ISPOR Planes de Beneficios de Salud (PBS) en América Latina y el Caribe Ricardo Bitrán Santiago, Agosto 2015 Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 1 Estos son indicadores intermedios de desempeño. Las políticas de salud deben buscar mejorarlos, para así obtener mejores resultados finales. Enfoque Flagship políticas de salud POBLACIÓN OBJETIVO SISTEMA DE SALUD Toda acción de política necesaria para avanzar en la dirección de la cobertura universal en salud pertenece a estas 5 áreas de política Financiamiento Efficiencia Estado de salud Pago Organización Calidad Satisfacción del cliente Acceso Protección de riesgo Regulación Persuasión Perillas de Indicadores Objetivos de control intermedios de desempeño (Control desempeño Knobs) Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 •Estos son los objetivos finales de un sistema de salud. A través de ellos se mide el desempeño del sistema. •Al mejorar cobertura, mejoran estos 3 indicadores. 2 1 Tensión entre protección financiera y ganancias en estado de salud Énfasis en protección financiera Énfasis en ganancias en estado de salud Protección financiera Trasplante de médula ósea Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 Sales de rehidratación oral Ganancias en estado de salud (costo-efectividad) 3 La equidad en el acceso = Acceso a servicios de salud Sin PBS Con PBS Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 4 2 Problemas y prestaciones de salud priorizados Causas de la política de priorización • Carencia de recursos • Insatisfacción pública • Deseos de establecer mandatos explícitos y cumplir con ellos • Otras Criterios y métodos de priorización Problemas y prestaciones de salud no priorizados • • • • Costo efectividad Carga de la enfermedad Preferencias ciudadanas Límites en los recursos financieros • Múltiples criterios • Otros • Hay presupuesto máximo • Presupuesto es residual, luego de financiar PBS • No hay presupuesto público ni mandato privado para su financiamiento • Seguros privados comercializan cobertura complementaria voluntaria para atenciones excluidas del plan de beneficios Motivos y criterios de actualización del PBS Evaluación de desempeño de la política del PBS Definición y vínculos entre aseguradores y prestadores • Grado de competencia en aseguramiento y provisión • Contratos y métodos de pago • Listas de medicamentos autorizados • Etc. Costeo del PBS • Supuestos , origen información demanda • Supuestos , origen de información de costos Nuevas instituciones y funciones requeridas para el funcionamiento de la política del PBS las que deben desarrollar las siguientes funciones: • Garantía de calidad de prestadores (licenciamiento, certificación) • Cumplimiento de ley por aseguradores y financiadores • Recaudación de aportes (ej. minimizar evasión y elusión de aportes e impuestos) • Garantías de cumplimiento de la ley Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago • Resolución 2015 de disputas Condiciones de cobertura para prestaciones en PBS • Garantías explícitas como límites para tiempo de espera y pagos de bolsillo y garantías de calidad de la atención (ej. Protocolos de atención) • Garantías vagas Población cubierta por PBS priorizado • • • • • Toda la población del país Población cubierta por la seguridad social Población con seguros públicos o privados La población indigente Combinaciones de las anteriores u otros Origen y cantidad de los recursos financieros disponibles para financiar PBS • Mayor asignación presupuestaria pública • Nuevos impuestos • Nuevos mandatos (nuevos aportantes, incremento de aportes a seguridad social) • Otros 5 ARGENTINA Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 6 3 El sistema de salud argentino • Como la mayoría de países latinoamericanos, Argentina tiene un sistema de salud segmentado, con diferentes grupos poblaciones en diferentes subsistemas. Plan Nacer/Sumar: mejorar atención de salud materno infantil para esta población. • 2003: TMI = 17/1.000 nacidos vivos; 2/3 de las muertes eran neonatales, siendo evitables 6 de cada 10 mediante un adecuado control del embarazo, del parto y un diagnóstico y tratamiento precoz Población de ingresos medios-bajos y bajos Ministerio de Salud (Nacional, Provincial, Municipal) Población de ingresos medios-altos y altos Población del sector formal PAMI (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados) Prepagas (Seguros privados de salud) Obras Sociales Nacionales Servicios Servicios Servicios Servicios Prestadores públicos Obras Sociales Provinciales Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 Prestadores privados 7 Funcionamiento del Plan Nacer/Sumar en Argentina Gobierno Central Financiamiento Plan Nacer (60% Padrón; 40% cumplimiento trazadoras) Gobierno Provincial Financiamiento Fuentes provinciales de financiamiento Atenciones Plan Nacer Facturación pago por acto Plan Nacer Reembolso atenciones Plan Nacer Prestadores de servicios de salud (Centros de Salud, Hospitales) Presupuesto Beneficiarios del Plan Nacer Otras atenciones Resto de la población Auditorías Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 8 4 CHILE Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 9 Sistema de salud chileno Ministerio de Finanzas Ministerio de Salud Financiamiento del Tesoro Seguros Bienes públicos de salud Seguro público de salud (Fonasa) Proveedores Población en el sector privado (17%) Copagos AUGE Superintendencia de Salud Copagos Pago Población Afiliados aportantes Pago Indigentes 7% obligatorio Aporte adicional voluntaria 7% obligatorio Población en sector público (68%) Seguros institucionales o comerciales Seguros privados (Isapres) Población en otros sistemas o sin aseguramiento (15%) AUGE Copagos Proveedores públicos Proveedores privados Modalidad Libre Elección Financiamiento Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago Servicios de salud 2015 10 Regulación 5 Desafíos actuales en salud en Chile • Las listas de espera en Fonasa (más de 300 mil cirugías; millones de atenciones de especialidad). • Las deudas de los hospitales públicos. • Problemas en sistema Isapre (cautividad, criterios para el aumento de las primas). • Debate sobre ventajas y desventajas de actual sistema segmentado y posible reforma dirigida a creación de sistema único. Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 11 COLOMBIA Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 12 6 Subsidios a la oferta Subsidios a la demanda Gobierno de Colombia Municipalidades 1% de subsidios cruzados + subsidios a la demanda del gobierno SISBEN Fondo de Solidaridad y Garantía Pruebas de medios para establecer pobreza Población contributiva POS-S 1% Sueldo subsidios cruzados EPS Régimen Contributivo POS Plan de beneficios Servicios Servicios POS-S Plan de beneficios 11% sueldo Copagos Copagos Aseguramiento Servicios ARS Régimen Subsidiado 12 % Excess Collections Población subsidiada Proveedores Aseguradores Población Sistema de Identificación de Beneficiarios Aseguradores de la población subsidiada Contribución ajustada por riesgo FOSYGA Aseguramiento Instituciones públicas El sistema de salud colombiano con la Ley 100 Aseguradores de la población contributiva POS Servicios Proveedores públicos Proveedores privados Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 13 El desafío actual 1. Lograr en próximos años la igualdad entre POS y POS-S POS POS-S 2011 ¿Cuánto costará lograr la igualdad entre ambos planes de beneficios? 2015 2. Además están los siguientes problemas relacionados: – No hay mecanismo regular para la actualización del POS y POS-S – Presiones por obtener mayores beneficios (tutelas y Comités TécnicoCientíficos, CTC) 3. También hay aspiraciones de mejorar consumo de atenciones preventivas. 4. Se desea mejorar el Ricardo sistema de riesgo. Bitránde paracompensación ISPOR, Santiago 2015 14 7 PERÚ Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 15 Perú Beneficios Prima Atención ambulatoria con prestadores privados Mejor acceso a prestadores Min. Salud Cobertura implícita con prestadores Min. Salud, sujeta a racionamiento Cobertura implícita con prestadores Min. Salud, sujeta a racionamiento P-SIS Beneficios amplios de salud otorgados por prestadores propios SIS P-EPS Beneficios amplios de salud otorgados por prestadores propios SIS P-EPS Pobres y personas sector informal no afiliadas al SIS Pobres y sector informal afiliado al SIS Principalmente trabajadores sector formal con ingresos medios Principalmente trabajadores sector formal con ingresos altos Ministerio de Salud SIS EsSalud EPS Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 Beneficios amplios de salud otorgados por prestadore s privados Personas altos ingresos Seguros privados 16 8 Perú Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (Perú) P-SIS < P-EPS < PEAS Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 17 Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 18 MÉXICO 9 México Seguridad Social Obligatorio (IMSS+ISSSTE) Voluntario (Seguro de Salud Familiar, SSF) Subtotal 2002 36.9 n.a. 2010 52.2 0.5 Seguro Popular Seguro privado Sin seguro Total 36.9 n.a. 1.7 61.4 100.0 52.7 38.7 1.7 8.0 100.0 Porcentaje Fuente: Knaul et al. 2012. Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 19 México México: Recursos públicos para salud por beneficiario, 2004 y 2009–10 (US$ PPP) (1) Seguridad Social (2) Fuera de Seguridad Social Cociente = (1)/(2) 2004 209 102 2.0 2009–10 237 205 1.2 Fuente: Knaul et al. 2012. Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 20 10 Conclusiones • La idea de la priorización y la entrega de paquetes de beneficios de salud explícitos impera en región ALC. • Con PBS se resuelven algunos problemas… – Más equidad en el acceso – Más protección financiera • …pero con PBS se crean otros problemas. – Tendencia a incluir todo en el PBS – Carencia de financiamiento – Ineficiencias en la oferta Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago 2015 21 11