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ISSN 1680-8398
CASO CLÍNICO
Embarazo y carcinoma de cuello uterino en vidrio
esmerilado: reporte de un caso.
Pregnancy and glassy cell carcinoma of the uterine cervix: A case report.
Mario Nicolás Albani Pérez 1,2, Thamara Josefina Ortíz Maraima 1,2, Luis Bracamonte 3.
Estudiante de Medicina Humana de la Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad de Oriente, Núcleo de Anzoátegui. Puerto La Cruz, Venezuela.
Científica de Estudiantes de Medicina, Universidad de Oriente Núcleo de Anzoátegui. Puerto La Cruz, Venezuela.
3 Médico Ginecoobstetra, Profesor Escuela de Ciencias de la Salud UDO Anzoátegui, y adjunto al servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario “Dr. Luis
Razetti”, de Barcelona, estado Anzoátegui-Venezuela.
1
2 Sociedad
RESUMEN
En Venezuela, el cáncer de cérvix es la primera causa de muerte por neoplasias en la mujer, con 2.500 defunciones anuales.
Puede ser diagnosticado durante el embarazo, e incluso, histopatológicamente expresarse en variedades infrecuentes y
agresivas como el carcinoma de cuello uterino en patrón de vidrio esmerilado. Se reporta un caso de gestante de 28 años de
edad, multípara, con embarazo de 17 semanas de evolución por ecosonograma transabdominal quien acude al Hospital
Universitario “Dr. Luis Razetti”, al presentar sangrado transvaginal y dolor en hipogastrio. Ingresa al servicio de Ginecología y
Obstetricia con impresión diagnóstica de cáncer de cuello uterino estadio IIIA, y posteriormente el servicio de Anatomía
Patológica reporta hallazgo histológico como carcinoma de cuello uterino con patrón celular en vidrio esmerilado; se plantea
como medida terapéutica la interrupción del embarazo. Tras debate de equipo de médicos, se decide el progreso del embarazo
y hospitalización de la paciente hasta la fecha de cesárea previamente acordada, así como la aplicación del tratamiento
posterior a la misma. La cesárea se desarrolló a las 34 semanas de embarazo con previa colocación de inductores de la
maduración pulmonar fetal, cursó sin complicaciones y se obtuvo un neonato vivo pequeño para la edad gestacional. Se acordó
tratamiento radioterápico al cabo de un mes postcesárea.
Palabras
Palabras Claves: Neoplasias del Cuello Uterino; Complicaciones Neoplásicas del Embarazo.
ABSTRACT
In Venezuela, cervical cancer is the most frequent cause
of neoplasms mortality in women, with 2500 deaths
annually. It can be diagnosed during pregnancy, and even
histopathologically expressed in aggressive and rare
varieties such as glassy cell carcinoma of the cervix. We
report a case of pregnant women of 28 years old,
multipara with pregnancy of 17 weeks of evolution by
ecosonograms transabdominal who attends to the
Hospital Universitario "Dr. Luis Razetti "Barcelona,
Anzoategui State, Venezuela, introducing transvaginal
bleeding and pain in hypogastric region. She enters the
service of Gynecology and Obstetrics with diagnosis of
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cervical cancer stage IIIA and indication of termination of
pregnancy, which was not carried out by changes in
laboratory values. The diagnosis was confirmed by
pathological anatomy as glassy cell carcinoma of the
cervix. After discussion of medical equipment, It was
decided the progress of pregnancy and hospitalization of
the patient until the date of caesarean agreed, as well as
the implementation of treatment after caesarean. The
caesarean section was developed to 34 weeks of
pregnancy upon placement inducers of fetal lung
maturity; it happened without complications and earned
a living infant small for gestational age. It was indicated
a radiotherapy treatment one month after caesarean.
CIMEL 2009 Vol. 14, Nº 2
Embarazo y carcinoma de cuello uterino en vidrio esmerilado: reporte de un caso.
Keywords: Uterine Cervical
Complications, Neoplastic.
Neoplasms;
Pregnancy
refirió dolor en hipogastrio de leve intensidad con
sangrado genital escaso, motivo por el cual acudió
al servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Universitario “Dr. Luis Razetti” de Barcelona. Entre
INTRODUCCIÓN
los antecedentes destacan: asma bronquial desde
El cáncer de cérvix, durante el embarazo, es la
neoplasia maligna más frecuente a nivel mundial
con 1,6 a 10,6 por cada 10.000 gestantes y gran
parte
de
los
casos
se
dan
en
países
subdesarrollados, como es el caso de Venezuela,
abarcando la primera posición en muertes por
neoplasias en la mujer con 2.500 defunciones
anuales; y aunque puede prevenirse, pocas son las
la infancia con última crisis a los 26 años.
Menarquia a los 16 años, carácter 4/30, tipo
dismenorreica; Sexarquia a los 17 años. Legrado
uterino por aborto incompleto en 2007; VI gestas,
V para. I aborto. Consecuentemente, se realiza
ecosonograma transabdominal, en el cual se
diagnosticó
embarazo
de
17
semanas
de
evolución.
mujeres que durante la gestación acuden a control
prenatal más de una vez, por lo cual, la mayoría de
estas son diagnosticadas como lesiones invasivas
en el segundo o tercer trimestre de gestación
Tres días después de su ingreso, la paciente refiere
dolor en hipogastrio, de moderada intensidad,
carácter terebrante, concomitante con sangrado
(1).
transvaginal
El carcinoma de cuello uterino con patrón celular en
vidrio esmerilado o Glassy Cell Carcinoma es
considerado como una neoplasia rara y agresiva,
con una incidencia de 1 a 5,75% de todas las
neoplasias
malignas
de
(2).
cervix
Su
incidencia es en la cuarta década de la vida
mayor
(3).
Es un
carcinoma pobremente diferenciado, con células de
extenso
citoplasma
en
«cristal
esmerilado»,
anfófilo, de bordes mal definidos, débilmente
eosinófilo y los núcleos grandes, de cromatina
granular fina y macronucléolos de bordes bien
definidos. Pueden presentar áreas menores de
diferenciación glandular y escamosa (3).
“tipo
mancha”.
Se
realiza
la
exploración física encontrándose: presión arterial:
90/60
mmHg,
frecuencia
cardiaca:
120
lpm.
Presenta ligera palidez cutánea mucosa. Aparato
circulatorio: taquicardia, ruidos cardíacos rítmicos
y
regulares,
sin
soplo
abdomen
blando,
superficial
y
intestinal
conservado.
ni
doloroso
profunda
en
galope.
a
la
Abdomen:
palpación
hipogastrio,
Genitales::
ritmo
genitales
externos de aspecto y configuración normal. Se
aprecia sangrado transvaginal escaso. A maniobra
de Valsalva se evidencia flujo verdoso-amarillento
fétido a través del introito vaginal. El resto de
examen físico presenta características normales.
Terán y Gómez señalan que en las pacientes con
Tacto Vaginal:: vagina normotérmica, se palpa
cáncer cervical invasor y embarazos menores a las
induración en parte posterior de tercio medio e
20
tratamiento
inferior de la vagina, dolorosa; cuello central,
inmediatamente e interrupción del embarazo. En
corto, con arquitectura totalmente deformada,
contraste, con más de 20 semanas, se retrasa el
permeable a un dedo, friable; fondos de saco
parto hasta obtener maduración fetal y mayor
libres, anexos no palpables; útero aumentado de
oportunidad de viabilidad del producto. Así como
tamaño aproximadamente 7 cm por encima de la
recomienda que en etapas clínicas II-B a IV-A se
sínfisis
semanas
se
ofrece
iniciar
el
realice cesárea corporal y radioterapia postparto
(4).
PRESENTACIÓN DEL CASO
pubiana,
superficie
regular.
Espéculo:
Cuello uterino deformado, de superficie irregular.
Lesión exofítica con esfacelación del tejido friable,
fétido y sangrante. Se toma muestra para biopsia
Presentamos a una paciente gestante de 28 años,
con fecha de última menstruación incierta, quien
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de cerviz (Figura 1). Tacto Rectal: esfínter tónico,
ampolla rectal llena, de bordes lisos y regulares, se
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Embarazo y carcinoma de cuello uterino en vidrio esmerilado: reporte de un caso.
palpa tumoración anterior de consistencia dura,
clorotrimetón,
superficie irregular, de aproximadamente 5 x 4 cm.
Venofer. Química sanguínea: Glicemia 69 gr/dl;
Parametrios libres. Se palpa tumoración irregular,
Creatinina: 0.4 mg/dl, acido úrico 2,5; albúmina:
dolorosa, en parametrio izquierdo, que no alcanza
2.5
la pared pélvica.
albúmina/globulina: 0.7, bilirrubina indirecta: 0.18
mg/dl,
ambos
media
globulina
3,5
hora
gr/dl;
antes
de
relación
mg/dl, fosfatasa alcalina: 130.1 U/l, LDH: 123 U/l;
VDRL cualitativo: No Reactivo; HIV- ELISA: No
reactivo.
Tabla 1. Hematología completa
Valor inicial
Valor final
Valor mínimo
Hemoglobina
(Hb)
Concepto
7.1 mg/dL
5.7 mg/dL
3.9 mg/dL
Hematocrito
(Hto) (%)
20.5
22.7
13.4
Volumen
corpuscular
medio (MCV)
63.8 fl
77.9 fl
-
Hemoglobina
corpuscular
media (MCH)
19.9 pg
21.7 pg
-
29.1 g/dL
27.8 g/dL
-
Concentración
de
Hemoglobina
corpuscular
(MCHC)
Mediante
tomografía
axial
computarizada
abdominal se evidenció la presencia de un proceso
neoproliferativo de cuello uterino que comprime y
deforma la pared posterior vesical y anterior del
recto, ocupa los fondos laterales. Resto de cavidad
y
retroperitoneal
sin
nódulos
adenomegálicos
(Figuras 2 y 3).
Se
realizaron
estudios
hematológicos
encontrándose variaciones durante su estadía en el
hospital (Tabla 1). Se pide una interconsulta a
hematología y se realiza transfusión de 300 ml de
concentrado globular, con el fin de corregir los
niveles
bajos
de
hemoglobina
y
hematócrito,
refiriendo valores de hemoglobina en 7.5 mg/dl. Se
plantea corregir la anemia, empleando Venofer 1
Figura 2. Tomografía axial computarizada, corte
transversal. Se evidencia imagen hipodensa de bordes
irregulares y límites poco definidos que determina
invasión a parametrio izquierdo.
ampolla EV bisemanal, diluida en 200 cc previa
medicación
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con
acetaminofén
500
mg
VO
y
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Embarazo y carcinoma de cuello uterino en vidrio esmerilado: reporte de un caso.
En este caso se realiza el diagnóstico definitivo a
las 25 semanas de gestación mediante examen
físico y paraclínicos, caracterizándose como cáncer
de cuello uterino estadio IIIA.
Se decide discutir conducta obstétrica participando
el
equipo de
médicos
Gineco-Obstetricia
hospitalario,
progresar
y
Perinatología
concluyendo
de
la
del Departamento de
lo
gestación,
del
centro
siguiente:
Dejar
transfusión
con
hemoderivados, administración de inductores de la
maduración pulmonar fetal tipo betametasona,
extracción del producto por cesárea y radioterapia
Figura 3. Tomografía axial computarizada, corte sagital.
Se observa imagen hipodensa, de distribución irregular
correspondiente a deformidad de cuello uterino.
Además, presencia de feto in útero.
postcesárea.
Por último, a las 34 semanas de gestación se llevó
a cabo la cesárea corporal y la salpingoclasia con
Los resultados de la Biopsia de cuello uterino en su
extracción de neonato vivo, con peso de 1.840
aspecto
gramos y talla de 47 centímetros, considerándose
microscópico
describe
una
muestra
constituida por múltiples fragmentos de tejidos de
forma irregular, el mayor de 0.5 cm, color pardo
claro, de consistencia blanda. Microscópico: Tejido
de cuello uterino con escaso estroma, con pérdida
pequeño
para
la
edad
gestacional
según
indicador de peso para la edad gestacional
el
(5).
DISCUSIÓN
de polaridad celular e infiltración eosinofílica; se
Restivo et al., realizaron una revisión retrospectiva
evidencian células atípicas con citoplasma similar a
completa de tablas con información de pacientes
un
la
con diagnóstico de glassy cell carcinoma de cuello
al
uterino entre los años 1993-2005 en el Rhode
carcinoma de
Island Hospital, obteniendo como resultado: 39%
células en vidrio esmerilado (glassy cell carcinoma)
de las pacientes tenían menos de 40 años y un 18%
(Figura 4).
tenía menos de 30 años (6). Por lo tanto, la edad de
vidrio
arquitectura
esmerilado
del
y
tejido
pérdida
total
de
correspondiente
diagnóstico anatomopatológico de
la paciente (28 años) la sitúa dentro del grupo
Figura 4. A: Microscopía óptica, objetivo 10x. Coloración: Giemsa. Tejido de cuello uterino con escaso estroma, múltiples atipias y
pérdida de polaridad celular, correspondiente a carcinoma de cuello uterino en vidrio esmerilado. B: Microscopía óptica, objetivo 40x.
Tinción: Giemsa. Se observa infiltración eosinofílica en estroma tumoral y células atípicas con citoplasma similar a un vidrio esmerilado.
C: Microscopía óptica, 40x.Coloración: Giemsa. Se evidencia células en patrón de vidrio esmerilado con gran infiltrado de eosinófilos en
el estroma del tumor. Existe pérdida total de la arquitectura del tejido.
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Embarazo y carcinoma de cuello uterino en vidrio esmerilado: reporte de un caso.
minoritario de presentación.
con esta neoplasia es similar al de aquella que no
En una revisión retrospectiva de mujeres con cáncer
lo esté (8).
del cérvix relacionado con el embarazo atendidas
Ira Horowitz señala que el cáncer cervicouterino en
en el Instituto de Cancerología del Estado de
etapa avanzada durante el embarazo debe tratarse
Guerrero “Dr. Arturo Beltrán Ortega”, México, M.
con radioterapia y quimioterapia en algunos casos,
Terán y A. Gómez determinaron que en las mujeres
pero
se
requiere
de
mayor
evidencia
para
con cáncer de cérvix, la edad media de los casos
proponerlo como alternativa terapéutica
con invasión fue de 29.3, en comparación con 34.5
feto es viable, se hará su extracción por cesárea
años de los casos in situ
clásica y después se aplicará radioterapia y/o
con
otros
trabajos
promedio de 35 años
(4).
donde
(9).
Esto no corresponde
refiere
una
edad
quimioterapia.
Puede
instituirse
(10,11).
Si el
retraso
del
Sin embargo, se relaciona
tratamiento hasta documentar madurez fetal en
con el caso de esta investigación, donde la gestante
aquellas pacientes diagnosticadas en el segundo y
presenta cáncer de cuello uterino estadio IIIA y su
tercer trimestre (10).
edad es de 28 años. Esto podría ser consecuencia
Castro, et al., determinaron que no existen datos
del inicio precoz de relaciones sexuales y a la falta
de cobertura de los programas de detección
temprana.
suficientes con respecto al tiempo de inicio de
tratamiento
en
pacientes
con
estadios
más
avanzados de la enfermedad (III y IV). Sin embargo,
El carcinoma de cérvix en vidrio esmerilado se
la sobrevida a los 5 años de seguimiento es mala
diagnostica por anatomía patológica y amerita
para pacientes tratadas durante el embarazo,
diagnósticos
como para las tratadas post parto (16%) (11).
diferenciales
histopatológicos
con
otros procesos neoplásicos como: carcinoma de
células escamosas no queratinizadas de células
grandes, adenocarcinoma pobremente diferenciado,
carcinoma de células claras y sarcoma de células
claras. Estos tumores muestran una infiltración
plasmática y eosinofílica; el carcinoma de células en
vidrio
esmerilado
tiene
un
extenso
infiltrado
eosinofílico con poca cantidad de estroma que le es
característico.
El
carcinoma
de
células
Las
limitaciones
que
se
presentaron
en
la
realización del caso clínico fueron la ausencia de
equipo multidisciplinario que intervenga en la
patología de la paciente oportunamente, así como
los escases de recursos diagnósticos del centro
hospitalario donde fue atendida, aunado a los
recursos económicos limitados de la paciente,
factores que retrasaron el diagnóstico.
claras
contiene gran cantidad de glucógeno intracelular y
AGRADECIMIENTOS
escasas células con núcleo muy sobresaliente, en
A nuestra paciente por su paciencia y colaboración
contraste con el carcinoma de células en vidrio
en todo el proceso de elaboración de su caso. A
esmerilado quien no las posee. El sarcoma de
los residentes de post grado del servicio de
células claras es una neoplasia bien circunscrita con
Ginecología y Obstetricia del HULR de Barcelona,
un patrón alveolar y positivo al ácido peryódico de
especialmente a la Dra. Andreína Ávila por su
Schiff (PAS) debido a sus cristales citoplasmáticos
ayuda incondicional y apoyo constante.
(7).
Actualmente no hay evidencia que el embarazo sea
un factor de riesgo que favorezca la progresión del
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Aller, J. Obstetricia moderna: Cáncer y embarazo.
cáncer de cérvix, pero si se asocia a un inicio
Tercera
temprano de la actividad sexual y la multiparidad,
Interamericana. Caracas, Venezuela. 2005; 449-
el pronóstico de sobrevida de una mujer gestante
458.
109
Edición.
Editorial
Mc
Graw-
CIMEL 2009 Vol. 14, Nº 2
Hill
Embarazo y carcinoma de cuello uterino en vidrio esmerilado: reporte de un caso.
2.
Deshpande AH, Kotwal MN, Bobhate SK. Glassy cell
epirubicin,
carcinoma of the uterine cervix a rare histology.
2000;355:1159-1160.
Report of three cases with a review of the literature.
Indian J Cancer 2004;41:92-5
3.
4.
Diagnóstico
diferencial.
Revista
2005, Vol 15 (3-4): 181-184.
Urgencias
quirúrgica.
Informe de 36 pacientes. Asociación Mexicana de
Panamericana. Buenos Aires. 2004.
A,
Indicadores
Del
Real
S,
Lancet
10. Gilstrap III L, Cunningham G, Vandorsten, P.
española de Patología 2003. 36(1).
Sánchez
C.
Horna V, Rueda M; Cáncer de cérvix y embarazo. A
Terán, M; Gómez, A. Cáncer asociado al embarazo:
Solano
antropométricos
Liseti
en
sala
de
Segunda
partos
y
Edición.
obstetricia
Editorial
11. Castro P, Yazigi I, Prado S, Garrido B, González M.
Cirugía General, A. C. 2005, Vol 27(1); 37-41.
5.
mitomycin
propósito de un caso clínico. Revista de Oncología
Jiménez, M; Jiménez, B. Citopatología glandular del
endocérvix.
9.
and
et
al.
Cáncer cervicouterino y embarazo: Experiencia del
tradicionales,
Instituto Nacional del Cáncer. Rev Chil Obstet
proporcionalidad y composición corporal en recién
Ginecol 2004; 69(4): 274-278.
nacidos venezolanos de estratos socioeconómicos
bajos. An Venez Nutr, 2005, 18(2) p.155-161.
6.
Restivo, A;
Disilvestro, P; et al. Journal of clinical
oncology. Asco annual meeting proceedings Part I.
_____________
Correspondencia:
Mario N. Albani P.
Correo_e: marioalbani@gmail.com
2006; Vol. 24(188).
7.
Heidi G, Rochelle G, Hisham T, Wui-Jin K, Barbara G.
Manuscrito recibido: agosto 2009
Glassy cell carcinoma of the cervix revisited.
Manuscrito aceptado para publicarse: marzo 2010
Gynecologic oncology. 2002; 85(2); 274-277.
8.
Mikami M, Ezawa S, Sakaiya N, et al. Response of
glassy-cell carcinoma of the cervix to cisplatin,
CIMEL 2009 Vol. 14, Nº 2
110