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DIAGNOSTICO TEMPRANO
DE LA HTA
Nieves Martell Claros.
Hospital Clínico San Carlos
Madrid
CONTINUUM DE LA ECV
Historia Natural del Riesgo Vascular
Remodelado
Infarto de miocarido
& Ictus
Microalbuminuria
Dilatación ventricular/
Disfunción cognitiva
Proteinuria
Sdr nefrótico
Arteriosclerosis
e HVIzq Disfunción
endotelial
Factores de riesgo
Diabetes
Hipertensión….
Insuficiencia cardiaca /
Ictus secundario
+
Nº de fármacos
Facilidad de control
+
-
Enf cardiaca
terminal/
Daño cerebral &
Demencia
Enf. Renal
terminal Muerte cardio/
cerebrovascular
Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244–1263
Historia Natural del Riesgo Vascular
HVI
> Grosor IM
Infartos lacunares
Microalbuminuria
IAM, Angina
Ictus
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia Renal
Arteriopatía Periférica
Episodios
reincidentes
no mortales
HTA
Arteriosclerosis
Remodelado vascular
Hipertensión
Diabetes
Dislipemia
Obesidad
Genes
Estilo de vida
HTA
HTA
IR terminal
Diálisis
Demencia
HTA
HTA
Tratamiento de la HTA
y
Riesgo Cardiovascular
Muerte
Elevación de la PA y aumento de la
Mortalidad por ECV
B: Presión arterial diastólica
A: Presión arterial sistólica
256
70-79 años
128
Riesgo por edad:
Mortalidad por EC
(Riesgo absoluto variable e IC del 95%)
Mortalidad por EC
(Riesgo absoluto variable e IC del 95%)
Riesgo por edad:
80-89 años
256
80-89 años
128
70-79 años
60-69 años
Cada 20 mmHg de PAS
se duplica la64 mortalidad por ICTUS.
60-69 años
50-59 añoses 115/75
32
32El limite inferior evidente
50-59 años
64
40-49 años
16
8
4
2
1
120
140
160
180
PAS habitual (mm Hg)
PAS = presión arterial sistólica; CI = cardiopatía isquémica.
Colaboración de estudios prospectivos.
16
40-49 años
8
4
2
1
70
80
90
100
110
PAD habitual (mm Hg)
Lewington y cols. Lancet. 2002;360:1903-1913
Detección temprana de la HTA
1.- Hay estudios en HTA ligera moderada?
2.- Hay consenso en el tratamiento de estos
pacientes?
3.- Es coste/eficaz hacer el diagnostico
temprano?
Hipertensión Grado I (140-150/90-99) y RCV bajo-moderado
Escasa evidencia por falta de estudios con pacientes con estos requisitos
MRC trial of Treatment of Mild Hypertension:
PAD 90-109 mm Hg, edad:35-64 años. N=17,354.
3 grupos: placebo, bendrofluacida y propanolol.
Comparación A-P: Reducción stroke 68-109 (con bendrofluacina en todos, con
propanolol solo en no fumadores).
Reducción muertes CV (286-352).
Mortalidad total aumenta en mujeres y se reduce en varones.
Australian therapeutic trial in mild hypertension:
PAD: 95-109 y PAS<200 mmHg. (media G.control 158/102 mmHg)
HDFP:
PAD: 90-104. N=7,825 Estrategias: Referido, visto por especialista.
5 años: 20,3% menos mortalidad (ME).
Subgrupo: ptes sin LOD y sin tto. Total: 28,6% menos mortalidad (ME)
Razon: inicio más temprano del tto los ME.
Cochrane Collaboration meta-analysis (2012-CD006742)
4 estudios . PAS : 140-159 mmHg y/o PAD: 90-99 mmHg) y sin ECV.
El tratamiento activo v.s. placebo 4-5 años.
Resultados: no reduce la mortalidad total (RR 0.85, 95% IC: 0.63-1.15), ni la
Cardiopatía isquémica (RR 1.12, 95% IC 0.80, 1.57), Ictus (RR 0.51, 95% IC 0.24,
1.08), o eventos CV totales (RR 0.97, 95% IC 0.72, 1.32).
Retiradas por Efectos Adversos: 9% (RR 4.80, 95% IC 4.14, 5.57).
CONCLUSIONES:
El tratamiento de la hipertensión ligera-moderada no demuestra reducción de
la morbi-mortalidad.
Crítica:
La mitad de los pacientes que entran en este meta-análisis son del MRC trial y
del estudio Australiano.
El numero de pacientes no es suficiente para obtener significación estadística.
El tiempo de seguimiento no es suficiente.
Recomendación de las guías NICE
Ponen de manifiesto escasez de datos para el tratamiento de
hipertensión grado 1.
Recomiendan tratamiento:
Iniciar tratamiento cuando se den dos circunstancias:
1.- Confirmar la HTA con MAPA
2.- Pacientes con LOD o Alto riesgo CV.
GUIA ESH-ESC 2013
Argumentos a favor de tratar HTA grado 1 y de bajo RCV:
(i) Si se espera a que el RCV aumente, el alto riesgo a
menudo no es totalmente reversible mediante
tratamiento.
(ii) Hoy día existen fármacos antihipertensivos seguros, el
tto puede individualizarse para mejorar su eficacia y
tolerabilidad
(iii) muchos agentes antihipertensivos están fuera de
patente y por tanto son baratos, con una buena relación
costo-beneficio.
¿La reducción de la morbimortalidad
cardiovascular se fundamenta en la
detección temprana de la HTA?
INERCIA
•Inercia Diagnóstica: pacientes no
diagnosticados de HTA (..) y presentan cifras
elevadas de PA en la historia clínica (al menos
en 3 visitas)
•Inercia Terapéutica: Situación en la que los
clínicos a pesar de saber que su paciente esta
mal controlados no modifican los
tratamientos o pautas establecidas (1).
(1)
Philips LS. What is clinical inertia? Ann Intern Med 2001;135:825-34
INERCIA DIAGNÓSTICA
Estudio ESCARVAL (Valencia)
• Sistema informático: Abucasis.
• Observacional, de base poblacional,
descriptivo. Sujetos >30 años.
Estudiar magnitud inercia diagnóstica de la HTA
según guías.
Antonio Lorenzo Piqueras. Tesis Doctoral
Inercia Diagnostica
Población:14,9% de la población no
hipertensa que acude a las consultas de
médicos que han realizado el curso de
actualización CV del ESCARVAL.
Acuden al centro: 1,7(1,3)/año
Antonio Lorenzo Piqueras. Tesis Doctoral
Resultados Estudio ESCARVAL
No toma PA:
36,7%
Inercia
diagnóstica:
18,1%
Antonio Lorenzo Piqueras. Tesis Doctoral
OPENJOVEN STUDY
• Pacientes menores de 55 años con diagnostico de
menos de 2 meses o nuevo diagnostico.
• Estudiar la prevalencia de LOD y perfil de riesgo.
• Participaron 2.108 medicos de AP de toda España.
Cada uno incluyó 3-5 pacientes.
• Se incluyeron 6.815 pacientes, fueron validos 6,517.
Martell-Claros N y cols. Eur J Prev Cardiol. 2012 Jun;19(3):534-40.
RESULTS (1)
Clinical characteristics of the patients
N= 6517
Age (y)
47.9±6.1
Men (%)
64
SBP (mmHg)
153.5 ± 31.5
DBP (mmHg)
92.5 ± 20.5
Smokers (%)
45.3
Martell-Claros N y cols. Eur J Prev Cardiol. 2012 Jun;19(3):534-40.
RESULTS (2)
Clinical characteristics of the patients
N= 6517
%
Family history of
premature CV disease
(M at age<55 years; W at
age <65 years)
22.1%
Obesity grade 1
50.6
Obesity grade 2
22.3
Obesity grade 3+4
6.4
Diabetes
13.6
Abnormal fasting glucose 26.4
(100-125 mg /dl)
Dyslipidaemia
80.5
Metabolic syndrome
51.7
Martell-Claros N y cols. Eur J Prev Cardiol. 2012 Jun;19(3):534-40.
RCV en pacientes <55 años recién diagnosticados.
Estudio OPENJOVEN (n=6.542)
FRCV: 2,2±1.2
Distribución nº FRCV
RCV según ESH/ESC 2007
32,8
35
30
24,7
23,2
25
20
11,3
15
10
5,8
2,3
5
0
0
1
2
3
4
5
El 80.4% dislipemia (estatinas 31.7%)
Alt glucosa+diabetes:36,5%
Sobrepeso/obesidad:79.3%
S. Metabólico: 51.7%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
M
49,9
23,7
19,8
%
6,1
0,6
io
ed
jo
Ba
M
o
ad
r
e
od
Al
to
m
uy
Al
to
El 69.7% tienen RCV alto/muy alto.
Martell-Claros N y cols. Eur J Prev Cardiol. 2012 Jun;19(3):534-40.
CONCLUSIONES
• Elestudio OPENJOVEN muestra alta prevalencia de daño
cardiaco y renal en pacientes menores de 55 años con
reciente diagnostico de HTA y alta prevalencia de otros
FRCV, lo que confiere alta prevalencia de alto y muy alto
RCV.
• La medida de presión arterial de forma oportunista nos da la
oportunidad de diagnosticar a muchos nuevos hipertensos
• Nuestros resultados enfatizan la necesidad de medir la
presión arterial de forma rutinaria en los pacientes
jovenes(<55 años).
Martell-Claros N y cols. Eur J Prev Cardiol. 2012 Jun;19(3):534-40.
Detección temprana de la HTA
Detección de la HTA
Toma de rutina en todos los pacientes que
acuden a consulta.
Énfasis en pacientes jóvenes (<50 años).
La HTA evoluciona desde el FR aislado a la
complicación y muerte cardiovascular, pero
necesitamos mas estudios para entender la
eficiencia del tratamiento de la HTA grado I en
bajo RCV.
Muchas gracias
Non-compliance and inertia in hypertensive
Spaniards at high cardiovascular risk:
CUMPLE study
General diagram of the study. This prospective, longitudinal study evaluated therapeutic
compliance with antihypertensive drugs by a tablet
count during visits and therapeutic inertia in hypertensive patients at high vascular risk
Current Medical Research & Opinion 2013, 1–7
Non-compliance and inertia in hypertensive
Spaniards at high cardiovascular risk:
CUMPLE study
Current Medical Research & Opinion 2013, 1–7