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Cirugía de la catarata tras queratoplastia penetrante
Juan Álvarez de Toledo, María de la Paz
INTRODUCCIÓN
La realización de una cirugía de catarata en un paciente
que se ha sometido previamente a una queratoplastia presenta dos factores diferenciales que se deben estudiar en
profundidad para evitar complicaciones y optimizar el resultado refractivo: 1) El estado en que se encuentra la monocapa
endotelial; y 2) El poder refractivo del injerto corneal.
Sabemos que el endotelio corneal en los trasplantes sufre un declive progresivo más rápido que en circunstancias
normales aún en ausencia de cualquier reacción inmunológica1-3, incluso en las queratoplastias lamelares posteriores4,5.
Por ello es imprescindible la realización de un examen con microscopio especular o confocal para obtener un recuento celular y una imagen morfológica del estado endotelial. Asimismo, la paquimetría del trasplante nos va a dar una orientación
sobre el funcionalismo del endotelio, según el injerto esté
más o menos hidratado.
El resultado refractivo es de vital importancia para obtener
la mayor satisfacción del paciente. Hoy en día disponemos de
innumerables opciones para optimizar el resultado refractivo
de la cirugía de catarata. En general, las queratoplastias suelen tener un cierto grado de astigmatismo residual, con mayor
o menor irregularidad, que nos planteará interrogantes a la
hora de decidir un procedimiento complementario durante la
cirugía de la catarata, o bien posterior a la misma, y también
para realizar un cálculo correcto de la potencia y del tipo de
lente intraocular que vayamos a implantar. Disponemos de cirugías complementarias sobre la córnea para minimizar el astigmatismo así como múltiples tipos de lentes con diseños
que incluyen propiedades como la asfericidad, multifocalidad y
toricidad que, personalizando cada caso, nos ayudarán a obtener un resultado satisfactorio.
Cuando tratemos a un paciente operado de queratoplastia al que le diagnosticamos catarata hemos de tener en
cuenta que va a dar una importancia vital a conservar su trasplante, ya que el postoperatorio del mismo ha sido largo y con
muchas visitas de control postoperatorio, ha vivido con el temor ante la posibilidad de sufrir una reacción inmune, si es
que no la ha pasado, y el proponerle realizar una nueva cirugía le va a colocar en una situación de angustia mayor que a
un paciente convencional. Por este motivo es muy importante agotar todos los métodos de examen de los que dispongamos, explicar muy bien al paciente cuáles son las ventajas y
los inconvenientes que en su caso particular se pueden pre1066
Tabla I. Examen Preoperatorio
1.
2.
3.
4.
Exploración biomicroscópica
Biometría ocular completa, incluyendo paquimetría
Estudio endotelial
Topografía corneal
sentar y el por qué de escoger el momento apropiado para realizar la cirugía de catarata.
En el caso de que el injerto presente unas condiciones límite para la cirugía de catarata, se debe explicar la posibilidad
de que se descompense y necesite una nueva queratoplastia.
EXÁMENES PREOPERATORIOS Y TOMA DE DECISIONES
En el examen preoperatorio de un paciente con catarata
se deben estudiar fundamentalmente los siguientes apartados (Tabla I): 1) La exploración biomicroscópica del segmento anterior, con especial atención a la valoración de la dureza
de la catarata; 2) La biometría ocular completa, incluyendo
paquimetría; y 3) El estudio endotelial. No estaría de más incluir un estudio topográfico, cuya información consideramos
relevante en estos casos.
Exploración biomicroscópica
El examen detallado con la lámpara de hendidura nos va
a aportar mucha información sobre el estado del injerto, el ángulo camerular, el iris y el cristalino. Valoraremos el estado epitelial, la presencia o no de neovascularización superficial o
profunda, opacidades y cicatrices estromales, áreas de dehiscencia tardía de la unión injerto-receptor, sinequias anteriores
a la cicatriz, comunes en pacientes operados hace muchos
años, goniosinequias, sinequias posteriores, la presencia y
permeabilidad de las iridotomías periféricas en caso de que se
realizaran, el grado de catarata, tipo y localización de la misma, y el estado del ligamento zonular.
La presencia de pannus o neovascularización superficial
(Fig. 1) en algún cuadrante nos podría orientar a evitar la realización de la incisión de entrada en dicha zona. La técnica
que empleamos en la gran mayoría de los casos es la sonofacoaspiración con ultrasonidos a través de incisión pequeña,
por lo que suele bastar con posicionarla si fuera necesario en
92. CIRUGÍA DE LA CATARATA TRAS QUERATOPLASTIA PENETRANTE
Fig. 1. Injerto corneal transparente con fina neovascularización superior en la zona superior. Tales detalles sólo son visibles en lámpara
de hendidura; el paciente, operado hace 17 años por queratocono y
usuario habitual de lentillas, presentaba tal neovascularización en relación con el uso de lente de contacto gas-permeable.
Fig. 2. Adelgazamiento de la unión injerto-receptor. Paciente operado de
queratoplastia por queratocono hace 19 años. 2.1. Adelgazamiento de la
unión injerto-receptor. Dicho adelgazamiento ocasiona un astigmatismo
contra la regla. 2.2. Detalle de la unión injerto-receptor. En el mismo paciente, se observa una zona ópticamente vacía por separación de las capas
del estroma medio y, por retroiluminación, una zona de separación en forma de cuña entre las membranas de Bowman del injerto y del receptor.
una zona sin excesivos neovasos, fibrosis o adelgazamiento.
La presencia de opacidades sectoriales localizadas a cualquier nivel del parénquima del injerto nos dará una idea de la
nitidez de visualización que nos vamos a encontrar en el quirófano. Recordemos que los detalles biomicroscópicos se
ven mucho mejor en la lámpara de hendidura que en el microscopio operatorio y opacidades que no nos parecen demasiado densas nos pueden dificultar la realización de maniobras como las de capsulorrexis o de núcleofractura y
complicarnos la cirugía.
También tiene importancia el estudio de la unión injerto-receptor para valorar la presencia de zonas de dehiscencia progresiva tardía (Fig. 2), como en el caso de los pacientes operados de queratoplastia por queratocono6-8. En estos casos nos
vamos a encontrar con un astigmatismo elevado, habitualmente en contra de la regla, que precisará de la realización de cirugía previa a la intervención de catarata, generalmente la resección de una cuña de la zona adelgazada para regularizar el
astigmatismo y disminuir el poder dióptrico corneal.
La presencia de sinequias anteriores, goniosinequias o sinequias posteriores principalmente, pueden interferir con el
proceso de dilatación pupilar previo a la cirugía y en muchos casos nos veremos obligados a realizar maniobras intraoperatorias de liberación de las mismas combinadas con técnicas de
dilatación pupilar mecánica con la ayuda de ganchos o anillos
dilatadores, o bien a colocar retractores de iris para poder obtener una buena visualización del cristalino y minimizar el traumatismo quirúrgico. En ocasiones, sobre todo en casos operados hace mucho tiempo, las sinequias anteriores son difíciles
de liberar u ocasionan hemorragia intraoperatoria, por lo que,
si son puntuales, en ocasiones es aconsejable no liberarlas.
Actualmente se tiende a no realizar iridotomías/iridectomías periféricas durante la queratoplastia, pero nos podemos
encontrar pacientes operados hace ya años con múltiples iridotomías e incluso iridectomías fusiformes amplias que, en
algunos casos, han producido fenómenos de poliplopía al mejorar la visión tras la extracción del cristalino (Fig. 3). Nos hemos visto obligados a suturar dichas iridectomías en algún
caso tras la cirugía de la catarata, por lo que aconsejamos su
valoración preoperatoria y, si son amplias o están en la zona
media del iris, aconsejamos su sutura con sutura de prolene
10-0 en el mismo acto quirúrgico.
El grado y tipo de catarata es muy importante para decidir cuando operar al paciente. Nosotros empleamos la clasificación decimal de Barraquer BCN-10 (Fig. 4) para clasificar
la dureza del núcleo. Esta clasificación tiene unas implicaciones eminentemente quirúrgicas, ya que nos permite prever el
grado de energía ultrasónica a emplear, y en función del estado del endotelio del injerto, aconsejar al paciente que se opere lo antes posible para evitar un mayor traumatismo quirúrgico o, si el núcleo es duro y el contaje endotelial escaso,
plantear la posibilidad de realizar una cirugía de recambio de
injerto asociada a la de catarata. Es importante pues conocer
nuestra técnica quirúrgica, el grado de pérdida endotelial que
tenemos en la cirugía convencional para, en función de la du1067
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
Figs. 4. Clasificación decimal de Barraquer BCN-10. Entre otras utilidades, permite estimar la dureza del cristalino en base al aspecto de la
catarata en lámpara de hendidura. 4.1. Anverso. Se muestran imágenes
de cristalinos con diferentes coloraciones que permiten clasificar la catarata en escala decimal de 1 a 10. 4.2. Reverso. Útil para clasificar las
opacidades corticales y subcapsulares posteriores y describe las instrucciones necesarias para interpretar esta escala.
Fig. 3. Múltiples iridectomías y poliplopia. Paciente operado en otro
servicio hace 23 años con múltiples iridectomías periféricas que le ocasionan poliplopia; se le plantea cirugía de sutura de iridectomías. 3.1.
Aspecto preoperatorio. Pueden observarse las múltiples iridectomías
que justifican su poliplopía. 3.2. Resultado postoperatorio inmediato
tras sutura de las iridectomias. El cristalino se mantiene transparente
y se han suturado las principales iridectomías excepto la superior que
queda oculta por el párpado superior.
reza de la catarata, aconsejar cambiar o no el injerto. Esta decisión debe basarse también en el estudio endotelial y el estado refractivo del paciente.
El estado del ligamento zonular debe explorarse convenientemente para descartar áreas de roturas o debilidad que
nos aconsejen el empleo de anillos endosaculares intraoperatoriamente. En general no suele haber una mayor frecuencia de problemas zonulares en este grupo de pacientes pero
dado que debemos realizar la cirugía de la forma más atraumática posible, es conveniente explorarlo en detalle.
Biometría, cálculo de potencia de lente intraocular
La biometría y el cálculo de la potencia de la lente intraocular en un paciente operado previamente de queratoplastia
exige el empleo de técnicas de exploración biométrica minuciosas para evitar errores refractivos postoperatorios. En es1068
tos casos es fundamental una exacta medición queratométrica. Sabemos que un error de cálculo queratométrico de una
dioptría se traduce en un error refractivo de aproximadamente 1 dioptría en un ojo de longitud axial normal9. La queratometría se puede realizar con queratómetros manuales tipo
Helmholtz o Javal-Schiotz, o bien con queratómetros automáticos10. En las queratoplastias no es infrecuente encontrarnos con astigmatismos elevados (Figs. 5) irregulares o no ortogonales (Fig. 6) por lo que preferimos realizar siempre una
topografía corneal computarizada con un topógrafo corneal
basado en análisis de discos de Plácido (por ejemplo,
Eyesys®) o combinación de discos y hendiduras múltiples
(Orbscan®) o imágenes de Scheimplug (Pentacam®). El examen realizado con estos dispositivos nos dará una imagen
queratométrica completa de la córnea ayudándonos a decidir
el posicionamiento de la incisión de entrada, la necesidad de
realizar incisiones arcuatas durante la cirugía de catarata o a
evaluar la posibilidad de implantar una lente intraocular tórica en casos seleccionados.
En general utilizamos los radios de curvatura principales
(K1 y K2) obtenidos con el topógrafo para introducir en la fórmula que empleemos en cada caso.
Habitualmente empleamos el mismo protocolo en cuanto
al uso de fórmulas que en la cirugía de catarata convencional; empleamos la fórmula de Holladay II en ojos con longitudes axiales menores a 22 mm y la fórmula SRK-T para ojos
de longitud axial normal o miopes altos. Sin embargo, es necesario comentar que si las queratometrías no se encuentran
en un rango de normalidad (40-45 dioptrías), la fórmula Holladay II puede ser más precisa en cualquier rango de longitud
axial dado que utiliza más información del segmento anterior
para calcular la potencia de la lente intraocular que cualquier
otra fórmula.
92. CIRUGÍA DE LA CATARATA TRAS QUERATOPLASTIA PENETRANTE
Fig. 5. Astigmatismo regular elevado en paciente operado de queratoplastia. Se presentan el estudio fotográfico y la imagen corneal en lámpara de
hendidura. 5.1. Orbscan«. El valor del astigmatismo es de casi 13 dioptrías y se observa una cornea discretamente engrosada con una paquimetría central de 605 mm; en el mapa paquimétrico también se un adelgazamiento. 5.2. Imagen en lámpara de hendidura. La zona de adelgazamiento paquimétrico se corresponde con la zona de debilitamiento de la cicatriz, zona que había inducido este astigmatismo tan elevado.
En general el astigmatismo promedio tras una queratoplastia
penetrante suele estar alrededor de una magnitud de 4 dioptrías según los últimos estudios publicados11, aunque las
nuevas técnicas de trepanación mediante láser de femtosegundo podrían quizás reducir los valores finales a menos de
3 dioptrías12.
Nos podemos encontrar ante tres supuestos: 1) Astigmatismos bajos; 2) Astigmatismos moderados, entre 3 y 6 dioptrías; y 3) Astigmatismos elevados, superiores a 6 dioptrías.
Analizaremos nuestro plan de actuación en estas tres situaciones.
Fig. 6. Astigmatismo no ortogonal con angulación de los hemimeridianos. En estos casos se deben realizar las incisiones relajantes de una forma
asimétrica y con una longitud de arco distinta en la zona superior que en la
zona inferotemporal. Actualmente el laser femtosegundo permite realizar
preoperatoriamente el diseño quirúrgico de las incisiones de una forma personalizada, observarlo sobre el ojo del paciente una vez colocado el anillo de
succión y realizar las incisiones en un tiempo inferior a los 15 segundos.
1. Astigmatismo bajos
En general, en estas situaciones no vamos a realizar ningún procedimiento refractivo adicional o quizás implantar una
lente tórica tipo AcrySof® Toric (Fig. 7) aunque existen ya numerosas posibilidades en el mercado (Acri-Tec, Humanoptics,
Wavelight, Rayner y Staar, entre otras).
Abordaje del astigmatismo
Un aspecto refractivo crucial en el resultado refractivo de
la cirugía de la catarata en estos casos es el tratamiento del
astigmatismo que habitualmente suele asociarse (Tabla II).
Tabla II. Abordaje del astigmatismo en cirugía de catarata
tras queratoplastia
Astigmatismo
Bajo (menor de 3 D)
Moderado (3-6 D)
Elevado (mayor de 6 D)
Primera opción
Otras opciones
Cirugía en el eje
Incisiones arqueadas
Lente tórica, a pedido
Lente AcrySof® Toric
Lente MicroSil® tórica
Resección en cuña
2. Astigmatismos moderados, entre 3 y 6 dioptrías
En estos casos, disponemos de dos opciones: 1) Encargar una lente tórica tipo MicroSil® tórica13 (Fig. 8) o bien realizar unas incisiones arqueadas en el injerto. Habitualmente nos decantamos por esta segunda opción sobre todo si
el astigmatismo no es irregular o no existe una angulación
entre hemi-meridianos (skewing) superior a 30°. Realizamos
las incisiones con un cuchillete de diamante micrométrico
(Fig. 9.1) que calibramos a un 90% de la paquimetría central del injerto. Es importante realizarlas 0,5 mm por dentro
de la cicatriz de la queratoplastia y evitar, si existen, zonas
1069
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
Fig. 7. Plan quirúrgico para AcrySof® Toric. Esquema de cálculo y posicionamiento de la lente AcrySof® Toric, una buena opción para corrección de astigmatismos bajos.
Fig. 8. Lente intraocular MicroSil® tórica para la corrección de astigmatismo en cirugía de catarata. El poder del toro tallado en la óptica
varía desde 2 a 12 dioptrías pero se pueden encargar, bajo pedido, con
toros de hasta 30 dioptrías.
1070
Fig. 9. Incisiones arqueadas relajantes en queratoplastia con facoemulsificación e implante de lente intraocular. Se presenta un detalle
intraoperatorio de la técnica quirúrgica, en un caso, y el aspecto postoperatorio, en otro. 9.1. Tallado de incisión arqueada. Después de marcar, se incide con un cuchillete micrométrico a la profundidad deseada y
0,5 mm por dentro de la cicatriz del injerto y se lavan las incisiones con
una cánula de 27 G. 9.2. Incisiones relajantes tras queratoplastia. Incisiones relajantes en un paciente con degeneración lipoidea secundaria
a neovascularización en el cuadrante nasal; la incisión nasal penetra en
la zona de degeneración en su trayecto inferior.
de opacidad, fibrosis, vascularización o degeneraciones secundarias (Fig. 9.2) en la zona en donde se deben emplazar,
ya que podríamos tener sorpresas por exceso o defecto de
efecto o complicaciones derivadas de una entreabertura
crónica de las incisiones, melting, neovascularización, etc…
Actualmente dentro de un estudio comparativo prospectivo
estamos realizando las incisiones arqueadas en el preoperatorio mediante la utilización del láser de femtosegundos,
que nos permite un trazado exacto de la incisión, un corte
a una profundidad programada y la realización de incisiones
asimétricas y con inclinación variable de una manera muy
precisa.
92. CIRUGÍA DE LA CATARATA TRAS QUERATOPLASTIA PENETRANTE
Fig. 10. Resección de una cuña de tejido corneal receptor en una
queratoplastia que presentaba un astigmatismo elevado por debilitamiento de la cicatriz. Se pueden realizar dos resecciones simétricas
pero en general, y dado el gran poder corrector de esta técnica, preferimos realizar una sola zona en la zona más ectásica. Posteriormente procederemos a colocar de 4 a 6 puntos compresivos de Mersilene 11-0 hipercorrigiendo inicialmente para conseguir un efecto adecuado a largo
plazo tras la retirada de las suturas.
presentado buenos resultados mediante la implantación de
lentes de fijación iridiana, pero se describen pérdidas celulares continuadas que nos parecen peligrosas para este tipo de
pacientes15. En caso de que no dispongamos de este recurso, se puede plantear el realizar cirugía corneal antes de la
cirugía del cristalino. Nos decantaremos por esta opción en
aquellos casos en los que la causa del astigmatismo esté localizada en la unión injerto receptor, lo cual suele ser habitual
en los pacientes operados de queratoplastia por queratocono6. En estos casos de elevado astigmatismo se planteará la
realización de una resección en cuña (Fig. 10) y tras obtener
un resultado refractivo estable, tras la retirada de suturas, realizaremos la cirugía de catarata. Esta segunda opción requiere un promedio de un año entre ambas cirugías, por lo
cual estará indicada en casos de cataratas incipientes, en las
que preveamos una futura operación a medio plazo.
No existe una norma general a aplicar como tratamiento
del astigmatismo en queratoplastia. Debemos individualizar
cada caso en función de aspectos personales y profesionales
del paciente, el estado del trasplante, los recursos quirúrgicos de que dispongamos y, aunque nuestro objetivo es acercarnos a la emetropía en estos casos, no olvidarnos de la posibilidad de emplear soluciones ópticas tales como las gafas
o lentes de contacto que algunos pacientes van a emplear
con total comodidad.
3. Astigmatismos elevados, superiores a 6 dioptrías
Estudio endotelial
En astigmatismos elevados, superiores a 6 dioptrías, la
opción más efectiva y con una rehabilitación visual más rápida es el empleo de las lentes intraoculares tóricas. Se pueden fabricar bajo pedido para corregir astigmatismos de hasta 30 dioptrías de cilindro14. Nosotros preferimos el empleo
de lentes de implante en saco o sulcus. Algunos autores han
Fig. 11. Imagen de microscopía especular de no contacto. Se aprecia un
recuento celular de 445 cél/mm2, con un área celular media muy elevada y
un porcentaje alto de células pentagonales, indicando polimorfismo. En la
parte izquierda se aprecian dos células con edema que se traduce en un reflejo oscuro, indicando la alteración en el funcionalismo celular. La microfotografía corresponde al paciente de la Fig. 17 que se descompensó tras
cirugía de catarata y fue necesario realizarle una nueva queratoplastia.
El estudio del endotelio corneal en estos pacientes tiene
una importancia crítica a la hora de plantear una cirugía de
catarata. Consideramos que se trata de una prueba totalmente obligatoria a realizar en el preoperatorio en estos casos.
Existen diversos sistemas de exploración del endotelio corneal. El más empleado en la práctica clínica es la microscopía
especular sin contacto. Mediante este sencillo examen podemos conocer la densidad celular endotelial en varias zonas
de la córnea y otros parámetros tales como el área celular
media, mínima y máxima, los coeficientes de hexagonalidad y
de varianza (Fig. 11) Con estos parámetros nos podemos hacer una idea de la posibilidad de descompensación del trasplante tras la cirugía de cristalino.
Poblaciones celulares muy bajas, del orden de 500 células/mm2 o inferiores presentan un alto riesgo de descompensación post-quirúrgica. No hemos de tener en cuenta únicamente
la densidad celular sino además la morfología de las células, la
presencia de polimorfismo y polimegetismo (Fig. 12), que nos
van a indicar un deficiente funcionamiento de la monocapa endotelial y una mayor fragilidad ante el traumatismo operatorio.
En ocasiones la visualización del endotelio no es correcta
por la presencia de guttae endoteliales y no se puede obtener
un buen recuento celular, por lo que recomendamos realizar
una exploración con el microscopio especular de contacto
(Fig. 13) o bien con el microscopio confocal (Fig. 14), sobre
todo si existe alguna opacidad que interfiera con la reflexión de
1071
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
Fig. 12. Marcado polimorfismo y polimegetismo en una imagen endotelial de un paciente trasplantado. Se observan notables diferencias
intercelulares en tamaño y forma; en estos casos la pérdida endotelial
suele ser más marcada por lo que se deben extremar las precauciones
quirúrgicas.
la luz que emplea el sistema especular y que no afecta a la microscopía confocal. Con este sistema podemos observar bien
detalles como los núcleos de las células endoteliales, la presencia de células en apoptosis y rosetas de deslizamiento, depósitos de pigmento u tras anomalías morfológicas que, tras
un examen de microscopía especular sin contacto de rutina,
pueden pasar desapercibidas.
Mediante microscopía confocal se han descrito cambios
profundos en los trasplantes en todas sus capas que permanecen incluso 40 años después de la cirugía16-18. El declive rápido inicial de la población endotelial que incluso puede ser de
hasta un 71 ± 12%3, suele estabilizarse a los 10 años de la
cirugía en unos valores de alrededor de 700-800 células/mm2
y mantenerse estables con una pérdida anual similar al endotelio no transplantado. Se ha calculado un modelo matemático19 para predecir incluso la velocidad de pérdida celular endotelial en los trasplantes y la densidad mínima teórica que
debería tener el donante en función de la edad del receptor.
La resistencia del endotelio al traumatismo operatorio
suele asociarse al recuento celular y al estado funcional del
mismo. La microscopía especular no informa sobre el recuente celular y sobre los cambios morfológicos presentes a su nivel. La paquimetría puede dar una información indirecta de su
función.
La paquimetría debe ser una prueba diagnóstica asociada a la microscopía endotelial: cuando se obtienen valores de
espesor corneal elevados nos indican la presencia de un funcionamiento deficiente del endotelio20 que permite una mayor
hidratación estromal, lo cual además induce una pérdida de
queratocitos en el estroma21.
De todas maneras, algún autor22 no encuentra correlación entre la densidad celular endotelial y el espesor corneal
lo cual indicaría que no es tan importante el simple valor de
densidad celular sino también el cómo estén metabólicamente funcionando las células. De ahí que sería importante aso1072
Fig. 13. Imagen de endotelio corneal normal obtenida con microscopio especular de contacto. Se obtiene un campo más amplio y permite
un mejor estudio del endotelio que la microscopía de no contacto, aunque la realización de la exploración es más lenta y exige una mayor preparación técnica por parte del explorador.
Fig. 14. Microfotografía obtenida con microscopio confocal Confoscan
4 en un caso de transplante corneal. Se observan las alteraciones en la
monocapa endotelial con baja densidad celular, polimorfismo y polimegetismo, así como la disposición celular en rosetas de deslizamiento, que
se producen cuando una célula entra en muerte celular por apoptosis y
es expulsada al humor acuoso y las células colindantes se deslizan para
ocupar su lugar, dando lugar a las típicas imágenes en roseta.
ciar el dato de espesor corneal del injerto al algoritmo de decisión quirúrgica de cada cirujano. Nosotros empleamos
como espesor máximo para plantear una cirugía de catarata
sin tener que cambiar el injerto el valor de 650 mm, tal y
como otros autores lo emplean para decidir el trasplante en
casos de distrofia de Fuchs23. Por encima de este valor consideramos elevado el riesgo de descompensación del trasplante y proponemos la cirugía combinada24.
El resultado del examen del endotelio es pues decisivo a
la hora de plantear el momento más adecuado de la cirugía y
decidir el tipo de técnica a emplear.
92. CIRUGÍA DE LA CATARATA TRAS QUERATOPLASTIA PENETRANTE
Ante el diagnóstico de catarata en un paciente al que se
le había practicado una cirugía de queratoplastia se nos plantea el dilema de cuándo realizar la intervención. Hay casos en
los cuales no hay ninguna duda por la opacidad de cristalino
y la rápida aparición (Fig. 15), pero hay otros casos en los
cuales se asocia una catarata incipiente con núcleos de dureza 3-4 sobre 10 y con endotelios límite, o pacientes en los
cuales la catarata ha evolucionado a durezas elevadas y endotelios con recuentos sobre 800-1.000 cel/mm2. En estos
casos nos vamos a encontrar con el dilema de cuándo operar al paciente y cuál puede ser la técnica más adecuada.
En nuestra experiencia es fundamental conocer el estado
del endotelio del injerto. Si el paciente tiene una catarata incipiente (Fig. 16) pero en evolución y el recuento celular es
bajo proponemos operar lo antes posible empleando sono-facoaspiración, intentando limitar al máximo el empleo de ultrasonidos, parámetros de aspiración demasiado elevados, minimizando las turbulencias en cámara anterior y realizando
las maniobras de núcleo-fractura y aspiración de fragmentos
dentro del saco capsular, evitando acercarnos al endotelio
corneal. Si nuestra técnica ha sido cuidadosa, es raro el descompensar un trasplante en casos de cataratas blandas o de
dureza intermedia.
En aquellos casos en los cuales el núcleo es muy duro debemos explicarle al paciente las posibilidades de descompensación endotelial que existen. En la actualidad y gracias a los
avances en la fluídica y en los programas de liberación de ultrasonidos desarrollados en los sistemas de facoemulsificación, combinados con las modernas técnicas de fractura nuclear, es posible minimizar el traumatismo endotelial y es raro
observar la descompensación irreversible del trasplante.
Cuando se combinan la presencia de núcleo duro con endotelio límite pero con un injerto transparente preferimos siempre
optar por la realización de la cirugía de catarata y, si existe un
fracaso del transplante (Fig. 17), realizar la queratoplastia en
un segundo tiempo.
En casos en los cuales ya existe un edema corneal con
paquimetrías superiores a 650 µm, una población endotelial
menor de 500 cél/mm2 y anomalías en la forma y tamaño celulares, plantearemos al paciente la realización de una cirugía
combinada ante el elevado riesgo de descompensación que
se presenta.
Debemos también conocer la pérdida celular endotelial
promedio que tenemos en nuestra cirugía habitual y los límites del equipo e instrumentación de que disponemos. Si
pensamos que una catarata es demasiado dura y el traumatismo endotelial que podemos inducir puede no ser tolerado
por el trasplante, podemos escoger por realizar una cirugía
Fig. 16. Catarata incipiente en un paciente de 57 años operado hace
12 años por queratitis herpética. En estos casos aconsejamos operar
la catarata precozmente para minimizar el traumatismo endotelial.
Fig. 17. Injerto descompensado tras una cirugía de facoemulsificación simple. La población celular preoperatoria era de 445 cél/mm2 con
alto índice de polimorfismo y el trasplante sufrió un edema irrecuperable
que obligó a la realización de una queratoplastia en un segundo tiempo.
Fig. 15. Catarata intumescente en un paciente al que se le había
practicado una queratoplastia penetrante previamente por perforación corneal ocasionada por una queratitis por Acanthamoeba spp. La
aparición de la catarata sucedió a los tres meses tras la intervención y la
cirugía del cristalino se realizó mediante aspiración simple sin ultrasonidos debido a que el núcleo era de consistencia blanda.
¿CUÁNDO OPERAR?
1073
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
extracapsular que, según algunos estudios, minimiza el riesgo endotelial en casos de cataratas muy duras25. Algunos
autores26 incluso administran de forma sistémica corticoesteroides para evitar la posibilidad de una reacción inmune
postoperatoria desencadenada por el trauma quirúrgico.
Como norma general, ante un injerto con buena transparencia es preferible explicar al paciente los riesgos de la cirugía de catarata sobre el trasplante, emplear una depurada
técnica e instrumentación quirúrgica, y raras veces observaremos una descompensación precoz27. Es cierto que si el paciente es joven, y teniendo en cuenta el declive natural de la
población endotelial en los trasplantes, la posibilidad de un
fallo tardío del injerto es posible, aunque en los estudios publicados no parece aumentar el riesgo pre-existente28 y el paciente debe estar advertido ante tal supuesto.
También es importante el decidir una cirugía de catarata
cuando indiquemos una queratoplastia.
En general, a todo paciente que se le practica una queratoplastia por encima de 60 años le realizamos cirugía de catarata asociada, ya que la posibilidad de formación de catarata en el postoperatorio resulta muy elevada29.
En las modernas técnicas de queratoplastia lamelar posterior (DSAEK, DMEK) es prácticamente obligatorio el realizar
una cirugía combinada de catarata durante la realización de
la misma ya que la formación de catarata es casi del 100%
de los casos30.
TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO
En la actualidad la técnica de elección para el abordaje
de la cirugía de la catarata en los pacientes trasplantados de
córnea es la facoemulsificación con ultrasonidos.
Hemos asistido, en lo últimos diez años, a una eclosión
en el desarrollo de sistemas quirúrgicos que nos permiten
emplear altos vacíos sin observar colapsos de la cámara anterior, programas de liberación de ultrasonidos que limitan el
efecto térmico de los mismos y el consiguiente daño endotelial, técnicas de fractura y aspiración del material nuclear y
cortical de la catarata que han minimizado el traumatismo
quirúrgico de tal modo, que la cirugía de catarata en casos
comprometidos ha aumentado la tasa de éxitos a niveles muy
elevados, tanto en la técnica bimanual (MICS) como en la facoemulsificación coaxial31.
El empleo racional de viscoelásticos32 durante la cirugía
en estos casos también es un factor decisivo a la hora de lograr una adecuada protección endotelial y una menor pérdida
celular endotelial33.
En los casos de catarata con dureza extrema se han publicado estudios que comparan el riesgo de descompensación entre la facoemulsificación y la cirugía extracapsular por
incisión amplia23, con resultados desfavorables para la facomulsificación en estos casos, aunque en otros no se ha demostrado una diferencia significativa34 entre ambas técnicas.
Como se ha comentado anteriormente, preferimos siempre el
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Fig. 18. Algoritmo en la toma de decisiones cuando se decide la
práctica de cirugía de catarata en un paciente previamente operado
de queratoplastia. Este algoritmo debe ser aceptado a modo orientativo; entendemos que la topografía, la microscopía endotelial y otras circunstancias propias del paciente deben ser también consideradas al
plantearnos una cirugía de catarata tras una queratoplastia.
empleo de la facoemulsificación, si bien, en algún caso particular de dureza extrema con endotelios límite sería conveniente plantear la cirugía extracapsular. La decisión dependerá de cada caso en particular y de cada cirujano, pero es
conveniente disponer de la posibilidad y entrenamiento necesario para realizar una cirugía por incisión amplia atraumática
en casos seleccionados.
Como resumen del capítulo, sugerimos un algoritmo a
considerar en la toma de decisiones (Fig. 18). Debe ser aceptado como una sugerencia de actuación dado que las circunstancias del paciente y el medio de trabajo en el que nos encontremos nos llevarán a decidirnos por una u otra opción.
CONCLUSIONES
La cirugía de catarata en los pacientes que han sido operados previamente de queratoplastia presenta dos retos importantes para el cirujano de polo anterior: 1) Realizar una
técnica quirúrgica muy depurada y atraumática para evitar lesionar el endotelio; y 2) Conseguir un resultado refractivo óptimo en una situación que, en numerosas ocasiones, se presenta compleja.
El empleo de las modernas técnicas de exploración endotelial y biométricas, el empleo racional de técnicas quirúrgicas, de forma previa o simultáneamente, para la modificación
del astigmatismo, junto con el conocimiento y empleo adecuado de las modernas maniobras de facoemulsificación nos
permite obtener unos resultados habitualmente óptimos en
estos difíciles casos.
A pesar de todo no debemos olvidar siempre dar una
completa explicación al paciente de la situación en la que se
encuentra, los posibles resultados de la cirugía, las técnicas
complementarias que se deben emplear y las expectativas
que en cada caso se deben esperar.
92. CIRUGÍA DE LA CATARATA TRAS QUERATOPLASTIA PENETRANTE
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