15/03/2013 Consejo de Colegios de Farmacéuticos de Castilla y León FÁRMACOS BRONCODILATADORES Y ANTIASMÁTICOS ASMA Enfermedad inflamatoria crónica y reversible de las vías aéreas caracterizada por una obstrucción generalizada de las mismas. Hay un incremento en la respuesta broncoconstrictora del árbol bronquial mediada por eosinóficos, mastocitos y otras células inflamatorias. MÓDULO 6.3 Factores desencadenantes: FARMACOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO • • • • Medio ambiente inadecuado Ejercicio Esfuerzo Estrés emocional. Síntomas: accesos de tos, disnea, opresión torácica y sibilancias ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) Obstrucción de las vías aéreas generalmente progresiva y en general no reversible. Factores desencadenantes: principalmente el humo del tabaco y otros tóxicos. Síntoma principal: disminución de la capacidad respiratoria, que avanza lentamente y ocasiona un deterioro en la calidad de vida de las personas. 1 El abordaje terapéutico del asma y la EPOC tiene aspectos comunes, ya que ambas patologías se caracterizan por obstrucción de las vías aéreas. FÁRMACOS MÁS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS 2 FÁRMACOS BRONCODILATADORES AGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS Actúan sobre los receptores β-2 adrenérgicos en el árbol bronquial. • Broncodilatadores: Son los broncodilatadores más potentes. o Agonistas beta adrenérgicos Según su vida media se pueden clasificar en: o Anticolinérgicos 1.- Vida media corta: salbutamol y terbutalina Se utilizan a demanda o pautados. Como fármacos “de rescate” cuando aparecen síntomas, durante crisis asmáticas o 15 minutos antes del ejercicio como prevención de asma de esfuerzo. o Teofilina • Antiinflamatorios bronquiales 2.- Vida media larga: Salmeterol, formoterol Sólo se administran de forma pautada, asociados a corticoides en pacientes con asma persistente moderada-grave que no responden solo a corticoides, y en pacientes con EPOC que no responden al tratamiento con broncodilatadores de corta duración. o Corticosteroides o Antagonistas de leucotrienos Efectos adversos: Temblor, taquiarritmias, hipotensión, hiperglucemia o Inhibidores de la liberación de mediadores. Cromonas Interacciones: • Propranolol inhibe el efecto broncodilatador de los agonistas beta-2. • IMAO, antidepresivos tricíclicos, anfetamina, aumentan su toxicidad cardiovascular. La vía de elección para la administración de la mayoría de fármacos es la inhalatoria 3 4 FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS BRONQUIALES ANTICOLINÉRGICOS Bromuro de ipratropio y bromuro de tiotropio. CORTICOSTEROIDES De elección en la EPOC y en caso de intolerancia a agonistas beta-2. Budesonida, beclometasona y fluticasona (vía inhalatoria), prednisona y prednisolona (vía oral) y metilprednisolona (vía parenteral) Son los antiinflamatorios más potentes y son la base del tratamiento de fondo del asma. Reacciones adversas: boca seca, visión borrosa, retención urinaria. TEOFILINA La teofilina tiene un uso limitado en la actualidad, al tener menos potencia broncodilatadora, estrecho margen terapéutico y numerosas interacciones farmacológicas. Carecen de efecto broncodilatador directo. Mecanismo de acción: • Disminución del efecto inflamatorio. • Disminución del broncoespasmo. • Disminución de la producción de moco. La administración sistémica se reserva para situaciones graves. Se administra vía oral en comprimidos de acción retardada. Su absorción gastrointestinal puede verse modificada por los alimentos. Efectos adversos: ronquera, disfonia, tos y candidiasis oral por deposición local del compuesto. Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales, temblor, agitación, arritmias. La utilización de cámaras de inhalación y el enjuagar y lavar la boca después de cada inhalación minimiza el riesgo de candidiasis. 5 6 15/03/2013 VÍA INHALATORIA ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS Montelukast, Zafirlukast La vía inhalatoria es muy eficaz para la administración medicamentos, destinados a conseguir tanto efectos locales como sistémicos. Inhiben receptores de leucotrienos dando lugar a broncodilatación. Los leucotrienos son potentes constrictores de músculo liso bronquial. Aumentan la producción de moco y el edema en vías respiratorias y causan broncoconstricción. Se usan en el tratamiento del asma por vía oral, en tres situaciones: 1.- Asociados a la terapia estándar en pacientes que no respondan satisfactoriamente. 2.- Como alternativa a la terapia estándar en caso de intolerancia o contraindicación. 3.- En el tratamiento del asma inducida por ejercicio. • No es una vía invasiva Efectos adversos: Cefalea, alteraciones gastrointestinales y aumento de Transaminasas. Nedocromilo vía inhalatoria Se utilizan en prevención del asma inducida por un alergeno externo, el ejercicio, frío, alimentos, etc., ya que impiden la liberación de mediadores de la inflamación por los linfocitos y basófilos. • Son necesarios dispositivos especiales que requieren ciertas habilidades por parte de los pacientes 8 TÉCNICA DE INHALACIÓN 1. El paciente debe estar de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica 1.- INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO (ICP) O INHALADOR DE DOSIS MEDIDA (MDI) Es un dispositivo que se compone de una cámara o depósito y de una válvula. El principio activo se encuentra en fase líquida en la cámara junto con otros componentes, y se expele en una cantidad predeterminada tras presionar la válvula 2. Sujetar el cartucho entre los dedos pulgar e índice. Destapar, agitar para obtener una mezcla homogénea de fármaco y propelentes, y situar en posición vertical en forma de L 3. Efectuar una espiración lenta y profunda 4. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios alrededor de la misma. La lengua debe estar en el suelo del paladar para que no interfiera la salida del medicamento VENTAJAS Dispositivos de pequeño tamaño y fácilmente transportables Dosificación muy exacta Esterilidad del medicamento Se pueden acoplar a cámaras de inhalación No precisan flujos inspiratorios altos La percepción de la inhalación por parte del paciente refuerza el efecto placebo 5. Comenzar la inspiración lentamente y, sin dejar de inspirar, presionar el cartucho una sola vez y seguir inspirando lenta y profundamente. La maniobra debe durar 4-5 segundos 6. Retirar el cartucho de la boca y aguantar la respiración durante unos 10 segundos 7. Esperar un mínimo de 30 segundos si hubiera que administrar más dosis del mismo u otro aerosol INCONVENIENTES • • Potencial pérdida de eficacia terapéutica de algunos fármacos con respecto a otras vías de administración 7 DISPOSITIVOS UTILIZADOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA INHALATORIA • • • • • • • Disminuye los efectos secundarios Inconvenientes: INHIBIDORES DE LA LIBERACIÓN DE MEDIADORES. CROMONAS Efectos adversos: alteraciones del gusto, cefalea, náuseas y tos Ventajas: • Absorción rápida y posibilidad de evitar el efecto de primer paso Sincronizar la inspiración con la pulsación del inhalador 10 9 Muy importante: enjuagarse la boca con agua sistemáticamente tras la utilización de inhaladores, en general, y muy especialmente tras la inhalación de corticoides. 2.- ICP CON CÁMARA ESPACIADORA Para limpiar: extraer el cartucho y lavar con agua y jabón suave el contenedor de plástico. Secar bien. ¿CÓMO SABER CUANTAS DOSIS QUEDAN? Se emplean conjuntamente con los ICP. El fármaco queda suspendido en la cámara por unos segundos, lo que favorece la evaporación de los propelentes y produciéndose un descenso en el tamaño de las partículas del fármaco aerosolizado Cámaras con volumen en torno a 750 ml para adultos y de 250-300 ml para niños. Las cámaras deben disponer de una válvula para que sólo circule aire en la dirección de la inhalación y deben tener máscara cuando se usen en menores de 3-5 años y en personas de edad avanzada con dificultad de comprensión 11 12 15/03/2013 VENTAJAS Compatibilidad de cámaras con ICP o MDI • No es necesaria coordinación tan exacta entre activación del ICP y la inspiración • Disminuye el depósito orofaríngeo del fármaco • Aumenta la distribución pulmonar del fármaco, aunque el enfermo no realice correctamente la técnica • Necesita flujo inspiratorio menor que los ICP • Es de elección para administrar fármacos broncodilatadores en las crisis • Si le acoplamos una mascarilla, podremos administrar fármacos inhalados a niños pequeños o pacientes inconscientes Inconvenientes: • Poca manejabilidad debido a su tamaño voluminoso • Incompatibilidad entre las cámaras y los cartuchos presurizados 13 TÉCNICA DE INHALACIÓN 14 Las cámaras de inhalación se tienen que limpiar con agua y jabón suave con cierta frecuencia (al menos una vez a la semana) para eliminar los restos de fármaco adherido a sus paredes 1. El paciente debe estar de pie o sentado 2. Agitar el inhalador, quitar el tapón y colocarlo en el orificio correspondiente de la cámara en posición vertical (en L) Se recomienda dejar secar las cámaras al aire después de lavarlas, para evitar que se carguen electrostáticamente al secarlas con un paño 3. Exhalar el aire normalmente 4. Introducir la boquilla de la cámara entre los dientes y sellar los labios a su alrededor 3.- Sistema Jet (Ribujet®) En cámaras con mascarilla, poner la máscara del espaciador suavemente y ajustada en la cara del enfermo 5. Presionar el inhalador una sola vez e inmediatamente iniciar una inspiración profunda 6. Retener la respiración entre 5 y 10 segundos Cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular de volumen muy pequeño (103 ml) Origina un flujo en forma de torbellino que hace que el fármaco circule por un circuito en forma de espiral, lo que parece reducir el impacto orofaríngeo del fármaco 7. Esperar un minuto antes de repetir una nueva inhalación 15 16 TÉCNICA DE INHALACIÓN 4.- ICP activado por la inspiración Autohaler® No tiene válvula El fármaco no se libera mediante presión de la válvula, sino al iniciarse una corriente de aire inhalatoria en la boquilla. Basta con activar el sistema y el dispositivo se disparará automáticamente al inspirar profundamente por la boca Son sistemas compactos, multidosis y de tamaño algo mayor 1. Agitar firmemente el cartucho, colocándolo en posición de disparo en forma de L 2. Activar el sistema, elevando el pivote superior para Autohaler® o destapando la boquilla para Easy-Breath® Ventajas: 3. Efectuar una espiración lenta y profunda Easy-Breath® Inconveniente: • No precisa coordinación pulsación-inspiración • Lo pueden utilizar pacientes con limitaciones funcionales • Es de fácil utilización para niños y ancianos • Mayor cantidad de fármaco en cada cartucho • Se activa con flujos inspiratorios reducidos (18-30 l/min) 4. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios alrededor de la misma. La lengua debe estar en el suelo del paladar para que no interfiera la salida del medicamento 5. Inspirar lenta y profundamente por la boca y no detener la inhalación cuando el dispositivo se dispare 6. Retirar el dispositivo y retener el aire unos 10 segundos Frecuentemente se detiene la inspiración cuando el dispositivo se dispara debido al ruido emitido 17 7. Volver a bajar la palanca y tapar el inhalador 18 15/03/2013 5.- Dispositivos de polvo seco inhalado (DPI) Se distinguen dos tipos de dispositivos: Requieren de una mínima cooperación por parte del paciente y no precisan coordinar la inhalación con la activación del dispositivo a.- Sistemas unidosis Ventajas: Handihaler ® Turbuhaler Accuhaler a.-Sistemas unidosis b.-Sistemas multidosis Aerolizer ® Aerolizer • Su eficacia clínica es igual o superior a la obtenida con los cartuchos presurizados • Desaparece el problema de coordinación pulsación-inspiración • No utiliza gases propelentes • Presentan un indicador de dosis restantes en el dispositivo Inconvenientes: • Precisan de un flujo inspiratorio alto • Precisa una inspiración voluntaria • Si se espira en la boquilla se dispersa la dosis preparada para ser inhalada • Produce un elevado impacto orofaríngeo • Algunos pacientes no aprecian la inhalación del fármaco Inhalator Ingelheim® El fármaco se presenta en cápsulas que, una vez colocadas en el dispositivo, son perforadas al apretar el pulsador y liberan la sustancia activa para ser inspirada Necesitan mayor flujo inspiratorio que los sistemas multidosis 19 20 a.- Sistemas multidosis TÉCNICA DE INHALACIÓN Turbuhaler ® Accuhaler® 1. Postura incorporada o semiincorporada 1. Abrir el inhalador levantando o girando la boquilla de tal manera que quede accesible el hueco para introducir la cápsula 2. Colocar la cápsula en el orificio previsto para ello y cerrar el inhalador 3. Con la boquilla hacia arriba se aprieta el pulsador hasta el fondo, rompiéndose así la cápsula y dejando lista la sustancia activa para ser inspirada Novolizer® Easyhaler® 4. Expulsar el aire por la boca manteniendo el inhalador apartado de la misma, pues si espiramos hacia el inhalador, expulsamos el polvo seco del dispositivo 5. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios a su alrededor 6. Aspirar enérgica y profundamente hasta lograr vaciar el contenido de la cápsula. Levantar la boquilla y extraer la cápsula 7. Cerrar el inhalador y guardar en lugar seco 21 Sistema Turbuhaler® 22 Sistema Accuhaler® Proporciona entre 100 y 200 dosis del fármaco, que se encuentra micronizado en un depósito que no contiene aditivos. El tamaño de las partículas es de alrededor de 1 µ y al ser inhaladas adquieren alta velocidad gracias a las turbulencias creadas al pasar el aire por unos conductos en forma helicoidal. Este es un dispositivo de forma circular que contiene el fármaco en un blister de aluminio enroscado. Proporciona 60 dosis en alvéolos u óvulos, que sólo se abren cuando van a ser inhalados. Dispone de un contador que va indicando las dosis restantes. Para cargar una dosis debe quitarse la tapa desenroscándola y girar la rosca inferior en sentido antihorario hasta el tope, para después girar en sentido horario hasta escuchar un click. Mientras se realiza la carga, el dispositivo debe sostenerse en posición vertical con la boquilla hacia arriba. Una vez cargada la dosis, no debe soplarse por la boquilla, ni agitarse. Cada vez que se acciona el gatillo del dispositivo un óvulo es desplazado hacia la zona de inhalación y es agujereado simultáneamente Para cargar una dosis debemos girar el capuchón exterior dejando a la vista el gatillo activador de dosis y la boquilla. Justo debajo de la boquilla, en un lateral, tiene una pequeña ventana donde puede verse una rueda que indica, al aparecer de color rojo, que sólo quedan unas 20 dosis. Cuando la marca roja está en la parte inferior, el envase está vacío. 23 24 15/03/2013 Sistemas Easyhaler® y Novolizer® TÉCNICA DE INHALACIÓN Novolizer® Disponen de 200 dosis. El fármaco está en un solo depósito que hay que introducir antes de la primera dispensación. Para cargar una dosis hay que apretar el pulsador hacia abajo hasta oír el click y soltar. 1. Independientemente del dispositivo de que se trate y una vez cargada correctamente la dosis, se debe realizar una espiración 2. Colocar la boquilla del dispositivo entre los dientes y sellar los labios a su alrededor 3. Inspirar profunda y sostenidamente. Es importante recordar al paciente que coloque los dientes alrededor de la boquilla y no delante de ésta, para no obstaculizar el paso del fármaco hacia la vía aérea Llevan incorporado un contador de dosis. Easyhaler® 4. Mantener la respiración 5-10 segundos antes de soltar el aire 5. Si debe realizar más inhalaciones esperar, al menos, 30 segundos para la siguiente 6. Recordar la importancia de enjuagarse la boca con agua sistemáticamente tras la utilización de inhaladores Novolizer® incorpora una ventana indicadora de una correcta inspiración. 7. Deberán conservarse en lugar seco y limpiar con un paño seco 25 26 6.- Nebulizadores ¿QUÉ DISPOSITIVO ELEGIR? Los nebulizadores de uso más frecuente son los de tipo Jet, en los que la aerosolización se produce por impacto de una corriente de aire u oxígeno a alta velocidad procedente de una fuente a presión. Existen también “nebulizadores de tipo ultrasónico”, en los que es un compresor de ultrasonido el que produce la división del líquido en partículas nebulizadas. Tienen tres partes: el reservorio, la mascarilla o boquilla y el compresor. No es necesaria la cooperación o coordinación del paciente. Son de elección en crisis asmáticas graves Inconvenientes: • • • No pueden transportarse Son costosos Requieren manipulación de los medicamentos • • • Requieren de personal entrenado Limpieza y mantenimiento rigurosos Precisan de una fuente de energía 27 28 FÁRMACOS ANTIHISTAMÍNICOS EDUCACIÓN SANITARIA Los profesionales sanitarios deben revisar la técnica inhalatoria de los pacientes, no sólo en el momento de comenzar a utilizarlos sino periódicamente a lo largo del seguimiento y cada vez que se produzca un empeoramiento de la sintomatología. Antagonizan o bloquean los receptores a los que se une la histamina para ejercer su acción: • Antihistamínicos H1: Son antagonistas competitivos de histamina en receptores H1. Tienen efectos sobre la inflamación y la alergia. • Antihistamínicos H2: Son antagonistas competitivos de histamina receptores H2. Tienen efectos sobre la secreción ácida gástrica. en Los antihistamínicos H1, antagonizan la broncoconstricción, la vasodilatación, el aumento de la permeabilidad capilar y el edema. Deprimen el SNC con efecto sedante. Algunos también actúan sobre receptores colinérgicos, otros también inhiben la liberación de histamina y otros también tienen efecto antiemético y anticinetósico. Es muy importante explicar a los pacientes la conveniencia de enjuagarse sistemáticamente la boca con agua y muy especialmente tras la inhalación de corticoides Se clasifican en: 1.- Antihistamínicos de 1ª generación (sedantes o clásicos) Dexclorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, prometazina Se debe enseñar las distintas técnicas de inhalación según el dispositivo utilizado, haciendo demostraciones, dando instrucciones claras con dibujos y evaluando su adecuada ejecución en cada visita 29 • • • • • Atraviesan la barrera hematoencefálica Producen más frecuentemente somnolencia Efectos anticolinérgicos Inicio de acción más rápido Menor duración del efecto antialérgico 30 15/03/2013 Efectos adversos: 2.- Antihistamínicos de 2ª generación (no sedantes) Ebastina, loratadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina, rupatadina • • • • • • A nivel de SNC: SEDACIÓN, cefaleas, vértigos, visión doble, nerviosismo, ansiedad, temblor, alucinaciones, delirio. Casi no atraviesan la barrera hematoencefálica Producen menos somnolencia Carecen de efectos anticolinérgico Inicio de acción más tardío Mayor duración del efecto antialérgico • Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento. • A nivel gastrointestinal: anorexia, vómitos, diarrea. Se absorben bien vía oral y sufren importante metabolismo hepático. • Sobre cardiovascular: Taquicardias e hipertensión. Terfenadina y astemizol. En situación urgente se administran vía IV, también en forma de cremas, gotas nasales y colirios. • Aumentan la sensibilidad de la piel al sol con fotodermatitis. Se utilizan en: Interacciones: • Rinitis alérgica estacionaria • Potenciación de la acción depresora sobre el SNC con hipnóticos, narcóticos, alcohol. • Urticaria y angioedema • Aumento de los efectos anticolinérgicos con antidepresivos tricíclicos. • Dermatitis atópica • Macrólidos, antifúngicos, cimetidina, etc. inhiben su metabolismo hepático, aumentando los niveles plasmáticos y toxicidad cardiaca. • Cinetosis y vómitos • Insomnio • Anorexia 31 FÁRMACOS ANTITUSÍGENOS 32 FÁRMACOS EXPECTORANTES Y MUCOLÍTICOS Codeína, dihidrocodeína y dextrometorfano. N-acetilcisteína, bromhexina y ambroxol . Los antitusígenos se utilizan en tos improductiva e irritativa, actuando a nivel periférico sobre las mucosas o a nivel central deprimiendo el centro de la tos. Los mucolíticos y expectorantes se usan cuando se producen cambios en la secreción, composición o naturaleza del moco, que alteran su viscoelasticidad. El objetivo es modificar las secreciones bronquiales y facilitar su expulsión. Codeína. Es el antitusígeno más eficaz, actuando sobre receptores opioides en el centro de la tos. Efecto adversos: depresión respiratoria, sedación, náuseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento, retención urinaria. Dextrometorfano tiene efecto similar a codeína pero con pocos efectos depresores del SNC. Se usa en niños. Efectos adversos: trastornos gastrointestinales, somnolencia, confusión y mareo. 33 CONSIDERACIONES Y VALORACIÓN POR EL FISIOTERAPEUTA Es importante conocer los distintos dispositivos de administración de fármacos vía inhalatoria, sus características y modo de utilización y educar al paciente para mejorar su uso. La utilización de cámaras de inhalación y el enjuagar y lavar la boca después de cada inhalación minimiza el riesgo de candidiasis. La combinación de técnicas de fisioterapia respiratoria después de la administración del fármaco vía inhalatoria puede potenciar los efectos de esta. Cuando se utilizan broncodilatadores en pacientes con complicaciones cardiacas, se deben observar las posibles arritmias que pueden aparecer en el ECG o pulso. Síntomas como temblores, confusión o nerviosismo en pacientes no cardiacos indican toxicidad por broncodilatadores. Los antihistamínicos producen sedación. Se debe advertir si conduce o maneja maquinaria peligrosa. 35 34