Leucemia aguda promielocítica - Sociedad Argentina de Hematología

Leucemia aguda promielocítica:
Un modelo inagotable
Elsa M. Nucifora
CONFERENCIA
Secretaria Académica. Instituto Universitario
Hospital Italiano - Sección Hematología
Correo electrónico: elsa.nucifora@hospitalitaliano.org.ar
En los cincuenta años transcurridos desde que la
Leucemia Aguda Promielocítica (LAP) fue identificada
en el conjunto de las leucemias mieloides hemos sido
testigos de exitosas investigaciones sobre el conocimiento de la génesis y la perpetuación de la enfermedad y
las posibilidades de terapéuticas novedosas, como la
inducción de maduración de los blastos. Esto permite
hoy poder considerar a esta leucemia como la primera
con posibilidades de curación dentro de las leucemias
del adulto.
De este modelo inagotable se espera obtener la respuesta para otras enfermedades que aún están lejos de
tener una solución terapéutica similar.
La Leucemia Aguda Promielocítica, M3 de la clasificación FAB, es una entidad perfectamente definida,
desde la morfología, la genética, su perfil molecular, su
particular respuesta a los retinoides y las posibilidades
de curación combinando derivados del ácido retinoico,
arsénico y quimioterapia.
La morfología es la clave diagnóstica. Sus dos formas, la granular o clásica y la variante o micro-granular,
tienen el mismo significado diagnóstico. El fenotipo es
también peculiar, con ausencia o expresión débil de
CD34, HLA-DR, CD 117, con fenotipo mieloide, CD 33
y CD 13 siempre presentes, con autoflorecencia característica, ausencia de CD133 y antígenos linfoides (salvo CD2). Se han descrito pacientes CD34 positivo, en
particular APL recaídos1.
El estudio citogenético muestra una translocación
balanceada entre el cromosoma 15 y el 17. Se yuxtaponen así dos genes de suma importancia: el RARα
(cromosoma 17) y el PML en el cromosoma 15 (q22;
q12).Los puntos de ruptura del PML varían; tres formas
son más frecuentes, con tres transcriptos: largo, corto y
variable, a los que se atribuye diferente potencial oncogénico, pero hay descripciones de otras variantes.
El RARα pertenece a la superfamilia de receptores
nucleares con estrecha relación con la maduración
granulocítica. En las células normales en respuesta a
retinoides estos receptores se unen al ADN, reúnen un
complejo de cofactores, modifican la cromatina local y
activan la trascripción. La magnitud y la duración de
la respuesta están controladas por la actividad de los
HEMATOLOGIA, Vol. 13 Nº 3: 93-95
Septiembre-Diciembre 2009
proteasomas. (Bastien J, Rochette-Egly). La administración de G-CSF induce un aumento de expresión de
RARα. La administración de ATRA modifica la expresión de muchos genes2.
EL gen PML se conoció en relación con la leucemia
promielocítica. Ha cobrado una importancia trascendental, considerado como un gen supresor de tumores
hematológicos y sólidos, relacionado con la inmunidad
y respuesta a infecciones. Su activación es un evento
temprano en relación con efectos inducidos por infecciones virales (HIV).
Su proteína PML integra los Cuerpos Nucleares (Nuclear Bodies), elementos proteicos de estructura compleja que habitan el núcleo celular y cumplen funciones no
bien definidas aún, pero, sin duda alguna, importantes
en la célula normal.
Hay múltiples publicaciones que dan cuenta de la
participación de la proteína PML y de lo Cuerpos Nucleares en muchas funciones celulares y de la posibilidad
de utilizarlos como blancos terapéuticos2, 3, 4.
En la proteína quimérica PML-RARα, producto de
la translocación, el componente PML no cumple las funciones normales de la proteína, probablemente por una
alteración en su conformación. Es ésta una forma particular de silenciamiento génico funcional, por alteración
estructural de la proteína, que la hace no-funcionante.
Los blastos promielocíticos han descolocado los Cuerpos Nucleares. El tratamiento con retinoides o con arsénico induce la reaparición de ellos en el núcleo, lo cual
demuestra la re-expresión del gen PML y la restauración
de la proteína funcionante5.
Estudios con nuevas técnicas moleculares (hibridización genómica comparativa, SNP-chip) han demostrado que hay otras alteraciones genéticas en la LAP a
las que se suman las modificaciones epigenéticas; de
hecho los trabajos con ratones mostraron que la t (15;17)
no es suficiente para desarrollar leucemia. Un gen candidato es el Flt3, que se encuentra alterado en 35-40%
de las LAP. Considerando la posible importancia en la
expresión génica en relación a Flt3-ITDs (Duplicación
Intra Tandem), se estudiaron los genes sobre expresados y los de expresión disminuida. La conclusión: se
pudo establecer que la presencia de Flt3-ITDs se rela-
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cionaba con hiperleuco-citosis, capacidad invasiva, organización del citoes-queleto, inflamación, activación de
la coagulación. Si bien la LAP tiene un patrón particular de expresión génica identificable, se destacan dos
conjuntos bien definidos que correlacionan con la clínica: uno que se relaciona con la forma variante, con
alto número de blastos, bcr3 PML-RARα (isoforma corta) y presencia de Flt3-ITDs, el segundo grupo, morfología clásica, transcripto largo, leucopenia sin alteraciones del Flt3, y un tercer grupo, muy poco frecuente, con
alteraciones del Flt3 similares a las otras leucemias
mieloblásticas agudas. Esto abona la hipótesis, apoyada desde la experiencia clínica, de la participación del
Flt3 en el comportamiento de la LAP, otorgando una
mayor capacidad proliferativa y mayor resistencia a la
apoptosis6, 7. Es posible encontrar más alteraciones cuanto más sensible es el método empleado en el estudio.
Las manifestaciones clínicas de la LAP son características: en general, pacientes jóvenes, corto período de
evolución, con marcadas manifestaciones de sangrado
que van más allá de lo esperado por la plaquetopenia,
y tendencia a las citopenias.
La coagulopatía es propia de la LPA: es un cuadro
grave, complejo, donde participan el mecanismo de
consumo, un intenso estímulo a la fibrinólisis, y la lisis
por las proteasas de derivadas de los promielocitos,
sumados a la plaquetopenia central por infiltración
medular. En las células leucémicas se observa una elevada expresión de Annexina II, al igual que en los
endotelios de la micro circulación del Sistema Nervioso. La Annexina II tiene una alta afinidad por el plasminógeno y el tPA y actúa como receptor de la Plasmina, produciendo una deficiencia adquirida de alfa 2
antiplasmina. Intervienen también las micro partículas,
porciones de membrana celular derivadas de endotelio
y de blastos, que son altamente activas en la coagulación8. Esta coagulopatía, combinación de trombosis y hemorragia, es responsable de las muertes precoces de la
enfermedad, (40% de hemorragias en el Sistema Nervioso Central); no es controlable por tratamientos que pretendan regular la hemostasia: es discutido el rol del ácido
Tranexámico, y hay escasos reportes del F VII recombinante. La respuesta al ácido retinoico es rápida; en un
plazo de 7 a 10 días hay corrección de las alteraciones de
la hemostasia con fibrinógeno en valores de seguridad.
Esto es paralelo a una disminución de la expresión de la
síntesis de Annexina II inducida por el ATRA, como una
evidencia más de respuesta al tratamiento.
El logro de la remisión de la leucemia por el camino de la maduración había sido descrito excepcionalmente como una de las formas de respuesta a la quimioterapia convencional de leucemia aguda, (inducido
por AraC en bajas dosis). Los primeros reportes de
empleo de ácido retinoico en LAP vinieron de China,
inicialmente con otro derivado, el 13 cis–retinoico. Casi
en forma simultánea se conocieron los trabajos de maduración in vitro de líneas celulares como HL-60 y NB4
con el empleo de varios fármacos (entre ellos los
retinoides) como su aplicación clínica (1986. Daenen)
construyendo las bases de los protocolos de tratamien-
HEMATOLOGIA ● Volumen 13 - Nº 3, 2009
to que hoy usamos9. El objetivo es eliminar el clon llevándolo por el camino de la maduración a la muerte.
En estos primeros tratamientos se observó una complicación no conocida hasta el momento: el llamado Síndrome Retinoico, ahora mejor identificado como síndrome de maduración o de diferenciación celular. Sus manifestaciones clínicas más relevantes: infiltrados pulmonares, cuya progresión lleva a la hipoxia, edema, derrame pleural y o pericárdico, fiebre. Siendo expresión de
maduración de los blastos, representa respuesta a la
medicación. Hay asociación entre el número de leucocitos circulantes y la presencia del síndrome, pero no
necesariamente. Las células en vías de maduración tendrían receptores de membrana que las hace adherentes
a ciertos endotelios, con participación de citoquinas. El
Síndrome retinoico fue causa de muerte en algunos pacientes. La administración de corticoides, ahora en forma profiláctica, mejora o evita el cuadro.
Los blastos de la LPA responden a las Antraciclinas,
debido a que no expresan la proteína de multiresistencia
a drogas (P-gp), como había quedado demostrado por
el profesor Jean Bernard.
La incorporación de ATRA a los tratamientos quimioterápicos de leucemias mieloblásticas agudas, y las
modificaciones sugeridas de las experiencias, han llevado a la optimización del tratamiento que hoy se emplea. No hay un único esquema sino varios con la misma base de combinación; todos tienen una remisión
completa alta, pues no existe en teoría la resistencia
primaria, y llegan a un 70% de curación.
Sus características: ATRA como inicio de tratamiento, incorporación de agentes quimioterápicos: antraciclinas con o sin Arabinósido de Citosina, consolidaciones con presencia de antraciclinas y tratamiento de
mantenimiento.
Son factores de mal pronóstico en inducción, la
edad superior a 60 años, fiebre a la presentación, leucocitos en número mayor a 10x10 9/l y 30x109/l, bajos niveles de albúmina, creatinina elevada, la variante microgranular y la presencia de coagulopatía. El número de
leucocitos al diagnóstico es también factor de mal pronóstico para recaídas. Se considera paciente de bajo riesgo al que se presenta con menos de 10x109/l leucocitos
y más de 40x109/l, plaquetas riesgo intermedio a leucocitos y plaquetas bajas, y riesgo alto a leucocitos más
de 10x109/l y plaquetas bajas.
En base a estos factores se sugiere adaptar la intensidad del tratamiento11, 14. La combinación ATRA - quimioterapia logra un 90% de remisiones completas hematológicas
en pacientes de reciente diagnóstico. El mantenimiento con
6-Mercapto. purina, Metotrexate y ATRA, reduciría las recaídas en un 10 a 15%. Los pacientes de riesgo bajo e intermedio tienen una sobrevida a 3 años cercana al 90% habiendo completado cualquiera de los protocolos establecidos. En
los pacientes de alto riesgo es posible que el agregado de
AraC podría disminuir el riesgo de recaídas10, 14.
El tratamiento de los paciente pediátricos portadores de LPA se ha adecuado a las características de la
población infantil, pero manteniendo las bases del tratamiento general de esta enfermedad12.
LEUCEMIA AGUDA PROMIELOCÍTICA: UN MODELO INAGOTABLE
El diagnóstico de LPA en el transcurso del embarazo es un problema serio: la LPA es una emergencia, la
coagulopatía de por sí expone a la pérdida del feto, la
medicación no puede postergarse. Se ha visto que es
posible la administración de ATRA, con la salvedad del
riesgo de teratogénesis en el primer trimestre. Hay
menos experiencia con el empleo de Arsénico, que es
igualmente teratogénico13.
El Arsénico surgió como otra posibilidad terapéutica en el tratamiento de la LPA, compartiendo el mecanismo madurativo con una fuerte inducción de apoptosis de los blastos. Si bien el Arsénico inicialmente
quedó reservado al tratamiento de las recaídas de LPA,
en este momento se piensa en la utilidad de asociarlo
al ATRA en primera línea. (North American Intergroup
C9710, pacientes adultos y pediátricos). El Arsénico es
poco tóxico para la Médula ósea, de donde la posibilidad de emplearlo en pacientes con mala reserva medular, añosos, con cardiopatías.
La LPA secundaria (más frecuente en paciente con
cáncer de mama) tiene buena respuesta a los tratamientos convencionales. Como se piensa que el uso de inhibidores de la Topoisomerasa podría ser responsable de
su génesis, sería preferible el empleo de Arsénico en
lugar de quimioterapia. Los pocos casos reportados no
habilitan a sacar conclusiones generales.
Como otros recursos terapéuticos cabe mencionar
los anticuerpos monoclonales16. El trasplante de médula ósea queda reservado a un pequeño número de pacientes, resistentes a los tratamientos previos.
El empleo de la proteína quimérica como marcador
de la evolución de la enfermedad se ha generalizado y
estandarizado, empleando la técnica de RT-PCR. La determinación de enfermedad residual mínima ha permitido atender al diagnóstico de recaída molecular y el tratamiento precoz. de la enfermedad15.
Conclusión: hemos asistido al desarrollo del conocimiento de una leucemia, y comprobado que los aportes de las ciencias básicas aplicadas a la asistencia han
permitido la curación de una leucemia previamente reconocida por sus malos resultados terapéuticos. Se espera que éste sea el camino para logros similares en
otras entidades.
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HEMATOLOGIA ● Volumen 13 - Nº 3, 2009
Metabolismo del Hierro (Fe),
introducción a las anemias microcíticas
hereditarias
IRIDA
Leonardo Feldman
Jefe Programa de Trasplante de Medula Osea
Fundación Favaloro
Prof. UNICEN Bs. As., Argentina
En el organismo el Fe actúa en forma paradójica,
es esencial para la vida y al mismo tiempo potencialmente tóxico. Asegura el trasporte de O2 y es catalizador de reacciones involucradas en la transferencia
de electrones, fijación de Nitrógeno y la síntesis de
ADN. Por otro lado, la toxicidad se debe a su capacidad para reaccionar con O2 produciendo especies
reactivas con capacidad oxidativa. En solución se
encuentra en dos estados de oxidación: Fe ll y Fe lll,
es pobremente soluble a Ph fisiológico especialmente en su forma oxidada. El contenido total de un adulto es aproximadamente de 4-5 g la mayoría asociado
a hemnoglobina (Hb) en los GR circulantes (2.5 gr).
Este es reciclado luego de la fagocitosis y catabolismo
de los glóbulos rojos (GR) senescentes por los
macrófagos y representa 25-30 mg por día, que es el
requerimiento diario para la eritropoyesis. La absorción intestinal se produce en los entericitos maduros
en la región superior de las vellosidades duodenales
(1-2 mg por día). La absorción se puede incrementar
en casos de deficiencia, hemólisis y hemorragias.
Adquisición de Fe por las células: El Fe circula
unido a la Transferrina (TF) sintetizada y excretada
por el hígado. La misma tiene dos sitios de alta afinidad para la unión con Fe lll y requiere la presencia
de ión Carbonato o Bicarbonato. Normalmente la saturación es del 30%, cuando la capacidad de unión
de TF se satura, el Fe libre (NTBI) penetra en las células por difusión pasiva facilitada o un mecanismo
de trasporte y produce daño celular. La internalización del complejo TF-Fe requiere de receptores específicos de membrana. Existen dos genes diferentes
que codifican para los receptores de TF (TFR1 y
TFR2), la expresión del gen TFR2 está limitada principalmente al hígado y la afinidad de TF por TFR2
es unas 30 veces menor. Mutaciones de este gen son
responsables de la Hemacromatosis Hereditaria (HH)
no relacionada al gen de la hemocromatosis HFE sugiriendo que este receptor puede contribuir a las se-
CONFERENCIA
HEMATOLOGIA, Vol. 13 Nº 3: 104-106
Septiembre-Diciembre 2009
ñales entre los depósitos de Fe y el duodeno. Los precursores eritroides pueden expresar hasta millones
de moléculas de TFR1, el complejo TFR-Fe es
internalizado por endocitosis en el medio ácido del
endosoma, el Fe lll es liberado y reducido a Fe ll por
Steap 3 (Fe-rrireductasa) y transferido al citosol por
DMT 1 (Divalent Metal Transporter 1). Es un co-transportador de Fe ll y protones del que existen varias
isoformas, una en el enterocito y es la ruta para la
absorción de Fe ll de la dieta, otra está presente en
todos los tejidos y corresponde al transportador
endosomal de Fe. Se han descripto casos de mutaciones homocigotas de DMT 1 con anemia microcítica
hipocrómica neonatal severa con sobrecarga de Fe
hepático.
Reciclado de Fe por los macrófagos: Tiene lugar
principalmente en el bazo, médula ósea y en menor
medida en las células de Küpffer. La membrana del
GR se modifica durante el envejecimiento, exteriorización de fosfatidilserina y reconocimiento de su receptor CD36, lipoperoxidación, pérdida de Ac. siálico
y formación de neo antígenos así como modificaciones de la Banda 3. Esta es una señal para que los
macrófagos eliminen los GR internalizándolos por
fagocitosis, formando de un fagosoma con reclutamiento del retículo endoplasmático (RE), degradando los componentes del GR a través de la acción de
un complejo enzimático anclado en la membrana del
RE que contiene: NADPH-citocromo C reductasa,
Hem Oxigenasa 1 (HO 1) y biliverdina reductasa. El
catabolismo produce CO, Fe y Bilirrubina. El Fe liberado regresa al plasma o se deposita en el macrófago
asociado a la molécula de Ferritina. El egreso del Fe
es controlado por la Ferroportina un exportador (probablemente único) de Fe ll de membrana, expresado
abundantemente en macrófagos, enterocitos y placenta. Se han descripto varias mutaciones en la forma autosómica dominante de HH (enfermedad de
ferroportina) “Ferritina elevada con Saturación deTF
METABOLISMO DEL HIERRO(FE), INTRODUCCIÓN A LAS ANEMIAS MICROCÍTICAS HEREDITARIAS
normal”. Las mutaciones afectan la capacidad de
transporte o de responder a señales sistémicas como
la de Hepcidina. El Fe ll transportado al plasma es
oxidado por la Ceruloplasmina (Ferroxidasa), luego el
Fe lll se une nuevamente a TF (Pacientes con aceruloplasminemia desarrollan sobrecarga de Fe, diabetes,
degeneración de la retina y síntomas neurológicos).
Absorción intestinal: Es limitada al duodeno, en
los entericitos maduros en la región apical de las
vellosidades, transferido al lado baso-lateral y exportado al plasma, parte puede ser retenido asociado a
ferritina y eliminado por exfoliación celular. La dieta
normal en occidente contiene aproximadamente 13-18
mg de Fe de los que solo 1-2 mg serán absorbidos.
Los mecanismos moleculares de absorción de Fe:
El primer paso consiste en la reducción de Fe lll a Fe
ll catalizado por Dcyt b, reductasa unida a la membrana de la flia: citocromo b 561. Su expresión es inducida por deficiencia de Fe. El Fe ll es transportado a través de la membrana del entericito por DMT
1 cuya síntesis es también inducida por la deficiencia de Fe. El Fe del Hem representa un significativo
aporte por su mayor facilidad en la absorción la que
depende de un transportador. Hem Carrier ProteinHCP-1. Luego de ser catabolizado por una HemoOxigenasa 1 el Fe se combina con el pool de Fe introducido por DMT 1 y es liberado al plasma vía
Ferroportina. Antes de unirse a la TF es oxidado a Fe
lll por la proteína de membrana Hephaestin (50%
análoga a ceruloplasmina) de la familia de Multicobreoxidasas.
Homeostasis intracelular: Las proteínas implicadas en el trasporte, depósito y utilización del Fe son
controladas a nivel pos transcripcional por el Fe
intracelular y dependen de la interacción entre proteínas intracitoplamáticas denominadas “Iron Regulatory Proteins” (IRPs) que son censores del Fe y
“Iron Responsive Elements” (IREs). Un IRE esta presente en la región 5' del ARNm que codifica para H
y L Ferritina, Ferroportina y Acido delta aminolevulínico sintetasa (ALAs). Uno o más IREs también
se hallan en la región 3' del ARNm que codifica para
proteínas implicadas en el trasporte del Fe (TFR 1/
DMT 1). Hay dos formas moleculares de IRP (IRP 1
y 2) las cuales tienen alta afinidad por IREs. El ingreso de Fe a la célula induce cambios conformacionales
en IRP 1 por adquisición de un “Iron Sulphur Cluster” (4Fe-4S) o produce oxidación de IRP 2 seguido
por su degradación por proteosoma. El reconocimiento de un IRE por una molécula de IRP induce represión de ferritina y síntesis de ALAs previniendo la
formación del complejo de iniciación y estabiliza el
ARNm de TFR1 protegiéndolo de endonucleasas.
Existen IREs en ferroportina y DMT1. La regulación
postranscripcional del Fe permite a las células adap-
105
tar su capacidad modulando la estabilidad del TfR1
y la translación de ferritina.
Rol de la Hepcidina: No existe un mecanismo por
el cual el organismo pueda eliminar el Fe absorbido
en exceso. La regulación de la absorción ha experimentado un notable progreso con la identificación de
los genes responsables de la HH HFE, TFR2, Hemojuvelinas (HjV) y el descubrimiento de la hepcidina. En
el 2001 fue aislada y purificada como un nuevo
péptido anti-microbiano. La hepcidina reduce la cantidad de Fe circulante previniendo su salida de las
células, especialmente enterocitos y macrófagos. Para
ello se une a la ferroportina induciendo su internalización y degradación. En ausencia de hepcidina
aumenta la absorción de Fe y se incrementa el eflujo
de éste desde los macrófagos, llevando a una sobrecarga parenquimatosa de Fe. La hepcidina se sintetiza principalmente en el hígado, células mieloides y
esplenocitos, es regulada en respuesta a los depósitos de Fe y por procesos inflamatorios. Altos niveles
de hepcidina urinaria se detectaron en pacientes con
cuadro típico de anemia de los trastornos crónicos.
Las citoquinas proinflamatorias juegan un rol central
en la inducción del gen de la hepcidina, la IL6 la estimula con la concomitante reducción del Fe sérico.
Otras citoquinas: IL1, TNFα pueden estimular la síntesis pero dependiendo de su habilidad de estimular secundariamente la liberación de IL6. Los síntomas característicos de la anemia de la inflamación: reducción del Fe sérico, retención de Fe en los macrófagos y bloqueo de absorción intestinal son compatibles con el incremento en la producción de
hepcidina. La sobrecarga de Fe induce aumento de
la síntesis, esta respuesta limita el exceso de Fe que
puede causar lesiones tisulares, contrariamente la
deficiencia de Fe produce reducción en la síntesis lo
que asegura una mayor disponibilidad de Fe para la
eritropoyesis. La anemia e hipoxia también inhiben
la síntesis; si bien los mecanismos moleculares permanecen desconocidos, la anemia podría estar regulando la hepcidina a través de la hipoxia tisular mediante la estimulación del factor inducido por hipoxia
(HiF) o indirectamente por disminución de la saturación de TF. Sin embargo, paradójicamente, en estados diseritropoyéticos como la Talasemia, independientemente de las transfusiones, la síntesis está reprimida a pesar de la sobrecarga de Fe; se ha propuesto que un miembro de la superfamilia de
“Transforming growth factor β” (Factor de diferenciación) GDF15 que se encuentra elevado en Talasemia
podría ser el causante de la inhibición de la expresión de hepcidina. El mecanismo de regulación del
gen de hepcidina por el Fe no ha sido todavía completamente elucidado, se ha sugerido que los niveles de TF di férrica en circulación “avisan” las deman-
106
da de Fe corporal al hígado regulando el gen de la
hepcidina, otros sugieren que tres proteínas HFE,
TFR2, y Hemojuvelina (HjV) tienen gran importancia.
Además, podrían intervenir en la síntesis regulada por
Fe el mecanismo de señales de “Bone Morphogenetic
Protein” BMP: incrementado por sobrecarga y suprimido por deficiencia de Fe actuando en forma inversa con la hepcidina, si aumenta la liberación de BMP
interfiere la producción de hepcidina.
Otro regulador identificado recientemente es la
Matriptasa 2. Es una serino proteasa de transmembrana codificada por el gen TMPRSS³ que podría ser
un inhibidor fisiológico de la producción, la mutación
del gen lleva a una deficiencia familiar de Fe. Existen
hallazgos que sugieren la participación de un complejo: HjV, TFR1, TFR2, HFE, BMP l y ll (que se encuentra en la superficie celular) en la síntesis de hepcidina.
La HjV, que pertenece a la familia de “moléculas repulsivas de guías” (repulsive guidance molecules), se
expresa en el sistema nervioso, está unida a la membrana por un glicosilfosfo-inositido (GPI) y puede estar en una forma soluble. Regula la síntesis de
hepcidina por interacción con un receptor, la forma
soluble compite con el receptor e induce la represión
de la síntesis. También actúa como BMP co receptor,
para regular la expresión de hepcidina.
CONCLUSIÓN
En pocos años el conocimiento del metabolismo
del Fe ha evolucionado y se complejizó significa-
HEMATOLOGIA ● Volumen 13 - Nº 3, 2009
tivamente, desde un modelo basado solo en un mecanismo de trasporte (TF) y una forma de depósito
(Ferritina) a una intrincada maquinaria proteica producida por células con funciones especializadas en
la adquisición y trasporte de Fe. La identificación de
un Antígeno de histocompatibilidad HLA-clase l
(HFE) y un péptido antimicrobiano (hepcidina) como
el mayor regulador del metabolismo del Fe, así como
el descubrimiento de varias enzimas con acción de
oxidación y reducción o de transporte de cationes
divalentes, han transformado al Fe en un fascinante
tema de estudio. Se han identificado nuevos desórdenes genéticos tanto para anemias hipocrómicas
hereditarias, así como para sobrecarga de Fe, este se
ha convertido en un factor fundamental para entender condiciones patológicas como la anemia de los
procesos crónicos, infecciones, enfermedades cardiovasculares, diabetes, insuficiencia renal y enfermedades neurodegenerativas. Dos elementos parecen centrales para mantener la homeostasis del Fe: El hígado que a través de las señales de los depósitos de Fe
y la actividad eritropoyética de la medula ósea regula
la liberación de hepcidina que aparece como el actor
central. Es necesario un método realizable y sensible
para el dosaje de hepcidina para diagnóstico y seguimiento de los desórdenes del metabolismo del Fe.
Finalmente, la aplicación terapéutica de esta hormona, de agonistas o antagonistas de esta, puede ser un
avance significativo en el tratamiento futuro de las
sobrecargas de Fe y la anemia de los procesos crónicos.
110
HEMATOLOGIA ● Volumen 13 - Nº 3, 2009
Hemoglobinas inestables
Aurora Feliú
CONFERENCIA
HEMATOLOGIA, Vol. 13 Nº 3: 110-112
Septiembre-Diciembre 2009
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de las hemoglobinas pueden clasificarse, de manera general, en alteraciones cuantitativas o cualitativas.
Los defectos cuantitativos se caracterizan por la
síntesis disminuida o ausente de alguna de las cadenas de globina, mientras que en los trastornos cualitativos la molécula sintetizada es diferente a la normal y alguna o varias funciones de la hemoglobina
están alteradas.
Se denominan hemoglobinas inestables a las variantes con mutaciones que determinan una disminución de la solubilidad.
Se han reportado más de 250 hemoglobinas inestables de un total de 800 variantes descriptas. Sólo
las variantes de cadena alfa, beta y gama se asocian
a manifestaciones clínicas, dado que las variantes de
cadena delta, por su concentración baja, no ocasionan
sintomatología.
Si bien la mayoría de las hemoglobinas inestables
dan sintomatología en los heterocigotas, también se
han descripto pacientes homocigotas.
La hemoglobinas inestables han sido reportadas
en diversos grupos étnicos, y casi un tercio de ellas
son el resultado de mutaciones nuevas, siendo los
padres normales.
FISIOPATOLOGÍA
La anomalía primaria, responsable de la inestabilidad de la cadena o de la hemoglobina, puede afectar la estructura secundaria (alfa hélice o zonas
interhélice), la estructura terciaria tridimensional del
monómero o la estructura cuaternaria.
Dentro de los mecanismos se describen:
- anomalías en el bolsillo del hemo, por lo tanto el
hemo no está unido firmemente a la globina y el
agua puede entrar al bolsillo normalmente
-
-
-
hidrofóbico, determinando dímeros y tetrámeros
sin hemo.
interferencia con la estructura alfa hélice, a menudo debido a que un aminoácido es reemplazado
por el aminoácido prolina o por interferencia en
las uniones interhélice alterando la estructura secundaria.
reemplazo de un aminoácido no-polar interno por
uno polar afectando la estructura terciaria.
interferencia en la unión de las subunidades alfa
beta, específicamente las uniones alfa1beta1, determinando la disociación en monómeros y favoreciendo la formación de metahemoglobina.
Elongación de la cadena de globina.
MECANISMO MOLECULAR
Desde el punto de vista molecular los mecanismos
responsables de la aparición de las hemoglobinas
inestables pueden ser:
- mutaciones puntuales
- mutaciones puntuales seguidas de modificaciones
post traducción de la hemoglobina codificada
- deleciones de 1 a 8 codones que llevan a deleción
de un número pequeño de aminoácidos, incluyendo el sitio de unión del hemo
- duplicación de codones en tándem que determina la duplicación de un número pequeño de aminoácidos
- mutaciones que alteran el marco de lectura o
codones de terminación que determinan la síntesis de una cadena elongada
De todos estos mecanismos moleculares el más
frecuente es la sustitución de un aminoácido.
Se han reportado un número mayor de variantes
inestables de cadena beta que de cadena alfa, quizás
porque al estar éstas en menor proporción pueden
pasar inadvertidas con facilidad.
111
HEMOGLOBINAS INESTABLES
Las hemoglobinas inestables poseen una tendencia variable a la formación de Cuerpos de Heinz. Estos precipitados intraeritrocitarios son el resultado de
la desnaturalización de la hemoglobina y de la formación de hemicromos.
Los hemicromos se generan cuando el hemo sale
del bolsillo que lo contiene, y se une a otro sitio, luego de que las cadenas alfa o beta han sufrido cierto
grado de desnaturalización.
Los Cuerpos de Heinz se unen a la superficie interna de la membrana eritrocitaria, principalmente a
la porción citosólica N-terminal de la Banda 3, por
uniones hidrofóbicas.
Los eritrocitos, que contienen estas inclusiones, al
atravesar los sinusoides esplénicos son destruidos
por un mecanismo conocido como “pitting”, en el cual
una porción de la membrana es eliminada. Así, los
eritrocitos discoides paulatinamente se transforman
en esferocitos y son removidos de la circulación.
La membrana eritrocitaria también puede dañarse
como resultado de la peroxidación y entrecruzamiento de las proteínas, secundaria a la presencia de hemo
y hierro libre.
Por otra parte, algunas hemoglobinas inestables
pueden tener alterada la afinidad por el O2. Las variantes inestables que presentan alta afinidad por el
O2 tienen menor grado de anemia por la eritrocitosis
secundaria al aumento de eritropoyetina.
mia hemolítica o simular beta talasemia intermedia, en este último caso no hay Hb H detectable,
hay diseritropoyesis y los estudios de síntesis de
cadena muestran un aumento paradójico de la
relación alfa:beta.
- Un fenotipo con ambas características de talasemia y de anemia hemolítica con Cuerpos de Heinz
puede ser producido tanto por un ritmo reducido de síntesis de la variante inestable como por
la marcada inestabilidad que lleva a la destrucción
de la cadena variante o de los dímeros alfa beta
antes de que ocurra el ensamblaje de los tetrámeros.
El grado de anemia puede ser variable, dependiendo del mecanismo molecular subyacente, pudiendo aparecer los síntomas en la infancia, la niñez
o la edad adulta. Las variantes con inestabilidad leve
no presentan manifestaciones clínicas ni de laboratorio y sólo se detectan en el marco del tamizaje
poblacional.
Los pacientes pueden presentar crisis aplásticas
secundarias a infecciones, incluida Parvovirus B19.
Las crisis de hiperhemólisis también pueden ser
producidas por infecciones y/o exposición a drogas
oxidantes. Algunos pacientes agravan la anemia por
deficiencia de ácido fólico.
La ictericia puede ser constante o episódica como
así también la emisión de orinas oscuras como consecuencia de la eliminación de dipirroles.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
Las hemoglobinas inestables se caracterizan por
presentar una amplia variedad de fenotipos los cuales están determinados por el grado de inestabilidad
de la cadena de globina o de la hemoglobina variante y son el resultado de:
- Cadenas alfa o beta muy inestables que se destruyen tan rápidamente que no se detecta la cadena
variante ni la hemoglobina dando un fenotipo
talasémico
- La globina variante se une al hemo pero no se
asocia a otras globinas, por lo tanto los Cuerpos
de Heinz precipitan en los precursores eritroides,
llevando a diseritropoyesis y eritropoyesis ineficaz, originando un cuadro de beta talasemia dominante que resulta de la herencia de una cadena beta superinestable
- Un grado menor de inestabilidad le permite a la
hemoglobina variante ser sintetizada ocasionado
anemia hemolítica.
- Las variantes superinestables de cadena alfa son
generalmente silentes pero si interactúan con alfa
talasemia, el fenotipo puede ser: de Hb H, de ane-
El diagnóstico de las hemoglobinas inestables
exige además de los métodos de laboratorio convencionales una alta sospecha clínica, descartando otras
causas más frecuentes de anemia hemolítica.
El laboratorio inicial incluye: el hemograma con
la observación exhaustiva de la morfología eritrocitaria, la electroforesis de hemoglobina a diferentes
pH, la tinción para evidenciar la presencia de los
Cuerpos de Heinz y los tests del calor y de isopropanol para demostrar la inestabilidad de la hemoglobina. La determinación de la P 50 y el nivel de
metahemoglobina ayudarán a caracterizar la variante en estudio, dependiendo el diagnóstico final del
análisis molecular del paciente y su grupo familiar.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA ANEMIA
TRATAMIENTO
Se recomienda la suplementación con ácido fólico
y evitar la ingesta de las drogas oxidantes que pudieran exacerbar la hemólisis.
La esplenectomía sólo está indicada en aquellos
pacientes con hemólisis grave.
112
BIBLIOGRAFÍA
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Esferocitosis hereditaria (EH)
Aspectos clínicos
Guillermo Arbesú
CONFERENCIA
Médico Hematólogo
Hospital Humberto Notti – Mendoza
Correo electrónico: garbesu@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La EH es un grupo heterogéneo de anemias hereditarias debido a defectos en las proteínas de membrana eritrocitaria que se caracterizan por la presencia de esferocitos en frotis de sangre periférica.
Es un trastorno muy común, afectando 1 cada
2000 a 5000 nacimientos en Norte de Europa y Estados Unidos. La presentación clínica de la EH varía
desde portadores asintomático a formas con severa
hemólisis.
Desde el punto de vista fisiopatológico EH presenta un defecto intrínseco de la membrana del eritrocito que le hace perder su forma bicóncava y en
consecuencia sus características de deformabilidad
para la circulación normal. Estos son retenidos, destruidos y removidos por el bazo dando origen al cuadro clínico típico de la enfermedad.
El cuadro clínico es poco afectado por el tipo de
proteína deficiente aunque si por la proporción de la
deficiencia.
CUADRO CLÍNICO
La EH es típicamente diagnosticada en la infancia pero puede detectarse a cualquier edad.
Las manifestaciones clínicas de EH varían ampliamente. A los hallazgos típicos como anemia, ictericia
y esplenomegalia se asocian a: aumento de reticulocitos, esferocitos en frotis de sangre periférica y litiasis vesicular. Completan el diagnóstico una historia familiar positiva (presente aproximadamente en
el 75%) y el aumento de fragilidad osmótica en los
eritrocitos. La excelente respuesta a la esplenectomía
es antiguamente conocida.
Puede haber diferentes grados de hemólisis y dar
heterogeneidad clínica dentro de una misma familia
por efectos aditivos en diferentes alelos.
HEMATOLOGIA, Vol. 13 Nº 3: 113-116
Septiembre-Diciembre 2009
También puede haber asociación con otras enfermedades hematológicas (talasemia, drepanocitosis) y
tener cuadros clínicos diferentes.
GRADOS DE SEVERIDAD
La severidad de la hemólisis en EH determina los
signos y síntomas del paciente y en consecuencia la
necesidad de tratamiento. Se ha clasificado como:
portador, leve, moderada, moderadamente severa y
severa según parámetros clínicos y de laboratorio
(Tabla 1).
El primer grado son los portadores asintomáticos,
ya que se han detectado en screening en bancos de
sangre de Noruega y Alemania, que aproximadamente el 1% de los donantes tienen positivo el test de fragilidad osmótica post incubación.
La forma leve representa el 20 a 30% de los pacientes y son aquellos con “hemólisis compensada”
y habitualmente asintomáticos. Pueden tener leve
esplenomegalia, reticulocitosis y aislados esferocitos
en frotis. Ocasionalmente se diagnostican en edad
adulta ante exacerbaciones por cuadros virales, ejercicio físico o embarazo. También ante la presencia de
litiasis vesicular.
El 60 a 70% de los casos se presenta de la forma
moderada, con hemoglobina de 8–11 g/dl. La esplenomegalia está presente en el 50 a 75%. Estos pacientes suelen ser asintomáticos pero pueden presentar
astenia o limitación a la actividad física. Pueden tener esplenomegalia de mayor tamaño y excepcionalmente requieren transfusiones.
La forma moderadamente severa se da en el 10%
y se diferencia de la anterior por nivel más bajo de
hemoglobina, 6 a 8 g/dl. Se acompaña de mayor respuesta reticulocitaria e hiperbilirrubinemia. Este grupo puede requerir transfusión de glóbulos rojos.
114
HEMATOLOGIA ● Volumen 13 - Nº 3, 2009
TABLA 1.– Clasificación clínica de le Esferocitosis Hereditaria
Portador
Leve
Moderada
Moderadamente
Severa
Severa
Hemoglobina (g/dl)
Reticulocitos (%)
Bilirrubina (mg/dl)
Espectrina
(% del normal)
Frotis periférico
Normal
1-3
0-1
11-15
3-8
1-2
8-12
≥8
≥2
6-8
≥10
2-3
<6
≥10
≥3
100
Normal
80-100
Leve esferocitosis
50-80
Esferocitosis
40-80
Esferocitosis
20-50
Esferocitosis y
poiquilocitosis
Fragilidad Osmótica
Sin incubación
Normal
Normal o
levemente aumentado
Aumento
Evidente
Aumento
Evidente
Aumento
Evidente
Aumento
Evidente
Aumento
Evidente
Aumento
Evidente
Marcado
Aumento
Post Incubación
Aumento
Leve
Eber SW, Armbrust R, Schröter W. Variable clinical severity of hereditary spherocytosis: relation to erythrocytic spectrin
concentration, osmotic fragility and autohemolysis. J Pediatr. 1990;177:409.
El 3 a 5% de los pacientes que presentan la forma
severa son aquellos con dependencia transfusional.
Pueden presentar sobrecarga de hierro con necesidad
de tratamiento quelante. Sin tratamiento transfusional y/o esplenectomía pueden desarrollar retardo de crecimiento, retraso madurativo sexual o
eritropoyesis extramedular.
SITUACIONES ESPECIALES
EH en Embarazo
Durante el embarazo puede acentuarse la anemia
en EH aunque raramente requiere transfusiones. La
deficiencia de acido fólico es un factor que puede
asociarse y se puede prevenir.
EH en neonatos
La EH en neonatos produce ictericia en los primeros días de vida. En la mayoría de los casos se resuelve con fototerapia. Solo entre el 28-43% presentan
anemia al nacer, la que puede aparecer en forma severa a la tercera semana con requerimiento transfusional hasta en un 75% de los pacientes.
Se han descripto casos de hidrops fetalis, que en
caso de diagnostico in útero deben tratarse con transfusiones intrauterinas.
El diagnóstico en la etapa neonatal es difícil y el
estudio de los padres es muy útil. No hay evidencia
de correlación entre la severidad de presentación de
EH en un recién nacido y su posterior evolución.
La eritropoyetina humana recombinante ha sido
usada logrando disminución del requerimiento
transfusional.
COMPLICACIONES
Litiasis vesicular
El desarrollo de litiasis vesicular por bilirrubinato
es la principal complicación de EH y la principal indicación de esplenectomía. Se observan en el 5% de
niños menores a 10 años y llega a 50% entre los 10 y
30 años.
La asociación con Enfermedad de Gilbert puede
acelerar su formación. El 50% son radiolúcidos por lo
que el método de elección diagnóstico es la ecografía.
Crisis Hemolítica, aplásica y megaloblástica
La crisis hemolítica es la más común en EH. Se asocia a infecciones virales principalmente en niños
menores de 6 años. Habitualmente son cuadros transitorios que no requieren ningún tratamiento.
La crisis aplásica es menos frecuente pero suele ser
mas severa con requerimiento transfusional y en ocasiones puede ser fatal. Es causada por Parvovirus
B19, tiene una duración de 10 a 14 días y en pacientes inmunosuprimidos puede requerir administración
de gamaglobulinas. Durante su recuperación, hipofosfatemia severa puede estar presente. En mujeres
embarazadas el cuadro clínico puede ser grave por
riesgo de afectación fetal.
La crisis megaloblástica es muy rara y se debe a
deficiencia de acido fólico. Con el suplemento diario
recomendado puede ser evitada.
Otras complicaciones
Han sido descriptas en casos severos úlceras en
miembros inferiores y anomalías esqueléticas.
115
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA (EH). ASPECTOS CLÍNICOS
Hay reportes de eritropoyesis extramedular en
región lumbar o suprarrenal que se presentan con
aspecto tumoral. Pueden aparecer en pacientes no
esplenectomizados y ser muy sangrantes en caso de
ir a cirugía.
La ruptura esplénica no es común en EH a diferencia de otras causas de esplenomegalia como la
producida por Epstein-Barr.
TRATAMIENTO
Acido Fólico
La terapia con ácido fólico está indicada en las
formas moderada y severa de EH, pero probablemente no sea necesaria en las formas leves. La dosis recomendada vía oral es 2.5 mg/día hasta los 5 años y
posteriormente 5 mg/día.
TABLA 2. – Inmunizaciones Recomendadas 2 semanas
antes y posterior a esplenectomía
EDAD DE LA ESPLENECTOMIA
Vacunas
6 a 23 Meses
Mayor a 2 años
Esquema habitual 2 dosis[*]
No
1 dosis cada 3-5 años, 8
semanas después de PCV7
MCV4
No
1 dosis
MPSV4
No
1 dosis si MCV4 no esta
disponible
Influenza Anualmente
Anualmente
Hib
Esquema habitual 1 dosis[*]
PCV7
PPV23
Hib, vacuna conjugada Haemophilus influenzae tipo b; MCV4,
vacuna conjugada meningocóccica; MPSV4, vacuna polisacárida meningocóccica; PCV7, vacuna conjugada neumocóccica; PPV23, vacuna polisacárida neumocóccica.
* Niños y adultos que han recibido las dosis de calendario
pediátrico no necesitan inmunización posterior.
Esplenectomía (E)
La (E) resuelve casi todos los casos de EH, produciendo un aumento de hemoglobina, descenso de
reticulocitos y de niveles de bilirrubina.
Después de la (E) la vida de los eritrocitos prácticamente se normaliza y aún en los casos severos, si
bien no produce la cura de la enfermedad, su mejoría es muy importante.
La falla a la misma es poco frecuente y está asociada a bazos accesorios.
Complicaciones de la esplenectomía
Las complicaciones tempranas están relacionadas
con el acto quirúrgico: infecciones, hemorragias y
pancreatitis.
Las complicaciones tardías más temidas están relacionadas con la función inmune del bazo y son las
infecciones por bacterias capsuladas como Streptococcus pneumoniae, Neisseria Meningitidis y Haemophilus influenzae.
La incidencia de sepsis fulminante en adultos es
de 0.2 a 0.5 por 100 personas/año y la mortalidad 0.1
por 100 persona/año. En niños, particularmente menores de 6 años el riesgo es mayor por lo que se recomienda diferir el procedimiento más allá de los 6
a 9 años y no realizarla en menores de 3 años.
Con el desarrollo de inmunizaciones frente a los
gérmenes capsulados y el uso de antibióticos profilácticos el riesgo habría disminuido aunque la falta
de adherencia al mismo hace difícil su evaluación. Se
recomienda la vacuna antigripal anualmente. (Tabla
2)
Otras complicaciones alejadas de la esplenectomía
son: aparición de neumococo resistente a penicilina,
aumento de eventos vasculares trombóticos, arteriales y/o venosos e hipertensión pulmonar.
Indicaciones de Esplenectomía
La (E) está indicada en todos los casos sintomáticos, es decir, en las formas severas y moderadamente severas. Raramente es útil en las formas leves, siendo controvertido en las formas moderadas. En estos
últimos, debe considerarse el valor de hemoglobina
fuera de la crisis para indicar la (E).
En relación al tipo de cirugía recomendado, se ha
propuesto últimamente la (E) laparoscópica como
elección debido a sus beneficios por ser un procedimiento menos cruento y más estético.
Por otra parte, tratando de obtener el efecto terapéutico de la (E) y disminuir las complicaciones de la
asplenia se han realizado (E) parcial o la (E) “casi total”,
tanto por laparotomía como laparoscopia. Son cirugías
con más complicaciones inmediatas pero prometedoras
a largo plazo. Puede requerir nueva cirugía cuando persiste hemólisis o ante re-crecimiento esplénico.
Embolización a través de la arteria esplénica ha
sido utilizada pero debe continuarse su estudio para
poder recomendarla.
Indicación de Colecistectomía
En niños sin evidencia de litiasis la colecistectomía
no está recomendada en el momento de la esplenectomía.
En niños y adultos con colelitiasis sintomática se
realiza en forma conjunta esplenectomía y colecistectomía sin riesgo adicional.
116
HEMATOLOGIA ● Volumen 13 - Nº 3, 2009
Riesgo trombótico post-esplenectomía
Los pacientes con EH tienen menor riesgo de enfermedad ateroesclerótica probablemente relacionado con niveles bajos de colesterol y hemoglobina asociado a niveles aumentados de bilirrubina que actuarían como protección.
El riesgo de eventos trombóticos ha sido publicado en varios trabajos y ha despertado la atención
médica en el seguimiento de estos pacientes. Su causa
sería multifactorial y las recomendaciones de profilaxis antitrombótica sólo se ajustan a las habituales
de un post-operatorio de cirugía abdominal.
Pacientes con estomatocitosis hereditaria tiene
mayor riesgo de eventos trombóticos por lo que la
esplenectomía debe ser evitada.
BIBLIOGRAFÍA
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127
COMUNICACIONES ORALES
FACTORES QUE DETERMINAN LA
Nro: 7
SUSPENSIÓN/DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE EN ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA (ETV)
Arbelbide J, Viñuales S, Penchasky D, Girardi B, Fantl D, Nucifora E, Cardenas P,
Schutz N, Zimerman J, Fuentes N, Elizondo C, Pazo V, Giunta D.
Sección Hematologia. Registro ETV del HIBA. Servicio de Clínica Medica. Hospital
Italiano de Bs As.
La duración del tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) en la ETV varía entre 36 meses para la trombosis venosa profunda (TVP) y 6-12 meses en el tromboembolismo
pulmonar (TEP). Sin embargo en la práctica clínica la duración varía según el riesgo
de recurrencia y el sangrado asociado al tratamiento con ACO.
Objetivo: Establecer en la cohorte de pacientes (pts) con ETV cuales fueron los factores que determinaron la duración del tratamiento con ACO.
Material y métodos: Se evaluaron pts con diagnóstico de ETV, entre Julio del 2006 y
Diciembre del 2008, incluidos en el registro de ETV del HIBA. Se excluyeron los eventos asociados con cáncer al diagnostico. Según el tiempo estimado de tratamiento
para el evento (TVP/TEP), se estableció un grupo con duración del tratamiento convencional (DTC) y otro con duración de tratamiento no convencional (DTNC) (duración menor o mayor a la esperada). Se evaluó ETV idiopática, ETV recurrente, factores de riesgo de sangrado, eventos de sangrado, dímero-D, sexo, edad, sd postflebítico y uso de filtro de VCI.
Resultados: Se incluyeron 232 pts con ETV, 38 con TEP, 44 con TVP y TEP y 148 solo
TVP. Hubo 40 pts dentro del grupo DTC y 192 del grupo de DTNC. No hubo diferencias en sexo, edad y comorbilidades entre ambos grupos. Tuvieron DTC 18% de TVP,
18% de TEP y el 34% de TVP y TEP. En el grupo DTNC con TEP 33 pts tuvieron
duración de ACO mayor (mediana: 578 días); en 8 casos el factor asociado fue: diagnóstico de cáncer nuevo 1 pte, re-eventos 2 pts, ETV idiopática 5 pts y presencia de
dímero D elevado en 2 pts con TEP y TVP. Sólo 1 pte con TEP tuvo una duración de
tratamiento menor al convencional y no se identifico la causa asociada a esta conducta. En grupo DTNC por TVP 111 pts tuvieron duración de ACO mayor (media de 447
días), 4 tuvieron diagnóstico de cáncer nuevo, 7 re-eventos, 33 fueron idiopáticos, 18
pts tuvieron sd post-flebitico, 16 necesitaron colocación de filtro en VCI y un pte por
presencia de Dímero D elevado. Hubo 5 episodios de sangrado, de los cuales 1 fue
mayor. En los 16 casos de DTNC con menor duración de ACO para TVP no se pudo
identificar las causas y 1 tuvo un episodio de sangrado menor.
Conclusiones: En el grupo DTNC con TVP en un 70% (IC95% 61-79) de los pts se
pudo identificar una razón que explique la prolongación del tratamiento a diferencia
del TEP donde solo en 33% tuvo justificación. La falta de evidencia en la toma de la
conducta terapéutica se debe al relevamiento retrospectivo del dato, la implementación
de un diseño prospectivo ayudaría a corregir este déficit y a conocer con más certeza
en el motivo que determina la duración del tratamiento.
ANTICOAGULACION EN PACIENTES (PAC)
Nro: 9
PORTADORES DE FIBRILACION AURICULAR
(FA). SEGUIMIENTO EN UN CENTRO
Colorio C, Puente D, Rossi A, Tabares M, Pombo G, Guevara E, Martinuzzo M,
Forastiero R.
Fundación Favaloro, Buenos Aires.
La FA es la arritmia cardíaca más frecuente y constituye un importante factor de
riesgo independiente para stroke. La incidencia de ACV en pac con FA sin
anticoagulación es del 1 al 12%. El tratamiento anticoagulante está recomendado en pac con FA que presenten otros factores de riesgo asociados (score de
CHADS2 >1). Para conocer las características y evolución de pac con FA analizamos retrospectivamente aquéllos que tuvieran seguimiento en nuestra institución entre octubre de 1993 y octubre del 2008, durante al menos 3 meses. Resultados: se analizaron 850 pac con una mediana de seguimiento de 25 meses
(rango de 3-169). Edad promedio (rango)
71 (22 a 97)
Edad > 74 años
384 (45,1%)
Sexo masc
476 (56%)
FA valvular
413/624 (66%)
Trombosis previa
109 (12,8%)
Diabetes
118 (13,9%)
Hipertensión arterial
401 (47,1%)
Miocardiopatía dilatada
209/587 (35,6%)
Fracción eyección < 30
137/655 (20,9%)
Megaaurúcula
172/609 (28,2%)
Hipertiroidismo
157 (18,5%)
Enf coronaria
173 (20,4%)
Internaciones por insuf cardíaca
57 (6,7%)
Creatinina mayor o igual a 2
63 (7,4%)
Mediana de INR
2,42
Controles en rango
59,5 %
El 32,7% de los pac presentó sangrado menor (278/850), y el 2,7% sangrado
mayor (23/850), con localización predominante en tubo digestivo. El 53% de
ellos se encontraba con INR <2 al momento del sangrado (8/15). El 0,2% del
total de pac tuvo sangrado fatal (2/850), localizado en SNC. Diez pac desarrollaron trombosis en el período de seguimiento (1,17%). Cinco de ellos se hallaban
con INR <2 al momento del evento. CONCLUSIONES: el 45% de los pac eran
mayores de 74 años. La mayoría de los pac eran portadores de valvulopatía
mitral. La tasa de sangrado menor fue del 15,4%/año y de sangrado mayor del
1%/año La tasa de trombosis durante el tratamiento fue del 0,42%/año y ningún
evento trombótico resultó fatal.
TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV):
¿FALLÓ LA PROFILAXIS O HAY NECESIDAD
DE AMPLIAR LAS INDICACIONES?
Grand B; Zarza S; Amud K; Riveros D.
Sección Hematología. Hospital Universitario CEMIC. CABA.
Nro: 8
Introducción: El TEV puede prevenirse con adecuadas medidas de profilaxis (PTEV).
A pesar de ello el TEV sigue siendo una causa frecuente de morbimortalidad. La admisión de un paciente (p) con TEV a un hospital donde se indican medidas de PTEV
plantea la pregunta: ¿Donde fallamos? La auditoría periódica de los ingresos por TEV
puede permitir evaluar si hubo una falla en la indicación de PTEV y/o determinar los
factores de riesgo (FR) asociados.
Objetivos: Evaluar las historias clínicas (HC) de pacientes con diagnostico de TEV:
tromboembolismo pulmonar (TEP) y/o trombosis venosa profunda (TVP).
Diseño: Retrospectivo, observacional.
Material y métodos: Se revisaron 20 HC correspondientes a un período de 5 meses.
Se registraron 3 TEP; 15 TVP y 2 TEP+TVP. Se completaron formularios de auditoría.
Resultados: De acuerdo a los antecedentes se clasificaron en 4 grupos (G). G1(n=6): Internación previa < a 3 meses con adecuada PTEV en internación. Por
cirugía no oncológica (3), oncológica (1) y de causa médica (2).
G2(n=2): Idiopática.
G3(n=3): Fallo en PTEV acorde a guías: por no extender profilaxis en cirugía reemplazo cadera con inmovilización, por antecedentes de TEV asociado a cáncer y no continuar anticoagulación y por cirugía cadera complicada con infección crónica tratado
con warfarina como profilaxis pero fuera de rango al ingreso(RIN:1.8).
G4 (n=9): Pacientes no incluidos en otros grupos cuya indicación de profilaxis no está
contemplada, es sólo una sugerencia o sin evidencia validada. Por viajes prolongados (2); movilidad disminuida (7) asociada a sacroileítis, pleuritis, esquince, celulitis,
miopatía, trastornos cognitivos. Otros FR en este grupo fueron sobrepeso (4/9) y edad
> 65 años (6/9).
Comentarios y Conclusiones:
1- Hubo fallo en la indicación y/o cumplimiento de profilaxis en 15% de los pacientes.
2- El TEV fue idiopático en el 10% (2/20). 3- En pacientes con internaciones recientes (30%) plantea la necesidad de evaluar
extender la profilaxis al alta en pacientes clínicos y quirúrgicos no oncológicos y confirma la necesidad de continuarla en cirugía oncológica.
4- El 45% (9/20) de los pacientes con TEV tenía como FR movilidad disminuida asociada a situaciones médicas (7) y viajes (2) sin internaciones ni cáncer asociado. Esta
situación plantea la importancia de considerar la movilidad disminuida como FR independiente y tomar medidas de PTEV.
Estos datos deben confirmarse con mayor número de pacientes. Por ser retrospectivo
puede tener un sesgo dado por la pérdida de pacientes por falta de registro o tratamiento ambulatorio.
VITAMINA K EPÓXIDO REDUCTASA (VKOR):
Nro: 10
POLIMORFISMOS (SNPs) Y SENSIBILIDAD A
LOS CUMARÍNICOS
L.A. Bastos, S. Meschengieser, M.P. Vera Morandini, A.N. Blanco, M.A. Lazzari
IIHEMA-Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires
INTRODUCCION: Los cumarínicos, utilizados para prevenir y tratar
enfermedades tromboembólicas, tienen como blanco la enzima VKOR.
Los SNPs C1173T (intrón 1) y G–1639A (3’UTR), en el gen de la
subunidad 1 de esta enzima (VKORC1), han sido asociados con diferente sensibilidad a los mismos. OBJETIVO: Confirmar la relación
entre C1173T y/o G-1639A y la dosis de cumarínicos, principalmente
acenocumarol, en pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral (TA).
MATERIALES y METODOS: Estudiamos C1173T y G-1639A en 102
pacientes (15-87años) bajo TA crónico, mediante RFLP (PCR + Sty I
o Msp I, respectivamente); analizándose la dosis media requerida
para un correcto TA en los portadores de los diferentes SNPs. RESULTADOS: La frecuencia (%) obtenida fue CC:37,3; CT:40,2 y TT:22,5
para C1173T y GG:38,2; GA:36,3 y AA:25,5 para -G1639A. Se observó una diferencia significativa entre los diferentes genotipos y la dosis de mantenimiento (ANOVA p<0,0001). La dosis fue más alta en
los portadores 1173CC (22,95 mg/semana) que 1173CT (13,51;
pBonferroni<0,0001) o 1173TT (7,09; p<0,0001). También, se observó diferencia (p<0,011) entre los portadores 1173CT y 1173TT. De
modo semejante, la dosis para –1639GG (22,36) fue mayor (p<0,0001)
que para –1639GA (14,32) o –1639AA (7,19). Se halló además, diferencia (p<0,011) entre los portadores –1639GA y –1639AA. Observamos que C1173T y G-1639A se hallan en desequilibrio de unión
(×2Pearson<0,0001). En los mayores de 70 años la dosis fue menor
(p<0,05), comparada con el resto de la población; sin embargo, no
hubo diferencias (p=0,995) en la frecuencia de los SNPs entre estos
grupos. CONCLUSIONES: Estos resultados confirmarían la relación
entre los SNPs C1173T y G-1639A de VKORC1 y la dosis de
cumarínicos. Observándose un requerimiento mayor, en aquellos pacientes portadores de los genotipos 1173CC y/o –1639GG, intermedio en los portadores de 1173CT y/o –1639GA y menor en los portadores 1173TT y/o –1639AA.
128
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
REPORTE DE UNA NUEVA
Nro: 11
DISFIBRINOGENEMIA DADA POR LA
MUTACION EN LA CADENA Bb DEL
FIBRINOGENO (Bb ARG 169’®CYS)
Vega-Ostertag M.1, Sittinger K.2, Martin N.3, Pagani F3.
1) Instituto de Análisis Clínicos Fares Taie, Mar del Plata 2) Instituto de Medicina
de transfusión e Inmunohematología, Departamento de Hemostasia Molecular,
DRK Servicio de Donador de sangre, Baden Wuerttemberg-Hessen, Frankfurt am
Main, Alemania 3) Servicio de Hematología, Clínica Colon Mar del Plata,
Argentina.
La molécula de fibrinógeno es una glicoproteína hexamérica, codificada por tres genes
FGA, FGB y FGG ubicados en el cromosoma 4q. Durante la coagulación, el fibrinógeno
es convertido a polímeros de fibrina insoluble, mediante el clivaje de fibrinopeptidos de
las cadenas Aα y Bβ mediado por la trombina. La disfibrino-genemia hereditaria es un
desorden en el cual una molécula de fibrinógeno estructuralmente anormal resulta en
características funcionales alteradas. Las manifestaciones clínicas de las
disfibrinogenemias varían desde sintomáticas a hemorragias severas o eventos trombóticos.
Recientemente se ha descripto un fibrinógeno anormal (fibrinogeno Lognmont) en el cual
una sustitución de un aminoácido arginina (Arg) por una cisterna (Cys) en la posición 166
de la cadena Bβ (Bβ Arg 166’→Cys) lleva a un impedimento en la polimerización de
fibrinógeno a fibrina, con manifetaciones hemorrágicas severas.
Nosotros reportamos una nueva mutación en el gen FGB que produce un cambio de Arg
por una Cys en la posición 169 de la cadena Bâ.
Describimos una paciente femenina de 35 anos de edad, quien consulta por infertilidad y
no refiere antecedentes de hemorragia o trombosis. Se realizan estudios de laboratorio y
se obtienen los siguientes resultados: tiempo de protrombina 12.5 seg (85%), tiempo de
tromboplastina parcial activado 34.1 seg para un rango normal de 24 a 37 seg. y un tiempo
de trombina elevado de 41.8 seg para un rango normal de 14 a 21 seg., que corrige por el
agregado de plasma normal. El tiempo de reptilasa fue de 22.5 seg para un rango normal
de 16 a 23 seg. La concentración de fibrinógeno medido por el método coagulométrico
de Clauss fue de 40.1 mg/dl y por método inmunológico medido por inmunodifusion radial
fue de 295 mg/dl. Mediante estudios de secuenciación directa utilizando un sistema automatizado (ABI prism 3100) se secuenciaron en forma completa, las regiones codificantes
(exones) y las uniones intrón-exón de los genes FGA, FGB y FGG. Se hallo una mutación
heterocigoto, por sustitución de Cisteina por Timina en el nucleótido 598 (598 C>T) del
gen FGB lo que determina un cambio de Arg por Cys en la posición 169 de la cadena Bβ
(Bβ Arg 169’→Cys).
Esta es una nueva disfibrinogenemia no descripta en la literatura, y estimamos que esta
neo cisteina produce uniones disulfuro inter e intramoleculares que afectan la polimerización
en forma similar al fibrinogeno de Longmont pero con menor penetrancia clínica.
TROMBOFILIA, PREVALENCIA EN NUESTRA
Nro:
POBLACION
Alvarez Bollea M, Robin C, Molnar S, Guglielmone H, Jarchum G, Minoldo S.
Servicio de Hematologia, Sanatorio Allende, Cordoba. FUNDONHEM
13
Introducción. Trombofilias pueden ser detectadas en el 30-50% de pacientes con trombosis, y la incidencia y recurrencia de eventos varía de
acuerdo al tipo de trombofilia hallado. Los objetivos fueron: determinar
trombofilia prevalente en pacientes con trombosis y correlación entre defecto trombofilico y evento presentado; determinar rol como etiología de
trombosis de la hiperhomocisteineimia y el polimorfismo PAI 1. Material y
método. Estudio retrospectivo. Pacientes con trombosis evaluados entre
Noviembre/2004 y Julio/2009. Resultados. 438 pacientes, 305/438 (70%)
con trombofilia. El 42% (128/305) fueron mixtas (58% incluyendo
polimorfismo heterocigoto PAI 1). No hubo correlación entre trombofilia mixta
y edad de presentación o numero de eventos (p ns). Sexo femenino 58%.
Edad media fue 44 años, rango 16-86. El 22% (68/305) presentaron 2 o
más eventos. El 44% no presento factor de riesgo desencadenante y 13%
tenía historia familiar de trombosis. Localización: venosa 56%, arterial 29%,
obstétrica 13%, mixtas 2%. Trombosis de sitios inusuales 16% (miembros
superiores 35%, ocular 31%, mesentérica/portal 26%, senos venosos cerebrales 8%). Encontramos: V Leiden 12% (35/282), homocigota 2,8%.
Protrombina 20210 2,9% (8/280), homocigota 12,5%. Síndrome
antifosfolípido (SAF) 36% (108/300), de ellos IgG títulos moderados/altos
19%, IgM 11%, anti b2glicoproteina 1 26%, anticoagulante lúpico 6%. Déficit de proteína C, 6% (11/191, rango 26-50%. Déficit de proteína S libre un
paciente. Hiperhomocisteinemia (basal y/o post metionina) en 39% (112/
284), el 76% asociada a otra trombofilia. Polimorfismo homocigoto PAI1
23% (55/235), heterocigota 79% (186/235), 50% asociado a otra trombofilia.
Factor VIII elevado 25% (58/234), rango 152-198%. KPTT acortado 4% e
hiperfibrinogenemia 28%. La presencia de factor V Leiden y déficit de proteína C se correlaciono con riesgo de trombosis de venosa, p.0003 y p.05
respectivamente. Conclusión. SAF, hiperhomocisteinemia y polimorfismo
homocigoto PAI 1 fueron las trombofilias más frecuentes en nuestra población, aunque estas dos últimas se encuentran asociadas a otro defecto en
más del 50% de los casos. Factor V Leiden y déficit proteína C se asocian
a riesgo de trombosis predominantemente venosa. La presencia de
trombofilias mixtas es altamente prevalente, y no se correlaciona con eventos recurrentes ni edad más temprana de presentación.
CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DEL FVIII Y
Nro: 12
ESTATUS DE INHIBIDOR (INH) EN PACIENTES
ARGENTINOS CON HEMOFILIA A SEVERA
Rossetti L, Szurkalo I, Radic P, Neme D1, Candela M1, Pérez Bianco R1, Tezanos
Pinto M1, Larripa I, De Brasi C.
Departamentos de Genética, y de Hemoterapia y Hemofilia Academia Nacional de
Medicina; Grupo Argentino de Estudio de Inhibidores en Hemofilia (GADEI)1.
El desarrollo de aloanticuerpos neutralizantes (INH) del FVIII terapéutico
es la complicación más severa que afecta hasta el 30% de casos con hemofilia A (HA). La caracterización de la mutación causal aún es un desafío
debido al tamaño y complejidad del gen del FVIII (F8: 186kb y 26 exones) y
a la heterogeneidad de los defectos moleculares; y compromete personal
especializado e importantes recursos materiales.
Objetivo: caracterizar el genotipo del F8 y el estatus de INH en pacientes
con HA severa (HAS) para estimar la frecuencia, distribución molecular y
riesgos asociados a cada tipo mutacional específico.
Se estudiaron 152 pacientes con HAS clasificados según el estatus de INH
(T: transitorio; BR: baja- 1-5UB/dl; o AR: alta-respuesta >5UB/dl) aplicando
el algoritmo de análisis del F8: 1° inversión del intrón 22, Inv22, y del intrón
1, Inv1, por IS-PCR; 2° screening primario en 37 amplicones; 3° screening
secundario por CSGE y 4° secuenciación.
En este grupo, que representa las HAS, 98(64%) no presentaron INH;
16(11%) mostraron INH T; 38(25%), INH permanente (5(3%) de BR y
33(22%), AR).
Se clasificaron tres grupos de mutaciones según el riesgo a desarrollar
INH. Riesgo Bajo: pacientes que no presentaron INH en: 17 defectos
missense, 2 ins/del inframe, 2 Inv1 y 5 grandes deleciones de 1 exón. Riesgo Moderado: 26% mostraron INH de BR/AR, 1 de 4 defectos de splicing,
17/67(25%) Inv22, 5/9(27%) nonsense en la cadena pesada del FVIII (CP),
5/19(26%) ins/del frameshift en la CP y 2/7(29%) en la cadena liviana (CL).
Riesgo Alto: defectos nonsense en la CL y grandes deleciones de más de 1
exón, con 5/9(56%) de INH de BR/AR, cada uno.
Coincidente con datos internacionales la serie Argentina muestra que el
riesgo a desarrollar INH en HAS está asociado a cada tipo/posición
mutacional del FVIII (× 2 P<0.0001).
ESTUDIO DE LA FORMACIÓN DE PLAQUETAS
EN TROMBOCITOPENIAS DE ORIGEN
INMUNOLÓGICO
P. Lev, P. Heller, J Salim, F. Molinas, R Marta.
Hematología Investigación, UE IDIM-CONICET, IDIM A. Lanari, UBA
Nro: 14
Las causas de la trombocitopenia en la púrpura trombocitopénica
idiopática son la destrucción periférica mediada por autoanticuerpos
y la disminución de la producción relacionada con la inhibición de la
megacariopoyesis. Sin embargo no se ha investigado si existen anormalidades en el proceso de formación de plaquetas en los
megacariocitos (MK) maduros en estos pacientes. En el presente trabajo se evaluó la formación de proplaquetas en MK de los pacientes
y el efecto de su plasma sobre la formación de procesos
proplaquetarios (PP) en MK normales. Se obtuvieron progenitores
CD34+ de sangre periférica de 3 pacientes con trombocitopenia de
origen inmunológico y megaplaquetas (recuento plaquetario 16, 40 y
170 x109/L) y un control normal, evaluándose la formación de PP por
inmunofluorescencia utilizando marcación con anti CD61, faloidina y
anti β-tubulina. Se observó aumento del tamaño de los tips plaquetarios
en dos pacientes respecto del control p= 0.032 y 0.015 respectivamente (suma de rangos de Wilcoxon), demostrando alteraciones inherentes a la formación de PP en MK de pacientes con
trombocitopenias de origen inmunológico. Se estudió además, el efecto del plasma de 4 pacientes en comparación con un pool de plasmas
normales en la formación de PP de MK provenientes de progenitores
CD34+ normales obtenidos de sangre de cordón umbilical, observándose que los cultivos, en presencia de plasma de pacientes,
inhibían la formación de PP (14, 17, 27 y 31) comparado con el pool
normal (49) lo que sugiere la presencia de factores inhibidores en los
mismos. No se observaron diferencias en el tamaño de los tips de los
PP normales en presencia de los plasmas de pacientes respecto del
control. En conjunto los resultados sugieren una alteración de la
trombopoyesis en pacientes con trombocitopenias de origen
inmunológico.
129
COMUNICACIONES ORALES
SINDROME DE EVANS (SE)-PRESENTACION
Nro:
DE 30 CASOS
Pierdominici M-Bistman A-Fuma L-Rigada G-Mazzeo M-Kohan R-Ardaiz M
Hospital Ramos Mejia-Division Hematologia-CABA-Argentina
15
INTRODUCCION: El SE es poco frecuente, definido como la combinación
simultanea o subsecuente de Anemia Hemolitica Autoinmune y Purpura
Trombocitopenica Inmune (PTI) ,en ausencia de una Patología Asociada
(PA).Usualmente de curso cronico, con frecuentes exacerbaciones y remisiones-El tratamiento (Tto) de 1ª linea son los corticoides (C) y/o Inmunoglobulina
endovenosa (IgGEV).
OBJETIVO: Evaluar si la respuesta (Rta) a los Ttos , recaidas (R) o mortalidad
;están relacionadas con PA y/o factores desencadenantes transitorios (FDT)
MATERIAL y METODOS: 30 pacientes (Ptes) fueron evaluados durante de 20
años- 3 Hombres /27 Mujeres (4 se diagnosticaron en edad pediatrica) -21 Ptes
tenian una edad < de 30 años.
Sin PA 6 Ptes -.Con PA 20 Ptes: la mayoria (18) con enfermedad autoinmunes
(EA)- 3/6 Ptes sin PA respondieron al C y tuvieron R por FDT (infecciones) no
requiriendo Tto- 2/6 Ptes C dependiente ,se les realizo esplenectomia (E),
1Remision Completa (RC) y el otro en RC post Tto con Rituximab (Rtx), las 2
hicieron un episodio de Crisis Hemolitica (CH)- 1/6 fue refractario a los C estando en RC con Dapsona. 15/20 Ptes con PA: respondieron a los C y/o a la IgGEV14/15 R -9/14 por FDT: la mayoria a infecciones y 2 por embarazo, (ambas hicieron CH) 5/14 sin FDT (2 solo hicieron CH). 5 /20 Ptes fueron refractarios a los C
y/o la IgGEV: 3/5 E (1 fallece) 2 no respondieron (1 recibio varios Ttos de 2ª
linea, en Remision parcial (RP) sin Tto. y la otra en RC post Tto con Rtx ) -2/5 en
RC tratadas con Danazol.
Con respecto a las 4 Ptes diagnosticados en edad pediatrica : Sin PA :1/4 fue E
en la infancia sin Rta (fallece a los 17 años)- 2/4 tuvieron R por FDA (1 por
embarazo).y 1/4 nunca R.
RESULTADOS: Es mas comun en Ptes con PA , sobre todo en mujeres jóvenes
con EA.,
No se encontro relacion entre las Ptes con y sin PA, con respecto a las Rtas a
los Ttos, y R..
Un 50% de las R estuvieron relacionadas con FDT, (infecciones o embarazos)
La mayoria de los Ptes recayeron mas por PTI que por CH- De las 6 E realizadas solo 1 respondio
CONCLUSIONES: Los C y/o la IgGEV, continuan siendo el Tto de 1ª linea en
los episodios agudos.
La eleccion del Tto con Rtx versus E debe ser considerada.
¿Se deberian denominar a los SE sin PA Primarios y a los con PA Secundarios?.
Recomendar a las Ptes en RC :1) con síntomas de infeccion aguda , realizar el
Tto del mismo lo antes posible -2) a las embarazadas, que realicen controles
hematologicos periodicos, durante el mismo-
LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA (LPA)
Nro:
EN NIÑOS: RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
Y ANÁLISIS DE LAS MUERTES DURANTE LA
INDUCCIÓN
V Díaz, C Alonso, J Rossi, M Gallego, E Alfaro, M Guitter, A Candás, A
Bernasconi, M Felice
Hospital de Pediatría Garrahan. Buenos Aires.
17
Se analizaron los resultados de las LPA nuestro centro, con especial foco
en las muertes durante la inducción. Desde Ene´90 a May´09, fueron diagnosticados y tratados 64 pts (41M/23F), el 90% de ellos presentaba CID y 6
pts fueron M3v. El diagnóstico fue confirmado en el 94% de los casos por
citogenético o RT-PCR. Los pts fueron tratados con 4 protocolos consecutivos: LMA90 (n= 14), LMA95 (n=22), LMA99 (n=23) y LMA08 (n=5). El
ATRA fue incluido en LMA95. LMA99 y LMA08 se basaron en el protocolo
AIDA. La respuesta a la inducción fue: RC: 50 (78%), muerte durante la
inducción: 13 (5 M3v) y respuesta nula: 1. Las causas de muerte durante la
inducción fueron: sangrado SNC (8 pts), ACV isquémico (1 pt), púrpura
fulminans (1 pt), IRA (1 pt) y sepsis (2 pts). El evento se produjo durante los
primeros 15 d. en 8 pts (4 M3v). Los datos transfusionales estuvieron disponibles en 12/13 pts fallecidos. La mediana de transfusiones de GR fue 7
(r: 1-17); plaquetas 17 (r: 2-35); plasma 15 (r: 2-77) y crioprecipitados 5 (r:
2-19). Recibieron ATRA 10 pts. De los 50 pts que alcanzaron RC, 10
recayeron en MO y 1 falleció en RC. Cinco pts (4 recaídos y 1 no
respondedor) permanecen en 2a RC, con quimioterapia (1 pt), allo-TCPH (3
pts) y auto-TCPH (1 pt). Con una mediana de seguimiento de 115 m (r: 2230), la pSLE fue 57(6)%, la pSG fue 67(6)% y la pSLL fue 72(7)%. La pSLL
en los protocolos no basados en protocolo AIDA (n=27/36) fue 62(9)% y
post-AIDA (n=23/28) fue 87(8)% (p=0.0904).
Conclusiones: 1- El sangrado en SNC fue la principal causa de muerte,
especialmente en M3v, a pesar de un adecuado soporte transfusional. 2La mortalidad en inducción es alta, pero es difícil modificar las complicaciones secundarias a la severa CID. 3- El 50% de las recaídas fueron rescatadas con TCPH y quimioterapia. 4- Los pSLL de los 2 últimos estudios es
superior, si bien la diferencia no es significativa.
POTENCIALES BLANCOS MOLECULARES
Nro: 16
DEL AML1 EN LA PATOGENIA DEL DESORDEN
PLAQUETARIO FAMILIAR (DPF/LMA)
Glembotsky A, Lev P, Korin L, Salim J, Marta R, Laguens R, Molinas F, Heller P
CONICET, IDIM A. Lanari, UBA
El DPF/LMA se caracteriza por trombocitopenia,disfunción
plaquetaria,predisposición a leucemia y mutación del factor de transcripción AML1. Los mecanismos involucrados en la disfunción
plaquetaria son controvertidos refiriendo en diferentes familias, enfermedad de pool de depósito o defecto en la activación de la GPIIbIIIa
(inside-out). Para evaluar la contribución de ambos mecanismos, estudiamos en 4 pacientes de una familia el contenido y liberación de
gránulos α y densos(δ) y la activación de GPIIbIIIa. Se halló alteración
del contenido de gránulos d (mepacrine) en 3/4 pacientes, de la liberación de ATP en 3/3, de la expresión de P-selectina (citometría de
flujo) en 2/3. La microscopía electrónica mostró disminución de ambos
gránulos en 2/2. No se halló alteración en la retracción del coágulo ni
del spreading (inmunofluorescencia con faloidina),sugiriendo indemnidad del outside-in. Para evaluar potenciales blancos del AML1 en estas alteraciones, estudiamos moléculas que participan en la biogénesis
de gránulos(Rab27b, HPS-1), en la activación de GPIIbIIIa
(CalDAG,Rap1b) o en ambos (NF-E2) por PCR tiempo real y/o Western
blot. Se halló disminución de Rab27b y Rap1b, sin alteración de CalDAG
y HPS-1. Respecto al NF-E2, se halló disminución de ARNm isoforma
f, siendo la isoforma a normal, los niveles proteicos totales resultaron
normales. En conclusión, el pool de depósito ád y el defecto en la
activación de GPIIbIIIa contribuyen a la disfunción plaquetaria del DPF/
LMA, si bien la participación relativa de ambos mecanismos fue variable entre los pacientes. La disminución de Rap1b y Rab27b podrían
tener un rol en estas alteraciones, sugiriendo que AML1 modula la
GPIIbIIIa mediante la regulación de Rap1b y la biogénesis granular,
mediante Rab27b aunque se requieren estudios funcionales para confirmar esta hipotesis. Un estudio exhaustivo de la expresión génica en
los pacientes permitiría identificar otros blancos del AML1 en la función y producción plaquetaria.
ENFERMEDAD MÍNIMA RESIDUAL POR
Nro: 18
CITOMETRÍA DE FLUJO EN NIÑOS CON
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA.
Soria M. (1), Cores M. (1), Gutiérrez M. (1), Bonggi R. (1), Morán L. (1), Prada S.
(1), Rivas F. (1) Gaillard M. (2), Carelli D. (2), Bezrodnik. L (2), Drelichman G. (1),
Freigeiro D. (1), Aversa L. (1).
(1) Unidad de Hematología. (2) Servicio de Inmunología. Hospital de Niños
«Ricardo Gutiérrez». CABA.
La detección de enfermedad mínima residual (EMR) positiva durante el
tratamiento en niños con Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) es un factor
pronóstico adverso y se asocia con un riesgo aumentado de recaídas.
Objetivos: Evaluar EMR en médula ósea (MO) al día 15 y 33 de tratamiento en niños con LLA. Relacionar EMR con riesgo de recaída.
Material y métodos: Estudio cohorte prospectivo. Ingresaron 47 pacientes
(pac.), 1-18 años, enero 2006 - diciembre 2007. Tratamiento: Protocolo
GATLA-ALLIC 2002. Detección de EMR (MO) por citometría de flujo con 4
colores, días 15 y 33. EMR+: ≥ 0,01% blastos. Análisis de sobrevida: Kaplan
Meier.
Resultados: Evaluables 43 pac., masculinos 60%. Media edad: 8.5 a (r:
2.-17.5). Mediana de seguimiento: 32 meses (r: 19-42). Riesgo al diagnóstico: estándar 26%, intermedio 65% y alto 9%. Media leucocitos al diagnóstico 25.430 x 103/uL (r: 900-242.000). Linaje: T 7%, B 93%. Tasa de recaída: 27.9%. EMR día 15: 33 pac. (77%), (+) en 21 (64%). Sobrevida libre de
recaída (SLR) a 24m, pac. con EMR (-) día 15: 100%, EMR (+) 69%
(p=0.004). La sobrevida global (SG) a 24 m en pac. con EMR (+) día 15:
76% y EMR (-) 91% (p=0.05). La EMR al día 33, 35 pac. (81%) evaluables,
6 (17%), (+). La SLR a 24 m en pac. EMR (-) día 33: 85% y EMR (+): 69%
(p=0.036). La SG a 24 meses con EMR (+) día 33: 57%, EMR (-) 89%
(p=0.052). De los 21 pac. con EMR (+) día 15, el 71% (15) negativizó la
EMR día 33. Dos pac. no evaluables (NE). Cuatro pac. persisten (+): 3
recaen y 1 se encuentra en remisión completa (RC) a 41 m de seguimiento.
De 6 pac. con EMR (+) día 33 (3 EMR + al día 15 y 3 NE), 4 pac. (67%),
recaen y 2 (33%) permanecen en RC.
Conclusión: La EMR positiva en MO días 15 y 33 es un factor pronóstico
adverso significativo para recaídas en niños con LLA.
130
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
LEUCEMIAS AGUDAS (LA) PEDIATRICAS DE
Nro: 19
INMUNOFENOTIPO INUSUAL
Carrara C, Zanella L, Bernasconi A, Eandi S, Rubio P, Alonso C, Gallego M, Felice
M, Rossi J.
Hospital Nacional de Pediatría «Prof. Dr. Juan P. Garrahan». Ciudad Autónoma de
Buenos Aires.
SÍNDROME MIELODISPLÁSTICO (SMD) EN
Nro: 20
PEDIATRÍA: EXPERIENCIA DE 18 AÑOS EN 18
CENTROS PEDIÁTRICOS ARGENTINOS
G. Drelichman; C. Pedrini; A. Costa; S. Gómez; ; M. Lavergne, V. Welsh; N. Mur;
S. Zirone; M. C. Buys; I. Marengo; Fernández Barbieri; M. Makiya; A. Picón; L.
Felman; G. Arbesu; A. Cédola; L. Richart; V. Bacciedoni
Introducción: De acuerdo a su inmunofenotipo, las LA se clasifican en
linfoides (B o T) o mieloides (My), recibiendo tratamiento de acuerdo al
mismo. Algunos casos infrecuentes son de difícil clasificación, ya sea por
la co-expresión de marcadores de más de un linaje (fenotipo mixto: LAFM)
o la ausencia de marcadores específicos (indiferenciadas: LAI); además
de las LA de linaje dendrítico (LD).
Objetivos: Caracterizar casos fenotípicamente inusuales de acuerdo a la
nueva clasificación de la OMS 2008, evaluar sus características biológicas, respuesta al tratamiento (Tto) y evolución.
Se revisaron los hallazgos de morfología, citoquímica, citometría,
citogenético y RT-PCR de 1301 casos (Abr‘94-Abr‘09), reclasificándolos
de acuerdo a las pautas mencionadas.
Resultados: Presentaron fenotipo inusual 34 casos: 28 linaje ambiguo, siendo 26 LAFM (My/T:7, My/B:11, B/T:4, B/T/My:1, M7/MPO+:3) y 2 LAI; 3 LA
My mínimamente diferenciada y 3 LD. La prevalencia de las LA de linaje
ambiguo fue de 2,2%. El linaje My involucrado más frecuentemente en las
LAFM fue el monocítico. Se observaron alteraciones en cromosoma 7 (6
casos) y en 11q23 (7 casos). El CD34 fue (+) en 79% de las LA de linaje
ambiguo y (-) en las LD. Contrario a lo publicado, los pacientes con LD
tuvieron una buena respuesta al Tto y permanecen en remisión completa
(RC) con largo seguimiento. La respuesta de las otras LA de fenotipo inusual fue: RC 24 (77%), muerte en inducción 5 (16%) y respuesta nula 2
(6%). Presentaron eventos 18 pacientes de los cuales 16 fueron recaídas
tempranas.
Conclusiones: Es necesario utilizar un panel amplio que incluya marcadores específicos para identificar este grupo de pobre pronóstico, que podrían requerir un Tto diferenciado. En ausencia de marcadores específicos
T, B o My, es necesario evaluar antígenos de LD. La alta incidencia de
alteraciones involucrando el cromosoma 7 y 11q23 y la positividad del CD34
en las LA de linaje ambiguo sugieren que la célula target de transformación
maligna es un precursor temprano.
Introducción: No existen en nuestro país registro previo de pacientes (pac.)
con SMD. Objetivo: evaluar la experiencia en SMD de 18 centros pediátricos
nacionales. Material y método: Estudio de cohorte retrospectivo (8/90-8/08).
Se reportaron 72 pac. Según la WHO pediátrica: SMD primario (SMD P) 75%,
CR 29%, RAEB 59%, RAEB-T 5.5% y LMA 5.5%. SMD secundario (SMD S)
7%, LMCJ 5.5%, SMD y Down 12.5%. Incidencia 3.3 casos/ año.
ENFERMEDADES ONCOHEMATOLÓGICAS Y
Nro: 21
MEDIO AMBIENTE
Attie M. (1), Morán L. (1), Gutiérrez M. (1), Umido V. (2), Bonggi R. (1), Rivas Pereira
F. (1), Prada S. (1), Gentile A. (2), Drelichman G. (1), Freigeiro D., (1) , Aversa L. (1)
(1) Unidad de Hematología, Hospital de Niños «R. Gutiérrez», CABA. (2) Servicio
de Epidemiología, Hospital de Niños «R. Gutiérrez», CABA.
Objetivo: Evaluar las características epidemiológicas de los pacientes (pac.) al diagnóstico de LLA, LMA y LNH.
Material y Métodos: Estudio de cohorte descriptivo. Febrero 07 marzo 09, se entrevistaron 64 pac. consecutivos con diagnóstico de
LLA, LMA y LNH con Formulario de Pesquisa de Riesgo Ambiental de
las Unidades Pediátricas Ambientales (CABA). Punto de corte riesgo
ambiental: factor presente en > 30% de los pac. encuestados. Definir
cercanía a la vivienda, distancia máxima: 1000 metros
Resultados: 64 pac. LLA 60.9%, LMA 23.5% y LNH 15.6%. Media
edad: 7.5 a (r: 1-17 a). Masculino 60.9%. Procedencia: 46.9%
conurbano bonaerense, 29.7% interior de Pcia de Bs. As. e interior
del país, 17.2% CABA y 6.2% exterior. Factores analizados:
plaguicidas y tabaquismo en el hogar, trabajo materno/paterno relacionado con químicos, pegamentos, pinturas, fibras ó metales,
plaguicidas y agroquímicos, fábricas, antenas, transformadores, autopistas, basurales a cielo abierto y quema de basura cercanas a la
vivienda.
Se determinaron 5 factores de riesgo (valor superior a 30%): uso de
plaguicidas en el hogar, tabaquismo, presencia de fábricas, transformadores y antenas cercanos a la vivienda (56 de los 64 pac. presentaron 1 a 5 factores).
Conclusión: Considerando que la población estudiada es fundamentalmente urbana, se encontró en un porcentaje menor al 30% la asociación con el uso de plaguicidas y agroquímicos cercanos a la vivienda, trabajo materno/paterno con químicos, pegamentos y pinturas. Se detectaron como factores de riesgo: uso de plaguicidas y
tabaquismo en el hogar y la presencia de transformadores, antenas y
fábricas cercanas a la vivienda.
Se requieren estudios con mayor número de pacientes para intentar
establecer una relación directa causal tóxico-enfermedad.
SMD P
n / Sexo (M/F) / Edad x al diag
Displasia/Hiperp./ Hipopl. MO (%)
VCM y Hb Fetal ↑(%)
Anemia/Plaqueto./Neutropenia (%)
Blastos en MO / SP (%)
Hepato /Esplenomegalia (%)
Monosomía 7/ Trisomía 8 (%)
SMD S
SMD y Down
LMCJ
54 / 34-20 /6.1 a 5 / 3-2 / 7.7 a
9 / 4-5 /4.3 a
4 /3-1/2.1a
100 / 39 /61
100 / 60
100 / 45
100/70/30
100 / 94.5
100 / 100
100 / 100
100/100
74 /81/ 37
80/100/75
75/77.7/11
100/75/75
81 (x 9.3%)/
60 (x: 4.8%) /
100 (x 9%) / 100 (x 21%)/
81(x 3.7%)
60 (x 6.8%) 77.7 (x 11.5 %) 100 (x 16%
29 / 33
20 /20
50/ 55.5
100/100
24 / 9
20 / 20
11 / 11
75/0
Resultados: mediana de seguimiento: 36 meses
Tratamiento (tto.)
Sobrevida
Fallecidos
Perdidos
SMD P
14 (26%);
2 post
TMO
3 (60%)
2 (22%)
0
34 (63%)
6 (11%)
13 (24%)
2 (40%)
7 (77.7%)
4
0
0
0
2 (40%)
1 (11%)
2 (50%)
• LMA 16 (30%)
• TMO 15 (28%) (Rel:10 No rel: 5
• No tto. 13 (24%)
SMD S
• LMA 5 (100%) SMD y Down • LMA 9 (100%) LMCJ
• Quimioterapia 3 (75%)
• TMO Relac. 1 (25%)
Progresión a LMA
Conclusión: Frecuencia de SMD P 75% y SMD S 7%. Subtipo RAEB (59%).
Características más frecuentes al diagnóstico en SMD P: displasia en MO y
VCM ‘! . Conductas terapéuticas más frecuentes: 1) quimioterapia LMA 30%, 2)
TMO 28%, 3) sin tto. 24% (subtipo CR). El 25 % de los LMD progresó a leucemia
(LMA).Los SMD son una grave enfermedad (Mortalidad del 71.2%; Sobrevida
28.8%). El TMO no mostró resultados satisfactorios (Sobrevida 12.5%).
RESULTADOS PRELIMINARES EN NIÑOS CON
Nro: 22
LINFOMA DE HODGKIN Y TRATAMIENTO
COMBINADO DE ABVD Y RADIOTERAPIA
RESTRINGIDA.
P.Zubizarreta, M.S.Vides Herrera, L.Galluzzo, E. Raslawski, J.Braier, A.Rose,
G.Chantada, W.Cacciavillano.
Servicio de Hemato-oncología, Servicio de Patología, Servicio de Radioterapia.
Hospital de Pediatría SAMIC «Prof. Dr Juan P. Garrahan», Buenos Aires,
Argentina.
Objetivo: Evaluación prospectiva de las características clínicas y los resultados de
tratamiento de una cohorte de pacientes pediátricos con linfoma de Hodgkin (LH)
tratados en una sola institución.
Pacientes y Métodos: Entre Septiembre de 2000 y Diciembre de 2008, 112 nuevos
pacientes (pts) evaluables consecutivos con linfoma de Hodgkin se registraron en
nuestra institución. La histología de predominio linfocitario nodular fue un factor de
exclusión. Bajo Riesgo (BR) se consideraron los pts estadios I y IIA (sin enfermedad
bulky, < 4 áreas comprometidas y sin ganglios de hilio pulmonar), Alto Riesgo (AR) se
definió para el estadio IV o cualquier otro caso con mediastino «bulky». El resto de los
casos fue incluido en el grupo de Riesgo Intermedio (RI). El tratamiento consistió en 4
ciclos para el BR y 6 ciclos para el RI del régimen «ABVD». A estos grupos se le
administraba radioterapia sólo si la respuesta era parcial después de la quimioterapia
(36 Gy en las áreas inicialmente comprometidas). El grupo de AR se trató con 6 ciclos
de ABVD seguido de 21 Gy en las áreas comprometidas al inicio que alcanzaban una
respuesta completa o 36 Gy en las áreas con respuesta parcial.
Resultados: La mediana de edad fue de 11,3 (r: 2,7-17,3) años. Varones: 72 (64%);
mujeres: 40 (36%).Quince (13%) pts fueron estadio I, 50 (45%) estadio II, 24 (21,5%)
estadio III y 23 (20,5%) estadio IV. Treinta y cinco (31%) pts correspondieron al grupo
de BR, 35 (31%) al grupo de RI y 42 (38%) al de AR. Veinticuatro pacientes (21%)
tuvieron enfermedad bulky mediastinal. Ochenta y seis (77%) pts alcanzaron la remisión completa luego de la quimioterapia y 108 (96%) luego de la RT. Un pt no respondió al tratamiento y falleció de enfermedad. Tres pts murieron de toxicidad durante las
primeras etapas del tratamiento. Diez (9%) pts recayeron y 5 permanecían vivos y
libres de enfermedad luego de tratamiento ulterior. Tres pacientes murieron de toxicidad en remisión completa. Con una mediana de seguimiento de 6 años, la sobrevida
libre de enfermedad y la sobrevida global fueron de 0,82 y 0,88 respectivamente. La
sobrevida global según el grupo de riesgo fue de 100% para el BR, 76% para el RI y
89% para el AR.
Conclusiones: La reducción de la administración de RT para el grupo de riesgo bajo
e intermedio, tratado con ABVD ofrece buenos resultados. Para el grupo de AR la
combinación de ABVD y RT de bajas dosis sobre las áreas inicialmente comprometidas resulta ser un tratamiento suficiente.
131
COMUNICACIONES ORALES
EXPERIENCIA DEL GATLA EN LINFOMA NONro: 23
HODGKIN PEDIATRICO: RESULTADOS EN
LAS ULTIMAS CUATRO DECADAS
Matus-Ridley M., Berretta A., Makiya M., Lastiri F., Fynn A., Ricchieri C., Elena G.,
Tramunt B., Cedola A., Gomel M., Arbezu G., Garcia M. F., Dibar E., y Miembros
del GATLA (Grupo Argentino Tratamiento de Leucemia Aguda). Argentina
OBJETIVO: Revisión histórica de los resultados de siete Protocolos consecutivos de tratamiento en
764 pacientes (pts) con Linfoma No-Hodgkin Pediatrico (LNHP) llevados a cabo por el GATLA (Grupo
Argentino de Tratamiento de la Leucemia Aguda)
MATERIAL Y METODOS: El primer período (1966-1972) fue excluido pues los pts no recibieron un
tratamiento uniforme.
LNHP-1973: INDUCCION: VCR-PRED+Cirugía y/o Radioterapia (RT). Prevención en Sistema Nervioso Central (SNC):RT+MTX-PRED Intratecal (IT) MANTENIMIENTO: Randomizado en dos modalidades de tratamiento: Anti-Leucemia(6-MP+MTX; con pulsos de VCR-PRED) y anti-Lymphoma(COPP)
LNHP-1976: INDUCCION: se prolonga por ocho semanas, agregando dos drogas ADR+CFM con igual
MANTENIMIENTO. SNC: MTX IT, con supresión de la RT
LNHP-1981: Adquiere relevancia diferenciar entre enfermedad localizada o diseminada para las distintas respuestas al tratamiento, pronostico y/o curación. INDUCCION : mismo régimen más cirugía
(Second Look) como terapia de INTENSIFICACION (INT) en el LNH abdominal estadio III MANTENIMIENTO: MTX+6-MP y CICLOS rotativos (VCR+CFM+PRED)-(VCR+ADR+PRED)
LNHP-1984: Comienza la diferenciación con la inmuno-marcación celular de estirpe
no-B (T) ó B. INDUCCION :CFM+VCR+ADR común a ambas, continuando luego con (LNH-no-B:
ARAC+LASP)(LNH-B: ARAC+MTX). MANTENIMIENTO: (6-MP+MTX) + Pulsos de CFM+VCR+
ADR+PRED. SNC: Triple IT (MTX+DEXA+ARAC)
LNHP-1988: Protocolo adaptado del (BFM-NHL-86). Toma todos los conceptos de estadios favorables (I/II), desfavorables (III/IV) y LLA-B. Para LNH no-B tratamiento similar a la LLA: (I/II) PROT I,
PROT M, MANTENIMIENTO (6-MP+MTX+ (VCR+PRED cada 3 meses por un total de 6 ciclos) durante 18 meses. Estadios(III/IV) idéntico régimen+PROT II como INTENSIFICACION. LNH-B: comparten
todos la misma PREFASE seguidos por BLOQUES de quimioterapia acorde a los estadios (I/II)A+B+A,
(III)A+B+A+B+A+B (IV/LLA-B) AA+BB+AA+BB+AA+BB. Incorpora el uso de Altas Dosis de MTX.
LNHP-94: Similar al anterior pero purificando las definiciones con respecto al LNHP y LLA-B en relación a las características clínicas, citológicas, histológicas, inmunológicas, citogenéticas y biología
molecular. Casos de respuesta inicial incompleta agrega el BLOQUE CC.
Incorpora la evaluación del dosaje de LDH y su significado como factor pronóstico.
Establece la definición del Linfoma de Células Anaplásicas Gigantes(LCAG) y se pautan los límites
con otras afecciones de tipo Histiocítico.
LNHP-2000: Separación en GRUPOS de RIESGOS con el fin de refinar los tratamientos acorde a los
mismos y resultar más efectivos. Reducción de la PREFASE a tres días. Incorpora ALTAS DOSIS de
MTX (5g) en LNH no-B. GRUPO de RIESGO:R3 comienza el tratamiento con BLOQUE CC para
reducir toxicidad.
RESULTADOS: La probabilidad de SLE y SG a 84 meses fueron: LNHP-73 (48 pts)
14- 21%; LNHP-76 (75pts) 45% - 45%; LNHP-81(59pts) 42% - 45%; LNHP-84 (146pts) 58% - 62%;
LNHP-88 (177pts) 63% - 70%; LNHP-94 (151pts) 66% - 70% LNHP-2000 (108pts) 76%-82% respectivamente.
CONCLUSIONES: Se pudo observar, a través de los años, un progreso sostenido en los resultados de
los tratamientos del LNHP. Debemos continuar trabajando juntos, fortalecer el grupo cooperativo y
optimizar los futuros protocolos para mejorar aún más la curación de estos niños.
¿EL CITOGENETICO NORMAL (CN),
Nro: 25
REPRESENTA UN GRUPO PRONOSTICO DE
IGUAL RIESGO QUE EL INTERMEDIO?
Garcia Einschlag C, Prates MV, Napal J, Yantorno S, Enrico A, Ramirez Borga S,
Argentieri D, Milone J.
Unidad de Trasplante de Médula Osea. Hospital Italiano de La Plata
Introducción: Las anormalidades citogenéticas en pacientes (pac), con
LMA, constituyen el factor pronóstico más importante al diagnóstico (diag).
Según las alteraciones halladas, se define cual es el tratamiento post remisión más adecuado para cada pac. Aproximadamente un 35-40% presentan cariotipo normal, estudios recientes indican que este grupo presenta alteraciones moleculares, algunas de estas asociadas a evoluciones
desfavorables.
Objetivo: Evaluar retrospectivamente la evolución y sobrevida libre de enfermedad (SLE) de los pac con LMA que presentaron CN al diag.
Material y métodos: Desde junio de 1993 a junio de 2009, 214 pac, con
diagnóstico de LMA fueron asistidos en el servicio. Se realizaron estudios
citogenéticos en 142 pac (66%) y 44 pac (31%), fueron normales.
Resultados: CN 44 pac, 29 mujeres y 15 hombres. Edad promedio 39
años (r 7-78). No recibieron tratamiento por edad avanzada, 3 pac.; 41
recibieron inducción con 7-3. Alcanzaron la Remisión Completa (RC)
30pac(75%) y 10 pac fueron refractarios (24%); 8 pac logran RC luego de
la re-inducción. 1 pac (2%) muere en inducción. 2 pac progresan previo a
la consolidación, 36 pac consolidaron , 22 pac con altas dosis de citarabina,
12 pac autotrasplante y 2 pac alotrasplante. Con un seguimiento medio de
37 meses (r 1-240); la SLE es de 30%.Este grupo fue comparado con el
resto de pac de riesgo intermedio(30 pac) con otras anormalidades
cromosómicas, cuya SLE es de 28%.
Conclusión: En nuestra experiencia los pac con estudio citognético normal, se comportan igual que los pac de riesgo intermedio con otras anormalidades cromosómicas.Probablemente esto se deba a que es un grupo
heterogéneo, dentro del cual existan alteraciones moleculares de mal pronóstico y otras de mejor pronóstico, no detectados con citogenético.
Con las nuevas técnicas de biología molecular, se podría determinar un
subgrupo de pac de alto riesgo, en los cuales terapias más agresivas deberían ser aplicadas.
ENFERMEDAD DE GAUCHER TIPO I:
Nro: 24
EXPERIENCIA EN 27 CENTROS ARGENTINOS
Drelichman G; Cuello F; Pedrini C; Watman N; Veber E; Dragosky M; Feliu A; Ruiz
A; Arbesu G; Rossi N; Zirone S; Annetta I; Rocaspana A; Cédola M; Santarelli R;
Arrieta M; Welsh V; Morales M; Fernández V; Bietti J; Rapeti C; Arizo A; Pujal G;
Borchichi S; Schweri M; Kohan R. Grupo Argentino de diagnostico y tratamiento
de la Enfermedad de Gaucher (EG)
Introducción: Actualmente no existe en el país registro de pacientes (pac.) con
EG. Objetivo: Evaluar las características clínicas, de laboratorio y la respuesta
a la terapia de reemplazo enzimática (TRE) en pac.con EG.
Material y método: Estudio de cohorte retrospectivo (7/83 al 7/07), n 151 pac.,
evaluables 137. Tipo I: 137 (100%). Judíos 4 (2.9%), sexo (M/F): 61/76, edad x
al diagnóstico: 10.6a (< 18 a 79.6%), genotipo: 44% (N370S/L444P), células de
Gaucher en MO: 89.5%, diagnóstico enzimático: 100%. Manifestación más frecuente al diagnóstico: esplenomegalia 86.7%, anemia 85.8%, hepatomegalia
80%, plaquetopenia 76.3%, compromiso óseo 70%, imágen radiológica 56%,
dolor óseo 22.6%.
Resultados: TRE 127 pac. (92.7%). Tiempo x de TRE 12.7 a. Según la adherencia al tratamiento (AT): Grupo A: 60 pac., x de número de infusiones al año: 22.
Grupo B: 67 pac. no presentaron AT por < número de infusiones año: 12.2.
Hb g/dl
Años
Basal 5
Plaq (mm3)
10
Hepatomegalia (cm)
Basal 5
Esplenom. (cm)
Basal
5
10
10
Basal
5
Grupo A (n: 60) 10.5 12.8 13
87
133
143
8 3.8 2.2
14
3.4 10
3
Grupo B (n: 67) 10.8 10.2 9.4
81 86
67
6.4
5
5.8
16
7
7.2
El grupo A logró a diferencia del grupo B cumplir las metas terapéuticas (MT).
Compromiso óseo: el grupo B presento > frecuencia de necrosis ósea: 53.7%
vs. grupo A 3%.
Conclusión: Esta 1 era evaluación de la EG en Argentina demostró < cantidad
de casos a los estadísticamente esperados (casos teóricos 400), baja frecuencia en judíos, diagnóstico en la población pediátrica 79.6%, la esplenomegalia y
la anemia fueron los hallazgos al diagnostico mas frecuentes. Un alto % de pac.
reciben TRE logrando las MT los pacientes que presentaron AT.
LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA (LPA)
Nro: 26
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS EN
INDUCCIÓN
Fazio P, Gelemur M, Fernandez I, Prates V, Milone J, Celebrín L, Lastiri F, Milone
G y GATLA
Objetivo: Presentar los resultados de los pacientes (ptes) con LPA en inducción, que utilizaron el protocolo PETHEMA/HOVON-05 reportados al GATLA
Métodos: Estudio de los resultados en pacientes con LPA que recibieron tratamiento de inducción con esquema PETHEMA-05 (ATRA 45 mg/m2 + idarrubicina
12 mg/m2) en menores de 75 años con diagnóstico morfológico M3 ó M3 variante u otras morfologías con reordenamiento PML/RARα y/o estudio citogenético
positivo t (15;17) desde junio de 2005 a julio de 2009
Resultados: Se reportaron 27 pacientes de 4 centros, evaluables 19 (en inducción 8) Categorización por riesgo
BAJO
INTERMEDIO
ALTO
n
Sexo:M/F
Edad Promedio
GBl x/103
Plaquetas x/103
Hemorragias
Trombosis
Coagulopatía
FAB M3 M3v
Citogenético +
PCR+
Síndrome ATRA
5
2/3
35
1.8
53
5
1
3
4
1
3
3
2
9
3/6
40
1.1
21
9
0
6
9
5
2/3
22
20
2
5
5
5
5
3
5
3
1
3
1
El tiempo promedio de resolución de la coagulopatía fue 6 días (r: 6-36)
Alcanzaron remisión completa (RC)18 pacientes (95%) dos fallecieron en inducción por sepsis, uno de ellos en RC
Conclusiones: El protocolo utilizado es altamente efectivo en lograr la remisión
completa en inducción con escasa toxicidad. La baja mortalidad relacionada
con hemorragias se logró con soporte transfusional según normas internacionales en pacientes con coagulopatía. La misma se resolvió satisfactoriamente en
todos los pacientes con un promedio de 6 días
132
CONSOLIDACION EN LEUCEMIA
Nro:
MIELOBLASTICA AGUDA (LMA) CON ALTAS
DOSIS DE CITARABINA (AD-AraC) VS DOSIS
INTERMEDIAS (DI- AraC) + TCPA.
EXPERIENCIA DEL GATLA
Fernadez I, Fazio P, Moirano M, Gelemur M, Prates V, Milone J, Lluesma
Goñalons M, Lastiri F, Milone G .
GATLA
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
27
Objetivo: Comparar los resultados de sobrevida global (SG) y sobrevida
libre de enfermedad (SLE) en pacientes (ptes) con LMA que recibieron consolidación con AD-AraC c/s TCPA vs DI-AraC + TCPA, en pacientes con
riesgo citogenético intermedio y desfavorable.
Material y Método: Estudio descriptivo comparativo de resultados en ptes
con diagnóstico de LMA no M3, que recibieron los siguientes protocolos
GATLA: 2-LMA 90/8-LMA 98: inducción + consolidación con AD-AraC (2 g/
m2 por 6 dosis ) c/s TCPA vs protocolo 4-LMA 04: DI-AraC (500 mg/m2 por
6 dosis) + TCPA.
Resultados: se evaluaron 387 ptes de 34 centros: 275 recibieron consolidación con AD-AraC (riesgo alto 58 y riesgo intermedio 217), 112 recibieron
DI-AraC (riesgo alto 49 y riesgo intermedio 63).El recuento de glóbulos blancos promedio al diagnóstico fue 44.508/mm3 para el grupo AD-AraC y
34.917/mm3 para el grupo DI-AraC, el de plaquetas 66.440/mm3 y 84.154/
mm3 y la hemoglobina 8.6g/dl y 8.6g/dl respectivamente.
Respuesta a la inducción: Para el grupo AD-AraC remisión completa (RC)
70.9%,
fallecidos (DE) 18.9%, respuesta nula (RN)6.9% remisión parcial (RP)2.5%
progresión (PE) 0.7%. Para el grupo DI -AraC: RC 66.1%; DE 11.6%; RN
20.5%; RP 1.8%
Fallecieron en RC 169 ptes (132 AD-AraC y 37 DI-AraC).Las causas principales de muerte fueron PE, sepsis y hemorragias.
La SG y SLE a 36 meses fue 21% y 19% respectivamente para ambos
grupos, permaneciendo estos valores estables a los 120 meses ( p:NS)
Conclusiones: La SG y SLE fue similar en ambos grupos, con alta mortalidad relacionada a toxicidad del tratamiento y recaída de la enfermedad.
CUARENTA AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL
Nro: 29
TRATAMIENTO (TTO) DE LA LEUCEMIA
LINFOBLÁSTICA AGUDA DEL ADULTO (LLAA).
EXPERIENCIA DEL GATLA.
Lluesma Goñalons M, Gelemur M, Prates MV, Fernandez I, Moirano M, Rey I,
Bezares R, Corrado C, Cerutti I, Roveri E, Palmer L, Basquiera A, Goldstein S,
Milone J, Giunta M, Kurchan A, Pavlovsky S, Becu A, Lastiri FJ, Milone G y
miembros del GATLA
Objetivo: evaluar los resultados de los ptes. con LLAA ingresados a nuestros protocolos terapéuticos.
Desde 1967 nuestro grupo desarrolló 8 protocolos terapéuticos prospectivos
y consecutivos para el (tto) de pacientes (ptes) con LLAA. Incluímos un
total de 756 ptes con una mediana de edad: 25.5 años (21-32), sexo F/M
324/432. Sobre la base de un esquema de inducción (Ind) y mantenimiento
clásico, desde 1984 (BFM) modificamos la Ind, incorporando L-Asp e
incrementando la dosis de antraciclinas y en el tto de post Ind incluímos:
consolidación/intensificación y radioterapia (Rt) como profilaxis del SNC de
acuerdo al riesgo. En el año 2000 se incorporó AD-ARAC en Ind y se intensificó el tto de mantenimiento.
Resultados: respuesta a la Ind pre vs post BFM: remisión completa (RC)
76% vs 77% (p=NS) y muertes en inducción 11% vs 13% (p=NS), siendo
las causas más frecuentes: hemorragia y sepsis en el 1º grupo y sepsis en
el 2º. Se observa una mejor evolución a partir de esquemas tipo BFM: con
una probabilidad a 10 años de SLE de 16 vs 25% (p<0.001) y de SV 19 vs
33% (p<0.001).El evento más frecuente en RC fue la recaída medular, observándose menor recaída extramedular en el grupo de protocolos tipo BFM.
A partir del 2006 desarrollamos el 9º esquema adaptado a factores de riesgo: estándar, alto y muy alto de acuerdo a definiciones internacionales
Conclusiones: La mayor agresividad del tto en fases iniciales en los protocolos tipo BFM y el mejor soporte clínico generó mejores resultados, la
intensificación tardía (mantenimiento) evaluada en el 2000 no demostró
beneficio y sí mayor toxicidad. Resaltamos la importancia de trabajar en
equipo dentro de protocolos de tratamiento en entidades como la LLA, enfermedad donde los avances terapéuticos en los últimos años no han sido
de gran relevancia, a excepción de la inclusión de los inhibidores de la
tirosin-quinasa en pacientes Ph­+.
MICOSIS INVASORAS (MI) EN PACIENTES
Nro: 28
ADULTOS CON LEUCEMIAS AGUDAS (LA)
Andrade K, Vitale R, Afeltra J, Ybarra V, Zárate T, Miroli A, Gareis L, Bolesina M,
Fuma L, Figueroa F, Rigada G, Inmutabile M, Carbia C, Antonio D, Gonzalez C,
Varela,A, Rey I, Soria, M, Ardaiz M, Lluesma Goñalons M.
Hospital J.M Ramos Mejía.
La incidencia descripta de MI en pacientes (p) con LA es de hasta
40%. Los factores de riesgo incluyen duración y severidad de
neutropenia, uso prolongado de antibióticos, de corticoterapia y de
ciclos de quimioterapia (Qt). Analizamos retrospectivamente la incidencia y evolución observada en 45 p. ingresados a nuestra División
en el período junio 2006-junio2009 y que reunían esas características. Diagnosticamos MI en 9/45 p. (20%).Relación M/F:1/1, media
de edad 36 años(18-70), 9 LA (4LLA-5LMA), 7 con enfermedad recaída y 2 en remisión completa (RC). La media de neutropenia:20
días, con nadir promedio de 100 neutrófilos/mm3. Los focos fueron:
pulmonar(P)/nasal(N) y combinado. En 5 p.:aspergillosis(A)P: A.
nidulans: 2 p., A. terreus 1p., con A. terreus y A. flavus: 1p. y el
5ºp con A. flavus, aislados de biopsia (Bx) de lesión pulmonar dirigida por TAC, lavado bronquial y/o líquido pleural. Se detectaron por
Bx tabique nasal: 1 p. con Alternaria alternata, 1p. con Mucormicosis
(Cuninghamella bertholiae)y A.N (A. flavus), y 1 caso con Alternaria
alternata/A.flavus combinada con A.P. Hubo un caso de A. palatina
por A. flavus, por vía hematógena. El tratamiento contempló
Voriconazol-Caspofungina-Anfotericina B de acuerdo a etiología. En
los casos que hubo compromiso nasal fue importante además la continua remoción de tejido necrótico. Hubo 1/9 p. fallecido con enfermedad refractaria y sepsis 2º a A., el resto fue dado de alta con tratamiento ambulatorio sostenido superada condición crítica y en su evolución 5 p. fallecieron con enfermedad progresiva y 3/9 continúan en
RC sin signos de MI. Conclusión: nuestra incidencia es menor que la
reportada en esta patología, probablemente por dificultad diagnóstica
a través de métodos invasivos en estos p. Rescatamos la utilidad de
la detección de galactomanano debido a la importancia del diagnóstico precoz.
UTILIDAD DE LA TRANSFUSIÓN DE
Nro: 30
GRANULOCITOS EN PACIENTES CON
NEUTROPENIAS SEVERAS E INFECCIONES
GRAVES.
López L, Prates MV, Yantorno S, Napal J, Enrico A, Ramirez Borga S, Milone S,
Milone J.
Unidad de Trasplante de Médula Osea. Hospital Italiano de La Plata.
INTRODUCCION:Los pacientes(ptes) sometidos a tratamientos con
poliquimioterapia o trasplante de medula ósea son susceptibles a infecciones
bacterianas y micóticas durante el periodo de neutropenia siendo estas una de
las mayores causas de morbimortalidad. La transfusión de granulocitos podría
ser una alternativa terapéutica complementaria al tratamiento convencional.
OBJETIVO: Determinar la efectividad de la transfusión de granulocitos en pacientes severamente neutropénicos con infecciones no controladas con 2 o
más lineas de antibioticos y/o ajustada a foco o gérmen.
MATERIALES Y METODOS: Desde mayo de 1999 hasta julio de 2009
se realizaron 210 procedimientos en 50 pacientes con episodios de neutropenia
severa (53% trasplante alogénico, 21% trasplante autólogo y 26% altas dosis
de quimioterapia sin trasplante)
La población estudiada estaba compuesta por 24 varones y 26 mujeres, con una
media de edad de 31 años. En cuanto a las patologías de base fueron: 27 LMA,
7 LLA, 4 LNH, 4 T.Sólidos, 3 LMC, 3 Anemia Aplastica y 2 MM. Todos los donantes fueron estimulados previamente con factores estimulantes de colonia GCSF (300 ug/dosis) 24 y 8 hs antes de la colecta.
De los 50 pacientes, 47(96%) presentaban foco infeccioso clínico, siendo
las infecciones mas frecuentes: celulitis, mucositis severa y neumonia. El rescate microbiológico fue 31 ptes (62%): (bacilos Gram- 16 ptes, cocos Gram + 6
ptes y 9 ptes con infecciones micóticas. En 16 ptes (34%) no se halló rescate
microbiológico. Los 3 pacientes restantes no presentaron foco, ni rescate. RESULTADOS: De los 50 pacientes analizados, 31 ptes (62%) resolvieron el
cuadro infeccioso con mejoría clínica. De acuerdo al agente causal se observo
que el grupo con G + resolvió el evento en el 66% de los casos, el 63% de los Gy 77% de los pacientes con infecciones micóticas; mientras que en el grupo en
el cual no se aisló germen lo resolvió el 36%.
Con una previsión de trasnfusiones hasta control clínico del foco o recuperación
de neutrófilos, se realizaron una media de transfusión/paciente fue de 4.2 (r: 115)
CONCLUSIONES: La transfusión de granulocitos es un procedimiento factible
para aquellos pacientes que no respondieron a tratamiento antibiótico, con un
buen índice de resolución de focos en pacientes con neutropenia severa y documentación microbiológica.
133
COMUNICACIONES ORALES
NEUMONIA POR INFLUENZA A H1N1. UN
Nro: 31
PROBLEMA SERIO EN INSTITUCIONES CON
ALTA COMPLEJIDAD ONCOHEMATOLOGICA Y
UNIDAD DE TMO.
Prieto P; Stemmelin G; Shanley C; Ceresetto J; Rabinovich O; Doti C; Preiti V;
Palmer S; Vitriu A; Ruades A; Efron E; Bullorsky E.
Hospital Británico
ENFERMEDAD MINIMA RESIDUAL POR
Nro:
CITOMETRIA DE FLUJO EN LEUCEMIA
MIELOBLASTICA AGUDA. EXPERIENCIA DE
UNA INSTITUCION
Monreal M, Pardo ML, Fernandez I, Pavlovsky MA, Milone G, Pavlovsky A,
Lombardi V, Sapia S, Galeano A, Spinelli O, Geraghty G, Pavlovsky S.
FUNDALEU. Buenos Aires.
Los huéspedes inmunosuprimidos son más susceptibles y vulnerables a la infección por influenza A H1N1 (IAH1N1). Este problema se
agrava en instituciones con una alta complejidad oncohematológica
(adultos-niños) y área de TMO. MATERIAL Y METODOS: Se revisaron todos los casos de neumonías en el periodo 01/06/09-31/07/09.
El diagnóstico (Dx) en todos los casos se realizó por PCR en hisopado
de vías aéreas superiores. RESULTADOS: Se estudiaron 20 ptes con
neumonías. En 9/20 se confirmó el Dx de IAH1N1. Edad 48 años
(r,29-64). Enfermedades de base: LNH 4, LMA 2, LLC 1, MM 1 y sXLP
1. Tres ptes habían sido previamente trasplantados (2 TAMO y 1
aloTMO relacionado); 1 pte estaba bajo QT por recaída post TAMO y
el pte con aloTMO presentaba EICHc. Siete ptes estaban bajo tto
activo y 2 ptes neutropénicos severos. Todos requirieron internación
(4 en UTI) y 3 necesitaron ARM. En 2 casos la infección por IAH1N1
se interpretó como intrahospitalaria. Los hallazgos más frecuentes
por TC fueron consolidaciones más múltiples nódulos pequeños bilaterales (8 ptes). Todos fueron tratados tempranamente con oseltamivir;
en 2 casos asociado a amantadina. Tres ptes fallecieron como consecuencia de la neumonía, mientras que no hubo muertes entre las
neumonías (11) PCR negativas. Los ptes curados tuvieron recuperación ad integrum. CONCLUSIONES: La neumonía IAH1N1 en huéspedes inmunosuprimidos : 1) fue frecuente en la población de adultos; 2) tuvo baja incidencia en población pediátrica; 3) tuvo alta mortalidad aún con el inicio temprano del tto; 4) las TC muestran imágenes diferenciables en muchos casos de la neumonía no IAH1N1 y 5)
debe considerarse en el Dx diferencial de las neumonías
intrahospitalarias. Entre las medidas que se adoptaron caben destacar: realizar todos los trasplantes bajo profilaxis con oseltamivir y postergar los trasplantes diferibles (Ej: TAMO en MM).
INTRODUCCION. La detección de Enfermedad Mínima Residual (EMR) en
leucemias agudas por Citometría de Flujo multiparamétrica permite discriminar
pacientes que permanecerán en remisión completa (RC) de aquellos con mayor
riesgo de recaída. En el caso de la leucemia mieloblástica aguda (LMA), la metodología requiere rigurosa estandarización, conocimiento técnico y criterio clínico para lograr resultados satisfactorios. OBJETIVOS. 1) Comparar el valor
pronóstico de los niveles de EMR detectados en nuestros pacientes con los reportados en la bibliografía, y 2) Profundizar el conocimiento de los fenotipos
leucémicos aberrantes mas frecuentemente detectados con las combinaciones
triples. DISEÑO. Evaluamos 25 pacientes con diagnóstico de LMA no M3 entre
2006 y 2008, que recibieron tratamiento en FUNDALEU según protocolos GATLA
de adultos, y que fueron estudiados por CMF con un panel definido de anticuerpos
en diferentes momentos del mismo (RC, preconsolidación y pretransplante). La
EMR se evaluó en base anomalías descriptas al diagnóstico. RESULTADOS.
Del total de 25 pacientes, 18 (edad promedio 46.5, rango 19-68) alcanzaron RC
morfológica. Para el nivel de EMR en la primera RC de 0.1% (1x10 -3células) se
definieron dos grupos de 9 pacientes: A) ≤ 0.1% y B) > 0.1%. Se observó diferencia significativa (p=0.002) entre los dos grupos en la sobrevida libre de recaída:
(grupo A : mediana no alcanzada, grupo B: mediana 7.9 meses), como así también en la sobrevida global (p=0.001): (grupo A : mediana no alcanzada, grupo
B: mediana 14 meses). Un total de 76 anomalías fenotípicas fueron detectadas
al diagnóstico, clasificadas como: asincronismos madurativos ( 41%), cambios
en intensidad de expresión antigénica (41%) e infidelidad de línea (18%).
CONCLUSIONES
1) Aunque se estudió un número pequeño de pacientes, se confirma la utilidad
predictiva de la EMR por CMF evaluada al momento de la RC morfológica (1x10
-3
) en la evolución de la enfermedad. Un mayor número de pacientes es necesario para introducir el nivel de EMR en la toma de decisiones terapéuticas.
2) El análisis de los fenotipos aberrantes detectados nos permite optimizar el
diseño de nuevas combinaciones de 8 anticuerpos con la nueva tecnología, en
busca de mayor sensibilidad y especificidad en la detección de blastos residuales.
MUTACIONES DEL C-MPL EN
Nro: 34
MIELOPROLIFERATIVOS: EXPRESIÓN DEL CMPL Y VÍA DE SEÑALIZACIÓN JAK/STAT
Korin L. Glembotsky A, Lev P, Chazarreta C, Marta R, Molinas F, Heller P IDIM A.
Lanari, UBA. CONICET.Buenos Aires
CUANTIFICACIÓN DE LA MUTACIÓN
Nro: 35
JAK2V617F EN PACIENTES CON SÍNDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS BCR-ABL
NEGATIVOS.
Gonzalez M1, Gargallo P1, Bianchini M1, Sackman F2, Moiraghi B3, De Brasi C1,
Larripa I1.
1IIHEMA, Academia Nacional de Medicina, 2Fundaleu, 3Hosp. Ramos Mejía.
La identificación de mutaciones en el receptor de TPO, c-MPL, ha
comenzado a descifrar la patogenia de los mieloproliferativos
JAK2V617F(-). La disminución de la expresión del c-mpl es un marcador molecular de los mieloproliferativos, más frecuente en los
JAK2V617F(+), aunque el patrón de expresión en pacientes con mutaciones del c-MPL se desconoce. Analizamos la frecuencia de
MPLW515L,W515K y S505N en Trombocitemia Esencial (TE) y
Mielofibrosis Primaria (MP) e investigamos sus efectos en la expresión de c-mpl y la vía JAK/STAT. Se detectó MPLW515L en 1/100
(1%) TE y 1/11 MP por PCR alelo específica y secuenciación;
JAK2V617F en 49% TE y 2/11 MP; ninguno fue positivo para
MPLW515K y S505N. La expresión de c-mpl en plaquetas en el paciente TE c-MPL(+) fue normal por citometría de flujo(c-mpl/isotipo
vs control:3.2 vs 3.4) y por Western blot (c-mpl/b 3integrina:99% del
control); el nivel de ARNm (PCR tiempo real) en pacientes c-MPL(+)
fue similar a TE c-MPL(-)(n=20) y no difirió significativamente del control; c-MPL/GAPDH 0.25 y 0.26 en ambos c-MPL(+); 0.24 (0.12-0.97)
en c-MPL(-) vs 0.39 (0.21-0.78) en controles, p= 0.1. Hubo leve aumento en los niveles circulantes de TPO (ELISA), 45.8 pg/mL en MPL
(+) vs 0 (0-32) pg/mL en controles. No se detectó fosforilación basal
de STAT3 y 5 en plaquetas por Western blot y la fosforilacion en respuesta a concentraciones crecientes de TPO no difirió del control,
reflejando ausencia de activación constitutiva del receptor y de hipersensibilidad a su ligando, contrastando con lo observado en modelos
experimentales. La baja frecuencia de mutaciones c-MPL concuerda
con la literatura, ilustrando la necesidad de hallar nuevas mutaciones
en pacientes JAK2/c-MPL(-). Los niveles normales de c-mpl indican
que la mutación MPLW515L no induce una desregulación en su expresión, a diferencia de lo observado en mieloproliferativos
JAK2V617F (+), sugiriendo una relación entre la expresión del c-mpl
y la alteración genética subyacente.
32
La policitemia vera (PV), trombocitemia esencial (TE) y mielofibrosis
idiopática (MF) son síndromes mieloproliferativos crónicos (SMP)
BCR-ABL negativos, asociados a la presencia de una mutación
somática y adquirida, JAK2V617F, que activa la proteína kinasa JAK2.
Así se desencadena una cascada de fosforilaciones que finalmente
activa vías de transducción de señales (JAK/STAT) implicadas en la
patogénesis de estos SMP BCR/ABL negativos.
El objetivo del presente trabajo fue identificar y cuantificar la mutación JAK2V617F en pacientes con SMP crónicos BCR-ABL negativos a
fin de determinar el nivel de expresión de este gen en PV, TE y MF.
Se analizaron 30 pacientes (10 PV, 10 TE y 10 MF) y 10 controles
normales previo consentimiento informado a partir de RNA obtenido
de leucocitos totales de sangre periférica. Se realizó la cuantificación
del nivel de expresión de JAK2V617F relativa al alelo normal, JAK2WT
(JAK2V617F /JAK2WT).mediante PCR cuantitativa en tiempo real utilizando oligonucleótidos alelo específicos (ASO-QPCR) y constructos
de copias 1:1 para las curvas control.
De los 30 pacientes estudiados 27 fueron portadores de la mutación
JAK2V617F. La relación de expresión JAK2V617F/ JAK2 WT permitió diferenciar dos grupos de pacientes: 11 de 17 (40%) presentaron bajos
niveles de expresión (X±ES: 6,7±3,8) y 16 de 27 (60%) mostraron un
incremento de más de 100 veces en los niveles de expresión del
alelo mutado. Las causas de este hallazgo pueden asociarse a: un
incremento de la carga del clon patológico, o bien, una desregulación
del promotor del JAK2V617F llevando a su sobreexpresión en las células neoplásicas. Estudios prospectivos permitirán definir la significación clínica de este fenómeno.
134
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
EXPERIENCIA EN PACIENTES CON
Nro: 36
DIAGNOSTICO LEUCEMIA MIELOIDE
CRÓNICA (LMC) TRATADOS EN EL HOSPITAL
J.M. RAMOS MEJÍA(HRM) DESDE EL AÑO
2000. ESTUDIO DESCRIPTIVO
Varela, AI; Otero, IS; Zarate, T; Lluesma Goñalons, M; Ardaiz M del C; Moiraghi B
División Hematología. Hospital Ramos Mejía, CABA
Objetivo: Describir las características demográficas, presentación, tratamiento y evolución de los pacientes (pts) con LMC que se atienden en el HRM
Antecedentes: La tasa de remisión citogenética completa RCC con imatinib (IM) es
de 87% en pts con LMC en fase crónica. La información en nuestro medio es limitada.
Diseño: Estudio de corte transversal
Población: se incluyeron pts con diagnóstico de LMC desde el año 2000
Se obtuvieron datos de las historias clínicas, sobre características demográficas, presentación, evolución y respuesta citogenética a inhibidores de tirosinquinasa (TKI) a
los 6, 12 y 24 meses en el grupo tratado con imatinib y el grupo con TKI de segunda
generación (2ª) en primera línea (nilotinib, dasatinib).
Estadística descriptiva
Resultados: Se analizaron los datos de 96 pts con una mediana de seguimiento de
35 meses (IQR: 13-59). El promedio de edad fue de 42 años (rango 5-79) y el sexo
masculino 52%(50/97).
Se obtuvo el Score de Sokal en el 86% (83/96) de los pts siendo el 19% (16/83) de
bajo riesgo, el 28% intermedio (23/83) y el 53%(44/83) alto riesgo. En el 93%(87/96)
de los pts se realizo el diagnostico en fase crónica de la enfermedad, 2% (2/96) en
fase acelerada y 5%(5/5) en crisis blástica.
El 26% de los pacientes había recibido tratamiento previo con IFN al inicio de TKI.
Iniciaron tratamiento con imatinib el 75% (n=72), con nilotinib 4% (n=4), con dasatinib
10%(n=10), 2 (2%) fueron sometidos a TMO. Se perdió seguimiento de 8% (n=8)
Describimos las características de los pacientes que recibieron imatinib y TKI 2º. Tabal 1 Tabla 1 edad
Sexo masc (%)
SOKAL (%)
1
Imatinib
41
50(36/72)
TKI 2º
45
50(7/14)
2
19(14/72) 31(23/72)
0
0
% RCC
Mortalidad (%)
3
6ºmes
12ºmes
24ºmes
34(25/72)
31(17/55)
47(27/57)
53(31/59)
8(13/72)
100(14/14)
71(10/14)
79(11/14)
NA
14(2/14)
El 29%(25/86) de los pts requirieron TKI 2º, 28% (24/86) por fallo y 6%(5/86) por
intolerancia.La tasa de mortalidad fue del 14%, en 10 casos relacionada a LMC y en 4 no relacionada.
Conclusión: Analizamos una cohorte de pacientes atendidos en un Hospital Municipal. Los resultados preliminares muestran una proporción de RCC de 53%. Son necesarios mas estudios para poder confirmar o no esta tendencia e identificar las variables que la influyen.
LA EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES CON
Nro: 38
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC)
TRATADOS CON IMATINIB (IM) EN LA
PRÁCTICA CLÍNICA.
Enrico A(1), Napal J(1), Colimodio R(2), Aggio M(3), Di Paolo D(3), Orlando S(4),
Pintos F(5), Milone J(1)
(1)Unidad de Trasplante de Medula Ósea. Hospital Italiano La Pata.
(2)CEDTHOM, Mercedes, Buenos Aires. (3)Hospital Pena, Bahía Blanca.
(4)UTMO Hospital R. Rossi La Plata. (5) Hospital Español La Plata
Introducción: El Imatinib es la terapéutica de 1ª línea en LMC con
cromosoma Filadelfia positivo (Phi1+) Diferentes estudios prospectivos
y observacionales determinan su utilidad.
Objetivos: Se analizan las características, respuestas y evolución
de los pacientes con LMC tratados con IM que fueron asistidos por
nuestro grupo o derivados para la evaluación de distintos tratamientos: trasplante de medula ósea (TMO) o nuevos agentes. Material y Métodos: En el periodo comprendido entre 1993 y 2009 se asistieron 101p con LMC : 42 p fueron sometidos a TMO alogénico; 5p TMO autólogo; 48 p recibieron IM ( 16 como primera linea ) y el
resto otros inhibidores.
Resultados: del grupo con IM , la mediana de edad fue de 47
años, (r 17-71); relación M/H: 1:1,3 ; el score de Sokal en los pacientes analizados fue alto: 8p, intermedio 21p, bajo: 22p . Los
tratamientos previos al IM fueron: Autotrasplante: 1, Interferón 42%,
25% quimioterapia. El tiempo medio de tratamiento con IM fue de
36,4m (r: 1-108); presentaron toxicidad hematológica: 2 p, grado 3:
1p. Lograron respuesta hematológica completa (RHC) todos los pacientes, respuesta citogenética completa (RCyC) el 66%, 7RCyParcial el 29%. Perdieron la respuesta citogenética el 35 %, 4
p evolucionaron a crisis blástica (CB) 7 murieron (3 por causas no
relacionadas a la LMC). La sobrevida global es de 76%.
Conclusión:analizada la respuesta a IM, tanto en 1º linea,como en
p. de larga evolución fue muy buena, con altas RCy , elevada sobrevida
y baja toxicidad.
MONITOREO MOLECULAR EN PACIENTES
Nro: 37
CON LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)
EN REMISION CITOGENETICA COMPLETA
(RCC) TRATADOS CON IMATINIB:
IMPORTANCIA DE OBTENER UNA
RESPUESTA MOLECULAR MAYOR (RMMa).
EXPERIENCIA DEL GRUPO ARGENTINO LMC.
Pavlovsky C, Giere I, Moiraghi B, Negri P, Pavlovsky M.A, García J, Bengió R,
Milone J, Fernández I, Lombardi V, García Reinoso F, Campestri R, Labanca V,
Via G, Mur N, Marquesoni E, Casale F, Dragosky M, Mariano R, Jarchum G,
Bullorsky E, Iastrebner M, Flores M.G, Bove V.A, Cavanne V, Kurchan A, Bernard
H, Anetta I, Cerutti I, Rojas F, Brodsky A, Gonzalez M, Bordone J, Burgos R,
Roveri E, Lastiri F, Pavlovsky S.
FUNDALEU.
Introducción: El monitoreo molecular por PCR cuantitativa en Tiempo Real (RQ-PCR)
en pts tratados con inhibidores de Tirosina Kinasa (ITK) es hoy, el método de elección para evaluar seguimiento de enfermedad mínima residual (EMR) en LMC. Objetivos: 1:Evaluación del nivel de transcriptos BCR-ABL por RQ-PCR en pts con LMC
en RCC tratados con Imatinib. 2: Evaluar si alcanzar RMMa sostenida identificaría un
grupo de pts con menor riesgo de recaída citogenética. Pacientes y Métodos: Se
monitorearon los niveles de transcriptos en 225 pts con LMC en RCC desde Noviembre 2005. Los pts fueron reclutados de 34 Centros de Argentina. La evaluación se
realizó de sangre periférica cada 6 meses, repitiéndose al mes ante aumento de
transcriptos de 1 o 2 log. Resultados: La mediana de seguimiento desde el inicio del
estudio fue de 25 meses ( rango 4 -42). Un 44% (92/225) pts presentaron RMMa
(BCR-ABL/ABL <0,1%.) al inicio del estudio, aumentando a 68% en la última evaluación. En el análisis multivariado, el riesgo relativo de perder la RCC obtenida, fue
mayor en pacientes que no alcanzaron RMMa (p=0.034) y que presentaron un riesgo
de Sokal Alto al diagnóstico (p=0.011). No obstante 32% pts nunca alcanzaron RMMa
durante el seguimiento, siendo este grupo de respuesta subóptima mas vulnerable a
la recaída citogenética. El 4% (8/225) pts perdieron la RCC: de los cuales 7 nunca
obtuvieron RMMa. Esos pts cambiaron de tratamiento a un ITK de 2 da generación. La
Sobrevida libre de recaída citogenética a 36 meses fue 100% en los pts con RMMa
sostenida vs. 86% sin RMMa (p=0.005). Conclusiones: Alcanzar una RMMa estable
alejaría la posibilidad de una recaída citogenética. Si bien se observa que el nivel de
transcriptos puede disminuir lentamente en el tiempo, pts con respuesta subóptima merecen un monitoreo más estricto. Queda aún por definirse, si una intervención
terapéutica temprana previa a la recaída citogenética, en este grupo de pts, mejoraría
la evolución de esta enfermedad.
IMPLICANCIA CLÍNICA DE LAS MUTACIONES
Nro: 39
EN EL P-LOOP DEL BCR-ABL EN PACIENTES
RESISTENTES AL IMATINIB
Bengió R, Gargallo P, Riva M, Moiraghi B, Santarelli R, Bullorsky E, Bezares F,
Lanari E, Milone J, Calahonra R, Flores G, Dragosky M, Kurchan A, Canessa V,
Rojas F, Ventriglia V, Doti C, Pagani F, Riveros D, Tezanos Pinto M, Larripa I.
IIHEMA, Academia Nacional de Medicina y Centros participantes
Dentro de los mecanismos de resistencia al tratamiento con imatinib
(IM), la presencia de mutaciones en el dominio tirosina kinasa (TK)
del BCR-ABL es el evento más frecuente. Se analizó la presencia de
mutaciones, en pacientes con diagnóstico de LMC con falta o pérdida de respuesta al tratamiento con IM, evaluando características clínicas e impacto pronóstico de las mutaciones. El análisis se realizó
en 135 pacientes procedentes de numerosos centros asistenciales,
quienes firmaron el consentimiento informado. El estudio se realizó a
partir de cDNA, el cual fué amplificado y secuenciado. Se detectaron
35 mutaciones que se distribuyeron en diferentes sitios del dominio
TK: 57% (20/35) en el P-loop, 20% (7/35) en el IM binding y 23% (8/
35) en el dominio catalítico. La correlación mutación/parámetros clínico–biológicos mostró una asociación significativa con la fase acelerada (p<0,001) y con la respuesta molecular (p<0,05). Después de
un seguimiento medio de 44 meses (rango: 1,4-208) desde el diagnóstico, la mortalidad de los pacientes fue 34% (12/35) y 29% (29/
100) en los grupos con y sin mutaciones respectivamente. No se
detectaron diferencias en la sobrevida global de ambas cohortes
(p=0.301). La localización de las mutaciones dentro y fuera del Ploop no mostró diferencias en la sobrevida (p=0.603). La implicancia
clínica de las mutaciones en P-loop es un tema aún controversial ya
que en algunas series importantes se le asigno un valor pronóstico
adverso. Nuestros resultados indican mayor frecuencia de mutaciones en P-loop y en la fase acelerada, sin embargo la detección y
localización dentro del dominio TK no modifico la sobreviva. Mayor
número de casos permitirán asignar el verdadero significado pronóstico de las mutaciones.
135
COMUNICACIONES ORALES
DEMORA EN LA OBTENCIÓN DE
RESPUESTAS CITOGENÉTICAS Y
MOLECULARES EN PACIENTES CON LMC
TRATADOS CON IMATINIB EN SEGUNDA
LÍNEA: RESULTADOS UNICÉNTRICOS
Scholl V, Bittencourt R, Dobbin J, Hassan R, Zalcberg IR.
Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil.
Nro: 40
POLIMORFISMOS DEL GEN CTLA4 PUEDEN
Nro: 41
INFLUENCIAR LA COMPOSICIÓN DEL
MICROAMBIENTE CELULAR DEL LINFOMA
DE HODGKIN
De Medeiros, Tr; Barros, Mh; Scholl, V, Zalcberg Ir, Hassan, R. Cemo y Divisão de
Medicina Experimental
Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, Brasil
Objetivo: Evaluar las respuestas (rta) citogenética y molecular de pacientes (pts) con Leucemia Mieloide Crónica (LMC) tratados con imatinib (IM)
en 2º línea. Antecedentes: Los índices de rta citogenética completa (RCgC)
y de rta molecular mayor/completa (RMM/RMC) de pts con LMC en fase
crónica precoz (FCP) tratados con IM en 1° línea son bien conocidos. Sin
embargo, las rtas de pts con LMC en fase crónica tardía (FCT) que recibieron IM en 2° línea todavía no están bien establecidas. Estos pacientes representan un número importante en los países donde el IM fue introducido
posteriormente. Diseño: Fueron estudiados 100 pts con LMC acompañados por 54 meses (5-160). Muestras de SP fueron procesadas para obtención de RNA total. Los niveles de BCR–ABL/ABL fueron medidos por RQPCR en todos los casos desde el diagnóstico, y convertidos a la escala
internacional (IS). Rtas fueron definidas de acuerdo con la LeukemiaNet.
Resultados: Previo al IM, 94 pts recibieron IFN-α. De los 91 casos con
citogenética disponible (75FC, 15FA, 1CB), 66 (72%) alcanzaron RCgC
(31/66, 47%, en 12 meses de IM). Cuando analizado solo el grupo de pacientes en FC (40 FCP/35 FCT), 56/75 (75%) alcanzaron RCgC (28/40
FCP, 70%; 28/35 FCT, 80%). Hubo una diferencia en la proporción de pacientes en FCP (64%) vs. FCT (39%) que obtuvieron RCgC en 12 meses
(18/28 FCP vs. 11/28, p = 0,052). De los 92 casos con datos moleculares
(75FC, 16FA, 1CB), 54 (59%) alcanzaron RMM/RMC (27/54, 50%, en 18
meses). Los datos moleculares de 75 pts en FC (40 FCP/35 FCT) mostraron que 49/75(65%) alcanzaron RMM/RMC (27/40 FCP, 68%; 22/35 FCT,
63%). 18/27 FCP (67%) y 8/22 (36%) FCT alcanzaron RMM/RMC en 18
meses. Conclusión: Los índices de obtención de RCgC y RMM/RMC del
grupo de pacientes brasileños estudiados coinciden con lo descrito en otras
series. Los pacientes en FCT presentaron una demora considerablemente
en alcanzar RCgC y/o RMM/RMC.
Objetivo: Evaluar el papel de polimorfismos de CTLA4 en pacientes con
linfoma de Hodgkin (LH), para identificar posibles influencias en la susceptibilidad genética y composición del microambiente tumoral. Antecedentes: El LH se caracteriza por 1-10% de células Hodgkin Reed-Sternberg
(H-RS) inmersas en un infiltrado inflamatorio, con alto número de células T
reguladoras (Treg). CTLA4 es una molécula inhibitoria de linfocitos y sus
polimorfismos fueron asociados al número de células Treg y expresión de
una isoforma soluble. No existen datos sobre polimorfismos de CTLA4 relacionados a susceptibilidad genética y variabilidad histológica en el LH.
Diseño: Estudio caso-control con 161 pacientes (mediana 17 años, 3-81) y
108 donadores (mn 18 años, 0-76). Los polimorfismos -1722A/G, +49A/G y
CT60A/G fueron determinados por ensayos TaqMan®. La expresión de CD3,
CD4, FoxP3, IL-10 y Ki67 fue determinada en slides de «tissue microarray».
Comparaciones estadísticas fueron realizadas por X2, Fisher y regresión
logística. Resultados: El grupo incluyó pacientes adultos y pediátricos y
fue caracterizado por 85% del subtipo escleronodular. No hubo diferencias
significativas en la distribución de las variantes SNPs entre casos y controles. En relación a características clínicas e histológicas, la presencia del
alelo variante -1722G estuvo asociada a una enfermedad menos agresiva
(89% de bajo riesgo; p=0,01; OR 9,5 IC95% 1,1-81), y a menor número de
células FoxP3+ (p=0,005) y HRS IL10+ (p=0,008). El genotipo +49G/G fue
asociado a un número mayor de células HRS IL10+ (p=0,003). El genotipo
CT60GG mostro asociación con grupo de riesgo bajo (65% vs. 38% de GA/
AA), menor número de linfocitos T (p = 0,06) y de células H-RS IL10+
(p=0,07). Conclusiones: Los polimorfismos de CTLA4 no parecen ser un
factor de riesgo para el desarrollo del LH, en contraste con observaciones
en subtipos de LNH. Las variantes polimórficas con efecto funcional pueden afectar significativamente la composición del microambiente tumoral,
explicando en parte el fenotipo supresor en estos linfomas.
EFECTIVIDAD DE LA DECITABINA EN
Nro: 42
LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA CRÓNICA.
ESTUDIO MULTICÉNTRICO, COOPERATIVO E
INTERNACIONAL.
Iastrebner M, Jang J*, Sackmann F, Nucifora E, Arbelbide J, Klein G, Prates V,
Pavlovsky A, Fernandez I, Alfonso G, Moro D, Bernard H, Melillo L, Basso A,
Salvatierra L, Flores G, Flores A, Garay G, Korin J, Posse J, Bengió R, Dufoir C,
Basquiera A, Garcia J, Saba S, Giulliani R, Taborda G, Santini F, Quiroga L,
Kornblihtt L, Orlando S, Corzo A, Santos I, Jozami C, Saidon G, Fassi D, Saracut
D, Kim K*, Kim DH*, Jung CW*.
Division of Hematology-Oncology, Department of Medicine, Samsung Medical
Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea* y Centros de
Hematología y/o Transplante de Médula Osea de la República Argentina.
DESORDENES MICROANGIOPÁTICOS EN
Nro: 43
PEDIATRÍA: EXPERIENCIA DE 20 AÑOS.
Cocca A., Attie M., Drelichman G., Basack N., Freigeiro D., Gonzalez Correas A.,
Soria M., Dra. Pennesi S, Aversa L.
Unidad Hematología. Hospital de Niños «Ricardo Gutiérrez». CABA.
Introducción: La Leucemia Mielomonocítica Crónica (LMMC) es una entidad clínica
híbrida caracterizada por proliferación mieloide y displasia eritro-megacariocítica. Recientes publicaciones (Steensma D et al. JCO.2008.19 y Aribi A, Cancer 2007;109:7137) han reportado que la decitabina es efectiva en esta patología. Objetivo: describir
la respuesta clínico-hematológica de la decitabina en pacientes con LMMC de la «vida
real». Métodos: Entre Julio de 2007 y Junio de 2009 distintos centros de Corea del
Sur y Argentina completaron un reporte ad hoc teniendo en cuenta: clasificación WHO,
status porformance por ECOG, co-morbilidades, tratamientos previos y criterios de
respuesta IWG 2006. La eficacia del tratamiento fue evaluada con al menos 2 ciclos
completos. Criterios de inclusión: edad ≥18 y LMMC tipo 1 o tipo 2. Criterios de exclusión: LMA u otra neoplasia activa. Los pacientes con tratamientos previos no fueron
excluidos. Esquema de decitabina (DACOGEN®, Janssen Cilag, Farmacéutica SA):
20 mg/m2 IV, 5 días cada 4 semanas. Resultados: Se analizaron 26 pacientes con
LMMC, tipo-1: 65% y tipo-2 35%, edad media: 61 (R 23-82), 81% masculinos y 23%
con características proliferativas (leucocitos >13000/mm3 y esplenomegalia). Cariotipo:
normal (n=19), -7/7q- (n=2), +8 (n=1), del3q/der3 (n=1), tY/1 (n=1), complejo (n=1) y
sin metafases (n=1). El tiempo medio de diagnóstico fue 8 meses (R 0-35). Ocho
pacientes recibieron quimioterapia previa; de baja dosis (n=4), alta dosis (n=2) o TMO
(n=2); La media de ciclos recibidos fue 5 (R 1-13). La Respuesta Terapéutica fue
Remisión Completa –CR- (23%), Remisión Completa medular –mCR- (4%), Mejoría
Hematológica –HI- (8%), Enfermedad Estable –SD- (23%) y No Respuesta - progresión o muerte - (42%). La tasa de Mejoría Hematológica Global (CR+mCR+PR+HI)
resultó 35% y de Enfermedad Estable o Mejor (CR+mCR+PR+HI+SD): 58%. Dos pacientes fueron transplantados en buenas condiciones clínicas y sin toxicidad agregada. Conclusión: La decitabina demostró ser muy activa (58%) en LMMC y tener una
aceptable sobrevida acumulada (37%) a 2 años de seguimiento.
Introducción: El síndrome urémico hemolítico (SUH) y la púrpura
trombótica trombocitopénica (PTT), presentan en común anemia
hemolítica, esquistocitos y plaquetopenia secundaria a destrucción
periférica (microangiopatía). Presentan diferencias en su frecuencia
y patogenia. El SUH es secundario a producción de verotoxina y la
PTT por déficit congénito o adquirido de ADAMTS 13. Objetivo: Describir la experiencia en pacientes (pac.) con SUH y PTT. Material y
métodos: 1989 - 2009 ingresaron 1241 pac.: 1234 (99,4%) SUH y 7
(0,6%) PTT. Pac. SUH: x edad diagnóstico: 53 m. Manifestaciones
clínicas al diagnóstico: insuficiencia renal aguda (IRA) 100%,
plaquetopenia 99%, anemia hemolítica 98%, diarrea 96%, fiebre 28%,
hipertensión arterial 9,5%, respiratorio 8,4%. Evolución a insuficiencia renal crónica (IRC): 14%. Pac. PTT: x edad diagnostico 96,1 meses. Manifestaciones clínicas al diagnóstico: anemia hemolítica 85,7%,
plaquetopenia 85,7%, IRA 28,5%, fiebre 28,5%, diarrea 14,3%. El
71,4% de los pac. presentó déficit de proteasa y 28,5% anticuerpos
antiproteasa elevados. Evolución IRC 1 pac. Resultados: x seguimiento: 85,7meses (r: 1-251). Tratamiento (Tto.) SUH: sintomático
100%. Mortalidad: 3,45%. Pac. PTT: Tratamiento PFC y/o
crioprecipitados cada 15-21 días: 85,7%. Plasmaféresis y corticoides
1 pac. Buena respuesta 100%. Mortalidad: 0%. Conclusión: Tanto el
SUH como la PTT presentaron manifestaciones hematológicas similares. El diagnóstico de PTT requiere dosaje de ADAMTS 13 y
anticuerpos antiproteasa y la forma congénita tratamiento crónico con
PFC o crioprecipitados.
136
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
EFICACIA DE LAS PRUEBAS DE
Nro:
LABORATORIO DE HEMOSTASIA EN
SANGRADO MUCOCUTÁNEO EN PEDIATRIA
Vázquez A., Schwalb G., Drelichman G., Gonzalez Correas A., Aversa L.
Unidad Hematología. Hospital de Niños «R. Gutiérrez», CABA.
44
Introducción: El sangrado mucocutáneo (SMC) leve a moderado es una manifestación clínica frecuente en las alteraciones de la hemostasia primaria. Sin embargo la
etiología, incidencia, diagnóstico clínico y de laboratorio son controvertidos.
Objetivo: Evaluar la eficacia de las pruebas de hemostasia en el diagnóstico de SMC
en niños.
Material y Métodos: Estudio de cohorte prospectivo. Enero 04 - febrero 08, ingresaron 331 pacientes con SMC (epistaxis, hematomas y/o metrorragias). Media edad: 6 a
(r: 2 -18 a), 176 sexo femenino. Se utilizó un estricto criterio de inclusión, un único
profesional recabó los datos clínicos y evaluó tipo y severidad del sangrado. Se excluyeron pacientes con diagnóstico de: T. de Glanzmann, S. Bernard Soulier, S. Pool de
depósito, otras trombocitopatías congénitas y/o adquiridas, trombocitopenias congénitas y adquiridas.
Los valores de referencia de laboratorio se establecieron a partir de controles (n: 300,
sin diferencias en edad y sexo).
Se realizaron: TP, TTPA, TT, T. sangría (Simplate®), recuento de plaquetas y frotis,
factores (I - XII), vWF: Ag, vWF:R:Co, adhesividad «in vivo» y agregación plaquetaria.
La determinación de inhibidor se realizó según criterios ISTH.
Resultados:
UTILIZACIÓN DE ANTICD20 EN PACIENTES
Nro: 45
PEDIÁTRICOS CON PÚRPURA
TROMBOCITOPENICA CRÓNICA
REFRACTARIA (PTICR): EXPERIENCIA DE 23
PACIENTES EN 9 CENTROS DE ARGENTINA
Drelichman G.1, Cédola M.2, Martínez M.3, Gómez S.4, Zirone S.5, Richierri M.6,
Morales M.7, Arbesú G.8, Makiya M 9.
1Hospital «R. Gutiérrez»,Bs As; 2Clínica San Lucas, Neuquén; 3Hospital «Sor M
Ludovica» La Plata,; 4Sanatorio del Niño de La Plata, Prov. Bs As; 5Sanatorio del
Niño de Rosario, Santa Fe; 6Hospital G. Posadas, Prov. Bs As; 7Hospital Jesús
de Praga, Salta; 8Hospital H. Notti, Mendoza; 9Hospital italiano, Bs. As.
Introducción: 10-20% de las PTI crónicas tienen respuesta parcial o ausente al tratamiento denominándolas PTICR. En niños hay escasa experiencia con AntiCD20.
Objetivo: evaluar la experiencia en pacientes (pac.) pediátricos con PTICR tratados
con AntiCD20. Material y métodos: Estudio de cohorte retrospectivo de 23 pac con
PTIC en 9 centros (1/05-12/08). Sexo (M/F): 8/15, x edad al diagnóstico: 9.5 a; x
duración plaquetopenia: 38 m; x recuento plaquetario (RecP): 12.000 mm3. Tratamientos previos: IgG EV y corticoides 23 pac.; Anti D: 6; esplenectomía (ES) y
Azatioprina 3; ciclosporina 8; vincristina 2. Definición de Respuestas: buena (RB):
RecP: >100.000 mm3, parcial:(RP): RecP: >20.000<100.000 mm 3; nula (RN): RecP: <20.000 mm3. Dosis utilizada: 375 mg/m 2 /d, por 4 semanas.
Resultados: (x seguimiento: 21 m.)
Respuesta
n pac. (%)
Pico > Rec.P
x Rec.P mes
RCC: n pac. (%) /
Recaídas n: pac. (%) /
x Rec.P
tiempo
142.000 mm 3
5 (62.5), x:102.000 mm3
3 (38) / x: 2 m
N pacientes
(%)
Tests normales
(%)
Alt. Plaq
(%)
Enf vW
(%)
Factores
(%)
Inhibidor
(%)
RB
8 (34.8)
3 sem x: 171.000 mm3 RP
10 (43.4)
3 sem x:43.000 mm3 33.800 mm3
3 (30) / x:77.000 mm3
7 (70) /x: 1.4 m
36 (10,8)
18 (50)
12 (34)
1 (3)
5 (14)
-
RN
5 (21.8)
no 17.000 mm 3 ——
Metrorragia Epistaxis Hematomas
295 (89,2)
132 (45)
100 (34)
4 ( 1.4)
22 (8)
37 (12)
Total
331 (100)
150 (45)
112 (34)
5 (1)
27 (8)
37 (12)
Fue frecuente la asociación de más de un síntoma en un mismo paciente.
Conclusiones: El 55% de los pacientes con SMC presentaron pruebas de hemostasia
alteradas (12% con inhibidor inespecífico no justifica SMC). En niños con resultados
normales (45%), el SMC es de etiología desconocida. Defectos inespecíficos de función plaquetaria fueron las alteraciones más frecuentes (34%). La disminución moderada de factores y la enfermedad de vW representaron un bajo porcentaje en pacientes con SMC (8% y 1% respectivamente).
HEMORRAGIA SEVERA EN NIÑOS CON
Nro: 46
DIAGNÓSTICO DE
PÚRPURATROMBOCITOPENICA INMUNE (PTI)
Martínez M, Costa A, Alba L, Gomez S, Schuttemberg V, Cuello F, Formisano S,
Fernandez R, Aznar M, Arguello S, Ferrere E, Fynn A.
Servicio de Hematologia, Hospital de Niños S M Ludovica, La Plata.
Objetivo: establecer la incidencia de hemorragia severa (HS) en niños con
diagnóstico de PTI.
Población: ptes > 2 meses y < de 15 años, con diagnóstico de PTI de
acuerdo a los criterios estándar, en los últimos 18 años. Se incluyeron los
ptes con hemorragia moderada (HM) o HS, en los primeros 60 días del
diagnóstico.
Resultados: entre enero de 1985 y enero 2009 fueron diagnosticados con
PTI 552 niños, 523 (94.7 %) ptes tenian Rto. plaquetarios < a 20 x109/l ,
495 (89.6%) de ellos presentaron hemorragias leves, 16 ptes (2.8%) HM y
12 ptes (2.1%) presentaron HS. Los episodios de HS se registraron entre el
ingreso y el dia 17 (mediana 1.5 d). La mediana de edad de los ptes con HS
es de 36 meses (r 2-169m) relación V/M 1/1. En 19 ptes el rto plaquetario
al momento del sangrado fue < a 5 x 109/l., 10 ptes con HM y 9 HS. Sitios de
sangrado más frecuentes: epistaxis 15 ptes, hemorragia digestiva 9 ptes,
hemorragia intracraneana 4 ptes, metrorragia 3 ptes, cefalohematoma post
traumático 1 pte., 8 ptes presentaron más de un sitio de sangrado. 9 ptes
requirieron transfusión de GRS y 3 ptes recibieron transfusión de plaquetas.
10 ptes recibieron tratamiento asociado: Solumedrol y Gammaglobulina, 7
ptes recibieron solo Gammaglobulina y el resto recibió corticoides: 3
Solumedrol y 8 prednisona a 5 mg/kg. 2 ptes con hemorragia intracraneana
fueron esplenectomizados a los 11 y 34 dias del diagnóstico. Todos los ptes
con HS alcanzaron la remisión completa con una mediana de 28 dias (r 2120 dias) 3 ptes con HM evolucionaron a la cronicidad, 2 alcanzaron RC
luego de la esplenectomía y 1 remite luego de 127 meses. La media de
seguimiento es de 36 meses (r 9-158 meses)
Conclusión: el sangrado severo (2.1%) es un complicación poco frecuente
aún con recuentos plaquetarios inferiores a 20 x 10 9/l, la hemorragia cerebral fue de 0.7%. El recuento plaquetario solo, no predice la gravedad del
sangrado.
Células B: (n:12 pac): basal: 36%. Posterior a la infusión de AntiCD20: 1, 3 y 6 m: 0%,
9 m: 34%,12 m: 36%. Dosajes de Ig G; A y M (n: 12 pac): Basal, 1 m: normales, 3m y 6
m: normales (solo la IgM presentó una leve disminución), 9 y 12 m: normales.
Esplenectomía (ES): 8 pac. Post AntiCD20: 3 RP y 5 RN. Todos los pac con RP y RN
recayeron post ES. Reacciones adversas: fueron leves y transitorias: mialgias, fiebre,
rash, y reacciones alérgicas. Conclusiones: Primera evaluación nacional sobre AntiCD20 en niños con PTICR. Respuesta global: 78.2% (RB + RP); RCC: 34.7%, recaídas: 43.4%. Pico máximo de respuesta: 3 semanas. Pac con RB presentaron mayor % de RCC y > RecP. ES post anti
CD20: sin respuesta. Pico máximo disminución células B: 1 y 3 meses, con recuperación al 6 mes. No aumentó la susceptibilidad a infecciones. No profilaxis con Ig EV. La
utilización de AntiCD20 en niños con PTICR es una alternativa terapéutica eficaz.
TROMBOCITOPENIAS EN NIÑOS
INFECTADOS POR VIH: PREVALENCIA,
PERFIL CLÍNICO E INMUNOLÓGICO.
Candi M, Bayon M, Balbaryski J, Elena G, Barboni G, Gaddi E.
Divi Inmunología. HGNP de Elizalde. CABA
Nro: 47
La trombocitopenia,T, (recuento plaquetario <150.000/mm³) es una de las
múltiples alteraciones observadas en el curso de la infección por VIH. Puede ser aguda,TA, acompañando a otra intercurrencia, o crónica,TC, en la
cual están involucrados diferentes mecanismos fisiopatológicos. Para determinar la prevalencia y las principales características de las T se realizó
un estudio retrospectivo sobre 385 historias clínicas de niños VIH (+) atendidos entre los años 1996-2009. De 385 en seguimiento, 32 de ellos (8%)
presentaron T. En 25 niños fue de curso crónico, presentando 8 de ellos
(32%) T como manifestación inicial del VIH; en 7 agudo, asociada a otra
patología, mientras que un niño con TC presentó además TA. Las complicaciones hemorrágicas,únicas o combinadas, asociadas a los cuadros de
TC se observaron en 5 niños (20%),epistaxis en 3, al igual que
petequias,hematomas en 2 y sangrado de encías en un paciente.Se observó episodio único de TC en el 64% de los pacientes,dos en el 32%, mientras que un niño presentó tres episodios.La duración de los mismos fue
variable,oscilando entre 3 meses y 10 años. La mediana de distribución de
los recuentos fue 52000/mm³ (rango:12-136000/mm³). En las TC, al momento del recuento plaquetario más bajo,si bien se obtuvo correlación
inversa,significativa,entre los valores de LTCD4 y los niveles de carga viral
( r:-0.67,P<0.05), los recuentos no se correlacionaron con tales
parámetros.Las TA se asociaron a anemia microangiopática en 4 niños,SUH
en 3 y a un síndrome de activación macrofágica en el paciente restante.Los
niveles plaquetarios oscilaron entre 7 y 105000/mm³. Conclusión:La prevalencia de T en la población estudiada fue similar a la consignada en la
bibliografía.Su presencia debería ser considerada en el diagnóstico diferencial de PTI en niños.Las manifestaciones hemorrágicas en las TC fueron leves y no se asociaron al deterioro inmunológico, mientras que en las
TA fueron más graves y condicionadas al curso de la intercurrencia asociada
137
COMUNICACIONES ORALES
PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE
Nro: 48
SECUNDARIA (PTIS): EXPERIENCIA EN 4
CENTROS PEDIATRICOS.
Elena G.1, Veber E.1, Lavergne M., Drelichman G2., Basack N2., Aversa L2.,
Pedrini C.3, Cabral C. 3, Zirone S4., Porri C 4.
1Hospial «P de Elizalde», Bs. As; 2Hospital «R. Gutiérrez», Bs. As,3 Hospital
«Juan Pablo II» Corrientes, 4Sanatorio del Niño de Rosario, Santa Fe.
Introducción: La PTIS es infrecuente en niños (<10%).
Objetivo: evaluar la experiencia de 4 centros pediátricos con PTIS.
Material y métodos: Estudio cohorte retrospectivo (12/98-12/08), pacientes (pac.)
PTI: 792, PTIS 64 (8.7%). Enfermedades subyacentes: infecciones especificas no HIV:
50%, HIV: 26.5%, colagenopatías: 14%, inmunodeficiencias primarias (IP): 9.4%.
Evolución aguda (PTIA): recuento plaquetario (RP) >150.000 mm3 <12 meses diagnóstico: 38 pac. (59.3%), x edad 65.6 m, x RP 21.891/mm3, sexo (F/M) 24/14. Sangrados húmedos: 45%, secos: 90%. Infección especifica no HIV: 71%, HIV: 18.4%,
colagenopatías: 8%, IP: 2.6%. Evolución crónica (PTIC): RP <100.000 mm3 >12 m: 12
pac. (18.7%). x edad 97.5 m, x RP 21.583/mm 3, sexo (F/M): 8/4. Sangrados: húmedos:
33%, secos: 58%. HIV: 58.3%, IP: 16.6%, colagenopatías: 16.6%, Inf. específica no
HIV 8.3%. Evolución recidivante (PTIR): 10 pac. (15.6%). x edad: 97.2 m, x RP: 21.400/
mm3, sexo (F/M): 7/3. Sangrados húmedos: 50%, secos: 90%. Colagenopatías: 40%,
IP: 30%, HIV: 30%. Pérdida seguimiento: 4. Rta. tratamiento: buena (RB): normalización RP (≥150.000 mm3).
Resultados: x seguimiento 6.4 a.
PTIA
n: 32
PTIC
n: 10
PTIR
n: 10
Tratamiento
RB
IgG ev: 27 (84%)
Cort. vo: 15 (47%)
Cort. ev: 1 (3%)
Anti D ev: 2 (6.2%)
17 (63%)
6 (40%)
1 (100%)
0
IgG ev: 8 (80%)
Cort. vo: 10 (10%)
Cort. ev: 3 (30%)
Esplenec.: 3 (30%)
4 (50%)
2 (20%)
0
3 (100%)
IgG ev: 9 (90%)
Cort. vo: 9 (90%)
Cort. ev: 2 (20%)
4 (44%)
8 (89%)
2 (100%)
Conclusión: La incidencia de PTIS fue 8,7%, inf. no HIV: 50% y HIV 26.5%. El 59.3%
normalizó RP (PTIA), 18.7% evolución crónica (PTIC). El 71% PTIA secundarias a inf.
específicas no HIV y 58,3% de PTIC secundarias a HIV. Diagnóstico LES en 14% de
pac. La IgG presentó mejor tasa de respuesta (PTIA, PTIC y PTIR) y 100% de los pac.
con PTIC respondieron a esplenectomía.
CARACTERISTICAS HEMATOLOGICAS DE LA
Nro:
LEISHMANIASIS VISCERAL
Borchichi S, Arce L., Rodriguez L., Cristaldo E.
Hospital Provincial de Pediatria «Fernando Barreyro» Posadas, Misiones
49
Objetivos:evaluar las caracteristicas clinicas y hematologicas de la
leishmaniasis visceral en lemores de 15 años atendidos en el Hospital de Pediatria.
Antecedentes: la leishmaniasis visceral se trata de una enfermedad
infecciosa re-emergente, detectándose el primer caso autóctono en
el pais en el año 2006. Es producida por un protozoario, la leishmania,
luego de la inoculación a partir de un vector del género de los
flebótomos. Produce 2 tipos de enfermedades: la forma cutánea y la
visceral,de caracter mortal si no recibe tratamiento.
Diseño: retrospectivo, descriptivo.
Población: se evaluaron las historias clínicas de 10 pacientes atendidos desde agosto del 2006 a julio del 2009, de menores de 15 años,
con diagnóstico de leismaniasis visceral, ingresados al hospital de
referencia de Misiones.
Resultados principales: se observa edad media de 12 meses, sexo
predominante femenino. Motivo de consulta: fiebre, palidez,astenia,
adelgazamiento, hematomas y petequias.Al examen físico se encontraron más frecuentemente: palidez, hepatoesplenomegalia, edemas,
petequias y fiebre prolongada.
En los laboratorios se encuentra: anemia, leucopenia,
trombocitopenia. Hipoalbuminemia, hipergamaglobulemia, y LDH elevada. Se asocian 3 pacientes con fallo hepático.
En MO signos de hemofagocitosis y la presencia del amastigote.
CONCLUSIONES: la leishmaniasis visceral se presenta con muchos
signos clinicos y de laboratorio que confunden con un cuadro
hematologico severo como la leucemia aguda o el sindrome
hemofagocitico, llevando la gran responsabilidad al hematólogo de
sospechar y diagnosticar la enfermedad, para poder realizar el tratamiento adecuado.
PERFIL DEL HEMOGRAMA EN EL
Nro: 50
DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE
PACIENTES CON DENGUE
Meaca P; Ferrer D; Eckhardt A; Freiberg M.
Laboratorio de Hematología. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Privado de
Córdoba.
TRANSFUSIÓN DE GRANULOCITOS EN
Nro: 51
PACIENTES CON INFECCIONES SEVERAS EN
PEDIATRÍA
Pugliese, AM; Staciuk, R; Bethencourt C; Kuperman S; Oleastro M.; Cilurzo, P; del
Pozo, A.
Hospital Nacional de Pediatría Dr. J.P.Garrahan. CABA. Argentina.
OBJETIVOS: Evaluar los parámetros hematológicos en pacientes con Dengue Clásico al momento del diagnóstico y durante su evolución. MATERIALES Y METODOS:
Se realizó un estudio retrospectivo en 10 pacientes adultos de nuestra Institución con
diagnóstico confirmado de Dengue por reacción de polimerasa en cadena (PCR), durante el período febrero-mayo de 2009. Los hemogramas se realizaron en un
autoanalizador SYSMEX XE-2100 y la formula leucocitaria por microscopía óptica.
Los datos se expresaron como medianas (Me) y rangos (R). RESULTADOS: Las Me y
(R) para los Glóbulos Blancos (GB), Plaquetas (PLT), porcentaje de células de irritación (%CI) y porcentaje de linfocitos (%LI), desde el momento de la consulta (día 1) y
durante su evolución fueron:
Fundamento: La infección asociada a neutropenia severa (< 500 GRN) es
una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes que reciben
quimioterapia agresiva y/o trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas. Hongos del género Aspergillus, Fusarium y Zygomices
se han convertido en responsables de infecciones invasivas con alta mortalidad. La transfusión de granulocitos (TGRN) es una alternativa terapéutica
apropiada en los pacientes (ptes) con sepsis asociada a neutropenia severa sin respuesta al tratamiento antimicrobiano.
Objetivo: Analizar la experiencia de una institución pediátrica en la prescripción terapéutica de concentrados de granulocitos.
Materiales y método: Estudio retrospectivo, descriptivo. Población de 12
ptes pediátricos con neutropenia severa internados en unidades de cuidados intensivos entre junio 1994 y junio 2009.
Resultados: Se realizaron 78 TGRN en 12 ptes con una mediana de edad
de 7.5 años (Intervalo(i):0.42-18). Se documentaron los siguientes
microorganismos: Hongo filamentoso 6 ptes (50%), Fusarium 1 pte (8%),
Gram(-) 4 ptes (33%), Candida Albicans + Serratia Marcescens 1 pte (8%).
El número de TGRN por pte fue en promedio de 6.5 (i: 2-12) y la frecuencia
fue diaria. La media de dosis fue 4.25 x 1010 GRN (i: 0.2-10x1010). La evolución fue favorable en 9 ptes (75%); 3 (25%) fallecieron, 2 por progreso de
la infección y el otro por TRALI (injuria pulmonar aguda relacionada a transfusión) no confirmado. La sobrevida fue de 75%.
Conclusiones: En nuestra experiencia los resultados fueron satisfactorios,
sin embargo los trabajos publicados, limitados a pequeñas series de casos, muestran resultados controversiales y dispares acerca de la efectividad de esta terapéutica. Son necesarios ensayos clínicos prospectivos,
randomizados y controlados que permitan determinar su efectividad clínica
con un mayor nivel de evidencia científica.
DIA
1
2
3
4
5
6
8
GB x109/l
PLT x109/l
%Ci
%LI
2.8 (2.0-3.3)
2.7 (1.4-3.4)
3.6 (1.5-5.6)
4.6 (2.0-4.8)
4.2 (2.9-4.9)
4 (3.2-4.8)
5 (2.9-6.7)
93 (37-144)
60 (34-81)
86 (42-129)
59 (34-103)
78 (59-182)
129 (50-152)
201 (80-217)
1 (0-18)
4 (1-18)
7 (1-11)
11 (6-22)
7 (5-12)
7 (2-8)
4 (2-8)
25 (12-38)
38 (22-57)
31.5 (19-60)
45 (24-73)
42 (36-51
48 (35-54)
38 (36-62)
El día 1 se encontró leucopenia y trombocitopenia en todos los pacientes, de los
cuales sólo cuatro presentaron neutropenia. Un paciente exhibió plaquetopenia severa (PLT≤50x109/l) al inicio y durante la enfermedad. Se observó una disminución progresiva de las plaquetas hacia el día 4 coincidentemente con un aumento del %CI. El
% LI permaneció aumentado entre los días 4 y 6, previa a la recuperación del paciente. Ocho pacientes mostraron recuperación hematológica (GB≥4x109/l; PLT≥150x109/
l) en el día 8 y los dos restantes lo consiguieron entre los días 12 y 15. CONCLUSIÓN:
El hallazgo de trombocitopenia y leucopenia, conjuntamente con el cuadro clínico (fiebre, cefalea intensa, erupción cutánea, dolor retroorbital, articular y muscular) y el
nexo epidemiológico pueden considerarse como diagnóstico presuntivo de infección
por dengue.
138
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
ANÁLISIS DE LA EXPRESIÓN DEL GEN MCL-1
Nro:
EN PACIENTES CON MIELOMA MÚLTIPLE.
Stella F1, Travella A1, Panero J1, Fantl D2, Arbelbide J2, Slavutsky I1.
1Departamento de Genética, Academia Nacional de Medicina, 2Servicio de
Hematología, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
52
El gen MCL-1 (myeloid cell leucemia sequence 1) pertenece a la familia BCL-2. Se encuentra ubicado a nivel de 1q21 y codifica para
una proteína con función anti-apoptótica. Estudios in vitro sugieren
que el aumento de la expresión de MCL-1 podría relacionarse con
resistencia a la quimioterapia, siendo muy poca la información respecto de su comportamiento en pacientes con mieloma múltiple (MM).
En este trabajo se evaluó la expresión de MCL-1 en células de médula ósea (MO) de 16 pacientes con MM (8 varones; edad media: 69,5;
rango: 53-86; estadios Durie & Salmon: I: 7%, II: 21%, III: 72%; ISS:
1: 25%; 2: 42%, 3: 33%), y en células mononucleares de sangre
periférica de 7 controles normales. Se efectuó extracción de ARN por
trizol-cloroformo y síntesis de ADNc total por RT-PCR usando random
primers. El análisis de expresión génica se realizó mediante PCR en
tiempo real con metodología SybrGreen, empleando GAPDH
(glyceraldehyde 3-phosphate dehydrogenase) como gen de referencia. Los resultados fueron correlacionados con los parámetros clínicos de la patología. El análisis de los niveles de expresión génica
mostró una importante heterogeneidad, pudiendo identificarse dos
grupos tomando como punto de corte la media de los controles
(0,96±0,72). El 31% de los casos presentó sobre-expresión de MCL1 (3,76±3,2) respecto de controles (p=0,046), en tanto que los pacientes restantes mostraron niveles de expresión similares (0,14±0,13)
al grupo control. La comparación del total de casos con los parámetros
clínicos mostró una correlación positiva entre la expresión de MCL-1
y los niveles de beta2 microglobulina (p=0,03) y negativa con los valores de hemoglobina (p=0,02). Los datos obtenidos sugerirían la importancia de evaluar el comportamiento de este gen en MM a fin de
contribuir a una mejor caracterización biológica de la patología y definir su probable valor pronóstico.
PRIMEROS RESULTADOS DE ENFERMEDAD
MÍNIMA RESIDUAL (EMR) EN LLA EN NIÑOS
MENORES DE 1 AÑO (INFANTES) POR PCR
EN TIEMPO REAL
Rubio P, Alonso C, Medina A, Gallego M, Rossi J, Felice M.
Hospital de Pediatría Garrahan
Nro: 54
La determinación de EMR mediante la cuantificación de los rearreglos
de inmunoglobulinas (Ig) y receptores T (TCR) es un factor pronóstico significativo en LLA y un método sensible para la evaluación de la
respuesta al tratamiento. Objetivos: determinar retrospectivamente
la EMR en infantes con LLA. Correlacionar el resultado de EMR con
la evolución de la enfermedad. Materiales y métodos: como parte de
la puesta a punto de la EMR, se analizaron muestras de ADN de 17
pacientes para la caracterización de Ig (IGH-IGK) y de TCR (TCRG,
TCRB, TCRD) mediante PCR-Heterodúplex (BIOMED-2) y
secuenciación. El diseño de PPE se realizó de acuerdo con criterios
establecidos. En 8/17 casos no fue posible evaluar la EMR: 4 por no
presentar rearreglos, 3 por imposibilidad de diseño de primer paciente-específico (PPE) y 1 sin respuesta al tratamiento. En los 9 casos
evaluables se diseñaron PPE para cuantificar EMR en el día 33 (TP1)
y la semana 12 de tratamiento (TP2) por PCR en tiempo real (Taqman).
Resultados: en los 9 casos se caracterizaron 28 rearreglos de Ig/
TCR: 15 IGH, 7 IGK, 3 TCRD, 2 TCRG, 1 TCRB. La mediana de
rearreglos por paciente fue 2 [r:1-7]. En 5 pacientes se diseñó 1 PPE,
en 2 se diseñaron 2 PPE y en 2 pacientes 3 PPE. La mediana de
sensibilidad de detección fue 10-5 y de rango cuantitativo fue 5x104. Los casos positivos para EMR en TP1 y TP2 (n:3) presentaron
recaída de la LLA; los casos negativos en TP1 y TP2 (n:2) permanecen en RCC (+32 y +33 m). De los casos positivos en TP1 ó TP2
(n:4), 2 presentaron recaída (20 y 31 m) y 2 permanecen en RCC
(+41 y +46 m). Conclusiones: nuestros resultados muestran una concordancia entre los resultados de la EMR y la evolución de los pacientes: valores negativos de EMR en ambos TP están asociados a
RCC mientras que resultados positivos se asocian a recaída de enfermedad. Si bien el número de pacientes es pequeño, estos son los
primeros resultados obtenidos de EMR en LLA pediátrica en nuestro
país.
VALOR PRONÓSTICO DE POLIMORFISMOS
Nro: 53
DEL GEN DE TGFB1 LUEGO DEL
TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO
ALOGÉNICO NO RELACIONADO
Berro, M 1,2, Mayor, N 2, Marsh, SGE 2, Madrigal, JA 2 , Shaw, BE 2, Kusminsky,
G1
1Hospital Universitario Austral, Bs As, Argentina ; 2Anthony Nolan Trust, London,
UK.
Objetivo: evaluar el impacto del polimorfismo de Transforming Growth Factorβ1 (TGF- β1) en el trasplante hematopoyético alogénico no relacionado (THANR).
Antecedentes: TGF beta 1 tiene diferentes propiedades inmunomodulatorias.
Se han descripto numerosos polimorfismos funcionales, como los polimorfismos
de nucleótido único (SNP) en el codón 10 del exón 1. Se ha planteado que
estas diferencias podrían desencadenar distintos fenómenos de injerto contra
huésped (ICH) e incidir en la sobrevida global y libre de eventos.
Diseño y población: A partir de primers descriptos previamente, diseñamos
una reacción de PCR-SSP (primer de secuencia especifica) y genotificamos para
este SNP a 427 pares de paciente-donante. La media de seguimiento de los
trasplantes fue de 4.8 años. Los diagnósticos fueron LMC, 26.9%, LLA, 29.3% y
LMA, 28.8%. Todos los trasplantes recibieron acondicionamientos mieloablativos
y el 65.6% fue con donante histoidéntico.
Resultados: Luego del análisis multivariado, los pacientes homocigotas para el
SNP (CC) comparada con otros genotipos, tuvieron una reducción significativa
en la sobrevida global (SG) (HR: 1.51, 95% IC 1.00 a 2.28; p=0.048) debido a un
aumento en la mortalidad libre de enfermedad (MLE) (HR: 1.91, 95% IC 1.23 a
2.96; p=0.004). No se observó un impacto en el genotipo de los donantes por
separado, pero se evidenció un efecto aditivo cuando se analizó junto con el
genotipo del paciente. Múltiples SNPs en el par (3-4) fueron asociados a una
reducción significativa en la SG (5 años 33.8% vs. 41.9%, p=0.03) y una mayor
MLE (3 años 45% vs. 30%, p=0.02). Analizamos el impacto en enfermedad injerto contra huésped (EICH) aguda en la cohorte histoidéntica (n= 280), observándose el mismo efecto aditivo paciente-donante. Luego del análisis multivariado,
los pares con al menos un SNP tuvieron un incremento significativo en la incidencia de EICH aguda (HR: 2.1, 95% IC 1.06 a 4.4; p=0.025), EICH aguda II-IV
(HR: 15.5, 95% IC 1.96 a 117.4; p=0.009).
Conclusión: en el THANR un incremento del número de SNP en el codón 10 de
TGFB1 entre paciente y donante está asociado con un peor pronóstico luego del
trasplante. La identificación de estos SNP previo al procedimiento ayudaría a
modificar el acondicionamiento e inmunosupresión así como a asistir en la identificación de mejores donantes.
EVALUACIÓN DE ENFERMEDAD MÍNIMA
Nro: 55
RESIDUAL (EMR) POR RT-PCR EN LEUCEMIA
PROMIELOCÍTICA AGUDA (LPA) PEDIÁTRICA.
C Alonso, P Rubio, E Alfaro, M Guitter, A Candás, G Elena, P Luna, M Fernandez
Barbieri, A Medina, M Gallego, J Rossi, M Felice.
Hospitales: de Pediatría Garrahan, de Niños Elizalde, del Niño Jesús de Tucumán,
Materno Infantil de San Isidro.
El monitoreo de EMR mediante la detección del transcripto de fusión
PML-RARá por RT-PCR es esencial para definir la intensidad del tratamiento de la LPA, en especial el valor hallado al finalizar la fase de
consolidación. El presente estudio incluye 25 pacientes con LPA diagnosticados entre Mar-00 y Dic-08, que alcanzaron la remisión completa morfológica (RC). La detección de PML-RARá por RT-PCR se
realizó de acuerdo al protocolo BIOMED-1 y todos presentaron el
transcripto PML-RARá (15 BCR1 y 10 BCR3) al diagnóstico. El tratamiento fue basado en el protocolo AIDA, la mediana de tiempo para
alcanzar la RC fue 33 [21-61] días, y 17 pacientes se encuentran
fuera de tratamiento. Permanecen en RC 24 pacientes y 1 recayó y
se encuentra en 2ª RC (+1 m). La remisión completa molecular (RCM)
se definió como resultado negativo en la reacción de PCR anidada.
Fueron evaluables 165/176 muestras de seguimiento analizadas, con
una mediana de 7 [3-12] muestras por paciente. En el momento de la
RC, 10/21 (48%) pacientes presentaban además RCM. Al finalizar la
1º fase de consolidación, 24/24 pacientes presentaron RCM y el tiempo
medio para alcanzarla fue 2,4 [1,0-9,2] m. Permanecen en RCM 22
pacientes y 3 presentaron algún resultado positivo durante su evolución: 1 paciente recayó, fue tratado y se encuentra en 2ª RCM; 1
paciente recibió una 3ª consolidación y en 1 no se tomó conducta
terapéutica, permaneciendo estos últimos en RCM a +23 y +43 m,
respectivamente. En 2 casos con severa toxicidad, la EMR negativa
permitió omitir una 3ª consolidación. La pSLL(DS) fue de 94,7(5,1)%
con una mediana de seguimiento de 31 [5-108] m. Se observó una
muy buena correlación entre los resultados de EMR y la pSLL. En los
casos en que fue necesario definir cambios en la intensidad del tratamiento, la EMR permitió hacerlo en forma segura.
139
COMUNICACIONES ORALES
POLIMORFISMOS DEL PROMOTOR DEL GEN
Nro: 56
DE INTERLEUCINA 10 (IL10) Y LA PRESENCIA
DEL VIRUS EPSTEIN-BARR (EBV) ESTÁN
ASOCIADOS A LA PATOGÉNESIS Y
RESPUESTA CLÍNICA EN EL LINFOMA DE
BURKITT PEDIÁTRICO
Minnicelli C, Barros MH, Medeiros T, Klumb C, Romano S, Zalcberg IR, Hassan R
Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, Brasil
Objetivos y Antecedentes: La IL10 es una citocina inmunoreguladora
com efecto proliferativo en las células B, cuya expresión está regulada por polimorfismos del promotor. Estos también influencian la infección primaria por el EBV. El objetivo de este estudio fue investigar
la relación entre polimorfismos de IL10 y EBV, con susceptibilidad
genética y respuesta clínica en el linfoma de Burkitt (LB) pediátrico,
en una región de riesgo intermedio. Diseño: Se compararon las frecuencias de los polimorfismos -1082A/G, -819C/T, -592C/A,
IL10.R(CA) e IL10.G(CA) de 62 niños inmunocompetentes con LB y
230 donadores. El EBV fue detectado por EBER-ISH en muestras de
tumor. La sobrevida libre de evento (SLE) se analizó en un grupo de
39 pacientes tratados con un protocolo BFM modificado. Resultados: El grupo de pacientes fue caracterizado por edad baja (mediana
5 años) y M:F 43:62. La mayoría (70.3%) en estadios avanzados (III/
IV) y con grupo de riesgo (GR) alto (59.3%). El EBV fue detectado en
33/61 casos (54%), asociado a corta edad (P=.008). Una alta frecuencia del genotipo -1082GG en los pacientes fue asociada a riesgo mayor para el desarrollo del LB (OR=2,8; IC95% 1,34-5,9, P=.006).
La combinación GCC/GCC fue más frecuente en los casos (OR 2,75
IC95% 1,3-5,78, P=.007). La presencia de EBV fue asociada a mejor
SLE (P=.019), en tanto que la familia haplotípica IL10-R3-GCC fue
asociada a peor SLE (P=.028). La presencia del alelo IL10.G12 solamente modificó la SLE en el GR3 (P=.017). Conclusiones: i) El
genotipo IL10-1082GG confiere un riesgo hasta 3 veces mayor de
desarrollar LB pediátrico. ii) EBV y polimorfismos de IL10 influencian
la respuesta al tratamiento del LB, con efectos positivos y negativos,
respectivamente.
CARACTERIZACIÓN DE REARREGLOS DE
INMUNOGLOBULINAS (Ig) Y RECEPTORES T
(TCR) PARA SU APLICACIÓN EN
ENFERMEDAD MÍNIMA RESIDUAL (EMR) EN
LLA PEDIÁTRICA
Rubio P, Felice M, Medina A, Gallego M, Rossi J, Alonso C.
Hospital de Pediatría Garrahan
Nro: 58
Los rearreglos de Ig/TCR surgen de la recombinación de los segmentos
génicos V-(D)-J, originando una secuencia única y específica de cada paciente que puede ser utilizada como target para la detección de la EMR en
LLA. Objetivos: caracterizar los rearreglos de Ig/TCR al momento del diagnóstico de LLA, evaluar su frecuencia y diseñar primers paciente-específicos (PPE) para la determinación de EMR. Materiales y métodos: se analizaron retrospectivamente muestras de ADN de 134 pacientes al momento
del diagnóstico (123 LLA-B, 9 LLA-T, 2 LLA de linaje ambiguo). Se caracterizaron los rearreglos de Ig (IGH, IGK), TCR (TCRB, TCRG, TCRD) y Sil-Tal
mediante 16 PCR multiplex-heterodúplex (BIOMED-2). Las bandas
monoclonales específicas fueron secuenciadas y el diseño de PPE se realizó de acuerdo con criterios estándar ya establecidos. Resultados: fue posible caracterizar al menos 1 rearreglo en el 94% de los 134 pacientes y 2 o
más en el 81%. Fueron detectados en total 409 rearreglos: 127 IGH, 72
IGK, 31 TCRB, 82 TCRG, 95 TCRD, 2 Sil-Tal. La frecuencia de rearreglos
en LLA-B de pacientes mayores a 1 año (n:102) fue: 65% IGH, 44% IGK,
23% TCRB, 47% TCRG, 61% TCRD y en menores de 1 año (infantes) (n:21):
75% IGH, 14% IGK, 9% TCRB, 9% TCRG, 23% TCRD. La media de
nucleótidos delecionados de la secuencia germinal fue de 3; la media de
nucleótidos insertados en la región V-D-J fue de 2. Se lograron diseñar
hasta el momento 60 PPE. Discusión y Conclusiones: la frecuencia de los
distintos rearreglos de los pacientes >1 año es semejante a datos publicados, a excepción de IGH cuyo valor es inferior (p<0,02). La frecuencia de
los rearreglos en infantes es menor que la encontrada en >1 año (p<0,0001).
La caracterización de los rearreglos de Ig/TCR es el primer paso para la
cuantificación de la EMR en LLA, de gran utilidad para la estratificación de
pacientes por grupo de riesgo incluidos en protocolos de tratamientos actuales.
METILACIÓN DEL GEN TP73 EN LEUCEMIA
Nro: 57
LINFOCÍTICA CRÓNICA.
Stanganelli C1, Travella A1, Arrossagaray G2, Sánchez Avalos J3, Bezares R4,
Slavutsky I1.
1Dept de Genética y 2Servicio de Clínica Hematológica, Academia Nacional de
Medicina, 3Servicio de Hematología, Instituto «Alexander Fleming, 4Servicio de
Hematología, Hospital «Teodoro Álvarez», Buenos Aires, Argentina.
La metilación aberrante de las islas CpG ubicadas a nivel de los
promotores, constituye un importante mecanismo epigenético de
inactivación génica. El gen TP73 (1p36.3), homólogo de TP53, presenta varias isoformas de las cuales TAp73 tiene actividad supresora
de tumor, siendo capaz de inducir apoptosis y detención del ciclo
celular. Se evaluó el estado de metilación de TP73 (isoforma TAp73)
en ADN de sangre periférica (SP) de 41 pacientes con leucemia
linfocítica crónica (LLC) (21 varones; edad media 67 años, estadio
Rai: 0:41%, I:15%, II:26%, III:7% y IV:11%), y controles. Se empleó
la técnica de MSP (Methylation-Specific PCR) seguida de
secuenciación. Estos datos se correlacionaron con las características clínicas y citogenéticas de los pacientes. Para ello se realizó
cultivo de SP con estimulación mitogénica y análisis cromosómico
con técnica de bandeo G complementado con FISH con sondas específicas: LSI p53 (17p13), LSI ATM (11q22), LSI D13S319 (13q14) y
CEP12 ((Vysis-Abbott). El análisis citogenético se efectuó en 38 casos, observándose cariotipos anormales en 11 (29%), 3 pacientes
con cariotipos complejos. Por FISH, 29 casos (71%) mostraron alteraciones genómicas: trisomía 12 (27%), deleciones de 13q14 (41%),
ATM (20%) y TP53 (15%). El 71% de los pacientes mostró metilación
de TP73. El estado de metilación de este gen no se asoció con los
parámetros clínicos de valor pronóstico en la patología. Se observó
una tendencia a una asociación inversa entre metilación de TP73 y
deleciones de TP53 y ATM (p=0.06). La alta frecuencia de metilación
de TP73 observada en los pacientes, sugiere a esta anomalía como
un evento temprano en LLC, sin impacto pronóstico en nuestra serie, que podría favorecer la sobrevida de los linfocitos neoplásicos.
BÚSQUEDA DE MUTACIONES EN LOS GENES
Nro: 59
FLT3 Y KIT EN PACIENTES CON NEOPLASIAS
MIELOIDES: LEUCEMIA MIELODE AGUDA Y
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
Belli C1, Bestach Y1, Sieza Y2, Vía G3, Labanca V3, Aberastain A3, Chiaramello
V3, Gelemur M2, Bengió R1, Larripa I1.
Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires1; HIGA «San Martín», La Plata2;
Biogen, Hospital Central, Mendoza3. República Argentina.
Los genes FLT3 y KIT codifican para receptores tirosina quinasa (TK) importantes en la regulación de la hematopoyesis. Las mutaciones descriptas,
involucrando los dominios extracelular (DEC), juxtamembrana (DJM) y TK
(DTK), generan activación constitutiva alterando la proliferación y apoptosis
de las células leucémicas. Las mutaciones del FLT3 y KIT se encuentran
en el 30% y <5% de los pacientes con Leucemia Mielode Aguda (LMA),
respectivamente. Mientras que, en los Síndromes Mielodisplásicos (SMD)
es <5% para el FLT3 y <1% para el KIT.
Objetivo: Analizar la presencia de las mutaciones del FLT3 y KIT en pacientes con LMA y/o SMD a fin de determinar su implicancia clínica.
Se analizaron los DJM-FLT3 [Exón 14, duplicación interna en tándem (DIT)],
DTK-FLT3 (Exón 20: codones 835-836), DTK-KIT (Exón 17) y DEC-KIT
(Exón 8) en 56 pacientes con LMA y en 71 con SMD.
Los resultados mostraron que la DIT se observó en el 21% (12/56) de los
pacientes con LMA y 1,5% (1/65) de los SMD. La secuenciación de las
duplicaciones permitió identificar el residuo Tyr591 en común. Mientras que,
el 4% (2/50) con LMA y 1,4% (1/71) con SMD presentaron mutaciones puntuales en el DTK-FLT3. El 11% (5/45) de los pacientes con LMA presentaron el polimorfismo c.2415C>T en el DTK-KIT (vs 2/49 controles normales,
p=0.254) y un 2% (1/44) mutaciones en el DEC-KIT. Por lo tanto el 32% (18/
56) y el 3% (2/71) de los pacientes con LMA y SMD, respectivamente, presentaron mutaciones o polimorfismos en los genes analizados. Según los
datos recabados, el 76% (16/21) de los pacientes mutados y/o con
polimorfismos fallecieron, ya sea por recaída, falla durante la inducción del
tratamiento o por resistencia al mismo, aunque los resultados citogenéticos
eran normales o de riesgo bajo.
Estos hallazgos en los genes FLT3 y KIT, coincidentes con la literatura,
aportarían un factor pronóstico adverso, marcadores moleculares útiles para
estudios de seguimiento y probables blancos terapéuticos.
140
ANÁLISIS DE MUTACIONES EN FLT3 EN
Nro:
LEUCEMIAS AGUDAS
Sastre D, Gaich P, Heller V y Rodríguez CM
Servicio de Oncohematologia. Hospital Nacional de Clínicas. UNC. Córdoba.
Argentina.
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
60
Introducción: FLT3 es un receptor de transmembrana con actividad tirosinkinasa, el cual cumple un importante rol en la sobrevida y proliferación de
progenitores hematopoyéticos. Las mutaciones en FLT3 llevan a la activación constitutiva del mismo, siendo las más frecuentes la Duplicación Interna en Tandem (ITD) en el dominio yuxtamembrana y una mutación
sustitucional D835 en el dominio activador. Las mutaciones en FLT3 en
pacientes con Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) se asocian a un pronóstico desfavorable. Objetivo: Estudiar la incidencia de mutaciones en
FLT3 en Leucemias Agudas (LA) y su correlación clínico-biológica e
inmunofenotípica.
Materiales y Métodos: Se estudiaron 41 pacientes adultos (20-65 años):
LMA (34), LLA (4) y AREB-t (3), clasificados de según criterios morfológicos
e inmunofenotípicos. Las mutaciones en FLT3 se analizaron por RT-PCR y
posterior digestión con enzimas de restricción. El análisis fenotípico se realizó por Citometría de flujo de 4 colores. Resultados: Se observó FLT3+ en
5/34 LMA (14.7%). Los 5 pacientes FLT3+ presentaron ITD+, no encontrándose mutaciones D835 en ninguno de los casos. El inmunofenotipo de los
casos FLT3/ITD+ fue consistente con un patrón mielomonocítico (5/5). Se
observó además, un mayor recuento leucocitario respecto a las FLT3/ITDdel mismo subtipo. Entre las LMA con componente monocítico, los pacientes FLT3/ITD+ se asociaron a un perfil fenotípico caracterizado por: expresión heterogénea y bimodal de CD34, expresión aberrante de CD7 y de
CD56 y asincrónica de CD11b con respecto a los FLT3/ITD-. Cabe destacar, que todos los pacientes FLT3/ITD+ presentaron una corta sobrevida.
Conclusiones: La incidencia de mutaciones FLT3 en LMA fue 14,7%, inferior a la reportada en la bibliografía. Esta mutación se asoció a LMA con
diferenciación monocítica y mayor recuento leucocitario. La detección FLT3/
ITD+ permite identificar pacientes con necesidad de terapias más agresivas o que se beneficiarían con nuevas alternativas terapéuticas.
R-CHOP EN UN EXTENSO ESTUDIO
Nro: 62
ARGENTINO COMO TRATAMIENTO DE
PRIMERA LÍNEA EN LDGCB
Zoppegno L, Furque M, Closa C, Jarchum G, Taus G, Negri AP, Laplagne A,
Rubin M, Pereyra M, Granero G, Beligoy L, Pujol M, Raña P, Noviello V, Gelemur
M, Moirano M, Milone J, Lastiri FJ, Milone G y GATLA
La introducción del rituximab ha modificado la evolución de los pacientes
con LDGCB estableciendo al esquema R-CHOP como el estándar
Objetivos: 1- Evaluación de la respuesta al tratamiento, sobrevida global
(SG) y libre de eventos (SLE) según Indice Pronóstico Internacional (IPI)
en LDGCB que recibieron R-CHOP en Argentina 2- Evaluar la factibilidad
de realizar un estudio multicéntrico 3- Comparar los resultados internacionales de los estudios controlados con los obtenidos en una población no
seleccionada
Material y métodos: Estudio multicéntrico, retrospectivo de pacientes con
LDGCB diagnosticados entre 01-01-06 y 05-07-09 de 54 centros de la RA
que recibieron R-CHOP (rituximab 375 mg/m2, ciclofosfamida 750 mg/m2,
doxoribicina 45 mg/m2, vincristina 1.4 mg/m2 y prednisona 100 mg/día) x 68 ciclos c/21d
Resultados: Ingresaron 376 pacientes 198 m y 178 f con una mediana
(M) de edad de 55 años (r: 16-89). El PS fue ≤ 2 en el 84% de los casos,
siendo la distribución por estadios uniforme (I=25%, II=26%, III =20% y
IV=29%) Sin síntomas B al diagnóstico: 57%. M de ciclos: 6. Según IPI:
bajo (B) 50%, intermedio bajo (IB) 23%; intermedio alto (IA) 18% y alto (A)
9%
La respuesta global al tratamiento de inducción fue de 94,2% (RC 82,2% y
RP 12%), progresión de enfermedad: 4% y fallecidos: 1,3%.Con una mediana de seguimiento de 19 meses, la probabilidad de SLE y SG a 24 meses es de 75 y 86% respectivamente. Al estratificar según riesgo, SLE y SG
de: B: 91 y 96 %, IB: 71 y 86%, IA: 55 y 73% y A: 48 y 59% respectivamente
(p: 0.001)
Conclusiones: La utilización del esquema R-CHOP demostró ser altamente eficaz en nuestro medio (SLE 75% y SG 86%). En un corto período se
logró incluir un extenso número de pacientes demostrando la disposición
para realizar estudios multicéntricos. Nuestros resultados se correlacionan
con la experiencia internacional
COMPROMISO OSEO EN LINFOMAS:
Nro: 61
PRESENTACION DE 36 CASOS. EXPERIENCIA
DE 2 CENTROS ONCOLOGICOS
Dres:Dragosky M, Alcaraz S, Annetta I, Corzo A, Devotto L, Luchetta P, Marquez
M, Morgenfeld E.
Hospital de Oncologia Maria Curie e Instituto Oncologico Henry Moore. Buenos
Aires, Argentina.
Introducción: El compromiso óseo de los linfomas es poco frecuente. El Linfoma
Primario de Hueso (LPH) representa 3 a 7 % de los tumores óseos y menos del
2 % de los linfomas del adulto, y se presenta como lesión única o múltiple. La
afectación secundaria de hueso ha sido descripta en el 15 a 25% de los linfomas
en progresión. Material: Se presentan 36 pacientes: 30 con Linfoma no Hodgkin
(LNH):83,33% y 6 con Linfoma de Hodgkin (LH): 16,66 %. 32 casos con compromiso óseo de inicio y 4 en recaída.
LNH : progenie B en 28 casos, 2 T, 22 alto grado; 8 de bajo grado. En 26 casos
la localización ósea fue múltiple y en 10 única: 3 fémur, 2 húmero, 1 tibia, 4
columna vertebral. Edad: media: 49,44 (20 a 86). M/F: 16/14. Estadios: I: 26,66
%, II: 16,66 %, III: 10 %, IV: 46,66 %. Síntomas B en 25 %. Compromiso de
médula ósea: 13,88%. Síntomas de inicio: dolor 40 %, dolor+tumor en 13,33 %,
dolor+adenopatías en 16,66%. Tumor : 33,33 %, fractura patológica en 10 %,
paraplegia en 6,66 %. HIV + 5 casos (3 de células grandes B y 2 plasmoblásticos).
Tratamiento: 28 recibieron quimioterapia (QT), QT+RT : 16 pacientes y 2 RT.
Evolución : 17 en remisión completa (RC), 6 fallecidos, 6 sin seguimiento ,1 en
tratamiento. Seguimiento: media 44,22 (3-133)meses. Los 6 pacientes con estadio I ( 3 femur, 2 humero, 1 tibia) obtuvieron 83,33 % de RC.
LH : 4 esclerosis nodular, 2 celularidad mixta. Edad media: 31,33 (21-37) todos
estadio IV; 3 compromiso óseo de inicio y 3 en recaída.Tratamiento: QT: 6, RT
en 4.TAMO: 1.Evolución: 2 en RC (33,3%), 2 fallecidos, 1 en recaída, 1 en tratamiento, con una media de seguimiento de 35,5 meses.
Conclusiones: Predominio de LNH, con histologías agresivas. Síntomas predominantes: dolor y tumor local, con compromiso de partes blandas. Con una
media de seguimiento de 44,22 meses, 17 pacientes (56,66%) con LNH permanecen en RC. En estadio I: 83,33%.
Los factores pronósticos adversos: estadio avanzado y localización en maxilar
.Los pacientes HIV+ presentaron evolución desfavorable. En LH el compromiso
óseo se asoció en todos los casos a enfermedad avanzada y mal pronóstico. El
tratamiento combinado de QT y RT permitió obtener mejores respuestas.
ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO CON
Nro: 63
90Y-IBRITUMOMAB EN LINFOMA NOHODGKIN DE CÉLULAS B RECAÍDOS O
REFRACTARIOS EXPERIENCIA DEL GRUPO
COOPERATIVO ARGENTINO
Cacchione R,Milone J,Bordone J,Basso A,Castro Rios M,Milone G,Tur R, Anselmo
A,Argentieri D,Negri P,Fedeles J,Campo C,Alzueta A,Chiattone C,Shanley
Cl,Garay G,Ardaiz M,Cerebrin L,Prates M,Avila G,Iabstrebner M,Rudoy S,Riera
L,Pombo G,Tartas N,Cafaro M,Dupont J,Riveros D,Brown Mario,Palmer L,Diaz
A,Ponzinibio C,Zopegno L,de Tezanos Pinto M,Bartomioli M,TrouboulA,Furque
M,Bezares F
Centro de Educación Medica e Ivestigaciones Clínicas
Objetivo:mostrar los resultados del tratamiento con Ibritumomab-90Y (rZevamab Bayer) de una poblacion
de Linfoma No Hodgkin(LNH) de celulas B recaidos o refractarios a la quimio inmunoterapia.
Población y diseño:Entre setiembre de 2005 y agosto de 2009 ingresaron 62 pacientes (pts) con LNH
recaidos /refractarios. La edad mediana fue de 61 años (41-83). Trenta y dos pacientes eran mujeres y
30 hombres. El diagnóstico fue LNH folicular en 48,LNHF transformado en 3 pts , 6 pts con linfoma del
manto,4 con difuso a grandes células B y 1 con Malt Todos habían recibido quimioinmunoterapia con
anti CD20.. El ibritumomab (Zevamab NR Bayer) fue administrado en forma endovenosa en dosis de
0,3 ó 0,4 mCi, basados en el recuento plaquetario inicial. La dosis máxima suministrada fue de 32
mCi. Siete días antes y el mismo día, previo a la inyección del radioinmunoconjugado, los pts recibieron rituximab 250 mg/m2. El seguimiento medio es de 20 meses (entre 3 y 48 meses )
Resultados:La respuesta global al tercer mes postratamiento fue de 79%, con una respuesta completa
de 55% (RC)
La sobrevida global a los 48 meses fué de 42%
La sobrevida libre de progresión a los 48 meses es de 32%
La evolución de los 62 pacientes fué la siguiente:
a)Muerte antes del 3er mes 5%b)No respuesta al 3er mes (no respondedores)21%c)Muertes por otras
causas 8%d)Respuesta y luego recaida 43%e)Respondedores prolongados(>12meses) 23%
La toxidad hematológica fue la única registrable en estos pacientes.Quince pts requirieron filgrastim
por neutropenia, 8 pts requirieron transfusiones plaquetarias, 8 pts tuvieron neutropenia y fiebre, 4 pts
requirieron transfusiones de eritrocitos.
Conclusiones
. La utilización de radioinmunoconjugados en pacientes recaídos a múltiples líneas de tratamiento ha
provocado respuestas adecuadas y aún de mayor duración que las previas.
En nuestra experiencia, con un seguimiento medio de 20 meses hemos logrado una respuesta global del 79% de las cuales 55% son respuestas completas.Es interesante que en este grupo de pacientes
recaidos o refractarios a la quimio inmunoterapia se obtiene un 23% de respuestas prolongadas es
decir mantienen su respuesta mas alla de los12 meses .El primer protocolo internacional randomizado
tiende a demostrar el efecto beneficioso de la radioinmunoterapia como consolidación luego de la
inducción con inmunoquimioterapia
Aún los pacientes fuertemente tratados en los cuales se había realizado un trasplante autólogo de
células progenitoras hematopoyéticas, pudieron recibir el tratamiento con el radioinmunoconjugado.
141
COMUNICACIONES ORALES
SIMILARES RESULTADOS EN LDGCB
Nro: 64
ESTADIOS LOCALIZADOS TRATADOS CON RCHOP EN PAUTA CORTA MÁS RADIOTERAPIA
VS R-CHOP X 6
Basquiera AL, Celebrín L, García EC, Ponzinibbio C, Cerana S, Pintos F, Avila C,
Iastrebner M, Flores G, Kantor G, Baena R, Suarez Y, Palmer L, Dragosky M,
Miño A, González M, Mazzei G, Bonetti A, Aguirre R, Riveros D y GATLA
Actualmente no está establecido el estándar de tratamiento de los LDGCB en
estadios localizados, siendo el más utilizado un esquema corto más RDT, y aún
no esta demostrado si el agregado de rituximab podría obviar la RDT
Objetivo: evaluar sobrevida libre de eventos (SLE), sobrevida global (SG) y toxicidad en LDGCB localizados (estadio AA: I o II) que recibieron esquema R-CHOP
por ≤ 4 vs > 4 ciclos
Materiales y métodos: estudio multicéntrico retrospectivo en LDGCB localizados diagnosticados entre 01-01-06 y 05-07-09. Los pacientes recibieron esquema de tratamiento R-CHOP (rituximab 375 mg/m 2, ciclofosfamida 750 mg/m2,
adriblastina 45 mg/m2, vincristina 1.4 mg/m2 y prednisona 100 mg/d) cada 21
días por d» 4 vs > 4 ciclos
Resultados: ingresaron 194 pacientes (ptes) de los cuales 42 (21.6%) recibieron
d» 4 ciclos (grupo 1) y 152 (78.4%) > 4 (grupo 2).El grupo 1 fue consolidado con
radioterapia en el 43% de los casos mientras que sólo el 21% de los del grupo 2
(p: 0.004). La mediana de edad fue de 60 y 57 años. La respuesta al tratamiento
de inducción fue remisión completa 83.3 y 89.5%, remisión parcial 4.8 y 9.9%,
progresión de enfermedad 4.8% y 0%, muerte en inducción (MI) 3 ptes en el
grupo 1 y ninguno en el 2. Con una mediana de seguimiento de 22 meses la
SLE fue de 81 vs 89 % y la SG de 80 vs 94%. La única variable estadísticamente
significativa fue la MI
Ciclos
RC%
RP%
PE%
MI(pte)
SLE%
SG%
<= 4
>4
83,3
89,5
4,8
9,9
4,8
0
3
0
81
89
80
94
Conclusiones: Se obtuvo similar porcentaje de respuesta en ambos grupos, pero
el grupo 1 recibió más RDT, lo cual probablemente impacte en el resultado final.
Sería necesario consensuar estándares de tratamiento con el objetivo de lograr
la máxima efectividad con la menor toxicidad, diseñando estudios prospectivos
que contribuyan a la mejor elección terapéutica
INCIDENCIA DE HIPOGAMMAGLOBULINEMIA
EN PACIENTES CON LNH EN TRATAMIENTO
CON PROTOCOLOS QUE CONTIENEN
RITUXIMAB.
Moirano M, Negro L, Zoppegno L, Bunzel S, Gelemur M.
HIGA «General San Martín» La Plata
Nro: 66
El uso de Rituximab es en la actualidad un standard en el tratamiento de los
LNH B. Esta modalidad terapéutica agrega nuevos efectos adversos a corto y largo plazo sobre el sistema inmune y el riesgo de complicaciones
infecciosas Analizamos nuestra experiencia en pacientes con LNH tratados
con protocolos con Rituximab (R); para evaluar la incidencia de
hipogammaglobulinemia y su asociación con episodios infecciosos en ausencia de neutropenia MATERIAL Y METODOS: Pacientes con LNH B tratados con esquemas con R (375 mg/m2 ) semanal; cada 21 o 28 días asociado a quimioterapia.Se excluyeron pacientes que recibieron Fludarabina
En los esquemas semanales se dosaron gammaglubulinas (γ) Al inicio, fin
de tratamiento, tres, seis y doce meses post tratamiento. En los mensuales
al inicio, tercero y sexto mes de tratamiento y tres, seis y doce meses post
tratamiento. Se analizaron los episodios infecciosos vinculados a la
hipogammaglobulinemia. RESULTADOS: De un total 68 pacientes(ptes):
11 esquema semanal ; 29 cada 21 días y 28 cada 28 días. Esquema semanal: la incidencia de hipogammaglobulinemia fue de 63,64% ( 7ptes) IgG
<500 :28,5% (2 ptes) IgA<60: 71,4%(5 ptes) IgM:<50: 57,1% (4 ptes) Esquema 21 días: la incidencia de hipogammaglobulinemia fue de 44,85%(13
ptes) IgG :10,3%(3) IgA :10,3%(3) IgM: 41,3%(12). Esquema 28 días: la
incidencia de hipogammaglobulinemia fue de 75% (21 ptes) IgG 21,4%(6)
IgA:32,1%(9) IgM: 64.3%(18) Las infecciones registradas en los 68 pacientes fueron 19,1%(13 ptes) : VHZ 1 pte; cutáneas 1 pte; respiratorias 5 ptes
( 2 severas con requerimiento de internación) ; ORL 1pte; urinarias:1 pte;
sepsis 2 ptes. De los 13 pacientes con infecciones 11 presentaron
hipogammaglobulinemia. CONCLUSION: El rituximab se asocia a una significativa presencia de hipogammaglobulinemia, lo cual no se tradujo en
episodios infecciosos severos (en ausencia de neutropenia), ni eventos fatales.
LINFOMAS DE LA ORBITA DE ANEXOS.
Nro: 65
EXPERIENCIA DEL INSTITUTO DE
ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO.
Rojas Bilbao E., Pulero C., Chirife A, Gimenez L., Nesprias M., De Stefano G.,
Caffaro J., Zerga M.
Departamentos de Patologia y Hematologia. IOAHR (UBA)
Introducción: Los anexos oculares, las estructuras y tejidos que rodean al ojo que incluyen la
conjuntiva, los párpados, glándula lagrimal y los tejidos blandos de la órbita, pueden ser
asiento de linfomas. Están representados fundamentalmente por linfomas B no Hodgkin de
células pequeñas. El linfoma B de la zona marginal extranodal (MALT) es el más frecuente.
El origen de los linfomas de la órbita y anexos (LOA) puede ser primario (1-2% de los linfomas
extranodales), o secundario.
Los sitios más frecuentes son: conjuntiva (63%), tejidos infraorbitarios (58%), aparato lagrimal
(28%), músculos extraoculares (13%)
Objetivos:
1) Analizar el número (porcentaje) de LOA dentro de nuestra institución.
2) Definir tipos histológicos de cada uno de los linfomas.
3) Establecer la localización de los LOA
4) Definir la naturaleza primaria o secundaria de la lesión
Materiales y métodos: Se estudiaron 23 casos de linfomas diagnosticados entre agosto de
1995 y junio del 2009 con técnicas de Hematoxilina Eosina (HE) y de inmunomarcación con:
CD45, CD20, CD3, CD5, CD23, BCL2, BCL6, BCL10, Ki 67, CD30, CD15, Ciclina D1, Kappa,
Lambda, CD138.
1) El porcentaje de LOA en nuestra institución es de (1.68 %) estudiados en un periodo de
14 años.
2) El tipo de linfoma más observado según orden de frecuencia fue: linfoma MALT (14
casos); LDCGB (4 casos); Linfoma Folicular (2 casos), Linfoma del manto (2 casos) linfoma
Hodgkin(1 caso).
3) Las localizaciones encontradas fueron: órbita exclusivamente (8), combinados: órbita y
glándula lagrimal (1), órbita y conjuntiva (1), órbita y tejidos orbitarios (2); tejidos blandos
orbitarios (5), conjuntiva (5), párpado(1). La afectación fue unilateral en todos los casos excepto uno en que fue bilateral y correspondió a un linfoma del manto secundario con infiltración de conjuntiva. El ojo derecho fue el más frecuentemente afectado (11 casos) y el izquierdo en 6 casos.
4) De localización primaria exclusiva en órbita y anexos fueron 21 pacientes, dos tuvieron
compromiso secundario provenientes de linfoma del manto y LDCGB ganglionar. La mayoría
de los casos fueron localizados y sin progresión a distancia.
Conclusiones: En la experiencia del IOAHR los LOA son infrecuentes ( 1.68%) para un total
de 1361 linfomas.
El diagnóstico de estas entidades es importante debido a la evolución diferente que presentan este tipo de linfomas en contraposición a los sistémicos. La presentación puede ser indolente y solapada y pasar inadvertida. Es fundamental en estos casos realizar biopsia que
resulta el método diagnóstico más adecuado para la correcta tipificación y diagnóstico de
estas patologías.
RESPUESTA EFECTIVA Y PROLONGADA EN
Nro: 67
PACIENTES CON LINFOMA FOLICULAR
TRATADOS CON R-CHOP
Prates MV, Molnar S, Ryser J, Pascuali J, Venturini C, Canónico V, Basso A,
Cerutti I, Abramovich C, Bar D, López I, Cabanne V, Cicchetti A, Palomino E,
Bunzel S, Riva ME, Lastiri FJ, Milone G y GATLA
El tratamiento de inducción con inmunoquimioterapia (IQ) y antracíclicos
en LF ha mejorado la calidad y duración de la respuesta. La naturaleza
indolente del LF requiere un prolongado seguimiento para demostrar impacto en la sobrevida
Objetivos: 1- Evaluación de la respuesta al tratamiento, sobrevida global
(SG) y libre de eventos (SLE) según FLIPI en pacientes que recibieron RCHOP con diagnóstico de LF en primera línea 2- Evaluar la factibilidad de
realizar un estudio multicéntrico retrospectivo
Materiales y métodos: Se analizaron 164 pacientes con LF diagnosticados entre 01/01/06 y 05/07/09 de 54 centros de la RA. Los pacientes recibieron esquema R-CHOP (rituximab 375 mg/m2 día 1, ciclofosfamida 750
mg/m2 día 1, doxorrubicina 45 mg/m2 día 1, vincristina 1.4 mg/m2 día 1 y
prednisona 100 mg/día 1-5) por 6-8 ciclos cada 28 días
Resultados: 164 pacientes: 87 B& y 77 @& con una mediana (M) de edad
de 56 años (r: 29-83). La M de ciclos fue de 6. El PS fue d» 2 en el 94% de
los casos, el estadio clínico AA al diagnóstico: I=11%, II=16.4%, III=28.3% y
IV=44%. El 68% no presentaba síntomas B. Según FLIPI, bajo (B): 47.5%,
intermedio (I): 28.7% y alto (A): 23.8%
La respuesta global al tratamiento de inducción fue de 92.7% (RC 79.9% y
RP 12.8%), progresión de enfermedad: 1.8%, RN: 2.4% y fallecidos: 3%.
Con una mediana de seguimiento de 23 meses, la probabilidad de SLE y
SG a 24 meses fue de 79 % y 89%, respectivamente. Según grupo de
riesgo FLIPI observamos una SLE y SG para B: 89% y 96 %, I: 68% y 90%
y A: 64% y 72%, respectivamente (p: 0.001)
Conclusiones: Observamos una alta tasa de respuesta con baja toxicidad.
No obstante el corto seguimiento consideramos que el esquema R-CHOP
es una alternativa de tratamiento adecuada para pacientes con LF. La participación multicéntrica permitió contar con un amplio número de pacientes
y facilitará un seguimiento a largo plazo.
142
MANTENIMIENTO CON RITUXIMAB HASTA LA
Nro: 68
RECAIDA EN LINFOMAS FOLICULARES
Stemmelin G; Shanley C; Ceresetto J; Rabinovich O; Doti C; Vicente A; Preiti V;
Palmer S; Vitriu A; Prieto S; Ruades A; Bullorsky E.
Htal. Británico Bs As
El mantenimiento con Rituximab (M-R) está aprobado para su uso en
linfomas foliculares (LF) recaídos/resistentes (R/R) durante 2 años,
según el diseño del estudio EORTC 20981. Sin embargo, ya hay evidencia de su utilidad en 1RC y no la hay para interrumpir a los 2
años. Presentamos una serie de 22 pts con LF tratados en ≥1RC con
M-R hasta la recaída. MATERIAL y MÉTODOS: 22 pts. Edad 54 a.
(31-77). FLIPI bajo 32%, intermedio 45% y alto 23%. En el 68% el tto
de 1° línea incluyó R. El M-R se inició en 13 pts en RC1 y en 9 en
≥RC2. La dosis de R fue 375 mg/m2, según los siguientes esquemas: 1 dosis c/3 m (15 pts) ó 4 dosis c/6 m (3 pts); 4 pts pasaron de
dosis c/6m a c/3m. Rtdos en media ± 1DS. RESULTADOS: Se infundieron en total 293 dosis. No hubo ningún evento serio con las
infusiones. Sólo 1 pte discontinuó el R-M (progresión). Tiempo de RM 26.6 m ± 13. 12 pts están bajo R-M por ≥24 m. Tiempo de evolución desde el Dx: 60 m ± 43. Un pte recayó y falleció por sepsis postQT de rescate. 21 pts siguen vivos en RC con excelente calidad de
vida (QoL). SG y SLE a 5 años: 94.2% ± 11.1 y 93.1% ± 12. Complicaciones infecciosas: 2 neumonías y 1 HVZ localizado.
Hipogamaglobulinemia de < 0.6 gr/dl: 3 pts. Ningún pte presentó
neutropenia grado 3-4. CONCLUSIÓN: El R-M administrado por tiempo
prolongado tiene baja incidencia de complicaciones, coincidiendo con
el reporte preliminar del estudio SAKK 35/03. Nuestra experiencia
muestra una SLE por encima de la esperada post-QT+R con excelente QoL. El R-M disminuyó la incidencia de recaídas, resultando en
menor necesidad de QT de rescate citotóxica. A favor del R-M sostenido hasta la recaída debe mencionarse la pérdida en la ventaja de
SG del estudio EORTC 20981 luego de 6 a. de seguimiento. En conclusión, no dar R-M en 1RC y suspender luego de 2 años nos enfrenta ante un dilema ético, ya que mientras se esperan los rtdos del
estudio PRIMA y SAKK 35/03 utilizarlo sólo en R/R carece de basamento racional.
TRATAMIENTO DE LINFOMA DE HODGKIN
Nro: 70
ADAPTADA AL RESULTADO DEL PET TC
LUEGO DE 3 CICLOS DE ABVD.
Pavlovsky A, Pavlovsky S, Fernandez I, Zoppegno L, Cerutti I, Pavlovsky M.A,
Prates V, Basquiera A, Corrado C, Milone G, Cabrejo M, Fernandez Grecco HAvila
G., Flores D V, Gumpel C, Cabanne V, Saba S; Lastiri F. y GATLA
Antecedentes: La tomografía computada con (18F)-fluoro-2-deoxy-Dglucosa (PET-TC) ha demostrado ser la herramienta pronostica más
poderosa en Linfoma de Hodgkin (LH). Las nuevas recomendaciones definen remisión completa (RC) en LH como la ausencia de signos y síntomas de linfoma y un PET-TC negativo. Nuevas modalidades terapéuticas intentan reducir la toxicidad relacionada al tratamiento. Objetivo: Reducir el tratamiento a 3 ciclos de ABVD en pacientes
(pts) con RC temprana con PET-TC negativo. Intensificar el tratamiento solo en pts con PET-TC positivo. Métodos: Hasta Abril de
2009 135 pts recibieron 3 ciclos de ABVD y fueron evaluados con
PET-TC. Pts con PET-TC negativo fueron considerados en RC y finalizaron su tratamiento. Pts que mostraron más del 50% de reducción
de su masa inicial pero con lesiones hiper metabólicas se consideraron en remisión parcial (RP) y continuaron con 3 ciclos adicionales de
ABVD y RT. Pts con respuesta menor a RP recibieron ESHAP y TAMO.
Resultados: Luego de 3 ciclos de ABVD 111 (82%) lograron PET TC
negativo. Veinticuatro (18%) obtuvieron PET positivo, 22 con RP y 2
con enfermedad progresiva (EP). Los pts con RP recibieron 3 ciclos
adicionales de ABVD y RT, 19 lograron RC con nuevo PET negativo y
3 RP. Los 2 pts con EP lograron RC luego de 3 ciclos de ESHAP y
fueron consolidados con TAMO. La tasa de RC al finalizar el tratamiento fue de 98%. A 24 meses, 11 (8%) pts recayeron y la SLE y SG
fue de 88% y 99% respectivamente. De 135 pts 82% recibieron solo
3 ciclos de ABVD con una SLE de 89% a 24 meses. Al intensificar el
tratamiento en pts con PET-TC positivo, la SLE es de 83%. Conclusión: Adaptando la terapia al PET-TC luego de 3 ciclos de ABVD, es
posible tratar muchos pts. con solo 3 ciclos de ABVD e intensificar
tratamiento solo en casos de PET positivo, manteniendo una SLE y
SG similar a controles históricos.
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
FDG-PET INTRATAMIENTO COMO VALOR
PRONÓSTICO EN LINFOMA HODGKIN
Albaracín F, Salinas G, Fauque E, Viudez M, L
Nro: 69
Introducción: La utilización de regímenes de tratamiento más individualizados
requiere de mejores sistemas de estratificación temprana en Linfoma Hodgkin
(LH). Nuestra hipótesis es que el estudio FDG-PET intratratamiento podría
jugar un rol muy importante en esta evaluación.
Objetivo: Determinar el valor pronóstico del FDG-PET intratratamiento en
pacientes con LH para predecir sobrevida libre de progresión y sobrevida
global.
Material y método: El estudio fue llevado a cabo en el Servicio de Hematología
del Hospital Central incluyendo pacientes con diagnóstico de LH confirmados
por histología. Se excluyeron pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus,
embarazadas y menores de 18 años. Se evaluaron las siguientes variables:
sexo, edad, estadío clínico (I-IV), número de regiones nodales comprometidas, compromiso extranodal, presencia de síntomas B, enfermedad bulky,
subtipo histológico y los parámetros albúmina, hemoglobina, recuento de blancos y el recuento de linfocitos para conformar el Score Pronóstico Internacional (IPS).
De acuerdo al estadío y sitio de presentación, los pacientes recibieron quimioterapia sola o la combinación de radioterapia y quimioterapia, con el uso
del esquema ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) como
protocolo Standard. Los estudios FDG-PET fueron practicados como parte de
la evaluación intratratamiento y a la finalización.
Resultados: n:8 pacientes, Sexo:F/M: 4/4, Edad:18-58 años (Media:29 años),
Estadíos: IIB:1, IIIA:2, IIIB:1, IVA:1, IVB:3, regiones nodales: 2-10 (Media:4),
compromiso extranodal: 4/8, síntomas B: 5/8. Subtipos: Escleronodular:6/8,
Celularidad mixta:1/8, Depleción linfocítica:1/8. IPS: Gpo 1: 3/8 Gpo 2: 3/8 Gpo 3: 1/8 Gpo 4: 0/8 Gpo eH 5: 1/8. Tratamientos: ABVD x 6: 6/8, ABVD x 6
+ Rt: 2/8. PET intermedio: 8/8 negativos (6/8 PET 3, 2/8 PET 2). PET final: 7/
8 PET negativo, 1/8 PET positivo. Recaída: 1/8 (10° mes). Seguimiento: 1137 meses (media de 24 meses).
Conclusiones: Al momento actual el FDG-PET intratratamiento demostró tener
un importante valor predictivo negativo dado que todos los pacientes, menos
uno, se encuentran en remisión completa sin progresión de enfermedad. Resta
aún determinar el rol que esta herramienta pueda tener en el futuro en la
terapia adaptada al riesgo de pacientes con LH.
TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA EN
Nro: 71
LINFOMA HODGKIN
Dras. Caffaro MJ, De Stefano G, Cugliari MS, Moreno A, Zerga M.
Departamento de Hematología. Instituto de Oncología A. Roffo. Universidad de
Buenos Aires.
Introducción: El Linfoma Hodgkin es una entidad asociada a buen pronóstico, que se
caracteriza por un alto porcentaje de remisiones completas duraderas y una sobrevida
prolongada tras un tratamiento de primera línea. Sin embargo, entre un 10-15 % de
los pacientes con enfermedad localizada y un 25-30 % con enfermedad avanzada
presentan enfermedad refractaria o recaen luego de haber alcanzado respuesta completa con tratamiento convencional.
Objetivo: Evaluar las características clínicas y los resultados terapéuticos en una
serie consecutiva de pacientes con Linfoma Hodgkin vírgenes de tratamiento admitidos en nuestra institución, y comparar los resultados obtenidos con la literatura.
Materiales y métodos: En el período comprendido entre enero de 2000 y enero de
2009, fueron ingresados un total de 109 pacientes (p) adultos con diagnóstico de
Linfoma Hodgkin para tratamiento inicial. Fueron estadificados de forma convencional y se clasificaron según Costwolds. Se definieron estadios (E) tempranos a: IA, IB,
IIA y IIB no voluminoso, y avanzados: IIBX, III y IV. Se evaluaron factores pronósticos
(IPS) en p con enfermedad avanzada. Tratamiento: E tempranos sin factores desfavorables ABVD x 4 + RT en campo comprometido (IF), E tempranos con factores desfavorables ABVD x 6 + RT IF en enf voluminosa y/o residual, E avanzados ABVD x 6 a 8
ó BEACOPP escalado. Se utilizaron los criterios de respuesta según Cheson (prePET).
Resultados: n: 107 p. Sexo masculino 52,4 %. Edad: mediana 29 años (rango 15-80).
Estadíos tempranos 50 p (46.7 %) y avanzados 57 p (53.2 %). Enfermedad voluminosa inicial 49.4 %. Síntomas B 47,6 %. Score pronóstico IPS en E avanzados: intermedio-alto riesgo 31/57 p (54.3 %) y 9/57 p (15.7 %) respectivamente. Propuesta de
tratamiento: ABVD x 4 ciclos: 15 p, ABVD x 6 ciclos: 47 p, ABVD x 8 ciclos: 34 p,
esquema BEACOPP x 2 escalado + 6 estándar 11 p. Un paciente recibió sólo 1 ciclo de ABVD y falleció a causa de una hepatitis fulminante. En 2 p el diagnóstico se realizó durante el embarazo (uno gemelar): iniciaron
tratamiento sin dacarbazina y completaron con AVBD luego del parto. Los recién nacidos fueron sanos. Respuesta en la población global: Remisión completa (RC) más
RCu 77.3 % (82 p), Remisión Parcial (RP) 9.4 % (10p), Refractarios primarios 13.2 %
(14p). Muertes intratratamiento 1 p. Realizaron tratamiento radiante 61p. Tasa de
respuesta según estadío: E tempranos: RC más Rcu 88 %, RP 8 % y refractarios 4 %.
E avanzados: RC más Rcu 67.8 %, RP 10.7 %, refractarios 21.4 % y una muerte
intratamiento.
Conclusión: En nuestra población observamos un alto porcentaje de pacientes con
estadíos avanzados. Las remisiones completas fueron inferiores a las reportadas en
la literatura y creemos que esto puede obedecer a los factores pronósticos adversos
presentes en este grupo pacientes.
143
COMUNICACIONES ORALES
ANÁLISIS DEL PROTOCOLO GATLA 12-EH-96/
Nro: 72
98 EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS
Isnardi, S1; Zoppegno L1; Rodriguez A2; Prates MV3; Palomino E4; Bar D5;
Lastiri F6; Pavlovsky S6; Milone G6 y GATLA.
1IGSM La Plata; 2IIHE Bs.As; 3ITMO La Plata; 4HSJD La Plata; 5HISF Santa Fe;
6FUNDALEU Bs.As.
Describir las características y respuesta al tratamiento de los pacientes con Linfoma de Hodgkin (LH) mayores de 60 años incluidos en el
protocolo 12-HD-96/98. Materiales y métodos Análisis retrospectivo
del grupo de pacientes con LH mayores de 60 años incluidos en el
protocolo GATLA 96/98. Se evaluaron características clínicas a la
presentación, respuesta al tratamiento e influencia del score pronóstico internacional (SPI). Descripción y resultados: El Protocolo HD
96/98 incluyó 598 pacientes mayores de 18 años con LH sin tratamiento previo. Estadios I-II y IIIA recibieron ABVD x 3 ciclos más
radioterapia en áreas comprometidas de > 2 cm, y estadios IIIB y IV,
ABVD por 6 ciclos más radioterapia en áreas persistentes luego del
3er ciclo o enfermedad voluminosa inicial. Se analizan los resultados
en el subgrupo de pacientes mayores de 60 años (n= 32). El 78 % de
los pacientes eran varones, y se presentaron con riesgo alto 17 pacientes (53%). Más de la mitad presentaban síntomas B (53%), y uno
enfermedad voluminosa. La sobrevida libre de eventos (SLE) a 6
años fue de 41 %, mientras que la sobrevida global (SG) fue de 53 %.
En el grupo de menores de 60 años la SLE fue 78 % y la SG 91%,
estableciéndose diferencias altamente significativas para ambos valores, con p < 0.001. Si se dividen los pacientes según SPI, aquellos
de alto riesgo presentaron SLE a 5 años de 12 % contra 75 % en los
de bajo riesgo (p=0.002). La SG a 5 años fue de 84 % en pacientes
de bajo riesgo frente a 27 % en aquellos de alto riesgo (p=0.027).
Conclusiones El LH tiene peor pronóstico en pacientes de edad avanzada. Si poseen SPI de alto riesgo presentan muy mal pronóstico
comparados con los de riesgo bajo, con diferencias altamente significativas. Nuestros resultados concuerdan con las publicaciones internacionales, por lo que sugerimos consensuar nuevas estrategias
de tratamiento en éste grupo de pacientes.
ANEMIA DE BLACKFAN DIAMOND EN
Nro: 73
PEDIATRÍA: EXPERIENCIA DE 26 AÑOS.
Attie M., Cocca A., Drelichman G., Basack N., González Correas A., Soria M.,
Freigeiro D., Pennesi S., Aversa L.
Unidad de Hematología. Hospital de Niños «R. Gutiérrez». CABA.
Introducción: La anemia de Blackfan Diamond (ABD) es un desorden genético caracterizado por aplasia pura de la serie eritroide asociada con anomalías congénitas, mayor incidencia de neoplasias y
progresión a anemia aplásica. Objetivo: Describir la experiencia en pacientes (pac.) con ABD. Materiales y métodos: junio 1983 - junio
2009 se diagnosticaron 15 pac. con ABD. Características al diagnóstico: edad x: 7 m (r: 2-94), sexo (M/F): 8/7; anomalías físicas asociadas: 53.3% (talla baja); x Hb: 4.9 gr/dl; x reticulocitos: 0.48%; x
leucocitos: 6646/uL; x plaquetas: 269.330/mm3. Un pac. presentó antecedentes familiares de ABD, no antecedentes de consanguinidad
ni evolución a anemia aplásica y/o neoplasia.
Resultados: Tratamientos: 1) Corticoides: 15 pac. (100%) prednisona
vía oral: x dosis inicial: 1.89 mg/kg, 3 pac. (20%) normalizaron la Hb
con un solo curso (x tratamiento: 4.58 m), 9 pac (60%)
corticodependientes (x de tratamiento: 61.9 m) y 3 pac. (20%) no
refractarios. 2) Ciclosporina (CSA): 4 pac. (26.6%), 1 pac.
corticodependiente y 3 refractarios. 1 pac. (25%) buena respuesta
(Hb normal), 3 pac (75%) refractarios.
3) TMO: 1 pac. (6.6%) realizó TMO (relacionado/cordón) y falleció.
Media seguimiento: 116 m, 14 pac. (93.3%) vivos: 3 pac. sin corticoides
y en remisión, 6 en remisión (corticodependientes), 1 en remisión
(CSA) y 3 refractarios (transfusión dependiente con terapia quelante).
Conclusión: El 60% de los pacientes fueron diagnosticados antes
del año de edad (x: 7 m). Las anomalías físicas (talla baja) se observaron en el 50%. El 80% presentó buena respuesta al tratamiento
con corticoides (corticodependientes 60%). La tasa de respuesta con
CSA fue 26%.
CUANDO PENSAR EN ALFA TALASEMIA
Nro: 74
Eandi Eberle S1; García Rosolen N1; Bragos M2; Urtasun C1;
Sciuccati G1; Díaz L1; Candás A1; Noguera N2; Ojeda M2; Pratti A2; Voss ME2;
Feliu A1.
1Servicio de Hematología. Hospital de Pediatría «Dr. J. P. Garrahan», Bs. As.
2Cátedra de Hematología. Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas,
UNR. Rosario, Santa Fe.
DEFICIENCIA DE PIRUVATO QUINASA
Nro: 75
Avalos Gómez V1; Cervio C1; Eandi Eberle S1; Sciuccati G1;
Díaz L1, Candás A1, García Rosolen N1; Urtasun C1; Bianchi Paola2; Fermo E2;
Feliu A1.
1Servicio de Hematología Hospital de Pediatría «Dr J.P. Garrahan», Bs As,
Argentina. 2Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina
Elena, Milán Italia
Los síndromes talasémicos (thα) constituyen un grupo heterogéneo
de hemoglobinopatías caracterizados por la síntesis reducida o ausente de cadenas de alfa globina. La presentación clínica es muy
variable, dependiendo no sólo del número de genes afectados sino
también del tipo de defecto molecular subyacente. En el período comprendido entre marzo 1991 y abril 2009 se realizaron 4154 estudios
de patología eritrocitaria, de los cuales 185 (75 propósitos y 110 th,
por presentar familiares) fueron derivados para descartar α cuantificación de Hb A2 y metabolismo de hierro normales. La estrategia
de estudio incluyó la búsqueda de las siguientes deleciones -α 3.7, α 4.2, —20.5, —MED y de las mutaciones puntuales αα/ αHpHα y αα/ αNcoIα.
En 94/185 (50.8%) individuos (Id) evaluados se confirmó el diagnóstico th, mientras que en 91 Id no se detectaron las anomalías buscadas, de á th asociada a otras alteraciones moleculares. no pudiéndose descartar α. Los defectos moleculares hallados fueron: -α3.7/αα
(73%), -α 3.7,/ -α 3.7(6 %), αα/ —20.5 (5%), αα/-MED (4%), αα/ - α 4.2(3%),
-α 3.7/— 20.5 (1%), αα/ αHpHα (1%), ?/ αα (4%), ? / -α 3.7(3%). El índice
hematimétrico más alterado en los Id heterocigotas para la deleción
-α 3.7 fue el HCM (mediana 25 pg) mientras que en los otros genotipos
tanto el HCM (mediana 20.5 pg) como el VCM (mediana 65.8 fL) se
encontraron disminuidos. En conclusión, en nuestra experiencia el
parámetro más útil para sospechar á th es el HCM, especialmente en
la deleción-α 3.7/αα que dejando funcionales 3 genes α, no provoca
alteraciones significativas en el hemograma.
La deficiencia de piruvato quinasa (PK) es la segunda causa de anemia hemolítica
hereditaria no esferocítica. Su incidencia se estima en 51 casos por millón de
individuos blancos. La PK cataliza la conversión de fosfoenolpiruvato y ADP en
piruvato y ATP en la vía glicolítica. Su deficiencia genera depleción del 50% del
ATP, responsable de la sobrevida acortada del eritrocito.
Desde marzo 1991 a abril 2009 se detectaron 8 pacientes (pts) con anemia hemolítica
crónica no esferocítica, con sospecha diagnóstica de deficiencia de PK. La evaluación por métodos hematológicos convencionales se vio dificultada por el requerimiento transfusional de los pts. El estudio familiar fue normal. La tabla muestra las
características clínicas, evolución y análisis molecular de los pts.
Sexo
Edad Consulta (días)
Edad diagnóstico (años)
Consanguinidad
Ictericia neonatal
Anemia neonatal
Exsanguinotransfusión
Esplenectomía (meses)
Transfusión Post espl
Ferritina ng/ml
Análisis Molecular
#1
#2
#3
#4
#5
#6
F
19
9a 5 m
si
si
si
1
11
↓
2466
Del
1149pb
F
51
12a 6m
si
si
si
1
12
↓
2599
Del
1149pb
M
56
14a 6m
si
si
si
2
26
↓
1507
Del
1149pb
M
18
11a 5 m
si
si
si
no
7
↓
2361
Del
1149pb
F
19
2a 6m
si
si
si
2
no
1219
Del
1149pb
M
156
17a 9 m
no
si
si
no
46
↓
1805
1594C-T
Dupl
364-369
GGCTCC
#7
#8
M
F
1
207
10 a
2a
no
no
si
si
si
si
2
no
24
no
↓
227
230
347G-A 1483G-A
1232G-T 1516G-A
Cinco pts descendientes de gitanos presentan la deleción 1149 pb característica de dicha población. Las alteraciones moleculares del pt #7 no han sido reportadas previamente. El pt #6 presenta una mutación nueva que determina la duplicación de 2 aminoácidos (Gly 122 y Ser 123) mientras que la otra (1594C-T)
ya fue descripta. Las alteraciones 1483G-A/ 1516 G-A ya han sido reportadas.
El tratamiento de esta enzimopatía se basa en transfusiones de concentrados globulares, la esplenectomía y la terapia quelante.
144
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA (ESH):
Nro: 76
UTILIDAD DIAGNOSTICA DE DOS NUEVOS
METODOS – CITOMETRIA DE FLUJO (CF) Y
CRIOHEMOLISIS (CH) -, DE LAS PRUEBAS
TRADICIONALES Y DE LA ELECTROFORESIS
DE PROTEINAS DE MEMBRANA (SDS-PAGE)
Crisp R, Solari L, Vota D, Venegas B, Chamorro ME, García E, Gammela D,
Miguez G, Schvartzman G, Vittori D, Caldarola S, Ricchieri C, Alfonso G, Nesse A,
Marangunich L, Donato H
Hospital A.Posadas, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales (UBA),
Consultorios de Hematología Infantil. Buenos Aires
En los últimos años la CF y la CH han sido propuestas como pruebas más sensibles y específicas que
las tradicionales para diagnóstico de ESH, pero no hay experiencias comunicadas en nuestro país
OBJETIVOS
a) Evaluar utilidad de CF y CH; b) Establecer relación entre severidad clínica y resultados de las
pruebas; c) Determinar prevalencia de cada deficiencia de proteína en nuestro país
PACIENTES Y METODOS
Se evaluaron 53 pacientes (edad 1 m - 77 a) - 22 con diagnóstico previo por métodos habituales -, 46
familiares asintomáticos y 220 controles normales. Se realizaron: hemograma, fragilidad osmótica
eritrocitaria (FOE) basal y diferida, autohemólisis (AH), CH, CF con 5’eosina maleimida, y SDS-PAGE
En CF se evaluó la disminución de la media geométrica de intensidad de fluorescencia (FCM) y el
incremento de su coeficiente de variación (CV) respecto de 6 controles normales procesados simultáneamente. Los valores de corte para CF y CH se determinaron por el análisis de curvas ROC. Las
deficiencias de proteínas de membrana se determinaron comparando con 6 controles normales corridos en el mismo gel. Criterios diagnósticos: a) ESH: 2 o más pruebas positivas; b) Portador sano:
deficiencia de proteína con negatividad de las otras pruebas
RESULTADOS
Se diagnosticó ESH en 41 pacientes y 7 familiares; se detectaron 16 portadores sanos. Porcentajes de
positividad de las pruebas: FOE 88%, AH 69%, CH 85%, CF 81% y SDS-PAGE 66%. Solo en 23
pacientes (56%) fueron positivas todas las pruebas. Considerando solo CH y CF, al menos una de ellas
fue positiva en 94% de los casos
Los valores de corte y porcentajes de sensibilidad y especificidad para CH y CF fueron:
PRUEBA
Valor de corte
Sensibilidad (IC)
Especificidad (IC)
AUC (IC)
CH (%)
CF
∆ FCM
∆ CV
2,8
17
14
80,9(66,7-90,9)
69,8(54,8-96,5)
62,5(47,4-76,1)
95,5(91,8-97,8)
96,5(93,0-98,6)
93,3(88,9-96,3)
0,94(0,89-0,99)
0,90(0,84-0,96)
0,83(0,75-0,90)
La CF mostró valores significativamente diferentes en ESH leves que en las demás; en CH no se
vieron diferencias
En los pacientes, por SDS-PAGE se detectaron deficiencias de ankirina (8), espectrina (7), proteína
4.1 (5), proteína 4.2 (4), banda 3 (1), o ninguna deficiencia (10). La deficiencia fue aislada en 13 y
combinada en 6
CONCLUSION
CH y CF mostraron alta sensibilidad y especificidad diagnóstica. Sus ventajas son el escaso volumen
de muestra requerida y la rapidez de obtención del resultado; además, la CH no requiere equipamiento
específico. La incorporación de estas técnicas permite mejorar la eficacia diagnóstica. Las deficiencias
predominantes fueron de ankirina y espectrina
TRASPLANTE HEMATOPOYETICO
Nro: 78
ALOGENICO EN a TALASEMIA MAYOR EN
PEDIATRIA
Pizzi S; Staciuk R; Figueroa C; Roizen M; Del Pozo A; Bonduel M.
Hospital de Pediatría «Prof. Dr. J. P. Garrahan». CABA.
Introducción: El trasplante hematopoyético alogénico (THA) representa el único tratamiento curativo en pacientes (p) con α talasemia
mayor (αtm). Nuestro objetivo es describir los resultados de 12 años
de experiencia en THA en niños con αtm seguidos en un único centro. Materiales y Métodos: Entre 1996 y 2009, 11 p (6 varones) con
αtm recibieron un THA (médula ósea 10, sangre de cordón 1). Clasificación Pesaro/Lucarelli: clase 1: 1 p, clase 2: 7 p y clase 3: 3 p.
Mediana de edad al THA: 6 años (rango 2-10). El régimen
condicionante fue busulfán 16 mg/kg y ciclofosfamida 200 mg/kg y la
profilaxis de enfermedad injerto contra huésped (EICH) ciclosporina
+ metrotexato (10 p) o ciclosporina + corticoides (1 p). El recuento de
células nucleadas transfundidas por kg de receptor fue: mediana de
5,25 x 108 (rango 3-9,9) para médula ósea y 9,3 x 10 7 para sangre de
cordón. Resultados: El tiempo de recuperación de neutrófilos
(NAN>500) tuvo una mediana de 15 días (rango 13-19) y el de
plaquetas (>20 x 109/L) de 35 días (rango 8-47). Las principales complicaciones post THA fueron: enfermedad venooclusiva hepática en 2
p, EICH aguda en 3 p (grados 3-4), eritroblastopenia por incompatibilidad mayor de grupo sanguíneo en 1 p y anemia hemolítica autoinmune en 1 p. La pérdida del injerto acompañada de reconstitución
autóloga se observó en 3 p (27%), 2 recibieron un segundo trasplante. La sobrevida global y la sobrevida libre de eventos fueron de 82%
y 54,5% respectivamente. Las causas de muerte fueron EICH aguda
(1 p) y hemorragia en SNC secundaria a trombocitopenia refractaria
a transfusiones (1 p). Las secuelas post THA fueron: insuficiencia
ovárica (3 p) e hipotiroidismo (1 p). Todos Lansky eH 80. Conclusión: La sobrevida global en nuestra población coincide con los datos reportados en otros centros. La pérdida del injerto fue la principal
causa de fracaso del THA en esta cohorte. CUANTIFICACION DE LA SOBRECARGA DE
Nro: 77
HIERRO EN PACIENTES
POLITRANSFUNDIDOS
Dra. Watman N; Dra. Gareis L; De Paula S; Merlo C; Dr. Mazzuco J; Dra. Bolesina M.
Servicio de Hematología Hospital J.M. Ramos Mejía Servicio de Resonancia
Magnética Hospital J. A. Fernández
INTRODUCCIÓN: La sobrecarga de hierro es una consecuencia de la terapia transfusional en pacientes con hemoglobinopatías, mielodisplasias, aplasias y otras anemias congénitas. Afecta fundamentalmente el hígado, corazón y glándulas endócrinas.
La ferritina sérica (FS) es una medición indirecta del contenido de hierro del organismo. El estándar de
referencia para medir la concentración hepática de hierro (LIC) es la biopsia (Bx) con determinación
del hierro por gramo de tejido seco. OBJETIVOS: Comparar el LIC por Bx y Resonancia Magnética (RMN) correlacionando los mismos
con la FS para el estudio de pacientes con sobrecarga de hierro.
Materiales y métodos: Se incluyeron 24 pacientes adultos: 13 masculinos, 11 femeninos. 18 fueron
evaluados por biopsia hepática y 20 por RMN. Ambos métodos fueron utilizados en 14 pacientes.
Se define como sobrecarga de hierro un valor de FS mayor a 1000ng/ml, múltiples transfusiones
(>20UGR) o un LIC >2 medido por Bx o por RMN.
RESULTADOS:
Pts
BX(mg/g/ts)
FS
RMN (mg/g/ts)
DX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
12
2,2
4,6
11
22
14,5
1,3
11,59
0,72
15,9
3,6
0,72
22,6
6,72
22,23
40,2
33,76
0,3
764
571
529
1128
5039
2561
1483
2974
413
195
207
499
867
832
240
8898
276
9229
110
1609
4396
129
1094
3.0+/- 1.6
15+/-2.79
>19,55
13.96+/2.7
2,02
11,2-16,8
3.5+/-1.76
10+/-2.79
16,24-21,8
17.3+/-2.79
13.4+/-1.6
1,4
>19
5.59
>19
0.56+/-1.1
>19
>19
0,28-1.4
12.8 +/- 2.7
Tal>
Tal>
Tal>
Tal>
Tal>
Tal>
Tal>
Tal>
tal int
tal int
tal int
tal int
tal int
tal int
tal
S/ b
S/b
BD
HCV
HH
pir kin
ADC
ADC
ADC
(Tal>: talasemia mayor; S/b: Sb Talasemia; ADC: anemia diseritropoyética congénita; BD: Blackfan
Diamond; Pir kin: Déficit de Piruvato Kinasa; HCV: Hepatitis C; HH: hemocromatosis hereditaria; tal
int: talasemia intermedia)
CONCLUSIONES: La RMN es un método diagnóstico confiable y no invasivo para cuantificar el hierro
hepático. Se evidencia una alta correlación entre la Bx y la RMN en los pacientes con hemoglobinopatías
y otras anemias congénitas. La FS es un reflejo del LIC, excepto en las tal int acorde a lo descripto en
la bibliografia.
RECONSTITUCIÓN INMUNE A CORTO Y
Nro: 79
LARGO PLAZO EN INMUNODEFICIENCIA
COMBINADA SEVERA (IDCS) POST
TRASPLANTE HAPLOIDÉNTICO D
GonnetA1,CarraraC1,BernasconiA1,DanielianS1,PrietoE1,BonduelM1,
OleastroM1,RosenzweigS1,CabanillasD1,StaciukR1,GomezS2,
LiberatoreD3,MakiyaM3,ZelazkoM1,RossiJ
1.Hospitales Garrahan1, SMLLP2, Italiano3
La IDCS,por carecer de inmunidad, es un excelente modelo para evaluar la reconstitución postTHCPH.Analizamos fenotipo (citometría),
función (incorporación de timidina tritiada) y quimerismo (Q) celular
(microsatélites polimórficos) a corto y largo plazo en pacientes (p)
que, careciendo de donante histoidéntico recibieron TCPH
haploidéntico (madre/padre) depletado en LT por aglutinación y
roseteo. A +5meses postTCPH,14p estaban vivos y con prendimiento (pr).10 casos fueron evaluados a largo plazo (x:6,5 años). Todos
tuvieron LNK tempranamente (x:día+19);11p presentaron predominio de LB (>50%).Los primeros LT (x:día+52) tenían fenotipo activado y pobre función.La recuperación de la función T (proliferación con
mitógenos >45000 rpm) ocurrió a 132+/-42 días y se correspondió
con una x de CD3 absoluto de 471/ul y CD4CD45RA de 100/ul.El
repertorio de regiones variables â del receptor T (TCR) se normalizó
con la producción tímica. 7p tuvieron reconstitución humoral
(suspención de gamaglobulina supletoria) a +656+/-265 días. El análisis de Q de PMN y LB reveló pr parcial (ausencia de PMN o LB del
donante) en 4p.Se correlacionó pr total con producción tímica a largo
plazo (última determinación de CD4CD45RA) resultando la x de 69%
(643/ul) en p con pr total (n:3),y 39% (291/ul) en los que tuvieron pr
parcial. Conclusiones:los primeros LT provienen de la expanción
periférica de los pocos LT del injerto.La funcionalidad T y repertorio
de TCR se adquiere luego con la maduración intratímica de precursores, aún cuando todavía haya linfopenia T.Todos los p con pr de LB
reconstituyeron su inmunidad humoral.Los p con pr total (B,T,PMN)
tienen >valor de CD4 naive a largo plazo, lo cual sugiere pr de precursores más inmaduros o menos competencia por nichos celulares.
145
COMUNICACIONES ORALES
TRASPLANTE HEMATOPOYETICO
Nro: 80
ALOGENICO (THA) EN NIÑOS CON
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
Staciuk R; Pizzi S; Oleastro M; Rossi J; Danelian S; Roizen M; Figueroa C; Del
Pozo A; Bonduel M.
Hospital de Pediatría «Prof. Dr. Juan P. Garrahan». CABA.
ENFERMEDAD POR ADENOVIRUS EN NIÑOS
Nro: 81
RECEPTORES DE TRASPLANTE
HEMATOPOYÉTICO ALOGÉNICO
Figueroa C; Roizen M; Juliá A; Pizzi S; Staciuk R; Caccavo J; Viale D; Paganini H;
Bonduel M.
Hospital de Pediatría «Prof. Dr. J. P. Garrahan». CABA.
Introducción: El THA es el tratamiento de elección en inmunodeficiencias
primarias graves (IP). El síndrome de inmunodeficiencia combinada severa
(SCID) se diferencia por su alta mortalidad sin trasplante en el primer año
de vida.
Objetivo: Analizar la evolución de una cohorte de niños con IP trasplantados en un mismo centro de 1994 a 2009.
Pacientes y métodos: Se clasificó a los pacientes (p) como SCID y otras
inmunodeficiencias severas (OIS). SCID: 22 p (6 recibieron un 2do THA),
18 varones. Infecciones severas previas al THA: 17 p. Edad al THA: m 8
meses (r 0-34), 82% > 3 meses. THA relacionado 26 (haploidénticos 22),
no relacionado 2. Fuente: médula ósea (MO) 25, sangre de cordón (SCU)
3. Acondicionamiento: mieloablativo 19, no mieloablativo 2, ninguno 7. Profilaxis de Enfermedad Injerto contra huésped (EICH) (nTHA): depleción de
linfocitos T 21, CsA 3, CsA y pred 2, CsA y MTX 1, sin profilaxis 1. OIS: 14 p,
8 varones. Edad: m 24 meses (r 3-164). Diagnósticos: Chediak-Higashi 6,
Wiskott-Aldrich 2, ALPS 2, HLH 2, Purtillo 1, Hipoplasia cartílago pelo 1.
THA relacionado 13 (haploidéntico 1), no relacionado 1. Fuente: MO 13,
SCU 1. Acondicionamiento: mieloablativo 13, no mieloablativo 1. Profilaxis
EICH: CsA y MTX 8, CsA y pred 3, CsA 2 y depleción de linfocitos T 1.
Resultados: SCID: tiempo de seguimiento m 44 meses (r 1-170). Recuperación hematológica (días): neutrófilos m 12 (r 0-53), plaquetas m 22 (r 0149). EICHa 53%. EICHc 25%. Mortalidad: 8 p (1er THA 27%, 2do THA
33%). Reconstitución inmunológica: celular 14 p, humoral 12 p. Lansky ≥
90. OIS: tiempo de seguimiento m 27 meses (r 1-116). Reconstitución
hematológica (días): neutrófilos m 13 (r 11-20), plaquetas m 33 (r 19-65).
EICHa 64%. EICHc 25%. Mortalidad: 5 p. Lansky ≥ 80.
Conclusiones: La probabilidad de sobrevida fue similar a la reportada por
otros centros. El pronóstico depende de un diagnóstico precoz y de la realización del THA antes que se presenten infecciones severas.
Introducción: El Adenovirus (Adv) es una causa conocida de morbi-mortalidad en receptores de trasplante hematopoyético alogénico (THA), especialmente en pediatría. Su mala evolución, aún con tratamiento antiviral
(Cidofovir), hace atractiva una estrategia de tratamiento temprano guiado
por carga viral. Esto implicaría aumentar el riesgo de efectos adversos por
Cidofovir y mayores costos, lo que requiere de una evaluación previa del
problema en nuestro medio.
Objetivos: Describir la epidemiología y evolución de la enfermedad por
Adv en pacientes (p) pediátricos trasplantados en un mismo centro entre
1994 y 2009. Métodos: Cohorte retrospectiva. Se evaluó el impacto de la enfermedad
por Adv en la mortalidad relacionada con el trasplante (MRT) y su asociación con el tipo de THA (relacionado vs no relacionado), la presencia de
enfermedad injerto contra huésped (EICH) y de infección o enfermedad por
CMV. Las asociaciones se evaluaron con el test de Fisher, p significativa <
0,05.
Resultados: n THA 285 (relacionados 274, no relacionados 11). Enfermedad por Adv: n 14 (5%), varones: 8, edad: m 6 años (r 1-18). Tiempo de
presentación: m día +55 (r +4 - +301). Cuadro clínico: Gastroenteritis 8,
Neumonía 4, Nefritis-cistitis 3, CVAS 2, Sepsis 1. Tratamiento con Cidofovir
(p mas graves): 9 p. MRT: 18% (temprana 11%, tardía 7%). Mortalidad por
Adv/MRT: 5/51 (10%). Mortalidad directa por Adv: 5/14 (36%). En los p tratados con Cidofovir la mortalidad fue 55%. La enfermedad por Adv se asoció con THA no relacionado (3/11 vs 11/274, p 0,01), la enfermedad por
CMV (4/14 vs 10/271, p 0,003) y EICH aguda (11/141 vs 3/140, p 0,03).
Conclusión: El diagnóstico de enfermedad por Adv fue menos frecuente
que lo descripto en otras series, pero representó una causa importante de
MRT. La enfermedad por Adv se asoció al trasplante no relacionado, la
EICH aguda y la enfermedad por CMV.
TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO
Nro: 82
ALOGÉNICO NO MIELOABLATIVO EN
PACIENTES CON LINFOMAS RECAÍDOS.
Rivas MM1, Berro M1, Prates MV2, Yantorno S2, Milone J2, Remaggi G3,
Martínez Rolón J3, Milone G3, Sturich G4, Basquiera A4, García JJ4, Kusminsky
G1.
1 Hospital Universitario Austral. 2. Hospital Italiano La Plata. 3 FUNDALEU.4
Hospital Privado de Córdoba.
EVALUACIÓN DEL IMPACTO DEL
Nro:
TRASPLANTE AUTÓLOGO EN LA EVOLUCIÓN
DEL MIELOMA MÚLTIPLE
Yantorno S, Prates MV, Napal J, Enrico A, García Einschlag C, Argentieri D,
Milone S, Milone J
Unidad de Trasplante de Médula Osea. Hospital Italiano de La Plata
Objetivo: evaluar la evolución luego de trasplante hematopoyético alogénico
(THA) con regímenes no ablativos (RNA) en pacientes con linfomas recaídos.
Antecedentes: El rol del THA en pacientes (pts) con linfomas recaídos no se
encuentra bien definido. Presentamos nuestra experiencia con esta modalidad.
Diseño y población: Estudio retrospectivo en 32 pts con Linfomas refractarios/
recaídos que recibieron THA con una media de seguimiento de 2,1 años. Veintiocho (87%) pts recibieron trasplante de donante histoidentico relacionado y 4
(12%) de no relacionado. La relación masculino/femenino fue de 1,66:1. Doce
(37%) eran mayores de 35 años. Veinte pts (62%) Linfoma Hodgkin (LH) y 12
(37%) Linfoma no Hodgkin (LNH). Veintiocho pts (87%) habían recibido
autotrasplante previo. El estadío de la enfermedad al momento del trasplante
fue remisión completa (RC) 11 (34%), remisión parcial 17 (53%), enfermedad
estable/progresada 4 (12%). Veintiún pts (65%) recibieron Fudarabina-Melfalan
(flu-mel) como régimen acondicionante. Resultados: La mortalidad relacionada al trasplante (MRT) fue del 25%. La incidencia de enfermedad injerto contra huésped aguda fue del 34%. La sobrevida
global (SG) y libre de enfermedad (SLE) fue de 59% y 37% respectivamente con
una tasa de recaída de 37%. Los pts que recibieron flu–mel presentaron mayor MRT comparado con otros
regimenes (38% vs 0% p=0.03), sin ser significativo luego del análisis
multivariado. No mostraron cambios significativos en la tasa de recaída (30 vs.
55% p= 0.09) ni en la sobrevida global (57% vs. 63% p= 0.66).
Los pts con LH presentaron una menor SLE (22% vs 66%, p=0.01), siendo significativo luego del análisis multivariado (HR 0.66, IC 95% 0.006-0.711, p=0.02).
Esto se debería a un aumento en la tasa recaída (57% vs 8%, p=0.02), no observándose cambios significativos en la sobrevida global (55% vs 66%, p=0.31).
Conclusión: El THA con RNA demostró ser una adecuada alternativa terapéutica para estos pts con linfoma recaído y muy mal pronóstico, independientemente del estadio, con tasas de MRT y SG similares a las descriptas en la bibliografía. Los pts con LH tuvieron menor SLE que los pts con LNH, sin presentar cambios significativos en la SG.
83
Objetivos: analizar retrospectivamente la evolución de los pacientes (ptes)
asistidos por Mieloma Múltiple (MM) en nuestro centro. Comparar la
sobrevida global (SG) en ptes que recibieron trasplante autólogo de médula ósea (TAMO) y aquellos tratados con quimioterapia convencional (QT)
sin trasplante. Determinar el efecto de Talidomida/Dexametasona vs VAD
en inducción pretrasplante.
Material y métodos: entre enero de 1991 y agosto de 2009, ingresaron
180 ptes con diagnóstico de Mieloma Múltiple. 146 ptes fueron evaluables
para este estudio. 83 realizaron TAMO y 63 recibieron QT sin trasplante.
La edad media de los ptes que realizaron TAMO (grupo 1) fue de 53 años
(27-68) y de aquellos tratados con QT (grupo 2), de 62 años (25-83). Dentro de estos últimos, se seleccionó un grupo de 35 ptes, elegibles por edad
para TAMO (grupo 3), con una media de 54 años (25-65), comparable al
grupo 1. La relación M:F fue de 1:1 en el grupo de TAMO y 1.3:1 en el grupo
de QT. En los ptes trasplantados se compararon los resultados entre inducción con VAD (47 ptes) versus inducción con Talidomida/Dexametasona
(15 ptes).
Resultados: la sobrevida global (SG) a 5 años de los 146 ptes fue de 42%.
Entre los diferentes grupos, la SG a 5 años fue de 54%, 38%, y 28% para
los ptes del grupo 1, 2 y 3 respectivamente (p=0.003). Los ptes trasplantados que realizaron inducción con VAD presentaron una SG a 5 años similar
a aquellos que recibieron Talidomida/Dexametasona (53% vs 50%, p=0.65).
Conclusiones: los pacientes que recibieron altas dosis de quimioterapia
seguidas de TAMO presentaron una mayor sobrevida en comparación a
aquellos que realizaron QT. En los grupos comparables por edad, la SG a
5 años fue significativamente mayor en el grupo trasplantado. En nuestra
experiencia, Talidomida/dexametasona en inducción no ha modificado la
evolución en pacientes sometidos a TAMO en comparación con VAD.
146
TRASPLANTE ALOGÉNICO DE MÉDULA OSEA
Nro: 84
EN SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS: UNA
ALTERNATIVA TERAPÉUTICA CON
PROLONGADA SOBREVIDA
Prates MV(1), Yantorno S(1), Rivas MM(2), Berro M(2), Kusminsky G(2), Remaggi
G(3), Martínez Rolón J(3), Milone G(3), Sturich G(4), Basquiera A(4), García JJ(4),
Milone J(1).
1.Unidad de Trasplante de Médula Osea. Hospital Italiano La Plata. 2.Hospital
Universitario Austral. 3.FUNDALEU. 4.Hospital Privado de Córdoba.
Objetivos: evaluar sobrevida libre de enfermedad (SLE), sobrevida global
(SG) y toxicidad del procedimiento en pacientes con diagnóstico de Síndrome Mielodiasplásico (SMD) sometidos a trasplante alogénico de médula
ósea (TMO).
Materiales y métodos: se analizaron los resultados obtenidos en 30 pacientes desde junio de 1995 hasta mayo de 2009. La media de edad fue 37
años, 13 M, 17 H. PS 0=11, 1=17,2=2 pacientes. El 15% presentaba alguna
comorbilidad al momento del trasplante. Según subtipo FAB al diagnóstico:
AR:10, ARSA:4, AREB:7, AREB-T:6, LMMC:3. De acuerdo a la clasificación
WHO: AR:2, AREB-1:4, AREB-2:4, CRDM:8, CRDM-SA:2, SMD-SMP:1,
SMD-I:1, LMA:8. Los pacientes fueron estratificados de acuerdo al IPSS:
bajo: 1, intermedio-1: 8, intermedio-2: 5, alto: 8; desconocido: 8. El régimen
de acondicionamiento utilizado fue mieloablativo (BuCY o similar) en 16
pacientes (53%) y de intensidad reducida (Flu-Melf, Flu y otros) en 14 pacientes (47%). El donante fue HLA idéntico relacionado en 25 pacientes y
no relacionado (TNR) en 5.
Resultados: El tiempo medio entre el diagnóstico y el TMO fue de 17 meses. Con una media de seguimiento de 45 meses (1-108), 15 pacientes se
encuentran vivos. La SLE y SG es de 39% y 47% respectivamente, proyectada a 60 meses. La mortalidad relacionada al trasplante (MRT) al día +100
fue de 16.6% (5 ptes, de los cuales 3 fueron TNR). 7 pacientes fallecieron
luego del día +100 por progresión de enfermedad, 2 por neumonía y uno
por EICH crónico.
Conclusiones: el trasplante alogénico es un procedimiento factible en pacientes con SMD. La MRT de 16.6% observada en nuestra serie es aceptable con una prolongada SG (47%) y SLE (39%) para pacientes sin otra
opción terapéutica curativa.
EFECTO DE LA COMORBILIDAD EN LA
Nro: 86
SOBREVIDA DE LOS SÍNDROMES
MIELODISPLÁSICOS.
Arbelbide J., Campestri R., Corzo A., Curutchet M., González J., Milone G., Kantor
G., Negri L.
Grupo de Estudio de SMD de la Sociedad Argentina de Hematología.
Introducción: La comorbilidad evaluada a través del score de
Charlson ha demostrado tener impacto pronóstico en la mortalidad
de enfermedades hematológicas, sin embargo la mayoría de los scores
pronósticos utilizados en SMD no la incluyen como un factor relevante. Objetivo: Evaluar el impacto pronóstico de la comorbilidad en la
sobrevida de los SMD. Material y Métodos: Se incluyeron
prospectivamente entre enero del 2007 y junio del 2009 a 253 ptes
con diagnostico de SMD evaluados en 15 centros de Argentina. Fueron clasificados según FAB y WHO. En 206 ptes se reporto la
comorbilidad utilizando el score de Charlson, analizando su impacto
en el score IPSS y del MD Anderson, la mortalidad y causas asociadas a la muerte. Resultados: Edad: 69 ± 14, sexo masculino 53,4%,
SMD primarios: 85,4%. Se incluyeron a 18 ptes con LMMC, se evaluó 188 ptes según la WHO: CRDM/CRDMSA:36,2%, AR/
ARSA:28,2%, AREB-1/AREB-2:28,8%, SMD 5q-: 3,7%, Otros:3,1%.
El score de Charlson fue: 0 pts: 42,7%, 1-2 pts: 45,1%, > 2 pts: 12,1%,
siendo la sobrevida a 18 meses del 71%, 53% y 27% para cada grupo respectivamente (log.rank.test: p<0.0001). El score de Charlson
demostró efecto en la sobrevida en el análisis por subgrupos del IPSS
(log Rank test p:<0.001) y del score MD Anderson (p:0.07) observándose mayor impacto en ajustar la sobrevida en los grupos de mejor
pronóstico. Las causas de muerte fueron asociadas a formas
leucémicas: 42,6%, no leucémicas 33,4% (infecciones y sangrado),
comorbidades: 16,7 % y otras causas: 6,5%. Conclusiones: En nuestra población, la comorbilidad demostró tener un significativo efecto
en la sobrevida de los ptes con SMD. Consideramos necesario su
incorporación a los scores pronósticos usualmente empleados, especialmente para ajustar la sobrevida en los grupos de bajo riesgo.
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
ESTUDIO PILOTO DE REGISTRO: GRUPO DE
Nro: 85
ESTUDIO DE SÍNDROMES
MIELODISPLÁSICOS (SMD) DE LA SOCIEDAD
ARGENTINA DE HEMATOLOGÍA
Prates MV, Arbelbide J, Fazio P, Pintos N, Milone J, Pavlovsky M, Ventriglia V,
Sturich G
Objetivo: Analizar las características de los pacientes con SMD denunciados. Evaluar la factibilidad de realizar un registro de SMD.
Material y método: Se incluyeron pacientes (ptes) con SMD diagnosticados
desde enero 2007 a junio 2009, de 15 centros.
Resultados: 253 pacientes, con una mediana de 70 años, 56% H, 44%
M.SMD primario 87 %(N=222), secundario 13%(N=31).Se utilizó para establecer la incidencia de comorbilidades el score de Charlson. De acuerdo a
la clasificación FAB:AR 117, ARSA 19, AREB 48, AREB-T 12, LMMC 23, no
clasificables 34.Se clasificaron según WHO, 195 SMD primarios, AR:24%;
ARSA:4.5%; CRDM:36%; CRDM-SA:4.5 %; AREB-1: 10.5%; AREB- 2:12%;
LMA:2.5%;SMD 5q-3.5%,SMD-I:2.5%.No fueron evaluables 58 pacientes:22
LMMC, 5 AREB-T clasificados según FAB y 31 con SMD secundarios.
Se realizó estudio citogenético en 237/253 pacientes (94%).Citometría de
flujo se efectuó en el 67% de los casos, estos resultados no pudieron ser
analizados por falta de consenso en los parámetros evaluados.
Se utilizaron diferentes scores pronóstico con el objetivo de evaluar su
reproducibilidad en esta población. Se evaluó la sobrevida y progresión a
leucemia aguda según IPSS en 185 ptes con SMD primarios: R Bajo: 50.8%,
Intermedio-1:30.8%, Intermedio-2:11.4%, Alto:7% con una diferencia
estadísticamente significativa en todos los grupos (p:<0.0001). El WPSS
fue asignado a 155 ptes R. Muy Bajo: 26,7%, RB: 34,2%, RI: 14,3%, RA:
19,3%, R. Muy alto: 5,6 %. El score del MDACC fue evaluable en 164 ptes:
RB: 34%, Int-1: 31%, Int-2: 18%, RA: 17%. La sobrevida global fue del 54 ±
5% para SMD primarios y del 13 ± 11% para SMD secundarios a 22 meses
(p< 0.001).
Conclusiones: se reclutó la experiencia de 15 centros de Argentina, pudieron analizarse la mayoría de los parámetros para un adecuado diagnóstico
y estratificación pronóstica que permitirá conocer mejor la patología y establecer un apropiado tratamiento. Este estudio será la base del registro
nacional de la patología.
ACTIVIDAD DE LA DECITABINA EN LOS
Nro: 87
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS. ESTUDIO
MULTICÉNTRICO, COOPERATIVO E
INTERNACIONAL
Iastrebner M, Jang J*, Sackmann F, Nucifora E, Arbelbide J, Klein G, Prates V,
Pavlovsky A, Fernandez I, Alfonso G, Moro D, Bernard H, Melillo L, Basso A,
Salvatierra L, Flores G, Flores A, Garay G, Korin J, Posse J, Bengió R, Baduel C,
Dufoir C, Basquiera A, Garcia J, Saba S, Giulliani R, Taborda G, Santini F,
Quiroga L, Kornblihtt L, Orlando S, Corzo A, Jozami C, Saidon G, Fassi D,
Saracut D, Kim K*, Kim DH*, Jung CW*.
Division of Hematology-Oncology, Department of Medicine, Samsung Medical
Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea* y Centros de
Hematología y/o Transplante de Médula Osea de la República Argentina.
El tratamiento hipometilante constituye una alternativa terapéutica en ciertos
Síndromes Mielodisplásicos (SMD) y Leucemias Mielomonocíticas Crónicas
(LMMC). Este estudio descriptivo y multicéntrico evaluó la eficacia y seguridad de
la decitabina en pacientes con SMD y LMMC de la «vida real». Los datos fueron
recepcionados y analizados a través de un reporte ad hoc. Participaron 2 países:
Corea del Sur y Argentina. La eficacia de la decitabina fue evaluada con al menos
2 ciclos completos. Se incluyeron pacientes >18 años, SMD 1º o 2º, todos los
subtipos de SMD (según WHO) y LMMC tipo 1 y 2. Se excluyeron LMA y enfermedades malignas progresivas. Esquema de decitabina (Dacogen® Janssen Cilag
Farmaceutica SA): 20 mg/m2/día en infusión IV por 5 días cada 4 semanas. Resultados: Se enrolaron 116 pacientes (Intend-To Treat) durante un período de 2
años (Jul-07’ a Jun-09’), 99 fueron analizables, mediana de edad 64, 73% masculinos, 93% SMD 1º, tiempo medio de diagnóstico: 9 meses, co-morbilidades (51%)
y quimioterapia previa (19%). Según WHO: AR 1%, ARSA 2%, CRDM 25%,
CRDMSA 4%, AREB-1 12%, AREB-2 28%, SMDu 1%, LMMC T-1 17% y LMMC T2 9%. Según IPSS: Alto (17%), INT-2 (25%), INT-1 (55%) y Bajo (3%). Media de
ciclos recibidos: 5 (R 1-13). La tasa de mejoría hematológica general fue 35%
(Remisión Completa -CR- 19% + Remisión Completa medular –mCR- 4% + Remisión Parcial –PR- 4% + Mejoría Hematológica –HI- 8%) y de enfermedad estable
–SD- 15%. El tiempo medio para la mejor respuesta fue 3.9 meses. Sólo el 2%
tuvo una respuesta inicial después del 4º ciclo y 3 pacientes fueron transplantados.
La mortalidad fue del 37% y la toxicidad: Neutropenia febril (59%), trombocitopenia
y hemorragia (18%), astenia (30%), fatiga (12%) y eosinofilia (4%). El 21% evolucionó a LMA. Conclusiones: Este régimen demostró tener respuesta clínica rápida, tasa de mejoría general de 35% y ser activo en LMMC. La toxicidad fue manejable. La decitabina a esta dosis permitió que algunos pacientes puedan ser
transplantados en mejores condiciones clínicas.
147
COMUNICACIONES ORALES
APLICACIÓN DE UN NUEVO SCORE
Nro:
PRONÓSTICO. GRUPO DE ESTUDIO DE
SÍNDROMES MIELODISPLASICOS (SMD) DE
LA SOCIEDAD ARGENTINA DE
HEMATOLOGIA
Dras. G.Flores, G. Alfonso, I. Santos, M. Cabrejo, Arbelbide J., Prates V.,
I.Fernández , A. Basquiera , A. Livio , M. Agra, Crisp R.
88
INTRODUCCION: En SMD resulta indispensable identificar características pronósticas
que permitan estratificar esta heterogénea patología a fin de diseñar estrategias de
tratamiento acordes a la evolución esperada. El IPSS considera pacientes (ptes)con
SMD primarios, sin tratamiento previo y excluye la Leucemia Mielomonocitica crónica
con leucocitosis. Recientemente el MD Anderson desarrolló un nuevo
modelo pronóstico aplicable al conjunto de ptes con SMD.
OBJETIVOS: Evaluar la utilidad de la aplicación de este nuevo score en nuestro
grupo de pacientes.
MATERIAL Y METODOS: Se analizaron 253 ptes, reportados por 15 Centros, desde
01-01-2007 al 30-06-2009. Se evaluaron las siguientes variables: edad, PS, hemoglobina, recuento de plaquetas y leucocitos, blastos en MO, cariotipo y requerimiento
transfusional, asignando su correspondiente puntaje según niveles de corte pre-establecidos y clasificándolos en 4 grupos: Riesgo Bajo (RB):0-4 puntos ; Intermedio-1(I1): 5-6, Intermedio-2 (I-2): 7-8, y Riesgo Alto (RA): ³9 Se analizó el impacto pronóstico
del Score , evolución a leucemia aguda (LA) y su correlación con el IPSS.
RESULTADOS: Fueron evaluables 164 ptes. Edad media 69 años (21-92). SMD primario: 144 y secundario:20. La distribución por grupo de riesgo en este modelo fue:
RB: 34% , I-1: 31% ,I-2: 18% y RA: 17% . Los resultados se muestran en esta tabla.
Nuevo Modelo
Mortalidad%*
Evol. LA%
RB
3.6
0
I-1
15,7
13
I-2
27,6
24,1
IPSS
AR
60,7
17,9
RB
10
2,5
I-1
16
14
I-2
48
28
AR
77,7
33,3
*p<0,0001.
Seguimiento medio. 22 meses .También se observaron subgrupos de mayor riesgo
dentro de las categorías bajas del IPSS aunque el pequeño número de ptes limitó su
análisis estadístico.
CONCLUSIONES: La aplicación del nuevo modelo confirmó 4 categorías con diferente pronóstico, que correlacionaron significativamente con la mortalidad. Su aplicación podría ayudar a identificar ptes con buen pronóstico por IPSS, pero peor evolución reflejando el impacto de estas nuevas variables.
LENALIDOMIDA EN PACIENTES CON
Nro: 90
MIELOMA MULTIPLE RECAIDOS Y
REFRACTARIOS
Fantl D1., Schutz N.1, Arbelbide J1., Anselmo A2., Basso A.3, Bartomioli M. Conti
R4., Foncuberta C. 4, Korin J.5, Kusminsky G.6, Lopez I.7, Moiraghi B.8,
Quinteros R.9, Real J10, Rescia M., Sanchez Avalos J. 4, Shanley C.11, Sturich
G.12, Yantorno S.13 Welsh V
Hospital Italiano de Buenos Aires1, Clínica Estrada2, Cetroamor3 Rosario,
Instituto Alexander Fleming4, Consultorios Hematológicos5, Hospital. Universitario
Austral6, Hemobanco7Tucuman, Hospital Ramos Mejía8, Hospital Señor del
Milagro9 Salta, Hospital Alemán10, Hospital Británico11, Centro Médico de
Córdoba12, Hospital Italiano de La Plata13
La lenalidomida es un análogo estructural de la talidomida que ha demostrado ser
eficaz para el tratamiento de pacientes (ptes) con mieloma múltiple (MM) recaídos o
refractarios. Objetivo: Demostrar la efectividad y el perfil de efectos adversos de la lenalidomida en
ptes con mieloma múltiple recaídos o refractarios.
Materiales y Métodos: Estudio multicéntrico retrospectivo. Se contactaron a los médicos que habían tratado pacientes con lenalidomide y se volcaron los datos reportados a una base de datos.
Resultados: Se reportaron 46 ptes con una edad media de 61 años (39 a 84 años), 25
hombres (55%), con MM IGA 13 ptes (28%), IGG 21 ptes (45,6%), cadenas livianas 2
ptes (4.4%), no secretor 2 ptes (4.4%), una leucemia de células plasmáticas y un
plasmocitoma. El estadio ISS era I en 16 ptes, II 11 ptes y III 9 ptes. El DSS era III en
19 ptes (43.6%) y 3 ptes tenían compromiso renal. Todos habían recibido tratamiento
previo con una mediana de 3 esquemas (1 a 8), 31 ptes habían sido trasplantados
(67%) y 42 ptes (91%) habían recibido talidomida. La dosis de lenalidomide inicial fue
de 25mg/día y 35 ptes (76%) recibieron profilaxis para TVP. La indicación fue recaída
en 30 ptes (65%) y enfermedad refractaria en 9 ptes (20%). La mediana de ciclos
recibidos fue 4 (1 a 15). Respecto a la toxicidad, 10 ptes (21%) tuvieron anemia, 21
ptes (45%) neutropenia, 14 ptes (30%) plaquetopenia y 12 ptes (26%) tuvieron toxicidad no hematológica. Debieron disminuir la dosis de lenalidomida 12 ptes (26%) por
toxicidad y otros 6 ptes (13%) suspendieron el tratamiento. Con los datos reportados
hasta el momento (31 ptes), 7 ptes (22.5%) tuvieron RC, 7 ptes (22.5%) MBRP, 12 ptes
(39%) RP, 3 ptes (10%) enfermedad estable y enfermedad progresiva en 2 ptes (6%). Se constató progresión de la enfermedad en 6 ptes (13%) y 5 ptes murieron (11%).
Conclusión: La lenalidomida es efectiva para el tratamiento del MM en ptes recaídos y
refractarios con una respuesta global del 84%. Los efectos adversos más frecuentes
fueron anemia, plaquetopenia, neutropenia y astenia. Hubo pocos eventos
tromboembólicos (1) pero la mayoría de los pacientes recibieron profilaxis para TVP.
PLASMOCITOMAS EXTRAMEDULARES
Schutz N, Fantl D, Arbelbdie J, Zimerman J, Garcia Rivello H,
Nucifora E, Paula C.
Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA)
Nro: 89
Los plasmocitomas extramedulares son infrecuentes. Su aparición durante la
evolución del mieloma (MM), generalmente implica un cambio en el comportamiento biológico con peor pronóstico. Objetivos: Determinar la evolución del MM en ptes con plasmocitomas
extramedulares
Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo. Se revisaron las historias clínicas
de los ptes con plasmocitomas extramedulares tratados en el HIBA durante los
últimos 10 años y se compararon con un grupo control por edad e ISS.
Resultados: De 197 ptes con MM diagnosticados entre agosto de 1999 y agosto
2009 se detectaron 13 ptes con plasmocitomas extramedulares (prevalencia del 6.5 %), 8 (62%) hombres, con una edad media de 59 años(39 a 82).
Tenían plasmocitomas al diagnóstico 5 ptes. Uno tenía enfermedad por cadenas livianas lambda ISS III, DSS IIIB, con compromiso peritoneal y sin infiltración de la médula ósea; recibió tratamiento con Bortezomib-Ciclofosfamida-DX
(BCD) con VGPR, progresó luego del 3 ciclo y muerte. Otro tenía un mieloma
IgG kappa ISS III, con compromiso hepático; fue tratado con VAD y TAMO con
remisión completa por 26 meses, recae en agosto 2009. Otro era un mieloma
no secretor con compromiso ovárico que recibió TAL-DX, BCD y TAMO con RC. Los otros dos pacientes tenían compromiso hepático y faríngeo.
Ocho ptes desarrollaron plasmocitomas durante la evolución con una media de
2 tratamientos previos (1 a 4) y un tiempo medio desde el diagnóstico de 34
meses(10 a 78). Tenían enfermedad por cadenas livianas kappa(K) 2 ptes, 2
IgA K, 2 IgG K y 2 IgG L. El DSS era III en 5 ptes y ISS III en 2 ptes. El 62%
(5) tenían lesiones óseas. Un sólo pte tenía alteraciones citogenéticas. Los
lugares de presentación fueron: cuero cabelludo (1), órbita (1), pleura (2),
intracardíaco(1), hígado (3), deltoides (1) y bazo (1). Cinco ptes habían recibido
previamente VAD, 4 TAL-DX y 6 TAMO. Recibieron como tratamiento: 2 ptes
BCD, 2 TAL-DX, 2 MPT y 2 LEN-DX y 4 ptes (50%) se irradiaron. La sobrevida
global fue del 60% a 5 años y no se observó diferencias con el grupo control (SG
55%). Murieron 5 ptes por progresión con una mediana de 18 meses desde la
aparición del plasmocitoma, 2 ptes están en RC y 1 pte en RP.
Conclusiones: Los plasmocitomas extramedulares son entidades infrecuentes. Con el uso de los nuevos tratamientos para mieloma múltiple no hemos observado diferencias en la sobrevida global con respecto al grupo control. ALEMTUZUMAB (C) SUBCUTÁNEO(SC) EN
Nro: 91
PACIENTES (P) CON LLC RECAIDA/
REFRACTARIA A FLUDARABINA. ANALISIS
FINAL.
Bezares R, Stemelin G, Diaz A, Argentiri D, Lanari E, Garay G, Mariani C,
Colimodio G, Garcia J, Bartomioli M ,Nievas J, Ryser R, Basso A, Furke M, Jaid
C,Milone G, Lastiri FJ.
Hospital T Alvarez CABA
Antecedentes: C es la monodroga más efectiva en el tratamiento de la LLC
refractaria o recaida. La dosis convencional condiciona eventos adversos
que limitan su utilización, los esquemas a dosis reducida disminuyen su
toxicidad.
Objetivos: Resultados del análisis final del uso de C sc a dosis reducida en
p con LLC refractarios o recaídos a Fludarabina.
Material y Métodos: Entre Junio 2003 y Octubre 2008 ingresaron 62 p con
LLC recaidos o refractarios a Fludarabina tratados en 22 centros en Argentina .Relación M/F 46/16, edad media 66.9 años (r 42–87 ). La mayoría de
los p en estadio C de Binet. La media de tratamientos previos fue 1.6 (r 14). El C fue administrado en esquema de dosis reducida :semana 1 10 y
20mg sc, semana 2 y 3 ,30 mg sc por 2 y luego 30mg sc las semanas
4,6,8,10,12,16,20,24,28,34, 40,46 y 52 . Un adendum del protocolo sugirió
suspender la dosis si el recuento de linfocitos era < 600 xmm3. Profilaxis :
TMS y Aciclovir. La duración media del tratamiento fue 20 semanas (rango,6–54 ),y la dosis media fue de 448mg (r 210–1200). Resultados: La respuesta se evaluó acorde a INC. La tasa de RC y RP fué 51% y 44% (RG
95%), 1 pte. con EE, 1p falleció y 1 p no fue evaluable .La mediana de
seguimiento es de 27 meses. A los 36 meses la probabilidad de sobrevida
y SLE fueron 46% y 35 % respectivamente. La toxicidad resultó inferior a la
esperada, con infecciones grado 3/4 en 5 p (8%;neutropenia y
trombocitopenia grado 3 en 1 p respectivamente y reactivación de CMV en
6 p . De los 62 p, 23 requirieron internación (37%) con una media de 8 (r235) días de hospitalización . Conclusión : Alemtuzumab a dosis reducida es
un tratamiento seguro y eficaz en p con LLC recaidos o refractarios a
Fludarabina. Estos resultados prometedores requieren para su validación
un estudio con mayor número de pacientes.
148
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DE
Nro:
PACIENTES CON LEUCEMIA DE CÉLULAS
VELLOSAS TRATADOS CON CLADRIBINE.
EXPERIENCIA DE 1 CENTRO
Barreyro P, Baduel C, Moscatelli M, Silva Acevedo M, Narbaitz M, Bengio R.
Instituto de Investigaciones Hematológicas «Mariano R. Castex». CABA.
92
La Leucemia de células vellosas (LCV) es un síndrome linfoproliferativo B
de células maduras cuya incidencia varía de 2.9 a 4.9/millón/año. Históricamente el interferón (IFN) y la esplenectomía se utilizaron como tratamiento
de elección. El uso de Cladribine (2CdA) demostró remisiones completas y
prolongadas en la mayoría de los pacientes.
Objetivo: reportar el seguimiento a largo plazo de pacientes (pts) con LCV
tratados con 2 CdA
Materiales y métodos: análisis retrospectivo de 20 pts tratados en nuestra
institución con 2 CdA en primera o segunda línea
Resultados: Un total de 20 pts. (3 mujeres /17 varones) con una mediana
de edad al diagnostico de 52,5 años (rango 35-68) se incluyeron en el análisis. El 100% de los pts. presentó la forma clásica. En 14 pts.(70%) 2CdA
fue el tratamiento de primera línea, el IFN se utilizó en 3 (15%) y la
esplenectomía en 3 (15%).
La dosis utilizada fue de 0,1 mg/kg/d por 7 días en infusión continua IV.
De los 20 pts. 19 (95%) lograron respuesta hematológica completa (RHC)
(10 con enfermedad mínima residual EMR) con la primera línea de tratamiento.
La toxicidad mas frecuente fue neutropenia en 7/20 (35%) y neutropenia
febril 6/20 (30%). Otros efectos adversos fueron infección urinaria (N=1),
herpética (N=1), Guillan Barré (N=1), plaquetopenia (N=2) y rash cutáneo
(N=1). Tres pacientes no presentaron efectos adversos.
La mediana de seguimiento fue de 69 meses (2- 272)
Seis pts. recayeron (30%), 4 habían recibido 2 CdA y 2 otros tratamientos.
Cuatro de estos pts. fueron retratados con 2 CdA, uno logró RHC con EMR
y tres alcanzaron respuesta parcial por persistencia de infiltración en medula ósea. Dos pts. desarrollaron segundas neoplasias. Fallecieron 3 pacientes en RHC.
Conclusión: 2CdA es una droga efectiva en la mayoría de los pts con LCV
clásica que produce remisiones completas y sobrevida prolongada, tanto
en primera como segunda línea de tratamiento.
FLUDARABINA, CICLOFOSFAMIDA Y
Nro: 94
RITUXIMAB (FCR): UNA COMBINACION
EFICAZ CON ALTAS TASAS DE REMISION
COMPLETA Y ENFERMEDAD MINIMA
RESIDUAL NEGATIVA EN PACIENTES CON
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA.
EXPERIENCIA DE FUNDALEU.
Pavlovsky C, Sackmann F, Pavlovsky A, Fernandez I, Pavlovsky M.A, Milone G,
Narbaitz M, Monreal M, Juni M, Lastiri F, Pavlovsky S.
FUNDALEU
Antecedentes: La combinación del esquema FCR en Leucemia Linfática Crónica (LLC)
mostró superioridad respecto a la Fludarabina (FLU) sola o combinada con
Ciclofosfamida (CFM). Objetivos: 1-Demostrar eficacia del FCR en obtener altas tasas de remisión completa con enfermedad mínima residual negativa (RC/EMR-),
sobrevida libre de progresión (SLP) y sobrevida global (SG). 2-Evaluar al CD38 como
factor pronóstico de progresión. Pacientes y Métodos: Se evaluaron 70 pts, 48 (68%)
en 1ra línea y 22 (32%) que habían recibido clorambucilo-prednisona. FCR consistió
en: FLU (25mg/m2x3), CFM (250mg/m2x3) y Rituximab (375 mg/m 2x1), ev, cada 28
días, por 4-6 ciclos. Se definió RC/EMR(-) a: RC según criterios NCI-WG con presencia de <1% de linfocitos B clonales CD5+ por citometría de flujo. Resultados: La
mediana de seguimiento fue de 38 meses (rango 7-89). Obtuvieron RC/EMR(-): 51/
51(100%), R.Parcial Nodular/EMR(-): 6/7(86%), 6 presentaron EMR(-) en sangre
periférica sin biopsia; 63/70 pts (90%) lograron EMR(-) al finalizar FCR. La SLP y SG
a 42 meses fue de 66% y 90% respectivamente. La respuesta y sobrevida a FCR se
describen en la Tabla 1.
Tabla 1
Caract. N:70
N0Pts (%)
EMR(-) (%)
p=
% SLP a 42 m
p=
Sin tto previo a FCR
48 (69)
46/48 (96)
0.01
80
0.02
Con tto previo a FCR
22 (31)
17/22 (77)
CD38 (-)
28 (40)
25/28 (89)
CD38 (+) >7%
42 (60)
38/42 (90)
41
0.87
75
39
% SG a 42 m p=
90
0.33
80
0.02
90
0.10
85
Para estudiar el valor predictivo de las siguientes variables: Estadío de Binet, g.blancos,
hemoglobina, plaquetas, tratamiento previo y CD38, se realizó el análisis de regresión de Cox resultando asociadas a la SLP el CD38: RR 1.1 (p=0.048) y tratamiento
previo: RR 2.3 (p=0.034). Conclusiones: FCR induce altas tasas de RC/EMR(-), siendo
la SLP significativamente superior en pts CD38(-) y sin tratamiento previo.
ROL DE LAS METALOPROTEINASAS (MMPs)
Nro: 93
2 y 9 EN LA PROGRESIÓN DE LA LEUCEMIA
LINFÁTICA CRÓNICA B (LLC-B).
Rodríguez CM1,2, Gilardoni M2; Luque G1; Sastre D1; Heller V1; Donadío AC2.
1Servicio de Oncohematología. Hospital Nacional de Clínicas. UNC. Córdoba
2Departamento de Bioquímica Clínica. Facultad de Ciencias Químicas. UNC.
Córdoba
Introducción: La LLC presenta un curso clínico heterogéneo en el cual una
variable proporción de pacientes con enfermedad temprana progresan a estadios clínicos más avanzados con infiltración de órganos linfoides. La invasión y
migración de las células tumorales requiere de la degradación proteolítica de la
membrana basal y de la matriz extracelular (MEC) del tejido linfoide. En este
proceso juegan un rol importante las MMPs, en particular las gelatinasas 2 y 9,
cuya producción estaría regulada por la activación de las células B e inducida
parcialmente por una glicoproteína (EMMPRIN) que actúa a nivel de las células tumorales y del tejido adyacente dependiendo de su grado de glicosilación.
Objetivo: Analizar la expresión de MMP2 y MMP9 en plasma y linfocitos de
pacientes con LLC y correlacionar estos valores con la expresión de CD38, ZAP70 y la progresión de la enfermedad.
Materiales y Métodos: Se estudiaron 20 pacientes con LLC; edades (47-78
años), E0-I (80%); E II- IV (20%) y 10 controles normales.
El análisis de MMP2 y MMP9 se realizó por zimografía en lisados celulares y
plasma de pacientes y normales. La expresión de CD38 y ZAP-70 se analizó por
citometría de flujo. Se correlacionaron los valores de MMP2/9 en plasma y células con la expresión de ZAP-70, CD38 y estadio clínico.
Resultados: Las muestras de plasma de pacientes presentaron valores de MMP9 significativamente superiores a los normales (pd»0,05). Sin embargo, no se
encontró asociación significativa entre éstos valores aumentados y la positividad
de ZAP-70 y CD38. En el zimograma de los lisados celulares, todos los pacientes presentaron una banda de degradación a 92 KDa correspondiente a la proMMP9 pero en ningún caso se observó banda correspondiente a MMP2. La intensidad de las bandas presentó gran variabilidad entre los casos y solo en un
paciente ZAP-70+/CD38+, Estadio I con adenomegalias e hipertrofia amigdalina
se observaron 2 bandas correspondientes a la pro- enzima y la enzima activa.
Conclusiones: Las células neoplásicas de la LLC constitutivamente secretan
MMP-9, pero no MMP-2, observándose un aumento significativo de pro-MMP-9
en plasma de pacientes. La presencia de la forma activa en células de pacientes ZAP-70+/CD38+ podría estar asociada a un mayor potencial infiltrativo y
de agresividad.
Nro: 95
151
POSTERS
PREVALENCIA DE ANEMIA Y SU ETIOLOGIA
Nro: 1
EN UNA POBLACION DEINDIOS WICHIS EN
LA PROVINCIA DE SALTA
Rossi E, Leri M, Lazarte S, Di Benedetto G*, Issé B
Facultad de Bioquímica, Química y Farmacia. Universidad Nacional de Tucumán.
*Universidad Santo Tomás de Aquino. Tucumán
INCIDENCIA DE ANEMIA EN PACIENTES
AMBULATORIOS QUE CONSULTAN AL
SERVICIO DE HEMATOLOGIA DEL HOSPITAL
ITALIANO DE LA PLATA
Navickas, A; Gil, J; Garcia, C; Monsalve, ; Ponzinibbio, C.
Hospital Italiano de La Plata.
Objetivo: Determinar la prevalencia de anemia y su etiología en una población de
indios Wichis (W) de Salta. Antecedentes: Las anemias nutricionales constituyen un
problema social en los países subdesarrollados. La etnia W, que habita en zonas
endémicas de Chagas, son susceptibles de presentar deficiencias nutricionales. Diseño: Estudio observacional descriptivo ecológico de corte transversal. Población:
En mayo de 2008 se estudiaron 34 aborígenes W adultos (20 mujeres, 14 hombres)
de la Unión Rivadavia Banda Sur, Salta y una población control (C) de 30 criollos (15
hombres, 15 mujeres) de una localidad adyacente. Se determinó hemograma, metabolismo del hierro, vitamina B12 (B12), ácido fólico (AF), Chagas y HTLV. Resultados: Las mujeres W presentaron: Hb < 12.0 g/dL, ferremia, ST y ferritina disminuidas
y TIBC elevado (p< 0,05). La mediana de Hb de los hombres W fue similar al C, pero
la ferritina fue significativamente menor. Los niveles de AF y B12 fueron normales. El
29% de los W y el 30% de los C fueron Chagas positivo. No se detectó HTLV .
Introducción: La anemia es una patología frecuente en adultos. La OMS
estima que la prevalencia mundial de ferropenia alcanza los 2000 millones
de personas. Es una de las mayores causas de muerte en la población
mundial y constituye el problema nutricional más grave del mundo.
Objetivo: Estudiar la prevalencia de anemia en la población adulta de pacientes ambulatorios que consultan en el servicio de hematología de un
hospital privado de la comunidad, en un período de 12 meses. En aquellos
donde la consulta fue anemia se las catalogó según su VCM.
Material y métodos: Estudio descriptivo observacional retrospectivo.
La población estudiada fue de 424 pacientes de ambos sexos, mayores de
18 años, en un período de 12 meses (2008-2009).Los valores de corte
establecidos para la clasificación de los pacientes como anémicos fue
de11.9g/dl para mujeres y 13.4 para hombres
El porcentaje de pacientes con anemia hallados, respecto al total de consultas fue del 31.5% (135 pacientes) con una edad media global de 48 años.
Teniendo en cuenta su VCM se la agrupó en microcíticas: 48.5%,
normocíticas: 47.41% y macrocíticas: 4.44%.
El 22% de la población analizada fueron hombres.
El 78% correspondió a mujeres con una media de 43 años de edad. Del
total de ptes de sexo femenino: 78% (106 ptes), el 70% (74 ptes) se hallaban en edad fértil.
El 89% de las anemias en las mujeres en edad fértil la causa estuvo vinculada a pérdidas menstruales, y sólo el 10.8% a embarazo. A su vez, catalogando las pérdidas en leve, moderada y severa, se observó que el 10.8%
(8 ptes) tenían pérdidas leves, 48.6% (36 ptes) tenían pérdidas moderadas
y 29,7% (22 ptes) tenían pérdidas severas.
Conclusión: Coincidiendo con la experiencia mundial, la anemia más frecuente en nuestro medio fue la anemia microcítica , siendo la población de
riesgo más afectada la femenina en edad fértil.
Hemoglobina (g/dL)
Ferremia (µg/dl)
TIBC (µg/dl)
MUJERES
HOMBRES
(Mediana y rango)
(Mediana y rango)
W
C
W
C
10.8(9.4-11.9)
12.5(10.5-14.5)
13.3(11.8-14.8)
13.4(12.5-14.3)
49.0(32-66)
74.5(30.5-118.5)
83.0(58-108)
76.0(58.6-93.3)
325.0(284.5-365.5)
271.0(247.6-294.3)
255(216.2-293.7)
233.0(247.6-294.3)
Saturación (%) de Transferrina (ST)
16.0(8.0-24.0)
31.0(13.5-48.5)
30(21.5-38.5)
32.5(13.5-48.5)
Ferritina (ng/ml)
18.4(11.4-25.4)
99.2(19.7-178.7)
105.2(46.8-163.5)
255.6(19.7-178.7)
AF (ng/ml)
8.5(3.4-13.6)
6.9(2.4-11.5)
8.5(5.7-11.3)
6.65(2.4-11.5)
B12 (pg/ml)
449(324-574)
462.0(244-680)
302(181.5-422.5)
466.5(244.5-680.5)
Conclusiones: La prevalencia de anemia en las mujeres wichis fue 75% y en la población de criollas (42%). Los depósitos de hierro (ferritina) estuvieron disminuidos
aún siendo el 30% de la población chagásica. Los hábitos alimentarios favorecerían
la instalación de anemia.
Nro: 2
PREVALENCIA DE ANEMIA EN MUJERES
Nro: 3
EMBARAZADAS
Harman, MF, Pieri, E.C.
Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Católica de Córdoba. Camino a Alta
Gracia km 7 1/2 (5017) Córdoba, Argentina
¿ES UTIL LA FRACCION DE RETICULOCITOS
Nro:
INMADUROS (IRF) PARA DETECTAR
FERROPENIA EN EL EMBARAZO?
Aixalá M*, Canalejo K*, Casella A**, Capanera P**, Medina J**, Jelen A**
IIHematológicas-ANM*, Hospital Vélez Sarsfield **CABA
La anemia es una complicación hematológica muy frecuentemente
durante el embarazo, parto y puerperio, especialmente en los países
subdesarrollados. El grado de anemia afecta la salud de la madre y
del recién nacido se asocia a: parto prematuro y bajo peso al nacer.
Objetivo: fue determinar la prevalencia de anemia y el trimestre del
embarazo en el cual se encuentra con mayor frecuencia. Materiales
y Métodos: En este estudio retrospectivo de corte transversal se estudiaron 30 mujeres embarazadas, rango de edad entre 15 y 40 años,
que realizaron su control en una Clínica Privada de la ciudad de Córdoba durante los meses de enero a octubre del año 2008. Todas las
pacientes seleccionadas cumplieron con los controles en todos los
trimestres del embarazo. Los parámetros eritrocitarios fueron medidos en un Contador Hematológico (COULTER). Se considero anemia
a valores de hemoglobina en el primer trimestre menores a 11 gr/dl,
en el segundo trimestre menor a 10,5 gr/dl y en el tercer trimestre
menor a 11 gr/dl. Resultados: En el primer trimestre de embarazo el
23% de la población presento anemia, un 14 % fue microcítica
hipocrómica (VCM 72fl, HCM 24 pg/l, CHCM 32,0 g/dl) y el 86%
normocítica normocrómica (VCM 86 fl, HCM 28 pg/l, CHCM 33,0 g/
dl). En el segundo trimestre, el 30 % presento anemia., un 11% fue
microcítica hipocrómica (VCM 77 fl, HCM 26 pg/l, CHCM: 34,0 g/dl y
un 89 % normocítica normocrómica (VCM 90 fl, HCM 29 pg/l, CHCM
32,0 g/dl). En el tercer trimestre el 70% de los casos presento anemia, 9% fue microcítica, hipocrómica (VCM 78 fl, HCM 25 pg/l, CHCM
32 g/dl) y el 91% restante normocítica normocrómica (VCM 88fl, HCM
29pg/l, CHCM 33,0g/dl).Conclusión: La frecuencia con que se presenta anemia en la mujer embarazada aumenta a medida que transcurre el embarazo. Se observo un predominio de anemia normocitica
normocromica. Este hallazgo guardar relación con el aumento de requerimiento de nutrientes tales como hierro y vitamina B12 y tratamiento con suplementos inadecuado.
Objetivo: evaluar la sensibilidad (S) y especificidad (E) del IRF para
el diagnóstico temprano de ferropenia en el embarazo Antecedentes: las embarazadas constituyen un grupo susceptible de desarrollar anemia ferrópenica, la cual produce una alteración de la
hematopoyesis, con aumento de reticulocitos principalmente a expensas de la IRF Materiales y Métodos: población : 99 embarazadas
que concurrieron al laboratorio del hospital V. Sarsfield para su control prenatal, durante el año 2008, en edad entre 18 y 40 años, sin
patologías relevantes ni prescripción de hierro. Se obtuvieron muestras de sangre anticoaguladas con EDTA K3 y suero. Se realizó
hemograma y recuento reticulocitario en autoanalizador hematológico
(Cell Dyn 3700 Abott US), determinación de hierro sérico (Fer Color
AA Wiener) y ferritina en inmunoanalizador ELECSYS 1010 (Roche).
Estadística: programa Graph Pad Prism. Resultados: por análisis de
la curva ROC, se tomó como punto de corte 0,35 (mejor combinación entre S Y E) hallándose una S: 76 % y una E: 53 % (se usó
ferritina como estándar de oro). Utilizando el IRF como test diagnóstico se hallaron las siguientes diferencias hematológicas y bioquímicas
PARÁMETROS IRF< 0,35 IRF > 0,35 p n=33 n=66 Hemoglobina (g/
dL) 12,0 ± 1,4 11,1 ± 1,4 0,0087 VCM (fL) 87,3 ± 5,7 84,9 ± 6,6
0,0162 HCM (pg) 29,8 ± 2,3 28,6 ± 2,6 0,0067 ADE (%) 15,4 ± 1,6
15,9 ± 1,7 0,0700 Reticulocitos x 109/L 85,1 ± 16,6 95,6 ± 17,3 0,0063
Ferritina (ug/L) 32,5 ± 32,4 14,9 ± 18,6 0,0001 Conclusión: en base a
la S: 76%, E: 53% y a las diferencias significativas halladas (p<0,05)
en los parámetros hematológicos y bioquímicos podemos decir que
el IRF sería útil para el diagnóstico precoz de la deficiencia de hierrro.
4
152
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
Nro: 5
ASOCIACIÓN ENTRE NIVELES DE
TESTOSTERONA Y PRESENCIA DE ANEMIA
EN ADULTOS MAYORES
Negro L, Barotto I, Balseiro M.I.
Hospital Italiano de Córdoba
Introducción: La anemia es un hallazgo frecuente en los adultos maduros, su
prevalencia aumenta con la edad y está asociada a un desmejoramiento funcional significativo en detrimento de la calidad de vida. Las causas de anemia en
este grupo son: déficit nutricional, procesos inflamatorios e idiopáticas. La
testosterona (To) favorece la proliferación de los progenitores eritroides por estímulo de receptores nucleares específicos y de la Eritropoyetina. Su concentración sérica disminuye progresivamente con la edad pudiendo afectar negativamente la eritropoyesis y ser una de las causas de anemia.
Objetivo: estudiar la asociación entre los niveles de To y la presencia de anemia
en un grupo de adultos mayores de nuestra comunidad.
Materiales y métodos: Estudio prospectivo que incluyó 105 adultos ≥ 65 años.
Criterios de exclusión: pacientes (ptes) con enfermedades oncológicas,
oncohematológicas, reumatológicas o insuficiencia renal crónica preexistentes.
Se determinó hemograma, recuento de plaquetas y reticulocitos,
eritrosedimentación, ferremia, capacidad de saturación de la transferrina, % saturación transferrina, ferritina, proetína C reactiva, To, urea, creatinina, clearence
de creatinina teórico (Cockroft-Gault). Resultados: 57 ptes. presentaron anemia, 9 ptes. fueron excluídos por tener un
clearence < 40 mL/min. Se observó correlación entre niveles de hemoglobina
(Hb) y de To (r = 0.41) y la comparación por grupos:
Hombres (n:44)
Hb
To
Anémicos
Control
Anémicos
Control Media
n: 22
n: 22
11.76
14.12
5.03
5.61
Mujeres (n:47)
p
Media
<0.0001
n: 26
n: 26 11.29
12.96
0.13
0.08
0.4556
p
<0.0001
0.029
Conclusión: Los niveles de To tienen correlación con los de Hb. La media de To
fue inferior en el grupo control de mujeres siendo estadísticamente significativo
y no hubo diferencia en el grupo masculino por lo cual la disminución de los
niveles de To no estaría asociada a la presencia de anemia en este cohorte de
ptes.
INDICADORES DE CALIDAD EN UN
Nro:
CONSULTORIO DE ANEMIA
Vega. L; Castracane. C; Rodriguez. M; Fanin. G, Culasso.
J Hospital Materno Provincial, «Dr. Felipe Luccini». Servicio de Medicina
Transfusional. Córdoba Argentina.
7
Objetivos: Definir indicadores y estándares de calidad en el consultorio de anemia.
Disminuir el número de transfusiones de sangre. Analizar el impacto de la
implementación del sistema de gestión de calidad. Implementar acciones correctivas
para llegar a la excelencia. Antecedentes: Los primeros antecedentes sobre calidad
se encuentran en el siglo XIX, pero es en el año 1920 que se comienza a dar los
auténticos albores del moderno concepto de calidad, con la introducción en Estados
Unidos del concepto control de calidad. Actualmente la Sociedad Americana de Calidad define calidad como «La totalidad de los rasgos y características de un producto
fabricado o de un servicio prestado de acuerdo con los requerimientos que satisfagan
las necesidades y deseos de los clientes en el momento de la compra o durante su
uso». La calidad como concepto equiparado a «control de calidad» ha estado ampliamente presente en sanidad desde hace décadas, pero el gran paso adelante ha venido de la mano del incremento en la complejidad, volumen de población atendida y
mayor exigencia del ciudadano que reclama más y mejores servicios. Por lo tanto
nuestro servicio comenzó hace más de 10 años con un consultorio de diagnóstico y
tratamiento de anemia, iniciando como política de gestión de calidad el planteamiento
de indicadores de calidad asistencial para predisponer a nuestro servicio no solo a
realizar acciones diagnósticas y terapéuticas en forma cuantitativa, sino a considerar
la forma en que dichas acciones son realizadas. Diseño: Para el diseño del sistema
de monitorización se utilizó una metodología validada por la Federación de Droga y
Alimentos. Se definieron procesos que se consideraron adecuados monitorizar para
los que se podía establecer un indicador como herramienta de desempeño de calidad
e identificamos los aspectos más relevantes en relación con las actividades a seguir.
Las fuentes de información fueron: historias clínicas, fichas de pacientes, registros de
turnos y resultados. Se evaluaron los resultados obtenidos durante los años 2004 2008.Población: Se estudiaron 2096 pacientes derivadas de los distintos servicios
del hospital con valores de Hematocrito < 30% y Hemoglobina < 10 gr/dl. Resultados Principales: El 100% de las pacientes fueron diagnosticadas y recibieron medicación de farmacia del hospital. Se realizó el diagnóstico en el día en el 88,32% a
97,34% de los casos. El tiempo de entrega de resultados y tratamiento a las pacientes
fue de hasta 5 horas. Respecto a las pacientes tratadas y recuperadas; entre el 80%
y 89% aumentaron sus niveles de hematocrito y hemoglobina. Un grupo mantuvo sus
valores y otro cuyos valores bajaron a pesar del tratamiento. Este se realizó al 100%
de las pacientes. La asistencia a los turnos fue entre 51 % a 59%. Entre el 21% y 57%
asistieron solo a 1 control y entre 34% y 66% continuaron con los controles más de
una vez. Conclusión: Es necesario que los profesionales adopten la idea de calidad
en su entorno laboral para así detectar problemáticas y mejorarlas.
ALTERACIONES EN EL PERFIL LIPÍDICO EN
Nro: 6
PACIENTES CON ANEMIA FERROPENICA:
EVALUACIÓN PRE Y POST ADMINISTRACIÓN
DE HIERRO EV
Arbelbide J, Schutz N, Meroño T, Sorroche P, Casañas L, Brites F, Cardena P,
Fantl D, Nucifora E.
Sección de Hematologia, Laboratorio Central del Hospital Italiano de Bs As y
Facultad de Farmacia y Bioquimica UBA.
Objetivo: Evaluar las alteraciones del metabolismo lipídico en pacientes
con anemia ferropenica (AF) y su evolución post tratamiento con hierro
endovenoso (HE). Materiales y Métodos: Se estudiaron 20 ptes de sexo
femenino con diagnostico de AF, de estas en 16 ptes se realizo tratamiento
con hierro sacarato por vía endovenosa, siendo evaluadas a las 72hs post
infusión. Por otro lado, el grupo AF basal, fue comparado con un grupo
control (C) compuesto por 20 sujetos sanos pareados por sexo y edad. Se
evaluaron en los grupos C y AF, basal y post infusión, los parámetros
ferrokineticos, prohepcidina, TG, C-HDL, C-LDL, C-VLDL, las actividades
de la enzima paroxonasa-1, evaluada con fenilacetato (PON), la proteína
transportadora de colesterol esterificado (CETP), y los niveles de Tbars y
LDL-oxidada. Resultados: Se observaron alteraciones significativas en el
metabolismo lipídico entre el grupo C y el AF basal siendo significativo el
incremento de los TG (p<0,03), el descenso del C-HDL (p<0.007) y el aumento en la actividad de CETP (p<0.001) en los ptes con AF. La comparación del grupo AF basal y post-infusion mostró diferencias significativas
con incremento de la Sat. Transferrina y ferritina (p<0.001). Sin embargo,
no hubo diferencias en los parámetros lipídicos evaluados. Por otro lado,
se observó un descenso significativo de los Tbars luego de la infusión de
hierro (p<0.001) acompañado de un aumento en la actividad de la enzima
antioxidante PON (p<0.05). Conclusiones: Se observaron alteraciones en
el metabolismo lipidico en pacientes con AF, caracterizados por presencia
de niveles mas elevados de TG, CETP y por un descenso del C-HDL. El
tratamiento con HE no evidenció cambios significativos en el metabolismo
lipídico, sin embargo la presencia de Tbars disminuida y el aumento de la
actividad de la enzima antioxidante PON luego del tratamiento con hierro,
refleja la posible actividad de algún mecanismo antioxidante.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DE
Nro: 8
LABORATORIO EN EL MONITOREO DE
PACIENTES
L. Maydana, C. Grassi, C. Recondo, M. Blanco,V. Salzo, P. Domecq Institución:
Laboratorio Domecq y Lafage.
Hospital Alemán. Av. Pueyrredón 1640. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
CP 1118. lmaydana@labdl.com.ar
Objetivo: Comunicar la diferencia crítica, o Reference Change Value (RCV), en nuestro laboratorio
para los parámetros informados de rutina en el Laboratorio de Hematología: HCT, HGB, PLT Y WBC.
Introducción: RCV representa cuál es la diferencia, entre dos resultados sucesivos, adjudicada a
cambios relacionados a la metodología y a la variabilidad biológica del individuo. Valores por encima
del RCV se deberían a cambios en el estado del paciente. Su aplicabilidad principal es en el monitoreo
de los mismos.
Materiales y métodos: Las prácticas evaluadas fueron: HCT, HGB, PLT y WBC.
Se calculó el RCV mediante la ecuación de Fraser: RCV: 1.96 x 2 1/2 x (VB2 + CV2)1/2 donde VB es
la variabilidad biológica (fluctuación que tiene un determinado analito en su concentración en condiciones normales; se obtienen de la base de datos de Ricos y col.), CV% es la variabilidad analítica (se
obtiene a partir del promedio del CV% de cada analito registrada en nuestro control de calidad interno)
y 1.96 es Z, un factor que está relacionado con el numero de desvíos standard correspondientes a la
probabilidad buscada (1.96 para 95%).
Reultados: En la tabla se muestran los valores de RCV correspondientes a cada determinación y en
tres niveles de decisión.
Parámetro
VB
CV%
RCV %
Nivel de decisión
RCV %
HCT
2,8
1,06
8,3
HGB
2,8
0,96
8,2
PLT
9,1
3,08
26,6
WBC
10,9
1,88
30,7
25%
35%
45%
6 g/dl
12 g/dl
18 g/dl
10,000/mm3
50,000/mm3
100,000/mm3
1,000/mm3
4,000/mm3
10,000/mm3
2%
3%
4%
0,5 g/dl
1 g/dl
1,5 g/dl
3,000/mm3
13,000/mm3
26,000/mm3
300/mm3
1,200/mm3
3,100/mm3
Conclusiones: Con este trabajo se determinó cuál es la diferencia entre 2 medidas sucesivas por
encima de la cual se asume que la condición del paciente varió por razones que no dependen del
método de medida o de la variabilidad biológica del individuo. De esta forma se les podría brindar a los
médicos una herramienta útil a la hora de definir si el cambio observado refleja realmente cambios en
el estado del paciente debidos a su intervención o no. Esto ayudaría a la correcta toma de decisiones
médicas en función de los resultados de laboratorio. Es fundamental el trabajo interdisciplinario entre
médicos y bioquímicos informando estos datos de RCV, para una correcta interpretación de las variaciones en los resultados seriados de nuestros pacientes.
153
POSTERS
ANÁLISIS DIGITAL DEL EXTENDIDO DE
Nro: 9
SANGRE PERIFÉRICA(ESP) (ADS) OBTENIDO
CON EXTENSOR CAPILAR (EC) Y
DISPOSITIVO EXTENSOR POR GRAVEDAD
(DEG): PERMITE CUANTIFICAR EL VOLUMEN
ESTIRADO (VE), NUMERO DE ELEMENTOS
POR MICROLITRO Y CONOCER OTROS
PARÁMETROS P
Colimodio RE y Colimodio DC.
Centro de Diagnóstico y Tratamiento Hematología – Oncología. Mercedes (B.A.)
(CDTHOM)
Introducción: El microscopista experimentado hace apreciaciones muy aproximadas acerca de la morfología y número de los elementos de la sangre: la
tecnología digital (D) podría optimizarlas. Hemos aumentado y mejorado nuestra experiencia con esta metodología por lo que reportamos los resultados obtenidos.
Objetivos: 1) Ampliar la experiencia anterior 2) Descubrir nuevos u otros
parámetros del ADS eventualmente aplicables al diagnóstico morfológico 3)
Acumular información para desarrollar un software (S) específico.
Material y Métodos: Inventamos el EC y posteriormente el DEG, lo que facilitó
efectuar ESP de volumen conocido. Para este estudio, se optó por campos D de
840 x 840 píxeles (P), los que se analizaron con metodología y S descriptos en
trabajo anterior y los datos, con S Works 9.
Resultados: El VE sin empleo de DEG fotografiadas en un sitio específico (ej: 7
campos D desde final del frotis), fue de 0.000520 µl 0.0000704 desv estandar
(DS); en píxeles, la altura del campo D: 3.5 píx 0.47 DS. El ensayo empleando
DEG no mostró diferencias marcadas en las cuantificaciones: planteo de modificación para mejorarlo. Otros parámetros disponibles: intensidad D media (M) y
su DS (anisocromia), área DM y su DS, volumen DM y su DS y la saliencia DM
y su DS.
Conclusiones: 1) Es factible conocer el VE de sangre en el frotis: esto permite
realizar recuentos directos con precisión aceptable, y con probabilidad de obtener mayor exactitud utilizando DEG modificado. 2) Esta evidencia podría ser
utilizada para investigar el impacto diagnóstico de conocer otros parámetros,
por ejemplo, el ICM (intensidad corp med) y su DS: «AA» (ancho de anisocromía);
ACM (area corpuscular media), etc. 3) Ya contamos con datos suficientes para
desarrollar un software específico. ±
Nro: 11
±
EL HEMOGRAMA COMO PRIMERA
SECUENCIA DIAGNÓSTICA EN PATOLOGÍAS
HEMATOLOGICAS: CUANTO CONOCEMOS
SOBRE LA INFORMACIÓN QUE REPORTAN
LOS ANALIZADORES MULTIPARAMÉTRICOS?
(AH
Avigliano A, Losada A, Terán A, Parzajuk R, Ghisolfi C
Laboratorio Dr Stamboulian CABA Argentina
Introducción: Los AH cuentan con reconocida precisión y exactitud en conteo de células normales, en patologías sanguíneas la
eficiencia de estos instrumentos es cuestionada y poco difundida
Objetivo: Evaluar la performance de mensajes de sospecha (MS) y su utilidad como screening diagnóstico en patologías hematológicas
Materiales y métodos: El AH combina citometría de flujo con emisión de fluorescencia para diferencial de leucocitos, y radio
frecuencia con corriente directa para células inmaduras mieloides (Ig). Un canal óptico (PLTO) (dispersión luz frontal vs fluorescencia) completa el conteo plaquetario por impedancia. Se procesaron 8 muestras patológicas. Se comparó: informe automatizado, MS,
diferencial manual (DM) y bibliografía. Los MS fueron validados por DM
Habilidad de detección en MS: Los niveles de confidencia (NC) de MS fueron calculados en relación al valor de sospecha (vs)
máximo (300), ej si el vs es 200, NC se estimará en 67%
Resultados: Los datos del DM (Tabla1) se correlacionaron con los MS que arroja AH (tabla2) Ej: Tabla 1: SMD Cy 3%= Tabla 2
:SMD Cy 50%
1. DM (en 100 células)
8 casos
WBC
10.9/l
Bl
%
SMD
LLC
LMC
LLA
LMA
LLTA
IV
PTI
9.17
102.1
200.6
152.3
68.5
40.7
5
8
92
69
Pr
Mi
5
17
1
3
Mt
5
7
Cy
Sg
Li
Mo
Ba
3
47
1
48
4
16
5
23
58
35
95
5
4
9
43
50
32
5
4
3
2
6
9
9
1
5
2
Abn
AtL1
Erb
PLT
10.9/l
5
68
8
46
18
60
Abn Linfocitos anormales, linfoblastos.
AtL atípicos
1
2. NC de MS (en %) y conteo de PLT
SMD
LLC
LMC
LLA
LMA
LLTA
MI
PTI
WBC
Bl
Ig
Cy
*
67
100
50
100
100
100
100
100
83
AtL
Abn
83
70
100
100
100
100
100
100
Erb
PLT I
PLTO
100
11
74 2
8
64
100
*Anormal distribución en neutrófilos (< contenido granular)
Conclusiones: Se evidencia alta sensibilidad en detección de Ig, Bl, y Erb, que alcanzan máximo NC(100) en conteos < 10% en DM
El conteo de PLTO no es afectado por la marcada anisocitosis observada en DM (PLT gigantes, >20 fl) 2
La tecnología del AH permite enfrentar el análisis del DM con mayor información, se optimizan recursos y mejora el análisis del
hemograma.
RECUENTO DE GLÓBULOS ROJOS (RGR) A
Nro: 10
PARTIR DEL HEMATOCRITO (VG),
UTILIZANDO ANÁLISIS DIGITAL DEL
EXTENDIDO DE SANGRE PERIFÉRICA (ADS)
(ESP): LA EXACTITUD DEL CONTADOR
HEMATOLÓGICO (CH) EN MENOS DE UN
MINUTO POR DETERMINACIÓN.
Colimodio RE y Colimodio DC.
Centro de Diagnóstico y Tratamiento Hematología – Oncología. Mercedes (B.A.)
(CDTHOM)
Introducción: Hemos demostrado que es factible medir el volumen
estirado (VE) y el número de GR de un frotis por medio del ADS.
Dado que el ADS también permite cuantificar con precisión los píxeles
que contiene el volumen digital (VD) o «virtual» (VV) del campo fotografiado, planteamos la hipótesis que a partir del VG es factible computar el número de elementos por microlitro.
Objetivo: Demostrar que por ADS se puede realizar RGR con la exactitud del CH. Medir el tiempo consumido para realizar cada determinación (se mostrará durante la presentación).
Material y Métodos: Se estudiaron 28 ESP de 4 pacientes utilizando
ADS con metodología reportada en estudio anterior comparativamente
con los índices hematimétricos obtenidos con contador hematológico
de última generación.
Resultados: Descubrimos una constante matemática que apodamos
«Co». La ecuación (VV/2*10-9)+(Co = 0.00011), permite calcular el
RGR utilizando el ADS. El tiempo que consume cada determinación
es de menos de un minuto. La cantidad de sangre necesaria: una
extracción de punta de dedo o de aguja.
Conclusiones: Es factible realizar el recuento de glóbulos rojos, y por
lo tanto calcular los índices hematimétricos a partir del hematocrito (junto
a dosaje de hemoglobina por análisis convencional) utilizando ADS.
Se discutirán las ventajas del método, especialmente por su simpleza
y la posibilidad de utilizarlo en el consultorio del hematólogo con una
simple extracción de punta de dedo (o talón de bebé).
DETERMINACIÓN DE VITAMINA B12
Nro: 12
INTRAERITROCITARIA COMO MEDIDA
PRECOZ DEL DÉFICIT DE VITAMINA B12
Shanley C, Diaz M, Llinares V, Marinacci M, Stemmelin G, Ceresetto J, Rabinovich
O, Doti C, Preiti V, Palmer S, Vitriu A, Prieto S, Ruades A, Martino D, Bullorsky E.
Hospital Britanico, Bs As.
El marcador más precoz del balance negativo de B12 y del desarrollo de su
deficiencia es el nivel de holotranscobalamina II (hTCII), aún no dosable en el
país. Por ello medimos y comparamos B12 intraeritrocitaria (B12GR) y sérica
(B12S)
OBJETIVO: Evaluar la diferencia en la concentración de B12 sérica y B12GR; y
considerar esta última como marcador precoz de depleción de esta vitamina
MATERAL Y RESULTADOS: Se dosó(radioensayo) B12S y B12GR en 73 pacientes con anemia y en 58 normales. Dada la variabilidad de los valores normales de B12S y B12GR,se consideró normal un valor >300pg/ml;
disminuído(↓)<200 y borderline ≥200≤300. De los 73 ptes, 36/73(49%) mostraron niveles similares de B12S y B12GR, 7/73(10%) B12S ↓ y B12GR normal, y
30/73(41%) B12S normal y B12GR↓ / borderline. De los 58 normales 44/58
(76%) B12S y B12GR similar, 9/58(15%) B12S↓ y B12GR normal, y 5/58(9%)
B12S normal y B12GR↓ DISCUSIÓN: Balance negativo es la situación en la cual la cantidad de B12
absorbida es inferior a la utilizada y se sabe que éste pasa por varios estadios
siendo el primero la depleción sérica. Con el dosaje de hTCII, se vió que sus
niveles precedían a la depleción sérica, por lo que B12S resulta ser un marcador
tardío y B12GR semejaría a holoTCII como indicador en depleción precoz. En
este grupo de ptes, 40% presentó depleción de B12GR con B12S normal, por lo
que esta población hubiera sido considerada normal, cuando ya presentaba balance negativo. Sólo un 9% de la población normal mostró esta discrepancia
CONCLUSION: A pesar de tener B12S normal, un número significativo de ptes
presentó B12GR baja
La B12GR permite inferir la deficiencia de B12 más precozmente que la B12S
Hasta tanto pueda determinarse hTCII , la B12GR podría reemplazarla con interpretación similar de sus resultados
La B12GR permite rescatar un grupo de ptes no deficitarios, pero si
deplecionados, y evitar así la progresión a un déficit vitamínico
154
ANEMIA E INSUFICIENCIA CARDIACA:
Nro:
EXPERIENCIA DE UN CENTRO
Puente D, Colorio C, Rossi A, Tabares M,Ratto R, Descalzo M, Perea F,
Forastiero R, Diez M, Favaloro L, Pombo G, Feldman L.
FUNDACION FAVALORO, Buenos Aires
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
13
En los ultimos años ha crecido el interés por el rol de la anemia como factor pronóstico en los pacientes (p) con insuficiencia cardiaca (IC) ya que se la asoció a una
mayor morbi-mortalidad. Objetivo: determinar la prevalencia y el impacto de la anemia en los p internados por IC en nuestro centro. Metodos: Análisis prospectivo de
los p internados en forma consecutiva por IC desde 1/5/2004 a 1/9/2005. El dco de
anemia se realizó al ingreso mediante la determinación de Hb y según los valores (g/
dl) se dividió a los p en 3 grupos A-(sin anemia o anemia leve) > a 11,5 ; B-(anemia
moderada)11,5 a 8,5 y C-(anemia severa)< a 8,5. Se evaluaron antecedentes como
HTA, IR, tratamiento previo con AAS, inhidores de ECA y anticoagulantes orales,
hipotiroidismo y menopausia. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado de Pearson, ANOVA
y curva de sobrevida de Kaplan Meier para el análisis estadístico. Resultados: en
total fueron 495 p (187 mujeres, 37.8%) con una edad promedio de 70,4 años (16-98).
La media de seguimiento fue de 612.5 días(1-1882) al 31/7/2009. El grupo A incluyó
364 p(73,5% del total), el B 118 (23,8%) y el C 13 (2.6%) El promedio de Hb en g/dl
resulto 13.82 (11.5-20.9); 10.24 (8.6-11.4) y 7.4 (6.9-8.4) para el grupo A,B y C respectivamente. 19, 25 y 3p en cada uno de los grupos presentaron un Clearence de
creatinina < 30ml/min. La media de sobrevida fue de 685 días (623-748), 618 (510725) y 617 (263-970) en los p pertenecientes a los grupos A,B, C respectivamente. Si
estos datos se combinan con Clearance de creatinina <30 ml7min las medias de
sobrevida disminuyen a 336días (163-508),567 (369-765) y 66 (17-114). Al comparar los
3 grupos respecto a deterioro de la fracción de Eyeccion (valor<30%) medida por
Ecocardiograma, presentación con EAP/ congestión y días de sobrevida global no se
hallaron diferencias significativas que si se obtuvo al considerar los días de hospitalización y la IR. Respecto a la sobrevida sólo se observó una p significativa (= 0.0173)
al comparar los grupos entre sí cuando se combinaba con un Clearence de creatinina
< 30ml/min. 132, 46 y 7 p fallecieron en cada uno de los grupos lo que arrojó una p=
0.401 (NS) Conclusión: en nuestra experiencia la anemia fue frecuente entre los p
internados por IC y se asociò con periodos más prolongados de hospitalización. Si
bien existe una tendencia a sobrevida más corta en los p con anemia, sólo adquiere
relevancia estadística cuando coexiste con un franco deterioro de la función renal.
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA:
Nro: 15
EXPERIENCIA CON EOSINA-5‘-MALEIMIDA
Aixalá M1, Gentilini A2, Canalejo K1, Filippo M1, Riera N1
IIHematológicas-ANMedicina1-Residencia bioquímica Hospital J A Fernández
2-CABA
Objetivo: evaluación de la eosina-5‘-maleimida (EMA) como herramienta
diagnóstica en la esferocitosis hereditaria (EH). Antecedentes: el diagnóstico de la EH está basado en la morfología eritrocitaria y pruebas como el
test de resistencia globular osmótica (RGO). Es necesario la incorporación
de nuevas técnicas accesibles a los laboratorios para confirmar el defecto
de la membrana. El EMA se une específicamente a la banda 3 de la membrana eritrocitaria. En pacientes con EH hay descenso de la intensidad de
fluorescencia (IF) medida por citometría de flujo (CF) Diseño y población: 6
pacientes (P) con diagnóstico de EH por los criterios convencionales: frotis
de sangre periférica (SP) , hematimetría, parámetros de hemólisis, RGO,
autohemólisis. Un paciente estaba esplenectomizado. Se procesaron 19
controles normales (N). Intensidad de fluorescencia en CF (Becton Dickinson
FACS-canal FL-1), por marcación con EMA. Estadística: Anova/Pearson.
Resultados: media de medianas de IF: N: 428,71±35,09; P: 274,04±48,44
(p<0,0001). IC 95%: N: 411,90-445,62; P: 223,19-324,88. Porcentaje de la
mediana de IF de los pacientes con respecto a los normales: 67,68 % (56,4278,84), o sea que, en promedio, hubo un descenso de IF del 32,32%. En
los pacientes no esplenectomizados se encontró correlación significativa
entre reticulocitos y mediana de IF (p=0,0246). En los pacientes estudiados no hubo correlación entre IF y Hb, ni CHCM, ni ADE, ni cantidad de
esferocitos ni de la presencia de otras características morfológicas observadas en SP. En el paciente esplenectomizado se encontró la más baja
mediana de IF (218,7) no obstante su valor de Hb (15,1 g/dL). Conclusiones: 1-La medición de la IF por CF, al marcar los eritrocitos con EMA, podría ser una herramienta diagnóstica y sencilla para confirmar esferocitosis.
2-En los pacientes no esplenectomizados, la mediana de IF se correlacionó
con la exigencia eritropoyética. 3-La prueba podría aplicarse en pacientes
esplenectomizados.
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE EN
ADULTOS. EXPERIENCIA DE DOS CENTROS
Fernandez G.,Gonzalez G.,Santarelli R., Wilson R.,Carvani A.
Hematología. Htal I.Pirovano GCBA. Htal D. Paroissien Pcia Bs As
Nro: 14
La Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI) es una entidad caracterizada por
la presencia de anticuerpos (AC) anti eritrocitarios, asociada o no a una
patología de base,con diversa evolución y que muchas veces constituye
una emergencia. Objetivo: presentar las característica clínicas, terapéuticas y evolutivas en
un período de 10 años en dos Hospitales Públicos.
Material y métodos: En el perído 1999-2009 se evaluaron 39 pacientes con
diagnóstico de AHAI. Sexo femenino:28;Masculino 11 Relación 2,5/1. Edad
promedio 48 años ( rango16-77).Se realizaron estudios básicos de laboratorio, inmunohematológicos, serologia infecciosa y para investigar enfermedad autoinmune. Resultados: Media y rango de : Hto: 18,6% ( 6,5-34%); Hb 6,2gr ( 2,5 a
11gr);LDH 1127 ( 229-3200);BiI 3,5 ( 0,4 a 11,03) ; Reticulocitos 8,9% ( 0,5
a 16 ) Coombs D + 100% Ac calientes 35pacientes (90%) IgG 35 , IgG
+C3d 8 (23%).Ac fríos 4 ( 10% ):IgG1, C3d: 3. En 5 pacientes Sind de Evans
( 13%). Etiología:Idiopáticas 25pac.(64%), secundarias 14pac.36% ( 5 LES,3
HIV., 2 Mielodisplasia, 1 fludarabina, 1 a-metildopa, 1 artritis reumatoidea,
1 cirrosis biliar primaria).Tratamiento: transfusión en 5 pacientes (12,8%),
prednisona oral 37pac. (95%), metilprednisolona 8 pac. (20%), IgGIV 4pac.
(10%),ciclofosfamida 4 pac. (10%) , sólo ac.fólico 2 pac. (5%) y un paciente
Rituximab. Evolución: 8 pacientes recibieron más de una medicación inicialmente (20%), 1 solo paciente no respondió al tratamiento de 1ra línea
(2,6%), el resto respondió entre 7 y 21 días. Recaídas en 8 casos (20%).
Fallecidos: 3 pacientes por causas no relacionadas a AHAI.
Conclusión: En nuestra población, observamos un ligero incremento de
casos idiopáticos, y entre las causas 2arias predominaron las
colagenopatías, y la infección por HIV.Se observó un bajo porcentaje de Ac
fríos, coincidiendo con la ausencia de sindrome linfoproliferativos e infecciones relacionadas.Dos pacientes con Ac fríos recibieron sólo acido fólico.
Es de destacar la buena evolución de los pacientes con Sindrome de Evans
y con infección HIV. Se discutirá en la presentación algunas diferencias
demográficas.
ADE EN ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Aixalá M, Canalejo K
IIHematológicas-ANMedicina-CABA
Nro: 16
Introducción: La esferocitosis hereditaria (EH), desorden con defectos de proteínas de membrana, se caracteriza por la microesferocitosis
en frotis de sangre periférica (SP) y el aumento de la fragilidad
osmótica. El aumento del ADE, amplitud del tamaño celular, se lo ha
relacionado con el de los reticulocitos (Ret) en las anemias
hemolíticas. El ADE está muy estudiado en las anemias microcíticashipocrómicas, pero poco se ha mencionado su significado o utilidad
en membranopatías. Objetivo: relacionar el ADE con el grado de anemia en pacientes con EH. Material y métodos: 38 muestras de pacientes con EH (13 pacientes). Grupo normal (N) (n=47). Hemograma
(Sysmex 21 KN), test de resistencia globular osmótica (RGO), estadística (Anova/Pearson). Resultados: ADE %: EH 20,83+/- 5,89; N
14,10 +/- 0,62 (p< 0,0001). Se comparó el ADE con distintos
parámetros: Hb, VCM, CHCM, grados de esferocitosis (Ef) y
policromatofilia (Pol) en el SP, Ret, fragilidad corpuscular media (FCM)
basal, hemólisis incipiente (HI), FCM post incubación. Estos tres últimos datos se evaluaron en el momento diagnóstico. ADE correlacionó
con Hb, Ef, HI, Ret, Pol (p < 0,0001; 0,0092; 0,0087; 0,0289; 0,0153,
respectivamente). En tres pacientes se correlacionaron ADE y Hb
todas las veces que concurrieron al laboratorio dando muy significativa. Conclusiones: 1-El ADE correlacionó con la Hb, Ef, HI, Ret y
Pol. 2-El ADE tuvo la correlación más significativa con la Hb (entre
pacientes y en cada paciente), lo cual estaría relacionado con el grado de anemia. 3-Al analizar la RGO se encontró que la HI
correlacionaba significativamente con el ADE y la Hb. La HI está
influenciada por la presencia de mayor cantidad de Ef «más sensibles osmóticamente». 4-Por lo tanto, en la EH, el ADE se relaciona
con el grado de anemia el que depende del grado de hemólisis, reflejado en los Ret, Pol, % Ef y HI. De acuerdo a diferentes autores esto
podría deberse al tipo y porcentaje de proteína afectada de la membrana.
155
POSTERS
IDENTIFICACION MOLECULAR DE
Nro:
DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 FOSFATO
DEHIDROGENASA(G6PD) MEDITERRANEA EN
UNA FAMILIA DE ROSARIO
Acosta I del L*; Pérez, S*; Botta, S*; Milani, A*. Rescia, V.
**Dto Bioquímica Clínica. Cát. de Hematología. Fac. de Cs Bioquímicas y
Farmacéuticas. U.N.R. ** Hospital P. del Centenario. Rosario
iacosta@fbioyf.unr.edu.ar
17
El déficit de G6PD, es la eritroenzimopatía más frecuente del mundo, pero en nuestro
país la prevalencia es baja: 0,3%.
Existen más de 120 variantes moleculares y la mayoría se manifiestan clínicamente
cuando el paciente es sometido a un stress oxidativo provocado por infecciones, medicamentos, ingesta de Vicia Fava, etc, desencadenando una anemia hemolítica aguda (AHA). Hasta la fecha habíamos detectado variantes de G6PD A: G6PD A -202 G→A y
G6PD A -968 T→C , en pacientes de Rosario.
Presentamos un varón de 55 años, con antecedentes de AHA posterior a cuadros
infecciosos, y su madre de 76 años. Ambos presentaban estado clínico normal. Se les
realizó: Hemograma (Hg) (Coulter AcT10), Reticulocitos (Ret) Test de Reducción de
Metahemoglobina. Brewer (TB), Actividad enzimática de G6PD (AE) Método cinético
(Beutler-OMS): (VN: 8 ± 1,5 UI/g Hb); Citoquímica mod. (CIT) (Gurbuz, N. y col.) VN:
86±8% y Reacción en Cadena de la Polimerasa con Enzimas de Restricción Específicas. (PCR-ER) para las variantes G6PDMed(563G→T), G6PD A376(A→G), G6PD A376(A→G) 202(G→A);
G6PD A376(A→G) 680 (G→T); G6PD A376(A→G) 968 (T→C).
Resultados:
Hbg/l
Ret.%
TB
CIT.% AE G6PDUI/gHb. %
PCR-ER
Propósito
150
1,6
(+)
21
0,6
7,4
Hem G6PDMed
Madre
132
1,8
(±)
10
3,9 15
Het G6PDMed
El TB y AE (<10 %) confirmaron la deficiencia del propósito pero no de su madre. La
PCR-ER demostró la heterocigosis de la mujer y correlacionó el fenotipo del paciente
con la variante hallada, ya que la G6PD Mediterránea: G6PDMed (Tipo II de la OMS) se
asocia a AHA post infecciones, medicamentos o habas. La G6PD Med predomina en
griegos, italianos, sardos y judíos sefaradíes, de este último grupo desciende la madre del paciente. La CIT. mod. resultó ser más sensible que las pruebas de screening
y que la AE para la detección de la mujer heterocigota.
PATCHWORK a212: RECOMBINACIÓN
Nro: 19
DESIGUAL EN EL CLUSTER DE a-GLOBINA.
PRIMERA DESCRIPCIÓN EN AMÉRICA
LATINA.
Scheps, K.G, Rossetti L.C., Freigeiro D.H., Varela V.
Cátedra de Genética y Biología Molecular, Facultad de Farmacia y Bioquímica.
U.B.A.
Los genes α2 y α1-globina poseen más del 96% de homología (la región
codificante es idéntica). Las recombinaciones desiguales son frecuentes
y causa de las deleciones α-talasémicas. En los pacientes en los que se
descartó su presencia, se debe estudiar la existencia de formas no
delecionales; la bibliografía indica que son más frecuentes en α2 con
distinta incidencia en diferentes poblaciones.
Objetivo: Desarrollo de una estrategia de detección de mutaciones puntuales en población con fenotipo α-talasémico.
Materiales y Métodos: Se desarrolló una estrategia de rastreo de mutaciones en α2. Se analizó el ADN de 47 pacientes con fenotipo de αtalasemia y 30 individuos normales. Se amplificó por PCR un fragmento
de 1803 pb (desde –993 en región promotora hasta 100 de 3´-UTR), se
digirió con Taq I (fragmentos: 582, 705, 189 y 327 pb) y se analizó por
SSCP.
Resultados: Una paciente de 8 años (parámetros hematológicos: GR
5,7x 106/mm3; Hto 33%; Hb 10,8 g%; VCM 77 µ3; Hb A2 2,2 y valores de
hierro normales) presentó movilidad electroforética anómala en la banda
de 327 pb. La secuenciación reveló la secuencia esperada del gen α2,
excepto dos cambios específicos de α1 en el intrón 2: IVS-II 55: T>G y
119 G>CTCGGCCC, que corresponden a la existencia de un gen
«patchwork α212», (gen α2 que incorporó una región de α1 en su interior) en heterocigosis con un gen α2 normal. No se observó en los otros
152 cromosomas analizados. Esta alteración fue descripta previamente
en 2/120 iraníes y 6/416 asiáticos con VCM disminuidos.
Conclusiones: Un posible origen del patchwork es por recombinación
desigual entre un alelo –α3.7 y uno normal. Estudios futuros en la paciente y familiares permitirán determinar si ésta es la causa del fenotipo
talasémico.
FRECUENCIA DE HEMOGLOBINOPATÍAS EN
PACIENTES CON MICROCITOSIS DERIVADOS
PARA ESTUDIO A UN LABORATORIO DE
REFERENCIA DE LA PROVINCIA DE
CÓRDOBA
Guanchiale, L; Unanue, CR; Fassetta, F; Ricci, B; García, JJ S
ervicio de Hematología y Oncología. Hospital Privado, Córdoba
Nro: 18
Las hemoglobinopatías, especialmente las talasemias y la drepanocitosis, son
patologías que se presentan con mayor frecuencia en regiones tropicales y en
muchos países que reciben inmigrantes provenientes de estas latitudes. Dado
que la talasemia es una patología con alta prevalencia en la población mediterránea de Europa, la corriente inmigratoria desde dicha zona hacia Argentina,
aumentó la presencia de las talasemias en nuestro territorio. Diferentes estudios
se han hecho en nuestro país sobre la distribución de las talasemias, sin embargo existe una falta de datos poblacionales precisos.
Objetivo: valorar retrospectivamente los pacientes derivados a nuestro laboratorio por anemia microcítica y determinar la frecuencia de las diferentes
hemoglobinopatías estudiadas en nuestra área de derivación.
Diseño: estudio retrospectivo.
Población: se incluyeron pacientes estudiados en nuestro laboratorio por anemia microcítica desde el año 2006 hasta el 2009, con un rango etario desde los
6 meses en adelante.
Resultados: se analizaron 290 pacientes, que fueron estudiados en forma exhaustiva por anemia microcítica, con una mediana de edad de 17 años; la distribución de los pacientes fue: beta talasemia menor 98 pacientes (33,8%), hemoglobina Lepore 2 (0,7%), drepanocitosis 1(0,3%), sospecha de alfa talasemia 35
(12,1%), sospecha de rasgo mínimo 7 (2,4%), persistencia hereditaria de hemoglobina fetal 1 (0,3%) y hemoglobinopatías no definidas 2 (0,7%). Las características de los pacientes con B talasemia menor fueron: recuento eritrocitario
5,83±0,83 x 10 9/L, hemoglobina 11,53±4,13 g/dl, VCM 62,41±7,69 fl, HCM
18,78±2,72 pg, RDW 14,22±2,27, reticulocitos 65375±26525 x 109/L, dosaje de
hemoglobina A2 de 4,88±1,08. El Índice de Mentzer (IM; cociente entre VCM y
recuento de eritrocitos) de los pacientes sin hemoglobinopatía o membranopatía
eritrocitaria (N=138) fue 15,25±2,87, mientras que en los pacientes con B
talasemia menor fue 10,79±2,14 (p<0,0001). Dentro de este grupo la principal
ascendencia fue italiana. Entre las características morfológicas eritrocitarias
halladas en estos pacientes, las más frecuentes fueron: microcitosis (99%),
hipocromía (100%) y punteado basófilo (95%).
Conclusión: En nuestra serie, la B talasemia menor fue la hemoglobinopatía
más frecuente. Parámetros bien definidos del laboratorio permiten diferenciarla
de otras anemias microcíticas.
MOYA-MOYA SECUNDARIO y AVC
Nro: 20
RECURRENTE EN PACIENTE ADULTA CON
DREPANOCITOSIS
Dra. Bolesina M., Dra. Cámpora N.; Dr. Rey R.; Dr. González L.; Dra. Watman N.
Hospital de Agudos J. M. Ramos Mejía División Hematología. División Neurología.
INTRODUCCION: La drepanocitosis se caracteriza por la aparición de fenómenos vasoclusivos por polimerización de la Hb. S. Las manifestaciones clínicas
de la enfermedad son consecuencia de la isquemia aguda y crónica a nivel
multiorgánico. A la edad de 20 años el 11% de los pacientes presentan antecedente de Accidente Cerebro Vascular (ACV).
El término Moya Moya hace referencia al aspecto angiográfico de la circulación
colateral que recuerda al humo del cigarrillo y surge como consecuencia de un
mecanismo de adaptación a la oclusión de la porción supraselar de la arteria
carótida interna.
CASO: Diagnóstico de drepanocitosis al año de vida. Antecedente de ACV
isquémico a los 8 años (hemiparesia derecha, evolución sin secuelas). Afasia
transitoria a los 22 años. Tratada con eritroaféresis (manteniendo valores de Hb
S < 30%), hidroxiurea, y aspirina 250mg/día. Tratamiento quelante con
Deferoxamina, reemplazado por Deferasirox a los 27años. Consultó a los 29 años
por afasia y hemianopsia homónima derecha que restituyó ad-integrum en 3
horas.
La RM muestra una lesión secuelar fronto-parietal izquierda y nueva lesión frontotemporal izquierda con difusión positiva. La Angiorresonancia evidencia menor
calibre de cerebral media y anterior izquierda, con vasos Moya-Moya.
DISCUSIÓN: En pacientes con Drepanocitosis la incidencia de stroke isquémico
entre los 20-29 años es de 0,5%/año. Como factores de riesgo se identifican AIT
previos, HbS incrementada, síndrome torácico y Moya-Moya. El 30% de los pacientes con episodios de trombosis desarrollan circulación colateral, favoreciendo nuevas hemorragias y episodios trombóticos. En pediatria se utiliza el
eco-Doppler transcraneal para identificar pacientes de alto riesgo de stroke: velocidad media > 200cm/seg; pero no se identificó su utilidad en adultos.
CONCLUSIÓN: La paciente presentó recurrencia de eventos vasculares
isquémicos aún realizando el tratamiento adecuado. No se ha determinado en
pacientes adultos la utilidad del Doppler transcraneal y del tratamiento estándar
con régimen transfusional para la prevención del stroke isquémico.
156
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
INVESTIGACION DE HEMOGLOBINOPATÍAS y
Nro:
TALASEMIAS POR EL LABORATORIO:
EXPERIENCIA EN 10 MESES
Avigliano A2, Parzajuk R2,Nucifora E 1 , Losada A2, Tagliani V2, Agratti G2 1
Sección Hematología, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano CABA 2
Laboratorio Dr Stamboulian CABA, Argentina.
21
Introducción: La identidad de variantes estructurales de hemoglobina se infiere del patrón
electroforético, del impacto en índices hematimétricos y la revisión microscópica. El diagnóstico definitivo se lleva a cabo por análisis de DNA o secuenciación de aminoácidos.
Objetivo: Describir nuestra rutina de trabajo en muestras con solicitud de electroforesis de Hb (EFR)
Materiales y métodos: Se analizaron 431 muestras, de acuerdo a los siguientes pasos: EFR, (Microtech
648PC, Interlab), HPLC para cuantificación de fracciones (Variant II BioRad), hemograma, microscopía,
sickling test
En pac 1 se solicitó estudio molecular: mutaciones puntuales para β, técnica de ARMS PCR
Resultados: De 431 pac totales, se reportaron: Presencia de HbS: 1 pac doble heterocigota S-Tal y 3
portadores
Pac
Pac
Pac
Pac
1
2
3
4
HbA(%)
HbA 2(%)
HbF(%)
Variante con
movilidad
de HbS(%)
Ausente*
62
58,7
59
5,2
3
2,5
3
16,8
<2
<2
<2
78
35
38,8
36
* Alteración reportada: Mutación â o 39: positivo heterocigota.
Talasemias: Hallazgos en 67 pac (15,5%) de 431 estudiados
Se definieron 4 probables entidades clínicas
HbA2 > 3,5%
= 3,5
= ó < 3,5 < 3,5%
N° Pac
58
7
1
1
X DS
4.75
3.5
2.8
2.9
MCV < 80fl,
>80fl
<80fl
< 80 fl
X DS 65,9+-10,73
82,16 +-2,94
83
72
HbF Aum
N
Aum
N
X 3,9 (4 pac)
9,3
Fe 95,05+-21,69
93+-32,18
82
Fr 170+-189,37
500+-393,43
Tr 255,34+-40,07
217+-21,21
Sospecha β tal rasgo
β tal ?
δβ tal ?
α tal ?
Conclusión: Sólo reportamos % de fracciones de Hb y de acuerdo al análisis de datos sugerimos
cuando consideramos apropiado, estudios complemetarios moleculares; Ej en pacientes con microcitosis
y/o hipocromía, % HbA2 y patrón de hierro normales, sugerimos estudiar presencia de á talasemia, etc.
HEMOGLOBINA INTERLAKEN (Hb J-OXFORD,
Nro:
Hb N- COSENZA) EN ASOCIACION CON BETA
TALASEMIA - PRIMER CASO EN ARGENTINA.
Bragós I*, Perez S*, Pratti A*, Voss E*, Ojeda M*, Milani A*, Erramouspe B^,
Chiappe Gustavo^
*Cátedra Hematología. Fac. Cs. Bioq. y Farm. UNR. Rosari
23
La hemoglobina Interlaken es una variante descripta primeramente
por Liddell et al. en una familia inglesa en 1964. Posteriormente se
reportaron otros casos en familias del sur de Italia y de Sicilia. Ha
sido encontrada asociada a beta talasemia y a otras hemoglobinas
anormales. Los portadores de Hb Interlaken son clínica y
hematológicamente asintomáticos. Nuestro objetivo es reportar el primer caso de Hb Interlaken en asociación con β0 talasemia (β039) en
una mujer argentina de 63 años, derivada por anemia microcítica
hipocrómica. La electroforesis de Hb en acetato de celulosa (pH
alcalino) determinó la presencia de una banda de hemoglobina anormal más rápida que la Hb A que no se separó de dicha Hb en citrato
agar a pH ácido. La electroforesis de cadenas de globinas determinó
la presencia de una cadena alfa anormal. Los datos hematológicos
fueron los siguientes: Hb X: 28%, Hb A2: 3%, Hb F: 1,3%, Hb A: 69%,
Hb: 11,6 g/L, GR: 5.88x1012/L, MCV: 62,4 fL, HCM: 19,7pg,
reticulocitos: 1%, Fe sérico: 56 µg/dl, TIBC: 328 µg/dl, % saturación:
17 Test Isopropanol, cuerpos de inclusión y sickling: negativos Serie
roja: microcitos hipocrómicos, poiquilocitosis, punteado basófilo. Los
estudios por biología molecular demostraron una mutación puntual
en el codón 39 del gen de la beta globina (β039), y los estudios de
secuenciación del gen β1 permitieron establecer un cambio de GGT
→ GAT (Gly → Asp) en el codón 15 de dicho gen, correspondiendo a
la Hb Interlaken. Este es el primer caso descripto de esta Hb en nuestro país y uno de los pocos en el resto del mundo. Los bajos índices
hematimétricos fueron atribuidos a la co-herencia con â0 talasemia y
el no aumento de la Hb A2 a la presencia de una marcada carencia
de hierro al momento del diagnóstico. Es importante destacar también el aporte de la biología molecular que permitió identificar este
caso de Hb variante.
ESTUDIO DE HEMOGLOBINAS POR
ELECTROFORESIS CAPILAR
Aguet MN, Mussini MV, Valdata C, Osatinsky R.
-Génesis-MANLAB.CABA. Argentina.
Nro: 22
Introdución.Las hemoglobinopatías constituyen un desorden hereditario
monogénico autosómico recesivo. La mayoría son portadores heterozigotas
asintomáticos o con sintomatología muy leve. Las más conocidas son las
alfa y beta talasemias. El objetivo de éste trabajo es demostrar la cantidad
de alteraciones cuali y cuantitativas observadas en muestras estudiadas
de Mayo de 2007 a Abril de 2008 por electroforesis capilar (EC). Aún considerando el sesgo de las muestras, los resultados son significativos y expresan la existencia de portadores jóvenes y adultos asintomáticos.Material
yMétodos: Se estudiaron 6268 muestras de sangre remitidas a un laboratorio especializado. Las mismas fueron procesadas dentro de las 24 hs de
recibidas en el Capillarys 2 de Sebia usando controles para Hb A , Hb A2 y
Hb anómalas. Se emplea sangre con anticoagulante, separando el plasma
y el procedimiento es totalmente automático. Los valores de referencia para
Hb F: <de 2% y de la HbA2: 2,0 a 3,5%. Resultados obtenidos :
No se observan Hb anómalas n= 5707 ( 81,5%); Hb anómalas n=52 (0,8%);
HbA2 aumentada n=912 (14,6%);Hb F aumentada n= 94 (1,5%); HbA2+HbF
aumentadas n=103 (1,6%).
Hb F < 0,2% n= 4772 (76,1%); entre 0,2 y 1,9 % n= 1267 (20,2%);de 2,0 a
4,9 % n= 161 (2,6%); de 5,0 a 10,0% n= 42 (0,7%); > 10% n= 26 (0,4%).
Hb A2: < 2% n= 344 (5,5%);entre 2 – 3,5 %n=4909 (78,3%); >3,5% n= 1015
(16,2%).
Hb anómalas: HbS n=32 (61,5%); Hb Lepore n= 8 (15,4%); HbC n=4 (7,7%);
otras Hb n=8 (15,4%).
Conclusiones :Sobre un total de 6268 muestras, se observa un 14,5 %
(n=912) de HbA2 elevada, un 0,8 % de Hb anómalas (n=52), más las discriminaciones por rangos de valores obtenidos nos dan la pauta que las alteraciones hematológicas producidas por Hbpatías estan presentes en gran
parte de la población. Dadas las características multietnicas y los movimientos migratorios en nuestro país sería conveniente realizar estudios c
RESPUESTA TERAPEUTICA A LA TERAPIA
QUELANTE
Gareis,L.; De Paula,S.;Bolesina, M.; Merlo, C.; Watman, N.
Hospital J. M. Ramos Mejía- División Hematología
Nro: 24
Introducción: La terapia transfusional, como tratamiento (tra) de por vida, es la
causa más frecuente de sobrecarga férrica. El organismo no posee mecanismo
fisiopatológico para eliminar el exceso de hierro. La sobrecarga dependiente de
transfusiones es una seria consecuencia de diversas patologías hematológicas;
ya que se acumula en los diferentes órganos provocando diversas manifestaciones clínicas, entre ellas la cardiopatía, mayor causa de morbimortalidad en este
grupo de pacientes (pac)
Objetivo: Seguimiento clínico, de calidad de vida y sobrevida de pacientes tratados en el Hospital R. Mejía; con requerimiento de terapia quelante y evaluación de la respuesta a las distintas drogas con las que se cuenta hoy en día;
Deferoxamina(DFO), Deferiprona(DFE) y Deferasirox(DFX). Todas ellas presentan diferente farmacocinética y eficacia farmacológica, y requieren mayor
conocimiento para optimizar los resultados con la consiguiente mejoría tanto de
la sobrevida libre de eventos como de la sobrevida global.
Materiales y métodos: Se realizo un estudio sobre el seguimiento de 40pac; 22
mujeres, 18 hombres. Con edades entre 19-72 años (media 33años); de los cuales se registraron â- talasemias (n=22); talasemias intermedias (n=5);
diseritropoyesis congénita (n= 5); Anemia drepanocítica (n=3); Síndrome
mielodisplásico (n=1) Otras hemoglobinopatías (n=4). En total reciben actualmente terapia quelante 38 pacientes =95%.
Resultados: La evaluación del seguimiento y respuesta a la terapia quelante
arrojo lo siguiente: 7 pac se encuentran en tra con DFO, 1 sin respuesta al mismo. 1 pac se encuentra con terapia combinada, DFO+ DFE, sin respuesta al tra
por falta de adherencia. 2 pac reciben terapia con DFE sola y solo uno alcanzó
buena respuesta. 24 pac se encuentran recibiendo terapia con DFX 6 de ellos
sin respuesta terapéutica (2 son hermanos) y todos ellos presentan mala adherencia al tra. Del resto de los pac con DFX hasta la fecha 2 permanecen estables; 1 no es evaluable por reciente inicio del tra y el resto presentó buena respuesta (15 pac), aunque es importante destacar que de este último grupo 3 pac
requirieron más tiempo de tratamiento.
Conclusión:.Pacientes tratados con DFO demuestran falta de adherencia al tratamiento. Los quelantes orales, tienen buena adherencia por su fácil administración. La rta al tratamiento con DFX en algunos pacientes lleva tiempo, fundamentalmente en pac adultos con mala compliance previa y por lo tanto mayor
sobrecarga férrica al inicio del tratamiento.
157
POSTERS
DEFERASIROX (DFX) EN PACIENTES
Nro: 25
ADULTOS Y PEDIÁTRICOS CON
SOBRECARGA DE HIERRO TRANSFUSIONAL
(SHT): EXPERIENCIA EN 19 CENTROS
ARGENTINOS.
G. Drelichman, A. Capellino, A. Cocca, M. González, R. Bengió, V. Bacciedoni , L.
Negri, R. Venchi, G. Elena, G. Fernández, E. García, P. Rocca, S. Cicchini, D.
Penchasky, G. Arbesu, V. Welch, I. Rey, C. Rapetti, E. González.
Introducción: El tratamiento (Tto.) transfusional mejora la calidad de
vida de distintas patologías. Su utilización crónica causa SHT que
incrementa la morbimortalidad. Objetivo: Describir nuestra experiencia con la utilización del DFX en pacientes (pac.) adultos y pediátricos
con SHT. Material y métodos: Estudio de cohorte retrospectivo (9/
04-7/09). Sobre 74 pac. reportados, 65 fueron evaluables. Patologías de base: Talasemia mayor 41,3%, Mielodisplasia 26,9%, Anemias Hemolíticas 12,6%, Anemia de Blackfan Diamond 9,5%,
Drepanocitosis 4,8%. x de edad al inicio del Tto: 30.2 a (r 2-93 a);
Sexo (M/F): 38/35; < 18 a: 38 (60.3%); Tto quelante previo 32 pac.
(50.7%) (Deferiprone 3, Deferoxamina 29). Resultados: x de seguimiento 23.7 m (r 3.-71 m). Al inicio del Tto: x de ferritina (ft.): 2243,6
mg/dl; x dosis de DFX: 21,6 mg/kg/día. Al cierre de evaluación: x de
ft.: 1597,14 mg/dl, x de dosis: 24,1mg/kg/día. Correlacionando dosis
de DFX con ft inicial: 1) los pac. con dosis e» 30mg/kg/día presentaron una x de ft. inicial de 3445 mg/dl y x ft. final 2344.3 mg/dl .2) los
pac. con dosis < 30 mg/kg presentaron x ft inicial de 1775 mg/dl y x
ft. final 1261,3 mg/dl. Toxicidad (Tox.): 63,4%: gastrointestinal 40%,
renal 27,5%, rash cutáneo 20% y hepático 12,5%. No Tox.
hematológica. Todos eventos adversos leves y reversibles. 17 pac
(26%) disminuyeron la dosis por Tox. Suspensión transitoria del Tto.:
4 pac. (6%) (2 Tox. hepática, 1 rash y 1 Tox. renal). Conclusión: el
DFX disminuyó la ft. en pac. adultos y pediátricos con SHT. Con dosis
e»30mg/kg/día se logró > respuesta al Tto. La mayoría no suspendió
Tto. por Tox. No se observaron diferencias entre la población mayor o
menor de 18 años.
ECULIZUMAB EN HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA (H.P.N.). PRIMERA
EXPERIENCIA ARGENTINA
Brodsky, A; Mazzocchi, O; Khursigara, G.
Hospital de Clínicas (U.B.A.)
Nro: 27
La H.P.N. es una enfermedad crónica y progresiva, con expansión de
1 clon hemopoyético susceptible al ataque por complemento (cto.).
Consecuencias: trombosis, hipertensión pulmonar, disfunción renal,
dolor abdominal, fatiga severa y anemia. 40% de los pacientes fallece
por trombosis. Salvo el alotrasplante de stem cells hemopoyéticas, los
tratamientos disponibles no frenan la hemólisis intravascular, por lo
que la enfermedad progresa. El eculizumab (Ecu.), anticuerpo
monoclonal contra la fracción C5 del cto., mostró eficacia para bloquear la hemólisis y disminuir la incidencia de trombosis.
Comunicamos la 1ª experiencia argentina con Ecu. en 1 paciente con
H.P.N. y síndrome de Budd-Chiari (S.B.C.).
Varón de 27 años, ingresó por cefalea, papiledema, dolor abdominal,
ascitis, anemia y trombocitopenia (TCP.) severa (< 30.000/µL). Se diagnosticó H.P.N., hipertensión portal con esplenomegalia, trombosis
venosa cerebral y S.B.C. Inició anticoagulación con enoxaparina + hierro. Por progresión del S.B.C. requirió 1 derivación protosistémica
(T.I.P.S.) y por TCP. severa 1 embolización esplénica. Bajo
anticoagulación adecuada presentó 2 trombosis del T.I.P.S., mayor daño
hepático y 2 episodios de T.E.P. sintomático. En Enero de 2.009 inició
Ecu. La hemólisis se redujo (la LDH bajó de 921 a 330 U/L). El recuento plaquetario aumentó de 23.000 a 49.000-88.000/µL. No ocurrieron
nuevas trombosis. La función hepática mejoró: las transaminasas descendieron (1/3 a 1/5) a valores normales, la pseudocolinesterasa se
elevó y la presión portal disminuyó (menor requerimiento de
paracentesis). El paciente resolvió la astenia y el cansancio y retomó
su vida laboral y social habitual.
Esta es la 1ª comunicación mundial que demuestra una mejoría de la
función hepática y del S.B.C. en H.P.N. tratada con Ecu. El manejo de
estos ptes. es muy dificultoso. El bloqueo del cto. con Ecu. es un recurso valioso para tratar las trombosis refractarias a la anticoagulación.
ANEMIA DESERITROPOYECTICA CONGENITA
Nro: 26
I Y HEMOSIDEROSIS HEPATICA SEVERA
Salvador ,Teresa (1);Nuñez ,Gabriela (1);Frider ,Bernardo(2) ;Languens,Ruben(3);
Cejas, Nora (4).
(1)Servicio de Hematologia, Htal.C.Argerich; (2)Departamento de Hepatología,
Htal.C.Argerich; (3)Centro de Patologia Diagnostica, Fundación Favaloro; (4)
Servicio de Trasplante Hepático, Htal.C. Argerich
Se detecta familia portadora de ADC I.Caso indice:paciente de 19
años,masculino,icterico,desnutrido,con hepatomegalia masiva,
esplenomegalia , insuficiencia hepatica,anemia hemolitica macrocitica, PCD neg.,PCI neg. Corrida de hemoglobinas s/p , estudio de
enzimopatias neg,R.G.O. Normal, Ferritina >2500 ng/ml.Serologias
virales:neg.P.AM.O.:Eritroblastos policromatofilos y acidofilos gigantes .Puentes internucleares.M.E.de B.M.O.: Eritroblastos con
alteracion de la cromatina y de los poros nucleares con ARNr en su
interior dando imagenes en «queso suizo»,diagnosticas de ADC I.Se
indica EPO, ac. folico , vit.B12 y flebotomias .En 06/2009 presenta
funcion hepatica normal,sin hepato ni esplenomegalia.Ferritina 750ng/
ml.Hermano de 13 años,con diagnostico confirmado iniciara quelación
profilactica de hierro ( ferritina 570,80 ng/ml).
ECULIZUMAB EN EL TRATAMIENTO DE
Nro: 28
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
Barreyro P, Canalejo K, Begue G, Silva Acevedo M, Moscatelli M, Baduel C,
Zabaljauregui S, Romero L, Aixala M, Riera N, Bengió R.
Instituto de Investigaciones Hematológicas «Mariano R. Castex», Buenos Aires.
Introducción: La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es un
desorden clonal adquirido de la célula madre hematopoyetica caracterizado por descenso de proteínas unidas al GPI. Cursa con
hemólisis intravascular, pancitopenia y trombosis. El Eculizumab, un
anticuerpo monoclonal anti fracción C5 del complemento, es la primera droga aceptada para su tratamiento específico.
Casos clínico: Mujer de 43 años con diagnóstico de HPN en 1993.
En 1995, realiza trasplante alogeneico relacionado de médula ósea,
con recaída de la enfermedad a los 6 años. Citometría de flujo: eritrocitos CD55 :(2 poblaciones) una sin expresión (expr.); CD59 (3 poblaciones) con expr. 50,4%, expr. parcial 23,5%
y sin expr 23,5%. En neutrófilos ausencia de expr de ambos marcadores.
Presentó crisis hemolíticas frecuentes, alto requerimiento transfusional
y respuesta mínima al tratamiento de soporte con prednisona,
andrógenos, acido fólico y hierro.
En junio de 2009, previa inmunización anti-meningococo, inicia inducción con eculizumab 600 mg/semanal, por un total de cuatro dosis, con buena tolerancia. Actualmente, se encuentra en mantenimiento con 900 mg cada 14 días. Se constató disminución de LDH,
ascenso de los valores de hemoglobina e independencia
transfusional. Luego de la primera infusión presento neutropenia
febril probablemente no relacionado a eculizumab
Conclusión: Estudios multicéntricos han demostrado que el tratamiento con eculizumab (SOLIRIS ®) produce disminución sostenida
de la hemólisis crónica y del requerimiento transfusional con mejoría
de la calidad de vida así como también reducción en la incidencia de
fenómenos tromboembólicos. El tratamiento debería mantenerse a
largo plazo, ya que no modifica el clon de células HPN.
158
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
APLASIA PURA DE GLOBULOS ROJOS
Nro: 29
SECUNDARIA A ANTICUERPOS ANTI
ERITROPOYETINA: RESPUESTA A
RITUXIMAB.
Burgos R*, Ferro H**, Foncuberta MC*, Conti R*, Gavazzi R*, Vijnovich Barón
A***, Tartas N**, Sánchez Avalos JC**.
*Servicio de Clínica – Hematología Inst. A. Fleming. **Consultorios Hematologicos.
***CEPACYT. Bs As.
La aplasia pura de glóbulos rojos (APRG) adquirida es una rara condición
caracterizada por anemia severa, reticulocitopenia y ausencia de precursores eritroides en médula ósea (MO).
Presentamos un paciente de 82 años, miocardiopatía dilatada,
nefrectomizado por carcinoma renal localizado, insuficiencia renal crónica,
anemia de trastornos crónicos con buena respuesta a eritropoyetina humana recombinante alfa (rHu–EPOá) Hemax ® y reposición de hierro vía oral.
Luego de 1 año de tratamiento comienza con episodios recurrentes de hemorragia digestiva secundaria a angiodisplasia colónica, realiza 2 sesiones
de cauterización con argón plasma e inicia talidomida 100mg/día.
A pesar del control del sangrado digestivo documentado por endoscopía
con fibra óptica y videocápsula, y bajo rHu–EPOá persiste con altos requerimientos transfusionales (5.5U/mes).
Inicialmente la punción de MO resultó normocelular, con depósitos de hierro aumentado; por persistencia de la anemia la reevaluación mostró: MO
con marcada hipoplasia eritroide, dosaje de EPO 44mU/ml, IgM parvovirus
negativo, FAN negativo, anticuerpos anti EPO+ título 1/1000. Se hace diagnóstico de APGR secundaria a anticuerpos anti EPO. Para evitar el uso de
corticoides y ciclosporina, en función de las comorbilidades, se decidió
iniciar rituximab 375mg/m2 por 4 dosis, obteniendo normalización de los
valores de Hb, que mantiene al 1 año.
Discusión: La incidencia de APGR secundaria a anticuerpos anti EPO inducidos por el uso de rHu–EPOá es de 0.63 casos/100.000 pacientes/año.
El tratamiento estándar consiste en corticoides y ciclosporina. La toxicidad
esperada asociada en este paciente planteó la necesidad de una alternativa terapéutica. En base a los resultados publicados y la experiencia personal con el uso de rituximab en el manejo de citopenias inmunes, se decidió
su uso con óptima respuesta.
ANEMIA APLASTICA (AA): 20 AÑOS DE
EXPERIENCIA DE UN HOSPITAL PUBLICO
Sieza,Y; Riva,ME; Moirano,M; Bunzel,
S HIGA San Martín La Plata
Nro: 31
OBJETIVO: Descripción epidemiológica de los pacientes (ptes) con AA ingresados en los últimos 20 años, tratamiento de elección vs. realizado, respuesta y
mortalidad
MM: Estudio retrospectivo, de todos los ptes ingresados consecutivamente al
servicio entre el 1/5/89 y 30/4/09 presentando al menos 2 de los siguientes
parámetros: Hb <10 gr/dl, Plaquetas < 50x109/l y Neutrófilos < 1,5 x 109 /L con
biopsia ósea compatible con AA. La severidad se midió según los criterios de
Camitta. Se definió como mortalidad precoz la ocurrida antes de las 3 semanas,
temprana antes de los 3 meses, y tardía más allá de los 3 meses
RESULTADOS: Se diagnosticaron 42 ptes F 21; M 21 Edad promedio 40 años
(r: 14-80)
La clasificación por severidad presentó distribución homogénea (no severa 13,
severa 15 y severísima 14) Antecedentes etiopatogénicos probables en 14 (33%)
(7 tóxicos, 4 autoinmunes, 2 psicofármacos y 1 embarazo)
El tratamiento de elección para 21 ptes fue la inmunosupresión (IS) pero sólo
pudieron realizarlo 12 (57%) 18 pacientes tuvieron indicación de trasplante de
médula ósea (TMO) pero se concretó en 5 (27%)
Recibieron IS 19 ptes, alcanzando respuesta completa (RC) 4, independencia
transfusional 6 y 9 no respondieron. El tiempo promedio hasta la mejor respuesta fue 67 días (r 20-540)
Los datos de mortalidad se obtuvieron en 26 de 42 ptes. Las causas más frecuentes fueron infecciones y hemorragias con 5 muertes precoces, 12 tempranas y 9 tardías
CONCLUSION: El análisis de nuestros ptes coincide con lo reportado en la literatura en la frecuencia de factores etiopatogénicos probables, en el porcentaje
de ptes con indicación de TMO que lo concretó y la respuesta de aquellos que
recibieron IS está dentro del rango publicado.
Sin embargo, debe destacarse que el tto con IS se vió limitado tanto por mortalidad precoz como por dificultad de acceso al mismo.
El seguimiento a largo plazo de esta población de ptes fue irregular y dificultoso
siendo las causas de mortalidad en los evaluables similares a lo publicado
APLASIA MEDULAR ASOCIADA A LUPUS
ERITEMATOSO SISTEMICO (LES):
RESPUESTA COMPLETA CON RITUXIMAB.
Bendek G., Recupero G, Fonio S., Vellomio V., Ortiz Mayor M.
HEMOBANCO. Tucumán.
Nro: 30
Introducción: La aplasia medular es una complicación rara y severa
en LES, esta mas relacionada al tratamiento con drogas citotóxicas
que a la enfermedad en si. La fisiopatología todavía permanece incierta pero podría estar relacionada a la presencia de autoanticuerpos
contra los precursores hematopoyéticos de la medula ósea. El
rituximab esta indicado en aquellos casos de LES en que otras terapias inmunosupresoras convencionales no tuvieron éxito. Objetivo:
presentación del caso de un paciente con LES complicado con aplasia
medular y mucormicosis con respuesta hematológica a Rituximab.
Presentación de caso clínico: Paciente de 21 años de edad con diagnóstico de LES en octubre 2008, realizó tratamiento con azatioprina
y glucocorticoides, en noviembre del 2008 comienza con fiebre y sudoración nocturna y lesión vegetante en paladar blando, que fue
incrementando el tamaño con el tiempo. A fines de diciembre es internado con pancitopenia y lesión en maxilar y paladar ulcerada y
sobre infectada. Se llego al diagnostico de aplasia medular asociada
y mucormicosis, recibió altas dosis de glucocorticoides,
gammaglobulina, se realizó cirugía nasal y comenzó tratamiento con
anfotericina B. Recibió factor estimulante de colonias, transfusión de
plaquetas y glóbulos rojos según cifras de hemograma. Durante la
evolución presenta deterioro de la función renal, derrame pericardico
anterior leve y compromiso cutáneo por lo que debió continuar con
prednisona 1 mg/kg/día e hidroxicloroquina. Recibió 2 gr. totales de
rituximab con respuesta medular parcial a los 3 meses y respuesta
completa a los 6. Completó 4 gramos de anfotericina liposomal y
actualmente se encuentra en mantenimiento, recibiendo 100 mg
bisemanales por 6 meses. Conclusión: a pesar de que la pancitopenia
es una manifestación común en el LES, la biopsia de medula ósea se
debe realizar en todos los casos con pancitopenia persistente para
descartar aplasia medular.
SÍNDROME MIELODISPLÁSICO SECUNDARIO
Nro:
(SMDS) A ANEMIA APLÁSICA(AA)
Penchasky D, Zimerman J., Nucifora E., García Rivello H., Barcala V.
Hospital Italiano de Buenos Aires
32
Los pacientes que han logrado remisión de AA tratados con Inmunosupresión
(ISP) pueden desarrollar, después de varios años, enfermedades clonales
de la médula ósea. Las anormalidades citogenéticas más frecuentes en
estos pacientes, al momento de la evolución, son la trisomía 8 y la
monosomía 7; menos frecuentes, pérdida del Y, anomalías del 13 y cariotipos
complejos.
Presentamos un paciente de 62 años que en 1996 tuvo una AA; en ese
momento el estudio citogenético fue normal. Tratado con ISP, se mantuvo
en Remisión Completa durante 12 años. En Julio 2008 consulta por anemia, como única citopenia. Hemoglobina 6.6g/dl, hematocrito 18.8%, VCM
109, Reticulocitos 1.2%. Médula ósea hipocelular (Biopsia. Celularidad 15%
7 de los 11 espacios adiposos; rel. Mielo/eritrooide 10/1, Eritropoyetina
4.280, Ferritina 1.860. Hepatograma, LDH normales. Citogenético: 30
metafases: 45 XY,-7 [22], 46XX [2] .Citometría: 52% población granulocítica
con expresión aberrante de CD13-CD 11b. Alto requerimiento transfusional.
Respuesta parcial a ISP. La médula ósea espirativa al año muestra características displásicas: LA biopsia celularidad. 60%, relación .M-E 5:1, con
displasia: megacariocitos de escaso tamaño. CD34 menor del 5%. Marcada displasia en periferia, con macroplaquetas. Citogenético: 45 XY,-7 [22] ,
45XY -7,i(17)(q10)[6], 46XY[2].
El diagnóstico diferencial entre una AA y una mielodisplasia hipoplásica es
difícil aún en presencia de anomalías citogenéticas. Se sugiere el tratamiento de los SMD hipocelulares con ISP . La progresión citogenética y la
presencia de alteraciones displásicas más la falta de respuesta al tratamiento instituido hablan a favor de una mielodisplasia secundaria a AA. Se
describe en la literatura que las alteraciones del Cromosoma 7 en estos
casos tienen una evolución menos agresiva que ene. Resto de las
mielodisplasias.
Las pocas referencias de la literatura sobre la evolución de estos pacientes
y sus características clínicas y hematológicas hacen difícil tomar una decisión terapéutica.
159
POSTERS
Nro: 34
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
Nro: 33
Y ANEMIA REFRACTARIA CON
SIDEROBLASTOS EN ANILLO: CASO CLÍNICO
Ferro JMU, Do Nascimento P, Scoles AG, Carrara NM, Chiappe G, Murua AL,
Suero AP, Baglioni F, Lopez Bermudez A, Arias MV, Crudo CS, Erramouspe B, Ave
SINDROME MIELODISPLÁSICO (SMD) POST
ALENTUZUMAB. PRESENTACIÓN DE CASO
CLÍNICO
Fazio P, Sieza Y, Zoppegno , Bunzel S, Gelemur M
HIGA «San Martín» La Plata
Introducción Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son proliferaciones clonales de células germinales pluripotenciales que, si bien tienen la capacidad para diferenciarse, lo hacen de forma defectuosa e
ineficaz. Diferentes estudios han comprobado la relación entre
mielodisplasia y hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), principalmente en los SMD de bajo grado. Caso Paciente de 81 años con
antecedentes de anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA)
de 13 años de evolución, anticoagulada crónica por fibrilación auricular. Ingresa con distensión abdominal, ascitis y derrame pleural
bilateral. Ecodoppler informa trombosis de vena portal, esplénica y
mesentérica. TAC de abdomen con 2 imágenes compatibles con infarto esplénico. En frotis de sangre periférica se observan macro
plaquetas y abundantes lagos plaquetarios. Sin clínica de hemólisis,
test de Ham negativo. El medulograma evidencia medula
normocelular, con aumento de megacariocitos polilobulados y lagos
plaquetarios, con cambios displásicos en las 3 series a predominio
serie eritrocitaria. Perls: hemosiderina positiva (+ + + +) con
sideroblastos en anillo 95%. Búsqueda de clon HPN arrojó deficiencia de CD55 y CD59 en serie granulocítica, sin alteraciones en
monocitos ni eritrocitos. Reinicia anticoagulación con HBPM a dosis
antitrombóticas y antiagregación con AAS 325 md/dl. Intercurre con
deterioro del sensorio, sin signos de trombosis por estudios de imágenes. Interpretándose el cuadro como encefalopatía hepática con
shunt porto-sistémico. La paciente evoluciona con mejoría del cuadro clínico. Se plantea tratamiento con eculizumab. Conclusión En
necesario descartar HPN ante la presencia de trombosis abdominales. Tener presente su asociación a SMD y en especial a los de bajo
grado, en este caso ARSA. La anticoagulación en esta paciente no
previno los eventos tromboticos.
El Alentuzumab es un anticuerpo monoclonal que induce muerte celular en
linfocitos y monocitos que presentan GP1-AP y CD 52+.Luego de su administración, surgen linfocitos deficientes en GP1-AP que desaparecen al
discontinuar la droga. Así, el Alentuzumab selecciona una población PNHlike en pacientes sin hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH) Objetivo:
Presentación de un paciente con SMD AREB 2 (WHO) que recibió
alentuzumab por anemia aplásica (AA) 5 años previos al desarrollo de SMD,
portador de una población CD55/CD59 negativa. Se plantean controversias en la conducta terapéutica Métodos: Descripción de antecedentes,
aspectos clínicos, tratamiento y evolución. Paciente masculino de 23 años
con antecedentes de AA tratada con alentuzumab en otro centro Clínica:
Síndrome de repercusión general, palidez, petequias Hto: 22%; Hb: 7.0 g/
dl; G Blancos: 0.9x109/l, plaquetas: 6x103/l PMO: Displasia multilinaje con
18% de blastos mieloides (AREB 2) Estudio citogenético: normal Tratamiento: Inducción con citarabina + mitoxantrona Respuesta: Citopenia refractaria con displasia multilinaje sin blastos, se halla en espera de TMO no
relacionado Conclusión: En más del 70% de los pacientes con AA se puede
demostrar una pequeña cantidad de clones NPH. Las secuencias de DNA
en células deficientes de GP1-AP revelan mutaciones en el gen Pig A con
expansión de clones y progresión a PNH en algunos casos En SMD se
demostraron células deficientes en GP1-AP. Los pacientes con SMD y pequeños clones NPH, suelen asociarse con anemia refractaria, hipoplasia,
HLA DR15+, citogenético normal, trombocitopenia y respuesta a la
inmunosupresión, siendo difícil diferenciar entre HPN y SMD hipoplásico Al
ingreso el paciente presentaba SMD/AREB 2 con antecedentes de AA tratada con Alentuzumab, sin otros datos previos, por lo cual no se puede
descartar la presencia de clones PNH desde el comienzo. Los datos reportados explican la presencia de clones HPN, pero no la expansión clonal
PRESENTACIÓN Y EVOLUCIÓN DE LOS
Nro: 35
SÍNDROMES MIELODISPLÁSIOS
SECUNDARIOS. (SMDS)
Enrico A, Kornblihtt L, Lafalce D, Penchasky D, Fantl D, Rivas M, Caicedo M,
Scionico E
Grupo de Estudio de Síndromes Mielodisplásicos de la Sociedad Argentina de
Hematología
SINDROMES MIELODISPLASICOS (SMD)
Nro: 36
CASUISTICA CLINICO-PATOLOGICA DE 59
CASOS
Campestri, R*. Pintos, E*/**. Miño, A*, Fernández Grecco, H**, Endelman , M**, de
Dios Soler, M***. Narbaitz, M*** * S.
Anchorena /S. Trinidad Mitre. **S. J. Mendez, *** I.I.Hema. Academia Nacional de
Medicina.
Introducción: Los SMDs representan una complicación grave en el seguimiento de
los pacientes con cancer. Están asociados al uso de alquilantes, radioterapia, e
inmunosupresores (pacientes trasplantados). Su pronóstico es desfavorable. La quimioterapia convencional tiene malos resultados y sólo el trasplante alogénico permitiría la curación en un número limitado de casos.
Objetivo: Caracterizar y describir la presentación clínica, conducta terapéutica y evolución entre los SMDs que se incluyeron en un estudio piloto de la SAH y compararlos con los SMD primarios (SMDp)
Material y métodos: Se analizaron 253 p que ingresaron entre enero de 2007 y
junio de 2009. Los SMDs correspondieron al 12.2% (31/253) del total, edad promedio
71 años (r 23-84), relación M: F de 1:2.8 Las patologías que requirieron posterior
tratamiento fueron: tumores sólidos 54%(17/31) (6p Ca próstata, 4p Ca mama, 4p
Ca GI, 1p Ca tiroides, 1p Ca vejiga, 1p Ca faringe), Hematológicos: 23% (7/31) 2p
Linfoma No Hodgkin, 2p Linfoma de Hodgkin, 1p Mieloma Múltiple, 1p Leucemia
mielomonocítica Aguda, 1p Aplasia Medular, Tratamientos Inmunosupresores y otros
23%(6/31): trasplante renal, enfermedad de Wegener, glomérulo nefritis y exposición a radiaciones. Los tratamientos realizados fueron en el 85.7% Quimioterapia y/
o Radioterapia.
Resultados: Se analizaron 217 cariotipos (85.7%, 25 del grupo SMDs y 189 del SMDp, anormales en 14/25(56%) Vs 55/189 (29%) po.oo6, cariotipos complejo (desfavorable): 6/25 (24%) Vs 8/189(7%) p0.002
Requirieron tratamiento 28/31 (90.3%) vs 167/222 (75.2%) p0.09, soporte transfusional
23/31 (77.55%) Vs 93/222 (42%) p0.001. Hipometilantes (22.5% en SMDs vs. 21.1%
en SMDp) y Eritropoyetina (45.2% en SMDs vs. 48.6% en SMDp) fue similar en ambos grupos. Con un seguimiento de 119 dias (r 4-650) Evolucionaron a LMA 8/31
(25.8%) vs 28/222 (13%) p0.0049, Fallecieron 14/31 (45.2%)Vs 47/222 (20.6%)
p0.005. Causas: complicación de la LMA 7/8 (87.5%) Vs 17/28 (60.7%) pns. Sobreviven 17/31 (54.8%) de los pacientes con SMDs vs. 80.2% con SMDp (p: 0.005).
Conclusión: Los SMDs constituyeron el 12.2% del total de SMD reportados. La presencia de alteraciones citogenéticas desfavorables en más del 56%, mayor demanda
transfusional, mayor evolución a LMA con elevada mortalidad, y sobrevida menor que
los SMDp Confirmarían el mal pronóstico de los SMD secundarios.
Los SMD carecen de procedimientos diagnósticos únicos por lo que la anatomía patológica (AP) tiene
un valor relevante en esta patología. La combinación de la observación citológica con la AP adquiere
especial importancia.
OBJETIVOS: Estudiar comparativamente ambos métodos.
MATERIAL Y METODOS: Se analizaron 59 pacientes con diagnóstico de SMD desde 06-07/06-09.
AR: 28,AREB-I: 2,AREB-II:2,ARSA:2,CRDM:17,SMD-U:7,CRMD-RS:1, según WHO, sexo M20F39,edad media 66 (28-87). Las BMO fueron analizadas a ciegas por la hematopatóloga. AP: BMO fijadas en Bouin, incluidas en parafina, con técnicas de HE, reticulina y Perls. IHQ: CD34. En
19 pacientes se efectuó CD 117.Parámetros de análisis: celularidad global, patrón topográfico,
morfológico y madurativo de cada serie. En megacariocitos se analizó: topografía, número, morfología (micromegacariocitos con o sin displasia nuclear)
Hemosiderina: (0 a +++).Fibrosis (EUMMET): grados 0 a 3. CD34: presencia o ausencia de blastos y
porcentaje (0-20%). Presencia de acumulación multifocal de precursores CD34+ (AMPC). Correlación
de expresión CD 34/117.
Por consenso propio se agruparon en cinco subtipos: Dishematopoyesis tipo I y II (DHP-I y II),
dishematopoyesis sugestiva de mielodisplasia (DHP-SMD), Mielodisplasia (SMD) y SMD con exceso
de blastos (SMD-EB)
RESULTADOS:
AR
ARSA
CRMD
CRMD-S
AREB I
AREB II
DHP I
8
1
MDS-U TOTALES
5
14
DHP II
DHP-MDS
8
9
1
4
3
2
14
13
MDS
MDS-EB
3
1
7
2
1
1
2
14
3
SMD-SMP
TOTALES
28
2
17
1
1
2
2
7
1
59
CONCLUSIONES: Las AR (10,7%) mostraron alteraciones AP de mayor relevancia (MDS).
En el 58.8% de las CRDM evidenció alteraciones AP altamente sugestivas de mielodisplasia (MDS/DHPMDS). Se confirma la importancia de la marcación con CD34 para la detección de blastos y AMPC. En
nuestra experiencia el análisis de los anteriores parámetros con CD 117 fue de menor efectividad. La
displasia megacariocítica continúa siendo un referente para el diagnóstico histológico de SMD.
160
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD).
Nro:
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y SOPORTE
TERAPÉUTICO
Fazio P, Moirano M, Azzaro S, Riva ME, Zoppegno L, Bunzel S, Gelemur M
Servicio de Hematología HIGA «San Martín» La Plata
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
37
Los SMD son un conjunto de alteraciones clonales, caracterizadas
por eritropoyesis ineficaz, citopenias periféricas y progresión a
leucemia aguda, siendo estas dos últimas las principales causas de
morbimortalidad. El soporte hemoterapeútico constituye la base fundamental del tratamiento, y además es utilizado como factor pronóstico Objetivo: 1-Descripción de las características clínicas,
morfológicas, citogenéticas y soporte transfusional de los pacientes
con SMD. 2-Asignación por riesgo y correlación pronóstica Material y
Método: estudio descriptivo de los pacientes (ptes) con diagnóstico
SMD ingresados entre los años 2000-2009 y su correlación con la
sobrevida y progresión a leucemia aguda según IPSS y WPSS Resultados: ingresaron 53 ptes; relación H:M, 3:1; edad media 58 años
(r: 20–87) Fueron evaluados con estudio citogenético 39 ptes: alto
riesgo 6 (15.4%); intermedio 16 (41.1%); bajo 17 (43.5%). En base a
las características citogenéticas, citopenias y porcentaje de blastos
en médula ósea se calculó el IPSS siendo de riesgo bajo, 20%; intermedio I, 47.5%; intermedio II, 22.5% y alto, 10% El requerimiento
transfusional promedio fue de 44.5 unidades de sedimento globular/
pte (USG/pte) Categorizados por el WPSS el grupo de alto riesgo
requirió 4.0 USG/pte/mes con sobrevida media de 9 meses y, el de
bajo riesgo 2.6 USG/pte/mes con sobrevida media de 30 meses El
requerimiento plaquetario mensual fue de 6U/pte En la evaluación
por IPSS la sobrevida media fue de 30 meses (r: 1-172) y la progresión a leucemia aguda 24.5% (riesgo intermedio I, 33.4%; intermedio
II, 33.4%; alto, 25.5% y no evaluable, 8.7%) Requirieron soporte
plaquetario sólo los de alto riesgo Conclusiones: El soporte
transfusional promedio mensual por pte fue mayor en los de alto riesgo; sin embargo, algunos pacientes de bajo riesgo tuvieron mayor
número de transfusiones por su mayor tiempo sobrevida lo cual se
correlacionó con el WPSS, IPSS y la progresión a leucemia aguda
DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO
Nro: 39
REALIZADO EN PACIENTES CON SINDROME
MIELODISPLÁSICO DEL GRUPO DE ESTUDIO
DE SINDROMES MIELODISPLÁSICOS DE LA
SOCIEDAD ARGENTINA DE HEMATOLOGÍA
(SAH).
Sackmann F., Murillo I., Verri V., Miño A., Lavelli G., Pavlovsky S., Massachessi N.,
Mandrile A.
Grupo de Estudio de Síndromes Mielodisplásicos de la SAH.
Antecedentes: no existen datos sobre el tratamiento (tto) de los síndromes
mielodisplásicos (SMD) en nuestro país.
Objetivo: Describir los ttos que recibieron los pacientes (pts) denunciados al
Grupo de estudio de los SMD de la SAH.
Métodos: Se evaluaron los ttos recibidos de 253 pts denunciados del 01/01/
2007 al 30/06/2009. El tto de sostén (TS) incluyó transfusiones, eritropoyetina
(EPO), factores estimulantes, vitaminas, andrógenos/anabólicos y corticoides;
bajo tto activo (TA) se incluyó a hipometilantes (HMT), talidomida, lenalidomide,
tto inmunosupresor (TIS), quimioterapia (QT) de baja intensidad, QT tipo LMA y
trasplante de médula ósea (TMO).
Resultados: Se registraron 253 pts, de los cuales 220 (87%) eran SMD primarios. La edad fue de 73,5 años (rango 21 – 92.5). De acuerdo al IPSS, 40%
tenían bajo riesgo, 25% inter-1, 11% inter-2 y 8% riesgo alto. Fueron observados
24%, 47% recibieron TS y 29% recibieron TA. Analizando el TS, 116 (46%) recibieron transfusiones, 122 (48%) EPO, 46 (18%) vitaminas, 19 (8%) factores estimulantes, 4 (2%) andrógenos/anabólicos, 8 (3%) esteroides y 3 (1%) quelantes.
Con respecto a los TA, 53 (21%) recibieron HMT, 10 (4%) QT tipo LMA, 2 (1%)
TMO, 6 (2%) lenalidomide, 3 (1%) talidomida, 13 (5%) QT de baja intensidad y 4
(2%) TIS. Analizando el tto según IPSS, de los 165 pts de riesgo bajo/inter-1, el
26% fueron observados, 52% recibieron TS y 22% recibieron TA. De los 45 pts
de riesgo inter-2/alto, 13% fueron observados, 33% recibieron TS y 53% recibieron TA.
Recibieron HMT 53 pts (21%), con una edad de 68 años (40 – 84). Según IPSS,
5% tenían riesgo bajo, 33% inter-1, 43% inter-2 y 41% riesgo alto. La sobrevida
global de este subgrupo fue de 10 meses (0 – 26). Un pt consolidó con TAMO.
Conclusión: El tto de los SMD es muy heterogéneo. Es importante el desarrollo
de guías de tto para su estandarización.
REVALIDACIÓN DEL WPSS (WHO-BASED
Nro: 38
PROGNOSTIC SCORING SYSTEM) EN LOS
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
Iastrebner M., García J.J., Venica A., Pavlovsky A., Bonacorso S., Brodsky A.,
Caeiro G., Celebrín L.
Grupo de Estudio de Síndromes Mielodisplásicos de la Sociedad Argentina de
Hematología.
Introducción: El WPSS fue publicado por 1º vez como una herramienta útil
para predecir sobrevida en los Síndromes Mielodisplásicos (SMD) (Malcovati L,
JCO 23:7594-7603, Oct 2005); se caracterizaría por ser un score dinámico (realizable en cualquier etapa evolutiva), jerarquizar citopenias, transfusiones y lograr mayor estratificación de subgrupos pronósticos. Objetivo: Reconocer la
aplicabilidad del WPSS. Métodos: Se analizaron en forma retrospectiva durante un período de 30 meses (Enero 07´- Junio 09´) 253 pacientes que ingresaron
al estudio piloto de SMD de la SAH. Se incluyeron aquellos con diagnóstico
realizado a partir de Enero de 2007 y portadores de estudios citogenéticos
evaluables. Se excluyeron los subtipos LMMC, SMD/LMA, SMD 2º e
inclasificables. Resultados: Fueron analizados 155 pacientes con una mediana
de edad de 70 (rango 21-92); 56% eran masculinos. Número de pacientes según clasificación WHO: AR 43, ARSA 7, Síndrome 5q- 7, CRDM 56, CRDM-SA
6, AREB-1 15, AREB-2 21. El 37% requirió transfusiones. Doce pacientes que
pertenecían al grupo Int-1 al aplicar el sistema WPSS adquirieron la categoría
de Riesgo Alto (Score 3 y 4) * (tabla). La sobrevida media estimada en meses
según IPSS: Int-2 (14) y Alto (11) y, según WPSS: Alto (16) y Muy Alto (14). Los
de bajo riesgo e intermedio no alcanzaron la mediana de seguimiento.
IPSS N=155 / WPSS: 0 (MB)
Bajo 81
IM-1 48 *
IM-2 19
Alto 7
1 (B)
2 (IM)
33
19
0
0
6
15
0
0
41
2
0
0
3-4 (A) 5-6 (MA)
1
12(25%)*
17
0
0
0
2
7
Conclusión: La utilización del WPSS permitió observar mejor estratificación de
los grupos de bajo riesgo y re-categorizar al 25% de los pacientes de riesgo Int1 como de alto riesgo (score 3-4 según WPSS). Este cambio de categoría tendría una implicancia significativa en la expectativa de vida. EXPERIENCIA CON AGENTES
HIPOMETILANTES EN PACIENTES
Masaschessi N, Guanchiale LA, Sturich G, Caeiro G, Garcia JJ
Servicio de Hematologia, Hospital Privado. Córdoba.
Nro: 40
INTRODUCCION: los síndromes Mielodisplásicos (SMD), son un grupo heterogéneo de alteraciones de la célula madre caracterizados por cambios displásicos en la médula ósea y
citopenias periféricas debido a una hematopoyesis ineficaz. El espectro clínico comprende
anemias relativamente indolentes a citopenias clonales de múltiples estirpes con franca transformación a Leucemia Mieloide Aguda (LMA). La terapia epigenética con agentes
hipometilantes es una opción de tratamiento en SMD. Dos agentes hipometilantes han sido
aprobados para pacientes con SMD: 5-azacitidine y 5-aza-2"-deoxycitidine.
OBJETIVO: Describir los resultados del tratamiento con agentes hipometilantes en nuestra
población de pacientes con Síndromes Mielodisplásicos y compararlos con los expuestos en
la literatura.
MATERIAL Y METODOS: estudio retrospectivo en donde se analizaron 7 pacientes (Pts) con
diagnóstico de SMD según la clasificación FAB y de la Organización Mundial de la Salud
(WHO), que fueron tratados en el Servicio de Hematología del Hospital Privado de Córdoba.
Los Pts fueron estratificados según el Índice Pronostico Internacional (IPSS). Las respuestas
se evaluaron de acuerdo al Grupo Internacional de Trabajo (IWG).
RESULTADOS: Las características de los pacientes previos al inicio del tratamiento se muestran en la Tabla 1. El tiempo desde el diagnóstico al inicio de los hipometilantes: fue de 3
meses (rango 0,2 a 6 meses). Un paciente falleció en aplasia luego de un ciclo de tratamiento. Todos los restantes pacientes recibieron 6 ciclos de tratamiento. La distribución de la
respuesta en estos 6 pacientes, evaluada entre el 4to y el 6to ciclo fue la siguiente: independencia de transfusiones 71,4%, mejoría hematológica 71,4%, respuesta completa 42,85%:
respuesta parcial 14,28%, respuesta citogenética: completa 85,71, transformación a LMA
14,28%. Con una mediana de seguimiento de 8,8 meses desde el inicio de los hipometilantes,
5 pacientes permanecen vivos y sólo uno de ellos permanece en remisión. La mediana de
sobrevida global no fue alcanzada y la mediana de sobreviva libre de progresión fue de 8
meses (95% IC 4,88 a 11 meses).
CONCLUSION:
En nuestra serie se obtuvo una tasa alta de respuesta al tratamiento con hipometilantes, sin
embargo esta respuesta fue transitoria en la mayoría de los pacientes y otras opciones deben
considerarse luego del tratamiento con hipometilantes.
SEXO
EDAD
FAB
69
WHO
ARSA
CARIOTIPO
IPI
DROGA
1
FEMENINO
ARSA
BUENO
2
MASCULINO
59
ARSA
RCDM
INTERMEDIO
INTERMEDIO I
5-AZA
3
MASCULINO
59
RAEB
RAEB-1
BUENO
INTERMEDIO II
DECITABINE
4
MASCULINO
53
AREB
RAEB-1
INTERMEDIO I
5-AZA
5
MASCULINO
53
AREB-T
RAEB-2
POBRE
ALTO
DECITABINE
6
FEMENINO
64
ARSA
RARS
INTERMEDIO
INTERMEDIO I
5-AZA
7
FEMENINO
76
AREB-T
LMA
BUENO
ALTO
5-AZA
BUENO
BAJO
DECITABINE
161
POSTERS
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Nro: 41
CITOGENÉTICOS DE PACIENTES CON
SÍNDROME MIELODISPLÁSICO (SMD) DE
NOVO Y SECUNDARIOS. GRUPO DE ESTUDIO
DE SMD DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE
HEMATOLOGÍA (SAH)
Belli C, Rojas F, Schlultz N, Soria A, Starosta A, Viñuales S, Prates V, Arbelbide J.
SAH
Los SMD comprenden un grupo heterogéneo de desórdenes hematológicos con
riesgo de evolución leucémica. El análisis citogenético revela un 40-60% y un
60-90% de cariotipos alterados (CA) en pacientes con SMD de novo (SMDdn) y
SMD secundarios (SMDs), respectivamente.
Objetivo: relevar los resultados citogenéticos de 253 pacientes recopilados por
la SAH durante 01/07-06/09. El estudio citogenético fue realizado en 239(95%)
pacientes, de los cuales fueron evaluables 217(91%) .
Los resultados de los 189 pacientes con SMDdn mostraron 29% de CA, siendo
4% complejos (CC). Se identificaron 114 cromosomas alterados (2,2/CA): 49%
pérdidas, 36% trisomías, 9% translocaciones/adiciones y 3% inversiones/
isocromosomas, 4% marcadores de origen desconocido. Los cromosomas mayormente involucrados fueron el Y, 5, 7, 8 y 20. Las alteraciones citogenéticas
más frecuentes fueron: -Y, 5q-, -7/7q- y +8. Los cariotipos agrupados según el
IPSS (83% Bajo, 8% Intermedio y 7% Pobre) mostraron diferencias significativas para predecir sobrevida (p=0.0175). Además, se observó que el porcentaje
de CA aumenta según el riesgo de los subtipos OMS y FAB.
Los resultados del análisis de los 25 pacientes con SMDs mostraron un 56% de
CA incluyendo 24% de CC. Se identificaron 75 cromosomas alterados (5,4/CA):
47% pérdidas, 27% trisomías y 17% translocaciones/adiciones. Los cromosomas
comprometidos mayoritariamente fueron el Y, 5, 7, 11, 21 y 22. Las aberraciones
citogenéticas más frecuentes fueron la -5/5q- y -7/7q-. Los cariotipos no se asociaron con tratamiento previo; sin embargo, los pacientes con antecedentes
oncohematológicos presentaron e≥2 alteraciones. Además, el 5q-, +8 y 20q- aislados se observaron sólo en los SMDdn, mientras que la del(11) sólo en los
SMDs.
Por lo tanto, se observa que la frecuencia de CA, translocaciones, CC y alteraciones/CA se incrementan en los SMDs. Las alteraciones citogenéticas encontradas y los cromosomas mayormente involucrados se corresponden con la literatura.
MIELODISPLASIA HIPOPLÁSICA: UNA
Nro:
ENTIDAD?
Nucifora E., Zimerman J., Cárdenas MP., Ochoa P., Palazzo E., Minisale C.
Sociedad Argentina de Hematologia. Grupo de estudio de Síndromes
Mielodisplásicos
43
Citopenias periféricas con médula ósea (MO) hiperplásica son características de los
síndromes mielodisplásicos (SMD). En algunos casos (10%) la MO es hipoplásica;
no queda claro si la hipocelularidad confiere particularidades que permitan considerar
a ésta como una entidad
Población: Se analizaron 253 pacientes con SMD pertenecientes a 15 centros de Bs
As, 20 cumplían criterios de mielodisplasia hipoplásica: menos de 30% de celularidad
para edad menor a 70 años y menos de 20% para mayor de 70 años en la biopsia
ósea. Se revisaron los datos cito e histológicos y las características clínicas. Aspirado
normocelular en 13, hipercelular en 1 e hipocelular en 6.
Edad media 63.28 (29.9- 90.6 años) 15 mujeres. De acuerdo a FAB: anemia refractaria 9, AR con exceso de blastos 5, LMMC 1, no clasificados 5. Un caso de mielodisplasia
secundaria (Ca.próstata)
De acuerdo a WHO: AR 7, AREB 1 3, AREB2 3, CRDM 4, no clasificable 3.
En 13 ptes se pudo realizar inmunohistoquímica en la MO. Concordancia entre los
blastos del aspirado en relación a los CD34 de la biopsia ósea en todos los casos.
La mitad de la población sin comorbilidades (Charlson: 11 ptes. 0 y 1). 15 con PS 0
y 1.
Se realizaron 14 estudios citogenéticos 9 normales, 3 con pérdida del Cromosoma Y,
una monosomía 7 y una trisomía 8. . La pérdida del cromosoma Y se vio sólo en los
ptes. con MO hipocelular. En 8 ptes. se dosó Eritropoyetina (EPO) endógena y fue
menor de 300.
La distribución en categorías e indices pronósticos fue similar al grupo general. Por
WPSS 4 tenían riesgo muy bajo, 5 bajo, 3 intermedio bajo, 2 intermedio alto y 1 alto.
Evolución: 5 ptes.no requirieron tratamiento, 5 recibieron transfusiones de rojos, 10
EPO; 2 recibieron filgrastin, uno de ellos asociado a lenalidomida y el otro a corticoides.
5 recibieron complejos vitamínicos, Un pte. recibió ciclosporina, corticoides y
Eritropoyetina, sin respuesta. Una nueva MO al año mostró hipercelularidad. El paciente con AREB 2 y monosomia 7 desarrollo LMA y falleció (primaria, WPSS alto
riesgo).
En el periodo de seguimiento (18 meses) 19 pacientes continúan vivos . Algunos autores consideran que este grupo de displasias tienen una menor tendencia
a la transformación leucémica. Otros desestiman la hipocelularidad y consideran que
la evolución de los pacientes depende de los factores que determinan el índice pronóstico en cada caso. .
Debido al poco tiempo de seguimiento no fue posible atribuirle a este síndrome características y comportamiento clínico particular en nuestra población Es nuestra responsabilidad mantener la observación en el tiempo.
VALOR DE LA BIOPSIA DE MEDULA OSEA EN
Nro:
EL ESTUDIO DE LAS MIELODISPLASIAS
(MDS)
Martin C, Garcia Rivello H, Narbaitz M.
del Grupo de Estudio de Síndromes Mielodisplásicos (SMD) de la Sociedad
Argentina de Hematología (SAH).
42
Introducción y Objetivos: El Registro de Mielodisplasias de la SAH incluye
datos concernientes a la histopatología de la médula ósea de los pacientes. Realizamos el análisis descriptivo de los mismos y presentamos nuestras consideraciones sobre la obtención de parámetros histomorfológicos e
inmunohistoquímicos de mínima, que permitan un análisis integrado y productivo con el resto de los datos del registro.
Material y Métodos: Se analizaron los datos ingresados en el registro durante el período 1/1/07 y 30/6/09, los que incluyen como ítems de
histopatología a cargar: a) realización de la biopsia (si/no), b) evaluación
de celularidad (%), c) realización de marcación para CD34 (si/no) d) cantidad de blastos CD34+ (%).
Resultados: De los 253 pacientes ingresados el 95,6 % (n= 242) tuvieron
biopsia de médula ósea (MO). La celularidad fue cuantificada en el 70,3 %
de las biopsias: 62,3% (n=111) fueron hipercelulares, 29,8 % (n=53) fueron
normocelulares y 7,9 % (n=14) fueron hipocelulares. En 50,8 % de los
casos se evaluó la expresión de CD34. En este grupo, solamente se consignó la realización de la marcación en 37,5 % de biopsias, y en 62,5 % el
porcentaje de blastos: (78,7 %: 0-5 % de blastos; 11,3 %: 5-10 % de blastos; 10 %: 10-20 % de blastos; 0 %: > de 20%).
Conclusiones: Los datos histopatológicos consignados actualmente son muy
limitados e impiden realizar un análisis con otros datos del registro que
posea significación biológica.
El diagnóstico histológico de MDS requiere la evaluación de células
mononucleares CD34+ por inmunohistoquímica, su cuantificación y patrón
de distribución/topografía. En el grupo de 0-5% de blastos, la agrupación
anormal de progenitores CD34+ define el diagnóstico. Asimismo es importante consignar la fibrosis y el grado (EUNMET) ya que la presencia de
fibrosis influye en el pronóstico. Se indica la inclusión de estos parámetros
en el registro así como incrementar el número de casos con datos
histológicos completos.
ANEMIA REFRACTARIA CON
Nro: 44
SIDEROBLASTOS EN ANILLO Y
TROMBOCITOSIS. PRESENTACIÓN DE UN
CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Iastrebner M, Fassi D, Saracut D, Alcaraz S, Rocca P, Rojas F, Berraondo M,
Damiani G, Miroli A, Murillo I, Jozami C, Corzo A, Gonzalez M, Morend I,
Lebersztein G, Siloni R, Barrera L, Garcia H, Barcala V, Benasayag S.
Citomlab, Fundagen, y Centro Ambulatorio de Hematología de OSECAC de la
Ciudad de Buenos Aires.
Introducción: Schmnit-Graeff A. y col. (Haematologica 2002;87:392) publicaron
una entidad clínica a la que denominaron «Trombocitemia esencial con
sideroblastos en anillo». Szpurka H. y col. (Blood 2006;108:2173) describieron
una asociación frecuente con la mutación JAK2 (V617F). Vardiman JW, Bennett
JM y col. la incluyeron en la categoría de Neoplasias Mielodisplásicas/
Mieloproliferativas (SMD/SMP) y la consideraron «entidad provisional» en la Clasificación de la OMS. Caso Clínico: Paciente masculino de 85 años, que consultó en 2003 por anemia macrocítica (Hb: 9.9 gr/dl y VCM 98 fl), trombocitosis
(653000/mm3) y esplenomegalia (150mm). Antecedentes Personales: Enfermedad de Wolff, Neuralgia del Trigémino, DBT tipo II e hipertrofia prostática.
Laboratorio: LDH aumentada, B12 y Fólico normales, amilasa y lipasa aumentadas, Ham y Sucrosa negativos. PBMO: celularidad rica, displasia de las 3
series sin fibrosis e hiperplasia megacariocítica. Terapéutica: Hidroxiurea (HU)
y corticoides (GC) Evolución: Hb
GB
Plaq
23-01-06
02-02-07
29-10-08
10.1
9.3
7.0
8000 957000
5000 485000
6300 690000
31-07-09
11.0
5600 375000
Comentarios
Radioterapia por Ca de Próstata; HU+GC
Transf. 2U GR, Epo 30mU, HU+GC
Epo 30 mU/sem, Transf. 2 UGR, HU
Mut JAK-2 (V617F) y Diagnóstico de ARSA-t
Epo 30 mU/sem, HU
Mayo 2009 PBMO: Celularidad rica, hiperplasia eritroide y megacariocítica sin
fibrosis. Hemosiderina +++/ SBl en anillo: 18%. Discusión: ARSA-t es una entidad clínica de reciente reconocimiento con características comunes a los SMD y
SMPc, se reporta el caso de un paciente portador de la entidad y se revisa la
literatura.
162
LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA CRÓNICA
Nro: 45
(LMMC) Y NEOPLASIA HEMATODÉRMICA
AGRANULAR CD4+/CD56+ (NHA):
¿ASOCIACIÓN?: PRESENTACIÓN DE UN
CASO
Lafalce D., Agra M., Negri L., Celebrin L., Arra A., Serebrinsky G.
Hospitales Generales de Agudos Dr.Enrique Tornú y Dr.Francisco Santojanni,
Laboratorio de Biología y Patología Molecular.
La NHA según la clasificación de la World Health Organization de neoplasias
hematológicas, es una rara entidad, de curso clínicamente agresivo derivada de precursores de células plasmocitoides dendríticas. Presenta tendencia a involucrar múltiples sitios, con predilección por piel, médula
ósea(MO),sangre periférica y ganglios linfáticos con una histología e inmunomarción características. Esta NHA debe diferenciarse de la asociación ocasional con neoplasias mieloides que pueden presentar localización
extranodal de células plasmocitoides dendríticas.
Se presenta un paciente varón de 85 años, con diagnóstico de LMMC realizado en octubre de 2004. Presentaba leucocitosis con monocitosis y
esplenomegalia; ausencia de Bcr-Abl, citogenético y fosfatasa alcalina
leucocitaria normales. Permaneció estable hasta 2008 en que requirió soporte transfusional y tratamiento con Eritropoyetina, por anemia sintomática
e insuficiencia renal. En junio de 2008,presentó lesión eritematosa,
pigmentada, maculopapulosa en miembro superior izquierdo, con progresiva diseminación a cuero cabelludo, cara y tronco y pancitopenia. Biopsia
cutánea: neoplasia de células dendríticas plasmocitoides CD43+, CD4+,
CD56+. Biopsia de MO: Síndrome Mielodisplásico con una población de
células dendríticas plasmocitoides que constituyen del 5 al 10% de la
celularidad total. Inmunofenotipo de MO : población de células de mediano
tamaño y escasa complejidad citoplasmática que representa un 9% de la
celularidad de la muestra: CD45+ débil; CD34 -; CD4+; HLADR+++;
CD56+++; CD123+++; CD36-/+; CD71-/+; CD33-; CD13-; CD117-.
Mieloperoxidasa intracitoplasmática: negativa. Citogenético: normal y Bcr/
abl: no detectable
Se propuso tratamiento con drogas hipometilantes con rechazo familiar.
Evolucionó con deterioro progresivo y falleció.
REGISTRO DE SMP PHI(-) DE LA REGION
Nro: 47
LITORAL
Roveri E, Beguelin R,Bonetti A,Castanó V,Cerana S,Cerutti I,Funes M,Fernández
Burdain,Giunta M,Gumpel C,Hutte L,Maroni S,Murtagh M,Negri P,Ocampo C,Plaza
I,Quartara A,Raillon M, Riera,Rocaspana A,Rubin M, Sakamoto F,Sanocio
L,Siccardi M
Sociedad de Hematología del Litoral
Introducción: Los SMP Ph1|- constituyen un grupo heterogéneo de entidades oncohematológicas, para las cuales no existe, aún, una conducta y un
tratamiento definidos.
Objetivos: Registrar las características clínicas, metodología diagnóstica
prevalente, tratamientos utilizados y complicaciones en pacientes portadores de SMP phi- residentes en la región Litoral.
Diseño: Análisis descriptivo, observacional, retrospectivo .
Población: Se registraron 136 ptes., comunicados por 24 hematólogos residentes en la Región Litoral, con diagnóstico de SMP Phi-, de los cuales 105 pctes reunían criterios suficientes para su inclusión.
Resultados: Sobre un total de 105 pctes 51 (49%) presentaban PV, 37 (35%)
TE, 14 (13%) MFI, 2 (2%) SEP y 1 (1%) MS.
La relación mujeres/hombres fue de 1,44/1 para toda la población, 2/1 PV,
1,85/1 TE y 1/2,5 MFI.
La mediana de edad y rango fue de 62 (13-88) años para todo el grupo, 60
(31-88) años para PV, 64 (13-88) años para TE y 63 (35-83) años para MFI.
Presentaron esplenomegalia el 56% de todos los pacientes, el 60% de PV,
el 41,6% de TE y 85,7% de MFI. Los pacientes con SEP no presentaban
esplenomegalia. Sí el de la MS.
Se realizó estudio citogenético en 91 pctes., fue normal en 88 (96,7%)Se determinó JAK2 V617F en 42 pacientes, siendo positiva en 33 (78,5%).
PV, 20/24 (83,3%). TE: 8/12 (66,6%). MFI: 5/5 (100%).
Los ttos. mas frecuentes fueron: en PV: hidroxiurea (68%) y eritroáferesis
(65%), en TE: hidroxiurea (62%) y en MFI: hidroxiurea (50%) y talidomida
(50%), con menor frecuencia combinación de los mencionados, interferon,
anagrelide, CCNU, RDT, esplenectomía, andrógenos y EPO. Recibió
antiagregación con aspirina y/clopidogrel el 47% de los pacientes.
Presentaron complicaciones el 34% de los pacientes, siendo las más frecuentes: progresión (13%), eventos trombóticos (7%) y óbito (4%).
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
ASOCIACIÓN DE LEUCEMIA
Nro: 46
MIELOMONOCITICA CRÓNICA Y
MANIFESTACIONES AUTOINMUNES.
Schutz N, Ritchie C, Arbelbide J, Fantl D, Nucifora E, Zimerman J, Avila M.
Sección Hematologia. Servicio de Clínica Medica. Hospital Italiano de Buenos
Aires.
Introducción: La asociación de manifestaciones autoimunes en pacientes con
Síndromes Mielodisplásicos es relativamente frecuente, algunas series reportan esta
asociación entre un 10 – 48 % de los casos. Algunos trabajos incluyen en esta asociación a la Leucemia Mielomonocitica Crónica (LMMC), sin embargo no hay muchas
series publicadas donde se muestre su asociación, necesidad de tratamiento y la
evolución de las manifestaciones autoinmunes. Objetivo: Evaluar la incidencia de fenómenos autoinmunes en pacientes con LMMC y
el impacto de estas complicaciones tanto en la evolución de los pacientes como en el
tratamiento.
Materiales y Métodos: Se incluyeron en forma retrospectiva los pacientes con diagnostico de LMMC seguidos en el Hospital Italiano de Buenos Aires en el periodo comprendido entre enero del 2001 y junio del 2009. A través de la revisión de las
historias clínicas, se determino en estos pacientes, la presencia de manifestaciones
autoinmunes (MAI), los tratamientos realizados y la evolución del cuadro.
Resultados: Se revisaron las historia clínicas de 34 pacientes, con una edad media
de 78 años (60-91), 16 hombres (47%) y 18 mujeres (53%). Presentaron alguna MAI
10 ptes (29,4%), encontrando Polimialgia Reumática 2 ptes, Lupus 1 pte, Inhibidor
Lúpico 3 ptes, Dermatomiositis 1 pte, Pioderma gangrenoso 1 pte, Vasculitis 1 pte, Panarteritis Nodosa 1 pte, Anemia Hemolítica Autoinmune 1 pte y Purpura
Trombocitopenica Inmune: 2 ptes. Recibieron tratamiento por MAI sintomático 8 pts
(23,5%), en la mayoría el tratamiento fue con corticoides solo o combinado con otras
drogas inmunosupresoras. Fallecieron 7/10 ptes con MAI y 9/12 sin MAI (p: ns), se
perdieron 3 ptes en el seguimiento. Todos los ptes con MAI recibieron tratamiento
asociado a LMMC versus 12/21 ptes sin MAI (p: 0,03). La sobrevida global a 60 meses
fue de 53 ± 10 % para toda la población con LMMC, siendo de 33 ± 18 % en LMMC con
MAI y 62 ± 11 sin MAI (p: ns). Conclusión: El 29,4% de los pacientes con LMMC seguidos en nuestra institución
presentó alguna manifestación autoinmune durante su evolución. La presencia de
MAI se asocio significativamente a la necesidad de indicar tratamiento para la LMMC
pero no se observo una mayor mortalidad en el grupo con MAI en nuestra casuística.
ASOCIACION ATÍPICA DE UN CASO DE
Nro:
POLICITEMIA VERA
Zabaljauregui S, Mercado V, Gonzalez M, Narbaitz M, Barreyro P, Bengió R.
Instituto de Investigaciones Hematológicas «Mariano R. Castex». CABA,
Argentina.
48
Introducción: La Policitemia Vera (PV) es un síndrome
Mieloproliferativo Crónico caracterizado por la hiperplasia de la serie
eritroide, que evoluciona hacia una fase de agotamiento (Mielofibrosis
Postpolicitémica). Se han descripto neoplasias asociadas a la PV. La
Leucemia Mieloide Aguda se presenta con mayor incidencia en pacientes tratados con drogas citorreductoras. Otras entidades incluyen los Síndromes Mielodisplásicos, Leucemia Mieloide Crónica,
Leucemia Linfocítica Crónica, Linfomas y Leucemia de Células Vellosas. La asociación con el Mieloma Múltiple (MM) es poco frecuente,
con 15 casos reportados en la literatura. Caso clínico: mujer de 80
años con PV diagnosticada en 1997. En el curso de su evolución
recibió tratamiento con sangrías, interferón, hidroxiurea y
antiagregación, logrando controlar su enfermedad. En abril de 2009
presenta anemia, trombocitopenia, descenso de peso, dolores óseos
e insuficiencia renal. Laboratorio: Hto 26%, Hb 8,66 gr/dL, leucocitos
14,6 x 109/L, plaquetas 46 x 109/L, urea 163 mg/dL, creatinina 3,85
mg/dL, eritrosedimentación 101 mm. Proteinograma electroforético:
componente monoclonal 5 gr/dl (IgG lambda). Biopsia de médula ósea:
infiltración del 30% por plasmocitos maduros. Estudio citogenético:
cariotipo complejo. Con diagnóstico de Mieloma Múltiple la paciente
fue admitida en terapia intensiva. Recibió tratamiento con corticoides,
pamidronato y hemodiálisis y falleció por insuficiencia renal. Conclusiones: La asociación PV y MM es de muy baja incidencia. Ambas
patologías se originan en desórdenes clonales de las células madre
hematopoyéticas, pero su fisiopatología es aun desconocida. Si bien
pueden presentarse en forma sincrónica lo más frecuente es que se
haga evidente luego de varios años de evolución de la PV, como en
el caso que presentamos. El diagnóstico de MM en éstos pacientes
representa un desafío dado que la ausencia de anemia en la PV enmascara la presentación clínica más frecuente del MM.
163
POSTERS
EXPERIENCIA PILOTO CON EL USO DE
Nro: 49
PEGINTERFERÓN a-2A EN EL TRATAMIENTO
DE LA POLICITEMIA VERA Y LA
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
Dra. Zani, María Cecilia; Dr. Wilson, Ricardo, Dr. Anselmo, Armando.
Servicio de hematología de Clinica Estrada. Remedios de Escalada. Prov. de
Buenos
Introducción: El INF-α se utiliza en el tratamiento de los pacientes
con Policitemia Vera (PV) y Trombocitemia esencial (TE) que presentan falta de respuesta, contraindicación o intolerancia al tratamiento con hidroxiurea y/o anagrelide. Su uso se ha asociado a mala
tolerancia por la presencia de efectos adversos de variada intensidad, que en muchos casos, obliga a suspender el tratamiento. El
peg-interferón α-2a (peg-IFN α-2a) demostró igual eficacia con menor cantidad de efectos adversos comparado con IFN-α. Material y
métodos: Hemos probado el uso de peg- IFN α-2a en 6 pacientes, ( 3
portadores de PV y 3 de TE); a dosis de 180 ug/semana. Se resume
los efectos adversos presentados: Astenia 4/6 (66%) Dolores musculares 3/6 (50%) Leucopenia 3/6 (50%) Depresión 3/6 (50%)
Hiporexia 2/6 (33,3%) Sdre gripal 1/6 (16,6%) trombocitopenia 1/6
(16,6%) Anemia 1/6 (16,6%) Diarrea 1/6 (16,6%) Los síntomas fueron de intensidad leve a moderada y en un solo caso se debió suspender el tratamiento transitoriamente por leucopenia y
trombocitopenia. Todos los pacientes alcanzaron remisión
hematológica la mayoría de ellos (4 de 6) ( 66%) prolongada.
Conclusión:El peg- IFN α-2a presenta buena tolerancia sin efectos
adversos graves. Es más confortable para el paciente. y es una opción terapéutica de segunda línea en pacientes con PV y TE con el
mismo grado de eficacia que el interferón convencional.
TRATAMIENTO CON LENALIDOMIDA Y
ERITROPOYETINA EN MIELOFIBROSIS CON
METAPLASIA MIELOIDE
Labra,L; De Rosa,P; Di Ciaccio,E
Hospital Central de San Isidro
Nro: 51
Paciente de 63 años de sexo femenino con diagnóstico de
mielofibrosis realizado por biopsia de médula ósea hace 3 años. Estudio citogenético normal, JAK 2 positivo. Presentaba ligera anemia
y esplenomegalia al diagnóstico. Inició tratamiento con Hidroxiurea
pero a pesar del mismo aumentó su esplenomegalia con la consiguiente sintomatología. Fue sometida a tratamiento de irradiación
esplénica con importante reducción del bazo y presentó como complicación pancitopenia severa que requirió transfusiones de plaquetas
y de glóbulos rojos, además recibió factores estimulantes de colonias. Recuperó luego de 30 días del tratamiento descripto anteriormente el recuento plaquetario, persistiendo con leucopenia y anemia
severa y alto requerimiento transfusional durante 2 meses. Inició
tratamiento hace 2 meses con eritropoyetina 4000U 3 veces por semana y además con Lenalidomida 5mg por día mejorando no sólo el
recuento de glóbulos rojos sino también la leucopenia y disminución
leve de su esplenomegalia. DISCUSIÓN: Si bien el seguimiento de
esta paciente es escaso, el motivo de la presentación es demostrar
la buena evolución y la independencia transfusional que se obtuvo
con este tratamiento. CONCLUSIÓN: Ante pacientes con
mielofibrosis y metaplasia mieloide y refractariedad al tratamiento de
primera línea una opción válida a tener en cuenta es el uso de
lenalidomida en estos pacientes.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) Y
MIELOFIBROSIS
Vinicki JP, Bouzat J, Selser J, Pascual P, Wachs A –
Hospital Argerich, Servicio de Clínica Médica
Nro: 50
La incidencia de mielofibrosis es de 0.5 a 1.5 por cada 100.000 habitantes y su presentación con HTP es del 7%. Describimos el caso de
un varón de 64 años de edad con diagnóstico reciente de mielofibrosis
y síndrome ascítico-edematoso (SAE), quien ingresa por HDA secundaria a várices esofágicas grado III con sangrado activo, realizándose tratamiento local con escleroterapia y octreotide EV por 5
días. Posteriormente, intercurre con 3 nuevos episodios de sangrado
digestivo e igual tratamiento. Para evaluación del sistema porto-cava,
se realiza RMN de abdomen informándose dilatación más tortuosidad
de los vasos esplénicos y vena porta asociado a esplenomegalia
masiva y homogénea. Además, la hemodinamia portal informa
hipertensión portal (HTP) severa e hiperdinamia y la biopsia hepática
transyugular resulta compatible con Hiperplasia Nodular Regenerativa
(HNR). Compensado el paciente y bajo estricta evaluación
interdisciplinaria, se realiza banding de várices esofágicas para control de sangrado, propranolol para vasodilatación esplácnica y disminución de la presión en el circuito portal con buena evolución, asociándose hidroxiurea como tratamiento de organomegalia. Las enfermedades hepáticas asociadas a mielofibrosis comprenden, entre otras
entidades, a la HNR. La misma corresponde a la máxima expresión
de la Transformación Nodular (TN de grado III: transformación del
parénquima hepático en micromódulos sin fibrosis portal). Ésta última representa una enfermedad vascular hepática, estando descripta
la relación entre fibrosis sinusoidal, presencia de ascitis y lesiones
de la vena porta. La TN es el patrón histológico más frecuente, siendo la HNR una excepción. Además, dicha entidad resulta ser la más
frecuente en pacientes con ascitis y sangrado. La conducta terapéutica comprende: SHUNT, esplenectomía, TIPS, radioterapia esplénica
y quimioterapia. No está descripta en la bibliografía actual el tratamiento con banding de las várices esofágicas por HTP secundaria a
HNR.
HALLAZGO DE DER(1;7)(Q10;P10) EN UN
Nro: 52
PACIENTE CON MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICA.
PRESENTACION DE UN NUEVO CASO
S.Benasayag, W. Correa ,L. Matilla Mendez, E. Carabajal , C.Espinel, C. Casas
M.Gonzalez Vukovic , D. Saracut Fundagen , Osplad. Bs As Argentina.
La mielofibrosis idiopática, es un desorden de la célula stem y pertenece al subtipo de sindromes mieloproliferativos crónicos, cuya etiología es aún desconocida La translocación desbalanceada, der
(1;7)(q10;p10), es una de las anomalias encontradas en SMD y SMP,
en todos ellos con una frecuencia menor al 1%. Hasta el momento
según la literatura se han reportado sólo 6 casos de mielofibrosis con
éste rearreglo citogenético Nuestro objetivo es reportar el primer caso
con mielofibrosis idiopática y el hallazgo citogenético del der (1;7)
con una deleción 6q al momento del diagnóstico. El paciente de 54
años comienza en diciembre de 2008 con síndrome febril y perdida
de peso. En Marzo 09 presento un cuadro bronquial, sudoración profusa, lesiones eritematosas y pruriginosas en miembros y tronco. En
Junio consultó a Hematologia con esplenomegalia, adelgazamiento,en
buen estado general. El laboratorio informo anemia discreta,
leucocitosis con desviación a la izquierda y plaquetas normales, LDH
muy aumentada. Los estudios genéticos revelaron: Cariotipo:
46,XY,+1,der(1;7)(q10;p10) [14 } / 46, idem ,del(6)(q13q21) [3] /46,
XY [3] Estudios moleculares: BCR/ABL negativo y Jak 2 :mutado.
Los hallazgos citogenéticos podrán interpretarse siguiendo su
evolución.No obstante,la opción terapéutica planteada es el
transplante de médula ósea. Conclusíon Existiría una relación entre
la trisomia parcial del cromosoma 1q y un peor pronóstico lo que
podría demandar terapéutica más agresiva y/o indicar progresión a
LMA en SMD /SMP. El bajo número de reportes hallados hasta el
momento con MMM y der(1;7)(q10;p10) y en nuestro caso además
con la deleción 6q , se asociarían con mal pronostico . ’Estos pacientes podrían aportar a la comprensión de los mecanismos de
leucemogénesis y su evolución pero para ello más casos deberán
ser estudiados .
164
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
MUTACIONES EN EL RECEPTOR DE
Nro:
TROMBOPOYETINA (MPL) EN PACIENTES
CON TROMBOCITEMIA ESENCIAL (TE) Y
MIELOFIBROSIS PRIMARIA (MFP)
Pratti A*, Bragós I*, Noguera N*, Agrielo E**, Voss ME*, Ojeda M*, Milani A*.
*Cátedra de Hematología. FCByF. UNR. Rosario. **Laboratorio de Especiali
53
Los pacientes con TE y MFP JAK2 V617F negativo, exhiben
hematopoyesis clonal, lo que hace sospechar la existencia de una
mutación promotora de la enfermedad alternativa. Esto se ha confirmado con el hallazgo de dos mutaciones en el receptor de
trombopoyetina, MPLW515L y MPLW515K que están presentes en
pacientes con MFP y TE con una frecuencia aproximada de 5%, pero
no se observan en pacientes con PV ni en otros desórdenes mieloides.
Esta mutación somática en la región transmembrana del receptor
resulta en la activación constitutiva de la vía JAK – STAT y está presente en granulocitos pero no en el DNA de línea germinal. El alelo
MPL W515L/K no se observó en un panel de pacientes normales.
Además, las mutaciones del MPL pueden producirse junto con JAK2
V617F, sugiriendo que estos alelos podrían complementarse
funcionalmente en las enfermedades mieloproliferativas. Todos estos datos dan evidencia de que MPL W515L/K es una mutación
patogenética en este subgrupo de pacientes con MFP/TE JAK2 V617F
negativo. El objetivo de este trabajo fue investigar la presencia de
estas mutaciones en pacientes con MFP y TE. Se estudió el DNA de
sangre periférica o médula ósea de 62 pacientes (54 con TE y 8 con
MFP) mediante PCR alelo específica. A todos estos pacientes se les
había investigado la presencia de JAK2 V617F resultando éste positivo en 34 pacientes con TE y 5 con MFP. MPL W515K se encontró
en un paciente con TE y MPL W515L en un paciente con MF post TE
(3,84 %), ambos habían resultado JAK2 V617F negativo. Ninguno de
los pacientes con MFP presentó alguna de las mutaciones para MPL.
Esta alteración es la primera evidencia de una mutación somática en
un receptor de citoquinas involucrada en las neoplasias
mieloproliferativas, representa un marcador molecular de clonalidad
en los pacientes JAK2 negativo y su presencia en estos casos es de
utilidad diagnóstica.
LEUCEMIA EOSINOFILICA CRONICA (LEC):
PRESENTACION DE CASOS
Bendek G., Fantl D., Schütz N.
HEMOBANCO. Tucumán. Hospital Italiano, Buenos Aires
Nro: 55
La eosinofilia es un hallazgo clínico común asociado a patologías clonales y no
clonales. La LEC se diagnostica con la presencia de un número incrementado
de blastos y/o de clonalidad citogenética o molecular. Caso 1: Paciente de 54
años que consulta por fiebre, fue estudiada por infectología: hemocultivos y
parasitológicos negativos, Rx. de tórax y eco de abdomen normal, hemograma
con leucocitosis con eosinofilia, Prot C R elevada, serologías virales negativas.
Luego de 2 meses se agrega edemas duros de miembros inferiores y en abdomen, tos seca y es derivada a hematología: Hemograma: Hto% 37%, Hb 12,3 g/
l, GB 16000 mm3 ( E49%), IgE: 648, TAC tórax y abdomen normal,
Ecocardiograma normal, Colagenograma normal. Al exámen edemas duros en
abdomen y miembros inferiores, sin adenopatías, ni visceromegalias. Bx MO:
Cultivos negativos. Patología: Infiltración por eosinófilos mayor al 40%,
Medulograma: infiltración de 47% de eosinófilos, CMF: aumento de eosinófilos
con fenotipo normal, Citogenético: 69±11,XXX/ 47,XX,+8/ 46,XX, FISH FIP1L1PDGFRA: 0% Comenzó con prednisona con desaparición de la fiebre y mejoría
de los edemas, agregándose imatinib 100 mg/día. Se suspende corticoides
y aparece fiebre y mayor edemas, dolores musculares, por lo que se
recomenzaron. Se realiza biopsia de piel y celular subcutánea, pendiente resultados. Caso 2: Paciente de 54 años que presenta desde noviembre 2008
leucocitosis leve con eosinofilia en forma persistente, sin anemia ni
trombocitopenia. Recibió tratamiento antiparasitario sin disminución de
eosinófilos. TAC tórax- abdomen y ecocardiograma normal. Medulograma: 20 %
de infiltración de eosinófilos con citogenético con cariotipo 46xx der (9) t(9,10).
Bx MO: normal. FISH FLIP-PDFGRA: 0%. Permanece asintomática sin tratamiento. Caso 3: Paciente de 18 años con 2 meses de fiebre, sudoración nocturna, descenso de peso y hepatoesplenomegalia, laboratorio con leucocitosis con
30% de eosinófilos. Se descartó parasitosis y recibió albendazol. Al exámen
hepatoesplenomegalia. TAC de tórax, abdomen y pelvis: adenomegalias en cuello, hiagado y bazo aumentado de tamaño. PAMO/BMO con hiperplasia
eosinofilica, citometría de flujo normal, PCR BCR/ABL negativo, pendiente
citogenetico. Diagnostico probable: LEC comenzó deltisona e imatinib 100 mg
por dia, presento desaparición de la hepatoesplenomegalia y normalización del
hemograma. Actualmente sin corticoides con imatinib. Conclusión: Se
presentan tres casos de una patología, de baja incidencia, con diferente expresión clínica y evolución.
EL INCREMENTO DE CD25 EN MONOCITOS
Nro: 54
ESTÁ RELACIONADO CON TROMBOSIS Y EL
JAK2V617F EN NEOPLASIAS
MIELOPROLIFERATIVAS
Goette Nora, Lev Paola, Heller Paula, Korin Laura, Kornblihtt Laura, Molinas
Felisa, Marta Rosana.
Sección Hematología Investigación, UE IDIM-CONICET, Instituto Alfredo Lanari,
Universidad de Buenos Aires, Argentina.
La policitemia vera, la trombocitemia esencial (TE) y la mielofibrosis primaria son neoplasias mieloproliferativas (NM) Filadelfia negativas. La evolución a mielofibrosis y la aparición de fenómenos trombóticos son importantes causas de morbilidad en la TE. La activación de monocitos se ha relacionado con la producción de citoquinas pro-fibróticas y de factores protrombóticos. El objetivo de este trabajo fue identificar nuevos marcadores
de activación de monocitos en TE e investigar su correlación con características clínicas.
Se estudiaron 37 pacientes incluyendo 29 con TE y 8 pacientes con
mielofibrosis. Se evaluó la subunidad α del receptor de IL-2 (CD25) en la
membrana de los monocitos por citometría de flujo, la producción de IL-1β
en el cultivo de células mononucleares de sangre periférica por ELISA y la
expresión de TGF-β en los monocitos purificados por RT-PCR.
Cuando se evaluaron conjuntamente, los pacientes con fenómenos
trombóticos previos tuvieron niveles mayores de CD25 (8.3%) que los
asintomáticos (1.3%) y los controles (2.2%), p=0.0007. Los pacientes positivos para la mutación del JAK2V617F tuvieron niveles mayores de expresión del CD25 (5.3%) en los monocitos que los negativos (2.6%), p=0.0262. No se observaron diferencias en la expresión de esta proteína de acuerdo
al tamaño del bazo o el grado de fibrosis en médula de los pacientes. La
liberación de IL-1β y los niveles de mensajero para el TGF-β fueron normales.
En conclusión, el aumento de la expresión de CD25 está asociado a historia de trombosis y a la presencia de la mutación JAK2V617F en NM. El
aumento de este marcador junto con la producción normal de IL-1 y ARN
mensajero de TGF-b revela una activación selectiva de los monocitos en
estas entidades. Estudios prospectivos de una población más amplia esclarecerán si el CD25 es un marcador predictivo de trombosis en estos
pacientes.
LEUCEMIA EOSINOFILICA CRÓNICA CON
Nro:
TRANSFORMACIÓN A SARCOMA
GRANULOCITICO. CASO CLÍNICO CON
REVISIÓN DE LA LITERATURA.
Negri Aranguren P1, Tezanos Pinto M2, Narbaitz, M2,Slavutsky I2,Larripa I2
Giunta M1, Sakamoto F1, Gómez Nux L1.
56
La Eosinofilia Primaria puede ser clonal o idiopática (Sindrome
Hipereosinofilico) (SHE) .La eosinofilia clonal requiere la presencia de una
evidencia citogenética o molecular y se asocia con una histológica de médula ósea de un desorden hematológico. Los SMP atípicos incluyen la
Leucemia Eosinofilica Crónica (LEC), Mastocitosis Sistémica y LMMC Se
presenta el caso de un paciente de 54 años que consulta en Diciembre
2007 por fiebre vespertina. Presenta pancitopenia y eosinofilia
severa.Hepatoesplenomegalia sin adenopatias.La PMO seca. BMO compatible con SINDROME MIELOPROLIFERATIVO CRONICO (MF II). Diagnóstico Inicial: SHE .TAC de tórax, abdomen y pelvis con
hepatoesplenomegalia, sin adenopatías. Inicia Metilprednisona con reducción de eosinófilos pero persistiendo esplenomegalia y citopenias. Estudio
citogenético:sobre 13 metafases 4 con anomalías: 48xy,+8,+19 [4] No se
observó el reordenamiento FIP1L1-PDGFRA. Efectuo Imatinib sin respuesta.
Diagnostico LEC.Inicio tratamiento con PEG Interferón con respuesta parcial. En abril 2008 presenta ganglio supraclavicular y latero cervical derecho voluminoso.TAC de tórax,abdômen y pélvis con adenomegalias
mediastinales y retroperitoneales. Se hace diagnostico presuntivo de LNH
T asociado a mutación FGFR1. El estúdio histológico informa SARCOMA
GRANULOCITICO. Biopsia de medula ósea: SMP crónico incaracterístico
con fibrosis y eosinofilia. Citogenética medula ósea: el 46% de las metafases
presentaban el cariotipo :48,XY,+8,+19, del 17(p11).Por FISH se confirma
la deleción del gen TP53 en el 31% de las células estudiadas. El paciente
presenta fiebre y diaforesis. En Julio 08 efectúa quimioterapia para LMA
esquema 7/3 presentando remisión completa clínica, histológica y
citogenetica.TAC normal Recibe 2 ciclos de intensificación con dosis altas
de ARA-C. En Enero 09 presenta leucemización y fallece en 48 hs
165
POSTERS
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA ATÍPICA
Nro: 57
(LMCa): PRESENTACIÓN DE UN CASO.
Dres: Celebrin L.,Agra M.,Negri L.,Lafalce D.,Arra A.,Serebrinsky G., Giere I.
Hospitales Generales de Agudos Dr.Enrique Tornú y Dr.Francisco Santojanni
La LMCa es una entidad rara, clasificada dentro del grupo de
Neoplasias Mielodisplásica/ Mieloproliferativa, de la World Health
Organization cuya incidencia es menor a 2 por cada 100 casos de
Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Bcr/Abl +(positivo). Su presentación clínica es similar a la LMC, diferenciándose de ésta por la
negatividad del Bcr/abl, la presencia de disgranulopoyesis severa,
su pronóstico y tratamiento. Se presenta una paciente de 79 años de
edad, derivada por leucocitosis, visceromegalias y anorexia. Laboratorio: GB: 121.000/mm³ con desviación a izquierda completa;
plaquetas: 577.000/mm³; Hb:15,3 gr/dl; Hto:45%; LDH: 2728 UI/L.
Examen físico: esplenomegalia masiva y hepatomegalia. Biopsia de
Médula Osea (BMO): hipercelular, a expensas de la serie
granulocítica. Disgranulocitopoyesis. Diseritropoyesis. Hiperplasia
megacariocítica, con cambios displásicos. Blastos menos del 10%.
Inmunofenotipo de médula ósea: granulocitos neutrófilos aumentados con signos de dishemopoyesis, hipogranulares, con expresión
parcial y aberrante de CD 56. Granulocitos basófilos relativamente
aumentados. Células CD34 +: 0,6%. Serie eritroide disminuida con
patrón CD71/CD36 ligeramente displásico. Hallazgos compatibles con
proceso Mieloproliferativo / Mielodisplásico. Estudio citogenetico:
46xx; Bcr-Abl por FISH y PCR negativos, JAK2:+. Fosfatasa alcalina
leucocitaria y eritropoyetina normales. Se repitieron BMO, citogenético
y rearreglo Bcr/Abl con los mismos resultados. Se realizó diagnóstico de Leucemia Mieloide Crónica Atípica. Recibe tratamiento
citorreductor con hidroxiurea, encontrándose actualmente
asintomática, con hemograma normal y hepatoesplenomegalia leve.
Se reporta el caso clínico, por lo infrecuente de su presentación, lo
que obligó a la repetición de estudios que reafirmaran la exclusión
de la LMC, dado el diferente enfoque terapéutico de estas dos entidades.
NIVEL PLASMATICO DE IMATINIB (IM) SE
Nro: 59
ASOCIA A LA RESPUESTA MOLECULAR EN
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC) EN
REMISION CITOGENETICA CONPLETA (RCC).
EXPERIENCIA DEL GRUPO ARGENTINO LMC.
Giere I, Pavlovsky C, Moiraghi B, Pavlovsky MA, Bengió R, Bullorsky E, Shanley
C, Fernandez I, Castro Ríos M, Rodríguez Pelliza M, Milone J, Murro H, Scoles G,
Varela A, Riva M.E, Solimano J, Tartas N, Lombardi V, García Reinoso F,
Pavlovsky S.
FUNDALEU.
INTRODUCCION: El nivel plasmático de Imatinib (NPI) en pacientes (pts) con RCC tratados a dosis
standard, parece asociarse al nivel de respuesta molecular obtenida con el tratamiento en forma sostenida, siendo de utilidad para el monitoreo del paciente y el eventual manejo del direccionamiento
terapéutico.
OBJETIVOS: Determinar en esta población de ptes si el NPI se correlaciona al tipo de remisión molecular
al momento de la toma de la muestra en ptes con tratamiento sostenido de IM y con la remisión
molecular basal al ingreso de este estudio.
DISEÑO: Se evaluaron 53 ptes con diagnóstico de LMC en RCC tratados con Imatinib 400mg/d. El
estudio se realizó en pts ingresados al protocolo de monitoreo molecular RQ-PCR de FUNDALEU
iniciado en 2005. La mediana de tiempo de seguimiento en esta población fue de 25 meses. El estudio
molecular seriado se efectuó por RQ-PCR (ABI 7500 BCR-ABL – EAC Program ) y el dosaje de
Imatinib en plasma se efectuó por LC –MS/MS-Espectrometría de masa en tandem –(Esp Termo
Finnigan TSQ quantum). Estudios internacionales definen que la concentración plasmática de IM para
obtener respuesta optima debería ser > 1000 ng/ml (Picard y col).
RESULTADOS: La evaluación del NPI en esta población se realizó entre los meses 24 y 36 del monitoreo
molecular en 80% de los casos. Se definieron dos grupos en base a la obtención de la RMMa ((BCRABL/ABL <0,1%.), observándose los resultados en la Tabla 1.
Tabla 1. Obtención de RMMa y NPI en LMC
NPI
N:53
N
Mediana (ng/nl)
Rango
P
RMMa
38
1826 567-4749
0.055
Sin RMMa
15
1176
367-3507
El 66%(25/38) de los ptes con RMMa mostraban la misma respuesta a nivel basal Mes 0. El 93% (14/
15) ptes Sin RMMa al momento de determinar el NPI , ingresaron al estudio en RCC Sin RMMa .
CONCLUSIONES: 1-En nuestra población se observó que el grupo Sin RMMa se asociò a un umbral
francamente menor de NPI. 2-El potencial inhibitorio del tratamiento se mantendría con niveles
plasmáticos mayores de IM , lo que permitiría lograr la RMMa sostenida a dosis standard . 3-La detección del NPI es una herramienta pronóstica en investigación, de utilidad en ptes con LMC, interpretando siempre los resultados de la cinetica de expresión del gen de fusión BCR-ABL dentro del contexto
clínico de cada pte. TRATAMIENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE
Nro: 58
CRONICA PH1+ FASE CRÓNICA CON
IMATINIB EN LOS HOSPITALES CENTENARIO
Y PROVINCIAL DE ROSARIO
ROVERI, E (HC); ROCASPANA, A (HC); NOVIELLO, V (HP); KARANTZIAS, J
(HP); QUARTARA, A (HC); CERANA, S; SASLAVSKY, M (HP); SANOCIO, L (HC);
OCAMPO, C (HC); SICCARDI, M (HC)
Hospital del Centenario y Hospital Provincial de Rosario
Introducción: La LMC es un desorden mieloproliferativo con un marcador citogenético:
el cromosoma Philadelphia (Ph1), t (9;22). El tratamiento de elección, en cualquier
fase, es imatinib; un inhibidor selectivo de la BCR/ABL tirosina cinasa, con respuestas
hematológicas,citogenéticas y moleculares, buena tolerancia y menos efectos adversos, tanto en primera línea como en segunda línea.
Objetivos: Describir y comparar ( test U-Mann Whitney y exact test de Fisher)las
características clínicas y hematológicas al diagnóstico así como la respuesta al tratamiento, tasa de recaídas y presencia de efectos adversos según sea de 1º o 2ºLs.
Diseño: Análisis. Descriptivo. Observacional
Población: Se incluyeron 36 pacientes con diagnóstico de LMC Ph1+, 21 pctes. en 1º
L. y 15 pctes. en 2ª L.
Resultados: Mediana de edad para 1º y 2º L fue de 48 y 50 años . Varones:43% en 1ºL
y 53% en 2ºL. Mujeres: 57% en 1ºL y 47% en 2ºL. Esplenomegalia en el 66% en 1º y
93% en 2º. Mediana de bazo palpable 3,5 cm en 1ºL y 11 cm en 2ºL.
Las medianas en 1º y 2º Ls fueron para Hcto. (38%/38%), GB (55000mm3/122000mm3),
blastos en SP (1,5%/1%), basófilos (2%/5,5%), eosinófilos (2%/2,5%)y Plaquetas
(266000mm3/300000mm3).
Indice Sokal: Desconocido, bajo, intermedio o alto, en 1º o 2º Ls : (2/0,18/7,1/7,0/0)
Mediana de seguimiento, luego de inicio de imatinib: 38 meses en 1ºL y 36,5 meses en
2ºL.
Remisión hematológica completa % en 1ºL: 95% y en 2ºL: 93%.
Remisión citogenética en 1º y 2º Ls.: Nula o desconocida: 24%/40%,mínima: 5%/13%,
parcial 19%/0% y completa 52%/47%. Recaída citogenética % en 1º/2ºLs, 0%/43%
Remisión molecular completa en 1ºL.21% y en 2ºL: 13%. Recaída molecular % en 1º/
2ºLs 0%/100%.
Efectos adversos % en 1º y 2º línea: edemas (28%/35,7%), citopenias (14%/28,5%),
dolor abdominal (5%/14,2%), diarrea (14%/0%).
Conclusiones:Se observaron diferencias significativas en mayor tamaño del bazo,
indice Sokal intermedio y mayor tasa de recaídas citogenéticas y moleculares en 2ºL.
Los restantes parámetros estudiados no mostraron diferencias significativas.
DASATINIB (SPRYCEL) 50 MG O 70 MG DOS
Nro: 60
VECES AL DIA (BID) VS 100 MG O 140 MG
UNA VEZ AL DIA (QD) EN PACIENTES CON
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC) EN
FASE CRÓNICA, RESISTENTES O
INTOLERANTES A IMATINIB. ANÁLISIS
EPIDEMIOLÓGICO DEL GRUPO
LATINOAMERICANO EL ESTUDIO CA 180-034
Enrico A(1), Milone J(1), Vela J(2), Navarro J(3),Donato B(4), Maidana M(5)
1. Unidad de Trasplante de Hospital Italiano de La Plata, Argentina 2. Centro
Médico Nacional, IMSS, México 3. Hospital Nacional Edgardo Rebaliati-Martin,
Perú 4. Bristol Myers Squibb Co., Wallingford, CT, USA 5. Bristol Myers Squibb
Co., Buenos Aires, Argentina
Objetivo: Los estudios fase II demostraron la eficacia y seguridad de dasatinib
70 mg BID en con LMC en fase crónica (LMC-FC). Los estudios fase I han demostrado que la tasa de RCM fue similar con dosificación QD o BID, con una
tasa menor de toxicidad general con la dosis QD. Se presentan los resultados
de la cohorte Latinoamericana (LA) de un estudio de optimización de dosis e
intervalo.
Métodos: Ensayo clínico fase III, abierto, internacional, multicéntrico y
aleatorizado. Pacientes con LMC-FC (n=670 total) con resistencia o intolerancia
a imatinib, fueron aleatorizados a 4 grupos de tratamiento con dasatinib: 100 mg
QD, 50 mg BID, 140 mg QD o 70 mg BID, de los cuales 83 pacientes eran de
Argentina, Brasil, México y Perú
Resultados: En la cohorte LA, la duración mediana del tratamiento fue 11,5
meses. Características demográficas y clínicas iniciales similares entre todos
los subgrupos LA. En el análisis general la mayoría de los pacientes la alcanzó
RHC (90%). Se observaron tasas elevadas y comparables de RHC (88% a 92%)
y respuesta citogenética (mayor: 58% a 64%; completa: 46% a 50%) en los
cuatro grupos. Respecto de las demás dosis, dasatinib 100 mg QD se asoció
con las tasas más bajas de derrame pleural (10%) y de trombocitopenia grado 3/
4 (22%). Además, menos pacientes, en este grupo, requirieron interrupción, disminución o discontinuación de la dosis.
Conclusiones: Los datos de la población LA son consistentes con los de la
cohorte global. Dasatinib 100 mg QD resulta tan eficaz como 70 mg BID, con
menor toxicidad asociada, ofreciendo un perfil beneficio/riesgo más favorable a
largo plazo en pacientes con LMC-FC, resistentes o intolerantes a imatinib.
166
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
EXPERIENCIA CON INHIBIDORES DE TIROSIN
QUINASA (ITQ) EN LEUCEMIA MIELOIDE
CRONICA (LMC) EN UN HOSPITAL PUBLICO
Isnardi S; Gelemur, M; Bunzel, S; Riva ME
HIGA San Martín La Plata
Nro: 61
Objetivos: Describir resultados y toxicidad de ITQ en LMC en nuestro servicio
Materiales y métodos: Estudio retrospectivo-prospectivo
Se incluyeron todos los pacientes (ptes) con LMC atendidos en nuestro centro tratados
con ITQ (Imatinib-Dasatinib)
Se comparó respuesta hematológica completa (RHC) y citogenética (RC) con Imatinib en
1ª vs 2ª línea aplicando prueba de chi-cuadrado
Para toxicidad se usó la escala NCI
Se describe evolución, modificación de tratamiento y mutaciones
Descripción y resultados: Se evaluaron 52 ptes, edad media 48 años (24-76)
Se presentaron en fase crónica (FC) 46 (88.5 %), fase acelerada 1 (2 %) y crisis blástica
5 (9.5 %). Score de Sokal al diagnóstico: bajo en 12 (23%), intermedio en 25 (48%) y alto
en 15 (29%)
FC con Imatinib: 1º vs 2ª línea: distribución por edad y sexo p= NS
Línea
n
RHC n (%)
p
1ª
2ª
27
18
26 (96)
13 (72)
n evaluable a 12 meses
RCM n (%)
0.02
p
RCC n (%)
p
1ª
21
14 (67)
NS
6 (28.5)
NE
2ª
15
7 (46)
2 (13)
Con Imatinib 1ª línea 400 mg/día continúan sólo 7/21 (33%) (seguimiento medio 28 meses), el resto debió escalar dosis (11) o pasar a otro ITQ (3)
La toxicidad más frecuente asociada a Imatinib fue edema superficial (30 %) y neutropenia
(23 %). El 25 % presentó toxicidades grado III-IV (15 % hematológicas y 10 % no
hematológicas). En sólo dos casos obligó a la suspensión definitiva de la droga.
Pasaron a Dasatinib 13 ptes por falla de respuesta a Imatinib o toxicidad. Mostraron algún
tipo de respuesta 7 ptes. Los efectos adversos más frecuentes fueron citopenias y derrame pleural.
En ninguno de los estudiados para mutaciones se detectó la T315I.
Conclusiones: Con Imatinib observamos tasas de respuesta inferiores a las publicadas,
aunque coincidiendo en una diferencia significativa en los resultados de 1ª vs 2ª línea. El
perfil de toxicidad fue aceptable, severa 16% y muy severa 9%
Un número importante de pacientes debió escalar dosis o pasar a otro ITQ.
A pesar de la limitada experiencia con Dasatinib la respuesta y toxicidad es similar a los
diferentes estudios publicados.
EVOLUCION DE EMBARAZO EN PACIENTES
Nro: 63
CON LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC)
TRATADOS CON INHIBIDORES DE TIROSINA
KINASA (ITK
Castro M, Pavlovsky C, Bengió R, Dragosky M, Flores MG, Riva ME, Barreyro P,
Enrico A, Lopez I, Milone J, Minue G, Silva M, Pavlovsky S, Moiraghi B.
Htal. J.M. Ramos Mejía; Htal. Durand; Hemobanco Tucumán; Htal San Martín La
Plata; Inst. Henry Moore; ANM; FUNDALEU; Policlínico UOM; Htal. Italiano La
Plata.
Introducción: El manejo del tratamiento con ITK es en la actualidad un dilema en pacientes
con LMC que planean un embarazo. Estudios preclínicos han demostrado toxicidad fetal en
roedores, aunque en humanos su impacto es incierto.
Objetivo: Evaluar los efectos de ITK en neonatos de mujeres con LMC y embarazos de parejas de pacientes masculinos, expuestos a ITK.
Evaluar el resultado de embarazos en pacientes de ambos sexos expuestos a inhibidores de
TK al momento de la concepción y durante el embarazo
Material y Métodos: Se obtuvieron los datos de pacientes con LMC de ambos sexos de
distintos centros de la República Argentina que concibieron un embarazo y la evolución del
mismo.
Resultados: Se analizó la información respecto a 18 pacientes (12 mujeres, 6 hombres) y 20
embarazos. Las características de los pacientes se detallan en la tabla 1.
Tabla 1
Género
N0 Fase
ITK
Exposición previa
al ITK (meses)
Evolución
Masculino
6
6 FC
6 Imatinib
28,3 (13-62)
14
1 FA
13 FC
10 Imatinib
3 Dasatinib
1 Nilotinib
48,8 (1,5 -154) 1 Aborto espontáneo
1 Prematuro
4 Feto normal
1 Aborto espontáneo
1 Feto doble: (1 vivo/1 fallecido)
10 Feto normal
2 En curso
Femenino
Al momento de la concepción 83% de las 12 pts en tratamiento presentaban respuesta
hematológica completa y 42% citogenética completa. La mediana de tiempo de exposición a
ITK durante el embarazo fue de 4,5 semanas (rango 4-8).
Conclusiones: En nuestra serie de 18 embarazos finalizados, se observó un 11% de abortos
espontáneos, similar a la literatura internacional (15%) y 78% de recién nacidos normales de
término. Sin embargo, a pesar del alto porcentaje de aparentes nacidos normales, al momento actual el riesgo fetal bajo ITK no puede ser excluído. Deberá evaluarse cuidadosamente la
relación riesgo/beneficio para el feto de continuar el tratamiento en las pacientes con LMC y
embarazo.
INHIBIDORES DE 2ª GENERACION DE
TIROSIN-KINASA EN LEUCEMIA MIELOIDE
CRONICA (LMC): EXPERIENCIA EN NUESTRO
CENTRO.
Mariano, R; Asselborn E; Aguirre E; Venturini C.
Hospital San Martín. Paraná. Entre Ríos.
Nro: 62
Introducción: 20-30% de los pacientes con LMC que reciben imatinib, cambian de tratamiento (tto) debido a resistencia y/o intolerancia. Pocas publicaciones se refieren al tto con dasatinib, luego de falla a imatinib y nilotinib.
Presentamos dos casos clínicos.
Caso 1: Mujer, 61 años, diagnóstico (Dx) de LMC, fase crónica, 11/2005.
Inicia Imatinib, 400mg/día. Presenta plaquetopenia grado IV prolongada.
En 01/07, en remisión hematológica completa (RHC) y sin rta citogenética,
inicia nilotinib 800mg/día. Presenta a los dos meses plaquetopenia severa.
Se suspende nilotinib. En 04/07 ,con recuperación plaquetaria, recibe
interferón (3M/dia), presenta plaquetopenia e intolerancia, suspende. En
07/07 con recuperación plaquetaria y sin rta citogenética comienza dasatinib
100mg/dia. Presenta plaquetopenia moderada, disminuye dosis a 50mg/
dia. A 12 meses del tto se evidencia rta citogenética completa (RCC) con
recuperación plaquetaria.
Caso 2: Varón, 62 años , Dx de LMC, fase crónica, en 01/1998. Inicia
interferón con rta hematológica parcial (RHP). En 2003 recibe imatinib
400mg/dia, presenta plaquetopenia grado 3, disminuye a 300mg/día. Al
año no evidencia rta citogenética. Igual dosis de imatinib dada la
plaquetopenia. En 10/05 presenta plaquetas normales, aumenta a 400mg/
dia y luego a 600mg/dia. En 09/06 se realiza citogenético que no evidencia
rta alguna, persiste en RHC. En julio/07 presenta doble cromosoma Phi, sin
mutaciones en el gen BCR-ABL, persiste en RHC. En 09/07 inicia nilotinib
800mg/dia. Presenta plaquetopenia severa, anemia y leucopenia. Múltiples
transfusiones. En 04/08 (sin tto) continúa con anemia, plaquetopenia, transfusiones. Comienza con leucocitosis. Inicia en 06/08 dasatinib 50mg/dia.
Evoluciona con recuperación plaquetaria parcial. En 11/08 se constata RCC.
Actualmente con rta molecular mayor y pancitopenia moderada.
Conclusión: en nuestra experiencia, dasatinib resultó ser efectivo y seguro, a pesar de la gran intolerancia hematológica y los ttos previos recibidos
en dichos pacientes.
SEGUNDA NEOPLASIA EN PACIENTES
Nro:
TRATADOS CON IMATINIB (IM) POR
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC).
Enrico A(1), Monsalve C(1), Pavlovsky S(2), Solimaro J (2), Pavlovsky C(2),
Moiraghi B(3), Milone J(1)
1. Hospital Italiano de La Plata, 2. Fundaleu. 3. Hospital Ramos Mejía.
64
En la evolución histórica de la LMC se ha descripto baja incidencia de segundos tumores. El significativo aumento de la sobrevida con el Imatinib y
el posible rol de una nueva droga hacen interesante la evaluación del riesgo de segundas neoplasias.
Objetivo: Conocer la incidencia de segundas neoplasias en pacientes con
LMC hayan recibido IM y evaluar su evolución.
Material y métodos: Se analizaron la edad, sexo, fecha de diagnostico,
antecedentes patológicos, antecedentes familiares de neoplasias y en búsquedas de otras alteraciones citogenéticas además del Cromosoma
Filadelfia. Resultados: En una población de 263 pacientes con LMC de 4 instituciones y con un seguimiento medio de 25,3meses (m) se hallaron 6 pts. (0.22%)
con diagnostico de segundas neoplasias, 4 varones, 2 mujeres, la mediana de edad fue de 56 años (rango 39-76). Antecedentes neoplásicos familiares en solo uno, 2 pacientes recibieron previamente interferón. La dosis de IM fue de 400 mg/día y un paciente ascendió 600 mg/día Todos
habían lograron la RCyC y la RMM. No se describieron otras alteraciones
citogenéticas fuera de la t 9:22. Las neoplasias fueron: adenocarcinoma de
colon 1p, pulmón (2pts), útero 1p, testículo 1p y mama 1p. El tiempo desde
el inicio del tratamiento con IM hasta el diagnostico de la neoplasia fue de
22 meses (rango 6-43m). Recibieron tratamiento por su segundo tumor 5
de ellos (Actualmente en tratamiento 4). Dos paciente fallecieron por progresión tumoral (Ca de mama y pulmón) respectivamente pero en RCyC,
y RMM ambos y otro por insuficiencia cardiaca y 3 de ellos están vivos.
Conclusión: El Imatinib es la droga de elección en primera línea para el
tratamiento de la LMC, los antecedentes de asociación con algún tipo de
neoplasia en la literatura están descriptos con una baja incidencia, en nuestra
experiencia analizando la población de pacientes con LMC la incidencia
de segundas neoplasias fue de 0,22% y su evolución habitual. Con la
perspectiva del uso prolongado consideramos que su utilización es segura.
167
POSTERS
RECAÍDA TARDÍA DE LEUCEMIA MIELOIDE
Nro: 65
CRÓNICA ORIGINADA EN CÉLULAS DE LA
DONANTE (LCD).
Romero L, Mega P, Moscatelli M, Begue G, Campos C, González M, Larripa I,
Corrado C, Rodríguez A.
Instituto de Investigaciones Hematológicas «Mariano R. Castex», ANM, CABA.
Introducción: La LCD es una entidad infrecuente que ocurre como
complicación post-trasplante alogénico de médula ósea (TAMO).
Caso clínico: Mujer de 55 años, con diagnóstico en el año 1993 de
leucemia mieloide crónica (LMC), BCR-ABL y Phi (+), tratada con
interferón alfa e hidroxiurea. Se realizó trasplante alogénico de médula ósea con su hermana histoidéntica en julio de 1995. Permaneció en remisión completa hasta diciembre de 2007, que presenta
leucocitosis y trombocitosis. Examen físico: s/p. Laboratorio: Hto: 25%, Hb: 8.2 g/dL, GB: 12.9 x
109/L (N 50%, L 31%, B 10%, E 5%, M 4%), plaquetas: 1300 x 10 9/L.
Biopsia de médula ósea: hipercelular (85%); marcado incremento de
precursores mieloides, predominando formas maduras y semimaduras
con presencia de eosinófilos; megacariocitos con alteraciones del
tamaño y núcleo hipolobulado; trama reticular reforzada a nivel
perivascular. Inmunohistoquímica: progenitores CD34 positivos (8%). Diagnóstico: LMC. Citogenético: sin células en división. Mutación JAK2
V617F : negativa. Estudio molecular (RT-PCR): BCR-ABL (+). Evaluación de quimerismo utilizando sangre periférica y mucosa yugal
de la paciente y sangre de la donante informa: «el patrón genético de
la muestra control de la paciente corresponde al patrón genético de
la donante». Con diagnóstico de leucemia mieloide crónica recaída
post trasplante alogénico inicia imatinib 400 mg/día. Logra remisión
molecular completa luego de tres meses de iniciado el tratamiento.
Discusión: La LCD es una entidad rara. Su incidencia se desconoce.
El monitoreo del quimerismo hematopoyético post-trasplante y al momento de la recaída, a través de análisis moleculares, podría permitir
la detección de un mayor número de LCD, no evidenciado por otras
técnicas.
VALIDACIÓN DEL ÍNDICE PRONÓSTICO
Nro: 66
INTERNACIONAL DE LINFOMAS
FOLICULARES (FLIPI) EN PACIENTES (PTS)
TRATADOS CON R-CHOP.
Pavlovsky A, Lastiri F, Gómez S, Gutman R, Santini F, Romero N, Macario J,
Rudoy S, Echeverria G, Welsh V, Almar M, Rodríguez A, Castro Ríos M, Aletti G,
Rivas M, Belaustegui S, Castano V, Sackmann F, Milone G y GATLA
INTRODUCCION: El pronóstico de pts con Linfoma Folicular (LF) es
heterogéneo y las opciones terapéuticas van desde conducta expectante a tratamientos agresivos. El FLIPI ha sido propuesto como herramienta pronostica en 2004 y validado con protocolos que no incluyen Rituximab (R). Considera 5 factores pronóstico (FP): edad > 60
años, estadio de Ann Arbor III-IV, hemoglobina<12 gr/dl, sitios nodales
> 4 y LDH aumentada. Divide los pts en 3 grupos pronósticos. Bajo
riesgo (BR) 0-1 FP, riesgo intermedio (RI) 2 FR, riego alto (RA) >3
FR. OBJETIVO: Evaluar el valor predictivo del FLIPI en una población no seleccionada tratada con inmuno-quimioterapia. METODO:
Estudio retrospectivo multicéntrico de pts con LF tratados con R-CHOP
en primera línea desde el 2006. Se analizó su evolución según el
FLIPI. Se analizaron 164 pts. Cuarenta y cinco (27%) en estadios III y 119 (73%) en estadios III-IV. Fueron divididos en 3 grupos según
el FLIPI. RESULTADOS: Setenta y ocho (47%) pts son de BR, 47
(29%) de RI y 39 (24%) de AR. La SLE a 24 meses de acuerdo a los
grupos de riesgo del FLIPI fue de 89%, 68%, 64% (p<0.001) y la SG
a 24 meses de 96%, 90% y 72% (p<0.001). Al analizar independientemente las curvas de SLE, no existen diferencias estadísticamente
significativas entre el grupo de BR con RI (p=0.115) o de RI con RA
(p= 0.298). En cuanto a la SG no hay diferencia entre el grupo de BR
y RI (p= 0.266), pero si entre RI y RA (p= 0.023).Los grupos de RB vs
RA resultaron diferentes para SLE y SG (p=0.01 y p<0.001) CONCLUSION: Nuestro análisis muestra que en una población
heterogénea tratada con RCHOP en primera línea, el FLIPI no logra
discriminar claramente 3 grupos de riesgo para SG y SLE. Este score
pronóstico requiere mayor investigación en grupos heterogéneos, con
pts. añosos y co morbilidades, tratados con quimioterapia y R.
TRATAMIENTO DE LINFOMA FOLICULAR:
Nro: 67
IMPACTO DE ANTICUERPO MONOCLONAL
ANTI CD20. 14 AÑOS DE SEGUIMIENTO.
HOSPITAL B HOUSSAY
C S Barragan, S B Hansson, S A Cicchini, M Tamashiro, P G Dinardo, D Veron
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON
Nro:
RITUXIMAB EN LINFOMASNO HODGKIN
INDOLENTE
Ardaiz M,Soria M,Catalan M,Davico S,Miroli A,Bolesina M, Zarate T.
Hospital J M Ramos Mejia. C.A.B.A
68
Introducción: Entre 1994 y 2008 hemos tratado 270 pacientes con
linfomas. De ellos 19,25% fueron foliculares (N52), Metodo: Incluimos 42 pacientes con linfoma folicular, entre 35 y 82 años, ( media:60 años) que lograron remisión completa (RC). Los agrupamos
según tratamiento. A: sin anti CD20 (Rituximab) 50%, B: R -CHOP en
2° línea 33% y C: R -CHOP en 1° línea 17% Resultados: Sobrevida
(meses/%): Grupo A: N21. Recaidos y Refractarios: N17. Sobrevida
por riesgo según FLIPI (meses:%): Alto(N9): 24:66,6%, 48:44,4%,
60:33,3%, 96:22%, 120:11,1%. Intermedio (N6): 24:83,3%, 48:50%,
60:33%, 96: 16%,156: 16%. (muertos: 100%) Bajo: (N6): 24:100%
48:100%, 60: 33% (Fuera de estudio 1 paciente vivo a144 y otro
156). Grupo B: N14: Refractarios N1. Muertos N2
(1Neumonía,1refractario). Sobrevida por FLIPI (meses:%) Alto:(N5),
24:80%, 60:60%. Un paciente 128 meses vivo. Intermedio (N3) 48:
66%, todos vivos (uno fuera de estudio 276 meses). Bajo
(N6):24:100%, 48:100%60:83,3% (dos pacientes vivos a los 168 y
228 meses) Muerto 1 ACV. Grupo C: (R-COP N3; R-CHOP: N4). Refractario: N1 36 meses de seguimiento. Sobrevida por FLIPI (meses:%) Alto(N4): 24:75% Muerto N1 intra tratamiento. Bajo N2:
36:100%. Cambio de Histología: 11,9%, (4 casos a Linfomas agresivos, 1 a LLC B), todos del grupo A y tratados con Fludarabina, 60%
se rescataron con Rituximab y de ellos todos están vivos y en remisión completa. Conclusión: Rituximab logró una muy significativa
mejor sobrevida frente a esquemas como Fludarabina+CFM, CHOP,
COP, CHOP-B, CNOP en todos los grupos de riesgo. Los cambios a
histología agresiva respondieron a Rituximab con RC y sobrevida
>24m. Sobrevida a 60 meses con FLIPI alto Riesgo Rituximab logra
60% frente 33% del grupo A. Los pacientes de riesgo intermedio siguen todos vivos a los 48 meses; el 83,3% del grupo B de bajo alcanzo 60 meses. Se necesita aún encontrar una mejor combinación
o agregar nuevos agentes para el grupo de riesgo alto.
Introducción: La mayoría de los pacientes (ptes), con Linfoma No
Hodgkin Indolente (LNH- I), en estadío avanzado, evolucionan con
recurrentes remisiones y recaídas. Rituximab (R ), ha logrado un
gran impacto en el tratamiento de los LNH. En Linfoma Folicular
recaído o refractario, el tratamiento de mantenimiento con R (TMR )
ha mostrado beneficios en sobrevida. El TMR en pacientes en 1ª
remisión, continúa en evaluación. Objetivos: Evaluación retrospectiva del TMR en LNH-I. Materiales y Métodos: Entre junio de 2007 y
julio de 2009, recibieron TMR, 19 pacientes con LNH-I. Población:
género: 10 M/9 F. Mediana de edad: 58 años. (rango: 36-82).
Histología: 12 LNH Folicular, 4LNH de Zona Marginal, 1 LNH del
Manto, 2 LNH Linfoplasmocítico. Estadios III-IV: 16/19 ptes. Enfermedad voluminosa: 6/19 ptes. Síntomas B: 5/19 ptes. FLIPI e» 3: 7/
19 ptes. Tratamiento previo: RCOP: 13 ptes. Respuesta Hematológica
(RH): 12/13 ptes. RCHOP: 6 ptes (4 ptes en 1ª línea y 2 ptes en 2ª
línea) RH: 6/6. RFND: 1 pte. RH: 1/1. Mejor respuesta: Remisión
Completa ( RC ): 15/19 ptes. Remisión Parcial (RP): 4/19 ptes.TMR:
1/19 ptes recibió 375 mg / m2 ev, una dosis semanal x 4 dosis, y
luego 375 mg /m2 ev C/ 3 meses. 18/19 ptes recibieron R 375 mg/
m2 ev C/ 3 meses. Resultados: Los 19 ptes continúan en RH (RC:
15/19 ptes. RP: 4/19 ptes).Media de duración de la remisión: 16,8
meses. Mediana: 12 meses. (Rango: 04-45 meses). Los ptes en RP
permanecieron en esta situación. No se registraron efectos adversos
relacionados al R. Conclusiones: Durante el TMR no se objetivaron
efectos adversos clínicamente significativos. La adherencia al tratamiento fue muy buena. Todos los ptes, mantuvieron la respuesta inicial. La mayoría de los ptes están en 1ª RC, luego de una 1ª línea
que incluyó R.
168
LINFOMA ESPLENICO DE ZONA MARGINAL :
Nro:
TRATAMIENTO CON RITUXIMAB
Ardaiz M,Soria M,Catalan M,Davico S,Gareis L,Bolesina M,Zarate T, Miroli A.
Hospital J M Ramos Mejia
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
69
Introducción: El Linfoma Esplénico de Zona Marginal (LEZM), es una rara
enfermedad. Representa menos del 2%de todos los Linfomas. Su óptimo
tratamiento no está claramente establecido.
La expresión del antígeno CD 20, en la superficie de las células neoplásicas,
explicaría la sensibilidad del LEZM al Rituximab (R)
Objetivos: comunicar nuestra experiencia en el tratamiento de 4 pacientes
(ptes) con LEZM, con R como agente único o asociado a poliquimioterapia.
Materiales y métodos: En el período 2000-2009, evaluamos 4 ptes, con
LEZM. Género: 2M/2F rango de edad: 56-76 años. La presentación clínica
consistió en esplenomegalia voluminosa e infiltración de medula ósea por
LEZM, sin adenopatías. Con citopenias (3/4 ptes )y linfocitosis (1/4 ptes)
con linfocitos vellosos.
El examen histológico de médula ósea fue diagnóstico en todos los ptes.
Ningún paciente fue esplenectomizado. Todos fueron hepatitis C negativos.
Tratamiento: Con R (1/4 ptes) 375 mg/m2 semanal durante 6 semanas, se
logró Remisión Completa (RC). A los 3 y a los 6 años, la pte presentó recaída, siendo en ambas oportunidades sensible a R. La pte se encuentra actualmente en RC.
Con RCOP ( 3/4 ptes), ( 8 ciclos), se logró RC. Los 3 pte se encuentran en
RC realizando tratamiento de mantenimiento con R. (375 mg/m2 ev, una
dosis cada 3 meses ).
La mediana de seguimiento es 42 meses. (rango: 10- 108 meses).
Resultados : R como agente único o asociado a quimioterapia, demostró
efectividad terapéutica, tanto en primera línea( 4/4 ptes), como en
retratamientos (1/4ptes). No se registraron efectos adversos relacionados
a la terapéutica.
Conclusiones: R ocupa un lugar de privilegio en el tratamiento de LEZM,
como agente único o asociado a poliquimioterapia, en sustitución o como
alternativa a la esplenectomía. R es eficaz y bien tolerado, en la inducción
y en el mantenimiento de la remisión hematológica.
REVALIDACION DEL INDICE PRONOSTICO
Nro: 71
INTERNACIONAL (IPI) Y DEL IPI REVISADO
(RIPI) EN PACIENTES CON LINFOMA DIFUSO
DE CELULAS GRANDES B (LDCGB)
TRATADOS CON RCHOP.
Remaggi G, Pavlovsky A, Lastiri F, Gonzales J, Marquez A, Pagani F, Albina R,
Guerrero D, Avila G, Leone G, Lafalce D, Agra M, Cabrejo M, Pintos E, Fernandez
GH, Campestri R, Huber M. Lanari E, Milone G y GATLA
El IPI es la herramienta clínica más importante para predecir la evolución
de los pacientes (pts) con LDGCB. Considera 5 factores pronóstico desfavorables (FP): edad >60 años, estadio de Ann Arbor III/IV, LDH elevada,
más de 1 área extranodal y Performance Statues >2; y divide a los pts en 4
grupos de riesgo. Riesgo bajo (RB), con 0-1 FP, bajo/intermedio (BI) con 2
FP, intermedio/alto (IA) 3 FR y alto (A) > 4 FR. El agregado de Rituximab al
tratamiento con CHOP ha mejorado la sobrevida (SV) y cuestiona la validez de los FP previamente establecidos. El grupo de British Columbia publicó que la re distribución de los FP del IPI, en tres grupos: muy bueno
(MB) (0 FP), bueno (B) (1-2 FP) y pobre (P) (>3 FP), llamado el RIPI,
provee mejor información pronostica. OBJETIVO: Revalidar el IPI y el RIPI
en una población no seleccionada de pts con LDGCB. METODOS: Estudio
retrospectivo basado en la revisión de historias clínicas de pts con LDGCB
tratados con R-CHOP en primera línea desde el 2006. Se analizó la sobrevida global (SG) y la sobrevida libre de enfermedad (SLE) según IPI
y el RIPI . RESULTADOS: Se analizaron 376 pts con una mediana de
edad de 58 años, 194 (52%) en estadios I-II y 182 (48%) en estadios III-IV.
Se dividieron en grupos de riesgo B, BI, AI y A según el IPI: la SLE a 24
meses fue de 91%, 71%, 55% y 48% (p<0.001) y SG de 96%, 86%, 73%,
y 59% (p< 0.001) respectivamente. Aplicando el RIPI para los grupos de
riesgo MB, B y P la SLE a 24 meses fue de 94%, 81% y 53% (p<0.001) y
SG de 98%, 91% y 69%(p<0.001).
CONCLUSION: En nuestra experiencia el IPI continúa identificando 4 grupos de riesgo. Nuestros resultados utilizando el RIPI son similares a la
publicación internacional, siendo éste un predictor adecuado y simple para
pts con LDGCB en cuanto a SG y SLE.
LINFOMA DE LA ZONA MARGINAL
Nro: 70
GANGLIONAR (LZMG) CON COLONIZACION
FOLICULAR
Kitagawa R*, Yantorno S#, Martín, C*
*Consultorio de Hematopatología, #Instituto del Diagnóstico, La Plata, Bs. As.
Introducción: El LZMG representa menos del 2% de los linfomas, originado
en ganglio, sin compromiso mucoso ni esplénico. Existen diferentes patrones de crecimiento, uno de ellos con folículos linfoides reactivos remanentes, que a semejanza del LZM extranodal pueden ser colonizados (CF) por
células neoplásicas. Estos infrecuentes casos con patrón nodular, resultado de la CF, pueden ser indistinguibles del Linfoma Folicular (LF).
Objetivos: Presentamos un caso de LZMG con CF y sus diagnósticos diferenciales.
Materiales y Métodos: varón de 51 años con poliadenomegalias, síndrome
de repercusión general, derrame pleural y pericárdico. Biopsia de ganglio
inguinal: linfadenitis reactiva. Se realiza segunda biopsia de un ganglio
retroperitoneal. Las muestras fueron procesadas rutinariamente, con marcación para CD3, CD20, CD43, CD21, Ki67, Bcl2, Bcl6, CD10 y Ciclina D1.
Resultados: La arquitectura ganglionar estaba parcialmente conservada,
con patrón nodular del componente linfoide, aislados folículos remanentes
con centros germinales pequeños y áreas perifoliculares expandidas. Las
células eran pequeñas, con núcleos irregulares y citoplasmas escasos, con
positividad para CD20 en las áreas nodulares y en gran parte de la
paracorteza, coexpresión de Bcl2 y negatividad para CD43, CD10, Bcl6 y
Ciclina D1. El CD21 mostró desintegración variable de la malla folicular
dendrítica.
A pesar de no haber marcadores específicos para este tipo de linfoma, la
morfología, el uso de un panel amplio de marcadores, la ausencia de componente extraganglionar y esplénico, nos permitió realizar el diagnóstico de
LZMG con CF. La biopsia de médula ósea evidenció infiltración. El paciente
inició tratamiento con R-CHOP con excelente respuesta.
Conclusiones: El linfoma con patrón histológico nodular más frecuente es
el LF, no obstante, se deben considerar otros linfomas que pueden presentar un aspecto nodular por CF, como el MALT, LM, y Linfoma T periférico
folicular, implicando pronósticos y tratamientos diferentes.
LINFOMA NO HODGKIN B DE CELULAS
Nro: 72
GRANDES (DLBCL).
INMUNOFENOTIPIFICACION PRONOSTICA.
Kitagawa R(1), Martín C(1), Narbaitz M(2)
(1)Consultorio de Hematopatología, La Plata. (2)IIHema Academia Nacional de
Medicina, Buenos Aires.
Introducción: Los DLBCL constituyen el tipo más común de linfoma en el
adulto. Estudios recientes del perfil fenotípico muestran que constituye un
grupo de linfomas heterogéneo, algo ya observado en la diferente respuesta clínica de los pacientes. De acuerdo a la expresión génica, y en una
forma paralela, expresión inmunofenotípica, se han descripto dos grupos
principales: Centro Germinal-símil (GC) y Post-Centro Germinal («Activado», PGC). Estos subtipos presentan diferencias pronósticas significativas,
incluso en pacientes tratados con regímenes que incluyen anti-CD20.
Objetivos: Presentamos nuestra experiencia en la inmunotipificación de
DLBCL.
Material y Métodos: 123 casos consecutivos de DLBCL fueron extraídos de
los archivos de un consultorio de Hematopatología y un centro asistencial
de referencia. El material fue procesado rutinariamente y coloreado con
H&E y Giemsa para evaluación morfológica, con inmunomarcación para
CD20 y CD3 como marcadores de linaje. Se separaron aquellos casos con
marcación adicional para CD10, Bcl6 y MUM1 a fin de adjudicar el subtipo
según un algorritmo reconocido (Hans et al., 2004). Resultados: Fueron
seleccionados 82 casos evaluables. La población de pacientes comprendió 38 hombres y 44 mujeres, con una edad media de 60 años. 43 casos
fueron ganglionares, 35 extraganglionares y en 4 el sitio no fue consignado.
Estos fueron agrupados fenotípicamente en GC: 46 casos, PGC: 36 casos.
Las marcaciones mostraron homogeneidad predominante que superaba
ampliamente el 30% requerido para definir la positividad de cada marcador.
Conclusiones: La inmunomarcación con un panel restringido de anticuerpos
específicos puede realizarse satisfactoriamente para definir subtipos de
DLBCL con significación pronóstica y debería ser realizada de rutina en el
momento del diagnóstico, para permitir una evaluación posterior de los resultados terapéuticos.
169
POSTERS
EVALUACIÓN RETROSPECTIVA DE
Nro: 73
LINFOMAS NO HODGKIN EN EL POLICLINICO
U.O.M.
Dres.:M. Mazzeo,F Longordo,E Mareso#, K:Schiavino*, F Daglio*, P Saul° y Enf.
B Ruiz.
Policlinico de la UOM. Central C.A.B.A(servicios de Hematologia, Patologia#,
Clinica*, Infectologia°)
Objetivo: Analizar la casuística, forma de presentación, evolución y respuesta al tratamiento(TTO) de LNH entre los años 2006 y 2009
Material y métodos: Se analizaron 29 pacientes (pac) 9,7mujeres y 21
varones con rango de edad de 20 a 76 años (m. 52 años).Extranodales
41,3%, Localizacion: 33%gastrointestinal(GI) 16,6% SNC, 8,3parótida,
8,3%hepático, 8,3%tiroides, 8,3%piel, 8,3% cávum y 8,3 % órbita. Histología:
a celulas grandes B difuso (LNHCGBD) 66,6%, Linfocítico difuso a pequeñas células (LDPC) 33,3% .Estadío(E): III/IV 16,6%; I/II 83,3%. Tratamiento: 41,6%R-CHOP, 16,6% R-CHOP+RT (radioterapia), 8,3%R-CHOP+RESHAP+Gastrectomia y mantenimiento con R, 8,3% R-CVP 8,3%,EPOCH
y 16,6%MATILDA modificado.. Nodales: 58,6%, Histología: CGBD35,3%,
Folicular difuso(FD) 35,3%, B rico en célulasT 17,6%, linfoplasmocitico 5,8%,
Tpolimorfo 5,8%. EII 36,8% y III/IV 52,6% La media del FLIPI fue de 2 y del
IPI 3 TTO: R-CHOP 47%, CHOP23,5%, CHOP+RT 5,8%, EPOCH 5,8%,
más de un esquema17,6%.
RESPUESTA: Nodales : no evaluables5,8%, fallecidos :por complicaciones17,6%, progresión
29,4%, en Remisión Completa(RC) 47%. El seguimiento fue de 2 a 31
meses(media de 14,7 m) Extranodales: no evaluables 8,3%, fallecidos
por progresión 8,3%, RC 83,3% con un seguimiento de 2 a 48 meses (
media de12,3 m),
Conclusión: De acuerdo a lo reportado en la bibliografía coincidimos en
la casuística de presentación de los LNH en relación a edad, sexo y estadio
al diagnóstico. Histológicamente los LNHCGBD extranodales fueron la
mayoría, con predominio del tracto GI, Se destaca el compromiso de SNC
en pacientes HIV negativo En los nodales la incidencia entre el FD y CGBD
fue igual. Las RC en los nodales fue similar a la bibliografía y en los
extranodales superior. Creemos que las diferencias que puedan existir con
la bibliografía se pueden deber al número de pac. y al corto período de
seguimiento a la fecha de presentación.
LINFOMAS CUTÁNEOS B PRIMARIOS (LCBP).
Nro: 75
TRATAMIENTO CON RITUXIMAB(R). REPORTE
DE 2 CASOS.
Ardaiz M, Davico E, Soria M, Miroli A, Gareis L, Zárate T, Bolesina M, Andrade K,
Fuma L, Figueroa F, Rigada G.
Hospital Ramos Mejía. Buenos Aires.
Los LCBP representan la segunda localización extranodal más frecuente
de los linfomas no hodgkin. Predominan los de fenotipo T siendo los B un
20% del total. Los subtipos histológicos más frecuentes en estos últimos
incluyen: Linfoma de la zona marginal primario cutáneo, linfoma primario
cutáneo centro folicular, linfoma difuso de grandes células B de la pierna.
Las diversas terminologías y las clasificaciones múltiples llevaron a la falta
de estudios prospectivos randomizados en estas entidades.
Resumen: Presentamos 2 casos clínicos. Paciente (p)de 59 años masculino y de 53 años femenina, ambos consultaron por maculopápula eritematosa única en miembros. Se diagnosticó
linfoma cutáneo primario folicular en ambos casos (p1 Junio 2002 y p2
Julio 2003). Tratamiento inicial: radioterapia localizada. Respuesta: remisión completa (RC). Recaída cutánea posterior sin compromiso sistémico en aproximadamente 2 meses (m) postradioterapia. El primer p con lesión
única recibió Interferón a2b sistémico por 6 m y el segundo, con lesiones
múltiples, recibió 8 ciclos de CVP, ambos con RC. Nueva recaída cutánea
única para el p1 y múltiple para el p2 a los 48 y 26m respectivamente.
Ambos se trataron con R 375mg/m2 semanal por 4 semanas alcanzando
nuevamente RC que persiste hasta la actualidad luego de 7m p1 y 24m
p2. Conclusiones: Ambos casos representan ejemplos de la evolución en remisiones y recaídas a nivel cutáneo de los linfomas B primarios de piel de
bajo grado. El pronóstico favorable con sobrevida prolongada es lo habitual. Actualmente en casos localizados se recomienda radioterapia de campo
comprometido como tratamiento inicial y en los diseminados observación,
monoquimioterapia con alquilantes o R sistémico. La poliquimioterapia se
reservaría como tratamiento de segunda línea.
LINFOMAS NO HODGKIN EXTRANODALES
(LNHE).
Mari S.;Corso A.;Rojas F.;Jozami C.;Dupont L.;Curutchet M
Hospital de Clinicas Jose de San Martin.(HCJSM)
Nro: 74
Introducción: El LNHE se origina en un órgano diferente al ganglio,
pudiendo permanecer circunscrito u originarse inclusive donde no
existe normalmente tejido linfoide. Los más prevalentes, en orden
decreciente de frecuencia son LNH de tracto gastrointestinal,
orofaringe y piel. La incidencia de LNHE en relación con los linfomas
nodales es variable según diferentes autores y áreas geográficas,
oscilando entre 24 y 48%. Se realizó el presente estudio para conocer las características de 18 LNHE estudiados entre los años 2006 y
2008 en el HCJSM. Objetivo: Estudiar incidencia, localización e
inmunofenotipo de los LNHE en nuestra institución. Material y métodos: En este estudio descriptivo se evaluaron retrospectivamente 18
pacientes asistidos en nuestra institución entre 2006 y 2008. Todos
con un seguimiento mínimo de 1 año. Se recogieron datos de las
historias clínicas. Resultados: Los LNHE tuvieron mayor incidencia
en mujeres (10), la media de edad fue de 57(29-87 años). Las localizaciones más frecuentes de LNHE fueron intestino (4) y tiroides (3),seguidas de estómago (2), laringe (2), amígdala (2), glándulas salivales
(2),mama (1 caso),testículo (1 caso), y base de lengua (1 caso). El
tipo histológico predominante fue linfoma difuso de células grandes
B (16). Conclusión: Los LNHE constituyen un desafío diagnóstico
para hematólogos y patólogos. Es conveniente su estudio por separado dado que poseen características propias clínicas, morfológicas
y evolutivas. La mayor frecuencia de LNHE en intestino y orofaringe
observada en nuestra institución, coincide con la publicada en Occidente.
LINFOMA B CUTÀNEO
Drs. S. Sanchez, C. Nally, A. Filippini, N. Diaz Velez, G. Minue,
R. Perez, V. Vazquez, E. Ruiz, L. Caicedo.
Servicio Hematologìa Htal. Español Bs. As.
Nro: 76
Los Linfomas Primarios Cutáneos B (LPC-B), corresponden al 25 %de
los Linfomas Cutáneos. La variante centrofolicular es la más frecuente.
Si no se tratan, las lesiones progresan siendo infrecuente la diseminación. El Linfomas Células Grandes B Difuso tienen curso clínico
agresivo y múltiples recaídas en piel o en ganglios locoregionales
con una sobrevida de 58% a los 5 años. Caso1: paciente 74 años
con lesiones nodulares en tronco y extremidades Hto.41, Hb14,
GB2700, N4,L54, Pl 149000, LDH 181, beta2 1.491 ngr/ml. Bx piel:
linfoma folicular alto grado (G3). Inmunomarcacion: ACL, CD20, BCL2, positivos. Bx MO: s/p. TAC: presencia de infiltrado en lóbulo superior izquierdo opacidad irregular en vidrio esmerilado y tractos densos pleuroparenquimatosos. Dx: Linfoma no Hodgkin Folicular Grado
III, Estadio IA. Realizó protocolo R-CHOP,4 ciclos, con buena respuesta de lesiones cutàneas. Fibrobroncoscopia y Biopsia Pulmonar
pendientes.Caso 2: paciente 89 años con tumoración indurada, en
piel de mama izquierda e hipocondrio derecho de 3x3cm. y en región
glútea izquierda lesión ulcerada de 5x5x3cm. con imagen càlcica de
1.3 cm por debajo. Hto.36, Hb11.9, Pl 211.000,LDH 361, beta2 5.541
ng/ml Bx LNH Difuso de Celulas Gandes. Inmunomarcacion:
positividad difusa con ACL y CD20. Bx MO: negativo.TAC: s/p Dx:
LNH Difuso de Celulas Gandes estadio IA. Realizó R-CVP, 3ciclos y
Radioterapia en región glútea izquierda con mejoría de lesiones.
Presentamos dos pacientes con LNH fenotipo B cutàneos que significan diagnòstico diferencial con otras entidades linfoproliferativas màs
frecuentes en piel suponen ademàs enfoques terapèuticos distintos.
170
LNH TIPO MALT PRIMARIO CONJUNTIVAL
PRESENTACIÓN DE UN CASO
González, G. - Fernández, G. - Santarelli, R. - Zárate, G.
Hematología Hospital Pirovano - GCBA.
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
Nro: 77
Los linfomas orbitarios representan el 5 % del total de LNH extranodales,
siendo primarios de órbita el 25%.
Los LNH MALT constituyen el tipo más frecuente (aprox. 70%). Dentro de
éstos sólo el 25% presentan localización conjuntival, habitualmente de compromiso unilateral (75%), con baja incidencia de presentación sistémica.
En general son asintomáticos o con poca signo-sintomatología. Con frecuencia presentan antecedentes de enfermedad autoinmune o inflamatoria.
Predilección sexo femenino, edad promedio 5ta década de la vida.
Caso Clínico:
Paciente sexo femenino de 57 años que consulta en septiembre/2008 en
oftalmología para control queratitis leve en ambos ojos, sin alteración de
agudeza visual, con antecedentes de S.Sjögren en 2006, observandose
lesión blanco/rosácea en conjuntiva ojo izquierdo, que se biopsia.
Diagnóstico A.Patológico: linfoma MALT inmunofenotipo CD 20 (+), CD 79
(+), CD 43 (+), Lambda (+).
Derivada a Hematología en mayo/2009 se completan estudios para descartar compromiso sistémico: TAC macizo facial ,cuello, tórax, abdomen y pelvis, con resultados negativos.
Medulograma/biopsia: hipercelular reactiva.
LDH y Beta 2 micro: normales.
Serologías negativas.
Investigación de C.Psittaci: pendiente.
Diagnóstico: LNH de bajo grado tipo MALT, Estadío: IE, IPI: bajo.
Tratamiento: Evaluado junto al servicio de oftalmología se decide tratamiento: RT local con protección de cristalino.
Conclusión: Presentar una patología poco frecuente, con baja probabilidad de compromiso sistémico, que presenta una sobrevida superior al 80%
a los 10 años, y evaluar otros tratamientos (observación, quimioterapia local, anti CD 20, quimioterapia sistémica).
LINFOMA NO HODGKIN (LNH) PRIMARIO DE
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PACIENTE
INMUNOCOMPETENTE. EVOLUCIÖN
INFRECUENTE
Dres.M Mazzeo, F Longordo, L Ugarte*, A Forwe*.
Servicios:Hematología y Clinica* Policlínico UOM Central. C.A.B.A.
Nro: 79
El LNH de Sistema Nervioso Central (SNC) es una entidad de creciente
diagnóstico en pacientes (pac) inmunocomprometidos. En
inmunocompetentes hay pocos casos reportados y representan 1% a 2%
de los LNH de SNC Caso clínico: Se presenta un pac. de 42 años, que consultó en Mayo 2007
por cefaleas y parestesias en hemicuerpo izquierdo de 3 meses de evolución. Se realizó resonancia magnética de SNC (RMN SNC), que evidenció
imagen mesencefálica en pedúnculo derecho, infiltrante que contrastó con
gadolinio. Laboratorio de ingreso: LDH, hemograma, rutina y B2
microglobulina (B2m) normales(N). Serologías para HIV hepatitis B /C y EB
negativas(-), colágenograma y citometría de LCR N. Evaluado por
neurocirugía se descartó la biopsia por el sitio de ubicación y por indicación
de neurología inició tratamiento (tto) corticoideo. A la semana del ingreso
mejoró los síntomas y la 2°RMN SNC mostró tamaño de la lesión «casi
imperceptible». Se otorgó alta médica y continuó seguimiento por neurología con reducción de dosis de corticoides, finalizando en Julio 2007. Con
tto. suspendido no se presentó a las consultas posteriores y en Marzo del
2008 (8 meses posteriores) consultó por: naúseas, vómitos, cefalea, vértigo y hemiparesia izquierda. Evaluado por neurología corrobora los síntomas y evidencia nistagmus. La nueva RMN SNC mostró: múltiples lesiones nodulares en ambos hemisferios cerebrales, vermis cerebeloso con
efecto de masa y realce post gadolinio. Se realizó biopsia con diagnóstico
de LNH a grandes celulas B difuso El LCR fue normal, serologias (-), B2m
y LDH elevadas. Realizó tto según protocolo MATILDA modificado por 4
ciclos que finalizó en Noviembre del 2008. A 10 meses post tto la RMN
evidenció menor volumen de la región mesencefálica, refuerzo puntiforme
parainsular izquierdo sin refuerzo post gadolinio.
Conclusión: Reportamos el caso de un paciente inmunocompetente, con
diagnóstico de LNH de SNC con presentación y evolución desde el inicio
de los síntomas atípica, Este evolucionó con remisión prolongada y buena
respuesta inicial al corticoide, coincidiendo con la literatura en que esto
sería predictorio de mejor evolución y sobrevida.
EFICACIA Y SEGURIDAD DE ALTAS DOSIS DE
Nro:
METOTREXATE COMO MONODROGA PARA
EL TRATAMIENTO DEL LINFOMA PRIMARIO
DE CEREBRO
Patricio Duarte, Juan Dupont, Efrain Guy Garay, Roberto Cacchione, Dardo
Riveros.
CEMIC
78
El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) representa el 57% de los tumores primarios de cerebro y el 1-2% de la totalildad de los
linfomas. Los regímenes con altas dosis de metotrexate (MTX) con o sin
radioterapia (RT) han mejorado la sobrevida media en estos pacientes. Sin
embargo, la morbimortalidad de dichos tratamientos es alta y no se ha encontrado el esquema terapéutico óptimo aún. Objetivo: Analizar retrospectivamente la respuesta al tratamiento y los efectos adversos de una cohorte
de 8 pacientes (pts) con LPSNC tratados como terapia inicial con altas
dosis de MTX como monodroga (3-5g/m2) entre junio de 1998 y junio de
2009. La evaluación de respuesta se realizó de acuerdo a criterios previamente publicados (J Clin Oncol 23:5034-43;2005). Resultados: edad promedio de 52 años (29-87), 5 Pts masculinos (62%), localización ST 6 Pts
(75%), lesión única 4 Pts (50%), LNHDB: 100%, VIH+: 2 Pts (25%), trasplante renal previo : 3 pts (37%), compromiso ocular : 1 (12%), compromiso
de LCR: 2 Pts (25%), ECOG 0-1: 6 Pts (75%), tratamiento con altas dosis
de MTX + RT craneal total: 2 Pts (25%). Remisión completa: 5 (62%), remisión parcial: 2 (25%), progresión de enfermedad: 1(12%), recaída: 3 (37%).
Toxicidades agudas grado III-IV fueron presentadas en 3 pts (37%) (renales n:2, gastrointestinales n:1). Se observaron secuelas neurológicas tardías en 2 pts (25%). La mortalidad total de la cohorte con tiempo medio de
seguimiento de 30 meses fue del 37% (n:3), ninguna relacionada al tratamiento.
Conclusión: El tratamiento con altas dosis de MTX como monodroga se ha
asociado a altas tasas de respuesta con una baja prevalencia de efectos
adversos severos en nuestra cohorte, constituyendo una opción terapéutica factible en estos ptes. La colaboración multicéntrica es crítica para definir la mejor estrategia diagnóstica y terapéutica en esta patología.
LINFOMAS NO HODGKIN DE CABEZA Y
Nro: 80
CUELLO. SERIE DE CASOS
Mari,S.; Bonaccorso S.;Binaghi A.;Gomez M.;Dupont L.;Colin L.; Curutchet M.;
Introducción:Los linfomas No Hodgkin (LNH) representan 20% de
los tumores de cabeza y cuello.Pueden tener múltiples formas de
presentación, la más común de ellas: adenopatías laterocervicales.No
obstante, el origen del LNH de cabeza y cuello (LNHCC) es frecuentemente extranodal (hasta 90% ).Los sitios más comprometidos son
anillo de Waldeyer y glándulas salivales mayores, aunque pueden
afectar cualquier tejido. Los resultados globales del tratamiento en
LNH localizado son cada vez mejores. Sin embargo, la mayor
sobrevida es contrarrestada por el aumento en la incidencia, con un
ligero incremento final de la mortalidad. Objetivo:Evaluar las características clínico-patológicas de una serie de ocho pacientes con
LNH extranodales de cabeza y cuello. Material y métodos: Presentamos 8 pacientes con LNHCC evaluados entre los años 2005 y
2008.Cinco hombres y tres mujeres. Con mediana de edad de 50(
rango 29-75 años).Derivados de otorrinolaringología y cirugía, por
tumoración con toma de biopsia y resultados de la misma compatible con proceso clonal linfoproliferativo.No presentaban antecedentes relevantes.La serología para HIV resulto negativa en todos.
Resultados:Se evalúo localización de linfoma: parótida 2;amígdala
2;laringe 2, tiroides 1; base de lengua 1. Las manifestaciones clínicas frecuentes, fueron afección de la vía aérea (LNH laringe), trastornos deglutorios (LNH base de lengua y amígdalas) y tumoración
cervical para todos los pacientes.El tipo histológico más frecuente
fue LNH difuso de células grandes B.El estadío más común fue EII.La
reducción de masa fue rápida tras iniciar quimioterapia, con evolución favorable de la sintomatología. Conclusión:Las características
clínicas de la pequeña población estudiada, coinciden con las de
reportesinternacionales.La sospecha diagnóstica temprana permite
que el LNHCC pueda tratarse con buenos resultados en sus primeros estadios; con franca disminución de la morbilidad y mayor
sobrevida global de los pacientes.
171
POSTERS
LINFOMAS GASTROINTESTINALES
Nro: 81
PRIMARIOS.
Mari S *; Miño A* ; Pintos E *; Gomez M**; Rosales O. B**; Campestri R*/**
Sanatorio Trinidad Mitre*, Sanatorio Anchorena.**Ciudad Autónoma de Buenos
Aires
Introducción: Un 20% de los linfomas son extraganglionares. Estos son
un grupo heterogéneo de enfermedades que pueden afectar cualquier órgano. El aparato gastrointestinal es el primer sitio de localización en frecuencia. De ellos el estómago es el primer sitio, seguido de intestino delgado , colon y recto. Los pacientes frecuentemente presentan demora
diagnóstica por los síntomas inespecíficos y llegan con enfermedad avanzada al tiempo de la consulta. El subtipo histológico predominante en Estómago es el linfoma Malt , seguido en Intestino delgado , colon y recto el
Linfoma Difuso de Células Grandes B (LDCGB).Objetivo: Describir nuestra experiencia en linfomas extranodales gastrointestinales y su evolución.
Material y métodos: Se evaluaron 9 pacientes con linfoma gastrointestinal
primario. Tres de localización gástrico, cuatro de intestino delgado, uno
cecal y uno colorrectal, durante el período 2006-2009. De los 9 pacientes
dos presentaron otro sitio extranodal (senos paranasales y sistema nervioso central). La edad promedio fue de 47 años (rango 17-70). La proporción
hombre/mujer fue de 5/4. Se utilizó la clasificación Ann Arbor modificada
según Musshoff y Schmidt-Vollmer.Resultados El dolor abdominal fue el
síntoma de presentación para todas las localizaciones. Durante la evolución la suboclusión fue el síntoma instaurado en siete de nueve pacientes.
El subtipo histológico predominante fue en 6 pacientes LDCGB, un paciente linfoma Burkitt , un paciente linfoma anaplásico y un paciente linfoma
folicular. Los estadios fueron en tres IEB, cinco IIE1B, uno IIE2BX. Tres
pacientes recibieron quimioterapia solamente, 5 pacientes realizaron terapia combinada (cirugía más quimioterapia) y uno solo tratamiento quirúrgico. Factores como el tipo histológico, estadio y tamaño tumoral estuvieron
relacionados con la evolución de los mismos. Conclusiones: Si bien nuestra
casuistica es escasa podemos concluir como lo refiere la bibliografía en
general que la historia natural y el pronóstico varían de acuerdo a la localización, a la histología y a la masa tumoral. LINFOMA NO HODGKIN B PRIMARIO DE
Nro:
COLON.
Ardaiz M, ; Davico SM; Zàrate T; Figueroa F; Miroli A; Gareis L; Bolesina M;
Andrade K; Fuma L; Rigada G.
Division Hematologia- Hospital Ramos Mejia – CABA
83
Los linfomas no hodgkin (LNH) primario del tracto gastrointestinal
constituyen una patología infrecuente, representan el 4 a 12% de las
neoplasias que afectan al mismo. La localización colónica comprende el 10 - 20% de los linfomas gastrointestinales y sólo 1% de los
tumores malignos del colon. Existe un predominio masculino, con
una incidencia máxima en los 50 - 70 años de edad. El subtipo
histológico más frecuente es el difuso de células grandes B.
Resumen: Comunicación de 2 casos clínicos de LNH primario de
colon ingresado a nuestro servicio en el periodo 2007 a 2009.
Se evaluaron 2 pacientes de 51 y 55 años, ambos de sexo masculinos. Como síntomas al diagnostico presentaron perdida de peso y
dolor abdominal difuso refiriendo 1 de los pacientes sudoración nocturna. El patrón endoscópico fue exofítico mamelonado en los dos
pacientes. El subtipo histológico fue difuso de grandes células B (1
pte), LNH del manto (1 pte); presentando ambos estadio II. Tratamiento de primera línea R CHOP por 8 ciclos. Uno de los pacientes
completo el tratamiento alcanzando la remisión completa, que persiste a los doce meses del seguimiento. El otro paciente falleció por
complicaciones no asociadas a enfermedad de base después del 5°
ciclo de tratamiento.
Conclusión: LNH primario de colon es una entidad poco frecuente
de características variables a la presentación que afecta predominantemente a hombres. Se destaca el tratamiento conservador (sin
requerimiento quirúrgico) de primera línea con inmunoquimioterapia
sin evidenciarse efectos adversos secundarios de significancia clínica en los pacientes reportados.
LINFOMAS PRIMARIOS GASTRICOS.
Ardaiz M; Zárate T; Miroli A; Bolesina M; Soria M; Davico S;
Gareis L.
Hospital J.M. Ramos Mejía. C.A.B.A.
Nro: 82
Antecedentes: El estomago es el sitio extranodal mas comúnmente
comprometido por los Linfomas No Hodgkin (LNH) constituyendo el
20-30% de todos los sitios extranodales. El 70% de los casos son
linfomas agresivos. Las variantes histológicas más frecuente son
Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB) seguido del linfoma
tipo MALT. Se describe predominio en el sexo masculino en rango
etáreo de 50-60 años. Dentro las manifestaciones clínicas el dolor
abdominal es el síntoma más habitual seguido por dispepsia,
nauseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso. Objetivos: evaluar la eficacia y toxicidad de la terapéutica instaurada en pacientes (ptes.)
con LDGCB primario gástrico en nuestro Servicio en el periodo 20012008. Diseño y población: Se evaluaron 10 ptes. con diagnostico
de LDGCB primario gastrico, estadificados y diagnosticados según
el sistema de Ann Arbor y clasificación OMS/WHO. Edad media: 54
años (rango 28-76), masculinos: 6 ptes. (60%), femeninos 4 ptes.
(40%). Presentación clínica: epigastralgia y dolor abdominal 70%,
pérdida de peso 60%, hemorragia digestiva 30% y masa abultada
abdominal 10%. Estadio: EI 50%, EII120%, EII2 20% y EIIe 10%.
Resultados: tratamiento; R CHOP 5 ptes., R CHOP mas gastrectomía
subtotal 2 ptes., CHOP mas gastrectomía total 1 pte., CHOP 1 pte., 1
pte. fallece en contexto de enfermedad avanzada (E III) refractaria a
3 líneas de tratamiento (RCHOP, RESHAP, RHYPERCVAD). En la
actualidad 8 de los 10 pacientes (80%) se hallan en remisión con una
mediana de seguimiento de estos últimos de 19,28 meses (IQ1930).Conclusión: El tratamiento conservador con regimenes
quimioterápicos conteniendo antraciclinas solos o en combinación
con inmunoterapia con rituximab resultó altamente efectivo presentando un perfil de toxicidad aceptable (leucopenia G1-2 en el 50% sin
complicaciones infecciosas asociadas).El tratamiento quirúrgico se
efectúo en tres ptes. previo a la derivación a nuestro servicio.
LINFOMA PLASMABLASTICO DE CAVIDAD
Nro: 84
ORAL. PRESENTACIÓN DE UN CASO.
Pereira,M; Saslavsky, M; Karantzias,J; Boriotti,M.F; Noviello,V.
Hospital Provincial de Rosario. Servicio de Hematología. Rosario. Pcia. Santa Fé.
El linfoma plasmabástico (LP) de cavidad oral es un tipo de linfoma
no Hodgkin (LNH) asociado con inmunodepresión, principalmente
infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Objetivo: Presentar un caso de LP.
Paciente (Pcte) masculino, 31 años, que comienza un mes previo a
la consulta con aparición de tumoración dolorosa en maxilar superior,
con aumento progresivo de tamaño. Antecedentes de infección por
VIH de 12 años de evolución, ex adicto a drogas endovenosas, no
adherente al tratamiento antirretroviral. Examen físico: tumoración
gingival en maxilar superior de 6 cm de diámetro, con protrusión del
labio superior. Laboratorio: Anemia y leucopenia. LDH normal,
transaminasas elevadas, recuento de CD4: 161 células por ml, carga
viral: 151.569 copias por ml, serología para virus de hepatitis C (VHC)
positiva. Tomografía axial computada (TAC) de macizo facial: Proceso expansivo en maxilar superior, con erosión ósea. Biopsia de la
lesión: Proliferación celular de tipo linfoide. Inmunomarcación: CD45
(+), CD138 (+), EMA (+) focal, CD20 (-), bcl-6 (-), Ki 67 (+): 95%. Diagnóstico: LP.
Biopsia de médula ósea (BMO): Sin infiltración por linfoma, con signos de diseritropoyesis.
Inicia tratamiento quimioterápico con EPOCH (etopósido, prednisona,
vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina) más profilaxis intratecal,
asociado a tratamiento antirretroviral altamente activo (HAART). Posterior al primer ciclo presenta reducción del tamaño de la lesión en
50%. Completa seis ciclos. Actualmente se encuentra en remisión
completa.
Comentario: El LP es un LNH agresivo. El diagnóstico precoz y el
rápido inicio de quimioterapia asociada a HAART han mejorado el
pronóstico.
172
EFECTOS ADVERSOS DE R-CHOP EN
Nro:
LINFOMA NO HODGKIN (LNH)
Klein G, Taus R, Cruset S, Saba S, Cánepa C
UTMO CUCAIBA, Servicio de Hematología, Hospital Rodolfo Rossi, La Plata,
Buenos Aires
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
85
Introducción: El LNH es una de las patologías oncohematológicas más
frecuente en los adultos. El 85% es de origen B. Linfoma difuso de grandes
células B (LDGCB) y linfoma folicular (LF) representan más del 50%. La
incorporación de anti CD20, rituximab (R), al régimen CHOP ha mejorado
la respuesta terapéutica. La toxicidad asociada con la infusión de R consiste en fiebre, temblores, náuseas, vómitos, urticaria, hipotensión ortostática
y broncoespasmo, en general leves y transitorias, pudiendo llegar a ser
severa hasta en 15% de los casos.
Objetivo: evaluar la toxicidad del esquema R-CHOP como terapia de primera línea en pacientes con LNH.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo. Fueron recolectados datos de 29 pacientes con LNH que recibieron R-CHOP en primera
línea (18 LDGCB y 11LF) entre 2004-2009.
Resultados: Fue observada toxicidad hematológica en 24 pacientes (82.7%);
el efecto adverso más frecuente fue leucopenia (75.8%) seguido por
neutropenia (68.9%), anemia (51.7%) y plaquetopenia (27.5%). 17 pacientes (58.6%) tuvieron efectos adversos gastrointestinales: diarrea (27.5%),
náuseas y vómiots (27.5%), mucositis (17.2%) y epigastralgia (17.2%). La
toxicidad cardiovascular fue HTA y fallo sistólico (10.3%). Cabe consignar
que 12 pacientes (41.3%) cursaron neutropenia febril luego de la infusión
de la quimioterapia, otras infecciones fueron balanopostitis, zona oftálmico
y candidiasis oral. La toxicidad relacionada con la infusión de R ocurrió en 7
pacientes (24.1%), 2 casos (6.8%) de anafilaxia, «flushing» y «rash» y 3
casos de disnea (10.3%).
Conclusiones: La incorporación de R al régimen CHOP para LNH demostró ser efectiva para controlar la enfermedad sin agregar toxicidad. La toxicidad del esquema R-CHOP fue considerada aceptable. Los eventos
hematológicos fueron los más frecuentes. La toxicidad aguda severa relacionada con la infusión de R es similar a la reportada por la literatura.
TIMOMA PULMONAR PRIMARIO. CASO
Nro: 86
CLÍNICO CON REVISIÓN DE LA LITERATURA.
Negri Aranguren, P1 Vijnovich Barón , A2. , Lucero, G3. ,Palumbo,J1 Dourisboure
R3 , Giunta Mario1 , Venturini C1, Sakamoto,F1. Gomez Nux,L1
Timoma intrapulmonar primario es definido como un tumor de localización intrapulmonar o por debajo de la pleura visceral sin evidencia
de lesión tímica . Tiene las características histológicas e inmuno
histoquímicas (IHQ) del timoma. Es una lesión muy rara. Se han identificado un total de 24 casos en la literatura desde 1951. Reportamos
el caso de una mujer de 50 años que consulta por una masa pulmonar
en la Rx de tórax de localización basal derecha de 10 x 8 cm sin
compromiso pleural. La TAC de tórax muestra una lesión expansiva
para cardíaca anterior derecha de 10 x 8,5cm de diámetro. Se efectuó punción con aguja fina de la masa tumoral, obteniendo material
insuficiente. El tumor, localizado debajo de la pleura visceral, fue resecado en forma completa por toracotomía. Macroscópicamente estaba encapsulado. La citometría de flujo presenta inmunofenotipo de
timocito cortical tardío, CD1a+,CD2 +,CD3+,CD4+,CD5+, CD7+,
CD8+, compatible con Linfoma Linfoblástico T. Histológicamente se
observa proliferación de linfocitos pequeños con aisladas células de
mayor tamaño. IHQ: muestra positividad para CD3, TDT, CD1a, CD10,
CD99 e intensa red de citoqueratina. Diagnóstico: Timoma B1. PCR:
ausencia de reordenamiento clonal del receptor de células T. Se hace
una revisión de la literatura sobre características clínicas diagnóstico y manejo de Timoma intrapulmonar primario. Ha sido descripta en
el timoma B1 la localización inusual en cuello y pulmón. La información sobre el comportamiento biológico y el pronóstico es limitada
debido a su rareza. La resección quirúrgica completa es reconocida
como el manejo óptimo del Timoma pulmonar primario. La radioterapia adyuvante no provee beneficio. Debe hacerse un largo seguimiento, debido al riesgo de recaída local tardía. Conclusión: se presenta un caso de localización inusual de timoma, de pronóstico favorable, que puede ser confundido con linfoma linfoblástico.
LINFOMAS PRIMARIOS DE MAMA.
Nro: 87
PRESENTACION DE 17 CASOS. EXPERIENCIA
DE DOS CENTROS ONCOLOGICOS.
Dres.: Dragosky Marta, Alcaraz Susana, Annetta Isabel, Corzo Ariel. Devotto
Laura, Gil Deza Ernesto, Luchetta Patricia, Marquez Marisa, Morgenfeld Eduardo
LINFOMA NO HODGKIN CON LOCALIZACIÓN
Nro: 88
EXTRANODAL INFRECUENTE:
PRESENTACIÓN DE UN CASO
Rosenhain M, Agra M, Negri L, Lafalce D, Celebrin L, Arra A.
Hospitales Generales de Agudos «Dr.Enrique Tornú» y «Dr.Francisco Santojanni»
Introducción: Los Linfomas primarios de mama (LPM) son tumores
poco frecuentes, representan menos del 1 % de los tumores primarios de mama. Por este motivo se ha reunido la experiencia de dos
instituciones dedicadas a la atención de pacientes oncológicos, con
el objetivo de efectuar un análisis retrospectivo del inicio clínico, tratamiento y evolución. Métodos: Se analizaron las bases de datos de
pacientes oncohematológicos de ambas instituciones, y se seleccionaron los pacientes con diagnóstico de LPM. En estas bases de datos se obtuvieron características de la población, cuadro clínico, tratamiento, evolución y sobrevida. Resultados: Género: femenino/masculino: 15/2 pacientes. Edad: rango 24-87, media: 54.1. Patología:
Linfoma no Hodgkin (LNH) folicular: 8, LNH difuso de grandes células: 6, LNH de zona marginal: 1, LNH linfoplasmocitoide: 1, Linfoma
de Hodgkin: 1. Estadios: IA: 2 pacientes, IIA: 8 pacientes, IIIA: 1 paciente, IVA: 6 pacientes. Tratamiento: Quimioterapia : CVP : 7 , COPP:
1, CHOP: 2, CNOP: 4, CVP/CHOP: 1, R-CHOP: 1, R-ESHAP : 1.
Radioterapia: 11 pacientes. Respuesta: remisión completa en 16/16
pacientes evaluables. Evolución: recaída en 3 pacientes. Segunda
neoplasia: cancer de mama en 3 casos. Una paciente presentó una
tercera neoplasia: melanoma. Sobrevida: 12 pacientes vivos, sin evidencia de enfermedad, 4 fallecidos, 1 en tratamiento. Conclusiones:
Se identificaron 17 pacientes con diagnóstico de LPM. 16 de 17 tenían diagnóstico de Linfoma no Hodgkin 15 de 17 eran del sexo femenino 14 de 17 afectaban sólo una mama 7 de 17 presentaban
tumores de menos de 5 cm Se alcanzó respuesta terapeútica en el
100 % de los casos. Se observó una tasa importante de segundas y
terceras neoplasias: 20 % Con una media de seguimiento de 82 meses, el 75 % de la población se encontraba viva y libre de síntomas.
Los Linfomas son un grupo heterogéneo de neoplasias hematológicas
de comportamiento clínico y pronóstico variable. El 25-30% corresponden a Linfomas difusos a células grandes B (LDCGB). El compromiso extranodal en este subgrupo puede presentarse hasta en un
40% de los casos, siendo el de partes blandas, sumamente infrecuente. La afectación de médula ósea discordante en los LDCGB
varía, en diferentes reportes, desde rara hasta un 70% de los casos.
Se presenta una paciente de sexo femenino de 76 años que consultó
por primera vez al servicio en octubre 2007 con una masa en cara
lateral de muslo derecho de aproximadamente un año de evolución
que no generaba dolor ni limitación funcional. Ausencia de síntomas
B. Biopsia de la lesión: LDCGB. Biopsia médula ósea (BMO): infiltrada por Linfoma no Hodgkin de células B periféricas maduras (caracteres cíticos de Bajo grado). Tomografía: masa sólida de partes blandas lateral al trocánter mayor de fémur derecho de 120mm x 64mm x
79mm, nódulos sólidos en el espesor del tejido celular subcutáneo y
adenopatía inguinal ipsilateral. Ausencia de visceromegalias y compromiso óseo. Laboratorio: hemograma normal, aumento de LDH,
aumento de β² microglobulina y eritrosedimentación (ERS) acelerada. Recibió quimioterapia con esquema R-CHOP x 6 + radioterapia
en zona comprometida y región inguinal homolateral, con buena respuesta clínica. Presentó, persistencia de nódulo ecográfico residual
en muslo comprometido cuya biopsia fue negativa para Linfoma al
igual que la BMO de reestadificación. La paciente falleció 6 meses
después por causas no vinculables al Linfoma.
173
POSTERS
REGRESION COMPLETA DE INFILTRACION
MIOCARDICA POR LINFOMA LUEGO DE
QUIMIOTERAPIA
Vinicki JP, Bouzat J, Cravero P, Farace G, Cianciulli T, Wachs A Hospital Argerich, Servicio de Clínica Médica
Nro: 89
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO (SH) COMO
PRESENTACIÓN DE LINFOMA NO HODGKIN
EXTRANODAL DE ALTO GRADO.
Lamacchia N; Kahne M; Loza O; Domínguez R.
Hospital Eva Perón San Martín Bs. As.
Nro: 90
El compromiso miocárdico como forma de presentación de linfoma
es un evento raro. Describimos el caso de un varón de 26 años de
edad con masa testicular unilateral, parálisis facial periférica,
poliadenopatías y ECG que describe la presencia de taquicardia
sinusal, supradesnivel en cara inferior (II, III, aVF) y T negativas en
todas las derivaciones excepto aVR.. Se evidencia en el
ecocardiograma bidimensional un pericardio infiltrado con mínimo
derrame, engrosamiento infiltrativo en las paredes de la aorta, ambas aurículas y del septum interauricular, con función sistólica de
ambos ventrículos levemente deprimida. Se realiza biopsia axilar,
obteniéndose como resultado linfoma linfoblástico de células T (TLBL). Obtenido el diagnóstico y estadificado el paciente, se inicia
tratamiento con quimioterapia (protocolo HiperCVAD: ciclofosfamida,
vincristina, doxorrubicina, dexametasona, metotrexate, ara-c). Luego de finalizado el primer ciclo de quimioterapia, el ECG revela regresión significativa de las T negativas en todas las derivaciones y del
supradesnivel ST en cara inferior. El ecocardiograma bidimensional
control comprobó la regresión del infiltrado miocárdico . Este caso
clínico ilustra el compromiso miocárdico como forma de presentación de T-LBL asociado a masa testicular y parálisis facial periférica,
y se evidencia que la regresión de la infiltración miocárdica puede
lograrse con el tratamiento quimioterápico adecuado. Hasta el día de
la fecha no existen casos reportados en la bibliografía de T-LBL con
dicho compromiso sistémico y la regresión objetiva por imágenes.
El SH es un desorden de la inmunoregulación cuyas causas más frecuentes son
las neoplasias, infecciones y otras enfermedades sistémicas. Se caracteriza por
la proliferación de histiocitos que fagocitan elementos formes hematopoyéticos
produciendo alteraciones clínicas características.
Caso Clínico.
Paciente de 69 años con deterioro del estado general, hipertermia, pérdida de
peso, sudoración nocturna, síndrome anémico. Examen físico: esplenomegalia
masiva, hepatomegalia, no adenopatías periféricas.
Hto: 28%; Hb: 8.25 grs%; G.B: 2800 x mm3; Plaquetas: 76000 x mm3.
Biopsia ósea: hiperplasia de las series eritroblástica, mieloide y megacariocítica,
trastornos de maduración; ausencia de hierro de depósito y sideroblastos.
Ecografía abdominal: esplenomegalia hasta cresta ilíaca; hepatomegalia
heterogenea, imágenes nodulares hipoecoicas.
TAC: múltiples imágenes nodulares en mediastino, intraparenquimatosas y
subpleurales. Derrame pleural izquierdo.
Evolucionó desfavorablemente presentando insuficiencia respiratoria, signos
meningeos e insuficiencia renal aguda. Fallece por fallo multiorgánico.
Comentario.
El SH descripto en 1939, se caracteriza por presentar síndrome febril,
linfadenopatías, hepato-esplenomegalia, pancitopenia, hiperbilirubinemia y
coagulopatía. No responde habitualmente al tratamiento y se produce el óbito
por afectación pulmonar y/o fallo renal agudo.
Paciente con cuadro clínico compatible con síndrome linfoproliferativo maligno
e hiperesplenismo. La biopsia de pulmón no determinó diagnóstico (material
insuficiente).
Se decidió realizar esplenectomía diagnóstica que no se concretó debido al mal
estado general del mismo. La rapida evolución fatal inpidió realizar el diagnostico en vida.
El estudio necrópsico demostró hemofagocitosis en bazo, hígado y pulmón (CD
68+), no así en médula ósea. En pulmón se detectó Linfoma B de alto grado CD
20+.
La infrecuencia de este síndrome, de difícil diagnóstico, cuya asociación más
común es con linfomas T cutáneos motivan esta presentación.
NECROSIS MEDULAR SEVERA COMO
Nro: 91
MANIFESTACIÓN INICIAL AISLADA DE
LINFOMA NO HODGKIN ESTIRPE B.
Dr. R. Perez, Dr. G. Minue, Dra C. Nally, Dr. V. Vázquez, Dra. S. Sanchez, Dra. L.
Caicedo, Dr. N. Diaz Velez, Dr. E. Ruiz
Htal Español Bs. As.
NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
Nro: 92
MEDIASTINALES: CLASIFICACION
HISTOLOGICA. NUESTRA EXPERIENCIA
Vijnovich Baron A., Tartas N, Barazzutti L, Ferro H, Korin J, Lucero G, Santos I,
Foncuberta C, Burgos R, Conti R, Sanchez Avalos J.
Centro de Patologia y Citología. Clínica Suizo Argentina, Htal Militar, Instituto.
Alexander Fleming. Oncolab. Buenos Aires.
Paciente M. 55 años, antecedentes: tabaquismo y enolismo .Cuadro
clínico de 3 meses de evolución, síndrome de repercusión general,
sudoración profusa, polialtralgias dolores óseos. Hallazgos
esplenomegalia leve, sin adenomegalias. Hto.25%, Leucocitos:15.000
mm3, VCM 74, Pq: 49.000/mm3, anisocitosis, hipocromía, macrocitosis
y reacción leucoeritroblástica. LDH: 2257 U/L, FAL 3349. Eco. abdominal: Bazo,147 x 77mm. TC: mediastino libre, ciego, colon ascendente paredes engrosadas. TC sin compromiso nodal ni visceral.
Centellograma óseo corporal total (99m tecnecio + MDP) sin captación patológica. Centellograma corporal total Galio 67 negativo. BMO:
anatomía patológica: necrosis medular extensa. Aislada proliferación
celular, células de pequeño e intermedio tamaño dispuestas en forma nodular, relacionada con síndrome linfoproliferativo.
Inmunomarcación citometría de flujo de MO no infiltrada por proceso
monoclonal. Citogenético MO: 46 XY, molecular bcr-abl (-).
Inmunomarcación en taco de biopsia del proceso nodal, ACL y
CD20(+) CD 5 y CD 23 neg. Conclusión: Linfoma de células de tamaño intermedio fenotipo B. VEDA: biopsia pólipo en sigma, evaluación
AP adenoma velloso. Inicia R-CHOP. Buena tolerancia. Intercurre
con fiebre, foco neurológico VI par, RNM de encéfalo, y cavum engrosamiento de seno frontal, biopsia transesfenoidal sin infiltrado
linfoide, PL Citometría de flujo negativa. 2º curso de QT enterorragia,
shock hipovolémico, fallece. Conclusión: La necrosis medular extensa se encuentra habitualmente asociada a MTS medular de tumores
sólidos y, en otras patologías como anemia de células falciformes,
sepsis, CID. En oncohematología, LLA, S. mieloproliferativos, y LNH,
diagnosticados en forma simultánea. Nosotros presentamos un paciente en quien objetivamente la necrosis medular extensa fue la
manifestación inicial de la enfermedad tres meses antes del diagnóstico definitivo de la afección.
INTRODUCCION: Los linfomas de mediastino (LM) anterosuperior ocupan
el segundo lugar en incidencia luego de los tumores tímicos. Estos pueden
ser primarios o secundarios. Los primarios más frecuentes son el Linfoma
Hodgkin Esclero Nodular (LHEN), Linfoma B de Células Grandes Primario
de Mediastino (LBCGPM), el Linfoma Linfoblástico (LL T) y el Linfoma B de
tipo MALT. El resto ocurre raramente en esa localización.
OBJETIVO: Analizar la incidencia de los tipos histológicos en nuestra experiencia.
MATERIAL Y METODOS: Estudiamos 83 casos, 30 recibidos en consulta,
55% de sexo femenino y 45% masculino. Edad media: 29 años. Se realizó
estudio morfológico en 83, inmunohistquímico IHQ (73) y citometría de flujo (5).
RESULTADOS: El LHEN fue el tipo más frecuente (39%), seguido del
LBCGPM (29%), LL (12%) Linfoma Difuso de células grandes B (LDCGB)
(7%), Enfermedad de Castleman (5%) Linfoma Folicular (2,4%), Linfoma
Plasmoblástico (1,2%), Linfoma Anaplásico de células grandes CD30+
(1,2%), Sarcoma Granulocítico (1,2%) Linfoma de la zona gris (1,2%), no
diagnóstico (1,2%). Un caso no incluido en la serie, recibido en consulta
diagnosticado como Linfoma, resultó ser un timoma B1. El diagnóstico diferencial del LL fue con timoma y con metástasis de carcinoma de células
pequeñas.
CONCLUSIONES: Al igual que en la literatura el LHEN fue el tipo más frecuente seguido del LBCGPM y el LL. No vimos casos de linfomas de tipo
MALT. Los diagnósticos diferenciales más conflictivos fueron entre LDCGB
y LH (2,4%) y entre LL y timoma B1 (2,4%). Es importante utilizar un panel
amplio de IHQ para diferenciar estas entidades. El material obtenido por
punción resultó insuficiente para diagnóstico.
174
LINFOMA HODGKIN (LH) ASOCIADO A
Nro:
PACIENTES HIV/SIDA
Ardais, M. Del Carmen; Bistmans, A; Davico, S; Catalan, M; Sorio M.
Hospital J.M. Ramos Mejìa CABA
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
93
ENFERMEDADES ONCOHEMATOLÓGICAS EN
Nro: 94
PACIENTES INFECTADOS POR EL VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA (HIV)
D´Acunto M, Duymovich N, Balaguer G, Gonzalez Arzac M, Saba S, Canepa C
Objetivo: Analizar sobrevida, respuesta terapéutica y factores pronósticos
en pacientes con LH asociado a HIV.
Introducción: El Linfoma Hodgkin (LH) no es una neoplasia marcadora de
SIDA, su incidencia en los pacientes (ptes) HIV positivos es 5 a 10 veces
superior que en la población no infectada. La presentación clínica es en
estadios avanzados, con síntomas B y extensión extranodal. Los subtipos
histológicos más frecuentes son celularidad mixta (CM) y depleción
linfocitaria (DL). A partir de 1996 el tratamiento con terapia antirretroviral
con altas dosis (HAART) mejoro la sobrevida de ptes con HIV y linfomas
permitiendo el uso de quimioterapia más agresiva.
Material y Métodos: Se realizo el análisis retrospectivo de 22 ptes con
diagnóstico de LH y HIV siendo evaluables 18 ptes, en el periodo comprendido entre 1 de enero 1999 y 30 de junio 2009.
Resultados: La edad media fue 37,7 años (rango 22-61), sexo femenino 4
(22,22%) y sexo masculino 14 (77,88%) Tenían diagnóstico previo de HIV 8
ptes (44%). La media del recuento de CD4 al diagnóstico fue 162/ìL (rango
48-757). Los subtipos histológicos fueron: CM 13 ptes (72%), esclerosis
nodular 3 ptes (17%) y DL 2 ptes (11%). Los estadios al diagnostico fueron
IVB 8 ptes (44%), IIIB 6 ptes (33%) y IIB 4 ptes (22%). La sobrevida media
fue de 27 meses (rango 2 a 84). El 100% de ptes recibieron HAART y ABVD,
1 pte además radioterapia. Alcanzaron la remisión completa (RC) 10/18
(55%). Recayeron 3/18 ptes fallecieron en inducción 5/18 ptes (todos Estadio IVB). La media del recuento de CD4 de los ptes que alcanzaron respuesta inmunológica fue 364/µgL.
Conclusiones: En la era HAART se observó la disminución de las infecciones oportunistas en los pacientes con HIV/SIDA, sin embargo la tasa de
curación de los LH/HIV permanece en niveles marcadamente inferiores a
las observadas en pacientes de la población no infectada.
Los cinco pacientes que fallecieron en inducción no recibieron terapia
HAART.
Introducción: El cambio del curso natural de la enfermedad producida por
HIV, a partir de la introducción del tratamiento antirretroviral altamente efectivo (TARV), ha modificado drásticamente la evolución de estos pacientes,
disminuyendo la incidencia de las enfermedades oportunistas y aumentado
la sobrevida de los mismos, dando lugar a un aumento en la morbimortalidad
debido a enfermedades oncológicas.
Objetivo: Presentar la población y evaluar características de pacientes con
HIV y enfermedades oncohematológicas (OH) del Servicio de Hematología
y Hemoterapia.
Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo descriptivo de 16
pacientes infectados por HIV con enfermedad OH.
Resultados: Edad promedio 38 años; relación M/F: 14/2. 12
pacientes presentaron en forma simultánea ambas enfermedades (HIV Y
OH) y sólo 4 tuvieron diagnóstico previo de HIV encontrándose en tratamiento con TARV. El motivo de ingreso de 8 pacientes fue candidiasis
esofágica, neumonía, diarrea prolongada y fiebre de origen desconocido,
con posterior diagnóstico de HIV y OH. Con respecto a la enfermedad OH
se observó linfoma no Hodgkin (LNH) en 9 pacientes (1 linfoblastico, 1
plasmáblastico, 1 burkitt, 2 cutáneo T, 4 difuso de grandes células B). Enfermedad de Hodgkin (EH) en otros 5 pacientes (4 celularidad mixta, 1 esclerosis nodular). Estadio de presentación III-IV (62%). Otras enfermedades OH desarrolladas fueron 1 enfermedad de Castleman y 1 leucemia
mieloide aguda (M3). Todos recibieron terapia antirretroviral y antineoplásica
(esquemas según la variedad de linfoma e histología y sólo un protocolo
PETHEMA). La mortalidad es del 62% y la media de sobrevida fue de 33
meses.
Conclusión: En general la enfermedad OH en los pacientes HIV positivo
se presenta en estadios avanzados, con mayor frecuencia en hombres y es
muy agresiva en esta población, siendo la sobrevida corta y la mortalidad
alta.
CARACTERISTICAS CLINICAS Y EVOLUCION
Nro: 95
EN PACIENTES(P)VIH(+) CON DIAGNOSTICO
DE LINFOMA(L) EN LA ERA DE LOS
TRATAMIENTOS ANTIRRETROVIRALES DE
ALTA EFICACIA(TAE)
Cerana S(1),Basso A(1),Castano V(1),Cerutti I(1), Ciarlo S(1),Funes M(1),Lupo
S(2), Maccario J(1), Maroni S(1), Noviello V(1),Pereyra M(1), Plaza I(1),Quartaras
A(1),Raviola M(1), Rescia V(1),Rocaspana A(1),Rosso F(1),Roveri E(1),Saslavsky
M (1)
Asociación de Hematología de Rosario(1) CAICI(2)
MASA INTRACARDIACA EN LINFOMA NO
Nro: 96
HODGKIN EN PACIENTE HIV
Dinardo Pablo, Cichini Silvina, Tamashiro Mónica, Hansson Bibiana, Barragán
Carlos.
Servicio de Hematología. Hospital Bernardo Houssay, Vicente López
La utilización de TAE ha permitido disminuir la incidencia de LPSNC pero
no la de linfomas sistémicos (LS). Su influencia en mejorar la respuesta al
tratamiento y sobrevida son controvertidas. Objetivo Evaluar las características clínicas, tratamiento y evolución de P VIH+ portadores de L. Material
y Métodos análisis retrospectivo, descriptivo. Resultados Se analizan 32 P
VIH+ con diagnóstico de L realizado en Rosario entre1996 y 2009. La relación fue V/M 2.4/1 , edad 22-69, mediana (M) 36,5. En 24 P el diag. de
infección por VIH fue previo al de L (1-144 meses, M 24) y coincidió en
5.Tenían diagnóstico de SIDA 18 P. El valor de CD4 osciló entre 7-619/
mm3, M 176,5/mm3, en 7P fue <100mm3 y en 5 se desconoce. La CV fue
<50c en 5/25 P y en 20/25 entre 113c y 750000c. Recibieron TAE 26 P. Se
diagnosticaron 27 LNH, LPSNC 3 (11%) y LS 24 (89%) . AP: LDCGB 24
(89%), Burkitt 2 (7,3%), plasmoblástico 1 (3,7%) y 5 EH. En 18 P (56%) la presentación fue extranodal ( EN) TGI 7, óseo 4, SNC 3, cavidad oral 3, cutáneo 1 y 2 tuvieron recaídas EN (1 cutánea, 1 oftálmica). Presentaron
síntomas B 16 P ( 50%) , MO(+) 5 (15%), enfermedad bulky 7 (22%), LDH alta 12 (37%). Tratamiento y evolución: 4/5 P con EH recibieron AVBD. Los
P con LNH recibieron: 13 CHOP o símil, 4 R-CHOP, 2 EPOCH, 5 radioterapia, 3 otros esquemas . Mueren sin tto 3. Permanecen en RC 20 P
(62,5%)incluyendo 2 recaídas, con una media de seguimiento de 68 meses (R: 7 y 155). Fallecen 12P, 11 por progresión y 1 por causa no relacionada con el L y 1 se pierde. Conclusiones: Se observa un predominio de
LDCGB y alta frecuencia de presentación EN que no estuvo asociada con
mal pronóstico . La respuesta al tratamiento fue similar a la que se observa
en P VIH(-).
Paciente de 24 años de edad, sexo masculino con antecedentes de
HIV diagnosticado en Mayo 2008, (Rto. de CD4 45 y carga viral 530000
copias), en tratamiento con HAART desde septiembre 2008. Presentó como infecciones asociadas sífilis, HPV, herpes genital. Antecedentes de drogadicción e.v e inhalatoria. Ingresa en octubre de 2008
por presentar síndrome febril prolongado, dolor abdominal y disnea
en el contexto de hepatomegalia, adenomegalias mediastinales,
retroperitoneales, inguinales y retrocavas. Se realiza VEDA que
objetivó masa en cuerpo gástrico > a 5 cm , que se biopsió con
presunción diagnóstica de Linfoma no Hodgkin; se realizó laparotomía
exploradora y toma biopsia de pared gástrica, epiplón y de
adenomegalia retroperitoneal diagnosticándose Linfoma
Plasmoblastico (CD3-, CD10-, CD20, CD79-, CD45+, CD138+, KI 67
60%), se realizó nuevo Rto. CD4:140. En ecocardiograma de rutina
se observó presencia de tres masas intracavitarias en AD, sin signos
de insuficiencia cardiaca. Evolucionó con rápido aumento del tamaño de las adenomegalias y poliserositis y se instauró tratamiento
quimioterápico (CVP) el 02/12/08, evolucionando con desaparición
de la fiebre, disminución de adenomegalias. Presentó síndrome de
lisis tumoral y neutropenia severa, sin infecciones agregadas; recibió GSF con buena respuesta. Se realizó nuevo ecocardiograma donde se observa desaparición de una de las masas y disminución del
tamaño de las restantes. El paciente egresó en el día 17
postquimioterapia, reingresando a las 48 horas por disnea progresiva CF III, IV, taquicardia, afebril derrame pleural masivo bilateral,
aumento del tamaño de las adenomegalias falleciendo por progresión de enfermedad. Se presenta el caso dado el hallazgo infrecuente de masa intracardiaca secundario a LNH en paciente HIV positivo
destacándose la rápida respuesta de las mismas al tratamiento QT, a
pesar de la posterior evolución desfavorable.
175
POSTERS
UN POCO DE EXPERIENCIA EN PACIENTES
Nro: 97
CON LINFOMAS Y HIV
García Einschlag C*, Gil, J *+ , Ponzinibbio, C*... Ramirez Borga, S^. Pintos, L.F+.
Bolognani M.M +.Rubbo,S+.Canessa,V.+..
*Servicio de Hematología y Hemoterapia Hospital Italiano de La Plata +.Servicio
de Hematología y Hemoterapia H.Z.G.A San Roque Gonnet ^Servicio de
Infectología Hospital Italiano de La Plata.
LINFOMA NO HODGKIN RELACIONADO A HIV:
Nro: 98
REPORTE DE 26 CASOS.
Foncuberta MC*, Burgos R*, Ferro H**, Conti R*, Pose J**, Ochoa P*, Hanono I*,
Tartas N*, Korin J***, Vijnovich Barón A****, Domenichini E*, Sánchez Avalos JC*.
*Servicio de Patología y Hematología y Trasplante Hematopoyético Inst. A.
Fleming. **Clínica Suizo–Argentina. ***Cons. Hematológicos. ****CEPACYT. Bs.
As.
Introducción: Múltiples factores determinan el aumento de prevalencia de Linfoma en pacientes (pac) con HIV. La mayoría de los
casos son linfomas de alta agresividad, con enfermedad voluminosa,
y compromiso extranodal.
Objetivos: Describir las formas de presentación y evolución clínica
de pac con diagnóstico de linfoma y HIV, asistidos en 2 centros.
Material y Métodos: Se presentan 10 pac.: 9 varones y 1 mujer,
edad promedio 44 años
Histología : Linfoma de grandes células B difuso 5 pac ; linfoma
Burkitt 3 pac , 1 pac con linfoma MALT y 1 pac con Linfoma de
Hodgkin (LH),celularidad mixta.
Todos tuvieron compromiso extranodal, con localización más frecuentes en : Sistema nervioso, médula ósea e hígado y menos frecuente:
partes blandas, parótida y riñón.
Estadío avanzado en 6 pac , Estadío localizado en 3 pac y 1 pac
con localización aislada en SNC.
En 5 pac , el dignóstico de HIV fue posterior al de linfoma.
7 pac , recibieron tratamiento con alguno de los siguientes esquemas: R-DA-EPOCH/DA-EPOCH; CHOP y ABVD.
El pac con LH tuvo una excelente respuesta y se encuentra en remisión completa (RC), con un seguimiento de 20 meses.
En los pac con linfoma no Hodgkin, 1 pac en RC, 1 pac en progresión, y el resto obitó. Con una media de seguimiento de 7 meses.
Conclusión: En nuestra experiencia , los pacientes con diagnóstico
de HIV y linfoma tienen alta frecuencia de compromiso extranodal,
evolución tórpida y sobrevida corta,
La infección por HIV se asocia a un riesgo aumentado de desarrollo de
Linfoma No Hodgkin (LNH). El uso del tratamiento antiretroviral de alta eficacia (HAART) disminuyó la incidencia de otras enfermedades marcadoras,
convirtiendo al LNH en una manifestación frecuente del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida.
Material y método: análisis retrospectivo de casos de LNH relacionado a
HIV entre 6/01 – 8/09.
Resultados: 26 pacientes. M/F: 21/5. Edad media 40 años. Histología: difuso de grandes células B (DGCB) 54%, Burkitt - Burkitt like 23%,
plasmablástico 19%, otros 4%. Estadios III–IV 62%. Compromiso extranodal
73%. aaIPI intermedio alto–alto 50%. Tratamiento: HAART 26, QT +/rituximab 23 (12/11), radioterapia paliativa 1, 2 no recibieron. Evaluables
para respuesta al tratamiento 21. Luego de la 1era línea: 13 obtuvieron RC,
4 RP y 4 fueron refractarios. Tres casos recibieron trasplante autólogo
hematopoyético (TAMO). Mediana de seguimiento 15 meses (2 – 96): 15
pacientes vivos (11 en 1ra RCC, 2 en 2 da RCC, 1 con enfermedad estable, 1
en tratamiento), 11 muertos (9 en progresión, 1 por 2da neoplasia, 1 por
toxicidad). Vivos según aaIPI: bajo-intermedio bajo 11/13, intermedio-alto/
alto 4/13.
Discusión: esta serie con predominio masculino, estadios avanzados, alta
frecuencia de compromiso extranodal, enfermedad marcadora en todos
excepto 1 caso, coincide con la literatura; aunque habitualmente 80% de
los casos son DGCB, en nuestra serie representó el 54%. Están vivos 58%
de los casos, en la era post HAART se reporta sobrevida global de 40-60%
a 2-3 años. El aaIPI mantuvo valor pronóstico. La mortalidad asociada al
tratamiento resultó muy baja. En casos de enfermedad refractaria y/o recaída quimiosensible el TAMO podría ser una opción efectiva con morbi –
mortalidad aceptable en pacientes con buen estado general.
IMPACTO DE ENFERMEDADES COMORBIDAS
Nro: 99
EN PACIENTES CON LINFOMA NO HODGKIN
(LNH) MAYORES DE 65 AÑOS.
Peretz F., Gonzalez J., Castello C., Caula V., Aramayo A., Verri V., Fishman L.,
Flores G.
Servicio de Hematología. Hospital de Agudos Carlos G. Durand. GCBA
LINFOMA DE LA ZONA GRIS (LZG) A
Nro:
PROPOSITO DE UN CASO
Gómez M; Rosales B; Pintos N, Mari S; Miño A; Elsner B; Campestri R.
Sanatorio Anchorena. Buenos Aires.
Introducción: Más de la mitad de los pacientes con Linfomas No Hodgkin (LNH) son
mayores de 65 años. Si bien las características de presentación y factores pronósticos
son similares a individuos jóvenes, estos habitualmente presentan enfermedades concomitantes, que en ocasiones dificultan su tratamiento. El Índice de Charlson (ICH) es una
de las escalas de co-morbilidad mas ampliamente usada en medicina interna y ha sido
validada con algunas modificaciones en otras entidades hematológicas.
Objetivo: determinar el impacto de las enfermedades co-mórbidas y la aplicación de esta
escala en pacientes mayores de 65 años con LNH.
Población: se analizaron retrospectivamente 108 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de LNH, que concurrieron a nuestro servicio desde Enero de 1990 hasta Agosto
de 2009. Fueron evaluables 87. La edad media fue de 72 años (65-88), 44 mujeres y 43
hombres. Los pacientes fueron agrupados en LNH agresivos (n=45) y LNH indolentes
(n=42). 8 pacientes con LNH del Manto fueron incluídos en este último grupo a pesar de
su disimil evolución.
Resultados: De los 87 pacientes, 48 (55%) tuvieron un ICH de 0; 17 (19%) ICH 1; 14
(16%) ICH 2; 8 (9%) ICH mayor o igual a 3. Sesenta pacientes eran menores de 75 años
y de ellos 63% tenían un ICH de 0, comparado con 37% de los mayores de 75 años. Con
una media de seguimiento de 47 meses (1-138), la SV a 4 años de todos los LNH fue de
34%, y de los subgrupos según ICH fue: ICH 0=45%, ICH 1=28% , ICH 2=24%, ICH ≥3=
12%. El análisis de los subgrupos Agresivos/Indolentes se muestra en la tabla:
ICH
Diagnóstico
LNH TODOS
LNH agresivos
LNH Indolentes
0
1
2
≥3
37
22
59
22
4
22
12
15
11
1
1
1
Mediana de SV en meses
Comentario: La presencia de enfermedades co-morbidas, cuya incidencia aumenta con
la edad causan un impacto negativo en la sobrevida de los pacientes con linfoma. El ICH
es una herramienta útil aunque de baja sensibilidad para valorar las mismas. El pequeño
número de pacientes y el amplio período de observación limitó nuestro análisis. Su utilidad debería ser validada en Linfomas No Hodgkin mediante estudios prospectivos, en
su diseño original o con las modificaciones ya utilizadas.
100
Objetivo: Presentación de un caso de Linfoma de la zona gris.
Introducción: El LZG es una variante intermedia entre el Linfoma Hodgkin
clásico (LHC) y el Linfoma de Células B Primario Mediastinico (LPMB).
Ambos son derivados de células B en etapas similares de diferenciación y
comparten mecanismos patogénicos comunes.
Paciente masculino 24 años, sin antecedentes relevantes, que presenta
disnea progresiva CF III/IV. Al momento de la consulta se constata Síndrome de Vena Cava superior (VCS) con derrame pleural bilateral. Se palpan
adenopatías cervicales con masa supraclavicular izquierda (la cual se biopsia) y hepatoesplenomegalia.
En la tomografía se observa tumor mediastinal de 15 cm. de diámetro máximo. Los datos relevantes del Laboratorio son: LDH 320 µ/l (VN: 50-220)
FAL: 391 µ/l (VN: 53-128), TGP: 113 µ/l (VN: 10-35), TGO: 65 (VN: 1040)). Serologías virales negativas. Anatomía patológica revela la presencia de proliferación de elementos linfoides neoplásicos de tamaño grande,
núcleo irregular, nucleolo prominente y citoplasma claro. Con extensas áreas
necróticas. Inmuno histoquímica: CD45 + débil; CD20, Cd79a, BCL2, CD30
y CD23 positivos. Con CD3, CD10, negativos. MIB-1 70%. Citometría del
ganglio. Población de elementos linfoides de tamaño grande positivos para
CD45; 19; 20 Y 10. Recibe tratamiento con esquema EPOCH con escasa
respuesta.
Conclusión: El LZG es una variante muy agresiva de difícil tratamiento entre LHC y LPMB. Se presenta predominantemente en individuos de sexo
masculino entre 20-40 años. Su forma de presentación habitual (como en
nuestro caso) debuta con masa mediastinal y síndrome de VCS asociado.
Generalmente cursan con masa supraclavicular y visceromegalias. Su
inmunofenotipo se encuentra entre LHC y LPMB. Siendo CD45, CD30,
CD15, CD3 y CD4 positivo con CD10 negativos generalmente.
Se destaca la baja incidencia y su poca respuesta a esquemas tradicionales. La inmunoquimioterapia con AntiCD20 podría tener un rol importante
ésta patología.
176
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
LINFOMA B DE CELULAS GRANDES
Nro: 101
INTRAVASCULAR DISEMINADO.
PRESENTACION DE UN CASO.
Romero, N.S.; Crosta, C; Ciocchini, C.; Bello, L.; Machain, M; Conosciuto, J.;
Guagnini, M.
LINFOMA NO HODGKIN T ASOCIADO A
Nro:
ENTEROPATÍA
Ardaiz M del C; Mauriño E; Niveloni S; Bai J; Davico SM; Soria M; Zàrate T;
Figueroa F;; Miroli A; Bolesina M; Andrade K; Gareis L.
División Hematología – Hospital Ramos Mejia - CABA
Se presenta una mujer de 64 años con fiebre de origen desconocido.
Al examen físico: nódulos en tejido celular subcutáneo (TCS) de pared abdominal y edemas generalizados. Datos positivos de laboratorio: anemia de trastornos crónicos, hipoalbuminemia, hiponatremia,
alteración de enzimas hepáticas, aumento de LDH, aumento de
Eritrosedimentación y PCR. En TAC de tórax, abdomen y pelvis no se
observaban alteraciones excepto rarefacción de TCS abdominal compatible con celulitis. Se indicó tratamiento antibiótico con respuesta
parcial. Por persistir febril y con lesiones nodulares en pared abdominal, se realizó biopsia de nódulo que informó Linfoma B de células
grandes (LBDCG) intravascular CD20+. En Médula ósea (MO) mostró infiltración linfoide B atípica intravascular y se encontró compromiso de LCR en punción lumbar. Se inició tratamiento con R-CHOP
+ triple terapia intratecal. Al completar los 6 ciclos de tratamiento normalizó los parámetros de laboratorio, desapareció la infiltración subcutánea, de SNC y MO. El linfoma intravascular es un subtipo infrecuente de LBDCG extranodal, con proliferación neoplásica en la luz
de los vasos sanguíneos. Tiene un patrón de diseminación amplio a
tejidos extraganglionares, teniendo especial tropismo por la piel y
Sistema Nervioso Central. En un 30% de los casos compromete MO.
Puede comprometer cualquier órgano (hígado, bazo, riñón, etc.). Al
momento del diagnóstico en la mayoría de los casos se presenta
como enfermedad diseminada y rápidamente agresiva, siendo diagnosticada post-mortem en el 50% de los casos. No existe un algoritmo para su diagnóstico, que en gran parte de los casos se realiza
incidentalmente al biopsiar un órgano comprometido. La respuesta al
tratamiento es similar a los LBDCG en general, si se instaura rápidamente. Se presenta este caso debido a su baja frecuencia en la población, su curso rápido y fatal sin un diagnóstico precoz, y su respuesta favorable al tratamiento convencional.
Introducción: El linfoma T asociado a enteropatía es una forma rara de
LNH T de alto grado que compromete la zona proximal del intestino delgado y que está específicamente asociado a enfermedad celiaca (EC). Constituye menos del 1% del total de LNH. Los pacientes que presentan falta de
respuesta a la dieta libre de gluten se considera que desarrollan enfermedad celiaca refractaria (ECR). La ECR tipo2 presenta alto riesgo de desarrollar LNH T asociado a enteropatía (60% a 80% dentro de los 5 años).
Presentan una sobrevida de 30 meses sólo el 13%.
Objetivos: Presentación de la experiencia de nuestro servicio en esta patología infrecuente incluyendo pacientes cuyo diagnostico fue realizado entre
los años 2006 a 2008
Materiales y métodos: se reportan en este trabajo cinco pacientes con
diagnostico de EC quienes presentaron en su evolución diagnostico de
LNH T periférico.
Población: Se estudiaron 5 pacientes con una distribución de sexo de 1 femenino y 4 masculinos. Media de edad 40 años. Al diagnostico el 40%
de los pacientes presentaba un estadio avanzado (III y IV).
Presentación clínica: 4 pacientes presentaron al inicio un cuadro de oclusión intestinal y 1 paciente hemorragia digestiva asociado a perforación
intestinal; con requerimiento en todos los casos de cirugía.
Resultados: El tratamiento de primera línea fue CHOP por 8 ciclos; el 50%
completo el tratamiento obteniendo remisión completa; con una media de
seguimiento de 6 meses. Dos pacientes fallecieron por complicaciones
asociadas a enfermedad de base. Un paciente abandono el tratamiento.
Conclusiones el LNH T asociado a enteropatia es una enfermedad agresiva de pronóstico desfavorable. La terapéutica es similar a la utilizada en
casos de LNH T sin EC. Existe evidencia del beneficio en la prevención de
esta patología mediante la adherencia a una dieta libre de gluten.
LINFOMA/LEUCEMIA DE BURKITT:
Nro: 103
EXPERIENCIA CON EL ESQUEMA R-CODOXM/ R-IVAC EN NUESTRA INSTITUCION
Gaite,A; Castro,M; Fernández,I; Sackmann,F; Pavlovsky,A; Pavlovsky,M;
Pavlovsky,S; Intile,D. I
Fundación de lucha contra la leucemia - FUNDALEU - Capital Federal - Buenos
Aires.
SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
Nro: 104
POSTRASPLANTE (PTLD). EXPERIENCIA EN
UN CENTRO
Colorio C, Puente D, Rossi A, Tabares M, Rojo A, Ruff A, Vigliano C, Fortunato M,
Pombo G.
Fundación Favaloro, Buenos Aires
Introducción: El linfoma/leucemia de Burkitt es una neoplasia de células B maduras
muy agresiva, extremadamente quimiosensible, que puede presentarse en forma
esporádica, endémica o asociada a inmunodeficiencia; y que presenta rearreglo
cromosómico del oncogén c-myc. Regímenes quimioterápicos de alta intensidad combinados con profilaxis agresiva del sistema nervioso central logran tasas de remisión
completa (RC) de 75 a 90% y de sobrevida global de 50 a 80% en adultos.
Objetivo: Presentar la experiencia obtenida en nuestra institución de pacientes tratados con el esquema R-CODOX-M/R-IVAC (régimen modificado de Magrath).
Se clasificó a los pacientes en grupos de riesgo según estadio y valor de LDH.
Aquellos con LDH normal y localización nodal única se consideraron de bajo riesgo
planificándose un tratamiento con 3 ciclos de R-CODOX-M. Los pacientes HIV (+) o
que no cumplían alguno de los requisitos anteriores, se consideraron de alto riesgo y
se les planificó un tratamiento con 2 ciclos de R-CODOX-M y 2 ciclos de R-IVAC
alternados. Mientras que los que tuvieron presentación leucémica alternaron RCODOX-M y R-IVAC por 6 ciclos totales. Nueve pacientes fueron tratados entre mayo de 2006 y febrero de 2009. Siete como
linfoma de Burkitt y 2 como leucemia de Burkitt, con una edad media de 38,2 años
(17-65). De los pacientes con linfoma, 6 eran de alto riesgo (incluye 2 pacientes HIV
(+) y uno con múltiples compromisos extranodales que se trató con 6 ciclos de quimioterapia). Tres pacientes presentaban compromiso extranodal y uno afectación del SNC. De los 41 ciclos de quimioterapia pautados inicialmente, se administraron 37 (90,2%). Dos pacientes abandonaron el tratamiento, uno con presentación leucémica por toxicidad hematológica, en RC, luego del 5º ciclo; y otro de 63 años luego del 1º ciclo de
R-CODOX-M por mucositis grado 4 que requirió alimentación parenteral, quien finalmente falleció. El 66,6% (6 pacientes) obtuvieron RC, sin recaídas a la fecha, 2 pacientes obtuvieron RP (ambos con presentación linfomatosa) y uno falleció. Con respecto a la toxicidad, se presentó neutropenia febril con requerimiento de internación posterior al 70,3% de los ciclos de quimioterapia, más frecuentemente luego del R-CODOX-M; y trombocitopenia grado 3-4 luego del 81% de los ciclos, sin
diferencias entre ambos esquemas de quimioterapia.
Conclusiones: la mayoría de los pacientes completaron el protocolo. En concordancia con lo ya publicado, el régimen se acompaña de toxicidad severa, principalmente
mielosupresión, lo que conlleva la necesidad de múltiples internaciones. 102
Los PTLD constituyen una complicación severa que se observa en el 1 a 20 %
de los pacientes (pac) sometidos a trasplante de órganos sólidos. Su manejo
muchas veces resulta dificultoso y no hay consenso acerca de la terapéutica. En
nuestro centro se analizaron todos los adultos con diagnóstico de PTLD desde
marzo/1994 hasta marzo/2009. Resultados: sobre 1635 pac adultos trasplantados con órgano sólido se efectuó diagnóstico de PTLD en 19 (1,16%), de los
cuales 16 eran hombres (84%). Edad media: 48,5 años (rango 18 a 72.). Los
órganos trasplantados fueron: corazón 10; riñón 2; unipulmonar 2; bipulmonar 1,
corazón-pulmón 1, hígado.3. Cinco pac (26,3%) habían presentado alguna forma de rechazo, previo al diagnóstico de PTLD. Recibieron como inmunosupresión
al diagnóstico de PTLD ciclosporina A (12 pac), azatioprina (6 pac), micofenolato
mofetil (9 pac), tacrolimus (4 pac). El 81.% tuvo serología positiva pretrasplante
para virus de Epstein Barr, y el 94% para CMV. Catorce/19 (73,6 %) desarrollaron PTLD tardía (más allá de los 12 meses del trasplante). Doce/19 pac (63%)
presentaron compromiso extranodal, y 4 de ellos (21%) desarrollaron el linfoma
en el órgano trasplantado. El 63.% se presentó con estadio I-II de Ann Arbor. Los
diagnósticos anatomopatológicos fueron: 1 linfoma T periférico, 15 linfomas B (9
a células grandes, 2 centroblásticos, 1 MALT, 1 Burkit, 1 en piel, 1 en SNC), 3
hiperplasias polimorfas. El 89,4% de los preparados histológicos fueron positivos para antiCD20. Un solo pac presentó infiltración medular al diagnóstico.
Once/19 pac (57,8%) respondieron al tratamiento: 10.RC, 1 RP. Recibieron
rituximab (5/19), R-CHOP (4/19), CHOP (2/19) y RT sola o asociada (2/19) .
Cuatro. de los 19 pac alcanzaron RC sólo con la reducción de la inmunosupresión.
Once pac murieron (57,8%): 7 por causas infecciosas (1 de ellos con sindrome
de lisis tumoral) y 4 por progresión de la enfermedad (2 de éstos no alcanzaron
a iniciar tratamiento. Conclusión: la prevalencia de PTLD en nuestra serie fue
escasa, predominando el comienzo tardío y el fenotipo B, en concordancia con
la literatura. En la mayoría de casos la enfermedad presentó comportamiento
agresivo y mala evolución. El 21% de los pac respondió sólo con la reducción de
la inmunosupresión. Las muertes estuvieron generalmente relacionadas con
intercurrencias infecciosas.
177
POSTERS
SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO POST
Nro: 105
TRASPLANTE – EXPERIENCIA DE UNA ÚNICA
INSTITUCIÓN.
Rivas MM 1, Belaustegui S1 , Colimodio P1 , Berro M1 , Richards L1 , Sosa P1 ,
Mendizábal M 2, Cheang Y2, Malla I2, Silva M2, Kusminsky G1 .
(1) Servicio de Hematología, (2) Servicio de Hepatología. Hospital Universitario
Austral.
Objetivos: Estudiar la incidencia, factores de riesgo, tratamiento y resultados
de síndromes linfoproliferativos post trasplantes (SLPT) ocurridos en Hospital
Universitario Austral (HUA).
Materiales y métodos: Revisión y análisis retrospectivos de historias clínicas
computarizadas.
Resultados: Identificamos 426 pacientes que recibieron trasplante de hígado
(204) o de medula ósea (220) con posterior inmunosupresion en el HUA. Once
pacientes desarrollaron SLPT (8 post trasplante hepático y 3 post trasplante de
médula ósea (MO)). La incidencia global fue del 2,8%, pero post trasplante hepático fue del 4,4%. La media de edad fue de 14,8 años y la relación fem: masc
1:1. Los subtipos histológicos fueron: linfoproliteferativo B polimórfico 4 (36,3%),
linfoma B difuso a células grandes 7 (63,7%). Todos fueron CD 20 positivo y la
carga viral para el virus de Epstein Barr fue positiva en 2 pacientes de 9 evaluados (22%). Ocho (72%) surgieron antes de cumplir el año post trasplante. Diez
pacientes (83%) se presentaron como enfermedad extranodal. Cinco pacientes
(45,4%) presentaban performance status ECOG ≥ a 2. Como tratamiento de primera línea 4 pacientes fueron tratados con suspensión de la inmunosupresion, 6
solo con rituximab (R) sistémico y un paciente recibió rituximab intratecal. Del
primer grupo, 3 de 4 pacientes respondieron alcanzando remisión completa (RC),
el paciente que no respondió recibió posteriormente rituximab, alcanzando RC.
Del grupo tratado con R 6 de 7 pacientes respondieron alcanzando remisión
completa, el paciente que no respondió recibió posteriormente esquema
quimioterápico CHOP alcanzando RP. La sobrevida global y libre de enfermedad fue del 90% y 81,8% respectivamente con una media de seguimiento de 2,3
años.
Conclusión: La incidencia en el trasplante de órganos sólidos es mayor que
post trasplante de MO. Todos de los linfomas fueron CD 20 positivos. La suspensión de la inmunosupresion es una buena alternativa terapéutica principalmente
en la enfermedad polimorfica. El rituximab presenta muy buena respuesta.
MANTENIMIENTO CON RITUXIMAB EN
Nro: 107
PACIENTES CON LINFOMA DEL MANTO
RECAÍDO POST TAMO A PROPÓSITO DE UN
CASO
Fernández ,V; Cugliari,M; Jagoe,M; López Morgan, S;Delgado, S; Maneyro, A;
Etchevarria, L; Quiroga, L; Antonio, D; Palmer, L
Complejo Medico Churruca-Visca CABA
Introducción: El Linfoma del Manto (LCM) representa el 5-7% de los linfomas
no Hodgkin, compartiendo las características desfavorables de ambos
subtipos de linfomas: incurables, como los indolentes y de rápido crecimiento como los subtipos agresivos con frecuente refractariedad terapéutica. Caso clínico: Paciente de 59 años con diagnóstico de LCM estadio IV
compromiso cervical, axilar, esplénico, mucosa intestinal y médula
ósea(MO). Realizó tratamiento(TO) con esquema Hyper-CVAD (2 ciclos)
con remisión completa(RC) y posterior consolidación con trasplante autólogo
de médula ósea (TAMO). Al año de seguimiento se detectó adenopatía
cervical de 1.5 cm, acompañada de proctorragia, por lo que se realizó
videocolonoscopía(VCC): lesiones tipo placa en recto y sigmoides. Biopsia : LCM. PET: hipermetabólico, (SUV máximo: 5.9) cervical,
supraclavicular, retroperitoneo, recto, bazo. Biopsia de MO: sin enfermedad . Se interpretó como recaída temprana post TAMO comenzando TO por
6 ciclos cada 21 días con: Rituximab(R) 375mg/m² día 0; Bortezomib(B)
1.3mg/m² días 1,4, 8,11; Dexametasona 20mg días 1-2,4-5,8-9,11-12.Como
efectos adversos presentó: plaquetopenia grado II, polineuropatía leve e
infecciones respiratorias. Post TTO se realizó VCC y PET: normales, alcanzando la segunda RC. Con la finalidad de prolongar la respuesta obtenida
se decide continuar monoterapia con R 375mg/m² cada 45 días. Actualmente se encuentra, a un año de dicho mantenimiento sin evidencias de
progresión de enfermedad. Conclusión: El uso de R mas B ha sido reportado como una opción terapéutica eficaz en pacientes con LCM recaídos, con
una duración media de la respuesta de 9 meses y una sobrevida libre de
eventos de 6 meses. No existen publicaciones específicas sobre pacientes
recaídos post TAMO y una vez alcanzada la RC el pronóstico es desalentador. Se presenta este caso ya que el mantenimiento con R podría ser una
alternativa a considerar en estos pacientes.
COMPARACIÓN DE RESULTADOS DE
Nro: 106
PACIENTES CON LINFOMA DE HODGKIN (LH)
ESTADIOS I-III SIN MASA VOLUMINOSA,
TRATADOS EN DOS PROTOCOLOS
CONSECUTIVOS DEL GATLA USANDO
TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TAC) O PET TC
PARA EVALUACIÓN DE RESPUESTA
TEMPRANA.
Pavlovsky A, Pavlovsky S, Lastiri F, Fernandez I, Zoppegno L, Cerutti I, Pavlovsky
MA, Milone J, Basquiera A, Milone G, Cabrejo M, Fernandez Grecco H, Avila G,
Flores Dutrus V, Saba S, Cabanne V y GATLA
ANTECEDENTES: El LH es altamente curable con una alta incidencia en gente
joven. El objetivo actual de su tratamiento es el de mantener alta tasa de respuestas completas (RC) reduciendo la intensidad de la quimioterapia y radioterapia. Un PET TC temprano negativo ha demostrado ser la herramienta pronostica más poderosa. OBJETIVO: Comparar los resultados de dos estudios clínicos consecutivos del GATLA en pacientes (pts) con LH estadios tempranos,
tratados con 3 ciclos de ABVD y adaptando el tratamiento al resultado de una
TAC (protocolo LH-96) o de un PET TC (protocolo LH-05). METODOS: En LH-96
de 1996 a 2005, 290 pts con estadios I-III sin masa voluminosos recibieron 3
ciclos de ABVD y fueron evaluados con TAC. Pts en RC recibieron luego radioterapia (RT). Los pts con persistencia de masa en TAC completaron 6 ciclos de
ABVD y RT en masa residual. Desde el 2005, en el protocolo LH-05, 93 pts en
estadios tempranos I-III no voluminoso, recibieron 3 ciclos de ABVD y fueron
evaluados con PET TC. Pacientes con PET TC negativo no recibieron más tratamiento y pacientes con PET TC positivo completaron 6 ciclos de ABVD y RT en
zona hiper metabólica. RESULTADOS:
Protocolo # PTS
GATLA
Imagen
post 3er ABVD
% RC
post 3er ABVD
% RC
post 6to ABVD
% SLE
a 24 meses
% SG
a 24 meses
HL-96
290
TAC
74
98
93
99
HL-05
P=
93
PET-CT
86
97
0.3
87
0.4
100
0.6
En HL-05 14% de los pts recibieron 6 ciclos de ABVD y RT. En HL-96 26% de los
pts recibieron 6 ciclos de ABVD (p=0-018) y 100% recibieron RT (p<0.001).
CONCLUSION: Evaluando la respuesta temprana con PET TC se logra una reducción significativa de los pacientes que requieren 6 ciclos de ABVD y RT, con
porcentajes similares en RC, SLE y SG a 24 meses.
TAMO Y MANTENIMIENTO CON RITUXIMAB
Nro: 108
EN LINFOMA DEL MANTO.
Palmer S; Stemmelin G; Shanley C; Ceresetto J; Rabinovich O; Doti C; Preiti V;
Vitriu A; Prieto S, Ruades A; Bullorsky E.
Hospital Británico de Bs As
Los progresos en sobrevida logrados en la última década para la mayoría
de los LNH de estirpe B, no han alcanzado al linfoma del manto (LCM) que
sigue siendo una entidad de muy mal pronóstico, con una mediana de
sobrevida de 3-4 años. El uso de TAMO en 1erRC con purga in vivo, seguido
por mantenimiento con rituximab (M-R) parece ser una opción que podría
cambiar el curso de algunos de estos ptes.
CASO CLINICO: Hombre, 52 años. En 09/2006 se le realiza Dx de LCM por
bx de tumor en base de lengua. Presentaba además adenomegalias cervicales e inguinales (E IIIA). MO no infiltrada. Inmunomarcación, CD 19+,
CD20+, CD10-, CD5+, CD23- y ciclina D1 +. Fue tratado con R-CHOP-21.
Luego de 4 ciclos creció el tumor en base de lengua, una nueva bx mostró
persistencia de LCM. Recibió radioterapia local 30 Gy y los 2 R-CHOP restantes (total 6), alcanzando 1erRC. Sin dilación ingresó en plan de TAMO.
Una semana antes de la recolección de “stem cells” de sangre periférica se
le infundió R 375 mg/m2 como purga in vivo. Se movilizó con rhG-CSF 10
mcg/kg, recolectando cel CD34+: 4.7 x 10 6/kg. Fue condicionado con
ciclofosfamida 150 mg/kg, VP-16 60 mg/kg y mitoxantrona 36 mg/m 2. Cursó un post-trasplante sin complicaciones y fue dado de alta al día +14. A
partir del día +90 inició M-R a dosis de 375 mg/m2 c/3 meses hasta recaída.
A 3 años del dx el pte persiste en RC, habiendo recibido más de 2 años de
M-R (9 dosis). No ha presentado complicaciones infecciosas,
hipogamaglobulinemia, neutropenia ni otras complicaciónes relacionada al
M-R. Su calidad de vida es excelente.
CONCLUSION: Según nuestra experiencia previa, un pte con LCM recaído
o progresado bajo QT, como este caso, no tenía probabilidades de sobrevida
prolongada. A su vez, como ya ha sido demostrado el TAMO como último
tto tampoco es una opción curativa. Por las razones mencionadas es que
consideramos que la prolongada sobrevida libre de recaída de este caso es
singular y podría deberse en parte al M-R.
178
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
Nro: 109
LINFOMA T PERIFÉRICO
Bolognani, MM; Gil, J; Rubbo, S; Canessa, V; Pintos, LF;
Martín, C
Objetivo: Informar tres casos de Linfoma T Periférico (PTCL) Introducción:
En 2008 ingresaron 12 casos de LNH, de los cuales 3 (25%) fueron PTCLs.
Caso 1: Masculino(M), 30 años, con poliadenopatías, SFP y herpes genital.
EHSP: anemia leve y GB 6,5x109/L (54% de linfocitos (Lf) activados). Se
realizan 2 biopsias ganglionares: Adenitis Necrotizante de Kikuchi. A los 2
meses reingresa por fiebre, hepatoesplenomegalia masiva y adenopatías
generalizadas. EHSP: Anemia y plaquetopenia moderadas y GB 31,9x109/
L (80% de Lf atípicos grandes vacuolados). PAMO y BMO no diagnósticas.
Inmunomarcación de SP: Población linfoide B (no diagnóstica). El paciente
se deteriora con leucocitosis progresiva (221x109/L). Se indica
metilprednisolona y se envía nueva muestra a inmunomarcación. Obito a
15 días del ingreso por insuficiencia hepática severa. Diagnóstico
postmortem: PTCL (HEPATOESPLÉNICO GAMMA DELTA). Caso 2: M, 52
años, diabético con poliadenomegalias y leucocitosis. EHSP: GB 113x109/
L (86% de Lf atípicos) y plaquetopenia leve. PAMO: Infiltración linfoide madura 90%. BMO: Linfocitosis T reactiva. Inmunomarcación: PTCL. Se indica CHOP cada 15 días (6 ciclos) con progresión intratratamiento. Recibe
primer ciclo de ProMACE-cytaBOM. Obito por sepsis. Caso 3: M, 73 años,
desnutrido, mal estado general, NAC, esplenomegalia IV y leucocitosis.
EHSP: Anemia moderada, plaquetopenia severa y GB 199x109/L (96% de
Lf atípicos). BMO: Infiltración linfoide T. Inmunomarcación: PTCL. Inicia tratamiento con CHOP (1 ciclo). Obito. Comentario: Los casos presentados
representan un 25% de los LNH ingresados (mayor que lo publicado en la
literatura). Representaron una dificultad diagnóstica importante, con discrepancias entre citología, histología e inmunomarcación por citometría de
flujo lo que condicionó, una demora diagnóstica y en el tratamiento, especialmente el primer caso, no encontrándose referencia de asociación entre
PTCL y enfermedad de Kikuchi. En todos el estadio inicial fue avanzado
(fase leucémica) y la sobrevida de 2 meses sin respuesta al tratamiento.
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS (SLP) T/
Nro: 111
NK CON EXPRESION PERIFERICA.
CARACTERIZACION INMUNOFENOTIPICA
Solari L, Gammella D, Crisp R, Ramírez M, Barrosso A, Rosenfeld E, Ventriglia V,
Alfonso G
Hospital Nacional Prof. A. Posadas. Buenos Aires. Argentina
INTRODUCCION. Los linfocitos T y las células NK derivan de un progenitor bipotencial T/NK
de médula ósea. Los SLP con expresión periférica correspondientes a esta estirpe constituyen un grupo de patologías de baja incidencia cuyo diagnóstico presenta dificultades por su
heterogeneidad clínico-biológica y por la necesidad de diferenciarlos de procesos reactivos.
La citometría de flujo es una herramienta diagnóstica que permite distinguir poblaciones patológicas, asignarles linaje, identificar las alteraciones cuantitativas (relaciones porcentuales
alteradas o bien relación CD4/CD8 alterada, presencia de células doble positivo o doble negativo) y cualitativas (aumento o disminución en la expresión de marcadores de membrana,
presencia de fenotipos aberrantes). El análisis del fenotipo permite también orientar hacia la
presencia de clonalidad en la población de estudio, la cual en algunos casos es difícil de
determinar.
MATERIALES y METODOS. Se presentan 10 pacientes adultos con diagnóstico de SLP T/NK
crónicos: 7 femeninos y 3 masculinos. La totalidad de los pacientes fueron derivados a
hematología por leucocitosis o linfocitosis, no presentando en ningún caso viceromegalias o
adenopatías.
Se utilizó como screening la siguiente combinación de marcadores: CD19, CD3, CD4, CD8,
CD20, CD5 y se completó el perfil fenotípico de acuerdo a los resultados obtenidos con ellos,
ampliándose el panel con: CD7, CD2, CD56, CD16, CD1a, TCRαβ, TCRγδ, CD3 citoplasmático
y opcionalmente CD11c, CD28, HLA DR, CD 45 RA, CD 45RO.
RESULTADOS
Dx
Pro-T
Pro-T
Pro-T
LGG-T
LGG-T
LGG-T
LGG-T
LGG-T
NK crónico
NK crónico
% cél
CD 3
CD 4
CD 8
CD 2
CD 5
CD 7
CD 56
CD 16
TCR
95
+↓int
+
+
+
+
-
90
+
+
+ Parcial
+
+
+
83
+
+
-/+
+
+ ↓int
-/+
92
+
+
+ ↓int
+
+
+
75
+
+
60
+
+
+
+
+
-/+
+
+
αβ
23
+
+
+
+
-/+
+
γδ
57
+
+
+
+
+
γδ
70
+ ↓int
+
-
53
+ ↓int
+
+ ↓int
+ Parcial
+ ↓int
-
αβ
+↓int
+↓int
αβ
CONCLUSIONES. El inmunofenotipo de los linfocitos, permitió diagnosticar y diferenciar SLP
T/NK a través de la expresión de marcadores específicos de membrana y encontrar combinaciones orientativas de clonalidad.
LINFOMA T ANGIOCENTRICO DE LA LINEA
Nro: 110
MEDIA: PRESENTACION DE CASO CLINICO
Bendek G1, Guerrero M. V.1, Riscala C.1, Gandur C1, Yang A1, Ortiz Mayor M.2
Hospital Centro de Salud Zenón Santillán1. Servicio Anatomía Patológica.
Introducción: Los Linfomas No Hodgkin Natural Killer/ T extranodales,
tipo nasal son infrecuentes. Se caracterizan por marcada invasión de
vasos sanguíneos, tipo angiocentrica y necrosis tisular. El
inmunofenotipo característico presenta CD2, CD3 epsilon, CD56 y
VEB positivos, un pequeño porcentaje presenta CD 3 de superficie
positivo y Cd56 negativo. Los pacientes comúnmente se presentan
con síntomas nasales: tumoración, obstrucción o sangrado. El tumor
es localmente invasivo y puede infiltrar los tejidos u órganos circundantes (orbita, nasofaringe, paladar u orofaringe). Los nervios
craneales pueden estar afectados. El índice de proliferación es un
factor pronóstico independiente en este tipo de linfomas. Presentan
en general quimioresistencia y pobre sobrevida. Objetivo: Presentación del caso de un paciente con Linfoma T angiocentrico de línea
media, CD56 negativo. Presentación del caso clínico: Paciente de 38
años de edad que comienza en febrero 2008 con dolor no definido en
hemicara derecha y molestia en paladar, con crecimiento y deformación paulatina de la misma, luego se agrega paresia leve de VII para
craneal derecho y disestesias en hemicara. En junio 2008 se realiza
TAC de macizo facial que informa tumoración de senos paranasales
derecho que infiltra paladar blando y duro. Se realiza biopsia de la
lesión: LNH de alto grado tipo angiocentrico, con: CD 3 y Ki67 positivo; CD 20, CD 57, CD 30, CD 10 y bcl 6 negativo. Estadio I (localizado). Con diagnostico de LINFOMA T ANGIOCENTRICO DE LA LINEA MEDIA se comienza tratamiento con esquema CHOP con rápida disminución de la masa tumoral. En día 14 postquimioterapia presenta pancitopenia severa, fiebre y signos de shock séptico, falleciendo a las 24 horas de comenzado el cuadro. Conclusión: Los
linfomas NK/T tipo nasal son patologías de baja incidencia, con curso clínico altamente agresivo y pobre sobrevida.
SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS Y
AUTOINMUNIDAD
Martín A, Canosa V, Isnardi S, Zoppegno L, Bunzel S, Gelemur M
Servicio de Hematología. HIGA San Martín. La Plata
Nro: 112
Objetivos: Describir la asociación entre Síndromes Linfoproliferativos
Crónicos (SLPC) y Enfermedades Autoinmunes (EAI) Materiales y
Métodos: Estudio retrospectivo de las características epidemiológicas,
momento de presentación y asociaciones en pacientes con SLPC y
EAI, entre 1988-2008 Resultados: Se evaluaron 26 pacientes. Edad
media: 54 años (r: 33-76). Relación mujer/ hombre 3,3:1. Los SLPC
fueron: Linfoma No Hodgkin (LNH) 16; Linfoma Hodgkin (LH) 2;
Gammapatía monoclonal (GM) 6 y Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)
2 y las EAI: Hipotiroidismo 13; Artritis Reumatoidea (AR) 6; Anemia
Hemolítica Autoinmune (AHAI) 3; Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
1; vitíligo 1; Púrpura Trombocitopénica Autoinmune (PTA) 1; Eritema
Nodoso 1; Hipertiroidismo 1 y Síndrome de Raynaud 1. Dos pacientes presentaron simultáneamente dos EAI: LNH B de parótida con
hipotiroidismo y AR; LNH T anaplásico con hipotiroidismo y AHAI. El
diagnóstico de EAI se realizó en forma previa al de SLPC en 25 de
los 26 casos. El hipotiroidismo se asoció con: LNH (9, de los cuales 5
eran T), GM (2) y LLC (1). La AR se asoció con LH (2, celularidad
mixta); GM (2); LNH (1) y LLC (1). La AHAI se encontró en 3 pacientes: LNH T (2) y GM (1). La B2-microglobulina se dosó en 18 pacientes: 11 (61 %) presentaron valores elevados. Solo 5 (28 %) presentaban linfopenia al diagnóstico: 3 LNH (2 T y 1 B) y 2 GM asociados con
hipotiroidismo (3), AR (1) y vitíligo (1). Sólo un paciente con SLPC no
tenía indicación de tratamiento al diagnóstico Conclusiones: Numerosos estudios retrospectivos aseveran que el desarrollo de los SLPC
es más frecuente en pacientes con EAI. En nuestra serie el LNH se
asoció a la mayoría de las EAI. El 37.5% de los LNH eran T, con
hipotiroidismo y AHAI. Un número significativo de pacientes presentaba B2-microglobulina elevada al diagnóstico. Probablemente la
estimulación antigénica persistente sobre el sistema inmune favorezca la aparición de un SLPC, destacando la importancia de sospechar
este diagnóstico en los pacientes con EAI
179
POSTERS
REPORTE DE UN CASO: ASOCIACION DE
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE CON
ENFERMEDAD DE HODGKIN
Baena, R; Guanchiale, LA; Caeiro, G; Basquiera, AL; García, JJ
Hospital Privado SA- Córdoba- Argentina.
Nro: 113
La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos contra los glóbulos rojos, lo que resulta en
un acortamiento de la vida de éstos. Su etiología es diversa. De las
enfermedades linfoproliferativas involucradas la leucemia linfocítica
crónica y el linfoma no Hodgkin son los más comunes. La enfermedad de Hodgkin (EH) se asoció por primera vez con AHAI en 1967 .
Objetivo: Presentar un caso de AHAI severa como primera manifestación de una EH de difícil diagnóstico.
Materiales y métodos: Se trata de una paciente de sexo femenino
de 66 años de edad que en el mes de febrero de 2009 consultó por
astenia y cuadro seudogripal . Mostraba adenopatías inguinales pequeñas, ligera esplenomegalia e ictericia conjuntival. El hemograma
informó Hb 5,5 gr/dl y la prueba de Coombs directa fue positiva ++++
presentando anticuerpos mixtos. La biopsia de una de las adenopatías
informó inflamación inespecífica. El aspirado medular y la biopsia
ósea mostraron hiperplasia eritroide. Recibió para tratamiento de la
AHAI sucesivamente corticoides, inmunoglobulinas, ciclofosfamida y
finalmente rituximab sin obtener respuesta. Fue esplenectomizada
con lo cual logró mejoría parcial de la anemia. La anatomía patológica del bazo fue negativa para malignidad. En controles posteriores
durante el mes de julio mostró reaparición de las adenopatías
periféricas. Se realizó nueva biopsia ganglionar que reveló Enfermedad de Hodgkin tipo Esclerosis Nodular. Actualmente se encuentra
bajo tratamiento con ABVD (adriamicina, bleomicina, vincristina y
dacarbazina).
Conclusión: La AHAI puede ser también manifestación dominante
de la enfermedad de Hodgkin y ante resultados negativos se deberían repetir las biopsias si existe fuerte sospecha, sobre todo cuando
la carga tumoral no es grande y puede ser subestimada.
SÍNDROME NEFRÓTICO COMO
Nro: 115
MANIFESTACIÓN INICIAL DE LINFOMA
HODGKIN
Pereira,M; Campi,P; Odino, J; Peirano, V; Valentini, E; Noviello, V.
Sanatorio de la Mujer. Servicios de Hematología y Clínica Médica. Rosario. Pcia.
Santa Fé.
El síndrome (sme) nefrótico constituye un raro sme paraneoplásico de las enfermedades malignas, con una incidencia del 0,4% para el Linfoma Hodgkin
(LH).
La lesión glomerular predominante es la nefrosis lipoidea de cambios mínimos.
La patogenia se desconoce, aunque habría una alteración en las células T que producen citoquinas que alteran la permeabilidad de la membrana glomerular.
Objetivo: Presentar un caso de sme nefrótico asociado a LH.
Paciente (Pte) femenina, 74 años, hipertensa. Ingresa por disnea progresiva y
edemas generalizados de 1 mes de evolución. Laboratorio: anemia;
eritrosedimentación (VES): 150mm; Urea: 139mg/dl; Creatinina: 1,5mg/dl;
uricemia: 8mg/dl; proteinuria de 24 horas: 16g; proteinas totales: 4,4g/dl; albúmina: 2g/dl, hipogamaglobulinemia; electreoforesis de proteínas: ausencia de
banda monoclonal en suero; proteinuria glomerular selectiva; FAN negativo;
complemento normal. Se interpreta como sme nefrótico. Biopsia renal: nefrosis
lipoidea de cambios mínimos.
Inicia tratamiento (tto) con furosemida, restricción hidrosalina, reposición de albúmina y enalapril, evolucionando favorablemente.
Al mes del alta, se constata la aparición de adenomegalias cervicales derechas
de 2 cm de diámetro, sin otros síntomas. Se realiza biopsia ganglionar: Diagnóstico: LH clásico variedad escleronodular. Inmunomarcación: CD 30 y CD 15
positivos.
Tomografía axial computada: presencia de adenomegalias cervicales derechas.
Tórax, abdomen y pelvis sin alteraciones. Biopsia de médula ósea (BMO): sin
infiltración por linfoma.
Inicia quimioterapia con ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina,
dacarbazina).
Comentario: El desarrollo del sme nefrótico suele coincidir con el diagnóstico
inicial del linfoma, o asociarse a recidivas; aunque también, puede preceder a
las manifestaciones del mismo con una relación temporal de 1 a 42 meses. El
pronóstico va ligado al del LH. El tto específico hace remitir el cuadro en la
mayoría de los casos.
COMPROMISO EXTRANODAL EN LINFOMA
Nro:
DE HODGKIN
Araujo,M; Sabando, B.; Pizarro, C.; Navickas, A.; Kornblihtt, L.; Curutchet, M
Hospital Clinicas José de San Martín Servicio de Hematología
114
El compromiso extranodal (EN) en el Linfoma de Hodgkin (LH) es infrecuente fuera del contexto de infección por VIH. El mismo puede ser primario o secundario a presentación nodal, siendo esto último lo más común.
Describimos los hallazgos clínicos, de laboratorio y evolución de 2 pacientes con LH con compromiso EN.
Caso 1: Varón de 62 años, enolista, Chagas +, esplenomegalia de 2 años
de evolución, con síndrome febril prolongado y tricitopenia. Al examen
ictericia, estigmas de enolismo, hepatoesplenomegalia sin adenopatías
periféricas. Anemia normocitíca y plaquetopenia moderada (Hb 9,4/ plaq
69.000 ), GB 2000 con desviación a izquierda. Patrón de colestasis. En
TC: adenopatías abdominales, retroperitoneales y hepatoesplenomegalia.
PBMO: normal. Biopsia hepática,y de ganglio hiliar; LH celularidad mixta IV
B E. Postoperatorio complicado: hematoma en sitio quirúrgico, insuficiencia hepática, insuficiencia renal y óbito.
Caso 2: Varón de 56 años, HTA, tabaquista, enolista, neumopatía restrictiva. Admitido por tumoración de partes blandas en pared costal, dolor dorsal, poliadenopatías,
hepatoesplenomegalia, y síntomas B de 1 año. Anemia normocítica moderada (Hb 8), leucocitosis ( 17.500), plaquetas normales, VSG > 105.
Imagenología: adenopatías
supra e infradiafragmáticas, hepatoesplenomegalia, nódulo pulmonar. Lesión ósea en 7° costilla, aplastamientos dorsales. Centellograma: lesiones
óseas hipercaptantes múltiples. Biopsia ganglionar, PBMO y de partes blandas: LH esclerosis Nodular IV B E. En plan de cumplir 8°ciclo ABVD por
foco hipermetabólico mediastinal en PET TC de fin de 6° ciclo.
Dado que la incidencia del compromiso hepático al diagnóstico es de 7 % y
oséo 3%, muchas veces no se contempla al LH como una alternativa
diagnóstica tanto en la falla hepática aguda como en el síndrome febril
colestásico. Según la bibliografía, la afección oséa tendría comportamiento
mas indolente y la hepática más agresivo. La evolución de los pacientes
fue acorde a lo publicado.
GRANULOMAS EN MÉDULA ÓSEA Y EN
GANGLIOS COMO PRESENTACIÓN DE
ENFERMEDAD DE HODGKIN
Di Ciaccio,E; De Rosa,P; Lozano,G; Olaciregui,P; Labra,L.
Hospital Central San Isidro
Nro: 116
Paciente de sexo femenino de 48 años que en Mayo de 2008 consulta por anemia, plaquetopenia y esplenomegalia. Como datos positivos presentaba LDH elevada e hipogammaglobulinemia. En el
sceening tomográfico sólo se observóimportante esplenomegalia que
se prolonga hasta la fosa ilíaca izquierda desplazando al riñón
homolateral y aisladas adenomegalias retroperitoneales. Se realizó
biopsia de médula ósea que fue informada como parcialmente ocupada por estructuras granulomatosas histioides sin necrosis. Se repitió la biopsia de médula contralateral con igual patrón de infiltración. A los 30 días en el nuevo control tomográfico se observaron
adenomegalias cervicales que fueron biopsiadas y nuevamente se
hallaron granulomas con escasas células de aspecto stembergoide
polilobuladas que expresaban CD30 en forma ocasional y CD15 negativas. Ante la falta de diagnóstico se realizó esplenectomía cuya
anatomía patológica arrojó el diagnóstico de Enfermedad de Hodgkin
variedad celularidad mixta. DISCUSIÓN: Ante la presencia de
granulomas histiocíticos en médula ósea y ganglios linfáticos y con
la sospecha presuntiva de Enfermedad de Hodgkin se decidió realizar esplenectomía diagnóstica. CONCLUSIÓN: El hallazgo de
granulomas histiocíticos en médula ósea y/o ganglios linfáticos deberá alertarnos para descartar o confirmar Enfermedad de Hodgkin.
180
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
LINFOMA HODGKIN. CARACTERISTICAS
Nro: 117
EPIDEMIOLOGICAS DE NUESTRA
POBLACION
Caffaro MJ, De Stefano G, Cugliari MS, Moreno A, Zerga M.
Departamento de Hematología. Instituto de Oncología A. Roffo. Universidad de
Buenos Aires.
LINFOMA HODGKIN ASOCIADO A HIV,
Nro: 118
REVISION DE LA LITERATURA Y
PRESENTACION DE 5 CASOS CLINICOS
E.Pintos*/**; A Miño*,; M Cabrejo**;S Mari*,B.R Ostriz,*** R.Campestri*/**
* Sanatorio Mitre-Trinidad*; Sanatorio Municipal Dr Julio Méndez**, Sanatorio
Anchorena ***. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Introducción: El Linfoma Hodgkin (LH) presenta predominio por el sexo masculino, y una curva bimodal de distribución por edades con dos picos de incidencia, el más importante entre los 20 a 30 años, y el siguiente entre 55 a 65 años.
El subtipo histológico esclerosis nodular (EN) es el más frecuente.
Objetivo: Analizar las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con diagnóstico de LH admitidos en nuestra institución, y comparar los resultados obtenidos con la literatura.
Materiales y Métodos: En el período comprendido entre enero de 2000 y enero
de 2009 fueron ingresados en nuestro servicio un total de 132 pacientes (p) con
diagnóstico de LH. Se realizó un estudio retrospectivo y observacional, con datos recogidos de las historias clínicas y se analizaron las características
epidemiológicas y clínicas al diagnóstico en este grupo de pacientes.
Resultados: n: 132 p. Edad: mediana 29 años (rango: 15-80). Menores de 20
años: 20 p (15.5%), 21 a 44 años: 80 p (60.6%) y mayores de 45 años: 32 p
(24.2%). Sexo: femenino 49.9% (65 p), masculino 50.1% (67p). Subtipo
histológico: EN 54.5% (72 p), celularidad mixta 37.1% (49 p), predominio linfocítico
nodular 5.3% (7 p), depleción linfocitaria 1.5% (2 p), rico en linfocitos 1.5% (2
p). Presentación por estadíos: estadío I 6.97%, estadío II 49.6%, estadío III
22.48%, estadío IV 20.9%. Síntomas B al diagnóstico: 47.2%. Enfermedad voluminosa: 48.4%. Analizando los p con enfermedad voluminosa, se observa que
3.1% eran estadios IX, 49.2% II X, 20.6% III X y 26.9% correspondieron a estadios IV X. Localización voluminosa mediastinal en 44.4% (28 p) de ellos correspondieron a EN 22 p (78.5%). Infiltración de médula ósea por LH: 9%. Compromiso extranodal: 13.9%, siendo las localizaciones por orden de frecuencia: hueso,
pulmón e hígado. Esplenomegalia en 25 p (18. 9%). Score pronóstico IPS en
estadíos avanzados: bajo riesgo 0-1 factor 30.4%, intermedio 2-3 factores 55%,
alto ≥ 4 factores 14.6%.
Conclusiones: Los resultados muestran que en nuestra población la distribución por edad, sexo, y subtipos histológicos coincide con los publicados en la
literatura. Es de destacar la presencia de un alto porcentaje de pacientes en
estadíos avanzados y con factores pronósticos adversos, lo cual puede obedecer a demora en la consulta y derivación de una población oncológica seleccionada a nuestro Institución.
Introducción: La disponibilidad del tratamiento antirretroviral (HAART)
mejoró la respuesta inmune en pacientes HIV positivos, redujo la morbilidad
asociada al SIDA y prolongó la sobrevida. Con la introducción de HAART,
se observó un aumento en la incidencia de Linfoma Hodgkin (LH) en esta
población. Presentamos nuestra experiencia en los pacientes con LH y
HIV. Materiales y Métodos: 5 pacientes con diagnóstico de LH y HIV desde el 2004 al 2007 , edad media de 48 años (rango 40 -57), relación masc/
fem 4:1. Tres con más de 10 años de diagnóstico de HIV y como actividad
de riesgo eran homosexuales. Se utilizó el sistema de score pronóstico
internacional para LH para estratificarlos. Resultados Al diagnóstico 4 presentaban carga viral indetectable, con más de 200 CD4/mm3. Co-infección con Virus de Hepatitis B , Citomegolovirus, Sífilis y Sarcoma de
Kaposi. El subtipo histológico: 4 Celularida Mixta, y uno Esclerosis Nodular.
Síntomas B: 4. Estadío (E) Ann Arbor: EII: 2, EIII A:1 y IV:2. Compromiso
extranodal: 2 (uno médula ósea y uno hepático). El IPI: bajo riesgo: 2 y de
alto riesgo: 3. Todos recibieron como esquema de primera línea ABVD y GCSF .Las complicaciones con el tratamiento fueron: 4 neutropenia febril y
anemia con menos de 8gr/dl de hemoglobina, 3 neumonía, 2 mucositis
grado II , y 1 con grado III. Complicaciones neurológicas: 3 (convulsiones,
neuropatía periférica grado III y leucoencefalopatia). Se observó
refractariedad a ABVD en 3, y recibieron 2da y 3ra línea de tratamiento
(Hedoxx, Beacopp y Radioterapia). Un 40% (2)falleció por complicaciones
infecciosas (sepsis grave, y neumonía N1H1 ), un 20% (1) obtuvo remisión
completa luego de 3 línea de tratamiento (ABVD, Hedoxx y Radioterapia),
un 20%( 1) abandonó tratamiento y un 20%(1) mantiene remisión completa
luego de finalizar tratamiento con ABVD Conclusiones: Si bien el número
de pacientes es escaso, se concluye que no hay una terapia óptima de
elección como lo dice la bibliografía, que el comportamiento clínico es
inusualmente más agresivo, y que la tasa de remisión completa sigue siendo inferior a la población no infectada por HIV.
LINFOMA HODGKIN: EXPERIENCIA DE UN
Nro: 119
CENTRO
Flores Dutrús, V; Ryser, R; Rossi, B; Williams; M; Juri, M; Ryser, O; Ryser, J;
Gutierrez, V.
Servicio de Hematología del Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina.
RECAIDA SISTEMICA CON COMPROMISO DE
Nro: 120
SNC DE LINFOMA HODGKIN Y RESPUESTA AL
ESQUEMA GEMCITABINE/VINORELBINE
Dra. Ardaiz M; Dra. Bolesina M.; Dra. Soria M.; Dra. Davico S.; Dra. Zárate T.; Dra.
Fumá L.; Dra. Rigada G.
División Hematología. Hospital de Agudos J. M. Ramos Mejía
OBJETIVO: Observar y analizar retrospectivamente las características clínicas y epidemiológicas de todos los pacientes con diagnóstico de Linfoma
Hodgkin que ingresaron al Servicio de Hematología del Hospital Córdoba
desde Junio de 2000 a Enero de 2008.
RESULTADOS: Se reclutaron 24 pacientes de los cuales el 75% correspondió al sexo femenino. La edad media fue de 31 años, con predominio
del 38% en el rango de edad entre los 21 a 30 años. El subtipo histológico
predominante fue el de Celularidad mixta en un 55%; presentando síntomas B el 46% del total. (p=0.0001). Todos los pacientes recibieron régimen
de quimioterapia standard, el 82% con ABVD más Radioterapia y el 18%
con ABVD sólo. La Sobrevida Global a los 5 años fue del 86% y 94% para
los pacientes con Linfoma Hodgkin Clásico (LHC) y Linfoma Hodgkin Predominio Linfocitario (LHPL), respectivamente. La Sobrevida Libre de Enfermedad a los 5 años fue de 69,36% para el LHC, del 89% para el LHPL y del
78.5% para la población total, siendo mayor en los pacientes menores de
25 años, en el sexo masculino, en los estadíos clínicos I y II, y en los pacientes que no presentaron síntomas clínicos (A).
CONCLUSIONES: Tenemos en nuestra población una incidencia de Linfoma
Hodgkin acorde a lo descripto en los datos estadísticos de la literatura, con
mayor incidencia en el sexo femenino y en la edad joven.
Constituyen importantes factores pronóstico el Estadío Evolutivo de la enfermedad, la Edad, los síntomas B y la respuesta a la primera línea de
tratamiento.
Todos los avances tecnológicos, como la introducción del PET como
evaluador de respuesta, son útiles y prácticos, y consideramos realizarlo
con mayor frecuencia para detectar Enfermedad Residual, pero siempre
teniendo en cuenta que los métodos clásicos del interrogatorio y el examen
físico siguen teniendo suma importancia para la valoración y seguimiento
de los pacientes con Linfoma Hodgkin.
INTRODUCCIÓN: El Linfoma de Hodgkin (LH) representa el 10% de las
hemopatías malignas. La tasa de recaída es de 3-5% cuando se trata de enfermedad temprana y de 35% en enfermedad avanzada, pero solo un 0,2-0,5%
presenta compromiso SNC en algún momento de su evolución.
La combinación de Gemcitabine (1g/m2/dosis) y Vinorelbine (25mg/m2/ dosis)
(G/V) días 1 y 8 cada 21 días, es un esquema activo para LH Recaído (incluso
para recaídos a trasplante de Médula Ósea) con tasas de respuestas globales
de 76%, que está siendo evaluado en protocolos de Fase II.
OBJETIVO: Evaluar la respuesta del esquema G/V en un paciente en 3º recaída
de LH con compromiso parenquimatoso cerebral.
CASO: Paciente de 18 años oriundo de Rep. Dominicana con diag. en el año
2000 de LH Depleción Linfocitaria E IV B, realiza esquema con OPPA+ radioterapia (RT) alcanzando Remisión Completa. Dos años más tarde presenta recaída con patrón histológico Celularidad Mixta: recibe 4 ciclos de ESHAP + RT.
En 2006 presenta 2ª recaída de LH realizando esquema ICE y nuevamente RT
(esquemas de tratamiento (tto) efectuados en país de origen).
En enero de 2009 consulta por primera vez en nuestro país por adenopatías
cervicales y tumoración frontal que compromete SNC. La biopsia de ambas localizaciones reveló 3º recaída de enfermedad de base (Depleción Linfocitaria)
con Biopsia de MO infiltrada por LH.
Es derivado a nuestro servicio para tto: Se administra protocolo G/V evidenciándose desaparición de masa tumoral cerebral y de conglomerados adenopáticos
cervicales (por TAC) después de completar 2 ciclos. La biopsia de MO: libre de
infiltración. Presentó toxicidad hematológica grado 3 (neutropenia) durante el
primer ciclo que se controló con GCSF. En la actualidad completó 3º ciclo (programados 6) y se planea consolidar el tto con altas dosis de quimioterapia y
rescate con Células Progenitoras Hematopoyéticas Autólogas de Sangre
Periférica.
CONCLUSIÓN: El esquema G/V demostró efectividad terapéutica en el paciente, objetivándose RC post 2º ciclo con desaparición de lesión cerebral y toxicidad de escasa relevancia clínica.
181
POSTERS
MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA (MAT)
ASOCIADA AL USO DE GEMCITABINE: A
PROPÓSITO DE UN CASO
Miodosky M, Kantor G, Clariá G, Sintado L, Carricaburu P.
Servicio de Hematología, Hospital Durand, Ciudad de Bs As.
Nro: 121
PROTOCOLO GATLA 5-MM-04: EVALUACION
Nro:
DE CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES,
RESPUESTA, TOXICIDAD Y ACCESO A TAMO
Riva,ME; Milone,J; Prates, MV; Yantorno,S; Rodríguez,A; Basquiera,A;
Venturini,C; Lastiri,F; Milone,G; GATLA
122
Objetivo: Reportar un caso de MAT asociada al uso de gemcitabine
en un paciente con Linfoma de Hodgkin (LH)
Antecedentes: Las MAT son desórdenes oclusivos de la
microvasculatura que comprometen la perfusión tisular. Gemcitabine
ha sido asociado con el desarrollo de MAT con una baja incidencia
(0,015-1,4%). Las manifestaciones aparecen luego de meses y su
fisiopatología parece involucrar injuria endotelial. Altas dosis acumuladas de gemcitabine, su asociación con otras drogas y varias líneas
de tratamiento previas, podrían ser factores de riesgo.
Caso clínico: Paciente de 21 años con LH Estadio II A con enfermedad refractaria-recaída a sucesivas líneas de tratamiento. Inició
gemcitabine, vinorelbine y doxorrubicina liposomal. En día 13 post
4º ciclo (dosis acumulada de gemcitabine 18,8 gr) consultó por oliguria
y edemas. Se constató: hemoglobina (Hb) 6,7 g/dl, plaquetas 24200/
mm3, creatinina (Cr) 1,45 mg/dl, LDH 572 UI, reticulocitos 1,5%, sin
esquistocitos, sedimento urinario normal, función sistólica conservada. Recibió diuréticos, con normalización de Cr y plaquetas. En día
35 post 5º ciclo reingresó por disnea, hipertensión arterial y sobrecarga hídrica. Se constató: Hb 6,8 g/dl, plaquetas 37000/mm 3, Cr
2,55 mg/dl, LDH 3190 UI, reticulocitos 1%, sin esquitocitos, sedimento urinario: proteinuria y glóbulos rojos dismórficos, tomografía:
derrame pleural, engrosamiento intersticial peribroncovascular, lesiones alveolares nodulares. Evolucionó con insuficiencia respiratoria y Cr 7,1 mg/dl. Inició antibióticos, corticoides y diálisis. Se realizó
biopsia de mucosa bronquial con inflamación crónica y biopsia renal
con diagnóstico de MAT. Evolucionó con mejoría clínica y requerimiento de diálisis crónica.
Comentario: Considerando el uso creciente de gemcitabine en
oncohematología y la presentación insidiosa e incompleta del cuadro de MAT observada en ocasiones, consideramos fundamental un
alto índice de sospecha a fin de instaurar precozmente medidas para
evitar posibles complicaciones.
Objetivo: Reportar las características de los pacientes (ptes) con mieloma múltiple y toxicidad de
inducción con Talidomida –Dexametasona (5-MM-04) en primera línea Evaluar respuesta (R) y acceso
a TAMO
MyM: Evaluación prospectiva de todos los ptes ingresados al protocolo desde su publicación y hasta la
actualidad Se reportan edad, sexo, performance status, estadio Durie Salmon y paraproteína
Escala de toxicidad del NCI
Porcentaje (%) de R, % de TAMO y tiempo entre R y TAMO
Resultados:
Ingresaron al protocolo 76 ptes Evaluables 60, varones 26 y mujeres 34
Edad media de ingreso al protocolo: 57.7 años (DS 12.47) TRATAMIENTO CON BORTEZOMIB EN
Nro: 123
PACIENTES CON MIELOMA MULTIPLE
Schutz N, Fantl D, Arbelbide J, Zimerman J, Nucifora E, Penchasky D, Viñuales S,
Cardenas P, Girardi B
Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA)
AMILOIDOSIS PRIMARIA, TRATAMIENTO CON
Nro: 124
BORTEZOMIB
Molnar S, Fantl D, Nucifora E, Lavarda M, Rizzi M, Jarchum G
Servicio de Hematologia Sanatorio Allende, Cordoba Hospital Italiano, Buenos
Aires
El bortezomib es un inhibidor del proteosoma aprobado para el tratamiento
del mieloma múltiple en paciente recaídos o refractarios y primera línea.
Objetivos: Determinar la respuesta y la toxicidad asociada al tratamiento
con bortezomib.
Materiales y Métodos: Revisión de historias clínicas de los pacientes (ptes)
tratados con Bortezomib en el HIBA.
Resultados: Fueron tratados 25 ptes con Bortezomib entre enero del 2006
y agosto del 2009. De ellos, 15 eran masculinos (60%) con una edad media de 62 años (30 a 79 años); 5 ptes tenían enfermedad por cadenas livianas, 3 Ig A, 13 Ig G, 1 I g M, y 3 no secretor. El 60% eran kappa (15). Sólo
2 ptes tenían alteraciones citogenéticas, 10 ptes (40%) tenían ISS estadio
III, 18 ptes (79%) estadio Durie Salmon III y 4 ptes (16%) tenían compromiso renal. Recibieron bortezomib en primera línea 5 ptes (20%), por enfermedad refractaria 5 (20%) y por recaída 15 (60%). La media de esquemas
previos era 1,5 (rango 0 a 5); 19 ptes (76%) habían recibido talidomidadexamentasona previamente y 10 (44%) habían sido trasplantados. Fueron
tratados con bortezomib 1, bortezomib-dexametasona 3, bortezomib
melfalan prednisona 4 y bortezomib ciclofosfamida dexametasona 17 ptes
(68%). La media de ciclos fue 4,5 (1 a 9) y el tiempo a la mejor respuesta
3,5 ciclos. Alcanzaron RC 9 ptes (36%), MBRP 5 (20%), RP 7 (28%), enfermedad estable 2 (8%). Tuvieron toxicidad hematológica 13 (52%) y
polineuropatía 7 (28%) ptes. Debieron suspender el tratamiento 7 ptes (28%)
por toxicidad, de estos 5 por polineuropatía, 4 (16%) habían reducido previamente la dosis. Murieron durante el tratamiento 3 ptes (12%) por sepsis. La sobreviva libre de eventos fue 60% a los 26 meses en primera línea y
44% a los 12 meses en recaídos y refractarios. La sobreviva global fue
49% a los 31 meses.
Conclusión: El tratamiento con bortezomib es efectivo en mieloma múltiple
con 84% de respuesta global. La sobrevida libre de eventos es mayor en
los pacientes tratados en primera línea aunque el número de pacientes es
pequeño. La toxicidad fue aceptable.
Introducción. La amiloidosis primaria es una discrasia de células plasmáticas
de pronóstico pobre, con una sobrevida media de 13 meses. Altas tasas de
respuesta hematológica (50-70%) y compromiso de órganos (38%) han sido reportadas con bortezomib. Caso 1.Hombre 35 años, amiloidosis cardiaca
(ecocardiograma, RMN y biopsia endomiocárdica). Medulograma: plasmocitosis
30%, disposición intersticial, rojo Congo negativo. Inmunofijación (IF): componente monoclonal lambda en suero y orina. Tratamiento: bortezomib +
ciclofosfamida + dexametasona por 2 ciclos. Desaparición de cadenas livianas
en orina al inicio de segundo ciclo. Evoluciona con sincope y deterioro de función ventricular, se realiza transplante cardiaco y 4 meses después transplante
autólogo MO (melfalán 200 mg/m2). Actualmente en remisión completa, biopsia
endomiocárdica sin amiloide, cadenas livianas libres negativas. Caso 2. Hombre, 50 años. Amiloidosis sistémica, diagnosticada por biopsia renal. Macroglosia,
hepatomegalia y fosfatasa alcalina (FAL) aumentada, neuropatía, proteinuria no
nefrótica e ICC (miocardiopatía hipertrófica).Medulograma: plasmocitosis 14%.
IF componente monoclonal lambda en suero y orina. Tratamiento con
ciclofosfamida + dexametasona + talidomida por 2 ciclos. Internado por arritmia
ventricular y paro cardiaco, insuficiencia renal, requiere diálisis. Se rota tratamiento a bortezomib + dexametasona + melfalán. IF negativa post segundo ciclo. Normaliza FAL, función renal y disminuye septum interventricular de 29 mm
a 15 mm. Paciente fallece por nuevo episodio de arritmia ventricular. Caso 3.
Mujer, 54 años, amiloidosis sistémica confirmada por biopsia renal y duodenal.
Macroglosia, compromiso cardiaco (RMN, ecocardiograma) proteinuria nefrótica.
Componente monoclonal lambda en suero y orina. Medulograma plasmocitosis
40%. Tratamiento con bortezomib + dexametasona + ciclofosfamida por 9 ciclos. Suspende terapia por toxicidad: neuropatía, disautonomía, sincope, mialgias.
Reevaluación a 5 meses: plasmocitosis 5% en MO, cadenas livianas libres
negativas. Conclusión: Bortezomib induce respuesta hematológica rápida en
amiloidosis primaria, ya sea en primera línea o recaídos/refractarios, siendo factible en pacientes con compromiso cardiaco y renal. La tasa de respuesta
hematológica es alta, sin embargo, el diagnostico tardío de estos pacientes, con
compromiso multiorgánico al iniciar el tratamiento, dificulta objetivar la mejoría
clínica(función órganos) y se asocia a mayor toxicidad.
PS
0
1
2
3
4
ESTADIO
I
II
III
A
B
PARAPROTEINA
IgG
IgA
Cadenas Livianas
PTES (N) (%)
15 (25.0%)
31 (51.7%)
12 (20.0%)
1 (1.7%)
1 (1.7%)
7 (11.7%)
17 (28.3%)
36 (60%)
55 (91%)
5 (9%)
41 (68.3%)
16 (26.7%)
3 (5%)
Enfermedad ósea en 73,3% Menos de 3 lesiones líticas 22 ptes y 21 con más
Toxicidad
Neurológica
Constipación
Somnolencia
Piel
Leucopenia
Infección
Trombosis
0
38 (63%)
36 (60%)
47 (78.3%)
55 (91.7%)
55 (91.7%)
51 (85%)
51 (85%)
1
10 (16.7%)
13 (21.7%)
4 (6.7%)
4 (6.7%)
4 (6.7%)
5 (8.3%)
3 (5%)
2
5 (8.3%)
8 (13.3%)
7 (11.7%)
1 (1.7%)
3 (5%)
3 (5%)
3
6 (10%)
2 (3.3%)
2 (3.3%)
1 (1.7%)
3 (5%)
4
1 (1.7%)
1 (1.7%)
1 (1.7%)
Evaluados por electroforesis (EF), 25 ptes (42%) alcanzaron R completa y 24 (40%) parcial
28 procedieron a TAMO El tiempo medio entre R y TAMO fue de 125.25 días (DS: 110)
Los restantes no se trasplantaron por decisión del pte, restricciones de acceso, falta de R o progresión
en la espera de TAMO
Conclusiones:
La mayoría de ptes ingresados al protocolo mostraron enfermedad avanzada
El esquema 5-MM-04 mostró buen índice de R (mayor a los reportes) aunque evaluado sólo por EF y
un perfil de seguridad muy aceptable: toxicidad severa (grados 3 y 4) en un muy bajo % (19%), y muy
severa (grado 4) sólo en 3.4% con la mayor frecuencia a nivel neurológico. 19 ptes no manifestaron
ninguna toxicidad
El acceso a TAMO en nuestro país continúa siendo dificultoso, efectuándose en bajo % y en forma
tardía
182
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
BORTEZOMIB Y DEXAMETASONA EN
Nro: 125
PACIENTES CON MIELOMA MÚLTIPLE
RECAÍDOS O REFRACTARIOS: EXPERIENCIA
DE 2 CENTROS
Yantorno S(1), Prates MV(1), Riva ME(2), Gelemur M(2), Milone J(1).
1. Unidad de Trasplante de Médula Osea. Hospital Italiano de La Plata. 2. Servicio
de Hematología. Hospital San Martín de La Plata.
Introducción: en pacientes (ptes) con Mieloma Múltiple (MM) recaídos o
refractarios, el uso de Bortezomib más Dexametasona ha demostrado tasas de respuestas globales (RG) entre 50% y 60% con remisiones completas (RC) cercanas al 10%.
Objetivo: mostrar la experiencia en nuestro medio con el uso de Bortezomib
en pacientes recaídos o refractarios.
Material y métodos: se evaluaron 18 ptes con MM recaídos por lo menos
a una línea de tratamiento (16 ptes) o refractarios a la terapéutica inicial (2
ptes). 12 ptes habían recibido previamente e» 2 líneas terapéuticas, mientras que 8 habían realizado trasplante autólogo. La edad media fue de 62.5
años (38-79). Los ptes recibieron Bortezomib 1.3 mg/m2 los días 1, 4, 8 y
11 de cada ciclo de 21 días más Dexametasona 40 mg los días 1 a 4 por un
máximo de 8 ciclos. 2 ptes recibieron además Ciclofosfamida y uno
Doxorrubicina liposomal. La cantidad media de ciclos de Bortezomib/
Dexametasona recibidos fue de 4.8 (2-8). Se usaron los criterios de respuesta del Internacional Myeloma Working Group 2006 y de toxicidad según CTC (common toxicity criteria) del grupo ECOG.
Resultados: de los 18 ptes, se obtuvo RG (RC + MBRP + RP) en 11 (61%).
5 ptes alcanzaron la RC, 1 muy buena respuesta parcial y 5 respuesta parcial. En 5 se observó enfermedad estable y 2 progresaron intratratamiento.
La duración media de la respuesta fue de 8.8 meses (2-32). 3 de los 5 ptes
que alcanzaron la RC continúan en remisión. Los eventos adversos más
frecuentes incluyeron la neuropatía periférica en 10 ptes (2 grado I-II y 8
grado III-IV-en 3 casos se suspendió la medicación) y trombocitopenia en 5
(1 grado II, 4 grado III).
Conclusiones: Bortezomib en combinación con Dexametasona, resultó
efectivo en nuestra población de pacientes recaídos o refractarios a múltiples líneas de tratamiento. Observamos una alta respuesta global (61%)
con una duración prolongada (8.8 meses). La toxicidad más frecuente fue
la neuropatía periférica.
LENALIDOMIDA MAS DEXAMETASONA EN EL
TRATAMIENTO DE MIELOMA MULTIPLE
REFRACTARIO RECAIDO.
Baena, R; Basquiera, AL; Garcia, JJ;
Hospital Privado SA – Córdoba – Argentina.
Nro: 127
La Lenalidomida es un agente inmunomodulador análogo a la Talidomida
con potente actividad biológica, sin efectos sedativos y menores efectos
neurotóxicos pero con conocida tendencia a causar eventos
tromboembólicos. Nuestro objetivo fue evaluar la eficacia y toxicidad del
esquema: Lenalidomida más Dexametasona (Len/Dex) en pacientes con
mieloma múltiple refractario y/o recaído. Materiales y Métodos: Seis pacientes recibieron Len/Dex entre junio del 2008 y agosto de 2009, según el
siguiente esquema: Lenalidomida 25 mg/día días 1 a 21 y Dexametasona
40 mg semanal, cada 28 días. Un paciente recibió profilaxis con
enoxapararina por dos meses y el resto recibió aspirina 100 mg/día.
Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 62 años (rango 43
a 77 años; 5 varones, 1 mujer). El perfomance status al inicio de Len/Dex
fue: 4 pacientes con PS 1, 1 paciente con PS 2 y 1 paciente con PS 3. Al
diagnóstico de la enfermedad, 5 estaban en EIII de la enfermedad y 1 con
estadío II. El promedio de esquemas de tratamientos previos fue de 4,5 con
una mediana desde el diagnóstico al inicio del Len/Dex de 5,5 años (2 a 11
años). Sólo un paciente no había recibido trasplante autólogo anteriormente y la totalidad recibió talidomida en algún momento de la evolución. El
tiempo medio transcurrido entre el inicio de Lenalidomida y el tratamiento
último anterior fue de 5,8 meses. La indicación fue por recaída en 4 pacientes y por refractariedad en 2. Con una mediana de seguimiento de 7 meses, se completaron un promedio de 5,8 ciclos (2 a 12) y la respuesta
obtenida fue la siguiente: 2 RC, (ambos al 5to ciclo), 4 RP. Dos pacientes
progresaron con una mediana de sobrevida libre de progresión de 6 meses
(5 -14) uno en RC y otro en RP. Tres pacientes presentaron toxicidad
hematológica: neutropénia en 2 pacientes GII y GIII, anemia en dos pacientes GII y GI y plaquetopenia GII y GI en dos pacientes. En un solo caso de
disminuyó la dosis por toxicidad hematológica. No hubo eventos
tromboembólicos. Conclusiones: en esta serie de paciente intensamente
tratados previamente, el esquema Len/Dex mostró una tasa aceptable de
respuesta sin eventos adversos severos.
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE (AHAI)
Nro: 126
ASOCIADA A LENALIDOMIDE
Shanley C, Rabinovich O, Vitriu A, Cimillio F, Stemmelin G, Ceresetto J, Doti C,
Preiti V, Palmer S, Prieto S, Ruades A, Bullorsky E.
Hospital Británico,Bs As.
Lenalidomide (Len) ha sido aprobado para su uso en pacientes con mieloma
múltiple(MM) y en subtipos de mielodisplasia. Si bien la toxicidad hematológica
es conocida y puede requerir interrupción del tratamiento o disminución de dosis, no se ha descripto AHAI por anticuerpos(Ac) calientes como efecto adverso
en ptes con MM bajo tratamiento con Len.
OBJETIVO
Reportar un caso de AHAI por Ac calientes asociado a Len en una pte con MM
MATERIAL Y RESULTADOS
Mujer, 64a, MM recaído post autoTMO, en progresión luego de múltiples esquemas terapéuticos, con citopenias periféricas por infiltración medular y requerimiento transfusional con Prueba de Coombs Directa (PCD) e indirecta negativas. Inicia Len 25mg/d x 21d +Dexametasona(Dex). Durante el 3ºciclo de LenDex presenta brusca caída del hematocrito,aumento de bilirrubina indirecta y
reticulocitosis, con CD +++ IgG en gel. Se suspende Len y aumenta dosis de
corticoides. Evoluciona con disminución franca de la intensidad de la PCD y
mejoría de los parámetros de hemólisis
DISCUSION
AHAI no ha sido asociada previamente a Len en ptes con MM y/o mielodisplasia.
Existe un reporte de un pte con linfoma no Hodgkin difuso a grandes células B
que presentó AHAI asociada a Len en el contexto de un protocolo clínico. AHAI
inducida por drogas se caracteriza por PCD que se positiviza durante la exposición a una nueva medicación. La valoración de AHAI puede ser difícil de interpretar en ptes con citopenias por infiltración medular o que reciben tratamiento
con drogas mielotóxicas como Len. Las PCD previas negativas, las evidencias
de laboratorio de hemólisis y la respuesta a la suspensión de Len y aumento de
dosis de corticoides, con la estabilización del hematocrito y la disminución de la
intensidad de la PCD, inducen a pensar en la asociación de la AHAI con Len y
discontinuar dicho tratamiento.
CONCLUSION
Ante un pte con MM y tratamiento con Len, que presenta brusca caída del
hematocrito, se sugiere descartar AHAI
PLASMOCITOMAS SOLITARIOS.
EXPERIENCIA DE 10 AÑOS
Fernandez G.;Santarelli R.;Gonzalez G; Carvani A.; Wilson R.
Hematología. Htal I. Pirovano GCBA Htal D. Paroissien Pcia Bs As
Nro: 128
El plasmocitoma solitario (PS): óseo (PO) y extramedular (PEM) es
una proliferación clonal de células plasmáticas en tejido óseo o tejido
blando, que no reúne criterios de Mieloma Múltiple
(MM).Corresponden al 5 % (3-6 %) de las neoplasias de células
plasmáticas.
Objetivo: comunicar los datos clínicos y evolución en un periodo de
10 años, comparandolos con la bibliografía.
Material y métodos: En el período 1999-2009,de 93 pacientes con
neoplasias de células plasmáticas, se evaluaron 11con Plasmocitoma
Solitario , según criterios diagnósticos de guía SAH. Resultados:
Edad promedio 54 años (31-73).Masculinos 6, Femeninos 5: relación
1,2 /1.Motivo de consulta: tumor en el 64% y dolor en el 36%. PO 8
pacientes (79%) PEM 3 pacientes (21%).Localizaciones: PO calota,
omoplato, sacro, costilla, esternón, clavícula y vértebras (2), y POM
en seno paranasal, fosa nasal y ganglio. Laboratorio: LDH un solo
paciente aumentada (9%) B2 microglobulina 2 pacientes con leve
aumento (18%); Banda Monoclonal en 9 pacientes ( 82% ), promedio 1,1 gr , solo un paciente Bence Jones + en baja concentración.
IgG en 7 pacientes (72%) Kappa (K) 3 Lamda (L) 4, IgA 2 pacientes
(28%) 1 K 1 L. PBO plasmocitos promedio 7%. Biopsia:
Plasmocitoma, el 25% con patrón de plasmocitos poco diferenciados. Tratamiento: 36% cirugía, 100% radioterapia: dosis 40-50 cy.
Evolución: 3 pacientes evolucionaron a MM (27, 3 %): 2 PO y 1 PEM,
en un tiempo medio de 3,5 años. Un paciente fallecido (9%). Seguimiento medio fue de 5,5 años (1 a 10 años).
Conclusiones: En relación a la bibliografía, nuestros datos son coincidentes, exceptuando una mayor frecuencia de Plasmocitoma en
relación a los MM ( 13,4%) observados en igual período, y una menor evolución (25%) de los PO a MM. Dado que el tiempo de seguimiento es variable, no se pueden sacar datos significativos, si bien a
los 5 años, nuestra tasa de sobrevida es del 90%.
183
POSTERS
PRESENTACIONES ATIPICAS DE
PLASMOCITOMAS SOLITARIOS. A
PROPOSITO DE 2 CASOS
Loza O; Lamacchia N; Dominguez R.
HIGA Eva Peron, San Martin. Bs.As
Nro: 129
PLASMOCITOMAS SOLITARIOS OSEOS Y
EXTRAOSEOS EXPERIENCIA EN EL
HOSPITAL J. M. RAMOS MEJIA
Ardaiz M., Bolesina M., Narbaitz M., Davico S., Soria M.
Hospital J. M. Ramos Mejía - Academia Nacional de Medicina.
Nro: 130
Las neoplasias de celulas plasmaticas clinicamente se pueden presentar
como: a) Mieloma Multiple, enf.sistemica que conforma el 90% de los casos, b) Plasmocitoma solitario del hueso que representa el 5 al 10% , con
localizacion principal en vertebras, pelvis y huesos largos y el c)
Plasmocitoma extramedular cuya incidencia es menor al 5% afectando
basicamente tejidos blandos en orofaringe,nasofaringe y pulmon. OBJETIVO: presentar 2 casos de plasmocitomas en sitios inusuales. CASO 1: Pte.
de 67 años, sexo M, que consulta por pirosis y dolor puntual a nivel esternal
de 2 meses de evolucion,Rx.torax: opacidad redondeada mal definida sobre borde esternal izq.TC de torax: masa con densidad de partes blandas
que produce lisis en el sector medio esternal. TC de cerebro: normal. RMN
torax: lesion en cuerpo esternal de aspecto expansivo, Abdomen: normal.
LAB: hto:38% gb:5.420 plq:99.000 PT:7,36 alb:3,7 γglobulinas:1,63 calcio:9,3
ESD:66, bence jones:neg. biopsia de lesion esternal: presencia de
plasmocitos CD138, kappa +, inmunoelectroforesis: banda monoclonal IgG.
PAMO: infiltracion plasmocitaria: 70%, inicio RT y QMT esquema VAD +
talidomida con remision hematologica luego de 8 ciclos. CASO 2: Pte. de
51 años,DBT, que comienza con lumbalgia en Dic. 2008 agregandose impotencia funcional en ambos miembros en Enero 09 imposibilitando su deambular, RMN de C dorsal: imagen extradural con intensidad de partes blandas que ocupa canal medular y refuerza con cte. se realiza exceresis de
dicho tumor, se informa presencia de celulas plasmaticas CD 138+ CK-.
LAB: Hto:42% gb:12.400 plq:353.000 ESD:43 calcio:8,7 PT: 6,8 alb:3,9
β2microglobulina:2.0 ldh:342 inmunoelectroforesis:NORMAL, bence
jones:neg, PAMO: sin infiltracion plasmocitaria, recibio RT local. y actualmente en remision. CONCLUSIONES: La localizacion del plasmocitoma a
nivel esternal es excepcional, no existe gran casuistica de dichas presentaciones en el 1º caso es una presentacion inicial atipica de un M.multiple, el
2º caso se describe por su excepcional localizacion.
INTRODUCCION: El Plasmocitoma Óseo Solitario (POS) consiste en una lesión única
compuesta por una proliferación monoclonal de células plasmáticas sin evidencias
clínicas de enfermedad sistémica atribuibles a Mieloma Múltiple (MM). La proliferación desarrollada en tejido diferente al Óseo (extramedular) se denomina Plamocitoma
Extraóseo (PE).
El tratamiento de elección para ambas patologías es la radioterapia (RT) local, siendo
PSO el que presenta mayor predisposición de evolucionar a MM (75% a 10 años).
OBJETIVO: Evaluar la casuística de Plasmocitomas Solitarios (PS) diagnosticados en
nuestro servicio desde Junio de 2003 a Junio de 2009, debido a que se trata de una
patología de muy baja incidencia y analizar sus características clínico-histológicas.
MATERIALES Y METODOS: Se incluyeron 8 pacientes con diagnóstico de PS en el
servicio de hematología de nuestro hospital entre junio 2003 y junio 2009.
3 ptes (37%) correspondieron a PSO (localización: 2 ptes Columna dorsal y 1 pte
Maxilar) y 5 (62%) PE (localizaciones: 1 pte Tiroides, 1 pte Paladar, 1 pte Cavum, 1
pte Tráquea, 1 pte Mucosa nasal).
RESULTADOS: La media de edad para el PSO fue 49,2 años (21-75) y de 51,6 años
para PE con un rango de 29 a 72.
Siete (87,5%) ptes mostraron un patrón morfológico maduro y uno (12,5 %) inmaduro
El fenotipo fue constante con CD 45 -, CD 138 +, CD 20 -. Los PE presentaron restricción de Cadenas Livianas Lambda en un 100% de los casos y respecto los PSO: un
solo paciente (33%) presentó Cadenas Livianas Kappa. Los de localización PE presentaron remisiones prolongadas con RT únicamente, en
cambio 33 % (1) de los PSO presentó progresión a MM y requirió poliquimioterapia.
CONCLUSIÓN: La serie presentada evidencia una localización de PE con mayor frecuencia en cabeza y cuello.
El diagnóstico de estas neoplasias debe realizarse en base a un correcto diagnóstico
clínico que excluya el MM en primer instancia y en el caso de histología inmadura
realizar un correcto diagnóstico diferencial con linfoma plasmoblástico con el cual
pueden compartir morfología y fenotipo.
Tanto PSO y PE requieren un seguimiento a largo plazo, en nuestra serie solo un
paciente con PSO evolucionó a MM.
EVOLUCIÓN FAVORABLE POR ESTUDIOS
Nro: 131
CON IMÁGENES DE LAS LESIONES ÓSEAS
EN UN PACIENTE CON MIELOMA MULTIPLE.
Romero Maciel, A; Pujol, M; Lanari E; Tartas, N; Pelozo, R. 1.
Hospital Juan R. Vidal; 2. Instituto de cardiología. Corrientes;3.Instituto Alexander
Fleming. Ciudad de Buenos Aires Argentina
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA (LLC) Y
Nro: 132
MIELOMA(MM) CON COMPROMISO EXTRA
MEDULAR (CE)
Rey I, Vijnovich Barón A, Molina M, Pavlove M., Álvarez C, Lucero G, Sánchez
Avalos JC.
Clínica Sta. Isabel; Inst. de Invest. A. Lanari; Inst. A. Fleming.
INTRODUCCION: El mieloma múltiple es una enfermedad que puede comprometer hueso adelgazándolo o erosionándolo, una de las primeras medidas es realizar radiografías (Rx) tratando de visualizar imágenes líticas. La
Tomografía Computada (TC) y la Resonancia Nuclear Magnética (RNM)
dan una imagen más clara del hueso y permiten delimitar la extensión, localización, tamaño e infiltración de tejidos adyacentes.Se presenta una
paciente con diagnóstico de mieloma múltiple que mostró favorable evolución de las imágenes de lesiones óseas durante su seguimiento. MATERIAL Y METODOS: Paciente de 59 años, sexo femenino con diagnóstico
en marzo 2007 de mieloma múltiple, cadenas livianas Kappa monoclonal
en sangre, con lesión osteolítica única en pelvis.Marzo 2007: TC Volumétrica
multislice (TCV)de pelvis en donde muestra «hueso ilíaco derecho con lesión de densidad de partes blandas que provoca expansión ósea y adelgazamiento de la cortical, sin infiltración de tejidos adyacentes, de la cavidad
cotiloidea hasta la rama iliopubiana, de 11,2 x 4,8 cm. Centellograma Con
Sestamibi normal.Junio 2007: Inicia tratamiento (tto) con talidomida (tali) /
dexametasona (dex)+ pamidronato+ Radioterapia(RT) 300 Cg con acelerador lineal. Finaliza RT en agosto 2007, sigue con tali/dex.Noviembre 2007:
centellograma normal. TCV con mejoría parcial de la lesión en pelvis, de 10
x 5 cm aprox.Diciembre 2007: se suspende dex y continúa con talipamidronato. Mayo 2008: Laboratorio de reestadificación normal, sin componente monoclonal. Se suspende tali. Controles hasta la fecha normal.
Ultima TCV mayo 2009 pelvis sin lesiones osteolíticas, lesión secuelar de
8,4 x 4,1 cm.CONCLUSION: En el caso de nuestra paciente el seguimiento
con estudios por imágenes fue satisfactorio arrojando concordancia entre
la mejoría del proteinograma y de la lesión ósea por imágenes.La TCV en
lesiones osteolíticas localizadas de un tamaño mayor a 0.6 mm resulta un
elemento de mucha utilidad en el seguimiento.
Introducción: La LLC-B, puede evolucionar a Linfoma No Hodgkin Difuso
de Células Grandes B, Linfoma de Hodgkin Clásico, sufrir transformación
Prolinfocítica, o presentar una segunda neoplasia que incluye al MM. Este
último, con localización medular y menos frecuentemente CE.
Descripción: Presentamos una paciente de 72 años con LLC-B que tras 7
años de evolución desarrolló MM, con posterior localización tumoral
ganglionar, cuya morfología celular atípica dificultó el diagnóstico.
En junio 2002, presentó linfocitosis y adenomegalias. Con diagnóstico de
LLC-B (cIg Kappa), recibió Clorambucilo logrando remisión parcial. En diciembre 2008, presentó anemia, hipogammaglobulinemia y gammapatía
monoclonal (IgA, Lambda) infecciones urinarias, dolores óseos, médula
ósea con 75% de plasmocitos-plasmoblastos, y 25% de linfocitos. Con diag.
de LLC-B y MM fue tratada con Ciclofosfamida, Prednisona y Talidomida
además de Acenocumarol, IgIV, Pamidronato y EPO. Obtuvo mejoría clínica y descenso del componente M (60% en 6 meses). En junio 2009 presentó adenomegalias crurales e inguinales izqs. dolorosas (5x5), cuya histología
mostró, proliferación de células grandes, citoplasmas poligonales, núcleos
vesiculosos y nucléolos, sugiriendo metástasis de carcinoma poco diferenciado sin evidencias de LLC. Inmunohistoquímica (IHQ) negativa para
citoqueratinas. Con el antecedente de MM se efectuaron otras marcaciones
demostrando positividad con CD138 e cIg Lambda, confirmando el diagnóstico de MM plasmoblástico.
Objetivo: Motiva esta presentación 1-el desarrollo de MM como segunda
neoplasia en LLC-B, donde el MM deriva de un clon diferente (Lambda) del
linfocito leucémico (Kappa). 2-El compromiso extramedular ganglionar poco
frecuente. 3-El aspecto morfológico atípico que impresionó como carcinoma y 4- La importancia de efectuar un panel completo de IHQ, incluyendo
cIg, ya que CD138 marca también células epiteliales.
184
MIELOMA MULTIPLE CON COMPROMISO
Nro: 133
EXTRAMEDULAR
Navickas, A.; Araujo E.; Colin L.; Gauna C.; Méndez J.; Jozami C.; Curutchet M.
Hospital de Clínicas José de San Martín.
El compromiso extramedular (EM) en Mieloma Múltiple (MM) es infrecuente
y confiere mal pronóstico. La información sobre su incidencia y evolución
es limitada y controversial. Se estima que al diagnóstico 7% de los pacientes con MM presentan afectación EM. Se ha vinculado a MM no secretor,
expresión de cadenas lambda, enfermedad avanzada y compromiso óseo
extenso.Describimos los hallazgos clínicos, de laboratorio y la evolución de
2 pacientes con esta entidad, tratados en nuestro servicio y aportamos revisión bibliográfica.
Casso 1:MM micromolecular kappa. Varón, 45 años, 18 meses de dolores
óseos generalizados, impotencia funcional de miembros inferiores. Al examen hepatoesplenomegalia y adenopatía axilar derecha. Anemia normocítica
severa (Hb 5,7g%), plaquetopenia moderada (54000/mm3), y deterioro de
función renal U115, Cr 1,3. El estudio integral de proteínas reveló hipogammaglobulinemia (0,4g/dL) y proteinuria de Bence Jones tipo K (3,1
g/24hs). Lesiones óseas radiológicas °IV. Se constató 90% de infiltración
de médula ósea por células plasmáticas inmaduras, con idénticos hallazgos en la AP del ganglio axilar. Actualmente con RP tras 4 ciclos de
bortezomib + talidomida + dexametasona.
Caso 2: MM IgG K: Varón, 76 años con dolor torácico. Antecedentes de
HTA, IRC, HBP, e infecciones recurrentes. Anemia normocítica moderada
(Hb9,5), hipocalcemia (6,3), insuficiencia renal (Cr 4,4; U157),
hipoalbuminemia (2,8) y componente monoclonal en suero 3,1mg% tipo
IgG lambda, con proteinuria BJ de 5,5 gr/24hs. En TC de tórax: masa
mediastinal superior con densidad partes blandas (43 x 48mm). La médula
ósea reveló infiltración de 70% de células plasmáticas, con idéntico infiltrado en AP de masa mediastinal. Inició tratamiento con MPT. Obito al día +43
por intercurrencias infecciosas.
Conclusión: La prolongación de la sobrevida en MM gracias a nuevas estrategias terpéuticas y el uso de técnicas de imágenes más sensibles condujo
al aumento de la incidencia de MM con CE. Su presencia implica menor
SLP y SG, y un desafío diagnóstico, así como terapéutico dado que no responden a la terapia estándar para MM.
ENFERMEDAD DE CASTLEMAN CON
Nro: 135
EVOLUCIÓN A DISCRASIAS DE CÉLULAS
PLASMÁTICAS.
Mandrile L., Anselmo A., Carvani A., Castilla A., Chico G., Garcia M., Wilson R.
HIGA Dr. D. Paroissien. Clínica Estrada. Pcia. Buenos Aires. Argentina
Presentamos dos casos de enfermedad de Castleman (EC) con evolución
a discrasias de células plasmáticas.
Caso Uno
Paciente de sexo femenino de 50 años de edad, que en el año 2004, consulta por dolores óseos y pérdida de peso. Se diagnostica EC variante hialino-vascular (poliadenomegalias y hepatoesplenomegalia), IgA monoclonal
cadena lambda y síndrome de POEMS. VIH (-), VHH8 (+), PBO normal.
Fue tratada con Melfalán-Prednisona con marcada mejoría. En el año 2007,
se realizó biopsia de adenomegalia cervical con diagnóstico de EC mixta
(30% hialino-vascular, 70% plasmocítico) continuando tratamiento con
corticoides. Un año después, por biopsia de adenopatía cervical, se realiza
diagnóstico de Plasmocitoma, PBO sin infiltración. Actualmente la paciente se encuentra en buen estado general, sin lesiones osteolíticas ni
adenomegalias en otros sitios y TC corporal total normal. Se tratará con
RT.
Caso Dos
Paciente de sexo femenino de 47 años de edad, que consulta en el año
2002, por polineuropatía sensitivomotora y adenomegalias cervical y axilar.
Se realiza biopsia y diagnostica EC variante plasmocítica, IgG monoclonal
cadena lambda, PBO normal. Realizó tratamiento con Prednisona. Seis
meses después, en TC de tórax, presenta hiperplasia ósea de manubrio
esternal y en RNM lesiones líticas de L1 a L3; en biopsia de esternón,
Plasmocitoma. PBO normal. Fue tratada con corticoides y RT. Se realiza
entonces diagnóstico de Mieloma Múltiple. Al año, presenta infiltración de
MO. Recibe entonces QT y TAMO. Mantiene en la actualidad enfermedad
estable.
Se presentan dos pacientes con EC variedad plasmocitoide con evolución
a Plasmocitoma extraóseo en uno de los casos y a Mieloma múltiple en el
otro. Dada la escasa bibliografía sobre la evolución de EC, consideramos
de interés comunicar estos casos, que coinciden en la evolución a discrasias
de células plasmáticas de localización poco frecuente.
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
PLASMOCITOMA PULMONAR EN PACIENTES
Nro: 134
CON MIELOMA MÚLTIPLE (MM)
Dres. Dragosky M, Iabstrebner M, Aquino H, Miroli A, Jozami C, Tau A, Baletto A,
Lois E.
Sanatorio Franchin. Hospital M. Curie. Buenos Aires
La diseminación pulmonar en los pacientes (ptes) con MM es infrecuente. La forma de presentación tumoral (plasmocitoma) se presenta en el 1% de ellos. Algunos autores asocian está complicación con
rápida progresión de la enfermedad. Imagenológicamente se caracterizan por ser masas tumorales homogéneas con lesiones costales
osteolíticas. Presentamos dos pacientes.
Resumen: Ambos ptes de sexo masculino, 56 y 58 años, consultan
por tos y fiebre con hallazgo en radiografía de tórax de masa tumoral
bulky en lóbulo superior izquierdo. En la TAC se encuentra, además
de la masa, osteólisis en costillas adyacentes al tumor y en biopsia
tumoral se informa plasmocitoma lambda en ambos casos. Durante
la estadificación se constata compromiso medular por plasmocitos
clonales en ambos ptes (P1 45%/P2 30%). Inmunofijación: P1 con
evidencia de componente monoclonal en sangre (IgG 4gr/dl) y orina
y P2 sólo en orina. P1 se detecta anemia y osteopenia difusa, ambos ptes sin alteración de parámetros renales y del perfil cálcico.
Estadificación (ISS) P1: II y P2: III. El P1 fue refractario a 5 ciclos de
talidomida/dexametasona y 2 ciclos de ciclofosfamida/doxorrubicina.
En espera de Bortezomib. P2 refractario a 2 ciclos de VAD y a talidomida/dexametasona. P1 vive con un seguimiento de 11m y P2 falleció a los 9m desde el diagnóstico.
Conclusiones: La bibliografía sobre esta complicación en MM es
escasa, basada sólo en reporte de casos. Si bien no podemos arribar
a ninguna conclusión firme, en ambos ptes la tumoración pulmonar
fue refractaria a 2 líneas de tratamiento. Queda por determinarse el
valor pronóstico y el tratamiento más efectivo en esta situación.
INMUNOSUSTRACCIÓN: MÉTODO PARA
TIPIFICACIÓN DE COMPONENTES
MONOCLONALES POR ELECTROFORESIS
CAPILAR
Mussini MV, Valdata C, Osatinsky R.
Génesis – MANLAB. CABA. Argentina
Nro: 136
La electroforesis capilar es un método de separación electroforética en medio
líquido, totalmente automatizado(Capillarys 2 Sebia). Para identificar los
componentes monoclonales (CM) que se observan en la curva de fraccionamiento electroforético, se emplea un método de inmunosustracción en
fase homogénea denominado Inmunotitpificación (IT). Identifica IgG,IgA,IgM
y cadenas livianas kappa y lambda de la inmunoglobulina intacta. El objetivo de éste trabajo es comparar muestras de sueros que presenten CM,
perfiles oligoclonales e hipogammaglobulinemias, con el método de
inmunofijación en agarosa (IF), considerado el «gold standard». Material y
métodos : Se seleccionaron 110 muestras de sueros de pacientes que presentaban CM con distintas concentraciones de la inmunoglobulina
involucrada, con pequeñas bandas homogéneas, perfiles oligoclonales e
hipogammaglobulinemias. Todas las muestras fueron procesadas el mismo día por ambos métodos, (IT) en el Capillarys 2 de Sebia e (IF) y en el
Hydrasis LC de Sebia. Resultados: Total de Pacientes n= 110 ; Coincidencia total IT – IF n= 102 (92,7%) ; Coincidencia parcial IT – IF n= 5( 4,6%);
Sin coincidencia IT – IF n= 3( 2,7%). Discusión y conclusiones : Las muestras fueron seleccionadas por electroforesis capilar. Se comprobó un elevado porcentaje de coincidencias en los resultados por ambos métodos. El
método de referencia (IF) tiene mayor sensibilidad para la detección de
pequeños CM sobre todo en las muestras con hipogammaglobulinemias
0,20g/L de la IF, frente a 0,30 – 0,50g/L de la IT. Cabe aclarar que en la IT
cuando se trata de CM IgG sustrae todo la Ig. Esto crea dudas en la interpretación. Entre las ventajas debe destacarse que los picos de CM bien
definidos resuelve igual que la IF, la rapidez del ensayo que es totalmente
automatizado, no requiere incubación ni coloración. Debe tenerse en cuenta que la interpretación de los resultados debe ser realizada por un profesional capacitado.
185
POSTERS
NUEVAS ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
Nro:
ESTRUCTURALES EN MIELOMA MÚLTIPLE
Stella F1, Pedrazzzini E1, Rodríguez A2, Slavutsky I1.
1Depto. de Genética y 2Oncohematología, Academia Nac de Medicina.
137
MIELOMA MÚLTIPLE BICLONAL
Dras. Sanguinetti E; Avila G; Leone G; Guazzaroni C; Arra A;
Vallenti M;
Htal Santojanni CABA
Nro: 138
Los estudios citogenéticos constituyen una herramienta importante en el
pronóstico de los pacientes con mieloma múltiple (MM). En este trabajo se
describen nuevas alteraciones cromosómicas estructurales detectadas en
8 casos con MM (7 varones; edad media: 64,5 años; rango 45-73 años), de
un total de 40 pacientes (20%) que presentaban anomalías cariotípicas.
Para la correlación con los parámetros clínicos se tomó como grupo control
30 pacientes con MM y cariotipo normal (11 varones; edad media: 69,3 años;
rango 52-85). Se efectuó cultivo de médula ósea (MO) de corto plazo (2448 hs) y estimulado con Pokeweed Mitogen (96 hs), análisis citogenético
con bandeo G y FISH con sondas del pintado total de diferentes cromosomas
(CAMBIO), Multi-FISH y sondas locus específico: LSI 13/RB1 (13q14), LSI
TP53 (17p13.1) (Vysis-Abbot) e IGH (14q32) (Dako). Se encontraron un
total de 24 alteraciones estructurales nuevas: 18 translocaciones (16
desbalanceadas), 2 duplicaciones y 4 rearreglos complejos. El cromosoma
1 fue el más afectado con nueve alteraciones no descriptas, que involucraron
a los cromosomas X, 2, 5, 7, 20 y 21, generando ganancias de 1q en el
62.5% de los casos, seguido por anomalías en los cromosomas: X y 13 (4
alteraciones nuevas cada uno) y 2, 11 y 16 (3 cada uno). Se localizaron un
total de 51 puntos de ruptura distribuidos en 43 bandas cromosómicas, 12
de las cuales correspondieron al cromosoma 1 (4 en la banda 1q25). El
62.5% de los casos (5/8) mostraron alteraciones génicas: deleción RB1 (1),
rearreglo IGH (1), deleción TP53 (2), las tres alteraciones (1). Los pacientes con alteraciones cromosómicas nuevas mostraron incrementos significativos respecto de los de cariotipo normal en los niveles de β2
microglobulina, LDH (p<0,0001), paraproteína (p<0,01) y porcentaje de infiltración de la MO (p<0,02). Nuestros datos contribuyen a una mejor delineación de las características cromosómicas de la patología y confirman la
importancia pronóstica de los estudios citogenéticos en MM.
Paciente femenina de 56 años de edad, derivada por traumatología
en el postoperatorio de cirugía de fractura patológica de tercio inferior de fémur derecho, cuya biopsia informa infiltrado por mieloma.
Presentó desde el ingreso dolores óseos, astenia y pérdida de peso.
Ex. laboratorio Hto. 22%. Hb. 8,2g/dl. Bcos. 5900/mm3. Plaquetas
328.000/mm3. VSG 140. β2 micro 9,50 mg/dl. Función hepática y
renal normal. Calcio 9,8mg/dl. Proteinograma electroforético: Totales
11,19 g/dl, con Componente Biclonal (beta1: 5,05g/dl, beta2: 1,93g/
dl). Inmunofijación: IgA 5470mg/dl, IgM 20mg/dl, IgG374mg/dl.
Proteinuria Bence Jones + biclonal Kappa (conc. en 24Hs. 1,68g/dl).
BMO: Médula infiltrada por plasmocitos típicos que corresponde al
60% de la celularidad total. Estudio citogenético: Normal. Rx calota:
imágenes osteolíticas múltiples. Comienza con Talidomida +
Dexametasona + Pamidronato y profilaxis con acenocumarol. Evoluciona con muy buena respuesta: disminución del Componente
Biclonal a 1,84g/dl. y 0,78g/dl. BMO: 15% de plasmocitos. Se planea TAMO. Luego de 9 meses evoluciona con síndrome anémico
Hto:33% Hb.11,3, VSG 125. Cuantificación de IgA 6320mg/dl.
Prot.Totales 10,78g/dl. Se interna en UTI con diagnóstico de neumonía grave de la comunida, con evolución desfavorable. Se presenta
el caso por la baja incidencia de mieloma con componente biclonal
de la misma cadena liviana, en este caso kappa.
CAMBIO DE ISOTIPO DE
Nro: 139
INMUNOGLOBULINAS (IG) EN PACIENTE CON
MIELOMA MÚTIPLE (MM) NO TRASPLANTADO
Touliet V, Mega P, Zabaljauregui S, Moscatelli M, González M, Romero L, Speroni
J, Corrado C, Rodríguez A.
Instituto de Investigaciones Hematológicas «Mariano R. Castex». CABA,
Argentina.
ENCEFALOPATIA HIPERAMONIEMICA EN
Nro: 140
MIELOMA MÚLTIPLE.
Zylberman M, Foncuberta MC, Díaz Couselo F, Nachón C, Noro L, Bonifacio P,
Conti R, Burgos R, Ochoa P, Tartas N, Sánchez Avalos JC.
Servicio de Clínica y Hematología y Trasplante Hematopoyético. Instituto
Alexander Fleming. Buenos Aires.
Introducción: el MM se caracteriza por la expansión clonal de células
plasmáticas (CP) diferenciadas, las cuales producen un componente monoclonal (CM) sérico y/o urinario. El subtipo de Ig involucrada
suele permanecer invariable durante la enfermedad; sin embargo la
modificación de su isotipo ha sido reportado. Caso clínico: Hombre
de 79 años que comienza en septiembre de 2002 con dolor lumbar e
impotencia funcional en miembro inferior izquierdo. RNM: lesión
osteolítica en alerón sacro. Biopsia de lesión: plasmocitoma. BMO:
infiltración por 5% CP clonales kappa. Laboratorio: Hemograma,
creatinina y calcio normales; proteínas totales 7,6 g/dL; albúmina 4,4
g/dL; α1 0,16; α2 0,56; β 0,20; β 2,28; CM 1,71 g% (β 1 1,42 y zona γ
lenta 0,29). Proteinuria 32 mg/24hs; Bence Jones (BJ) (-). IgG 530
mg%; IgM 40 mg%. Inmunofijación (IF) sérica: 2 CM IgA – kappa..
RNM Médula ósea (MO): patrón variegado en raquis y huesos ilíacos,
con lesiones focales en D2, S2 y alerón derecho sacro Con estadío
IIIA, ISS II, inicia tratamiento con talidomida-dexamentasona y
pamidronato. Luego de tres meses, suspende dicho esquema por
neumonía intersticial grave y diabetes esteroidea. Continúa con talidomida 100 mg/día durante 2 años, permaneciendo en remisión completa por IF. Sin tratamiento desde 2006, en junio 2007 presenta reaparición de CM, sin lesión de órgano blanco. CM 0,47 g%, IgA 130
mg%, IgG 867 mg%, IgM 274 mg%. Proteinuria 122 mg/24hs BJ (+).
IF sérica IgG lambda. Discusión: el cambio en el isotipo de las Ig
podría deberse a la producción de Ig oligoclonales durante la recuperación de la función de células B luego de quimioterapia
mieloablativa. Sin embargo, se desconoce el mecanismo de producción del mismo en pacientes que no fueron sometidos a trasplante
de médula ni las implicancias pronósticas que conlleva.
La encefalopatía en pacientes con mieloma múltiple (MM) es una
complicación grave que requiere una rápida resolución diagnóstica y
terapéutica. Las causas más frecuentes son: infecciones,
hipercalcemia, uremia e hiperviscosidad. El compromiso mielomatoso
del sistema nervioso central es excepcional. En los últimos años se
han reportado casos de encefalopatía hiperamoniémica en MM. Presentamos nuestra experiencia.
Material y método: se revisaron en forma retrospectiva las historias
clínicas de pacientes con diagnóstico de MM y encefalopatía
hiperamoniemica.
Resultados: 6 pacientes - edad mediana 48 años. Dosaje de amonio
medio 123ug/dl (88-179) VR: 19-82 µg/dl. En 2 casos se presentó al
diagnóstico, 1 con leucemia de células plasmáticas (LCP) y
plasmocitoma orbitario y 1 con MM estadio IIIA; en 1 con LCP durante el tratamiento y en 3 con enfermedad refractaria. Cuatro casos
tenían causas asociadas: hipercalcemia o uremia. En 2 la
hiperamoniemia (HAM) fue la única causa. Los 3 pacientes de diagnóstico reciente recibieron tratamiento antimielomatoso con resolución de la encefalopatía. Dos pacientes están vivos, en tratamiento
contínuo a 12 y 40 meses del episodio. Los 4 restantes fallecieron.
Discusión: la HAM como única causa de encefalopatía en pacientes
con MM se identifica en <1% de los casos, habitualmente existen
causas asociadas. Se describe con mayor frecuencia en enfermedad avanzada y/o refractaria, como los pacientes presentados. El
tratamiento es principalmente la terapia antimielomatosa con mejoría del cuadro neurológico como en los casos reportados. La HAM
debe ser sospechada en pacientes con MM y encefalopatía, y tendría pronóstico desfavorable.
186
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
Nro: 142
VASCULITIS Y MIELOMA MÚLTIPLE
Nro: 141
Begue G, Zabaljauregui S, Moscatelli M, Mega P, Romero L,
González M, Corrado C, Rodríguez A.
Instituto de Investigaciones Hematológicas «Mariano R. Castex», ANM, CABA.
SINDROME DE RICHTER DE LOCALIZACIÓN
PRIMARIA EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
Ledesma I.; Rocca P, Pantano J., Bezares F.;
Htal Dr. T. Alvarez. CABA.
Introducción: La vasculitis cutánea es la manifestación más frecuente de
vasculitis paraneoplásica, asociada en 90% a neoplasias hematológicas.
La asociación con mieloma múltiple es menor al 1%.
Casos clínico: Mujer de 68 años que consulta en junio de 2008 con diagnóstico de mieloma múltiple tipo IgG kappa, estadio IIIA, ISS 3 recaído posttratamiento a esquema VAD en el año 2006. Previo al diagnóstico había
presentado lesiones purpúricas en miembros inferiores. Biopsia: vasculitis
leucocitoclástica.
Laboratorio: Componente M (CM) 3,7 mg%, proteinuria Bence-Jones+ y
lesiones óseas en columna cervical. Sin lesiones cutáneas. Inicia tratamiento
con bortezomib 1,3 mg/m² (días 1,4,8,11), dexametasona 40 mg (días 1-4 y
9-12) y pamidronato mensual , obteniendo muy buena respuesta parcial.
Al final del 6° ciclo (enero 2009), presenta parestesias, paresia leve de los
miembros, diarrea intermitente e hipotensión ortostática. Se constata anemia, hipoalbuminemia, CM 5,6mg% y múltiples imágenes de aspecto
infiltrante en columna. Se considera progresión de enfermedad, se suspende el tratamiento para inicio de tercera linea terapeutica.
Al mes presenta lesiones eritematosas redondeadas en miembros y tronco. Posteriormente, deterioro del estado general, Glasgow 11/15, leucocitosis
neutrofílica, insuficiencia renal aguda y extensas placas necróticas con áreas
ampollares hemorrágicas en miembros inferiores. Biopsia de piel: vasculitis
de vasos de mediano y pequeño calibre, signos de trombosis reciente. Inicia tratamiento con metilprednisolona y ciclofosfamida, pero presenta evolución tórpida y fallece a los 10 días.
Conclusión: Existen reportes de vasculitis como primera expresión de enfermedad en mieloma múltiple. Dichas manifestaciones responden al tratamiento con glucocorticoides pero su pronóstico depende de la enfermedad
de base. El efecto pro-inflamatorio del bortezomib podría considerarse como
otro factor desencadenante.
INTRODUCCIÓN: El Síndrome de Richter denota el desarrollo secundario
de un Linfoma a Células Grandes en la evolución de una Leucemia Linfatica
Crónica (LLC). El primer uso de esta denominación se debe a Lortholary en
1964 aunque la descripción original de la ocurrencia simultanea de un
reticulosarcoma en un paciente con LLC fue realizada por Richter en 1928.
En la actualidad se considera como evolución clonal de la LLC.
Su incidencia en la literatura es del 10 al 15% de las LLC.
CASO CLÍNICO: Paciente masculino de 62 años con antecedentes de LLC
de 3 años de evolución en estadío Binet B, Rai III, sintomático y en progresión.
En marzo 2008 completa el primer ciclo según esquema FCR (Fludarabina
25 mg/m2 , Ciclofosfamida 250 mg/m2 por 3 días, y Rituximab 375 mg/m2
por 1 día). Al día + 15 de tratamiento ingresa en nuestra institución por
presentar convulsiones tónico clónicas. La tomografía computada de cerebro pone en evidencia una imagen hipodensa cortico-subcortical temporooccipital derecha que refuerza en forma anular con contraste. La resonancia magnética nuclear muestra una imagen hiperintensa en T2 con realce
periférico post Gadolinio. La biopsia estereotáxica de la lesión informa
Linfoma Difuso de Células Grandes CD20 +, con áreas de necrosis por
compromiso vascular y alto índice de proliferación. La biopsia de médula
ósea refleja infiltración por linfocitos maduros típicos de LLC.
Por lo tanto se diagnostica Sindrome de Richter en SNC.
Luego de la intervención, el paciente recibe 3 ciclos de R-CHOP con altas
dosis de Metotrexate + terapia intratecal y al finalizar radioterapia
conformacional 3D localizada 250 cGy con boost, con buena respuesta,
desaparición de los síntomas y reducción significativa de la lesión constatada por RMN.
COMENTARIO: se presenta un caso de Sindrome de Richter en SNC. Existen 2 reportes en la literatura y creemos que este caso es el primero comunicado en la literatura nacional.
LINFOMA / LEUCEMIA ESPLENICO
Nro: 143
INCLASIFICABLE WHO 2008
Vijnovich Baron A., Lucero G, Barazzutti L, Ferro H, Tartas N, Korin J, Viznhay J,
Amoroso Copello M, Sanchez Avalos J.
Centro de Patologia y Citologia. Clínica Suizo Argentina, Centro Gallego. Buenos
Aires.
CONDICIONES COMORBIDAS EN PACIENTES
Nro:
CON LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC)
Fernández G. H; Cabrejo M ; Pintos E; Murillo I;.Chiappe G
Sanatorio Municipal Dr Julio Méndez. Ciudad Autónoma de Buenos Aires
INTRODUCCION
La clasificación WHO 2008 define dos entidades dentro de este tipo provisional:
Linfoma esplénico de células pequeñas B difuso de pulpa roja (linfoma esplenico
de la zona marginal, variane difusa) (LEZMvd) y Tricoleucemia variante (Tv).
Estos pacientes presentan esplenomegalia, sin adenopatías y linfocitosis con
vellosidades citoplasmáticas. La citometría de flujo muestra un inmunofenotipo
característico y la biopsia de médula ósea (BMO) infiltrados predominantemente
sinusoidales.
OBJETIVO
Describir características histológicas de tres pacientes con esta inusual patología.
MATERIAL Y METODOS
Se estudiaron 3 pacientes, 2 de sexo masculino (2007 y 2009) y 1 femenino
(2004): Edad media: 68 años. Se efectúo estudio morfológico de BMO y bazo,
inmunohistoquímico y citometría de flujo en los 3 pacientes.
RESULTADOS
Clínicamente presentaron esplenomegalia, sin adenopatías, trombocitopenia y
linfocitos atípicos con vellosidades en sangre periférica (3), leucopenia (2) y
leucocitosis (1). Punción de MO aspirable. BMO: infiltración predominantemente
intrasinusoidal de linfocitos B CD20+ y agregados nodulares e intersticiales. Bazos
de 1000 gr (2) y 3.900 gr (1). Macroscopía: tejido rojo vinoso homogéneo.
Microscopía: infiltración difusa y monomorfa de pulpa roja sin patrón micronodular.
IHQ: CD20+, CD23-, CD5-, CD43-, CD3-, DBA-44-, CD10Citometria de Flujo: LEZMvd: CD20++, CD22+, CD19+, CD10-, CD11c+, CD25, CD103-, SIg+ (2). Tv: CD20+, CD22+, CD11c+, CD103+, CD25-, SIg+ (1). Los
pacientes persisten asintomáticos con linfocitosis.
CONCLUSION: Este tipo de linfoma/leucemia debe ser considerado entre los
diagnósticos diferenciales en casos de compromiso difuso de pulpa roja esplénica,
característico de las leucemias linfática crónica, prolinfocítica, tricoleucemia y
del linfoma linfoplasmocítico. Estos casos, fueron los únicos que mostraron este
tipo de infiltración en nuestra serie de 122 esplenectomías por neoplasias linfoides.
144
Introducción: La LLC es una enfermedad de adultos mayores con una
edad media entre los 65 y 72 años. Habitualmente los pacientes de esa
edad presentan varias condiciones co-mórbidas que pueden afectar la
sobrevida y el tratamiento .Actualmente se disponen de distintos factores
pronósticos como ZAP70, expresión de CD38,estado mutacional de cadenas pesadas de inmunoglobulinas y estudios de alteraciones citogenéticas.
Hay pocos trabajos en la literatura que estudian la influencia de otras enfermedades crónicas en la evolución de la LLC. Objetivo: Analizar los pacientes con LLC, teniendo en cuenta sus condiciones comórbidas, al diagnóstico de enfermedad. Materiales y métodos: Se evaluaron en forma
retrospectiva 46 pacientes desde enero de 1998 hasta diciembre del 2008,
se utilizó para su estadificación la escala de Binet . Las patologías acompañantes fueron divididas en:1-HTA y enfermedades cardiovasculares 2DBT, otras enfermedades endócrinas y metabólicas. 4-EPOC. 5-neoplasias.6-enfermedades digestivas.7-enfermedades renales – urológicas-8-enfermedades psiquiátricas 9-tromboembolismo venoso.-10 otras enfermedades crónicas (ej: artrosis). Resultados: La mediana de edad fue de:73 años,
(50 y 91años) .27 varones (58,69%) y 19 mujeres (41,30%).19 pacientes
tenían estadio A ; 17 estadio B y 10 estadio C. 10 pacientes no presentaban
comorbilidad . 15 tenían al menos 2 enfermedades además de la LLC. De
acuerdo a las comorbilidades las patologías más frecuentes fueron: HTA y
enfermedades cardiovasculares: 23 pacientes (50%).,DBT y otras patologías endocrino-metabólicas: 7(15,2%) ,enfermedades renales y urológicas:
6 (13%), neoplasias: 5(10,8%). En total requirieron tratamiento 17 pacientes y utilizando como esquemas de quimioterapia : clorambucilo –deltisona
11, fludarabina: 4, CVP: 2.
Conclusiones: La edad media de los pacientes supera los 70 años, comparado con los reportes de la literatura es una población más añosa. Aproximadamente el 80% presentaba alguna comorbilidad La afección más frecuente fue HTA y enfermedades cardiovasculares. .La elección del tratamiento no dependió de las patologías acompañantes.
187
POSTERS
FORMA VARIANTE DE LEUCEMIA DE
CELULAS VELLOSAS. REPORTE DE DOS
CASOS
Pereira,M;Saslavsky,M;Boriotti,MF;karantzias,J;Noviello,v
Nro: 145
LEUCEMIA DE CÉLULAS DENDRÍTICAS:
REPORTE DE UN CASO
Rodríguez I; Boubeta H; Aliano R; Benasayag S; Bezares R
Policlínica Bancaria, Hospital T Álvarez; CABA
Nro: 147
La forma variante de Leucemia de Células Vellosas (LCV) es un desorden Linfoproliferativo maduro infrecuente, que corresponde al 10% de las LCV. La
enfermedad se caracteriza por presentar esplenomegalia, linfocitosis y citopenias sin
monocitosis.
Se presentan dos casos de la forma variante de LCV
CASO1 varón de 53 años de edad sin antecedentes de importancia, que consulta por
dolor abdominal linfocitosis y plaquetopenia. Al examen físico se constata esplenomegalia hasta línea umbilical. Estudio Hematológico: Hto 39%; Hb 12,3 gr/dl;
G. Blancos 18.700 mm³(Ns 28%-Ly 60%- Mo12%). Plaquetas 44.000 mm³. Frotis de
sangre periférica (FSP) y extendido de Medula Ósea (MO): linfocitos de aspecto maduro con prolongaciones de la membrana citoplasmática. Citometría de Flujo: síndrome Linfoproliferativo maduro CD45+; CD19+;CD20+;CD22+; CD10-; CD5-;CD23;CD38-; FMC7­­­­­­­+; CD103+; CD11c+ CD25-. Con diagnostico de LCV variante inicia tratamiento con Cladribine 0,1 mg/kg por 7 días. 6 meses después del tratamiento
persiste la esplenomegalia citopenias y citometría de flujo de MO con inmunofenotipo
característico de LCV variante. Realiza 2º ciclo de cladribine con igual dosis. 5 meses
después evoluciona con progresión de esplenomegalia y profundización de citopenias
se decide realizar esplenectomia. A 1 año de la esplenectomia persiste con citopenias
y citometría de flujo con características similares al proceso originario
CASO 2 varón de 29 años de edad sin antecedentes de importancia, que consulta por
equimosis, esplenomegalia masiva, linfocitosis y citopenias sin monocitosis. Estudio
Hematológico: Hto 20%; Hb 6,3 gr/dl; G. Blancos 28.000 mm³(Ns 5%-Ly 90%- Mo5%).
Plaquetas 63.000 mm³. FSP y extendido de Medula Ósea (MO): linfocitos de aspecto
maduro con morfología de tricolinfocitos. Citometría de Flujo: síndrome
Linfoproliferativo maduro CD45+; CD19+;CD20+;CD22+; CD10-; CD5-;CD23-;CD38-;
FMC7­­­­­­­+; CD103+; Cd11c+ Cd25parcial. Con diagnostico de LCV variante inicia
tratamiento con Cladribine 0,1 mg/kg por 7 dias. 6 meses después del tratamiento
persiste la esplenomegalia 3cm por debajo de reborde costal; Hto 46%; Hb 15,1 gr/dl;
G. Blancos 3800 mm³(Ns 38%-Eo 2%Ly 56%- Mo4%). Plaquetas 66.000 mm³. A los 7
meses después del tratamiento ingresa por dolor abdominal intenso, anemia severa e
hipotensión. Con diagnostico de hemoperitoneo, secundario a ruptura esplénica, se
procede a realizar esplenectomia. Luego de 20 meses evoluciona sin citopenias y en
buen estado clínico
CONCLUSION: la forma variante de LCV es resistente a los tratamientos con quimioterapia o solo muestra algunas respuestas parciales. La esplenectomia es el mejor
tratamiento paliativo. A pesar de esto el curso es crónico, y los pacientes fallecen de
otras causas. La transformación a formas agresivas ocurre en el 6%de los pacientes Objetivo: Presentar la evolución de un caso de Leucemia de Células
Dendríticas variante Linfoplasmocitoide
Antecedentes: Los tumores hematodérmicos CD4+/CD56+ constituyen una entidad de baja prevalencia, afectando principalmente a la
población senil. Más del 90% de los pacientes presentan compromiso cutáneo al diagnóstico. Pudiendo afectar al bazo 20%; los ganglios
y la médula ósea en un 50%
Caso Clínico: Presentamos un paciente de sexo masculino de 81
años que ingresa por dolor abdominal con leucocitosis en ascenso. Al momento de la consulta se constata hepatoesplenomegalia,
adenopatías retroperitoneales, celulitis en miembro inferior izquierdo
con presencia de líquido en interior compatible con hematoma. En
sangre periférica presentó 90% de blastos de gran tamaño CD4+,
CD56+ intenso con el resto del IHQ compatible con Leucemia a Células Dendríticas variante Linfoplasmocitoide (Células Dendríticas 2
DC2). El examen Citogenético fue de características normales. El
estudio Citoquímico reveló PAS (+ intenso) y Peroxidasa (negativo).
La IHQ en la BMO resultó CD 3 y CD 20 (-), con positividad de CD4 y
CD 56. El paciente comenzó tratamiento ambulatorio con Hidroxiurea,
medidas para lisis tumoral y antibioticoterapia para infección de partes blandas, con requerimiento transfusional bajo, al inicio. Evoluciona con mejoría de síntomas y corrección de parámetros de laboratorio. Se continuó con seguimiento por un período de seis meses hasta
el momento de su óbito, por cuadro séptico.
Conclusión: Se presenta un caso de esta rara enfermedad donde
se constató su reacción frente a las técnicas Citoquímicas y respuesta a tratamiento con Hidroxiurea, hallazgos que no hemos encontrado en la literatura relacionada a la misma.
Se presentará en el poster los estudios completos y su evolución.
LEUCEMIA AGUDA DE CELULAS
Nro:
DENDITRICAS. PRESENTACION DE UN CASO
EN ADOLESCENTE.
Fernandez G.,Santarelli R, Gonzalez G. * Quiros H.
Hematologia Htal I. Pirovano GCBA * Inmunologia Htal. Gral de Niños P. de
Elizalde GCBA.
NEOPLASIA DE CÉLULAS DENDRÍTICAS
Nro: 149
PLASMOCITOIDES, REPORTE DE UN CASO
Dres. G. Minué, Vijnovich Baron, M. Clavier, M. Ramirez, D. Bigati, V. Vázquez
Casa
Htal. San Juan De Dios. Ramos Mejia Pcia. Bs. As.
148
Las enfermedades malignas CD4, CD56+ han sido relacionadas al linage
de células dendrítricas. Los pocos casos y la baja frecuencia descripta,
generalmente en adultos, se presenta con lesiones cutáneas y curso muy
agresivo. Conociendo la diferencia entre leucemias a distintas edades se
describe la presentación y evolución de una paciente adolescente.
Objetivo: presentación y evolución de una leucemia poco frecuente.
Material y métodos: Paciente sexo femenino 17 años de edad, consulta por
equimosis, edemas bipalpebrales, hemorragia subconjuntival y
poliadenopatías. Antecedentes: internación 15 días antes por probable síndrome mononucleosido. Laboratorio: Hto 29%, Hb 9,2gr. Rto leucocitos
4.600/mm3 con 60% blastos (aspecto tipo L2 con núcleo indentado), 30%
L.,10%N., Plaquetas 25.000/mm3. Serologías negativas para CMV, HIV,
EVB., Hepatitis. PAMO: infiltración 70% blastos peroxidada (-) PAS (+)
Citogenético: deleción del brazo largo cromosoma 20 (11).Citometría de
flujo: HLA-DR 84%, CD4 /CD56 79%,BDCA-2 :77%, BDCA -4 :74%
CD123:71%.Diagnostico: Leucemia Aguda de células dendríticas subtipo
Linfoplasmocitoide. Sin compromiso de SNC.
Tratamiento: comienza protocolo GATLA -, LLA Pediátrico, riesgo intermedio, mantenimiento LLA tipo St.Jude. No presenta dador MO
histocompatible. Finaliza quimioterapia de acuerdo al protocolo. A los 4
años post inicio del tratamiento permanece en remisión continua completa.
Conclusiones: A pesar de los datos de la bibliografía sobre la agresividad
de ésta entidad, nuestra adolescente recibió tratamiento de inducción
estándar con mantenimiento con pares de drogas rotativas, permaneciendo más de un año de finalizado éste en remisión completa. De continuar
así, junto con alguno datos de la bibliografia pediátrica, se podría especular, si ésta enfermedad es distinta en niños y jóvenes, con respecto a los
adultos por la evolución, y por lo tanto si requiere otro tratamiento.
La neoplasia de células dendríticas plasmocitoides es una entidad
propia cuyo linaje de origen es mielomonocítico. Es poco frecuente
corresponde a menos del 1 % de las neoplasias hematológicas. Afecta
fundamentalmente a adultos y ancianos en la mayoría de los casos
con compromiso cutáneo. En general responden en forma adecuada
al tratamiento inicial pero se observa una alta tasa de recaídas.
Presentamos una paciente de 38 años con compromiso nodal y
medular sin participación de la piel. Al ingreso adenomegalias cervicales, axilares, inguinales y retroperitoneales voluminosas. Hto 33
%, Hb. 9 g/dl, bcos. 11.300, L30 %, S 64 %, Plq. 230.000. LDH 586,
â2 microglobulina 3 mg/dl. Hepatograma normal función renal conservada. MO infiltrada por células dendríticas que representan el 3 %
de su celularidad. Biopsia ganglionar neoplasia blástica de células
dendríticas, CD43, CD56, CD123, CD99, y 7t. Citogenético normal
sin compromiso del SNC.
Recibió tratamiento con esquema Hiper C-VAD lleva al momento 4
cursos con buena tolerancia y adecuada respuesta oncológica. Se
evalúa para transplante medular.
Siendo una entidad poco frecuente no existen estudios comparados
sobre distintos enfoques terapéuticos, esto aumenta el interés para
su exposición y discusión. 188
TRATAMIENTO DE INDUCCION DE LMA:
Nro:
IMPACTO DE LA EDAD EN EL
REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL
Riva,ME; Moirano,M; Fazio,P; Azzaro,S; Pozzi,A; Gamoneda,C; Gelemur,M
HIGA San Martín La Plata
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
150
Objetivos: Evaluar el requerimiento transfusional de Sedimento Globular (GRS)
y Concentrados Plaquetarios (CP) en período de inducción en pacientes con
LMA no promielocítica.
Evaluar la edad y el sexo como factores predisponentes para el requerimiento
transfusional.
Material y Método: Estudio retrospectivo de todos los pacientes ingresados
consecutivamente entre enero de 2000 y diciembre de 2008 con LMA de novo
que recibieron régimen completo de inducción con esquema clásico 3/7.
No se incluyeron pacientes con LMA secundaria, LPA ni refractarios a 3/7. Se
evaluó el número de unidades (U) de GRS y CP transfundidas entre el inicio del
tratamiento y la recuperación hematológica o el fallecimiento.
Recuperación hematológica se definió como: Hb > 8g/dl, Plaquetas > 100 x 109/
L y Neutrófilos > 1 x 109/L.
Se compararon los pacientes < 65 vs. e» 65 años y varones vs. mujeres. Se
consignó el promedio de U ± Desvío Estándar (DS) de GRS y CP transfundidas
para cada grupo en forma global. Se evaluaron separadamente los fallecidos en
inducción según la edad. Se aplicó test de t de Student para muestras independientes.
Resultados: Se analizaron 73 pacientes (35 mujeres y 38 varones)
El promedio de U transfundidas de GRS fue 10,6 y el de CP 71,2; el de GRS
para < 65 años (n=59) fue 9,5 ± 5.56 y para e» 65 (n=14) fue 15,4 ± 19.7 (p=
0,047).
Esta diferencia no se mantuvo cuando se evaluó el subgrupo de pacientes fallecidos en inducción (n=20).
El promedio de U de CP para < 65 años fue 73,0 ± 42.4 y para e» 65 fue 60,3 ±
49.8 (p=NS)
El promedio de U de GRS en varones fue 9.6 ± 7.1 y en mujeres 11.8 ± 12.4 (p=NS) y para CP fue 63.3 ± 47.4 en varones y 75.5 ± 39.8 en mujeres (p=NS)
Conclusiones: En nuestros pacientes con LMA de novo, la edad e ≥ 65 años
constituyó un factor predisponente para un mayor requerimiento de GRS. Esta
diferencia no se observó para CP. No se encontraron diferencias entre los sexos
en el requerimiento de hemocomponentes.
INSUFICIENCIA AORTICA AGUDA Y
Nro:
SINDROME DE SWEET SECUNDARIO A G-CSF
Vinicki JP, Bouzat J, Cravero P, Difranco E, Farace G, Lax J, Wachs A Hospital Argerich, Servicio de Clínica Médica
152
El G-CSF no produce usualmente reacciones adversas graves y sólo
en raras ocasiones los efectos secundarios requieren discontinuar el
tratamiento. La reacción adversa más frecuente es un dolor profundo y palpitante en los huesos medulares que se observa hasta en el
33% de los pacientes. Describimos el caso de un varón de 33 años
de edad con diagnóstico de LMA-M6 e internación por neutropenia
febril (recaída por abandono de tratamiento) con cobertura ATB de
amplio espectro y tórpida evolución clínica, desarrolla insuficiencia
cardíaca secundaria a insuficiencia aórtica aguda con ecocardiograma
bidimensional que informa insuficiencia aórtica de grado severo, ausencia de vegetaciones, flujo holodiastólico reverso en aorta abdominal, moderada dilatación de la cavidad ventricular y disfunción
sistólica de grado leve; además, presentó simultáneamente fiebre y
placas eritematosas con distribución en tronco y extremidades, cuya
biopsia de piel resulta compatible con Sindrome de Sweet. La evolución fue favorable luego del tratamiento con corticoides y suspensión del G-CSF. El ecocardiograma bidimensional control comprobó
la regresión de la valvulopatía. El presente caso cuestiona la responsabilidad de G-CSF en lesiones aórticas agudas. Ha sido reportado
un caso de aortitis luego de G-CSF y ha sido involucrado también
con enfermedades neutrófilas agudas (Síndrome de Sweet). Se considera que los neutrófilos inducidos por G-CSF presentan anormalidades funcionales que podrían jugar un papel en la patogénesis de
estas enfermedades.
NECROSIS DE MÉDULA OSEA ASOCIADA A
Nro: 151
LEUCEMIA AGUDA. PRESENTACIÓN DE UN
CASO CLÍNICO
Fassi D1., Iastrebner M2., Narbaitz M3, Pavlove M.1,Morend I, Lebersztein G
Clínica de la Esperanza1, Hematología Osecac2, Academia Nacional de
Medicina3 Ciudad de Buenos Aires
Introducción: La necrosis de médula ósea es una entidad poco frecuente asociada a patologías como leucemia aguda, linfoma, carcinoma metastático,
drepanocitosis, SIDA, sepsis y enfermedades sistémicas. Reportes de la literatura indican una incidencia del 0.5%. Las enfermedades malignas se asocian
con las formas más severas de necrosis y aquellas son las que determinan finalmente su pronóstico. Caso Clínico: Paciente de 29 años que consultó por dolor
lumbar intenso, astenia y pancitopenia. Afebril, sin púrpura ni sangrados. Al examen físico se palpaba un polo esplénico sin otros hallazgos significativos. Laboratorio: Hto 25%, Hb 7.6 g/dl, Leucocitos 500/mm3, neutrófilos 20%, Linfocitos
75%, monocitos 2% y 3% de células monocitoides atípicas. Plaquetas 70.000/
mm3, microcitosis e hipocromía. LDH 1980 U/dl, funciones renal y hepática normales, Ferritina >1000 ng/ml. Electroforesis de Hb normal. Serologías virales
negativas. Colagenograma normal. PAMO: aspirado seco. BMO: necrosis extensa de médula ósea cubriendo un infiltrado de células no identificables.
Citometría de flujo de sangre periférica: no células atípicas. No fue posible realizar citometría ni citogenético de médula ósea por aspirado seco. Luego de un
mes de internación sin mayores complicaciones mejoraron los recuentos
periféricos. Al alta: Hto 37% Hb 11.9 gr/dl, leucocitos 11000/mm3, fórmula normal y plaquetas 120.000/mm3, monocitos atípicos iniciales ausentes. Dos meses después se internó por hiperleucocitosis >100.000 a predominio de elementos monocitoides. Se confirmó una LMA M5. Inició leucoaféresis + hidroxiurea y
posteriormente inducción 7-3 con citarabina e idarrubicina. Obtuvo respuesta
completa hematológica pero con enfermedad mínima residual (EMR) 1%. Realizó la primera consolidación manteniendo la remisión hematológica sin negativizar
la EMR, apareciendo luego lesiones papulares cutáneas generalizadas que fueron caracterizadas como leucemides. Completó segunda consolidación con respuesta cutánea. Finalmente aparecieron nuevas lesiones en piel, ahora acompañadas de recaída hematológica. Realizó esquema de rescate CLAG-M con
infusión de cladribine, ARA-C en altas dosis y mitoxantrona. Al día +18 post QT
presentó celulitis grave del miembro superior derecho en el contexto de severa
neutropenia falleciendo a las 48 hs. Comentario Final: Se describió el caso de
un paciente con necrosis medular que anticipó la aparición de LMA M5 de muy
alta agresividad acorde con lo descripto en la literatura. SARCOMA GRANULOCITICO. REPORTE DE
Nro: 153
UN CASO
Casas,G, Saracut,D, ; González Vukovic,M; Benasayag,S; Bach,M, Bornetti,S;
Lombardi,V;
Hematología,Anatomía Patológica, Terapia Intensiva OSPLAD. FUNDAGEN.
El Sarcoma Granulocìtico (SG) es una neoplasia maligna constituìda
por células poco diferenciadas de la serie mieloide. Se presenta como
tumor sólido extramedular, que puede comprometer piel, huesos,
partes blandas, ganglios linfáticos y, menos frecuentemente, mama,
ovario, pulmón, tubo digestivo y SNC. Puede preceder, ser posterior
o acompañar (en un 3-5%) a una Leucemia Mieloblástica Aguda, a
un Sme Mieloproliferativo Crónico o a un Sme. Mielodisplásico. El
diagnóstico esta dado por la infiltración de cálalas mieloides inmaduras
MPOX+, con granulación tenue, o bien por elementos monocitoides
o, incluso, megacariocíticos. Puede ser diagnostico diferencial con
un Linfoma no Hodgkin. Reportamos el caso de una paciente de 67
años que debuta con síntomas B, masa laterocervical derecha,
pancitopenia, con LDH y beta 2 microglobulina elevadas. Con informe anatomopatológico de la masa cervical de “infiltración por elementos inmaduros de estirpe linfoide”, con citometría de flujo de
Medula Osea negativa para poblaciones clonales y dado el mal estado general de la paciente, se inicio CHOP por un ciclo. Tanto la
tumoración como las citopenias revirtieron. La revisión anatomopatólogica diagnóstico tejido yugular, codo de parotida, ganglio y músculo infiltrados por células mieloides MPOX+ y Ki 67+ en 90% de ellas,
diagnostico: SG. A los cinco meses se constato infiltración de Medula
Osea por blastos mieloides CD45, CD34, CD117, HLADR, MPOXc,
CD13 y CD33 positivos. Se indico esquema de inducción convencional para LMA, llegando a la Remisión Completa. Actualmente esta
realizando consolidación con altas dosis de Ara C y antraciclínicos.
Quisimos con este reporte resaltar la necesidad de considerar la existencia del SG como entidad propia en si misma y como predecesora
de un cuadro leucémico.
189
POSTERS
LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA (LPA).
Nro:
EXPERIENCIA EN INDUCCIÓN
Fazio P, Moirano M, Rosende S, Bunzel S, Zoppegno L, Gelemur M.
HIGA «San Martín» La Plata
154
Objetivo: Presentar nuestra experiencia en inducción con ATRA más
antraciclina en el tratamiento de las LPA
Materiales y métodos: Análisis retrospectivo de los resultados de pacientes (ptes) con diagnóstico de LPA en inducción, que recibieron tratamiento
con ATRA más antraciclina desde enero de 1999 a julio de 2009. Evaluación post-inducción
Resultados: Se evaluaron 36 pacientes Relación H:M 0.7:1. Presentaron t(15;17) positiva 19 ptes; PML/RARa positivo19 ptes. Categorización por
riesgo: alto 13 ptes ( 36.5%), intermedio 20 (55%) y bajo 3 ptes (8%).
Se observó coagulopatía de laboratorio en 29 ptes (80.5%); sangrado menor 33 ptes (91,7%) sangrado mayor 8 ptes (22.2%)
Presentaron muerte temprana relacionada a la enfermedad (antes del día
5): 7 pacientes. Veinticinco ptes (86,2 %) alcanzaron RC; 4 (13, 8 %) fallecieron en inducción. Causas de muerte sepsis, hemorragia, síndrome de
distress respiratorio del adulto (SDRA) e isquemia cerebral
Veintisiete ptes (93,1 %) resolvieron la coagulopatìa en un tiempo promedio de 10.5 días (r: 7-42). El ATRA se suspendió en 6 pacientes por síndrome de SDRA.
De los pacientes que finalizaron la inducción, todos presentaron remisión
molecular y/o citogenética al final de la consolidación. Un paciente recayó
durante el mantenimiento y uno presentó un SMD secundario. Los restantes se encuentran vivos y libres de enfermedad.
Conclusión: En nuestro grupo el soporte transfusional intensivo en pacientes con coagulopatía y alto riesgo contribuyó a disminuir las muertes por
hemorragia en inducción. La tasa de RC se corresponde con lo reportado
en la literatura.
Finalizada la inducción, los resultados a largo del tiempo mostraron una
alta sobrevida con escasas complicaciones.
Las estrategias actuales, que emplean consolidaciones adaptadas al riesgo intentan disminuir las recaídas a largo plazo.
CONVULSIÓN TÓNICO-CLÓNICA Y
Nro: 156
FIBROALETEO ASOCIADO A ATRA EN LPA
Rojas F, González M, Pappalardo C, Corzo A, Nosti C, Hlavnicka A, Husulak L,
Ochoa P, Fassi D, Iastrebner M, Morend I, Lebersztein G.
Clínica de los Virreyes. Hematología OSECAC. CABA
Objetivo: Presentar una rara complicación asociada al ácido transretinoico
(ATRA) en Leucemia Promielocítica aguda (LPA). Caso clínico: Paciente
masculino de 57 años, con LPA, t(15;17) y PML/RARa positivos. Al mes del
tratamiento de inducción con esquema PETHEMA presentó episodio de
convulsiones tónico clónicas generalizadas (CTCG) con fibroaleteo auricular (AA). En estudios por imágenes se descartó focos isquémicos y
hemorrágicos al igual que focos embolígenos y compromiso de SNC por
enfermedad. Se indicó dexametasona altas dosis con suspensión de ATRA.
Evolución favorable; con tratamiento médico revirtió a ritmo sinusal; reinició
ATRA con anticoagulación (ACO). Previo al alta, nuevo episodio de CTCG
con estatus epiléptico por lo que requirió ARM. Se suspendió ATRA; en
medulograma remisión completa (RC) de enfermedad. Nuevos estudios sin
hallazgos patológicos; evolución favorable. Durante la primera consolidación con ATRA, nuevo evento de CTCG con internación en UTI; con
intercurrencias infecciosas graves. Se decidió conducta expectante en cuanto al tratamiento y se reinició ATRA con ACO; a la semana nuevo episodio
de convulsiones con hemiplejía FBC izquierda que revirtió rápidamente, y
AA; con adecuado rango de ACO. En RNM, foco isquémico parieto occipital
derecho. Evolución favorable. RC por inmunomarcación con persistencia
del rearreglo. Se asumió que los múltiples eventos neurológicos y arritmia
cardíaca fueron efectos adversos del ATRA por lo que se decidió cambiar
medicación a trióxido de arsénico (ATO). Discusión: Con la introducción
del ATRA en el tratamiento de LPA, se mejoró notablemente la sobrevida y
pronóstico de los pacientes. Los efectos adversos más frecuentes son el
síndrome ATRA y seudotumor cerebral. Las arritmias cardíacas, los eventos isquémicos y las convulsiones son eventos raros descriptos en la literatura. Este paciente, por dichos eventos debió ser rotado a ATO a partir del
cual no presentó nuevas intercurrencias. LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA (LPA):
Nro: 155
EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DE
INDUCCIÓN EN NUESTRA INSTITUCIÓN
Gaite,A; Sackmann,F; Fernandez,I; Pavlovsky,M; Pavlovsky,S; Intile,D; Dignani,C;
Milone,G; Corrado,C; Pavlovsky,A.
Fundación de lucha contra la leucemia - FUNDALEU - Capital Federal - Buenos
Aires Objetivo: Presentar la experiencia en nuestra institución en el tratamiento de inducción de pacientes con diagnóstico de LPA.
Se trataron entre febrero del 2000 y julio del 2009, 21 pacientes (ptes) con diagnóstico
de LPA. Se estratificaron en bajo, intermedio y alto riesgo recibiendo como tratamiento de inducción ácido transretinoico (ATRA) más idarrubicina (AIDA) según protocolos
del grupo PETHEMA LPA99 y LPA2005.
El 52% (11ptes) correspondieron al sexo masculino con una edad promedio de 38
años (18-72). Se clasificaron de bajo riesgo 48% (10 ptes), 24% (5 ptes) riesgo intermedio y 28% (6 ptes) alto riesgo. Solo dos presentaron la variedad hipogranular o
M3v. En todos se confirmó la t(15;17) por lo métodos correspondientes. Evolución: El tiempo promedio de internación fue de 30 días (23-71). El 76% presentó
coagulopatía, 28% (6 ptes) solo por parámetros de laboratorio y otro 28% con manifestaciones hemorrágicas severas, grado 5 en SNC (1 pte) y grado 3 y 4, pulmonar y
digestiva (5 ptes). Dos ptes presentaron metrorragia grado 2. La mediana de
fibrinógeno al ingreso fue de 236 (42-587). El requerimiento transfusional promedio por pte fue de 10 CP (2-45) y 6 unidades (U)
de GR (0-18). Seis ptes requirieron PFC (5U promedio) y 9 ptes Crioprecipitados (mediana de 12U ). Por otro lado 4 ptes sufrieron trombosis asociada a catéter venoso
central (CVC)
Diez ptes (48%) presentaron toxicidad por ATRA: Ocho (38%) Sme de diferenciación,
de los cuales 3 requirieron ARM, con un promedio de 15 días de ventilación. Un pte
Pseudotumor cerebri y otro miositis por ATRA de difícil resolución La suspensión de
tratamiento fue de 7 días promedio.
Todos cursaron neutropenia febril con una mediana de tratamiento antibiótico de 22
días. El 61% con criterios de Sepsis. Tres de ellos (14%) con micosis sistémica documentada, dos de los cuales requirieron hemodiálisis por falla renal. Diecinueve ptes alcanzaron RC, falleciendo los dos restantes, uno por hemorragia
extensa en SNC y el otro por Sepsis Severa con infección micótica profunda tras 27
días de ARM.
Conclusión: Los excelentes resultados que pueden alcanzarse actualmente en esta
patología dependen no solo de los avances terapéuticos específicos sino también, y
en gran proporción, de las medidas de soporte y el manejo de las complicaciones. LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA (LLA) :
Nro: 157
RESULTADOS DE LOS ULTIMOS 10 AÑOS
CON TRATAMIENTO HYPER C VAD
Verri V., Novoa V., Núñez N., Peretz F., González J., Caula V., Fischman L.,
Carricaburu P, Gaite A., Pavlove M., Flores G.
Servicios de Hematología, Inmunología y Clínica Médica del Hospital Durand
(GCBA).
Introducción: A pesar de los progresos de la última década en reconocer factores pronósticos, intensificar la quimioterapia y el tratamiento de soporte, e integrar en situaciones indicadas el Trasplante, el pronóstico de la LLA del adulto es
aún poco satisfactorio.
Objetivos: Evaluar resultados del tratamiento con Hyper CVAD en pacientes
(ptes) adultos con diagnóstico inicial del LLA en un hospital público.
Materiales y métodos: Se evaluaron retrospectivamente las Historias Clínicas
de ptes con LLA desde 01/1999 hasta 07/2009. Se diagnosticaron 50 ptes con
LLA. 26 ptes adultos con LLA de novo recibieron Hyper CVAD, edad media 30
años (15-55) -65% menores de 35 años- y otros 13 ptes fueron tratados con
protocolos GATLA 87/2000, con una edad media de 41 años (16-64). Se evaluó
respuesta terapeútica, supervivencia global (SG) recaída y toxicidad del esquema Hyper CVAD
Resultados: Se logró remisión completa (RC) en 21/26 ptes (80,7%). Hubo 1
muerte en inducción (3,8%) , 2 ptes con enfermedad refractaria (7,6%) y 2 ptes
que progresaron en 1 y 3 meses resprectivamente que no habían podido recibir
el tratamiento correctamente por infecciones no resueltas. Recayeron 8/21 ptes
(38%), uno con fenotipo de LMA sin poder descartar segunda neoplasia. Hubo 3
muertes tóxicas en remisión completa (2 en mayores de 50 años). La SG media
fue de 51 meses (1-106). 13 ptes viven, 12 en RC, 6 completando mantenimiento POMP y y 6 fuera de tratamiento con SG media de 86 meses (53-103) -. La
toxicidad más importante fue la neutropenia febril, presente en 69% de los ptes
en inducción, en 59% de las fases de altas dosis y 10,3% en las fases de Hyper
CVAD. La SG correlacionó en forma negativa con la edad.
Conclusiones: El tratamiento con Hyper CVAD en nuestro medio ha sido factible,
aunque con una toxicidad significativa que aumenta con la edad. Los resultados
son algo inferiores a los reportados en la literatura teniendo en cuenta la edad
media de nuestro grupo.
190
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA PHI (+)
Nro: 158
EN PACIENTE TESTIGO DE JEHOVÁ.
Miroli A, Dragosky M, Iastrebner M, Aquino H, Rocca P, Tau A, Balleto A, Garmaz
M.
Sanatorio Franchin.
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
LINFOMA LINFOBLÁSTICO T PLEURONro:
PERICARDICO
Zimerman J., Schutz N., Avila M., Noboa A., Garcia Rivello H., Barcala V.
Hospital Italiano de Buenos Aires
159
Los miembros de la comunidad religiosa Testigos de Jehová no aceptan ser transfundidos acorde a su interpretación bíblica, asimismo,
los pacientes (pte) con leucemia aguda representan un desafío terapéutico que incluye generalmente una fuerte demanda transfusional.
Estas dos realidades, casi incompatibles, llevan a planteos éticos y
médicos que generan controversias. Caso Clínico: Se presenta un
pte masculino de 42 años, testigo de Jehová, que consultó por síndrome anémico y sudoración nocturna. Laboratorio: Hto 25%, Gb
105000/ul (PMN 2%, L 62%, BL 36%), PLT 150000/ul. Se diagnosticó LLA B común sin compromiso del SNC y, a pesar de la imposibilidad transfusional, se decidió en acuerdo con el pte, iniciar protocolo
GATLA06. Durante la inducción (fase 1) debió suspenderse el 4to
pulso de vincristina/daunomicina por anemia severa (Hto 8%). PAMO
D+14 hipocelular con BL > 10%. En el nadir, recibió Epo 30000UI
semanales. Bcr/Abl de SP positiva (P190) y citogenético de médula
ósea (MO) con 26/30 metafases Phi(+); inició imatinib. Alcanzó una
recuperación hematológica parcial el D+36. Durante la fase 2 recibió
un pulso de ciclofosfamida y 8 dosis de Ara-c. Se suspendió el protocolo por neumonitis severa con sospecha de P. Carinii. Recibió
imatinib sin interrupciones. Completó pulsos de Metotrexate, Fase 4
de reinducción y profilaxis del SNC. Se encuentra actualmente, luego de 7 meses de seguimiento, en remisión completa (RC). El pte no
tiene donante relacionado. Discusión: La literatura avala el uso de
quimioterapia standard en este grupo de ptes y establece que pueden conseguirse RC sin transfusiones. Por lo tanto, si bien este es
un caso anecdótico, no debería negarse la oportunidad terapéutica a
este grupo de ptes. Los riesgos deberían ser comprendidos por el
pte y su familia. En éste caso: el trasplante de MO no relacionado en
primera RC podría ser una opción terapéutica
EL linfoma linfoblástico T es una enfermedad indistinguible de la leucemia
linfoblástica desde el punto de vista del comportamiento biológico. Suele
afectar a pacientes jóvenes, con predominio masculino, y se presenta en el
50-80% de los casos con masa mediastinal de rápido crecimiento. El compromiso de SNC y médula ósea es común. Hay reportes aislados en la
literatura de formas aleucémicas de leucemia linfoblástica aguda y linfoma
linfoblástico que se presentan con derrame pleural como única manifestación. Caso Clinico: Paciente de 54 años, sexo masculino, extabaquista, dislipenico,
que comienza un mes antes con disnea progresiva hasta clase funcional III
por lo que consulta constatándose derrame pleural y pericárdico. Niega
fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. Laboratorio con FAN y
serología viral negativas, LDH normal. Se realiza ecocardiograma que evidencia derrame pericardico moderado a severo y derrame pleural izquierdo. TAC de torax-abdomen y pelvis que informa derrame pleural izquierdo,
derrame pericárdico y engrosamiento pleural focal en el fondo de saco
costofrénico derecho sin otras alteraciones ni adenopatías. Toracocentesis
compatible con exudado no complicado. Se realiza toracoscopia y drenaje
de Liquido pericardico (200cc) con cultivos para gérmenes comunes y
micobacterias y ADA negativos. Citología lìquido pleural con infiltrado
linfocitario y citometria de flujo con 63% de células CD45+, CD3s-, CD3c+,
CD4-, CD8-, CD7+, CD2+, CD38+, CD34-, TDT+, CD1a+ compatible con
leucemia/linfoma linfoblástico T (estadío proT). Biopsia pleural con infiltrado por linfocitos T CD3+, TDT+, CD1a+ y algunos nódulos CD 20+ que
impresionan reactivos. Se realiza biopsia de médula ósea sin infiltración
linfocitaria con cambios reactivos. Citometría y citogenético de médula ósea
normal. Se realiza diagnóstico de linfoma linfoblástico T con compromiso
pleural y pericárdico y comienza tratamiento con HIPERCVAD y triple
intratecal. Actualmente se encuentra en remisión completa luego de 4 ciclos de tratamiento.
Conclusión: Se reporta una presentación atípica de leucemia/linfoma
linfoblástico T con compromiso exclusivo pleural y pericárdico. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA CON
Nro: 160
TRASLOCACIÓN 1;5 Q22-23;Q33.
PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO.
Fassi D.1, Iastrebner M.2., Lucero G.3, Migliore A.3, Pavlove M.1, Morend I.2,
Lebersztein G.2
Clínica de la Esperanza1, Hematología Osecac2. ONCOLAB3. Ciudad de Buenos
Aires
SINDROME POSTROMBOTICO EN UNA
Nro: 161
COHORTE DE PACIENTES CON TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA
Viñuales E, Arbelbide J, Penchasky D, Girardi B, Fantl D, Nucifora E, Cardenas P,
Schutz N, Zimerman J, Fuentes N, Elizondo C, Pazo V, Giunta D.
Sección Hematología. Registro ETV del HIBA. Servicio de Clínica Médica.
Hospital Italiano de Bs As
Introducción: Las traslocaciones en Leucemia Linfoblástica Aguda
(LLA) no son frecuentes y constituyen generalmente alteraciones
citogenéticas de mal pronóstico. La traslocación (1;5) q22-23; q33
es una rara traslocación asociada a leucemias de linaje mieloide y,
muy raramente, a leucemia linfoblástica. Hay pocos casos reportados en la literatura (Cancer Genet Cytogenet 1996) y todos ellos han
tenido una evolución desfavorable a pesar de los tratamientos realizados sin distinción de sexo y edad. Caso Clínico: Presentamos un
paciente de 25 años que se internó en noviembre de 2007 por anemia severa y leucocitosis 25.000/mm3; se encontraba en buen estado general sin manifestaciones clínicas. Se palpaban adenopatías y
esplenomegalia. Laboratorio Hto 22% Hb 7.0 Leucocitos 25.000/mm3
(predominio de blastos con morfología L2) plaquetas 50.000.
Citometría de flujo de médula ósea: LLA preB común CD10 +.
Citogenético: t(1;5) q22-23; q33. Cromosoma Filadelfia negativo bcr/
abl negativo. No presentaba enfermedad del SNC. Inició tratamiento
de inducción según esquema GATLA con profilaxis intratecal sin presentar complicaciones asociadas al tratamiento. En el aspirado
medular del día +28 se observó persistencia de la infiltración por
blastos linfoides en un 80%. El paciente fue pasado a protocolo de
alto riesgo recibiendo esquema con citarabina + ciclofosfamida + 6MP y quimioterapia intratecal. Presentó pancitopenia severa postquimioterapia. Presentó neutropenia febril con cuadro séptico y falleció 7 días después. Discusión: De acuerdo a lo reportado en la literatura, las traslocaciones en LLA son de mal pronóstico. Este caso
particular presentaba una traslocación muy rara en el linaje linfoide
que le confiere mal pronóstico y falla terapéutica aún con quimioterapia más agresiva, incluso trasplante de médula ósea.
Introducción. El síndrome postrombótico (SPT) es una complicación crónica frecuente
de la trombosis venosa profunda (TVP). No existen criterios clínicos de uso extendido,
uniforme y estandarizado para su diagnóstico, variando las cifras de incidencia de 25% a
40% luego de un evento de TVP. La identificación de los factores que se asocian a su
desarrollo y la severidad clínica, permitiría generar / optimizar estrategias preventivas.
Objetivo. Estimar la prevalencia del SPT e identificar los factores asociados a su desarrollo.
Métodos. Se realizó el seguimiento de una cohorte de pacientes (ptes) con diagnostico
de TVP incluidos en el Registro Institucional de Enfermedad Tromboembólica del HIBA,
en el periodo Junio 2006 - Diciembre 2008. Para el diagnóstico de SPT se utilizó la escala
estandarizada de manejo clínico del SPT de Villalta.
Resultados. Se incluyeron 183 pacientes con TVP seguidos por una mediana de 674
días (rango 200-1100 días). La mediana de edad fue de 72 años (Intervalo Intercuartil 17),
la proporción de mujeres, 58% (106/183). Las comorbilidades más importantes fueron:
hipertensión 62%, diabetes 9%, insuficiencia renal previa 9%, tabaquismo actual 8%, con
una mediana de score de Charlson 0. Como factores de riesgo para trombosis presentaron: 47% cirugía mayor, 37% inmovilidad, 18% episodio previo de trombosis, 17%
politraumatismo o fractura, 16% cáncer, 13% viaje reciente.
La prevalencia de SPT fue 25% (46/183, Intervalo de Confianza 95% 18%-31%). 16 localizados en miembro inferior(MI) derecho, 23 en MI izquierdo, y 5 bilateral. El síntoma más
frecuente : edema y pesadez en 25% (47/183) de los ptes, dolor en el miembro afectado
23% (42/183), circulación colateral 17% (31/183), calambres 17% (31/183) y parestesias
15% (27/183).
Según la extensión de la trombosis inicial la presencia de SPT vs. sin SPT fue: en la
localización bilateral 11% vs. 12% (p 0.8), extensa 30% vs. 24% (p 0.09), y proximal 37%
vs. 39% (p 0.86). EL TEP fue más frecuente en el grupo con SPT 22% versus 17% (p
0,59). En ambos grupos la mediana de Score de Wells para TVP fue 2. Tenían antecedente de colocación de filtro vena cava inferior 8%. La mediana de tiempo de anticoagulación
fue de 261 y de 137 días (p 0.39) para el grupo SPT/sin SPT.
Comentarios
El SPT en nuestra población, se observó con mayor frecuencia en el grupo que debutó
con TEP. No hubo diferencias significativas entre los ptes con localización unilateral vs
bilateral, ni extensa vs proximal, aunque hay una ligera tendencia a favor de la primera.
Es necesario comentar que la evaluación fue de carácter clínico, requiriendose de un
número mayor de ptes para obtener resultados concluyentes y datos objetivos como trombosis residual
191
POSTERS
FACTORES DE RIESGO EN
Nro: 162
TROMBOEMBOLISMO VENOSO. NUESTRA
EXPERIENCIA.
Cabrejo M, Fernandez G.H, Pintos S, Bono G,Scarano G,Pintos E,Chiappe G.
Sanatorio Municipal J.Méndez. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Introducción: El Tromboembolismo venoso (TEV) es una enfermedad multifactorial
que ocurre cuando varios factores genéticos y/o adquiridos interactúan dinámicamente.
Objetivo: analizar las características clínicas y los factores de riesgo (FR) presentes
al diagnóstico. Reconocer la validez del dimero D (DD) en el seguimiento y riego de
recurrencia.
Material y método: se estudiaron 84 episodios de TEV en 82 pacientes (44 masculinos y 38 femeninos) entre enero del 2008 a mayo del 2009 (16 meses).Todos los
pacientes ingresados tenían diagnóstico por ecodoppler, TAC helicoidal o Angiografía
pulmonar. Se analizaron las características clínicas, los niveles de DD fueron medidos
cuantitativamente Liastest (stago). Se determinaron estudios de trombofilia congénita y adquirida a pacientes sin factores de riesgo, jóvenes o con antecedentes familiares de TEP.
Resultados: La edad media de la serie fue de 68,8 años (rango 32-90 años).Se identificaron FR en 55 pacientes (67,7%), siendo los mas frecuentes reposo prolongado,
cirugía ortopédica, enfermedad neoplásica concomitante con metástasis, cirugía mayor y en 27 pacientes (32,9 %) no se detectaron FR (TEP no provocado o idiopático).
Distribución de eventos: TVP proximal 39 casos (49%), TVP distal 19 casos (23%),
TEP y TVP 8 casos, TEP 6 casos, T vena porta =3, TVP miembros superiores = 6
casos.
En 56 pacientes se determinó DD al diagnóstico siendo la media de 3.58 ug/dl, rango
(0.69 µg/dl- 25 µg/dl). Los estudios de trombofilia se realizaron en 39 casos (47,5%)
y se detectaron estudios normales: 15 casos ( 38,4%), F V Leiden 4 pacientes,
Protrombina 20210 (2), FV Leiden y P20210 (1), Hiperhomocisteinemia (3), MTHFR
(2), Síndrome antifosfolipídico (3), deficiencia de antitrombina (1), PC (3 ) y PS (2) .
Todos recibieron heparina de bajo peso molecular, se colocó filtro en vena cava inferior en un paciente. Tiempo promedio de anticoagulación: 9 meses (rango 4- 16). Se
realizó seguimiento con ecodoppler y DD. Continúan con terapia anticoagulante oral
32 pacientes. Dos retrombosaron. 50 pacientes suspendieron. En dos pacientes (4%)
el DD es positivo sin evidencia de trombosis. Un paciente falleció. Conclusión: a
pesar que el número de pacientes es pequeño nuestros resultados coinciden con los
datos epidemiológicos de esta enfermedad y con respecto al DD en nuestra serie el
96% de los pacientes lo negativizó.
SINDROME DE BUDD CHIARI Y TROMBOSIS
Nro: 164
VENOSA PORTAL. EXPERIENCIA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRAL.
Colimodio P, Aris Cancela M, Cortes Guerrieri V, Rivas M, Belaustegui S, Berro M,
Silva M, Kusminsky G.
Hospital Universitario Austral.
Introducción: La trombosis venosa esplácnica es una rara entidad clínica.
El síndrome de Budd Chiari (BC) resulta de la trombosis del sistema venoso hepático (intra o suprahepático). La etiología se documenta en el 70%
de los casos.
Objetivos: Describir las características clínicas y etiología de las trombosis
de lecho esplácnico admitidos en nuestra institución.
Material y métodos: estudio retrospectivo, descriptivo de los pacientes (p)
referidos al servicio de hematología de HUA, entre octubre de 2004 a marzo de 2009.
Resultados: Evaluamos en ese período 14 p, 5 hombres y 9 mujeres. Edad
media: 46 años. El diagnóstico se realizó por ecodoppler venoso en 5 p,
tomografía computada en 5, resonancia nuclear magnética en 4. Localizaciones: 5 BC y 10 trombosis del sistema venoso portal. Presentación clínica al ingreso: 3 p cuadro agudo (falla hepática fulminante (FHF) y
encefalopatía), 7 subagudo (síndrome ascítico edematoso y dolor abdominal) y 4 crónico (síndrome ascítico edematoso con hipertensión portal).
Confirmamos etiología en 11 de 14 p. Estas aisladas o combinadas fueron:
3 trombocitemia esencial, 1 hemoglobinuria paroxística nocturna, 4 estados trombofílicos (1 mutación G20210A de la protrombina, 1 resistencia a
la proteína C activada, 3 inhibidor lúpico positivo y 2 anticardiolipinas), 2
causa infecciosa; 1 enfermedad celíaca, 1 neoplásica, 1 durante el embarazo, 2 recibiendo tratamiento hormonal sustitutivo. Se indicó tratamiento
anticoagulante con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular en 13
p, 2 realizaron trasplante hepático. Falleció 1 p con FHF y fallo multiorgánico.
Conclusiones: Las características clínicas de los pacientes analizados no
difieren de lo publicado en la literatura. Demostramos etiología en 11 de 14
pacientes. Diagnosticamos síndrome mieloproliferativo en 3 de 5 pacientes
con BC. La combinación de 2 o más causas se observó en 4 de 14 p. TROMBOSIS VENOSA Y DE SENOS
Nro: 163
CEREBRALES. CASOS ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRAL.
Colimodio P, Aris Cancela M, Cortes Guerrieri V, Rivas M, Belaustegui S, Berro M,
Bueri J, Kusminsky G.
Hospital Universitario Austral
Introducción: La trombosis venosa cerebral (TVC) representa menos del
1% de los accidentes cerebrovasculares. En adultos es más frecuente en
la mujer. La forma de presentación clínica habitual es la cefalea, seguida
de deterioro cognitivo.
Objetivos: Describir las características clínicas, tratamiento y complicaciones de los pacientes (p) con diagnóstico de TVC admitidos en el HUA.
Material y métodos: estudio retrospectivo, descriptivo de los p referidos al
servicio de hematología de HUA, desde enero de 2007 hasta marzo de
2009.
Resultados: Ingresaron en ese período 6 p, dos hombres y 4 mujeres. El
diagnóstico se realizó por resonancia nuclear magnética y angioresonancia
en 5 y angiografía digital en 1p. Presentación clínica: 5 p cefalea, 5 deterioro del sensorio, 2 convulsiones tónico clónicas generalizadas, 1 fiebre (en
contexto de sepsis). Factores de mal pronóstico al ingreso: 1p Glasgow <
9, 2 p hemorragia subaracnoidea. Etiología: tratamiento de reemplazo hormonal en 2 p, puerperio inmediato 1 p, neoplasia avanzada 1 p, trombofilia
asociada positiva en dos p (déficit de proteína C un p y uno inhibidor lúpico
positivo). Todos los p recibieron heparina no fraccionada (HNF) endovenosa,
con buena evolución clínica se rotó el tratamiento a heparina de bajo peso
molecular, finalmente dicumarinicos (manteniendo RIN 2-3). Falleció por
hemoptisis 1 p en contexto de cáncer de colon estadio IV con metástasis
pulmonares. Complicaciones: un p hemorragia digestiva y un p hemoptisis.
Ningún p presentó recurrencia trombótica.
Conclusiones: Las características clínicas de los p analizados no difieren
de la literatura publicada. Observamos baja incidencia de complicaciones
relacionadas al tratamiento anticoagulante. Evidenciamos concurrencia de
factores protrombóticos hereditarios o adquiridos con factores transitorios
desencadenantes en 2 de los 6 pacientes estudiados. SINDROME DE BUDD-CHIARI (BCH): EMPLEO
DE ANASTOMOSIS INTRAHEPÁTICA
PORTOSISTÉMICA TRANSYUGULAR (TIPS).
Nucifora E., Venica E., Novoa A., Espina B., Bandi J., Solari J.
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Nro: 165
El Síndrome de BCH agrupa a distintas patologías cuyo denominador común es
la obstrucción al flujo venoso suprahepático. El diagnóstico suele ser tardío, tanto del SBCH como de la enfermedad que le ha dado origen, lo cual trae complicaciones y daños posteriores. Un objetivo del tratamiento es tratar de disminuir
la congestión hepática lo más pronto posible para minimizar el daño y la aparición de hipertensión portal. El diagnóstico temprano del síndrome y de su enfermedad de base son importantes para un tratamiento adecuado. Hemos visto 4
paciente jóvenes- edad media 34años, 3 mujeres, con SBCH subagudo secundario a neoplasia mieloproliferativa (NMP). El S de BCH se sospechó por la
clínica, síndrome ascítico edematoso, con hepatalgia, elementos de insuficiencia hepática : doppler que mostró oclusión de una o más venas suprahepáticas,
biopsia de hígado con marcada congestión centrolobulillar y grados variables de
necrosis y fibrosis, atrofia trabecular y eritrocitos en el espacio de Disse. El diagnóstico de NMP se sospechó rápidamente por el hemograma, (sin anemia, con
microcitosis, con leucocitosis e hiperplaquetosis en presencia de enfermedad
hepática e hipertensión portal); se confirmó por ferritina baja, dosaje de
eritropoyetina baja, estudio de médula ósea con hipercelularidad y elementos
diagnóstico de NMP. Se estudió la mutación del Jak2 en dos pacientes y fue
positiva en ambos. Los pacientes se presentaron con síndrome ascítico (en dos
a tensión, en una con importante circulación colateral) En la primera semana se
les colocó un TIPS, fueron anticoagulados con heparina (no fraccionada mientras se realizaban los procedimientos de diagnóstico y terapéuticos), de indicó
aspirina e Hidroxiurea. La evolución fue muy buena: no se vieron complicaciones por el TIPS (trombosis, encefalopatía porto-sistémica), la recuperación de la
función hepática fue lenta. Entre 6 y 12 meses tardaron en lograr factor V de
50%, momento en el cual pasaron de HBPM a anticoagulación oral. Al año las
mujeres recuperaron el ciclo menstrual. Hasta el momento con seguimiento de 3
años,4 años y 6 meses 2 pacientes, no hemos visto complicaciones.
La descompresión temprana del tejido hepático con la colocación de TIPS por
personas especializadas y el manejo agresivo de la trombosis y la enfermedad
de base mejora el pronóstico de este síndrome.
192
TROMBOEMBOLISMO DE PULMÓN
SECUNDARIO A EMBOLIZACIÓN POR
CEMENTO DE ACRILATO. UNA RARA
COMPLICACIÓN.
MORENO A,Rey I, Caffaro M,Pavlove M, Agrazo E.
Clínica Santa Isabel.Ciudad Autónoma Buenos Aires
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
Nro: 166
La Vertebroplastía percutánea es considerado un procedimiento
mínimamente invasivo, aunque no libre de complicaciones como las ya documentadas, infección local en el sitio del procedimiento o la migración del
cemento (polimetacrilato) a través de la vena cava inferior,que puede ocasionar una rara complicación como el Tromboembolismo Pulmonar.
Presentamos este cuadro clínico observado en un paciente de 32 años de
edad, sexo masculino. Sin antecedentes patológicos. Consultó por lumbalgia
y cuya RMN evidenció un tumor en cuerpo vertebral L5 compatible con
Hemangioma Gigante. En agosto del 2008 se le realiza artrodesis de L5
con embolización percutánea del cemento, procedimiento que se llevó a
cabo sin complicaciones.
El paciente reingresó en octubre consultando por dolor torácico, disnea súbita
e hipertensión arterial.
Es de destacar en la RX de Tórax: imágenes radio-opacas heterogéneas
en campo pulmonar derecho a predominio hiliar.
TAC helicoidal de Tórax con protocolo para TEP: embolización de cuerpo
extraño, con densidad metálica en estructuras vasculares de la porción inferior del hilio derecho, con imágen de infarto pulmonar en el segmento
basal lateral del lóbulo inferior.
Ecodoppler Venoso de Miembros inferiores: no evidenció trombosis.
El paciente recibió tratamiento anticoagulante, con buena evolución clínica.
Presentamos este caso debido a la baja incidencia de dicha complicación.
En los casos descriptos en la literatura, se aconseja un control post-procedimiento como estudio sistemático. Adoptando a la Rx de Tórax para
determinar la incidencia tromboembólica, y su diagnóstico precoz. Además
sugieren la anticoagulación como tratamiento efectivo en aquellos casos
donde se evidencie como complicación el infarto pulmonar.
ENDOCARDITIS MARÁNTICA EN PACIENTE
Nro: 168
CON TROMBOEMBOLISMO VENOSO
RECURRENTE.
Ochoa P, Roca P, Zumpichiati C, Matta D, Fassi D, Rojas F, Gonzalez M, Morend
I, Lebersztein, G, Iastrebner M.
Servicio de Hematología Osecac. Ciudad de Buenos Aires.
Las alteraciones de la coagulación son frecuentes en el paciente con cáncer, entre ellas se destacan: tromboembolismo (TEV), coagulación
intravascular diseminada, fibrinólisis primaria, endocarditis marántica (EM)
y la microangiopatía trombótica. Presentamos un caso con múltiples manifestaciones trombóticas en el contexto de una neoplasia agresiva. Caso
clínico: Paciente de 32 años de sexo femenino con diagnóstico coincidente
de adenocarcinoma pulmonar con metástasis ganglionar, glándulas
suprarrenales y bazo; sumado a trombosis venosa profunda (TVP) de miembro inferior (MMII) izquierdo y tromboembolismo pulmonar. Se colocó filtro
de vena cava inferior transitorio para realizar mediastinoscopía. Continuó
luego de su retiro con HBPM e inició quimioterapia sistémica. Presentó a
45 días del primer episodio TVP oclusiva total del MMII contralateral bajo
tratamiento anticoagulante con HBPM. Intercurrió con accidente
cerebrovascular (ACV) isquémico en territorio silviano derecho.
Ecocardiograma Doppler descartó comunicación cardíaca e informó engrosamiento de valvas mitrales con prolapso e imagen hiperecogénica sugestivo de secuela de vegetación. La paciente evolucionó con deterioro del
estado general y fallece. Discusión: El cáncer aumenta de 4 a 6 veces el
riesgo de trombosis y éste se incrementa con el uso de quimioterápicos y
otras terapias. La tasa de sobrevida a un año para los que se diagnostica
cáncer al momento del TEV es del 12%, comparada con el 36% de aquellos libres de trombosis al diagnóstico. La EM o endocarditis trombótica no
bacteriana constituye la causa más frecuente de ACV isquémico en los
pacientes con cáncer. La agresividad de las manifestaciones trombóticas y
la resistencia al tratamiento anticoagulante determinó la tórpida evolución
de una enfermedad con alta diseminación al diagnóstico. Los mecanismos
implicados en la trombosis asociada a las enfermedades neoplásicas estarían involucrados en el crecimiento y la diseminación tumoral.
INFECCIÓN AGUDA POR CITOMEGALOVIRUS
Nro: 167
Y SU COMPLICACIÓN TROMBÓTICA EN UN
PACIENTE INMUNOCOMPETENTE
MORENO A,Caffaro M,Rey I,Pavlove M,Yetman M.
Clínica Santa Isabel.Ciudad Autónoma Buenos Aires
La infección aguda por Citomegalovirus (CMV), puede desencadenar un evento trombótico (o tromboembólico). En la bibliografía se
mencionan diferentes mecanismos que contribuyen en su generación como: el daño citotóxico directo del endotelio, el déficit de proteína S y/o C, o el aumento del factor VIII.
Presentamos este cuadro clínico observado en un paciente de 26
años de edad, sexo masculino; que consultó por fiebre y dolor torácico.
El primer diagnostico fue: Neumonía Adquirida de la Comunidad. Recibió antibioticoterapia por 14 días con evolución regular del estado
general. A los 15 días fue reingresado por fiebre, dolor y aumento de
diámetro de muslo derecho asociado a signos de circulación colateral
en hemiabdomen derecho, esplenomegalia leve y adenopatía cervical. Antecedentes personales de tabaquismo, sedentarismo y
sobrepeso.
Entre los datos del laboratorio se destaca la presencia de linfo/
monocitosis con citoplasma amplio hiperbasófilo, alguno de ellos con
vacuolas, plaquetopenia, aumento de transaminasas hepáticas.
Serologías virales: HIV: negativo, y CMV IgM (+), FAN (+). Doppler
venoso: Trombosis femoral común, safena magna. TAC abdomen:
trombosis de la vena cava inferior con extensión a las ilíacas y femoral
derecha. TAC Helicoidal: consolidación en campo medio inferior izquierdo, tromboembolismo subsegmentario basal izquierdo. Estudio
de trombofilia sin evidencia de patología protrombótica. Inició tratamiento anticoagulante
Este caso, al igual que otros descriptos en la literatura, alerta sobre
la posibilidad de presentación de esta complicación en pacientes
inmunocompetentes y plantea una reconsideración de la fisiopatología
del rol de la infección aguda por CMV.
EXPERIENCIA EN LA COLOCACIÓN DE
Nro: 169
FILTROS TEMPORARIOS DE VENA CAVA
INFERIOR (VCI) EN LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA(ETV)
Viñuales E, Arbelbide J, Girardi B, Penchasky D, Fantl D, Nucifora E, Cardenas P,
Schutz N, Fuentes N, Elizondo C, Pazo V, Giunta D, Vázquez F.
Sección Hematología. Registro ETV del HIBA. Servicio de Clínica Médica.
Hospital Italiano de Bs As.
Introducción. La interrupción del flujo venoso con filtros en VCI para el tratamiento de la ETV se ha indicado desde 1973.Su utilidad se demostró en situaciones donde la anticoagulación (ACO) está contraindicada, en la ETV recurrente y en las complicaciones de la terapia ACO. La facilidad en la colocación de
filtros temporarios ha estimulado su uso en condiciones clínicas con evidencia
limitada y utilidad controvertida.
Objetivos. Presentar la experiencia del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA)
en filtros(F) no permanentes de VCI colocados en el período Julio 2006 - Diciembre 2008 y describir las características de esta población.
Métodos. Se siguió una cohorte prospectiva de pacientes(ptes) con episodio
documentado de TVP o TEP entre 7-06 y 12-08 del Registro Institucional de
ETV del HIBA.
Resultados. Se colocaron 94 F de VCI tipo Gunther-Tulip en 89 ptes con ETV
en dicho período. La media de edad fue 64 años (IC 95% 61,2-66,8) y la proporción de mujeres fue 52%. 65 pts (65/94, 70%) tenían TVP, 29 de 94 (31%) TEP y
21 (22%) TVP-TEP. El motivo de indicación más frecuente fue la contraindicación de ACO (45%), la segunda indicación fue la prequirúrgica (28,5%), seguido
de ETV recurrente (10%) y complicación para la ACO (12%). El 44% de los ptes
tenía cáncer como comorbilidad prevalente y al momento de la colocación del
filtro 36/74 (49%) estaban recibiendo ACO. De los ptes sin ACO 27 tenían alguna contraindicación para recibir ACO y en 11 ptes fue procedimiento prequirúrgico.
La mortalidad global con F fue del 40% (67% tenían cáncer), de los cuales el
18% murió en esa internación y el resto al seguimiento. La mediana de permanencia del filtro fue de 27 días (rango 2- 693).
El 63% (59/94) no fueron retirados:14 ptes fallecieron, 8 por trombosis del F, 9
no se retiro por neoplasia avanzada, 5 por re-sangrado y 23 otras causas.Se
presentaron 2 migraciones del F y no hubo perforación de pared.
Conclusión
En nuestra experiencia, la colocación de F, prevaleció en la población con contraindicación de ACO. La mortalidad fue elevada dada la prevalencia de cáncer.
La permanencia del filtro fue adecuada para el propósito. Al igual que la literatura, las complicaciones no fueron relevantes
193
POSTERS
EVALUACIÓN DE RECURRENCIA
Nro: 170
TROMBOEMBÓLICA SEGÚN
CATEGORIZACIÓN DE GRUPOS DE RIESGO
Cárdenas P, Arbelbide J, Viñuales E, Penchasky D, Girardi B, Fantl D, Nucifora E,
Schutz N, Fuentes N, Elizondo C, Pazo V, Giunta D, Vázquez F.
Sección Hematología. Registro ETV del HIBA. Servicio de Clínica Médica.
Hospital Italiano de Bs As.
Introducción. El riesgo de recurrencia tromboembólica (TEV) durante la terapia
anticoagulante(ACO)es alrededor del 1%.El mismo difiere marcadamente luego de
la suspensión de la ACO, dependiendo del tipo de evento y de los factores
desencadenantes. La incidencia global al primer año se estima en 7.7% y 7.8% para
los pacientes(ptes) con TEV Idiopático. Para los ptes con factores(fts)de riesgo mayores como cirugía, es del 3% finalizado el tratamiento aco de 3 meses y para las
enfermedades clínicas(ICC, EPOC enfermedad inflamatoria intestinal)de 5%
Objetivos. Comparar el riesgo de recurrencia según la categorización de
protrombosis basal al momento del episodio de TVP o TEP
Material y Métodos. Se siguió una cohorte prospectiva de ptes con episodio documentado de TVP oTEP entre Junio de 2006 y Diciembre de 2008 incluidos en el
Registro Institucional de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV)del HIBA. Se
los categorizó según el riesgo basal en 3 grupos: 1.Idiopática(TI); 2.Factores de
riesgo mayores sin cáncer(TFRM) y 3.Pacientes con cáncer. Se detectó la presencia de reepisodios con evaluaciones telefónicas y revisión sistemática de todas las
historias clínicas electrónicas.
Resultados. Se detectaron 452 episodios de ETV: 23%(108/452) TI, 41%(187/452)
TFRM y 32% (147/452) TC. La mediana de seguimiento: 674 (rango:200 -1100)
días
Las características basales en el grupo TI: 57% sexo femenino(F), mediana de edad
72 años(IC95% 67-75) y mediana de Score de Charlson 0. En el grupo TFRM 62%
sexo F, mediana de edad 72 años (IC95% 70-75) y mediana de Score de Charlson
0. En el grupo TC: 54% sexo F , mediana de edad 67 años(IC95% 65-69) mediana
de Score de Charlson 2.
La mortalidad fue 5,5% (6/108) en TI, 9% (17/187) en TFRM, y 43% (64/147) en
TC.
La incidencia acumulada de recurrencia por grupos fue 5/108 (4,6%, Intervalo de
Confianza 95% 0,2-9) en el grupo TI; 4/187 (2,1%, IC95% 0,6-4) en el grupo TFRM;
y de 7/147 (4,7%, IC95% 0,9-8,5) en el grupo TC
Comentarios. El seguimiento de los ptes a través del registro institucional del HIBA
ha permitido el análisis de la población TEV en categorías de riesgo de protrombosis
y la evaluación de la recurrencia. La menor incidencia se observó en el grupo
TFRM,siendo similar para los grupos TI y TC. Hubo diferencias estadísticamente
significativas en cuanto a mortalidad entre el grupo TC y los restantes.
DISECCIÓN DE ARTERIAS CEREBRALES.
Nro:
EVALUACIÓN RETROSPECTIVA EN 53
PACIENTES. CLÍNICA, TRATAMIENTO Y
EVOLUCIÓN.
Fernández J1, Moschini J2, Garate G1, Ameriso S2, Casey M1. Sección
Hematología1. Sección Neurología Vascular2.
FLENI. Buenos Aires.
172
Introducción: La disección de arterias cerebrales (DAC) tiene buena evolución. Presenta formas iniciales leves con cefaleas, Claude
Bernard Horner, signos cerebelosos menores, y otras graves con deficiencia cognitiva, motora, sensitiva y de coordinación. Su evolución
depende de la extensión de la disección, del daño del resto del árbol
arterial, de la embolia arterio-arterial y de la presencia de «pseudo
aneurismas». El tratamiento consiste en anticoagulantes,
antiplaquetarios, ambos, ninguno y stent.
Objetivo: valorar clínica, tratamiento y evolución de los pt.
Diseño: estudio observacional de serie de casos.
Población: 53 pts con CAD desde 02/04.
Resultados: 27 pt (51%) tuvieron síntomas iniciales severos
(Rankin>3) y 26 pt (49%) leves y moderados. En los primeros, 20 pt
tuvieron secuelas, 5 con Rankin e≥4 En los segundos sólo 2 pacientes presentaron secuelas, ambas Rankin <2. No existieron muertes.
Recibieron acenocumarol (ACO) por 6 meses (RIN.2-3; media de RIN:
2,2, r: 1,8-5,2) y AAS 100 mg/d, 27 pt (51%). AAS sólo, 13 pt (24,5%)
y stent con AAS y clopidogrel, 13 pt (24,5%). Un pt del 1er grupo fue
sometido a cirugía descompresiva. Se optó por AAS sólo, en infartos
grandes y el stent fue colocado en la mayoría de los pts con displasia
fibromuscular (DFM) y en enfermedad progresiva sin respuesta a
antitrombóticos. No existieron hemorragias mayores relacionadas al
tratamiento. Recidivaron 2 pt con DFM y en 2 pt existieron DAC simultáneas en distintos territorios.
Conclusiones: la DAC tiene, en general, buen pronóstico, dependiendo su evolución de los síntomas iniciales. No impresiona que
exista diferencia en la evolución con o sin ACO. La colocación de
stent puede tener lugar en infartos progresivos y DFM.
SIMPLIFICAR LA TROMBOPROFILAXIS
Nro: 171
VENOSA PARA MEJORAR LA ADHERENCIA:
12 AÑOS DE EXPERIENCIA
Grand B, Milberg M*, Languasco A*, Galante M*, Gotta D, Bell S*, Marín J*,
Fernández de Oliveira D*, Orosco J*, Duarte P, Mando O#, Lopez Saubidet C*,
Riveros D.
Dirección Asistencia Médica#, Dpto. Medicina, Sección Hematología: Hospital
Universitario CEMIC. CABA
Introducción: Desde 1986 el ACCP publica Guías basadas en la evidencia para la prevención del
tromboembolismo venoso (PTEV). Recomiendan que cada hospital formalice su propia política de
PTEV. Sin embargo su uso es subóptimo. Existen múltiples estrategias para mejorar la adherencia.
Objetivos: Describir las estrategias utilizadas en un hospital universitario para mejorar la adherencia a la PTEV.
Tipo de estudio: Descriptivo, prospectivo. Período 1997-2009
Material: Guías de tromboprofilaxis, carteles con algoritmos, clases a residentes, alertas en indicaciones en computadoras (PC), tarjetas para médicos completas con algoritmos, tarjetas simples en
cirugía «una droga una dosis».
Método: Mediciones: Efectuadas en 2002(clínica y cirugía); 2008(clínica) y 2009(cirugía).
Resultados: En la tabla se describen los resultados. En particular en cirugía en la auditoria del
2009 se detectó baja adecuación (31%) y falta de profilaxis (45%) motivando un cambio de estrategia basada en la simplificación. Se partió de la premisa que la mayoría de los pacientes hospitalizados requieren profilaxis, sugiriéndose el uso de una heparina bajo peso molecular a dosis fija
salvo contraindicaciones o situaciones especiales. M ediciones-Auditoria
Período
19972001
2002
2008
2009
pre
2009
post
Guías
Clases
Carteles
en paredalgoritmos
Tarjeta
portátil
compl.
Alerta
PC
indicac.
médicas
Tarjeta
portátil
simple
A
+
+
No
No
No
No
+
+
+
+
+
No
+
+
No
No
+
+
No
+
No
No
No
No
46,5
31
+
+
+
No
+
+
71,1
cirugía
%
E
I
N
A
*
clínica médica
%
E
I
N
-
53,5
#
9
15
45
3,4
12,2
13,3
-
55,5
60,6
*
14,2
-
44,5
15,8
#
9,4
-
A: adecuada a guía; E: excedente; I: Insuficiente; N: nada; # incluidos en insuficiente. * El total
para ambos grupos fue: 59%
Comentarios y conclusiones:
1- Las guías solas son insuficientes.
2- Los carteles en sala de residentes, office enfermería, recordatorios en las prescripciones y las
tarjetas individuales son herramientas útiles.
3- En nuestra experiencia actual la estrategia para lograr un objetivo de profilaxis 100% es la
simplificación de la misma. Este esquema se implementó en cirugía, obteniéndose una adecuación del 70% y descenso significativo en la no utilización de profilaxis de 45 a 13,3%.
FACTOR VII ACTIVO RECOMBINANTE (rFVIIa)
Nro: 173
EN EL SANGRADO POST QUIRURGICO
CARDIOVASCULAR (CCV)
Campestri R., Rodríguez L., Lalor N., Gomez, M., Arbo M., Rosales Ostriz, B.
Sanatorio Anchorena-Buenos Aires-Argentina
El rFVIIa es efectivo en el manejo de los sangrados en pacientes con
inhibidores de la coagulación. En Argentina su uso esta aprobado en hemofilia congénita con inhibidor o adquirida, déficit de FVII y tromboastenia
de Glanzman. Su mecanismo de acción es complejo pero a niveles
suprafisiológicos activa factor tisular (FT) formado un complejo rFVIIa-FT
en el lugar de la injuria activando factores de coagulación y plaquetas provocando una generación explosiva de trombina o por otro lado, en forma
directa, independientemente del FT, uniéndose a las plaquetas generando
trombina por activación del factor X.
En UK las CCV utilizan el 10-15% de la sangre donada y las transfusiones
alogénicas son administradas en más del 80% de los pacientes con CCV
complejas. Las complicaciones hemorrágicas post CCV están entre el 11 y
29% y la reoperación de mediastino por sangrado excesivo ronda el 14%.
En los últimos años se ha incrementado el uso off-license de rFVIIa en
CCV.
Intentamos revisar la eficacia y seguridad en nuestra escasa experiencia.
Material y Métodos: Se presentan 3 pacientes (2 hombres y una mujer)
con edad media de 50 años (26-72), paso medio: 75 Kg. (60-90), tipo de
cirugía: 1 Bentall-De Bono y 2 reemplazo valvular aórtico. Presentaron todos sangrado quirúrgico grave (uno fue reintervenido) y ante la falta de
respuesta a concentrado de factores y productos hemoterapéuticos se decide administrar rFVIIa en una dosis media de 45.3 µgrs a la hora 11.1
promedio posquirúrgica. Se pudo observar una franca disminución del sangrado (un paciente tubo que ser reoperado por taponamiento). 2 de 3 pacientes fallecieron por fallo multisistémico.
Conclusiones: a pesar del bajo numero de casos es posible concluir que
el rFVIIa demostró efectividad en la corrección del sangrado post CCV, que
la dosis exacta es aun desconocida (impresiona menor a la recomendada)
e, idealmente, debe ser administrado tempranamente.
194
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
CONTROL Y VIGILANCIA CLÍNICA DE
Nro: 174
PACIENTES ANTICOAGULADOS
Bermúdez P, Tentoni J, Polini NN, Larregina A.
Servicio de Hematología y Hemoterapia del HMBB. Estomba 986 (8000) Bahía
Blanca. E-mail: alarregina@gmail.com
VITAMINA K ALIMENTARIA EN ANCIANOS
Nro:
ANTIACOAGULADOS.
Murúa AL, Arias M, Palacios F*, Carrara N, Suero A, Scoles G, Crudo C,
Erramouspe B, do Nascimento, P, Ferro J.
Hematología-Nutrición* Unidad por+Salud Cesar Milstein
La terapia anticoagulante presenta características especiales que
hacen necesario un riguroso control en su dosificación y una continua vigilancia clínica. Dichas características son: dosis diaria muy
variable en cada individuo, interacciones con otros fármacos, interferencia por cambios en la dieta y posibilidad de que aparezcan complicaciones hemorrágicas y/o trombóticas a pesar de un correcto control. En este trabajo se han evaluado 124 pacientes que concurrieron
al Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Municipal de
Bahía Blanca con indicación de terapia anticoagulante y su posterior
control durante el año 2008. La población estudiada estuvo compuesta
de 66 mujeres (53%) y 58 varones (47%), cuyas edades oscilaron
entre 21 y 81 años (Mediana: 64 años). El diagnóstico más frecuente
en los pacientes anticoagulados fue fibrilación auricular seguido de
trombosis venosa profunda, infarto agudo de miocardio, accidente
cerebro vascular, tromboembolismo pulmonar y miocardiopatías. El
23% del total de los pacientes tratados presentaron eventos
hemorrágicos, los más frecuentes fueron: epistaxis, hematomas del
brazo y proctorragias; mientras que, las complicaciones trombóticas
tuvieron una prevalencia menor (11%), siendo la causa más preponderante el ACV (57%). Mediante la prueba del chi cuadrado, no encontramos una asociación estadísticamente significativa entre las
complicaciones hemorrágicas (p=0,3948) ó trombóticas (p=0,4944) y
el valor dentro o fuera del rango terapéutico. El 84% de la población
estudiada tomaba otro medicamento distinto del anticoagulante
(Rango:1a7; Mediana:3). El manejo de los enfermos a cargo de un
médico hematólogo y un laboratorio con procesos estandarizados
demostraron una baja tasa de complicaciones, a pesar de las dificultades de acceso al sistema de salud y a la falta de adherencia al
tratamiento.
La sensibilidad a la Warfarina disminuye con la ingesta de vitamina K
alimentaria (VKA) >a 500 µg/día.El acenocumarol (AC) por su menor
vida ½ puede ser más afectado. Usualmente la VKA está representada fundamentalmente por ciertos vegetales de hojas verdes, pero no
conocemos cuáles de ellos son parte de los hábitos alimentarios de
ancianos en nuestro medio. Objetivo: Evaluar el consumo de VKA y
su impacto sobre la sensibilidad y estabilidad del tratamiento
anticoagulante (TAC) en ancianos residentes en la CABA.Muestra:
50 Ptes ancianos: 24 (H) 26 y (M), seguidos para monitoreo del TAC
al menos 6 meses, con AC. Edad x74 años Se excluyeron pacientes
con alguna de las siguientes causas de inestabilidad del TAC: 1)
Cambios en el tipo y dosis de medicación no AC 2) Inadecuada adherencia 3) Interrupciones del TAC en los 2 meses previos. En un estudio preliminar se comparo el Cuestionario de relevamiento de la
ingesta semanal de alimentos con más de 50 µg de filoquinona por
porción (VKF) conjuntamente con un Diario Alimentario.Se realizó el
cálculo del contenido de VKA consignados en ambos con el software
CRON-O-Meter v0.9.4. Se correlacionó la variación de la RIN, el no
de test < al IT del último y 4 controles previos y la dosis media(X) de
AC, en aquellos con ingesta de VKA>y< a 500 µg al menos 1 día la
semana previa al control. Resultados: Dosis X de AC(H:14,1mg
(IC95%11,1-17,1),M:9,3(IC95%7,5-11,1).En 11(22% (IC95%11,33%)
de Ptes se detecto ingesta en un día a la semana de VKA > a 500
µg.Los alimentos con contenido de VKA que llevaron a ingesta diaria
de VK >de 500 µ/d fueron acelga y espinaca. No se encontró diferencias en el % de controles debajo del IT, IT del último control, magnitud de la variación de RIN ni dosis X de AC entre los 2 grupos. Conclusiones: 1) No pudo demostrarse con este análisis el impacto sobre la estabilidad o sensibilidad del TAC del consumo ocasional de
VKA>500 µg/día en la semana previa al control.
ILEX PARAGUARIENSIS EFECTO SOBRE EL
Nro:
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE.
Murúa AL, Suero A, Arias M, Carrara N, Scoles G, Erramouspe B, Crudo C,
Baglioni F, López A.
Hematología- Unidad por+Salud Cesar Milstein.
INDICACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN EN
Nro: 177
FIBRILACIÓN AURICULAR (FA); CAMBIARON
LOS CRITERIOS O CAMBIARON LOS
PACIENTES?
Ceresetto JM, Duboscq C, Doti C, Rabinovich O, Stemmelin G, Shanley C, Preiti
V, Palmer S, Vitriu A, Prieto S, Ruades A, Bullorsky E.
Hospital Britani
176
Las infusiones con hojas de yerba mate o Ilex Paraguariensis (IP)
son populares en nuestro país. La composición de esta planta de la
familia Aquilofoliacea, incluye xantinas, saponinas, minerales como
el Ca y Mn, aminoácidos y vitaminas como la E y B6. Entre los mismos no estaría incluida la Filoquinona, pero a través del contenido
de vitamina E o cafeína, una de las xantinas que contiene, podría
tener algún efecto sobre la sensibilidad o estabilidad del tratamiento
anticoagulante. Objetivo: Evaluar el efecto del consumo habitual de
IP sobre la estabilidad del tratamiento anticoagulante crónico
(TAC).Muestra y Método: Coincidente con el día del monitoreo del
TAC con Acenocumarol (AC) se encuestó sobre el consumo de mate
o mate-cocido, su frecuencia y cantidad habitual a 24 hombres (H) y
26 mujeres (M). Sin ninguna de las siguientes causas de inestabilidad del TAC: 1) Cambios de medicación no AC 2) Inadecuada adherencia 3) Interrupciones del TAC en los 2 meses previos. Las determinaciones de TP-RIN se realizaron en coagulómetro semiautomático
de un canal KC1 Amelung, con tromboplastina con ISI 1,22. La estabilidad del TAC se evalúo como % de controles fuera del intervalo
terapéutico (IT) en el último y 4 controles previos. La dosis de AC se
expreso en mg/semanales. Resultados: 39/49(79,6%) consume habitualmente mate (bombilla o cocido).De los que consumen mate la
media fue de 15 (rango 3,40) mates por día. La dosis media de AC
fue 14,1±6,9 y 9,4±4,3 mg/ semanales en H y M, respectivamente
(p<0.05). El % de controles fuera y bajo el IT en el último y 4 controles previos, no mostró diferencias entre los grupos. En el análisis de
regresión múltiple que incluyó el sexo y el consumo de VK la dosis
media de AC fue igual en los grupos con y sin consumo de IP. Conclusión: La frecuencia de consumo de productos de IP fue alto en
este grupo. En esta evaluación no se encontró relación entre dosis
de mantenimiento y/o estabilidad y consumo de IP.
175
La FA es la causa prevenible mas frecuente de ACV cardioembólico y su
único tratamiento efectivo hasta la fecha es la anticoagulación (ACO) con
dicumarínicos. Sin embargo la ACO es compleja y se justifica en caso de
alto riesgo de embolia, dejando como alternativa posible a la aspirina en
ptes de moderado/bajo riesgo. El problema es que los criterios para definir
este alto riesgo han cambiado en los últimos años. Objetivo: evaluar si
nuestra población de ptes ACO por FA/Aleteo Auricular cumple con los criterios «actuales» de alto riesgo cardioembólico (ACC 2006-ACCP 2008) y
compararlo con los criterios del 7º Consenso de Tratamiento Antitrombótico
(ACCP 2004). Materiales/métodos: Los ptes con FA en tratamiento ACO
crónico (mínimo 6 meses AVK) fueron categorizados por su riesgo
cardioembólico según las Guías ACCP (2004 y 2008) y de la Sociedad
Americana/Europea de Cardiología (guías ACC/AHA/ESC 2006). Resultados: Se evaluaron 352 ptes, edad promedio: 75 años (rango 40-95), 222
(63%) hombres. Como factor de riesgo cardioembólico 77 (22%) ptes tenían historia de ACV/TIA, 232 (65%) hipertensión arterial (HTA), 191 (54%)
eran mayores a 75 años, 50 (14%) diabetes y 31 (9%) insuficiencia cardiaca.
Según criterios ACCP 2004 325 (92%) de los ptes eran de alto riesgo
trombótico, 19 riesgo moderado (6%) y 8 riesgo bajo (2%). Al aplicar los
«nuevos criterios» vigentes desde 2006 solo 212 ptes (60%) resultaron de
alto riesgo, 113 (32%) riesgo moderado y 27 (8%) riesgo bajo. Esta significativa diferencia se debe a que 71 ptes cambiaron de categoría al tener >
75 años como único factor de riesgo. Conclusiones:1) La HTA y la edad >
75 años son los factores de riesgo cardioembólico mas frecuentes en nuestra
población con FA. 2) El 26 % de los ptes de alto riesgo pasaron a ser de
riesgo moderado con los criterios actuales. 3) Esto no parece haber cambiado la conducta asistencial para la indicación de ACO.
195
POSTERS
ESTUDIO PRELIMINAR RETROSPECTIVO DEL
Nro: 178
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
(ACO) EN PACIENTES (P) CON REEMPLAZO
AORTICO
A Rossi1, B Troilo2, A Consolini2, C Colorio1, D Puente1, M Tabares1, G Pombo1.
1Servicio de Hematología, Fundación Favaloro (FF), Buenos Aires. 2Cátedra de
Farmacología. Facultad de Cs Exactas, Universidad Nacional de La Plata,
(UNLA).
Los p sometidos a reemplazo valvular aortico mecanico (RVAm) deben permanecer anticoagulados de por vida, manteniendo una Razón Internacional
Normatizada (RIN) de 2-3. La Aco es efectiva, para la prevención de eventos
tromboembólicos (eTr) pero requiere un control periódico del tratamiento con
ajustes variables de la dosis. Realizamos un estudio retrospectivo de 134 p con
RVAm, operados en la FF. Los p fueron elegidos al azar, se descarto del análisis el primer mes desde la cirugía y se incluyeron p que permanecieron en control por lo menos durante 1 año y hasta un máximo de 10. Objetivo: Evaluar el
porcentaje (%) de controles en rango, interacciones medicamentosas, sangrados (sg) mayores y menores y eTr. Población: Edad 61.5 (rango: 15- 88 años),
sexo masculino 71,64%. Los factores de riesgo mas frecuentes: DBT 13,4%,
HTA 20,9%. Resultados: Las válvulas reemplazadas fueron Carbomedics 62.6%,
St Jude 25.4%. El % de controles en rango fue 56,5%. Sobre un un total de
6.256 controles el promedio del RIN fue 2,76±0,02. Se evaluaron 100 pacientes
con warfarina (Wa) y 34 con acenocumarol (Ac). El intervalo entre los controles
fue 4-8 semanas y no hubo diferencias entre Wa y Ac. La dosis promedio de Wa
(DWa) semanal utilizada para mantener un RIN de 2-3 fue 34±0,2 mg (n= 5312) y
la de Ac fue 18,0±1,8 mg (n= 923). Un 27,6% tuvo interacción medicamentosa
con amiodarona, 8.9% con ciprofloxacina, 3.7% claritromicina y 1,5% con
carbamazepina. El % de sg menor fue 11,25%/año, sg mayor 1%/año, ninguno
fatal y eTr 0,2 %/año.
Conclusiones: El % de p en rango terapeutico
coincide con la literatura. No se obtuvieron diferencias significativas entre los
RIN obtenidos con Wa y Ac. La frecuencia del uso de Ac fue un 25 % en este
grupo. Si bien el número de p evaluados es bajo, no se observaron sg fatales,
no obstante el % de sg menores fue alto, lo cual concuerda con lo publicado,
pero perjudica la calidad de vida y replantea otras alternativas terapéuticas (quirúrgicas o farmacológicas) para ofrecer en un futuro.
INADECUADO INTERVALO TERAPÉUTICO EN
ANCIANOS CRÓNICAMENTE
ANTICOAGULADOS.
Murúa AL, Arias M, Carrara N, Suero A, Scoles G.
Hematología- Unidad por+Salud Cesar Milstein.
Nro: 180
Durante el tratamiento anticoagulante crónico (TAC) 25 a 30% de los
controles se encuentran fuera del Intervalo terapéutico (IT).Múltiples
factores intervienen en ello. Objetivo: Identificar los factores reconocibles
de inadecuado IT en ancianos en monitoreo del TAC. De 04 a 06 de
2009 se evaluaron prospectivamente 70 Ptes con RIN>o<al10% del
indicado de un total de 505 en monitoreo del TAC con acenocumarol(AC). Se excluyeron 3/70 Ptes. Edad: x77años; 37H y 30 M. Se
encuestó sobre:1)omisión de dosis la semana previa,2)modificaciones
de medicación no AC;3)ingesta de ol y vitamina K alimentaria(VKA),4)interrogatorio sobre diarrea e infecciones.Las determinaciones de RIN se realizaron en coagulómetro semianutomático (ISI1.22).
Se realizo el análisis de variabilidad en un subgrupo de 8 Ptes estables
y sin modificación de dosis de AC al menos en 4 controles previos.En
estos se determinó el coeficiente de variación intra-sujeto (CV-i-s), y la
Diferencia crítica (DC).Rtados: Bajo IT:42 Ptes,en 15 de ellos se detectó olvido de dosis; en 7 ingesta de VKA>400 µ/d al menos 1 día la
semana previa; en 4 posible interacción medicamentosa(IM) y 3 (otras
causas).En 13 no se encontró explicación. Alto IT(25).En 12 se detectó IM, en 12 no se halló una explicación posible y 1 fue por otra causa.
La variabilidad analítica fue del 10%. El CVi-s mostró un comportamiento fluctuante de los RIN previos en 5/8(CV>10%; Rango7,7a23,2%).
En todos los casos la diferencia observada fue>que la DC calculada.
Conclusión: En los Ptes con bajo IT, fue frecuente el olvido de dosis;
esto nos alerta, que puede ser necesaria la evaluación cognitiva en
ancianos en TAC. En este pequeño grupo no encontramos comportamiento variable y valores de RIN que pudieran considerarse fluctuaciones aleatorias. El CVi-s mostró clara diferencia en los distintos casos;por
lo que la utilización de un valor promedio de la variación (intraintersujeto) para derivar la DC ,sin considerar la correlación entre mediciones sucesivas, puede no ser adecuado.
ES SEGURA LA ANTICOAGULACIÓN ORAL
Nro:
(ACO) EN MAYORES DE 80 AÑOS?
Dres. Diaz A, D’Antonio C.,Longordo F.,Pantano J.,Bezares R.
Servicio de Hematología «Hospital Gral. de Agudos T. Alvarez» CABA.
179
Introducción: Historicamente en los pacientes(p)mayores de 75 años,
la ACO era una contraindicación relativa por mayor riesgo de sangrado y muerte. En la práctica clínica actual es cada vez mas frecuente
la ACO en pacientes añosos.
Material y métodos:entre junio 2007 y junio 2009 hemos evaluado
770 p. ACO con acenocumarol.Se seleccionaron al azar 100
p.mayores de 80 años ( 51M - 49F) con un R. de edad ( 80-94 a),
media 84 a. versus un grupo de 100 p. menores de 80 años (58 M- 42
F) R de edad 28-79 a. media 69 a. Comparamos la
incidencia de episodios de sangrado por edad, diferencias entre p.
polimedicados y porcentajes de rangos adecuados de ACO. Resultados: en el grupo mayor de 80 a. hubo 2 episodios de sangrado/hematoma menores con RIN adecuado y 2 con RIN excedido versus el grupo de menores de 80 años con 2 sangrados menores. No
se observaron diferencias en ambos grupos con respecto a la
polifarmacia.El rango de consultas varió entre 27 y 60, hallando el
RIN inadecuado en el primer grupo 12% de la veces y 10% en le
segundo.
Conclusión: de acuerdo a nuestra comparación, la ACO se presenta
confiable en mayores de 80 años, aún en los pacientes polimedicados.
COMPARACIÓN DE EVENTOS
Nro: 181
HEMORRÁGICOS EN EL TRATAMIENTO DE
PACIENTES BAJO ANTICOAGULACIÓN ORAL
(AO) COMBINADO CON TERAPIA
ANTIPLAQUETARIA DUAL (TAD)(TTA) versus
AO SIN TAD (NTAT)
Aris Cancela,M; Díaz,L; Turdó,K; Cravero.P; Benzadón,M; Cortés Guerrieri,V
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Introducción: La terapia antiplaquetaria dual (TAD)con aspirina y
clopidogrel es el tratamiento standart luego del implante de stent coronario.
Un grupo de estos pacientes requieren anticoagulación oral . No hay
estudios prospectivos que guíen el tratamiento en estos pacientes.
Objetivo: Evaluar las complicaciones hemorrágicas mayores y menores
en el tratamiento anticoagulante oral (AO) combinado con terapia
antiplaquetaria dual (TAD)(TTA) versus AO sin TAD (nTAT)
Método: Se analizaron retrospectivamente de un registro de historias clínica de 920 pacientes (p)bajo anticoagulación oral (AO) 119 p con TAT
.De estos 119p se excluyeron 63 p por no presentar período nTAT. Resultados : Se analizaron 56 p mientras recibían anticoagulación oral
en combinación con TAD (TAT) y sin TAD (nTAT)
La edad media fue de 64 años (a) (33-83). Hubo 72 períodos de TAT y
81 períodos nTAT. La media de seguimiento 0.82 años / paciente ( a/p)
TAT y 2.61 a/p nTAT. El RIN (razón internacional randomizada promedio fue de 2.67 (1.72-4.27) TAT y 2.66 (1.72-5.6) nTAT Las complicaciones hemorrágicas mayores (HMA) fueron 6.5% paciente / año (p/a) TAT y 3.4% p/a nTAT (p0.35).Las complicaciones hemorrágicas menores
(HME) fueron 71%/a TAT y 11%/a nTAT (p<0.001)
Conclusiones : No hubo diferencia en complicaciones hemorrágicas mayores.
Las complicaciones hemorrágicas menores fueron significativamente mayores en el grupo con TAT. Estas últimas habitualmente son
subregistradas o no reportadas en las series publicadas. Estos datos
deberán validarse con muestras con mayor numero de p.
196
GRUPO ARGENTINO DE DIAGNÓSTICO Y
ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES DEL
SANGRADO (GADEAS). REPORTE
PRELIMINAR.
Aversa, L. Unidad Hematología.
Hospital de Niños «Ricardo Gutiérrez» y GADEAS.
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
Nro: 182
CONSECUENCIAS CLÍNICAS Y
Nro: 183
TERAPÉUTICAS DE LA DELECIÓN COMPLETA
DEL GEN DEL FACTOR IX
Zabaljauregui S, Begue G, Radic P, De Brasi C, Perez Bianco R, Candela M.
Instituto de Investigaciones Hematológicas «Mariano R. Castex». CABA,
Argentina.
Introducción: Deficiencia de FVII, trombocitopatías congénitas y hemofilia
adquirida son entidades clínicas de muy baja incidencia en la población
general (1en 5x105, 1 en 1x106 y 1 en 1x106 respectivamente). Se asocian
a manifestaciones hemorrágicas de diferentes grados de severidad. No
existiendo datos oficiales sobre la incidencia de estas enfermedades en la
Argentina, en el año 2004 se crea el registro nacional de pacientes con
diagnóstico de trombocitopatías hereditarias: tromboastenia de Glanzmann
(TG), Bernard Soulier (BS), pool de depósito (SPD) y déficit de FVII. En
2008 se incluyó a la hemofilia adquirida (HA) y se relanzó el proyecto a
nivel nacional.
Objetivos: 1 Conocer la incidencia global de estas patologías y la distribución geográfica en Argentina. 2 Comparar la incidencia local con la reportada en la literatura.
Material y Métodos: Mediante un sistema de vigilancia epidemiológica
activa se construyó una base de datos con los casos reportados de todo el
país. Se desarrolló un cuestionario tipo para cada enfermedad. Se tomó
como cut-off arbitrario una concentración plasmática menor a 0.2 U/dL para
el diagnóstico de déficit de FVII. Los resultados ingresaron a una página
web (www.gadeas.org). Para el cálculo de incidencia global poblacional del
país y de cada provincia se ajustaron los resultados a los datos del Censo
Nacional 2001.
Resultados: junio 2006 - julio 2009 se reportaron 57 pacientes.
Trombocitopatías: 32 (TG: 15, SPD: 14 y BS: 3); déficit de FVII: 15 y HA:
10. Distribución geográfica: Capital Federal y provincia de Buenos Aires (n:
36), Tucumán (n: 4), Córdoba (n: 3), Salta (n: 3)) y Corrientes
(n: 3). La incidencia poblacional global estimada fue: TG 0.41x10 6, FVII
0.41x106 y HA 0.27x106.
Conclusión: La incidencia poblacional estimada para el país es inferior a
la reportada internacionalmente. Subregistro, patrones étnicos regionales
y una inadecuada difusión del proyecto podrían justificar estos resultados
preliminares.
Introducción: La hemofilia B es un trastorno hemorrágico producto de
la disminución o ausencia de la actividad del factor (F) FIX. Se hereda en forma recesiva ligada al X. Incidencia de 1/30.000 varones. Las
alteraciones del gen del FIX más frecuentes son las mutaciones de
codón de stop y las mutaciones puntuales. La deleción completa del
gen constituye el 3% de las causas. Caso clínico 1: niño de 4 años
con antecedentes de múltiples hematomas espontáneos en partes
blandas, hemartrosis y epistaxis. Sin antecedentes familiares de hemofilia. Laboratorio: TTPa 107 seg. (corrige con plasma normal),
T.Quick 82%, FVIII 134%, FIX menor 1%. Evolución: hemartrosis
múltiples tratadas con FIX. Episodios de anafilaxia asociadas al tratamiento. Desarrollo de inhibidor de alto título (9,4 UB/mL). Nuevos
eventos hemorrágicos tratados con rFVIIa. Estudio citogenético:
deleción completa del gen del FIX. Caso clínico 2: Niño de 11 meses
con hematoma cerebral intraparenquimatoso y 2 hermanos con hemofilia B fallecidos por complicaciones hemorrágicas (1 sin inhibidor).
Laboratorio: TTPa 129 seg., T.Quick 72%, TTPa corrige con plasma
normal, FVIII 58%, FIX menor 1%. Tratamiento: FIX. Su hermana consulta por menorragia. Laboratorio: TTPa 62 seg., T.Quick 85%, TTPa
corrige con plasma normal, FVIII 52%, FIX 6,2%. Estudio citogenético:
deleción completa del gen del FIX, niña portadora. Conclusión: La
deleción completa del gen del FIX, se relaciona con mayor severidad
clínica, riesgo de inhibidores neutralizantes del FIX, reacciones de
anafilaxia y síndrome nefrótico. Las dos últimas relacionadas con la
presencia de complejos inmunes circulantes. Los inhibidores del FIX
son un hecho poco frecuente, que debe alertar sobre la presencia de
una gran alteración génica. Ésta dificulta el tratamiento de los pacientes con hemofilia B, incrementa la morbilidad y disminuye la expectativa de vida.
ISQUEMIA DIGITAL COMO MOTIVO DE
Nro:
CONSULTA EN UN SERVICIO DE
HEMATOLOGÍA GENERAL
Capmany,Cecilia. Hanono,Isabel Andrea. Vizhñay,Jaqueline. Amoroso
Copello,María Pía. Saavedra,Mónica.
Centro Gallego de Buenos Aires.
CALCIFILAXIS EN UNA PACIENTE
Nro: 185
ANTICOAGULADA CON ANTAGONISTAS DE
LA VITAMINA K.
Vicente A.; Casali C.; Garate GM; Mahuad C.; Koch F; Herrera L; Ventura A; Cicco J.
Servicio de Hematología del Hospital Alemán.
184
Introducción: La acrocianosis y la gangrena digital son distintos grados
evolutivos de la enfermedad de la microvasculatura periférica. Estas manifestaciones pueden hallarse en el contexto de trombofilias, enfermedades
autoinmunes, vasculitis sistémicas (panarteritis nodosa, crioglobulinemia
y por hipersensibilidad), sepsis, síndromes mieloproliferativos (SMP), enfermedad arterioesclerótica, hiperviscosidad sanguínea, drogas y neoplasias
entre otras.
Objetivos: Relatar la experiencia de un servicio de Hematología General
en el manejo diagnóstico y terapéutico de la isquemia digital como motivo
de consulta.
Casos clínicos: En un lapso de 18 meses fueron consultados al servicio 5
pacientes con manifestaciones isquémicas agudas de origen no embólico,
4 de ellos con isquemia digital en manos, y 1 en dedos y plantas de pies.
Caso 1.Mujer, 23 años, Lupus Eritematoso Sistémico (LES) de menos de 1
año de evolución; Caso 2. Mujer, 74 años, Síndrome de Evans, LES. Caso
3.Mujer, 34 años, bicitopenia e insuficiencia renal aguda en contexto de
aborto séptico; Caso 4.Mujer, 28 años, síndrome febril de 1 mes de evolución; Caso 5.Mujer, 80 años, trombocitosis y poliglobulia. Los cuatro primeros casos fueron estudiados para descartar Síndrome Antifosfolípido
(SAF); en los dos primeros se confirmó SAF 2º a LES; en la biopsia de piel
del 3º hallazgos compatibles con crioglobulinemia; en el 4º caso anatomía
patológica de piel: vasculitis necrotizante, reunió criterios para LES y se
halló portación para Factor V Leiden; el último fue diagnosticado como
SMP.
Discusión y Conclusiones: La isquemia digital puede ser la evidencia clínica de una enfermedad vascular 1ria ó tratarse de una manifestación de
patologías sistémicas. Estas pueden ser de un espectro tan amplio que
nos obliga contemplar otros diagnósticos de la práctica clínica diaria que
no son los habituales para esta expresión de patología microvascular, y a
enfocar el algoritmo de estudio según cada caso.
Introducción: La calcifilaxis es una enfermedad rara y de pronóstico grave debido a su alta mortalidad. Se caracteriza por isquemia y necrosis cutánea causada
por calcificación, fibrodisplasia de la íntima y trombosis de las arteriolas de la
dermis y tejido celular subcutáneo. Se asocia tradicionalmente a la enfermedad
renal crónica terminal, aunque se han descripto casos en pacientes con función
renal y paratiroidea normales. La etiopatogenia no es clara y los factores de
riesgo para su desarrollo son obesidad, el sexo femenino, hiperparatiroidismo,
hepatopatías, uso de vitamina D y corticoides. También se ha vinculado a la
calcifilaxis con estados de trombofilia (Tf) como el sindrome antifosfolípido, y el
déficit de proteínas S y C. Se considera que los antagonistas de la vitamina K
(AVK) al impedir la función normal de proteínas que inhiben la calcificación
vascular, favorecerían el desarrollo de la enfermedad.
Caso clínico: Paciente mujer de 48 años, obesa, con antecedentes de sindrome
antisintetasa tratada con corticoides y ciclofosfamida, hipertensión pulmonar
severa (HTP) y trombosis venosa profunda anticoagulada con acenocumarol.
Se internó por úlceras necróticas en miembros inferiores, con celulitis asociada.
Laboratorio: hemograma, hepatograma y función renal normal. Sin evidencia de
alteraciones en el metabolismo fosfo-cálcico. La biopsia de dichas lesiones mostró zonas de necrosis hipodérmicas, con fenómenos de calcificación de paredes
vasculares, sin vasculitis, compatibles con calcifilaxis. Inició tratamiento ATB,
se realizó toilette quirúrgica de úlceras y se suspendió el acenocumarol. Se
indicó heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis de profilaxis. A pesar
de estas medidas y el uso de presión negativa (vacuum), evolucionó con extensión de las áreas de necrosis por lo que inició tiosulfato de sodio y se agregó
bosentan para tratamiento de la HTP.
Los estudios de Tf fueron negativos.
Comentarios:
-La calcifilaxis es una enfermedad de alta mortalidad debido a sepsis. Dado que
los AVK podrían ser factor predisponente para su desarrollo se recomienda su
suspensión y uso eventual de HBPM o nuevos anticoagulantes orales.
-Presentamos una complicación poco frecuente de los AVK, por sus efectos en
otras proteínas K dependientes, diferentes a los factores de coagulación.
POSTERS
PRESENTACIÓN INUSUAL DE
Nro: 186
TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA
HEREDITARIA: CASO CLÍNICO
do Nascimento PR, Ferro JMU, Carrara NM, Chiappe G, Murúa AL, Suero AP,
Arias M-V, Crudo CS, Erramouspe B, Scoles AG, Aversa L.
Servicio de Hematología, Unidad Asistencial Dr. César Milstein, C.A.B.A.,
Argentina
Introducción: Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (THH) o enfermedad de Rendú-Osler-Weber es una entidad infrecuente, de herencia autosómica dominante (AD) y penetrancia variable. Se presenta entre los 30 y 40 años. Se caracteriza por angiodisplasia localizada multisistémica. Criterios Clínicos de Curaçao: epistaxis a repetición, telangiectasias, malformaciones arteriovenosas (MAV) en
diferentes órganos, y antecedente familiar de primer grado positivo.
El tratamiento es sintomático y de sostén. Caso: Paciente de 58 años
con historia de sangrados diarios desde la primera infancia y diagnóstico de THH en el 2001. Consulta en julio de 2008 por anemia
ferropénica severa (hematócrito 19%). Los síntomas diarios fueron
epistaxis a repetición, anemia a la que se agregó disnea desde los
primeros meses de vida. Tuvo 3 embarazos de término con mejoría
de los episodios diarios de hemorragias. Complicaciones: 3 abscesos cerebrales de resolución quirúrgica, 3 MAV pulmonares
embolizadas y 2 episodios de hemorragia digestiva alta por MAV que
requirieron internación. A partir del diagnóstico recibió varios tratamientos poco exitosos, llegando a anemia severa por fracaso de los
mismos. Medicación habitual: omeprazol, ácido epsilonaminocaproico 6g/día e hierro sacarato 500mg/mes, con hematócrito
de 31% y disminución de frecuencia e intensidad de los sangrados
diarios. Conclusión: 1- Se debe incluir la THH como diagnóstico diferencial en los pacientes que se presentan con epistaxis a repetición
en la primera infancia; 2- Aún sin lograr evitar las hemorragias, la
calidad de vida puede mejorarse con la suplementación de hierro
EV, para compensar la pérdida crónica; 3- Es una enfermedad de
fácil diagnóstico pero de difícil manejo y tratamiento siendo fundamental la terapia multidisciplinaria por la afectación bio-psico-social
de los enfermos que la padecen.
EFECTO DE LA HEMODIÁLISIS (HD) SOBRE
Nro: 188
LA FUNCIÓN ENDOTELIAL (FE) EN
PACIENTES (PTES) CON INSUFICIENCIA
RENAL CRÓNICA (IRC)
Lepera M, Marañón R, Joo Turoni C, Peral M.
1ª Cátedra de Clínica Médica. Laboratorio de Fisiología y
Farmacología Vascular. Facultad de Medicina. UNT.
Introducción: los PTES con IRC en HD desarrollan ateroesclerosis
con mayor prevalencia de eventos trombóticos, siendo ésta su principal causa de muerte. Muchos factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) producen disfunción endotelial (DE) en ellos pero el rol de la
HD sobre la FE es controvertido. Objetivos: determinar diferencias
en FE e inflamación entre PTES con IRC en HD y controles. Valorar
el efecto agudo de la HD sobre la FE en PTES con IRC. Materiales y
métodos: se estudió la FE de 15 PTES en HD, 7 mujeres, edad media 43±2 años y de 9 controles (40±2 años), ambos grupos con escasos FRCV. Los PTES se dializaron con filtros de helixona
(Fresenius), alto flujo, sin reuso ni heparina. Se estudió vasodilatación
mediada por flujo (VMF) luego de inducir hiperemia reactiva (HR)
postisquémica. La VMF se valoró con pletismografía de pulso comparando la onda de volumen registrada en el dedo, antes y después
de HR; se determinó para DE factor von Willebrand (FvW) por ELISA
y para inflamación Proteína C Reactiva (PCR) por
quimioluminiscencia. Se realizaron en grupo control estudios basales
y en grupo PTES estudios pre (basal), intra (1 hora) y posdiálisis.
Resultados: los PTES tuvieron una HR basal menor que el grupo
control (X ± ES) (15,6 ± 3,1% vs 36,18 ± 8,80%, p< 0,01), un FvW
basal elevado (91,2 ± 6,5% v 66,57 ± 12,73%, p<0,0001) y una PCR
basal alta (3,4 ± 1 mg/l vs 0,5 ± 0,14 mg/l, p<0,03). La HR intradiálisis
mejoró con respecto a la basal (p<0,05) y no se modificaron los valores pre, intra y posdiálisis de FvW y PCR. Conclusiones: los PTES
con IRC en HD presentaron una FE disminuída en relación a controles. La elevación de PCR denota un estado de inflamación crónica.
El proceso dialítico per se no modificó el FvW ni la PCR pero mejoró
la HR intradiálisis, esto sugiere que en condiciones óptimas de HD la
biodisponibilidad de ON podría aumentar durante la diálisis.
197
MUJER CON DIAGNÓSTICO DE HEMOFILIA A
Nro: 187
SEVERA POR INACTIVACIÓN DEL
CROMOSOMA X
Baduel C, Jaramillo F, Guerrero G, Radic P, De Brasi C, Perez Bianco R, Candela
M.
Instituto de Investigaciones Hematológicas «Mariano R. Castex». CABA.
Introducción: La hemofilia es una enfermedad hereditaria, recesiva,
ligada al sexo, caracterizada por la disminución o ausencia de la
actividad del factor (F) VIII o del FIX, dando como resultado una
tendencia hemorrágica espontánea o traumática. Han sido reportadas manifestaciones de sangrado en mujeres portadoras de hemofilia. Explicaciones para la expresión del fenotipo son: - Inactivación
del cromosoma X en etapas tempranas de la embriogénesis. Homocigotas (padre hemofílico y madre portadora). -Cariotipo anormal (pérdida de parte o todo un cromosoma X). Caso clínico: Mujer
de 23 años. Hermano con Hemofilia A severa. Antecedentes de
hematomas espontáneos o secundarios a traumatismos leves en brazos y piernas, hemorragia en labio y gingivorragias. Al ingreso:
hematomas en piernas y en región glútea. Laboratorio: TTPa 87 seg
(corrige con plasma normal), FVIII 1,5 %, T.Quick 100 %. Tratamiento: FVIII a demanda de eventos hemorrágicos. Evolución:
menorragias, hematomas en muslo y psoas, una hemorragia cerebral y múltiples hemartrosis. Estudio genético: 46 XX. Enlace del
FVIII al VWF normal. Mutaciones del VWF: negativo. A los 22 años:
hemorragia de cuerpo lúteo (tratamiento con FVIII). Estudio molecular:
mutación sin sentido p.1395 Ser > Stop en el exón 14 del gen VIII. El
análisis de inactivación del cromosoma X indicó sesgo completo
(100% desaparición de 1 alelo-HUMARA). Ambos resultados explican el nivel bajo del factor y el fenotipo sintomático. Discusión: Es
importante evaluar el riesgo de sangrado en portadoras para
implementar conductas terapéuticas y mejorar la calidad de vida. El
fenotipo de la paciente, puede asociarse a la inactivación sesgada o
extrema del cromosoma X.
COAGULACION INTRAVASCULAR
Nro: 189
DISEMINADA (CID) CRONICA EN PACIENTES
CON ADENOCARCINOMA
Vinicki JP, Nicolini C, Bouzat J, Selser J, Pascual P, Zylberman M, Wachs A Hospital Argerich, Servicio de Clínica Médica
La CID o coagulopatía por consumo consiste en un proceso sistémico
donde se produce trombosis y hemorragia. Se la considera una complicación de alguna enfermedad subyacente, siendo los tumores sólidos la causa más común de CID crónica. Describimos el caso de
una mujer de 54 años de edad que consulta por epistaxis y hematomas
en las 4 extremidades de 15 días de evolución. El laboratorio informa
la presencia de plaquetopenia (68.000/ml), coagulopatía (TP 46%,
KPTT 45", Fibrinógeno 181 mg%, Dímero D 6158 UI/L, PDF > 320
UI/L, ) y LDH elevada (2037 UI/L). Se realiza tratamiento local
(taponaje anterior/posterior, cauterización) con respuesta parcial y
persistencia del sangrado en forma recidivante, agregándose posteriormente hematoma extenso en glúteo izquierdo con requerimiento
de transfusión de plaquetas. Se realiza FSP observándose
eritroblastos 30/100 leucocitos y la biopsia de médula ósea informa
infiltración metastásica de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. La VEDA descarta tumor en esófago, estómago y duodeno;
además, los marcadores tumorales resultan positivos (CA 19.9 5740
UI/L y CEA 112 UI/L). Evoluciona con deterioro del sensorio secundario a hematoma intra-parenquimatoso y posterior óbito. Entre las
condiciones clínicas comunes asociadas a CID se encuentra las enfermedades oncológicas. Los desórdenes mieloproliferativos y tumores sólidos son los más frecuentes. Según algunos autores, muchos
tumores asociados a coagulopatía son adenocarcinomas secretores
de mucina de origen digestivo. Se cree que la mucina actúa como
factor gatillo, aunque en el día de la fecha no existe aislamiento de
factor alguno.
198
PRESENCIA DE INHIBIDOR ADQUIRIDO DE
FACTOR V(FV) EN UNA PACIENTE CON
HEPATITIS AUTOINMUNE(HA) PREVIO AL
TRASPLANTE HEPÁTICO(TH)
Goedelmann,C, Colimodio D,Colimodio P,Belaustegui, S,Casas
M,Zirpoli,M,Cardeso,V,Ariscancela M
Hospital Universitario Austral
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
Nro: 190
Introducción:El inhibidor adquirido FV,consiste en la aparición de Ac contra
epitopes funcionales del FV, que afectan la actividad coagulante. Estos Ac
son Ig de tipo IgG,y se han reportado mezclas de IgG e IgM,o IgA. Algunos
explican su actividad anticoagulante porque interfieren en la formación del
complejo protombinasa, a través de la unión al dominio c2 de la cadena
liviana del factor V. Objetivo: La búsqueda de inhibidores de factores(IF),
en pacientes con sangrado(S), en patologías que lo puedan enmascarar.
Desarrollo: Paciente de 17 años con HA que ingresa para TH por falla fulminante, compensada,con anemia y plaquetopenia,TP 38% kPTT 44" RIN
2.13 Fibrinógeno 179mg/dl FV 26%. Recibe profilaxis antibiótica con
cefotaxime/vancomicina (c/v), el día 5 se rota a meropenem/ vancomicina
(m/v). Presenta episodios de S por lo que requiere de transfusiones de GR,
plaquetas y PFC. La función hepática (FH) estable, pero TP30%, kPTT52".
Empeora TP10% RIN 8.79 kPTT >180" FV< 2%.En este momento se realiza el TH,post TH mejora la FH y renal, continuan los S, TP10% ,kPTT
200".Ante la aparición de un S cerebral,se realiza un estudio de hemostasia.
TP11%, RIN7.83 kPTT 200", no corrigen con el agregado de plasma normal,I
286 mg/dl TT 21"(N18) FV <2%, el resto de los factores normales DD >1<2
ng/dl PDF>10< 0 µg/dl LAC negativo. Se estudio la presencia de un inhibidor
de factor V(IFV), el índice de inhibición dio 53% y el título 5UB Conclusión:
La paciente desarrollo el inhibidor del V durante la internación, previo al
TH, pero su presencia quedó enmascarada por el daño hepático.No recibio
Trombina bovina, no tenia enfermedad maligna, pero si tuvo una rotación
c/v a m/v, pudiendo está ser la causa del desarrollo del IFV que fue más
cercana a las alteraciones hemostáticas, sumado a su HA Los IF de la
coagulación son de rara ocurrencia, pero la falla en el reconocimiento y
tratamiento adecuado puede resultar en una significativa morbimortalidad.
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM
Nro: 192
Y SÍNDROME DE VON WILLEBRAND
ADQUIRIDO (AVWS)
Mega P; Moscatelli M; Zabaljauregui S; Turdó K; Woods AI; Caviglia D; Sánchez
Luceros A; Kempfer AC; Meschengieser SS; Lazzari MA.
Instituto de Investigaciones Hematológicas «Mariano R. Castex», Academia
Nacional de Medicina de Buenos Aires.
Introducción: AVWS constituye un desorden hemorrágico con características clínicas y de laboratorio similares a la forma congénita.
Debe sospecharse en adultos sin historia previa de sangrados. Se
asocia a patologías subyacentes como síndromes linfo y
mieloproliferativos, tumores sólidos, enfermedades autoinmunes.
Caso: Mujer de 77 años con macroglobulinemia de Waldenström sin
indicación de tratamiento. No tiene historia de hemorragias.
Mastectomía radical por carcinoma mamario en 1991 y cirugías reparadoras en los años subsiguientes sin complicaciones. En estudio
prequirúrgico presenta TTPA prolongado por lo cual es derivada para
su estudio. Lab: RP:337.000/ìl; TS:3 min.; TQ:64% (N:100%P+N:85%); TTPA:53 seg (N:42 seg-P+N:46 seg.), fibrinógeno:280
mg%; lisis de eglobulinas:250 min; FV:75%; FVII:76%; FVIII:45%;
FIX:80%; FX:80%; VWF:Ag:35%; VWF:RCo:41%; adhesividad
plaquetaria:4%, Agregación plaquetaria globalmente disminuida, espontánea negativa. Patrón multimérico: interferencia técnica por la
presencia de paraproteina. Se realiza exitosamente cirugía plástica
previa transfusión de concentrados de VWF/FVIII. Evaluación posterior: TQ:90%; TTPA:48seg.(N:43seg-P+N:45seg); FVIII:52%;
VWF:Ag:37%; VWF:RCo:32%; propéptido VWF:80%(VR:40-172%);
VWFpp/VWF:Ag:2.2 (RN:0.9-2.1) compatible con un leve aumento
del clearance del VWF. Conclusión: Su prevalencia es subestimada
ya que en ocasiones sólo es clínicamente evidente ante desafíos
hemostáticos. Las pruebas funcionales de VWF (VWF:RCoVWF:CBA), así como la determinación del patrón multimérico y el
nivel de propéptido son esenciales para arribar al diagnóstico.
INHIBIDOR ADQUIRIDO DE FACTOR V
Nro:
TRATADO CON RITUXIMAB: SEIS AÑOS DE
EVOLUCIÓN.
Solessi S.; Berraondo M.; Damiani G.; Rocca P.; Diaz A.; Bezares F.
Htal Dr. T. Alvarez. CABA
191
OBJETIVOS Presentar el seguimiento de una paciente con inhibidor adquirido del factor V tratada con Rituximab. CASO CLINICO Paciente de 77
años de edad remitida a nuestro servicio en el año 2003 por presentar un
hematoma en el piso de la boca y otro en antebrazo asociados a TP y aPTT
prolongados. El diagnóstico de inhibidor adquirido del FV se realizó en base
a la prolongación del TP y del aPTT, la no corrección con plasma normal y
la deficiencia aislada del FV (1%). Se inició tratamiento con corticoides y
ciclofosfamida con respuesta parcial. En el día 67 de tratamiento presentó
nueva caída de FV a 2% con manifestaciones de sangrado, por lo que
inició en dicha oportunidad tratamiento con Rituximab 375mg/m2/semana.
Presentó luego del mismo mejoría del sangrado e incremento sostenido de
la actividad de FV alcanzando valores de 65% luego de 7 dosis de tratamiento. A los 16 meses de la última infusión presentó nueva caída de los
valores de FV (2%), sin manifestaciones hemorrágicas. Fue tratada con
corticoides con respuesta corta y parcial por lo que recibió una nueva infusión de Rituximab, alcanzando niveles hemostáticos de FV a los 5 días
(22%), manteniendo la respuesta a dos años desde la recaída y seis años
desde el diagnóstico con tiempos de coagulación y nivel de FV dentro de
parámetros normales. DISCUSIÓN Al ser refractaria al tratamiento inicial
utilizado, se inició Rituximab 375mg/m2 semanales, con lo que logró reversión de los síntomas y niveles hemostáticos de FV. Recibió Rituximab en
recaída logrando nuevamente respuesta. Posteriormente fue incrementando
los valores de FV hasta llegar un promedio de 60% en el ultimo año. Desde
la primera infusión de Rituximab, no ha presentado complicaciones asociadas al uso de este anticuerpo monoclonal. CONCLUSIÓN El tratamiento con Rituximab resultó efectivo a largo plazo, ya que durante seis años
de seguimiento no presentó nuevas manifestaciones de sangrado, ni complicaciones asociados al mismo.
DÉFICIT DE PLASMINÓGENO
Nro:
Mega P; Begue G; Meschengieser SS; Sánchez Luceros A;
Bastos L; Taborda G; Blanco A; Lazzari MA.
Instituto de Investigaciones Hematológicas «Mariano R. Castex», Academia
Nacional de Medicina de Buenos Aires.
193
Introducción: El déficit de plasminógeno se caracteriza por la aparición de pseudomembranas en superficies mucosas, siendo la conjuntivitis leñosa, aunque infrecuente, la manifestación más común.
No se ha encontrado asociación con episodios trombóticos. Caso:
Varón de 37 años que comienza a los 2 años de edad con hiperemia
conjuntival, secreción mucosa y posterior aparición de lesiones
ulcerativas con presencia de pseudomembranas blancoamarillentas
en superficie tarsal de ojo derecho. Tratamiento: debridamientos quirúrgicos semanales y luego cada 48-72 hs. por acelerada
neoformación de pseudomembranas. Recibe topicaciones a base de
hialuronidasas, sin mejoría. Biopsia de membrana conjuntival: conjuntivitis granulomatosa membranosa fibrinoleucocitaria que engloba
epitelio conjuntival sin caracteres etiológicos específicos y sin desarrollo microbiano. El proceso persistió activo durante 2 años, y permanece sin progresión desde los 6 años de edad. Laboratorio:
RP:891x109/L; TQ:100%; TTPA:43 seg.; TT:16/16 seg: fibrinógeno:350
mg%; tiempo de lisis de euglobulinas:>300 min.; plasminógeno
biológico:28%(VR: 80-140%); plasminógeno antigénico:70%(VR: 80140%). Evoluciona con disminución de la agudeza visual secundario
a los tratamientos quirúrgicos y tópicos realizados. Conclusión: La
conjuntivitis leñosa es una forma de conjuntivitis crónica poco frecuente. Se caracteriza por el desarrollo de pseudomembranas en la
mucosa tarsal y bulbar. Constituye la manifestación ocular de una
enfermedad sistémica. La severidad de los síntomas tendrían relación con los niveles de plasminógeno plasmático. Muchos tratamientos fueron evaluados con resultados insatisfactorios. La terapéutica
con preparados de plasminógeno, tópico y/o sistémico, mejoraría su
evolución, aunque aún no se encuentran disponibles en el mercado.
199
POSTERS
INCIDENCIA DE TROMBOSIS EN PACIENTES
Nro:
CON LEUCEMIA AGUDA (LA)
Preiti V, Cazap N, Stemmelin G, Doti C, Ceresetto J, Duboscq C ,Shanley C,
Rabinovich O, Vitriu A, Palmer S, Prieto S, Bullorsky E.
Hospital Británico, Ciudad de Buenos Aires.
194
Objetivo: Describir la incidencia de trombosis en pacientes con LA,
excluyendo LMA M3. Antecedentes: La asociación de cáncer y trombosis no es tan reconocida en los pacientes con LA. Evidencia reciente sugeriría que la incidencia de TVP es al menos tan alta en
esta población como en los pacientes con tumores sólidos. A pesar
de la plaquetopenia severa, múltiples factores incluyendo una marcada activación de la coagulación influyen en este fenómeno. Población: Todos los pacientes pediátricos y adultos con diagnóstico de LA
atendidos en una institución del 01/06/05 al 31/05/09. Resultados:
Se analizaron 53 pacientes. 40 tuvieron diagnóstico de LMA y 13 de
LLA. Se diagnosticaron 5 episodios de TVP sintomática en 4 pacientes. 4 eventos ocurrieron en pacientes con LMA (incidencia 7,5%) y 1
en pacientes con LLA (incidencia 8.5%). Tres pacientes eran adultos
y 1 pediátrico. La trombosis afectó a los miembros superiores en 3
casos, miembro inferior en 1 y vena cava superior en el restante.
Todos los eventos estuvieron relacionados a un catéter central. Tres
TVP ocurrieron durante la fase de inducción y 2 durante la 1° consolidación. El recuento de plaquetas en el momento de la trombosis fue
<20000/mm3 en 3 casos y >100.000/mm3 en 2. Ninguno de los pacientes recibía profilaxis para TVP. En 4 de 5 casos se retiró el catéter. Uno de los pacientes se colocó filtro de vena cava inferior y nunca recibió anticoagulación, mientras que el resto fue tratado con
anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y dicumarínicos
por tiempos cortos. No se registraron episodios de TEP, sangrados
mayores ni mortalidad relacionada a la trombosis o a su tratamiento.
Conclusiones: La incidencia de TVP en los pacientes con LA en nuestra institución es alta y similar a la hallada en la literatura. Esta observación incita a considerar la profilaxis de TVP en los pacientes con
LA a pesar de su plaquetopenia, especialmente si tienen un catéter
central.
TROMBOSIS EN SITIO INUSUAL ATRUIBIBLE
Nro: 196
A L-ASPARAGINASA
González M, Negro F, Rojas F, Pappalardo C, Corzo A, Nosti C, Hlavnicka A,
Rocca P, Fassi D, Iastrebner M, Morend I, Lebersztein G.
Clínica de los Virreyes. Hematología OSECAC. CABA
Objetivo: Presentar una complicación trombótica asociada al uso de
L-Asparaginasa (ASA) en un sitio inusual. Introducción: La ASA, ya
en dosis terapéuticas, afecta la síntesis de proteínas, en especial
aquellas ricas en asparagina: fibrinógeno, factores IX y XI de la coagulación, AT-III y plasminógeno, lo que trae aparejado un claro desequilibrio en la hemostasia, con o sin repercusión clínica. Caso clínico: Paciente mujer de 16 años de edad portadora de Leucemia
Linfoblástica Aguda de Precursor-B (riesgo intermedio por edad y
recuento leucocitario, sin compromiso de sistema nervioso central,
en remisión completa en PAMO del Día # 15) tratada según estrategia del Grupo BFM. Durante la Fase de Inducción, y luego de la cuarta aplicación de ASA, presentó hemiplejía Facio-braquio-crural derecha, afasia de expresión, cefalea y convulsiones por lo cual ingresó
a Cuidados Intensivos. Laboratorio de interés: leucocitos 1.800/mm3
(PMN: 73%), Hto 30%, plaquetas 278.000/mm3, Tiempo de Quick 55%,
KPTT 40", Fibrinógeno 52, ATIII 79. En TAC de ingreso se observó
imagen hipodensa en región cortical frontal y parietal izquierda con
imagen hiperdensa compatible con área de isquemia con transformación hemorrágica, se estableció la presunción diagnostica de trombosis de seno longitudinal superior la cual se confirmó por RNM y
angio RNM con tiempos venosos. Inició anticoagulación con heparina
no fraccionada, con mejoría clínica y de imágenes. Discusión: El
conocimiento del mecanismo de acción de la ASA permite identificar
complicaciones relacionadas con su utilización, un correcto diagnóstico y tratamiento de las mismas mejora la morbimortalidad de los
pacientes.
INHIBIDOR ADQUIRIDO DE TROMBINA TIPO
Nro: 195
HEPARINA. SÍNDROME COMPARTIMENTAL EN
PACIENTE CON MEDULOBLASTOMA
CEREBRAL.
Berro, M, Belaustegui, S, Colimodio P, Rosa CM, Zirpoli M, Goedelmann C,
Colimodio, P, Cortes, V, Rivas, MM, V, Aris Cancela, ME, Kusminsky, G.
Laboratorio Central y Servicio de Hematología. Hospital Universitario Austral
Paciente femenina de 29 años, con diagnóstico de meduloblastoma cerebral en el 2006, recaído tras cirugía, radioterapia y dos líneas de QMT, sensible a ciclofosfamida-vincristina, por lo que se indicó quimioterapia altas
dosis (Thiotepa-etopósido-carboplatino) y transplante autólogo de médula
ósea. En el acondicionamiento presentó sangrado en sitios de punción y
sindrome compartimental por hematoma de partes blandas, requiriendo
fasciotomía descompresiva. El laboratorio mostró: Tiempo de Quick: 80%,
VN 70 -120%; KPTT: >a 180 seg., VN: 37- 42 seg.; tiempo de trombina: 42
seg., VN 20 seg. Se interpretó como efecto heparínico por la administración de heparina no fraccionada (HNF) en dosis profiláctica (10000 UI/d).
Suspendió HNF y recibió protamina, con corrección parcial de los valores
de coagulación, que mostraron prolongación del KPTT y TT sin corrección
con el agregado de plasma normal, tiempo de reptilase de 20 seg. (VN: 19
seg.), factor V (88%), VIII (80%) y dosaje de HNF: no detectable. Se infiere
la presencia de un inhibidor tipo heparinoide. Al reinterrogar a la familia,
se tomó conocimiento de la administración de escozul, medicina derivada
de veneno de escorpión azul. A los 4 días de suspendido, se normalizaron
los tiempos de coagulación. Requirió 50 U de plaquetas, 18 UGRS, 5 PFC
y 11 crioprecipitados. Al séptimo día post transplante evolucionó con cuadro de deterioro del sensorio, hipotensión refractaria a inotrópicos y óbito.
Desarrolló en hemocultivos y retrocultivo Cándida albicans.
Si bien los inhibidores tipo heparinoide se describen en neoplasias y pacientes tratados con suramina, no descartamos que el escozul, haya actuado como un heparinoide causando las alteraciones de laboratorio y las
complicaciones hemorrágicas. Los potenciales efectos sobre la coagulación de estas medicinas complementarias deben advertirse por sus eventuales efectos adversos.
SINDROME ANTICOAGULANTE LÚPICO HIPOPROTROMBINEMIA ADQUIRIDA (SAHA):
PRESENTACIÓN DE UN CASO y REVISIÓN DE
LA LITERATURA
Dras: Negri L, Agra M, Lafalce D, Celebrin L, Adamczuk Y.
Hospital General de Agudos Enrique Tornú.
Nro: 197
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad del tejido
conectivo de etiología desconocida, caracterizada por su afectación
orgánica sistémica y por la presencia de múltiples autoanticuerpos,
entre ellos el anticoagulante lúpico(AL) y anticuerpos anticardiolipinas
(aCl). La prevalencia de AL y aCl en pacientes con LES varía entre
10-20% y 30-50% respectivamente. El SAHA es una patología sumamente infrecuente debido a anticuerpos no neutralizantes de
protrombina( II ) caracterizada por una reducción selectiva de II en
plasma debido a un anticuerpo que se pega a II sin inhibir su actividad, resultando en un clearence aumentado del complejo anticuerpo
antiprotrombina-protrombina .Se ha descripto en LES y virosis. Se
presenta una paciente de 23 años con diagnóstico de LES de 7 años
de evolución en tratamiento con hidroxicloroquina que concurrió a
guardia con anemia severa y metrorragia incohercible. Se detectó
en los estudios de laboratorio: anemia hemolítica Coombs ++ con
ferropenia asociada : Hb 4.3 gr/L, Hto 13%, Retic. 9%, Ferritina 8 ng/
ml e hipoprotombinemia y AL: T.Quick 12% (N100%; P+N63%); KPPT
158" (N31" P+N51"); Factor II 2% (N89% P+N 43%); TTI 6.3; dRVVT
2.11 . Recibió tratamiento con pulsos de metilprednisolona 1 gr/día
1-3, infusiones de plasma fresco congelado, factores de maduración
y hierro. La hemorragia cesó en 72 hs. Suspendió reposición y continuó con esteroides vía oral normalizando los valores de hemostasia
dentro de los 15 días de iniciado el tratamiento. Evolucionó favorablemente. Actualmente recibe ciclofosfamida por su LES sin
recurrencia del cuadro hemostático y mejoría de su patología de base.
200
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
ANTICOAGULANTE LÚPICO E
Nro: 198
HIPOPROTROMBINEMIA. A PROPÓSITO DE
UN CASO
Kuri I, Maldonado S, Fragapane P
Sección Hematología. Departamento Bioquímica Clínica. Servicio Hematología.
Hospital Central. Mendoza. Argentina
PREVALENCIA DE HIPERHOMOCISTEINEMIA
Nro:
EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CELÍACA
PRIMER INFORME
Negro ML, Moirano MM, Vita C, Archuby L, Gomez JC, Crivelli A, Viola M,
Gelemur M, Bunzel S
HIGA «General San Martín» La Plata.
Los anticuerpos antifosfolípidos (aPL) son un grupo heterogéneo de
inmunoglobulinas que incluyen, entre otros, al anticoagulante lúpico (AL) y
los anticuerpos anticardiolipina. Estos anticuerpos (Acs) reconocen proteínas plasmáticas que se unen a fosfolípidos, de las cuales la beta 2
glicoproteína I y la protrombina han sido los antígenos más investigados.
Los aPL aparecen frecuentemente en enfermedades autoinmunes y se han
asociado a eventos tromboembólicos. Sin embargo, el AL también se puede asociar a complicaciones hemorrágicas cuando se relaciona a
trombocitopenia y/o hipoprotrombinemia severa. Esta última puede deberse a la presencia de Acs no neutralizantes que se unen a la protrombina,
acelerando su clearence plasmático. Se presenta un paciente varón de 21
años con antecedente de trombosis venosa profunda (TVP), en tratamiento con anticoagulante oral, que consulta por edema, dolor e impotencia
funcional de miembro inferior derecho (MID) de 20 días de evolución. Refiere epistaxis y hematuria una semana antes de la consulta. Se interna y
durante la misma presenta epistaxis incoercible. Se suspende toda
anticoagulación y después de siete días el laboratorio es: TP 12%, TP Mezcla (50P+50N) 46%, APTT 400 seg, APTT Mezcla (50P+50N) 250 seg, Índice Rosner 0.545. Ambas pruebas no corrigen. Fibrinógeno y Tiempo de
Trombina normales. Dosaje de Factores II 2%, VIII 1,2 %, IX 2%, XI 2%, XII
1,5%. Factores V, VII, X y von Willebrand normales. Dímero D y PDF positivos. Recuento de plaquetas normal. El estudio de inhibidores se realiza
con test de Russell, exceso de fosfolípidos, tiempo de coagulación con caolín, incubación prolongada y curvas de dilución para los Factores II, VIII y
IX. Posteriormente se realiza inmunológico donde se detecta lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolipídico. El eco doppler de MID no
presenta TVP, esto da una fuerte sospecha clínica de hematoma en la región gemelar. Se evidencia presencia de Inhibidor de Interferencia e
hipoprotrombinemia debido a Acs específicos probablemente no
neutralizantes.
INTRODUCCIÓN. La Enfermedad Celíaca (EC) es una patología
autoinmune que afecta al 1% de la población general. La
hiperhomocisteinemia es un hallazgo frecuente en la EC y su nivel
se correlaciona con el daño intestinal y con el nivel de ácido fólico
(AF) y de vitamina B12 (B12).
OBJETIVO. Evaluar los niveles de AF, B 12 y homocisteína (Hc)
plasmáticos en la EC y compararlos con los de un grupo control
serológicamente negativo para la misma.
MATERIALES Y MÉTODOS. Se incluyeron adultos con diagnóstico o
sospecha de EC ingresados a la Unidad de Soporte Nutricional y
Malabsorción desde mayo 2008-mayo 2009. Se realizó serología para
EC (antigliadinas deaminasas IgG e IgA, antitrasglutaminasa IgA y
antiendomisio IgA), hematológico y dosajes de Hc, AF y B12.
RESULTADOS. Se estudiaron 78 pacientes con una edad de 37,2
años (r17-74 años), 23 con EC y 55 controles.
La Hc fue 13,25 ± 5,43 umol/l en la EC y 9,60 ± 4,13 umol/l en el
grupo control (p<0,002). El AF fue 5,43 ± 4,30 ng/ml en la EC y 10,29
± 3,84 ng/ml en los controles (p<0,001). La B 12 fue 327,39 ± 148,02
pg/ml en la EC y 320,42± 253,97 pg/ml en el control (p< 0,9)
CONCLUSIÓN. Se observo una diferencia significativa en los niveles de Hc y de AF en los pacientes con EC. No hubo diferencias en el
nivel de B12.
SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
Nro: 200
CATASTRÓFICO (SAF-C).
Boriotti,M.F; Pereira, M; Saslavsky, M; Karantzias, J; Noviello, V.
Hospital Provincial de Rosario. Servicio de Hematología. Rosario. Pcia. Santa Fé.
VALOR DIAGNOSTICO DE LOS ANTICUERPOS
Nro: 201
ANTIFOSFATIDILSERINA EN PACIENTES CON
COLAGENOPATIAS Y / O CLINICA SUGESTIVA
DE SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Lopez Morgan, S; Maneyro, A; Ouviña, S ; Jagoe, C; Fernandez, V; Delgado, S;
Quiroga, L; Etchevarría, L; Castañón, M; Antonio, D; Cugliari, S; Palmer, L.
Complejo Médico Churruca Visca, Buenos Aires
El SAF-C es una variante inusual y potencialmente letal del SAF. Incluye
fallo multiorgánico en corto período de tiempo, asociado a trombosis de
pequeños vasos, con una alta mortalidad (50%).
OBJETIVO: Presentar dos casos de SAF-C.
Caso A: Incluido en el Catastrophic Antiphospholipid Syndrome Registry
Project Group. Paciente (Pcte) femenina, 38 años, cuatro gestas, tres
partos, hipertensa, con embarazo de 23 semanas que ingresa por edemas,
anemia e insuficiencia renal aguda (IRA). Presenta enzimas hepáticas y
LDH elevadas, colinesterasa baja y plaquetopenia. Diagnóstico presuntivo:
síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia);
se realiza cesárea de urgencia. Evoluciona sin mejoría, profundiza la
plaquetopenia con tiempos de coagulación prolongados que corrigen parcialmente con plasma normal. Con sospecha de SAF-C se inicia
plasmaféresis, pulsos de ciclofosfamida y corticoides. Obita durante el procedimiento. Informe de anticuerpos anticardiolipinas (aCL) IgG positivos
con título alto.
Caso B: Pcte femenina, 21 años, que cursa puerperio de 2 meses. Ingresa
por poliartralgias, dolor abdominal cólico, episodios de enterorragia y fiebre
nocturna. Antecedentes de Lupus eritematoso sistémico (LES) de reciente
diagnóstico, en tratamiento con corticoides en dosis bajas, hipertensión
gestacional, dos abortos espontáneos. aCL positivo en títulos bajos. Presenta anemia, insuficiencia renal (IR) y eritrosedimentación elevada. Inicia
pulsos de metilprednisolona. Evoluciona con convulsiones tónico clónicas
generalizadas y posterior amaurosis bilateral. Con el informe de la resonancia magnética con gadolinio de cerebro y la presencia de esquistocitos
en el frotis periférico se interpreta como SAF-C. Inicia anticoagulación con
heparina, ciclofosfamida y plasmaféresis. Evolución tórpida; óbito.
COMENTARIO: El SAF-C es una variante altamente letal del SAF. Ante la
sospecha diagnóstica, requiere tratamiento urgente, que incluye la combinación de corticoides en altas dosis, inmunosupresores y plasmaféresis.
199
Habitualmente, la detección de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF), ya sea en
pacientes con clínica sugestiva de síndrome antifosfolipído (SAF) o como parte
de la evaluación en pacientes con enfermedades autoinmunes, se basa en la
búsqueda de anticoagulante lúpico (LAC), anticuerpos anticardiolipina (ACA) y
/ o anti beta 2 glicoproteína I (AGP). La importancia de otros AAF en términos de
sensibilidad y especificidad diagnóstica es controvertida.
El objetivo de este estudio fue evaluar la sensibilidad de los anticuerpos
antifosfatidilserina (APS) en pacientes con sospecha de SAF u otra enfermedad
autoinmune.
Se estudiaron 51 pacientes, vistos en el Servicio de Hematología del Hospital
Churruca entre septiembre 2008 y abril 2009. El rango de edad fue de 21 a 83
años, con una media de 44,07 y una mediana de 46. La distribución por sexo fue:
19.6 % (10 pacientes) de sexo masculino y el 80.4 % (41 pacientes) de sexo
femenino. Las manifestaciones clínicas que presentaron los pacientes estudiados fueron: 13 (25.5%) complicaciones obstétricas, 10 (19.6%) trombosis
arteriales, 18 (35.3%) trombosis venosas y 10 (19.6 %) colagenopatías sin complicaciones trombóticas. Se analizó la sensibilidad de los APS en forma global
respecto de los AAF (LAC, ACA, AGP) y en relación a cada anticuerpo.
La sensibilidad de los APS en forma global contra los AAF (LAC, ACA, AGP) fue
de 42%; APS vs ACA: 66,6 %; APS vs AGP: 20%; APS vs LAC: 41,37%. En 7
(13,72 %) de los pacientes se detectó únicamente la presencia de APS. El cuadro clínico de los mismos fue: colagenopatías (2 pacientes), abortos espontáneos (2 pacientes), TVP (3 pacientes).
Conclusiones: los anticuerpos APS poseen baja sensibilidad comparados con
los criterios clásicos de laboratorio en pacientes con SAF, ya sea en forma global como comparada con cada anticuerpo, por lo cual no se justificaría su inclusión como estudio bioquímico inicial. Se observó en un pequeño número de pacientes con clínica sugestiva, la positividad de APS como único hallazgo de laboratorio, lo cual, si se confirma en otros estudios, su determinación sería útil en
pacientes con cuadro clínico sugestivo y el resto de los anticuerpos negativos.
201
POSTERS
TROMBOFILIA EN EL EMBARAZO,
Nro:
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
Aguilera E,Molnar S, Guglielmone H, Jarchum G, Minoldo S
Servicio de Hematologia, Sanatorio Allende, Cordoba. FUNDONHEM
202
Introducción. Numerosas complicaciones obstétricas han sido descriptas
en mujeres portadoras de trombofilia, desde eclampsia hasta muerte fetal,
y el uso de terapia antitrombótica puede reducir la incidencia de las mismas. Los objetivos de este estudio fueron: 1-Describir complicaciones obstétricas de mujeres con trombofilia, 2-Evaluar eficacia y seguridad del tratamiento antitrombótico en pacientes embarazadas con trombofilia. Materiales y métodos. Estudio retrospectivo. Se incluyeron mujeres con complicaciones obstétricas (habiéndose descartado causas maternas, fetales
o genéticas) evaluadas desde noviembre/ 2004 hasta julio/2009. Resultados.41 pacientes. Edad promedio de 31,7 años, rango 24-39. El 59% (23/
39) presentaba múltiples eventos. El total de eventos fue 72, promedio 2,4,
rango 1-4. Los eventos fueron: aborto temprano 54% (39/72), aborto tardío
8% (6/72), feto muerto 25% (18/72), preeclampsia 7% (5/72), retardo de
crecimiento intrauterino 4% (3/72), desprendimiento de placenta 1% (1/72).
El 9% (7/72) la isquemia placentaria fue documentada por anatomía patológica. La prevalencia de trombofilia fue: SAF 51% (21/41), polimorfismo
4G4G homocigota PAI 1 19% (8/41) , hiperhomocisteinemia 12% (5/41),
factor V Leiden heterocigota 10% (4/41), factor VIII elevado 7% (3/41), déficit de proteína C 5% (2/41), déficit de proteína S libre 2% (1/41), resistencia a la proteína C activada 2% (1/41). El 44% presentaba trombofilia mixta
(18/41). Durante el seguimiento 39% (16/41) presentaron embarazo. Todas
recibieron enoxaparina sódica 40 mg sc/dia cada 24 hs desde el comienzo
del embarazo hasta 6 semanas post parto. Nueve pacientes (22%) recibieron además acido acetilsalicico (dosis 81-100 mg/dia). Una sola paciente
presento hematoma en el sitio de punción. No se registraron otros efectos
adversos. El 12,5% (2/16) presento complicaciones durante el embarazo,
preeclampsia e insuficiencia placentaria. El 87,5% (14/16) de los embarazos llego a término, una paciente presento aborto temprano y otra muerte
fetal a pesar del tratamiento. Conclusión: Aborto temprano y muerte fetal
fueron las complicaciones obstétricas más frecuentes. El SAF fue la
trombofilia prevalente aunque el 44% presentaba trombofilia mixta. El uso
de heparina de bajo peso molecular durante el embarazo se asocio a alta
eficacia y baja toxicidad.
FIBRINOLISIS EN PACIENTES CON
Nro:
COMPLICACIONES OBSTETRICAS SEVERAS
Casali C, Ventura A, Vicente MA, Herrera L, Garate G, Mahuad C,
Cicco JA, Illia R*.
Servicio de Hematología. *Servicio de Obstetricia. Hospital Alemán. CABA
204
Introducción:
El sistema fibrinolítico es fundamental para la correcta invasión trofoblástica.
Su estudio es complejo y controvertido.
Objetivo:
Averiguar si un grupo de pacientes con complicaciones obstétricas severas y estudio de trombofilia negativo tienen defectos en la fibrinólisis.
Material y métodos:
Se estudió el polimorfismo del Inhibidor del activador del Plasminógeno tipo
1 (PAI-1), a 19 mujeres con las siguientes complicaciones: abortos espontáneos recurrentes, pérdidas fetales, partos prematuros por preeclampsia o
retardo del crecimiento intraútero (RCIU) o combinación de estas. Aquellas
en las que se encontró polimorfismo del PAI-I se les hizo Prueba de Oclusión Venosa(POV) y si el PAI-1 era normal se dosaron niveles de factor XII.
En todas las pacientes se excluyó anticoagulante lúpico (LAC),
Anticardiolipinas, anti b2 glicoproteína 1, Antitrombina III, Proteínas C y S,
Factor V Leiden y PTG20210A. Se descartaron anomalías genéticas
embrionarias/fetales, hipertensión, diabetes, endocrinopatías y alteraciones
uterinas.
Resultados
De las 19 pacientes estudiadas 8 (42%) eran homocigotos para PAI-1, 6
(31%) eran heterocigotas, una tenía factor XII 30% y en 4 no se halló ningún
defecto. La POV fue anormal en 12 (85%) pacientes con polimorfismo del
PAI-1.
Conclusión:
Dado que el estudio de la fibrinólisis es controvertido, debería reservarse
para aquellas pacientes con estudio de trombofilia negativo; y realizar pruebas moleculares por PCR dado que tiene una mayor sensibilidad y especificidad que las pruebas funcionales como la POV. El déficit de factor XII
comparte el mismo mecanismo fisiopatológico.
En el caso de las pacientes con todos los estudios de trombofilia negativa y
sin causa obstétrica-ginecológica, endocrinológica y/o genética, quizá se
trate de pacientes con trombofilias poco estudiadas o aún no conocidas.
MONITOREO DE PACIENTES EMBARAZADAS
Nro: 203
QUE RECIBEN PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
Casali C, Garate GM, Vicente MA, Mahuad C. Herrera L, Ventura A, Lopardo
Villarino G•,Illia R*,De Anchorena M*,Cicco J.
Servicio de Hematología. • Servicio de Diagnostico por Imágenes. * Servicio de
Obstetricia .Hospital Alemán. CABA.
Introducción
Aún no se ha establecido cuál es el mejor parámetro para el monitoreo de pacientes
embarazadas con trombofilia que reciben profilaxis antitrombótica con heparina de
bajo peso molecular (HBPM)
Existen controversias sobre la utilidad de Dímero D (DD) Anti Xa y ecografía dopler
obstétrico (EDO) como predictores de complicaciones obstétricas (CO) y/o eventos
tromboembólicos.
Objetivo
Estudiar la utilidad del DD, Anti Xa Y EDO para el monitoreo de mujeres embarazadas
con trombofilia que reciben HBPM.
Material y Métodos
Se evaluaron 39 mujeres embarazadas de edad media 33 años con trombofilia, tratadas con enoxaparina, dosis de inicio 40mg/día ajustada según Anti Xa (0.20-0.40 UI /
ml). La muestra se obtuvo entre 3 y 4 horas de la inyección.
Durante los 3 trimestres se determinaron DD, Anti Xa y a partir de la semana 20 EDO.
Ninguna de las pacientes tenía insuficiencia renal y una de ellas superó los 100kgs de
peso.
Resultados
El valor medio del DD fue de 265 ± SE 35 ng/mL para el primer trimestre, de 461 ± SE
25 ng/mL para el segundo y de 711 ± SE 53 ng/mL para el tercero (p menor 0.001).
El antiXa se mantuvo en rango en todas las pacientes y hubo dos pacientes con alteraciones en el EDO.
Ninguna de las pacientes tuvo complicaciones obstétricas y dos de ellas tuvieron trombosis venosa en el puerperio bajo profilaxis (ambas con antecedentes trombóticos previos). Una de ellas era obesa. La otra tuvo un DD fuera del valor medio en el 3er
trimestre.
Conclusiones
El valor de DD incrementa en cada trimestre del embarazo en forma significativa.
En esta población no hubo Co a pesar de alteraciones documentadas en EDO de
algunas de las pacientes, tampoco hubo correlación entre DD, antiXa y EDO patológico.
Debido a que no se han registrado complicaciones en esta serie, se sugiere profundizar el estudio de pacientes que presenten valores de DD mayores a un SD respecto
del valor medio para el trimestre correspondiente.
Evidenciamos la necesidad de establecer otros parámetros de monitoreo.
IMPACTO DEL TRATAMIENTO CON HEPARINA
Nro: 205
BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) EN LA
ANATOMÍA PATOLÓGICA PLACENTARIA
(APP) DE PACIENTES CON TROMBOFILIA.
Casali C, Herrera L, Ventura A, Garate G, Vicente MA, Mahuad C, Cicco JA,
Casas G•, De Anchorena M*.
Servicio de Hematologia. Hematologia del embarazo. •Servicio de Anatomía
Patológica. *Servicio de Obstetricia. Hospital Alemán. CABA.
Objetivo: Evidenciar que tipo de lesiones se encuentran en la APP de tercer trimestre (3T) de pacientes con trombofilia (Tf) y analizar si las lesiones
persisten luego del tratamiento con HBPM.
Material y Métodos: Se analizaron 54 placentas de 3T de pacientes con Tf
y pérdidas fetales (PF) o partos prematuros (PP). 37/54 (68.5%) no habían
sido tratadas con HBPM ya que el diagnóstico de Tf se hizo con posterioridad a la complicación; y 17/54 (31.4%) recibieron enoxaparina 40 mg/d y
AAS 100 mg/d. Se descartaron pacientes con edad mayor a 39 años, diabetes, hipertensión arterial y hemoglobinopatías. A todas las pacientes se
realizó cesárea antes de la semana 38.
Las trombofilias eran Síndrome Antifosfolipidico, Factor V Leiden. Mutación de la II20210 AG, deficiencia de Proteina S, Resistencia a la Proteína
C Activada.
Resultados: En la APP se hallaron: 17 infartos (13 en pacientes no tratadas
y 4 en tratadas), 5 placentas con trombos intervellositarios todos en pacientes no tratadas, 8 con vasculopatía de la decidua (4 en pacientes no
tratadas y 4 en tratadas) 2 infartos del piso placentario, ambos en pacientes no tratadas, 33 con aumento de nudos (16 no tratadas y 17 tratadas)
,aumento de los depósitos de fibrina en 9 placentas (4 en pacientes no
tratadas y 5 en tratadas), 6 hemorragias placentarias (4 en no tratadas, y 2
en tratadas). Infiltrados inflamatorios en 4 placentas (2 en no tratadas y 2
en tratadas).
Ninguna de las pacientes que recibieron tratamiento tuvo complicaciones
obstétricas durante el embarazo y puerperio.
Conclusiones: La heparina disminuyó las lesiones trombóticas, aunque
persisten a pesar del tratamiento. Dado que hubo pacientes tratadas con
buen resultado clínico y con lesiones trombóticas, es muy probable que la
heparina tenga un efecto terapéutico diferente al anticoagulante.
202
CORRELACION DE LA HISTOPATOLOGIA
Nro: 206
PLACENTARIA EN PLACENTAS PRETERMINO
Y EL DIAGNOSTICO DE TROMBOFILIA.
UTILIDAD EN LA PRÁCTICA DIARIA
Casali C, Garate G, Vicente M, Mahuad C, Cicco J, Ventura A, Herrera L, Russo
A, Casas G, De Anchorena M, Illia R.
Servicio de Hematología. Servicio de Anatomía Patológica. Servicio de
Obstetricia. Hospital Alemán.
Objetivo: Examinar la histología placentaria de mujeres con complicaciones
obstétricas severas (COS), sin diagnóstico ni tratamiento de trombofilia habiendo descartado causas endocrinológicas, genéticas, anatómicas y obstétricas.
Averiguar si las lesiones histológicas podrían asociarse con un estado
trombofílico.
Decidir si la histología puede servir para avanzar en el estudio de la trombofilia
de estas pacientes. Material y métodos: Se examinaron 103 placentas de mujeres de edad media 33 años, con historia de abortos espontáneos recurrentes
(AER), pérdidas fetales, parto prematuro por preeclampsia (PP/P), retardo del
crecimiento intraútero. Eran embarazos de 6 a 36 semanas de gestación. Se
descartaron diabetes y hemoglobinopatías.
A todas las pacientes se les estudió anticoagulante lúpico (LA), anticardiolipinas
(ACA), Anti b2 Glicoproteína 1 (B2GPI), Proteína S, Proteína C, Antitrombina III
(ATIII), factor V Leiden (FVL), mutación del gen de la Protrombina (IIG20210A).
Si eran normales se estudió el Inhibidor del Activador del Plasminógeno (PAI-1)
y factor XII.
Resultados: De las 103 placentas estudiadas, 3 eran normales y correspondían
a pacientes con SAF. El 84/88 (95%) de los pacientes tenían uno o más marcadores de trombofilia en 4/88 (5%) no se demostró ninguna de las trombofilias
estudiadas. Las trombofilias halladas fueron SAF, FVL, mutación de la IIG20210A,
Deficiencia de Proteína S, polimorfismo del PAI-1 y un déficit de factor XII. En
las 4 pacientes que no se demostró trombofilia, se hallaron: Infartos, aumento
de nudos, hemorragias y calcificación intervellositaria. Los hallazgos histológicos
encontrados fueron: Infartos de más del 5%, trombos intervellositarios, infartos
del piso placentario, nudos, vasculopatía de la decidua, calcificación y aumento
de fibrina intervellositaria.
Conclusión:
La histología placentaria anormal de placentas que no están a término tiene una
fuerte correlación con estados trombofílicos por lo que su estudio puede orientar
al diagnóstico de estas patologías y prevenir futuras complicaciones. En el
subgrupo con alteraciones histológicas sin trombofilia quizás sugiera estados
trombofílicos desconocidos.
TROMBOCITOPENIA POR HEPARINA.
Nro: 208
PRESENTACIÓN DEL CASO DE UNA
PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA EN DIÁLISIS.
Fassi D1; Shejtman A1, Gutiérrez L1, Ibáñez I1, Miguel R1, Serebrinsky R1, Sivak
L1, Martinuzzo, M2.
Hospital Universitario UAI1, Fundación Favaloro2. Ciudad de Buenos Aires
Introducción: la trombocitopenia por heparina (HIT) es una complicación poco
frecuente (5%) del tratamiento con esta droga con implicancias clínicas potencialmente severas (trombosis). Su reconocimiento precoz y tratamiento son importantes para la evolución del paciente. Caso clínico: mujer de 72 años que en
el postoperatorio inmediato de una colecistitis gangrenosa desarrolló insuficiencia renal aguda (IRA) con requerimiento dialítico. Persistió con falla renal crónica (IRC) en hemodiálisis trisemanal luego de la evolución inicial. Durante la
internación recibió heparina sódica 5000 UI/12 hs como profilaxis antitrombótica
más heparina intradiálisis. El día +10 de tratamiento heparínico se constató
trombocitopenia (50.000/mm3), recuento plaquetario previo 150.000/mm3. Anemia preexistente. Estudios solicitados: LAB general, proteinograma, perfil de
hierro, colagenograma, panel para síndrome antifosfolipídico (SAF), serologías
virales, punción-biopsia (PBMO) de médula ósea, TAC toraco-abdomino-pelviana,
Ecodoppler venoso de miembros inferiores y tests para HIT. Datos obtenidos:
anemia (Hb 10.2 g%), pruebas de Coombs negativas, colagenograma normal,
tests funcionales e inmunológicos para HIT positivos, TAC normal, Ecodoppler
venoso sin trombosis. PBMO: plasmocitosis de aspecto reaccional (5%). Cadenas livianas monoclonales kappa en suero por inmunofijación sin aumento de
gammaglobulinas. Perfil de hierro normal. Se interpretó el cuadro como HIT y se
inició tratamiento con bivalirudina 0.25 mg/kg/hora EV hasta normalizar el recuento plaquetario (evento ocurrido al 5º día del goteo). Se controló el goteo con
aPTT, no requirió ajustes por IRC y se suspendió la infusión de heparina en el
dializador. Con recuentos plaquetarios normales presentó caída progresiva del
Hto sin sangrado evidente en estudios endoscópicos realizados, pero con pruebas de Coombs ahora positivas y TVP proximal en miembro inferior izquierdo.
Por no disponibilidad de bivalirudina se indicó fondaparinux 2.5 mg SC día por
medio + acenocoumarol y metilprednisolona. Logró el rango de anticoagulación
a los 4 días sin complicaciones. Se solicitó panel para SAF siendo positivo el
anticoagulante lúpico. La paciente sufrió finalmente una neumonía
intrahospitalaria y falleció. Comentario final: presentamos un caso de HIT de
difícil manejo dado IRC con requerimiento dialítico y de heparina en el dializador.
Se discutirán opciones de estudio y tratamiento clínico-hematológico de un caso
de HIT con IRC en diálisis con pocos reportes en la literatura.
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
USO DE BIVALIRUDINA EN
Nro: 207
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR
HEPARINA(HIT)
Aris Cancela,M; Cortés Guerrieri,V; Turdó,K;Díaz,L;Cravero,P Servicio de
hematología, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Uso de bivalirudina en trombocitopenia inducida por heparina (HIT).
Introducción: La heparina es una de las drogas mas ampliamente usadas en la medicina actual. Su uso se asocia a efectos adversos , el mas serio es la HIT. Su frecuencia es de 3 a 5% . Según las recomendaciones actuales el tratamiento es la suspensión de la heparina e iniciar anticoagulación con inhibidores directos de la trombina
hasta recuperar el recuento plaquetario ( > o = 100.000/mm3) y luego adicionar
dicumarínicos hasta alcanzar un RIN (Razón Internacional Normatizada) de 2 a 3. La
bivalirudina es un inhibidor directo de trombina y el único disponible en nuestro país,(
no está aprobado por la FDA para su uso en HIT).
Métodos: Se reportan 3 casos de HIT tratados con bivalirudina en bolo1mg por kg de
peso y luego una infusión de 0,2 mg /kg /hora( con ajuste según KPTT- tiempo parcial
de tromboplastina)
Resultados: Casos
Aparición de
plaquetopenia
Trombosis
Exposición
previa a
heparina
Recuperación
de recuento
plaquetario
>100.000/mm3
Días con
Bivalirudina
3 día
7 día
3 día
no
si
no
si
no
si
día7
día6
día 5 8
10
5
1
2
3
Conclusiones: Los inhibidores directos de trombina argatroban y lepirudina son las
únicas drogas aprobadas para el tratamiento de HIT. La bivalirudina está aprobado
por la FDA para su uso en angina inestable; actúa inhibiendo la trombina por unión
especifica y reversiblemente al sitio activo y al sitio de unión de la fibrina tanto de la
trombina circulante como de la unida a trombo. Estudios farmacodinámicos han mostrado correlación entre la dosis de bivalirudina y el ACT,modifica KPTT, tiempo de
trombina y tiempo de protrombina. El metabolismo exacto no es conocido pero se
especula que es a través del hígado o por proteólisis en la vasculatura. La vida media es de 25 minutos, se recomienda ajuste de dosis en insuficiencia renal moderada
o severa. En nuestro casos utilizamos bivalirudina con ajuste de dosis según KPTT.
No hubo sangrados, buena evolución excepto en el caso 2 .Dada su vida media corta, una respuesta predecible , la bivalirudina es un agente atractivo en pacientes con
HIT aunque se necesitan más estudios para evaluar su eficacia y seguridad en este
contexto. TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR
Nro: 209
HEPARINA: TRATAMIENTO CON
FONDAPARINUX
Grand B; Egozcue J; Soler C#; Rodriguez J#; Virasoro* R; Zarza S; Riveros D.
Dpto. Medicina#, Sección Hematología y Urología*. Hospital Universitario CEMIC.
CABA. Argentina.
Introducción: La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es un efecto secundario
que no diagnosticado ni tratado se asocia a importante morbilidad y mortalidad. Se
presenta entre el 5-10 día de tratamiento. La trombosis es la complicación clínica más
severa. El tratamiento requiere el uso de agentes inhibidores de la trombina (lepirudina,
argatroban, bivalirudina) o heparinoides (danaparoide) drogas que no disponemos en
el país o de alto costo (bivalirudina). El fondaparinux (FX) es un pentasacárido sintético inhibidor indirecto del factor Xa que ha sido usado en casos reportados en la
literatura y se encuentran en curso protocolos que avalarían su uso en TIH. Presentamos un caso clínico de TIH tratada exitosamente con fondaparinux.
Caso clínico: Se trata de un hombre de 77 años, no expuesto previamente a heparina,
quien a las 24 hs. de haber sido sometido a una plástica de uretra y habiendo recibido
40 mg de enoxaparina como profilaxis, presenta disnea súbita y síncope. Se inicia
heparina no fraccionada (HNF) y se confirma el tromboembolismo pulmonar (TEP)
bilateral por TAC helicoidal. Se complica con hematoma torácico y hemorragia escrotal
extendida que requiere reintervención quirúrgica, previa colocación de un filtro transitorio en VCI, reiniciándose HNF a las 24 hs (día 5). Evoluciona con infección y necrosis
escrotal con leve trombocitopenia. El día 9 de HNF cae el recuento plaquetario (RP) a
50.000 mm3 sin presencia de trombosis ni hemorragia. Se suspende heparina y se
inicia FX 7.5 mg día. A las 72 hs. de su inicio se normalizó el RP.
Laboratorio: Anticuerpos anti-F4 Plaquetario: 220% (Neg: < 28%) Asserachrom HPIA
(Stago).
Dia
RPx10 3
Evolu-
Ingreso
1
2
3
4
5 6 7
8
9-10 11 14 15 16-17
18
155
148
171
171
152
160
150
105
110
50
50
79
143
>150
HNF HNF
HNF
Susp FX
FX
FX
FX
FX
Cirugía
TEP
Hgia
cirugía
Infección
Trata-
Enoxap
HNF
HNF
HNF
Filtro
HNF
miento
40mg
ción
ATB
VCI
HNF
Comentarios y conclusiones: La TIH es una complicación del tratamiento con heparina
tanto HNF como HBPM, más frecuente con HNF. Su presencia debe sospecharse
ante el brusco descenso del RP entre los 5-10 días de inicio y confirmada por la
presencia de altos títulos de anticuerpos. Presentamos un caso tratado con
fondaparinúx con buena respuesta sin complicaciones trombóticas ni hemorrágicas.
Ante la no disponibilidad de las drogas indicadas para el tratamiento de la TIH el
fondaparinux, aún no aprobado para este uso, es una alternativa.
203
POSTERS
MICROANGIPATIA TROMBOTICA ASOCIADA A
ADENCARCINOMA GÁSTRICO.
Gómez M; Sabando V B; Fagundez H, Minissale C; Curuchet MC.
Hospital de Clínicas. José de San Martín. Bs. As. Argentina.
Nro: 210
Introducción. La microangiopatía trombotica (MAT) incluye cuadros caracterizados por anemia hemolítica, trombocitopenia, lesiones tromboticas
en la microcirculación con o sin daño renal. Si bien los ejemplos
paradigmáticos PTT; SUH; CID; HELLP, menos frecuentemente, la MAT
puede ser manifestación de HTA maligna, sepsis, y neoplasias, fundamentalmente adenocarcinomas. Objetivo: Reportar un caso de paciente joven
como forma de presentación de adenocarcinoma y los resultados de la
revisión bibliográfica del tema. Fundamentan la presentación del caso la
infrecuencia, el compromiso de vida, y las disquisiciones diagnosticas.
Paciente femenina, 39 años, hipotiroidea que niega maniobras abortivas.
Ingresa por disnea CF III/IV. Evoluciona rápidamente a insuficiencia respiratoria. Se constata en laboratorio anemia y plaquetopenia con tacto rectal
positivo para melena. LBO: HTO 8-HG 2.9 (vcm90); GB 13200; Plaquetas
12000; Urea 55_Cr 0.8; LDH 689; BT 3; BI 2.5; TP 69-KPTT 28; PCD negativa.
En FSP: microangiopatía y reacción leucoeritroblastica. Recuento
plaquetario menor a 10000.
PAMO: Hiperplasia eritroide. megacariocitos disminuidos, cariorrexis e infiltración por células de estirpe no hematológica.
En endoscopia digestiva se constatan úlcera Forrest III y lesión mamelonada
infíltrate de techo y curvatura mayor gástrica.
La paciente progresa en horas a shock séptico y falla multiorgánica con
sangrado mucocutáneo y alteración del coagulograma. Se realiza sostén
con hemoderivados. Óbito.
Diagnostico anatomopatológico: Adenocarcinoma Gástrico con
secundarismo medular. Conclusión: La MAT entre otros trastornos de la
hemostasia, puede constituir una manifestación paraneoplásica. De acuerdo a la bibliografía cuesta definir este porcentaje, siendo el mismo incierto.
Hay autores que citan 5-6% y otros que rondan 20%. El Adenocarcinoma
Gástrico es la neoplasia que tiene reportada la mayor frecuencia de asociación a MAT (31% al 50%). Esta patología otorga un pronóstico desfavorable a corto plazo.
TROMBOCITOPENIA INCIDENTAL EN UN
Nro: 212
CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Fassi D, Saracut D, Pavlove M, Damiani G, Miroli A, Rocca P, Jozami C, Alcaraz
S, Corzo A, Rojas F, Gonzalez M, Epstein P, Murillo I, Ochoa P, Siloni R, Barrera
L, Solessi S, Berraondo M, Morend I, Lebersztein G, Iastrebner M.
Centro de Atención Ambulatoria de OSECAC. Ciudad de Buenos Aires.
Introducción: La trombocitopenia incidental leve es un motivo frecuente de consulta en Hematología. Se define como tal al recuento
de plaquetas entre 100.000 y 150.000/mm3 como única citopenia y
sin causa evidente. Objetivo: Reconocer la importancia de esta entidad en la práctica hematológica. Métodos: Estudio observacional,
unicéntrico y no randomizado. Se incluyeron pacientes que cumplían
con la definición mencionada por un período no menor a 3 meses y,
que luego de un seguimiento de 6 meses en total, no presentaban
evolución hacia una patología. Los recuentos fueron en todos los
casos confirmados por FROTIS. Se excluyeron aquellos pacientes
con ingesta de medicación u otras causas que provocaran
trombocitopenia. Se realizaron los siguientes estudios: serologías
virales, proteinograma, colagenograma, coagulograma, panel para
Síndrome Antifosfolipídico (SAF) y eventual PMO. Resultados: Se
incluyeron 32 pacientes que cumplían los criterios mencionados y no
presentaban antecedentes de púrpura y/ó sangrado previo. El examen físico fue normal en todos los casos. Ningún paciente requirió
punción de médula ósea. El período de seguimiento fue de dos años.
El 13% (4/32) normalizó el recuento plaquetario luego de los 6 meses de seguimiento, un paciente (3%) evolucionó a PTI + SAF y otro
(3%) a Síndrome Mielodisplásico antes del año. Conclusión: Si bien
la muestra es pequeña, la tendencia en nuestro centro fue similar a
la reportada en la literatura (3%). La trombocitopenia incidental anticiparía la aparición de patología por lo que el hematólogo deberá
estar advertido y establecer un adecuado seguimiento. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
Nro:
TROMBÓTICA (PTT) / SÍNDROME URÉMICO
HEMOLÍTICO ATÍPICO (ASUH).
V. Vazquez, G. Minué, P. Fontella, S. Hojemberg, M. Ramirez, M. Clavier, G.
Duarte, C. Herrera, P. Duarte, O. Lopez, E. Duarte, K. Repetto.
Casa Hosp. San Juan De Dios. Ramos Mejía Pcia. Bs. As.
211
La microangiopatía trombótica (MAT) PTT/SUH es un cuadro poco
frecuente, un caso anual c/100.000 habitantes. Se caracteriza por
anemia microangiopática, púrpura, variable compromiso neurológico
y renal, esquistocitos, trombocitopenia, y LDH elevada. A la luz de
los actuales conocimientos, (implicación de los multímeros
ultragrandes de FvW y la metaloproteasa ADAMTS13 en PTT, y el rol
del los reguladores del complemento como el Factor H en el aSUH),
se abren nuevas expectativas terapéuticas.
Presentamos un paciente de 22 años con varios episodios de MAT,
el primero a los 11 años y desde 2007 tres recaídas con requerimiento de plasmaféresis e inmunosopresión. En todas las oportunidades
discreto fallo renal, sin secuelas. En agosto 2009, última internación,
desarrolla mayor compromiso renal persistente (clearence 30 ml/h),
luego de la remisión hematológica. En intercrisis, ADAMTS13 normal y ausencia de antiADAMTS13. Por evolucionar con mayor compromiso renal solicitamos concentración de factor H y funcional del
complemento, (pendientes al momento del resumen actual), antes
del nuevo curso de plasmaféresis, y sumamos al tratamiento rituximab
375 mg/m2 semanales por cuatro dosis.
El nuevo paradigma fisiopatológico de la MAT renueva el interés en
esta entidad cuyo difícil diagnóstico así como la necesidad de establecer rápida conducta terapéutica constituyen un desafío para el
médico tratante. SANGRADO INTRACRANEAL EN PACIENTES
Nro:
CON PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
IDIOPÁTICA (PTI)
VINICKI JP, CRANCO S, DUPONT ML, ARMENTEROS C, WACHS A
Hospital Argerich, Servicio de Clínica Médica
213
El sangrado neurológico en pacientes con púrpura trombocitopénica
idiopática (PTI) posee una frecuencia menor al 1% y depende de la
severidad de la plaquetopenia. Presentamos el caso de una paciente
de 24 años de edad con cefalea de 2 meses de evolución, sin respuesta a los analgésicos comunes, agregándose somnolencia en las
últimas 24hs. El laboratorio evidencia plaquetopenia (16.000/mm3),
confirmándose por frotis de sangre periférica. La RNM de cerebro
mostró la presencia de un hematoma subdural (HSD) bilateral.
Interpretándose el cuadro clínico como probable PTI con sangrado
en sistema nervioso central (sSNC), se realizó tratamiento médico,
sin requerimiento de evacuación del hematoma, obteniéndose buena
respuesta y evolución. El sSNC en pacientes con PTI está descripto
con mayor frecuencia en parénquima cerebral. En las series analizadas, hay 17 casos de HSD y sólo 2 de ellos se presentan en forma
simultánea al diagnóstico de PTI, aunque ninguno bilateral. El presente caso es el primero en publicarse como sSNC bilateral y simultáneo al diagnóstico de PTI.
204
PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE
(PTI): EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL
COMUNITARIO
Bolognani, MM; Gil, J; Pintos, LF.
Htal Español de La Plata
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
Nro: 214
Introducción: La PTI incluye casos idiopáticos y secundarios, leves y
severos, con evolución y respuesta al tratamiento imprevisibles, y en
ocasiones es un problema serio para el paciente y el médico. Se
presentan 14 casos consecutivos ingresados entre 2004 y 2009. Población: En 5 años ingresaron 14 pacientes (ptes) con PTI, de 40
años (rango 17a 78) y con H/M 1/1. Los síntomas fueron púrpura
(11), metrorragia (1) y hemorragia digestiva (2). Las plaquetas (plaq)
al ingreso fueron de 12,1x109/L (rango 0,5 a 60x109/L). La mayoria
fueron idiopáticos(9), y las causas secundarias fueron LES(1), HIV(2),
Hipertiroidismo(1) y Mononucleosis infecciosa(1). 2 ptes tuvieron PTI
en la infancia con respuesta a Corticoides(CDs) y CDs+esplenectomía
respectivamente (este pte con trombosis portal y mesentérica
postquirúrgica e HTPortal severa). Tratamiento y Evolución: El tratamiento inicial fue con CDs (metilprednisolona EV y meprednisona 1a
1,5 mg/k/día por al menos 3 semanas). 2 ptes fueron transfundidos:
Hemorragia de SNC(Plaq) y HDA(transfusión masiva). Las plaq se
normalizaron en 9 ptes (RC), 2 de los cuales recayeron, 1 con plaq
<30x109/L. 3 ptes obtuvieron respuesta parcial (RP) de los cuales 1
mostró dependencia a CDs y otro plaq <30x109/L. 2 ptes no obtuvieron respuesta. Como segunda línea se indicaron 4 dosis de
gammaglobulina en 3 ptes obteniendo RP en 2 y sin mejoría en 1. La
esplenectomía se realizó a 2 ptes con RC.1pte recayó por bazo accesorio. A 2 ptes se les infundió Rituximab, y a 1 pte Rituximab+
VCR, ambos con RC. Hubo 1 óbito por sepsis meningocócica y 1
óbito por hemorragia de SNC. Conclusión: La ptes no presentaron
dificultad diagnóstica. El 64% logró recuento seguro de plaq a largo
plazo. El 36% tuvo evolución desfavorable. La gamaglobulina fue de
difícil accesibilidad y dudosa utilidad. En nuestra experiencia el
Rituximab resultó útil en la obtención de respuesta completa. La
mortalidad por enfermedad e inherente al tratamiento fue de 14%.
Consideramos la PTI un problema no resuelto.
SINDROME TROMBOCITOPENICO INMUNE
Nro:
MIXTO
Buchovsky G, Lezcano S, Simon H, cattay E, Ramirez Farías R, Popescu B.
Hospital Escuela Jose Francisco de San Martín. Servicio de Clínica Médica.
Corrientes
216
Introducción: el Síndrome trombocitopénico inmune mixto es una entidad infrecuente caracterizada por la asociación de Púrpura
Trombocitopénica Inmune (PTI) precediendo en meses o años a la
Purpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) o viceversa. En la literatura se describen 11 casos asociados a diferentes entidades clínicas. Presentamos un caso de PTT por clopidogrel en una paciente
con PTI previa.
Caso clínico: mujer de 58 años con antecedentes de hipertensión
arterial y Accidente cerebrovascular isquémico (ACV) 30 años antes.
En diciembre de 2008 presenta síndrome hemorragíparo (púrpura,
petequias) y recuento plaquetario de 50.000/mm3, haciéndose el diagnostico de PTI, medicándose con prednisona con remisión del cuadro. Ocho meses después presenta ictericia, anemia y púrpura por lo
que se interna, diagnosticándose PTT por la presencia de: anemia
hemolítica microangiopática, plaquetopenia y compromiso renal. En
laboratorio presenta: plaquetas 8.000/mm3 , reticulocitos 3%, LDH
2217 UI, bilirrubina total 3,42 mg/dl, Coombs directa (-), HIV (-), FAN
(-), Anti DNA (-), anticardiolipina Ig G y M (-), mamografía normal y
Papanicolaou negativo para lesión intraepitelial escamosa.
Se realizaron cuatro sesiones de plasmaféresis y glucocorticoides
con remisión del cuadro clínico. Como dato de interés, seis meses
antes la paciente había sido medicada preventivamente con
clopidogrel por el antecedente de ACV.
Conclusión: el síndrome trombocitopénico inmune mixto es una entidad que aparece en pacientes con colagenopatías, embarazo, infección por HIV, etc. Nuestra paciente desarrolló PTT luego de una historia previa de PTI. El clopidogrel es una de las causas más frecuentes de PTT por drogas, induciendo este cuadro por mecanismo
autoinmune, por lo que creemos que fue el disparador de este síndrome, sobre una enfermedad previa de base inmunológica.
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
Nro: 215
(PTI). ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
Bendek G, Riscala C, Issé B, Salve C, Jiménez C, López I, Barraza T, Guerrero V,
Lepera M.
Htal Padilla, Centro de Salud, Hemobanco, UNT, Tucumán
Introducción: el diagnóstico de PTI es aún de exclusión. Las terapias tienen
riesgos potenciales a veces mayores que la enfermedad. El sangrado es la
base racional para el tratamiento. Objetivos: conocer la presentación clínica y respuesta a tratamientos de 1º y 2º línea. Materiales y métodos: revisión de 150 historias clínicas de pacientes que consultaron por plaquetopenia
y/o sangrado en 2 hospitales y 1 centro privado de Tucumán, entre 1996 y
2009. Resultados: se analizaron datos de 97 pacientes con PTI, 64 mujeres (66%), edad media 38 años (13-82), signos de sangrado al diagnóstico:
38 púrpura seca, 18 húmeda, 33 ambas, 2 sangrado de SNC y 2 todos.
Seguimiento medio total 41 meses. Promedio inicial de plaquetas 14300/ul
(1000-59000). Se realizó punción medular al 77%; 79 PTI fueron primarias
y 18 secundarias; el 92% recibió sólo corticoides en 1º línea. Se evaluó la
respuesta según plaquetas/ul como: remisión competa (RC) > 150000; remisión parcial (RP) entre 50000 y 150000; fracaso (F) < 50000 a los 2 meses de iniciado el tratamiento y en caso de esplenectomía al mes de la
misma. Respuesta en 1º línea: RC 61%, RP 17%, F 22%. De las RC
recayeron 23 y de las RP 7. Recibieron tratamiento de 2º línea 51 pacientes
(30 recaídos, 21 F a 1º línea): 18 realizó corticoides (15 RC); 6
gammaglobulina (4 RC); 13 otros tratamientos (2 RC); 12 esplenectomía (8
RC). Se hicieron en total 27 esplenectomías en 2º línea o más. Alcanzaron
RC 63%, RP 22%, F 15%; de 23 (85%) que respondieron 20 no requirieron
otra línea terapéutica. Duración promedio de respuesta a la esplenectomía
44 meses (2-240); 3 presentaron complicaciones. Conclusión: La primera
revisión sobre PTI realizada en el NOA tiene resultados comparables a los
descriptos en la literatura. En nuestro medio la esplenectomía sigue siendo
una opción segura con alto índice de respuesta, fácil acceso y bajo costo
como tratamiento de 2º línea o posterior
REPORTE DE 31 CASOS DE PÚRPURA
TROMBOCITOPÉNICA AUTOINMUNE (PTA)
Contte M; Isnardi S, Jaureguiberry R, Bunzel S, Gelemur M.
HIGA San Martin. La Plata
Nro: 217
Objetivos: Describir las características y respuesta al tratamiento de los pacientes (ptes) con diagnóstico de PTA idiopáticas evaluados en el Scio de
Hematología del HIGA San Martín entre 2005-2008
Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo. Se incluyeron 31 ptes con PTA
idiopáticas. Se evaluaron: formas de presentación, tratamiento y respuesta
Resultados: La edad media de presentación fue 34 años (15-78), con una relación mujer:hombre 1.8:1 El recuento plaquetario medio al diagnóstico fue 12,7 x
109/l (2,0-66,0)
Presentaron manifestaciones hemorrágicas 26 ptes (84%): sangrado cutáneo
mucoso 25 (96 %), hemorragia digestiva 5 (19 %), metrorragia 5 (28 % de las
mujeres con sangrado) y hematuria 1(3 %). La trombocitopenia fue un hallazgo
de laboratorio en 4 ptes (13 %)
Referían: 9 ptes infecciones virales (via aérea superior-diarrea) y 2 vacunación
anti-rubeólica en las 8 semanas previas.
El tratamiento de primera línea fue en 24 ptes glucocorticoides y en 5
gammaglobulina EV asociada a glucocorticoides. Dos no requirieron tratamiento al inicio.
Se trataron 29: respondieron 25 (86%) con 18 (62%) respuestas completas (RC).
No obtuvieron respuesta 4 (14%)
Continúan en RC con la 1º línea de tratamiento 13, con una media de seguimiento de 17 meses (2-72)
De los que no respondieron, 2 fueron esplenectomizados y 2 recibieron terapia
inmunosupresora con resultados favorables.
Ningún paciente presentó sangrado en SNC ni falleció por complicaciones
hemorrágicas.
Los efectos adversos más frecuentes asociados a glucocorticoides fueron aspecto cushingoide, miopatía y diabetes. Presentaron sepsis 2 pacientes, uno
falleció
Conclusiones En la serie presentada, coincidiendo con lo descrito en la bibliografía, el sangrado cutáneo mucoso fue la principal manifestación clínica.
Se observó una tasa de respuesta de 86 % a la primera línea de tratamiento,
con 13 pacientes que persisten en RC. Los no respondedores, o que recayeron
luego de corticoides, obtuvieron respuesta con otras alternativas terapéuticas
205
POSTERS
Nro: 219
PURPURA TROMBOCITOPENICA
Nro: 218
POSTINMUNIZACION EN EL ADULTO.
Pujol, M; Beligoy, E, Lanari; E, Romero Maciel, Erro, G; Tejada, R.
1.CER (Centro de enfermedades renales) Resistencia. Chaco; 2.Hospital Juan
Ramón Vidal. Corrientes.
PRESENTACION DE UN CASO DE
TROMBOCITOPENIA SEVERA SECUNDARIA A
INHIBIDORES GPIIB/IIIA
Ronzzetti, R; Azcona, H; De Sábato, I., de Elía, M.
Asoc. Española de Socorros Mutuos. Comodoro Rivadavia
INTRODUCCION: La administración de vacunas difiere de la mayoría de las intervenciones médicas, ya que son indicadas a individuos saludables. Sus efectos claramente, uno de los mayores logros de la medicina moderna, han disminuido la morbimortalidad de muchas enfermedades en casi el 100%. A pesar de esto, no están exentas de efectos inmunes adversos frecuentemente comunicados: reumáticos, cutáneos
y neurológicos. Entre las consecuencias hematológicas se destacan: Síndrome de
Evans, Anemia Aplàsica y la Púrpura trombocitopenica, esta, habitualmente en niños
y con manifestaciones similares a la PTI clásica. Los reportes en adultos han sido
muy esporàdicos.OBJETIVO: Comunicar las manifestaciones clínicas, estudios, terapéutica y evolución en 2 pacientes que presentaron púrpura trombocitopènica
postvacinal.CASO 1: Hombre, 37 años, sin antecedentes previos, recibe vacuna contra la fiebre amarilla por viajar a zona endémica. A los 7 días consulta por púrpura y
gingivorragia. Ex. Físico: estado general conservado, afebril, petequiado en m.inferiores
y tronco. Plaquetas: 10.000/mm3, resto del hemograma normal. Lab.rutina, coagulación, colagenograma, p.c.directa, serología viral (-), Tac tórax-abdomen: normal, Punción – biopsia de Médula Ósea compatible con Púrpura trombocitopènica, recibe
meprednisona 1 mg / kg: evolución favorable, permaneciendo posteriormente con
plaquetopenia 70-120.000 /mm. A los 5 años, nuevo evento agudo, sin causa aparente, estudios negativos, igual terapéutica con idéntica respuesta. Al año poliartralgia
progresiva, látex: 1/690; Artritis Reumatoide, tratamiento inmunosupresor. CASO 2:
Hombre, 25 años, tabaquista, sinusopatìa y bronquitis a repetición, por indicación
neumonològica recibe vacuna contra la gripe. A las 4 semanas consulta por:
gingivorragia y equimosis en m.inferiores. Buen estado general, púrpura y petequias
generalizadas, gingivorragia. Plaquetas: 4.000/mm3 y resto del hemograma normal.
Lab rutina, colagenograma, p.c.directa, coagulación: normal, serología viral no reactiva;
Punción –biopsia de M. Ósea: púrpura trombocitopènica, meprednisona 2 mg/Kg. Evolución favorable, control por 3 años, se pierde seguimiento. CASO 3: Mujer de 28 años
sin antecedentes previos que luego de 4 días de colocación de vacuna contra la fiebre
amarilla presenta petequias en miembros inferiores, superiores y mucosa yugal .Se
realiza laboratorio general presentando plaquetas menos de 10000/mm3, y resto del
hemograma normal, prueba de coombs directa, serologías virales negativas,
colagenograma normal, punción de médula ósea compatible con purpura
trombocitopenica trombótica. Se medica con meprednisona 1 mg/kg con evolución
favorable, controlándose por 2 años en remisión. CONCLUSION: Si bien, el objetivo
de la vacunación es inducir inmunización contra diferentes agentes, sus efectos adversos incluyen un amplio rango de fenómenos inmunes, por lo que la asociación
vacunación – autoinmunidad, ha conducido a un frecuente y amplio debate que intenta definir si estas actuarían como gatillo en el desarrollo de tales enfermedades. Se presenta un paciente de sexo masculino, sin antecedentes de
relevancia, que ingresa a la institución por infarto agudo de miocardio,
recibe aspirina (AAS) y clopidogrel (que vomita dentro de los primeros minutos de ingesta), realizándose cinecoronariografia (CCG) recibiendo 1 cc de heparina sódica y abciximab. Al ingreso se realiza
estudio completo de coagulación, con recuento de plaquetas, siendo
todos los parámetros normales. Evoluciona satisfactoriamente desde el punto de vista cardiológico, desarrollando dentro de las primeras 6 horas hematomas extensos en zonas de punción y
gingivorragia, se realiza control de laboratorio, hallándose recuento
de plaquetas < 2000/mm3, caída de hematocrito 5 %, frotis de sangre periférica (FSP) con plaquetopenia severa y anisocitosis. Se realiza laboratorio completo, estudio medular, siendo el mismo de características normales. Se interpreta el cuadro como trombocitopenia
severa secundaria a abciximab, dado que no existía exposición previa a heparina, y el episodio de vómitos posterior a la ingesta de AAS
y clopidogrel. Recibe soporte transfusional con concentrados
plaquetarios, sin otros signos de sangrado, con recuentos de plaquetas
inferiores a 10.000/mm3 durante 48 hs. Al cabo de 72 hs, comienza
a recuperar cifras de plaquetas (recuento de 35.000/mm3), con
macroplaquetas en el FSP. Es dado de alta a la semana del ingreso
con cifras de plaquetas normales, tratamiento con AAS y controles
por consultorios externos. Se presenta este caso debido a la escasa
frecuencia de trombocitopenia severa secundaria a inhibidores de
GPIIb/IIIa, tanto en la literatura como en la práctica clínica.
TRATAMIENTO CON RITUXIMAB PARA
Nro:
EVITAR LA ESPLENECTOMIA EN PTI
CRONICA.
Vitriu A*; Vicente A**; Stemmelin G*; Garate GM**; Ceresetto J*; Casali C**;
Shanley C*; Rabinovich O*; Doti C*; Cicco J**; Bullorsky E*.
*Htal Británico de Bs As. **Htal Alemán.
TRATAMIENTO DE LA PURPURA
Nro: 221
TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA CON
RITUXIMAB
Pujol,M; Romero Maciel ,A; Erro,G; Lanari,E; Buchosky,G; Tejada R. 1.
Hospital Juan R.Vidal ; 2.Hospital Escuela Gral San Martín.Corrientes ,Argentina
220
En PTI crónica, la esplectomía (ESP) es el tto estándar en 2da línea. La
ESP, aún realizada por vía laparoscópica, no está exenta de complicaciones tempranas y alejadas. El rituximab (R) es una de las alternativas terapéuticas postuladas para los ptes recaídos post-ESP. Resultados recientemente publicados parecen indicar que el R lograría evitar la ESP en ptes
seleccionados. Presentamos la experiencia de una serie de casos tratados
con R con el objetivo de intentar evitar la ESP. MATERIAL Y METODOS: La
dosis de R fue 375 mg/m2 x 4 dosis (1 x sem). Se definió como RC, RP,
respuesta mínima y NR al rto de PLT sin corticoides > 100.000/mm3, 50100.000/mm3, <50.000/mm3 y sin aumento, respectivamente. RESULTADOS: Se trataron 7 ptes; 5 mujeres; edad 34a (r,18-65). Un pte con PTI 2ria
a LES. Un pte con sind. de Evans. Todos presentaban trombocitopenia
severa sin corticoides y requerían dosis de PDN >20mg para mantener
niveles de PLT > 30.000/mm3. Todos iniciaron el R conjuntamente con PDN,
cuya dosis se redujo hasta la suspensión en 6 de los casos. El pte con LES
quedó con dosis bajas como tto del LES. Hubo 6 RC y 1 RP todas sostenidas hasta la actualidad. Tres ptes llevan > 2 años de seguimiento y 4 menos de 1 año (media 13 meses). Ningún pte requirió ningún otro tto. Hasta
la actualidad la esplenectomía pudo ser evitada en los 7 casos. No hubo
efectos adversos con la infusión de R. Un pte presentó neumonía en el
mes de tto, evolucionando favorablemente. CONCLUSIONES: Si bien el
tiempo de seguimiento en 4 ptes aún no es prolongado los resultados preliminares son muy alentadores. De acuerdo a nuestra experiencia y a otras
series publicadas (Blood 2008, 112: 999-1004) consideramos que debería
intentarse el tto con R antes de llegar a la ESP, ya que ésta es una alternativa más riesgosa, que condiciona de por vida al pte logrando remisiones
sostenidas en sólo el 50% de los casos.
Introducción: Las MAT son síndromes caracterizados por la aparición de fiebre, plaquetopenia y anemia hemolítica microangiopatica, asociados a disfunción
renal y/o neurológica y a veces de otros órganos y que son secundarios a la
trombosis de la microcirculación .Las causas son idiopáticos, secundarias y
familiares.El tratamiento clásico primario es la plasmaféresis, plasma fresco
congelados e inmunosupresores. La razón de la terapia inmunosupresora se
estableció por la observación de la fisiopatología de la enfermedad causada por
la presencia de autoanticuerpos anti proteasa clivadora del Von Willebrand de
alto peso molecular ( ADAMTS 13).Terapias inmunosupresoras más intensivas
con Rituximab ( anti CD 20) puede dar beneficio para muchos de estos pacientes.
Objetivo: Evaluar retrospectivamente 3 pacientes con diagnóstico de púrpura
trombocitopénica trombótica que recibieron tratamiento clásico y de mantenimiento con Rituximab (anti CD 20).
Materiales y Métodos: Se atendieron 3 pacientes mujeres,edad media de 15 a
30 años,a todas se les realizó historias clínicas,estudio hematológico,serologías
virales y colagenograma;una paciente tenía antecedente de ingesta de droga
como ranitidina.
Presentaron hemorragias(2) ,ictericia (1) , síntomas neurológicos tipo
parestesias (1),y síntomas generales (3).El tratamiento incluyó la infusión de
corticoides , plasma fresco congelado , plasmaféresis entre 5 a 10 sesiones y
en 2 pacientes se infundió Rituximab por presentar refractariedad a la
plasmaféresis recibiendo una de ellas la infusión de Rituximab intra plasmaféresis
siendo infundida inmediatamente posterior a la misma hasta que normalizaron
los parámetros de hemólisis .En 1 pacientes se comenzó el tratamiento con
Rituximab al finalizar la plasmaféresis con buena respuesta a la misma con esquema de 1 aplicación de 375 mg/m2 por semana por 4 semanas . Resultados:
Ninguno de los pacientes presentaron complicaciones infecciosas.El seguimiento
de los pacientes de 8 meses a 2 años no presentaron recaídas. Conclusión: La terapéutica con Rituximab parece ser segura y efectiva. Nuestros resultados son similares a los observados en la literatura dónde se publicaron 27 pacientes tratados con Rituximab en PTT con beneficios en 93% de los
pacientes.
Probablemente se necesita mas estudios para definir que se usen solamente la
dosis de Rituximab necesaria para normalizar los parámetros de hemólisis
206
RITUXIMAB EN EL TRATAMIENTO DE
CITOPENIAS INMUNES
Vizhñay, J; Capmany C; Hanono, I; Amoroso Copello, MP.
Centro Gallego de Buenos Aires.
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
Nro: 222
El Rituximab (R) es un anticuerpo anti CD20 desarrollado para el tratamiento de las neoplasias clonales B, produce además depleción duradera
de las células B normales por lo que es de potencial utilidad en citopenias
inmunes refractarias.
Objetivo: Relatar nuestra experiencia con el uso de R en el tratamiento de
citopenias inmunes; Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI), Anemia
Hemolítica Autoinmune(AHAI) y Síndrome de Evans(SE), refractarias a tratamiento convencional.
Pacientes : Se presentan 7 pacientes: 3 con AHAI, 3 con PTI y 1 con SE. De las AHAI, la primera era secundaria a Leucemia Linfática Crónica (LLC),
la segunda a Inmunodeficiencia Común Variable y la tercera Idiopática. De
las PTI dos eran idiopáticas y una secundaria a Lupus Eritematoso
Sistémico. EL SE era secundario a LLC. Todos habían recibido corticoides
en altas dosis, combinado con otro tratamiento inmunosupresor (
Inmunoglobulina , Ciclofosfamida y 3 de los 7 pacientes además Vincristina),
al momento de recibir el R; ninguno era elegible para esplenectomía. Todos recibieron R 375 mg/m2 semanal por 4 dosis, sin complicaciones durante , ni despúes, de la infusión. Los pacientes con AHAI todos tuvieron
respuesta completa a las 4 semanas, de las PTI una no tuvo respuesta y
las otras dos obtuvieron remisión a las 3 semanas, en el SE, la anemia
respondió a los tratamientos previos al R, el cual se indicó por persistencia
de la plaquetopenia severa, que resultó refractaria al mismo, lográndose
remisión parcial con Ciclofosfamida, Vincristina, Meprednisona por 5 ciclos. El paciente con SE requirió esplenectomia luego de 6 meses y obtuvo remisión completa. Los 5 pacientes que respondieron a la infusión de
R, se encuentran en remisión completa con un tiempo de seguimiento de 4
a 18 meses.
Conclusión : En nuestra experiencia, Rituximab merece consideración
temprana como tratamiento de salvataje para citopenias inmunes que son
refractarias a corticoides, esplenectomía, o en aquellos casos en que la
esplenectomía es de alto riesgo.
TRASPLANTE ALOGÉNICO DE
Nro: 224
PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TAPH)
EN PACIENTES MAYORES: EVALUACIÓN DE
LAS COMORBILIDADES EN LOS
RESULTADOS DEL PROCEDIMIENTO
S. Beláustegui, P. Colimodio, MM. Rivas, G. Kusminsky
Servicio de Hematología. Hospital Universitario Austral (HUA). Buenos Aires.
Objetivo: Estratificar a los pacientes (pts) de acuerdo al nuevo índice de
comorbilidades especifico de trasplante de progenitores hematopoyéticos (ICTPH) y evaluar el impacto del mismo en los resultados del procedimiento.
Antecedentes: El TAPH se empleó inicialmente en subgrupos de pts adultos
jóvenes y niños. Las mejoras en las medidas de soporte y la introducción de
nuevos regímenes de acondicionamiento, han permitido disminuir la
morbimortalidad y de esta forma, elevar la edad mínima para la inclusión de pts.
Es necesario establecer el impacto que genera el estado de salud de los pts en
los resultados del TAPH. Con ese objetivo se desarrolló recientemente un nuevo
IC-TPH.
Diseño y población: Se evaluaron en forma retrospectiva 14 pts mayores de 45
años sometidos a TAPH no mieloablativo de donante relacionado (n=12) y no
relacionado (n=2) en el HUA. La edad media fue de 53 años (45-64 años).Todos
los pts recibieron esquema de acondicionamiento con Fludarabina y Melfalan.
Aquellos sometidos a TAPH no relacionado recibieron Timoglobulina. El esquema de profilaxis de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) consistió en
curso corto de Tacrolimus y Metotrexate.
Resultados: El 71.4% de los pts se encontraban en el grupo de bajo riesgo, el
21.4% en el de riesgo intermedio y el 7.14% en el de alto riesgo. Los pts en el
grupo de riesgo intermedio presentaban diabetes (n=1), infecciones previas (n=1)
y deterioro de la fracción de eyección (n=1) como comorbilidades, el paciente
(pt) en el grupo de alto riesgo insuficiencia aortica severa. La incidencia de mortalidad no relacionada a recaída (MNRR) global a un año fue del 14,28%. La
MNRR a un año fue del 10% y 0% para los grupos de bajo e intermedio riesgo
respectivamente. El pt de alto riesgo falleció La sobrevida global a un año fue
del 42.85%.
Conclusiones: Consideramos que la toma de decisiones terapéuticas en los
pts mayores debe basarse en una evaluación exhaustiva e individual de las
comorbilidades previas al trasplante. El TAPH es una estrategia terapéutica factible para los pts de bajo riesgo y pts de riesgo intermedio correctamente seleccionados. El IC-TPH es una herramienta útil para captar las comorbilidades pre
trasplante se debe validar en otros escenarios.
TRASPLANTE ALOGENICO CON DOSIS
Nro:
REDUCIDAS DE ACONDICIONAMIENTO EN
ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS.
Milone G; Martinez Rolón J; Juni M; Remaggi G; Fernández I; Pavlovsky S.
FUNDALEU, Buenos Aires, Argentina.
223
Objetivos: Evaluar la eficacia y toxicidad del trasplante alogénico
con dosis reducidas de acondicionamiento (TDRA) en pacientes (pts)
con enfermedades hematológicas malignas.
Material y métodos: Entre agosto de 2000 y diciembre de 2008 recibieron TDRA 23 pts; mediana de edad 50 años, sexo femenino 12
pts, masculino 11 pts, linfomas (LF) 9 pts, leucemia mieloide aguda (LMA) 7 pts, mieloma múltiple (MM) 4 pts, mielofibrosis (MF) 3 pts.
Mediana de células CD 34+ 5,1 x 108 x kg. Los pts con LF fueron
acondicionados con fludarabina y ciclofosfamida; para MM
fludarabina y melfalán; en LMA y MF fludarabina busulfán . En todos
salvo en MF los pts tenian un trasplante autólogo previo. El estado
de la enfermedad al trasplante fue remisión completa en 14 pts y
respuesta parcial en 9 pts.
Resultados: Luego del trasplante al día +60 12 pts (52%) presentaron una quimera completa del donante y se encontraban en remisión
completa. En 12 pts (52%) se presentó una enfermedad de injerto
versus huespes aguda y 9 pts presentaron una forma crónica. La
mortalidad relacionada al procedimiento fue 25%. De la población
total 9 pts se encuentran vivos, de los cuales 5 estan libres de enfermedad a una mediana de seguimiento de 26 meses.
Conclusiones:
El TDRA pudo ser realizado en una población de pts con enfermedades hematológicas, con una toxicidad aceptable y una incidencia de
EICH similar al trasplante alogénico convencional, siendo para pts
con MF un procedimiento de poca utilidad.
TRASPLANTE DE MEDULA OSEA NO
Nro: 225
RELACIONADO (TMONR): COMPLICACIONES
TEMPRANAS
Napal J, Prates MV, Yantorno S, Garcia Eischlang C, Ramirez Borga S, Enrico A,
Milone J
Unidad de Trasplante de Medula Osea. Hospital Italiano de La Plata
INTRODUCCION: El TMONR constituye una alternativa terapéutica
para pacientes que, carecen de donante relacionado. La
morbimortalidad asociada al procedimiento se relaciona a la enfermedad de base y su status, compatibilidad donante-receptor y complicaciones.
OBJETIVO:Analizar las complicaciones tempranas de los pacientes
sometidos a TMONR en nuestra unidad.
MATERIAL Y METODOS:Se evalúan 19 TMONR realizados entre 12/
04 y 06/09, en cuyo régimen pre trasplante se incluía la utilización de
Globulina Antilinfocitaria (2,5 mg/kg/día x 4 días) o Alemtuzumab (30
mg x3 días). Realizaron régimen no mieloablativo , 10 pacientes y 9
lo hicieron con régimenes convencionales. La profilaxis de EICH aguda fue CSA con MTX. Como profilaxis para VOD se utilizó heparina.
Histocompatibilidad D/R: 5/6 (2pac), 7/10 (3pac). 8/10 (3pac), 9/10
(5pac), 10/10 (6pac). Patologías: LMC 3 pacientes, EH 2 pacientes
recaídos post ATMO, LMA 4 pacientes, HPN 1 paciente, A. Fanconi 1
paciente, 1 LMMC y LLA 7 pacientes.
RESULTADOS:La incidencia de EICH Aguda fue de 21% (4/19). De
los 4 pacientes: 1 fue grado 0-I (se encuentra vivo) y 3 grado III-IV(1
vivo). La incidencia de VOD severa fue de 16% (3/19). La sobrevida
no se correlacionó con el grado de compatibilidad. La media de seguimiento fue de 12 meses; la mortalidad asociada al procedimiento
fue del 52,6% (10/19), debida a la combinación de: EICH, VOD,
Sepsis, Insuficiencia Renal, Cardíaca principalmente. CONCLUSIONES: La incidencia del EICH fue del 21%, de VOD el
16%, el 21% desarrolló sepsis severa asociado a otras etiologías.
La mortalidad asociada al procedimiento se correlacionó en su mayoría, al desarrollo de complicaciones mencionadas, sin encontrar
significativa asociación al grado de compatibilidad.
207
POSTERS
APLASIA MEDULAR SEVERA (AMS).
RESULTADOS OBTENIDOS EN PACIENTES
SOMETIDOS A TRASPLANTE ALOGÉNICO DE
CÉLULAS PROGENITORAS
HEMATOPOYÉTICAS (aloTCPH)
Balladares G Orlando S Cánepa C
Servicio Hematología/UTMO CUCAIBA
Nro: 226
Objetivos Describir resultados obtenidos con aloTCPH en pacientes
(pac) con AMS: evolución, sobrevida, medidas de sostén y mortalidad. Material y métodos: Análisis descriptivo de pac con AMS entre
3/3/95 y 30/6/09 sometidos a aloTCPH. Ingresaron 24 pac consecutivos, edad promedio 26.6 años (15-52) y relación M:F 3.8. El lapso
diagnóstico/TCPH fue 12.7 meses (1-132). 13/24 pac. (54%) recibieron terapia previa. 16/24 (66%) estaban transfundidos al ingreso con
>10 U de hemocomponentes. Fuente de CPH: MO 13 (54.2%), SP 8
(33.3%), y MO+SP 3 (12.5%). 6/24 (25%) pac. presentaron ABO incompatibilidad con el receptor. Resultados: Regímenes de acondicionamiento usados: BuCy (10), CyGAT (14). La CMN promedio infundida fue 3.97 x 108/kg (0.93–12.45), y CD34 de 3.22. Se realizó
profilaxis de EICH aguda (EICHa) con CsA/MTX en pauta corta. Se
registró injerto granulocítico >1.0 x109/L día +21 (10-42), injerto
plaquetario >25.0 x109/L día +23 (13-43), dias de fiebre promedio
5.6 (0-28), y 18.3 días de antibióticos (0-62). Mucositis observada:
g0:6, g1:6, g2:7, g3:5. 3/24 recibieron NPT con 10 dias de promedio
(8-13). El requerimiento transfusional promedio fue 7.3U de sedimento
globular (3-20), y 18U de conc. Plaq. (5-46). La internación promedio
fue 36.3 días (15-65). 10 pacientes presentaron EICHa (41.6%) g1:5,
g2:1, g3:3, y g4:1. El status al dia 60 fue: N/E 4, fallo inj gr y pl 1º 2,
fallo pl 1º 2, RC 16 (69.6%) La sobrevida actuarial a 7 años fue 60%.
Al cierre del estudio (30/6/09) se encuentran en RC 12, NE 1, óbitos
11. Comentarios y conclusión: El aloTCPH es procedimiento eficaz
de primera línea. Los resultados obtenidos se corresponden con los
publicados en otros centros internacionales.
UTILIDAD DE LA MUTACIÓN JAK2(V617F)
Nro: 228
PARA EL MONITOREO DE LA ENFERMEDAD
MÍNIMA RESIDUAL POST TRASPLANTE
ALOGÉNICO DE MEDULA ÓSEA
Cacchione R1, Waterhouse M1,2, Denninghoff D1, Finke J2
1 Centro de Educación Medica e Investigación Clínica (CEMIC); 2 Unidad de
Trasplante de medula ósea. Hospital Universitario de Freiburg, Alemania
Objetivo. Establecer la utilidad de la detección de la mutación JAK2(V617F)
luego del trasplante alogénico de medula ósea.
Antecedentes. La mutación en el gen de la tirosinquinasa JAK2(V617F) ha
sido descripta en diversos síndromes mieloproliferativos crónicos. Numerosos métodos han sido propuestos para su identificación en pacientes con
neoplasmas hematológicos, aunque no todos ellos han sido correctamente
validados. Asimismo la utilidad clínica de esta mutación, para el monitoreo
de enfermedad mínima residual en pacientes que reciben un trasplante
alogénico de medula ósea no ha sido establecida.
Población y diseño. El ADN fue extraído utilizando reactivos comerciales
de muestras de pacientes con diversos síndromes mieloproliferativos crónicos (medula ósea, sangre periférica, células mononucleares, granulocitos).
Se realizó PCR-RFLP y secuenciación del exón 14 en donde se encuentra
la mutación. Se evaluaron luego del trasplante alogénico 17 pacientes que
poseían la mutación JAK2(V617F) previo al trasplante.
Resultados. Once de los 17 pacientes presentaron posterior al trasplante
una PCR-RFLP y una secuenciación positiva para la mutación. Al ser evaluadas las mismas muestras mediante amplificación de microsatélites
(THO1, D1S80, SE33, D14S120) por PCR, para determinar el grado de
quimerismo hematopoyético, estos 11/17 pacientes presentaban una quimera mixta mayor al 5% (paciente) (rango: 5-48%). De los 6 pacientes restantes 2/6 de ellos presentaban una quimera mixta menor del 3% (paciente) (rango: 1-2,3%) y los 4/6 restantes presentaban quimerismo completo
(100% donante).
Conclusión. La PCR-RFLP y la secuenciación presentadas en este estudio poseen una adecuada sensibilidad y especificidad clínica para su utilización diagnostica. Asimismo la determinación de la mutación JAK2(V617F)
en pacientes que reciben un trasplante alogénico de medula ósea y presentan la mutación es de utilidad para el monitoreo de la enfermada mínima residual.
TRASPLANTE SINGENEICO EN PACIENTE
Nro: 227
HIV+ CON APLASIA MEDULAR
M Belén Rosales Ostriz1, M Lucila Romero1, María A Binaghi1, Abraham I
Kohan1, María B Lasala1, Alejandra V Banchieri1, Clelia J Minissale1, José L Pl
El trasplante alogeneico de médula ósea es un tratamiento altamente
efectivo en pacientes jóvenes con aplasia medular. Los pacientes
politransfundidos tienen una mayor tasa de falla del implante por lo
que se usan regímenes de acondicionamiento muy inmunosupresores
para salvar esta dificultad. Se reporta el caso de un paciente VIH+,
CMV +, con aplasia medular en el que se interpretó inicialmente la
pancitopenia como secundaria a VIH. Comenzó tratamiento con
antirretrovirales y con esto aumenta el recuento de CD 4 y la carga
viral se hace indetectable. Mejora la cifra de blancos pero continúa
con alto requerimiento transfusional, con plaquetopenia severa y sangrados con riesgo de vida. Politransfundido 432 U entre GR y
plaquetas. PCD + PCI +, se identifican en suero 1) Anti-Jka, 2)AntiLua, 3) Anti-Cw, 4) Anti-e. Presenta un hermano gemelo idéntico, por
lo que se decidió realizar un trasplante de médula ósea singeneico. A
pesar de ser politranfundido se acondicionó solo con CFM 50 mg/kg
día por 4 días. Se usó como fuente de progenitores hematopoyéticos
a la sangre periférica buscando tener mayor celularidad (CD3 y CD34)
y evitar el rechazo. Se infundieron 10,8 X106/kg CD34. No se usaron
factores post trasplante, ni profilaxis para GVHD. Se mantuvo constantemente el tratamiento antiretroviral. Presentó engrafment de
neutrófilos y plaquetas el día +11. Actualmente a 3 años de trasplante el paciente presenta recuperación hematológica completa, no se
identifican anticuerpos en el suero las PCD y PCI son negativas. La
carga viral para HIV es negativa. Se mantiene tratamiento
antiretroviral.
USO DE RAPAMICINA EN LA ENFERMEDAD
Nro: 229
INJERTO VERSUS HUÉSPED CRÓNICA
Real.J, Milovic. V, Requejo. A, Puente. D, Drelichman G, Jaimovich. G, Bonini. N,
Feldman. L
Unidad de trasplante de Médula ósea Hospital Alemán-Fundación Favaloro.
Introducción: la rapamicina es muy utilizada en trasplantes de órganos sólidos. Su uso ha permitido reducir la utilización de esteroides y
disminuir la toxicidad de los inhibidores de la calcineurina. En el trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas (CPH)
la experiencia con rapamicina es escasa. En pacientes con enfermedad injerto versus huésped crónica (EICHC) que requieren tratamiento con un inhibidor de calcineurina y esteroides en dosis altas
por periodos prolongados, la rapamicina podría jugar un rol importante, permitiendo disminuir o suspender los esteroides y logrando mejor control del EICHC. Objetivos: describir la utilización de rapamicina
en el tratamiento del EICHC. Pacientes: se describen 3 pacientes
sometidos a trasplante alogénico de CPH, 2 de donante relacionado y 1 de donante no relacionado, que evolucionaron con EICHC
severo. Los tres requerían la utilización de un inhibidor de calcineurina
y esteroides en dosis mayores a 1 mg/kg por largo tiempo o presentaban efectos adversos severos como diabetes, necrosis aséptica de
cadera y atrofia muscular. En los tres pacientes la rapamicina permitió la mejoría del EICHC con la posibilidad de reducir los esteroides a
0,5 mg/kg en un paciente, 0,1 mg/kg en un segundo paciente y la
suspensión en el tercero. Discusión: El EICHC se presenta entre
un 40% y 70% de los casos, siendo en numerosas oportunidades
muy difícil su manejo, requiriendo esteroides en dosis altas por largos periodos. La rapamicina permitió en estos pacientes disminuir la
utilización de esteroides, evitar los efectos colaterales, mejorar la
calidad de vida, y un manejo adecuado del EICH C. El seguimiento a
largo plazo permitirá tener mayor experiencia en el uso de rapamicina
y sus combinaciones. Conclusiones: 1 – La rapamicina logró mejorar el EICH C. 2 - La utilización de rapamicina permitió descender/
suspender los esteroides. 3- No se evidenciaron efectos adversos
208
REMISIÓN COMPLETA DE ENFERMEDAD
Nro:
INJERTO CONTRA HUÉSPED CRÓNICA
HEPÁTICA GRADO IV CON FOTOFÉRESIS
EXTRACORPÓREA.
Fernández J1,2, Marciano S2, Languasco A2, Acevedo M1, Milberg M2.
Servicio de Hemoterapia, FLENI1, Servicio de Medicina Interna, CEMIC2.
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
230
Introducción: la fotoféresis extracorpórea (FE) ha mostrado en casos sin
control utilidad para el tratamiento de la enfermedad injerto contra huésped
crónica (EICHC) refractaria a esteroides.
Caso clínico: paciente hombre, 42 a, diagnóstico de leucemia/linfoma linfoblástico T en 3/06. Recibe protocolo BFM y Rt. mediastinal. RC a 20
días. Efectos adversos: hepatopatía grave por L-Asa, insuficiencia renal
por MTX, cuadriparesia y psicosis esteroidea y 9 ingresos por neutropenia
febril. Recaída en 2/08. Inicia FLAG-Ida. Logra RC. Trasplante de
hermana histo-compatible y multípara en 5/08. Presenta EICH agudo leve;
mejora con esteroides y micofenolato. En 7/08 suspende ciclosporina por
falla renal. En 8/08 aumento de bilirrubina y enzimas hepáticas. Mejora
con esteroides. En 1/09, signos de hepatopatía y la biopsia de 2/09
muestra:»hallazgos característicos de lesión injerto contra huésped». Aumenta esteroides e inicia tacrolimus, alcanzando niveles adecuados.
En 4/09, se alimenta por SNG, con diabetes metaesteroidea insulino dependiente. Cuadriparesia severa por miopatía esteroidea y EICHC hepática Grado IV y cutánea Grado I. Al presente, luego de 28 FE, está en RC: a)
deambula. No presenta diabetes. La metil prednisona se redujo de 80 mg/
d a 4 mg/d. En adelante, las primeras determinaciones son del 20/4/09 y
las segundas del 14/8/09, b) ingiere 2.000- 2500 calorías/d y ha ascendido
5,5 kg en los últimos 45 días elevando la albúmina (2,1 g/dl a 3,8 g/dl), c)
reducción de la colestasis: (bilirrubina total: 31,8 mg/dl a 1,5 mg/dl; fosfatasa
alcalina: 1.679 UI/L a 361 UI/L), d) disminución de la necrosis hepatocelular
(GOT: 111 UI/L a 52 UI/L; GPT: 223 UI/L a 38 UI/L), e) aumento de plaquetas
(42.100/mm3 a 194.000/mm3). Sin recaída molecular de de leucemia a
15 meses del TMO.
Conclusión: la FE demostró, en este enfermo, ser de utilidad para obtener
RC en EICHC hepática grave.
ANÁLISIS PRELIMINAR DEL EFECTO DE LA
Nro:
FERRITINA SÉRICA ELEVADA PRE
TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRES
HEMATOPOYÉTICAS
Patricio Duarte1, Lenadro Riera1, Hugo Krupitzki1, Celeste Prost2, Laura
Figueras1, Marina Huber1, Roberto Cacchione1, Dardo Riveros1.
1CEMIC, 2Hospital San Martín de Paraná
232
Trabajos recientes han demostrado que la sobrecarga de hierro pre
trasplante de células madres hematopoyéticas (TCPH), medida como
elevación de ferritina sérica (F), es un factor pronóstico adverso independiente, tanto en TCPH autólogos como alogénicos.
Incrementaría el riesgo de infecciones bacterianas y fúngicas, la toxicidad hepática y pulmonar relacionada al trasplante, la enfermedad
injerto versus huésped (EICH), y disminuiría la sobrevida global. El
objetivo del presente estudio fue explorar la asociación de la elevación de F sérica pre TCPH y la evolución clínica de una cohorte de
49 pacientes trasplantados en nuestra institución entre octubre 2007
a junio 2009. Resultados: edad promedio de 45,8 años (18-68), TCPH
autólogo/alogénico (n): 35/14. Los pacientes se dividieron de acuerdo a valores de F pre TCPH en 4 grupos: I (3-140 ng/dl) n:8, II (141500ng/dl) n:19, III (501-999ng/dl) n:10 y IV (>1000ng/dl) n:12. En
análisis univariado se analizó el efecto de elevación de F y complicaciones infecciosas, hepáticas, pulmonares, EICH (TCPH alogénicos),
recaída de enfermedad y sobrevida global. No hubo diferencias significativas entre los diferentes grupos, pero valores elevados de F
demostraron una tendencia hacia incremento en recaída de enfermedad (Test de Fischer: p= 0,19), complicaciones hepáticas (Test de
Fischer: p= 0,20) y mortalidad global (Test de Fischer:p=0,15). Conclusión: La elevación del valor de F sérica pre TCPH no fue un factor pronóstico adverso en nuestros pacientes. Sin embargo, el tamaño de nuestra muestra es insuficiente para determinar diferencias
con significancia estadística en las variables analizadas. La utilidad
clínica de este marcador se evaluará en una cohorte de mayor número de pacientes
LA FERRITINA: FACTOR PRONOSTICO EN EL
Nro:
TRASPLANTE DE MEDULA OSEA (TMO)?
Puente D, Real J, Requejo A, Bonini N, Jaimovich G, Milovic V, Feldman L.
CEHT- HOSPITAL ALEMAN- FUNDACION FAVALORO, Buenos Aires
231
La sobrecarga de hierro es un factor pronóstico adverso en los pacientes (p) con
talasemia mayor sometidos a un TMO. La ferritina (Fe3) es la mayor proteína de
depósito de hierro y su concentración plasmática es la medida indirecta mas
usada de los mismos. Se ha postulado la correlación entre la sobrecarga de
hierro con la evolución de los p sometidos a TMO por hemopatías malignas.
Objetivo: determinar el impacto de la sobrecarga de hierro en nuestros p que
recibieron un TMO. Métodos: Análisis retrospectivo de los p internados para realizar un TMO desde 7/5/06 a 6/7/09. El valor de la Fe3 se estudió previo al
ingreso con MEIA. Los p se dividieron en grupo A (TMO autólogo) y B (alogénico).
Se evaluó el tiempo de engraftment (E) de neutrófilos (N) y plaquetario (Pq), la
sobrevida global (SVG) y la mortalidad en cada grupo. Resultados: se evaluaron
71 p con una edad promedio de 40,1 años (17-66). El promedio de Fe3 fue de
755 ug/ml (18-6000). El seguimiento medio fue de 386.5 días(d)(24-1180) al 31/
7/2009. El grupo A incluyó 54 p (76%), con una media de edad de 48.5 años (1766) con 32 p sexo masculino(59%) Las patologías que obligaron al TMO incluyeron MM (46%), LNH (18,5%), EH (18,5%), LMA (9,3%) y otras (7,4%). La
media de d para el E de N y Pq fue de 11 (8-25) y 14 (9-30) respectivamente. La
SVG promedio fue de 397 d (24-787). La media de Fe3 fue 459 ug/ml (18-1760).
29 p (53%) tenian Fe3 > 300ug/ml con un promedio de 718 (306-1760). En este
subgrupo la media de SVG fue de 424 d (51-787). El grupo B incluyó 17 p (24%),
con una edad media de 31.7 años (18-61) con 10 p hombres (59%). 9 p (53%)
recibieron un injerto proveniente de un donante familiar. Las causas que motivaron el TMO fueron LMA (41.1%), LLA (23,5%), EH (17,6%), AA (11,7%) y LMC
(5,9%). La media de d al E para los N fue de 16 (9-27) y 18 (11-31) para las Pq.
La SVG promedio fue de 376 d (30-1180). La Fe3 promedio fue 1697ug/ml (3556000). En 100% de los p se observaron niveles > a 300ug/ml. De los 6 p fallecidos, 5 pertenecían a este grupo y en 3 se documentó Fe3 elevada. La media de
d al óbito fue de 81 (9-182) Conclusión: La sobrecarga de Fe3 es muy frecuente
entre los p que son tratados con un TMO, sobre todo en TMO alogénico. No se
hallaron diferencias significativas al comparar los p con Fe3 elevada vs valores
dentro de limites normales dentro de cada grupo y comparado con el grupo
histórico. En nuestra experiencia, Fe3 aumentadas preTMO no incidirían en la
evolución de los p.
COMPARACION ENTRE DOS ESQUEMAS DE
ACONDICIONAMIENTO PARA TRASPLANTE
DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS EN
LINFOMA: CBV VS BEAM.
Guanchiale,LA; Baena ,R; Basquiera, AL; Sturich, AG; García, JJ.
Hospital Privado SA- Córdoba- Argentina.
Nro: 233
Las altas dosis de quimioterapia con CBV (carmustina, etopósido y
ciclofosfamida) o BEAM (carmustina, etopósido, citarabina y melfalán) con rescate de células progenitoras hematopoyéticas son los esquemas más ampliamente utilizados para tratar linfomas recaídos-refractarios. Nuestro centro utilizó estos dos esquemas de condicionamiento en dos períodos de tiempo
(CBV:2001/07, BEAM: 2007 en adelante).
Objetivo: Comparar los resultados entre estos dos esquemas en términos de
toxicidad, sobrevida libre de progresión (SLP) y sobrevida global (SG)
Materiales y Métodos: De un total de 71 pacientes con linfoma Hodgkin y no
Hodgkin que recibieron trasplante autólogo entre el año 2001 y 2009 se recolectaron datos en forma retrospectiva de 48 pacientes: 24 pacientes recibieron CBV
(carmustina 450 mg/m2 ciclofosfamida 6 gr/m2 etopósido 2400 mg/m2) y 24
BEAM ( carmustina 300 mg/m2 etopósido 1600 mg/m2 citarabina 1600 mg/m2
melfalán 140 mg/m2).
Resultados: Las características de los pacientes al momento del trasplante
fueron similares en ambos grupos (sexo, edad, tipo de linfoma, estadío, estado
pre-trasplante y perfomance status). Respecto a la fuente de stem cells, se utilizó sangre periférica en 19/24 del grupo CBV y 20/24 del grupo BEAM; el resto
de los pacientes recibió médula ósea. La tasa de infecciones grado III/IV fue
mayor en el grupo CBV que en el de BEAM (100% vs 62%, p= 0.003). La necesidad de factores estimulantes de colonias fue mayor con CBV con una mediana
de 16 días que con BEAM con una mediana de 8 días (p=0.0003). El requerimiento transfusional de glóbulos rojos fue mayor para CBV (mediana de 3,5
unidades) que para BEAM (mediana de 1 unidad) (p= 0.0014). El requerimiento
de plaquetas fue similar en ambos grupos. Hubo un solo paciente fallecido por
toxicidad relacionada al condicionamiento en el grupo BEAM. La mediana de
seguimiento desde el trasplante fue de 12 meses para BEAM y 30 para CBV. No
hubo diferencia significativa en SG (CBV 60 meses versus BEAM no alcanzada; p=0,20) ni en SLP (no alcanzada para ambos grupos; p=0,29).
Conclusiones: Si bien no hay diferencias en SG o SLP entre los tipos de
condicionamiento, hubo mayor toxicidad en el grupo CBV en cuanto a requerimiento de filgrastim, transfusiones de glóbulos rojos e infecciones. Aunque ésto
no se tradujo en aumento de la mortalidad, podría traducirse en un incremento
de los costos del trasplante usando este tipo de condicionamiento.
209
POSTERS
TRASPLANTE ALOGÉNICO CON
Nro: 234
ACONDICIONAMIENTO DE INTENSIDAD
REDUCIDA (TA-RIC) EN LINFOMA HODGKIN
(LH): SERIE DE CASOS.
Huber Marina, Duarte Patricio, Riera Leandro, Campestri Reinaldo, Dupont Juan.
El 50% de los pacientes (pt) con LH recaen luego de trasplante
autólogo de células progenitoras hematopoyéticas (CPH). La
sobrevida de los pacientes con LH refractario o recaído es pobre,
por lo que se han experimentado distintas terapéuticas. El TA-RIC es
una de ellas. Objetivo: comunicar la experiencia de pacientes con
LH tratados con TA-RIC en la Unidad de Trasplante de CPH de CEMIC
desde el año 2005 al 2009. Pacientes: n=5, f =3, edad media 31años,
TAMO previo=4. Factores de riesgo adverso pretrasplante 2/6 en
todos los pacientes. Serologías del receptor CMV positivas
pretrasplante=5. Acondicionamiento: ciclofosfamida/fludarabina (n=2)
y fludarabina/melfalan (n=3). Profilaxis para enfermedad injerto contra huesped (EICH) ciclosporina/metotrexate (n=3) y ciclosporina/
micofenolato mofetilo (n=2). Resultados: Tiempo medio de recuperación granulocítica: 9 días (6-10). Complicaciones: neutropenia febril
(10 episodios), reactivación CMV (n=4) y EICH aguda (n=5), compromiso tubo digestivo (n=5), piel (n=5), hígado (n=2); G II-IV (n=5),
G IV (n=2). Refractarios (n=3). MRT 2/5 (40%), por shock séptico
con falla multiorgánica en contexto de EICH aguda refractaria, sin
evidencia de enfermedad. 3/5 pt se encuentran vivos y libres de enfermedad. Conclusión: El TA-RIC es una opción terapéutica factible
en los pacientes con LH recaído-refractario. La correcta selección de
pacientes sería importante para el éxito del procedimiento.
CORRELACIÓN DE DURIE SALMON (DS) E
Nro:
INTERNATIONAL STAGING SYSTEM (ISS) EN
MIELOMA MULTIPLE (MM) Y TRASPLANTE DE
PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TCPH)
Orlando S, Montero Labat L, Balladares G, Malacalza J, Perez M, Cánepa C
Servicio de Hematología UTMO/CUCAIBA.
236
Introducción: El ISS es un sistema de estratificación predictor de
sobrevida en MM alternativo al DS. Objetivos: Aplicar y correlacionar
DS e ISS al diagnóstico a todos los pacientes (ptes) MM sometidos a
TCPH en UTMO evaluando sobrevida global (SG) y sobrevida libre
de progresión (SLP). Materiales y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de 61 ptes consecutivos MM y TCPH entre 08/94 y 06/09
(179 meses (m)), con mediana de seguimiento 50 m (10-171). Edad
promedio al diagnóstico 49 (25-63). Edad al TCPH 50 (27-64). Relación M:F 1.4. 15/61 ptes (25%) tenían plasmocitoma al diagnóstico.
Componente M: IgG 29 (47.5%), IgA 21 (34.4%), cadenas livianas 7
(11.5%), y 4 (6.6% ) no secretores. Lapso promedio diagnóstico/TCPH
(lap Dx/Tx) 19 m (6-65). Status al TCPH: resp.completa (RC) 22 (36%),
resp.parcial (RP) 38 (62%), enf.estable (EE) 1 (2%). Resp.postTCPH:
RC 39 (64%), RP 18 (30%), N/E 3. Resultados: En 60/61 ptes. (98.4%)
se aplicó DS: IA 3 (5%), IIA 7 (12%), IIIA 45 (75%), IIIB 5 (8%). En 27/
61 pac. (43.4%) se pudo obtener ISS: I:6 (22%), II:8 (30%), III:13
(48%). La correlación entre sistemas fue 44.5%. En DS la SLP promedio fue: I:50.6 m, II: 37.1 m, y III:28.5 m. La SG: I:63.3 m, II:51.1
m, y III: 52.1. En ISS la SLP promedio fue: I: 23 m, II:20.3 m, y III:35.3
m. La SG fue: I:35.4 m, II:38.4 m, y III:62.8 m.Se registraron 23 óbitos,
SG de 62.3 %. Discusión: DS fue buen predictor de SLP (1>2>3), y
separó DS I, de II-III, y en SG DS diferenció I de II-III, pero no II y III
entre sí. Los estadios ISS y DS se correlacionaron en 44%, pero no
fueron comparativas la sobrevidas. El ISS III tuvo la mayor SG (62.8m)
y SLP (35.4m). De su análisis surgen: mayor lap Dx/Tx (48 m), menor
frecuencia de plasmocitomas (15%), y mayor RC al Dx (54%), y al
TCPH (85%). ISS no fue buen predictor de SG y SLP. El menor número de ptes al que se aplicó, menor edad promedio y nefropatía, y
sesgo poblacional TCPH podrían ser causales
EXPERIENCIA CON TRASPLANTE
Nro: 235
ALOGENEICO EN MIELOMA MULTIPLE
Remaggi G1, Milone G1, Bullorsky E2, Shanley C2, Stemmelin G2, Prates MV3,
Yantorno S3, Milone J3, Rivas MM4, Berro M4, Kusminsky G4, Basquiera A5,
Sturich G5, García JJ5, Burgos R6, Foncuberta C6, Sanchez Avalos J6 y
Martínez Rolón J1.
(1) FUNDALEU; (2) Hospital Británico (3) Hospital Italiano de La Plata (4) Hospital
Universitario Austral (5) Fleming (6) Hospital Privado de Cordoba
OBJETIVOS: evaluar los resultados obtenidos con el trasplante alogeneico en
pacientes con mieloma múltiple y las complicaciones asociadas al mismo.
MATERIAL Y METODOS: evaluación retrospectiva de pacientes que recibieron
trasplante alogeneico en 6 centros de nuestro país entre marzo de 1995 y febrero de 2009. Se analizaron las variables según tablas de frecuencia, pruebas no
paramétricas y tablas de contingencia.
RESULTADOS: se analizaron 24 pacientes con una mediana de edad de 47,5
años (29-65), 10 mujeres y 14 varones. Ingresaron al trasplante 2 en RC, 19 en
RP y 3 con PE. 14 pacientes habían recaído luego de un trasplante autólogo y
10 recibieron trasplante alogeneico como primera línea. En 4 pacientes el acondicionamiento fue mieloablativo (BUCy) y en 20 con dosis reducidas (FLU-MEL
en el 70 %). La mortalidad relacionada al trasplante (MRT) fue del 37,5% (9 /24
pacientes): sepsis en 4 casos, hemorragia en el SNC en 3 y EICH agudo en 2.
No se observó asociación entre MRT y el tipo de donante (rel vs no rel: p=0.057),
el estatus de enfermedad pre allo (p=0.498) ni la edad (p=0.599). La rta al trasplante fue RC en 12 pac (50%), RP en 3 (12,5%), REC en 1 (4,2%) y no evaluable
por haber fallecido precozmente en 8 (33%). De los 12 pacientes que obtuvieron
RC, todos se encuentran vivos a una mediana de 13 meses (6 a 169) y solo 2
recayeron, de los cuales uno obtuvo RC luego de DLI y se encuentra vivo y libre
de enfermedad 11 años después de esta intervención y el otro recibe actualmente tratamiento con lenalidomida con buena respuesta. Los 3 pacientes que
sobrevivieron al trasplante con enfermedad persistente, fallecieron a causa de
la misma. Según Kaplan-Meier la mediana de SG es de 27 meses y la SLE se
encuentra por encima del 50%.
CONCLUSIONES: si bien la mortalidad relacionada al procedimiento fue elevada en este grupo pequeño de pacientes, los resultados obtenidos en aquellos
que logran RC sugieren que la práctica debe continuar siendo parte de las opciones terapéuticas para esta enfermedad, dado que es la única opción curativa.
MIELOMA MULTIPLE (MM) Y T.A.M.O. CON
Nro: 237
STEM-CELLS CRIOPRESERVADAS A 4
CENTIGRADOS. UN MÉTODO SIMPLE Y
SENCILLO DE TRATAMIENTO DE
CONSOLIDACIÓN.
Bullorsky E; Shanley C; Stemmelin G; Ceresetto J; Rabinovich O; Doti C; Preiti V;
Palmer S; Vitriu A; Prieto S; Ruades A; Simino F.
Hospital Británic
Las altas dosis de quimioterapia con rescate autólogo de stem cells (TAMO)
es la consolidación más efectiva en el M.M. Requiere de equipamiento para
criopreservar stem cells a ultra-baja temperatura. Las stem cells (MO o SP)
pueden ser criopreservadas por periodos cortos a 4°C, y un método sencillo es recolectarlas y criopreservarlas 24 hs a 4°C, utilizando para el TAMO
un régimen condicionante con rápido clearence de drogas. Pacientes y
métodos: 7 pac. (5 masc) , mediana de edad 52 a, con diag. de MM (IgG K/
L en 6, IgA L 1) diagnosticado entre octubre 2006 – octubre 2008, en remisión post tratamiento con Talidomida/ dexametasona y MO con 6%
plasmocitos (3-10) al momento de TAMO.Movilización: G-CSF 10 mcg/d x
5 d. En 6 pac se realizó 1 leucoféresis (2 en 1 pac), procesando 4-6 volemias
en cada una. La media del volumen de stem cells recolectadas fue de 285
cc (202-391), y la mediana de cels CD34+ fue 3.82 x 106/ kg, las que fueron
criopreservadas a 4°C por 24 hs. Todos los pacientes fueron acondicionados con Melphalan IV 200 mg/kg, y las stem cells re-infundidas por vía IV a
las 24 hs. Resultados: los 7 pac tuvieron rápida y completa reconstitución
hematopoyética. El tiempo a >500 PMN/ mm3 fue de 9.4 d (7-12) y a >50.000
plt/ mm3 de 14.4 d (11-25), con escaso requerimiento de transfusiones postTAMO: G.Rojos 1.5 U/ pac (0-5) y plaquetas 4 concentrados (1-12). Los 7
pac están vivos y con buena evolución y remisión post-TAMO, con una
mediana de seguimiento de 7 m (6-13). CONCLUSION: la criopreservación
de stem cells a 4°C es un método simple y efectivo para realizar consolidación con altas dosis de quimioterapia en MM, utilizando un régimen
condicionante de rápido clearence. La reconstitución hematopoyética es
adecuada y similar a la del control histórico de TAMO realizado con stem
cells criopreservadas a ultra-baja temperatura.
210
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA
Nro: 238
ÓSEA (TAMO) Y COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS. TOXICIDAD POR
DIMETILSULFOXIDO (DMSO)
Taus R. Klein G. Naretti J. Duymovich N. Cuellar S. Saba S. Canepa C Hospital R.
Rossi.
UTMO CUCAIBA. La Plata, Bs As
Introducción. Las complicaciones neurológicas conocidas del TAMO incluyen infección del sistema nervioso central, convulsiones, accidente
cerebrovascular y encefalopatía metabólica. Existen pocos reportes en la
literatura de injurias cerebrales inducidas por DSMO durante la infusión de
células madres (CPH). Incluimos un caso que se ajusta a la descripción de
dicha complicación.
Método. Femenina de 51 años con diagnóstico de Enfermedad de Hodgkin,
Esclerosis Nodular, Estadio IIIA en remisión parcial mayor, internada para
consolidación con TAMO. Acondicionamiento con BUCY-Mel. Durante la
infusión de CPH presentó dolor abdominal y cefalea. Minutos después agregó un cuadro de excitación y desasosiego con vértigo, taquipnea y desviación conjugada de la mirada hacia la izquierda. Se suspendió la infusión,
con regresión completa de la sintomatología. Al reanudarse, presentó
hipertensión y deterioro de la conciencia con rigidez de miembros en extensión, trismo y alteración de la mecánica ventilatoria, requiriendo asistencia
respiratoria mecánica y estabilización hemodinámica. Examen neurológico:
Glasgow 3/10. Pupilas isocóricas, mióticas y reactivas, con desviación conjugada a la izquierda persistente. Rigidez de descerebración.
Métodos complementarios: Nomoionograma, analítica y Electrocardiograma normales. Tomografía de encéfalo sin evidencias de sangrado, edema,
efecto de masa ni signos tempranos de isquemia.
La paciente evolucionó con mejoría gradual (horas) del nivel de conciencia
y de la respuesta motora, lográndose extubar a las 20 hs del evento. A las
24 hs se encontraba lúcida, con amnesia del episodio, sin déficit neurológico
focal objetivable.
Conclusión. En ausencia de daño pre-existente, por la temporalidad de
los síntomas en relación a la infusión y la regresión de los mismos se postula que el criopreservante de las células madre DMSO pudo haber sido
responsable de la toxicidad neurológica descripta
EVALUACIÓN DEL MOMENTO ÓPTIMO PARA
Nro:
RECOLECCIÓN DE PROGENITORES
HEMOPOYÉTICOS DE SANGRE PERIFÉRICA
PARA USO AUTÓLOGO.
C Robin, M Zarate, S Minoldo, G Jarchum, J Jara, MI Balseiro, D Minoldo
Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina
240
Fundamento: La obtención y posterior infusión de progenitores hemopoyéticos de
sangre periférica (PHSP) autólogos, con diferente estimulación, permite restaurar la
hematopoyesis luego del tratamiento con altas dosis de quimioterapia. La cuantificación
de los PHSP que expresan la molécula CD34 permitió establecer el número mínimo de
células necesario para un adecuado injerto.
Objetivo: Evaluar nuestra experiencia en la obtención de PHSP analizando el número de células CD34+ periféricas/µl como predictor del momento óptimo para una adecuada recolección (cél. CD34+ ≥ 2 x 106 /Kg) con el menor número de aféresis.
Materiales y métodos: Se evaluaron 110 leucaféresis consecutivas en 84 pacientes
con distintas patologías oncológicas (10 excluídas por no disponer de todos los datos), 37 femeninos (44%) y 47 masculinos (56%), edad media 44 años (2-69), en un
período de 5 años (julio 2004 a mayo 2009). Los procedimientos fueron efectuados
con separadores celulares de flujo continuo Baxter CS 3000 plus. Anticoagulantes
ACD relación 1:22 + heparina 7,500 UI/L. Las cél. CD34+ se cuantificaron por citometría
de flujo.
Resultados: Al momento de iniciar la colecta la media de células CD34+ periféricas
fue 78,5 /µl (2,1 – 880/µl). La media de volemias procesadas 3,67 (1,68 – 5,48) y la
media de cél. CD34+ obtenidas 6,06 x 106 / Kg. (0,08 - 58,5 x 106 / kg).
Se analizaron 100 procedimientos, agrupados de acuerdo al número (N°) de cél. CD34+
en sangre periférica:
A
B
C
D
N° de cel.
CD34+/µl
Procedimientos óptimos /
Total de procedimientos
%
≤ 20
>20 ≤ 30
>30 ≤ 40
> 40
6/23
9/14
9/10
50/53
26
64
90
94
A vs. B p <0,0028
B vs. Cp <0,06
C vs D p <0,01
Conclusión: En nuestro grupo de pacientes el 74% de los procedimientos de
leucoaféresis efectuados alcanzaron un producto deseado, de éstos el 91,89% tenían
un recuento > a 20 cel. CD34+/µl en sangre periférica en el momento de realizar la
recolección, teniendo un bajo rendimiento cuando el número fue <20/ul p<0,0001.
CARACTERIZACIÓN INMUNOCITOQUÍMICA
DE CÉLULAS MESENQUIMALES (CM) DE
MÉDULA ÓSEA (MO)
Alicia Vaca, Graciela Lucero, Licia Battaglia, Benjamín Koziner.
Unidad de Investigaciones Oncohematológicas-Oncolab.
Nro: 239
Las CM son esenciales para el desarrollo de la hematopoyesis y tienen la
capacidad de diferenciarse en diversas líneas mesenquimales, tales como
osteoblastos, condrocitos, adipocitos y miocitos.
Objetivo: El objetivo del presente trabajo fue ampliar la caracterización
inmunofenotípica y citoquímica de las CM provenientes de MO sana.
Métodos: Las CM se obtuvieron a partir de MO de cuatro individuos sanos
y se aislaron in vitro por su adherencia al plástico en cultivos standard.
-Fenotipicación: Se emplearon tinciones triples con los siguientes
anticuerpos monoclonales conjugados con distintos fluorocromos (Fitc, Pe,
PercP y Pecy5): Anti CD11c, CD13, CD14, CD15, CD16, CD26, CD33,
CD34, CD38, CD45, CD56, CD61, CD64, CD73, CD90, CD103, CD105,
CD117, CD271.
-Citoquímica: Se realizaron las reacciones de P.A.S, Oil Red O,
Alfanaftilaceto-esterasa (ANAE), fosfatasa ácida (Fac) y fosfatasa alcalina
(FAL).
Resultados: Fenotipicación: Demostró expresión intensa de CD13, CD44,
CD73, CD90, CD105, expresión débil de CD56 y CD61, ausencia de CD11c,
CD14, CD15, CD26, CD34, CD38, CD45, CD64, CD117 y CD271.
Citoquímica: Mostró negatividad a peroxidasas, Oil Red O y FAL y fuerte
positividad para P.A.S (bloques) debido a la presencia de glucógeno demostrado por la inhibición con amilasa, para Fac (patrón multigranular) y
para ANAE (patrones difusos y granulares).
Conclusión: La presencia de gran almacenamiento de glucógeno en estas CM podría guardar relación con su función altamente especializada
dependiente de energía. La liberación de glucosa a partir de glucógeno
proveería de una fuente de energía rápida sobre todo en ambientes hipóxicos
dónde las CM aumentan su proliferación como ha sido reportado en CM de
MO de ratón. Estas observaciones contribuyen al reconocimiento diagnóstico de CM junto con otros marcadores fenotípicos y funcionales, y al mejor
conocimiento de las características metabólicas de poblaciones de CM.
DETERMINACIÓN AUTOMATIZADA DE
Nro: 241
CÉLULAS PROGENITORAS
HEMATOPOYÉTICAS: SU UTILIDAD COMO
ESTIMADOR DE CÉLULAS CD34+
Doti C, Stemmelin G, Duboscq C, Shanley C, Ceresetto J, Rabinovich O, Dalto G,
Vila Melo M, Alonso M, Bullorsky E.
Hospital Británico de Buenos Aires
Introducción: La determinación de células CD34 positivas por citometría
de flujo es actualmente el método de elección para estimar el número de
células progenitoras hematopoyéticas (HPC). Una forma alternativa, aprobada por la FDA, es la determinación de HPC por un método automatizado
basado en la resistencia a la lisis de estas células.
Objetivo: Comparar la determinación de HPC como método más rápido y
de menor costo para estimar el número de células CD34+.
Materiales y Métodos: Se determinaron por duplicado el número de HPC
y el recuento de células CD34+ en 45 muestras consecutivas (15 de sangre periférica y 30 de productos de aféresis) obtenida de 15 donantes luego de movilización con filgrastim (G-CSF). La medición de HPC se realizó
en un contador hematológico combinado de impedancia y laser (Sysmex
XE-2100). La determinación de CD34+ se realizó por clitometría de flujo
(Beckman Coulter Epics XL) utilizando el protocolo ISHAGE.
Estadística: Las muestras de sangre periférica fueron comparadas utilizando el test de correlación de Pearson, mientras que las obtenidas de los
productos de aféresis, dado su mayor número, se analizaron utilizando el
test de Sperman.
Resultados: La comparación entre el valor de HPC y células CD34+, ambos expresados en células por mm3, mostró una alta correlación tanto para
la sangre periférica (R:0.72 – p:0.005) como para las bolsas de aféresis
(R:0.65 – p<0.005).
Conclusiones: Los datos obtenidos en el presente estudio demuestran
que la medición de HPC por este método es confiable para predecir la
eficacia de la movilización de precursores, así como también para determinar la calidad del producto de aféresis. Dado su bajo costo, su rapidez y
automatización, es un buen método a utilizar, especialmente en aquellos
centros que no cuentan con citometría de flujo para realizar la determinación por el método estándar.
211
POSTERS
MOVILIZACIÓN EXITOSA CON PLERIXAFOR
Nro: 242
EN UN PACIENTE CON LINFOMA DE MANTO
Riera Leandro1, Campestri Reinaldo2, Duarte Patricio1 , Fernandez José1, Miño
Alejandra2, Fridman Sergio1, Riveros Dardo1.
1Servicio de Hematologia y Hemoterapia. Unidad de Trasplante de Medula Ósea.
CEMIC. 2Sanatório Trinidad Mitre. Buenos Aires. Argentina
El 15-20% de los pacientes (pts) candidatos a TAMO se comportan
como movilizadotes pobres con G-CSF o G-CSF + quimioterapia (QT).
En estos pts la recolección de CPH periféricas suele fracasar, perdiéndose las ventajas que tiene el uso de esta fuente celular. Plerixafor
(P) es un antagonista del receptor-alpha CXCR4, responsable del
«homing» de las CPH a la médula ósea. P ha demostrado ser un
potente y eficaz agente movilizador.
Caso clínico: pt 54a, sexo masc, diagnóstico de lifoma de manto en
2005 inicia tratamiento con R-Hyper C-VAD, logrando remisión completa (RC) y se indica TAMO. Movilización: QT (ESHAP) + G-CSF 10
ug/kg. Recuento máximo de CD34+: 3/mm3. Luego, se removilizó
sin éxito con G-CSF a 20 ug/kg con recuentos de CD34+ similares.
Posteriormente (6 semanas) se recolectó médula ósea estimulada
con G-CSF 10 ug/kg por 2 días. El producto celular obtenido fue: CD
34+ < 1x 10 /kg, células mononucleares 1,7 x 10 /kg, volumen recolectado: 20 ml/kg. El paciente quedó fuera de progama de TAMO por
falla en recolección (Re). En 2008 LNH MALT extranodal (ganglio de
órbita) tratado con R-CHOP x 4 ciclos con pobre respuesta. En rebiopsia se constata linfoma de manto. Inicia tratamiento con
bortezomib-pegdoxorrubicina, y logra RC luego de 6 ciclos. Se moviliza nuevamente con G-CSF 20 ug/Kg/día por 5 días, con recuento
de CD34+: 1,5 /mm3. Decidimos un último intento movilizador con
G-CSF 10 ug/kg/día por 5 días + P 240 ug/kg en noche previa a Re .
Al día 5 de movilización: CD34+: 27/mm3 en sangre periférica, por lo
que inicia Re. Se obtuvieron 2,7 x 10 /kg CD34+ con 2 procedimientos de aférersis de alto volumen.
Conclusión: El uso de plerixafor a 240 ug/kg permitió la recolección
exitosa de CPH en nuestro paciente. P es una alternativa eficaz para
los movilazadores pobres
TRASPLANTE CARDIACO SEGUIDO DE
Nro:
TRASPLANTE AUTOLOGO DE MEDULA OSEA
EN AMILOIDOSIS CARDIACA CON
INSUFICIENCIA CARDIACA
Arbelbide J, Nucifora E, Fantl D, Zimerman J, Schutz N, Belziti C.
Sección Hematologia. Servicio de Cardiologia. Hospital Italiano Bs.As
244
En la amiloidosis por cadenas livianas(CL), el compromiso cardíaco ocurre hasta en un 50% de los casos, siendo rara su afectación aislada. La presentación
clínica más frecuente es la falla cardíaca derecha aunque puede presentar falla
izquierda por disfunción diastólica o sistólica. Desde que presenta signos de
compromiso cardíaco, el promedio de sobrevida es 1,1 años disminuyendo a 6 –
9 meses cuando desarrolla insuficiencia cardíaca (IC). El trasplante cardíaco en
este contexto puede extender la sobrevida. Caso Clínico: Pte de 35 años, masculino, sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular. Ingresa con
diagnóstico de IC descompensada. Comienza 5 meses antes, con disnea en
clase funcional II que progresa hasta CF IV. El ecocardiograma muestra función
ventricular izquierda conservada, hipertrofia parietal del VI, dilatación biauricular
y patrón de llenado restrictivo. El aspecto refringente del miocardio compatible
con amiloidosis cardíaca. Lab: Hto:36%, Hb:12,5 g/dl y clearance de creatinina
de 61 ml/min/1,73m2, BNP: 2461 pg/ml, Troponina T: 1,2 ng/ml (VN <0,04 ng/
ml). La RMI cardíaca mostró patrón patognomónico de amiloidosis cardíaca que
fue confirmado en la biopsia endomiocardica. La inmunoelectroforesis documentó
la presencia de CL lambda en sangre y en orina, La médula ósea mostró una
infiltración del 30% por células plasmáticas. Recibio tratamiento con bortezomibciclofosfamida-dexametasona, con desaparición de las cadenas livianas en orina al finalizar el 2º ciclo. Se realizó criopreservación de stem cells, pero por
efectos adversos se debió discontinuar el tratamiento. En IC refractaria, el 01/11/
2009 se realizó el trasplante cardíaco sin complicaciones y el 19/03/09 el trasplante autólogo de médula ósea con melfalan 200 mg/m2/dosis. Presentó como
únicas complicaciones mucositis y foliculitis de tronco y cara secundaria al uso
de corticoides. Actualmente se encuentra bajo control ambulatorio, con biopsias
miocárdicas sin depósitos amiloideos, CL libres negativas y muy buena evolución clínica. Observaciones: La insuficiencia cardiaca refractaria por amiloidosis
impide realizar tratamientos específicos y produce una elevada mortalidad. En
estas situaciones el Trasplante cardiaco es la única alternativa posible para rescatar al paciente.
RECOLECCIÓN DE CÉLULAS
Nro: 243
PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS DE
SANGRE PERIFERICA (CPHSP ) POR
AFÉRESIS. NUESTRA EXPERIENCIA
Real. J, Milovic. V, Requejo.A, Bonini. N, Puente.D,Broschi. S, Drelichman. G,
Jaimovich. G, Feldman. L.
Hospital Alemán – Corporación Médica de San Martín.
Introducción: La recolección de CPHSP por aféresis requiere de
una preparación con esquemas de movilización que incluyen factores estimulantes de colonias granulocíticas (FEC-G) con o sin
ciclofosfamida (CFM) y diferentes esquemas de quimioterapia. Estos esquemas presentan distintos grados de toxicidad y tolerancia.
Objetivos: evaluar la eficacia de la dosis de ciclofosfamida 1,5 gr/m2
con FEC-G como esquema de movilización. Pacientes y métodos:
se reclutaron en forma consecutiva 59 pacientes entre junio de 2006
y marzo de 2009. Varones 36, mujeres 23. Esquema de movilización:
CFM 1,5gr/m2, MESNA 1,5 gr/ m2 y filgastrin 5 mcg/kg del día 1 al 4,
seguido de 10 mcg/kg desde el día 5 hasta finalizada la recolección.
Se consideró recolección positiva un número ≥ 2 x 106 x kg de células CD 34+. Resultados: Edad: 45,5 años (rango 13/66). Colectas
positivas 52/59 (88,13%). Colectas negativas 7/59 (11,86%) Ciclos
de aféresis total: 76, aféresis por paciente 1,28. Mediana de colecta
día + 9 (rango:8–10). Día + 8: 24 pacientes (40,6%), día + 9 28
pacientes (47,4 %), día + 10 7 pacientes (11,8 %). Internaciones por
intercurrencias en relación a movilización: 3 pacientes (5%), uno por
neutropenia febril, uno por deshidratación y un tercero por vómitos.
Discusión: En nuestra experiencia la dosis de ciclofosfamida de 1,5
gr/m2 ha demostrado ser un esquema eficaz, permitiendo recolectar
adecuadamente al 88 % de los pacientes, con buena tolerancia y
baja tasa de complicaciones asociadas. Esto asegura una buena
aceptación por parte de los pacientes y una optimización de los recursos. Conclusiones: 1- el esquema ha demostrado ser eficaz. 2
– las complicaciones asociadas al procedimiento han sido bajas. 3 –
Nuevos esquemas deben ser utilizados para los pacientes que no
logran recolecciones positivas con esta metodología. TRASPLANTE PULMONAR POSTERIOR A
Nro: 245
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
Banchieri, A*; Salinas, G**; Rosales Ostriz, B*; Romero, L*; Minnissale, C*;
Plana,J* ; Albarracín, F**; Longoni, H*.
* Hospital de Clínicas José de San Martín, CABA.; ** Hospital Central, Mendoza.
Se reporta el caso de un paciente con leucemia mieloide aguda (LMA)
que presenta como complicación post-alotrasplante de médula ósea
enfermedad injerto versus huésped (EICH) con bronquiolitis
obliterante, insuficiencia respiratoria y posterior trasplante pulmonar.
Paciente de 31 años con diagnóstico de LMA M2 de alto riesgo por
citogenético complejo en mayo 2005. Inducción: esquema 7/3 con
Idarrubicina/Citarabina logra remisión completa. Consolidación con
altas dosis de Citarabina/Mitoxantrona. Se deriva para trasplante de
médula ósea (TMO) alogenico relacionado. Acondicionamiento:
busulfan/ciclofosfamida, TMO: 20/9/05. Celularidad: 6 x106/kg CD34,
sangre periférica. Profilaxis de EICH: Ciclosporina/Metotrexato. Alta
día +24. El 23/10 (día + 33 TMO) se reinterna por EICH aguda grado
II (estadío III en piel), inicia tratamiento con Metilprednisolona
endovenosa. El 2/11/05 citometría de biopsia de MO informa persistencia de células inmaduras de estirpe mieloide. El 04/11/05 alta,
continúa con corticoides y ciclosporina oral. En diciembre 2005 comienza con enfermedad respiratoria: disnea, obstrucción que no
mejora con broncodilatadores y rescate de Aspergillus, inicia tratamiento antifúngico que suspende por toxicidad. Por hallazgos
tomográficos se interpreta bronquiolitis obliterante secundaria a TMO.
En junio 2006 se realiza biopsia transbronquial para confirmar diagnóstico y descartar aspergillosis. Pese al tratamiento con corticoides
en altas dosis y otros inmunosupresores (ciclosporina, micofenolato,
azatioprina) persiste con deterioro progresivo de la función respiratoria. Desde junio 2008 requiere asistencia respiratoria mecánica continua e ingresa en plan de trasplante pulmonar. Realiza trasplante
bipulmonar en Fundación Favaloro el 6/1/09, a 8 meses del trasplante no presenta requerimientos de oxígeno, realiza rehabilitación motora y respiratoria; continúa en remisión completa hematológica.
212
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE
CATÉTERES VENOSOS CENTRALES EN
PACIENTES TRASPLANTADOS
Sierocinski I, Leyton P, Duarte G, Martinelli A, Maulen E
Unidad de Trasplante del Hospital Italiano De La Plata
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
Nro: 246
Introducción. Los catéteres venosos centrales (CVC), doble lumen 8 fr.
son utilizados desde el acondicionamiento hasta la recuperación
hematológica. Constituyen un acceso vascular temporal eficaz para administración de soluciones, medicamentos, células hemopoyéticas,
hemoderivados, quimioterapia y extracciones a diario.
Estos no están exentos de complicaciones para el paciente, desde cuadros
leves, a severas (bacteriemia, sepsis)
Objetivos: Analizar las complicaciones relacionadas a los cvc.
Material y método. Estudio prospectivo, la muestra estudiada fue de 39
catéteres en 35 pacientes adultos trasplantados, 19 autólogos y 16
alogenicos, durante el período de febrero 2008 /junio del 2009. Las variables que se evaluaron son: signos de infección local, trombosis, rescates
de hemocultivos (realizados por persistencia febril), cultivo de punta de cvc.
Resultados: durante el período febrero /julio 2008 se evaluaron 13 cvc de
10 pacientes, que presentaron signos de infección local (7 pacientes), rescate bacteriológico positivo (4 de 41 hemocultivos realizados), cultivo de
punta de cvc (1 positivo de 2 cultivos). En un segundo período de agosto
2008/junio 2009 se evaluaron 26 cvc, de 25 pacientes que presentaron
signos de infección local (4 pacientes), rescate bacteriológico positivo (6
de 72 hemocultivos realizados) y cultivo de punta de cvc (1 positivo de 5
cultivos realizados)
Del total de 39 cvc se coloco en vena subclavia el 53%, yugular 44% y
femoral 3%. La media de permanencia fue de 39 días. Conclusión. Sobre el estudio realizado se observó en el primer período
febrero/julio 2008 las complicaciones relacionadas a cvc ya citadas, por tal
motivo se tomaron medidas intervencionistas para el control y seguimiento
de cvc como: programas de educación continúa, creación de equipo especializado dedicado al mantenimiento de accesos vasculares, operador único en la colocación de cvc, marca única de dispositivo, revisión del protocolo institucional, para lograr modificar la practica profesional y mejora de
resultados clínicos.
FERTILIDAD Y CONCEPCIÓN POST
Nro: 247
TRASPLANTE
Remaggi G1, Milone G1, Saba S2, Klein G2, Burgos R3, Foncuberta C3, Sanchez
Avalos J3, Prates MV4, Yantorno S4, Milone J4, Sturich G5, García JJ5, Bullorsky
E6, Milovic V7, Martínez Rolón J1.
(1) FUNDALEU, (2) Hospital Rossi de La Plata, (3) Fleming, (4) Hospital Italiano
de La Plata, (5) Hopital Privado de Cordoba, (6) Hospital Britanico, (7) Fundacion
Favaloro – Hospital Aleman
OBJETIVOS: analizar la posibilidad y los riesgos de concebir un hijo luego de un
trasplante de progenitores hematológicos en nuestra población.
MATERIAL Y METODOS: análisis retrospectivo de datos sobre embarazos y
paternidades aportados por 7 unidades de trasplante.
RESULTADOS: entre 4435 trasplantes: 3090 autólogos, 1235 alogeneicos y 110
alogeneicos con dosis reducidas de condicionamiento (RIC) se reportaron 90
pacientes (2%) que concibieron luego del mismo, contabilizando un total de 114
embarazos (con 116 nacidos vivos, 3 abortos y 3 embarazos en curso en la
actualidad). La mediana de edad de los pacientes al momento del trasplante fue
de 25 años (16 a 43). La mediana de tiempo a la cual los pacientes tuvieron su
primer hijo luego del trasplante fue de 60 meses (12 – 265). La fuente de células
progenitoras que recibieron fue autóloga en 63 pacientes (70%, uno de los cuales recibió luego RIC alo) y alogeneica en 27 pacientes (30%, uno de ellos RIC
alo). Entre los receptores de trasplante autólogo, el 60% fueron mujeres y el
40% varones. Entre los receptores de trasplante alogeneico el 26% fueron mujeres y el 74% fueron varones. Los condicionamientos recibidos fueron: para trasplante autólogo CVB, BEAM o similar (71,4%), BUCy (25,3%) y TBI CFM (3,17%)
y para trasplante alogeneico BUCy (51,8%), GAL CFM (37%), TBI CFM (7,4%) y
RIC (3,7%). Ningún paciente recibió RT sobre área pelviana. Del global, el 4,5%
de estos pacientes recibieron TBI. La fertilización asistida fue denunciada en el
11,1% de los casos: entre estos pacientes hay 4 embarazos por ovodonación, 1
por criopreservación de embriones y 5 luego del uso de esperma previamente
congelado.
CONCLUSIONES: el porcentaje de concepciones post trasplante en este grupo,
alrededor del 2%, está por encima del reportado por los registros internacionales de trasplante, de alrededor del 0,6%. Llama la atención que el 25% de los
pacientes haya recibido BUCy y el 4,5% TBI. No se observaron más complicaciones asociadas al embarazo que en la población general.
INFUSIÓN, VIA SENO CORONARIO, DE
Nro: 248
MÉDULA ÓSEA NO FRACCIONADA (MONF)
AUTÓLOGA VS ALOGÉNICA EN CERDOS CON
INFARTO DE MIOCARDIO (IM).
Campo C1-7, Ortega H3, Canal A3, Pierini A1, Gerardo L2, Novero R2, Pfeiffer
H1, Racca R4, Monti A2, Faccio F5, Amin A5, Perez Baliño N6, Gatto P7, L
BACTERIEMIAS EN PACIENTES PEDIATRICOS
Nro:
RECEPTORES DE TRASPLANTE
HEMATOPOYETICO ALOGENICO (THA).
Roizen M; Juliá A; Figueroa C; Staciuk R; C; Pizzi S; Caccavo J; Casimir L;
Paganini H; Bonduel M.
Hospital de Pediatría «Prof. Dr. J. P. Garrahan». CABA.
Objetivo: Valorar respuesta tisular y rendimiento cardíaco frente a
infusión de MONF autóloga vs alogénica en cerdos con IM. Antecedentes: Se ha demostrado que el endotelio y el miocardio pueden ser
regenerados a partir de células provenientes de la MO. Material y
Métodos: Se practicó IM a 6 cerdos (2 por grupo) y a la semana se
les infundió MONF autóloga (grupo A), alogénica (grupo B, sexo opuesto, receptor a hembra) y solución salina (grupo C). Se realizó ablación cardíaca (AC) a los 60 y 120 días. Los tejidos del grupo B se
sometieron a estudios citogéneticos. Se evaluó el ventrículo izquierdo (VI) por medio de ecocardiografía bidimensional (EB) y de perfusión miocárdica (PM) utilizando un score graduado; basal (luego del
IM pero antes de la infusión de MO) y previo a la AC. Resultados: PM
mostró en el grupo A y B mejoría del score y deterioro en el grupo C.
La fracción de eyección (FE) logró mejoría en A(2%) y B(13%), y
disminución en C (2 %).Hubo reducción significativa del volumen de
fin de sístole sólo en B. EB: Los diámetros de fin de diástole y fin de
sístole del VI mostraron incremento en todos los grupos (mayor en
C). La FE y de acortamiento aumentaron en los grupos A y B, siendo
mayor en B. El estudio cromosómico del tejido de la zona infartada
reveló un cariotipo promedio de 27,77%=38,XX//72,23%= 38,XY en
el endotelio y 15%= 38,XX//85%=38,XY en miocardio. Este quimerismo
no se detectó en tejidos sanos (endotelio, miocardio, sangre periférica
y MO: 100% 38,XX). Conclusión. La infusión de MONF mejora el
rendimiento cardíaco comparado con el control. Habría una mejor
respuesta en el grupo MO alogénica, que evidenció quimerismo mixto en los tejidos isquémicos.
El riesgo de bacteriemia (bact) es un problema mayor en los receptores de THA en su etapa
temprana y en quienes padecen enfermedad injerto contra huésped crónica (EICHc). El uso
de profilaxis antibiótica para Neumococo en los pacientes (p) con EICHc es una estrategia
aceptada, mientras que el uso de quinolonas durante la neutropenia es controvertido al poder
favorecer la emergencia de agentes multi-resistentes (MR).
Objetivo: Analizar retrospectivamente las bacts ocurridas en una cohorte pediátrica de receptores de THA entre 1994 y 2008.
Métodos: Todos los p recibieron ciprofloxacina profiláctica durante la neutropenia y amoxicilina
en caso de EICHc. Se analizaron los episodios de bact en forma global y se compararon 3
períodos sucesivos de 5 años. Resultados: Variables
Período
1
Años
1994-1998
n THA
56
% varones
59
edad (m y r)
9 (1-20)
% EICHa
32
% EICHc
21
% Inf CMV
22
% THA con bact
32
n bact
25
tasa bact/THA
0,45
días bact (m y r)
20 (-3-84)
% Asoc neutropenia
48
% Asoc EICHa
20
% Asoc EICHc
0
% Asoc cateter
56
% MRT*
23
% MRT en pt con bact
28
% MRT en pt sin bact
21
% Mortalidad directa x bact
5,5
2
3
1999-2003
105
69,5
9 (0-21)
52
23
38
32
45
0,43
13 (-4-84)
55,5
18
11
57
21
17.5
23
0,9
2004-2008
124
61
8 (0-19)
56
26
42
29
41
0,33
43 (-12-479)
38
13
15
38,5
12
33.5
3.5
2,5
249
Total
p
285
64
8 (0-21)
50
24
37
31
112
0,39
24 (-12-1213)
48
16,5
10
50
17,5
26
14
2,5
—0.2
0,7
0,012
0,8
0,04
0,84
—0,4
0,4
0,3
0,7
0,1
0,2
0,09
0.23
0.001
0,023
Mortalidad relacionada con el trasplante
Etiología: Stafilococus y streptococcus viridans fueron los más frecuentes (40-53%). Gram (): 22-34%. Klebsiella MR en 2 p adquiridas en UCI y Neumococo R Penicilina en 1 p con
EICHc.
Conclusión: La bact fue un evento común aunque disminuyó en el último período. En los
últimos años los casos fueron más tardíos y se asociaron con una mayor MRT, pero sin
modificarse la mortalidad directa. La ciprofloxacina profiláctica asociada a normas estrictas
de control de infecciones no se asoció con emergencia de bacterias MR.
213
POSTERS
INFECCIONES EN TRANSPLANTE DE
Nro: 250
CÉLULAS PROGENITORAS
HEMATOPOYÉTICAS (TCPH) EN 44
PACIENTES PEDIÁTRICOS. EXPERIENCIA DE
UN CENTRO
Saa G, Fernández Escobar N, Álvarez M.I, Trentadue J, Drelichman G, Gutierrez
M, Jaimovich G, Milovic V, Requejo A, Real J, Puente D, Feldman, L.
Fundación Favaloro. Hospital Alemán. Corporación Médica San Martín
Evaluar las características de las infecciones y de la neutropenia relacionada al TCPH en 44
pacientes (pac) pediátricos; y comparar las variables analizadas entre los diferentes tipos de
transplante (autólogo, alogénico relacionado y alogénico no relacionado). Análisis retrospectivo de las historias clínicas en 44 TCPH realizados en un período de 4 años,
desde el inicio del régimen condicionante hasta el engrafment de neutrófilos. Test estadístico t
de Student para la comparación de medias (X) entre los grupos. Programa estadístico SPSS.
Media de edad al transplante de 96.4 meses (rango 11 – 212 meses). Relación varón/mujer
de 1.58/1. 20 TCPH alogénicos no relacionados (45.4%), 12 alogénicos relacionados (27.3%)
y 12 autólogos (27.3%). Principal indicación leucemias (40%). Regímenes de profilaxis y
esquemas de tratamiento utilizados para primer o segundo episodio de neutropenia febril sin
diferencias significativas. Rescate de gérmenes en los cultivos en el 30% de los pac. No
diferencias significativas en el uso de anfotericina B ni en la extracción de los catéteres.
Diferencias significativas entre los días de antibióticos, los días de neutropenia y los días de
internación entre los 3 grupos. Presencia de citomegalovirus asociado al TCPH no relacionado. Mortalidad asociada al episodio de neutropenia y fiebre del 2.27%.
Días 1er tto
(X)
TCPH Autólogo
TCPH Alogénico
Relacionado
TCPH Alogénicono
relacionado
Días 2do tto
(X)
(X)
Días de
neutropenia
Días de
internación
(X)
6 9.5 13.5
30.1
8.25
7.16 16
33
10.60
10.6
17.4
46.55
TCPH autólogo versus TCPH alogénico(relacionado y no relacionado)
Días
Días
Días
Días
1er esquema
2do esquema
neutropenia
internación
p
p
p
p
=
=
=
=
0,019
0,96
0,017
0,008
A pesar de existir diferencias significativas entre los 3 grupos, estas variables no influyeron
sobre la mortalidad del TCPH durante la etapa de neutropenia.
SINDROMES DE FALLO MEDULAR
Nro: 252
CONGENITOS. EXPERIENCIA EN UNA UNIDAD
DE TRASPLANTE PEDIATRICO.
Formisano S, Fernández R,Gomez S,Martínez M, Arguello S, Schuttemberg V,
Alba L, Costa A, Cuello F, Aznar M,Ferrere E, Sosa F, Iglesias D, Armendáriz
H,Fynn A.
Servicio de Hematología Hospital de Niños La Plata.
Introducción: Los Síndromes de fallo medular congénitos(SFMC) constituyen un grupo heterogéneo de desórdenes hereditarios donde el trasplante
de progenitores hematopoyéticos(TPH) es la única opción terapéutica para
lograr la reconstitución de la función medular normal .La falla de engraftment
es una complicación habitual en estos pacientes(pts)
Objetivos: Analizar retrospectivamente los resultados obtenidos con TPH
en pts con SFMC entre septiembre 98 a junio 09
Población: Entre 09/98 al 06/09 se realizaron 164 TPH, 9 correspondieron
a SFMC(5,5%): Fanconi 5pts, Blackfan Diamond 2pts, Shwachman Diamond
1pt, Kostmann1pt. Tratamientos(tto) previos recibidos: 9pts transfusiones,
1pt G-CSF, 2pts oximetolona, 2pts corticoides. Motivo del TPH: agravamiento citopenias 6pts, corticorresistencia 2pts, no respuesta G-CSF/infecciones recurrentes 1pts. Ningún pt había evolucionado a SMD/LMA pre TPH.
Acondicionamientos: Alemtuzumab-Flu-Mel 2, CPM 1, ATG-Flu-Bu 2,GALCPM 1, CPM-Flu-ATG 2,CPM-GAL-LFI 1. Fuente células progenitoras y
HLA: MO 6pts (5 hermanos idénticos(HI)-1 donante idéntico no relacionado
(NR), Cordón 2 pts(1HI, 1 NR 9/10),SP 1pt(HI).Profilaxis EICH: FK-MTX 6,
FK-MPD 2, CsA-MTX 1.
Resultados: Las medianas fueron: edad 101meses(51-208),TNC 3,37 x 108/
kg(0,51-10,3), CD34 4,1x106/kg(0,2-10),transfusiones pre-TPH 30(1-108),
ferritina 6/9pts 1034(200-3000), engraftment PMN 18días(12-31)
plaquetas32días(12-60).Complicaciones: VOD 2pts,reactivación CMV 3pts,
NOA1pt, Diabetes 1pt, EICH agudo I/II 5 pts(piel 2pts, piel/hígado 2pts, intestino 1pt).La mediana de seguimiento 925 días(55-3103) Todos los pts
están vivos con engraftment completo. Las complicaciones más frecuentes
fueron reactivación CMV y EICH controladas con tto.
Conclusiones: Los resultados son satisfactorios, pese a tratarse de una
población de alto riesgo ≥20 transfusiones y ferritina ≥1000 al TPH.
FALLOS MEDULARES CONGÉNITOS:
Nro: 251
EXPERIENCIA DE UN CENTRO
Morici,M; Carli, G; Lavergne, M; Veber, S; Galimberti, G; D’Aloi, K; Landaeta, F;
Elena, G.
Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde Ciudad Autonoma de Buenos
Aires
OBJETIVO: Describir la experiencia en nuestro hospital de los fallos medulares congénitos en 20 años.
INTRODUCCIÓN: Son desordenes genéticos por una incapacidad de la medula ósea
para producir un adecuado número de células hematopoyéticas. Representan el 1520% de todos los fallos medulares.
Diseño: estudio observacional, retrospectivo, analítico y transversal.
Materiales y métodos: Se analizaron 14 historias clínicas de pacientes con fallo medular
congénito atendidos en este centro en 20 años.
Resultados: Del total de 14 pacientes con fallo medular congénito: 8 Anemia Blackfan
Diamond (ABD), 4 Anemia de Fanconi (AF), 1 Disqueratosis congénita (DC) y 1
Trombocitopenia con ausencia de radio (TAR). Variables analizadas:
Edad media al diagnóstico: 29 meses, sobrevida global con seguimiento medio de 13
años 78%, 21% realizaron transplante de médula ósea (TMO). Presentan heterogeneidad clínica y molecular según las líneas hematopoyéticas comprometidas, se observan variedad de presentaciones:
En ABD la edad media al diagnóstico fue de 6 meses, con una Hb media de 5.3 g/dl. El
88% presento malformaciones asociadas siendo las mas frecuentes craneofaciales y
de miembros superiores. El 60% respondió a los corticoides al mes de tratamiento. Un
paciente recibió TMO. La sobrevida global a los 13 años fue del 100%. Un paciente
presentó remisión espontánea en la adolescencia.
En AF la edad media al diagnostico fue de 75 meses, Hb media de 9.5 g/dl, recuento
de leucocitos 3.700 mm/3 y palquetas de 27.000 mm/3. El 100% de los pacientes
presentaron anomalías asociadas siendo las malformaciones de los miembros superiores las más frecuentes.
Tratamiento: 1 paciente recibio corticoides y oximetalona sin repuesta, 1 TMO y el
resto sostén transfusional. La sobrevida global a 13 años fue de 50%.
Reportamos 1 paciente con DC diagnosticado a los 56 meses con Hb media 9.4g/dl,
leucocitos 3800 mm/3 y plaquetas 31.000. Realizo TMO falleciendo post-transplante.
Diagnosticamos 1 paciente con TAR, edad al diagnostico 3 meses con Hb de 8.3 g/dl
y plaquetas de 40.000mm/3. Continua en seguimiento.
Conclusiones: Nuestra experiencia coincide con la literatura: La ABD se diagnóstica
durante el primer año de vida, la mayoria de los pacientes requirió transfusiones de
glóbulos rojos al diagnóstico. Suelen responder a los corticoides.
La AF se diagnóstica entre los 4 y 14 años, los pacientes desarrollan pancitopenia. Se
asocia a anomalías físicas. El único tratamiento curativo es el TMO.
El TAR como la ABD tiene evolución más benigna mientras que la DC semejante a la
AF evoluciona al TMO.
EXPERIENCIA PEDIÁTRICA EN TRASPLANTE
Nro: 253
HEMATOPOYÉTICO ALOGÉNICO NO
RELACIONADO CON SANGRE DE CORDÓN
UMBILICAL.(TAHSCU)
Richard L, Sosa P, Iolster T, Torres S, Siaba Serrate A, Petracca P, Kusminsky G.
Unidad de Trasplante Hematopoyético, Hospital Austral.
De 43 niños que recibieron trasplante hematopoyético alogénico en el HUA, 7
niños recibieron 8 TAHSCU. Edad media : 5 años ( 17 meses - 10 años) Sexo:
2 mujeres 4 varones. Diagnósticos: LMC, Phi (-) en fase controlada 1, LLA T
alto riesgo, segunda remisión 1, LLA Phi + primera remisión 1, LMA, M5, primera remisión 1 ,MPS I, enfermedad de Hurler 1, LHHMF Linfohistiocitosis
hemofagocítica , en fase controlada, 1, Neutropenia severa congénita, (Kostman)
+ LMA 1 . Dos niños presentaban importante comorbilidad al ingreso:
traqueostomia = 1 , colostomía = 1
Regímenes de acondicionamiento: en leucemias: fludarabina + Busulfan +
melfalan . El niño con MPS I recibió BUCY . El niño con LHHMF recibió BUCY
+VP16 . La profilaxis enfermedad injerto contra huésped (EICH): ATG:5 mg/kg /
x 3, + tacrolimus , + Micofenolato Tiempo de localización de USCU: media 3,
5 meses ( 3 – 7) . Disparidad de de grupo sanguíneo : 5/8. Disparidad HLA: 4:
9/10; 1:8/8; 3: 8/10. Células nucleadas totales: media: 9,8 x10x 10ª la 6° x kg
(3,8 -12,2)Citomegalovirus: 3 receptores negativos recibieron THASCU +Resultados: día más de 500 neutrófilos: media 20 días (16 a 46 días) Día más de
25000 plaquetas: 38 (30 a 180 días) . Un caso mostró pérdida de injerto después de 6 meses. Una niña falleció por EICH GI al día +110.En el caso que
recibió dos THASCU se evidenció fallo primario del injerto con recuperación
autologa- Se encuentra viva y libre de LMA a mas de 3 años. Seis niños permanecen vivos luego de THASCU. EICH: 1 niño presento EICH en piel y GI al mes
+5 cuando se suspendió inmunosupresión. Una niña presento EICH GI refractaria al corticoide y con respuesta parcial a infliximab. Los restantes no mostraron
EICH. Mortalidad: falleció una niña al día +110 por EICH GI. Complicaciones:
Leucoencefalopatia posterior reversible en 3 casos, dos con recuperación total,
uno quedo con cuadro convulsivo controlado con clobazan. Síndrome
linfoproliferativo 1 pulmonar controlado con rituximab. CMV: 3 niños presentaron reiteradas reactivaciones 1: 2 reactivaciones mes + 3 y + 11. El segundo
episodio resistente a ganciclovir se controlo con foscarnet. 2:5 reactivaciones,
3: 1 reactivaciones. Estado actual: 6 de 7 niños permanecen vivos. Uno vivo con
enfermedad (MPSI). Comentarios: El THASCU es factible en nuestro medio.
Deben desarrollarse estrategias para mejorar el injerto y evitar el fallo primario.
La correcta selección del as unidades compatibles y celularidad adecuada permite disminuir la morbilidad. El empleo de ATG obliga al monitoreo de carga
viral para EBV por riesgo de síndrome linfoproliferativo post trasplante
214
TRASPLANTE AUTOLOGO DE
Nro:
PROGENITORES HEMOPOYETICOS (TAPH)
EN NIÑOS. EXPERIENCIA DE 10 AÑOS EN UN
HOSPITAL PUBLICO
Gómez, S, Formisano S, Argüello S, Martinez M, Alba L., Ferrére E, Aznar
M,Fernández R, Sosa F., Cuello F, Schuttenberg V, Pistaccio L, Costa A,
Ninomiya M, Armendariz H, Fynn A
Scio. Hematología y Hemoterapia Hospital de Niños. La Plata
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
254
ALTAS DOSIS DE GAMMAGLOBULINA EN
Nro: 255
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA
HUÉSPED (EICH) CUTÁNEA REFRACTARIA A
CORTICOIDES
Richard L, Castro C, Sosa P, Torres S, Olivera A, Iolster T, Siaba Serrate A,
Kusminsky G.
Unidad de Trasplante Hematopoyético, Servicio de Dermatología y Pediatría.
Hospital Universitario Austral.
Objetivos: Evaluar la casuística de 10 años y analizar los resultados en un centro
público.
Antecedentes: Las altas dosis de quimioterapia (QMT) junto al rescate hemopoyético
son utilizadas en tumores sólidos como consolidación de la remisión. Su rol es controvertido en leucemias agudas.
Población: Se evaluaron 77 niños. Rel V:M 2:1. Edad media 8,6 años (r1-20a)
Neuroblastoma (NRB) 34% (n26), Linfoma de Hodgkin (LH) 26% (n20), Leucemia
Mieloide Aguda 13% (n10), Sarcoma de Ewing (SE) 10% (n8), Meduloblastoma (MB)
4% (n3), Rabdomiosarcoma (RMS) 4% (n3), Linfoma de Burkitt (LB) 4% (n3), Leucemia
linfoblástica Aguda LLA 1% (n1) y otros tumores 4% (n3)
Diseño: Estudio retrospectivo-descriptivo desde 9/1998 a 3/2009
Resultados:
Status enfermedad: NRB 1RC 96% 2da RC 4%; LH 1RC 10%, 2RC 65%, 3RC 5%, RP
20%; LMA 1RC 30%, 2RC 70%; SE 1RC 75%, 2RC 12,5%, 3RC 12,5%; MB 1RC
100%; RMS 1RC 33%, 2RC 67%; LB 2RC 2 y RP 1pt ; LLA 3RC 1pt; otros en 2RC 3pts
Fuentes: Sangre Periférica (SP) 96%, Médula ósea (MO) 3% y ambas 1%.
Celularidad Media pre-criopreservación: TNC 14,1x108/kg y CD34 5,65x106/kg.
Status CMV:+82%
Acondicionamientos: Quimioterapia altas dosis (QMT) 97%, Irradiación corporal total
(TBI) +QMT 3% .
Sobrevida (SV) global 62% (n48) a 65,7 meses de seguimiento (r 3m-122m).
SV libre de progresión 61% (n47).
SV 1RC vs otras 54% vs 46% (p=0,92); en LH la SV en recaídas tempranas vs tardías
(< o > de 1 año del diagnóstico) fue de 56% y 100% respectivamente (p=0.082 (Fisher))
Mortalidad 38% (n29). Mortalidad por el procedimiento 10% (n3).
Tasa recaída 35% (n27) y principal causa de muerte (93%)..
Engraftment (X) de PMN fue de 13,1días y de Plaquetas de 19,7días.
Las aféresis fueron exitosas en 97%
Conclusiones: Los TPH en centros públicos constituyen una opción terapéutica factible. Las aceptables tasas de SV y los mínimos efectos tóxicos avalan su uso en esta
población de alto riesgo. La recaída fue la principal causa de muerte. La aféresis fue
exitosa aun en niños pequeños. Los resultados son concordantes con los publicados.
El tratamiento con gamma globulina policlonal ha demostrado ser útil en algunos casos de necrolisis epidérmica tóxica secundaria a reacciones severas a fármacos. Estas lesiones son similares a EICH severa. Se ha propuesto que su efecto se debe
al bloqueo del Fas con su ligando.
Material y métodos: 29 niños recibieron trasplante hematopoyético alogénico (THA),
18 relacionados, 11 no relacionados. Once presentaron EICH aguda. Siete varones y
2 mujeres, edad 3-18 años (media 11). De ellos 3 con compromiso cutáneo severo sin
respuesta a corticoides.
Caso Nº 1:
Niño 11 años con diagnóstico de LLA de riesgo intermedio con recaída meníngea y
hematológica temprana. Se realiza THA de hermana idèntica. El día +17 presenta fiebre y exantema pruriginoso en palmas que se extiende a miembros y mucosas. Se
indican pulsos con metilprednisolona y se aumenta el FK506, a pesar de lo cual progresión de las lesiones con desprendimiento ampollar masivo e intenso dolor. Se decide iniciar tratamiento con gamma globulina policlonal 1gr/kg/día, durante 4 días,
con respuesta inmediata y re-epitelización completa.
Caso Nº2
Paciente de 5 años de edad con diagnóstico de LMA, segunda remisión, recibió THA
relacionado. Comienza el día +26 con eritema palmo- plantar seguido de exantema
maculoso de dorso y miembros inferiores . Se indica meprednisona 40 mg/día con
respuesta parcial pero con progresión al cumplir 12 días por lo que se indica tratamiento tópico sin respuesta y progresión con despegamiento ampollar. Se decide iniciar tratamiento con gamma globulina policlonal 1gr/kg/día, 4 días, deteniéndose la
progresión del cuadro cutáneo con la primera dosis y obteniéndose una re-epitelización
completa.
Caso N3º
Niño de 6 años con diagnóstico de talasemia mayor. Recibió THA de donante relacionado. El día +28 consulta por prurito y eritema rojo-violáceo con despegamiento
ampollar. Se decide realizar biopsia de piel e iniciar tratamiento con gamma globulina
policlonal 1gr/kg/día, durante 4 días, deteniéndose la progresión del cuadro cutáneo
con la primera dosis y obteniéndose una re-epitelización completa. La histología confirmó EICH severa.
No hay datos bibliográficos del uso de esta modalidad en EICH refractaria. La
gammaglobulina en altas dosis podría considerarse en casos de EICH cutánea severa
aislada con mala respuesta a corticoides.
ANEMIA APLASICA ADQUIRIDA(AA):
Nro:
EXPERIENCIA DEL SERVICIO
Schuttenberg V.,Alba L.,Arguello S.,Aznar M.,Costa A.,Cuello A.,Ferré
E.,Fernandez R.,Formisano F.,Gomez S.,Martinez M.,Ninomiya M.,Fynn A.
Hospital S.M. Ludovica. La Plata
UTILIDAD DE LOS ÍNDICES ERITROCITARIOS
Nro: 257
EN EL ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LAS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Fernández Escobar N, Pennesi S, Basak N, Drelichman G, Freigeiro D, Aversa L.
Unidad Hematología. Hospital de Niños «Ricardo Gutiérrez». CABA.
256
Objetivo: describir la experiencia de nuestro servicio.
Materiales y métodos: desde noviembre de 1984 a octubre del año
2009 se registraron 34 pts con AA adquirida. Se les realizó estudio
virológico por serología, test de HAM,luego reemplazado por
citometría de flujo, citogenético y DEB. Tratamiento: pts con donante familiar histoidéntico recibieron TMO alogénico. Los demás recibieron: suero antilinfocitario,ciclosporina y corticoides. Se consideró
respuesta completa (RC) a la independencia transfusional, Hb> 11 g/
dl, neutrófilos > 1500/mm3 y rto plaquetario > 100 x 109/l. Respuesta
parcial(RP): Hb>8, neutrófilos > 500/mm3 y plaquetas > 30 x 109/L.
Resultados: Mediana(m) de edad: 10 años (r 3-6), neutrófilos 370 (r
0- 1500), Hb 7,2 g/dl (r 2,7-10,4), plaquetas 9,5 x 109/L (r 0- 28). 30
pts reunían criterios para definir AAS. 2 pts tenían antecedentes de
exposición a tóxicos. 2 pts AAS post hepatitis A y B. El estudio
citogenético y DEB fue normal en los 24 pts analizados. 1 pt HPN
diagnosticado por citometría de flujo. 4 pts no fueron evaluables. 3
pts fallecidos antes de recibir tratamiento específico. La mediana de
seguimiento global de los 27 pts evaluables fue 5,5 años (r 8 m-16
a). 11 pts recibieron TCP, la m de tiempo hasta el mismo fue 3 meses
(r 1-9). 8 pts se encuentran en RC (72%). 1 pt presentó fallo de
engrafment y 2 pts recayeron a los 6 meses y al año respecivamente
y fallecieron en aplasia.. 16 pts recibieron tratamiento inmunosupresor,
10 pts respondieron (62%), m de tiempo a ésta: 6 meses (r1-12). 7
pts RC y continuan en remisión. 3 pts RP, de los cuales 1 pt recayó y
recibió tto con ciclosporina con lo cual logró nueva RP, los otros 2
están vivos sin complicaciones. 6 pts no respondieron, 4 fallecieron
por hemorragia..2 vivos con disminución del requerimiento
transfusional. Conclusiones: la inmunosupresión fue una opción válida para pts sin donante relacionado.
Introducción: el algoritmo diagnóstico de las anemias hemolíticas (AH) valora datos
de la anamnesis, examen físico y laboratorio. Las AH son generalmente normocíticas,
normocrómicas y con amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) elevado.
Objetivo: comparar los índices eritrocitarios en AH y evaluar la asociación en pacientes con y sin esferocitosis hereditaria (EH).
Material y Métodos: Estudio de cohorte prospectivo. Periodo septiembre 2008 - julio
2009. Ingresaron 90 muestras, 30 pacientes en cada grupo de AH (EH, AH no EH) y
grupo control. Todas las muestras fueron analizadas por analizador automático (Sysmex
2000i) y los pacientes se encontraban alejados de la última transfusión (2 meses).
Estadística: t de Student para comparación de medias entre los grupos. Las curvas
ROC fueron utilizadas para examinar la utilidad diagnóstica de las variables y el análisis estadístico se realizó con el programa SPSS.
Resultados:
Grupo I
Hemoglobina (g/dl)
Hematocrito (%)
Reticuloc. (%)
ADE (%)
VCM (fl)
CHCM (g/dl)
Grupo I vs. II
Grupo II
Grupo I vs. III
Grupo III
(n = 30)
AH - EH
Media
p=
(n = 30)
AH no EH
Media
p=
( n= 30)
Control
Media
10,83
29,86
7,29
18,98
78,16
36,29
0,61
0,03
0,19
< 0,005
< 0,005
< 0,005
11.10
32,44
10,35
15,35
90,73
34,23
< 0,005
< 0,005
< 0,005
< 0,005
0,68
< 0,005
13,08
38,10
0,84
13,81
78,93
34,40
ADE, CHCM y VCM demostraron diferencias estadísticamente significativas entre los
dos grupos de pacientes con AH.
Sensibilidad (S)
Especificidad (E)
Valor Predictivo Positivo (VPP)
Valor Predictivo Negativo (VPN)
Odds Ratio (OR)IC 95%
ADE ≥ 16,7%
VCM ≤ 82 fl
CHCM ≥ 34,5
ADE + VCM +
Grupo I vs. II
Grupo I vs. II
Grupo I vs. II
CHCM
Grupo I vs. II
70%
76,6%
75%
71%
7,66 (2,42 – 24,5)
79,3%
73,3%
78%
74%
10,5 (3,15 – 35)
90%
64%
71%
86%
15,5 (3,81 – 63)
40%
100%
100%
62%
Conclusión: Los resultados demuestran la utilidad de ADE, VCM y CHCM para diferenciar AH por EH versus AH no EH. En cuanto al VPP se destaca VCM y para VPN la
CHCM en la comparación entre los dos tipos de AH.
215
POSTERS
ANALISIS DE 1071 ESTUDIOS DE
HEMOGLOBINA (Hb) REALIZADOS EN UN
CONSULTORIO DE HEMATOLOGIA INFANTIL
Crisp R, Schvartzman G, Donato H
Consultorios de Hematología Infantil. Buenos Aires
Nro: 258
Aunque los trastornos de Hb, especialmente talasemia minor, son frecuentes en nuestra población, parece existir marcado subdiagnóstico y subestimación de sus consecuencias potenciales. Es frecuente la existencia de familias con algún miembro portador en las que no se ha
completado el estudio familiar. Tampoco son raros los diagnósticos erróneos
OBJETIVOS. a) Discriminar los porcentajes de trastornos de Hb encontrados; b) Establecer
grado de realización del estudio familiar completo; c) Determinar porcentaje de falsos diagnósticos
PACIENTES Y METODOS. Pacientes pediátricos (2 m – 18 a) que consultaron por anemia o
por antecedente familiar de trastorno de Hb entre Marzo 2003 y Julio 2009. Además del estudio del paciente, siempre se intentó completar el de progenitores y hermanos. En cada caso
se realizó hemograma, reticulocitos, electroforesis de Hb en acetato de celulosa, dosaje de
Hb A2 por columna de intercambio iónico (Biosystem), dosaje de HbF (Singer), ferremia,
capacidad total de saturación y porcentaje de saturación; de ser necesarios, se realizaron
electroforesis en agarosa a pH ácido, prueba de falciformación, prueba de Carrel y Key o
estudios de patología de membrana RESULTADOS. En la consulta inicial traían estudio de Hb previo 59 niños y 371 progenitores;
el resultado se confirmó en 36 de 53 pacientes (67,9%) y en 105 de 147 progenitores (71,4%)
estudiados. Sobre 275 progenitores con diagnóstico previo, su pareja había sido estudiada
en 87 casos (31,6%)
Se realizaron 1071 estudios, pertenecientes a 487 grupos familiares. Resultados:
Resultado
Pacientes
Progenitores
Total
n
518
553
1071
Normal
322(62,1%)
400(72,3%)
722(67,4%)
Talasemia minor
190(36,7%)
147(26,5%)
337(31,4%)
Talasemia mayor
1(0,2%)
1(0,1%)
HbS heterocigota
1(0,2%)
2(0,4%)
3(0,3%)
HbS/Beta talasemia
2(0,4%)
1(0,2%)
3(0,3%)
Hb Lepore
1(0,2%)
1(0,2%)
2(0,2%)
Otras hemoglobinopatías
1(0,2%)
2(0,4%)
3(0,3%)
Sobre 195 niños con trastornos de Hb, el estudio de ambos progenitores se completó en 97
(49,7%). Sobre 153 progenitores con diagnóstico de trastorno de Hb, el estudio de la pareja
se completó en 95 (62,1%)
CONCLUSION. En la mayoría de los casos que traían diagnóstico previo no se había completado el estudio de la pareja. La adecuada información transmitida en la consulta duplicó el
porcentaje de realización del estudio de ambos progenitores cuando en uno de ellos se diagnosticó algún trastorno de Hb. El porcentaje de error en el diagnóstico previo fue muy elevado
(30%). La incidencia de otros trastornos de Hb que no sean talasemia minor es muy baja
(alrededor de 1%)
DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 FOSFATO
Nro: 260
DESHIDROGENASA
Eandi Eberle S; Urtasun C; García Rosolen N; Sciuccati G; Díaz L; Candás A;
Feliu A.
Servicio de Hematología. Hospital de Pediatría. «Dr. J. P. Garrahan». Bs.As.
La deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD) es la
enzimopatía más frecuente que afecta alrededor de 400 millones de
personas en el mundo. La enzima cataliza el paso de entrada de
glucosa 6 fosfato a la vía de las pentosas proporcionando al glóbulo
rojo (GR) NADPH, necesario para protegerlo del daño oxidativo. Sus
manifestaciones clínicas son variables y la herencia está ligada al X.
Sobre 4154 estudios de patología del GR realizados desde marzo
1991 a abril 2009 se diagnosticaron 47 individuos con G6PD. Veintitrés varones deficientes (VD) (mediana de edad 10.5 años), y 24
mujeres portadoras (mediana de edad 31.3años). Los motivos de consulta de los VD fueron: 8 anemia, 1 litiasis vesicular, 2 consejo terapéutico, 6 estudio familiar (EF) de G6PD, 5 EF de hemoglobinopatía
y 1 EF de membranopatía. El test de Brewer fue positivo en todos los
VD con una actividad media de G6PD 0.8U/g Hb (VN: 4.6-10.3). Once
mujeres tuvieron Brewer positivo con una actividad media de 3.74 U/
g Hb mientras que 13 tuvieron Brewer negativo con una actividad
media de 5.65 U/g Hb. Con respecto a las manifestaciones clínicas 7
VD fueron asintomáticos y los 16 VD restantes presentaron la siguiente
evolución: 7 ictericia en período neonatal; 7 anemia hemolítica crónica; 9 crisis hemolíticas secundarias a infecciones/ingesta de
antibióticos; 2 ictericia y 2 litiasis vesicular. Tratamiento: se indicó
ácido fólico sólo a los VD con anemia hemolítica crónica; 6 VD requirieron LMT y 1 VD exanguinotransfusión en el período neonatal; 7 VD
transfusiones en el curso de crisis hemolíticas y 2 VD fueron
colecistectomizados. Si bien las características de la población son
similares a las reportadas por otros grupos, se destaca la importancia de realizar el tamizaje de esta enzimopatía en el estudio de todo
paciente con anemia.
COMPARACION DE LOS RESULTADOS
Nro: 259
OBTENIDOS CON MUESTRAS DE SANGRE
VENOSA Y CAPILAR PARA LA TECNICA DE
DIAGNOSTICO DE ESFEROCITOSIS
HEREDITARIA (ESH) POR CITOMETRIA DE
FLUJO (CF)
Crisp R, Solari L, Venegas B, Gammella D, Miguez G, Caldarola S, Schvartzman
G, Alfonso G, Nesse A, Donato H
Hospital A.Posadas, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales (UBA),
Consultorios de Hematología Infantil. Buenos Aires
En neonatos o lactantes con anemia hemolítica puede ser imposible extraer los volumenes de sangre
requeridos para las pruebas de laboratorio tradicionales, ya sea por dificultades inherentes a la extracción o por inconveniencia de extraer cantidades excesivas en niños con volemias muy pequeñas.
Como consecuencia, el diagnóstico etiológico suele quedar diferido por semanas o meses
Recientemente se ha desarrollado una técnica para el diagnóstico de ESH, basada en la interacción
entre la 5’eosina maleimida (EMA) y el grupo amino de la Lys-430 de la banda 3 presente en membrana eritrocitaria, que permite obtener el resultado en 2 horas. No hay comunicaciones comparando los
resultados obtenidos con sangre venosa o capilar
OBJETIVO. Establecer si hay diferencia entre las mediciones efectuadas en sangre venosa
anticoagulada con EDTA y en sangre capilar heparinizada
PACIENTES Y METODOS. Se evaluaron 31 pares de muestras (19 controles normales y 12 pacientes
con anemia de distintas etiologías), extraidas por punción venosa (tubo con EDTA) y capilar
(microhematocrito heparinizado), que se obtuvieron y procesaron simultáneamente. Luego de lavar 30
µL de sangre venosa o el contenido de un tubo de microhematocrito 3 veces con buffer fosfato salino
(PBS), se agregaron 5 µL del paquete globular a 5 µL de EMA (0,5 mg/mL) y se incubó 15 minutos en
oscuridad a temperatura ambiente. Se lavaron los hematíes 3 veces con PBS y se resuspendieron en
1 mL de PBS. Se adquirieron 10.000 eventos determinando la media geométrica de la intensidad de
fluorescencia (FCM) en FL-1 y el coeficiente de variación (CV) respectivo
Los resultados fueron analizados utilizando la prueba t para datos apareados
y el método gráfico de Bland Altman. Se consideró significativa una diferencia con un valor p<0,05
RESULTADOS. No hubo diferencias significativas en los parámetros obtenidos por CF utilizando sangre venosa o capilar (tabla)
Sangre
FCM (media±DS)
CV (media±DS)
Total
Normales
Anemias
Total
Normales
Anemias
Venosa
104,0±12,5 105,9±14,2
101,0± 9,0
26,2±7,9
23,9±5,7
29,8±9,7
Capilar
102,4±11,6 103,1±13,4
101,4±8,3
26,1±7,4
23,9±6,2
29,6±8,1
p
ns
ns
ns
ns
ns
ns
CONCLUSION. Nuestros resultados sugieren que la técnica puede realizarse indistintamente con
ambos tipos de muestras. El uso de sangre capilar permitiría un diagnóstico etiológico más precoz
en neonatos y lactantes
MEDICIÓN DE HEMOGLOBINA (MHB) A
Nro: 261
PARTIR DEL HEMATOCRITO (VG),
UTILIZANDO ANÁLISIS DIGITAL DEL
EXTENDIDO DE SANGRE PERIFÉRICA (ADS)
(ESP).
Colimodio RE y Colimodio DC.
Centro de Diagnóstico y Tratamiento Hematología – Oncología. Mercedes (B.A.)
(CDTHOM)
Introducción: Hemos demostrado que es factible medir el volumen
estirado (VE) y el número de GR de un frotis por medio del ADS.
Dado que el ADS también permite cuantificar con precisión la intensidad y el volumen digital (ID) o “virtual” (IV) del campo fotografiado,
planteamos la hipótesis que a partir del IG es factible computar el
nivel de hemoglobina.
Objetivo: Demostrar que por ADS se puede realizar MHb .
Material y Métodos: Se estudiaron 28 ESP de 4 pacientes utilizando
ADS con metodología reportada en estudio anterior comparativamente
con los índices hematimétricos obtenidos con contador hematológico
de última generación.
Resultados: Descubrimos una constante matemática que apodamos
“Co”. VV*109*Co (0.00011), es el número que completa la ecuación
para conocer MHb utilizando el ADS y conociendo el hematocrito. El
tiempo que consume cada determinación es de menos de un minuto.
La cantidad de sangre necesaria: una extracción de punta de dedo o
de aguja.
Conclusiones: Es factible realizar medición de hemoglobina, y por lo
tanto calcular los índices hematimétricos a partir del hematocrito utilizando ADS. Se discutirán las ventajas del método, especialmente
por su simpleza y la posibilidad de utilizarlo en el consultorio del
hematólogo con una simple extracción de punta de dedo (o talón de
bebé).
216
ENFERMEDAD DE CASTLEMAN EN
Nro:
PACIENTE PEDIATRICO. A PROPOSITO DE
UN CASO.
Lavergne M.,Veber S.,D’aloi K.,Navacchia D.,Moradei C., Morici M.,Atach
R.,Elena G.
Hematología. Hospital General de Niños Dr P.de Elizalde. C.A.B.A
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
262
Objetivo: comunicar a una niña con diagnóstico de Enfermedad de Castleman
(EC), por tratarse de una patología infrecuente especialmente en la edad
pediátrica y revisión de la bibliografía.
Introducción: EC es una enfermedad linfoproliferativa, caracterizada por
hiperplasia angiovascular linfoide y de células plasmáticas, con variación
anatomopatológica y clínica, de etiología desconocida ,en algunos casos relacionados a virus de inmunodeficiencia humana (HIV),virus Ebstein Barr
(EBV),virus herpes tipo 8 (VH8).Clínicamente pueden ser localizados o
multisistémicos, con amplio rango de morbimortalidad, sin tratamiento
normatizado.
Caso clínico: Niña de 12 años, con síndrome febril prolongado y síndrome de
impregnación: astenia, anorexia. pérdida de peso de 8 kg en los últimos 3 meses.
Datos positivos al examen físico: adelgazada, peso 26kg, palidez cutáneo-mucosa, hepatoesplenomegalia (3cm-2cm del R.C.respectivamente),
poliadenopatías cervicales y axilares.
Exámenes complementarios: Hto 22%-Hb:6.3 gr/dl-Leucocitos 6000mm,
plaquetas:820.000mm,V.S.G121, PCR ++. Médula ósea: hiperplasia global leve.
Proteínas totales 10g/l, albúmina 2.4gr/l, gamaglobulina 4.83gr/l policlonal. Rx
de tórax: ensanchamiento mediastinal. T.A:C: adenomegalias cervicales y
axilares, masa mediastinal (región superior y medio de contornos homogeneos),
hepato-esplenomegalia. Se realiza exéresis de ganglio cervical: adenitis reactiva,
y de masa mediastinal: 60 grs, 6x4 cm: hiperplasia nodular linfoide angiofolicular
gigante Enfermedad de Castleman. La paciente presentó post-quirúrgico sin
complicaciones, con mejoría clínica progresiva, desaparición de visceromegalias
y normalización de parámetros de laboratorio, sin recurrencias. Tiempo de seguimiento 42 meses.
Conclusión: EC es un desorden linfoproliferativo infrecuente de comportamiento variable. Nuestra paciente presentó evolución favorable con la exéresis de la
enfermedad, como se reporta en la literatura, continuando en control. No existen tratamientos estandarizados (radioterapia, corticoides, quimioterapia) dependiendo del comportamiento de la enfermedad.
LINFOMA PLASMABLASTICO DE
Nro: 264
LOCALIZACION ATIPICA EN PACIENTE
PEDIATRICO
Gómez S. (1), Gutiérrez M. (1), Bonggi R. (1), Morán L. (1), Soria M. (1), Rivas F.
(1), Prada S. (1), Fernández Escobar N. (1), Drelichman G. (1), Freigeiro D. (1),
Chabay P. (2), De Matteo E. (2), Aversa L. (1)
(1) Unidad de Hematología, Hospital de Niños «R. Gutiérrez», CABA. (2) Servicio
de Anatomía Patológica, Hospital de Niños «R. Gutiérrez», CABA.
Introducción: El Linfoma Plasmablástico (LP) es una neoplasia de
linaje B con diferenciación plasmablástica y ha sido propuesto como
un nuevo subtipo de Linfoma No Hodgkin (LNH) dentro del grupo de
difuso a células grandes B.
Objetivo: Reportar un paciente pediátrico con diagnóstico de LP, HIV
(+) localizado en región vulvar.
Caso clínico: Paciente de sexo femenino de tres años de edad, HIV
(+), con lesión en región vulvar a nivel cutáneo de 9 meses de evolución y prolapso vulvo-vaginal. Tomografía Axial Computada (TAC) de
abdomen y pelvis: masa con densidad de partes blandas de localización para-rectal izquierda. Biopsia: Linfoma de Alto Grado de probable origen Plasmablástico. Inmunohistoquímica: vimentina, actina
muscular, desmina, CD20, CD30, CD 79a, CD38, citoqueratina y
HMB45 (-), CD 45+/-, CD3 (+) en linfocitos maduros dispersos, MUM
(+) débil y EMA (+). Tratamiento: Protocolo LNHP-2000, Estadio III
(prefase y seis bloques: AA, BB, CC). Remisión completa. Evolución:
15 meses fuera de tratamiento
Conclusión: El LP en pediatría es una neoplasia infrecuente, siendo
este el tercer caso reportado en paciente pediátrico HIV (+), y el primero localizado en vulva.
ENFERMEDAD DE CASTLEMAN EN
Nro: 263
PEDIATRIA: PRESENTACION DE 1 CASO
Drozdowski C, Cedola A, Gonzalez M, Achaval C, Viale A,
Perez Lau F, Cabaleiro P.
Clínica San Lucas, Centro Privado de Patología, Neuquén Capital, Neuquén.
La enfermedad de Castleman o hiperplasia angiofolicular es una entidad poco frecuente enmarcada dentro de los trastornos
linfoproliferativos. Su etiología es desconocida, pero se cree que responde a una estimulación antigénica crónica de probable etiología
viral. Se presenta en adultos jóvenes, más frecuente en mujeres, y
es excepcional en la edad pediátrica. Se presenta un caso clínico de
una paciente de sexo femenino de 12 años de edad con adenomegalia
supraclavicular derecha. La familia y la paciente desconocen el tiempo de evolución, lo refieren como un hallazgo reciente. Sin síntomas
acompañantes. Al examen físico masa ganglionar de 4 x 3 cm, dura,
indolora,no adherida a planos profundos. Laboratorio sin particularidades. Ecografía, Rx tórax y TAC informan adenomegalia única localización. Se indica tratamiento para adenitis con cefalosporina, sin
respuesta. Se realiza biopsia a cielo abierto del ganglio y punción
biopsia de médula ósea. Diagnóstico: hiperplasia angiofolicular (variante hialino vascular), Enfermedad de Castleman; médula ósea normal. Se planifica tratamiento quirúrgico, realizándose exéresis total
de la masa. La forma localizada de la enfermedad, de buen pronóstico, asintomática al diagnóstico, es la forma de presentación más
frecuente en la edad pediátrica. En 90-95% de los casos la resección
quirúrgica es curativa.
ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA POST
Nro: 265
TRASPLANTE EN PEDIATRIA (ELPT)
Makiya,M. Dibar,E. Garcia Rivielo,H. D´Agostino,D. Ferraris,J. De Santibañez,E.
Lobos,P Minces,P
Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires.
Materiales y Métodos: Desde Diciembre de 1997 hasta Diciembre de 2008, se
trasplantaron 575 niños en el Hospital Italiano de Buenos Aires, de esta población 23 pacientes desarrollaron una ELPT (4%)
Resultados: De acuerdo a la localización y la histología: A) dos pacientes con
lesiones de hiperplasia plasmocítica: uno en parótida y otro una adenopatía aislada se encuentran en remisión completa (RC) por más de 5 años con disminución de la inmunosupresión (IS). B) cinco pacientes con ELPT polimórfica: dos
tuvieron enfermedad rápidamente diseminada y refractaria. Un paciente presentó la enfermedad en el injerto renal se encuentra en RC luego de la nefrectomía,
dos pacientes tuvieron compromiso retroperitoneal y hepático, ambos obtuvieron la RC con anti CD20, uno de ellos presentó a los pocos meses una adenopatía
con diagnóstico de Enfermedad de Hodgkin (EH) recibió quimioterapia (QT) y se
encuentra en RC con más de 3 años de seguimiento. C) 16 pacientes con enfermedad monomórfica: 15 fueron linfomas B y 1 un linfoma T. Los linfomas B fueron: 1) 9 difusos de células grandes: uno en iris que obtuvo la RC con radioterapia, dos en el hígado trasplantado, uno con lesión única remitió con anti CD20 y
otro con lesiones múltiples fue refractario y progresó con compromiso de médula ósea (MO) y SNC. Seis tuvieron enfermedad ganglionar, uno con adenopatía
única se encuentra en RC con excéresis y disminución de la IS, cuatro con enfermedad poliganglionar retroperitoneal recibieron QT mas anti CD20 y se encuentran en RC, otro con compromiso de MO fue refractario. 2) 2 pacientes tuvieron ELPT con histología de linfoma de Burkitt, uno fue progresivo y refractario
y otro recibió QT y permaneció en RC durante un año, presentando una
adenopatía con histología de EH, recibió QT – RT y anti CD20 y se encuentra en
RC con 4 años de seguimiento. 3) un paciente con linfoma linfoblástico recibió
QT y falleció por sepsis en RC. 4) Un paciente con linfoma inmunoblastico fue
refractario. 5) Un linfoma angiocéntrico del riñón trasplantado se encuentra en
RC luego de la nefrectomía.
El paciente con linfoma T logró una RC con tratamiento de LLA, presentando
recaída temprana refractaria.
Conclusión: La histología y localización son factores pronóstico en la ELPT. El
control local puede ser adecuado en las histologías favorables, pero las
histologías monomórficas requieren QT y la terapia anti CD20 pueden beneficiarlos.
217
POSTERS
SINDROME LINFOPROLIFERATIVO
Nro:
AUTOIMUNE (ALPS)
Aznar, M. 1 Cuello, F. 1 Perez, N. 1 Perez,L. 2 Danielian,S.2
1Hospital de Niños «Sor María Ludovica», La Plata. 2Hospital de Pediatría
«Prof.Dr.J.P.Garrahan», Bs As.
266
El ALPS se define con una tríada diagnóstica: Acumulación crónica policlonal
de células linfoides, incremento de la población de células T áyâ doble negativos (CD4 -, CD8-), demostración del defecto de la apoptosis in vitro.
Puede acompañarse de criterios relativos: presencia de autoanticuerpos y/o fenómenos autoinmunes.
Objetivo: Comunicación de una entidad infrecuente.
Caso clínico Nº1: Niño de 5 años de edad con esplenomegalia progresiva
y pancitopenia periférica. Alto requerimiento de GRS. PCD negativa. Punción aspiración y biopsia de MO no concluyente. Colagenograma negativo.
Citogenético normal. DEB negativo. Dosaje enzimático para enfermedad
lisosomal normal. Dosaje de IgG normal. HIV negativo, PCR para EVB
negativo. Pruebas diagnósticas: Células TCRαβ(+)CD4(-)CD8(-):3.99-. Expresión de Fas en CMNT estimuladas con PHA/IL-2: Disminuida. Apoptosis
Inducida vía Fas en CMNT estimuladas con PHA/IL-2: 43.2% del control.
Estudio molecular: mutación heterocigota en el exón 3 (C91Y) del gen FAS.
Caso clínico Nº2: Niño de 10 años de edad en seguimiento desde los 5
años de vida por dolor abdominal recurrente (endoscopía y biopsia: lesiones ulcerosas cicatrizales en esófago, mucosa gástrica , duodeno y recto
con acúmulos linfoides), esplenomegalia leve e intermitente que progresa
(esplenectomía por hiperesplenismo), prurigo en piel, déficit de C2 y anemia progresiva con evolución a pancitopenia con alto requerimiento de
GRS. PCD negativa. Punción aspiración y biopsia de MO no concluyente.
Colagenograma negativo. Citogenético alterado. HIV negativo. Pruebas
diagnósticas: Células TCRαβ( +) CD4(-)CD8(-):15%. Expresión de Fas en
CMNT estimuladas con PHA/IL-2: Disminuida. Apoptosis Inducida vía Fas
(500ng/ml) en CMNT estimuladas con PHA/IL-2: 55% del control. Estudio
molecular: mutación heterocigota en el exón 3 (C91Y) del gen FAS.
Conclusión: El ALPS es una patología infrecuente y debe pensarse en ella
para diagnosticarla.
LINFOMA ANGIOINMUNOBLÁSTICO EN EDAD
PEDIÁTRICA
Makiya,M. Dibar,E. Garcia Rivielo, H. Altuna,D. Tisi Baña,F.
Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires
Nro: 268
Niño de 11 años que presentó a los 2 una pancitopenia de intensidad
variable y esplenomegalia en forma recurrente con intervalos de recuperación hematológica espontánea. Se descartaron enfermedades
hematológicas e infecciosas con serología viral, punción y cultivo de
médula ósea y TAC de cuerpo entero.
A la edad de seis años presentó una médula ósea informada por
anatomía patológica con «granulomas inespecíficos». Seis meses
después presentó nódulos subcutáneos cuya biopsia fue compatible
con Linfoma no Hodgkin T periférico (LNHTP)
El paciente realizó quimioterapia, permaneciendo con médula y SNC
negativos. Finalizando el mantenimiento presentó nódulos subcutáneos con pancitopenia severa y prolongada por lo que se suspendió
el tratamiento. El cuadro revirtió espontáneamente.
Al año el niño presentó insuficiencia respiratoria progresiva con imágenes pulmonares de infiltrado miliar. La biopsia confirmó LNHT
Angioinmunoblástico en pulmón y médula ósea. Se realizó tratamiento
de linfoma recaído que debió ser suspendido por su gran toxicidad.
El paciente fue tratado con Ciclosporina A y se encuentra en remisión
por imágenes y punción de médula ósea desde hace cinco años, con
períodos de citopenias que revierten con corticoesteroides, sin evidencia de recaída de la enfermedad.
Conclusión: El linfoma angioinmunoblastico es muy raro en edad
pediátrica, puede evolucionar en forma crónica e indolente o presentarse en forma muy agresiva.
Este paciente luego de haber recibido altas dosis de quimioterapia
se encuentra en remisión con tratamiento inmunosupresor, con manifestaciones de autoinmunidad y lesiones dérmicas que revierten
en forma espontanea o con tratamiento corticoesteroideo.
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS EN
Nro: 267
HEPATITIS AUTOINMUNE EN PEDIATRIA
Cuello,F. Alba,L. Aznar,M. Costa,A. Martinez,M. Ferrere,E. Arguello,S.
Formisano,S. Fernandez R. Schuttenberg,V. Gomez,S. Ninomiya, M. Fynn,A.
Gonzalez,T.
Hospital de Niños «Sor María Ludovica». La Plata.
Introducción: La hepatitis autoinmune (HAI) es una hepatopatía inflamatoria
crónica y progresiva, de etiologia desconocida y cuya patogenia se atribuye a una reacción inmune frente a autoantígenos hepatocelulares. Su incidencia es baja en pediatría.
Objetivo: Evaluar las manifestaciones hematológicas de las HAI en la población infantil en un análisis retrospectivo.
Material y Métodos: En el período comprendido entre los años 1996-2008
se diagnosticaron 48 pacientes (ptes) con HAI según el Score diagnóstico
del Grupo Internacional de HAI 1999, 31ptes (64.5%) presentaron manifestaciones hematológicas durante su evolución. Fueron considerados: edad,
sexo, forma de presentación clínica, compromiso inmune y hematológico.
Resultados: Edad media al diagnóstico: 9.4 años (rango de 1 a 14 años).
Sexo: Masculino: 10 ptes. Femenino: 21 ptes.
Formas de presentación clínica: Hepatitis aguda: 12 ptes. Insuficiencia
Hepática progresiva: 4 ptes. Pancitopenia: 2 ptes. Amenorrea: 1 pte. Hepatitis más Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI): 8 ptes. Hepatitis crónica:
2 ptes. Enfermedad reumática: 2 ptes.
Biopsia hepática realizada en todos los ptes, positiva para hepatitis en distintos estadíos evolutivos.
Según la presencia de los anticuerpos ASMA/FAN o LKM se clasificaron en
Tipo I (27 ptes), Tipo II ( 2 ptes) y Criptogenética (definida por negatividad
de los marcadores serológicos): 2 ptes.
Manifestaciones Hematológicas: Autoinmunes: (29%). AHAI 8 ptes. Púrpura trombocitopénica Inmune 1 pte. Hiperesplenismo 10 ptes (32%).
Coagulopatía 25 ptes (80%).
Conclusión: La HAI es una enfermedad de presentación variable. Las
manifestaciones hematológicas son frecuentes y pueden preceder o acompañar a las hepáticas y dirigir el diagnóstico diferencial hacia otras entidades retrasando el diagnóstico definitivo.
ASPECTOS HEMATOLÓGICOS EN LA
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE
LANGERHANS MULTISISTÉMICA. DE LA
MORFOLOGÍA A LAS IMPLICANCIAS
PRONÓSTICAS.
Rosso D, Galluzzo L, Latella A, Goldberg J, Braier J.
Hospital de Pediatría Dr JP Garrahan. Buenos Aires. Argentina.
Nro: 269
Introducción: Poco se conoce acerca de la patogenia de las citopenias presentes en los pacientes con histiocitosis de células de Langerhans (HCL) con compromiso hematológico. Tampoco está claro el valor pronóstico de las citopenias.
Objetivos: Evaluar las características morfológicas de las médulas óseas al diagnóstico y en el seguimiento. Analizar las citopenias como factores de riesgo.
Materiales y métodos: De 77 pacientes con HCL multisistémicos que se atendieron en el Hospital Garrahan desde octubre de 1987 a diciembre del 2007, 58
tuvieron compromiso hematológico al diagnóstico de acuerdo con los criterios
de la Histiocyte Society, y se analizaron las sobrevidas con curvas de Kaplan
Meyer, se aplicó el test de Log-rank y analisis multivariado de riesgo proporcional de Cox. De 22 pacientes en los que se obtuvo material evaluable se realizó
la revisión retrospectiva de aspirados y biopsias de médulas óseas con técnicas
de rutina e inmunohistoquímica (H-E, PAS, Giemsa, Reticulina, CD1a, CD68, y
CD61).
Resultados: Monocitopenia se constató en 25 de los 58 pacientes mientras que
bicitopenia y tricitopenia se observaron en 21 y 12 pacientes respectivamente.
La sobrevida a 5 años de los pacientes con monocitopenia fue de 0,87 en comparación a 0,17 que presentó el grupo de bi y tricitopénicos (p=0,0001 por Logrank). Se observó incremento del número y displasia megacariocítica en 22 de
las 22 biopsias al diagnóstico. Se halló emperipolesis en 21/22 (95%).
Hemofagocitosis en 9 de 22. Mielofibrosis en 16 de 17 muestras evaluables
(94%). De seguimiento se pudieron evaluar 8 aspirados y 21 biopsias de 10 de
los 22 pacientes en lo cual se observó: emperipolesis en los 8 aspirados y en
21/21 biopsias, hemofagocitosis en 7/8 aspirados y en 6/21 biopsias. Mielofibrosis
se constató en 10 de 11 biopsias.
Conclusión: La bi y tricitopenias constituyen factores de muy mal pronóstico. La
emperipolesis y la mielofibrosis son características frecuentes en las médulas
de los pacientes con HCL multisistémicos hematológicos.
218
LINFOMA B MEDIASTINAL PRIMARIO EN
Nro:
PACIENTE PEDIATRICO
Martínez G., Bonggi R., Morán L., Gutiérrez M., Soria M., Prada S., Rivas F.,
Drelichman G., Freigeiro D., Aversa L.
Unidad Hematología, Hospital de Niños «R. Gutiérrez», CABA.
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
270
Introducción: La incidencia global de linfomas es de 1.4 cada 100.000
niños, representando los Linfomas No Hodgkin (LNH) la mitad de los
mismos. El linfoma B mediastinal es actualmente reconocido como
una entidad separada de los LNH de células B derivadas del timo,
caracterizado por la proliferación difusa de grandes células con citoplasma claro y patrón de crecimiento invasivo. Los linfomas B
mediastinales son una rara enfermedad que corresponde al 1.8-3.8
% de los LNH en niños. Existen pocos estudios sobre su frecuencia y
forma de presentación en pediatría, teniendo una de las peores
sobrevidas en enfermedades oncológicas en pacientes pediátricos.
Objetivo: Reportar una paciente pediátrica con diagnóstico de Linfoma
B mediastinal Primario.
Caso clínico: Paciente de sexo femenino de 12 años de edad, que
presenta 4 meses previos al diagnóstico una imágen mediastinal en
la Rx de Tórax compatible con adenopatías, PPD positiva y antecedente de contacto con TBC, por lo que es tratada con
tuberculostáticos. Por falta de respuesta y aumento del tamaño de la
masa mediastinal, se le realizó biopsia que informó: Linfoma B difuso
a grandes células B. Se consideró estadio III, sin compromiso de
médula ósea ni de SNC, LDH 1114 U/l, citogenético normal. Tratamiento: Protocolo GATLA 1-LNHP 2000 (prefase y 6 bloques: AA,
BB, CC). Remisión completa. Evolución: 7 meses fuera de tratamiento
en remisión continua completa.
Conclusión: Los estadios avanzados de LNH B mediastinal con LDH
> 500 U/l presentan una sobrevida libre de eventos menor que el
conjunto de patología B madura. Nuestro paciente con un esquema
de tratamiento agresivo presentó buena respuesta.
POLICITEMIA VERA EN PEDIATRIA (A
Nro:
PROPÓSITO DE 1 CASO)
Veber,S Lavergne,M Elena G. Daloi,K. Galimberti, Atach, R Morici, M
Hospital P. Elizalde
272
OBJETIVO Reportar un paciente con Policitemia Vera, entidad de
excepcional frecuencia en pediatría y revisión de la bibliografía. INTRODUCCIÓN Los síndromes mieloproliferativos Philadelfia negativos son transtornos clonales de Stem Cells, entre otras entidades
incluyen la Policitemia Vera, su frecuencia es muy baja en pediatría
(0,1% de los pacientes son menores de 20 años) 2 casos cada 10
millones. Se ha identificado una mutación adquirida localizada en el
dominio regulatorio negativo pseudoquinasa del JAK-2.La mutación
JAK-2 V617F produce ganancia de función que afecta la quinasa,
con la consecuente ventaja proliferativa. CASO CLÍNICO: Niña de 6
años de edad, que consulta por 2 hemogramas con trombocitosis
(500.000 y 720.000/mm³) 5 meses previos al diagnóstico. Nuestro
1er.estudio demostró Hto.55% Hb.17,7 gr/dl Leucocitos 20.000/mm³
predominio PMN, Plaquetas 1.035.000/mm³. La biopsia de médula
ósea reveló 92% de celularidad global, megacariocitos aumentados,
relación M:E 3:2 a 3:3 Eritopoyetina descendida:1,2U/l B12 normal
667 pg/ml Saturometría de pulso 95%.Al examen físico presentaba
esplenomegalia (2 cm. Debajo de reborde costal). Examen respiratorio y cardiológico normal.El estudio molecular demostró mutación
V617F del gen JAK -2, negativo para bcr-abl, confirmando el diagnóstico de POLCIITEMIA VERA. CONCLUSIÓN: En una revisión reciente de la literatura solo se reportaron 36 pacientes pediátricos y
adolescentes, los hallazgos son similares a los pacientes adultos, no
existen guías de tratamiento para pacientes de edad pediátricos, se
desconoce si la evolución es similar a los pacientes adultos, se postulan como tratamiento:flebotomía, alfa IFN, hidroxiurea, evitando los
agentes alquilantes por potencial carcinogénesis
NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS (NMP)
Nro: 271
EN LA INFANCIA: EXPERIENCIA DE UNA
INSTITUCIÓN
Landaeta,F; Veber, E; Lavergne, M; D’Aloi,K; Acevedo,S; Galimberti,M; Alonso,C;
Atach,R; Morici,M; Carli,G; Elena,G.
Hospital de Niños Pedro de Elizalde - CABA
Objetivo: describir las características, tratamiento y evolución de los pacientes
con NMP ingresados al servicio en los últimos 11 años. Resultados: ingresaron 7
ptes de los cuales 5 corresponden a leucemia mieloide crónica (LMC), 1
Policitemia Vera (PV) y 1 Trombocitemia Esencial (TE). Edad promedio en LMC
fue de 11,7 años (r 8-17), la distribución por sexo: 4M/1V. Todos se presentaron
en fase crónica; un pte tenía diagnóstico previo de Enfermedad de Takayasu
(ET). Antes del 2002 el tratamiento de elección fue hidroxiurea (HU) e interferon
(IFN). 3 ptes recibieron este tratamiento, todos alcanzaron remisión hematológica,
ninguno tuvo remisión citogenética completa (RCGC) ni molecular (RMM). Luego del 2002 estos 3 ptes recibieron imatinib (IMTB), 1 no logró respuesta molecular
mayor (RMM) y en el 2005 comenzó con Nilotinib (NTB) con lo cual logró a los
12m RMM, a los 17m abandonó el tratamiento por embarazo. Los otros 2 ptes
requirieron dosis escalonada de IMTB (pte 1:600mg/pte 2:800mg) para lograr
RMM a los 12m. Los 2 ptes que iingresaron luego del 2002 recibieron IMTB, un
pte por hiperleucocitosis recibió HU al debut, sólo 1 alcanzaó RCGC y RMM a
los 12 m, la otra pte portadora de ET suspendió el tratamiento con IMTB a los
6m sin RMM ni RCGC por embarazo, lo reinició a los 6m logrando luego de 12m
solo RCGC. La pte con TE tenia 15a al diagnóstico, presentaba episodios de
epistaxis y cefaleas de inicio reciente. Se descartó trombocitosis reactiva, BCR/
ABL negativo, JAK2V617F negativo, biopsia de medula ósea con proliferación
megacariocitica con incremento de número y tamaño de los mismos, sin cambios significativos en las otras series. El tratamiento implementado fue al inicio
HU mas anagrelide por 8m y luego solo acido acetil salicilico (AAS). Normalizando el valor de plaquetas en 04/09, no presentó eventos de trombosis o sangrado. La pte con PV tenia 6a al diagnóstico en fase pre clínica, con Hb 18G/l y Hto
55%, en la cual se constato JAK2V617F positivo y BCR/ABL negativo en 06/09.
El tratamiento implementado: flebotomias, AAS e IFN. Sin complicaciones de
sangrado ni de trombosis.
Conclusiones: En nuestra casuística encontramos un franco predominio de LMC.
Por carecer de donante HLA compatible las LMC iniciaron tratamiento
farmacológico con IMTB, todos permanecen a la fecha en fase crónica con una
media de seguimiento de 7,2 años y con buena calidad de vida.
La pte con TE y la pte con PV de reciente diagnóstico persisten sin eventos.
CA. TIROIDES COMO SEGUNDA
Nro: 273
ENFERMEDAD MALIGNA EN LMA
PEDIÁTRICA
Hospital P. Elizalde Elena G Veber,S Lavergne,M Daloi,K. Galimberti, Atach, R
Morici, M
OBJETIVO: presentar un paciente con segunda enfermedad maligna, haciendo notar la necesidad del seguimiento a largo plazo de
estos niños. INTRODUCCIÓN: los cánceres secundarios tienen una
amplia variación en la forma de presentación, órgano involucrado y
tiempo de latencia. Se los relaciona con el tratamiento potencialmente oncogénico realizado con quimioterápicos como los agentes
alquilantes y epipodófilotoxinas, radioterapia y la susceptibilidad del
huésped. CASO CLÍNICO: varón de 8 años de edad que consulta por
hematomas, sangrado gingival y síndrome febril. El laboratorio mostró anemia , trombocitopenia y leucocitosis (21500/mm³ con elementos inmaduros en SP). La PAMO evidenció infiltración blástica: LMA
FAB M2 con t;8,21.Realizó protocolo GATLA LMA 90, logrando remisión completa, y persistiendo libre de enfermedad hasta la actualidad. A los 17 años de edad (7 años post tratamiento) es controlado
rutinariamente por Endocrinología quienes pesquisan nódulo tiroideo
izquierdo, realizándose biopsia del mismo que arrojó Carcinoma
papilar de Tiroides. Recibió tratamiento con Iodo radiactivo, lográndose
remisión completa. CONCLUSIONES: los autores americanos y
anglosajones coinciden que la incidencia acumulativa de segunda
malignidad es del 1,4% a los 15 años (10 veces más riesgo que la
población general), siendo el carcinoma papilar de tiroides, uno de
los cánceres más frecuentes en la población de pacientes con LMA,si
bien los registrados por los autores británicos fueron secundarios
posiblemente a irradiación corporal total y TMO que no es el caso de
nuestro paciente,que sólo había recibido quimioterapia.Siendo una
complicación muy infrecuente es de hacer notar que su aparición es
un riesgo que debe asumirse en el contexto de una enfermedad de la
gravedad de la LMA.
POSTERS
TRANSLOCACION (8;14)(q11.2;q32) EN
Nro: 274
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
PEDIÁTRICA
Sciaini K 1, Cruz C 1, Felice M 2, Rossi J 3, Alonso C 2, Gallego M 1.
1 Laboratorio de Citogenética, Servicio de Genética.2 Servicio de Hematooncología.3 Servicio de Inmunología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.
Buenos Aires. Argentina.
La t(8;14)(q11.2;q32) es una anomalía cromosómica(AC)poco frecuente y recurrente en leucemia linfoblástica aguda(LLA).A nuestro conocimiento,existen 46
casos descriptos en adultos y niños.Más del 20% de los mismos están asociados a Sindrome de Down(SD). En su mayoría, esta translocación esta acompañada por otras AC y sólo se observa como única anomalía en un tercio de los
casos.Los genes involucrados en la translocación son: IgH en 14q32 y CEBPD
(CCAAT enhancer-binding protein) en 8q11. El objetivo del presente trabajo es
comunicar un nuevo caso de t(8;14)(q11.2;q32) como única AC, en una niña con
SD y LLA. La paciente es una niña de 2 años de edad, que no presentaba
organomegalia ni compromiso del SNC al momento del diagnóstico.El recuento
de leucocitos fue de 4.400/mm3 (55% de blastos). El aspirado de médula ósea
mostró una infiltración de 85% de linfoblastos L1/2 y el inmunofenotipo fue
Común.Se realizó estudio citogenético en cultivo de médula ósea según protocolos estándar. Se aplicaron técnicas de bandeo G y FISH.El cariotipo fue:
47,XX,t(8;14)(q11.2;q32),+21c.ish t(8;14)(wcp8+,wcp14+;wcp14+,wcp8+)[20].Los
estudios de RT-PCR fueron negativos para: BCR-ABLp190, BCR-ABLp210, MLLAF4, ETV6-RUNX1 y E2A-PBX1.La paciente fue tratada según el protocolo 12ALLIC-02 presentando buena respuesta a la prefase con prednisona y obteniendo la remisión completa luego de la fase de inducción. Actualmente se encuentra fuera de tratamiento y libre de enfermedad(+36 meses). Se señala que las
características clínicas e inmunofenotipo de nuestra paciente y la frecuencia de
esta AC(1‰ en nuestra serie) concuerdan con la literatura.Con respecto a su
evaluación pronóstica, aún no bien definida, este caso pretende ser un aporte
más a su relación con una evolución no desfavorable.Finalmente se destaca la
asociación de la t(8;14)(q11.2;q32) a pacientes con SD.
EVALUACION DE LA TOXICIDAD POR PEGNro: 276
ASPARAGINASA (PEG-Asa) EN PEDIATRIA
E Alfaro, M Guitter, E Lagomarsino, G Arbesu, L Senosiain, C Calvo, A Fynn, B
Tramunt, C Pedrini, A Cedola, G Elena, K D’Aloi, P Luna y M Felice.
Hospitales Garrahan, Notti (Mendoza), Sor María Ludovica (La Plata), de Niños
(Córdoba), Juan Pablo II (Corrientes), Pedro de Elizalde, del Niños Jesús
(Tucumán) y Clínica San Lucas (Neuquén).
La toxicidad inmunológica de la L-Asa nativa obliga a la administración de
la PEG-Asa en el tratamiento de LLA y LNH, para mantener la eficacia de la
quimioterapia. La PEG-Asa también presenta reacciones adversas que
deben ser evaluadas en el contexto de esquemas combinados de quimioterapia.
Evaluamos los efectos tóxicos de la PEG-Asa en una serie de niños tratados homogéneamente con protocolos basados en la estrategia BFM. Desde Dic´04 a Ago´09, 253 pts con LLA (n=201), LLA recaída (n=49), LNH
(n=3) recibieron 572 dosis de PEG-Asa, a 1000 U/m2 (n: 232) y 2500 U/m2
(n: 21). La toxicidad fue evaluada de acuerdo a los grados de la OMS (0-5).
Resultados: La edad promedio fue: 7,6 (r: 1-17) años (<1 a: 12 pts). Los
efectos tóxicos más frecuentes fueron: inmunológico (Grado 2: 23 casos y
grado 3-4: 52 casos), en 29% de los pts (LLA: 29%, <1 a: 16% y LLA recaída: 35%) y diabetes en 6% de los casos (Grado 2: 8 casos, grado 3-4: 7
casos). Se observó 1 caso de toxicidad gastrointestinal y 3 de toxicidad
hepática. No se detectaron casos de pancreatitis ni trombosis. La toxicidad
inmunológica severa fue reversible en todos los casos y no se observó
episodios fatales asociados al uso de PEG-Asa. No hubo diferencias significativas de acuerdo a las diferentes dosis administradas (p=0,37). Las toxicidades hematológica y gastrointestinal fueron difíciles de evaluar por la
administración conjunta de otras drogas.
Conclusiones: La toxicidad más frecuente fue la inmunológica, seguida de
diabetes y las mismas no fueron dependientes de las dosis administradas.
Si bien el porcentaje reacciones inmunológicas fue mayor en las LLA recaídas, la diferencia entre las mismas no es significativa. La administración de
PEG-Asa puede realizarse en forma segura en esta población de pts. 219
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA PRO-B
Nro: 275
DE BAJA FRECUENCIA.
L. Maydana, C. Recondo, C. Grassi, A. Maro, P. Domecq. Institución: Laboratorio
Domecq y Lafage.
Hospital Alemán. Av. Pueyrredón 1640. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. CP
1118. lmaydana@labdl.com.ar
Introducción: Las leucemias agudas constituyen las neoplasias más frecuentes en el
niño (40% de los casos). El 80% de los nuevos casos anuales corresponden a
leucemias linfoblásticas agudas (LLA) y el 20% restante a leucemias mieloblásticas
agudas (LMA). Alrededor del 80-85% de las LLA del niño son a células neoplásicas
derivadas de precursores linfoides B. Según el grado de inmadurez celular, se distinguen diversos fenotipos, entre ellos, el de precursores B escasamente diferenciados
o pro-B. Dicho fenotipo representa el estadio más precoz de la diferenciación celular
B. Predomina en niños menores de 1 año de edad con una incidencia de 5-6%. La
coexpresión de marcadores mieloides se halla en el 75% de los infantes.
Objetivo: Descripción de un caso clínico de LLA pro-B de baja frecuencia en pediatría.
Caso clínico: Bebé de sexo femenino de 4 meses de edad que ingresa en mayo de
este año al servicio de emergencia por presentar vómitos persistentes, rechazo al
alimento y petequias en miembro inferior izquierdo. En el examen físico se constató
hepatoesplenomegalia y palidez generalizada.
Laboratorio de ingreso: Hct 8%, WBC 1,5 x 106 (Blastos 98%), Plt 22.000, LDH 1980
UI/L. Serología para HIV, Chagas, HCV negativos.
Marcación en SP por citometría de flujo: TdT+; CD38+++; CD34-/+; CD19++; CD20-/+
deb; IgM-; CD10-/+ 5%; CD22-/+; CD79a+; CD7-; CD5-; CD3c-; CD2-; CD3-; CD13-/+
23%; CD33-/+ deb; MPO-; CD45+; CD15-; 7.1-/+ 50% (anticuerpo preferencialmente
expresado en leucemias con reordenamientos del gen MLL (11q23). Estos hallazgos
son compatibles con LLA pro-B con expresión aberrante de marcadores mieloides. El
informe citogenético fue positivo para MLL-AF4. Comenzó con tratamiento de inducción: Vincristina, Citarabina, L-aspariginasa, Daunorubicina, Metotrexate (intratecal).
Se encuentra actualmente en protocolo de inducción en remisión completa.
Conclusiones: Las LAL-B con reordenamientos del gen MLL suelen tener un fenotipo
pro-B y expresar antígenos de línea mieloide. Este reordenamiento en LLA infantil
está asociado con la edad (<1-2 años), leucocitosis elevada, organomegalia, afectación del SNC, inmunofenotipo pro–B.. En general, su presencia está asociada a poca
respuesta al tratamiento y mal pronóstico.
Nuestra paciente presentó su debut leucémico a los 4 meses con una alta masa tumoral
y organomegalias, sin infiltración del SNC. Si bien el pronóstico es desalentador, actualmente se encuentra en periodo de inducción en remisión completa, presentando
buena respuesta al tratamiento.
ASPARGINASA PEGILADA: ALTERNATIVA DE
Nro: 277
TRATAMIENTO EN PACIENTES PEDIATRICOS
CON LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA.
Bonggi R., Awdejczuk A., Gutiérrez M., Morán L., Rivas F., Prada S., Drelichman
G., Freigeiro D., Aversa L.
Unidad Hematología. Hospital de Niños R. Gutiérrez, CABA
Introducción: Se plantea el uso de Asparginasa pegilada (PEG-Asa)
como alternativa a la fórmula nativa, teniendo en cuenta la importancia del uso de esta droga en el tratamiento de la leucemia linfoblástica
aguda (LLA) en pediatría.
Objetivo: Describir las características de la población tratada con PEGAsa en pacientes (pac) con LLA y antecedentes de reacción a la
Asparaginasa nativa (L-Asa).
Materiales y métodos: Estudio de cohorte retrospectivo. Se analizaron las historias clínicas de 33 pac que habían recibido PEG-Asa
endovenosa en el transcurso del tratamiento según Protocolo ALLICGATLA 2002 y en protocolo de recaída hematológica. Período: entre
diciembre de 2005 y mayo de 2009.
Resultados: Todos los pacientes recibieron PEG-Asa por antecedente de reacción a L-Asa nativa. Dosis: 1000 UI/m2. Sexo masculino:
23 pac (69.69%), media de edad: 9.5 años (r:0.5-17). Fase de tratamiento en la indicación: PI 8 pac., PII 8 pac., PIII 9 pac., Bloques de
alto riesgo 4 pac. (3 pac 1º RA2 y 1 pac 1º RA3) y 4 pac en recaída
hematológica. Las reacciones a la L-Asa fueron clasificadas de acuerdo a score clínico: leve: 1 pac, moderada: 18 pac, severa: 12 pac y
en dos pacientes no figura. Del total de pacientes que recibieron PEGAsa ninguno ha registrado nuevas reacciones adversas con la administración.
Conclusión: La PEG-Asa es una excelente opción terapéutica en
aquellos pacientes que han presentado reacción alérgica durante el
tratamiento primario con L-Asa.
220
EVALUACIÓN DEL ESTADO INMUNOLÓGICO
EN NIÑOS CON LEUCEMIA AGUDA AL
MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO.
Quiroz H, Veber E, Balbaryski J, Gaddi E.
Div. Inmunología. HGNP de Elizalde. CABA
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
Nro: 278
El número y funcionalidad de los distintos tipos celulares involucrados en
las respuestas inmunitarias innata y adaptativa, presentan alteraciones durante el curso de una leucemia aguda (LA). A fin de evaluar la integridad del
sistema inmune al momento del diagnóstico en 14 niños, 9 con LLA, 3 con
LMA y 2 con LAB, se evaluaron, en sangre periférica, distintos marcadores
celulares mediante AcsMo y citometría de flujo, inmunoglobulinas séricas
por nefelometría, y la respuesta funcional de Acs frente a Ags proteicos
mediante ELISA. Los niños fueron evaluados clínicamente en busca de
patología infecciosa. Al momento del diagnóstico, si bien 12 niños presentaron linfopenia (< 1500 cel/mm³), los niveles porcentuales de LTCD3+,
LTCD4+ y LBCD19+ no mostraron diferencias entre los distintos tipos de
LA ni con valores correspondientes a niños sanos. Los porcentajes de
LTCD8+ y NK CD3-CD16/56+ se diferenciaron entre los tres grupos
(P<0.05), con niveles aumentados de LTCD8+ en LLA y de NK en LAB. Las
subpoblaciones T naive CD45RA+CD27+, de memoria central CD45RACD27+ y efectora CD45RA-CD27- no mostraron diferencias con los valores para niños sanos. Los LB naive CD27-IgD+ presentaron una marcada
disminución (P<0.05) en los niños con LA con respecto a los valores controles. El 92% de los niños presentó neutropenia de distinta intensidad y los
niveles de CD64 sobre nueutrófilos estuvieron marcadamente incrementados
en el grupo con LMA. La concentración de inmunoglobulinas y la respuesta
funcional de Acs estuvieron dentro de los límites normales para la edad, no
observándose procesos infecciosos. Conclusión: El incremento en los niveles de células LTCD8 y NK respondería a mecanismos efectores de respuesta, conducentes a controlar el proceso neoplásico. A pesar de la disminución del número de linfocitos circulantes, la baja incidencia de patología
infecciosa indicaría la presencia de una inmunidad protectiva remanente,
producto de la adecuada capacidad funcional del pool de células de memoria.
NEUROTOXICIDAD CENTRAL POR
Nro: 280
QUIMIOTERAPIA DURANTE EL TRATAMIENTO
DE LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA EN UN
PACIENTE PEDIATRICO
Navarro R., Bonggi R., Gutiérrez M., Morán L., Rivas F., Prada S., Urbieta M.,
Drelichman G., Freigeiro D., Aversa L.
Unidad de Hematología, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, CABA.
Introducción: La toxicidad en sistema nervioso central (SNC) secundaria a
quimioterapia sistémica y/o intratecal se presenta en etapas aguda, subaguda
y crónica. La combinación más frecuente es la administración de altas dosis
de metotrexato por vía endovenosa e intratecal según edad.
Objetivo: Presentar un caso clínico con manifestación atípica de toxicidad
en SNC secundario al tratamiento de leucemia linfoblastica aguda (LLA) en
un paciente pediátrico.
Caso clínico: Sexo masculino, 4 años de edad, LLA pre-B, riesgo standard,
sin compromiso inicial de SNC. Tratamiento: Protocolo GATLA-2002
(meprednisona, vincristina, daunorrubicina, L-Asa y metotrexatodexametasona intratecal en dos oportunidades). A los 24 días de tratamiento se interna por fiebre y hemiparesia faciobraquiocrural derecha,
agregándose disfunción esfinteriana, parálisis facial y afasia de expresión.
Con deterioro de conciencia pasa a UCIP, ARM, antibióticos, antiviral,
antifúngicos y tuberculostáticos. Policultivos negativos, TC SNC normal, RMN
SNC: imágenes nodulares cortico-subcorticales en ganglios de la base,
cerebelo, mesencéfalo y protuberancia. AngioRMN: normal. EEG: trazado
severamente lentificado, hipovoltaje difuso. A los 15 días: TC de SNC: múltiples lesiones focales, difusas, sin cambios con contraste. Proteína básica
de mielina LCR: aumentada. RMN con Difusión-ADC MAP: dilatación del
sistema ventricular supratentorial con edema periependimario, lesiones
cortico-subcorticales en hemisferios cerebrales y cerebelosos, compatible
con necrosis cortical bifronto-parietal, secundaria a encefalopatía tóxica.
Diagnóstico: encefalopatía crónica evolutiva. No se realiza biopsia de cerebro por negativa de los padres.
Conclusión: Este tipo de neurotoxicidad temprana, severa e irreversible es
muy infrecuente en niños con LLA en etapa inicial de tratamiento.
HIPERGLUCEMIA TRANSITORIA EN NIÑOS
Nro: 279
CON LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
Prada S.1, Bonggi R.1, Rivas F1., Morán L.1, Soria M.1, Gutiérrez M.1, Gaete
L.2, Caracotche L.2, Miari F.2, Galli B.3, Osta V.3, Trifone L.2, Drelichman G.1,
Freigeiro D.1, Aversa L1.
(1)Unidad Hematología. (2)Servicio Nutrición y Diabetes. (3)División Laboratorio
Central. Hospital de Niños «Ricardo Gutiérrez». CABA.
Introducción: La hiperglucemia transitoria (HT) en niños con Leucemia
Linfoblástica Aguda (LLA) es una complicación del tratamiento con
corticoides y/o L-asparaginasa e incrementa la morbi-mortalidad. Su detección y tratamiento precoz previenen alteraciones metabólicas severas.
La incidencia reportada es aproximadamente 10%.
Objetivo: Determinar la incidencia de HT y factores de riesgo asociados al
tratamiento de niños con LLA en fase de inducción.
Material y métodos: Estudio de cohorte retrospectivo. Diciembre 2002 mayo 2009, 162 pacientes evaluables, x edad 8,28 años (r: 1,4 -18,1). Variables analizadas: edad, sexo, z-score de IMC, tensión arterial e infecciones asociadas. Laboratorio: glucemia (G), colesterol total, LDLc, HDLc,
triglicéridos, ALAT, ASAT, amilasa y lipasa. Historia familiar: hipertensión,
diabetes (DM), sobrepeso-obesidad (OB) y dislipidemia (DIS). Hiperglucemia
transitoria: glucemia e» 200 mg/dl en 2 o más determinaciones en inducción. Estadística: Statistics 2003 (Anova de una vía y test de proporciones).
Resultados: HT: 14,8% (24/162), G x: 295 mg/dl ±104 DS, a los 6,5 días ±
5,5 DS, de tratamiento (solo 5/24 luego de 10 días). Se asoció
significativamente con: sexo femenino (66,6%), edad x 11,7 años, desarrollo puberal y antecedentes familiares (OB, DM y DIS). El 79,2% requirió
más de 7 días de insulinización (x 32,6 días ± 22,5 DS y G x 298,7 mg/dl ±
96,3 DS). El 37.5% recibió insulina en otra fase de tratamiento (reinducción). Conclusión: La HT es frecuente en niños con LLA en inducción (14,8%).
Se asoció significativamente a edad, sexo y antecedentes familiares de
OB, DM y DIS. El 79.1% presentó HT temprana (primeros 7 días). El 95.8%
de los pacientes requirió insulina y el 37.5% la recibió en una segunda
etapa del tratamiento (reinducción).
NEFROTOXICIDAD AGUDA POR
Nro:
METOTREXATO: REPORTE DE 3 CASOS.
Iglesias D.,Schuttenberg V.,Gil J.,Matos Arce V.,Pereira F.,Ventur G.,Fynn A.
Hospital S.M. Ludovica. La Plata
281
Objetivo: reportar la experiencia de nuestro scio.
Material y métodos: desde dic. 02 a feb. 09 se reportaron 168 pts al ALLIC
2002.159 realizaron MTX: 48 a 5 g/m2,111 a 2 g/m2. 3 pts presentaron IRA.
Al ingreso, función renal y hepática normales.Hiperhidratación y
alcalinización 12 hs previas.
Caso 1: niño de 12 a, LLAT alto riesgo. MTX 5 g/m2. Al día 2: Balance +
2147. Aumento de 2 Kg de peso. RD 1,8 ml/kg/h. Nauseas, vómitos,
hipertenso. U= 0,95 Cr 4, dosaje MTX h 42: 149 umol/L. Se aumenta dosis
de leucovorina según protocolo, manejo con diuréticos. Evolución: mantuvo diuresis y niveles electrolíticos aceptables, por lo que no requirió diálisis.
El dosaje de MTX fue<0,25 el día 20.La función renal se normalizó completamente a los 40 días.Toxicidad mucosa y medular grado 1.
Caso 2: niño de 6 años.LLA B común, RI. 1er bloque con MTX 2g/m2. A las
12 hs: aumento de peso,edemas,balance+ 2000 ml,oliguria,hipertensión.
Laboratorio: U 0,38 Cr 3,13. Dosaje MTX 42 hs: 11,5 umol/L. Por su evolución requirió hemodíálisis por 6 días. Leucovorina según protocolo. Dosaje
< 0,25 al día 15, normalizó función renal al día 17.Toxicidad grado 1.Realizó los restante 3 bloques sin inconvenientes.
Caso 3: niña de 10 años,LLA recaída medular temprana. MTX 5g/m2.En
menos de 24 hs: edemas,HTA,oliguria. U 0,6 Cr 3,37. Dosaje MTX 200
umol/l. A las 48 hs status convulsivo, por lo cual requiere ARM. Se dializa.
Toxicidad hematológica y mucosa grado 4. Fallece séptica a los 15 días. Conclusiones: es una complicación poco frecuente, el deterioro de la función renal fue evidente a las pocas hs de la infusión. Balance positivo, aumento de peso, disminución de la diuresis deben alertar sobre esta
posibilidad,por lo que resulta fundamental el control contínuo realizado por
el equipo de enfermería. Con el rápido inicio de medidas de soporte, sumado a altas dosis de leucovorina se logró disminuir toxicidad sistémica y la
recuperación completa de 2 de los pts.
221
POSTERS
PROFILAXIS CON rFVIIa EN PACIENTES
Nro: 282
HEMOFILICOS CON INHIBIDORES
M. CERMELJ, O.Torres,G.Scoles, A. Ferro, J. Pollola, G. Paoloski
Departamento de Hemofilia Instituto William Osler-CEHTAC , CABA ,Argentina.
PROFILAXIS ANTIHEMOFILICA: EXPERIENCIA
Nro: 283
EN UN CENTRO HEMATOLOGICO
CERMELJ M,Torres O, Scoles G, Pollola J, Paoloski G Instituto William Osler.
CABA . Argentina
Treinta por ciento de los pacientes hemofilicos (PHe), desarrollan
inhibidores(INH),presentando sangrados incontrolables,alta morbilidad
y mortalidad.El manejo se realiza con agentes by-paseantes concentrados de complejo protrombinicos activados (FEIBA) ò factor VII
activo recombinante (rFVIIa; NovoSeven) Objetivo Evaluar el uso de
rFVIIa para profilaxis en 4 PHes INH, eventos mùltiples, severos y
alto requerimiento transfusional .Analizar el impacto en la calidad de
vida :nùmero de hospitalizaciones, asistencia escolar , motilidad y
deambulaciòn Material y Metodos 4 PHes A (Caso A: 10 años 5.1 BU/
ml; Caso B 10 años 10.2 BU/ml,e IRC en hemodìalisis ;Caso C: 8
años 0,5 UB/ml - alta respuesta;Caso D:3 años 2,2 UB/ml -alta respuesta) con hemartrosis recurrente ,dificultad deambulatoria y
multiples hospitalizaciones.Inician profilaxis con rFVIIa 90 µg/kg/ dìa
por medio Resultados Gran mejorìa clinica (seguimiento: 12,9, 7 y 4
meses ), disminución de los sangrados sin hospitalizacion,mejor
deambulaciòn y normal asistencia escolar. Caso A y D,con episodios
de sinovitis por artropatía previa,se resolviò con radiosinovectomìa.
No se observaron efectos adversos ,particularmente tromboticos .La
adherencia al tratamiento y el impacto psicològico fueron altos Seguimiento meses Episodio/mes Hospitalizac/mes rFVII /cons/mes rFVII
cons/mes/pr/mg A Pre 12 2 2 325 (+12.000UI aPCC) 36 Intra 9 1 0
149 50 B Pre 12 4 9 3.504 292 Intra. 12 0 0 76 19 C Pre 12 16 1 404
58 Intra 7 0 0 211 18 D Pre. 12 7 2 180 15 Intra. 5 1 0 54 11 Conclusiones La profilaxis redujo los sangrados mejorado la clinica general.El
regimen de dìas alternos, podrìa servir en pacientes sin adecuados
accesos venosos y paìses subdesarrollados,minimizando el costo.
Estudios ulteriores deberàn establecer por què siendo la vida media
del rFVIIa corta ,este esquema resultò efectivo
La profilaxis es administrar factores antihemofilicos a intervalos regulares para prevenir los sangrados. El tratamiento es útil si se alcanza un nivel de factor circulante superior al 1 %. La dosis habitual
en hemofila A (PHA) es de 25-40 IU/Kg de factor VIII trisemanal y 2540 IU/Kg de factor IX bisemanal para la hemofilia B (PHB). La profilaxis es eficaz para disminuir los sangrados articulares, preservando
la función articular y mejorando la calidad de vida. Objetivos Reportar nuestra experiencia en profilàxis en un lapso de 6 años Material y
métodos 37 hemofilicos edades 2 -18 años, 31 HA y 6 HB severos ,
sin inhibidores ,tratados con concentrados plasmáticos(CP) (36 ptes.
)y recombinantes ( 1 pte.)6 profilaxis primaria y 27 profilaxis secundaria. 1 pte.con cateter implantable. Parámetros de seguimiento clìnico
y de hemostasia cada 3 meses ; registro de episodios y consumo de
factores adicionales. Resultados Se debiò aumentar la dosis en un
25 a 50% en 8 pacientes ( 21,62 %)segùn resultados de de
recuperaciòn in vivo,aunque ninguno sangraba. Dosis de factor VIII
variaron segùn peso del paciente, 3.250 a 24.000 UI mensuales para
PHA y 2.400 a 18.000 U de Factor IX para PHB. 1 PHB fue excluido
al mes + 44 por desarrollar un inhibidor de alto tìtulo .Tiempo de
tratamiento 3 a 107 meses .23 pacientes realizaron tratamiento domiciliario. 30 PHE no presentaron ningún episodio articular, 7 PHE
requirierondosis adicionales por : politraumatismo(2
PHE),cirugía(1PHE) y sinovitis recidivante(4 PHE)tratada con
radiosinovectomìa.La adherencia al tratamiento fue alta y no presentaron efectos adversos . Conclusiones Se observò un significativo
descenso del nùmero de sangrados y una conservación del status
articular,resultando un tratamiento menos costoso a largo plazo que
el tratamiento a demanda,principalmente si se inicia en la etapa temprana de la vida.Hubo una alta adherencia al tratamiento con significativa mejoría objetiva y subjetiva en la calidad de vida.
DEFICIT CONGENITO DE FACTOR V EN
Nro: 284
PACIENTE PEDIATRICO.
Fernández Barbieri MA. (1), Maro A. (1), Morán L. (1; 2), Alabart N. (3), Vázquez
A. (2), Schwalb G. (2), Aversa L. (2).
(1) Servicio Hematología Hospital Materno/Infantil. San Isidro. (2) Unidad
Hematología Hospital de Niños R. Gutiérrez, CABA. (3) Servicio Internación
Hospital Materno/Infantil. San Isidro.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN
Nro: 285
PEDIATRÍA
Altuna D, Tisi Baña F, Dibar E, Makiya M.
Servicio de Hematología Pediátrica. Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
Introducción: El déficit de Factor V (FV) es un desorden hemorrágico infrecuente
(incidencia de 1x106), herencia autosómica recesiva y el gen que codifica su síntesis
se localiza en cromosoma 1. La actividad pro coagulante se ve afectada por la presencia de diferentes mutaciones. Las manifestaciones clínicas dependen no solo de
su nivel en plasma sino que también están relacionadas con su concentración en
plaquetas.
Objetivo: Reportar un caso con déficit congénito de FV.
Caso clínico: Paciente sexo femenino, 8 meses de edad, sin antecedentes familiares
ni personales de relevancia. Presenta hematoma espontáneo abscedado en muslo
derecho y cultivo positivo para S. Aureus meticilino-resistente, cumple 10 días de
tratamiento antibiótico. Por evolución tórpida requiere drenaje quirúrgico de la zona,
en laboratorio de rutina TP y TTPA prolongados, fibrinógeno y plaquetas normales.
Ingresa al HNRG donde se realizó: TP, TTPA, TT, TS, factores (I-XII) y estudio de
inhibidores (según ISTH), al propósito y grupo familiar.
Propósito
Madre
Padre
Hermano 1
Hermano 2
Hermano 3
TP
TTPA
TS (Ivy)
FV
20%
70%
60%
70%
60%
60%
69´´
33´´
32´´
35´´
40´´
39´´
3.1
2.4
3.1
2.15
2.05
2.3
20%
65%
55%
80%
50%
50%
Todas las determinaciones alteradas corrigen con el agregado de plasma normal.
Diagnóstico: Déficit congénito moderado de Factor V.
Evolución: requirió dos internaciones posteriores por sangrados: espontáneo
gastrointestinal y secundario a traumatismo por herida cortante en mano. Tratamiento: plasma fresco congelado (PFC), 10 ml/Kg.
Conclusión: La paciente presentó una disminución moderada de Factor V plasmático
y las hemorragias respondieron al tratamiento con PFC. Están pendientes el dosaje
de FV plaquetario y el estudio molecular para poder identificar la mutación y los posibles familiares heterocigotas para realizar un adecuado consejo genético.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es poco frecuente en pediatría, con una
incidencia anual de 0.14-0.9/100.000 niños. Se presentan dos varones con trombosis venosas profunda (TVP) espontánea de miembro inferior (MI) asociada a
TEP silente.
Caso 1: 15 años, consulta por dolor, aumento del diámetro, edema y leve cianosis de MI izquierdo de 24 hs de evolución. Ecodoppler: TVP oclusiva total de
vena ilíca interna hasta tronco tibio-peroneo. Centellograma V/Q: defectos de la
perfusión con ventilación conservada en segmento basal pulmón izquierdo y
apical, medial y basal pulmón derecho. TAC: imagen en arteria pulmonar del
lóbulo inferior y rama apical lóbulo superior derechos. Antecedentes: 4 meses
antes: internación en otro centro: neumonitis (IgM micoplasma +). Laboratorio:
plaquetas 85 x 10 9/L, anticoagulante lúpico +, aCL IgG e IgM 100 UI,
Colagenograma: negativo, Protrombina ( mutación G20210A): heterocigota
mutado.
Caso 2: 12 años, consulta por dolor en fosa ilíaca derecha que irradia a MI,
edema, aumento del diámetro y leve cianosis en MI derecho. Ecodoppler color:
extensa trombosis oclusiva que compromete venas ilíaca interna, externa, femoral
hasta poplítea.
Centellograma V/Q: múltiples defectos de la perfusión segmentarios bilaterales
con ventilación conservada. TAC: Tromboembolismo pulmonar masivo desde
sector distal de ambas arterias pulmonares hasta ramos de quinto orden en ambos
lados. Antecedentes: madre con TVP espontánea a los 15 años, déficit de ATIII.
Laboratorio del paciente: ATIII 57%. Protrombina ( mutación G20210A):
heterocigota mutado
Discusión: Los algoritmos de diagnóstico, así como el tratamiento, han sido
extrapolados de adultos, sin validación en la población pediátrica. Se describen
10% de mortalidad y 12.5% de recurrencia. Se desconocen las complicaciones
a largo plazo. Un grupo especial es de los adolescentes, en que la asociación
con trombofilia se ha descripto en el 52%, en los que la trombosis espontánea
es más frecuente. Ambos pacientes fueron tratados de manera convencional,
estando actualmente bajo tratamiento con acenocumarol. Conclusiones: TEP pediátrico es raro, pero con graves consecuencias.
Se requiere alto índice de sospecha para su diagnóstico en esta población.
Los adolescentes son un grupo diferente en sus características.
Numerosas áreas quedan todavía sin respuesta.
222
SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO (SAF)
Nro: 286
MICROVASCULAR EN PEDIATRÍA
Veron D, Meschengieser S, Sánchez Luceros A, Riccheri C, Picon A.
Hospital Nacional «Prof. A. Posadas». El Palomar, Pcia.de Bs.As., Argentina.
IIHEMA, Academia Nacional de Medicina. CABA, Argentina.
Introducción: Los accidentes cerebrovasculares (ACV) en los menores de 15 años son infrecuentes. El 80% son isquémicos, con una
mortalidad del 6% y una recurrencia del 30%, y dos tercios de los
pacientes con secuelas. Su etiología es múltiple, ocasionalmente se
asocia a trombofilia, fundamentalmente SAF.
Caso clínico: Niña de 10 años de edad, diagnóstico de Leucemia
Linfoblástica Aguda B común. Dos semanas post-consolidación presenta hemiplejia facio-braquial izquierda transitoria. Afebril. TAC, RMN,
evaluación cardiológica, doppler de vasos de cuello, EEG y medio
interno normales. Hematocrito: 34%, Neutropenia moderada,
Plaquetas: 50 x 109/L. T.Quick normal. TTPa prolongado. Se descarta recaída. Evoluciona con ocasionales episodios de parestesias en
miembro superior derecho. Dos meses más tarde consulta por episodio de dolor y edema en tobillo izquierdo. Se realiza RMN que evidencia lesión compatible con osteonecrosis del astrágalo. Laboratorio: TP: 80%, TT: 17", Fibrinógeno: 460mg/dL, Plaquetas 19,4 x 10 9/
L, TTPa: P:102", N:42", P+N: 57" (no corrige), VIII: 44%, IX: 40%, XII:
25%, PNP positiva. Pruebas de Inhibidor lúdico persistentemente
positivas. Tratamiento: aspirina y acenocumarol.
Discusión: El SAF es un desorden inmunológico caracterizado por
la presencia persistente en el tiempo de un anticuerpo antifosfolipídico
en asociación con trombosis, con manifestaciones clínicas variadas,
constituyendo la oclusión de los pequeños vasos una minoría de los
casos. El diagnóstico de osteonecrosis requiere de alta sospecha.
La prevención secundaria ha demostrado ser igualmente efectiva con
anticoagulación y antiagregación en el ACV isquémico no asociado a
disección arterial o cardioembólico, considerándose sumar
anticoagulación ante el episodio que recurre. PURPURA TROMBOCITOPÉNICA
Nro: 288
TROMBÓTICA (PTT) CON ACTIVIDAD
NORMAL DE ADAMTS 13 EN PEDIATRÍA
Veron D, Riccheri C, Sánchez Luceros A, Kempfer AC, Picon A.
Hospital Nacional «Prof. A. Posadas». El Palomar, Pcia.de Bs.As., Argentina.
IIHEMA, Academia Nacional de Medicina. CABA, Argentina.
Introducción: La PTT es una enfermedad con una mortalidad mayor
al 90% en ausencia de tratamiento. Su prevalencia es de 4/1000000
y sólo el 5 al 10% de los casos están constituidos por pacientes
pediátricos. Caso clínico: Varón de 14 años sin antecedentes familiares. Comienza con vómitos, cefalea, palidez mucocutánea y síndrome purpúrico. Evoluciona con ictericia conjuntival, hepatomegalia,
fiebre, parestesias y deterioro progresivo del sensorio. Laboratorio:
Hto:22%, Hb: 6,8 g/dL, Plaquetas: 31 x 10 9/L, Leucocitos 7,2 x 109/L
, reticulocitos: 15%, esquistocitos: 8%, PCD: negativa, LDH: 5160 UI/
L, Urea: 38 mg/dL, Creatinina: 0,62 mg/dL, BT: 6,8 mg/dl, BD: 0,74
mg/dL, GPT: 20 UI/L, GOT: 63 UI/L, microhematuria significativa.
Coprocultivo y shigatoxina negativos. Se instaura plamaféresis (total: 27) con una lenta respuesta que mejora con la adición de
corticoides. Evoluciona sin secuelas neurológicas, aunque presenta
alopecía areata y meses después episodio de púrpura asociado a
anemia microangiopática y trombocitopenia en el curso de una
piodermitis que se autolimita sin tratamiento. Colagenograma normal
en reiteradas ocasiones. A tres meses del último evento se realizan
estudios: actividad de ADAMTS13: normal, sin inhibidor,
anticoagulante lúpico persistente positivo. Se interpreta como un SAF
microangiopático. Se antiagrega con AAS.
Discusión: En la infancia, la PTT se debe en la mayoría de los casos
a un déficit congénito severo de ADAMTS 13. Excepcionalmente este
déficit se debe a la presencia de un inhibidor. El Síndrome
Antifosfolipídico y su variante catastrófica deben considerarse en
aquellos pacientes con cuadro compatible y actividad de ADAMTS13
normal. En estos casos es característica la lenta respuesta a la
plasmaféresis y la necesidad además de inmunosupresión intensiva
para controlar la enfermedad.
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
Nro:
PEDIATRICO:EXPERIENCIA DE UN CENTRO
Altuna D,Tisi Baña F, Dibar E, Makiya M.
Servicio de Hematologìa Pediátrica Hospital Italiano de Buenos Aires
287
El síndrome antifosfolipico (SAF) es un desorden autoinmune multisistémico
caracterizado por la presencia y persistencia de anticuerpos antifosfolíìdos (aFL) asociados a trombosis venosas y arteriales, y complicaciones obstétricas .SAF
ha sido estudiado y caracterizado en adultos. Existen pocos estudios en pediatría, aplicándose los criterios de diagnóstico y clasificación de adultos
Objetivo: Presentar la experiencia en SAF de un centro y revisar la literatura.
Material y Métodos: Evaluación retrospectiva (ene 2003- dic 2008) de historias
clínicas de pacientes pediátricos (30 días-17 años) con trombosis venosa y/o
arterial, no asociada a catéteres central ni cáncer, en presencia de aFL circulantes, identificados de acuerdo a las recomendaciones internacionales.
Resultados: De un total de 27 trombosis, 9 cumplieron los criterios de SAF Trombosis venosa: tres pacientes presentaron trombosis venosa femoral, uno asociado a TEP; un paciente trombosis superficial de miembros superiores e inferiores bilateral , un paciente trombosis de venas suprahepáticas ,un paciente
trombosis de seno cavernoso; Trombosis arterial: un paciente presentó accidente cerebrovascular isquémico (ACV). Dos pacientes presentaron cuadro clínico
de SAF catastrófico. Síntomas relacionados a SAF, 3 pacientes presentaron
trombocitopenia, uno leucopenia, uno fenómeno de Raynuad y uno migraña Laboratorio: 9 pacientes presentaron LA positivo,7 anticardiolipinas (aCL) positivos (6 IgM y 1 IgG.) Evolución: todos los pacientes recibieron anticoagulación,
excepto el ACV que recibió AAS. Fracasos: 2 pacientes intratramiento . Tres
evolucionaron con LES Todos, excepto el paciente con trombosis superficiales
(EBV positivo), presentaron aFL persistentes por más de 9 meses
Discusión, El SAF pediátrico es un desorden que se presenta con manifestaciones trombóticas en territorio venoso o arterial Actualmente se utilizan criterios
de clasificación de adultos, presentando los niños una mayor frecuencia de manifestaciones clínicas asociadas consideradas no clásicas. La recurrencia de
trombosis asociada a SAF pediátrico se estima mayor que los adultos (19-29%
vs. 3-11%), y aunque muchos sugieren anticoagulación prolongada, no hay consenso sobre la intensidad y duración del tratamiento.
Conclusiones: Se requieren criterios diagnósticos y recomendaciones de tratamiento en Pediatría
PURPURA TROMBOCITOPENICA
TROMBOTICA EN PEDIATRIA: PRESENTACION
DE 1 CASO
Drozdowski C, Cedola A, Gonzalez M, Achaval C.
Clínica San Lucas, Neuquén Capital, Neuquén.
Nro: 289
La Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) es un sindrome clínico poco frecuente, siendo la edad pediátrica afectada en menos del
10% del total de los casos. Se presenta un caso clínico de una paciente de sexo femenino de 14 años de edad con cuadro clínico compatible con PTT. Inició la sintomatología con fiebre, cefalea y vómitos.
Presentó metrorragia y gingivorragia. Se internó por severa bicitopenia.
Laoratorio: anemia hemolítica microangiopática, Coombs negativa,
haptoglobina disminuida, plaquetopenia, función renal alterada y LDH
aumentada. Comenzó tratamiento, previa punción aspiración de médula ósea, con corticoides y transfusiones con plasma fresco congelado. Se suplementó con ácido fólico y vitamina B12. Evolucionó favorablemente, con remisión progresiva de la anemia y normalización
del recuento plaquetario. El diagnóstico precoz de la PTT permite un
tratamiento rápido y eficaz y debe sospecharse ante la presencia de
anemia hemolítica y plaquetopenia no explicada por otros procesos
patológicos.
223
POSTERS
PURPURA TROMBOCITOPENIA IDIOPATICA Y
SINDROME DE GUILLAIN BARRE
Parias Nucci Rodrigo, Rowensztein Esteban, Biloruska Nataliya
Sanatorio Guemes
Nro: 290
Niño de 10 m, sin ant que debuta con hematomas, petequias y gingivorragia. No
hepatoesplenomegalia. Hemograma solo con trombocitopenia, resto laboratorio
normal. Se administra IgG 2 gr/kg (1 gr/kg/dosis por 2 días). Recuento plaquetas
inicial: 3000/mm3. A 72 horas se logró el recuento más alto de plaquetas: 49000/
mm3 Al día 7 cae a 28000/mm3. A los 10 días presenta 52000/mm3. A los 15 días
cae a <10000/mm 3 por lo que se realiza PAMO que revela hiperplasia
megacariocítica con demás series hematopoyéticas normales. Serologías para
VIH, EBV, CMV: negativas. Se indica meprednisona vo a 2 mg/kg/día por una
semana y luego se disminuye a 1 mg/lg/día; a las 48 horas se alcanza un recuento de 59000/mm3 y a los 8 días un recuento de plaquetas 32000/mm3. Se mantuvo igual dosis por 2 semanas pero dado que no responde en forma sostenida a
la IgG y la respuesta parcial a los corticoides, se inició descenso de corticoides.
Al suspender se observa caída a <10000/mm3 por lo que se hace pulso de
meprednisona oral 4 mg/kg/día por 4 días obteniendo recuento máximo a 7 días:
65000/mm3 para caer en 2a semana a 44000/mm3 y a 3 semanas a 16000/mm3.
En esta etapa no volvió a presentar manifestaciones de sangrados con FDO
normal. El recuento oscila alrededor 30000/mm3 por lo que se decide dejar sin
tratamiento (4 meses y medio de evolución) y observar evolución. Colagenograma
e inmunogobulinas normales. A 7 meses de evol y 6 sin trata corticoide empieza
a tener recuentos que se mantienen bajos, entre 10000/mm3 y 25000/mm3, se
trata con dexametasona a 40 mg/m2/día por 4 días, alcanzándose a 2 semanas
recuento más alto de 44000/mm3 con caída a 10000/mm3 al mes. Repitió 2o
ciclo de dexametasona con igual resultado. Se decidió mantener sin tratamiento
por no presentar manifestaciones hemorrágicas y recuentos entre 10000/mm3 y
15000/mm3 y reservar la IgG o dexametasona en caso de urgencia. A 9 meses
de evol presenta nuevas manifestaciones cutáneas muy importantes y <10000/
mm3 indicándose tratamiento con metilprednisolona EV a 30 mg/kg/día por 3
días sin respuesta. Se indicó IgG anti-D a 75 mgr/kg/dosis por 2 sin obtener
respuesta. El paciente no recibió más tratamiento excepto pulsos breves de
dexametason en caso de aumento de manifestaciones cutáno-mucosas y recuentos <10000/mm3. Dosaje de IgG asoc a plaquetas que reveló 3415 moles
de IgG/Plaqueta. A 4 años y luego de 4 años y 4 meses de evolución sufre síndrome de Guillain-Barré con compromiso de pares craneales (Síndrome de Millar-Fisher). Tratamiento IgG EV a 2 gramos/kg a partir de lo cual permanece con
recuentos de plaquetas alrededor de 150.000/mm3. El paciente presentó buena
evolución con recuperación absoluta del sínd de Miller-Fisher.
POLIGLOBULIA ASINTOMÁTICA Y
Nro:
MUTACIONES EN EL GEN HFE:
PRESENTACIÓN INUSUAL EN DOS
PACIENTES JÓVENES.
Montero V, Sánchez La Rosa C, Delettieres D, Moreno K, Solano AR.
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas «Norberto Quirno».
CABA, Argentina.
292
La hemocromatosis hereditaria (HH) clásica es una enfermedad autosómica
recesiva caracterizada por incremento en la absorción intestinal de hierro y acumulación progresiva del mismo y eventualmente daño y disfunción en múltiples
órganos. En las formas no clásicas se han descripto mutaciones en el receptor2
de transferrina, en el gen SLC40A1 que codifica ferroportina, y en los genes
HAMP y HJV que codifican hepcidina y hemojuvenilia produciendo la forma juvenil.
Pocos estudios describieron algunos pacientes con HH y cifras elevadas de
parámetros eritrocitarios y podría deberse al incremento en la captación de hierro y síntesis de hemoglobina por las células eritroides inmaduras.
Presentamos dos varones sanos de 17 y 15 años con cifras persistentemente
elevadas de parámetros eritrocitarios.
Caso1: varón de 17 años con hemoglobina (hg) 17,1g/dl y hematocrito (hto)
51%. Presenta desde los cuatros años valores de hg superiores a 15,4g/dl. Estudios complementarios: Saturación de oxígeno, carboxihemoglobina, P50,
eritropoyetina y electroforesis de hg normales. Ferremia (Fe) 147 ug/dl, saturación de transferrina (sat)50% y ferritina 134 ng/mL. Se realiza el estudio molecular
del gen HFE por secuenciación detectándose las mutaciones heterocigotas (HE)
H63D, C282Y y la variante intrónica IVS2 +4T>C. El papá (51 años) presenta
valores de hg de 16,2g/dl y es portador H63D HE y variante intrónica IVS2 +4
T>C HE. La mamá (47 años) presenta valores de hg de 15,2g/dl y es portadora
C282Y HE y variante intrónica IVS2 +4 T>C y IVS4 892+115 T>C HE.
Caso 2: varón de 15 a. sin antecedentes clínicos relevantes con hg 16,4g/dl y
hto: 49,2%. Sat. O2, carboxihemoglobina y eritropoyetina normales. Fe 139ug/
dl , sat 45% y ferritina 243 ng/mL. Estudio molecular del gen HFE por
secuenciación: mutaciones H63D y la variante intrónica IVS2+4 T>C
homocigotas.
Conclusiones: La HH es una enfermedad que se manifiesta a partir de la cuarta década de vida. En la mayoría de los casos el estudio del gen HFE se realiza
a partir del hallazgo de valores de sat. mayores a 45%.
Se destaca en estos dos pacientes la presentación poco frecuente de sobrecarga plasmática de hierro a temprana edad por alteraciones en el gen HFE y que
en ambos pacientes el algoritmo de estudio fue desencadenado por el hallazgo
de poliglobulia asintomática en edad pediátrica.
ABORDAJE INTEGRAL PARA EL
Nro: 291
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD DE
GAUCHER
Dourisboure R, Vaca A, Molina J, Torletti F, Ricco P, Amartino H, Gonzalez E
AUG-Instituto de Medicina Molecular Aplicada, Buenos Aires. Oncolab, Buenos
Aires. Centro de Diagnóstico Molecular, Buenos Aires. Servicio de Neurología
Infantil Hospital Universitario Austral, Buenos Aires.
Objetivo: optimizar la detección de actividad enzimática en estudios de screening
poblacional y búsqueda de mutaciones para correlación fenotipo/genotipo.
Hemos desarrollado un método de medición de actividad enzimática adaptado
del original realizado por el laboratorio del Dr. Chamoles en gota de sangre seca
en papel de filtro (GSPF).
Se ha logrado una adaptación al formato en microplaca que permite realizar
estudios de screening y también se ha eliminado la interferencia de la hemoglobina en la detección fluorométrica. Diseñamos un sistema de calibración en la
misma matriz de las muestras, y se han desarrollado controles sintéticos en
GSPF.
El laboratorio ha determinado el intervalo de referencia en una población de 150
(75 varones y 75 mujeres) neonatos sanos para futuros estudios de screening.
El método ha sido testeado en 6 pacientes homocigotas con diagnóstico previo,
y presentó una sensibilidad del 100% y una especificidad del 83,3%.
Sin embargo, existen situaciones donde la técnica enzimática no permite alcanzar un diagnóstico de certeza y para ello se ha desarrollado un método molecular
para detectar mutaciones en el gen GBA a partir de GSPF. Esta metodología
utiliza un set de primers de diseño mejorado que incluyen las regiones intrónicas
flanqueantes a los exones y que además evitan la amplificación del pseudogen
(GBA ϕ). Sobre los productos de PCR obtenidos se procede a realizar una
secuenciación directa. Se analizó un paciente diagnósticado con enfermedad
de Gaucher y se halló una deleción de 55pb en el exón 9 (c.1263-1317) del gen
GBA. Se trata de una mutación descripta en otras poblaciones
Conclusiones: estas técnicas permiten establecer rápidamente el diagnóstico.
Dado que se ha descripto que la terapia de reemplazo enzimático no tiene efecto cuando el paciente ya se halla comprometido neurológicamente, en estos
casos existe una mayor posibilidad de éxito cuando el diagnóstico es precoz y el
trasplante de médula ósea es efectuado en forma temprana. A su vez, la posibilidad de contar con un diagnóstico precoz, posibilitará evitar el deterioro progresivo que se acumula en los primeros años de vida en los pacientes sin clínica
aparente o compromiso neurológico.
TUMOR ADRENAL ASOCIADO A
Nro: 293
ENFERMEDAD DE GAUCHER TIPO I
Dra. Gareis L.; Dra. Bolesina M.; Merlo C.; Dra. San Martín P.; Dra. Pardes E.; Dr.
Acosta E.; Dra. Pollina A.; Dra. Watman N.
Hospital de Agudos J. M. Ramos Mejía División Hematología- División
Endocrinología- División Anatomía Patológica.
Introducción: Los tumores de la glándula adrenal son de muy baja frecuencia. Los mielolipomas representan el 11% de los tumores adrenales,
aparecen como hallazgos en Tomografía Axial Computada (TAC), Ecografías
abdominales o autopsias. Son hormonalmente inactivos. Su patogénesis
corresponde a la retención de restos embrionarios o hematopoyesis
extramedular.
La Enf. De Gaucher (EG) es causada por un déficit de la enzima Bglucosidasa determinando el acúmulo de glucocerebrósidos en los lisosomas
de los macrófagos, ocasionando visceromegalias, lesiones óseas y
citopenias.
Reporte de un caso: Paciente de 30 años, sexo femenino, internada a los
25 años para estudio de hepatoesplenomegalia y citopenias. Se diagnostica EG por biopsia de Médula Ósea y se confirma por dosaje enzimático de
B Glucosidasa. Presentó compromiso óseo severo desde el diagnóstico
(Necrosis ósea avascular de cadera derecha y osteoporosis severa de columna).
En Resonancia Magnética Nuclear y TAC se evidencia una tumoración
suprarrenal derecha no funcionante. Inicia tratamiento con Imiglucerasa a
60U/kg cada 15 días. Presenta mejoría de parámetros hematológicos con
crecimiento progresivo de la masa tumoral y dolor lumbar por lo que se
decide su extirpación por laparoscopía en Junio de 2008.
Macroscopía: formación nodular sólida de 6,5X5X4,5 cm de superficie lisa y
al corte coloración pardo-rojiza. Microscopía: mielolipoma, suprarrenal normal y células de Gaucher en una misma lesión. Borramiento (95%) del componente adiposo del mielolipoma por la presencia de las células de Gaucher.
Conclusión: Presentamos la asociación de dos patologías muy poco frecuente: EG y mielolipoma. Estos elementos configuran una imagen única
desde el punto de vista histopatológico.
Es de remarcar la falta de respuesta al tratamiento enzimático que presentó
el tumor en el que el componente adiposo está reemplazado en su mayoría
por células de Gaucher.
224
PANCITOPENIA SEVERA EN UN PACIENTE
Nro: 294
CON ENFERMEDAD DE GAUCHER TIPO I
Dra. Bolesina M.; Dra. Lluesma Goñalons M.; Dra. Zárate T.; Dra. Benito G.; Ziloni
R.; De Paula S.; Dra. Watman N.
Hospital de Agudos J. M. Ramos Mejía - División Hematología
Introducción: La deficiencia hereditaria de la enzima b glucosidasa resulta en la acumulación de glucocerebrósidos en los lisosomas de los
macrófagos, causando hepatoesplenomegalia, pancitopenia y compromiso óseo.
Reporte de caso: Paciente de sexo masculino, trabajador rural, con enfermedad de Gaucher diagnosticada a los 6 años por biopsia de médula ósea.
A los 45 años se confirma por actividad enzimática disminuida. Por
pancitopenia progresiva inicia tratamiento con Imiglucerasa con respuesta
parcial.
A los 51 años presenta pancitopenia severa y comienza con alto requerimiento transfusional por lo que se deriva a nuestra Institución. Al ingreso:
paciente afebril, hepatoesplenomegalia con sangrados en piel y mucosas.
Laboratorio: leucocitos 300/ mm3, Hb 4 g/dl, plaquetas 3000/ mm3.
Serologías virales negativas. PAMO: Hipercelularidad, hiperplasia eritroide
con marcada diseritropoyesis y micromegacariocitos. Blastos 10%.
Histiocitos compatibles con células de Gaucher Biopsia de MO: Celularidad
aumentada (85%), 30 % representada por histiocitos tipo Gaucher (CD68+)
alteración topográfica de progenitores (ALIP). Megacariocitos disminuidos
dismórficos. Precursores mieloides CD 34+: 15 %. Inmunofenotipificación
de MO por citometría de flujo: Población de escasa granularidad 35 % de la
celularidad total con fenotipo mieloide inmaduro: CD 45+, CD34+, HLA DR+,
CD 13+, CD33+, CD 38+. Diagnóstico: LMA mínimamente diferenciada (M0).
Realiza Inducción con protocolo 7+3 con médula aplásica al día +14.
Citogenético de MO: IsoCr 17. Fallece por sangrado en SNC evidenciado
por TAC de cerebro.
Conclusión: Paciente con antecedentes de enfermedad de Gaucher y exposición a agroquímicos que desarrolla pancitopenia de 8 años de evolución con respuesta parcial al tratamiento con Imiglucerasa. Síndrome
mielodisplásico con evolución a leucemia mieloblástica aguda superpuesto a la pancitopenia característica de la enfermedad de Gaucher causada
por hiperesplenismo e infiltración medular.
NEUTROPENIA FEBRIL. AISLAMIENTOS
Nro: 296
MICROBIOLOGICOS EN HEMOCULTIVOS
Ramírez Borga S, Firpo A, Blanco M, Napal J, Yantorno S, Enrico A, Prates MV,
Milone J.
Unidad de Trasplante de Médula Osea. Hospital Italiano de La Plata
INTRODUCCIÓN: La presencia de neutropenia febril es un hecho frecuente en el paciente oncohematológico. La documentación microbiológica es
fundamental para conocer la ecología Institucional y adecuar la terapéutica
empírica inicial.
OBJETIVO: Determinar el porcentaje de aislamientos microbiológicos en
hemocultivos. Conocer los gérmenes prevalentes y perfil de sensibilidad
antibiótica. MATERIAL Y METODOS: Se evaluaron retrospectivamente 157 episodios
desde septiembre de 2007 a junio de 2009. Se incluyeron pacientes
hematológicos neutropénicos, (60% Leucemias Agudas) de áreas clínicas.
No se incluyeron pacientes trasplantados ni neutropénicos con tumores
sólidos. Los hemocultivos se procesaron en el sistema automatizado
BACTEC 9120.
RESULTADOS: Se procesaron 760 hemocultivos, de los cuales 103 (13,5%)
resultaron positivos. Los bacilos Gram negativos prevalecieron (56.1%), siendo Escherichia coli el más frecuente (63.7%), seguido de (22,4%)
Pseudomonas aeruginosa y (6,8%) Klebsiella pneumoniae. Los cocos Gram
positivos se observaron en un 33.9%, prevaleciendo Staphylococcus aureus
(40%) y Enterococcus faecalis (37%). La presencia de fungemia se documentó en 9.7 % de todos los hemocultivos, dentro de los cuales el 80% fue
Candida albicans. La resistencia antimicrobiana a ampicilina se observo en
el 87% de los bacilos Gram negativos. No se encontraron cepas productoras de betalactamasas de expectro extendido (BLEE) ni de
carbapenemasas. No se recuperaron Enterococcus sppVancomicina resistente. La prevalencia de resistencia a la meticilina en Staphylococcus
spp fue del 60%.
CONCLUSIONES: 1) El aislamiento microbiológico en hemocultivos es bajo
a pesar de utilizar métodos automatizados.2) Los Bacilos Gram negativos
prevalecen en nuestra Institución. 3) El patrón de resistencia antimicrobiana
permite utilizar cefalosporinas y aminoglucósidos como esquema antibiótico empírico inicial.
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO POST
Nro: 295
ALLOTRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (PTLD)
ASOCIADO A VIRUS DE EPSTEIN BARR
(EBV). IMPORTANCIA DEL MONITOREO VIRAL
Shanley C, Jordan R, Stemmelin G, Ceresetto J, Rabinovich O, Doti C, Preiti V,
Palmer S, Vitriu A, Prieto S, Ruades A, Labanca A, Efron E, Bullorsky E.
Hospital Britanico, Bs As
El PTLD asociado al EBV es un síndrome que se manifiesta post TMO,
siendo grupos de riesgo los donantes no relacionados y/o mismatch, la
depleción T y el uso de globulina antitimocítica (GAT). El monitoreo viral
sería una herramienta útil para el tratamiento precoz.
OBJETIVO: presentar 2 casos de PTLD y destacar la importancia del
monitoreo semanal para EBV.
MATERIAL Y MÉTODOS:de 184 ptes con alloTMO, 58 integran grupos de
riesgo. 2/58 presentaron PTLD asociado a EBV. Pte1: alloTMO relacionado; 21 años; anemia aplástica; régimen condicionante: GAT. Día +60 fiebre, hepatopatía e infiltrado pulmonar, +78 adenopatías cervicales, PCR
EBV+ en sangre. Fallece previo a biopsia ganglionar.Autopsia: hígado PTDL,
EBV+. Pte2: alloTMO no relac.21 años. LLA Ph+ Régimen condic: GAT.
Monitoreo semanal de EBV: basal no detectable; día +50 fiebre con
adenopatías generalizadas, EBV >30000copias. Comienza Rituximab 1
dosis/semana x 4 y se reduce inmunosupresión, buena respuesta clínica y
virológica. Biopsia ganglionar PTLD, EBV+.
DISCUSION: PTLD asociado a EBV se presenta con mayor frecuencia en
TMO no relacionado, mismatch, deplecionados de células T y con GAT.
Ocurre en el período temprano post TMO previo a una reconstitución T
adecuada, con alta morbimortalidad. El uso de antiCD20 asociado a disminución de la inmunosupresión modifica su evolución.
El monitoreo semanal de EBV ADN por PCR cuantitativa durante los primeros meses post TMO, debe ser considerado en los grupos de riesgo para
detectar precozmente el incremento de la carga viral y evaluar el inicio de
tratamiento.
CONCLUSION:el monitorio frecuente de EBV post TMO en ptes con riesgo
de PTLD, permitió detectar su reactivación e iniciar tratamiento específico
precoz.
INFECCION DISEMINADA POR
Nro: 297
MICOBACTERIUM BOVIS POST BCG
INTRAVESICAL CON COMPROMISO DE
ORGANOS HEMATOPOYETICOS.
Conti R, Ochoa P, Zylberman M, Nachón C, Díaz Couselo F, Dictar M, Domenichini
E, Vijnovich Barón A, Villoldo G, Burgos R, Foncuberta MC, Sánchez Avalos JC.
Servicios de Hematología, Clínica Médica, Infectología, Patología y Urología.
Instituto Alexander Fleming. CEPACYT. Buenos Aires.
La infección diseminada por Micobacterium bovis (MB) post inmunoterapia
con BCG es una complicación rara y severa. Es capaz de producir neumonitis,
hepatitis granulomatosa, granulomatosis de medula ósea, infección de partes blandas, sepsis y reacciones de hipersensibilidad.
Caso: paciente masculino, 76 años, ingresa por fiebre de 15 días de evolución, post 4ta instilación intravesical de BCG por carcinoma de vejiga. Examen físico: esplenomegalia. Laboratorio: leucopenia, FAL y LDH alta, hemo
y urocultivo negativos, hemocultivo rápido para micobacterias negativo,
baciloscópico en orina negativo x 3. Desarrolla orquiepididimitis y tricitopenia.
Impronta de médula ósea: colgajo de histiocitos epitelioides, BAAR y
médulocultivo rápido para micobacterias negativo. Biopsia: granuloma
epitelioide no caseoso. Inicia tratamiento con rifampicina y levofloxacina.
Por hepato-esplenomegalia progresiva y aumento de FAL, rota rifampicina
por isoniazida y etambutol. Biopsia hepática: hepatitis granulomatosa BAAR
negativo. Evoluciona afebril con mejoría de la función hepática, desarrolla
insuficiencia renal y con sospecha de nefritis granulomatosa inicia corticoides
con buena respuesta.
Discusión: la incidencia de reacciones adversas severas post instilación
intravesical de BCG es <5% en la literatura. Se hace diagnóstico con la
presencia de granulomas generalmente no caseosos y lo habitual es no
aislar MB. Se postula que el compromiso multiorgánico sería secundario a
reacciones de hipersensibilidad y/o infección activa. Este caso con respuesta
parcial al tratamiento con tuberculostáticos, sin aislamiento de MB y recuperación clínica completa con el agregado de corticoides, respalda la hipótesis del mecanismo de hipersensibilidad subyacente.
POSTERS
ASPERGILOSIS CEREBRAL EN UN PACIENTE
Nro: 298
CON LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA.
Dictar M*, Conti R*, Tiraboschi IN***, Nenna A**, Del Castillo M**, Foncuberta
MC*, Burgos R*, Sánchez Avalos JC*.
*Servicio Infectología – Hematología y Trasplante Hematopoyético: Instituto
Alexander Fleming. **Servicio Infectología: FLENI. ***Servicio Micología: Hospital
de Clínicas UBA. Buenos Aires.
La aspergilosis invasiva es una infección oportunista frecuentemente fatal en los pacientes oncohematológicos. El compromiso del SNC
ocurre en alrededor del 20% de los casos. Presentamos el manejo y
la evolución exitosa de un paciente con diagnóstico de absceso cerebral por Aspergillus fumigatus.
Caso: Paciente masculino de 24 años con diagnóstico de leucemia
linfoblástica aguda, realiza tratamiento con Hyper-CVAD logrando remisión hematológica completa, desarrolla probable infección fúngica
pulmonar tratada con voriconazol con buena evolución. A los 4 meses de iniciado el mantenimiento presenta vértigos y episodios de
crisis de ausencia, la RNM de cerebro muestra lesión redondeada
subcortical temporo-parietal derecha de 3cm, el directo de la biopsia
demuestra hifas tabicadas y el cultivo desarrolla Aspergillus fumigatus.
Inicia tratamiento con anfotericina liposomal, a los 30 días se agrega
caspofungin, completando 60 días de tratamiento endovenoso. Las
pruebas de sensibilidad demostraron resistencia al voriconazol, continúa mantenimiento con itraconazol más terbinafina por vía oral. Evoluciona con significativa disminución de la lesión cerebral, sin secuelas neurológicas.
Discusión: la aspergilosis cerebral en los pacientes
inmunocomprometidos se produce habitualmente a partir de diseminación sino-pulmonar, tiene una mortalidad de alrededor del 90%. El
antecedente del uso de voriconazol en este caso justificaría la resistencia de la cepa aislada. El tratamiento con asociación de
antifúngicos es una práctica aún no estandarizada, que está siendo
utilizada frecuentemente en estas situaciones y que probablemente
haya jugado un rol favorable en la evolución de este paciente.
BACTERIEMIAS EN PACIENTES CON
Nro: 300
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Malacalza J; Montero Labat L; Mendez M; Bonis A; Larotonda R; Calmaggi A;
Sallaber S; Cazzola M; Canepa C
Servicio De Hematologia Y Bacteriologia. Hospital R Rossi. La Plata, Bs As
OBJETIVOS: Determinar frecuencia de distribución de los
microorganismos (MO), cobertura antimicrobiana inicial y mortalidad
asociada (MA). Comparar estos resultados con datos anteriores(20052006)
MATERIAL Y METODOS: Estudio retrospectivo, descriptivo de los
episodios de bacteriemias ocurridos durante los años 2007-2008. Fueron analizadas las características de los pacientes, los
microorganismos aislados, y la cobertura antimicrobiana inicial.
RESULTADOS: se identificaron 101 episodios en 67 pacientes. Edad
promedio: 40.6 años, predominio femenino (59 %). Enfermedades
de base mas frecuentes: leucemia mieloblástica aguda 18%, linfoma Hodgkin 18%, no Hodking 16%, mieloma múltiple 13,8% y leucemia
linfoblástica aguda 11,8%. El 45,5% de los episodios sucedieron en
pacientes sometidos a trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas (TCPH); el 86,1% de los mismos portaban catéteres
de larga permanencia. Neutropenia estuvo presente en el 48,5% de
los casos y foco clínico en el 64,3% Los MO aislados fueron: bacilos
gram negativos (BGN) 50,4%, cocos gram positivos 41,5% y hongos
7,9%. La MA fue 15%; cocos gram positivos 7,1%, BGN 19,6% y
hongos 37,5%. En los episodios de pacientes sometidos a TCPH, la
mortalidad fue de 21,8% (alogeneico 33% y autólogo 14,2%) vs 10,9%
en los No TCPH; en neutropénicos 21% vs 10,2% en no neutropénicos
y 20% en los que presentaron foco clínico, vs 8,3% en aquellos sin
foco. La cobertura antimicrobiana inicial apropiada fue de 51,4%.
CONCLUSIONES: Los MO aislados con mayor frecuencia fueron
BGN. La MA fue mayor en episodios por BGN, TCPH, neutropénicos,
y presencia de foco clínico coincidiendo con los datos 2005-2006. El
porcentaje de cobertura inicial apropiada fue menor que en el análisis previo
225
HISTOPLASMOSIS EN UNA PACIENTE CON
Nro: 299
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
Salguero M., Echavarria M., Branciforti M.,Tavella P., Arselan S., Wolf L., Mocciaro
de Hessel M., Martínez M, Vercelli B.
Clinica Privada Velez Sarsfield
La histoplamosis es una enfermedad infecciosa causada por Histoplasma
capsulatum. La enfermedad se inicia a nivel pulmonar y se disemina en tejidos y
órganos. Se clasifica en primoinfección (generalmente asintomática), forma
pulmonar aguda, crónica y diseminada, ésta a su vez puede ser aguda, subaguda
o crónica. La diseminada subaguda se observa en sujetos con algún compromiso del sistema inmune.
OBJETIVO: Presentar un caso de infección frecuente en pacientes
inmunocomprometidos, siendo la mayoría pacientes con HIV y existiendo escasa bibliografía en pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA), resaltando
la presentación atípica en este caso.
Se presenta un paciente femenino de 17 años, con LLA diagnosticada en septiembre del 2007 inmunofenotipo «T», riesgo intermedio, cariotipo femenino normal, sin compromiso del sistema nervioso central. Realiza tratamiento según
Protocolo 12-LLA-02 ALLIC-BFM 2002, logrando remisión completa , efectuó radioterapia encefálica profiláctica.
Al momento de la consulta la paciente se hallaba libre de tratamiento corticoideo,
recibiendo terapia de mantenimiento con 6-mercaptopurina y metotrexate. Presenta dos lesiones ampollares en mucosa labial y lengua dolorosas de 6 y 5 mm
de diámetro respectivamente. Otra lesión en región interescapular , de 20mm de
diámetro, ulcerada e indurada de bordes netos. Recibe tratamiento con aciclovir,
valaciclovir, cefalexina, y meprednisona, no responde al tratamiento, agregándose
adenomegalias cervicales dolorosas y odinofagia. Sin fiebre. Se realiza hisopado
labial y biopsia, que muestran infiltrado inflamatorio granulomatoso con células
de Langhans, células epitelioides frecuentes y necrosis caseosa central, ZiehlNeelsen, negativa. Bacteriología: desarrollo de hongos dimorficos, H. capsulatum.
CONCLUSIÓN: La histoplasmosis diseminada se asocia con cuadros de inmunosupresión como el SIDA, y también durante tratamientos con drogas
inmunosupresoras o corticoides.
El motivo de esta presentación es aportar un caso de histoplasmosis diseminada subaguda con compromiso cutáneo en paciente inmunodeprimido, con LLA
en remisión completa y sin haber presentado otros signos de diseminación, como
así también, destacar la importancia de la sospecha clínica, la toma de material
para cultivo y diagnóstico definitivo, para el tratamiento especifico.
PSEUDOTUMOR POR MYCOBACTERIA AVIUM
Nro: 301
INTRACELULAR (MAI)
Vijnovich Baron A, Ferro H, Pose Cabarcos J, Korin J, Taratuto A, Lucero G,
Foncuberta C, Burgos R, Conti R, Tartas N, Sánchez Avalos J.
Sanatorio Agote. Centro de Patología y Citología. Instituto Alexander Fleming.
ONCOLAB. Bs As.
La infección por MAI ocurre en pacientes severamente
inmunocomprometidos. Las linfadenitis presentan proliferación de histiocitos
con numerosos bacilos. Algunos casos pueden mostrar proliferación fusiforme de histiocitos simulando una neoplasia fusocelular.
Presentamos un paciente de sexo masculino, de 30 años de edad con diagnóstico de HIV-SIDA de 1 año de evolución. Desarrolla síntomas
neurológicos, con imágenes cerebrales compatibles con toxoplasmosis.
Evoluciona con progresivo deterioro del estado general, fiebre y adenopatías.
Se efectúa biopsia de ganglio supraclavicular, que muestra proliferación
fusocelular (80%) de citoplasma claro, siendo el resto ocupado por linfocitos
pequeños y aisladas células grandes. El aspecto morfológico generó entre
otros, los diagnósticos diferenciales con tumor miofibroblástico inflamatorio, fibrohistiocitoma, Kaposi y linfoma anaplásico CD30 + variedad
fusocelular. La inmunohistoquímica demostró que las células fusiformes
eran CD30 –, CD68+ y ALK+ y las células grandes CD20 +. Las técnicas de
PAS y Ziehl Nielsen para BAAR fueron intensamente positivas en el citoplasma de las células fusiformes, haciendo diagnóstico de infección por
MAI. Ante la presencia de células sugestivas de linfoma se realiza biopsia
retroperitoneal, la cual demuestra MAI. Desarrolla progresión de síntomas
neurológicos, la RNM cerebral demuestra imágenes nuevas, la biopsia
esteroráxica informa LNH B de células grandes. Recibió con carácter paliativo radioterapia holocraneana, que completó sin mejoría y fallece.
Motiva la presentación reportar un caso de MAI, con proliferación
pseudotumoral fusiforme de histiocitos que marcaron en forma inespecífica
con ALK, lo cual pudo haber generado la interpretación de tumor
miofibroblastico inflamatorio y paralelamente destacar la importancia de
efectuar coloraciones para BAAR en las muestras de biopsia de los pacientes HIV positivo.
226
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
Nro: 302
HEMOLISIS MASIVA (HM) DE ORIGEN
INFECCIOSO
Tabares, M; Rossi A; Colorio C; Puente D; Solar H; Pombo G.
Fundación Favaloro. Buenos Aires.
Ante un caso de HM en un paciente séptico, debemos considerar como una posible
causa a la infección por anaerobios tipo Clostridium perfringens (CP). Su evolución
es fatal y rapidamente progresiva, a menos que se inicie tratamiento (tto) antibiótico
(atb) en forma precoz. CASO CLINICO: Mujer de 63 años colecistectomizada en 1995,
complicada con fístulas biliodigestivas, por lo que requirió hepatoyeyunoanastomosis.
Presentó absceso hepático en 2007. Consultó a otro centro por dolor abdominal, fiebre e ictericia. Se constató en el laboratorio:
Hto
GB
Plaq
Retic
LDH
Bt
BI
18%
Urea
22.800
100.000
1,5%
10580
23
18
Creat
TQ
aPTT
FV
FVII
270
4
49%
39"
28%
66%
Se derivó a nuestro hospital constatándose anemia hemolítica intravascular no inmune (PCD negativa), shock séptico con fallo multiorgánico e insuficiencia renal aguda.
En el frotis de sangre periférica (FSP): esferocitos y microesferocitos, neutrofilia con
desviación a izquierda y ausencia de esquistocitos. El plasma era lacado y la
metahemoglobina normal (1,8%). En la ecografía abdominal se observó un absceso
hepático. Se drenó por vía percutánea, obteniéndose material purulento y gas. En el
directo de esa colección se observaron bacilos Gram positivos (G+) y ante la sospecha de infección por anaerobios se inició tto con penicilina G, ciprofloxacina y
clindamicina. Posteriormente creció una Escherichia coli en ½ hemocultivos y en el
material del absceso. El paciente evolucionó con anemia de trastornos crónicos manteniendo al alta un Hto de 28%. DISCUSION: Ante la presencia de bacilos G+ generadores de gas, surge como primera opción el CP. Una forma de presentación clínica
infrecuente y subdiagnosticada es la HM. Es el signo pronóstico más significativo y
desfavorable asociado a esta infección, cuya tasa de mortalidad es del 70-100%. La
toxina-á produce destrucción de la membrana eritrocitaria, con formación de esferocitos
que son sensibles a lisis osmótica y a la posterior hemólisis. El tto atb de elección es
penicilina G (sola ± clindamicina y/o tetraciclinas). Se recomienda drenaje quirúrgico
del tejido afectado. CONCLUSIONES: La HM debido a infección por anaerobios es
una entidad poco frecuente pero letal y se debe sospechar en pacientes con enfermedad GI que debutan con shock séptico con compromiso multiorgánico, y por presentar
abundantes esferocitos en el FSP. En nuestro paciente el inicio precoz del tto atb
pudo cambiar el pronóstico ominoso de esta infección.
EVALUACIÓN DE MÉTODOS DE
Nro: 304
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE ASPERGILOSIS
INVASIVA (AI) EN PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS
Montenegro G; Jentouwickz V; Posse G; Capece P; Fernández A; Iovanitti C;
Lopez Daneri G; Mujica M; Crisp R; Finkielevich J; Alfonso G.
Hospital Nacional A. Posadas. Facultad de Medicina (UBA) – Centro de Micología.
INTRODUCCION. Las infecciones fúngicas invasivas constituyen una grave complicación en pacientes inmunocomprometidos, evidenciándose un importante
incremento en los ultimos tiempos. El Aspergillus sp representa el patógeno
más frecuente.
A pesar de que se han logrado avances en el tratamiento antifúngico, la mortalidad asociada a estas infecciones sigue siendo muy elevada, en gran parte debido a las dificultades de establecer un diagnóstico precoz.
OBJETIVO. Documentar precozmente AI en pacientes considerados
«Aspergilosis posible» según criterios de EORT.
MATERIALES y METODOS. Se analizaron 80 muestras de 20 pacientes en un
total de 29 episodios de neutropenia (< a 500/mm3 ) y fiebre(> a 38ºC).
Los métodos empleados fueron: detección de DNA de Aspergillus fumigatus por
Nested PCR, detección del antígeno Galactomananos y hemocultivos
micológicos por lisis-centrifugación en muestras de sangre periférica extraídas
simultáneamente. Se relevaron datos clínicos y radiológicos. RESULTADOS. En 17 de 29 episodios de neutropenia febril (59%) se obtuvieron
muestras positivas con Nested-PCR. Sólo en 4 se observó positividad con
galactomananos. Seis episodios correlacionaron con imágenes radiológicas,
mayormente infiltrados intersticio alveolares.
Otros 6 episodios que presentaban Nested-PCR positiva no evidenciaron imágenes radiológicas positivas simultáneas y en 5 la radiografía no fue evaluable
al momento de la PCR positiva.
En todos los episodios los hemocultivos micológicos fueron negativos.
CONCLUSIONES. Si bien nuestros resultados están basados en un escaso número de episodios, la Nested-PCR podría constituir una herramienta útil para la
detección precoz de AI.
Se evidencia la necesidad de establecer valores propios de corte para la prueba
de galactomananos dada la baja sensibilidad obtenida en el presente estudio.
El perfeccionamiento de ambos estudios no invasivos optimizarían el tratamiento temprano del paciente neutropénico febril impactando sobre la mortalidad.
COCCIDIODIOMICOSIS DISEMINADA CON
COMPROMISO DE MEDULA OSEA,REVISION
A PROPOSITO DE UN CASO.
Hugo Japaze1, Alba Lorena Gómez1, Ileana López2.
Patlab1, Hemobanco2
Nro: 303
Introducción: la coccidiodiomicosis es una micosis endémica en Sud
América. Las hifas se encuentran en suelos. No es una nueva enfermedad, pero si una enfermedad emergente. Se incrementó el número de casos al asociarse a pacientes con SIDA o inmunosuprimidos.
La localización inicial es en vías respiratorias y es infrecuente en
zonas extrapulmonares. Estudios confirman el rol de los linfocitos T
en la respuesta inmune al hongo y son de vital importancia para la
evolución final de la patología. La mortalidad supera el 80 % en casos de diseminación en inmunocomprometidos. Caso Clìnico: Varón
de 68 años sin antecedentes de exposición a agricultura, suelos,
construcción, oriundo de Banda de Río Salí, localidad vecina a
Tucumán capital. Es derivado por astenia, pérdida de peso, palidez.
Laboratorio con Hematocrito 12 %, leucocitos 2.500/mm3,Neutrófilos
absolutos: 425/mm3 , sin elementos inmaduros , plaquetas 7.000/
mm3, ESD 120 mm, HIV negativo. TAC de Tórax con calcificaciones
pleurales secuelares e infiltrado en vidrio esmerilado en ambos campos pulmonares . Punción de Médula Osea :Citológico mostró progenies normales presentes francamente disminuídas y la biopsia 10
% de celularidad, areas de necrosis, sin infiltración neoplásica y presencia de cuerpos cuticulares microquísticos de 15-30 micrones compatibles con esférulas de Coccidiodes. Inicia tratamiento con
Itraconazol 400 mg/dìa, Eritropoyetina y G-CSF y sostén transfusional.
Evoluciona rápidamente con progresión del cuadro pulmonar , con
compromiso neumónico bilateral,se interna para recibir Anfotericina
B-Vancomicina-Imipenem . Fallece a la semana por sangrado digestivo agudo y shock hipovolémico y distress respiratorio. Conclusión:
En este caso de Aplasia Medular Severa la reactivaciòn y diseminación de Coccidiodiomicosis luego del desarrollo del compromiso inmune por la patología medular,tuvo evolución letal independiente del
tratamiento intensivo con Itraconazol y Anfotericina B.
INFECCIÓN POR INFLUENZA A H1 N1 EN
Nro: 305
PACIENTES ONCOHEMATOLÒGICOS.
PRESENTACIÓN Y EVOLUCION CLINICA
Ramírez Borga S, Firpo A, Blanco M, Napal J, Yantorno S, Prates MV, Milone J.
Unidad de Trasplante de Médula Osea. Hospital Italiano de La Plata
Introducción: Los pacientes oncohematológicos son considerados de alto riesgo
frente a la infección por virus Influenza.
Objetivo: Describir las características clínicas de la infección por Influenza A
H1N1 en una cohorte de pacientes oncohematológicos hospitalizados.
Materiales y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo desde 06/06/2009 hasta
el 06/08/2009 inclusive, de pacientes con definición de caso sospechoso de infección por Virus Influenza A H1N1 (Ministerio de Salud de la Nación).
A11 pacientes se les practicaron hisopados nasales y de fauces. Se realizaron
PCR-RT en laboratorio Central.
Resultados: Se confirmaron 4 pacientes, 2 con Linfoma no Hodgkin, uno con
trasplante y EICH crónico y el restante con Mieloma Mùltiple (enfermedad activa).
El rango etáreo fue de 52 a 77 años. En el 100% de los 4 casos se observo:
Temperatura mayor de 38.5 °C, tos con escasa expectoración, disnea GF II-III.
La duración de los síntomas fue 2, 6 y 7 días respectivamente. Un paciente
presento estado de confusión mental 72hs luego del comienzo del tratamiento,
sin causa identificable.
En todos se observó infiltrado intersticio-alveolar bilateral al examen radiológico.
El rango en el recuento de Leucocitos fue de 800-7100/mm3. Se encontró compromiso renal en 3 pacientes y LDH elevada en 2.
Tres pacientes recibieron Oseltamivir dentro de las 24 horas de haber comenzado con síntomas. Se trataron durante un período de 7 días. La dosis fue de 75mg
cada 12hs. El restante comenzó en el día 7 de los síntomas.
Todos recibieron terapia antibiótica adjunta: ceftriaxona, claritromicina y
Trimetroprima-Sulfametoxazol en 3 casos, y piperacilina tazobactam más
claritromicina en uno. No se documento sobreinfección bacteriana.
El paciente con tratamiento tardío, requirió asistencia respiratoria mecánica, tuvo
mala evolución y óbito.
Conclusión: La forma de presentación con fiebre, tos, disnea e infiltrado intersticio alveolar bilateral como patrón radiológico fue unánime. El estado de confusión mental como ha sido reportado en otras series de casos, podría asociarse
al uso de oseltamivir.
La mortalidad se observo en tratamientos tardíos.
227
POSTERS
IMPACTO DE LA EPIDEMIA DE INFLUENZA A
Nro: 306
H1N1 (IA H1N1) EN UNA UNIDAD DE
TRASPLANTE DE MEDULA OSEA
Calmaggi A, Cuellar S, Naretti JP, Barrales J, Cruset S, Fernández J, Godoy G,
Cánepa C.
Hospital R Rossi, UTMO CUCAIBA, La Plata, Bs As
Objetivos: evaluar frecuencia, características clínicas, resultados virológicos,
tratamiento (TTO), evolución y mortalidad de pacientes (ptes) hematológicos
con enfermedad respiratoria aguda (ERA) tratados con oseltamivir desde
el 9/6/09 a la fecha. Material y métodos: a todos los ptes oncohematológicos,
receptores de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) o con otro tipo
de inmunocompromiso que presentaron ERA se les realizó hisopado nasal
y faríngeo para detección de virus respiratorios con inmunofluorescencia
directa (IFD) y se inició TTO con oseltamivir. Criterios de internación: ERA
severa, neutropenia febril o causas sociales. Duración del TTO: 5-10 días,
de acuerdo al resultado del hisopado inicial, la evolución clínica y la persistencia de la excreción viral. Las muestras fueron enviadas al Instituto Malbrán
para confirmación con PCR. Resultados: realizamos 43 TTOs a 39 ptes, 18
mujeres y 21 varones. Edad media: 40 años. El 53% (21) eran TCPH. Síntomas más frecuentes: fiebre, tos y coriza. La media de días entre inicio de
síntomas y comienzo de TTO fue 2,35. Alteraciones radiológicas: 20 casos.
Internación: 29 episodios. IFD (+) en 15 hisopados (34%). Hasta el momento, 4 PCR (+) para H1N1. Promedio de días de TTO: 6. Un pte de 28
años sometido a TCPH alo hace 9 años, sin TTO inmunosupresor actual ni
otras comorbilidades, falleció con un cuadro de neumonía bilateral,
hipoxemia refractaria y hemorragia pulmonar, con confirmación de IA H1N1.
El 65% de los casos ocurrieron en las semanas epidemiológicas 24, 25 y
26. Conclusiones: hubo un aumento en la incidencia de IA y de TTOs con
oseltamivir por ERA. Incluimos la IFD en el protocolo de manejo de nuestros ptes. Fueron (+) para IA 34%. La baja mortalidad observada en ptes de
alto riesgo (2,5%), puede deberse al inicio temprano de TTO (m: 2 días),
seguimiento cercano (65% de internación) y a otros factores a determinar
debido a que se trata de un virus de aparición reciente.
DETECCION E IDENTIFICACION DE
ANTICUERPOS ANTIERITROCITARIOS EN
DONANTES DEL BANCO CENTRAL DE
SANGRE DE TUCUMAN
Leri M; Rossi E; De Gorostiza G.
Banco Central de Sangre. SI.PRO.SA. San Miguel de Tucumán
Nro: 308
Los anticuerpos irregulares (AcIrr) dirigidos a antígenos de la membrana eritrocitaria (AgE), se
clasifican en aloanticuerpos, si se originan por la exposición del individuo a un AgE extraño (embarazos, transfusiones, transplantes); y autoanticuerpos (AAc), si aparecen sin evento inmunizante
previo. Objetivo: Determinar la frecuencia (Fcia) y la especificidad de AcIrr en nuestra población
de donantes de sangre (DO). Diseño: Transversal, retrospectivo y descriptivo. Población: 19065
DO del BCS, 15572 hombres (81,7%) y 3493 mujeres (18,3%), de 18 a 65 años, entre 01/01/08 y
31/07/09. Se realizó tipificación ABO, Rh, detección (DAIrr) e identificación (IAIrr) de anticuerpos
irregulares. Resultados: Detectamos AcIrr en 47(0,25%) DO, 15 hombres(H) y 32 mujeres(M),
que corresponden al 0,1% y 0,9% del total respectivamente.
Anticuerpo
H
M
Fcia
%
Fcia Rh+
%
Fcia Rh-
%
antiD
antiE
s/identif 1
antiLea
antic
Anti Kell
antiJKa
mezcla(M) 2
mezcla3
3
3
2
3
0
0
1
0
0
14
7
2
0
2
2
1
2
2
17
10
4
3
2
2
2
2
2
36,2
21,3
8,5
6,4
4,3
4,3
4,3
4,3
0
10
3
3
2
2
2
2
0
37
11,1
11,1
7,4
7,4
7,4
7,4
17
0
1
0
0
0
0
0
85
0
5
0
0
0
0
0
La CMH dependiente de la SAH comenzó a dictarse en el bienio 1975-76, siendo 6 sus primeros
alumnos y sus directores los Dres Bonchill y Macchi. Desde su creación la evolución de la carrera
ha sido constante: 1. La extensión del curso a los médicos residentes (de hospitales de adultos y
pediátricos), lo cual elevó el alumnado a 60/curso. 2. La incorporación de la carrera a la UBA,
convirtiendo al título otorgado en el de Médico Hematólogo Universitario 3. Régimen de tutorías.
Los docentes «tutores» supervisan la formación práctica y teórica de 2 a 3 alumnos por curso,
preferentemente provenientes de otros hospitales. 4. Presentación oral de monografía a partir del
2000 (la escrita se encontraba vigente con anterioridad). Cada alumno cuenta con un Director de
Monografía, el cual va supervisándola durante su desarrollo, y 2 Árbitros que evalúan la presentación escrita y presencian y califican la presentación oral. Modificaciones durante los últimos dos
períodos: a. Evaluaciones semestrales de microscopía, definiendo los requisitos esenciales mínimos del semestre. Los resultados de las evaluaciones son transmitidos al Jefe del Servicio respectivo a fin de reforzar los aspectos deficitarios b. Rol de los Coordinadores de módulos. Discuten
con los docentes contenidos básicos y objetivos de cada clase, conducen una clase de integración
al final de cada módulo, a fin de reforzar conceptos y presentar casos clínicos y elaboran encuestas de satisfacción (sólo algunos módulos) sobre desempeño docente, contenidos, presentación,
inquietudes, etcc. Encuesta de finalización del curso, para conocer perspectivas futuras, inserción
laboral, desplazamientos de egresados. Son objetivos para el futuro inmediato:· Optimizar la metodología de evaluaciones parciales y final· Elaboración de una ficha con requisitos esenciales mínimos (téorico-prácticos) por año de curso, para ser completada por el Jefe de Servicio del alumno.·
Aplicación sistemática de las encuestas de satisfacciónCreemos que la CMH es un proceso dinámico, que se verá enriquecido con el aporte y sugerencias de los miembros de la SAH
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
Nro:
ASOCIADA A INFECCIÓN POR VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA. REPORTE
DE CASOS.
Fernández Grecco H1, Fridman S2 Pintos E1, Fernández J2, Benzadón R2
1-Sanatorio Municipal Dr. Julio Méndez. 2-Centro de Educación Médica e
Investigaciones Clínicas (CEMIC).Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
307
Introducción: La prevalencia de una prueba de Coombs Directa (PAD) positiva es
alta (18 a 43%), en la población de pacientes infectados por HIV, pero sólo muy pocos
casos han sido reportados en la literatura con anemia hemolítica autoinmune. Objetivos : describir el comportamiento clínico de los pacientes con PAD+ y HIV. Materiales y métodos: efectuamos un estudio observacional de 6 pacientes (4 varones y 2
mujeres con edades comprendidas entre 20 y 56 años), durante el 2007 y el 2008.
Los estudios inmunohematológicos efectuados incluyeron: PAD poliespecífica y
monoespecíficas (anti-IgG, anti-IgM, anti-IgA, anti-C3c y anti-C3d); anticuerpos irregulares fríos y calientes en suero y eluatos (panel de 14 células) con y sin tratamiento
previo con papaína en medios gel neutro y 37ºC LISS-Antiglobulínico.
Resultados:Todos los pacientes presentaron autoanticuerpos calientes con comportamiento de panaglutinina, sin especificidad relativa al Rh. Dos pacientes tenían enfermedad marcadora de SIDA (ambos Kaposi), presentaban hemólisis objetivable y
sindrome hemofagocítico (en la tabla en negrita). Los demás enfermos no presentaban evidencia de hiperhemólisis.
El paciente RC falleció de falla multiorgánica. Ninguno de los pacientes estaban con
drogas conocidas de producir hemólisis: indinavir, ceftriaxona y «Extasis» y 5 pacientes recibían tratamiento antiretroviral. En la tabla se obervan los siguientes resultados:
3DFLHQWH
6H[R
$X WR DQWLF
$ORDQWLF
NM
F
40
210
<50
IgG Adsorb
no
9,2
1,25/0,84
254
no
CP
F
(GDG &'PP
20
200
&9FRSLDVPO
<50
IgG sin espec Rh
no
+EJGO %LOL7,PJGO /'+8/
8,2
1,2/0,9
365
7UDQVISUHY
no
RD
M
56
296
179
IgG Adorb
no
9
1,0/0,56
384
CH
M
43
120
no detectable
IgG Adsorb
Anti-e
10,1
1,4/0,5
462
si
5&
0
,J*VLQHVS HF5K
$QWL(
Vt
&+X
0
,J*VLQHVS HF5K
QR
VL
si
CV: Carga Viral
Conclusiones: En nuestra experiencia los pacientes con SIDA y enfermedad de Kaposi
fueron los que desarrollaron anemia hemolítica autoinmune, coincidente con lo referido en la literatura internacional. Este es el primer reporte argentino de de enfermedad hemolítica autoinmune en pacientes con infección por HIV hasta donde conocemos.
CARRERA DE MEDICO HEMATOLOGO (CMH).
Nro: 309
34 AÑOS DE ENSEÑANZA DE LA
ESPECIALIDAD
Zerga M, Picón A, Flores D, Ponzinibio C, Tartas N, Sánchez Avalos J, Lcda Lucía
Santos.
Carrera de Médico Hematólogo Sociedad Argentina de Hematología
La CMH dependiente de la SAH comenzó a dictarse en el bienio 1975-76,
siendo 6 sus primeros alumnos y sus directores los Dres Bonchill y Macchi.
Desde su creación la evolución de la carrera ha sido constante:
1. La extensión del curso a los médicos residentes (de hospitales de adultos y
pediátricos), lo cual elevó el alumnado a 60/curso.
2. La incorporación de la carrera a la UBA, convirtiendo al título otorgado en el
de Médico Hematólogo Universitario
3. Régimen de tutorías. Los docentes “tutores” supervisan la formación práctica y teórica de 2 a 3 alumnos por curso, preferentemente provenientes de
otros hospitales.
4. Presentación oral de monografía a partir del 2000 (la escrita se encontraba
vigente con anterioridad). Cada alumno cuenta con un Director de Monografía, el cual va supervisándola durante su desarrollo, y 2 Árbitros que evalúan
la presentación escrita y presencian y califican la presentación oral.
Modificaciones durante los últimos dos períodos:
a. Evaluaciones semestrales de microscopía, definiendo los requisitos esenciales mínimos del semestre. Los resultados de las evaluaciones son transmitidos al Jefe del Servicio respectivo a fin de reforzar los aspectos deficitarios
b. Rol de los Coordinadores de módulos. Discuten con los docentes contenidos básicos y objetivos de cada clase, conducen una clase de integración al
final de cada módulo, a fin de reforzar conceptos y presentar casos clínicos y
elaboran encuestas de satisfacción (sólo algunos módulos) sobre desempeño
docente, contenidos, presentación, inquietudes, etc
c. Encuesta de finalización del curso, para conocer perspectivas futuras, inserción laboral, desplazamientos de egresados.
Son objetivos para el futuro inmediato:
Optimizar la metodología de evaluaciones parciales y final
Elaboración de una ficha con requisitos esenciales mínimos (téorico-prácticos) por año de curso, para ser completada por el Jefe de Servicio del alumno.
Aplicación sistemática de las encuestas de satisfacción
Creemos que la CMH es un proceso dinámico, que se verá enriquecido con el
aporte y sugerencias de los miembros de la SAH
228
OXALOSIS EN BIOPSIA DE MEDULA OSEA
Nro: 310
Vijnovich Baron A., Ferro H.
Centro de Patología y Citología. Consultorios de Estudios Hematológicos. Clínica
y Maternidad Suizo Argentina. Buenos Aires
INTRODUCCION: La oxalosis primaria: es una rara enfermedad metabólica
caracterizada por aumento de la excreción de acido oxálico urinario. La
hiperoxalemia e hiperoxaluria causan cálculos renales recurrentes y falla
renal progresiva. La secundaria puede deberse a síndrome de intestino
corto (SIC), el cual presenta esteatorrea, hiperoxaluria, formación de cálculos urinarios, insuficiencia renal crónica (IRC) y oxalosis. Luego del fallo
renal se depositan en médula ósea cristales de oxalato cálcico en el periostio
y en los espacios medulares. La presencia de cristales orgánicos en médula ósea es muy poco frecuente. La identificación de los mismos puede efectuarse por las características morfológicas, los datos clínicos y de laboratorio.
OBJETIVO: describir los hallazgos histopatológicos característicos y acompañantes: granulomas y cambios por hiperparatiroidismo secundario: fibrosis
y aumento de la resorción ósea.
MATERIAL Y METODOS: biopsia de médula ósea (BMO) de un paciente
de sexo masculino de 56 años con síndrome de intestino corto.
RESULTADOS: Antecedentes: 1997: abdomen agudo por trombosis
mesentérica superior con infarto intestinal. Resección subtotal de yeyuno
ileon y nutrición parenteral total. 2001: sepsis con acidosis metabólica e
insuficiencia renal crónica. 2005: En tratamiento dialítico se observa falta
de respuesta a dosis crecientes de eritropoyetina. Se efectúa BMO.
BMO hipercelular con algunas trabéculas óseas con líneas de crecimiento
por aposición, actividad ostoblástica, osteoclástica y formación de «túneles» con fibrosis focal. En uno de los espacios medulares se observan depósitos de cristales de oxalato cálcico con aspecto rosetoide, rodeados de
esclerosis con algunas células gigantes de tipo cuerpo extraño.
CONCLUSION: Motiva la presentación relatar un caso de esta rara enfermedad, y jerarquizar la importancia del estudio medular con aspirado y
biopsia de Jamshidi en los pacientes con IRC y falta o pérdida de respuesta
al tratamiento con eritropoyetina.
ANGIOEDEMA HEREDITARIO TIPO III
Nro: 312
ASOCIADO CON MUTACIÓN DEL FACTOR XII
DE HAGEMAN: PRESENTACIÓN DE UN CASO.
Arbelbide J, Schutz N, De Paula J, Viñuales S, Cichon S.
Sección Hematologia, Servicio de C. Medica. Servicio de Gastroenterologia.
Hospital Italiano Bs As. Department of Genomics, Life & Brain Center, University
of Bonn, Alemania.
En el año 2006 se descubre que mutaciones en el Factor XII se encuentran
asociadas al desarrollo de angioedema hereditario (AH) con niveles de C1
inhibidor normal, denominándose al cuadro AH tipo III. Se manifiesta predominantemente en mujeres y los episodios son precipitados o empeoran ante
la exposición con niveles elevados de estrógenos (embarazo y/o
anticonceptivos orales). Caso Clínico: Se presenta una pte de 19 años, de
origen francés, con antecedentes de rinitis y alergia al polen, que recibe tratamiento con anticonceptivos orales por diagnostico de poliquistosis ovárica en
marzo del 2007. En mayo del 2007, presenta episodios de dolor abdominal
frecuentes, hasta que un episodio de varias horas de evolución, acompañado
de diarrea, sin sangre, con nauseas y vómitos motiva su internación. Laboratorio: Hb:16,1 g/dL, Hto: 46,2%, Leucocitos: 17.070 mm3 (Ns:80,5%, L:13,6%),
Plaquetas: 297.300/mm3, hepatograma normal, amilasa normal, urea: 30,
creatinina: 1,0, Láctico: 2,4. Ecografía y Tomografía abdominal que muestran
engrosamiento segmentario de las asas intestinales, con líquido libre en cavidad. Ecodoppler abdominal normal. VEDA y enteroscopia: normales. En 72
horas desaparecen los síntomas. Estuvo sin anticonceptivos orales hasta julio en que retoma el tratamiento y a mediados de agosto, vuelve a presentar
episodios de dolor abdominal similares a los previos. La evaluación antigénica
y funcional del C1 fue normal descartándose angioedema tipo I y II. La PCR
para mutación del gen del FXII de Hageman (c.1032C->A; p.Thr328Lys) fue
positiva. Se amplificó el exón 9 del gen del FXII del pte y se determino la
secuencia del ADN por secuenciación capilar en forma directa y reversa para
certificar el diagnostico. La madre y el hermano de la paciente tienen antecedentes de episodios de angioedema y alergia, realizándose los estudios a
toda se familia. Observaciones: No hay reportes de casos publicados en Argentina con esta entidad. Las familias reportadas son de descendencia francesa o alemana, el desarrollo del angioedema esta favorecido porque la mutación del factor XII determina una mayor actividad amidolítica si modificar los
niveles plasmáticos. El mecanismo por el cual los estrógenos actúan como
agentes desencadenantes no se conoce.
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
PATOLOGÍA ONCOHEMATOLÓGICA. DATOS
Nro: 311
PRELIMINARES DE UN REGISTRO EN UN
SERVICIO DE HEMATOLOGÍA GENERAL.
EXPERIENCIA DE 10 AÑOS.
Fernández G. H; Cabrejo M ; Pintos E; Murillo I;Pintos S; Buono G; Chiappe G
Sanatorio Municipal Dr Julio Méndez. Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Introducción: Nuestro servicio atiende pacientes con diversas patologías , fundamentalmente en el área de hematología general (anemias, anticoagulados), es una
población añosa, con progresivo incremento a lo largo de los años, atendiendo actualmente alrededor de 25.000 consultas anuales. Objetivo: conocer las características de la población con enfermedades hematológicas malignas y crear una base de
datos.
Materiales y Métodos: se analizaron retrospectivamente los pacientes
oncohematologicos tratados entre enero de 1998 y diciembre del 2008. Se excluyeron
las mielodisplasias. Resultados: De todas las historias clínicas evaluadas 296 correspondieron a enfermedades oncohematológicas. Sexo masculino160 , sexo femenino 136. Los linfomas no Hodgkin conformaron el 33% ( 100 pacientes) y en forma
decreciente: mieloma múltiple 20%(59), leucemia linfática crónica 15% (44), síndromes
mieloproliferativos 15% (43) , linfoma de Hodgkin 9% (esclerosis nodular15, celularidad
mixta11)y leucemias agudas 6%.(leucemia mieloblastica 14 leucemia linfoblastica 3,
indiferenciada 1); macroglobulinemia de Waldenströn 2 % ( 5 pacientes).
Dentro de los LNH el mas frecuente fue el linfoma difuso de células grandes B(LDCGB)
39 pacientes , le sigue el linfoma folicular con 22 pacientes.
La mediana de edad fue 69 años con un rango entre 33 y 90 años.
La segunda patología mas frecuente fue el mieloma múltiple con 58 pacientes con una
mediana de edad de 70 años.
Los pacientes con LLC tuvieron una mediana de edad de 73 años, la mayoría fueron
varones 27 pacientes (58,69%), estadio A y/o B de Binet (36 pacientes).
Dentro de los mieloproliferativos la patología más frecuente fue la policitemia vera
con 18 pacientes seguida por la leucemia mieloide crónica con 12. pacientes. La mediana de edad fue de 73 años con rango entre 35 y 89 años.
En los linfomas no Hodgkin la mediana de edad fue de 50 años (21-83), predominando en la histología la esclerosis nodular.(57,69%).
En las leucemias agudas la más frecuentes fueron las leucemias mieloides , con mediana de edad de 62.
Conclusiones: la distribución de los LNH corresponde a lo referido en la literatura
internacional. Es alta la incidencia de mieloma; en los pacientes con LLC la mediana
de edad es elevada y esta patología no es tan frecuente como lo esperado, ya que la
mayoría de estos pacientes no requieren tratamiento y son seguidos en otros centros
de menor complejidad de nuestra obra social. En los linfomas de Hodgkin sólo se
presentaron las histologías esclerosis nodular y celularidad mixta respetando su habitual distribución bimodal. Es baja la incidencia de leucemias agudas con claro predominio de la estirpe mieloide.
RASH CUTÀNEO POR DROGAS CON
Nro: 313
EOSINOFILIA Y SÍNTOMAS SISTÉMICOS
(DRESS).
R. Perez, N. Oliva, C. Naly, A. Filippini, V. Vázquez, G. Minue, S. Sanchez, L.
Caicedo, N. Diaz Velez, E. Ruiz.
Hosp. Español Bs. As.
Introducción: El síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and
Systemic Symptoms) es una reacción grave, potencialmente fatal, cuya
triada: fiebre, rash cutáneo y compromiso sistémico aparece 3 a 8 semanas después de recibir la droga responsable. La esosinofilia, mayor a
1.5x109/l, y adenomegalias son criterios diagnósticos junto con el exantema generalizados estilo síndrome de Stevens-Johnson, con necrolisis epidérmica toxica. Primer caso: femenina 34 años, medicada dos meses antes del desarrollo de DRESS con, lamotrigina, ingresa con nauseas, vómitos, ictericia, fiebre, prurito y lesiones eritematopapulosas vesiculares confluentes y extendidas. Lab.: Hto. 30 %, Hb. 10, leucocitos 36.700, 45%
eosinófilos, plaq. 245.000, Bt. 7,8g/dl, Bd. 6,8 Ret. 12%, TGO 347, TGP
370, FAL 1499, LDH 535u/l. Biopsia de piel: infiltrado dérmico eosinòfilo
perivascular. MO hiperplasia mieloide de precursores eosinófilos. Segundo
caso: femenina de 20 años de edad, medicada con lamotrigina 8 días previos al ingreso, consulta por fiebre, prurito, lesiones eritematopapulosas
vesículares confluentes generalizadas, que comprometían palmas y plantas de los pies y adenopatías generalizadas. Lab: Hto 43 %, Hb.14 g/dl, Gb.
24.300/mm3 y 30% de eosinofilos, plaq. 487.000, Bt. 32, Bd,10,
TG0102,TGP 376, LDH 632. Biopsia de piel infiltrados dérmicos con predominio de eosinófilos dispuestos en región perivascular. Consideraciones: El sìndrome DRESS se encuentra asociado a más de 100 drogas, y
dentro de los anticonvulsivantes fundamentalmente los aromáticos
(carbamazepina, fenitoína y fenobarbital), con alta morbimortalidad. El diagnostico basado principalmente en la sospecha clínica y los datos de laboratorio, permite pronta suspensión del medicamento y adecuado soporte
clínico del paciente. La lamotrigina se encuentra implicada en varios reportes como responsable de esta severa entidad. Presentamos dos pacientes
para discusión y actualización del tema.
229
POSTERS
ENFERMEDAD DE ROSAI DORFMAN:
REPORTE DE UN CASO
Vinicki JP, Bouzat J, Sanchez C, Wachs A
Hospital Argerich, Servicio de Clínica Médica
Nro: 314
La enfermedad conocida como histiocitosis sinusal con linfoadenopatías
masivas (SHML) o enfermedad de Rosai Dorfman (ERD) es una patología
histiocítica proliferativa que afecta a los ganglios linfáticos (principalmente
cervicales) y un alto porcentaje tiene afectación extra-ganglionar. Describimos el caso de una mujer de 28 años de edad que consulta por tumoración
cervical derecha de consistencia duro-pétrea y dolorosa a la palpación de 6
meses de evolución. Se realiza TAC de cuello, informándose la presencia
de masa en espacio para-faríngeo derecho, de límites imprecisos de aproximadamente 35 mm con múltiples adenopatías latero-cervicales, la mayor
retroparotídea de 40 mm aproximadamente y glándula parotídea/submaxilar
conservadas. Se realiza biopsia quirúrgica con hallazgos histológicos y perfil
inmunohistoquímico compatible con enfermedad de Rosai Dorfman
extranodal (expresión de Proteína S100 y CD68; CD1a y CD30 sin expresión en células grandes). Posteriormente se realiza TAC de tórax, abdomen y pelvis sin hallazgos de relevancia. Se indica tratamiento sintomático
con buena respuesta. La ERD se describió por primera vez en 1967 por
Rosai y Dorfman y existen alrededor de 500 casos descriptos en todo el
mundo. La etiología de la enfermedad no es clara. EBV y HSV-6 fueron
asociados como agentes causales, aunque existe poca evidencia. En la
mayoría de los casos ocurre en la primera o segunda década de vida, existiendo una alta prevalencia en hombres. Más del 90% de los casos se presentan con adenopatías cervicales y un 40% de ellos muestran compromiso extra-nodal. El pronóstico es excelente en la mayoría de los casos, existiendo la regresión espontánea aunque la evolución puede prolongarse hasta
los 9 meses. Sólo existen 2 casos en la bibliografía de progresión a linfoma
y amiloidosis. El pronóstico y el tratamiento están relacionados con la extensión de la enfermedad y el compromiso de órganos vitales. No existe un
tratamiento estándar, estando documentado el uso de corticoides y radioterapia.
ANÁLISIS MOLECULAR POR
Nro: 316
SECUENCIACIÓN DEL GEN HFE EN EL
DIAGNÒSTICO DE HEMOCROMATOSIS
HEREDITARIA (HH).
Delettieres D1, Montero V1, Ridruejo E1, Poncino D2, Martínez Artola Y2,
Fainboim A H3, Tauterys M3, Garcia D2 y Solano AR1.
1 Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas, «Norberto Quirno».
CABA, Argentina. 2 Sanatorio Municipal Dr. Julio Méndez. CABA, Argentina.
3 Hospital de Infecciosas «F. Muñiz».CABA, Argentina.
La HH, una enfermedad autosómica recesiva asociada al gen HFE, presenta absorción aumentada y acumulación de Fe con daño severo y
disfunción hepática, diabetes, hipogonadismo, infertilidad, artritis y
cardiomiopatías. Es mas frecuente en hombres que en mujeres. Las mutaciones mas frecuentes asociadas al gen HFE son Cys282Tyr y His63Asp.
De 05/2008 hasta 07/2009 estudiamos 33 pacientes con alteraciones en el
metabolismo del Fe (11 mujeres y 22 hombres). Por secuenciación directa
del gen HFE y con primers diseñados para evitar zonas polimórficas, detectamos mutaciones en el 54,5% (n=18) de los pacientes analizados. Los
pacientes presentaron las siguientes mutaciones: a) 5 C282Y (3 HE y 2
HO) b) 11 H63D (8HE Y 3HO) c) uno C282Y/H63D y d) uno con las secuencias variantes noveles: mutación exón 4 nt 829 G>A e IVS4 892+149 del T.
La mutación 63D siempre se detectó con la IVS 2+4 T>C y del estudio
parental puede inferirse que hay cosegregación de ambas variantes. Describiremos además las variantes polimórficas detectadas. En los pacientes
que no se detectaron mutaciones (n=15) 8 de ellos presentaron los
polimorfismos: IVS2+4 T>C; IVS4 892 +115 T>C; IVS4 892 +48 G>A. Los
pacientes con saturación de transferrina y ferritina elevados y alteraciones
en HFE en nuestro estudio son mayores que por PCR y análisis genéticos
indirectos. Este estudio resalta las limitaciones de los estudios por PCR
con análisis por fragmentos y demuestra la importancia y las ventajas de
los estudios moleculares por secuenciación en el análisis de genes, para:
detectar polimorfismos, asegurar la detección de ambos alelos, evitar el
riesgo de falso normal o falso homocigota, detectar variantes genéticas
noveles, todo en su conjunto para aumentar la eficiencia de los estudios
moleculares en el diagnóstico.
MASTOCITOSIS SISTEMICA: VARIABLE
Nro: 315
EXPRESIÓN CLINICA DE UNA
PROLIFERACION ANORMAL
García Einschlag C*. Lucero G’., Laguens R.P+. Ponzinibbio C*
Servicio de Hematologia Hospital Italiano de La Plata*, Oncolab’, Laboratorio de
Patología+
Introducción: Los mastocitos se distribuyen ampliamente en piel y mucosas
formando parte de la inmunidad innata. Estas células se caracterizan por
presentar granulación metacromática típica, pero cuando se desencadena
una proliferación anormal, son menos típicos y desubicados, pudiendo trastornar severamente al portador de la misma y dificultar el diagnóstico. La
proliferación anormal de mastocitos es muy variable, y podría justificar formas opuestas en la presentación.
Objetivos: Describir distintas formas de presentación en 2 pacientes con
diagnóstico de mastoctosis sistémica.
CASO 1. Paciente (pac) con deterioro general , fiebre y
hepatoesplenomegalia. Anemia, eosinofilia mayor en SP y aspirado seco
de MO. La histología mostró : acúmulos discretos de eosinófilos, proliferación de aspecto blastica multifocal y bandas de células fusiformes ( CD 117
+, CD1a neg, CD 30 neg) recorriendo los campos y marcada fibrosis puesta
en evidencia por la reticulina. Luego del 1 ciclo de cladribina se observa
desaparición de la fiebre y reducción de la visceromegalia. Una nueva toma
de MO permitió aspiración de material, realizando estudio citogenético,
citometria de flujo y molecular. La histología evidenció , regresión parcial
de las alteraciones y aumento de la población normal.
CASO 2. Pac que presenta lesiones cutáneas muy pruriginosas, diagnosticado como mastocitosis cutánea. Ningún tratamiento alivió el prurito. Se
realizó análisis de MO que no mostró alteraciones relevantes ni en la citología
ni en la histología , pero que, en el cluster CD 117+ se detectó una población con expresión atípica de CD 25+ y CD2+. El prurito cedió con Interferon.
Este hecho, permitiría desplazar al paciente del terreno dermatológico al
cuadro sistémico, aunque es de destacar la total ausencia de manifestaciones generales. Conclusión: La mastocitosis sistémica es una rara enfermedad, de baja
incidencia, cuyas formas de presentación pueden ser opuestas, asi como
la evolución clínica y el tratamiento que requieren para el control de la
sintomatología.
VALOR DIAGNÓSTICO DEL ESTUDIO DE
Nro:
MÉDULA ÓSEA EN PACIENTES
TRASPLANTADOS DE ÓRGANO SÓLIDO CON
CITOPENIAS
Massachessi N, Baena R, Ricchi B, Basquiera AL, Massari PU, García JJ
317
Existen diversas causas de citopenias en los pacientes (pts) que reciben trasplante de órgano sólido: la mielosupresión debida al uso de inmunosupresores,
la enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PTLD) e infecciones que en estos pacientes se presentan de forma atípica. Parvovirus B 19 produce un cuadro
conocido como aplasia pura de células rojas. Herpes virus, Epstein Barr (VEB)
han sido involucrados en anemia aplásica y citomegalovirus (CMV) con
mielosupresión. Una sola serie de pacientes trasplantados renales en los que se
realizó médula ósea por fiebre y citopenia ha sido publicada previamente. OBJETIVOS: Evaluar la utilidad del estudio de la médula ósea en pacientes trasplantados de órgano sólido con citopenias. Determinar la utilidad de la medula
ósea para cultivo. Describir cambios histopatológicos asociados al tratamiento
inmunosupresor. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo. Se realizó
estudio de médula ósea a pacientes trasplantados de órganos sólidos que presentaban uno o más citopenias severas con o sin síndrome febril asociado. A
cada paciente se realizó: medulograma, cariotipo, biopsia, cultivo, PCR para
CMV, parvovirus B19, hongos y micobacterias. Se recolectaron datos referidos
a la fecha y tipo de trasplante, inmunosupresión y otros antecedentes. RESULTADOS: Entre los años 2007 y 2009, se estudiaron 18 pacientes trasplantados
de órganos (varones 9, edad media 65 años): trasplante renal 10 ptes; renopancreas 4; pulmón 1; hepático 3. El 100% de los pacientes se encontraban
recibiendo esteroides, 52,9% además recibía tacrolimus, el 23,52% ciclosporina.
Otras medicaciones concomitantes fueron: trimetroprima/sulfametosaxol 53,84%,
ganciclovir 11,1%. El 83,3% presentaba anemia, el 55,5% leucopenia y el 33.3%
plaquetopenia. Un 50% además presentaba fiebre. Los diagnósticos obtenidos
a partir del estudio de MO fueron: 1 pte LMA, 1 pte Sindrome Mielodisplásico
(ARSA),1 pte con linfoma B de alto grado, un paciente enfermedad de Chagas
en MO, en 1 paciente el cultivo de MO fue positivo para Staphylococcus, , 1
paciente la PCR para hongos fue positiva y otro se asocio hongos mas CMV y
en otro ptela asociación fue CMV chagas y hongos. El informe morfológico de la
MO fue: Hipoplasia medular 6, Hiperplasia 5, Displasia 2, Playones de linfocitos
2, Freno mieloide: 2 pacientes, LMA 1 pte .
Comentarios: En nuestra serie, en 8/18 se obtuvo información útil a partir del
estudio de la MO en pacientes trasplantados de órgano sólido: 16,6% enfermedad hematológica y 27,77%.etiología infecciosa. De los pacientes con citopenia
y fiebre, en el 66,6% la MO arrojó un resultado positivo. El estudio de la médula
ósea es de utilidad en este grupo de pacientes.
230
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
SINDROME HEMATOFAGOCITICO. REPORTE
Nro: 318
DE CASOS.
Conti R*, Burgos R*, Foncuberta MC*, Tartas N*, Ochoa P*, Vijnovich Barón A**,
Lucero G***, Sánchez Avalos JC*.
*Servicio de Hematología. Inst. A. Fleming. **CEPACYT. ***ONCOLAB. Bs As.
El síndrome hematofagocítico (SHF) es severo, poco frecuente, caracterizado por inicio agudo, fiebre, organomegalias y pancitopenia. Presentamos
4 casos.
Caso 1: Linfoma Hodgkin en 2da recaída, bajo tratamiento evoluciona con
pancitopenia, ictericia, ferritina alta. Médula ósea (MO): hemofagocitosis.
Interpretado como SHF asociado a Linfoma recibe pulsos de corticoides
(CTC) y fallece con fallo multiorgánico.
Caso 2: Aplasia Medular Severa; día +67 post allotrasplante: fiebre,
pancitopenia, ictericia, reactivación de CMV. Inicia Ganciclovir, agrega
organomegalias, ferritina alta. MO: hemofagocitosis. Interpretado como SHF
asociado a CMV inicia ãglobulina y fallece sin respuesta.
Caso 3: Fiebre, pancitopenia, infiltrados pulmonares y esplenomegalia. MO:
infiltración monocítica con morfología e inmunofenotipo similares a leucemia
aguda, e histiocitos con hemofagocitosis. Aumento de LDH, fibrinógeno,
ferritina y triglicéridos. Interpretado como SHF inicia etopósido, ãglobulina,
CTC y ciclosporina, evoluciona con recuperación completa. Serología y carga
viral mostraron infección aguda por EBV.
Caso 4: Faringitis, fiebre, pancitopenia, adenopatía axilar, biopsia:
hemofagocitosis, linfocitos T atípicos con genoma EBV+. MO:
hemofagocitosis asociada a infección viral. Inicia CTC y remiten los síntomas. A los 2 meses ganglio cervical. Biopsia: linfoma de células grandes
anaplásico T. Alcanza remisión completa, al año recidivan el SHF y el linfoma
y muere.
Discusión: El SHF es una proliferación histiocítica con hemofagocitosis en
MO, bazo, hígado y ganglios. La activación monocítico - macrofágica mediada por hiperreactividad T, puede producir proliferación monocítica atípica,
que confunde con neoplasias monocíticas como el caso 3. Hay formas
idiopáticas y secundarias a infecciones o neoplasias. Ante casos agudos
con características clínicas y de laboratorio referidas, se debe tener presente el SHF; el diagnóstico y tratamiento precoz pueden cambiar la evolución.
ANÁLISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD DEL
Nro: 320
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON
MABTHERA LUEGO DE LA 2DA LÍNEA
TERAPÉUTICA EN PACIENTES CON LINFOMA
FOLICULAR LF EN EL HOSPITAL PRIVADO DE
CÓRDOBA DE ARGENTINA
Martín Alonso*; Juan Jose Garcia*; Juan Pablo Solé**; Rosario
Custidiano**
*Hospital Privado de Córdoba, **Roche Farma Argentina
Objetivo: Estimar los costos y efectividad del mantenimiento con Rituximab Vs Observación
en pacientes con LF desde la perspectiva de un pagador privado en Argentina.
Antecedentes: El agregado de rituximab (MabThera®) a quimioterapia, mejoró
significativamente el pronóstico en linfomas B agresivos e indolentes. El reporte inicial del
estudio EORTC demostró que tanto la sobrevida libre de progresión como Global, mejoran en
pacientes con LF recaído que respondieron al tratamiento con CHOP o RCHOP. Esta estrategia mostró ser costo-efectiva internacionalmente, estando debajo de los 50000U$ y 30000£
por año de vida ajustado a calidad ganado (QALY). La OPS consideró como voluntad de pago
para una vacuna contra el SIDA en Latinoamérica, un valor entre 45000 a 90000$ por QALY
ganado.
Diseño: Análisis de costo-efectividad evaluando el costo incremental por QALY; año de vida
(LY) y año libre de progresión (PFY) ganados. Costos directos considerados, obtenidos del
centro: droga, eventos adversos, recaída y manejo rutinario del LF. Modelo aplicado de transición entre 3 estados: Libre de Progresión, en progresión o muerte. Premisas del caso base:
Distribución de Weibull para extrapolación de supervivencia; duración de beneficio: 5 años;
horizonte temporal: 30 años; tasas de descuento anual en costos y beneficios: 3,5%.
Población: Los datos de efectividad corresponden al estudio EORTC.
Resultados: Costos por QALY, LY y PFY ganado fue 71338$, 63619$ y 43000$ respectivamente.
Costo-efectividad Incremental
Tratamiento
Costos
QALYs
Costo
Incremental
por
LYs
Costo
Incremental por
PFYs
Costo
Incrementa
por
Mantenimiento
Rituximab
‘Observación’
Incremental
$94.181
$30.555
$63.626
4,2250
3,3331
0,8919
QALY
$71.338,30
5,8694
4,8693
1,0001
LYs
$63.619
3,1965
1,7322
1,4643
PFYs
$43.451
Conclusión: El mantenimiento con rituximab en LF recaído, sería costo-efectivo considerando umbrales internacionales y de OPS para Latinoamérica.
REACCIONES ADVERSAS MAS FRECUENTES
Nro: 319
DURANTE LA ADMINISTRACION DE
RITUXIMAB
Lic:Alvarez,M; Lic.María Recondo;Lic.Dora Miranda; Lic Jorge Bravo; Dra.Silvia
Saba; Dr.Carlos Canepa
Servicio: Hematologìa y Hemoterapia y UTMO.HIGA Dr.R Rossi La Plata
INTRODUCCIÒN: La administración de bioterapia, y en especial de anticuerpos monoclonales
(AcMo), es y será, conforme a los avances científicos, una práctica frecuente en el tratamiento de múltiples enfermedades. Los agentes biológicos y las nuevas combinaciones, prometen seguir un curso creciente en el medio oncológico. Rituximab actúa y reconoce marcadores particulares como CD20 que se halla en la superficie de células B sanas o anormales,
éstas ultimas presentes en los tipos mas frecuentes de Linfoma no-Hodgkin. La administración desencadena una respuesta inmunológica, que genera múltiples signos y síntomas que
van desde la disminución de la temperatura corporal hasta el shock anafiláctico; esto obliga
a interrumpir la infusión, aliviar los síntomas y luego reanudar la infusión; la demora en el
tiempo de infusión da lugar a una prolongación de la estadía del paciente dentro de la institución hospitalaria. Los Enfermeros son el nexo clave en el cuidado de los pacientes que reciben AcMo, y por ello es necesario conocer acción, efectos secundarios y reacciones adversas del fármaco para prestar adecuados cuidados de enfermería. La experiencia en las formas de administrar el fármaco y valorar las respuestas en el enfermo permite detectar
precozmente complicaciones y así mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Objetivo: Analizar las reacciones adversas durante la administración de rituximab
Material y métodos: Por análisis descriptivo prospectivo fueron evaluadas las reacciones
adversas presentadas durante 168 infusiones realizados en pacientes con linfoma no-Hodgkin,
entre Octubre/07 y Mayo/09. La población de estudio fueron pacientes ambulatorios, asistidos en Hospital de Día, algunos de los cuales fueron pre-medicados. Los datos fueron registrados en un instrumento de recolección creado para este estudio.
Resultados: El total de infusiones fueron 168, de las cuales 42 (25%) presentaron algún tipo
de evento adverso. Los pacientes premedicados fueron 97, de los cuales 21 (20%) presentaron reacción adversa. Los enfermos no premedicados fueron 71, de ellos 21 (29%) demostraron algún tipo de reacción.
Las reacciones adversas mas frecuentes fueron: alteraciones de la temperatura corporal 17
(escalofríos 6, fiebre 6, frío 5), circulatorias 16 (rubor facial 6, taquicardia 5, hipertensión
arterial 3, hipotensión arterial 1, shock 1), respiratorias 10 (tos seca 2, bronco espasmo 1,
disnea 2, rinitis 2, estornudos 1, disfonía 1, cianosis 1), alteraciones del bienestar 8 (dolor
local 4, temblores 3, tensión maxilar 1), dérmicas 4 (prurito 3, maculas 1) y gastrointestinales
3 (vómitos 2, nauseas 1). Ningún paciente requirió internacion.
Conclusiones: Si bien la administración de AcMo es un hecho frecuente en un Servicio de
Oncohematologia, las reacciones adversas que suelen presentar son limitadas, independientemente de la pre-medicación; sin embargo, estas reacciones pueden ser de tal magnitud que
en algunos casos exponen al paciente a situaciones de riesgo. Por ello, la protocolización de
la pre-medicación podría arrojar resultados sobre como minimizar las reacciones y mejorar la
calidad de vida de los pacientes que presentan eventos severos La administración de AcMo
es una práctica sobre la cual Enfermería de esta Institución posee los conocimientos específicos y el entrenamiento para poder realizarla de forma segura, libre de riesgos y con cuidados adecuados.
AUMENTO DE FRAGILIDAD CROMOSÓMICA
ESPONTÁNEA Y VARIACIONES EN NÚMERO
DE COPIA (CNVs) EN LEUCEMIA
MIELOBLÁSTICA AGUDA
Acevedo SH, Weich N, Larripa IB, Fundia AF.
Depto. Genética, IIHEMA, Academia Nacional de Medicina.
Nro: 321
La leucemia mieloblástica aguda (LMA) presenta gran heterogeneidad
genética con múltiples alteraciones cromosómicas y génicas adquiridas,
cuyo origen se asocia a factores que aumentan la inestabilidad genética y
cromosómica. Se evaluaron diferentes marcadores de inestabilidad
cromosómica (CIN) en pacientes con LMA de novo analizando la fragilidad
cromosómica espontánea e inducida y las variaciones en número de copia
(copy number variations, CNVs). Se definieron los cariotipos de 24 pacientes al diagnóstico en cultivos cortos de médula ósea (MO) sin mitógenos.
Las aberraciones cromosómicas espontáneas (ACE) e inducidas (ACI) por
FUDR (10µg/ml) se evaluaron en cultivos de linfocitos con PHA (72hs) de
10 pacientes y 10 individuos normales. Los CNVs se analizaron por FISH
en cultivos MO de 14 pacientes con 2 sondas específicas para los loci 5q31
(LSI EGR/D5S721:D5S23) y 7q31 (LSI D7S522/CEP7). Se identificaron 9/
24 casos con cariotipo normal y el resto tenía: del(5q), del(7q), t(3;8), t(3;11),
t(4;11), t(15;17), t(9;22) e inv(16). Se detectó un aumento significativo de
ACE en pacientes (0,22± 0,03) respecto de los controles (0,07±0,03)
(p<0,05), con un patrón de distribución de roturas aleatorio. Los valores de
ACI fueron similares en ambos grupos, identificándose en LMA un patrón
de roturas no aleatorio con 21 sitios frágiles comunes (test de Ch2, p<0,005),
siendo más frecuentes: 1p32, 1p22, 1q21, 3p14, 3q27, 4q31, 5q31, 6p21 y
9q13. El estudio de FISH reveló que 12/14 (85,7%) casos exhibían CNVs
debido a pérdidas alélicas en 5q31 y 7q31, en diferente proporción. Se
estableció un punto de corte de 0,8% de células con pérdidas alélicas para
ambos loci en MO de individuos normales. Los pacientes presentaron un
promedio de 17% (rango 0,5-90%) y 14% (rango 0.8-90%) de células con
CNVs en 5q31 y 7q31, respectivamente. Estos resultados demuestran que
los pacientes leucémicos presentan un genoma inestable caracterizado por
CIN facilitando la adquisición de alteraciones genéticas clonales y cambios
adicionales, como los CNVs, que pueden cooperar en el inicio y/o desarrollo de la enfermedad.
231
POSTERS
EL POLIMORFISMO EN LA GLUTATIÓN-STRANSFERASA PI ILE105VAL ESTÁ
ASOCIADO CON EL TIEMPO DE RECAÍDA EN
PACIENTES CON LA
Cotignola, J; Riccheri, C; De Siervi, A; Alfonso, G; Vazquez, E
Nro: 322
Uno de los desafíos más importantes en oncología es poder predecir
la progresión de la enfermedad y la respuesta del paciente a la terapia. Las diferencias interindividuales en respuesta a los xenobióticos
se deben en parte a los polimorfismos genéticos. Por lo tanto, el objetivo del presente proyecto es identificar marcadores genéticos que
permitan distinguir pacientes diagnosticados con Leucemia Aguda (LA)
en los que la enfermedad progresará, o que presentarán resistencia
o efectos secundarios frente al tratamiento antineoplásico. Hasta junio de 2009 reclutamos 150 pacientes con LA provenientes del Hospital Posadas. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética y
todos los pacientes, o tutores, firmaron un consentimiento informado.
Se extrajo ADN de linfocitos de sangre periférica y se analizaron 6
polimorfismos en genes relacionados con el metabolismo de
xenobióticos: Glutatión-S-Transferasas (GSTP1, GSTM1, y GSTT1),
Gen de Resistencia Múltiple a Drogas 1 (MDR1), Citidina Deaminasa
(CDA), y Metilentetrahidro Folato Reductasa (MTHFR). Dos de los
polimorfismos (GSTM1 y GSTT1) se estudiaron por PCR multiplex, y
los otros cuatro por PCR-RFLP. El análisis estadístico de 100 pacientes mostró una tendencia de los pacientes pediátricos a tener
delecionado el gen GSTM1 (60%) comparado con los adultos (25%),
aunque no significativa (p=0,07). Encontramos también que los pacientes homocigota valina para el codón 105 de GSTP1 presentan
una sobrevida libre de recaídas menor que los pacientes homocigota
para la variante isoleucina (p=0,03). Los hallazgos indicarían que el
grupo de las GSTs estarían involucrado en el desarrollo y evolución
de la LA. Estos resultados garantizan el estudio de más muestras; y
con su confirmación se podría, en un futuro, ayudar a elegir el mejor
esquema de tratamiento y seguimiento para cada paciente diagnosticado con LA; impactando sobre la sobrevida y calidad de vida de los
pacientes.
DESARROLLO DE UNA METODOLOGÍA POR
PCR REAL-TIME PARA LA DETECCIÓN Y
CUANTIFICACIÓN DE LA MUTACIÓN T315I
Bianchini M., Larripa I.
Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires.
Nro: 324
La translocación cromosómica [t(9;22)(q34;q11)] y la consecuente
formación del gen de fusión BCR-ABL, genera una tirosina quinasa
(TK) permanentemente activada responsable de la etiopatogenia de
la leucemia mieloide crónica (LMC). El Imatinib es un inhibidor selectivo de esta TK y por lo tanto es utilizado como tratamiento de primera línea en esta patología. Sin embargo la presencia de mutaciones
puntuales en el dominio TK genera isoformas de la proteína que son
resistentes a la acción del Imatinib. Más de 40 mutaciones han sido
reportadas, de las cuales solamente algunas son clínicamente relevantes; una de las más importantes es la T315I cuya presencia genera un clon neoplásico altamente resistente a cualquier tipo de
inhibidor de TK. Por este motivo la detección precoz es muy importante para definir la conducta terapéutica. El objetivo de este trabajo
fue poner a punto una metodología muy específica de alta sensibilidad y selectividad que permita detectar y cuantificar la mutación T315I
mediante Real Time PCR. Para ello se clonaron en el plásmido
(pCR ®2.1-TOPO ®, Invitrogen) las secuencias génicas BCR-ABL
mutada y no mutada (WT), provenientes de productos de PCR obtenidos con primers específicos a partir de RNA de pacientes con y sin
la mutación respectivamente. Una vez obtenidos los constructos WT
y mutado, estos fueron utilizados en diluciones crecientes para obtener las curvas de calibración; a tal propósito utilizamos la química de
detección Taqman combinada con primers específicos (ARMS) que
permiten reconocer el alelo mutado. La metodología desarrollada
demostró una alta sensibilidad y selectividad pudiendo detectar hasta una copia del alelo mutado en 1000 no mutados (0,1%). Esta metodología contrasta con los métodos actuales de secuenciación que
poseen una selectividad del 10%. Este abordaje nos permitirá
monitorear la presencia de la mutación T315I en pacientes LMC y al
mismo tiempo cuantificar rápidamente la abundancia del clon BCRABL mutado con respecto al mismo clon no mutado.
CONTROL DE CALIDAD EXTERNO PARA EL
Nro: 323
DIAGNÓSTICO MOLECULAR DE LEUCEMIAS
Alonso C, Bragós M, Gutiérrez M, Larripa I, Noriega MF, Alonso M, Maldonado C,
Preciado MV, Benetti S, Bonetto ME, Noguera N, Dourisboure R, Livellara B,
Uriarte R, Vía G, Sastre D.
Grupo Cooperativo de Hematología Molecular (GCHM), Argentina
En oncohematología, la detección de los transcriptos de fusión (TF)
mediante RT-PCR es indispensable en el diagnóstico, pronóstico y
monitoreo de Enfermedad Residual Mínima. El GCHM promueve el
intercambio científico y la estandarización de una práctica de diagnóstico molecular sin controles externos accesibles en el país. Desde el 2007 desarrolla un Control de Calidad externo, que permite comparar las técnicas empleadas, detectar problemas técnicos y tomar
acciones correctivas.
Se distribuyeron muestras de ADN copia correspondientes a pacientes positivos y negativos para los rearreglos moleculares PML-RAR
(BCR1) (Control II, 9 labs) y BCR-ABL (p190 e1-a2) (Control III, 11
labs). Se debían realizar las determinaciones e informar los resultados, la sensibilidad (Sens) de reacción y los métodos utilizados.
Control de calidad II, PML-RAR: Se utilizaron 6 técnicas diferentes
de RT-PCR nested y en tiempo real. La mediana de Sens obtenida
fue 10-4 (en 5/9 labs; rango 10-1-10-5) coincidente con la mediana de
Sens del gen control (GC) (en 2/9 labs; rango 10-1-10-5).
Control de calidad III, BCR-ABL: Se utilizaron 5 técnicas diferentes
de RT-PCR nested y en tiempo real. La mediana de Sens fue 10 -3 (en
5/11 labs, rango 10-1-10-5) al igual que la obtenida para el GC (en 4/11
labs; rango 10-1-10 -5). La Sens del GC fue ≤ que la Sens del TF para
5 labs (II) y 8 labs ( III).
Los resultados indican una buena concordancia cualitativa para los
rearreglos evaluados, sin falsos positivos ni negativos. Si bien la
mayoría de los laboratorios obtuvo la misma Sens, el rango fue muy
amplio. Debe controlarse que la Sens de los GC sea ≤ que los TF
para evitar falsos negativos. La regular participación de los laboratorios en un sistema de control de calidad externo promueve una mayor estandarización y calidad en los resultados.
ANÁLISIS MOLECULAR DEL CLUSTER DE LA
Nro:
REGIÓN INTERMEDIA (ICR) DEL GEN BCL-2
EN LINFOMAS NO-HODGKIN
Noriega MF1, De Brasi C1, Narbaitz M2, Rodriguez A3, Slavutsky I1.
Departamentos de Genética1, Oncohematología2 y Patología3, Academia
Nacional de Medicina. Buenos Aires, Argentina.
326
La t(14;18)(q32;q21), que determina el rearreglo molecular BCL2-IGH,
se encuentra asociada al 70-85% de los linfomas foliculares (LF) y al
25-30% de los linfomas B difusos a células grandes (LBDCG), siendo
sus puntos de ruptura más frecuentes MBR-IGH (60% de los casos) y
mcr-IGH (25%). Recientes estudios han detectado puntos de ruptura
sobre el cromosoma 18 localizados entre MBR y mcr, en una región
200pb ubicada a 19kb 3’ de MBR denominada icr (intermediate cluster región). En el presente trabajo se evaluó la frecuencia del rearreglo
icr por PCR anidada (PCR-A) y de larga distancia (PCR-LD) en 118
pacientes con LF (edad media: 53 años; rango: 11-82 años), 33 con
LBDCG de novo (edad media: 58 años; rango: 22-76 años) y 22 con
LBDCG secundario a un LF (LBDCG-S) (edad media: 60 años; rango: 33-82 años). En LF se detectó un 60% de casos positivos por
PCR-A (42,4% para MBR, 17% para mcr y 1 paciente con MBR y
mcr). Por PCR-LD: el 8,5% fue positivo para MBR, 6% para mcr y 4
casos (3,4%) mostraron el rearreglo icr, todos individuos jóvenes (edad
media: 48 años), 3 clasificados como LF grado 1, y uno como LF
grado 2. En LBDCG de novo la distribución fue: MBR: 21,2%, mcr:
3%, LD-MBR: 12%, LD-mcr: 9%, no detectándose rearreglos icr. En
LBDCG-S: 36,4% fueron positivos para MBR y 22,7% para mcr, el
13,6% presentó LD-MBR, en tanto que LD-mcr e icr fueron observados en un caso cada uno (4,8%). Nuestros datos muestran similares
frecuencias del rearreglo icr en LF y LBDCG-S, comparables a las
observadas en series de LF de Europa y Asia (4-10%). En LBDCG de
novo, no se detectó el rearreglo icr, no existiendo tampoco datos previos en la literatura. Finalmente, resaltamos la importancia de realizar
el análisis molecular completo del gen BCL2 a fin de incrementar el
rango de detección de los rearreglos específicos y disminuir los resultados falsos negativos.
232
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
ANÁLISIS DE EXPRESIÓN GÉNICA EN
Nro: 327
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA
1Travella A, 2Gutiérrez M, 3Bezares R, 4Sánchez Avalos J, 1Slavutsky I.
1Depto Genética Acad Nac de Medicina, 2Biol Molecular Lab Stamboulian, 3Serv
Hematología Hosp Álvarez, 4Serv Hematología Inst Fleming, Buenos Aires,
Argentina.
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC):
Nro: 328
DETECCION DE CINCO ABERRACIONES
GENOMICAS SIGNIFICATIVAS POR TECNICA
DE FISH EN INTERFASE. SEGUIMIENTO DE 24
PACIENTES
C S Barragan, S B Hansson, S A Cicchini, M Tamashiro, P G Dinardo, D Veron
El análisis de perfiles de expresión en leucemia linfocítica crónica
(LLC) permitió identificar genes diferencialmente expresados. Entre
ellos encontramos MCL-1 (myeloid cell leucemia sequence 1), LPL
(lipoprotein lipase) y CLLU1 (chronic lymphocytic leukemia upregulated gene 1). En este trabajo se evaluó la expresión de los mismos en sangre periférica (SP) de 18 pacientes con LLC (9 varones;
edad media: 65,9; rango: 45-80; estadios Rai: 0:23%, I-II:62%, IIIIV:15%), y 15 controles, mediante PCR en tiempo real con metodología SybrGreen y CLLU1 ProfileQuant Kit (Ipsogen), usando GAPDH
como gen de referencia. Se realizó cultivo estimulado de SP, y análisis cromosómico con bandeo G complementado con FISH con sondas específicas: LSI p53/ATM/13q14/13q34/CEP12 (Vysis-Abbott).
El 56% de los casos presentaron alteraciones genómicas: cariotipo
anormal (13%; un caso con cariotipo complejo), +12 (12,5%), del13q14
(25%), deleción ATM (6,25%), delp53 (6,25%). LPL se encontró sobre-expresado en el 50% de los pacientes (8,71±2,03), MCL-1 en el
61% (6,72±0,84), en tanto que el 100% mostró sobre-expresión de
CLLU1 (62,22±28,13), respecto de controles (0,06±0,02, 2,73±0,28 y
0,009±0,002, respectivamente) (p<0,01). En CLLU-1 fue factible diferenciar casos con baja (0,58±0,15), intermedia (27,04±8,86) y alta
(212,5±58,2) expresión, observándose una correlación positiva con
los niveles de expresión de LPL (p=0,001). La correlación con
parámetros clínicos mostró asociación significativa entre MCL-1 y
LDH (p=0,01). No se encontró asociación entre la expresión de estos
genes y los rearreglos genómicos. Nuestros datos muestran un similar comportamiento de LPL y CLLU1, con diferencias en la expresión
de MCL-1, indicando heterogeneidad en los perfiles de expresión que
podría ser de importancia en la caracterización biológica y la comprensión de los mecanismos patogénicos de la LLC.
Introducción: El bandeo cromosómico convencional es difícil en LLC por la
baja actividad mitótica in vitro. La técnica de FISH ha mejorado la detección de alteraciones genómicas. Utilizamos este método para identificar
anormalidades cromosómicas en pacientes con LLC al diagnóstico, progresión de enfermedad, recaída o resistencia al tratamiento. Método: células mononucleares de sangre de 24 pacientes fueron analizadas para identificar deleción en las bandas 11q22.3, 6q23.3, 13q14.3, 17p13.1 y trisomía
del cromosoma 12. Estadios:0A:12; IA:1; IIA: 2; IIB:4; IIIA:1, IIIB:1; IIIC:1;
IV:2. Resultados: se detectaron aberraciones en 15 de 24 (58.33%). por
frecuencia fueron: trisomia 12 (37.5%), del 11q23.3, 12.5%, del 6q23.3
(8.33%), del 17p13.1 (8.33%), del 13q14.3 (8.33%). una paciente con 4
aberraciones tri(12), d(17p13.1), d(6q23.3), d(11q23.3) fue resistente al tratamiento con fludarabina+CFM (fdb+cmf) y R-CHOP falleció a los 51 meses. todos los pacientes con tri(12) aislada están vivos. Sobrevida mas
larga: 124 meses. Transformación en síndrome de Richter : 2, uno con del
6q23.3. Los pacientes con del11q23.3 fueron resistentes a FDB+CFM o RCHOP y fallecieron. Enfermedad estable E 0a: 10 pacientes, 3 con tri (21),
7 sin alteraciones; fueron las sobre vidas mas largas (124 meses). Intervalos libres de enfermedad: más cortos pacientes con del (11q23.3); más
largos: tri(12) o del(13q14.3). Enfermedad avanzada: del (11q23.3) y
del(6q23.3). Los pacientes con del (6q23.3) fallecieron entre los 51 y 54
meses. ZAP 70 y CD38 no tuvieron correlación. Factores pronósticos adversos fueron: 11q23.3, 6q23.3, 17p13.1, edad, numero de leucocitos, estadio Rai – Binet y LDH. Conclusiones: Las aberraciones genómicas estudiadas son un factor de pronóstico independiente de sobrevida y progresión de enfermedad en LLC. Incorporar FISH como rutina es una significativa ayuda en la elección del tratamiento, pronostico y sobrevida.
INCIDENCIA DE NEOPLASIAS Y HALLAZGOS
Nro: 329
CITOGENÉTICOS EN PACIENTES CON
ANEMIA DE FANCONI
Gallego M, Feliu A, Sciuccati G, Herrera J, Torrado M, Basack N, Aversa L,
Barreiro C.
Laboratorio de Citogenética - Servicio de Genética - Hospital de Pediatría
JPGarrahan - Unidad de Hematología. Hospital de Niños «Ricardo Gutiérrez».
Buenos Aires.
a-TALASÉMICOS EN ARGENTINA.
Nro: 330
DETECCIÓN MOLECULAR DE SINDROMES
Scheps, K.G, Rossetti L.C., Francipane L., Cerrone G.E., Varela V.
Cátedra de Genética y Biología Molecular, Facultad de Farmacia y Bioquímica
U.B.A.
La anemia de Fanconi (AF) es un síndrome genético que se caracteriza por
inestabilidad cromosómica, variabilidad fenotípica, falla medular y predisposición a presentar neoplasias fundamentalmente leucemia mieloide aguda
(LMA) y más tardíamente tumores sólidos. El objetivo del presente trabajo
es el de comunicar la incidencia de neoplasias y los hallazgos citogenéticos
en médula ósea (MO) de pacientes con AF diagnosticados en nuestro laboratorio. Entre enero de 1990 y junio de 2009 se diagnosticaron 43 pacientes con AF. Se incluyeron sólo 33 pacientes (17 mujeres y 16 varones) de
los cuales existía suficiente información clínica. La media de edad fue de
5.9 años (rango:0.27 a 12.67) . Siete pacientes desarrollaron LMA (21.2%)
a la edad media de 6.5 años y tres mielodisplasia (SMD) (edad media 7.4
años). No se describieron tumores sólidos. Los estudios citogenéticos fueron evaluables en 22 muestras de MO correspondiendo 6 a LMA, 3 a SMD,
13 a hipoplasia medular y otras. Se detectaron 31.8 % de anomalías
cromosómicas (AC) clonales. Cinco de los 6 pacientes con LMA presentaron AC que involucraron 1q, 3q, monosomía 7 y pérdida de 5q. Otras anomalías fueron deleción de 17p e isocromosoma 17q. Dos de los pacientes
con SMD presentaron AC de la región 3q25, uno de ellos murió y el otro
presenta pancitopenia severa con soporte transfusional. No se detectaron
AC en los pacientes con otros hallazgos hematológicos. La frecuencia de
LMA en nuestra serie es mayor que la descripta en la literatura (10%). Lamentablemente el desconocimiento de los grupos de complementación en
nuestros pacientes nos impide discutir su relación con estos hallazgos. Las
AC más frecuentes involucraron las regiones 3q y 5q concordando con lo
descripto en la literatura. Finalmente, concluimos que la AC involucrando
la región 3q25 podría ser un factor de mal pronóstico en pacientes con AF.
La α-talasemia es una anemia hemolítica intracorpuscular de origen genético.
El análisis molecular es la única herramienta que permite identificar el defecto genético, permitiendo el diagnóstico diferencial con otras alteraciones
hematológicas no hereditarias.
OBJETIVOS: estudiar la presencia de deleciones e inserciones en el cluster
de α-globina en pacientes con fenotipo hematológico compatible con αtalasemia-1 y -2, HB H o talasemia intermedia; establecer las bases
moleculares de la α-talasemia en Argentina y desarrollar técnicas moleculares
que permitan una mayor aplicación clínica, basadas en PCR, en reemplazo
del Southern Blot.
MATERIALES Y MÉTODOS: se analizó el ADN de 115 pacientes derivados
de distintos centros hematológicos del país con VCM disminuido, parámetros
de hierro y electroforesis de HBA2 normales. Se analizó la presencia de las
mutaciones más frecuentes en el Mediterráneo y Sudeste Asiático (inserción:
ααα3,7 ,deleciones: -α3,7, --MED, -(α)20.5,- α4,2, —SEA, —FIL). Se usaron estrategias
de GAP-PCR acopladas a técnicas de Hot-Start PCR.
RESULTADOS: En 69 pacientes (60%), se observaron los siguientes
genotipos: -α3,7/αα: 36 (31,3 %), -α3,7/-α3,7: 9 (7,8 %), --MED /αα: 1 (0,9 %), —
SEA
/αα: 4 (3,5%) (pacientes de ascendencia asiática) y ααα3,7/αα: 17 (14,8 %)
(3 presentaban fenotipos de talasemias intermedias). Dos pacientes con HB
H presentaron los genotipos -α3,7/ --MED y -α3,7/ mutación no identificada. En 46
pacientes (40,0 %) no se detectó la presencia de este tipo de mutaciones. No
se observaron las deleciones -(α)20.5,- α4,2, —FIL en nuestra población.
CONCLUSIONES: las formas delecionales son las más frecuentes en nuestro medio, la mutación -α3,7, es la más frecuente; se observa un elevado porcentaje con genotipo ααα3,7/αα, por lo que esta alteración debería incluirse en
el de rastreo de mutaciones. Son raras las deleciones de tipo (—). Es la primera vez en nuestro medio que se detectan deleciones originarias del sudeste asiático.
POSTERS
PRIMER CONSENSO DEL GRUPO
Nro: 331
RIOPLATENSE DE CITOMETRÍA DE FLUJO
(GRCF) PARA EL ESTUDIO DE SINDROMES
MIELODISPLÁSICOS (SMD)
Halperin N, Barcala V, Bergna I, Cismondi V, Escalada A, Monreal M, Novoa A,
Novo
Introducción: Los SMD representan un grupo heterogéneo de
neoplasias mieloides caracterizados por una diferenciación y maduración anormal de células mieloides, fallas en la médula ósea y una
inestabilidad genética que aumenta el riesgo a la transformación en
leucemia mieloide aguda. El pronóstico y el curso de la enfermedad
varían entre pacientes. La Citometría de Flujo (CF), introducida como
un co-criterio diagnóstico -Working Conference Viena 2006, permite
realizar una evaluación cualitativa y cuantitativa de las células de la
serie mielomonocítica y eritroide diferenciando patrones patológicos
de normales de maduración y fundamentalmente (ya que no podría
ser evaluado morfológicamente) de los patrones de diferenciación de
los progenitores CD34+. La presencia de alteraciones en los patrones inmunofenotípicos definen la existencia de un proceso mieloide
clonal. Se ha establecido internacionalmente un sistema de puntaje,
flowscore, que varía según los diferentes grupos de SMD. En Junio
2009 el GRCF realizó la 1° reunión de consenso para el estudio de
SMD con los objetivos de: 1-Unificar criterios de procesamiento de
muestra (requisitos mínimos, combinaciones apropiadas de
anticuerpos monoclonales) y análisis. 2- Discutir la inclusión del
flowscore en los informes de CF y su correlación con los diferentes
subtipos de SMD. Conclusión: La reunión de Consenso significó un
1° paso para la definición de parámetros precisos para el estudio de
casos con sospecha de SMD. Se establecieron las combinaciones
adecuadas de anticuerpos monoclonales utilizando 3 o 4 fluorocromos
y se diseñó una plantilla para el registro de las aberraciones fenotípicas
que facilita la estimación del flowscore. Se requieren estudios
prospectivos para validar los criterios establecidos en el Consenso
para el diagnóstico y pronóstico de estas complejas patologías.
233
DETECCION DE ENFERMEDAD MINIMA
Nro: 332
RESIDUAL POR CITOMETRIA DE FLUJO EN
LEUCEMIAS AGUDAS
Agriello E123, Caferri H13, Brandt M13, Di Paolo D13, Fernández V13, Pombo
P12, Iommi P12, Lang C2, Zanella L2, Cédola A3, Furque M3, Raña P3, Cavanne
V3, Casale F3, Mur N3, Kurchan A3, Diaz G3, Garbiero S13,
1Servicio de Hematología del HIGA «Dr. J Penna», 2LEB, Bahía Blanca, 3GHS.
Introducción: La inmunomarcación y análisis por citometria de flujo
multiparamétrica es una técnica rápida y sencilla para el diagnóstico de
leucemias agudas y controles durante el tratamiento. Al diagnóstico, se detectan «fenotipos leucémicos», o sea fenotipos aberrantes distintos a las
células ontogénicamente normales. Estos son los blancos o» target» en los
que se basa el seguimiento o follow up en las médulas óseas reconstituidas.
Objetivos: Evaluar nuestra experiencia en la aplicación de esta técnica
para diagnóstico y la detección de Enfermedad Mínima Residual. Material
y métodos: Entre 2005 y la actualidad, se estudiaron 186 pacientes de
diagnóstico (124 pediatricos y 62 adultos) a los cuales realizamos 574 médulas óseas de control de tratamiento. Las muestras se inmunomarcaron
con un panel a 3 y 4 colores, se adquirireron en un citometro de flujo
Facscalibur de BD, y se analizaron con software Paint a Gate. Resultados:
Se caracterizaron128 leucemias linfoblásticas agudas (LLA) (109 B y 19
T), 16 Promielocíticas( LPA) y 40 Leucemias Mieloblásticas Agudas (LMA).
Del total de médulas control estudiadas, se detectó Enfermedad Residual
+ en 43/378 (11,4%) pediátricas y en 42/196(21,4%) de las de adultos. Se
detectaron 10 mo con EMR+ entre 0,01-0,1%, 23 mo entre 0,1-1%, 28 entre
1-5% y 20 con >5% que se constato la recaída hematológica. Conclusiones: La detección de fenotipos leucémicos se detecta en la mayoría (>80%)
de las leucemias agudas al diagnóstico, por lo que la búsqueda de EMR por
CFM es aplicable en LA, demostrando un alto grado de objetividad analítica
y sensibilidad (hasta 1x104). El análisis de las LLAs resulta de menor complejidad que las LMA porque se conoce con mayor precisión la ontogenia
normal. La sensibilidad se aumenta con el número de combinaciones estudiadas y la cantidad de células evaluadas. La performance de nuestros
análisis mejoraron a lo largo del tiempo por lo que es necesario un tiempo
de aprendizaje técnico y analítico significativo. La detección de EMR + en
LA durante el mantenimiento predice la recaída hematológica.
CARACTERIZACION INMUNOFENOTIPICA DE
Nro: 333
LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS B
PEDIATRICAS POR CITOMETRIA DE FLUJO.
Experiencia de un centro.
Gaillard, M. (1), Carelli, D. (1) Gutiérrez M.(2), Aversa, L.(2), Bezrodnik , L (1)
(1) Servicio de Inmunología. (2) Unidad de Hematología. Hospital de Niños
«Ricardo Gutiérrez». CABA.
DIAGNÓSTICO DE MASTOCITOSIS SISTÉMICA
Nro: 334
INDOLENTE POR CITOMETRÍA DE FLUJO
MULTÍPARAMÉTRICA (CFM)
Agriello E1, Iommi P1, Pombo P1, Lang C1,Zanella L1, Alvarez O, Maturi H2,
Aggio M3.
1LEB Laboratorio de Especialidades Bioquímicas, 2 Laboratorio Dr. Maturi,
3Instituto Lavalle, Bahía Blanca.
Introducción: El análisis multiparamétrico por citometría de flujo (CF) se
utiliza en el diagnóstico inicial, clasificación y evaluación del pronóstico y
seguimiento de leucemias agudas (LA). El monitoreo de las LA por la detección de enfermedad mínima residual (EMR) se basa en el hallazgo de
las características fenotípicas de las células leucémicas (FAL). La positividad
para la EMR en la actualidad es considerada un factor pronóstico adverso
en pacientes con LLA progenie B (LLAB). Objetivo: presentar la experiencia de un centro en el análisis multiparamétrico por CF de cuatro colores.
Material y Métodos: Análisis retrospectivo de 76 muestras de MO de pacientes pediátricos con LLAB marcadas con el siguiente panel de anticuerpos
monoclonales FITC-PE-PCPoPECy5-APC. Screening: Tdtn-aMPO-CD45CD34, CD45-CD79a-CD19-CD34, CD7-CD2-CD3cit-CD5. LLAB: CD20CD10-CD19-CD45, CD10-CD38-CD19-CD34, CD10-CD58-CD19-CD34,
Tdtn-CD10-CD19-CD34, CD15-CD13-CD19, DR-CD33-CD19, ucit-CD19CD3, CD10-CD22-CD19. La adquisición y análisis de las muestras se realizó en un CF FACSCalibur (Becton-Dickinson). Resultados: Período marzo 2006 – julio 2009 ingresaron 115 LA, 76 (66%) LLAB, 7(6%) LLAT y
30(26%) LMA. Las LLAB se clasificaron (EGIL) en tipos I (5%), II (91%), III
(1,7%) y IV (1,3%). La frecuencia de FAL fue: sobre expresión de CD10
(60%), expresión parcial o negativa de CD45 (63%), negatividad para CD38
(8%), Ag mieloides compartidos (8%), sobre expresión de CD58 (5%),
asincronismos madurativos (8%), otros (6%). Considerando el total de aberraciones fenotípicas, 97% presentaron al menos una y 85% más de una.
Conclusiones: Seis combinaciones de marcadores resultaron útiles en la
evaluación inicial de las LLAB y permitieron en un 97% de los casos definir
los paneles de búsqueda de EMR aplicados al seguimiento de estos pacientes. Las mastocitosis son un grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por la proliferación y acumulación anormal de células en tejidos (piel, médula ósea, hígado, bazo y ganglio entre otros). En el
80% de los pacientes se presenta con un comienzo indolente y solo
la piel está clínicamente comprometida. Se presenta como un desorden monoclonal asociado con mutaciones en el gen c-kit, que codifica para el Receptor del Factor de Células Troncales. En más del 90%
de los casos se encuentra la mutación D816V en el gen c-kit.Objetivo:
Usar la inmunomarcación y análisis por CFM para la caracterización de los mastocitos patológicos. Comparar el perfil proteico de
mastocitos normales respecto a los aberrantes. Métodos: Se estudiaron 2 pacientes y 10 controles normales. Ambos con manifestaciones clínicas y diagnóstico por biopsia de piel, médula ósea (MO)
normal. La CFM se realizó en MO con un panel de anticuerpos diseñado para caracterizar el perfil de mastocitos aberrantes: CD117, CD203c, CD45, CD2, CD25, CD69. Resultados: En ambos casos se
encontró baja frecuencia de células patológicas (<0.5%), pero con
un claro patrón aberrante: ¯CD117, ­autofluorescencia, CD25+, CD2+,
CD69+ respeto a la población normal. Conclusión: La CFM es una
técnica rápida, sensible y específica para caracterizar esta escasa
población celular. Es hoy un criterio recomendado por la OMS.00
para este grupo de enfermedades hematológicas.
234
HEMATOLOGIA l Volumen 13 - Nº 3, 2009
EXPRESIÓN DE MARCADORES ANCLADOS
VÍA GLICOSILFOSFATIDIL INOSITOL (GPI) EN
PACIENTES PEDIÁTRICOS CON CITOPENIAS
HEMÁTICAS
Sajaroff E, Rossi J, Eandi S, Sanz M, Bernasconi A.
Hospital de Pediatría Dr.Juan P. Garrahan, C.A.B.A.
Nro: 335
Introducción: Las proteínas ancladas a membrana vía GPI son un grupo heterogéneo
de moléculas con distintas funciones y patrones de expresión en células
hematopoyéticas. Su disminución o ausencia definen la Hemoglobinuria Paroxística
Nocturna (HPN), desorden clonal no maligno y adquirido de una célula madre
hematopoyética, consecuencia de mutaciones en el gen PIG-A. Pequeños clones HPN
suelen aparecer asociados a desórdenes de falla medular y su seguimiento en el
tiempo por citometría de flujo es recomendado para evaluar su posible expansión.
Objetivo: Presentamos 7 pacientes (pac) pediátricos en los cuales se detectó una
expresión alterada de marcadores anclados vía GPI (CD55, CD59 y CD14) en
neutrófilos(Ne), monocitos (Mo) y/o eritrocitos (Er) de sangre periférica.
Resultados: En 3 pac se diagnosticó HPN: dos por ausencia completa de CD55, CD59
y CD14 en Ne y Mo y uno por la presencia de un clon inicial en Ne del 40% que
evolucionó a 92% y con 20-60% de los Er afectados durante un seguimiento de 4
años.
En los otros 4 pac estudiados por presentar aplasia medular, se detectó un clon HPN
minoritario:
Pac 1
% clon HPN en Ne (diagnóstico)
Seguimiento (años)
Fluctuación clon HPN (%)
Test de Ham
Pac 2
Pac 3
Pac 4
1.0
6
0.25-1.70
Neg
1.5
2
1.5-8.8
Neg/Pos débil*
9.8
4
9.3-9.8
Neg
1.8
5
0.5-1.8
Neg
*Al momento de presentar un clon HPN del 8.8% en Ne y 13% en Er
Conclusiones: En base a la expresión de moléculas ancladas vía GPI se diagnosticaron por citometría de flujo tres pacientes con HPN clásica, dos por ausencia completa
de marcadores en Ne y Mo y uno por la presencia de un clon HPN mayoritario.
Con la estrategia de marcación conjunta de CD55, CD59 y CD45 se detectó un clon
HPN minoritario en los Ne de cuatro pacientes en el contexto de aplasia medular, aún
en aquellos en los cuales el test de Ham resultó negativo.
DETERMINACION DE CELULAS NATURAL
Nro:
KILLER (NK) EN NEUTROPENIA (Np).
Canalejo K, Barreyro P, Aixalá M, Felippo M, de Bracco MM, Riera NE.
IIHEMA. ANM. CABA.
337
Objetivo: Utilidad del recuento de células NK (CD56+CD3-) como
parámetro inmunológico complementario en el diagnóstico de la Np
de etiología no conocida. Antecedentes: La Np es un desorden que
puede o no presentarse asociada a infecciones (Inf) y/ o enfermedades autoinmunes (EA). La evaluación de los anticuerpos antineutrófilos polimorfonucleares (anti-PMN) y/ o los complejos inmunes
circulantes contribuyen en el diagnóstico de Np inmune humoral. Además, se documentó en pacientes con Np idiopática crónica el descenso de linfocitos (Ly) y células NK. Material y Métodos: Se estudiaron 55 muestras. Al día del estudio se agruparon acorde al hemograma
en: Grupo 1 (n=19): <1000, Grupo 2 (n=14): 1000 a 1500 y Grupo 3
(n=22): >1500 PMN/ul respectivamente. Se determinó: Apoptosis de
PMN (disminución de CD16b), Células NK (CD16FITC/CD56PE/CD
3PECy5), valor de referencia de NK > 198 células/ul n=38). Anti-PMN
por Citometría de Flujo (CF) y por Leucoaglutinación. Resultados: El
81% de los pacientes fueron mujeres y los antecedentes de Inf y/o EA
prevalecieron en el grupo 1. Entre los grupos no se observaron diferencias en el recuento total de Ly ni en el porcentaje de pacientes con
anti-PMN. Se detectó aumento de la apoptosis de PMN en los grupos
1 y 2. El 78% de las muestras presentó descenso de células NK:
100% en el Grupo 1, 78% en el Grupo 2 y 63 % del Grupo 3 (Grupo 1
vs Grupo 3 p< 0.01). Conclusiones: No se detectaron diferencias significativas en el recuento linfocitario. Se destaca que en el grupo 1,
todos presentaron descenso de NK, con antecedentes de Np asociada o no a otra (s) patología (s). Estos estudios preliminares demuestran una tendencia favorable en cuanto a la utilidad en la valoración
de células NK (CD56+) y sugieren que otros mecanismos de la respuesta inmune innata pudieran estar comprometidos.
OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN A PARTIR
Nro: 336
DEL ESTUDIO DE GRÁFICOS DE YOUDEN
EMPLEADOS EN EJERCICIOS
INTERLABORATORIOS
Ferrer D1, Collino C1,2.
1Centro de Química Aplicada (CEQUIMAP). Facultad de Ciencias Químicas,
Universidad Nacional de Córdoba. 2Centro de Investigaciones en Bioquímica
Clínica e Inmunología (CIBICI-CONICET), Departamento de Bioquímica Clínica.
Facultad de Ciencias Químicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba,
Argentina.
Introducción: La determinación de subpoblaciones linfocitarias por
Citometría de Flujo (CF), aplicada al monitoreo inmunológico de pacientes
con la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es una de
las aplicaciones mas destacadas de esta tecnología. En ausencia de Materiales de Referencia Certificados (MRC), los valores nominales proporcionados por los ejercicios interlaboratorios, son considerados como los valores más cercarnos al valor real de un determinado analito. La aplicación y
el estudio de gráficos de Youden como herramientas de evaluación, permite conocer tanto el componente aleatorio como el sistemático del error para
un sistema de medición. Objetivo: Determinar cuantitativamente el componente aleatorio y sistemático del error total, a partir de la aplicación y
cálculos de vectores y diversas fórmulas geométricas en los gráficos de
Youden proporcionados en los ejercicios interlaboratorios. Materiales y
Métodos: Muestras primarias de sangre periférica provistas por el Programa de Evaluación Externa de la Calidad en Subpoblaciones Linfocitarias
del Grupo Rioplatense de Citometría de Flujo. Resultados:1)Error Total
(ET) Valor relativo (%) CD3: 2,93%, Componente Sistemático (Cs): -2,76%,
Componente Aleatorio (Ca): 0,98%;2)ET %CD4: 1,94%, Cs: -1,91%, Ca:
0,35%;3)ET %CD8: 3,61%, Cs: -3,61%, Ca: 0,04%;4)ET %CD56: 1,23%,
Cs: -0,21%, Ca: 1,22%;5)ET Valor Absoluto (#) CD3: 268/ul, Cs: -267/ul,
Ca: 32/ul;6)ET #CD4: 110/ul, Cs: -27/ul, Ca: 109/ul;7)ET #CD8: 91/ul, Cs: 76/ul, Ca: 49/ul;8)ET #CD56: 59/ul, Cs: -36/ul, Ca: 47/ul. Conclusiones:
La obtención de la magnitud de cada uno de los componentes del ET, permite al laboratorio la evaluación del estado de cumplimiento de requerimientos de calidad, y también diseñar estrategias de mejoramiento en el
sistema de medición, focalizadas en la minimización de cada uno de los
mencionados componentes.
EXPRESION ATIPICA DE ANTÍGENOS
Nro: 338
DE LINAJE T EN SINDROMES
LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS-B (SLPC-B)
Novoa,V.; Nuñez, N.;Cervellini, M.; Carballo, O.G.
Laboratorio de Inmunología. Unidad de Inmunología. Hospital Gral. De Agudos Dr
Carlos G. Durand. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Introducción: La mayoría de las leucemias linfáticas crónicas B(LLCB) y linfomas del manto expresan el antígeno linfoide T CD5; la expresión de otros antígenos T en SLPC-B es muy poco frecuente.
Objetivo: Evaluar la expresión atípica de los antígenos asociados a
células T en SLPC-B diagnosticados inmunofenotípicamente en nuestro servicio entre enero del 2000 y junio del 2009. Materiales y métodos: Se analizaron retrospectivamente los inmunofenotipos compatibles con SLPC-B de muestras de 435 pacientes (340 sangre
periférica, 78 médula ósea y 17 biopsia de ganglio). Se realizó la
técnica de triplemarcación con amplio panel de anticuerpos
monoclonales para línea linfoide B y T. Las células fueron adquiridas
en CELLQuest en un citómetro FACSort (BD) y analizadas
multiparamétricamente con el programa Paint-a-Gate. Resultados y
discusión: Se identificó coexpresión atípica de antígenos T sobre
células patológicas B en 8 pacientes (1.84%): CD2 (0.69%), CD8
(0.46%), CD3 (0.46%) y CD7 (0.23%). La intensidad de fluorescencia fue menor que la expresada en las células T . Todos estos pacientes presentaron un inmunofenotipo B compatible con LLC-B o
linfoma linfocítico B de células pequeñas (LLPB). La presencia de
antígenos asociados a linaje T en SLPC-B no es un hecho frecuente,
sin embargo han sido descriptos en LLC-B y en Linfoma no HodgkinB (LNH-B) en diferentes estudios y su valor pronóstico es aún discutido. Conclusión: En nuestra serie de pacientes sólo hallamos expresión atípica de antígenos T en sólo 8 pacientes, todos ellos con
inmunofenotipo compatible con LLC-B/ LLPB pero no en pacientes
con inmunofenotipo compatibles con otros LNH-B como lo reportado
por la literatura.
POSTERS
235
APLICACIÓN DE LA CITOLOGÍA POR
Nro: 339
PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
(PAAF) Y CITOMETRÍA DE FLUJO (CF) EN
PATOLOGÍAS HEMATOLÓGICAS.
Agriello, E13; Iommi, P13; Pombo, P13; Zanella, L1;Lang,C1; Aggio, M 4; Brandt,
M14; Fernández, V1;Di Paolo, D1; Berardi, H2; Garbiero, S1.
1Servicio de Hematología, 2Servicio de Diagnóstico por Imágenes, HIGA Dr.
Penna, 3 LEB, 4Instituto Lavalle, Bahía Blanca.
TRASPLANTE ALOGENEICO DE
Nro: 254
BIS
PROGENITORES HEMATOPOYEICOS EN
NIÑOS (TPH). EXPERIENCIA DE 10 AÑOS EN
UN HOSPITAL PUBLICO
Gómez, S, Formisano S, Argüello S, Martinez M, Alba L, Ferrère E, Sosa F, Aznar
M, Fernandez R, Cuello F, Schuttenberg V, Pistaccio L, Costa A, Ninomiya M,
Armendariz H, Fynn A.
Scio de Hematología y Hemoterapia Hospital de Niños de La Plata
La PAAF es una técnica usada para la obtención de muestras en
forma rápida y/o de difícil acceso. La guía tomográfica o por
esterotaxia facilita la óptima toma de muestra. La calidad celular se
evalúa in situ a fin de definir la progresión del procedimiento. Este
consiste en la obtención de células para morfología, anatomía patológica y anticoaguladas en suspensión, que luego se inmunomarcan
para CF. Objetivo: evaluar la PAAF para caracterizar células
neoplásicas por CF. Resultados: Se presentan 16 casos con diagnóstico presuntivo o recaídas de patologías oncohematológicas. Se
encontraron 15 casos positivos y solo uno negativo. En 13/15 se
caracterizaron SLPC de células B y 2 SLP T (un linfoma de precursor
T y uno de células T maduras). En este grupo, 12 fueron de diagnóstico y 4 para constatar recaídas. El caso negativo por CF coincidió
con anatomía patológica. Conclusión: Se debe resaltar la importancia de un equipo de trabajo multidisciplinario formado por el grupo
de imágenes, patólogos, hematólogos y bioquímicos dada la heterogeneidad de técnicas usadas. La ausencia de células patológicas en
estos análisis no las excluye por lo que solo el resultado positivo es
válido. Es una opción rápida para constatar de forma no agresiva la
recaída en pacientes con linfomas.
Objetivo: Evaluar la casuística de 10 años y presentar los resultados.
Antecedentes: Los TPH son una terapéutica compleja en enfermedades
hematológicas. El status socio-económico impacta en sus resultados.
Diseño: retrospectivo-descriptivo desde 9/1998 a 3/2009. Población: 81 niños.
Rel V:M 1:1.Media de edad: 9 años (r 0,3-17a):Leucemia linfoblástica aguda
(LLA) 44% (n36), Anemia Aplásica Severa 19% (n15), Leucemia Mieloide Aguda
(LMA)17% (n14), Fallos medulares congénitos (FMC) 9% (n7),
Inmunodeficiencias Primarias 5% (n4), Leucemia Bifenotípica 3% (n2), Leucemia
Mieloide Crónica 1 pt. (1%), Talasemia Mayor 1pt (1%) y Sindrome
Mielodisplásico 1 pt. (1%). Status de enfermedad: Alto riesgo: 51% y bajo riesgo
49%.
Resultados: Donantes: Histoidénticos hermanos: 95%, (n77) Haploidénticos 4%
(n3) No relacionado 1% (n1) Fuente: Médula Osea (MO) 48%,(n39), Sangre
Periférica (SP) 47% (n38), Cordón 5% (n4).
Acondicionamientos: TBI+VP/CY 44% (n36); quimioterapia 25% (n20)+ ATG 31%
(n25). Profilaxis Enfermedad de Injerto vs Huesped: (EICH)MTX+FK/CSA 89%; otros
11%. Status CMV +/+ 80%, +/-15%,-/+ 5%. Sobrevida global (SV): 65%(n53) a 63
meses de seguimiento (r3-129). SV libre de progresión: 62%. Mortalidad:35%
(n28): Progresión: 53% (n15), Toxicidad 18% (n5), Falla de injerto 11% (n3),
Infección 7% (n2), EICHcr 7% (n2), Reacción transfusional 4% (n1). Engraftment
de PMN con MO, SP y cordón (X): 20; 13 y 24 dias (p=0.000) y de Plaquetas de
28, 20 y 35 días (p=0.142). Celularidad:TNC de MO, SP y cordón (X) 4,16; 17,99
y 0,93x108/kg (p=0.000) y CD 34:(X) 2,74; 9,97 y 0.27x106/kg.(p=0.000). EICH
Agudo 33%(n27) Estadios I/II 81% (n22) Estadios III/IV 19% (n 5). EICH Crónco
21% (n17) Localizado 24%, Generalizado 76%. Con SP, MO y cordón las tasas
de EICH Crónico fueron de 34 % (n13/38), 8% (n3/39) y 25% (n1/4) respectivamente (p=0.022)
Conclusiones: 1.Estos resultados de un hospital público son comparables a los
descriptos en centros con mayor casuística. 2.Con SP la celularidad fue mayor y
el engraftment mas rápido pero con mayores tasas de EICH Crónico. 3. La mortalidad relacionada al EICH crónco se observó con la utilización de SP.
ANEMIA DISERITROPOYÉTICA CONGÉNITA
Nro: 261
BIS
TIPO 1
Feliu A1, Eandi Eberle S1; Sciuccati G1; Diaz L1, Candás A1,
Avalos V1, Renella R2.
1Servicio de Hematología, Hospital de Pediatría «Dr. J.P. Garrahan», Bs As.2
Weatherall Institute of Molecular Medicine, John Radcliffe Hospital, Oxford,
Reino Unido
DEFICIT CONGENITO DE FACTOR XIII:
Nro: 284
BIS
PRESENTACION DE UN CASO CLINICO
Chain, J.J.; Guardia, M.C.; Luna, P.; Bustos, M.; Rossi, E*.
Servicio de Hemato-Oncología, Hospital del Niño Jesús de Tucumán. *Centro de
Medicina Transfusional y Hematología. Tucumán
Las anemias diesritropoyéticas congénitas (ADC) son un grupo heterogéneo de errores congénitos caracterizadas por eritropoyesis ineficaz y anomalías morfológicas de la serie eritroide. Si bien se reconocen 3 subtipos
principales, otras variantes han sido descriptas. Se presenta un paciente
(pt) de 7 años con diagnóstico de ADC 1. Niño recién nacido pretérmino por
parto vaginal, luego de un embarazo normal. Presentó anemia e ictericia
en el período neonatal requiriendo transfusiones de glóbulos rojos (TGRD)
y luminoterapia. El requerimiento transfusional persistió hasta el 5to mes
vida. Al ingreso el examen físico sólo mostró palidez generalizada y anomalías óseas en manos y pies. Laboratorio: Hematíes 3.15 x10 12/L; hemoglobina 10,4 g/dl; hematocrito 28.4%; VCM 90.3 fl; ADE 31.3%, reticulocitos
1.2%. Morfología eritrocitaria: anisocitosis +++; macrocitos ++, poiquilocitosis
++, ovalocitos ++, dacriocitos ++, policromatofilia +, punteado basófilo +.
Leucocitos y plaquetas normales. Los estudios hematológicos convencionales fueron normales. El aspirado de médula ósea mostró hiperplasia
eritroide con puentes intercitoplasmáticos, núcleos irregulares, cariorrexis,
eritroblastos binucleados y aislados trinucleados. La microscopía electrónica mostró heterocromatina anormalmente densa con aspecto esponjoso
(Swiss cheese-like), alteraciones que confirmaron el planteo diagnóstico
de ADC 1.La herencia de ADC 1 es autosómica recesiva. El gen responsable CDAN1 (cromosoma 15q15.1-15.3) codifica la proteína codanin-1 cuya
función, si bien es desconocida, es esencial durante el desarrollo. Las manifestaciones clínicas son muy variables y algunos pts son asintomáticos.
Las TGRD a menudo son necesarias en el recién nacido, y ocasionalmente
en los adultos. La sobrecarga de hierro secundaria al aumento de la absorción intestinal requiere el monitoreo y el tratamiento apropiado.
Objetivo: describir un caso clínico de déficit congénito del Factor
XIII, en un neonato con clínica de sangrado y antecedentes
heredofamiliares. Introducción: el FXIII es un zimógeno circulante en
el plasma como tetrámero (dos sub-unidades A, catalíticas y dos subunidades B, de transporte). La trombina junto con fibrina y calcio
activan el FXIII por clivaje de la sub-unidad A. El FXIIIa estabiliza el
coagulo por formación de uniones covalentes entre las moléculas de
fibrina, aumentando la fuerza mecánica y elasticidad del coagulo.
Además incorpora a la malla de fibrina proteínas antifibrinolíticas,
obteniendo más estabilidad del coágulo y resistencia a fibrinolisis.
Es una enfermedad autosómica recesiva. Su prevalencia es de 0,3 a
1 en un millón de personas. Clínicamente se pueden manifestar por
hemorragia de cordón umbilical, post-circuncisión y hemorragia
intracraneal espontánea, siendo esta la mayor causa de muerte. También se observó mala cicatrización de heridas, abortos a repetición y
mayor incidencia de esterilidad en hombres. Diseño y métodos: análisis descriptivo de un caso clínico en el que se determinaron pruebas basales de coagulación y actividad del FXIII. Población: Paciente de 10 días de vida, que presentó sangrado umbilical persistente.
Con antecedentes familiares de hermano fallecido (18 meses) por
hemorragia en sistema nervioso central, con sangrado umbilical al
nacimiento. Resultados: las pruebas basales de coagulación reflejaron valores normales. La actividad del FXIII fue menor del 10%
determinando un déficit congénito del mismo. Conclusiones: a pesar
de la baja prevalencia de déficit congénito de Factor XIII, los síntomas, antecedentes y pruebas basales de coagulación normales, deben hacer sospechar esta entidad. La importancia del diagnóstico
precoz radica en el correcto tratamiento mejorando el pronóstico de
vida.
236
HEMATOLOGIA ● Volumen 13 - Nº 3, 2009
INDICE DE AUTORES
A
Aberastain A
Abramovich C
Acevedo M
Acevedo S
Acevedo SH
Achaval C
Acosta E
Acosta I del L
Adamczuk Y
Afeltra J
Aggio M
Agra M
Agratti G
Agrazo E
Agriello E
Aguet MN
Aguilera E
Aguirre E
Aguirre R
Aixalá M
Alabart N
Alba L
Albaracín F
Albina R
Alcaraz S
Aletti G
Alfaro E
Alfonso G
Aliano R
Almar M
Alonso C
Alonso M
Altuna D
Alvarez Bollea M
Álvarez C
Álvarez M.I
Alvarez O
Alvarez M
Alzueta A
Amartino H
Ameriso S
Amin A
Amoroso C
Amoroso Copello MP
Amud K
Andrade K
Annetta I
Anselmo A
Antoni D
Antonio D
Aquino H
Aramayo A
Araujo E
Araujo M
Arbelbide J
Arbesu G
Arbo M
Arce L
Archuby L
Ardais M. del C
Argentieri D
Arguello S
Arias M
Arias MV
Aris Cancela M
Arizo A
Armendariz H
Arra A
Arrieta M
Arrossagaray G
Arselan S
Asselborn E
Atach R
Attie M
Avalos Gómez V
Aversa L
Avigliano A
Avila C
Avila G
Avila M
Awdejczuk A
Azcona H
Aznar M
Azzaro S
B
Bacciedoni V
Bach M
Baduel C
Baena R
Baglioni F
Bai J
Balaguer G
Balbaryski J
Baletto A
Balladares G
Balleto A
Balseiro MI
Banchieri A
Bandi J
Bar D
Barazzutti L
Barboni G
Barcala V
Barotto I
Barragán C
Barrales J
Barraza T
Barreiro C
Barrera L
Barreyro P
Barros MH
Barrosso A
Bartomioli M
Basack N
Basquiera A
Basquier AL
Basso A
Bastos L
Battaglia L
Bayon M
Becú A
Begue G
Beguelin R
Belaustegui S
Beligoy E
Beligoy L
Bell S
Belli C
Bello L
Belziti C
Benasayag S
Bendek G
Benetti S
Bengio R
Benito G
Benzadón R
Benzadón M
Berardi H
Bergna I
Bermúdez P
Bernard H
Bernasconi A
Berraondo M
Berretta A
Berro M
Bestach Y
Bethencourt C
Bezares F
Bezrodnik L
Bianchi Paola
Bianchini M
Bietti J
Bigati D
BiloruskaiI Loruska N
Binaghi A
Bistman A
Bittencourt R
Blanco A
Blanco M
Bolesina M
Bolognani M.M
Bonaccorso S
Bondue lM
Bonduel M
Bonetti A
Bonetto ME
Bonggi R
Bonifacio P
Bonini Freigeiro D
Bonini N
Bonis A
Bono G
Borchichi S
Bordone J
Boriotti MF
Bornetti S
Botta S
Boubeta H
Bouzat J
Bove V.A
Bracco MME
Bragós I
Bragós M
Braier J
Branciforti M
Brandt M
Bravo J
Brites F
Brodsky A
Broschi S
Brown Mario
Buchosky G
Buchovsky G
Bueri J
Bullorsky E
Bunzel S
Buono G
Burgos R
Buys MC
C
Cabaleiro P
Cabanillas D
Cabanne V
Cabral C
Cabrejo M
Caccavo J
Cacchione R
Cacciavillano W
Caeiro G
Cafaro M
Caferri H
Caffaro J
Caffaro M
Caicedo L
Caicedo M
Calahonra R
Caldarola S
Calmaggi A
Calvo C
Campestri R
Campi P
Campo C
Cámpora N
Campos C
Canal A
Canalejo K
Candás A
Candela M
Candi M
Cánepa C
Canessa V
Canónico V
Canosa V
Capanera P
Capece P
Capellino A
Capmany C
Caracotche L
Carballo OG
Carabajal E
Carbia C
Cárdenas MP
Cárdenas P
Cardeso V
Carelli D
Carli G
Carrara C
Carrara N
Carrara C
Carricaburu
Carvani A
Casale F
Casali C
Casañas L
Casas C
Casas G
Casas M
Casella A
Casey M
Casimir L
Castanó V
Castañón M
Castello C
Castilla A
Castracane. C
Castro C
Castro M
Castro Ríos M
Catalán M
Cattay E
Caula V
Cavanne V
237
INDICE DE AUTORES
Caviglia D
Cazap N
Cazzola M
Cedola A
Cédola M
Celebrín L
Cerana S
Ceresetto J
Cermelj M
Cerrone GE
Cerutti I
Cervellini M
Cervio C
Chabay P
Chamorro ME
Chantada G
Chazarreta C
Cheang Y
Chiappe G
Chiaramello V
Chiattone C
Chico G
Chirife A
Cianciulli T
Ciarlo S
Cicchetti A
Cicchini S
Cicco J
Cichini S
Cichon S
Cilurzo P
Cimillio F
Ciocchini C
Cismondi V
Clariá G
Clavier M
Clavier M
Closa C
Cocca A
Colimodio D
Colimodio DC
Colimodio G
Colimodio P
Colimodio R
Colimodio RE
Colin L
Collino C
Colorio C
Conosciuto J
Consolini A
Conti R
Contte M
Cores M
Corrado C
Correa W
Corso A
Cortés Guerrieri V
Cortes V
Corzo A
Costa A
Cotignola J
Cravero P
Crisp R
Cristaldo E
Crivelli A
Crosta C
Crudo C
Crudo CS
Cruset S
Cruz C
Cuellar S
Cuello A
Cuello F
Cugliari M
Cugliari S
Culasso J
Curutchet M
Custidiano R
D
D´Acunto M
D´Agostino D
D’Aloi K
D’Antonio C
Daglio F
Daloi K
Dalto G
Damiani G
Danielian S
Davico E
Davico S
De Anchorena M
De Brasi C
de Dios Soler M
de Elía M
De Gorostiza G
De Matteo E
De Medeiros TR
De Paula J
De Paula S
De Rosa P
De Sábato I
De Santibañes E
De Siervi A
De Stefano G
Del Castillo M
del Pozo A
Delettieres D
Delgado S
Denninghoff D
Descalzo M
Devotto L
Di Benedetto G
Di Ciaccio E
Di Paolo D
Díaz A
Díaz Couselo F
Diaz G
Díaz L
Díaz M
Díaz V
Díaz Vélez N
Dibar E
Dictar M
Diez M
Difranco E
Digani C
Dinardo P
do Nascimento P
Dobbin J
Domecq P
Domenichini E
Domínguez R
Donadío AC
Donato B
Donato H
Doti C
Dourisboure R
Dragosky M
Drelichman G
Drozdowski C
Duarte E
Duarte G
Duarte P
Duboscq C
Dufoir C
Dupont J
Dupont L
Duymovich N
E
Eandi Eberle S
Eandi S
Echavarría M
Echeverría G
Eckhardt A
Efron E
Egozcue J
Elena G
Elizondo C
Elsner B
Endelman M
Enrico A
Enrico A
Epstein P
Erramouspe B
Erro G
Escalada A
Espina B
Espinel C
Etchevarría L
F
Faccio F
Fagúndez H
Fainboim AH
Fanin G
Fantl D
Farace G
Fassetta F
Fassi D
Fauque E
Favaloro L
Fazio P
Fedeles J
Feldman L
Felice M
Felippo M
Feliu A
Felman L
Fermo E2
Fernández Escobar N
Fernández A
Fernández M
Fernández Burdain
Fernández de
Fernández Escobar N
Fernández Grecco H
Fernández I
Fernández J
Fernández R
Fernández V
Ferraris J
Ferré E
Ferrer D
Ferrere E
Ferro A
Ferro H
Ferro J
Ferro JMU
Figueras L
Figueroa C
Figueroa F
Filippini A
Filippo M
Finke J
Finkielevich J
Firpo A
Fischman L
Flores A
Flores D
Flores Dutrus V
Flores G
Flores MG
Foncuberta C
Fonio S
Fontella P
Forastiero R
Formisano F
Formisano S
Fortunato M
Forwe A
Fragapane P
Francipane L
Freiberg M
Freigeiro D
Frider Bernardo
Fridman S
Fuentes N
Fuma L
Fundia AF
Funes M
Furke M
Furque M
Fynn A
G
Gaddi E
Gaete L
Gaich P
Gaillard M
Gaite A
Galante M
Galassi N
Galeano A
Galimberti AR
Galimberti G
Galimberti M
Gallego M
Galli B
Galluzzo L
Gammella D
Gamoneda C
Gandur C
Garate G
Garate GM
Garay G
Garbiero S
García C
García D
García E
García EC
García Einschlag C
García H
García J
García JJ
García M
García MF
García Reinoso F
García Rivello H
García Rosolen N
Gareis L
Gargallo P
Garmaz M
Gatto PL
Gauna C
Gavazzi R
Gelemur M
Gentile A
Gentilini A
Geraghty G
Gerardo L
Ghisolfi C
Giere I
Gil Deza E
238
Gil J
Gilardoni M
Giménez L
Girardi B
Giulliani R
Giunta D
Giunta M
Glembotsky A
Godoy G
Goedelmann C
Goette N
Goldberg J
Goldstein S
Gomel M
Gómez JC
Gómez M
Gomez Nux L
Gómez S
Gómez M
Gonnet A
Gonzales J
González M
González Arzac M
González C
González Correas A
González E
González G
González J
González L
González M
González T
González Vukovic M
Gotta D
Grand B
Granero G
Grassi C
Guagnini M.
Guanchiale L
Guazzaroni C
Guerrero D
Guerrero G
Guerrero M. V.
Guerrero V
Guevara E
Guglielmone H
Guitter M
Gumpel C
Gutiérrez L
Gutiérrez M
Gutiérrez V
Gutman R
Guy Garay E
H
Halperin N
Hanono I
Hansson B
Harman MF
Hassan R
HEMATOLOGIA ● Volumen 13 - Nº 3, 2009
Heller P
Heller V
Herrera C
Herrera J
Herrera L
Hlavnicka A
Hojemberg S
Huber M
Husulak L
Hutte L
I
Iabstrebner M
Ibáñez I
Iglesias D
Illia R
Inmutabile M
Intile D
Iolster T
Iommi P
Iovanitti C
Irigoyen MB
Isnardi S
Issé B
J
Jagoe C
Jagoe M
Jaid C
Jaimovich G
Jang J
Japaze H
Jara J
Jaramillo F
Jarchum G
Jaureguiberry R
Jelen A
Jentouwickz V
Jesús de Praga
Jiménez C
Joo Turoni C
Jordan R
Jozami C
Juliá A
Jung CW
Juni M
K
Kahne M
Kantor G
Karantzias J
Kempfer AC
Khursigara G
Kim DH
Kim K
Kitagawa R
Klein G
Klumb C
Koch F
Kohan AI
Kohan D
Kohan R
Korin J
Korin L
Korin Laura
Kornblihtt L
Kornblihtt Laura
Koziner B
Krupitzki H
Kuperman S
Kurchan A
Kuri I
Kusminsky G
L
Labanca A
Labanca V
Labra L
Lafalce D
Lagomarsino E
Laguens R
Laguens RP
Lalor N
Lamacchia N
Lanari E
Landaeta F
Lang C
Languasco A
Languens Ruben
Laplagne A
Larotonda R
Larregina A
Larripa I
Lasala MB
Lastiri F
Latella A
Lavarda M
Lavelli G
Lavergne M
Lax J
Lazarte S
Lazzari MA
Lebersztein G
Ledesma I
Leone G
Lepera M
Leri M
Lev P
Leyton P
Lezcano S
Liberatore D
Livellara B
Livio A
Llinares V
Lluesma Goñalons
Lobos P
Lois E
Lombardi V
Longoni H
Longordo F
Longordo L
Lopardo Villarino G
López A
López Bermúdez A
López Daneri G
López I
López L
López Morgan S
López O
López Patlab I
López Saubidet C
Losada A
Loza O
Lozano G
Lucero G
Luchetta P
Luna P
Lupo S
Luque G
M
Macario J
Maccario J
Machain M
Madrigal JA
Mahuad C
Maidana M
Makiya M
Malacalza J
Maldonado C
Maldonado S
Malla I
Mando O
Mandrile A
Mandrile L
Maneyro A
Mansilla M
Marangunich L
Marañón R
Marciano S
Marengo I
Mareso E
Mari S
María P
Mariani C
Mariano R
Marín J
Marinacci M
Maro A
Maroni S
Marquesoni E
Márquez A
Márquez M
Marsh SGE
Marta R
Martín A
Martín C
Martin N
Martinelli A
Martínez Artola Y
Martínez G
Martinez M
Martínez Rolón J
Martino D
Martinuzzo M
Masaschessi N
Massari PU
Matilla Mendez L
Matos Arce V
Matta D
Maturi H
Matus-Ridley M
Maulen E
Mauriño E
Maydana L
Mayor N
Mazzei G
Mazzeo M
Mazzocchi O
Mazzuco J
Meaca P
Medeiros T
Medina A
Medina J
Mega P
Melillo L
Méndez J
Méndez M
Mendizábal M
Mercado V
Merlo C
Meroño T
Meschengieser S
Miari F
Miguel R
Míguez G
Milani A
Milberg M
Milone G
Milone J
Milone S
Milovic V
Minces P
Minissale C
Minnicelli C
Minoldo D
Minoldo S
Minue G
Miño A
Miño A
Miodosky M
Miranda D
Miroli A
Mirolia Bolesina M
Mocciaro de Hessel
Moiraghi B
239
INDICE DE AUTORES
Moirano M
Moirano MM
Molina J
Molina M
Molinas F
Molnar S
Monreal M
Monsalve C
Montenegro G
Montero Labat L
Montero V
Monti A
Moradei C
Morales F
Morales M
Morán L
Morend I
Moreno A
Moreno K
Morgenfeld E
Morici M
Moro D
Moscatelli M
Moschini J
Mujica M
Mur N
Murillo I
Murro H
Murtagh M
Murúa AL
Mussini MV
N
Nachón C
Nally C
Napal J
Narbaitz M
Naretti J
Navacchia D
Navarro J
Navarro R
Navickas A
Negri AP
Negri Aranguren P
Negri L
Negri P
Negro F
Negro L
Negro ML
Neme D
Nenna A
Nesprias M
Nesse A
Nicolini C
Nievas J
Ninomiya M
Niveloni S
Noboa A
Novero R
Noviello V
Novo Agriello E
Novoa A
Novoa V
Nucifora E
Núñez G
Núñez N
O
Ocampo C
Ochoa P
Odino J
Ojeda M
Olaciregui P
Oleastro M
Oliva N.
Olivera A
Oliveira D
Orlando S
Orosco J
Ortega H
Ortiz Mayor M
Osatinsky R
Osta V
Ostriz BR
Otero IS
Ouviña S
P
Pagani F
Paganini H
Palacios F
Palazzo E
Palmer L
Palmer S
Palomino E
Palumbo J
Panero J
Pantano J
Paoloski G
Pappalardo C
Pardes E
Pardo ML
Parias Nucci R
Parzajuk R
Pascual P
Pascuali J
Pavlove M
Pavlovsky MA
Pavlovsky A
Pavlovsky C
Pavlovsky M
Pavlovsky MA
Pavlovsky S
Pazo V
Pedrazzzini E
Pedrini C
Peirano V
Pelozo R
Penchasky D
Pennesi S
Peral M
Perea F
Pereira F
Pereira M
Peretz F
Pereyra M
Pérez Baliño N
Pérez Bianco R
Pérez L
Pérez Lau F
Pérez M
Pérez N
Pérez R
Pérez S
Petracca P
Pfeiffer H
Pi JL
Picón A
Pierdominici M
Pieri E.C
Pierini A
Pintos E
Pintos F
Pintos LF
Pintos N
Pintos S
Pistaccio L
Pizarro C
Pizzi S
Plana J
Plaza I
Polini NN
Pollina A
Pollola J
Pombo G
Pombo P
Poncino D
Ponzinibbio C
Popescu B
Porri C
Pose Cabarcos J
Posse G
Posse J
Pozzi A
Prada S
Prates MV
Pratti A
Preciado MV
Preiti V
Prieto E
Prieto P
Prieto S
Primiani L
Prost C
Puente D
Pugliese AM
Pujal G
Pujol M
Pulero C
Q
Quartara A
Quartaras A
Quinteros R
Quiroga L
Quiroz H
R
Rabinovich O
Racca R
Radic P
Raillon M
Ramírez Borga S
Ramírez Farías R
Ramírez M
Raña P
Rapeti C
Raslawski E
Ratto R
Raviola M
Real J
Recondo C
Recondo M
Recupero G
Remaggi G
Repetto K
Requejo A
Rescia M
Rescia V
Rey I
Rey R
Riccheri C
Ricchi B
Ricchieri C
Ricci B
Ricco P
Richard L
Richart L
Richierri M
Ridruejo E
Riera L
Riera N
Rigada G
Riscala C
Ritchie C
Riva M
Rivas F
Rivas M
Rivas MV
Rivas Pereira F
Riveros D
Rizzi M
Robin C
Roca P
Rocaspana A
Rocca P
Rodríguez Pelliza M
Rodríguez A
Rodríguez CM
Rodríguez I
Rodríguez L
Rodríguez M
Roizen M
Rojas Bilbao E
Rojas F
Rojo A
Romano S
Romero L
Romero LM
Romero M
Romero Maciel A
Romero N
Ronzzetti R
Rosa CM
Rosales B
Rosales OB
Rose A
Rosende S
Rosenfeld E
Rosenhain M
Rosenzweig S
Rossetti L
Rossi A
Rossi B
Rossi E
Rossi J
Rossi N
Rosso D
Rosso F
Roveri E
Rowensztein E
Ruades AA
Rubbo S
Rubin M
Rubio P
Rudoy S
Ruff A
Ruiz A
Ruiz B
Ruiz E
Russo A
Ryser J
Ryser O
Ryser R
S
Saa G
Saavedra M
Saba S
Sabando B
Sackmann F
Saidon G
Sajaroff E
Sakamoto F
Salguero M
240
Salim J
Salinas G
Sallaber S
Salvador Teresa
Salvatierra L
Salve C
Salzo V
San Martín P
Sánchez Avalos J
Sánchez C
Sánchez La Rosa C
Sánchez Luceros A
Sánchez S
Sanguinetti E
Sanocio L
Santarelli R
Santini F
Santos I
Santos L
Sanz M
Sapia S
Saracut D
Saslavsky M
Sastre D
Saul P
Scarano G
Scheps KG
Schiavino K
Scholl V
Schuttemberg V
Schutz N
Schvartzman G
Schwalb G
Schweri M
Sciaini K
Scionico E
Sciuccati G
Scoles AG
Selser J
Senosiain L
Serebrinsky G
Shanley C
Shaw BE
Shejtman A
HEMATOLOGIA ● Volumen 13 - Nº 3, 2009
Siaba Serrate A
Siccardi M
Sierocinski I
Sieza Y
Siloni R
Silva Acevedo M
Silva M
Simino F
Simon H
Sintado L
Sittinger K
Sivak L
Slavutsky I
Sliba G
Solano AR
Solar H
Solari J.
Solari L
Solé JP
Soler C
Solessi S
Solimaro J
Soria A
Soria M
Sorio M
Sorroche P
Sosa F
Sosa P
Speroni J
Spinelli O
Staciuk R
Stanganelli C
Starosta A
Stella F
Stemmelin G
Sturich G
Suárez Y
Suero A
Szurkalo I
T
Tabares M
Taborda G
Tagliani V
Tamashiro M
Taratuto A
Tartas N
Tau A
Taus G
Taus R
Tauterys M
Tavella P
Tejada R
Tentoni J
Terán A
Tezanos Pinto M
Tiraboschi IN
Tisi Baña F
Torletti F
Torrado M
Torres O
Torres S
Touliet V
Tramunt B
Travella A
Trentadue J
Trifone L
Troilo B
Trouboul A
Tur R
Turdó K
U
Ugarte L
Umido V
Unanue CR
Urbieta M
Uriarte R
Urtasun C
V
Vaca A
Vaccarezza A
Valdata C
Valentini E
Vallenti M
Varela A
Varela AI
Varela V
Vázquez A
Vázquez E
Vázquez F.
Vázquez V
Veber E
Veber S
Vega L
Vega Ostertag M
Vela J
Vellomio V
Venchi R
Venegas B
Venica A
Venica E
Ventriglia V
Ventur G
Ventura A
Venturini C
Vera Morandini MP
Vercelli B
Verón D
Verri V
Vía G
Viale A
Viale D
Vicente A
Vicente M
Vides Herrera MS
Vigliano C
Vijnovich Barón A
Vila Melo M
Villoldo G
Vinicki JP
Viñuales E
Viñuales S
Viola M
Virasoro R
Vita C
Vitale R
Vitriu A
Vittori D
Viudez ML
Vizhñay J
Voss E
Voss ME
Vota D
W
Wachs A
Waterhouse M
Watman N
Weich N
Welch V
Welsh V
Williams M
Wilson R
Wilson Ricardo
Wolf L
Woods AI
Y
Yang A
Yantorno S
Ybarra V
Yetman M
Z
Zabaljauregui S
Zalcberg IR
Zanella L
Zani MC
Zárate G
Zárate M
Zárate T
Zarza S
Zelazko M
Zerga M
Ziloni R
Zimerman J
Zirone S
Zirpoli M
Zoppegno L
Zubizarreta P
Zumpichiati C
Zylberman M