Diapositiva 1 - Bases Biológicas del Cáncer y Terapias

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Nuevas estrategias en el tratamiento de la
hiponatremia en el paciente oncológico
Ramón de las Peñas Bataller
Consorcio Hospital Provincial, Castellón
Hiponatremia y Cáncer (Na+sérico < 135 mmol/L)
880 pacientes hospitalizados.
3% de hiponatremias <120 mmol/L
38
30-35
23
20
4.4
3.7
Porcel A, et al. Arch Intern Med. 2002;162:323–328.
482 pacientes con cáncer.
-168 hiponatremias en el trascurso del ingreso
-87 hipopotasemias
-49 hipocalcemias
Berghmans T, et al. Support Care Cancer 1999; 8(3): 192-197.
La hiponatremia disminuye la supervivencia.
Causas de hiponatremia en el paciente con cáncer.
Quimioterapia: Ciclofosfamida, Vincristina, Vinblastina,
Cisplatino, Melfalán
Inmunomoduladores: Interferón, IL2
Anticuerpos monoclonales
Emesis
Hidratación
Morfina y otros narcóticos
Dolor
Estrés físico y emocional
unexplained failure of renal sodium conservation…….
……ectopic production and secretion by neoplastic cells of
antidiuretic hormone (ADH) or an ADH-like substance….
Schwartz WB, et al. Am J Med 1957; 23: 529-42.
escenario
Varón de 40 a.
Afectación de pares
craneales + dolor
Ca. Indiferenciado sinonasal T4bN0
Na+ 121 mmol/L
Varón de 73 a.
Desorientación, apatía,
náuseas/vómitos
Ca. bronquial de células
pequeñas
Na + 111 mmol/L
Diagnóstico y manejo de la hiponatremia por SIADH en el
paciente oncológico
SIADH ocurre en muchos tumores siendo más frecuente en cáncer de pulmón de
células pequeñas (del 11 al 46%).
Tipos de cáncer asociados con SIADH:
- Pulmón de células pequeñas
- Cabeza y cuello
- Cerebral (primario y metastásico)
- Hematológico (LLC, MM, LNHK...)
- Piel (melanoma)
- Gastrointestinal (esófago, gástrico,
pancreático, colon)
- Ginecológico
- Mama
- Próstata
- Vejiga
- Sarcoma
-Timoma
- Adrenal
Hiponatremia asociada al SIADH
La secreción de vasopresina está inadecuadamente incrementada  osmolaridad plasmática
<275 mosm/kg
1.
Yamamura Y, et al. OPC41061 a highly potent human vasopressin V2 receptor antagonist: Pharmacological profile and aquaretic by
single and multiple oral dosing in rats. J Pharmacol Exp Therp 1998; 287(3):860-867
SIADH: Definición
Hiponatremia hipoosmolar con euvolemia
- Descartada hipervolemia
- Descartada hipovolemia
- No situaciones de estímulo fisiológico de la ADH
(postoperatorio, dolor…)
Na+p < 135 mmol/L
Osmop < 275 mOsm/kg
Osmou > 100 mOsm/kg
Na+u > 40 mmol/L con aporte de Na
HIPONATREMIA
Na< 135 mEq/l
Medir osmolalidad
plasmática (Osmp)
Osmp
normal ó elevada
- Hiperglucemia
- Administración
manitol
- Post-resección
transuretral
- Pseudohiponatremias
- Hiperlipidemia
- Hiperproteinemia
Osmp disminuida
ESTADO HIPOSMOLAR
Medir osmolalidad
urinaria (Osmo) y/o
Iones en orina (Nao + Ko)
Osmu> 100 mOsm/kg
Nao+Ko>Nap
Osmu< 100 mOsm/kg
Nao+Ko < Nap
Estimar el volumen
Extracelular (VEC)
VEC
Hiponatremia
HIPERVOLÉMICA
VEC
Hiponatremia
HIPOVOLÉMICA
VEC Ø
Hiponatremia
NORMOVOLÉMICA
- Insuficiencia
Cardiaca
- Cirrosis
- Síndrome nefrótico
- Insuficiencia renal
- Polidipsia psicógena
- Administración oral ó
endovenosa de líquidos hipotónicos.
- Disminución del filtrado glomerular.
- SIADH (buscar
causa: fármacos,
neurológica,
pulmonar…)
- Hipotiroidismo
- Insuficiencia
suprarrenal,
hipocortisolismo
Nao y Clo
< 20 mEq/l
Pérdidas extrarenales:
- Vómitos
- Diarrea
- Cutáneas
- Tercer espacio
Nao y Clo
> 20 mEq/l
Pérdidas renales:
- Diuréticos
- Nefropatía pierde sal
- Bicarbonaturia
- Cetonuria
- Diuresis osmótica
- Síndrome cerebral
pierde sal
PROGRESION SINTOMÁTICA
SIADH: opciones terapéuticas
Restricción hídrica
Suero salino isotónico
Suero salino hipertónico
Diuréticos de asa
Demeclociclina
Litio
Urea
Terapias extracorpóreas
Antagonistas de los receptores de la vasopresina: vaptanes
SIADH: opciones terapéuticas
Restricción hídrica
Tratamiento inicial de elección en SIADH….?
0.8 L/día
Corrección lenta de Na+ y osm
Sed y recurrencia de la hiponatremia corregida
Bajo cumplimiento
No debería ser utilizada para tratar hiponatremia sintomática
SIADH: opciones terapéuticas
Suero salino hipertónico
Indicado en pacientes sintomáticos
No hay estudios randomizados
Exige un control muy estricto
Tasa de corrección: no superar 12 mmol/L en las primeras
24h y los 18 mmol/l en las primeras 48h.
Peso= ml/h de SS al 3%= corrección de 1 mmol/L de Na+/h
Probables complicaciones neurológicas severas
N Engl J Med 2000
SIADH: opciones terapéuticas
• Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES
J Pharmacol Exp Ther, 2006
• Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES
Lancet, 2008
• Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES
Lancet, 2008
Estudios de eficacia de los antagonistas v2
N Engl J Med 2006
Estudios de eficacia de los antagonistas v2
• Tolvaptan en SIADH: estudios SALT-1 y SALT-2
– Solo un 5% de pts exceden los límites de corrección.
– No hay complicaciones neurológicas
– Se corrige hiponatremia evitando restricción hídrica
– Control inicial de Na+ cada 6-8 h parece suficiente, aumentando el
control en casos de riesgo: alcoholismo, malnutrición, hipokaliemia,
hiponatremia severa de inicio.
– no hay datos de supervivencia ni calidad de vida
– No hay datos sobre los trat. antineoplásicos utilizados Eur
enJpts
con
of Endoc, 2011
SIADH asociado a cáncer
Antagonistas V2: cuestiones pendientes
Qué pacientes deben ser tratados?
Hiponatremia aguda severa:
No estudios comparativos con SSH, ni estudios de eficacia con
Na<120mmol/L
Posiblemente mejor iniciar con SSH
Hiponatremia moderada o crónica y sintomática:
No estudios comparativos con RH
Posiblemente mejor iniciar con vaptanes
Qué pacientes no deben ser tratados?
Posiblemente en hiponatremia aguda severa (<120 mmol/L)
hiponatremia hipovolémica
Hiponatremia post-HSA
anuria
Embarazo y lactancia
Suspensión del tratamiento?
Siempre que exista hipernatremia
a las 6-8 semanas con monitorización y reinicio si hiponatremia
Papel en SIADH asociado a cáncer quimiosensible?
PENDIENTE: no estudios específicos en SIADH asociado a cáncer
Algoritmo de tratamiento de la
hiponatremia
Conclusiones
Hiponatremia= trastorno electrolítico más frecuente en ptes
hospitalizados, con significativa morbi-mortalidad
La causa más frecuente de hiponatremia= SIADH
El diagnóstico de SIADH exige una correcta valoración de
osmolaridad y volumen extracelular
El manejo del SIADH en pacientes con cáncer incluye: suero
salino hipertónico, restricción hídrica y antagonistas V2
Quedan por definir:
Papel de los antagonistas V2 en el tratamiento de la
hiponatremia aguda sintomática
Lugar de los antagonistas V2 en el tratamiento de la
hiponatremia de tumores quimiosensibles
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