Beneficios del contacto piel con piel, madre-hijo, en cesáreas.

UNIVERSIDAD DE JAÉN
Grado en Enfermería
Facultad de Ciencias de la Salud
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Trabajo Fin de Grado
Indicaciones y
factores asociados
al parto por
cesárea
Alumna: Ana Isabel Martínez Moreno
Tutor: Juan Miguel Martínez Galiano
JUNIO, 2015
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
UNIVERSIDAD DE JAÉN
Grado en Enfermería
Facultad de Ciencias de la Salud
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Trabajo Fin de Grado
INDICACIONES Y
FACTORES
ASOCIADOS AL
PARTO POR
CESÁREA
Alumna: Ana Isabel Martínez Moreno
Tutor: Juan Miguel Martínez Galiano
JUNIO, 2015
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Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
ÍNDICE
1. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE………………………………………………………………………………………4
2. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………………5
2.1. Definición de embarazo………………………………………………………………………………………5
2.2. Tipos de embarazo según el riesgo………………………………………………………………..…..6
2.3. Definición de parto……………………………………………………………………………………………..7
2.4. Tipos de parto……………………………………………………………………………………………………..8
2.5. Número de nacimientos en España, Andalucía y Jaén……………………..….…………..10
2.6. Tasa de cesáreas en España, Andalucía y Jaén………………………………………………….11
2.7. Declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre las tasas de
cesáreas……………………………………………………………………………….……………………………12
2.8. Consecuencias de la cesárea para el niño y la madre…………………………….……..….13
2.9. Justificación……………………………………………………………………………………………………….14
2.10. Objetivos……………………………………………………………………………………………………….15
3. METODOLOGÍA………………………………………………………………………………………………………….15
3.1. Estrategia de búsqueda…………………………………………………………………………………….15
3.1.1. Bases de datos consultadas………………………………….…………………………..……15
3.1.2. Criterios de inclusión y exclusión………………………….…………………………………16
4. RESULTADOS………………………………………………………………………………………………………………17
5. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………………………………28
5.1. Principales indicaciones de cesárea…………………………………………………………..……..28
5.2. Indicaciones de cesárea por factores asociados………………………………………….…..30
5.3. Técnicas para reducir la tasa de cesárea…………………………………………………………..32
6. CONCLUSIÓN………………………………………………………………………………..…………………………..34
7. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………………………………35
8. ANEXOS……………………………………………………………………………………………………………………..39
3
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1. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE
La cesárea es una técnica cada vez más realizada debido a que con los avances médicos y
tecnológicos, es una técnica más segura, sin embargo no hay que olvidar los riesgos asociados
que conlleva. El objetivo principal de esta revisión bibliográfica ha sido determinar bajo qué
indicaciones se realiza la cesárea y los factores que influyen en esta decisión. Para ello se ha
realizado una revisión bibliográfica de la literatura y estudios existentes sobre el tema en
distintas bases de datos y páginas de interés. Los criterios de selección han sido el año de
publicación, edad de la madre, nacimiento y peso del recién nacido, entre otros. Se han
incluido 16 estudios y 4 revisiones que ponen de manifiesto las indicaciones y factores que
influyen en esta intervención, y medidas para reducir el progresivo aumento de la tasa de
cesárea. Los resultados que se obtuvieron son una relación entre las indicaciones y factores
considerados para realizar una cesárea. Para mejorar esta situación se recomienda aumentar
la investigación y la actualización periódica de los conocimientos de todo el personal sanitario
responsable de esta técnica.
Palabras clave: cesárea, parto, parto distócico, indicaciones de cesárea, aumento de la tasa de
cesárea.
ABSTRACT
Caesarean section is a technique which is being conducted more frequently because the
medical and technological advances have made it safer. However, we must not forget the
associated risks. The main aim of this review, is to determine under which indications the
caesarian section is performed, and to know what are the factors that influence the decision of
perform it. With this purpose, a bibliographic review of the literature and studies available has
been made in several databases and interesting web pages. The selection criteria are, among
others: year of publication, mother’s age and newborn’s weight and birth. Sixteen studies and
four reviews, which show the influencing factors and indications in the realization of the
caesarean section, have been included. Furthermore, measures to reduce the progressive
increase of this intervention rates are showed in this review too. Outcomes obtained are in
relationship with factors and indications considered to perform a caesarean section. To
improve this situation, future research and periodic refresh about the knowledge of this
technique in the healthcare staff, is recommended.
Key words: caesarean section, birth, dystocia, indications of cesarean, increased rate of
cesarean.
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2. INTRODUCCIÓN
2.1. Definición de embarazo
El embarazo es una situación fisiológica que experimenta la madre desde el momento
de la fecundación hasta el momento del parto. En él se producen cambios a nivel
metabólico, endocrino e inmunitario, cuyo objetivo es mantener una tolerancia
inmunitaria a los antígenos paternos y fetales. Una vez producida la implantación, se
desarrolla una serie de mecanismos inmunitarios y endocrinológicos que regulan la
respuesta inmunitaria mediante la influencia de estrógenos, progesterona, andrógenos
y prolactina, que producen como resultado un predominio de citocinas Th2 sobre las
citocinas Th1. Las citocinas Th2 son antiinflamatorias y estimuladoras de la respuesta
inmunitaria humoral y las citocinas Th1 son proinflamatorias y estimuladoras de la
respuesta inmunitaria celular o citotóxica1.
Los síntomas y signos clínicos de embarazo se pueden agrupar en 3 categorías: de
presunción o sospecha, probables y positivos o de certeza.
a) Signos de presunción o de sospecha: amenorrea, náuseas y vómitos,
polaquiuria, cansancio.
b) Signos de probabilidad: crecimiento uterino, aumento temprano del volumen
de las mamas que se vuelven tensas y con posible aparición de tubérculos de
Montgomery, Contracciones de Braxton Hicks, signos vulvovaginales como el
de Chadwick o el de Osiander y signos uterinos (Piscasek, Noble-Budin, Hegar).
c) Signos positivos o de certeza: percepción auditiva de ruidos cardíacos fetales
con estetoscopio de Pinard a partir de la 17 o 20 semana de gestación, o con un
Dopler obstétrico sobre la semana 14; percepción de movimientos fetales a
partir de la 18 a 20 semana de gestación; observación del contorno del feto
ecográficamente o mediante palpación2,3.
La duración de un embarazo normal es de 280 días o 40 semanas si se calcula a partir
del primer día de la última regla, y de 266 días o 38 semanas si se calcula desde la
fecha de concepción3,4.
La estimación de la fecha probable de parto se puede calcular mediante la fórmula de
Naegele, la cual se obtiene descontando tres meses del primer día de la fecha de la
5
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última regla (FUR) y añadiendo 7 días: FUR= 1er día de la FUR – 3 meses + 7 días + 1
año3,4.
2.2. Tipos de embarazo según el riesgo
La ausencia total de riesgo no existe, ya que puede surgir en cualquier momento algún
factor imprevisible que produzca una complicación en un embarazo normal. Sabiendo
esto, se puede clasificar el embarazo en4:
a) Embarazo de bajo riesgo o riesgo 0: se consideran los embarazos en los que no
se pueda demostrar ninguno de los factores de riesgo que se buscan
sistemáticamente4.
b) Embarazo de riesgo medio o riesgo 1: se consideran las anomalías de la pelvis;
estatura baja, menos de 1,45 m; gestación en mujeres menores de 17 años o
mayores de 38 años; obesidad, Índice de Masa Corporal (IMC) de 30 a 40;
gestante Rh negativa; es fumadora habitual; condiciones socioeconómicas
desfavorables; esterilidad previa; gran multiparidad; periodo intergenésico
inferior a 12 meses; riesgo laboral; riesgo de ETS; control insuficiente de la
gestación; gestación no deseada; metrorragias durante el 1er trimestre;
cardiopatías de grado I; incremento excesivo o insuficiente de peso; infección
urinaria baja; o bacteriuria asintomática, entre otros4.
c) Embarazo de riesgo alto o riesgo 2: se considera aquel en que la mujer tiene
una anemia grave; gestación gemelar; historia obstétrica desfavorable; cirugía
uterina previa; cardiopatía de grado II; endocrinopatía; diabetes gestacional;
sospecha de malformación fetal; obesidad mórbida con IMC mayor de 40;
preeclampsia leve; o infección materna, entre otros4.
d) Embarazo de riesgo muy alto o riesgo 3: a este grupo pertenecen las mujeres
con gestación múltiple (tres o más fetos); malformación uterina; antecedentes
de
muerte
perinatal
recurrente;
patología
asociada
grave;
drogadicción/alcoholismo; isoinmunización; cardiopatía de grado III y IV;
diabetes tipo 1 y 2; incompetencia cervical uterina; malformación fetal
confirmada; crecimiento intrauterino retardado; placenta previa; preeclampsia
grave; amenaza de parto prematuro; o rotura prematura de membranas, entre
otros4.
6
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2.3. Definición de parto
El parto es el proceso por el cual la madre expulsa, de forma espontánea, estimulada o
inducida, el feto y sus anejos (placenta y membranas fetales) del interior de su útero.
Se produce por multicausalidad, debido a factores maternos, factores fetales y
factores ovulares5.
El parto puede ser pretérmino si se produce antes de las 27 semanas de gestación; a
término si se produce entre las 37 y 42 semanas de gestación y postérmino si se
produce después de las 42 semanas de gestación5.
Según diferentes tratados de obstetricia se considera que una mujer, desde un punto
de vista clínico, está de parto cuando5:
-
Tiene 2-3 cm de dilatación cervical (4 cm según la OMS).
-
Presenta borramiento de cuello uterino del 50%
-
Sufre contracciones de medianas intensidades en 10 minutos, rítmicas y
dolorosas. El dolor se localiza en la espalda y/o abdomen y no desaparece.
Durante el parto se pueden distinguir varios períodos:
a) Período de dilatación: Constituye el 90% de la duración total del parto.
Comprende desde el inicio de la etapa prodrómica hasta que se consigue la
dilatación completa, 10 cm. Se pueden definir la fase latente, en la cual
aparecen las contracciones acompañadas de un borramiento del cérvix y del
inicio de la dilatación hasta los 3-4 cm; y la fase activa, que comprende la
dilatación desde los 3-4 cm hasta los 10 cm5.
b) Período expulsivo: Comienza con la dilatación cervical completa y termina con
la expulsión del feto. Se pueden distinguir la fase temprana, no expulsiva o
pasiva, en la cual la gestante no muestra deseos de empujar; y la fase
avanzada, expulsiva o activa, donde la mujer siente ganas de empujar a cada
momento5.
c) Período de alumbramiento: Se define como el tiempo transcurrido entre la
expulsión completa del feto y de la placenta con sus membranas. El mecanismo
de
alumbramiento
puede dividirse
en: desprendimiento placentario,
separación del corion y el amnios, hemostasia uterina y expulsión de los anejos
ovulares5.
7
Ana Isabel Martínez Moreno
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2.4. Tipos de parto
El parto se puede clasificar en5:
a) Parto eutócico o espontáneo: Es un parto normal sin factores de riesgo durante
la gestación, que se inicia de forma espontánea entre las semanas 37 y 42 y
termina con el nacimiento de un recién nacido normal que se adapta de forma
adecuada a la vida extrauterina. La dilatación, el parto, el alumbramiento y el
puerperio inmediato evolucionan de manera fisiológica5.
Es el único parto que puede ser atendido como un parto no intervenido,
realizando el menor número de procedimientos activos, pero sin olvidar que,
como cualquier trabajo de parto, obliga a una vigilancia exhaustiva del estado
materno y fetal. Hay una menor probabilidad de uso de analgesia regional,
episiotomía y parto instrumental, y una mayor probabilidad de tener un parto
espontáneo, mayor control de la mujer durante el proceso y un inicio precoz de
la lactancia materna5.
b) Parto instrumental: Se define como parto vaginal instrumental operatorio,
aquel parto resuelto por vía vaginal asistido por algún tipo de instrumento
obstétrico como fórceps, ventosa obstétrica o las espátulas de Thierry. Estos
instrumentos tienen la finalidad de fijar la cabeza fetal para poder traccionar y
rotar ayudando a su extracción5.
La indicación actual para éste tipo de parto es el acortamiento del período
expulsivo de fetos en presentación cefálica indicada por riesgo de pérdida de
bienestar fetal o expulsivo prolongado debido a falta de contracciones uterinas
eficaces, anomalías de rotación de la cabeza fetal y también para evitar los
pujos maternos cuando está contraindicada la maniobra de Valsalva5.
c) Parto por cesárea: Se define cesárea a la intervención obstétrica quirúrgica
mediante la cual se extraen el feto, la placenta y las membranas a través de una
incisión en la pared abdominal (laparotomía) seguida de la incisión uterina
(histerotomía). La cesárea puede clasificarse según el momento en que se
indique: programada o bien intraparto o urgente; y según la causa de la
indicación: materna, fetal o mixta5.
 La cesárea de urgencia abarca tanto las cesáreas que se realizan en
cuestión de minutos para salvar la vida del feto, así como aquellos en los
8
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que la mujer y el feto están bien pero precisan una intervención rápida
(por ejemplo, una mujer que aún teniendo cesárea programada, llega a
urgencias en trabajo de parto activo). Aunque está aceptado el intervalo
de 30 minutos entre decisión y realización, algunas situaciones pueden
requerir un tiempo inferior o demasiada prisa puede suponer un riesgo
innecesario, tanto para la madre como para el neonato.
La evaluación de la urgencia debe ser individualizada en cada caso y
requiere una buena comunicación entre todos los miembros del equipo
multidisciplinar. La urgencia de las cesáreas se clasifica en 4 grados
según la National Confidential Equiry into Patient Outcome and Death
(NCEPOD)5:
-
Grado 1: amenaza inmediata para la vida de la mujer o el feto,
por bradicardia mantenida grave, prolapso de cordón, rotura
uterina o pH fetal menor a 7,20.
-
Grado 2: compromiso materno o fetal, aunque sin riesgo vital
inmediato, es decir, hay “urgencia” para evitar un deterioro
mayor de ambos, por hemorragia anteparto o falta de progreso
del parto con compromiso materno o fetal, entre otras.
-
Grado 3: sin compromiso materno o fetal, pero es necesaria la
pronta finalización, por mujer con cesárea programada que llega
a urgencias en trabajo de parto activo o falta de progreso sin
compromiso materno o fetal.
-
Grado 4: cesárea programada en un plazo previsto para
adaptarse a la mujer o al personal sanitario.
 La cesárea programada es aquella realizada antes del comienzo del
parto. Se considera que minimiza el riesgo de sufrir complicaciones
quirúrgicas comparándola con la cesárea no programada, la cual puede
ser necesaria durante el intento del parto vaginal. Las indicaciones de
éste tipo de cesárea son: presentación de nalgas o transversa, gestación
múltiple, parto prematuro, bajo peso por edad gestacional, placenta
previa, placenta ácreta, predicción de desproporción pélvica-fetal,
transmisión vertical de infecciones o histerotomía previa.
9
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La incisión de la cesárea puede ser vertical en la cara anterior del útero más o
menos cerca del fondo uterino, denominada Cesárea corporal o clásica; o
incisión transversa, denominada Cesárea segmentaria transversa. Ésta última
puede realizarse ligeramente curvado y 2 cm sobre la sínfisis púbica (tipo
Pfannenstiel) o 3 cm por debajo de la línea interilíaca (tipo Joel-Cohen)5.
2.5. Número de nacimientos en España, Andalucía y Jaén
En el Instituto Nacional de Estadística (INE) se comenzó a registrar el número de
nacimientos distinguiendo por el tipo de parto desde el año 2008, es por esto que el
análisis realizado comienza en ésa fecha. Los últimos datos publicados datan del 2013 6.
Los resultados encontrados son los que se muestran en las tablas 1, 2 y 3:
Tabla 1. Número de partos en España
AÑO
2013
2012
2011
2010
2009
2008
Todos los
425.715
454.648
471.999
486.575
494.997
519.779
Parto natural
309.644
331.088
344.836
354.088
403.529
425.210
Parto por
116.071
123.500
127.163
132.487
91.468
94.569
partos
cesárea
Fuente: INE6
Tabla 2. Número de partos en Andalucía
AÑO
2013
2012
2011
2010
2009
2008
Todos los
81.470
86.375
89.552
92.201
94.616
100.293
Parto natural
59.164
62.944
65.986
67.815
77.600
82.904
Parto por
22.306
23.431
23.566
24.386
17.016
17.389
partos
cesárea
Fuente: INE6
10
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Tabla 3. Número de partos en Jaén
AÑO
2013
2012
2011
2010
2009
2008
Todos los
5.523
5.936
6.187
6.309
6.608
7.068
Parto natural
4.272
4.619
4.922
4.943
5.618
6.047
Parto por
1.251
1.317
1.265
1.366
990
1.021
partos
cesárea
Fuente: INE6
En estas tablas se puede apreciar lo siguiente6:
 Se ha producido un descenso gradual de la natalidad.
 En Andalucía se producen alrededor del 19% de partos con respecto del total
en España.
 Se realizan más partos naturales que por cesárea.
 Se evidencia un aumento del número de cesáreas practicadas desde el año
2010 en adelante.
2.6. Tasa de cesáreas en España, Andalucía y Jaén
Con respecto los datos obtenidos en el apartado anterior por el INE, se procede a
realizar un análisis de % de cesáreas llevadas a cabo a nivel de España, Andalucía y
Jaén.
Tabla 4. Tasa de cesárea en España, Andalucía y Jaén
AÑO
2013
2012
2011
2010
2009
2008
España
27,26%
27,16%
26,94%
27,22%
18,47%
18,19%
Andalucía
27,37%
27,12%
26,31%
26,44%
17,98%
17,33%
Jaén
22,65%
22,18%
20,44%
21,65%
14,98%
14,44%
Fuente: Elaboración propia
En ésta tabla se puede apreciar lo siguiente:
 Se produce un aumento progresivo de la realización de cesárea.
 La tasa de cesárea en Andalucía es más o menos igual que en España.
 En Jaén, de media, se realizan menos parto por cesáreas.
11
Ana Isabel Martínez Moreno
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2.7. Declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre las tasas de
cesárea
La OMS ha publicado en abril de 2015 una “Declaración de la OMS sobre tasas de
cesárea”, en la cual habla sobre el aumento de la tasa de cesárea y la necesidad de
utilizar un mismo sistema de clasificación a nivel global, el sistema de Robson 6.
Desde 1985 se ha considerado una tasa ideal de cesárea que oscila entre el 10% y el
15%. Desde entonces, las cesáreas son cada vez más frecuentes tanto en países
desarrollados como en países en desarrollo y la comunidad internacional hace
referencia a la necesidad de revisar la tasa recomendada en 1085 6.
Con respecto a la tasa de cesárea a nivel de población, la OMS concluye lo siguiente6:
 Las cesáreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos
solamente cuando son necesarias por motivos médicos.
 A nivel de población, las tasas de cesárea superiores al 10% no están asociadas
con una reducción en las tasas de mortalidad materna y neonatal.
 Las cesáreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas, a
veces permanentes o incluso la muerte, especialmente en los lugares que
carecen de instalaciones o de capacidad para realizar cirugías de forma segura,
y para tratar las complicaciones quirúrgicas. Idealmente, las cesáreas deben
realizarse solo cuando son necesarias por razones médicas.
 Debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo
necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada.
 No están claros los efectos que tienen las tasas de cesárea sobre otros
resultados como la mortinatalidad, la morbilidad materna y perinatal, los
resultados pediátricos y el bienestar psicológico o social. Se necesitan
investigaciones adicionales para comprender los efectos sanitarios de las
cesáreas sobre algunos resultados inmediatos y futuros.
La OMS propone utilizar el sistema de clasificación de Robson como estándar global
para evaluar y comparar las tasas de cesárea, y hacer un seguimiento al respecto en los
establecimientos sanitarios a lo largo del tiempo y entre ellos. La clasificación de
Robson, publicada en la declaración de la OMS, clasifica a todas las mujeres ingresadas
para dar a luz en uno de 10 grupos en función de características fácilmente
12
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identificables, como el número de embarazos anteriores, la presentación cefálica, la
edad gestacional, la existencia de cicatrices uterinas, el número de niños o el modo
como se inició el parto (Anexo 1)6.
La OMS publica un comunicado de prensa: “Solo se deben practicar las cesáreas que
sean necesarias por motivos médicos - 10 DE ABRIL 2015 | GINEBRA”7, en el que
recuerda lo importante que aunque la cesárea permite salvar vidas humanas, a
menudo se practica sin que existan indicaciones clínicas, lo cual pone a las madres y a
los niños en riesgo de sufrir problemas de salud a corto y a largo plazo. También
destaca lo importante que es centrarse en las necesidades de los pacientes, caso por
caso, y desalienta el establecimiento de “metas” con respecto a la tasa de cesáreas.
Nuevos estudios revelan que el número de muertes maternas y neonatales disminuye
cuando dicha tasa se acerca al 10%, pero no hay pruebas de que las tasas de
mortalidad mejoren cuando se supera esa cifra del 10%. La Dra. Marleen Temmerman,
directora del Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas de la
OMS dice: “Estas conclusiones destacan el valor de la cesárea para salvar vidas entre
las madres y los recién nacidos”, “Asimismo ilustran lo importante que es garantizar
que se ofrezca la cesárea a todas las mujeres que la necesiten, y no centrarse
simplemente en alcanzar una determinada tasa”7.
2.8. Consecuencias para la salud materna e infantil y costes de la cesárea
a) Consecuencias para el niño: La cesárea aumenta el riesgo de padecer distrés
respiratorio, que junto a la rapidez de querer realizar la operación de cesárea,
se suma a la prematuridad. Juntos representan las causas mayores de
morbimortalidad neonatal13. Además se produce un aumento de la
probabilidad de sufrir mortalidad neonatal en los primeros siete días, riesgo de
lesiones cortantes sobre la piel, traumatismos durante la extracción (fracturas
de cráneo, húmero, clavícula, fémur, entre otras) y mayor ingreso en la unidad
de cuidados intensivos (UCI), especialmente en aquellos nacidos en ausencia de
trabajo de parto previo por cesárea23.
b) Consecuencias para la madre: Las complicaciones intraoperatorias pueden ser
hemorrágicas: desgarros uterinos, desgarros vaginales, lesión de vasos
uterinos, atonía uterina, anomalías de placentación; y lesiones cervicales del
13
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tracto uterino y del intestino113. También pueden sufrir con mayor prevalencia
complicaciones anestésicas, paro cardiaco, muerte, insuficiencia renal aguda,
necesidad de ventilación asistida, embolia del líquido amniótico, infección
puerperal grave, hematoma de herida quirúrgica, necesidad de antibióticos
post-parto y admisión en UCI23.
Las complicaciones postoperatorias pueden ser infecciosas: endometritis, de la cicatriz
y pared abdominal, del tracto urinario; y enfermedad tromboembólica en el Íleo.
Además aumenta el riesgo de sufrir en las siguientes gestaciones rotura uterina,
placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae y embarazo ectópico13.
En resumen, las mujeres corren un riesgo 5-7 veces mayor con una cesárea en
comparación con un parto vaginal: más complicaciones infecciosas, lesiones vesicales e
intestinales, mayor sangrado postparto, más recurrencia a intervenciones terapéuticas
muy agresivas como son las histerectomías, distress respiratorio o problemas
asociados a la prematuridad en cesáreas programadas en los bebes, perjuicios en la
capacidad materna para formar el vinculo, cuidado del bebé o establecer una lactancia
materna exitosa,.. Así como un aumento de la hospitalización y un incremento de los
costes, ya que según la Red Española de Costes Hospitalarios, cada parto con cesárea
sin complicaciones cuesta 3.984 euros y un parto vaginal 1.758 euros10,8.
2.9. Justificación
Una inquietante noticia fue publicada en el periódico “eldiario.es” el día 13 de marzo
de 2014 que decía “Los partos por cesárea en España, por encima de lo recomendado:
21% en la pública y 30% en la privada”8.
En ella se relata que los nacimientos por cesárea en España no han parado de subir en
la última década, excediendo así las recomendaciones de la Organización Mundial de la
Salud (la tasa ideal de cesárea debe oscilar entre el 10 y el 15%)8,6.
En el último informe de la Dirección General de Salud Pública sobre la evolución de la
cesárea se confirma que “la tasa puede vincularse más a estilos de práctica clínica que
a trastornos o complicaciones de los pacientes”. Es por esto que en ocasiones exista la
denominada “cesárea a la carta”, solicitada por la madre y sobre la cual los médicos y
enfermeros acceden a realizarla para evitar posibles disgustos, ya que en caso de que
ocurriera algo, la gestante cree que se ha hecho todo lo posible y no denuncia. La
14
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gestante tiene la creencia de que, eligiendo terminar el embarazo con cesárea, está
evitando un mal resultado perinatal y complicaciones en el suelo pélvico, tanto
incontinencia urinaria como fecal8,9. El excesivo intervencionismo y medicalización
durante el trabajo del parto, hace más probable la aparición de algún problema o de
un momento no controlado, que tenga como consecuencia la necesidad de finalizarlo
de forma urgente por el camino más fácil, la cesárea8,10.
Por todo lo anteriormente expuesto, es importante intentar reducir la tasa de cesárea,
por lo que se hace vital conocer datos sobre la cesárea tales como sus indicaciones, los
factores que influyen en la realización de ésta técnica y posibles actuaciones que
ayudarían a disminuir el aumento de la tasa.
2.10. Objetivo
Conocer las principales indicaciones de cesárea, así como los factores asociados que
influyen sobre esta técnica y sobre los que se podría actuar para reducir el progresivo
incremento de esta.
3. METODOLOGÍA
3.1. Estrategia de búsqueda
3.1.1. Bases de datos consultadas
Para realizar esta revisión, se hizo una búsqueda bibliográfica narrativa durante los
meses de Enero y Mayo de 2015 en distintas bases de datos electrónicas y en páginas
de interés. Se comenzó buscando términos por separado, pero al obtener una gran
cantidad de resultados, se terminó realizando la búsqueda relacionando los términos.
Los términos MESH con los que se han conseguido toda la bibliografía necesaria han
sido los siguientes: cesarea and factores y cesárean section and factors. Se han
revisado las bases de datos Cochrane Plus, Cuiden Plus, LILACS, PubMed y Scielo. Se ha
consultado además en Google Académico.
También se han consultado las páginas web de la Junta de Andalucía y el Ministerio de
Salud, Servicios Sociales e Igualdad; la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público
de Andalucía, la Web de las Matronas de Úbeda, guiasalud.es, la bibliografía de la
Organización Mundial de la Salud y en la Biblioteca virtual de la Universidad de Jaén.
Otras búsquedas se han realizado con otros términos y/o en bases de datos como IME
15
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– Biomedicina, CINHAL, Medline y Scopus, pero al no obtener resultados significativos
ni documentos distintos a los ya encontrados, no se han reflejado.
Los límites usados en la búsqueda cuando se ha permitido, han sido: texto completo,
de acceso gratuito, grupos de edad, humanos, fecha de publicación, lugar de
publicación (regional, Europa, América), aparición de los términos de búsqueda en
titulo y resumen, etc. Los resultados de la búsqueda se muestran en la siguiente tabla
(Tabla 5):
Tabla 5. Resultados de la búsqueda
Bases de datos consultadas
Cochrane Cuiden LILACS PubMed Scielo
Google
Plus
Plus
Académico
Palabras clave
Resultados
("Cesárea")AND("Factores")
12
43
436
1
32
Útil: 2
Útil: 5
Con
---------filtros:
52
(Cesárean section) AND
82
9530
10550
Factors
Útil: 0
--------- Con
Con
------------------filtros: filtros:
244
54
Revisados
2
7
10
16
1
11
Fuente: Elaboración propia
Con las cadenas de búsqueda empleadas, se han obtenido mayores resultados en las
bases de datos LILACS y Cuiden Plus. Las bases de datos que solo han aportado
resultados en inglés ha sido PubMed, y sola artículos en español Cuiden Plus y Scielo.
3.1.2. Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión y exclusión que se han aplicado para la selección de
documentos han sido los siguientes:
a) Criterios de inclusión:
 Estudios publicados del año 2000 en adelante.
 Edad de la madre comprendida entre los 18 y 40 años.
 Gestantes sin patología pre-existente.
 Nacimiento de recién nacido sano, independientemente de la
presentación fetal.
16
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
 Peso del recién nacido entre 1.000 y 4.000 g.
b) Criterios de exclusión:
 Estudios que no se adecúan al objetivo planteado.
4. RESULTADOS
A continuación, a partir de los criterios de búsqueda y de la aplicación de los criterios
de inclusión y exclusión, se muestra una síntesis de los documentos que son relevantes
para la revisión (Tabla 6).
Están ordenados por el tema principal al que hacen alusión: Principales indicaciones de
cesárea, Indicaciones de cesárea por otros factores asociados, Técnicas para reducir la
cesárea.
17
Ana Isabel Martínez Moreno
Tabla 6
Nombre del estudio
Intervenciones para
reducir el índice de
1
cesáreas .
Parámetros obstétricos y
neonatales de los partos
de recién nacidos
macrosómicos en el
Complejo Hospitalario
5
de Jaén .
Universidad de Jaén
4.1 Principales indicaciones de cesárea
Autor/es
Lopez D, Ruiz
MJ
MartínezGaliano JM,
López-Ruiz MB
Tipo de
estudio
Muestra
Revisión
bibliográfica
de 5
estudios
Estudio
observacion
al y
descriptivo
(n = 115 recién
nacidos (RN) de
≥4 kg de peso)
Hospital de Jaén,
2008.
Objetivo/s
principal/es
Criterios
inclusión
- Búsqueda de
literatura relevante
en lo que respecta a
cesárea. Presenta las
causas más comunes
por las que se realiza
una cesárea y
propuestas basadas
en la evidencia para
reducir el número de
ellas.
- Palabras
clave:
Caesarean
section,
normal
childbirth,
normal labour,
one to one
care, vaginal
birth, breech,
induction of
labour, fetal
distress.
- Bases de
datos: Ovid
Medline,
Cochrane,
CINHAL, OMNI
y NMAP.
- Variables:
paridad
materna, test
de Apgar de
RN, sexo del
RN y vía del
parto.
- Conocer si los RN
macrosómicos con
parto vaginal tienen
dificultades de
adaptación a la vida
extrauterina, calcular
la prevalencia de RN
macrosómico y
determinar el tipo de
parto.
Criterios
exclusión
---------------
---------------
Resultados
Conclusiones
- Existe evidencia
científica que
aclara los puntos
clave de esta
revisión y
establece medidas
que ayudan al las
matronas a
mejoras la tasa de
cesáreas y la
satisfacción de las
mujeres.
- Son cuatro las indicaciones más
comunes para la realización de la
cesárea: sufrimiento fetal, no
progresión del parto, cesárea
anterior y presentación podálica.
- Las actuaciones propuestas
basadas en la evidencia para
reducir la tasa de cesárea son: el
uso de la microtomía de sangre
fetal en el caso de sufrimiento
fetal, la estimulación del parto con
oxitocina en el caso de no
progresión del parto, intento de
parto vaginal para el caso de
cesárea anterior, versión cefálica
externa y el intento de parto
vaginal para la presentación
podálica.
- Tener un RN
macrosómico no
aumenta el riesgo
de tener un parto
por cesárea.
- En un feto diagnosticado
ecográficamente de
macrosomía se puede intentar
un parto vía vaginal sin que
afecte a la adaptación del RN a
la vida extrauterina. La
incidencia de RN con peso
≥4.000 g es similar a la de otros
estudios y predominan
mayoritariamente los partos
por vía vaginal.
18
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
4.1 Principales indicaciones de cesárea
Nombre del estudio
Autor/es
Prevalencia y factores
asociados a las cesáreas
en un hospital
6
comarcal .
Iglesias S,
Paredes E,
Castillo N,
Conde M.
Inter-hospital variations
in caesarean sections. A
risk adjusted comparison
in the Valencia public
10
hospitals .
Libero J,
Peiró S,
Márquez S.
Tipo de
estudio
Muestra
Objetivo/s
principal/es
Estudio
observacional,
descriptivo y
retrospectivo.
(n = 160 cesáreas;
como grupo
comparativo, 168
mujeres al azar
con un parto
vaginal) de un
Hospital comarcal
de La Rioja con
datos del 2009.
- Conocer la tasa de
cesáreas, principales
indicaciones y
adecuación clínica, y
factores perinatales
que influyen en su
frecuencia en este
Hospital.
Estudio
descriptivo.
(n = 36.819
nacimientos de 11
hospitales públicos
de Valencia)
publicado el 18 de
marzo de 2000.
- El objetivo de este
estudio fue describir la
variabilidad de las tasas
de cesárea en el público
hospitales de Valencia
en 1994-1995, teniendo
en cuenta las
diferencias en los
riesgos obstétricos en
las poblaciones
tratadas, y analizar la
asociación entre las
tasas de cesárea y
factores clínicos y no
clínicos.
Criterios
inclusión
-----------
-----------
Criterios
exclusión
----------------
Resultados
Conclusiones
- La tasa de cesáreas
fue del 22%, 82%
urgentes, cuya
principal indicación
ha sido el riesgo de
pérdida de bienestar
fetal. En la
programada, la
presentación
podálica. El mayor
número de cesáreas
innecesarias están
entre aquellas
indicadas por
sospecha de
desproporción
pelvifetal y parto
estacionado.
- Para disminuir las cesáreas
innecesarias es preciso formar
y motivar a los profesionales,
usar un protocolo consensuado
de indicaciones y evaluar
periódicamente su
cumplimiento.
- Las tasas de cesárea fueron del 17,6% con
una amplia variabilidad entre hospitales en
el diagnóstico de los factores de riesgo
(especialmente distocia y sufrimiento
fetal).
- EL análisis multivalente mostró que los
factores de riesgo materno-fetales y los
extra-clínicos se correlacionan con la
cesárea.
- Después de ajustar los factores de riesgo y
la variación inter-hospital, la tasa de
cesárea persistió.
- Aunque ciertas limitaciones
como la imprecisión de algunos
diagnósticos, distocia y
sufrimiento fetal y sesgo de
información hacen que sea
imposible establecer conclusiones
inequívocas, los resultados
muestran un alto grado de
variabilidad entre hospitales al
optar por la cesárea. Esta
variabilidad no puede justificarse
por las diferencias en los riesgos
obstétricos.
19
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
4.1 Principales indicaciones de cesárea
Nombre del estudio
Autor/es
Tipo de
estudio
Muestra
Objetivo/s
principal/es
Variabilidad en el
porcentaje de cesáreas y
en los motivos para
realizarlas en los
11
hospitales españoles .
Redondo A,
Sáez M, Oliva
P, Soler M,
Arias A.
Estudio
transversal
descriptivo.
(n = 111 hospitales
clasificados en seis
niveles), año 2010.
- Describir la
variabilidad entre
niveles hospitalarios del
porcentaje de cesáreas
y los motivos para
realizarlas en mujeres
sin y con cesárea
previa.
Nombre del estudio
Autor/es
Tipo de
estudio
Análisis de los resultados
obstétricos y neonatales
de los partos inducidos
en nulíparas en el
Hospital Clínico de
2
Zaragoza .
Azón-López E,
GarcíaMartínez M,
Subirón-Valera
AB.
Tabla 6
Criterios
inclusión
-------------
Criterios
exclusión
Resultados
Conclusiones
- Se excluyeron los
hospitales con
menos de 100
partos y menos de
20 casos de
mujeres con
cesárea previa
registrados.
- El porcentaje global
de cesáreas fue del
25,4%. Los hospitales
privados y públicos
de menor nivel
tecnológico
presentaron mayores
porcentajes de
cesáreas en mujeres
sin cesárea previa
(34,7% y 30,4% en
los privados y 22,4%
en los públicos de
menor nivel). Entre
los niveles públicos
no hubo diferencias
en el porcentaje de
cesáreas indicadas.
- Investigaciones sobre
factores no clínicos podrían
aclarar las diferencias en los
porcentajes de cesáreas entre
los hospitales privados y los
públicos, y entre los niveles de
los públicos.
Resultados
Conclusiones
4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados
Estudio
descriptivo
transversal
Muestra
(n = 283 nulíparas)
año 2009.
Objetivo/s
principal/es
- Analizar los resultados
obstétricos y neonatales
de los partos inducidos en
el Hospital Clínico de
Zaragoza en función de las
variables edad y
nacionalidad materna,
sexo fetal, causa de la
inducción y anestesia
utilizada.
Criterios
inclusión
Criterios
exclusión
- Nulíparas con
embarazo a
término y feto
único, vivo y
sano.
- Mujeres con partos
anteriores, embarazos
múltiples,
prematuros,
postérmino, fetos
muertos o fetos con
alteraciones
incompatibles con la
vida.
- Las causas
- Fuerte asociación positiva entre la
obstétricas y maternas
fueron los principales
motivos de inducción;
media de 31 años;
ingresaron en la UCI al
10% de los recién
nacidos; parto eutócico
en el 52,7% de los
casos; episiotomía en el
93% de los partos
vaginales; la epidural se
utilizó en el 95% de los
casos.
edad materna y el peso del recién
nacido; diferencias en la necesidad de
ingreso en UCI y el peso del recién
nacido entre las inducciones por causa
obstétrica y fetal, respecto al resto de
motivos. No se encontraron
diferencias en cuanto a tipo de parto,
alumbramiento, episiotomía y
puntuación Apgar entre los diferentes
grupos de edad y nacionalidad.
20
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados
Nombre del estudio
Reflexiones sobre la
3
cesárea .
Frecuencia de la cesárea
en Andalucía. Relación
con factores sociales,
clínicos y de los servicios
4
sanitarios (2007-2009) .
Autor/es
Tipo de
estudio
Foradada CM.
Revisión
bibliográfica
de 49
estudios
MárquezCalderón S,
Ruiz-Ramos M,
Juárez S,
Librero J.
Estudio
transversal
Muestra
(n = 239.558
nacimientos en
Andalucía) de
2007 a 2009.
Objetivo/s
principal/es
Criterios
inclusión
- Analizar la
variabilidad de la tasa
actual de las cesáreas y
los motivos de su
incremento, con
especial hincapié en las
causas no médicas.
- Palabras
- Analizar el uso de
las cesáreas en
Andalucía,
explorando el papel
de variables sociales,
clínicas y de los
servicios sanitarios.
- Mujeres
residentes en
Andalucía.
clave:
cesarean
section,
morbidity,
mortality,
tends.
Criterios
exclusión
-----------------
-----------------
Resultados
Conclusión
- Las causas médicas
que incrementan las
cesáreas son: distocia,
sospecha de riesgo de
pérdida de bienestar
fetal, cesárea anterior,
presentación podálica y
otras; las causa no
médicas son: edad
materna, volumen
asistencial,
características y actitud
de los profesionales,
aspectos económicos,
bioéticos, medicina
defensiva y agenda. La
cesárea a demanda es
una situación especia
cada vez más frecuente.
- En ausencia de datos
concluyentes que corroboren la
inocuidad de la práctica de la
cesárea, se deben asistir los partos
vaginales en ausencia de
indicaciones, procurando evitar
todas aquellas prácticas que no
hayan sido refrendadas en la
bibliografía como seguras para la
madre y el recién nacido y
potenciando la humanización del
proceso del nacimiento.
- El 24,8% de los
293.558 nacimientos
fue por cesárea. Los
factores que más
influyeron fueron la
existencia de
complicaciones
(OR=19,36), entre
semana (55%), en
Cádiz (OR de 1,21
frente a Almería) y
más en mujeres con
estudios de tercer
grado que las que no
tenían estudios
(34%).
- La variable con mayor influencia
en la práctica de cesárea fue la
existencia de complicaciones. La
tasa de cesárea estuvo por encima
de los estándares aceptados en
todas las clases sociales, con
mayor incidencia a mayor nivel
educativo. Las diferencias
interprovinciales reflejan distintos
patrones de uso de la medicina
privada.
21
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados
Nombre del estudio
Autor/es
Tipo de
estudio
Caracterização das
cesarianas em centro de
parto normal.
Cesarean sections in a
7
birth center .
Hitomi R,
Barbosa FM,
Fernandes E,
Junqueira SM,
Estanislau MC.
Estudio
transversal
Correlação entre a Idade
Materna, Paridade,
Gemelaridade, Síndrome
Hipertensiva e Ruptura
Prematura de
Membranas e a
Indicação de Parto
8
Cesáreo .
Silva SA,
Ferreira C,
Fernandes S.
Estudio
retrospectiv
o de tipo
control de
casos
Muestra
Objetivo/s
principal/es
(n = 2.441 partos
de un centro intrahospitalario de
parto normal en
Sao Paulo, SP en
Brasil) en marzo y
abril de 2005.
- Estimar la prevalencia
de cesárea en un centro
de parto normal intrahospitalario e
identificar los factores
asociados.
- Parturientas
clasificadas
como bajo
riesgo
(n = 3.919
gestantes en el
Estado do Mato
Grosso, Brasil)
(1999-2000)
- Verificar la
- Gestantes sin
antecedentes de
dos o más
cesáreas, que
darán a luz a un
feto vivo, con
edad
gestacional ≥ a
28 semanas,
peso mínimo de
1.000 g y
presentación
cefálica.
contribución de la edad
materna, paridad,
gemelaridad, síndrome
hipertensivo, ruptura
prematura de
membrana como factor
de riesgo para cesárea.
Criterios
inclusión
Criterios
exclusión
-----------------
- Fueron excluidas
las cesáreas
realizadas por
indicación de
interactividad.
Resultados
Conclusiones
- Del total de partos,
14,9% fueron cesáreas
asociada a mujeres con
cesárea en gestación
anterior (RP=3,19), con
dilatación cervical de
hasta 4 cm (RP=3,22),
edad gestacional > 40
semanas (RP=1,32), con
líquido amniótico
meconial (RP=2,5) y
recién nacido de > de 4
kg (RP=1,86) tienen
mayor riesgo de sufrir
cesárea. Los factores
relacionados con la
condición fetal
corresponden al 47,8%
y con el mecanismo del
parto 31,3%.
- La prevalencia de cesárea se
mostró dentro de los límites
propuestos por la OMS. Mujeres
con cesárea en gestación anterior,
con dilatación cervical de hasta 4
cm edad gestacional > 40
semanas, con líquido amniótico
meconial y recién nacido de > de 4
kg tienen mayor riesgo de sufrir
cesárea.
- Las probabilidades
de cesárea
aumentaron en 8,3
veces en los partos
múltiples, 3,4 en el
síndrome de
hipertensión, 1,9 en
mujeres primíparas,
1,5 a la edad de 34
años y 1,2 en
presencia de la
ruptura prematura
de membranas.
- La rotura prematura de
membranas, la edad más de 34
años, la primiparidad, el síndrome
hipertensivo y el embarazo
gemelar constituyeron factores de
riesgo de cesárea.
22
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados
Nombre del estudio
Autor/es
Tipo de
estudio
Tendencias de cesáreas
en relación con factores
no clínicos en un centro
de educación para el
parto en la Ciudad de
9
México .
Campero L,
Hernández
B, Leyva A,
Estrada F,
Osborne J,
Morales S.
Estudio
descriptivo
Non-clinical
interventions for
reducing unnecessary
caesarean section
12
(Review) .
Khunpradit
S,
Tavender E,
Lumbiganon
P,
Laopaiboon
M, Wasiak J,
Gruen R
Revisión
bibliográfica
de 16 estudios
Muestra
Objetivo/s
principal/es
(n = 992
nacimientos
de 847
mujeres
entre 1988 y
2000) México
- Describir las
tendencias de la
operación cesárea
(OC) asociadas con
factores no clínicos en
mujeres que
asistieron al Centro
de Educación para el
Parto (CEPAPAR) en la
Ciudad de México.
- Evaluar la
efectividad y la
seguridad de las
intervenciones no
clínicas para reducir
las cesáreas
innecesarias.
Criterios
inclusión
-----------------
- Bases de datos:
Cochrane,
MEDLINE, EMBASE
y CINAHL. - Se
incluyeron ensayos
controlados
aleatorios(ECA),
estudios
cuasiexperimentale
s y ensayos clínicos
controlados (ECC) y
del tipo antes y
después (ECAD) con
al menos dos sitios
de intervención,
control y análisis de
series de tiempo
interrumpido (STI).
Criterios
exclusión
Resultados
- La incidencia global de OC fue de
32.8%, con 8% de incremento promedio
anual. Al analizar la tendencia de cesárea
en relación con factores no clínicos se
encontró que, a lo largo del periodo
1988-2000, el aumento en la incidencia
de la OC fue mayor en nacimientos sin
instructora presente, entre mujeres
primigestas y en hospitales grandes (con
más de 50 camas).
- Fueron
excluidas las
cesáreas
realizadas por
indicación de
interactividad.
- De los estudios
realizados se concluyó
que redujeron la tasa
de cesárea: dos ECA,
así como un ECA
grupal de la
implementación de
guías con una
segunda opinión
(predominantemente
en las cesáreas
intraparto), un
estudio de STI de
segunda opinión
obligatoria y un ECA
grupal de la
implementación de
guías con el apoyo de
los líderes locales.
Conclusiones
- El aumento en la incidencia de
cesárea está asociado a factores no
clínicos, como el tamaño del
hospital y la presencia de una
instructora. Un modelo de apoyo a
mujeres, que cuente con asesoría,
información y presencia de una
instructora durante el trabajo de
parto, puede contribuir a disminuir
el riesgo de tener una OC
innecesaria en poblaciones como la
estudiada.
- La implementación de guías con
segunda opinión obligatoria puede dar
lugar a una reducción pequeña en las
tasas de cesárea, principalmente en las
cesáreas intraparto. La revisión por
pares, incluida la consulta antes de la
cesárea, la segunda opinión obligatoria
y la vigilancia posterior a la cesárea
pueden dar lugar a una reducción de las
tasas de cesáreas repetidas. En ciertos
ámbitos, las guías difundidas con aval y
apoyo de los líderes locales de opinión
pueden aumentar la proporción de
mujeres con cesáreas anteriores a las
que se les ofrece un ensayo de trabajo
de parto. Las clases de relajación
realizadas por personal de enfermería y
las clases de preparación para el parto
pueden reducir las tasas de cesárea en
los embarazos de bajo riesgo.
23
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados
Nombre del estudio
Autor/es
Concepção de gestantes
sobre o parto
14
cesariano .
Bittencourt F,
Batista J,
Campos AC
Perfil epidemiológico de
puérperas submetidas
ao parto cesáreo
15
desnecessário .
Aylla A,
Allexandre
MS,
Silva
HC, Leite IM,
Asis ML,
Rodriges MA.
Tipo de
estudio
Estudio
descriptivo
cualitativo
Estudio
transversal,
cuantitativo
y
observacion
al
Muestra
Objetivo/s
principal/es
Criterios
inclusión
(n = 20 gestantes
del Municipio
Toledo-Paraná,
Brasil) Primer
trimestre de 2012.
- Identificar los motivos
de las gestantes para
optar por la cesárea,
investigar la influencia
cultural y familiar en la
elleccion de la vía de
parto e investigar las
orientaciones que
tuvieron estas mujeres.
- Gestantes > 18
(n = 855 madres
teniendo en
cuenta el nº de
cesáreas en 2008)
En 9 hospitales de
maternidad en la
ciudad de Maceió,
México de 2009 a
2010.
- Analizar el perfil
epidemiológico de las
mujeres sometidas a
cesárea innecesaria.
- Los criterios de
selección y el
enfoque de las
mujeres no
fueron al azar,
fueron tratados
en las unidades
hospitales de
alojamiento
conjunto en
promedio 12
horas después
del parto por
cesárea.
años, que no
presentan
patología preexistente, que
aceptan
participar
voluntariamente
en el estudio,
independientem
ente de la renta,
nivel escolar y
periodo
gestacional.
Criterios
exclusión
-----------------
-----------------
Resultados
Conclusiones
- El dolor y la
influencia familiar y
cultural, son factores
que se interponen en
la elección de la vía
de parto. También el
nivel económico, la
educación, la
información, el
acceso a los servicios
de salud o la historia
obstétrica anterior
de la embarazada.
- Para reverter el crecimiento del
número de cesáreas, es necesario
destacar la importancia de la
acción educativa durante la etapa
prenatal para que la gestante
pueda ser comprendida y para que
sus dudas y miedos sean
aclarados.
- Se encontró que la
mayoría de los
hospitales de
maternidad realiza
un cuantitativo de
cesárea más allá de
lo recomendado
(57,2%) por la
Organización
Mundial de la Salud y
a menudo esta
opción a través de la
entrega es inducida
por factores externos
que no tienen en
cuenta la gravedad
de una cesárea
innecesaria.
- Para que esta realidad se
transforme, se debe cambiar las
prácticas actuales en el país y que
las mujeres estén informadas
sobre el riesgo de realizar una
cesárea innecesaria.
24
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados
Nombre del estudio
Autor/es
¿Es posible disminuir la
tasa de cesáreas
mejorando la
información y la
formación que recibe la
mujer embarazada
durante el embarazo y el
16
parto? .
Rubia JG
Sobrepeso y obesidad
pregestacional como
factor de riesgo de
cesárea y
complicaciones
17
perinatales .
De la Calle M,
Armijo O,
Martín E,
Sancha M,
Magdaleno F,
Omeñaca F,
González A.
Tipo de
estudio
Muestra
Revisión
bibliográfica
de 7
estudios
(2008)
Estudio
transversal
(n = 1.223
gestantes
nulíparas) en el
Hospital La Paz,
Madrid entre
agosto del 2007 y
abril del 2008.
Objetivo/s
principal/es
Criterios
inclusión
- Plantear si la
información que
reciben las mujeres
durante su embarazo y
parto es necesaria,
adecuada y basada en
la evidencia, y si se
influye sobre ella se
puede disminuir la tasa
de cesárea permitiendo
que el parto se
desarrolle por su vía
natural.
- Bases de datos
- Comprobar si el
sobrepeso y la
obesidad materna
son factores de
riesgo de
complicaciones perinatales.
- Se excluyeron
las gestantes
con un IMC
<18,5 Kg/m2, las
multíparas,
gestaciones
múltiples, gestaciones sin
control,
gestaciones
controladas a
partir de la
semana 16,
diabetes pregestacional,
enfermedades
maternas
Criterios
exclusión
Cochrane
-----------------
Resultados
Conclusiones
- Son las matronas
las que reciben la
petición de la mujer o
sus familiares de
finalizar su embarazo
mediante cesárea
basándose en que no
dilata, en el dolor, en
el miedo o para
evitar posibles
complicaciones entre
otras. Las madres no
son conscientes de
los riesgos que la
cesárea conlleva.
- Es indudable que el número de
cesáreas es elevado, que la presión
social tiene parte de responsabilidad y
que no hay una conciencia colectiva y
social de los riesgos que representa
una cesárea. Habría que intervenir
proporcionando la información
necesaria, de forma adecuada y
basada en la evidencia a la mujer
embarazada para que esté preparada
con tiempo para participar en las
decisiones que afecten a su parto con
conocimiento y libertad e intervenir
sobre las familias y la sociedad para
crear esa conciencia colectiva que
pueda favorecer que más niños nazcan
por la vía natural y disminuya el nº de
cesáreas.
- El riesgo de cesárea en las gestantes con
sobrepeso fue casi el doble que el de las
gestantes de peso normal; las gestantes
obesas sufrieron el triple de cesáreas que
las de peso normal; el número de
inducciones del parto fue mayor en las
gestantes con sobrepeso y el doble en las
obesas con respecto a las de peso normal.
El riesgo de macrosomía fetal (>4.000
gramos) fue mayor en las gestantes con
sobrepeso y en las obesas que en las de
peso normal. En el análisis de regresión
logística multivariante (ajustando por edad,
diabetes e hipertensión gestacionales)
persistió la asociación entre sobrepeso y
cesárea y entre obesidad y cesárea.
- El sobrepeso y la obesidad
materna al inicio del embarazo
están asociados con un aumento
del número de cesáreas y de
inducciones del parto. Este riesgo
es mayor a medida que aumenta
el IMC materno.
25
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados
Nombre del estudio
Autor/es
Tipo de
estudio
Muestra
Objetivo/s
principal/es
Criterios
inclusión
Criterios
exclusión
Resultados
Conclusión
Escuriet R,
Pueyo M,
Biescas H,
Colls C, Espiga
I, White J,
Espada X,
Fusté J, Ortún
V.
Estudio
retrospectiv
o,
observacion
al y
transversal
(n = 78.570
nacimientos) de
hospitales públicos
y privados de
Cataluña en el año
2011.
- Identificar los tipos de
intervención obstétrica
para explorar si existían
diferencias de
financiación, volumen
de nacimientos
atendidos y la edad de
la mujer significativas
en las tasas de
intervención.
- Nacimientos
simples entre la
semana 37 y 42
de gestación
- Se excluyeron
1.444 nacimientos
de hospitales
públicos no
financiados
públicamente y
252 nacimientos
por información
inconsistente.
- La tasa de cesárea
en general en
Cataluña es 27,55%.
Hay una diferencia
significativa en las
tasas de cesárea
entre los hospitales
públicos y privados
en todos los estratos.
Ambos hospitales
públicos y privados
con un menor
volumen de los
nacimientos tienen
mayores tasas de
intervención
obstétrica que otros
hospitales (49,43%).
- En los hospitales de
Cataluña, tanto en el tipo de
financiación y como el
volumen de partos atendidos
tiene un efecto significativo
sobre la incidencia de la
cesárea, y el tipo de
financiación se asocia con el
uso de instrumentos durante el
parto.
Nombre del estudio
Autor/es
Tipo de
estudio
Muestra
Criterios
exclusión
Resultados
Conclusiones
Racionalización del uso de
la cesárea en Colombia.
Consenso de la Federación
Colombiana de Obstetricia
y Ginecología (Fecolsog) y
la Federación Colombiana
de Perinatología (Fecopen).
13
Bogotá, 2014 .
Rubio-Romero
JA, et al.
Obstetric interventions
in two groups of
hospitals in Catalonia: a
18
cross-sectional study .
Tabla 6
4.3 Técnicas para reducir la cesárea
Revisión
estadística
- Estadísticas
vitales del
Departamento
Administrativo
Nacional de
Estadísticas
(DANE), desde el
año 1998 al 2013.
Objetivo/s
principal/es
- Identificar la tendencia
de la tasa de cesárea, la
clasificación, los riesgos
materno-perinatales, los
factores asociados a dicha
tasa y proponer
estrategias para
racionalizar el uso de
cesáreas en Colombia.
Criterios
inclusión
- Palabras clave: cesarean section,
rate, maternal mortality, neonatal
mortality, maternal risk, perinatal risk,
trial of labor, vaginal birth after
cesarean, education, audit, second
opinion, strategy, multiple strategy y
multifaceted.
–
Bases de datos: Medline vía PubMed,
The Cochrane Library, Medline,
Embase, Lilacs y OVID.
- La tasa de cesárea en
Colombia pasó de
24,9% en 1998 a 45,7%
en 2013, (incrementada
por factores médicos,
socioculturales y
económicos),aumentan
do el riesgo de muerte,
las complicaciones
maternas graves y la
morbilidad respiratoria
neonatal.
- Se deben promover
estrategias como educación
continua, auditoría,
mejoramiento de la calidad e
involucrar otros actores
sociales para generar un
cambio cultural y racionalizar
el uso de la cesárea en
Colombia.
26
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
4.3 Técnicas para reducir la cesárea
Nombre del estudio
Porcentaje de cesáreas
en mujeres de bajo
riesgo: un indicador útil
para comparar
hospitales que atienden
partos con riesgos
19
diferentes .
The influence of
women’s preferences
and actual mode of
delivery on posttraumatic stress
symptoms following
childbirth: a populationbased, longitudinal
20
study .
Autor/es
Librero J, Peiró
S, Belda A,
Calabuig J.
Gartus-Niegel
S, von Soest T,
Knoph C,
Breines T,
Torgersen L,
Eberhard-Gran
M
Tipo de
estudio
Estudio
retrospectivo
Estudio
prospectivo
Muestra
Objetivo/s
principal/es
Criterios
inclusión
(n = 214.611
partos atendidos
en los hospitales
públicos) en la
Comunidad
Valenciana desde
el 2005 al 2010.
- Explorar las
características de un
indicador restringido al
porcentaje de cesáreas
en partos de bajo
riesgo.
- Se incluyeron
todos los partos
que tuvieron
lugar entre
enero de 2005 y
junio de 2010,
identificados en
el Conjunto
Mínimo de
Datos Básicos
(CMBD) de los
hospitales
valencianos.
(n= 1.700 mujeres
programadas para
dar a luz) en
Akershus, Hospital
Universitario de
Noruega, entre
2009 y 2010.
- Examinar si un desajuste
entre las preferencias de la
mujer y el modo actual de
parto, incrementa el riesgo
de síntomas de estrés
post-traumático después
del parto.
- Madres
reclutadas
durante su
examen de
ultrasonido fetal
de rutina,
realizado
alrededor de la
semana
gestacional 17.
Criterios
exclusión
-------------
- Se excluyeron a
las mujeres que se
sometieron a una
cesárea de
emergencia, ya
que se debe a la
presencia de
complicaciones y
no por la
preferencia de la
mujer.
Resultados
Conclusiones
- Un total de 117.589
(58,4%deltotal) partos
fueron identificados
como de bajo riesgo. El
porcentaje de cesáreas
en este subgrupo fue
del 11,9%
(24,4%paraeltotal) con
un rango entre
hospitales de
l7,0%al28,9%. El
porcentaje de cesáreas
en bajo riesgo y total se
correlacionaron
fuertemente (r=0,88). El
ajuste de los riesgos
remanentes en la
población de bajo
riesgo no alteró el
efecto hospital sobre el
porcentaje de cesáreas.
- El porcentaje de cesáreas en
partos de bajo riesgo incluye un
alto volumen de partos,
correlaciona con el indicador
bruto y los riesgos remanentes no
están influidos diferencialmente
por los hospitales, siendo útil para
monitorizar la calidad de la
atención obstétrica en el Sistema
Nacional de Salud.
- Los resultados
sugieren una mayor
probabilidad de
síntomas de estrés
post-traumático en
mujeres que prefieren
la finalización del parto
por cesárea con
respecto a aquellas que
prefieren un parto
vaginal. Estas mujeres
sufren miedo al parto o
síntomas de depresión
o ansiedad.
En las mujeres psicológicamente
vulnerables, tal desajuste puede
poner en peligro su integridad
física, dar lugar a síntomas de
estrés postraumático y preferir
una cesárea a pesar de que el
parto vaginal es generalmente la
mejor opción en la ausencia de
indicaciones médicas. Para evitar
una petición de cesárea de la
madre, debe ser tomado en serio
y responder adecuadamente.
27
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
5. DISCUSIÓN
En la actualidad, el incremento de la tasa de cesárea ha fomentado un debate
polémico a nivel local, nacional y mundial. Diferentes autoridades y asociaciones han
defendido que hay que definir unos estándares de calidad y una uniformidad en el
procedimiento11, ya que la cesárea es la segunda forma más común de finalizar la
gestación12.
La cesárea se puede clasificar en indicaciones maternas, fetales y mixtas, dependiendo
del para quien vaya dirigida la intervención. También, en electivas, sin haber intentado
el trabajo de parto, o intraparto, una vez iniciado el trabajo de parto, según el
momento de su indicación. Se distinguen cesáreas emergentes, urgentes o
programadas dependiendo del estado clínico de la madre y/o feto 13.
5.1. Principales indicaciones de cesárea
La Encuesta Nacional para la base de Datos Perinatales de los años 2000 y 2002,
describen las indicaciones más frecuentes de cesárea en nuestro país, que son 13:
1. Distocia o fallo de progresión16,17,20,21
2. Sospecha de riesgo del bienestar fetal o sufrimiento fetal16,20,21
3. Cesárea anterior17,19,20,21
4. Presentación podálica16,20,21
Estas cuatro indicaciones coinciden con las más prevalentes en Reino Unido, sin
embargo, la indicación de sufrimiento fetal supuso un 22% del total, el fallo de
progresión un 20,4% del total, la cesárea anterior un 13,8% del total, y la presentación
podálica un 10,8% del total en 200111. Comparando las indicaciones en diferentes
países se puede observar que aunque coinciden en la mayor parte de las indicaciones
de cesárea, difieren en cuál de ellas es la principal indicación. Así en España la principal
indicación de cesárea es la distocia, mientras que en Reino Unido es el sufrimiento
fetal y la cesárea anterior en Brasil y México.
Para evaluar la tasa óptima de cesáreas se ha de considerar selectivamente el análisis
de estas cuatro indicaciones, debido a que fueron las responsables del 75-90% del
28
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
aumento de la tasa de cesárea en los años setenta, siendo a menudo estos
diagnósticos los que aportan de forma evidente, un menor beneficio 13.
Se pueden distinguir entre las indicaciones relativas, que son aquellas que genera
desacuerdo: distocia, cesárea anterior o presentación podálica; y absolutas, cuyos
beneficios son incuestionables son13: placenta previa oclusiva13, situación transversal13,
prolapso de cordón13, abruptio placentae13,18,21, existencia de complicaciones14,
desproporción pelvifetal o cefalopélvica15,16, hipertensión arterial asociada a presencia
de proteinuria en la orina (preeclampsia)18,20, hipoxia fetal20, anomalía en el cuello
uterino20, hemorragia antes del nacimiento20,21, enfermedad crónica de la madre20.
En Andalucía, la variable que presenta una mayor relación con la operación de cesárea
es la existencia de complicaciones en el nacimiento14. En La Rioja, la principal
indicación en cesárea urgente ha sido la pérdida de bienestar fetal, mientras que en
cesárea programada, la presentación podálica. Así como el mayor número de cesáreas
innecesarias corresponden a aquellas bajo indicación de sospecha de desproporción
pelvifetal y parto estacionado (fallo de progresión)16. En Valencia, el 40% de cesárea
fue por crecimiento uterino lento, enfermedad crónica o hipertensión materna severa
o cuando la estancia hospitalaria había superado los cuatro días en parto anterior.
Existe una elevada variabilidad entre hospitales valencianos a la hora de diagnosticar
los factores de riesgo, especialmente distocia y sufrimiento fetal, y la indicación de
cesárea en presencia de estos factores20. En Barcelona, el 80% de los motivos de
cesárea son por distocia, presentación de nalgas, sufrimiento fetal agudo y cesárea
previa, siendo las alteraciones durante el desarrollo del parto (20,8%) el motivo de
cesárea más frecuente en todos los niveles hospitalarios, seguido por el sufrimiento
fetal agudo (14,6%) y la presentación anómala (10,9%) 21.
Como se puede observar, en España se puede observar una gran variabilidad entre las
indicaciones y los motivos de cesárea entre comunidades y los hospitales dentro de
ellas. Esto se puede deber al tipo de hospitales que son (públicos o privados), a su
financiación o nivel tecnológico, a las diferentes guías de práctica clínica que emplean,
al nivel educativo y cultura de las madres, al empleo de técnicas que pueden llevar a
falsos positivos (como es el caso de la monitorización fetal), entre otros.
29
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
5.2. Indicaciones de cesárea por otros factores asociados
Supone un reto establecer la efectividad de las intervenciones que afectan al alto
porcentaje de cesárea debido a la complejidad que acompaña a los factores que
afectan a las tasas de cesárea. La decisión de llevar a cabo una cesárea puede estar
decidida por un médico o por la embarazada y puede estar influida por factores
externos, y puede tomarse de forma temprana durante el embarazo, antes de la
concepción o durante una urgencia perinatal22.
Otros factores asociados independientemente con las tasas de cesárea incluyen la
edad materna, el peso corporal de la madre, que las mujeres desean cada vez mas
determinar cómo y cuándo quiere que nazca su niño, las creencias culturales, la
repercusión de la forma en que fue llevado a cabo su primer parto y los cambios
generacionales en las responsabilidades laborales y familiares22. Se pueden clasificar
en condicionantes médicos, socioculturales, económicos y laborales (Anexo2)23.
Algunos factores socioeconómicos que interfieren y pueden determinar la preferencia
de la mujer en relación al parto normal o cesárea son: el nivel económico, la
educación, la información y acceso a los servicios de salud24. Como dato, la cesárea
supone un incremento presupuestario para el sistema público, que si se aplicase una
reducción del 2% en la tasa, implicaría un ahorro de más de 2,84 millones de euros
anuales en España13.
Existe una sobreutilización del procedimiento de la cesárea en todas las clases sociales,
con una mayor incidencia en las mujeres con mayor nivel educativo (aumento de la
demanda de las mujeres, sobreutilización de las revisiones ginecológicas preventivas o
incremento de la utilización de instalaciones privadas14,19,28.
Un incremento de la cesárea se ve producido por diferencias geográficas y entre
hospitales14,13,19,20, siendo mayor entre semana, en aquellos que son privados14,13,19 y
con mayor volumen de natalidad13,19,28. También incrementa la tasa, las características
de los profesionales, ya que los obstetras más jóvenes realizan menos cesáreas y
utilizan más la epidural en mujeres con cesárea anterior y los que poseen menor
experiencia practican más cesáreas en partos con presentación fetal podálica 13.
30
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
El tipo de financiación20,28 y la disponibilidad tecnológica hospitalaria20,21 son otros
factores que tienen un efecto significativo en la incidencia de cesárea. La financiación
influye en la cantidad y tipo de instrumentos utilizados durante el parto 28. Los
hospitales, públicos o privados, con menor nivel tecnológico, tuvieron mayor número
de cesáreas en mujeres sin cesárea previa21.
Las mujeres argumentan que prefieren que se les practique una cesárea programada,
porque eso les permite programar sus actividades, evitar complicaciones obstétricas
inesperadas y porque perciben mayor sensación de anticipación y control de la
situación14,13,20.
Para evitar que el miedo al dolor y la influencia familiar o cultural puedan influir en la
decisión de la madre de terminar el embarazo en cesárea, se debe establecer una
orientación y medidas educativas, sobre los beneficios y desventajas de las vías de
parto durante la fase prenatal, para facilitar la comprensión de la gestante y aclarar
dudas y miedos y fomentar el papel activo de la mujer en el proceso de parto, ya que
la escasez de información a las gestantes fomenta la predilección por cesárea 24,25,26.
Desde la óptica de la medicina defensiva, los obstetras reconocen efectuar la cesárea
bajo amenaza de acciones legales20 y para evitar demandas por negligencia, las cuales
han aumentado en Irlanda en los últimos años, y por las cuales los obstetras de EE.UU.
deben pagar al año más de 100.000 dólares a las compañías aseguradoras para hacer
frente a posibles demandas por negligencia médica13.
La edad materna mayor de 30 años13 y la nuliparidad, muy presente en nuestra
sociedad debido a que las mujeres españolas aplazan cada vez más su maternidad
hasta el punto de existir madres primerizas a los 35 años, elevan el riesgo de que la
inducción acabe en cesárea12,18. Sin embargo, unos dicen que no existen evidencias de
que la edad aumente la probabilidad de cesárea (por complicaciones obstétricas y o
otros, como la actitud de los médicos y las propias mujeres)12,28 y otros que si la existe
y que se debe a la presencia de mayores complicaciones obstétricas y de una mayor
monitorización fetal durante el parto18.
31
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
El sobrepeso y la obesidad materna al inicio del embarazo aumentan el riesgo de
masocromía fetal, el cual está asociado con un aumento del número de cesáreas y de
inducciones al parto17,27. Sin embargo, ante la sospecha de un feto con macrosomía se
puede intentar un parto por vía vaginal sin que ello represente dificultades al recién
nacido en la adaptación extrauterina, por lo que no aumenta el riesgo de tener un
parto por cesárea. Se ha encontrado mayor prevalencia de feto macrosómico en fetos
masculinos, madres multíparas y mayores de 30 años. La desproporción cefalopélvica y
la distocia de hombros en el estrecho inferior, son algunas de las complicaciones
asociadas15. También lo son, una dificultad y prolongación del inicio de las
contracciones del útero, un enlentecimiento de la dinámica uterina, un mayor número
de horas de dilatación o una no progresión del parto27.
Otras indicaciones, difíciles de aceptar revisando la bibliografía basada en el evidencia
disponible, son la prevención de la disfunción del suelo pélvico, gestaciones obtenidas
mediante técnicas de reproducción asistida o embarazo gemelar y múltiple, indicadas
como prevención de un parto vaginal perjudicial para la madre13.
Se consideran además, como motivo con mayor probabilidad de riesgo cesárea: edad
gestacional > 40 semanas, dilatación cervical hasta 4 cm, líquido amniótico meconial 17,
alteraciones maternas, isoinmunizaciones, prematuridad, alteraciones del crecimiento
intrauterino, inercia uterina, embarazo postérmino, parto por cesárea sin indicación 21.
5.3. Técnicas e intervenciones para reducir la tasa de cesárea
Se podrá reducir la tasa de cesárea y la medicina defensiva por parte de los médicos,
cuando se consiga reeducar a la población, en especial a las gestantes, y al personal
sanitario sobre la concepción del parto como un procedimiento fisiológico sin
necesidad de intervención médica, cuyos efectos adversos no pueden prevenirse con
la realización de la cesárea23.
Es importante que las mujeres sean informadas sobre la vía de parto durante toda la
etapa del embarazo, para que sean capaces de decidir la mejor forma de
terminarlo25,26, así como influir sobre la sociedad en general para crear una conciencia
colectiva de favorecer el parto por vía vaginal26. Informar también sobre los cambios
32
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
de hábitos nutricionales, ejercicio y de estilo de vida, a mujeres con sobrepeso u
obesidad para evitar los riesgos que ello conlleva27,23. La psicoeducación en grupo u
orientación en momentos de crisis en mujeres psicológicamente vulnerables, que
sufren miedo al parto o síntomas de depresión o ansiedad, es una medida para evitar
que estas mujeres prefieran una cesárea y posibles síntomas de estrés postraumático
después del parto30.
Es necesario formar y motivar a los profesionales, usar un protocolo consensuado de
indicaciones y evaluar periódicamente su cumplimiento16,12. Para ello se debe hacer
una revisión sistemática de toda la evidencia disponible, desarrollar directrices basadas
en esa evidencia, investigar para aumentar la cantidad de evidencia disponible y
auditorías o utilización de las revisiones médicas con retroalimentación a los
obstetras20. Fomentar la exigencia de una segunda opinión a un profesional con mayor
experiencia, en la sala de partos y ante la solicitud materna sin evidente indicación o
justificación médica23.
Intervenir sobre el indicador de cesárea de bajo riesgo puede reducir la tasa de
cesárea, ya que hay hospitales que realizan un registro inexacto de éste tipo de factor
de riesgo y sobreutilizan las indicaciones de distocia o sufrimiento fetal. Por esto,
habría que emplear nuevos indicadores que disminuyan los sesgos de información y las
indicaciones en mujeres con dudoso riesgo/beneficio29. Evaluar las indicaciones de
cesárea y establecer aquellas más ajustadas a la realidad, mediante el establecimiento
de modelos o clasificaciones como el modelo de Robson23.
En aquellas mujeres con cesárea anterior, se debe fomentar el parto vaginal para
evitar una segunda cesárea17,23. La presencia de una persona que apoye a la
embarazada en el momento del parto, especialmente en mujeres que ya han sufrido
una cesárea y en primíparas, reduce la tasa de cesárea innecesaria 19. Así, si la misma
enfermera atiende el parto durante al menos el 33% de la duración del parto, genera
mayor confianza y sensación de acompañamiento23.
Algunas intervenciones médicas para reducir la tasa de cesárea son el empleo de
partograma con una línea de acción de 4 horas, la rotación manual de la cabeza fetal y
la versión cefálica externa, la amnioinfusión transcervical ante la presencia de líquido
33
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
amniótico meconial o la estimulación del cuero cabelludo fetal, ya que reduce los
falsos positivos de la monitorización electrónica fetal intraparto23.
6. CONCLUSION
Atendiendo a la revisión realizada, hemos distinguido 4 indicaciones básicas de motivo
de cesárea: sufrimiento fetal, fallo de progresión o distocia, cesárea anterior y
presentación podálica. Sin embargo a éstas se le suman otras muchas indicaciones
clínicas y no clínicas muy variables entre hospitales, localidades y países. Son éstas
indicaciones variables las que producen la mayor parte de las cesáreas, tanto en
España como en el resto de países. Por lo tanto, es necesario establecer a nivel global
las indicaciones de alto, medio y bajo riesgo de cesárea, atendiendo a las
características demográficas y socioeconómicas de cada población, mediante la
investigación y la actualización periódica de los conocimientos por parte de médicos,
enfermeras y el resto del personal sanitario. Un comité de expertos en Bioética de la
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) establece unas indicaciones de
cesárea fácilmente evitables (Anexo 3)13.
Los factores que influyen en la decisión de llevar a cabo o no una cesárea son muchos y
muy variados, entre los que se encuentran el nivel educativo, el acceso a los servicios
de salud, la información y educación sanitaria proporcionada a la mujer en la etapa
pre-gestacional, la experiencia de los profesionales, la creencia de cesárea como
práctica muy segura y como consecuencia la petición de la mujer, entre otros.
Hay propuestas de mejora de la tasa de cesárea que muy pocos hospitales llevan a
cabo, lo que es necesario potenciar ya que no se debe olvidar que a pesar de que la
cesárea es cada vez una técnica más segura, tanto la mortalidad como la morbilidad
materna y fetal sigue siendo mayor en cesáreas que en parto vaginal.
Por todo esto, se debe asistir los partos de forma vaginal sin precipitación y exceso de
medicalización, en ausencia de indicaciones que indiquen que puede ser una práctica
peligrosa para la madre y el bebe, humanizando así el proceso del nacimiento y
respetando la fisiología y la relación afectiva madre-hijo.
34
Ana Isabel Martínez Moreno
Universidad de Jaén
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Universidad de Jaén
8. ANEXOS
8.1. Anexo 1
Sistema de clasificación de Robson de la OMS como estándar global para evaluar y
comparar las tasas de cesárea, y hacer un seguimiento al respecto en los
establecimientos sanitarios a lo largo del tiempo y entre ellos.
Fuente: Declaración de la OMS sobre la tasa de cesárea6.
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8.2. Anexo 2
Clasificación de los condicionantes médicos, socioculturales, económicos y laborales
para la realización de la operación de cesárea, según un estudio de revisión de los
integrantes del Consenso de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología
(Fecolsog) y la Federación Colombiana de Perinatología (Fecopen) en el año 2014 23:
Condicionantes médicos:

Desconocimiento y minimización de los riesgos maternos y fetales reales
asociados al procedimiento.

Uso inadecuado del partograma y mala interpretación de sus hallazgos.

Desconocimiento de las nuevas definiciones sobre duración del trabajo de parto.

Empleo de conductas no basadas en evidencia para la conducción del trabajo de
parto.

Dificultades para la interpretación de la monitorización electrónica fetal (continua
o intermitente) asociada a las altas tasas de falsos positivos de esta prueba.

Desconocimiento de las causas y factores de riesgo para trastornos neurológicos
del recién nacido asociados a fenómenos hipóxico-isquémico como insuficiencia
motora de origen central (IMOC) no relacionados con el trabajo de parto.

Falsa creencia difundida de un impacto negativo permanente del parto vaginal
sobre el pélvico.

Falta de disponibilidad permanente y generalizada de analgesia obstétrica.

Deficiencias del trabajo en equipo entre personal médico y paramédico.

Desconocimiento y liberalización de indicaciones absolutas y relativas de la
operación cesárea.

Temor a demandas de responsabilidad médico-legal.
Condicionantes socioculturales:

Desconocimiento y minimización de los riesgos maternos y fetales reales
asociados al procedimiento.

Desconocimiento de la existencia de métodos de alivio de dolor.

Desconocimiento e insatisfacción por duración normal del trabajo de parto.

Programación de la fecha del parto por conveniencia.
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
Temor al parto (tocofobia).

Presión familiar.

Empleo indiscriminado del ultrasonido con fines no médicos.

Desconocimiento de las causas y los factores de riesgo de fenómenos hipóxicoisquémicos del recién nacido no relacionados con el trabajo de parto.

Presencia de referentes sociales o figuras de opinión con parto por cesárea.

Cesárea por solicitud de la gestante.

Deseo de planificación definitiva.
Condicionantes laborales y económicos:

Ausencia de estándares mínimos de recursos humanos.

Limitación de recurso humano especializado presencial en las instituciones de
salud.

Multiplicidad de labores en las instituciones de salud.

Exceso de carga laboral en las instituciones de salud.

Autorización por terceros del procedimiento de la cesárea para realizar
procedimiento de planificación familiar definitvia.

Contratación con tarifas diferenciales para la atención de parto o cesárea.

Ausencia de incentivos para la conducción y atención del trabajo de parto.
Fuente: Racionalización del uso de la cesárea en Colombia23
8.3. Anexo 3
Indicaciones de cesárea más fácilmente evitables a juicio de un comité de expertos en
Bioética de la SEGO13.
Riesgo fetal aumentado:

< 34 semanas

Retraso del crecimiento intrauterino

Sufrimiento fetal biofísico
Distocia:

No comprobada o yatrogénica
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Universidad de Jaén
Factores adversos interdependientes:

Edad elevada

Baja estatura

Macrosomía fetal

Parto lento

Parto prolongado
Factores paramédicos maternos. Intolerancia al dolor:

Programación del parto

Temor a discapacidad de causa obstétrica
Factores paramédicos de los profesionales:

Conflicto de horarios (dualidad asistencia privada/pública)

Inducciones y estimulaciones no pertinentes

Tiempos de las fases del parto inadecuados

Medicina defensiva
Factores académicos:

Percepción del parto como riesgo

Mayor experiencia en cesárea
Factores socioeconómicos
Fuente: Reflexiones sobre la cesárea13
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