Mutaciones EGFR y Cáncer de Pulmón

EL ESTUDIO DE MUTACIONES
DE EGFR EN EL CARCINOMA
DE PULMÓN NO
MICROCÍTICO
Dr José Javier Gómez Román
Dpto Anatomía Patológica
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander
Desde Septiembre a
Febrero
5 reuniones sobre
EGFR
Hay un kit diagnóstico
Ese kit diagnóstico falla en algo
¿Qué es eso de la T790M?
¿Empiezo a hacerlo o no?
Sale un nuevo kit al doble de
precio
Otra técnica en el mercado
(pirosecuenciación)
No saco casi nada de ADN de mis
muestras...
La impresión del patólogo




¿No nos querrán vender otra cosa nueva
inservible?
¿Merece la pena tanto esfuerzo?
Pero si en mi hospital los oncólogos mismos
me dicen que no sirve
Seguro que dentro de un año se ve que esto
es una nueva “moda”

Como otras técnicas que pasaron y no se
quedaron
Guión
1. ¿Qué camino hemos recorrido para
llegar hasta aquí?
2. ¿Qué hace distinta esta determinación?
3. ¿Merece la pena cambiar nuestra forma
de trabajar?
4. Nuestro papel en un equipo
Guión
1. ¿Qué camino hemos recorrido para
llegar hasta aquí?
2. ¿Qué hace distinta esta determinación?
3. ¿Merece la pena cambiar nuestra forma
de trabajar?
4. Nuestro papel en un equipo
¿Qué camino hemos recorrido
para llegar hasta aquí?



El cáncer de pulmón es el segundo en
incidencia (15% en varones y 14% en
mujeres). USA
Tasa de supervivencia a 5 años no supera el
10%
En España está en aumento (sobre todo en
mujeres)
Histología del Cáncer de
Pulmón

CÉLULAS PEQUEÑAS



15% de todos los cánceres de
pulmón
Su incidencia disminuye
NO MICROCÍTICO


80% de todos los cánceres de
pulmón
TIPOS HISTOLÓGICOS:
 Epidermoide (Escamoso)
 Adenocarcinoma
 Células grandes
C. Pequeñas
15%
C. Grandes
5-10%
Epidermoide
25-30%
Adenocarcinoma
45%
Carcinoma no microcítico.
OMS
Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma
Mixto
Acinar
Papilar
Bronquioloalveolar
Sólido
Fetal
Mucinoso (coloide)
Cistadenocarcinoma mucinoso
Células en anillo de sello
Células claras
Carcinoma de células grandes
Neuroendocrino
Basalioide
Semejante a linfoepitelioma
Células claras
Rabdoide
Adenoescamoso
Sarcomatoide
Pleomórfico
Fusocelular
Células gigantes
Carcinosarcoma
Blastoma pulmonar
Los primeros ensayos
clínicos

Los ensayos clínicos no utilizaban criterios
morfológicos ni moleculares para discriminar
pacientes



Hasta el año 2004
Se trataban igual con los nuevos fármacos los
adenocarcinomas que los escamosos o células
grandes
No demostraban diferencias claras
Después de 2004
x
Constitucionalmente activo
x
Constitucionalmente activo Gefitinib
Erlotinib
Cetuximab
Los inhibidores de la Tirosin
Quinasa como el gefitinib (Iressa)
y el erlotinib (Tarceva) bloquean
estas vías en un estadío precoz,
con efectos secundarios
subsiguientes sobre otros
moduladores de la proliferación
Guión
1. ¿Qué camino hemos recorrido para
llegar hasta aquí?
2. ¿Qué hace distinta esta
determinación?
3. ¿Merece la pena cambiar nuestra forma
de trabajar?
4. Nuestro papel en un equipo
Características moleculares
de los tumores








Sobreexpresión en rutas de señalización (Ras-Raf-MAPK)
(PI3K-AkT-PTEN)
Pérdida de inhibidores de ciclo celular (p16)
Apoptosis (Bax-Bcl2)
Potencial de replicación no controlado (Telomerasa)
Angiogénesis (VEGF, FGF1)
Invasión tisular (Cadherina E)
Factores locales y sistémicos (interacción con células
inflamatorias, estromales, hormonas...)
Pérdida en la diferenciación???
Hanh et al. MCB 2002;22;2111
Javier León. UC
Dogmas en biología
tumoral

Las células tumorales se hacen “adictas” a
una ruta mediada por señales de crecimiento


Los tumores con hiperactivación de EGFR son
dependientes de esta ruta
La inhibición selectiva de esta vía puede ser de
utilidad
Mutaciones de EGFR en
carcinoma pulmonar
Subgrupo
No.Tumores Mutaciones
Revisados
Media %
(Rango)
Estados Unidos
262
25
9 (2-14)
Europa
860
39
5 (NR)
Australia
83
6
7 (NR)
Este Asiático
1273
413
32 (26-40)
Adenocarcinoma
907
245
27 (9-55)
Otra histología
837
9
1 (0-3)
Hombre
865
108
12 (6-32)
Mujer
369
143
38 (20-59)
Fumador
662
66
10 (5-22)
No Fumador
517
180
35 (12-69)
Haber et al AACR 2005
Mutaciones EGFR y Cáncer
de Pulmón

Casi con exclusividad en Adenocarcinomas,
especialmente en el Bronquioloalveolar no mucinoso
y en Adenocarcinomas con crecimiento lepídico



USA (20%), Japón (40-50%) de Adenocarcinomas
España 16,6% en carcinoma no microcítico
Características




Tumores NO mucinosos
Localización periférica
Tumores bien diferenciados
TTF1 positivo
Rosell et al. N Eng J Med 2009;361:958-67
Mutaciones EGFR

Las mutaciones del EGFR que confieren eficacia
terapéutica se restringen fundamentalmente a dos
exones:




Exón 19: 50%; deleción (LREA)
Exón 21: 40%; mutación puntual (Leu/Arg L858R)
Las mutaciones del EGFR son mutuamente
excluyentes con K-ras, BRAF, Her2
Existen mutaciones persistentes y progresivas que
ocasionan resistencias (especialmente en el exon
20). T790M
1 mm
p63
Adenocarcinoma de Células
Claras
TTF1
Mensajes importantes
Es necesario profundizar en el
diagnóstico siempre que sea posible
1.

No conformarnos con Carcinoma no
microcítico
Mensajes importantes
Es necesario profundizar en el diagnóstico
siempre que sea posible
1.

2.
No conformarnos con Carcinoma no microcítico
Es necesario ser estricto en el
diagnóstico
Metodología

Tejido parafinado




Citologías
Microdisección tisular
Extracción ADN
Amplificación




PCR tiempo real
Secuenciación Sanger
Pirosecuenciación
Otras
Sensibilidad: 1 célula
mutada entre 100 wt
Cantidad mínima: 150
células
Mensajes importantes
Es necesario profundizar en el diagnóstico siempre
que sea posible
1.

2.
3.
No conformarnos con Carcinoma no microcítico
Es necesario ser estricto en el diagnóstico
Es necesario tener un buen flujo de trabajo
con el laboratorio que realice la técnica
molecular
Control morfológico
Control de calidad. SEAP
Guión
1. ¿Qué camino hemos recorrido para
llegar hasta aquí?
2. ¿Qué hace distinta esta determinación?
3. ¿Merece la pena cambiar nuestra
forma de trabajar?
4. Nuestro papel en un equipo
¿Por qué cambiar ahora y trabajar
basados en datos moleculares?

Hasta ahora las decisiones terapéuticas se basaban
en el estadio, escalas de enfermedad y patologías
concurrentes



No siempre en el diagnóstico histopatológico
Muy escasas veces en datos moleculares
Hasta hace muy pocos años los ensayos clínicos no
estratificaban a los pacientes basados en datos
biológicos


Trataban enfermedades “diferentes” con los mismos
fármacos
En el análisis estadístico no se obtenían resultados
Factores pronósticos y
predictivos

Pronósticos


Son capaces de adelantar la evolución de la
enfermedad sin tener en cuenta el tratamiento
Predictivos


Factores que determinan la probabilidad de que
un paciente sano sufra la enfermedad
Factores que determinan la capacidad de
respuesta a un agente terapeútico único o en
combinación
Algoritmo de Pacientes con
Cáncer de pulmón
Biopsia
Perfil de expresión génica
Diagnóstico y clasificación molecular
Etiología
Resistencia a Qt
Estado del paciente
Pronóstico
Etapa clínica
Selección de tratamiento
Petty et al. Clin Cancer Res 2004;10:3237
Perfil molecular y clasificación del
cáncer de pulmón
Paciente con Tumor pulmonar
Diagnóstico
Histológico
Biopsia
PAAF ?
Perfil
Molecular
Análisis de DNA,
mRNA,proteinas
Decisión del
tratamiento
Análisis
Bioestadístico
Dacic S. Expert Rev Diagn 2007; 7:77
Perspectives on Our
Future in Pathology
College of American Pathologists
Committee Member Audio Conference
Gefitinib
Erlotinib
Crizotinib
ASCO 2010

El contraste entre los resultados esperanzadores de
Crizotinib en pacientes seleccionados
molecularmente y resultados desalentadores en
algunos fase III grandes sin una cuidadosa
selección de los pacientes debería hacer
recapacitar a la comunidad de oncólogos sobre la
estrategia de desarrollar fármacos “moleculares”
con un espectro estrecho de actividad en un amplio
espectro de pacientes no seleccionado, bien como
agentes únicos o en combinación con otros
fármacos...
ASCO 2010

El ritmo del progreso solo se acelerará
cuando comprendamos la diversidad
molecular (y morfológica) del cáncer de
pulmón en mayor detalle y sólo cuando se
desarrollen los biomarcadores en las fases
iniciales antes de que se inicien los ensayos
de gran escala
J Thorac Oncol 2011;6:227-32
Guión
1. ¿Qué camino hemos recorrido para
llegar hasta aquí?
2. ¿Qué hace distinta esta determinación?
3. ¿Merece la pena cambiar nuestra forma
de trabajar?
4. Nuestro papel en un equipo
Investigación y clínica
Muestras
Investigación
básica
Empresa
Asistencia
Investigación
clínica
Paciente
Doble dirección
Invertir en diagnóstico salva
vidas y ahorra dinero
No tratar
EGFR Testing













Tratar con TKIs












Tratar con TKIs





Éxito en
tratamiento



Compensaciones para todos




Consigues diagnosticar a tus pacientes en tu
hospital en tiempo mínimo
Evitas el trasiego de material biológico
Se convierte en una base para futuras
opciones terapeúticas
Mejora la comunicación y existe un refuerzo
positivo


El patólogo sale del laboratorio
Mejora la confianza del oncólogo
La participación del patólogo
en los ensayos clínicos

Para el patólogo





Refuerza la colaboración
Permite una opción de
modernización y conocer
las últimas novedades
El patólogo se siente
parte del equipo clínico
Permite mejoras de
infraestructura
Ingresos de investigación

Para el oncólogo





Refuerza la colaboración
No debe pelear con otras
especialidades la “toma
de muestras”
Se asegura un control de
calidad de las mismas
Le evita papeleos
Mejora la colaboración
en la asistencia diaria
Las reflexiones...
Julio 2006
Mensajes importantes
Es necesario profundizar en el diagnóstico siempre
que sea posible
1.

2.
3.
No conformarnos con Carcinoma no microcítico
Es necesario ser estricto en el diagnóstico
Es necesario tener un buen flujo de trabajo con el
laboratorio que realice la técnica molecular
Control morfológico
Control de calidad. SEAP
4.
Conocer nuestras limitaciones
Los retos del futuro



Automatización
Sistemas de acreditación
Controles de calidad



Internos
Externos
Ante los retos del futuro hay tres
tipos de personas:



Las que lo hacen llegar
Las que dejan que llegue
Las que se preguntan ¿cómo llegó?
Nadie es perfecto...