Consultar - Centro Médico ABC

Methodist-ABC México Edition
No. 5 • Diciembre 2010
LA SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL:
DESDE SU OBTENCIÓN HASTA SU APLICACIÓN EN TRASPLANTE
PÁGINA 6
PÁGINA 16
PÁGINA 19
PÁGINA 22
La cueva de Platón
Actualidades sobre la ansiedad y depresión
Cáncer de tiroides
El poder de revelar el mundo real del
cuerpo humano para beneficio de
médicos y pacientes.
La importancia de un diagnóstico temprano,
un tratamiento eficaz y un trato humanitario.
Los tumores malignos de la glándula tiroides
obligan a que su trtamiento difiera según su
naturaleza y el de la persona que los presenta.
En Esta Edición
2
Methodist
UN PROYECTO DE BOMBAS Y TUBERÍAS
Esfuerzo conjunto entre la industria petrolera y las
instituciones de salud para tratar enfermedades
cardiovasculares.
Methodist-ABC México Edition
E
l poeta español Gustavo Adolfo Bécquer escribió: “el que
tiene imaginación, con facilidad saca de la nada un mundo”.
Así, de la imaginación y el espíritu filantrópico de un grupo
de estadounidenses e ingleses, parten los 125 años de historia,
trabajo y excelencia del Centro Médico ABC.
Muchos años han transcurrido desde que en 1886 un grupo
de estadounidenses impulsaron la construcción del Hospital
Americano, desde el nacimiento del Lady Cowdray Nursing
District en 1911, la apertura del Sanatorio Cowdray en 1923, y
finalmente, la fusión que dio origen al American Britsh Cowdray
Hospital en 1941, actualmente el Centro Médico ABC.
que comenzó en marzo de este año, mismo que contendrá el
Centro Neurológico, el Centro de Ortopedia y Traumatología,
así como el Centro de Rehabilitación. También, comenzará
en 2011 la construcción del THOBS (Torre Hospitalaria
Observatorio) para cubrir la demanda de crecimiento de este
campus y seguir ofreciendo a nuestros pacientes un servicio
de vanguardia y calidad.
Asimismo, en mayo de 2011 concluye la construcción del
CENOR (Centro de Neurología, Ortopedia y Rehabilitación)
La SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL
Una esperanza para el tratamiento de enfermedades
consideradas incurables.
11
ATRAPADOS EN EL EPICENTRO
Entrevista con el Director General del Centro Médico ABC
sobre la epidemia de influenza HI-N1 que sufrió México el
año pasado.
16
Esa idea original de los fundadores está más viva que nunca,
por lo que continuamente impulsa la creación y el desarrollo
de nuevas formas de crecer y servir. Hoy reafirmamos nuestro
compromiso con la educación y la investigación, aumentando
el número de residencias especializadas y abriendo nuestras
puertas a afiliaciones como el Enlace Académico ABC, que
tiene el objetivo de intercambiar puntos de vista y experiencias
en materia de investigación y enseñanza médica con el Centro
Médico Betania (Fundación Tamariz Oropeza) de Puebla.
En ese sentido, seguimos reinvirtiendo recursos económicos
y capital humano en el desarrollo de programas de salud para
apoyar a las comunidades económicamente vulnerables a
través de nuestras Clínicas de Asistencia Privada.
6
LA CUEVA DE PLATÓN
El poder de revelar el mundo real del
22
CÁNCER DE TIROIDES
Los tumores malignos de la glándula
cuerpo humano para beneficio de
tiroides obligan a que su tratamiento
médicos y pacientes.
difiera según su naturaleza y el de la
persona que los presenta.
19
ACTUALIDADES SOBRE LA
ANSIEDAD Y LA DEPRESIÓN
24
PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD
Las técnicas de reproducción
La importancia de un diagnóstico
asistidas y la criopreservación de
temprano, un tratamiento eficaz y un
embriones y espermatozoides son
trato humanitario.
procedimientos establecidos con
resultados satisfactorios.
ALEJANDRO ALFONSO DÍAZ
DIRECTOR GENERAL
CENTRO MÉDICO ABC
Centro Médico ABC
Methodist International
CAMPUS OBSERVATORIO
Sur 136 No. 116
Col. Las Américas. C.P. 01120. México, D.F.
Teléfono: 01 (55) 5230 8000
6560 Fannin, Suite 220
Houston, Texas 77030
Teléfono: 713 441 2340
Fax: 713 793 7097
CAMPUS SANTA FE
Av. Carlos Graef Fernández 154
Col. Tlaxala Santa Fe, C.P. 05300, México D.F.
Teléfono: 01 (55) 1103 1600
E-mail: methodistinternational@tmhs.org
www.methodistinternational.com
www.abchospital.com
Después de 125 años seguimos imaginando…
2
www.methodistinternational.com
Leading Medicine es una publicación semestral editada y distribuida por el Departamento de Relaciones Públicas del Centro Médico ABC.
Sur 136 No. 116 Col. Las Américas 01120 México, D.F. Tel. 5230•8000. www.abchospital.com
Tiraje 1,500 ejemplares.
Prohibida su reproducción, total o parcial, por cualquier medio sin la autorización de los editores.
Distribución gratuita.
No. 5 • Diciembre 2010 | Methodist | Leading Medicine
1
Un Proyecto de Bombas y
Tuberías une a las Industrias
Médica y Petrolera en
Colaboraciones Únicas que
Benefician a Ambos Campos
E
Por el Dr. Alan Lumsden
xisten similitudes notables entre la industria petrolera y
del gas y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares.
Ambas tienen que ver con sistemas de bombeo, tuberías y con
el movimiento de líquido a través de tubos huecos.
Entre los componentes clave se hallan sistemas de
generación de imágenes, navegación y la obtención de un
flujo estable y constante, independientemente de si se trata
de sangre o de petróleo.
Actualmente, un proyecto desarrollado en Houston, capital
energética del mundo y sede del internacionalmente conocido
Centro Médico de Texas, ha creado una red para la solución de
problemas que hace participar a las mentes más brillantes de
ambas industrias y brinda un foro para la generación de ideas
y creatividad.
Encabezado por The Methodist Hospital, el primer
simposio de Bombas y Tuberías, celebrado hace dos años,
2
www.methodistinternational.com
contó con la participación de 130 asistentes de especialidades
muy diferentes.
Acudieron ingenieros diseñadores de dispositivos médicos,
doctores-investigadores cardiovasculares de todo el Centro
Médico de Texas, geólogos, metalurgistas, bioingenieros,
especialistas en cómputo y físicos de las Universidades de Rice,
Houston y A&M de Texas.
A raíz de la conclusión del más reciente segundo
simposio, surgieron varios proyectos dando origen a la
formación, en el seno de una Maestría en Administración de
Empresas de la Universidad de Rice, de un proyecto para
desarrollar un negocio que se valga de algunos de los conceptos
propuestos a través de Bombas y Tuberías. Los estudiantes
están entrevistando a participantes de Bombas y Tuberías
con el propósito de reunir los mejores conceptos y conocer
cuáles pudieran ser las áreas de interés y los futuros
formatos.
No. 5 • Diciembre 2010 | Methodist | Leading Medicine
3
Se está preparando un libro llamado Bombas y Tuberías
con el propósito de diseminar la información vertida en los
foros y para promover la idea de compartir tecnología e ideas
en diversos campos. El Instituto de Robótica Cardiovascular
de Methodist es otro derivado del simposio de Bombas y Tuberías
y el siguiente simposio—programado para el 7 de Diciembre
de 2009—contempla la robótica como uno de los principales
temas a discutir. El segundo tema principal será la generación
de imágenes, tanto en el interior de una perforación para pozo
como en el interior de un vaso sanguíneo.
La idea de integrar los conocimientos prácticos de las
industrias médica y petrolera no es nueva. Hace casi cuarenta
años, los problemas aparentemente sin relación de la formación
de lodo en las tuberías y de émbolos pulmonares dio origen a
una colaboración que habría de llevar al desarrollo de un filtro
en forma de paraguas para evitar el paso de coágulos de sangre
de las piernas a los pulmones.
El Dr. Lazar Greenfield colaboró con el empresario-inventor
Garman Kimmell de la industria petrolera para diseñar un
prototipo que se probó en animales antes de comenzar a usarse
en pacientes, a principios de la década de 1970.
Dr. Alan
Lumsden
Su descendiente moderno, el filtro Greenfield, es un aparato
médico hecho de acero inoxidable que atrapa los émbolos, pero
permite el flujo de sangre. Vendido en la actualidad por Boston
Scientific, el filtro se ha implantado en más de 200,000 pacientes,
pero la idea original surgió de un filtro cónico utilizado en
los campos petroleros para atrapar lodos en el centro de una
tubería sin impedir el flujo por los lados. La integración actual
de conocimientos médicos y petroleros va mucho más allá del
uso de implantes de filtración.
En el curso de la primera reunión de Bombas y Tuberías,
Methodist dio una exhibición de la operación del Sistema
Robótico de Control de Catéteres Sensei, de Hansen Medical.
Esta tecnología permite mantenerse alejado de la fuente de
radiación; el personal clínico trabaja desde una estación de
trabajo desde la que se controla un brazo robótico que opera un
alambre especial, con punta magnetizada, a través de los vasos
sanguíneos. Alterando la dirección y la fuerza de los imanes,
la punta del alambre puede pasar a través de configuraciones
complejas en los vasos y a través de estenosis muy estrechas,
al tiempo que minimiza su contacto con las paredes del vaso.
En el futuro próximo, los médicos podrán integrar cosas tales
como un angiograma por tomografía computarizada con una
angiografía practicada sobre una mesa. Una computadora
calculará las coordenadas exactas, ordenando al brazo robótico
mover los alambres a través de los vasos sin dañar las paredes
de los vasos, lo que dará como resultado menores dosis de
radiación y menos complicaciones.
Por su parte, la industria petrolera, por medio de Geoff
Downton, de la empresa Schlumberger, mostró un sistema
de Geo-conducción, que utiliza un sistema de generación de
imágenes para guiar las puntas de perforación a través de
kilómetros de tierra y roca madre. Si bien es posible calcular
rutas de perforación de antemano, el interior de la Tierra es
complejo y con frecuencia se requiere la capacidad de ajustarse
y cambiar de estrategia, de manera muy parecida a lo que hace
el catéter robótico para ajustarse a la necesidad de maniobrar
en el interior de un vaso sanguíneo. La forma en que estas dos
industrias han hecho uso de las avanzadas capacidades de
generación de imágenes constituye un buen ejemplo de cómo
la creatividad y generación de ideas compartidas pueden usarse
para mejorar los resultados obtenidos tanto en pacientes como
en la prospección energética.
La mayor experencia
en trasplante renal
Durante más de 30 años hemos realizado
trasplantes renales en México como lo hacen
los mejores hospitales del mundo. Hoy, en nuestra
Clínica de Nefro-trasplante ABC, gracias a un
equipo multidisciplinario especializado en el cuidado
de este tipo de pacientes, logramos resultados
satisfactorios mejorando su calidad de vida.
Le ofrecemos nuestra experiencia, calidad y
trato humano, características indispensables para
procedimientos de alta complejdad como éste.
Obviamente, la diferencia en la escala de operación de estas
dos industrias representa un desafío para la transferencia directa.
Cuando un cirujano busca acceder a una determinada lesión,
podría verse obligado a navegar a través de varios centímetros
de vascularidad tortuosa con el fin de poder alcanzar un vaso
que bien podría tener menos de un centímetro de diámetro.
Por su parte, los petrofísicos miden las distancias en metros,
kilómetros o millas y deben navegar por tuberías que atraviesan
muy diferentes densidades de tierra y roca. Los ámbitos en los
que operan uno y otro son diferentes, pero el potencial que
representan las ideas que pueden ponerse en práctica en ambos
campos puede beneficiarlos a los dos. Aprovechar el talento que
hay en las distintas industrias puede resultar en asociaciones
provechosas, soluciones creativas y mejores alternativas para
los pacientes de todo el mundo.
4
www.methodistinternational.com
Informes:
Clínica de Nefro-trasplante ABC
Campus Observatorio
5230•8081 y 5230•3781
www.abchospital.com
No. 5 • Diciembre 2010 | Methodist | Leading Medicine
5
Organization Accredited
by Joint Commission International
La Sangre de Cordón Umbilical:
Desde su obtención hasta
su aplicación en trasplante
Cuando se piensa en buscar la excelencia, podemos hablar de encontrar
el “estado del arte”, esto es, el mayor estado de desarrollo de un arte o
técnica en un momento determinado. Con el despertar del siglo XXI se
empezó a desarrollar la terapia celular, un nuevo concepto de medicina
que abre una nueva esperanza para el tratamiento de enfermedades que
hasta hace poco eran consideradas incurables.
Eva Delia Calderón Garcidueñas
Antecedentes
El trasplante de progenitores hematopoyéticos obtenidos
a partir de la sangre de cordón umbilical se ha incrementado
notablemente en los últimos años, posicionándose como una
alternativa inmediata cuando el candidato a trasplante no cuenta
con un donador relacionado.
Las unidades de progenitores hematopoyéticos procedentes
de la sangre de cordón umbilical presentan algunas ventajas
en comparación con otras fuentes (médula ósea y sangre
periférica):
• Mayor número de células progenitoras hematopoyéticas.
• Mayor capacidad proliferativa de las células progenitoras
hematopoyéticas.
• Aloreactividad disminuida.
• Posibilidad de expansión “ex–vivo” de las células progenitoras
hematopoyéticas.
Organización de un Banco de Sangre de Cordón Umbilical
(BSCU)
El objetivo primordial de un BSCU público es servir a los
centros de trasplante seleccionando la mejor unidad disponible
de células progenitoras de su propio inventario, de los registros
nacionales de cada país o bien, a través de la red internacional
NETCORD. Es necesario suministrar unidades de calidad
mediante la aplicación de los estándares internacionales, así
como a través de la automatización y validación del proceso.
Un BSCU está conformado por la unidad materna, la unidad
de procesamiento y criopreservación, la unidad de búsqueda
y gestión de datos, y el banco paralelo.
La unidad materna es la única área que se encuentra fuera
de las instalaciones de un BSCU, su función es recolectar la
sangre de cordón umbilical siguiendo las pautas establecidas
por éste.
La unidad de procesamiento y criopreservación se encarga
de recibir las muestras, procesarlas y criopreservarlas bajo
estrictos controles de calidad hematopoyéticos y de seguridad
transfusional.
La unidad de búsqueda y gestión administra las solicitudes
de unidades para ser trasplantadas y coordina la comunicación
entre el BSCU y los centros de trasplante.
El banco paralelo se encarga de realizar todos los estudios
que marca el protocolo a las células obtenidas de sangre de
cordón umbilical, garantizando su funcionalidad.
6
www.methodistinternational.com
Por la MASS Eva Delia
Calderón Garcidueñas
Donadoras de Sangre de Cordón Umbilical (SCU)
Información a la donadora
Hay que considerar los siguientes elementos en la información
que se da a las donadoras:
Tipo de información
Clara, fácilmente comprensible y accesible para los padres.
Se podrá obtener mediante folletos en las unidades de maternidad
y bancos de SCU, así como en las diferentes páginas web u otros
medios de comunicación.
Cuándo y dónde informar
El obstetra responsable deberá informar a la donadora en
los cursos de preparación al parto, las consultas de obstetricia
de un hospital o maternidad autorizados.
Se deberá garantizar una calidad determinada de la sala
en la que se informa a la donante y ésta tenga el tiempo
suficiente para meditar su decisión antes del parto, pudiendo
revocar la autorización en cualquier momento previo a la
donación.
Consentimiento informado
La donadora deberá firmar un documento de consentimiento
informado en el que aparezcan reflejados los siguientes
hechos:
• Consentimiento para la donación de la unidad de SCU para
trasplante y/o para investigación.
• Consentimiento para realizar serologías (HIV, VHB, VHC,
sífilis, toxoplasma y citomegalovirus) a la madre antes del
parto y opcionalmente a los seis meses.
• Consentimiento para realizar un examen clínico al recién
nacido y opcionalmente a los tres o seis meses.
• Aceptación acerca de que:
• Será informada si aparece alguna alteración en los análisis
realizados.
• La maternidad no está obligada a realizar la extracción de
la SCU si las condiciones no son las adecuadas o la
infraestructura disponible no permite en un momento
determinado realizar la extracción.
• La donación es altruista y no conlleva ninguna compensación
económica.
• Información acerca de que:
• Se puede renunciar a este consentimiento hasta el nacimiento
de su hijo.
• La información obtenida a través de este documento y en
la asistencia sanitaria cuenta con protección de datos de
carácter personal.
• Cuando las circunstancias lo obliguen, el consentimiento
podrá ser otorgado de manera verbal y firmado posteriormente
(hasta siete días después).
Criterios de selección para la donación de sangre de cordón
Criterios de inclusión
Podrán ser donantes de sangre de cordón para trasplante
clínico aquellas mujeres sanas que no tengan riesgo de transmitir
ninguna enfermedad infecciosa ni genética que expresen su
deseo de ser donadoras y den a luz en una maternidad autorizada
por la autoridad competente para realizar extracciones de sangre
de cordón. Las donadoras deberán firmar un consentimiento
informado y tener más de 34 semanas de gestación al momento
del parto o cesárea.
No. 5 • Diciembre 2010 | Methodist | Leading Medicine
7
Donación dirigida
La extracción y almacenamiento de sangre de cordón
umbilical dirigida debe tener lugar en una maternidad autorizada
por la autoridad competente con personal perfectamente
entrenado.
Los criterios de selección serán los siguientes:
• La donación dirigida estará destinada a un paciente determinado
que deberá ser un familiar en primer grado (padre, madre,
hijo o hermano) de la donadora y que padezca una enfermedad
considerada subsidiaria de trasplante alogénico con progenitores
hematopoyéticos.
• El médico especialista del familiar enfermo (o hematólogo,
que en su caso realizaría el trasplante) indicará la extracción
y almacenamiento de la sangre de cordón mediante un informe
razonado que hará llegar con antelación suficiente al BSCU
(al menos un mes antes de la fecha prevista del parto y de ser
posible, tres meses antes).
El consentimiento informado en las donaciones dirigidas
será específico para las mismas y deberá anotarse “donación
dirigida” y el nombre del receptor.
Indicación y extracción de la Sangre de Cordón Umbilical
(SCU)
La orden de la recolección de SCU durante el parto la
realizará el ginecólogo responsable del parto, dependiendo de
la organización interna de cada uno de los servicios de obstetricia
y unidades de obtención.
La extracción de la SCU la llevará a cabo el médico que
realice el parto.
Técnica de extracción
Se recomienda la extracción después del nacimiento y antes
del alumbramiento de la placenta.
Material necesario
El BSCU proporcionará el kit de recolección, que contiene:
bolsa de 150 ml para la recolección de la sangre de cordón,
conteniendo 25 ml de CPD como anticoagulante, tubo cónico
para recolección de fragmento de cordón, dos tubos para muestra
de sangre de la madre, cuatro etiquetas, hoja de consentimiento
informado y hoja de sala de partos.
Técnica de extracción y recolección
La extracción y recolección de la SCU deberá realizarse de
acuerdo con los siguientes pasos:
1) Una vez nacido el niño (a) y sin que se haya producido el
alumbramiento de la placenta, se pinzará el cordón umbilical
a 5 cm. aproximadamente del ombligo con dos pinzas y se
cortará entre ambas.
2) A continuación se limpiará con una solución antiséptica una
porción del cordón lo más distal posible a su inserción
placentaria.
3) Se efectuará la punción de la vena umbilical con la aguja de
la bolsa de donación.
4) La sangre se recogerá permitiendo que caiga por gravedad
y mezclando regularmente la sangre con el anticoagulante
de la bolsa.
5) Extracción de muestras para controles serológicos maternos
y el fragmento de cordón.
6) Finalmente, se procede al cierre, revisión del etiquetado y
almacenamiento provisional de la bolsa hasta su
recolección.
Conservación de las muestras recolectadas
Almacenamiento de las bolsas llenas: se podrán mantener
hasta 24 horas a temperatura ambiente o bien, en una hielera a
4 °C acondicionada para tal fin hasta que sean enviadas al centro
de procesamiento. El transporte de la bolsa hasta el centro de
procesamiento puede ser realizado a temperatura ambiente. La
criopreservación deberá realizarse preferentemente antes de
las primeras 24 horas desde la recolección o máximo antes de
las 40 horas.
Proceso de manipulación del producto, incluyendo reducción
de volumen, criopreservación, almacenamiento en frío y
controles de calidad.
Procesamiento de la muestra
Protocolo de fraccionamiento: se utilizarán procesadores
celulares automatizados que garanticen un proceso siempre
uniforme, reproducible y sobre todo, que ofrezcan una
recuperación celular máxima, con capacidad de reconstitución
hematopoyética.
8
www.methodistinternational.com
Controles biológicos pre o post-fraccionamiento: es
indispensable realizar los siguientes estudios: determinación
del sistema ABO y Rho, células nucleadas iniciales y totales,
volumen de la muestra, determinación de progenitores mediante
citometría de flujo CD34, CD45 y viabilidad celular, así como
cultivos clonogénicos de las muestras, antes de la congelación
de las muestras descongeladas preferentemente.
Soluciones para criopreservación: se recomienda utilizar
soluciones de criopreservación que permitan alcanzar una
concentración final de 10% de DMSO, 1% de Dextran 40 y 0.8%
de Hidroxietilalmidón y que sean de grado clínico. La adición
de estas soluciones criopreservantes debe efectuarse en un
periodo de 15 minutos y con temperatura controlada entre los
2 y 4 °C.
Criopreservación: se realizará la congelación programada
en el sistema automatizado Bioarchivo a -196 C en nitrógeno
líquido.
Trazabilidad: las bolsas deben ser etiquetadas con un código
de barras propio de congelación que garantice su
trazabilidad.
Protocolo de descongelación: el uso de procesadores
celulares automatizados permite eliminar el DMSO de forma
total, conservando una recuperación celular de hasta el 95%.
Caracterización biológica
Cuantificación celular: la inclusión de una unidad en un
banco de sangre de cordón umbilical para uso no emparentado
deberá contener un mínimo de 1 x 109 células nucleadas totales
después de retirar todas las necesarias para los controles.
Análisis de los progenitores hematopoyéticos: se
determinarán mediante citometría de flujo y cultivos clonogénicos
en metilcelulosa.
Control de esterilidad: antes de la congelación es
indispensable realizar estudios microbiológicos del producto
que contemplen microorganismos aerobios, anaerobios y
hongos.
Causas de exclusión de unidades ya criopreservadas: se
desecharán aquellos cordones ya congelados en que resulte la
serología materna y/o del cordón positiva: HIV, VHB, VHC,
Sífilis, CMV (IgM o PCR viral positiva) y también aquellas
unidades con microbiología positiva.
Determinación de antígenos de histocompatibilidad
Las unidades de SCU deberán ser estudiadas para antígenos
HLA A, B, C y DRB1 por métodos de genética molecular.
Criterios de elección de una unidad de SCU para trasplante
Durante el proceso de búsqueda de unidad el donador será
elegido por orden decreciente de preferencia 6/6, 5/6 y mínimo
4/6 identidades, si no hay otras variables que aconsejen otro
orden de prioridad con respecto al HLA, como puede ser el
número de células. El número de células nucleadas totales de
la SCU que recomienda Eurocord para una recuperación
hematopoyética más rápida y mejor supervivencia es de 3.7 x
107/Kg de peso del receptor (mínimo 2 x 107 CN/ kg. peso
para óptimos resultados) y el total de células CD34+ de 2 x 10
5 /kg. de peso (mínimo 1.7 x 105 CD34+ /kg. peso).
En el caso de haber varias unidades de SCU disponibles,
el médico responsable en el centro de trasplante será quien
decida cuál debe elegirse en función de la patología de base del
paciente, peso, celularidad de la muestra y compatibilidad HLA
de acuerdo con los conocimientos médicos y científicos de ese
momento.
Proceso de envío y trasplante
Transporte las unidades de cordón
Se realizará del banco de cordón de origen al centro de
trasplante empleando los medios de transporte precisos para
cada caso. El transporte se llevará a cabo en un sistema con
capacidad para mantener las características adecuadas del
cordón, utilizándose un tanque para transporte seco de nitrógeno
líquido que permita mantener la temperatura de congelación
de la unidad a –196 °C.
La infusión de la unidad depende del centro de trasplante
y es responsabilidad del equipo médico que atiende al enfermo
receptor. El banco debe seguir el resultado de la infusión y del
No. 5 • Diciembre 2010 | Methodist | Leading Medicine
9
• Anemia de Blackfan-Diamond.
• Síndrome de Kostman.
• Síndrome de Schwachmann-Diamond.
• Síndrome de Wiskott-Aldrich.
• Síndrome de Chediak-Higashi.
• Síndrome de Di George.
• Ciertas enfermedades metabólicas de depósito (por ejemplo:
enfermedad de Krabbe).
• Linfohistiocitosis hemofagocítica.
• Osteopetrosis juvenil.
• Enfermedad granulomatosa crónica.
Atrapados en el Epicentro
I nluenza
porcina
(H1N1)
en
M éxico
P reguntas y R espuestas con el D irector G eneral
C entro M édico ABC, A lejandro A lfonso D íaz
del
La iniciativa del Centro Médico ABC
Con el propósito de colaborar con los esfuerzos del Sector
Salud en materia de tratamiento de enfermedades oncológicas
y crónico degenerativas, el Centro Médico ABC se suma a la
iniciativa de fortalecer el inventario nacional de células
progenitoras de cordón umbilical creando un Banco de Cordón
Umbilical público completamente automatizado y basado en
los estándares internacionales de Netcord-FACT.
El objetivo central de este proyecto es crear un inventario
de unidades de progenitores hematopoyéticos con alta
celularidad para ser utilizados en trasplante de regeneración
de médula ósea.
trasplante para detectar posibles anomalías:
• Incidencias en la recepción del producto.
• Resultado de la descongelación: caracterización celular y
viabilidad.
Seguimiento clínico
Del prendimiento (pruebas de quimerismo), de la enfermedad
injerto contra huésped, de la supervivencia, así como
determinación de enfermedad mínima residual.
Mayores informes:
Unidad de Terapia Celular y Banco de Cordón, Centro Médico
ABC Campus Observatorio.
Teléfono: 5230 8000 ext. 3771
Casos en los que se recomienda el trasplante de progenitores
hematopoyéticos procedentes de cordón umbilical
Referencias
A. Enfermedades adquiridas:
1. Neoplásicas:
• Leucemia lifoblástica aguda.
• Leucemia mieloblástica aguda.
• Leucemia mieloide crónica.
• Leucemia mielomonocítica juvenil.
• Linfoma no Hodgkin y Enfermedad de Hodgkin.
• Síndrome mielodisplásico.
2. JACIE (Joint Accredittion Comitte of ISHAGE Europe and EBMT).
Manual de Acreditación para la extracción, procesado y trasplante de
células progenitoras hematopoyéticas. 2009
2. Enfermedades no neoplásicas
• Aplasia medular.
• Hemoglobinuria paroxística nocturna.
B. Enfermedades congénitas:
• Inmunodeficiencia congénita combinada.
• Aplasia medular de Fanconi.
• Talasemia mayor.
• Drepanocitosis o enfermedad de células falciformes.
10
El Banco de Cordón Umbilical
del Centro Médico ABC abrirá sus puertas
en noviembre de 2010.
www.methodistinternational.com
ABC M edical C enter , M exico C ity, M exico
1. NETCORD-FAHCT. International Standards for Cord Blood Collection,
Processing, Testing, Banking, Selection and Release. 2009
3. Amat Ll, Querol S. La Sangre de cordón umbilical una nueva fuente
de progenitores hemopoyéticos para trasplante. Análisis de nuestra
experiencia en la recolección y procesamiento. Prog Obst Gin 1996; 39:
571-579.
4. Bornstein R, Flores AI, Montalban MA, del Rey MJ, de la Serna J,
Gilsanz F. A modified cord blood collection method achieves sufficient
cell levels for transplantation in most adult patients..Stem Cells.
2005;23:324-34
5. Cairo MS, Wagner EL, Fraser J, Cohen G, van de Ven C, Carter SL,
Kernan NA, Kurtzberg J Characterization of banked umbilical cord
blood hematopoietic progenitor cells and lymphocyte subsets and
correlation with ethnicity, birth weight, sex, and type of delivery: a
Cord Blood Transplantation (COBLT) Study report.. Transfusion.
2005;45:856-66
6. Howard DH, Meltzer D, Kollman C, Maiers M, Logan B, Gragert L,
Setterholm M, Horowitz MM. Use of cost-effectiveness analysis to
determine inventory size for a national cord blood bank. Med Decis
Making. 2008;28:243-253
1. ¿Cuándo se tuvieron las primeras indicaciones en el Centro
Médico ABC del brote de un nuevo tipo de influenza en la
Ciudad de México?
Yo recibí una llamada del Secretario del Consejo General
de Cuidados a la Salud (CGCS) el sábado 18 de Abril, en la que
se me informaba que se habían detectado casos de neumonía
atípica desde mediados de Marzo. Me preguntó si habíamos
notado algo fuera de lo común en el Centro Médico ABC
durante este período. Me dijo que sospechaba de un brote de
influenza. El (CGCS) es la mayor autoridad sanitaria después
del Presidente del país y tiene la tarea de emitir reglas generales
obligatorias relativas al cuidado a la salud. Gobierna a todas
las organizaciones privadas y públicas que integran el Sistema
Nacional de Salud, así como a las organizaciones relacionadas
con éste, incluyendo autoridades de los niveles federal, estatal y
local. El domingo 19 de Abril, el CGCS condujo una inspección
del Centro Médico ABC, con el fin de obtener información de
primera mano sobre la existencia de casos de neumonía atípica.
Nos mantuvimos en alerta en espera de los acontecimientos
hasta el 23 de Abril a las 11:00 de la noche, cuando el Secretario
confirmó la existencia de una epidemia de influenza. Se ordenó
inmediatamente el cierre de todas las escuelas, con el fin de
intentar detener el brote. El mismo día, a las 9:00 P.M., el
Centro Médico ABC recibió su primer caso confirmado de un
paciente con el virus H1N1. Comenzamos a preocuparnos y a
prepararnos para lo peor.
2. ¿Ya existían protocolos específicos de crisis para hacer frente
a un acontecimiento de esta naturaleza?
Aunque tenemos preparado un Plan de Crisis, Riesgos y
Epidemias, cuando algo realmente pasa a menudo suele no ser
fácil actuar con base en lo planeado. Aprendimos mucho de esta
contingencia sobre lo que hay que hacer para mejorar el plan,
su factibilidad y su eficacia.
No. 5 • Diciembre 2010 | Methodist | Leading Medicine
11
3. ¿De qué modo hizo frente la administración a la sin duda
creciente aprensividad del personal y de los médicos de cara
a esta situación?
Desde el inicio de la situación, el personal administrativo se
reunió con los líderes clínicos de este centro médico y armamos
un equipo de infectólogos, neumólogos y expertos en cuidados
críticos a la vanguardia de nuestras acciones de contención del
brote y para desarrollar y poner en práctica un plan eficaz para
el tratamiento de los pacientes infectados.
Al mismo tiempo, nos abocamos a una agresiva campaña
de comunicación, con el fin de hacer llegar información
constante a todos los miembros del consejo, médicos, empleados
y voluntarios. Dado que en simulacros practicamos con
frecuencia la forma de actuar ante este tipo de contingencias,
podemos decir que nos mantuvimos con calma y actuamos
dentro de los parámetros esperados de seguridad. Enviamos
a su casa a todo el personal médico femenino y empleadas
que estuvieran embarazadas, así como a todas las voluntarias
(embarazadas o no), hasta poder estar en condiciones de
garantizar su seguridad en el entorno de trabajo. También
mandamos de vacaciones a todo el personal de oficina que no
tenía contacto con el público y a una buena parte del personal
de limpieza, prácticamente durante todo el tiempo que duró
la crisis. Se canceló toda reunión, conferencia o seminario en
el que las personas pudieran verse expuestas a otras personas
con el potencial de ser portadoras del virus. Seguimos todas
las recomendaciones e instrucciones dadas por el Secretario de
Salud, tanto a nivel federal como a nivel local. Comenzamos a
tomar medidas para proteger a nuestros pacientes y a nuestro
personal: cerramos nuestra cafetería y la pasamos al jardín de
un edificio contiguo, ya que se recomendaba que los lugares
de reunión debían estar bien ventilados. También cerramos
el restaurante del hospital de manera indefinida. Habla muy
bien de nuestros médicos, personal y voluntarios que el
ausentismo no pasó de sus niveles promedio. El Hospital ABC
preparó un plan de contingencia para asegurarse de que todo
el personal pudiera desplazarse a su trabajo en el hospital en
caso de que los sistemas de transporte público fueran cerrados
por el gobierno. En cuanto a los pacientes, destinamos un
área específica de nuestra Sala de Emergencias para recibir
y tratar a todos los pacientes que pudieran presentarse con
padecimientos respiratorios. Reforzamos de manera activa
nuestra política de lavarse las manos y restringimos las visitas.
Aislamos a los pacientes que presentaban síntomas en un
área específica del hospital; también pusimos en marcha una
clasificación especial en la Sala de Emergencias para detectar
pacientes potencialmente infectados. En todos los casos en los
que recibimos un paciente con una sintomatología como la del
virus H1N1, inmediatamente procedimos a recetar y administrar
Tamiflu o Ralenza, sin esperar a la confirmación de una infección
con H1N1, sólo para estar seguros. Todos estos pacientes fueron
sometidos a exámenes para detectar neumonía atípica. De
conformidad con una política recién creada, enviamos a sus
casas a todos los pacientes que no parecieran estar especialmente
enfermos. Les dimos instrucciones de volver inmediatamente
en el caso de que sus síntomas empeoraran. Afortunadamente
y aunque nuestros médicos estuvieron muy ocupados con
12
www.methodistinternational.com
visitas y llamadas, no tuvimos que hacer frente a una recepción
masiva de pacientes. El número total de pacientes tratados
como si fueran portadores del virus fue de 101 [19 pacientes
internos y 83 externos]. Es curioso que tan sólo tuvimos nueve
pacientes con el virus H1N1 confirmado. De éstos, sólo uno se
presentó después de que la contingencia fuera relajada (Mayo
15). Es posible que recibamos la confirmación de infecciones
adicionales en los días por venir pero, aún de acuerdo con
nuestras peores predicciones, no esperamos más de un par.
El virus no tuvo víctimas letales en el ABC. Es bueno saber la
forma en que se manejaron los suministros médicos. Al inicio
del brote, contábamos con existencias insuficientes de Tamiflu.
Cuando se declaró la existencia de la crisis, solicitamos a las
Autoridades Sanitarias Mexicanas suministros adicionales. Una
vez que tuvimos una existencia suficiente, así como la garantía
de recibir lotes adicionales en caso de necesidad, el 11 de Mayo
la medicina se puso a descripción de los pacientes con receta en
la farmacia del hospital. La prueba rápida también se puso a
disposición de los pacientes externos en nuestro laboratorio.
El personal de servicio a clientes suspendió las horas
normales de visitas a pacientes internados. Una de nuestras
preocupaciones más grandes es nuestro propio personal.
Distribuimos mascarillas de filtro a nuestros médicos, empleados
y voluntarios según el nivel de riesgo al que estuvieran expuestos;
el personal expuesto a mayores riesgos—los que tienen mayor
contacto con los pacientes—recibieron mejores mascarillas
filtrantes. Hubo quien preguntó si teníamos pensado administrar
vacunas y, dado que las autoridades sanitarias manifestaron
que esto no ayudaría en este caso específico (pues se trata de
una variedad distinta del virus), no pusimos en marcha una
campaña de vacunación. Sin embargo, las autoridades sanitarias
mexicanas dieron la instrucción de que todo el personal no
vacunado que estuviera en riesgo de infectarse debía recibir la
vacuna contra la influenza ordinaria.
Así pues, vacunamos a todos los médicos, enfermeras y
personal que cumpliera con estos criterios: trabajadores de la Sala
de Emergencias, de la Unidad de Terapia Intensiva, de Medicina
Externa y de Pediatría. En total, se aplicaron 802 vacunas.
Estadísticas y Hechos:
Influenza, La higiene de las manos
Página 14
Siendo uno de los pocos hospitales sin fines de lucro que
operan en México, contamos con dos clínicas de cuidados
caritativos que se ocupan de dar servicio a la población de
bajos recursos que se hallen a un máximo de 5 kilómetros
cada campus de nuestro hospital y que no tengan acceso a
los sistemas de salud pública de México, tanto a nivel federal
como local. En una de nuestras clínicas, sólo se dieron cuidados
en el departamento de Urgencias. La idea fue evitar toda
situación de aglomeración de personas. En nuestra otra clínica,
se suspendieron los programas de enseñanza, en tanto que
la clínica móvil, que es un autobús que opera como pequeña
clínica ambulante de primer nivel, fue estacionada de manera
indefinida. Todos los pacientes con necesidad urgente de recibir
cuidados fueron referidos a los centros de salud pública para
recibir atención médica. Dado que el hospital ABC tiene una
afinidad natural con su herencia internacional, mantuvimos
un contacto estrecho con muchas embajadas, recibiendo sus
advertencias oficiales o brindándoles información y consejos
valiosos sobre la epidemia y su tratamiento. Como podrán
Ud. imaginarse, la prensa no nos dejó ni a sol ni a sombra.
Desde un principio, sostuvimos que toda información que
pudieran obtener provendría de las autoridades sanitarias
mexicanas.
Toda petición de información que recibimos de la prensa
se canalizó inmediatamente a la Secretaría de Salud, tanto
federal como local.
4. ¿Qué interacción hubo con las autoridades sanitarias de
México?
Desde principios de la crisis, el Hospital ABC mantuvo
un estrecho contacto con las autoridades. Desde llamadas
telefónicas varias veces al día, hasta seguir sus recomendaciones
e instrucciones, pasando por asegurar la obtención de un
suministro oportuno y suficiente de Tamiflu, nuestra interacción
con las autoridades sanitarias mexicanas fue siempre buena.
Cuando la crisis inició, el Hospital ABC no contaba con suficiente
medicina (ni Tamiflu ni Ralenza). Dado que el gobierno mexicano
(la Secretaría de Salud) es la única agencia autorizada para
distribuir estos medicamentos, inmediatamente solicitamos al
gobierno mexicano que nos los proporcionara (Tamiflu). Las
autoridades sanitarias mexicanas actuaron con rapidez para
proveernos del medicamento.
5. ¿Coordinaron los cuidados a pacientes con otros hospitales
de la ciudad?
No de manera directa, pero la Asociación Nacional de
Hospitales Privados actuó como facilitador para la coordinación
del cuidado de los pacientes entre los hospitales privados.
6. Según Ud. ¿qué tan buena fue la respuesta del Hospital
ABC ante el brote?
Estoy convencido de que el Hospital ABC hizo un trabajo
estupendo, dado el carácter inesperado y sin precedentes de
la contingencia. Nuestro comité de crisis se reunió varias veces
al día, contando con la asistencia del Jefe de Asuntos Médicos,
el Jefe del Personal Médico, el Jefe de Urgencias, el Jefe de la
Unidad de Vigilancia Epidemiológica, el Jefe de Infectología,
el Jefe del Laboratorio y el Jefe de Farmacia. Dos veces al día,
este comité se encargó de revisar y recomendar los cambios
necesarios a la logística. Una de nuestras prioridades fue seguir
todas las recomendaciones e instrucciones emanadas de las
autoridades sanitarias mexicanas y así fue como lo hicimos.
Seguimos el Plan de Crisis, Riesgos y Epidemias y, lo que fue
aún más importante, tuvimos la suficiente flexibilidad para
adaptarnos conforme fue haciéndose necesario y tuvimos la
capacidad de aprender.
7. ¿Cambiaron sus protocolos de manejo de crisis después
de este acontecimiento?
No, pero eso es sólo porque aún no los sometemos a una
revisión de fondo; puedo asegurarle, sin embargo, que van a
cambiar—para mejorar—gracias a todo lo que aprendimos
durante esta contingencia.
8. ¿Hay algo que habrían hecho o manejado de manera
diferente, considerando las cosas con la calma que permite
el hecho de que el evento ya pasó?
S o n n u e s t ro s l í d e re s
clínicos quienes determinan la
logística. Deberemos tomar en
cuenta e incorporar en nuestro
plan cosas que nunca pensamos
que serían un problema, como
un exceso en la demanda de
mascarillas para respirar.
Asimismo, el plan deberá
revisarse para evaluar qué
funciona y qué no funciona, así
como para estar en condiciones
de ofrecer alternativas eficaces.
Aprendimos que es necesario
tener un plan específico
Alejandro Alfonso Díaz
sobre la forma de obtener
CEO, ABC Medical Center
medicamentos críticos de
manera expedita, para todo
tipo de condiciones o bien tener suficientes reservas como
para comenzar a actuar conforme lo demande cada situación.
Aprendimos que es necesario desarrollar protocolos ante
infecciones y condiciones neumológicas, así como la necesidad
de que infectología y neumología elaboren directrices clínicas
de manera conjunta. Es fácil considerar las cosas cuando ya
pasaron y decir: “Debí hacer esto o aquello de manera diferente”,
pero eso sólo puede hacerse cuando se toma en cuenta toda la
información que trabajo consigo la crisis, una vez que ésta ha
pasado. No creo que hubiéramos podido actuar de otra forma.
Lo hicimos tan bien como fue posible.
9. ¿Cree Ud. que el Hospital ABC cuenta ahora con un nivel
de conocimiento para responder a una crisis que pudiera
beneficiar a otras instituciones de salud en otras partes del
mundo?
Me parece que sí. ¡Más nos vale! Hemos enviado nuestro
protocolo de clasificación a otros hospitales—se trata de un
protocolo actualizado para dar atención a aquellos pacientes
que se presenten al área de Urgencias y de quienes se sospeche
pudieran estar infectados con el virus de la influenza—, así
como nuestras políticas relativas a los criterios que deberán
cumplirse para determinar si un paciente debe internarse o si
se le puede dar seguimiento como paciente externo. Hemos
desarrollado algunas medidas de control útiles que nos dará
mucho gusto discutir con quien pudiera estar interesado.
No. 5 • Diciembre 2010 | Methodist | Leading Medicine
13
Estadísticas y Hechos
La higiene de las manos
Influenza
No siempre se piensa que la influenza es una enfermedad
seria o que puede poner en riesgo la vida. Dados los peligros
y complicaciones que puede traer en personas mayores, en
niños y en personas con problemas de salud, está cambiando
la percepción que se tiene sobre la gravedad de la influenza
como enfermedad. En los Estados Unidos, se estima que hay
entre 25 y 50 millones de casos de influenza todos los años;
esto se traduce en 150,000 hospitalizaciones y entre 30,000 y
40,000 muertes cada año. Si estas cifras se extrapolaran para
tomar en cuenta el resto del mundo, puede decirse que hay
unos 1,000 millones de casos de influenza cada año; de estos,
entre 3 y 5 millones son graves y producen entre 300,000 y
500,000 muertes todos los años. Las muertes relacionadas
con la influenza pueden ocurrir debido a neumonía y a la
exacerbación de padecimientos cardiopulmonares y otras
enfermedades crónicas. Más del 90 por ciento de las muertes
atribuibles a la neumonía ya la influenza se dan entre
adultos mayores.
Pandemia
Fecha
Fecha
Subtipo involucrado
Influenza asiática (rusa)
Influenza española
Influenza asiática
Influenza de Hong Kong
1889–1890
1918–1920
1957–1958
1968–1969
Quizás 1 millón
de 20 a 100 millones
de 1 a 1.5 millones
de 0.75 a 1 millón
H2N2 ?
H1N1 5
H2N2 2
H3N2 2
Los teclados de computadora pueden ser portadores de
gérmenes peligrosos hasta por 24 horas.
Los casos por infección de estafilococo dorado resistente a la
meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) se triplicaron en los
Estados Unidos entre el año 2000 y el 2005; se estima el total
de gente infectada al año en 94,360, de los que 18,650 mueren;
esto representa una cifra mayor a la de muertes por VIH.
Se informa que el cincuenta y dos por ciento de los médicos
no se lavan las manos entre un paciente y el siguiente.
Un estudio conducido en 1997 halló que la bata de un médico
se contamina de MRSA el 65 por ciento de las veces en que un
médico examina a un paciente infectado.
En un estudio llevado a cabo en el año 2006, el 77 por ciento de
las bandas utilizadas para tomar la presión arterial resultaron
contaminadas con MRSA.
En los Estados Unidos se dan entre 13,000 y 26,000 muertes
todos los años, debidas a infecciones ocasionadas por
dispositivos e instrumentos médicos contaminados.
Según el Centro para el Control de Enfermedades, estudios
recientes apuntan a un cumplimiento con las políticas de
higiene de las manos de entre el 29 y el 48 por ciento.
Infecciones Nosocomiales
Se estima que en los Estados Unidos un paciente de hospital
de cada 10 adquiere una infección nosocomial, lo que representa
unos 2 millones de pacientes al año. La gama de lo que esto
cuesta anualmente va de los 4,500 millones de dólares a los 11
mil millones y aún más. En 1995, las infecciones nosocomiales
dieron como resultado 88,000 muertes en los Estados Unidos.
Una tercera parte de las infecciones nosocomiales se consideran evitables. La revista Ms. reporta que hasta el 92 por ciento
de las muertes derivadas de infecciones nosocomiales pudieron evitarse. Las infecciones nosocomiales más comunes
son las del tracto urinario, del sitio en el que se practicó una
intervención quirúrgica y diversos tipos de neumonía.
En Francia, la prevalencia fue del 6.87% en el año 2001
y del 7.5% en el año 2006 (algunos pacientes se infectaron
dos veces):
• Infecciones del tracto urinario: 40%
• Infecciones cutáneas y de las membranas mucosas: 10.8%
• Infecciones del lugar de intervención quirúrgica: 10.3%
• Neumopatía: 10%
14
www.methodistinternational.com
The Methodist Hospital se halla siempre más allá del valor de
referencia del 90% de cumplimiento y esto es parte de la razón
por la que University of Healtcare Consortium actualmente
ubica a The Methodist Hospital en el lugar número uno de
satisfacción de pacientes en los Estados Unidos.
Se estima que entre el 5% y el 19% de los pacientes
hospitalizados se infecta y que hasta el 30% de quienes se
infectan se infectan en las unidades de terapia intensiva.
A consecuencia de esto, los pacientes deben permanecer
hospitalizados entre 4 y 5 días más.
Unas 9,000 personas con infección nosocomial mueren,
pero de éstas 4,200 habrían sobrevivido si no se hubieran
infectado. EN Italia, en la década del año 2000, alrededor
del 6.7% de los pacientes hospitalizados se infectó; es decir,
entre 450,000 y 700,000 pacientes, lo que trajo consigo entre
4,500 y 7,000 muertes. En Suiza, con base en extrapolaciones
se dice que unos 70,000 pacientes hospitalizados se ven aquejados por infecciones nosocomiales (entre el 2 y el 14% de los
pacientes hospitalizados).
Vol. 13, No. 1 | Methodist | Leading Medicine
15
Por Patti Muck
L a cueva de Platón
abre un nuevo mundo a los
cirujanos y a
sus pacientes
Ver es entender
E
n una pantalla de su laboratorio, en el que las luces han
sido atenuadas, el Dr. E. Brian Butler considera un tumor
alojado en el cerebro de una niñita. Girando un control, el
doctor manipula imágenes de video para explorar el tamaño
y la geografía del tumor. Con cada orden dada a través del
controlador, impactantes imágenes a color parecen surgir a
la vida en la pantalla. Con sólo mover un dedo, el Dr. Butler
cambia su punto de vista, pasando a un ángulo directamente a
lo largo de la médula espinal de la niña y se lanza a un viaje de
montaña rusa siguiendo la curvatura de la columna vertebral.
Mezclando la simulación, la visualización en 3a. dimensión
y las tecnologías de cómputo de alto rendimiento, el equipo
de Butler y sus socios industriales han creado un entorno
envolvente de “medicina visual” que alberga el potencial de
hacer avanzar la planeación quirúrgica y catapultar el nivel
del cuidado de la salud a niveles nunca antes posibles. Como
presidente del Departamento de Radiología Oncológica de The
Methodist Hospital, Butler se ha propuesto integrar un cuarto
de control clínico, un punto en el que las imágenes médicas de
los pacientes, producidas por tomografía axial computarizada
(TAC), resonancia magnética (RM) y tomografía por emisión
de positrones (TEP) puedan evaluarse para planificar una
intervención óptima. El rápido desarrollo de la tecnología de
cómputo le dio alas a sus ideas.
“Si se consideran los procesos de una enfermedad o del
cáncer como si fueran el enemigo, entonces la forma en que
puede ganarse la batalla estriba en conocer las debilidades
de ese enemigo”, apunta Butler. “Ahora podemos ver en el
interior del paciente en formas que antes eran imposibles”. Por
miles de años, los cirujanos han confiado en su experiencia,
en cálculos bidimensionales y en partes iguales de adivinar
y contar con buena fortuna. No pueden ver la realidad sin
intervenir al paciente. Y aún entonces, la imagen que tienen
delante de ellos está limitada por capas de piel, músculo, hueso,
órganos y una red envolvente de venas y arterias.
Pero nuevas herramientas, como tarjetas gráficas para
juegos de alta velocidad, súper computadoras y mundos
estereoscópicos virtuales en una pantalla actualmente brindan
el marco perfecto para la práctica de la medicina. Butler ha
llamado a su laboratorio de medicina visual la Cueva de Platón
y tiene el poder de revelar el mundo real que existe dentro del
cuerpo humano. “Estamos convencidos de que la Cueva de
Platón habrá de evolucionar hasta convertirse en un simulador
quirúrgico integral, una herramienta de mejores prácticas en
el que los cirujanos puedan practicar los procedimientos en
pacientes virtuales un día antes de intervenir en casos reales”,
explica Butler. “Los médicos obtienen una mejor perspectiva
aquí y entienden mejor los padecimientos”. Butler bautizó la
tecnología con base en la idea platónica de que las personas
son prisioneras de sus entornos. En la alegoría de la Cueva de
Platón, los prisioneros creían que su mundo de sombras era
real… hasta que uno de ellos consiguió escapar y aprendió que
la realidad era muy diferente. Desde que la Cueva de Platón
comenzó a operar, en Abril de 2009, muchos médicos de diversas
especialidades han hallado maneras de beneficiarse con su
tecnología. Los oncólogos radiólogos y otros oncólogos, los
neurocirujanos, los cirujanos cardiovasculares y los cirujanos
especializados en trasplantes se cuentan entre algunos de los
visitantes frecuentes del laboratorio. Antes de las cirugías,
el Dr. Thomas Aloia mide la dimensión y el volumen de los
hígados de sus pacientes en la Cueva de Platón.
¿Cuál es el futuro de la Cueva de Platón?
Página 18
En el caso de las resecciones hepáticas, el Dr. Aloia prueba
qué porcentaje del hígado seguirá siendo viable si lleva a cabo
la cirugía de cierta manera. Si logra que quede un 20 por ciento
o más, puede continuar. De no ser así, se requiere una mayor
planeación. Para el Dr. Aloia, la Cueva de Platón representa
la diferencia entre tener que adivinar y tener certidumbre.
El Dr. Butler se propone utilizar las técnicas de detección
estereoscópica de la Cueva para optimizar la dosificación de
la radiación en tumores. Su estudio sin precedentes sobre la
dosificación de radiación oncológica ayudará a los médicos a
determinar en dónde da la radiación y si necesitan redirigir y
reconfigurar sus tratamientos. El Dr. Butler y Paul Sovelius, Jr.,
especialista en simulación de imágenes clínicas, con frecuencia
acompañan a invitados por el pasillo oscurecido de la Cueva,
ubicada en el mismo edificio en el que el pionero médico, el
Dr. Michael E. DeBakey alguna vez puso los cimientos de la
cirugía cardíaca moderna. Inmersos en esa misma tradición de
descubrimientos y colaboración, los doctores están convencidos
de que la Cueva de Platón permitirá nuevos enfoques e ideas
para el futuro del cuidado de la salud y, en última instancia,
para mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes.
“Ciertamente es esta la forma en que habrá de practicarse
la medicina en el futuro”, dice el Dr. Butler. “Ya ahora, con
imaginación y tecnología, podemos hacer casi cualquier cosa
que nuestras imaginaciones puedan concebir. Y estamos apenas
en la punta del iceberg”.
E l D r. B u t l e r y s u s s o c i o s
industriales han creado un
entorno envolvente de “medicina
visual” que alberga el potencial
de hacer avanzar la planeación
quirúrgica y catapultar el nivel
del cuidado de la salud a niveles
nunca antes posibles.
Paul E S ovelius , J r ., C linical
I maging I nformatics S pecialist
16
www.methodistinternational.com
Vol. 13, No. 1 | Methodist | Leading Medicine
17
¿Cuál es el futuro de la Cueva de Platón?
De la misma forma que el SPG (sistema de posicionamiento
global) permite la elaboración de mapas del mundo físico,
el equipo del Dr. Butler está convencido de que la Cueva de
Platón puede utilizar el mismo sistema para elaborar mapas del
mundo interior. Colocando pequeños sensores magnéticos en el
cuerpo, quieren crear un SPG interior que coordine señales para
identificar todas las partes del cuerpo. Por ejemplo, cirujano en
el quirófano podría recibir la siguiente advertencia: cuidado con
la arteria que se halla a 3 milímetros a la derecha. Usando los
datos únicos de cada paciente, la tecnología podría utilizarse a
distancia para ayudar en procedimientos médicos complejos.
La cirugía laparoscópica tradicional se lleva a cabo hoy en día
con los pacientes en posición supina. Y, ¿si esta no fuera la mejor
posición quirúrgica? Usando cadáveres, la Cueva de Platón ha
comenzado a llevar a cabo pruebas. Primero, los investigadores
generan imágenes de los cadáveres y luego los mueven en
incrementos de 15 grados para entender de qué forma funciona
el cuerpo y cómo reacciona en diferentes posiciones. Si existe
una mejor forma de operar, la Cueva de Platón puede explorar
esas posibilidades sin tener que incurrir en el método de prueba
y error en el quirófano.
Un paciente con padecimiento de la arteria carótida sufre un
infarto. Los médicos comienzan una terapia médica para luchar
contra la acumulación de sedimentos en la arteria carótida.
¿Cómo pueden saber si la terapia está funcionando? Llevan a
cabo una RM post-terapéutica, utilizando la Cueva de Platón
para pasar por la arteria carótida del paciente y verificarlo ellos
mismos. Si los sedimentos están disminuyendo, esto querría
decir que la terapia está funcionando; si los sedimentos siguen
depositándose a pesar de la terapia, deberán cambiar de terapia
antes de que el paciente sufra otro infarto.
La Cueva de Platón también ofrece el potencial de brindar
a los cirujanos una retroalimentación instantánea de sus
procedimientos. Una vez concluida la cirugía, se abre la puerta
del quirófano y un tomógrafo computarizado entra en la sala,
instalado sobre rieles; toma imágenes del paciente y brinda un
juego completo de datos que muestra ya los resultados de la
cirugía en un instante.
El Dr. Butler y otros médicos de The Methodist Hospital
ya están utilizando la Cueva de Platón como herramienta de
enseñanza para sus pacientes. Un acercamiento al interior
de sus propios cuerpos ayuda a los pacientes a ver qué está
ocurriendo y dándoles un mejor entendimiento de las opciones
de tratamiento que sus médicos están recomendando. Para
los médicos, este instrumento les ofrece una perspectiva
diferente y la oportunidad de preplanear y probar diferentes
opciones de tratamiento. Los doctores Butler y Sovelius
están generando ideas que les permitan crear una película
en formato IMAX que muestre las maravillas de la Cueva
de Platón y el enorme potencial que encierra para el futuro
de la medicina.
Actualidades sobre la
Ansiedad y la Depresión
Por el Dr. Francisco Schnaas, Coordinador de la Clínica de Ansiedad
y Depresión Centro Neurológico del Centro Médico ABC
L
a depresión mayor y el trastorno bipolar son las causas
número uno de discapacidad total en los países desarrollados,
entendiendo como discapacidad total el número de días sin
trabajar en un año. Afectan aproximadamente a 340 millones
de personas en el mundo, pero el pronóstico de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) es que será la segunda causa de
discapacidad total a nivel mundial en 2020, después del infarto
del miocardio.
La depresión mayor es el segundo contribuyente más costoso
para los sistemas de salud después de los problemas cardiacos.
Según un informe del IMSS, la depresión mayor y el estrés están
teniendo una tasa de incremento en su costo de 6.65% anual.
Actualmente, estos padecimientos representan un sobrecosto
para el IMSS de 371 millones de pesos al año, el cual estiman
que será de 1,530 millones del pesos en 2030.
D r . B rian
butler
Una de cada seis personas que sufre de depresión mayor y
no es tratada, muere por suicidio. Todos los días se suicidan dos
mil personas en todo el mundo, es decir, una persona se suicida
cada 40 segundos. En China es la principal causa de muerte (19%
de las muertes totales). En el sur de India, la tasa de suicidio es
diez veces más alta que el promedio mundial, siendo el grupo
con mayor incidencia el de las mujeres jóvenes. México sufrió
un incremento de 459% en la tasa de suicidios entre 1980 y 2002.
Es también la causa principal de muerte en jóvenes entre los
15 y los 30 años en China, Suecia, Nueva Zelanda y Australia.
En México la muerte por causas violentas (homicidio, suicidio
y accidentes) es la número uno en jóvenes del sexo masculino
entre los 15 y 25 años.
Es un hecho conocido a nivel mundial que la depresión
mayor es sub-diagnosticada y sub-tratada. Sólo 25% de las
personas afectadas recibe tratamiento.
18
www.methodistinternational.com
Por orden de frecuencia, la prevalencia de los trastornos
mentales más comunes en México son:
• Trastornos de angustia.
• Abuso de sustancias (alcohol).
• Trastornos afectivos (depresión y trastorno bipolar).
A pesar de que en nuestro medio los trastornos de angustia
son más prevalentes que los afectivos, la discapacidad total
producida por la depresión mayor es seis veces superior
que la producida por los trastornos de angustia. Además, la
comorbilidad de ansiedad y depresión multiplica el riesgo
suicida.
Existen factores constitucionales, psicológicos y ambientales
que propician el desarrollo de un trastorno de angustia y/o un
trastorno afectivo:
Factores constitucionales:
1.- Factores genéticos:
Estudios de familias, gemelos y adopción han demostrado
que los factores genéticos están involucrados en la susceptibilidad
de un individuo a desarrollar ansiedad y/o depresión.
Aproximadamente el 25% de los familiares de quienes presentan
un trastorno de ansiedad también presentan el mismo trastorno.
Los hijos de padres con depresión mayor son tres veces más
propensos a padecerla que los hijos de padres que no la
presentaron. Familiares de primer grado (hermanos, gemelos o
padres) de niños con depresión mayor tienen elevados niveles
de depresión.
2.- Factores endócrinos:
El sometimiento continuo al estrés hace que aumenten los
niveles de cortisol en la sangre, lo que repercute en el cerebro
generando una alteración en la producción de neurotransmisores
(serotonina y norepinefrina) y en la neurogénesis cerebral. Estas
alteraciones condicionan el desarrollo de trastornos de angustia
y de trastornos afectivos.
No. 5 • Diciembre 2010 | Methodist | Leading Medicine
19
Dr. Francisco Schnaas
De 5 a 14 % de las
mujeres tendrán un episodio
depresivo a lo largo de su
vida, a diferencia de 2 a 4%
de los hombres. Aquí se
invocan efectos producidos
por las hormonas femeninas.
La tasa mayor de depresión
en mujeres se da a partir de
la pubertad y durante toda
la época reproductiva, para
emparejarse con el hombre
después de la menopausia.
Los problemas tiroideos, tanto el hipertiroidismo como
el hipotiroidismo, se asocian frecuentemente a síntomas de
angustia y depresión.
3.- Factores patológicos:
Existe una gran variedad de patologías cerebrales que
pueden condicionar la aparición de un trastorno de angustia o
una depresión mayor. Entre ellas se encuentran los accidentes
vasculares cerebrales, la epilepsia, la enfermedad de Parkinson, la
demencia de Alzheimer, la demencia por multinfartos cerebrales,
las encefalitis, el SIDA, los tumores cerebrales y la esclerosis
múltiple, por mencionar las más frecuentes.
Factores psicológicos:
Hace 30 años se preguntaban si los niños padecían de
depresión, hoy la pregunta es si los trastornos de angustia
y los trastornos afectivos que padece el adulto no son más
que una repetición de episodios sufridos en la niñez o en la
adolescencia.
La depresión en el embarazo y la depresión post-parto son
un factor de riesgo para el desarrollo de depresión en el niño.
La exposición constante de un niño a eventos estresantes a lo
largo de su desarrollo tiene el potencial de producir cambios
cerebrales a largo plazo. Esto se ha visto con las víctimas de
abuso físico, sexual y psicológico, en quienes la incidencia de
trastornos mentales es mayor, incluyendo los trastornos de
angustia y los trastornos afectivos.
Las pérdidas tempranas por muerte, divorcio de los
padres o abandono, también favorecen la aparición de estos
trastornos.
Factores ambientales:
El estrés es la mayor causa ambiental de problemas de
ansiedad y depresión. El mundo agitado en que vivimos brinda
múltiples oportunidades de toparse con un trauma. Digamos
que estamos viviendo la maldición china: “Que tengas una vida
interesante”. Una vida interesante es aquella en que se viven
guerras, revoluciones, hambrunas, terremotos, inundaciones,
secuestros, robos, asesinatos, etc. Pero la vida interesante
no deja de imprimir su huella en el que la vive. Un estudio
reciente en veteranos de guerra que fueron diagnosticados con
trastorno de estrés postraumático demostró que la incidencia
de enfermedades que normalmente se pueden presentar en un
individuo a lo largo de su vida, en los veteranos se presentaba
al terminar su servicio con la siguiente incidencia:
20
www.methodistinternational.com
• 56% de incremento en el riesgo de presentar hipertensión
arterial.
• 36% de incremento en el riesgo de desarrollar cardiopatías.
• 24% de incremento en el riesgo de desarrollo de enfermedades
gastrointestinales.
• 81% de incremento en el riesgo de desarrollo de enfermedades
del sistema nervioso.
• 70% de riesgo de desarrollar síntomas y signos de cualquier
enfermedad.
Los trastor nos de angustia y los
trastornos afectivos frecuentemente se
encuentran relacionadas con el abuso de
sustancias, en particular el alcohol y los
estupefacientes.
En 2006 se crearon el Centro Neurológico del Centro Médico
ABC y la Clínica de Ansiedad y Depresión, fijándose como
metas esta última:
• Desarrollar e implementar abordajes globales basados en la
evidencia para la detección más temprana de los trastornos
de angustia y los trastornos afectivos.
• Implementar guías de tratamiento diseñadas para atender
de manera más eficaz logrando así la remisión, y adaptarlas
a las necesidades de cada grupo sociocultural.
• Implementar estrategias para promover la adherencia al
tratamiento y prevenir de esta manera la recurrencia que
ocurre en el 70% de los casos cuando sucede lo contrario.
• Contrarrestar el estigma.
• Transformar la política pública y las prácticas de cobertura
por parte de los seguros.
La Clínica de Ansiedad y Depresión del Centro Neurológico
ABC cuenta con un equipo de psiquiatras y psicólogos altamente
especializado en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos
de angustia y los trastornos afectivos, apoyado en los más
avanzados recursos de imagenología, neurofisiología, laboratorio,
interconsulta con neurología, neurocirugía y otras especialidades
médicas, así como con el área de neurorehabilitación. El enfoque
es multidiciplinario y busca siempre las mejores opciones de
tratamiento para el paciente, ofreciéndole un servicio de la más
alta calidad y seguridad.
Se ha visto que la combinación adecuada de medicamentos
y psicoterapia de diferentes modalidades ofrece los mejores
resultados en el manejo de la depresión mayor. Cuando los
métodos convencionales de tratamiento no resultan se recurre
a tratamientos alternativos como la terapia electroconvulsiva, la
estimulación magnética transcraneal profunda, la implantación
de electrodos profundos y la estimulación del nervio vago.
La clínica está altamente comprometida con la comunidad
y participa anualmente en los simposios organizados por la
Coordinación de Psiquiatría del Centro Neurológico ABC. De
igual manera, presenta casos y revisiones de temas interesantes
o novedosos en las reuniones quincenales de la Coordinación
de Psiquiatría. Participa en la enseñanza de los médicos
residentes e internos del Centro Médico ABC y colabora con otras
especialidades como cardiología, oncología, gineco-obstetricia
y terapia intensiva, en el estudio y manejo de pacientes con
patologías médicas no psiquiátricas que presentan ansiedad
y/o depresión como comorbilidad. También, se interesa en
proyectos de investigación como la detección de embarazos de
alto riesgo para el desarrollo de depresión mayor.
La psicoeducación y la prevención son una parte importante
de la Clínica de Ansiedad y Depresión. Se ha visto que el hecho
de que las familias de los pacientes entiendan la enfermedad
de su ser querido y conozcan los fundamentos del tratamiento
mejora la adherencia terapéutica y de esa manera previene las
recurrencias. Asimismo, es importante que el personal de salud
que tiene contacto con pacientes ansiosos o deprimidos entienda
mejor las particularidades de la enfermedad.
Como conclusión, es importante que la sociedad en su
conjunto entienda que la enfermedad mental es como cualquier
otra patología y que no hay razón para estigmatizarla. Es
necesario insitir para que los seguros médicos cubran los gastos
en que incurren los pacientes que presentan estas enfermedades.
Estamos a tiempo para desarrollar las políticas necesarias para
que los pacientes con trastornos de la angustia y trastornos
afectivos reciban un diagnóstico temprano, un tratamiento
eficaz y un trato humanitario.
Del 15 al 16 de octubre se llevó a cabo con gran éxito el
Segundo Simposio Internacional organizado por la Coordinación
de Psiquiatría del Centro Neurológico ABC, cuyo tema fue
“Avances recientes en la prevención, diagnóstico y tratamiento
de problemas psiquiátricos de niños, adolescentes y adultos”.
No. 5 • Diciembre 2010 | Methodist | Leading Medicine
21
Cáncer de Tiroides
Por: Dr. Juan Felipe Sánchez Marle
L
os tumores malignos de la glándula tiroides tienen una
serie de características que obligan a que su tratamiento
difiera entre ellos según su naturaleza y el de la persona que
los presenta.
Histología
La clasificación de los tumores tiroideos ha comprendido
tradicionalmente cuatro grupos: carcinoma papilar, folicular,
medular y anaplásico. El carcinoma medular se origina en
las células C productoras de Calcitonina y no en las células
foliculares como lo hacen las otras variedades.
En la actualidad se habla de los carcinomas tiroideos bien
diferenciados, que comprenden los papilares y los foliculares,
representando 80 a 85 % del total. Otro 10 a 15% está representado
por tumores con una mejor diferenciación que los primeros, entre
los que se encuentran la variedad de células papilares altas y
los insulares, y que llamaremos medianamente diferenciados.
Finalmente, los carcinomas anaplásicos constituyen sólo el 2%.
Se ha documentado en algunos casos la progresión hacia la
indiferenciación, es decir, un carcinoma bien diferenciado hacia
uno más indiferenciado y terminando en uno anaplásico.
Frecuencia
En los últimos 30 años se ha detectado un aumento notable
en la incidencia del cáncer tiroideo. En Estados Unidos ha
habido un aumento casi de 300% en ese lapso. Esta progresión
está relacionada al carcinoma papilar de tiroides, notándose
que en los nuevos casos 49% son tumores menores de 1 cm.,
mientras que 87% son de menos de 2 cm. Si consideramos
que en general la exploración manual del cuello no detecta
nódulos tiroideos menores de 2 cm., estaremos viendo que este
aumento del diagnóstico de enfermedad subclínica encontrada
incidentalmente se debe a métodos de gabinete, entre los que
destacan la ultrasonografía (USG) cervical y las biopsias por
aspiración (BAAF, FNA), guiadas por USG.
Sin embargo, a pesar del aumento de estos tumores, el
índice de mortalidad se ha mantenido estable en los últimos
30 años, por lo que no hablamos de un aumento real, sino de
un diagnóstico más temprano.
Comportamiento biológico
Mencionamos diferentes tipos histológicos, la aparente
escalada en el número de estas neoplasias, las posibilidades de
tumores ocultos que no comprometan la expectativa de vida
y de la notable mejoría en el diagnóstico del nódulo tiroideo
subclínico, pero ¿qué debemos esperar de estos tumores? Los
bien diferenciados muestran una mortalidad específica del 2%,
los pobremente diferenciados de entre 15-35% y los anaplásicos
por arriba del 95%.
22
www.methodistinternational.com
Factores de riesgo
Factores pronósticos en los carcinomas tiroideos en general
que han señalado repetidamente su importancia en la selección
terapéutica adecuada son: la edad y el sexo del paciente,
tamaño e histología del tumor primario, presencia de extensión
extratiroidea y de metástasis distantes.
Entendamos que la extensión extratiroidea significa la
invasión por contigüidad de los músculos pretiroideos, de la
laringe, tráquea, esófago, nervio recurrente u otras estructuras
vecinas. Las metástasis en ganglios cervicales presentes en
forma de micrometasis hasta en un 50% de casos de carcinomas
papilares, pero no detectadas clínicamente o por métodos de
imagen, sólo se manifestarán clínicamente en un 10% de los
casos y podrán ser manejadas adecuadamente por medio de
disecciones selectivas ganglionares.
Con estos parámetros se han establecido tres grupos de
riesgo:
• Grupo de bajo riesgo: pacientes del sexo femenino menores de
45 años de edad, con una neoplasia menor de 4 cm. de diámetro,
sin extensión extratiroidea y sin metástasis distantes.
• Grupo de alto riesgo: pacientes mayores de 45 años de edad
con tumores mayores de 45 cm de diámetro o con extensión
extratiroidea determinada por imagen como una tomografía
computarizada, de histología poco diferenciada o con metástasis
distantes.
• Grupo de riesgo intermedio: pacientes menores de 45 años
de edad con tumores con características agresivas o bien,
pacientes mayores de 45 años de edad con tumores con datos
de poca agresividad.
La determinación de estos factores pronósticos es de gran
importancia. En el grupo de bajo riesgo la mortalidad específica
es cercana al 0%. En los otros grupos aumenta al 50%. El grupo
de bajo riesgo ofrece una falla de tratamiento inicial del 10%,
con recurrencias regionales tratables. Los otros grupos, en
especial el de alto riesgo, ofrecen una recurrencia del 30 al 50%
con metástasis distantes que frecuentemente serán la causa de
mortalidad específica.
Diagnóstico
En la actualidad el resultado del examen clínico o de una
USG cervical en pacientes con antecedentes familiares o de
exposición a radiaciones que muestren un nódulo tiroideo
sólido mayor de un cm, deberá ser sometido a una BAAF
guiada por USG.
Existen características USG de los nódulos que los hacen ser
más sospechosos de malignidad. Los resultados de estos estudios
determinarán el tratamiento a seguir: cirugía o vigilancia con
USG, BAAF y exámenes de laboratorio subsecuentes.
Tratamiento
Representa un área de controversia, en especial en tumores
bien diferenciados del grupo de bajo riesgo. Una paciente
femenina de 35 años de edad, sin antecedentes familiares de
neoplasias tiroideas, sin exposición a radiación, cuyo USG
cervical por su chequeo anual mostro un nódulo tiroideo de 1.5
cm., cuya biopsia mostró un carcinoma papilar, se le practica
una lobectomía tiroidea que muestra una neoplasia papilar bien
diferenciada de 1.4 cm de diámetro, sin extensión extratiroidea
y sin presencia de ganglios macroscópicamente afectados. ¿Es
suficiente la lobectomía o es necesario practicar una tiroidectomía
extracapsular total y disección del compartimento ganglionar
con sus posibles complicaciones sobre los nervios recurrentes
o las glándulas paratiroides?
Tiroidectomías totales estarán indicadas en neoplasias que
abarcan ambos lóbulos. Presencia de nódulos contralaterales
sin importar su histología y cuando se considere terapia post
operatoria con yodo radioactivo como en caso de metástasis
cervicales masivas, extensión extratiroidea o metástasis distantes.
Cuando exista invasión extratiroidea en la vía aérea o digestiva
alta, su resección deberá efectuarse siempre que sea posible.
En los tumores anaplásicos el panorama es sombrío; en
muchas ocasiones mantener la vía aérea es esencial y no siempre
fácil de obtener. Otros métodos terapéuticos fuera de la cirugía
aún no establecen sus alcances definitivos. No son comunes
sobrevidas de más de seis meses.
Dr. Juan Felipe Sánchez Marle
No. 5 • Diciembre 2010 | Methodist | Leading Medicine
23
Preservación de la fertilidad
C línica
de
F ertilización A sistida
Por los doctores Carlos Navarro Martínez, Julio González Cofrades, Gustavo Aguirre Ramos y Pablo Vilchis Nava
La sobrevida en pacientes con cáncer se ha incrementado
significativamente durante los últimos 30 años debido a la mejora
de los esquemas terapéuticos, la quimioterapia con múltiples
agentes y la radioterapia.
En Estados Unidos se esperan alrededor de 220,000 nuevos
casos de cáncer de mama este año, con un estimado de más de
39,000 muertes. Durante 2005 fueron diagnosticadas 1,372,910
personas con cáncer, de las cuales, 4% (55,000) tenían menos de
35 años. Los cánceres más comunes detectados por debajo de
los 40 años fueron mama, melanoma, cérvix, Linfoma Hodgkin
y leucemia.
Se estima que cada año aparecen 650,000 casos de cáncer
femenino en Estados Unidos, de los cuales, 8% se presenta en
mujeres menores de 40 años.
La pérdida de la función ovárica de manera temprana como
consecuencia del tratamiento del cáncer pone en riesgo a la
mujer de padecer consecuencias derivadas de la menopausia
a una edad muy temprana, así como de infertilidad.
Los pacientes pediátricos cada vez aumentan la sobrevivencia
a las enfermedades malignas con los riesgos asociados de la
quimio y radioterapia (problemas de crecimiento y función
reproductiva).
El conocimiento de los efectos de los tratamientos oncológicos
sobre la fertilidad ha ocasionado un aumento en el número de
pacientes en búsqueda de la preservación de la fertilidad a
través de diversas técnicas.
Las técnicas de reproducción asistidas y la criopreservación
de embriones y espermatozoides son procedimientos establecidos
con resultados satisfactorios. La criopreservación de tejido
ovárico y el uso de xenoinjertos son técnicas consideradas
experimentales.
La infertilidad transitoria o permanente después de un
tratamiento para el cáncer puede variar y depender de diferentes
factores:
• Sitio y localización de la radiación-quimioterapia.
• Dosis.
• Intensidad
• Vía de administración (oral vs IV)
• Edad y sexo.
24
www.methodistinternational.com
El compromiso de la fertilidad en los hombres puede
resultar por la enfermedad propia (cáncer testicular), problemas
anatómicos (eyaculación retrógrada, aneyaculación), insuficiencia
hormonal primaria o secundaria, y con mayor frecuencia por
daño a las células germinales. La quimioterapia y radioterapia
afectan la cuenta, motilidad, morfología e integridad del DNA
espermático.
En las mujeres el tratamiento para cáncer puede afectar el
número de folículos primordiales, balance hormonal o función
de los órganos reproductivos (útero, ovarios y oviductos)
al disminuir la vascularidad de estos órganos o alterar su
anatomía.
En hombres y mujeres los agentes alquilantes, particularmente
ciclofosfamida, ifofosfamida, nitrosoureas, clorambucil, melfalan,
busulfan y procarbazina se asocian de manera importante con
infertilidad, y han sido denominados de alto riesgo. Otros
agentes como: metotrexate, fluoruracilo, vincristina, bleomicina
y dactinomicina son asociados a infertilidad, pero de manera
mucho menos constante y han sido denominados de muy bajo
riesgo. Poco se ha estudiado acerca de los taxanos, oxaliplatin,
irinotecan e inhibidores de la tirosin-cinasa, por lo que sus
riesgos son aún desconocidos.
Debido a los avances en la tecnología de la fertilización
in vitro y procedimientos de los bancos de esperma, incluso
hombres con cuentas espermáticas muy reducidas y poca
motilidad espermática son candidatos para criopreservación
de esperma.
Tiene importancia extrema llevar a cabo la criopreservación
de esperma antes del inicio de la terapia para cáncer debido a
que la calidad de la muestra y la integridad del DNA se puede
comprometer incluso con una sola sesión.
Las opciones de preservación de la fertilidad en los
hombres son:
• Criopreservación de esperma obtenido por masturbación.
• Criopreservación de esperma obtenido por métodos
alternativos de colección (aspiración o extracción testicular,
electro eyaculación bajo sedación, o muestra de orina post
masturbación en los casos de eyaculación retrógrada).
• Utilización de escudos en la zona pélvica durante la
radiación.
• Congelación de tejido testicular o células germinales y
reimplantación después del tratamiento para cáncer (exitosa
aplicación en modelos animales, todavía no en humanos).
• Administración de análogos o antagonistas de GnRH durante
el tratamiento para cáncer (su efectividad aún no tiene peso
suficiente en los estudios realizados).
Las opciones de preservación de la fertilidad en
mujeres son:
• Criopreservación de embriones: requiere un tratamiento
convencional de IVF, el cual dura entre 10 y 14 días a partir del
inicio del periodo menstrual para iniciar estimulación ovárica
y requiere también esperma de la pareja o donador.
• Criopreservación de ovocitos: requiere de 10 a 14 días de
estimulación ovárica tras iniciar el ciclo menstrual. La
estimulación ovárica en pacientes con tumores hormono
dependientes es distinta, ya que este tipo de tumores crecen
en respuesta a los estrógenos, por lo que no se puede realizar
una estimulación convencional.
• En cáncer de mama se utilizan fármacos anti estrógenos
como el tamoxifeno como inductor de la ovulación, ya que
tiene un efecto anti estrógeno en mama y estrogénico en el
endometrio.
• En las mujeres con cáncer de endometrio no se debe usar el
tamoxifeno por su efecto proliferativo sobre el endometrio.
En estos casos la mejor opción es la utilización de inhibidores
de la aromatasa (letrozol). La principal desventaja de este
tipo de tratamientos es la baja respuesta obtenida con este
Dr. Carlos Navarro Martínez
tipo de tratamientos, es decir, entre dos y cuatro óvulos por
ciclo de tratamiento.
• En otro tipo de neoplasias no hormono dependientes se puede
realizar una estimulación ovárica de manera convencional.
• Criopreservación de tejido ovárico y posterior trasplante: es
la mejor opción para la niña, adolescente y mujer joven sin
pareja, ya que requiere poco tiempo para su realización y
pronta utilización.
• Utilización de escudos en zona pélvica durante el tratamiento
de radiación.
• Transposición ovárica (ooforopexia): es la colocación quirúrgica
de los ovarios fuera del campo que recibirá el tratamiento
con radioterapia.
• Traquelectomia: en casos de cáncer cervical temprano con el
objeto de preservar el cuerpo uterino.
• Utilización de agonistas y antagonistas de GnRH durante el
tratamiento de radio/quimioterapia.
¿Qué mujeres son candidatas a técnicas de preservación de
la fertilidad?
• Niñas y adolescentes con cáncer.
• Mujeres con cáncer de mama y cérvix.
• Pacientes sometidas a radiación pélvica.
• Enfermedades ováricas benignas.
• Mujeres que necesitan ooforectomía profiláctica.
• Mujeres con enfermedades sistémicas autoinmunes.
Conclusiones
Las opciones para preservar la fertilidad en hombres y
mujeres van en aumento, aunque cada una debe utilizarse
dependiendo de la edad, el tiempo disponible, el sexo,
el tipo de cáncer y la posibilidad de que las gónadas
estén afectadas por el cáncer o puedan sufrir daño por
quimioterapia o radiación. Los médicos debemos orientar
a nuestros pacientes en el momento del diagnóstico para
tener el mayor tiempo disponible y ofrecer la mejor opción,
teniendo en cuenta que algunas técnicas se consideran aún
experimentales.
No. 5 • Diciembre 2010 | Methodist | Leading Medicine
25
El Centro Médico ABC sigue creciendo en
PRESTIGIO
con la creación de Centros de Alta Especialidad
que operan bajo los más altos estándares de
calidad y seguridad en la atención del paciente.
CENTROS DE ALTA ESPECIALIDAD
Campus Observatorio
Centro Cardiovascular • Centro de Cáncer • Centro de Trasplantes
Centro de Nutrición, Obesidad y Alteraciones Metabólicas
Campus Santa Fe
Centro Neurológico • Centro de Gineco-obstetricia y Pediatría
Centro de Ortopedia y Traumatología • Centro Oftalmológico
Departamento de Medicina Preventiva
1886
Hospital Americano
www.abchospital.com
1923
Sanatorio Cowdray
1941
The American British
Cowdray Hospital
1964
Centro Médico ABC
Campus Observatorio
Organization Accredited
by Joint Commission
International