Alejandro Ramos Escobedo
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EL MANEJO 0 E PACIENTES CRÓNICOS EN EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE JALISCO RELACIONES 74, PRIMAVERA 19 9 8, VOL. XI X Alejandro Ramos Escobedo UNI VERSI DAD DE GUADALAJARA NTRODUCCIÓN El tema que se aborda en este escrito, se refiere a la vida cotidiana de los pacientes crónicos en el Hospital Psiquiátrico de Jalisco. El concepto de manejo comprende en este caso, tanto a las prácticas específicas de tratamiento (farmacología, psicoterapia, laborterapia), como la serie de cuidados, es decir, las múltiples dimensiones de la in­ teracción personal-pacientes y paciente-paciente, incluida la dimensión espacial y temporal en que se efectúan. El planteamiento conceptual de la investigación efectuada concibe al hospital psiquiátrico como un "microsistema" social con una estruc­ tura, dinámica y temporalidad propias, pero vinculado e inmerso en un sistema social y político mayor. Consideramos que la medicina, además de ser un producto y sistema cultural, es una práctica política, tomando en cuenta que el complejo de creencias, actitudes y prácticas asociadas con la salud, la enfermedad y la curación de la enfermedad mental tiene lugar bajo el influjo de una burocracia sanitaria con sus propias pre­ misas. El procedimiento esencial para el estudio del presente hospitalario es el desarrollo del enfoque etnográfico, es decir, la descripción e inter­ pretación de comportamientos; en consecuencia, el estudio del plano microscópico a través de las prácticas hospitalarias. Nuestro argumento consiste en demostrar que los manejos y cuida­ dos sobre los internos crónicos en el hospital corresponden en mayor medida a una medicina de mantenimiento, es decir, a manejos y cuida­ dos para su sobrevivencia y, en menor grado, a una estrategia curativa. En este sentido, dichos manejos y prácticas contradicen el objetivo cura­ tivo, preventivo y rehabilitador de la salud mental que sustenta el pro­ grama de atención del hospital. La razón de haber elegido a internos crónicos se debe a que la pro­ fundidad temporal de su estancia hospitalaria permite acercamos mejor no sólo a la cotidianidad, sino a sus efectos a largo plazo. En la retros­ pectiva hospitalaria, han sido este tipo de pacientes los que han hecho ver su suerte a la psiquiatría institucional. A pesar del optimismo mani­ festado por los resultados de los nuevos medicamentos psiquiátricos durante los sesenta, los internos crónicos desde entonces y hasta la ac­ tualidad, continúan siendo los que han señalado los avances y límites de la psiquiatría institucional; son los pacientes que modificaron las ex­ pectativas de los nuevos proyectos hospitalarios. La investigación de la que se desprende este texto fue realizada en­ tre febrero de 1993 y octubre de 1995.1Durante ese periodo se observó la vida del hospital en la mayoría de sus espacios, se consultaron los ar­ chivos clínicos, se entrevistó a directivos, exdirectivos, personal y pa­ cientes. Las fuentes nos permitieron ilustrar casos concretos, muchas veces dramáticos mediante la construcción2de relatos de vida, los efec­ tos del proceso hospitalario en los pacientes. El estudio efectuado da cuenta de una realidad marginal pertene­ ciente a la cultura de la salud, y proporciona algunos elementos para una reflexión sobre el tratamiento social del grupo de personas conside­ rados enfermos mentales. En el documento se identifica y se ubica el hospital, enseguida se ca­ racteriza a los pacientes estudiados, posteriormente se presenta la des­ cripción de las prácticas y cuidados a través del manejo de .horarios y espacios, y por último se señalan algunas conclusiones. B reve historia y descripción de la institución El Hospital Psiquiátrico de Jalisco, creado en el año de 1956, nació como hospital campestre, denominándosele Granja de Recuperación para En­ fermos Mentales. En ese momento el establecimiento -de carácter públi­ co y de influencia regional-, respondió a la creación en México de los hospitales campestres, de los cuales se creó una docena entre los años de 1944-1969. Su proyecto se fundamentaba en actividades agropecua­ rias de los pacientes como forma básica de rehabilitación o recuperación 1 Ella dio lugar al trabajo Etnografía de un hospital psiquiátrico, tesis de maestría en antropología social por El Colegio de Michoacan. 2 Construcción en el sentido de configurar los casos a través de información de los expedientes clínicos, de elementos del personal hospitalario y de entrevistas con los in­ ternos. de la salud mental. Es decir, los hospitales campestres estaban conce­ bidos como "comunidades terapéuticas" agrícolas. Luego del fracaso y deterioro creciente del proyecto de hospital cam­ pestre sufrido durante sus primeras dos décadas, el hospital-granja de Guadalajara inició sobretodo a partir de los ochenta su transformación en hospital psiquiátrico moderno. La nueva estrategia de tratamiento se basaría en la atención individualizada por medio de equipos interdisci­ plinarios compuestos por profesionistas. Así, el número de personal se incrementó, al grado de ser equiparable al número de internos atendi­ dos. En el año de 1987 cambió su nombre por Hospital Psiquiátrico de Jalisco. Durante los noventa ha tenido lugar la remodelación física más intensa. En dos décadas la construcción de hospital-granja ha desapare­ cido. Hoy cuenta con más de tres mil metros cuadrados de área cons­ truida. Está compuesto por cuatro grandes pabellones: infantil, hom­ bres crónicos, mujeres crónicas, y agudos. Además, tiene un área donde se encuentran la cocina, lavandería, talleres de mantenimiento y alma­ cén general. Otro bloque en donde se halla el área de admisión y consul­ ta externa. Cuenta con unos ocho patios para pacientes y varios jardi­ nes. Entre los años de 1992 a 1996, se construyeron: área de encamados (enfermería), área de urgencias psiquiátricas, talleres protegidos, planta de luz, nuevas oficinas de gobierno y auditorio. Se remodelaron los sistemas de drenaje, luz, pisos, y el salón de rehabilitación física. La capacidad del hospital es para 350 pacientes, con un número de 340 camas autorizadas. Los pacientes admitidos pueden ser niños, ado­ lescentes, adultos y ancianos. Conforme a los diferentes tipos de pa­ cientes que contempla el hospital, su capacidad especifica es para 75 pacientes agudos, 193 pacientes crónicos y 60 niños. Para su funciona­ miento, cuenta con una planta de personal de 300 elementos, la cual podía oscilar entre 300 y 330 empleados, debido a la demanda de auxi­ liares de enfermería. En la atención de enfermos mentales de escasos recursos económicos, el Hospital Psiquiátrico de Jalisco está considera­ do como el más importante en el occidente de México. Distribución espacial de pacientes en el Hospital Psiquiátrico de Jalisco 1) Patio mujeres agudas 6) Patio mujeres crónicas 11) Dormitorio niñas educables 2) Dormitorio 7) Patio hombres crónicos 12) Patio principal del pabellón infantil 3) Patio hombres agudos 8) Dormitorio hombres crónicos 13) Dormitorio niños custodiables 4) Dormitorio mujeres agudas 9) Dormitorio hombres crónicos 14) Dormitorio niñas custodiables 5) Dormitorio mujeres crónicas 10) Patio "La Huerta" LOS INTERNOS CRÓNICOS EN EL CONJUNTO DE ENFERMOS La clasificación de tipo formal de carácter técnico y que organiza la dis­ tribución espacial de los internos en relación a la composición del hospi­ tal es la siguiente: los pacientes crónicos corresponden al pabellón o Es­ tancia Prolongada; los pacientes agudos corresponden al pabellón o Estancia Breve. Mientras que en relación a los internos adultos, no existe otra clasi­ ficación en el sentido técnico que signifique una redistribución espacial dentro de los mismos pabellones, por ejemplo, por edades, por padeci­ mientos determinados, grados de adaptabilidad, etcétera, dentro del pabellón Infantil, los niños se encuentran clasificados en educables y custodiables (véase plano sobre la distribución espacial de pacientes). De esta forma, en la distribución espacial, los dormitorios A y B correspon­ den a niños y niñas custodiables respectivamente. El término custodiable designa a pequeños que por razones diversas, requieren de atención y auxilio para efectuar comportamientos de higiene, alimentación y que no tienen control de esfínteres. Por su parte, el término educables, hace referencia a niños que por sí mismos pueden efectuar conductas de hi­ giene, alimentación y hasta desarrollar alguna actividad laboral. Es de hacer notar que dentro de esta clasificación técnica de los pacientes in­ fantes, al parecer por economía espacial, no existen niñas educables. En su conjunto, los internos estudiados fueron 271; 51 internos infantiles, 165 crónicos y 55 agudos. La enfermedad crónica ha sido caracterizada sobre todo porque el enfermo crónico sabe que su enfermedad no puede desaparecer en un plazo relativamente corto. Por tanto, debe organizar su vida incorpo­ rando a ésta su enfermedad.3 De los internos crónicos más viejos -desde el punto de vista institu­ cional-, es decir, con más tiempo en el hospital, se descubrió que algu­ nos, se encontraban ahí desde el primer día en que el establecimiento fue puesto en funcionamiento, o sea, el 1 de febrero de 1958. Todavía existían pacientes que fueron trasladados del viejo y hacinado manico­ mio del Hospital Civil de Guadalajara. Lo anterior significaba haber vi1Pedro Lain Entralgo, La relación médico-enfermo , p. 419. vido por más de 36 años en este hospital sin tomar en cuenta, según constaba en sus expedientes, los varios años que ya habían dejado en el viejo manicomio del cual procedían. Así las cosas, no eran pocos los crónicos que se habían tornado viejos en este hospital. Otros ahora, ya ancianos, fueron traídos cuando eran jóvenes e internados a petición de alguno de sus progenitores o familiares que contaban con una edad ya avanzada. En consecuencia, luego de fallecidos estos familiares, no ha­ bía nadie más que viera por estos internos. Un número considerable de internos crónicos procedía de Guadala­ jara, como antes señalamos, ya fuese del viejo manicomio, pero también de otras instituciones del gobierno donde se alojan huérfanos o mendi­ cantes e indigentes. Este es el caso de los internos que fueron remitidos por la llamada Unidad Asistencial Para Indigentes y del Instituto Caba­ ñas. Otros tantos fueron traídos al hospital por cuerpos policiacos debi­ do a encontrarse vagabundeando. Si bien no llegan a ser un número considerable, algunos internos crónicos procedían del principal hospital psiquiátrico privado de Gua­ dalajara. Una vez que las condiciones económicas de la familia no eran del todo favorables, se optaría por el hospital público o sea, el Psiquiá­ trico de Jalisco. Por otra parte, algunos ancianos internados durante 1993, procedían de un pequeño hospital psiquiátrico particular en Gua­ dalajara, clausurado durante el mismo año, debido a no cubrir las nor­ mas sanitarias establecidas. Otro número de internos crónicos, procedía del pabellón infantil del propio hospital, ya que los internos infantiles una vez convertidos en adultos, no tienen otra alternativa que continuar siendo huéspedes del establecimiento. Debido precisamente a la perspectiva de los internos infantiles, el personal en ocasiones los llamaba "croniquitos". Los rela­ tos de vida como los de Toño, llevado al hospital a los cuatro años de edad junto con su madre trastornada mental, él ahora con 20 años de intemamiento, señalan su posible locura como una mediación para conti­ nuar en el hospital y por tanto junto a su madre. Trino, hijo de una inter­ na crónica del hospital y ejemplo de reproducción social institucional. Pepe, objeto del tejimiento de una leyenda a través de la racionalización clínica. Toño, Trino y Pepe muestran paradigmáticamente el trayecto de internos niños a adultos, y las singularidades del establecimiento. Los expedientes clínicos de muchos internos crónicos parecen repe­ tir la misma historia. Las visitas de los familiares fueron volviéndose cada vez mas esporádicas, para luego -y sin dejar huellas de su parade­ ro- no presentarse más. En el origen de su ingreso y de su trayectoria hospitalaria, también existían casos en que los familiares con la intención de deshacerse del paciente, otorgaron domicilios falsos o cambiaron de lugar de residen­ cia sin notificar al hospital.4 Solamente la tercera parte de los internos crónicos registraban visita (véase cuadro 1) Muchas de estas visitas con­ servaban la característica de visitas esporádicas. La falta de dinero y la lejanía del hospital eran las principales razones expuestas por algunos de los familiares. Una de las clasificaciones de tipo formal de los internos crónicos era: estancia intermedia, custodia, asilares y externables. Dicha clasificación hacía referencia respectivamente a consideraciones sobre el tiempo de internamiento, la necesidad de cuidados especiales, largo tiempo de internamiento con ausencia de familiares, e internos con un grado de adaptabilidad de comportamiento para funcionar en el exterior. De este modo, podían existir internos clasificados como estancia intermedia o asilares, que a la vez podían ser catalogados como externables. La clasificación Estancia Intermedia, no estaba definida en términos precisos de tiempo, puesto que podría significar uno, cuatro o seis años en relación a los internos asilares. Por ejemplo, un interno crónico externable, en el caso de contar con el apoyo de familiares, podía ser conside­ rado de estancia intermedia. Sin embargo, este paciente sin el apoyo de familiares quedaba en la perspectiva de interno asilar. Era una clasifi­ cación discutible y cuestionable, pero de utilidad para los hospitalarios en términos de identificación de los internos. Dentro de las clasificaciones de tipo informal que tenían relación di­ recta o indirecta con los usos espaciales, se encontraban los internos "de dieta" y las internas llamadas las "gateadoras". La denominación "de die­ ta", abarcaba a internos con enfermedades físicas que requerían de dieta 4 Si bien no se obtuvieron datos porcentuales a este respecto, la información sobre ca­ sos palpables de abandono fue dada por el Departamento de Trabajo Social del pabellón de hombres y mujeres crónicos. alimenticia, pero también a internos que por limitaciones físicas no podían trasladarse por sí mismos al comedor y algunos otros que tenían que ser auxiliados para alimentarse. Por otra parte, existía un grupo de internas crónicas que debido a discapacidades físicas y a la carencia en el hospital de aparatos ortopé­ dicos y sillas de ruedas, tenían que trasladarse arrastrándose y gatean­ do de su cuarto al patio del pabellón y viceversa. A dicho grupo se les llamaba las "gateadoras". Cualquier interna crónica con imposibilidad para caminar, pero siempre y cuando tuviera la energía para trasladarse por sí misma, pasaba a formar parte de ellas. De esta manera, el hospi­ tal daba identidad a estas internas, al mismo tiempo que solucionaba de forma práctica la ausencia de aparatos ortopédicos. Las "gateadoras" Cuadro 1 Condición familiar de hombres crónicos del Hospital Psiquiátrico de Jalisco Pacientes sin familia Clasificación Pacientes con familia Casos Clasificación Casos Estancia intermedia Custodia Asilares 17 27 18 Extemables Custodia Total 18 18 36 Total 62 Comportamiento Familiar Casos No realizan visita Tutor Negativa a la alta 6 1 9 Nula participación 9 Frecuencia de visita familiar hombres crónicos Periodicidad Casos Semanal Quincenal Cada 22 días Mensual Cada 2 meses 4 5 6 8 1 Total 24 Fuente: Departamento de Trabajo Social del Pabellón de Estancia prolongada hombres. pertenecían a la porción de internos cuya vida institucional transcurría en los limites fijos del pabellón. La denominación representaba una cla­ sificación práctica, surgida de la interacción y trato cotidiano entre in­ ternas y elementos de enfermería. Resultado de la particular forma de vida del hospital, un considera­ ble número de internos había adquirido un apodo durante su estancia, (véase cuadro 2). Sin duda, los largos periodos de intemamiento ade­ más de ciertas características que identifican al interno con el lugar te nían que ver para que éste adquiriese un apodo. El apodo parece estar Cuadro 2 Apodos de pacientes del Hospital Psiquiátrico de Jalisco Mujeres crónicas Hombres crónicos Infantil La Burro Mujer Barbuda La Tía La Planeta Mana Pajarito Flor Chole La Pingo Kinocha Muda del Zapote Muda Chica Palomita Monito de Alambre La Temóla La Piña La Pastel Petra La Perrito La Tilichenta La Camello Sra. Rubenson Chito El Grande El Pecas El Zapopan El Frijoles El Chulo Búfalo Chino Pipo El Chicote La Maruca El Choper El Lucar El Campeón Chelis Coquis Chester El Caritas Bofito El Mirinda Chucho Titis Richi Toy Misa Pelón Coque Ciquillin Negro Flaco Tina Chio Patito Pecos Mechita China Güero Pollo Kico Compa relacionado con la pertenencia al hospital y con la familiaridad que se establece entre los internos y parte del personal. El apodo es significati­ vo en el sentido de que representaba un vestigio de la individualidad del interno a pesar del proceso hospitalario masificante. En el caso de las mujeres crónicas, la mayoría de apodos había sido adjudicadas por otras pacientes o por la misma paciente. Mientras que en el caso de los internos del pabellón infantil y de hombres crónicos las designaciones del apodo habían sido señalados comunmente por el per­ sonal de enfermería, es decir, quienes pasaban mayor tiempo en contac­ to con ellos. Entre las particularidades del perfil de los internos crónicos del Hos­ pital Psiquiátrico de Jalisco, destaca el promedio de tiempo de internamiento el cual era de 17 años. Este promedio se obtuvo a través del estu­ dio de 98 hombres y 67 mujeres. De éstos, un número de 125 internos crónicos no registraba alta alguna, es decir, no habían salido del hospi­ tal desde su ingreso. En relación al estado civil de los internos crónicos, la gran mayoría eran personas solteras. Este es un dato que normalmente resulta cons­ tante en estudios sobre enfermedad mental. Al parecer, dicha circuns­ tancia se explica, en virtud de que. su problemática se hace presente desde años previos a la edad promedio para contraer nupcias La edad promedio de 45 años de hombres y mujeres crónicos, indi­ caba en el contexto hospitalario a adultos jóvenes, pero bajo la posibili­ dad y perspectiva de envejecer en el hospital. P rácticas y c uid ad os El Hospital Psiquiátrico de Jalisco, existe bajo la presunción de que es un medio que resultará benigno para el deterioro sufrido por las per­ sonas y que funciona bajo el supuesto de que la totalidad de actividades que se desarrollan en su interior, están racionalmente organizadas para lograr la cura y mejoramiento de los ahí internados. Las actividades hospitalarias destinadas a los internos están justificadas a su vez, por un marco de referencia médico el cual se considera que aporta las bases científicas del funcionamiento hospitalario. Para el logro de sus fines, las prácticas se fundamentan en la estrate­ gia de trabajo de equipo al que se le denomina "interdisciplinario". En este modelo, se establece que un equipo de personas (psiquiatra, psicó­ logo, trabajadora social, médico, enfermera) otorgan una atención plani­ ficada bajo el principio de tratamiento individualizado a cada uno de los pacientes internados. Lo "interdisciplinario", suponía a su vez, la coordinación, comunicación y toma de estrategias de tratamiento en forma conjunta y sistemática por parte del equipo en cuanto a la situa­ ción del interno. La farmacoterapia, laborterapia y psicoterapia, eran las prácticas que solían referirse comunmente por parte de las autoridades hospita­ larias al hablar sobre la estrategia de tratamiento. Además, la farma­ coterapia y psicoterapia figuran de manera significativa dentro del pro­ grama. En vista de ser expuestos como los principales recursos o punta­ les del tratamiento, nos referirémos a éstos de manera sintética. Farmacoterapia Es importante señalar que si bien no existía paciente agudo sin trata­ miento farmacológico, en cambio sí existía un buen número de pacien­ tes crónicos que no tenían este tipo de tratamiento. De un total de 27 in­ ternos sin tratamiento farmacológico, 21 de éstos eran internos crónicos varones. La farmacoterapia y la laborterapia son actividades decididas por el curador, pero puesta en marcha y ejecutadas por los cuidadores. Así por ejemplo, los auxiliares de enfermería eran las personas que directa­ mente administraban el medicamento psiquiátrico a los internos. Den­ tro del procedimiento diario, el enfermero en tumo se encargaba de revisar a través de los expedientes clínicos la ultima prescripción efec­ tuada por el psiquiatra. Cotidianamente, la administración de los medicamentos se efectua­ ba por la mañana antes de tomar el desayuno, por la tarde después de haber comido, y por la noche antes de dormir. Con excepción del pabe­ llón infantil, la toma de medicamentos era completamente similar en los pabellones de pacientes adultos. El auxiliar de enfermería del pabellón de hombres crónicos, armado con la tabla de medicamentos y ayudado por uno de los propios internos que hacía las veces de asistente, iba lla­ mando a los pacientes. El enfermero procuraba cerciorarse de que el pa­ ciente ingiriera el medicamento, solicitando inclusive a algunos que le mostrasen la boca abierta para verificar que habían tragado las pastillas.5 La administración del medicamento psiquiátrico se realizaba en los patios del pabellón. Sólo la administración nocturna tenía lugar dentro de los dormitorios. Por otra parte, los internos a quienes se prescribían medicamentos inyectados, eran pasados al cuarto de enfermería del pa­ bellón en donde se les aplicaban. La explicación acerca del fenómeno de que algunos auxiliares de en­ fermería -quienes les preparaban y administraban los medicamentosllegasen a memorizar cada esquema y dosis de casi un centenar de pa­ cientes, mostraba una actividad específica que se reiteraba infinidad de veces hasta constituirse en peculiar costumbre, debido a los prolonga­ dos periodos de tiempo que el psiquiatra dejaba de realizar entrevistas con los internos, y a la consecuente inmovilidad de las prescripciones psiquiátricas en el expediente clínico. Algunos datos acerca de las diversas formas de tratamiento del Hos­ pital Psiquiátrico de Jalisco, tales como el número específico de pacien­ tes que recibían farmacoterapia, psicoterapia, o laborterapia, muestran el predominio y gravitación de la farmacoterapia. Así por ejemplo, du­ rante el año de 1993 y hasta el primer semestre de 1994, el seguimiento de los internos en las diferentes actividades mostraba que apenas 15% de la población participaba en actividades de psicoterapia o laborte­ rapia. Por consiguiente, las cifras indicaban que más de 80% de la po­ blación se mantenía en completa inactividad, en consecuencia, con los inconvenientes de los efectos del encierro. ¿Qué señalaba la farmacoterapia del Hospital Psiquiátrico de Jalis­ co? En opinión de algunos psiquiatras ajenos al hospital estudiado, más que apuntar indicaciones terapéuticas especializadas, una lectura gene­ 5 Se sabía que un paciente que dejaba de tomar su medicamento coma el riesgo de presentar alteraciones, y en consecuencia, problemas para el personal. De esta forma, el cuidado y observancia en la toma de medicamentos conducía en parte a la pregunta de si ello tenía como objetivo predominante el efectuar un procedimiento de control, o bien, si era una preocupación por la mejoría del interno. ral de las indicaciones sociales habla en términos generales del predomi­ nio de medicamentos que persiguen tranquilizar y sedar a los pacientes, es decir, de un "atarantamiento" colectivo como efecto general. Además de su relativo bajo costo, eran medicamentos de fácil adquisición y sus variadas presentaciones -grageas, gotas, ampolletas- facilitaban su ad­ ministración tanto en internos adultos como en infantes. Entre las razones principales de que el Akineton sea el medicamen­ to de mayor utilización, ello tiene que ver con que los demás medica­ mentos lo necesitan, ya que se conoce que el Akineton es un controlador químico para combatir los efectos negativos (secundarios) de éstos. De esta forma, el Akineton hace posible que otros puedan seguirse admi­ nistrando. Es decir, permitía la medicación del cuadro base utilizado (véase cuadro 3) Cuadro 3 Farmacoterapia (Principales medicamentos utilizados) Lugar por frecuencia de uso Adultos Medicamento 1 Akineton 2 Haldol 3 Simogan 4 Tegreto 5 Melleril 6 Artane 7 Carbolit 8 Stelazine 9 Siqualine 9 Tolvon 9 Piportil 10 Mysoline 11 Rohypnol 11 Ludiomil 12 Nootropil 12 Epamin Lugar por frecuencia de uso Niños Medicamento 1 Valium 2 Melleril 2 Depakene 2 Epaminl 3 Frisium 4 Sinogan 5 Tegretol 5 Rivotril 6 Haldol 6 Atemperator 7 Trilafon 7Trileptal 7 Tofranil 7 Ritalin 8 Largactil 8 Sirdalud El cuadro de medicamentos utilizados habla también acerca de que los niños presentaban una circunstancia de mayor daño orgánico, mien­ tras que el daño de los pacientes adultos estaba relacionado con un daño a su personalidad. Dentro del expediente clínico las notas psiquiátricas, es decir, tanto anotaciones generales y prescripción de medicamentos y dosis, acusa­ ban una marcada inmovilidad en el grueso de la población de crónicos. Conforme al registro de la fecha existente, en algunos casos habían transcurrido meses y aun hasta más de un año sin que se actualizaran. Por lo que respecta a las notas de psicología -con excepción de los pocos pacientes que participan en actividades de psicoterapia- dichas notas estaban ausentes en el grueso de expedientes de internos crónicos. Las notas de trabajo social por su parte, solían ser esporádicas y repetitivas. En su sentido clínico, la organización y objetivos del expediente de cada interno presuponían que en él se registraba con el debido rigor, la evolución, trayectoria, situación y perspectiva del caso de manera si­ multánea por el responsable de cada área involucrada, es decir, de ma­ nera "interdisciplinaria". Inclusive también se presuponía el registro de su cotidianidad. El expediente clínico representa el supuesto de una vigilancia clíni­ ca sistemática, de toda una serie de cuidados y prácticas profesionales o especializadas. Los expedientes eran el documento al cual se le otorga­ ba un carácter legal y científico que autorizaba determinadas prácticas para lograr el control del paciente (inyecciones, dosis extras, sujeción a la cama, encierro en bartolina, aislamiento por castigo, etcétera). Por lo común, cada responsable del caso, manejaba sus notas de manera inde­ pendiente de los otros profesionistas. Cada quien llevaba el caso en un tiempo diferente. Así, mientras que las notas de psiquiatría se registra­ ban en internos crónicos una vez o cada tres meses, las notas de trabajo social podían registrarse dos o tres veces al año, o bien las notas de psi­ cología podían sencillamente no existir. En los expedientes clínicos, las notas de medicina y enfermería solían ser si no las más abundantes, si las más frecuentes, debido principalmente a que las condiciones gene­ rales del hospital siempre ponían en entredicho la salud de los internos. Las notas más escasas en los expedientes correspondían a las que es­ cribían los psiquiatras, los psicólogos y las trabajadoras sociales. Además de que no existía una supervisión -médica- sistemática so­ bre los expedientes clínicos, la circunstancia y perspectiva asilar de la mayor parte de internos crónicos del hospital redituaba en un esfuerzo mecánico, cíclico y desmotivante por parte de los profesionistas. Es decir, las condiciones contextúales se superponían a la actividad clínica. Solía ser típico que las amplias notas de profesionistas recién ingresados al esta­ blecimiento, se redujesen de manera drástica con el transcurso del tiempo. L aborterapia Dentro del régimen de intemamiento del hospital psiquiátrico, algunos internos crónicos realizaban ciertas actividades a las cuales se les deno­ minaba laborterapia o ergoterapia. En la época presente, la laborterapia está fundamentada en la idea de que el trabajo constituye una parte importante del tratamiento integral psiquiátrico, pero además contiene el supuesto de que el paciente se reintegrará más tarde a su familia y a la sociedad.6 En el Hospital Psiquiátrico de Jalisco, las actividades que se denomi­ naban laborterapia consistían en pequeñas faenas, algunas de las cuales eran labores de limpieza de pisos, de mesas del comedor, lavado de ollas y loza, acarreo de agua y comestibles, llevar platos de alimentos de las cocinas a los pabellones y al área de pacientes encamados, llevar mensajes al personal. Las actividades que desempeñaban los internos no llegaban a ser extenuantes o fatigosas, algunas de ellas inclusive eran más bien contemplativas o de pequeñas asistencias a labores corres­ pondientes a empleados del hospital. En la jomada del día, los pacientes intervenían en promedio de 3 a 4 horas. Específicamente, el horario de los internos que trabajaban era de 9 de la mañana a 12:30 del medio día. El trabajo que desarrollaba el grúpo de pacientes, en realidad no llegaba ser significativo en relación a la operatividad del establecimiento, es decir, no era imprescindible. Es importante señalar que dentro de lo que se denominaba programa de 11 Norma técnica 144: Normas técnicas para la prestación de servicios de salud, Secretaría de Salubridad, México, 1987. laborterapia, sólo estaban comprendidos hombres y mujeres crónicos. Es decir, que difícilmente la cifra de internos que trabajaba llegaba a ser de 30 personas. La mayoría correspondía a internos varones.7Los espa­ cios donde trabajaban estos internos correspondían principalmente a la cocina, lavandería y taller de costura. El programa de laborterapia del hospital, también llamado "sistema de vales", estaba a cargo del Departamento de Psicología. Dentro de di­ cho sistema de vales -el cual está basado en principios de la psicología conductista- al final de la jomada del día le era entregado a cada pa­ ciente un vale por una determinada cantidad, mismo que canjeaba en la tienda del hospital por dulces u otros alimentos. Los pacientes tenían una hora fija para canjear su vale Los internos que intervenían en el programa de laborterapia resulta­ ban ser los mismos durante años. En su mayoría, eran los pacientes más adaptables -o "funcionales" a la institución, aunque por otra parte, fre­ cuentemente se hacía intervenir a algunos internos un tanto deman­ dantes y conflictivos con la finalidad de controlarlos. Durante algunas horas, el grupo de pacientes que trabaja, vivía el privilegio de no permanecer encerrados en el pabellón; inclusive, con­ formaban el grupo de internos a los cuales se les permitía transitar por diversas áreas del establecimiento. Sin embargo, luego de esas pocas horas volvían a ser parte del grupo encerrado. La ausencia de relación entre el trabajo que se efectuaba dentro del hospital con respecto al desempeño de trabajos en el exterior, se con­ vertía en uno de los indicadores más claros de que el programa de laborterapia, estaba orientado a formar parte de la funcionalidad del es­ tablecimiento. Si se comparan los rasgos comunes que definen cual­ quier oficio en el exterior, se obtiene entonces que la gran mayoría de estos internos desarrollaban durante años las mismas rutinas y que en realidad no llegaban a ser oficios. La autonomía y la independización que genera el trabajo en las personas estaba aquí ausente. A pesar de la 7 Existía un sólo caso de una interna crónica que salía diariaiftente del hospital para ir a trabajar como empleada doméstica a Guadalajara. La circunstancia de esta paciente, correspondía al único caso sobreviviente de un programa implementado hace varios años. existencia en el hospital de talleres protegidos, habían permanecido más de dos años y medio inactivos. P sicoterapia En el Hospital Psiquiátrico de Jalisco se hacía referencia a la práctica de psicoterapia, en sus modalidades individual o grupal. En términos ge­ nerales no estaba precisado que era psicoterapia, puesto que en un mo­ mento dado distintas acciones tales como caminatas, visitas de tipo cul­ tural, actividades manuales, eran catalogadas como psicoterapéuticas. La misma farmacoterapia podía ser catalogada en su momento, también como psicoterapèutica dentro de lo que en psiquiatría se llamaba tera­ pia de mantenimiento en pacientes psicóticos. Es decir, no estaba clara­ mente establecido qué era psicoterapia y cuáles eran sus modalidades, o bien para los propios curadores existía ambigüedad entre lo que era y no era psicoterapia. Dentro de la normatividad sanitaria, la Norma técnica núm. 144 para la prestación de servicios de atención médica en hospitales psi­ quiátricos en México, en su articulo 18, contemplaba como actividades de rehabilitación las psicoterapéuticas, educativas y recreativas,8sin em­ bargo, no se explica nada más acerca de las psicoterapéuticas. Los psicólogos o psiquiatras llegaban a justificar la falta de esta ac­ tividad, debido a las limitaciones de los internos crónicos y a su tipo de padecimiento mental. De esta forma, dentro de los respectivos expe dientes clínicos solía aparecer la nota "paciente no apto para psicotera­ pia". Precisamente en relación a este aspecto, se ha llegado a señalar que los pacientes de clase baja tienen que ver más con la preferencia de r e cibir tratamientos físicos, ya que no se consideran aptos para terapias de insight. De igual forma, en la actualidad se reconoce una tendencia im­ plícita de considerar a la psicoterapia como un método de tratamiento útil para los pacientes con enfermedades funcionales, pero de poco va­ lor para con pacientes orgánicos.9 8 Normas técnicas para la prestación de servicios de salud, Secretaria de Salubridad, México, 1987. 9Véase: "La relación terapéutica", en Cura y control, Menéndez Eduardo, 1979. Como ya antes se indicó, más de 80% de los pacientes crónicos per­ manecían la mayor parte del tiempo en el patio del pabellón; sólo unos cuantos estaban integrados al programa de laborterapia. El denomina­ do equipo "interdisciplinario" interactuaba o tenía contacto sólo con 10 o 15% del total de los internos crónicos. La mayoría de actividades efectuadas por los psicólogos con inter­ nos crónicos, eran tareas que no estaban preestablecidas bajo un horario o coordinación con las demás actividades, sino que mostraban que estas actividades podían ser efectuadas en el tiempo elegido por el psicólogo. Además, estas actividades tampoco obedecían a algún programa dise­ ñado por la institución. De esta forma, la informalidad caracterizaba algunas de estas actividades. Por ejemplo, un grupo de mujeres cróni­ cas eran sacadas de su pabellón para situarlas en los jardines del área de admisión del hospital. Sin embargo, así como este grupo podía salir a diario, había ocasiones en que no salían en toda una semana. M anejo de los espacios y el tiempo Acerca del hospital psiquiátrico se ha dicho que este puede ser una caja de resonancia o un silenciador. Cuándo predomina lo segundo, ¿cómo lo logra? ¿qué forma parte de ello? ¿el manejo de los espacios es ver­ daderamente un lenguaje silencioso?10 El conjunto de actividades seriadas o encadenadas a las cuales se conoce como horario de actividades, tiene para su realización un refe­ rente espacial determinado. Aunque lo anterior parezca algo obvio, la combinación y articulación específica de las actividades en relación a la geografía hospitalaria posibilita comprender dos aspectos esenciales de la dinámica hospitalaria. En primer lugar, deja conocer la organiza­ ción y estructura a través de la cual se logra un orden y manejo de la población de internos, es decir, el sistema específico de disciplina insti­ tucional. En segundo lugar, la relación e influencia que existe entre el particular manejo de los espacios y el tiempo y los objetivos de trata­ miento que presenta el hospital psiquiátrico. 10Cfr. El lenguaje silencioso de Eduard Hall. Tanto actividades de horario fijo -comer, dormir, medicamentarse, etcétera- como toda una serie de comportamientos aparentemente suel­ tos o espontáneos, encuentran un referente explicativo a través de la re­ construcción del particular sistema de disciplina del Hospital Psiquiá­ trico de Jalisco. El hospital psiquiátrico estudiado era un espacio de caracteres fijos y funciones fijas. El espacio de caracteres fijos es uno de los modos fun­ damentales de organizar las actividades de los individuos y los grupos. De acuerdo a E. Hall, este tipo de espacio comprende manifestaciones materiales tanto como normas ocultas, interiorizadas, que rigen el com­ portamiento cuando el hombre se mueve sobre la tierra.11 Las normas oficiales que rigen la prestación de servicios médicos en hospitales psiquiátricos en México no establecen una determinada orga­ nización de actividades cotidianas dentro de éstos. Sólo prescriben ac­ tividades de aspecto clínico que deben efectuarse, señalando que el hos­ pital psiquiátrico debe de contar con las instalaciones, equipo y recursos humanos suficientes para que en el hospital prevalezca "un ambiente cordial, técnicamente efectivo y que sea en sí mismo terapéutico".12 En México, al parecer, cada hospital psiquiátrico establece de mane ra particular la programación de las actividades diarias de los pacientes, así como los horarios y funciones del personal. El horario de actividades principales diarias de los pacientes del hospital psiquiátrico de Jalisco era el siguiente: 8:30 am medicación (dentro del pabellón) 8:30 a 9:30 AM desayuno (en el comedor) 9:30 am a 2:30 pm estancia patio 2:30 a 3:30 pm comida (comedor) 3:30 a 4 PM medicación (en el patio del pabellón) 3:30 a 6 PM estancia patio 6 a 7 pm cena (comedor) 7 pm ingreso al dormitorio 8a 11 Hall Eduard T., La dimensión oculta, p. 127-28. 12 Articulo 4°, Capitulo i, Normas técnicas para la prestación de servicios médicos, Secretaria de Salud, México, 1987. 7 PM a 8:30 AM estancia dormitorio 9 a 10 am medicación (dentro del dormitorio)11 Existían ciertas variaciones en el horario debido a características particulares de algunos internos. Por ejemplo, personas que no se en­ contraban en condiciones físicas para alimentarse por ellos mismos, o poderse desplazar de un sitio a otro. Al efectuar una especie de síntesis espacio-temporal, se obtiene que del horario de actividades, 85% de los internos crónicos del Hospital Psiquiátrico de Jalisco mantenía los siguientes promedios de tiempo en las actividades fijas o rutinas cotidianas. Horas comedor Horas patio Horas dormitorio 3 horas 8 horas 13 horas Existía también una serie de actividades de carácter eventual o es­ porádico en el que participaba un grupo reducido de pacientes, tales como: revisiones de tipo psiquiátrico, médica, psicológica, etcétera; ca­ minatas; visitas de tipo cultural; ceremonias y festejos; visita familiar. Como ya se ha hecho referencia, un grupo de aproximadamente veinte pacientes crónicos participaban en labores con una duración pro­ medio de tres horas diarias. A las actividades anteriores se sumaban las consultas y entrevistas en que se hacía intervenir a los pacientes y las cuales solían realizarse en un promedio de tiempo que podía variar de 15 minutos a media hora. En el Hospital Psiquiátrico de Jalisco los principales recursos para el gobierno de los internados no eran -como se intenta en las prisionesel ejercicio físico o la explotación de la fuerza , sino la medicación psi­ quiátrica, apoyada por la utilización de dos espacios principales, los dormitorios y los patios. 13 Debido al margen existente de informalidad por parte del personal y a la diferen­ cia de actividades entre los diferentes pabellones, el presente horario sería aproximativo para el hospital en general. Durante el periodo de estudio del establecimiento, no existió en forma escrita el respectivo horario de actividades del hospital. Hemos dividido el espacio hospitalario en "región anterior" y "re­ gión posterior",14ya que ello permite distinguir mejor los manejos de los hospitalarios sobre los crónicos. En relación a la región posterior y anterior, sólo haremos alusión a algunos de los manejos más significativos puesto que se requeriría de mayor espacio para una descripción general. La región posterior albergaba a las horas-patio. En el caso de los pa­ cientes adultos del hospital, las horas-patio representaban la forma principal en que transcurría su existencia. Como ya antes se indicó, la permanencia en el patio equivalía el simple transcurrir del tiempo sin la mayor perspectiva. Dentro de los patios, las actividades principales consistían en caminar, en permanecer sentados o acostados sobre el suelo. En el transcurso del día, la inactividad experimentada en los pa­ tios sólo era interrumpida por el traslado al comedor para efectos de tomar los alimentos. Horas-dormitorio. Al parecer, el ingreso al dormitorio a una hora re­ lativamente temprana, estaba relacionado con el hecho de facilitar las actividades del personal y evitar inconvenientes por parte de los pa­ cientes, ya que los patios -recurso principal para el manejo de los pacientes- no estaban acondicionados para que los pacientes permane­ cieran en éstos cuando ya oscurecía. De hecho, el espacio del dormitorio era utilizado como la continuación o extensión del patio. Así, se obser­ vaba a los pacientes caminar o sentarse a lo largo del reducido pasillo. En época de clima caluroso existían pacientes que se procuraban un sitio más fresco, para lo cual apartaban lugar para dormir en el área de rega­ deras de los baños que se encontraban dentro del dormitorio. Horas mas tarde, recibían dentro del dormitorio la medicación, la cual tenía una conexión directa con facilitar el dormir de los pacientes, y de esta forma disminuir posibles problemas.15 '4Los conceptos de "región anterior" y "región posterior" son utilizadas en el senti­ do que establece E. Goffman en su obra La presentación de la persona en la vida cotidiana. 15El psiquiatra J. Oury ha señalado que en el hospital psiquiátrico, se cuidan con dili­ gencia los cuerpos, pero se asesina la personalidad de los individuos. Citado por M. Mannoni, en El psiquiatra, su loco y el psicoanálisis , p. 82. Sin embargo, existía un número considerable de pacientes que du­ rante la noche dormía sólo a intervalos. Otros combinaban periodos de sueño con periodos dedicados a caminar en el pasillo. Aunque la salida del dormitorio acontecía en promedio hasta después de las ocho horas de la mañana, muchos internos se encontraban de pie desde las siete de la mañana. En cierto modo, la estancia en el dormitorio resultaba un encierro más intenso, puesto que las horas de vigilia dentro de éstos eran consi­ derables. Los dormitorios eran el espacio hospitalario donde los pacien­ tes experimentan el mayor grado de hacinamiento. A las dificultades propias para lograr conciliar el sueño, debía sumarse el inconveniente de que otros pacientes con sus delirios y crisis hacían difícil el dormir. Dentro de los dormitorios, la luz eléctrica permanecía encendida duran­ te toda la noche. Un ejemplo representativo de manejo colectivo lo ofrecía la realiza­ ción del baño de los crónicos, actividad en la cual cuatro enfermeros, bañaban dentro de una sola área de regaderas a más de ochenta inter­ nos en un tiempo promedio de una hora con treinta minutos. Los internos eran concentrados en el pasillo del dormitorio. Dos en­ fermeros colocados a unos metros de la puerta de ingreso a las regade­ ras, controlaban que los internos se desnudaran por completo y deposi­ taran la ropa en un apilamiento de ropa sucia, para luego facilitar su envío a la lavandería del hospital. Otro enfermero, controlaba la entrada y salida de los internos al área de regaderas en donde llegaban a reu­ nirse hasta doce o m ás. Un cuarto enfermero, ataviado únicamente con un pantalón corto y botas de hule, y ayudado por un cepillo y una cube­ ta que contenían detergente para ropa, era el encargado de jabonarlos. Al tiempo que los jabonaba a un ritmo acelerado, simultáneamente vi­ gilaba que entraran a la regadera. El enfermero que controlaba la puer­ ta, impedía que salieran los que aún tenían jabón sobre el cuerpo, o bien, a los que intentaban evadirse de la jabonada y del agua fría. Aquí, no existían las toallas ni la ropa interior. Los internos, aún escurriendo el agua por sus cuerpos, salían y se dirigían con los dos enfermeros ini­ ciales quienes de un montón de ropa les entregaban una muda. La gran mayoría, apenas se ponía la ropa, la mojaban casi por completo. En épo­ ca de frío, muchos de ellos temblaban pues no se les permitía salir del lugar hasta que todos habían sido bañados. Los últimos internos en ser llevados a las regaderas eran personas con discapacidades físicas, algu­ nos de ellos sin embargo, permanecían desnudos por más de una hora mientras llegaba su turno. El baño colectivo de los internos se efectuaba por lo común durante la mañana, una o dos veces máximo a la semana. En relación al espacio de los correctivos, el sitio conocido como "la huerta" (véase plano sobre la distribución especial de pacientes), cubría las necesidades de castigo del establecimiento, puesto que los hombres crónicos eran los internos a quienes con más frecuencia se les castigaba: riñas, salir del pabellón sin autorización, faltar al respeto al personal, so­ licitar dinero a visitantes, fugarse o intentar fugarse del hospital, bebi­ das embriagantes o enervantes, se encontraban entre las principales causas. "La huerta", era un patio localizado entre ambos dormitorios del pabellón de hombres crónicos, en su interior contenía varios arboles frutales de los cuales se derivaba su nombre. Mientras que en el caso de los pacientes agudos y mujeres crónicas se conocía que las bartolinas eran utilizadas sobre todo por la noche, "la huerta" era utilizada duran­ te todo el día. Los internos podían recibir desde un día o hasta una se­ mana de castigo en "la huerta". En orden de jerarquía, la designación de castigos corría a cargo de psiquiatras, psicólogos y enfermeros. Sin embargo, en orden de frecuen­ cia de asignación de castigos era el psicólogo del pabellón quien más internos mandaba a "la huerta". Entre las funciones de psicólogo, una era el desempeñar una especie de rol de agente disciplinario. Por su parte, la región anterior o fachada significaba un área de per­ misividad de la institución, significaba también el privilegio de transi­ tar por espacios donde no cualquier interno podía hacerlo, el privilegio de interaccionar con el personal, y también el privilegio de poder hacer uso de la tienda. La fachada del hospital estaba constituida por el área de admisión, el área de consulta externa, la zona de estacionamiento, el área de la tienda y el patio principal del pabellón Infantil. Cerca de medio centenar de internos, eran los que traspasaban usualmente la región posterior y circulaban por esta área que resultaba prohibida para el ochenta por ciento de la población interna. Este grupo de internos estaba formado por pacientes crónicos, entre los que se en­ contraban el grupo de internos que trabajaban, el grupo de muchachos "colonizados",16el grupo de muchachos educables del pabellón infantil, y también un grupo de mujeres crónicas que eran sacadas frecuente­ mente a esta región para actividades "psicoterapéuticas". Como ya antes señalábamos, estos grupos, además de ser los usuarios de la fa­ chada, también realizaban funciones hacia el interior hospitalario. La circulación y actividades de estos internos en la fachada le otorgaban al hospital la apariencia de conceder un internamiento flexible, es decir, en donde el encierro de clausura era relativo. Entre los diferentes grupos de internos que tenían acceso a la facha­ da del hospital, destacaban dos: el grupo de muchachos "colonizados" y el grupo de internos que intervenían en el programa de laborterapia. Es importante señalar que el grupo de "colonizados", desarrollaba sus actividades sin sujetarse necesariamente al horario de la mayoría. De esta forma, los "colonizados" podían estar a voluntad en el patio, en la cocina, en la región anterior, o en el dormitorio. Tampoco estaban suje­ tos al baño colectivo, podían tomar sus alimentos por separado en una mesa utilizada por el personal de la cocina, comer antes o después del resto de pacientes, solicitar a las cocineras la preparación de alimentos enlatados que conseguían en el pueblo cercano. Tenían también acceso a zonas aparentemente vedadas para internos, como consultorios u ofic­ inas de enfermería o medicina. De igual forma, se les concedían con mayor frecuencia permisos para salir del hospital e ir al poblado cer­ cano para hacer alguna compra o simplemente pasear. Elementos de este grupo, ejercían el control sobre el lavado de auto­ móviles de empleados o visitantes, actividad que en ocasiones dispu­ taban con otros internos crónicos, o con algunos de los muchachos educables del pabellón infantil. Como ya antes se mencionó, los "coloni­ zados" se autopercibían como de mayor jerarquía -desde el punto de vista laboral- en relación al grupo de internos que participaba en la laborterapia. En el pasado, algunos de los "colonizados" salían a traba­ * Internos crónicos jovenes quienes procedían del pabellón infantil. El concepto de "colonizado" es utilizado por E. Goffman para hacer referencia a internos que desean por ellos mismos continuar viviendo en la institución. jar a Guadalajara, pero dichas salidas fueron suspendidas al ya no po­ der transportárseles hasta los sitios de trabajo. Algunos de los "colonizados" desarrollaban comportamientos de vigilancia y control de los propios internos, intervenían en labores de apoyo a enfermería, participaban en la organización de eventos y ceremonias, evitaban fugas de pacientes, o delataban irregularidades de otros internos. Dicho grupo de "colonizados" era completado por el in­ terno líder de este grupo, quien era el único interno del hospital que contaba con un cuarto individual (territorio personal) en el cual guarda­ ba toda una serie de objetos personales incluida también una televisión. Si bien todos los "colonizados" contaban con un diagnostico psiquiátri­ co mediante el cual se justificaba su internamiento, la mayor parte no re­ cibía medicación de tipo psiquiátrico. Inclusive, algunos de estos jóvenes, a manera de hijos adoptivos, habían vivido temporadas cortas en el exterior, en donde por cierto, no se habían podido adaptar y re­ solvieron por ellos mismos volver al hospital psiquiátrico. Dos espacios pertenecientes a la fachada del hospital resultaban par­ ticularmente importantes, éstos eran, el área de la tienda y el patio prin­ cipal del pabellón infantil. Sobre todo hacia el mediodía, el área de la tienda del hospital se convertía en un espacio de confluencia y convi­ vencia entre pacientes y parte del personal -enfermeros, secretarias, personal médico, psiquiatras, psicólogos, etcétera- que se tomaba un descanso o acudía para consumir algo. A dicha área solía agregarse un grupo de internas crónicas a quienes se sacaba del patio de su pabellón para que permanecieran sentadas durante horas en el césped del jardín enfrente de la tienda. Al parecer, desde tiempo atrás el uso de esta área había estado rela­ cionado para la convivencia de los pacientes y el personal. Durante un lapso de aproximadamente una hora, era posible obser­ var una escena en que se realizaba uno de los momentos más esperados por estos internos; los que trabajan, después de canjear su vale, procu­ raban un sitio cómodo, otros buscaban ser escuchados por elementos del personal, otros más, quienes no contaban con dinero, reiteraban a propios y extraños la petición de dinero para lograr consumir algo de la tienda. Esto constituía lo cotidiano sobre el mismo espacio. A pesar de que luego les esperaba la región posterior, la continuación de manejos colectivos parecía existir en esta área algo de privacidad, ya que el in­ terno escogía lo que quería consumir y el sitio que aunque informal, ya no resultaba el concurrido comedor. Lo anterior formaba parte del sis­ tema de privilegios del hospital para dichos internos. Por su ubicación, el patio principal del pabellón infantil,17bien po­ dría ser considerado como parte de la región posterior del hospital, sin embargo, debido a su utilización, puede decirse que había sido incor­ porado como un espacio principal de la fachada hospitalaria (véase pla­ no). Dicho patio, era un espacio de usos múltiples: actos oficiales, even­ tos de entretenimiento como presentación de grupos de baile o musi­ cales, celebración de fiestas decembrinas y otras conmemoraciones. El patio principal del pabellón infantil, resultaba un espacio ideal, en el sentido de que sus dimensiones y formas se prestaban para facilitar el control sobre los internos durante la realización de eventos. Durante los eventos y ceremonias en este espacio, era posible obser­ var la expresión de comportamientos o interacciones tipo parentesco entre pacientes y elementos del personal. Aquí, las distancias por efecto de las jerarquías y roles quedaban por momentos suprimidos. En oca­ siones, era posible observar que esto buscaba ofrecer una imagen de convivencia y camaradería a los visitantes. Por otra parte, este mismo espacio estaba vedado para los internos custodiables del propio pabellón. Por las mañanas, cuando alguno de los niños custodiables lograba traspasar al patio principal, en forma in­ mediata era devuelto a su zona. Sólo durante las tardes, les era permi­ tido a varios de los niños custodiables permanecer y transitar por el patio principal. Sin embargo, ello era posible gracias a la iniciativa de un empleado del turno vespertino. De esta forma, el patio principal del pabellón infantil era por las mañanas parte de la fachada, mientras que por la tarde formaba parte de la región posterior.18 17El dormitorio de niños y niñas custodiables, destaca por la clara influencia panópti­ ca en su estructura físico-arquitectónica. ISLa relación entre cierta "facilidad" de fugarse y el manejo del espacio y poder, pa­ recería contrastar. Sin embargo, las evasiones de internos agudos y crónicos señalan por principio diferentes aspectos del hospital. Mientras que en las fugas de los agudos, existe una confrontación directa entre el interno, su tipo de padecimiento y circunstancias más C o nclusiones Dentro de los manejos y cuidados, queda claro que es el curador la per­ sona que decide aspectos técnicos como dosis, dietas, quién ingresa o no a laborterapia etcétera, sin embargo, es el cuidador quien además de eje­ cutar dichas decisiones como la administración de medicamentos, ma­ neja la vida de los crónicos en lo cotidiano: patio, dormitorio, comedor, baño colectivo, alimentación, crisis y primeros auxilios. Es decir, en su conjunto tales actividades forman parte de la relación curador-cuidador. Pero también existen las relaciones paciente-paciente, donde destaca el desempeño de comportamientos de orden y vigilancia de algunos inter­ nos sobre otros internos, bajo la aceptación implícita de autoridades y curadores a cambio de ciertos privilegios como el transitar por determi­ nados espacios. El tipo de tratamiento predominante en el hospital psiquiátrico, es decir el tratamiento físico por medio de la farmacoterapia y su particu­ lar caracterización, coincide con la concepción acerca de que la preferen­ cia e inclinación por el tratamiento físico sobre el de tipo psicológico, está fuertemente vinculado con la consideración de que la personalidad y las relaciones personales son relativamente insignificantes para el tra­ tamiento.19Por ejemplo, la psicología interviene en códigos administra­ tivos como el sistema de vales o castigos, resolver pugnas entre internos y de internos con otros elementos del personal. Las actividades propia­ mente psicoterapéuticas por parte de la psiquiatría y la psicología ocu­ pan un lugar secundario con respecto a los internos crónicos. El particular tipo de contrato que se efectúa entre el paciente y el hospital condiciona inevitablemente el consecuente encuadre del servi­ cio psicoterapèutico. De esta forma, a lo anterior habría que sumar las limitaciones que imponía en muchas ocasiones la farmacoterapia a la psicoterapia, la débil formación y falta de adiestramiento o escasa expe­ restrictivas en su hospitalización, en los internos crónicos, los escapes son el resultado del riesgo de la existencia de ciertas formas blandas de reclusión para con ciertos grupos de crónicos. Las fugas son actos que pueden servir de analizadores y que pueden auxi­ liar en descubrir otras particularidades del hospital. 19Eduardo Menendez, op. cit. riencia específica del psicoterapeuta, la interminable serie de informali­ dades impuestas por él, como el manejo inconstante de horarios, la irre­ gularidad de las sesiones, los cambios de psiquiatra y, finalmente, el ambiente de contaminación del contexto hospitalario, incluyendo la frustración y desmotivación de los propios psicoterapeutas. El reducido número de internos crónicos que participaba en activi­ dades laborales, el tipo y características de las actividades que desem­ peñaban, su falta de relación congruente con oficios en el exterior hos­ pitalario, el carácter administrativo más que terapéutico desempeñado por los profesionistas, la ausencia de registro de evolución laboral del paciente a través del expediente clínico, y las finalidades específicas de control del sistema de vales, resultan indicadores que permiten ver el contraste entre los fines curativos argumentados por el establecimiento y las prácticas efectivas y sus consecuemcias. Resulta significativo que durante el periodo de estudio del establecimiento, no existieron casos de colocación laboral en el exterior a través de la gestión del hospital. El expediente clínico es una práctica, en cuanto que es una parte medular del tratamiento técnico. A su vez, es un condensador y reflejo de manejos cotidianos del personal. Los expedientes clínicos, para el caso de los internos crónicos, conteman imágenes de personas en condi­ ciones de soledad, inertes, desvalidas. Imágenes de personas añejas o en vías de serlo. Imágenes de personas lejanas, ausentes, cuya única cer­ canía era el síntoma, la dosis. La serie de manejos colectivos, en donde el uso de los espacios tenía un papel relevante en cuanto a la aplicación de un sistema de orden y control, muestra principalmente el grado de discrepancia del modelo de tratamiento presentado por la institución, en el cual se habla de trata­ miento individualizado llevado a cabo a través de los equipos interdis­ ciplinarios. La región anterior, significaba un paréntesis de "libertad" o de flexi­ bilidad en la rutina del diario encierro hospitalario. De paso, la circu­ lación de internos en la fachada del hospital cumplía entre otras, la fun­ ción de representar un manejo hospitalario flexible. De esta forma, el hospital también distribuía, asimilaba y controlaba las jerarquías de cró­ nicos que la propia estructura y organización del establecimiento fo­ mentaba para su funcionamiento. El conjunto de espacios que correspondía a la región posterior, rep­ resentaba un terreno de manejos masificantes, de hacinamiento, de zona de castigos, de lugar de inactividad y servicios de sobrevivencia. En otras palabras, el uso específico de los espacios y el tiempo, realizaba la función de apoyar la facilitación de rutinas para cuidadores y curado­ res. Puede verse que lo que esta estrategia generaba eran largas horas de inactividad dentro de un espacio que bajo la concepción de E. Hall bien podía ser calificado de "sumidero comportamental". ¿El hospital psiquiátrico a través de su organización, puede disimu­ lar toda una serie de posibles contradicciones como el hacinamiento, y presentar una fachada de orden, de flexibilidad comportamental, de actividades reguladas -racionales- y que logra velar incluso el cómo se recrea o conserva la locura? ¿Los manejos y cuidados de este tipo de pacientes señalan más bien la contribución a un programa asilar? B ibliografía G offm an, Erving, Internados, Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1970. ---, La presentación de la persona en la vida cotidiana, Ed. Amorrortu, Buenos Aires. Hall, Eduard T., La dimensión oculta, Ed, Siglo xxi, México, 1989. El lenguaje silencioso, Ed. Alianza, México, 1989. Lain E n tr a lg o , Pedro, La relación médico-enfermo, Ed. Alianza, Madrid, 1983. M annoni, Maud, El psiquiatra, su loco y el psicoanálisis, Ed. Siglo xxi, México, 1981. M enéndez, Eduardo L., Cura y control, Ed. 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