lugar de los corticoides en el dolor lumbar

V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR
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LUGAR DE LOS CORTICOIDES EN EL DOLOR LUMBAR
R. Sierra Córcoles
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
INTRODUCCIÓN
TABLAII
Una de las causas mas frecuentes de Consulta Médica en
general y en las Unidades del Dolor en particular es el dolor
de espalda.
Según cálculos estimados el 4% de los ciudadanos sufren
dolor lumbar todos los años y más de un 70% de la población sufre por lo menos un episodio de dolor lumbar en su
vida (1).
La mejoría que obtienen estos pacientes con los distintos
tratamientos a los que han sido sometidos y según la mayoría
de las publicaciones está en torno al 70-80% en transcurso de
1 á 3 meses; no obstante, el 4% se incapacita por períodos superiores a los 6 meses. Este pequeño grupo es el que causa auténticas dificultades para que pueda ser controlado su dolor.
Son muchas las causas responsables del mismo, inflamación, compresión mecánica o tumores. Las estructuras que se
señalan en la tabla I pueden producir dolor lumbar que puede
irradiarse a piernas, caderas o muslos.
TABLAI
Trastornos congénitos:
–Espondilolistesis
–Vértebra transicional
–¿Asimetría de facetas?
Traumatismos:
–Desgarro lumbar.
–Compresión por fractura.
–Síndrome de columna inestable.
Trastornos degenerativos:
–Osteoartritis.
–Hernia discal.
–Estrechamiento de canal.
Trastornos metabólicos e inflamatorios:
–Osteoporosis.
–Enfermedad de PAGET
–Espondilitis anquilosante.
–Artritis reumatoide.
–Aracnoiditis.
Infecciones:
–Tuberculosis.
–Infecciones de disco
–Absceso.
–Meningitis
Mecánicas:
–Hipotonía muscular.
–Escoliosis.
–Síndrome miofascial.
–Tumores
Se puede, por tanto, valorar que son muchas las causas de dolor lumbar; no obstante, todas las estructuras lumbares no son
igual de sensibles al dolor (Tabla II).
Sensibles
Insensibles
Ligamentos Longitudinales ant. y post.
Fibrosis de disco.
Facetas articulares y cartílago
Ligamento interespinoso.
Raíz nerviosa
Periostio
Pedículo
Apófisis transversa
Fibrosis de disco
Ligamento interespinoso
Ligamento amarillo
Tomado de RICHARD, M, PAYNE M.D.
TERAPÉUTICA
Es evidente que para el tratamiento del dolor de espalda
podemos recurrir a tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos.
Los procedimientos quirúrgicos quedan al margen de este
tema por lo que debemos centrarnos sólo en los no quirúrgicos, y en ellos vamos a incluir procedimientos que podían estar en la línea divisoria tales como catéteres, infiltraciones,
etc,...
TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS
Los tratamientos no quirúrgicos para el dolor lumbar incluyen: reposo, medicamentos analgésicos no narcóticos y narcóticos para dolor agudo, coadyuvantes como ADT, benzodiacepinas, antisicóticos del tipo de los fenotiazidas y butilofenonas y
corticoides.
La terapéutica física abarca los programas de ejercicio para
reacondicionar los músculos y corregir posturas defectuosas,
inyecciones en puntos gatillo y bloqueos nerviosos.
También sería necesario recordar la terapia psicológica, relajación e hipnosis.
El reposo en cama es necesario para mejorar los signos típicos de dolor lumbar pero su duración es objeto de controversia.
Estudios recientes (3) sugieren que un reposo absoluto de
dos-tres días produce el mismo resultado que un reposo prolongado. El reposo en cama puede favorecer la curación de estructuras neurológicas y músculo-esqueléticas irritadas al eliminar el esfuerzo biomecánico que acompaña a los puntos de
apoyo.
También se asegura que los enfermos con dolor lumbar agudo y la continuidad en la actividad ordinaria, dentro de límites
tolerables por el dolor, da lugar a una recuperación más rápida
que el encamamiento o que los ejercicios rehabilitadores de espalda (4).
Al margen de la controversia existente sobre las repercusiones del reposo en el tratamiento del dolor lumbar es necesario
prestar atención a los tratamientos farmacológicos que podrían
aportarnos una ayuda inestimable.
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Cuando hablamos de dolor lumbar es necesario recordar que
puede ser debido a una sola entidad pero con la posibilidad de
repercusiones múltiples y, por tanto, no se puede manejar con un
tratamiento único estandarizado.
En el tratamiento de estas patologías, al parecer, ha existido
un alto grado de consenso en la utilización de una amplia gama
de fármacos entre los que cabe destacar, fundamentalmente, los
AINES, mórficos menores y mayores, ADT, benzodiacepinas;
no obstante, no sucede igual con el uso de los corticoides.
Tanto en la teoría como en la práctica médica, la controversia
está servida. No puede dudarse, ni por un instante, que los corticoides, como fármacos antiinflamatorios son los más potentes
por su capacidad de inhibir la inflamación y sus síntomas.
La administración, local y/o sistémica mejora la sintomatología
dolorosa de los procesos inflamatorios sea cual sea su etiología,
pero no están exentos de efectos secundarios que pueden complicar situaciones e incluso poner en peligro a vida del paciente (5).
Su potencia antiinflamatoria está en relación a su capacidad
para alterar el metabolismo de los hidratos de carbono y sus mecanismo de acción a través de inhibir la síntesis de determinadas
proteínas, principalmente la Forfoliposa A2.
Los principales corticoides empleados en el dolor lumbar
responden a un perfil farmacológico expresado en el siguiente
cuadro.
PERFILFARMACOLÓGICO DE LOS PRINCIPALES
CORTICOIDES EMPLEADOS EN ELDOLOR
DE ESPALDA
Corticoide
Potencia
antiinflamatoria
Equivalencia Dosis diaria para
en mg
suprimir el eje
hipófiso-suprarrenal
Cortisol
Metilprednisolona
Triancinolona
Dexametasona
1
5
5
30
20
4
4
0,5
20-30
7-10
7-10
1-1,5
La aplicación local de estos corticoides (triancinolona, dexametasona) a neuronas experimentales induce una supresión profunda y mantenida de la hiperexcitabilidad del neuroma tanto la
espontánea como la evocada y sus características farmacocinéticas son las expuestas en el siguiente cuadro.
Corticoides
Biodisponibilidad
Semivida plasmática en minutos
Semivida biológica
en horas
Cortisol
Metilpredinisolone
Triancinolona
Dexametasona
30-90
80-100
80-200
90
90
200
200
300
8-12
18-36
18-36
36-54
Los efectos secundarios que pueden presentarse tras la administración de corticoides no van a manifestarse con grandes diferencias según la vía utilizada. Parece ser que las posibilidades de
complicaciones digestivas estarían más íntimamente relacionadas con la administración oral; no obstante, la vía epidural y las
técnicas utilizadas no están exentas de gran número de complicaciones, siendo las principales:
—Dolor a la inyección.
—Fibrosis epidural.
—Infección.
—Desplazamiento o salida del cateter.
—Oclusión del sistema.
El dolor a la inyección es una queja habitual y es debida al
roce de la punta del cateter con una raiz nerviosa. El tratamiento
consiste en retirar unos centímetros el cateter e inyectar una solución de anestésico local (lidocaina al 2% y triancinolona 10-20
mg). Si el dolor reaparece será necesario recolocar el cateter.
La fibrosis puede presentarse al cabo de unas semanas y se
debe a la reacción de cuerpo extraño. Son raros pero en algún
caso puede necesitar incluso descompresión quirúrgica (7).
La infección epidural grave puede llegar a producir un absceso, es muy rara pero devastadora. Los síntomas consisten en dolor a la inyección y disminución de la eficacia analgésica y/o
neurológica dependiendo del tamaño del absceso. El tratamiento
consiste en antibioterapia, no menos de diez días e incluso puede estar indicado el tratamiento quirúrgico.
REACCIONES ADVERSAS POR ADMINISTRACIÓN DE
CORTICOIDES
Los efectos terapéuticos tienen lugar cuando se administran dosis elevadas, dosis suprafisiológicas y, por tanto, no es de extrañar
que pueda alterarse el equilibrio hormonal y los mecanismos reguladores, produciéndose cambios en las funciones metabólicas.
La dosis y la duración del tratamiento determinarán en gran
parte tanto la intensidad como las funciones alteradas:
—Inhibición del eje.
—Hipotálamo-hipofiso-suprarrenal.
—Glucosuria.
—Mayor sensibilidad para la infección.
—Ulcus.
—Miopatía.
—Alteraciones de la conducta.
UTILIZACIÓN DE CORTICOIDES POR VÍA
EPIDURAL. ¿POSITIVO, NEGATIVO, INDIFERENTE?
La razón fundamental por la que se ha utilizado la vía epidural
para administración de esteroides, ha sido llevar estas drogas de
manera directa a las raices de los nervios afectados e intentar, así,
disminuir la inflamación y los efectos indeseables de este grupo
farmacológico; no obstante, el uso de esta vía de tratamiento puede no estar exenta de dichos efectos secundarios y son varias las
publicaciones sobre aparición de síndrome de cushing.
La vía epidural, para administración de esteroides ha sido utilizada desde hace unos 50 años y han constituido un tratamiento
valioso en aquellos pacientes en los que concurrían evidencias razonables de irritación de las raíces nerviosas; no obstante, la literatura publicada presenta grandes diferencias, según diversos
autores, presentando un rango estadístico que oscila entre el 0 y
80% de resultados. Apesar de estas grandes diferencias no podemos obviar ninguno de ellos puesto que de sus distintas opiniones
se pueden extraer consejos que puedan aportar luz a esta técnica.
Es en 1900 cuando por primera vez y con soporte histológico se
demuestra que la inflamación es evidente en las raices del nervio de
los pacientes con ciática (9). Esta aportación fortalece ideas expresadas con anterioridad en 1934 (10) donde ya se sugería que existía
compresión mecánica en las raices de los nervios después de hernias discales y en 1950 donde se publica que además de la compresión también la inflamación era responsable de este dolor (11).
En un estudio publicado en 1993 por Maestre y cols. (12) se
presentan nueve casos de infiltración de las carillas articulares
con corticoides, utilizando 6-metilprednisolona y bupivacaina al
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0,5%. El alivio del dolor es total en todos los casos de manera
inmediata, al mes la estadística desciende y sólo son 4 los casos
que manifiestan alivio total, 2 parcial y 3 nulo. A los cuatro meses, 2 expresan haber obtenido alivio total, 4 parcial y 3 nulos.
M. Rull en 1996 reconoce que a pesar de los años que viene
realizando esta técnica sigue siendo muy discutida (13) aunque
esta misma autora en 1999 publica tener unos buenos resultados
a corto plazo del 85 y del 60% a medio plazo mediante una selección muy cuidadosa de los pacientes a los que realiza esta técnica, siendo principalmente aplicada a pacientes con inflamación
RPNR; no obstante, se utiliza cuando ha fracasado anteriormente
otro tipo de tratamiento más conservador (14). También, esta autora cuando se refiere al uso de corticoides en patologías de raices anteriores de carácter irritativo obtiene una mejoría significativa, entre 60 y 80% aunque en esta publicación no está recogido
el tipo de corticoide seleccionado (15), haciendo hincapié, fundamentalmente, en la importancia de un diagnóstico precoz.
Esta opinión es compartida por otros autores. Aseguran que
la respuesta a la inyección epidural con esteroides mejora sensiblemente el cuadro clínico cuando los pacientes presentan un
ataque de dolor reciente, son pacientes con dolor radicular inflamatorio y sin previa intervención espinal (16).
Son muchas las publicaciones aparecidas entre 1957 y la actualidad favorable a la inyección epidural de esteroides de las
cuales sólo hemos entresacado algunas que por el marco geográfico donde se han realizado podrían ser más significativas (1721); no obstante, hay publicaciones donde se concluye que son
necesarios más estudios comparativos para definir claramente
las ventajas y desventajas del uso de estas técnicas (22) y otras
donde se afirma que los beneficios no han sido suficientemente
probados (23) y que pueden existir errores en el método seleccionado para la investigación, como en determinadas publicaciones donde no se incluye criterios de diagnóstico para la inclusión de pacientes y por tanto no estaba claro si el dolor era
agudo o crónico o bien alguno de estos pacientes había sido sometido con anterioridad a cirugía de espalda (24).
También son dignos de mención estudios realizados con metilprednisolona y suero fisiológico, y comparados con otro grupo
donde se administró por la misma vía procaina y suero fisiológico
no apreciándose diferencias significativas en ambos grupos (25).
En estas opiniones, contradictorias en algunos casos viene a
sumarse una apreciación aparecida recientemente sobre la importancia que puedan tener los riesgos de neurotoxicidad producidos por algunos conservantes como el polietilenglicol y el alcohol bencílico existentes en las fórmulas galénicas actuales,
por lo que sería interesante utilizar preparado de corticoides que
no tuviesen en su composición alcoholes y/o fenales (26).
CONCLUSIONES
Después de valorar meticulosamente las distintas publicaciones
consultadas tal vez se podría exponer que el uso de los corticoides
por vía epidural pueden desempeñar un papel interesante en el tratamiento de los dolores agudos de espalda, y sobre todo en aquellos
que se acompañan de un fuerte componente inflamatorio; sin embargo, en los dolores crónicos producidos por fibrosis interna, estenosis de canal o lesión antigua producida por el prolapso del disco
intervertebral no parece justificado el uso de esta terapia ya que su
eficacia no parece probada, y en caso de existir en alguna de estas
circunstancias alguna mejoría es tan pequeña que comparada a sus
complicaciones el riesgo costo/beneficio es desproporcionado.
Tal vez, y mientras aparecen nuevos estudios al respecto, sea
prudente adoptar una lista de recomendaciones utilizada en algunos paises:
31
1. Uso limitado a pacientes con radiculopatía.
2. Valorar las contraindicaciones del uso de esteroides y de
la vía epidural.
3. Considerar el riesgo añadido del uso de esteroides en pacientes diabéticos.
4. Valorar los factores que reducen las posibilidades de éxito
(intervención quirúrgica previa, larga duración de la enfermedad, estado psíquico del paciente, alcoholismo, tabaquismo,
etc.,...).
5. Uso de dosis moderadas.
6. No abusar del número de inyecciones para el alivio sintomático.
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