BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL INFRACLAVICULAR O MEDIO HUMERAL EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO. BENEFICIOS ESPECÍFICOS Y CONFORT GENERADO CON CADA TÉCNICA Fermín Haro San Sebastián INTRODUCCIÓN La vía infraclavicular presenta la ventaja de abordar el plexo en un espacio restringido sin tener que movilizar la extremidad del paciente, las técnicas de multi-estimulación mejoran la tasa de éxito por estar el nervio musculocutáneo dentro de la vaina neurovascular. No implica multipunción en la multiestimulación. Es preceptivo conocer, que es el borde lateral de músculo pectoral menor el que señala la divergencia de los tres cordones del plexo en nervios periféricos. El nervio musculocutáneo está fuera de la vaina plexural. Las razones implicadas para un abordaje más distal del plexo braquial son numerosas, como la elevada tasa de fracaso de la técnica del bloqueo axilar con estimulación única, que lleva a los autores a hablar de “bloqueos satisfactorios”. El criterio de éxito del bloqueo es la pérdida de sensibilidad dolorosa en los cuatro territorios sensitivos, entonces el abordaje convencional axilar del plexo braquial no llega a un porcentaje de éxito superior al 80%. Con la multi-STM los nervios radial y cubital están muy próximos y cabe el riesgo de estimular un nervio ya dormido. El bloqueo medio humeral consiste en abordar los nervios con una punción única, y en un lugar en el que estén lo bastante alejados para evitar el riesgo de lesión de un nervio ya anestesiado. En la unión del tercio superior y del tercio medio del brazo. No es bloqueo léxico pues el n. radial y el n. musculocutáneo están fuera del canal. Es un bloqueo periférico. Para un bloqueo integro sensitivo motor de la zona quirúrgica recordaremos los nervios cutáneo medial del brazo y antebrazo originarios del fascículo medial, así como, del cutáneo radial. Los bloqueos más proximales tienden bloquear estos ramos que de otra forma suponen infiltraciones subcutáneas. Accesorio braquial cutáneo interno. Ramo cutáneo del nervio circunflejo. Ramo cutáneo radial (figura A). La altura del bloqueo corresponde con la eficacia a nivel dermatomas, miotomas o escleromas, figura B. El n. cutáneo. Lateral Superior por una parte y el posterior e inferior por otra, dependen del axilar y radial, respectivamente. Luego serán deficitarios para la cirugía superior al codo con el bloqueo medio humeral. 125 Figura A Figura B 126 CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES MEDIOUMERAL DIFERENCIAS EN LA TÉCNICA REFERENCIAS EN LA LOCALIZACIÓN EN PUNTO DE PUNCIÓN: LÁPIZ STM ECO REF. ECO Selectividad Respuestasno selectivas Selectividad nervio según nivel tronco-fascículo Arteria vs AL Arteria vs Húmero Doble imagen vacuola Fig. 1 Fig. 2 APLICACIÓN SONDA-AGUJA Sencilla REF. ANATÓMICA Arteria Humeral SELECTIVIDAD DEL BLOQUEO INFRACLAVICULAR Diferencial AL. selectivos Dificultosa Anatomía de superficie Arteria subclavia, axilar Único MEDIOUMERAL INFRACLAVICULAR Art. Humeral Art. axilar Art. Humeral profunda Vena axilar (n. radial) Vena Humeral y Basílica (n. cubital) COMPL. MENORES 7% dolor local PNEUMOTORAX No Si (1-6%) según técnica RIESGO HEMATOMA 5-11% (superficial) 8-50% (profundo) LESIÓN NEUROLÓGICA 0-16% STM SELECTIVA MEZCLADA O METAMÉRICA Mediano calambre palma mano Abducción brazo (c5) Cubital calambre 4-5 dedo Flexión antebrazo (c6) Radial calambre del pulgar Extensión antebrazo (c7) Musculo cutáneo calambre base pulgar Prono-supinación antebrazo C6-C7 Braquial cut.Int.,acc.Braq.Cut. y radial Troncos 2º y fascículos: mezcladas raíces y troncos 1º: metaméricas DIFERENCIAS escleromas –miotomas– dermatomas fig.-B VASOS INDICACIONES QUIRÚRGICAS CON DEFORMIDAD O FRACTURA EFICACIA FRACASO TIEMPO REALIZACIÓN/ INSTAURACIÓN DEL BLOQUEO CONFORTABILIDAD ANESTESIÓLOGO/ PACIENTE TRAUMATOLÓGICO Distal al codo Cirugía AMB Sin fracturas No pediatría No 79-99,7% Proximal a distal Cirugía AMB Con Fractura + Kat. Si pediatría Si 85-98% 5% (Charles) 2-5% <1 0 >1 <1 127 BLOQUEO MEDIO HUMERAL BOUAZIZ MARCH SIA CARLES ZBIGNIEW Tiempo de realización (min) 6±4 11±4 7±2 10±5 7±1 Tiempo para bloqueo sensitivo completo(min) 25±8 21±9 15±6 25 30±6 88 79 89 95 Dupree 97 Tasa de éxitos (%) Representación de la ecografia via transpectoral Fig.1, signo de la doblevacuola o burbuja. Refencia del hueso humeral con la arteria humeral para las cuatro localizaciones nerviosas , Fig.- 2 Figura 1. Figura 2. DISCUSIÓN La tasa de éxito dependen de los nervios estimulados en el bloqueo infraclavicular 1, una vez bloqueado el musculocutáneo, el bloqueo en nervio radial es superior que en n. mediano o n. cubital. El disconfort de la punción es menor que en el axilar, aunque la tolerabilidad es similar 2 , es más seguro y eficaz sobretodo cuando la movilización de la extremidad superior es dolorosa o con ella se puede lesionar al paciente 3. En traumatología, la punción axilar doble es exclusiva para la cirugía de la mano y no incluye el n. músculo cutáneo, solo la rapidez en la punción pero con inconveniente de los complementos al bloqueo, aconsejaría el uso del bloqueo medio humeral 4 con cierto grado de sedación 5. 128 Todos los estudios apuntan a la multiestimulación en infraclavicular frente a la simple 6,7. La respuesta distal en el infraclavicular 8, de carácter radial incrementa la seguridad y eficacia. A nivel a axilar se implica la multi respuesta 8,10. Así, en un meta análisis se confirman la multiestimulación y la reducción de la toxicidad AL 11. Minville et al, confirman la misma eficacia con medio humeral que infra, pero este último es mas rápido y menos doloroso. 12 Por lo tanto, la presencia de una respuesta radial en el abordaje infra evitaría la multiple respuesta del medio humeral, aunque ambos se realicen con una única punción y movilización de la aguja sobre diferentes estructuras nerviosas 13,14. Como expresión del bloqueo intermedio entre el medio humeral y el infraclavicular pléxico, y más próximos, observamos el nivel axilar, donde el musculocutáneo y axilar han dejado la vaina pléxica, con lo que estos dos nervios son poco afectados por el AL con respecto a los troncos principales, dos estímulos en axilar (inicio más rápido y más confort) comparados con el medio humeral revelan eficacias similares, aunque no para el músculo cutáneo 15. El efecto observacional de estos estudios indica que la mayor proximalidad del bloqueo, mejora en confort, tiempo de realización, sin embargo, inicio de acción, y la eficacia es similar o superior con multi estimulación o estimulo del radial-mediano. En traumatología es una buena indicación el bloqueo infraclavicular, no dificulta la punción por su indiferencia posicional, rapidez de realización, rapidez de acción, pocos efectos sobre la ventilación y no neumotórax 16. Y actualmente, se realizan pocas punciones vasculares por dirigirse con ecografía. Los parámetros de eficacia son altos y comparables a cualquier técnica multiestimulativa. En el apartado de complicaciones; lesiones neurológicas. Lesiones vasculares, intoxicación por AL, neumotórax, etc., actualmente, se consideran de baja intensidad debido a: 1. Conocimiento anatómico y formación 2. Metodología de aplicación; –Conocimiento exhaustivo del material: agujas, estimulador nervioso, –Ecógrafo. –Incluye el buen uso de la técnica aspiración, –Intensidades adecuadas de la neuroestimulación –Confirmación de los bloqueos selectivos, –Incluso conocimientos de los bloqueos complementarios. 3. Aplicación de nuevas tecnologías: –Estimulación nerviosa 50 Hz sensorial, –Ecografia de superfice, –MN previa en casos de anatomías distorsionadas conocidas BIBLIOGRAFÍA 1. MINVILLE V, FOURCADE O, BOURDET B ET AL. The optimal motor response for infraclavicular brachial plexus block. 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Ninguna de las láminas es original, tomadas de diferentes autores por su calidad y orientación docente. (Internet). 130