Catarata: "The state of the art"

Revista Cubana de Oftalmologìa.2010; 23(2)434-438
434
COMUNICACIÓN BREVE
Catarata: "The state of the art"
Daniel H. Scorsetti
Presidente de la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Córnea. Coeditor del
Noticiero ALACCSA-R. Argentina.
La cirugía de catarata tiene como primera referencia escrita un tratado médico
quirúrgico indio cuyos versos se remontan aproximadamente 800 años a.n.e. en
donde se describe la técnica del reclinamiento del cristalino. Desde entonces y
hasta nuestros días se produjeron muchos avances en el tratamiento quirúrgico, y a
manera de resumen, podríamos decir que a partir del año 1748 se comenzó con la
etapa de la Cirugía Extracapsular de Jacques Daviel en la cual se realizaban
grandes incisiones corneales con graves complicaciones. Pocos años después, en el
año 1753, Samuel Sharp introdujo el concepto de cirugía de catarata Intracapsular.
Pasaron casi dos siglos hasta que Harold Ridley implantó la primera lente
intraocular con relativo éxito; y en 1967 Charles Kelman fue partícipe del regreso y
evolución de las técnicas extracapsulares con la nueva tecnología del ultrasonido
(que ideó luego de visitar a su estomatólogo para que le realizara una limpieza
dental). De esta forma nace la Facoemulsificación. Posteriormente un gran avance
fue la capsulorexis circular continua del alemán Neuhann al igual que la
hidrodisección e hidrodelaminación, las que permitieron disminuir las
complicaciones y mejorar los resultados.
Actualmente la cirugía de catarata es considerada una de las más frecuentes de
toda la medicina. En Argentina se calcula que se realizan 120 000 cirugías de
catarata por año. Constituye una solución muy eficiente para resolver lo que se
denomina la ceguera reversible, siendo un procedimiento seguro que se efectúa
anualmente en millones de casos con éxito a lo largo y ancho del mundo. Por otro
lado, en los últimos años, además de lograr la recuperación de la transparencia ha
adquirido el compromiso de brindar un mayor confort en nuestros pacientes
convirtiéndose en un procedimiento refractivo. Ya no es suficiente beneficiarlos
solamente con la mejoría de la cantidad de su agudeza visual, sino también que
puedan alcanzar una óptima calidad de imagen y al mismo tiempo independencia
de los anteojos.
434
http://scielo.sld.cu
Revista Cubana de Oftalmologìa.2010; 23(2)434-438
435
En la cirugía moderna del cristalino todos los oftalmólogos coincidimos en que la
técnica más adecuada para la extracción de la catarata es la facoemulsificación (el
faco láser y otras alternativas han quedado obsoletas) y en los últimos años la
MCCS (cirugía microcoaxial) ha desplazado prácticamente a la MICS (cirugía de
microincisión) ya que es mucho más rápida, no requiere cambios en la técnica,
(solamente unas pocas modificaciones que no comprometen la curva de
aprendizaje), no se necesita inversión en instrumental y es exitosa aún en los casos
de núcleos muy duros permitiendo el implante de lentes intraoculares por incisiones
pequeñas de 2.0 mm. En mi experiencia personal con microincisión (MICS) pude
comprobar ciertas dificultades en las cataratas duras y lentitud en cada
procedimiento, mientas que con la cirugía microcoaxial MCCS me sentí muy
cómodo desde el principio optimizando los resultados.
Considero que un avance trascendente en cuanto a la técnica de Faco, ha sido el
advenimiento de la energía torsional u OZil®, con oscilaciones a 32.000 Hz mucho
más rápido que los 100Hz del Neosonix® y con menor frecuencia que los 43.000 Hz
del ultrasonido convencional. Debido a la geometría del tip de Kelman, la carga
"Stroke" en la incisión es 50 % menor que con la faco convencional. Personalmente
considero que el tip de Kelman de 45° presenta beneficios sobre el de 30° y los
otros tips ya que posee mayor área de sujeción y de superficie de corte, es más
difícil de ocluir y más fácil de visualizar (figuras 1 y 2).
435
http://scielo.sld.cu
Revista Cubana de Oftalmologìa.2010; 23(2)434-438
436
Esta nueva tecnología permite que el tip realice un movimiento torsional
(oscilatorio) en lugar del clásico antero posterior facilitando el corte del cristalino
delaminándolo de lado a lado, utilizando valores de flujo y vacío menores ya que no
hay repulsión, es decir mejor seguimiento "followability" en comparación con el
movimiento antero posterior donde la repulsión es inherente a este movimiento; y
con una entrega de energía casi un 30 % menor que el faco convencional lo cual
reduce los riesgos de quemadura térmica en un 70 % y mejora la perfomance de
las estructuras del segmento anterior con menor agresión intraoperatoria.
Actualmente todos mis pacientes son intervenidos con esta tecnología
independientemente de la dureza del cristalino, prefiero la técnica de Bowl para los
núcleos blandos y de Chopp para los más duros. Después de haber realizado unas
500 intervenciones con el Infiniti® y 100 % OZil®, sin mezclar con tradicional,
pude comprobar la eficiencia de este sistema utilizado en forma continúa, con alta
potencia, ausencia de colapsos "surges", reducción del uso de BSS, reducción del
tiempo quirúrgico y un excelente resultado postoperatorio con córneas claras en el
primer día.
Al OZil® se ha adicionado el sistema Intrepid® para realizar el procedimiento por
incisiones de 2,2 mm con muy buen autosellado de la herida construyendo una
incisión cuadrada. El Dr. Masket de USA ha demostrado en su trabajo: "MicroCoaxial Phacoemulsification may address astigmatism" que existe evidencia
estadísticamente significativa donde la incisiones de 2,2 mm generan solamente
0,11 D de astigmatismo en comparación con las 0,33 D que inducen las incisiones
de 3,0 mm .
El Intrepid® presenta excelente fluídica y se optimiza el cassete FMS y la
rigidez/plasticidad de las tubuladoras que mediante la complacencia adecuada
reducen el colapso de la cámara anterior y mejorar la estabilidad de la misma,
maximiza el flujo de irrigación y disminuye el tiempo de crecimiento del vacío, lo
cual nos otorga a los cirujanos de catarata un "gran control" intraoperatorio del
segmento anterior del ojo y menos incidencia en la frecuencia de complicaciones.
También con el Intrepid® se han reportado porcentajes menores de infecciones
posoperatorias.
436
http://scielo.sld.cu
Revista Cubana de Oftalmologìa.2010; 23(2)434-438
437
Las lentes intraoculares Premium (monofocales esféricos, multifocales asféricos y
tóricas) buscan transformarse en el ideal del cristalino artificial para el paciente,
han mejorado los diseños y los materiales, del silicón se pasó al acrílico, que
contribuye a no generar complicaciones inflamatorias. El cuanto al diseño, los
cambios en los bordes de la óptica se han optimizado para evitar la opacificación de
la cápsula posterior, la geometría de las asas facilitan su implante y se mantienen
estables en el saco capsular con excelente centrado.
Por otra parte existen nuevas innovaciones como corregir las aberraciones esféricas
como el ACRYSOF® IQ (Alcon Forth Worth Tx) o el Tecnis® (AMO Ivine Cal. USA);
así como los lentes multifocales asféricos que corrigen las aberraciones esféricas y
al mismo tiempo la multifocalidad como es el caso de las lentes ACRYSOF®
RESTOR Aspherica que aumentan en forma considerable la satisfacción del paciente
remedando los años de juventud y protegen a la mácula de la radiación UV
mediante el agregado de filtros en la óptica de la lente así como su plataforma
Single Piece ACRYSOF NATURAL ofrece protección contra la luz azul agresiva siendo
esta la tendencia para el futuro de las plataformas de los lentes intraoculares (
figura 3).
Durante los últimos cursos de catarata donde tuve el placer de participar este año,
he recomendado realizar un examen completo de cada paciente y de no mediar
contraindicaciones como por ejemplo: astigmatismos elevados, expectativas
desmedidas, conductores nocturnos, etc y sabiendo los detalles de la técnica de
faco, en los cuales entre otras cosas es necesaria una rexis de 5,5 mm, me parece
importante considerar la posibilidad de implantar una lente multifocal asférica para
los pacientes con cataratas. En mi experiencia los resultados han sido muy
favorables en cuanto a poder alcanzar los objetivos planeados en forma
preoperatoria.
Un capítulo aparte merece el advenimiento de las lentes intraoculares Tóricas para
aquellos pacientes que presentan cataratas y tienen 1 o más dioptrías de
astigmatismo. Alcon® ofrece vía internet un programa llamado "Acrysof Toric
Calculador" (1) en el cual se deben introducir los datos del paciente para el
procedimiento: las queratometrías, eje más curvo y más plano, el cálculo del poder
esférico del LIO, el astigmatismo inducido (factor personal de cada cirujano o 0,5
sugerido por este calculador) y la localización de la insición. De esta forma el
programa calcula el modelo tórico a implantar y el eje donde debe posicionarse la
lente. En la actualidad se pueden corregir hasta casi 3 dioptrías de astigmatismo
con estos implantes pero seguramente en un futuro cercano se podrá llegar a
corregir hasta el doble del astigmatismo. Considerando que el astigmatismo está
presente en el 85 % de la población según estudios de la AAO y además lo
437
http://scielo.sld.cu
Revista Cubana de Oftalmologìa.2010; 23(2)434-438
438
presentan el 35 % de nuestros pacientes de catarata en diferentes grados, creo que
estas lentes tienen un camino muy importante en este tipo de intervenciones. Un
detalle no menor de la técnica es que cuando se decide implantar una LIO Tórica se
debe marcar el eje del paciente en posición vertical porque luego al cambiar a
decúbito dorsal (cuando se encuentre en la camilla) el globo ocular sufrirá un
movimiento de rotación y el eje de la lente tiene que
estar alineado con el eje del paciente astigmático en posición vertical o sea de pie
(figura 4).
Todo lo expuesto ha devenido en un procedimiento actual de la cirugía de catarata
altamente exitoso que genera muchas alegrías en la mayoría de los pacientes
tratados y también satisfacciones de los profesionales del área de la salud ocular.
Es importante rescatar también que la tasa de complicaciones intra y
postoperatorias ha disminuido considerablemente con los nuevos avances. Todo
cirujano de catarata tiene siempre un desafío en cada operación, si cuenta con el
equipamiento adecuado y una buena técnica tendrá más control y menor riesgo de
problemas intraoperatorios, tener disponibles en el momento adecuado, anillos de
soporte capsular por si existen debilidades de la zónula o inestabilidad del saco
capsular, ganchos para dilatar la pupila, OVDs adecuados a cada caso y azul tripán
para teñir cápsulas blancas le facilitará el manejo de los casos complicados. Las
lentes Premium contribuyen de forma satisfactoria a optimizar los resultados
visuales lo cual mejora la calidad de la imagen, el astigmatismo y en los casos de
las multifocales restaura la independencia de los anteojos para la presbicia.
Los resultados están a la vista en las publicaciones y congresos de la especialidad,
todavía queda mucho por andar y seguramente habrá en corto tiempo otras
innovaciones que nos acerquen al ideal de la cirugía de catarata; mientras tanto
nuestros pacientes se pueden ir beneficiando con cada adelanto tecnológico para
recuperar la mejor visión en cantidad y calidad posible.
438
http://scielo.sld.cu