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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. NOTAS CLÍNICAS Psicosis cicloide: a propósito de un caso Beatriz Carrasco Calvo, María José Echánove Lanuza, Miriam Anguix Caballero, Miguel Hernández Viadel y Juan Francisco Pérez Prieto Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia. España. El concepto de psicosis cicloide se ha modificado con los años. A pesar de estos cambios conceptuales, en la actualidad este trastorno todavía conduce con cierta frecuencia a errores diagnósticos a causa de la dificultad que entraña su identificación clínica. En este artículo se presenta una breve revisión del concepto de psicosis cicloide. A continuación se expone el caso clínico de un paciente varón con varios ingresos en la Sala de Agudos del Hospital Clínico Universitario de Valencia, finalmente diagnosticado de psicosis cicloide. Palabras clave: Psicosis cicloide. Psicosis agudas. Errores diagnósticos. Cycloid psychosis: apropos of a case The concept of cycloid psychosis (CP) has been modified over the years. Despite these conceptual changes, at present this illness still often leads to diagnostic mistakes, due to the difficulty of its clinical identification. We present a brief review of the concept of CP and report the case of a male patient who was admitted several times to the Acute Unit of Hospital Clinico Universitario of Valencia and was finally diagnosed with CP. Key words: Cycloid psychosis. Acute psychosis. Diagnostic mistakes. INTRODUCCIÓN El concepto de psicosis cicloide y su delimitación clínica se han desarrollado y modificado con los años. Históricamente, la observación clínica puso de mani- Correspondencia: Dra. B. Carrasco Blanco. Hospital Clínico Universitario de Valencia Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia. España. Correo electrónico: beatrizcarrasco04@yahoo.es Manuscrito recibido el 23-9-2008 y aceptado el 15-2-2009. 88 Psiq Biol. 2009;16(2):88-93 fiesto la existencia de cuadros de difícil clasificación nosológica partiendo de los dos grupos de psicosis endógenas descritos por Kraepelin: la demencia precoz y la psicosis maníaco-depresiva. Así surgió el concepto de psicosis cicloide (PC), como un tercer grupo independiente, que históricamente tiene dos orígenes: – En Francia a finales del siglo xix, Magnan acuñó el término “bouffees delirantes” para referirse a psicosis agudas, transitorias, con remisión rápida y restitución ad integrum, que cursan con variaciones importantes en el estado de conciencia y en las emociones del sujeto, acompañadas de alteraciones sensoperceptivas y de una semiología delirante polimorfa e inestable. – La escuela alemana se inicia en el mismo siglo con Wernicke, quien describió distintos cuadros con una variedad de condiciones clínicas independientes, sin consideraciones pronósticas o nosológicas (“psicosis de motilidad”, “autopsicosis expansiva con ideas autóctonas”, “psicosis de angustia”). El camino iniciado por Wernicke sirvió de punto de partida a Kleist1 (cuya obra tiene además influencias de Magnan). Éste elaboró el concepto de psicosis marginales para referirse a un alto número de psicosis con rasgos comunes como la tendencia al inicio agudo, curso fásico y benigno. Describió tres tipos: psicosis de motilidad (ésta recogiendo el concepto de su maestro Wernicke), la psicosis confusional y la ansioso-extática (también derivada del concepto de psicosis de angustia de Wernicke). Siguiendo los planteamientos de Kleist, Leonhard propuso el nombre de psicosis cicloides2 para referirse a la totalidad de los cuadros que se sitúan entre el mundo esquizofrénico y el afectivo: “aquellas enfermedades de curso fásico que no pueden englobarse en la psicosis maníaco-depresiva, sino que recuerdan a un brote esquizofrénico y, sin embargo, curan sin defecto alguno”. Las clasificó en tres formas principales: psicosis de angustia felicidad, psicosis confusional y psicosis de la motilidad. Esta nosología es la que ha permanecido hasta nuestros días. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Carrasco Calvo B et al. Psicosis cicloide: a propósito de un caso PSICOSIS CICLOIDES En la actualidad el DSM IV no incluye estos cuadros, por lo que los pacientes que sufren este trastorno se incluyen en el trastorno esquizofreniforme o en un trastorno psicótico breve3 y en la CIE 10 se pueden reconocer y englobar en el “Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de esquizofrenia (F23.1)”, cuyos criterios diagnósticos son4: – Deben reunirse los criterios generales del trastorno psicótico agudo. – Los síntomas son marcadamente variables y cambiantes de un día para otro e incluso de una hora a otra. – Deben estar presentes, en algún momento, alucinaciones e ideación delirante de cualquier tipo, al menos durante unas horas. – Síntomas concurrentes de al menos dos de las siguientes categorías: a) estado de confusión emocional con intensos sentimientos fugaces de felicidad y éxtasis o de angustia e irritabilidad; b) perplejidad o falsos reconocimientos, bien de personas o de lugares, y c) incremento o descenso marcados de la motilidad. – Si aparece alguno de los síntomas positivos característicos de la esquizofrenia, sólo lo hacen durante una minoría de tiempo desde el comienzo. Epidemiológicamente, a pesar de los pocos y limitados estudios, parece que no hay claras diferencias entre sexos, aparece entre los 15 y los 50 años (32 ± 10 años en el estudio de Moratin et al5), normalmente sin un claro factor desencadenante ni personalidad premórbida patológica6. Sin embargo, hay autores que defienden su escasa o nula presencia en los varones7,8, y en concreto Pfuhlmann piensa que las PC son las causa de la mayoría de las psicosis posparto9. Los rasgos esenciales de las PC es que son cuadros psicóticos que producen una alteración general de la vida psíquica, con estructura polar (tendencia a la alternancia) de iniciación brusca, duración breve (menos de 1 mes), recuperación completa, tendencia a la repetición y sin deterioro a largo plazo. La característica esencial es el polimorfismo y la variabilidad de los síntomas (tanto intraepisódica como entre los distintos episodios), sin que pueda describirse una constelación sintomática prototípica que defina un cuadro clínico patognomónico. Deben estar presentes en algún momento las alucinaciones, la ideación delirante y las alteraciones en la motilidad. En cuanto a las alucinaciones, pueden ser de todos los sistemas. Las auditivas son las más frecuentes y suelen ir acompañadas de ideas de autorreferencia y alteraciones formales en el discurso típicas del lenguaje esquizofrénico. Las visuales, aunque menos frecuentes, son más características, y suelen asociarse a delirios místico-religiosos y taquipsiquia. Los delirios abarcan distintos temas, que se entremezclan o suceden en el mismo episodio. La vivencia delirante se percibe con extrañeza, es tremendamente intensa y se acompaña de estados de ánimo característicos como la angustia, la felicidad, la irritabilidad o el miedo (aunque lo más típico es un estado de confusión emocional). El concepto de psicosis cicloide se ha desarrollado y modificado a lo largo de los años. Distintos autores han abordado de forma magistral este tema, pero destacaremos a cuatro, dada su relevancia: 1. A mediados del siglo xx, Leonhard2 propuso una de las clasificaciones más utilizadas hasta nuestros días para “aquellas enfermedades de curso fásico que no pueden englobarse en la psicosis maníaco-depresiva, sino que recuerdan a un brote esquizofrénico y, sin embargo, curan sin defecto alguno”. Esta división es sobre todo teórica. En ella se reconocen tres formas principales atendiendo a la clínica4: Psicosis de angustia felicidad: la estructura polar se evidencia en la fluctuación entre la ansiedad y el éxtasis. La angustia no es pura como la que hay en una depresión ansiosa, sino que es desconfiada, paranoide, y se acompaña de una vivencia de significación autorreferencial que frecuentemente se asocia a ideas delirantes de amenaza o persecución. Así, a menudo, “estos pacientes creen que se los vigila constantemente y que sólo se espera el momento apropiado para detenerlos o matarlos”. “Creen que se sospecha de que ellos hayan cometido un robo o perjuicio”. Aparecen alteraciones sensoperceptivas, voces amenazantes que interpretan, en muchas ocasiones, como justo castigo a sus actos delictivos (“ha confesado”, “mañana será fusilado”). Pueden aparecer aquí vivencias hipocondríacas, sensaciones de malestar físico (incluso síndrome de Cotard), preocupación por la muerte, cogniciones depresivas: ideas de ruina, culpa o pecado. En grado extremo se puede generar un estado de depresión agitada durante la cual los pacientes se quejan, gritan, imploran, tratan de huir e incluso realizan tentativas suicidas. Dichas tentativas realmente no tienen una finalidad ni ideación suicida propiamente dicha, sino que son maniobras de escape, aparatosas e impulsivas secundarias a la intensa angustia que experimenta el paciente. En el polo extático aparecen ideas de felicidad tanto propia como de hacer felices a los otros, hay un aumento de los sentimientos sociales, y según avanza el cuadro se asocian delirios místico-religiosos. Noesis: “Los pacientes suelen hablar de revelaciones e intuiciones”. Se sienten profetas, redentores, caudillos nacionales, y no sólo se sienten ellos potentes, sino capaces de Psiq Biol. 2009;16(2):88-93 89 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Carrasco Calvo B et al. Psicosis cicloide: a propósito de un caso ayudar a los demás. En la cúspide de su exaltado afecto pueden relatar encuentros con Dios, que los hace objeto de una noble misión. Son frecuentes entonces las “visiones, en las que aparece Dios o santos”. El estado de ánimo es eufórico, similar a una euforia exaltada mística. El cambio frecuente entre angustia y éxtasis no es raro, aunque lo prevalente es la psicosis de angustia y que sobre ésta se desarrolle la fase extática, que generalmente dura sólo algunas horas o minutos. Psicosis confusional: “El trastorno afecta predominantemente el pensar”. El síntoma esencial es el trastorno en el curso del pensamiento que fluctúa entre la forma acelerada y la inhibida. En la primera lo más característico es una alteración en la asociación de ideas que se pone de manifiesto con verborrea, tangencialidad, fuga de ideas e incluso incoherencia. Lo característico es que la logorrea tenga un contenido biográfico. Hay hipoprosexia hacia los estímulos externos y toda la atención se dirige hacia el propio individuo. En este punto son frecuentes los falsos reconocimientos. En la fase inhibida el curso del pensamiento está patológicamente lentificado. Los movimientos de curso automático se conservan, pero es evidente la hipomimia. El discurso se ve afectado, se empobrece y lentifica. En las formas más graves aparece el “estupor perplejo”, el mutismo más absoluto que obliga a realizar un diagnóstico diferencial con la catatonía. Psicosis de la motilidad: la clínica se mueve en los polos de las manifestaciones motoras; la hipercinesia puede ponerse de manifiesto por un aumento en la gesticulación, aparición de muecas, de movimientos apragmáticos o hasta la hipercinesia amenazante con golpes, empujones, balanceos, ya no es reconocible semejanza alguna con los movimientos normales y se acompaña de manifestaciones verbales impulsivas; el polo acinético se compone de una disminución de los movimientos expresivos y de los voluntarios, con bradicinesia; al moverlos dejan caer fláccidamente los miembros o incluso hay una discreta oposición activa; los pacientes permanecen durante mucho tiempo en una misma postura, negativistas, e incluso llegan a estar completamente inmóviles, con la cara rígida e inexpresiva, no contestan al ser llamados ni responden al dolor y alcanzan un estado de franco estupor. 2. Años más tarde, en 1974, Perris10 publicó un artículo en el que se retomó el concepto de PS. Destacó que un cuadro relativamente estable es incompatible con el diagnóstico de psicosis cicloide y que lo característico es la fluctuación. Señaló además que en la clínica prácticamente era imposible distinguir estos tres tipos aisladamente, por lo que sería preferible hablar de las PS como un solo grupo. Insistió en la característica esencial y diferenciadora de las PS respecto a otras formas de psico90 Psiq Biol. 2009;16(2):88-93 sis endógenas o reactivas: la gran variabilidad sintomática y la bipolaridad excitación-retardo presentes en cada episodio y entre diferentes episodios10,11. Perris et al12 (1981) definieron criterios operativos para su diagnóstico: – Psicosis aguda entre los 15 y los 50 años. – Comienzo repentino, en horas o días. – Concurrencia de al menos cuatro de los siguientes síntomas: a) confusión o perplejidad; b) delirios, sobre todo de contenido persecutorio; c) experiencias alucinatorias; d) ansiedad intensa, angustia paranoide; e) profundos sentimientos de felicidad o éxtasis; f) cambios de humor, pero que no justifiquen el diagnóstico de trastorno afectivo; g) alteraciones de la motilidad de tipo acinético o hipercinético, y h) una especial preocupación por la muerte. – Polimorfismo y variabilidad de los síntomas episódicos e interepisódicos. 3. No debemos dejar de nombrar a Mitsuda13. En la psiquiatría japonesa actual se acepta el término “psicosis atípica” para referirse a un cuadro que se caracteriza por manifestaciones caleidoscópicas y en rápida fluctuación. Inicialmente son frecuentes las alteraciones emocionales, luego estados onirodes y confusionales, con delirios y alucinaciones. La mayoría de las veces el curso es episódico o periódico y el pronóstico, favorable. Sin embargo, a diferencia de las psicosis cicloides propuestas por Leonhard y Kleist, no se produce una remisión completa en todos los cuadros, sino que puede haber una evolución hacia un síndrome defectual. Esto hace especialmente complicado el diagnóstico diferencial con la esquizofrenia en algunos casos. Mitsuda planteó una posible relación entre las psicosis atípicas y la epilepsia por semejanzas en el cuadro clínico, el curso, la elevada incidencia de alteraciones electroencefalográficas y una alta tasa de incidencia de epilepsia en familiares de pacientes. 4. En nuestro entorno, Barcia14 ha desarrollado una importante revisión histórica del concepto de PS y ha reivindicado la importancia de ésta. Señala que la clínica de estos cuadros tiene algunos rasgos fundamentales. Es característico el polimorfismo, la gran variabilidad sintomática, tanto episódica como interepisódica. Hay una alteración general de la vida psíquica, lo que hizo que fueran denominadas holodisfrenias por Barahona Fernández, en la que se modifican en pocos días y de manera radical el pensamiento, el afecto y la conducta. Los síntomas aparecen de forma muy brusca, aunque puede haber ciertos pródromos tales como ligeros cambios de humor, vivencias autorreferenciales, inquietud y verborrea, junto con alteraciones del sueño, y es frecuente el Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Carrasco Calvo B et al. Psicosis cicloide: a propósito de un caso insomnio total en los días previos al inicio del cuadro. Estas psicosis tienen una estructura polar muy característica, con fluctuaciones entre cuadros de excitación y otros de retardo, con una remisión completa del episodio en un tiempo variable, que en general no excede de 3 semanas y sin ningún tipo de deterioro posterior. Es frecuente que el paciente no guarde un recuerdo total de los síntomas, y refiera que lo que sí recuerda lo vivencia de un modo análogo a los sueños. OBSERVACIÓN CLÍNICA Varón de 34 años sin antecedentes psiquiátricos personales ni familiares. Tampoco tenía antecedentes orgánicos de interés. No refería alergias medicamentosas ni consumo de tóxicos. En julio de 2003 acudió a nuestro hospital por un cuadro de intensa debilidad, dificultad para caminar y comunicarse (sólo era capaz de balbucear algunas palabras y no era posible encontrarles un significado). Tras descartar organicidad (hemograma, bioquímica, ECG, EEG, TC craneal) fue remitido a psiquiatría, donde pudimos objetivar un estado de confusión y desorientación. El paciente se quejaba y lamentaba mediante sonidos inarticulados sin explicar el origen de su malestar. La única información de que disponíamos es que su casera lo había echado del piso en el que vivía alquilado por alteraciones importantes en el comportamiento del paciente. Durante los dos días siguientes la clínica fluctuó de forma muy llamativa. Alternaba momentos de mutismo con otros de verborrea disgregada en la que verbalizaba ser el enviado del Espíritu Santo y vaticinaba la congelación del cielo. Se produjeron soliloquios y conductas apragmáticas como desenroscar las bombillas o atrancar las puertas con muebles. Ocurrieron episodios de agitación y otros en los que permanecía en posturas antigravitatorias. Su estado emocional alternaba entre momentos de calma beatífica con otros de intenso terror. Estuvo ingresado 10 días en los que la clínica cedió espectacularmente con 50 mg de clorpromazina y 6 mg de risperidona y estuvo 6 meses asintomático. Durante los meses siguientes el paciente abandonó el tratamiento, pero en enero de 2004 volvió a ser traído a urgencias psiquiátricas por la policía, que había sido llamada por el párroco de una iglesia porque nuestro paciente llevaba horas de rodillas con los brazos en cruz y sin responder a ningún estímulo. En urgencias se mostró desorientado, perplejo y balbuceante. Estuvo ingresado 20 días durante los cuales la mayor parte del tiempo predominaron el enlentecimiento psicomotor, la bradipsiquia y la desconexión con el medio, pero también hubo momentos de agitación, intentos de fuga peligrosos (saltar por una ventana) que explicaba diciendo que lo que- rían crucificar, y falsos reconocimientos. En esta ocasión fueron necesarios 12 mg de risperidona para lograr la recuperación completa. Tras 1 año sin tratamiento volvió a traerlo la policía, que lo había encontrado en la calle desnudo y llevando una maleta. Su conducta era oposicionista, llegó a agitarse y autoagredirse. Verbalizaba ser el hijo de Jesús y que todos los que lo rodeábamos estábamos muertos. Tenía falsos reconocimientos en los familiares de los demás pacientes y afirmaba ver a sus padres, fallecidos años atrás. Volvió a ser tratado con los mismos psicofármacos que en el episodio anterior, a dosis similares. La evolución fue muy parecida y se le dio el alta hospitalaria asintomático. El paciente volvió a acudir a consultas externas, y abandonó el seguimiento a los pocos meses. Se le había prescrito carbamazepina, que cumplimentaba de forma muy irregular. Casi 2 años después ingresó en otro hospital de Valencia, ya que había cambiado de domicilio, con un cuadro de similares características. Desde entonces hemos perdido el contacto con el paciente. DISCUSIÓN Desde que se describieron por primera vez, hace ya más de sesenta años, las PC frecuentemente conducían, y aún hoy conducen, a errores diagnósticos. Esto es especialmente cierto en los primeros episodios y es preciso tener en cuenta las características particulares de esta entidad nosológica: – Forma de inicio brusca. – Duración breve. – Recuperación completa. – Tendencia a la repetición. – Síntomas polimorfos y fluctuantes. – Clínica que incluye síntomas afectivos y psicóticos de primer rango15: alucinaciones, delirios, angustia paranoide fluctuante, sentimientos de éxtasis seudomístico, alteraciones graves en el curso del pensamiento y en la motilidad, así como características más específicas como los falsos reconocimientos, alucinaciones visuales, vivencias de iluminación y preocupación por la muerte. En el caso clínico que presentamos, sí es posible objetivar estos rasgos esenciales, pero aun así es necesario establecer un diagnóstico diferencial, que debe hacerse con: Trastorno disociativo de la identidad. En él hay una alteración en las funciones integradoras de la conciencia, la memoria, la identidad o la percepción integrada del entorno que rodea al paciente. También son frecuenPsiq Biol. 2009;16(2):88-93 91 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Carrasco Calvo B et al. Psicosis cicloide: a propósito de un caso tes los movimientos estereotipados y los intentos de suicidio. Durante la entrevista pueden aparecer bloqueos en el discurso y un observador fiable nos puede informar de conductas que no recuerda el paciente o cambios notables en su comportamiento. El trance disociativo suele ir precedido de un episodio traumático. Claramente todas estas características estaban presentes en nuestro paciente, pero no había que olvidar los trastornos en el curso y en el contenido del pensamiento, así como las alteraciones sensoperceptivas. Además con el paso del tiempo comprobamos su tendencia a la periodicidad, así como ausencia de episodios traumáticos previos en los cuadros posteriores. Esquizofrenia. Descartamos este diagnóstico principalmente por la evolución, ya que nuestro paciente presentaba brotes periódicos, de corta duración, con recuperación completa entre ellos y sin ningún tipo de clínica defectual. También estaba ausente la personalidad premórbida patológica que es tan frecuente en personas afectadas de esquizofrenia y, por supuesto, no había que olvidar la marcada variabilidad de los síntomas, su polimorfismo y la presencia de claros síntomas maníaco-depresivos. En cuanto a la esquizofrenia catatónica, en la que aparecen estupor, negativismo, rigidez, excitación o adopción de posturas forzadas, es difícil diferenciar del polo acinético de la psicosis de la motilidad, pero en las PC los pacientes no están tan tensos ni negativistas, se muestran más accesibles que en la catatonía pura, el estupor es menos marcado y su emocionabilidad oniroide es sorprendentemente accesible16, y además asocian el polimorfismo y la variabilidad sintomática de la que hemos hablado. De todas formas, hay que recordar que la CIE-10 considera a las PC como una forma de desarrollo perteneciente al espectro de la esquizofrenia. Trastorno esquizoafectivo. Sin duda es el principal cuadro con el que hacer diagnóstico diferencial por la presencia en ambos de clínica afectiva y psicótica. Actualmente se tiende a considerar a las PC dentro de este trastorno, como un subtipo, pues en ambos encontramos un periodo ininterrumpido de enfermedad durante el cual, a la vez, hay un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco o uno mixto, de forma concurrente con síntomas que cumplen el criterio A de la esquizofrenia, y los síntomas que cumplen criterios para un episodio afectivo están presentes durante una parte sustancial de la duración total de los periodos activo y residual de la enfermedad. Pero en las PC se da la característica de restitutio ad integrum, el deterioro es mucho menor, hay mejor conciencia de enfermedad y los hechos esenciales: no hay clínica psicótica en ausencia de clínica afectiva y hay gran variabilidad y polimorfismo en los síntomas (muchas veces con características particulares ya descritas como los falsos reconocimientos, la preocupación por la muerte, la frecuencia de alucinaciones visua92 Psiq Biol. 2009;16(2):88-93 les, etc.), asociados a importantes alteraciones en el nivel de conciencia y en la motilidad. Todas estas características llevan a muchos autores a considerarlas como un grupo independiente de psicosis atípicas17-19. Episodio maníaco. El polo extático de la psicosis de angustia-felicidad se asemeja a un episodio maníaco, pero hay pequeños matices que nos ayudan a diferenciarlos: frente a la experiencia del maníaco asociada a una manifiesta intranquilidad motriz, la experiencia de felicidad del enfermo cicloide es estática, calmada y placentera. En la manía el paciente suele sentirse poderoso, mientras que en las PC se siente “conmovido y extraño” (además de angustiado y confuso en determinados momentos) y si hace cosas importantes no es porque él tenga ese poder, sino porque le es dado por Dios. Mientras que el paciente maníaco puede intentar olvidar sus experiencias al curar de su fase, el paciente cicloide que ha experimentado episodios de éxtasis tiende a interpretarlos como una experiencia enriquecedora, que no debe ser olvidada. Pero autores como Lutting20 piensan que las PC son una variedad atípica de las psicosis afectivas. Enfermedad orgánica. Es lo primero que hay que descartar, para lo que se harán las exploraciones complementarias pertinentes. Como hemos podido comprobar a lo largo de este artículo, las PC constituyen un problema por resolver para la psiquiatría actual, al ser un trastorno relativamente frecuente y mal recogido por las clasificaciones actuales, acompañado de grandes discrepancias nosológicas. Este hecho resulta muy importante porque consigue frenar la investigación sobre un trastorno que no está bien reconocido oficialmente, lo cual retroalimenta su estancamiento como diagnóstico diferenciado. En nuestra opinión, la subdivisión que establecía Leonhard no se observa tan claramente delimitada en la clínica. De los tres casos diagnosticados de PC ingresados en nuestro hospital en el último año, ninguno, al igual que en el caso presentado, poseía características claras de los subtipos de Leonhard, sino que más bien reunían síntomas de todos ellos. En cuanto al tratamiento, hay dos cuestiones que analizar: una es la actuación en un episodio agudo y la otra es acerca de la conducta interepisódica. En los episodios agudos, el TEC, como ya apuntó Leonhard, parece ser la solución más efectiva, pero desgranemos el tratamiento según la división clásica: – En la psicosis aguda de angustia-felicidad hay que intentar solucionar la ideación delirante, pero es más efectivo calmar la intensa angustia, ya que ésta puede conducir a conductas autoagresivas y heteroagresivas. Se emplean antipsicóticos preferentemente atípicos. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Carrasco Calvo B et al. Psicosis cicloide: a propósito de un caso – En la psicosis confusional el pensamiento se organiza con neurolépticos y la excitación se beneficia de fármacos ansiolíticos. – La psicosis de motilidad hipercinética se trata con antipsicóticos, pero los estados acinéticos plantean problemas a la hora de tratar con éstos por el mayor riesgo de SNM o cuadros catatónicos. Es preferible usar benzodiacepinas o recurrir al TEC. Otra de las posibilidades en el tratamiento de los cuadros agudos según la bibliografía es asociar estabilizadores, como la carbamazepina o el ácido valproico, a los neurolépticos. Estos fármacos parece que ayudan a solventar más rápidamente el episodio e incluso a prevenir recaídas. En cuanto al intervalo entre las fases, la mayor parte de los estudios señala como apropiada la idea que ya propuso Perris: estabilizadores del ánimo con o sin antipsicóticos (el mismo tratamiento que se usa en bipolares o esquizoafectivos). Sin embargo, no todos los autores (p. ej., Leonhard) son de la misma opinión, y basándose en la restitución ad integrum, abogan por no realizar ningún tipo de tratamiento psicofarmacológico de mantenimiento. Nuestra opinión es que, dada la tendencia a la repetición, ésta no sería la mejor solución, y sería aconsejable realizar un tratamiento de mantenimiento de forma profiláctica. Dado el buen pronóstico de esta enfermedad a largo plazo, cobra especial relevancia realizar un diagnóstico certero y un buen abordaje terapéutico BIBLIOGRAFÍA 1. Kleist K. Über zykloide, paranoide und epileptoide Psychosen und über die Frage der Degenerationspsychosen. Schweizer Archiv für Neurologie Neurochirurgie Psychiatrie. 1928;23:135. 2. Leonhard K. Psicosis endógenas. En: Leonhard K, editor. Manual de psiquiatría. Madrid: Morata; 1953. p.457-80. 3. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. México: Masson; 1995. 4. 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