CARCINOMA PAPILAR

LA ANATOMÍA PATOLÓGICA EN EL
DIAGNÓSTICO DEL CARCINOMA
DIFERENCIADO DE TIROIDES
Actualización en el Diagnóstico y Tratamiento del
Carcinoma de Tiroides
Dra. Mercedes García Villanueva y Dra. Amparo Benito Berlinches
Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Madrid. Noviembre-2010
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS
CARCINOMAS TIROIDEOS
(OMS-2004)
Carcinoma papilar
Carcinoma folicular
Carcinoma pobremente diferenciado
Carcinoma escamoso
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia
Carcinoma mucinoso
Carcinoma medular
Carcinoma mixto, medular y folicular
Tumor de células fusiformes con degeneración timo-”like”
Carcinoma con diferenciación timo-”like”
Carcinoma diferenciado de tiroides: Carcinoma papilar + Carcinoma folicular
(Derivados de las células foliculares del tiroides)
CARCINOMA PAPILAR
Es el más frecuente (75-85% de los carcinomas tiroideos).
El de mejor pronóstico: Supervivencia global a los 10 años
>90% y en pacientes jóvenes >98%.
MACROSCOPÍA
Puede ser:
De bordes mal definidos, blanquecino y de consistencia firme.
Granular y amarillento debido al componente papilar.
Con menos frecuencia es quístico, circunscrito o encapsulado,
pudiendo tener zonas calcificadas.
CARCINOMA PAPILAR
MICROSCOPÍA
Papilar ramificadas con tallo conectivo-vascular cubierto por revestimiento
epitelial neoplásico con características nucleares peculiares:
- Núcleos agrandados, redondeados u ovales, con tendencia a
amontonarse.
- Cromatina finamente dispersa (aspecto nuclear claro o vacío).
- Refuerzo de la membrana nuclear y pequeño nucleolo adyacente a la
misma.
- Contorno nuclear ligeramente irregular, con surcos y presencia de
pseudoinclusiones.
Folículos: Es frecuente encontrar folículos tiroideos en proporción
variable, cuyas características nucleares suelen ser similares a las
descritas en las papilas. No hay evidencia de que la proporción de
folículos y papilas influyan en el pronóstico.
Cuerpos de psammoma: Se encuentran aproximadamente en el 50% de
los casos, en el tallo de las papilas y en el estroma. En el tiroides son
prácticamente patognomónicos de Carcinoma Papilar.
Estroma denso y escleroso
Histiocitos multinucleados
COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO DEL
CARCINOMA PAPILAR
Gran tendencia a presentar metástasis en ganglios linfáticos
regionales (Alrededor del 40% de los casos).
Frecuente multifocalidad (20-87,5% de los casos).
Rara la diseminación por vía hemática (La mayoría de la
metástasis son pulmonares).
Pronóstico bueno en general.
Mortalidad relacionada con el cáncer (3,4-6,6%)
(Plana et al. Am J Surg Pathol. 34: 868-72, 2010),
(Mc Conahey et al. Mayo Clin Proc. 61:978-996, 1986)
VARIANTES DEL CARCINOMA PAPILAR
PRONÓSTICO COMPARADO CON EL CARCINOMA PAPILAR CONVENCIONAL
Pronóstico similar
- Folicular
- Oncocítica
- Con estroma tipo fascitis
- Macrofolicular
- Cribiforme
- Con estroma lipomatoso
Peor pronóstico
- Células altas
- Células columnares
- Esclerosante difusa
- Folicular difusa
- Trabecular
- Sólido
- Desdiferenciada
Mejor pronóstico
- Encapsulada
- Microcarcinoma
Las variantes microcarcinoma, folicular y encapsulada son las más frecuentes
CARCINOMA PAPILAR
VARIANTE FOLICULAR
CP compuesto total o casi exclusivamente por folículos
Folículos de formas y tamaños irregulares, con coloide muy
teñido, con pequeñas vacuolas periféricas
Pueden verse papilas abortivas
Las características nucleares son las típicas del CP y deben
ser generalizadas en el tumor.
Si el crecimiento tumoral es infiltrativo, con estroma escleroso y
otros datos de ayuda diagnóstica ( c. de psammona, histiocitos
multinucleados, etc) no suele haber dificultades diagnosticas.
Se presentan problemas diagnósticos si el tumor está
encapsulado (Diagnóstico diferencial con tumores foliculares).
CARCINOMA PAPILAR
VARIANTE ENCAPSULADA
El tumor está rodeado de una cápsula fibrosa.
Cuando el contenido del tumor es claramente
del tipo papilar convencional no ocasiona
dificultades diagnósticas.
Sin embargo, cuando el tumor encapsulado es
a su vez de tipo folicular (Variante folicular
encapsulada del CP), se pueden plantear
importantes problemas diagnósticos.
VARIANTE FOLICULAR ENCAPSULADA
DEL CARCINOMA PAPILAR
Una de las lesiones tiroideas que presenta más dificultades
diagnósticas.
Diagnóstico diferencial con adenoma folicular y carcinoma folicular.
Grandes diferencias diagnósticas inter e intra-observadores.
Con frecuencia es sobre-diagnosticado.
Para su criterio deben aplicarse criterios histológicos estrictos,
fundamentalmente en los cambios nucleares, que deben ser
generalizados.
El pronóstico es excelente describiéndose ausencia de recidiva o
persistencia tumoral en seguimientos largos de pacientes tratados
solo con lobectomía.
Rosai J. Endocr Pathol. 21: 7-11, 2010
MICROCARCINOMA PAPILAR
Tamaño ≤ 1 cm.
Es la variante más frecuente del Carcinoma
Papilar.
Frecuente hallazgo incidental.
En ocasiones puede metastatizar en
ganglios linfáticos regionales y ser la
primera manifestación del tumor.
MICROCARCINOMA PAPILAR
Se describe un aumento de la incidencia del cáncer tiroideo en las
últimas décadas en Canadá, EEUU y Europa, principalmente debido al
incremento del MCP, lo que se atribuye a los mejores procedimientos
diagnósticos para su detección (ECO, PAAF).
(Guía ESMO, 2010).
Pronóstico excelente. En una serie amplia de 90 casos de MCP con
seguimiento de 17,3 años todos los pacientes se encontraban bien
(Rassel et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 25:462-467, 1998 ).
Raros casos de pronóstico desfavorable en pacientes con adenopatías
de tamaño >3 cm. y tumores primarios no encapsulados.
(Sugitani I. Word J Surg. 22: 731-737, 1998 ).
Excepcionales casos con metástasis a distancia
(Yan et al. Chin Med J. 123:2750-52, 2010)
(Chen Kt.. Am J Clin Pathol. 91:746, 1989 )
MICROCARCINOMA PAPILAR
Terminologías
Carcinoma esclerosante oculto
Tumor tiroideo no encapsulado
Carcinoma papilar latente
Carcinoma papilar oculto
Microcarcinoma papilar
- Término utilizado por primera vez en la clasificación
de la OMS de 1988: “Todo C.Papilar ≤ 1cm”.
- En la actual clasificación de la OMS de 2004 este
término se refiere solo al C. Papilar ≤ 1cm. incidental.
MICROCARCINOMA PAPILAR INCIDENTAL
Diversos estudios sugieren que:
- La mayoría de los MCP incidentales son tumores latentes que no
progresan hacia una enfermedad clínica.
- Son biológicamente diferentes de los MCP que se manifiestan
clínicamente, no necesitando terapia adicional.
- Pronóstico excelente
Rosai et al. proponen denominar “Microtumor papilar” al CP ≤ 1cm.,
excluyendo los que:
-Ocurren en pacientes <19 años
- Tienen más de un foco tumoral
- Muestran signos histológicos de agresividad
- Se presentan con metástasis
Rosai et al. Int J Surg Pathol. 11: 249-251, 2003
¿CÓMO LLAMARLO?
Acuerdo entre clínico y patólogo, pudiendo denominase:
¿ Microtumor papilar? Cuando cumple los criterios.
(Indicando su comportamiento indolente y su posible distinto
tratamiento, que debe ser considerado).
¿ Microcarcinoma papilar- hallazgo incidental? Cuando no
cumple los criterios de microtumor papilar.
CARCINOMA PAPILAR
Factores pronóstico
EDAD, TAMAÑO, ESTADIFICACIÓN
Edad: Mejor <45 años
Peor >45 años
Tamaño: Excelente <1-1,5 cm.
Empeora > 4 cm.
Estadificación:
Extensión extratiroidea:
-TNM: T3 o T4, dependiendo de la extensión de la infiltración.
Metástasis ganglionares: -Significado pronóstico controvertido.
-La extensión extracapsular se asocia a
pronóstico desfavorable.
CARCINOMA FOLICULAR
Neoplasia invasiva de células foliculares que
carece de las características nucleares del
Carcinoma Papilar.
Frecuencia: 5-10% de los carcinomas tiroideos.
Multifocalidad infrecuente
Metástasis infrecuente en ganglios linfáticos
regionales.
La principal vía de extensión es la hematógena
(metástasis más frecuentes en hueso y pulmón)
TIPOS DE CARCINOMA FOLICULAR
CARCINOMA FOLICULAR AMPLIAMENTE INVASIVO (CFAI)
-Poco frecuente.
-Puede afectar a todo un lóbulo tiroideo.
-Extensa infiltración de los tejidos adyacentes.
y/o de vasos sanguíneos.
-Mortalidad a largo plazo de aproximadamente el 50%.
CARCINOMA FOLICULAR MÍNIMAMENTE INVASIVO (CFMI)
-El más frecuente.
- Muy baja mortalidad a largo plazo (3-5%).
CARCINOMA FOLICULAR
MÍNIMAMENTE INVASIVO
El tumor está rodeado de una cápsula conjuntiva.
En el estudio macroscópico puede ser indistinguible
del adenoma. Aunque en el carcinoma la cápsula suele
ser más gruesa, esto no siempre ocurre y la cápsula en
el carcinoma puede ser fina.
El interior del tumor muestra gran variedad histológica
(folículos, zonas sólidas o trabeculares, atipia citológica,
mitosis…) que pueden verse tanto en adenomas
como en carcinomas.
CARCINOMA FOLICULAR
MÍNIMAMENTE INVASIVO
Los criterios histológicos esenciales son la
presencia de invasión capsular y/o vascular.
Es fundamental el estudio de la interfase
cápsula-tumor-tejido tiroideo adyacente.
Se aconseja incluir:
- Todo el nódulo en lesiones <3cm.
- Al menos 10 zonas en lesiones>3cm.
(Dataset for thyroid cancer histopathology. The Royal college of Pathologist,2006)
CARCINOMA FOLICULAR
MINIMAMENTE INVASIVO
Para el diagnóstico de CFMI debe haber rotura
completa capsular.
Lesiones capsulares secundarias a la PAAF previa
pueden simular rotura capsular.
Si la infiltración capsular es cuestionable el tumor
no debe diagnosticarse de carcinoma.
CARCINOMA FOLICULAR
MINIMAMENTE INVASIVO
INVASIÓN VASCULAR
Los vasos afectos deben estar dentro de
la cápsula o fuera de ella
La proyección del tumor en la luz debe
estar adherida a la parte interna de la
pared y cubierta por endotelio.
CARCINOMA FOLICULAR
MINIMAMENTE INVASIVO
VARIANTE ONCOCÍTICA ( CÉLULAS DE HURTHLE)
Variante del Carcinoma Folicular (OMS 2004).
Células oncocíticas en su totalidad o
predominantes (>75%).
Criterios diagnósticos iguales que los del
Carcinoma Folicular Convencional.
CARCINOMA FOLICULAR MINIMAMENTE INVASIVO
VARIANTE ONCOCÍTICA ( CÉLULAS DE HURTHLE)
COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO
Controvertido
En general se considera más agresivo que el CF Convencional
con alta frecuencia de:
-Invasión extratiroidea
-Recidiva local
-Metástasis ganglionares
Aunque se demuestra comportamiento similar al del Carcinoma
Folicular Convencional cuando se comparan según la extensión
de la invasión.
(Evans and Vassilopoulou-Sellin, Am J Surg Pathol 22: 1512-152, 1998)
FORMAS DE PRESENTACIÓN DEL CFMI Y SU
RELACIÓN CON EL PRONÓSTICO
1.
Solo infiltración capsular: Riesgo mínimo de metástasis,
prácticamente del 0%, aunque se describen ocasionales
excepciones*
2.
Invasión de menos de 4 vasos sanguíneos: Bajo riesgo de
metástasis (alrededor del 5%).
3.
Invasión de al menos 4 vasos sanguíneos: Mayor riesgo de
metástasis (alrededor del 18%). Algunos estudios incluyen este
grupo entre los Carcinomas Foliculares Ampliamente Invasivos.
1. (Plana et al. Am J Surg Pathol, 34: 868-72, 2010)
(Thompson et al. Cancer 91: 505-524, 2001)
*(Avanzo et al. Cancer, 100: 1123-1129, 2004)
*(Kahn et alPathol Ann, 18:221-53, 1983)
2. (Lang
Lang et al. Am J Surg Pathl,
Pathl, 10: 246246-255, 1986)
1986
3. (Collini et al. Histopathology, 44: 35-39, 2004)
VALOR DE LA PAAF EN EL DIAGNÓSTICO DEL
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES
Es la prueba más útil para la evaluación de los nódulos
tiroideos y en combinación con la ecografía, la de mayor
eficacia y sensibilidad.
Gran valor en la selección de pacientes candidatos a cirugía.
En metástasis permite la realización de estudios
complementarios (ICQ) para confirmar origen tiroideo.
Permite diagnosticar con certeza el Carcinoma Papilar.
Selecciona las lesiones foliculares susceptibles de cirugía,
aunque no permite distinguir entre Adenoma y Carcinoma
Folicular, pues son necesarios los criterios histológicos para
su diagnóstico.
VALOR DE LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA EN EL DIAGNÓSTICO
DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES
La extensa aplicación de la PAAF ha cambiado el papel de la BIO en las lesiones
tiroideas.
Indicación de la BIO en el carcinoma diferenciado de tiroides, según diversos
autores:
Diagnóstico definitivo de CP en la PAAF: La BIO no se aconseja en base a que un
diagnóstico definitivo de CP por PAAF tiene una certeza >90%, similar o mayor que
el de la BIO.
(Chen H. J Am Coll Surg. 184:605-10, 1997)
Sospecha de CP en la PAAF: Consenso en la indicación de BIO para confirmar, o no,
la sospecha de malignidad. Se obtienen mejores resultados si se complementa con
citología intraoperatoria, especialmente en la variante folicular del CP.
(Basolo et al. Eur Surg Oncol. 33:769-75, 2007)
Carcinoma folicular y variante de células de Hurthle : En general hay acuerdo en el
limitado valor diagnóstico de la BIO, ya que este se basa en la demostración de
invasión capsular y/o vascular. Para ello habría que hacer una valoración exhaustiva
de la cápsula, que no es posible en el estudio en congelación.
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES
INMUNOHISTOQUÍMICA
Utilidad diagnóstica- Metástasis
Tanto en el CP como en el CF las células tumorales expresan
CK de bajo peso molecular, factor de transcripción TTF-1 y
tiroglobulina.
La tinción para tiroglobulina es especialmente útil para:
-Confirmar el origen tiroideo de una metástasis de
origen desconocido
-Soportar el diagnóstico de metástasis de CP en
ganglio linfático, sobre todo cuando son quística
y plantean DD con quistes benignos.
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES
INMUNOHISTOQUÍMICA
Utilidad diagnóstica: Malignidad versus benignidad
CK alto peso molecular
CK 19
Galectina
HBME-1 (Ac asoc. al mesotelio)
CD15
CD44
Leu7
CITED1
Fibronectima
FC derivado de las plaquetas
Los más sensibles:
Carcinoma papilar: CK19
Carcinoma folicular: HBME-1
(Barut et al. Endocr Pathol. 21(2):80-9, 2010)
Aunque el uso de estos anticuerpos, solos o combinados, puede ayudar
en el DD de los tumores malignos tiroideos no son del todo útiles ya que
estos pueden expresarse en el tejido normal y en procesos benignos.
Además, hay tumores malignos que no los expresan o lo hacen focalmente.
Se da valor a la tinción difusa, que apoyaría malignidad.
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES
Alteraciones genéticas y moleculares más frecuentes
CARCINOMA PAPILAR
-Mutaciones BRAF (29-60%)
Poco frecuente en niños (0-13%)
-Reordenamientos RET/PTC
Adultos (20-30%)
Niños (45-60%)
Irradiación (50-80%)
CARCINOMA FOLICULAR
-Mutaciones del gen RAS (50%)
También en:
Adenomas (17%)
CP (V.Folicular) (15%)
-Fusión de genes PAX8/PAARy (50%)
También en Adenomas (10%)
•En material citológico el estudio molecular combinado con el tradicional mejora la correlación
con malignidad en el estudio histológico (Cantara et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010).
•Aunque las alteraciones de estos genes pueden ser de ayuda diagnóstica, estas no se
observan en todos los casos y, además, algunas pueden encontrarse en procesos tanto
malignos como benignos.
Hasta la fecha, los estudios complementarios (ultraestructurales,
morfométricos, citometría de flujo inmunohistoquímicos y moleculares),
no han demostrado ser verdaderamente útiles para separar tumores
tiroideos benignos de malignos. Por ello, hasta el presente, la
única manera de separar ambas categoría es la correcta
aplicación de los criterios anatomopatológicos.
(Thompson et al. Cancer, 91:505-24, 2001)
( Rosai J. Endocr Pathol, 21:7-11, 2010)