Comunicación de resultados de pruebas críticas

SOLUCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 2008
COMUNICACIÓN DE RESULTADOS DE PRUEBAS CRÍTICAS
BORRADOR
DECLARACIÓN DEL PROBLEMA
E IMPACTO
pruebas diagnósticas en los Estados Unidos.
Hay poca legislación similar en otros países.
La comunicación precisa, efectiva y a tiempo a
los profesionales sanitarios que ordenan las
pruebas, de los valores de laboratorio significativamente anormales (resultados o valores críticos) es esencial para asegurar una atención
adecuada y prevenir los resultados adversos de
los retrasos en el tratamiento (1-3). La comunicación a tiempo, precisa, completa e inequívoca de las pruebas diagnósticas/de laboratorio de
elevada prioridad (pruebas críticas) es igualmente necesaria. Entre las pruebas diagnósticas
pueden figurar por ejemplo radiografías, TAC o
electrocardiogramas. El término resultados de
pruebas críticas hace referencia tanto a resultados o valores críticos de las pruebas como a
pruebas críticas.
Un estudio encontró que sólo el 51% de los
resultados críticos potencialmente fatales recibieron la atención oportuna (4).
En los Estados Unidos la Ley para la Mejora de
los Laboratorios Clínicos exige que los laboratorios y hospitales dispongan de procedimientos
en uso para la comunicación inmediata de los
resultados críticos de pruebas diagnósticas al
médico que las ordena. A pesar de las regulaciones y recomendaciones, persisten los problemas de comunicación de resultados críticos de
Una auditoría de historias clínicas reveló que el
15% no contenía documentación por la que los
profesionales sanitarios fueran conscientes de
los resultados de las pruebas críticas o sobre
cualquier acción correctora que se hubiese
tomado (5).
Otro estudio halló que aunque los resultados críticos de las pruebas se informaran sin demora
por el laboratorio, los retrasos en el tratamiento
eran comunes. El intervalo medio de tiempo
hasta que se instauraba el tratamiento adecuado era de 2,5 horas, con demoras mayores de
5 horas en el 27% de los casos (6).
En los centros ambulatorios, los estudios sugieren que la mayoría de eventos adversos están
causados por la pérdida de pruebas críticas que
originan fallos o retrasos en el diagnóstico y que
pueden ocasionar un daño potencial (7, 8).
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Documento borrador traducido y adaptado por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía de “Communicating Critical
Test Results” WHO Collaborating Centre on Patient Safety Solutions.
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TEMAS ASOCIADOS
La comunicación ineficaz es la categoría que con
más frecuencia se cita en los análisis de causa
raíz de los eventos adversos serios en la atención
sanitaria. La comunicación efectiva de los resultados críticos de las pruebas diagnósticas viene
determinada por que la información transmitida
sea oportuna, correcta, completa, inequívoca y
comprensible para el destinatario. Los retrasos
en informar sobre resultados críticos de las pruebas se relacionan ante todo con aspectos de la
comunicación y de la complejidad del proceso.
Un estudio descubrió que una causa común de
fallos o interrupciones en la comunicación es el
insuficiente sentido de propiedad sobre el proceso de laboratorios, unidades de enfermería y
médicos de guardia implicados en el proceso
(8). Se llevó a cabo un estudio longitudinal multicéntrico para evaluar los patrones de comunicación de resultados críticos de pruebas y para
examinar las pautas de práctica y factores demográficos asociados con mejoras sustanciales en
la comunicación de tales resultados. En este
estudio se relacionó la mejora significativa y progresiva en la comunicación de los resultados críticos, especialmente de las pruebas de laboratorios, en pacientes hospitalarios y ambulatorios,
con la participación continuada en una intervención de investigación, indicando que las mejoras
pueden producirse (9).
Las organizaciones deberían hacer una distinción entre:
a. Valores o resultados críticos: aquellos hallaz-
gos anormales que exigen una rápida comunicación, incluso si proceden de test rutinarios.
b. Pruebas diagnósticas críticas: aquellas prue-
bas que siempre requieren una rápida comunicación, tanto si son normales como anormales (pruebas muy urgentes).
En el caso de los valores o resultados críticos,
las actividades de evaluación y medición deberían centrarse en el intervalo de tiempo desde
que se conoce que el resultado es crítico, hasta
que se informa al médico que ordenó la prueba
(intervalo desde que se sabe hasta que se informa). Como no se conoce a priori qué tipo de
pruebas (urgentes, rutinarias, programadas,
etc.) van a generar un resultado crítico, el margen de tiempo desde que se ordena hasta que
se realiza la prueba normalmente no es relevante.
Si en una organización los resultados críticos se
informan por el servicio de diagnóstico, en lugar
de al médico que ordenó la prueba, a un sustituto autorizado, es necesario que las actividades
de evaluación y medición incorporen el intervalo de tiempo desde que se informa del resultado
a este sustituto, hasta que se informa al médico
ordenante. Se desprende así que los líderes de
la organización necesitarán respaldar un proceso de revisión interdisciplinar y colaborativo, y
ser conscientes de que no es responsabilidad
exclusiva de los servicios de diagnóstico la
monitorización y gestión de aquellos aspectos
del proceso de informar que están fuera de su
control.
En el caso de pruebas críticas, las organizaciones deberían definir qué pruebas han de estar
incluidas en esta categoría y estipular el periodo
de tiempo desde su solicitud hasta su realiza-
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ción. Este intervalo es importante en la evaluación de los procesos para proporcionar los resultados de manera oportuna.
a. Identificar quién debería entregar y quién
Cuando se trata de informar fuera de la organización, tanto las pruebas como los resultados
críticos, las organizaciones pueden estar limitadas en su capacidad de medir tanto cuando se
informa al médico que ordena la prueba, como
cuando se informa al personal administrativo.
Las organizaciones deberían medir el tiempo de
respuesta de forma preliminar en este caso.
• La responsabilidad principal en la recepción y seguimiento de los resultados críticos de las pruebas recae en el médico
que las ordena.
Los resultados críticos incluyen no sólo pruebas
de laboratorio, sino también estudios de imagen, electrocardiogramas y otros. Hasta hace
pocos años, muchos de los estudios se han centrado en los valores de laboratorio que excedían
los límites prefijados superior o inferior, o reflejaban cambios rápidos entre esos umbrales
indicando situaciones clínicas importantes que
si no se abordan inmediatamente, pueden llevar
a resultados adversos. Los tiempos de respuesta y la efectividad en la comunicación de los
resultados son importantes en todos los tipos de
pruebas diagnósticas.
MEDIDAS SUGERIDAS
Las siguientes estrategias han sido consideradas
por los Estados Miembros de la OMS:
1 Asegurar que las organizaciones sanitarias
implantan un abordaje estandarizado de la
comunicación de los resultados críticos de las
pruebas (1, 8, 10, 11). Entre los elementos
a considerar en este abordaje se sugieren:
debería recibir los resultados críticos de las
pruebas (1).
• Los resultados críticos de las pruebas
transmitidos desde los servicios diagnósticos deberían ser notificados directamente al médico que puede tomar
medidas. Los resultados podrían comunicarse a un sustituto autorizado del
médico ordenante si esto no generara
un retraso significativo en tratar rápidamente al paciente.
b. Identificar quién debería recibir los resulta-
dos críticos de las pruebas cuando el médico que las ordena no está disponible (1).
• Desarrollar un procedimiento para vincular cada paciente con su médico o su
sustituto en el momento del ingreso.
• Crear un programa o sistema de guardias que especifique a quién deberían
enviarse los resultados cuando el médico que los ordenó no está disponible.
• Facultar al hospital o al centro de llamadas (call center) para que actúe como
repositorio centralizado de toda la programación de guardias y notificación de
operaciones.
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c. Definir qué pruebas críticas o interpreta-
ciones/valores críticos requieren comunicación fiable y oportuna (1, 12).
• Mantener un listado priorizado de interpretaciones/valores críticos y pruebas
críticas que requieren de sistemas de
notificación acelerada.
• Definir un conjunto de valores o resultados de “alerta elevada” que siempre tengan prioridad.
• Limitar el número de pruebas clasificadas como de “alta prioridad”.
d. Especificar cuándo un resultado crítico ha
de notificarse activamente al médico
ordenante y establecer de manera explícita los tiempos de referencia para este proceso (1).
• Definir de forma adecuada los parámetros para la comunicación de los resultados críticos de las pruebas de acuerdo
con su urgencia, p.e. en 1 hora, en el
turno (6-8 horas), en 3 días.
• Maximizar la eficiencia de los flujos de
trabajo y sincronizar las llamadas con
otros sistemas existentes, p.e. los cambios de turno.
ciar y realizar el seguimiento del aviso
sobre resultados críticos de las pruebas
al médico ordenante.
• Desarrollar un plan de seguridad para
comunicar los resultados críticos de
las pruebas cuando no se pueda contactar con el médico ordenante o sustituto en el periodo de tiempo designado.
e. Determinar cómo notificar al médico que
ordena las pruebas (1).
• Identificar y utilizar las técnicas de
comunicación que resulten más apropiadas para la situación clínica particular, p.e. sistemas activos “push” (el
mensaje se envía a su destinatario en
cuanto está listo sin esperar a que lo
solicite…) para aquellos resultados que
requieren una rápida respuesta clínica.
• Asegurarse, para todas las interpretaciones/valores críticos, de la recepción
(“acuse de recibo”) de los resultados por
el médico que puede tomar las acciones
oportunas.
f. Establecer una política compartida para
uniformar la comunicación de todos los
tipos de resultados de pruebas (laboratorio,
cardiología, radiología, etc.) a todos los
tipos de destinatarios (1).
• Evitar las llamadas redundantes a altas
horas de la noche, a no ser que sea
absolutamente necesario.
• Clarificar explícitamente los sistemas de
notificación para todos los interesados.
• Describir de manera explícita los pasos
del sistema de notificación; describir
cuándo los que informan deberían ini-
• Fomentar e impulsar la responsabilidad
compartida y el trabajo en equipo entre
las disciplinas clínicas.
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• Decidir qué información debería incluirse en el conjunto mínimo de datos para
comunicarse al médico que ordena las
pruebas.
• Desarrollar un proceso para poder conocer si hay acuse de recibo de los resultados críticos de las pruebas y se ha
atendido al paciente.
2 Diseño fiable de los sistemas (1, 10):
a. Utilizar funciones obligatorias en los pun-
tos donde se ordenan las pruebas para
identificar al médico ordenante y su información completa de contacto, incluyendo
nº de busca (1).
procedimientos para la comunicación de
los resultados críticos de las pruebas (1).
b. Proporcionar monitorización permanente
de la efectividad de los sistemas (p.e. tasa
de fallos semanales, pruebas de los sistemas de llamada y tiempos de respuesta).
EXPECTATIVAS
• Las pruebas en los puntos de atención pueden acordar los tiempos de respuesta al informar, pero son actualmente más costosas y
pueden estar sujetas a una variabilidad significativa. La fiabilidad y precisión se verá
mejorada a medida que mejoren las tecnologías (9).
b. Utilizar funciones obligatorias en los pun-
tos donde se ordenan las pruebas para
garantizar que la petición incluye el conjunto mínimo de datos de información clínica para apoyar la interpretación del test
diagnóstico (1).
c. Crear sistemas de seguimiento para asegu-
rar la comunicación oportuna y fiable de
los resultados de las pruebas (1).
d. Crear un sistema de monitorización que
reconozca y tenga acuse de recibo de que
los pacientes han sido atendidos a tiempo
respondiendo a los resultados críticos de
las pruebas (1).
3 Apoyar y mantener sistemas para (1):
a. Proporcionar orientación y formación actua-
lizada a los profesionales sanitarios sobre
• Los sistemas de notificación automatizados
de los resultados críticos de las pruebas con
capacidad para requerir del médico solicitante que documente que ha recibido la información podrían en el futuro garantizar la precisión e inmediatez en la entrega de los resultados críticos de las pruebas (4, 5, 12).
• La adopción y uso de tecnologías avanzadas
de la comunicación como intranet, internet
seguro y otros métodos de mensajería digital
pueden mejorar la velocidad de la notificación de los resultados (1).
APLICABILIDAD
• Atención ambulatoria, salud mental, atención
hospitalaria, laboratorios, consultas.
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OPORTUNIDADES DE PARTICIPACIÓN
DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIA
• Falta de conocimientos sobre cómo establecer y mejorar los sistemas.
• Trabajar junto con los pacientes acerca de la
comunicación de las pruebas diagnósticas.
Incrementar el acceso de los pacientes a los
resultados propiciando una atención centrada
en el paciente e implicándolos en el proceso
(1, 13).
• Fallos en el liderazgo que se requiere para la
implantación de los nuevos sistemas y actuaciones profesionales.
• El compromiso de los pacientes como corresponsales de su atención puede ayudar a
garantizar el oportuno seguimiento de los
resultados de las pruebas.
• Animar a los pacientes a conservar la documentación y/o ser proactivos en la obtención
de sus resultados.
BARRERAS POTENCIALES
• Resistencia al cambio de los cuidadores.
• Escasez de información sobre interoperatibilidad de las tecnologías e infraestructura de
apoyo a la notificación.
RIESGO DE CONSECUENCIAS NO DELIBERADAS
• Las alertas críticas frecuentes pueden disminuir el impacto de las mismas. La evaluación
periódica de la lista de interpretaciones/valores críticos de las pruebas y trabajar para
generar un correcto equilibrio en los requisitos de la notificación, junto con el carácter crítico de los resultados de las pruebas, pueden
ayudar a mitigar este riesgo (14, 15, 16).
• Presión de tiempo por las necesidades del
paciente u otras responsabilidades.
• Los resultados críticos en pacientes ambulatorios representan un especial desafío.
• Costes de formación y tiempo empleado en
la implantación de nuevos procesos de notificación.
• Diferencias culturales e idiomáticas entre los
pacientes y el personal.
• Escasez de recursos económicos y falta de
personal.
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REFERENCIAS
1
Kremsdorf R. 1. Hanna D, Griswold G, Leape LL, Bates DW. Communicating Critical Test Results:
Safe Practice Recommendations. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005 Feb;31(2):68-80.
2
Lundberg GD. When to panic over abnormal values. MLO Med Lab Obs. 1972; 4:47-54.
3
Lundberg GD. Critical (panic) value notification: an established laboratory practice policy (parameter) [editorial]. JAMA. 1990; 263:709.
4
Tate KE, Gardner RM, Weaver LK. A computerized laboratory alerting system. MD Comput.
1990;7:296-301.
5
Tate KE and Gardner RM. Computers, quality and the clinical laboratory: a look at critical value
reporting. Proc. 17th Annu Symp Comput App Med Care. 1993;193-7.
6
Kuperman GJ, Boyle D, Jha A, Rittenberg E, Ma'Luf N, Tanasijevic MJ, Teich JM, Winkelman J,
Bates DW. How promptly are inpatients treated for critical laboratory results? J Am Med Inform
Assoc. 1998 Jan-Feb;5(1):112-9.
7
Woods DM, Thomas EJ, Holl JL, Weiss KB, and Brennan TA. Ambulatory care adverse events leading to a hospital admission. Qual Saf Health Care. 2007; 16: 127-131.
8
Schiff GD, Kim S, Krosnjar N, Wisniewski MF, Bult J, Fogelfeld L, McNutt RA. Missed
Hypothyroidsim Diagmosis Uncovered by Linking Laboratory and Pharmacy Data. Arch Intern Med.
2005 Mar 14;165: 574-577.
9
Saxena S. An Innovative Approach to Enhancing Communication of Critical Laboratory Results to
Practitioners: A Failure Mode Effects and Criticality Analysis, Getting Results: Reliably
Communicating and Acting on Critical Test Results. Gordon D. Schiff, MD, Editor, Joint Commission
Resources, 2006.
10 Hickner JM, Fernald DH, Harris DM, Poon EG, Elder NC, and Mold JW. Jt Comm J Qual Patient Saf.
2005 Feb;31(2):81-89.
11 Wager EA., et al. Assessment monitoring of laboratory critical values : a College of American
Pathologists Q-Tracks study of 180 institutions. Arch Pathol Lab Med. 2007;131(1): 44-9.
12 Dighe AS, Rao A, Coakley AB, and Lewandrowski KB. Analysis of Laboratory Critical Value Reporting
at a Large Academic Medical Center. Am J Clin Pathol 2006;125:758-764.
7
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13 Jones B.A. Testing at the patient’s bedside. Clin Lab Med. 1994;14(3): 473-91.
14 Kuperman GJ, Teich JM, Tanasijevic MJ, Ma'Luf N, Rittenberg E, Jha A, Fiskio J, Winkelman J,
Bates DW. Improving response to critical laboratory results with automation: results of a randomized
controlled trial. J Am Med Inform Assoc. 1999 Nov-Dec;6(6):512-22.
15 Johnson AJ, Hawkins H, Applegate KE. Web-based results distribution: New channels of communi-
cation from radiologists to patients. J Am Coll Radiol. 2005 Feb;2(2):168-73.
16 Tillman J, Barth JH; ACB National Audit Group. A survey of laboratory 'critical (alert) limits' in the
UK. Ann Clin Biochem. 2003 Mar;40(Pt 2):181-4.
17 Lum G. Critical limits (alert values) for physician notification: universal or medical center specific
limits? Ann Clin Lab Sci. 1999 Sep-Oct;28(5):261-71.
OTROS RECURSOS SELECCIONADOS
1
The Joint Commission. National Patient Safety Goals.
http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/
2
Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors.
Toolkit: Communicating Critical Test Results.
http://www.macoalition.org/Initiatives/CCTRToolkit.shtml
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SOLUCIÓN DE UN VISTAZO
COMUNICACIÓN DE RESULTADOS CRÍTICOS DE LAS PRUEBAS
ORGANIZACIÓN
ESTANDARIZAR EL ABORDAJE
DE LA COMUNICACIÓN DE
LOS RESULTADOS CRÍTICOS
DE LAS PRUEBAS AL MÉDICO
QUE LAS ORDENA O AL
SUSTITUTO ASIGNADO.
DEFINIR QUÉ PRUEBAS CRÍTICAS Y QUÉ RESULTADOS CRÍTICOS REQUIEREN
COMUNICACIÓN OPORTUNA (A TIEMPO) Y FIABLE.
ESPECIFICAR CUÁNDO LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DEBERÍAN
INFORMARSE ACTIVAMENTE AL MÉDICO ORDENANTE Y ESTABLECER
TIEMPOS DE REFERENCIA EN ESTE PROCESO.
ESPECIFICAR UN MÉTODO UNIFORME PARA LA NOTIFICACIÓN AL MÉDICO
QUE ORDENA LAS PRUEBAS.
ASEGURAR QUE SE HA IDENTIFICADO AL MÉDICO ORDENANTE QUE RECIBE
LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS.
ASEGURAR QUE SE IDENTIFICA UNA ALTERNATIVA SI EL MÉDICO
ORDENANTE NO ESTÁ DISPONIBLE.
PROFESIONALES
GARANTIZAR LA COMUNICACIÓN OPORTUNA Y FIABLE
DE LOS RESULTADOS
CRÍTICOS DE LAS PRUEBAS.
ASEGURAR QUE ESTÁ DEFINIDO EL MÉTODO PARA COMUNICAR LOS
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS.
ACUSE DE RECIBO DE LA RECEPCIÓN DE LOS RESULTADOS DE LAS
PRUEBAS.
ASEGURAR LA MODIFICACIÓN OPORTUNA DE LA ATENCIÓN EN BASE A
LOS RESULTADOS COMUNICADOS.
PACIENTES
PROFESIONALES
ORGANIZACIÓN
IMPLICAR AL PACIENTE Y A SU
FAMILIA EN LA TOMA DE
DECISIONES COMPARTIDA
SOBRE SU CUIDADO, AL NIVEL
QUE ELLOS ELIJAN.
EVALUACIÓN/MONITORIZACIÓN
PROPORCIONAR INFORMACIÓN SOBRE LAS PRUEBAS QUE SE ESTÁN
SOLICITANDO Y EL SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS DE UNA MANERA
COMPRENSIBLE PARA EL PACIENTE.
EN EL CASO DE VALORES/RESULTADOS CRÍTICOS, LAS ACTIVIDADES
DE MEDICIÓN Y EVALUACIÓN DEBERÍAN CENTRARSE EN EL INTERVALO
DE TIEMPO DESDE QUE SE IDENTIFICA UN RESULTADO CRÍTICO HASTA
QUE ES INFORMADO AL MÉDICO QUE ORDENA LA PRUEBA.
EN EL CASO DE PRUEBAS CRÍTICAS, LAS ORGANIZACIONES DEBERÍAN
DEFINIR QUÉ PRUEBAS HAN DE INCLUIRSE EN ESTA CATEGORÍA Y
ESTIPULAR LOS TIEMPOS DE REFERENCIA DESDE QUE LA PRUEBA SE
ORDENA HASTA QUE SE REALIZA.
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