Certificado Universitario con competencias en Gestión Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de Atención Primaria de la Salud Centro de Estudios Interdisciplinarios Universidad Nacional de Rosario Cohorte: 2013 Tutor: Natalia Yavich Fecha de entrega: 06-06-2015 Alumna: Florencia Berrone Introducción: Este trabajo tiene como finalidad poder lograr que el equipo del Centro de Salud “Roque Coulin” dependiente de la Municipalidad de Rosario, pueda dimensionar a la violencia de género como un problema de salud pública. Esto implica la necesidad de intervenciones a nivel local a fin de poder llevar a cabo un abordaje de calidad. La carencia de protocolos de atención, la heterogeneidad entre los integrantes, la ausencia de capacitaciones, el desconocimiento, la formación de grado y postgrado hegemónica generan en los profesionales miedos, mitos, prejuicios, angustia atentando con el abordaje y alojamiento de las situaciones de violencia de género. Por lo cual creo que es imperiosa la necesidad de una capacitación intensiva para los equipos locales (CDS y CCB) a fin de que aporte instrumentos e insumos que generen el empoderamiento de los integrantes a fin de logar disipar estos sentimientos y poder lograr un abordaje de calidad con cimientos en la continuidad e integralidad. Debido a estos precedentes y al papel fundamental que tiene los profesionales en la intervención sobre la violencia de género, se ha elegido como tema para tratar en esta monografía. 1 Problema La violencia de género es un grave problema de salud pública, no es privado ni reservado a la intimidad del hogar sino que afecta a toda la sociedad, no va ligado determinados ambientes socioeconómicos o educativos sino que se produce en todos los niveles y contextos sociales. Se trata de un problema social, que se ha visto marcado tanto por la invisibilidad como por una presencia a lo largo de la historia. Además, se calcula que la violencia de género es una causa de muerte e incapacidad entre las mujeres tan grave como el cáncer. Se entiende a la violencia como cualquier acción conducta, basada en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer. La violencia contra las mujeres tiene su origen en la relación de subordinación de la mujer hacia el hombre que ha marcado históricamente la convivencia entre ambos. Se ve atravesada por factores culturales, económicos, religiosos, históricos, sociales, barriales, educativos etc. Por otro lado el desembarco de bunker, las adicciones, la violencia en general impacta de manera directa sobre esta problemática. Entendiendo a la misma como un problema cotidiano y en aumento. Según la Organización Mundial de la Salud, entre el 16% y el 52% de las mujeres, en distintas partes del mundo, experimentan violencia física por parte de sus compañeros. Las estadísticas ponen de manifiesto la gravedad de esta problemática en nuestro país. En Argentina se produjeron 209 defunciones POR VIOLEen el año 2014. Tanto Santa Fe como Córdoba y Buenos Aires son las provincias más sacudidas. La provincia de Santa Fe registró 6 femicidios en dicho año. El rango de edad que se presenta con mayor frecuencia es entre los 15 y 24 años. El mecanismo de muerte se produjo en el 50% de los casos por golpes y el 40% restante por armas. En más del 50% los femicidios fueron provocados por la pareja de la víctima y el resto por parejas anteriores. 2 Los femicidios expresan situaciones extremas de violencia contra las mujeres y niñas. Son el extremo de un continuo de terror contra ellas, que incluye diversas formas de humillación, de desprecio, de maltrato físico y emocional, de hostigamiento, de abuso sexual, de incesto, de abandono, de terror y la aceptación de que las mujeres y niñas mueran por prácticas misogénicas. Es evidente que las respuestas a las situaciones de maltrato exigen la intervención de diferentes servicios e instituciones: salud, judicial, social. Por ello resulta indispensable el conocimiento mutuo de las intervenciones y la coordinación del trabajo. No solo en los momentos que hay que ofrecer una respuesta urgente a determinado problema, sino también poder poner en común las propias experiencias, evaluar las respuestas dadas y planteo de propuestas de mejora. El equipo de salud presenta algunas dificultades en relación al abordaje. Esto podría tener relación, que el fenómeno de violencia es relativamente nuevo para los servicios de salud si lo comparamos con otras problemáticas. De alguna manera las mujeres victimas los han sorprendido y ha encontrado a los equipos faltos de recursos, de protocolos de actuación, de personal capacitado generando incertidumbre y afectando de manera directa la atención. A nivel local las estadísticas reflejan la gravedad actual. Según datos del Instituto de La Mujer, se reciben a diario diez comunicaciones telefónicas por día para recibir asesoramiento y 16 entrevistas mensuales a mujeres correspondiendo a nuestro territorio de responsabilidad. En nuestro centro de salud recibimos dos situaciones nuevas por semana y existen 15 mujeres en seguimiento y en trabajo con otras instituciones. Los gobiernos nacionales y locales han asumido los desafíos y responsabilidades de atender y luchar por la eliminación de todos los tipos de violencias contra las mujeres, al promulgar la Ley N° 26.485 de Protección Integral para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres en los Ámbitos en que Desarrollen sus Relaciones Interpersonales. Esta norma amplía los tipos y modalidades de violencia contra las mujeres, considerándolas no sólo una problemática privada, sino también de orden público. En este sentido, quedan establecidos como tipos de violencia: física, psicológica, sexual, económica y patrimonial, y simbólica, las cuales se pueden dar en 3 los ámbitos doméstico, institucional, mediático, laboral, y obstétrico y contra la libertad reproductiva. Objetivos Generales: Promover cambios y fortalecer al equipo en el proceso de atención de las mujeres víctimas de violencia de género con miras a mejorar la calidad, acceso, continuidad y seguimiento en la atención. Específicos Conocer la realidad actual sobre la violencia de género y poder dimensionarla según estadísticas nacionales, provinciales y locales. Reflexionar sobre leyes sancionadas a fin de despejar mitos y prejuicios Construir protocolos de atención en forma colectiva a fin de logar homogenizar los criterios de atención. Identificar áreas de mayor vulnerabilidad en nuestro territorio de responsabilidad a fin de poder implementar medidas de promoción y prevención. Conocer funcionamiento de la red y los recursos institucionales Empoderar a los profesionales brindando herramientas de detección y atención a fin de lograr una atención de calidad evitando la frustración. Fortalecer el trabajo interdisciplinario Establecer acuerdos institucionales para priorizar la atención de estas mujeres Debatir acerca de miedos, prejuicios, ideales etc. 4 Descripción de la organización del centro de salud El centro de Salud Roque Coulin, se encuentra ubicado en el distrito noroeste. Nuestra área de responsabilidad está delimitada por las calles Avellaneda, Solís, Gorriti y Provincias Unidas. En ella habitan aproximadamente 45.000 personas según datos del último censo nacional. Existen tres micro-áreas bien definidas, una bordeando al ferrocarril, en general asentamientos con servicios irregulares y migrantes del noroeste argentino. Otra rodeando al centro de salud, familias de larga data con trabajos formales y con servicios. Hace poco nace una nueva un micro área sobre calle Tucumán de personas oriundas de Perú y Bolivia con viviendas de ladrillo, en general dedicado a la venta de chipa y empleados en lavaderos de autos, con creencias propias y fuerte organización sostenida en el patriarcado. Las condiciones socioeconómicas muestran que gran parte de la población vive con NBI, en hacinamiento y sin ingresos fijos provenientes de un trabajo formal. Teniendo en cuenta que estos podrían ser condicionantes de violencia domestica. Ludueña está actualmente está atravesando varias problemáticas, pero hay dos sumamente preocupantes, que son la violencia de género y la asociada a las adicciones. Es una comunidad donde hay gran consumo de sustancias, donde los jóvenes han tomado como forma de vida la pertenencia a los Bunkers, por lo tanto los hechos de violencia y muerte son cotidianos. El centro de salud cuenta con 7000 historias clínicas aproximadamente. El equipo está constituido por 3 administrativos, 1 mucamo, 2 odontologos,4 médicos generalistas, 4 enfermeros, 1 psicólogo, 1 trabajador social, 1 fonoaudióloga, 1 psiquiatra matricial, 1 obstetra, 3 pediatras. La forma de trabajo es sumamente heterogénea con una visión fragmentada de la atención, donde cada uno se limita a su especificidad con dificultades en el trabajo interdisciplinario, tendiendo en ocasiones a ser multidisciplinario. Muchos de sus integrantes con muchos años de trabajo en el barrio y pocas expectativas en relación a las actividades de prevención y promoción. 5 Otros más jóvenes con gran compromiso del trabajo y con entusiasmo para un cambio. Es un equipo con pocas herramientas para el abordaje de esta problemática, pero con necesidad de obtenerlas dentro de la contextualización de la situación barrial. Si bien cuando este tipo de situaciones se presenta en el centro de salud se lleva a cabo un trabajo interdisciplinario de seguimiento, abordaje y elaboración de estrategias, las dificultades se ponen de manifiesto ante la llegada de mujeres víctimas, lo que implica un abordaje de urgencia. En el momento agudo queda reducido a la toma de decisiones de un solo profesional, por no contar con el resto de las disciplinas todo el tiempo que el centro de salud permanece abierto. No obstante se acuerda un espacio para poder trabajar dicha situación con las demás disciplinas, donde cada una pueda aportar su mirada desde cada especificidad y poder elaborar estrategias desde la dialéctica de los vínculos. Por otro lado es necesario mencionar que la posibilidad de compromiso y alojamiento de la situación de la persona que acude por violencia, dependerá del profesional involucrado. Esto podría estar asociado con la escasa capacitación en esta temática y el alenamiento por la tarea y demanda diaria atentando también con el trabajo interdisciplinario. El recambio continuo de personal por diferentes circunstancias también podría dificultar el vínculo del equipo con las mujeres víctimas. Cabe destacar que este punto es clave para poder lograr la contención de la víctima y que pueda lograr contar sus vivencias. Actualmente en nuestro centro de salud, hay 15 pacientes en seguimiento por nuestro equipo, de las cuales la mitad participan de talleres de capacitación de ayudante en cocina dictados en el centro de convivencia barrial, lo que permite un abordaje integral. Recibimos semanalmente dos situaciones de violencia. La mayoría de estas mujeres ha recibido violencia física y psíquica y ha pasó un periodo de tiempo prolongado antes de consultar. Esto podría tener relación con la calidad de atención dada por el 6 equipo de salud, si han podido o no alojar a esa mujer. Además cabe resaltar que existe una forma de atención muy heterogénea entre los profesionales. En todos los casos los agresores, según refirieron las mujeres, están relacionados con el consumo de sustancias y alcohol. Todas las mujeres que pasaron por estas situaciones no están insertadas en el mundo laboral, identificando como punto negativo la dependencia económica. Destacan la necesidad imperiosa de obtener un sustento económico propio. No hubo significancias en relación a las condiciones habitacionales (Hacinamiento o no). No hubo diferenciación entre las mujeres víctimas en relación a los tres micros áreas. Si se registro una mayor dificultad ante la búsqueda de familia ampliada en el micro área de calle Tucumán, ya que allí asientan familias que han migrado desde Perú y Bolivia. Estas familias tienen una organización familiar patriarcal, ocasionando una gran dependencia económica de las mujeres con respecto al jefe de familia. Se pudo ver un leve predominio mayor de violencia en aquellos hogares donde las mujeres no pudieron complementar los estudios formales. Un gran porcentaje de las mujeres que han consultado profesan algún tipo de culto, el evangelismo es el más mencionado. Podría reforzar la idea de hombre como jefe de familia (patriarcado), de acuerdo al relato de las mujeres. Analizando los casos trabajados en nuestro centro de salud, podemos afirmar que las mujeres víctimas de esta problemática no forman parte de un bloque homogéneo, sino que revela la singularidad de sus biografías, de sus trayectorias en relación a la violencia y sus condiciones de vida. El trabajo intersectorial si bien es posible, no deja de estar atravesado por diferentes intereses. Si bien el teléfono verde brinda asesoramiento rápido, es difícil dimensionar el problema sin conocer las características del territorio y la victima en cuestión. En ocasiones las entrevistas son diferidas y se acentúan más las dificultades cuando no existen plazas para los hogares de alojamiento transitorio. 7 Según datos aportados reciben a diario consultas telefónicas de nuestro distrito aproximadamente diez, y por situaciones de nuestra área de influencia se registran 16 entrevistan mensuales. Cabe destacar la buena voluntad y predisposición del equipo del área de la mujer ante cada llamado para consultas. Es necesario también mencionar que es engorroso el trabajo con los hogares de alojamiento, tal vez por no considerar a la violencia como un problema de salud pública. Por otro lado las ONG si bien son un gran apoyo para el equipo de salud, podrían tener una postura más idealista en relación a las decisiones que toman las mujeres sin tener en cuenta las condiciones sociales, económicas, de vulnerabilidad e históricas. Es imperiosa la conformación de equipos que trabajen con los agresores, ya que en este momento en el barrio no hay ningún tipo de dispositivo como tampoco un espacio de contención y escucha para la familia. Es menester del gobierno de turno políticas comprometidas con la problemática, como así el incremento de recursos. Debido a todo lo mencionado es responsabilidad de los equipos de salud, el abordaje a fin de dar respuestas a las necesidades de las mujeres. Creo que el empoderamiento de los integrantes del equipo a partir de la capacitación, les permitirá la construcción de herramientas para poder dar respuesta a las mujeres víctimas y por otro lado acompañar el seguimiento y trabajar con el núcleo familiar. Esta capacitación seria intensiva, destinada a todo los integrantes del equipo. Serian seis encuentros donde se abordarían diferentes temáticas. Se dictarían durante la reunión de equipo, a fin de garantizar y facilitar la asistencia de los trabajadores. El fortalecimiento como equipo y las herramientas de abordaje para una atención de calidad, serian los motivadores para el emprendimiento del mismo. Esta capacitación seria dictada por diferentes actores con experiencia y especializados. Seria convocados integrantes de INDESO MUJER; AREA DE LA MUJER; TELEFONO VERDE que son los que forman parte de nuestra red de servicios. 8 Dentro del contexto legal a fin de despejar prejuicios se invitaría al Dr. Gustavo Lorenzo a fin de empaparnos en diferentes implicancias legales. 9 Descripción de la intervención La capacitación será intensiva a fin de poder obtener resultado a la brevedad. Constara de 6 módulos. El primer modulo está destinado a conocer epidemiologia. Situación actual de la violencia de género en nuestro país y cada provincia. Datos estadísticos. Invitado INDESO MUJER. Es imprescindible que el equipo pueda dimensionar la gravedad del problema a través del conocimiento de datos epidemiológicos tanto a nivel nacional y local. De esta manera se puede logar la identificación de aéreas de mayor vulnerabilidad, a fin de poder construir estrategias de planificación local, promoción y prevención para la toma de acciones. El segundo modulo permitirá conocer a los equipos los recursos institucionales, red de servicios. Dispositivos barriales. Hogares de Transito. Invitados. Integrantes de TELEFONO VERDE. Entre las dificultades que el equipo manifiesta en las reuniones de equipo están en relación con el desconocimiento de que hacer y con quienes se puede contar ante un situación de violencia de género. Es imperioso para poder brindar una atención de calidad con cimientos en el seguimiento conocer todos los recursos institucionales y como estas funcionan en red. De esta manera el trabajo se hace más sencillo y desaparece el fantasma de la soledad en el sistema. Poder identificar instituciones locales permite el trabajo interdisciplinario e interinstitucional que puede contribuir a un abordaje familiar. El tercer modulo. Lecturas comprensivas de las leyes sobre violencia. Discusión de implicancias legales. Registros en historia clínica. Difundir alcances y contenidos de las leyes. Apropiación de las mismas por parte del equipo. Invitado Gustavo Lorenzo. En las discusiones de reuniones de equipo ningún integrante podía despejar, excepto las disciplinas con mayor especificidad, si existen leyes para la protección de mujeres ante esta problemática. Dudas en cuanto a quien debe realizar la denuncia, que represalias por parte del agresor pueden generarse. Otro interrogante como se realiza el registro en la historia clínica de la consulta. 10 Todo esto conlleva a mitos, miedos, creencias, prejuicios, angustia llevando por un lado al no registro y como consecuencia dificultades en el seguimiento, alojamiento y abordaje. Cuarto modulo: comprensión de la articulación entre diferentes aéreas del estado para promover herramientas que eviten la permanencia en hogares en forma indefinida. Análisis de un caso. Invitados integrantes del área de la mujer. Existen ideales en el equipo en relación a que si la mujer es desvinculada del hogar y alojada en otro de transito el problema esta resuelto. Desconocían que los hogares son lugares de tránsito y q los equipos intervinientes deben trabajar en forma interinstitucional a fin de poder continuar con el proceso de atención de la mujer para cuando abandone el hogar y debe retomar su vida habitual. También es responsabilidad de los integrantes el abordaje familiar y buscar un espacio para los agresores en caso que lo requiera, teniendo en cuenta que en nuestra área de responsabilidad no existe ningún espacio para ello. Quinto modulo: Abordaje. Situaciones graves. Protocolos de actuación. Indicios para detección. Incorporar la perspectiva y transversalidad del género. Propiciar una mirada de reflexión sobre la problemática como problema estructural de la sociedad. Ninguno de los profesionales tiene claridad como es el abordaje de una mujer cuándo llega golpeada. Cada uno tiene diferentes formas. Esto hace imprescindible la necesidad de capacitarse y poder unificar criterios de atención. Sexto módulo: Análisis del problema y la intervención teniendo en cuenta su efecto sobre la continuidad y seguimiento. Invitado Teatro del oprimido a fin de que el equipo sea participe y puedan entrar en juego las diferentes subjetividades de los integrantes del equipo de salud. El poder ser partícipe de una situación permite que entren en juego diferentes subjetividades de cada miembro del equipo. Es posible que a través de esta intervención se pudiera lograr una mejor accesibilidad de estas mujeres, utilizando a esta como herramienta fundamental del proceso de atención. Entendiendo a la accesibilidad como” la atención oportuna o la posibilidad de ser atendidos”. El equipo identifica como barreras para el abordaje la falta de conocimientos, los prejuicios, la desinformación, los mitos, el miedo, las cuestiones subjetivas propias. De 11 esta manera queda obstaculizada la accesibilidad y por lo tanto el alojamiento de estas mujeres pudiendo sufrir una re estigmatización. Es por esto que creemos que a través de la reflexión, la concientización, la desmitificación, la construcción colectiva de criterios de atención permitiría el empoderamiento de los profesionales a través de estas herramientas y del encuentro entre diferentes actores que permitan brindar una atención de calidad, garantizando los derechos de la comunidad. Por otro lado el trabajo con demás instituciones y sectores permitirá identificar a la violencia un problema de salud pública, promoviendo espacios e instancias de discusión respecto de los enfoques y metodologías. Tanto para abordar situaciones de emergencia, como para implementar dispositivos de prevención y promoción en encuentros que permitan la problematización desde diferentes enfoques y espacios en relación a cuestiones de violencia y su relación a la inequidad de género. 12 Análisis Entre las diferentes opciones que surgieron fueron la posibilidad de revisar bibliografías en los espacios de seminario de medicina general, capacitaciones on- line, cursos a distancia, pero me pareció que esto podría atentar contra la continuidad en relación a cuestiones económicas, quehaceres diarios del equipo y motivación. Otras propuestas realizar jornadas barriales involucrando a otros organismos e instituciones, pero esto no tendría n impacto directo sobre el proceso de atención. Si existe una necesidad por parte del equipo de contar con herramientas de abordaje, que tanto la formación hegemónica de grado y postgrado no facilita. A partir de allí aparece un proyecto colectivo de capacitarnos. El espacio seria en la reunión de equipo todas las semanas. Tendría una extensión de 2 horas a fin de garantizar la presencia de todos los integrantes y poder fortalecer a la reunión como encuentro de formación y reflexión. Lugar para escucharnos intercambiar expectativas, despejar prejuicios, miedos y poder entre todos establecer acuerdos y planificar en post de las necesidades de nuestro territorio de responsabilidad. Cabe destacar que ante cada emprendimiento en los equipos de salud siempre existen debilidades y fortalezas. Entre las primeras podrían jugar cuestiones del orden sindical, intereses individuales, diferentes subjetividades, recambio permanente del los integrantes, formación de grado hegemónica. Entre las fortalezas y potencialidades la necesidad del trabajo en equipo, el fortalecimiento, las herramientas, el vínculo con el barrio, la adscripción, las herramientas y conocimientos para el abordaje y la motivación de poder brindar una atención a las mujeres víctimas de esta problemática. 13 Conclusión Una vez revisada la bibliografía sobre violencia de género analizando el problema y sus consecuencias, se pone de manifiesto que esta situación ha pasado a ser una circunstancia personal tolerada por la mayoría de la sociedad a un problema público presente en la conciencia colectiva que requiere ser atendido por los servicios públicos. Afortunadamente hoy en día, la violencia de género se conceptualiza como un problema social de gran magnitud, que afecta a todos los colectivos. La problemática que genera se difunde desde todos los medios de comunicación y es rechazada por la mayor parte de la sociedad. Por otro lado a pesar de las campañas informativas queda mucho por hacer. La violencia se genero se ve atravesada por condicionantes sociales, económicos, culturales, educativos, históricos, religiosos. Se hace patente recalcar que la violencia de género se manifiesta en todos los ámbitos sociales posibles. El denominados común en todas las situaciones de violencia, es el objetivo de dominar y ejercer poder sobre las mujeres En este contexto y dado el incremento y las cifras alarmantes en los últimos años, es evidente que los integrantes de los equipos de salud Tienen un papel fundamental para la detección e intervención ante esta problemática así como también la orientación de familiares de las víctimas. Por tanto es necesario trabajar para mejorar la formación de los profesionales para que las intervenciones sean de calidad y eficaces y así poder conseguir un objetivo común en este ámbito, que no es otro que tratar de prevenir y alojar las situaciones de violencia de género. Esta capacitación del equipo de salud de manera intensiva a cargo de profesional idóneo jugara un rol decisivo para el abordaje, contención, alojamiento e intervenciones a tomar por parte del quipo como la articulación con demás instituciones de la red. 14 Bibliografía 1- Radford, Jill (2006). Introducción. En Diana E. Russell y Jill Radford (Eds.). Feminicidios: La política del asesinato de mujeres. Centro de Investigaciones Interdisciplinarias en Ciencias y Humanidades de la Universidad Nacional Autónoma de México/Comisión Especial para Conocer y dar Seguimiento a las investigaciones Relacionadas con los Feminicidios enla República Mexicana y a la Procuración de Justicia Vinculada de la Cámara de Diputados. México, D.F. Caputi Jane y Diana E. Russell (2006). “Feminicidio: Sexismo terrorista contra las mujeres”. En Diana E. Russell 2- www.indesomujer.gov.ar 3- OMS/OPS. Informe Mundial sobre violencia y salud. 2002, Available at: www.who.int/violence_injury_preventio/violence/world_eporter/en/summary _pdf. Accessed20/04,2012 4- Mario Drisum, Ministro de Salud de la Provincia de Santa Fe. Disertación “¿Cuánto puede durar un sueño? Jornadas De atención primaria de la salud. 25 anos. Organiza Municipalidad de Rosario. Fecha 10-05-2015. Rosario. Santa Fe. 5- Capote Mir, R. Sistemas locales de salud: Organización, regionalización, principios generales en Los sistemas locales de salud. Washington: OPS, 1992. 6- Federico Menéndez Osario. Unidad de Salud Mental Infantil. Complejo Hospitalario Juan Canaleja, CI Xubias de Arriba, 84, 15006. Interdisciplinariedad y multidisciplinaredad en salud mental. 7- Capacidades del liderazgo colectivo, dinámico y relacional para producir lógicas de APS en los sistemas públicos de salud en América Latina. Un estudio de casos múltiples.Ernesto Báscolo y Natalia Yavich Material elaborado para la Diplomatura de Gestión Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de APS. Agosto de 2014. 8- Estrategias de acción para el fortalecimiento de la Continuidad Asistencial Unidad I Mg. Miriam Pini. 15