documento - Biblioteca del Congreso Nacional de Chile

ESTUDIO COSTO EFECTIVIDAD
DE INTERVENCIONES EN SALUD
INFORME III
Efectividad de las Intervenciones
Septiembre 2009
(Actualizado en Mayo 2010)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
1
Informe preparado por:
Dr. Carlos Vallejos V. (cvallejo@ufro.cl)
Dr. Patricio Valdés
Dr. Sergio Puebla
Dra. Ana M. Alarcón
Sr. Juan J. Orellana
Centro de Excelencia CIGES, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera.
www.ciges.cl
Colaboradores:
Dr. Pedro Lorca
Dr. Waldo Merino
Dr. Jaime Neira
Sra. Paula Astudillo
Dr. Miguel Araujo
Dra. Margoth Acuña
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Índice de contenidos:
Glosario de términos y lista de abreviaturas
6
1. Antecedentes generales
10
2. Metodología General para la evaluación de la efectividad de las
12
intervenciones
3. Resultados
36
3.1. Resultados de los estudios de adherencia a las intervenciones
37
3.2. Resultados de los estudios de la cobertura de las intervenciones
63
3.3. Resultados de los estudios del cumplimiento de los prestadores
92
3.4. Resultados de los estudios de eficacia y efectividad
112
1a Stent endovascular en aneurisma aórtico abdominal (AAA)
112
1b Cirugía AAA abierta
112
2
131
Tratamiento ortopédico y quirúrgico de las anomalías congénitas
tratables del aparato locomotor
3a
Cirugía (abierta) en apendicitis aguda
140
3b
Cirugía laparoscópica en apendicitis aguda
140
4
Cirugía de cáncer de colon + quimioterapia
154
5
Cirugía de cáncer de ovario + quimioterapia
170
6
Estudio de ganglio centinela en cáncer de piel + tratamiento
185
7
Cirugía de Cáncer de pulmón + quimioterapia
205
8
Cirugía de cáncer de vejiga + terapia intravesical
224
9
Cirugía de cáncer de vesícula biliar y vías biliares+ quimioterapia
238
10
Tratamiento integral para la cesación del tabaquismo
252
11
Tratamiento de la depresión en adolescentes
271
12 Tratamiento farmacológico y terapia de apoyo del desorden bipolar
286
13 Tratamiento ortopédico de la displasia congénita de cadera (según
302
grado de severidad)
14 Tratamiento integral de la Enfermedad de Alzheimer y otras
310
demencias
15
Terapia de reemplazo enzimático en Enfermedad de Gaucher
322
16
Tratamiento farmacológico de la Enfermedad de Parkinson
335
17
Angioplastía por Stent en enfermedad isquémica del corazón
355
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3
18
Tratamiento de la epilepsia en adultos
375
19
Interferón beta 1a para Esclerosis Múltiple
387
20
Terapia farmacológica tópica en glaucoma.
405
21
Tratamiento integral Guillain Barre más Inmunoglobulina
418
22
Tratamiento de la Hepatitis C (PEGINF + ribavirina)
438
23
Cirugía con uso de malla en hernias de la pared abdominal
453
24
Derivativa en hidrocefalia congénita al momento de diagnóstico
465
25
Terapia de reemplazo hormonal en hipotiroidismo
477
26a Inducción ovárica en el tratamiento de la infertilidad
487
26b Fertilización in Vitro en el tratamiento de la infertilidad
487
27
Terapia en intento de suicidio (30 días)
500
28
Tratamiento integral del Lupus Eritematoso Sistémico
508
29
Psicoterapia (individual y grupal) en maltrato infantil
531
30a Tratamiento quirúrgico “By pass” en obesidad mórbida
542
30b Tratamiento con banda gástrica en obesidad mórbida
542
31
560
Terapia de reemplazo hormonal más Calcio y Vitamina D en la
osteoporosis (en mujeres).
32
Cirugía en osteosarcoma + quimioterapia pre y post cirugía
574
33
Tratamiento con Toxina botulínica tipo A en parálisis cerebral
588
infantil
34
35
Fototerapia en psoriasis
Reemplazo hormonal en el climaterio (Estrógenos conjugados +
601
613
Progestágenos)
36
Atención odontológica integral de la embarazada
37 Tratamiento farmacológico e intervención psicosocial del síndrome
625
638
de déficit atencional del niño
38
Tratamiento del sobrepeso y obesidad infantil (por 4 meses,
651
incluye dieta, ejercicio y apoyo psicológico)
39
Transplante de corazón (insuficiencia cardiaca terminal)
666
40
Transplante de hígado (insuficiencia hepática terminal)
680
41
Cirugía valvular con circulación extracorpórea de los trastornos
692
valvulares mitrales (estenosis) reumática y no reumática.
42
Tratamiento de erradicación de la úlcera péptica (por 14 días,
708
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cualquier esquema)
43a Safenectomía en várices
724
43b Escleroterapia en várices
724
44
743
Consejería orientada a la mujer en violencia intrafamiliar (adultos)
4. Resumen y análisis de los resultados de eficacia y efectividad.
757
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Glosario de términos:
Adherencia: Grado en que el paciente responde a las indicaciones médicas.
Análisis de la práctica: Técnica de recolección de datos que consiste en el recuento
ordenado y sistemático del quehacer del profesional, de sus tareas, y acciones.
Análisis de sensibilidad: análisis que busca explorar el nivel de solidez de los resultados
ante cambios (potencialmente posibles) en los valores de parámetros seleccionados. Se
puede hacer constituyendo diferentes escenarios.
Año de vida ajustado por calidad (QALY): Unidad que sirve para medir el beneficio en
salud de una intervención, y que se calcula ponderando el número de años de vida por la
calidad de vida, medida está por instrumentos específicos. Los valores límites para un QALY
son 0 equivalente a la muerte y 1 correspondiente a salud completa.
AVISA, AVAD, DALY: Año de vida ajustado en función de la discapacidad. Unidad para
medir la cantidad de salud que se pierde como consecuencia de una enfermedad o
traumatismo en particular. Se calcula como el valor presente de los años futuros de vida que
se pierden como resultado de las muertes prematuras, agregando la discapacidad que se
produce en los distintos años de vida. Los DALY tienen además un ajuste por edad.
Cobertura: Relación entre la utilización o demanda efectiva, y la demanda total estimada en
la población afecta a un determinado problema de salud
Cumplimiento de prestadores: Grado de acuerdo de la práctica clínica habitual con la
recomendación clínica o normativa clínica por parte de los prestadores.
DISMOD: Software de la Organización Mundial de la Salud, diseñado como herramienta de
ayuda en Epidemiología y Salud Pública. Permite calibrar los parámetros epidemiológicos
básicos de las enfermedades a nivel poblacional.
Efectividad: Se entiende como la medición de los resultados obtenidos por las
intervenciones de salud en situaciones rutinarias y reales.
Eficacia: Corresponde a los resultados obtenidos si las intervenciones se aplicaran en
condiciones controladas u óptimas. Es una estimación del beneficio potencial de la
intervención que proviene generalmente de ensayos clínicos aleatorizados.
Entrevista semi-estructurada: Técnica de recolección de datos que consiste en el
encuentro directo y verbal entre investigador y sujeto de investigación. Las preguntas se
apuntan en un formulario que contiene preguntas abiertas y cerradas.
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Estudio de Victoria: Se refiere a un estudio de Carga de la Enfermedad realizado en
Victoria, Australia, medido en DALY. Las estimaciones fueron hechas en 1996, y han sido
actualizadas el 2001.
Euro QoL 5-D: Encuesta genérica de calidad de vida relativa a la salud, mide 5 dimensiones
de salud, cada una con tres posibles estados. Se usa medir resultados en salud,
http://www.euroqol.org/
Historia Natural: La historia natural de una enfermedad es la evolución de una enfermedad
sin intervención médica, al contrario que el curso clínico que describe la evolución de la
enfermedad que se encuentra bajo atención médica.
Intervención sanitaria: Conjunto de actividades sanitarias, en las que se usan recursos
humanos, físicos y económicos, con la intención de modificar el curso natural de las
enfermedades, y cuyo resultado es medible.
Peso por discapacidad (DW): factor que se mide en una escala de 0 a 1, donde 0 es la
salud completa y 1 la muerte. Los DW son un componente de los DALY y se definen para
las distintas patologías e intervenciones en estudio.
Ranking de eficacia: Ordenamiento de las intervenciones en relación a la eficacia en DALY
prevenida por caso tratado.
Ranking de efectividad: Ordenamiento de las intervenciones en relación a la efectividad en
DALY prevenida por caso tratado.
SF36: Short Form 36 es una encuesta de salud multipropósito que contiene 36 preguntas
diseñadas para medir el perfil de 8 ámbitos de la salud, http://www.sf-36.org/
Tasa de descuento: Tasa que se usa para convertir costos y beneficios futuros en valores
actuales equivalentes. Por ejemplo, a una tasa de actualización de 3%, un costo de $1.000
el año próximo equivaldría a $970 hoy en día, y un costo de $1.000 dentro de 10 años
equivaldría a $740 hoy en día. Esta tasa se usa para la valoración social de proyectos y en
Chile es definida por MIDEPLAN.
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Abreviaturas y siglas:
AAA
Aneurisma Aórtico Abdominal
AVD
Años de vida ajustados por discapacidad
AVISA
Años de vida perdidos ajustados por discapacidad
AVPM
Años de vida perdidos por muerte prematura (componente de DALY)
CDT
Centro de Diagnóstico y Tratamiento
CNT
Corporación Nacional del Transplante
DALY = AVISA
Disability-Adjusted Life-Years (Años de Vida Ajustados por Discapacidad)
DEIS
Dirección de Estadísticas e Información en Salud (MINSAL)
DIGERA
División Gestión Redes Asistenciales (MINSAL)
DW
Disability Weight (peso por discapacidad)
E
Eficaz
ECA
Ensayo clínico aleatorizado
ECE
Estudio de Carga de Enfermedad del Ministerio de Salud de Chile
ENO
Registro de Enfermedades de Notificación Obligatoria
ENS
Encuesta Nacional de Salud
FONASA
Fondo Nacional de Salud
HR
Hazard risk
I
Incierto
IC
Intervalo confianza
INC
Instituto Nacional del Cáncer
INE
Instituto Nacional de Estadísticas
IS
Intervención sanitaria
LES
Lupus Eritematoso Sistémico
MIDEPLAN
Ministerio de Planificación Nacional
MINSAL
Ministerio de Salud
NE
No eficaz
OMS
Organización Mundial de la Salud
OR
Odds ratio
PUC
Pontificia Universidad Católica
QALY
Quality-Adjusted Life Year (Años de Vida Ajustados por la Calidad)
REH
Registros de Egresos Hospitalarios
REM
Resumen Estadístico Mensual
RNV
Recién nacidos vivos
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RR
Riesgo relativo
RS
Revisión sistemática
TD
Tasa de descuento
VIF
Violencia Intrafamiliar
YLD = AVD
Years of life with disability (Años de vida ajustados por discapacidad)
YLL = AVPM
Years of life lost (Años de vida perdidos por muerte prematura)
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1. Antecedentes generales.
El Informe III se refiere a la determinación de la efectividad de las intervenciones en estudio,
en el contexto del Estudio de Costo Efectividad de Intervenciones Sanitarias.
De acuerdo a las especificaciones contenidas en las Bases Técnicas, este tercer informe
consta de:
a. Resultados de la cuantificación de los parámetros de adherencia de los pacientes a las
intervenciones.
b. Resultados de la cuantificación de los parámetros de cumplimiento de los prestadores.
c. Resultados de la cuantificación de los parámetros de cobertura.
d. Resultados de la evaluación de la eficacia de las intervenciones sujetas a estudio, en
términos DALY evitadas (reducción de muerte y discapacidad) del problema con el cual
están relacionadas.
e. Resultados del cálculo de la efectividad de las intervenciones sujetas a estudio.
f. Análisis de sensibilización de los resultados.
Todos los anexos señalados en este informe están contenidos en un CD adjunto. Quienes
lean este informe en forma electrónica podrán acceder a los anexos directamente a través
de los vínculos creados en este.
El listado de intervenciones en estudio se presenta en la tabla siguiente:
Tabla No 1: Listado de intervenciones sanitarias en estudio
No
Intervención
1a Stent endovascular en aneurisma aórtico abdominal
1b Cirugía abierta en aneurisma aórtico abdominal
Tratamiento ortopédico y quirúrgico de las anomalías congénitas tratables del aparato
2
locomotor
3a Cirugía (abierta) en apendicitis aguda
3b Cirugía laparoscópica en apendicitis aguda
4 Cirugía de cáncer de colon + quimioterapia
5 Cirugía de cáncer de ovario + quimioterapia
6 Estudio de ganglio centinela en cáncer de piel + tratamiento
7 Cirugía de cáncer de pulmón + quimioterapia
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10
No
Intervención
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26a
26b
27
28
29
30a
30b
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43a
43b
44
Cirugía de cáncer de vejiga + terapia intravesical
Cirugía de cáncer de vesícula biliar y vías biliares+ quimioterapia
Tratamiento integral para la cesación del tabaquismo
Tratamiento de la depresión en adolescentes
Tratamiento farmacológico y terapia de apoyo del desorden bipolar
Tratamiento ortopédico de la displasia congénita de cadera (según grado de severidad)
Tratamiento integral de la enfermedad de Alzheimer
Terapia de reemplazo enzimático en enfermedad de Gaucher
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Parkinson
Angioplastía por Stent en enfermedad isquémica del corazón
Tratamiento de la epilepsia en adultos
Interferón beta 1a para esclerosis múltiple RR
Terapia farmacológica tópica en glaucoma.
Tratamiento integral del síndrome de Guillain Barre más Inmunoglobulina
Tratamiento de la Hepatitis C (PEGINF + ribavirina)
Cirugía con uso de malla en hernias de la pared abdominal
Derivativa en hidrocefalia congénita al momento de diagnóstico
TRH en hipotiroidismo
Inducción ovárica en el tratamiento de la infertilidad
Fertilización in vitro en el tratamiento de la infertilidad
Terapia en intento de suicidio (30 días)
Tratamiento integral del Lupus Eritematoso Sistémico
Psicoterapia (individual y grupal) en maltrato infantil
Tratamiento quirúrgico “By pass” en obesidad mórbida
Tratamiento con banda gástrica en obesidad mórbida
Terapia de reemplazo hormonal (Calcio y Vitamina D) en la osteoporosis
Cirugía en osteosarcoma + quimioterapia pre y post cirugía
Tratamiento con Toxina botulínica tipo A en parálisis cerebral infantil
Fototerapia en psoriasis
Reemplazo hormonal en el climaterio (Estrógenos conjugados + Progestágenos)
Atención odontológica integral de la embarazada
Tratamiento farmacológico e intervención psicosocial del síndrome de déficit atencional del
niño
Tratamiento del sobrepeso y obesidad infantil (por 4 meses, incluye dieta, ejercicio y apoyo
psicológico)
Transplante de corazón (insuficiencia cardiaca terminal)
Transplante de hígado (insuficiencia hepática terminal)
Cirugía valvular con circulación extracorpórea de los trastornos valvulares mitrales
(estenosis) reumática y no reumática
Tratamiento de erradicación de la úlcera péptica (por 14 días, cualquier esquema)
Safenectomía en várices
Escleroterapia en várices
Consejería orientada a la mujer en violencia intrafamiliar (adultos)
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2. Metodología general para la evaluación de la efectividad de las
intervenciones.
Para cada intervención se estudia la efectividad promedio. La efectividad se entiende como
la medición de los resultados obtenidos por las intervenciones de salud en situaciones
concretas y reales. La efectividad incluye los siguientes tres factores:
a) Eficacia: corresponde a los resultados obtenidos si las intervenciones se aplicaran en
condiciones ideales u óptimas, que es una estimación del beneficio potencial de la
intervención. La evaluación de eficacia descansa en la calidad de la evidencia
proporcionada por las investigaciones clínicas que se reportan generalmente en la literatura
internacional.
Se consideran como evidencia de elevado nivel las fuentes de investigación secundaria,
tanto metanálisis como revisiones sistemáticas.
En el caso de las
fuentes de investigación primaria, existe una clasificación
internacionalmente aceptada, propuesta por el Centro de Medicina Basada en Evidencia de
Oxford (1), la cual se puede encontrar en detalle en el Anexo Niveles de Evidencia, y que,
esencialmente, clasifica la evidencia entregada por la literatura de acuerdo al diseño de
estudio utilizado, y a su calidad metodológica, en cinco niveles (I al V), siendo el I el de
mejor nivel de evidencia, y el V el de más débil nivel de evidencia.
Para relacionar la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación de una
determinada práctica o intervención se usa la clasificación de U.S. Preventive Task Force, la
cual, relacionando el nivel de evidencia y la consistencia de los estudios, genera 4 grados de
recomendación (del A hasta el D), siendo el A la recomendación más fuerte para tomar una
decisión clínica (adoptar una práctica o dejar de hacerla), y D la recomendación más débil.
b) Adherencia a las intervenciones
Es el grado en que el comportamiento del paciente responde a la indicación del médico. Se
considera este aspecto con el fin de ajustar la eficacia de la intervención según las
condiciones reales de adherencia, contribuyendo así a la estimación más precisa de los
DALY efectivamente evitados en nuestro país.
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c) Cumplimiento de los prestadores
Está relacionado con el desempeño de los prestadores en la indicación y correcta ejecución
de la intervención en estudio. Captura la variabilidad de la eficacia debido a diferencias en la
aplicación de los métodos recomendados de diagnóstico, tratamiento y el protocolo de
implementación. Es decir, mide la capacidad de diagnóstico y tratamiento de los prestadores
de servicios de salud.
En el Estudio actual se considera este parámetro con el fin de ajustar la eficacia de la
intervención según las condiciones reales de cumplimiento de prestadores, contribuyendo
así a la estimación más precisa de los DALY efectivamente evitados en nuestro país.
En forma resumida el proceso de análisis de la efectividad consiste primero en determinar la
eficacia de las intervenciones en condiciones ideales, la cual se expresa finalmente en
DALY por caso tratado. Luego este valor se ajusta por adherencia y cumplimiento de
prestadores, para representar la efectividad esperada en condiciones rutinarias.
Se considera además el estudio de la Cobertura actual de la intervención, que es la
capacidad del programa o intervención de alcanzar a la población objetivo.
La cobertura es el resultado de una oferta eficaz y sistematizada de servicios básicos de
salud. La cobertura está relacionada por lo tanto con dos aspectos: accesibilidad a los
servicios y utilización de éstos. Se debe considerar entonces, por una parte el grado de
satisfacción de las necesidades de toda la población, la continuidad de la oferta de estos
servicios, la accesibilidad de los lugares en que se proporcionan, la manera en que se
proporcionan y el acceso a los distintos niveles de atención de los servicios de salud.
Para los fines del presente estudio se estima cual es el alcance poblacional que tiene la
intervención en estudio, en el universo de personas que sufren del problema de salud
asociado a la intervención, con el fin de estimar, en una fase posterior, los DALY potenciales
de prevenir a nivel poblacional, de acuerdo a la cobertura actual en nuestro país.
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2.1.
Estudios de adherencia a las intervenciones
a. Definición:
La adherencia se entiende como el grado en que el paciente responde a las indicaciones
médicas.
Para los efectos de este estudio, se evaluó la adherencia a la intervención respectiva,
midiendo en qué grado el paciente cumple con la indicación médica específica en cada
etapa u oportunidad de la intervención (diagnóstico, tratamiento, seguimiento), según
corresponda a cada problema de salud.
De tal manera entonces, la adherencia para cada una de las intervenciones se podría
estimar a través de los siguientes indicadores:
i. Obtención de exámenes de laboratorio (indicados).
ii. Cumplimiento de indicación de procedimientos (esencialmente las intervenciones
quirúrgicas).
iii. Utilización de medicamentos indicados.
iv. Modalidad de uso de medicamentos.
v. Asistencia a citas o controles.
b. Metodología:
Para la determinación de la adherencia se utilizaron tres procedimientos:
i. Análisis de la literatura nacional e internacional sobre adherencia.
ii. Juicio de expertos
iii. Estudios con pacientes o sus cuidadores.
El análisis de la literatura nacional e internacional se realizó a través de una búsqueda
sistemática de la literatura publicada, considerando los siguientes aspectos:
i. Intervención estudiada (igual o similar a la de este estudio)
ii. Tipo de estudio
iii. Características de la población bajo estudio
iv. Métodos de determinación de la adherencia.
v. Resultados de adherencia a la intervención.
La selección de literatura se realizó en función de la intervención en estudio y de la
presentación de datos locales existentes de adherencia para la intervención. Las preguntas
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14
asociadas a adherencia corresponden a estudios de terapia, pronóstico, y en menor
magnitud a factores de riesgo. Los estudios seleccionados correspondieron a:
i. meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados, guías de práctica
clínica basadas en evidencia o informes de evaluación de tecnologías de salud.
ii. Ensayos aleatorizados.
iii. Estudios de cohortes (sea revisión sistemática o estudios individuales).
iv. Series de casos.
Las fuentes de información fueron las siguientes:
Fuentes Básicas:
i. Medline ( www.pubmed.com)
ii. Biblioteca Cochrane (http://www.bireme.br)
iii. Scielo (www.scielo.cl)
iv. LILACS (http://www.bireme.br)
Fuentes Secundarias:
i. Clinical evidence: clinicalevidence.bmj.com, www.evidenciaclinica.com
ii. Up to date: www.uptodate.com
La búsqueda comenzó por Medline, y posteriormente a las otras bases de datos, utilizando
el siguiente procedimiento:
i. De la pregunta de búsqueda, se extrajeron los términos claves Compliance,
adherence, y las restricciones o límites propios de la intervención en estudio (edad,
género, etc.)
ii. Se realizó búsqueda de los términos claves en el “MESH Browser” de la página del
Pubmed, combinándolos con “AND” u “OR”, según corresponda.
iii. Se usó la opción “Clinical Queries” para filtrar artículos sobre revisión sistemática.
iv. Se repitió la búsqueda en la Biblioteca Cochrane y, posteriormente, en LILACS y
SCielo.
v. Se seleccionó en cada base de datos los artículos de la literatura basado en el título y
el contenido del abstract.
vi. La búsqueda terminó con la selección final de artículos a revisar en texto completo.
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Para cada artículo seleccionado se construyó una ficha de resumen que contenía los
tópicos de búsqueda antes mencionados y se evaluaron a través de juicio de expertos.
El juicio de expertos:
Para el estudio de adherencia, el juicio de expertos se utilizó frente a las siguientes tres
situaciones:
1) Ante la ausencia de información sobre adherencia en la literatura internacional. En este
caso los expertos señalaron el porcentaje mínimo y máximo de adherencia basándose en
su experiencia y conocimiento de la realidad nacional.
2) Como evaluador de la pertinencia de una cifra de adherencia encontrada en literatura
internacional.
3) Cuando el número de entrevistas de adherencia realizada con pacientes o cuidadores fue
menor a 10 entrevistas.
Los expertos entrevistados fueron médicos quienes pertenecían a Sociedades Medicas de
la especialidad, y practicaban la intervención bajo estudio (ver listado de expertos). Los
expertos de este estudio fueron sugeridos y consensuados con el equipo de trabajo del
MINSAL.
Evaluación de la pertinencia de la cifra de adherencia encontrada en la literatura:
Las cifras de adherencia encontradas en la literatura internacional fueron sometidas a juicio
de expertos, quienes indicaban su nivel de acuerdo o desacuerdo con la pertinencia de
estas cifras para la realidad nacional a través de la siguiente escala.
Escala de pertinencia:
1.0
Totalmente de acuerdo; las cifras son pertinentes a la realidad nacional.
0.75
De acuerdo, la cifra corresponde en gran medida a la realidad nacional aunque
pueden existir pequeñas variaciones.
0.50
No tengo opinión al respecto.
0.25
En desacuerdo, la realidad nacional difiere de estas cifras internacionales.
0.0
Totalmente en desacuerdo, las cifras no corresponden para nada a la realidad
nacional.
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En caso de desacuerdo con las cifras presentadas en la literatura, se solicitó al experto
proponer una cifra acorde con su experiencia clínica.
Las entrevistas a pacientes o cuidadores:
Las entrevistas a pacientes tratados o en tratamiento, o sus cuidadores se realizaron ante la
ausencia de cifras pertinentes a la realidad nacional.
La cantidad de entrevistas realizadas corresponde a 456 entrevistas, y su distribución por
intervención, se presenta en el Anexo Número de entrevistas por intervención.
La muestra de cuidadores y pacientes se obtuvo mediante listas proporcionadas en los
centros de estudio; a estos se les contactó directamente en sus domicilios o en los centros
cuando acudían a atención. El tamaño de la muestra por intervención ha sido variable
dependiendo de factores como: el acceso a los pacientes o cuidadores en sus domicilios,
aceptación a participar en la entrevista, calidad de los registros en centro de estudio, y
accesibilidad del profesional a entregar las listas de pacientes.
Para las entrevistas se utilizó un instrumento de autoreporte de la adherencia medida en
una escala de 0 a 10; donde 0 es muy mala adherencia y 10 excelente adherencia. El
instrumento diseñado para este estudio (ver en anexo Entrevista de Adherencia a
tratamiento), fue aprobado por el equipo MINSAL, y posteriormente probado en 30
pacientes diferentes a los de la muestra.
Las respuestas de los sujetos fueron codificadas, ingresadas a una base de datos, y
analizadas utilizando frecuencias y proporciones para obtener los porcentajes de
adherencia a la intervención en estudio.
La Base de datos1, su glosario de términos de la base de datos, se encuentran en los
anexos respectivos.
1
Para abrir este archivo, se requiere programa WIN RAR para descomprimir y programa ACCES para
abri la base de datos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
17
2.2.
Estudios del cumplimiento de los prestadores
a. Definición:
Se entiende por cumplimiento de los prestadores el grado de acuerdo de la práctica clínica
habitual con la recomendación clínica o normativa clínica. Está relacionada con el
desempeño de los prestadores en la indicación y correcta ejecución de la intervención en
estudio. Captura la variabilidad de la eficacia debido a diferencias en la aplicación de los
métodos recomendados de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
En el presente estudio se evaluará el grado de cumplimiento de las actividades indicadas
para cada patología en relación a guías clínicas o protocolos de tratamiento existentes, en el
caso de las intervenciones que ya se realizan en el sistema público de salud.
En la eventualidad de ausencia de guías clínicas o protocolos, el grado de cumplimiento se
estimará utilizando como referencia los protocolos establecidos en este estudio para cada
intervención.
b. Metodología:
Para la estimación del cumplimiento de las prestaciones, se realizaron dos procedimientos:
o
Búsqueda Sistemática en la literatura nacional e internacional
o
Entrevista a prestadores.
La búsqueda sistemática se realizó bajo el mismo procedimiento descrito previamente, con
el cambio en palabras de búsqueda. Sin embargo, no se obtuvieron resultados pertinentes a
la realidad nacional para las intervenciones en estudio.
Entrevista a prestadores:
Se realizaron entrevistas del nivel de cumplimiento de prestadores a 36 médicos, 2
odontólogos, y 1 psicóloga correspondientes a la lista de expertos del estudio (ver listado de
expertos).
Se diseñó un instrumento genérico de auto-reporte del porcentaje de cumplimiento para la
intervención organizado en tres etapas: Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento, medidos
mediante una escala continua de 0 a 100; donde 0 equivale a “no cumple nada” y 100
“cumple totalmente”.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Al igual que el instrumento de adherencia este fue aprobado previamente por el equipo
MINSAL, y probado con 10 médicos especialistas para mejorar su formato (ver anexo
instrumento de cumplimiento).
Las respuestas de los expertos fueron ingresadas a una base de datos y analizadas
mediante cálculo de frecuencias para obtener un porcentaje promedio en cada etapa.
Las respuestas de los expertos fueron ingresadas a una base de datos y analizadas
mediante cálculo de frecuencias para obtener un porcentaje promedio en cada etapa.
Sin embargo, no todas las intervenciones incluyen las tres instancias: diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de la intervención. Según criterio clínico se definió el peso relativo
de cada una de las instancias (diagnóstico, tratamiento o seguimiento), a fin de calcular el
porcentaje de cumplimiento final que reflejaba mejor el impacto general en la efectividad de
la intervención.
Se consultó a los expertos, los cuales opinan, en general, que no hay diferencias de
cumplimiento entre la práctica en el sistema público y en el privado.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
19
2.3.
Estudios de la eficacia de las intervenciones
a. Diseño metodológico: Revisión sistemática de la literatura.
La revisión sistemática considera los desenlaces o eventos de interés para cada
intervención: mortalidad y discapacidad.
b. Criterios de la búsqueda:
La selección de literatura se realizó según el tipo de estudio correspondiente a la pregunta
que surge del problema de salud en estudio, de acuerdo a la siguiente jerarquía:
Para preguntas sobre Terapia, Prevención, Etiología y Factores de Riesgo o Daño:
i. Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados, guías de práctica
clínica basadas en evidencia o informes de evaluación de tecnologías de salud.
ii. Ensayos aleatorizados individuales.
iii. Estudios de cohortes (sea revisión sistemática o estudios individuales).
iv. Estudio de casos y controles (sea revisión sistemática o estudios individuales).
Para preguntas sobre Pronóstico:
i. Meta-análisis o revisiones sistemáticas de estudios de cohorte.
ii. Estudios de cohorte individuales.
iii. Controles no tratados en ensayos clínicos aleatorizados.
iv. Series de casos.
Para preguntas sobre Diagnóstico:
i. Meta-análisis o revisiones sistemáticas de estudios de pruebas diagnósticas, guías de
práctica clínica basadas en evidencia o informes de evaluación de tecnologías de
salud.
ii. Estudios individuales de pruebas diagnósticas.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
20
c. Fuentes de información:
Las fuentes de información utilizadas fueron las siguientes:
Fuentes Básicas
i. Medline ( www.pubmed.com )
ii. Biblioteca Cochrane (http://www.bireme.br )
iii. Scielo (www.scielo.cl)
iv. LILACS (http://www.bireme.br )
Fuentes Secundarias:
Su uso dependió de la intervención sanitaria (IS) en revisión y de la necesidad de obtener
información general o antecedentes sobre desenlaces de eficacia, seguridad o de
adherencia que sirvan de ayuda a la búsqueda en la fuente básica.
i. Clinical evidence:
clinicalevidence.bmj.com
www.evidenciaclinica.com
ii. Up to date: www.uptodate.com
d. Búsqueda de la literatura
Se utiliza el siguiente procedimiento:
a) De la pregunta de búsqueda, se extraen los términos claves y las restricciones o límites
(edad, género, etc.)
b) Búsqueda de los términos claves en el “MESH Browser” de la página del Pubmed,
combinándolos con “AND” u “OR”, según corresponda.
c) Posteriormente, usando texto libre y la opción “limits”, se acota la búsqueda lo máximo
posible.
d) Usando la opción “Clinical Queries” para filtrar artículos sobre revisión sistemática,
terapia, diagnóstico, prevención y daño. Se utiliza la opción de énfasis en la sensibilidad
para la aplicación del filtro.
e) Se repite la búsqueda en la Biblioteca Cochrane y, posteriormente, en LILACS y SCielo.
f)
Se selecciona en cada base de datos los artículos de la literatura que sean pertinentes a
la IS en estudio, teniendo en cuenta la pertinencia del título y el contenido del resumen o
abstract. Para cada IS se registran claramente los criterios de selección utilizados.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
21
La búsqueda termina con la selección final de artículos a evaluar críticamente en texto
completo y con un informe que incluye el detalle de cada uno de las etapas realizadas en la
búsqueda.
e. Evaluación crítica de los estudios seleccionados:
Los artículos seleccionados y recopilados en texto completo fueron sometidos a evaluación
crítica, de acuerdo con los protocolos de evaluación adjuntos en el archivo ANEXO PAUTAS
DE REVISION CRITICA.
f.
Análisis y clasificación de la evidencia: niveles de evidencia
Una vez que los artículos son analizados en forma crítica, se realiza lo siguiente:
i. Estimación de la eficacia: magnitud de los efectos
ii. Determinación del nivel de evidencia encontrado según propuesta de Oxford
iii. Determinación del grado de recomendación
El detalle de estas evaluaciones se encuentra en los anexos respectivos de cada estudio.
(Ver anexo ESTUDIOS DE EFICACIA)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
22
2.4.
Estudios de la cobertura de las intervenciones
a. Definición:
La cobertura es el resultado de una oferta eficaz y sistematizada de servicios básicos de
salud que satisfagan las necesidades de la población. Se relaciona con la accesibilidad a
las prestaciones sanitarias y la utilización efectiva de los servicios.
La cobertura involucra el grado de satisfacción de las necesidades de la población,
continuidad de la oferta de los servicios, y garantía de acceso a los distintos niveles de
atención de salud.
Para los fines del presente estudio se considera la cobertura como la relación entre la
utilización efectiva de los servicios, entendida ésta como las prestaciones efectivamente
entregadas en cada una de las intervenciones y la necesidad real (de acuerdo con los
antecedentes epidemiológicos a nivel de país). Las estimaciones de cobertura fueron
hechas a nivel del país, considerando tanto el sistema de atención público como privado.
La cobertura actual de las intervenciones se usó como base para determinar en qué medida
es posible reducir DALY a nivel poblacional, aumentando la cobertura actual hasta un techo
máximo estimado. Cada situación se especifica en el reporte específico.
b. Metodología para la determinación de la cobertura:
Para la estimación de la cobertura se obtuvo información de las siguientes fuentes:
Fuentes directas:
1. Página de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud (DEIS):
a. Registros de Egresos Hospitalarios (REH 2005),
b. Resumen Estadístico Mensual (REM 2007),
c. Registro de Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO)
d. Datos de población y estimaciones de población.
2. Información del Estudio de Carga de Enfermedad (ECE 2007-2008), para datos de
prevalencia e incidencia.
3. Datos y proyecciones de población del Censo 2002.
4. Base de Datos de la Corporación Nacional del Transplante (CNT).
5. Registros de intervenciones en los Centros de Estudio de la muestra de Hospitales.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
23
6. Encuesta Nacional de Salud 2004 (ENS), para estimaciones de prevalencia e incidencia
que no estén en el ECE.
Fuentes indirectas:
1. Consulta profesionales de FONASA para prestaciones que no se encontraban en los
registros del MINSAL.
2. Consulta directa a profesionales de la Unidad de Epidemiología del MINSAL.
3. Análisis de literatura médica (www.uptodate.com) para obtener aproximaciones cuando
no existían datos en los registros del MINSAL y FONASA, o los profesionales
consultados de ambas organizaciones no enviaron información.
4. Estudios de prevalencia e incidencia nacionales e internacionales cuando no se
encontraron parámetros en ECE o ENS.
5. Consulta a expertos en situaciones en las que no se encontraron registros ni en el
MINSAL ni en FONASA, o los profesionales consultados de ambas organizaciones no
enviaron información. El listado de expertos consultados se encuentra en los siguientes
archivos:
a. Listado de expertos
b. Expertos por especialidad
Para cada intervención, la cobertura se estimó de acuerdo a la siguiente fórmula:
Número de personas que recibieron la intervención en el periodo de un año x 100
Población que necesita la intervención en estudio
Las estimaciones de cobertura están hechas a nivel del país, considerando tanto los
sistemas de atención público como privados.
El numerador:
Se construyó con indicadores que dicen relación con el número de pacientes atendidos con
la intervención en el periodo de un año. Para la determinación del numerador se utilizó el
siguiente protocolo:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
24
El dato se buscó en registros oficiales del MINSAL o FONASA,
si no habían registros se consultaba el dato directamente a través de la contraparte
a profesionales de epidemiología o FONASA según corresponda,
ante la ausencia de datos o respuestas se revisaban los registros de los hospitales
de la muestra,
si la intervención no estaba registrada en los centros de estudio se realizaba análisis
de literatura médica, y finalmente
ante la ausencia absoluta de datos para estimar el numerador se recurría a expertos.
Esta última fórmula permitió realizar una estimación aproximada de la cobertura en el país
especialmente en intervenciones que no se realizan en el sistema público, que están recién
integrándose al sistema de prestaciones o que simplemente no están registradas en
ninguna parte del sistema. Tal fue el caso de las intervenciones para los siguientes
problemas de salud:
1. Cáncer de piel
2. Cáncer de vejiga
3. Cesación del tabaquismo
4. Depresión en adolescentes
5. Displasia congénita de caderas
6. Enfermedad de Parkinson
7. Enfermedad Isquémica del Corazón
8. Glaucoma
9. Guillain Barre
10. Hidrocefalia congénita
11. Hipotiroidismo
12. Intento de suicidio
13. Lupus eritematoso sistémico
14. Obesidad mórbida
15. Maltrato infantil (niño abusado sexualmente)
16. Osteoporosis
17. Parálisis cerebral infantil
18. Psoriasis
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
25
19. Reemplazo Hormonal en el climaterio
20. Salud Oral de la Embarazada
21. Síndrome de Déficit Atención al
22. Sobrepeso y Obesidad Infantil
23. Trastornos valvulares reumáticos y no reumáticos
24. Ulcera péptica
El denominador:
El denominador se construyó, dependiendo de la intervención, con los datos de prevalencia
o incidencia consignados en el Estudio de Carga Enfermedad. En aquellos casos en que no
existían estas cifras, el denominador se construyó mediante análisis de literatura nacional e
internacional, y registros locales. Las fuentes de datos para la construcción del denominador
fueron:
1. Estudio Carga de Enfermedad (ECE),
2. Encuesta Nacional de Salud (ENS)
3. Registro Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO)
4. Base de datos de lista de espera de CNT.
5. Estudios de prevalencia e incidencia nacionales e internacionales.
6. Literatura médica: www.uptodate.com
Los estudios de cobertura fueron realizados, de acuerdo a la metodología definida
previamente, con base en los datos de atención del sistema público, y los antecedentes del
sistema privado de la atención se estimaron, basándose en la opinión los expertos, y
especificándose en cada caso, los criterios de la estimación.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
26
2.5.
Estimación de la eficacia en DALY evitados.
La eficacia de las intervenciones está expresada en DALY EVITADOS.
a. Introducción a la metodología de DALY
Los DALY son una medida que extiende el concepto de años de vida perdidos (YLL) debido
a muerte prematura, al incluir los años de vida perdidos en virtud de vivir en condición de
discapacidad (YLD)
Los DALY combinan en una sola medida el tiempo (equivalente en años) vivido con
discapacidad y el tiempo perdido por muerte prematura.
DALY = YLL + YLD
En este estudio se emplea un análisis de cohorte basado en casos incidentes, para los
cuales se estiman tanto los YLL y YLD por la sobrevida de la cohorte.
Los YLL corresponden a la expectativa de vida estándar, o años de vida restantes por vivir a
la edad de muerte, de cada caso de muerte que ocurre en la cohorte.
Los estudios de carga de enfermedad usan esperanza de vida standard (Modelo West 26 de
Coale y Demeny) mientras que para costo efectividad se recomienda usar las tablas de
sobrevida estimadas para el país de análisis. En este caso se usó la tabla definida para
Chile por la OMS. Ver anexo población.
Los YLD corresponden a la duración promedio (en años) de la enfermedad por un factor que
refleja la discapacidad producto de la enfermedad. Este factor o “disability weight” (DW) se
mide en una escala de 0 a 1, donde 0 es la salud completa y 1 la muerte. Los YLD se
estiman para todos los casos incidentes de la cohorte en análisis.
Para el cálculo de los DALY se incorpora además de la tasa de descuento, que ajusta por
“preferencia temporal”, un factor de ajuste por edades que refleja el valor social de un año
vivido a diferentes edades (ver detalles en sección b. siguiente).
Estos parámetros son recogidos en el cálculo de los DALY siguiendo la fórmula general:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
27
x=a+L
∫
-βx -r(x-a)
DCxe e
dx
x=a
Donde:
D
= discapacidad
Cxe-bx = valor del tiempo vivido a diferentes edades
a
= edad de inicio de la enfermedad.
L
= duración de la discapacidad o el tiempo perdido por muerte
prematura
r
= tasa de descuento
La solución de esta integral, definida desde la edad de inicio "a" hasta "a + L", donde "L" es
la duración de la discapacidad o el tiempo perdido por mortalidad prematura, nos da la
expresión de los DALY de una persona. Donde "D" es el peso para ponderar la
discapacidad, que alcanza al valor 1 para el caso de mortalidad prematura.
b. La valoración social del tiempo vivido a diferentes edades:
La valoración social del tiempo vivido a diferentes edades (o ajuste por edades) es uno de
los elementos más debatidos del indicador DALY, pues asignarle un valor a una
determinada edad implica asignarle importancia en virtud de lo que socialmente se
considera relevante, y esto, puede ser diferente, en los diversos grupos sociales.
La inclusión del peso por edades se basa en argumentos de desarrollo del capital humano,
donde estudios que sugieren la existencia de una preferencia social a valorar más las vidas
de los adultos jóvenes (por su carácter productivo) que la de un niño o un adulto mayor.
En el estudio de Carga de Enfermedad del MINSAL’ (en concordancia con los estudios de la
OMS) el valor utilizado de β (ver integral) fue 0,04, lo que implica valorar más el grupo de
edad entre 25 y 35 años, asumiendo que los jóvenes y ancianos dependen del apoyo físico,
emocional y financiero del adulto.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
28
Para este estudio, y en consideración a que utilizamos como parámetro de comparación en
varios aspectos el Estudio de Carga de Enfermedad, se utiliza ese ajuste por edad con β =
0,04.
Más detalles sobre los aspectos teóricos de los DALY, en un contexto de medición de Carga
de la Enfermedad, se puede encontrar en el Estudio de Carga de MINSAL (2), y también en
la publicación metodológica de C. J. Murray (3).
c. Metodología para la estimación de los DALY EVITADOS:
En este estudio de costo-efectividad, la medida del resultado de las intervenciones sanitarias
son los DALY evitados, es decir, para cada intervención se estima la cantidad de años de
mortalidad y de discapacidad que se evitan, producto de la intervención.
Para este efecto, es necesario en primer término, construir un modelo con la historia natural
(sin intervención) de cada situación o patología en estudio, y estimar los DALY totales en
ese modelo, para luego contrastarlos con los DALY totales resultantes de un modelo que
incorpora la eficacia de la intervención en la reducción de mortalidad y de discapacidad en la
población afecta.
d. Modelamiento de la situación sin intervención (historia natural)
La historia natural de las enfermedades se modeló en DISMOD (versión II)2, usando
habitualmente un mínimo de tres datos epidemiológicos de entrada de entre los que se listan
a continuación:
Incidencia: Este dato fue muchas veces obtenido desde el Estudio de Carga de
Enfermedad el cual analizó datos actualizados al año 2004, aprovechando la situación de
que las intervenciones en estudio son de tipo terapéutico, y por lo tanto no modifican la
incidencia. Se asume además que durante este período (2004-2009) no se han
implementado nuevas intervenciones preventivas que pudieran afectar la incidencia actual, y
las que hubiera, se han mantenido en el tiempo.
2
DISMOD es una herramienta de ayuda en Epidemiología y Salud Pública, de la Organización
Mundial de la Salud. En el análisis de enfermedades los datos epidemiológicos están a menudo
incompletos, internamente inconsistentes o totalmente desconocidos. Para suplementar datos
perdidos o corregir inconsistencias internas, dos estrategias pueden ser seguidas. Una es el uso del
conocimiento de expertos, la segunda es usar el hecho que la incidencia, prevalencia, remisión,
fatalidad y mortalidad son variables relacionadas. DisMod ayuda a combinar estas variables, modela
el proceso de enfermedad y ofrece al experto un camino intuitivo para interactuar con este.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
29
Mortalidad: La mortalidad sin tratamiento se deriva a partir de antecedentes de la literatura;
registros de mortalidad por la patología previo a la existencia de la intervención, o bien fue
derivada a partir de los registros DEIS de mortalidad del año 2006, (ver anexo población),
que permiten calcular la tasa actual de mortalidad por edad y sexo, la cual es ajustada
posteriormente por el porcentaje de cobertura actual de la intervención y un riesgo relativo
de morir con la intervención respecto del riesgo de morir sin la intervención (Ver anexo
derivación tasas de mortalidad)
Riesgo Relativo de mortalidad: Corresponde al riesgo de morir de los casos incidentes en
relación a la mortalidad en el resto de la población. Dato obtenido del Estudio de Carga de
Enfermedad (cuando procede), o derivado de la revisión de la literatura.
Letalidad: Corresponde a la proporción de muertes sobre casos prevalentes. Este dato es
obtenido del Estudio de Carga de Enfermedad (cuando procede), o derivado de la revisión
de la literatura, según sea el caso.
Remisión: Corresponde a los casos que se recuperan de la condición ya sea
espontáneamente o producto de la intervención. Este dato es obtenido del Estudio de Carga
de Enfermedad (cuando procede), o derivado de la revisión de la literatura, según sea el
caso.
Los datos utilizados finalmente en el modelo se encuentran debidamente fundamentados
para cada intervención.
El modelo DISMOD estima finalmente la incidencia, edad de inicio, duración, y mortalidad
insumos básicos para el cálculo de DALY.
Las salidas del modelo se presentan en los 7 grupos etarios empleados en el estudio de
Carga de Enfermedad, a saber: 0, 1 a 9, 10 a 19, 20 a 44, 45 a 59, 60 a 74, 75 y más años
de edad.
e. Modelamiento de la condición con tratamiento:
Similarmente a la modelación sin intervención, se usó el programa DISMOD para modelar la
condición con tratamiento en aquellos casos en que la intervención afecta los parámetros de
entrada, tales como la mortalidad, la remisión o la duración de la enfermedad.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
30
f.
Metodología para la estimación de la discapacidad evitada.
La discapacidad ha sido definida por la OMS como "cualquier restricción o falta de habilidad
para desarrollar una actividad de manera específica o dentro de un rango considerado como
normal" (Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF), OMS). Sin embargo, y para
fines de este estudio, se define discapacidad como "aquellas limitaciones que se producen
en los individuos en el desarrollo de sus funciones en las área del trabajo, educación,
procreación y recreación". Esta definición emerge del estudio de Murray y cols (4), quien
definió pesos específicos de discapacidad (DW) para varias condiciones clínicas, tanto en su
estado natural, como con tratamiento. La clasificación de la discapacidad descrita por
Murray es la siguiente:
Clase
Descripción
Peso
Clase 0
Ausencia de discapacidad
0,000
Clase 1
Capacidad limitada para realizar una actividad de alguna de estas
0,096
áreas: educación, procreación, recreación, ocupación.
Clase 2
Capacidad limitada para realizar la mayoría de las actividades en una
0,220
de las siguientes áreas: educación, procreación, recreación, ocupación.
Clase 3
Capacidad limitada para realizar actividades en dos o más de las
0,400
siguientes áreas: educación, procreación, recreación, ocupación.
Clase 4
Capacidad limitada para realizar la mayor parte de las actividades en
0,600
todas las siguientes áreas: educación, procreación, recreación,
ocupación.
Clase 5
Requiere de asistencia para actividades de la vida diaria como
0,810
preparación de alimentos, comprar, labores domésticas.
Clase 6
Requiere de asistencia para actividades de la vida diaria como comer,
0,920
higiene personal, uso de baño
Clase 7
Muerte
1,000
Fuente: Traducción libre de: Murray, López (1994) Global comparative assessments in the health
sector. Geneva: WHO.
Esta clasificación es usada como referente en muchas de las definiciones de discapacidad
para las diferentes intervenciones en evaluación. En este estudio los DW fueron
establecidos en base a un protocolo de medición de preferencias, basado en la técnica de
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
31
Person Trade Off (PTO), aplicada a nueve grupos compuestos por expertos en la
enfermedad, expertos en este tipo de mediciones, asistentes a congresos, y otros.
La revisión sistemática de la literatura entrega resultados de evaluación de eficacia de la
intervención expresados en diferentes outcomes clínicos. El desafío es transformar estos
resultados clínicos en una medida de discapacidad estándar y comparable. Diversos
estudios han desarrollado y comparado los factores de ponderación de la discapacidad,
asignando a la mayoría de los resultados clínicos de las intervenciones un ponderador de
discapacidad que oscila entre 0 y 1, basados en amplios estudios de valoración social de la
discapacidad. En la actualidad se encuentra disponible un listado de DW en varias
publicaciones, la mayoría de ellos resumidos en el Global Burden Disease (5, 6).
Además, el reciente estudio de Carga de Enfermedad del MINSAL, ha tomado decisiones en
cuanto a que ponderadores asignar.
En el actual estudio se define la discapacidad a través de un peso por discapacidad (DW),
tanto basal o sin intervención, como para la situación con una intervención específica. Esta
definición se hace utilizando los criterios provenientes de la literatura, y la evaluación de los
expertos.
El peso por discapacidad (DW) es un input básico en el cálculo de
los años de vida
perdidos por discapacidad (YLD).
g. La tasa de descuento.
El descuento tanto de costos como de beneficios futuros es una práctica habitual en los
análisis económicos y se basa en que las personas prefieren postergar pagos hacia el
futuro, mientras que prefieren recibir los beneficios hoy (y no en el futuro). Al aplicar la tasa,
los beneficios futuros se equilibran respecto a los del presente. La no aplicación de una tasa
de descuento sobre los beneficios de salud futuros, implicaría una evaluación económica
que favorece programas de investigación o de erradicación de enfermedades que producen
beneficios al largo plazo, y a la vez desfavorece programas que mejoren la salud en el
tiempo presente (o futuro más inmediato).
Los estudios de Carga de Enfermedad en general han utilizado como tasa de descuento el
3% para estimar el valor presente de los DALY. Esto ha permitido la comparabilidad a nivel
internacional.
En nuestro país, el valor correspondiente al rendimiento de la inversión de largo plazo que
se utiliza en la evaluación de proyectos sociales es definido por MIDEPLAN y para el año
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
32
2009 corresponde a un 6%, motivo por el cual usamos esta tasa como basal.
Adicionalmente se realiza análisis de sensibilidad sobre los resultados a tasas de descuento
del 3% y de 0%.
Se usa la función continua para aplicar la tasa de descuento: e − r ⋅t donde r= tasa de
descuento y t= tiempo.
h. Calculo de DALY evitados por intervención.
En primer término se calcula la eficacia total y promedio por paciente, la cual se representa
por DALY totales evitados por caso tratado.
Para el cálculo de los DALY evitados, se usó una planilla Excel, adaptada de la que dispone
la OMS en su página pública, que permite hacer el cálculo según los parámetros
previamente descritos.
Esta planilla calcula los YLL y YLD por separado, incorporando como inputs los siguientes
parámetros:
Para YLL:
-
Población chilena 2006. Ver anexo población.
-
Distribución por edad y sexo
-
Tabla expectativa de vida chilena. Ver anexo población.
-
Mortalidad chilena general 2006. Ver anexo población.
-
Mortalidad específica por la condición (se reporta en cada intervención).
Para el cálculo de los años de vida perdidos por mortalidad prematura (YLL) fue necesario
realizar un ajuste a la planilla original, la cual estima la mortalidad en base a los casos
prevalentes, lo cual es de utilidad para estudios de Carga de Enfermedad.
Considerando que este estudio es de costo efectividad, y que simulamos tanto la condición
natural como la condición tratada de una cohorte de casos incidentes, para estimar los YLL
que afecta a esa cohorte, se estableció un factor derivado de la relación entre la incidencia y
la prevalencia estimada por el DISMOD para todas las edades, tanto en los grupos con y sin
intervención, para obtener el número esperado de muertes en los casos incidentes. Este
factor promedio fue aplicado en la hoja “salida informe”.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
33
Para ajustar los DALY por muertes ocurridas en el tiempo futuro, fue necesario determinar
los años de vida promedio (o tiempo de duración de la enfermedad) previo a la muerte.
Para este efecto se tuvo en consideración la edad de inicio de la enfermedad, calculada por
el DISMOD, y la edad promedio de muerte, también calculada por el programa, siendo la
sumatoria de estas diferencias la estimación del tiempo de sobrevida de los pacientes que
fallecen. Este valor numérico es utilizado para efectos de descuento en la estimación
actualizada de los YLL.
En el caso de los YLD, los inputs requeridos son:
-
Población chilena 2006
-
Población distribuida por edad y sexo
-
Mortalidad chilena general 2006
-
Incidencia de la condición
-
Edad de inicio de la enfermedad
-
Duración de la condición
-
Peso por discapacidad (DW)
-
Mortalidad específica
Con estos datos se estiman los años de vida perdidos por discapacidad (YLD), los que son
calculados por la planilla y actualizados al tiempo presente.
Los output de esta planilla contemplan los DALY (YLL + YLD) en la condición sin
intervención, los DALY en la condición con intervención, y los DALY evitados.
Cada uno de los aspectos anteriores está a su vez desglosado por sexo, por tramos de
edad, de acuerdo a la categorización del Estudio de Carga de Enfermedad, y separado entre
DALY por YLL (años de vida perdidos por mortalidad prematura) y DALY por YLD (años de
vida perdidos por discapacidad).
Todos los resultados de eficacia se expresan, finalmente, en DALY evitados por caso
tratado.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
34
2.6.
Determinación de la efectividad de las intervenciones:
Una vez determinada la eficacia de cada intervención, expresada en DALY evitados por
caso tratado, se ajusta este valor, ponderando por la adherencia y cumplimiento de
prestadores, para así estimar la efectividad de cada intervención, es decir la medida en que
la intervención previene DALY en condiciones de práctica clínica habitual.
Este resultado se expresa en DALY evitados por caso tratado en condiciones reales o
actuales en nuestros servicios de salud.
2.7.
Referencias:
1. Centro
de
Medicina
Basada
en
Evidencia
de
Oxford.
Disponible
en:
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
2. Estudio De Carga de Enfermedad. Ministerio de Salud de Chile, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2007. Publicado en www.minsal.cl
3. C.J.L. Murray. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disabilityadjusted life years. Publicado on line en:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2486718
4. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and disability
from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Christopher Murray.
Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
5.
Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden
of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet. 2006
May 27;367(9524):1747-57.
6. Mathers CD, Sabaté E y Lopez AD(2001). Guidelines for epidemiological reviews: the
Global Burden of Disease 2000 project. WHO. Global Programme on Evidence for Health
Policy. July 2001 (revised)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
35
3. Resultados:
A continuación se presentan los resultados de los diferentes sub estudios que modelan la
efectividad de las intervenciones.
En primer lugar (Secciones 3.1, 3.2, 3.3), se presentan los resultados de los estudios de
Adherencia, Cobertura y Cumplimiento. De cada uno de ellos se entrega en este informe los
datos finales, y se hace referencia a los anexos respectivos donde se encuentra el detalle de
cada estudio. Estos anexos se encuentran disponibles en la versión electrónica.
Posteriormente se presentan los resultados de la eficacia de cada intervención. En este
informe se presenta la información principal del análisis, y se refiere a los anexos
respectivos donde se encuentra el detalle de los documentos considerados en el análisis.
En cada condición estudiada para eficacia, se agrega el análisis de efectividad, el cual
integra los resultados de los estudios de adherencia, cumplimiento y eficacia.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
36
3.1. Resultados de los estudios de adherencia a las intervenciones
1a
Stent endovascular en aneurisma aórtico abdominal (AAA)
1b
Cirugía AAA abierta
Adherencia: 100%
No se encontró literatura específica en torno a la adherencia a estas intervenciones.
El porcentaje de adherencia se obtuvo a través del juicio de 2 cardiólogos expertos, los que
indicaron un 100% de adherencia para ambas intervenciones, considerando que es una
intervención quirúrgica.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
2
Tratamiento ortopédico y quirúrgico de las anomalías congénitas tratables
del aparato locomotor
Adherencia: 100%
Los porcentajes de adherencia se obtuvieron a través de 21 entrevistas a cuidadores de
pacientes portadores de Pie Bot, en centros de Santiago y Temuco.
Los resultados son los siguientes:
La adherencia reportada fue del 100% para el tratamiento ortopédico y quirúrgico.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
3a
Cirugía (abierta) en apendicitis aguda
Adherencia: 100%
La cifra se obtuvo a través de juicio de expertos (4 cirujanos gástricos) quienes indicaron un
100% de adherencia para ambas cirugías.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
37
4
Cirugía de cáncer de colon + quimioterapia
Adherencia: 85%
La cifra se obtuvo a través de entrevistas a 56 pacientes con cáncer de colon, en centros de
Santiago y Temuco.
Los resultados son los siguientes:
100% para la intervención quirúrgica y 70% para tratamiento de quimioterapia, lo cual define
una adherencia global a la intervención del 85%.
Se considera en este cálculo que todos los pacientes requieren quimioterapia, la cual es tan
importante como la cirugía en el tratamiento.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
5
Cirugía de cáncer de ovario + quimioterapia
Adherencia: 95%
El porcentaje de adherencia se obtuvo a través de 12 entrevistas a pacientes portadores de
la enfermedad en el Instituto nacional del Cáncer de Santiago.
La adherencia fue de 100% para la intervención quirúrgica, y de 90% para la quimioterapia,
lo cual define una adherencia global a la intervención del 95%, considerando que todos los
pacientes requieren quimioterapia y que esta es tan importante como la cirugía en el
tratamiento.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
6
Estudio de ganglio centinela en cáncer de piel + tratamiento
Adherencia: 100%
Las cifras de adherencia se obtuvieron a través de juicio de expertos (2 oncólogos). Según
estos, la adherencia a esta intervención (estudio de ganglio centinela mas intervención) es
de un 100% pues corresponde a una intervención quirúrgica.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
38
7
Cirugía de Cáncer de pulmón + quimioterapia
Adherencia: 85%
Los porcentajes de adherencia se obtuvieron a través de entrevistas a 17 pacientes con
cáncer de pulmón, en centros de Santiago y Temuco.
Los resultados son los siguientes:
Adherencia de 100% al tratamiento quirúrgico, y de un 70% a quimioterapia, lo cual
configura una adherencia global de 85%.
Se considera en este cálculo que todos los pacientes requieren quimioterapia, la cual es tan
importante como la cirugía en el tratamiento.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
8
Cirugía de cáncer de vejiga + terapia intravesical
Adherencia: 100%
Los datos se obtuvieron a través de 3 entrevistas a pacientes con cáncer de vejiga que
habían sido tratados con la modalidad bajo estudio.
Dado el número muy bajo de pacientes se decidió consultar a dos médicos de la lista de
expertos (oncólogo y cirujano) con el objeto de triangular la información proporcionada por
los pacientes.
Tanto pacientes como expertos coinciden en indicar que la adherencia a este tratamiento es
de 100%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
9
Cirugía de cáncer de vesícula biliar y vías biliares+ quimioterapia
Adherencia: 96%
Los datos provienen de 5 entrevistas a pacientes con cáncer de vesícula y vía biliar en
etapa de quimioterapia. Presentaron un porcentaje de adherencia de 100% a procedimiento
quirúrgico, y 94% a quimioterapia.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
39
Dado el bajo número de entrevistas se consultó a dos médicos de la lista de expertos
(oncólogo y cirujano), con el objeto de triangular la información de los pacientes. Los
expertos indicaron un 100% de adherencia para cirugía y quimioterapia.
En este caso se mantuvo la cifra dada por los pacientes, aceptando una adherencia global
del 96% a la intervención (cirugía mas quimioterapia).
Se considera en este cálculo que todos los pacientes requieren quimioterapia, la cual es tan
importante como la cirugía en el tratamiento.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
10
Tratamiento integral para la cesación del tabaquismo
Adherencia: 50%
La revisión de la literatura no fue pertinente pues no se enfocaba en la población ni en las
intervenciones en estudio.
La adherencia a esta intervención se obtuvo a través de la consulta a 2 psiquiatras de la
lista de expertos, quienes señalan una adherencia del 50%, con un rango de variación del
10%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
11
Tratamiento de la depresión en adolescentes
Adherencia: 70%
La revisión de la literatura no fue pertinente pues no se enfocaba en la población ni en las
intervenciones en estudio.
La cifra de adherencia se obtuvo a través de la consulta a 2 psiquiatras expertos (1 de ellos
psiquiatra infantil). Señalan una adherencia aproximada al 70%, con un rango de variación
del 10%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
40
Tratamiento farmacológico y terapia de apoyo del desorden bipolar
12
Adherencia: 77%
Se encontraron dos artículos en la búsqueda sistemática que indicaban una adherencia
entre el 70 y 85%.
Para determinar su pertinencia a la realidad nacional se sometieron estas cifras a juicio de 2
psiquiatras de la lista de expertos. Estos plantearon total acuerdo con las cifras de la
literatura (nivel de acuerdo igual a 1.0 según escala de pertinencia descrita en metodología).
Se estima entonces un valor basal de adherencia del 77% para la intervención en su
conjunto.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Autores
Articulo
Fuente
Descripción
Adh.
Rosa, Adriane
Ribeiro;
Kapczinski,
Flávio; Oliva,
Renata; Stein,
Airton; Barros,
Helena Maria
Tannhauser
Monitoramento da
adesão ao
tratamento com
lítio / Monitoring
the compliance to
lithium treatment
Rev. psiquiatr.
clin. (Sao
Paulo);33(5):249261, 2006.
Estudio
bibliográfico para
determinar
adherencia al litio
en pacientes
brasileños con DB
85%
Scott J, Pope M.
Self-reported
adherence to
treatment with
mood stabilizers,
plasma levels,
and psychiatric
hospitalization
Am J Psychiatry
2002; 159:1927–
29
Seguimiento de
98 pacientes por
tres meses para
determinar
adherencia a
tratamiento con
fármacos.
70%
13
Tratamiento ortopédico de la displasia congénita de cadera (según grado
de severidad)
Adherencia: 90%
La adherencia se obtuvo a través de 22 entrevistas a cuidadores de niños con Displasia
Congénita de Caderas en centros de Santiago y Temuco.
La cifra de adherencia al tratamiento ortopédico fue de 90%.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
41
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
14
Tratamiento integral de la enfermedad de Alzheimer
Adherencia: 60%
La revisión de la literatura no fue pertinente pues no se enfocaba en la población ni en las
intervenciones en estudio.
La adherencia a esta intervención fue obtenida a través de la opinión de dos neurólogos de
la lista de expertos, quienes indicaron entre un 40 y 70% de adherencia a la intervención
propuesta.
Según el juicio de expertos, la adherencia en el sistema privado podría ser más alta,
alcanzando valores entre el 60% y 80%
Los expertos estiman que el valor basal de adherencia seria de un 60%, con un rango de
variabilidad del 20%.
15
Terapia de reemplazo enzimático en enfermedad de Gaucher
Adherencia: 100%
La adherencia se obtuvo a través de entrevistas a 3 de los cinco pacientes con Enfermedad
de Gaucher tratados en el país, quienes señalaron un 100% de adherencia a la
intervención.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
16
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Parkinson
Adherencia: 90%
La búsqueda de literatura no produjo artículos referentes a la intervención en estudio. La
adherencia se obtuvo mediante la opinión de dos neurólogos de la lista de expertos,
quienes indicaron un 90% de adherencia para la intervención en estudio.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
42
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
17
Angioplastía por Stent en enfermedad isquémica del corazón
Adherencia: 100%
La revisión de la literatura no fue pertinente pues no se enfocaba en la población ni en las
intervenciones en estudio.
La adherencia se obtuvo mediante opinión de dos cardiólogos quienes estimaron un 100%
de adherencia a la intervención en estudio.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
18
Tratamiento a de la epilepsia en adultos
Adherencia: 70%
Se encontraron cinco artículos internacionales que indicaban cifras de adherencia entre
32,8% y 70% al tratamiento.
Para determinar su pertinencia a la realidad nacional estas cifras se sometieron a juicio de 2
neurólogos de la lista de expertos.
Estos plantearon su desacuerdo con las cifras de la literatura (0.25 según escala de
pertinencia descrita en metodología) y propusieron una adherencia entre 60 y 80%, con un
valor basal del 70%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Autores
Articulo
Fuente
Descripción
Adh.
Jones RM,
Butler JA,
Thomas VA,
Peveler RC,
Prevett M
Adherence to
treatment in
patients with
epilepsy
associations
with seizure
control and
illness beliefs
Seizure;
2006:15:
504-54)
Transversal.
con 54 pacientes, se
estudió la no adhesión al
tratamiento en Sistemas de
Atención Secundaria
(Inglaterra)
41%
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
43
(Artículo :
epilepsia 1)
EnriquezCaceres M,
SotoSantillana M
Non compliance
with
pharmacological
treatment in
patients with
epilepsy.
(Artículo :
epilepsia 2)
Rev
Neurol
2006;
42:64754).
Transversal. En 114 se
analizaron variables
asociadas al cumplimiento
de ter. farm.
Lima , Perú
32,8%
Dilorio C,
Henry M.
Self in
management in
person with
epilepsy
(Artículo :
Epilepsia 3)
J
Neurosci
Nurs
1995;
27;338343
Estudio transversal en 450
pacientes para evaluar
estrategias de autogestión
asociadas a
cumplimiento.Giorgia.USA.
50 a
70%
Loisseau P,
Marchal C.
Determinants of
compliance in
epileptic
patients
(Artículo :
Epilepsia 4
Epilepsy
Res
Supple
1988;
1:13540)
Estudio transversal con
270 pacientes.
Objetivo evaluar el grado
de adhesión a drogas y
buscar factores asociados
al incumplimiento.
Bordeaux, France
69,2%
Guerreiro, C.
A. M;
Voetsch, B;
Montenegro,
M. A; Silveira,
D. C; Costa,
A. L. C;
Cardoso, T.
A. M; Silva, E.
A; Guerreiro,
M. M.
Recently
diagnosed
epilepsy;
adherente,
tolerante and
prognostic of
the first drug
(Artículo :
Epilepsia 5
J. Liga
Bras.
Epilepsia
; 8(1):157, 1995
Estudio transversal con 78
pcts. En Brasil. Para
Evaluar la adhesión,
tolerancia y eficacia del
primer fármaco
antiepiléptico prescrito,
66%
19
Interferón beta 1a para esclerosis múltiple RR
Adherencia: 100%
La revisión de la literatura no fue pertinente pues no se enfocaba en la población ni en las
intervenciones en estudio.
La cifra de adherencia se obtuvo mediante 10 entrevistas a pacientes con Esclerosis
Múltiple en centros de Santiago y Temuco sometidos a esta intervención, los que indicaron
un 100% de adherencia al tratamiento.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
44
Consultado además a dos neurólogos de la lista de expertos coincidieron con esta cifra de
adherencia.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
20
Terapia farmacológica tópica en glaucoma.
Adherencia: 55%
Se encontraron tres artículos internacionales que mostraban cifras entre 50% y 77% de
adherencia.
Para determinar la pertinencia de estos porcentajes a la realidad nacional se consultó a dos
oftalmólogos de la lista de expertos quienes estuvieron de acuerdo con la cifra menor (0.75
y 1.0 en la escala de pertinencia), pero en desacuerdo con la más alta de 77% (0.25 en la
escala), ante la que propusieron 55%.
En resumen, la adherencia se estimó en 55%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Autores
Articulo
Fuente
Descripción
Adherencia
Norstrom BL,
Fridman DS,
Mozaffari E,
Quigley HA,
Walter A.
Persistence and
adherence with
topical
glaucoma
therapy
( Artículo:
Glaucoma 1)
Am J
Ophthalmo
l 2005;
140:598606)
Cohorte
retrospectiva con
3623 pacientes.
Describe
patrones
predictivos de
adherencia U.SA.
50%.
Deokule S,
Sadik S,
Shah S.
Chronic open
angle glaucoma
patients
awareness of
the nature of
disease, topical
medication,
compliance and
the prevalence
of systemic
symptoms.
(Artículo
glaucoma 2)
Ophthalmi
c
Phsysicol
2004;
24:9-15)
Estudio
transversal con
260 pacientes.
Para evaluar
conciencia de
enfermedad,
cumplimiento con
el tratamiento, y
la prevalencia de
síntomas
sistémicos.
Nottingham
Inglaterra
77%
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
45
Readon G,
Schwart GF,
Mozaffari E..
21
Patient
persistency
with ocular
prostaglandin
Therapy a
population
based
retrospective
study
(Artículo
Glaucoma 3)
Clin Ther
2003;
25:117285
Cohorte
retrospectiva con
4356 pacientes
para
Evaluar la
persistencia
(tiempo en la
terapia) con
análogos de la
prostaglandina en
el tratamiento del
glaucoma o
hipertensión
ocular. USA
65%
Tratamiento integral Guillain Barre más Inmunoglobulina
Adherencia: 100%
El porcentaje de adherencia se obtuvo a través de la consulta a expertos (dos neurólogos),
los que indicaron un 100% de adherencia.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
22
Tratamiento de la Hepatitis C (PEGINF + ribavirina)
Adherencia: 80%
La búsqueda sistemática produjo cuatro artículos, que indicaban una adherencia entre 64,2
y 98%, cifras que se sometieron a juicio de 2 expertos (médicos especialistas en medicina
interna y gastroenterología).
Estos señalaron su acuerdo con las cifras encontradas en la literatura (0.75 y 1.0 en la
escala de pertinencia), planteándose una adherencia basal de 80%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
46
Autores
Articulo
Fuente
Descripción
Adherencia
Jeffrey GP,
Maquillan G, Chua
F, Galhenage S,
Bull J, Young E,
Hulse G, O’Neill G
Hepatitis C virus
eradication in
intravenous drug
users maintained with
subcutaneous
naltrexone implant
(Artículo
Hepatitis C 1)
Hepatology
2007; 45:1117
Seguimiento de
una cohorte de
50 pac. Por 6
meses, para
iniciar la terapia
del hepatitis C
(VHC )
Westhern
Australia
78% a seis
meses
Sola R, Galeras JA,
Montoliu S, Tural S,
Corcel, Torra S,
Motull S, Castro
ER, Coll S, Fuster
D, Barrufet P,
Sierra G, Gimenez
MD, Clolet B,
Planas R
Poor response to
hepatitis C virus
(HCV) therapy in HCV
and HCV coinfected
patients is not due to
lower adherence to
treatment to AIDS
(Artículo
Hepatitis C 2)
Res Hum
Retroviruses
2006; 22:
393-400.
Cohorte
prospectivo con
dos grupos de
pacientes (157
total):
coinfectados
ymonoinfected
pacientes
Barcelona.
España
72,2 a
80,8% a 48
semanas
El grado de
adherencia
al
tratamiento
fue similar
para ambos
grupos.
Kumada T, Toyoda
H, Honda T,
Kuzuya T, Katano
Y, Nakano I, Goto
H
Treatment of chronic
hepatitis C with
interferon alone or
combined with
ribavirin in Japan.
(Artículo
Hepatitis C 3)
Intervirology
2006; 49:1128
Seguimiento por
30 semanas de
una cohorte de
665y 288
pacientes
tratados con
monoterapia y
terapia
combinada
Nagoya. Japón
64,2%
terapia
combinada
Kontorinis N, Garas
G, Young J, Speers
D, Chester BP,
MacQuillan GC, De
Boer B, Chapman
MD, Forster E,
Jeffrey GP
Outcome tolerability
and compliance of
compassionate use
interferon and ribavirin
for hepatitis C
infection in a shared
care hospital clinic
(Artículo
Hepatitis C 4)
Inter Med J
2003; 33;5004
Seguimiento por
seis meses de
una Cohorte de
81 pacientes,
para evaluar
tasa de
respuesta,
efectos
secundarios y
cumplimiento.
Western
Australia
98%
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
47
Cirugía con uso de malla en hernias de la pared abdominal
23
Adherencia: 100%
La adherencia se obtuvo a través de la consulta a dos cirujanos de la lista de expertos,
quienes indicaron un 100% de adherencia al tratamiento en estudio.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Derivativa en hidrocefalia congénita al momento de diagnóstico
24
Adherencia: 100%
La adherencia se obtuvo a través de 8 entrevistas a cuidadores de pacientes con
Hidrocefalia congénita en centros de Santiago y Temuco, quienes plantean un porcentaje de
adherencia de 100% a la intervención.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
25
TRH en hipotiroidismo
Adherencia: 75%
Las cifras de adherencia se obtuvieron a través de 44 entrevistas a pacientes hipotiroideos
tratados en centros de Santiago y Temuco.
Ellos refieren un valor mínimo de 50% y un máximo de 91,4%. La mayor adherencia se
refiere al uso de medicamentos, la adherencia disminuye en relación a los controles
preferentemente. Se define una adherencia basal de 75%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
48
26ª
Inducción ovárica en el tratamiento de la infertilidad
26b
Fertilización in Vitro en el tratamiento de la infertilidad
Adherencia: 100%
Se realizó una búsqueda sistemática en la literatura para estimar adherencia a tratamiento,
la que no produjo resultados positivos.
Se entrevistaron 5 mujeres con diagnóstico de infertilidad las que plantean una adherencia a
un 100% al tratamiento.
Se resuelve también estimar la adherencia a través del juicio de expertos (2 médicos
ginecólogos) los que acordaron un porcentaje de adherencia a un 100%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
27
Terapia en intento de suicidio (30 días)
Adherencia: 30%
La revisión de la literatura no fue pertinente pues no se enfocaba en la población ni en las
intervenciones en estudio.
El juicio de expertos (psiquiatra) declara que la adherencia al tratamiento es de alrededor de
un 30%, con un rango de variación de 10%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
28
Tratamiento integral del Lupus Eritematoso Sistémico
Adherencia: 60%
La búsqueda sistemática produjo tres artículos, que indicaban una adherencia entre 49% y
69,1%.
Estas cifras se sometieron a juicio de 2 expertos (reumatólogos).
Los expertos están totalmente de acuerdo con las cifras de adherencia presentada por la
literatura, son pertinentes a la realidad nacional, y acuerdan una estimación basal de 60%
de adherencia.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
49
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Autores
Articulo
Fuente
Descripción
Adherencia
Garcia-Gonzalez
A, Richardson M,
Garcia PopaLisseanu M, Cox
V, Kallen MA,
Janssen N, Ng B,
Marcus DM,
Reveille JD,
Suarez-Almazor
ME.
Treatment
adherente in
patients with
reumatoid
arthritis and
systemic
lupus
erythematosu
s (2008)
Clin
Rheumato
l. 2008
Jul;27(7):8
83-9.
Epub
2008 Jan
8
Estudio
Transversal con
102 pacientes
de diferentes
etnias en USA,
evaluó la
adherencia a
tratamiento
utilizando un
cuestionario de
autoevaluación
Houston, USA
69,1%
Nived O,
Andersson M,
Lindgren M,
Malcus-Johnsson
P, Nihlberg A,
Nived K, ReimerRasmusson G,
Sturfelt G, StåhlHallengren C,
Bengtsson AA.
Adherence
with advice
and
prescriptions
in SLE is
mostly good,
but better
follow up is
needed: a
study with a
questionnaire.
Lupus.
2007;16(9
):701-6.
Estudio
transversal con
100 pacientes,
se evaluó
adherencia a
medicamentos
a través de
cuestionario.
Suiza
65%
Koneru S,
Shishov M, Ware
A, Farhey Y,
Mongey AB,
Graham TB,
Passo MH, Houk
JL, Higgins GC,
Brunner HI.
Effectively
measuring
adherence to
medications
for systemic
lupus
erythematosu
s in a clinical
setting
Arthritis
Rheum.
2007 Aug
15;57(6):1
000-6.
Estudio
transversal
Objetivo con 55
pacientes para
evaluar la
fiabilidad y la
validez
concurrente de
la adhesión a la
medicación por
auto-informe de
inventario
(MASRI) .
Cinccinati, Ohio.
USA
49%
percepción
de los
pacientes de
la adherencia
a tratamiento
prednisona
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
50
29
Psicoterapia (individual y grupal) en maltrato infantil
Adherencia: 65%
La revisión de la literatura no produjo resultados pertinentes a la población en estudio ni a la
integralidad de la intervención.
Se obtuvo el juicio de expertos (un psicólogo y un psiquiatra infantil), quienes estiman la
adherencia a esta intervención entre un 60% y un 70%, acordándose una estimación basal
del 65%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
30a
Tratamiento quirúrgico “By pass” en obesidad mórbida
30b
Tratamiento con banda gástrica en obesidad mórbida
Adherencia: 100%
Las cifras se obtuvieron a través de entrevistas a 10 pacientes tratados quirúrgicamente por
obesidad mórbida en centros de Santiago y Temuco.
La adherencia a ambas intervenciones fue de un 100%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
31
Terapia de reemplazo hormonal (Calcio y Vitamina D) en la
osteoporosis
Adherencia: 60%
La adherencia se extrajo de la búsqueda sistemática de literatura, que produjo tres artículos,
de los cuales, la adherencia a las intervenciones en estudio fluctúa entre un 52,2% y un
89,6%.
Las cifras encontradas se sometieron a juicio de expertos (2 reumatólogos) para estimar su
pertinencia o aplicabilidad a la realidad nacional. Plantean estar totalmente de acuerdo con
las cifras presentadas por la literatura. La adherencia en Chile se encuentra entre estos
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
51
rangos aunque sugieren que el promedio estaría cercano al 60%, cifra con la cual nos
quedamos como indicador promedio.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Autores
Articulo
Fuente
Descripción
Adherencia
(Unson CG, Litt
M, Reisine S,
Mahoney Trella
P, Sheperd T,
Prestwood K
Adherence to
calcium vitamin
D and estrogens
protocols among
diverse older
participants
enrolled in a
clinical trial.
Contemp Clin
Trials
2006;27:21526)
Ensayo
medicamentos vs
placebo, con 107
pacientes para
identificar las
características de
mala adherencia al
calcio y vitamina D y
los protocolos de
reemplazo de
estrógeno. Compara
de acuerdo a origen
étnico, situación
socioeconómica,
estado de salud.
Conneticut USA
77,8% para
calcio/vitD
Nota (pacientes
mayores)
Rossini M,
Bianchi G,
Munno O,
Giannini S,
Minisola S,
Sinigaglia
Ladami S,
(TOP) study
group
Determinants of
adherence to
osteoporosis
treatment in
clinical practice.
Osteoporos
Int 2006;
17:914-21
Estudio transversal
con 9851
Mujeres
postmenopáusicas
en 141 centros
italianos. Se evaluó a
los seis y doce mese
de recibir la terapia.
Italia
89,6% para TRH
52,2% calcio +
vit D.
Zafran N, Liss
Z, Peled R,
Sherf M,
Reuveni H
Incidence and
cause of failure
of treatment of
women with
proven
osteoporosis.
Osteoporos
Int 2005;
16:1375-83
Estudio transversal
con 857 mujeres
para examinar los
factores que influyen
en la mujer en el
cumplimiento de la
terapia médica. La
adherencia se mide
a través de la
compra de
medicación por un
período de 13
meses. Beer-Sheva,
Israel
67,8%
adherencia a
Calcio + Vit D
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
52
32
Cirugía en osteosarcoma + quimioterapia pre y post cirugía
Adherencia: 95%
Se realizó el estudio de adherencia con 2 pacientes portadores de osteosarcoma en centros
de Santiago y Temuco.
Plantean una adherencia de 100% para la cirugía y quimioterapia.
Dado el bajo número de pacientes entrevistados, se consultó a expertos (1 oncólogo), quien
plantea que la adherencia a la intervención es de un 90%.
Finalmente optamos por mantener un rango de adherencia entre 90 y 100%, con valor basal
del 95%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
33
Tratamiento con Toxina botulínica tipo A en parálisis cerebral infantil
Adherencia: 100%
Las cifras de adherencia fueron obtenidas a través de entrevistas a 56 cuidadores de
pacientes con parálisis cerebral en centros de Santiago y Temuco.
La adherencia reportada al tratamiento con la Toxina es de 100%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
34
Fototerapia en psoriasis
Adherencia: 82%
La cifra adherencia a este tratamiento se extrajo de la búsqueda sistemática de literatura, la
que arrojó solo un estudio:
Autores
Articulo
Fuente
Descripción
Adherencia
Gokdemir G, Ari
S, Köşlü A. Sisli
Etfal Research
and Training
Hospital,
Department of
Dermatology,
Adherence to
treatment in
patients with
psoriasis
vulgaris:
Turkish
experience
J Eur Acad
Dermatol
Venereol.
2008
Mar;22(3):
330-5.
Estudio
transversal
con 103
sujetos para
evaluar la
adhesión a
diferentes
82% a
Fototerapia
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
53
Istanbul, Turkey.
tratamientos
entre ellos
fototerapia.
Estambul,
Turkia
Este estudio refiere una adherencia a fototerapia de un 82% (con un rango de 12%).
Para asegurar la pertinencia de esta cifra a la realidad nacional, se consultó a un experto,
quien señala estar totalmente de acuerdo con el porcentaje de adherencia presentada por la
literatura (nivel de acuerdo: 1.0), pertinente para la realidad nacional.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
35
Reemplazo hormonal en el climaterio (Estrógenos conjugados +
Progestágenos)
Adherencia: 68%
La adherencia mínima y máxima observada se extrajo de la búsqueda sistemática de la
literatura, de la cual se obtuvo de 3 artículos. De ellos, se encuentra una adherencia a TRH
de 53,7% a 83,4%. Las cifras encontradas se sometieron a juicio de expertos ginecólogos
(2) para estimar su pertinencia o aplicabilidad a la realidad nacional.
Están totalmente de acuerdo con la cifra más baja de adherencia (53,7%). (Nivel de
acuerdo: 1.0).
También están de acuerdo con la cifra más alta (83,4%). (Nivel de acuerdo: 0.75).
Por ello se mantiene el rango de adherencia entre 53,7% a 83,4%, estimándose un valor
basal de 68%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Autores
Articulo
Fuente
Descripción
Adherencia
Corrado F,
Danna R,
Caputo F,
cannata
ML, Zoccali
MG,
Cancellieri
F
Compliance with
hormone
replacement
therapy in
postmenopausal
sicilian women.
Eur J Obstet
Gynecol
Reprod Biol
1995;
118:225-8
Longitudinal con
138 mujeres para
verificar adherencia
a (TRH) a más de 2
años de tratamiento
Messina. Italia
53,7%
adherencia
a un año
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
54
(Shimuely
Y, Berlin
JA, Knauss
J, Lydick E
Compliance with
oral HRT in
postmenopausal
women in
clinical trialsmeta analysis
Maturitas
2003;
46:33-44
Metanálisis Evalúa
el cumplimiento de
TRH oral a través
del tiempo en las
mujeres
posmenopáusicas.
83,4% a 12
meses
(Pereiro
Berenguer
I, Sanfeliz
Genoves J,
Garcia
Cervera J,
Furio Bonet
S, Vicente
Polo JM,
Martinez
Mir J.
Compliance of
hormone
replacement
therapy in
postmenopausal
women
Med Clin
2001;
117:207-10
Estudio transversal
con 363 mujeres.
Evalúa grado de
cumplimiento de
(TRH) en tres
hospitales de la
Comunidad
Valenciana
(España)
75% a 60
meses.
36
Atención odontológica integral de la embarazada
Adherencia: 78%
La adherencia se obtuvo mediante 71 entrevistas a embarazadas en control odontológico en
centros de atención primaria de Temuco.
Plantean una adherencia de un 70 a un 87% a las diferentes intervenciones en estudio, con
un valor basal de 78%.
Dado que el número de entrevistas es alto, no se recurre al juicio de expertos.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
37
Tratamiento farmacológico e intervención psicosocial del síndrome de
déficit atencional del niño
Adherencia: 60%
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura, y los hallazgos no mostraron
adherencia a terapia psicosocial, solamente a medicamentos. El articulo seleccionado
evidencia un promedio de adherencia de 86.4%.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
55
Autores
Articulo
Fuente
Descripción
Adheren
cia
Faraone SV,
Biederman J,
Zimmerman
B.
An analysis of
patient
adherence to
treatment during
a year, open
label study of
OROS
methylphenidate
in children with
ADHD
J Atten
Disord.
2007
Sep;11(2):1
57-66. Epub
2007 May 9.
Cohorte de 12
meses con 407
niños. Evaluó el
cumplimiento de
metilfenidato. La
adhesión medida
como el número de
días que se tomó la
medicación, dividido
por el número de
días en el estudio.
NY, USA
86,4% en
promedio.
Esta cifra se sometió a juicio de 2 expertos (psiquíatra y neurólogo), para estimar su
pertinencia a la realidad nacional y además se les solicitó incluir en su opinión la adherencia
a la terapia psicosocial, la cual se incluye en la intervención en estudio.
En relación a la cifra de 86.4% están en desacuerdo (nivel de acuerdo: 0.75). Plantean que
la adherencia a medicamentos es muy buena a inicios del tratamiento, decrece con el
tiempo pues las dosis las discontinúan.
La adherencia a intervención psicosocial es baja, casi no vuelven a segundo control. Opinan
que la intervención que incluye terapia farmacológica y psicoterapia se ajusta a una
adherencia varía entre un 50% y 70%., con un valor basal del 60%.
Se considera que el estimador final en este caso es el juicio de los expertos.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
38
Tratamiento del sobrepeso y obesidad infantil (por 4 meses, incluye
dieta, ejercicio y apoyo psicológico)
Adherencia: 50%
Para la estimación de la adherencia se combinó información de dos fuentes.
La primera corresponde a 51 entrevistas realizadas a cuidadores de niños con sobrepeso y
obesidad en tratamiento en centros de salud de Temuco y Santiago. Plantean una
adherencia mínima de un 20% y una máxima de 70%. La más baja adherencia corresponde
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
56
al cumplimiento del programa de alimentación y ejercicios. La mejor adherencia de 70%
corresponde a la asistencia a controles.
Los datos de las entrevistas fueron complementados con información proveniente de la
búsqueda sistemática de dos estudios chilenos realizados en Santiago. Se observa una
relativa coincidencia entre las cifras (20% a 70% según los cuidadores, y 18,3% a 52%,
según la literatura)
Se optó mantener las cifras de adherencia obtenida a través de las entrevistas a
cuidadores, estimándose un valor basal de adherencia del 50%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Autores
Articulo
Fuente
Descripción
Adherencia
Barja S, Nunez
E Velandia S et
al.
Adherencia y
efectividad a
mediano
plazo del
tratamiento
de la
obesidad
infantil
Rev.
chil.
pediatr.,
2005,
76;. 2:
151-158
Estudio Transversal
con 120 niños. Se
evaluó la adherencia
y respuesta a 2, 4, 6
y 12 meses de
indicación de
medidas dietéticas y
aumento de
actividad física.
Stgo. Chile
18,3%
adherencia
al año
Moraga
F,Rebollo MJ,
Bórquez P,
Cáceres J,
Castillo C.
Tratamiento
de la
obesidad
infantil:
Factores
pronósticos
asociados a
una
respuesta
favorable
Rev.
chil.
pediatr.,
74(4):37
4-3 80,
jul. 2003
Estudio de cohorte
de 8 meses con 88
niños para evaluar
factores familiares,
clínicos o personales
que pudieran servir
como predictores de
éxito terapéutico en
el control
ambulatorio del niño
obeso. Santiago,
Chile
52% a los 6
meses
34% a los
ocho meses
39
Transplante de corazón (insuficiencia cardiaca terminal)
Adherencia: 100%
Se realizó una búsqueda sistemática para estimar la adherencia al trasplante cardiaco, la
que no produjo resultados positivos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
57
Se resolvió estimar la adherencia a través de juicio de expertos, quienes plantean una
adherencia de 100%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
40
Transplante de hígado (insuficiencia hepática terminal)
Adherencia: 100%
La adherencia se estimó a través del juicio de expertos.
Plantean una adherencia de un 100%
No hay elementos para plantear que la adherencia varíe en el sistema público o en el
privado.
41
Cirugía valvular con circulación extracorpórea de los trastornos
valvulares mitrales (estenosis) reumática y no reumática.
Adherencia: 100%
La adherencia se obtuvo mediante juicio de expertos (2 cardiólogos). Plantean que
corresponde a una intervención quirúrgica por tanto su adherencia es de un 100%.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
42
Tratamiento de erradicación de la úlcera péptica (por 14 días, cualquier
esquema)
Adherencia: 100%
La cifras de adherencia se obtuvieron de un estudio internacional: adherencia: 100%
Esta cifra se sometió a juicio de expertos (2 gastroenterólogos) para estimar su pertinencia
a la realidad nacional. Plantean estar totalmente de acuerdo (nivel de acuerdo: 1.0) con el
porcentaje de adherencia planteado.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
58
Autores
Articulo
Fuente
Descripción
Adherencia
Graham DY, Belson
G, Abudayyeh S,
Osato MS, Dore
MP. El-Zimalty HM
Twice daily
quadruple
therapy for
H. Pylori
infection in
the United
State
( Artículo
Ulcera 1)
Dig Liver
Dis 2004;
36:384-7)
Cohorte de 37
pacientes .
Estudia
efectividad y
cumplimiento de
terapia de 14
días por dos
veces al día de
metronidazol,
tetraciclina,
Pepto-Bismol y
Rabeprazol
.USA
100% a 14
días
Solo un
individuo
detuvo
medicación
después de
12 días a
causa de
efectos
secundarios.
43a
Safenectomía en várices
43b
Escleroterapia en várices
Adherencia: 100%
La adherencia para ambas intervenciones se obtuvo a través de 60 entrevistas a pacientes
intervenidos bajo estas modalidades.
Plantean un porcentaje de adherencia de 100% a las intervenciones.
También se sometió a juicio de expertos (2 cirujanos vasculares), los que plantean un
porcentaje de adherencia de un 100%, ya que corresponde a una intervención quirúrgica.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
44
Consejería orientada a la mujer en violencia intrafamiliar (adultos)
Adherencia: 70%
La revisión de literatura internacional no encontró artículos pertinentes a esta intervención.
Según el juicio de expertos (2 psiquiatras), plantean una adherencia de un 70% a esta
intervención.
No hay fundamentos que permitan plantear que la adherencia varíe entre el sistema público
y el privado.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
59
TABLA 2: ADHERENCIA ACTUAL A LAS INTERVENCIONES
(Se especifica rango de variación sólo en los casos en que se ha argumentado
previamente)
Adherencia
intervenciones
Rango
adherencia
1a Stent endovascular en aneurisma aórtico abdominal
100%
No se definió
1b Cirugía abierta en aneurisma aórtico abdominal
100%
No se definió
100%
No se definió
3a Cirugía (abierta) en apendicitis aguda
100%
No se definió
3b Cirugía laparoscópica en apendicitis aguda
100%
No se definió
4 Cirugía de cáncer de colon + quimioterapia
85%
70,0% - 100,0%
5 Cirugía de cáncer de ovario + quimioterapia
95%
90,0% - 100,0%
6 Estudio de ganglio centinela en cáncer de piel + tratamiento
100%
No se definió
7 Cirugía de cáncer de pulmón + quimioterapia
85%
70,0% - 100,0%
8 Cirugía de cáncer de vejiga + terapia intravesical
100%
No se definió
96%
94,0% - 100,0%
10 Tratamiento integral para la cesación del tabaquismo
50%
40,0% - 60,0%
11 Tratamiento de la depresión en adolescentes
70%
60,0% - 80,0%
No
2
9
Intervención
Tratamiento ortopédico y quirúrgico de las anomalías
congénitas tratables del aparato locomotor
Cirugía de cáncer de vesícula biliar y vías biliares+
quimioterapia
12
Tratamiento farmacológico y terapia de apoyo del desorden
bipolar
77%
70,0% - 85,0%
13
Tratamiento ortopédico de la displasia congénita de cadera
(según grado de severidad)
90%
No se definió
14 Tratamiento integral de la enfermedad de Alzheimer
60%
40,0% - 80,0%
Terapia de reemplazo enzimático en enfermedad de
Gaucher
100%
No se definió
16 Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Parkinson
90%
No se definió
17 Angioplastía por Stent en enfermedad isquémica del corazón
100%
No se definió
15
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
60
Adherencia
intervenciones
Rango
adherencia
18 Tratamiento de la epilepsia en adultos
70%
60,0% - 80,0%
19 Interferón beta 1a para esclerosis múltiple RR
100%
No se definió
20 Terapia farmacológica tópica en glaucoma.
55%
50,0% - 77,0%
100%
No se definió
22 Tratamiento de la Hepatitis C (PEGINF + ribavirina)
80%
64,0% - 98,0%
23 Cirugía con uso de malla en hernias de la pared abdominal
100%
No se definió
100%
No se definió
75%
50,0% - 91,0%
26a Inducción ovárica en el tratamiento de la infertilidad
100%
No se definió
26b Fertilización in vitro en el tratamiento de la infertilidad
100%
No se definió
27 Terapia en intento de suicidio (30 días)
30%
20,0% - 40,0%
28 Tratamiento integral del Lupus Eritematoso Sistémico
60%
49,0% - 69,0%
29 Psicoterapia (individual y grupal) en maltrato infantil
65%
60,0% - 70,0%
30a Tratamiento quirúrgico “By pass” en obesidad mórbida
100%
No se definió
30b Tratamiento con banda gástrica en obesidad mórbida
100%
No se definió
Terapia de reemplazo hormonal (Calcio y Vitamina D) en la
osteoporosis
60%
52,0% - 90,0%
32 Cirugía en osteosarcoma + quimioterapia pre y post cirugía
95%
90,0% - 100,0%
100%
No se definió
82%
70,0% - 94,0%
68%
54,0% - 83,0%
78%
70,0% - 87,0%
No
21
24
Intervención
Tratamiento integral del síndrome de Guillain Barre más
Inmunoglobulina
Derivativa en hidrocefalia congénita al momento de
diagnóstico
25 TRH en hipotiroidismo
31
33
Tratamiento con Toxina botulínica tipo A en parálisis cerebral
infantil
34 Fototerapia en psoriasis
35
Reemplazo hormonal en el climaterio (Estrógenos
conjugados + Progestágenos)
36 Atención odontológica integral de la embarazada
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
61
No
Intervención
Adherencia
intervenciones
Rango
adherencia
37
Tratamiento farmacológico e intervención psicosocial del
síndrome de déficit atencional del niño
60%
50,0% - 70,0%
38
Tratamiento del sobrepeso y obesidad infantil (por 4 meses,
incluye dieta, ejercicio y apoyo psicológico)
50%
20,0% - 70,0%
39 Transplante de corazón (insuficiencia cardiaca terminal)
100%
No se definió
40 Transplante de hígado (insuficiencia hepática terminal)
100%
No se definió
100%
No se definió
100%
No se definió
43a Safenectomía en várices
100%
No se definió
43b Escleroterapia en várices
100%
No se definió
70%
No se definió
Cirugía valvular con circulación extracorpórea de los
41 trastornos valvulares mitrales (estenosis) reumática y no
reumática
Tratamiento de erradicación de la úlcera péptica (por 14
42
días, cualquier esquema)
44
Consejería orientada a la mujer en violencia intrafamiliar
(adultos)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
62
3.2. Resultados de estudios de la cobertura de las intervenciones.
1a
Stent endovascular en aneurisma aórtico abdominal (AAA)
1b
Cirugía AAA abierta
Cirugía abierta: 1,46%
Stent: 0,15%
Existe un registro de 86 cirugías por AAA en REM 2007, las que no están diferenciadas por
tipo de cirugía.
Se consultó a FONASA para obtener la información de tipos de cirugías realizadas, pero no
se dispone de datos diferenciados.
Se consultó a los expertos (ver listado de expertos consultados) para obtener una
estimación porcentual de las intervenciones por Stent dentro de las cirugías por AAA, y
según ellos, sólo el 1% de ellas corresponderían a Stent, y el resto a cirugías abiertas (en el
sistema público de la atención).
Ante la ausencia de registros de estas cirugías en el sistema privado de la atención, según
el juicio de los expertos, se estima que en este sistema, que aproximadamente involucra al
20% de la población, la cantidad de intervenciones es similar en proporción al número de
asegurados, con lo cual, a partir del dato de intervenciones en el sistema público, se llegaría
a 107 intervenciones en todo el país, incluyendo cirugía abierta y Stent.
Del mismo modo, los expertos estiman que la proporción entre Stent y cirugía abierta en el
sistema privado es diez veces mayor que en el sistema público.
Para el denominador se revisó el Estudio de Carga de Enfermedad, donde estiman una
incidencia de estiman 624 casos.
De acuerdo a la literatura, en estudios poblacionales, la prevalencia de aneurismas de 2,94,9 cm varía de un 1,3% en varones de 45-54 años a un 12,5% en los de 75-84 años, con
una relación varón/mujer de 4:1 (1)
En otro estudio Scott y colaboradores (2), a través de un estudio de rastreo en 15.775
personas invitadas a participar, a partir de los registros de medicina familiar, describieron
una prevalencia del 4,0% de AAA > 3,0 cm (el 7,6% en varones, el 1,3% en mujeres), en
personas entre 65 y 80 años.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
63
De todos los casos con aneurisma, sabemos que no todos tendrían indicación quirúrgica, la
cual depende principalmente del tamaño del aneurisma. Se indica tratamiento quirúrgico en
aneurismas mayores de 5 cms.
Por otro lado, Greenhald (3) ha estimado que, de todos los aneurismas, un 3,5% son
mayores de 4,5 cm.
Ello significa que el 3,5% de todos los aneurismas son de real indicación quirúrgica, lo cual
se puede expresar como el 0,14% de prevalencia de toda la población mayor de 45 años, lo
cual implica 4.687.107 * 0,14% = 6.562 casos.
Este dato surge de ponderar el 4% de prevalencia de aneurismas en general, por el 3,5%
de todos ellos que son de real indicación quirúrgica.
Con lo anterior, se estima la cobertura de cirugía de aneurisma en 103 / 6.562 = 1,6%
Según el juicio de los expertos, aproximadamente un 9% sería por Stent y un 91% por vía
abierta, con la cual la cobertura para ambas condiciones sería de 0,15% y de 1,46%,
respectivamente.
2
Tratamiento ortopédico y quirúrgico de las anomalías congénitas
tratables del aparato locomotor
Cobertura: 100%
No existen registros de tratamiento ortopédico y quirúrgico de Pie Bot en menores de un
año en las bases de datos del MINSAL.
Consultado FONASA, entregó un registro de 384 intervenciones quirúrgicas en 2007. Al
analizar este dato, se estima que algunas de estas intervenciones pueden corresponder a
niños mayores de un año, y a más de una cirugía por niño al año, por lo cual esta cifra no
refleja exactamente la intervención en estudio.
Finalmente, y ante la ausencia de datos específicos de niños atendidos por esta condición,
y considerando la opinión de los expertos (ver listado de expertos consultados), se resolvió
asumir que la cobertura es de 100% pues corresponde a una patología que se diagnostica
al momento del nacimiento.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
64
3a
Cirugía (abierta) en apendicitis aguda
3b
Cirugía laparoscópica en apendicitis aguda
Cobertura 100%
a. cirugía abierta: 90%
b. cirugía laparoscópica: 10%
En el REH 2006 se registran 43.747 pacientes egresados con dicho diagnóstico en el
sistema público.
Para el denominador se utilizó la incidencia de apendicitis para el país según ECE, la que
corresponde a 40.861 casos al año.
En razón de que es posible que en los registros hospitalarios existan casos con más de una
hospitalización, se concluye que la cobertura es de un 100%.
Consultados los expertos (ver listado de expertos consultados), se estima que la cobertura
en el sistema privado también es de un 100%.
Consultados respecto a los dos tipos de cirugía, se concluye que entre ambos sistemas, la
vía abierta es de un 90% y el resto es vía laparoscópica.
4
Cirugía de cáncer de colon + quimioterapia
Cobertura: 80%
En los registros REM 2006 figuran 3.351pacientes egresados por este diagnóstico.
Al analizar este dato, suponemos que varios pacientes tienen más de una hospitalización, y
que además hay casos prevalentes incluidos, por lo cual no podemos estimar desde ahí los
datos de los casos incidentes que son tratados.
Consultado FONASA, entregó un registro de 1.691 pacientes con cáncer de colon en
quimioterapia.
Al analizar este dato, estimamos que cada paciente en quimioterapia ha tenido cirugía
previa por lo tanto se puede utilizar esta cifra como estimador de la intervención.
Sin embargo estos datos contienen además a los casos prevalentes, ya que hay pacientes
que pueden tener más de una quimioterapia.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
65
Ante la ausencia de datos específicos, y consultados los expertos (ver listado de expertos
consultados), se estima que todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de colon son
tratados, pero en el sistema público la cobertura, que incluye la oportunidad del tratamiento,
hoy día no alcanza al 100% como en el sistema privado, y se estima que debe estar
alrededor del 70%.
Por lo tanto la cobertura, considerando ambos sistemas de salud, debe ser cercana al 80%.
En el denominador se utilizó la incidencia 1.431 casos de cáncer de colon al año (ECE).
5
Cirugía de cáncer de ovario + quimioterapia
Cobertura: 76,6%
Revisados los registros del REM 2006, arrojan una cifra de 1.544.857 casos de egresos por
tumor de ovario.
Analizado este dato, no es posible concluir desde allí cuántos son por cáncer de ovario, ni
cuántos casos son repetidos y prevalentes.
Consultado FONASA, hay 791 pacientes con cáncer de ovario germinal y epitelial en
tratamiento con quimioterapia.
Según hay 552 pacientes en tratamiento.
Se decide utilizar los datos de DIGERA, considerando que en los datos de FONASA los
datos incluyen casos prevalentes.
No se tienen los datos de la atención en el sistema privado, pero se estima que puede
absorber un 20% de la demanda, según juicio de expertos (ver listado de expertos
consultados), lo cual significa 88 casos más, con lo cual se estima un total de 640 casos
atendidos (552 + 88)
En el denominador se utilizó la incidencia de cáncer de ovario según ECE, que corresponde
a 836 casos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
66
6
Estudio de ganglio centinela en cáncer de piel + tratamiento
Cobertura:
del cáncer de piel: 90%
del estudio de ganglio centinela: 5%
Consultados los REM 2006, se encuentran 81 casos de cáncer de piel egresados.
Al analizar esta cifra, no es posible concluir cuántos de ellos corresponden a la intervención
en estudio.
Al revisar los datos de los centros donde se realizó el costeo, en el INC (Instituto Nacional
del Cáncer) no existen registros de esta prestación en el año 2007, y en Temuco, Hospital
HHA, solo hay 1 caso.
Se desconoce la atención de esta patología en el sistema privado, pero, según consulta a
expertos (ver listado de expertos consultados), se considera que se atiende en una
proporción 3 veces mayor, con lo cual, la cobertura en el conjunto de la atención de salud
del país estaría cercana al 5% de los casos que lo ameritan, según el juicio de los expertos.
Del mismo modo, se consultó a los expertos respecto a la cobertura del cáncer de piel, en
su totalidad, la cual estiman esta cercana al 100% (90%).
Para estimar el denominador se utilizó una aproximación a partir del estudio del Dr. J. A.
Seijo-Cortés (5), que señala que el 30% de los melanomas reúnen los requisitos para el
estudio del ganglio centinela (clasificación menor de T2 de Breslow)
Esta probabilidad se aplicó a la incidencia de 424 casos al año según ECE, lo que resultó
en 127 casos de melanoma no metastásico que requerirían estudio de ganglio centinela.
7
Cirugía de Cáncer de pulmón + quimioterapia
Cobertura: 90%
Revisados los egresos hospitalarios (REH) 2006, se encontraron 3.394 pacientes egresados
por tumores malignos de tráquea, bronquio y pulmón.
Al analizar esta cifra, no es posible identificar los casos que corresponden a la intervención
en estudio, ni diferenciar los casos prevalentes de los incidentes.
Consultado FONASA, señaló que tampoco tiene datos para esta intervención.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Se consultó a los expertos (ver listado de expertos consultados), quienes estiman que la
cobertura actual del cáncer pulmonar de estas condiciones, es cercana al 90%,
considerando tanto el ámbito privado, donde es 100% y el ámbito público donde es menor.
El denominador se formó a partir de la incidencia de 1.615 casos de cáncer pulmonar,
descrita en el ECE.
Según literatura disponible en nuestro país el 90% de los cánceres de vía respiratoria
corresponden a cáncer de pulmón.
De ellos, un 80% son cáncer de células no pequeñas.
Se ajustó esta cifra al 80% de casos de cáncer de células no pequeñas, lo que significa un
total de 1.292 casos nuevos por año.
De los cánceres de pulmón de células no pequeñas, se calcula que al momento del
diagnóstico un 50% son resecables (6), lo que resulta en 646 casos.
8
Cirugía de cáncer de vejiga + terapia intravesical
Cobertura:
Del tratamiento del cáncer vesical: 90%
De la terapia intravesical en los casos que lo ameritan: 50%
El único registro existente es el REH por cáncer de vejiga correspondiente a 1.447 egresos
en año 2006, pero estos no están desagregados por estado al momento del diagnóstico.
Consultado Fonasa, no dispone de registros específicos, y además informa que la terapia
intravesical no tiene código en FONASA
Se cuenta con el dato específico del Hospital Barros Luco, lugar donde se aplica
íntegramente esta intervención.
De acuerdo a los registros de dicho hospital, de los 31 casos con diagnóstico de cáncer in
situ, operados en el último año, a 18 se les hizo terapia intravesical, es decir al 58%.
Consultados los expertos (ver listado de expertos consultados), se indica que esta es una
práctica que no es común en todos los centros, y estiman una cobertura del 50% de los
casos potencialmente tratables.
Consultados los expertos, se estima que se mantiene la misma proporción en el sistema
público y privado.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Para el denominador se utilizó la incidencia de cáncer de vejiga registrada en el ECE que
corresponde a 697 casos
De ellos, el 70% (488 casos) corresponden a cáncer in situ (7).
9
Cirugía de cáncer de vesícula biliar y vías biliares+ quimioterapia
Cobertura: 80%
Según los registros del REH 2007, existen 1.572 casos. No existen datos específicos si
estos casos son incidentes o prevalentes.
Consultado FONASA, entregó una cifra de 2719 personas en tratamiento de quimioterapia
por cáncer de vesícula. Analizada esta cifra, se estima que en ella están incluidos algunos
casos prevalentes.
Se consultó a los expertos (ver listado de expertos consultados), quienes estiman que la
cobertura actual debe estar cercana al 80% en general, estimándose que en el sistema
privado se cubren todos los casos diagnosticados, no así en el sistema público.
En el denominador se utilizó la incidencia de 3.107 casos de cáncer de vesícula y vía biliar
indicados en el ECE.
10
Tratamiento integral para la cesación del tabaquismo
Cobertura: 10%
En el sistema público existen iniciativas aisladas de tratamiento para este problema de
salud, pero no es un programa o una actividad que se realice en forma regular.
Del mismo modo, no incluyen todas las intervenciones que se proponen en la intervención
en estudio.
Lo mismo sucede en el sistema privado, en el cual también existen iniciativas aisladas, sin
mayores datos de cobertura y efectividad.
En consecuencia, para la construcción del indicador de cobertura se utilizó una estimación
de 4 en el numerador; y en el denominador la prevalencia de 42% de hábito tabáquico
(Encuesta Nacional de Salud 2006), en la población general afectando a
6.348.902
personas (INE- Censo 2002-estimaciones de población)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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11
Tratamiento de la depresión en adolescentes
Cobertura: 0%
No existen registros nacionales en MINSAL sobre atención psicoterapéutica en
adolescentes con depresión.
Consultado FONASA y DIGERA no entregaron información al respecto.
Esta es una intervención que no se realiza en el sistema público para este grupo de edad,
aun cuando existen acciones aisladas, pero que no consideran la canasta de prestaciones
que se incluye en este estudio. Lo mismo sucede en el sistema privado.
Por ello, se considera que el numerador será 0.
Para el denominador se utilizó la prevalencia de 9,5% de depresión en adolescentes según
la Encuesta Mundial de Salud Escolar (niños de 10-14 años, 2005); por lo tanto ajustando
por población en ese rango de edad según INE - proyecciones del censo 2002 (342.354
niños) resulta en 32.524 niños con depresión en el país.
12
Tratamiento farmacológico y terapia de apoyo del desorden bipolar
Cobertura: 40%
La cobertura se estimó utilizando en el numerador las 25.875 atención es por trastorno
bipolar registradas en el REM-2007.
Para el denominador se utilizó la prevalencia observada de desorden bipolar de 223.473
personas, dato registrado en ECE.
Consultados los expertos (ver listado de expertos consultados), se estima que en el sistema
privado se realizan un número importante de atención es, por las cuales, la cobertura del
sistema público (11,6%), podría ascender a un 40%.
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13
Tratamiento ortopédico de la displasia congénita de cadera (según
grado de severidad)
Cobertura: 100%
No existen registros específicos en MINSAL, ni en FONASA para el tratamiento de niños
con displasia congénita de caderas.
Se logró obtener los datos correspondientes al número de consultas en traumatología
infantil registradas en REM 2007: 184.439.
Se consultó a expertos (ver listado de expertos consultados), quienes informan que,
aproximadamente el 10% de todas las consultas realizadas, corresponderían a consultas
por displasia de caderas, lo cual resulta en 1.844 consultas.
El análisis de esta cifra nos indica que ella incluye casos incidentes, prevalentes y dobles
consultas.
Por otro lado, dado que la pesquisa y diagnóstico de esta patología es alta a través del
Control de Niño Sano, o en el sistema privado, se propone aceptar que la cobertura alcanza
el 100%.
El denominador corresponde a la incidencia de 112 niños por año registrada en ECE.
14
Tratamiento integral de la enfermedad de Alzheimer
Cobertura: 20%
La cobertura se estimó utilizando como numerador el registro de pacientes en control por
Alzheimer y otras demencias, y que corresponde a 2.926 pacientes (REM-2007)
Para el denominador se utilizó la prevalencia de 104.200 adultos con Alzheimer según ECE.
Ello significa una cobertura de 2,8%.
Si se considera el sistema privado, y de acuerdo a la opinión de expertos (ver listado de
expertos consultados) esta cobertura subiría a cerca de un 20%, dado que es una condición
de alta consulta en el sistema privado, el cual no mantiene registros actualizados, y además
la consulta se distribuye entre diferentes instancias y profesionales.
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15
Terapia de reemplazo enzimático en enfermedad de Gaucher
Cobertura: 0.23%
No existen registros de esta intervención en el MINSAL.
Para estimar la cobertura, los datos referentes al numerador fueron aportados por FONASA
quien reportó 5 personas en tratamiento de reemplazo enzimático.
No existen datos de cuantas personas se tratan en el sistema privado, pero se estima que
debería ser sólo proporcional a la población adscrita a ese sistema, por lo cual se agregan 2
casos más.
El denominador está definido por la prevalencia de 3.085 personas registradas en el ECE a
una tasa de 0,1917 /1000 habitantes.
16
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Parkinson
Cobertura: 90%
No hay datos de tratamiento de pacientes con Enfermedad de Parkinson en el país, tanto en
el sistema público como en el privado.
Para estimar los datos correspondientes al numerador se obtuvo el número de consultas por
neurología en las atención es médicas de especialidad y CDT en el REM 2007 (197.737), y
se ajustó por el porcentaje (20%) que corresponderían a consultas por enfermedad de
Parkinson de acuerdo a consulta de experto (ver listado de expertos consultados),
resultando en 39.547 consultas.
A su vez, esta cifra se ajustó por el número de veces que un paciente acude a consulta (2,5
veces), resultando en 15.819 pacientes atendidos.
Para el denominador se utilizó la prevalencia de 20.258 personas con Enfermedad de
Parkinson registrada en el ECE.
Según la opinión de expertos, se estima que considerando el sistema privado, la cobertura
subiría al 90%.
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17
Angioplastía por Stent en enfermedad isquémica del corazón
Cobertura: 10%
No existen registros en MINSAL de Angioplastia por Stent.
Consultado FONASA, proporciona la cifra de 4.828 casos registrados el año 2006 de
cirugías endovasculares, pero no se encuentran diferenciadas aquellas en que se usó Stent.
Por otro lado, derivado del estudio en terreno en los tres centros visitados en que se
midieron los costos de la intervención (Hernán Henríquez Aravena, San Juan de Dios y San
José), se realizaron 1.207 intervenciones durante el año 2007.
Según consulta a expertos (ver listado de expertos consultados) las cirugías con Stent en la
enfermedad isquémica, son aproximadamente el 50% de todas las cirugías endovasculares,
lo cual significa un total de 2.414 procedimientos, basándose en el dato de FONASA.
El análisis permite suponer que este dato es correcto, proyectando a nivel nacional el
número de cirugías que realizan los tres establecimientos implicados en el costeo.
Para el denominador se utilizó la prevalencia de 100.485 personas con Angina Estable en el
país según ECE.
Se estima que en el sistema privado se realiza en mayor proporción esta cirugía, por lo cual
la cobertura probablemente ascendería al 10%.
18
Tratamiento a de la epilepsia en adultos
Cobertura: 95%
La cobertura se estimó utilizando como numerador el registro de pacientes mayores de 20
años en control por epilepsia en APS y CDT registrados en el REM 2007 correspondientes a
59.349 pacientes. Para el denominador se utilizó la prevalencia de 81.310 adultos mayores
de 20 años con epilepsia según ECE.
Según consulta a expertos (ver listado de expertos consultados), se estima que en el
sistema privado de la atención se atiende una importante cantidad de personas, por
diversos tipos de profesionales médicos, con lo cual la cobertura alcanzaría al 95%.
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19
Interferón beta 1a para esclerosis múltiple RR
Cobertura: 25,9%
No existen registros en MINSAL sobre tratamiento de esta patología. Consultado FONASA,
entregó el dato de 14 pacientes atendidos bajo esta modalidad.
El denominador corresponde a la prevalencia de 224 personas con Esclerosis múltiple en el
país según ECE.
Se estima, de acuerdo a la consulta a expertos (ver listado de expertos consultados) que en
el sistema privado se atiende la proporción de pacientes que corresponde a dicho seguro
(20%), dado el alto costo de la prestación, con lo cual se agregan 44 casos.
Por ello, la cobertura llegaría al 25,9%.
20
Terapia farmacológica tópica en glaucoma.
Cobertura: 60%
La cobertura se estimó utilizando como numerador el registro de las consultas por
oftalmólogo en REM 2007 (519.990), a la cual se le aplicó un ajuste de 30% de consultas
por Glaucoma según la opinión de expertos (ver listado de expertos consultados),
resultando en 155.997 consultas. A su vez, estas se ajustaron por el número de consultas
contempladas en la canasta (2), lo cual resultó en 77.998 consultas.
Para el denominador se utilizó la prevalencia de 209.550 personas con glaucoma según el
ECE.
Se estima que en el sistema privado de la atención, según la opinión de los expertos se
atiende un número importante de pacientes, dado lo accesible y bajo costo de la prestación,
por lo cual la cobertura podría alcanzar hasta un 60%.
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21
Tratamiento integral Guillain Barre más Inmunoglobulina
Cobertura: 80%
No existen datos para esta intervención en FONASA, ENO, REM, o REH.
La cobertura se estimó utilizando el juicio de expertos (ver listado de expertos consultados),
en que señala que el 80% de los casos de Guillan Barre son tratados con esta modalidad,
independientemente del sistema de atención (público o privado).
Para el denominador se utilizó la incidencia consignada en el estudio de la Dra. Mónica Chiu
(8), que plantea una incidencia de 0,9 a 1 / 100.000 personas en el país. Esto
correspondería a 170 casos al año.
22
Tratamiento de la Hepatitis C (PEGINF + ribavirina)
Cobertura: 15,9%
No existen datos para esta intervención en ENO, REM, o REH.
Consultado FONASA, entrega un dato de 150 pacientes atendidos bajo esta modalidad
(terapia con Interferón) en el sistema público.
Por otra parte según los registros de los hospitales Sótero del Río y El Salvador
(establecimientos en los cuales se realizó el costeo de la intervención), a todos los
pacientes con Hepatitis C en control se les realiza esta intervención, pero se hace presente
que esta se otorga sólo en algunos establecimientos del servicio de la región Metropolitana,
Concepción, Maule y Aconcagua.
Se estima según el criterio de los expertos (ver listado de expertos consultados), que en el
sistema privado se atiende un número de pacientes proporcional a la adscripción a ese
sistema, dado el alto costo de la prestación. Ello significa agregar un número de 25
pacientes tratados en el sistema privado. Con ello, la cobertura total seria de 175/1100 =
15,9%.
El denominador se calculó por la sumatoria de prevalencias de Hepatitis C crónicas en el
ECE, correspondiendo a 1100 casos.
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23
Cirugía con uso de malla en hernias de la pared abdominal
Cobertura:
Todas las hernias: 23.935/40.603 = 58,9%
Cirugía con malla: 35%
La cobertura se estimó utilizando en el numerador las 23.935 hernioplastías registradas en
el en REM-2007.
No existe especificación sobre cuántas de ellas se realizan con malla. Consultados los
expertos (ver listado de expertos consultados), se estima que alrededor de un 20% son con
malla en la actualidad, en el sistema público. Con ello, el número de cirugías por hernia
abdominal, con uso de mallas, en el sistema público, sería de 4.787 casos.
Cabe destacar que, según la opinión de los expertos, no todos los casos deberían operarse
con malla.
Se estima, según la opinión de expertos, que en el sistema privado se opera un número
importante de estas condiciones, y se propone una cobertura país del 35%.
Para el denominador se utilizó la prevalencia de 40.603 personas con hernias de pared
abdominal registradas en el ECE (32.241 hombres y 8.362 mujeres).
24
Derivativa en hidrocefalia congénita al momento de diagnóstico
Cobertura: 92%
No existen registros del número de válvulas instaladas a nivel nacional.
Por lo tanto el numerador se construyó a través de una aproximación. Según un estudio
internacional (9) de seguimiento de niños nacidos con hidrocefalia en Japón, se constató
que el 91,9% de ellos eran sometidos a derivación ventrículo peritoneal, y el resto a
maniobras.
En Chile nacen 151 niños con Hidrocefalia al año según ECE, por lo tanto ello supone que
hay 139 intervenciones.
Según la consulta a expertos (ver listado de expertos consultados), la cifra es pertinente al
sistema público y privado.
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25
TRH en hipotiroidismo
Cobertura: 50%
No existen registros nacionales sobre la indicación de TRH o del número de pacientes
hipotiroideos atendidos en el país, además el hipotiroidismo se atiende en todos los niveles
de atención.
Por lo tanto el dato de cobertura está basado en opinión de expertos (ver listado de
expertos consultados), según lo cual se señala que aproximadamente un 20% de las
personas que portan la enfermedad, no están diagnosticadas, y de las que lo están,
aquellas en tratamiento no superan el 50%.
De acuerdo a la misma opinión, ello es también pertinente para el sistema público como
para el privado.
El denominador corresponde a la prevalencia de 1.094.486 personas con hipotiroidismo
registrada en el ECE.
26a
Inducción ovárica en el tratamiento de la infertilidad
26b
Fertilización in Vitro en el tratamiento de la infertilidad
Cobertura: 10%
La cobertura se estimó utilizando en el numerador el registro de mujeres en tratamiento en
el sistema público de salud REM 2007 [184 mujeres].
Para el denominador se utilizó la prevalencia de infertilidad en ECE correspondiendo a
280.162 mujeres con infertilidad en el país.
La intervención en estudio, en el sistema público, sólo se realiza en el Hospital San Borja
Arriaran. El resto de los servicios deriva a centros privados en convenio con el FONASA.
Consultados los expertos, (ver listado de expertos consultados) se estima que considerando
el sistema privado, la cobertura ascendería a 10%, dado que en el sistema privado se
atiende una cantidad importante de casos.
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27
Terapia en intento de suicidio (30 días)
Cobertura: 100%
No existen datos sobre esta intervención en ningún registro del MINSAL, FONASA,
Programa de Salud Mental, o REH, por lo tanto la cobertura se modeló utilizando una
aproximación.
El numerador se construyó sobre la base del número de consultas psiquiátricas en servicio
de urgencia correspondientes a 28.400 consultas (REM-2007).
Estas se ajustaron por 36% (10.224 atención es) que corresponderían a intento suicida
según estudio de Pacheco (10).
El análisis epidemiológico considera que un individuo puede consultar más de una vez en el
año por la misma razón en el servicio de urgencia, motivo por el cual el numerador puede
ser más alto que el denominador.
También se consideran las atención es en el sistema privado, y se concluye que la
cobertura asciende al 100% de los casos de intento de suicidio que efectivamente
consultan.
No hay datos disponibles de cuantos casos no consultan a los servicios de urgencia, pero
según la estimación de los especialistas consultados, de los casos de verdadero intento de
suicidio, la gran mayoría llegan a las consultas de urgencia.
Para el denominador se utilizó la incidencia de intento de suicidio de 8.647 personas
mayores de 15 años según ECE.
28
Tratamiento integral del Lupus Eritematoso Sistémico
Cobertura: 70%
No se encuentran registros nacionales sobre la indicación de tratamiento integral para
pacientes con LES o del número de pacientes atendidos en el país. Por lo tanto el
numerador se construyó por aproximación de la siguiente forma:
De acuerdo al estudio de Werner (11), el 27% de las interconsultas en reumatología son por
enfermedades del tejido conectivo.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
78
Según lo referido por los expertos consultados (ver listado de expertos consultados) el 30%
de las consultas por este tipo de enfermedades corresponderían a LES.
Al aplicar estos datos a las 107.608 consultas por especialidad de reumatología registradas
en REM 2007, resultan en 29.054 consultas correspondientes a Enfermedad del tejido
conectivo, y de estas el 30% (8.716) serian consultas por LES.
Se estima que cada persona es vista 2 o 3 veces al año (factor 2.5), por lo cual el número
final de casos atendidos en el sistema público resultaría en 3.486 personas.
El denominador está formado por la prevalencia de 7.986 personas con LES según el ECE.
Según los expertos se estima que en el sistema privado se atiende un número significativo
de pacientes, y que la cobertura ascendería al 70%.
29
Psicoterapia (individual y grupal) en maltrato infantil
Cobertura: 10%
La cobertura se estimó por aproximación según estudios de prevalencia y tratamiento
nacionales, ello porque las cifras registradas en REM 2007 incluyen a todos los niños
maltratados, no sólo los que han sufrido abuso sexual.
Para el numerador se utilizó los datos del SENAME (12), que señalan que durante este
periodo había 2.936 niños y niñas ingresados por maltrato infantil grave a lo largo del país
(2.101 niñas y 834 niños). De las niñas 51,7% era por abuso sexual y 13,5% por violación
(total: 1.370 niñas), y de los niños 19,5% por abuso y 4,1% por violación (total: 197 niños),
esto da una cifra de 1.567 niños que se encuentran en algún programa de tratamiento por
este motivo.
Para estimar el denominador se utilizó los datos presentados en el estudio de la Asociación
Chilena Pro Naciones Unidas (13), que dice que solo uno de cada 7 son los casos
denunciados, y basándose en los datos de Carabineros y Policía de Investigaciones que
reportan alrededor de 4.500 denuncias al año, se puede estimar la incidencia en 31.500
casos.
Se estima, de acuerdo a la consulta a expertos (ver listado de expertos consultados) que en
el sistema privado se atiende un número importante de casos, por lo cual la cobertura
podría ascender al 10%.
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30a
Tratamiento quirúrgico “By pass” en obesidad mórbida
30b
Tratamiento con banda gástrica en obesidad mórbida
Cobertura: 20%
No existen registros nacionales sobre la frecuencia de estas intervenciones. Consultado
FONASA señala que el bypass gástrico no se estaría realizando en forma sistemática en el
sistema público, pero si hay casos operados. En consecuencia la cobertura actual no es
0%, si no algo mmayor (aproximadamente un 5%).
De acuerdo a la consulta a los expertos (ver listado de expertos consultados) se estima que
en el sistema privado se atiende un número superior al porcentaje de personas bajo ese
seguro, por lo cual la cobertura podría llegar al 20%.
La prevalencia de esta patología según ECE correspondería a 147.994 personas.
Basados en esta cifra se consultó a los expertos la proporción de obesos mórbidos que
requieren cirugía, y no tienen otros factores de riesgo cardiovascular, señalándose que en
estas condiciones estaría el 20% de los pacientes del país, lo cual resulta en 30.008
personas.
31
Terapia de reemplazo hormonal (Calcio y Vitamina D) en la
osteoporosis
Cobertura: 15%
Consultados los registros del MINSAL y FONASA, se constata que no existen registros
nacionales sobre el número de pacientes con osteoporosis atendidas con esta intervención
(Terapia de Reemplazo Hormonal, Calcio y Vitamina D).
Para la construcción del numerador se utilizó una aproximación a partir del número de
mujeres (INE estimación del censo 2002) con osteoporosis que a juicio de los expertos (ver
listado de expertos consultados) se encuentran en tratamiento. Según estos, alrededor de
un 15% de la población femenina se encuentra en tratamiento, considerando el sistema
público y privado.
La prevalencia de osteoporosis según el ECE asciende a 8.291 casos entre los 45 y 59
años, y a 249.567 entre los 60 y 75 años.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
80
Para determinar la prevalencia entre los 50 y 65 años, etapa a la cual se refiere esta
intervención, considerando que el ECE estimó una prevalencia común para los diferentes
grupos etarios, se dividió cada grupo en quinquenios, de tal manera que la prevalencia
estimada entre los 50 y 65 años sería de 66.852 mujeres.
32
Cirugía en osteosarcoma + quimioterapia pre y post cirugía
Cobertura: 100%
La cobertura se estimó utilizando en el numerador información proporcionada por FONASA
quien informa de 62 pacientes con osteosarcoma tratados bajo esta modalidad en el
sistema público.
Al analizar este número, nos encontramos probablemente con casos prevalentes, es decir
pacientes que llevan más de un año de tratamiento.
Para el denominador se utilizó una aproximación.
Según el ECE, habría 185 casos nuevos al año de tumores óseos. De ellos, 132
corresponden a adultos.
Según literatura el 15% de los tumores óseos corresponden a osteosarcoma (14), por lo
cual, al aplicar este porcentaje, resultan 20 casos por año en el país.
Consultados los expertos (ver listado de expertos consultados), se estima que,
considerando el sistema privado de la atención, la cobertura asciende al 100%.
33
Tratamiento con Toxina botulínica tipo A en parálisis cerebral infantil
Cobertura: 40%
No se encontraron datos nacionales acerca de cuántos niños con parálisis cerebral infantil
se encuentran en tratamiento con esta intervención.
Consultados los expertos (ver listado de expertos consultados), se estima que en Chile, las
cifras de cobertura de esta intervención no son más altas que el 20%.
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81
Para el denominador se utilizó una prevalencia de 1.560 niños menores de 10 años según
ECE.
Este número se ponderó utilizando como referencia el estudio de Biornson (15), que señala
que se utiliza la toxina en niños con síndrome espástico y mayores de 18 meses, lo cual es
aproximadamente el 50% de los afectados.
Con ello, la cifra sería de 780 casos.
Se estima que en el sistema privado se atiende un número similar de personas con ese tipo
de seguro, con lo cual la cobertura asciende a 40%.
34
Fototerapia en psoriasis
Cobertura: 10%.
No existen registros en FONASA sobre esta intervención (fototerapia).
El único dato disponible es REM-2007 sobre consultas dermatológicas que corresponden a
184.348 consultas.
Según juicio de expertos (ver listado de expertos consultados) el 10% de la consulta
dermatológica corresponde a pacientes con psoriasis (18.435) y, según los expertos,
debería tratarse alrededor de un 30% con fototerapia (5.530), pero que en la actualidad, en
nuestro país, la cobertura en el sistema público seria de un 5%, y con el sistema privado
alcanzaría a un 10%.
Para el denominador se utilizó la prevalencia consignada en el ECE correspondiente a
236.795 casos.
Según la literatura (16) el 30% de las psoriasis corresponden a placa severa y deberían ser
tratados con fototerapia, lo que resulta en una prevalencia 71.038 personas en necesidad
de esta intervención.
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82
35
Reemplazo hormonal en el climaterio (Estrógenos conjugados +
Progestágenos)
Cobertura: 15%
Consultado los registros del MINSAL y FONASA no hay datos sobre esta intervención.
El numerador se estimó mediante consulta a expertos (ver listado de expertos consultados),
donde se señaló que aproximadamente el 15% de las mujeres entre 45 y 55 años están en
terapia hormonal, tanto en el sistema público como privado.
Se señala además que de todas las mujeres en esta condición, no más del 40%
eventualmente reunirían las condiciones como para recibir la intervención.
Para el denominador se utilizó la población femenina entre 45-55 años como sujeto
potencial de recibir terapia estrogénica (INE estimaciones del Censo 2002)
36
Atención odontológica integral de la embarazada
Cobertura: 70%
El numerador se estimó considerando al examen odontológico como intervención trazadora.
De acuerdo a esto, los exámenes de salud oral a primigestas son 58.776, y 36.271 en el
resto de las embarazas, resultando en 95.047 atención es odontológicas a las embarazadas
(REM 2007)
El denominador se calculó a partir del número total de embarazadas que ingresan a control
(195.981) según registros del REM 2007.
Se estima, según la opinión de expertos (ver listado de expertos consultados) que con el
sistema privado de la atención se aumenta esta cobertura hasta un 70%.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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37
Tratamiento farmacológico e intervención psicosocial del síndrome de
déficit atencional del niño
Cobertura: 40%
No existen datos en los registros del MINSAL o FONASA sobre esta intervención y además
estos niños se atienden en distintos niveles de atención y con distintos profesionales
(psiquiatra, neurólogo infantil, médico general, etc.).
La cobertura se estimó en forma aproximada utilizando como numerador a los menores de
15 años en tratamiento por trastornos del comportamiento y emocionales en la infancia en el
marco del programa de salud mental (REM-2007) [34.830]
Consultados los expertos (ver listado de expertos consultados) el 90% de estos
corresponderían a niños con déficit atención al es decir 31.347 niños.
Dado que la intervención abarca hasta los 19 años, este valor fue ponderado (considerando
10 tramos etarios entre los 6 y 15 años), lo cual implica agregar 12.540 casos más, lo que
da un valor de 43.887 casos atendidos.
Para el denominador se utilizó la prevalencia de 320.261 niños menores de 19 años en
ECE.
En el sistema privado de la atención se atiende un alto número de casos, según el juicio de
los expertos y se estima que la cobertura puede ascender hasta un 40%.
38
Tratamiento del sobrepeso y obesidad infantil (por 4 meses, incluye
dieta, ejercicio y apoyo psicológico)
Cobertura: 10%
No hay registros sobre esta intervención en FONASA o DEIS.
La cobertura se estimó utilizando como base el número total de consultas infantil por
sobrepeso en el nivel primario correspondiente a 14.914 consultas (REM 2007). Estas
consultas se ajustaron a una tasa de 2 consultas por año, lo que resulta en 7.457 consultas.
Sin embargo estas consultas corresponderían solo a control de peso y no a la intervención
en estudio.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
84
Se estima, según el juicio de expertos (ver listado de expertos consultados) que,
considerando el sistema privado, esta cobertura puede aumentar hasta un 10%.
El denominador se estimó según un estudio nacional (17) que señala una prevalencia de
13,9% de niños 6 a 10 años en sobrepeso y 12% de obesidad.
Si aplicamos estos porcentajes (en suma: 25,9%), a la población infantil entre 5 y 9 años
(1.328.126) y entre 10 y 14 años (1.488.498), según proyecciones 2005 del INE, resulta en
704.156 niños.
39
Transplante de corazón (insuficiencia cardiaca terminal)
Cobertura: 5,5%
La cobertura se estimó considerando el número de trasplantes cardiacos realizados en el
último año, registrados en REM-2007, que asciende a 12 casos.
Para el denominador se utilizó la lista de espera de transplantes de los registros
proporcionados por la Corporación Nacional de Transplante, la cual, al momento del estudio
(Abril 2008), ascendía a 217 casos.
Dada la disponibilidad de la prestación, esta cifra no se ve afectada por el tipo de atención
(pública o privada).
40
Transplante de hígado (insuficiencia hepática terminal)
Cobertura: 28,2%
La cobertura se estimó utilizando los registros de la Corporación Nacional del Transplante
(CNT).
El numerador corresponde al número de transplantes hepáticos realizados, que
corresponde a 65 casos en el 2007.
Este dato es coincidente con el estudio de Hepp (18), quien señala un promedio de 65 a 70
transplantes anuales.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Para el denominador se utilizó la lista de espera de transplantes de hígado repartidos en
seis centros del país, según la CNT, que al momento del estudio (Abril 2008), asciende a
230 casos.
Dada la disponibilidad de la prestación, esta cifra no se ve afectada por el tipo de atención
(pública o privada).
41
Cirugía valvular con circulación extracorpórea de los trastornos
valvulares mitrales (estenosis) reumática y no reumática
Cobertura: 20%
La cobertura se estimó utilizando el número de intervenciones por Valvuloplastía registradas
en el REM 2007, lo que corresponde a 108 intervenciones, de éstas la mayoría son plastias
en conjunto con recambio.
La consulta a expertos (ver listado de expertos consultados) informa que esta intervención,
considerando el sistema privado, tendría una cobertura que puede ascender hasta el 20%
Para el denominador se utilizó la prevalencia de trastornos valvulares reumáticos y no
reumáticos en población general la que corresponde a 2.658 personas en el país (ECE), de
estas según experto el 90% va a reemplazo valvular, es decir 2.392 personas.
42
Tratamiento de erradicación de la úlcera péptica (por 14 días, cualquier
esquema)
Cobertura: 64%
No se encuentran registros sobre la cantidad de pacientes con ulcera péptica que han sido
tratados en el sistema público.
De acuerdo a la opinión de los expertos (ver listado de expertos consultados) se debe
considerar que alrededor de un 20% de los pacientes es asintomático, y de los que tienen
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
86
síntomas, alrededor de un 80% consulta y se trata, tanto en el sistema público como
privado.
Según estos antecedentes, la cobertura final sería de un 64%.
El denominador corresponde a la prevalencia de ulceras consignada en el ECE. Total país
1.173.325 personas, cifra que incluye todos los casos.
43a
Safenectomía en várices
43b
Escleroterapia en várices
Safenectomía: 5%
Escleroterapia: 5%
La cobertura se estimó utilizando como numerador el número de safenectomía realizadas
en el sistema público de salud (REM-2007), la cual asciende a 4.633 intervenciones.
Para el denominador se utilizó la prevalencia consignada en el ECE. Hombres
36,5144*1.000= 290.878, y mujeres 109,5623*1.000= 890.442. Total país 1.181.329
personas con varices.
De acuerdo a la consulta a expertos (ver listado de expertos consultados), en el sistema
privado se realiza esta prestación frecuentemente, por lo cual la cobertura puede subir a un
5%.
La opinión de los expertos es que de todos los pacientes con varices, tienen indicación de
cirugía (escleroterapia), aproximadamente el 50 a 60%. Los demás tienen indicación de
algún otro tipo de tratamiento. Es de este grupo, por tanto, que la cobertura actual se estima
en 5%.
Respecto de la escleroterapia, no se encuentran registros de esta prestación a nivel del
sistema público.
En los tres hospitales en que se realizó el costeo de esta intervención, nos encontramos con
que ella no se hace rutinariamente.
Por ello, se plantea una cobertura de 0% en el sistema público.
Para el denominador se utilizó la prevalencia consignada en el ECE-2008 de 1.181.329
personas con varices.
Según la opinión de los expertos, considerando el sistema privado, donde si se realiza esta
prestación, la cobertura puede ascender a un 5%.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
87
Por tanto, de todos los pacientes con varices, y que tendrían indicación de esta
intervención, (aproximadamente un 20%, según los expertos)la cobertura actual es de un
5%.
44
Consejería orientada a la mujer en violencia intrafamiliar (adultos)
Cobertura: 60%
La cobertura se estimó utilizando como numerador el registro de intervenciones por
violencia intrafamiliar consignadas en REM-2007 incorporado en el plan especial de salud
mental (51.593 mujeres).
Para el denominador, se utilizó la sumatoria de la prevalencia de VIF de larga duración y
corta duración para mujeres consignada en el ECE la cual corresponde a 110.277 mujeres.
Se estima que la cobertura aumenta a un 60% considerando el sistema privado, según el
juicio de expertos (ver listado de expertos consultados).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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TABLA 3: COBERTURA ACTUAL DE LAS INTERVENCIONES
No
Intervención
Cobertura
basal
1a Stent endovascular en aneurisma aórtico abdominal
0,2%
1b Cirugía abierta en aneurisma aórtico abdominal
1,5%
2
Tratamiento ortopédico y quirúrgico de las anomalías congénitas tratables del
aparato locomotor
100,0%
3a Cirugía (abierta) en apendicitis aguda
90,0%
3b Cirugía laparoscópica en apendicitis aguda
10,0%
4 Cirugía de cáncer de colon + quimioterapia
80,0%
5 Cirugía de cáncer de ovario + quimioterapia
76,6%
6 Estudio de ganglio centinela en cáncer de piel + tratamiento
90,0%
7 Cirugía de cáncer de pulmón + quimioterapia
90,0%
8 Cirugía de cáncer de vejiga + terapia intravesical
90,0%
9 Cirugía de cáncer de vesícula biliar y vías biliares+ quimioterapia
80,0%
10 Tratamiento integral para la cesación del tabaquismo
10,0%
11 Tratamiento de la depresión en adolescentes
12 Tratamiento farmacológico y terapia de apoyo del desorden bipolar
13
Tratamiento ortopédico de la displasia congénita de cadera (según grado de
severidad)
14 Tratamiento integral de la enfermedad de Alzheimer
0,0%
40,0%
100,0%
20,0%
15 Terapia de reemplazo enzimático en enfermedad de Gaucher
0,2%
16 Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Parkinson
90,0%
17 Angioplastía por Stent en enfermedad isquémica del corazón
10,0%
18 Tratamiento de la epilepsia en adultos
95,0%
19 Interferón beta 1a para esclerosis múltiple RR
25,9%
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89
No
Intervención
Cobertura
basal
20 Terapia farmacológica tópica en glaucoma.
60,0%
21 Tratamiento integral del síndrome de Guillain Barre más Inmunoglobulina
80,0%
22 Tratamiento de la Hepatitis C (PEGINF + ribavirina)
15,9%
23 Cirugía con uso de malla en hernias de la pared abdominal
58,9%
24 Derivativa en hidrocefalia congénita al momento de diagnóstico
92,0%
25 TRH en hipotiroidismo
50,0%
26a Inducción ovárica en el tratamiento de la infertilidad
10,0%
26b Fertilización in vitro en el tratamiento de la infertilidad
10,0%
27 Terapia en intento de suicidio (30 días)
100,0%
28 Tratamiento integral del Lupus Eritematoso Sistémico
70,0%
29 Psicoterapia (individual y grupal) en maltrato infantil
10,0%
30a Tratamiento quirúrgico “By pass” en obesidad mórbida
20,0%
30b Tratamiento con banda gástrica en obesidad mórbida
20,0%
31 Terapia de reemplazo hormonal (Calcio y Vitamina D) en la osteoporosis
32 Cirugía en osteosarcoma + quimioterapia pre y post cirugía
15,0%
100,0%
33 Tratamiento con Toxina botulínica tipo A en parálisis cerebral infantil
40,0%
34 Fototerapia en psoriasis
10,0%
35 Reemplazo hormonal en el climaterio (Estrógenos conjugados + Progestágenos)
15,0%
36 Atención odontológica integral de la embarazada
70,0%
Tratamiento farmacológico e intervención psicosocial del síndrome de déficit
atencional del niño
Tratamiento del sobrepeso y obesidad infantil (por 4 meses, incluye dieta,
38
ejercicio y apoyo psicológico)
37
40,0%
10,0%
39 Transplante de corazón (insuficiencia cardiaca terminal)
5,5%
40 Transplante de hígado (insuficiencia hepática terminal)
28,2%
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No
Intervención
Cobertura
basal
Cirugía valvular con circulación extracorpórea de los trastornos valvulares
mitrales (estenosis) reumática y no reumática
Tratamiento de erradicación de la úlcera péptica (por 14 días, cualquier
42
esquema)
41
20,0%
64,0%
43a Safenectomía en várices
5,0%
43b Escleroterapia en várices
5,0%
44 Consejería orientada a la mujer en violencia intrafamiliar (adultos)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
60,0%
91
3.3. Resultados de los estudios del cumplimiento de los prestadores
1a
Stent endovascular en aneurisma aórtico abdominal (AAA)
1b
Cirugía AAA abierta
STENT ENDOVASCULAR: CUMPLIMIENTO = 76,7%
CIRUGIA ABIERTA: CUMPLIMIENTO = 76,7%
El cumplimiento de prestadores se obtuvo a través de entrevistas a 2 médicos cardiólogos
quienes señalaron, en promedio, un 50% de cumplimiento en la etapa de diagnóstico, un
100% de cumplimiento en la etapa de tratamiento y un 56,6% en el seguimiento.
Considerando que en esta intervención, lo más importante es la cirugía, se pondera ésta en
un 50%, y el diagnóstico y seguimiento en un 25% cada uno.
Con ello, el estimador final de cumplimiento es de un 76,65%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
2
Tratamiento ortopédico y quirúrgico de las anomalías congénitas tratables
del aparato locomotor
CUMPLIMIENTO = 95%
El cumplimiento de prestadores se extrajo a través de 2 entrevistas a traumatólogo infantil y
pediatra. El porcentaje de cumplimiento para tratamiento quirúrgico y ortopédico
correspondió a 100%. El seguimiento se estimó en un 90% de cumplimiento.
Considerando la importancia clínica de la cirugía y de los cambios de yeso (incluidos en el
seguimiento), se ponderan ambas instancias en un 50% cada una.
Con ello, la estimación final del cumplimiento es de un 95%.
De acuerdo a estos expertos el diagnóstico de la patología está asociado directamente a la
intervención y el seguimiento que corresponde al cambio de yeso también constituye parte
de la intervención.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
3a
Cirugía (abierta) en apendicitis aguda
3b
Cirugía laparoscópica en apendicitis aguda
CUMPLIMIENTO: 100%
Los datos fueron proporcionados por cuatro cirujanos gástricos, quienes Indican un 100%
de cumplimiento para la intervención quirúrgica. Se señaló que en algunos casos lo correcto
según protocolo no es cirugía abierta, pero deben realizarla por la falta de laparoscopios.
Las etapas diagnóstico y seguimiento no están contempladas en la canasta.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
4
Cirugía de cáncer de colon + quimioterapia
CUMPLIMIENTO: 91%
Se obtuvo mediante entrevistas a 2 oncólogos de la lista de expertos, el porcentaje
promedio obtenido de cumplimiento para diagnóstico fue de 100%, en tanto que para
tratamiento (cirugía y quimioterapia) fue de 97,5%, y para seguimiento 60%.
Por la trascendencia clínica, se pondera en un 40% la etapa de diagnóstico, 40% la etapa
de tratamiento y en 20% la etapa de seguimiento.
Con ello, el porcentaje final de cumplimiento es de un 91%.
5
Cirugía de cáncer de ovario + quimioterapia
CUMPLIMIENTO: 98%
Se obtuvo mediante entrevistas a 2 oncólogos de la lista de expertos.
Según estos el cumplimiento de los prestadores en esta intervención es de un 95% en la
fase de diagnóstico, 100% en tratamiento y 100% en seguimiento.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Por la trascendencia clínica, se pondera en un 40% la etapa de diagnóstico, 40% la etapa
de tratamiento y en 20% la etapa de seguimiento.
Con ello, el porcentaje final de cumplimiento es de un 98%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
6
Estudio de ganglio centinela en cáncer de piel + tratamiento
CUMPLIMIENTO: 100%
Se obtuvo a través de entrevistas a 2 médicos oncólogos de la lista de expertos. Estos
acordaron que el cumplimiento con la intervención en estudio es de 100% en las fases de
diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
7
Cirugía de Cáncer de pulmón + quimioterapia
CUMPLIMIENTO: 92,7%
Entrevista a 2 oncólogos de la lista de expertos del estudio.
El cumplimiento informado para diagnóstico es de un 95%, para el tratamiento quirúrgico y
quimioterapia correspondió a 100%, y un 73.3% en el seguimiento.
Por la trascendencia clínica, se pondera en un 40% la etapa de diagnóstico, 40% la etapa
de tratamiento y en 20% la etapa de seguimiento.
Con ello, el porcentaje final de cumplimiento es de un 92,7%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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8
Cirugía de cáncer de vejiga + terapia intravesical
CUMPLIMIENTO: 100%
El cumplimiento de prestadores se obtuvo por entrevistas a 3 médicos (1 urólogo, 1 cirujano
y 1 oncólogo) de la lista de expertos. El porcentaje de cumplimiento para esta intervención
según estos prestadores es de 100% en las fases de diagnóstico, tratamiento y
seguimiento.
En lo referente al tratamiento, se incluyó la cirugía y la instilación de BCG dentro del
tratamiento evaluado.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
9
Cirugía de cáncer de vesícula biliar y vías biliares+ quimioterapia
CUMPLIMIENTO: 95%
Se obtuvo a través de entrevistas a 2 médicos (1 oncólogo y 1 cirujano abdominal) de la
lista de expertos.
El porcentaje promedio de cumplimiento para el diagnóstico fue de un 97,5%, para el
tratamiento quirúrgico y quimioterapia fue 90%, y seguimiento de 100%.
Por la trascendencia clínica, se pondera en un 40% la etapa de diagnóstico, 40% la etapa
de tratamiento y en 20% la etapa de seguimiento.
Con ello, el porcentaje final de cumplimiento es de un 95%
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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10
Tratamiento integral para la cesación del tabaquismo
CUMPLIMIENTO: 90%
La intervención en estudio es una intervención que consta de varias intervenciones en serie,
y dependientes del resultado, una de otra.
Este esquema de atención no ha sido aplicado en nuestro país, y por tanto, no es posible
establecer algún grado de cumplimiento.
Asimilado a otros programas (cesación del hábito del alcohol), estimamos un cumplimiento
de los prestadores de un 90%.
11
Tratamiento de la depresión en adolescentes
CUMPLIMIENTO: 77,8%
Se extrajo a través de entrevistas realizadas a 2 psiquiatras de la lista de expertos.
Se obtuvo un porcentaje promedio de cumplimiento de un 65% para la fase de diagnóstico,
un 85% para la etapa de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, y un 83,3% para la
fase de seguimiento.
Por la trascendencia clínica, se pondera por igual las etapas de diagnóstico, tratamiento y
seguimiento.
Con ello, el porcentaje final de cumplimiento es de un 77.8%
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
12
Tratamiento farmacológico y terapia de apoyo del desorden bipolar
CUMPLIMIENTO: 88,9%
Se obtuvo por entrevistas a 2 psiquiatras de la lista de expertos. El cumplimiento de la
intervención en estudio resultó en un 95% para la fase de diagnóstico.
Para el tratamiento, se concluye un cumplimento del 75%. Este resultado corresponde a un
cumplimiento ponderado, ya que según los expertos la terapia farmacológica se cumple en
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
96
un 95%, y la terapia de apoyo se cumple solo en un 20%, pero, los expertos consideran
más importante lo farmacológico que la terapia de apoyo, por lo cual el valor final de
cumplimiento de tratamiento es un 75%. El seguimiento se cumple en un 96,6%.
Por la trascendencia clínica, se pondera por igual las etapas de diagnóstico, de tratamiento
y seguimiento.
Con ello, el porcentaje final de cumplimiento es de un 88,9%
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
13
Tratamiento ortopédico de la displasia congénita de cadera (según grado
de severidad)
CUMPLIMIENTO: 100%
Datos entregados por 2 médicos (1 traumatólogo infantil y 1 pediatra), resultan en un
cumplimiento de 100% para la intervención en estudio, tanto para las fases de diagnóstico
como de seguimiento. Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de
sistema de atención (público o privado).
14
Tratamiento integral de la enfermedad de Alzheimer
CUMPLIMIENTO: 83%
Se obtuvo a través de entrevistas a 2 neurólogos de la lista de expertos.
El cumplimiento promedio para la etapa de tratamiento integral fue de 85%, y para la etapa
de seguimiento 81,1%.
Según criterio clínico las acciones de seguimiento afectan en un 50% el éxito del
cumplimiento de la intervención con estos pacientes, por lo tanto ambas instancias se
promedian, con lo cual el cumplimiento final es de un 83%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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15
Terapia de reemplazo enzimático en enfermedad de Gaucher
CUMPLIMIENTO: 98,3%
Se extrajo por entrevistas a 2 médicos de la lista de expertos (1 neurólogo infantil de
enfermedades metabólicas y 1 gastroenterólogo infantil). Señalaron un cumplimiento del
tratamiento de un 100% ya que corresponde a un piloto GES y se encuentra en
implementación para tratar a los pacientes en el plazo de un año. En tanto el seguimiento es
de un 96,6%.
Dado que la enfermedad es crónica, se ponderan tratamiento y seguimiento de igual
manera, lo que resulta en un indicador final de cumplimiento de un 98,3%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
16
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Parkinson
CUMPLIMIENTO: 94,2 %
Entrevistas realizadas a 2 médicos neurólogos.
El porcentaje promedio de cumplimiento para la intervención en estudio fue de 95%.
En seguimiento el cumplimiento promedio fue de 93,3%.
Dado que la condición es crónica, se ponderan tratamiento y seguimiento de igual manera,
lo que resulta en un indicador final de cumplimiento de un 94,2%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
17
Angioplastía por Stent en enfermedad isquémica del corazón
CUMPLIMIENTO: 94,9%
Dos cardiólogos de la lista de expertos informaron 100% de cumplimiento para tratamiento
de la patología y un promedio 88,3% para seguimiento.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
98
Considerando la importancia clínica, se pondera en un 70% el tratamiento y en 30% el
seguimiento, lo que resulta en un 94,9%
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
18
Tratamiento a de la epilepsia en adultos
CUMPLIMIENTO: 96,3%
Se entrevistó a 2 neurólogos de la lista de expertos.
El porcentaje promedio de cumplimiento para la etapa de tratamiento fue de 97,5%. En
seguimiento el porcentaje promedio fue 95%.
Dado que el tratamiento es crónico, se ponderan tratamiento y seguimiento de igual
manera, lo que resulta en un indicador final de cumplimiento de un 96,3%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
19
Interferón beta 1a para esclerosis múltiple RR
CUMPLIMIENTO: 68,8%
Se entrevistó a dos neurólogos; el porcentaje promedio de cumplimiento en tratamiento fue
62,5%, y en seguimiento 75%.
Dado que el tratamiento es crónico, se ponderan tratamiento y seguimiento de igual
manera, lo que resulta en un indicador final de cumplimiento de un 68,8%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
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99
20
Terapia farmacológica tópica en glaucoma.
CUMPLIMIENTO: 92,5%
Se entrevistaron a dos oftalmólogos. El porcentaje promedio de cumplimiento del
diagnóstico fue de un 97,5%, del tratamiento fue 97,5%, y del seguimiento 82,5%.
Dado que el tratamiento es crónico, se ponderan diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
igual manera, lo que resulta en un indicador final de cumplimiento de un 92,5%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
21
Tratamiento integral Guillain Barre más Inmunoglobulina
CUMPLIMIENTO: 92%
Obtenido a través de dos neurólogos. El promedio de cumplimiento para el diagnóstico fue
de un 92,5%, para el tratamiento fue de 95%, y para el seguimiento de un 85%.
De acuerdo al criterio clínico, se pondera en un 40% el diagnóstico, 40% el tratamiento y en
un 20% el seguimiento.
Con ello, el indicador final de cumplimiento es de un 92%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
22
Tratamiento de la Hepatitis C (PEGINF + ribavirina)
CUMPLIMIENTO: 100%
Se entrevistó a un experto gastroenterólogo especialista en inmunológica. Señaló que el
cumplimiento es de 100% en todas las fases: diagnóstico, tratamiento y seguimiento, y se
realiza totalmente de acuerdo al protocolo establecido.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
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100
23
Cirugía con uso de malla en hernias de la pared abdominal
CUMPLIMIENTO: 85%
Se entrevistó a dos médicos cirujanos gástricos.
El porcentaje promedio de cumplimiento para la cirugía fue de 92,5%. El seguimiento se
cumple en un 55%.
De acuerdo al criterio clínico, se pondera la cirugía con un 80%, y el seguimiento con un
peso del 20%, lo cual significa un cumplimiento final de un 85% Se estima que el
cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público o privado).
24
Derivativa en hidrocefalia congénita al momento de diagnóstico
CUMPLIMIENTO: 92%
Entrevista a dos médicos (fisiatra y neurólogo infantil).
Se obtuvo un porcentaje promedio de 90% para cumplimiento con el tratamiento y del 100%
para el seguimiento. De acuerdo al criterio clínico, se pondera la intervención con un 80%, y
el seguimiento con un peso del 20%, lo cual significa un cumplimiento final de un 92%
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
25
TRH en hipotiroidismo
CUMPLIMIENTO: 93,6%
Se entrevistaron 3 expertos.
El diagnóstico tiene un cumplimiento de 95%, para la fase de tratamiento, el cumplimiento
es de un 92,5%, y el seguimiento es un 93,3%.
De acuerdo al criterio clínico, se ponderan las tres fases por igual, lo que resulta en un
indicador final de cumplimiento de 93,6%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
101
26a
Inducción ovárica en el tratamiento de la infertilidad
26b
Fertilización in Vitro en el tratamiento de la infertilidad
CUMPLIMIENTO: 100%
Entrevistados dos expertos en reproducción, se concluye que el cumplimiento para la fase
de diagnóstico es de un 100%, lo mismo que para la fase de tratamiento.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
Terapia en intento de suicidio (30 días)
27
CUMPLIMIENTO: 85%
Se entrevistaron dos expertos, uno de ellos un psiquiatra y otro un médico de urgencia.
Se concluye que para la fase de tratamiento, el cumplimiento es de un 100%, y el
seguimiento es de un 70%. Con un criterio clínico, se pondera ambas oportunidades de
igual manera, con lo cual resulta un cumplimiento promedio de 85%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
28
Tratamiento integral del Lupus Eritematoso Sistémico
CU
MPLIMIENTO: 93,6%
Se entrevistaron dos expertos, ambos reumatólogos.
Para el cumplimiento de la fase de diagnóstico, se concluyó un 97,5% de cumplimiento, un
90% para el tratamiento, y un 93,3% en la fase de seguimiento.
De acuerdo al criterio clínico, se ponderan las tres fases por igual, lo que resulta en un
indicador final de cumplimiento de 93,6%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
102
29
Psicoterapia (individual y grupal) en maltrato infantil
CUMPLIMIENTO: 86,7%
Se entrevistaron 2 profesionales expertos: un psiquiatra infantil y una psicóloga.
Se concluye un cumplimiento en la fase de tratamiento de 90%, y de un 83,3% en el
seguimiento.
De acuerdo al criterio clínico, se ponderan las dos fases por igual, lo que resulta en un
indicador final de cumplimiento de 86,7%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
30a
Tratamiento quirúrgico “By pass” en obesidad mórbida
30b
Tratamiento con banda gástrica en obesidad mórbida
CUMPLIMIENTO: 100%
Se entrevistaron dos expertos, cirujanos gástricos.
El cumplimiento de los prestadores para esta intervención según los médicos informantes
es de un 100% tanto en sus fases de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
31
Terapia de reemplazo hormonal (Calcio y Vitamina D) en la osteoporosis
CUMPLIMIENTO: 90%
Se entrevistaron dos expertos, ambos reumatólogos.
El cumplimiento reportado para las fases de diagnóstico, tratamiento y seguimiento es de un
90% en cada una de ellas.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
103
32
Cirugía en osteosarcoma + quimioterapia pre y post cirugía
CUMPLIMIENTO: 98%
Se entrevistó a un especialista, médico oncólogo, y a un traumatólogo.
Se reporta que el cumplimiento para el diagnóstico es de un 100%, de un 95% para el
tratamiento, y de un 100% para el seguimiento.
Por la trascendencia clínica, se pondera en un 40% la etapa de diagnóstico, 40% la etapa
de tratamiento y en 20% la etapa de seguimiento. Con ello, el porcentaje final de
cumplimiento es de un 98%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
33
Tratamiento con Toxina botulínica tipo A en parálisis cerebral infantil
CUMPLIMIENTO: 91,7%
Se entrevistó a dos expertos: un fisiatra y un neonatólogo.
Para el tratamiento específico, el cumplimiento reportado fue de un 90%, para el
seguimiento de un 93,3%.
De acuerdo al criterio clínico, se ponderan las dos fases por igual, lo que resulta en un
indicador final de cumplimiento de 91,7%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
34
Fototerapia en psoriasis
CUMPLIMIENTO: 100%
Se entrevistó a dos médicos dermatólogos.
Para la intervención específica la fototerapia y el seguimiento coinciden en un cumplimiento
de un 100%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
104
35
Reemplazo hormonal en el climaterio (Estrógenos conjugados +
Progestágenos)
CUMPLIMIENTO: 78%
Se entrevistaron dos expertos, ginecólogos.
Se reportó, en aspectos de diagnóstico un 82,5% de cumplimiento, un 75% para el
tratamiento, y un 76,6% para el seguimiento.
De acuerdo al criterio clínico, se ponderan las tres fases por igual, lo que resulta en un
indicador final de cumplimiento de 78%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
36
Atención odontológica integral de la embarazada
CUMPLIMIENTO: 82,5%
Se entrevistaron dos profesionales odontólogos.
Se reportó un cumplimiento del 82,5% en el diagnóstico, y lo mismo en el tratamiento.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
37
Tratamiento farmacológico e intervención psicosocial del síndrome de déficit
atención al del niño
CUMPLIMIENTO: 96,7%
Se entrevistaron dos profesionales: un psiquiatra y un neurólogo infantil.
Se reportó un cumplimiento promedio de 100% para el diagnóstico y el tratamiento, y un
90% para el seguimiento. De acuerdo al criterio clínico, se ponderan las tres fases por igual,
lo que resulta en un indicador final de cumplimiento de 96,7%.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
105
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
38
Tratamiento del sobrepeso y obesidad infantil (por 4 meses, incluye dieta,
ejercicio y apoyo psicológico)
CUMPLIMIENTO: 84,8%
Se entrevistaron dos médicos nutriólogos.
Se reportó un cumplimiento promedio del 86,3% en el tratamiento, y un 83,3% en el
seguimiento.
De acuerdo al criterio clínico, se ponderan las dos fases por igual, lo que resulta en un
indicador final de cumplimiento de 84,8%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
39
Transplante de corazón (insuficiencia cardiaca terminal)
CUMPLIMIENTO: 100%
Se entrevistó un médico especialista y a un cardiólogo.
Se reportó un 100% de cumplimiento en las tres fases: diagnóstico, tratamiento y
seguimiento.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
40
Transplante de hígado (insuficiencia hepática terminal)
CUMPLIMIENTO: 96,7 %
Se entrevistó un médico especialista en la materia y a un gastroenterólogo.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
106
Se reportó un 100% de cumplimiento en el diagnóstico, un 95% en el tratamiento y un 95%
en el seguimiento.
De acuerdo al criterio clínico, se ponderan las tres acciones de igual manera, por lo cual el
indicador final de cumplimiento es de un 96,7%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
41
Cirugía valvular con circulación extracorpórea de los trastornos valvulares
mitrales (estenosis) reumática y no reumática
CUMPLIMIENTO: 91,7%
Se entrevistaron dos médicos cardiólogos.
Para el tratamiento se reportó un cumplimiento del 100%. El seguimiento tiene cumplimiento
de un 72,4%.
De acuerdo al criterio clínico, se pondera el tratamiento en un 70%, y el seguimiento en un
30%, con lo cual el indicador final de cumplimiento es de un 91,7%
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
42
Tratamiento de erradicación de la úlcera péptica (por 14 días, cualquier
esquema)
CUMPLIMIENTO: 100%
Se entrevistaron dos médicos: un internista y un gastroenterólogo.
Se reporta un 100% de cumplimiento para las tres fases: diagnóstico, tratamiento y
seguimiento.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
107
43a
Safenectomía en várices
43b
Escleroterapia en várices
CUMPLIMIENTO: 90%
Se entrevistaron dos médicos cirujanos.
Para la cirugía ya sea escleroterapia o safenectomía, el cumplimiento en el tratamiento es
de 90%, lo mismo que para el seguimiento.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
44
Consejería orientada a la mujer en violencia intrafamiliar (adultos)
CUMPLIMIENTO: 91,7%
Se entrevistaron dos médicos psiquiatras.
Se reportó un cumplimiento del 90% para el diagnóstico, un 90% para el tratamiento y un
95% para el seguimiento.
Dada la importancia clínica, se ponderan las tres fases por igual, lo que da un indicador final
de cumplimiento de un 91,7%.
Se estima que el cumplimiento no se modifica según el tipo de sistema de atención (público
o privado).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
108
TABLA 4: CUMPLIMIENTO ACTUAL DE PRESTADORES
No
Intervención
Cumplimiento
1a Stent endovascular en aneurisma aórtico abdominal
76,7%
1b Cirugía abierta en aneurisma aórtico abdominal
76,7%
2
Tratamiento ortopédico y quirúrgico de las anomalías congénitas tratables del
aparato locomotor
95,0%
3a Cirugía (abierta) en apendicitis aguda
100,0%
3b Cirugía laparoscópica en apendicitis aguda
100,0%
4 Cirugía de cáncer de colon + quimioterapia
91,0%
5 Cirugía de cáncer de ovario + quimioterapia
98,0%
6 Estudio de ganglio centinela en cáncer de piel + tratamiento
7 Cirugía de cáncer de pulmón + quimioterapia
8 Cirugía de cáncer de vejiga + terapia intravesical
9 Cirugía de cáncer de vesícula biliar y vías biliares+ quimioterapia
100,0%
92,7%
100,0%
95,0%
10 Tratamiento integral para la cesación del tabaquismo
90,0%
11 Tratamiento de la depresión en adolescentes
77,8%
12 Tratamiento farmacológico y terapia de apoyo del desorden bipolar
88,9%
13
Tratamiento ortopédico de la displasia congénita de cadera (según grado de
severidad)
100,0%
14 Tratamiento integral de la enfermedad de Alzheimer
83,0%
15 Terapia de reemplazo enzimático en enfermedad de Gaucher
98,3%
16 Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Parkinson
94,2%
17 Angioplastía por Stent en enfermedad isquémica del corazón
94,9%
18 Tratamiento de la epilepsia en adultos
96,3%
19 Interferón beta 1a para esclerosis múltiple RR
68,8%
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
109
No
Intervención
Cumplimiento
20 Terapia farmacológica tópica en glaucoma.
92,5%
21 Tratamiento integral del síndrome de Guillain Barre más Inmunoglobulina
92,0%
22 Tratamiento de la Hepatitis C (PEGINF + ribavirina)
100,0%
23 Cirugía con uso de malla en hernias de la pared abdominal
85,0%
24 Derivativa en hidrocefalia congénita al momento de diagnóstico
92,0%
25 TRH en hipotiroidismo
93,6%
26a Inducción ovárica en el tratamiento de la infertilidad
100,0%
26b Fertilización in vitro en el tratamiento de la infertilidad
100,0%
27 Terapia en intento de suicidio (30 días)
85,0%
28 Tratamiento integral del Lupus Eritematoso Sistémico
93,6%
29 Psicoterapia (individual y grupal) en maltrato infantil
86,7%
30a Tratamiento quirúrgico “By pass” en obesidad mórbida
100,0%
30b Tratamiento con banda gástrica en obesidad mórbida
100,0%
31 Terapia de reemplazo hormonal (Calcio y Vitamina D) en la osteoporosis
90,0%
32 Cirugía en osteosarcoma + quimioterapia pre y post cirugía
98,0%
33 Tratamiento con Toxina botulínica tipo A en parálisis cerebral infantil
91,7%
34 Fototerapia en psoriasis
35
Reemplazo hormonal en el climaterio (Estrógenos conjugados +
Progestágenos)
36 Atención odontológica integral de la embarazada
Tratamiento farmacológico e intervención psicosocial del síndrome de déficit
atencional del niño
Tratamiento del sobrepeso y obesidad infantil (por 4 meses, incluye dieta,
38
ejercicio y apoyo psicológico)
37
100,0%
78,0%
82,5%
96,7%
84,8%
39 Transplante de corazón (insuficiencia cardiaca terminal)
100,0%
40 Transplante de hígado (insuficiencia hepática terminal)
96,7%
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
110
No
Intervención
Cumplimiento
Cirugía valvular con circulación extracorpórea de los trastornos valvulares
mitrales (estenosis) reumática y no reumática
Tratamiento de erradicación de la úlcera péptica (por 14 días, cualquier
42
esquema)
41
91,7%
100,0%
43a Safenectomía en várices
90,0%
43b Escleroterapia en várices
90,0%
44 Consejería orientada a la mujer en violencia intrafamiliar (adultos)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
91,7%
111
3.4. Resultados de eficacia y efectividad de las intervenciones
1a
Stent endovascular en aneurisma aórtico abdominal (AAA)
1b
Cirugía AAA abierta
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) se define como el aumento del diámetro de la
aorta en más del 50% de su tamaño original. Afecta especialmente a varones a partir de la
séptima década de la vida, y a fumadores de raza blanca. La rotura aneurismática, principal
complicación, tiene una mortalidad global cercana al 90% (1).
El AAA infrarrenal es el más frecuente (>90%) (4), y a este tipo anatómico nos referiremos
cuando se mencione el AAA. Comprende los códigos CIE 10: I 713 al I 719. Cabe hacer
notar que en el Estudio de Carga de Enfermedad se incluyeron además los códigos I710,
I711, I712, que no corresponden a la condición en estudio.
Como etiopatogenia se proponen factores hereditarios, ateroescleróticos, infecciosos,
inflamatorios y/o alteraciones en la actividad proteolítica en la pared aórtica. Estos estarían
relacionados con la formación, crecimiento y rotura del AAA. Está documentada su relación
con el tabaquismo, la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la arteriopatía periférica,
y la hipercolesterolemia (1).
Su prevalencia aumenta paralelamente con el incremento de la esperanza de vida y la
disminución de la mortalidad cardiovascular.
En la historia natural de los AAA, el crecimiento determina la evolución hacia la rotura. El
ritmo de crecimiento difiere según el diámetro inicial en el momento de diagnóstico. Así, el
crecimiento anual en AAA < 4,0 cm oscila entre 1 y 4 mm. En AAA de 4,0-6,0 cm, el
crecimiento anual se sitúa entre 4 y 5 mm., y en AAA mayores, el crecimiento alcanza hasta
8 mm/año. Se acepta que el diámetro es el principal factor predictivo de rotura, con un
riesgo anual prácticamente nulo para aneurismas < 4 cm. El riesgo anual de rotura aumenta
a 0,5-5% en AAA de 4-5 cm o a 3-15% en AAA de 5-6 cm, o al 20-40% en AAA de 7-8 cm y
alcanza un 50% de rotura anual en los AAA > 8 cm.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
112
La capacidad del tratamiento quirúrgico de interferir en la historia natural de los aneurismas
de pequeño tamaño (entre 4 y 5,4 cm) ha sido estudiada en 2 estudios prospectivos y
aleatorizados (Veterans Affaire Aneurysm Detection And Management Trial [ADAM] y UK
Small Aneurysm Trial). No se determinó el beneficio en el tratamiento precoz de la
enfermedad aneurismática debido a la baja incidencia de rotura, del 0,6 y el 3,2%,
respectivamente.
En la práctica, debido a la presentación generalmente asintomática de los AAA, el diámetro
aórtico suele ser el principal criterio clínico para la indicación de tratamiento. Tras
seguimiento anual en AAA < 4,0 cm y semestral en los de 4,0-4,9 cm, el tratamiento
quirúrgico se recomienda para los AAA a partir de 5-5,5 cm en varones y de 4,5-5,0 cm en
mujeres. Otros autores consideran el diámetro de la aorta del 200% respecto al de la aorta
previa sana. Otras indicaciones absolutas de tratamiento son la presencia de un episodio
embólico, la obliteración iliaca invalidante, la coexistencia de un aneurisma iliaco, el dolor
lumbar o abdominal atribuible al AAA y el crecimiento > 5 mm/año. Cuando el diámetro es
menor, la morfología sacular y la enfermedad obliterante no invalidante asociada son
indicaciones relativas (1).
2. HISTORIA NATURAL:
Se realizó una revisión sistemática de la literatura, con el objetivo de precisar la historia
natural del AAA, en especial en los aspectos de: incidencia y prevalencia, duración, tasa de
remisión, mortalidad y discapacidad.
Los input utilizados para modelar la historia natural (sin tratamiento), y sus fundamentos son
los siguientes:
Incidencia y prevalencia:
Según la literatura revisada, la prevalencia de aneurismas de 2,9 a 4,9 cm varía de un 1,3%
en varones de 45-54 años a un 12,5% en los de 75-84 años, con una prevalencia promedio
del 4%, con una relación hombre/mujer de 4:1 (1).
Se ha estimado que de todos los aneurismas, un 3,5% alcanzan hasta de 4,5 cm, y el
0,83% son entre 4,5-5,9 cm. (1)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
113
Un estudio chileno (2) describe una prevalencia de 8,3% en los mayores de 65 años, y de
2,3% en los menores de esta edad. El diámetro de los aneurismas fue en promedio 3,9 cms.
Sólo el 1,4% presentó aneurismas mayores de 5 cms., candidatos para operación.
Otro estudio (3) manifiesta que los aneurismas clínicamente relevantes (de al menos 4 cms.
de diámetro) se encuentran en el 1% de los hombres de 55 a 64 años, y la prevalencia
aumenta entre 2 y 4% por década de edad.
De acuerdo a los antecedentes aportados por la bibliografía, podemos considerar una
prevalencia promedio del 4% de todo tipo de aneurismas en los mayores de 45 años, con
una relación hombre mujer de 4:1, y con un aumento exponencial en relación a la edad.
De todos estos casos, alrededor del 1%, tendrá aneurismas clínicamente significativos
(mayores de 5 cms.), y con indicación quirúrgica.
La incidencia de AAA en Chile es desconocida. En diferentes publicaciones de países con
prevalencia similar a Chile, la incidencia varía entre 3 y 117,2 por 100.000 personas/año.
Para hombres la incidencia varía entre un 37,6 y 117,2, y para mujeres entre un 3,0 y un
33,9 por 100.000 personas/año (4).
Revisamos los antecedentes del Estudio de Carga de Enfermedad (5), donde se estimó una
incidencia de 5,1 por 100.000 en varones y de 2,7 por 100.000 en mujeres, lo cual significa
alrededor de 624 casos anuales. Los datos allí usados son:
Edad
Incidencia hombres (tasas *100.000)
Incidencia mujeres (tasas *100.000)
0
0
0
1-9
0
0
10-19
0,205
0,142
20-44
1,032
0,322
45-59
6,839
2,017
60-74
32,591
11,893
75 +
53,699
38,639
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
114
Al analizar estos datos, tenemos un total de 624 casos nuevos anuales y, según se ve más
adelante, 200 casos de muerte anuales.
Según ello, y teniendo presente la probabilidad de complicación, es que estimamos que los
datos modelados por el Estudio de Carga de Enfermedad se refieren a los casos de
aneurismas clínicamente relevantes (mayores de 5 cms.).
Dado que estos datos ya están validados, y se asemejan a lo publicado en la literatura
internacional, utilizaremos estos valores para nuestro estudio, teniendo presente que la
cohorte obtenida ha de ser la población sobre la cual se efectuaran los tratamientos en
estudio.
Mortalidad originada por la enfermedad:
Se revisaron los registros de mortalidad por aneurisma entre los años 2000 al 2006, en la
base de datos del DEIS, encontrándose una variación entre 160 y 243 casos anuales, sin
una tendencia clara en el tiempo, pero con diferencias entre hombres y mujeres.
Se calculó una tasa promedio de estos años, la cual resulta en 1,52 por 100.000 en hombres
(123 casos), y 0,93 por 100.000 en mujeres (77 casos).
Se calcula la mortalidad sin intervención, según la fórmula de derivación de mortalidad
explicada en el capítulo de metodología, considerando datos actuales de cobertura (1,61%),
adherencia (100%), cumplimiento de prestadores (76,7%), y un RR de letalidad estimado en
0,479 (ver detalle del cálculo más adelante, en la sección “efectos de la intervención sobre la
mortalidad”). Se obtiene una tasa de 1,52 por 100.000 en hombres (124 casos), y 0,93 por
100.000 en mujeres (77 casos).
Ingresamos estos datos de mortalidad al modelo sin intervención.
Remisión:
De acuerdo a la literatura revisada, no hay remisión de esta condición, por lo cual
modelamos con remisión cero.
Resultados del modelamiento en DISMOD II:
Con los inputs indicados se procedió a modelar la condición natural.
Los resultados se muestran a continuación en la hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY
ANEURISMA CIR ABIERTA y también en el archivo CALCULO DALY ANEURISMA STENT.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
115
Se obtienen los siguientes resultados:
Para los varones, una incidencia de 0,0549 por 1.000 (447 casos), y una prevalencia de
0,5746 por 1.000, con una duración promedio de 13,7 años, y una tasa de mortalidad de
0,0149 por 1.000 (121 casos).
Para las mujeres, una incidencia de 0,0309 por 1.000 (256 casos), y una prevalencia de
0,3151 por 1.000, con una duración promedio de 12,1 años, y una tasa de mortalidad de
0,0092 por 1.000 (76 casos).
Revisamos estos valores con dos expertos en cirugía cardiaca, quienes afirman que
corresponden a la citación sin tratamiento.
3. LA INTERVENCIÓN:
a. Descripción de la intervención:
La intervención considera dos cirugías posibles: CIRUGÍA ABIERTA Y STENT
ENDOVASCULAR.
Estos procedimientos son alternativos, y su elección depende de
criterios clínicos.
Se incluyen todos los exámenes de diagnóstico, y todos los procedimientos requeridos en la
fase de tratamiento, con cualquiera de las dos técnicas, y un tiempo de seguimiento, el cual
no está definido, pero se estima, a juicio de los expertos, en 5 años.
b. La población a intervenir
Son todos los pacientes adultos con aneurisma asintomático con indicación quirúrgica
(mayor de 5 cms. de diámetro). Cabe destacar que los datos de incidencia se refieren sólo a
estos casos (703 casos entre hombres y mujeres).
c. Eficacia de la intervención:
Para determinar la eficacia de la intervención se realizó una revisión sistemática de la
literatura.
Los principales resultados obtenidos fueron:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
116
a. Sobrevida sin tratamiento a 5 años
i. Aneurisma mayor de 6 cms.: 6 %
ii. Aneurisma de 5 a 6 cms.: 48%
iii. No hay datos de mortalidad en pacientes con aneurismas menores de 5 cms.
iv. Comentario: Datos extraídos del artículo de Emile R Mohler (6).
b. Efectividad de las intervenciones
i. Sobrevida a 5 años: 65% para los dos tipos de cirugía. Dato extraído de estudio de
Marc L. Schermerhorn (7).
Efectos sobre la mortalidad:
La revisión de la literatura informa que la letalidad de los pacientes con Aneurisma mayor de
6 cm es de un 94% (sobrevida a 5 años: 6 %), y que la letalidad de los pacientes con
Aneurisma entre 5 y 6 cm es de un 52% (sobrevida a 5 años: 48%). Dado que no
conocemos la frecuencia de presentación por tamaño del aneurisma, asumimos una
sobrevida promedio de 27% para todos los casos de pacientes con aneurismas aórticos
mayores de 5 cms.
La efectividad de las intervenciones muestra una sobrevida, para ambas técnicas por igual,
del 65% a 5 años, lo que significa una letalidad del 35%.
Con estos datos, se obtiene un riesgo relativo de mortalidad de (35/73) = 0,4794.
Respecto a la eficacia comparativa de ambas técnicas, y según la publicación de R. E.
Lovegrove (8), quien presenta un metanálisis de 42 estudios, concluye que para la
reparación electiva, la reparación endovascular (Stent) tiene ventajas sobre la cirugía
abierta, en términos de reducir los tiempos de estadía hospitalaria, los tiempos quirúrgicos y
la transfusión sanguínea, y algunas complicaciones médicas inmediatas. Sin embargo, las
probabilidades de una re intervención a largo plazo parecen ser mayores que con la cirugía
abierta. Con estos antecedentes en conjunto, no parece haber claridad de cual intervención
es mejor.
Revisado el Estudio de Selección de Intervenciones (9), que comparó la efectividad entre
ambas intervenciones, su conclusión es: “De acuerdo a la evidencia de las 2 revisiones más
actualizadas, el Stent endovascular reduciría significativamente la mortalidad perioperatoria
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
117
comparado con la cirugía abierta en la reparación electiva del AAA. Los datos acerca de
mortalidad por AAA y mortalidad general a largo plazo son escasos e imprecisos, por lo que
no se puede recomendar esta intervención con la evidencia existente”.
Dado que la bibliografía refiere outcomes a 5 años (sobrevida), se asume que los que
sobreviven a 5 años, desde ahí en adelante tienen una esperanza de vida igual al resto de
las personas de esa edad.
Se construye un modelo con intervención, ingresando los siguientes inputs:
Incidencia: la misma utilizada en el modelo sin intervención
Remisión: Utilizamos esta variable para lograr que los resultados de duración y mortalidad
sean acordes a la realidad.
Mortalidad: la calculada para la situación con intervención: 0,0073 por 1.000 en hombres
(59 casos), y 0,0045 en mujeres (37 casos).
Resultados del modelamiento en DISMOD II:
Con los inputs indicados se procedió a modelar la condición CON tratamiento.
Los resultados se muestran a continuación en la hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY
ANEURISMA CIR ABIERTA y también en el archivo CALCULO DALY ANEURISMA STENT.
Se obtienen los siguientes resultados:
Para los varones, una incidencia de 0,0549 por 1.000 (447 casos), y una prevalencia de
0,5753 por 1.000, con una duración promedio de 13,5 años, y una tasa de mortalidad de
0,0071 por 1.000 (58 casos).
Para las mujeres, una incidencia de 0,0309 por 1.000 (256 casos), y una prevalencia de
0,3229 por 1.000, con una duración promedio de 12,1 años, y una tasa de mortalidad de
0,0045 por 1.000 (37 casos).
Presentados estos valores a los expertos, consideran que refleja la disminución de la
mortalidad de la intervención, el cual es el efecto principal.
Efectos sobre la discapacidad:
La literatura no entrega resultados sobre los efectos de alguna de las intervenciones sobre
la discapacidad.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
118
En el estudio de Monique Prinssen (10), se realiza un estudio de costo efectividad entre
ambas intervenciones, utilizando la instancia de un protocolo de ensayo clínico internacional
(DREAM) que comparaba ambos procedimientos. Para evaluar las utilidades se usó el
EuroQol 5D. Demostraron que la diferencia en calidad de vida (evaluada en QALY), a lo
largo del tiempo de seguimiento de 1 año, no es significativa entre ambos procedimientos, y
tampoco respecto a la basal preoperatoria. Los resultados se grafican en la figura siguiente:
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad (5), se observa que se usó un DW de 0,430.
Consultamos a dos expertos quienes afirman que la condición en sí misma no genera
discapacidad, salvo en el momento en que se complica. Es decir, sólo los aneurismas rotos
generan discapacidad. En estos casos, se asume que la discapacidad es similar a la
ocasionada por un infarto agudo al miocardio (según Murray (11), correspondería a un DW
de 0,491), pero dada la evolución del cuadro, esta discapacidad debe considerarse sólo
transitoria, por cuanto el paciente dentro del primer mes se recupera o fallece.
En consideraron a lo expuesto anteriormente, se define un DW de 0,491 para todos los
casos que en la historia natural (sin intervención) se complicarían (asumimos que todos).
Este DW corresponde al episodio de complicación. Por tanto los DW se calculan con un
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
119
factor de ponderación de 1, independientemente del tiempo de duración de la enfermedad
estimado en el modelo DISMOD.
En la situación con intervención, y de acuerdo a lo indicado en la revisión bibliográfica (8), se
establece igual discapacidad en los pacientes intervenidos por cirugía abierta (0,491),
también por episodio, en tanto que en la cirugía por Stent, se establece un DW de 0,380,
que refleja las diferencias en cuanto a rapidez de recuperación entre ambas técnicas. Esta
diferencia en DW a favor de la cirugía con Stent es demostrada sólo para el primer año de
vida, pero se utiliza dado que la discapacidad es medida en este estudio sólo para ese
periodo.
Se presentaron estos datos a los médicos expertos, quienes estuvieron de acuerdo con lo
calculado.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel adjunta CALCULO DALY ANEURISMA CIR ABIERTA y también en el
archivo CALCULO DALY ANEURISMA STENT, se detalla el cálculo de los DALY evitados
con las intervenciones.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY de la enfermedad sin intervención, por
grupos de edad y sexo.
En la hoja (Con intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (Salida Informe) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
En la condición sin intervención, se obtiene un total de 928 DALY, de los cuales 582 son en
varones y 346 en mujeres. De todos los DALY, 675 corresponden a YLL, y 254 a YLD.
El Estudio de Carga de Enfermedad reporta un total de 3.063 DALY, de los cuales 18 son
por YLD.
En cuanto a la efectividad de las intervenciones:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
120
1 a) STENT: En la situación con intervención, se obtienen 520 DALY, 330 en varones y 190
en mujeres. 323 en YLL, y 3 en YLD.
La intervención previene 409 DALY, a razón de 0,58 por caso incidente. De ellos, 351 son
prevenidos en YLL, en tanto que 57 en YLD.
1 b) CIRUGIA ABIERTA: En la situación con intervención, se obtienen 577 DALY, 369 en
varones y 208 en mujeres. 323 en YLL y 254 en YLD.
La intervención previene 351 DALY, a razón de 0,50 por caso incidente. Todos ellos son
prevenidos en YLL.
Ver tablas 1, 2, 3, 4, 5, 6.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura) STENT
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
121
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad) STENT
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad) STENT
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
122
Tabla 4: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura) CIRUGIA ABIERTA
Tabla 5: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad) CIRUGIA ABIERTA
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
123
Tabla 6: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
CIRUGIA ABIERTA
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD:
Se considera un análisis de sensibilidad para la tasa de descuento, considerando valores de
0% y de 3%, en relación al basal con 6%.
En Stent (Tabla 7):
Con 0% de descuento, los DALY prevenidos son 881, a razón de 1,25 por caso incidente, lo
que significa una diferencia del 115% respecto del análisis basal.
Con 3% de descuento, los DALY prevenidos son 584, a razón de 0,83 por caso incidente, lo
que significa una diferencia del 43% respecto del análisis basal.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
124
Tabla 7: Análisis de sensibilidad STENT:
En Cirugía abierta (tabla 8):
Con 0% de descuento, los DALY prevenidos son 822, a razón de 1,17 por caso incidente, lo
que significa una diferencia del 134% respecto del análisis basal.
Con 3% de descuento, los DALY prevenidos son 526, a razón de 0,75 por caso incidente, lo
que significa una diferencia del 50% respecto del análisis basal.
Tabla 8: Análisis de sensibilidad CIRUGIA ABIERTA
7.
DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para determinar la efectividad en condiciones reales de ambas intervenciones, se tuvo en
consideración los resultados de adherencia y cumplimiento de prestadores, determinados
por los estudios respectivos (Ver Informe de Estudios de Adherencia y Cumplimiento).
Así, los DALY efectivamente prevenidos en STENT, son 0,45 por caso incidente, en tanto
que en CIRUGIA ABIERTA son 0,38 por caso incidente. Ver tablas 9 y 10.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
125
Tabla 9: Análisis de efectividad (condiciones reales) STENT
Tabla 10: Análisis de efectividad (condiciones reales) CIRUGIA ABIERTA
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
Ambas técnicas aparecen como eficaces y efectivas. En el caso del Stent, se previenen 0,58
y 0,40 DALY, respectivamente. En el caso de la Cirugía abierta, se previenen 0,50 y 0,34
DALY por caso incidente, respectivamente. Existe una pequeña diferencia entre ambas
técnicas, dada por un cambio en los YLD prevenidos.
El análisis de sensibilidad muestra que la tasa de descuento es una variable que afecta los
resultados.
El Estudio de Carga de Enfermedad reporta un total de 3.063 DALY, de los cuales 18 son
por YLD.
La diferencia con los DALY totales reportados por el Estudio de Carga de Enfermedad se
pueden explicar por los siguientes motivos:
-
en el Estudio de Carga de Enfermedad se consideran todos los casos de muerte por
aneurisma aórtico, incluyendo los torácicos.
-
En dicho estudio se usaron los datos de mortalidad de 2004, distintos a los nuestros
(2006). También pues la tabla de esperanza de vida es diferente.
-
Nuestro análisis incorpora una tasa de descuento del 6%
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
126
-
En resumen las diferencias se deben a que usaron el doble de muertes (414), una
esperanza de vida mayor, una tasa de descuento menor (3%) y no se hace ajuste
temporal de muertes como en el análisis de cohorte que de sigue en este estudio.
9. REFERENCIAS:
1. Riambau V, Guerrero F, Montañá X, Gilabert R. Aneurisma de aorta abdominal y
enfermedad vascular renal. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 639 - 654
2. Valdés F, Sepúlveda N, Krämer A, Mertens R, Bergoeing M, Mariné L et al.
Frecuencia de aneurisma aórtico abdominal en población adulta con factores de
riesgo conocidos. Rev Méd Chile 2003; 131: 741-7.
3. Zankl AR, Schumacher H, Krumsdorf
U, Katus HA, Jahn L, Tiefenbacher CP.
Pathology, natural history and treatment of abdominal aortic aneurysms. Clin Res
Cardiol 2007;96:140–151.
4. Wilmink AB, Quick CR. Epidemology and potential for prevention of abdominal aortic
aneurysm. Br J Surg. 1998;85:155-62.
5. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
6. Emile R Mohler, III, MD, Ronald M Fairman, MD, Natural history and management of
abdominal aortic aneurysm. Last literature review version 16.3: octubre 2008, This
topic last updated: julio 31, 2008 revisión UPTODATE en http://www.uptodate.com
7. Schermerhorn, Marc L., O'Malley, A. James, Jhaveri, Ami, Cotterill, Philip,
Pomposelli, Frank, Landon, Bruce E. Endovascular vs. Open Repair of Abdominal
Aortic Aneurysms in the Medicare Population N Engl J Med 2008 358: 464-474
8. Lovegrove RE, Javid M, Magee TR, Galland RB. A meta-analysis of 1,178 patients
undergoing open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg.
2008 Jun;95(6):677-84. Review. PMID: 18446774 [PubMed - indexed for MEDLINE]
9. Estudio de Selección de Intervenciones, Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
10. Monique Prinssen, Erik Buskens, Sjors E. de Jong, Jacob Buth, Albert J. Mackaay,
Marc R. Sambeek, and Jan D. Blankensteijn,
for the DREAM trial participants,
Utrecht, Groningen, Nijmegen, Eindhoven, Amersfoort, and Rotterdam, The
Netherlands. Cost-effectiveness of conventional and endovascular repair of
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
127
abdominal aortic aneurysms: Results of a randomized trial. JOURNAL OF
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11. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
Bibliografía adicional, considerada para el análisis, pero no mencionada en el texto.
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5. McConathy WJ, Alaupovic P, Woolcock N. Lipids and apolipoprotein profiles in men
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8. Nevitt MP, Ballard DJ, Hallet JW. Prognosis of abdominal aortic aneurysms: a
population based study. N Engl J Med. 1989;321:1009-14.
9. Rockman
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Reducing
complications
by
better
case
selection:
Anatomic
considerations. Seminars in Vascular Surgery. 2004;17:298-306.
10. EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients
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2005;365:2179-86.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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129
24. Stent grafts for abdominal aortic aneurysms. Richard A Baum, MD Ronald M
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This topic last updated: marzo 12, 2008 revisión UPTODATE en
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Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
130
2
Tratamiento ortopédico y quirúrgico de las anomalías congénitas
tratables del aparato locomotor
1. DESCRIPCION DE LA CONDICIÓN: PIE BOT
Anomalía congénita correspondiente a una deformidad compleja del pie, caracterizada por la
presencia de 4 deformidades simultáneas: equino, varo, aducto y cavo. Se describen 3
presentaciones:
a) congénito o idiopático (más frecuente, y que suele corresponder a una anomalía aislada)
b) teratológico (asociada en general a alteraciones neuromusculares o síndromes
complejos)
c) postural (pie normal que se ha mantenido en esta posición anormal intrautero)
De etiología desconocida. Se ha postulado la influencia de un gen autosómico dominante y
alteraciones neuromusculares, con anormalidad en el tipo de fibras y en las uniones
neuromusculares de los músculos afectados. La deformidad del astrágalo probablemente
sería secundaria a esto, y no la causa primaria de la deformidad. No tiene remisión
espontánea y su tratamiento es médico y quirúrgico. CODIGOS CIE-10: Q66.0
2. HISTORIA NATURAL DEL PIE BOT
Para modelar la historia natural, o situación sin intervención del Pié Bot, se tuvo en
consideración los datos del Estudio de Carga de Enfermedad (1), y además se condujo una
revisión sistemática de la literatura, con el objetivo de precisar la historia natural de la
enfermedad.
Para modelar la situación sin tratamiento del Pie Bot en Chile, se usó el programa DISMOD
II. Los datos ingresados como input fueron los siguientes:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
131
Incidencia:
Segun la publicacion de Julio Nazer (2), la prevalencia de pie bot es de 1,6 casos por 1000
Nacidos Vivos (en hombres: 1,066, en tanto que en mujeres es de 0,534).
Este es el mismo dato utilizado por el Estudio de Carga de Enfermedad (1).
Remisión: No hay remisión espontánea.
Mortalidad: la condición en estudio no produce mortalidad.
Con los inputs indicados se procedió a modelar la condición sin tratamiento. Los
resultados se muestran en la hoja Dismod del archivo CALCULO DALY PIE BOT.
Se puede observar los siguientes resultados:
Incidencia en varones: 0,0164 por 1.000
Incidencia en mujeres: 0,0077 por 1.000
Prevalencia en varones: 1,0572 por 1.000
Prevalencia en mujeres: 0,5300 por 1.000
Duración en varones: 75 años
Duración en mujeres: 81años
Evaluados estos resultados en conjunto con los expertos, se concuerda en que
corresponden a la hipotética historia natural, donde ningún caso es tratado.
3. LA INTERVENCIÓN
Descripción de la intervención
Tratamiento médico (ortopédico) y quirúrgico. Comprende todas las acciones médicas y de
procedimientos necesarios para el tratamiento de la enfermedad, según corresponda a cada
caso. En general, el tratamiento se inicia precozmente, y en todos los casos implica el uso
de métodos ortopédicos. En muchos casos se requerirá de la cirugía correctora, la cual, en
algunos pacientes, puede repetirse varias veces. La proporción de casos que requieren
cirugía correctora precoz se estimó en la canasta de prestaciones, en una cirugía para el
45% de los casos, y en una cirugía correctora tardía para el 15% de los casos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
132
El seguimiento se establece, según el criterio de expertos, hasta la etapa de consolidación
del desarrollo músculo-esquelético, lo cual es alrededor de los 18 años.
La población a intervenir
Todos los niños que nacen con pie bot.
Eficacia de la intervención
Se condujo una revisión sistemática de la literatura para determinar la eficacia de la
intervención. El análisis crítico de estos artículos se encuentra en el anexo: Informe revisión
sistemática pie bot.
Los datos de los estudios son poco consistentes, y no entregan una evidencia clara respecto
a los efectos del tratamiento.
Consultados los expertos, el 60% de los niños tratados precozmente con método ortopédico
mejora totalmente dentro de los primeros 6 meses de tratamiento, y no requiere mayor
tratamiento (el estudio de Carga de Enfermedad sugiere un 50%).
El 40% restante requiere una o más cirugías, además del tratamiento ortopédico, y se
estima que de ellos, el 95% se mejora totalmente al cabo de 3 años, y el resto persiste con
un grado de discapacidad secuelar (3, 4, 5, 6).
Efectos sobre la Duración:
Se estima que para el 60% de los casos, la condición tratada dura 1 año; para el (95% *
40%) dura 3 años, y para el resto es permanente (la duración de la historia natural)
Ello da una duración promedio para varones de: 3,24
60%
1
0,6
38,00%
3
1,14
2,00%
75
1,5
3,24
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
133
Y para mujeres de: 3,36
60%
1
0,6
38,00%
3
1,14
2,00%
81
1,62
3,36
La duración calculada por el DISMOD en la condición con intervención es de 3,1 años para
los varones y 3,2 años para las mujeres, valores que se aproximan bastante a los calculados
por la forma anteriormente descrita, por lo cual, para efectos de los cálculos de DALY,
usaremos los calculados por DISMOD.
Efectos sobre la Mortalidad:
No hay efectos.
Efectos sobre la Discapacidad:
El estudio de Carga de Enfermedad (1) considera un DW de 0,041, cuyo fundamento no
encontramos.
Tampoco encontramos referencia a la discapacidad de esta condición en el estudio de
Murray (7) ni en el de Victoria (8).
Consideramos algunos valores de DW a efectos de homologar la discapacidad:
En el Estudio de Victoria (8) refieren lo siguiente:
-
parálisis cerebral sin deterioro mental: DW de 0,170. La parálisis cerebral en esta
condición sólo limita los aspectos motores, y no los cognitivos.
-
Paladar hendido, no tratado: DW de 0,231
-
Espina bífida, en su presentación más benigna: DW de 0,160
-
Secuela de fractura de tobillo: DW de 0,196
-
Secuela de fractura huesos del pie: DW de 0,077
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
134
Con estos antecedentes, consultamos a los expertos, quienes aducen que la discapacidad
del pie bot no tratado, en cuanto afecta el correcto desarrollo del pie, y por tanto limita el
ambular normal, y en cuanto afecta emocionalmente a la madre, durante el periodo de
recién nacido, tiene un DW de 0,231.
Para la situación con tratamiento, y considerando los efectos del tratamiento, los expertos
refieren que el DW ponderado debería ser:
60% de la población con DW de 0,231 por 1 año, y el resto de su vida sin discapacidad.
38% de la población con DW de 0,231 por 3 años, y el resto de su vida sin discapacidad.
2% de la población con DW de 0,231 por 3 años y el resto de su vida con DW secuelar de
0,196.
Ello, ponderado, da un DW para la condición tratada de: 0,00931.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En el archivo CALCULO DALY PIE BOT se detallan los cálculos realizados.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo.
En la hoja (Con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos anteriormente discutidos.
En la hoja (Ganancia en DALY) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los YLD totales son 778 (en varones
525, y en mujeres 253), en tanto que los YLL son 0, así los DALY totales suman 778. Ver
tablas 1, 2 y 3.
En la condición con tratamiento, los DALY totales son 1,7, todos ellos por discapacidad.
El estudio de Carga de Enfermedad reporta 251 DALY.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
135
Al calcular los DALY prevenidos con la intervención, se puede observar un total de 776,
correspondiendo a 3,92 DALY por caso incidente.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
136
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 6%, en relación a la basal de 3%.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% los DALY prevenidos son 3.863, con un
valor de 19,5 por caso incidente; en tanto que con una tasa de 6%, los DALY prevenidos son
1.525, con un valor de 7,7 por caso incidente.
Estas diferencias representan una variación del 397% y del 96%, respectivamente, respecto
de las estimaciones basales con 6% de descuento.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
137
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para determinar la efectividad de la intervención (aplicada en condiciones reales), se tuvo en
consideración la adherencia y el cumplimiento, valores determinados en estudios previos
(Ver Informe Estudio de Adherencia y Cumplimiento). Así, los DALY efectivamente
prevenidos son 3,72 por caso incidente. Ver tabla 5.
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención aparece como muy eficaz, evitando 3,92 DALY por caso incidente. La
efectividad de la intervención es de 3,72 DALY efectivamente prevenidos por caso incidente.
La tasa de descuento constituye una variable que modifica los resultados en forma
importante.
En el estudio de carga de enfermedad, el total de DALY estimados es de 251 para ambos
sexos. En nuestro modelo, en la condición sin tratamiento, encontramos un total de 778
DALY, en tanto que en la condición tratada encontramos un total de 1,7 DALY.
Creemos que los datos son consistentes, en la medida que esta es una intervención de alta
cobertura actual, lo que refleja el estudio de Carga de Enfermedad. Las diferencias pueden
ser debidas a los diferentes DW utilizados y a la actualización de los DALY.
9. REFERENCIAS:
1. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
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139
3a
Cirugía (abierta) en apendicitis aguda
3b
Cirugía laparoscópica en apendicitis aguda
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
Anomalía caracterizada por un proceso inflamatorio de la pared del apéndice, seguido de
isquemia localizada, perforación y desarrollo de abscesos o peritonitis generalizada.
Comúnmente ocurre en la segunda o tercera década de la vida. La terapia es quirúrgica.
Actualmente la intervención puede hacerse abierta o por vía laparoscópica.
CODIGOS (CIE-10): K 350, K351, K359, K36, K37.
2. HISTORIA NATURAL DE APENDICITIS AGUDA
Para modelar la historia natural, o situación sin intervención de la Apendicitis aguda, se tuvo
en consideración los datos del Estudio de Carga de Enfermedad (1), y además se condujo
una revisión sistemática de la literatura, con el objetivo de precisar la historia natural de la
enfermedad.
De acuerdo a esta revisión, los datos utilizados para modelar la historia natural, sin
intervención son:
Incidencia:
La revisión bibliográfica habla de valores de incidencia de 233 por 100.000 en USA (2).
En el estudio de Carga de Enfermedad se estimó la incidencia en base a los registros
nacionales de egresos hospitalarios.
Decidimos utilizar los datos de incidencia de dicho estudio en nuestro modelo, dado que ya
se encuentran validados en el país, son concordantes con los datos internacionales, y la
incidencia no se ve afectada por la intervención.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Incidencia varones
Incidencia mujeres
(tasas * 1000)
(tasas * 1000)
Edad
0
0,3347
0,1738
1-9
3,701
2,7749
10-19
5,3468
4,5994
20-44
2,4479
2,1101
45-59
1,2002
1,2424
60-74
0,8554
0,7242
75+
0,8253
0,4796
Mortalidad:
Identificamos los casos de mortalidad registrados en el DEIS, y dada la presencia de
variabilidad en los últimos años, consideramos todos la estadística desde el año 2.000 al
2.006, obteniendo un promedio de casos de muerte por apendicitis. Así obtuvimos una tasa
promedio en estos años de 0,0029 por 1.000, lo que significa un total de 47 casos al año.
Para estimar la mortalidad sin intervención, nos basamos en los datos presentados en el
estudio de HALE (3), quien hace referencia a un artículo publicado en 1942, donde refiere
una letalidad de la apendicitis no tratada del 26%, y además indica que la letalidad actual es
de menos del 1%.
Dado que no encontramos información más detallada respecto de la mortalidad sin
intervención, asumimos que la información de letalidad del 26% es la de la historia natural.
Se construye entonces una estimación de la mortalidad, aplicando el 26% de fatalidad a los
casos incidentes. Con ello, la tasa global de mortalidad para varones resulta en 0,7128 por
mil.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Duración:
Para efectos del modelamiento de la condición natural, ajustamos la duración de la
enfermedad sin tratamiento, a un valor de 1 año, considerando que el DW a utilizar (ver más
abajo), está definido para un episodio de enfermedad, independientemente de la duración.
Resultados del modelamiento de la situación sin tratamiento de la apendicitis aguda
en DISMOD II:
Con los inputs indicados se procedió a modelar la condición sin tratamiento. Los resultados
se muestran en la hoja DISMOD del archivo CALCULO
DALY APENDICITIS
LAPAROSCOPIA y también en el archivo CALCULO DALY APENDICITIS ABIERTA.
Los resultados del modelo son:
En hombres:
Incidencia: 2,7419 por 1.000
Prevalencia: 2,7434 por 1.000
Duración: 1 año promedio (valor ajustado para efectos de cálculo de YLD)
Mortalidad: 0,7131 por 1.000 (5.801 casos de muerte)
En mujeres:
Incidencia: 2,2597 por 1.000
Prevalencia: 2,2694 por 1.000
Duración: 1 año promedio (valor ajustado para efectos de cálculo de YLD)
Mortalidad: 0,5899 por 1.000 (4.896 casos de muerte esperados)
Revisados estos datos con los especialistas, acuerdan que reflejan la situación sin
intervención de la condición.
Para efectos del cálculo de los YLL, consideramos que los casos de mortalidad asociados a
esta condición, dado que es aguda, se producen dentro del mismo año en que se presenta
la patología, por lo cual no están afectos a descuento.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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3. LA INTERVENCIÓN
Descripción de la intervención
Para esta condición se plantean dos intervenciones, las cuales son mutuamente excluyentes
entre sí:
o
Tratamiento quirúrgico vía abierta.
o
Tratamiento por vía Laparoscópica.
La opción por una u otra está determinada por criterios clínicos principalmente, pero también
por la disponibilidad de equipamiento y experiencia de los equipos quirúrgicos, en el caso de
la cirugía laparoscópica.
El objetivo de este estudio no es comparar entre una y otra opción, sino evaluarlas en
conjunto como terapias alternativas para una misma condición.
En ambas se consideran todas las prestaciones médicas, de laboratorio, y quirúrgicas
correspondientes.
El seguimiento no está establecido en la canasta de prestaciones, pero se estima, a juicio de
los expertos, en dos meses, por lo cual cae dentro del año cero.
La población a intervenir
Todos los pacientes con apendicitis aguda.
Eficacia de la intervención Cirugía laparoscópica versus cirugía abierta (Uptodate)
-
En el estudio de Matthias Kraemer (4) se describe que la letalidad del cuadro tratado
va entre el 0,2% en menores de 50 años, comparado con el 2,9% en mayores de esa
edad. Esta diferencia está dada principalmente pues en el adulto mayor el
diagnóstico es más tardío, y presentan mayores complicaciones.
-
En la revisión de Up To Date (5) se indica que en la actualidad, la apendicitis,
combinando el tratamiento quirúrgico más los antibióticos, tiene una letalidad menor
del 1%.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
143
-
No hay diferencias en la letalidad entre ambas intervenciones (cirugía abierta versus
cirugía laparoscópica).
-
Las intervenciones (cirugía abierta y cirugía laparoscópica) se diferencian en:
-
Incidencia de infección de herida operatoria en laparoscopia: 3,6% v/s 7,3% en
cirugía abierta (OR 0,45 IC 95%: 0,35 a 0,58)
-
Incidencia de íleo postoperatorio 1,3% v/s 2,8% (OR 0,5 IC 95%: 0,29 a 0,86)
-
Tiempo de cirugía: Laparoscopía 14 minutos más.
-
Menos dolor y uso de analgésicos con cirugía laparoscópica.
-
Laparoscopía redujo en 0,7 días el tiempo de hospitalización.
-
Operados por vía laparoscópica regresan 7 días antes a sus actividades habituales.
Eficacia en la reducción de mortalidad
Se desarrolla un nuevo modelo con intervención, en el cual se mantiene la incidencia y la
duración de la enfermedad, pero se modifica la mortalidad y la fatalidad de la condición con
intervención.
Para esto, revisados las cifras de mortalidad del DEIS, desde los años 2000 al 2006,
estableciendo un promedio de casos de muerte. Con estos casos, y considerando que la
intervención actualmente se aplica en un 100% de cobertura, con 100% de adherencia y
cumplimiento (ver estudios de adherencia, cobertura y cumplimiento), y bajo el entendido
que la enfermedad es aguda, estimamos la fatalidad en relación a los casos incidentes, la
cual resulta en una fatalidad con intervención del 0,12%.
Los resultados de este modelo (hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY APENDICITIS
LAPAROSCOPIA y también en el archivo CALCULO DALY APENDICITIS ABIERTA,
predicen 54 casos de muerte, entre hombres y mujeres.
Los resultados del modelo con intervención son:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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En hombres:
Incidencia: 2,7418 por 1.000
Prevalencia: 2,8791 por 1.000
Duración: 0,057 años promedio (21 días)
Mortalidad: 0,004 por 1.000 (33 casos de muerte)
En mujeres:
Incidencia: 2,2576 por 1.000
Prevalencia: 2,9655 por 1.000
Duración: 0,057 años promedio
Mortalidad: 0,0025 por 1.000 (21 casos de muerte esperados)
Efectos sobre la Duración:
La duración de la condición fue calculada por el DISMOD, pero ajustándola a un valor de
duración de 1 año, dado que el DW está definido para un episodio, independientemente del
tiempo de enfermedad.
Efectos sobre la Discapacidad:
El estudio de Murray (6) define un DW de 0,463 por episodio. Lo mismo se describe en el
estudio de Victoria (7), e igual valoración usó el Estudio de Carga de Enfermedad.
Sometido estos valores al juicio de los expertos, también están de acuerdo en este DW para
el episodio de enfermedad.
Usamos por tanto este DW para la condición sin intervención.
En la condición con intervención, considerando que el episodio tratado o no, tiene la misma
discapacidad, lo mantenemos para la cirugía abierta, pero considerando, en conjunto con los
expertos, que la cirugía laparoscópica se diferencia con la cirugía abierta en el tiempo de
duración de la enfermedad tratada, se decide adoptar un DW para estos casos, de 0,363
por episodio.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En el archivo CALCULO DALY APENDICITIS LAPAROSCOPIA y también en el archivo
CALCULO DALY APENDICITIS ABIERTA se detallan los cálculos realizados.
Los modelos DISMOD sin tratamiento y con tratamiento se muestran en la hoja DISMOD de
ese archivo.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo.
En la hoja (Con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (DALY evitados) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
Cabe destacar que en este caso, por ser una enfermedad aguda, de corta duración, se
consideran todos los casos de mortalidad como incidentes, y no prevalentes, por lo cual el
ajuste mencionado para otras condiciones, aquí no se aplica.
5. RESULTADOS DE EFICACIA
Se estudiaron por separado las dos intervenciones:
CIRUGIA ABIERTA:
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los YLL totales son 102.931, de ellos
en varones son 56.926, y en mujeres 46.005 (Tabla 1), en tanto que los YLD totales son
23.097: en varones 12.516, y en mujeres 10.580 (Tabla 2). Todo ello da un total de 126.028
DALY sin intervención (Tabla 3).
En la condición con tratamiento (cirugía abierta), los YLL totales son 453, de ellos en
varones son 251, y en mujeres 202 (Tabla 1), en tanto que los YLD totales son 23.097: en
varones 12.516, y en mujeres 10.580 (Tabla 2). Todo ello da un total de 23.550 DALY (Tabla
3).
Al calcular los DALY prevenidos con la intervención, se puede observar un total de 102.478,
correspondiendo a 2,50 DALY por caso incidente (Tabla 3).
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Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura). Cirugía Abierta.
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad) Cirugía Abierta.
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Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Cirugía Abierta.
LAPAROSCOPIA:
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los YLL totales son 102.931, de ellos
en varones son 56.926, y en mujeres 46.005 (Tabla 4), en tanto que los YLD totales son
23.097: en varones 12.516, y en mujeres 10.580 (Tabla 5). Todo ello da un total de 126.028
DALY sin intervención (Tabla 6).
En la condición con tratamiento, los YLL totales son 453, de ellos en varones son 251, y en
mujeres 202 (Tabla 4), en tanto que los YLD totales son 18.108: en varones 9.813, y en
mujeres 8.295 (Tabla 5). Todo ello da un total de 18.562 DALY (Tabla 6).
Al calcular los DALY prevenidos con la intervención, se puede observar un total de 107.466,
correspondiendo a 2,62 DALY por caso incidente (Tabla 6).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 4: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura). Laparoscopia.
Tabla 5: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad) Laparoscopia.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
149
Tabla 6: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Laparoscopia.
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 6%, en relación a la basal de 3%.
CIRUGIA ABIERTA:
Los resultados muestran que con una tasa de 0% (Tabla 7) los DALY totales prevenidos son
238.431, con un valor de 5,8 por caso incidente, lo que significa una diferencia de 132%
respecto del basal; en tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 145.571, con
un valor de 3,54 por caso incidente, lo que significa una diferencia de 42,1% respecto del
basal.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 7: Análisis de sensibilidad. Cirugía Abierta.
LAPAROSCOPIA:
Los resultados muestran que con una tasa de 0% (Tabla 8) los DALY totales prevenidos son
238.431, con un valor de 5,93 por caso incidente, lo que significa una diferencia de 126%
respecto del basal; en tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 145.571, con
un valor de 3,67 por caso incidente, lo que significa una diferencia de 40,2% respecto del
basal.
Tabla 8: Análisis de sensibilidad. Laparoscopia.
7.
ANÁLISIS DE EFECTIVIDAD (CONDICIONES REALES)
Para estimar la efectividad de la intervención (aplicada en condiciones reales), se ajustó los
DALY previamente calculados por la adherencia y el cumplimiento de las intervenciones.
En este caso, los estudios realizados muestran que tanto la adherencia como el
cumplimiento son del 100%, por lo cual los DALY efectivamente prevenidos son los mismos:
2,50 para cirugía abierta, y 2,62 para cirugía laparoscópica.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
Ambas intervenciones (cirugía abierta y cirugía laparoscópica) son eficaces y efectivas,
previniendo 2,50 y 2,62 DALY por caso incidente, respectivamente.
Sólo se representa una diferencia leve a favor de la laparoscopia en la prevención de YLD.
El análisis de sensibilidad evidencia que la tasa de descuento puede afectar los valores
totales.
En el Estudio de Carga de Enfermedad, el total de DALY estimados es de 1.082 DALY. En
nuestro modelo, en la condición sin tratamiento, encontramos un total de 126.028 DALY. Por
otro lado, en la condición con tratamiento, encontramos un total de 23.550 y 18.562 DALY
en los casos de cirugía abierta y cirugía laparoscópica, respectivamente.
Dado que el estudio de Carga de Enfermedad refleja la situación actual, representa también
la tasa de cobertura de la condición que en este caso es alta (cercana al 100%). Las
diferencias se explican en parte por la tasa de descuento utilizada, y por la distinta
población, pero principalmente por la forma en que trabajo con el DW, que en el caso del
Estudio de Carga de Enfermedad se ponderó por la duración de la condición, sin tener en
cuenta que este DW ha sido definido por episodio de enfermedad.
9. REFERENCIAS:
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M.D., F.A.C.S., David C. Schutt, M.D., and David P. Jaques, M.D., F.A.C.S.
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FRCS, Sanjay Purkayastha, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in
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Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
153
4
Cirugía de cáncer de colon + quimioterapia
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
El cáncer de colon (CIE-10: C18-C19) ocupa en Chile el séptimo lugar entre las neoplasias
como causa de muerte con una tasa de mortalidad de 5,7 por 100.000 habitantes, lo que
significa más de 800 muertes en el año (1). En Chile, lentamente ha ido aumentando la
incidencia de este cáncer. Las razones de este crecimiento no están del todo claras. Los
especialistas señalan que probablemente tiene que ver con cambios alimentarios: estamos
consumiendo cada vez menos comidas ricas en fibra, e ingerimos alimentos con más grasa.
Esto se traduce en una modificación del funcionamiento de los genes que regulan la
multiplicación celular, lo que explicaría la aparición de tumores.
Este Cáncer afecta por igual a hombres y mujeres y en el momento del diagnóstico el 75%
de los casos está localizado al intestino, con compromiso de ganglios regionales. Esta
enfermedad tiene también un componente hereditario. Se presenta con mayor frecuencia en
personas con familiares que han tenido la enfermedad, y existe un porcentaje de casos
relacionados con patologías hereditarias benignas, como poliposis familiar, que pueden
derivar en cáncer.
El tratamiento primario de este Cáncer es la resección quirúrgica complementada
eventualmente con quimioterapia postoperatoria. Los resultados y el pronóstico están muy
relacionados con la extensión de la enfermedad al momento del diagnóstico.
En la definición de la enfermedad se consideran los siguientes códigos CIE 10:
C18
TUMOR MALIGNO DEL COLON
C180
TUMOR MALIGNO DEL CIEGO
C181
TUMOR MALIGNO DEL APENDICE
C182
TUMOR MALIGNO DEL COLON ASCENDENTE
C183
TUMOR MALIGNO DEL ANGULO HEPATICO
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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C184
TUMOR MALIGNO DEL COLON TRANSVERSO
C185
TUMOR MALIGNO DEL ANGULO ESPLENICO
C186
TUMOR MALIGNO DEL COLON DESCENDENTE
C187
TUMOR MALIGNO DEL COLON SIGMOIDE
C188
LESION DE SITIOS CONTIGUOS DEL COLON
C189
TUMOR MALIGNO DEL COLON, PARTE NO ESPECIFICADA
C19
TUMOR MALIGNO DE LA UNION RECTOSIGMOIDEA
2. HISTORIA NATURAL (SIN INTERVENCIÓN).
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el objetivo de precisar la historia natural
de la EP, en especial en los aspectos de: incidencia y prevalencia, duración, tasa de
remisión, mortalidad, discapacidad.
En la última actualización en Up To Date (2) Dennis y cols., presentan una revisión de la
literatura que analiza la epidemiología del Cáncer de Colon y sus factores de riesgos.
La edad específica de incidencia del cáncer colorrectal va aumentando tanto en hombres
como en mujeres en todas las razas, y se establece que ésta comienza a aparecer después
de los 40 años con una tasa de incidencia de 5 x 100.000 y va aumentando en forma
continua hasta llegar a cifras de 400 x 100.000 a los 75 años. Esto significa que la edad
promedio de aparición del cáncer de Colon es a los 57 años.
En los Estados Unidos, durante el período de 1996 a 2000, la incidencia media anual por
100.000 era 64,2 y 46,7 para los hombres y mujeres, respectivamente. Sin embargo, la
incidencia global de Cáncer Colorrectal varía ampliamente en todo el mundo siendo las
mayores tasas en Estados Unidos, Australia y Europa, particularmente más bajas en África y
Asia.
Las tasas de Mortalidad Global son de 10,7 y 8,6 x 100.000 para hombres y mujeres
respectivamente.
Sidney y cols. (3) revisan la historia natural del Cáncer Colorrectal, la cual se inicia desde la
aparición de enfermedad Polipoidea adenomatosa del Colon.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
155
Ha sido aceptado que la mayoría de los Cáncer de Colon son precedidos por un pólipo
adenomatoso. Estos pólipos son de alta prevalencia en los países occidentales, y se ha
encontrado hasta un 50% de pólipos adenomatosos en necropsias de población sobre los
60 años. Estudios radiológicos han demostrado una incidencia de hasta un 24% en
población de 20 años con cáncer de colon y que habían rechazado la remoción de los
pólipos.
Rojas y cols (4), describen que el 10% de los pacientes con cáncer colorrectal diagnosticado
tienen lesiones Dukes A, es decir que no llegan a la región muscular del colon y por lo tanto
están en etapas muy iniciales. Aunque el 90% de estos pacientes serán curados con cirugía,
10% a 20% desarrollarán recidivas locales y metástasis ganglionares o a distancia en el
seguimiento a largo plazo. Esto quiere decir que de los pacientes que llegan a diagnóstico
inicial de Cáncer de Colon, hasta en un 20% ya tienen compromiso a distancia.
Esta revisión establece que el tiempo de duplicación para el cáncer colorrectal temprano
mucoso es de 31,2 meses. Entre más profundo sea el compromiso tumoral en la pared, más
se acelera el crecimiento, especialmente después de comprometer la submucosa. El cáncer
colorrectal no tiene una tasa de crecimiento constante, más bien crece de forma
exponencial. Esto quiere decir que en 30 meses, aproximadamente, el cáncer de colon en
etapa I tendrá ya una etapa II, y evolucionará a etapa III en los 15 meses restantes.
Por lo tanto, en una evolución natural del cáncer de colon, un 100% de los pacientes se
encontrarán en etapa avanzada en un periodo de 45 meses, etapa en la que sólo es posible
detenerlo en un 80%, mediante resección intestinal y quimioterapia.
Los estudios actuales sobre pronóstico de Cáncer de Colon establecen que en etapa III un
20 a 40% tienen supervivencia hasta los 5 años. Es decir que existe hasta un 80% de
mortalidad a los 5 años, aun cuando se realice tratamiento. Por lo tanto en la evolución
natural se puede establecer que si en 45 meses un 100% llegan a etapa III es esperable que
también existirá un 100% de mortalidad en los 15 meses restantes De esta forma
un
Cáncer de Colon tiene una evolución natural de tipo exponencial con una tasa de
duplicación que lleva a una mortalidad de 100 % a los 5 años desde el momento que se
diagnostica en etapa inicial.
Dentro de los estudios chilenos, Donoso y cols. (5), refieren que en Chile no hay estudios de
incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal, como tampoco hay programas de salud
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
156
pública para su prevención y detección precoz. Se establece una tendencia de aumento de
la mortalidad por cáncer de Colon llegando a una tasa de 6.2 x 100,000 en el 2003 (Tabla 1)
Modelamiento de la historia natural en DISMOD:
Para modelar la historia natural en DISMOD, se consideraron los siguientes inputs:
Incidencia:
Se revisó el Estudio de Carga de Enfermedad (1), en el cual se obtuvo la incidencia de
cáncer de colon en Chile, a partir de los datos de Registros de Cáncer de Valdivia y
Antofagasta, los cuales fueron además modelados por los datos de egresos hospitalarios.
Destacan en este que “el comportamiento de la incidencia del cáncer de colon es bastante
variable en los años registrados, en ambas regiones y la tendencia no es tan clara. Las
cifras en la mujeres de la Región de Valdivia son las más elevadas, casi duplican a hombres
y mujeres de Antofagasta”….” En el modelo final, se utilizaron los datos del Registro de
Valdivia, ponderando como el 88% de la incidencia del país. La duración se ajustó según la
información del estudio de Victoria en Australia”.
Los valores de incidencia determinados allí fueron los siguientes:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 2: Incidencia de Cáncer de Colon en Chile, según Estudio de Carga de Enfermedad,
2007.
Edad
Incidencia Hombres
Incidencia Mujeres
(tasas*100.000)
(tasas*100.000)
´0
0
0
1-9
0
0
10-19
0,144
0,181
20-44
2,084
2,586
45-59
11,87
18,656
60-74
46,425
47,038
75 +
84,712
88,297
Consideramos estos datos en forma inicial, obteniendo una incidencia de 8,8 por 100.000 en
hombres y de 11,8 por 100.000 en mujeres, lo cual significa 700 y 990 casos nuevos. Este
dato no logra calibrar el modelo, dado que la incidencia es muy baja, y no logra dar cuenta
del número de muertes actuales. Nótese que el 2006 se registran 1.155 casos de muerte.
Revisada la literatura al respecto, se confirma que no hay cifras de incidencia para nuestro
país, y que la incidencia puede variar ampliamente entre diversas regiones.
Max Parkin y cols. (6), basado en estadísticas globales, estima una incidencia promedio
global de cáncer de colon de 19.4 por 100.000 en hombres, y de 15.3 por 100.000 en
mujeres, para la década del 90.
Dennis J Ahnen y cols (2) indica que en los Estados Unidos la incidencia media anual
durante 2001 a 2005, fue de 61.2 y 44.8 por 100.000, para hombres y mujeres
respectivamente.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
158
Con estos antecedentes, estimamos que la incidencia calculada en el Estudio de Carga de
Enfermedad está subestimada, por lo cual no utilizamos dichos datos, y modelamos una
incidencia que logre calibrar el modelo.
Los datos de incidencia obtenidos son:
Tabla 3: Incidencia de Cáncer de Colon en Chile. Estimaciones para este estudio.
Edad
Incidencia Hombres
Incidencia Mujeres
(tasas*100.000)
(tasas*100.000)
0
0
0
1-9
0
0
10-19
0,216
0,272
20-44
3,126
3,879
45-59
17,805
27,968
60-74
69,638
70,449
75 +
127,068
132,053
Total
12,9
17,869
Remisión:
De acuerdo a la evidencia publicada, esta condición no tiene remisión espontánea. Se utiliza
una tasa de remisión de cero.
Mortalidad:
Revisamos los datos de mortalidad registrados en el DEIS, entre los años 2000 y 2006. Se
observa una variación, con una clara tendencia al aumento. El año 2000 se registran 915
casos, en tanto el año 2006 se registran 1.155 casos (un incremento del 26,2% respecto del
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
159
año 2000). La tasa de mortalidad 2006 es de 0,0703 por 1.000, distribuida en 0,0627 por
1.000 en hombres (510 casos), y 0,077 por 1.000 en mujeres (645 casos).
Para efectos del modelo de historia natural, se estima la mortalidad sin intervención, de
acuerdo a la formula descrita en el capítulo de metodología, considerando una adherencia a
la intervención de 85%, una cobertura de 80% y un cumplimiento de prestadores de 91%,
además de un RR de mortalidad de 0,35, derivado de comparar la mortalidad a 5 años sin
tratamiento (100%) y la mortalidad a 5 años con tratamiento (35%). Los detalles del análisis
de esta eficacia en RR se revisan más adelante.
Se introdujo la mortalidad como input en el modelo, además de la fatalidad, a fin de lograr
calibración adecuada.
Fatalidad:
Se utiliza este parámetro para calibrar el modelo en cuanto a duración de la enfermedad y
número de muertes.
Resultados del modelamiento en DISMOD:
Con los parámetros indicados se procedió a modelar la condición natural, sin intervención.
El detalle del modelo se puede ver en la hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY
CÁNCER COLON.
Se obtienen los siguientes resultados:
En varones, la incidencia es de 0,1290 por 1.000 (1.050 casos), con una prevalencia de
0,2915 por 1.000. La duración promedio de la enfermedad es de 2,4 años, y la mortalidad es
de 0,1098 por 1.000 (893 casos).
En mujeres, la incidencia es de 0,1787 por 1.000 (1.483 casos), con una prevalencia de
0,4156 por 1.000. La duración promedio es de 2,5 años, y la mortalidad es de 0,1548 por
1.000 (1.285 casos).
Estos valores fueron sometidos a juicio de expertos, quienes consideran que reflejan la
potencial situación del cáncer de colon sin tratamiento.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
160
El modelo sobrestima ligeramente el número de muertes, en relación a la mortalidad
calculada por la derivación a partir de la mortalidad actual, pero se acerca más al parámetro
de 100% de letalidad.
3. LA INTERVENCIÓN:
a. Descripción de la intervención:
La intervención estudiada se refiere al diagnóstico y tratamiento de Cáncer de Colon en
pacientes de 15 años o más, y contempla la Confirmación Diagnóstica y Etapificación, el
Tratamiento Quirúrgico más Quimioterapia, adecuado a cada etapa clínica, y el seguimiento
por un tiempo máximo de 5 años.
b. La población a intervenir
La población a intervenir son todos los pacientes con Cáncer de Colon de 15 años o más.
c. Eficacia de la intervención:
Se realizó una revisión sistemática de la literatura, en orden a establecer la eficacia de la
intervención.
Efecto sobre la Mortalidad:
Según la literatura revisada, tenemos la siguiente información:
La frecuencia de diagnóstico de Cáncer de Colon por etapas, según la Revisión de Dennis y
Finlay (7), en países occidentales es:
Etapas I y II: 44%
Etapa III: 40%
Etapa IV: 16%
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
161
La Sobrevida Global de Cáncer de Colon, a 5 años, considerando cirugía más quimioterapia,
ha sido establecida en la actualidad en los siguientes valores (7, 8, 9, 10):
•
Estado I
•
Estado IIA 85 %
•
Estado IIB
72 %
•
Estado IIIA
83 %
•
Estado IIIB
64 %
•
Estado IIIC
44 %
•
Estado IV
8%
93 %
Ello da un valor de sobrevida global ponderado de:
Etapa
Diagnóstico
Rangos de Sobrevida a 5 años
I
22%
93%
93%
II
22%
72%
85%
III
40%
44%
83%
IV
16%
8%
8%
100%
Sobrevida global ponderada
55%
74%
65%
Modelamiento de la situación con intervención:
Para modelar la situación con intervención, se consideraron los siguientes parámetros:
Incidencia: La misma utilizada en el modelo sin intervención.
Remisión: Se estima que alrededor del 10% de los casos de cáncer de colon tendrían
tratamiento potencialmente curativo (aquellos diagnosticados en etapa I).
Mortalidad: Se ingresa la mortalidad calculada para la situación con intervención: 0,0367
por 1.000 en hombres (299 casos), y 0,0455 por 1.000 en mujeres (378 casos).
Letalidad: Se ingresa como variable de calibración del modelo: 20%.
Se obtienen los siguientes resultados:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
162
En varones, la incidencia es de 0,1290 por 1.000 (1.050 casos), con una prevalencia de
0,5382 por 1.000. La duración promedio es de 4,8 años, y la mortalidad es de 0,0393 por
1.000 (319 casos).
En mujeres, la incidencia es de 0,1787 por 1.000 (1.483 casos), con una prevalencia de
0,6933 por 1.000. La duración promedio es de 4,4 años, y la mortalidad es de 0,0485 por
1.000 (402 casos).
Estos valores fueron sometidos a juicio de expertos, quienes consideran que reflejan la
situación del cáncer de colon con tratamiento, al presentar un descenso en la mortalidad
equivalente al efecto del tratamiento y una prolongación de la duración promedio.
Efecto sobre la discapacidad:
Para evaluar este aspecto, se revisó en primer término la publicación de Christopher Murray
(11), en la cual establece un peso de discapacidad de 0,217 para los casos en etapas
iniciales, tanto para la situación tratada como no tratada. Para los casos de cáncer avanzado
o terminal, indica un DW de 0,809.
En el Estudio de Victoria (12) se establecen los siguientes DW:
En etapa inicial de diagnóstico y tratamiento primario: 0,430
Estado después de un tratamiento potencialmente curativo: 0,200
En estado no tratable o diseminado: 0,830
En el Estudio de Carga de Enfermedad (1), utiliza un DW de 0,600.
Presentamos estos datos a dos expertos, quienes, teniendo en consideración la historia
natural de la enfermedad, su agresividad relativamente baja, que permite un tiempo de
sobrevida sin tratamiento estimado en 2 a 2,5 años, estiman que el DW global para todas las
etapas en la condición sin tratamiento de 0,600.
Considerando que el efecto de la intervención en tiempo libre de enfermedad y en
sobrevida, es aproximadamente en un 50%, y considerando los efectos secundarios del
tratamiento quirúrgico y de quimioterapia, estiman el DW global post tratamiento en 0,400.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
163
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En el archivo CALCULO DALY CÁNCER COLON se detallan los cálculos realizados.
Los modelos DISMOD sin tratamiento y con tratamiento se muestran la hoja DISMOD de
ese archivo.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo.
En la hoja (Con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (Salida informe) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los DALY totales son 12.450 (en
varones 5.369, y en mujeres 7.082), con 9.540 YLL y 2.911 YLD. Ver Tablas 1, 2, 3.
El estudio de Carga de Enfermedad reporta 10.113 DALY para cáncer de colon
En la condición con tratamiento, los DALY totales son 6.339 (en varones 2.752, y en mujeres
3.587), en tanto que los YLL son 2.936 y los YLD son 3.403.
Los DALY prevenidos con la intervención, ascienden a 6.111, a razón de 2,4 DALY por caso
incidente.
Los DALY prevenidos son 6.604 en YLL y -493 en YLD.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% los DALY totales prevenidos son 11.126,
con un valor de 4,4 por caso incidente, lo que significa una diferencia 82,1% respecto del
basal.
En tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 8.040, con un valor de 3,2 por
caso incidente, lo que significa una diferencia 31,6% respecto del basal. Tabla 4.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
166
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7.
DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN:
Para determinar la efectividad de la intervención, se tuvo en consideración los resultados de
adherencia y cumplimiento (Ver Informe de Estudios de Adherencia y Cumplimiento). La
adherencia basal se estimó en 85%, con un rango entre 70% y 100%. El cumplimiento de
prestadores se estima en 91%
Así, los DALY efectivamente evitados son 1,87 por caso incidente.
Al evaluar los rangos de adherencia, estos fluctúan entre 1,54 a 2,2 DALY efectivamente
evitados por caso incidente tratado. Tabla 5.
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención es eficaz, previniendo 2,41 DALY por caso incidente tratado.
La eficacia es fundamentalmente sobre los YLL. En el caso de los YLD, aparecen resultados
negativos, que resultan del hecho de tener mayor discapacidad por un menor tiempo, en el
caso de la situación sin tratamiento, versus una menor discapacidad por un tiempo mayor,
cual es la situación con intervención que, si bien mejora la discapacidad, alarga la duración
promedio de la enfermedad.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
167
En el estudio de carga de enfermedad, el total de DALY estimados es de 10.113 DALY para
ambos sexos.
En nuestro modelo, en la condición sin tratamiento, encontramos un total de 12.450 DALY,
en tanto que en la condición tratada encontramos un total de 6.339 DALY. Nótese que los
valores presentados en nuestro estudio son aun considerando un aumento importante en la
incidencia.
Estimamos que los resultados son coherentes entre ambos estudios, en la medida que el
Estudio de Carga de Enfermedad hace alusión a la situación al momento del estudio. Si
consideramos que, según nuestros datos, la cobertura en ese momento era de un 80%, la
adherencia de 85%, y el cumplimiento de 91%, los datos parecen más cercanos a los de
muestro estudio.
El análisis de sensibilidad muestra que la tasa de descuento es una variable que modifica
los resultados, lo mismo que la adherencia al tratamiento.
9. REFERENCIAS:
1. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
2. Dennis J Ahnen, MD Finlay A Macrae, MD Epidemiology and risk factors for colorectal
cancer. Up To Date. Last literature review version 16.3: octubre 2008
3. Sidney J. Winawer, MD, Ann G. Zauber, PhD, Edward Stewart, MD,and Michael J.
O’Brien, MD The Natural History of Colorectal Cancer. Opportunities for Intervention
CANCER. February 15 Supplement 199 1
4. Oscar A. Rojas, Carlos E. Martinez, Jaime Escobar, William Sánchez, Juan M. Serrano
Oscar
A.
Rojas,
M.D.,
Carlos
E.
Martinez,
M.D.,
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Escobar,
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William Sánchez, M.D., Juan M. Serrano, M.D. Cáncer colorrectal temprano: enfoque y
manejo Hospital Militar Central, Servicio de Cirugía y Endoscopía Colorrectal. Bogotá, D.
C. Rev Colomb Gastroenterol 2001;16:136-143
5. Donoso A, Villarroel L, Pinedo G. Aumento de la mortalidad por cáncer de colon en
Chile, 1990-2003. Rev. méd. Chile 2006; 134(2).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
168
6. D. Max Parkin, Paola Pisani, J. Ferlay. Global Cancer Statistics. Ca n c e r J C l i n
19
9 9 ; 4 9 : 3 3 - 6 4.
7. Dennis J Ahnen, MD Finlay A Macrae, MD Clinical manifestations, diagnosis, and staging
of colorectal cancer UpTodate Last literature review version 16.3: octubre 2008
8. Sakamoto J, Hamada C, Rahman M, Kodaira S, Ito K, Nakazato H, Ohashi Y, Yasutomi
M. An individual patient data meta-analysis of adjuvant therapy with carmofur in patients
with curatively resected colon cancer. Jpn J Clin Oncol. 2005 Sep;35(9):536-44.
9.
Figueredo A, Charette ML, Maroun J, Brouwers MC, Zuraw L. Adjuvant therapy for stage
II colon cancer: a systematic review from the Cancer Care Ontario Program in evidencebased care's gastrointestinal cancer Disease site group. J Clin Oncol. 2004 Aug
15;22(16):3395-407. Epub 2004 Jun 15
10. Jeffrey W Clark, MD, Hanna K SAnoff MD Adjudant Therapy for resected colon cancer
UpTodate. Last literature review 16.2 mayo 2008.
11. Guillermo Bannura C, Miguel A. Cumsille G, Jaime Contreras P, Alejandro Barrera E.
Carlos Melo L, Daniel Soto C, Claudio Zúñiga T. Valor pronóstico de la Clasificación
TNM 2002 en cáncer de colon y recto. Análisis de 624 pacientes. Rev. Chilena de
Cirugía. Vol 60 - Nº 3, Junio 2008; págs. 202-211
12. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and disability
from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Christopher
Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
13. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology Section,
Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development Division,
Victorian Government Department of Human Services. This publication can be found on
the Internet at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
169
5
Cirugía de cáncer de ovario + quimioterapia
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
El cáncer del ovario (Código CIE-10: C56) es uno de los cánceres ginecológicos más
comunes. El factor de riesgo más importante es tener el antecedente familiar de un pariente
de primer grado (como madre, hija o hermana) que padezca o haya padecido la
enfermedad. El riesgo más alto se presenta en mujeres que tienen dos o más familiares de
primer grado con cáncer del ovario.
La mayoría de los pacientes con cáncer de los ovarios tienen la enfermedad diseminada en
el momento en que se presenta. Esto puede explicarse en parte por la diseminación
relativamente temprana (e implantación) de los cánceres serosos papilares de grado alto al
resto de la cavidad peritoneal (1). Contrariamente, los síntomas como el dolor abdominal y la
hinchazón, los síntomas gastrointestinales y el dolor pélvico a menudo no son reconocidos,
y se demora el diagnóstico (2, 3, 4).
El 90% de los canceres del ovario son de origen epitelial, mientras que el 10% restante se
reparte entre los tumores mesenquimatosos y los de células germinales. La variedad más
habitual, el cistoadenocarcinoma seroso, que abarca alrededor del 40% de los casos.
2. HISTORIA NATURAL
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el objetivo de precisar la historia natural
de la condición (sin tratamiento).
Los resultados presentados en los artículos seleccionados son los siguientes:
Up To Date (1), en su más reciente actualización sobre el tema, presenta una puesta al día
sobre Cáncer de Ovario, y se basa en una revisión sistemática de la literatura publicada,
específicamente en relación a la epidemiología del Cáncer de Ovario. Según esto, la
incidencia en población hispánica es de 11,5 por 100.000 mujeres, y en nativos americanos
es de 11,2 por 100.000 mujeres.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
170
La edad media en la cual se diagnostica el Cáncer de ovario es en la mitad de los años
sesenta de vida, y el tumor tipo bordeline ocurre aproximadamente 10 años antes. La
incidencia aumenta con la edad hasta los 80 años, para después decrecer.
En cuanto a la mortalidad, se trata de la cuarta causa de muerte por cáncer entre las
mujeres, por detrás de los cánceres de mama, colon y pulmón. La tasa de mortalidad es de
6 casos por cien mil habitantes/año. Esto significa que, aun siendo menos frecuente que los
tumores de endometrio o de cérvix, produce mucha más mortalidad, porque suele
diagnosticarse en etapas avanzadas. La tasa de mortalidad ha sufrido pocas variaciones en
los últimos treinta años.
Goff y cols. (2), en una publicación que corresponde a un estudio descriptivo, mediante una
encuesta que se aplicó a 1.725 mujeres en 46 estados de Estados Unidos y 4 de Canadá, y
que conlleva las limitaciones de sesgo de recuerdo al ser apoyado en sólo una encuesta,
señala que la mayoría de los pacientes con cáncer de los ovarios tienen la enfermedad
diseminada en el momento en que se presenta. Esto puede explicarse en parte por la
diseminación relativamente temprana (e implantación) de los cánceres serosos papilares de
grado alto al resto de la cavidad peritoneal. Contrariamente, los síntomas tales como el dolor
abdominal y la hinchazón, los síntomas gastrointestinales y el dolor pélvico a menudo no
son reconocidos, y se demora el diagnóstico. Por estos factores conjuntos, la mortalidad
anual por cáncer del ovario es aproximadamente 65% de la tasa de incidencia. El riesgo de
padecer la enfermedad aumenta con la edad, de modo que si se toma una población mayor
de 70 años la tasa de incidencia sube por encima de 50 casos por cien mil habitantes año.
La media de edad al diagnóstico es de 63 años.
Akiko Horiuchi y cols. (3), demuestra que el 46% de los pacientes con cáncer de ovario en
una serie de pacientes en Japón, no había tenido ninguna anormalidad perceptible antes
del diagnóstico, sugiriendo que algunos carcinomas aparecen desde un ovario normal. En
esta serie se demuestra que 8 de los 9 pacientes del carcinoma serosos
no tienen
anormalidad previa, y se presentan en etapa III. Esto significa que no existe un programa de
screening validado, y que un alto porcentaje de los Cáncer de Ovarios debutan en etapa III.
Sánchez y cols. (4) señala que la diseminación del cáncer de ovario es fundamentalmente
por implantación peritoneal, por continuidad y por vía linfática y hematógena.
Tempranamente las células exfoliadas del tumor se implantan en las superficies de la
cavidad peritoneal siguiendo el trayecto circulatorio del líquido peritoneal, siendo el epiplón
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
171
un área propensa al desarrollo de focos neoplásicos secundarios. Las micrometástasis
iniciales luego se transformarán en grandes nódulos que formarán un bloque tumoral
voluminoso; junto a la diseminación peritoneal aparece la ascitis que fundamentalmente es
de tipo mecánico por bloqueo de la absorción linfática y por alteraciones de la permeabilidad
del lecho peritoneal posiblemente mediada por agentes químicos tipo prostaglandinas y
polipéptidos vasoactivos de origen probablemente tumoral.
Cuando la enfermedad progresa la diseminación linfática alcanza los ganglios pélvicos y
paraórticos, las células tumorales desprendidas penetran en los plexos linfáticos del ovario
extendiéndose a lo largo de los canales que discurren junto a los vasos sanguíneos
gonadales hacia los ganglios situados en las proximidades del polo inferior del riñón y de allí
en dirección a la línea media hasta llegar a los grupos ganglionares de la región paraórtica y
regiones contiguas de la vena cava. Se ha reportado que en los estadios III puede haber
compromiso ganglionar pélvico de hasta sobre un 70%; en cuanto al compromiso de los
ganglios paraórticos su porcentaje de compromiso por estadios varía entre un 18% para el I
y alcanza un 67% para el estadio IV.
Se estima que sin intervención, la letalidad es de 100% en un periodo máximo de 3 años.
MODELAMIENTO DE LA HISTORIA NATURAL:
De acuerdo a los datos de la revisión bibliográfica, y teniendo presente los antecedentes del
Estudio de Carga de Enfermedad (5), se consideran los siguientes inputs para modelar la
historia natural del cáncer de ovario:
INCIDENCIA
Existen datos de incidencia en Estados Unidos de 11.5 por 100,000 mujeres.
Según lo reportado en el Estudio de Carga de Enfermedad, se calculó la incidencia
utilizando las muertes y los egresos por esta causa, según datos nacionales, además de los
datos de los Registros de Antofagasta y Valdivia, estimándose una incidencia global de 10,3
por 100.000. La distribución por edad es la siguiente:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
172
Incidencia de Cáncer de Ovario,
Estudio de Carga de Enfermedad
Edad
Incidencia.
Tasas por 100.000
0
0,811
1-9
0,444
10-19
0,981
20-44
6,744
45-59
27,715
60-74
35,223
75 +
25,497
Se decide utilizar estos datos en nuestro modelo, dado que están validados para nuestro
país, son concordantes con la literatura, y no se ven modificados por la intervención en
estudio.
MORTALIDAD
Basado en los antecedentes de la revisión bibliográfica, se estima que la letalidad a cinco
años en la condición sin intervención, independientemente de la etapa de diagnóstico, es de
100%.
Se revisaron los datos de mortalidad del DEIS. Dado que hay variaciones en el número de
casos de muerte reportados en los últimos años, se revisaron los registros de los años 2000
al 2006, y se estableció un promedio de ellos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
173
Así, la tasa de mortalidad promedio de los últimos 7 años es de 0,0411 por 1.000 (341 casos
anuales).
Para calcular la mortalidad sin intervención, se usa la formula descrita en el capítulo de
metodología, considerando los siguientes parámetros: cobertura 76,6%, cumplimiento 98% y
adherencia de 95%.
Se considera además la eficacia del tratamiento (cirugía más quimioterapia), la cual se
resume en una sobrevida a 5 años que va del 39,2% al 59,4%. Asumimos que esta es la
sobrevida permanente después del seguimiento de 5 años (ver explicación detallada de
estos supuestos en sección 3).
Con estos datos: 100% letalidad sin intervención a 5 años, y 59,4% de letalidad con
intervención a 5 años (asumiendo el parámetro menos auspicioso del rango de eficacia), se
calcula un RR de mortalidad, que resulta en 0,5937.
La mortalidad sin intervención, valor que se utiliza en el modelo, y que corresponde a una
tasa general de 0,0579 por 1.000, con 481 muertes esperadas.
REMISION
Se utiliza como variable de calibración del modelo.
FATALIDAD: Se considera una fatalidad sin intervención del 100%.
RESULTADOS DEL MODELO:
La incidencia total obtenida es de 0,1168 por 1.000 (969 casos nuevos), concordante con los
datos internacionales. La prevalencia es de 0,1121 por 1.000, con una duración promedio de
la enfermedad de 0,98 años, la cual es validada por los expertos, para la situación hipotética
de ausencia de tratamiento. La tasa de mortalidad de 0,1125 por 1.000, con 934 casos de
muerte.
Los detalles del modelo se pueden revisar en el archivo CALCULO DALY CÁNCER DE
OVARIO, en la página DISMOD.
Revisamos estos datos con los expertos quienes estiman que la incidencia de la
enfermedad es la prevista, la duración promedio es aceptable para la condición sin
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
174
tratamiento, y que el número de muertes se ajusta al concepto de 100% de letalidad sin
tratamiento.
3. LA INTERVENCIÓN
DESCRIPCION
La intervención propuesta consiste en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento para todos
los casos de cáncer de ovario, independientemente de la etapa de diagnóstico.
La instancia de tratamiento incluye los procedimientos quirúrgicos y de quimioterapia que
corresponden a cada etapa clínica.
En la actualidad, esta intervención se aplica completamente en nuestro país, y según los
estudios pertinentes (Ver Informe Adherencia, Cobertura, Cumplimiento), la adherencia ha
sido estimada en un 95%, con un rango entre 90% y 100%, la cobertura es de un 76,6%, y
el cumplimiento de un 98%. En la actualidad, hay una tasa de mortalidad de 0,0411 por
1.000, lo que significa 341 casos anuales.
El seguimiento de esta condición se estima, por consenso, y como todos los casos de
cáncer, en 5 años.
POBLACION A INTERVENIR:
La población a intervenir son todas las mujeres mayores de 15 años con Cáncer de Ovario.
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
Revisado el Estudio de Selección de Intervenciones (6), se observa que este compara la
cirugía más quimioterapia con la cirugía sola, y concluye que, ajustando por los estudios
más válidos, la quimioterapia no demuestra mayor efecto en mejorar la sobrevida. No se
mencionan resultados de calidad de vida.
Se condujo por tanto, una revisión sistemática de la literatura para conocer la eficacia del
tratamiento del cáncer de ovario (cirugía más quimioterapia). El resumen de esta revisión se
encuentra en el archivo RESUMEN EFICACIA CÁNCER OVARIO.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
175
Efectos sobre la mortalidad:
Según la literatura revisada (7, 8, 9, 10), la frecuencia de diagnóstico por etapa es:
I: 23 a 33 %
II: 9 a 13 %
III: 46 a 47%
IV: 12 a 16 %
La Sobrevida del Cáncer Ovárico Epitelial a 5 años, según datos de la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), extraídos de metanálisis de diverso
origen, y publicados en la última revisión de Up To Date (1), son los siguientes:
IA
89.3%
IB
78.2%
IC
79.2%
IIA
68.2%
IIB
64.8%
IIC
64.3%
IIIA
49.2%
IIIB
40.8%
IIIC
28.9%
IV
13.4%
Reproduced with permission from Heintz, AP, Odicino, F, Maisonneuve, P, Beller, U, et al. Carcinoma
of the ovary: FIGO annual report. Int J Gynaecol Obstet 2003; 83:135. Copyright © 2003 Elsevier.
Ponderando la frecuencia en cada etapa y el porcentaje de mejoría de sobrevida, el efecto
ponderado es una mortalidad de 49,3% a cinco años, con un rango entre 39,2 y 59,4%.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
176
Etapa
Frecuencia %
Mortalidad basal 5 años %
cancer
Rango
Promed.
Rango
I
22%
33%
28%
11%
21%
II
9%
13%
12%
32%
36%
III
46%
47%
47%
51%
72%
IV
12%
16%
14%
87%
87%
100,0%
39,2%
59,4%
Total
Con estos antecedentes se construye un modelo CON intervención, cuyos parámetros de
entrada son:
Incidencia: la misma utilizada en el modelo sin intervención.
Mortalidad: Calculada a partir de los datos descritos previamente.
En nuestro modelo asumimos que la sobrevida a cinco años implica que las personas que
han sobrevivido a esa fecha, lo harán con una expectativa de vida igual a la población
general.
Remisión: 45%. Estimada a partir del supuesto menos optimista de sobrevida a 5 años. El
valor original (39,2%) se modelo para obtener calibración del modelo hasta un valor de 45%.
Fatalidad: Se usa también esta variable para calibrar el modelo.
Los resultados del modelo con intervención son: (Ver página DISMOD del archivo
CALCULO DALY CÁNCER DE OVARIO).
La incidencia total obtenida es de 0,1168 por 1.000, (969 casos nuevos), al igual que en el
modelo sin intervención. La prevalencia es de 0,1807 por 1.000.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
177
La duración es de 1,6 años, lo cual es validado por los expertos, al compararla con la
duración estimada en el modelo sin intervención.
La tasa de mortalidad de 0,0288 por 1.000, con 240 casos de muerte predecidos, lo cual
también es validado por los expertos consultados, teniendo presente que la mortalidad DEIS
registra 341 casos.
Estimación el efecto de la intervención en la reducción de Discapacidad:
Revisado el estudio de Victoria (7), se encuentran los siguientes datos:
Diagnóstico y etapas primarias: DW 0,430
Estado después de una terapia curativa: 0,200
En remisión: 0,200
Cáncer diseminado: 0,750
Estado terminal: 0,930
Estos valores son los que usó el Estudio de Carga de Enfermedad, obteniendo (según
nuestros cálculos) un DW ponderado de 0,450, representativo de la situación actual.
En el estudio de Murray (8), se asigna un DW para las etapas preterminales de 0,081 en los
casos no tratados, y de 0,097 en los casos tratados.
En el Cáncer terminal confiere un DW de 0,809.
En la situación hipotética sin intervención, estimamos que todos los pacientes presentaran la
máxima discapacidad, por lo cual asignamos un valor de 0,809, aplicable a la duración de la
enfermedad, estimada en 1,17 años en promedio.
Para la situación con tratamiento, los expertos coinciden en señalar que el tratamiento
mejora sustantivamente la discapacidad en los casos iniciales (etapas I y II), y no tanto, o
más bien aumenta la discapacidad en los casos avanzados. Con estos antecedentes,
señalan que un DW promedio de los casos tratados sería de 0,400.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En el archivo CALCULO DALY CÁNCER DE OVARIO se detallan los cálculos realizados.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
178
El modelo DISMOD sin tratamiento se muestra en la hoja DISMOD de ese archivo.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo. En la hoja (Con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con
intervención, de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (DALY evitados) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
Se modela, como factores de simulación, la tasa de descuento (0% y 3%)
Para los efectos del cálculo de DALY, solo se considera la población mayor de 15 años,
dado que la intervención se focaliza en esta población.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los DALY totales son 5.799. De ellos
5.041 son YLL, y 758 en YLD.
El estudio de Carga de Enfermedad reporta 4.368 DALY para cáncer de ovario, 3.754 por
YLL, y 615 por YLD.
En la condición con tratamiento, los DALY totales son 2.518, siendo los YLL 1.904, y los
YLD son 614.
Los DALY prevenidos con la intervención, ascienden a 3.282, a razón de 3,43 DALY por
caso incidente. De ellos, 3.137 son en YLL, y 144en YLD.
Ver resultados en tablas 1, 2, 3.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
179
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
180
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%. Tabla 4.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% los DALY prevenidos son 6.505, con un
valor de 6,8 por caso incidente, lo que representa un 98,2% de variación respecto del
cálculo basal.
En tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 4.442, con un valor de 4,6 por
caso incidente, lo que representa un 35,4% de variación respecto del cálculo basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
181
7.
DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN.
Para determinar la efectividad de la intervención, se tuvo en consideración las estimaciones
de adherencia y cumplimiento, reportadas en los estudios correspondientes (Ver Informe
Estudios de Adherencia, Cumplimiento).
En este caso, la adherencia a la intervención fue estimada en 95%, pero con un rango de
variación entre 90% y 100%. El cumplimiento fue definido en 98%.
Así, las DALY efectivamente prevenidas son 3,19 por caso incidente, pero con un rango de
variación entre 3,03 y 3,36, dependiendo de los valores de adherencia.
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención se muestra eficaz y efectiva, previniendo 3,43 y 3,19 DALY por caso
incidente tratado, respectivamente.
Cabe destacar que la intervención previene DALY, fundamentalmente en cuanto a
mortalidad.
La variable adherencia modifica los resultados.
La variable tasa de descuento afecta también los resultados.
En el estudio de Carga de Enfermedad, el total de DALY estimados es de 4.368 DALY.
En nuestro modelo, en la condición sin tratamiento, encontramos un total de 5.799 DALY, en
tanto que en la condición tratada encontramos un total de 2.517 DALY.
Nos parece que los resultados son bastante concordantes, en cuanto el Estudio de Carga de
Enfermedad refleja la situación actual, con la cobertura presente (77%).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
182
9. REFERENCIAS:
1. Lee-may Chen, MD Jonathan S Berek MD Epitelial ovarian cancer: Clinical
manifestations, diagnostic evaluation, staging and histopathology Up To Date Last
literatura review version 16, 3: octubre 2008
2. Goff BA, Mandel L, Muntz HG, et al.: Ovarian carcinoma diagnosis. Cancer 89 (10):
2068-75, 2000
3. Akiko Horiuchi, Kazuko Itoh, Motohiko Shimizu, Ikuko Nakai, Teruyuki Yamazaki,
Kaoru Kimura, Akihiko Suzuki, Isao Shiozawa, Noritane Ueda, and Ikuo Konishi.
Toward understanding the natural history of ovarian carcinoma development: a
clinicopathological approach. Gynecologic Oncology 88 (2003) 309–317
4. Sánchez J.; Plaza J.; Marengo C.: Tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario
epitelial. Rev. Univ. Guayaquil, 75. 1989: 17-36
5. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
6. Estudio de Selección de Intervenciones, Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
7. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be
found
on
the
Internet
at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
8. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
183
Referencias no citadas, pero utilizadas en el análisis:
1. Col Elit L, Chambers A, Fyles A, Covens A, Carey M, Fung MF. Systematic review of
adjuvant care for women with Stage I ovarian carcinoma. Cancer. 2004
Nov1;101(9):1926-35.
2. Thomas J Herzog, MD Adjuvant therapy of early stage ovarian cancer UpTodate Last
literature review version 16.2: mayo 2008
3. Allan Covens, M.D.,*,1 Mark Carey, M.D.,† Peter Bryson, M.D.,‡ Shailendra Verma,
M.D.,§ Michael Fung Kee Fung, M.D.,§ and Mary Johnston, B.Sc Systematic Review
of First-Line Chemotherapy for Newly Diagnose Postoperative Patients with Stage II,
III, or IV Epithelial Ovarian Cancer Gynecologic Oncology 85, 71–80 (2002)
4. Advanced Ovarian Cancer Trialists Group. Quimioterapia para el cáncer de ovario
avanzado (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Número 2
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
184
6
Estudio de ganglio centinela en cáncer de piel + tratamiento
1. DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN
Los tumores malignos de la piel son frecuentes en los adultos y aunque se reconocen
numerosos tipos de tumores, los de presentación más frecuente son3:
CARCINOMA BASOCELULAR: Se denomina de este modo porque se origina en las células
basales de la epidermis y sus anexos. Es el tumor más frecuente en personas de piel clara y
su incidencia es variable según la ubicación geográfica y características de la población,
entre otros factores. Al igual como ocurre en otros países, se ha detectado un aumento de la
incidencia en relación a algunos años atrás. Afecta principalmente a personas en la quinta
década de la vida. Se le ha asignado un rol significativo a la exposición al sol como factor
causal de esta patología. Suele ser de evolución lenta y asintomática, de modo que no es
raro que los pacientes manifiesten que su lesión la han tenido por dos a tres años previo al
diagnóstico. Se ubican de preferencia, pero no exclusivamente, en áreas expuestas, como la
cara, cuello y pabellones auriculares. Muchos pueden evolucionar por sí solos hacia la
apoptosis.
CARCINOMA ESPINOCELULAR. Es un tumor que se origina en las células de la epidermis
y también se ha observado una tendencia al aumento de su incidencia. Las razones que
expliquen este fenómeno no están del todo claras, sin embargo, al menos parcialmente se
puede deber a una mayor exposición al sol, puesto que en la radiación ultravioleta se
reconoce uno de los factores causales más importantes, junto a carcinógenos químicos
como el arsénico, radiaciones, inmunosupresión, fístulas y cicatrices. Se ubica preferente en
zonas expuestas, como frente, mejillas, el rojo de los labios.
MELANOMA MALIGNO. Este es un tumor que se origina en los melanocitos de la epidermis.
Afecta por igual a hombres y mujeres y se ubica de preferencia en dorso y piernas
respectivamente aunque en Chile se ha reportado como ubicación frecuente los pies y
manos. La incidencia fue motivo de muchos estudios en la segunda mitad del siglo XX, pues
se observó un aumento significativo de las cifras a partir de 1940 hasta la década del 90. Se
puede presentar a cualquier edad, aunque es raro antes de la pubertad, la mayor incidencia
3
Adapatado a partir de lo publicado por la Sociedad Chilena de Dermatología en su página:
http://www.sochiderm.cl/prontus_sochiderm/site/artic/20080206/pags/20080206195522.html
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
185
está en la quinta y sexta década. El factor causal más importante es la exposición al sol, lo
que está avalado por múltiples estudios epidemiológicos que han concluido que los factores
de riesgo más importantes son: Excesiva exposición a radiación ultravioleta, especialmente
en las primeras décadas de la vida. Latitud: Incidencia más alta en lugares más cercanos al
ecuador. Pieles claras, que se caracterizan por una baja capacidad de pigmentación,
especialmente personas pelirrojas con ojos claros. Antecedentes de quemaduras solares.
Hábito de exposición al sol: Personas que se exponen ocasionalmente al sol pero en forma
intensa cada vez. Personas que presentan gran cantidad de nevos o lunares, especialmente
si hay nevos atípicos o historia familiar de primer grado de melanoma. Este es un tumor que
se caracteriza por su agresividad, la facilidad con que da metástasis y su alta mortalidad, por
lo que es fundamental la prevención primaria (autocuidado-fotoeducación), el diagnóstico
precoz, que sólo es posible si el paciente, especialmente quienes tienen factores de riesgo,
está atento y es capaz de detectar lesiones sospechosas que deberán ser evaluadas
cuidadosamente por un especialista, y si se confirma el diagnóstico el tratamiento será
siempre la cirugía.
La intervención en estudio, de acuerdo a la definición entregada por el MINSAL, se refiere al
tratamiento del Melanoma en mayores de 15 años, con la intervención actualmente en
uso para cualquier etapa clínica, agregando la intervención denominada “estudio del ganglio
centinela” en aquellos casos en que clínicamente no hay metástasis (etapas I y II). Por ello,
se consideran los siguientes códigos CIE 10:
MELANOMA
MALIGNO DE
LA PIEL
C430
C431
C432
C433
C434
C435
C436
C437
C438
C439
MELANOMA MALIGNO DEL LABIO
MELANOMA MALIGNO DEL PARPADO, INCLUIDA LA COMISURA PALPEBRAL
MELANOMA MALIGNO DE LA OREJA Y DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
MELANOMA MALIGNO DE LAS OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE
LA CARA
MELANOMA MALIGNO DEL CUERO CABELLUDO Y DEL CUELLO
MELANOMA MALIGNO DEL TRONCO
MELANOMA MALIGNO DEL MIEMBRO SUPERIOR, INCLUIDO EL HOMBRO
MELANOMA MALIGNO DEL MIEMBRO INFERIOR, INCLUIDA LA CADERA
MELANOMA MALIGNO DE SITIOS CONTIGUOS DE LA PIEL
MELANOMA MALIGNO DE PIEL, SITIO NO ESPECIFICADO
2. MODELAMIENTO DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Para establecer la historia natural de la enfermedad (sin intervención), se realiza un
modelamiento en DISMOD, considerando los siguientes parámetros y fuentes de
información respectivas:
Incidencia:
Las tasas de incidencia descritas para el melanoma maligno fluctúan entre 0.8 y 28 x
100.000 expuestos (1), correspondiendo el primer valor a población de piel oscura y la
segunda a rubios de piel clara.
La Sociedad Chilena de Dermatología, basándose en estudios de población española,
estima una incidencia de 3 casos por 100.000 para nuestro país (2).
En el estudio de Moreno y cols (3), que se refiere a la experiencia de todos los casos de
cáncer de piel, diagnosticados y tratados en Valdivia, se identifica una incidencia de
Melanoma Maligno de 1,82 por 100.000, la cual se compara con otros centros del país, y
resulta similar.
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad (4), la incidencia allí utilizada se basa en los
Registros de Tumores de Valdivia y de Antofagasta. Consideran además los estudios de
Zemelman (5) en Chile, con lo cual ajustan la incidencia a 2,4 y 2,9 casos por 100.000 en
hombres y mujeres respectivamente.
Los datos usados en dicho estudio, por sexo y edad, son los siguientes (Tasas por 100.000)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Edad
0
Hombres
Mujeres
0
0,211
1-9
0,096
0,202
10-19
0,239
1,079
20-44
1,749
2,436
45-59
5,928
4,507
60-74
9,992
10,576
75 +
16,946
13,504
Se decide usar estos datos de incidencia para modelar la historia natural, dado que se
ajustan a los parámetros de la literatura, y que ya están validados para nuestro país.
Mortalidad originada por la enfermedad, sin tratamiento:
No encontramos artículos que se refieran específicamente a la mortalidad sin tratamiento del
melanoma maligno.
De acuerdo a la última revisión en Up To Date (6), a pesar del tamizaje y diagnóstico precoz,
y del tratamiento actualmente disponible, la mortalidad por melanoma ha permanecido
estable o ha aumentado. En los Estados Unidos, entre 1969 a 1999, la mortalidad disminuyó
entre los hombres y mujeres entre 20 a 44 años, pero la mortalidad aumentó entre los
mayores de 65 años, quienes reúnen el 20% de todos los casos. Se menciona que el riesgo
individual de muerte a lo largo de la vida por melanoma en la actualidad es de un 0.36%
para los varones, comparado con un 0.21% para las mujeres.
La disminución de la mortalidad en los jóvenes, puede ser efecto de la educación pública de
los últimos 30 años. A lo largo del mundo, las tasas actuales (con intervención) de sobrevida
al melanoma son más altas en los países desarrollados (91%) que en los países
subdesarrollados (40%) (6).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Según los datos de Antonio C. Buzaid, basados en el estudio y seguimiento de la American
Joint Committee on Cancer (AJCC) Melanoma Staging Database, 2002 (7), la sobrevida a
10 años, por etapas, en casos diagnosticados y tratados es de:
Etapa
Sobrevida a 10 años (%)
I
84
II
54
III
35
IV
7
La mortalidad sin tratamiento y con tratamiento está asociada al patrón de crecimiento del
melanoma: a) extensión superficial, b)nodular, c)léntigo maligno, d)acral lentiginoso.
Los de extensión superficial suelen ser sobre el 80%, su desarrollo es lento en el tiempo,
superando la vida media de 10-12 años. Si son tratados y en estadios tempranos, la
sobrevida actuarial es similar a una persona “sana”
Relevante resulta entonces saber es si los melanomas son de crecimiento radial o vertical,
los radiales son lentos y ciertamente de mejor pronóstico que los de crecimiento vertical4.
Dado de que no disponemos de datos de mortalidad en ausencia de tratamiento, solicitamos
la opinión a los expertos, contrastando las tasas de sobrevida actuales (con tratamiento), y
solicitando su opinión respecto de la historia natural de la enfermedad. Así, obtuvimos los
siguientes resultados:
4
Aporte de la Unidad de Cáncer del Ministerio de Salud. No indica referencias bibliográficas.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Etapa
Probabilidad (%) de
diagnóstico en cada
etapa
Sobrevida (%) a 10
años del cáncer NO
tratado (supuesto)
Sobrevida (%) a 10
años del cáncer
tratado
I
45
42,5
84
II
27,5
18
54
III
20
5
35
IV
7,5
0
7
Promedio
ponderado
100
25,0
60,2
En la tabla anterior, la probabilidad de diagnóstico está basada en el estudio chileno de
Iribarren (13). Con ello, estimamos una letalidad, sin tratamiento, del 75%.
Revisamos la mortalidad registrada por melanoma en el DEIS, en los últimos 6 años,
observando una tendencia estable en torno a un número de 150 casos. Por tanto la
mortalidad promedio en hombres es de 0,0103 por 1.000 (84 casos), y en mujeres es de
0,0079 por 1.000 (65 casos).
Para estimar la mortalidad sin tratamiento, aplicamos la formula de derivación de mortalidad
(ver metodología), usando un RR de mortalidad de 0,53 (ver detalle de cálculo más
adelante), además de los parámetros de cobertura (90%), cumplimiento (100%) y
adherencia (100%). Con ello, la tasa global de mortalidad sin tratamiento en hombres es de
0,0178 por 1.000 (145 casos), y en mujeres es de 0,0136 por 1.000 (113 casos).
Remisión:
Se utiliza esta variable como elemento de calibración del modelo.
Se destaca que en esta condición, y según los datos nacionales, la incidencia actual es más
alta en las mujeres que en los hombres, pero la mortalidad actual es menor en éstas que en
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
190
los hombres. No hay datos explícitos en la literatura revisada respecto de un efecto diferente
por sexo del tratamiento. Por ello, asumiremos estas diferencias y las reflejaremos en el
modelo en la duración de la enfermedad. Para este efecto se usa la remisión como variable
de calibración de la duración, a valores de 2% en hombres y 7% en mujeres.
Resultados del modelo sin intervención:
El detalle del modelo se encuentra en la hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY
CANCER DE PIEL. Los principales resultados son:
En varones:
Incidencia: 0,0294 por 1.000 (239 casos)
Prevalencia: 0,1966 por 1.000
Duración: 7,9 años promedio
Mortalidad: 0,01709 por 1.000 (139 casos)
En mujeres:
Incidencia: 0,0339 por 1.000 (282 casos)
Prevalencia: 0,2053 por 1.000
Duración: 6,9 años promedio
Mortalidad: 0,0127 por 1.000 (106 casos)
Revisado este modelo con dos especialistas, concuerdan en que representa la situación sin
intervención, dado que se ajusta a los datos de incidencia y mortalidad introducidos, y
estima un tiempo de duración razonable.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
191
3. LA INTERVENCIÓN:
Definición:
La intervención se refiere al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de todos los casos de
melanoma maligno en mayores de 15 años, con la terapia habitual.
Se incluye, como una novedad al tratamiento habitual, la técnica de identificación del ganglio
centinela, la cual se aplica sólo a los casos que clínicamente no tienen diseminación (etapas
I y II).
Por tanto la intervención, en general, considera todas las demás prestaciones médicas que
se requieren para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento en cualquier etapa.
El seguimiento se estima, en acuerdo con los especialistas, en 5 años, basado en una
definición de consenso. De acuerdo al modelo DISMOD con tratamiento, la duración
promedio de la enfermedad es entre 5 y 6 años.
Población a intervenir:
Todos los pacientes con melanoma maligno, mayores de 15 años, en cualquier etapa clínica
al momento del diagnóstico.
De acuerdo al estudio de Enrique Mullins (8), aplicando los datos de las bases de datos
norteamericanas a la realidad nacional, hasta un 30% de los casos de melanoma pueden
reunir las condiciones clínicas para el estudio de ganglio centinela.
Efectividad de la intervención:
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el objetivo de precisar la eficacia de la
intervención en la reducción de discapacidad y mortalidad.
En primer lugar se estudió la eficacia del estudio del ganglio centinela, que es el
procedimiento que se agrega a la práctica habitual, y posteriormente se estudia la eficacia,
en cuanto a reducción de mortalidad y de discapacidad, de la intervención actual y habitual
del melanoma maligno para todas las etapas (cirugía más quimioterapia), a efectos de
contrastar con la situación modelada de no intervención.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
192
Revisión crítica y resultados principales sobre la eficacia de la detección precoz del
ganglio centinela:
Marko B. Lens, y cols (9), presentan una Revisión Sistemática y un meta-análisis de
ensayos clínicos randomizados para determinar si la disección de un Linfonodo regional
clínicamente elegido, disminuye la mortalidad respecto a la linfadenectomía tardía cuando
aparece la recurrencia (práctica habitual). Se analizan 4 ensayos clínicos randomizados con
un total de 1.533 pacientes cuya intervención fue la disección de un linfonodo regional
respecto a la linfadenectomía tardía en pacientes con Melanoma sin metástasis regional
clínicamente detectable.
No demuestra eficacia estadística en la sobrevida general en los pacientes con Melanoma
con disección de un linfonodo regional respecto a la linfadenectomía tardía. Todos estos en
pacientes presentaban Melanoma sin metástasis regional clínicamente detectable
Morton DL y cols (10), realiza un ensayo clínico randomizado multicéntrico, que estudió la
efectividad de la extirpación quirúrgica amplia, seguido por el estudio de ganglio centinela y
de linfadenectomía inmediata en caso de existencia de micrometástasis, comparando con la
extirpación quirúrgica amplia seguido de linfadenectomía inmediata en caso de metástasis
nodales clínicamente detectadas, en pacientes con melanoma primario no metastásico, con
espesor de Breslow entre 1,2 a 3,5 mm. El “outcome” primario fue la sobrevida específica
por melanoma (sobrevida hasta la muerte por melanoma).
Demuestra que el estudio de ganglio centinela no sería efectivo en prolongar la sobrevida
específica por melanoma a 5 años, aunque sí sería superior a la observación luego de la
extirpación quirúrgica, en aumentar la sobrevida libre de enfermedad a 5 años.
Michael Stone (11) presenta una revisión de la literatura que incluye revisiones sistemáticas,
meta-análisis y ensayos clínicos randomizados, para discutir el tratamiento preferido para
Melanomas. Analiza que los Melanomas frecuentemente metastizan a través de los canales
linfáticos y linfonodos regionales. Además establece que la etapificación inicial es importante
para determinar el pronóstico y determinar si los pacientes son elegibles para terapias
coadyuvantes.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
193
Establece que el examen físico de los ganglios regionales es frecuentemente inseguro, dado
que aproximadamente un 20% de los linfonodos clínicamente positivos son negativos desde
el punto de vista histopatológico. Establece que la identificación y el mapeo del ganglio
centinela permitirán evitar linfadenectomía extensa en aquellos pacientes sin compromiso
del ganglio.
Resumen eficacia de la detección precoz del ganglio centinela:
Los resultados del Estudio de Selección de Intervenciones (12) son concordantes en cuanto
a que el estudio de ganglio centinela no sería efectivo en prolongar la sobrevida específica
por melanoma a 5 años, aunque sí tendría efecto en aumentar la sobrevida libre de
enfermedad a 5 años (es decir reduciría la discapacidad). El análisis de subgrupo,
incluyendo sólo aquellos sujetos sometidos a estudio de ganglio centinela (30% del total),
indica que posiblemente la estratificación con este método entregaría información pronostica
relevante e identificaría sujetos con micrometástasis nodales, cuya mortalidad podría ser
reducida mediante la linfadenectomía precoz.
Revisión crítica y resultados principales sobre la eficacia del tratamiento habitual del
melanoma maligno
Efecto sobre la mortalidad:
Los datos de sobrevida del melanoma tratado en la actualidad, con la terapia habitual, que
es la misma considerada en la canasta de prestaciones, y basado en estudios de
seguimiento norteamericanos, son los siguientes (7):
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
194
Survival rates for melanoma TNM and staging categories
Pathologic stage TNM Ulceration
IA
IB
IIA
IIB
IIC
IIIA
IIIB
IIIC
IV
Number + nodes
T1a No
0
T1b Yes or level IV, V 0
T2a No
0
T2b Yes
0
T3a No
0
T3b Yes
0
T4a No
0
T4b Yes
0
N1a No
1
N2a No
2-3
N1a Yes
1
N2a Yes
2-3
N1b No
1
N2b No
2-3
N1b Yes
1
N2b Yes
2-3
N3
Any
4
Any
M1a-c Any
Survival, percent
1-year 5-year 10-year
100 99
97
99
94
90
100 91
84
96
77
65
98
78
67
95
71
62
96
67
56
93
56
48
95
96
91
94
59
50
92
50
44
93
68
59
95
52
37
84
33
33
74
27
22
42
18
14
Based upon 41,417 patients.
Reproduced with permission from: Gimotty, PA, Botbyl, J, Soong, SJ, Guerry, D. A
population-based validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging
system. J Clin Oncol 2005; 23:8065.
Para estimar la sobrevida promedio actual del melanoma tratado, en todas sus etapas,
consideramos los datos de sobrevida a 10 años, dado que son los tiempos más largos de
seguimiento, y los ponderamos por la probabilidad de diagnóstico en cada etapa, dato que
fue extraído del estudio chileno de Iribarren (13).
En la tabla siguiente se resumen estos datos:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
195
Etapa
Probabilidad (%) de
diagnóstico en cada etapa
Sobrevida (%) a 10 años del
cáncer tratado
I
45
84
II
27,5
54
III
20
35
IV
7,5
7
Promedio
ponderado
100
60,2
Ello significa que, en la actualidad, con la terapia entregada, el 60% de los pacientes
sobrevive a los 10 años, por lo cual la letalidad en la condición tratada es de un 40%.
No encontramos datos acerca de que el efecto del tratamiento tenga alguna variación según
sexo.
Según la evidencia, la intervención de estudio de ganglio centinela no mejora esta
sobrevida.
Como anteriormente se dijo, en este estudio asumimos una letalidad de la condición en
ausencia de tratamiento de un 75%. Para ello nos basamos en la siguiente evidencia:
Se considera entonces que el RR resultante de tratar versus no tratar la condición, es de
40/75, lo cual significa un RR de 0,53. Este RR no se ve afectado por la intervención
adicional (estudio del ganglio centinela), y sólo se debe a la intervención habitual en los
casos de cáncer de piel.
Con este dato, y considerando una cobertura actual del 90%, una adherencia al tratamiento
del 100%, y un cumplimiento de prestadores del 100%, a partir de los datos de mortalidad
actual representados en el DEIS, basados en la formula de derivación de la mortalidad (ver
capitulo de metodología), estimamos la mortalidad con tratamiento, la cual es 0,0094 por
1.000 en varones (77 casos), y 0,0072 por 1.000 en mujeres (60 casos).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
196
Con los datos de incidencia, mortalidad con tratamiento, letalidad con tratamiento, y remisión
(variable de calibración del modelo), construimos un modelo de la condición con tratamiento,
cuyos resultados están en la hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY CANCER DE PIEL.
Resultados del modelo con intervención:
En varones:
Incidencia: 0,0294 por 1.000 (239 casos)
Prevalencia: 0,1033 por 1.000
Duración: 3,9 años promedio
Mortalidad: 0,0088 por 1.000 (76 casos)
En mujeres:
Incidencia: 0,0339 por 1.000 (282 casos)
Prevalencia: 0,1447 por 1.000
Duración: 4,7 años promedio
Mortalidad: 0,0070 por 1.000 (59 casos)
Revisamos nuevamente estos datos con los expertos, quienes estiman que es un modelo
concordante con la situación con tratamiento, en cuanto a la incidencia, mortalidad estimada
y duración de la enfermedad.
Efectos sobre la discapacidad:
El Estudio de Carga de Enfermedad (4) usó un DW ponderado de 0,320, basado en los
siguientes valores de DW, extraídos del Estudio de Victoria (16):
Tratamiento primario, sin evidencia de diseminación: 0,190
Tratamiento primario, con ganglio local: 0,430
En remisión: 0,190
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
197
Diseminado: 0,810
Terminal: 0,930
Consultamos a los expertos, quienes, considerando los datos presentados, ponderan la
discapacidad por etapa, considerando la frecuencia de diagnóstico actual, de la siguiente
manera:
Etapa
I
II
III
IV
Promedio
ponderado
Probabilidad (%) de
diagnóstico en cada etapa
45,00%
27,50%
20,00%
7,50%
100,00%
DW
0,19
0,43
0,43
0,81
DW ponderado
0,0855
0,11825
0,086
0,06075
0,3505
Con ello, se estima que el DW para la concisión no tratada sería de 0,3505.
Respecto a la eficacia de la intervención en disminuir discapacidad, considerando además la
mejoría en el tiempo libre de enfermedad, indican que el DW promedio para la condición
tratada sería de 0,250. Ello significa una reducción de la discapacidad en un 28.7%,
atribuible al efecto del tratamiento (cirugía más estudio del ganglio centinela).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
198
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel adjunta CALCULO DALY CANCER DE PIEL se calculan los DALY
evitados con la intervención.
En la hoja (sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo DISMOD y en los aspectos de
mortalidad, se estima la mortalidad sin intervención. En cuanto a discapacidad, se agregan
los datos ya discutidos en este capítulo.
En la hoja (con intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (salida informe) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la reducción
de DALY. Se calculan los DALY sólo para la población mayor de 15 años, de acuerdo al
objetivo de la intervención.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los YLL totales son 251: 85 en
mujeres, y 166 en varones (Tabla 1).
Los YLD en la condición sin tratamiento son 566: 286 en mujeres y 279 en hombres (Tabla
2).
De esta manera, los DALY totales son 816: 371 en mujeres y 445 en hombres (Tabla 3).
Se puede observar que en la condición con tratamiento, los YLL totales son 133: 45 en
mujeres, y 188 en varones (Tabla 1).
Los YLD en la condición con tratamiento son 288: 163 en mujeres y 125 en hombres (Tabla
2).
De esta manera, los DALY totales son 421; 208 en mujeres y 213 en hombres (Tabla 3).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
199
Así, los DALY prevenidos con la intervención son 395, a razón de 0,79 por caso incidente.
De ellos, 118 son prevenidos en YLL, y 278 en YLD. (Tabla 3).
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
200
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se hizo análisis de sensibilidad con la tasa de descuento, evaluando los resultados con 0%
y 3% de descuento, y comparando respecto de la basal, calculada con 6% de descuento.
Con 0% de descuento, las DALY prevenidas son 800, a razón de 1,6 DALY prevenida por
caso incidente, lo que significa una variación del 102% respecto de la basal.
Con 3% de descuento, las DALY prevenidas son 540, a razón de 1,1 DALY prevenida por
caso incidente, lo que significa una variación del 36% respecto de la basal. (Tabla 4).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
201
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para determinar la efectividad de la intervención (aplicada en las condiciones actuales), se
tuvo en consideración los resultados de adherencia y de cumplimiento de los prestadores
para esta intervención (Ver resultados en los capítulos respectivos). En este caso, ambos
valores son del 100%, por tanto la eficacia es igual a la efectividad. Tabla 5.
Tabla 5: Análisis de efectividad condiciones reales
DALY
prevenido por
caso
incidente
0,79
Adherencia (%)
Cumplimiento (%)
100
100
DALY
efectivamente
prevenidas por
caso tratado
0,79
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención aparece como eficaz y efectiva, previniendo 0,79 DALY por caso incidente
tratado.
La variable tasa de descuento modifica los resultados obtenidos.
El Estudio de Carga de Enfermedad reporta 2.228 DALY por cáncer de piel, y de ellos 71
por discapacidad. En este estudio, en la condición sin intervención encontramos 816 DALY,
en tanto que en la condición tratada hay 421 DALY.
Las diferencias las estimamos explicables por las siguientes razones:
a. El Estudio de Carga de Enfermedad utiliza diferentes tablas de población y de
esperanza de vida general.
b. Los DW utilizados son diferentes.
c. La diferente tasa de descuento utilizada.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
202
9. REFERENCIAS:
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practice of Oncology 5ª Ed., Lippincott: Raven; 1993: 1947-79
2. Publicado
por
la
Sociedad
Chilena
de
Dermatología
en:
http://www.sochiderm.cl/prontus_sochiderm/site/artic/20080206/pags/200802061955
22.html
3. María Isabel Moreno V. Jenipher Lopehandía C. Cáncer de Piel en Valdivia entre los
Años 1995 y 2000. Rev. Chilena Dermatol. 2007; 23(3):184-186.
4. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
5. Vivian Zemelman, L. Garmendia, and A. Kirschbaum. Malignant melanoma mortality
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6. Clara Curiel-Lewandrowski, Michael B Atkins, Abena O Ofori. Risk factors for the
development of melanoma. Up To Date. Last literature review version 17.3:
septiembre 2009.
7. Antonio C Buzaid, Jeffrey E Gershenwald, Merrick I Ross, American Joint
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melanoma. Up To Date. Last literature review version 17.3: septiembre 2009.
8. Enrique Mullins L., Felipe Valenzuela S., Alejandro Mercado C. Melanoma Maligno
Cutáneo. Revisión de Conceptos Actuales en Etapificación, Manejo y Seguimiento.
REVISTA CHILENA DE DERMATOLOGIA, Volumen 25 Nº 2, 2009.
9. Marko B. Lens, MD; Martin Dawes, MD; Tim Goodacre, MD; Julia A. Newton-Bishop,
MDElective Lymph NodeDissection in Patients With Melanoma Systematic Review
and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Arch Surg. 2002;137:458-461
10. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, Mozzillo N, Elashoff R, Essner R, Nieweg
OE, Roses DF, Hoekstra HJ, Karakousis CP, Reintgen DS, Coventry BJ, Glass EC,
Wang HJ; MSLT Group. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N
Engl J Med. 2006 28;355(13):1307-17.
11. Michael Stone, MD Evaluation and treatment of regional lymph nodes in melanoma.
Uptodate Last literature review versión 16.2: mayo 2008
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
203
12. Estudio de Selección de Intervenciones, Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
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Estudio epidemiológico de melanoma maligno en la IV Región de Chile. Cuad. Cir.
2005; 19: 33-38.
14. SVETOMIR N. MARKOVIC, LORI A. ERICKSON, RAVI D. RAO, ROGER H.
WEENIG, BARBARA A. POCKAJ, ADITYA BARDIA, CELINE M. VACHON, STEVEN
E. SCHILD, ROBERT R. MCWILLIAMS, JENNIFER L. HAND, SUSAN D. LAMAN,
LISA A. KOTTSCHADE, WILLIAM J. MAPLES, MARK R. PITTELKOW, JOSE S.
PULIDO,
J.
DOUGLAS
CAMERON,
EDWARD
T.
CREAGAN.
FOR
THE
MELANOMA STUDY GROUP OF THE MAYO CLINIC CANCER CENTER. Malignant
Melanoma in the 21st Century, Part 2: Staging, Prognosis, and Treatment. Mayo Clin
Proc. • April 2007;82(4):490-513.
15. C. Requena, R. Botella-Estrada, V. Traves, E. Nagore, S. Almenar y C. Guillén.
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Actas Dermosifiliogr. 2009;100:759-66
16. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
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Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be
found
on
the
Internet
at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
204
7
Cirugía de Cáncer de pulmón + quimioterapia
1. DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN
Cada año se diagnostican en el mundo más de un millón de nuevos casos de cáncer de
pulmón, y alrededor del 80% a 90% son del tipo de células no pequeñas. Muchos
pacientes se diagnostican cuando ya tienen una forma avanzada de la enfermedad y en
consecuencia, la supervivencia a los cinco años de todos los estadios de la enfermedad es
alrededor del 14% (1). Generalmente, la cirugía se considera como la mejor opción de
tratamiento, pero sólo aproximadamente el 25% de los tumores de células no pequeñas son
aptos para la resección potencialmente curativa. Los pacientes restantes, en los estadios
avanzados o con enfermedad metastásica, se tratan habitualmente de forma paliativa (1).
El cáncer de pulmón de células no pequeñas es el tipo de cáncer del pulmón más frecuente
(80% de todos los cánceres de pulmón), y se divide en (1):
•
tumor canceroso con células escamosas (también conocido como tumor que contiene
células epidérmicas).
•
adenocarcinoma
•
tumor canceroso de células grandes
El cáncer de pulmón, según estadísticas compiladas por la Organización Mundial de la
Salud muestra una evolución de la mortalidad preocupante, siendo más predominante en el
hombre, en los que se destaca como el segundo cáncer en frecuencia (2).
Los códigos CIE 10 considerados en esta condición son:
Tumor maligno del bronquio principal
C340
C341
Tumor maligno del lóbulo superior, bronquio o pulmón
C342
Tumor maligno del lóbulo medio, bronquio o pulmón
C343
Tumor maligno del lóbulo inferior, bronquio o pulmón
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
205
C348
Lesión de sitios contiguos de los bronquios y del pulmón
C349
Tumor maligno de los bronquios o del pulmón, parte no especificada
2. HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER PULMONAR (SIN INTERVENCIÓN):
Para modelar la historia natural de la enfermedad (sin tratamiento alguno), se consideraron
los siguientes parámetros.
Incidencia:
En Chile no hay estudios de incidencia de cáncer de pulmón. Al revisar las curvas de
incidencia del cáncer pulmonar en ambos sexos en los Estados Unidos, se observa un
aumento abrupto desde los años 40 hasta los 90, como se ve en las figuras siguientes (3).
En caso de sexo masculino la tasa de incidencia es de alrededor de 65 x 100.000 según la
cifra del año 1990. En cambio, en el sexo femenino es de 30 x 100.000.
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad (4), se observa que en dicho estudio se
estimó la incidencia en base a los registros de casos de cáncer de Valdivia y Antofagasta.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
206
Son estos los mayores y más completos registros de seguimiento de casos diagnosticados y
tratados en nuestro país, en esos respectivos servicios de salud.
Las cifras de incidencia así determinadas fueron las siguientes:
Edad
Incidencia Hombres
Incidencia Mujeres
(tasas * 1.000)
(tasas * 1.000)
0
0,0096
0,0024
1-9
0,0051
0,0011
10-19
0,0084
0,0011
20-44
0,0179
0,0133
45-59
0,2435
0,1122
60-74
0,9137
0,3263
75 +
1,0438
0,3689
Ello significa que los valores totales son de 13,3 por 100.000 en hombres (1.087 casos), y
de 6,1 por 100.000 en mujeres (513 casos).
Cabe destacar además que en el Estudio de Carga de Enfermedad se incluyen todos los
casos de cáncer de pulmón, incluidos los de tráquea. Para efectos del presente estudio, la
intervención se refiere sólo a los casos de cáncer pulmonar de células no pequeñas, que
corresponden a cerca del 80% de la totalidad de los canceres de pulmón.
Al comparar estos valores de incidencia, con los indicados en la literatura internacional,
observamos que estamos muy por debajo de todo lo reportado.
Lo mismo sucede con las tasas de mortalidad que se presentan en el Estudio de Carga, los
cuales son aun menores que los reportados en el DEIS.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
207
De acuerdo a la literatura revisada, destacamos el articulo de Danny R. Youlden (5), quien
hace una revisión de la tendencia de la incidencia del cáncer de pulmón a nivel mundial,
destacando sus cambios a lo largo del tiempo, y concluye que las incidencias actuales (año
2002) son del orden de 61 por 100.000 en hombres y de 19 por 100.000 en mujeres, en los
países desarrollados, y de 29 por 100.000 en hombres y de 10 por 100.000 en mujeres en
los países en desarrollo.
Con todos los datos anteriores, se decide no considerar los datos del Estudio de Carga de
Enfermedad por estimar que subestiman la incidencia. Las razones de esta subestimación
creemos que pueden ser las siguientes:
a. La ponderación que se dio en el Estudio de Carga de Enfermedad a ambos registros
(88% al de Valdivia y 12% al de Antofagasta, desconociéndose el porqué de esta
ponderación diferente.
b. Que los registros de ambas ciudades no representen la realidad nacional
c. Que los registros no hayan logrado captar el incremento en incidencia de este cáncer
en los últimos años.
Decidimos usar los valores de incidencia más bajos descritos en la literatura, cuales son de
19 por 100.000 en varones, y de 10 por 100.000 en mujeres, los cuales modelamos hasta
lograr obtener valores de incidencia y de mortalidad compatibles con los registros actuales
del DEIS (ver más adelante).
Así, llegamos a un valor de incidencia en hombres de 25 por 100.000, y de 13 por 100.000
en mujeres.
La distribución por edad se hizo usando la misma distribución que presenta el Estudio de
Carga de Enfermedad.
Los datos de incidencia obtenidos para modelar la situación sin intervención, por edad y
sexo son:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
208
Edad
Hombres
Mujeres
(tasas por 1.000)
(tasas por 1.000)
0
0,0161
0,0046
1-9
0,0085
0,0020
10-19
0,0141
0,0020
20-44
0,0300
0,0252
45-59
0,4098
0,2123
60-74
1,5381
0,6176
75+
1,7570
0,6982
Total
0,2500
0,1300
Remisión:
Todos los estudios revisados hablan de que la condición es progresiva e irreversible, con
una tasa de remisión espontánea de cero.
Mortalidad:
El estudio de Raz y cols. (6), publicado en el año 2007, analiza 22.954 casos entre los años
1989 y 2003 en USA, demuestra que la sobrevida a 5 años de los pacientes sin tratamiento
en etapa I es de 7%; y en etapa II a IV y es 0%, como se observa en la figura siguiente,
tomada de dicha publicación.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
209
En estos mismos pacientes no tratados la media de sobrevida fue de 9 meses incluyendo
todas las etapas, y de 13 meses para pacientes en etapa I.
Considerando que no existe información acerca de la mortalidad sin intervención en nuestro
país, ésta se infiere a partir los datos actuales de mortalidad, los cuales se asocian a un
nivel de cobertura, adherencia y cumplimiento de la intervención. Además, se asocian al
efecto del tratamiento actual, el cual estimamos calculando un RR de letalidad entre tratados
versus no tratados. Este último parámetro se analiza en detalle más adelante en la sección
de intervención.
En todo caso, y en base a la información expuesta, se asume que la letalidad de la
condición sin tratamiento es de un 100%.
Revisamos la mortalidad en Chile, a través del registro de casos en la base de datos DEIS,
durante los años 2000 a 2006, observando una leve tendencia al aumento. La tasa promedio
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
210
de mortalidad es de 0,1706 por 1.000 en hombres (1.388 casos anuales en promedio), y de
0,0885 por 1.000 en mujeres (734 casos anuales en promedio). Esta mortalidad está
asociada a una cobertura estimada de 90%, cumplimiento de prestadores de 92,7%, y
adherencia de pacientes de 85%.
Para estimar la mortalidad en la condición sin intervención utilizamos el RR calculado de
letalidad de 0,81, resultante de la relación de la letalidad entre los tratados versus los no
tratados (ver más adelante su cálculo), usando la formula general que incluye además los
parámetros de cobertura, adherencia y cumplimiento de prestadores actuales (ver en
capitulo de metodología).
Con ello se obtiene una tasa de mortalidad sin tratamiento de 0,1972 por 1.000 en hombres
(1.604 casos), y de 0,1023 por 1.000 en mujeres (849 casos).
Resultados del modelamiento en DISMOD II:
Con los inputs indicados (incidencia, mortalidad y remisión) se procedió a modelar la
condición natural sin intervención. Los detalles están en la hoja DISMOD del archivo
CALCULO DALY CANCER PULMON. Para lograr una mejor calibración del modelo se
ingresó la letalidad, y se moduló la remisión, específicamente para calibrar la duración.
Los resultados se muestran a continuación:
Hombres:
Incidencia: 0,2497 por 1.000 (2.031 casos)
Prevalencia: 0,2997 por 1.000
Duración promedio: 1,24 años
Mortalidad: 0,1973 por 1.000 (1.605 casos)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
211
Mujeres:
Incidencia: 0,1299 por 1.000 (1.078 casos)
Prevalencia: 0,1662 por 1.000
Duración promedio: 1,3 años
Mortalidad: 0,1017 por 1.000 (844 casos)
Evaluados estos datos con los expertos, les parecen concordantes con la situación
hipotética de la situación sin tratamiento.
3. LA INTERVENCIÓN:
Descripción de la intervención:
La intervención estudiada se refiere al tratamiento de la condición, Cáncer Pulmonar de
células no pequeñas, en cualquiera de sus etapas. Esto implica:
Confirmación Diagnóstica y Etapificación: Consiste fundamentalmente en cirugía para
confirmación diagnóstica y resección que depende de la localización del tumor en el pulmón.
Una operación para extirpar sólo una pequeña parte del pulmón se llama resección
segmentaria o en cuña. Cuando el cirujano remueve todo un lóbulo del pulmón, el
procedimiento se llama una lobectomía. La neumonectomía es la extirpación de todo un
pulmón. Requieren hospitalización, exámenes pre y postoperatorios, medicamentos pre y
postoperatorio, Tomografía axial computarizada, Resonancia Nuclear magnética, cintigrafía,
anestesia general, estudio histopatológico, espirometría, kinesiterapia y apoyo psicológico.
Quimioterapia: Es el uso de fármacos antimitóticos para destruir las células cancerosas.
Aun después de que se haya extirpado el cáncer del pulmón, células cancerosas pueden
todavía estar presentes en el tejido cercano o en otra parte del cuerpo. La quimioterapia se
puede usar para controlar el crecimiento del cáncer o para aliviar los síntomas. La mayoría
de los fármacos anticancerosos se administran por vía intravenosa o por medio de un
catéter. Para esta etapa se requiere; hospitalización, exámenes pre y pos tratamiento,
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
212
transfusión
sanguínea,
kinesiterapia,
consulta
y
control
psicológico,
pleurotomía,
analgésicos y anticoagulantes. Algunos fármacos anticancerosos se administran en forma
de píldoras o tabletas. Los antimitóticos más usados son Cisplatino y Etoposido.
Seguimiento: Se ha definido un seguimiento máximo de 5 años para los pacientes tratados,
producto del consenso entre los especialistas, e implica el supuesto que las personas que
sobreviven más allá de 5 años, tengan la misma expectativa de vida que la población
general. La duración promedio del seguimiento, de acuerdo a lo obtenido en el modelo con
intervención, es de 1 año.
El seguimiento consiste en una consulta ambulatoria, exámenes de control, radiografía de
tórax, tomografía axial computarizada de tórax, cintigrafía ósea completa.
La población a intervenir
La población a intervenir son todos los pacientes con diagnóstico de cáncer pulmonar de
células no pequeñas resecable de acuerdo a la definición de la garantía entregada por el
MINSAL. Esto implica alrededor del 90% de los casos de cáncer pulmonar. Dado que la
incidencia de cáncer pulmonar la estimamos en el valor más bajo dentro de los propuestos
por la literatura, decidimos finalmente no hacer el ajuste poblacional del 90%, por
considerarlo poco relevante en este escenario.
Eficacia de la intervención:
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el objetivo de precisar la eficacia de la
intervención.
Los resultados del análisis crítico de los artículos seleccionados (1, 7-11) están en el archivo
RESUMEN EFICACIA CÁNCER PULMON.
Los resultados principales son los siguientes:
La Cirugía mas quimioterapia presenta resultados benéficos en la disminución de la
mortalidad (1, 7-11)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
213
El uso de quimioterapia adyuvante en la cirugía para cáncer de pulmón de células no
pequeñas completamente resecado, mostró beneficio en disminuir la mortalidad. Este
beneficio es mayor con el uso de terapia con Cisplatino y en cánceres en etapas I y II. (1).
Para los pacientes con la enfermedad más limitada a etapa IA, la supervivencia a 5 años es
de 73 %. La supervivencia progresivamente va disminuyendo con el avance de la
enfermedad, con una sobrevida a 5 años para estados II de 36 a 46%; para los estadíos III
es de 9 a 24%, y para los pacientes con la fase clínica IV la sobrevida a 5 años es de 2 %.
(11).
Para poder estimar una tasa promedio de supervivencia a cinco años, consideramos los
datos nacionales disponibles acerca de la distribución del diagnóstico por etapas, los cuales,
en este aspecto, son escasos:
Arriagada (8) indica que sólo un 15% de los casos de cáncer está en condición de ser
tratado quirúrgicamente al momento del diagnóstico (etapas I, II).
Manuel de la Prida y cols (12) revisaron los datos de pacientes con cáncer pulmonar entre
1995 y 2001 en el Hospital Dr. G. Fricke (Viña del Mar), encontrando 183 casos. De ellos, el
39,3% estaba en etapa IV, y el 23,4% en etapa IIIb.
En Up To Date (13) se afirma que la gran mayoría de los casos son aun diagnosticados en
etapas avanzadas.
Al no disponer de mayor información sobre la frecuencia del diagnóstico por etapas en Chile,
con estos datos consultamos a los expertos, quienes estiman, de acuerdo a su experiencia,
la siguiente distribución de frecuencia por diagnóstico:
Etapa I: 10%
Etapa II: 10%
Etapa III: 40%
Etapa IV: 40%
Para estimar el efecto del tratamiento en la sobrevida de los pacientes tratados, se calculó
un RR de letalidad, utilizando la información disponible ya especificada, según se muestra a
continuación:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
214
Estimación mortalidad con tratamiento
Letalidad sin
tratamiento %
Etapa cáncer
I
II
III
IV
total
Frecuencia %
10%
10%
40%
40%
100%
Letalidad 5 años con tratamiento
(rango) (ref: 11)
27%
27%
54%
64%
76%
91%
98%
98%
100%
78%
85%
RR promedio con trat respecto sin trat. =
Rango RR
letalidad
0,78 0,85
0,81
Considerando los datos de mortalidad en Chile (DEIS), la cual está asociada, como ya se
dijo, a una cobertura estimada de 90%, cumplimiento de prestadores de 92,7%, y
adherencia de pacientes de 85%, y aplicando el RR de letalidad entre la situación con y sin
intervención (0,81), se estima la mortalidad con intervención, la cual resulta en 0,1597 por
1.000 en hombres (1.299 casos), y 0,0828 por 1.000 en mujeres (687 casos)
Modelamiento de la situación con intervención:
Se consideran los siguientes inputs:
Incidencia: la misma usada en el modelo sin intervención.
Remisión: Se utiliza este parámetro para calibrar el modelo en cuanto a mortalidad y
duración de la enfermedad.
Mortalidad: calculada a partir de la mortalidad 2006, en base a la fórmula que considera un
RR de 0,81.
Se ingresa la variable letalidad (81%) para modelar la duración de la enfermedad.
Resultados del modelo con intervención:
Hombres:
Incidencia: 0,2497 por 1.000 (2.031 casos)
Prevalencia: 0,3632 por 1.000
Duración promedio: 1,53 años
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Mortalidad: 0,1597 por 1.000 (1.299 casos)
Mujeres:
Incidencia: 0,1299 por 1.000 (1.078 casos)
Prevalencia: 0,1793 por 1.000
Duración promedio: 1,43 años
Mortalidad: 0,0829 por 1.000 (688 casos)
Evaluados estos datos con los expertos, les parecen concordantes con la situación
hipotética de la situación con tratamiento para el 100% de los pacientes.
Efecto de la intervención sobre la Discapacidad:
Para evaluar este aspecto, se revisó en primer término la publicación de Christopher Murray
(14), en la cual establece un DW de 0,146 para las formas tratadas o no tratadas del cáncer
pulmonar en fase inicial. Para todos los casos de cáncer terminal, tratados o no tratados,
establece un DW de 0,809.
En el Estudio de Victoria (15) se establecen los siguientes DW:
Diagnóstico y tratamiento primario de cáncer de células no pequeñas operable: 0,440.
Libre de enfermedad después del tratamiento primario: 0,470
Diagnóstico y tratamiento primario de un cáncer no operable: 0,760
Estado terminal: 0,930
Revisamos también los antecedentes del Estudio de Carga de Enfermedad (4), y
encontramos que el DW utilizado fue de 0,773 (tanto para los casos tratados como no
tratados).
Se presentó estos antecedentes a los expertos, quienes considerando los datos de
frecuencia de diagnostico por etapas ya indicados (Etapa I: 10%; Etapa II: 10%; Etapa III:
40%; Etapa IV: 40%), establecen la siguiente ponderación:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
216
(10% * 0,146)+ (10%*0,15)+ (40%*0,75)+ (40%*0,809) = 0,6532
Todos los estudios muestran efecto de la intervención, consistente en una leve mejoría en
mortalidad. No encontramos estudios de efecto en discapacidad.
Presentamos estos datos a los expertos, quienes estiman que la mejoría global en
discapacidad no puede ser superior al 10%, considerando el alto número de casos
diagnosticados en fases tardías, los efectos de la cirugía y de la quimioterapia. Coinciden en
establecer un DW post tratamiento de de 0,5879.
4.
EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel CALCULO DALY CANCER PULMON, se calculan los DALY evitados
con la intervención.
En la hoja “Sin intervención”, se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo DISMOD. En cuanto a
discapacidad, se agregan los datos ya discutidos en este capítulo.
En la hoja “con intervención” están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados. Se agregan los datos de discapacidad ya
discutidos.
Finalmente, en la hoja “Salida informe” se estiman los DALY prevenidos.
5.
RESULTADOS DE EFICACIA:
En la condición sin tratamiento, se obtienen 15.097 YLL, (Tabla 1), 5.304 en mujeres y 9.794
en hombres. Los YLD totales son 2.352, (Tabla 2). 853 en mujeres y 1.499 en hombres. Los
DALY totales son 17.499; de ellos 6.157 en mujeres y 11.292 en varones (Tabla 3).
En la condición con tratamiento, se obtienen 12.229 YLL, (Tabla 1), 4.296 en mujeres y
7.933 en hombres. Los YLD totales son 2.429, (Tabla 2). 813 en mujeres y 1.616 en
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
217
hombres. Los DALY totales son 14.658; de ellos 5.109 en mujeres y 9,549 en varones
(Tabla 3).
Los DALY totales prevenidos totales son 2.791, a razón de 0,90 DALY por caso incidente.
(Tabla 3). De ellos, 1.048 son en mujeres y 1.744 en varones. De los DALY prevenidos,
2.869 son YLL, y - 77 son YLD.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
219
6.
ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD:
Se desarrolló un análisis de sensibilidad sobre la tasa de descuento, aplicando 0% y 3% de
descuento, respecto de la basal, calculado con una tasa de descuento de 6%.
Se puede observar que con 0% de descuento, los DALY totales prevenidos son 5.039, a
razón de 1,62 por caso incidente, lo que significa un 80,5% de variación respecto de la
basal.
Con 3% de descuento, los DALY totales prevenidos son 3.667, a razón de 1,18 por caso
incidente, lo que significa un 31,4% de variación respecto de la basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7.
DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para determinar la efectividad de la intervención, se tuvo en consideración los resultados de
Adherencia y Cumplimiento (ver Informe Estudios de Adherencia y Cumplimiento). En dicho
estudio se determinó una adherencia basal de 85%, con un rango entre 70 y 100%, en tanto
que el cumplimiento se definió en 92,7%.
Así, los DALY efectivamente prevenidos son 0,71 por caso incidente, considerando una
adherencia basal del 85% y un cumplimiento del 92,7%.
Con un valor de adherencia de 70%, los DALY efectivamente prevenidos son 0,58 por caso
incidente, en tanto que con un valor de adherencia de 100%, los DALY efectivamente
prevenidos son 0,83 por caso incidente
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
220
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8.
DISCUSION DE LOS RESULTADOS
La intervención es eficaz, a razón de 0,90 DALY evitado por caso incidente. La efectividad
(en condiciones reales) es de 0,71 DALY efectivamente evitado por caso tratado.
La simulación de diversas tasas de descuento evidencia que esta variable tiene un efecto en
el resultado final.
También lo tiene la variable adherencia al tratamiento.
Al comparar con el Estudio de Carga de Enfermedad, donde se reportan 19.126 DALY por
esta condición, vemos que nuestro modelo predice 17.449 DALY en la condición sin
tratamiento, y 14.658 en la condición tratada.
Las diferencias pueden ser explicadas por las siguientes razones:
•
Las diferentes tablas de población utilizadas.
•
Las diferentes tasas de descuento utilizadas
•
La tasa de cobertura actual de la intervención (90%)
•
Las diferentes incidencias utilizadas en ambos estudios
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
221
9.
1.
REFERENCIAS:
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para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (Revisión Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
2.
Medina E, Kaempffer Ana M. Mortalidad por cáncer en Chile: Consideraciones
epimiológicas. Rev Méd Chile 2001; 129: 1195-202
3.
Álvaro Undurraga P., Cáncer Pulmonar. [Rev. Med. Clin. Condes - 2007; 18(2) 92 102]
4.
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Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
5.
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Epidemiology of Lung Cancer. Geographical Distribution and Secular Trends. Journal
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6.
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10.
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Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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US
11.
David E Midthun, MD Overview of the initial evaluation, treatment and prognosis of
lung cancer Last literature review version 17.2: mayo 2009 | This topic last updated:
junio 3, 2009
12.
Prida, Manuel de la; Zapata S., Andrea; Cortez P., Fabiola; Jeria L., Paula Fonte.
Estudio de protocolo incentivo del paciente con cáncer pulmonar: en el hospital Dr.
Gustavo Fricke, 1995-2001/ Bol. Hosp. Viña del Mar; 59(1): 22-32, ene. 2003.
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Last literature review for version 17.2: mayo 1, 2009 | This topic last updated: enero 12,
2009.
14.
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disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Bosto, MA, USA, 1996, WHO
15.
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Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can be
found on the Internet at: http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
223
8
Cirugía de cáncer de vejiga + terapia intravesical
1. DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN
El carcinoma de vejiga (Código CIE-10: C670 al C679) es el quinto tumor más frecuente en
el varón en cuanto a incidencia, y la novena causa de muerte por cáncer. Es más frecuente
entre los varones (3:1), especialmente durante la 6ª década de la vida. La tasa de incidencia
se ha incrementado en todo el mundo durante los últimos años especialmente en los países
industrializados, dando crédito a los efectos de los carcinógenos industriales y al tabaquismo
como factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de vejiga (1).
El carcinoma de células transicionales de vejiga (90-95% de las neoplasias vesicales) tiene
una historia natural que oscila desde indolente a muy agresivo, por lo que es de gran
importancia poder predecir su comportamiento para planificar un tratamiento eficaz (1).
Como en el resto de tumores malignos, el mayor avance en el estudio de factores
pronósticos ha consistido en la aplicación de una clasificación por estadios aceptada y
utilizadas por todos, lo que permite comparar series de distintos centros, diversos
tratamientos para el mismo estadio, establecer guías terapéuticas, etc. En la actualidad, la
clasificación que se sigue con mayor frecuencia es la TNM de la Unión Internacional contra
el Cáncer (UICC). A efectos prácticos, el factor más relevante es el factor "T", ya que
cuando existen adenopatías (factor N) o metástasis antes del tratamiento, la enfermedad ya
se encuentra en una fase avanzada y las posibilidades reales de curación son muy escasas
(2).
La distinción necesaria para el diagnóstico, clasificación, tratamiento y pronóstico, es la de
tumores superficiales (no sobrepasan la lámina propia) y tumores invasivos (infiltran al
menos la capa muscular). El 70-75% de los tumores vesicales son superficiales. De
todos modos su comportamiento es muy variable, sobre todo el de los T1, ya que 1/3 de
estos tumores va a progresar hacia formas más agresivas y de ahí la importancia de
conocer los factores pronósticos. En cuanto al tratamiento, los tumores superficiales
generalmente se tratan con resección transuretral del tumor y/o con tratamientos locales
intravesicales (BCG). El uso de BCG (en una formulación especialmente adaptada a ese fin)
es la terapia post-operatoria del cáncer de vejiga, a fin de evitar recaídas.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
224
2. HISTORIA NATURAL
Para modelar la historia natural del Cáncer de vejiga, se tuvo presente los antecedentes del
Estudio de Carga de Enfermedad, y además se condujo una revisión sistemática de la
literatura, con el objetivo de precisar la historia natural del Cáncer de Vejiga, en especial en
los aspectos de: incidencia y prevalencia, duración, tasa de remisión, mortalidad y
discapacidad.
Incidencia:
En Chile no hay estudios de incidencia de cáncer de Vejiga.
Revisada la literatura internacional, la incidencia es variable entre los diferentes países,
variando entre 5 por 100.000 en regiones de África hasta 37 por 100.000 en países como
Egipto y en Europa (3).
El Estudio de Carga de Enfermedad (4) modeló la incidencia en Chile a valores de 5,7 por
100.000 en varones y 3 por 100.000 en mujeres, ajustando la duración a 4 años en varones,
y algo menos en mujeres. Esto lo hizo a partir de los datos de egresos hospitalarios por esta
causa. De este modo, los valores de incidencia utilizados fueron:
Incidencia (Tasa * 100.000) Cáncer vesical, Estudio Carga Enfermedad
Edad
Hombres
Mujeres
0
0,500
0,146
1-9
0,415
0,14
10-19
0,053
0,125
20-44
0,621
0,378
45-59
9,882
4,949
60-74
40,9347
14,523
75 +
79,1077
28,909
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
225
Decidimos utilizar estos valores, dado que ya han sido validados por el Ministerio de Salud,
y están dentro del rango que describe la literatura internacional.
Remisión:
Se utiliza esta variable como herramienta de calibración del modelo.
Mortalidad originada por la enfermedad, sin tratamiento:
El carcinoma de células transicionales de vejiga (90-95% de las neoplasias vesicales) tiene
una historia natural que oscila desde indolente a muy agresivo, dependiendo del grado
histológico de la lesión. La historia natural de la enfermedad indica que la letalidad es de un
100% en el caso de que no exista intervención.
Revisamos los datos de mortalidad DEIS entre los años 2000 y 2006, encontrando
variaciones en los distintos años (de 301 a 402 muertes anuales). Se mantiene una relación
de mayor número de muertes en hombres que en mujeres.
La tasa de mortalidad promedio es de 0,0257 por 1.000 en hombres (209 casos) y de 0,0150
en mujeres (125 casos).
Se derivó la tasa de mortalidad con y sin intervención, de acuerdo a la formula descrita en el
capítulo de metodología, considerando una adherencia del 100%, cobertura 90% y
cumplimiento 100%. Además se utiliza un RR de letalidad de 0,367 (ver cálculo más
adelante).
La tasa de mortalidad sin intervención obtenida es de 0,0598 por 1.000 en hombres (486
casos), y de 0,0349 por 1.000 en mujeres (290 casos). El detalle de los cálculos de
mortalidad se puede ver en la página MORTALIDAD del archivo CALCULO DALY CÁNCER
VEJIGA.
Resultados del modelamiento en DISMOD II:
Con los parámetros indicados se procedió a modelar la historia natural en DISMOD II. Los
detalles se encuentran en la hoja DISMOD, de planilla Excel CALCULO DALY CÁNCER
VEJIGA.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
226
Se obtuvo una incidencia en hombres de 0,0718 por 1.000 (585 casos), y en mujeres de
0,03486 (289 casos).
La duración promedio de la enfermedad en hombres es de 1,4 años, y en mujeres de 1,1
años.
La mortalidad en hombres es de 0,0596 por 1.000 (485 casos), y en mujeres es de 0,0289
por 1.000 (290 casos).
Presentados estos datos a los expertos, señalan que son concordantes con la situación
hipotética de ausencia de tratamiento, en los parámetros de incidencia y duración de la
enfermedad. En cuando a mortalidad, el modelo subestima levemente el número de
muertes.
3. LA INTERVENCIÓN:
a. Descripción de la intervención:
La intervención en estudio se refiere al tratamiento del Cáncer de Vejiga en cualquiera de
sus etapas clínicas.
Se considera el tratamiento habitual (cirugía) para cualquier etapa, pero se agrega la
instilación vesical con BCG en los casos de cáncer superficial (que corresponden
aproximadamente al 70% de los casos). Se incluyen todos los procedimientos y consultas
necesarias para el diagnóstico, etapificación, tratamiento y seguimiento.
La canasta de prestaciones ha sido valorizada contemplando el tratamiento a todos los
casos,
El seguimiento se establece en 5 años.
b. La población a intervenir:
La población a intervenir son todos los pacientes con diagnóstico de cáncer vesical, en
cualquier etapa del diagnóstico, de acuerdo a la definición de la garantía entregada por el
MINSAL. Para los casos de cáncer superficial, además de la terapia habitual, se indica la
terapia con BCG intravesical.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
227
c. Eficacia de la intervención:
Se condujo una revisión bibliográfica con la finalidad de determinar la eficacia de la
intervención.
Los resultados son los siguientes:
Sylvester y cols. (5) presenta un meta-análisis de 24 ensayos clínicos publicados que
comparan la terapia de resección transuretral con instilación intravesical de BCG comparada
con resección transuretral sola en pacientes con Cáncer de Vejiga in situ, con un total de
4.863 pacientes con un seguimiento promedio de 2,5 años y un máximo de 15 años. Incluye
BCG en diversas formas. En 20 de 24 estudios, se administró alguna forma de terapia de
mantención con BCG, luego de la instilación inicial por 4 a 6 veces. El rango de tratamiento
fue de 10 a 30 instilaciones, en un periodo de 18 semanas a 3 años. En diferentes estudios
se utilizaron 5 cepas distintas de BCG. La progresión hacia enfermedad invasiva a nivel del
músculo vesical T2 o mayor fue el punto principal de evaluación. El desarrollo de ganglios
regionales y metástasis a distancia también se consideró como progresión. Sin embargo la
información sobre el tipo de progresión no fue analizada. Un punto secundario a analizar fue
la sobrevida a todas las causas de muerte y a muerte por cáncer vesical.
No se realiza análisis de validez de los estudios incluidos. En general el estudio es poco
reproducible, debido a la ausencia de revisores independientes y al escaso reporte del
proceso.
Según lo reportado en el estudio:
La progresión a enfermedad T2 o mayor se encontró en 564 casos (11.6%) de las 4.683
pacientes incluidas, incluyendo a 260 pacientes con BCG y un grupo control de 304 con una
reducción de 27% en el grupo que recibió BCG (OR 0,73, 95% CI 0,60 a 0,89).
En cuanto a sobrevida debido a Cáncer de Vejiga, fue reportado en 10 ensayos clínicos lo
que constituyó un grupo de 2.370 pacientes. Se reporta un OR 0,81 (CI 0,58 a 1,13), lo
cual es no significativo.
Se concluye que existe evidencia que el uso de la BCG pudiera retardar la recidiva del
Cáncer de Vejiga, sin embargo no hay datos consistentes respecto a una mayor sobrevida.
Shelley y cols, (6), en una revisión sistemática de estudios clínicos randomizados o cuasirandomizados evaluaron la resección transureteral (RTU) sola, versus la RTU más Bacillus
Calmette-Guerin (BCG) en pacientes con cáncer vesical Ta y T1 de mediano o alto riesgo de
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
228
recurrencia. Revisaron 26 estudios, de los cuales 6 se seleccionaron para el análisis. De
estos, 4 estudios describían el proceso de randomización y eran verdaderamente
randomizados.
Los seis estudios incluidos en el análisis representan 585 pacientes, de los cuales 304
habían usado BCG más Resección Transuretral (RTU) y 281 con sólo RTU.
El seguimiento para los 6 estudios fue entre 14 y 36 meses. Al combinar los grupos de
pacientes de alto riesgo y los de bajo riesgo, se indica que se reduce en un 56% la
probabilidad de tumor por unidad de tiempo (1 mes) en el grupo con RTU más BCG.
Se hizo además un cálculo de la recurrencia del tumor a los 12 meses. El OR para el grupo
1 (riesgo alto y mediano) con RTU más BCG fue de 0,33 (IC: 0,22-0,50) y para el grupo 2
(bajo riesgo) con RTU más BCG fue de 0,22 (0,10-0,46). Esto indica que en el RTU más
BCG al combinar los dos grupos el OR es de 0,33 (IC 0,23-0,47) indicando una reducción
de 67% en la probabilidad de la aparición de recurrencia en el grupo con RTU más BCG.
Se concluye que la terapia con BCG adicionada a la cirugía, disminuye en un 67% (OR 0,33)
la probabilidad de recurrencia de cáncer vesical a los 12 meses. No se presentan datos
relacionados con sobrevida, calidad de vida y efectos adversos.
Según lo indicado en la última actualización Up To Date, O'Donnell (7) indica que el 70% de
los casos nuevos de cáncer vesical está en las etapas 0 y I, que significan que no hay
invasión muscular. El tratamiento, en estos casos, es la resección localizada más terapia
coadyuvante. De estos casos, un 40 a 80% recurre dentro del primer año, si es manejado
exclusivamente con resección, sin terapia adicional. Es en este grupo donde se indica la
terapia intravesical con BCG.
Según esta revisión de Up To Date, y aludiendo a los resultados de la Revisión de
Cochrane, el OR para recurrencias a 12 meses, comparados los tratados con cirugía más
BCG intravesical, versus los tratados sólo con cirugía, es de 0,3.
Señala además que existe un seguimiento a largo plazo, donde el tiempo libre de
enfermedad a 5 años fue mayor en pacientes con terapia intravesical con BCG, versus
aquellos tratados solo con cirugía (62% vs 37%), así como también aumentó la sobrevida
(75% vs 55%)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
229
Efectos de la intervención sobre la Mortalidad:
Con estos datos, podemos inferir que el efecto de la intervención en estudio (terapia
intravesical con BCG más cirugía), se aplica al 70% de los casos incidentes (tumores
superficiales). La sobrevida de estos pacientes es de 75% a cinco años (7).
Para estimar la sobrevida global de los pacientes con cáncer vesical, se consideró la
publicación de Colin Luke y cols (8), quien indica que la sobrevida a 5 años en los cáncer no
invasores es de 77,9%, 77,3% a 10 años, 70,2% a 15 años, en tanto que en los cáncer
invasivos es de 59,8% a 5 años, 52% a 10 años, y 47,3% a 15 años.
Ponderando una incidencia de 70% de cáncer no invasivo, y 30% invasivo, y considerando
el valor a más largo plazo, obtenemos una sobrevida global de 63,3% a 10 años. Lo que en
otras palabras se traduce en un RR de 0.367 (entre pacientes tratados con la intervención
en relación a no intervención).
Modelamiento de la situación con intervención:
Para modelar la situación con intervención, se consideran los siguientes parámetros:
Incidencia: la misma utilizada en la situación sin intervención.
Mortalidad: calculada según lo indicado previamente: en hombres es de 0,0219 por 1.000
(178 casos), y en mujeres es de 0,0128 por 1.000 (106 casos).
Remisión: se utiliza esta variable para calibrar el modelo.
Los resultados del modelo son los siguientes:
Se obtuvo una incidencia en hombres de 0,0718 por 1.000 (584 casos), y en mujeres de
0,0349 (289 casos).
La duración promedio de la enfermedad en hombres y mujeres es de 3,5 años.
La mortalidad en hombres es de 0,02217 por 1.000 (180 casos), y en mujeres es de 0,0121
por 1.000 (100 casos). Estos datos de mortalidad varían levemente en el cálculo de DALY
(en hombres se calculan finalmente 178 casos de muerte, y en mujeres 106). Ello es
producido por ajustes del modelo, y no afectan mayormente la estimación de DALY.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
230
Presentados estos datos a los expertos, señalan que son concordantes con la situación con
tratamiento.
Efectos de la intervención sobre la Discapacidad:
No se encontraron publicaciones que trataran directamente este resultado.
Se revisó la publicación de Christopher Murray (9), en la cual establece un peso de
discapacidad de 0,085 para la condición no tratada del cáncer vesical en etapa inicial, en
tanto que para la condición tratada establece un DW de 0,087.
Para los casos de cáncer avanzado, establece un DW de 0,809, en las formas tratadas y no
tratadas.
Revisado el Estudio de Victoria (10), establece los siguientes DW:
Estado inicial de diagnostico y tratamiento primario: 0,270
Estado después de un tratamiento potencialmente curativo: 0,180
Estado avanzado (diseminado a terminal): 0,640 a 0,930.
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad (4), observamos que el DW utilizado fue
0,396.
Se entrevistaron dos médicos expertos urólogos, a quienes se presentaron estos
antecedentes, y estuvieron de acuerdo en estimar un DW promedio para la condición no
tratada de 0,300.
Al presentar a los expertos el dato mejoría con la intervención, en cuanto al tiempo libre de
enfermedad, y expectativas de sobrevida, considerando además los efectos propios del
tratamiento, proponen un peso de discapacidad para los casos tratados exitosamente de
0,200.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel CALCULO DALY CÁNCER VEJIGA se calculan los DALY evitados con
la intervención.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
231
En la hoja “Sin intervención”, se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo DISMOD. En cuanto a
discapacidad, se agregan los datos ya discutidos en este capítulo.
En la hoja “Con intervención” están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados. Se agregan los datos de discapacidad ya
discutidos.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
En la condición sin tratamiento, se obtienen 3.999 DALY, (que corresponden al 100% de la
incidencia), de los cuales, 2.533 son en varones y 1.466 en mujeres.
Los DALY totales se componen de 3.741 YLL, y 257 por YLD.
En el Estudio de Carga de Enfermedad se presentan 3.175 DALY.
En la condición con tratamiento, se obtienen 1.614 DALY, de los cuales, 1.022 son en
varones y 591 en mujeres.
Los DALY totales se componen de 1.205 YLL, y 409 por YLD.
Los DALY prevenidos totales son 2.385, a razón de 2,73 por caso incidente. Esto
corresponde al efecto de la intervención (tratamiento de todos los casos de cáncer de
vejiga).
Ver tablas 1, 2, 3.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
232
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
233
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD:
Se desarrolló un análisis de sensibilidad sobre la tasa de descuento, aplicando 0% y 3% de
descuento, y comparando contra el análisis basal realizado con 6% de descuento.
Se puede observar (Tabla 4), que con 0% de descuento, los DALY totales prevenidos son
3.900, a razón de 4,46 por casos incidente, lo que significa un 63,5% de variación respecto
del análisis basal.
Con 3% de descuento, los DALY totales prevenidos son 2.989, a razón de 3,42 por casos
incidente, lo que significa un 25,3% de variación respecto del análisis basal.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
234
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para determinar la efectividad de la intervención (la intervención aplicada en condiciones
reales), se tuvo en consideración los resultados de adherencia y cumplimiento,
determinados por los estudios respectivos (Ver informe Adherencia y Cumplimiento de las
intervenciones). En este caso, tanto la adherencia como el cumplimiento son de un 100%
cada uno.
Así, la efectividad de la intervención, es igual a la eficacia en cuanto a los DALY prevenidos.
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención (tratamiento de todos los casos de cáncer de vejiga, con inclusión de la
terapia intravesical con BCG en los casos de cáncer superficial), se muestra como eficaz y
efectiva, evitando 2,73 DALY por caso incidente tratado.
La tasa de descuento es una variable que puede modificar estos resultados.
Al comparar con el Estudio de Carga de Enfermedad, cuyo objetivo es evaluar la situación
de la enfermedad en el momento del estudio, se puede observar que se reportan 3.175
DALY.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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En nuestro estudio, en la condición sin tratamiento definimos un total de 3.999 DALY, en
tanto que en la condición con tratamiento, que asume un 100% de cobertura, 100% de
adherencia y cumplimiento, encontramos 1.614 DALY.
Considerando que la cobertura actual es de 90%, y que usamos valores de DW diferentes,
las diferencias pueden ser entendidas.
9. REFERENCIAS:
1. Siamak Daneshmand, Thomas M Becker. Epidemiology and etiology of urothelial
bladder cancer. Up To Date. Last literature review version 17.2: mayo 2009.
2. Yair Lotan, Toni K Choueiri. Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder
cancer. Up To Date. Last literature review version 17.2: mayo 2009.
3. Cristiane Murta-Nascimento, Bernd J. Schmitz-Dräger, Maurice P. Zeegers, Gunnar
Steineck, Manolis Kogevinas, Francisco X. Real, Núria Malats. Epidemiology of
urinary bladder cancer: from tumor development to patient’s death. World J Urol
(2007) 25:285–295.
4. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
5. Sylvester RJ, van der Meidjen AP, Lamm DL. Intravesical bacillus Calmette-Guerin
reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: a metaanalysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol. 2002
Nov;168(5):1964-70.
6. Shelley MD, Court JB, Kynaston H, Wilt TJ, Fish RG, Mason M. Intravesical Bacillus
Calmette-Guerin in Ta and T1 Bladder Cancer. Cochrane Database Syst Rev.
2000;(4):CD001986.
7. Michael A O'Donnell. Treatment of non-muscle-invasive bladder cancer. Up To Date.
Last literature review version 17.2: mayo 2009.
8. Colin Luke, Elizabeth Tracey, Alan Stapleton, David Roder. Exploring contrary trends
in bladder cancer incidence, mortality and survival: implications for research and
cancer control. This is an Accepted Article that has been peer-reviewed and
approved for publication in the Internal Medicine Journal, but has yet to undergo
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
236
copy-editing and proof correction. Please cite this article as an "Accepted Article"; doi:
10.1111/j.1445-5994.2009.01980.x
9. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
10. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be
found
on
the
Internet
at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
237
9
Cirugía de cáncer de vesícula biliar y vías biliares+ quimioterapia
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
El Cáncer de Vesícula Biliar es una patología que a nivel mundial es relativamente rara,
cuya incidencia en países desarrollados es muy baja, y no se reporta en datos
internacionales de Cáncer. Las poblaciones con mayor riesgo están en los países andinos y
en población hispana e indígena de Norteamérica. En Chile, el cáncer de vesícula biliar es el
cáncer que causa la mortalidad más alta de mujeres cada año, por lo que representa un
gran problema de salud pública. El cáncer vesicular es 2 a 3 veces más frecuente en la
mujer, aumentando su frecuencia de 1,5 a 10% de los pacientes colecistectomizados, en
función de la edad. En la gran mayoría de los casos se trata de un adenocarcinoma,
caracterizándose por una muy alta letalidad, el diagnóstico tardío y por la ineficacia de la
quimioterapia y la radioterapia (1, 2).
La tasa de mortalidad estandarizada en Chile, se mantiene estable en el período 1985 –
2002 (1), en alrededor de 11,3 por 100 mil habitantes, siendo más alta para las mujeres, con
una razón de riesgo de 2,2 de mujeres sobre hombres. La mortalidad aumenta con la edad,
alcanzando el máximo en los mayores de 75 años. El factor causal más importante del
cáncer de vesícula biliar es la colelitiasis y por ello, se ha planteado que la colecistectomía
es la intervención fundamental para disminuir la mortalidad por cáncer vesicular en Chile.
Pese al aumento del número de colecistectomías a nivel nacional, aún persiste un déficit en
las regiones de mayor riesgo de cáncer vesicular, que no logran disminuir la brecha entre la
oferta y la necesidad de cirugía que se arrastra históricamente. Aunque la relación entre la
mortalidad regional y la tasa de pacientes en espera de cirugía vesicular, no alcanzó
significación estadística en este estudio, sugiere que en las regiones con mayor mortalidad
por cáncer vesicular la oferta actual de colecistectomías es aún insuficiente (1).
Los códigos CIE 10 considerados son:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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C23 TUMOR
C23
MALIGNO DE LA
VESICULA
BILIAR
C24 TUMOR
C240
MALIGNO DE
OTRAS PARTES
Y DE LAS NO
ESPECIFICADAS
DE LAS VIAS
BILIARES
C241
C248
C249
TUMOR MALIGNO DE LA VESICULA BILIAR
TUMOR MALIGNO D E LAS VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS
TUMOR MALIGNO DE LA AMPOLLA DE VATER
LESION DE SITIOS CONTIGUOS DE LAS VIAS BILIARES
TUMOR MALIGNO DE LAS VIAS BILIARES, PARTE NO ESPECIFICADA
2. HISTORIA NATURAL
Se realiza una revisión sistemática de la literatura, con el fin de precisar la historia natural de
la patología (sin intervención), en particular en sus aspectos de incidencia, prevalencia,
duración, remisión, mortalidad y discapacidad.
No se encontraron artículos que se refieran en particular a la mortalidad y a la duración de la
enfermedad en su condición natural, sin tratamiento, por lo cual estos datos los
obtendremos indirectamente por medio de la modelación en DISMOD.
Algunos antecedentes a considerar son:
Lazcano-Ponce E y cols (2) reportan la distribución geográfica en el mundo del cáncer de
vesícula biliar, y revisan las principales hipótesis etiológicas, entregando perspectivas sobre
la prevención.
Destaca que las áreas con mayor incidencia de cáncer de vesícula biliar son el área Andina,
la población indígena norteamericana y población mexicana en USA. En Europa las tasas de
incidencia más altas se encuentran en Polonia, Republica Checa y Eslovaquia. La
distribución geográfica de los tumores de vía biliar extra hepáticos, no muestran tanta
dispersión geográfica como los de vesícula biliar.
Se señala una relación de tres a uno en la incidencia entre mujeres y hombres en todas las
poblaciones.
Los principales riesgos asociados descritos son la colelitiasis, obesidad, factores
reproductivos, infección crónica de la vesícula biliar.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Maria do Carmo y cols (3) señalan que el Cáncer de Vesícula es más común en la población
de mujeres sobre los 75 años (estudio realizado en estados Unidos).
Afirma que un paciente con cáncer de Vesícula, en casi un 100% de los casos va a tener
compromiso a distancia al momento del diagnóstico, es decir estará en etapas avanzadas, y
la media de sobrevida para todos estos pacientes es de 5,2 meses, indistintamente del
tratamiento. La supervivencia es ligeramente mejor para los varones y para los pacientes
más jóvenes que 62 años.
En un estudio chileno, Venturelli (5), afirma que la sobrevida de los pacientes depende
fundamentalmente de la etapa al momento del diagnóstico, y en base al estudio de los
pacientes diagnosticados en Valdivia entre 2001 y 2005, establece una sobrevida global de
29,2% a cinco años, esto es en los casos diagnosticados y tratados.
Con estos antecedentes, es posible asumir que el cáncer de vesícula es un cáncer muy
agresivo, que habitualmente se diagnostica en etapas avanzadas, con lo cual ya está fuera
de la posibilidad de un tratamiento curativo.
Es posible inferir además que si no se tratara en forma alguna, todos los casos
evolucionarían indefectiblemente a la muerte (100% de letalidad). Asumimos que en la
condición sin tratamiento, la historia natural, desde el inicio de la enfermedad hasta la
muerte, no sobrepasa los 5 años.
MODELAMIENTO DE LA HISTORIA NATURAL:
Para modelar la historia natural se consideraron los siguientes inputs:
INCIDENCIA
Se usaron los datos del Estudio de Carga de Enfermedad porque la situación con o sin
intervención no modifica la incidencia de la enfermedad, y porque estos datos ya están
validados para nuestro país. Se debe tener presente la gran variabilidad de incidencia de
este cáncer según la ubicación geográfica (internacional) donde se estudie, por lo cual los
datos disponibles en el Estudio de Carga son aún más válidos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Incidencia hombres
Incidencia mujeres
(tasas por 100.000)
(tasas por 100.000)
0
0
0
1-9
0
0
10-19
0,176
0,100
20-44
1,876
4,659
45-59
15,626
49,524
60-74
60,384
133,257
75 +
114,780
174,417
10,486
27,953
Edad
Todos
REMISIÓN
De acuerdo a los antecedentes clínicos y de la literatura revisada, se asume que este
cáncer, en la situación hipotética de no tratarse, no tiene remisión.
MORTALIDAD:
Se revisaron los datos de mortalidad disponibles en el DEIS, en los últimos 7 años,
observándose una tendencia estable para cáncer de vesícula.
Así, la mortalidad promedio 2000 a 2006, en hombres es de 0,06 por 1.000 (489 casos), y
en mujeres es de 0,16 por 1.000 (1.339 casos). Esta mortalidad está asociada a una
cobertura estimada de 80%, cumplimiento de prestadores de 95%, y adherencia de
pacientes de 96%.
Para estimar la mortalidad en la condición sin intervención, aplicamos la formula general de
derivación de mortalidad (ver en capítulo de metodología), que incluye los parámetros
actuales de cobertura, adherencia y cumplimiento de prestadores, y un RR de 0,707 de
tratamiento versus no tratamiento (ver más adelante su cálculo).
Se calcula así la mortalidad sin intervención, la cual resulta en 0,0763 por 1.000 en hombres
(621 casos), y 0,2051 por 1.000 en mujeres (1702 casos).
Los detalles del modelo se encuentran en la hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY
CANCER VESICULA. Los principales resultados son:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
241
Resultados del modelo sin intervención:
Para modelar se utilizaron los datos de incidencia, mortalidad y remisión. Esta última se usó
como variable de calibración del modelo para estimar la duración de la enfermedad. Los
resultados son:
Hombres:
-
Incidencia: 0,1102 por 1.000 (896 casos)
-
Prevalencia: 0,1030 por 1.000
-
Duración: 0,96 años
-
Mortalidad: 0,0768 por 1.000 (625 casos)
Mujeres:
-
Incidencia: 0,2916 por 1.000 (2.420 casos)
-
Prevalencia: 0,2825 por 1.000
-
Duración: 0,99 años
-
Mortalidad: 0,2052 por 1.000 (1.703 casos)
Se presenta este modelo a dos expertos quienes estiman que es concordante con la
situación sin tratamiento, en cuanto a los valores de incidencia, duración promedio de la
enfermedad, y mortalidad obtenida.
3. LA INTERVENCIÓN
DESCRIPCION
La intervención implica el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer de vesícula
biliar, y comprende todas las acciones médicas, de laboratorio, quirúrgicas y de
quimioterapia requeridas;
El seguimiento se estima en cinco años para los pacientes tratados, según convención de
especialistas, pero según el DISMOD, la duración promedio de los pacientes tratados es de
1,4 años, tiempo que se considera para efectos de este estudio.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
242
POBLACION A INTERVENIR:
Todos los casos de cáncer de vesícula.
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
Es importante aclarar que la intervención en estudio está limitada a número pequeño de
países donde el cáncer de vesícula biliar es un problema prevalente, como Chile, Bolivia,
Japón y algunas poblaciones aborígenes de Norteamérica. Tan solo en Japón se
encuentran ensayos clínicos aleatorizados. No se encontraron revisiones sistemáticas ni
meta análisis.
Según la revisión de UP To Date (4), la sobrevida a 5 años en el seguimiento de pacientes
norteamericanos sometidos a la misma intervención terapéutica de nuestro estudio,
dependiendo de la etapa de diagnóstico, es:
Etapa I (intramucoso): 60% de sobrevida a 5 años
Etapa I (T1): 39%
Etapa II: 15%
Etapa III: 5%
Etapa IV: 0%
Según los datos de Lazcano Ponce (2), en población japonesa con intervención similar a la
estudiada, los resultados de sobrevida a cinco años son:
Etapa I (T1): 91%
Etapa II: 85%
Epata III: 40%
Etapa IV: 19%
Según los datos de Venturelli (5), en pacientes operados por Cáncer de Vesícula en
Valdivia, entre los años 2001 a 2005, los resultados de sobrevida a cinco años son:
Etapa I (T1): 90,9%
Etapa II: 43%
Epata III: 9,9%
Etapa IV: 0%
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
243
Para efectos de nuestros cálculos nos referiremos a los datos de Venturelli, en el entendido
de que son nacionales y emanan de una de las principales bases de datos oncológicos del
país.
Estimación del efecto en la mortalidad:
Se tuvo presente la siguiente información:
Frecuencia del diagnóstico por etapas, presentado por Venturelli (5):
Etapa I:
15,9%
Etapa II:
25,3%
Etapa III:
39,8%
Etapa IV:
19%
Esta se ponderó con la sobrevida a 5 años por etapas, según Venturelli (5).
Etapa
Frecuencia
Sobrevida a 5 años
I
15,9%
90,9%
II
25,3%
43%
III
39,8%
9,9%
IV
19%
0%
Se obtiene un valor ponderado de sobrevida a cinco años de 29,3%. Se asume que los
sobrevivientes a cinco años recuperan la expectativa de vida de la población general, a igual
edad y sexo.
El RR de letalidad lo calculamos dividiendo la letalidad entre los tratados versus los no
tratados: 70,7 /100, lo cual resulta en un RR de 0,707.
Para estimar la mortalidad con tratamiento, nos basamos en los datos de mortalidad actual,
y aplicamos la formula general de derivación de mortalidad (ver en capítulo de metodología),
que incluye los parámetros actuales de cobertura, adherencia y cumplimiento de
prestadores, y el RR de 0,707 de tratamiento versus no tratamiento.
Así, la mortalidad en hombres, en la condición con tratamiento, es de 0,0540 por 1.000, y en
mujeres es de 0,1451 por 1.000.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
244
Construimos un modelo con intervención, considerando los datos de incidencia (la misma
que sin intervención), mortalidad con tratamiento (estimada según la fórmula de derivación
de mortalidad), y letalidad.
Los detalles del modelo se encuentran en la hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY
CANCER VESICULA. Los principales resultados son:
Resultados del modelo con intervención:
Hombres:
-
Incidencia: 0,1102 por 1.000 (896 casos)
-
Prevalencia: 0,1756 por 1.000
-
Duración: 1,67 años
-
Mortalidad: 0,0549 por 1.000 (447 casos)
Mujeres:
-
Incidencia: 0,2916 por 1.000 (2.420 casos)
-
Prevalencia: 0,4904 por 1.000
-
Duración: 1,78 años
-
Mortalidad: 0,1451 por 1.000 (1.204 casos)
Se presenta este modelo a dos expertos quienes estiman que es concordante con la
situación con tratamiento, en cuanto a los valores de incidencia, duración promedio de la
enfermedad, y mortalidad obtenida.
Estimación del efecto en la discapacidad:
El estudio de Murray (6) no hace referencias a esta patología.
Revisado el Estudio de Victoria (7) se indican los siguientes pesos de discapacidad:
Diagnóstico y tratamiento inicial: 0,430
Estado después de una terapia primaria intencionalmente curativa: 0,200
En remisión: 0,200
Carcinoma diseminado: 0,830
Estado terminal: 0,930
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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El Estudio de Carga de Enfermedad chileno (8), considera un DW de 0,69.
Evaluamos estos antecedentes a un grupo de expertos, compuesto por dos cirujanos con
experiencia en cáncer biliar y un quimioterapeuta. Considerando que un alto número de
casos se presenta en etapas avanzadas (mayor que etapa I) al momento del diagnóstico
(sobre el 70%), y que en general el pronóstico es malo, a pesar del tratamiento quirúrgico y
de la quimioterapia (sobrevida promedio con tratamiento es de 1,3 años), el grupo propone
ponderar el DW de carcinoma avanzado (0,830) en un 70%, y el otro 30% con el valor del
estado de diagnóstico y tratamiento inicial (0,430).
De acuerdo a esta estimación, acuerda un DW para la situación sin tratamiento de 0,710.
Respecto del DW de la condición tratada, estima que en el 70% de los casos diagnosticados
en condición avanzada, el DW no mejora con la intervención, y puede aún empeorar en
algunos casos, y que en el resto podría haber alguna mejoría. Con estos antecedentes,
propone un DW promedio para la condición tratada de 0,650.
4. CALCULO DE LOS DALY
En la planilla Excel CALCULO DALY CANCER VESICULA se calculan los DALY evitados
con la intervención.
En la hoja “Sin intervención”, se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo DISMOD. En cuanto a
discapacidad, se agregan los datos ya discutidos en este capítulo.
En la segunda hoja “con intervención” están los cálculos referentes a la condición con
intervención, de acuerdo a los datos aquí entregados. Se agregan los datos de discapacidad
ya discutidos.
5. RESULTADOS DE EFICACIA
En la condición sin tratamiento, se obtienen 15.177 YLL, 11.531 en mujeres y 3.646 en
hombres (Tabla 1).
Los YLD totales son 2.027; 1.499 en mujeres y 527 en varones (Tabla 2)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
246
De esta manera, los DALY totales son 17.204; 13.030 en mujeres y 4.174 en varones (Tabla
3).
En la condición con tratamiento, se obtienen 10.734 YLL, 8.156 en mujeres y 2.579 en
hombres (Tabla 1).
Los YLD totales son 3.187, 2.356 en mujeres y 830 en varones (Tabla 2)
De esta manera, los DALY totales son 13.921, 10.512 en mujeres y 3.409 en varones (Tabla
3).
Los DALY prevenidos totales son 3.283, a razón de 0,99 DALY por caso incidente. (Tabla 3).
De ellos, 2.519 son en mujeres y 764 en varones.
Los YLL prevenidos son 4.443, en tanto que los YLD prevenidos son -1.160.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
247
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
248
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se desarrolló un análisis de sensibilidad sobre la tasa de descuento, aplicando 0% y 3% de
descuento, respecto de la basal, calculado con una tasa de descuento de 6%.
Se puede observar que con 0% de descuento, los DALY totales prevenidos son 7.039 a
razón de 2,1 por caso incidente, lo cual significa un 114% de cambio respecto del escenario
basal.
Con 3% de descuento, los DALY totales prevenidos son 4.693, a razón de 1,42 por caso
incidente, lo cual significa un 43% de cambio respecto del escenario basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. CALCULO DE LA EFECTIVIDAD
Para determinar la efectividad (DALY prevenidos en condiciones reales), se consideró los
resultados de adherencia a la intervención (96%, con rango entre 94 y 100%), y de
cumplimiento de los prestadores (95%).
Así, la efectividad de la intervención en las condiciones actuales es de 0,90 DALY
efectivamente prevenidos por caso tratado, y puede variar entre un 0,88 y 0,94 DALY
evitados por caso efectivamente tratado, según los valores de la adherencia. Ver tabla 5.
Tabla 5: Análisis de efectividad condiciones reales
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
249
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS
La intervención es eficaz, a razón de 0,99 DALY evitado por caso incidente. Evaluada en las
condiciones actuales, la efectividad es de 0,90 DALY prevenidos por caso tratado,
fluctuando entre 0,88 y 0,94 DALY efectivamente prevenidos, de acuerdo a los valores de
adherencia.
La simulación de diversas tasas de descuento evidencia que esta variable tiene un efecto
importante en el resultado final.
Al comparar con el Estudio de Carga de Enfermedad, donde se reportan 18.947 DALY por
esta condición, vemos que nuestro modelo natural estima 17.204 DALY en la condición sin
tratamiento, y 13.921 en la condición con tratamiento.
Las diferencias las explicamos principalmente por el efecto de las diferentes tasas de
descuento utilizadas.
9. REFERENCIAS
1. Marcelo E. Andia, Ann W. Hsing, Gabriella Andreotti, Catterina Ferreccio. Geographic
variation of gallbladder cancer mortality and risk factors in Chile: A population-based
ecologic study. Int. J. Cancer: 123, 1411–1416 (2008).
2. Eduardo C. Lazcano-Ponce, J. F. Miquel, Nubia Muñoz, Rolando Herrero, Catterina
Ferrecio, Ignacio I. Wistuba, Patricia Alonso de Ruiz, Gerardo Aristi Urista and Flavio
Nervi. Epidemiology and Molecular Pathology of Gallbladder Cancer. CA Cancer J Clin
2001;51;349-364
3. Maria do Carmo. 0. Perpetuom, DS. Manuelv Aldiviesom, D Lancek . Heilbrunph, D,*
Roberts . Nelsonm, D Thomacos NNORB, S,* and Geraldp. BodeymD Natural history
study of gallbladder CANCER A Review of 36 Years Experience at M. D. Anderson
Hospital and Tumor Institute Cancer 42:330-335, 1978.
4. Harold J Wanebo, Bhoomi Mehrotra. Gallbladder cancer: Treatment of localized,
potentially resectable disease. Up To Date. Last literature review version 17.3:
septiembre 2009.
5. Francisco Venturelli M., Carlos Cárcamo I., Marianne Born G., Luis Venegas O., María
bertrán V., Aliro Venturelli l., Orlando Felmer e. Cáncer vesicular en colecistectomías:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
250
Análisis de sobrevida y factores pronósticos. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - Nº 4,
Agosto 2008.
6. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and disability
from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Christopher
Murray. Harvard University, Bosto, MA, USA, 1996, WHO
7. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology Section,
Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development Division,
Victorian Government Department of Human Services. This publication can be found on
the Internet at: http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
8. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
251
10
Tratamiento integral para la cesación del tabaquismo
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
El consumo de tabaco es la principal causa única prevenible de enfermedad y muerte en el
mundo actual. Representa un importante problema de salud pública, tanto por su magnitud,
como también por las consecuencias sanitarias y económicas que implica5.
El tabaquismo es una enfermedad crónica que se caracteriza por la dependencia física y
psicológica a la nicotina, principio activo del tabaco.
El consumo de tabaco guarda relación causal con más de 25 enfermedades, representando
uno de los factores de riesgo más importantes para la salud de la población. En los países
desarrollados, donde la epidemia de consumo de tabaco se inició antes, resulta ser la
principal causa aislada de mortalidad prematura y evitable. Actualmente, la epidemia se ha
trasladado a los países en desarrollo y, de persistir las condiciones actuales, en el año 2020
de las 10 millones de muertes que se estiman que causará el tabaco cada año, 7 de cada 10
ocurrirán en estas zonas.
2. HISTORIA NATURAL
Se realiza una revisión sistemática de la literatura, con el fin de precisar la historia natural de
la patología (sin intervención), en particular en sus aspectos de incidencia, prevalencia,
duración, remisión, mortalidad y discapacidad.
PREVALENCIA:
Según cifras oficiales del Ministerio de Salud, en Chile se estima que cada año mueren
15.000 personas a causa del tabaco, cifra que representa el 17% de la mortalidad total del
5
Adaptado de lo publicado en la pagina del MINSAL:
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/page/minsalcl/g_proteccion/g_tabaco/queeseltabaquismo.html
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
252
país. La mortalidad atribuible al consumo de tabaco supera cada año en nuestro país a la
suma de todas las muertes causadas por VIH/SIDA, tuberculosis, accidentes y suicidios.
El consumo de tabaco en el país es uno de los más altos de la región, afecta a hombres y
mujeres, y aunque los hombres presentan índices de prevalencia mayores que las mujeres,
estas evidencian un progresivo aumento que se traduce en un acortamiento de la brecha
tradicional que las separa de los hombres. La población fumadora entre 12 y 64 años,
consume un total de 14.000 millones de cigarrillos anuales, con una prevalencia en mujeres
del 40.4%, y en hombres del 44.8% (1)
La mayor prevalencia de consumo la presentan los adultos jóvenes entre los 19 y 34 años:
19-25 años: hombres: 59,7% mujeres: 55%
26-34 años: hombres: 57,3% Mujeres: 48,2%
El consumo promedio se mantiene estable en aproximadamente 6-7 cigarrillos/día. Los
hombres consumen más que las mujeres (8:6). Los mayores de 45 años presentan el mayor
consumo promedio con tendencia al aumento (9 cig/día). La edad promedio de inicio se
mantiene alrededor de los 13 años. 5,6% de los menores de 18 años consume >10 cig/día
Estos datos provienen de los estudios poblacionales del Consejo Nacional de Control de
Estupefacientes (CONACE) en el 2004.
La Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes (EMTA), aplicada en Chile el 2003 (2) en
cuatro regiones del país entrega los siguientes resultados de prevalencia (en %) de
tabaquismo (prevalencia del último mes significa el haber consumido por lo menos un
cigarrillo en los últimos 30 días)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
253
Dentro de los datos más recientes, está el Séptimo Estudio Nacional de Drogas en
Población General de Chile 2006, que realiza CONACE (3), donde se demuestra que la
prevalencia (en %) del último mes, se mantiene estable en los últimos años.
Los datos de prevalencia (en %) diaria (haber consumido por lo menos un cigarrillo diario en
los 20 o más días del último mes) por sexo, grupos de edad, y comparando los dos últimos
censos, se muestran en la figura siguiente:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
254
En el Estudio de Carga de Enfermedad (4), y a partir de los datos de la Encuesta Nacional
de Salud 2003, construyeron los siguientes indicadores de prevalencia de fumadores (en %)
en Chile, según edad y sexo:
Prevalencia e Intervalo de Confianza al 95% de Fumador Actual ENS Chile 2003
Masculino
Femenino
Ambos Sexos
Edad
N
10 - 19 años
Prevalencia
N
46,18
86
70
28,64
20 - 44 años
684
64,71
59,44
53,97
45 - 59 años
390
60 - 74 años
288
75 años +
132
Total
45,80
29,42
28,89
21,66
1910
53,40
33,45
10,90
17,59
19,85
9,69
5,91
3474
40,57
43,77
14,83
319
37,17
33,90
56,40
38,48
715
18,15
5,59
52,67
894
10,10
54,89
48,90
42,03
6,31
42,30
1390
10,89
187
Prevalencia
30,64
51,14
35,47
427
49,17
44,95
52,08
40,56
49,26
8,94
1564
156
504
19,70
3,37
38,31
706
41,69
12,90
N
26,19
64,69
34,48
Prevalencia
15,50
43,02
40,35
45,74
Finalmente, los datos más recientes, son los entregados por la II Encuesta de Calidad de
Vida y Salud en Chile, 2006 (5), donde se indican los siguientes valores de prevalencia y de
cesación del hábito (remisión espontánea):
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
255
Nótese que en estos datos, la prevalencia está calculada sobre la base de la población
adulta.
Para modelar la situación sin intervención usamos estos datos de prevalencia, de los cuales
desagregados por grupos de edad y sexo, y calculamos la prevalencia poblacional. (Ver
detalle del cálculo en la hoja “mortalidad” del archivo “CALCULO DALY TABAQUISMO
BASAL”.
Prevalencia último mes población total
Población
Edad
Total
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Total
0-14
2039159
1967060
4.006.219
0,0
0
0,0000
0
0,0000
0
15-19
746142
722048 1.468.190
38,0
557.912
40,2736
300.498
35,6505
257.414
20-44
3148395
3122763
6.271.158
49,9
3.129.308
53,5347
1.685.484
46,2355
1.443.824
45-64
1632401
1714208
3.346.609
37,7
1.261.672
41,6290
679.552
33,9585
582.120
65-74
364734
445920
810.654
13,6
110.249
16,2808
59.381
11,4073
50.868
75+
203483
326361
529.844
8,7
46.096
12,2016
24.828
6,5168
21.268
8134314
8298360
16432674 31,07
5.105.237
33,8
2.749.744
28,4
2.355.493
total
%
n
%
n
%
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
n
256
REMISION
En la II Encuesta de Calidad de Vida y Salud en Chile (5), se evalúa la prevalencia de ex
fumadores en los últimos 6 meses, que se muestra en la tabla anteriormente citada.
Consideramos este dato como evidencia de remisión espontánea, pues en nuestro país no
existe una intervención institucionalizada a nivel de paciente con una cobertura amplia.
Al igual que en el caso de la prevalencia, debimos trasladar los datos de remisión,
calculados sobre la base de población adulta a remisión en población general. Los
resultados de remisión sin intervención son los siguientes:
Población
Edad
0-14
Hombres
2039159
15-19
746142
722048
1.468.190
6,5
95.432
6,6
6,4
20-44
3148395
3122763
6.271.158
10,4
652.200
10,6
10,2
45-64
1632401
1714208
3.346.609
19,0
635.856
19,9
18,1
65-74
364734
445920
810.654
25,0
202.664
28,5
22,2
75+
203483
326361
529.844
20,3
107.558
27,1
16,1
8134314
8298360
16432674
10,3 1.693.710
10,7
10,0
total
Mujeres Total
1967060 4.006.219
Remisión
Sin intervención
Hombres Mujeres
Total
%
n
%
%
0,0
0
0,0000
0,0000
MORTALIDAD:
Para evaluar los efectos del tabaquismo sobre la mortalidad, recurrimos a los datos del
Estudio de Carga de Enfermedad (4), donde se ponderan los diferentes efectos del tabaco y
se calcula el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP)
Con ello, este estudio determinó las muertes atribuibles al tabaco, lo cual se representa en
la siguiente tabla:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
257
Muertes atribuibles
Hombres
Tabaquismo
Mujeres
<1
1-9
10-19
20-44
45-59
60-74
Enfermedad isquémica del corazón
0
0
0
67
307
481
Enfermedad Cerebrovasculares
0
0
0
69
177
306
Otras CV
0
0
0
23
32
EPOC
0
0
0
10
47
75+
<1
1-9
10-19
20-44
45-59
395
0
0
0
6
64
60-74
256
75+
379
387
0
0
0
2
41
96
146
37
34
0
0
0
1
7
9
13
346
686
0
0
0
4
31
166
553
36
Otras respiratorias
0
0
0
21
31
41
43
0
0
0
2
6
29
Otras causas médicas
0
0
0
5
4
4
2
0
0
0
4
5
5
4
Cáncer boca y orofaringe
0
0
0
3
16
39
16
0
0
0
2
2
6
11
Cáncer gástrico
0
0
0
10
43
99
67
0
0
0
1
2
6
8
Cáncer Hepático
0
0
0
1
6
20
12
0
0
0
0
1
3
2
Cáncer páncreas
0
0
0
2
10
18
10
0
0
0
0
1
3
3
Cáncer tráquea, bronquial y pulmonar
0
0
0
20
245
696
421
0
0
0
11
79
233
198
Cáncer cervicouterino
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
3
3
3
Cáncer vejiga
0
0
0
1
3
10
8
0
0
0
0
0
1
1
Leucemia mieloide
0
0
0
4
3
5
2
0
0
0
1
0
0
1
2
26
114
108
0
0
0
1
7
39
63
0
0
0
237
949
2.214
2.193
0
0
0
38
248
855
1.421
Cáncer de esófago
Totales por grupos de edad
Total sexo
5.594
2.562
Total FR
8.156
Estos datos de mortalidad los transformamos en tasas, las que usamos directamente como
mortalidad sin intervención, considerando que en la actualidad no existe en nuestro país una
intervención pública de tratamiento de esta enfermedad.
Población
Edad
Hombres
Mujeres
Casos
Hombres
Tasa por 1000
Mujeres
Sin
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
125419
120781
0
0
0,00000000
0,00000000
0,00000000
0,00000000
1-9
1172689
1130746
0
0
0,00000000
0,00000000
0,00000000
0,00000000
10-19
1487193
1437581
0
0
0,00000000
0,00000000
0,00000000
0,00000000
20-44
3148395
3122763
237
38
0,07527645
0,01216871
0,07527645
0,01216871
45-59
1350105
1400567
949
248
0,70290829
0,17707114
0,70290829
0,17707114
60-74
647030
759561
2214
855
3,42178879
1,12565021
3,42178879
1,12565021
75+
203483
326361
2193
1421
10,77731309
4,35407417
10,77731309
4,35407417
8134314
8298360
5593
2562
0,68758103
0,30873570
0,68758103
0,30873570
5593
2562
0
Total
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
258
Resultados del modelo sin intervención:
Varones:
-
Incidencia: 36,68 por 1.000 (298.352 casos)
-
Prevalencia: 301,7 por 1.000
-
Duración: 9,4 años
-
Mortalidad: 0,6205 por 1.000 (5.048 casos)
Mujeres:
-
Incidencia: 30,50 por 1.000 (253.092 casos)
-
Prevalencia: 258,8 por 1.000
-
Duración: 9,6 años
-
Mortalidad: 0,2736 por 1.000 (2.270 casos)
Al evaluar este modelo en conjunto con los expertos, parece razonable para la situación sin
intervención.
3. LA INTERVENCIÓN
DESCRIPCION
La intervención en estudio se refiere al tratamiento integral del tabaquismo en adultos. Este
tratamiento integral implica varias intervenciones en serie. En primer lugar, la consejería
breve por médico general o por enfermera (3 sesiones), a la cual acceden todos los
pacientes, luego el tratamiento farmacológico que incluye, alternativamente:
• sustitutos de nicotina (parches o goma de mascar),
• hidrocloruro de bupropion y
• vareniciclina.
Se estima que un 60% de los casos que requieren tratamiento médico requerirá el primer
fármaco, el 20%, el segundo medicamento, en tanto el último se contempla para el 20%
restante. Finalmente se agrega la psicoterapia grupal de apoyo, contemplada para el 40%
de los pacientes.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
259
POBLACION A INTERVENIR:
Adultos fumadores que voluntariamente quieran ser tratados.
Para estimar la población que accedería a la intervención, nos basamos en la información
aportada por la encuesta EMTA (2), en la cual se consulta específicamente sobre la
intención de dejar de fumar, observándose un valor de un 50% que se manifiesta dispuesto
a dejar de fumar, indistintamente del sexo.
En base a ello, asumimos que la población que accedería voluntariamente a esta
intervención sería un 50% de los casos.
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura para determinar la eficacia de la
intervención.
Nos encontramos con los siguientes problemas:
1. Todos los estudios se refieren a la eficacia de cada intervención en particular, y no
se encontraron estudios que evalúen un programa con múltiples intervenciones en
serie, como el propuesto.
2. La medida de resultado de las intervenciones es la abstinencia, y la mayoría de ellos
la expresa a 12 meses. No existe evidencia acerca de cuál es la tasa de recaída
posterior a ese tiempo de seguimiento. Expertos argumentan que si bien algunos
pacientes recaerán después de ese tiempo, asimismo otros pacientes también
dejarán el hábito de fumar después de esa fecha.
3. No se especifica en los estudios si los pacientes sometidos a tratamiento eran
fumadores con diverso grado de exposición al tabaco.
4. Por ello, no es posible inferir directamente en qué medida la abstinencia obtenida
reduce el riesgo de mortalidad y discapacidad asociadas a las patologías producidas
por el consumo de tabaco.
El detalle de la revisión sistemática se encuentra en el archivo informe eficacia tabaquismo.
Los resultados son los siguientes:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
260
La eficacia de las diversas terapias revisadas oscila entre un OR de 1,1 a uno de 6,71,
dependiendo de la intervención utilizada. Es más alto el OR obtenido con fármacos.
En todos los casos, la eficacia está evaluada contra un placebo o contra nada.
Abstinencia a 12 meses:
1. Fármacos:
OR
a. Varecilina
2,96 a 6,71
b. TRN chicles
1,6
c. TRN parches
1,63 a 1,81
d. Bupropion
1,42 a 2,41
2. Intervenciones:
a. Asesoramiento conductual individual
1,65
b. Asesoramiento médico
1,74 a 2,04
c. Intervención por parte de Enfermería
1,43 a 1,76
d. Terapia conductual grupal
2,17
Estimación del efecto de la totalidad de la intervención:
Como se ha dicho, la intervención se contempla en serie y a la vez combinada, es decir, una
después de otra, pero pudiendo incorporar, simultáneamente, varias intervenciones.
Para estimar un efecto de toda la intervención, consideramos que la intervención se hará de
la siguiente manera:
1. Asesoramiento conductual individual por enfermera o por médico (OR 1,43 a 2,04)
para el 100% de los casos.
2. Terapia con medicamentos (Varenicilina, terapia reemplazo nicotina o bupropion,
según sea el caso) para los pacientes que lo requieran (OR: 1,42 a 6,71)
3. Terapia grupal (OR 2,17) para los casos que lo requieran.
Estimación del efecto en la mortalidad:
Para estimar el efecto de la intervención sobre la mortalidad, asumimos los siguientes
supuestos:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
261
1. El efecto del tratamiento es igual para todos los pacientes, indistintamente de la edad
de inicio, tiempo de duración del hábito, número de cigarrillos diarios.
2. Ante la ausencia de mayor evidencia, se asume que la abstinencia a 12 meses
reportada por los estudios, es abstinencia permanente.
3. El OR entregado por los estudios es asimilado al RR, y se calcula en base a la
siguiente fórmula: 1/OR.
Calculamos un RR (protector) de la siguiente manera:
Considerando que el OR de eficacia de los tratamientos varía entre 1,42 y 6,71, obtenemos
un RR protector que varía entre 0,142 a 0,704.
Considerando todos los supuestos que existen en torno a asumir un efecto en la reducción
de mortalidad, decidimos utilizar el RR menos optimista = 0,704 en el modelo basal, y
hacer una simulación con el RR promedio: 0,42, ya que este valor corresponde a la media
del rango estimado de RR protector.
En primer término nos referiremos al análisis basal, y la simulación se comparará al final.
Resultados del modelo con intervención, con eficacia de RR = 0,704
Para este modelo se usó la incidencia calculada en el modelo sin intervención, la remisión y
la mortalidad calculada según la fórmula de derivación de mortalidad (ver capítulo
metodología), usando una cobertura de 10% ( se utilizó un valor mínimo para representar la
ausencia de un plan sistemático de intervención), adherencia 50%, cumplimiento 90%, (Ver
antecedentes en estudios de adherencia, cobertura y cumplimiento), y el RR de efecto del
tratamiento sobre los no tratados en reducción de mortalidad de 0,704.
Varones:
-
Incidencia: 36,68 por 1.000 (298.352 casos)
-
Prevalencia: 256,89 por 1.000
-
Duración: 12,9 años
-
Mortalidad: 0,4601 por 1.000 (3.743 casos)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
262
Mujeres:
-
Incidencia: 30,50 por 1.000 (253.092 casos)
-
Prevalencia: 140,18 por 1.000
-
Duración: 6,1 años
-
Mortalidad: 0,1889 por 1.000 (1.568 casos)
Estimación del efecto en la discapacidad:
No encontramos estudios que se refieren en forma específica a la discapacidad originada
por el tabaquismo.
Para estimar la discapacidad usamos otras condiciones similares, a modo de establecer una
comparación.
Así, en el estudio de Murray (6) no hace referencias acerca de la discapacidad atribuida a
esta condición, pero se hace referencia a que la discapacidad del uso y abuso del alcohol es
de 0,180.
En el Estudio de Victoria (7) se otorga un DW de 0,110 al abuso del alcohol, y de 0,113 al
uso de marihuana. Se indica un DW de 0,110 para otras dependencias a drogas.
Presentamos estos antecedentes a dos expertos, quienes consideran que la discapacidad
del tabaquismo en nuestro contexto es menor que lo señalado para condiciones similares, y
sugieren un DW de 0,050. Este es un valor promedio que integra la discapacidad derivada
propiamente de la condición de fumar.
Para efectos de estimar la reducción de la discapacidad, asumimos que el dejar de fumar
tiene efectos en la discapacidad, independientemente del tiempo de duración del hábito y de
la edad de inicio, y que el RR estimado para reducción de mortalidad se aplicaría en igual
forma a la reducción de discapacidad.
Por tanto el DW en la condición tratada es de (0,050 * 0,704) = 0,035
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
263
Según la opinión de los expertos, la discapacidad asociada al dejar de fumar, es variable
entre las personas, pero en general no es severa ni prolongada, por lo cual no agrega mayor
modificación a esta valoración.
4. CALCULO DE LOS DALY
En la planilla Excel CALCULO DALY TABAQUISMO BASAL se calculan los DALY evitados
con la intervención.
En la hoja “Sin intervención”, se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo DISMOD.
En la hoja “Con intervención” están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja “Salida Informe” se presentan los DALY evitados con la intervención.
Se debe tener presente que en este análisis se considera que el 100% de los casos
incidentes se tratarán. Posteriormente haremos los ajustes necesarios a los DALY
prevenidos, ya que estimamos que, voluntariamente, sólo el 50% de los casos
incidentes se trataría.
5. RESULTADOS DE EFICACIA
a. SITUACION SIN INTERVENCIÓN
En la condición sin tratamiento, se obtienen 1.149 YLL, 325 en mujeres, y 823 en hombres
(Tabla 1).
Los YLD son 269.809, 12.343 en mujeres y 144.466 en varones (Tabla 2)
De esta manera, los DALY totales son 270.958, 125.668 en mujeres y 145.289 en varones
(Tabla 3).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
264
b. SITUACION CON INTERVENCIÓN
En la condición con tratamiento, se obtienen 828 YLL, 242 en mujeres, y 586 en hombres
(Tabla 1).
Los YLD son 190.006, 88.270 en mujeres y 101.737 en varones (Tabla 2)
De esta manera, los DALY totales son 190.834, 88.511 en mujeres y 102.323 en varones
(Tabla 3).
c. DALY PREVENIDAS
Los DALY prevenidos totales son 80.124, a razón de 0,15 DALY por caso incidente. (Tabla
3). De ellos, 37.157 son en mujeres y 42.967 en varones.
321 son YLL prevenidos y 79.803 son YLD prevenidos.
Se debe tener presente, que si sólo se trata el 50% de la población incidente, como hemos
estimado en base a la disposición de los fumadores a someterse a tratamiento, los DALY
totales evitados serían 40.062, a razón de 0,15 DALY evitado por persona.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
265
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
266
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se desarrolló un análisis de sensibilidad sobre la tasa de descuento, aplicando 0% y 3% de
descuento, respecto de la basal, calculado con una tasa de descuento de 6%.
Se puede observar que con 0% de descuento, los DALY totales prevenidos son 108.048, a
razón de 0,19 por caso incidente, lo que significa un 35% de variación respecto de la basal.
Con 3% de descuento, los DALY totales prevenidos son 92.049, a razón de 0,17 por casos
incidente, lo que significa un 15% de variación respecto del análisis basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD
En el estudio respectivo (ver Informe Estudios de Adherencia y Cumplimiento), se estima
una adherencia del 50%, y un cumplimiento de prestadores del 90%. Con estos datos, la
efectividad de la intervención sería de 0,07 DALY evitado por caso efectivamente tratado.
Ver tabla 5.
Tabla 5: Análisis de efectividad condiciones reales
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
267
8. ESTIMACION DEL EFECTO EN LA POBLACION TRATABLE
Dado que no todos los casos se tratarán con la intervención, se calculan los DALY
prevenidos en la proporción de los casos incidentes que tratarán efectivamente.
En el caso de esta intervención, considerando que sólo se tratarán el 50% de los casos,
(238.550 casos), los DALY totales prevenidas son 148.477, a razón de 0,62 DALY prevenida
por caso. Ver tabla 6.
Tabla 6: DALY prevenidos por caso tratado
9. DISCUSION DE LOS RESULTADOS
La intervención es eficaz, a razón de 0,15 DALY evitado por caso incidente.
La efectividad alcanza a 0,07 DALY por casos efectivamente tratado.
Los DALY totales evitados alcanzarían a 40.062, considerando que se estima que sólo el
50% de los casos incidentes estarían dispuestos a tratarse.
La simulación de diversas tasas de descuento evidencia que esta variable tiene un efecto
relativamente pequeño en el resultado final.
Al simular que el efecto del tratamiento fuera mayor, es decir utilizando un RR de 0,427, los
resultados (ver archivo CALCULO DALY TABAQUISMO RR 0,427) muestran que la eficacia
del tratamiento es de 0,1465 DALY evitados por caso incidente, en comparación a la de
0,1453 DALY evitados por caso incidente en el modelo basal. Ello significa una diferencia
del 0,8%, la cual estimamos como menor.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
268
En el Estudio de Carga de Enfermedad, basado en cálculos de riesgo atribuible, se reportan
61.903 DALY por esta condición. Aparentemente estos cálculos se refieren sólo a YLL, y no
se estimaron YLD en dicho estudio.
En el presente estudio se calculan 270.958 DALY en la condición sin intervención, de los
cuales 1.149 son por YLL, en tanto que en la situación con intervención se calculan 190.834
DALY, de los cuales 828 son YLL.
Influyen además en las diferencias, las distintas tablas de población utilizadas y las
diferentes tasas de descuento.
Cabe señalar que este modelo incorpora importantes supuestos, pero principalmente que el
efecto del tratamiento sobre la abstinencia (dejar de fumar por 12 meses) es un efecto que
trasladamos directamente a la mortalidad y a la discapacidad, cuestiones que nos hacen
mantener en reserva la fiabilidad de los resultados.
10. REFERENCIAS
1. Prevención del Consumo de Tabaco. Ministerio de Salud de Chile. Publicado en:
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/page/minsalcl/g_proteccion/g_tabaco/situacione
nchile.html.
2. Departamento de Epidemiología, Ministerio de Salud de Chile, 2005. ENCUESTA
MUNDIAL DE TABAQUISMO EN JÓVENES. (Global Youths Tobacco Survey,
GYTS) CHILE 2003.
3. Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE). Ministerio del
Interior. Gobierno de Chile. SÉPTIMO ESTUDIO NACIONAL DE DROGAS EN
POBLACIÓN GENERAL DE CHILE. 2006.
4. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
269
5. II ENCUESTA DE CALIDAD DE VIDA Y SALUD. CHILE 2006. MINISTERIO DE
SALUD. SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA. DIVISIÓN DE PLANIFICACIÓN
SANITARIA. Departamento de Epidemiología
6. Unidad de Estudios y Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles
7. Encuesta Nacional Salud 2003. Ministerio de Salud de Chile. Disponible en:
http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/ENS.htm
8. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
9. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be
found
on
the
Internet
at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
270
11
Tratamiento de la depresión en adolescentes
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
Los trastornos depresivos han aumentado su visibilidad y frecuencia en los sistemas de
salud, originando sufrimiento, discapacidad y una alta proporción de los suicidios, así como
un grado importante de deterioro en la calidad de vida de las personas que los sufren. La
depresión genera mayor discapacidad que otras enfermedades crónicas como la
hipertensión arterial y la diabetes y concentra más del 40% de las licencias médicas6
Los trastornos depresivos constituyen por tanto, un problema de salud pública de alta
relevancia en el mundo entero. En Chile, la Depresión Mayor afecta a un 6% de las mujeres
y a un 3% de los hombres, mayores de 15 años. Si se agregan los episodios de depresión
leve y la distimia, la prevalencia alcanza el 10.7% entre las mujeres y el 4.9% en hombres.
Es la segunda causa de años de vida perdidos por muerte prematura y discapacidad en
mujeres (1).
Los trastornos afectivos en niños y adolescentes fueron identificados desde el siglo XVI. En
1621, Robert Burton en su obra sin paralelos, y para todos, recomendada: The Anatomy of
Melancholia, relacionó los estilos de educación del niño con la tristeza. Muy poco se
escribiría más adelante acerca de este asunto crucial por algunos siglos. Posteriormente y
no, hasta el siglo antepasado, cuando Kraepelin describió una psicosis maníaco depresiva
en un niño de 6 años que los trastornos afectivos, en la edad pediátrica, recibirían atención
adicional.
En el IV Congreso de la Unión de Paidopsiquiatras Europeos, realizado en Estocolmo en
1970, se concluyó que la depresión en la infancia era una entidad psiquiátrica frecuente.
Como resultado, siete años después, se publicó el libro: Depression in Childhood: Diagnosis,
Treatment and Conceptual Models, donde se enfoca este problema en la población de niños
norteamericanos.
6
Publicado en la página del Ministerio de Salud de Chile:
http://www.redsalud.gov.cl/temas_salud/proteccion/saludmental3.html
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
271
La etiología de los trastornos afectivos en los niños y adolescentes es menos clara que en
los adultos. Se postula una etiología multi-causal, Las principales teorías biológicas y
psicológicas se presentan brevemente:
A.-Teorías biológicas
1. Alteraciones del eje hipotálamo-hipofisiarioadrenal: En niños y adolescentes con
depresión, al igual que en adultos, se ha detectado hipercortisolemia y no supresión al test
de dexametasona (TD); sin embargo, en niños, los resultados aún no son concluyentes. Se
acepta que en niños la respuesta positiva al TD es de ayuda diagnóstica y predice la
evolución del cuadro clínico mientras que la respuesta negativa no descarta la enfermedad.
2. Respuesta anormal de la hormona de crecimiento (HC): en pacientes con depresión se ha
demostrado aplanamiento en la secreción de HC en respuesta a la hipoglucemia inducida
con insulina, y disminución en respuesta a la estimulación con clonidina. En niños y
adolescentes deprimidos se ha encontrado hiposecreción de HC en respuesta a
hipoglucemia, pero durante el sueño observa hipersecreción de la misma que persiste luego
de la recuperación del episodio depresivo.
3. Teoría catecolaminérgica (niveles de norepinefrina disminuidos en pacientes con DM). En
niños y adolescentes también se ha encontrado disminución del derivado metabólico urinario
de la noradrenalina, MHPG, (3-metoxi-4hidroxi-fenilglicol). Hallazgo que, hasta ahora,
permanece tentativo.
4. Estudios de sueño: En adultos se ha demostrado reducción del periodo de latencia e
incremento de la densidad del sueño REM, reducción del período delta y disminución en la
eficiencia del sueño. En niños y adolescentes los resultados aún son controversiales.
5. Estudios de familia y genéticos: la preponderancia de enfermedad depresiva en niños y
adolescentes con antecedentes familiares positivos es significativamente alta. El impacto de
la depresión en los padres, es complejo, ya que los síntomas interfieren en la interacción
con el niño y con el resto de la familia.
B. -Teorías psicológicas
1. El Modelo psicoanalítico: postula que la depresión se debe a la pérdida real o imaginaria
del objeto ambivalentemente amado con la consiguiente internalización de agresividad, rabia
y culpa.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
272
2. El Modelo de estrés: postula que los síntomas depresivos en los niños se producen como
una reacción a problemas familiares como son la agresión parental, disciplina punitiva y
discordia entre los padres, entre otros.
3. El Modelo conductual de reforzamiento: postula que los sentimientos y comportamientos
depresivos son causados por insuficientes o inadecuados reforzamientos positivos. Las
habilidades sociales disminuidas en los niños con depresión, limitarían aún más la llegada
de refuerzos positivos.
4. El Modelo de desesperanza aprendida: la ocurrencia de eventos percibidos como
incontrolables causa en la persona vulnerable sentimientos de desesperanza e incapacidad
para enfrentar las demandas de la vida.
5. El Modelo de distorsión cognitiva: la persona que responde al estrés con ideas negativas
acerca de sí misma, del mundo y del futuro (triada cognitiva) con mayor probabilidad se
deprimirá.
Se consideran los siguientes códigos CIE 10:
•
•
F32 Episodio depresivo
o
F32.0 Episodio depresivo leve
o
F32.1 Episodio depresivo moderado
o
F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos
o
F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos
o
F32.8 Otros episodios depresivos
o
F32.9 Episodio depresivo sin especificación
F33 Trastorno depresivos unipolares
o
F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve
o
F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado
o
F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas
psicóticos
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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o
F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas
psicóticos
o
F33.4 Trastorno depresivo recurrente, actualmente en remisión
o
F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes sin especificación
o
F33.9 Trastorno depresivo sin especificación
La intervención en estudio se refiere al tratamiento del cuadro (depresión, o también llamada
depresión unipolar, en cualquiera de sus grados: leve, o severa, episódica o crónica) en
adolescentes: jóvenes entre 10 y 14 años.
2. HISTORIA NATURAL
Para modelar la historia natural (sin intervención) de la condición en estudio, se tuvo en
consideración los siguientes parámetros:
INCIDENCIA
Según la última actualización de Up To Date (2), se estima una prevalencia de depresión en
adolescentes entre el 4 al 8%, a diferencia de la población global donde es de alrededor del
2%.
Revisada la Guía Clínica GES de Depresión en Chile (1), hace referencia a tasas de
prevalencia, mencionando dos estudios chilenos donde estiman prevalencias para la
población general del orden del 5,5%.
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad (3), los datos utilizados para estimar la
incidencia de depresión, se basan en el estudio de Vicente y col., que corresponde a una
encuesta poblacional de 1999. Los valores allí estimados son:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Edad
Varones
Mujeres
Incidencia
Incidencia
(tasas * 1000)
(tasas * 1000)
0
0
0
1-9
0,9
2,4
10-19
27
68,3
20-44
103,1
215,1
45-59
46,1
120
60-74
25,2
75,5
75+
29,5
33,2
Todas
55,2
121,2
Considerando que no hay datos de incidencia de depresión en Chile para el grupo de
personas al que se refiere este estudio (10 a 14 años), y que la mejor estimación es la
propuesta en el Estudio de Carga de Enfermedad chileno, usamos estos datos para inferir,
mediante un ajuste matemático, las incidencias en el grupo de 10 a 14 años. Ver detalle en
hoja “mortalidad” del archivo CALCULO DALY DEPRESION ADOL.
Los valores de incidencia obtenidos mediante este procedimiento, para los grupos de edad
de interés son:
Incidencia (tasas * 1000)
Edad
0-9
10
11
12
13
14
15+
Hombres
4,73
15,79
18,88
22,22
25,90
30,06
50,25
Mujeres
13,10
40,52
47,97
55,98
64,64
74,07
101,93
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
275
Dado que la intervención en estudio se refiere a la población entre 10 y 14 años, modelamos
sólo para esa población.
MORTALIDAD
Si bien se reporta mayor riesgo de suicidio y de asociación a conductas de riesgo, no se
reporta mayor mortalidad en relación a la depresión en este grupo etario (2).
Se revisa la base de datos del DEIS entre los años 2000 a 2006, y no se encuentran casos
de muerte en las edades en estudio.
Se decide modelar una mortalidad cero.
REMISION
En la revisión de Up To Date (2) se afirma que el curso natural de un episodio depresivo en
el adolescente es de 7 a 9 meses en promedio. El 90% remite dentro de los dos años, pero
la recaída es común, con un 40% de probabilidad de recurrencia en dos años.
Con estos antecedentes calculamos la tasa de remisión anual, asumiendo linealidad: Tasa
de remisión anual de 36%, basado en una remisión espontánea anual del 45% y una
recaída anual del 20% = (45% * 80%) = 36%
Posteriormente ratificamos este dato, al encontrar que en los ensayos clínicos de
tratamiento, el grupo de adolescentes con placebo mejoró espontáneamente en un 35% (4).
De tal manera que con estos tres inputs (incidencia, mortalidad y remisión), desarrollamos el
modelo de historia natural de la depresión en adolescentes
RESULTADOS DEL MODELO:
Los resultados se refieren sólo al grupo de 10 a 14 años.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
276
Varones:
Incidencia: entre 15,34 por 1.000 (10 años) a 28,42 por 1.000 (14 años), lo que significa un
total de 16.088 casos.
Prevalencia: entre 25,87 por 1.000 (10 años) a 54,8 por 1.000 (14 años)
Duración: 2,7 años promedio
Mortalidad: 0
Mujeres:
Incidencia: entre 37,82 por 1.000 (10 años) a 64,48 por 1.000 (14 años), lo que significa un
total de 36.534 casos estimados para estas edades.
Prevalencia: entre 66,47 por 1.000 (10 años) a 129,46 por 1.000 (14 años)
Duración: 2,7 años promedio
Mortalidad: 0
3. LA INTERVENCIÓN
DESCRIPCION
La intervención propuesta consiste en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento para todos
los casos de depresión entre 10 y 14 años.
La instancia de tratamiento incluye:
1. Antidepresivos
2. Psicoterapia individual y grupal
POBLACION A INTERVENIR:
Adolescentes de 10 a 14 años con depresión, de acuerdo a los códigos CIE 10 descritos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el objetivo de precisar la eficacia de la
intervención en la reducción de discapacidad y mortalidad.
Cabe destacar que la intervención estudiada se refiere a la psicoterapia individual y grupal,
la cual es citada en la bibliografía como terapia cognitiva conductual, refiriéndose a un
enfoque particular de la psicoterapia, que es la que habitualmente se usa en adolescentes
en nuestro país, según referencia de los expertos.
El tratamiento farmacológico citado en la bibliografía se refiere al mismo tratamiento de la
canasta de medicamentos en estudio, usando cada fármaco alternativamente, de acuerdo a
cada cuadro clínico
Resultados:
Hay pocos ensayos clínicos sobre el tratamiento de la depresión en adolescentes.
El TADS: Treatment for Adolescents with Depression Study (4), fue iniciado en 1998, con el
propósito de evaluar los resultados a corto plazo (12 semanas) y a largo plazo (36 semanas)
de la eficacia del tratamiento con fluoxetina, la Terapia Cognitiva Conductual (TCC), ambos,
y placebo en adolescentes con depresión mayor.
Tanto en el corto como en el largo plazo, los mejores resultados se obtuvieron con la
combinación de la terapia farmacológica más la TCC, y que fueron significativamente
distintas comparadas con placebo. Las tasas de respuesta (considerando por tal la remisión
clínica de los síntomas) fueron de 71% para la terapia combinada, versus 35% para el
placebo.
Efecto de las intervenciones:
Mejoría clínica: 71% comparado con 35% de mejoría espontánea.
Se construye un modelo CON intervención, considerando la incidencia, mortalidad cero, y un
71% de remisión.
Los resultados del modelo CON INTERVENCION son:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
278
Varones:
Incidencia: entre 15,34 por 1.000 (10 años) a 28,42 por 1.000 (14 años), lo que significa un
total de 16.088 casos.
Prevalencia: entre 13,6 por 1.000 (10 años) a 42,86 por 1.000 (14 años)
Duración: 2 años promedio
Mortalidad: 0
Mujeres:
Incidencia: entre 37,82 por 1.000 (10 años) a 64,48 por 1.000 (14 años), lo que significa un
total de 36.534 casos estimados para estas edades.
Prevalencia: entre 35,73 por 1.000 (10 años) a 102,07 por 1.000 (14 años)
Duración: 2 años promedio
Mortalidad: 0
Los modelos SIN y CON intervención se encuentran en la página DISMOD del archivo
CALCULO DALY DEPRESION ADOL
Estimación el efecto de la intervención en la reducción de discapacidad:
Revisado el Estudio de Murray (5), establece un DW anual de 0,600 para todas las formas
no tratadas de la depresión, y un valor de 0,302 para las formas tratadas.
Estos DW fueron establecidos en base a un protocolo estándar de preferencias (TTO),
aplicado a expertos, y considerando un tratamiento farmacológico y psicoterapéutico similar
al que se estudia aquí.
En el Estudio de Victoria (6) se considera un DW de 0,140 para los casos leves de
depresión, 0,350 para los casos moderados, y 0,760 para los casos más severos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
279
En el Estudio de Carga de Enfermedad chileno (3), usando esta última referencia, usaron un
DW de 0,140 para todas las edades.
Consultados dos expertos, estiman que los pesos del Estudio de Victoria reflejan más
cercanamente la situación basal en la condición natural de la enfermedad.
Considerando que según la opinión de los expertos, la relación de casos al momento del
diagnóstico de la enfermedad es de 60% leves, 30% moderados y 10% severos a esta edad,
estiman un DW ponderado de 0,265.
Teniendo presente que la discapacidad de esta condición está dada por la misma
enfermedad (depresión, falta de ánimo y propositividad), y considerando los efectos de la
terapia en estudio, (mejoría clínica en un 71% de los casos vs un 35% de los tratados con
placebo), además de los valores dados por Murray a la discapacidad en la condición tratada
(mejoría de prácticamente un 50%), se consultó a los expertos, quienes estiman que la
intervención reduce la discapacidad en un 50% en promedio, con lo cual el DW para la
condición tratada es de 0,133.
Para efecto de los cálculos
de DALY, se considera la depresión en adolescentes por
evento, por lo cual se ajusta la duración a un año para reflejar un episodio de depresión,
tanto en la situación sin, como con intervención. Con esto se evita la doble imputación de la
eficacia que se produciría al usar la duración de la enfermedad ya que tanto ésta como la
reducción del DW se estiman en base a un mismo parámetro; la remisión.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel adjunta se indica los cálculos de DALY. (CALCULO DALY DEPRESION
ADOL)
En la hoja SIN INTERVENCIÓN se calculan los DALY en la condición natural. Los insumos
provienen del modelo DISMOD sin intervención. La discapacidad basal está fundada en el
cálculo expresado anteriormente.
En la hoja CON INTERVENCIÓN se calculan los DALY con la intervención en estudio.
Finalmente en la hoja SALIDA INFORME, se calculan los DALY evitados con la intervención.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
280
Todos los cálculos se restringen a la población hacia la cual se dirige la intervención:
adolescentes de 10 a 14 años.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
En la situación sin intervención, no hay YLL (Tabla 1), en tanto que los YLD son 17.450, de
los cuales 12.110 son en mujeres y 5.340 en varones (Tabla 2).
En la situación con intervención, tampoco hay YLL, y los YLD son 8.758, 6.078 en mujeres y
2.680 en hombres (Tabla 2).
Los DALY evitados con la intervención son 8.692, todos ellos en discapacidad, a razón de
0,17 DALY evitados por caso incidente. Tabla 3.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
281
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
282
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó un análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% los DALY prevenidos son 8.957, con un
valor de 0,170 por caso incidente, lo que representa un 3% de variación respecto del cálculo
basal; en tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 8.823, con un valor de
0,168 por caso incidente lo que representa un 1,5% de variación respecto del cálculo basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD
Para evaluar la efectividad de la intervención, es decir aplicada en las condiciones actuales,
se tuvo en consideración los resultados de adherencia y cumplimiento de prestadores para
esta intervención (ver capítulo respectivo). Así, considerando una adherencia basal del 70%
y un cumplimiento del 77,8%, los DALY efectivamente prevenidos son 0,090 por caso
tratado. Dado que la adherencia tiene un rango de variación, los DALY efectivamente
prevenidos pueden fluctuar entre 0,077 y 0,103 por caso tratado. Tabla 5.
Tabla 5: Análisis de efectividad condiciones reales
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
283
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención es eficaz y efectiva, previniendo DALY en discapacidad.
El análisis de sensibilidad muestra que la tasa de descuento es una variable que modifica
muy levemente los resultados, lo mismo que la adherencia al tratamiento.
En el Estudio de Carga de Enfermedad chileno (3), el total de DALY estimados para el grupo
de edad entre 10 y 19 años es de 17.235 DALY, todos ellos en discapacidad.
En nuestro modelo, en la condición sin tratamiento, encontramos un total de 17.450 DALY
(para los jóvenes entre 10 y 14 años), en tanto que en la condición tratada encontramos un
total de 8.692 DALY.
Las diferencias las atribuimos a los diferentes DW utilizados, y al efecto de las distintas
tasas de descuento.
9. REFERENCIAS:
1. Guía Clínica: Tratamiento de Personas con Depresión. Ministerio de salud de Chile,
2006.
2. Liza Bonin, Amy B Middleman, Mary M Torchia. Depression in adolescents:
Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Up To Date. Last literature
review version 17.1: enero 2009
3. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
4. March JS, Silva S, Petrycki S, Curry J, Wells K, Fairbank J, Burns B, Domino M,
McNulty S, Vitiello B, Severe J. The Treatment for Adolescents With Depression
Study (TADS): long-term effectiveness and safety outcomes. Arch Gen Psychiatry.
2007 Oct;64(10):1132-43
5. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
6. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
284
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be
found
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Internet
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http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
7. Goodyer I, Dubicka B, Wilkinson P, Kelvin R, Roberts C, Byford S, Breen S, Ford C,
Barrett B, Leech A, Rothwell J, White L, Harrington R. Selective serotonin reuptake
inhibitors (SSRIs) and routine specialist care with and without cognitive behaviour
therapy in adolescents with major depression: randomised controlled trial. BMJ. 2007
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8. Emslie G, Kratochvil C, Vitiello B, Silva S, Mayes T, McNulty S, Weller E, Waslick B,
Casat C, Walkup J, Pathak S, Rohde P, Posner K, March J; Columbia Suicidality
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(TADS): safety results. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Dec;45(12):144055.
9. Vitiello B, Rohde P, Silva S, Wells K, Casat C, Waslick B, Simons A, Reinecke M,
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Functioning and quality of life in the Treatment for Adolescents with Depression Study
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10. Kennard B, Silva S, Vitiello B, Curry J, Kratochvil C, Simons A, Hughes J, Feeny N,
Weller E, Sweeney M, Reinecke M, Pathak S, Ginsburg G, Emslie G, March J; TADS
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2006 Dec;45(12):1404-11.
11. Melvin GA, Tonge BJ, King NJ, Heyne D, Gordon MS, Klimkeit E. A comparison of
cognitive-behavioral therapy, sertraline, and their combination for adolescent
depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Oct;45(10):1151-61.
12. March J, Silva S, Petrycki S, Curry J, Wells K, Fairbank J, Burns B, Domino M,
McNulty S, Vitiello B, Severe J; Treatment for Adolescents With Depression Study
(TADS) Team. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for
adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study
(TADS) randomized controlled trial. JAMA. 2004 Aug 18;292(7):807-20.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
285
12
Tratamiento farmacológico y terapia de apoyo del desorden bipolar
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados, (al menos dos a lo largo de
la vida), en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están
profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una
exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o
hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la
vitalidad y de la actividad (depresión). El primer episodio puede presentarse a cualquier
edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las
recaídas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser más
cortas y las depresiones más frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la
vida. Es por tanto una patología de curso crónico, que requiere entonces tratamiento más
intensivo el primer año y tratamiento de continuidad a partir del segundo año en adelante.
El Trastorno Bipolar se caracteriza por episodios recurrentes de elevación del ánimo,
traducido en un aumento de la vitalidad y la actividad, en ocasiones presentando además
disminución del sueño, verborrea extrema, actitudes de irresponsabilidad, o bien, episodios
de disminución del estado de ánimo (depresión), pudiendo afectar las actividades cotidianas
y de relación interpersonal.
Definición de caso CIE-10 (1)
F30 Episodio Maníaco: “La alteración fundamental en estos trastornos es una alteración del
humor o de la afectividad, por lo general en el sentido de la depresión (acompañada o no de
ansiedad), o en el de la euforia. Este cambio suele acompañarse de cambios en el nivel
general de actividad (vitalidad). La mayoría del resto de los síntomas son secundarios a
estas alteraciones del humor y de la vitalidad, o son comprensibles en su contexto. La
mayoría de estos trastornos tienden a ser recurrentes y el inicio de cada episodio suele estar
en relación con acontecimientos o situaciones estresantes. Esta sección incluye los
trastornos del humor (afectivos) en todos los grupos de edad. Aquellos que se presentan en
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
286
la infancia y adolescencia se codificarán por tanto también de acuerdo con las pautas que
siguen”.
F31.Trastorno bipolar: “Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es
decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo
están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una
exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o
hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la
vitalidad y de la actividad (depresión). Lo característico es que se produzca una
recuperación completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del
humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma. Dado que
los enfermos que sufren únicamente episodios repetidos de manía son relativamente
escasos y de características muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad
premórbida, edad de comienzo y pronóstico a largo plazo) al resto de los enfermos que
tienen al menos episodios ocasionales de depresión, estos enfermos se clasifican como otro
trastorno bipolar (F31.8).
Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante
un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuatro a cinco meses (la duración
mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar más (su duración mediana
es de seis meses), aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de
edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raíz de acontecimientos
estresantes u otros traumas psicológicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial
para el diagnóstico. El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la
infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y
remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser más cortas y las
depresiones más frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida”.
Códigos CIE 10 incluidos:
F30 Episodio Maníaco
F30.0 Hipomanía
F30.1 Manía sin síntomas psicóticos
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
287
F30.2 Manía con síntomas psicóticos
F30.8 Otros episodios maníacos
F30.9 Episodio maníaco sin especificación
F31 Trastorno Bipolar
F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco
F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos
F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos
F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado
F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos
F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos
F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto
F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisión
F31.8 Otros trastornos bipolares
F31.9 Trastorno bipolar sin especificación
2. HISTORIA NATURAL
i. INCIDENCIA
Según la última revisión de Up To Date (2), la prevalencia ha sido tradicionalmente estimada
en un 1%, aun cuando el verdadero valor es desconocido, y según los criterios de
diagnóstico, podría ser mayor.
Afecta principalmente por sobre los 15 años de edad, y es un poco más frecuente en
mujeres.
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad (3), observamos que se estimó la incidencia
en base a una extensa revisión de la literatura.
Decidimos usar estos valores de incidencia, dado que la intervención no los modifica, y dado
que esta incidencia ya ha sido validada para nuestro país.
La incidencia a usar es:
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288
Edad
Incidencia Hombres
(tasas por 100)
Incidencia
Mujeres
(tasas por 100)
0
0
0
1-9
0,0061
0,0084
10-19
0,0507
0,1749
20-44
0,0312
0,0878
45-59
0,0006
0,0006
60-74
0,0006
0,0006
75+
0,0006
0,0006
Todas
0,0227
0,0656
ii. MORTALIDAD
Las personas que padecen de trastorno bipolar tienen una expectativa de vida reducida en
comparación a la población general (2). La probabilidad de cometer suicidio está
incrementada tres veces en relación a la de aquellos que padecen de depresiones mayores.
Aunque muchas de las personas que sufren del trastorno realmente nunca logran cometer el
suicidio, el promedio anual de suicidio en hombres y mujeres diagnosticadas con la
enfermedad es entre 10 a 20 veces mayor que en la población general. Esto en el contexto
de la población norteamericana (2).
No existen estudios de seguimiento de la historia natural en nuestro país.
Se revisa la mortalidad registrada en el DEIS, durante los años 2000 al 2006, encontrándose
que son de muy baja frecuencia, con una variabilidad de 0 a 6 casos por año, con un
promedio en estos 7 años de 2,7 casos. Ello da una tasa de 0,00018 por 1.000 en hombres,
y de 0,0001549 por 1.000 en mujeres. Consultamos al respecto de estas muertes, las cuales
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
289
corresponden a suicidio, que es la causa por la cual se muere un paciente con esta
condición.
Para calcular la mortalidad sin tratamiento, se aplicó la fórmula de derivación de mortalidad
(desarrollada in extenso en el capítulo de metodología), la cual considera el RR de evitar
muertes del tratamiento (versus los no tratados) que es de 0,077 (ver cálculo más adelante),
los resultados de adherencia (77%), cumplimiento (88,9%) y cobertura actual (40%). Con
ello, la mortalidad sin intervención es de 0,0002 por 1.000 en hombres, y de 0,0002 en
mujeres.
Ver cálculo en la hoja mortalidad del archivo CALCULO DALY TRASTORNO BIPOLAR.
iii. REMISION
La remisión espontánea del Trastorno bipolar a través de la vida es cero.
iv. RESULTADOS DEL MODELO SIN INTERVENCION:
El detalle del modelo sin intervención del trastorno bipolar se encuentra en la hoja DISMOD
del archivo CALCULO DALY TRASTORNO BIPOLAR. Los resultados son:
En varones:
Incidencia: 0,02224 por 1.000 (1.809 casos)
Prevalencia: 7,8737 por 1.000
Duración: 52,3 años promedio
Mortalidad: 0,00022 por 1.000 (2 casos)
En mujeres:
Incidencia: 0,6346 por 1.000 (5.267 casos)
Prevalencia: 20,9127 por 1.000
Duración: 57,5 años promedio
Mortalidad: 0,0002 por 1.000 (2 casos)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
290
Este modelo fue evaluado en conjunto con dos especialistas de salud mental, quienes
opinan que representa la situación hipotética sin tratamiento.
3. LA INTERVENCIÓN
i. DESCRIPCION
La intervención propuesta consiste en el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento para
todos los casos de desorden bipolar.
La instancia de tratamiento incluye el tratamiento farmacológico (que incluye diferentes
fármacos, a saber: Fluoxetina, Paroxetina, Bupropión, Venlafaxina, Carbonato de Litio, Acido
Valproico, Carbamazepina, Lamotrigina, Haloperidol, Risperidona) y la psicoterapia
individual, familiar y grupal.
El seguimiento se considera de por vida, con un promedio de 50 años, según el modelo
DISMOD.
.
ii. POBLACION A INTERVENIR:
Todos los pacientes con desorden bipolar.
iii. EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el objetivo de determinar la eficacia de
la intervención en la reducción de discapacidad y mortalidad.
En la revisión sistemática de Soares-Weiser K (4), se incluyen 33 estudios sobre fármacos y
12 sobre intervenciones psicosociales. De acuerdo a esta revisión, es el Litio el que se
muestra más efectivo para prevenir recaídas, especialmente los episodios maniacos
igualmente la Olanzopina, el Valproato y Lamotrigina muestran más efectividad para
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
291
prevenir los episodios depresivos. La Terapia Cognitiva Conductual (TCC) es efectiva para
la depresión y la psicoeducación para la manía.
Otra revisión sistemática (Smith LA y cols.) (5), que evalúa la efectividad de 8 drogas para la
disminución de síntomas de episodio maniaco en desorden bipolar, incluyendo 13 ensayos
clínicos de mediana a alta calidad, siendo los resultados significativos para todas las drogas
estudiadas.
La revisión sistemática sigue todos los pasos metodológicos que aseguran su calidad,
incluyen varias drogas de uso habitual logrando combinarse entre dos y tres estudios
primarios para cada una de ellas y evalúa su efectividad y perdidas según causa.
Bridle C, (6), evalúa la Quetiapina, Olanzapina y Valproato, incluyendo en total 18 estudios
primarios. Los autores concluyen que comparado con el placebo, las tres drogas son
efectivas en reducir los síntomas maniacos, pero asociado a efectos adversos.
Macritchie K, (7), en una revisión sistemática que estudió la eficacia del Valproato en
episodios agudos del estado de ánimo del trastorno bipolar, reporta que se encontraron 10
ensayos clínicos que estudiaban específicamente el episodio agudo de manía, algunos
comparando con placebo, otros con Litio, Carbamazepina, Olanzapina o Haloperidol. Los
autores concluyen que hay pruebas consistentes (pero limitadas) de que el Valproato es
efectivo para los episodios agudos de manía. Sólo podría ser menos eficaz que la
olanzapina.
El mismo autor, en otro estudio (8), evalúa la efectividad del Valproato vs placebo y versus
litio, en la prevención o atenuación de los episodios agudos del trastorno bipolar. Se
encontró sólo un artículo que cumplía los criterios de selección, el cual se analiza y
presentan los resultados, concluyéndose que no hay suficiente evidencia que apoye el uso
del valproato.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
292
Burgess S, (9), en una revisión sistemática que incluye 9 ensayos clínicos que comparan el
Litio VS el placebo como terapia de mantenimiento de los trastornos del estado de ánimo, de
éstos 3 son específicamente en pacientes con Trastorno Bipolar, estos estudios son de
mediana calidad y los resultados favorecen el uso del Litio, pero de manera discreta.
El resumen de la revisión sistemática sobre la efectividad de este tratamiento, se encuentra
en el anexo Resumen Rev Sist Trast Bipolar.
Los resultados de interés son:
Mejoría clínica (en relación a placebo) (5, 6)
Litio: RR = 1,89 (1,40-2,57)
Valproato: RR=2,51 (1,04-6,10)
Quetiapina: RR=1,63 (1,28-2,06)
Haloperidol: RR=1,51 (1,22-1,88)
Recaída (5, 6):
Litio: OR=0,16 (0,02-0,96)
Valproato: OR=0,51 (0,30-0,87)
Terapia cognitiva conductual: OR=0,24 (0,12-0,51)
A fin de evaluar el impacto de la intervención, es necesario considerar que el tratamiento
implica varias posibilidades:
o
Tratamiento de la fase aguda de manía
o
Tratamiento de la fase aguda de depresión
o
Tratamiento de mantención
De acuerdo a la revisión en Up To Date (10), en el tratamiento de la fase maniaca, el LITIO
ha demostrado un efecto de mejoría, como estabilizador del ánimo, al comparar con
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
293
placebo, de un 50 a 60%. Otras alternativas son el VALPROATO, con tasas de respuesta
del 48% al 53%, y también la CARBAMAZEPINA, con efectos comparables.
En el tratamiento de la fase aguda depresiva, que ocurren más frecuentemente, y con mayor
impacto en la calidad de vida, hay pocos estudios. El uso de ANTIDEPRESIVOS como
monoterapia ha sido desalentado, y se prefiere su uso en combinación con moduladores del
ánimo. El uso de LITIO más LAMOTRIGINA ha demostrado efecto en estos casos, con una
mejoría clínica de la depresión de 40 a 50%, comparado con 20 a 25% para placebo.
En la terapia de mantención, se hace referencia a un estudio (STEP-DB) donde casi el 60%
de los pacientes mantenían una remisión, luego de haber entrado sintomáticos al estudio.
Sin embargo estos pacientes aun mantienen un riesgo de caer en depresión, más que en
fase maniaca, luego del seguimiento por varios años, lo cual demuestra que el tratamiento
es permanente.
El riesgo de suicidio se reduce con la terapia a largo plazo. Un metanálisis encontró una
reducción de 13 veces en el riesgo de suicidio entre pacientes que usaban litio, vs aquellos
que no lo usaban (0,2 vs 2,6%) (10).
Efectos de la psicoterapia:
La psicoterapia juega un rol importante, especialmente en la fase de mantención. Un ensayo
clínico encontró que los pacientes con psicoterapia tenían una mayor tasa de recuperación y
en un tiempo más corto que aquellos que no lo tenían.
Efectos de la intervención sobre la mortalidad:
Considerando que la mortalidad deriva del riesgo de suicidio en estos pacientes, acogemos
la evidencia de que dicho riesgo es 13 veces menor cuando el tratamiento es aplicado.
Ello significa un RR de 0,077.
Para establecer la mortalidad en la condición con tratamiento, aplicamos la fórmula de
derivación de mortalidad (ver detalle en capítulo de metodología). Esta contempla el RR del
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
294
tratamiento versus los no tratados, la cobertura, el cumplimiento y la adherencia actuales.
Ver detalle del cálculo en la hoja mortalidad del archivo CALCULO DALY TRASTORNO
BIPOLAR.
Con estos datos, la mortalidad con tratamiento en hombres es de 0,000018 por 1.000, y en
mujeres es de 0,000016 por 1.000.
Con estos antecedentes se hizo un modelo en DISMOD de la situación con tratamiento, (ver
en página DISMOD del archivo CALCULO DALY TRASTORNO BIPOLAR) cuyos resultados
principales son:
En varones:
Incidencia: 0,02224 por 1.000 (1.809 casos)
Prevalencia: 7,8764 por 1.000
Duración: 52,3 años promedio
Mortalidad: 0,000017 por 1.000 (0 casos)
En mujeres:
Incidencia: 0,6346 por 1.000 (5.267 casos)
Prevalencia: 24,3287 por 1.000
Duración: 58,5 años promedio
Mortalidad: 0,000014 por 1.000 (0 casos)
Este modelo fue evaluado en conjunto con dos especialistas del área de la salud mental,
quienes opinan que representa la situación con tratamiento.
Efectos sobre la discapacidad:
Revisado el estudio de Murray (11), no encontramos referencias a esta condición.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
295
En el Estudio de Victoria (12), se indica un DW de 0,176, el cual se señala que representa
las diferentes etapas o cuadros clínicos.
En el Estudio de Carga de Enfermedad chileno (3), se utilizó un DW de 0,176.
Consultamos a dos médicos psiquiatras, quienes estiman un DW basal (condición no
tratada) de 0,200.
Teniendo presente los resultados presentados en la última actualización de Up To Date (10),
que demuestra que la terapia mejora en alrededor de un 50% los aspectos que dan cuenta
de la discapacidad de esta condición: estabilización del ánimo, y calidad de vida, la cual
puede mejorar hasta en un 60%, consultamos a los expertos, quienes estiman una mejoría
en la discapacidad de un 50%, por lo cual establecen un DW de 0,100 para la condición
tratada.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En el archivo CALCULO DALY TRASTORNO BIPOLAR se detallan los cálculos realizados.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo. Se utilizan los datos generados por el Modelo Dismod de historia natural.
En la hoja (Con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (Salida informe) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
5. RESULTADOS DE EFICACIA
En la situación sin intervención, los YLL totales son 23,3: 10,1 en mujeres y 13,2 en
hombres. (Tabla 1). Los YLD totales son 29.167, de los cuales 21.793 son en mujeres y
7.374 en hombres. (Tabla 2). De esta manera, los DALY totales son 29.190 (Tabla 3).
En la situación con intervención, los YLL totales son 1,8: 0,8 en mujeres y 1 en hombres.
(Tabla 1). Los YLD totales son 14.594, de los cuales 10.907 son en mujeres y 3.687 en
hombres. (Tabla 2). De esta manera, los DALY totales son 14.595 (Tabla 3).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
296
Los DALY prevenidos con la intervención son 14.594 (10.895 en mujeres y 3.699 en
hombres), principalmente en YLD (14.573 DALY prevenidos). Ello significa que se previenen
2,06 DALY por caso incidente.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
297
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
298
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% los DALY prevenidos son 42.231, con un
valor de 6 DALY prevenido por caso incidente, lo que significa una variación del 189%
respecto de la basal. En tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 22.774,
con un valor de 3,2 por caso incidente, lo que significa una variación del 56% respecto de la
basal. (Tabla 4)
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. DETERMINANCION DE LA EFECTIVIDAD
Para determinar la efectividad de la intervención, aplicada en las condiciones actuales, se
tuvo en consideración los datos de adherencia y cumplimiento (Ver informes respectivos).
Así, con una adherencia actual estimada en 77% y un cumplimiento de parte de los
prestadores de 88,9%, los DALY efectivamente evitados por caso tratado son 1,41. Dado
que la adherencia se estableció en un rango entre 70 y 85%, este valor puede variar entre
1,41 y 1,56 DALY efectivamente evitado por caso tratado. (Tabla 5).
Tabla 5: Análisis de efectividad condiciones reales
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
299
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención en estudio se demuestra eficaz, previniendo 2,06 DALY por caso incidente,
principalmente en discapacidad. Es también efectiva, pues al aplicarla en las condiciones
actuales, su efectividad es de 1,41 DALY evitada por caso tratado, fluctuando entre 1,28 y
1,56 DALY evitados por caso tratado, según el rango de variación de la adherencia al
tratamiento.
Evaluamos estos datos de eficacia con los expertos, quienes coinciden en que, hoy en día,
el trastorno bipolar es una condición, en general, tratable, y con buena respuesta al
tratamiento, evidenciando una brecha importante, en cuanto a discapacidad, entre la
persona no tratada versus la tratada. Se concuerda, tal como lo representamos en este
modelo, que en general la condición es crónica, y no remite.
El análisis de sensibilidad muestra que la tasa de descuento es una variable que modifica en
forma importante los resultados. Lo mismo ocurre al sensibilizar la adherencia al tratamiento.
En el Estudio de Carga de Enfermedad, el total de DALY reportados es de 41.213. En
nuestro modelo, en la condición sin tratamiento, encontramos un total de 29.190 DALY, en
tanto que en la condición tratada, los DALY son 14.196.
Estimamos que las diferencias se deben, principalmente a la tasa de descuento aplicada,
pues al utilizar la misma tasa usada en el Estudio de Carga de Enfermedad (3%), los DALY
en la condición sin tratamiento son 45.625, y en la condición tratada son 22.851. Algún
efecto en las diferencias lo aportan las diferentes tablas de vida utilizadas.
9. REFERENCIAS:
1.
Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud
(CIE)
10ma
Edición,
1995.
OPS,
Washington
D.C.
Disponible
en:
http://www.who.int/classifications/icd/en/
2.
Jeffrey Stovall. Bipolar disorder: Epidemiology and diagnosis. Up To Date.
Last literature review version 17.1: enero 2009
3.
Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
300
4.
Soares-Weiser K, Bravo Vergel Y, Beynon S, Dunn G, Barbieri M, Duffy S, Geddes J,
Gilbody S, Palmer S, Woolacott N. A systematic review and economic model of the
clinical effectiveness and cost-effectiveness of interventions for preventing relapse in
people with bipolar disorder. Health Technol Assess. 2007 Oct;11(39):iii-iv, ix-206.
5.
Smith LA, Cornelius V, Warnock A, Tacchi MJ, Taylor D. Pharmacological
interventions for acute bipolar mania: a systematic review of randomized placebocontrolled trials. Bipolar Disord. 2007 Sep;9(6):551-60.
6.
Bridle C, Palmer S, Bagnall AM, Darba J, Duffy S, Sculpher M, Riemsma R. A rapid
and systematic review and economic evaluation of the clinical and cost-effectiveness
of newer drugs for treatment of mania associated with bipolar affective disorder.
Health Technol Assess. 2004 May;8(19):iii-iv, 1-187.
7.
Macritchie K, Geddes JR, Scott J, Haslam D, de Lima M, Goodwin G. Valproate for
acute mood episodes in bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev.
2003;(1):CD004052.
8.
Macritchie KA, Geddes JR, Scott J, Haslam DR, Goodwin GM. Valproic acid,
valproate and divalproex in the maintenance treatment of bipolar disorder. Cochrane
Database Syst Rev. 2001;(3):CD
9.
Burgess S, Geddes J, Hawton K, Townsend E, Jamison K, Goodwin G. Lithium
for maintenance treatment of mood disorders. Cochrane Database Syst Rev.
2001;(3):CD003013
10.
Jeffrey Stovall, Thomas L Schwenk, H Nancy Sokol. Bipolar disorder: Treatment.
Up To Date. Last literature review version 17.1: enero 2009
11.
The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Bosto, MA, USA, 1996, WHO
12.
Victorian State Goverment. Department of Human Services. Australia. Victorian
Burden of Disease Study. [Online]
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bodvic/bod_previous.htm#daly
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
301
13
Tratamiento ortopédico de la displasia congénita de cadera (según grado
de severidad)
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
Anomalía congénita correspondiente a una alteración en la articulación de la cadera, donde
la cabeza del hueso del fémur y la cavidad de la pelvis no encajan de una forma correcta.
Corresponde a una displasia articular que se produce por una alteración en el desarrollo de
la cadera in útero, antes del tercer mes de vida. La sub-luxación o la luxación se producen
después del nacimiento, en los primeros meses de vida extra-uterina y como una
consecuencia de la displasia. Es un cuadro diferente a la verdadera luxación intrauterina de
la cadera, que corresponde a una afección teratológica y que se acompaña habitualmente
con otras alteraciones congénitas. Es diagnosticada habitualmente en forma precoz con
maniobras clínicas que dan cuenta de esta anomalía. Estas maniobras consisten en una
serie de movimientos que flexionan y abren con delicadeza las piernas del pequeño para
poder comprobar si la articulación es la correcta o presenta una forma anómala. Sin
embargo estas maniobras no siempre detectan la displasia de cadera, por lo que se requiere
el estudio de imágenes para su diagnóstico. El diagnóstico precoz es esencial para su
corrección curativa y así evitar secuelas.
CODIGOS (CIE-10): Q650 a Q659
2. HISTORIA NATURAL DE LA DISPLASIA DE CADERAS
Para modelar la historia natural, o situación sin intervención de la Displasia de caderas, se
tuvo en consideración los datos del Estudio de Carga de Enfermedad, y además se condujo
una revisión sistemática de la literatura, con el objetivo de precisar la historia natural de la
enfermedad.
Los datos considerados como inputs fueron los siguientes:
Incidencia: Los estudios revisados establecen incidencias desde 1 a 2 casos por 1.000
recién nacidos, hasta 9 casos por 1.000 recién nacidos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
302
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad (1), encontramos que se consideró el estudio
de Nacer y cols (2), y se establecieron los siguientes valores de incidencia:
Edad
Incidencia hombres
Incidencia mujeres
0
0,092
0,828
1-9
0
0
10-19
0
0
20-44
0
0
45-59
0
0
60-74
0
0
75+
0
0
Considerando que estos valores ya han sido validados para nuestro país por dicho estudio,
y que la intervención en evaluación no afecta la incidencia, se adoptan estos valores para
nuestro modelo de historia natural
Remisión: Cero. No hay remisión espontánea en la condición sin intervención.
Mortalidad originada por la enfermedad, sin tratamiento: Cero. No hay mortalidad sin
tratamiento.
Resultados del modelamiento de la situación sin tratamiento de la displasia congénita
de caderas en DISMOD II:
Con los inputs indicados se procedió a modelar la condición sin tratamiento. Los resultados
se muestran en la hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY DISPLASIA DE CADERAS.
Los resultados del modelo muestran que la incidencia total en Varones es de 0,0014 por
1.000, distribuida en la edad de nacimiento (0,920 por 1.000), en tanto que en mujeres es de
0,013 por 1.000 (0,8278 por 1.000 al nacimiento).
La prevalencia en varones es de 0,0913 por 1.000, y en mujeres de 0,0913 por 1.000
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
303
La duración promedio de la condición no tratada es de 75 años en los hombres y de 81,3
años promedio en las mujeres. Es decir dura toda la expectativa de vida al no ser tratada,
dado que no hay remisión espontánea ni tampoco mortalidad asociada a la condición.
La mortalidad, como se ha dicho, es cero.
Evaluado este modelo con dos especialistas, les parece que refleja la historia natural de la
condición.
3. LA INTERVENCIÓN
Descripción de la intervención
La intervención incluye el tratamiento médico (ortopédico) para todos los casos, además del
tratamiento quirúrgico para los casos que lo requieren, en las oportunidades que lo
requieran.
El seguimiento no está definido en la canasta de prestaciones, pero, según el juicio de los
expertos, se considera en promedio de 3 años.
La población a intervenir
Niños con alteraciones congénitas de caderas.
Eficacia de la intervención
Se condujo una revisión sistemática de la literatura para precisar la eficacia de la
intervención.
Los artículos seleccionados para revisión se encuentran en el anexo REFERENCIAS.
Resultados de la revisión sistemática:
Efecto en la Remisión:
•
El tratamiento ortopédico y quirúrgico, en conjunto, tienen una tasa de remisión del 97%
al año (J. P. Cashman, J. Round, G. Taylor) (3).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
304
Con estos antecedentes se desarrolló un segundo modelo en DISMOD, para determinar la
historia de la condición con tratamiento.
Se usó la misma incidencia, una tasa de remisión del 97% y mortalidad cero.
Los resultados de este modelo son:
La Incidencia se mantiene, al igual que la mortalidad, tanto en varones como en mujeres.
La prevalencia en varones es de 0,0015 por 1.000, y en mujeres de 0,0012 por 1.000
La duración promedio es de 1 año en ambos sexos, lo cual es validado por los expertos
como adecuado.
Efecto en la Discapacidad:
El estudio de Murray (4) define un DW de 0,074 para las formas tratadas y no tratadas.
El Estudio de Carga de Enfermedad (1) usó un DW de 0,041
Se evaluó este valor con la consulta a dos médicos pediatras, quienes estuvieron de
acuerdo con establecer un valor de DW de 0,074, considerando que esta condición afecta
muy levemente el desenvolvimiento de las actividades del recién nacido o del niño.
La diferencia se da entonces en la duración de la condición. En los casos tratados
exitosamente, este DW afectara a la población durante el primer año de vida, en tanto que
en los casos no tratados, este factor afectara durante toda la duración de la condición, que
en general es de por vida.
..
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En el archivo CALCULO DALY DISPLASIA DE CADERAS se detallan los cálculos
realizados.
Los modelos DISMOD sin tratamiento y con tratamiento se muestran la hoja DISMOD de
ese archivo.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo.
En la hoja (Con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
305
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (DALY evitados) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
5. RESULTADOS DE EFICACIA
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los YLL son 0 (Tabla 1), en tanto que
los YLD totales son 140 (Tabla 2). Todo ello da un total de 140 DALY, 14 en varones y 126
en mujeres (Tabla 3).
En la condición con tratamiento, los YLL totales siguen siendo 0 (Tabla 1), en tanto que los
YLD totales son 1,3 (Tabla 2). Todo ello da un total de 1,3 DALY (Tabla 3).
Al calcular los DALY prevenidos con la intervención, se puede observar un total de 139,
correspondiendo a 1,25 DALY por caso incidente (Tabla 3).
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla
3:
DALY
(Años
de
vida
perdidos
por
muerte
prematura
más
discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% (Tabla 4) los DALY totales prevenidos son
712, con un valor de 6,38 por caso incidente, lo cual significa una diferencia del 411%
respecto de la basal.
En tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 275, con un valor de 2,46 por
caso incidente, lo que significa una diferencia del 98% respecto de la basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. ESTIMACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN.
Se realizó un ajuste de los DALY evitados por la intervención por los valores de adherencia
y cumplimiento determinados en los estudios pertinentes.
Al considerar una adherencia del 90% (ver Informe Estudios de Adherencia) y un
cumplimiento del 100% (ver Informe Estudios de Cumplimiento), los DALY efectivamente
prevenidos por caso incidente son 1,12 (Tabla 5)
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
308
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención es eficaz, previniendo un total de 139 DALY, a razón de 1,25 DALY por caso
incidente.
En el Estudio de Carga de Enfermedad (1), el total de DALY estimados es de 1 para ambos
sexos.
En nuestro modelo, en la condición sin tratamiento, encontramos un total de 140 DALY, en
tanto que en la condición tratada encontramos un total de 1,3 DALY.
Consideramos que los resultados de ambos estudios son concordantes, y dicen relación con
la alta tasa de cobertura actual de la condición (100% según el estudio respectivo)
La tasa de descuento es una variable que modifica los resultados, dado el alto efecto de la
intervención en prevenir DALY a una temprana edad.
Al ajustar los resultados por la adherencia y cumplimiento actuales, la efectividad de la
intervención es de 1,12 DALY efectivamente prevenidos por caso incidente.
9. REFERENCIAS:
1. Estudio de Carga de Enfermedad, Minsal, PUC, 2007.
2. Nazer J y cols. Malformaciones invalidantes en Chile. Estudio ECLAMC 1982 – 1997.
Rev. méd. Chile v.129 n.1 Santiago ene. 2001
3. J. P. Cashman, J. Round, G. Taylor, N. M. P. Clarke. The natural history of
developmental dysplasia of the hip after early supervised treatment in the Pavlik
harness. J Bone Joint Surg [Br] 2002;84-B:418-25.
4. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
309
14
Tratamiento integral de la Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
La demencia es una de las enfermedades más temidas y caras de la sociedad actual. Se
define como un síndrome clínico de deterioro cognitivo adquirido que determina una
progresiva disminución de la capacidad intelectual, que interfiere con el desempeño social y
funcional del individuo, y afecta su calidad de vida. Muchas enfermedades pueden causar
demencia, algunas de las cuales pueden ser reversibles.
La Enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia, correspondiendo al 70%
del total de los casos; le sigue en frecuencia la demencia vascular con una frecuencia de 1020%. Menos del 10% de las demencias se consideran reversibles.
En la demencia hay fallas de memoria, de la capacidad de juicio o ejecutiva y trastornos
emocionales. Las fallas de memoria son más evidentes para la memoria reciente, el
paciente olvida donde dejó algo, lo que conversaron hace un rato, lo que hizo el día anterior.
Comete errores cuando enfrenta situaciones de cierta complejidad, puede malgastar plata,
es incapaz de solucionar un problema. Generalmente tiene poca noción de enfermedad,
cuando no encuentra algo supone que se lo tomaron. Sus afectos fluctúan entre la apatía
(nada le interesa) y la labilidad emocional (reacciona con exceso ante motivos pequeños).
Además pueden existir ideas delirantes (celos patológicos, delirios de robo y otros),
depresión y episodios confusionales agudos. Estos pueden deberse a un estado infeccioso,
sobredosis de fármacos, accidentes vasculares cerebrales, y muchas otras.
Las alteraciones del sueño son frecuentes, con somnolencia diurna e insomnio de noche.
Para tratarlas se recomienda realizar actividades físicas (muchos pacientes son inactivos),
que no duerma de día, que se acueste para dormir y no antes, que se levante temprano, etc.
A veces el sueño está interferido por dolor, apremio miccional, frío o angustia; en demencias
avanzadas se pierde el ciclo sueño-vigilia.
La Enfermedad de Alzheimer7 fue descrita en 1906 por Alois Alzheimer. Es una enfermedad
de compleja patogenia, a veces hereditaria, cuya incidencia aumenta con la edad. Los
7
Adaptado de lo publicado en la página de la Corporación Alzheimer Chile:
http://www.corporacionalzheimer.cl/alzheimer.html.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
310
factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, dislipidemias, síncopes) también son
importantes. Otros son el sedentarismo, la baja escolaridad, la falta de actividades sociales.
Comienza en forma insidiosa, generalmente con fallas de la memoria reciente y pasando por
una etapa de Deterioro Cognitivo Leve. Su duración varía entre 4 a más de 15 años; el
promedio de sobrevida es 8 años.
Los códigos CIE 10 a considerar para este análisis son:
DEMENCIA
EN
LA
ENFERMEDAD
F00*
DE
DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, DE COMIENZO
F000*
ALZHEIMER
TEMPRANO (G30.0†)
DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, DE COMIENZO
F001*
TARDIO (G30.1†)
DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, ATIPICA O DE TIPO
F002*
MIXTO (G30.8†)
DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, NO ESPECIFICADA
F01
DEMENCIA VASCULAR
DEMENCIA
EN
F009*
(G30.9†)
F010
DEMENCIA VASCULAR DE COMIENZO AGUDO
F011
DEMENCIA VASCULAR POR INFARTOS MULTIPLES
F012
DEMENCIA VASCULAR SUBCORTICAL
F013
DEMENCIA VASCULAR MIXTA, CORTICAL Y SUBCORTICAL
F018
OTRAS DEMENCIAS VASCULARES
F019
DEMENCIA VASCULAR, NO ESPECIFICADA
F020*
DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE PICK (G31.0†)
F021*
DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB (A81.0†)
F022*
DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON (G10†)
F023*
DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON (G20†)
OTRAS
ENFERMEDADES
CLASIFICADAS
F02*
OTRA
PARTE
DEMENCIA
F024*
DEMENCIA
DEMENCIA
F03
ALZHEIMER
LA
ENFERMEDAD
POR
VIRUS
DE
EN
OTRAS
ENFERMEDADES
LA
ESPECIFICADAS
F028*
CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
F03
DEMENCIA , NO ESPECIFICADA
G300
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DE COMIENZO TEMPRANO
G301
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER COMIENZO TARDIO
G308
OTROS TIPOS DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
G309
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, NO ESPECIFICADA
NO
ESPECIFICADA
ENFERMEDAD
G30
EN
INMUNODEFICIENCIA HUMANA [VIH] (B22.0†)
DE
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
311
2. HISTORIA NATURAL
Para efectos de modelar la historia natural de esta condición (demencia), sin intervención
alguna, se consideraron los siguientes parámetros.
INCIDENCIA:
Según la publicación de Berhens (1), que hace una revisión del tema, la prevalencia de la
demencia se duplica cada 5 años después de los 65 años. Según estadísticas de Estados
Unidos de Norteamérica, se estima que está presente en aproximadamente en 1% a 3% de
la población a los 65 años de edad y aumenta hasta 30% a 50% en los mayores de 85 años.
En Chile hay pocos datos estadísticos sobre demencia. En un estudio de prevalencia en
mayores de 65 años en la VII región (Chile central), se encontró una prevalencia de
Enfermedad de Alzheimer de 5,86% (2).
Según el Censo 2002, en Chile hay 1.217.576 adultos mayores de 65 años; si la prevalencia
observada en la VII región se aplicara al país entero, en Chile habría entre 60.000 y 120.000
casos de demencia.
Otro estudio chileno, Donoso (3), indica que a medida que nuestra población envejece, la
Enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias se han hecho cada vez más frecuentes y
representan un serio problema de salud pública. Su prevalencia a los 60 años puede ser
estimada en 1%, pero sobre los 80 años sube a 20% o más. El autor refiere que en
Concepción, Chile, para los sujetos mayores de 65 años, la incidencia anual de deterioro
cognitivo es 1,78% y de demencia 1,82%.
En la última actualización de Up To Date (4), se indica que siendo una enfermedad
típicamente de mayores de 60 años, la incidencia y la prevalencia aumenta
exponencialmente después de esta edad. Es levemente mayor en mujeres que en hombres,
con una razón 1,5:1. Se hace referencia a un estudio en Boston, basado en el seguimiento
de una comunidad, donde se estimó una incidencia anual de 0,6% para individuos entre 65 y
69 años, 1% para personas entre 70 y 74 años, 2% entre 75 y 79 años, 3,3% entre 80 y 84
años, y 8,4% en mayores de 85 años.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
312
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad chileno (5), se estimó la incidencia de
demencia en general (incluyendo la EA y otras demencias), en base a estudios de cohortes
de Estados Unidos.
Así, los datos obtenidos de incidencia son:
Hombres
Mujeres
Edad
Tasas Incidencia * 1.000
Tasas Incidencia * 1.000
0
0
0
1-9
0
0
10-19
0
0
20-44
0
0
45-59
0,6800
0,5067
60-74
3,9667
3,6733
75+
10,6250
11,6923
Decidimos usar estos datos de incidencia, dado que ya se encuentran validados para
nuestro país, y que son concordantes con la literatura revisada.
REMISION:
Todos los estudios revisados hablan de que la condición es progresiva e irreversible, con
una tasa de remisión espontánea de cero.
MORTALIDAD:
Los datos bibliográficos no permiten conocer en detalle la mortalidad originada por la
condición, sin intervención.
Revisados los datos del DEIS entre los años 2000 y 2006, la mortalidad por demencia
fluctúa entre 1.250 casos el año 2000, a 2.981 el 2006, con una tendencia al ascenso. Ver
tabla siguiente:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
313
Mortalidad (DEIS) por demencia
sexo
año
H
M
Total
2000
505
745
1.250
2001
800
1.454
2.254
2002
960
1.541
2.501
2003
1.045
1.659
2.704
2004
1.031
1.800
2.831
2005
1.025
1.880
2.905
2006
1.022
1.959
2.981
Total
6.388
11.038
17.426
Por ello consideraremos la mortalidad 2006. Las tasas este año son 0,1256 por 1.000 en
hombres, y 0,2361 por 1.000 en mujeres.
Dado que la intervención en estudio (y tampoco alguna otra que actualmente se utilice) no
tiene efecto en la mortalidad (ver en sección de efectividad de la intervención), estimamos
que la tasa de mortalidad actual, de acuerdo al DEIS, es la que corresponde a la natural, o
sin intervención.
Resultados del modelo:
Con los parámetros indicados (incidencia, mortalidad y remisión), se procedió a modelar la
historia natural, o situación sin tratamiento de la enfermedad, (Ver detalle en hoja DISMOD
del anexo CALCULO DALY ALZHEIMER).
Los principales resultados son:
Hombres:
Incidencia: 0,6516 por 1.000 (5.300 casos)
Prevalencia: 6,3994 por 1.000
Duración: 12,4 años
Mortalidad: 0,1257 por 1.000 (1.022)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
314
Mujeres:
Incidencia: 0,8156 por 1.000 (6.768 casos)
Prevalencia: 8,0784 por 1.000
Duración: 11,8 años
Mortalidad: 0,2361 por 1.000 (1.959)
Analizados estos datos con los expertos, se estiman como representativos de la situación
sin intervención.
3. LA INTERVENCIÓN:
Descripción de la intervención:
La intervención estudiada comprende la atención médica (2 controles anuales) y por
psiquiatra (1 vez al año), además de intervención psicosocial grupal y visita por asistente
social.
El seguimiento consiste en las mismas prestaciones, y su tiempo de duración no está
especificado en esta canasta, y se ha estimado en 15 años en promedio.
La población a intervenir
La población a intervenir son todos los pacientes con demencia (Enfermedad de Alzheimer y
otras demencias).
Eficacia de la intervención:
Para determinar la eficacia de la intervención, se realizó una revisión sistemática de la
literatura, cuyo resumen se encuentra en el archivo “Informe rev sist Alzheimer”.
Conclusiones acerca de la eficacia de la intervención:
Se identificaron para el análisis dos estudios, uno de tipo semi experimental (5) y una
revisión sistemática de la literatura (6).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
315
De acuerdo a lo publicado, se puede afirmar que la intervención no farmacológica (como es
el caso de las intervenciones estudiadas) no tiene efecto en la reducción de mortalidad en
los pacientes con demencia de cualquier etiología.
Se realizó un modelo con intervención, pero dado que los parámetros son los mismos, no es
diferente al modelo sin intervención ya descrito.
Efectos sobre la Discapacidad:
La revisión sistemática sugiere que podría haber algún efecto de la intervención no
farmacológica en la reducción de algunos síntomas (ideación, agitación, irritabilidad), aun
cuando la fuerza de esta evidencia es débil (6).
Para evaluar la discapacidad de esta condición, se revisó en primer término la publicación
de Christopher Murray (7), en la cual establece un DW de 0,627 para la demencia, tanto sin
intervención, como la tratada.
El Estudio de Carga de Enfermedad chileno (4) utiliza un DW de 0,63.
Presentamos estos antecedentes a dos médicos especialistas, quienes están de acuerdo en
un DW de 0,63 para la condición sin intervención.
Presentados los datos del estudio de Gitlin (6), que demuestra una mejoría en algunos
aspectos (irritabilidad, agresividad, principalmente) a consecuencia de la intervención, los
expertos opinan que esta mejoría es de poca cuantía, y aun no suficientemente demostrada,
y estiman un DW post tratamiento de 0,60.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En el archivo CALCULO DALY ALZHEIMER se detallan los cálculos realizados.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo. Se utilizan los datos generados por el Modelo DISMOD de historia natural.
En la hoja (Con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (Salida informe) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
316
5. RESULTADOS DE EFICACIA
En la situación sin intervención, los YLL totales son 3.952: 2.578 en mujeres y 1.374 en
hombres. (Tabla 1). Los YLD totales son 39.776, de los cuales 21.028 son en mujeres y
18.748 en hombres. (Tabla 2). De esta manera, los DALY totales son 43.728 (Tabla 3).
En la situación con intervención, los YLL son los mismos que en la situación sin
intervención. (Tabla 1). Los YLD totales son 37.881, de los cuales 20.027 son en mujeres y
17.855 en hombres. (Tabla 2). De esta manera, los DALY totales son 41.833 (Tabla 3).
Los DALY prevenidos con la intervención son 1.894 (1.001 en mujeres y 893 en hombres),
todos ellos en YLD. Ello significa que se previenen 0,16 DALY por caso incidente.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
318
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento (al modelo que considera un
pequeño efecto de la intervención sobre la discapacidad), considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% los DALY prevenidos son 2.885, con un
valor de 0,24 DALY prevenido por caso incidente, lo que significa una variación del 52%
respecto de la basal. En tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 2.304, con
un valor de 0,19 por caso incidente, lo que significa una variación del 22% respecto de la
basal. (Tabla 4)
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD
Para determinar la efectividad de la intervención, aplicada en las condiciones actuales, se
tuvo en consideración los datos de adherencia y cumplimiento (Ver informes respectivos).
Así, en el modelo que considera un pequeño efecto de la intervención sobre la discapacidad,
con una adherencia actual estimada en 60% y un cumplimiento de parte de los prestadores
de 83%, los DALY efectivamente evitados por caso tratado son 0,08. Dado que la
adherencia se estableció en un rango entre 40 y 80%, este valor puede variar entre 0,05 y
0,10 DALY efectivamente evitado por caso tratado. (Tabla 5).
Tabla 5: Análisis de efectividad condiciones reales
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
319
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención en estudio se demuestra poco eficaz, previniendo 0,16 DALY por caso
incidente, sólo en discapacidad. La efectividad es aún menor, pues al aplicarla en las
condiciones actuales, su efectividad es de 0,08 DALY evitada por caso tratado, fluctuando
entre 0,05 y 0,10 DALY evitados por caso tratado, según el rango de variación de la
adherencia al tratamiento.
Este efecto de la intervención sobre la discapacidad no está totalmente demostrado, si bien
la literatura revisada muestra una tendencia a que existe, y que los especialistas
consultados, en base a su experiencia clínica, estiman que también existe.
El análisis de sensibilidad muestra que la tasa de descuento es una variable que modifica
los resultados. Lo mismo ocurre al sensibilizar la adherencia al tratamiento.
En el Estudio de Carga de Enfermedad (4), el total de DALY reportados es de 51.204.
En nuestro modelo, en la condición sin tratamiento, encontramos un total de 43.727 DALY,
en tanto que en la condición tratada, los DALY son 41.834.
Estimamos que las diferencias se deben, principalmente a la tasa de descuento aplicada,
pues al utilizar la misma tasa usada en el Estudio de Carga de Enfermedad (3%), los DALY
en la condición sin tratamiento son 54.853, y en la condición tratada son 52.549. Algún
efecto en las diferencias lo aportan las diferentes tablas de vida utilizadas.
9. REFERENCIAS
1.
María Isabel Behrens P, Fernando Vergara E. Cien años de la enfermedad de
Alzheimer. La inmunoterapia ¿una esperanza? Rev Méd Chile 2007; 135: 103-110
2.
Quiroga P. Concepción, Chile. Dementia Project WHO-Chile. World Congress of
Geriatrics and Gerontology 1997. Adelaide
3.
DONOSO, Archibaldo; VENEGAS, Pablo; VILLARROEL, Claudio
y
VASQUEZ,
Carolina. Deterioro cognitivo leve y enfermedad de Alzheimer inicial en adultos mayores.
Rev. chil. neuro-psiquiatr. [online]. 2001, vol.39, n.3 [citado 2010-01-12], pp. 231-238
4.
Thomas J Grabowski, Jr. Clinical manifestations and diagnosis of Alzheimer disease.
Up To Date, Last literature review version 17.3: septiembre 2009
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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5.
Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
6.
Gitlin LN, Winter L, Dennis MP, Hauck WW. A non-pharmacological intervention to
manage behavioral and psychological symptoms of dementia and reduce caregiver distress:
design and methods of project ACT3. Clin Interv Aging. 2007;2(4):695-703.
7.
Robinson L, Hutchings D, Corner L, Beyer F, Dickinson H, Vanoli A, Finch T,
Hughes J, Ballard C, May C, Bond J. A systematic literature review of the effectiveness of
non-pharmacological interventions to prevent wandering in dementia and evaluation of the
ethical implications and acceptability of their use. Health Technol Assess. 2006
Aug;10(26):iii, ix-108. Review.
8.
The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Christopher
Murray. Harvard University, Bosto, MA, USA, 1996, WHO
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
321
15
Terapia de reemplazo enzimático en Enfermedad de Gaucher
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
La Enfermedad de Gaucher (EG) es una enfermedad autosómica recesiva, poco común, en
la que se carece de la enzima glucocerebrosidasa.
La enfermedad se caracteriza por un continuo de fenotipos. La severidad es
extremadamente
variable;
algunos
pacientes
presentan
virtualmente
todas
las
complicaciones durante la infancia, mientras otros permanecen asintomáticos hasta la
octava década de sus vidas.
La EG ha sido tradicionalmente clasificada en los siguientes tres subtipos clínicos, definidos
por la ausencia o presencia de implicancias neurológicas y su progresión.
•
Tipo 1: Forma
no neuronopática. Es la más común e involucra enfermedad ósea,
anemia, esplenomegalia y trombocitopenia. Esta enfermedad afecta tanto a los niños
como a los adultos y es más común en la población judía.
•
Tipo 2: Forma neuronopática aguda. Generalmente comienza durante la lactancia con
un compromiso neurológico grave y es una forma que puede llevar a una muerte rápida
y temprana.
•
Tipo 3: Forma neuronopática crónica. La enfermedad tipo 3 puede causar trastornos en
hígado, bazo y cerebro, pero los pacientes pueden vivir hasta la edad adulta.
La falta de la enzima glucocerebrosidasa hace que se acumulen depósitos en el hígado, el
bazo, los huesos y la médula ósea. La severidad depende del subtipo de la enfermedad, y
de la sintomatología propia de la enfermedad presente en un momento dado.
Los síntomas varían dependiendo del tipo de la enfermedad pero pueden incluir:
•
Dolor y fracturas óseas
•
Deterioro cognitivo
•
Tendencia a la formación de hematomas
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
322
•
Esplenomegalia
•
Hepatomegalia
•
Fatiga
•
Problemas con las válvulas cardíacas
•
Enfermedad pulmonar
•
Convulsiones
•
Edema grave al nacer
•
Cambios cutáneos
Según el CIE10, la Enfermedad de Gaucher se encuentra incluida en el código E75
(Trastorno del metabolismo de los esfingolípidos y otros trastornos por almacenamiento de
lípidos), Código específico: E75.2 Otras esfingolipidosis
2. HISTORIA NATURAL (SIN INTERVENCIÓN)
Para modelar la historia natural de la condición (sin intervención), se consideraron los
siguientes datos, extraídos de la revisión bibliográfica:
INCIDENCIA
Existe escasa información en la literatura revisada sobre la incidencia de la Enfermedad de
Gaucher. La mayoría de las incidencias reportadas corresponde a la frecuencia del grupo de
enfermedades lisosomales dentro de la cual, la Enfermedad de Gaucher presenta la mayor
frecuencia.
La incidencia de 1 en 75.000 RNV, presentada en la revisión de Up to Date (1), parece ser la
más aproximada a nuestra realidad.
En cuanto a distribución de sexo se encuentra una razón hombre / mujer 1,2.
Revisado el estudio de Carga de Enfermedad (2), se usa un valor de incidencia de 0,1932
por 1.000 nacidos vivos, basado en un estudio norteamericano (3). Considerando que estos
datos han sido ya validados para nuestro país, y que la intervención no modifica los valores
de incidencia, usaremos este valor en nuestro modelo.
REMISION
Por ser un defecto congénito esta enfermedad no tiene remisión
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
323
MORTALIDAD
La mortalidad va a depender de la severidad de la enfermedad. En un artículo de revisión
sistemática (4), se detalla una tabla con la esperanza de vida para cada subtipo de
Enfermedad de Gaucher. Dada la calidad del estudio, estos datos se consideran solo
referenciales.
Datos nacionales: El año 2006 se registran 9 casos de muerte por EG, todos los en
mujeres.
En el estudio de Carga de Enfermedad, para efectos del modelo de la enfermedad,
asumieron una mortalidad cero, aun cuando se registran dos casos de mortalidad en 2004,
los que posteriormente son considerados en el cálculo de los DALY.
Revisamos la mortalidad DEIS desde al año 2000 al 2006, encontrando un total de 27
casos, 12 en varones y 15 en mujeres. Decidimos obtener un promedio de ellos, y así
calcular la mortalidad, a fin de evitar las variaciones anuales, dado el bajo número de casos.
Ello da una tasa de mortalidad de 0,000211 por 1.000 en hombres, y de 0,000258 por 1.000
en mujeres.
Asumimos que esta tasa de mortalidad refleja la mortalidad natural de la enfermedad, dado
que la intervención en estudio no la afecta, así como tampoco hay otras intervenciones que
en la actualidad la afecten.
Resultados del modelo de historia natural
Los detalles del modelo se encuentran en la hoja DISMOD de la planilla CALCULO DALY
GAUCHER.
Obtenemos una incidencia general de 0,00298 por 1.000 en varones. La prevalencia resulta
de 0,1864 por 1.000, con una duración promedio de 72,6 años. Mortalidad 0,0001445.
En las mujeres, obtenemos una incidencia general de 0,00281 por 1.000. La prevalencia
resulta de 0,1819 por 1.000, con una duración promedio de 76,4 años, y mortalidad de
0,00022 por 1.000
Al evaluar estos datos con los especialistas, les parecen adecuados para la situación sin
intervención.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
324
3. LA INTERVENCIÓN
DESCRIPCION
La intervención consiste en todos los medios de diagnóstico y de clasificación de severidad
(exámenes de laboratorio y consultas profesionales), además del tratamiento específico (de
restitución enzimática).
Dada su condición congénita y de por vida, el tratamiento es a la vez el seguimiento, y se
prolonga durante toda la vida del paciente. En este caso, y considerando lo obtenido en el
modelo de historia natural, alcanza a los 75 años en promedio.
POBLACION A INTERVENIR:
Todos los pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Gaucher.
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
Se condujo una revisión sistemática para evaluar la eficacia de la intervención, cuyo detalle
se encuentra en el anexo Informe RS Gaucher.
Efectos sobre la mortalidad:
No hay evidencia acerca de su efecto en mejoría de la mortalidad (1, 4, 5).
Efectos sobre la discapacidad:
No hay antecedentes de valoración de la discapacidad en los estudios de Murray (6), así
como tampoco en el de Victoria (7).
El estudio de Carga de Enfermedad usó un DW de 0,0009 el cual se definió por equivalencia
a otras enfermedades metabólicas o endocrinológicas congénitas (ej. Fenilcetonuria e
Hipotiroidismo congénito).
Revisada la literatura al respecto, destaca el trabajo de Weinreb (5), donde se hizo un
seguimiento por 4 años a pacientes en tratamiento con esta intervención, y se puede
observar que al año de seguimiento, hay una reducción en la percepción de dolor óseo que
va de un 37,5% a un 19,4%, respecto del dolor basal. Además, al aplicar el instrumento
SF36, se observa que a los dos años hay una mejoría en el puntaje del ámbito físico de 45,3
a 50,2 (en escala de 0 a 100). Similares resultados se observaron en el ámbito mental del
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
325
instrumento. Los autores concluyen que la terapia mejora significativamente la calidad de
vida, medida en los ámbitos físico y mental.
El estudio de Connock (4) es una revisión sistemática acerca de la efectividad de la terapia
de reemplazo enzimática, y un posterior análisis de costo efectividad. En base a los
hallazgos de la revisión sistemática, concluyen que la gran mayoría de los casos de
enfermedad con fenotipo I tiene un pequeño impacto en la calidad de vida. Los síntomas
óseos y esqueléticos son los que contribuyen a la morbilidad de la enfermedad y llevan a
mayor discapacidad.
De la extensa revisión que se presenta, se concluye que los pacientes mantienen un nivel
de calidad de vida relacionado a la salud bajo, comparado con la población general. No hay
estudios con valoración de utilidad.
Concluyen que el grado preciso de ganancia en salud es incierto, ya que por la dificultad
metodológica que ofrecen los estudios existentes, esto no es posible de inferir.
Para el análisis económico utilizan los QALY como medida de resultado (expresados en una
escala donde 0 es el peor estado o la muerte y 1 el mejor estado de salud):
Enfermedad leve: 0.82 QALY
Enfermedad moderada: 0.70 QALY
Enfermedad severa: 0.58 QALY
Giraldo (9), describe que la valoración de la calidad de vida, medida a través del SF-368 en
un grupo de pacientes con diferentes grados de afección ósea, pero que representan
adecuadamente a un mix de pacientes en estos términos. En la siguiente tabla, extraída del
artículo en mención, se indican los valores de calidad de vida basales evaluados en la
cohorte en estudio:
8
El SF-36 es un instrumento genérico de evaluación de calidad de vida, que considera puntuaciones
entre 0 (el peor estado de salud posible) y 100 (el mejor estado de salud posible)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
326
Del mismo modo, en este artículo se hizo una comparación de la calidad de vida de los
pacientes con EG respecto de la población general, la cual se observa en el siguiente
gráfico, extraído de la misma publicación:
La mejoría en calidad de vida con el tratamiento, se observa en el siguiente gráfico,
proveniente de la publicación original:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
327
En términos generales, concluyen que la mejoría en calidad de vida va desde un 34,3%
antes del tratamiento, a un 91,4% después de él.
Con estos antecedentes se reevaluó el DW utilizado por el Estudio de Carga de Enfermedad
(0,0009), presentándoselos a dos médicos expertos quienes refieren que, si bien la mayoría
de los casos no tiene una mayor discapacidad, si hay casos que discapacidad importante
(menos del 10%, según los expertos), la cual está dada principalmente por las
complicaciones óseas. En consideración a esto, sugieren asimilar esta afección no a otros
trastornos metabólicos como se hizo en el estudio de Carga de Enfermedad, si no la artritis
reumatoidea, la cual también presenta muchos casos, la mayoría, con mínima discapacidad,
y algunos casos con discapacidad importante. El DW asignado por Murray (6) a esta
condición es de 0,156, el cual es aprobado por los expertos consultados.
Para evaluar el efecto de la intervención sobre la discapacidad, en primer término revisamos
el Estudio de Selección de Intervenciones (8), el cual concluye que la intervención no es
efectiva en cuanto al resultado de mejoría en la calidad de vida.
En consideración a lo presentado a la luz de la revisión de la literatura, nuestra propuesta es
que sí existe un efecto en la calidad de vida, el cual según los estudios, mejora
significativamente.
Igual consideración plantea la Guía Clínica sobre E. de Gaucher del MINSAL (10), la cual
fundamenta la indicación de tratamiento en la mejoría en calidad de vida.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
328
Con estos antecedentes, nuevamente consultamos a los expertos, quienes, en base a su
experiencia y en base a lo aportado por la literatura, estiman que la terapia mejora el DW
global basal a un valor de 0,100, considerando su efecto en la calidad de vida global, y en la
disminución del dolor óseo.
4. CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En el archivo CALCULO DALY GAUCHER se detallan los cálculos realizados.
Los modelos DISMOD sin tratamiento y con tratamiento se muestran la hoja DISMOD de
ese archivo.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo.
En la hoja (Con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados. Se construye un modelo con intervención, el cual
en este caso resulta ser igual al modelo sin intervención, dado que la intervención no
modifica la incidencia, duración ni mortalidad.
Para ajustar los YLL producidos, se considera el tiempo medio a que ocurre la muerte como
el tiempo de sobrevida, dado que la enfermedad es congénita.
En la hoja (DALY evitados) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los YLL son 0,4 (Tabla 1), en tanto
que los YLD totales son 126 (Tabla 2). Todo ello da un total de 126,4 DALY, 64,3 en varones
y 62,1 en mujeres (Tabla 3).
En la condición con tratamiento, los YLL totales siguen siendo 0,4 (Tabla 1), en tanto que los
YLD totales son 81 (Tabla 2). Todo ello da un total de 81,1 DALY (Tabla 3).
Al calcular los DALY prevenidos con la intervención, se puede observar un total de 45,
correspondiendo a 0,95 DALY por caso incidente (Tabla 3).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
329
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
330
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% (Tabla 4) los DALY totales prevenidos son
221, con un valor de 4,65 por caso incidente, lo cual significa una diferencia del 389%
respecto de la basal.
En tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 88, con un valor de 1,86 por
caso incidente, lo que significa una diferencia del 95,5% respecto de la basal.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
331
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. ESTIMACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN.
Se realizó un ajuste de los DALY evitados por la intervención por los valores de adherencia
y cumplimiento, determinados en los estudios pertinentes.
Al considerar una adherencia del 100% (Ver Informe Estudio de Adherencia) y un
cumplimiento del 98,3% (ver Informe Estudio Cumplimiento), los DALY efectivamente
prevenidos por caso incidente son 0,93 (Tabla 5)
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención se presenta como eficaz, previniendo un total de 45 DALY, a razón de 0,95
DALY por caso incidente.
Al evaluar la efectividad en condiciones reales, considerando adherencia y cumplimiento, se
observa que se previenen 0,93 DALY por caso incidente.
Cabe destacar que la efectividad de la intervención está basada en la mejoría de la
discapacidad de los individuos, tema que la mayoría de las publicaciones apoya, aun
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
332
cuando algunas no lo hacen. Además, se supone que esta mejoría en discapacidad se
mantiene más allá de dos años, que es lo evaluado en las publicaciones.
La variable tasa de descuento, afecta estos resultados.
Nuestro modelo de historia natural estima 126,4 DALY, 0,4 de ellos debidos a mortalidad
prematura, y 126 debidos a discapacidad. En la condición tratada, encontramos 81,1 DALY,
compuestos por 0,4 YLL y la gran mayoría en YLD.
El Estudio de Carga de Enfermedad estimó 61 DALY, 59 de ellos por mortalidad prematura,
y 2 por discapacidad.
Las diferencias las podemos explicar por los siguientes motivos:
En cuanto a mortalidad: El Estudio de Carga de Enfermedad usó los datos de mortalidad del
DEIS 2004, donde los pocos casos que aparecen registrados son en edades tempranas, lo
cual no ocurre en la mortalidad del 2006. Por ello, usamos un promedio de mortalidad de los
últimos 7 años, a fin de homogenizar los casos presentados.
La revisión de la bibliografía dice que la gran mayoría de los casos de E. Gaucher son del
tipo I, es decir tienen una expectativa de vida larga, casi similar a la población general, aun
cuando hay casos severos, que mueren precozmente.
También influye en la diferencias, el método de cálculo de los YLL, ya que en nuestro
estudio consideramos las muertes de casos incidentes, y no de las prevalentes como en el
Estudio de Carga de Enfermedad, y descontamos temporalmente en base a la expectativa
de vida.
En cuanto a la discapacidad, las diferencias están en el DW utilizado. En base a lo reportado
en la literatura revisada, y considerando la opinión de los expertos, desestimamos el DW de
0,0009 utilizado por el Estudio de Carga de Enfermedad, originado de asimilarlo a otras
enfermedades metabólicas, y se optó, en base a las repercusiones clínicas de esta
condición, asimilarlo a una condición reumatológica, dada su mayor similitud en cuanto a
discapacidad.
9. REFERENCIAS
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This publication can be found on the Internet at:
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8. Estudio de Selección de Intervenciones, Minsal, PUC, 2007.
9. Giraldo P, Solano V, Perez-Calvo JI, Giralt M, Rubio-Felix D. Quality of life related to type
1 Gaucher disease: Spanish experience. Qual Life Res 2005;14(2):453-462.
10. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Enfermedad de Gaucher. Diagnóstico,
seguimiento y tratamiento. Santiago: Minsal, 2008.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
334
16
Tratamiento farmacológico de la Enfermedad de Parkinson
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION9
La enfermedad de Parkinson consiste en un desorden crónico y degenerativo de una de las
partes del cerebro que controla el sistema motor y se manifiesta con una pérdida progresiva
de la capacidad de coordinar los movimientos. Se produce cuando las células nerviosas de
la sustancia negra del mesencéfalo, mueren o sufren algún deterioro.
Aunque de forma general se desconoce el origen de la enfermedad, algunos casos son
producidos por la exposición a traumatismos, drogas o medicamentos y existen formas
hereditarias de la enfermedad. Numerosas teorías intentan explicar el deterioro neurológico
que produce esta patología.
Se cree que algunos pesticidas y toxinas, junto a cierta predisposición genética, podrían ser
los desencadenantes de la enfermedad, otras teorías avalan la posibilidad de que los
radicales libres dañen los tejidos y las neuronas. El factor genético justificaría determinadas
formas hereditarias de Parkinson en algunos grupos de familias.
Por otra parte durante el proceso de envejecimiento, se reduce la concentración de
dopamina en estructuras transportadoras, que llevan el neurotransmisor de unas neuronas a
otras. Algunos estudios indican que las personas de edad muy avanzada no son
susceptibles al desarrollo de la enfermedad, indicando que el proceso de envejecimiento en
sí mismo no es el principal factor de la enfermedad.
La enfermedad de Parkinson (EP) se suele denominar idiopática, lo cual significa que se
desconoce su causa primaria, para distinguirla del llamado parkinsonismo, que tiene lugar
por una causa conocida. Aunque el déficit de dopamina es el defecto primario de la
enfermedad de Parkinson, aun queda por descubrir cómo se pierde esta dopamina. Los
estudios indican que la causa es una combinación de susceptibilidad genética y factores
ambientales.
Clínicamente se caracteriza por la presencia de bradicinesia y al menos uno de los
siguientes síntomas o signos:
9
Guía Clínica Enfermedad de Parkinson, Ministerio de Salud de Chile, 2008.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
335
o
Rigidez muscular
o
Temblor de reposo
o
Inestabilidad postural
La Bradicinesia se ha definido como una lentitud en el inicio, realización o finalización del
movimiento voluntario que es especialmente notoria en movimientos repetitivos o
alternantes de las extremidades, en que hay una progresiva reducción de la velocidad y
amplitud.
Se pueden distinguir tres componentes en la bradicinesia:
1) La bradicinesia propiamente tal como el enlentecimiento de la velocidad del movimiento.
2) La acinesia como:
a) Pobreza de los movimientos espontáneos (falta expresión facial o hipomimia) o en los
movimientos Asociados (disminución del braceo al caminar)
b) Retardo en la iniciación de los movimientos o en el cambio entre dos movimientos fluidos
3) La Hipocinesia como una disminución de la amplitud del movimiento (micrográfia)
La bradicinesia se evidencia en las tareas motoras que requieren mayor destreza y
movimientos secuénciales, acentuándose cuando se realiza otro movimiento concomitante.
En la actividad diaria la bradicinesia es evidente en múltiples aspectos, en el enlentecimiento
y pequeños pasos de la marcha, disminución o ausencia de braceo, dificultad para
abotonarse, se empequeñece la letra en forma progresiva.
En etapas más avanzadas de la enfermedad los pacientes presentan dificultad para
levantarse, episodios de congelamiento en la marcha y mayor compromiso a nivel axial.
La bradicinesia se correlaciona estrechamente con el compromiso de la vía dopaminérgica
nigroestriada.
Temblor: El temblor característico de EP es de reposo, se detecta cuando los músculos
involucrados no están activados voluntariamente y disminuye durante la mantención de una
postura o al realizar un movimiento. Frecuentemente compromete distalmente las
extremidades superiores con un movimiento de oposición alternante del pulgar y el índice
dando la clásica apariencia de cuenta monedas. Al continuar la evolución se hace bilateral y
en etapas más avanzadas puede comprometer la cara, labios y mandíbula.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
336
Tiene una frecuencia de 3-6 Hz, suele aumentar al distraer al paciente o al hacerlo realizar
alguna tarea que requiera concentración, desaparece durante el sueño y empeora con la
ansiedad. Aunque es infrecuente la EP puede iniciares con un cuadro de temblor de reposo
como síntoma único agregándose los otros síntomas después de años de evolución.
Se ha descrito diferente formas de presentación del temblor en la EP.
La ausencia de temblor no descarta el diagnóstico de EP.
Rigidez: La resistencia que opone un segmento corporal a la movilización pasiva se
denomina rigidez. En la EP puede presentarse en forma de rueda dentada en que hay
breves episodios de oposición alternados con episodios de relajación, o por una resistencia
más constante que se denomina en tubo de plomo donde, la intensidad de la resistencia se
mantiene constante en todo el rango del movimiento, tanto en flexión como en extensión y
no cambia al variar la velocidad con la que se moviliza el segmento a diferencia de la
espasticidad.
Puede llegar a ser tan extrema que no permita la movilización completa en el rango articular.
Está presente en un 89-99% de los pacientes durante la primera evaluación.
Alteración de los reflejos posturales: Este es uno de los síntomas más discapacitantes en la
EP, predispone a caídas y es causa habitual de la pérdida de la capacidad de los pacientes
de valerse solos. Si bien es uno de los signos cardinales de la EP, en las etapas iniciales de
la enfermedad se manifiesta sólo en forma de un ligera desestabilización ante la prueba del
empujón. En esta etapa presenta con una buena respuesta a la terapia se hace más
evidente con los años de evolución, junto con la aparición de otros síntomas axiales con los
años de evolución. La aparición precoz durante la evolución de inestabilidad postural debe
hacer sospechar de diagnósticos alternativos a la EP, como la parálisis supranuclear
progresiva.
La depresión está causada parcialmente por un desequilibrio químico cerebral, como es
frecuente en los ancianos o por diversos factores y el paciente no suele relacionarla con
otros síntomas precoces del Parkinson.
Más tardíamente, a veces precozmente en los pacientes que no reciben tratamiento, se
desarrollan las alteraciones del pensamiento, la memoria, el lenguaje y la capacidad de
solucionar problemas. En casi el 30% de los pacientes la evolución es hacia la demencia,
más frecuente en los más ancianos con depresión mayor.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
337
Todos estos síntomas pueden perdurar mucho tiempo antes de que se manifiesten los
signos clásicos que confirman el desarrollo de la enfermedad.
Es llamativo que al anciano le resulta muy difícil levantarse de una silla o de una cama o
girar en esta. Hay disminución de los movimientos faciales y del parpadeo, lo que ofrece el
aspecto de "cara de pez o máscara", con falta de expresión. El golpeteo del músculo frontal
produce el cierre ocular inevitable (Signo de Myerson).
La marcha es lenta, arrastrada, con pasos cortos y falta de balanceo de los brazos, hasta
llegar a veces a la carrera (festinación). La pérdida de los reflejos posturales hace que el
cuerpo se desplace hacia delante (propulsión) o hacia atrás (retropulsión) y aparecen
alteraciones en la postura corporal.
La taquicinesia (tendencia de los movimientos a hacerse cada vez más pequeños y rápidos)
puede afectar a varias funciones: el habla se hace más rápida, cambia el tono y volumen
pudiendo sonar ronca y monótona, en muchos casos las palabras se funden pareciendo un
murmullo (taquifemia).
La mitad de los pacientes tienen problemas con la deglución, pudiendo derramar comida y
líquido de su boca.
La escritura se hace pequeña (micrografía).
Otras manifestaciones pueden ser dificultades con la concentración, en el aprendizaje o
para recordar nombres, depresión, pérdida de peso y trastornos al dormir.
Existen una serie de síntomas secundarios que aunque no afectan a todos los enfermos
provocan trastornos importantes, ya que, empeoran los síntomas principales y agravan las
condiciones físicas y psicológicas del paciente anciano:
• Problemas urinarios: Las deficiencias del sistema nervioso que regula la actividad muscular
provocan que algunos enfermos sufran incontinencia o tengan dificultades para orinar.
• Constipación: La lentitud progresiva de los músculos intestinales y abdominales es la
principal causa del estreñimiento, aunque también influyen la dieta o la escasa actividad
física, además de los medicamentos en uso por la enfermedad.
• Trastornos del sueño: La somnolencia y las pesadillas son características en esta
enfermedad y generalmente están asociadas a los fármacos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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• Existe una disminución del olfato en el 70% de los pacientes. La visión también se afecta,
incluyendo la percepción de los colores. El paciente puede experimentar cambios en las
sensaciones térmicas, llamaradas de calor, sudoración excesiva, calambres y sensaciones
urentes en las piernas.
• Los síntomas del Parkinson que pueden tener lugar tras la encefalitis incluyen el exceso de
grasa en la piel y el pelo, los tics y espasmos, el discurso rápido y repetitivo, y las crisis
oculógiras (alteraciones en las que los ojos quedan fijos en una dirección durante minutos o
incluso horas).
• En personas con historia de migraña, el inicio del Parkinson coincide con cambios en los
síntomas de la misma (con mayor frecuencia una mejoría).
Desde hace años se cuestiona si la EP afecta más a un tipo especial de personalidad en
concreto: entre los afectados de Parkinson algunos autores han creído ver más
representados unos rasgos de personalidad tales como la seriedad, la honestidad, la
autoexigencia, la socialización, la dependencia del grupo (sea la familia, una iglesia, el
Estado), el detallismo, la meticulosidad, la laboriosidad, la aceptación de norma y leyes, la
moral rígida, el sentido común, el conservadurismo, la responsabilidad, el antihedonismo
(bajo disfrute lúdico y espontáneo de la vida). Se discute si estos rasgos son primarios y
preexisten en el sujeto sano antes de desarrollar la EP, o si bien es que la alteración
dopaminérgica (propia del Parkinson) de los lóbulos frontales y otras áreas cerebrales
mesocorticales son los que generan secundariamente estos rasgos de personalidad en la
persona ya enferma.
Para efectos de delimitar la condición en estudio, se consideran aquellos cuadros bajos los
siguientes códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10): G20 y G21.
2. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
En el Estudio de Carga de Enfermedad (1), se estipula que esta enfermedad suele
comenzar en la etapa media o avanzada de la vida y lleva a una incapacidad progresiva.
Afecta a todos los grupos étnicos, es algo más frecuente en hombres, y tiene una alta
prevalencia, estimada en 1 a un 2% de la población general, y en 2% en mayores de 65
años.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
339
Se consideró en dicho estudio los datos de incidencia publicados por L. M.L. de Lau y cols.
(9); se estimó una tasa de remisión de cero, se obtuvieron datos de mortalidad especifica a
partir del DEIS, 2004, y se consideró un RR de mortalidad entre 2 y 3, avalado por la
literatura médica.
En nuestro estudio, para construir el modelo de la historia natural de la Enfermedad de
Parkinson (sin intervención), además de los antecedentes del Estudio de Carga de
Enfermedad, se condujo una revisión bibliográfica complementaria, con la finalidad de
fundamentar los datos que se usarán como input en el modelo.
El análisis crítico de los artículos seleccionados se puede revisar en el anexo Análisis Critico
Historia Natural EP.
Los parámetros de interés para modelar la historia natural de la enfermedad son los
siguientes:
a. Incidencia:
La mayoría de los estudios revisados concluyen que la Enfermedad de Parkinson (EP) tiene
una incidencia entre 8 y 20/100.000 habitantes; que varía según la edad, siendo muy raros
los casos bajo los 40 años, y siendo lo más frecuente sobre los 60 años; que existe una
variación por sexo (razón hombre mujer entre 1,4 y 1,7); y que existe una variación étnica, la
cual, en el caso de la raza hispánica, presenta un valor medio en comparación a todas las
razas.
Considerando que los datos de incidencia utilizados en Estudio de Carga de Enfermedad
(1), están basados en el estudio de L. M.L. de Lau y cols (2), y que son similares a lo
reportado en la literatura, y se distribuyen de la misma manera que la señalada, y que no se
ven afectados por la intervención, decidimos utilizar estos valores de incidencia en nuestro
modelo.
Tabla N0 1: Incidencia de Enfermedad de Parkinson según Estudio de Carga Enfermedad
(1)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
340
Grupos de edad
(años)
Incidencia (Tasa * 1000)
Hombres
Mujeres
0
0
0
1-9
0
0
10-19
0
0
20-44
0,01
0,001
45-59
0,1
0,04
60-74
1,1
0,3
75+
3,8
1,8
b. Remisión:
Todos los estudios revisados hablan de que la condición es progresiva e irreversible, con
una tasa de remisión espontánea de cero.
c. Mortalidad debida a la enfermedad:
Los datos bibliográficos no permiten conocer en detalle la mortalidad originada por la
condición, sin intervención.
Sólo en el artículo de D. Coyle y cols. (3) se entrega un valor de mortalidad total de 0,031
por mil casos, no especificándose si es con o sin tratamiento.
Revisados los datos del DEIS 2006, la mortalidad por Parkinson alcanza una tasa de 0,025
por mil personas, dato que se asemeja a lo expresado en la literatura, por lo cual usamos
dicha información, desagregada por edad y sexo, considerando además que la mortalidad
no se ve afectada por la intervención. (Ver detalle en anexo CALCULO DALY PARKINSON,
hoja mortalidad)
Los datos de mortalidad, desagregados por edad y sexo, fueron ajustados, para disminuir
ruido dentro del modelo, usando la técnica de suavizado moving average.
d. RR mortalidad
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
341
Se considera el RR de mortalidad usado en el Estudio de Carga de Enfermedad, cuyo
fundamento (libro de Harrison) está ya validado por el MINSAL, el cual va desde 2 en el
grupo de 20 a 44 años, hasta 3 en los mayores de 75 años.
e. Resultados del modelo:
Con los parámetros indicados se procedió a modelar la historia natural, o situación sin
tratamiento de la enfermedad, (Ver detalle en anexo CALCULO DALY PARKINSON, hoja
DISMOD), obteniendo valores de incidencia total en varones de 0,1979 por 1.000, y de
0,1040 por 1.000 en mujeres. En prevalencia se estimó un valor de 2.0261 por 1.000 en
varones, y de 1.0236 por 1.000 en las mujeres, con una duración promedio de 11,3 años en
varones, y de 10,0 en mujeres, con una tasa de mortalidad total de 0,0267 por 1.000 en
varones (217 casos), y de 0,0232 por 1.000 (192 casos) en mujeres.
Analizados estos datos con los expertos, se estiman como representativos de la situación
sin intervención.
Para el cálculo de YLL, considerando las muertes que se producen en la cohorte en estudio,
es necesario considerar el tiempo que transcurre entre que la persona enferma y que
fallece. Ello para los casos de muerte debidos a la condición en estudio. Para este efecto se
tuvo en consideración la edad de inicio de la enfermedad, calculada por el DISMOD, y la
edad promedio de muerte, también calculada por el programa, siendo la sumatoria de estas
diferencias la estimación del tiempo de sobrevida de los pacientes que fallecen. Este valor
numérico es utilizado para efectos de descuento en la estimación actualizada de los YLL.
3. LA INTERVENCIÓN:
Descripción de la intervención:
La intervención estudiada se refiere al tratamiento y seguimiento de la condición.
La canasta de prestaciones se compone de atención médica en APS (médico general),
atención por especialista (neurólogo) en CDT, consultoría por neurólogo, atención quinésica
integral ambulatoria (por kinesiólogo), y entrega de medicamentos: (Levodopa-Carbidopa,
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
342
Levodopa-Benserazida, Clorhidrato de Pramipexole, Trihexifenidilo Clorhidrato). Considera
además el uso de Quetiapina para los casos que lo requieran.
El seguimiento consiste en las mismas prestaciones médicas y farmacológicas, y su tiempo
de duración no está especificado en esta canasta, pero basándose en la duración promedio
de la condición provista por el modelo de historia natural, y teniendo presente que la
intervención no afecta la duración, se estiman 11 años de seguimiento.
La población a intervenir
La población a intervenir son todos los pacientes con Enfermedad de Parkinson inicial, sin
complicaciones motoras, de acuerdo a la definición de la garantía entregada por el MINSAL.
Analizada esta definición, se entiende que los casos incidentes son diagnosticados en la
fase inicial de la enfermedad, raramente en etapas avanzadas o con complicaciones
motoras, por lo cual prácticamente todos los casos incidentes ingresarían a tratamiento.
Eficacia de la intervención:
Revisado el Estudio de Selección de Intervenciones (4), en lo referente a la efectividad de la
intervención, se puede observar que la búsqueda bibliográfica en dicho estudio estuvo
orientada a comparar la efectividad de un agonista dopaminergico (excluyendo apomorfina y
pergolide), con la levodopa más un inhibidor de la Dopa-decarboxilasa, (el cual puede ser,
alternativamente, la carbidopa o la benserazida), en pacientes con enfermedad de Parkinson
diagnosticada, sin complicaciones motoras. Por ello, consideramos que dicha revisión no
responde la pregunta acerca de la eficacia de la intervención en estudio.
Teniendo en cuenta lo anterior, se condujo una revisión sistemática de la literatura, de
acuerdo a los criterios metodológicos descritos en el capitulo respectivo.
Revisión crítica y resultados principales:
M. Horstink y cols. (5):
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
343
Consiste en una Guía de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas y la Sección
Europea de la Sociedad de Desórdenes de Movimiento, que aporta las recomendaciones
basadas en evidencia para el manejo de la enfermedad de Parkinson no complicada. Está
basada en una búsqueda en numerosas bases de datos, hasta enero de 2006. Describe los
diferentes tipos de fármacos anti-Parkinson, tanto en su eficacia como seguridad, para cada
complicación de la enfermedad. Culmina con una tabla que muestra los niveles de evidencia
de cada medicamento para cada aspecto clínico del problema de salud.
Los resultados principales son:
1. La eficacia de la levodopa está establecida en más de 30 años de uso, en múltiples
estudios que han demostrado su efecto en la disminución de los síntomas motores y
en la mejoría del impedimento y discapacidad. No entrega cifras de este efecto. En
cuanto a efectos secundarios, se refiere a un metanálisis que demuestra alrededor
de un 40% de probabilidad de presentar fluctuaciones motoras y discinecias después
de 4 a 6 años de tratamiento.
2. El pramipexole (agonista de la dopamina) son efectivos en las fases iniciales de la
enfermedad. No entrega cifras específicas de este efecto.
3. No hace referencia a efectos sobre la mortalidad.
Daniel Tarsy (6):
Es una revisión actualizada al 2008 de la terapia farmacológica del Parkinson. Los
principales resultados son:
Levodopa más carbidopa: (Datos basados en el estudio Earlier versus Later Levodopa
Therapy in Parkinson Disease (ELLDOPA)), a las 42 semanas de tratamiento, todos los
grupos, con diferentes dosis de levodopa/carbidopa (37.5 mg/150 mg; 75 mg/300 mg; 150
mg /600 mg), mostraron diferencias significativas en los síntomas de la enfermedad.
Por otro lado, los síntomas adversos no son menores, y la discinesia puede llegar a afectar
hasta al 50% de los pacientes en el plazo de a 10 años.
Pramipexole (agonistas dopaminergicos): Diversos estudios muestran que adicionar
Pramipexole al esquema de levodopa y carbidopa disminuye el riesgo de desarrollar:
o
Discinesia: (odds ratio [OR] 0.51, 95% CI 0.43-0.59),
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
344
o
Distonía (OR 0.64, 95% CI 0.51-0.81)
o
Fluctuaciones motoras: (OR 0.75, 95% CI 0.63-0.90)
En contraste, los agonistas de dopamina no aparecen como mejores en el tratamiento de los
síntomas de la enfermedad.
Anticolinergicos (Trihexifenidil): Es usado como monoterapia, en pacientes menores de
70 años, con pocos síntomas. También es útil en pacientes con enfermedad avanzada y
poca respuesta a levodopa. Su efectividad en disminuir síntomas es de un 20% a un 30%.
Presenta importantes efectos secundarios.
No hace referencia a los efectos en la mortalidad.
Stowe R. (7):
Es una revisión sistemática de los efectos del uso de los agonistas dopaminergicos en la E.
de Parkinson, realizada bajo los criterios de calidad de las revisiones Cochrane.
Los autores concluyen que los agonistas de la dopamina reducen las complicaciones
motoras, en comparación con la levodopa (discinesia: OR 0,51; distonía: OR 0,64), pero
también establece que aparecen efectos adversos importantes, y que el control de síntomas
es mejor con levodopa que con agonistas.
Regina Katzenschlager (8):
Es una revisión bibliográfica que concluye que determinar la reducción de mortalidad por
efecto de la levodopa es metodológicamente difícil, por razones éticas actuales y porque los
estudios previos difieren mucho en sus métodos. Sin embargo, afirma que la mayoría de los
estudios actuales reporta tasas de mortalidad más bajas que en la era pre-levodopa, lo que
sugiere que este medicamento podría reducir la mortalidad, al menos levemente.
Conclusiones acerca de la eficacia de la intervención:
o
Efectos sobre la Incidencia:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
345
Según la revisión bibliográfica, la intervención en estudio no modifica la incidencia, al
tratarse de una intervención terapéutica.
Así, para el cálculo de DALY, con y sin intervención se usaron los mismos valores de
incidencia por grupos de edad y sexo que se utilizaron en el Estudio de Carga de
Enfermedad (1).
o
Efectos sobre la remisión:
No hay evidencia de que la intervención afecte la tasa de remisión.
o
Efectos sobre la Mortalidad:
Según la literatura revisada, es difícil concluir cual es el real efecto de la intervención sobre
la mortalidad, por cuanto hay autores que no encuentran evidencia suficiente para
establecer una reducción en la mortalidad con la intervención (5), y otros que estiman un
efecto pequeño (8).
En el Estudio de Carga de Enfermedad se señala un efecto sobre la disminución de la
mortalidad, pero no se cuantifica (ver: Descriptores de Enfermedad / Grupo II / Condiciones
neuropsiquiatricas / Parkinson / Punto 3, párrafo 2).
Ante la falta de evidencia sólida al respecto, decidimos modelar la condición con
intervención sin efecto sobre la mortalidad.
o
Efectos sobre la Discapacidad:
i.
Discapacidad basal originada por la enfermedad, sin tratamiento:
Para evaluar este aspecto, se revisó en primer término la publicación de Christopher Murray
(9), en la cual establece los siguientes pesos para la dimensión de la discapacidad sin
intervención:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
346
Tabla No 2: Pesos de discapacidad para Enfermedad de Parkinson sin intervención,
según Christopher Murray
Grupos de edad (años)
Hombres
Mujeres
0
0
0
1-9
0
0
10-19
0
0
20-44
0,392
0,392
45-59
0,392
0,392
60-74
0,406
0,406
75+
0,406
0,406
Con el ánimo de contrastar estos valores, la revisión bibliográfica nos arrojó el estudio de
Andrew Siderowf (10) quien presenta la valoración de la EP con varios instrumentos, entre
ellos el EQ-5D. Al contrastar las mediciones de calidad de vida de este estudio con los datos
de discapacidad aquí presentados, podemos observar que existe correlación entre ellos.
Por otro lado, se sometieron estos valores al juicio de un médico experto en la enfermedad,
quien los validó, sin modificaciones.
Por lo anterior, se decide utilizar dichos valores de discapacidad basal.
ii.
Discapacidad en la condición con tratamiento:
Revisada la publicación de Christopher Murray (3), encontramos que, con el procedimiento
ya señalado, establece los siguientes valores de discapacidad en las personas tratadas:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
347
Tabla No 3: Pesos de discapacidad para Enfermedad de Parkinson con tratamiento,
según Christopher Murray
Grupos de edad (años)
Hombres
Mujeres
0
0
0
1-9
0
0
10-19
0
0
20-44
0,316
0,316
45-59
0,316
0,316
60-74
0,332
0,332
75+
0,332
0,332
Cabe destacar que en el estudio de Murray los tratamientos evaluados son similares a los
actualmente disponibles y presentados en la canasta de prestaciones de este estudio.
Para contrastar esta información, se tiene presente los datos de la evidencia revisada,
donde se puede concluir que la intervención en estudio reduce la discapacidad,
específicamente en el ámbito de las complicaciones motoras (5).
Por otro lado, los síntomas adversos no son menores, y la discinesia puede llegar a afectar
hasta al 50% de los pacientes en el plazo de a 10 años.
Para efectos de evaluar esta información, se presentaron estos datos a dos expertos (2
médicos neurólogos), quienes, teniendo presente la información aquí detallada, estiman que
el tratamiento mejora en general la discapacidad en alrededor de un 20%, ello considerando
los efectos secundarios propios a la terapia.
Al estimar una reducción del 20% a los valores basales de discapacidad, éstos son muy
similares a los presentados por Murray, por lo cual se mantiene estos valores de
discapacidad en pacientes tratados.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
348
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
Para estimar los DALY (YLL + YDL) evitados con la intervención, se calcularon por separado
los años de vida perdidos por muerte prematura (YLL) y los años de vida perdidos por
discapacidad (YDL), tanto para la enfermedad en su forma natural (sin intervención) como
para la enfermedad con intervención. Luego se calculan las diferencias.
Para ello se modeló la enfermedad de Parkinson con intervención, manteniendo los
parámetros de incidencia, remisión, mortalidad y RR de mortalidad, al igual que en la
condición sin tratamiento.
Todos los detalles del cálculo se encuentran en el anexo CALCULO DALY PARKINSON.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Se puede observar que en la situación de la EP sin intervención (Tablas 4, 5 y 6), se
encuentran 4.720 DALY (3.280 en varones y 1.440 en mujeres).
Los YLL corresponden a 113, en tanto que los YLD suman 4.607.
De lo anterior se desprende que los DALY en esta condición están compuestos
mayoritariamente por discapacidad, y afectan principalmente a los varones.
Al comparar estos resultados con los obtenidos en el estudio de Carga de Enfermedad,
podemos observar que en dicho estudio reportan un total de 7.594 DALYS (1.745 YLL y
5.848 YLD).
Una explicación de esta diferencia es que la tabla de expectativa de vida que hemos usado
es la chilena, y no la que dicho estudio usó, y que presenta una mayor expectativa de vida.
También hay que considerar que la mortalidad del 2004 por EP fue levemente mayor que la
registrada en el 2006 (la mortalidad por 1000 habitantes en el 2006 fue: 0,0266 y 0,0237
para varones y mujeres respectivamente, mientras que en el 2004 fue 0,0277 y 0,0244 para
varones y mujeres respectivamente).
Pero sin duda la mayor diferencia está dada porque el Estudio de Carga, por su naturaleza,
estima las muertes totales en la prevalencia de los casos, en tanto que en nuestro estudio,
las muertes son las que corresponden a la cohorte incidente en estudio.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
349
Al evaluar la situación con intervención, se puede observar que se obtienen 3.867 DALY
(2.682 en varones y 1.185 en mujeres). De estos 113 son por YLL, en tanto que 3.755 son
por YLD.
De este modo, los DALY prevenidos con la intervención son 853 (598 en varones y 255 en
mujeres), lo cual implica que la intervención es capaz de evitar 0,34 DALY por caso
incidente.
Tabla 4: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
350
Tabla 5: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla
6:
DALY
(Años
de
vida
perdidos
por
muerte
prematura
más
discapacidad)
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6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se analizó el efecto de la tasa de descuento, modelando tasas de 0% y 3%, y comparando
los resultados con la basal, que considera una tasa de descuento del 6%.
Según se observa en la Tabla 7, con tasa de descuento de 0%, los DALY evitados
ascienden a 1.278 (0,51 DALY por caso), en tanto que con tasa de descuento de 3%, son
1.027 (0,41 por caso), lo cual representa una diferencia porcentual del 49,8% y del 20,5%
con respecto a la basal, en cada caso.
Tabla 7: Análisis de sensibilidad
7. ESTIMACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCION:
Para estimar la efectividad de la intervención (DALY prevenidos en condiciones reales), se
ponderó los DALY evitados por caso incidente por los valores de adherencia y cumplimiento,
determinados por los estudios respectivos (ver Informe Estudios de adherencia y
cumplimiento).
Con ello, los DALY efectivamente prevenidos son 0,29 (Tabla 8).
Tabla 8: Análisis de efectividad (condiciones reales)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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8. DISCUSION:
La intervención aparece como eficaz, evitando un total de 853 DALY, a razón de 0,34 DALY
evitados por caso incidente. Los efectos de la intervención son totalmente en discapacidad,
y no afectan la mortalidad. Esta información es en base a asumir un cumplimiento y
adherencia del 100%.
Al asumir las condiciones actuales (adherencia de 90% y cumplimiento de 94,2%), los DALY
efectivamente prevenidos son 0,29 por caso incidente.
Considerando la relativamente alta incidencia de la Enfermedad de Parkinson, la cobertura
actual de la intervención (90%) según el estudio pertinente), el efecto de la intervención aquí
evaluado se ve pequeño, dada la cantidad de DALY que evita, y su potencial posibilidad de
aumento al mejorar la cobertura.
9. REFERENCIAS
1. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
2. L. M.L. de Lau y cols, Incidence of parkinsonism and Parkinson disease in a general
population: The Rotterdam Study. NEUROLOGY 63, October (1 of 2) 2004.
3. D. Coyle y cols., The economic evaluation of pharmacotherapies for Parkinson’s disease.
Parkinsonism and Related Disorders 9 (2003) 301–307.
4. Estudio de Selección de Intervenciones, Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
5. M. Horstink y cols. Review of the therapeutic management of Parkinson’s disease.
Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the
Movement Disorder Society–European Section. Part I: early (uncomplicated) Parkinson’s
disease. European Journal of Neurology 2006, 13: 1170–1185.
6. Daniel Tarsy, Howard I Hurtig, John F Dashe. Pharmacologic treatment of Parkinson
disease. Up To date. Last literature review version 16.3: octubre 2008 | Updated: junio
10, 2008 )
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7. Stowe R, Ives N, Clarke CE, van Hilten, Ferreira J, Hawker RJ, Shah L, Wheatley K,
Gray R. Dopamine agonist therapy in early Parkinson’s disease. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008, Issue 2.
8. Regina Katzenschlager, Andrew J. Lees. Treatment of Parkinson’s disease: levodopa as
the first choice. J Neurol (2002) 249 [Suppl 2]: II/19–II/24
9. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and disability
from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Christopher
Murray. Harvard University, Bosto, MA, USA, 1996, WHO
10. Andrew Siderowf y cols., Preference-based quality-of-life in patients with Parkinson’s
disease, Neurology 2002;59;103-108.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
354
17
Angioplastía por Stent en enfermedad isquémica del corazón
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
Se denomina Cardiopatía Coronaria o Cardiopatía Isquémica a las alteraciones cardíacas
secundarias a trastornos de la circulación coronaria. Tiene numerosas etiologías, siendo la
más frecuente la ateroesclerosis coronaria y sus manifestaciones clínicas principales son la
angina, el infarto del miocardio y la muerte súbita.
La enfermedad coronaria se ha constituido, en la principal causa de muerte en la mayoría de
los países más desarrollados del mundo. En nuestro país, la mortalidad por enfermedades
cardiovasculares ha pasado de un 18,4% de todas las muertes en 1955 a un 27,4% en 1985
(1), y representó el 28% de todas las causas de mortalidad en el año 2003 (2, 3).
La enfermedad coronaria se presenta con diferentes cuadros clínicos: muerte súbita, infarto
cardiaco, insuficiencia cardíaca post infarto, angina crónica estable e inestable.
La angina estable es la forma clínica de la enfermedad a la cual se refiere la intervención
en estudio (revascularización por Stent), y se caracteriza por un cuadro de dolor
retroesternal, de carácter opresivo, generalmente irradiado o localizado en la región
interescapular, cuello, mandíbula, hombros y brazos, de corta duración (1 a 5 minutos), y
que suele relacionarse a algún factor desencadenante (esfuerzo, frío, emociones), y se
previene y alivia con el reposo. Puede ser variable a lo largo del día, y es más frecuente al
iniciarse las actividades, pero ocasionalmente puede ser nocturno. Normalmente es de
aparición insidiosa y evoluciona lentamente en el tiempo.
La angina estable se debe a una isquemia miocárdica transitoria. Aparece habitualmente en
hombres entre los 50 y 60 años (70-80%) y su sustrato anatómico es, en la mayoría de los
casos, la estenosis crítica de 2 o 3 vasos coronarios. En su historia natural puede agravarse
transitoriamente por factores tales como la hipertensión arterial, arritmias, anemia, etc.
El pronóstico de la Angina estable varía según la gravedad de las alteraciones del test de
esfuerzo, el número de vasos comprometidos en la coronariografía y el grado de
compromiso de la función ventricular izquierda, pudiendo variar entre el 2% y el 30% de
morbimortalidad anual, en los grupos extremos. Las complicaciones más frecuentes e
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
355
importantes de la angina de pecho son la muerte súbita, el infarto del miocardio y la
insuficiencia cardíaca.
La revascularización miocárdica pretende aliviar los síntomas y prevenir el infarto del
miocardio, arritmias o la insuficiencia cardiaca y, por lo tanto, reducir la mortalidad. La
selección de la adecuada técnica de revascularización miocárdica puede ser un desafío. Por
lo tanto, para llegar a una decisión equilibrada, datos comparativos confiables sobre los
beneficios y efectos adversos de los diferentes procedimientos deben estar disponibles (4).
Si bien la intervención en estudio (Stent) se aplicará sólo a la población objetivo
(pacientes con angina estable), según se explica más adelante, lo códigos CIE 10
(considerados para definir la mortalidad), incluyen todos aquellos que tienen relación
con la enfermedad isquémica cardiaca.
CODIGOS (CIE-10): I20-I25
I20
ANGINA DE PECHO
I200 ANGINA INESTABLE
I201 ANGINA DE PECHO CON ESPASMO DOCUMENTADO
I208 OTRAS FORMAS ESPECIFICADAS DE ANGINA DE PECHO
I209 ANGINA DE PECHO, NO ESPECIFICADA
I21
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
I210 INFARTO TRANSMURAL AGUDO DEL MIOCARDIO DE LA PARED ANTERIOR
I211 INFARTO TRANSMURAL AGUDO DEL MIOCARDIO DE LA PARED INFERIOR
I212 INFARTO AGUDO TRANSMURAL DEL MIOCARDIO DE OTROS SITIOS
I213 INFARTO TRANSMURAL AGUDO DEL MIOCARDIO, DE SITIO NO ESPECIFICADO
I214 INFARTO SUBENDOCARDICO AGUDO DEL MIOCARDIO
I219 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION
I22
INFARTO SUBSECUENTE DEL MIOCARDIO
I220 INFARTO SUBSECUENTE DEL MIOCARDIO DE LA PARED ANTERIOR
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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I221 INFARTO SUBSECUENTE DEL MIOCARDIO DE LA PARED INFERIOR
I228 INFARTO SUBSECUENTE DEL MIOCARDIO DE OTROS SITIOS
I229 INFARTO SUBSECUENTE DEL MIOCARDIO DE PARTE NO ESPECIFICADA
I23
CIERTAS COMPLICACIONES PRESENTES POST ERIORES AL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
I230 HEMOPERICARDIO COMO COMPLICACION PRESENTE POSTERIOR AL INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO
I231 DEFECTO DEL TABIQUE AURICULAR COMO COMPLICACION PRESENTE POSTERIOR AL INFARTO
DEL MIOCARDIO
I232 DEFECTO DEL TABIQUE VENTRICULAR COMO COMPLICACION PRESENTE POSTERIOR AL
INFARTO DEL MIOCARDIO
I233 RUPTURA DE LA PARED CARDIACA SIN HEMOPERICARDIO COMO COMPILACION PRESENTE
POSTERIOR AL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
I234 RUPTURA DE LAS CUERDAS TENDINOSAS COMO COMPLICACION PRESENTE POSTERIOR AL
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
I235 RUPTURA DE MUSCULO PAPILAR COMO COMPLICACION PRESENTE POSTERIOR AL INFARTO
AGUDO DEL MIOCARDIO
I236 TROMBOSIS DE LA AURICULA, APENDICE AURICULAR Y VENTRICULO COMO COMPLICACION
PRESENTE POSTERIOR AL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
I238 OTRAS COMPLICACIONES PRESENTES POSTERIORES AL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
I24
OTRAS ENFERMEDADES ISQUEMICAS AGUDAS DEL CORAZON
I240 TROMBOSIS CORONARIA QUE NO RESULTA EN INFARTO DEL MIOCARDIO
I241 SINDROME DE DRESSLER
I248 OTRAS FORMAS DE ENFERMEDAD ISQUEMICA AGUDA DEL CORAZON
I249 ENFERMEDAD ISQUEMICA AGUDA DEL CORAZON, NO ESPECIFICADA
I25
ENFERMEDAD ISQUEMICA CRONICA DEL CORAZON
I250 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROSCLEROTICA, ASI DESCRITA
I251 ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA DEL CORAZON
I252 INFARTO ANTIGUO DEL MIOCARDIO
I253 ANEURISMA CARDIACO
I254 ANEURISMA DE ARTERIA CORONARIA
I255 CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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I256 ISQUEMIA SILENTE DEL MIOCARDIO
I258 OTRAS FORMAS DE ENFERMEDAD ISQUEMICA CRONICA DEL CORAZON
I259 ENFERMEDAD ISQUEMIA CRONICA DEL CORAZON, NO ESPECIFICADA
2. MODELAMIENTO DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El modelo que se presenta se refiere a la angina estable, considerada como una forma de
presentación clínica de la Enfermedad Isquémica Cardiaca, también llamada Cardiopatía
Coronaria.
Para determinar la historia natural de la angina estable, utilizamos los datos provenientes de
la literatura y construimos un modelo sin intervención en DISMOD. Los parámetros
considerados, y sus fundamentos son los siguientes:
a. Incidencia:
Los estudios de incidencia en general están referidos a los factores de riesgo y a la
enfermedad coronaria, sin discriminar entre un síndrome coronario agudo o estable.
En el estudio de Hemingway, publicado en el 2006, en pacientes entre 45 y 89 de edad sin
historia de enfermedad coronaria (56,441 mujeres y 34,885 hombres) se describió una
incidencia anual de angina estable de 2.03% en hombres y 1.89% en mujeres, con una
razón hombre/mujer de 1.07 (5).
En el estudio de Carga de Enfermedad (1) se calculó la incidencia de angina estable:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Incidencia Hombres.
(tasas * 1000)
Incidencia Mujeres.
(tasas * 1000)
0
0
0
1-9
0
0
10-19
0
0
20-44
0,2876
0,2872
45-59
7,6843
1,4437
60-74
12,2757
6,7143
75+
14,2070
10,7950
Edad
Dado que los datos de incidencia se encuentran ya validados por el MINSAL para nuestro
país, y dado que se acercan notoriamente a lo indicado por el estudio de Hemingway (6),
usaremos los mismos en nuestro modelo.
b. Remisión:
Todos los estudios señalan que la angina estable, como expresión de la cardiopatía
coronaria, es una condición progresiva e irreversible, sin remisión.
En el modelo de historia natural usamos remisión cero.
c. Mortalidad originada por la enfermedad, sin tratamiento:
Para efectos de estimar la mortalidad derivada de la angina estable, consideramos, en
primer término, la historia natural de la enfermedad, la cual está definida en el Estudio de
carga de Enfermedad chileno (1), y se resume en el siguiente cuadro:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Placa
estable
Factores de
riesgo:
riesgo
- Hipertensión
arterial
Hipercolesterolemia
- Tabaquismo
- Diabetes
- Antecedentes
Familiares de
Cardiopatía
Coronaria
- Diabetes mellitus
- Edad
- Sexo
- Menopausia
Fase
sintomática
Angina crónica
Ateroesclerosis
coronaria
Muerte
súbita
Accidente
de placa
Angina
inestable
Arritmias
Insuficiencia
cardiaca
Infarto
transmural
Infarto no Q
Nuevo
infarto
Muerte
Isquemia
Isquemia
residual
Daños
estructurales
Pericarditis
De acuerdo a lo anterior, los pacientes con angina estable van a evolucionar a un cuadro
coronario agudo (angina inestable o infarto agudo), con un subsecuente daño estructural
miocárdico que los puede llevar, finalmente, a la muerte.
No logramos encontrar información específica de cuántos pacientes con cardiopatía
isquémica pasan directamente a la muerte (muerte súbita), y cuántos pasan por el síndrome
coronario agudo (angina inestable e isquemia aguda miocárdica), y luego mueren.
Revisada la mortalidad en el DEIS durante los años 2000 a 2006, de todas las causas de
cardiopatía isquémica (códigos CIE 10 del I 210 al I 259), se observa una tendencia estable,
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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con un promedio de alrededor de 8.000 casos, levemente mayor en hombres que mujeres.
Las tasas promedio de mortalidad en estos años son de 0,5658 por 1.000 en hombres
(4.602 casos), y son de 0,3969 por 1.000 en mujeres (3.294 casos).
Para el caso de nuestro modelo, que considera sólo la angina estable como condición
clínica, no tenemos mayor información de cuántas de estas muertes registradas en el DEIS
provienen de este tipo de pacientes, por lo cual decidimos utilizar los datos de mortalidad
por enfermedad isquémica totales, sabiendo que estamos sobreestimando la mortalidad de
esta condición específica.
Para estimar la mortalidad sin tratamiento, se aplicó la fórmula de derivación de mortalidad
(ver metodología), considerando una cobertura de 10%, una adherencia de 100%, y un
cumplimiento de 94,9%. Se incluye además en el cálculo el RR resultante de la letalidad
entre tratados y no tratados, el cual es de 0,2375.
Este RR deriva del efecto del tratamiento (ver más adelante) comparado con un supuesto,
cual es que la angina estable, EN AUSENCIA DE TRATAMIENTO ALGUNO, tiene una
letalidad del 80%, dato que fue obtenido de la opinión de los expertos, ante la ausencia de
evidencia al respecto.
Con ello, las tasas de mortalidad sin tratamiento resultan en 0,6099 por 1.000 en hombres
(4.961 casos), y de 0,4279 por 1.000 (3.551 casos).
d. Resultados del modelamiento en DISMOD:
Con los inputs indicados se procedió a modelar la condición natural, a efectos de poder
obtener datos de incidencia, prevalencia y duración de la condición, según sexo y tramos de
edad específicos, necesarios para el cálculo de DALY. El detalle del modelo se encuentra en
la hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY STENT.
Los resultados se muestran a continuación:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Varones:
Incidencia: 2,6304 por 1.000 (21.397 casos)
Prevalencia: 8,8322 por 1.000
Duración: 3,8 años promedio
Mortalidad: 0,6102 por 1.000 (4.963 casos)
Mujeres:
Incidencia: 1,3679 por 1.000 (11.351 casos)
Prevalencia: 4,0752 por 1.000
Duración: 3,3 años promedio
Mortalidad: 0,4279 por 1.000 (3.551 casos)
Evaluado este modelo con los expertos, se considera que refleja la incidencia de la angina
estable, y que la mortalidad se refiere a toda la mortalidad por enfermedad isquémica.
3. LA INTERVENCIÓN:
a. Descripción de la intervención:
En la angioplastía por "Stent" de una arteria coronaria, se introduce de manera percutánea,
habitualmente a nivel de los vasos femorales, un pequeño dispositivo metálico cilíndrico, de
malla, de acero autoexpandible, que se coloca dentro de la arteria coronaria enferma para
mantener el vaso dilatado y permeable. Usualmente se utiliza después de una angioplastía;
luego de la desobstrucción de la arteria coronaria con un balón; para prevenir que el vaso
sanguíneo vuelva a cerrarse.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
362
Actualmente algunos de ellos tienen la capacidad de liberar de forma programada
sustancias que previenen la recidiva del estrechamiento de la arteria donde han sido
colocados.
El tener implantado un Stent implica la necesidad de mantener un tratamiento de forma
indefinida para prevenir que estos dispositivos vuelvan a obstruirse.
La instalación de un Stent coronario tiene como objetivo aliviar los síntomas y prevenir el
infarto del miocardio, arritmias o la insuficiencia cardiaca y, por lo tanto, reducir la
mortalidad.
La canasta de prestaciones considera todas las prestaciones de diagnóstico, tratamiento y
seguimiento. Este último no ha sido definido, pero se considera de por vida. Ello significa, en
promedio, un seguimiento de 5 años, de acuerdo a lo estimado en el DISMOD para los
casos tratados.
b. La población a intervenir
La población a intervenir son los pacientes con enfermedad coronaria estable (sinónimo de
angina estable), de acuerdo a la definición de la garantía entregada por el MINSAL.
Si bien la garantía no especifica si todos los pacientes con esta condición se tratarían con
esta intervención, consultados los expertos opinan que las opciones de tratamiento en los
pacientes con angina estable son básicamente dos: tratamiento médico o revascularización,
entre las cuales están las técnicas de Stent. Si bien existen guías clínicas que sugieren qué
pacientes tendrían mayor beneficio con uno u otro tratamiento, eventualmente la mayoría de
los pacientes podrían, en teoría, acceder a un Stent.
Según el estudio de cobertura (ver informe específico), se estimó que la cobertura actual es
de un 10% de los casos.
La opinión de los expertos, es que, por razones clínicas, un 50% de los casos de pacientes
con angina estable se someterían a este procedimiento.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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c. Eficacia de la intervención:
Se realizó una revisión sistemática de la literatura, para determinar la eficacia de la
intervención en este tipo de pacientes.
Los principales resultados son los siguientes:
Talvensaari T. y cols. (8) realizan un meta-análisis de 11 ensayos clínicos aleatorizados que
comparan tratamiento médico con angioplastía, con un total de 2950 pacientes con angina
estable (1476 con angioplastía y 1474 solo tratamiento médico). Se evaluó mortalidad total,
mortalidad cardíaca e infarto del miocardio, Infarto no fatal, cirugía y angioplastía en el
seguimiento
Análisis por desenlace:
Desenlace: mortalidad total RR 0.94 (0.72–1.24)
Desenlace: muerte cardíaca o IAM (isquemia aguda miocárdica) no fatal RR 1.17 (0.88–1.57
Desenlace: infarto no fatal RR 1.28 (0.94–1.75)
Desenlace: cirugía de revascularización RR 1.03 (0.80–1.33)
Desenlace: angioplastía alejada RR 1.23 (0.80–1.90)
Graduación de la evidencia: Nivel de evidencia (clasificación de Oxford): 1 a
Heiner C Bucher (9) presenta una revisión sistemática de ensayos clínicos realizados entre
1979 y 1998. Incluye 953 pacientes con angina estable, tratados con angioplastía y 951 con
tratamiento médico reclutados en 6 ensayos clínicos.
Encuentra una reducción de riesgo de angina de 0.70 (95% IC 0.50 a 0.98); con
heterogeneidad significativa entre estudios (P < 0.001). Concluye que no se han incluido
suficientes pacientes para tener estimaciones adecuadas del efecto en IAM, muerte o
necesidad de revascularización posterior. Cuatro de los 6 estudios, que aportan la mayor
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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parte de los pacientes están incluidos en revisiones posteriores, por lo que no se extractan
los resultados
Boden WE (10), en un ensayo clínico aleatorizado de pacientes con evidencia de isquemia
miocárdica y enfermedad coronaria significativa, aleatorizados a recibir tratamiento médico
óptimo con o sin angioplastia.
De 2.287 pacientes con enfermedad coronaria estable fueron randomizados a recibir
tratamiento médico óptimo o tratamiento médico óptimo más angioplastía. El tratamiento
incluía antiplaquetarios (aspirina y/o clopidogrel) terapia antiisquémica (metoprolol,
amlodipino, e isosorbide mononitrato, solo o combinados, junto a lisinopril o losartán) e
hipolipidemiante (simvastatina sola o en combinación con ezetimibe). El grupo con
angioplastía recibió al menos 1 Stent en 94%
Graduación de la evidencia: Nivel de evidencia (clasificación de Oxford): 1 a
Resumen de efectos sobre la mortalidad:
Para estimar el efecto de la intervención en la reducción de la mortalidad de la angina
estable, tenemos en consideración:
a. En la enfermedad coronaria estable, en ausencia de un infarto al miocardio reciente,
la angioplastía (con balón o con Stent) no ha demostrado tener mayores beneficios en
términos de mortalidad, infarto al miocardio, o necesidad de subsecuente revascularización,
en comparación al tratamiento médico conservador (9,10).
b. Aun cuando hay estudios que avalan la efectividad en disminuir la angina en mejor
forma que con el tratamiento médico, los resultados publicados en diversas publicaciones
estiman que no es mayor su efectividad en comparación con el tratamiento médico (11-16).
c. Según la revisión de Up To Date (6), los datos del COURAGE trial, con 2.287
pacientes con enfermedad coronaria estable (definida en ese estudio como pacientes con
evidencia objetiva de isquemia y obstrucción de a lo menos un vaso, lo cual es la definición
de angina estable que utilizamos en este estudio) que fueron asignados aleatoriamente a
Stent o a tratamiento médico, muestran que durante el seguimiento (entre 4 y 6 años), no
hubo diferencia en mortalidad (19% en ambos grupos).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
365
Con estos datos estimamos que la letalidad de los pacientes con angina estable tratados
con Stent es de 19%, asumiendo el supuesto que la información entregada por los ensayos
clínicos (referida a un seguimiento máximo de 6 años) implica que después de ese periodo
los pacientes que no se han muerto, mantiene una expectativa de vida similar a la población
general.
Considerando que en el modelo sin intervención asumimos una letalidad del 80%, el RR de
letalidad es de: 19/80 = 0,2375.
Con estos antecedentes se construye un modelo en DISMOD con intervención, usando
como input la incidencia (la misma que en el modelo sin intervención), remisión, mortalidad
con tratamiento (derivada según la fórmula). Se incluyó además la fatalidad para calibrar el
modelo.
Los resultados del modelo son:
Varones:
Incidencia: 2,6304 por 1.000 (21.397 casos)
Prevalencia: 11,42 por 1.000
Duración: 5,2 años promedio
Mortalidad: 0,1448 por 1.000 (1.178 casos)
Mujeres:
Incidencia: 1,3679 por 1.000 (11.351 casos)
Prevalencia: 5,8571 por 1.000
Duración: 5 años promedio
Mortalidad: 0,1016 por 1.000 (843 casos)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
366
Efectos sobre la Discapacidad:
Para evaluar este aspecto, se revisó en primer término la publicación de Christopher Murray
(17), donde se establecen los siguientes pesos para la angina pectoris (sinónimo de angina
estable):
Sin tratamiento: 0,227
Con tratamiento: 0,095
Se consideró en ese momento el tratamiento médico, y no el Stent. Consultamos a los
expertos si ello puede significar alguna diferencia en la valoración del DW post tratamiento, y
nos señalan que no.
En la revisión de la literatura no encontramos referencias específicas sobre el efecto del
Stent en la discapacidad, y solo encontramos datos relativos a calidad de vida:
En cuanto a calidad de vida, aplicando un cuestionario específico, se encontró que un 22%
de los pacientes estaban sin angina al inicio, y a los tres meses de tratamiento, los valores
eran de 53% vs 42% (comparando Stent con el tratamiento médico), pero a los 36 meses no
había diferencia significativa.
En cuanto a la mejoría en la limitación física, el porcentaje fue mayor en pacientes operados
que en los tratados médicamente: 64% vs 56%. Esta diferencia desaparece también
posteriormente.
En general, las publicaciones estiman, en base a diferentes cuestionarios, una relativa
mejoría en distintos aspectos de la calidad de vida con la terapia de angioplastía. Sin
embargo, la evidencia apoya más bien que luego de un año, estos beneficios son menores o
no son diferentes de una terapia médica optimizada (18, 19).
El Estudio de Carga de Enfermedad (1) usó un DW de 0,078 hasta los 64 años, y después
de 0,075, de igual manera para ambos sexos.
Nuevamente reiteramos que estamos evaluando una fase clínica de una enfermedad mayor
(la cardiopatía coronaria), la angina estable, la cual se caracteriza por una discapacidad
baja, la cual no guarda relación con el potencial de riesgo de mortalidad de la condición.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Con estos antecedentes, estimamos que los DW basales y con tratamiento estimados por
Murray para el tratamiento médico son aplicables para la angioplastia.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En el archivo CALCULO DALY STENT se detallan los cálculos realizados.
Los modelos DISMOD sin tratamiento y con tratamiento se muestran la hoja DISMOD de
ese archivo.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo.
En la hoja (Con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (Salida informe) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
5. RESULTADOS DE EFICACIA
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los YLL totales son 6.454, de ellos
en mujeres son 2.315, y en varones son 4.138, y (Tabla 1), en tanto que los YLD totales son
21.877: en mujeres 6.511, y en varones 15.366 (Tabla 2). Todo ello da un total de 28.331
DALY (Tabla 3).
En la condición con tratamiento, se puede observar que los YLL totales son 5.532, de ellos
en mujeres son 1.983, y en varones son 3.549, y (Tabla 1), en tanto que los YLD totales son
11.773: en mujeres 3.684, y en varones 8.089 (Tabla 2). Todo ello da un total de 17.305
DALY (Tabla 3).
Al calcular los DALY prevenidos con la intervención, se puede observar un total de 11.026, a
razón de 0,34 DALY por caso incidente. Los YLL prevenidos son 922, en tanto los YLD
prevenidos son 10.104.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
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369
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% (Tabla 4) los DALY totales prevenidos son
13.614, con un valor de 0,42 por caso incidente, lo que significa un cambio respecto del
escenario basal de 24%.
En tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 12.052, con un valor de 0,37
por caso incidente, lo que significa un cambio respecto del escenario basal de 9%.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
370
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD
Para determinar la efectividad de la intervención (aplicada en las condiciones actuales), se
tuvo en consideración los resultados de adherencia y cumplimiento de prestadores (ver
informes respectivos). Así, la efectividad es de 0,32 DALY efectivamente evitado por caso
tratado.
Tabla 5: Análisis de efectividad condiciones reales
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención es eficaz, previniendo 0,34 DALY por caso incidente, e igualmente efectiva,
al evitar 0,32 DALY por caso tratado.
Cabe destacar, de acuerdo a lo encontrado en la literatura revisada, que esta eficacia es
igual a la del tratamiento médico de la condición.
La variable tasa de descuento modifica mayormente los resultados.
El Estudio de Carga de Enfermedad reporta 65.220 DALY para la enfermedad isquémica del
corazón.
En nuestro modelo sin intervención reportamos 28.330 DALY, en tanto que en el modelo con
intervención encontramos 17.305 DALY.
La comparación con este estudio es difícil, ya que en nuestro modelo incluimos sólo la
incidencia de la angina estable y su discapacidad asociada, en tanto que la mortalidad
considerada es la de la cardiopatía isquémica en general. El incluir toda la mortalidad de la
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
371
enfermedad isquémica, sin duda aumenta los DALY totales atribuibles a la angina estable,
pero estimamos que este efecto no es tan grande, en la medida que la mayor parte de los
DALY son por discapacidad (77%).
9. REFERENCIAS:
1. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
2. Principales causas de muerte en Chile por regiones 1997-2003 Cie-10. Instituto
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17. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
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Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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74.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
374
18
Tratamiento de la epilepsia en adultos
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
La epilepsia se define como una alteración que afecta al Sistema Nervioso Central,
específicamente la corteza cerebral, y que se manifiesta clínicamente como eventos
discontinuos denominados “crisis epilépticas”. Es una afección neurológica crónica, de alta
frecuencia, de manifestación episódica y de diversa etiología (1). Se estima que afecta a 50
millones de personas en el mundo. En Chile se han reportado datos de prevalencia de 1,7 a
10,8 por mil habitantes, y de incidencia de 114 por 100.000 habitantes/año (2, 3).
La epilepsia tiene una distribución bimodal, siendo mayor en las dos primeras décadas de la
vida y luego a partir de la sexta década. La mortalidad de las personas con epilepsia es 2 a
3 veces mayor que la de la población general (1, 4).
El diagnóstico de la enfermedad es principalmente clínico. No es una condición uniforme y
comprende diferentes tipos de crisis y síndromes, cuya severidad y pronóstico son variables
dependiendo del tipo de epilepsia diagnosticado. El impacto que produce también depende
de las características individuales de cada persona, asociándose a un aumento del riesgo de
muerte prematura principalmente en las personas con crisis intratables.
Si se trata adecuadamente, el 70% a 80% de las personas afectadas podría llevar una vida
normal. La meta del tratamiento es reducción del número y severidad de la crisis,
provocando la menor cantidad de efectos colaterales posibles.
Para los efectos de este estudio, se consideran en la definición todos los códigos CIE-10
comprendidos entre el G400 y G419.
2. HISTORIA NATURAL DE LA EPILEPSIA
Para modelar la historia natural, o situación sin intervención de la Epilepsia, se tuvo en
consideración los datos del Estudio de Carga de Enfermedad, y además se condujo una
revisión sistemática de la literatura, con el objetivo de precisar la historia natural de la
Epilepsia.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
375
La revisión crítica de estos artículos y sus principales resultados se detallan en el anexo
Análisis crítico de la literatura sobre historia natural de la Epilepsia.
Para modelar la situación sin tratamiento de la Epilepsia en Chile a través del programa
DISMOD II, se ingresaron como inputs los siguientes parámetros:
2.1 Incidencia:
Las tasas de incidencia reportadas varían entre países en desarrollo e industrializados. En
estos últimos la mayoría de las tasas de incidencia anual se ubican en torno a 45 por
100.000, frente a 70 por 100.000 en los países en desarrollo. En Latinoamérica las cifras
reportadas variaron entre 77,7 por 100.000 en Martinica, y 190 por 100.000 en algunas
partes de Ecuador.
La prevalencia se ubica bajo 10 por 1.000, en general, entre 4 por 1.000 y 7 por 1.000 en
países desarrollados, y entre 7 por 1.000 y 17 por 1.000 en países en desarrollo.
El único estudio nacional en población general (Lavados, 1992) fue realizado en 4
localidades de Copiapó, sobre una población total de 17,694 personas y se basó en 314
casos de epilepsia activa. La prevalencia a Junio de 1988 fue 17,7 por 1000, y la incidencia
anual promedio para el período 1984 -1988 fue 1,13 x 1000.
La distribución es bimodal con mayor incidencia en la niñez y sobre los 60 años. No hay
diferencias consistentes por sexo en cuanto a incidencia; los resultados son contradictorios
pero sugieren que no hay un claro predominio de un sexo sobre otro. Los estudios de
prevalencia muestran una ligera mayor incidencia promedio en hombres que en mujeres
(1,1:1,0).
En el Estudio de Carga de Enfermedad de la PUC (5), se utilizó incidencias de 0,44 por
1.000 en hombres y 0,45 por 1.000 en mujeres, con el siguiente detalle:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
376
Incidencia de Epilepsia Estudio de Carga de Enfermedad
Grupos de edad
Incidencia en (tasas * 1000)
Hombres
Mujeres
0
0,8200
0,8200
´1-9
0,6978
0,6978
10-19
0,5100
0,5100
20-44
0,2840
0,2840
45-59
0,2933
0,2933
60-74
0,5267
0,5267
75+
1,4000
1,4000
Considerando que los datos de la revisión bibliográfica y lo utilizado en el Estudio de Carga
de Enfermedad son similares, y teniendo en cuenta que la incidencia no se modifica con
algún tipo de intervención, decidimos usar en nuestro modelo la información de este estudio.
2.2 Mortalidad originada por la enfermedad, sin tratamiento:
La literatura analizada sugiere que ni la recurrencia de las convulsiones (HR 1.30; 95% CI =
0.84, 2.01) ni el tratamiento farmacológico (HR 0.97; 95% CI = 0.67, 1.38) afectan
significativamente la mortalidad en estos pacientes, siendo el exceso de mortalidad
atribuible esencialmente a las enfermedades de base en los casos de epilepsia sintomática.
Bajo el supuesto de que el tratamiento para la epilepsia no afecta la mortalidad, es posible
utilizar las cifras de mortalidad específica que aporta el DEIS tanto para la situación sin,
como con tratamiento.
En el modelo integramos los datos generales de mortalidad por Epilepsia en el año 2006,
que son los que se expresan en el anexo CALCULO DALY EPILEPSIA, en la hoja
“mortalidad”.
La tasa de mortalidad 2006 en hombres es de 0,0189 por 1.000 (El estudio de Carga de
Enfermedad estimó 0,0165 por 1.000), y en mujeres es de 0,0082 por 1.000 (El estudio de
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
377
Carga de Enfermedad estimó 0,0076 por 1.000). Ello muestra que las tasas de mortalidad
en el 2006 son levemente mayores a las del 2004.
2.3 Remisión:
La remisión se utiliza como un parámetro de entrada a efectos de modular la duración de la
enfermedad.
Teniendo presente la opinión de los expertos, se estima que un promedio de duración de 15
años es plausible para la historia natural de la condición, teniendo presente que hay casos
que se mantiene por toda la vida, y que hay casos que mejoran espontáneamente, alrededor
de un 25%, según la literatura (6). En consecuencia, se asume un 25% de remisión
espontánea.
2.4 Resultados del modelamiento de la situación sin tratamiento de la Epilepsia en
DISMOD II:
Con los inputs indicados se procedió a modelar la condición sin tratamiento. Los resultados
se muestran en la hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY EPILEPSIA.
Se puede observar que los datos de incidencia resultantes son similares a los reportados
por la literatura y a los entregados por el Estudio de Carga de Enfermedad: 0,4420 por 1.000
en hombres, y 0,4550 por 1.000 en mujeres.
En cuanto a prevalencia, en varones es de 6,02 por 1.00, y en mujeres es de 6,29 por 1.000.
La duración promedio es de 15,3 años en hombres y 15,7 años en mujeres, valor que es
aprobado por los expertos.
La mortalidad asciende a 0,0164 por 1.000 en hombres y 0,0069 por 1.000 en mujeres.
Ello significa que se esperan 133 muertes en varones y 57 en mujeres, lo cual es muy
parecido a la mortalidad actual.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
378
3. LA INTERVENCIÓN
a.
Descripción de la intervención
La intervención estudiada se refiere al tratamiento de la condición, la cual, al ser crónica,
implica además el seguimiento. Este debe mantenerse hasta que el paciente cumple
condiciones para suspenderlo, es decir después de al menos dos años de tratamiento sin
crisis y sin actividad epiléptica al EEG, y la suspensión se realiza en forma gradual.
El tratamiento es eminentemente farmacológico, personalizado de acuerdo al tipo de
epilepsia, e incluye como principales opciones ACIDO VALPROICO [VPA] (30% de los
pacientes), CARBAMAZEPINA [CBZ] (50%), CLONAZEPAM (10%), FENITOINA [PHT]
(20%) y FENOBARBITAL [PB] (10%).
Se considera en la intervención el seguimiento de la enfermedad, la cual, de acuerdo a lo
indicado en la revisión bibliográfica, puede tener una remisión espontánea entre un 20 a
25%, y en los casos en que no remite y se trata, hasta un 60 a 70% remite dentro de un
tiempo de seguimiento de 5 años. El resto de los pacientes mantiene un seguimiento de por
vida.
Considerando una edad promedio de inicio de 30 años, estimado a través del modelo
DISMOD, el tiempo de seguimiento promedio seria de 9,1 años, calculado de la siguiente
manera:
(22,5% *0) + (65% * 5) + ((100%-22,5%-65%) * (46,5)) = 9,06
La expectativa de vida a los 30 años es de 46,5 años.
b. La población a intervenir
La población a intervenir son todos los pacientes con Epilepsia no refractaria mayores de 15
años, los que pueden ser tratados en el nivel primario. Para estos efectos, no evaluaremos
la intervención en los grupos de edad de menos de 15 años.
Se entiende que los casos incidentes son diagnosticados en la fase inicial de la enfermedad,
raramente en etapas avanzadas, por lo cual, prácticamente todos ingresarían a tratamiento.
Del mismo modo, la epilepsia es no refractaria al inicio del tratamiento, por lo cual no
excluiremos casos incidentes por este motivo.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
379
c. Eficacia de la intervención
Se condujo una revisión sistemática de la literatura para evaluar la eficacia de la
intervención.
Los artículos seleccionados, su evaluación crítica y principales resultados se encuentran el
anexo Resumen eficacia intervenciones Epilepsia.
De acuerdo a esta revisión, se puede afirmar que la terapia anticonvulsivante reduce el
riesgo de una nueva crisis dentro de los primeros doce meses de seguimiento en un valor
entre un 40% y 60%.
No hay evidencia de que se reduzca el riesgo a mayor plazo.
Efectos sobre la incidencia:
La intervención en estudio no modifica la incidencia, al tratarse de una intervención
terapéutica.
Efectos sobre la tasa de remisión:
La intervención no modifica la tasa de remisión (entendida como curación espontánea de la
enfermedad).
Efectos sobre la Duración:
Los estudios indican que la intervención no afecta la duración de la enfermedad
Efectos sobre la Mortalidad:
Por los datos expuestos, y en ausencia de estudios que sugieran que el tratamiento afecta la
mortalidad en estos pacientes, se asume que no hay efectos sobre este desenlace.
Efectos sobre la Discapacidad:
Alrededor de un 50% de las personas con historia de epilepsia reportan alguna forma de
discapacidad, comparados con un 18% de los sujetos sin historia de epilepsia.
Los pesos de discapacidad para los pacientes sin tratamiento fueron establecidos en el
estudio de Murray (7). Los valores son de 0.099 en menores de 1 año, y de 0,150 en los
pacientes mayores de un año. Ambos valores son similares tanto para varones como para
mujeres.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
380
Consultados dos expertos neurólogos, manifiestan su acuerdo en esta discapacidad basal, o
sin tratamiento: DW de 0,150 para los adultos.
Tal como se indicó previamente, la intervención modifica el tiempo libre de crisis, pero
esencialmente no cura la enfermedad.
No se identificaron estudios que hubieran reportado resultados específicos del tratamiento
en la reducción de la discapacidad.
Por otro lado, la revisión de Up To Date refiere que los tratamientos médicos no han
mostrado efectos de cambio en la calidad de vida.
Murray propone un peso de discapacidad 0.065 para los adultos tratados. Asumimos que los
medicamentos en uso durante el estudio de Murray son los que dispone la actual canasta de
prestaciones, pues los nuevos medicamentos antiepilépticos, no están incluidos en esta
canasta.
Entendemos que esta valoración del DW en los pacientes tratados, realizada con la
metodología mencionada, asume la eficacia de la intervención, la cual según los estudios
está probada solo para el corto plazo, y asume por ende algún tiempo sin eficacia
demostrada.
Consultados los dos expertos neurólogos, estiman que los valores de reducción de la
discapacidad propuestos por Murray son representativos del efecto de la intervención.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En el archivo CALCULO DALY EPILEPSIA se detallan los cálculos realizados.
Los modelos DISMOD sin tratamiento y con tratamiento se muestran la hoja DISMOD de
ese archivo. Los cuales de acuerdo a los supuestos epidemiológicos son exactamente
iguales.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo.
En la hoja (Con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados, cuya diferencia es sólo en relación a la
discapacidad.
Dado que la intervención se refiere solo a los mayores de 15 años, no se consideraron los
datos de mortalidad y discapacidad en los menores de esa edad.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
381
En la hoja (DALY evitados) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
Se usó una tabla de esperanza de vida chilena del 2006, extraída de la información de la
Organización Mundial de la Salud.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los YLL totales son 72 (Tabla 1). De
ellos, 54 en varones, 19 en mujeres.
Los YLD totales son 7.572 (Tabla 2): 3.671 en varones, y 3.901en mujeres.
Todo ello da un total de 7.644 DALY (Tabla 3) en la condición sin intervención, 3.724 en
varones y 3.920 en mujeres.
En la condición con intervención, los YLL se mantiene en 72, con la misma distribución en
varones y mujeres (Tabla 1).
Los YLD totales son 3.281 (Tabla 2): 1.590 en varones, y 1.691 en mujeres.
Todo ello da un total de 3.353 DALY (Tabla 3), con 1.644 en varones y 1.709 en mujeres.
Al calcular los DALY prevenidos con la intervención (Tabla 3), se puede observar un total de
4.291 DALY prevenidos, correspondiendo a 0,89 DALY por caso incidente.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
382
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
383
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%. Los resultados muestran que con una tasa de 0%
(Tabla 4) los DALY totales prevenidos son 6.586, con un valor de 1,37 por caso incidente, lo
que significa una diferencia de 53,5% respecto de la basal. En tanto que con una tasa de
3%, los DALY prevenidos son 5.261, con un valor de 1,09 por caso incidente, lo que significa
una diferencia de 22,6% respecto de la basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
384
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD.
Para determinar la efectividad, los DALY previamente calculados fueron ajustados por los
valores de adherencia y cumplimiento, según los estudios respectivos. En este caso, la
adherencia fue estimada en un rango entre 60 a 80%. Se modela primero por el valor
intermedio de adherencia (70%), observándose que los DALY efectivamente prevenidos son
0,60 por caso incidente, en tanto que al asumir el valor más bajo de adherencia, los DALY
prevenidos son 0,51, y 0,69 al asumir la adherencia más alta. (Tabla 5).
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención se muestra como eficaz, previniendo un total de 4.291 DALY, a razón de
0,89 DALY por caso incidente. Esta eficacia está basada en el supuesto de que la eficacia
demostrada a 12 meses se extiende a un tiempo promedio de 15 años, por el cual se utiliza
el DW de 0,065.
Al ajustar por los parámetros actuales de adherencia y cumplimiento, los DALY
efectivamente prevenidos son 0,60 por caso incidente. Se observa que la adherencia es una
variable que puede modificar los resultados, desde 0,51 DALY a 0,69 DALY efectivamente
prevenidos, considerando un rango de adherencia entre 60 y 80%, respectivamente.
La variable tasa de descuento también afecta estos resultados.
En el estudio de carga de enfermedad, el total de DALY estimados es de 14.203 para ambos
sexos, y para todas las edades. De ellos, 3.914 son en YLL y 10.288 en YLD.
Estimamos que aproximadamente 10.500 son en mayores de 15 años.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
385
En nuestro modelo, en la condición sin tratamiento, encontramos un total de 7.644 DALY, en
tanto que en la condición tratada encontramos un total de 3.353 DALY.
Estas diferencias las explicamos, principalmente porque la estimación en YLL es diferente
en ambos estudios. En el estudio de Carga de Enfermedad se consideran todas las muertes
prevalentes, en tanto que nosotros consideramos las muertes sólo en casos incidentes, y
descontamos los YLL a tiempo presente. Así, obtenemos solo 72 YLL.
Sin embargo, esto no afecta la eficacia de la intervención, dado su nulo efecto sobre la
mortalidad.
9. REFERENCIAS:
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Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
386
19
Interferón beta 1a para Esclerosis Múltiple
1. DESCRIPCION DE LA CONDICIÓN
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad crónica del sistema nervioso central,
caracterizada por focos de desmielinización y daño axonal, asociado a actividad
inflamatoria. Afecta característicamente a pacientes jóvenes y tiene, en consecuencia, un
alto impacto personal y social. La lesión característica de la EM es la desmielinización focal.
Se caracteriza clínicamente por alteraciones focales del nervio óptico, médula espinal y
cerebro, que curan en diferentes grados y recaen tras períodos de muchos años. Las
manifestaciones clínicas son variables y están determinadas por las distintas localizaciones
y extensión de los focos de desmielinización (pérdida de la cubierta de mielina, un aislante
del nervio). El cuadro clásico consiste en debilidad o parálisis motora, parestesia
(hormigueo), alteraciones de la visión, visión doble, dificultad para hablar (disartria), temblor,
marcha insegura o ataxia, alteración de la sensibilidad profunda, alteraciones del control de
la vejiga y trastornos de las respuestas emocionales.
Afecta principalmente a adultos jóvenes (inicio habitual durante la segunda o tercera década
de vida), y es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres, iniciándose además
más tardíamente en varones. Es poco común su inicio previo a la adolescencia y su
frecuencia va aumentando sostenidamente hasta los 35 años, para luego declinar
gradualmente. Existen pruebas de una etiología autoinmune que aparece en personas
genéticamente susceptibles y que han residido en ciertos ambientes favorecedores.
Su evolución clásica es como un cuadro que presenta recaídas y remisiones en forma
cíclica. El 80% de los pacientes presentan esta forma de evolución, caracterizada por
síntomas que evolucionan durante varios días, y que posteriormente mejoran hasta
desaparecer ya sea espontáneamente o secundariamente al uso de corticoides. Con el
tiempo y luego de múltiples recaídas van quedando secuelas en el SNC, que son las que
llevan a la discapacidad progresiva. El 20% restante de los pacientes presentan un cuadro
primariamente progresivo en el cual la evolución es gradual y progresiva hacia la
discapacidad (sin periodos de mejoría sintomática). Esta forma clínica es igual de frecuente
en hombres y en mujeres.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
387
El curso clínico es sumamente variable, y en la actualidad se considera que existen cuatro
formas principales: RR (recurrente-remitente), EM (enfermedad progresiva: primaria o
secundaria), y la forma EM RP (enfermedad recurrente progresiva). En la mitad de los
casos, el cuadro es intermitentemente progresivo, es decir, a medida que el tiempo avanza,
va dejando secuelas como parálisis, anestesias o pérdida sensorial (ceguera, sordera, etc.).
Entre otras terapias, los interferones (IFN) son una familia de proteínas producidas por
células del sistema inmune. Participan en la respuesta inflamatoria normal del ser humano.
Existen tres subtipos: alfa (A), beta (B) y gama (G). En la actualidad, a través de técnicas de
ingeniería genética, se han logrado sintetizar copias de las formas endógenas.
Específicamente para el manejo de la EM, se utilizan dos subtipos de IFN B: 1-a y 1-b.
Código CIE 10: G35
2. HISTORIA NATURAL
a. Incidencia:
Se realizó la búsqueda de artículos epidemiológicos, con énfasis en aquellos que
describieran incidencias e historia natural de la enfermedad. Además se revisaron textos de
medicina interna, neurología y páginas web para apoyar el desarrollo de la historia natural
de la enfermedad.
Finalmente se seleccionó un estudio de Cheng Q y cols. (1) por ser el de mejor calidad
metodológica, contar con una evaluación y certificación acabada de los enfermos. El reporte
muestra prevalencia de 0,98 por 100.000 en hombres y de 1,8 por 100.000 en mujeres.
Otro estudio (2) demuestra que existen zonas de alto riesgo de Esclerosis Múltiple como en
Sardinia (Italia) con tasas de prevalencia de 150 por 100,000 habitantes. En este mismo
estudio se ha encontrado una incidencia de 1.1 por 100,000 por habitantes en 1965-1969 a
5,8 en 1995-1999. La edad media de inicio de la enfermedad aumentó significativamente en
este mismo periodo de 25,7 a 30,6 años
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
388
La última actualización en Up To Date, según el estudio de Michael J Olek (3), plantea que
la incidencia y prevalencia varían geográficamente. En Europa hay zonas de alta frecuencia:
prevalencia sobre 60 por 100.000. En los Estados Unidos, la prevalencia es de 0,1 por
ciento (100 por 100.000). La prevalencia es desconocida en Chile.
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad (4), se puede observar que se basaron en los
datos de prevalencia del estudio de Cheng para estimar la incidencia y prevalencia en
nuestro país, cuyos resultados son:
Edad
Incidencia
Prevalencia
Incidencia
Prevalencia
hombres
hombres
mujeres
mujeres
(Tasas * 100.000)
(Tasas * 100.000)
(Tasas * 100.000)
(Tasas * 100.000)
0
0
0
0
0
1-9
0,0166
0,0428
0,028
0,0722
10-19
0,0399
0,3287
0,0671
0,5737
20-44
0,1051
1,5438
0,1738
2,5245
45-59
0,3269
1,6358
0,3869
2,635
60-74
0,5887
1,1084
0,2301
2,8831
75+
0,4969
0,2666
0,2989
0,3271
Con estos valores, en el Estudio de Carga de Enfermedad se modela la enfermedad,
estableciéndose una tasa de incidencia de 0,15 por 100.000 para varones y de 0,17 por
100.000 para mujeres, lo que implica 13 y 14 casos nuevos anuales, respectivamente.
La prevalencia estimada es de 1,01 por 100.000 (81 casos) en hombres, y de 1,75 por
100.000 en mujeres (143 casos).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
389
Presentamos estos datos a dos expertos, quienes estiman que no representan la realidad
chilena, en cuanto a incidencia de casos nuevos, y en cuanto a casos prevalentes.
Para tratar de establecer un mejor diagnóstico de la realidad chilena; tenemos en
consideración los siguientes argumentos:
1. Según la Agrupación de Enfermos de Esclerosis Múltiple de Chile (5), existen en el
país alrededor de 2.500 casos de personas con esta enfermedad.; (calculamos que
ello equivale a una prevalencia de 15 por 100.000)
2. El Dr. J. Nogales Gaete, quien es probablemente el experto con mayor conocimiento
en esta patología en nuestro país, declara que se estima en Chile una prevalencia de
14 casos por 100.000 habitantes (6).
Con estos antecedentes, decidimos no utilizar los datos de incidencia y prevalencia del
Estudio de Carga de Enfermedad, y modelar la incidencia hasta alcanzar los valores de
prevalencia sugeridos por los expertos, manteniendo la distribución etárea por sexo y edad
que presenta el Estudio de Carga de Enfermedad. Así obtuvimos incidencias de 0,0073 por
1.000 en hombres, y 0,0089 por 1.000 en mujeres, que fueron las que utilizamos en el
modelo.
b. Remisión:
En la revisión de Up To Date (3), se dice que el 80 a 85% de los casos tiene una forma RR
(relapsing- remitting), la cual progresa lentamente, con episodios variables de remisión y de
reagudización, pero que en general no remite espontáneamente. Los otros tipos son de
curso más agresivo. Por tanto, se considera remisión cero.
c. Duración de la enfermedad
Cada caso de esclerosis múltiple muestra uno de varios patrones de manifestación y curso
posterior de la enfermedad. Más comúnmente, la esclerosis múltiple se manifiesta primero
como una serie de ataques seguidos de remisiones totales o parciales a medida que se
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
390
reducen misteriosamente los síntomas, sólo para volver posteriormente, después de un
periodo de estabilidad. Esta condición se denomina esclerosis múltiple recurrente-remitente
(RR). La esclerosis múltiple primaria-progresiva (PP) se caracteriza por una disminución
clínica paulatina sin remisiones claras, aunque puede haber una nivelación temporera o un
pequeño alivio de los síntomas.
La esclerosis múltiple secundaria-progresiva (SP) comienza con un curso de esclerosis
múltiple de recaída-remisión, seguido de un curso posterior de esclerosis múltiple primariaprogresiva. En raras ocasiones, los pacientes pueden tener un curso de esclerosis múltiple
progresiva-recaída (PR), en el que la enfermedad sigue una trayectoria progresiva marcada
por ataques agudos. La esclerosis múltiple primaria-progresiva (PP), la secundariaprogresiva (SP), y la progresiva recaída (PR), se agrupan a veces y se denominan
esclerosis múltiple progresiva crónica.
Los estudios realizados a través de todo el mundo están llevando a los investigadores a
redefinir el curso natural de la enfermedad de esclerosis múltiple. Estos estudios utilizan una
técnica llamada imágenes de resonancia magnética (IRM - o MRI en inglés) para visualizar
la evolución de las lesiones de esclerosis múltiple en la materia blanca del cerebro. Los
lugares luminosos en una imagen de MRI T2 indican la presencia de lesiones, pero no
proporcionan información sobre cuándo se produjeron.
Debido a que los investigadores especulan que el cruce de la barrera sanguínea/cerebral es
el primer paso en la aparición de las lesiones de esclerosis múltiple, es importante distinguir
las lesiones nuevas de las viejas. Para ello, los médicos dan a los pacientes inyecciones de
gadolinio, un agente de contraste químico que normalmente no cruza la barrera sanguínea/
cerebral, antes de realizar un estudio. En este tipo de estudio o exploración, llamado T1, la
aparición de áreas luminosas indica los periodos de actividad reciente de la enfermedad
(cuando el gadolinio es capaz de cruzar la barrera). La capacidad de estimar la edad de las
lesiones con la técnica de imágenes de resonancia magnética ha permitido a los
investigadores demostrar que, en algunos pacientes, las lesiones ocurren con frecuencia
durante el curso de la enfermedad, aún cuando no se manifiesten síntomas.
Se considera que esta enfermedad dura de por vida.
La duración es un producto del modelo de simulación DISMOD II.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
391
d. Mortalidad originada por la enfermedad, sin tratamiento:
En la revisión de Up To Date (3) hacen referencia a un estudio de seguimiento en South
Wales, donde se estableció una razón estandarizada de mortalidad de 2,8, sugiriendo que
los pacientes con Esclerosis Múltiple tienen cerca de 3 veces más probabilidad de morir
prematuramente que la población general.
Se estudió la mortalidad en Chile por esta condición, según los datos DEIS, entre los años
2.000 a 2.006, cuyos registros muestran una variación entre 18 y 30 casos anuales de
muerte.
Calculamos una tasa promedio, la cual asciende a 0,0011 por 1.000 en hombres y 0,0017
por 1.000 en mujeres.
Para el modelo de historia natural se utiliza esta tasa de mortalidad, teniendo presente que
la intervención no la modifica, que no existen otras intervenciones que la afecten, y que
existen pocas probabilidades de subregistro de la Enfermedad, debido que prácticamente
todos los casos consultan por esta condición.
Resultados del modelo de historia natural
En varones:
Incidencia: 0,0073 por 1.000 (59 casos)
Prevalencia: 0,1185 por 1.000 (964 casos)
Duración: 23 años promedio
Mortalidad: 0,0010 por 1.000 (8 casos)
En mujeres:
Incidencia: 0,0089 por 1.000 (74 casos)
Prevalencia: 0,1954 por 1.000 (1622 casos)
Duración: 32 años promedio
Mortalidad: 0,0016 por 1.000 (13 casos)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
392
Revisamos estos datos con los expertos, quienes estiman que son representativos de la
situación sin tratamiento.
Cabe destacar que como la intervención no afecta la incidencia, duración ni la mortalidad, el
modelo con intervención es el mismo.
Destacamos que este modelo es diferente del presentado en el Estudio de Carga de
Enfermedad chileno, pues tiene una mayor incidencia y una prevalencia que se ajusta a los
datos nacionales disponibles.
3. LA INTERVENCIÓN
a. Descripción de la intervención:
La intervención en estudio se refiere al tratamiento de la condición Esclerosis Múltiple, en su
presentación clínica RR (80 a 85% de los casos) con Interferón beta.
Considera todas las prestaciones de diagnóstico y tratamiento, además del seguimiento, el
cual no está especificado en la canasta, pero se estima, de acuerdo a la simulación
DISMOD, en 30 años, promedio ponderado.
b. La población a intervenir
La población a intervenir son todos los pacientes con diagnóstico de esclerosis múltiple RR,
los que se estiman en 82.5% de todos los casos incidentes.
c. Eficacia de la intervención:
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el objetivo de determinar la eficacia de
la intervención en la reducción de discapacidad y mortalidad.
Rice GP.y cols (7) presenta una Revisión Cochrane, actualizada hasta julio de 2001, que
estudia la eficacia y seguridad del interferón.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
393
Es una Revisión sistemática de alta calidad, con bajo riesgo de sesgo de publicación, que
incluyó 7 ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, comparados con placebo.
A pesar de que se incluyeron siete ensayos (2 con interferón B) con 1215 participantes en
esta revisión, sólo 919 (76%) contribuyeron con los resultados en cuanto a exacerbaciones y
evolución de la enfermedad en dos años.
Los dos estudios incluidos, evaluando interferón B, presentan menos de doscientos eventos
y poseen menos de 1.000 pacientes. No obstante, muestran desenlaces clínicamente
relevantes.
El mayor peso de la conclusión de la revisión deriva de los estudios con interferón A; y la
mayoría de los resultados poseen elevada inconsistencia (alta heterogeneidad estadística).
Se ha incluido esta revisión junto con los estudios de interferón por la relevancia del tema y
las conclusiones generales del estudio.
Comparación con Placebo
Desenlace: Número de brotes (al menos una exacerbación hasta el primer año)
Resultados: RR (efectos fijos): 0,73 (IC 95%: 0,55 a 0,97) (497 eventos, 667 participantes, 5
estudios. I2: 59,3%).
Aporte del estudio con interferón B: RR: 0,13 (IC 95% 0,01 a 1,13; 4 eventos, 13
participantes, 1 estudio).
Desenlace: Número de brotes (al menos una exacerbación a los dos años)
Resultados: RR (efectos fijos): 0,80 (IC 95%: 0,73 a 0,88) (572 eventos, 919 participantes, 3
estudios. I2: 0%).
Aporte del estudio con interferón B: RR: 0,83 (IC 95% 0,71 a 0,98; 173 eventos, 247
participantes, 1 estudio).
Desenlace: Número de brotes (al menos una exacerbación a los dos años) (Mejor
escenario)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
394
Resultados: RR (efectos fijos): 0,62 (IC 95%: 0,44 a 0,87) (465 eventos, 919 participantes, 3
estudios. I2: 93,1%).
Aporte del estudio con interferón B: RR: 0,75 (IC 95% 0,64 a 0,87; 184 eventos, 247
participantes, 1 estudio).
Desenlace: Número de brotes (al menos una exacerbación a los dos años) (Peor escenario)
Resultados: RR (efectos fijos):1,31 (IC 95%: 0,60 a 0,87) (465 eventos, 919 participantes, 3
estudios. I2: 93,5%).
Aporte del estudio con interferón B: RR: 0,99 (IC 95% 0,66 a 2,89; 68 eventos, 247
participantes, 1 estudio).
Conclusiones:
Desenlace: Intensidad de los brotes. Este desenlace no fue evaluado en la revisión.
Desenlace: Mortalidad. Este desenlace no fue evaluado en la revisión.
Desenlace: Discapacidad – Cambio promedio a dos años- (incluye sólo Interferón B)
establecido por la “Escala Expandida del Estado de Discapacidad”10
10
Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS)
Diseñada por John Kurztke en 1955 y revisada y ampliada en 1983, este instrumento es la escala de
EM más extensamente utilizada. A pesar de su uso familiar esta escala tiene sus propias limitaciones
y dificultades de manejo, lo que obliga a ser cautos al interpretar los resultados de protocolos clínicos
que la utilizan como instrumento de medición.
•
•
•
•
•
•
•
•
0= examen neurológico normal (todos los ítems de FS son de cero).
1.0= ninguna incapacidad pero signos mínimos solamente en un apartado de la FS.
1.5= ninguna incapacidad pero signos mínimos en más de un apartado de la FS.
2.0= incapacidad mínima en un apartado de la FS (al menos uno con puntuación de 2).
2.5= incapacidad mínima (dos apartados de la FS puntuando 2).
3.0= incapacidad moderada en un FS (un FS puntúa 3 pero los otros entre 0 y 1). El paciente deambula sin
dificultad.
3.5= deambula sin limitaciones pero tiene moderada incapacidad en una FS (una tiene un grado 3) o bien
tiene una o dos FS que puntúan un grado 2 o bien dos FS puntúan un grado 3 o bien 5 FS tienen un grado 2
aunque el resto estén entre 0 y 1.
4.0= deambula sin limitaciones, es autosuficiente, y se mueve de un lado para otro alrededor de 12 horas por
día pese a una incapacidad relativamente importante de acuerdo con un grado 4 en una FS (las restantes
entre 0 y 1). Capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 500 metros.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
395
Resultados: Diferencia de medias: -0,25 (IC95% -0,05 a 0,46, p=0.01); participantes: 618, 2
estudios). Esto es cuestionable desde el punto de vista clínico por el bajo grado de cambio
en los resultados de la aplicación de la Escala.
Comentario:
Número de brotes (al menos una exacerbación a los dos años): Interferón B vs placebo: Se
logra un RR: 0,75 (0,64 a 0,87). Por lo tanto con el uso de Interferón B se logra una
reducción de 25% del número de brotes en dos años respecto al uso de placebo.
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•
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•
•
4.5= deambula plenamente sin ayuda, va de un lado para otro gran parte del día, capaz de trabajar un día
completo, pero tiene ciertas limitaciones para una actividad plena, o bien requiere un mínimo de ayuda. El
paciente tiene una incapacidad relativamente importante, por lo general con un apartado de FS de grado 4
(los restantes entre 0 y 1) o bien una combinación alta de los demás apartados. Es capaz de caminar sin
ayuda ni descanso alrededor de 300 metros.
5.0= camina sin ayuda o descanso en torno a unos 200 metros; su incapacidad es suficiente para afectarle en
funciones de la vida diaria, v.g. trabajar todo el día sin medidas especiales. Los equivalentes FS habituales
son uno de grado 5 sólamente, los otros entre 0 y 1 o bien combinaciones de grados inferiores por lo general
superiores a un grado 4.
5.5= camina sin ayuda o descanso por espacio de unos 100 metros; la incapacidad es lo suficientemente
grave como para impedirle plenamente las actividades de la vida diaria. El equivalente FS habitual es de un
solo grado 5, otros de 0 a 1, o bien una combinación de grados inferiores por encima del nivel 4.
6.0= requiere ayuda constante, bien unilateral o de forma intermitente (bastón, muleta o abrazadera) para
caminar en torno a 100 metros, sin o con descanso. Los equivalentes FS representan combinaciones con más
de dos FS de grado 3.
6.5= ayuda bilateral constante (bastones, muletas o abrazaderas) para caminar unos 20 metros sin descanso.
El FS habitual equivale a combinaciones con más de dos FS de grado 3+.
7.0= incapaz de caminar más de unos pasos, incluso con ayuda, básicamente confinado a silla de ruedas y
posibilidad de trasladarse de ésta a otro lugar, o puede manejarse para ir al lavabo durante 12 horas al día. El
equivalente FS habitual son combinaciones de dos o más de un FS de grado 4+. Muy raramente síndrome
piramidal grado 5 sólamente.
7.5= incapaz de caminar más de unos pasos. Limitado a silla de ruedas. Puede necesitar ayuda para salir de
ella. No puede impulsarse en una silla normal pudiendo requerir un vehículo motorizado. El equivalente FS
habitual son combinaciones con más de un FS de grado 4+.
8.0= básicamente limitado a la cama o a una silla, aunque puede dar alguna vuelta en la silla de ruedas,
puede mantenerse fuera de la cama gran parte del día y es capaz de realizar gran parte de las actividades de
la vida diaria. Generalmente usa con eficacia los brazos. El equivalente FS habitual es una combinación de
varios sistemas en grado 4.
8.5= básicamente confinado en cama la mayor parte del día, tiene un cierto uso útil de uno o ambos brazos,
capaz de realizar algunas actividades propias. El FS habitual equivale a combinaciones diversas
generalmente de una grado 4+.
9.0= paciente inválido en cama, puede comunicarse y comer. El equivalente FS habitual son combinaciones
de un grado 4+ para la mayor parte de los apartados.
9.5= totalmente inválido en cama, incapaz de comunicarse o bien comer o tragar. El equivalente FS
habitualmente son combinaciones de casi todas las funciones en grado 4+.
10= muerte por esclerosis múltiple.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
396
Diferencia de medias del resultado de la aplicación de Escala de Discapacidad: -0,25
(IC95% -0,05 a 0,46, p=0.01). Lo que corresponde a una reducción de un 25% de la
discapacidad de acuerdo a esta escala. Sin embargo, este resultado es cuestionable
clínicamente, debido a que es difícil evaluar cambios de bajo grado mediante esta escala.
La ultima actualización de Up To Date respecto al tratamiento de la Esclerosis Múltiple, en
su forma RR (8), indica que el Interferón B 1b (Betaseron) ha demostrado su eficacia. En un
seguimiento a dos años, la tasa de exacerbación fue significativamente mas baja: en el
grupo placebo 1,27 por año, en comparación con los tratados: 1,17 a bajas dosis, como lo
establece la canasta de Intervención para esta enfermedad. Además, a cinco años de
seguimiento, la incidencia de progresión de la enfermedad fue más baja en los tratados que
en los no tratados (35% vs 46%). Hubo un 30% de disminución en la tasa de exacerbación
anual.
El Interferón B 1ª (AVONEX). Tras dos años de tratamiento, la tasa de exacerbación anual
comparada con placebo fue de 0,61 vs 0,9.
El Interferón B 1ª (REBIF) demostró similares efectos.
Los beneficios a largo plazo no han sido probados, y no hay evidencia de cuanto es el efecto
a largo plazo en mejorar la discapacidad. Hay un estudio de seguimiento promedio de 5,7
años, sin control, que usa diversos tipos de Interferón a diversas dosis, que reporta un HR
de 0,38 en la probabilidad de progresión de la enfermedad. Sin embargo, se afirma que se
requieren mayores estudios al respecto.
Efecto sobre la mortalidad:
No se demuestra efecto sobre la mortalidad
Efecto sobre la duración de la enfermedad:
No se demuestra efecto sobre la duración de la enfermedad
Efecto sobre la discapacidad:
El Estudio de Murray (9) asigna un DW a los casos incidentes de 0,41 hasta los 44 años,
0,42 de los 45 a 59 años, y de 0,437 por sobre esa edad.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
397
En el Estudio de Carga de Enfermedad (4), se estimó un peso de discapacidad promedio de
0,411.
Consultados dos médicos expertos, estiman que dicho valor de discapacidad promedio
refleja la condición basal.
Por otro lado consideramos asumir el valor de discapacidad usado en el Estudio de Carga
de Enfermedad como basal, teniendo en cuenta que la terapia en estudio es hoy en día de
muy baja cobertura nacional.
Para estimar el efecto de la intervención en la discapacidad se tuvieron en cuenta los datos
aportados por la revisión bibliográfica, donde se puede decir que, indistintamente del tipo de
interferón usado, es posible demostrar una reducción de las tasas de reactivación de la
enfermedad del 30% a dos años.
Dado que este resultado se observa en todos los pacientes relapsing remitting (82,5% de los
casos), indistintamente de su grado de discapacidad al momento de iniciar el tratamiento,
los expertos estiman una mejoría de la discapacidad de alrededor de un 20%, con un criterio
conservador, con lo cual el DW con tratamiento sería de 0,3288.
Aun cuando, hay evidencia actual de que el efecto podría ser mayor a largo plazo, se
recomienda no hacer aun proyecciones, y mantener este resultado como el único
demostrado. Aun así asumimos como supuesto que esta disminución de la discapacidad se
mantiene durante toda la vida del paciente.
Considerando que se trata solo el 82,5% de los casos, el DW ponderado seria de 0,3432.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel adjunta CALCULO DALY ESCLEROSIS MULTIPLE se calculan los
DALY evitados con la intervención.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo DISMOD. En cuanto a
discapacidad, se agregan los datos ya discutidos en este capítulo.
En la hoja (con intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
398
En la hoja (Salida Informe) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
Para efectos del calculo de YLL, no se hizo el ajuste especificado en el capitulo de
metodología, a fin de representar de mejor manera las muertes ocurridas en la cohorte.
5. RESULTADOS DE EFICACIA
Para la situación sin intervención, los DALY totales son 822; 334 en hombres y 488 en
mujeres. 133 son por YLL, y 688 por YLD.
En la situación con intervención, los DALY totales son 684; 281 en hombres y 403 en
mujeres. 133 son por YLL, y 551 por YLD.
Los DALY evitados con la intervención ascienden a 114, a razón de 0,85 por caso incidente.
Ver tablas 1, 2, 3.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
399
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
400
6. ESTIMACION DE LOS DALY EVITADOS POR CASO TRATADO
Para efectos del cálculo de costo efectividad, interesa determinar el número de casos
incidentes tratados.
En esta intervención se trata al 82,5% de los casos incidentes, por lo cual los DALY totales
evitados ascienden a 113,6, a razón de 1,0326 DALy evitados por caso tratado. Se observa
la variación por tasa de descuento. Ver tabla 4.
Tabla 4: DALY prevenidos por caso tratado
7. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad de la tasa de descuento, simulando con tasas de 0% y de
3%, y comparando con el análisis basal realizado con tasas de descuento del 6%.
Con 0% de descuento, los DALY evitados son 243, a razón de 2,21 por caso incidente, lo
que significa una diferencia del 114% respecto del escenario basal.
Con 3% de descuento, los DALY evitados son 158, a razón de 1,44 por caso incidente, lo
que significa una diferencia del 39% respecto del escenario basal. Ver tabla 5.
Tabla 5: Análisis de sensibilidad
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
401
8. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para determinar la efectividad de la intervención, se tuvo en consideración los valores de
adherencia y cumplimiento determinados por los estudios respectivos (Ver Informe de
Estudios de Adherencia y Cumplimiento).
Dado que la adherencia es de un 100%, y que el cumplimiento por parte de los prestadores
se ha estimado en un 68,8%, los DALY efectivamente prevenidos son 0,71 por caso
incidente.
Tabla 6: Análisis de efectividad (condiciones reales)
9. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
Asumiendo que la discapacidad se reduce en alrededor de un 20% respecto de la
discapacidad basal estimada, y que este efecto se mantiene a lo largo de la vida del
paciente, la intervención es considerada efectiva, previniendo 1,03 DALY por caso incidente
tratado en condiciones ideales.
La tasa de descuento es una variable que modifica los resultados.
El estudio de Carga de Enfermedad reporta 429 DALY para la situación actual, la cual
debería asemejarse a la situación sin tratamiento, dado que la cobertura actual es baja (no
más del 26%), pero los resultados son diferentes. Estimamos que la diferencia se debe
principalmente a las determinaciones de incidencia y prevalencia que hemos usado en
nuestro estudio, y que son distintas de las usadas en el Estudio de Carga de Enfermedad.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
402
10. REFERENCIAS:
1. Cheng Q., Miao L, Zhang J, Ding SJ, Liu ZG, Wang X, Sun XJ, Zhao ZX, Song YJ,
Ding XY, Guo ZL, Yang Y, Chen SD, Jiang GX, Fredrikson S. y cols. A populationbased survey of multiple sclerosis in Shanghai, China Neurology 68 May 1, 2007
2. Maura Pugliatti, Trond Riise, M. Alessandra Sotgiu, Stefano Sotgiu, Wanda M. Satta,
Luisella Mannu, Giovanna Sanna, Giulio Rosati Increasing Incidence of Multiple
Sclerosis in the Province of Sassari, Northern Sardinia Institute of Clinical Neurology,
University of Sassari,Sassari, Italy; Department of Public Health, Section for
Occupational Medicine, University of Bergen, Bergen, Norway.
3. Michael J Olek. Epidemiology, risk factors, and clinical features of multiple sclerosis
in adults. Up To Date. Last literature review version 17.2: mayo 2009.
4. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
5. Ver en: http://www.agrupacionesclerosismultiple.cl/
6. Jorge Nogales Gaete, Camilo Arrtiagada R. Esclerosis Multiple: Una Mirada Iberopanamericana. Segunda Edicion. 2008. Demos Medical Publishing
7. Rice GP, Incorvaia B, Munari L, Ebers G, Polman C, D'Amico R, Filippini G.
Interferon in relapsing-remitting multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev.
2001;(4):
8. Michael J Olek. Treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis in adults. Up To
Date. Last literature review version 17.2: mayo 2009.
9. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
10. Flachenecker P, Hartung HP Nervenarzt Prognosis Of Multiple Sclerosis:
The
Natural
Disease
Klinische
Forschungsgruppe
fur
Course
Multiple
1996
Sklerose
und
Jun;67(6):435-43
NeuroImmunologie,
Neurologische Klinik und Poliklinik, Julius-Maximilians-Universitat, Wurzburg
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
403
11. Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares
(NINDS-National Institute of Neurological Disorders and Stroke), Esclerosis Múltiple:
Esperanza en la Investigación.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
404
20
Terapia farmacológica tópica en glaucoma.
1. DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN
Grupo de enfermedades del ojo causadas por daño al nervio óptico. En el glaucoma la
presión intraocular daña progresiva y permanentemente las delicadas fibras del nervio óptico
provocando cambios estructurales en la cabeza del nervio óptico, lo que conlleva el
desarrollo de puntos ciegos en el campo visual. En la mayor parte de las personas, no
aparecen las áreas ciegas hasta que gran parte del nervio óptico se encuentra dañado.
El glaucoma primario, o glaucoma primario de ángulo abierto es la forma más frecuente de
glaucoma. En la mayoría de los casos aparece en la edad media de la vida, su evolución
suele ser lenta y progresiva. La causa suele estar relacionada con la capacidad del ojo
para eliminar su contenido líquido. Cuando esta capacidad se encuentra disminuida o el
acumulo del líquido intraocular aumenta, se produce un incremento de presión dentro del
ojo, desencadenándose la enfermedad.
Los códigos CIE-10 considerados en esta definición son: H400, H401, H409
2. HISTORIA NATURAL
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el objetivo de precisar la historia natural
del Glaucoma, la que fue modelada en el programa DISMOD II.
Prevalencia:
La prevalencia de glaucoma de ángulo abierto va de 1,1% a 3% en países occidentales (1,
2, 3, 4, 5) y de 4,2 a 8,8% poblaciones de origen africano (6, 7, 8). En un estudio con
población de origen hispano realizado en Estados Unidos se encontró una prevalencia de
1,97% (IC95%1,58-2,36), con una tendencia creciente con la edad, siendo de 0,5% entre los
41 a 49 años y de 20% entre los mayores de 90 años. Comparando con otras poblaciones,
estas prevalencias tienen una magnitud media ubicándose por debajo de las prevalencias
en poblaciones de raza negra (especialmente entre los 50 y 70 años) y algo mayores en
población mayor de 65 años comparado con poblaciones caucásicas.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
405
En el mundo, esta patología es la segunda causa de ceguera11 con una carga de 12,3%,
solo superada por cataratas que asciende a 47,8% (9). Para la región de las Américas se ha
estimado una prevalencia de ceguera del 0,3% y un 1,7% de visión disminuida. En esta
subregión el glaucoma sería responsable de un 15% del total de ceguera (10).
El grado de severidad de esta enfermedad se asocia a la pobreza y a la falta de acceso a
los servicios de salud (9). Las mujeres tienen una discapacidad mayor asociada a la
discapacidad visual que los hombres, incluso después de ajustar por edad. La razón entre
mujeres y hombres va de 1.5 y 2.2 (10).
En Chile, la Encuesta Nacional de Salud realizada en el año 2003 (11), entrega una
prevalencia de ceguera de 2,6% (IC95% 2,0-3,2) entre la población de 17 años y más,
siendo de 1,9% entre los hombres y de 3,2% entre las mujeres. En población de 65 y más
años de edad, la prevalencia es de 14% y 15,1%; respectivamente. En cuanto a la visión
disminuida, la prevalencia total alcanza un 11,2%, siendo de 14,2% en las mujeres y de
7,9% en los hombres.
Esta enfermedad causa discapacidad visual en cerca de la mitad de la población afectada y
conlleva ceguera bilateral en el 10% de la población afectada incluyendo países
desarrollados (12).
Incidencia:
Generalmente la incidencia de esta enfermedad se ha calculado a través de los datos de
prevalencia. Escasos estudios se han desarrollado para obtener la incidencia de esta
enfermedad, algunas publicaciones de diversa calidad y aproximaciones metodológicas
arrojan cifras que van del 0% hasta un 9%. Si bien, existe gran variabilidad, los datos de
incidencia aumentan con la edad, siendo especialmente altas alrededor de los 70 años. Un
estudio desarrollado en Minessota cuya población es caucásica con una gran proporción de
ancestros escandinavos se encontró una incidencia estandarizada por sexo y edad de
glaucoma de ángulo abierto de 0,094%; mientras que otro estudio realizado en Australia
11
Definiciones de discapacidad visual:
a) Visión disminuida: agudeza visual de menos de 6/18 (Snellen 20/70) pero igual o mejor que 3/60
(20/400) en el mejor ojo con la mejor corrección posible.
b) Ceguera: agudeza visual menor de 3/60 (20/400) o la correspondiente perdida del campo visual
menor a 10 grados en el mejor ojo aplicando la mejor corrección posible.
c) Discapacidad visual: incluye la ceguera y la visión disminuida.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
406
encontró una incidencia de glaucoma de ángulo abierto (diagnóstico definitivo) que va desde
0% en personas de 40 a 49 años a 4,1% en mayores de 80 años, con un crecimiento
sostenido. La concentración de la incidencia de esta enfermedad en edades avanzadas,
puede representar el efecto acumulativo del daño al nervio óptico acumulado en las décadas
precedentes.
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad, se usaron los siguientes datos de incidencia:
Edad
Incidencia Mujeres
Incidencia Hombres
Menos 1 año
0
0
1-9
0
0
10-19
0
0
20-44
0
0
45-59
0,1333
0,2
60-74
0,8667
1,3
75+
1,85
2,25
Para modelar la historia natural, usamos estos valores del Estudio de Carga de Enfermedad,
considerando que ya han sido validados para nuestro país, y que la intervención no modifica
la incidencia
Remisión:
Todos los estudios revisados hablan de que la condición es progresiva e irreversible, con
una tasa de remisión espontánea de cero.
Mortalidad originada por la enfermedad, sin tratamiento:
La ceguera y la disminución de la función visual conllevan un exceso de mortalidad, que se
expresa en un RR que va desde un 1,1 a 1,6 entre quienes tienen visión disminuida. Se
usaron los valores de RR de mortalidad del Estudio de Carga de Enfermedad.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Resultados del modelamiento en DISMOD II:
Los detalles del modelo se pueden ver en la hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY
GLAUCOMA.
Los resultados de este modelo son:
En varones:
Incidencia: 1,9289 por 1.000
Prevalencia: 16,4396 por 1.000
Duración: 13,04 años promedio
RR mortalidad: 1,44
En mujeres:
Incidencia: 1,624 por 1.000
Prevalencia: 15,1432 por 1.000
Duración: 14,1 años promedio
RR mortalidad: 1,59
Se revisaron estos datos con dos especialistas, quienes estiman que la incidencia es la
actualmente validada, y que la duración promedio se ajusta a lo que se espera de la
condición en su evolución natural.
3. LA INTERVENCIÓN:
Descripción de la intervención:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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La intervención estudiada se refiere al tratamiento del Glaucoma de ángulo abierto, en
cualquiera de sus etapas. El tratamiento se refiere sólo a la terapia farmacológica tópica.
Implica además el seguimiento, el cual al ser condición crónica, es por toda la duración de la
enfermedad, la cual en DISMOD se estima en 14 años en promedio
La población a intervenir
Adultos con glaucoma de ángulo abierto.
Eficacia de la intervención:
Nos fundamos en lo presentado por Vass (13), en una revisión sistemática conducida con el
objetivo de determinar la eficacia de la terapia farmacológica tópica en el glaucoma primario
de ángulo abierto. La fecha de la modificación significativa más reciente es el 28 de agosto
de 2007. Incluyó 26 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y 4979 pacientes, el metaanálisis se realizó con 10 ECAs. Estos se refieren a los medicamentos en uso en la canasta.
La revisión define claramente la población de estudio, la intervención realizada y los
desenlaces. La estrategia de búsqueda de los ensayos clínicos es apropiada y replicable. La
calidad metodológica de los ensayos clínicos incluidos, globalmente, es de alta calidad, y se
pudo realizar meta-análisis. Sin embargo, los resultados están basados en 935 pacientes de
8 ECAS, y los eventos son menos de 300, lo que explica la imprecisión. Sin embargo, el
estudio posee consistencia.
Los resultados apoyan el uso de terapia tópica comparada con placebo para el tratamiento
de la hipertensión ocular.
Desenlace: Incidencia de inicio de defecto del campo visual
Describir resultados: OR Peto: 0,62 (0,47 a 0,81 0%); 8 ECAs, 4979 participantes, en 26
ensayos clínicos
Desenlace: estudios a largo plazo en referencia con la incidencia de la progresión de defecto
del campo visual.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Describir resultados: OR Peto: 0,66 (IC: 0,41 a 1,05); 6 ECAs, 882 participantes, 106
eventos.
Efecto de la intervención en la Mortalidad:
No se hace referencia a algún efecto en la mortalidad.
Efecto de la intervención en la Discapacidad:
a. Discapacidad originada por la enfermedad, sin tratamiento:
Para evaluar este aspecto, se revisó en primer término la publicación de Christopher Murray
(14), en la cual establece un DW de 0.600 para todas las edades y sexo, en la condición de
ceguera por Glaucoma.
El estudio de Victoria (15) considera los siguientes pesos de Discapacidad:
Glaucoma con pérdida de visón leve 0.020
Glaucoma con pérdida de visión Moderada 0.170
Glaucoma con pérdida de visión severa 0.430
Ceguera: 0,600
Consultados dos expertos contactados por este estudio, opinan que la clasificación de la
perdida de la visión es la que confiere en esencia la discapacidad, por lo cual sugieren
utilizar los DW del estudio de Victoria.
Los expertos establecen, según su criterio clínico, ya que no existen publicaciones
nacionales al respecto, que la presentación clínica de los pacientes con glaucoma al
momento del diagnóstico, se distribuye de la siguiente manera:
-
Sin lesión de visión: 50%
-
Con defecto de visión leve: 30%
-
Con defecto de visión moderada: 10%
-
Con defecto de visión severa: 5%
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
410
-
Ceguera: 5%
Con estos datos, y considerando la historia natural de la condición, la cual indica que es
progresiva, sin remisión espontánea, al simular una situación sin tratamiento, es esperable
que todos los casos, independientemente de la condición al momento del diagnóstico,
progresen a la ceguera, se establece un DW de 0,400 para la condición no tratada.
b. Discapacidad originada por la enfermedad, con tratamiento:
Se consideran los resultados de la eficacia del tratamiento: En los casos en que no hay
defecto de visión, evita el inicio del defecto del campo visual: OR 0,62
Cuando hay defecto, evita la progresión: OR 0,66
Con ello, considerando que el 50% de los casos se diagnostica sin lesión, y que el 45%
tiene algún defecto visual, el DW ponderado para la condición tratada es de 0,093485. (Ver
detalle del cálculo en hoja Cálculo discapacidad, del archivo CALCULO DALY GLAUCOMA)
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel adjunta (CALCULO DALY GLAUCOMA) se calculan los DALY evitados
con la intervención.
En la primera hoja (Historia Natural), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de
edad y sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo DISMOD y en los
aspectos de mortalidad, se estima la mortalidad sin intervención. En cuanto a discapacidad,
se agregan los datos ya discutidos en este capítulo.
En la segunda hoja (Intervención) están los cálculos referentes a la condición con
intervención, de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la tercera hoja (DALY evitados) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
411
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
a. SITUACION SIN INTERVENCIÓN
Los DALY totales son 71.962, 33.189 en mujeres y 38.733 en varones (Tabla 3). Ellos son
todos en discapacidad (Tabla 2).
b. SITUACION CON INTERVENCIÓN
Los DALY totales con intervención son 16.814, siendo 7.756 en mujeres y 9.061 en varones
(Tabla 3).
Todos los DALY son en discapacidad (Tabla 2)
c. DALY PREVENIDAS
Los DALY prevenidos totales son 55.144, a razón de 1,83 DALY por caso incidente. (Tabla
3). Todos los DALY prevenidos son en YLD.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
413
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se desarrolló un análisis de sensibilidad sobre la tasa de descuento, aplicando 0% y 3% de
descuento, y comparando respecto del análisis basal, calculado con una tasa de descuento
de 6%.
Se puede observar que con 0% de descuento, los DALY totales prevenidos son 87.478 a
razón de 2,9 por caso incidente, lo que implica una diferencia del 58,6% respecto del
escenario basal.
Con 3% de descuento, los DALY totales prevenidos son 68.293, a razón de 2,26 por caso
incidente, lo que implica una diferencia del 23,8% respecto del escenario basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
414
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN
Para determinar la efectividad de la intervención (en condiciones reales), se ajustó la
eficacia por los valores de adherencia y cumplimiento (ver Informe Estudio de Adherencia y
Cumplimiento). En este caso, la adherencia fue estimada en un rango entre 50 y 77%, con
un valor basal de 55%. El cumplimiento fue estimado en 92,5%.
Se modeló primero la situación basal, con un 55% de adherencia, con lo cual se observan
0,93 DALY efectivamente prevenidos.
Con un 50% de adherencia, los DALY efectivamente prevenidos son 0,85, en tanto que con
un máximo estimado de 77% de adherencia, los DALY efectivamente prevenidos ascienden
a 1,30 por caso incidente. Tabla 5.
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
En condiciones ideales la intervención es eficaz, a razón de 1,83 DALY prevenido por caso
incidente. Todos los DALY prevenidos son en discapacidad.
Al evaluar la intervención en las condiciones actuales de adherencia y cumplimiento, la
efectividad es de 0,93 DALY efectivamente prevenido por caso incidente, pero fluctúa entre
0,85 y 1,30 DALY prevenidos por caso incidente, según se considere el rango de adherencia
de 50% o de 77%. Esto implica que la adherencia es una variable que modifica los
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
415
resultados, y que existe la posibilidad de mejorar la efectividad en las condiciones actuales
de aplicación de la intervención, si se mejorara la adherencia.
La simulación de diversas tasas de descuento evidencia que esta variable tiene un efecto
en el resultado final.
Al comparar con el Estudio de Carga de Enfermedad (16), donde se reportan 38.396 DALY
por esta condición, vemos que en nuestro modelo con intervención, reportamos 16.818
DALY, diferencia que refleja que en el Estudio de Carga de Enfermedad se presenta la
situación actual, la cual da cuenta de una cobertura relativamente baja (60%, según el
estudio pertinente).
9. REFERENCIAS:
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Impairment Project." Ophthalmology 105.4 (1998): 733-39.
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Health Organ 82.11 (2004): 844-51.
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Publicada en:
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12. Quigley, H. A. "Number of people with glaucoma worldwide." Br.J.Ophthalmol. 80.5
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primary open angle glaucoma and ocular hypertension (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2008. Oxford: Update Software
14. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
15. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be
found
on
the
Internet
at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
16. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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21
Tratamiento integral Guillain Barre más Inmunoglobulina
1. DESCRIPCION DE LA CONDICIÓN (1):
Definición
Es un trastorno grave que ocurre cuando el sistema de defensa del cuerpo (sistema
inmunitario) ataca parte del sistema nervioso por error. Esto lleva a que se presente
inflamación del nervio, que ocasiona debilidad muscular, la cual continúa empeorando.
Nombres alternativos
Polineuritis idiopática aguda; Polineuropatía inflamatoria aguda; Polineuritis infecciosa;
Síndrome de Guillain-Barré-Landry
CODIGOS (CIE-10): G61.0
•
(G61) Polineuropatía inflamatoria
o
(G61.0) Síndrome de Guillain-Barré
o
(G61.1) Neuropatía del serum
o
(G61.8) Otras polineuropatías inflamatorias
o
(G61.9) Polineuropatía inflamatoria sin especificar
Causas, incidencia y factores de riesgo
El síndrome de Guillain-Barré es un trastorno autoinmunitario (el propio sistema inmunitario
del cuerpo se ataca a sí mismo) y se desconoce qué lo desencadena exactamente. El
síndrome puede presentarse a cualquier edad, pero es más común en personas de ambos
sexos entre las edades de 30 y 50 años.
A menudo, aparece después de una infección menor, generalmente una infección
respiratoria o infección gastrointestinal. Los signos de la infección original normalmente ya
han desaparecido antes de que comiencen los síntomas del síndrome de Guillain-Barré.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
418
El síndrome de Guillain-Barré causa inflamación que daña partes de los nervios. Este daño
a los nervios causa hormigueo, debilidad muscular y parálisis. La inflamación generalmente
afecta la cubierta del nervio (vaina de mielina). Este daño se denomina desmielinización y
reduce el envío de señales del nervio. El daño a otras partes del nervio puede hacer que
dicho nervio deje de trabajar.
El síndrome de Guillain-Barré puede presentarse junto con infecciones víricas tales como.
•
SIDA
•
Herpes simple
•
Mononucleosis
Igualmente puede ocurrir con otras afecciones médicas tales como el lupus eritematoso
sistémico o la enfermedad de Hodgkin.
Algunas personas pueden desarrollar este síndrome después de una infección bacteriana,
ciertas vacunas (como la vacuna contra la rabia y la gripe porcina) y después de una cirugía.
Síntomas
Los síntomas de Guillain-Barré empeoran de manera muy rápida y puede tomar únicamente
unas cuantas horas para llegar a los síntomas más graves.
La debilidad muscular o la pérdida de la función muscular (parálisis) afecta ambos lados del
cuerpo. Si la debilidad muscular comienza en las piernas y luego se disemina a los brazos,
se denomina parálisis ascendente.
Los pacientes pueden notar hormigueo, dolor en la pierna o la mano y torpeza. A medida
que la función muscular empeora el paciente puede requerir asistencia respiratoria.
Los síntomas típicos son:
•
Debilidad muscular o pérdida de la función muscular (parálisis)
o
en los casos leves, es posible que no ocurra ni la parálisis ni la debilidad
o
puede ocurrir en los brazos y las piernas al mismo tiempo
o
puede empeorar rápidamente entre 24 y 72 horas
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
419
o
puede ocurrir únicamente en los nervios craneanos
o
puede comenzar en los brazos y progresar hacia abajo
o
la debilidad comienza en los pies y las piernas y puede subir hasta los brazos
y la cabeza
•
Entumecimiento, disminución de la sensibilidad
•
Cambios en la sensibilidad
•
Sensibilidad o dolor muscular (puede ser un dolor similar a calambres)
•
Falta de coordinación
Algunos síntomas adicionales pueden ser:
•
Visión borrosa
•
Torpeza y caídas
•
Dificultad para mover los músculos de la cara
•
Contracciones musculares
•
Palpitaciones (sensación de percibir los latidos del corazón)
Síntomas de emergencia (buscar ayuda médica inmediata):
•
Ausencia temporal de la respiración
•
Incapacidad para respirar profundamente
•
Dificultad respiratoria
•
Dificultad para deglutir
•
Babeo
•
Desmayos
Signos y exámenes
Los antecedentes de debilidad muscular creciente y parálisis pueden ser signos del
síndrome de Guillain-Barré, especialmente si hubo una enfermedad reciente.
Un examen médico puede mostrar debilidad muscular y problemas con las funciones
corporales involuntarias (autónomas), como la presión arterial y la frecuencia cardiaca. El
examen también puede mostrar que los reflejos, como el "reflejo rotuliano", han disminuido o
están ausentes.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
420
Puede haber signos de disminución de la capacidad para respirar, ocasionada por la
parálisis de los músculos respiratorios.
Se pueden ordenar los siguientes exámenes:
•
Muestra de líquido cefalorraquídeo ("líquido raquídeo") que puede tener aumento en
los niveles de proteínas sin un incremento en los glóbulos blancos.
•
ECG que puede mostrar problemas cardíacos en algunos casos.
•
EMG que evalúa la actividad eléctrica en los músculos y puede mostrar que los
nervios no reaccionan apropiadamente a los estímulos.
•
Velocidad de conducción nerviosa que muestra que la actividad eléctrica a lo largo
de los nervios está lenta o bloqueada.
Tratamiento
No existe cura específica para el síndrome del Guillain-Barré. Sin embargo, hay
disponibilidad de muchos tratamientos para reducir los síntomas, tratar las complicaciones y
acelerar la recuperación.
Cuando los síntomas sean graves, el paciente necesitará ir al hospital para recibir asistencia
respiratoria, tratamiento y fisioterapia.
Un método llamado plasmaféresis se utiliza para limpiar la sangre de una persona de
proteínas llamadas anticuerpos. La sangre se toma del cuerpo, generalmente del brazo, se
bombea a una máquina que extrae los anticuerpos y luego se envía de nuevo al cuerpo.
La terapia con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) es otro procedimiento que se utiliza para
reducir la gravedad y duración de los síntomas del Guillain-Barré.
Otros tratamientos están orientados a prevenir complicaciones.
•
Se pueden usar anticoagulantes para prevenir la formación de coágulos.
•
Si el diafragma está débil, se puede necesitar soporte respiratorio o incluso un tubo
de respiración y un respirador.
•
El dolor se trata de manera agresiva con medicamentos antinflamatorios y
narcóticos, si es necesario.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
421
•
El posicionamiento adecuado del cuerpo y el uso de una sonda de alimentación se
pueden utilizar para prevenir el ahogamiento durante las comidas, en caso de que
los músculos de la deglución estén débiles.
Expectativas (pronóstico)
La recuperación puede tomar semanas o meses y la mayoría de las personas sobreviven y
se recuperan por completo. De acuerdo con el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos
y Accidente Cerebrovascular (National Institute of Neurological Disorders and Stroke), cerca
del 30% de los pacientes aún tiene alguna debilidad después de tres años. La debilidad leve
puede persistir en algunas personas.
El pronóstico de un paciente probablemente será muy alentador cuando los síntomas
desaparezcan dentro de un período de tres semanas después de haber comenzado por
primera vez.
Complicaciones
•
Dificultad respiratoria (insuficiencia para respirar )
•
Contracturas de las articulaciones u otras deformidades
•
Trombosis venosa profunda
•
Aumento del riesgo de infecciones
•
Presión arterial baja o inestable
•
Pérdida permanente del movimiento en un área
•
Neumonía
•
Broncoaspiración de alimentos o líquidos (aspiración)
2. HISTORIA NATURAL (SIN INTERVENCIÓN)
Para modelar la situación sin intervención de esta condición, se consideraron los siguientes
antecedentes, derivados de la revisión sistemática de la literatura:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
422
INCIDENCIA
Los datos extraídos de la revisión bibliográfica son los siguientes:
Referencia
Incidencia
Comentario
Características clínicas y
Revisión de base de datos
epidemiológicas del síndrome de
sobre parálisis fláccida en los
Guillain Barré infantil en el
•
Paraguay - 1990-97 / Childhood
0.2 a 2.2 por 100.000
menores de 15 años de
menores de 15 años
Paraguay. Dato obtenido del
Guillain Barre syndrome clinical
resumen ya que no se logra
and epidemiolofical
obtener el texto completo
characteristics (2)
Epidemiologic features of
•
Incidencia anual 0.4 por
Estudio descriptivo sobre
100.000 personas
ingresos hospitalarios desde
•
Edad media 35 años
1995 a 2002 de SGB en un
•
Razón hombre/mujer: 1,4/1,0.
hospital de Brasil que responde
Guillain-Barré syndrome in São
Paulo, Brazil (3)
a un área de 3 millones de
habitantes
Guillain Barré Syndrome in a
population less than 15 years old
in Brazil (4).
Clinical features, pathogenesis,
•
menores de 15 años
•
55% varones
•
Incidencia:1.2 a 2.3 por
and treatment of Guillain-Barre
syndrome (5).
Incidencia: 0.46 por 100,000
Análisis de registro nacional de
parálisis fláccida entre los
años1990 y 1996 de Brasil en
los menores de 15 años
Artículo de revisión narrativa
100.000
•
La mayoría de los estudios
encuentran que la incidencia
aumenta con la edad en forma
lineal
•
Frecuencia en varones es 1,5
veces más que las mujeres
En resumen:
o
Tomando en cuenta los reportes de Sudamérica y la revisión de Van Doorn la incidencia
va desde 0.2 a 2.3 por 100.000 habitantes.
o
La incidencia va en aumento con la edad en forma lineal
o
La frecuencia en varones es 1.5 veces más que las mujeres
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
423
o
La edad promedio es de 35 años
Se revisa la base de datos de egresos hospitalarios DEIS 2006, y se encuentran 397 casos
en el código G 610, de los cuales 267 son hombres y 130 mujeres.
Hay 25 casos más en los códigos G 618 y G619.
Se obtiene información de la distribución por edad y sexo de todos los casos.
Con estos datos se modeló la incidencia para todas las edades, teniendo presente que el
SGB es una enfermedad aguda, que requiere hospitalización, por lo cual estimamos que
estos datos reflejan la incidencia del 2006.
Las cifras de incidencia así obtenidas son:
Edad
Incidencia hombres
(tasas * 100.000)
Incidencia mujeres
(tasas * 100.000)
0
0,7973274
0,0000000
1-9
5,1164460
2,2993670
10-19
2,6223900
1,5303486
20-44
2,1915929
1,1208023
45-59
4,9625770
1,4279931
60-74
6,1820936
3,5546849
75+
3,4400908
2,7576824
Total
3,4790887
1,6750298
REMISION
o
En una revisión UPTODATE (6) se considera que el 80% a 85% de los niños tiene
recuperación total espontánea, y con una mortalidad debido a complicaciones que va
desde el 3 al 4%.
o
En un seguimiento de adultos con Guillain Barre, al año de edad sólo el 33% reportaba
recuperación completa (7).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
424
o
En la Publicación de Van Doorn se menciona que hay reportes de fatigabilidad de 3 a 6
años de presentada la enfermedad (5)
Desde el punto de vista de la remisión, ya sea espontánea o a consecuencia de alguna
terapia, no hay evidencias que las intervenciones actuales la afecten.
En base a estos antecedentes, asumimos una tasa de remisión espontánea del 50%, entre
niños y adultos.
MORTALIDAD
Los antecedentes sobre mortalidad, según la literatura revisada son los siguientes:
•
La mortalidad de esta condición está dada principalmente por la falla respiratoria y
consecuencias secundarias a ella.
•
La mortalidad es de 3 a 4% en la etapa aguda en niños según la revisión UPTPDATE.
•
En un reporte de registros nacionales de pacientes hospitalizados en USA entre 2000 y
2004 se destaca una mortalidad de 2.58% (dato extraído del resumen). (8).
•
En Pakistán, la mortalidad fue de 2.4% en pacientes hospitalizados entre 1995 y 2003
(9).
•
En Etiopía, en un estudio retrospectivo de 10 años (1992 a 2001) se describe una
mortalidad de 25.9%, mortalidad alta atribuida a la falta de acceso a cuidado intensivo en
el país (10).
•
En Grecia, en una región del país, en un periodo de 13 años (1989 – 2001) se reporta
una mortalidad ajustada de 2.8% (11).
•
En Italia, en un estudio nacional en dos regiones, la mortalidad fue de 5.8% entre los
años 1995 – 1996 (12).
•
En China, Taipei, Entre 1988 y 1998 se describe una mortalidad de 6% en un análisis
retrospectivo (13).
•
En Gran Canaria, entre los años 1983 y 1998 la mortalidad fue de 8.2%. Destaca que de
esta cohorte solo el 37% recibió tratamiento inmunomodulador (14).
Conclusión:
•
Se describen letalidades que van desde 2.4 a 8.2% (excluyendo la de Etiopía)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
425
•
Se observa que, a medida que los reportes son más antiguos, la mortalidad va
aumentando, reflejando probablemente el progreso en cuidados intensivos y el
tratamiento con gamaglobulina (introducido alrededor del año 1992)
•
Para efectos de la historia natural, sin intervención, asumimos que la letalidad podría
llegar, según los estudios revisados, a un 25%. Este dato fue avalado por los expertos,
quienes estiman que la mortalidad está dada por aquellos casos que requieren de
ventilación mecánica, y fue el que definitivamente, usamos en el modelo.
Resultados del Modelamiento de la Historia Natural:
El detalle del cálculo se puede ver en la hoja DISMOD del archivo Excel CALCULO DALY
GUILLAIN BARRE.
Los resultados del modelo son:
Varones:
Incidencia: 0,0348 por 1.000 (283 casos)
Prevalencia: 0,0451 por 1.000 (367 casos)
Duración: 1,3 años promedio
Mortalidad: 0,0113 por 1.000 (92 casos)
Mujeres:
Incidencia: 0,0167 por 1.000 (139 casos)
Prevalencia: 0,0217 por 1.000 (180 casos)
Duración: 1,3 años promedio
Mortalidad: 0,0054 por 1.000 (45 casos)
Estos datos fueron evaluados en conjunto con dos expertos, quienes estiman que
corresponden a la situación sin intervención.
Para efectos del cálculo de los YLL, se considera, de acuerdo a lo aportado por los clínicos,
que las muertes que se producen acontecen en el primer momento de la enfermedad, dado
que son debidas a los eventos agudos iniciales. Por ello, no están afectas a descuento por
ajuste temporal. La duración calculada del DISMOD corresponde a la duración promedio de
los sobrevivientes.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
426
3. LA INTERVENCIÓN
DESCRIPCION
La intervención incluye todas las prestaciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
del Síndrome de Guillain Barre. Es decir, incluye las prestaciones de cuidados intensivos
para quienes lo requieran.
En cuanto al tratamiento, en lo específico, se refiere al tratamiento con Inmunoglobulina
Intravenosa (IgIV).
El seguimiento está definido en promedio por 2 años.
POBLACION A INTERVENIR:
Todos los pacientes con S. de Guillain Barre, los que de acuerdo a los datos de incidencia
ascenderían 422 casos.
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
Se realizó una revisión sistemática de la literatura para identificar la eficacia de la
InmunoGlobulina en el S. de Guillain Barre.
Los principales resultados están basados en una revisión sistemática de la Colaboración
Cochrane (15).
No hay estudios comparando con placebo. Sólo se encuentran tres ensayos comparando
IgIV con apoyo de sostén; otro solo con corticoides; y otro que incluyó comparación con IgIV
en dosis bajas, y otro sin tratamiento
en niños con enfermedad leve que estaban
caminando.
No hay estudios suficientes sobre su eficacia en niños. Sin embargo hay dos estudios
pequeños que demuestran efectividad en la recuperación del ambular a los 14 días de
iniciado el tratamiento (30% mejor recuperación).
Por otro lado, se afirma que la Inmunoglobulina Intravenosa es preferida a la plasmaféresis
en el tratamiento de niños por su relativa seguridad y fácil administración.
Respecto a la plasmaféresis, se indica que muchos estudios han demostrado la efectividad
de esta intervención en adultos, y algunos pocos en niños, estableciéndose un efecto de un
30% a 40% de recuperación más precoz en comparación con el tratamiento de mantención.
No hay datos sobre el efecto en mortalidad.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
427
Efecto en la Reducción de mortalidad
No hay evidencia de que la IgIV por sí sola modifique la mortalidad. De la manera en se
define la intervención, la reducción en la mortalidad proviene de los cuidados intensivos con
ventilación mecánica, el cual se refleja en una letalidad menor.
Modelamiento de la situación con intervención:
Para modelar la situación con intervención se considera:
Incidencia: la misma que en la situación sin intervención.
Remisión: Se usa una remisión del 75%
Letalidad: de acuerdo a la revisión de la literatura, se usa el valor de letalidad de 2,4%, el
cual se refiere a las condiciones actuales de mortalidad.
Cabe considerar que la tasa de mortalidad actual incluye los efectos de la terapia intensiva
(ventilador mecánico), el cual aunque no corresponde al tratamiento farmacológico, también
forma parte de la intervención en estudio.
Revisamos la mortalidad registrada en DEIS desde el 2000 al 2006, la cual fluctúa entre 12 y
21 casos anuales, por lo cual usamos el promedio de estos años. La tasa obtenida de
mortalidad es 0,0010 por 1.000 para hombres (8 casos), y en mujeres de 0,0007 por 1.000
(6 casos)
Para calibrar los resultados del modelo, la letalidad en las mujeres se modelo levemente.
El detalle del cálculo se puede ver en la hoja DISMOD del archivo Excel CALCULO DALY
GUILLAIN BARRE.
Los resultados del modelo con intervención son:
Varones:
Incidencia: 0,0348 por 1.000 (283 casos)
Prevalencia: 0,0438 por 1.000 (356 casos)
Duración: 1,27 años promedio
Mortalidad: 0,0011 por 1.000 (9 casos)
Mujeres:
Incidencia: 0,0167 por 1.000 (139 casos)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
428
Prevalencia: 0,0210 por 1.000 (174 casos)
Duración: 1,27 años promedio
Mortalidad: 0,0006 por 1.000 (5 casos)
Estos datos fueron evaluados en conjunto con dos expertos, quienes estiman que
corresponden a la situación sin intervención.
Las tasas de mortalidad obtenidas con este modelo son prácticamente iguales a las
obtenidas en el DEIS, lo cual refleja el nivel actual de cobertura de la intervención que
alcanza a 80%. Las diferencias en mortalidad respecto del modelo sin intervención, se
deben a los cuidados con ventilación mecánica.
Efecto en la Reducción de discapacidad
Revisada la literatura al respecto en Síndrome de Guillan Barre (SGB), encontramos los
siguientes resultados:
Referencia
Escala usada
Cuantificación
Comentario
The long-term
•
•
VAS [2.9 (SD
Reporte de 42
3.3) vs. 1.5(SD
pacientes con
1.9); P = 0.01]
mediana de 6 años
and
post Guillain Barre
DRI [2.5 (SD 2.1)
comparado con
vs. 1.0 (SD 1.5);
pacientes controles
P < 0.001]
sanos. Datos
visual analogue scale
12
functional status in
(VAS ) for pain
patients with
disability
•
Guillain-Barre
13
rating index (DRI )
•
syndrome (16).
extraídos solo del
resumen
Disability and health-
•
Discapacidad
related quality of life
•
Indice Katz
-
ADL:
Estudio para describir
Dependencia en
los cambios en
12
El VAS o EVA es una escala de medición de los estados de salud mundialmente usada y aceptada.
Consiste en una línea recta de 10 cm de largo solamente con marcas en el 0 y el 10 en el que se le
solicitará al paciente que realice una cruz entre el 0 y el 10 que represente distintos aspectos de su
estado actual, ejemplo el dolor en ese momento, siendo el 0 “sin dolor” y el 10 “el peor dolor
imaginable”.
13
El DRI (Disability Rating Index) es un cuestionario de 11 item para evaluar el estado funcional por
auto reporte. La respuesta a cada ítem va de 0 (ausencia de discapacidad) a 10 (la peor
discapacidad).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
429
in Guillain-Barre
(Actividades
actividades
calidad de vida y
syndrome during the
personales y de la
personales de la
discapacidad en los
first two years after
vida diaria)
vida diaria: 14 %
primero dos años de
onset: a prospective
•
Work capacity
al año, 12% a los
42 pacientes adultos
study (17).
-
the Barthel Index
dos años
(media de 52 años),
-
Frenchay Activity
ADL
en los primeros dos
•
Calidad de vida
instrumental:
años de inicio de
-
Sickness impact
28% al año y
Guillain Barre, con
Profile
26% a los dos
intervención estándar.
años
Datos extraídos solo
17% incapaces
del resumen
-
-
de trabajar a los
2 años
-
Scores elevados
en cuanto a la
medición de
calidad de vida a
los dos años
•
•
36% con
Estudio para
trastornos
determinar la
their functioning
sensitivos en
autopercepción un
after 1 year (7).
extremidades
año después de SGB
superiores
en 90 pacientes
67% en partes
adultos, con
de extremidades
intervención estándar.
inferiores
Datos extraídos sólo
33% se sienten
del resumen.
How Guillain-Barre
patients experience
Cuestionario de
autopercepción
•
•
completamente
curados
•
32% cambió su
trabajo a
consecuencias
de SGB
•
30% funcionan
en la casa tan
bien como antes
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
430
del SGB
•
52% ven alterado
sus actividades
de
esparcimiento.
Long-term sensory
•
Examen clínico para
deficit after Guillain-
detectar déficit
Barre syndrome (18)
sensorial
•
•
•
Déficit funcional
Estudio de la
en 31%
capacidad sensitiva y
69% con algún
su disrupción en sus
déficit sensorial
actividades cotidianas
27% con déficit
de 122 pacientes 6
sensorial
años post inicio de
disruptivo
SGB
Según los estudios revisados, hay compromiso de la calidad de vida hasta 6 años después
de la enfermedad en un porcentaje importante de pacientes con SGB (sobre el 70%.
No encontramos antecedentes de valoración de la discapacidad en los estudios de Murray
(19), ni tampoco en el Victoria (20). Existen estudios respecto de la calidad de vida, los
cuales informan un grado de deterioro importante, y que puede persistir hasta los 6 años
post enfermedad.
En el estudio de Victoria se indica un DW de 0,369 para los casos de poliomielitis, que es la
otra enfermedad que produce parálisis fláccida.
En la esclerosis múltiple, en fase progresiva, se asigna un DW de 0,670.
Para las distrofias musculares, en fase inicial un DW de 0,480, y en paraplejia 0,570
Consultados dos expertos, estiman que el DW para esta condición es de 0,670, en
promedio, considerando las diferentes severidades del cuadro. Este DW se mantiene por
toda la duración estimada de la enfermedad sin tratamiento.
Considerando los efectos del tratamiento con inmunoglobulina (recuperación un poco más
precoz en relación al tratamiento estándar, y menos riesgos en su uso en niños) los expertos
proponen una reducción del DW a 0,650, (3% de mejoría de la discapacidad), el cual se
mantiene por duración promedio de la condición tratada, la cual, por efectos de la
intervención, es un poco más breve.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
431
En el archivo CALCULO DALY GUILLAIN BARRE se detallan los cálculos realizados.
Los modelos DISMOD sin tratamiento y con tratamiento se muestran la hoja DISMOD de
ese archivo.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo.
En la hoja (Con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (DALY evitados) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los DALY totales son 2.085, de ellos
en varones son 1.407, y en mujeres 678. Los YLL totales son 1.696, y los YLD son 390.
En la condición con tratamiento, los DALY totales son 530, de ellos en varones son 354, y
en mujeres 176. Los YLL totales son 164, y los YLD son 366.
Al calcular los DALY prevenidos con la intervención (inmunoglobulina más terapia intensiva),
se puede observar un total de 1.555, a razón de 3,68 DALY evitados por caso incidente
tratado. De ellos, los YLL prevenidos son 1.532. Cabe destacar que estos YLL prevenidos
son por efecto de la terapia intensiva y ventilación mecánica.
Por ello, los DALY prevenidos exclusivamente con la inmunoglobulina son sólo en
discapacidad, y alcanzan a 23, 4, a razón de 0,06 DALY por caso incidente.
Ver tablas 1, 2, 3.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
432
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
433
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% (Tabla 4) los DALY totales prevenidos son
4.484, con un valor de 10,6 por caso incidente, lo que significa una diferencia del 188%
respecto del análisis basal.
Con una tasa de 3%, los YLD totales prevenidos son 2.402, con un valor de 5,7 por caso
incidente, lo que significa una diferencia del 55% respecto del análisis basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
434
Para determinar la efectividad de la intervención, se tuvo en consideración los valores
estimados de adherencia y cumplimiento de la intervención, establecidos por los estudios
respectivos (Ver Informe de Adherencia y Cumplimiento).
Así, los YLD efectivamente prevenidos son 3,4 por caso incidente.
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención (inmunoglobulina más terapia intensiva) es eficaz, evitando 1.555 DALY, a
razón de 3,68 DALY por caso incidente.
La inmunoglobulina por sí sola no previene mortalidad, y los efectos que se observan en
mortalidad no son debidos al medicamento, sino al soporte de cuidados intensivos
actualmente disponible.
La tasa de descuento no modifica sustancialmente los resultados.
Dado que esta condición no fue evaluada en el Estudio de Carga de Enfermedad chileno, no
tenemos parámetros de comparación.
9. REFERENCIAS
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22
Tratamiento de la Hepatitis C (PEGINF + ribavirina)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
437
1. DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN
La hepatitis C es una enfermedad que genera un alto impacto a nivel mundial debido a sus
consecuencias principales: cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. Las estimaciones de
la Organización Mundial de la Salud son que actualmente 3% de la población mundial está
infectada con este virus y representa, probablemente, la primera causa de morbilidad
hepática en los países occidentales. La carga social y económica de esta enfermedad es
considerable y ha llevado a la Organización Mundial de la Salud a recomendar estudios
locales, para definir la magnitud del problema y priorizar las medidas preventivas.
La hepatitis C es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis C (VHC) que
pertenece al género hepacivirus de la familia Flaviviridae. El VHC se transmite por vía
parenteral, siendo sus principales vías de contagio la transfusión de derivados sanguíneos y
el uso compartido de implementos usados para drogadicción intravenosa. El virus replica
principalmente en hepatocitos, sin embargo, hay evidencias que sugieren la existencia de
sitios de replicación extrahepática (p. ej: en células mononucleares de sangre periférica).
Una vez que se adquiere el virus, se desarrollan los síntomas de una hepatitis aguda en
aproximadamente un 25% de las personas. La infección crónica por VHC es la presencia de
ARN viral en sangre por más de 6 meses desde la infección y se presenta en el 65-80% de
los infectados. Esta puede producir enfermedad hepática crónica (fibrosis progresiva),
cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. Un tercio de los infectados crónicos desarrolla
cirrosis a 20 años desde la infección.
La intervención en estudio se refiere al tratamiento específico con Peg- Interferon de la
HEEPATITIS C CRONICA. Se considera el siguiente código CIE 10:
B182
HEPATITIS VIRAL TIPO C CRONICA
2. HISTORIA NATURAL DE LA CONDICIÓN
La Hepatitis C es una enfermedad de distribución mundial que afecta exclusivamente al ser
humano.
Estimaciones
de
la
Organización
Mundial
de
la
Salud
señalan
que
aproximadamente el 3% de la población mundial estaría infectada por el VHC, y que
anualmente ocurren 3 a 4 millones de nuevas infecciones. La variabilidad de la prevalencia
entre los distintos países es amplia: desde 0,01% a 5% en Europa hasta tasas de 51% en
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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África (1). Dado su mecanismo de transmisión, la prevalencia guarda directa relación con la
drogadicción endovenosa y las prácticas parenterales deficientes en instituciones de
atención de salud, siendo a nivel mundial la trasfusión de sangre no sometida a screening la
causa más frecuente de hepatitis C. En nuestro país es obligatorio el tamizaje para VHC en
bancos de sangre a partir de 1996. La tasa de transmisión vertical, en tanto, es inferior a 6%
(1,2).
En Chile, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud 2003 (3), la prevalencia en población
general adulta es de 0,12% (IC 95%: 0,00-0,24%).
Este dato se obtuvo de una muestra de 2.991 sujetos. Cabe destacar que esta prevalencia
está exclusivamente expresada por los casos confirmados por RIBA (recombinant
immunoblot Assay), y no se entrega la seroprevalencia por ELISA. Se observa una
tendencia al aumento de la prevalencia con la edad, además de una tendencia a
acumulación de los casos en población urbana. La baja prevalencia dada por esta encuesta
en relación a los datos obtenidos en otros estudios puede explicarse, en primer lugar, por la
diferente forma de expresar la prevalencia en la encuesta médica nacional (sólo casos
confirmados por RIBA) y por la preponderancia de sujetos de población urbana en los
primeros estudios.
La infección puede ser asintomática en el 70-75% de los casos (4). Luego de un período de
incubación de 6 a 9 semanas, se puede presentar una hepatitis aguda. El cuadro clínico es
inespecífico (anorexia, náuseas, vómitos) y se desarrolla ictericia sólo en 1/3 de los casos.
La duración de la enfermedad, cuando hay un cuadro clínico, puede extenderse entre 2 y 12
semanas (4).
Entre el 60 y 85% de los infectados desarrolla una infección crónica (4), con inflamación
crónica del hígado, que puede llevar a fibrosis hepática y posteriormente cirrosis, con las
consecuencias clínicas propias de esta condición: hemorragia por várices esofágicas,
encefalopatía hepática, ascitis, necesidad de trasplante hepático y muerte por insuficiencia
hepática,
entre
otras. Otra posible consecuencia de la cirrosis es el desarrollo de
carcinoma hepatocelular.
Alrededor de la mitad de las personas con infección crónica desarrolla alguna de estas
complicaciones (4), luego de un período de latencia silencioso de extensión variable,
usualmente entre 15 y 30 años. En efecto, el riesgo de desarrollar una cirrosis en 20 años
se ha estimado en 20% (4). Estudios sugieren que aproximadamente 1/3 de los portadores
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crónicos son “progresores rápidos”, es decir, desarrollarán cirrosis dentro de los 20 años
siguientes a la infección. En tanto, otro 1/3 son “progresores intermedios” con una latencia
entre 20 y 50 años y el 1/3 restante, los “progresores lentos”, desarrollará cirrosis luego de
50 años o más (4).
Una vez que hay cirrosis, la posibilidad de desarrollar, dentro de los próximos 5 años, una
descompensación es de aproximadamente 20%, y de 10% para el carcinoma hepatocelular
(3).
Los factores que se han asociado a la progresión de la enfermedad
son: sexo
masculino, consumo de alcohol, edad de infección, coinfección con VHB, HIV o ambos (4).
Una vez establecida la cirrosis el riesgo de sufrir una descompensación es de 15-20% en 5
años y de cáncer es 10% en el mismo lapso (4). La sobrevida a 5 años luego del desarrollo
de cirrosis se ha estimado en 90% y, en promedio, los pacientes sobreviven 15 años (5).
Actualmente, el VHC es la más frecuente indicación de transplante hepático en muchos
países, incluyendo Chile (1).
Modelamiento de la historia natural (sin intervención)
Para modelar la historia natural de la hepatitis C crónica se consideraron los siguientes
inputs:
Incidencia hepatitis C Crónica:
No hay en nuestro país datos sobre la incidencia.
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad (1), observamos que en dicho estudio se
estima la incidencia de hepatitis C Crónica a partir de los datos de prevalencia de la
Encuesta Nacional de Salud, desechándose los registros de notificación obligatoria por
estimar un subregistro importante. Con estos datos estimaron la incidencia, asumiendo que
de los infectados, un 75% realiza una infección crónica, y que entre el 5% a 10% tendría
síntomas durante el primer año. El modelo desarrollado en dicho estudio corresponde por
tanto a los pacientes con hepatitis C crónica sintomáticos.
Usamos dichos datos de incidencia en nuestro modelo, dado que ya están validados para
nuestro país, y dado que la intervención en estudio no modifica la incidencia. Los datos
usados en dicho estudio son los que se muestran a continuación.
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Edad
Incidencia hombres (tasas * 1000)
Incidencia mujeres (tasas * 1000)
0
0
0
1a9
0
0
10 a 19
0,0007
0,0006
20-44
0,0013
0,0013
45-59
0,0087
0,007
60-74
0,004
0,0047
75+
0,0028
0,0031
Remisión
Una vez producida la infección crónica, no hay remisión, por lo cual se modela remisión
cero.
Mortalidad:
Los estudios revisados indican que la hepatitis crónica no implica mayor riesgo de
mortalidad que la población general, en tanto no progrese a cirrosis o no desarrolle un
carcinoma hepatocelular (4).
Según la literatura revisada, aproximadamente un tercio de los portadores crónicos son
“progresores rápidos”, es decir, desarrollarán cirrosis dentro de los 20 años siguientes a la
infección. En tanto, otro tercio son “progresores intermedios” con una latencia entre 20 y 50
años y el tercio restante, los “progresores lentos”, desarrollarán cirrosis luego de 50 años o
más (4).
Una vez que hay cirrosis, la posibilidad de desarrollar, dentro de los próximos 5 años, una
descompensación es de aproximadamente 20%, y de 10% para el carcinoma hepatocelular
(4).
Una vez establecida la cirrosis el riesgo de sufrir una descompensación es de 15-20% en 5
años y de cáncer es 10% en el mismo lapso (4)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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De acuerdo a estos datos, estimamos que el tiempo promedio para desarrollar cirrosis es de
35 años.
Considerando la incidencia y su distribución, aproximadamente el 50% de los casos
incidentes tendrá una expectativa de vida de más de 35 anos, por lo cual desarrollaría
cirrosis. De acuerdo a la historia natural, todos los casos progresaran a cirrosis, pero esto
requiere, en promedio, un lapso de 35 años.
La sobrevida a 5 años luego del desarrollo de cirrosis se ha estimado en 90% y, en
promedio, los pacientes sobreviven 15 años (4).
Otro antecedente para poder estimar la mortalidad asociada a hepatitis crónica, es la
referido en la publicación de Alejandro Soza (2), quien indica que un tercio de las causas de
muerte por causa hepática son por hepatitis C. Refiere que en el año 2000, la tasa de
mortalidad hepática fue de 23/100.000, y que de ellas, un tercio eran debidas a causa de la
hepatitis C crónica.
Buscamos en el DEIS 2006 las muertes por causa hepática (incluyendo TODOS los códigos
de patologías hepáticas), restringiendo sólo en mayores de 20 años, obteniendo un total de
4.731 casos. Al calcular 1/3 de ellos por hepatitis, se obtiene una tasa de 0,130 / 1000 en
hombres, y de 0,613 / 1000 en mujeres.
Evaluada esta tasa con los expertos, se estima que es muy alta.
Finalmente, basados en el estudio de Adeel A. Butt (5) quienes hicieron un seguimiento de
34.480 pacientes infectados con VHC, y los controlaron con sujetos sanos. El RR de
mortalidad entre los sujetos infectados versus los sanos fue de 1,56.
Finalmente usamos este valor de RR de mortalidad en el modelo de historia natural.
Resultados del modelamiento en DISMOD II:
El modelo de la historia natural de la hepatitis C crónica se desarrolló en DISMOD, y puede
verse en el archivo CALCULO DALY HEPATITIS C, en la hoja DISMOD.
Los resultados son:
Varones:
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Incidencia: 0,0025 por 1.000 (20 casos anuales),
Prevalencia: 0,0429 por 1.000 (349 casos)
Duración: 26,6 años promedio
Mortalidad: 0,0003920 por 1.000 (3 casos)
Mujeres:
Incidencia: 0,0023 por 1.000 (19 casos)
Prevalencia: 0,0441 por 1.000 (366 casos)
Duración: 29,8 años promedio
Mortalidad: 0,000377 por 1.000 (3 casos)
Evaluamos estos datos con los expertos, quienes estiman que reflejan la historia natural de
la enfermedad.
Cabe destacar que el modelo presentado simula en una cohorte hipotética los casos de
hepatitis crónica sintomática que se diagnostican ahora. Así los casos corresponden a la
incidencia actual de hepatitis crónica sintomática.
Por tanto, los casos prevalentes son los que se irán acumulando a contar de ahora.
Sin duda la prevalencia actual, que refleja la incidencia de hepatitis 20 o 30 años atrás, no
está reflejada en este modelo.
3. LA INTERVENCIÓN:
Descripción de la intervención:
La intervención estudiada se refiere al tratamiento de la Hepatitis C crónica con Interferón
Pegilado + ribavirina.
Incluye además todas las prestaciones de diagnóstico y de tratamiento asociadas.
La intervención considera el seguimiento mientras dure el tratamiento (48semanas).
De acuerdo a lo evidenciado, el seguimiento debería ser de por vida, con un promedio,
según DISMOD, de 29 años.
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La población a intervenir
Todos los pacientes con Hepatitis Crónica por virus hepatitis C de acuerdo a la definición de
la garantía entregada por el MINSAL.
Eficacia de la intervención:
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el objetivo de determinar la eficacia de
la intervención en la reducción de discapacidad y mortalidad.
La mayor parte de los trabajos revisados (6, 7, 8, 9, 10) tienen resultados expresados como
diferencia de porcentajes. En muchos casos, estos porcentajes no se pueden trabajar para
calcular el RR ya que no se cuentan con el número de pacientes. Sin embargo, la mayoría
de los trabajos muestra resultados consistentes unos con otros.
La comparación con placebo no se encuentra en las revisiones sistemáticas. Sólo en una
revisión del UpToDate (10), aparecen mencionados dos estudios de cohortes que muestran
la evolución natural de la enfermedad.
La revisión realizada confirma la efectividad de la terapia de Interferon pegilado y Ribavirina
en el tratamiento de la Hepatitis C, que ya había demostrado el Estudio de Selección de
Intervenciones (11), en términos de la disminución de la respuesta viral sostenida. En esta
revisión no se realiza mención a la mortalidad ni calidad de vida por lo que se toman datos
de otras fuentes.
Efectos sobre la Mortalidad:
No existen datos sobre el efecto del PEG INF sobre la mortalidad, pero sí en cuanto a la
respuesta viral sostenida, la cual, en pacientes que reciben Interferón pegilado es de
alrededor del 50% (7) hasta 39% (8), en comparación con la historia natural según la
revisión de Sanjiv (10), que es de hasta 80 %. Por lo tanto con la terapia se logra una
reducción de hasta un 30% de la persistencia viral.
Todos los autores coinciden que, si bien los seguimientos no tienen el tiempo necesario, la
ausencia de respuesta viral que induce el tratamiento debe asumirse como mejoría, y por
tanto como desaparición del riesgo de progresión de la enfermedad a cirrosis, con la
consecuente mortalidad asociada.
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Con estos antecedentes, considerando una reducción de riesgo de 30% de la persistencia
viral, se aplica este valor de reducción a la tasa de mortalidad calculada previamente, con lo
cual queda un RR de 1,392.
Efectos sobre la discapacidad
Los efectos en la discapacidad no son analizados como outcome en los estudios donde se
prueba el Interferón.
El Estudio de Carga de Enfermedad (12) utiliza un DW de 0,2 a la hepatitis C sintomática,
según juicio de expertos.
Revisando la literatura acerca de la calidad de vida (9), en los primeros años de la
enfermedad, sin cirrosis, se describe como igual que la población general, pero el hecho de
conocer que se es portador de esta condición crónica condicionaría reducción de calidad de
vida, medido en algunos cuestionarios.
La calidad de vida se deterioraría con la aparición de enfermedad hepática sintomática.
La calidad de vida de la población que mantiene una respuesta viral sostenida sería por lo
tanto igual a la de la población general
En el estudio de Sheperd (9), se aplica el Cuestionario SF-36 en la cual se establece una
utilidad estimada (con 0 = muerte y 1 = perfecto estado de salud) en la cual la utilidad
estimada para Hepatitis leve mejora con Interferon Pegilado de 0.77 a 0.98. Para la
enfermedad moderada, la utilidad mejora desde 0.66 a 0.92. Estos puntajes están basados
en estimaciones dadas por los clínicos más que los propios pacientes.
Evaluamos estos datos con dos médicos expertos (gastroenterólogos), quienes estiman
mantener el DW de 0,20 para la hepatitis crónica no tratada.
El mismo grupo de expertos propone un valor de 0,05 para los casos tratados con PEG INF,
teniendo presente la efectividad del tratamiento a largo plazo en la reducción del riesgo de
cirrosis, considerando ésta última la condición que genera la mayor discapacidad en este
caso.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel adjunta CALCULO DALY HEPATITIS C se calculan los DALY evitados
con la intervención.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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En la primera hoja (Historia Natural), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de
edad y sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo DISMOD. En cuanto a
discapacidad, se agregan los datos ya discutidos en este capítulo.
En la segunda hoja (Intervención) están los cálculos referentes a la condición con
intervención, de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la tercera hoja (DALY evitados) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los YLL totales son 0,4 (Tabla 1), en
tanto que los YLD totales son 97 (Tabla 2). Todo ello da un total de 97,4 DALY (Tabla 3).
En la condición con tratamiento, los YLL son 0,3 (Tabla 1), en tanto que los YLD totales son
24 (Tabla 2). Todo ello da un total de 24,7 DALY (Tabla 3).
Al calcular los DALY prevenidos con la intervención, se puede observar un total de 73,
correspondiendo a 1,85 DALY por caso incidente.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
447
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% (Tabla 4) los DALY totales prevenidos son
151, con un valor de 3,8 por caso incidente tratado, lo que representa una diferencia del
107% respecto del análisis basal.
En tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 100, con un valor de 2,54 por
caso incidente, lo que representa una diferencia del 37,7% respecto del análisis basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para evaluar la efectividad de la intervención, aplicada en condiciones reales, se tuvo en
consideración los resultados de los estudios de adherencia y cumplimiento respectivos (Ver
Informe Estudios de Adherencia y Cumplimiento).
Así (Tabla 5), los DALY efectivamente prevenidos son 1,48, considerando una adherencia
basal de 80% y un cumplimiento de 100%.
Dado que la adherencia presenta un rango de variación (entre 64% y 98%), esta efectividad
puede fluctuar entre 1,188 y 1,81 DALY efectivamente prevenidos por caso incidente.
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención es eficaz, previniendo un total de 73 DALY, principalmente en discapacidad,
a razón de 1,85 DALY por caso incidente.
La simulación de tasa de descuento demuestra que los resultados se ven afectados por esta
variable.
La efectividad de la intervención, en condiciones reales, es de 1,48 DALY prevenidos por
caso incidente, siendo la variable adherencia un factor que modifica los resultados.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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El Estudio de Carga de Enfermedad reporta 925 DALY para la hepatitis C, incluyendo el
episodio agudo, la hepatitis crónica, y la cirrosis.
Los datos de nuestro estudio, si bien difieren en cuanto a la metodología de análisis, dado
que consideramos muertes en una cohorte incidente, nos parecen que son concordantes
con lo expuesto en el Estudio de Carga, que representa la situación prevalente de la
enfermedad, en todo su espectro clínico.
Cabe destacar que en nuestro análisis asumimos un efecto en mortalidad, aun no
demostrado por la evidencia, pero plausible. Sin embargo, el efecto final de éste en reducir
DALY es mínimo.
Los datos de la Encuesta Nacional de Salud establecen una prevalencia del 0,12% en la
población adulta. Teniendo presente que esta enfermedad tiene un largo periodo de
desarrollo, que la mayor parte de los pacientes no tiene síntomas, y por tanto no tiene
antecedentes de tener la enfermedad, y que aparentemente en nuestro país hubo un peak
de incidencia de hepatitis C aguda hace 20 o 30 años atrás, los datos de nuestro modelo (39
nuevos casos anuales para la patología crónica sintomática) podrían parecer bajos en
cuanto a prevalencia. Se debe considerar que la incidencia usada para estos casos es la
estimada en el Estudio de Carga de Enfermedad. Se espera que la incidencia disminuya aun
más con las medidas preventivas que nuestro país ha adoptado en materias de
transfusiones de hemoderivados, pero estima que existe una prevalencia altísima, mucha de
ella aun no diagnosticada, que no se refleja en este modelo, y que es consecuencia de
incidencias altas de infección dos o tres décadas atrás.
9. REFERENCIAS:
1. Incidence and Prevalence of Hepatitis C Virus Infection in Chile. González R, Soza A,
Hernández V, Pérez R, Álvarez M, Morales A, et al. Annals of Hepatology 2005;
4(2):127-130.
2. Alejandro Soza R, Marcelo López-Lastra. Hepatitis C en Chile: Magnitud del problema.
Rev. méd. Chile v.134 n.6 Santiago jun. 2006.
3. Encuesta Nacional de Salud Chile 2003. Ministerio de salud. Publicado en:
http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/ENS.htm
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
450
4. Sanjiv Chopra. Clinical features and natural history of hepatitis C virus infection. Up To
Date. Last literature review version 17.1: enero 2009.
5. Chander G, Sulkowski MS, Jenckes MW, Torbenson MS, Herlong HF, Bass EB, Gebo
KA. Treatment of chronic hepatitis C: a systematic review. Hepatology. 2002 Nov;36(5
Suppl 1):S135-44.
6. Adeel A. Butt, Xiaoqiang Wang, Charity G. Moore. Effect of Hepatitis C Virus and Its
Treatment on Survival. HEPATOLOGY, Vol. 50, No. 0, 2009.
7. Siebert U, Sroczynski G; German Hepatitis C Model GEHMO Group; HTA Expert Panel
on Hepatitis C. Effectiveness and cost-effectiveness of initial combination therapy with
interferon/peginterferon plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C in Germany: a
health technology assessment commissioned by the German Federal Ministry of Health
and Social Security. Int J Technol Assess Health Care. 2005 Winter;21(1):55-65.
8. Zaman A, Fennerty MB, Keeffe EB. Systematic review: peginterferon vs. standard
interferon in the treatment of chronic hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Oct
1;18(7):661-70.
9. Shepherd J, Brodin HF, Cave CB, Waugh NR, Price A, Gabbay J. Clinical- and costeffectiveness of pegylated interferon alfa in the treatment of chronic hepatitis C: a
systematic review and economic evaluation. Int J Technol Assess Health Care. 2005
Winter;21(1):47-54.
10. Sanjiv Chopra. Treatment of chronic hepatitis C virus infection: Recommendations for
adults. Up To Date. Last literature review version 17.1: enero 2009.
11. Estudio de Selección de Intervenciones, Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
12. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
Literatura no citada en este articulo, pero considerada para el análisis:
1. Natural History of Hepatitis C. Alberti A, Chemello L, Benvegnú L. J Hepatol 1999;31
Suppl 1:17-24.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
451
2. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and disability
from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Christopher
Murray. Harvard University, Bosto, MA, USA, 1996, WHO
3. Medina E, Kaempffer Ana M. Mortalidad por cáncer en Chile: Consideraciones
epimiológicas. Rev Méd Chile 2001; 129: 1195-202
4. Ministerio de Salud. Plan Piloto de Tratamiento de Hepatitis C. Santiago : Ministerio de
Salud, 2004.
5. Hepatitis C Chronic. Mohsen A, Norris S. BMJ Clin Evid 2006; 02:921.
6. Heymann D, Editor. Hepatitis Víricas. El Control de las Enfermedades Transmisibles.
Washington : Organización Panamericana de la Salud, 2005.
7. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Clinical and Cost-effectiviness
of Interferon-based Therapies for Chronic Hepatitis C Virus Infection. 2007.
8. Natural Course of Acute Hepatitis C: A Long-term Prospective Study. Sanatantonio T,
Sinisi E, Guastadisegui A, Casalino C, Mazzola M, Gentile A, et al. Dig Liver Dis 2003;
35 (2): 104-13.
9. Victorian State Goverment. Department of Human Services. Australia. Victorian Burden
of Disease Study. [Online]
ttp://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bodvic/bod_previous.htm#daly
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
452
23
Cirugía con uso de malla en hernias de la pared abdominal
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION:
Las hernias de la pared abdominal corresponden a una protrusión anormal de las vísceras o
grasa preperitoneal, a través de un defecto congénito o adquirido de la pared abdominal.
Existe gran diversidad de hernias como las umbilicales, femorales, ventrales, inguinales, etc.
Su gran frecuencia, compleja anatomía, altos porcentajes de recidivas hacen de esta
patología un tema de sumo interés para los cirujanos. Es sin lugar a dudas la cirugía que
más realizarán durante sus años de práctica quirúrgica los cirujanos generales. Para
entender plenamente el impacto socioeconómico de la reparación de las hernias de la pared
abdominal, debe entenderse que esta cirugía corresponde a la segunda cirugía electiva más
frecuente en nuestro país. En Chile se estima que se realizan aproximadamente 30.000
hernioplastías por año (1).
Epidemiología y pronóstico de las Hernias de la pared abdominal:
• 5% de la población general presenta una hernia de la pared abdominal (prevalencia de
vida)
• 75% son hernias inguinofemorales
• 2/3 de las hernias inguinales son indirectas
• 1/3 de las hernias inguinales son directas
• 10% de todas las hernias corresponden a hernias umbilicales
• La hernia inguinal indirecta es la más común, independientemente del sexo
• La frecuencia de hernia inguinal en el hombre es 25 veces más alta que en la mujer
• La relación por sexo en hernias crurales es 10:1 Mujer/Hombre
• La incidencia de hernia inguinofemoral recidivada entre el 10 y 20% después de la primera
cirugía, llegando a cifras superiores al 50% en reparaciones reiteradas
• La relación por sexo en hernia umbilical es 2:1 Mujer/Hombre
• La incidencia de hernia incisional varía entre 15 - 30% en cirugía abdominal laparotómica
(tradicional), y entre 0,5 – 8% en cirugía abdominal laparoscópica
• Complicaciones:
Atascamiento 5 – 20%
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Estrangulamiento (compromiso vascular) 2 – 5%
• Recurrencia:
Entre 15 - 35% en pacientes operados dos y más veces
Entre 30 – 40% en reparación sin prótesis
Entre 5 – 20 % en reparación con prótesis
• Aproximadamente el 15 a 20% de las hernias incisionales corresponden al tipo compleja.
Para efectos de este estudio, se incluyen las hernias inguinales y las incisionales,
condiciones agrupadas bajo los siguientes códigos de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE 10):
K400
hernia inguinal bilateral con obstrucción, sin gangrena
K401
hernia inguinal bilateral con gangrena
K402
hernia inguinal bilateral, sin obstrucción ni gangrena
K403
hernia inguinal unilateral o no especificada, con obstrucción, sin gangrena
K404
hernia inguinal unilateral o no especificada, con gangrena
K409
hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena
K430
hernia ventral con obstrucción, sin gangrena
K431
hernia ventral con gangrena
K439
hernia ventral sin obstrucción ni gangrena
K450
otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con obstrucción, sin gangrena
K451
otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con gangrena
K458
otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, sin obstrucción ni gangrena
2. HISTORIA NATURAL (sin intervención)
Según la revisión de la bibliografía (2), las hernias abdominales incluyen las hernias de la
arcada inguinal. De estas, el 96% son inguinales y el 4% femorales. Las hernias inguinales
son más comunes en hombres (razón 9:1)
El riesgo acumulado de desarrollar una hernia inguinal es casi de un 25% en los hombres y
de un 5% en las mujeres.
Las hernias abdominales propiamente tales se clasifican en incisionales, epigástricas,
umbilicales y Spigellianas.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Las hernias abdominales incisionales, por definición son aquellas que se producen en
relación a una incisión quirúrgica previa. La incidencia es variable, pero se estima que puede
alcanzar hasta un 15% de las cirugías abdominales (2).
Respecto a la incidencia de hernias abdominales, sólo se encontró un dato de incidencia
proveniente de un estudio en Oxford, Inglaterra (1976-1986) que arroja una incidencia
general de 13 por 10.000 (3).
En el estudio de Carga de Enfermedad 2008 (4), se usó la tasa de herniorrafias inguinales
en Chile, según el estudio de Acevedo y cols. (5), que indicaba en 2002 una tasa de
herniorrafias inguinales de 138,2 por 100.000.
Este dato se correlacionó con el dato de personas egresadas por hernia el 2004, según la
Base de Datos de Egresos Hospitalarios del DEIS, la cual fue de 122,79 por 100.000. Dado
que ambos datos concordaban, se decidió usar estos valores como incidencia nacional de
hernias.
La distribución por edad de la incidencia, se obtuvo ponderando las tasas de hospitalización
por edad y sexo.
Las tasas de incidencia utilizadas en el Estudio de Carga de Enfermedad fueron las
siguientes:
Edad
Incidencia Hombres
(tasas * 1000)
Incidencia Mujeres
(tasas * 1000)
0
8,3136
3,8411
1-9
1,2933
0,856
10-19
0,3607
0,1704
20-44
1,0779
0,2751
45-59
2,6690
0,7158
60-74
6,2797
1,1167
75+
7,7326
1,3468
Dado que la incidencia estimada en dicho estudio ha sido validada para nuestro país, y dado
que la intervención actualmente en estudio no la modifica, decidimos usar dicha incidencia
en el modelamiento de la historia natural de la condición.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Mortalidad:
Para efectos de nuestro estudio, la mortalidad fue obtenida desde la base de datos del
DEIS, para el año 2006, donde se registran un total de 72 casos. De ellos, como se lista a
continuación, el 65,3% corresponden a hernias complicadas.
K403: 18 casos
K404: 6
K409: 8
K430: 21
K431: 2
K439: 17
Total: 72 casos
La tasa de mortalidad encontrada es de 0,003737 por 1.000 para varones, y para mujeres es
de 0,00506 por 1.000, con un tasa total de 0,00438 por 1.000
Modelamiento en DISMOD de la historia natural:
Los datos de cálculo del modelo DISMOD se pueden encontrar en la hoja DISMOD de la
planilla CALCULO DALY HERNIAS.
Input utilizados:
Incidencia: Tasa de incidencia del Estudio de Carga de Enfermedad.
Remisión: cero
Mortalidad: Para estimar la mortalidad en la situación sin tratamiento, tenemos presente
que la mortalidad en las hernias se origina principalmente por la complicación de estas. De
los casos incidentes, la probabilidad de alguna complicación a tres meses de hecho el
diagnóstico alcanza a un 2,8%, y a 2 años a un 4,5%. Estimamos con estos datos que la
probabilidad de complicación al año es de un 3,53%.
Estimamos también, y corroborado con la consulta a expertos, que una hernia complicada,
no tratada tiene una mortalidad de por lo menos un 90%.
Con ello calculamos los casos de mortalidad de la historia natural sin intervención,
multiplicando los casos incidentes por el riesgo de complicación al año, y por el riesgo de
mortalidad.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
456
Con los casos esperados de muerte sin intervención en hombres y mujeres, se obtuvieron
las tasas de mortalidad, la cual alcanzaría a 0,06143 por 1.000 en varones, y 0,01848 por
1.000 en mujeres.
Resultados del modelo sin intervención:
La incidencia total obtenida es de 1,9337 por 1.000 en varones, y de 0,5816 por 1.000 en
mujeres.
La prevalencia asciende a 45,4683 por 1.000 en varones, y de 19,02 por 1.000 en mujeres.
La duración promedio es de 33,4 años en varones, y de 44,9 años en mujeres.
La mortalidad es de 0,0535 por 1.000 en varones y de 0,01538 en mujeres.
Evaluados estos datos en conjunto con los especialistas, se estima que representan la
situación en ausencia de intervención alguna. Así, la duración de la enfermedad es larga
pues ella no se mejora espontáneamente y ocasiona una mortalidad relativamente baja.
Para efectos del cálculo de YLL se estimó la sobrevida media de los casos que mueren a
consecuencia de esta condición en 2 años, valor avalado por el criterio clínico y por
antecedentes de la literatura.
3. LA INTERVENCION
Descripción:
La intervención en estudio se refiere a la reparación quirúrgica con malla de las hernias
inguinales e incisionales.
Comprende las acciones médicas y de laboratorio necesarias para el tratamiento, y no
considera el seguimiento.
Población a atender:
Todos los pacientes con diagnóstico de hernia inguinal o incisional.
Eficacia de la intervención:
Se realizó una revisión de la literatura, donde se privilegiaron las revisiones sistemáticas o
meta-análisis, ensayos clínicos controlados, estudios de cohorte. A continuación se
presentan los resultados principales.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
457
La reparación de las hernias parece ser aún materia controversial. El estudio de Robert J.
Fitzgibbons (6) indica que la observación, y por tanto el no tratamiento de las hernias
inguinales pequeñas es una opción posible, dada las mínimas probabilidades de
complicación.
Las complicaciones (incarceración y estrangulación), son indicaciones definitivas de
tratamiento quirúrgico. Se hace referencia que la probabilidad de alguna de estas
complicaciones a tres meses de hecho el diagnóstico alcanza a un 2,8%, y a 2 años de un
4,5%. Las hernias con pequeños defectos de pared son las que más probablemente se
complicarán. Como las hernias crecen con el tiempo, la probabilidad de complicación,
disminuye.
De manera entonces, establece que la mortalidad y morbilidad de una hernia depende de la
complicación. Describe una tasa de mortalidad del 2,2% en una hernia complicada. Por otro
lado, el riesgo de muerte aumenta 7 veces en una cirugía de urgencia de una hernia
complicada, que en una cirugía electiva.
Por otro lado, el riesgo de muerte después de una reparación electiva no es mayor que la
mortalidad general.
Bardavid y cols. (7) estudiaron una serie en Chile por seis años y calcularon una recurrencia
al año de 1,1%. Estas cifras concuerdan con la literatura internacional (8, 9).
Respecto de la efectividad de la intervención, (ver resumen de eficacia Hernias), se puede
establecer lo siguiente:
La reparación con técnica habitual de las hernias tiene una probabilidad de recurrencia a los
5 años del 5% en las hernias umbilical e inguinal, y del 10% en las hernias incisionales.
Respecto al uso de malla, los diferentes estudios analizados coinciden en demostrar la
eficacia de la intervención.
De los resultados analizados, nos quedamos con el estudio de Scott NW y cols (10), dada
su mayor calidad metodológica. Según este estudio, el uso de malla durante la cirugía de
reparación de hernias, se asocia a una reducción de su recurrencia con un RR de 0.37
(0.26-0.51). Además, se asoció su uso a un retorno al trabajo más pronto y a menor dolor
persistente HR: 0.81 (0.73-0.91).
Con ello, se estima que el riesgo de recidiva disminuye a 1,85% en las hernias inguinales, y
a 3,7% en las hernias incisionales. Se estima (a juicio de los expertos), que las hernias
incisionales representan el 20% de este conjunto de hernias. Con ello, la eficacia ponderada
sería de 97,8% en términos de casos definitivamente curados.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
458
Se considera entonces una tasa de remisión (mejoría) del 97,8%
En cuanto a la mortalidad, el tratamiento es efectivo en el 97,8%, y al resto (recidiva), le
ocurre la historia natural (4,5% de riesgo de complicación a dos años, y 90% de riesgo de
morir una vez complicado). Al calcular la tasa, ésta es de 0,00135 para varones y de 0,0004
para mujeres. Ello significa un total de 13 casos esperados de muerte.
La mortalidad actual (DEIS 2006) refiere 72 casos, lo cual podríamos explicar ateniéndonos
en parte, a la baja cobertura actual (estimada en 58%).
Efectos sobre la discapacidad:
En el Estudio de Carga de Enfermedad se alude a un panel de expertos, quienes habrían
informado los siguientes pesos de discapacidad:
Peso de discapacidad
Secuela / Etapa / Nivel
Discapacidad
Hernia Inguinal
Peso Discapacidad
Descripción
Con tratamiento 0.05
Sin tratamiento 0.2
Según expertos cirujanos y
médicos familiares del niño y del
adulto
Dado que estos datos ya han sido validados por el MINSAL, y de que la literatura revisada
no entrega mayor información, adoptamos estos valores de discapacidad para nuestro
modelo.
Resultados del modelo DISMOD con intervención:
La incidencia total obtenida es de 1,9337 por 1.000 en varones, y de 0,5816 por 1.000 en
mujeres.
La prevalencia asciende a 1,891 por 1.000 en varones, y de 0,579 por 1.000 en mujeres.
La duración promedio es de 0,998 años en varones, y de 1 año en mujeres.
La mortalidad es de 0,00120 por 1.000 en varones y de 0,00035 en mujeres.
Estos datos son concordantes con la situación de 100% de adherencia y cumplimiento de la
condición, al juicio de los expertos.
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4. CALCULO DE DALY EVITADOS
En la planilla Excel adjunta CALCULO DALY HERNIAS se calculan los DALY evitados con
la intervención.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo DISMOD sin intervención. En
cuanto a discapacidad, se agregan los datos ya discutidos en este capítulo.
En la hoja (con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos generados en el modelo con intervención.
En la tercera hoja (Ganancia en DALY) están los cálculos de la eficacia de la intervención en
la reducción de DALY.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
En la condición sin tratamiento, se obtienen 57.178 DALY totales, de los cuales, 42.390 son
en varones, y 14.788 en mujeres (Tabla 3). Los DALY totales se componen de 2.977 YLL
(Tabla 1), y 53.201 YLD (Tabla 2).
Con intervención, se obtienen 1.023 DALY totales, de los cuales, 787 son en varones, y 236
en mujeres (Tabla 3). Los DALY totales se componen de 87,5 YLL (Tabla 1), y 935 YLD
(Tabla 2).
Los DALY prevenidos totales son 56.155, a razón de 2,73 por caso incidente (Tabla 3).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se desarrolló un análisis de sensibilidad sobre la tasa de descuento, aplicando tasas de
descuento 0% y 3%.
Se puede observar que con 0% de descuento, los DALY totales prevenidos son 158.106, a
razón de 7,7 por casos incidente, lo que significa una diferencia respecto del escenario basal
de un 181,6%.
Con 3% de descuento, los DALY totales prevenidos son 86.190, a razón de 4,2 por caso
incidente lo que significa una diferencia respecto del escenario basal de un 53,5%.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
462
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCION
Para determinar la efectividad de la intervención (en condiciones reales), se ajustó la
eficacia en DALY prevenidos por caso incidente anteriormente calculada, por los valores de
adherencia y cumplimiento, determinados por estudios ad hoc (Ver Informe Estudios de
adherencia y cumplimiento). Así, los DALY efectivamente prevenidos en la condición actual
son 2,32 por caso incidente. Ver Tabla 5.
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS
La intervención aparece como eficaz, afectando tanto la mortalidad como la discapacidad,
previniendo 2,73 DALY por caso incidente.
En las condiciones actuales de adherencia y cumplimiento, la efectividad es de 2,32 DALY
prevenidos por caso incidente.
La sensibilización de la tasa de descuento muestra diferencias significativas, lo que muestra
el efecto de un tratamiento breve, con consecuencias inmediatas y a largo plazo.
El estudio de Carga de Enfermedad reporta 2,717 DALY lo cual representaría la situación de
DALY perdidas en 2004 por Hernias, considerando las intervenciones existentes de
tratamiento en ese momento.
Las diferencias de los DALY totales de nuestro estudio con lo reportado en dicho Estudio se
pueden explicar pues hemos usado diferentes poblaciones, pero creemos que en general se
ajustan a la realidad de la cobertura actual, donde aún hay casos no tratados
oportunamente. Ello significa que esta intervención tiene un potencial de mejoría al ser
aplicada, ya que en la actualidad la cobertura es baja, y puede ser mejorada.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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9. REFERENCIAS
1.
Guía Clínica Hernias, Ministerio de Salud, 2008
2.
David C Brooks, MD. Classification and diagnosis of groin hernias. UpToDate
®
©2007
3.
Primatesta P, Goldacre MJ. Inguinal hernia repair: incidence of elective and
emergency surgery, readmission and mortality. Int J Epidemiol 1996; 25:835-839.
4.
Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
5.
Acevedo A, Reyes E, Lombardi J, Robles I. Prevalencia de la cirugía de las hernias
inguinales. Rev Chil Cir 2006; 58(2): 133-137
6.
Fitzgibbons R, Richards A, Quinn T. Open Hernia Repair. En: ACS Surgery:
Principles and Practice. © WebMD Inc., 2003.
7.
Bardavid C, Guzmán H, Albarrán V, Blake P, Rodríguez L, Alamo M, Rossel G,
Gallardo J. Seis años de estudio: 537 hernioplastías inguinales libres de tensión.
Rev. Chil Cir 2004; 56(5):453-7.
8.
Schumpelick V. Inguinal hernia repair in adults. Lancet 1994; 344 (8919):375-379
9.
Kingsnorth A, LeBlanc K. Hernias: inguinal and incisional. Lancet 2003; 362: 15611571
10.
Scott N, Go PM, Graham P, McCormack K, Ross SJ, Grant A. Open Mesh versus
non-Mesh for groin hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001,
Issue 3. Art. No.: CD002197. DOI: 10.1002/14651858.CD002197.
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24
Derivativa en hidrocefalia congénita al momento de diagnóstico
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
La hidrocefalia (HCF) es un trastorno neurológico que consiste en la excesiva acumulación
de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el cerebro. En condiciones normales el LCR se produce
en los plexos coroídeos ubicados en el interior de los ventrículos y pasa hacia el tercer
ventrículo por el Agujero de Monro. Circula por el Acueducto de Silvio hacia el cuarto
ventrículo desde donde sale al espacio subaracnoídeo a través de los agujeros de Lushka y
Magendie extendiéndose externamente al cerebelo, encéfalo y médula espinal. Asciende
posteriormente por el espacio epicortical y es reabsorbido por los Corpúsculos de Pachioni a
nivel del seno longitudinal. El acumulo de LCR dilata los ventrículos en forma global o parcial
y provoca un aumento de la presión intracraneal ya sea en forma aguda o en forma crónica
con el consiguiente daño neurológico. La Hidrocefalia puede ser congénita o adquirida .La
HCF congénita está presente al nacimiento y puede ser generada por alteraciones
genéticas, por influencias del medio ambiente o parte de una malformación más compleja
como el Mielomeningocele o el Síndrome de Dandy Walter. En el caso de la HCF adquirida
puede ser consecuencia de una afección perinatal como una hemorragia intracraneal o
aparecer posteriormente a cualquier edad secundaria a lesiones expansivas (Tumores de la
Fosa Posterior u otros), infecciones (meningitis), infestaciones parasitarias (cisticercosis),
post operatorias, etc. La hidrocefalia se clasifica en dos tipos según sea su mecanismo de
producción: 1.-Hidrocefalia comunicante: la vía de circulación es normal pero existe algún
trastorno de la reabsorción 2.-Hidrocefalia no comunicante u obstructiva: existe algún
obstáculo en la vía de circulación del LCR (1).
EPIDEMIOLOGÍA: La incidencia y prevalencia es difícil de definir ya que no existen datos
sustentables. Se estima que la Hidrocefalia afecta a 1 de cada 500 niños (1). Actualmente el
diagnóstico de la hidrocefalia congénita es prenatal por ecotomografía obstétrica que
permite programar el nacimiento y evitar una mayor progresión de la dilatación.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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DIAGNÓSTICO: La sintomatología de la Hidrocefalia varía según la edad, progresión de la
enfermedad y variaciones individuales. En la infancia el signo más característico es el
crecimiento progresivo de la cabeza .En niños mayores predomina el síndrome de
hipertensión endocraneana con cefalea, vómitos y edema de papila. Además desviación de
la mirada hacia abajo, trastorno de la marcha, detención del desarrollo sicomotor, letargia,
mareos, irritabilidad y alteraciones de la personalidad. El diagnóstico de la Hidrocefalia es
básicamente clínico y se corrobora con neuroimágenes como la Ecotomografía en los RN y
lactantes con fontanela abierta. En los niños mayores la Tomografía Axial Computada es el
examen de elección utilizándose excepcionalmente la Resonancia Magnética Nuclear. Esta
puede incluir estudio de circulación del LCR. Se observa dilatación del sistema ventricular
que puede comprometer a los ventrículos laterales, tercer ventrículo o ser cuadriventricular.
Existen
estudios
de
circulación
del
LCR
que
se
realizan
con
radioisótopos
(Radioventriculografía) y que permiten definir mejor el tipo de hidrocefalia.
TRATAMIENTO: El tratamiento dispone de dos alternativas según se trate de una HCF
comunicante o una obstructiva. En el primer caso es la instalación de una Derivativa
ventrículo peritoneal, excepcionalmente ventrículo atrial. Con esta prótesis se logra desviar
el LCR al peritoneo o a la aurícula derecha donde es absorbido y finalmente pasa al torrente
circulatorio para ser eliminado como orina. Las derivativas de LCR, llamadas también
válvulas, son tubos de silastix con o sin mecanismo de regulación. Presentan per se una
morbilidad no despreciable ya que son susceptibles a obstrucción, infección, desconexión,
migración, ruptura y finalmente deben ser alargadas .En promedio una derivación sufrirá a
lo menos 2-3 disfunciones a lo largo de la vida de un paciente. La tasa de infección
secundaria (ventriculitis) fluctúa entre el 5-15 % en Chile (1). Otras complicaciones
frecuentes de las derivaciones son el síndrome de sobredrenaje, la válvulo dependencia y la
craneoestenosis secundaria. La otra opción de tratamiento, especialmente indicado en la
HCF obstructiva, aunque no del todo excluyente en las otras modalidades, es la
Tercerventriculocisternostomía
endoscópica
(TCVE).
Consiste
en
realizar
una
comunicación (derivación interna) en el piso del tercer ventrículo hacia la cisterna prepontina
lo que permite ofrecer una vía de circulación alternativa al LCR en un régimen de presión
intracraneal fisiológica. Esta técnica en uso en Chile desde 1995 ha permitido la reducción
en un tercio de la cantidad de derivativas anualmente instaladas en el Instituto de
Neurocirugía Asenjo, el mayor centro de Neurocirugía Infantil de Chile. Las principales
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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complicaciones de la TCVE son la ventriculitis postoperatoria (2-3 %) y el eventual cierre de
la comunicación en el largo plazo (15 %). Durante el acto operatorio el gran riesgo es la
lesión vascular dada la cercanía de la arteria basilar que genera mortalidad de hasta un 1%.
PRONÓSTICO: El pronóstico de la HCF tratada oportunamente se relaciona más con la
causa de ella ya que constituye habitualmente una complicación secundaria. En la HCF
congénita el grosor del manto cortical, la presencia de ventriculitis y el buen funcionamiento
de la prótesis determinan un mejor o peor pronóstico.
Los códigos CIE 10 incorporados para esta intervención son:
HIDROCEFALO
CONGENITO
Q030
Q031
Q038
Q039
MALFORMACIONES DEL ACUEDUCTO DE SILVIO
ATRESIA DE LOS AGUJEROS DE MAGENDIE Y DE LUSCHKA
OTROS HIDROCEFALOS CONGENITOS
HIDROCEFALO CONGENITO, NO ESPECIFICADO
2. HISTORIA NATURAL DE LA CONDICION
Incidencia:
Según la revisión actualizada de Up To Date (2) se describe una incidencia de 0.48 a 0.81
por 1000 nacidos vivos.
Revisados los datos del Estudio de Carga de Enfermedad chileno (3) se estimó la
hidrocefalia según lo siguiente:
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Edad
Incidencia hombres
Incidencia mujeres
(tasas * 1000)
(tasas * 1000)
0,61
0,61
1-9
0
0
10-19
0
0
20-44
0
0
45-59
0
0
60-74
0
0
75+
0
0
0
Decidimos usar los valores de incidencia de este estudio, ya que no son afectados por la
intervención, y se encuentran validados para nuestro país.
Remisión: cero
Mortalidad: La evolución natural (2) indica que el 50% de los pacientes muere antes de los
3 años de edad, y el 77 a 80% muere alcanzando la edad adulta.
Revisados los datos de mortalidad del DEIS, entre los años 2000 al 2006, y obteniendo una
tasa promedio, encontramos una mortalidad para hombres de 0,0029 por 1.000, y para
mujeres de 0,0017 por 1.000. Ello significa 24 y 15 casos de muerte, respectivamente.
En el modelo de historia natural, usamos el valor de 85% de fatalidad sin intervención (4).
Resultados del modelo de historia natural:
La historia natural de la hidrocefalia (sin intervención) fue modelada en DISMOD. Sus
resultados se pueden ver en el archivo CALCULO DALY HIDROCEFALIA, pagina DISMOD.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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En varones:
Incidencia: 0,0094 por 1.000
Prevalencia: 0,0110 por 1.000
Duración: 1,2 años promedio
Mortalidad: 0,0095 por 1.000
En mujeres:
Incidencia: 0,0089 por 1.000
Prevalencia: 0,01048 por 1.000
Duración: 1,2 años promedio
Mortalidad: 0,0089 por 1.000
Evaluados estos datos con los expertos, estiman que se ajustan a la situación sin
intervención.
3. LA INTERVENCION
Descripción de la intervención:
La intervención se refiere al tratamiento quirúrgico (derivativa) al momento del diagnóstico.
Se consideran todas las prestaciones necesarias para el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento.
No se especifica el tiempo de seguimiento, pero se estima en 71 años promedio, de acuerdo
a la apreciación clínica de los expertos consultados, y los resultados del modelo DISMOD
con intervención (ver más adelante).
Población a intervenir:
La población a intervenir son todos los niños con hidrocefalia congénita.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
469
Eficacia de la intervención:
Se realizó una revisión sistemática de la literatura para evaluar la eficacia de la intervención.
El Estudio de Selección de Intervenciones del MINSAL (5) evalúo también esta intervención,
comparándola con la derivativa diferida, llegando a concluir que no hay evidencias
publicadas.
En la última revisión de Up To Date (2), se indica que el tratamiento quirúrgico ha reportado
una sobrevida entre el 89 al 95%.
De los casos tratados, 32% presenta epilepsia, un 25% puede presentar algún déficit motor,
un 30% algún déficit visual o auditivo,
Efectos en mortalidad:
Consideramos los datos de mortalidad en Chile 2000-2006, (tasa en hombres: 0,002950 por
1.000, y en mujeres: 0.001773 por 1.000) como la mortalidad más cercana a la situación con
intervención, dada la alta cobertura actual (92%).
Estimamos un valor de fatalidad actual de 5% en hombres y de 3% en mujeres, valores que
fueron ingresados para modelar la situación con intervención.
Efectos en duración:
Se estiman con el modelo DISMOD
Efectos en la discapacidad:
Revisado el estudio de Murray (6), no encontramos referencias de valoración de la
discapacidad de esta condición, así como tampoco en el Estudio de Victoria (7).
El estudio de Carga de Enfermedad (3) otorga un DW de 0,323, cuyo fundamento no
encontramos, pero que pondera casos tratados y no tratados. Tenemos presente que la
cobertura actual de la intervención es del 92%
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
470
Consultamos a los expertos, quienes nos señalan que el DW basal (sin intervención)
debería ser de 0,50 similar a lo que se le asigna a otras alteraciones congénitas del Sistema
Nervioso Central.
Al presentar a los expertos los resultados de la intervención temprana, y considerando las
expectativas de mejoría, a la vez que los efectos secundarios al tratamiento y a la misma
condición, (de los casos tratados, 32% presenta epilepsia, un 25% puede presentar algún
déficit motor, un 30% algún déficit visual o auditivo), y teniendo presente que el DW
otorgado a epilepsia es de 0,110; pérdida de visión leve: 0,020; condiciones crónicas
músculo esqueléticas: 0,060 (según estudio de Victoria (7)).
Con estos antecedentes, los expertos opinan que un DW adecuado para los casos tratados
es de 0,10.
Modelamiento en DISMOD de la condición con tratamiento.
Se construyó un modelo en DISMOD, manteniendo los valores de incidencia y de remisión,
que no se modifican con la intervención, y modificando el RR de mortalidad.
Los resultados son:
En varones:
Incidencia: 0,0094 por 1.000
Prevalencia: 0,5188 por 1.000
Duración: 62,1 años promedio
Mortalidad: 0,002594 por 1.000 (21 casos)
En mujeres:
Incidencia: 0,0089 por 1.000
Prevalencia: 0,5486 por 1.000
Duración: 71,8 años promedio
Mortalidad: 0,0016 por 1.000 (14 casos)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
471
Evaluados estos datos con los expertos, estiman que se ajustan a la situación con
intervención.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
Para estimar los DALY (YLL + YDL) evitados con la intervención, se calcularon por separado
los años de vida perdidos por muerte prematura (YLL) y los años de vida perdidos por
discapacidad (YDL), tanto para la enfermedad en su forma natural (sin intervención) como
para la enfermedad con intervención. Luego se calculan las diferencias.
Todos los cálculos están referidos a la población chilena estimada para el 2006.
La expectativa de vida está basada en una tabla para Chile del año 2006 (Fuente: OMS).
El detalle de los cálculos está en la planilla Excel CALCULO DALY HIDROCEFALIA.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Se puede observar que en la situación sin intervención de la hidrocefalia (Tablas 1, 2 y 3),
se encuentran 1.099,6 DALY (560 en varones y 539 en mujeres).
Los YLL corresponden a 1.085, en tanto que los YLD suman 15.
De lo anterior se desprende que los DALY en esta condición están compuestos
mayoritariamente por mortalidad.
Al evaluar la situación con intervención, se puede observar que se obtienen 295 DALY (155
en varones y 140 en mujeres). De estos, 41,5 son por YLL, en tanto que 254 son por YLD.
Nótese que los YLD con intervención aumentan producto de la mayor sobrevida de los
pacientes.
De este modo, los DALY prevenidos con la intervención son 804, a razón de 5,36 DALY por
caso incidente.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
473
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se analizó el efecto de la tasa de descuento, modelando tasas de 0% y 3%, y comparando
con el análisis basal realizado con tasa de descuento del 6%.
Según se observa en la Tabla 4, con tasa de descuento de 0%, los DALY evitados
ascienden a 3.616 (24,1 DALY por caso), lo que significa una diferencia del 349% respecto
de la basal.
En tanto que con tasa de descuento de 3%, son 1.517 (10,1 por caso), lo cual es una
representa una diferencia del 88,5% respecto del escenario basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
474
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para evaluar la efectividad de la intervención (en condiciones reales), se tuvo presente los
valores de adherencia y cumplimiento, determinados por los estudios respectivos (Ver
Informe Adherencia y Cumplimiento).
Así, los DALY efectivamente evitados son 4,93 por caso incidente, considerando una
adherencia del 100% y un cumplimiento del 92%
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención se muestra como muy eficaz, previniendo 5,36 DALY por caso incidente. Su
efecto está dado principalmente en la reducción de mortalidad.
La discapacidad aparece en este estudio como aumentada, pero ello por el efecto de que en
la condición sin intervención el tiempo de sobrevida es mucho menor que con intervención, y
si bien cuando el DW en los pacientes tratados es menor que en los no tratados, el tiempo
de sobrevida otorga una visión de que aumentan los DALY por esta condición.
Al evaluar la intervención en condiciones reales, se obtienen 4,93 DALY prevenidos por
caso tratado, dado que la adherencia y cumplimientos son altas.
La variable tasa de descuento afecta los resultados.
Al comparar estos resultados con los obtenidos en el estudio de Carga de Enfermedad,
podemos observar que en dicho estudio reportan un total de 1.758 DALYS (1.676 YLL y 82
YLD).
En nuestro caso, en la condición tratada, se reportan 295 DALY. Las diferencias puede ser
explicadas porque en nuestro estudio consideramos los casos incidentes, hacemos ajustes
desde la perspectiva de la cohorte en estudio, y usamos tasas de descuento mayores.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
475
Pero, también influye el hecho de los expertos consultados por nosotros estimaron un DW
que aparentemente difiere del utilizado en el Estudio de Carga de Enfermedad.
9. REFERENCIAS
1. Sociedad de NEUROCIRUGIA DE CHILE Pautas Diagnostico - Terapéuticas para la
Práctica
Clínica.
Publicado
en:
http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/neurocirugia/hidrocefalia.html
2. Marvin A Fishman. Hydrocephalus. Up To Date. Last literature review version 17.1:
enero 2009
3. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
4. J. LIVINGSTON, A. TYAGI, P. CHUMAS. Hidrocefalia: ¿qué hay de nuevo? Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2001;85:F149-F154.
5. Estudio de Selección de Intervenciones, Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
6. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
7. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be
found
on
the
Internet
at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
476
25
Terapia de reemplazo hormonal en hipotiroidismo
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
DEFINICIÓN14:
El hipotiroidismo es una enfermedad endocrina frecuente que resulta del déficit de hormonas
tiroideas y de sus efectos a nivel tisular. Si su origen está en la glándula tiroidea se
denomina hipotiroidismo primario y si está en la hipófisis o el hipotálamo se denomina
hipotiroidismo secundario o terciario respectivamente. La enfermedad tiene una expresión
clínica muy variable; así puede presentarse como una enfermedad con síntomas y signos
característicos (hipotiroidismo clínico) o en forma asintomática la cual es detectable solo
mediante exámenes de laboratorio (hipotiroidismo subclínico).
Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo varían según la edad del paciente y la
velocidad en que progresa la enfermedad. En el neonato puede aparecer un cuadro
neurológico severo que hace urgente su corrección. En niños mayores y adolescentes
puede manifestarse por retraso del crecimiento o por diversos trastornos cognitivos. En el
adulto son frecuentes las alteraciones del ánimo, la astenia y los trastornos a nivel de piel y
fanéreos. En la mujer en edad fértil puede presentarse por polimenorrea, anemia e
infertilidad. En el adulto mayor tiende a ser oligosintomática no siendo infrecuente que pase
inadvertida por mucho tiempo.
En la gran mayoría de los casos (>95%) el hipotiroidismo corresponde a la forma primaria.
Las etiologías más frecuentes son la tiroiditis autoinmune, la cirugía tiroidea y el tratamiento
con radioyodo.
EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD:
El hipotiroidismo es una patología muy frecuente. Datos nacionales recientes muestran que
se presenta en cerca del 8% de la población adulta, afectando más a mujeres. Muchas
veces es un hallazgo; en otras, es el componente que se busca en diversas patologías
14
PAUTAS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA
Estas pautas fueron redactadas por un grupo de especialistas designado especialmente para este fin
por el Directorio de la Sociedad CHILENA DE ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
477
como por ejemplo: retardo de crecimiento en el niño, dislipidemia, arritmias, infertilidad,
alteraciones menstruales, anemia, cefalea holocránea no explicada, hiponatremia,
galactorrea, aparición o acentuación de constipación, trastornos del ánimo, bradipsiquia,
cuadros demenciales, etc. Hay un claro abuso en considerar al hipotiroidismo como causa
de obesidad; ello es verdadero en menos del 5% de los casos, y cuando ocurre el ascenso
de peso es de menor cuantía (<5 kgs).
DIAGNÓSTICO:
El estudio mínimo consiste en medir los niveles de hormona estimulante del tiroides (TSH).
Este examen debe ser hecho de preferencia con metodología de tercera generación
conocida como TSH ultrasensible. Esta técnica al
tener márgenes de normalidad más
ajustados es más sensible que los métodos antiguos y permite discriminar mejor los valores
cercanos al límite de normalidad.
En etapas avanzadas de la forma primaria los niveles de T4 y T3 están bajos; en la formas
subclínicas los niveles se conservan normales, pero en ambas condiciones TSH se eleva
sobre valores normales.
La búsqueda de hipotiroidismo en población general sólo se justifica, en términos de costo
beneficio, en el recién nacido y en la mujer mayor de 40 años. La solicitud conjunta de TSH
y T4 (o T4 libre) permite identificar las raras formas de hipotiroidismo secundario de origen
hipofisiario o hipotalámico. Si la paciente está embarazada o recibiendo estrógenos se debe
solicitar T4 libre en vez de T4 total. Ante una TSH elevada con T4 (o T 4 libre) disminuido o
normal es útil solicitar un examen de anticuerpos antitiroperoxidasa (anti TPO).
TRATAMIENTO:
Debe ser hecho con Levo-tiroxina oral, en dosis necesaria para que la TSH vuelva a valores
normales. Las dosis necesarias varían generalmente entre 25 y 150 ug/ día (1.2- 1.6 mg/K
peso). El ajuste de la dosis debe ser hecho con una nueva TSH en un plazo no inferior a 68 semanas. Se debe evitar que TSH llegue a estar suprimida, aunque las concentraciones
de T3 y T4 estén normales ya que esto implica sobredosificación y puede constituir un
riesgo para el paciente. Una vez obtenido un buen nivel de compensación, el control clínico
se puede espaciar cada uno o dos años. La mujer hipotiroidea embarazada aumenta sus
requerimientos de hormonas tiroideas en un 25- 40% por lo que la dosis de levotiroxina debe
ajustarse durante el primer trimestre.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
478
Se consideran los siguientes códigos CIE 10:
HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO POR
DEFICIENCIA YODO
OTROS
HIPOTIROIDISMOS
E02
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO POR DEFICIENCIA DE YODO
E030
E031
HIPOTIROIDISMO CONGENITO CON BOCIO DIFUSO
HIPOTIROIDISMO CONGENITO SIN BOCIO
HIPOTIROIDISMO DEBIDO A MEDICAMENTOS Y A OTRAS SUSTANCIAS
EXOGENAS
HIPOTIROIDISMO POSTINFECCIOSO
ATROFIA DE TIROIDES (ADQUIRIDA)
COMA MIXEDEMATOSO
OTROS HIPOTIROIDISMOS ESPECIFICADOS
HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO
E032
E033
E034
E035
E038
E039
2. HISTORIA NATURAL
Para modelar la historia natural (sin intervención) de la enfermedad, se consideraron los
siguientes inputs:
INCIDENCIA
En la United States National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) (1), el
hipotiroidismo fue encontrado en el 4,6% de la población general. De ellos, un 0,3%
corresponde a los cuadros clínicos, y 4,3% a los subclínicos.
En el Estudio de Carga de Enfermedad (2), en base a un artículo de Fardella (3), se estima
una prevalencia en población general del 7%. Considerando este dato, más otros de la
literatura internacional, se obtuvo la incidencia.
Los datos de incidencia obtenidos para nuestro país son:
Edad
Incidencia hombres
Incidencia
(tasas * 1000)
hombres (tasas *
1000)
0
0
0
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
479
1-9
0
0
10-19
0
0
20-44
4,2162
8,1318
45-59
0,0088
0,6713
60-74
0,0088
0,0081
75+
0,009
0,0082
Decidimos usar los mismos datos de incidencia en nuestro modelo de historia natural,
considerando que esta no se ve afectada por la intervención, y que ya está validada para
nuestro país por dicho estudio.
MORTALIDAD
De acuerdo a la literatura revisada (4), es cuestionable el atribuir mortalidad a la condición
de hipotiroidismo. Sin embargo, en el DEIS se registran casos de mortalidad por esta causa.
Aun cuando estimamos que puede haber problemas de registro, en el sentido de que dichas
muertes probablemente no se deben a esta enfermedad como causa basal, sino a
patologías concomitantes, las consideraremos en el modelo.
Para ello, revisamos la mortalidad del año 2000 al 2006 por hipotiroidismo, y promediamos
los casos. Con ello, obtuvimos una tasa para hombres de 0,001036 por 1.000 (8 casos), y
para mujeres de 0,004372 (36 casos).
Considerando que la intervención en estudio no afecta la mortalidad, usamos estos valores
tanto para el modelo sin intervención, como para el modelo con intervención.
REMISION
Se modela una remisión de cero
RESULTADOS DEL MODELO:
Los detalles del modelo se pueden revisar en la hoja DISMOD del archivo Excel CALCULO
DALY HIPOTIROIDISMO.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
480
Varones:
Incidencia: 1,5522 por 1.000
Prevalencia: 46,49 por 1.000
Duración: 44,7 años promedio
Mortalidad: 0,000968 por 1.000 (8 casos)
Mujeres:
Incidencia: 2,864 por 1.000
Prevalencia: 92,3 por 1.000
Duración: 49,4 años promedio
Mortalidad: 0,042 por 1.000 (36 casos)
Se revisa este modelo con dos expertos, quienes estiman que lo datos de incidencia y
prevalencia están de acuerdo a la realidad, y que la duración calculada es la adecuada, en
tanto se trata de una enfermedad crónica, sin remisión.
Comparado con el modelo desarrollado por el Estudio de Carga de Enfermedad, los datos
son muy similares.
3. LA INTERVENCIÓN
DESCRIPCION
La intervención propuesta consiste en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento para los
casos de hipotiroidismo en adultos.
La instancia de tratamiento incluye la Terapia de remplazo hormonal. Se contempla un
tratamiento de por vida, con un promedio de 45 años, según el modelo DISMOD.
POBLACION A INTERVENIR:
Adultos con diagnóstico de hipotiroidismo.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
481
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el siguiente objetivo de precisar la
eficacia de la intervención en la reducción de discapacidad y mortalidad.
Resultados:
El tratamiento (terapia de reemplazo hormonal) no ha demostrado mejoría en la
sintomatología, y tampoco en la mortalidad (ver: Douglas S Ross. Treatment of
hypothyroidism. Up To Date (5).
Estimación de la Discapacidad sin intervención:
Revisado el Estudio de Murray (6), establece un DW de 0,001 para los casos leves, y de
0,025 para los avanzados. No establece diferencias entre los casos tratados y no tratados.
Cabe destacar que el tratamiento que se evaluó en ese momento es el mismo actual.
En el Estudio de Victoria (7), no se considera un DW para esta situación.
En el Estudio de Carga de Enfermedad chileno (2), se usó un DW de 0,001.
Consultamos a los expertos quienes estiman que el valor de DW basal es muy bajo, y están
de acuerdo con el valor de 0,001.
De acuerdo a la revisión bibliográfica (5), no hay antecedentes para establecer un cambio en
la discapacidad con tratamiento.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel adjunta se indican los cálculos de DALY. (CALCULO DALY
HIPOTIROIDISMO.)
En la hoja SIN INTERVENCIÓN se calculan los DALY en la condición natural. Los insumos
provienen del modelo DISMOD sin intervención. La discapacidad basal está fundada en el
cálculo expresado anteriormente.
No se realizan los cálculos de DALY con intervención y DALY evitados, pues la
intervención no demuestra eficacia, ni en la reducción de mortalidad ni en la
discapacidad.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
482
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
En la planilla CALCULO DALY HIPOTIROIDISMO., se encuentran los detalles del cálculo.
En la Situación sin intervención, los DALY totales son 1.741, de los cuales, en varones son
583, y en mujeres 1.158. Los YLL son 14, en tanto que los YLD son 1.728. Ver tablas 1, 2 y
3.
Situación con intervención: No presenta cambios respecto a la situación sin intervención.
DALY prevenidos: No hay
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
484
No se realiza
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN
El objetivo de evaluar la efectividad es modelar los resultados de la intervención,
ajustándolos por la adherencia y cumplimiento evaluados en las condiciones reales.
Dado que la intervención no es eficaz, no se realiza este cálculo.
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
Esta intervención no ha demostrado eficacia.
En el estudio de Carga de Enfermedad, el total de DALY estimados para hipotiroidismo es
de 1.371, con 1.301 en discapacidad.
En nuestro estudio estimamos 1.741 DALY totales, 13,7 en YLL y 1.727 en YLD
Las diferencias en YLD pueden deberse a la tasa de descuento utilizada por nosotros (6%).
Cabe destacar que esta intervención es ampliamente utilizada, aun cuando la cobertura en
nuestro país no es muy alta (50%). Del mismo modo, cabe comentar que la adherencia
puede llegar también a un 50%. Interpretamos estos valores como una muestra de la
ausencia de eficacia del tratamiento.
9. REFERENCIAS:
1. United States National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES
III).Publicado en: http://www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm
2. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
3. FARDELLA B, Carlos et al. Alta prevalencia de enfermedad tiroidea subclínica en
sujetos que concurren a control de salud. Rev. méd. Chile [online]. 2001, vol.129, n.2
4. K Boelaert and J A Franklyn. Thyroid hormone in health and disease. Journal of
Endocrinology (2005) 187, 1–15
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
485
5. Douglas S Ross. Treatment of hypothyroidism. Up To Date. Last literature review
version 17.1: enero 2009
6. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
7. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be
found
on
the
Internet
at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
486
26a
Inducción ovárica en el tratamiento de la infertilidad
26b
Fertilización in Vitro en el tratamiento de la infertilidad
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
Para los efectos de este estudio, se considera la definición de la condición utilizada en el
Estudio de Carga de Enfermedad del Ministerio de Salud y la PUC, 2008 (1), la cual se
refiere a la infertilidad como la incapacidad de lograr un embarazo en una pareja que desea
lograr un embarazo, luego de un período determinado, que en nuestro país se ha definido
en un año, de sostener relaciones sexuales regulares sin uso de métodos anticonceptivos.
Se consideran en esta definición todos los códigos de CIE 10 agrupados en la raíz N 97.
La causa de infertilidad, puede ser exclusivamente femenina, exclusivamente masculina, o
de ambos, estimándose un 30% para cada grupo, y el 10% restante sería de origen
desconocido.
Al evaluar a la pareja infértil, ésta debe considerarse como una unidad ya que cada uno de
sus miembros participa en el potencial fecundante de la pareja, de forma que la disminución
del potencial de fecundidad de cualquiera de los miembros de la pareja la afecta como un
todo (2).
2. HISTORIA NATURAL DE LA INFERTILIDAD
Las parejas consideradas normales desde el punto de vista reproductivo, muestran tasas
acumulativas de embarazo del orden del 80% al 90% después de un año de actividad sexual
regular sin uso de métodos anticonceptivos, y en torno al 95% después de dos años. Es
decir, alrededor de un 5-10% de las parejas reproductivamente normales, requieren más de
uno o dos años para concebir (1).
En Chile, existe un estudio de base poblacional (3), que indica una prevalencia de 7,04% de
infertilidad (IC 6,21 a 7,87) en mujeres de edad entre 15 y 45 años con 8 años de
matrimonio, con una duración media de 23 meses.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
487
Por otro lado, la revisión de la literatura internacional (4) hace referencia a un estudio en
Estados Unidos, que consideró parejas con un tiempo de al menos 12 meses de relaciones,
y que no se embarazaron en los tres años siguientes. Según ello, la prevalencia de
infertilidad, en porcentajes, fue de 13%.
Otro dato de interés es que la capacidad de concepción varía con la edad (5). Así, la
capacidad de embarazo teniendo relaciones el día más fértil, entre los 19 a 26 años, 27 a 34
años, 35 a 39 años, es de 50%, 40% y 30%, respectivamente.
Para modelar la historia natural se consideraron los siguientes inputs:
a. Incidencia: Se considera el dato de prevalencia del 7,04% en la población afecta (3).
Cabe destacar que la población afecta a la condición de infertilidad son las parejas que
desean un embarazo, y no todas las mujeres en edad fértil.
Para determinar la población afecta a la condición de infertilidad, se ajustó la población en
edad fértil en Chile al año 2006 (entre 15 y 45 años de edad), y que asciende a 3.844.811
por un factor que aproximase el número de esas mujeres que desean embarazo, y que por
tanto están expuestas a la condición de infertilidad.
Esta estimación (ver ecuación) se hizo indirectamente en base al número de nacidos vivos
(NV) registrados para el año 2006 en el INE, por grupos de edad de la madre. A este
número de nacidos vivos se le aplicó además una tasa de abortos estimada en 20%, con lo
cual obtuvimos la población que de alguna manera logra embarazo (numerador). Este valor
se ajustó por la proporción de mujeres fértiles (denominador). Así se obtuvo la población por
grupo de edad, potencialmente deseosa de embarazarse y en riesgo de infertilidad como:
N=
NV * 1,2
1 − IncInfertilidad
A esta población se le aplicó la tasa de prevalencia, la cual a su vez fue distribuida por rango
de edad considerando, de acuerdo a lo indicado por la literatura, que la prevalencia varía
según la edad, y se establecieron prevalencias mayores a edades mayores a través de una
regresión cúbica.
Se deriva la incidencia a partir de los datos de prevalencia, considerando una duración
promedio de la infertilidad de 2,5 años.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
488
Con el dato de prevalencia total de 7,04, se obtuvo una incidencia total de 2,82 en el grupo
de mujeres en edad fértil, expuestas al riesgo de embarazo. Ello significa que se estima un
número total de mujeres incidentes de 8.057 y 20.142 prevalentes.
Estos datos difieren de los presentados en el Estudio de Carga de Enfermedad (1), donde
se obtiene un número total de mujeres (prevalencia) infértiles que resulta mucho mayor que
el número total de nacidos vivos en el país, cuestión que a nuestro parecer, y al de los
expertos consultados, no se adecua.
b. Duración: Todas las publicaciones coinciden en definir una duración de la condición
entre 2 y 3 años, dado que después de ello, se extingue la condición, ya sea porque fue
tratada (embarazo), o porque no es tratable. En nuestro modelo asumimos una duración de
2,5 años para todas las edades.
c. Mortalidad: Todos los estudios mencionan que la condición por si sola no genera
mortalidad. Puede haberla, en forma excepcional, pero a consecuencia del tratamiento. En
el Estudio de Carga de Enfermedad aparecen algunos casos de mortalidad, lo cual no
parece estar justificado. Revisamos la mortalidad del DEIS, para los años 2004 y 2006, y no
arroja casos debidos a infertilidad.
3. LA INTERVENCIÓN
a. Descripción:
Para esta condición, se propone estudiar dos intervenciones, las cuales no son excluyentes
ni tampoco complementarias entre sí, y su utilización puede ser alternativa o secuencial,
dependiendo de criterios clínicos.
Incluyen ambas todos los procedimientos de diagnóstico y de estudio previo a la pareja, y en
el tratamiento se incluyen 4 ciclos de inducción ovárica y 3 ciclos de fertilización in vitro, para
cada pareja,
Las intervenciones son:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
489
o
Inducción ovárica
Cualquier método de inducción o estimulación ovárica destinada a lograr la ovulación de la
mujer. Tradicionalmente se usan los siguientes fármacos:
Clomifeno:
50 mg/ día x 5 días desde 3-5 día del ciclo. Seguimiento ecográfico hasta lograr dosis
ovulatoria.
Gonadotropinas: se adicionan al protocolo estándar cuando no ocurre rotura ovular con
foliculogénesis adecuada o en fase lútea inadecuada demostrada por biopsia.
o
Fertilización in vitro (FIV)
Según definición de The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2004
(6), la fertilización in vitro es una técnica donde los óvulos son recogidos de una mujer y
fertilizados con esperma masculino fuera del cuerpo.
La FIV, rutinariamente incluye:
Hiperestimulación ovárica mediante distintos protocolos: su objetivo es obtener un mayor
desarrollo de folículos y por ende de ovocitos, para aumentar la eficiencia de los ciclos,
trayendo consigo el riesgo del embarazo múltiple. Esta técnica se realiza ya que la tasa de
embarazo (TE) con ciclos espontáneos, monofoliculares o con un solo ovocito en general es
baja, sin embargo, al aumentar el número de éstos aumenta la probabilidad de embarazo.
Distintos protocolos de transferencia del embrión: Técnicas que consisten en poner en
contacto en una placa in vitro el espermio con el óvulo (aspirado vía trans-vaginal con la
ayuda de un ecógrafo, después de la hiperestimulación ovárica) en un medio de cultivo, en
una incubadora. Posteriormente, los óvulos fertilizados se transfieren vía transcervical hasta
la cavidad uterina.
b. Población a intervenir:
Se considera la intervención para todas aquellas parejas que luego de un año de coito
frecuente, y sin uso de anticonceptivos, no hayan logrado el embarazo.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
490
Por consenso clínico, se limita esta opción hasta la edad de 40 años de la mujer pudiendo,
en casos excepcionales, intentarse alguna de las dos intervenciones en casos debidamente
justificados, hasta los 45 años.
Consultados los expertos, en Chile se estima que de todas las parejas infértiles,
aproximadamente el 30% tiene indicación clínica de la Inducción Ovárica como intervención
única y necesaria, y que el 60% la tendría para la FIV, como técnica definitiva. En este
último grupo pueden incluirse algunas parejas que ya hayan realizado la técnica anterior. Sin
embargo, en este análisis se analizará cada intervención por separado (en el total de la
población objetivo)
c. La eficacia de la intervención
En la revisión sistemática de la literatura, la eficacia de la inducción ovárica con Clomifeno
para lograr un embarazo es de un 25% a los seis meses de tratamiento, tiempo después del
cual, decae notoriamente (7).
La adición de gonadotrofinas, puede mejorar los resultados, con lo cual se estima un efecto
global (considerando ambos medicamentos) de un 30% en la probabilidad de lograr
embarazo.
La FIV tiene una eficacia variable, según los expertos de acuerdo a la experiencia de
quienes aplican la intervención, y que alcanza un 40% de embarazos (8).
El Estudio de Selección de Intervenciones Sanitarias (MINSAL, PUC, 2008) (9), comparó
ambas intervenciones, revisión que no demuestra ventajas en ninguno de los resultados
evaluados de un método respecto del otro.
d. Efectos en la reducción de discapacidad:
La infertilidad no genera mortalidad, pero sí discapacidad, la cual fue establecida
basalmente (sin intervención) por Murray (10), asignando un peso de discapacidad de 0,180,
tanto para las situaciones tratadas como para las no tratadas.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
491
Consultados dos expertos nacionales respecto de estos valores de discapacidad, estuvieron
de acuerdo en ellos, pero ambos señalaron que la discapacidad debe ser asignada por igual
tanto a hombres como a mujeres, pues la fase de condición afecta por igual a la pareja.
Señalan además no estar de acuerdo con asignar el mismo valor de discapacidad a la
condición tratada. En la medida que el resultado de cualquiera de las dos intervenciones es
lograr el embarazo, y que la discapacidad está dada fundamentalmente por la ausencia de
embarazo, estimamos que la intervención reduce a 0 (cero) la discapacidad en el porcentaje
de mujeres que logra el embarazo. En conjunto con ellos, estimamos los siguientes pesos
ponderados de discapacidad con intervención:
a. Inducción ovárica: La intervención se dirige al 30% de los casos incidentes. De ellos,
el 30% obtendrá embarazo. Por tanto el DW ponderado es:
a. (70% * 0,180) + (30% * 30% * 0) + (30% * 70% * 0,180) = 0.1638
b. FIV: La intervención se dirige al 60% de los casos incidentes. De ellos, el 40%
obtendrá embarazo. Por tanto el DW ponderado es:
a. (40% * 0,180) + (60% * 40% * 0) + (60% * 60% * 0,180) = 0.1368
Presentamos y explicamos este análisis a los expertos, y ellos estuvieron de acuerdo en el
grado de reducción de la discapacidad con cada intervención.
A su juicio, creen que este grado de reducción promedio absorbe los, relativamente
escasos, efectos secundarios de la intervención.
4. EL CALCULO DE LOS DALY
Los detalles de los cálculos en el caso de la intervención inducción ovárica están en el
archivo CALCULO DALY INDUCCION OVARICA, y en el caso de la Fertilización in Vitro en
el archivo CALCULO DALY FERTIL IN VITRO
Para calcular la situación sin tratamiento, para ambas intervenciones, se utilizaron los datos
de incidencia ya discutidos, se consideró una duración promedio de 2,5 años, mortalidad
cero, y los DW ya señalados.
Ambas intervenciones se evalúan por separado.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
492
En la situación con tratamiento INDUCCION OVARICA, se consideró que la intervención
afecta la discapacidad, de la manera ya indicada, y que además afecta la duración de la
condición. En este sentido, estimando que un 30% de la población que tiene indicación de
esta intervención lograría el embarazo en el plazo de un año, la duración ponderada de la
condición sería:
(9% * 1) + (100% - 9%) * 2,5 = 2,365 años.
En la situación con tratamiento FERTILIZACION IN VITRO, estimando que un 40% de la
población que tiene indicación de esta intervención lograría el embarazo en el plazo de un
año, la duración ponderada de la condición sería:
(24% * 1) + (100% - 24%) * 2,5 = 2,14 años
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
En la situación sin tratamiento se observan 9.960 DALY, los cuales son todos debidos a
discapacidad (Tabla 1)
Cabe destacar que para el cálculo de DALY se consideró a los varones, basados en el
hecho de que la infertilidad es una condición de la pareja.
Para ello, se aplicó la incidencia en la población femenina y se tomó los hombres en igual
cantidad y en el mismo grupo de edad.
No se presentan las tablas de YLL, dado que no se registra muerte prematura en estas
intervenciones.
Con la intervención INDUCCION OVARICA, se obtienen 8.612 DALY (Tabla 1), lo que
significa que se previenen 1.348,1 DALY, a razón de 0,08 DALY por caso incidente.
Todos los DALY prevenidos corresponden a discapacidad.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
493
Tabla 1: DALY (Años de vida perdidos por discapacidad). Inducción ovárica
Con la intervención FERTILIZACION IN VITRO, se obtienen 6.556 DALY, todos ellos en
discapacidad, lo que significa que se previenen 3.404 DALY, a razón de 0,21 DALY por caso
incidente. (Tabla 2)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
494
Tabla 2: DALY (Años de vida perdidos por discapacidad) Fertilización in Vitro.
6.
ESTIMACION DE LOS DALY EVITADOS POR CASO TRATADO
Para efectos del cálculo de costo efectividad, interesa determinar el número de casos
incidentes tratados.
En la intervención Inducción ovárica se trata el 30% de los casos incidentes, por lo cual los
DALY totales prevenidos ascienden a 1.348,1, a razón de 0,2793 DALY prevenidos por caso
tratado.
En la intervención Fertilización in vitro se trata el 60% de los casos incidentes, por lo cual los
DALY totales prevenidos son 3.404,1, a razón de 0,3527 DALY evitados por caso tratado.
Ver tablas 3 y 4.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
495
Tabla 3: DALY prevenidos por caso tratado. Inducción ovárica
Tabla 4: DALY prevenidos por caso tratado. Fertilización in vitro
7. ANÁLISIS SENSIBILIDAD:
Se hizo análisis de sensibilidad para la tasa de descuento, considerando como basal el
estudio con 6% de descuento.
Inducción ovárica:
Con una tasa de descuento del 0%, los DALY totales prevenidos son 1.488, a razón de 0,31
DALY por caso incidente, lo que significa una diferencia de 10,4% respecto del análisis
basal.
Al evaluar una tasa de descuento del 3%, los DALY totales prevenidos son 1.416, a razón
de 0,29 DALY por caso incidente, lo que significa una diferencia de 5,8% respecto del
análisis basal. Ver Tabla 5.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
496
Tabla 5: Análisis de sensibilidad. Inducción ovárica
Fertilización in vitro:
Al evaluar una tasa de descuento del 0%, los DALY totales prevenidos son 3.739, a razón
de 0,39 DALY por caso incidente, lo que representa un cambio del 9,8% respecto al análisis
basal.
Al evaluar una tasa de descuento del 3%, los DALY totales prevenidos son 3.567, a razón
de 0,37 DALY por caso incidente, lo que representa un cambio del 4,8% respecto al análisis
basal. Ver Tabla 6.
Tabla 6: Análisis de sensibilidad. Fertilización in Vitro.
8. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para evaluar la efectividad de la intervención INDUCCION OVARICA en condiciones reales,
se tuvo en consideración los valores de adherencia y cumplimiento obtenidos a través de
estudios específicos (Ver Informe Estudios de Adherencia, Cobertura y Cumplimiento).
En este caso, ambos valores son del 100%, por lo cual no hay cambios entre eficacia y
efectividad.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
497
En el caso de la intervención FERTILIZACION IN VITRO, igualmente los valores de
adherencia y cumplimiento son de 100%, por lo cual tampoco hay variaciones. Ver Tablas 7
y 8.
Tabla 7: Análisis de efectividad (condiciones reales). Inducción ovárica
Tabla 8: Análisis de efectividad (condiciones reales). Fertilización in Vitro.
9. DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Al comparar el cálculo de DALY con lo que informa el Estudio de Carga de Enfermedad (1),
encontramos diferencias significativas, por cuanto en dicho estudio se informan 28.959
DALY, tanto que en nuestro modelo, en la condición sin intervención, se reportan sólo 9.960
DALY.
Atribuimos estas diferencias al hecho de que dicho estudio considera casos incidentes y
prevalentes mucho más altos que los considerados por nosotros. Pero como usan las
mismas fuentes (para incidencia y prevalencia) la razón de la discrepancia recae en la
determinación de la población afectada. En el Estudio de Carga de Enfermedad,
aparentemente se consideró a todas las mujeres en edad fértil, en tanto que en nuestro
estudio hicimos una aproximación de las mujeres que estando en edad fértil, se someten al
riesgo de embarazo y son infértiles.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
498
La
intervención
INDUCCION
OVARICA
es
menos
efectiva
que
la
intervención
FERTILIZACION IN VITRO en cuanto a reducción de DALY, pero ambas no son excluyentes
o alternativas, de manera que este estudio no implica optar por una u otra.
10. BIBLIOGRAFIA:
1. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl.
2. Pérez S. Alfredo, Ginecología, (2003). En: Perfil epidemiológico de la infertilidad,
Diagnóstico y manejo de la pareja infértil. Editorial Mediterráneo. 3ª edición.
3. Fuentes A, Devoto L. Hum Reprod. 1994 Feb;9(2):273-8
4. David S Guzick, MD, PhD, UPTODTE. Last literature review version 16.3: octubre 2008
5. Dunson DB; Colombo B; Baird DD, Changes with age in the level and duration of fertility
in the menstrual cycle. Hum Reprod 2002 May;17(5):1399-403
6. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) February 2004 Fertility:
assessment and treatment for people fertility problems
7. Emre Seli. Ovulation induction with clomiphene citrate. Uptodate,. Last literature review
version 16.3: octubre 2008.
8. Mark D Hornstein, William E Gibbons. Treatment of unexplained infertility. Uptodate. Last
literature review version 16.3: octubre 2008.
9. Estudio de Selección de Intervenciones Sanitarias (MINSAL, PUC, 2008). Publicado en:
www.minsal.cl.
10. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and disability
from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Christopher
Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
499
27
Terapia en intento de suicidio (30 días)
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
El suicidio es un acto consciente de autoaniquilación que se produce por un malestar
pluridimensional de un individuo que percibe este acto como la mejor solución.
Pareciera surgir del sentimiento que: “la vida es tan insoportable, que la muerte es la única
vía de escape del dolor, de una enfermedad terminal, de las pérdidas económicas u otras”.
El intento de suicidio se define como un acto con resultado no letal, deliberadamente
iniciado y realizado por el sujeto, para causarse auto-lesión o determinarla sin la
intervención de otros, o también ocasionada por ingesta de medicamentos en dosis superior
a la reconocida como terapéutica, con el objetivo de quitarse la vida.
La conducta suicida puede surgir en cualquier categoría diagnóstica (trastornos de
personalidad, depresiones, psicosis, trastornos orgánicocerebrales, etc.). Por ello es
fundamental
en
toda
exploración
psiquiátrica
preguntar
directamente
acerca
de
pensamientos o intenciones autolíticas. Una vez que se ha producido la conducta suicida, y
tras la valoración y tratamiento medicoquirúrgico, se debe valorar tanto el trastorno
psiquiátrico del que es sintomático, como las características específicas de la conducta
suicida, su gravedad y la probabilidad de repetición.
El principal objetivo de la intervención terapéutica es asegurar la supervivencia del paciente,
y prevenir la consumación o repetición del intento. Las tentativas suicidas atendidas en los
servicios de urgencias deben ser valoradas por un psiquiatra. Siempre debe realizarse una
anamnesis y exploración psicopatológica, investigando los factores de riesgo asociados al
trastorno psiquiátrico de base. La entrevista familiar es necesaria, tanto para obtener
información como para valorar el soporte familiar en el seguimiento ambulatorio.
Definición de caso (CIE-10)
En CIE-10 no existe la definición de Intento de suicidio. Sin embargo, sí es posible identificar
los códigos de suicidio, los cuales están contemplados entre X 600 al X 890.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
500
2. HISTORIA NATURAL
Para modelar la historia natural (sin intervención) de la condición en estudio, se tuvo en
consideración los siguientes antecedentes:
INCIDENCIA
En el artículo de Quinteros (1) se hace referencia a un aumento en la incidencia del suicidio,
alcanzando una tasa de 10,4 por 100,000 habitantes en 2003 en Chile. Se indica que en
general, los intentos de suicidio son más frecuentes (10 a 50 veces más frecuentes). El
intento de suicidio es más prevalente en los jóvenes que en las personas mayores. Se ha
observado un aumento de su prevalencia en mujeres adolescentes en el último tiempo y
también se presenta frecuentemente en personas con modificaciones abruptas del humor o
con personalidades de características antisociales. En este artículo se revisan los ingresos
de niños y adolescentes a un determinado centro hospitalario, lo cual no es suficiente para
calcular tasas de intento de suicidio.
Benavides, T (2) reporta una tasa de intento de suicidio de 1,05 por 1.000 en la comuna de
Panguipulli en el año 2002, mediante el análisis de los casos hospitalizados. Señala además
que existiría una relación 10 – 20 veces de intento de suicidio por sobre los casos de
suicidio.
Dada la inexistencia de datos chilenos sobre intento de suicidio a nivel nacional, dado que
esta información no se registra, y
no todos los casos son atendidos en los servicios
médicos, estimaremos la incidencia de intento de suicidio aplicando un factor de 20 a las
tasas de suicidio. Este factor es estimado en base a lo encontrado en la literatura (rango que
fluctúa entre 10 a 50), y en base a la opinión de los expertos consultados.
La estadística de muerte por suicidio la obtenemos a partir de los datos DEIS, donde se
observa que hay una tendencia al aumento, desde 1.473 casos el año 2000, a 1.795 casos
el año 2.006, como se puede ver en la tabla siguiente.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
501
Suicidios DEIS año 2000 a 2006
año
Hombre
Mujer
Total
2000
1266
207
1473
2001
1392
233
1625
2002
1353
246
1599
2003
1402
252
1654
2004
1472
263
1735
2005
1401
279
1680
2006
1498
297
1795
Total
9784
1777
11561
Por lo anterior, se decide utilizar los datos de mortalidad de 2006. Aplicando un factor de
expansión de 20, manteniendo la distribución de incidencia por edad, estimamos la
incidencia del intento de suicidio, la cual resulta en los siguientes valores:
Casos
Tasa incidencia x1.000
Edad
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
0
0
0
0
0
1-9
0
0
0
0
10-19
2600
1040
1,7483
0,7234
20-44
15300
2920
4,8596
0,9351
45-59
7400
1520
5,4811
1,0853
60-74
2980
300
4,6057
0,3950
75+
1640
160
8,0596
0,4903
Total
29920
5940
3,6782
0,7158
MORTALIDAD
Como ya se puntualizó, la mortalidad por suicidio según el DEIS 2006, es de 18,42 por
100.000 en hombres (1.498 casos), y de 3,58 por 100.000 en mujeres (297 casos).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
502
Asumimos que la mortalidad actual (2006) corresponde a la mortalidad sin intervención, en
la medida que la intervención en estudio no ha demostrado eficacia en reducir la mortalidad.
REMISION
Utilizamos esta variable como un elemento de modelamiento del período de duración del
intento de suicidio, el cual al evaluarse por evento corresponde a 1 (equivalente a un año).
RESULTADOS DEL MODELO:
Varones:
Incidencia: 3,6584 por 1.000 (29.759 casos)
Prevalencia: 3,8662 por 1.000
Duración: 1 (evento/año)
Mortalidad: 0,1832 por 1.000 (1491 casos)
Mujeres:
Incidencia: 0,7150 por 1.000 (5.934 casos)
Prevalencia: 0,7795 por 1.000
Duración: 1 (evento/año)
Mortalidad: 0,0356 por 1.000 (296 casos)
Revisamos este modelo con dos expertos quienes estiman que representa la situación sin
intervención.
3. LA INTERVENCIÓN
DESCRIPCION:
Terapia habitual (30 días), que incluye la atención por médico psiquiatra, psicólogo y otros
profesionales, la hospitalización en los casos que lo requieran, los exámenes de laboratorio
necesarios, la terapia grupal, las visitas domiciliarias, y el uso de fármacos tranquilizantes y
antidepresivos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
503
POBLACION A INTERVENIR:
Adolescentes y adultos (10 años y más) con intento de suicidio.
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el objetivo de precisar la eficacia de la
intervención en la reducción de discapacidad y de mortalidad.
Resultados:
El resumen de la revisión de la literatura se encuentra en el archivo Informe RS Intento
Suicidio.
La revisión de la literatura no muestra evidencias en la efectividad de la Intervención en
crisis, la cual incluye Intervención psicosocial y fármacos, durante los primeros 30 días, de
los pacientes con intento de suicidio, en la reducción de la repetición de episodios de
autoagresión (3, 4).
Para terapia de resolución de problemas vs atención convencional: A pesar de que los
estudios primarios reportaron una reducción de la repetición de episodios de autoagresión,
el metanálisis no muestra diferencias significativas entre los grupos.
Para antidepresivos vs placebo: No se reporta un beneficio de los antidepresivos aunque al
analizar separadamente los grupos en remitentes menores y mayores (< o > a 5 episodios
previos) se encontró beneficio de la paroxetina. OR =0,83 (0,47;1,48)
Efecto de las intervenciones:
No se demuestra efecto en reducción de mortalidad ni de discapacidad (3, 4).
En conjunto con los especialistas consultados, se decide considerar un DW para la situación
sin intervención, similar al usado en la depresión (0,236), basado éste en la publicación de
Murray (5)
No se realiza un modelo CON intervención, dado que no hay efecto demostrado, y por tanto
es el mismo que sin intervención.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
504
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En el archivo CALCULO DALY INTENTO SUICIDIO se calculan los DALY sin intervención.
No se calculan los DALY evitados, dado que no hay efecto de la intervención.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
En la situación sin intervención, los YLL son 25.952, de ellos 4.666 en mujeres y 21.286 en
hombres. (Tabla 1), en tanto que los YLD son 11.024, de los cuales 1.941 son en mujeres y
9.083 en varones (Tabla 2).
Por tanto los DALY totales alcanzan a 36.976, con 6.606 en mujeres y 30.369 en hombres.
Así, los DALY totales por caso incidente alcanzan a 1,03. Tabla 3.
Como ya se indicó, la intervención no modifica la mortalidad ni la discapacidad, por lo cual la
situación con intervención es la misma, y por ende no hay DALY evitados.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
No se realiza, dado que la intervención no previene DALY.
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD
No se realiza dado que no fue posible establecer la eficacia de esta intervención.
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención estudiada no demuestra eficacia, por tanto no amerita un análisis
económico.
El Estudio de Carga de Enfermedad no estudia esta condición en forma dirigida. Se refiere a
las lesiones autoinflingidas, pero de dicha agrupación no es posible determinar cuántas son
por intento de suicidio, a la vez que no todos los actos de intentos de suicidio provocan
lesiones importantes.
9. REFERENCIAS:
1. Nancy Quinteros G., Romina Riquelme C., Paulina Riquelme P., Sergio Loayza S.
Epidemiología del intento de suicidio adolescente. Rev Chil Est Med 2008; 5(1):1926.
2. Benavides, T; Pérez, N; Eriz, E; Hillerns, A; Elgueta, M. Intento suicida en la comuna
de Panguipulli. Psiquiatr. salud ment; 19(1): 18-23, ene.-mar. 2002
3. Crawford MJ, Thomas O, Khan N, Kulinskaya E. Psychosocial interventions following
self-harm: systematic review of their efficacy in preventing suicide. Br J Psychiatry.
2007 Jan;190:11-7.
4. Hawton K, Townsend E, Arensman E, Gunnell D, Hazell P, House A, van Heeringen
K. Psychosocial versus pharmacological treatments for deliberate self harm.
Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001764.
5. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
507
28
Tratamiento integral del Lupus Eritematoso Sistémico
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza
por la formación de autoanticuerpos, y que se expresa clínicamente por distintas formas de
inflamación mediada por mecanismos inmunes. Los órganos blanco más importantes son la
piel, las membranas serosas (pleura, pericardio, sinovial), la médula ósea, los riñones y el
cerebro. La clínica de la enfermedad y la gravedad de la patología en estos órganos son
muy variables entre los sujetos.
Su etiología tiene componentes genéticos, factores hormonales y ambientales (la luz
ultravioleta puede desencadenar actividad en algunos enfermos).
La mayor parte de los autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares) en el LES se dirigen
contra los componentes del núcleo celular y se encuentran en el 95% o más de los
enfermos.
El diagnóstico de LES se hace mediante la identificación de las manifestaciones clínicas de
la
enfermedad
acompañadas
de
uno
o
más
autoanticuerpos
típicos.
Las manifestaciones clínicas son numerosas: los enfermos pueden tener uno o más órganos
o sistemas comprometidos. La gravedad de la enfermedad varía de leve a muy grave o fatal.
El curso del LES se caracteriza por exacerbaciones alternando con remisiones; la remisión
completa y permanente es improbable.
Las principales causas de muerte son la infección y la falla renal. Las manifestaciones que
poseen mayor riesgo vital son la glomérulonefritis, la enfermedad del SNC, vasculitis,
eventos de trombosis, la trombocitopenia y la anemia hemolítica. Las manifestaciones
sistémicas incluyen compromiso del estado general, fatiga, la que a veces es muy
importante, fiebre y anorexia, con baja de peso.
El tratamiento del LES depende de la gravedad de la enfermedad. La terapia esteroidal
debe reservarse para los enfermos con una calidad de vida inaceptable o en aquellos en
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
508
que la manifestación del LEG tenga riesgo vital. Las drogas citotóxicas (azatioprina,
ciclofosfamida) permiten disminuir el requerimiento de esteroides y disminuyen la posibilidad
de progresión a insuficiencia renal. Sin embargo no se ha demostrado que prolonguen la
sobrevida del enfermo. Otras terapias son la plasmaféresis, linfoplasmaféresis, pulsos de
altas dosis de metilprednisolona, andrógenos (danazol), ciclosporina, metotrexato.
Códigos CIE-10
M32
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
M32.0
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO, INDUCIDO POR DROGAS
M32.1+
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO CON COMPROMISO DE
ÓRGANOS O SISTEMAS
M32.8
OTRAS FORMAS DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
M32.9
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO, SIN OTRA
ESPECIFICACIÓN
2. HISTORIA NATURAL
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el objetivo de precisar la historia natural
del Lupus Eritematoso Sistémico. Los principales resultados son:
Helmick CG (1), recopila los datos de prevalencia en EE.UU. a partir de investigaciones
realizadas en varios estados del país, en los que se utilizó distintos métodos para la
detección de los casos desde fuentes hospitalarias y ambulatorias. Las prevalencias
reportadas en San Francisco y Rochester en población predominantemente blanca fueron
de 44 y 40 x 100.000 respectivamente. En un estudio en Arizona en mujeres hispanas la
estimación fue de 103 x 100.000. En otro estudio la estimación fue de 53.6 x 100,000 en
adultos > 18 años, y de 100 x 100.000 en mujeres adultas, basado en diagnóstico médico
auto reportado y en el uso actual de fármacos usados en el tratamiento del LES.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
509
Somers EC (2) presenta un estudio de incidencia basado en los datos del registro UK
General Practice Research Database (GPRD), que se considera representativo de la
población general y posee condiciones de calidad mínimos. Durante el período 1990–1999
se detectaron 1.638 casos nuevos de LES, con una incidencia estandarizada por edad para
el período de 7,89/100,000 ([95% CI] 7,46, 8,31) en mujeres y de 1,53/100.000 (95% CI
1,34, 1,71) en hombres (razón 5,2:1). La incidencia peak ocurrió a los 50–54 años en
mujeres y en el tramo 70–74 en hombres.
Govoni M. (3), hace una estimación de tasa de incidencia y prevalencia en un área del
noreste de Italia, a partir de casos de pacientes de 16 años o más con diagnóstico de LES
detectados retrospectivamente en hospital o referidos a clínica ambulatoria (y reconfirmados
según criterios del American College of Rheumatology), y los datos de población de un
censo. La prevalencia en el distrito fue de 57,9/100.000. La edad promedio al diagnóstico 41
años, y la razón mujeres/hombres 9:1. La incidencia anual en el 2000 fue 2,01/100.000, en
2001 de 1,15/100,000 y en 2002 de 2,6/100.000.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Alamanos Y (4), realiza una estimación de la tasa de incidencia, distribución y mortalidad en
un área del noroeste de Grecia, a partir de casos detectados en hospitales, referidos a
clínicas ambulatorias y consultas privadas de reumatólogos (y reconfirmados como LES
según criterios del American College of Rheumatology), y los datos de población de censos
nacionales. La incidencia anual promedio fue 1,9/100.000 (95% CI 1,49-2,31), con un peak
en el grupo de 30-49 años. La razón mujeres/hombres fue 7,4. La sobrevida a 5 años fue de
96,8%, y de 90,3% a 10 años.
Ståhl-Hallengren C. (5), presenta estimaciones de frecuencia de LES en 2 cohortes de
pacientes con LES detectados y confirmados con métodos validados, correspondientes a los
períodos 1981-86 y 1987-91, en un distrito en Suecia. La incidencia media anual fue
4.8/100,000 y 4.5/100.000 en los dos períodos. La mayor incidencia se observó en el tramo
de 65-74 años en mujeres (14.1/100,000/año) y hombres (3.2/100,000/año). La prevalencia
en 1986 fue 42/100,000 y en 1991, 68/100,000. La sobrevida a 5 años fue de 93%, y de
83% a 10 años. La sobrevida mostró una ligera reducción a 10 años comparada con la de
población sana pareada por edad y sexo (p=0,03).
Vilar (6) hace una estimación de tasa de incidencia, distribución y mortalidad en Natal,
Brasil, a partir de casos detectados en hospitales, referidos a clínicas ambulatorias,
consultas privadas de reumatólogos, y por resultados de exámenes de laboratorio en los 3
principales laboratorios de la ciudad, según criterios del American College of Rheumatology,
y los datos de población de un censo nacional. La incidencia anual fue 8,7 por 100.000/año
(95% IC 6,3-11,7/100.000); 14,1:100.000/año (95% IC 10,0-19,3) en mujeres, y 2,2 por
100.000/año (95% IC 0,7-5,2) en hombres. La edad media de los pacientes fue 31,8 años.
Gudmundsson S. (7), presenta un estudio a escala nacional en Islandia de todos los casos
diagnosticados (clasificados según criterios ARA) y manejados a nivel hospitalario y
ambulatorio entre 1975 y 1984. La incidencia anual fue 5.9 y 0.8/100,000 en mujeres y
hombres respectivamente. La edad promedio al diagnóstico fue 46,6 años. La sobrevida a 5
años fue de 84%, y de 78% a 10 años.
Abadí (8), basado en registros del Programa Nacional de Atención al Paciente con
Enfermedades Reumáticas de Venezuela, reporta una incidencia calculada de 1,87/100.000
habitantes (IC: 0,19 - 3,54) utilizando las cifras del Distrito Federal, y de 5,19/100.000 (IC:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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3.60 - 6,77) utilizando las cifras nacionales. La prevalencia calculada fue de 9,53/100.000
habitantes (IC: 8,52 - 10,55).
Hopkinson ND. (9), realizó un estudio que intentó identificar la totalidad de los pacientes con
LES en un distrito de UK, limitando el sesgo por referencia, utilizando 6 métodos
complementarios para identificar los pacientes, a los que finalmente se aplicó los criterios de
ARA para establecer el diagnóstico. Tras este proceso de reclutamiento riguroso, y tomando
como referencia la población censal del área, se estimó las prevalencias e incidencias que
se detallan en las tablas siguientes (el objetivo original del estudio fue evaluar diferencias
por raza):
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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El Reporte del CDC de EE.UU. (10) informa sobre la evaluación de la mortalidad por LES en
ese país entre 1979 y 1998, que aumentó desde 0,39/100.000 a 0,52/100.000 (tasas crudas;
N° muertes: 879 y 1,406 respectivamente) en el perí odo. Autores sugieren que estos datos
pueden estar subestimados porque una proporción de muertes en estos pacientes puede
haber quedado registrada por la patología secundaria (por ejemplo, cardiopatía o
enfermedad renal) antes que por el LES como enfermedad de base. De hecho, otras 17,450
personas que fallecieron entre 1979 y 1998 tenían registrado LES como causa asociada de
muerte en sus certificados.
Múltiples estudios han reportado las causas de muerte en pacientes con LES (11, 12, 13,
14). En éstos, el LES activo, o los factores relacionados con el LES como causa directa de
muerte, oscilan entre un 16% y 34% (mayoría en torno a 30%), mientras que las
complicaciones,
como
eventos
cardiovasculares
y
las
infecciones,
dan
cuenta
aproximadamente de 2/3 de los casos, y el cáncer alrededor de un 6-8%. Específicamente,
la insuficiencia renal como causa de muerte tiene, en los estudios de países desarrollados,
una baja expresión, mientras en países en desarrollo adquiere más importancia, llegando
hasta un 26% en un estudio. Ello es indistinto de que la mayor mortalidad ocurre entre los
pacientes con algún grado de daño renal.
Tozman EC. (15) hace un estudio que cita 4 casos de remisión prolongada -75 meses
promedio- sin tratamiento en una serie de 160 pacientes con LES severo (2,5%)
previamente tratados con corticoides. El artículo señala que existirían casos descritos de
remisión espontánea antes de tratamiento citando un artículo de 1956 (sin texto completo
disponible), pero no aporta más datos. Sostiene que "las remisiones espontáneas se
presentan en LES, con frecuencia aproximada entre 10 y 20% con duración variable,
asociándose con mejor pronóstico", y pone como ejemplo un estudio que describe las
remisiones alcanzadas por 156 de 667 pacientes de una cohorte, presentándose 62 casos
en los 2 años siguientes al diagnóstico, aún en pacientes con compromiso orgánico severo.
Sin embargo, estos estudios se refieren a pacientes tratados, no habiéndose encontrado
casos documentados de remisión espontánea definitiva antes de tratamiento.
Urowitz MB (16), en una Cohorte de 703 pacientes basada en la Lupus Clinic database de
Canadá, registrados entre 1970 y 1997. La remisión prolongada fue definida como un
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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período consecutivo de 5 años sin actividad de enfermedad (SLE disease activity index,
SLEDAI =0) y sin tratamiento con corticoides, antimaláricos ni inmunosupresores. De los
703 pacientes, 46 (6,5%) alcanzaron remisión completa por un año, y sólo 12 (1,7%)
remisión completa. Los autores concluyen que la remisión completa en el LES es rara.
MODELAMIENTO DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Para modelar la historia natural de la enfermedad (sin intervención), se consideraron los
siguientes input:
Incidencia:
Las prevalencias reportadas oscilan entre 15 y 50 x 100.000, aunque la mayoría está en
torno a 40 por 100.000 si se considera toda la población, entre 50 y 60 por 100.000
considerado sólo la población adulta; y aproximadamente 100 x 100.000 si se toman sólo las
mujeres.
Existe un claro predominio en mujeres, con una razón de 5:1 a 9:1 en favor de éstas.
Las tasas de incidencia descritas (anual promedio) oscilan entre 1,8 y 7,6 x 100.000, la
mayoría entre 4 y 5,5 en cifras aproximadas; 1,5 a 2,2 en hombres y entre 8 y 9 en mujeres.
El peak de incidencia varía considerablemente entre estudios, pero parece encontrarse
entre los 40 y 70 años en general, y más desplazado hacia edades mayores en el hombre.
En el Estudio de Carga de Enfermedad (17) se utilizó incidencias de 0,44/100.000 en
hombres y 3,1/100.000 en mujeres. Decidimos usar estos datos, que ya se encuentran
validados para nuestro país, y que son los que se presentan a continuación:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Incidencia hombres
Incidencia mujeres
Edad
(tasas por 100.000)
(tasas por 100.000)
Menos 1 año
0,25
1,80
1-9
0,26
1,83
10-19
0,38
3,05
20-44
0,51
3,60
45-59
0,49
3,57
60-74
0,37
2,73
75+
0,26
1,86
Remisión:
Aunque se mencionan remisiones espontáneas de "duración variable" entre un 10% a 20%
de los casos, no se encontró datos confiables que sugirieran remisión espontánea definitiva
de la enfermedad. Urowitz (16) encontró una tasa de remisión prolongada (5 años) sin
tratamiento sólo en el 1.7% de los casos, concluyendo que la remisión completa en el LES
es rara. Por lo anterior se asumió que la condición es irreversible, con una tasa de remisión
espontánea de cero. El Estudio de Carga de la PUC (17) utiliza este mismo supuesto.
Duración de la enfermedad
La duración de la enfermedad varía de acuerdo a la edad de inicio. Las cifras de sobrevida
promedio a 10 años superan el 80% y a 15 años el 70%. El único estudio con seguimiento a
20 años mostró un 68% de sobrevida a ese plazo. Considerando estas cifras, que el peak de
incidencia se da entre los 30 y 70 años, se puede suponer que la duración promedio es de al
menos 20 años. El estudio de carga de la PUC utiliza este mismo supuesto. No se utiliza
este parámetro como input.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Mortalidad originada por la enfermedad, sin tratamiento:
El uso de corticoides para el tratamiento del LES se remonta a inicios de los años ´50, lo que
explica que no exista evidencia del pronóstico de la enfermedad sin terapia. Se sabe sin
embargo que la sobrevida de estos pacientes ha ido mejorando significativamente en las
últimas décadas.
Se reconoce en el LES una distribución bimodal de la mortalidad, con un primer peak en los
5 primeros años atribuible principalmente a la actividad lúpica, y un segundo alrededor de
los 13 años, por complicaciones cardiovasculares y falla de los órganos afectados por la
enfermedad.
Los datos nacionales disponibles en el DEIS, entre los años 2000 a 2006, muestra un
promedio de mortalidad de 76 casos anuales. Con ello, la tasa de mortalidad anual promedio
en hombres es de 0,00095 por 1.000 (8 casos), y en mujeres es de 0,00825 por 1.000 (68
casos).
Para estimar la mortalidad sin tratamiento, se aplicó la fórmula de derivación de mortalidad
(ver en capítulo metodología), utilizando los valores de adherencia (60%), cumplimiento
(93,6%) y cobertura (70%) actuales, además del RR (0,75) de tratados vs no tratados (ver
cálculo más adelante).
Con ello, la mortalidad sin tratamiento es de 0,0011 por 1.000 en hombres (9 casos), y en
mujeres es de 0,0091 por 1.000 (76 casos)
Resultados del modelamiento de la historia natural del Lupus Eritematoso Sistémico
en DISMOD II:
Con los inputs indicados se procedió a modelar la condición natural. Los resultados se
muestran a continuación:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Varones:
Incidencia: 0,0043 por 1.000 (35 casos)
Prevalencia: 0,984 por 1.000
Duración: 32 años en promedio
Mortalidad: 0,0012 por 1.000 (10 casos)
Mujeres:
Incidencia: 0,0308 por 1.000 (256 casos)
Prevalencia: 0,7829 por 1.000
Duración: 35 años promedio
Mortalidad: 0,0090 por 1.000 (75 casos)
Estos datos fueron evaluados por dos expertos, quienes coinciden en que representan la
situación hipotética sin intervención.
3. LA INTERVENCIÓN
Descripción de la intervención
La intervención estudiada se refiere al tratamiento y seguimiento de la condición. Este último
no ha sido definido, pero se estima en 35 años, aproximado a lo que evidencia
el
modelamiento en DISMOD con tratamiento.
La canasta de prestaciones se compone de una subcanasta para los pacientes sin
compromiso renal y otra para aquellos con compromiso renal, e incluye atención medica de
especialidad, estudio de laboratorio y biopsia renal, y entrega de medicamentos: AINEs,
aspirina, paracetamol, Cloroquina (40% de los casos), Prednisona (50%), Metilprednisolona
(30% en caso de compromiso renal), Azatioprina (30% en caso de compromiso renal) y
Ciclofosfamida (30% en caso de compromiso renal).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Existe gran variedad de escenarios clínicos dados por la variabilidad de la intensidad de la
enfermedad y de órganos afectados, lo que hace difícil modelar un patrón único de eficacia
del tratamiento para estos pacientes.
De acuerdo a la opinión de los expertos, se estima que alrededor de un 50% de los
pacientes presentan compromiso renal.
La población a intervenir
La población a intervenir son todos los pacientes con LES.
El tiempo de seguimiento no está definido en la garantía, pero para efectos de este análisis,
consideraremos como seguimiento el total de la expectativa de vida del paciente enfermo,
dado que si bien existen remisiones espontáneas transitorias prolongadas, la mayoría de los
pacientes tiene recurrencias de la actividad lúpica en algún momento. El seguimiento
promedio sería de 35 años, según el modelo DISMOD.
Eficacia de la intervención
Dada la heterogeneidad de los escenarios de tratamiento, la búsqueda estuvo orientada a
identificar guías clínicas basadas en evidencia que permitieran una aproximación general a
la efectividad de las terapias en estos pacientes. Adicionalmente se hizo una búsqueda
dirigida para identificar ensayos aleatorizados que reportaran la efectividad de la terapia
sobre el compromiso articular, a objeto de estimar su impacto sobre la discapacidad de los
pacientes. Así, se condujo una revisión sistemática de la literatura, identificando 5 artículos
de relevancia (18, 19, 20, 21, 22).
Efectos sobre la incidencia:
Según la revisión bibliográfica, la intervención en estudio no modifica la incidencia, al
tratarse de una intervención terapéutica.
Efectos sobre la tasa de Remisión:
Del mismo modo, se establece que la intervención no modifica la tasa de remisión.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Efectos sobre la Mortalidad:
Conforme a la literatura revisada, la sobrevida de los pacientes con lupus ha aumentado
significativamente en los últimos años (23). Tomamos lo expresado en esta última revisión
citada, donde se menciona que la mortalidad entre los pacientes con lupus, antes de 1950
llegaba a un 40%, y hoy día es de menos de un 10%.
Entre los factores atribuidos a esta mejor sobrevida están: el diagnóstico más oportuno
(mejores métodos de diagnóstico actuales), el tratamiento específico según la presentación
y severidad del cuadro clínico, y el tratamiento de las complicaciones propias del lupus y de
las secundarias.
No existen datos en la bibliografía revisada acerca de cuánta de esta mejoría en mortalidad
es debida al tratamiento por sí solo.
Para efectos de dimensionar la mejoría de la mortalidad del lupus debida específicamente al
tratamiento (ya que la intervención en estudio no contempla acciones de diagnóstico y de
tratamiento de complicaciones), se presentaron los antecedentes de la literatura a tres
expertos, quienes estimaron, de acuerdo a su experiencia, que de toda la mejoría en
mortalidad actual, un 50% es debido a los mejores métodos de diagnóstico y a la
estandarización de ellos, y un 20% al manejo terciario de las complicaciones. Por tanto, de
toda la mejoría en mortalidad, asignan un 30% al efecto del tratamiento.
Con estos antecedentes estimamos el RR de mortalidad entre los tratados y los no tratados,
de acuerdo al siguiente cálculo:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Factor
Supervivencia 5 años (%)
peso estimado
sobrevida
Sin Intervención Con Intervención
(años 50)
(Actual)
RR
Tratamiento
30%
40%
55%
0,750
Diagnóstico
precoz
50%
40%
65%
0,583
Manejo
compliciones
20%
40%
50%
0,833
100%
40%
90%
0,167
Total
Datos aportados por la literatura
Datos estimados por el autor
Datos de derivación primaria: incremento ponderado en la
sobrevida sobre la sobrevida sin intevención
Datos de derivación segundaria: cuocidente entre la fatalidad
(1-sobrevida) con la intervención y sin la intervención
Con este RR (0,750), y a partir de de los datos de mortalidad actual, y considerando una
cobertura del 70%, una adherencia actual del 60%, y un cumplimiento de 93,6%, se aplica la
fórmula de derivación de mortalidad (ver capítulo de metodología), y se estima la mortalidad
con tratamiento, la cual es de 0,00079 por 1.000 en hombres (6 casos), y de 0,00686 por
1.000 en mujeres (57 casos).
El modelo con intervención construido utilizando la incidencia y remisión (que no se
modifican con el tratamiento), y la mortalidad con tratamiento, entrega los siguientes
resultados:
Varones:
Incidencia: 0,0043 por 1.000 (35 casos)
Prevalencia: 0,1124 por 1.000
Duración: 37 años
Mortalidad: 0,00077 por 1.000 (6 casos)
Mujeres:
Incidencia: 0,0308 por 1.000 (256 casos)
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Prevalencia: 0,8342 por 1.000
Duración: 38 años
Mortalidad: 0,0068 por 1.000 (56 casos)
Efectos sobre la Discapacidad:
No se encontró estudios que se refieran en forma específica a la discapacidad originada por
el Lupus, ni menos aún, sobre el efecto del tratamiento en la disminución de discapacidad.
Más aún, este tema es difícil de evaluar, dado que el Lupus es una entidad con diversos
escenarios clínicos, que puede afectar desde muy levemente la funcionalidad de las
personas, hasta un grado severo.
Revisados los estudios de Murray (24) y el Estudio de Carga de Enfermedad de Victoria
(25), no se encontró referencias sobre discapacidad para esta condición.
En estudios transversales más de un 90% de los pacientes con LES presentan síntomas
articulares, uno a dos tercios de los pacientes reportan incapacidad para ejecutar las
actividades de la vida diaria, y los puntajes de discapacidad medidos a través del Stanford
Health Assessment Questionnaire (HAQ)15, oscilan aproximadamente entre 0,50 y 0,66. (26,
27, 28, 29).
Boomsma MM (26) estudia la discapacidad asociada al LES, mediante un cuestionario
autoadministrado en 114 pacientes con LES, con 10 años promedio de duración de la
15
La HAQ puede ser usada en dos formatos: La versión completa, que incluye 5 dominios:
discapacidad, dolor, efecto adverso de medicamentos, costos del tratamiento, y capacidad de
posponer la muerte. La versión de discapacidad, que es la aludida en estos estudios, focaliza en lo
funcional del paciente. En esta escala, puntajes de 0 a 1 representan discapacidad moderada a leve,
puntajes entre 1 y 2, representan discapacidad moderada a severa, y puntajes entre 2 y 3,
representan discapacidad severa a muy severa. Estudios en población general muestran puntajes
promedios de 0,49, y estudios en población con artritis, los puntajes promedio están entre 0,8 y 1,2.
Extraído de: Bonnie Bruce and James F Fries. Health and Quality of Life Outcomes 2003, 1:20. The
Stanford Health Assessment Questionnaire: Dimensions and Practical Applications. Versión
electrónica: http://www.hqlo.com/content/1/1/20
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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enfermedad. Dos tercios de los pacientes (con tratamiento) reportaron una incapacidad
permanente o periódica para ejecutar las actividades de la vida diaria en casa o en el
trabajo.
Otro autor, Malcus Johnsson P (27), realiza una encuesta aplicando un cuestionario que
evaluó la presencia de problemas estructurales o funcionales en las manos en 109
pacientes con LES y sus efectos sobre las actividades de la vida diaria. Un 73% de los
pacientes experimentaban problemas y un 42% de éstos lo asoció a interferencia con el
desarrollo de actividades de la vida diaria.
Da Costa D (28), en un estudio diseñado originalmente para evaluar la asociación entre
stress y discapacidad funcional en 42 mujeres con LES, para efectos de este informe
importa el hecho de que reporta puntajes basales medios en el índice Stanford Health
Assessment Questionnaire (HAQ) de 0.52 y de 0.46 a 8 meses de seguimiento, que los
autores interpretan como una discapacidad leve y relativamente estable, que no se vio
afectada significativamente por variables de la enfermedad durante ese período (duración
del LES, actividad, daño).
Hochberg MC (29), en 106 pacientes ambulatorios con LES completaron el Stanford Health
Assessment Questionnaire (HAQ) y la Psychosocial Adjustment to Illness Scale (PAIS)16,
encontró que los puntajes promedio de discapacidad, dolor y de evaluación global en el
HAQ fueron de 0.66, 0.81, y 29.4 en el PAIS, indicando una discapacidad leve.
Dobkin y cols (30) hace un seguimiento de 120 pacientes con LES en Canadá, durante 15
meses, evaluando el funcionamiento psicosocial con varias escalas, desde la línea basal
(sin tratamiento), y posteriormente a lo largo del tiempo. Observa que, en general, la
actividad de la enfermedad mejoró en un 50% de los pacientes.
Drenkard y cols (31), en un estudio de seguimiento de 667 pacientes con lupus, en
tratamiento en México, encontró que 156 (23,4%) habían tenido al menos un periodo de un
16
PAIS es un cuestionario de 7 dominios, 46 ítems, cada uno de los cuales es evaluado en una
escala de 4 puntos (0 a 3, donde 0 es lo mejor y 3 lo peor). El puntaje final es la suma de todos los
ítems. El objetivo de esta escala es medir la adaptación psicosocial del enfermo a su enfermedad
actual.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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año libre de síntomas de enfermedad. Esta respuesta no estaba relacionada a la gravedad
del lupus o al compromiso de determinados órganos.
Para determinar el DW de la condición no tratada, se tuvo en consideración que el Estudio
de Carga de Enfermedad chileno (17), mediante la consulta expertos, estableció un DW de
0,23. Este valor incluye los casos tratados y no tratados.
En base a la información obtenida en la literatura revisada, consultamos la opinión de dos
expertos, quienes deciden establecer en promedio, un DW de 0,250 para la condición no
tratada.
Considerando los antecedentes de la literatura revisada, y la experiencia clínica de los
expertos consultados, establecen que, en promedio, el tratamiento puede producir un 40%
de disminución de la discapacidad, estableciendo un valor de DW de 0,175 para los
pacientes tratados.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel adjunta CALCULO DALY LUPUS, se calculan los DALY evitados con la
intervención.
En la hoja (sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo DISMOD y en los aspectos de
mortalidad, se estima la mortalidad sin intervención. En cuanto a discapacidad, se agregan
los datos ya discutidos en este capítulo.
En la hoja (con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (ganancia en DALY) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
523
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los YLL totales son 548, de los
cuales 474 son en mujeres y 74 en hombres (Tabla 1).
Los YLD totales son 1.196, con 1.054 en mujeres, y 142 en hombres (Tabla 2).
Por tanto, los DALY totales son 1.744, con 1.528 en mujeres y 216 en hombres (Tabla 3).
En la condición con tratamiento, los YLL totales son 411, de los cuales 356 son en mujeres y
56 en hombres (Tabla 1).
Los YLD totales son 849, con 747 en mujeres, y 102 en hombres (Tabla 2).
Por tanto, los DALY totales son 1.260, con 1.102 en mujeres y 157 en hombres (Tabla 3).
Los DALY prevenidos con la intervención, ascienden a 484 a razón de 1,67 DALY por caso
incidente.
Los DALY prevenidos son 137 en YLL y 347 en YLD.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
525
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD:
Se hizo análisis de sensibilidad con tasas de descuento de 0% y 3%, respecto de la basal,
calculada con 6% de descuento.
Con 0% de descuento, las DALY totales prevenidas son 1.422, a razón de 4,9 DALY por
caso incidente, lo que significa un 194% de cambio respecto del escenario basal.
Con 3% de descuento, las DALY totales prevenidas son 776, a razón de 2,7 DALY por caso
incidente, lo que significa un 60% de cambio respecto del escenario basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD
Considerando una adherencia basal del 60%, con rango entre 49% y 69%, y un
cumplimiento de prestadores del 93,6%, la efectividad de la intervención es de 0,94 DALY
prevenidas por caso tratado, con un
rango entre 0,77 a 1,08, según los valores de
adherencia.
Tabla 5: Análisis de efectividad condiciones reales
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención aparece como eficaz, previniendo 1,67 DALY por caso incidente. Del mismo
modo se observa como efectiva, a razón de 0,94 DALY prevenidos por caso tratado, con un
rango entre 0,77 y 1,08, según los valores de adherencia a considerar.
La variable tasa de descuento afecta de modo importante los resultados.
Al comparar los resultados de nuestro modelo sin intervención (1.744 DALY) y los del
modelo con intervención (1.260 DALY), con lo reportado en el Estudio de Carga de
Enfermedad, (3.496 DALY), estimamos las diferencias se deben a los siguientes factores:
•
La tasa de descuento utilizada
•
Las diferentes tablas de población y de expectativas de vida usadas
•
Los diferentes pesos de discapacidad utilizados.
9. REFERENCIAS:
1. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, Gabriel S, Hirsch R, Kwoh CK, Liang MH,
Kremers HM, Mayes MD, Merkel PA, Pillemer SR, Reveille JD, Stone JH; National
Arthritis Data Workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic
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2. Somers EC, Thomas SL, Smeeth L, Schoonen WM, Hall AJ. Incidence of systemic lupus
erythematosus in the United Kingdom, 1990-1999. Arthritis Rheum. 2007 May
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Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
530
29
Psicoterapia (individual y grupal) en maltrato infantil
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
Cabe destacar en primer término, que la condición a estudiar se refiere exclusivamente al
abuso sexual infantil, considerado como una de las formas de maltrato infantil.
El abuso sexual infantil se define como “toda participación de un niño en actividades
sexuales que no está en condiciones de entender, inapropiadas para su edad y su desarrollo
psicosexual, forzada, con violencia o seducción, o que transgrede los tabúes sociales”. En el
Código Procesal Penal se distingue entre "toda acción sexual distinta del acceso carnal con
una persona menor de doce años" y "toda acción sexual abusiva distinta del acceso carnal
con una persona mayor de doce años".
El abuso sexual es una experiencia que puede dar lugar a un trastorno o a un síndrome,
pero no es un trastorno o síndrome en sí mismo, por lo tanto, los niños abusados
constituyen un grupo heterogéneo. El abuso sexual es una experiencia que altera la visión
que el niño tiene de sí mismo, del mundo y los demás.
Las consecuencias del abuso sexual dependen de una serie de factores (etapa evolutiva: a
menor edad es más profundo el daño en la construcción del sí mismo; La relación con el
abusador; La frecuencia con que ocurra; El tipo de develamiento; La reacción del entorno).
Del mismo modo, si el evento de abuso es brusco, inesperado, la evolución posterior es
diferente al proceso de abuso que ocurre a lo largo del tiempo; en 70% de los casos dura
más de un año y tiende a repetirse. El abuso físico y sexual infantil se relaciona con la
psicopatología adulta.
Consideramos como abuso sexual infantil (ASI) toda actividad sexual impuesta, motivada
consciente o inconscientemente en el abusador, quien ejerce poder físico o psíquico sobre
la víctima, la que por su edad no siempre está en condiciones de comprender lo inadecuado
de esta actividad
Se consideran los siguientes códigos CIE 10: T742, Z614-615.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
531
1. HISTORIA NATURAL
Para modelar la historia natural (sin intervención) de la condición en estudio, se tuvo en
consideración los siguientes parámetros:
INCIDENCIA
Según el Estudio de Género, Infancia y Maltrato, 2006, del Servicio Nacional de Menores,
SENAME (1), entre junio 2005 y mayo 2006 había un total de 2.936 niños, niñas y
adolescentes ingresados en 53 programas especializados en maltrato infantil grave a lo
largo de todo el país. De ese total 2.102 corresponden a niñas y 834 a niños, en su mayoría
de nacionalidad chilena. De todas las formas de maltrato infantil, en las niñas, un 51,7% tuvo
como causal de ingreso el abuso sexual y un 13,5 violación. Del total de niños, un 19,5%
tuvo como causal de ingreso el abuso sexual, un 4,1% violación. El resto de los porcentajes
se distribuye entre otras categorías.
Las estadísticas respecto a la ocurrencia de abusos sexuales nos muestran que las niñas
son numéricamente mucho más vulneradas que los niños en esta materia. Sin embargo, se
piensa que si los casos de abuso sexual cometido en contra de niños se revelaran del todo,
las cifras tenderían a igualarse.
Las edades de niños y niñas que son víctimas de estas graves vulneraciones de derechos,
tienden a concentrarse entre los 6 y 13 años en un 62,3% de los casos. En las niñas el
número de casos tiende a subir conforme avanza su edad, en el caso de los niños, estas
situaciones tienden a disminuir conforme avanza la edad.
En Chile, no existen estudios sobre la incidencia de esta condición.
Carlos Almonte (2) demuestra que el 4,3% de las consultas nuevas de psiquiatría infantil en
un servicio de salud chileno, corresponden a abuso sexual infantil.
Estudios del SERNAM (3) han encontrado que 10% de los niños han sufrido abuso sexual,
con una relación 4:1 entre mujeres y hombres, mientras que Florenzano (4), en un estudio
en escolares en Chile en 1995, comunicó una cifra de 9,3% de abuso sexual infantil en
adolescentes de 10 a 19 años de distintos colegios de Santiago
Ante la ausencia de datos de incidencia nacional, utilizamos la información oficial del
SERNAM, de un 10% de prevalencia de abuso sexual infantil en niños menores de 15 años,
con una distribución del 62% entre las edades de 6 y 13 años, y con una relación de
mujer/hombre de 4:1.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
532
Los datos de prevalencia así estimados son:
Edad
Población N
Prevalencia
Casos
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Total
0-4
631.321
608.314
22.435
89.739
112.174
5-13
1.256.865
1.212.885
49.677
198.708
14
150.973
145.861
8.012
2.039.159
1.967.060
80.124
%
%
Hombres
Mujeres
Total
28
3,6
14,8
9,0
248.386
62
4,0
16,4
10,1
32.050
40.062
10
5,3
22,0
13,5
320.498
400.622
100 3,9
16,3
10,0
15+
Total
0,25
MORTALIDAD
Revisamos las estadísticas del DEIS acerca de mortalidad asociada a esta condición, y no
encontramos casos de muerte.
Modelamos con mortalidad cero.
REMISION
De acuerdo a lo indicado por los expertos, esta condición casi siempre deja alguna secuela,
pero puede haber casos en que ésta es menor, o espontáneamente remite, si la agresión
fue también menor. Nos sugieren utilizar una tasa de remisión espontánea del 5%.
RESULTADOS DEL MODELO:
Varones:
Incidencia: 0,4762 por 1.000 (3.874 casos)
Prevalencia: 9,9 por 1.000 (80.717 casos)
Duración: 7,3 años promedio. Esta es la duración calculada por el modelo hasta los 15 años
de edad de seguimiento.
Mortalidad: 0
Mujeres:
Incidencia: 1,5889 por 1.000 (15.650 casos)
Prevalencia: 36,60 por 1.000 (320.356 casos)
Duración: 7,2 años promedio. Esta es la duración calculada por el modelo hasta los 15 años
de edad de seguimiento.
Mortalidad: 0
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
533
2. LA INTERVENCIÓN
DESCRIPCION
La intervención estudiada comprende psicoterapia individual por un año, atención por
psiquiatra y otro profesional, intervenciones psicosociales grupales (familia, otros grupos),
intervención comunitaria, y algunos exámenes básicos y medicamentos sedantes.
POBLACION A INTERVENIR:
Niño(a) víctima de abuso sexual (menor de 15 años)
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
Para determinar la eficacia de la intervención, se realizó una revisión sistemática de la
literatura. Básicamente nos referiremos a los resultados de un meta-análisis Cochranne (5)
cuyo objetivo fue evaluar la eficacia de los enfoques cognitivo-conductuales (TCC) para
tratar las secuelas inmediatas y a más largo plazo en los niños que han sido maltratados
sexualmente.
Cabe destacar que los estudios se refieren a la eficacia de la terapia cognitivo-conductual, la
cual, según el juicio de los expertos, es la modalidad de psicoterapia que se usa
habitualmente.
En esta revisión se incluyeron diez estudios que reclutaron, entre todos, 847 participantes.
Se concluye, en general, que la TCC puede tener una repercusión positiva en las secuelas
del abuso sexual de niños, pero la mayoría de los resultados no fueron estadísticamente
significativos, pues la calidad de las pruebas actuales acerca de la eficacia de la terapia
cognitivo-conductual
para
tratar
las
consecuencias
emocionales,
psicológicas
y
conductuales de los niños que han sido maltratados sexualmente, es deficiente. Al parecer
los estudios están amenazados por varios defectos metodológicos que, incrementados por
los informes deficientes, dificultan establecer conclusiones consistentes.
Los resultados, por desenlace, son los siguientes:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
534
1.
Efecto en la Depresión en los niños
Siete estudios utilizaron el Child Depression Inventory (CDI)17 para analizar la repercusión
de la intervención en la depresión de los niños. Los datos de cinco estudios estuvieron
disponibles en un formato que permitió combinarlos en el metanálisis. Estos cinco estudios
produjeron una disminución promedio de 1,8 puntos en el CDI inmediatamente después de
la intervención (IC del 95%: -4,0 a +0,4; valor P = 0,11) y tres de estos estudios mantuvieron
una disminución promedio de 1,9 puntos (IC del 95%: -3,9 a +0,1; P = 0,7) después de al
menos un año.
2. Trastorno de estrés postraumático en los niños
Seis estudios analizaron la repercusión de la TCC sobre el estrés postraumático mediante
una variedad de escalas. Estos estudios produjeron una disminución promedio de 0,43
desviaciones estándar en diversas escalas de trastorno de estrés postraumático en niños
inmediatamente después del tratamiento (IC del 95%: 0,16 a 0,69; valor P = 0,14) y dos de
ellos (Cohen 1998, Deblinger 1999) mantuvieron una disminución de 0,50 desviaciones
estándar (IC del 95%: 0,17 a 0,87) después de al menos un año.
3. Ansiedad en los niños
Seis estudios analizaron la repercusión de la TCC sobre la ansiedad, pero no fue posible
utilizar los datos de uno de ellos. Los otros cinco estudios, que utilizaron dos escalas,
produjeron una disminución promedio de 0,21 desviaciones estándar en diversas escalas de
ansiedad en niños inmediatamente después del tratamiento (IC del 95%: 0,02 a 0,40; valor P
= 0,89), y dos de ellos mantuvieron una disminución de 0,28 desviaciones estándar (IC del
95%: -0,61 a +0,04) después de al menos un año.
4. Conducta sexualizada en los niños
Cinco estudios proporcionaron pruebas contradictorias sobre la efectividad de la TCC en el
dominio de los problemas de conducta de los niños evaluados mediante el Child Sexual
17
"Children Depression Inventory" (CDI) (Cuestionario de depresión para niños). Es una adaptación
del cuestionario de Beck de la depresión (BDI). Consta de 27 items, a cada uno de los cuales
corresponden tres frases, numeradas de 0 a 2. El niño debe escoger la que mejor se adecúe a su
estado afectivo en los últimos días. Se aplica a niños y adolescentes de 7 a 17 años.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
535
Behavior Inventory. Dos estudios observaron aumentos de 4,7 puntos y 1,7 puntos y tres
estudios observaron disminuciones, una de las cuales fue estadísticamente significativa. En
un metanálisis no hubo pruebas de un efecto sobre el promedio. Tres estudios
proporcionaron datos a largo plazo. El primero de ellos observó un aumento mucho menor
que el mismo estudio a corto plazo. En general, el efecto promedio fue similar al que ocurrió
inmediatamente después del tratamiento, pero no fue estadísticamente significativo.
5. Conducta de externalización (agresión) en el niño
Siete estudios proporcionaron datos sobre la escala de conducta Child Behaviour Checklist
(CBCL). Un metanálisis de las diferencias estandarizadas de las medias (debido a que se
utilizaron diferentes sistemas de calificación para la escala) no proporcionó pruebas de un
efecto beneficioso sobre el promedio (disminución de 0,14 desviaciones estándar; IC del
95%: - 0,44 a + 0,15). Sin embargo, los resultados fueron inconsistentes: un estudio observó
un aumento estadísticamente significativo y otro una disminución estadísticamente
significativa. Cuatro estudios proporcionaron datos a largo plazo. Nuevamente, muestran
resultados inconsistentes que no producen, como promedio, un efecto convincentemente
beneficioso o perjudicial.
Resumen del Efecto de la intervención:
De acuerdo a los datos de la revisión sistemática, la intervención en estudio podría disminuir
la discapacidad relacionada a la condición, especialmente en los ámbitos de los efectos
psicológicos (depresión, ansiedad, estrés postraumático), pero existen dudas acerca de si
este efecto es realmente evidente.
Estimación el efecto de la intervención en la reducción de discapacidad:
No encontramos información acerca de la estimación de la discapacidad en los niños con
esta afección.
Decidimos utilizar la técnica de buscar situaciones similares que nos permitan establecer
una comparación.
Revisado el Estudio de Murray (6), establece un DW de 0,105 para los casos de desorden
post traumático en niños, y de 0,190 a 0,600 para los casos de depresión infantil.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
536
En el Estudio de Victoria (7) se considera un DW de 0,140 para los casos leves de
depresión, 0,350 para los casos moderados, y 0,760 para los casos más severos. A los
cuadros de ansiedad otorga un DW de 0,160, y al estrés post traumático, entre 0,170 a
0,600.
En el Estudio de Carga de Enfermedad chileno (8), al estimar la discapacidad para las
agresiones en general, usa valores de DW entre 0,08 y 0,299, dependiendo de la severidad
y la duración de la agresión.
Con estos datos consultamos a los expertos quienes nos sugieren utilizar un DW para la
condición sin tratamiento de 0,300, considerando las repercusiones psicológicas que tiene
este tipo de agresión.
Evaluados por los expertos los resultados de la revisión sistemática, en cuanto a efectos
sobre la ansiedad, depresión, estrés, y otros elementos que configuran la discapacidad en
estos niños, acuerdan conceder a la intervención estudiada un 10% de efecto en mejoría de
la discapacidad. Con ello, el DW post tratamiento queda en 0,270.
No se realiza un nuevo modelo con intervención, ya que es igual al sin intervención en los
aspectos de incidencia, mortalidad y duración de la condición.
3. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel adjunta se indica el detalle de los cálculos de DALY. (CALCULO DALY
MALTRATO INFANTIL)
En la hoja SIN INTERVENCIÓN se calculan los DALY en la condición natural. Los insumos
provienen del modelo DISMOD sin intervención. La discapacidad basal está fundada en el
cálculo expresado anteriormente.
En la hoja CON INTERVENCIÓN se calculan los DALY con la intervención en estudio.
Finalmente en la hoja GANACIA EN DALY, se calculan los DALY evitados con la
intervención.
Todos los cálculos se restringen a la población hacia la cual se dirige la intervención:
menores de 15 años.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
537
4. RESULTADOS DE EFICACIA:
En la situación sin intervención, no hay YLL (Tabla 1), en tanto que los YLD son 36.705, de
los cuales 29.326 son en mujeres y 7.380 en varones (Tabla 2). Los DALY totales son
36.705 (Tabla 3)
En la situación con intervención, tampoco hay YLL, y los YLD son 33.035, 26.393 en
mujeres y 6.642 en hombres (Tabla 2).
Los DALY evitados con la intervención son 3.671, todos ellos en discapacidad, a razón de
0,19 DALY evitados por caso incidente. En mujeres se previene 2.993 DALY, y en hombres
738. Tabla 3.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
538
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
539
5. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó un análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% los DALY prevenidos son 4.609, con un
valor de 0,24 por caso incidente, lo que representa un 25,6% de variación respecto del
cálculo basal; en tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 4.104, con un
valor de 0,21 por caso incidente lo que representa un 11,8% de variación respecto del
cálculo basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
6. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD
Para determinar la efectividad de la intervención aplicada en la actualidad, se tuvo en
consideración la adherencia a la intervención (basal de 65%, con un rango de 60 a 70%), y
el cumplimiento de los prestadores (86,7%).
En estas condiciones, la efectividad de la intervención es de 0,11 DALY prevenidos por caso
tratado, con un rango de 0,10 a 0,11 DALY evitados.
Tabla 5.
Tabla 5: Análisis de efectividad condiciones reales
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
540
7. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención es eficaz, a razón de 0,19 DALY evitados por caso incidente, y es a la vez
efectiva, previniendo 0,11 DALY por caso tratado. Todos los DALY prevenidos son en
discapacidad.
El análisis de sensibilidad muestra que la tasa de descuento es una variable que modifica
los resultados, lo mismo que la adherencia al tratamiento.
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541
30a
Tratamiento quirúrgico “By pass” en obesidad mórbida
30b
Tratamiento con banda gástrica en obesidad mórbida
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
De acuerdo a lo considerado en el Estudio de Carga de Enfermedad (1), se entiende por
obesidad el aumento de peso desmedido en relación a los requerimientos.
En población adulta, la obesidad se define utilizando del Índice de Masa Corporal (IMC), que
se construye mediante la relación entre peso y superficie corporal (Kg/mt2). De esta manera,
es obesidad cuando el IMC es ≥ 30 Kg/mt2, y es obesidad mórbida cuando el IMC es ≥ 40
Kg/mt2 (2).
En la CIE-10, la Obesidad se encuentra designada por el Código E66, e incluye los
siguientes códigos específicos para obesidad mórbida:
•
E66.2
Obesidad extrema con hipoventilación alveolar (Sd. de Pickwick)
•
E66.8
Otras Obesidades (Obesidad mórbida)
2. HISTORIA NATURAL
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el objetivo de precisar la historia natural
de la obesidad mórbida, en especial en los aspectos de: incidencia y prevalencia, duración,
tasa de remisión, mortalidad, discapacidad.
Los resultados de la revisión fueron contrastados con los resultados presentados en el
Estudio de Carga de Enfermedad (1).
Los principales resultados son los siguientes:
La Encuesta Nacional de Salud chilena (ENS 2003), (2), es un examen de salud voluntario,
a una muestra representativa de la población mayor de 17 años de todo el país. Se
encuestó a un total de 3.619 personas (45,5% hombres); 12% menores de 25 años; 63%
entre 25 y 64 años y 25% mayor de de 64 años. Esta muestra aleatoria de población
general, representa a los hombres y mujeres chilenas de diferentes edades, según niveles
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
542
socioeconómicos, zona urbana rural y nivel educacional, y que fueron examinadas en su
domicilio, para medir su condición nutricional, presión arterial, examen de visión, audición, y
examen buco dental; además se indagó sobre síntomas o signos de algunas enfermedades
prevalentes en los adultos y se obtuvo muestras de sangre y orina para examinar perfil
lipídico, glicemia, hemoglobina, antígeno prostático y función renal.
Entre los resultados de interés destaca que la prevalencia de obesidad es de 23,2%, 19,4%
en hombres y 27% en mujeres, en tanto que la obesidad mórbida alcanza al 1,3%: 0,2% en
varones y 2,3% en mujeres.
La distribución por edad y sexo de la obesidad mórbida, según los resultados de este
estudio, es:
Tomado de Primera Encuesta de Salud, Chile 2003. Ministerio de Salud, PUC.
McTigue K.M. et al. (3) se refiere al seguimiento por más de 20 años de una cohorte de
nacidos vivos norteamericanos entre 1957 y 1964. Logra demostrar que, en general, la
obesidad se inicia alrededor de los 17 y 18 años, llegando a obtener una prevalencia
máxima a los 35 años, donde alcanza a un 26% de los varones y a un 28% de las mujeres.
Sánchez-Castillo (4) hace una revisión y proyecciones a partir de las cifras oficiales de
Latinoamérica en cuanto a población y prevalencia de obesidad. Concluye que existe
evidencia de una tendencia al aumento de las prevalencias de obesidad y sobrepeso en
edades escolares y preescolares de la vida. Algunos artículos refieren como principal factor
de riesgo de desarrollar
obesidad en la tercera década de la vida, la presencia de
sobrepeso en edades anteriores. A su vez, los datos reportados permiten interpretar una
escasa tasa de remisión.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
543
Por su parte la Obesidad Mórbida (IMC >39,9 Kg/mt2) se relaciona a una tasa importante de
complicaciones y mortalidad.
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad (1), observamos que se usaron los datos de
prevalencia extraídos de la Encuesta Nacional de Salud 2003, agregando, en el estrato de
menores de 17 años, los datos de la Encuesta Mundial de Salud Escolar 2005 (5), relativos
a nuestro país.
Respecto a la remisión espontánea, y según la evidencia, se consideró Remisión = 0.
También se utilizó en el modelo un riesgo relativo (RR) de morir asociado a la condición,
establecido según la literatura (6).
Para modelar la historia natural usamos los datos de incidencia del Estudio de Carga de
Enfermedad, dado que no se ven afectados por la intervención, y que ya han sido validados
para nuestro país:
Hombres
Edad
Incidencia
Remisión
(tasas *
Mujeres
RR
Incidencia
Mortalidad
(tasas *
1000)
Remisión
RR
Mortalidad
1000)
0
0
0
0
0
0
0
1-9
0
0
0
0
0
0
10-19
0,09
0
1,2
0,9
0
1,2
20-44
0,0608
0
4
0,96
0
4
45-59
0,001
0
4
0,1
0
4
60-74
0,0003
0
4
0,0333
0
4
75+
0
0
4
0
0
4
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
544
Resultados del modelamiento en Dismod II:
Los detalles de este modelo se encuentran en la hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY
OBES MORB BY PASS.
Este modelo SIN intervención es el mismo utilizado para evaluar la intervención Banda
Gástrica, por lo cual también se puede consultar en la hoja DISMOD del archivo CALCULO
DALY OBES MORB BANDA.
Se obtiene una incidencia de 0,0401 por 1.000 en varones (326 casos), y en mujeres de
0,5371 por 1.000 (4.385 casos). La prevalencia en hombres es de 1,15 por 1.000 (9.355
casos prevalentes), en tanto que en mujeres es de 16,17 por 1.000 (134.218 casos).
La duración promedio es de 37,3 años en varones y de 41,3 años en mujeres.
Respecto a la mortalidad, se obtiene una tasa por mil habitantes de 0,0148 en varones (120
casos), y de 0,1658 por 1.000 en mujeres (1.376 casos).
Revisamos los datos de mortalidad del DEIS 2006, donde se registra un total de 67 casos,
de ellos 52 en el código E668 (obesidad mórbida). Con estos datos, la tasa de mortalidad es
de 0,0022 en varones, y 0,0059 en mujeres. Estas tasas están muy lejos de las obtenidas
por el modelo. Entendemos que esto se debe en parte al uso de una tasa de RR como
parámetro de entrada, el cual considera las muertes que se registran por las otras
enfermedades, pero que son causa indirecta de la obesidad mórbida.
Al revisar el estudio de Carga de Enfermedad, aparentemente se usaron los datos de
mortalidad nacional del DEIS 2004 para calcular los DALY por años perdidos, considerando
que este estudio representa la mortalidad actual, y no la sin intervención. Pero, a nuestro
juicio, persiste el sesgo de registro. Al momento del Estudio de Carga de Enfermedad, la
cobertura de estas intervenciones es baja (20%, según el estudio respectivo). Por estas
razones, no consideramos estos datos de mortalidad.
3. LA INTERVENCIÓN:
a. Descripción de la intervención:
La intervención comprende todas las prestaciones de consultas y de laboratorio necesarias
para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
545
El tratamiento implica dos diferentes intervenciones, las cuales son excluyentes entre sí, y
potencialmente alternativas. Cabe destacar que a la luz de la evidencia actual, se prefiere
realizar la intervención By pass gástrico a Banda gástrica.
Bypass gástrico: Consiste en crear un pequeño reservorio gástrico para que la cantidad de
alimento que pueda ingerirse sea mucho menor, pero con la gran ventaja de lograr saciar
fácilmente el hambre. Se acompaña de un mecanismo para que la evacuación gástrica sea
más lenta, y de un procedimiento para disminuir y optimizar la absorción de grasa y
carbohidratos.
Banda gástrica: Procedimiento quirúrgico donde se coloca una banda alrededor del
estómago para segmentarlo y lograr crear una cavidad gástrica muy pequeña. Busca que la
ingesta alimenticia sea muy inferior y que se disminuya de peso en forma importante.
El seguimiento consiste en el control médico, además de profesionales nutricionista y
kinesiólogo. No está definido, pero se estima en alrededor de 5 años, según opinión de
expertos.
La población a intervenir
Son todos los pacientes obesos mórbidos mayores de 17 años.
Eficacia de las intervenciones:
Se realiza una búsqueda de la literatura para determinar la efectividad del bypass gástrico y
de la banda gástrica, y filtrando sus resultados para estudios de revisión sistemática de la
literatura con lo cual se obtienen 9 publicaciones. Se seleccionan los informes de la revisión
Cochrane, lo cual asegura la calidad metodológica del estudio, lo que se ve reafirmado al
realizar el análisis crítico.
Los resultados son:
El estudio de Colquitt y cols. (7) es una revisión Cochrane con sólida metodología en su
confección, por lo que sus conclusiones nos parecen validas.
Concluye que ambos procedimientos (By pass y Banda Gástrica) son efectivos en la
reducción de peso, pero esta es mayor para los pacientes operados con bypass gástrico.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
546
Resumen de los desenlaces útiles
a. Reducción de peso
i. Resultados a 1 año
1. Bypass gástrico 68 a 78%
2. Banda gástrica 12 a 43%
ii. Resultados a 3 – 5 años
1. Bypass gástrico 62 a 70%
2. Banda gástrica 32 a 37%
Otro estudio analizado es el de Lars Sjöström y cols. (8), quien se refiere a un seguimiento
de 2.010 pacientes sometidos a tres tipos de cirugía (by pass, banda gástrica, y banda
ajustable), los que fueron comparados prospectivamente con sujetos pareados sometidos a
tratamiento médico convencional (2.037). El seguimiento fue de hasta 15 años.
Los resultados (expresados en porcentaje de baja de peso) son los siguientes:
Pérdida de peso máxima (1 a 2 años de seguimiento):
Bypass: 32% (+- 8%).
Banda gástrica: 25% (+- 9%)
Después de 10 años:
Bypass: 25% (+- 11%).
Banda gástrica: 16% (+- 11%)
Después de 15 años:
Bypass: 27% (+- 12%).
Banda gástrica: 18% (+- 12%)
Estos resultados (porcentaje de baja de peso) no se traducen en un efecto determinado en
salud.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
547
b. Mortalidad:
El efecto de las intervenciones sobre la mortalidad es difícil de estimar, pues los
seguimientos en la mayoría de los estudios son a corto plazo.
El estudio de Lars Sjöström y cols.(8), que presenta un seguimiento hasta 15 años, concluye
que existe un HR de 0,76 (0,55 a 0,99, 95% IC) a favor del grupo tratado quirúrgicamente
versus el grupo con tratamiento estándar. Estos valores no son significativamente afectados
por otras variables (sexo, edad, otras enfermedades). El HR ajustado es similar (0,73).
Describe que la mortalidad perioperatoria es de un 0,25%, en comparación con la mortalidad
en el mismo periodo de tiempo (90 días) en el grupo control, que fue de 0,10%, pero que
este efecto es absorbido en las tasas de mortalidad a largo plazo.
La crítica a este estudio es el diseño (de casos y controles pareados), que no involucra
aleatorización, por lo cual cabe la duda si los resultados podrían cambiar significativamente.
Se modela la situación CON intervención, considerando:
Incidencia: la misma del modelo sin intervención.
Remisión: cero. La baja de peso porcentual obtenida como resultado de las intervenciones
no implica remisión.
RR mortalidad: se aplica la reducción de riesgo: HR 0,76 (0,55 a 0,99, 95% IC). Como
existe un intervalo de confianza, se decide modelar en análisis de simulación el efecto de
esta variación.
Se construye un primer modelo con el estimador central de reducción de RR: 0,76.
Los resultados de este modelo son:
Se obtiene una incidencia de 0,0402 por 1.000 en varones (326 casos), y en mujeres de
0,5371 por 1.000 (4.385 casos). La prevalencia en hombres es de 1,2026 por 1.000 (9.782
casos prevalentes), en tanto que en mujeres es de 16,6982 por 1.000 (138.568 casos).
La duración promedio es de 40,2 años en varones y de 44 años en mujeres.
Respecto a la mortalidad, se obtiene una tasa por mil habitantes de 0,0118 en varones (96
casos), y de 0,1318 por 1.000 en mujeres (1.094 casos).
Analizado este modelo con los expertos, parece adecuado, en cuanto disminuyen las
muertes.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
548
El aumento de la prevalencia y de la duración se entiende por cuanto la intervención no
mejora la obesidad mórbida (siguen siendo obesos), pero al disminuir la mortalidad tiene
esos efectos.
Se desarrolla un modelo con los valores más bajos del HR de mortalidad, y otro con los
valores más altos.
Los detalles se encuentran en la hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY OBES MORB
BY PASS.
Para la intervención BANDA GASTRICA, también se construye un modelo sin intervención,
con los mismos parámetros, pero variando el HR. Ver detalles en la hoja DISMOD del
archivo CALCULO DALY OBES MORB BANDA.
c.
Calidad de vida: Datos aportados por el estudio de Lee incluido dentro de la revisión
sistemática analizada. La escala utilizada es la Gastro-intestinal quality of life index (GIQLI).
El máximo puntaje del cuestionario GIQLI es 144.
Los resultados a 1 año son:
o
GIQLI para Bypass gástrico es 121
o
GIQLI para Banda gástrica es 106
Por lo tanto para Bypass Gástrico se obtiene un 84% de efectividad máxima en calidad vida,
tanto que con Banda gástrica se obtiene un 73.6% de la efectividad máxima en calidad de
vida. Por lo tanto la diferencia a favor del Bypass gástrico es de un 10.4%.
o
La diferencia es a favor del Bypass gástrico
o
La diferencia es significativa P<0.01
Efecto en Discapacidad:
No se encontraron estudios específicos sobre esta materia. No hay reportes de DW en el
estudio de Murray (9), ni tampoco en el estudio de Victoria (10).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
549
Revisado el estudio de Carga de Enfermedad en Chile (1), se observa que se usó un DW de
0,25, cuyo fundamento no lo encontramos.
Consultados los expertos respecto al tema, señalan estar de acuerdo con este valor
promedio, pero establecen diferencias en distintos grupos de edad, definiendo un valor de
0,20 a los menores de 20 años, y de 0,30 a los mayores de esa edad.
Al revisar los efectos de las intervenciones, en cuanto a disminución de peso y mejoría en
calidad de vida, teniendo presente los efectos a más largo plazo publicados, y considerando
además las tasas de fracaso y de complicaciones, los expertos coinciden en establecer que
la discapacidad se reduce en un 40% para las personas tratadas con By Pass gástrico, y en
un 25% para los tratados con Banda gástrico. Asumimos que este efecto es por el resto de
la vida.
Con ello, el DW para los casos tratados, hombres y mujeres, bajaría a:
By pass gástrico: 0,12 en menores de 20 años, y 0,18 en mayores de 20 años
Banda gástrica: 0,15 en menores de 20 años, y 0,225 en mayores de 20 años
4. EL CÁLCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel CALCULO DALY OBES MORB BY PASS, y CALCULO DALY OBES
MORB BANDA., se calculan los DALY evitados con la intervención respectiva.
En la primera hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de
edad y sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo Dismod sin intervención.
En cuanto a discapacidad, se agregan los datos ya discutidos en este capítulo.
En la segunda hoja (con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con
intervención, de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la tercera hoja (DALY evitados) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
Para los efectos del cálculo de DALY, se considera sólo la población mayor de 17 años,
dado que la intervención se dirige a este grupo.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
550
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Todos los resultados se refieren sólo a la población mayor de 17 años, objetivo de las
intervenciones en estudio.
En la condición sin tratamiento se obtienen 19.642 DALY, de los cuales 1.207 son en
varones, y 18.435 son en mujeres (Tabla 3).
Los YLL son 51, en tanto que los YLD son 19.590 (Tabla 1 y 2).
Cabe hacer notar que el Estudio de Carga de Enfermedad reporta 33.416 DALY.
Para la intervención BY PASS GASTRICO:
Con intervención, se obtienen 12.128 DALY, de los cuales 737 son en varones, y 11.390 son
en mujeres. (Tabla 3).
Los YLL son 34, en tanto que los YLD son 12.093 (Tabla 2).
Se observan 7.514 DALY prevenidos. De ellos 17 son YLL y 7.497 son YLD.
Ello significa 1,63 DALY por caso incidente.
Se destaca que de los DALY totales prevenidos 7.044 son en mujeres (93,8%).
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura) By Pass gástrico.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
551
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad) By Pass gástrico.
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad) By
Pass gástrico.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
552
Para la intervención BANDA GASTRICA:
Todos los resultados se refieren sólo a la población mayor de 17 años, objetivo de las
intervenciones en estudio.
En la condición sin tratamiento se obtienen 19.642 DALY, de los cuales 1.207 son en
varones, y 18.435 son en mujeres (Tabla 6). Los YLL son 51, en tanto que los YLD son
19.590 (Tabla 4 y 5).
Cabe hacer notar que el Estudio de Carga de Enfermedad reporta 33.416 DALY.
Con intervención, se obtienen 15.151 DALY, de los cuales 921 son en varones, y 14.230 son
en mujeres. (Tabla 6). Los YLL son 34, en tanto que los YLD son 15.117 (Tabla 5).
Se observan 4.491 DALY prevenidos. De ellos 17 son YLL y 4.474 son YLD.
Ello significa 1,0DALY prevenidos por caso incidente.
Se destaca que de los DALY prevenidos, el 93,6% son en mujeres.
Ver tablas 4, 5 y 6.
Tabla 4: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura) Banda gástrica.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
553
Tabla 5: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad) Banda gástrica.
Tabla 6: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Banda gástrica.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
554
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se condujo un análisis de sensibilidad de la variable tasa de descuento. Se modeló una tasa
de descuento de 0% y de 3%, y se comparó los resultados con el análisis basal, hecho con
una tasa de descuento del 6%.
Se condujo también un análisis del efecto del rango de reducción de mortalidad (HR 0,76
(0,55 a 0,99, 95% IC). Para este efecto, los cálculos basales consideran el estimador central
(HR de 0,76), en tanto que se simula el menor y mayor efecto. Estos cálculos afectan no
solo la mortalidad (YLL), sino también los YLD, en tanto afectan la duración de la
enfermedad con tratamiento.
En BY PASS GASTRICO:
Al simular la variable tasa de descuento, se observa que con 0% descuento, los DALY
evitados totales son 16.355, a razón de 3,6 por caso incidente, lo que significa un 118% de
variación respecto de la basal.
Con 3% descuento, los DALY evitados totales son 10.641, a razón de 2,3 por caso
incidente, lo que significa un 42% de variación respecto del análisis basal. Ver tabla 7.
Con un HR de 0,99 en disminución de mortalidad, los DALY evitados totales son 7.615, a
razón de 1,7 por caso incidente, lo que significa un 1,3% de variación respecto del análisis
basal. Se destaca que los YLL prevenidos son 1, y todos los demás en discapacidad
evitada.
Con un HR de 0,55 en disminución de mortalidad, los DALY evitados totales son 7.415, a
razón de 1,6 por caso incidente, lo que significa un -1,3% de variación respecto del análisis
basal. Se destaca que los YLL prevenidos son 32, y todos los demás en discapacidad
evitada.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
555
Tabla 7: Análisis de sensibilidad. By Pass gástrico.
En BANDA GASTRICA:
Al simular la variable tasa de descuento, se observa que con 0% descuento, los DALY
evitados totales son 9.269, a razón de 2,1 por caso incidente, lo que significa un 108% de
variación respecto de la basal.
Con 3% descuento, los DALY evitados totales son 6.247, a razón de 1,4 por caso incidente,
lo que significa un 39% de variación respecto del análisis basal. Ver tabla 8.
Con un HR de 0,99 en disminución de mortalidad, los DALY evitados totales son 4.621, a
razón de 1,0 por caso incidente, lo que significa un 2,7% de variación respecto del análisis
basal. Se destaca que los YLL prevenidos son 1, y todos los demás en discapacidad
evitada.
Con un HR de 0,55 en disminución de mortalidad, los DALY evitados totales son 4.363, a
razón de 1,0 por caso incidente, lo que significa un -2,7% de variación respecto del análisis
basal. Se destaca que los YLL prevenidos son 32, y todos los demás en discapacidad
evitada.
Tabla 8: Análisis de sensibilidad. Banda gástrica.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
556
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para determinar la efectividad de las intervenciones, se tuvo en consideración los valores de
adherencia y cumplimiento para cada una de ellas, entregado por los estudios respectivos
(ver Informe de Adherencia y Cumplimiento). Dado que estos valores son del 100% para
cada uno de estos parámetros, la efectividad es igual a la eficacia. Ver tablas 9 y 10.
Tabla 9: Análisis de efectividad (condiciones reales) By Pass gástrico
Tabla 10: Análisis de efectividad (condiciones reales) Banda gástrica
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Ambas intervenciones resultan ser efectivas, pero en mayor grado el Bypass gástrico, el
cual previene 1,63 DALY por caso incidente, en comparación a la Banda gástrica que
previene 1,0 DALY por caso.
La efectividad de ambas intervenciones resulta ser igual que la eficacia.
En ambas situaciones, los DALY prevenidos son a expensas de disminución principalmente
de la discapacidad, y principalmente en mujeres, teniendo presente la mayor incidencia en
ellas.
El análisis de sensibilidad muestra que la tasa de descuento es una variable que modifica de
modo importante los resultados.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
557
La simulación del rango de efecto sobre mortalidad, muestra que las diferencias no son
importantes, en tanto que los YLL prevenidos son pocos en ambas intervenciones.
9. REFERENCIAS:
1. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
2. Primera
Encuesta
de
Salud,
Chile
2003.
Ministerio
de
Salud,
PUC.
http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/ENS.htm
3. McTigue K.M. et al. The Natural History of Development of Obesity in Cohort of
Young U.S. Adults between 1981 and 1998. Ann Intern Med 2002; 136: 857-64
4. Sánchez-Castillo CP; Pichardo-Ontiveros E; López-R P. Epidemiología de la
obesidad. Gac Med Mex; 140 Suppl 2: S3-20, 2004 Jul-Aug.
5. Encuesta Mundial de Salud Escolar 2005. Ministerio de Salud de Chile. Organización
Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. Centros para Control y
Prevención
de
Enfermedades
de
Atlanta.
Publicado
en:
http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/EMSE/EMSE.htm
6. Harrison Principios de Medicina Interna. McGraw Hill, 17a edición. Anthony S. Fauci,
Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry
Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds.
7. Colquitt J, Clegg A, Loveman E, Royle P, Sidhu MK. Surgery for morbid obesity.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4)
8. Lars Sjöström, M.D., Ph.D., Kristina Narbro, Ph.D., C. David Sjöström, M.D., Ph.D.,
Kristjan Karason, M.D., Ph.D., Bo Larsson, M.D., Ph.D., Hans Wedel, Ph.D., Ted
Lystig, Ph.D., Marianne Sullivan, Ph.D., Claude Bouchard, Ph.D., Björn Carlsson,
M.D., Ph.D., Calle Bengtsson, M.D., Ph.D., Sven Dahlgren, M.D., Ph.D., Anders
Gummesson, M.D., Peter Jacobson, M.D., Ph.D., Jan Karlsson, Ph.D., Anna-Karin
Lindroos, Ph.D., Hans Lönroth, M.D., Ph.D., Ingmar Näslund, M.D., Ph.D., Torsten
Olbers, M.D., Ph.D., Kaj Stenlöf, M.D., Ph.D., Jarl Torgerson, M.D., Ph.D., Göran
Ågren, M.D., and Lena M.S. Carlsson, M.D., Ph.D., for the Swedish Obese Subjects
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
558
Study. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. N Engl J
Med 2007;357:741-52.
9. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
10. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be
found
on
the
Internet
at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
11. World Health Organization. Technical report series 849: “Obesity: preventing and
managing the global epidemic”. Geneve: WHO.2000
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
559
31
Terapia de reemplazo hormonal más Calcio y Vitamina D en la
osteoporosis (en mujeres).
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
DEFINICIÓN18:
La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por baja masa
ósea y deterioro en la microarquitectura del tejido óseo, que origina fragilidad ósea
aumentada con el consecuente incremento en el riesgo de fractura. Su etiopatogenia es
heterogénea, involucrando factores genéticos, endocrinológicos, nutricionales, ambientales y
otros, constituyendo la fractura ósea frente a un trauma de baja magnitud la expresión
clínica terminal de la enfermedad. La gran mayoría de los casos se observan en la mujer
postmenopáusica o en el varón mayor de 65 años, como consecuencia del hipogonadismo y
otros fenómenos relacionados con el envejecimiento. Además existen otras causas, así
llamadas secundarias, que pueden originar osteoporosis en otras circunstancias o
agravando la forma asociada al envejecimiento. Entre éstas, las principales son: uso crónico
de glucocorticoides, hiperparatiroidismo primario o bien secundario a enfermedad crónica
gastrointestinal, hepática o renal, anorexia nervosa e idiopática.
EPIDEMIOLOGIA Y COMORBILIDAD:
La prevalencia de la osteoporosis en Chile no es conocida. En EE.UU. se ha estimado que
el 40% de las mujeres y el 13% de los hombres, mayores de 50 años, sufrirán alguna
fractura osteoporótica. De éstas, aproximadamente el 50% son vertebrales, 25% en
antebrazo distal y el 25% restante, en cadera. Las fracturas vertebrales y las de muñeca
causan dolor, deformidad e incapacidad física, habitualmente sólo en el corto plazo. En
cambio, la fractura de cadera se asocia a una mortalidad en el año siguiente hasta del 20%;
además la mitad de los sobrevivientes requiere asistencia para caminar y el 25% atención
institucionalizada permanente. Una revisión de los egresos hospitalarios en Chile, en 1991
18
PAUTAS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA
Estas pautas fueron redactadas por un grupo de especialistas designado especialmente para este fin
por el Directorio de la Sociedad CHILENA DE ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
560
mostró una incidencia global de fractura de cadera de 23,5 por 100.000 habitantes. En
mujeres la tasa aumentó del 10,9/100.000 antes de los 55 años a 617/100.000 en mayores
de 75 años, constituyendo esta fractura, la más frecuente en este grupo etáreo. La edad
promedio de ocurrencia de fractura de cadera fue a los 72,5 años en los hombres y 75,6
años en las mujeres.
DIAGNÓSTICO:
El mejor método validado para el diagnóstico de osteoporosis es la densitometría ósea de
doble fotón radiológico con medición en columna lumbar y caderas. La densidad ósea
obtenida en estos sitios se compara respecto al que alcanza un sujeto normal de similar
sexo, etnia y masa corporal a los 30 años, cuando se obtiene normalmente la masa ósea
máxima. La diferencia, en términos de desviaciones estándares (DE) de este valor, es lo que
se conoce como score T. Se han definido 4 categorías posibles de resultado de este
examen:
a)
Normal: score T entre +1 y –1 DE;
b)
Osteopenia o etapa previa a la osteoporosis: score T entre –1 y –2,5 DE;
c)
Osteoporosis: score T menor a –2,5 DE
d) Osteoporosis grave, score T menor a –2,5 DE y una o más fracturas osteoporóticas.
Otros exámenes tales como radiografía simple, densitometría de fotón único en talón o
antebrazo, ecografía de tibia o talón, TAC o RNM carecen de validación adecuada para el
diagnóstico o seguimiento de osteoporosis y no deben ser utilizadas con estos fines en la
práctica clínica general. La evidencia indica que en al menos las siguientes condiciones es
recomendable la densitometría ósea: a) menores de 65 años con al menos 2 de los
siguientes factores de riesgo: antecedente de familiar directo con fractura de cadera, fractura
después de los 40 años, menopausia antes de los 45 años, anorexia nervosa, baja ingesta
cálcica prolongada, tabaquismo, peso corporal < 58 k, alcoholismo, inmovilización
prolongada
o
enfermedad
crónica
debilitante
(hepato
o
nefropatías
crónicas,
mesenquimopatías); b) cualquier paciente con hallazgo de osteopenia o anormalidades
sugerentes de fractura vertebral en radiología simple, uso prolongado de glucocorticoides
(equivalente a prednisona en dosis de 7,5 mg/d por más de 6 meses) o con diagnóstico de
hiperparatioidismo primario y c) mayores de 65 años. En todo paciente una vez detectada
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
561
osteoporosis en la densitometría ósea debe ser complementado el estudio con los
siguientes exámenes mínimos en sangre para descartar causas secundarias: calcio,
albúmina, proteínas totales, BUN y TSH. Pacientes con alteraciones en estos exámenes,
mujeres premenopáusicas, hombres de cualquier edad o pacientes con score Z
(comparación del valor en densitometría ósea respecto sujeto normal de igual edad, sexo,
etnia y masa corporal) menor a –2.0, debe ser referido al especialista disponible (internista,
endocrinólogo o reumatólogo) para estudio adicional.
TRATAMIENTO:
La osteoporosis es una enfermedad prevenible y tratable. Para ello existen medidas
generales aplicables en ambas circunstancias y que son:
a)
Promover una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, que implica entre 1,0 a 1,5 g/d
de calcio y 400 a 800 UI/d de vitamina D. Para ello debe ingerirse 4 porciones de lácteos/día
(1 porción=1 taza de leche o yogurt, 2 trozos de quesillo o queso). Si la ingesta láctea no es
aceptada, se recurrirá a suplementos farmacológicos, en dosis no mayores a 500
mg/comprimido. En mayores de 65 años es siempre recomendable la suplementación de
vitamina D, asociada en estos casos a calcio. En este subgrupo etáreo, las sales de
lactogluconato o citrato, son preferibles a las de carbonato por su mejor absorción gástrica.
La suplementación combinada de calcio+vitamina D ha demostrado ser costo efectiva para
prevenir ocurrencia de fractura de cadera en > 80 años institucionalizados, así como
también fracturas en otros sitios en adultos > 70 años ambulatorios.
b)
Promover estilos de vida saludable, lo que implica ejercicio regular al aire libre
(caminar 30 minutos 3 veces/semana), evitar el tabaquismo, alcoholismo y uso sin control de
fármacos adversos para el hueso (corticoides, hormonas tiroideas, furosemida).
c)
Prevenir caídas corrigiendo déficits sensoriales, inestabilidades de marcha y
asegurando ambiente cotidiano seguro (piso no regular o resbaladizo, uso innecesario de
sedantes o hipotensores que alteran reflejos posturales, uso de barra y piso de goma en
tina, calzado bajo bien ajustado).
En pacientes con diagnóstico de osteoporosis, además de lo anterior debe utilizarse otra
intervención farmacológica que disminuya el riesgo elevado de fractura. La mejor evidencia
disponible indica que los siguientes fármacos satisfacen tal objetivo: bisfosfonatos
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
562
(alendronato y risedronato), calcitonina, estrógenos y raloxifeno, los cuales disminuyen el
riesgo de fractura en general en un 50%. Sólo la monoterapia con alguno de éstos es
recomendada en esta guía. El uso combinado de éstos encarece el costo, aumenta los
efectos adversos y no ha demostrado mayor eficacia anti fractura. Previo al inicio de alguno
de estos fármacos debe educarse al paciente en relación a que la eficacia de estos
fármacos, si bien se observa desde los 6 meses de uso requiere de adherencia a ellos por lo
menos de 2 ó 3 años para su mayor beneficio. Bisfosfonatos (alendronato 10 mg/d p.o por 3
años o risedronato 5 mg/d p.o por 3 años) han demostrado en pacientes con osteoporosis
postmenopáusica prevenir la ocurrencia de fractura de cadera, siendo mayor su eficacia en
pacientes con fractura vertebral previa. Ambos han demostrado utilidad también en la
osteoporosis inducida por glucocorticoides y alendronato en la osteoporosis del varón.
Ambos están contraindicados en caso de alteraciones que dificulten el tránsito esofágico o
vaciamiento gástrico, así como si existe incapacidad para permanecer de pié por 30
minutos. Las formulaciones de uso semanal (alendronato 70 mg/semana p.o y risedronato
35 mg/semana p.o) serían de igual eficacia que las diarias y favorecen la adherencia a la
terapia. Recientemente se ha agregado evidencia que estrógenos también previenen
fractura de cadera, pero su uso en tal indicación se asocia a mayor riesgo que el beneficio
por ocurrencia de cáncer de mama, eventos tromboembólicos y cardiovasculares por lo cual
no es aconsejable. Mientras que raloxifeno (60 mg/d por 3 años) y calcitonina (200 UI/D
nasal por 5 años) han demostrado ambos sólo prevenir fractura vertebral, raloxifeno induce
cambios favorables del perfil lípidico y podría agregar beneficio en la prevención del cáncer
de mama. Calcitonina ofrece una baja incidencia de efectos adversos, posible efecto
analgésico en la fractura vertebral reciente, aun cuando la evidencia para la eficacia
antifractura vertebral de ésta es menor. Posterior al inicio de la terapia es aconsejable un
control al tercer mes para evaluar adherencia y tolerancia, y luego según cada caso, con
reevaluaciones máximo cada 6 meses.
En el caso de la intervención en estudio se propone un esquema de tratamiento que implica
el uso de calcio más Vitamina D y terapia hormonal de reemplazo.
Se consideran los siguientes códigos CIE 10:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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OSTEOPOROSIS
CON FRACTURA
M800
OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA, CON FRACTURA PATOLOGICA
M801
OSTEOPOROSIS POSTOOFORECTOMIA, CON FRACTURA PATOLOGICA
M809
OSTEOPOROSIS NO ESPECIFICADA, CON FRACTURA PATOLOGICA
M810
OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA, SIN FRACTURA PATOLOGICA
M811
OSTEOPOROSIS POSTOOFORECTOMIA, SIN FRACTURA PATOLOGICA
M819
OSTEOPOROSIS NO ESPECIFICADA, SIN FRACTURA PATOLOGICA
PATOLOGICA
OSTEOPOROSIS SIN
FRACTURA
PATOLOGICA
2. HISTORIA NATURAL (SIN INTERVENCIÓN)
Para modelar la historia natural de la condición, se consideran los siguientes antecedentes:
INCIDENCIA
Según el estudio de Ponce (1), las tasas de incidencia son variables, dependiendo de la
etnia, país y región geográfica. Estudios en Chile han estimado prevalencias hasta un 35%
en mujeres postmenopáusicas (2).
En el Estudio de Carga de Enfermedad (3) estimaron la incidencia basándose en estos
datos nacionales y otros de estudios internacionales, considerando que es una enfermedad
crónica, sin remisión, y considerando una mortalidad cero (la mortalidad asociada a fracturas
patológicas se separó de esta condición). De hecho, al revisar las estadísticas del DEIS
2006, encontramos sólo tres casos de muerte por osteoporosis. Estimamos que en este
registro puede haber subestimación.
La incidencia de osteoporosis en mujeres, estimada en el Estudio de Carga de Enfermedad
es:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla No1: Incidencia de Osteoporosis en mujeres en Chile, según Estudio de Carga
de Enfermedad.
Edad
Incidencia (tasas *
100)
0-44
0
45-59
0,4456
60-74
2,9642
75+
0,0003
Todas
0,3324
Adoptamos para el modelo de historia natural sin intervención, considerando que ya han
sido validados para nuestro país por medio del estudio de Carga de Enfermedad, y que la
intervención no afecta la incidencia.
RR MORTALIDAD
Según el estudio de Rodríguez (2), la proporción de mujeres sobre 55 años con
osteoporosis en nuestro país, puede alcanzar hasta el 32%, y la frecuencia de fracturas
osteoporóticas en estas mujeres puede llegar hasta un 15%. Aun cuando el estudio tiene
limitaciones de representatividad, al no ser una muestra probabilística de la población, las
cifras entregadas son coherentes con la literatura internacional.
Se ha estimado que una fractura osteoporótica aumenta el riesgo de mortalidad en 20%
dentro de los primeros cinco años siguientes al evento (RR = 1,2), (4).
Con estos datos, se puede estimar un RR de mortalidad según lo siguiente:
El 15% de las mujeres con osteoporosis tendría riesgo de fractura. Esta sería la población
que aumentaría su riesgo de morir en RR de 1,2. El resto de la población tendría un RR de
mortalidad de 1. Por tanto, el RR ponderado es de 1,03
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
565
Diversos estudios han evaluado el riesgo de fracturas y de mortalidad a consecuencia de la
osteoporosis. Según el estudio de Patrice Fardellone (5), que hace una revisión de los
predictores de fractura, y se refiere finalmente al FRAX, un set de herramientas clínicas y de
laboratorio para predecir el riesgo de fractura individual, desarrollado por la OMS, con la
participación de varias otras entidades, y que ha sido validado en diversas poblaciones en
todo el mundo. Provee el riesgo a 10 años, combinando la medición por densitometría ósea
(DO) y factores clínicos. Con este índice, considerando antecedentes clínicos y el resultado
de la densitometría, se calcula el riesgo específico de fractura para cada persona. Se estima
que cada aumento en 1 DS en la DO, está asociada a 2,6 veces de aumento del riesgo de
fractura en cualquier parte.
REMISION
Se modela una remisión de cero
RESULTADOS DEL MODELO:
Se puede observar (pagina DISMOD del archivo CALCULO DALY OSTEOPOROSIS que la
incidencia global en mujeres es de 3,47 x 1.000, distribuyéndose por grupos de edad, en
forma creciente a partir de los 45 años.
La prevalencia es de 40,99 por 1.000
La duración es de 21,7 años promedio, dependiendo de la edad de inicio.
La Mortalidad alcanza a 0,065 por 1.000.
Evaluados estos datos con dos expertos, coinciden en señalar que ellos representarían la
situación hipotética de ausencia de intervención alguna.
Para efectos del ajuste temporal de los YLL, se estimó el tiempo de sobrevida de los
pacientes que mueren, a través de la diferencia de las sumatorias del inicio de la
enfermedad y las sumatorias de la edad de muerte de los casos que fallecen.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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3. LA INTERVENCIÓN
DESCRIPCION
La intervención propuesta consiste en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento para los
casos de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas entre 50 y 65 años de edad.
La instancia de tratamiento incluye:
1. Terapia de remplazo hormonal
2. Calcio y vitamina D
Se contempla un tratamiento por 5 años, e igual tiempo de seguimiento.
POBLACION A INTERVENIR:
Mujeres postmenopáusicas entre 50 y 65 años de edad con diagnóstico de osteoporosis.
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
El Estudio Women's Health Initiative (WHI) (6), asignó 36.282 mujeres posmenopáusicas
entre 50 y 69 años de edad (no seleccionadas por baja densidad ósea o por osteoporosis) a
calcio (1000 mg/día) más vitamina D (400 IU/día), o a placebo. Después de un seguimiento
promedio de 7 años, la masa ósea fue 1,06% más alta en los tratados que en los no
tratados.
El riesgo de fractura disminuyó en un HR de 0.71 (IC 95% 0.52-0.97)
En el mismo estudio, tanto los estrógenos sin oposición, como la terapia estrogénica
combinada, reducen el riesgo de fractura: fractura cadera, vertebral y otras: HR de 0,7
Otro estudio, Million Women Study (6), demuestra un RR de 0.62 en el riesgo de fractura
entre las mujeres que usan terapia hormonal vs las que no usan.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
567
Efecto de las intervenciones:
El efecto en este tipo de pacientes, por tanto, se resume principalmente en disminuir el
riesgo de fractura. Se puede afirmar que el riesgo de fractura disminuye con un RR entre
0,62 y 0,71, considerando la intervención completa (tratamiento hormonal mas calcio y
vitamina D).
Considerando que estimamos un riesgo de fractura de 15% en el modelo sin intervención, y
que de los pacientes con fractura, el RR de morir era de 1,2, obtuvimos un RR ponderado de
morir de 1,03, el cual ahora, al traspasar el efecto de la intervención al RR de morir, es de
1,02 en promedio.
Esta reducción del riesgo se lo aplicamos en el modelo sólo a las personas en tratamiento,
es decir, a aquellas mujeres entre 50 y 65 años de edad.
Con este dato, y manteniendo la incidencia y tasa de remisión, construimos un nuevo
modelo de la condición, con intervención, (pagina DISMOD, archivo CALCULO DALY
OSTEOPOROSIS), cuyos resultados son:
Incidencia total: 3,47 x 1.000
Prevalencia: 41 por 1.000
Duración: 21,7 años promedio
Mortalidad: 0,0643 por 1.000
Se observa que sólo hay un pequeño efecto en la tasa de mortalidad, manteniéndose los
demás parámetros igual.
Estimación el efecto de la intervención en la reducción de Discapacidad:
Revisado el Estudio de Murray (7), no establece un peso específico de discapacidad para
esta condición.
En el Estudio de Victoria (8) se consideran un DW de 0,009 para los casos diagnosticados.
En el Estudio de Carga de Enfermedad chileno (3), se usó un DW de 0,009.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Consultamos a los expertos quienes estiman que el valor de DW basal de 0,009 es el que
corresponde a la condición sin tratamiento, ya que la enfermedad prácticamente no afecta la
vida normal de las personas.
Con tratamiento, en la medida que el efecto es sobre eventuales complicaciones, y que la
enfermedad es poco sintomática, estiman una reducción a 0,008.
Este cambio se aplica sólo a la población afecta a la intervención, es decir las mujeres entre
50 y 65 años de edad.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel adjunta se indican los cálculos de DALY. (CALCULO DALY
OSTEOPOROSIS)
En la hoja SIN INTERVENCIÓN se calculan los DALY en la condición natural. Los insumos
provienen del modelo DISMOD sin intervención. La discapacidad basal está fundada en el
cálculo expresado anteriormente.
En la hoja CON INTERVENCIÓN se calculan los DALY con la intervención en estudio.
Finalmente en la hoja DALY EVITADOS, se calculan los DALY evitados con la intervención.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Situación sin intervención:
Encontramos un valor de 2.171 DALY totales, de los cuales 32 son por YLL, y 2.139 por
YLD. (Tablas 2, 3, y 4).
Situación con intervención: En este caso, luego de aplicar los efectos de la intervención,
tenemos 2.037 DALY totales, con 30 YLL, y 2.007 YLD.
DALY prevenidos:
Con la intervención se previenen 134 DALY, 1,5 en mortalidad, y 132 en discapacidad. La
eficacia de la intervención es de 0,0047 DALY prevenidos por caso incidente.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 2: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 3: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 4: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% los DALY prevenidos son 240, con un
valor de 0,0083 por caso incidente, lo que significa un 79,3% de diferencia respecto del
basal, en tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 175, con un valor de
0,0061 por caso incidente, lo que significa un 30,9% de diferencia respecto del basal.
Tabla 5: Análisis de sensibilidad
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
571
7.
DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN
Para determinar la efectividad de la intervención (aplicada en condiciones reales), se tuvo en
consideración la adherencia y el cumplimiento determinados para esta intervención en
estudios previos (Ver informe Adherencia, y cumplimiento). En este caso, la adherencia se
estableció en un valor probable del 60%, pero con un rango posible entre un 52% y un 90%.
El cumplimiento se estableció en 90%. Al considerar estos valores, modelando la adherencia
(Tabla 6), se observa que los DALY efectivamente prevenidos corresponden a 0.0025 por
caso incidente, con variación posible entre 0,0022 y 0,0038 al variar la adherencia
Tabla 6: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención en estudio aparece como muy poco eficaz, previniendo 0,0047 DALY por
caso incidente. Ello debido a que la discapacidad en esta condición es muy baja, y su efecto
sobre la reducción de fracturas y consecuente mortalidad, también es pequeño.
Al analizar la efectividad en las condiciones actuales de aplicación, se obtiene un rango
entre 0,0022 y 0,0038 DALY evitados por caso incidente, considerando la adherencia y
cumplimientos.
El análisis de sensibilidad muestra que la tasa de descuento es una variable que puede
modificar los resultados.
En el Estudio de Carga de Enfermedad, el total de DALY estimados para osteoporosis en la
mujer son 2.636, mayoritariamente en discapacidad. En nuestro modelo, en la condición sin
tratamiento, encontramos un total de 2.172 DALY, en tanto que en la condición tratada
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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encontramos un total de 2.039 DALY. Las diferencias pueden ser explicadas por las
diferentes poblaciones utilizadas, y por las tasas de descuento aplicadas.
9. REFERENCIAS:
1. Lucía Ponce L, Gladys Larenas Y, Pablo Riedemann. Alta prevalencia de
osteoporosis en mujeres mapuches postmenopáusicas asintomáticas. Rev Méd Chile
2002; 130: 1365-1372
2. José A Rodríguez P, Gonzalo Valdivia, Patricio Trincado M. Fracturas vertebrales,
osteoporosis y vitamina D en la posmenopausia. Estudio en 555 mujeres en Chile.
Rev Méd Chile 2007; 135: 31-36.
3. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
4. E. M. Lewiecki & S. Baim & E. S. Siris. Osteoporosis care at risk in the United States.
Osteoporos Int (2008) 19:1505–1509.
5. Patrice Fardellone. Clinical-state-of-the-art. Predicting the fracture risk in 2008. Joint
Bone Spine 75 (2008) 661- 664.
6. Clifford J Rosen, Hillel N Rosen. Calcium and vitamin D supplementation in
osteoporosis. Up To Date. Last literature review version 17.1: enero 2009.
7. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
8. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be
found
on
the
Internet
at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
573
32
Cirugía en osteosarcoma + quimioterapia pre y post cirugía
1. DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN
El osteosarcoma es un tipo de Cáncer de hueso que se origina en las células
Osteoblásticas de la cubierta externa del hueso. Afecta con mayor frecuencia a niños,
adolescentes y adultos jóvenes. Ocurre más a menudo en varones que en mujeres, y
representa más de un tercio de todos los tumores del hueso.
Su presentación más frecuente es en la adolescencia, por ser la etapa donde ocurre un
mayor crecimiento óseo. El sitio de aparición es a nivel metafisiario en huesos largos y, en
forma principal, en el tercio distal del fémur, y proximal de la tibia y del húmero, por orden de
frecuencia.
Existen varios tipos de osteosarcoma, de acuerdo a sus características clínicas,
radiográficas e histológicas; el grupo principal lo constituyen los osteosarcomas
convencionales siendo tres las variantes: osteoblástico, que se encuentra en 50%;
condroblástico, llamado así por su diferenciación hacia tejido cartilaginoso, observado en
25%; y fibroblástico, que ocupa el restante 25% de pacientes. Asimismo, existen otras
variantes de osteosarcoma: telangiectásico que ocurre en 3% de los casos y de manera
radiográfica tiene un aspecto similar a un quiste aneurismático, con el que suele
confundirse; de células pequeñas que es aún más raro en niños, periosteal y paraosteal o
yuxtacortical, el cual tiene un comportamiento benigno y es curable sólo con cirugía.
Las manifestaciones clínicas principales son: dolor local, aumento de volumen del hueso
afectado con limitación para la deambulación, así como afección variable a tejidos blandos
adyacentes y neoformación vascular. Otros síntomas, como fiebre y pérdida de peso,
ocurren en presencia de enfermedad metastásica La tomografía computada y la resonancia
magnética, son útiles al indicar la extensión intraósea e intramedular del tumor, así como la
infiltración, a nivel muscular, articular o en tejido subcutáneo, y estructuras neurovasculares.
El osteosarcoma es un tumor de alta malignidad y metastásico; 90% de los pacientes que
desarrollan metástasis, lo hacen a nivel pulmonar. Los factores pronósticos encontrados
son: enfermedad metastásica, tamaño y respuesta histológica posterior a la quimioterapia
primaria. El tratamiento del osteosarcoma ha evolucionado desde la amputación o cirugía
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
574
radical, como única modalidad terapéutica en la década de los años 70, hasta la
introducción de la quimioterapia, pasando por el uso de la radioterapia con una mala
respuesta ya que no es tumor radiosensible.
Los códigos CIE 10 contemplados en la definición de la intervención son:
C40
Tumor maligno de los huesos y de los cartílagos articulares de los miembros
C400 Tumor maligno del omoplato y de los huesos largos del miembro superior
C401 Tumor maligno de los huesos cortos del miembro superior
C402 Tumor maligno de los huesos largos del miembro inferior
C403 Tumor maligno de los huesos cortos del miembro inferior
C408 Lesión de sitios contiguos de los huesos y de los cartílagos articulares de los miembros
C409 Tumor maligno de los huesos y de los cartílagos articulares de los miembros, sin otra
especificación
C41
Tumor maligno de los huesos y de los cartílagos articulares, de otros sitios y de sitios no
especificados
C410 Tumor maligno de los huesos del cráneo y de la cara
C411 Tumor maligno del hueso del maxilar inferior
C412 Tumor maligno de la columna vertebral
C413 Tumor maligno de la costilla, esternón y clavícula
C414 Tumor maligno de los huesos de la pelvis, sacro y cóccix
C418 Lesión de sitios contiguos del hueso y del cartílago articular
C419 Tumor maligno de hueso y del cartílago articular, no especificado
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
575
2. MODELAMIENTO DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD, SIN
INTERVENCION
Incidencia:
El osteosarcoma es el tipo más frecuente de cáncer de hueso en los niños. Se observa con
mayor frecuencia en los huesos a cada lado de la rodilla, y en el antebrazo.
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad (1), se modeló la incidencia y la duración en
base a los datos de egresos hospitalarios y de registro de tumores, obteniendo los
siguientes valores:
Edad
Incidencia Hombres
Incidencia Mujeres
(tasas * 100.000)
(tasas*100.000)
0
0,463
0,101
1-9
0,889
0,457
10-19
2,546
1,492
20-44
0,921
0,765
45-59
1,65
0,967
60-74
2,468
1,306
75 +
5,91
1,439
Todas
1,4
0,9
En nuestro modelo usamos los valores de incidencia aquí estimados, dado que ya han sido
validados para nuestro país, y que no se ven afectados por la intervención.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Mortalidad originada por la enfermedad, sin tratamiento:
El osteosarcoma es el tumor óseo maligno primario más frecuente en adolescentes y
adultos jóvenes. Se trata de una neoplasia agresiva, que hasta en un 15-20% de los casos
debuta con afectación metastásica radiológicamente detectable, y el 80% de los pacientes
con osteosarcoma localizado sometidos únicamente a cirugía desarrollarán metástasis
durante la evolución de la enfermedad. La localización metastásica más frecuente es el
pulmón, seguido de los huesos y partes blandas. El pronóstico de los pacientes afectos de
osteosarcoma ha mejorado considerablemente desde la introducción de la quimioterapia en
el manejo terapéutico de los mismos. Sin embargo un 30-40% de los pacientes presentará
recidiva de la enfermedad, y el 70% fallecerá a pesar del tratamiento de segunda línea. Esto
significa que los pacientes que presentan osteosarcoma sólo tendrán una posibilidad de
mejoría con la cirugía, y aun así el 80% desarrollaran metástasis. Más aún el pronóstico sólo
mejoraría con la introducción de la quimioterapia adicional a la cirugía, de lo cual a pesar de
esto existirá un 70% de mortalidad a 5 años incluso con la aplicación de segunda línea de
quimioterapia (2). De esto se deduce que un paciente que presenta un osteosarcoma tendrá
un 100% de mortalidad a 5 años ya que no se ha demostrado remisión espontánea de la
enfermedad.
Revisamos la mortalidad DEIS por osteosarcoma entre los años 2.000 al 2.006,
observándose una variación entre 103 y 147 casos anuales.
Se decide tomar el promedio de estos años, con lo cual se obtiene una tasa de 0,0081 por
1.000 en hombres (66 casos), y de 0,0065 por 1.000 en mujeres (44 casos).
Para calcular la mortalidad sin intervención se utiliza la formula descrita previamente en el
capítulo de metodología, considerando datos actuales de adherencia del 95%, cobertura del
100% y cumplimiento de prestadores del 98%.
Se establece un RR de letalidad, considerando que la letalidad es de un 100% sin
intervención, y que con intervención, la sobrevida a 5 años es de un 47,5%. El RR es de
(52,5/100) = 0,525.
Con ello, la mortalidad sin intervención es de 0,0145 en hombres (118 casos), y de 0,0117
en mujeres (97 casos). Ver el detalle del cálculo en la pagina MORTALIDAD del archivo
CALCULO DALY OSTEOSARCOMA.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
577
Remisión:
Todos los estudios revisados hablan de que la condición es progresiva e irreversible, con
una tasa de remisión espontánea de cero
Fatalidad: Se considera una fatalidad del 100% en la condición sin tratamiento.
Resultados del modelamiento en DISMOD II:
Los detalles del modelamiento de la condición sin intervención, se pueden ver en la página
DISMOD del archivo CALCULO DALY OSTEOSARCOMA.
El modelo sin intervención presenta los siguientes valores:
En varones:
Incidencia: 0,01575 por 1.000 (128 casos)
Prevalencia: 0,0227 por 1.000
Duración: 1,46 años
Mortalidad: 0,0153 por 1.000 (124 casos)
En Mujeres:
Incidencia: 0,0095 por 1.000 (79 casos)
Prevalencia: 0,0141 por 1.000
Duración: 1,5 años
Mortalidad: 0,0093 por 1.000 (77 casos)
Nótese que el modelo DISMOD está referido a toda la población, y que la intervención sólo
se refiere a los mayores de 15 años, por lo cual el número de casos incidentes y el número
de muertes que se tratan para efectos del cálculo de DALY, sólo son aquellos referidos a la
población afecta a la intervención.
Presentados estos valores a dos médicos expertos, consideran que reflejan la situación
hipotética de no existencia de tratamiento alguno.
Sólo en el caso de las mujeres, el modelo subestima levemente los casos de muerte.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
578
3. LA INTERVENCIÓN:
Descripción de la intervención:
La intervención estudiada se refiere al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la
condición, en cualquiera de sus etapas, en mayores de 15 años. Esto implica todas las
prestaciones médicas, de laboratorio y quirúrgicas necesarias. En lo particular, considera la
quimioterapia preoperatoria como un elemento innovador versus lo que habitualmente se
realiza, lo cual es la cirugía más quimioterapia post operatoria. El seguimiento se estima en
5 años.
La población a intervenir
La población a intervenir son todos los pacientes adultos (mayores de 15 años) con
diagnóstico de Osteosarcoma de acuerdo a la definición de la garantía entregada por el
MINSAL y que corresponden a los casos incidentes estimados.
Eficacia de la intervención:
Se realizó una revisión sistemática de literatura con el objetivo de determinar la eficacia de
la intervención en la reducción de discapacidad y mortalidad.
La publicación de Goorin y cols (3), es un ensayo clínico randomizado multicéntrico, cuyo
objetivo es evaluar el efecto de la quimioterapia pre quirúrgica en el tratamiento de pacientes
con diagnóstico de osteosarcoma no metastásico, comparando con el tratamiento habitual:
resección tumoral seguida de Quimioterapia postoperatoria.
Es un estudio bien diseñado, con un número pequeño de pacientes. El análisis se hizo
según intención de tratar y no mostró diferencias significativas en sobrevida en los distintos
grupos, la cual es la siguiente:
Sobrevida a 5 años
o
Etapa I a
85%
o
Etapa I b
80%
o
Etapa II
60%.
o
Etapa III
35 a 40%
Otra revisión, publicada en la última actualización de Up to Date (4), la sobrevida de los
pacientes tratados con quimioterapia pre y post operatoria, además de la cirugía, es de un
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
579
65% a 5 años, dependiendo de la sensibilidad a la quimioterapia (71 a 80% de sobrevida a 5
años en los casos con buena sensibilidad versus 45% a 60% en los casos con mala
respuesta).
La sobrevida en los pacientes con enfermedad metastásica al momento del diagnostico
(35% a 40% de todos los casos en Chile) es de menos de un 20% a 5 años (4).
Efectos de la intervención en la reducción de mortalidad:
De acuerdo a los datos encontrados sobre el efecto del tratamiento, se puede decir que un
75% de los casos son diagnosticados en etapas tratables (I a III), con un promedio de
sobrevida a 5 años de 65%.
El 35% restante (diagnosticados en etapa IV), tiene un promedio de sobrevida de menos de
20% a 5 años. Para efectos del modelo, estimamos una sobrevida de 15% para este grupo.
Con ello, la sobrevida global ponderada es de 47,5% a 5 años.
Al contrastar con la situación sin intervención, donde estimamos 100% de letalidad a 5 años,
calculamos un RR de 0,525.
Asumimos que a los 5 años, los pacientes que no han fallecido, mantienen una expectativa
de vida similar a la población general.
Modelamiento de la condición con intervención:
Para modelar la situación con intervención, consideramos los siguientes parámetros:
Incidencia: la misma utilizada en la condición sin intervención.
Mortalidad: la estimada para la situación con intervención: 0,00758 por 1.000 en hombres
(62 casos), y 0,00614 por 1.000 en mujeres (51 casos).
Remisión: 20%
Fatalidad: 50%
Estas dos últimas variables se utilizan para calibrar el modelo.
Los resultados del modelo son:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
580
En varones:
Incidencia: 0,01575 por 1.000 (128 casos)
Prevalencia: 0,0375 por 1.000
Duración: 2,42 años
Mortalidad: 0,0075 por 1.000 (61 casos)
En Mujeres:
Incidencia: 0,0095 por 1.000 (79 casos)
Prevalencia: 0,0228 por 1.000
Duración: 2,45 años
Mortalidad: 0,0062 por 1.000 (51 casos)
Presentados estos valores a dos médicos expertos, consideran que reflejan la situación con
tratamiento, reflejada en la disminución de mortalidad y en el aumento de la duración de la
enfermedad. La mortalidad se ajusta además a los datos del DEIS.
Efectos en Discapacidad:
El estudio de Carga de Enfermedad usó un DW de 0.528. En el contexto de este tipo de
estudios, este DW da cuenta de casos tratados y no tratados.
Revisamos el estudio de Murray (5), donde sólo se hace referencia a los casos de cáncer
terminal, estableciéndose un DW de 0,809.
Revisamos igualmente el Estudio de Victoria (6), donde se establecen los siguientes DW,
tanto para los cánceres óseos como para los de tejido conectivo:
Fase de diagnóstico y tratamiento primario: 0,350
Estado después de un tratamiento potencialmente curativo: 0,300
Cáncer diseminado y etapa terminal: 0,750 a 0,930.
Considerando esta información, se consultó a dos médicos expertos, quienes concuerdan
en establecer un DW de 0,650 para la condición no tratada, teniendo en cuenta la severidad
de la condición y el compromiso que ella implica.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
581
Para la condición tratada, teniendo en cuenta los casos de tratamiento exitoso (con buena
expectativa de sobrevida), a los cuales además se les aplica cirugía (habitualmente
amputación), así como también los casos no exitosos (fuera del alcance quirúrgico y de
quimioterapia), establecen un DW de 0,400.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel adjunta CALCULO DALY OSTEOSARCOMA., se calculan los DALY
evitados con la intervención.
En la hoja (Sin Intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo DISMOD. En cuanto a
discapacidad, se agregan los datos ya discutidos en este capítulo.
En la hoja (Con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (Salida Informe) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
Todos los cálculos son realizados sólo para la población mayor de 15 años, como lo indica
la definición de la intervención.
5. LOS RESULTADOS DE EFICACIA:
En la situación sin intervención, los DALY totales son: 1.707, de los cuales 1.072 son en
varones, y 635 son en las mujeres. Los YLL son 1.559 y los YLD son 148. Ver tablas 1, 2, 3.
Cabe destacar que el Estudio de Carga de Enfermedad determinó un total de 2.709 DALY
para esta condición (incluyendo menores de 15 años).
En la condición con tratamiento los DALY totales son: 895, de los cuales 582 son en
varones, y 313 son en las mujeres. Los YLL son 739 y los YLD son 156.
Los DALY evitados con la intervención ascienden a 812, a razón de 5,04 por caso incidente.
Los DALY evitados son todos en mortalidad, en tanto en discapacidad encontramos valores
negativos, que se entiende por una mayor sobrevida aun cuando con menor discapacidad.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
582
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
583
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD:
Se realizó análisis de sensibilidad de la tasa de descuento. El análisis basal es con tasa de
descuento de 6%, y se sensibilizó una tasa de 0% y de 3%.
Según se observa en la tabla 4, con 0% de descuento, los DALY totales evitados son 2.007,
a razón de 12,47 por caso incidente, lo que significa una variación del 147% respecto de la
basal.
Con 3% de descuento, los DALY totales evitados son 1.187, a razón de 7,37 por caso
incidente, lo que significa una variación del 46% respecto de la basal.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
584
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para determinar la efectividad de la intervención, se tuvo en consideración los resultados de
los estudios de adherencia y cumplimiento para la intervención (Ver Informe de Estudios de
Adherencia y Cumplimiento).
Con una adherencia basal de 95% y un cumplimiento del 98%, los DALY efectivamente
evitados ascienden a 4,69 por caso incidente (tabla 5).
Dado que la adherencia tiene un rango de variación, este valor de efectividad oscila entre
4,45 y 4,94 DALY evitado por caso incidente.
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención es eficaz en reducir mortalidad, previniendo 812 DALY, a razón de 5,04 por
caso incidente tratado.
La tasa de descuento es una variable que modifica los resultados.
Desde el punto de vista de la efectividad, esta es de 4,69 DALY evitados, con un rango entre
4,45 y 4,94, dependiendo de los valores de adherencia.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
585
El estudio de Carga de Enfermedad estima un total de 2.709 DALY, incluyendo a los
menores de 15 años.
En nuestro estudio, en la condición sin tratamiento encontramos 1.707 DALY, en tanto que
en la condición con tratamiento los DALY son 895.
Nuestros valores son menores, lo cual se explica por las diferencias en las tasas de
mortalidad usadas, y las diferencias en las estructuras de población.
9. REFERENCIAS:
1. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
2. X. García del Muro Solans, M. Martínez García. Historia natural y estadiaje de los
osteosarcomas. Revisiones en cáncer Vol. 20, Nº. 4, 2006
3. Goorin AM, Schwartzentruber DJ, Devidas M, Gebhardt MC, Ayala AG, Harris MB,
Helman LJ, Grier HE, Link MP; Pediatric Oncology Group. Presurgical chemotherapy
compared with immediate surgery and adjuvant chemotherapy for nonmetastatic
osteosarcoma: Pediatric Oncology Group Study POG-8651. J Clin Oncol. 2003 Apr
15;21(8):1574-80.
4.
Katherine A Janeway,
Allen M Goorin,
Robert Maki. Chemotherapy in the
management of osteosarcoma. Up To Date. Last literature review version 17.2:
mayo 2009.
5. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
6. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be
found
on
the
Internet
at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
586
Otras referencias, no citadas en el texto, pero utilizadas en el análisis:
1. Huvos A. Bone tumors: diagnosis, treatment and prognosis. 2nd ed. Philadelphia: WB
Sauders; 1991.
2. Green Daniel M. Diagnosis and management of malignant solid tumors in
infants
and children. Martinus Nijhoff Publishing. 1995. p. 318.
3. Estudio de Selección de Intervenciones, Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
4. Medina E, Kaempffer Ana M. Mortalidad por cáncer en Chile: Consideraciones
epidemiológicas. Rev Méd Chile 2001; 129: 1195-202
5. Hudson M, Jaffe MR, Jaffe N, et al. Pediatric osteosarcoma. Therapeutic strategies,
results and prognostic factors derived from a 10-tear experience. JClin Oncol
1990;8:1988-97.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
587
33
Tratamiento con Toxina botulínica tipo A en parálisis cerebral infantil
.
1. DESCRIPCION DE LA PATOLOGIA
La Parálisis Cerebral es una alteración persistente aunque no invariable, del movimiento y
de la postura, y de la función motora, que aparece en los primeros 5 años de vida, y que es
debida a una alteración no progresiva del cerebro, como resultados de una interferencia o
anormalidad durante su desarrollo.
Se considera un problema de salud pública pues se trata de la primera causa de
discapacidad física en la infancia, que además cursa con otras patologías asociadas, lo que
produce impacto social y costos elevados socio-sanitarios.
La parálisis cerebral puede ir o no asociada a otras patologías como: retardo mental o déficit
en el aprendizaje, alteraciones visuales, síndromes convulsivos, alteraciones auditivas,
alteraciones del lenguaje.
Desde el punto de vista clínico la parálisis cerebral se clasifica en: principalmente espástica
(70%), atáxica (10%) y discinética o coreoatetoide (20%).
Desde un punto de vista de su severidad se cataloga de acuerdo a su compromiso
funcional, así será leve aquellas con un compromiso funcional < 30%, moderada entre 3050%, severa entre 50-70% y grave >de 70%.
Los códigos CIE 10 incluidos en la definición son:
G80.0 Parálisis cerebral espástica (Parálisis cerebral espástica congénita)
G80.1 Diplejía espástica
G80.2 Hemiplejia infantil
G80.3 Parálisis cerebral discinética (Parálisis cerebral atetoide)
G80.4 Parálisis cerebral atáxica
G80.8 Otros tipos de parálisis cerebral infantil (Síndromes de parálisis cerebral mixta)
G80.9 Parálisis cerebral infantil, sin otra especificación. (SAI)
2. HISTORIA NATURAL (SIN INTERVENCIÓN)
Para modelar la situación sin tratamiento, se tuvo en consideración el Estudio de Carga de
Enfermedad (1), y además se condujo una revisión sistemática de la literatura.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
588
INCIDENCIA
I. 1,78 x 1.000 recién nacidos vivos (RNV): estudio realizado en Suecia y publicado en el
año 2008. De esta incidencia se excluyeron los que murieron en el primer año de vida
(2).
II. 2 x 1.000 RNV producto de revisión de la literatura entre los años 1965 – 2004 (3).
III. Los datos en nuestro país refieren: A nivel nacional: 1990, prevalencia en Chile del 2
por 1.000 habitantes. A
nivel internacional: 1990: incidencia de 1,5-2 por 1.000
nacidos vivos. Prevalencia de 1 a 5 por 1.000 nacidos vivos. Esto es lo referido en las
Pautas Diagnósticas y Terapéuticas de la Sociedad Chilena de Medicina Física y
Rehabilitación (4)
Luego de la búsqueda bibliográfica, se concluye que no hay datos chilenos sobre la
incidencia. La frecuencia según sexo en general no se reporta. Se encontró una publicación
que refiere que la frecuencia es mayor en hombres que en mujeres con una razón que va
entre 1.2 y 1.6 (5).
El Estudio de Carga de Enfermedad (1), basado en los mismos datos, estimo la incidencia
por sexo y grupo de edad de la siguiente forma:
Incidencia (tasas * 1.000) de Parálisis Cerebral,
Estudio de Carga de Enfermedad
Edad
Hombres
Mujeres
0
0,2140
0,2020
1-9
0,1189
0,1122
10-19
0
0
20-44
0
0
45-59
0
0
60-74
0
0
75+
0
0
Considerando que estos datos ya están validados para nuestro país, y que la intervención
en estudio no afecta la incidencia, decidimos utilizar estos valores en el modelo de historia
natural.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
589
REMISION
Por constituir esta condición una enfermedad no progresiva pero crónica y secundaria a un
daño estructural cerebral no es posible hablar de remisión en forma espontánea.
DURACION
Por constituir esta condición una enfermedad no progresiva pero crónica y secundaria a un
daño estructural cerebral que no tiene remisión en su historia natural su duración debe ser
considerada de por vida. Este valor es calculado como output por el programa DISMOD.
MORTALIDAD
Consideramos la mortalidad actual como la basal, dado que la intervención en estudio ni
otras intervenciones la modifica.
Consultamos los datos del DEIS, y dado que los registros de mortalidad presentan algunas
variaciones anuales, consideramos todos los casos de muerte registrados por esta causa
entre los años 2000 y 2006, y obtuvimos un promedio por edad y sexo.
Se obtiene una tasa de mortalidad de 0,0115 por 1.000 en hombres (94 casos), y de 0,0088
por 1.000 en mujeres 73 casos).
En el estudio de Carga de Enfermedad se usó una tasa de mortalidad de 0,0157 por 1.000
(DEIS 2004).
MODELAMIENTO EN DISMOD:
Para modelar la situación sin intervención se usaron los datos de incidencia, remisión y
mortalidad.
Los resultados de este modelo se presentan en la hoja DISMOD de la planilla CALCULO
DALY PARALISIS CEREBRAL.
Los resultados son:
Varones:
Incidencia: 0,0204 por 1.000 (166 casos)
Prevalencia: 0,810 por 1.000 (6.589 casos)
Duración: 43,2 años
Mortalidad: 0,0116 por 1.000 (95 casos)
Mujeres:
Incidencia: 0,0182 por 1.000 (151 casos)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
590
Prevalencia: 0,768 por 1.000 (6.379 casos)
Duración: 50,5 años
Mortalidad: 0,0081 por 1.000 (68 casos)
Evaluados estos datos con los expertos consultados, concuerdan en que ellos representan
la situación sin intervención.
3. LA INTERVENCIÓN
DESCRIPCION
La intervención comprende:
a. Consulta integral de especialidades en medicina interna y subespecialidades,
neurología.
b. Consulta integral de especialidades en urología, otorrinolaringología, medicina física y
rehabilitación, dermatología, pediatría y subespecialidades (en CDT)
c. Aplicación de toxina botulínica en distintos sitios según músculos afectados según un
esquema predeterminado.
El tratamiento se extiende por 12 a 15 semanas, y el seguimiento es de por vida. Se estima
un seguimiento promedio de 46 años, según la estimación promedio del DISMOD. El
seguimiento consiste en el control por médico y especialistas.
POBLACION A INTERVENIR:
Niños con parálisis cerebral, especialmente aquellos con espasticidad de extremidades.
Esto implica alrededor del 70% de los niños con parálisis cerebral.
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
Se realizó una revisión sistemática de la literatura para evaluar la eficacia de la intervención.
El detalle de la búsqueda, los artículos analizados (6, 7, 8, 9), y los resultados principales, se
encuentran en el anexo RESUMEN EFICACIA INTERVENCIÓN PARA LISIS CEREBRAL.
Principales resultados:
•
Reducción de espasticidad en extremidades
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
591
Revisión sistemática de Simpson (6): Recomendación nivel A19: Inyección de
toxina botulínica debe ser ofrecida en niños con deformidad en equino varo
portadores de parálisis cerebral.
RS de Simpson: Recomendación nivel B: Inyección de toxina botulínica debe ser
considerada como opción terapéutica y alivio de dolor postoperatorio en niños
con espasticidad de aductores.
RS de Simpson: Recomendación nivel B: Inyección de toxina botulínica podría
ser considerada en niños con espasticidad de la extremidad superior.
RS de Reeuwijk (7): Hay insuficiente evidencia para el efecto positivo de la
toxina botulínica tipo A en la reducción de espasticidad o tono en el corto o largo
plazo de la extremidad superior.
RS de Lannin (8): Pobre evidencia en cuanto a la efectividad de la toxina
botulínica en el tratamiento de niños con parálisis cerebral para la reducción de
espasticidad
RS de Cardoso (9): No evalúo espasticidad, sólo marcha, evaluación subjetiva y
efectos adversos
•
Mortalidad
No se encontraron datos sobre reducción de mortalidad en los artículos
seleccionados.
•
Discapacidad
No hubo medición o análisis de discapacidad o porcentaje de reducción de
discapacidad en los artículos seleccionados
•
Calidad de vida
No hubo medición de calidad de vida ni mención a ello en toda la literatura
revisada
En la evaluación de las revisiones sistemáticas encontradas llama la atención la dispersión
de los resultados encontrados. En general se puede decir que la evidencia que se analiza en
19
Los niveles de evidencia y grado de recomendación aludidos son los internacionales, y se detallan
en el capitulo de metodología.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
592
cada una de estas revisiones es principalmente de estudios no controlados y escasos
ensayos clínicos aleatorizados con buena metodología lo que explicaría la variabilidad en los
resultados.
Según el estudio de Reeuwijk (7), los resultados de interés, y aplicables al estudio
económico, son:
i. 1/3 Mejoría en el nivel de actividad en el grupo de intervención
ii. 1/3 Mejoría en el grupo de intervención del Quality of Upper Extremity Skills Test
Score después de un mes, después de tres meses sin diferencias
iii. 1/3 en Pediatric Evaluation of Disability Inventory a favor del grupo con Toxina.
iv. 4 estudios utilizaron la Physician Rating Scale and Video Gait Analysis Media Los
puntajes en lo relacionado a marcha, fueron mayores en el grupo tratado con Toxina
Botulínica. (Odds de Peto = 3.99: 2.20 – 7.22).
Efectos sobre la mortalidad:
No hay efectos demostrables.
Efectos sobre la discapacidad:
Revisada la publicación de Murray (10), no se encontraron evaluaciones específicas de
discapacidad sobre esta condición.
En el Estudio de Carga de Enfermedad chileno (1) se hace referencia a los siguientes pesos
de discapacidad:
Pacientes con parálisis cerebral leve, con sobrevida normal (40%): 0,170
Pacientes con parálisis cerebral con deterioro moderado a severo (60%): 0,430 a 0,760.
Estos valores fueron extraídos del estudio de Carga de Enfermedad de Victoria, el cual, a su
vez, los obtuvo del estudio Holandés (11).
En el Estudio de Carga de Enfermedad de Chile, con estos datos, se estimó un peso total
ponderado: 0,3755.
Evaluados estos valores con los expertos, y considerando que la intervención actualmente
en estudio es nueva, y prácticamente no estaba en uso cuando se ejecutó dicho estudio,
decidimos considerar este DW como el basal.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
593
Según la revisión de la literatura, los datos apuntan a que la intervención tiene algún efecto,
fundamentalmente en motilidad, y no hay referencias de mejoría en algún parámetro
cognitivo.
Según se hace referencia en el Estudio de Victoria, en gran medida la discapacidad está
dada por el deterioro cognitivo, más que por la motilidad.
Esta conclusión es la misma a la que llego el Estudio de Selección de Intervenciones (12).
Se presentaron estos datos a dos expertos, un neurólogo y un médico fisiatra, quienes
manifestaron que la discapacidad post tratamiento con toxina botulínica mejoraría el DW en
aproximadamente 20%, o sea a valores promedio de 0,30. En este valor promedio se
incorpora el efecto de la mejoría en la motilidad (solo de extremidades inferiores), y el efecto
que tendría sólo el porcentaje de niños con espasticidad que accedería al tratamiento. Se
asume además que el efecto es por vida sujeto a seguimiento.
De esta manera el DW promedio ponderado es:
(70% * 0,30) + (30% * 0,3755) = 0,3227
Dado que la intervención no afecta la incidencia, remisión ni mortalidad el modelo DISMOD
con intervención, es igual al modelo sin intervención.
Para efectos del cálculo de DALY, se consideran solo las muertes incidentes, valor que
estimamos a través de la relación incidencia / prevalencia. Para el ajuste temporal de estas
muertes, se estima la sobrevida a través de la diferencia entre la edad de inicio de la
enfermedad (DISMOD), y la edad de muerte calculada en las planillas de DALY.
4. CALCULO DE LOS DALYS EVITADOS CON LA INTERVENCIÓN
En la planilla Excel adjunta (CALCULO DALY PARALISIS CEREBRAL) se calculan los
DALY evitados con la intervención.
En la primera hoja (Historia Natural), se calculan los DALY sin intervención (que en este
caso es igual a la mortalidad con intervención), por grupos de edad y sexo. Esta planilla es
alimentada con los datos del modelo DISMOD y en los aspectos de mortalidad, se estima la
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
594
mortalidad sin intervención. En cuanto a discapacidad, se agregan los datos ya discutidos en
este capítulo.
En la segunda hoja (Intervención) están los cálculos referentes a la condición con
intervención, de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la tercera hoja (DALY evitados) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
SITUACION SIN INTERVENCIÓN
Los DALY totales son 2.329: 1.122 en mujeres y 1.207 en varones (Tabla 3). De ellos, 34
son por YLL, en tanto que 2.295 son por YLD (tabla 2)
SITUACION CON INTERVENCIÓN
Los DALY totales con intervención son 2.007: 967 en mujeres y 1.040 en varones (Tabla 3).
De estos, 34,5 son por YLL, en tanto que 1.972 son por YLD (tabla 2)
DALY PREVENIDAS
Los DALY prevenidos totales son 323, a razón de 1,02 DALY por caso incidente. (Tabla 3).
Todos los DALY prevenidos son YLD.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
596
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ESTIMACION DE LOS DALY EVITADOS POR CASO TRATADO
Para efectos del cálculo de costo efectividad, interesa determinar el número de casos
incidentes tratados.
En esta intervención se trata el 70% de los casos incidentes, por lo cual los DALY totales
prevenidos son 322,7, a razón de 1,4527 DALY evitados por caso tratado. Ver tabla 4.
Tabla 4: DALY prevenidos por caso tratado
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
597
7. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD:
Se realizó análisis de sensibilidad a la tasa de descuento, considerando como escenario
basal el 6%, y analizando el efecto de usar tasa de descuento de 0% y de 3%.
Según se puede observar, los DALY prevenidos con 0% de descuento son 1.024, a razón de
4,61 por caso incidente, lo que representa una variación del 217% respecto de la basal.
En tanto que con 3% de descuento, los DALY prevenidos son 538, a razón de 2,42 por caso
incidente, lo que representa una variación del 66,7% respecto de la basal.
Tabla 5: Análisis de sensibilidad
8. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para determinar la efectividad de la intervención (en condiciones reales), se ajustó la
eficacia en DALY prevenidos por caso incidente, anteriormente calculada, por los valores de
adherencia y cumplimiento, determinados por estudios ad hoc (Ver Informe Estudios de
adherencia y cumplimiento).
Así, los DALY efectivamente prevenidos en la condición actual son 1,33 por caso incidente.
Ver Tabla 6.
Tabla 6: Análisis de efectividad (condiciones reales)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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9. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
Los resultados muestran que la intervención es eficaz y efectiva, previniendo 1,45 y 1,33
DALY por casos incidente respectivamente. Todos los DALY prevenidos son en
discapacidad.
Los DALY calculados difieren a los estimados en el ECE, que reporta 10.819 DALY.
Las diferencias pueden ser explicadas por las diferencias en las tasas de mortalidad
utilizadas, el estudio de Carga de Enfermedad utilizó la tasa de mortalidad DEIS 2004, que
resulta un poco más alta que la que utilizamos nosotros (promedio de los años 200 al 2006,
y por las tablas de vida diferentes, pero esencialmente pues en este estudio se consideran
las muertes incidentes, y no las prevalentes como en el estudio de Carga de Enfermedad, y
además son ajustadas temporalmente.
El análisis de sensibilidad de la tasa de descuento utilizada muestra diferencias significativas
en la eficacia, lo cual puede atribuirse a que esta intervención se realiza en los primeros
años de vida.
10. REFERENCIAS
1.
Estudio de Carga de Enfermedad. Ministerio de Salud de Chile, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2007. Publicado en: www.minsal.cl
2.
Nordmark E, Hagglund G, Lagergren J. Cerebral palsy in southern Sweden I.
Prevalence and clinical features. Acta Paediatr 2001;90(11):1271-1276.
3.
Odding E, Roebroeck ME, Stam HJ. The epidemiology of cerebral palsy: Incidence,
impairments and risk factors. Disability & Rehabilitation 2006;28(4):183-191.
4.
Sociedad Chilena de Medicina Física y Rehabilitación. Pautas Diagnóstico -
Terapéuticas
para
la
Práctica
Clínica:
Parálisis
Cerebral.
Publicado
en:
http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/medicina%20fisica%20y%20rehabilitacion/paralisi
s%20cerebral.html
5.
Hutton JL, Pharoah PO. Life expectancy in severe cerebral palsy. Arch Dis Child
2006;91(3):254-258.
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599
6.
Simpson DM, Gracies JM, Graham HK, Miyasaki JM, Naumann M, Russman B,
Simpson LL, So Y; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of
spasticity (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology
Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008 May
6;70(19):1691-8. PMID: 18458229
7.
Reeuwijk A, van Schie PE, Becher JG, Kwakkel G. Effects of botulinum toxin type A
on upper limb function in children with cerebral palsy: a systematic review. Clin Rehabil.
2006 May;20(5):375-87. Review. PMID: 16774088
8.
Lannin N, Scheinberg A, Clark K. AACPDM systematic review of the effectiveness of
therapy for children with cerebral palsy after botulinum toxin A injections. Dev Med Child
Neurol. 2006 Jun;48(6):533-9. Review. PMID: 16700950
9.
Cardoso ES, Rodrigues BM, Barroso M, Menezes CJ, Lucena RS, Nora DB, Melo A.
Botulinum toxin type A for the treatment of the spastic equinus foot in cerebral palsy. Pediatr
Neurol. 2006 Feb;34(2):106-9. PMID: 16458821
10.
The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Christopher
Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
11.
The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development Division,
Victorian Government Department of Human Services. This publication can be found on the
Internet at: http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
12.
Estudio de Selección de Intervenciones, Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
600
Fototerapia en psoriasis
34
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
La Psoriasis es un trastorno cutáneo inflamatorio de curso crónico y recurrente, que
clínicamente se caracteriza por la presencia de pápulas y placas eritemato-escamosas, bien
delimitadas, redondeadas y de diferentes tamaños, cubiertas por una descamación micácea
plateada. Las lesiones tienen predilección por superficies extensoras, salientes óseas,
uñas, cuero cabelludo y región lumbosacra. Los pacientes pueden evolucionar en
reagudizaciones recurrentes o en forma persistente. La artritis psoriática se presenta en el
10% de los pacientes y es considerada como un signo de gravedad. Para efecto de este
estudio, se considera a la artritis psoriática como una presentación clínica más de Psoriasis.
El diagnóstico de la enfermedad es clínico (1).
Se considera una enfermedad modulada por el sistema inmunológico y es altamente
variable en morfología, distribución y severidad. La psoriasis puede afectar la piel de
cualquier región corporal; no obstante, predomina en cabeza (exceptuando cara), región
sacro coccígea y salientes óseas de extremidades, principalmente codos y rodillas. Además
del compromiso de la piel, en aproximadamente un tercio de los afectados se producen
lesiones en uñas y entre 1-10% presenta compromiso articular de variada magnitud. En
ocasiones se pueden afectar mucosas o lengua. Morfológicamente se caracteriza por la
presencia de eritema
y escamas, que confluyen y forman placas de tamaño y forma
variable. La forma y distribución de las lesiones determina las diferentes formas clínicas de
la enfermedad. Estas son:
-
Psoriasis vulgaris (en placa)
-
Psoriasis Guttata (en gota)
-
Eritroderma psoriático
-
Psoriasis pustular generalizada
-
Psoriasis inversa (flexora)
-
Psoriasis infantil
-
Artritis psoriática
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
601
La psoriasis en placa o vulgaris es la más frecuente (80-86%), y es a la que se refiere esta
intervención.
Dado que los valores de incidencia que se utilizan se refieren a Psoriasis en general (ver
más adelante, se consideran todos los siguientes códigos CIE 10:
PSORIASIS L400
PSORIASIS VULGAR
L401
PSORIASIS PUSTULOSA GENERALIZADA
L402
ACRODERMATITIS CONTINUA
L403
PUSTULOSIS PALMAR Y PLANTAR
L404
PSORIASIS GUTTATA
L405† ARTROPATIA PSORIASICA (M07.0*-M07.3*, M09.0*)
L408
OTRAS PSORIASIS
L409
PSORIASIS, NO ESPECIFICADA
2. HISTORIA NATURAL DE LA CONDICION
INCIDENCIA
La Psoriasis de distribuye mundialmente y afecta del 1 al 3% de la población general (1). Su
prevalencia varía considerablemente entre los diversos estudios publicados (0,6 a 4,8%) (2).
Se describe una menor prevalencia en algunos grupos étnicos como japoneses y
aborígenes australianos y sudamericanos (3); sin embargo, esto último aún es controversial.
Para Latinoamérica, se ha reportado una prevalencia de 0,97% (4).
Según la última actualización de Up To Date (5), la prevalencia alrededor del mundo varía
entre 0,6 a 4,8%. Un estudio en Estados Unidos estableció una prevalencia en caucásicos
de 2,5%.
Afecta por igual a hombres y a mujeres, y parece tener dos peak en el inicio: uno entre los
20 y 30 años, y otro entre los 50 y 60 años
En el Estudio de Carga de Enfermedad (1) se determinó la prevalencia en base a un estudio
inglés, obteniendo los siguientes valores para incidencia:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
602
Varones
Mujeres
Incidencia
Incidencia
(tasas * 1000)
(tasas * 1000)
0
0,0061
0,0061
1a9
0,1437
0,1612
10 a 19
0,7867
0,8022
20-44
0,3559
0,207
45-59
0,1381
0,2497
60-74
0,0067
0,0468
75+
0,0059
0,0058
Edad
Estos valores se refieren al diagnóstico de psoriasis en general, dentro de los cuales
destaca la Psoriasis en placa, como la más frecuente, y a la cual se refiere esta
intervención.
Dado que estos valores de incidencia se encuentran validados para nuestro país, y que la
intervención no afecta la incidencia, usamos estos valores para modelar la historia natural.
Remisión
La psoriasis es una enfermedad crónica, que puede presentarse en episodios recurrentes,
pero se desarrolla forma continua o progresiva. Al igual que en el Estudio de Carga de
Enfermedad, se considera remisión cero.
Mortalidad:
Según la revisión de la literatura, la mortalidad excepcionalmente se ve afectada por esta
condición. La tasa de mortalidad en nuestro país, según los datos DEIS 2006, está definida
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
603
para psoriasis en general, y es de 0,0003043 por 1.000, con 5 casos registrados. Se revisó
la estadística de muertes del DEIS del año 2000 al 2006, observándose que los casos de
muerte varían entre 1 y 6, con un promedio de 3,8 casos por año, pero con una tendencia al
aumento, por lo cual decidimos trabajar con los datos del 2006.
Usamos este dato para modelar la situación sin intervención, dado que la mortalidad no se
afecta con la intervención.
Resultados del modelo de historia natural:
En varones:
Incidencia: 0,3260 por 1.000
Prevalencia: 11,4684 por 1.000
Duración promedio: 52,3 años
Mortalidad: 0,0002979 por 1.000
En mujeres:
Incidencia: 0,2856 por 1.000
Prevalencia: 10,7299 por 1.000
Duración: 57,2 años
Mortalidad: 0,0002638 por 1.000
Este modelo fue validado por los expertos, indicando que la duración de la enfermedad es
de toda la expectativa de vida, considerando una mortalidad muy pequeña.
Para efectos del cálculo de YLL se usó la expectativa de vida de los casos que fallecen, a
través de la diferencia entre la sumatoria de la edad de muerte de los casos y la sumatoria
de la edad de inicio de los casos. Este valor fue usado para la actualización de los YLL.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
604
3. LA INTERVENCION
Descripción de la intervención:
La intervención se refiere al uso de la fototerapia, en la modalidad de luz ultravioleta, para el
tratamiento de la psoriasis en placa severa.
La clasificación de severidad es clínica, basado en varios parámetros (respuesta a
tratamientos previos, grado de eritema, de infiltración y de descamación). De acuerdo a la
opinión de los expertos consultados, y según su experiencia, alrededor de un 40% de los
pacientes con psoriasis en placa, tendrían este grado clínico como para acceder a la
intervención.
No se especifica el tiempo de seguimiento, pero se estima en 55 años promedio, de acuerdo
a la duración estimada en DISMOD.
Población a intervenir:
La población a intervenir son todos los pacientes con Psoriasis en placa severa. De
acuerdo a los antecedentes ya referidos, el 85% de todos los casos de psoriasis
corresponde al tipo de Psoriasis en Placa.
Además, en la intervención se especifica que se tratará a aquellos pacientes con psoriasis
en placa severa. Según la opinión de opinión de expertos, los pacientes con psoriasis en
placa, que calificarían para la intervención según el grado de severidad, serían alrededor
del 40% de los casos de psoriasis en placa.
Ello significa que acceden a la intervención el 85% de todos los casos de psoriasis (psoriasis
en placa), y de ellos solo el 40%, según grado de severidad.
Eficacia de la intervención:
Se realizó una revisión sistemática de la literatura.
No existen estudios que comparen fototerapia v/s placebo para tratamiento de psoriasis en
placa severa:
La mayoría de los estudios evalúa la intervención (fototerapia) asociada a psoralenos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
605
En la última revisión de Up To Date (6) se refiere que después de 10 semanas de
tratamiento, en promedio, el 84% de los pacientes alcanza la meta de tratamiento, cual es
estar mejor, y el 50% alcanza la meta de estar mejor y hacer desaparecer las placas.
Efectos en mortalidad:
No se reportan
Efectos en duración:
La condición persiste, y no se modifica la duración.
Efectos en la discapacidad:
Discapacidad sin tratamiento:
Revisado el estudio de Murray (7), no encontramos datos de discapacidad referidas a esta
condición, así como tampoco en el Estudio de Victoria (8). En este último, sin embargo se
alude a algunas enfermedades de la piel: “eczema”: DW de 0,056, y “otras enfermedades de
la piel”: DW de 0,056.
El estudio de Carga de Enfermedad otorga un DW de 0,03, basado inicialmente en una
estimación comparativa, y luego en una estimación de su propio equipo de trabajo. Cabe
considerar que en este estudio se consideró un DW promedio, tanto para casos tratados
como no tratados.
Revisada la literatura que se refiere a estas materias, encontramos que Finlay (9), postula
que el deterioro de la calidad de vida de los pacientes psoriáticos es similar al causado por
los pacientes con diabetes (DW 0,070, según el estudio de Victoria) o enfermedad
isquémica al corazón (DW 0,178 según el estudio de Victoria), principalmente debido a sus
consecuencias en el área de salud mental: preocupación patológica, ansiedad, depresión e
ideación suicida. La severidad de la enfermedad, por tanto, estaría determinada tanto por
factores físicos como psicológicos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
606
Por otro lado, el compromiso articular, que se presenta en el 5% (Japón) a 11% (USA) de
los pacientes psoriáticos, involucra un impacto adicional en discapacidad, llegando a señalar
un 40% de los casos que es un gran problema en su vida diaria (5). En estos casos, la
discapacidad se puede asimilar a las condiciones reumáticas crónicas (Artritis reumatoidea
DW: 0,210)
Teniendo presente estos antecedentes, consultamos a los expertos quienes, al evaluar los
datos aportados, estiman un DW promedio para la condición no tratada de 0,10,
considerando la cantidad de severos (aprox. 40%) y leves (aprox. 60%), y todas las
consecuencias (principalmente psicológicas) del cuadro.
Discapacidad con tratamiento:
La intervención mejora la enfermedad, haciendo desaparecer las placas (en un 50%), y
haciendo que las personas se sientan mejor de la sintomatología (84%)
Teniendo presente que la discapacidad en estos pacientes está referido a los síntomas
(prurito, lesiones estéticas) principalmente, lo cual además está asociado con alteraciones
psicológicas (estrés, depresión), los expertos estiman que en los casos tratados, el DW
debería ser de 0,066, representando una mejoría en los ámbitos de interés clínico, del 33%.
Para estimar el efecto total de la intervención, se tiene en cuenta que ésta sólo afectará al
34% (85% *40%) de la población incidente, por lo cual, el DW post intervención seria de:
(66% * 0,10) + (34%*0,066) = 0,08844
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
Para estimar los DALY (YLL + YLD) evitados con la intervención, se calcularon por separado
los años de vida perdidos por muerte prematura (YLL) y los años de vida perdidos por
discapacidad (YLD), tanto para la enfermedad en su forma natural (sin intervención) como
para la enfermedad con intervención. Luego se calculan las diferencias.
El detalle de los cálculos está en la planilla Excel CALCULO DALY PSORIASIS, hojas sin
intervención, con intervención, DALY evitados).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
607
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Se puede observar que en la situación sin intervención de la Psoriasis (Tabla 3), se
encuentran 9.982 DALY (5.319 en varones y 4.663 en mujeres).
Los YLL corresponden a 0 (Tabla 1), en tanto que los YLD suman 9.982 (Tabla 2).
De lo anterior se desprende que los DALY en esta condición están compuestos sólo por
discapacidad.
Al evaluar la situación con intervención, (Tabla 3), se encuentran 8.828 DALY (4.704 en
varones y 4.124 en mujeres). Todos son por discapacidad.
De este modo, los DALY prevenidos con la intervención son 1.154, todos ellos en
discapacidad, lo cual implica que la intervención es capaz de evitar 0,23 DALY por caso.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
608
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
609
6. ESTIMACION DE LOS DALY EVITADOS POR CASO TRATADO
Para efectos del cálculo de costo efectividad, interesa determinar el número de casos
incidentes tratados.
En esta intervención se trata el 34% de los casos incidentes, por lo cual los DALY evitados
son 1.153,9, a razón de 0,6759 DALY evitados por caso tratado. Ver tabla 4.
Tabla 4: DALY prevenidos por caso tratado
7. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se analizó el efecto de la tasa de descuento, modelando tasas de 0% y 3%.
Según se observa en la Tabla 5, con tasa de descuento de 0%, los DALY evitados
ascienden a 3.398 (1,99 DALY por caso), lo que significa una diferencia de 194,5% respecto
de la basal.
En tanto que con tasa de descuento de 3%, los DALY evitados son 1.810 (1,81por caso), lo
cual es una diferencia significativa de 56,9% respecto del escenario basal.
Tabla 5: Análisis de sensibilidad
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
610
8. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD
Para determinar la efectividad de la intervención (en condiciones reales), se ajustaron los
valores de eficacia en DALY, por los valores de adherencia y cumplimiento previamente
determinados (ver estudios de adherencia y cobertura).
La adherencia se estima en un valor basal de 82%, pero con un rango que va desde un 70%
a un 94%, en tanto que el cumplimiento se estima en un 100%.
Así, los DALY efectivamente prevenidos por caso incidente son 55 con rango entre 0,47 y
0,64. (Tabla 6).
Tabla 6: Análisis de efectividad (condiciones reales)
9. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención aparece como eficaz, previniendo 1.154 DALY, a razón de 0,68 DALY por
caso incidente.
Los DALY evitados son todos en discapacidad.
Evaluada en condiciones reales, ajustando por adherencia y cumplimiento, los DALY
efectivamente prevenidos serían 0,55 con una fluctuación
entre 0,47 y 0,64 por caso
incidente, lo cual indica que la adherencia afecta los resultados finales.
La variable tasa de descuento también afecta los resultados finales.
El Estudio de Carga de Enfermedad reporta 4.753 DALY (4.706 en discapacidad), lo cual es
ligeramente distinto a lo reportado en este estudio. Estimamos que las diferencias se deben
esencialmente a los DW utilizados en ambos estudios, los cuales, finalmente, están
determinados por opiniones de expertos.
Cabe considerar que la cobertura de la intervención actualmente es del 10%, según el
estudio respectivo, lo cual también contribuye a las diferencias encontradas.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
611
10. REFERENCIAS
1. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
2. Naldi L. Epidemiology of psoriasis. Curr Drug Targets Inflamm Allergy 2004
Jun;3(2):121-8
3. Gelfand JM; Stern RS; Nijsten T; Feldman SR; Thomas J; Kist J; Rolstad T; Margolis
DJ. The prevalence of psoriasis in African Americans: results from a populationbased study. J Am Acad Dermatol 2005 Jan;52(1):23-6.
4. Cristophers et al.
Psoriasis. En: Fitzpatrick´s Dermatology in General Medicine.
Citado por Kawada, referencia 4.
5. Steven R Feldman, Daniel J Pearce. Epidemiology, clinical manifestations, and
diagnosis of psoriasis. UP To Date: Last literature review version 17.1: enero 2009
6. Steven R Feldman. Treatment of psoriasis. Up To Date.Last literature review version
17.1: enero 2009
7. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
8. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be
found
on
the
Internet
at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
9. Finlay AY, Ortonne JP. Patient satisfaction with psoriasis therapies: an update and
introduction to biologic therapy. J Cutan Med Surg. 2004 Sep-Oct;8(5):310-20.
Review.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
612
35
Reemplazo
hormonal
en
el
climaterio
(Estrógenos
conjugados
+
Progestágenos)
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
El climaterio es una etapa, por lo general en la vida adulta de la mujer, caracterizado por la
aparición de signos y síntomas asociados a una disminución en la producción de
estrógenos. Es un período de involución acompañado de una serie de manifestaciones
físicas y emocionales relacionadas con cambios biológicos y sociales.
El periodo se caracteriza por algunos cambios en el patrón menstrual, hasta llegar a la
amenorrea; la presencia de bochornos, uno de los síntomas más característicos de que se
está perdiendo o se ha perdido la producción hormonal de los ovarios, y otros síntomas
como: sudoración nocturna, alteraciones en la conciliación del sueño, alteraciones en la
libido, dolores osteomusculares, cefalea.
Si bien es cierto que todos los síntomas no son graves, estos alteran significativamente la
calidad de vida de quien los padece y, si tiene vida de pareja, también la su compañero y
hasta la de su familia.
Hoy, la medicina ginecológica se preocupa ampliamente de estos temas, tratar el problema
del climaterio como una etapa más en la vida, permite que la mujer continúe viviendo
confortablemente, manteniendo un balance tanto fisiológico como psicológico en el manejo
de los aspectos cotidianos de su vida y su convivencia de pareja, a la vez que evitar ciertos
riesgos asociados a este estado.
Según lo presentado por la Sociedad Chilena de Climaterio20, se consideran las siguientes
definiciones:
Menopausia: Momento de la última menstruación si esta se debe a cese de la función
ovárica, y ocurrió hace más de 12 meses.
Natural o fisiológica: espontánea entre 45-56 años
Iatrogénica: Por ooforectomía, radio o quimioterapia.
20
Disponible en: http://www.climaterio.cl/
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
613
Precoz: Antes de los 40 años.
Temprana: Entre los 40 y 45 años
Climaterio: Declinación de la función ovárica entre la edad fértil y la senectud. Período de la
vida de la mujer desde la disminución de la producción de estrógenos, hasta el cese de la
función ovárica, con la atrofia generalizada de todos los tejidos estrógeno-sensibles.
Síndrome Climatérico: síntomas
Climaterio Premenopáusico: Síntomas sin que todavía se haya constituido la amenorrea.
Perimenopausia: Desde declinación de función ovárica (2 años pre) hasta 1 año
postmenopausia
Postmenopausia: Desde 12 meses después de la menopausia en adelante.
Se consideran los siguientes códigos CIE 10:
OTROS TRASTORNOS
MENOPAUSICOS Y
N950
HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA
N951
ESTADOS MENOPAUSICOS Y CLIMATERICOS FEMENINOS
N952
VAGINITIS ATROFICA POSTMENOPAUSICA
N953
ESTADOS ASOCIADOS CON MENOPAUSIA ARTIFICIAL
PERIMENOPAUSICOS
N958
N959
OTROS TRASTORNOS MENOPAUSICOS Y PERIMENOPAUSICOS
ESPECIFICADOS
TRASTORNO MENOPAUSICO Y PERIMENOPAUSICO, NO
ESPECIFICADO
Cabe destacar que en el Estudio de Carga de Enfermedad (1) se decidió no modelar esta
condición, por cuanto no se logró definir como una entidad nosológica por sí misma.
2. HISTORIA NATURAL (Sin intervención)
Para modelar esta condición, asumimos los siguientes supuestos:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
614
La condición a simular es el climaterio, el cual puede iniciarse a diferentes edades,
dependiendo de la edad de la menopausia, por lo cual simularemos el inicio del climaterio
con el inicio de la menopausia.
La condición se ajusta a una duración de 5 años, de acuerdo al criterio clínico, respaldado
por los especialistas, y que corresponde al periodo en el cual la condición es sintomática (y
por tanto afecta a la discapacidad). Este periodo corresponde además, al tiempo por el cual
se extiende la intervención.
La condición en sí misma no produce mortalidad, pero condiciona una segunda patología, la
osteoporosis, la cual en general la representaremos como una consecuencia posterior
(después de los 55 años), la cual a su vez condiciona riesgo de fractura y de mayor
mortalidad.
Para el modelo de historia natural consideramos los siguientes datos:
INCIDENCIA
La menopausia (inicio del climaterio) ocurre a una edad media de 51 años, pero en el 5% de
los casos ocurre después de los 55 años, y en el otro 5% entre los 40 y 45 años.
Se modela una distribución por edad, entre los 40 y 58 años.
RR MORTALIDAD
Según el estudio de Rodríguez (2), la proporción de mujeres sobre 55 años con
osteoporosis en nuestro país puede alcanzar hasta el 32%, y la frecuencia de fracturas
osteoporóticas en estas mujeres puede llegar hasta un 15%. Aun cuando el estudio tiene
limitaciones de representatividad, al no ser una muestra probabilística de la población, las
cifras entregadas son coherentes con la literatura internacional.
Se ha estimado que una fractura osteoporótica aumenta el riesgo de mortalidad en 20% (RR
= 1,2), (3).
Con estos datos, se puede un RR de mortalidad según lo siguiente:
El 32% de las mujeres mayores de 55 años desarrollarían osteoporosis, de las cuales el
15% tendría riesgo de fractura (32% * 15% = 4,8%). Este 4,8% sería la población que
aumentaría su riesgo de morir en RR de 1,2.
Por tanto, el RR ponderado de mortalidad seria de 1,0096.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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REMISION
Se modela una remisión espontánea entre un 20 y un 30%, considerando que la condición
se mejora espontáneamente (sin intervención) en este porcentaje, dato proporcionado por
los especialistas.
Este dato se ajusta en el modelo para lograr una duración promedio de 5 años.
RESULTADOS DEL MODELO DE HISTORIA NATURAL:
Se puede revisar el modelo sin intervención en la página DISMOD del archivo CALCULO
DALY CLIMATERIO.
La incidencia total en mujeres es de 38,7 x 1.000
Esta incidencia se distribuye por edad, porcentualmente de la siguiente manera: 5% (40-44
años), 5% (40-49 años), 80% (49-51 años), 8% (52 a 54 años), y el 2% entre 55 y 57 años.
La prevalencia total es de 80,9 x 1.000
La duración promedio es de 5 años
La mortalidad total (asociada al riesgo de fractura osteoporótica) es 0,0012 por 1.000
Estos datos son coherentes con la realidad del climaterio sin intervención, en el sentido que
en los grupos de mayor incidencia (entre 48 y 50 años), la prevalencia es alrededor de un
60%. Este valor representa el porcentaje de mujeres que requerirían de tratamiento en esas
edades.
La mortalidad (sin intervención) se refleja en 10 casos de muerte por osteoporosis. En el
DEIS 2006 aparecen 3 casos, lo cual asumiendo el subregistro que podría existir, más el
efecto de la terapia actual que es de cobertura baja, hace que estos valores sean
aceptables.
La duración promedio del modelo representa la situación post menopáusica, que
clínicamente se extiende por un promedio de 5 años.
Para efectos del ajuste temporal de los YLL, se estimo el tiempo de sobrevida de los
pacientes que mueren, a través de la diferencia de las sumatorias del inicio de la
enfermedad y las sumatorias de la edad de muerte de los casos que fallecen.
Tomamos este dato como sobrevida promedio para efectos de actualización de los YLL.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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3. LA INTERVENCIÓN
DESCRIPCION
La intervención propuesta consiste en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento para los
casos de climaterio en mujeres menores de 55 años de edad.
La instancia de tratamiento incluye Terapia de remplazo hormonal
Se contempla un tratamiento por 5 años, e igual tiempo de seguimiento.
Cabe destacar que la terapia de reemplazo hormonal implica el uso de un estrógeno más un
progestágeno en el caso de las mujeres no histerectomizadas, y solamente de estrógenos
en el caso de las mujeres histerectomizadas.
POBLACION A INTERVENIR:
Mujeres en climaterio post menopáusico, menores de 55 años de edad.
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
El estudio Women's Health Initiative (WHI), tratado en detalle en la última actualización de
Up To Date referente al tratamiento del climaterio (4) evaluó el efecto del uso de estrógenos
solos (sin oposición, en pacientes sin útero) y combinados con un progestágeno (en
pacientes con útero) en mujeres postmenopáusicas sanas, entre 50 a 79 años, asignando
pacientes a tratamiento y otras a placebo.
Los principales beneficios del tratamiento son:
Mejoría de los síntomas:
1. bochornos: 85,7% versus 55,7%
2. sudoración nocturna: 77.6% versus 57.4%
3. sequedad vaginal: 74.1% versus 54.6%
Este efecto es sólo demostrable en las mujeres sintomáticas.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Según el estudio de Wulf Utian (5), el 75% de los casos requeriría de tratamiento según la
sintomatología presentada.
Reducción de Riesgo de fractura osteoporótica: 0,7. Efecto atribuible a todas las mujeres
(sintomáticas o asintomáticas) (6).
Sin embargo, hay que considerar efectos secundarios del tratamiento:
Mayor riesgo de cáncer mamario: RR: 1,2. Este riesgo es sólo con la terapia hormonal
combinada. Este riesgo está asociado al tiempo de uso, y es evidente cuando se usa la
terapia por más de 5 años. No hay evidencia de este riesgo en usuarias de estrógenos
solos.
Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular: RR: 1,4. Este riesgo disminuye en la terapia
estrogénica sola. Se ha discutido este riesgo, basándose en que en este estudio (WHI), las
pacientes fueron en promedio más adultas que lo habitual (promedio sobre 60 años), y más
obesas. Otros estudios han demostrado algún efecto benéfico con el uso de TRH en
mujeres más jóvenes e inmediatamente después de iniciada la menopausia.
En consideración a que la intervención propuesta es solo de 5 años, no se considera el
mayor riesgo de cáncer mamario, y en razón a la controversia sobre el efecto en aumentar
el riesgo cardiovascular, tampoco este se considera en los efectos.
Estimación del efecto de la intervención en la reducción de Discapacidad:
Revisado el Estudio de Murray (7), no establece un DW para esta condición. Tampoco
encontramos referencias en el Estudio de Victoria (8)
Consultamos a los expertos a fin de estimar el valor de DW basal, que corresponde a la
condición sin tratamiento. Para estimar el DW promedio, se tuvo presente, a modo de
comparación, el DW de 0,180, que en el Estudio de Victoria (8) es equivalente a “otras
discapacidades reproductivas de largo plazo”.
Se consideró también el DW del mismo estudio otorgado a un trastorno de ansiedad
moderado: 0,110, y a una depresión leve: 0,140.
Con todos estos antecedentes, se decide otorgar un DW promedio de 0,120 a la condición
de climaterio no tratada, en los casos sintomáticos, lo cual, según la literatura, alcanza al
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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75% de todos los casos. Las mujeres que no presentan sintomatología importante, no
estarían afectas a este DW. Ello permite estimar un DW ponderado de 0,09.
Con tratamiento, en la medida que el efecto es sobre la sintomatología clínica, la cual se
reduce en aproximadamente un 30%, según los estudios revisados, el DW ponderado sería
de 0.063.
Dado que la intervención implica dosis de estrógenos menores que las usadas en el estudio
WHI (4), y aplicada a una cohorte de pacientes de edad diferente, y teniendo en cuenta la
calidad de la evidencia disponible, en consulta con los expertos, se decide no incorporar los
efectos secundarios de cáncer mamario y eventos cardiovasculares.
Se decide agregar el efecto de reducción de riesgo de osteoporosis (RR = 0,7) como uno de
los efectos benéficos indirectos del tratamiento.
Para este efecto se construye un modelo de la condición con intervención. Ver en detalle en
la página DISMOD del archivo CALCULO DALY CLIMATERIO.
En el modelo sin intervención se estimó un RR de mortalidad de 1,0096.
Si se aplica el RR de 0,7 (efecto de la terapia de reemplazo en la reducción de la
probabilidad de osteoporosis), sólo el 22,4% (32% * 0,7) de la población estaría en riesgo de
fractura, lo cual implica que un 3,36% (22,4% * 15%) de la población mayor de 55 años
tendría el riesgo aumentado (RR 1,2) de morir. El RR ponderado de mortalidad a introducir
en el modelo es de 1,00672
Los demás parámetros de entrada del modelo: incidencia, remisión (por ende duración), se
mantiene sin cambios, en la medida que la intervención no los modifica.
En este nuevo modelo con intervención, la incidencia total se mantiene en 38,7 x 1.000, con
igual distribución por edad.
La prevalencia total es de 81,0 x 1.000
La duración promedio es de 5 años
La mortalidad cambia a 0,00084 por 1.000. Esto se refleja en 7 casos de muerte esperados.
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4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel adjunta se indican los cálculos de DALY. (CALCULO DALY
CLIMATERIO.)
En la hoja SIN INTERVENCIÓN se calculan los DALY en la condición natural. Los insumos
provienen del modelo DISMOD sin intervención. La discapacidad basal está fundada en el
cálculo expresado anteriormente.
En la hoja CON INTERVENCIÓN se calculan los DALY con la intervención en estudio.
Finalmente en la hoja DALY EVITADOS, se calculan los DALY evitados con la intervención.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Situación sin intervención:
Los DALY totales en la situación sin intervención ascienden a 103.660. De ellos los YLL son
12,4 (Tabla No1), en tanto que los YLD son 103.648 (Tabla No2).
Situación con intervención:
Los DALY totales en la situación con intervención son 72.646. De ellos, los YLL son 8,7
(Tabla No1), en tanto que los YLD ascienden a 72.638 (Tabla No2).
DALY prevenidos:
Los DALY Totales prevenidos con la intervención son 31.014 (Tabla No3).
Los DALY prevenidos en mortalidad son 7 (Tabla No1), en tanto que los DALY prevenidos
en discapacidad son 31.010 (Tabla No2).
Ello significa que la intervención tiene una eficacia de prevenir 0,0980 DALY por caso
incidente.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% los DALY prevenidos son 35.580, con un
valor de 0,11 por caso incidente, lo que equivale a una diferencia del 14,7% respecto de la
basal.
En tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 33.186, con un valor de 0,10
por caso incidente. Ello significa una diferencia del 7% respecto del escenario basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN:
Para determinar la efectividad de la intervención, se ajustó la eficacia previamente calculada
por las condiciones reales de aplicación de la intervención (adherencia y cumplimiento).
La adherencia estimada es de un 68%, pero con un rango de variación entre un 54% y un
83%, en tanto que el cumplimiento es de un 78% (Ver estudio de adherencia y
cumplimiento). Así, los DALY efectivamente prevenidos por caso incidente fluctúan entre
0,041 y 0,063 (Tabla 5).
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
En nuestro modelo, en la condición sin tratamiento, encontramos un total de 103.660 DALY
debidos a la condición de climaterio, en tanto que en la condición tratada encontramos un
total de 72.646 DALY.
La intervención aparece como eficaz, pero a un bajo rango, previniendo 0,098 DALY por
caso incidente.
Al evaluarla en condiciones reales, ajustando por adherencia y cumplimiento, los DALY
efectivamente prevenidos son 0.052 y podrían fluctuar entre 0,041 y 0,063, lo que implica
que la variable adherencia modifica los resultados.
El análisis de sensibilidad muestra que la tasa de descuento es una variable que puede
modificar levemente los resultados.
A modo de comentario, podemos decir que la condición de climaterio genera un alto número
de DALY, principalmente debidos a discapacidad, debido al gran número de casos.
La intervención evaluada tiene eficacia en disminuir los DALY, esencialmente en
discapacidad, y con un escaso efecto en disminuir mortalidad.
En este análisis no hemos incorporado los efectos adversos, varios de ellos hoy en día
cuestionables, pero que pueden hoy en día afectar la adherencia y cumplimiento de esta
intervención, haciendo que su eficacia sea aun menor.
9. REFERENCIAS:
1. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia Universidad
Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
2. José A Rodríguez P, Gonzalo Valdivia, Patricio Trincado M. Fracturas vertebrales,
osteoporosis y vitamina D en la posmenopausia. Estudio en 555 mujeres en Chile. Rev
Méd Chile 2007; 135: 31-36.
3. E. M. Lewiecki Osteoporotic fracture risk assessment. Up To Date. Last literature review
version 17.1: enero 2009
4. Kathryn A Martin, Robert L Barbieri. Postmenopausal hormone therapy: Benefits and
risks. Up To Date. Last literature review version 17.1: enero 2009
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5. Wulf H Utian. Psychosocial and socioeconomic burden of vasomotor symptoms in
menopause: A comprehensive review. Health and Quality of Life Outcomes 2005, 3:47
6. Hillel N Rosen, Marc K Drezne. Postmenopausal hormone therapy in the prevention and
treatment of osteoporosis. Up To Date. Last literature review version 17.1: enero 2009.
7. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and disability
from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Christopher
Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
8. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology Section,
Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development Division,
Victorian Government Department of Human Services. This publication can be found on
the Internet at: http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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36
Atención odontológica integral de la embarazada
1. DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN
La salud oral de la mujer embarazada no ha sido estudiada en forma particular. Sin
embargo, existe evidencia científica que demuestra que las molestias originadas por los
cambios del embarazo se pueden evitar aplicando medidas preventivas y llevando a cabo
programas permanentes de educación para el autocuidado.
Los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo incluyen la elevación de
progesterona y estrógeno. Se ha demostrado que la influencia hormonal sobre el sistema
inmune contribuye significativamente en la etiología y patogénesis de la gingivitis del
embarazo.
El esmalte dentario está compuesto por cristales de hidroxiapatita que no responden a los
cambios bioquímicos del embarazo, o al cambio en el metabolismo de calcio que trae
aparejado: La caries dental es el resultado de repetidos ataques de ácidos sobre el esmalte
dentario y no de repetidos embarazos.
La caries se define como una enfermedad crónica y multifactorial que afecta a los tejidos
duros del diente. Se genera por la acción de los ácidos producidos por el metabolismo
bacteriano, los que provocan la desmineralización de los tejidos duros del diente. Esta
desmineralización comienza en el nivel molecular y puede progresar hasta manifestarse en
una cavidad en la superficie del diente, la que puede eventualmente provocar la pérdida del
diente.
La caries puede desarrollarse a lo largo de toda la vida de una persona, ya que un individuo
es susceptible de caries mientras tenga dientes en su boca. Afecta tanto a los dientes
temporales como a los permanentes y, en general, progresa de manera lenta. Puede
manifestarse en la corona y/o en la raíz del diente, pudiendo dañar al esmalte, cemento y
dentina. En sus etapas iniciales, la caries es reversible, pero una vez que los tejidos del
diente pierden su integridad, el proceso se hace irreversible, siendo necesario la
restauración y su control durante toda la vida.
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Las enfermedades periodontales corresponden a un grupo de patologías que afectan a las
encías y tejidos de soporte del diente. Son enfermedades multifactoriales de origen
infeccioso y de naturaleza inmunoinflamatoria.
La gingivitis es la forma menos severa de las enfermedades periodontales. Corresponde a
la inflamación de las encías producto de la acumulación crónica de placa bacteriana. Es una
enfermedad reversible que afecta sólo al tejido gingival, siendo más frecuente en niños y
adolescentes.
La periodontitis es una forma más severa de enfermedad. Afecta a las estructuras de
soporte del diente, caracterizándose por la presencia del saco periodontal. Hoy se sabe que
todas las periodontitis se inician con una gingivitis, aunque no todas las gingivitis progresan
a periodontitis.
2. HISTORIA NATURAL DE LA CONDICIÓN
Incidencia:
La salud oral de la embarazada no es conocida en nuestro país en detalle.
Según los antecedentes de la Encuesta Nacional de Salud 2003 (1), los datos disponibles
en mujeres en edad fértil son:
Características de la dentadura
Dentados totales
Desdentados totales
Prevalencia de caries
Promedio de dientes cavitados
17 a 24 años
25 a 44 años
61,9%
31,9%
0%
0,1%
57,3%
73,5%
1,4
2,6
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad (2), basándose en estos mismos datos,
calculó las incidencias de caries, edentulismo y enfermedad periodontal por separado.
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Los datos en mujeres son:
Edad
Tasas por 1.000
Incidencia Caries
Incidencia Edentulismo
Incidencia Enfermedad
Periodontal
0
0,021
0
0
1-9
323,3509
0
0
10-19
366,3511
0
1,1195
20-44
378,2349
0
40,753
45-59
355,1508
12
56,235
60-74
225,013
27,3333
48,5737
75+
141,276
55
45,538
De estos datos, nos llama la atención la ausencia de casos de edentulismo en menores de
45 años, condición que a la luz de los expertos consultados, no es posible.
Verificamos que el Estudio de Carga de Enfermedad consideró edentulismo como la
ausencia total de dientes. Sin embargo en la intervención en estudio se consideran
reposición de ausencia parcial de dientes, por lo cual, en acuerdo con los expertos,
modificamos los datos de incidencia en este aspecto, agregando un valor a las mujeres en
edad fértil.
Para efectos de estimar la población de mujeres embarazadas, utilizamos como variable de
aproximación los partos por edad de las mujeres, de acuerdo a los datos de nacimientos
según la información INE (3):
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Total
<15
15-19
19-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
>50
230.831
935
35.143
54.032
53.401
49.906
28.810
8.234
364
6
Debido a falta de información más precisa, se asume que las características dentales de las
mujeres de cada edad corresponden a las características de dentadura del sub-grupo de
embarazadas de esa edad.
Aun cuando considerando que la intervención ha sido definida como una sola (atención
odontológica integral de la embarazada), e incluye en sus prestaciones la atención de
diversas patologías (caries, edentulismo y enfermedad periodontal), para efectos de este
estudio, modelaremos cada condición por separado, dado las diferencias en incidencia, y
finalmente sumaremos los DALY evitados a efectos de tener un indicador común de eficacia
y efectividad.
Modelamos la situación sin tratamiento, considerando los siguientes parámetros:
Incidencia: Para el modelo, en caries y enfermedad periodontal usamos los mismos valores
de incidencia del Estudio de Carga de Enfermedad, pero corregimos los valores de
incidencia de edentulismo en los grupos de edad de mujeres en capacidad de reproducción
(4 por 1.000 en el grupo de 10 a 19 años, y de 8 por 1.000 en el grupo de 20 a 44 años).
Remisión: En caries y edentulismo, consideramos que las condiciones son progresivas, y
no mejoran espontáneamente, por lo cual modelamos con remisión cero. En la enfermedad
periodontal modelamos 30% de remisión.
Mortalidad: En todas las condiciones, la mortalidad es cero.
Resultados del modelamiento en DISMOD:
Los resultados del modelo sin intervención de la salud oral de la mujer embarazada, se
observan en la hoja DISMOD de los archivos CALCULO DALY CARIES, CALCULO DALY
EDENTULISMO, CALCULO DALY ENF PERIODONTAL.
Se observa lo siguiente:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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En Caries:
Incidencia: 335,9 por 1.000, lo que significa un total de 86.870 casos incidentes, calculado
sobre un universo de 230.831 mujeres gestantes.
La duración promedio de la enfermedad es de 1,9 años, valor que al juicio de los expertos
es adecuado.
La mortalidad es cero.
Nótese que los cálculos en DISMOD se hacen sobre la población general, y en la hoja de
cálculo de DALY (sin intervención), se aplican las tasas a la población de embarazadas.
Para los efectos del cálculo de DALY, el DW utilizado (ver más adelante) está definido para
un episodio, y no es fraccionable por unidad de tiempo.
En Edentulismo:
Incidencia: 6,73 por 1.000, lo que significa un total de 1.500 casos incidentes, calculado
sobre un universo de 230.831 mujeres gestantes.
La duración promedio de la enfermedad es de 31,4 años, valor que al juicio de los expertos
es adecuado.
La mortalidad es cero.
Nótese que los cálculos en DISMOD se hacen sobre la población general, y en la hoja de
cálculo de DALY (sin intervención), se aplican las tasas a la población de embarazadas.
En Enfermedad periodontal:
Incidencia: 31,26 por 1.000, lo que significa un total de 7.983 casos incidentes, calculado
sobre un universo de 230.831 mujeres gestantes.
La duración promedio de la enfermedad es de 3,2 años, valor que al juicio de los expertos
es adecuado.
La mortalidad es cero.
Nótese que los cálculos en DISMOD se hacen sobre la población general, y en la hoja de
cálculo de DALY (sin intervención), se aplican las tasas a la población de embarazadas.
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3. LA INTERVENCIÓN:
Descripción de la intervención:
La intervención estudiada es la Atención Odontológica Integral de la Embarazada
(Tratamiento de las caries, enfermedad periodontal y rehabilitación protésica, extracciones y
endodoncias, además de la adecuada educación en técnicas de cepillado e higiene bucal y
los cuidados con el futuro hijo).
La intervención contempla las acciones de diagnóstico y de tratamiento. No se contempla
seguimiento, pues todas las prestaciones se efectúan durante el período de gestación, y
caen dentro de un mismo año.
La población a intervenir
Todas las mujeres embarazadas con alguna de las tres condiciones de enfermedad oral
señaladas.
Eficacia de la intervención:
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el objetivo de determinar la eficacia de
la intervención en la reducción de discapacidad y mortalidad.
Efectos sobre la Mortalidad:
No hay evidencia de que alguna de las condiciones (caries, enfermedad periodontal,
edentulismo) condicione mortalidad específica.
Efectos sobre la discapacidad
Según el estudio de Murray (4), la discapacidad para un episodio de caries no tratado es de
0,081, (independientemente del número de piezas afectadas) para la condición de
enfermedad periodontal, es de 0,001, y para edentulismo de 0,061 (también en forma
independiente del número de piezas faltantes).
Revisado el Estudio de Victoria (5), encontramos los siguientes DW:
Caries dental resultante en reparación: 0,005
Caries dental resultante en pérdida dentaria: 0,014
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Enfermedad periodontal: 0,001
Edentulismo (casos): 0,004
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad, encontramos que se usaron los siguientes
DW:
Caries: 0,014, con una duración promedio de 0,2 años.
Enfermedad periodontal: 0,001. No se especifica la duración, aun cuando en el DISMOD
estiman una duración promedio de 2,2 años.
Edentulismo: lo consideran como la ausencia total de piezas dentarias. DW de 0,062, por
una duración promedio de 16 años en hombres, y 21 en mujeres.
En consulta con dos profesionales odontólogos, y teniendo en cuenta los antecedentes
anteriormente descritos, decidimos utilizar los siguientes DW:
Caries sin tratamiento: 0,081
Caries tratada: 0
Estos valores son por episodio, e independientes del número de piezas afectadas.
Enfermedad periodontal sin tratamiento: 0,001
Condición tratada: 0
Edentulismo sin tratamiento; 0,004
Con tratamiento: 0,001
Se considera edentulismo la ausencia de piezas dentarias en forma total o parcial.
Modelamiento de la situación con intervención:
Se construye un modelo con intervención, el cual mantiene los valores de incidencia y
mortalidad, variando sólo la remisión, variable utilizada para calibrar el modelo.
Los detalles de este modelo se encuentran en la misma página que el modelo sin
intervención.
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En
las
planillas
Excel
adjuntas
CALCULO
DALY
CARIES,
CALCULO
DALY
EDENTULISMO, CALCULO DALY ENF PERIODONTAL se calculan los DALY evitados con
la intervención.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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En la hoja (con intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (Salida informe) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
Finalmente, los DALY evitados con cada intervención se suman y se obtiene un valor total,
lo cual se encuentra en el archivo RESUMEN ATENCION ODONT INTEGRAL.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
En la situación sin intervención, en el caso de CARIES, los DALY totales son 9.903, en
EDENTULISMO son 116, y en ENF. PERIODONTAL son 35. Tablas 1, 2, 3.
En todas las condiciones, los DALY son en su totalidad, en discapacidad.
En la situación con intervención, en el caso de CARIES, los DALY totales son 0, en
EDENTULISMO son 2,4, y en ENF. PERIODONTAL son 0. Tablas 1, 2, 3.
Del mismo modo, en todas las condiciones, los DALY son en su totalidad, en discapacidad.
Los DALY prevenidos son, en el caso de CARIES, 9.903, a razón de 0,114 por caso
incidente; en EDENTULISMO los DALY prevenidos son 114, a razón de 0,0762 por caso
incidente; y en ENF. PERIODONTAL los DALY prevenidos son 35, a razón de 0,0044 por
caso incidente.
Todos los DALY prevenidos son en discapacidad. Tablas 1, 2, 3.
En suma, los DALY totales prevenidos son 10.052, a razón de 0,195 por caso incidente, los
cuales ascienden a 51.644. Tabla 4.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 1: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad).
CARIES
Tabla 2: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
EDENTULISMO.
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad) ENF.
PERIODONTAL
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
633
Tabla 4: resumen de DALY evitados en cada condición:
Dado que en esta tabla se resumen los DALY totales evitados por cada intervención, los
casos tratados resultan de la división de 10051,5 / 0,195.
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%.
Los resultados muestran que la variable tasa de descuento tiene un impacto mínimo en los
resultados finales. Ver tablas 5, 6, 7.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
634
Tabla 5: Análisis de sensibilidad Caries
Tabla 6: Análisis de sensibilidad Edentulismo
Tabla 7: Análisis de sensibilidad Enf. Periodontal
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para determinar la efectividad de la intervención (aplicada en condiciones reales) se tuvo en
consideración los valores de adherencia y cumplimiento, determinados por los estudios
respectivos (ver Informe de Adherencia y Cumplimiento).
En este caso, la adherencia basal se estima en 78%, pero con un rango entre 70% y 87%,
en tanto el cumplimento es estimado en 82,5%.
Así, los DALY efectivamente prevenidos en condiciones basales son 0,125 por caso
incidente tratado, valor que fluctúa entre 0,112 y 0,140 DALY efectivamente prevenidos, al
modelar la adherencia. Ver tabla 8.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 8: Análisis de efectividad Atención odontológica integral de la embarazada
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
En el estudio de Carga de Enfermedad, el total de DALY estimados para las tres
condiciones (caries, edentulismo y enfermedad periodontal) suman en conjunto, para todas
las mujeres, 32.537 DALY, todos ellos en discapacidad.
En nuestro modelo, en la condición sin tratamiento, encontramos 9.903 DALY en caries, 116
en edentulismo, y 35 en Enfermedad periodontal, lo cual suma 10.054 DALY (sólo para las
mujeres embarazadas), por lo cual la comparación no es directa.
En tanto, en la condición tratada encontramos un total de 2,4 DALY.
La intervención se muestra eficaz, evitando 0,195 DALY por caso incidente.
Al evaluar la efectividad (en condiciones reales), se observa el efecto que tiene la
adherencia y el cumplimiento de los prestadores
El análisis de sensibilidad muestra que la tasa de descuento es una variable que no modifica
los resultados.
9. REFERENCIAS:
1. Resultados Encuesta Nacional de Salud 2003. Ministerio de Salud. Departamento de
Salud Pública PUC. Publicado en: www.minsal.cl
2. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
636
3. Instituto
Nacional
de
Estadísticas.
Publicado
en:
http://www.ine.cl/canales/chile_estadistico/demografia_y_vitales/estadisticas_vitales/
estadisticas_vitales.php
4. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO.
5. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be
found
on
the
Internet
at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
637
37
Tratamiento farmacológico e intervención psicosocial del síndrome de
déficit atencional del niño
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
De acuerdo a la definición del Estudio de Carga de Enfermedad (1), el Síndrome de Déficit
Atencional (SDAH) corresponde a una patología crónica, caracterizada por inatención,
hiperactividad e impulsividad. Comúnmente es diagnosticada en la época escolar, y
presenta muy buena respuesta al uso de drogas como el metilfenidato.
Involucra un grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinación de
un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atención y
de continuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones más
variadas y persisten a lo largo del tiempo.
De acuerdo al DSM-IV, existen tres grandes tipos de Síndrome de Déficit Atencional e
Hiperactividad (SDAH): el tipo inatento, el tipo hiperactivo/impulsivo y el tipo combinado;
aunque visiones más recientes discuten si se podría considerar a los tipos inatento e
hiperactivo como una misma entidad clínica. El desorden es más común en niños que en
niñas, en una proporción 3:1. Sin embargo, se ha reportado que en la forma inatenta del
síndrome predominan las niñas, mientras que en la forma hiperactiva/impulsiva y en el tipo
combinado predominan los niños. El SDAH suele presentar comorbilidad con otros
desórdenes neuropsiquiátricos. De los pacientes diagnosticados con SDAH, un 50-70%
posee problemas de ajuste social y/o problemas psiquiátricos como adolescentes y adultos
jóvenes, y un 20-30% continúa sufriendo la condición como adultos (1).
Dada su prevalencia, el SDAH es uno de los síndromes que más afectan el desempeño
escolar, por lo que el conocimiento acerca de los factores de riesgo, las estrategias
cognitivas de estos pacientes y su pronóstico es de la mayor relevancia no sólo desde una
perspectiva educacional, sino también desde la salud pública. La presente revisión tiene por
objeto hacer una actualización respecto de los mecanismos neurobiológicos y cognitivos que
parecen subyacer al SDAH, en el contexto de una tendencia reciente de investigación
orientada a determinar lo que se ha denominado el endofenotipo cognitivo del SDAH.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
638
Los trastornos hipercinéticos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco
primeros años de la vida). Sus características principales son una falta de persistencia en
actividades que requieren la participación de procesos cognoscitivos y una tendencia a
cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una actividad desorganizada,
mal regulada y excesiva. Normalmente estas dificultades persisten durante los años de
escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con el
paso de los años, una mejoría gradual de la hiperactividad y del déficit de la atención.
Los niños hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a accidentes, y
plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, más que por desafíos deliberados
a las mismas, por una falta de premeditación. Su relación social con los adultos suelen ser
desinhibidas, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre los
niños y pueden llegar a convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de un déficit
cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en el desarrollo
motor y del lenguaje.
Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja
estimación de sí mismo. Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras
formas de comportamiento anormal como el trastorno disocial en niños no socializados. Sin
embargo, la evidencia más general tiende a distinguir un grupo en el cual la hipercinesia es
el problema principal.
Los trastornos hipercinéticos se presentan en varones con una frecuencia varias veces
superior a la que se presentan en el sexo femenino. Es frecuente que se acompañe de
problemas de lectura o del aprendizaje.
Para los efectos de este estudio, se consideran en la definición todos los códigos CIE-10
siguientes:
F900
F901
F908
F909
PERTURBACION DE LA ACTIVIDAD Y DE LA ATENCION
TRASTORNO HIPERCINETICO DE LA CONDUCTA
OTROS TRASTORNOS HIPERCINETICOS
TRASTORNO HIPERCINETICO, NO ESPECIFICADO
2. HISTORIA NATURAL
Para modelar la historia natural, o situación sin intervención del SDAH, se consideraron los
siguientes antecedentes:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
639
INCIDENCIA
En el cuadro siguiente se resumen los estudios que se refieren a la prevalencia de la
condición.
Referencia
Datos
Comentario
Distribution of symptoms of
Prevalencia:
Estudio de prevalencia en 2000
attention deficit-hyperactivity
•
Global : 10.1%
escolares entre 7 y 12 años de
•
Hombres: 13.6%
•
Mujeres: 6.5%
disorder in schoolchildren of
Shiraz, south of Iran (3)
Irán. Se obtuvo respuesta solo
de 1600.
National estimates and factors
Prevalencia:
Estudio de análisis de base de
associated with medication
•
datos de encuesta nacional de
treatment for childhood
Global 7.8% (95% CI:
7.4%–8.1%)
attention-deficit/hyperactivity
analizan los datos de 79 264
•
disorder (4)
salud en el niño de USA. Se
Hombres 11.0% (95% CI:
niños de 4 a 17 años de edad.
10.4%–11.5%)
•
Mujeres: 4.4% (95% CI:
4.1%–4.8%)
Estimation of the prevalence of
attention deficit hyperactivity
Estudio realizado en 1509
Prevalencia
disorder among the standard
•
Global 4,57%
population on the island of
•
Sin diferencias en cuanto a
Majorca (5)
sexo
escolares representativos de la
totalidad de escolares de la Isla
de Mallorca. Está limitado a
niños de primero a cuarto
básico.
En resumen, se puede decir que la prevalencia en menores de 15 años va desde 4.57 a
10.1 %, siendo la prevalencia en varones desde 11.0 a 13.6 %, en tanto que en mujeres
desde 4.4 a 6.5 %.
No se encontraron estudios sobre incidencia de Déficit de atención.
Revisado el Estudio de Carga de Enfermedad (1), se observa que se estimaron datos de
incidencia a partir de estudios de prevalencia.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
640
Dado que estos datos ya están validados para nuestro país, y que no se modifican a
consecuencia de la intervención, decidimos mantener esta información para el modelo de
historia natural.
Edad
Incidencia hombres
Incidencia mujeres
(tasas * 100)
(tasas * 100)
0
0
0
´1-9
1,9656
0,9502
´10-19
1,3063
0,6604
20-44
0
0
45-59
0
0
60-74
0
0
75+
0
0
Todas
0,5409
0,2526
Dado que las tasas de incidencia están expresadas en los grupos de edad del Estudio de
Carga, y teniendo presente que las máximas incidencias están en la edad de entrada al
colegio (6 años), estos valores fueron modelados en el programa DISMOD, para ajustarse
adecuadamente a la distribución clínica.
REMISION
Este es un trastorno diagnosticado clásicamente en la infancia, no obstante se menciona
que puede persistir en la edad adulta. En una revisión general de Up To Date (6), sobre este
trastorno en adultos, se indica que un 30 a 60 % de persistencia en adultos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
641
En el modelo DISMOD se utilizó la remisión como una forma de ajustar la duración, la cual,
según la opinión de los expertos de alrededor de 9 a 10 años, teniendo en cuenta que la
mayor parte del diagnóstico es a los 6 años, y dura hasta los 15, en promedio.
Para este efecto, se usó una tasa de remisión espontánea del 10% en el modelo de historia
natural. Se consideró además que la remisión no se ve afectada por la intervención.
MORTALIDAD
Todos los estudios refieren que esta condición no confiere mortalidad adicional. Se modela
mortalidad cero.
RESULTADOS DEL MODELO
Los detalles del modelo están en la página DISMOD del archivo CALCULO DALY DEFICIT
ATENCIONAL.
Varones:
Incidencia total: 5,3744 por 1.000
Prevalencia total: 53,36 por 1.000
Duración: 9,9 años promedio
Mortalidad: 0
Mujeres:
Incidencia: 2,49 por 1.000
Prevalencia: 24,91 por 1.000
Duración: 9,9 años promedio
Mortalidad: 0
Al evaluar este modelo con los expertos, coinciden en que representaría la historia natural
de la condición, avalando la duración promedio de 9 años, teniendo presente que la gran
mayoría de los diagnósticos es a la edad de ingreso escolar, y que la terapia habitualmente
se mantiene hasta los 15 años.
También están de acuerdo con el hecho de un porcentaje de los casos pasa a la adultez.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
642
3. LA INTERVENCIÓN:
Descripción de la intervención
La intervención en estudio incluye la fase de diagnóstico, considerando las evaluaciones
médicas y de especialidades necesarias, además de los estudios de laboratorio. En la fase
de tratamiento incluye las atenciones médicas, de especialidad, además de intervenciones
psicosociales y farmacológicas, considerando la severidad del trastorno.
El seguimiento no está definido en la canasta, y se propone un seguimiento promedio de 8
años, considerando que la gran mayoría de los casos se diagnostican alrededor de los 6
años de edad, y la intervención comprende el tratamiento hasta los 15 años.
La población a intervenir
Son todos los menores de 15 años con diagnóstico de SDA.
Eficacia de la intervención
Se revisó el estudio de Selección de Intervenciones realizado por el Ministerio de Salud (7),
constatándose que en dicho estudio se comparó el efecto de la intervención psicosocial más
el tratamiento farmacológico versus la intervención psicosocial sola, y no encontró
diferencias.
Se condujo una revisión sistemática de la literatura para evaluar la eficacia del tratamiento.
El detalle de la revisión crítica de los artículos seleccionados, se encuentra en el anexo
Informe efectividad SDA.
De dicha revisión se concluye:
a. La tasa de respuesta, medida en reducción de hiperactividad o aumento de la atención a
los padres, profesores, es aproximadamente un 70% (8 – 13)
b. La eficacia del estimulante solo, comparada con la combinación de estimulante más
terapia conductual, terapia conductual sola, o cuidado comunitario estándar ha sido
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
643
estudiada en el The Multimodal Treatment Study of Children21, y los resultados fueron
que no hubo diferencias entre los niños con medicación sola versus aquellos con
medicación más terapia conductual
Efectos sobre la incidencia:
No hay efectos sobre la incidencia.
Efectos sobre la duración:
No hay evidencia de que la intervención disminuya la duración de la enfermedad
Efectos sobre la Mortalidad:
No hay efectos sobre mortalidad
Efectos sobre la Discapacidad:
Revisado el Estudio de Victoria, se encuentran los siguientes DW:
SDA leve: 0,020
SDA moderado y severo: 0,150.
El Estudio de Carga de Enfermedad usó un DW de 0,03, y asume que sólo el 5% de los
niños están en tratamiento.
Consultados los expertos, estiman que el DW de 0,03 para la condición basal es adecuado.
Considerando el efecto de la intervención, 70% de mejoría en la atención y en la reducción
de la hiperactividad, se consulta a los expertos, quienes estiman que el DW de la condición
tratada sería de 0,01. Para ello afirman que gran parte de la discapacidad asignada a esta
condición se refiere precisamente a la capacidad de atención y a la hiperactividad, y en base
a su experiencia clínica, estiman que el uso de medicamentos mejora significativamente
esta condición, en la mayoría de los casos.
21
Disponible en: http://www.nimh.nih.gov/health/publications/attention-deficit-hyperactivitydisorder/index.shtml
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
644
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En el archivo CALCULO DALY DEFICIT ATENCIONAL se detallan los cálculos realizados.
Los modelos DISMOD sin tratamiento y con tratamiento (que en este caso son iguales), se
muestran la hoja DISMOD de ese archivo.
En la hoja (Sin intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo.
En la hoja (Con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (DALY evitados) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los YLL totales son 0 (Tabla 1), en
tanto que los YLD totales son 18.251 (en varones 12.227, y en mujeres 6.024) (Tabla 2).
Todo ello da un total de 18.251 DALY (Tabla 3).
En la condición con tratamiento, los YLD totales son 6.084 (en varones 4.076, y en mujeres
2.008). (Tabla 2). Todo ello da un total de 6.084 DALY (Tabla 3).
.Al calcular los DALY prevenidos con la intervención, se puede observar un total de 12.167,
correspondiendo a 0,19 DALY por caso incidente (Tabla 3).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
645
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
646
Tabla
3:
DALY
(Años
de
vida
perdidos
por
muerte
prematura
más
discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó análisis de sensibilidad por tasa de descuento, considerando una tasa de 0% y
otra de 3%, en relación a la basal de 6%.
Los resultados muestran que con una tasa de 0% (Tabla 4) los DALY totales prevenidos son
16.421, con un valor de 0,25 por caso incidente, lo que significa una diferencia del 35%
respecto de la basal. En tanto que con una tasa de 3%, los DALY prevenidos son 14.084,
con un valor de 0,21 por caso incidente, lo que significa una diferencia del 15,8% respecto
de la basal.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
647
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN
Para determinar la efectividad de la intervención, se ajustaron los DALY anteriormente
calculados, por los valores de adherencia y cumplimiento, estudiados para esta intervención
en las condiciones actuales.
La adherencia se estima en 60%, pero con un rango entre 50% y 70%, en tanto que el
cumplimiento se estima en 96,7% (Ver estudio de adherencia y cumplimiento).
Así, los DALY afectivamente prevenidos alcanzan a 0,11 y podrían fluctuar en un rango de
0,09 a 0,13 por caso incidente. Tabla 5.
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención se muestra eficaz, previniendo un total de 12.167 DALY, a razón de 0,19
DALY por caso incidente.
En condiciones reales, ajustando por adherencia y cumplimiento, la efectividad estaría entre
0,09 y 0,13 DALY prevenidos por caso incidente, (resultado basal de 0.11) lo cual muestra
que la adherencia modifica los resultados.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
648
La variable tasa de descuento modifica también levemente estos resultados.
En el Estudio de Carga de Enfermedad, el total de DALY estimados es de 10.090 para
ambos sexos, (5.579 para varones y 4.904 para mujeres)
En nuestro modelo, en la condición sin tratamiento, encontramos un total de 18.251 DALY,
en tanto que en la condición tratada encontramos un total de 6.084 DALY.
Estas diferencias las explicamos, en parte por algunas diferencias metodológicas entre
ambos estudios, pero esencialmente los resultados reflejan la situación, en el caso del
estudio de Carga de Enfermedad, prevalente al 2007, con la cobertura de la intervención
que en ese momento existía (alrededor de un 40% según el estudio pertinente).
9. REFERENCIAS:
1. Estudio de Carga de Enfermedad. MINSAL, PUC, 2007.
2. ABOITIZ, Francisco y SCHROTER G, Carolina. Síndrome de Déficit Atencional:
antecedentes neurobiológicos y cognitivos para estudiar un modelo de endofenotipo.
Rev. chil. neuro-psiquiatr. [online]. 2005, vol.43, n.1 [citado 2009-07-14], pp. 11-16
3. Ahmad Ghanizadeh MD. Distribution of Symptoms of Attention Deficit-Hyperactivity
Disorder in Schoolchildren of Shiraz, South of Iran. Arch Iranian Med 2008; 11 (6):
618 – 624
4. Susanna N. Visser, Catherine A. Lesesne and Ruth Perou. National Estimates and
Factors
Associated
With
Medication
Treatment
for
Childhood
Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2007;119;S99-S106
5. E. Cardo, M. Servera, J. Llobera. Estimación de la prevalencia del trastorno por
déficit de atención e hiperactividad en población normal de la isla de Mallorca. REV
NEUROL 2007; 44 (1): 10-14.
6. H Russell Searight, John M Burke. Adult attention deficit hyperactivity disorder. Up To
Date. Last literature review for version 17.1: enero 1, 2009
7. Estudio de Selección de Intervenciones. Minsal, PUC, 2007.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
649
8. Majewicz-Hefley A, Carlson JS. A meta-analysis of combined treatments for children
diagnosed with ADHD. J Atten Disord. 2007 Feb;10(3):239-50. PMID: 17242418
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9. Brown RT, Amler RW, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Feldman HM, Pierce K,
Wolraich ML; American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement;
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity
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Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: overview of the
evidence. Pediatrics. 2005 Jun;115(6):e749-57. Review. PMID: 15930203 [PubMed indexed for MEDLINE]
10. van den Hoofdakker BJ, van der Veen-Mulders L, Sytema S, Emmelkamp PM,
Minderaa RB, Nauta MH. Effectiveness of behavioral parent training for children with
ADHD in routine clinical practice: a randomized controlled study. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry. 2007 Oct;46(10):1263-71. PMID: 17885567 [PubMed - indexed
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11. van der Oord S, Prins PJ, Oosterlaan J, Emmelkamp PM.
Does brief, clinically
based, intensive multimodal behavior therapy enhance the effects of methylphenidate
in children with ADHD? Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007 Feb;16(1):48-57. Epub
2006 Sep 13. PMID: 16972117 [PubMed - indexed for MEDLINE]
12. Döpfner M, Breuer D, Schürmann S, Metternich TW, Rademacher C, Lehmkuhl G.
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Hyperactivity Disorder -- global outcome. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2004;13
Suppl 1:I117-29. PMID: 15322962 [PubMed - indexed for MEDLINE]
13. Kevin R Krull, Marilyn Augustyn, Steven Parker, Mary M Torchia. Overview of the
treatment and prognosis of attention deficit hyperactivity disorder in children and
adolescents.UpToDate. Last literature review version 16.3: octubre 2008
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
650
38
Tratamiento del sobrepeso y obesidad infantil (por 4 meses, incluye
dieta, ejercicio y apoyo psicológico)
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
La obesidad es la enfermedad nutricional más frecuente en niños y adolescentes en los
países desarrollados. Estudios recientes realizados en distintos países demuestran que
entre el 5-10% de los niños en edad escolar son obesos, y en los adolescentes la proporción
aumenta hasta situarse en cifras del 10-20%. Similar incidencia ha sido encontrada en Chile
(1). Además, la frecuencia tiende a aumentar en los países industrializados, constituyendo la
obesidad un problema de salud de primer orden, y un factor común para diversas patologías
(diabetes, enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial). Por lo tanto es necesario
realizar intervenciones en
el niño obeso para lograr que pierda el exceso de grasa y
aprenda a mantener una alimentación y estilo de vida saludable.
El sobrepeso se refiere técnicamente a un exceso de peso corporal, considerando que la
"obesidad" se refiere a un exceso de grasa. Sin embargo, los métodos para medir la grasa
corporal directamente no están disponibles en la práctica diaria. Por esta razón, se evalúa a
menudo la obesidad por medio de las estimaciones indirectas de grasa del cuerpo tales
como las medidas antropométricas
El índice de masa corporal (IMC) es la medida normal de sobrepeso y obesidad aceptada
para los niños de dos años o más de edad. El IMC mantiene una pauta respecto al peso y la
altura y es igual al peso del cuerpo dividido por la altura al cuadrado. Otras medidas de
obesidad de niño, es el peso en relación a la altura (qué es particularmente útil para el niño
menor de dos años), y medidas de distribución regional (la circunferencia de cintura y
proporción de la cintura-cadera).
La obesidad infantil es el principal desafío nutricional actual en Chile dado el aumento de su
prevalencia en Chile, que tiene consecuencias psicológicas y traumatológicas a corto plazo
y que se le reconoce como el principal factor de riesgo epidemiológico para las
enfermedades crónicas más frecuentes del adulto. Dentro de las modalidades de
tratamiento se han probado diferentes estrategias de intervención.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
651
Según la Norma Técnica de Evaluación Nutricional del Niño de 6 a 18 Años, publicada por el
Ministerio de Salud22, en nuestro país existe un 38% de escolares de primero básico, y un
33% de escolares púberes en condición de sobrepeso y obesidad (información basada en
datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas, JUNAEB). En dicha Norma se
propone utilizar preferentemente el Índice de Masa Corporal (IMC) como instrumento de
determinación del estado nutricional en escolares. El índice de masa corporal (IMC) se
obtiene dividiendo el peso (en kilos) por el cuadrado de la talla (en metros). La población de
referencia para IMC será la propuesta por el Center for Disease Control de EEUU (CDC).
Cuando el IMC está entre el percentil (p) 85 y p95, es sobrepeso, y es obesidad cuando está
sobre el p95.
2. HISTORIA NATURAL
Se realizó una revisión sistemática de la literatura, con el fin de precisar la historia natural de
la patología, en particular en sus aspectos de incidencia, prevalencia, duración, tasa de
remisión, mortalidad y discapacidad sin intervención
Richard J. y cols (2) publican un artículo que revisa los datos con mejor evidencia de
jóvenes que tenían altos niveles de Índice de masa corporal durante su adolescencia, y que
podrían predecir el sobrepeso cuando adultos. Los datos de 4 estudios longitudinales
mostraron la probabilidad de sobrepeso a los 35 años, en niños que tenían un IMC entre el
percentil 85 a 95. De estos, el más consistente fue un estudio Japonés que demostró que
aproximadamente un tercio de los niños obesos fueron obesos en la vida adulta. Este mismo
artículo y otros, demuestran que es muy probable que este aumento esté asociado al
aumento de ingesta de comidas y de calorías acompañados a la disminución de la actividad
física.
Metodológicamente, este estudio de revisión de la literatura tiene deficiencias, porque no
describe la metodología del análisis de los estudios, y no aporta medidas de resumen sino
que realiza un análisis cualitativo de la evidencia sobre la cual basa sus recomendaciones.
22
Disponible en:
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/alimentosynutricion/estrategiaintervencion/NormaEvNut6a18anos.
pdf
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
652
Cynthia L. Ogden y cols. (3) presentan un estudio epidemiológico de la National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES) que se basa en datos de Estados Unidos sobre
Prevalencia de Obesidad en adolescentes hasta el año 2000.
En 1999-2000, más del 15% de los niños entre 6 y 19 años tenía sobrepeso, y más del 10%
de los niños entre 2 a 5 años. Este estudio mostró un aumento significativo en el sobrepeso
entre los estudiantes, donde el 10.5% de los estudiantes de la escuela secundaria tenían
sobrepeso en el año 2001.
William J Klish y cols., en la última actualización de Up To Date (4), comunican que la
prevalencia de obesidad entre los niños de colegios (6 a 11 años) y adolescentes (12 a 19
años) en los Estados Unidos aumentó entre 1976 a 1980, y 2003 a 2006, de 6.5 a 17.0 por
ciento en los niños, y de 5.0 a 17.6 por ciento en los adolescentes. La prevalencia de
obesidad también se triplicó para los niños preescolares (2 a 5 años) de 5% en 1976 a 1980
a 12,4% en 2003 a 2006. El porcentaje de niños y adolescentes en cada categoría de peso
permanecía estable entre 2000 y 2006
Sobrepeso u obeso (el percentil de IMC mayor de 85)
24 por ciento de niños preescolares (2 a 5 años)
33 por ciento de niños escolares (6 a 11 años)
34 por ciento de adolescentes (12 a 19 años)
Obeso (el percentil de IMC mayor de 95)
12.4 por ciento de niños en preescolares
17.0 por ciento de niños escolares
17.6 por ciento de adolescentes
La obesidad severa (el percentil de IMC mayor de 97)
8.5 por ciento de niños de preescolares
11.4 por ciento de niños escolares
12.6 por ciento de adolescentes
El predominio de sobrepeso de niñez y obesidad también está aumentando en muchos otros
países desarrollados pero es difícil de comparar las proporciones de predominio
directamente entre los países, debido a las diferencias en las definiciones y fechas de las
medidas. Sin embargo, estudios que usan las estadísticas comparables muestran que las
proporciones son particularmente altas (mayor que 30 por ciento) en la mayoría de los
países en el Norte y América del Sur, así como en Gran Bretaña, Grecia, Italia, Malta,
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Portugal, y España. En Rusia y la mayoría de los países de Europa Oriental el predominio
de sobrepeso es más bajo (menos de 10 por ciento), pero aumentando.
Shumei Sun Guo y cols. (5) presentan un estudio en el cual se aplica un modelo de
regresión logística para relacionar el sobrepeso adulto y la obesidad en la niñez y
adolescencia, de acuerdo al Índice de masa corporal a cada edad para 166 varones y 181
mujeres, aplicando un modelo que se llama “ Fels Longitudinal study”.
“Fels Longitudinal Study” es un método donde los datos están reunidos en intervalos de 3
meses durante el primer año de seguimiento, intervalos de 6 meses hasta los 18 años de
edad. En este artículo se demuestra que el riesgo de sobrepeso adulto u obesidad aumentó
con el IMC alto en la niñez y adolescente. Así, en hombres con un IMC en el percentil 75,
teñían una probabilidad entre 40 y 59.9% de tener sobrepeso en la edad adulta si el
sobrepeso ocurría entre los 3 y 14 años de edad, y de 60 a 79.9% si el sobrepeso ocurría
hasta los 20 años de edad. En mujeres con un IMC en percentil 75 o más entre los 3 y los 5
años tenían menos de 40% de probabilidad de sobrepeso en el adulto, pero si tenían 40–
59.9% si el sobrepeso estaba entre los 6 y 18 años de edad, y de 60–79.9% si el sobrepeso
ocurría entre los 18 a 20 años de edad.
En el percentil 85, la probabilidad para hombres fue de 60–79.9%, si el IMC mayor era
desde los 6 años de edad y de 80% si esto era desde los 16 años de edad. Para mujeres
jóvenes la probabilidad fue de 40–59.9% si el IMC mayor era hasta los 10 años de edad y
de 60 a 79.9% si el IMC mayor era entre los 10 y los 18 años, y de 80% si era después de
los 18 años.
La probabilidad de obesidad en el adulto si existía un IMC en percentil 95 en niños y
adolescentes fue de 40–59% para niñas entre 3 a 4 años de edad y 60–79.9% para niños
entre 3 y 8 de edad y en niñas entre 4 a 10 años de edad tenían una probabilidad de 80%
en cada sexo.
William H. Dietz (6), en una publicación que deriva de un Simposium que analiza los efectos
a largo plazo de obesidad de la niñez en la enfermedad del adulto y la mortalidad, destaca
el Third Harvard Growth Study que es un estudio que hizo un seguimiento anual desde el
año 1922 a niños que estaban en primer y segundo grado de colegios públicos en la ciudad
de Boston en Estados Unidos, hasta que dejaron el colegio, o hasta el año 1935. Un total de
1800 niños tuvieron un seguimiento de más de 8 controles. En 1988 se hizo un contacto
nuevamente con individuos para establecer su estado de vida o si habían fallecidos y por
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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que causa. Se consideraba sobrepeso a niños que en dos o más mediciones de su IMC
estuvieran sobre el percentil 75 correspondiente a su edad.
Este Simposium señala que la obesidad en la niñez o en la adolescencia, parece aumentar
la probabilidad de morbilidad y de mortalidad en la vida adulta.
En hombres que estaban obesos durante la adolescencia, la mortalidad por cualquier causa,
la mortalidad por enfermedad cardiovascular, y por cáncer de colon, estaba aumentada. En
hombres y mujeres obesas durante la adolescencia, las proporciones de enfermedad
cardiovascular y diabetes, estaba aumentada.
Entre las mujeres, pero no los hombres obesos durante la adolescencia, la obesidad tiene
una variedad de consecuencias adversas desde el punto de vista psicosocial. Éstos incluyen
la realización de menos años de educación, las proporciones más altas de pobreza, y las
más bajo proporciones de matrimonio.
Aproximadamente 50% de adolescentes obesos con un índice de masa corporal (IMC)
sobre el percentil 95 se transforman en adultos obesos.
Francisca Eyzaguirre C (7), presenta un estudio de prevalencia y obesidad en niños
controlados en un centro privado de salud en Chile, indicando tasas de prevalencia de
sobrepeso de 16,1% en niños entre 6 y 10 años, y de 13,2% en niños mayores de 10 años,
en tanto que en el rango de obesidad, encontró tasas de 15,8% en niños de 6 a 10 años, y
de 13,2 % en mayores de 10 años.
Juliana Kain y cols (8), basado en los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(JUNAEB), evalúa la tendencia de sobrepeso y obesidad en escolares de 6 años en nuestro
país. Así demuestra que al 2003 hay un 14% de obesidad y un 20% de sobrepeso, con una
notoria tendencia al aumento de la obesidad a lo largo de los años analizados.
2. MODELAMIENTO DE LA HISTORIA NATURAL:
Para modelar la historia natural se consideraron los siguientes inputs:
INCIDENCIA
Se revisaron los datos del Estudio de Carga de Enfermedad (9), donde se calculó la
incidencia para obesidad en todos los grupos etarios. En dicho estudio, estos cálculos
estuvieron basados en los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2003, y en los datos de
la Encuesta Mundial de Salud Escolar.
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Los valores de incidencia allí obtenidos fueron:
Edad
Incidencia hombres
Incidencia mujeres
(tasas * 1.000)
(tasas * 1.000)
0
45,0
45,0
1-9
33,8889
35,2222
10-19
17,6
18,2
20-44
6,8
17,0
45-59
4,5
0,2
60-74
3,8333
0,1
75+
3,5
0,05
Estos datos se refieren a la incidencia de obesidad (percentil mayor de 95).
Dado que la intervención en estudio incluye además los casos de sobrepeso (entre percentil
85 y 95), nos referimos a los estudios de Francisca Eyzaguirre (7) y de Juliana Kain (8),
donde se establecen valores de prevalencia para sobrepeso y obesidad infantil. Con estos
datos, modelamos la incidencia (para los grupos de edad de interés, y calculamos la
incidencia necesaria para lograr los datos de prevalencia descritos en la literatura.
Así, las tasas de incidencia calculadas para sobrepeso y obesidad en conjunto, a fin de dar
cuenta de la prevalencia actual, son:
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Edad
Incidencia hombres
Incidencia mujeres
(tasas * 1.000)
(tasas * 1.000)
36,06
61,52
6-15
En este modelo se consideró además:
REMISIÓN:
Se establece una tasa de remisión de 10% para hombres y mujeres. Este dato está basado
en la opinión de expertos, dado que no hay antecedentes en la literatura revisada.
MORTALIDAD:
No hay antecedentes que el sobrepeso y la obesidad infantil cause mortalidad directa, si
bien se han establecido riesgos para la edad adulta.
.Resultados del modelo:
Los datos del modelo se pueden ver en detalle en la hoja DISMOD del archivo CALCULO
DALY SOBREP OBES INFANTIL.
En hombres, en las edades entre 6 y 15 años, obtenemos una incidencia de sobrepeso y
obesidad de 36,1 por 1.000, lo que significa 53.623 casos incidentes, y una prevalencia del
34%, la cual se ajusta a lo informado por los estudios chilenos.
En tanto que en mujeres, obtenemos una incidencia de sobrepeso y obesidad de 61,5 por
1.000, lo que significa 88.438 casos incidentes, con una prevalencia de 37%, la cual también
es acorde a lo reportado en la literatura.
La duración de la condición, en este estudio, está definida por el momento del diagnóstico y
de la intervención (ver cálculo en hoja Sin Intervención, del archivo CALCULO DALY
SOBREP OBES INFANTIL), se estima un tiempo promedio ponderado de seguimiento de
5,2 años.
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3. LA INTERVENCIÓN
DESCRIPCION
La intervención implica la evaluación nutricional e intervención de todos los casos de
sobrepeso y obesidad entre 6 y 15 años.
La intervención consiste en una actividad de 4 meses que incluye dieta, ejercicio y apoyo
psicológico, para lo cual se contemplan todas las acciones y profesionales requeridos.
El tiempo de seguimiento no está definido, pero se establece, de acuerdo a lo estimado, en
5,2 años promedio.
POBLACION A INTERVENIR:
Todos los casos de sobrepeso y obesidad entre 6 y 15 años,
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
Se hizo una revisión sistemática de la literatura para establecer la eficacia de la intervención.
Los artículos seleccionados, su análisis crítico y los principales resultados se detallan en el
archivo REVISION SISTEMATICA OBESIDAD INFANTIL
Informe General de los resultados:
Se realiza una estrategia general en primer lugar y se observa una gran cantidad de trabajos
publicados sobre el tema por lo que se decide realizar una búsqueda lo más específica
posible dirigida a intervenciones sobre el sobrepeso y la obesidad que integren estrategias
psicosociales con dieta y actividad física y restringirla a 5 años, con lo cual se obtienen 4
artículos relevantes y dos de la base de datos Cochrane (10 – 14). Ninguna de las
referencias revisadas logra obtener datos para realizar un metanálisis. Uno de los trabajos
seleccionados resultó ser un estudio clínico controlado y no una revisión, igual se incluyó en
la selección ya que tocaba un tema totalmente pertinente a la pregunta en investigación.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Resultados:
Análisis por desenlace:
•
Desenlace: - Reducción de peso
Hughes (9): ensayo clínico aleatorizado, realizado en el Reino Unido, que no
encuentra diferencias en cuanto a peso e índice de masa corporal de una
intervención conductual más dieta y manejo de la actividad física respecto del
control de dieta. Reporta sí diferencias de ambos grupos en cuanto a lo basal.
Tsiros (10): Intervenciones tendientes a aumentar la actividad física son
efectivos en manejar el peso corporal en adolescentes, combinación de Dieta con
manejo de la actividad física: 1 metanálisis reporta eficacia de la dieta más
manejo de la actividad física, no encuentra eficacia de la terapia conductual y
moderada de la terapia cognitivo conductual asociado a dieta y manejo de la
actividad física.
Connellly (11): Estudio que presenta dificultades para realizar recomendaciones.
Summerbell (12): En su revisión sistemática no encuentra diferencias
significativas en las estrategias para prevenir sobrepeso y obesidad en niños
Summerbell (13): en su revisión sobre tratamiento de la obesidad encuentra una
moderada significación a favor de estrategias que incluyen terapia conductual a
los padres de niños con obesidad (Disminución de peso de 25% al cabo de 4
meses).
•
Desenlace: Complicaciones
No se reportan datos acerca de complicaciones de las intervenciones evaluadas
en todas la literatura revisada
Resumen de la evaluación: En la literatura revisada se puede concluir que no existe
suficiente evidencia para afirmar, pero tampoco para descartar, que una intervención que
comprenda terapia de apoyo psicológico más dieta y aumento de la actividad física sea
capaz de reducir el peso a corto y largo plazo en niños.
Hay una tendencia en los reportes a considerar que la terapia combinada cognitivo
conductual más manejo de la dieta y actividad física podría tener impacto en el peso
especialmente si involucra a los padres de los niños con sobrepeso u obesidad.
(Disminución de peso de 25% al cabo de 4 meses).
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Efectos sobre la mortalidad: No hay.
Efectos sobre la discapacidad:
Revisados los estudios de Murray (15) no se encuentran determinaciones sobre la
discapacidad de esta condición en niños o adolescentes.
Del mismo modo, tampoco encontramos antecedentes en el Estudio de Victoria (16).
El Estudio de Carga de Enfermedad utiliza un DW de 0,003 para los casos de obesidad
infantil y de adolescencia.
En conjunto con la opinión de dos expertos, se decide establecer un DW para sobrepeso y
obesidad infantil y de adolescentes de 0,003.
Según la literatura revisada, no hay evidencia de la intervención propuesta (dieta, ejercicio y
apoyo psicológico) reduzca la discapacidad.
Solo un estudio propone un efecto de disminución de peso del 25% en el plazo de 4 meses,
pero con la condicionante de integrar a los padres.
Proponemos modelar este potencial efecto de disminución de discapacidad en un 2%
respecto de la basal. (0.00225).
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel adjunta CALCULO DALY SOBREP OBES INFANTIL se calculan los
DALY evitados con la intervención.
En la hoja (Sin Intervención), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de edad y
sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo DISMOD. En cuanto a
discapacidad, se agregan los datos ya discutidos en este capítulo.
En la hoja (Con Intervención) están los cálculos referentes a la condición con intervención,
de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la hoja (Salida Informe) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
Todos los cálculos son realizados sólo para la población entre 6 y15 años, como lo indica la
definición de la intervención.
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5. RESULTADOS EFICACIA:
En la situación sin intervención, los DALY totales son 2.396, de los cuales 904 son en
varones, y 1.492 son en las mujeres. Todos los DALY son en YLD. Ver tablas 1, 2, 3.
La eficacia de la intervención es discutible.
Solo un trabajo habla de disminución de la discapacidad a través de la disminución del peso.
Si consideramos este dato, en la condición con tratamiento los DALY totales son 1.797, de
los cuales 678 son en varones, y 1.119 son en las mujeres. Todos son YLD.
Con este supuesto de eficacia, los DALY evitados con la intervención ascienden 599, a
razón de 0,0042 por caso incidente. Los DALY evitados son todos en discapacidad.
Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
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662
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se desarrolló un análisis de sensibilidad sobre la tasa de descuento, aplicando 0% y 3% de
descuento, respecto de la basal, calculado con una tasa de descuento de 3%. Tabla 4.
Se puede observar que con 0% de descuento, los DALY totales prevenidos son 700, a razón
de 0,0049 por caso incidente, lo que significa una diferencia del 17% respecto del análisis
basal.
Con 3% de descuento, los DALY totales prevenidos son 647, a razón de 0,0046 por caso
incidente, lo que significa una diferencia del 8% respecto del análisis basal.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD
Para determinar la efectividad de la intervención, se tuvo en consideración los resultados de
los estudios de adherencia y cumplimiento para la intervención (Ver Informe de Estudios de
Adherencia y Cumplimiento).
Con una adherencia basal de 50% y un cumplimiento de prestadores del 84,8%, los DALY
efectivamente evitados ascienden a 0,0018 por caso incidente (tabla 5).
Dado que la adherencia tiene un rango de variación, este valor de efectividad oscila entre
0,0007 y 0,0025 DALY evitado por caso incidente.
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
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663
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS
La intervención es eficacia, no ha logrado demostrar su eficacia.
En el mejor de los escenarios, cual es el simulado en este trabajo, previene un total de 599
DALY, a razón de 0,0042 DALY evitado por caso incidente tratado.
Este análisis demuestra que la eficacia sigue siendo muy pequeña.
La simulación de diversas tasas de descuento evidencia que esta variable tiene un efecto
menor en el resultado final.
También se evidencia que la adherencia al tratamiento y el cumplimiento de los prestadores
son variables que influyen en la efectividad de la intervención.
9. REFERENCIAS
1. J Kain, R Uauy, F Vio and C Albala Trends in overweight and obesity prevalence in
Chilean children: comparison of three definitions European Journal of Clinical
Nutrition
2. Richard J. Deckelbaum and Christine L. WilliamsChildhood Obesity: The Health Issue
OBESITY RESEARCH Vol. 9 Suppl. 4 November 2001.
3. Cynthia L. Ogden, PhD; Katherine M. Flegal, PhD; Margaret D. Carroll, MS; Clifford
L. Johnson, MSPH Prevalence and Trends in Overweight Among US Children and
Adolescents, 1999-2000 JAMA. 2002;288:1728-1732.
4. William J Klish, MD. Definition; epidemiology; and etiology of obesity in children and
adolescents Last literature review version 17.2: mayo 2009 | This topic last updated:
junio 10, 2009
5. Shumei Sun Guo, Wei Wu, William Cameron Chumlea, and Alex F Roche Predicting
overweight and obesity in adulthood from body mass index values in childhood and
adolescence Am J Clin Nutr 2002;76:653–8.
6. William H. Dietz. Childhood Weight Affects Adult Morbidity and Mortality1,2 New
England Medical Center, Boston, MA 02111
7. Francisca Eyzaguirre C., Verónica Mericq G., Sergio Ceresa O., Ronald Youlton R.,
José Zacarías S. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños que se controlan en
pediatría ambulatoria en Clínica Las Condes. Rev. chil. pediatr. v.76 n.2 Santiago
abr. 2005.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
664
8. Juliana Kain B, Ricardo Uauy D, Lydia Lera M, Marcela Taibo G, Francisco Espejo,
Cecilia Albala B. Evolución del estado nutricional de escolares chilenos de 6 años
(1987- 2003). Rev Méd Chile 2005; 133: 1013-1020.
9. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
10. Hughes AR, Stewart L, Chapple J, McColl JH, Donaldson MD, Kelnar CJ, Zabihollah
M, Ahmed F, Reilly JJ. Randomized, controlled trial of a best-practice individualized
behavioral program for treatment of childhood overweight: Scottish Childhood
Overweight Treatment Trial (SCOTT). Pediatrics. 2008 Mar;121(3):e539-46.
11. Tsiros MD, Sinn N, Coates AM, Howe PR, Buckley JD. Treatment of adolescent
overweight and obesity. Eur J Pediatr. 2008 Jan;167(1):9-16. Epub 2007 Nov 1.
Review. PMID: 17973118 [PubMed - indexed for MEDLINE]
12. Connelly JB, Duaso MJ, Butler G.
A systematic review of controlled trials of
interventions to prevent childhood obesity and overweight: a realistic synthesis of the
evidence. Public Health. 2007 Jul;121(7):510-7. Epub 2007 Apr 30. Review. PMID:
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13. Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, Kelly S, Brown T, Campbell KJ.
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Jul 20;(3):CD001871. Review. PMID: 16034868 [PubMed - indexed for MEDLINE]
14. Summerbell CD, Ashton V, Campbell KJ, Edmunds L, Kelly S, Waters E.
Interventions for treating obesity in children (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2008. Oxford: Update Software
15. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO.
16. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be found on the Internet at: http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
665
39
Transplante de corazón (insuficiencia cardiaca terminal)
1. DESCRIPCION DE LA CONDICION
El trasplante cardíaco es considerado actualmente como el tratamiento de elección en la
insuficiencia cardíaca terminal refractaria a tratamiento médico o quirúrgico (1). Debido a
factores como la mayor esperanza de vida de la población, y al manejo más eficaz de los
síndromes coronarios agudos, cada vez hay un número mayor de personas que sufren
insuficiencia cardiaca.
Se estima que la prevalencia de la enfermedad (insuficiencia cardíaca) en países
desarrollados está en torno al 1%; de éstos, un 10% está en una etapa avanzada, y por
tanto son potenciales receptores de un trasplante cardíaco (1-3). Sin embargo no todos ellos
reúnen los requisitos como para entrar a una lista de espera de transplante.
El trasplante de corazón es una operación en la cual un corazón sano se obtiene de un
donante que ha sufrido muerte cerebral, pero que permanece con soporte vital. Dicho
órgano sano se coloca en una solución especial que lo preserva. Cerca del 80% de las
personas a quienes se les practican trasplantes de corazón siguen vivos dos años después
de la cirugía. El principal problema, como sucede con otros trasplantes, es el rechazo al
injerto. Si el rechazo se puede controlar, la supervivencia puede aumentar a 10 años o más
(4).
Actualmente la sobrevida a un año de un paciente con transplante cardiaco alcanza el 90%,
mejorando además la calidad de vida de los pacientes (3).
2. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Para los efectos de este estudio, se considera que la intervención es el transplante cardiaco,
y que la enfermedad es la Insuficiencia Cardiaca Terminal o avanzada, con indicación de
transplante cardiaco.
Se realizó una revisión sistemática de literatura, con el objetivo de precisar la historia natural
de la condición, en especial en los aspectos de incidencia y prevalencia, duración, tasa de
remisión, mortalidad, discapacidad. El resumen de sus resultados se encuentra e el archivo
RESUMEN ART HISTORIA NATURAL INSUF CARD.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
666
En primer lugar se hizo un modelo en DISMOD a partir de los datos de la SITUACION
ACTUAL, con el objetivo de obtener datos de incidencia.
En este modelo se consideró la siguiente información:
El número promedio de transplantes cardiacos realizados en los últimos años es de 15 a 20
por año, según datos del Instituto de Salud Publica de Chile, entidad a cargo de manejar la
lista de espera de transplante de órganos en nuestro país (6). Para los efectos de las
estimaciones usamos un valor intermedio de 18 casos.
La mortalidad anual de pacientes que necesitan transplante (en lista de espera), es de 30 a
50% (1, 2, 3, 5). Para efectos de nuestras estimaciones, usamos un valor intermedio de
40%.
En Chile, la lista de espera fluctúa entre 10 y 14 pacientes en forma permanente, según la
Corporación de Transplante (7). Valor intermedio de 12.
Con esta información se calcula la prevalencia al dividir la suma de casos en lista de espera
más el número de transplantes, por la sobrevida promedio en la lista de espera (60%). De
esta forma se estiman entre 36 y 68 casos prevalentes para trasplante cardiaco. Usamos un
valor intermedio de 52 casos prevalentes por año.
Para determinar la distribución por edad, usamos los datos del estudio de AranguizSantander (8) que reporta la experiencia de los últimos años en el Hospital Gustavo Fricke,
indicando que el 72% de los casos fueron varones, y que la edad media fue 43 años. Del
estudio de Sergio Moran (9), obtenemos que las edades de los casos fluctuaran entre 14 y
62 años.
La situación SIN intervención se trabajó a partir de la SITUACION ACTUAL, la cual se
analizó en el DISMOD con los siguientes datos:
-
prevalencia por edad y sexo
-
remisión, calculada a partir del numero de transplantes versus la prevalencia. (18/52)
= 34,6%
-
Letalidad: 40%
Los resultados de este modelo (Ver hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY
TRANSPLANTE CARDIACO) nos parecen totalmente coherentes con los datos de lista de
espera, mortalidad y transplantes realizados hoy en día.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
667
De este modelo extraemos la incidencia, la cual es usada en los modelos SIN y CON
intervención, dado que no se modifica por la intervención misma.
Modelamiento de la situación SIN intervención:
Incidencia:
Se utilizan los datos de incidencia estimados por DISMOD, según se indica previamente.
Remisión:
Todos los estudios señalan una condición progresiva e irreversible, sin remisión.
Letalidad de la condición, sin tratamiento:
Se considera que sin intervención, todos los pacientes fallecen.
Resultados del modelo SIN intervención:
El detalle se puede revisar en la hoja DISMOD del archivo CALCULO DALY
TRANSPLANTE CARDIACO.
Los resultados obtenidos son:
Varones:
Incidencia: 0,0035 por 1.000 (28 casos)
Prevalencia: 0,0034 por 1.000 (28 casos)
Duración promedio: 1 año
Mortalidad: 0,0034 por 1.000 (28 casos esperados)
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668
Mujeres:
Incidencia: 0,0015 por 1.000 (12 casos)
Prevalencia: 0,0015 por 1.000 (12 casos)
Duración promedio: 1 año
Mortalidad: 0,0015 por 1.000 (12 casos esperados)
Se evalúan estos datos con los expertos, quienes estiman que corresponden a la situación
sin intervención.
3. LA INTERVENCIÓN:
a. Descripción de la intervención:
Con el procuramiento de un corazón de un donante, se inicia el procedimiento de
transplante cardiaco.
El corazón del paciente es extraído de la cavidad torácica a través de una esternotomía
media, al igual que en una cirugía de coronarias o remplazo valvular. El pericardio es abierto
y la aorta es canulada tan distalmente como es posible. Las cavas son canuladas
individualmente a través de la aurícula
derecha. Luego de iniciada la circulación
extracorpórea y clampeada la aorta, el corazón es detenido y retirado. La aorta y arterias
pulmonares son separadas por sobre sus respectivas válvulas. Permanece además un
remanente de la aurícula izquierda en el cual desembocan las venas pulmonares.
El injerto o corazón donado es entonces insertado y se realizan las anastomosis de la
aurícula izquierda, de las cavas y de los grandes vasos, aorta y arteria pulmonar.
Finalmente, se da término a la circulación extracorpórea, se restablece la hemostasis, se
instala tubos mediastínico de drenaje, el pericardio permanece abierto y el tórax es cerrado.
La canasta de prestaciones previamente definida, comprende todas las prestaciones
necesarias para las etapas de evaluación pretransplante del paciente, el procuramiento, el
tratamiento o cirugía, tratamiento inmunosupresor y seguimiento.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
669
Para la evaluación pretransplante, entre otras cosas considera: Evaluación por especialistas
(cardiólogo, cardiocirujano y otros), exámenes preoperatorios (marcadores virales,
hemograma, anticuerpos específicos, pruebas de coagulación, angiografía, entre otros).
Para el procuramiento, entre otras cosas considera: día cama en UCI, pruebas de
coagulación, perfil bioquímico, anticuerpos específicos, cirugía de extracción del órgano, etc.
Para el tratamiento: seis días cama en UCI y seis días cama en intermedio, pruebas de
coagulación, perfil bioquímico anticuerpos específicos, cirugía transplante, circulación
extracorpórea, etc.
Tratamiento inmunosupresor con azatioprina, metilprednisolona, prednisona, ciclosporina,
aciclovir.
Seguimiento con 24 consultas de especialidad, perfil bioquímico, radiografías de tórax, entre
otros. El seguimiento se considera por toda la expectativa de vida del paciente,
estimándose, en promedio, 11 años.
b. La población a intervenir
La población a intervenir son todos los pacientes con insuficiencia cardiaca terminal,
refractaria a tratamiento médico, con indicación absoluta de transplante, de acuerdo a la
definición de la garantía entregada por el MINSAL.
c. Eficacia de la intervención:
Según la revisión bibliográfica, la intervención en estudio presenta resultados benéficos en
la disminución de la discapacidad (8) y de la mortalidad.
Lim y cols (2) informaron que en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal, los pacientes
con trasplante cardíaco obtienen una mejoría en la sobrevida, comparados con pacientes
con tratamiento médico optimizado:
•
Sobrevida al año: grupo con tratamiento médico: 74.1%
•
Sobrevida al año: grupo con transplante: 82.9 %
•
Reducción absoluta de riesgo al año: 12,8%
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
670
•
RR 0.52 (0.34 a 0.81; p =0.004)
Otros investigadores coinciden en estos resultados. Para Freudenberger (1), en la
insuficiencia cardiaca clase IV, la expectativa de vida luego del transplante aumenta 26
meses. Taylor (10) señala que la sobrevida luego de un transplante cardiaco ha ido
mejorando, y actualmente la sobrevida a un año es 90%, en tanto que a 5 años es de 75%.
Usamos el valor de sobrevida con mayor seguimiento, a cinco años (75%), para modelar la
situación con intervención, asumiendo que los que sobreviven a 5 años continúan con la
esperanza de vida normal de acuerdo a su edad.
Modelo CON intervención
Para modelar la condición con intervención, se mantiene la incidencia usada en el modelo
sin intervención, se usa un valor de remisión del 75%, y una letalidad del 25%.
Los resultados del modelo son:
Varones:
Incidencia: 0,0035 por 1.000 (28 casos)
Prevalencia: 0,0034 por 1.000 (28 casos)
Duración promedio: 1 año
Mortalidad: 0,00086 por 1.000 (7 casos esperados)
Mujeres:
Incidencia: 0,0015 por 1.000 (12 casos)
Prevalencia: 0,0015 por 1.000 (12 casos)
Duración promedio: 1 año
Mortalidad: 0,0004 por 1.000 (3 casos esperados)
Nota: En este modelo la duración no refleja la sobrevida de los que se trasplantaron sino la
duración de la enfermedad, considerando que un 75% de los casos trasplantados (la
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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sobrevida) remiten. Para calcularla, se tuvo en consideración los datos chilenos presentados
por S. Moran (9), quien refiere la experiencia de transplante cardiaco entre los años 1987 y
1999 en la Universidad Católica de Chile. Entrega información de 24 casos de transplante a
esa fecha, donde la edad promedio fue de 36 años, y los datos de sobrevida son los que se
indican en la figura de más abajo.
A estos datos se le ajustó el modelo de Weibull, para estimar la sobrevida mediana, según
se muestra en la siguiente figura, obteniéndose un valor de 11,1 años.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
672
Dado que en otro estudio chileno Aranguiz- Santander (8), la edad promedio de los
trasplantados es de 43 años, podemos suponer que la sobrevida media puede variar, por lo
cual se propone un análisis de sensibilidad en esta variable (sobrevida media de los
trasplantados), a fin de evaluar su efecto en el resultado final. Se propone usar el valor de
tiempo de sobrevida de 11,1 años como valor basal, y modelar en el análisis de sensibilidad
sobrevida de 5 y 15 años.
Efectos sobre la Discapacidad:
No encontramos datos precisos de estimación de discapacidad en este tipo de pacientes.
En el estudio de Victoria (11), se describe un DW de 0,353 para la insuficiencia cardiaca,
pero no se especifica la etapa.
Murray (12) propone un DW de
0,323, y para los casos tratados, de 0,171, tampoco
especificando el grado de insuficiencia cardiaca.
Consultados dos médicos especialistas, estiman que la discapacidad promedio en los
pacientes con insuficiencia cardiaca severa, con indicación de transplante, es de 0,85, dada
la severa discapacidad que dicha condición implica.
Para estimar la mejoría post transplante, de acuerdo a la literatura revisada:
Dew y cols (13), revisaron 218 estudios, 49 de ellos de transplante cardiaco. El resultado
dependió del grupo de comparación. En los que se usó los mismos individuos antes del
transplante, la calidad de vida global mejoró en todos, sin embargo esto ocurrió en 32%
cuando se usó otro grupo control. En un 75% la calidad de vida global era igual o mejor que
sujetos sanos.
Consultados los expertos, considerando que la discapacidad mejora sustantivamente en los
ámbitos físico, emocional, de actividad diaria, pero que mantienen un grado de dependencia
en cuanto al tratamiento crónico (inmuno supresión), estiman que la discapacidad post
transplante es de 0,25. Se considera que este DW es para toda la expectativa de vida del
paciente sobreviviente al transplante, en tanto que el paciente que no sobrevive y muere
dentro del primer año, tiene una discapacidad similar a la de antes de trasplantarse.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
673
4. EL CALCULO DE LOS DALY EVITADOS CON LA INTERVENCION:
En la planilla Excel adjunta CALCULO DALY TRANSPLANTE CARDIACO, se calculan los
DALY evitados con la intervención.
En la primera hoja (Historia Natural), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de
edad y sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo DISMOD. En cuanto a
discapacidad, se agregan los datos ya discutidos en este capítulo.
En la segunda hoja (Intervención) están los cálculos referentes a la condición con
intervención, de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la tercera hoja (DALY evitados) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
Se puede observar que en la condición sin tratamiento, los DALY totales son 655. 455 en
varones y 200 en mujeres, con 614 YLL y 41 en YLD (Tabla 3).
Se puede observar que en la condición con tratamiento, los DALY totales son 170, 119 en
varones y 52 en mujeres, con 84 YLL y 86 en YLD (Tabla 2).
Los DALY prevenidos con la intervención, ascienden a 485, a razón de 11,89 DALY por
caso incidente.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD:
Se hizo un análisis de sensibilidad con la tasa de descuento, respecto de la basal, calculada
con 6% de descuento. Con 0% de descuento, los DALY prevenidas son 1.185, a razón de
29,1 por caso incidente, lo cual significa una diferencia de 144% respecto de la basal. Con
3% de descuento, los DALY prevenidas son 711, a razón de 17,4 por caso incidente, lo cual
significa una diferencia de 46,6% respecto de la basal. Ver Tabla 4.
Se analizó además el efecto del tiempo de sobrevida de los sobrevivientes al transplante.
Para ello se considera el análisis basal con 11,1 años de sobrevida promedio, y
estimaciones de sobrevida de 5 y 15 años. Al modificar esta variable se afectan tanto los
YLL como los YLD. Con 5 años de sobrevida, los DALY prevenidas son 482, a razón de
12,05 por caso incidente, lo cual significa una diferencia de 1,3% respecto de la basal. Con
15 años de sobrevida, los DALY prevenidas son 488, a razón de 11,96 por caso incidente, lo
cual significa una diferencia de 0,6% respecto de la basal.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para determinar la efectividad de la intervención en condiciones reales, se consideraron los
valores de la adherencia y cumplimiento de la intervención, determinados por los estudios
respectivos (Ver Informe Estudios de Adherencia y Cumplimiento).
Así, los DALY efectivamente prevenidos son 11,89 por caso incidente.
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS:
La intervención aparece como eficaz y efectiva, previniendo 11,89 DALY por caso incidente.
La variable tasa de descuento modifica los resultados obtenidos. La variable tiempo de
sobrevida de los pacientes trasplantados, no modifica significativamente los resultados, en
los rangos evaluados.
La intervención evita DALY principalmente en mortalidad, donde su efecto es evidente. En
cuanto a discapacidad, aparecen valores negativos, los cuales se entienden en el sentido de
que las personas con esta condición sobreviven muy poco tiempo con una alta
discapacidad, al no ser tratadas. Por efectos de la intervención, la discapacidad disminuye
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
677
notoriamente, pero no llega a cero, y al prolongarse la vida, aparece el efecto,
aparentemente contradictorio, de tener mayor discapacidad en valores absolutos.
Cabe destacar que la condición de insuficiencia cardiaca severa con indicación de
transplante, no fue estudiada como tal en el Estudio de Carga de Enfermedad chileno (14),
por lo cual no tenemos parámetros de comparación.
9. REFERENCIAS:
1. Freudenberger RS, Kim J, Tawfik I, Sonnenberg FA.Optimal medical therapy is
superior to transplantation for the treatment of class I, II, and III heart failure: a
decision analytic approach. Circulation. 2006 Jul 4;114(1 Suppl):I62-6.
2. Lim E, Ali Z, Ali A, Motalleb-Zadeh R, Jackson C, Ong SL, Halstead J, Sharples
L,Parameshwar J, Wallwork J, Large SR. Comparison of survival by allocation to
medical therapy, surgery, or heart transplantation for ischemic advanced heart failure.
J Heart Lung Transplant. 2005 Aug;24(8):983-9.
3. Deng MC, De Meester JM, Smits JM, Heinecke J, Scheld HH. Effect of receiving a
heart transplant: analysis of a national cohort entered on to a waiting list, stratified by
heart failure severity. Comparative Outcome and Clinical Profiles in Transplantation
(COCPIT) Study Group. BMJ. 2000 Sep 2;321(7260):540-5.
4. Ubilla M, Mastrobuoni S, Martín Arnau A, Cordero A, Alegría E, Gavira JJ, y cols.
Trasplante cardíaco. An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (Supl. 2): 63-78.
5. Cowie MR, Mosterdft A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC y
Grobbeef DE. The epidemiology of heart failure. Review Article. European Heart
Journal (1997) 18, 208-225.
6. Publicado en: http://www.ispch.cl/lab_sal/histo/doc/Tx2007-inf03-2008.pdf
7. Publicado en: http://www.trasplante.cl/estadisticas/index.php
8. E. Aranguiz-Santander, L. Merello, O. Pedemonte, H. Torres, A. Vera, and J.
Alburquerque. Heart Transplantation in Chile: Preliminary Report From the Gustavo
Fricke Hospital in Viña del Mar. Transplantation Proceedings, 39, 619–621 (2007).
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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9. Sergio Morán V, Pablo Castro G, Ricardo Zalaquett S, Pedro Becker R, Bernardita
Garayar P, Manuel José Irarrázaval Ll, Jorge Jalil M, Guillermo Lema F, Alejandro
Fajuri N, Osvaldo Pérez P, Alejandro Martínez S, Eugenio Marchant D y Gastón
Chamorro S. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada mediante trasplante
de corazón. Rev. méd. Chile v.129 n.1 Santiago ene. 2001.
10. Taylor DO, Brown RN, Jessup ML, Starling RC, Aaronson KD, Rayburn BK, et al.
Progress in hesrt transplantation: Riskier patients yet better outcoes: A 15 year multiinstitutional study. J Heart lung Transplant 2007;26:s61.
11. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology
Section, Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development
Division, Victorian Government Department of Human Services. This publication can
be
found
on
the
Internet
at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
12. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Christopher Murray. Harvard University, Bosto, MA, USA, 1996, WHO.
13. Dew MA, Switzer GE, Goycoolea JM, et al Does transplantation produce quality of life
benefits: A quantitative analysis of the literature. Transplantation. 1997;64:1261-1273.
14. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile. Ministerio de Salud, Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2008. Publicado en: www.minsal.cl
Otras referencias no citadas en el texto, pero utilizadas en el analisis:
15. Dec GW: Managment of Heart Failure: Crossing boundary over to the surgery
country. Surg Clin N Am 84:1, 2004.
16. Weintraub W, Cole J and Tooley J. Cost and cost-effectiveness studies in heart
failure research. Am Heart J 2002;143:565-76
17. Evans RW. Cost-effectiveness analysis of transplantation. Surg Clin North Am
1986;66:603-16.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
679
Transplante de hígado (insuficiencia hepática terminal)
40
1. DESCRIPCION DE LA PATOLOGIA
Para los efectos de este estudio, el trasplante hepático es un procedimiento realizado para
solucionar la falla hepática inminente. La condición que lleva a ser subsidiario de esta
intervención es la falla hepática aguda o a consecuencia de enfermedades crónicas, y la
denominamos insuficiencia hepática terminal con indicación de transplante hepático.
Según la publicación de Juan Hepp y cols (1), que presenta la experiencia de transplante
hepático en la Clínica Alemana el 2002, los 55 transplantes a esa fecha se efectuaron en 44
personas, 50% mujeres, entre 15 y 67 años, con una edad media de 45 años.
Otro estudio del mismo autor (2), refiere que el 2007 se realizaron en Chile 75 transplantes
de hígado, siendo las causas: cirrosis por virus de hepatitis C y alcohólica, y la falla hepática
fulminante. En niños, en cambio, la causa más frecuente es la atresia biliar y la falla hepática
fulminante. La lista de espera ha crecido en los últimos años, agrega, indicando que en la
actualidad es entre 220 y 230 pacientes al año.
Un trasplante de hígado se puede recomendar para:
•
Defectos congénitos en el hígado o vías biliares (como atresia biliar)
•
Coágulo en la vena hepática (trombosis)
•
Daño hepático (como cirrosis o cirrosis biliar primaria)
•
Infección activa y prolongada (hepatitis)
•
Trastornos metabólicos asociados con insuficiencia hepática (como la enfermedad
de Wilson)
Cabe destacar que además se consideran criterios de inclusión, de manera que no todas las
personas que tienen una patología, aguda o crónica, que lleve a insuficiencia hepática
terminal, clasifican para transplante.
2. HISTORIA NATURAL (SIN INTERVENCIÓN)
Para modelar la historia natural de la enfermedad (insuficiencia hepática terminal, con
indicación de transplante hepático), se consideraron los siguientes antecedentes:
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
680
PREVALENCIA:
Las publicaciones de Hepp y cols (1, 2), señalan que la lista de espera en Chile en la
actualidad es entre 220 y 230 pacientes al año.
Al 2007 se realizaron en Chile 75 transplantes de hígado, siendo las causas en adultos:
cirrosis por virus de hepatitis C y alcohólica, y la falla hepática fulminante. En niños, en
cambio, la causa más frecuente es la atresia biliar y la falla hepática fulminante. De los
transplantes realizados, 50% son en mujeres, con edades entre 15 y 67 años, con una edad
media de 45 años. La letalidad en la lista de espera es entre 25% a 29% en pacientes
crónicos, en tanto que en pacientes agudos (falla hepática fulminante) alcanza hasta un
37%.
Con estos datos, se estima la prevalencia de la enfermedad, usando valores promedios de
letalidad (25% a 35%), lista espera (220 a 230 pacientes), y el numero de transplantes
realizados (75 a 80). Así, la prevalencia resulta entre 393 y 477 casos. Se usa el valor
promedio de 435 casos, el cual se distribuye por igual entre hombres y mujeres, y se
distribuye entre las edades con una leve asimetría negativa, de tal forma que el promedio de
edad sea el reportado por la literatura.
Para efectos de determinar la incidencia, se hizo un modelo de la situación actual en
DISMOD, al se introdujeron los siguientes inputs:
-
la prevalencia calculada según se indica previamente
-
la remisión actual, extraída al dividir los trasplantados actuales por la
prevalencia (77/435)= 17,8%
-
la letalidad actual, estimada en promedio 30%.
Al correr este modelo, obtenemos una incidencia total en hombres de 0,0142 por 1.000 (116
casos), y en mujeres de 0,0140 por 1.000 (116 casos), como se observa en la tabla
siguiente.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
681
MODELAMIENTO DE LA SITIACION SIN INTERVENCIÓN:
Para modelar la situación sin intervención se usaron los siguientes parámetros:
INCIDENCIA:
Estimada según se describió previamente.
REMISION
Esta enfermedad no remite ya que sólo tiene solución con el trasplante hepático
LETALIDAD
El curso natural de la enfermedad de estos pacientes, señala una letalidad del 30% durante
el primer año (1, 2), pero sin tratamiento, se puede estimar que la letalidad es de un 100%
en los años siguientes. Por ello, para modelar la situación sin tratamiento, se considera una
letalidad del 100%
RESULTADOS DEL MODELO
Los resultados del modelo de la condición sin intervención, se pueden ver en la hoja
DISMOD del archivo CALCULO DALY TRANSPLANTE HEPATICO.
Los resultados son:
Varones:
Incidencia: 0,0142 por 1.000 (116 casos)
Prevalencia: 0,0138 por 1.000 (112 casos)
Duración: 1 año
Mortalidad: 0,01385 por 1.000 (113 casos)
Mujeres:
Incidencia: 0,0140 por 1.000 (116 casos)
Prevalencia: 0,0137 por 1.000 (114 casos)
Duración: 1 año
Mortalidad: 0,0137 por 1.000 (114 casos)
Evaluados estos datos con los expertos consultados, concuerdan en que ellos representan
la situación sin intervención.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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3. LA INTERVENCIÓN
DESCRIPCION
Los trasplantes de hígado se han convertido en operaciones comunes en todo el mundo.
Un hígado sano por lo general se obtiene de un donante que haya muerto recientemente,
pero que no haya sufrido lesión hepática. El hígado sano se transporta en una solución
salina refrigerada, que lo conserva hasta por 8 horas. Esto permite realizar las pruebas
necesarias para determinar la compatibilidad entre el donante y el receptor.
El hígado enfermo se extirpa a través de una incisión quirúrgica hecha en la parte superior
del abdomen. El hígado donado se coloca en su lugar y se conecta a los vasos sanguíneos
y a las vías biliares del paciente. Esta operación puede durar hasta 12 horas y requiere que
el paciente reciba una gran cantidad de sangre a través de una transfusión.
En algunos casos, un donante vivo puede donar una parte de su hígado para un trasplante a
un miembro de la familia o a un amigo. Esto ofrece algo de riesgo para el donante debido a
la naturaleza de la operación, sin embargo, el hígado se puede regenerar por sí mismo
hasta cierto punto. Ambas personas generalmente terminarán con sus hígados funcionando
bien después de un trasplante exitoso.
La intervención propuesta para este estudio incluye todos los procedimientos médicos y de
laboratorio considerados en el transplante de hígado, en todas sus fases: diagnóstico,
estudio pre transplante, procuramiento, transplante, seguimiento. Este último se considera
de por vida, estimándose un seguimiento promedio de 13 años. Este valor fue obtenido a
través de la sobrevida promedio estimada por ajuste Weibull.
POBLACION A INTERVENIR:
Todos los pacientes con falla hepática terminal, que ingresen a lista de espera de
transplante.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN:
Revisado el estudio de Selección de Intervenciones de la PUC y el MINSAL (3), se describe
la efectividad de la intervención, basado principalmente en un estudio de Habib y Cols. (4),
el cual es un estudio de cohorte, con un alto número de pacientes y con largo seguimiento.
Los resultados de este estudio muestran una sobrevida a 1, 5 y 10 años plazo de 83%, 72%
y 58%, respectivamente.
Este dato es concordante con los datos chilenos presentados por Hepp y cols (1, 2).
Consultados los expertos, estiman que la sobrevida actual del transplante hepático ha
mejorado notoriamente, y sugieren usar el parámetro de sobrevida del estudio chileno a 5
años como un indicador conservador de la sobrevida de la intervención.
Se construye un modelo de la situación CON intervención.
Para este modelo se mantiene la incidencia, la cual no se ve modificada por la intervención,
la remisión se define en 72%, y la letalidad en 28%. (Ver en archivo CALCULO DALY
TRANSPLANTE HEPATICO). Los resultados son:
Varones:
Incidencia: 0,0142 por 1.000 (116 casos)
Prevalencia: 0,0138 por 1.000 (112 casos)
Duración ajustada: 1 año
Mortalidad: 0,00387 por 1.000 (32 casos)
Mujeres:
Incidencia: 0,0140 por 1.000 (116 casos)
Prevalencia: 0,0137 por 1.000 (114 casos)
Duración ajustada: 1 año
Mortalidad: 0,00384 por 1.000 (32 casos)
Evaluados estos datos con los expertos consultados, concuerdan en que ellos representan
la situación sin intervención.
La duración que entrega el DISMOD se refiere a la duración promedio de los casos
prevalentes, y no refleja la sobrevida de los pacientes trasplantados.
La duración de la condición post transplante se calculó basándose en los resultados del
estudio que muestran una sobrevida a 1, 5 y 10 años plazo de 83%, 72% y 58%,
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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respectivamente. Asumiendo que desde los 10 años los sobrevivientes enfrentan la
esperanza de vida normal correspondiente a su edad. Con estos datos se calcula la
sobrevida mediana (distribución de Weibull): 13,4 años.
Efectos sobre la discapacidad:
Revisado el estudio de Murray (5), no se encuentran antecedentes de discapacidad sobre
esta condición.
En el estudio de Victoria (6) se alude a la fase terminal de la cirrosis y de hepatitis con un
DW de 0,920.
Se consultó a los expertos (dos médicos gastroenterólogos), quienes declaran que la
discapacidad en estos pacientes es máxima, afectando prácticamente todos los ámbitos de
la vida habitual de las personas, y están de acuerdo con ese valor.
En el estudio de Laba (7) se evalúa la calidad de vida pre y post transplante, y se describe
una mejoría radical en la calidad de vida en el 97% de los casos.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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En otro estudio (8), M. Sainz-Barriga demuestra que la mayoría de los dominios de calidad
de vida, evaluados con un instrumento de medición de calidad de vida en trasplantados,
mejora, alcanzando valores cercanos a los de la población general.
Consultados los expertos, se define un DW de 0,20 para los pacientes trasplantados,
considerando que son pacientes que, si bien pueden realizar todas sus actividades, están
permanente sometidos a terapia para evitar el rechazo.
4. CALCULO DE LOS DALY
En la planilla Excel adjunta CALCULO DALY TRANSPLANTE HEPATICO, se calculan los
DALY evitados con la intervención.
En la primera hoja (Historia Natural), se calculan los DALY sin intervención, por grupos de
edad y sexo. Esta planilla es alimentada con los datos del modelo DISMOD. En cuanto a
discapacidad, se agregan los datos ya discutidos en este capítulo.
En la segunda hoja (Intervención) están los cálculos referentes a la condición con
intervención, de acuerdo a los datos aquí entregados.
En la tercera hoja (DALY evitados) están los cálculos de la eficacia de la intervención en la
reducción de DALY.
5. RESULTADOS DE EFICACIA:
En la condición sin intervención:
DALY totales: 3.448, de los cuales 1.703 son en varones, y 1.745 en mujeres. YLL son
3.217 y YLD son 231.
En la condición con intervención:
DALY totales: 838, de los cuales 417 son en varones, y 421 en mujeres. YLL son 428 y YLD
son 410.
Los DALY prevenidos son 2.609, a razón de 11,24 DALY por caso incidente.
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Tabla 1: YLL (Años de vida perdidos por muerte prematura)
Tabla 2: YLD (Años de vida perdidos por discapacidad)
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Tabla 3: DALY (Años de vida perdidos por muerte prematura más discapacidad)
6. ANÁLISIS SENSIBILIDAD
Se compara el efecto de la tasa de descuento, simulando tasas de 0% y de 3% en
comparación a la basal, calculada con 6% de descuento.
Con tasa de 0% de descuento, los DALY totales prevenidos son 6.200, a razón de 26,7
DALY por caso incidente, lo que significa una diferencia del 137% respecto de la basal.
Con tasa de 3% de descuento, los DALY totales prevenidos son 3.771, a razón de 16,2
DALY por caso incidente, lo que significa una diferencia del 44,5% respecto de la basal.
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Tabla 4: Análisis de sensibilidad
7. DETERMINACION DE LA EFECTIVIDAD:
Para determinar la efectividad de la intervención en condiciones reales, se consideraron los
valores de la adherencia y cumplimiento de la intervención, determinados por los estudios
respectivos (Ver Informe Estudios de Adherencia y cumplimiento).
Así, los DALY efectivamente prevenidos son 10,87 por caso incidente.
Tabla 5: Análisis de efectividad (condiciones reales)
8. DISCUSION DE LOS RESULTADOS
El modelo de historia natural de la enfermedad: falla hepática terminal, arroja un total de
3.448 DALY.
La intervención aparece como eficaz previniendo 2.609 DALY, a razón de 11,24 DALY por
caso incidente.
Al evaluarla en condiciones reales, la efectividad es de 10,87 DALY prevenido por caso
incidente.
La tasa de descuento es una variable que modifica los resultados.
La intervención evita DALY principalmente en mortalidad, donde su efecto es evidente. En
cuanto a discapacidad, aparecen valores negativos, los cuales se entienden en el sentido de
que las personas con esta condición sobreviven muy poco tiempo con una alta
discapacidad, al no ser tratadas. Por efectos de la intervención, la discapacidad disminuye
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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notoriamente, pero no llega a cero, y al prolongarse la vida, aparece el efecto,
aparentemente contradictorio, de tener mayor discapacidad en valores absolutos.
Cabe destacar que la condición de insuficiencia hepática terminal con indicación de
transplante, no fue estudiada como tal en el Estudio de Carga de Enfermedad chileno (14),
por lo cual no tenemos parámetros de comparación.
9. REFERENCIAS
1. Juan Hepp K, Horacio Ríos R, Leopoldo Suárez P, Mónica Zaror Z, Marta Quiroga G,
Gabriela Rodríguez M, Rodrigo Valderrama L, Roberto Humeres A, Franco Innocenti C,
Edgar Sanhueza B, Rodrigo Zapata L, Rubén Cárdenas S, José M Palacios J, Juan
Abarca Z, Carlos Montalván R, Luis M Noriega R, Domingo Videla T, Enrique Reynolds
H, Ricardo Espinoza A, Renato Sandoval S, Montserrat Rius A Trasplante hepático en
adultos: casuística de Clínica Alemana de Santiago Rev. méd. Chile v.130 n.7 Santiago
jul. 2002
2. Juan Hepp, Rodrigo Zapata, Erwin Buckel, Jorge Martínez, Mario Uribe, Juan Carlos
Díaz, Mario Ferrario, Edgar Sanhueza, Rosa María Pérez, Bessie Hunter, Gloria Ríos,
Roberto Humeres, Jaime Poniachik, Danny Oksenberg, Marco Arrese. Trasplante
hepático en Chile: Aspectos generales, indicaciones y contraindicaciones (Documento de
consenso) Rev Méd Chile 2008; 136: 793-804
3. Estudio de Selección de Intervenciones Sanitarias. Ministerio de Salud de Chile,
Pontificia Universidad Católica de Chile. 2007. Publicado en: www.minsal.cl
4. Habib S, Berk B, Chang CC, Demetris AJ, Fontes P, Dvorchik I, Eghtesad B, Marcos A,
Shakil AO. Liver Transplatation. MELD and prediction of post-liver transplantation
survival. 2006 Mar;12(3):440-7
5. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and disability
from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Christopher
Murray. Harvard University, Boston, MA, USA, 1996, WHO
6. The Victorian Burden of Disease Study: Mortality Published by the Epidemiology Section,
Health Intelligence and Disease Control, Public Health and Development Division,
Victorian Government Department of Human Services. This publication can be found on
the Internet at:
http://www.health.vic.gov.au/healthstatus/bod/bod_vic.htm
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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7. Marta Labba, Anna Pszenny, y cols. Quality of life alter liver transplantation. Ann
Transplant, 2008; 13(4): 67-71.
8. M. Sainz-Barriga, U. Baccarani, L. Scudeller, A. Risaliti, P.L. Toniutto, M.G. Costa, M.
Ballestrieri.
Quality-of-Life
Assessment
Before
and
After
Liver
Transplantation.
Transplantation Proceedings, 37, 2601–2604 (2005).
Otras referencias, no citadas en el texto, pero utilizadas para el análisis:
1. G.L. Adani, D. Lorenzin, V. Bresadola, G. Ramacciatto, and F. Bresadola
2. Christian Stone. Enciclopedia Médica: Trasplante de Hígado. 27-5-2008. Medline Plus.
1-6-2009. Ref Type: Online Source
3. Corporación Nacional del Trasplante. Memoria anual 2007. 2008
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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41
Cirugía valvular con circulación extracorpórea de los trastornos
valvulares mitrales (estenosis) reumática y no reumática.
1. DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN
Las valvulopatías reumáticas y no reumáticas son defectos valvulares de muy diferente
etiología, y que se caracterizan ya sea por insuficiencia, estenosis, o ambas. En la
insuficiencia, la válvula no "contiene" adecuadamente la sangre durante el período del ciclo
en que debe permanecer cerrada, produciéndose una "regurgitación" o retorno de sangre
hacia la cámara precedente. En la estenosis, el defecto valvular resiste al paso de la sangre
entre dos cavidades. Hay lesiones valvulares dobles (estenosis e insuficiencia) o múltiples (2
o más válvulas enfermas).
Las valvulopatías pueden afectar las cuatro válvulas del corazón, siendo más frecuentes de
las válvulas mitral y aórtica, por diversas etiologías, a lo largo de todas las edades. Hasta
hace pocos años, las secuelas reumáticas explicaban la gran mayoría pero hoy hay
aumento importante de las valvulopatías secundarias a cambios degenerativos, isquémicos
o infecciosos.
En general, una valvulopatía puede evolucionar lenta y progresivamente, llevando a una
hipertrofia miocárdica secundaria. Cuando las alteraciones son graves y de instalación
brusca (Ej. ruptura valvular) hay sobrecarga aguda, e insuficiencia cardiaca aguda,
habitualmente de curso progresivo y de mal pronóstico.
Sin embargo, lo más frecuente es que la sobrecarga y deterioro de la función cardiaca sea
lento, con adaptación del corazón y sistema circulatorio a un nuevo equilibrio. La evolución y
pronóstico de largo plazo dependerá de la magnitud del daño uni o multivalvular, de los
mecanismos de adaptación cardíacos, a repercusión en el circuito pulmonar, arritmias y
posible deterioro de la función miocárdica y compromiso de la circulación coronaria.
El tratamiento busca aliviar los síntomas y mejorar la sobrevida. Normalmente, hay síntomas
por congestión pulmonar o visceral, e hipertensión de aurícula derecha o izquierda. Más
raramente por la baja del débito cardíaco. A veces, la hipertensión auricular izquierda es
precoz (ej. estenosis mitral), o aparece tardíamente, por compromiso de la función
ventricular izquierda (ej. insuficiencia aórtica). En relación a la sobrevida de los pacientes
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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valvulópatas, depende fundamentalmente de la velocidad de instalación del daño valvular,
de la magnitud del daño miocárdico y de la presencia de hipertensión pulmonar reactiva.
El tratamiento quirúrgico depende de la severidad de la limitación funcional y de la evolución
natural de la valvulopatía, además de los riesgos propios de la cirugía, la cual puede ser una
reparación o valvuloplastía, o el reemplazo valvular por una prótesis. El pronóstico a largo
plazo depende del daño previo, ya sea en el miocardio u otros órganos (hígado, riñón).
Estenosis Mitral
Es el conjunto de cambios funcionales y clínicos que acompañan a la reducción del área
valvular mitral. Su etiología es mayoritariamente reumática (> 95%) y afecta de preferencia a
mujeres.
Los síntomas de la estenosis mitral son secundarios a la hipertensión de la aurícula
izquierda, hipertensión pulmonar y eventual disminución del gasto cardíaco: disnea y otros
que se asocian con congestión pulmonar; edema pulmonar agudo; hemoptisis; insuficiencia
cardiaca derecha: fatigabilidad, anorexia, dolor abdominal; dolor de tipo anginoso, en
general asociado a hipertensión pulmonar y sobrecarga de ventrículo derecho.
Habitualmente, entre el episodio de fiebre reumática y la aparición de los primeros síntomas
de estenosis mitral, pasan muchos años. En general, los pacientes presentan disnea por
esfuerzos mayores o estados hiperdinámicos (fiebre, embarazo, etc.), que progresa hasta
ocurrir con esfuerzos mínimos o en reposo. El caso más típico es el de una mujer entre los
20 y 30 años de edad, que relata aparición de disnea en relación a un embarazo o una
infección respiratoria. No es raro que la fibrilación auricular, o el edema pulmonar agudo,
complicación frecuente en estos pacientes, sean los desencadenante de los primeros
síntomas. Otra complicación grave asociada a la fibrilación auricular son las embolias
sistémicas.
Para el tratamiento, como en todo paciente con valvulopatía, siempre debe tenerse presente
las medidas de prevención de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumática. El tratamiento
específico depende fundamentalmente del grado de estenosis y de su traducción clínica.
Puede ser médico y conservador, con tratamiento de los síntomas y signos cardíacos, o
requerir una valvuloplastía quirúrgica. La evolución post-operatoria alejada de los pacientes
es en general muy buena, pero en un porcentaje bajo de pacientes reaparecen los síntomas
de insuficiencia cardiaca, principalmente debido a re-estenosis mitral alejada, insuficiencia
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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cardiaca derecha (hipertensión pulmonar o insuficiencia tricúspide) o por la necesidad de
utilizar una prótesis mitral.
La intervención en estudio se refiere a la cirugía valvular con circulación extracorpórea, tanto
en la estenosis mitral de origen reumático y no reumático.
Cabe destacar que para la cirugía de reemplazo existen indicaciones específicas, basadas
en criterios clínicos y de laboratorio.
Se incluyen los siguientes códigos CIE 10:
Enfermedades
Reumáticas de la Válvula
Mitral
I050
Estenosis Mitral
I052
Estenosis Mitral con Insuficiencia
I058
Otras Enfermedades de la Válvula Mitral
I059
Enfermedad Valvular Mitral, no especificada
Trastornos no Reumáticos
de la Válvula Mitral
I342
Estenosis (de la Válvula) Mitral, no Reumática
I348
Otros Trastornos no Reumáticos de la Válvula Mitral
I349
Trastorno Mitral no Reumático, no Especificado
2. HISTORIA NATURAL
Se realizó una revisión sistemática de la literatura, con el fin de precisar la historia natural de
la patología, en particular en sus aspectos de incidencia, prevalencia, duración, tasa de
remisión, mortalidad y discapacidad sin intervención
Los artículos seleccionados, en base a los criterios de calidad técnica y disponibilidad de
texto completo, y sus principales resultados son los siguientes:
La publicación de Selzer M. y cols. (1) es una revisión, publicada en 1972, donde es
presentada la evidencia indirecta, pero consistente con todos los hechos conocidos, sobre el
curso y la historia natural de la estenosis mitral. Se rescatan dos estudios que siguieron la
evolución clínica de la enfermedad valvular desde el momento en que se contrae la
inflamación reumática.
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En esta revisión es aceptado que existe un intervalo de tiempo de varios años desde un
ataque inicial de carditis y la evidencia clínica de estenosis mitral. La revisión de más de 20
estudios demostró que más de un tercio de quienes tenían estenosis mitral, habían pasado
más de 10 años desde el primer episodio de inflamación reumática. Hay así, un período de
latencia de estenosis mitral que puede ser subdivida en dos fases: primero, la fase de
formación de la estenosis mitral, y segundo, la fase asintomática hasta el desarrollo de la
estenosis mitral. Una serie mostró que el período de latencia duró un promedio de 19 años:
la edad media para el ataque de carditis era de 12 años, y la edad a la aparición de los
síntomas, 31 años.
La progresión clínica de la estenosis mitral se investigó en dos estudios longitudinales. En
uno de los estudios (2) se siguió un grupo de 250 pacientes con estenosis mitral pura
durante 20 años, o hasta la muerte. Al final del estudio, el 79% de los pacientes estaban
muertos, y el 13% permanecían asintomáticos. Después de los primeros 10 años, 39%
estaban muertos. De los pacientes quiénes inicialmente eran asintomáticos, 59%
permanecían sin alteraciones después de 10 años, y 24% comenzaron con síntomas
después de 20 años.
El otro estudio (3) incluía a pacientes sintomáticos (la edad media al principio del estudio era
41,5 años). Después de 11 años, 11% permanecían sin alteraciones, y 70% estaban
muertos; después de 18 años, 3% estaban sin alteraciones, y 83% estaban muertos. Estas
observaciones muestran la historia natural de la estenosis mitral. De esta forma, también se
demuestra que una proporción de pacientes con estenosis mitral puede permanecer
clínicamente sin alteraciones durante muchos años, o en otros términos, los pacientes
asintomáticos pueden permanecer asintomáticos indefinidamente.
J. K. Wilson y cols (4), es un estudio publicado en 1954, basado en todos los pacientes con
estenosis mitral admitidos en los Servicios Públicos de Toronto entre 1937 y 1941. Después
de excluir los casos en que había discordancia acerca del diagnóstico, se consideraron 194
pacientes registrados que estaban disponibles para el análisis.
Los datos más importantes de esta revisión son los obtenidos del seguimiento de pacientes
que presentaban estenosis mitral en estado IV, que significa que es un estado donde hay
una estenosis severa de la válvula mitral y con presencia de congestión pulmonar. Se
siguieron 117 casos que estaban en estado de edema pulmonar. El promedio de edad de la
presencia de edema pulmonar secundario a estenosis mitral era 40 a 41 años, con un rango,
de 17 a 67 años.
Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias. CIGES – MINSAL, 2009 |
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Se definió la tasa de supervivencia sin intervención en caso de congestión pulmonar.
Dieciséis por ciento se murió dentro de seis meses, y casi 50% estaban muertos en cinco
años. Sin embargo, 20% de estos pacientes sobrevivía 15 años pero permanecía con
incapacidad completa. El pronóstico para los casos de falla congestiva severa (estado V) era
un poco más malo, pues el 24% estaba muerto en seis meses, 50% en tres años, y 91% en
15 años.
MODELAMIENTO DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Incidencia:
No encontrados estudios que se refieran a la incidencia de las valvulopatías en nuestro país.
Revis