Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 'f.,:>JO XXVII Z|GエセNiero@ 5 NOTAS CLINICAS LAS ULCERAS DUODENALES DE SINTOMATOLOGIA BILIAR V. VALLINA GARCÍA Ayudante del Servicio de Cirugla General. Especialista del Aparato Digestivo de la S. M. D. F. Patronato para Mineros Heridos de Langreo. Sanatorio Adaro. Director: Dr J. JO!,IN DAGUERRll. . Estamcs con-:encidos de セ。@ importancia que ,un. buen mterrogatono para orientar el 、⦅i。セッウエャc@ en las :nf·ermedades digestivas, confmnandose gran numero de veces el diagnóstico sospechado por la anamnesis. Con razón dije MOYNIHAM, r efiriéndose a las úlceras duodenales, "nada vale la exploración, significándolo todo la anamnesia". "M-edia hora de conversación tranquila y atent!!: 」セョ@ el enfermo rinde más, para hacer el diagnostico, que todas las exploraciones" (Jli\IÉNEZ DfAZ). Sin embargo, como excepción que confirma la regla, queremos hacer algunos comentarios sobre lo .difíc}l, .imposible o equivocado que resulta el diagnostico, hecho por el interrogatorio, e::n algunos ulcerosos duodenales. De todos es sabicuesta,, a veces, hacer el diagnóstico d? lo アセ・@ diferencial entre ulceras duodenales y afecciones de la vesícula biliar (colecistopatías, siguiendo a V. BERGMANN). Si bien es cierto que cuando las manifestaciones dolorosas se presentan con el tipismo habitual de tal enfermedad, acertaremos la mayoría セ・@ las veces; tampoco debemos olvidar que hay ulceras duodenales cuya sintomatología sobresaliente son cólicos hepáticos típicos. Inversamente v·emos colecistopatías con el cuadro clínico calcado del libro, de las úlceras duodenales ウゥセ@ faltarles los accidentes hemorrágicos. ' Tienen mucha importancia las características del dolor, siendo el carácter cíclico y alternant e lo que destaca en las úlceras. Dolor cíclico en el horario y alternante con épocas de bienestar. Sobre el ciclismo en el horario insistieron, considerándole típico de úlceras duodenales, MATHIEU Y MoYNIHAM. A veces resulta difícil en determinados enfermos, entenderse con ・ャセウ@ para que a qué hora tienen las molestias, qué nos 」セ・ョエ@ relacwn guardan con las comidas, etc. En estos casos consideramos muy útil lo que KATSCH llama día gástrico. Empezamos a preguntarle al enfermo si tiene dolores hora por hora, desde que se levanta hasta el día siguiente. Siendo frecuente que quienes nos decían que no les aliviaba la ingestión de alimentes, nos cuente, al describir el día gástrico, que tienen dolores de diez a doce y de cinco a siete de la tarde, y que comen a las doce. Este alivio con Ia ingestión alimenticia y con alcalinos para reaparecer más tarde, todos sabemos el valor que tiene en favor del ulcus. Otro carácter importante de las moエセ・ョ@ 375 lestias ulcerosas es su evolución 11in crescendo" · siendo " in crescendo" en la intensidad y en la' duración de las temporadas. De tal manera que al comienzo, son pequeñas molestias, casi nunca d?lores, que les afecta pocos días y después estan largas temporadas completamente bien. A medida que pasa el tiempo los sufrimientos se van acentuando, les duran más horas en el día y más días consecutivos, hasta que las épocas de bienestar son más r educidas que las de dolor y éste es constante en el día. En cambio, las cdlecistopatías es frecuente que empiecen con el accidente dramático representado por el cólico hepát!co (relacionado con excesos de mesa, viajes, penodos menstruales, etc.), con su dolor intenso, paroxístico, referido a epigastrio (por la contracción espástica refleja del estómago, según WESTPHAL), irradiado por el reborde costal derecho al dorso, región escapular y hombro del mismo lado, acompañado de náuseas, vómitos, febrícula, etc. Ahora bien, existen colecistopatías larvadas que dan las pequeñas molestias de la "dispepsia litiásica"; digestiones pesadas, inflazón, pesadez de estómago, crisis de aerofagia, mal sabor de boca, náuseas, vómitos biliosos, que pueden confundirse con las molestias ulcerosas. Las molestias vesiculares no suelen tener ciclo, ni calmarse con la ingestión; más bien aumentan, ni las temporadas sen tan recortadas, pudiendo decir que siempre hay alguna molestia. Si las cosas sucedieran siempre así, tendría mucha razón MoYNIHAl\1: "nada vale la exploración, significándolo todo la anamnesia"; pero como ya hemos dicho antes, se dan úlceras duodenales con un cuadro clínico biliar que uno aseguraría estar en presencia de una colecistopatía. Ha sido KALK quien describió la úlcera duodenal con participación o inclusión de vías biliares, en las cuales se dan, como síntomas más llamativos, cólicos hepáticos, con irradiación del dolor al dcrso y hombro derechos, aumento del hígado, descenso de los segmentos de hiperestesia. dolor máximo a la presión y palpación en zona vesicular, sub-ictericia, el-ementos biliares en la orina. KALK da un 20 por 100 de úlceras duodenales de este tipo. Es interesante que, dentro de este grupo existen úlceras -en que propiamente se puede hablar de inclusión de vías biliares. Sen úlceras callosas con esclerosis y retracción del duodeno, acortamiento de la distancia del píloro a la ampolla de Vater, marcada periducdenitis que engloba el colédoco. Pero hay otras que teniendo esa misma sintomatología, les faltan esos caracteres anatomopatológicos, siendo úlceras de escasa afectación de la pared duodenal que cuesta trabajo apreciarlas en la exploración operatoria. Para éstas no cabe más explicación que obran cerno espina irritativa, desencadenando la disquinesia biliar. El hecho frecuente de que desaparezcan las molestias después de la intervención (gastrectomía) habla en favor del carácter disquinético de las mismas. Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 376 1- diciembre 194¡ REVISTA CLJNJCA ESPA"90LA No es excepcional la existencia simultánea de una afección vesicular y una úlcera duodenal, pudiendo ser una de ellas consecuencia de la otra. Para RoSSLE, defensor de la teoría de la úlcera como segunda enfermedad, se daría primero la coJ.ecistopatía. Pero teniendo en cuenta lo que antecede, también los trastornos funcionales de la.s vías biliares originados por una úlcera pueden dar paso a una colecistopatía orgánica. Como ejemplo de cuanto queda dicho, exponemos dos historias clínicas, de varias similares, en que se ve claramente la sintomatología biliar que producen algunas úlceras duodenales. Primer caso.-E. F. D., cincuenta y dos años, casada, vecina de Ciafio (Langreo), nos consulta el 30 de agosto del 46. Hasta hace cinco años se encontraba completamente bien. En esa fecha sufrió un dia, después 、セ@ la cena, un dolor que refiere a epigastrio, con aumento en intensidad e irradiación al dorso y hombro derecho. Le duró tres horas, calmándose con una inyección que le pusieron. Se acompañó de náuseas, vómitos y no sabe si de fiebre. Al dia siguiente las orinas erlln de color oscuro. Desde esa fecha ha venido padeciendo accesos dolorosos de ese tipo, al principio cada dos meses, aumentando de frecuencia hasta la actualidad, que le dan la mayorla de los días, teniendo que ponerle doa o tres inyecciones diarias de morfina o tutopión, haciéndole la vida imposible. En los intervalos se encontraba con pequefias molestias post prandiales, hasta enero último, desde cuya fecha se le pone un dolor a las cinco de la tarde que le dura dos horas y no se calma con bicarbonato. Desmejoró muchísimo, porque los intensos dolores no le permiten comer. Va estreñida, pa:>ando dos o tres dias sin obrar. No acusa molestias por parte de los demás aparatos. Los antecedentes personales y familiares carecen de interés. En la exploración clínica nos encontramos con una enferma delgada, de color pajizo y marcado tinte sub-ictérico en las conjuntivas. Lengua saburral, caries dentarias, faringe normal. Dolor vivo a la palpación en hipocondrio derecho, donde da la sensación de palparse el borde hepático. El resto del vientre se palpa sin molestias, no acusando anormalidad. La exploración del resto de aparatos es normal. En la orina existe urobilina (Dr. Suárez). En radioscopias nos encontramos con órganos torácicos normales. Estómago de situación, forma, tamaño, contornos de curvatura, normales. Motilidad aumentada. Bulbo duodenal intensamente deformado en hoja de trébol y doloroso a la presión. Ante esta deformidad duodenal, tan tipica, diagnosticamos úlcera duodenal. Intervención.-Fué intervenida por el Dr. Jolin el 5 de s7ptiembre de 1946. Anestesia local. Laparotomia mtdia supraumbilical. Explorados el estómago y duodeno se aprecia úlcera callosa en la cara posterior del 「uャセ@ bo. La vesicula y vías biliares, normales. Se le practicó una amplia resección gástrica, con anastomosis antecólica, vaciando por corvadura mayor. Buen 」オイNZセッ@ postoperatorio, saliendo de alta a los doce dias. Al año nos encontramos con la enferma, que engordó 10 ォゥャッセL@ come de todo y no ha vuelto a tener la menor molestia. Segundo caso.-D. G. N., de cuarenta y siete años casado, minero, de Ciafio Santa Ana, nos consulta el de agosto del 47. Comenzó su enfermedad hace catorce afios, con un dolor que se le presentó por la noche referido a epigastrio, que fué aumentando en intensldad hasta adquirir el carácter de cólico. Le duró toda la ョッセ@ che, con irradiación a reborde costal derecho, escápula y hombro del mismo lado. Se acompañó de vómitos y no sabe si de fiebre. Al dia ::;iguiente, dice, que se le pusieron los ojos amarillos. Desde esa fecha le vinieron dando varios cólicos del mismo tipo e irradiación que han ido haeiéndose más frecuentes, hasta llegar a' darle dos por semana. En los intervalos tiene peso 、・ウーオセ@ de las comidas y malestar, que aumenta con la nueva ingestión. De vientre va cada cuarenta y ocho horas· adelgazó 14 kilos en nueve meses y perdió apt>tito. d・セ@ más 。ーイエッセL@ s.in molestias. Antecedentes familiares y personales, sm mterés. En la exploración cliníca acusa un dolor a la palpación en hipocondrio derecho. No se palpa hfgado ni bazo, ni nada anormal en el reslo del vientre. La exploración del tórax es normal. En radioscopia se aprecia un estómag-o elongado y dilatado a la derecha de cclumna, con hipotonia; contornos de curvaturas regulares; motilidad normal. Bulbo duodenal deformado en martillo muy acentuado. Se hizo el diagnóstico de úlcera duodenal. Intervención.-Fué operado el 18 de agosto del 47 por el D:·. Jolin. Anestesia local, laparotomfa media supraオュ「セi」。ャ[@ explorado el estómago y duodeno, se aprecia una úlcera duodenal de cara posterior, callosa, que forma bloque con el páncreas Vesícula y colédoco, normales. Se le practicó una resección gástrica amplia, siendo muy laboriosa la liberación del duodeno; anastomosis gastroyeyunal por el método de Polya. Postoperatorio, normal. Al mes se encuentra completamente bien. 5 RESUMEN. Se presentan dos casos de úlcera duodenal con inclusión de vías biliares. Haciendo algunos comentarios sobre la sintomatología biliar de este tipo de úloeras y del diagnóstico diferencial con las colecistopatías.