documento de apoyo guía de atención medica colecistitis

DOCUMENTO DE APOYO
GUÍA DE ATENCIÓN MEDICA
COLECISTITIS – COLELITIASIS.
Responsable:
Médico tratante
MACROPROCESO: Atención del
paciente.
Versión:
Estado del documento:
1
V
PROCESO: CIRUGÍA, HOSPITALIZACIÓN,
URGENCIAS,
Fecha de aprobación:
Código:
Octubre 20 de 2003
DA 0400-048
Elaboró: Dr. Luis Ignacio Londoño
Álvarez.
Cargo: Cirujano General
Revisó: Dr. Héctor Alonso
Varga Tamayo.
Cargo: Cirujano General
Aprobó: Dr. Marco Antonio González Agudelo.
Firma
Firma:
Firma
Cargo: Director Médico.
DEFINICIÓN.
Síntomas: se presenta dolor en el cuadrante superior derecho irradiado a la espalda y el hombro, casi siempre dura varias
horas; a menudo se acompaña de nauseas, vomito y fiebre.
Signos: fiebre y sensibilidad a la palpación de hipocondrio derecho; en el 20 % de los pacientes hay palpación de masa
sensible. Se presenta además leucocitosis.
Signo de murphy: dolor durante la inspiración profunda.
ETIOPATOLOGIA.
Alteración en la composición de los elementos de la bilis (colesterol, sales biliares, fosfolípidos).
NIVEL DE ATENCIÓN.
Dos y tres de complejidad.
LOS FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN.
Sexo femenino, multiparidad, edad superior a 40 años, obesidad. (4 efes).
Perdida rápida de peso, nutrición parenteral.
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.
Aguda y crónica según el tiempo de evolución de la enfermedad.
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO.
En la colelitiasis aguda se encuentra un hemoleucograma alterado, las bilirrubinas, las fosfatasa alcalina pueden estar
elevadas. El ultrasonido es la prueba de oro con sensibilidad del 97% y especificidad del 95%.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Colédocolitiasis, carcinoma de vías biliares.
TRATAMIENTO.
La colecistitis y colelitiasis aguda o subaguda requieren Colecistectomía Laparoscópica ó Abierta Urgente; en la
coletitiasis crónica puede ser un procedimiento electivo.
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COLECISTECTOMÍA ABIERTA.
Dependiendo de la patología aguda, subaguda o crónica se debe definir el uso de antibióticos profilácticos (media hora
antes de la cirugía 1 grs. de cafazolina) ó terapéuticos (quinolona o ceftriaxona).
Previa asepsia se realiza por preferencia una incisión subcostal derecha (dos dedos por abajo y paralela al margen costal
derecho), luego de incidir la piel y el tejido subcutáneo se continua con la sección transversal de la vaina del recto.
El músculo recto se corta y el músculo oblicuo externo se separa y se retrae.
La incisión no se debe extender más de lo necesario para evitar cortar nervios intercostales.
Por lo general se observa el octavo y noveno nervio intercostal, el último debe ser retraído y no cortado.
Los músculos: oblicuo externo, interno y transversal del abdomen pueden ser por lo general separados.
Se puede escoger una mediana supraumbilical cuando se sabe de antemano la necesidad de explorar la vía biliar ya que es
más cómodo para el cirujano.
La vesícula se reseca comenzando desde el cistico.
La mano derecha se pasa entre el hígado y el diafragma y se desplaza el hígado hacia abajo para facilitar la introducción del
aire en el espacio subfrénico.
Se liberan las adherencias entre la vesícula y las vísceras adyacentes antes de cualquier otro procedimiento.
Las vesículas muy tensas pueden requerir aspiración con una aguja de gran calibre aplicado sobre el fondo vesicular.
La vesícula se tracciona mejor con dos pinzas hemostáticas curvas o una fester, o portatorundas, una en el fondo vesicular
y la otra en el saco de hartmann o cerca de él.
Se coloca una compresa grande o tetra la cual debe lograr separar el ángulo cólico derecho, el duodeno y el estomago.
Una segunda compresa de menor tamaño se coloca sobre la superficie del hígado, luego se pude usar un separador o dos
valvas, las que puede sostener el ayudante. El ayudante tiene como principal función exponer efectivamente la región del
cuello vesicular.
La bolsa de hartmann sujetada con una pinza se lleva hacia abajo y a la derecha, mientras la otra pinza se lleva hacia arriba
traccionando el fondo vesicular. De esta manera se reconoce el triángulo de calot (conducto cístico, conducto hepático
común, arteria cística) se debe disecar el peritoneo sobre el cuello de la vesícula y disecar a partir de este punto los
elementos anteriormente mencionados.
Como regla, la arteria cística se ubica en un plano más posterior que el conducto cístico, ligeramente por encima de este y
muy cerca del hígado. La arteria cística habitualmente es un vaso pequeño, muy a menudo se puede confundir la arteria
cística con la hepática derecha que es un vaso de mayor tamaño. También pueden existir dos o más arterias císticas.
El ganglio linfático del cistico casi siempre se ubica en la parte de arriba de la arteria cística.
A continuación de puede ligar la arteria cística con un algodón 3-0 dos veces.
Para la identificación y aprensión de la arteria sé usa una pinza arterial curva o pinza de cistico colocando dos para cortar
entre ambas.
Lo anterior permite estirar el cistico y definir mas clara y exactamente la unión de este con el conducto colédoco. Luego de
dicha identificación se realiza la ligadura con algodon 3-0 del cistico, previo pinzamiento con pinza de cistico. El muñón
del cistico no debe medir más de 5 mm.
Sé continua con la disección del lecho vesicular con el electrobisturi, verificando que no halla arterias císticas accesorias y
conductos biliares.
La reperitonización del lecho vesicular no se emplea de rutina, solo en casos de sangrado, esta se lleva a cabo con material
de sutura absorbible con aguja atraumática, Catgut 3-0.
Luego de revisar la hemostasia y contar las compresas se cierra la herida, primero los dos planos musculares con materia
de sutura absorbible tipo vicryl 1-0 ó utilizando sutura continua; luego el plano subcutáneo con materia absorbible tipo
catgut ó vicryl 3-0; y por ultimo la piel con material no absorbible tipo prolene 4-0 con sutura subdermica.
Se coloca para finalizar micropore de ½ pulgas sobre toda la herida.
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Los pacientes se hospitalizan para:
• El manejo del dolor con analgésicos por horario, lisalgil 1 grs. IV cada 8 horas.
• El manejo de las nauseas y el vomito con antiemético por horario, plasil 10 mgrs IV cada 8 horas.
• La administración de antibióticos profilácticos o terapéuticos según el caso.
Criterios de hospitalización.
Dolor que no mejora con antiespasmódicos y se acompaña de leucocitosis.
Cirugía abierta.
Criterios de alta.
Tolerancia de vía oral.
Control del dolor.
No se manifiestan signos ni síntomas de sangrado.
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