Síndrome Nefrótico en la Niñez
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Ricardo Gastelbondo Amaya S í n d r Síndrome nefrótico en la niñez o m e n e f r ó t i c o e n l a n i ñ e z Ricardo Gastelbondo Amaya Coordinador de Programas de Nefrología Pediátrica Director de Programa de Especialización en Nefrología Pediátrica de la Universidad El Bosque Jefe del Servicio de Nefrología Pediátrica de la Fundación Cardioinfantil Profesor Universidad del Rosario Juan Javier Lammoglia Hoyos Pediatra Universidad El Bosque El síndrome nefrótico (SN) ocurre a cualquier edad, siendo más frecuente en menores de diez años, con edad promedio de presentación alrededor de los seis años; es más común en niños (60%) que en niñas, con excepción de la glomerulonefritis membranoproliferativa que es más frecuente en niñas. Hay dos tipos de SN: primario, en el cual hay afección glomerular con hallazgos histopatológicos definidos y secundario a enfermedades sistémicas, infecciones, procesos alérgicos, intoxicaciones, neoplasias, problemas cardíacos y vasculares. SN de causa primaria o idiopático SN de < 1 año (algunos congénitos) Nefrosis lipoidea Lesiones glomerulares mínimas Proliferación glomerular mesangial difusa Esclerosis glomerular segmentaria y focal Glomerulonefritis por complejos inmunes Proliferación mesangial endocapilar Glomerulonefritis membranoproliferativa tipos I y II ■ Glomerulonefritis extramembranosa (membranosa) ■ SN congénito ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Enfermedades sistémicas Lupus eritematoso sistémico Púrpura de Henoch Schönlein Diabetes mellitus Amiloidosis renal Panarteritis nodosa Enfermedad de células falciformes Infecciones Sífilis congénita Toxoplasmosis congénita Hepatitis B y C Paludismo Asociado con sida CCAP Año 2 Módulo 3 septiembre de 2003 39 Síndrome nefrótico en la niñez ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Nefritis aguda postestreptocócica Nefritis por shunt Endocarditis estreptocócica Tuberculosis Alérgicas Enfermedad del suero Pólenes Picadura de abeja Ortiga venenosa Cardíacas y vasculares Trombosis de vena cava y renal Pericarditis constrictiva Falla cardíaca congestiva Enfermedad tricuspídea Neoplasias Tumor de Wilms Neuroblastoma Enfermedad de Hodgkin Leucemias Intoxicaciones Bismuto Mercuriales Trimetadiona y parametadiona Sales de oro Otros Disgenesia gonadal XY Síndrome Uña Rótula Las características de los pacientes con SN primarios son diferentes y se muestran en la tabla 1. Definiciones y precisiones Al analizar el SN son necesarias las siguientes definiciones y precisiones: ■ Proteinuria: más de 1000 mg/L en una muestra de orina de 24 horas, la cual se correlaciona en una muestra aislada de orina con valores de 100 mg/dL. Una proteinuria mayor de 40 mg/m2/hora o de 50 mg/ kg día también se considera en rango nefrótico. En lactantes, en los que es difícil obtener orina de 24 horas se puede utilizar la relación proteinuria / creatininuria en muestra aislada de orina; un valor superior a 2 indica proteinuria en rango nefrótico: Normal en < 2 años: < 0,5 Normal en > 2 años: < 0,2 Proteinuria leve: 0,2 a 0,5 40 Precop SCP Ascofame Proteinuria moderada: 0,5 a 2 Proteinuria intensa: > 2 Algunos pacientes que se encuentran en recuperación de un brote nefrótico pueden no cumplir estos criterios, al igual que los pacientes con desnutrición crónica grave con disminución de la creatinina filtrada por el riñón; la hipoalbuminemia intensa en estos pacientes disminuye la proteinuria y puede dar alterados estos parámetros, por lo que, a pesar de ser infrecuente, debe ser siempre tenida en cuenta ■ Hipoalbuminemia: consecuencia directa de la proteinuria, se considera para el diagnóstico un valor menor de 2,5 g/dL asociado con los otros criterios. El principal problema de la hipoalbuminemia es el síndrome hipooncótico secundario, el cual es responsable en parte de la formación de edema en estos pacientes. Cuando la albúmina sérica es menor de 1,5 g/dL se pierde la presión oncótica mínima necesaria para el soporte intravascular adecuado y el paciente presenta hipoperfusión, hemoconcentración y aumento de la tendencia a hipercoagulabilidad, cursando con oliguria, la cual puede progresar a insuficiencia renal aguda prerrenal ■ Edemas: los edemas en el nefrótico son debidos a varios mecanismos. El primero es la alteración del equilibrio de Starling, con fuga de plasma al espacio intersticial y el segundo es dado por aumento de la cantidad de sodio retenido por el riñón por mecanismos no del todo claros, secundarios a cambios intrarrenales propios del riñón nefrótico, los cuales no son dependientes de aldosterona ni de renina Los edemas ocurren cuando el valor de albúmina sérica es menor de 2,7 g/dL y siempre están presentes cuando su valor es de 1,8 g/dL. Puede haber hipovolemia grave con depleción intravascular manifestada por hipotensión ortostática y oliguria cuando los valores son tan bajos como 1,2 g/dL; estos pacientes suelen tener dolor abdominal, vómito y diarrea. El edema del nefrótico se produce cuando han transcurrido dos a cuatro semanas del comienzo de la proteinuria y CCAP Año 2 Módulo 3 Edad de comienzo: 5 meses a 5 años Más frecuente en hombres Manifestaciones similares al síndrome de lesiones glomerulares mínimas, con mayor frecuencia hay hematuria, hipertensión arterial, proteinuria persistente y evolución a IRC La mayoría son corticorresistentes y evolucionan a insuficiencia renal (61,5%) Edad de comienzo: 2 a 4 años Más frecuente en hombres Edema palpebral progresivo a anasarca Oliguria, hematuria macroscópica transitoria (30 a 40%) Hipertensión leve y transitoria (10 a 20%) Se caracterizan por ser corticosensibles y, en nuestro medio, por no progresar a IRC Gran susceptibilidad a infecciones, especialmente respiratorias (80%) Otras complicaciones: peritonitis primaria, infección de vías urinarias, insuficiencia renal aguda, trombosis de la vena renal Las complicaciones son graves; sin embargo, algunos pacientes hacen remisión espontánea 13,9% 49,5% Evolución adecuada con tratamiento con corticoides Esclerosis segmentaria y focal (GSF) Lesiones glomerulares mínimas (LGM) Tabla 1. Características del síndrome nefrótico primario Evolución a IRC: 37,5% Remisión espontánea: 50% Empieza como SN y es frecuente la hematuria asociada La mayoría son corticorresistentes y una minoría corticosensibles Edad de comienzo: 1 a 5 años Más frecuente en hombres 8,6% Proliferación mesangial moderada Pronóstico reservado Cursa con hipocomplementemia persistente (77%), HTA (54%) Se encuentran depósitos de complemento e inmunoglobulinas en los capilares glomerulares El 66% tienen depósitos subendoteliales (tipo I), el 33% restante tiene depósitos densos IRC (60%) en 5 a 10 años No hay tratamiento eficaz (esteroides e inmunosupresores no han dado resultado) Edad de comienzo: 4 a 14 años con promedio de 9 años Más frecuente en mujeres (3:1) 13,9% Glomerulonefritis membranoproliferativa Mejor pronóstico en niños que en adultos Más frecuente en adultos Cursa con hematuria microscópica (70%), proteinuria y ausencia de hipertensión arterial El complemento sérico es normal Progreso a IRC (25%) No hay beneficio con esteroides ni inmunosupresores Puede haber remisión completa sin tratamiento No tiene un patrón de edad definido: puede verse en menores de 1 año y en niños de 10 años Más frecuente en hombres 3,3% Nefropatía membranosa(GM) Cursa con hipertensión arterial (67%) Corticorresistente (progreso a IRC) Corticosensible (evolución adecuada) Edad de comienzo: 2 a 5 años Más frecuente en hombres 6,5% Variante de la forma mesangial Nefropatía por IgM Muerte antes de los dos años (57%)Progreso a IRC (28,5%)El pronóstico es reservado y deben ir a transplante renal Se manifiesta desde el nacimiento o en los tres primeros meses por edemas y proteinuria La mayoría son prematuros de bajo peso Puede haber antecedentes de asfixia perinatal Fenotipo característico: nariz achatada, piernas delgadas, hernia umbilical, palidez, separación de suturas craneales e hipotonía En la forma congénita (tipo finlandés) la evolución es hacia la forma microquística renal, con posterior esclerosis glomerular y progresión a IRC Ocurre antes del primer año de vida Puede ser primario o secundario; las formas secundarias lo son a sífilis connatal o toxoplasmosis 7,5 % Síndrome nefrótico infantil (SNI) Ricardo Gastelbondo Amaya septiembre de 2003 41 Síndrome nefrótico en la niñez es inicialmente palpebral y matutino; posteriormente se va produciendo abotagamiento con aumento de peso y palidez producto del edema, con reblandecimiento de la punta de la nariz y de los lóbulos de las orejas y ombligo horizontalizado. Es en esta etapa cuando la madre usualmente consulta al médico ■ Hipercolesterolemia: se debe al aumento de la síntesis de precursores de los trasportadores de lipoproteínas en el hígado al producirse un incremento (hasta cuatro veces) de la síntesis de albúmina. Se considera criterio para SN el colesterol sérico mayor de 300 mg/dL. Cuando la albúmina es menor de 1,5 aparece también hipertrigliceridemia. Estudios en animales de experimentación y de algunos pacientes que han muerto, revelan aceleración en la formación de ateromas en estos pacientes, lo cual puede aumentar el riesgo cardiovascular cuando lleguen a la edad adulta ■ Hipercoagulabilidad: uno de los principales riesgos es la inestabilidad plaquetaria asociada con hiperlipidemia en pacientes con pérdida de factores anticoagulantes en orina (antitrombina III, factor XII) y hemoconcentración. La hiperlipidemia se asocia con mayor riesgo de trombosis vasculares, localizadas en cualquier vaso, desde el seno sagital hasta trombosis de la vena renal, que son de mal pronóstico. No se debe olvidar la posibilidad de quilotórax secundario a obstrucción de la vena cava superior Examen físico En los pacientes con SN se deben evaluar prudentemente los signos vitales: taquicardia puede indicar hipovolemia e incluso hipotensión; frecuencia respiratoria aumentada se asocia con derrame pleural o ascitis significativa con dificultad respiratoria; fiebre debe alertar la sospecha de infección, la cual es la responsable de la muerte y dirige el examen físico a la búsqueda de posibles focos, la mayoría de los cuales se encuentran en el tracto respiratorio superior. 42 Precop SCP Ascofame Los pacientes con SN pueden tener hipotensión y algunos aunque algunos presentan hipertensión, la cual es leve y transitoria (hasta en 20% de los casos). Debe recordarse que 50% de los pacientes son normovolémicos, 35% son hipovolémicos y 15% hipervolémicos. El peso inicial permite evaluar la evolución de la resolución de los edemas; idealmente se debe tomar dos veces al día y en la misma báscula; es ideal conocer el peso previo para calcular la cantidad de agua en el espacio intersticial. El balance hídrico orienta la evaluación del gasto urinario y la cantidad de líquido retenido. La oliguria puede ser secundaria a edema uretral, pero de manera más frecuente se asocia con hipovolemia, por lo que debe ser vigilada cautelosamente, ya que estos pacientes tienen alto riesgo de insuficiencia renal aguda prerrenal. Por medio del examen físico cuidadoso se pueden detectar las formas secundarias de SN y sus complicaciones: ■ Cabeza: áreas de fotosensibilidad y eritema en heliotropo (colagenosis); consistencia nasal y auricular (edema); estado de la dentadura (focos de bacteriemia), color y grado de humedad de las mucosas (anemia y posible deshidratación) ■ Cuello: adenopatías e ingurgitación yugular (trastornos linfoproliferativos, trombosis de vena cava superior) ■ Tórax: signos de derrame pleural o pericárdico; adenopatías axilares; soplos, especialmente aquellos cambiantes; signos de consolidación pulmonar ■ Abdomen: ascitis y megalias (nefromegalia: tumores primarios o secundarios, trombosis de la vena renal); dolor (peritonitis bacteriana espontánea); hernias inguinales; soplos lumbares ■ Genitales: edema escrotal o de labios mayores, hipospadias, criptorquidia Piel: púrpura o petequias (Henoch Schönlein, leucemia); signos de inminencia de ruptura cutánea; erisipela. En zonas templadas, se debe mirar bien la planta de los pies, ya que es sitio de entrada de estrongiloides y uncinarias ■ Neurológico: estado de alerta, signos meníngeos, respuesta pupilar, signos de hipertensión endocraneana (trombosis del seno sagital) Ricardo Gastelbondo Amaya Estudios de laboratorio Se analizarán los siguientes exámenes: ■ Parcial de orina: la madre puede referir orinas espumosas que alertan sobre la posibilidad de proteinuria; se observa hematuria hasta en 40% de los pacientes, la cual es transitoria. Cilindruria, células del epitelio renal, eritrocitos y leucocitos sugieren lesión glomerular. Alteraciones del pH y de la concentración de la orina sugieren lesión tubular asociada. A veces, es frecuente observar cuerpos redondos u ovales, que son partículas grasas y ocurren por lipiduria ■ Radiografía de tórax: útil para evaluar si hay derrame pleural o pericárdico y posibles consolidaciones neumónicas. Se debe evaluar el hilio para buscar adenopatías mediastinales y signos de TBC primaria, ya que se puede reactivar al iniciar la terapia con esteroides ■ Hemograma: útil para evaluar hemoglobina; los controles periódicos de hematocrito que muestren hemoconcentración orientan al diagnóstico de hipovolemia. En el diferencial del leucograma se deben buscar signos sugestivos de infección. La velocidad de sedimentación puede estar alterada por la hipoalbuminemia y la hiperlipidemia. Se debe evaluar también el recuento plaquetario ■ Azoados: a menos que se encuentre un síndrome nefrítico asociado, los pacientes con SN no elevan el nitrógeno ureico ni la creatinina; su elevación se asocia con hemoconcentración (relación BUN/creatinina > 20) e incluso con insuficiencia renal aguda (relación BUN/creatinina =20 más alteración de parámetros de diagnóstico de infección renal aguda); esta insuficiencia inicialmente es prerrenal por hipovolemia grave que si no es corregida puede progresar a necrosis tubular aguda ■ Electrolitos: algunos pacientes con SN pueden manifestarse con hipocalcemia, la cual es secundaria a hipoalbuminemia con disminución del calcio ionizado, así como a pérdidas de vitamina D por el riñón, aunque este último dato no es uniforme. El sodio y el potasio pueden o no estar alterados, pero deben ser vigilados cuando se inicia albúmina para expansión plasmática con posterior diuresis forzada. La hiponatremia con densidad urinaria elevada muestra la incapacidad del riñón para excretar agua libre ■ Lípidos: se debe evaluar el estado de los triglicéridos, pues hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia pueden ocurrir secundariamente al incremento de la síntesis de proteínas transportadoras de lipoproteínas por aumento en la síntesis de albúmina en el hígado, ya que comparten el mismo sitio de transcripción en el retículo endoplásmico. La hipertrigliceridemia es frecuente cuando los niveles de albúmina se acercan a 1,5 g/ dL. Se considera hipercolesterolemia > 300 para hacer el diagnóstico, sin que sea condición sine qua non ■ Ecografía: idealmente, a todos los pacientes con diagnóstico de SN oligúrico se les debe hacer ecografía Doppler abdominal para buscar trombosis de vena o arteria renales, porta y cava; además, sirve para evaluar tamaño renal, relación corticomedular y ectasias pielocaliciales ■ Otros: se puede solicitar complemento sérico, ya que hipocomplementemia ocurre en glomerulonefritis membranoproliferativa. Test de falciformía y electroforesis de hemoglobina sirven para detectar falciformidad. Anticuerpos antinucleares, anti ADN y citoplasmáticos antineutrófilo son útiles en el estudio de colagenosis; el patrón típico de inmunoglobulinas es IgM normal o elevada con IgG e IgA disminuidas, debido al mayor peso de la IgM para ser excretada. Estos pacientes tienen solamente actividad de 20% de IgG, lo cual los predispone a infecciones. También se debe investigar serología, Elisa para VIH, VDRL antígeno de superficie para hepatitis B y anticuerpos IgM para hepatitis C En la tabla 2 se muestra la clasificación según la forma de presentación y análisis de laboratorio. Tratamiento Se analizará lo relacionado con reposo, nutrición, líquidos, albúmina y expansores plasmáticos, corticoides e inmunosupresores. CCAP Año 2 Módulo 3 septiembre de 2003 43 Síndrome nefrótico en la niñez Tabla 2. Formas de presentación y análisis de laboratorio en síndrome nefrótico Diagnóstico Presentación clínica Estudios de laboratorio Comienzo insidioso del edema Comienzo insidioso del edema Hipertensión (frecuente) Hematuria leve o ausente Hematuria significativa (a veces macroscópica) En algunos pacientes, CH50, C3 y C4 disminuidos Edema durante los primeros tres meses de vida Antecedente de macroplacenta Niveles aumentados de proteína fetal alfa en el líquido amniótico Síndrome de Alport Hematuria en el examen físico para otro fin Hipoacusia neurosensorial Hematuria en los padres Nefropatía diabética Historia de diabetes de diez años de evolución Retinopatía diabética Microhematuria Anemia falciforme Hematuria Electroforesis de hemoglobina Erupción típica Dolor abdominal Macrohematuria Proteinuria Hematuria Lupus eritematoso Erupción Artritis Macrohematuria Anticuerpos antinucleares Anticuerpos anti ADN Granulomatosis de Wegener Tos Hemoptisis Hematuria intensa Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos Síndrome de Goodpasture Hemoptisis Anticuerpos antimembrana basal glomerular Enfermedad postestreptocócica Edema periorbitario Macrohematuria Hipertensión Disminución de C3 Título positivo de antiestreptolisinas Pruebas rápidas de detección positiva Cultivo faríngeo positivo Glomerulonefritis no postestreptocócica Edema periorbitario Macrohematuria Hipertensión Disminución de C3 Paludismo Virus de inmunodeficiencia humana Ictericia Síndrome clínico de inmunodeficiencia adquirida Edema Detección del parásito en gota gruesa Serología para VIH Nefritis por contaminación de shunt Fiebre Hemocultivo Endocarditis bacteriana subaguda Fiebre Hemocultivo Fármacos y metales pesados (toxicidad por antinflamatorios no esteroideos, anticonvulsivantes, oro, bismuto) Antecedente de exposición SN primario Corticosensible Corticorresistente SN secundario Enfermedad heredofamiliar (SN congénito) Vasculitis (Púrpura de Henoch Schönlein) Fuente: Keish R, Sedman A. Síndrome nefrótico. Pediatrics in review 1993; 14(1): 26-33. 44 Precop SCP Ascofame Ricardo Gastelbondo Amaya Reposo Será únicamente el que imponga la intensidad del edema, pues reposos prolongados pueden favorecer fenómenos trombóticos. Nutrición La dieta debe ser hipercalórica con 60-65% del aporte calórico total como carbohidratos; además, normoproteica (dietas hiperproteicas no contribuyen a mejorar la hipoalbuminemia del nefrótico, ya que esta es por pérdidas renales y mejora al iniciarse los corticoides). No debe tener más de 30% del aporte calórico como grasas, lo cual previene la tendencia a la obesidad y al desequilibrio del metabolismo de lípidos que ocurre cuando se inician los esteroides; son preferibles las de origen vegetal y con menos de 300 mg de colesterol al día, aun cuando la hipercolesterolemia del nefrótico poco responde al manejo dietético). Se debe restringir el consumo de sodio, pues estos pacientes tienen aumento de la sensibilidad a aldosterona con 1 g/día de sal. En nuestro medio es frecuente el SN en desnutridos, por lo que es necesario soporte nutricional adecuado con énfasis en protección cardiovascular, dado que así se contribuye a disminuir complicaciones. La restricción de proteínas en la dieta no disminuye la proteinuria y por el contrario favorece la desnutrición por el aumento de la tasa metabólica basal. Líquidos Se deben restringir a 400 mL/m2/día más la diuresis, hasta que se resuelvan los edemas, evaluando muy bien el grado de hidratación y cualquier signo de depleción del volumen intravascular. El uso de diuréticos en estos pacientes puede desencadenar desequilibrio hidroelectrolítico, por lo cual se deben hacer controles frecuentes en los primeros días de la hospitalización. Al iniciar diuréticos es preferible restringir líquidos a 1200 mL/m2/día para evitar hiponatremia y deshidratación. A veces es preferible asociar diuréticos ahorradores de potasio para evitar la aparición de hipopotasemia en casos de edemas leves a modera- dos; también se puede utilizar furosemida e hidroclorotiazida en dosis de 1 mg/kg/día por vía oral. Albúmina y expansores plasmáticos Nunca se debe aplicar diuréticos intravenosos a estos pacientes sin previa expansión plasmática, por el riesgo que se puede derivar de forzar diuresis en un estado de hipovolemia con depleción del volumen intravascular. La hemoconcentración es de alto riesgo, ya que pueden presentar trombosis vasculares debido a su estado de hipercoagulabilidad. Si hay edema escrotal doloroso; edema de prepucio o uretra; bronconeumonía; infecciones graves; sepsis; peritonitis; ascitis significativa o derrame pleural con dificultad respiratoria; inminencia de ruptura cutánea o erisipela o problemas psicológicos por alteración de la imagen corporal se procede a la evacuación de edemas previa expansión plasmática. Actualmente, la indicación más clara para el uso de expansión plasmática con albúmina es la hipovolemia. Se deben reconocer tempranamente los signos de esta: dolor abdominal, anorexia y vómito, así como signos clínicos asociados: taquicardia, hipertensión (paradójica por elevación de la vasopresina), perfusión inadecuada, diferencia entre temperatura de extremidades y temperatura central mayor de 3 grados centígrados y oliguria; en este caso se debe tomar hematocrito de control para evaluar la posibilidad de hemoconcentración. En caso de existir la duda acerca de la presencia de hipovolemia, la cual se encuentra en 15% de los pacientes con SN, se debe medir el sodio urinario: si es < 5 mEq/L, se confirma que se trata de SN hipovolémico. Se utiliza albúmina al 20% sin electrolitos (previa toma de hemoglobina y hematocrito), la cual no es recomendable administrar en menos de cuatro horas por el riesgo de edema pulmonar al recuperar la presión oncótica intravascular en un paciente que tiene gran volumen hídrico en el espacio intersticial. En la actualidad se prefiere el uso de albúmina en infusión de 24 horas, lo cual ha mosCCAP Año 2 Módulo 3 septiembre de 2003 45 Síndrome nefrótico en la niñez trado aumento de la vida media de la albúmina sérica, con elevación más linear y estable de la albúmina sérica, comparada con administración en bolos y con menor riesgo de hipervolemia. Se puede administrar furosemida cada seis horas en dosis de 0,5 a 1 mg/kg, en infusión lenta en un lapso mínimo de 30 a 60 minutos, según la diuresis del paciente y si hay o no hay hipervolemia. Corticoides ■ Corticosensibles: cuando hay respuesta clínica y paraclínica en las primeras ocho semanas de tratamiento (desaparición de la proteinuria) ■ Respondedores iniciales: cuando hay respuesta adecuada en los 7 a 10 primeros días de tratamiento ■ Respondedores tardíos: cuando hay respuesta en las últimas semanas de la terapia ■ Corticorresistentes: cuando hay persistencia de proteinuria después de ocho semanas ■ Corticointolerantes: cuando ocurre hipertensión, necrosis aséptica de cadera o rodilla; cataratas subcapsulares; fenómenos trombóticos e incluso embólicos o aumento excesivo de peso ■ Corticodependientes: cuando reaparece proteinuria al disminuir la dosis de esteroides o hay recaída antes de dos meses de suspendida la medicación Los corticoides son parte fundamental del tratamiento del paciente con síndrome nefrótico. Disminuyen la proteinuria, aceleran la resolución de los edemas y disminuyen el riesgo de infecciones al disminuir la pérdida de inmunoglobulinas en orina. Se utiliza el protocolo del Grupo Internacional para el estudio y tratamiento de las enfermedades renales en niños, el cual incluye prednisona en dosis de 60 mg/m2/día en toma en la mañana durante cuatro semanas, luego de lo cual se continúa con 40 mg/m2/interdiario por cuatro semanas más. Todo paciente al cual se le van a iniciar esteroides por un período prolongado debe ser desparasitado con 400 mg/día de albendazol por tres días, por el riesgo de síndrome de superinfestación masiva por estrongiloides. Por el riesgo de reactivar TBC primaria, a todos los pacientes se les debe hacer radiografía de tórax y prueba de tuberculina, sin olvidar que la nefrosis es una de las causas de resultado negativo por anergia. También es necesario un examen cuidadoso para descartar la posibilidad de cualquier infección asociada. Es claro que la albúmina sola no es capaz de producir aumento de la natriuresis ni de la diuresis en pacientes con nefrosis, dado que también se eleva la presión oncótica en el mecanismo de contracorriente, por lo cual se debe utilizar asociada con furosemida; así se obtiene un efecto diez veces mayor en la diuresis y 1090 veces mayor en la natriuresis. La experiencia previa de varios trabajos colaborativos ha mostrado que la hipervolemia significativa, con necesidad de ingreso a Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico y de hemodiafiltración de urgencia solo ocurre en los casos en que la infusión se hizo en un menos de cuatro horas. De los pacientes que van a responder a prednisona, 94% lo hacen durante el primer mes de tratamiento y generalmente durante la primera o segunda semana. La respuesta a los corticoides se manifiesta por diuresis profusa con resolución de los edemas; se confirma por la ausencia de proteinuria en tres muestras de orina de doce horas recolectadas en la noche estando el paciente en reposo. 46 Precop SCP La falta de repuesta a este modelo terapéutico hace pensar que no se trata de lesiones glomerulares mínimas, sino de otra enfermedad que pueda evolucionar a IRC. Según la respuesta terapéutica a la prednisona se clasifican los pacientes en: Ascofame El SN de cambios mínimos en nuestro medio es corticosensible en 82,3%, 8,8% de los pacientes son corticodependientes, 54,8% corticointolerantes y 2,9% son corticorresistentes. Si el paciente ha recibido menos de doce días de corticosteroides, estos se pueden suspender sin riesgo de freno suprarrenal; si el paciente lleva más de doce días se deben con- Ricardo Gastelbondo Amaya tinuar e incluso se puede doblar la dosis para dar soporte al estrés metabólico adicional. Inmunosupresores Solo deben utilizarse en el SN de recaídas frecuentes (más de dos recaídas en seis meses o más de cuatro en un año) o en los corticodependientes o corticointolerantes con contraindicación absoluta de esteroides (osteoporosis intensa, diabetes mellitus, tromboembolismo e hipertensión arterial grave). En los dos primeros, antes de iniciarlos se debe dar tratamiento prolongado con prednisona 40 mg/m2 en días alternos por seis meses; de no haber respuesta se inicia prednisona 60 mg/ m2/día hasta desaparecer la proteinuria; luego se reduce progresivamente la dosis hasta llegar a 10 mg/m2/día. Al desaparecer la proteinuria se inicia ciclofosfamida 3 mg/kg/día en dosis única por la mañana durante ocho semanas o 2 mg/kg por doce semanas; al terminar se suspende la ciclofosfamida y se inicia suspensión gradual de esteroides. Una vez iniciada la ciclofosfamida se controla el paciente con hemograma, el cual se hace a la semana y posteriormente cada mes, advirtiendole que debe consultar inmediatamente ante cualquier signo de infección. Estos pacientes también deben tener una dieta alta en líquidos para disminuir la posibilidad de desarrollar cistitis hemorrágica. Recomendaciones de tratamiento del síndrome nefrótico corticosensible y de sus recaídas Las recomendaciones de tratamiento de la Asociación Británica de Nefrología Pediátrica y de la Unidad de Investigación del Colegio Real de Médicos, aprobada en el Consenso de Atención del Síndrome Nefrótico respondedor a esteroides son las siguientes: ■ Episodio inicial: prednisolona 60 mg/m2/día por seis semanas, seguida por 40 mg/m2 en días alternos por cuatro semanas más, con suspensión gradual ■ Primeras dos recaídas: prednisolona 60 mg/ m2/día hasta remisión, seguida por 40 mg/ m2 en días alternos por cuatro semanas ■ Recaídas frecuentes: mantenimiento con prednisolona (0,1 a 0,5 mg/kg/día por doce meses) ■ Recaída con prednisolona > 0,5 mg/kg/día: levamisole 2,5 mg/kg/día por 4 a 12 meses ■ Recaída con prednisolona > 0,5 mg/kg/día y efectos secundarios esteroideos o factores de riesgo para el uso de esteroides, o recaída con prednisolona > 1 mg/kg/día: ciclofosfamida 3 mg/kg/día por ocho semanas o 2 mg/kg/día por doce semanas ■ Recaída posterior a ciclofosfamida: como en primeras dos recaídas o recaídas frecuentes ■ Recaída con prednisolona > 0,5 mg/kg/día: ciclosporina 5 mg/kg/día por un año Las siguientes son las indicaciones actuales para considerar el uso de terapias alternas: ■ Recaída con prednisolona > de 0,5 mg/ kg en días alternos más uno o más de lo siguiente: Efectos secundarios inaceptables de la terapia con esteroides Alto riesgo de toxicidad: varones cerca de la pubertad, diabetes Episodios de recaídas graves: hipovolemia, trombosis, sepsis o falla renal aguda Inadecuada facilidad de seguimiento o cumplimiento ■ Recaída con prednisolona > 1 mg/kg en días alternos Nuevas terapias Deflazacort, una oxazolina derivada de la cortisona ha comenzado a ser utilizada en adultos con SN. Su ventaja es que produce menos osteopenia y tiene menor efecto supresor en el crecimiento. Levamisol, con su efecto descrito en la estimulación de los linfocitos T ha sido utilizado en dosis de 1,5 a 4 mg/kg dos veces por semana con tasas de remisión hasta de 100%; el problema es que puede inducir neutropenia. El ácido acetilsalicílico ha sido utilizado recientemente en dosis de 2 mg/kg/día, con dipiridamol (5 mg/kg/día) o sin él para disminuir la esclerosis en los pacientes cortiCCAP Año 2 Módulo 3 septiembre de 2003 47 Síndrome nefrótico en la niñez corresistentes. Igualmente, para este mismo propósito se utilizan dietas ricas en ácido ecosapentaenoico. En las figuras 1 y 2 se ven otras alternativas de tratamiento de la proteinuria y del SN. Vacunación en pacientes con síndrome nefrótico Las vacunas de virus vivos, pero no las de bacterias inactivadas, están contraindicadas en el niño con SN que recibe esteroides. Se recomienda la aplicación de ambas vacunas contra neumococo, ya que esta bacteria es responsable de 47,7% de las infecciones de estos pacientes, incluida la peritonitis espontánea; sin embargo, ocurren casos de sepsis por neumococo y peritonitis espontánea en niños vacunados. También se recomienda vacuna antiinfluenza, ya que episodios de esta enfermedad pueden ocasionar recaída. Las vacunas de sarampión y poliomielitis pueden ser inductoras de remisión en estos pacientes. Las vacunas DPT, antitifoidea e influenza pueden producir recaídas en pacientes en remisión. En general, se recomienda lo siguiente: ■ Si el paciente es preescolar es de suponer que tiene vacunación para DPT, poliomielitis y sarampión. Se debe esperar dos años después de la remisión para aplicar los refuerzos ■ Paciente en remisión con posibilidad de contagio para poliomielitis o sarampión debe ser inmunizado ■ Si ocurre brote epidémico de enfermedad transmisible, el paciente puede ser vacunado si se encuentra en remisión ■ Al paciente no se le deben hacer pruebas de reto ni cutáneas para alergia durante el período activo de la enfermedad ni durante la remisión Complicaciones Los pacientes con SN presentan básicamente tres complicaciones: infecciones (sepsis bacteriana y peritonitis espontánea), trombosis vascular e insuficiencia renal aguda. 48 Precop SCP Ascofame Infecciones Son la primera causa de muerte. Cualquier infección demostrada debe tratarse en forma intensa, según la resistencia antimicrobiana de cada lugar. Mientras se obtiene el resultado de los cultivos se inicia penicilina cristalina 100.000 U/kg/día en seis dosis más amikacina 15 mg/ kg/día en dos dosis. Se debe prestar especial atención a las infecciones del tracto respiratorio superior, ya que neumococo es responsable de casi la mitad de las infecciones en estos pacientes; otras causas son enterobacterias (14%) y otros estreptococos (9,4%). Modelos alternos en pacientes alérgicos a la penicilina son: eritromicina 15-50 mg/kg día en cuatro dosis o trimetroprim-sulfametoxazol 8/40 mg/ kg en dos dosis respectivamente. Para Escherichia coli, que es el segundo germen en frecuencia, se puede utilizar ampicilina 200-300 mg/kg día en cuatro dosis o cefalosporinas de tercera generación (ceftazidime 150 mg/kg en tres dosis o cefotaxime 100 a 200 mg/kg día en cuatro dosis). Para Haemophilus influenzae se utiliza ceftriaxone 100 mg/kg día en dos dosis. Si se demuestra Klebsiella, cefotaxime y, en caso de sepsis por Pseudomonas, ceftazidime más amikacina. Dado que la mayoría de las infecciones del paciente nefrótico se encuentra en el árbol respiratorio, por la deficiencia de IgA (que también los predispone a episodios gastroenteríticos) y el edema de la mucosa con alteración del escalón mucociliar, se debe estar alerta e iniciar tratamiento precoz. Cualquier episodio de dolor abdominal debe ser estudiado. Son tres las causas principales de dolor abdominal en el nefrótico: hipovolemia con hipoperfusión esplácnica, trombosis de vena renal y peritonitis bacteriana espontánea, por lo cual el examen abdominal debe ser frecuente y diligente; fiebre y dolor abdominal pueden ser los signos iniciales. El germen causal más frecuente es neumococo, seguido de gramnegativos; para el tratamiento se utilizan antibióticos en las dosis descritas arriba: primero, la asociación empírica penicilina/amikacina y, una vez obtenido el reporte del Gram o del cultivo se dejará el antibiótico de elección según la resistencia de cada institución. Ricardo Gastelbondo Amaya Tira reactiva urinaria anormal en niño afebril Huellas >1+ < 0,2 y uroanálisis normal Proteinuria/creatinuria Uroanálisis Repetir tira urinaria en un año > 0,2 y uroanálisis anormal Historia (familiar y de fármacos) Examen físico Estudios: BUN, creatinina, electrolitos, colesterol, albúmina, ecografía renal, complementos C3 y C4, ANA, serología (hepatitis b y c y VIH) Según resultados: biopsia renal y tratamiento Figura 1. Enfoque inicial de la proteinuria y del síndrome nefrótico Fuente: Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D et al. Management of Proteinuria and Nephrotic Syndrome in Children: Recommendations From a Pediatric Nephrology Panel Established at the National Kidney Foundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection, and Elimination (PARADE). Pediatrics 2000; 105(6): 1242-1249. Trombosis vascular Puede ocurrir en cualquier lugar del organismo, seno cavernoso o seno sagital, por ejemplo. Su tratamiento es preventivo, evitando la deshidratación que pueda llevar a hemoconcentración; el reposo prolongado es innecesario. Si se diagnostica, se debe iniciar heparinización: bolo intravenoso de 50 a 100 U/kg seguido de 25 U/kg en infusión horaria hasta llevar el tiempo de tromboplastina parcial a 2 a 2,5 veces el normal. La evaluación por Cirugía cardiovascular es necesaria. Insuficiencia renal aguda Al igual que la trombosis vascular, su tratamiento es preventivo, evitando deshidratación o restricción hídrica innecesaria, así como el uso in- discriminado de diuréticos. Es una insuficiencia renal prerrenal y responde inicialmente a la expansión plasmática con albúmina; de instalarse lesión intrínseca renal se debe iniciar tratamiento con control metabólico y si es necesario, soporte nutricional y diálisis precoz. Biopsia renal Según Barrat, Avner y Harmon, las indicaciones de biopsia renal son las siguientes: Pretratamiento ■ Neonatos y lactantes menores de seis meses; es la única que se hace a cielo abierto ■ Hematuria macroscópica ■ Pacientes con nefritis asociada ■ Hipertensión arterial persistente CCAP Año 2 Módulo 3 septiembre de 2003 49
