dolor oncolóxico (guía)
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GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA XAP CORUÑA GUÍA: DOLOR ONCOLÓGICO SERGAS 2006-2007 GRUPO DE TRABAJO DE LA GUIA FARMACOTERAPÉUTICA Coordinación General: Cristina Rey Barbosa Silvia Represa Veiga Farjas Abadía, Pilar Subdirección General de Farmacia y Productos Sanitarios Pilar Gayoso Diz Dolores Lçópez Fernandez Subdirección General de Docencia e Investigación Varela Mallou Jesús Area de Metodología de las Ciencias del Comportamiento. USC Coordinador de Grupo: García Sieiro, Ricardo Facultativo de Atención Primaria Centro de Salud de Arteixo Grupo de trabajo: Caeiro Castelao, Jesús M. Facultativo de Atención Primaria Centro de Salud de Elviña-Mesoiro Pedro Vicente Chicano Pía Farmacéutico de Atención Primaria Centro de Salud de Arteixo Fernández Silva, Marlen Farmacéutica de Atención Primaria Centro de Salud de Culleredo De la Iglesia Martínez, Fernando Médico Servizo de Juan Canalejo Unidade de Corta Estancia Médica. C.H.U. Juan Canalejo De la Iglesia Martínez, Fernando Médico Servizo de Juan Canalejo Unidade de Corta Estancia Médica. C.H.U. Juan Canalejo Martínez Abad, Pablo Pediatra Centro de Salud de Culleredo Silva César, Miguel M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Hospitalización a Domicilio. C.H.U. Juan Canalejo Vizoso Hermida, José Ramón Farmacéutico Servizo de Farmacia. C.H.U. Juan Canalejo GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA FICHAS DE PRODUCTOS SERGAS 2006-2007 FICHAS DE PRODUCTOS 1. ACIDO ACETILSALICÍLICO ........................................... 5 2. AMITRIPTILINA ........................................................... 7 3. BUPRENORFINA ........................................................... 9 4. CARBAMAZEPINA........................................................12 5. CODEÍNA.................................................................... 14 6. DEXAMETASONA ........................................................ 16 7. DICLOFENACO............................................................ 18 8. FENTANILO ................................................................ 20 9. GABAPENTINA ........................................................... 23 10. IBUPROFENO ............................................................. 25 11. METAMIZOL ............................................................... 27 12. MORFINA ................................................................... 29 13. NAPROXENO .............................................................. 32 14. OXICODONA............................................................... 34 15. PARACETAMOL ........................................................... 37 16. TRAMADOL................................................................. 39 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Contenido : · · · · · · · Acción Indicaciones Posología Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Acción Derivado acetilado del ácido salicílico, antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Inhibe la ciclooxigenasa 1 y 2 (COX-1 y COX-2) de forma irreversible, interfiriendo la síntesis de prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclina. La inhibición de las prostaglandinas a nivel periférico y central es responsable de las acciones analgésica, antiinflamatoria y antipirética. El efecto analgésico se manifiesta rápidamente, mientras que el efecto antiinflamatorio puede tardar hasta 3 semanas. La inhibición de las prostaglandinas reduce también la protección gástrica y renal que aportan estos mediadores y disminuye la contractilidad uterina. La inhibición de la síntesis de tromboxanos es responsable de la acción antiagregante plaquetaria. Indicaciones Tratamiento del dolor agudo leve o moderado, principalmente cefalea, dismenorrea, mialgia y dolor dental. Fiebre. Procesos que cursan con inflamación aguda. Antiagregante en la prevención de tromboembolismo, angor, infarto de miocardio, arteriopatía periférica y accidentecerebrovascular. Posología Adultos Niños Dolor y fiebre 500-650mg/6h 10-15mg/kg/4-6h Procesos inflamatorios 500-1000mg/6-8h (máximo 6g/día) 60-100mg/kg/6h (máximo 3,6g/día) Antiagregante 75-325mg/24h 3-10mg/kg/24h Forma de administración. Vía oral, preferiblemente con las comidas y abundante agua para evitar que se retenga en esófago o estómago. Formas de dosificación: se presenta en formas de liberación rápida (comprimidos, sobres, solución) o retardada (comprimidos de liberación entérica, cápsulas con microgránulos). Las fórmulas retardadas liberan el principio activo en el intestino y protegen la mucosa gástrica, aunque no evita completamente la acción gastrolesiva. Contraindicaciones Alergia a salicilatos u otros AINE. Asma o enfermedades alérgicas. Úlcera gastroduodenal. Alteraciones hemorrágicas. Menores de 16 años con procesos febriles o víricos, por el riesgo de precipitar síndrome de Reye Efectos adversos Digestivos: por acción local y sistémica. Dispepsia, dolor abdominal, náuseas, estreñimiento. Raramente úlcera gástrica y hemorragia digestiva. Neurológicos: cefalea, mareos, acúfenos, somnolencia. Hipersensibilidad: erupción exantemática, rinitis, urticaria/angioedema con o sin prurito, broncoespasmo Renales: retención de sodio y agua, lo que puede ocasionar edema periférico e insuficiencia cardiaca, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca o tratados con diuréticos. Raramente nefritis intersticial. Hematológicos: aumento del tiempo de sangrado, hipoprotrombinemia, trombocitopenia. En casos graves anemia aplásica o agranulocitosis. Hepáticos: aumento de transaminasas, especialmente GPT, raramente superior a 3 veces los valores normales. Raramente hepatitis. Precauciones Dolor Oncológico Fichas de Productos Alteración gastrointestinal: AAS puede causar numerosos efectos adversos en pacientes predispuestos. En general, debe valorarse gastroprotección con fármacos antiulcerosos si se plantea un tratamiento crónico en determinadas circunstancias (antecedentes, dosis altas, edad avanzada, uso concomitante de corticoides o anticoagulantes orales). Hipersensiblidad: debe evitarse el AAS en pacientes con antecedentes de broncoespasmo, angioedema, urticaria o rinitis por salicilatos u otros AINE. Insuficiencia renal: los salicilatos inhiben la acción protectora de las prostaglandinas sobre el flujo renal, aumentando el riesgo de nefropatía y retención hidrosalina Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa: el AAS a dosis altas puede precipitar anemia hemolítica aguda en estos pacientes. Diabetes mellitus: a dosis altas puede provocar hipoglucemia. Gota: a dosis analgésicas puede aumentar la concentración de ácido úrico en sangre. Insuficiencia hepática: el AAS puede aumentar las transaminasas y raramente causar daño hepático grave. Debe reducire la dosis. Embarazo: categoría C de la FDA en 1º y 2º trimestre y D en 3º trimestre. Los salicilatos atraviesan fácilmente la placenta y tienden a acumularse en el feto por su mayor afinidad por las proteínas plasmáticas. En 1º y 2º trimestre, los estudios controlados en humanos no han demostrado teratogenia. En tratamientos crónicos a dosis altas durante el 3º trimestre se ha relacionado con trastornos de la agregación plaquetaria (hemorragia postparto y del recién nacido, anemia neonatal), cierre del ductus arterioso y parto prolongado. Se utiliza a dosis bajas en la prevención de la preeclampsia en mujeres de alto riesgo. Su uso esporádico parece seguro, procurando evitarlo durante el 3º trimestre. Lactancia: se excreta en leche materna pero no se han descrito problemas a las dosis habituales. No obstante, la Academia Americana de Pediatría recomienda utilizarlo con precaución debido a la posibilidad de que afecte a la agregación plaquetaria del lactante cuando se toman dosis elevadas. Pediatría: su uso está contraindicado en procesos febriles y víricos en menores de 16 años por el riesgo de precipitar síndrome de Reye (encefalopatía aguda y degeneración hepática potencialmente fatal). Geriatría: su uso debería evitarse porque es mayor el riesgo de gastropatía, hemorragia gastrointestinal y nefropatía. Interacciones Anticoagulantes orales: existe un riesgo significativo de interacción por su marcada acción antiagregante plaquetaria, ulcerogénica y elevada unión a proteínas plasmáticas. El riesgo es dosis-dependiente pero existe también a dosis bajas. Se ha demostrado que en pacientes con válvula cardiaca tratados con warfarina y AAS 100mg/día, aumenta el riesgo de episodios de sangrado. Metotrexato: AAS puede aumentar la toxicidad del metotrexato por inhibir la secreción tubular renal y desplazarlo de su unión a proteínas plasmáticas. Se recomienda utilizar otros analgésicos, como el paracetamol. IECA: AAS puede inhibir su efecto antihipertensivo. El paracetamol sería una alternativa en procesos dolorosos o febriles. AINE: pueden inhibir el efecto antiagregante de AAS de forma competitiva. Los analgésicos que no afectan y son de elección en pacientes antiagregados serían paracetamol, diclofenaco o metamizol. Aviso Legal 6 Dolor Oncológico Fichas de Productos AMITRIPTILINA Contenido : · · · · · · · · Acción Indicaciones Posología Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Sobredosificación Acción Antidepresivo tricíclico, inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina en las sinapsis neuronales de forma no selectiva. Afecta también a otros sistemas de neurotransmisores, con acciones anticolinérgica, antihistamínica H1 y bloqueante de receptores alfa-adrenérgicos. Se metaboliza en el hígado dando lugar a un metabolito activo, la nortriptilina. Indicaciones Depresión Bulimia. Enuresis nocturna. Neuralgia postherpética Dolor crónico neuropático Posología Depresión y bulimia: dosis inicial 75 mg/día en 1-3 tomas, mantenimiento 75-100 mg/día, máximo 300 mg/día. Enuresis nocturna: 10 mg (menores de 6 años), 10-20 mg (6-10 años) o 25-50 mg (11-16 años) al acostarse. Dolor neuropático: dosis inicial 25-75 mg/día en 1-3 tomas, que puede aumentarse según tolerancia. Dosis máxima 100 mg/8h. Forma de administración. Vía oral. En caso de administrarse una dosis única diaria se hará preferentemente por la noche para evitar sus efectos sedantes. El máximo efecto terapéutico se alcanza a partir de las 2-3 semanas de tratamiento. Los aumentos de dosis deben ser graduales para minimizar los efectos secundarios. Contraindicaciones Alergia a cualquier antidepresivo tricíclico Alteraciones bipolares y estados maniacos Infarto de miocardio reciente Efectos adversos Muchos de sus efectos adversos son consecuencia de la acción sobre otros sistemas de neurotransmisores. Anticolinérgicos: frecuentemente sedación, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, midriasis y cicloplejia. Serotonérgicos: náuseas y vómitos. Cardiovasculares: se considera potencialmente cardiotóxico, puede producir taquicardia, temblor e hipotensión postural por acción bloqueante alfa-1 adrenérgica, especialmente en ancianos y pacientes cardiópatas. Hipersensibilidad: fotosensibilidad, urticaria y angioedema. Raramente ictericia colestásica, eosinofilia y depresión de la médula ósea. - Otros: aumento de peso, neuropatía periférica, acúfenos, convulsiones epilépticas, reacciones extrapiramidales, sabor metálico, ginecomastia, disfunción sexual, hiponatremia (por síndrome de secreción inadecuada de ADH). Precauciones Cardiopatía: los pacientes con arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia coronaria son más sensibles a la cardiotoxicidad. No se aconseja su uso como primera elección en estos pacientes. Epilepsia: pueden originar convulsiones por reducir el umbral convulsivo, especialmente en los primeros días de tratamiento o al aumentar la dosis. Hipertrofia prostática: producen retención urinaria por su efecto anticolinérgico y pueden agravar la enfermedad. 7 Dolor Oncológico Fichas de Productos Hipertiroidismo: aumenta el riesgo de padecer arritmias cardiacas. Insuficiencia hepática: como se eliminan por metabolismo hepático se recomienda precaución y evitar en pacientes con insuficiencia grave. Fotosensibilidad: se recomienda evitar la exposición solar prolongada. Glaucoma de ángulo estrecho: aumentan la presión intraocular por su efecto anticolinérgico y pueden agravar la enfermedad. Actividades especiales: no se recomienda conducir ni manejar maquinaria peligrosa durante los primeros días de tratamiento porque puede producir sedación y mareos. - Tolerancia: es un problema común en tratamientos continuados, y se evita si el tratamiento se inicia a dosis bajas y se aumenta gradualmente, aunque se retrase la respuesta terapéutica. Síndrome de abstinencia: la retirada brusca después de un tratamiento de al menos 2 meses puede precipitar un síndrome caracterizado por alteraciones gastrointestinales, cefalea, insomnio, temblor e incluso arritmia cardiaca. Para evitarlo, el tratamiento debe suspenderse gradualmente durante un período de 4 semanas. Embarazo: categoría C de la FDA. Se han descrito malformaciones fetales craneofaciales y de las extremidades, retención urinaria, letargia, retraso en el desarrollo y síndrome de abstinencia en neonatos. Sin embargo, estudios a gran escala no han conseguido determinar la relación causal. Se recomienda precaución. Lactancia: amitriptilina y nortriptilina se distribuyen en la leche materna en bajas cantidades, aunque se desconoce su efecto en el lactante. En general el riesgo parece bajo si el tratamiento está justificado, procurando efectuar la lactancia inmediatamente antes de la toma del medicamento. Pediatría: no se ha determinado la seguridad y eficacia en menores de 12 años. Se acepta su uso en enuresis nocturna en menores de 6 años y en depresión en mayores de 12 años, manteniendo un estricto control clínico por su mayor propensión a la sobredosificación. Geriatría: los ancianos son especialmente sensibles a los efectos adversos, sobre todo los anticolinérgicos. Se recomienda utilizar dosis iniciales más bajas y dosis nocturnas. Interacciones Fluoxetina, paroxetina, sertralina, diltiazem, verapamilo: inhiben el metabolismo hepático de los tricíclicos. Etanol: se potencia el efecto sedante y depresor del sistema nervioso central. Litio: existe riesgo de neurotoxicidad. Sobredosificación Los signos de sobredosificación son la excitación y la agudización de los efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, midriasis, alteración del ECG y taquicardia, retención urinaria e íleo paralítico). En casos graves puede aparecer pérdida de conciencia, convulsiones, hiperreflexia, hipotensión, acidosis y depresión respiratoria y cardiaca con riesgo de muerte. El tratamiento es básicamente sintomático y de soporte. El lavado gástrico y la administración de carbón activado son útiles incluso varias horas después de la ingesta debido al retraso en el vaciado gástrico como consecuencia de su acción anticolinérgica. Aviso Legal 8 Dolor Oncológico Fichas de Productos BUPRENORFINA Contenido : · · · · · · · Acción Indicaciones Posología Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Acción Actúa como agonista parcial de receptores opioides mu, agonista débil de receptores delta y antagonista de receptores kappa. Su acción es de larga duración, por lo cual la retirada brusca del medicamento raramente origina síndrome de abstinencia. La acción analgésica se manifiesta a los 5-15 minutos (vía parenteral) o 15-45 minutos (vía sublingual). Se metaboliza en el hígado y se elimina principalmente por excreción biliar. Indicaciones Dolor moderado o grave. En otros países está autorizado su uso a dosis altas como coadyudante en el tratamiento de la dependencia a opioides. Posología VÍA SUBLINGUAL. Pauta posológica. Adultos: dosis inicial 0,2 mg/8h, ajustando la dosis según la intensidad del dolor hasta 0,2-0,4 mg/6-8h. Ancianos: 0,3-0,6 mg/8h según la intensidad del dolor. Se alcanza la concentración máxima a los 90 minutos, con una vida media de 4-5 horas. Forma de administración. Los comprimidos se colocan debajo de la lengua sin masticarlos ni tragarlos, y se deja que se disuelvan. VÍA TRANSDÉRMICA. Pauta posológica. Se aplica un parche cada 72 horas. La dosis del parche viene expresada en µg de principio activo que se libera cada hora. Dosis inicial: Si antes no ha tomado analgésicos opioides se empieza por el parche de menor concentración (35 µg/h). Si ya está tomando un analgésico opioide, la equivalencia de dosis total diaria puede determinarse según la tabla adjunta. El efecto máximo de los parches no se alcanza hasta las 24 horas de su aplicación, por lo que se recomienda añadir un analgésico de rescate o reducir gradualmente el que estaba tomando. Dosis máxima: 2 parches de 70 Forma de administración. Los parches deben aplicarse sobre piel seca, limpia y sin vello, heridas ni irritaciones, preferiblemente en el torso o parte superior del brazo. Para eliminar el vello puede cortarse pero no afeitarse. Si necesita limpiarse, debe hacerse sólo con agua. El parche se aplica sobre la piel asegurándose de que el contacto es completo sobre todo en los bordes y presionando firmemente con la mano durante unos 30 segundos. El parche se sustituye cada 3 días, rotando la zona de aplicación. Los parches deben utilizarse íntegros, sin cortarlos ni alterarlos, para garantizar la liberación gradual del principio activo. VÍA INTRAVENOSA O INTRAMUSCULAR: Una o dos ampollas de 0,3 mg según la intensidad del dolor. Puede ser repetida, si es necesario, cada 6-8 horas Equivalencia de dosis entre analgésicos opioides 9 Dolor Oncológico Buprenorfina Fichas de Productos Sublingual 0,4-0,8 mg 1,2 mg 1,6 mg 3,2 mg Parenteral 0,3-0,6 mg 0,9 mg 1,2 mg 2,4 mg Transdérmica "35" "52,5" "70" 2 x "70" Dihidrocodeína Oral 120-240 mg 360 mg * * Fentanilo Transdérmica "25" "50" "75" "100" Morfina Oral 30-60 mg 90 mg 120 mg 240 mg Parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg Oxicodona Oral 20 mg 60 mg 80 mg 160 mg Tramadol Oral 150-300 mg 450 mg 600 mg * Parenteral 100-200 mg 300 mg 400 mg * Contraindicaciones Síndrome de dependencia a opioides. Depresión respiratoria grave o EPOC. Miastenia gravis. Delirium tremens. Efectos adversos Sistema nervioso: Somnolencia, temblor, desorientación, alucinaciones, convulsiones, depresión. Digestivos: pueden aparecer náuseas y vómitos, generalmente por vía parenteral o al comienzo del tratamiento, que requieren tratamiento con antagonistas dopaminérgicos; estreñimiento (menos que otros opioides). Respiratorios: puede producir depresión respiratoria con similar incidencia que la morfina, que responde sólo parcialmente al tratamiento con naloxona. Cutáneos: prurito, sudoración, erupción en la zona de aplicación (suele desaparecer 24 horas después de retirar el parche). Raramente dermatitis exfoliativa. Otros: anorexia, retención urinaria, bradicardia e hipotensión (muy raros), cefalea, vértigo. Precauciones Asma e insuficiencia respiratoria: los opioides pueden producir depresión de la función respiratoria dependiente de la dosis. Deben evitarse durante las crisis asmáticas. Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención urinaria. Insuficiencia hepática: al ser su principal vía de eliminación, debe ajustarse la dosis. Insuficiencia Renal moderada o grave: reducir la dosis. Hipotiroidismo: aumenta el riesgo de depresión respiratoria y del sistema nervioso central. Se recomienda reducir la dosis. Dependencia y tolerancia: La retirada del tratamiento debe realizarse gradualmente. Actividades especiales: se aconseja precaución en la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria peligrosa por el riesgo de somnolencia, sobre todo al principio del tratamiento Fiebre: la fiebre o el calor extremo aumentan la permeabilidad de la piel. La absorción transdérmica de buprenorfina puede aumentar, por lo que en estos casos se debe reducir la dosis. Embarazo: categoría C de la FDA. Los opioides atraviesan la placenta. Puede producir depresión respiratoria y síndrome de abstinencia en el neonato. No se recomienda su uso en el segundo y tercer trimestre del embarazo, salvo ausencia de una alternativa más segura. Lactancia: Pasa a leche materna. Contraindicado su uso. Se considera compatible en tratamiento de sustitución de dependencia a opioides. Interacciones Las concentraciones de Buprenorfina o sus efectos pueden aumentar al interaccionar con: Alcohol. Antidepresivos triciclicos. Antisicóticos. Ansiolíticos e hipnóticos. Antinfecciosos: eritromicina, metronidazol, norfloxacino, fluconazol o ketoconazol. Antiarrítmicos: amiodarona Antiulcerosos: omeprazol. Benzodiacepinas: debe evitarse su uso conjunto porque aumenta el riesgo de depresión respiratoria y del sistema nervioso central. IMAO: evitar el tratamiento concomitante en pacientes con IMAO o que hayan sido tratados con inhibidores de la MAO durante las 2 semanas anteriores por la posible excitación o depresión del sistema 10 Dolor Oncológico Fichas de Productos nervioso central. Ritonavir. Las concentraciones de Buprenorfina pueden disminuir al interaccionar con: Antiepilépticos: carbamacepina, fenobarbital, fenitoína o primidona Corticoides: dexametasona; Antinfecciosos: rifabutina o rifampicina Aviso Legal 11 Dolor Oncológico Fichas de Productos CARBAMAZEPINA Contenido : · Acción · Indicaciones · Posología · Contraindicaciones · Efectos adversos · Precauciones · Interacciones · Sobredosificación Acción Antiepiléptico relacionado estructuralmente con los antidepresivos tricíclicos, inhibe los canales de sodio dependientes de voltaje de las neuronas del sistema nervioso central, disminuyendo la excitabilidad neuronal del foco epiléptico. También tiene propiedades analgésicas y antimaniacas debido a su similitud con los antidepresivos. Indicaciones Epilepsia. Neuralgia del trigémino. Enfermedad maniaco-depresiva. Síndrome de deshabituación alcohólica. Posología Vía oral. Adultos Pauta habitual Epilepsia Dosis inicial 200 mg/12-24h, mantenimiento 400 mg/8-12h Trastorno bipolar Dosis inicial 200-1600 mg/día en 3-4 tomas, mantenimiento 400-1600 mg/día Neuralgia del trigémino Dosis inicial 100 mg/12h, que puede aumentarse gradualmente (200 mg cada vez) según la respuesta hasta una dosis máxima de 800-1200 mg/día en 3 tomas. Tras un período de estabilidad puede intentar reducirse a una dosis de mantenimiento de 200 mg/día. Deshabituación alcohólica Dosis inicial 200-400 mg/8h, mantenimiento 200 mg/8h Niños. Dosis habitual 10-20 mg/kg/día. Menores de 1 año 100-200 mg/día, de 1 a 5 años 200-400 mg/día, de 6 a 10 años 400-600 mg/día, de 11 a 15 años 600-1000 mg/día en varias dosis. El aumento de dosis al principio del tratamiento y la retirada posterior del medicamento deben hacerse gradualmente para minimizar los efectos adversos y evitar las crisis epilépticas de rebote. Monitorización de niveles plasmáticos: Presenta una buena correlación entre el efecto farmacológico y la concentración plasmática y un margen terapéutico estrecho, por lo que en determinados casos es recomendable ajustar la dosis en función de esta concentración. El margen óptimo de concentración plasmática es de 6-12 mg/L en monoterapia y 4-8 mg/L en politerapia. Contraindicaciones Hipersensibilidad a carbamazepina o antidepresivos tricíclicos. Antecedentes de depresión de la médula ósea. Alteraciones de la conducción auriculoventricular. Porfiria: aumenta el riesgo de exacerbación de la enfermedad. Efectos adversos Son relativamente frecuentes (hasta el 50% de los pacientes) y generalmente relacionados con la dosis. Sistema nervioso: somnolencia, vértigo, cefalea, visión borrosa y diplopia, náuseas y vómitos (los más frecuentes), confusión y agitación (en ancianos). 12 Dolor Oncológico Fichas de Productos Hematológicos: de carácter idiosincrático, no relacionado con la dosis. Se ha descrito ocasionalmente leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, y casos raros de anemia aplásica fatal. Cutáneos: de carácter idiosincrático. Erupción exantemática, raramente necrólisis epidérmica y síndrome de Stevens-Johnson. Otros: hiponatremia, retención urinaria, impotencia, proteinuria, glucosuria, neuropatía periférica, parestesia, acúfenos, alopecia. Raramente hepatitis, ictericia colestática, oliguria, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia cardiaca y tromboembolismo. Precauciones Insuficiencia hepática: aumenta el riesgo de toxicidad porque el fármaco se elimina mayoritariamente por esta vía. Se recomienda efectuar controles periódicos de la función hepática. Insuficiencia renal: aumenta el riesgo de toxicidad porque el metabolito activo se elimina por vía renal. Debe ajustarse la dosis según el grado funcional. Insuficiencia cardiaca: puede agravarse y producirse arritmia y retención de fluidos. Alteraciones sanguíneas: aumenta el riesgo de agranulocitosis o anemia aplásica. Se recomienda efectuar controles periódicos de hemograma. Alcohol: debe evitarse porque induce el metabolismo hepático del medicamento y es epileptógeno. Suspensión del tratamiento: debe evitarse la suspensión brusca porque existe riesgo de crisis convulsivas. Embarazo: categoría C de la FDA. Aunque se han descrito casos aislados de anormalidades en recién nacidos, se recomienda no suspender el tratamiento antiepiléptico salvo que el riesgo de convulsiones sea bajo, pues el riesgo del tratamiento es menor que el derivado de precipitar crisis epilépticas. En todo caso, se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos, ya que la toxicidad fetal se relaciona con una concentración plasmática elevada. Lactancia: se excreta en leche materna en una proporción que no parece representar riesgo para el lactante. Se considera compatible, aunque a dosis altas existe riesgo de hepatopatía en el lactante. Geriatría: se recomienda utilizar dosis iniciales más bajas, generalmente la mitad, y ajustar según nivel plasmático. Interacciones Fenitoína, ácido valproico: la interacción es compleja, pues ambos pueden inducir el metabolismo del otro. En politerapia se recomienda ajustar la dosis en función de los niveles plasmáticos y la situación clínica del paciente. Lamotrigina: existe información contradictoria. Carbamacepina disminuye el nivel plasmático de lamotrigina por inducir su metabolismo, por lo que se recomendaría aumentar la dosis. También se ha indicado que la lamotrigina puede aumentar la concentración plasmática del metabolito activo de la carbamacepina y aumentar su toxicidad. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de carbamacepina y reducir la dosis si aparecen alteraciones de la visión. Inhiben el metabolismo de carbamacepina y aumentan el riesgo de toxicidad: diltiazem, verapamilo, danatrol. Carbamacepina induce el metabolismo y reduce la efectividad de: ciclosporina, anticonceptivos orales (recomendable medidas anticonceptivas no hormonales), anticoagulantes orales, hormonas tiroideas, teofilina, haloperidol, clozapina, mianserina, antidepresivos tricíclicos, midazolam. Litio: se han decrito casos de neurotoxicidad por litio. Sobredosificación El mareo, ataxia, sedación y diplopía son signos inminentes. La sobredosificación se manifiesta con nistagmo, oftalmoplejía, signos cerebelosos y extrapiramidales, aumento del intervalo QRS, disminución del nivel de conciencia, convulsiones, disfunción respiratoria e incluso muerte. El tratamiento se basa en medidas sintomáticas, lavado gástrico y hemoperfusión según la gravedad. Aviso Legal 13 Dolor Oncológico Fichas de Productos CODEÍNA Contenido : · · · · · · · · · Acción Indicaciones Posología Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Sobredosificación Lugar en la terapéutica Acción Agonista puro de receptores opioides de tipo µ, aunque con menor afinidad que la morfina. Tiene acción analgésica moderada-débil, antitusígena de acción central, por depresión del centro de la tos a nivel medular, y antidiarreica por disminución del peristaltismo intestinal. Deprime el sistema nervioso central en menor medida que la morfina y no ocasiona farmacodependencia. Su efecto se manifiesta a los 30-45 minutos y se mantiene durante 1-2 horas (el efecto analgésico) o 4-6 horas (el efecto antitusígeno). Indicaciones Tratamiento sintomático de la tos seca o improductiva, del dolor leve o moderado. En España las formas presentes en el mercado de codeína sola tienen indicación como antitusivo, y las formas combinadas con paracetamol en distintas proporciones para el dolor leve o moderado. Posología Vía oral Indicación Adultos Niños Antitusígeno 15-30 mg/6-8h. Dosis máxima 120 mg/día. De 6 a 12 años: 0,25-0,5 mg/kg/4-6hmg/4-6h, dosis máxima 60 mg/día. De 2 a 6 años: 0,25 mg/kg/4-6h, dosis máxima 30 mg/día. Analgésico 30-60 mg/4-6h. Dosis máxima 240 mg/día. 0,5-1 mg/kg/6h dosis máxima 6mg/kg/día. Antidiarreico 30 mg/6-8h. Dosis máxima 120 mg/día. 0,5 mg/kg/6-8h * Insuficiencia renal moderada (CLcr entre 30-60 ml/minuto): Se recomienda utilizar el 75% de la dosis del adulto. * Insuficiencia renal grave (CLcr menor a 30 ml/minuto): Se recomienda utilizar el 50% de la dosis del adulto. Contraindicaciones Depresión respiratoria grave, ataque agudo de asma, EPOC. Diarrea asociada a colitis pseudomembranosa o causadas por microorganismos invasivos. Efectos adversos Digestivos: el estreñimiento es el efecto más frecuente y limitante de su uso en tratamientos prolongados, la incidencia es mayor que con otros opioides. Cuando se usa como analgésico es conveniente utilizar un laxante. También náuseas y vómitos, sequedad de boca. Sistema nervioso: somnolencia, mareos, vértigo, confusión. Raramente agitación, alucinaciones o convulsiones a dosis altas. Se ha descrito excitación paradójica especialmente en niños. Otros: prurito, erupción cutánea, alteraciones de la visión, palpitaciones, raramente sudoración. Precauciones Insuficiencia respiratoria: en pacientes con asma o enfisema pulmonar puede desencadenar insuficiencia respiratoria debido al aumento de la viscosidad de las secreciones bronquiales y la supresión del reflejo de la tos. Insuficiencia hepática: evitar su uso o disminuir dosis. Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención urinaria. 14 Dolor Oncológico Fichas de Productos Hipotiroidismo: aumenta el riesgo de depresión respiratoria y del sistema nervioso central. Se recomienda reducir la dosis. Alteración de la vesícula biliar: los opioides pueden producir contracción de la vesícula biliar. Dependencia y tolerancia: Se recomienda que la retirada gradual del tratamiento a fin de evitar el posible síndrome de abstinencia. Actividades especiales: durante los primeros días de tratamiento debe tenerse en cuenta el riesgo de somnolencia antes de conducir o manejar maquinaria peligrosa. Embarazo: categoría C de la FDA. Atraviesa la placenta. Se han descrito neonatos con síndrome de abstinencia en madres tratadas con opioides. No se conoce el riesgo efectivo de la codeína. Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio. Lactancia: se excreta en la leche materna en muy baja cantidad. La Academia Americana de Pediatría. Pediatría: la excitación paradójica es especialmente probable en pacientes pediátricos. No se recomienda su uso en menores de 2 años. En algunos países se permite el uso desde los 6 meses. Geriatría: los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos de este medicamento, por lo que pueden ser necesarias dosis menores o intervalos de dosificación más largos. Interacciones Depresores del sistema nervioso central (opioides, antipsicóticos, ansiolíticos, alcohol): puede potenciarse el efecto depresor del SNC, respiratorio e hipotensor. Bloqueantes neuromusculares: pueden potenciar la depresión respiratoria. Anticolinérgicos: puede provocar íleo paralítico y/o retención urinaria por aumentar el riesgo de estreñimiento intenso. IMAO: evitar el tratamiento concomitante en pacientes con IMAO o que hayan sido tratados con IMAO durante las dos semanas anteriores por la posible excitación o depresión del SNC. Ritonavir: puede aumentar la concentración de la codeína. Sobredosificación Puede producir excitación inicial, ansiedad, insomnio y posteriormente en ciertos casos somnolencia que progresa a estupor o coma, cefalea, miosis, alteraciones de la presión arterial, arritmias, sequedad de boca, reacciones de hipersensibilidad, piel fría y viscosa, taquicardia, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria. En la intoxicación grave puede aparecer apnea, colapso circulatorio, parada cardiaca y muerte. En general, se lleva a cabo un tratamiento sintomático basado en el mantenimiento de la vía aérea, lavado gástrico y administración de carbón activado si se considera necesario, y administración de un antagonista opiáceo específico, la naloxona, por vía intravenosa a las dosis apropiadas. Lugar en la terapéutica Es efectiva en el dolor leve o moderado, pero el estreñimiento limita su uso en el dolor crónico. Aviso Legal 15 Dolor Oncológico Fichas de Productos DEXAMETASONA Contenido : · · · · · · · · Acción Indicaciones Posología Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Sobredosificación Acción Corticosteroide con acción glucocorticoide (antiinflamatoria e inmunosupresora) y muy escasa o nula acción mineralcorticoide. Si se compara la potencia antiinflamatoria, una dosis de 0,75 mg de dexametasona es equivalente a 5 mg de prednisona o 4 mg de prednisolona. Indicaciones Procesos que cursan con reacción tisular inflamatoria: enfermedades reumáticas, dermopatías, asma, croup, etc. Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia. Coadyuvante en neoplasias malignas y linfomas. Hiperplasia adrenal congénita. Por vía parenteral, en afecciones agudas acompañadas de enema o shock: edema cerebral, alergias, infecciones graves, quemaduras, fallo suprarrenal, etc. Posología Vía oral. Pauta habitual: 0,5-10 mg/día en adultos o 10-100 µg/kg/día en niños. Se toma preferiblemente con alimentos para reducir la intolerancia gástrica. Vía parenteral. Pauta habitual: 0,5-24 mg/día en adultos o 0,2-0,4 mg/kg/día en niños. Puede administrarse vía intramuscular, intraarticular, intravenosa directa (en 1-5 minutos) o en perfusión intravenosa (disuelto en 100 ml de fisiológico o glucosado durante 10-20 minutos). Contraindicaciones Se desaconsejan los tratamientos de larga duración en las siguientes situaciones: Insuficiencia cardiaca. Úlcera gástrica o duodenal activa, gastritis o esofagitis. Diabetes mellitus. Herpes simple. Infecciones víricas o fúngicas sistémicas. Tuberculosis. Efectos adversos La mayoría se relaciona con tratamientos prolongados o crónicos y se minimizan utilizando la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible. Sus principales efectos son glucocorticoides, los mineralcorticoides (retención de sodio y agua, edemas, hipertensión, hipopotasemia) se consideran insignificantes. Óseos: a largo plazo pueden provocar osteoporosis y aumento del riesgo de fracturas. Raramente osteonecrosis avascular. En tratamientos a largo plazo es adecuado instaurar tratamiento profiláctico. Endocrinos: hiperglucemia y diabetes mellitus, hipercolesterolemia, aumento del apetito, síndrome de Cushing inhibición del crecimiento en niños. Musculares: miopatías con debilidad muscular y aumento de CPK ("miopatía esteroide") relacionadas con la pérdida de masa muscular, especialmente a dosis altas o en ancianos. Cutáneos: adelgazamiento de la piel, mala cicatrización de las heridas, atrofia cutánea, acné, hirsutismo, hipersudoración, eritema facial. Infecciones: los corticoides disminuyen la respuesta inmune y aumentan la susceptibilidad y gravedad de las infecciones, tanto en tratamientos de corta como larga duración, incluyendo infecciones oportunistas. Además, pueden enmascarar los síntomas iniciales. Digestivos: dispepsia, diarrea o estreñimiento. En casos graves esofagitis, úlcera gástrica con riesgo de hemorragia o pancreatitis. Puede ser necesario instaurar terapia gastroprotectora en pacientes de alto 16 Dolor Oncológico Fichas de Productos riesgo. Sistema nervioso: cefalea, vértigo, insomnio, alteraciones psiquiátricas, cambios de humor (depresión o estados de euforia) o estados paranoides. Oculares: los tratamientos prolongados pueden originar catarata, glaucoma, papiledema, exoftalmos y aumento de la presión intraocular. Sexuales: dismenorrea o amenorrea, reducción de la fertilidad. Precauciones Retirada del tratamiento: el tratamiento con corticoides suprime el eje hipotálamo-hipofisario y produce insuficiencia adrenal. Tras un tratamiento de corta duración la la función adrenal se recupera en 1 semana. Tras un tratamiento prolongado puede requerirse hasta 1 año, y por ello la retirada brusca puede ocasionar dolor abdominal, náuseas, cefalea, fiebre, mialgia, malestar general e hipotensión. Para recuperar la funcionalidad sin provocar insuficiencia, los tratamientos de más de 3 semanas de duración deben suspenderse gradualmente. Las necesidades de corticoides aumentan en situaciones de cirugía o estrés (infecciones, agudización de enfermedades, etc.). En estos casos, los pacientes tratados con corticoides en los que existe la posibilidad de inhibición suprarrenal deben recibir dosis suplementarias de hidrocortisona. Embarazo: categoría C de la FDA. Se ha observado casos de retraso del crecimiento intrauterino, paladar hendido, abortos y partos prematuros, pero la información no es concluyente. La inhibición suprarrenal desaparece espontáneamente tras el nacimiento y no suele tener repercusión clínica. El uso de corticoides antenatales reduce la incidencia de distrés respiratorio del recién nacido. Debe valorarse la relación riesgo/beneficio, aunque generalmente es positiva. Lactancia: no hay datos concretos sobre su excreción en leche materna. Los corticoides pueden suprimir el crecimiento e inhibir la función adrenal en el lactante. Se acepta su uso sólo tras una adecuada valoración riesgo/beneficio. Pediatría: los corticoides pueden interferir el crecimiento y se ha observado un mayor número de casos de pancreatitis. Se acepta su uso pero evitando en lo posible los tratamientos prolongados. Interacciones Vacunas: los corticoides pueden suprimir la respuesta inmune a las vacunas. Las vacunas de organismos vivos están contraindicadas en inmunodeprimidos. En pacientes tratados con corticoides a dosis altas durante más de 2 semanas debe esperarse al menos 1 mes después de suspender el tratamiento para vacunar. Fenobarbital: induce el metabolismo hepático de la dexametasona y aumenta su eliminación. Puede ser necesario aumentar la dosis de corticoide. Aminoglutetimida: puede reducir el nivel plasmático de dexametasona. Se recomienda monitorizar. Sobredosificación Puede producir excitación del SNC y hemorragia digestiva. En estos casos, además del tratamiento sintomático, está indicado el uso de fenobarbital porque favorece la eliminación de la dexametasona. Aviso Legal 17 Dolor Oncológico Fichas de Productos DICLOFENACO Contenido : · · · · · · · · Acción Indicaciones Posología Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Sobredosificación Acción Antiinflamatoria, analgésica, antipirética. Mecanismo de acción principal relacionado con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, por inactivación reversible, de la enzima ciclooxigenasa. El comienzo de la acción analgésica por vía oral es de 15-30 minutos; la acción antiinflamatoria 3 días. Indicaciones Artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante. Alteraciones musculoesqueléticas agudas. Dismenorrea primaria. Inflamaciones y tumefacciones postraumáticas. Ataque agudo de gota. Dolor asociado a cólico renal. Dolor crónico neoplásico con afectación musculoesquelética o lesión mecánica de pleura-peritoneo. Posología Adultos. Vía oral, dosis inicial 50-100 mg, dosis de mantenimiento 50 mg/8-12 horas, dosis máxima 200 mg/día. Vía rectal, 100 mg/día, preferentemente al acostarse. Vía intramuscular (en cólico nefrítico), una dosis de 75 mg. Niños de 1-12 años: 2-3-mg/kg/6-12 h Contraindicaciones Úlcera gastroduodenal. Pacientes asmáticos con antecedentes de ataques de asma, urticaria o rinitis aguda por AINES. Vía rectal: historia reciente de proctitis. Efectos adversos Gastrointestinales: dispepsia, pirosis y molestias abdominales. Raramente úlcera gástrica o duodenal, elevación asintomática de enzimas hepáticas, hepatotoxicidad. Los estudios epidemiológicos suelen catalogar al diclofenaco como de riesgo intermedio-bajo de gastropatía dentro de los AINES. Neurológicas: cefalea, vértigo, confusión, aturdimiento. Hipersensibilidad: especialmente pacientes con asma bronquial, poliposis nasal y rinitis. Precauciones Anticoagulación: debido a que los AINE inhiben la agregación plaquetaria y prolongan el tiempo de sangría, debe administrarse con precaución en pacientes con alteraciones de la coagulación o tratamiento con anticoagulantes orales. Si el paciente va a ser sometido a una intervención quirúrgica el tratamiento con un AINE se suspenderá 24-48 horas antes. Gastropatía: en pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de lesiones gastroduodenales (edad superior a 65 años, antecedentes de enfermedad ulcerosa, dosis altas, tratamientos prolongados, o utilización conjunta de otros medicamentos potencialmente ulcerogénicos) se recomienda realizar profilaxis medicamentosa antiulcerosa. Alteración del flujo renal: los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, ascitis y con insuficiencia renal son más susceptibles a los efectos adversos a nivel renal. Debido al riesgo de hiperpotasemia se realizará especial control en pacientes tratados con diuréticos ahorradores de potasio o IECAS. Embarazo: categoría B de la FDA en primer y segundo trimestre y D en el tercero. Interacciones Alcohol. Antagonistas del calcio. Anticoagulantes orales: pueden dar lugar a un incremento del efecto 18 Dolor Oncológico Fichas de Productos anticoagulante con riesgo de hemorragias. Antihipertensivos: pueden dar lugar a una disminución de la acción antihipertensiva, debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Ceftriaxona. Ciclosporina. Corticoides. Digoxina. Diuréticos (furosemida). Resinas de intercambio iónico. Sales de litio. Sobredosificación Signos: Puede producir alteraciones gastrointestinales (vómitos, anorexia, dolor abdominal), neurológicas (somnolencia, vértigo, desorientación, cefalea). Tratamiento: Aspiración y lavado gástrico, administración de carbón adsorbente, vigilancia y mantenimiento de constantes vitales, tratamiento sintomático de irritación gastrointestinal, hipotensión, depresión respiratoria y convulsiones, con monitorización de funciones renal y hepática y detección en heces de posible hemorragia gastrointestinal. Aviso Legal 19 Dolor Oncológico Fichas de Productos FENTANILO Contenido : · · · · · · · · · · Acción Indicaciones Posología Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Sobredosificación Lugar en la terapéutica Características de la prescrpición Acción Agonista selectivo de receptores opioides de tipo mu. Para tratamientos crónicos, fentanilo se presenta en forma de parches para administración transdérmica que liberan el principio activo de forma continua a la circulación sistémica y proporcionan una concentración plasmática estable. Presenta un período de latencia de 8-16 horas hasta alcanzar el efecto terapéutico. Se elimina principalmente por metabolismo hepático y presenta una semivida de eliminación de 13-22 horas. Para dolor irruptivo, se utiliza en forma de comprimidos bucofaríngeos, en los que el principio activo se absorbe a través de la mucosa oral y la concentración máxima se alcanza a los 20-40 minutos. Indicaciones Vía transdérmica: Dolor crónico intratable que requiera tratamiento con opioides. Vía bucofaríngea: Exacerbación del dolor oncológico en pacientes que ya reciben tratamiento de mantenimiento con opioides. Posología VÍA TRANSDÉRMICA: dolor crónico Pauta posológica. La pauta general es de 1 parche cada 72 horas. Pacientes no tratados previamente con opioides. Dosis inicial de 25 µg/hora (parche "25"). Pacientes tratados previamente con opioides. La dosis inicial se calcula a partir de la dosis de opioide requerida en las 24 horas anteriores, según la tabla adjunta. El efecto máximo de los parches no se alcanza hasta las 24 horas de su aplicación, por lo que se recomienda añadir un analgésico de rescate o reducir gradualmente el que estaba tomando. Forma de administración. Los parches deben aplicarse sobre piel seca, limpia, sin vello, heridas ni irritaciones, preferiblemente en el torso o parte superior del brazo. Si necesita eliminarse el vello, puede cortarse pero no afeitarse. Si necesita limpiarse, debe hacerse sólo con agua. El parche se aplica sobre la piel asegurándose de que el contacto es completo sobre todo en los bordes y presionando firmemente con la mano durante unos 30 segundos. El parche se sustituye cada 3 días, rotando la zona de aplicación. Para dosis superiores a 100 µg/hora pueden aplicarse tantos parches como sea necesario. No se deben dividir, cortar, o dañar, ya que no existen datos disponibles sobre los parches cortados o divididos. El parche contiene medicación en el momento de desecharse, plegar sobre sí mismo, y tirarlo. VÍA BUCOFARÍNGEA: regudización del dolor Pauta posológica. El tratamiento con opioides de acción prolongada utilizados para tratar el dolor persistente del paciente tiene que estar estabilizado antes de iniciar el tratamiento por esta vía. Comenzar con 1 comprimido bucofaríngeo de 200 µg, que puede repetirse a los 15 minutos si la respuesta analgésica no es adecuada. Si ha necesitado 2 comprimidos, para siguientes episodios se utilizarán los comprimidos de la dosis superior y así sucesivamente hasta llegar a la dosis adecuada. Si el paciente tiene más de 4 episodios diarios de dolor agudo durante 4 días consecutivos, debe valorarse el aumento de dosis del opioide de acción prolongada. Forma de administración. Se coloca el comprimido dentro de la boca contra la mejilla y se desplaza por la boca con ayuda del 20 Dolor Oncológico Fichas de Productos aplicador, para aumentar al máximo la absorción. El comprimido debe chuparse, sin masticarlo, procurando tragar lo mínimo posible. En pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para humedecer la boca. Desechar adecuadamente el sistema, ya que todavía contiene medicación residual. Equivalencia de dosis entre analgésicos opioides Buprenorfina Sublingual 0,4-0,8 mg 1,2 mg 1,6 mg 3,2 mg Parenteral 0,3-0,6 mg 0,9 mg 1,2 mg 2,4 mg Transdérmica "35" "52,5" "70" 2 x "70" Dihidrocodeína Oral 120-240 mg 360 mg * * Fentanilo Transdérmica "25" "50" "75" "100" Morfina Oral 30-60 mg 90 mg 120 mg 240 mg Parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg Oxicodona Oral 20 mg 60 mg 80 mg 160 mg Tramadol Oral 150-300 mg 450 mg 600 mg * Parenteral 100-200 mg 300 mg 400 mg * Contraindicaciones Depresión respiratoria o enfermedad obstructiva respiratoria grave. Niños menores de doce años o menores de dieciocho años con un peso inferior a 50 Kg. Efectos adversos Piel: prurito, sudoración, erupción en la zona de aplicación (suele desaparecer 24 horas después de retirar el parche). Raramente dermatitis exfoliativa. Sistema nervioso: somnolencia (incidencia similar a mofina), cefalea, temblor, desorientación, vértigo, alucinaciones, convulsiones, depresión. Digestivos: náuseas vómitos generalmente al inicio del tratamiento, estreñimiento (menor incidencia que morfina), sequedad de boca, flatulencia, distensión abdominal. Respiratorios: la depresión respiratoria puede afectar al 2% de pacientes. . La forma oral transmucosa, no debe administrarse a pacientes que nunca hayan recibido opioides. Otros: anorexia, retención urinaria, bradicardia. Precauciones Asma e insuficiencia respiratoria: debe evitarse durante las crisis asmáticas. Enfermedades cardíacas: puede producir bradicardia Hipertrofia prostática: puede producir retención urinaria. Insuficiencia hepática: al ser su principal vía de eliminación, debe ajustarse la dosis. Insuficiencia renal moderada o grave: reducir la dosis. Hipotiroidismo: aumenta el riesgo de depresión respiratoria y del sistema nervioso central. Se recomienda reducir la dosis. Dependencia y tolerancia: los casos de adicción al fentanilo son improbables. La retirada del tratamiento debe realizarse gradualmente. Actividades especiales: durante los primeros días de tratamiento no se recomienda conducir ni manejar maquinaria peligrosa por el riesgo de somnolencia o visión borrosa. Fiebre: la fiebre o el calor extremo aumentan la permeabilidad de la piel, pudiendo aumentar la absorción transdérmica de fentanilo, por lo que en estos casos se debe reducir la dosis. Embarazo: categoría C de la FDA. Los opioides atraviesan la placenta. No se han descrito casos de teratogenia por fentanilo. Se acepta su uso a dosis terapéuticas si no hay una alternativa más segura. Lactancia: se excreta en leche materna. No se recomienda su uso. Pediatría: no se ha establecido su seguridad en menores de 12 años. Geriatría: los ancianos tiene reducida la capacidad de eliminación del fármaco y son más propensos a la depresión respiratoria. Se recomienda vigilar y reducir la dosis si se considera necesario. Interacciones Alcohol. Antidepresivos triciclicos. Antisicóticos. Ansiolíticos e hipnóticos. Pueden producir aumento del efecto sedante 21 Dolor Oncológico Fichas de Productos IMAO: evitar el tratamiento concomitante en pacientes con IMAO o que hayan sido tratados con inhibidores de la MAO durante las 2 semanas anteriores por la posible excitación o depresión del sistema nervioso central. Ritonavir: puede aumentar la concentración de fentanilo. Sobredosificación Requiere un tratamiento de soporte para mantener la función respiratoria y evitar el shock y el coma. La administración de Naloxona, un antagonista específico de opioides, contrarresta rápidamente el efecto depresor. Lugar en la terapéutica Opioide útil en pacientes con dificultad o imposibilidad para utilizar la vía oral. Características de la prescripción Medicamento catalogado como Estupefaciente. Aviso Legal 22 Dolor Oncológico Fichas de Productos GABAPENTINA Contenido : · · · · · Acción Indicaciones Posología Efectos adversos Precauciones Eficacia clínica Lugar en la terapéutica Acción Análogo estructural del GABA con acción antiepiléptica y analgésica. Facilita la acción inhibidora neuronal de este neurotransmisor, y como consecuencia disminuye la excitabilidad neuronal responsable de las crisis epilépticas. Indicaciones Epilepsia parcial: indicado como monoterapia o terapia combinada en crisis parciales o crisis parciales secundariamente generalizadas. En niños menores de 12 años debe administrarse en combinación con otros antiepilépticos. Tratamiento del dolor neuropático. Posología Indicación Dosis inicial Dosis mantenimiento habitual Dosis máxima Epilepsia en adultos y niños >12 años 300-400 mg/24h el primer día, 300-400 mg/12h el segundo, 300-400 mg/8h a partir del tercero. 300-600 mg/8h 3600 mg/día Epilepsia en niños de 3-12 años 10 mg/kg/24h el primer día, 10 mg/kg/12h el segundo y 10 mg/kg/8h el tercero. 10 mg/kg/8h 60 mg/kg/día Dolor neuropático 300 mg por la noche el primer día, 300 mg/12h el segundo y 300 mg/8h a partir del tercero. 600 mg/8h 3600 mg/día. En pacientes con insuficiencia renal es necesario limitar la dosis máxima según el siguiente esquema. Aclaramiento creatinina (ml/min) >80 50-79 30-49 15-29 <15 Dosis total (mg) 9003600/día 6001800/día 300900/día 150300/día 150-300 en días alternos Efectos adversos Sistema nervioso: frecuentemente somnolencia, mareos, ataxia y fatiga. Ocasionalmente cefalea, temblor, nerviosismo, confusión, amnesia, depresión y parestesias. En niños con retraso mental previo puede provocar alteraciones de la conducta y agresividad. Digestivos: dispepsia, náuseas y vómitos, sequedad de boca, diarrea, estreñimiento. Cardiovasculares: edema y vasodilatación periférica, hipertensión. Respiratorios: rinitis, faringitis, tos. En niños es frecuente la aparición de infecciones víricas. Otros: frecuentemente nistagmo. Ocasionalmente aumento o disminución de peso, diplopía, ambliopía, artralgia, eritema multifor-me, leucopenia. Precauciones Interrupción del tratamiento: la retirada en pacientes epilépticos debe hacerse de forma gradual, en un tiempo mínimo de una semana, por el riesgo de precipitar una crisis epiléptica de rebote. Insuficiencia renal: dado que se elimina por esta vía, debe ajustarse la dosis al grado funcional (ver posología). Actividades especiales: debe controlarse la aparición de somnolencia y mareos antes de conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa. Embarazo: categoría C de la FDA. No se han detectado malformaciones en animales y no existe información en humanos. Se recomienda utilizar sólo cuando el riesgo esté justificado. Lactancia: se excreta en la leche materna pero se desconoce sus efectos en el lactante. Se recomienda precaución. 23 Dolor Oncológico Fichas de Productos Pediatría: no se ha establecido su seguridad en monoterapia en menores de 12 años, en estos casos está indicado sólo asociado a otros antiepilépticos. No se recomienda en menores de 3 años por falta de Experiencia. Eficacia clínica Epilepsia. Gabapentina es eficaz en el tratamiento de las crisis parciales con o sin generalización secundaria, con una baja incidencia de efectos adversos e interacciones. No existen estudios bien controlados que comparen su eficacia con otros antiepilépticos (1). Dolor neuropático. Gabapentina ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética. No es efectiva en la neuralgia del trigémino. La efectividad en el dolor de origen oncológico sólo se ha evaluado en un estudio de corta duración. Los estudios comparativos con otros anticonvulsivantes o antidepresivos tricíclicos son escasos y de baja calidad (1). En un estudio comparativo doble ciego frente a amitriptilina en pacientes con neuropatía diabética, no se encontraron diferencias significativas entre ambos (2). Otro estudio fue favorable a la gabapentina, pero se trataba de un estudio abierto, con pocos pacientes y de corta duración (3). Lugar en terapéutica Epilepsia. Representa una alternativa en el tratamiento de las crisis parciales o secundariamente generalizadas en pacientes que no responden o no toleran los antiepilépticos clásicos. Puede considerarse de primera línea en pacientes con hepatopatía (4). Dolor neuropático. La amitriptilina ha demostrado ser eficaz en la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética, y su coste es mucho menor que la gabapentina. La gabapentina se reservaría para aquellos pacientes con intolerancia, ineficacia o contraindicación a la amitriptilina (1, 5). 1- Wiffen PJ, McQuay HJ, Edwards JE, Moore RA. Gabapentina para el dolor agudo y crónico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 2- Morello CM et al. Randomized double-blind study comparing the efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med 1999; 159(16): 1931-7. 3- Dallocchio C et al. Gabapentin vs. Amitriptyline in painful diabetic neuropathy: an open-label pilot study. J Pain Symptom Manage 2000; 20(4): 280-5. 4- Thomson Micromedex. Gabapentin [Base de datos en Internet]. Thomson Scientific & Healthcare; 1974[acceso 8/2/2007]. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian/PFPUI/RR1mNLT1IXVckf. 5- Cadime. Gabapentina [Internet]. Ficha de novedad terapéutica 2002 (2). Escuela Andaluza de Salud Pública; 2002. Disponible en: http://www.easp.es/web/documentos/FNT/00001604documento.PDF. Aviso Legal 24 Dolor Oncológico Fichas de Productos IBUPROFENO Contenido : · · · · · · · · Acción Indicaciones Posología Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Sobredosificación Acción Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) con acción predominantemente analgésica y antipirética, y en menor medida antiinflamatoria, perteneciente al grupo de los derivados arilpropiónicos. Inhibe la síntesis de prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclinas por inhibición competitiva y reversible de la ciclooxigenasa en diversos tejidos y órganos. Indicaciones Tratamiento de la artritis reumatoide, incluyendo la artritis reumatoide juvenil, espondilitis anquilopoyética, artrosis y otros procesos reumáticos agudos o crónicos. Tratamiento de procesos dolorosos de intensidad leve o moderada en adultos y niños. Tratamiento sintomático de la fiebre de etiología diversa. Posología Vía oral, preferiblemente con alimentos, o vía rectal. Pacientes Pauta habitual Dosis máxima Adultos 1200-1800 mg/día en 3-4 tomas (o 2 tomas de las formas retard) 2400 mg/día Niños 20 mg/kg/día, o bien 150 mg/día (de 6 a 12 meses), 150-200 mg/día (de 1 a 2 años), 300-400 mg/día (de 3 a 7 años) o 600-900 mg/día (de 8 a 12 años), en 3-4 tomas 40 mg/kg/día (artritis reumatoide juvenil) Vía tópica dérmica: 3-4 aplicaciones/día. Contraindicaciones Alergia a cualquier AINE, incluyendo aquellos casos de historial de asma, angioedema, pólipos nasales, urticaria o rinitis precipitados por AINE. Úlcera péptica activa o hemorragia gastrointestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal. Alteraciones de la coagulación. Efectos adversos En general el ibuprofeno es un AINE bien tolerado y la incidencia de efectos adversos es baja. Digestivos: dispepsia, pirosis, molestias abdominales, esofagitis, úlcera gástrica o duodenal, hemorragia digestiva alta, diarrea, náuseas. Estos efectos dependen directamente de la dosis. Los estudios epidemiológicos suelen catalogar al ibuprofeno como de riesgo intermedio-bajo de gastropatía dentro de los AINES. Raramente hepatotoxicidad (aumento asintomático de transaminasas, ictericia, colestasis, hepatitis). Sistema nervioso: cefalea, vértigo, acúfenos, confusión, aturdimiento, raramente meningitis aséptica. Hipersensibilidad: prurito, erupción exantemática, eritema multiforme, en casos graves urticaria o angioedema, raramente broncoespasmo y asma. Renales: edema por retención de fluidos, a veces con hipertensión, hiperpotasemia, proteinuria y hematuria. Raramente nefritis intersticial y síndrome nefrótico. Únicamente afecta a pacientes con enfermedad renal de base, hipovolemia, cirrosis o tratados con diuréticos. Otros: raramente retinopatía (visión borrosa, depósitos corneales), irritación rectal (para la vía rectal). Precauciones 25 Dolor Oncológico Fichas de Productos Gastroprotección: en general debe valorarse gastroprotección con fármacos antiulcerosos si se plantea un tratamiento crónico en presencia de factores de riesgo (antecedentes de enfermedad ulcerosa, dosis altas, mayores de 75 años, uso concomitante de corticoides o anticoagulantes orales). Insuficiencia renal: los AINE deberían utilizarse únicamente a dosis bajas y el menor tiempo posible, y realizar controles periódicos de creatinina sérica, especialmente si al mismo tiempo concurren otros factores (diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, ancianos, cirrosis). Enfermedad de Parkinson, demencia o epilepsia: tienen mayor riesgo de padecer efectos adversos neurológicos. Embarazo: categoría B de la FDA en el primer y segundo trimestre y D en el tercero. Durante el tercer trimestre puede provocar cierre del ductus arteriosus, hemorragia por inhibición de la agregación plaquetaria, deterioro de la función renal y alteraciones miocárdicas en el feto. Si se utiliza a término puede prolongar la gestación y el trabajo del parto. Lactancia: se distribuye en la leche materna en muy baja cantidad. Se considera compatible. Pediatría: se ha evaluado su uso en niños mayores de 6 meses sin detectarse problemas específicos. La experiencia en niños más pequeños es limitada. Interacciones Anticoagulantes orales: los AINE aumentan el riesgo de hemorragia digestiva fundamentalmente por su acción antiagregante plaquetaria y gastrolesiva. El riesgo con ibuprofeno se considera bajo. En varios estudios con 2400 mg/día de ibuprofeno no se ha detectado interacción, pero se ha descrito un caso de aumento del TP y sangrado en un paciente anciano. Debe tenerse especial precaución en pacientes de alto riesgo y ajustar a la dosis mínima eficaz y en tratamientos cortos siempre que sea posible. En tratamientos prolongados (más de 3-4 semanas) es conveniente monitorizar el INR. Metotrexato: los AINE disminuyen la excreción renal de metotrexato por reducir la perfusión renal y la secreción tubular activa del fármaco, con lo que aumenta el riesgo de toxicidad. Esto sucede sobre todo con metotrexato a dosis altas en quimioterapia o cuando existe insuficiencia renal. No se han detectado problemas con metotrexato a dosis bajas, pero mientras no se disponga de más información se recomienda monitorizar cuidadosamente el tratamiento y la función renal. IECA: los AINE pueden reducir su efecto antihipertensivo y natriurético. El paracetamol sería una alternativa en procesos dolorosos o febriles. Litio: reduce la excreción renal de litio y aumenta el riesgo de toxicidad. Sobredosificación Síntomas. La sintomatología por sobredosis incluye vértigo, espasmos, hipotensión y cuadros de depresión del sistema nervioso (reducción de la consciencia). Tratamiento. Si ha transcurrido menos de una hora, se recomienda practicar un lavado gástrico. Se considera también beneficioso el aporte de carbón activado por vía oral para reducir la absorción del fármaco. Si ha transcurrido más de una hora, se recomienda alcalinizar la orina y forzar la diuresis para favorecer su eliminación debido al carácter ácido del medicamento. Aviso Legal 26 Dolor Oncológico Fichas de Productos METAMIZOL Contenido : · · · · · · · Acción Indicaciones Posología Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Acción Analgésico, antipirético. Ligera acción relajante de la musculatura lisa. Inhibe la síntesis de prostaglandinas, especialmente en el ámbito central. Indicaciones Dolor agudo postoperatorio o post-traumático, dolor de tipo cólico, dolor oncológico. Fiebre alta que no responde a otros antitérmicos. Posología Vía oral: Adultos y niños mayores de 12 años: 500-575 mg/6-12h. Vía rectal: Adultos y niños mayores de 12 años: 1 g/6-12h. Niños de 4-11 años: 300-500 mg/6 h. Niños de 1-3 años: 250 mg/6-8 h. Vía parenteral: Adultos y niños mayores de 12 años: 2 g/8h. Contraindicaciones Alergia a pirazolonas. Historial de agranulocitosis por medicamentos. Anemia aplásica. Porfiria aguda intermitente. Deficiencia congénita de glucosa -6-fosfatodeshidrogenasa. Efectos adversos Reacciones anafilácticas (incluido shock anafiláctico, especialmente con las formas parenterales). Agranulocitosis, que pueden aparecer en cualquier momento después de iniciado el tratamiento. Ocasionalmente, trombocitopenia. Reacciones de hipersensibilidad en la piel y membranas mucosas. Hipotensión en pacientes con fiebre alta y/o tras una inyección rápida. Precauciones Interrumpir el tratamiento ante la aparición de signos o síntomas de reacción anafiláctica (disnea, asma, rinitis, edema angioneurótico o de glotis, hipotensión, urticaria, rash) o agranulocitosis (fiebre alta, escalofríos, dolor de garganta, inflamación en boca, nariz o garganta, lesiones de la mucosa oral o genital). En pacientes con problemas preexistentes de hematopoyesis (p.ej. tratamiento citostático), tensión arterial por debajo de 100 mm Hg y en pacientes con circulación inestable. La duración máxima del tratamiento para la indicación de dolor oncológico no debe ser superior a siete días. Ajustar la dosis en insuficiencia renal y/o hepática. Embarazo: El uso no se recomienda durante los 3 primeros meses (falta de estudios sobre teratogenia) y las 6 últimas semanas del embarazo (inhibición de la síntesis de prostaglandinas). El uso de metamizol durante otros periodos del embarazo sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. Lactancia: Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento. Pediatría: Deberá administrarse durante el periodo más corto posible. Se recomienda estricto control clínico en niños menores de 1 año. Uso no recomendado en lactantes menores de 3 meses o niños de menos de 5 Kg por posible alteración de la función renal. Interacciones 27 Dolor Oncológico Fichas de Productos Metotrexato: Posible acumulación orgánica de metotrexato, pudiendo conducir a efectos tóxicos. Aviso Legal 28 Dolor Oncológico Fichas de Productos MORFINA Contenido : · · · · · · · · · · Acción Indicaciones Posología Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Sobredosificación Lugar en la terapéutica Características de la prescripción Acción Es agonista puro de receptores opioides de tipo µ, a los que se une con gran afinidad y potencia. Indicaciones Dolor intenso. Dolor asociado a infarto de miocardio. Disnea asociada a insuficiencia ventricular izquierda y edema agudo de pulmón. Posología Dolor crónico. Vía oral. Existen dos tipos de preparados por vía oral, de acción rápida y lenta. Es recomendable comenzar con uno de acción rápida, ya que las dosis analgésicas pueden ajustarse con mayor rapidez, y pasar después a uno de acción retardada. Dosis inicial en adultos y niños mayores de 5 años: 5-10 mg/4h de un preparado de acción rápida y ajustar después la dosis hasta obtener un alivio adecuado del dolor. Una vez ajustada la dosis se puede sustituir por un preparado de acción retardada repartiendo la dosis en 2 tomas diarias. En episodios de agudización del dolor tomar dosis adicionales de morfina rápida (10% de la dosis diaria total de morfina, que podrá repetir cada hora). Vía subcutánea. Se utiliza cuando la vía oral no es posible y en las agudizaciones del dolor oncológico. Dosis inicial en adultos 5-10 mg/4-6h. Los cambios de dosis y las dosis adicionales se calculan igual que por vía oral. Para cambiar de vía de administración o a otro analgésico opioide puede recurrirse a la tabla siguiente. Equivalencia de dosis entre analgésicos opioides Buprenorfina Sublingual 0,4-0,8 mg 1,2 mg 1,6 mg 3,2 mg Parenteral 0,3-0,6 mg 0,9 mg 1,2 mg 2,4 mg Transdérmica "35" "52,5" "70" 2 x "70" Dihidrocodeína Oral 120-240 mg 360 mg * * Fentanilo Transdérmica "25" "50" "75" "100" Morfina Oral 30-60 mg 90 mg 120 mg 240 mg Parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg Oxicodona Oral 20 mg 60 mg 80 mg 160 mg Tramadol Oral 150-300 mg 450 mg 600 mg * Parenteral 100-200 mg 300 mg 400 mg * Dolor asociado a infarto de miocardio. 29 Dolor Oncológico Fichas de Productos Vía parenteral (intravenosa o subcutánea). La dosis usual es de 2,5-5 mg, hasta un máximo de 3 dosis. Para la administración por vía intravenosa el contenido de la ampolla (1 ml) se diluye en 9 ml de suero fisiológico. No se recomienda la vía intramuscular porque puede interferir la interpretación de las pruebas diagnósticas posteriores. Edema agudo de pulmón. Vía intravenosa lenta. Dosis usual 5-10 mg (0,5-1 ampolla al 1%). Contraindicaciones Depresión respiratoria o enfermedad obstructiva respiratoria grave. Efectos adversos Sistema nervioso: somnolencia, desorientación, euforia, cefalea, alucinaciones, tolerancia, agitación, vértigo, temblor, convulsiones, depresión. Digestivos: náuseas, vómitos (generalmente al inicio del tratamiento), estreñimiento, sequedad de boca, alteración del gusto, espasmo biliar. Respiratorios: depresión respiratoria. Oculares: sequedad ocular, visión borrosa, miosis, diplopia. Otros: retención urinaria, hipotensión postural, hipertensión intracraneal, rubor facial, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, hipotermia. reducción de la libido, erupción cutánea y prurito. Precauciones Asma e insuficiencia respiratoria: los opioides pueden producir depresión de la función respiratoria dependiente de la dosis. Deben evitarse durante las crisis asmáticas. Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención urinaria. Insuficiencia hepática: al ser su principal vía de eliminación, debe evitarse o reducirse la dosis. En algunos pacientes puede incluso precipitar coma. Insuficiencia renal: evitar o reducir dosis. Hipotiroidismo: aumenta el riesgo de depresión respiratoria y del sistema nervioso central. Se recomienda reducir la dosis. Dependencia: la administración repetida puede provocar tolerancia y dependencia. La interrupción puede originar síndrome de abstinencia, por lo que la suspensión del tratamiento debe realizarse gradualmente. Actividades especiales: durante los primeros días de tratamiento no se recomienda conducir ni manejar maquinaria peligrosa por el riesgo de somnolencia o visión borrosa. Embarazo: categoría B de la FDA. Los opioides atraviesan la placenta. Se han descrito casos de síndrome de abstinencia y depresión respiratoria en neonatos. Se acepta su uso a dosis terapéuticas si no hay una alternativa más segura. Lactancia: la morfina se distribuye en la leche materna. Es compatible a las dosis terapéuticas, procurando que la lactancia se realice inmediatamente antes de la siguiente dosis de fármaco para que la cantidad en la leche sea lo más baja posible. Pediatría: calcular la dosis según el peso. Los neonatos son especialmente susceptibles a la depresión respiratoria. Geriatría: los ancianos son más propensos a la depresión respiratoria, la retención urinaria y la insuficiencia renal. Se recomienda reducir la dosis o aumentar el intervalo posológico. Interacciones Alcohol. Antidepresivos triciclicos. Antisicóticos. Ansiolíticos e hipnóticos. Pueden producir aumento del efecto sedante. Cimetidina: puede incrementar la concentración de morfina. IMAO: evitar el tratamiento concomitante en pacientes con IMAO o que hayan sido tratados con inhibidores de la MAO durante las 2 semanas anteriores por la posible excitación o depresión del sistema nervioso central. Rifampicina y estrógenos pueden disminuir los niveles de morfina. Ritonavir: puede aumentar la concentración de morfina. Sobredosificación Los principales signos de sobredosificación son la miosis y la depresión respiratoria. Esta sobredosificación requiere un tratamiento de soporte para mantener la función respiratoria y evitar el shock y el coma. La administración de Naloxona, un antagonista específico de opioides, contrarresta rápidamente el efecto depresor. Lugar en la terapéutica Es el opioide potente de referencia en el dolor oncológico intenso. Características de la prescripción 30 Dolor Oncológico Fichas de Productos Medicamento catalogado como Estupefaciente. Aviso Legal 31 Dolor Oncológico Fichas de Productos NAPROXENO Contenido : · · · · · · · · · Acción Indicaciones Posología Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Parámetros de seguimiento Presentación Acción Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) del grupo de los ácidos arilpropiónicos (ibuprofeno, ketoprofeno, flurbiprofeno). Inhibe la ciclooxigenasa 1 y 2 (COX-1 y COX-2) de forma competitiva y reversible, interfiriendo la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Tiene acciones analgésica, antiinflamatoria y antipirética. El efecto analgésico se manifiesta rápidamente, mientras que el efecto antiinflamatorio puede tardar hasta 3 semanas. La inhibición de las prostaglandinas afecta también a otros sistemas (gastrointestinal, renal, uterino) y determina la aparición de efectos adversos. La inhibición de la síntesis de tromboxanos es responsable de su acción antiagregante plaquetaria. Indicaciones Procesos que cursan con dolor, fiebre y/o inflamación. Enfermedades reumáticas, migraña, dismenorrea, ataque agudo de gota. Posología Adultos: vía oral o rectal Procesos inflamatorios: 500mg/8-12h. Procesos dolorosos en general: 500mg/6-8h Gota aguda: dosis inicial 750 mg, seguido de 500mg a las 8 horas y 250mg/8h hasta remisión de la crisis. Dismenorrea: dosis inicial 250 mg, seguido de 250mg/6-8h si precisa. Ataque agudo de migraña: 750 mg al primer síntoma, seguido de 250 mg a la media hora. Dosis máxima 1500mg/día. Niños Mayores de 2 años: 5-7-mg/kg/8-12 Artritis reumatoide juvenil: hasta 15 mg/kg/día. Forma de administración: las cápsulas y comprimidos se toman preferiblemente con un vaso de agua, sin masticar y con alimentos para minimizar los síntomas gastrointestinales. Contraindicaciones Hipersensibilidad a naproxeno, salicilatos u otros AINES. Úlcera gastroduodenal Enfermedad inflamatoria intestinal. Coagulopatías. Hemorragias. Efectos adversos Generalmente son dependientes de la dosis: Digestivos (10% de pacientes): dolor abdominal, náuseas, estreñimiento. Raramente dispepsia, úlcera gástrica y hemorragia digestiva. Se debe a una acción local y sistémica, por lo que se puede producir tanto por vía oral como rectal. Los estudios epidemiológicos catalogan al naproxeno como de riesgo intermedio de gastropatía dentro de los AINES. Neurológicos (3-9%): cefalea, mareos, acúfenos, somnolencia. Reacción de hipersensibilidad: erupción exantemática, rinitis, urticaria/angioedema con o sin prurito, broncoespasmo. Renales: retención de sodio y agua, lo que puede ocasionar edema periférico e insuficiencia cardiaca, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca o tratados con diuréticos. Raramente nefritis intersticial. 32 Dolor Oncológico Fichas de Productos Hepáticos: aumento de transaminasas, especialmente GPT, raramente superior a 3 veces los valores normales. Raramente ictericia colestática. Otros: visión borrosa, meningitis aséptica, anemia hemolítica. Precauciones Alteración gastrointestinal: el naproxeno puede causar numerosos efectos adversos en pacientes predispuestos. En general, debe valorarse gastroprotección con fármacos antiulcerosos si se plantea un tratamiento crónico en determinadas circunstancias (antecedentes, dosis altas, edad avanzada, uso concomitante de corticoides o anticoagulantes orales). Insuficiencia renal: los AINE inhiben la acción protectora de las prostaglandinas sobre el flujo renal, aumentando el riesgo de nefropatía y retención hidrosalina. Insuficiencia cardiaca y/o hipertensión arterial: existe mayor riesgo de edemas periféricos y descompensación. Asma: los pacientes asmáticos tienen mayor riesgo de reacciones de hipersensiblidad y broncoespasmo. Se recomienda ajustar a la dosis mínima eficaz y vigilar evolución. Enfermedad tiroidea: puede interferir en las pruebas de función tiroidea. Insuficiencia hepática: se recomienda monitorizar función hepática periódicamente. Fotosensibilidad: evitar exposición solar prolongada por el riesgo de fotosensibilidad. Embarazo: categoría B de la FDA en 1º y 2º trimestre y D en 3º trimestre. Se debe valorar la relación beneficio-riesgo aun en caso de uso de manera ocasional. No se recomienda su uso crónico en 3º trimestre por el riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensión pulmonar en el neonato, y durante el parto por el riesgo de hemorragia materna e hipoxemia en el neonato. Lactancia: categoría A del CADIME. Se distribuye a leche materna en muy escasa proporción (<1%). Se considera compatible. Pediatría: no recomendado en niños menores de 2 años porque no se ha evaluado su seguridad. Geriatría: los niveles plasmáticos son mayores por un conjunto de factores (hipoalbuminemia, insuficiencia renal y hepática), por lo que existe un mayor riesgo de enfermedad ulcerosa, retención de líquidos y alteración de la presión arterial. Parámetros de seguimiento: Se recomienda control de transaminasas en tratamientos crónicos de pacientes con alto riesgo de efectos adversos hepáticos. Interacciones Otros AINE: el uso concomitante de varios AINE aumenta el riesgo de efectos adversos sin mejorar la eficacia. Fenitoína: debido a su elevada unión a proteínas plasmáticas (>99%), puede puede interferir con fenitoína, aumentar su fracción libre y el riesgo de toxicidad. Se recomienda monitorizar a estos pacientes. Metotrexato: naproxeno reduce su excreción renal y aumenta el riesgo de toxicidad, especialmente en pacientes con enfermedad renal preexistente. Se recomienda evitar el naproxeno o monitorizar signos de toxicidad por metotrexato (estomatitis, fiebre, síntomas digestivos). Anticoagulantes orales: aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal porque la acción antiagregante y gastrolesiva del naproxeno se suma a la acción anticoagulante. Se recomienda utilizar otros analgésicos más seguros. Ciclosporina: aumenta el riesgo de alteración de la función renal. Aviso Legal 33 Dolor Oncológico Fichas de Productos OXICODONA Contenido : · · · · · · · · · · Acción Indicaciones Posología Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Sobredosificación Lugar en la terapéutica Características de la prescripción Acción Derivado opioide sintético relacionado estructuralmente con la morfina y la codeína. Es agonista puro de receptores opioides mu, kappa y delta, aunque con menor afinidad que la morfina. Tiene acción analgésica y sedante por de-presión del sistema nervioso central, con una potencia similar a la morfina. Indicaciones Tratamiento del dolor intenso. Las cápsulas (preparado de liberación rápida) están indicadas en procesos dolorosos agudos (postoperatorio, postparto, etc.). Los comprimidos (preparados de liberación prolongada) están especial-mente indicados en dolor crónico (pacientes oncológicos u otros dolores no malignos). Posología Vía oral. - Cápsulas de liberación rápida: dosis inicial 5 mg/6h. - Comprimidos de liberación prolongada: dosis inicial 10-20 mg/12h. Los comprimidos deben de tragarse enteros, sin partir ni triturar. La dosis puede aumentarse (un 25% de la dosis diaria total) en función de la respuesta y la tolerancia hasta una dosis máxima de 400 mg/día. Puede plantearse empezar el tratamiento con las cápsulas y una vez ajustada la dosis sustituirlas por los comprimidos dividiendo la dosis total diaria en 2 tomas. La dosis debe reducirse a la mitad si toma al mismo tiempo otros depresores del sistema nervioso central. Para cambiar de un analgésico opioide a otro puede recurrirse a la tabla siguiente. Equivalencia de dosis entre analgésicos opioides Buprenorfina Sublingual 0,4-0,8 mg 1,2 mg 1,6 mg 3,2 mg Parenteral 0,3-0,6 mg 0,9 mg 1,2 mg 2,4 mg Transdérmica "35" "52,5" "70" 2 x "70" Dihidrocodeína Oral 120-240 mg 360 mg * * Fentanilo Transdérmica "25" "50" "75" "100" Morfina Oral 30-60 mg 90 mg 120 mg 240 mg Parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg Oxicodona Oral 20 mg 60 mg 80 mg 160 mg Tramadol Oral 150-300 mg 450 mg 600 mg * Parenteral 100-200 mg 300 mg 400 mg * Contraindicaciones 34 Dolor Oncológico Fichas de Productos Hipersensibilidad a opioides. Depresión respiratoria, asma o EPOC. Íleo paralítico. Insuficiencia hepática o renal graves. Uso concomitante de IMAO o en las 2 semanas anteriores. Efectos adversos Digestivos: los más frecuentes son náuseas y estreñimiento (30% de pacientes). También produce vómitos, anorexia, diarrea, sequedad de boca, dispepsia y flatulencia. Sistema nervioso: somnolencia, ansiedad, confusión, depresión, insomnio y alucinaciones. Respiratorios: disnea, broncoespasmo. Otros: prurito. Precauciones Insuficiencia respiratoria: puede producir depresión respiratoria a dosis altas. Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención urinaria. Hipotiroidismo: aumenta el riesgo de depresión respiratoria y del sistema nervioso central. Se recomienda reducir la dosis. Alteración de la vesícula biliar: los opioides pueden producir contracción de la vesícula biliar. Insuficiencia renal y/o hepática: existe el riesgo de una mayor toxicidad y de coma hepático. Debe reducirse la dosis un 50% o aumentar el intervalo de dosificación. Tolerancia y dependencia: se han detectado casos de uso abusivo y su potencial adictivo puede considerarse similar a la morfina. La interrupción del tratamiento debe hacerse gradualmente para evitar síntomas de abstinencia. Porfiria: no se aconseja su uso en estos pacientes porque puede exacerbar la enfermedad. Actividades especiales: debe tenerse en cuenta el riesgo de somnolencia antes de conducir o manejar maquinaria peligrosa. Embarazo: categoría C de la FDA. Atraviesa la placenta. Se han descrito neonatos con síndrome de abstinencia en madres tratadas con opioides. No se conoce el riesgo efectivo de la oxicodona. Debe evitarse su uso. Lactancia: se excreta en la leche materna en muy baja cantidad. El fabricante recomienda evitar su uso por el riesgo de sedación y depresión respiratoria en el lactante. Pediatría: no se recomienda su uso en menores de 20 años. Geriatría: los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos de este medicamento, por lo que pueden ser necesarias dosis menores o intervalos de dosificación más largos. Interacciones IMAO: oxicodona está contraindicada en pacientes que toman IMAO o los han tomado en las 2 semanas anteriores por el riesgo de hipotensión y afectación del sistema nervioso central. Depresores del sistema nervioso central: puede potenciarse el efecto depresor del SNC, respiratorio e hipotensor al tomarse junto con opioides, antipsicóticos, ansiolíticos o alcohol. Anticolinérgicos: puede provocar íleo paralítico y/o retención urinaria por aumentar el riesgo de estreñimiento intenso. Sobredosificación Puede producir excitación inicial, ansiedad, insomnio y posteriormente en ciertos casos somnolencia que progresa a estupor o coma. En la intoxicación grave puede aparecer apnea, colapso circulatorio, parada cardiaca y muerte. En general, se lleva a cabo un tratamiento sintomático basado en el mantenimiento de la vía aérea, lavado gástrico y administración de carbón activado si se considera necesario, y la administración de un antagonista opioide específico, la naloxona, por vía intravenosa a las dosis apropiadas. Lugar en la terapéutica Analgésico opioide moderado de segunda elección frente a la morfina. Características de la prescripción Medicamento catalogado como Estupefaciente. Aviso Legal 35 Dolor Oncológico Fichas de Productos PARACETAMOL Contenido : · · · · · · · · Acción Indicaciones Posología Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Sobredosificación Acción Derivado p-aminofenólico, inhibidor de la síntesis de prostaglandinas a nivel periférico y central por acción sobre la ciclooxigenasa. Su acción antiinflamatoria es muy débil y no presenta otras acciones típicas de los AINE (antiagregante, gastrolesiva). Indicaciones Tratamiento sintomático del dolor leve o moderado y de la fiebre. Posología Vía oral o rectal (paracetamol) Vía parenteral (propacetamol) Adultos 325-650mg/4-6h o 500-1000mg/6-8h, máximo 4 g/día 1-2g/4-6h, máximo 8g/día Niños 10-15 mg/kg/4-6h, máximo 60mg/kg/día 1-2g/4-6h, máximo 8g/día, sólo en mayores de 13 años o 50 kg Vía parenteral: el paracetamol se absorbe rápida y casi completamente por vía oral, por lo que la vía parenteral debería reservarse para aquellos pacientes en los que la vía oral no resulta posible. Se puede administrar vía intramuscular profunda, pero es preferible la vía intravenosa en infusión de 100 ml de suero fisiológico. Contraindicaciones Alergia al paracetamol. Enfermedad hepática o hepatitis viral. Efectos adversos Hepáticos: hepatotoxicidad, especialmente en pacientes alcohólicos o debilitados. Dermatológicos: exantema, urticaria, dermatitis alérgica, fiebre. Sanguíneos: trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica en pacientes con déficit de G6PDH, anemia aplásica en casos graves. Precauciones Alcoholismo: el consumo crónico de alcohol puede potenciar la toxicidad hepática del paracetamol. Debe evitarse tratamientos prolongados o a dosis altas. Insuficiencia hepática: dado que se metaboliza principalmente por esta vía, debe evitarse o reducirse la dosis. Anemia: debido a la posible aparición de alteraciones sanguíneas, se recomienda precaución en estos pacientes y evitar tratamientos prolongados. Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa: el paracetamol a dosis altas puede precipitar anemia hemolítica aguda en estos pacientes. Alergia a salicilatos: el paracetamol constituye una alternativa válida en pacientes alérgicos a salicilatos u otros AINE. Sin embargo, se han dado casos de reacción cruzada. Embarazo: categoría B de la FDA. Aunque atraviesa la placenta, no se han descrito casos de teratogenia en humanos. Se acepta su uso en tratamientos cortos en cualquier fase del embarazo. Lactancia: se distribuye a leche materna en una cantidad que no parece representar riesgo para el lactante. Se considera compatible. Interacciones 36 Dolor Oncológico Fichas de Productos Anticoagulantes orales: en estudios de casos y controles, ha demostrado aumentar el TP, sobre todo en tratamientos prolongados a dosis altas, aunque se ha cuestionado su importancia clínica. Se suele recomendar como analgésico de elección por no ser antiagregante plaquetario y ser poco gastrolesivo. Se recomienda limitar su uso a 2g/día durante períodos cortos de tratamiento. Isoniazida: reduce el metabolismo de paracetamol y aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. Fenobarbital, fenitoína: cuando se procude una sobredosificación de paracetamol, estos antiepilépticos pueden inducir la formación de los metabolitos del paracetamol responsables de la hepatoxicidad. Sobredosificación El paracetamol es un fármaco bastante seguro, pero es potencialmente peligroso en caso de sobredosificación aguda por ingestión accidental o intencionada. Puede causar daño hepático irreversible. Los primeros síntomas de sobredosificación (primeras 24 horas) son mareos, vómitos, pérdida de apetito y dolor abdominal. Los efectos más graves se manifiestan a partir del segundo o tercer día de la ingesta y pueden acabar en necrosis hepática, coma y muerte. Para valorar el riesgo de intoxicación, es conveniente determinar la concentración plasmática de paracetamol y situarla en una gráfica estándar, el denominado nomograma de Rumack. La concentración de paracetamol debe determinarse al menos 4 horas después de la ingesta para obtener un valor válido y poder aplicar el nomograma. El antídoto de elección es la N-acetilcisteína a dosis altas por vía intravenosa (Fluimucil antídoto). Su mayor efectividad se alcanza cuando se administra en las primeras 8 horas después de la intoxicación. Aviso Legal 37 Dolor Oncológico Fichas de Productos TRAMADOL Contenido : · · · · · · · · · Acción Indicaciones Posología Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Sobredosificación Lugar en la terapéutica Acción Derivado opioide sintético de estructura similar a la codeína. Es agonista selectivo de receptores opioides de tipo mu, kappa y delta aunque con menor afinidad que otros opioides. Presenta una actividad analgésica moderada y sus efectos sobre la depresión respiratoria y la motilidad intestinal son menos graves que los de otros opioides. Indicaciones Tratamiento del dolor moderado a grave. Posología Adultos y niños mayores de 12 años: dosis habitual 50-100 mg/6-8h vía oral, subcutánea, intramuscular o intravenosa. Para formas orales retard puede pautarse cada 12 horas. Dosis máxima 400 mg/día. Niños menores de 12 años: 1-1,5 mg/kg en dosis única vía parenteral. No se recomienda su uso crónico vía oral. Insuficiencia renal o hepática moderada: se recomienda prolongar el intervalo terapéutico. Para cambiar de vía de administración o a otro analgésico opioide puede recurrirse a la tabla adjunta. Equivalencia de dosis entre analgésicos opioides Buprenorfina Sublingual 0,4-0,8 mg 1,2 mg 1,6 mg 3,2 mg Parenteral 0,3-0,6 mg 0,9 mg 1,2 mg 2,4 mg Transdérmica “35” “52,5” “70” 2 x “70” Dihidrocodeína Oral 120-240 mg 360 mg * * Fentanilo Transdérmica “25” “50” “75” “100” Morfina Oral 30-60 mg 90 mg 120 mg 240 mg Parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg Oxicodona Oral 20 mg 60 mg 80 mg 160 mg Tramadol Oral 150-300 mg 450 mg 600 mg * Parenteral 100-200 mg 300 mg 400 mg * Contraindicaciones Depresión respiratoria o EPOC grave. Tratamiento concomitante con inhibidores de la MAO o durante las 2 semanas anteriores. Efectos adversos 38 Dolor Oncológico Fichas de Productos Digestivos: náuseas y vómitos son los efectos más frecuentes, aparecen los primeros días de tratamiento y son la principal causa de abandono. Sequedad de boca, ocasionalmente estreñimiento, aumento de amilasa sérica. Sistema nervioso: ocasionalmente cefalea y mareos. Raramente somnolencia, cansancio, vértigo, confusión, alucinaciones. Puede provocar convulsiones en pacientes predispuestos (epilépticos, tumores o metástasis cerebrales). Cardiovasculares: enrojecimiento facial, raramente taquicardia, bradicardia, palpitaciones, hipotensión. Respiratorios: raramente disnea. Se ha descrito depresión respiratoria pero sólo a altas dosis y asociado a otros fármacos depresores. Otros: pérdida de apetito, sudoración, raramente erupción cutánea y urticaria. Precauciones Asma e insuficiencia respiratoria: debe evitarse durante las crisis asmáticas por el riesgo de depresión respiratoria. Insuficiencia hepática o renal: debe ajustarse la dosis en insuficiencia moderada, generalmente aumentando el intervalo de dosificación. No se recomienda en caso de insuficiencia grave. Epilepsia: debe utilizarse con precaución porque disminuye el umbral convulsivo. No se recomienda en pacientes no controlados. Hipotiroidismo: aumenta el riesgo de depresión respiratoria y del SNC. Se recomienda reducir la dosis. Dependencia y tolerancia: aunque el riesgo de adicción es muy bajo a las dosis terapéuticas, se ha descrito síndrome de abstinencia al retirar el tratamiento (ansiedad, agitación, nerviosismo, insomnio, hiperquinesia, temblor y síntomas gastrointestinales). Se recomienda que la retirada del tratamiento se haga gradualmente. Actividades especiales: debe tenerse en cuenta el riesgo de somnolencia durante los primeros días de tratamiento antes de conducir o manejar maquinaria. Embarazo: categoría C de la FDA. Atraviesa la placenta aunque se desconoce su efecto, por lo que sólo se acepta su uso si no existe una alternativa terapéutica más segura. Lactancia: categoría B de Cadime. Se excreta en la leche materna, no se recomiendan tratamientos prolongados. Son recomendables otros analgésicos opioides, como codeína o dextropropoxifeno. Interacciones Depresores del SNC: su uso conjunto puede potenciar el efecto depresor de estos fármacos y del alcohol. IMAO: tramadol aumenta teóricamente el riesgo de convulsiones y síndrome serotoninérgico en pacientes que toman IMAO. Debe evitarse su uso conjunto. Antidepresivos ISRS: se han descrito casos aislados de síndrome serotoninérgico con fluoxetina, paroxetina y sertralina. Debe monitorizarse aunque no parece necesario evitarlos. Sobredosificación Presenta los signos característicos de la intoxicación por opioides, miosis, vómitos, mareos y pérdida de conciencia, que puede llegar a convulsiones, depresión respiratoria y coma. El tratamiento incluye lavado gástrico para reducir la absorción, medidas de soporte y tratamiento específico con naloxona antagonista específico de opioides, en caso de depresión respiratoria y diazepam en caso de convulsiones. Lugar en la terapéutica Tramadol es un analgésico opioide débil, útil en una amplia gama de procesos que cursan con dolor moderado a severo, que se caracteriza por una menor incidencia de efectos adversos respiratorios y cardiovasculares y un bajo potencial de abuso y dependencia respecto a los opioides potentes (1). 1- Thomson Micromedex. Tramadol [Base de datos en Internet]. Thomson Scientific & Healthcare; 1974- [acceso 16/2/2007]. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian/PFPUI/RR1mNLT1IXVckf. Aviso Legal 39 GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA PREGUNTAS CLINICOTERAPÉUTICAS SERGAS 2006-2007 40 PREGUNTAS CLINICOTERAPÉUTICAS 1. ¿Es el tratamiento de la causa subyacente el apropiado en el tratamiento del dolor oncológico? .............................................................................45 2. ¿Qué tipos de dolor requieren un tratamiento específico? .....................45 3. ¿Cómo puedo manejar el dolor sintomático? .........................................45 4. ¿Cómo puedo manejar las crisis de dolor? .............................................46 5. ¿Qué puedo hacer ante dolor resistente al tratamiento?........................46 6. ¿Cómo hacer los ajustes en el tratamiento del dolor en pacientes terminales? ............................................................................................46 7. Manejo de fármacos frente al dolor: analgesia estándar ........................46 8. Manejo de farmacológico: vías alternativas a la oral en la administración del tratamiento del dolor .......................................................................47 9. Manejo de fármacos frente al dolor: tratamiento farmacológico del dolor neuropático............................................................................................47 41 PREGUNTAS RESPUESTAS La estrategia terapéutica se basa en unos principios1 Hay que tratar la causa del dolor (Ej.: un absceso ha dePreguntas ser drenado). Clinicoterapéuticas El tratamiento tiene que instaurarse lo antes posible para evitar sufrimiento. Las diferentes posibilidades terapéuticas existentes (farmacológicas y no farmacológicas.) serán utilizadas para conseguir el control más adecuado del dolor 1. ¿ES EL TRATAMIENTO DE LA CAUSA SUBYACENTEDolor EL APROPIADO Oncológico EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO? Referencias Bibliográficas: 1. World Health Organization. Cancer pain relief.2nd. ed. Geneva: World Health Organization, 1996.Texto completo] 2. http://www.fisterra.com/guias2/dolor_oncologico.asp 2. ¿QUÉ TIPOS DE DOLOR REQUIEREN UN TRATAMIENTO ESPECÍFICO? Mecanismo del dolor Somático Visceral Neuropático Ejemplo Lumbalgia Fractura Neuralgias Herida superficial Quemadura Tratamientos más útiles Medidas físicas: frío, estimulación táctil Analgésicos opioides Analgésicos no opioides Terapia adyuvante Otitis Analgésicos no opioides Procedimientos: anestésicos locales tópicos o infiltración de anestésicos Abrasiones Traumatismos Dolor postquirúrgico Artritis Cólico nefrítico Apendicitis Necrosis/isquemia Neuropatías Procedimientos: anestésicos intraespinales locales Analgésicos opioides Miembro fantasma Referencias Bibliográficas: 1. Bajwa Z, Warfield C. Cancer pain syndromes. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): Uptodate; 2006 [acceso 23 de Junio de 2006 ].Disponible en:http://www.uptodate.com 3. ¿CÓMO PUEDO MANEJAR EL DOLOR SINTOMÁTICO? Los analgésicos a utilizar vienen determinados fundamentalmente por la intensidad del dolor (Tabla). vía de administración de los analgésicos será la que mejor se adapte a las necesidades del paciente. Los analgésicos se pautarán a intervalos horarios de modo regular. 6,7,8 La Escalera terapéutica en el dolor oncológico Dolor Intenso Analgésicos no opioides Opioides potentes (Morfina, Fentanilo, Oxicodona, Buprenorfina) Coadyuvantes Dolor moderado Analgésicos no opioides Opioides débiles (Tramadol, Codeína) Coadyuvantes Dolor leve Analgésicos no opioides (AINE, Paracetamol) Coadyuvante Referencias Bibliográficas: 1. Fallon M, Hanks G, Cherny N. Principles of control of cancer pain. BMJ 2006;332;1022-1024 [Medline] 2. http://www.fisterra.com/guias2/dolor_oncologico.asp 4. ¿CÓMO PUEDO MANEJAR LAS CRISIS DE DOLOR? AGUDIZACIONES DEL DOLOR A lo largo de la evolución clínica el paciente puede sufrir crisis agudas de dolor. 1. Si el paciente recibe morfina, el tratamiento consistirá en dosis suplementarias de Morfina rápida (dosis: 10% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor. 2. Si el paciente recibe oxicodona, el tratamiento consistirá en dosis suplementarias de oxicodona rápida (dosis: 10-15% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada 1-2 horas hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor. 42 3. Si el paciente recibe fentanilo transdérmico, el tratamiento consistirá en administrarle fentanilo oral tranmucoso. Otra posibilidad son dosis suplementarias de morfina rápida (las dosis equianalgésicas correspondientes a un 10% de la dosis total de fentanilo transdérmico), que podrá repetir cada 1-2 horas hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor. Dolor Oncológico Preguntas Clinicoterapéuticas 43
