INSTITUTO COOPERATIVO INTERAMERICANO Taller Latinoamericano “Agricultura Familiar y Soberanía Alimentaria: Interpretaciones, estrategias, enfoques y experiencias en America latina y El Caribe” Del 19 al 30 de mayo de 2014 SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN Cada organización debe enviar las solicitudes de sus candidatos/as debidamente llenadas a más tardar el 15 de abril, a fin de participar en la selección que será realizada por el equipo ICI. DATOS DE LA ORGANIZACIÓN Nombre de la organización: _________________________________________________________. Fecha de fundación: _______________________________________________________________ Dirección física (barrio, calle, # de oficina, ciudad, provincia/departamento, país): ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Dirección Postal: ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ __________________________________________ Teléfono: ____________________________________ Celular: ____________________________________ Fax: ______________________ Correo Electrónico: ________________________________ Página en la Internet: ______________________________ Nombre del/la director/a, coordinador/a, presidente/a de la organización: ___________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________ Celular: ________________________________________________________ Correo Electrónico:_______________________________________________ TIPO DE ORGANIZACIÓN: Barrial Campesina Centro de Apoyo/ONG Eclesial De Mujeres de Mujeres Capacitación CEB Asesoría y Apoyo Técnico De Base Cooperativa Indígena / Afroamericana Sindicato ¿Cuántos/as asociados/as, miembros/as o ciudadanos/as hay en la organización o jurisdicción?_______ # Hombres:______ # Mujeres:______ ¿Cómo se financia la organización? Actividades de Autogestión Cooperación (Local o Internacional) Ambas Asignación Presupuestaria 1 Otros Actividades y/o sectores en que se desenvuelven. Señale con x la(s) que corresponde(n): Producción agropecuaria Artesanías Intermediación financiera Asistencia Técnica Comercialización Educación Derechos Humanos Género Medio Ambiente Publicaciones Reforestación Salud Investigación Servicios Comunitarios Vivienda Comunicación Juventud Artístico Cultural ¿Cuáles son las innovaciones más significativas a nivel de los sistemas productivos (prácticas agrícolas) que ha implementado en los últimos años en la parcela familiar o en los huertos comunitarios? _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ ¿Por qué y cómo se hicieron? _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Cuáles fueron las principales lecciones y aprendizajes? _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuáles creen son los desafíos más importantes que su unidad familiar de producción agropecuaria enfrenta de cara al actual contexto de cambios económicos, climáticos y socioambientales? _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ El próximo año un/a miembro/a del Equipo ICI se pondrá en contacto con un/a miembro/a de su organización. La idea es que nos ayude a valorar el grado de utilidad que tuvo el taller para el/ ella y su organización. Para ello trataremos de establecer contacto virtual (Internet) o/y presencial con el/la egresado/a y un miembro/a responsable del área donde labora el/la egresado/a. ¿Estaría su organización dispuesta a mantener esta comunicación? Si________ No____ De ser su respuesta afirmativa. Responde a lo siguiente: ¿Quién sería la persona contacto? __________________________________________________________ Correo electrónico: ____________________________. Teléfono: ______________________________ Celular: ______________________________ 2 DATOS DEL/LA CANDIDATO/A (debe ser llenado por él o ella) Nombre: _____________________________________________________________________________ Nacionalidad: _______________________ Sexo: ____________________ Edad: __________________ Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________________________________ Dirección Personal: ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Teléfono:_______________ Celular: _______________ Correo-e:_____________________ Apartado Postal:_____________________ Estado civil: Casado (a) Soltero (a) Unido (a) No. de hijos:_____________ Educación. Marque con una X el nivel que corresponde: Primaria, # de años_____ Vocacional, # de años: _____ Secundaria, # de años _____ Universitaria, # de años:_____ Carrera: ______________________ Enumera los cursos, talleres o seminarios a los que has asistido en los últimos dos años relacionados con el tema de Agricultura Familiar, Seguridad y/o Soberanía Alimentaria. __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ¿Has participado en otros eventos fuera de tu país? ¿Cuáles? __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ¿Desde qué año participas en tu organización? ____________________________________________________ ¿Qué cargo y funciones desempeñas? __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuáles son para ti las mayores dificultades que enfrentan actualmente las familias (miembros) de su organización para producir de forma sostenible en cantidad y calidad los alimentos que necesitan? __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________. __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ¿Qué capacidades crees debes desarrollar para mejorar la producción agrícola, pecuaria y afines y las relaciones entre los miembros de tu organización? __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ 3 Una vez finalizado el taller, ¿Cómo piensas compartir y/o aplicar lo aprendido? __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Describe ¿Cómo? y ¿Por qué? fuiste seleccionado/a para participar en este taller? __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ¿Devengas ingresos en tu organización (salario, honorarios profesionales, dieta)? ___ Sí ____ No Si no recibes salario en tu organización, ¿Cómo financias tus gastos? __________________________________________________________________________________________________________________ DATOS FINANCIEROS ¿Cómo serán financiados los siguientes gastos relacionados con el Taller? o Pasaje aéreo o terrestre: __________________________________________________________________ o Gastos migratorios (Pasaporte, visa, impuestos aeroportuarios): ___________________________________ o Inscripción $150.00): ______________________________________________________________________ o Cuota de Hospedaje y Alimentación ($200.00): _________________________________________________ ¿El financiamiento para garantizar tu participación en el Curso ya está asegurado? ____________________________________________ ¿Qué factor puede impedir tu asistencia al Curso? ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ NOTA: En caso de ser seleccionado se solicita que lleves fotografías, videos, cartillas o cualquier otro material de apoyo con el puedas explicar y compartir lo que realiza tu organización, tu familia o comunidad. 4