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ARTÍCULO ESPECIAL
DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE EL SÍNDROME DE
APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEÑO EN ANDALUCÍA
COORDINADORES
Carmen Carmona Bernal
Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Ángeles Sánchez Armengol
Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Leovigildo Ginel Mendoza
Centro de Salud Ciudad Jardín. Málaga.
Bernabé Jurado Gámez
UGC Neumología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Francisco Linde de Luna
Neumología. Hospital Quirón. Málaga.
AUTORES
José Daniel Alcázar Ramírez
Neumología. Hospital Quirón. Málaga.
José Bujalance Zafra
UGC de Neumología. Hospital Universitario Virgen de la
Victoria. Málaga.
Francisco Campos Rodríguez
UGC de Neumología. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla.
Francisco Capote Gil
UMQER. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Carmen Carmona Bernal
UMQER. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Pilar Cordero Montero
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz.
José Antonio Maldonado Pérez
UGC Neumología. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Mercedes Martín Romero
UGC Neumología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Carlos Martínez Cuadros
UGC Neumología. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
José Antonio Quintano Jiménez
Centro de Salud de Lucena I. Lucena. Córdoba.
Ángeles Sánchez Armengol
UMQER Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
María Rosa Sánchez Paredes
Centro de Salud Pino Montano A. Sevilla.
Carmen Vergara Ciordia
UGC Neumología. Hospital Universitario Carlos Haya.
Málaga.
Mercedes Espigares Jiménez
Centro de Salud Olivar de Quinto. Dos Hermanas. Sevilla.
Nuria Feu Collado
UGC Neumología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Elaborado por NEUMOSUR, SAMFyC, SEMERGEN-Andalucía y SEMG-Andalucía.
Con la colaboración de Boehringer-Ingelheim.
Recibido: 3 de agosto de 2012. Aceptado: 12 de septiembre de 2012.
Carmen Carmona Bernal
mariac.carmona.sspa@juntadeandalucia.es
Mª Angeles Sánchez Armengol
m.sanchez.armengol.sspa@juntadeandalucia.es
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Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
AGRADECIMIENTOS
Es imprescindible reconocer y agradecer el esfuerzo y la colaboración recibida en la elaboración de
este documento de consenso por parte de todos los
profesionales, que han actuado como representantes
de SEMERGEN-Andalucía, SAMFYC y NEUMOSUR y además han ofrecido su aportación personal
al proyecto. En las oportunidades en las que se han
debatido los aspectos más relevantes del consenso,
todos los autores han propiciado un excelente clima
de trabajo, reflexión y colaboración, aportando cada
uno una perspectiva propia que ha enriquecido la
discusión y que creemos se transmite fielmente en el
resultado del documento. Asimismo, en los momentos en los que ha sido necesario realizar un esfuerzo
personal para aportar al documento el nivel científico y de aplicabilidad práctica que éste requiere, todos los profesionales participantes, apoyados por sus
respectivas sociedades, han demostrado un espíritu
de colaboración y un nivel de responsabilidad sin los
cuales este documento no hubiera sido posible. Nuestro agradecimiento a todos ellos y a las sociedades
que representan, así como a Boehringer-Ingelheim,
especialmente a sus responsables regionales, por su
colaboración y apoyo a esta iniciativa.
SIGLAS
AP
CPAP
ERAM
HTA
IAH
IAR
IMC
ORL
PR
PSG
SDE
SAHS
TLMS
UTRS
VAS
Atención Primaria
Presión positiva continua en la vía aérea
Esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares
Hipertensión arterial
Índice de apnea-hipopnea
Índice de alteración respiratoria
Índice de masa corporal
Otorrinolaringología
Poligrafía respiratoria
Polisomnografía
Somnolencia diurna excesiva
Síndrome de apneas-hipopneas del sueño
Test de latencias múltiples de sueño
Unidad de trastornos respiratorios del sueño
Vía aérea superior
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Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
INTRODUCCIÓN
El síndrome de apneas-hipopneas del sueño
(SAHS) se describió en la década de los 60 como una
curiosidad médica, cuyas consecuencias no eran conocidas1. Desde entonces, y hasta la actualidad, se ha
ido acumulando de forma progresiva y continua una
ingente cantidad de datos que demuestran que se trata
de una enfermedad muy frecuente, infradiagnosticada, potencialmente grave, con un coste económico
alto, con técnicas diagnósticas poco ágiles y con un
tratamiento eficaz pero relativamente invasivo. Todos
estos ingredientes hacen que el SAHS suponga en la
actualidad un problema sanitario de primer orden.
Desde la década de los 90 se sabe que el SAHS es
una entidad muy prevalente. Diversos estudios epidemiológicos realizados en población general adulta
han puesto de manifiesto que el 2-4% de las mujeres
y el 4-6% de los hombres padecen la enfermedad2,3,
entendiendo por tal la coexistencia de un índice de
apnea-hipopnea (IAH) alto (> 5) y la presencia de síntomas, particularmente somnolencia diurna excesiva
(SDE). Actualmente se sabe que el mero hecho de
tener un IAH alto, independientemente de la existencia de síntomas, puede acarrear morbilidad cardiovascular. En el estudio de la cohorte de Wisconsin el
9% de las mujeres y el 24% de los hombres tenían
un IAH > 52. Con los datos del conjunto de los estudios epidemiológicos citados, puede afirmarse que 1
de cada 5 adultos tiene al menos un SAHS leve (IAH
> 5) y 1 de cada 15 presenta al menos un SAHS moderado (IAH > 15)4. Por otra parte, los mencionados
estudios reflejan una relación de 2-3:1 entre hombres
y mujeres2,3, aunque en las series clínicas la proporción de mujeres que consulta por sospecha de SAHS
es desproporcionadamente baja (una por cada cuatro
o cinco hombres), debido probablemente a diversos
factores socioculturales y a que las mujeres suelen expresar clínicamente la enfermedad de forma distinta a
los hombres5.
En España habría entre 5-7 millones de personas
con SAHS, y entre 1.200.000 y 2.150.000 personas
tendrían enfermedad relevante (definida por la coexistencia de un IAH alto y síntomas) y serían por
tanto subsidiarias de tratamiento6. Sin embargo, sólo
una minoría de ellas está diagnosticada y tratada. El
tratamiento de elección del SAHS es la aplicación
de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
durante las horas de sueño6. En septiembre de 2008
había en España 210.000 equipos de CPAP en activo7
lo que supone un 10-17% de los necesarios según los
datos de prevalencia mencionados.
Además de ser una enfermedad muy prevalente el
SAHS es potencialmente grave. Desde hace tiempo
216
se sabe que las personas que lo padecen y no están
tratadas tienen un riesgo especialmente alto de sufrir
accidentes de tráfico8, hecho que ha sido confirmado
en un reciente metaanálisis9. Por otro lado, a partir del
año 2000 se han ido conociendo datos acerca de los
posibles efectos cardiovasculares del SAHS. Los estudios epidemiológicos de población general, particularmente los procedentes de la cohorte de Wisconsin
y del Sleep Heart Health Study, demostraron hace ya
más de diez años que el SAHS es un factor de riesgo
para el desarrollo de hipertensión arterial (HTA)10,11.
Muy recientemente se han publicado los resultados
prospectivos longitudinales del Sleep Heart Health
Study12,13 que confirman también que el SAHS es un
factor de riesgo para el ictus, la cardiopatía isquémica
y la insuficiencia cardiaca, con la peculiaridad de que
el segmento de población con mayor riesgo es el de
los hombres menores de 70 años. Aunque el grado de
evidencia es menos contundente, existe asimismo una
asociación entre el SAHS y procesos como la fibrilación auricular14, la arteriosclerosis15 y la resistencia a
la insulina16, independientemente de factores de confusión como el sexo, la edad o el grado de obesidad.
Con respecto a la mortalidad, estudios de tipo observacional en series clínicas han evidenciado que los
pacientes con SAHS severo (IAH > 30) no tratado
tienen un número mayor de eventos cardiovasculares (ictus e infarto de miocardio) y mayor mortalidad
de causa cardiovascular que los pacientes sin SAHS
y que los pacientes con SAHS tratados con CPAP17.
Estos datos han sido confirmados recientemente en
estudios prospectivos longitudinales de población
general18,19.
Los estudios acerca del impacto económico del
SAHS no son muy numerosos, aunque sus resultados
ponen de manifiesto que los costes de la enfermedad
son elevados, tanto los directos (relacionados con la
salud), como los indirectos (productividad laboral en
sentido amplio). El coste económico del SAHS superaría al de otras enfermedades crónicas como la
EPOC o el asma, y sería similar al de la diabetes20. Un
estudio muy reciente realizado en 12.045 casos (datos del Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca)
confirma que los costes del SAHS son muy superiores a los del grupo control de población general, tanto
los relacionados con la salud como los de tipo sociolaboral21. El exceso anual total de la suma de costes
directos e indirectos de los pacientes con SAHS respecto a los del grupo control sería de 3.860 €, lo que
supone un impacto económico muy importante si se
tiene en cuenta la prevalencia de la enfermedad.
La sistemática diagnóstica clásica del SAHS ha sido
hasta hace muy poco la realización en todos los casos
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Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
de sospecha de la enfermedad de una polisomnografía (PSG) nocturna en el laboratorio del sueño, siendo necesaria una segunda PSG para la titulación de
CPAP en los pacientes en los que la primera era positiva. En un proceso tan frecuente como el SAHS, esta
metodología aplicada a todos los casos es inadecuada
y generadora de listas de espera no asumibles por los
sistemas sanitarios de salud, por lo que se han desarrollado procedimientos más sencillos y susceptibles
de ser utilizados en el domicilio del paciente, como la
poligrafía respiratoria (PR) para el diagnóstico de la
enfermedad22 o la titulación con dispositivos de autoCPAP23. En cualquier caso, la situación del proceso
diagnóstico del SAHS en España dista de ser óptima.
Datos publicados en 2007 indicaban una demora media de 61 días para la primera consulta de un paciente
con sospecha de SAHS, de 224 días para la práctica de
una PR y de 166 días para una PSG24.
En el SAHS se dispone de un tratamiento eficaz
como la CPAP, aunque relativamente invasivo y no
aceptado a largo plazo por todos los pacientes. Desde hace algún tiempo se sabe que la CPAP mejora
los síntomas (particularmente la SDE) y la calidad de
vida de los pacientes con SAHS moderado y grave25.
Estudios prospectivos recientes han demostrado también que reduce la presión arterial26,27 y otros estudios
de tipo observacional sugieren que disminuye la tasa
de eventos cardiovasculares y la mortalidad17. Es por
ello que se está extendiendo el criterio de tratar con
CPAP a todos los pacientes con un IAH > 30, tengan
o no somnolencia, con la finalidad de reducir el riesgo
cardiovascular6,28.
En definitiva, el SAHS es una enfermedad crónica muy prevalente, infradiagnosticada, que puede tener consecuencias graves para la salud (accidentes de
tráfico y morbimortalidad cardiovascular), que tiene
un alto coste económico para la sociedad, con una
situación de los recursos diagnósticos inadecuada al
menos en nuestro país y que, por último, dispone de
un tratamiento eficaz. Teniendo en cuenta que la edad
y la obesidad son los principales factores de riesgo
para desarrollar un SAHS, es previsible que en el futuro próximo la situación empeore, debido a factores
como el envejecimiento de la población y el aumento en la prevalencia de la obesidad. Por lo tanto se
necesitan medidas como un aumento de los recursos
diagnósticos, una mayor implicación de Atención Primaria (AP) en el proceso diagnóstico y terapéutico,
la incorporación de procedimientos diagnósticos aún
más sencillos que los utilizados en la actualidad y el
desarrollo de alternativas terapéuticas. En el futuro, el
esclarecimiento de los factores genéticos subyacentes
al SAHS y a sus complicaciones, además de proporRev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
cionar una información muy importante en cuanto
al diagnóstico y al pronóstico de la enfermedad, podría permitir la incorporación de nuevos tratamientos
para el SAHS en el ámbito de la denominada medicina personalizada28,29.
La elaboración por parte del Grupo de Trabajo de
Sueño de Neumosur de este “Documento de Consenso sobre el Síndrome de Apneas-Hipopneas del
Sueño en Andalucía” ha supuesto un esfuerzo encomiable que contribuirá sin duda a aliviar la situación
del SAHS como problema de salud pública en nuestra
comunidad, por lo que supone de puesta al día, sistematización y establecimiento de las líneas de mejora
necesarias para el manejo idóneo de la enfermedad.
DEFINICIÓN, FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Definición
El SAHS se produce como consecuencia de la obstrucción reversible y recurrente de la vía aérea superior (VAS) durante el sueño, lo que se traduce en la
aparición de episodios repetidos de limitación total
(apnea) o parcial (hipopnea) al flujo aéreo. Su expresión clínica es muy variable, ya que puede presentarse
de forma paucisintomática o bien con un cortejo sintomático característico (ronquidos, apneas observadas durante el sueño, despertares asfícticos, sueño no
reparador y somnolencia diurna excesiva (SDE)) que
puede disminuir la calidad de vida de los pacientes.
Este documento de consenso define el SAHS
como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardíacos,
metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios
repetidos de obstrucción de la VAS durante el sueño.
Estos episodios se miden con el índice de alteración
respiratoria (IAR). Un IAR > 5 asociado a síntomas
relacionados con la enfermedad y no explicados por
otras causas, confirma el diagnóstico. El IAR se define como el número de apneas, hipopneas y esfuerzos
respiratorios asociados a microdespertares (ERAM)
por hora de sueño6.
Fisiopatología
En el SAHS se producen obstrucciones repetidas
de la VAS durante el sueño que no se dan en situación
de vigilia. La permeabilidad de la vía aérea depende
de la interacción de las propiedades mecánicas intrínsecas de la faringe (mecanismos anatómicos), de la
colapsabilidad y de la regulación neural de la actividad
de los músculos dilatadores de la faringe (mecanismos neurales). Durante el sueño hay un desequilibrio
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Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
a favor de las fuerzas que tienden a colapsar la VAS
cuando disminuye el tono de los músculos encargados de dilatar la faringe y aumenta la actividad de los
músculos inspiratorios. En la fisiopatología del SAHS
están implicados factores anatómicos, un aumento de
la colapsabilidad de la vía aérea y mecanismos neuronales.
Factores anatómicos
La VAS está formada por tejidos blandos y por estructuras osteocartilaginosas: maxilar superior, mandíbula, cartílago de las fosas nasales, columna cervical
y el hioides. Los músculos supra e infrahioideos estabilizan el hioides y contribuyen a la estabilidad faríngea, aunque el músculo dilatador más importante de
la faringe es el geniogloso, cuya acción puede verse
alterada por alteraciones anatómicas como la micrognatia y la retrognatia, que hacen que la lengua caiga
hacia atrás estrechando la faringe. Hay otros factores
anatómicos que puede influir en la permeabilidad de
la VAS como el aumento de la presión tisular ocasionado por el depósito de grasa.
La anatomía de la faringe es distinta en sujetos
normales respecto a roncadores simples o pacientes
con apneas30,31.
Hay otros factores que pueden alterar la anatomía
o las dimensiones de la VAS: quistes, hipertrofia adenoidea y amigdalar, hipertrofia o edema de paladar
blando y úvula, estenosis secundarias a cirugía o infecciones. La postura también es importante porque
en decúbito supino, por efecto de la gravedad, la lengua y paladar blando caen hacia atrás produciendo un
aumento de presión no compensado por las fuerzas
dilatadoras.
Colapsabilidad de la vía aérea superior
El colapso de la vía aérea se produce porque hay
un desequilibrio de presiones en la VAS que generan
el estrechamiento dinámico de la faringe, que se comporta como un tubo colapsable. Una presión negativa
intraluminal (presión de succión aplicada) que se ejerce sobre ella tiende a reducir su luz, lo que ocurre en
cada inspiración por la presión negativa que genera
el diafragma. Esta reducción dependerá de la colapsabilidad de las paredes de la VAS y de la oposición
que ejerzan las fuerzas dilatadoras. Schwartz plantea
el concepto de presión crítica de cierre, determinada por la actividad de los músculos dilatadores de
la faringe y que es la presión requerida para que se
produzca el colapso32. En los pacientes con SAHS
la presión crítica de cierre es positiva y determina la
presencia de apneas de repetición. La bomba torácica
tiene que hacer un gran esfuerzo para conseguir que
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entre aire a través de una vía estrecha aumentando la
presión inspiratoria negativa y conduciendo así a la
limitación del flujo y/o a la apnea.
La colapsabilidad depende de varios factores: propiedades intrínsecas de los tejidos, resistencia de los
músculos dilatadores de la faringe, congestión y edema de la VAS. El tono muscular es el factor más importante que determina la permeabilidad de la VAS.
En sueño está disminuido el tono de los músculos dilatadores faríngeos y está aumentado en fases NREM
la actividad de los músculos intercostales y diafragma,
esto crea un desequilibrio a favor de las fuerzas colapsadoras.
El volumen pulmonar también participa en la patogenia del SAHS. Durante el sueño en sujetos normales aumenta la resistencia de la VAS y disminuye
la capacidad residual funcional. Esta caída del volumen pulmonar, al disminuir la tracción caudal sobre
la VAS, aumenta la colapsabilidad y contribuye a la
limitación inspiratoria al flujo aéreo, lo cual es más
evidente aún en sujetos obesos33.
Mecanismos neuronales
La ventilación se mantiene por la acción de los
músculos dilatadores de la faringe (fundamentalmente el geniogloso y el tensor del velo del paladar) y por
la de los músculos respiratorios (diafragma, intercostales y accesorios). En condiciones normales los
músculos dilatadores de la faringe se activan de 50 a
100 milisegundos antes de que lo haga el diafragma,
con el objetivo de estabilizar la VAS antes de que los
músculos respiratorios generen una presión negativa.
Muchos investigadores consideran que el retraso en
la transmisión de la señal a los músculos dilatadores
de la VAS, respecto a la señal enviada al diafragma,
es la primera causa de los eventos obstructivos en el
sueño. Las fuerzas inspiratorias se generan antes de
que se activen los músculos de la VAS y se produce
un colapso de la faringe.
Es probable que la vibración repetida del los tejidos de la VAS con el ronquido contribuya a la inflamación a nivel local. Se han descrito alteraciones en
las terminaciones nerviosas musculares con signos de
denervación e infiltrados inflamatorios lo cual sugiere
la presencia de neuropatía, probablemente mediada
por la inflamación. Esta neuropatía podría ser en parte responsable de deficiencias sensoriales en la VAS y
de la disfunción muscular en el SAHS.
Factores de riesgo
El SAHS es una entidad con una elevada prevalencia. A pesar del mejor conocimiento de esta enfermedad la gran mayoría de los pacientes no están diagRev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
nosticados. Ello puede ser debido a que muchos de
ellos no son conscientes de los síntomas, siendo los
familiares o los que comparten habitación con ellos
los que identifican el problema34. El conocimiento de
los factores de riesgo por parte de los médicos y la
adecuada información a la población pueden facilitar
su diagnóstico precoz. En la tabla 1 se recogen los
principales factores de riesgo para sufrir SAHS, que
se desarrollan a continuación.
Tabla 1. Principales factores de riesgo del síndrome de
Apneas-Hipopneas del sueño
Obesidad
La mayoría de los pacientes con SAHS son
obesos (60-80% de los casos).
Predominio de obesidad central.
Edad
Mayor riesgo con la edad.
Género
2-3 veces más frecuente en varones. Se iguala
en mujeres post-menopausia.
Factores
anatómicos
Micrognatia. Retrognatia. Estrechamiento
paredes laterales de la faringe.
Genéticos
Predisposición familiar.
Estructura craneofacial, distribución de la
grasa corporal, control neurológico.
Causas
diversas
Hipotiroidismo. Acromegalia.
Síndromes genéticos (síndrome de Down)
Otros factores
Alcohol, benzodiacepinas, depresores del
SNC, relajantes musculares.
Tabaco.
Obesidad
La obesidad constituye uno de los factores de riesgo más frecuentes para desarrollar un SAHS. Un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2, está presente en la mayor parte de los pacientes con trastornos
respiratorios del sueño. Un incremento de peso del
10% está asociado a un riesgo hasta 6 veces mayor
de desarrollar SAHS en los siguientes 4 años, mientras que reducciones de peso en porcentajes similares
(10-20%) lo disminuyen. En general se trata de una
obesidad de tipo central, predominantemente en el
cuello y abdomen, por lo que parámetros como la circunferencia del cuello o la relación cintura/cadera se
relacionan mejor con el valor del IAH que el propio
IMC35. El depósito de grasa en torno a la pared faríngea aumenta la colapsabilidad de la misma y el depósito a nivel abdominal produce una reducción de la
capacidad residual funcional. No sólo se ha objetivado una afectación anatómica sino también funcional
de los músculos faríngeos en relación a la obesidad.
Determinados factores hormonales pueden jugar
un papel en la relación SAHS y obesidad, como por
ejemplo la leptina sérica. Esta hormona está involucrada en la regulación del apetito y el consumo energético, habiéndose demostrado que en el SAHS hay
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una resistencia a la leptina. Estudios recientes evidencian que el tratamiento con CPAP reduce los niveles
de leptina tras la corrección del SAHS36.
Edad
Aunque el SAHS puede afectar a todos los rangos de población, la prevalencia aumenta con la edad.
Se estima que lo padecen el 1-3% de los niños (pico
mayor de incidencia entre los 2 y 6 años) debido fundamentalmente a que, en este periodo, las relaciones
anatómicas del tejido linfático local y de la VAS hacen
que el calibre de ésta última sea menor. Los factores
predisponentes del SAHS en los niños son múltiples,
siendo la hipertrofia adeno-amigdalar (además de la
obesidad) el factor principal, aunque se ha descrito
asociado también a respiración oral, infecciones de la
VAS, tabaquismo pasivo y atopia.
En edades medias de la vida afecta al 4-6% de los
varones y al 2-4% de las mujeres, con un pico de incidencia entre los 50 y 55 años, igualándose en la postmenopausia37.
El envejecimiento es uno de los principales factores de riesgo de SAHS según reflejan múltiples estudios. En estudios poblacionales en sujetos con edades
comprendidas entre los 65 y los 95 años se ha encontrado un IAH > 10 en el 70% de los hombres y en
el 56% de las mujeres, aproximadamente tres veces
más que en la edad media de la vida. Este incremento
experimenta una meseta a partir de los 65 años siendo
independiente del IMC. Esto puede explicarse por un
aumento en el depósito graso de la faringe, disminución de la actividad de la musculatura de la VAS y
disminución de la respuesta del músculo geniogloso a
la presión negativa.
Género
El SAHS es 2-3 veces más frecuente en varones que
en mujeres debido a factores fundamentalmente anatómicos y hormonales no siempre bien conocidos2,38.
Las mujeres en el periodo postmenopáusico duplican o triplican el riesgo de padecer SAHS respecto
al periodo premenopáusico, igualándose entonces al
de los varones independientemente del IMC y otros
factores de riesgo37.
El riesgo de complicaciones cardiovasculares parece ser más evidente en hombres que en mujeres, a
igualdad de edad e IMC, tendiendo a igualarse después de la menopausia por lo que se ha sugerido que
en las mujeres el estado hormonal puede jugar un papel protector, sólo o en asociación con otros factores.
Dado que la mayoría de estudios sobre los riesgos
cardiovasculares del SAHS y su tratamiento se han
llevado a cabo en la población masculina, actualmen219
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
te existe un importante desconocimiento del impacto
del SAHS en las mujeres.
Factores anatómicos
El SAHS está asociado con alteraciones en la anatomía que reducen el calibre de la VAS. Tanto la morfología ósea como las características de la distribución
de los tejidos blandos en la vía aérea pueden predisponer al colapso de la misma durante el sueño. Entre
los factores anatómicos que reducen el calibre de la
VAS a nivel nasal los más frecuentes son la desviación septal, la hipertrofia de cornetes, la hipertrofia
adenoidea (más frecuente en niños), la poliposis y la
rinitis crónica alérgica o de otro tipo. Estas alteraciones nasales pueden predisponer o agravar un SAHS
preexistente al provocar un aumento de la resistencia
nasal39. En la orofaringe pueden detectarse hipertrofia
amigdalar, hipertrofia de la úvula y del paladar blando
o macroglosia.
Ciertas anomalías craneofaciales predisponen al
desarrollo de un SAHS al condicionar un desplazamiento posterior de la base de lengua o reducir las
dimensiones del espacio aéreo, como la micrognatia,
retrognatia o retroposición mandibular. Otras situaciones menos frecuentes son las siguientes: hipoplasia mandibular, posición inferior del hueso hioides,
acondroplasia, síndrome de Pierre Robin, síndrome
de Klippel-Feil o síndrome de Prader-Willis. Diferencias en la morfología craneofacial podrían explicar
ciertas variaciones en el riesgo de padecer SAHS en
los diferentes grupos raciales.
Predisposición genética
En la última década, múltiples estudios han confirmado la existencia de factores familiares y hereditarios en la génesis del SAHS40. A pesar de ello, existen
grandes dificultades a la hora de definirlo como una
enfermedad genética pues se trata de una patología
muy prevalente y compleja, en la que influyen multitud de factores de desarrollo y medioambientales.
El riesgo de tener la enfermedad en un individuo aumenta progresivamente con el número de parientes
afectos. Hasta un 35% de las variaciones en la severidad del SAHS podrían atribuirse a factores genéticos,
siendo el resto atribuibles a factores ambientales41,42.
Determinados aspectos anatómicos y el conocimiento del genoma humano han abierto nuevas vías
de investigación de las enfermedades29. Aunque en
el SAHS exista un componente hereditario, la base
genética es difícil de dilucidar ya que se trata de una
enfermedad plurifenotípica con una compleja huella
molecular, en la cual numerosos parámetros fisiológicos pueden estar alterados43,44.
220
Se han utilizado “fenotipos intermedios” como la
estructura craneofacial, la obesidad y el control de las
vías respiratorias superiores. Se han explorado polimorfismos de genes múltiples en relación con estos
últimos así como con las consecuencias del SAHS,
como la hipertensión y el aumento de resistencia a la
insulina. Estas diferencias genéticas podrían estar en
la base de las diferentes expresiones clínicas y/o diferentes manifestaciones cardiovasculares o metabólicas, para un mismo grado de severidad del SAHS.
Causas diversas
Diversas condiciones médicas como el embarazo y algunas enfermedades se han asociado con una
prevalencia aumentada de SAHS, como es el caso del
hipotiroidismo, la acromegalia, el síndrome de Down,
las enfermedades de depósito (amiloidosis), ciertas enfermedades neuromusculares y otras como el
síndrome de ovarios poliquísticos45-51. Los pacientes
con insuficiencia renal crónica tienen frecuentemente
SAHS además de otras alteraciones del sueño como
insomnio, deprivación crónica de sueño o síndrome
de piernas inquietas.
Otros factores
Algunos psicotropos, como las benzodiacepinas,
son depresores del SNC y aumentan la colapsabilidad
de la VAS favoreciendo la aparición de SAHS52,53. Los
relajantes musculares favorecen el colapso de la VAS
al disminuir el tono muscular de la misma.
El tabaquismo está asociado con una gran prevalencia de ronquido y apnea del sueño. El mecanismo
fisiopatológico fundamental se basa en el edema y la
inflamación que las sustancias nocivas del tabaco producen en la mucosa de la vía aérea incrementando su
tendencia al colapso54,55.
El alcohol tiene un efecto depresor del sistema nervioso central, favorece la hipotonía de los músculos
dilatadores faríngeos y reduce la actividad del músculo geniogloso, por lo que aumenta la colapsabilidad
de la VAS. La ingesta de alcohol se asocia a un agravamiento del número y duración de las apneas, a un
deterioro de la saturación arterial de oxígeno durante
los eventos respiratorios y a una mayor fragmentación del sueño. El alcohol no sólo es capaz de inducir eventos respiratorios en personas normales sino
que prolonga la duración de los mismos en pacientes
con SAHS empeorando así mismo la hipoxemia que
acompaña a las apneas.
PUNTOS CLAVE
- El SAHS es un trastorno con una expresión clínica
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Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
variable resultado de la interacción entre múltiples
factores anatómicos, funcionales, neuronales, genéticos y ambientales que influyen de forma distinta en cada paciente.
- Los principales factores de riesgo para padecer
SAHS son la obesidad, la edad y el género masculino.
- Las anomalías craneofaciales son importantes, especialmente en pacientes sin obesidad.
- En el futuro, la identificación de los fenotipos que
supongan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares del SAHS podrá ayudar a individualizar la necesidad de tratamiento en cada paciente.
intenso, discontinuo, que suele empeorar con la posición en decúbito supino y que muestra intervalos
silenciosos que corresponden a las apneas, las cuales
suelen terminar con un ronquido más intenso57.
CLÍNICA
El paciente afecto de SAHS es típicamente un
paciente obeso, roncador, con apneas observadas y
somnolencia diurna excesiva (SDE)6,56. Sin embargo,
el espectro clínico del SAHS es muy amplio ya que
el paciente puede no referir ninguna sintomatología,
sino que acude a la consulta por los síntomas nocturnos referidos por su pareja, o bien es detectado en el
curso de una consulta por otra causa57.
La clínica es una consecuencia de la alteración de
la arquitectura del sueño y de los microdespertares
(arousals) producidos por los eventos respiratorios
(apneas e hipopneas), manifestándose con síntomas
derivados de la hipersomnia diurna y afectación de
la esfera psicológica y cognitiva que se produce. Por
otro lado, las apneas e hipopneas también ocasionan
hipoxia intermitente con posibles consecuencias cardiovasculares, sobre todo a largo plazo58.
No existe ningún síntoma específico del SAHS
y los tres síntomas guía (ronquidos, apneas y SDE)
son frecuentes en la población general sana. A pesar
de ello, su presencia es el pilar fundamental para un
diagnóstico precoz y tratamiento de estos pacientes.
Una buena historia clínica nos permitirá estratificar el
riesgo de cada paciente. Los síntomas más frecuentes
del SAHS se recogen en la tabla 2 y consideramos
síntomas nocturnos y diurnos6.
Otros síntomas nocturnos
Entre ellos se encuentran la nicturia, el sueño
agitado con despertares frecuentes y los movimientos anómalos. La nicturia es un síntoma que puede
presentarse en pacientes con SAHS por la liberación
nocturna del péptido natriurético atrial. Los despertares repetidos provocan fragmentación del sueño y
disminuyen la calidad del mismo, y los arousals se han
asociado con la afectación de las esferas psicológica y
cognitiva que pueden aparecer en este síndrome58.
Síntomas nocturnos
Los síntomas nocturnos del SAHS más relevantes
son los ronquidos y las pausas respiratorias observadas durante el sueño por la pareja y/o por la persona
que convive con el paciente56,57.
Ronquido
Si bien no existe ningún síntoma patognomónico
en el SAHS, el ronquido es el síntoma más sensible y
frecuente en estos pacientes. Es un ronquido cíclico,
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
Apneas o paradas respiratorias
Las apneas constituyen un síntoma muy específico
de la enfermedad. La persona que ve dormir al sujeto
las describe como pausas en la respiración que provocan una discontinuidad del ronquido y que suelen
terminar con sonidos asfícticos e incluso con movimientos de todo el cuerpo. Esta es una información
muy valiosa y objetiva que siempre debe preguntarse
ya que su presencia es muy sugestiva de SAHS.
Tabla 2. Síntomas del Síndrome de Apneas-Hipopneas
del Sueño
Nocturnos
Diurnos
- Ronquidos
- Apneas observadas
- Despertares asfícticos
- Movimientos anómalos
- Despertares frecuentes
- Nicturia
- Pesadillas
- Sueño agitado
- Insomnio
- Reflujo gastroesofágico
- Somnolencia diurna excesiva
- Sensación de sueño no reparador
- Cansancio crónico
- Cefalea matutina
- Irritabilidad
- Depresión
- Dificultad de concentración
- Pérdida de memoria
Síntomas diurnos
Somnolencia diurna excesiva
La SDE es el síntoma diurno más importante y se
puede definir como la tendencia a dormirse involuntariamente en situaciones inapropiadas. La prevalencia de la SDE es muy elevada en la población general,
siendo la causa más frecuente la reducción de las horas de sueño, que puede llegar a afectar a más del 20%
de la población6, ya sea por una inadecuada agenda de
sueño (como retraso al acostarse) o por motivos laborales (trabajo a turnos). Otras causas frecuentes de
SDE son el empleo de fármacos con efecto sedante,
las alteraciones del ritmo circadiano o en la calidad
del sueño por enfermedades crónicas (patología os221
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
teomuscular). El SAHS es una de las causas médicas
más frecuentes que alteran primariamente la calidad
del sueño produciendo hipersomnia59. Otras enfermedades que puede causar hipersomnia son la narcolepsia, la hipersomnia diurna idiopática o el síndrome
de piernas inquietas59.
La SDE es uno de los síntomas más relevantes
del SAHS. Su presencia debe servir para priorizar la
derivación desde Atención Primaria (AP) a la Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño (UTRS)
de aquellos pacientes con sospecha de SAHS en los
que este síntoma pueda constituir un factor de riesgo
(conductores profesionales). Además, la existencia de
SDE debe hacer sospechar la enfermedad, y por tanto hacer una búsqueda activa de la misma. La somnolencia diurna es un síntoma muy complejo, multifactorial y difícil de cuantificar, a pesar de lo cual se han
diseñado diferentes tests para medirla, tanto de forma
subjetiva como objetiva.
1. Mediciones subjetivas de la somnolencia diurna excesiva
- Gradación de la somnolencia diurna excesiva.
Esta escala establece 4 grados y es la que se recomienda utilizar en el ámbito de AP por su
sencillez (tabla 3).
Tabla 3. Gradación subjetiva de la somnolencia
diurna excesiva
Grado 1 No hay somnolencia diurna excesiva.
Grado 2 Episodios infrecuentes de somnolencia diurna
o leve
excesiva que ocurren en situaciones pasivas (viendo
la televisión, leyendo) y producen poca repercusión
sobre las actividades de la vida diaria.
Grado 3 Episodios de somnolencia diurna excesiva que
o mode- ocurren regularmente en situaciones que requieren
rada
cierta atención (conciertos, reuniones) y producen
cierto impacto en las actividades de la vida diaria.
Grado 4 Episodios de somnolencia diurna excesiva diarios
o grave en situaciones activas (hablando, comiendo, paseando, conduciendo) y alteran de forma importante las actividades de la vida diaria.
- Escala de Epworth (tabla 4). Es la escala utilizada habitualmente en las UTRS tanto para la
valoración inicial del paciente como en su seguimiento y control del tratamiento60. Es una
escala autoadministrada en la que se plantean 8
situaciones de la vida cotidiana y en cada una de
ellas el paciente debe establecer la posibilidad de
adormilarse (entre 0 -no posibilidad- y 3 -máxima posibilidad-)61. La puntuación oscila entre
0 y 24, estableciéndose el límite de normalidad
en 1262. Es una escala aceptada universalmente,
traducida al castellano y validada en población
222
española, aunque su reproducibilidad es variable y algunas de sus preguntas pueden sufrir
modificaciones socioculturales62,63.
Tabla 4. Escala de somnolencia de Epworth
Conteste con los valores: (0) nunca, 1 (alguna vez) 2 (muy
probable) 3 (seguro) la probabilidad de dormitar o quedarse
dormido en las siguientes situaciones.
Sentado leyendo
0
1
2
3
Viendo la televisión
0
1
2
3
Sentado en un lugar público (p.ej., en un
teatro, reunión o conferencia)
0
1
2
3
Como pasajero en un coche durante 1
hora seguida
0
1
2
3
Descansando echado después de comer si
las circunstancias lo permiten
0
1
2
3
Sentado y hablando con alguien
0
1
2
3
Sentado después de comer (sin haber
tomado alcohol)
0
1
2
3
Mientras conduce, en un semáforo
0
1
2
3
2. Mediciones objetivas (tabla 5)
- Test de latencias múltiples de sueño. Es el patrón de referencia de todos los métodos objetivos de medición de SDE64-67. Es una técnica
compleja que requiere de la realización de PSG
en el laboratorio de sueño. Mide el tiempo que
tarda el individuo en quedarse dormido (latencias del sueño y la posible entrada precoz en
sueño REM) cuando se encuentra en unas condiciones favorables y potencialmente inductoras del sueño (habitación tranquila y oscura). Se
realizan 4 siestas de un máximo de 20 minutos
y con un intervalo de 2 horas entre cada siesta
(5 si el paciente entra en fase REM en una de
las cuatro primeras siestas). Una latencia media
(media de todas las latencias realizadas) menor
de 5 minutos se considera patológica y sugestiva
de SDE severa. Si es mayor de 10 minutos se
considera normal. Entre 5 y 10 minutos el significado es incierto. Sirve para evaluar la habilidad
del sujeto para quedarse dormido en un entorno
favorable más que la somnolencia en sí misma.
Es la técnica de elección en los casos en los que
se sospeche una narcolepsia6.
- Test de mantenimiento de la vigilancia. Es una
variante del test de latencias múltiples de sueño que cuantifica la habilidad del sujeto para
mantener la vigilia en unas condiciones de baja
estimulación68,69. Al igual que el test de latencias
múltiples de sueño requiere PSG por lo que
debe realizarse en el laboratorio de sueño.
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
- Test de Osler. Mide la habilidad para mantener
la vigilia en condiciones de baja estimulación
pero es más simple que el test de mantenimiento de la vigilancia ya que no monitoriza ninguna
variable neurofisiológica y, por tanto, puede ser
realizado por personal no experto en PSG. Algunos lo consideran una alternativa clara al test
de latencias múltiples de sueño.
- Test de vigilancia motriz o motora. Mide el
tiempo de reacción del sujeto en respuesta a
un estímulo visual para evaluar la capacidad
para mantener la atención. En los pacientes
con SDE, los parámetros que miden el tiempo
de reacción pueden encontrarse alterados6.
Tabla 5. Medida objetiva de la somnolencia
Test
Características del test
TLMS
-Mide el tiempo que tarda el individuo en
quedarse dormido cuando se encuentra en unas
condiciones favorables.
-Se realiza en el laboratorio de sueño. Requiere
polisomnografía.
TMV
-Cuantifica la capacidad del sujeto para mantener la vigilia, en unas condiciones de baja
estimulación.
-Se realiza en el laboratorio de sueño. Requiere
polisomnografía.
Test de
Osler
-Determina la capacidad para mantener la vigilia
en condiciones de baja estimulación.
-No requiere realización de polisomnografía.
Test de
vigilancia
motriz
-Mide el tiempo de reacción del sujeto en respuesta a un estímulo visual.
-No requiere realización de polisomnografía.
TLMS: Test de latencias múltiples de sueño; TMV: Test de mantenimiento de
vigilia.
Otros síntomas diurnos
Otros síntomas como el cansancio o la fatiga durante el día pueden producirse en pacientes con SAHS
y deben diferenciarse de la SDE57. Además, son frecuentes la disminución de la memoria, la dificultad
para la concentración y cambios en el carácter6,56-58.
Aunque importantes a la hora de evaluar el impacto
del SAHS en la calidad de vida, estos síntomas son
poco específicos y no se ha demostrado su capacidad
para predecir la presencia o ausencia de SAHS.
Exploración física
La exploración física en los pacientes con SAHS
aunque no permite establecer el diagnóstico, sí ayuda
a excluir otras enfermedades o detectar factores predisponentes que pudieran ser corregibles58. En el ámbito de AP se puede determinar el peso corporal para
el cálculo del IMC (Índice de Masa Corporal expreRev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
sado como Kg/m2), ya que un alto porcentaje de los
pacientes con SAHS son obesos con un predominio
del patrón central de distribución de la grasa corporal
en el cuello y en el abdomen (obesidad central). Además del IMC otros parámetros antropométricos que
se pueden evaluar son:
- Retromicrognatia: Se valora observando la facies
del paciente y evaluando de forma aproximada la
posición de la mandíbula en relación a la línea vertical del maxilar, y su tamaño en relación al volumen facial. La retromicrognatia suele ir asociada a
malposición dentaria y alteraciones de la mordida.
- Inspección del cuello: Los pacientes con SAHS
suelen tener un cuello corto y grueso. El cuello
corto se puede evaluar midiendo la distancia entre
el hioides y la mandíbula. Para ello se colocan los
cuatro últimos dedos de la mano del explorador
desde la zona del hioides hasta el mentón; si alguno
de los dedos sobresale del mentón se puede considerar que el paciente presenta un cuello corto.
- Circunferencia del cuello: La circunferencia del
cuello puede predecir la existencia de un SAHS
y se ha descrito que valores menores de 37 cm
se asocian con un riesgo bajo y valores mayores de 48 cm con un riesgo alto de padecer este
síndrome57,58.
- Circunferencia de la cintura, de la cadera e índice
cintura-cadera: Estos perímetros ayudan a determinar la obesidad central. En la actualidad, la circunferencia de la cintura es la que se utiliza como
marcador de riesgo de síndrome metabólico.
- Permeabilidad nasal: Ante la sospecha de una obstrucción nasal el paciente se derivará al Servicio de
Otorrinolaringología (ORL) para descartar desviación septal, hipertrofia de cornetes, hipertrofia
adenoidea (más frecuente en niños), poliposis o
rinitis alérgica o de otro tipo71.
- Orofaringe: Se prestará especial atención al tamaño de la lengua, úvula y amígdalas, y posición
del paladar blando para evaluar la luz del espacio
orofaríngeo. La exploración se realizará con el paciente en posición sentada, con buena iluminación
de la cavidad oral y máxima apertura oral con el
paciente sin fonar. Podemos utilizar la clasificación de Mallampati por ser fácil y de gran utilidad
(figura 1).
- Presión arterial: Diversos estudios han establecido que el SAHS es un factor de riesgo para el desarrollo de HTA. Por ello, en estos enfermos es
aconsejable indagar acerca de la posibilidad de un
SAHS además de tener un control de la medida de
la tensión arterial o al menos, recoger este antecedente.
223
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
Figura 1. Clasificación de Mallampati
Clase I: Pueden verse paladar blando, fauces, úvula y pilares amigdalinos.
Clase II: Pueden verse paladar blando, fauces y úvula parcialmente. La úvula contacta con la base
de la lengua.
Clase III: Pueden verse paladar blando y base de la úvula.
Clase IV: Puede verse únicamente paladar duro y el resto queda fuera de visión.
Situaciones especiales
SAHS en las mujeres
El SAHS es 2-3 veces más frecuente en hombres
que en mujeres, si bien a partir de la menopausia la
prevalencia tiende a igualarse. Se ha objetivado que
la prevalencia de SAHS en la mujer postmenopaúsica con terapia hormonal sustitutiva es similar a la de
las mujeres premenopáusicas. En las mujeres premenopáusicas la presencia de SAHS se relaciona fundamentalmente con la obesidad72.
Las mujeres suelen presentar con más frecuencia,
además de los síntomas típicos de SAHS otros más
inespecíficos como el cansancio matutino o la astenia diurna. La presencia de estos síntomas debe hacernos sospechar la existencia de un SAHS, ya que
con frecuencia son atribuidos a una depresión lo que
puede llevar a un error o retraso en el diagnóstico
correcto73,74.
SAHS en la edad pediátrica
La presentación clínica del SAHS en los niños es
muy diferente a la de los adultos. El síntoma más frecuente durante el sueño es el ronquido aunque también son relevantes otros como sueño intranquilo,
posiciones anómalas al dormir, trabajo respiratorio
aumentado o respiración paradójica75. En vigilia se
observan cefalea matutina, trastornos del comportamiento como hiperactividad, escaso rendimiento
escolar, inhibición social, mal carácter, agresividad, y
en casos severos se puede observar escaso desarrollo
estatoponderal. La somnolencia es un síntoma poco
habitual en el niño pequeño afecto de SAHS si bien
se da más en adolescentes obesos76.
En los niños la hipertrofia adenoamigdalar, que se
suele acompañar de retraso en el rendimiento escolar
y que mejora con la adenoamigdalectomía77, y la obesidad, que parece será el problema más importante en
el futuro, son dos causas frecuentes de SAHS.
224
SAHS en los ancianos
En los ancianos la prevalencia de SAHS es más
elevada que en los adultos de edad media78. No es
descartable que en los ancianos represente una entidad específica, aunque la opinión más extendida es
que sus síntomas son similares a los que presentan
los adultos más jóvenes79. El diagnóstico en los ancianos puede ser más difícil ya que la somnolencia
(sobre todo cuando es ligera), la disminución de la
memoria, el cansancio, el insomnio, los despertares
frecuentes o la nicturia se atribuyen con frecuencia
al proceso del envejecimiento78,79. Además, en los ancianos son especialmente frecuentes la HTA y otros
procesos como la cardiopatía isquémica o el ictus, que
en personas más jóvenes pueden hacer sospechar un
SAHS78.
PUNTOS CLAVE
- Los síntomas típicos del SAHS son el ronquido intenso, las pausas respiratorias observadas durante
el sueño y la somnolencia diurna excesiva.
- La expresión clínica del síndrome tiene una gran
variabilidad desde formas paucisintomáticas hasta
pacientes con una clínica muy florida.
- La somnolencia diurna excesiva se puede evaluar
mediante pruebas subjetivas como escalas sencillas de fácil aplicación en AP, o mediante pruebas
objetivas dirigidas a cuantificar la somnolencia y
establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades, que se realizan en el ámbito de la Atención
Especializada.
- El SAHS puede tener una presentación clínica diferente en la edad pediátrica, en personas mayores
y en mujeres, que habrá que tener en cuenta a la
hora de su sospecha diagnóstica.
CONSECUENCIAS DEL SINDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEÑO
El Documento Nacional de Consenso de 2005 define el SAHS como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios,
cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a
episodios repetidos de obstrucción de la vía respiratoria superior durante el sueño6. Como se desprende de
la propia definición, el SAHS se suele acompañar de
diferentes consecuencias que afectan a diversos órganos y sistemas (tabla 6). En los últimos años se ha generado un gran interés en la comunidad científica ante
las evidencias, cada vez más robustas, de que el SAHS
puede ser un factor independiente de riesgo cardiovascular y que, en ausencia de un tratamiento adecuado, provoca un aumento de la mortalidad. Todas estas
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
consecuencias, así como los mecanismos intermedios
implicados entre los que destacan la inflamación sistémica, hiperactividad simpática o estrés oxidativo,
han hecho evolucionar el concepto de SAHS desde la
interpretación inicial de enfermedad localizada y restringida a la vía aérea superior (VAS), hasta la actual
consideración de enfermedad sistémica.
Tabla 6. Consecuencias del Síndrome de
Apneas-Hipopneas del Sueño
Consecuencias
cardiovasculares
Consecuencias cognitivo
conductuales
Hipertensión arterial
Somnolencia diurna excesiva
Cardiopatía isquémica
Cansancio diurno
Arritmias
Sueño no reparador
Fallo cardiaco sistólico y
diastólico
Dificultad de atención y
concentración
Enfermedad cerebrovascular
Pérdida de memoria
Consecuencias metabólicas
Déficit cognitivo, deterioro
intelectual
Síndrome metabólico
Depresión
Trastorno del metabolismo
de la glucosa
Pérdida de calidad de vida
Obesidad
Accidentes de tráfico
Somnolencia diurna excesiva, trastornos cognitivos-conductuales y calidad de vida
De todas estas consecuencias, la más reconocida
y aceptada es la somnolencia diurna excesiva (SDE)
constituyendo uno de los síntomas clave en la sospecha y en la decisión de tratamiento del SAHS. La
fragmentación y mala calidad del sueño debido a los
continuos microdespertares, junto con los episodios
repetidos de desaturación nocturna de oxígeno que
sufren estos pacientes, son los principales responsables de la SDE. Estas alteraciones nocturnas también
determinan otra serie de consecuencias como sueño
poco reparador, cansancio diurno, cefalea matutina,
dificultad de concentración y atención, pérdida de
memoria, o deterioro intelectual. Estos pacientes
también presentan un mayor deterioro cognitivo y
una menor capacidad psicomotora, y existen trabajos
que han demostrado un mayor riesgo de desarrollar
depresión respecto a población control80. En relación
con todo lo anterior se ha demostrado que el SAHS
deteriora la calidad de vida y que el tratamiento con
CPAP la mejora hasta niveles semejantes a los de la
población general81.
Accidentes de tráfico
Los conductores con SAHS tienen con frecuencia SDE y más de un 30% reconoce haberse quedado dormido conduciendo en alguna ocasión. Se ha
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
demostrado que el padecer SAHS aumenta entre 3
y 7 veces el riesgo de sufrir un accidente de tráfico
respecto a la población general, tratándose habitualmente de accidentes más graves y con una mayor
proporción de choques frontales8,9. Asimismo, en
estudios realizados en simuladores de conducción,
estos pacientes presentan un peor rendimiento con
más errores en el control de velocidad, tiempos de
reacción más retardados y dificultad para mantener
la capacidad de concentración en comparación con
población control82. Con estos datos, es evidente que
tanto el médico de AP como el especialista de sueño deben informar al paciente sobre los riesgos de
conducir vehículos a motor hasta que se instaure un
tratamiento adecuado, así como de la importancia de
realizar dicho tratamiento de forma correcta. Ante
la magnitud de este problema, la Unión Europea ha
planteado la elaboración de una directiva comunitaria
sobre apneas y accidentes de tráfico que regule este
aspecto83.
El Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño
con enfermedad sistémica: consecuencias cardiovasculares, metabólicas e inflamatorias
Mecanismos de daño cardiovascular en el Síndrome de ApneasHipopneas del Sueño
La patogénesis del daño vascular en el SAHS es
aún poco conocida pero parece tratarse de un proceso multifactorial. Cada episodio de apnea provoca
un aumento exagerado de la presión negativa intratorácica debido a los esfuerzos respiratorios realizados
contra una VAS cerrada, microdespertares que permiten restablecer la ventilación, e hipoxia-hipercapnia secundaria a las pausas respiratorias. Estas consecuencias inmediatas ponen en marcha una pléyade
de mecanismos intermedios vasculares, metabólicos e
inflamatorios que, al interaccionar entre sí y con otros
factores de riesgo, dan lugar a diversas enfermedades
cardiovasculares (figura 2).
Consecuencias metabólicas del Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño
La asociación entre SAHS y obesidad es compleja. Por un lado, se sabe que la mayoría de pacientes
con SAHS son obesos y que el exceso de peso es un
factor de riesgo para desarrollar esta enfermedad. Sin
embargo, puesto que la grasa visceral es un importante secretor de citoquinas inflamatorias, la obesidad se
constituye a su vez en el principal factor de confusión
a la hora de analizar los efectos cardiovasculares de
este trastorno del sueño84. En pacientes con SAHS
se ha observado que los niveles de leptina (hormo225
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
na inhibidora del apetito y que aumenta el consumo
energético) están elevados respecto a grupos control,
lo que sugiere una resistencia al efecto de esta hormona y plantea la posibilidad de que el SAHS también
pudiese contribuir a provocar obesidad85.
Existen múltiples estudios que demuestran que los
pacientes con SAHS presentan un trastorno en el metabolismo de la glucosa, observándose una asociación
independiente entre esta enfermedad y resistencia a
la insulina, intolerancia a la glucosa o prevalencia de
diabetes mellitus tipo 216, aunque los estudios que han
analizado el efecto del tratamiento con CPAP han encontrado resultados discrepantes en cuanto a mejoría
de la resistencia a insulina o control de la glucemia86.
Consecuencias cardiovasculares del Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño
1. Hipertensión arterial sistémica
Actualmente, la HTA es una consecuencia cardiovascular del SAHS unánimemente aceptada por
la comunidad científica, como queda reflejado en
diversas guías y normativas sobre HTA87,88. Estudios bien diseñados con miles de pacientes han de-
mostrado que existe una asociación independiente
entre SAHS y HTA, estimándose que aproximadamente el 30% de los hipertensos presentan un
número anormal de eventos respiratorios durante
el sueño, y a la inversa, el 50% de los SAHS son
hipertensos11. Disponemos de suficiente evidencia científica como para afirmar que el SAHS es
un factor de riesgo independiente para desarrollar
HTA, existiendo además un efecto dosis-respuesta, con mayor incidencia de HTA a medida que
aumenta la gravedad del SAHS10. Una de las causas
fundamentales que explican la HTA es la hiperactividad simpática mantenida que se ha encontrado
en estos pacientes, y que justifica también la elevada proporción de casos con patrón non-dipper de
la presión arterial, incluso en pacientes no hipertensos89.
Más estrecha aún es la relación entre SAHS y HTA
refractaria al tratamiento, encontrándose en este
grupo específico de hipertensos una prevalencia de
trastornos del sueño que oscila entre el 71-83%90.
Finalmente, también se considera demostrado que
el tratamiento con CPAP reduce significativamen-
Mecanismos intermedios
Consecuencias
Consecuencias agudas de
Cardiovasculares
las Apneas/Hipopneas
Hiperactividad simpática
Inflamación sistémica
Estrés oxidativo
• Presión intratorácica
negativa
Disfunción endotelial
• HTA
• Enfermedad cerebro
• Cambios bruscos de
vascular
• Enfermedad coronaria
presión intratorácica
• Hipoxia intermitente
• Hipercapnia
• Microdespertares
Obesidad
Sexo masculino
Predisposición genética
• Arritmias
• Fallo cardiaco
• Mortalidad cardiovascular
Comorbilidad cardiovascular
Tabaquismo
Interacciones
Figura 2. Mecanismos de enfermedad cardiovascular en el Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño
226
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
te la presión arterial respecto a placebo, en torno
a 2 mmHg, siendo los pacientes con las cifras más
elevadas, SAHS más grave y buenos cumplidores
de CPAP los que consiguen reducciones más importantes de la presión arterial27,91.
2. Fallo cardiaco
Existen datos que sugieren que el SAHS puede favorecer el fallo cardiaco sistólico y diastólico, y en
estudios transversales se ha encontrado una asociación significativa e independiente entre SAHS y
fallo cardiaco92. Sin embargo, el impacto del SAHS
en la supervivencia a largo plazo de estos pacientes
es más discutible, y no está claro aún si el trastorno
respiratorio del sueño por sí sólo puede provocar
fallo cardiaco en pacientes sin patología cardiaca
previa93. Un reciente estudio prospectivo con más
de 4.000 sujetos ha encontrado que aquellos casos
con SAHS grave tenían más riesgo de desarrollar
fallo cardiaco tras un seguimiento de 8 años, aunque esta asociación se encontró sólo en hombres13.
En otro sentido, el fallo cardiaco también puede
contribuir o desencadenar trastornos respiratorios
del sueño bien de tipo obstructivo, por la reducción del diámetro de la VAS debido al edema, o
bien de tipo central como el síndrome de CheyneStokes.
3. Arritmias
Aproximadamente el 50% de los pacientes con
SAHS presentan algún tipo de arritmia nocturna,
más frecuentemente durante los episodios de apnea, siendo las más comunes la bradicardia, pausas
sinusales, bloqueo aurículo-ventricular de 2º grado
y extrasístoles ventriculares. Parece existir una asociación entre la gravedad del SAHS y la frecuencia
de arritmias y, aunque no se ha demostrado que
éstas sean letales, se ha encontrado que los sujetos
con apnea del sueño fallecen significativamente
más durante la noche respecto a población control94. Datos recientes demuestran que los pacientes con SAHS grave tienen 2-4 veces más riesgo
de presentar arritmias complejas y fibrilación auricular que un grupo control sin apneas del sueño95, y el fracaso de la cardioversión eléctrica en el
tratamiento de la fibrilación auricular debe hacer
sospechar la existencia de un SAHS de base.
4. Enfermedad coronaria
Diversos estudios han encontrado una prevalencia de SAHS en pacientes con enfermedad coronaria doble que en población control. Asimismo,
los pacientes con apneas del sueño presentan una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria subclínica que la población control, correlacionándose
la gravedad del SAHS con la prevalencia de estos
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
hallazgos96. Dos trabajos prospectivos con seguimientos prolongados, de 5 y 7 años, han demostrado que los pacientes con SAHS tienen mayor
riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, infarto de miocardio y mayor mortalidad que el grupo
control97,98. Un reciente estudio poblacional ha encontrado una asociación entre SAHS y enfermedad coronaria, aunque sólo en hombres jóvenes13.
5. Enfermedad cerebrovascular
La asociación entre SAHS y enfermedad cerebrovascular es controvertida y viene condicionada
porque si bien el SAHS puede ser factor de riesgo
para enfermedad cerebrovascular, también la enfermedad cerebrovascular puede originar apneas
centrales por lesión de centros respiratorios y apneas obstructivas por afectación de la musculatura
dilatadora faríngea. Por ello, la relación temporal
entre ambas entidades aún no está bien establecida. En pacientes estudiados inmediatamente tras el
ictus y a los 3 meses de seguimiento, se comprobó
que el índice de apneas obstructivas se mantenía
sin variaciones mientras que el de apneas centrales
se redujo significativamente, lo que sugiere que los
eventos obstructivos precederían, y quizás contribuirían al ictus, mientras los centrales serían secundarios a las lesiones neurológicas de la enfermedad
cerebrovascular99.
La prevalencia de SAHS es elevada (50-70%) en
pacientes que han sufrido un episodio de accidente
cerebrovascular, y diversos estudios transversales
han encontrado una asociación significativa entre
ambas enfermedades92. Los estudios prospectivos
existentes hasta la fecha arrojaban resultados contradictorios, encontrándose en algunos de ellos
que el SAHS es un factor de riesgo independiente
para desarrollar ictus, mientras que en otros esta
asociación desaparece tras corregir por factores
de confusión100,101. Sin embargo un reciente estudio poblacional con más de 5.000 participantes y
seguimiento a 8 años demuestra que el padecer
SAHS moderado o grave aumenta casi 3 veces el
riesgo de sufrir un ictus durante el seguimiento,
aunque esta asociación se encontró solamente en
población masculina12. Más controvertido es el
efecto del SAHS sobre la evolución de la enfermedad cerebrovascular en cuanto a recuperación
funcional, así como el papel que juega el tratamiento con CPAP en dicha evolución, incluida la
mortalidad102-104.
6. Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño y mortalidad cardiovascular
Dos recientes estudios poblacionales con muestras muy amplias y con periodos prolongados de
227
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
seguimiento (entre 8 y 18 años), han demostrado
que padecer SAHS grave (IAH > 30) es un factor
de riesgo independiente de mortalidad cardiovascular, aunque en los grados leves de enfermedad
se ha encontrado que la mortalidad es similar a la
de la población general18,19. Los datos procedentes de grandes series clínicas avalan estos hallazgos. En un estudio de seguimiento a 3,4 años, los
pacientes con SAHS presentaron más ictus y/o
éxitus respecto al grupo control, encontrándose
una correlación entre la gravedad del SAHS y la
incidencia de alguno de estos eventos101. En otro
trabajo en el que se siguió una cohorte de 1.600
hombres durante 10 años, se comprobó que los
casos con SAHS grave no tratado tuvieron mayor
incidencia de eventos cardiovasculares mortales y
no mortales respecto al grupo control sin SAHS.
Los grupos de SAHS leve-moderado no tratado y
SAHS graves tratados con CPAP presentaron una
mortalidad y una incidencia de eventos no fatales
similar al grupo sin SAHS17. Algunos autores han
encontrado que este exceso de mortalidad en pacientes SAHS ocurre sobre todo en edades jóvenes (menores de 50 años), con un descenso en esta
asociación a medida que avanza la edad, aspecto
éste que está en debate19,105.
En concordancia con estos hallazgos, se ha demostrado que el grado de cumplimiento de CPAP
es el principal determinante de supervivencia en
estos pacientes, incluso más que la gravedad inicial
del SAHS, existiendo una relación dosis-respuesta
entre las horas de uso de CPAP y la mejoría en la
evolución cardiovascular106.
PUNTOS CLAVE
- El SAHS es una enfermedad sistémica, en la que
participan mecanismos de daño vascular sistémico
como hipoxia intermitente, estrés oxidativo, hiperactividad simpática o disfunción endotelial, y que
además tiene repercusión sobre diversos órganos
y sistemas, provocando somnolencia diurna excesiva, peor calidad de vida, trastornos metabólicos
y consecuencias en la esfera cardiovascular.
- El SAHS aumenta el riesgo de accidentes de tráfico, por lo que tanto el médico de AP como el
especialista de sueño deben informar al paciente
sobre los riesgos de conducir vehículos a motor
hasta que se instaure un tratamiento adecuado, así
como de la importancia de realizar dicho tratamiento de forma correcta.
- El SAHS es un factor de riesgo independiente para
desarrollar hipertensión arterial. Los pacientes con
hipertensión arterial refractaria y SAHS, al menos
228
moderado, deben ser tratados con CPAP ya que
probablemente se pueda obtener una reducción de
las cifras tensionales.
- El SAHS es un factor de riesgo independiente
para desarrollar complicaciones cardiovasculares
como ictus o enfermedad coronaria, y probablemente fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca.
La obesidad es el principal confusor a la hora de
establecer asociaciones entre SAHS y efectos cardiovasculares.
- El SAHS grave no tratado aumenta la mortalidad
cardiovascular, y por tanto debe ser tratado con
CPAP independientemente de la clínica asociada.
El SAHS leve no se asocia a mayor mortalidad.
Está menos claro si el SAHS moderado se asocia a
mortalidad cardiovascular, por lo que se aconseja
el tratamiento con CPAP si existe clínica y/o comorbilidad cardiovascular asociada.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
El manejo del SAHS requiere de una estrecha relación entre Atención Primaria (AP) y las Unidades
de Trastornos Respiratorios del Sueño, tanto para la
derivación de los pacientes como en el seguimiento
de los mismos. Para ello es necesaria una relación fluida y bidireccional entre ambos niveles asistenciales ya
que el SAHS es una entidad muy prevalente2,3, con
un elevado infradiagnóstico (85% de los casos), con
posibles consecuencias graves para la salud y para el
que se dispone de un tratamiento eficaz en un alto
porcentaje de casos como es la CPAP.
AP tiene un papel fundamental en la detección del
SAHS107, ya que por su proximidad y accesibilidad a
la población, interviene activamente en su detección
precoz mediante un nivel de sospecha adecuado y
la búsqueda activa de esta patología ante determinados síntomas clínicos o comorbilidad asociada108,109.
El médico debe preguntar al paciente, y si es posible
a su pareja, sobre la existencia de ronquidos habituales, pausas respiratorias observadas durante el sueño,
despertares con sensación de asfixia o somnolencia
diurna excesiva (SDE), con el objetivo de establecer
una sospecha clínica de un SAHS cuando el paciente consulta por somnolencia diurna excesiva. También es importante realizar una búsqueda activa del
SAHS, realizando el mismo tipo de preguntas básicas,
cuando un sujeto que ha acudido por otro motivo
presente6,110,111:
- Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) sobre todo si es central.
- Alteraciones del área ORL (obstrucción nasal crónica, hipertrofia adenoamigdalar o uvulopalatina)
y/o maxilofacial (retrognatia y/o micrognatia).
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
- Riesgo cardiovascular elevado, incluyendo pacientes con síndrome metabólico, existencia de HTA
(sobre todo si es refractaria), cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, fibrilación auricular o arritmia nocturna. Este punto es especialmente importante por la posibilidad de realizar
tanto una prevención cardiovascular primaria, en
pacientes con alto riesgo que aun no han presentado un evento cardiovascular, como una prevención secundaria en aquellos otros que ya lo han
tenido.
Los pacientes que presenten ronquidos habituales
y se acompañen de apneas observadas, despertares
recurrentes con sensación de asfixia o SDE deberán
ser remitidos a una UTRS o a su Neumólogo de referencia. No deberán ser remitidos los casos con roncopatía simple, obesidad aislada o HTA bien controlada
sin otro síntoma acompañante (figura 3).
Hay que priorizar aquellos pacientes que presenten
alguna de las siguientes circunstancias: SDE grave,
profesión de riesgo, conductores de más de 2 horas
al día, HTA refractaria, cardiopatía isquémica, accidentes vasculocerebrales o arritmias cardiacas6. Para
facilitar la derivación de pacientes con sospecha de
SAHS a una UTRS es necesario un protocolo específico de derivación, que además puede resultar útil
para la priorización de los pacientes (figura 4).
Figura 3. Síntomas guía para la derivación de pacientes con sospechas de SAHS a una Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño
Datos generales
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Profesión:
Laboralmente activo:
Si
No
Conduce cada día más de 2 horas:
Si
No
Sintomatología
Ronquido habitual:
Si
No
Apneas observadas durante el sueño:
Si
No
Despertares recurrentes con sensación:
Si
No
Somnolencia diurna excesiva:
Leve
Moderada
Antecedente de cardiopatía isquémica:
Si
No
Antecedente de accidente cerebrovascular:
Si
No
Fibrilación auricular:
Si
No
Arritmia nocturna:
Si
No
Hipertensión arterial refractaria:
Si
No
Grave
Complicaciones cardiovasculares
Figura 4. Cuestionario para derivación de pacientes con sospecha de Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño a una Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
229
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
PUNTOS CLAVE
- El médico de Atención Primaria, por su proximidad y accesibilidad a la población, debe intervenir
activamente en la detección precoz de casos de pacientes con SAHS.
- Deben ser remitidos a una Unidad de Trastornos
Respiratorios del Sueño los pacientes que presenten ronquidos habituales y se acompañen de apneas observadas, despertares recurrentes con sensación de asfixia o SDE. No deben ser remitidos
los casos con roncopatía simple, obesidad asilada
o HTA sin otro síntoma acompañante.
- Para facilitar la derivación de pacientes con sospecha de SAHS a una Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño es necesario el empleo de un protocolo específico de derivación, que además puede
resultar útil para la priorización de los pacientes.
DIAGNÓSTICO
En el paciente que presenta un SAHS la historia clínica es útil para realizar una aproximación diagnóstica
y priorizar una prueba que confirme el diagnóstico.
En un paciente sintomático el diagnóstico de SAHS
se confirma si presenta un IAR superior a 5 por hora
en un estudio de sueño. La gravedad del SAHS se establece según el número de eventos respiratorios por
hora de sueño (tabla 7). No obstante, para valorar la
gravedad global del síndrome también hay que tener
en cuenta la presencia de síntomas y la situación cardiovascular del paciente.
(PR) se ha convertido en el método diagnóstico de
primera elección en la mayoría de los pacientes con
SAHS debido a su sencillez y a que puede ser realizada en el domicilio del paciente114. La PSG sigue
siendo una herramienta diagnóstica necesaria para
aquellos casos en los que la PR no pueda establecer el
diagnóstico definitivo.
Variables analizadas en los estudios de sueño
Variables neurofisiológicas
Se registran en la PSG e incluyen: registro de electroencefalograma, electrooculograma y electromiograma. Permiten evaluar el tiempo de sueño, su estadificación, con el porcentaje de sueño REM, y los
microdespertares (arousals).
Variables cardiorrespiratorias
Se utilizan en la PSG y en la PR para cuantificar los
trastornos respiratorios y sus repercusiones.
1. Flujo áereo: Es indispensable para detectar los
eventos respiratorios (apneas e hipopneas). Se
monitoriza mediante sensores de varios tipos112
(figura 5). Las características técnicas de los biosensores que se recomiendan en los equipos de PR
son las mismas que las de los sensores de la PSG.
Tabla 7. Gravedad del Síndrome de
Apneas-Hipopneas del Sueño
Número de eventos respiratorios por hora de sueño
Leve
5-15
Moderado
15-30
Grave
> 30
Clásicamente se ha considerado a la polisomnografía (PSG) como el método recomendado para el diagnóstico del SAHS112. La PSG es una técnica compleja
y costosa que se realiza en el laboratorio de sueño
y que registra variables respiratorias y neurofisiológicas que permiten evaluar la calidad y cantidad de
sueño113. Aunque es la técnica diagnóstica que ofrece
mayor información, su complejidad dificulta su uso
como herramienta habitual en el manejo diagnóstico
de estos pacientes. Por ello, y debido a la elevada prevalencia del SAHS y a la morbimortalidad asociada se
requieren métodos diagnósticos más sencillos, de mayor accesibilidad y que permitan disminuir el nivel de
infradiagnóstico que actualmente existe. La poligrafía
230
Figura 5. (A) Termopar; (B) Cánula nasal; (C) Cánula oronasal
- Termistor: Detecta los cambios de temperatura
que el flujo inspiratorio y espiratorio producen
en el sensor colocado cerca de las narinas y la
boca. El termopar es otro sensor que sirve para
medir el flujo aéreo basado en la diferencia de
temperatura generada por la respiración del paciente.
- Cánula de presión: Mide los cambios de presión
que se originan dentro de un tubo de goma o silicona, colocado a modo de gafas nasales, como
consecuencia de los cambios del flujo respiraRev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
2.
3.
4.
5.
torio por medio de un potente transductor de
presión. La cánula nasal es el dispositivo de medición de flujo de uso más extendido hoy en
día, si bien muchos equipos disponen al menos
de la posibilidad de usar el termistor. Las ventajas de la cánula nasal son que es un dispositivo
fungible de bajo coste, con buena respuesta a
señales de alta frecuencia, detecta fácilmente
hipopneas y limitaciones al flujo, ronquidos
y otras anormalidades en el flujo respiratorio.
Los inconvenientes son que si el paciente respira por la boca hay una reducción de la señal
de presión, raramente pérdida de la misma115.
El consenso considera que el mejor sistema de
análisis de flujo es el que tiene la combinación
de un termistor bucal con una cánula nasal.
Movimientos respiratorios torácicos y abdominales: Diferencian entre eventos centrales (sin movimiento toracoabdominal) y obstructivos (con movimiento toracoabdominal). El procedimiento de
referencia para cuantificar el esfuerzo respiratorio
sería la medida de presión esofágica mediante un
catéter esofágico, pero al ser una técnica invasiva
que altera la calidad del sueño no se emplea en la
práctica clínica. Por ello se han desarrollado otros
métodos cuantitativos alternativos como las bandas torácicas y abdominales, que pueden emplear
cristales piezoeléctricos, bandas de mercurio sensibles al estiramiento, o bien la pletismografía de
inductancia. Detectan los cambios en el área transversal de tórax y del abdomen que se producen con
la respiración. Es importante colocar los sensores
en las zonas de máxima movilidad del tórax y del
abdomen. El análisis de la morfología de las curvas permite clasificar las apneas e hipopneas como
obstructivas, centrales o mixtas. El sumatorio de
ambas bandas resulta un método útil para detectar
hipopneas o episodios de limitación al flujo114.
Saturación periférica de oxígeno: Su registro se
efectúa mediante pulsioximetría. Esta se basa en
principios espectrofotoeléctricos ya que la absorción de la luz por parte de la hemoglobina cambia
con su grado de saturación. Los pulsioxímetros
constan de un emisor de luz y un receptor que deben estar separados por un lecho vascular capilar
pulsátil (dedo o lóbulo de oreja)114.
Electrocardiograma: Permite correlacionar las variaciones de la frecuencia cardíaca y ritmo cardíaco
con los diferentes eventos respiratorios.
Ronquido: Se puede recoger mediante un micrófono colocado en el cuello o en la horquilla del
esternón, que permite medir la intensidad y frecuencia del ronquido. También es posible extraer
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
6.
7.
8.
9.
la señal del ronquido a través de las vibraciones
que se producen en la cánula nasal o mediante un
sensor con cristal piezoeléctrico. Resulta útil sobre
todo en la PR porque es un reflejo indirecto de la
presencia de sueño.
Posición corporal: Muy importante para evaluar la
dependencia postural de los eventos respiratorios
en el SAHS, que suelen empeorar con el decúbito
supino. Se utiliza un sensor sujeto al cinturón que
rodea las bandas del tórax y que indica la posición
corporal del paciente en cada momento del estudio.
Medida del tiempo del tránsito del pulso: Mide el
tiempo de transito de la onda del pulso desde la
apertura de la válvula aórtica hasta la periferia. Se
mide combinando el ECG con la fotopletismografía en un dedo de la mano. El tiempo del tránsito
del pulso se acorta coincidiendo con el aumento
en el tono arterial producido por la vasoconstricción que se origina al final del arousal.
Electromiograma pretibial: Detecta el movimiento de las piernas. Se deben colocar en ambas extremidades inferiores dos electrodos con 2-4 cm
de separación sobre el músculo tibial anterior. Es
muy importante en la identificación del síndrome
de movimientos periódicos de las piernas.
Actimetría: Utiliza un sensor (actímetro) que suele
fijarse en la muñeca para registrar el movimiento
de la misma, que típicamente disminuye durante el
sueño. Esto nos permite estimar el tiempo de sueño del paciente de una manera aproximada, por lo
que se utiliza en la PR para compensar la ausencia
de variables neurofisiológicas.
Definición de los eventos respiratorios
El grupo español de sueño ha definido los siguientes eventos respiratorios6:
Apnea
Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria de más de 10 segundos de duración, medida por
termistor, cánula nasal o neumotacógrafo. Las apneas
se clasifican en:
- Obstructivas: Presencia de esfuerzo respiratorio
detectado por las bandas toracoabdominales.
- Centrales: Ausencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales.
- Mixtas: Evento respiratorio que comienza con un
componente central y termina en un componente
obstructivo.
Hipopnea
Reducción discernible (> 30% y < 90%) de la am231
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
plitud de la señal respiratoria de más de 10 segundos
de duración que se acompaña de una desaturación
>3% y/o un microdespertar en el electroencefalograma.
Esfuerzos Respiratorios Asociados a Microdespertares
(ERAM)
Periodo > de 10 segundos de incremento progresivo del esfuerzo respiratorio que acaba en un microdespertar. La medición más precisa sería con la sonda
de presión esofágica pero habitualmente se detecta
mediante la cánula nasal y/o el sumatorio de las bandas toracoabdominales, cuando hay un periodo de
limitación al flujo > 10 segundos y < de 2 minutos
sin reducción marcada de la amplitud de flujo y que
termina con un microdespertar. El IAH es un índice
resultante de la suma de las apneas y de las hipopneas por hora de sueño (PSG) o de registro (PR). El
IAR es la suma de las apneas, hipopneas y ERAM
por hora de sueño. Desde un punto de vista práctico
se puede considerar al IAH y al IAR como términos
superponibles; es decir, los ERAM se incluyen como
hipopneas116.
Tipos de estudio de sueño
Desde 1994 la American Sleep Disorders Association (ASDA) clasifica los registros de sueño en 4
niveles según su grado de complejidad117:
- Nivel I o PSG convencional completa: La prueba
consiste en el registro simultáneo durante el sueño
de las variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias. Este es el método de diagnóstico más preciso, aunque es el más caro, complejo y laborioso
ya que requiere la presencia constante de personal
especializado para supervisar y atender el estudio
durante toda la noche y dado la cantidad de datos
que aporta, su interpretación y análisis requieren
mucho tiempo.
- Nivel II o PSG no vigilada: Es una PSG convencional completa pero realizada en el domicilio del
paciente sin vigilancia. Se utilizan equipos portátiles que permiten analizar los mismos parámetros
que en el estudio convencional. En relación al nivel I es más eficaz por su menor coste y puede ser
más preciso, ya que se realiza en el entorno natural
del paciente. El estudio se realiza de forma no supervisada por lo que puede haber pérdida de datos
y algunos registros no válidos, si bien se pueden
realizar mediante un modem conectado a distancia
con el hospital.
- Nivel III o PR nocturna: Se registran solamente las
variables cardiorrespiratorias por lo que no es posible estudiar la arquitectura del sueño ni conocer
232
el tiempo de sueño del paciente118. Es un método
más simple que la PSG al no recoger las variables
neurofisiológicas, puede hacerse en el hospital o
en domicilio, no requiere vigilancia y el paciente
suele aceptar bastante bien este tipo de estudios.
Su especificidad en la identificación del SAHS es
alta y su sensibilidad es también buena, lo que ha
hecho que en los últimos años se haya convertido
en la herramienta fundamental para el diagnóstico
del SAHS. No obstante, la PR tiene sus limitaciones por lo que en ocasiones hay que recurrir a la
PSG, tal es el caso de enfermos con manifestaciones clínicas muy evidentes y con una PR negativa.
- Nivel IV: Se registran uno o dos parámetros cardiorrespiratorios (pulsioximetría).
Polisomnografía
La PSG durante décadas ha constituido el “gold
standard” para el diagnóstico de las alteraciones respiratorias durante el sueño6,113,116,119. Sin embargo en
los últimos años la PR, más barata y menos compleja, ha demostrado tener una excelente correlación
con la PSG, aunque su empleo debe estar sujeto a
un protocolo basado en distintos niveles de sospecha
clínica114,116.
Procedimiento de la PSG
La realización de la PSG puede tener mayor o menor complejidad dependiendo del número de canales
que se incorporen, aunque como referencia, y para
obtener la mínima información necesaria, con 12 serían suficientes. La habitación en la que se realiza la
PSG debe cumplir una serie de requisitos:
- Cercana a asistencia médica para una actuación rápida si ocurriese algún problema con el paciente.
- Individual, silenciosa, oscura y con temperatura
constante.
- Provista del cableado necesario para la adquisición
y transmisión de las señales registradas.
- La presencia de cámara nocturna es opcional, pero
aconsejable.
El enfermero o técnico de sueño coloca los electrodos del electroencefalograma con el paciente
sentado. Se debe aplicar una pasta abrasiva de forma suave para eliminar parte de la grasa de la piel,
ya que disminuye la conductividad, y usar después
pasta conductora. Tradicionalmente los electrodos
se han colocado siguiendo el sistema internacional
10-20, pero desde la aparición en 2007 de las nuevas
normas de la American Academy of Sleep Medicine
(AASM) se deben incluir las derivaciones frontal, occipital y central en la mastoides (de referencia)112. Una
vez colocados estos electrodos y comprobado que las
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Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
señales son de buena calidad procedemos a colocar
los electrodos para el electrooculograma y electromiograma con el paciente ya tumbado en la cama. A
continuación se colocan las bandas torácica y abdominal, el pulsioxímetro y los sistemas de medición del
flujo de aire (termistor, sonda nasal) (figura 6). Previamente al inicio del registro se deben hacer una serie
Figura 6. Paciente con todos los sensores de PSG colocados en
una unidad de sueño
de comprobaciones para optimizar los resultados y
mejorar la calidad de las señales que se van a obtener120. Hay que realizar una calibración eléctrica, en la
que el aparato genera señales de frecuencia y amplitud predeterminadas para comprobar la sensibilidad
de los electrodos, y posteriormente una calibración
biológica donde se comprueba, con la colaboración
del paciente, las impedancias, el funcionamiento de
los filtros de frecuencia y el resto de sensores cardiorrespiratorios.
La PSG deberá realizarse en horario nocturno, con
un registro no menor de 6,5 horas que incluya por lo
menos 180 minutos de sueño113,116,121. Los estudios de
PSG vespertina de 2-3 horas realizados durante la siesta son muy específicos, aunque pueden infravalorar la
severidad del SAHS y actualmente es una modalidad
poco utilizada122. Los modernos polisomnógrafos realizan un análisis automático bastante exhaustivo pese
a lo cual es necesario revisar manualmente el estudio
en periodos de 30 segundos (épocas) para codificar el
sueño y de 5 minutos para los eventos respiratorios
(figura 7).
Figura 7. Registro de polisomnografía
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
233
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
Indicaciones de la PSG
La aparición de sistemas de PR cada vez más sencillos y fiables está relegando la PSG a aquellos casos
más difíciles de llegar a un diagnóstico. De hecho, estudios de coste-efectividad han demostrado que en
pacientes con alta sospecha de padecer SAHS, la PSG
no modifica ni el diagnóstico ni la toma de decisiones
después de una PR positiva123. Las indicaciones actuales de la PSG se recogen en la tabla 8. La PSG podría
resultar de mayor utilidad que la PR en pacientes con
depresión o insuficiencia cardiaca, en los que la calidad del sueño está alterada debido a estas enfermedades.
Tabla 8. Indicaciones actuales de la polisomnografía
-
Discrepancia entre la clínica y el resultado de la poligrafía
respiratoria, como pacientes con alta sospecha de SAHS, con
una poligrafía respiratoria negativa o no concluyente.
-
Estudio de la somnolencia diurna excesiva de origen no
respiratorio, para el diagnóstico de otros trastornos del
sueño.
-
Limitación física para la realización de una poligrafía
domiciliaria.
-
Pacientes con enfermedades crónicas que causan
hipoventilación: síndrome de hipoventilación-obesidad,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica evolucionada,
trastornos neuromusculares
Ventajas e inconvenientes de la PSG
La principal ventaja de la PSG es la posibilidad
de poder analizar el sueño mediante los parámetros
neurofisiológicos. Además, al tratarse de una prueba
vigilada, se puede modificar o recolocar un sensor, lo
que reduce el número de estudios no válidos.
Uno de los principales inconvenientes de esta prueba
es el elevado coste que conlleva, no sólo por el coste
de los equipos sino por el consumo de recursos materiales y humanos. En términos económicos la PR es
considerablemente más barata, sobre todo si se utiliza en el domicilio del paciente, tanto por el escaso
consumo de recursos humanos como por tratarse de
dispositivos más sencillos.
Nuevo sistema de codificación del sueño de la AASM (2007).
Comparación con el sistema de Rechtschaffen-Kales (1968).
La codificación de las fases del sueño ha seguido las
reglas establecidas por Rechtschaffen y Kales (R&K)124
desde 1968 hasta 2007 en el que han sido sustituidas
por una actualización a cargo de la AASM112 debido,
entre otros motivos, a que las nuevas tecnologías aplicadas en la detección de señales biológicas durante el
sueño hacían que las reglas pasadas dejaran excesivo
margen a la subjetividad. Las reglas R&K codificaban
el sueño en 7 fases: W (despierto), S1 (fase 1), S2 (fase
2), S3, S4 y REM. Las fases 1 y 2 se corresponden
234
con el sueño superficial, las fases 3 y 4 con el sueño
profundo o sueño de onda lenta, y la fase REM es la
fase del sueño con movimientos oculares rápidos. Las
nuevas reglas de la AASM han introducido una serie
de cambios:
- La fase de movimiento desaparece, siendo codificada esta situación en la mayoría de las ocasiones
como despierto (W) debido a la presencia de ritmo
alfa en ella.
- Las fases S1 y S2 pasan a denominarse N1 y N2 en
alusión a que son fases No REM 1 y 2.
- Las fases S3 y S4 que fusionadas en una única N3,
quedando todo el sueño de onda lenta o profundo
unificado en una única fase.
- R es ahora sueño REM.
- W sigue siendo la fase de despierto (wake).
Poligrafía respiratoria
La PSG y la PR son técnicas complementarias y
una UTRS debe contar con ambos sistemas de diagnóstico. La PR constituye en la actualidad un sistema plenamente aceptado como abordaje diagnóstico
en el SAHS (figura 8) que está avalado por las diferentes sociedades científicas, incluyendo SEPAR y
ASDA6,113.
Figura 8. Registro de poligrafía respiratoria
Procedimiento de la PR
Actualmente son muchos los polígrafos que existen en el mercado, la mayoría de los cuales han sido
validados para que puedan ser recomendados en el
diagnóstico del SAHS125. Debido a la presión asistencial que sufren las UTRS, el uso de la PR en el domicilio del paciente se ha convertido en una práctica
habitual y ya en el año 2011, la Normativa SEPAR
sobre SAHS avala esta modalidad diagnóstica domiciliaría116. La metodología de trabajo para los registros
domiciliarios varía ampliamente entre los diferentes
centros. Algunas veces el paciente va a la UTRS donde un técnico le coloca el equipo con el que se marcha a su domicilio, en otras el técnico se desplaza al
domicilio del paciente y lo deja instalado; este métoRev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
do es más caro, aunque probablemente los problemas
técnicos sean menos frecuentes. Por último, cada vez
con más frecuencia, el paciente acude a la UTRS donde se le instruye en la colocación del polígrafo y éste
se lo pone en el domicilio; en estos casos aumenta la
posibilidad de obtener señales defectuosas.
Después de cada estudio es recomendable que
el paciente rellene un cuestionario donde registre la
hora en la que se acostó, a la que se durmió y a la
que se despertó, además de una impresión subjetiva
de la calidad de sueño durante esa noche. Todos esos
datos resultan fundamentales ya que ayudarán a la interpretación de la PR. La interpretación de la PR deberá hacerse mediante lectura manual por un técnico
entrenado que sea capaz de realizar un diagnóstico
fiable.
Indicaciones de la PR
Las Guías de Práctica Clínica más importantes recogen las indicaciones actualmente aceptadas para el
uso de la PR en el diagnóstico del SAHS114, 116. Las
indicaciones para el uso de la PR en el diagnóstico del
SAHS en nuestro medio se recogen en la tabla 9 y tienen en cuenta las recomendaciones de estas guías así
como las necesidades derivadas de las características
de nuestras UTRS.
Tabla 9. Indicaciones actuales de la poligrafía respiratoria
-
Alta probabilidad de presentar un SAHS, tras una adecuada
evaluación clínica previa llevada a cabo por personal cualificado.
-
Baja probabilidad de presentar un SAHS, tras una adecuada evaluación clínica previa llevada a cabo por personal
cualificado.
-
Pacientes en los que el diagnóstico de SAHS no sea
posible realizarlo en un laboratorio de sueño, bien sea por
inmovilidad o por alguna otra circunstancia que le impida
su traslado al mismo.
-
La PR no está indicada ante la sospecha de otros trastornos del sueño, como síndromes que cursan con hipoventilación, síndrome de movimiento periódico de piernas,
parasomnias o narcolepsia.
Ventajas e inconvenientes de la PR
La PSG es un procedimiento que requiere una
monitorización compleja que debe realizarse en un
laboratorio de sueño, con una situación diferente a la
fisiológica de sueño por lo que, en general, la calidad
no suele ser la misma que la que presenta el paciente
en su domicilio (efecto primera noche). La gran ventaja de la PR es que la monitorización es más sencilla
y puede realizarse con equipos portátiles. Todo ello
ha permitido su empleo fuera del ámbito hospitalario, resultando más confortable para el paciente al
permanecer durante el registro en su medio habitual.
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Estos equipos disponen de tarjeta de memoria para
su posterior volcado e interpretación, e incluso pueden enviar señales por redes locales, vía modem o por
internet. Además, la PR ha permitido una importante reducción del gasto sanitario126,127 y ha facilitado
la descentralización del diagnóstico del SAHS en los
centros de referencia, permitiendo acortar las largas
listas de espera128 y reducir la presión asistencial de
los laboratorios de sueño al facilitar su diagnóstico en
otros centros24.
El inconveniente de la PR es que no registra las
variables neurofisiológicas y por lo tanto no podemos
conocer el tiempo que el paciente ha estado dormido, ni las fases del sueño. El IAH resulta de dividir
el número de eventos que presenta el paciente por el
número total de horas de registro, no por el de horas
reales de sueño como en la PSG. Debido a ello, estos
equipos tienden a infraestimar la severidad del SAHS,
aunque determinados equipos portátiles tienen canales que permiten estimar el tiempo de sueño por el
ronquido, el actímetro de muñeca o las bandas torácicas y abdominales. Por otro lado, es recomendable
en los estudios domiciliarios anotar si ha habido incidencias para ayudar a la corrección manual del registro. Además, el hecho de que no sean vigilados puede
suponer un incremento del número de pruebas repetidas por problemas técnicos y por el mal uso de los
equipos. En general se estima que entre un 11-15% de
los registros deben repetirse. En general los mejores
candidatos para PR domiciliaria serán los que tengan
una alta probabilidad clínica de presentar SAHS, en
los que se establecerá el diagnóstico con suficiente
certeza, y aquellos otros con baja probabilidad clínica
en los que se podrá descartar la enfermedad114,116.
A pesar de estos inconvenientes, hoy en día la PR
está plenamente consolidada como método diagnóstico del SAHS en los adultos y, recientemente, ha
sido validada para el diagnóstico del SAHS en los niños129.
Otros estudios simplificados
Oximetría
La oximetría consiste en el registro de la saturación arterial de oxígeno mediante la utilización de un
método no invasivo, cómodo, sencillo y barato, que
permite analizar esta variable durante un periodo de
tiempo, que suele ser la noche. Con estos estudios se
obtienen datos del patrón oximétrico durante el sueño,
como saturación basal, saturación media, saturación
mínima, índice de desaturaciones (número de desaturaciones por hora de registro) y el CT90 (porcentaje
de tiempo de registro con saturación de oxígeno por
debajo del 90%) 130. En la oximetría sería sugestivo de
235
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
SAHS la presencia de desaturaciones mayor del 4%
respecto al valor previo, mantenida más del 15% del
tiempo del registro. Es muy característica la visualización de desaturaciones en “dientes de sierra” (figura
9).
Figura 9. Registro de oximetría
Es una técnica que suele plantear problemas de
especificidad y sensibilidad (sensibilidad que puede
alcanzar rangos comprendidos entre el 31 al 98% y
una especificidad con rangos muy variables que puede oscilar entre el 41 y el 100%), por lo que no ha
sido considerada a efectos prácticos como prueba
diagnóstica para el SAHS6,116,131.
En los pacientes con EPOC, insuficiencia cardiaca
o enfermedades neuromusculares la oximetría puede
presentar desaturaciones nocturnas no relacionadas
con eventos respiratorios, constituyendo falsos positivos de la técnica. En pacientes no obesos y sin patologías asociadas la oximetría puede presentar falsos
negativos ya que en estos casos las apneas pueden no
dar lugar a desaturaciones132. A pesar de que la oximetría no es recomendable como método diagnóstico definitivo, si puede ser usada como una técnica
orientativa en los casos más urgentes o para priorizar
los casos que se encuentran en lista de espera para
diagnóstico132.
Sistemas ultrasimplificados o monocanales
Se trata de pruebas objetivas ultrasimplificadas
realizadas por sistemas provistos de un solo canal
(fundamentalmente el flujo oronasal), de bajo coste,
llamados dispositivos monocanal133. Al ser de fácil
manejo podrán ser empleados en el domicilio y por
personal poco experimentado134. Debido a su reciente uso son pocos los sistemas monacales que están
validados y constituye una de las líneas recientes de
investigación de SAHS en los últimos años.
Estos equipos monacales o ultrasimplicados no
sustituyen actualmente a la PR o la PSG en el diag236
nóstico del SAHS135, pero sí nos puede servir como
herramienta de despistaje precoz en pacientes con alta
sospecha clínica. En este sentido se están potenciando
el uso de los sistemas monocanal que sean manejados
por AP como una primera aproximación diagnóstica
antes de remitir al paciente a la UTRS. Actualmente, a
estos equipos monocanal se está añadiendo el registro
de la saturación de oxígeno para mejorar su capacidad
diagnóstica, aunque de momento tienen las mismas
limitaciones que los sistemas de una sola señal.
Videograbación
Este método se ha utilizado sobre todo en los niños y consiste en la grabación del niño mientras está
dormido. Permite observar el esfuerzo de los músculos de la caja torácica junto con la retracción costal,
así como objetivar el ronquido. La videograbación es
un método poco específico pero muy sensible y actualmente está siendo relegada por el uso creciente de
la PR en la población infantil6,136.
Futuro
La medicina del sueño se ha beneficiado del avance
en las tecnologías de la información. Los nuevos aparatos de PSG incorporan cada vez más soporte inalámbrico para la transmisión de datos desde el propio
módulo de recogida de las señales hasta la central de
procesado, ya sea en el propio hospital o desde el domicilio del paciente vía internet o más recientemente, a través de móviles con tecnología 3G137. Con las
técnicas de telemetría, los resultados de los estudios
realizados fuera del hospital se pueden grabar en una
tarjeta de una PDA (personal digital assistant) que envía los datos mediante una señal GRPS a una página
web donde los datos quedan. El personal facultativo
posteriormente puede acceder a esta web para interpretar los estudios138.
Estudios complementarios en los pacientes con
SAHS
Las pruebas complementarias solicitadas en las
UTRS a los pacientes con SAHS dependen en gran
parte de la experiencia del médico y su especialidad.
Este tema es complicado y no hay bibliografía al respecto que apoye la solicitud de unos u otros estudios,
ni cuáles serían imprescindibles y en qué pacientes.
Las recomendaciones del grupo de trabajo de este
documento de consenso en relación a la solicitud de
pruebas complementarias se recogen en la tabla 10.
En la figura 10 se resume la actuación ante un paciente en el que sospechamos SAHS6,116.
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
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Tabla 10. Estudios complementarios en pacientes con síndrome de apneas-hipopneas del sueño
Prueba
Recomendación
Estudio analítico
Bioquímica básica que incluya el perfil lipídico.
Hormonas tiroideas
Si hay sospecha clínica de hipotiroidismo.
Espirometría
Pacientes con sospecha de enfermedad respiratoria.
Gasometría arterial
Si la saturación de oxígeno por pulsioximetría es < 92% o exista sospecha de retención de PaCO2.
Radiología de tórax
Si se sospecha patología respiratoria.
Electrocardiograma
Si hay sospecha de patología cardíaca.
Sospecha clínica
de SAHS
Baja
Media
PR
+
Sospecha clínica
de TSNR
PSG
-
-
En paciente con
Hipoventilación
Alta
PR
+
+
PSG
-
PSG
+
Diagnóstico
SAHS
Se descarta
SAHS
Se descarta
SAHS
-
Diagnóstico
SAHS
Valoración clínica
Valorar otros diagnósticos
Figura 10. Algoritmo diagnóstico en un paciente con sospecha de síndrome de apneas-hipopneas del sueño (modificado de referencias 6 y 116).
SAHS: síndrome de apneas-hipopneas del sueño; TRS: trastornos respiratorios del sueño; IMC: índice de masa corporal; PR: poligrafía respiratoria; PSG: polisomnografía
PUNTOS CLAVE
- La polisomnografía es el método diagnóstico más
completo en el estudio del SAHS. Sin embargo, se
trata de una prueba costosa, compleja y no siempre accesible.
- En la actualidad, las principales indicaciones de la
polisomnografía son los casos dudosos o difíciles,
y aquellos con enfermedades crónicas que cursan
con hipoventilación y pacientes con somnolencia
diurna en los que se sospecha una enfermedad de
origen no respiratorio.
- La PR es en la actualidad el método diagnóstico
de primera elección en pacientes con alta probabilidad clínica, así como en casos con baja sospeRev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
cha clínica en los que se puede descartar la enfermedad. Siempre hay que utilizar un polígrafo que
haya sido adecuadamente validado.
- En pacientes con alta sospecha clínica de presentar un SAHS, ante un resultado negativo en la PR
se debe realizar un estudio polisomnográfico.
- Las Unidades de Trastornos Respiratorio del Sueño que solo dispongan de PR para el diagnóstico
de SAHS deben trabajar en equipo con Unidades
de Trastornos Respiratorio del Sueño de referencia para el estudio de aquellos pacientes en los que
esté indicada la polisomnografía.
237
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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEÑO: MEDIDAS
GENERALES
Las medidas generales que describimos a continuación van encaminadas a minimizar los factores de
riesgo que favorecen o agravan un SAHS y su objetivo es normalizar la calidad del sueño, reducir el riesgo de complicaciones sistémicas y los costes directos
e indirectos que acarrea el SAHS. Estas medidas se
deben establecer en todos los pacientes diagnosticados, tanto si está o no indicado el tratamiento con
CPAP, siendo de elección en aquellos pacientes que
no cumplan criterios para dicho tratamiento116. Las
medidas generales comprenden unas medidas higiénico-dietéticas y el tratamiento específico de determinados factores individuales (tabla 11). En la indicación y
control de estas medidas juega un papel fundamental
el médico de AP por su proximidad y accesibilidad a
la población107-111.
Tabla 11. Medidas generales e higiénico-dietéticas
conservadoras recomendadas
- Pérdida de peso
- Evitar la toma de sedantes o relajantes musculares a partir
de las 6 de la tarde
ha comprobado que la privación de sueño reduce el
tono muscular incrementando la colapsabilidad de
la VAS139. Por ello la insuficiencia de sueño, definida
como la reducción en dos horas de la media de horas
que se duerme en tiempo laboral frente al tiempo de
ocio, debe ser evitada y se ha de promover un horario regular de sueño en un ambiente adecuado, manteniendo una óptima temperatura y evitando ruidos
en la habitación. Es recomendable dormir las horas
necesarias según dicte el ritmo circadiano aunque no
menos de 6 horas ni más de 8, manteniendo un horario regular de vigilia todos los días de la semana,
incluyendo sábados y domingos. Se recomienda evitar el ejercicio físico intenso, actividades intelectuales
que requieran gran concentración las horas previas al
sueño, y una ingesta alimentaria abundante o la toma
de excitantes como el café o el té.
Las siestas hay que individualizarlas, ya que pueden
ser útiles en personas que trabajan a turnos pero pueden dificultar el sueño en otro tipo de sujetos.
Tomar un baño caliente entre media hora a 2 horas
antes de acostarse o tomar una bebida caliente puede
ayudar a la relajación. Es importante utilizar la habitación sólo para dormir, evitando trabajar o realizar otras
actividades propias de la vigilia, como ver televisión.
- Supresión del hábito tabáquico
- Tratamiento postural (no dormir boca arriba)
- Tratamiento médico de las alteraciones nasales
- Control de las enfermedades asociadas: hipotiroidismo,
reflujo gastroesofágico, insuficiencia renal, hipertensión
arterial, etc.
- Recomendación de unos buenos hábitos de sueño:
o Mantener la habitación en condiciones óptimas para
dormir: confortable, sin ruido, poca luz y buena temperatura.
o Procurar acostarse y levantarse siempre a la misma
hora. Ir a dormir sólo cuando se tenga sueño.
o Tomar solo cafeína por la mañana y sin excesos.
o No beber alcohol, al menos cuatro horas antes de
acostarse.
o Evitar comidas copiosas a la hora de acostarse. No
acostarse con hambre.
o No dormir durante el día, o realizar siestas cortas si
fuera necesario.
o Hacer ejercicio evitando el ejercicio intenso al menos
cuatro horas antes de dormir.
o Si se utilizan medicamentos para dormir, procurar que
sea por un tiempo limitado.
o Los medicamentos que produzcan aumento de la actividad (como algunos psicotropos), aumento de la micción (diuréticos) utilizarlos lo más temprano posible.
Higiene de sueño
Los malos hábitos de sueño condicionan en la población general una excesiva somnolencia diurna. Se
238
Pérdida de peso
La pérdida de peso requiere un cambio en el comportamiento del paciente y debe ser recomendada en
todos los casos con sobrepeso u obesidad6,56,113,116. No
obstante, sólo un pequeño porcentaje logra reducir
su peso y son menos los que una vez reducido logran
mantenerlo. Una simple y breve intervención de enfermería en la consulta externa consigue que alrededor de un 10% de pacientes obesos con SAHS pierdan más del 10% de su IMC y lo mantengan estable
al cabo de 2 años. Se ha demostrado que la pérdida
de un 10-15% del peso disminuye el IAH, mejora la
oxigenación nocturna, la arquitectura del sueño y la
somnolencia diurna109. Por ello, insistir en que la pérdida de peso en pacientes obesos o con sobrepeso
es un objetivo al que no se debe renunciar. Aquellos
pacientes con obesidad mórbida en los que ha fracasado la dieta, pueden ser candidatos a tratamiento
quirúrgico de la obesidad (cirugía bariátrica). Actualmente se sigue considerando que un paciente obeso
es candidato a cirugía bariátrica si el IMC es ≥ 40 kg/
m2 o ≥ 35 kg/m2 y comorbilidad asociada.
Posición corporal durante el sueño
El patrón respiratorio suele empeorar en la posición de decúbito supino, presentando el paciente ronquidos más intensos, eventos respiratorios de mayor
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duración y desaturaciones más acentuadas140. En la
posición de decúbito supino aumenta la resistencia
nasal y la colapsabilidad de la vía aérea, lo que hace
que en algunos pacientes el SAHS tenga una clara influencia posicional.
El SAHS se define como postural cuando el IAH
en posición de decúbito supino es, al menos, el doble
que en la posición de decúbito lateral. Para el tratamiento posicional del SAHS se han utilizado diversas
medidas como elevar la cabecera de la cama 30º o fijar
una pequeña pelota maciza en la espalda del pijama
del paciente. El tratamiento postural disminuye la resistencia nasal y la colapsabilidad de la vía aérea estando indicado en los pacientes con un SAHS posicional,
sobre todo en aquellos sin indicación de CPAP. Estas
medidas parecen tener una cierta eficacia en los casos
más leves y a corto-medio plazo141.
Alcohol y tabaco
El alcohol produce una depresión de la actividad de
la musculatura dilatadora faríngea y favorece el edema
de la VAS. Además, las apneas son de mayor duración
y las desaturaciones más graves. Por ello, se recomienda la abstención de alcohol, al menos 6 horas antes de
acostarse. El tabaco produce inflamación de la VAS y
se relaciona con mayor riesgo de desarrollar roncopatía y SAHS. Se recomienda el abandono del tabaco y
control del aumento de peso secundario.
Fármacos
Las benzodiacepinas y sus derivados aumentan
la colapsabilidad de la VAS y empeoran la respuesta
ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia, por lo que
es aconsejable evitar su utilización en estos pacientes,
sobre todo a partir del mediodía142. Si es necesario
utilizar inductores del sueño, son preferibles los hipnóticos no benzodiacepínicos, que no produzcan alteraciones respiratorias durante el sueño y tengan una
vida media corta (Zolpidem, Zoplicona, Zaleplon).
Se ha sugerido que los beta-bloqueantes podrían
agravar un SAHS ya existente, aunque parecen ser
los antihipertensivos de elección en el caso de HTA
asociada a SAHS, y que los diuréticos pueden alterar la calidad del sueño por lo que se debe aconsejar
su toma por las mañanas, para reducir la nicturia que
pueden provocar y que fragmentaría el sueño.
Tratamiento médico de las alteraciones nasales
En los pacientes diagnosticados de SAHS es recomendable evaluar la posible existencia de patología
nasal ya que, aunque la nariz juega un papel menor
en la fisiopatología del SAHS, se sabe que la obstrucción de ésta es un coadyuvante en el desarrollo de la
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enfermedad143. El tratamiento tópico, bien con corticoides nasales o descongestionantes, aunque no corrige el IAH si mejora la calidad del sueño nocturna,
su fragmentación y, en algunos casos, la tolerancia y
cumplimiento del tratamiento con CPAP144. El uso de
vasoconstrictores nasales debe ser individualizado ya
que su uso crónico puede generar vasodilatación de
rebote de la mucosa nasal, aumentando la obstrucción o produciendo una rinitis medicamentosa en algún tipo de pacientes.
El uso de dilatadores nasales externos no ha demostrado su eficacia en el SAHS, aunque pueden ser útiles en
pacientes roncadores con insuficiencia ventilatoria nasal.
Tratamiento de las enfermedades asociadas
Hipotiroidismo
Aunque la prevalencia del SAHS en sujetos con hipotiroidismo es más elevada que en la población general, especialmente en mujeres, en la práctica clínica
está indicada la determinación de hormonas tiroideas
en un paciente con SAHS solo cuando se sospeche
hipotiroidismo. Se ha observado una significativa reducción en el índice de IAH en los pacientes diagnosticados de SAHS e hipotiroidismo cuando se les inicia
tratamiento hormonal sustitutivo.
Reflujo gastroesofágico
La relación entre el SAHS y el reflujo gastroesofágico no está clara dada la elevada prevalencia de ambas entidades, aunque comparten factores de riesgo
comunes145. En algunos estudios se ha demostrado la
eficacia del tratamiento con inhibidores de la bomba
de protones en la reducción de los microdespertares
sin modificar el IAH146.
Por otro lado, se ha encontrado una reducción del
reflujo gastroesofágico en pacientes con SAHS tratados con CPAP. En pacientes con SAHS y reflujo gastroesofágico se recomiendan las medidas posturales y
dietéticas, así como individualizar el tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones6,147.
Síndrome de apneas-hipopneas del sueño e insuficiencia renal
El SAHS es frecuente en pacientes con insuficiencia renal y se puede detectar hasta en el 48% de los
pacientes en hemodiálisis148. Los mecanismos implicados en la aparición de estos trastornos son desconocidos y probablemente multifactoriales. En este
sentido, y dado que la enfermedad cardiovascular es la
causa de muerte más frecuente en estos pacientes, hay
que considerar la existencia de un SAHS en estos casos, asumiendo su posible asociación con un aumento
de morbilidad por cardiopatía isquémica, accidentes
vasculocerebrales o hipertensión.
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Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
PUNTOS CLAVE
- El tratamiento del SAHS con medidas generales
pretenden minimizar los factores de riesgo que favorecen o agravan un SAHS.
- En la indicación y control de estas medidas juega
un papel fundamental el médico de Atención Primaria, por su proximidad y mayor accesibilidad a
la población.
- La pérdida de peso, fundamental ante toda sospecha de SAHS, requiere un cambio en el comportamiento del paciente y debe ser recomendada en
todos los casos con sobrepeso u obesidad.
- El consumo de alcohol, los fármacos sedantes y los
relajantes musculares pueden agravar un SAHS, al
igual que el tabaquismo, por lo que deben ser evitados sobre todo a partir del mediodía.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEÑO: CPAP
La CPAP, desarrollada en 1981 por Sullivan, es un
dispositivo que mediante un compresor genera una
presión positiva continua, que se transmite a través de
una mascarilla nasal a la VAS del paciente (figura 11).
De esta forma se logra estabilizar la VAS evitándose
el colapso repetido que caracteriza al SAHS. La CPAP
corrige los eventos respiratorios, las caídas en la saturación de oxígeno y los microdespertares mejorando
finalmente la calidad del sueño y la SDE. Además,
se ha demostrado que la CPAP normaliza todas las
alteraciones hemodinámicas agudas que se producen
durante la noche en los pacientes con SAHS e influye
favorablemente en la evolución cardiovascular a largo
plazo. Por todo ello, en la actualidad el tratamiento
con CPAP es considerado de elección en la mayoría
de los pacientes con SAHS6,25,116,149,150.
Figura 11. Dispositivo de presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP)
240
Eficacia clínica
Control de la somnolencia diurna excesiva
El tratamiento con CPAP ha demostrado una mayor capacidad para corregir la SDE que las medidas
generales, incluyendo higiene del sueño, pérdida de
peso y dieta, y que otros tratamientos como los dispositivos de avance mandibular151,152. Este efecto es
más evidente en los casos de SAHS grave (IAH > 30)
y mayor somnolencia (Epworth > 11), en ellos se ha
descrito un descenso de casi 5 puntos en la escala de
Epworth153.
Efecto sobre la calidad de vida
El SAHS empeora la calidad de vida fundamentalmente por las consecuencias de la somnolencia diurna excesiva (SDE) en la vida de los pacientes. Distintos estudios que han evaluado el efecto de la CPAP
encuentran mejoría en la calidad de vida a favor de
la CPAP cuando se incluyen dimensiones específicas
relacionadas con la somnolencia154-156.
Efecto sobre la conducción de vehículos
Los pacientes con SAHS no tratados tienen una
tasa más elevada de accidentes de tráfico que la población general, y además suelen ser más graves8-9. Estos
accidentes pueden estar asociados a un estado de alerta y neurocognitivos disminuidos o a la SDE8,157,158.
El impacto del alcohol y la deprivación de sueño sobre la conducción de vehículos es mayor en pacientes con SAHS no tratados que en personas sanas159.
La CPAP ha demostrado una mejoría en las pruebas
de conducción valoradas por un simulador160 y con el
tratamiento a largo plazo disminuye la siniestrabilidad
de tráfico y la tasa de accidentes161. Además el tratamiento con CPAP se asocia a un menor consumo
de recursos sanitarios, disminución de los costes por
incapacidad y menos días de baja laboral162.
Control de la presión arterial
Existe sobrada evidencia de que el SAHS es un
factor de riesgo para desarrollar HTA10,11,87,88. Algunos
estudios no demostraron un beneficio de la CPAP sobre la presión arterial154,163. No obstante, en otros trabajos si se ha constatado154,164, aunque hay que tener
en cuenta que el mayor efecto sobre la HTA se logra
en los casos más graves165 y cuando la CPAP se utiliza
un número mayor de horas. Un estudio llevado a cabo
en nuestro medio ha encontrado que la CPAP reduce
significativamente la presión arterial (2 mmHg) cuando el paciente la utiliza al menos 5 horas cada noche26.
Especialmente importante es la relación entre
SAHS y HTA refractaria al tratamiento por lo que se
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recomienda hacer una búsqueda activa de SAHS en
el ámbito de AP, entre los pacientes con HTA de difícil control y/o sin descenso nocturno de la presión
arterial (patrón non-dipper). Actualmente se están realizando estudios multicéntricos para analizar el papel
que la CPAP puede tener en este grupo de pacientes
hipertensos de alto riesgo. Hasta que los resultados
de estos estudios estén disponibles, se recomienda
indicar la CPAP en pacientes con HTA refractaria y
SAHS con un IAH > 15.
Efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular
El SAHS se asocia con un aumento de la morbimortalidad de causa cardiovascular12,17-19. La CPAP
normaliza las alteraciones hemodinámicas agudas
que se producen durante la noche en los pacientes
con SAHS e influye favorablemente en la evolución
cardiovascular a largo plazo. Se ha aportado una incidencia de eventos cardiovasculares, fatales y no fatales, significativamente más elevada en individuos
con SAHS grave que no aceptaron el tratamiento con
CPAP17. Estudios poblacionales de cohortes han encontrado que el aumento de mortalidad asociado al
SAHS grave desaparece cuando se incluyen en el análisis los pacientes tratados con CPAP18. Este efecto
beneficioso de la CPAP se obtiene cuando el cumplimiento terapéutico es adecuado, lo cual se define
actualmente como uso promedio del tratamiento ≥ 4
horas/día164.
Indicación del tratamiento con CPAP
Para indicar la CPAP se tendrá en cuenta el número de eventos respiratorios, la sintomatología y la
comorbilidad cardiovascular. Hay acuerdo en que los
pacientes con un IAH ≥ 30, sintomatología significativa y/o comorbilidad cardiovascular deben ser tratados con CPAP. Ante un IAH entre 5 y 30 la prescripción de CPAP será individualizada, de tal forma que si
existe sintomatología importante (SDE, despertares
con sensación asfíctica no esporádicos) y/o comorbilidad se tratarán igualmente con CPAP. En la figura 12 se recoge el algoritmo recomendado. Además,
este consenso sugiere indicar CPAP en pacientes con
HTA refractaria y SAHS moderado (IAH entre 15 y
30), y se debe individualizar cada caso en pacientes
que cumplen los criterios de “riesgo cardiovascular
elevado” y SAHS moderado.
La prescripción de tratamiento con CPAP la realizan los facultativos de las UTRS, quienes inicialmente
deben comprobar el grado de cumplimiento terapéutico, solucionar los efectos secundarios y controlar el
resto de las medidas indicadas. La recomendación de
este consenso es que una vez conseguido un buen
cumplimiento terapéutico (≥ 4 horas/ noche), sin
efectos secundarios y se constate una buena eficacia
clínica, el paciente puede ser remitido a AP para continuar con las revisiones en este nivel asistencial. Los
médicos de AP y de las UTRS deben recibir información sobre el grado cumplimiento del tratamiento
proporcionado por las empresas suministradoras.
IAH/IAR < 5
IAH/IAR ≥ 5 y < 30
IAR< 5 (se descarta SAHS)
Considerar otros trastornos
del sueño. Considerar DAM o
cirugía del ronquido
¿Síntomas relacionados con el
SAHS y/o Epworth ≥ 12 y/o
comorbilidad asociada?
IAH/IAR ≥ 30
SI
Considerar CPAP
Recomendable valoración
ORL**
NO
Control
clínico
Control clínico.
Si clínica o
complicaciones
valorar CPAP*
Considerar
indicación DAM o
cirugía ORL*
Control
clínico
En todos los casos medidas higiénico-dietéticas
Figura 12. Algoritmo de tratamiento en un paciente con síndrome de apneas-hipopneas del sueño (modificado de referencias 6 y 116)
*Se desaconseja el empleo de DAM sin una evaluación y control por un dentista y/o maxilofacial
**En los pacientes que no toleren o rechacen CPAP considerar otras opciones como las DAM y la cirugía ORL y/o maxilofacial.
DAM: Dispositivo de avance mandibular; IAH: Índice de apneas-hipopneas; IAR: Índice de alteración respiratoria; ORL: Otorrinolaringología
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Cálculo de la presión eficaz
Los dispositivos de CPAP transmiten una presión
positiva continúa en la VAS del paciente. La presión
se considera óptima si corrige el ronquido, la limitación al flujo aéreo, los eventos respiratorios, el patrón
oximétrico, y mejora la arquitectura del sueño (incluyendo fase REM y la posición en decúbito supino).
Este nivel de presión es distinto para cada paciente
por lo que es necesario realizar una prueba de titulación que establezca la presión óptima. Para ello se
dispone de varios métodos.
Titulación mediante PSG convencional
Consiste en la realización de una PSG nocturna
convencional mientras el paciente duerme con la
CPAP. Durante la prueba se va modificando la presión hasta conseguir todos los objetivos antes referidos. Una noche suele ser suficiente siempre que el
paciente duerma mientras está en decúbito supino y
logre sueño REM. En algunos casos se comienza con
una PSG diagnóstica y si tras las tres primeras horas
de registro se consigue un diagnóstico de SAHS grave, se puede emplear la segunda parte de la noche
para realizar la titulación de la CPAP (split-night). En
pacientes con SAHS grave y sin comorbilidad asociada la titulación por PSG de noche dividida es una
prueba válida y coste-eficiente166,167.
Titulación mediante dispositivos de autoCPAP
La autoCPAP es un dispositivo de presión positiva
cuyo funcionamiento difiere de la CPAP convencional ya que la autoCPAP analiza los eventos respiratorios (incluyendo limitación de flujo y ronquido) y
responde con un incremento o descenso de la presión transmitida al paciente. Estas modificaciones en
la presión quedan grabadas en una tarjeta de memoria
para su análisis posterior. Existen diversos modelos
en el mercado y siempre debe utilizarse un sistema
validado previamente. Es aconsejable obtener al menos 5 horas de registro. El análisis de la gráfica con
las variaciones de la presión debe realizarse de forma
manual y escoger la presión mínima que, sin tener en
cuenta los picos de fuga, cubre en torno al 90% de
toda la gráfica.
Por su simplicidad, la autoCPAP puede ser utilizada en el domicilio y se ha mostrado tan fiable como
la PSG convencional a la hora de calcular la presión
óptima siendo además una técnica coste-eficiente23.
Por todo ello, en la actualidad es un método ampliamente aceptado y utilizado como primera alternativa
en la titulación de la presión óptima. Sin embargo,
la autoCPAP no es recomendable cuando el paciente
presenta una obstrucción nasal significativa, comorbi242
lidad grave, hipoventilación o predominio de apneas
centrales en el estudio diagnóstico.
Cálculo de presión mediante fórmula
El empleo de una ecuación predictiva que tiene en
cuenta parámetros clínicos, como el índice de masa
corporal, o diagnósticos como el IAH es una estrategia útil para determinar el nivel óptimo de la CPAP,
aunque suele dejar un IAH residual más elevado que
el obtenido por otros métodos23. La falta de ensayos
controlados a largo plazo en enfermos con distinta
gravedad y comorbilidad impide una recomendación
generalizada de este método. No obstante, puede ayudar al cálculo de la presión cuando no se disponen
de otros recursos, aunque su aplicación deba ser considerada provisional hasta ajustar definitivamente la
presión mediante PSG o autoCPAP.
Tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas
del sueño con otras modalidades de presión positiva
AutoCPAP
Estos sistemas proporcionan una presión individualizada que se adapta a las necesidades del paciente
a lo largo del sueño. Aunque se utilizan fundamentalmente para la titulación, la autoCPAP es una alternativa terapeútica en el tratamiento de algunos pacientes
que presenten efectos secundarios con la CPAP que
no puedan ser corregidos o que requieran presiones
muy altas (SAHS posicionales) que no se toleran en
otros momentos del sueño168. En la actualidad es muy
poco utilizada con finalidad terapéutica por su elevado coste y respecto a la CPAP convencional no aporta mejoras significativas169-172.
BIPAP
La BiPAP es un dispositivo que suministra dos niveles diferentes de presión en inspiración (IPAP) y
en espiración (EPAP). A diferencia de la CPAP, la titulación de las presiones de la BiPAP (IPAP/EPAP)
siempre debe realizarse en una UTRS mediante PSG.
La BIPAP no ha demostrado mayor efectividad que
la CPAP en los pacientes con SAHS sin otras enfermedades respiratorias concomitantes, salvo casos
concretos en los que se requieren niveles de presión
excepcionalmente elevados, o la presión fija no es
eficaz173,174. Actualmente su uso queda limitado a algunos casos de pacientes con SAHS y EPOC que no
toleran niveles altos de presión espiratoria o coexiste
un síndrome de obesidad-hipoventilación.
Efectos adversos del tratamiento con CPAP
Al principio del tratamiento pueden presentarse
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diversos efectos secundarios por el uso de la CPAP,
que en general son leves y transitorios y suelen solucionarse con medidas simples que se recogen en la
tabla 12.
-
Tabla 12. Efectos secundarios del tratamiento con CPAP
Sequedad orofaríngea
Mentonera para cerrar la boca. Sistema
humectador-calentador en CPAP.
Rinorrea, congestión nasal
Lavados con suero fisiológico, corticoides
locales, bromuro de ipratropio nasal. Sistema humectador-calentador en CPAP.
Lesiones cutáneas
Ajuste o cambio de mascarilla, apósitos
especiales, tratamiento tópico.
Conjuntivitis
Ajustar o cambiar mascarilla, lágrimas
artificiales.
Aire frío
Aumentar temperatura ambiente. Sistema
humectador-calentador en CPAP.
Cefalea
Soporte psicológico, analgésicos.
Aerofagia
Incorporar cabecera de la cama, procinético.
Ruido
Ajustar mascarilla, aislar la CPAP.
Ansiedad, claustrofobia
Tranquilizar, soporte psicológico.
CPAP: presión positiva continua en la vía aérea.
Cumplimiento terapéutico
Una vez establecida la indicación del tratamiento
con CPAP, adecuando los parámetros de la misma para
cada paciente, es fundamental hacer un seguimiento
de la adherencia al tratamiento. En este sentido, el periodo de adaptación en las primeras semanas es fundamental para predecir la adherencia a largo plazo, la
cual no depende de parámetros clínicos o poligráficos
previos, si bien la somnolencia es un síntoma que mejora la adaptación al tratamiento175,176. En la decisión
de retirada del tratamiento por mal cumplimiento (ratio < 3 horas /día) deberá individualizarse tras haber
indagado sobre las posibles causas del mismo y haber
evaluado la posible mejoría sintomática obtenida con
las medidas generales116.
En el periodo inicial de adaptación es importante
la implicación del neumólogo, el personal de enfermería de la UTRS y de la empresa suministradora y
Equipo de Atención Primaria. Las primeras revisiones son fundamentales para detectar y corregir los
posibles efectos adversos, así como monitorizar la
adherencia a la CPAP y su eficacia clínica. Posteriormente el paciente será remitido a AP para continuar
con las revisiones, siempre en colaboración con la
UTRS. Se recomienda la elaboración de protocolos
de actuación entre los distintos niveles asistenciales.
PUNTOS CLAVE
- En la actualidad el tratamiento con CPAP es conRev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
-
-
-
siderado de elección en la mayoría de los pacientes
con SAHS.
La CPAP normaliza las alteraciones hemodinámicas agudas que se producen durante la noche en
los pacientes con SAHS e influye favorablemente
en la evolución cardiovascular a largo plazo.
La mortalidad asociada al SAHS grave disminuye
cuando el cumplimiento terapéutico es adecuado
(≥ 4 horas/día).
La CPAP está indicada en pacientes con un IAH ≥
30, sintomatología significativa y/o comorbilidad
cardiovascular, así como en pacientes con hipertensión arterial refractaria al tratamiento y SAHS
moderado (IAH entre 15 y 30). Ante un IAH entre
5 y 30 la prescripción de CPAP será individualizada en función de la sintomatología y comorbilidad
asociada.
En el periodo inicial de adaptación es importante
la implicación del neumólogo y el personal de enfermería de la UTRS, así como del personal de la
empresa suministradora.
Una vez adaptado el paciente debe ser remitido
a su médico de Atención Primaria para continuar
con las revisiones en este nivel asistencial en colaboración con la UTRS.
OTROS TRATAMIENTOS DEL SÍNDROME
DE APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEÑO
El SAHS es un problema de salud pública de primera magnitud debido a su prevalencia, equivalente
a la diabetes mellitus, y a sus consecuencias sobre la
calidad de vida, la siniestrabilidad de tráfico y laboral
y las previsibles repercusiones sobre la salud, fundamentalmente cardiovascular, que se relacionan con
la posible activación sistémica de mecanismos inflamatorios vinculados a la hipoxemia cíclica que estos
pacientes sufren cada noche.
Se ha estimado que en nuestro país entre 1.200.000
y 2.150.000 de personas sufren un SAHS clínicamente relevante en el que deberíamos tomar decisiones
terapéuticas. El sistema sanitario se encuentra con
dos obstáculos fundamentales: ¿cómo diagnosticar a
un número tan elevado de sujetos? y ¿cuál debe ser el
enfoque terapéutico más efectivo para un problema
tan prevalente?
Las UTRS han centrado sus esfuerzos en los últimos años en aumentar el número de pacientes diagnosticados y así hemos visto como las UTRS básicas
o de referencia, han aumentado su dotación y su actividad. Paralelamente ha crecido el número de pacientes diagnosticados, si bien se estima que los recursos
aún no son suficientes y que sólo hemos diagnostica243
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
do al 10-15% de los casos previstos.
El número de pacientes en tratamiento CPAP ha
ido aumentando, ya que es el tratamiento de primera
elección para los pacientes con SAHS moderado-grave, SAHS sintomáticos o con un perfil de alto riesgo
cardiovascular. No obstante, la CPAP conlleva una
problemática importante, entre un 20-40% de los pacientes tienen dificultad para realizar un cumplimiento superior a las 4 horas diarias, que es el número de
horas considerado eficaz para corregir el daño cardiovascular asociado al SAHS177. Ello, junto al hecho de
que el tratamiento con CPAP es costoso hace que actualmente sea prioritario protocolizar el diagnóstico
de los pacientes con SAHS, la selección de los candidatos para tratamiento y su seguimiento a largo plazo,
así como hace necesaria la búsqueda de tratamientos
alternativos a la CPAP. Cualquiera de estas alternativas
excede el ámbito de la asistencia primaria y debe ser
valorada e indicada en el ámbito especializado donde
se establecerá el diagnóstico definitivo y se evaluará la
opción más adecuada. En la actualidad, las principales
alternativas a la CPAP son las siguientes:
Figura 13. Dispositivo oral de avance mandibular de tipo fijo o de
una pieza
Prótesis o dispositivos orales
Los dispositivos orales que se pueden usar en el
tratamiento del SAHS o de la roncopatía simple,
pretenden conseguir una mejoría clínica del paciente
reduciendo los eventos respiratorios nocturnos mediante el aumento del espacio de la VAS y disminución de su colapsabilidad178.
Dispositivos de avance mandibular
Son los más estudiados y de los que se dispone
más evidencia. Pueden ser fijos, de una sola pieza
generalmente (figura 13), de dos piezas y articulados
(figura 14), que son los más usados. Actúan desplazando la mandíbula hacia delante apoyándose en la
arcada dental del maxilar superior (figura 15).
Figura 14. Dispositivo oral de avance mandibular de ajuste progresivo, dos piezas
Figura 15. Efecto del dispositivo de avance mandibular sobre la anatomía de la orofaringe
Figura 13. Dispositivo oral de avance mandibular de tipo fijo o de
una pieza
244
Dispositivos de succión y avance de la lengua
Estos dispositivos fueron los que se describieron en
primer lugar. Disponen de una cavidad anterior en la
que el paciente introduce la lengua, que queda succionada, desplazando su posición hacia delante con lo que
aumenta el espacio entre la base de la lengua y la pared
posterior de la faringe. Tienen la ventaja de que se pueden usar en pacientes que no tienen dientes, necesarios
para la sujeción de otros sistemas, pero han sido menos
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
evaluados que los dispositivos de avance mandibular,
su eficacia es bastante limitada y sólo están indicados
en el tratamiento de la roncopatía simple.
Dispositivos que elevan el velo del paladar y reposicionan la
úvula
Estos dispositivos elevan el velo del paladar y colocan a la úvula en una posición superior, con lo que
disminuyen el ronquido. En el SAHS son habitualmente mal tolerados y con escaso beneficio clínico.
Revisiones sistemáticas recientes178 establecen distintas tasas de respuesta para los dispositivos orales, en
función de que reduzcan el IAH por debajo de 10
(tasa de respuesta del 54 %) o de que reduzcan este
índice en un 50% respecto al basal (tasa de respuesta
del 21%).
Aunque menos eficaces que la CPAP, los dispositivos orales podrían estar indicados en pacientes con
SAHS leve o moderado, cuando no es posible realizar tratamiento con CPAP o cuando el paciente así lo
prefiera113,179,180. El problema añadido de esta modalidad terapéutica es su escasa difusión actual en nuestro
medio, la necesidad de equipos colaborativos entre
especialistas de sueño, odontólogos, protésicos, etc. y
el hecho de que, en el momento actual, en la mayoría
de los casos debe ser financiado por el paciente.
Otros dispositivos en fases de investigación
1. Cánulas nasales: Se trata de dispositivos de insuflación transnasal de aire calefactado y humidificado
a través de cánulas181. Hay poca experiencia en su
uso y su papel no está bien está establecido.
2. Dilatadores nasales: Disminuyen la resistencia nasal y pueden aumentar el flujo aéreo en situación
de vigilia o de sueño. Existen dilatadores internos
y externos y se han utilizado en el tratamiento
del ronquido simple, más que en pacientes con
SAHS182.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico en el SAHS incluye un
amplio abanico de técnicas dirigidas a la reconstrucción de la VAS o a realizar un by-pass de la misma (tabla 13). La cirugía multinivel mínimamente invasiva,
que conjuga procedimientos como la turbinoplastia
(puede hacerse con radiofrecuencia), y la cirugía del
paladar blando y/o la base de la lengua estarían indicadas en pacientes con SAHS leve como una alternativa a la CPAP183.
Los estudios sistematizados y controlados sobre
estas técnicas son escasos y sujetos a una amplia variabilidad metodológica. Todo ello limita mucho el
análisis global de sus datos y resultados, por lo que
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
no se aconseja su uso generalizado en pacientes con
síntomas ligeros o moderados asociados al SAHS184.
Quizás la excepción sea la existencia de lesiones anatómicas obstructivas graves que puedan ser corregidas quirúrgicamente, en cuyo caso sería una opción
terapéutica de primera línea113. Otra indicación sería
la corrección de todas aquellas lesiones anatómicas,
aunque no sean graves, sobre todo de fosas nasales,
que mejore la adaptación al tratamiento con CPAP.
Otra opción quirúrgica son los implantes palatinos,
que se introdujeron en el 2002 como tratamiento del
ronquido, pero aún no se ha determinada su eficacia
en el tratamiento del SAHS.
Tabla 13. Posibilidades quirúrgicas en función del área
que aborden
Fosas nasales
Septoplastia
Rinoplastia
Turbinectomía
Polipectomía
Espacio orofaríngeo
Uvulopalatofaringoplastia
Adenoidectomía
Amigdalectomía
Espacio hipofaríngeo
Reducción de lengua
Avance/estabilización de lengua
Macizo facial
Avance máxilomandibular
Cirugía multinivel
mínimamente invasiva
Combinación de varias de las
anteriores
Fármacos
Se ha investigado la utilidad de numerosos fármacos como potenciales terapias de pacientes con
SAHS, aunque ninguno ha sido lo suficientemente
efectivo para reemplazar las terapias convencionales.
Estimulantes respiratorios
1. Acetazolamida: Estimula la ventilación induciendo
acidosis metabólica.
2. Donzepil: Es un fármaco inhibidor de la colinesterasa utilizado en pacientes con Alzheimer y SAHS,
encontrándose que puede disminuir el IAH, aunque este resultado requiere confirmación mediante
estudios controlados más amplios185.
3. Metilxantinas (teofilina): Se ha empleado para
tratar pacientes con apneas centrales debidas a
disfunción sistólica ventricular izquierda186. Se ha
observado que disminuye el IAH y el índice de
desaturaciones, aunque requiere monitorización
por su potencial tóxico por lo que no se recomienda como uso rutinario en el manejo de pacientes
con SAHS113.
4. Agentes progestacionales: Son estimulantes respiratorios que han demostrado resultados contradictorios sobre su efecto en el SAHS187.
245
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
5. Antagonistas opiáceos y nicotina: Estimulan el
sistema nervioso central incrementando la ventilación pero pueden causar interrupciones significativas del sueño, por lo que no son utilizados en el
manejo del SAHS.
6. Psicotropos: La paroxetina y otros inhibidores de
la recaptación de la serotonina pueden disminuir la
frecuencia de eventos respiratorios, pero no eliminan el SAHS ni sus síntomas. La protriptilina, es
un antidepresivo tricíclico que reduce el tiempo de
sueño REM (periodo de sueño en el que los eventos respiratorios suelen ser más frecuentes e intensos) y disminuye la somnolencia diurna. A pesar de
ello no se acepta como tratamiento del SAHS113.
Terapias utilizadas para tratar la somnolencia residual
Algunos pacientes diagnosticados de SAHS continúan con excesiva somnolencia diurna a pesar de
un adecuado cumplimiento del tratamiento con
CPAP con normalización del IAH y del perfil de saturación de oxígeno, así como una corrección de las
alteraciones en la arquitectura del sueño provocadas
por el SAHS188. Un paciente tratado con CPAP en el
que persista la somnolencia diurna, debe ser revaluado en la UTRS para comprobar que el tratamiento
es el óptimo. En caso de que sea así, antes de iniciar
algún tratamiento con fármacos, es necesario descartar otras causas de somnolencia diurna de origen
no respiratorio59. Para estos casos se han ensayado el
modafinilo113,189, estimulante del sistema nervioso, y el
metilfenidato, usado también en la narcolepsia. Hay
que utilizarlos con cautela en pacientes con historia
de arritmias o enfermedades cardiacas.
PUNTOS CLAVE
- Los equipos de CPAP son el tratamiento de primera elección para los pacientes con SAHS, sobre
todo en los que padecen la enfermedad en grado
moderado o grave, se muestran sintomáticos o tienen un perfil de alto riesgo cardiovascular.
- Aunque menos eficaces que la CPAP, los dispositivos orales podrían estar indicados en pacientes
con SAHS leve o moderado, cuando no es posible
realizar tratamiento con CPAP o cuando el paciente así lo prefiera.
- El tratamiento quirúrgico en el SAHS incluye un
amplio abanico de técnicas encaminadas, bien a la
reconstrucción de la vía aérea superior, bien dirigidas a hacer un by-pass de la misma.
- En caso de lesiones anatómicas obstructivas graves, que puedan ser corregibles de forma quirúrgica, ésta podría ser una opción de primera línea.
También puede estar indicada para la corrección
246
de aquellas lesiones anatómicas que dificulten la
adaptación al tratamiento con CPAP.
- Ninguno de los fármacos investigados como potencial terapia de pacientes con SAHS ha sido lo
suficientemente efectivo para reemplazar las terapias convencionales.
- Se están investigando tratamientos alternativos a la
CPAP como son los implantes palatinos, dilatadores o cánulas nasales, pero tan sólo se ha demostrado su eficacia en algunos casos de roncopatía.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DEL
SUEÑO EN ATENCIÓN PRIMARIA
El médico de Atención Primaria (AP) es fundamental en la sospecha clínica del síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS), en el seguimiento del mismo
una vez diagnosticado, y al ser un proceso crónico, en
el cumplimiento del tratamiento y en el seguimiento. A
pesar de que cada vez son más los pacientes que llegan
a AP con el diagnóstico de SAHS, son pocos los médicos de AP formados en su diagnóstico y seguimiento,
y mucho menos en el manejo y funcionamiento de los
dispositivos de CPAP24, por lo que es necesario un plan
de formación sobre el SAHS en AP190.
Pacientes diagnosticados de síndrome de apneas-hipopneas del sueño sin tratamiento con
CPAP
Los pacientes enviados a una Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño (UTRS) en los que se
confirma el diagnóstico de SAHS pero que no tienen
indicación de CPAP, o no la realizan, necesitan ser
revisados de forma periódica para controlar el curso
evolutivo de su enfermedad. Hay que prestar especial
atención en los cambios en la sintomatología, el aumento de peso, la aparición de eventos cardiovasculares, así como la incidencia de accidentes de tráfico o
laborales en los que la SDE haya sido determinante.
Este seguimiento debe ser realizado por el médico
de AP ya que, por su proximidad y accesibilidad a la
población, se encuentra en una posición idónea para
llevarlo a cabo. El seguimiento de los pacientes con
SAHS que no precisan, o no realizan, tratamiento con
CPAP debería programarse de forma anual controlando todos los aspectos que a continuación son desarrollados.
Cambios laborales
Los cambios de trabajo deben ser registrados para
evaluar si la somnolencia diurna excesiva puede constituir un riesgo para la nueva profesión.
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
Buena higiene del sueño
Con carácter general se debe recomendar evitar el
decúbito supino y elevar la cabecera de la cama 30º, si
el paciente presenta reflujo gastroesofágico asociado.
Existen una serie de medidas generales, destinadas a
mantener una buena calidad de sueño que se describen en la tabla 11.
Hábitos tóxicos
Los hábitos tóxicos deben estar bien reflejados en
la historia clínica. El sistema informático del Servicio
Andaluz de Salud (Diraya) tiene un apartado específico en el que deben registrarse el consumo de tabaco,
de alcohol y de otras drogas incluyendo psicofármacos y relajantes musculares.
Los fumadores tienen un mayor riesgo de presentar roncopatía y SAHS191 ya que el tabaco produce
una inflamación crónica de la mucosa nasofaríngea
que ocasiona una disminución de su calibre y facilita
su colapso durante el sueño192. Aunque hay bases fisiopatológicas que parecen demostrar una asociación
entre consumo de tabaco y SAHS, no hay ningún estudio que demuestre de forma definitiva su asociación. Se ha observado que la roncopatía puede disminuir tras reducir el hábito, aunque hay que controlar
el aumento de peso que se puede producir en algunos
pacientes al dejar de fumar.
El alcohol produce una depresión de la actividad
de la musculatura dilatadora faríngea y favorece el
edema de la VAS. Además, las apneas son de mayor
duración y las desaturaciones más severas. Por ello,
se recomienda la abstención de alcohol, al menos 6
horas antes de acostarse.
Muchos psicofármacos y especialmente las benzodiacepinas deben evitarse en los pacientes con SAHS
por el mismo motivo que el alcohol. Si es necesario,
se recomienda el uso de inductores del sueño tipo
zolpidem o similares. En todo caso, se evitarán las
benzodiacepinas de vida media larga y los relajantes
musculares, por su efecto sobre la musculatura faríngea en las horas previas del sueño.
Cambios en el peso
Si el paciente tiene sobrepeso u obesidad hay que
recomendar cambios en sus hábitos dietéticos y la
realización de ejercicio físico de forma habitual, aunque suelen ser medidas difíciles de cumplir por los
pacientes, sobre todo a largo plazo. El apoyo de la
consulta de enfermería es fundamental para intentar
conseguir estos objetivos. Si el paciente es obeso y se
consigue una pérdida de peso significativa el SAHS
puede mejorar e incluso desaparecer193. Se ha demostrado que reducciones del 5-10% son capaces de meRev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
jorar la sintomatología. Los pacientes con obesidad
mórbida (IMC ≥ 40 Kg/m2) en los que fracasaron
todas las medidas higiénico-dietéticas puestas en marcha, pueden ser candidatos a cirugía bariátrica.
Cambios en la sintomatología
Si el paciente presente un aumento de la frecuencia de despertares con sensación de asfixia o de la
somnolencia diurna, deberán investigarse las causas
posibles de ello y remitirse a la UTRS.
Incidencia de episodios cardiovasculares
Debe adelantarse la revisión en AP en caso de que
aparezca un evento cardiovascular.
El médico de AP debe tener informado al paciente
de la necesidad de solicitar su valoración en el caso
de que ocurran alguna de estas eventualidades y considerar si puede controlar los cambios ocurridos o es
necesario volver a remitir al paciente a la UTRS para
su reevaluación.
Pacientes diagnosticados de síndrome de apneashipopneas del sueño en tratamiento con CPAP
Los pacientes diagnosticados de SAHS y que realizan tratamiento con CPAP serán revisados periódicamente para valorar el cumplimiento, los posibles efectos adversos que pueda originar el tratamiento (tabla
12) y la eficacia clínica del mismo. Durante el primer
año las revisiones se realizan con una frecuencia variable, que suele oscilar entre 1-2 meses para la primera
evaluación y las sucesivas a los 6-8 meses en función
de la adherencia al tratamiento. Una vez conseguida la
adaptación del paciente y una buena respuesta clínica,
las revisiones se programan anualmente, momento en
el que se realiza la renovación anual de la prescripción
de la CPAP. Hasta ahora todas estas revisiones se llevan a cabo en las UTRS, lo cual provoca un incremento progresivo del número de pacientes atendidos, con
la consiguiente sobrecarga asistencial.
AP debe aumentar su implicación en el control
de los pacientes diagnosticados de SAHS, vigilando
no sólo las recomendaciones higiénico-dietéticas y el
control de los factores de riesgo cardiovascular, sino
también participando activamente en el control del
tratamiento con CPAP para lo cual es recomendable
mejorar el conocimiento en este tipo de terapias en el
ámbito de AP190.
Durante el primer año si no se consigue una adaptación adecuada, el control del paciente debe seguir
realizándose en las UTRS. Tras conseguir que el cumplimiento medio del tratamiento por noche sea al menos de 4 horas, sin efectos secundarios, y con una
buena eficacia clínica, el paciente será remitido a AP
247
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
para continuar con las revisiones en este nivel asistencial. Los médicos de las UTRS recibirán información
objetiva sobre el cumplimiento del tratamiento con
CPAP proporcionado por las empresas suministradoras. Esta información servirá para realizar la renovación de la prescripción de CPAP y para detectar
posibles incumplidores, lo cual motivaría que el paciente sea remitido nuevamente a la UTRS. Aunque
las revisiones de los pacientes adaptados a la CPAP se
harán básicamente en el ámbito de AP, hay una serie
de circunstancias en las cuales los pacientes serán reenviados a las UTRS de procedencia:
- Detección por parte de AP de una disminución no
justificada en las horas de uso de la CPAP.
- Aparición de efectos adversos que no puedan ser
solucionados en el ámbito de AP.
- Reaparición de síntomas atribuibles a un mal control del SAHS.
Adaptación de la CPAP y control de los posibles
efectos adversos
Al principio del tratamiento se pueden presentar
diversos efectos secundarios por el uso de la CPAP,
que en general son leves y transitorios y se suelen solucionar con medidas simples (tabla 12):
1. Ajuste de la mascarilla: La mascarilla debe estar
bien ajustada para evitar fugas de aire y minimizar el ruido producido por la salida de aire. Si el
paciente no puede dormir con la boca cerrada se
producen fugas de aire por la misma, con lo que el
tratamiento pierde eficacia y se altera la calidad de
sueño del paciente. Se puede cambiar la mascarilla
nasal por un modelo nasobucal o bien utilizar una
banda que sujete el mentón para mantener la boca
cerrada durante el sueño.
2. Rampa de presión: Los dispositivos de CPAP disponen de la denominada “rampa de presión”, la
cual aumenta progresivamente la presión del aire
durante 15-20 minutos. El médico de AP debe
conocer esta posibilidad y recomendar su uso al
paciente ya que esto le permite una mejor adaptación al dispositivo en los primeros momentos del
sueño.
3. Ruido: Los nuevos modelos de CPAP son cada
vez más silenciosos. Podemos disminuir el ruido
colocando el dispositivo en el suelo y aislándolo
de las vibraciones mediante una esterilla de goma
o amortiguadores específicos de sonido.
4. Congestión nasal y sequedad faríngea: Son los
efectos adversos más frecuentes. Para la congestión nasal puede ser útil realizar lavados con suero fisiológico, y si es necesario, utilizar corticoides
nasales o anticolinérgicos tópicos (bromuro de
248
5.
6.
7.
8.
9.
ipratropio nasal). Los vasoconstrictores nasales
solo deben utilizarse excepcionalmente y por periodos inferiores a las 72 horas dado en denominado “efecto rebote” que presentan. No obstante,
en ocasiones puede ser necesario acoplar un sistema calefactor-humidificador que se integra en el
equipo y que será prescrito en la UTRS. Si no hay
mejoría con estas medidas debe ser valorado por el
otorrinolaringólogo. La sequedad faríngea puede
estar provocada por el paso del aire, para lo cual
también es necesario acoplar un humidificador al
equipo, o por fugas de aire por boca, generalmente
provocadas por obstrucción nasal que se corrige
con las medidas antes mencionadas. La sequedad
de la mucosa nasal puede provocar en algunas ocasiones epistaxis, aunque es poco frecuente.
Irritación cutánea: En la zona de apoyo de la mascarilla puede aparecer irritación cutánea, que suele
mejorar espontáneamente en algunos días. En raro
que se produzca una escara de decúbito. En este
último caso, se puede proteger la piel con cremas
hidratantes, aceite a base de ácidos grasos hiperoxigenados o apósitos hipoalergénicos. En algunos casos es recomendable valorar en la UTRS el
cambio de mascarilla por una de otro material o de
otro modelo como las olivas nasales.
Aire frío: Es importante mantener una temperatura adecuada en el dormitorio del paciente. El aire
frío a presión sobre la mucosa nasal puede producir diversas molestias, siendo las más frecuentes una rinitis o la obstrucción nasal. A los nuevos
dispositivos de CPAP se les puede incorporar un
sistema humectador-calefactor.
Conjuntivitis: Es originada por la fuga de aire hacia
los ojos y suele desaparecer ajustando la mascarilla
o cambiando el tamaño o el modelo de la misma.
Si hubiera sequedad ocular se puede indicar el uso
de lágrimas artificiales.
Cefalea: A veces se presenta cefalea en los primeros días, aunque suele ceder al adaptarse el paciente
al dispositivo. En caso necesario se puede utilizar
un analgésico antes de acostarse.
Aerofagia, ahogo y claustrofobia: La aerofagia, la
sensación de ahogo y la claustrofobia mejoran con
apoyo psicológico y van desapareciendo cuando el
paciente se va adaptando al dispositivo. Para la aerofagia puede ser útil el uso de un procinético.
PUNTOS CLAVE
- La atención al paciente con SAHS es una responsabilidad compartida entre las Unidades de Trastornos Respiratorios del Sueño y Atención Primaria.
- Se debe aumentar el grado de formación de los
Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (3): 214-254
Documento de consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en Andalucía
médicos de Atención Primaria sobre el SAHS para
facilitar un modelo asistencial de manejo compartido entre Atención Primaria y Atención Especializada.
- El médico de Atención Primaria debe participar
en el seguimiento de los pacientes con SAHS derivando de nuevo a las Unidades de Trastornos Respiratorios del Sueño cuando sea necesario.
- El médico de Atención Primaria debe conocer los
efectos adversos más frecuentes del uso de dispositivos CPAP y su tratamiento.
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