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BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL INFRACLAVICULAR O MEDIO
HUMERAL EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO. BENEFICIOS
ESPECÍFICOS Y CONFORT GENERADO CON CADA TÉCNICA
Fermín Haro
San Sebastián
INTRODUCCIÓN
La vía infraclavicular presenta la ventaja de abordar el plexo en un espacio restringido sin
tener que movilizar la extremidad del paciente, las técnicas de multi-estimulación mejoran la
tasa de éxito por estar el nervio musculocutáneo dentro de la vaina neurovascular. No implica
multipunción en la multiestimulación. Es preceptivo conocer, que es el borde lateral de músculo pectoral menor el que señala la divergencia de los tres cordones del plexo en nervios periféricos. El nervio musculocutáneo está fuera de la vaina plexural.
Las razones implicadas para un abordaje más distal del plexo braquial son numerosas,
como la elevada tasa de fracaso de la técnica del bloqueo axilar con estimulación única, que
lleva a los autores a hablar de “bloqueos satisfactorios”. El criterio de éxito del bloqueo es la
pérdida de sensibilidad dolorosa en los cuatro territorios sensitivos, entonces el abordaje
convencional axilar del plexo braquial no llega a un porcentaje de éxito superior al 80%. Con
la multi-STM los nervios radial y cubital están muy próximos y cabe el riesgo de estimular un
nervio ya dormido.
El bloqueo medio humeral consiste en abordar los nervios con una punción única, y en
un lugar en el que estén lo bastante alejados para evitar el riesgo de lesión de un nervio
ya anestesiado. En la unión del tercio superior y del tercio medio del brazo. No es bloqueo
léxico pues el n. radial y el n. musculocutáneo están fuera del canal. Es un bloqueo periférico.
Para un bloqueo integro sensitivo motor de la zona quirúrgica recordaremos los nervios
cutáneo medial del brazo y antebrazo originarios del fascículo medial, así como, del cutáneo
radial. Los bloqueos más proximales tienden bloquear estos ramos que de otra forma suponen
infiltraciones subcutáneas. Accesorio braquial cutáneo interno. Ramo cutáneo del nervio circunflejo. Ramo cutáneo radial (figura A).
La altura del bloqueo corresponde con la eficacia a nivel dermatomas, miotomas o escleromas, figura B. El n. cutáneo. Lateral Superior por una parte y el posterior e inferior por otra,
dependen del axilar y radial, respectivamente. Luego serán deficitarios para la cirugía superior
al codo con el bloqueo medio humeral.
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Figura A
Figura B
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CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
MEDIOUMERAL
DIFERENCIAS EN LA TÉCNICA
REFERENCIAS EN LA LOCALIZACIÓN
EN PUNTO DE PUNCIÓN: LÁPIZ STM
ECO
REF. ECO
Selectividad
Respuestasno selectivas
Selectividad nervio según nivel tronco-fascículo
Arteria vs AL
Arteria vs Húmero
Doble imagen vacuola
Fig. 1
Fig. 2
APLICACIÓN
SONDA-AGUJA
Sencilla
REF. ANATÓMICA Arteria Humeral
SELECTIVIDAD DEL BLOQUEO
INFRACLAVICULAR
Diferencial
AL. selectivos
Dificultosa
Anatomía de superficie
Arteria subclavia, axilar
Único
MEDIOUMERAL
INFRACLAVICULAR
Art. Humeral
Art. axilar
Art. Humeral profunda Vena axilar
(n. radial)
Vena Humeral y Basílica
(n. cubital)
COMPL. MENORES
7% dolor local
PNEUMOTORAX
No
Si (1-6%) según técnica
RIESGO HEMATOMA
5-11% (superficial)
8-50% (profundo)
LESIÓN NEUROLÓGICA
0-16%
STM
SELECTIVA
MEZCLADA O METAMÉRICA
Mediano calambre palma mano
Abducción brazo (c5)
Cubital calambre 4-5 dedo
Flexión antebrazo (c6)
Radial calambre del pulgar
Extensión antebrazo (c7)
Musculo cutáneo calambre base pulgar
Prono-supinación antebrazo C6-C7
Braquial cut.Int.,acc.Braq.Cut. y radial
Troncos 2º y fascículos: mezcladas
raíces y troncos 1º: metaméricas
DIFERENCIAS
escleromas –miotomas– dermatomas fig.-B
VASOS
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
CON DEFORMIDAD O FRACTURA
EFICACIA
FRACASO
TIEMPO REALIZACIÓN/
INSTAURACIÓN DEL BLOQUEO
CONFORTABILIDAD ANESTESIÓLOGO/
PACIENTE TRAUMATOLÓGICO
Distal al codo
Cirugía AMB
Sin fracturas
No pediatría
No
79-99,7%
Proximal a distal
Cirugía AMB
Con Fractura + Kat.
Si pediatría
Si
85-98%
5% (Charles)
2-5%
<1
0
>1
<1
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BLOQUEO MEDIO HUMERAL
BOUAZIZ
MARCH
SIA
CARLES
ZBIGNIEW
Tiempo de realización (min)
6±4
11±4
7±2
10±5
7±1
Tiempo para bloqueo
sensitivo completo(min)
25±8
21±9
15±6
25
30±6
88
79
89
95
Dupree 97
Tasa de éxitos (%)
Representación de la ecografia via transpectoral Fig.1, signo de la doblevacuola o burbuja.
Refencia del hueso humeral con la arteria humeral para las cuatro localizaciones nerviosas , Fig.- 2
Figura 1.
Figura 2.
DISCUSIÓN
La tasa de éxito dependen de los nervios estimulados en el bloqueo infraclavicular 1, una vez
bloqueado el musculocutáneo, el bloqueo en nervio radial es superior que en n. mediano o n.
cubital. El disconfort de la punción es menor que en el axilar, aunque la tolerabilidad es similar
2
, es más seguro y eficaz sobretodo cuando la movilización de la extremidad superior es dolorosa o con ella se puede lesionar al paciente 3. En traumatología, la punción axilar doble es
exclusiva para la cirugía de la mano y no incluye el n. músculo cutáneo, solo la rapidez en la
punción pero con inconveniente de los complementos al bloqueo, aconsejaría el uso del bloqueo medio humeral 4 con cierto grado de sedación 5.
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Todos los estudios apuntan a la multiestimulación en infraclavicular frente a la simple 6,7. La
respuesta distal en el infraclavicular 8, de carácter radial incrementa la seguridad y eficacia. A
nivel a axilar se implica la multi respuesta 8,10. Así, en un meta análisis se confirman la multiestimulación y la reducción de la toxicidad AL 11. Minville et al, confirman la misma eficacia con
medio humeral que infra, pero este último es mas rápido y menos doloroso. 12
Por lo tanto, la presencia de una respuesta radial en el abordaje infra evitaría la multiple respuesta del medio humeral, aunque ambos se realicen con una única punción y movilización de
la aguja sobre diferentes estructuras nerviosas 13,14. Como expresión del bloqueo intermedio
entre el medio humeral y el infraclavicular pléxico, y más próximos, observamos el nivel axilar,
donde el musculocutáneo y axilar han dejado la vaina pléxica, con lo que estos dos nervios son
poco afectados por el AL con respecto a los troncos principales, dos estímulos en axilar (inicio
más rápido y más confort) comparados con el medio humeral revelan eficacias similares, aunque no para el músculo cutáneo 15.
El efecto observacional de estos estudios indica que la mayor proximalidad del bloqueo,
mejora en confort, tiempo de realización, sin embargo, inicio de acción, y la eficacia es similar
o superior con multi estimulación o estimulo del radial-mediano.
En traumatología es una buena indicación el bloqueo infraclavicular, no dificulta la punción
por su indiferencia posicional, rapidez de realización, rapidez de acción, pocos efectos sobre la
ventilación y no neumotórax 16. Y actualmente, se realizan pocas punciones vasculares por dirigirse con ecografía. Los parámetros de eficacia son altos y comparables a cualquier técnica multiestimulativa.
En el apartado de complicaciones; lesiones neurológicas. Lesiones vasculares, intoxicación
por AL, neumotórax, etc., actualmente, se consideran de baja intensidad debido a:
1. Conocimiento anatómico y formación
2. Metodología de aplicación;
–Conocimiento exhaustivo del material: agujas, estimulador nervioso,
–Ecógrafo.
–Incluye el buen uso de la técnica aspiración,
–Intensidades adecuadas de la neuroestimulación
–Confirmación de los bloqueos selectivos,
–Incluso conocimientos de los bloqueos complementarios.
3. Aplicación de nuevas tecnologías:
–Estimulación nerviosa 50 Hz sensorial,
–Ecografia de superfice,
–MN previa en casos de anatomías distorsionadas conocidas
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Ninguna de las láminas es original, tomadas de diferentes autores por su calidad y orientación docente. (Internet).
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