Manejo UCI Neonatal y Pediátrico (Handout)

Manejo Fonoaudiologico en la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales y Pediatricos
Ruben Diaz MA. CCC-SLP II
Miami Valley Hospital-Premier Health
Dayton OH
Universidad Católica de Manizales
University of Cincinnati
UCI Neonatal &
Fonoaudiologia
LA POBLACION DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES ES
CONSIDERA POBLACION “DE ALTO RIESGO” Y POR TANTO EL
ENTRENAMIENTO ACADEMICO, CIENTIFICO Y CLINICO DEL FONOAUDIOLOGO
ES CONSIDERADO DE “NIVEL AVANZADO ALTO”
DEBE SER ASUMIDO CON RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Y ETICA Y REQUIERE
DE INVERSIONES EN ENTRENAMIENTOS, LECTURA Y ENTENDIMIENTO DE
PROTOCOLOS, AÑOS DE COLABORACION Y EXPERIENCIA Y NO DEBE
TOMARSE CON LIGERESA INTERVENCIONISTA.
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EL DIA QUE LE PIERDAS EL MIEDO
A LO QUE HACES…
DEJA TU TRABAJO LO MAS
PRONTO POSIBLE.
RUBEN DIAZ
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Directrices
El papel del Fonoaudiologo se ha definido en dos frentes
especificos:
Garantizar que se produzca
un diagnostico adecuado
de los factores de riesgo en
la alimentacion oral en
pacientes hospitalizados en
la UCIN – a la vez que se
promueve en lo posible una
alimentacion oral segura
Apoyar a las familias en el
proceso de interaccion temprana
con estos pacientes de manera
que se pueda garantizar (o por lo
menos suportar) una interaccion
Padre-Madre/Neonato con
impacto en el desarrollo presente
y futuro del bebe.
UCI Neonatal &
Fonoaudiologia
Qué es una UCIN y Cuáles son sus niveles?
Nivel I: Atención Básica del recién nacido: el nivel 1
presta atención a bebés sanos nacidos a término
Nivel II: Atención Especializada del recién nacido:
Recién nacidos que requieren atención especial pero que han nacido
en o pasadas las 32 semanas de gestación o que se recuperan de
enfermedades más graves.
• Nivel IIA: Estos no ofrecen la ventilación asistida.
• Nivel IIB: Estas pueden proporcionar ventilación asistida por menos
de 24 horas, y también puede proporcionar ventilacion via presión
respiratoria positiva continua (CPAP).
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UCI Neonatal &
Fonoaudiologia
Qué es una UCIN y Cuáles son sus niveles?
Nivel III: Cuidado del recién nacido Subespecialidad:
Nivel III de atención UCIN de los bebés más enfermos y en necesidad de
ofrecer la mayor variedad de apoyo.
• Nivel III: Estas cuidan a los bebés que nacen con más de 28 semanas.
Ofrecen la ventilación mecánica y procedimientos quirúrgicos menores, tales
como la colocación de la líneas centrales.
• Nivel III B: Nivel IIIB UCIN puede ofrecer diferentes tipos de ventilación
mecánica, tienen acceso a una amplia gama de especialistas en pediatría,
puede utilizar las capacidades de imagen más allá de rayos X, y puede
proporcionar algunas cirugías que requieren anestesia.
• Nivel III C: La atención más aguda se proporciona en el nivel IIIC, a veces
llamado nivel IV UCIN. Estas pueden proporcionar la ventilación avanzada,
incluida la oxigenación por membrana extracorpórea, y puede proporcionar
cirugías avanzadas, incluyendo "a corazón abierto“.
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Papel y Responsabilidades del Fonoaudiologo en la
UCIN
Esencialmente tiene IMPLICACIONES RELACIONADAS
con la investigación, actividades académicas y de
educación clínica de otros profesionales
(nos enfocaremos más adelante en éste aspecto)
ASHA American Speech-Language-Hearing Association. (2005). Roles and Responsibilities of Speech-Language Pathologists in the Neonatal
Intensive Care Unit: Guidelines [Guidelines]. Available from www.asha.org/policy.
Papel y Responsabilidades del Fonoaudiologo en la
UCIN
Hay una responsabilidad implicita:
Servir de soporte en el proceso de prestacion de
servicios centrados-basados en la familia y en
consecuencia, en el bienestar de los bebes.
Papel y Responsabilidades del Fonoaudiologo en la
UCIN
 Evaluación e intervención de la comunicación en el contexto de
desarrollo, cuidados de apoyo y servicios centrados en la familia.
 Evaluación e intervención en la alimentación y la deglución, incluyendo
evaluacion de las habilidades de pre alimentación, en adición a la
evaluacion y promoción de la alimentación materna.
 Evaluacion de la alimentación con biberón (tetero)
 Evaluación instrumental de la deglución.
Papel y Responsabilidades del Fonoaudiologo en la
UCIN
 Asesoramiento de los padres y del personal interdisciplinario en
aspectos de expectativas de desarrollo, patrones de comunicación y de
interacción, de la alimentación y la deglución.
 Funciones adicionales incluyen el control de la calidad/riesgo, gestión
de la atención, la descarga/planificación de la transición en lo que tiene
que ver con lenguaje y alimentación.
 Otras actividades académicas y de investigación.
Algunos Datos Estadisticos Importantes
La ocurrencia de partos prematuros (menos de 37 semanas de
gestación) aumentó en más del 20% en Estados Unidos entre 1990
y 2006 (1).
Se estima que cada año nacen alrededor de 40000 bebes
prematuros en los Estados Unidos.
Algunos Datos Estadisticos Importantes
De acuerdo con el Departamento Nacional de Estadísticas (DANE) (3),
entre enero y agosto de 2004, ocurrieron en Colombia 449.154 partos;
durante ese periodo las tasas de parto pre término, inmaduro y prematuro
fueron del 16.4%, 0.32% y 16.1%, respectivamente.
En Colombia se observan grandes diferencias regionales:
La tasa de parto pre término va desde 10.6% en el Departamento del Cauca
hasta 23.8% en el Departamento de San Andrés.
Según el DANE durante el período mencionado ocurrieron en Bogotá 74.065
partos, siendo las tasas de parto pre término, inmaduro y prematuro de
19.7%, 0.39% y 19.3%, respectivamente.
Algunos Datos Estadisticos Importantes
La mayor parte de este aumento fue la de bebés nacidos a finales
del período de lo considerado parto prematuro (34 a 36 semanas de
embarazo), o durante el período conocido como "prematuros
tardíos“.
El parto prematuro es el resultado de un trabajo de parto
espontáneo en casi 50% de los casos, ocurre después de la rotura
prematura de membranas en 30%, y es iatrogénico (por
complicaciones maternas o fetales) en el 20% restante.
ALGUNAS ESTADISTICAS
Probabilidades de Supervivencia basada en la duracion del Embarazo
Fuente: March of Dimes, Quint Boenker Preemie Survival Foundation.
Tiempo de Gestación
(semanas)
Posibilidad de
Supervivencia (%)
23 semanas
17%
24 semanas
39%
25 semanas
50%
26 semanas
80%
27 semanas
90%
28-31 semanas
90-95%
32-33 semanas
95%
34+ semanas
Casi las mísmas de un bebé
a término.
Estos números se reducen cuando existen problemas de acceso a servicios de salud generales y con
mayor impacto, cuando hay acceso limitado a salud especializada.
ALGUNAS ESTADISTICAS
Alrededor del 12 % de
los bebés prematuros
nacen entre las 32 ​y 33
semanas de gestación,
Un 10% entre 28 y 31
semanas, y cerca del 6%
a menos de 28 semanas
de gestación (1).
Algunos Datos Estadisticos Importantes
Entre las madres en
grupos de edad de
alrededor de los 25 años,
los nacimientos
prematuros aumentaron
en más de 20% desde
1990 a 2006.
Madres más jóvenes
(menores de 20 años) y
mayores (40 años) son
las más propensas a
tener bebés prematuros
tardíos.
Algunos Datos Estadisticos Importantes:
Situacion en America Latina y el Caribe
En América Latina y el Caribe cada año nacen cerca
de 12 millones de niños:
400,000 mueren antes de cumplir cinco años,
270,000 en el primer año de vida,
180,000 durante el primer mes de vida
135,000 por prematuridad.
Algunos Datos Estadisticos Importantes:
Situacion en America Latina y el Caribe
La situación es aún más grave en infantes con
prematuridad extrema (menos de 32 semanas de
embarazo), entre quienes una quinta parte no
supervive el primer año y hasta 60% de los
supervivientes tiene discapacidades neurológicas
(problemas de lenguaje y aprendizaje, trastorno por
déficit de atención, dificultades socioemocionales,
deterioro sensorial, visual y auditivo, retraso mental y
parálisis cerebral).
Villanueva Egan LA y col. (2008) Perfil epidemiológico del parto prematuro Ginecol Obstet Mex ;76(9):542-8
Algunos Datos Estadisticos Importantes:
Situacion en America Latina y el Caribe
Algunos Datos Importantes:
Influencia de los Avances Tecnológicos y la Capacidad de
Supervivencia de los Bebes Prematuros
PRINCIPIO # 1: Atencion Centrada en La Familia
Ambos padres tienen acceso a su bebe/bebes 24 horas al
dia 7 dias a la semana
Ambos padres podran
tener tiempo con sus
bebes, incluso los
podrán cargar en los
momentos en que el
bebe este médicamente
estable, y siempre y
cuando su manipulacion
no altere el estado
médico del bebé.
También respetando los
horarios o ciclos de
sueño-alerta previamente
identificados en el bebe
por el equipo médico.
PRINCIPIO # 2
PRINCIPIO # 3
Asesoramiento e Intervención con las familias
en 4 lineas Especificas:
1. Comportamiento del bebe y sus
caracteristiscas.
2. Organizacion y funcionamiento de la familia.
3. Entendimiento del Ambiente de la Unidad.
4. Asistencia con la “dada de alta” y recursos
en la comunidad.
PRINCIPIO # 3
PRINCIPIO # 3
Comportamiento del bebe y
sus caracteristiscas.
Posible Solucion
Problema
Hipersensibilidad
del bebe
Entendimiento del
desarrollo del bebe
prematuro
- Ayudar a los padres a
entender signos de
sobreestimulación del bebe
- Asistir con la modificación del
ambiente para minimizar la
sobre estimulación
- Explicarles la gran variación
en el desarrollo en los bebes
prematuros
- Demostrar progreso del bebe
en materia de desarrollo
general.
PRINCIPIO # 3
Organizacion y
Funcionamiento de la Familia.
Problema
Posible Solucion
Ajustes de la madre en
aspectos de depresión
y estrés.
- Brindar oportunidades de
discutir aspectos emocionales
- Proveer consejeria adecuada.
- Discutir aspectos de la pareja
y las dificultades de ajuste a
la nueva y dificil situacion
- Acomodamiento e
identificacion de roles con
respecto al nuevo bebe.
Tensiones Maritales-de
Pareja Relacionadas
con el Nacimiento
PRINCIPIO # 3
Entendimiento del Ambiente
de la Unidad.
Problema
Posible Solucion
Conocimiento limitado
sobre como cuidar al
bebe.
- Demostrarles como manejar
al bebe incluyendo
alimentación, cambio de
pañal, baño del bebe etc
- Soporte con el cuidado dado
por los padres.
- Discutir como recibir ayuda o
coordinarla con otros agentes
sociales (familia, iglesia etc)
incluyendo el discutir con
otros padres de la unidad. .
Soporte social mínimo
o ausente
Principio # 4: Reconocer Por Que? Y Para Que?
debemos los Fonoaudiologos estar alli
Un dato supremamente importante:
Qué pasa cuando estos bebes nacen en menos de 28
semanas?
Estos bebés son demasiado inmaduros para succionar, tragar
y respirar al mismo tiempo, por lo que deben ser alimentados
a través de IV o con sonda NG
(tubos por boca son tambien usados)
A menudo no pueden llorar o están intubados y duermen la
mayor parte del día.
Tienen poco tono muscular, y la mayoría se mueve muy poco.
Qué ocurre cuando éstos bebes nacen en menos de
28 semanas?
La mayoría de los bebés que nacen
después de 26 semanas de gestación
sobreviven (alrededor del 80% a las 26
semanas), a pesar de que pueden
enfrentarse a una larga estancia en la
unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN)
Qué hacemos los Fonoaudiologos?
Es prioritario establecer las posibilidades que pueda
tener el bebe de alimentarse por vía oral definiendo el
momento apropiado y las consecuencias positivas o
negativas que pueda conllevar la iniciación de una vía
oral ya sea con alimentación materna o con otro tipo de
medio oral.
Que hacemos los Fonoaudiologos?
Evaluación Instrumental:
El fonoaudiólogo debe determinar cual será el
procedimiento a utilizar basado en una discusión
con el equipo medico.
En nuestro caso contamos con Endoscopia
Transnasal (FEES) o la Videofluoroscopia de la
Función Deglutoria (VFD).
Que hacemos los Fonoaudiologos?
Evaluación Instrumental:
Requisitos para determinar si el paciente puede ser
evaluado:
• El bebe debe estar medicamente estable para trabajar
en alimentacion oral.
• Uno de los requisitos para ser dado de alta de la UCIN
es que el bebe tenga la habilidad de alimentarse
eficientemente.
• Suporte positivo (familiar y médico)
Que hacemos los Fonoaudiologos?
Evaluación Instrumental:
Requisitos para determinar si el bebe puede ser evaluado:
Cualquier bebe prematuro puede aspirar alimento si no se
le suporta su cuerpo y su cabeza adecuadamente.
Manejar los resultados de la evaluación instrumental con
precaución y dentro del contexto médico del bebe.
Indicadores Que Ayudan a Determinar Estres Provocado Por La Alimentacion Oral en
Bebes Prematuros
Frecuencia Cardíaca
Frecuencia Respiratoria
No todos estos aspectos
son considerados
indicadores de problemas
de deglucion – suportan la
evaluacion clinica,
Saturación de Oxígeno
Temperatura Corporal
Ciclos de Sueño y Estados de Alerta
Digestión * (NEC)
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Sincronización Succión- Deglución -Respiración
Evaluación Instrumental:
Ventajas
VFD
Endoscopia Transnasal
-Poca molestia para el
bebe.
-Se observa cada fase de
la deglucion en
coordinacion con la
respiracion.
-Simulacion de una
alimentacion oral tipica y
permite la
experimentacion con
diferentes tipos de teteros,
flujos, posiciones y
engrosamiento de los
liquidos
-No uso de radiacion.
-Se observa la anatomia y
su fisiologia durante la
alimentacion.
-Se observa como los
bebes manejan sus
propias secreciones.
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Evaluación Instrumental:
Desventajas
VFD
Endoscopia Transnasal
-Exposicion a radiacion.
-No se ve el manejo de
secreciones.
-Poco realista en
pacientes que tienen via
oral demasiado limitada o
de poca cantidad
-Molestia con el paso del
endoscopio a nivel nasal.
-Es invasivo.
-No evalua la fase
esofagica de la deglucion.
-El endoscopio puede
interferir con la funcion de
la deglucion.
-Dificultad para observar
degluciones en cadena
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Evaluación Instrumental:
Parametros
VFD
Endoscopia Transnasal
Cierre Velofaringeo
Bueno
Excelente
Movilidad y cierre de las
cuerdas vocales
Decente
Excelente
Elevacion Laringea
Excelente
Bueno
Fase Oral
Excelente
Decente
Contraccion Faringea
Bueno
Excelente
Manejo de Secreciones
Pobre
Excelente
Penetracion laringea
Bueno
Excelente
Aspiracion traqueal
Excelente
Bueno (perdida de la
visualizacion)
Residuo
Excelente
Excelente
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Lactancia Materna en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales
• Existen varios
instrumentos
estandarizados que ayudan
a la evaluación del bebe y
permiten establecer si el
bebe se encuentra listo
para amamantar
eficientemente.
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Lactancia Materna en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales
•
En la unidad de cuidados intensivos se
usa muy generalmente el SAIB (por
sus siglas en Ingles)
•
Evaluacion Sistematica de la
Alimentacion Materna (Systematic
Assessment of the Infant at Breast
(SAIB) (Association of Women's Health,
Obstetric, and Neonatal Nurses, 1990),
y el PIBBS: Escala de Comportamiento
del Bebe Prematuro para Alimentacion
Materna (Nyqvist, Rubertsson, Ewald, &
Sjoden, 1996).
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Lactancia Materna en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
•
El Fonoaudiologo/Patologo del Habla
trabaja en colaboración con los
enfermeros y expertos en lactancia
materna para establecer problemas
en las madres o los bebes que puedan
impactar negativamente la lactancia.
Al mismo tiempo ayuda a proveer
soluciones.
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Lactancia Materna en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
Que se debe evaluar?
•
Capacidad Motora y muscular del bebe (3032 semanas de edad ajustada)
• Produccion de la madre
• Respuesta cardiaca y respiratoria del bebe
• Efectividad y tiempo de satisfaccion
• Estado nutricional que se monitoriza dos
veces al dia
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Lactancia Materna en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
•
La evaluacion SAIB incorpora observaciones
especificas de alineacion bebe-madre,
succion de la aureola mamaria por parte del
bebe, compresion y deglucion audible.
•
El PIBBS es un formato que permite seguir el
comportamiento del bebe por un periodo de
tiempo, incluye evaluacion de reflejos,
capacidad de succion del bebe, ciclos de
deglucion y pausa, estado fisico del bebe, y
tiempo de duracion.
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CUANDO Y COMO ESTIMULAR LA
ALIMENTACION CON TETERO?
•
•
El trabajo se debe anticipar basado en
dos aspectos primordiales:
• Movimientos orales y
• Fatiga cardiaca y respiratoria.
Se debe determinar si la eficacia del
bebe supera su capacidad física además
de determinar si es seguro establecer
una alimentación vía oral.
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CUANDO Y COMO ESTIMULAR LA ALIMENTACION CON TETERO?
• Monitorizar Saturación de
oxigeno durante
alimentación y anterior y
posterior a esta.
• Frecuencia cardiaca
• Tipo de tetero y flujo del
chupo
• Posición del bebe
(incluyendo alimentación
del bebe recostado de lado)
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CUANDO Y COMO ESTIMULAR LA ALIMENTACION CON TETERO?
• Cual es la cantidad adecuada (la
define el Fonoaudiologo en
conjunto con el nutricionista y el
medico)
• Cuanto es el tiempo máximo de
alimentación permitido sin
afectar estado medico/físico del
bebe
• Determinar quien hará la
alimentación
• Determinar si una combinación
de tetero y lactancia es
adecuada.
• Que tipo de estimulación se va a
permitir y que cantidad.
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Cuando se determine que el bebe esta listo para ser
alimentado en la UCIN se debe por lo menos intentar la
lactancia antes que otra alternativa.
Sin embargo, se debe tener encuenta que algunas madres
toman la decision de no hacerlo o simplemente la
cantidad de leche no se los permite.
Existen tambien limitaciones en algunas madres que estan
tomando medicamentos
Cuales son las consecuencias inmediatas de la
intervencion en ninos prematuros u hospitalizados en la
UCIN?
REPORTES BASADOS EN LA EVIDENCIA
Dos frentes espeficicos pueden tener consecuencias positivas o negativas:
Alimentacion mas
efectiva
Interaccion comunicativa mas
productiva
Interaccion y Vinculos Padres-Bebes Relacionados con
Aprovechamiento de la Alimentacion
(COOLBEAR 1999)
Basicamente se entrena a los padres a aprovechar los
momentos de interaccion durante la alimentacion. Esto
incluye:
- observacion de la interaccion entre los padres con el
bebe,
- la calidad de la alimentacion que el bebe tiene comparado
a aquellos bebes que no tienen la oportunidad de
integracion y los efectos fisiologicos de la interaccion.
Interaccion y Vinculos Padres-Bebes Relacionados con
Aprovechamiento de la Alimentacion
(COOLBEAR 1999)
Limitaciones de observacion y aplicabilidad, pero un buen
paso al entendimiento de la interaccion padres-bebe.
Diferencias entre la interaccion del padre-bebe y la
interaccion madre-bebe (reportada de mayor progreso)
Interaccion y Vinculos Padres-Bebes Relacionados con
Aprovechamiento de la Alimentacion
(Ammaniti 2004)
Estudio de corte crossectional que midio las interacciones de
las madres y los bebes, identificando los comportamientos
negativos frente a la alimentacion.
Por ejemplo: comportamientos del bebe en respuesta a la
interaccion con los padres, comportamiento de los padres en
reaccion a la eficiencia de la alimentacion de los bebes
(frustracion) y la interaccion o respuesta fisiologica del bebe
frente a quien presenta la alimentacion.
Interaccion y Vinculos Padres-Bebes
Efecto en Comunicacion verbal y no-verbal
(Jung, 2006)
Estudió el impacto de la intervencion de los padres con el
bebe y sus consecuencias en el desarrollo del lenguaje
basado en escalas de desarrollo.
Observó la interacción de los padres y los bebes desde la
UCIN hasta cuando los ninos cumplieron 3 anos.
Caracterizo el desarrollo del lenguaje de un grupo que
recibio entrenamiento de interaccion con un grupo al que
simplemente se le evaluaron sus interacciones sin
ningun entrenamiento
Interaccion y Vinculos Padres-Bebes
Efecto en Comunicacion verbal y no-verbal
(Jung, 2006)
Mejor desarrollo del lenguaje en aquellos bebes cuyos
padres fueron entrenados para producir interacciones con
los bebes, especificamente de como reaccionar y responder
a las interacciones del bebe durante juego, alimentacion,
llanto e interaccion con juguetes y libros.
CONCLUSIONES GENERALES
• Importancia de las interacciones tempranas en las UCIN
entre padres y bebes y su impacto en el desarrollo
nutricional y del lenguaje.
• Impacto de una implementacion de estrategias de
intervencion bien concebidas por el equipo
interdisciplinario.
• Costo- Beneficio de la interaccion: relacion incidental
entre tiempo de hospitalizacion y costo de los tratamientos
a largo y corto plazo
CONCLUSIONES GENERALES
• Debe tomarse con precaucion y con objetivos y
expectativas claras que solamente se deben acomodar a
las necesidades individuales de cada bebe.
• Bajo ninguna circunstancia son conclusiones o
intervenciones generalizadas que se pueden aplicar a
todos y cualquier bebe sin medir las consecuencias
posibles.
• Es responsabilidad del Fonoaudiologo participar y liderar
procesos en asociacion con los medicos, enfermeros,
nutricionistas, terapuetas respiratorios y los miembros
mas importantes: LOS PADRES.
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