Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Volumen 29, Número 7, Octubre 1993 Sumario Editoriales Derrame pleural paraneumónico. ¿Cuándo drenar? R. Rami Porta 307 Educación del paciente con asma A. López Viña y J.L. Pérez Santos 309 Mortalidad por cáncer de pulmón en la provincia de Cádiz (1975-1983) B. Sáinz Vera, C. García Vadillo, C. García Rubio, J. Romero Morillo, F. Moreno Benitez y A. Ares Camerino 312 Neumotorax, neumomediastino y neumatoceles asociados a neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con sida J. Jareño Esteban, C. del Arco Galán, C. Sarria Cepeda, P. Verdejo Ortés, M.C. Martínez García, J. Aspa Marco y J . Sanz Sanz 317 Valor de los datos clínicos en la predicción de metástasis óseas estudiadas por rastreo óseo isotópico en el carcinoma broncogénico F.L. Márquez Pérez, R. Martínez Cruz, A. López Encuentra y A. Gómez Embuena 320 La cirugía en el tratamiento del empiema complicado: papel del hospital de referencia W. Torre, J. Torres, F. Sobrino y J. Rivas 324 Comparación entre diferentes métodos de evaluación de la presión transdiafragmática. Utilidad en pacientes con EPOC J. Gea, X. Aran, M. Orozco-Levi, J . Sauieda, M.C. Aguar y J.M. Broquetas 328 Marcadores tumorales en el carcinoma broncopulmonar J.R. Hernández Hernández y A. Ruibal Morell 332 Polisomnografía frente a pulsioximetría en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas obstructivas del sueño O. Parra Ordaz 342 Derrame pleural de larga evolución como forma de presentación de una amiloidosis sistémica primaria F. Carrión, M. Siles, M. Perpiñá, M. Martínez, V. Garrigues, V. Ramos y J. Ponce 346 Quiste pericárdico: diagnóstico y tratamiento por punción aspirado transparietal /. Alfageme Michavila, F. Romero Ruiz, C. Huertas Cifredo, R. Escalante Aguilar y S. Umbría Domínguez 350 Fibromatosis agresiva. A propósito de un caso J. Orón Alpuente, M.A. González Jiménez, J. Ruiz del Castillo, J. Martínez-León, M.T. Chiquillo Barber y J.D. Orón Marqués 353 Asociación de cáncer de pulmón y cáncer esofágico A. Aldeano, J. Moya y M. Deu 356 Tránsito hepatotorácico pleural M.R. Robles, E. Cintera y J.M. Merino 359 Presentación equivoca del carcinoma bronquioloalveolar J.A. Royo, M. Barrueco y F. Gómez 360 Originales Revisión Perspectiva Notas clínicas Cartas al director Información 361 EDITORIAL Derrame pleural paraneumónico. ¿Cuándo drenar? R. Rami Porta Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona. Casi la mitad de las neumonías que necesitan ingreso hospitalario se acompañan de derrame pleural y un 10% de éstas precisan drenaje para su resolución'. Dada la elevada asociación de neumonía y derrame, la literatura médica ha reflejado el interés de los especialistas por intentar identificar los derrames que precisarán drenaje para su tratamiento. El derrame pleural paraneumónico que precisa drenaje se ha dado en llamar "derrame paraneumónico complicado". Dos terceras partes de éstos tienen cultivo positivo, mientras que los restantes lo tienen negativo, pero precisan, de todas formas, ser evacuados'. Según algunas definiciones, muchos de estos derrames paraneumónicos complicados son verdaderos empiemas, por el hecho de tener un cultivo positivo. Pero la definición de empiema es un tanto imprecisa: acumulación de pus en la pleura. No ayuda en nada el hecho que la definición de pus sea más bien vaga, al menos tal como aparece en el Diccionario de la Real Academia Española2: "Humor [...] cuya índole y consistencia varían [...] Su color ordinario es amarillo o verdoso; está constituido por leucocitos, y fluye con más o menos abundancia [...]". Parece que lo más consistente de la definición es el que esté constituido por leucocitos, pero no hay unanimidad a la hora de determinar cuántos leucocitos son necesarios para constituir pus: varían entre más de 500 y más de 1.500porul. En principio no parece existir dilema entre drenar o no drenar la cavidad pleural cuando una toracocentesis exploradora revela la presencia de pus, entendiéndose en su aspecto macroscópico, independientemente del número de leucocitos o de su cultivo, cuyos resultados tendremos de manera diferida. El problema aparece ante aquellos derrames cuyo aspecto no es de empiema, pero que se comportarán como tales al requerir drenaje para su resolución. Para dilucidar esta cuestión, se ha recurrido a parámetros bioquímicos del líquido pleural: pH, glucosa y lactato deshidrogenasa (LDH). Light et al' encontra- Correspondencia: Dr. Ramón Rami Porta. Santa Filomena, 3, 2.°. 08017 Barcelona. Arch Bronconeumol 1993; 29:307-308 ron 90 derrames pleurales (44 %) en una serie de 203 pacientes con neumonía bacteriana. Treinta y siete de estos derrames tenían más de 10 mm de grosor en la radiografía en decúbito lateral y se estudiaron mediante toracocentesis. Diez se consideraron complicados y nueve precisaron drenaje. Los parámetros bioquímicos fueron concluyentes: todos los pacientes cuyo líquido pleural tenía un pH < 7,00 o un nivel de glucosa < 40 mg/100 mi tuvieron derrame complicado y precisaron drenaje, excepto uno. Todos los pacientes cuyo líquido pleural tenía un pH > 7,2 o un nivel de LDH < 1.000 U/l tuvieron derrame no complicado y no precisaron drenaje. En los casos en los que el pH del líquido se encontraba entre 7,00 y 7,20, el nivel de LDH > 1.000 U/l o el nivel de glucosa por encima de 40 mg/100 mi, el derrame podía ser tanto complicado como no complicado. Basándose en este estudio, los autores recomendaron el drenaje en los casos de pus franco, presencia de microorganismos en la tinción de Gram y derrame paraneumónico complicado: el tratamiento conservador para los que tenían un derrame no complicado; y la valoración individualizada, bien drenaje inmediato o toracocentesis seriadas, para aquellos cuyo derrame no quedaba bien definido por los resultados de la bioquímica del líquido pleural. Estos criterios, expuestos hace más de 10 años, siguen vigentes en la actualidad4'5, pero no deben considerarse absolutos. En los casos que presentan tabiques pleurales, la toma de muestras en una única localización puede ofrecer información muy parcial sobre lo que sucede en el espacio pleural6. Por otra parte, hay derrames complicados que pueden solucionarse sin drenaje''7-8; derrames complicados que, a pesar del drenaje, precisarán toracotomía; y derrames no complicados que precisarán drenaje y toracotomía9. El grupo de pacientes cuyo derrame se encuentra entre los complicados y no complicados presenta una situación clínica que merece considerable atención. La valoración individualizada se hace atendiendo al volumen del derrame y a la proximidad del pH al valor de 7,0, situaciones en las que se recomienda el drenaje. Si no se drenan, se repite la toracocentesis para controlar los parámetros bioquímicos mencionados. En la práctica clínica diaria se da muchísima 307 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 importancia al valor del pH, precisamente el dato más susceptible de variación dependiendo de la técnica de obtención, traslado y procesamiento de la muestra' '°. A este respecto, hay que tener presente que, para la determinación del pH, el líquido pleural debe obtenerse anaeróbicamente, en una jeringa enjuagada con 0,1 mi de heparina (1.000 U/ml), y debe mantenerse en hielo durante el transporte al laboratorio. Si la muestra se deja a temperatura ambiente, se obtendrá un pH falsamente bajo. Si se deja en contacto con el aire, como cuando se trasvasa líquido de un frasco abierto a una jeringa, el pH que se obtendrá será elevado. La determinación de la glucosa debería realizarse siempre conjuntamente con el pH. Es mucho más estable, está en relación directa con el valor del pH, y tiene el mismo valor pronóstico por lo que a la complicación del derrame se refiere. Es más fiable que el pH, si no estamos seguros del rigor con que se ha obtenido la muestra de líquido. A la hora de valorar y seguir el curso clínico de estos pacientes con derrame pleural no bien definido, también debemos tener presentes las fases de la evolución de un derrame paraneumónico. Su fase inicial, exudativa, es breve. En su segundo día de evolución puede pasar a la fase fibrinopurulenta, adquiriendo las características bioquímicas del derrame paraneumónico complicado. El momento exacto en el que se produce este cambio parece difícil de conocer de antemano. Por tanto, si tenemos en cuenta que va a ser necesario realizar al menos una segunda toracocentesis para el control bioquímico de estos derrames y que desconocemos el momento exacto en el que se puede producir el viraje hacia la complicación, ¿por qué no evacuarlos íntegramente de entrada? Es precisamente en la fase exudativa cuando el líquido es más fluido y se drena con mayor facilidad, porque todavía no ha tenido lugar la precipitación de la fibrina. No parece nada descabellado drenar, en el momento en el que mejor se puede hacer, un derrame que puede complicarse en cuestión de horas, de la noche a la mañana o de viernes a lunes, que puede requerir para su resolución drenaje o llegar a necesitar toracotomía. En la fase exudativa, en la misma maniobra de toracocentesis con aguja o mediante un drenaje de calibre fino, puede conseguirse la evacuación del derrame, que conlleva la reexpansión pulmonar, elemento básico en la resolución del proceso pleural. Por supuesto, para valorar adecuadamente la utilidad de esta medida, se precisaría de un estudio controlado y prospectivo. Otra situación clínica con la que nos podemos encontrar es aquella en la que un derrame paraneumónico de gran volumen (más de un tercio de la altura del tórax) tiene características de no complicado en una toracocentesis inicial. No parece que esté muy justificado esperar la resolución espontánea. Los derrames grandes tienden a tabicarse más y precisan drenaje con mayor frecuencia que los de menor volumen". ¿Por qué, entonces, no evacuarlos en el momento de su diagnóstico y evitar así la aparición de tabiques pleurales que pueden obligar a realizar una toracotomía? 308 En conclusión, la presencia de derrame pleural paraneumónico debe buscarse intencionadamente, si no es evidente en las radiografías simples de tórax, mediante radiografías en decúbito lateral o con la ayuda de la Geografía' 2 . Si existe derrame, se practicará una toracocentesis para la toma de muestras que permitan la determinación del pH, glucosa y LDH, así como la tinción de Gram y su cultivo. Basándonos en datos clínicos, bioquímicos y radiológicos, las indicaciones del drenaje en los derrames pleurales paraneumónicos podría resumirse de la siguiente forma: a) de entrada, deberían drenarse los derrames de aspecto purulento, es decir, los empiemas, y aquellos que presenten microorganismos en la tinción de Gram; b) los derrames con cultivo positivo, aunque la mayoría de ellos se habrá drenado ya, por presentar características bioquímicas de complicación; c) los derrames con criterios bioquímicos de complicación. Algunos de estos pueden evolucionar bien sin ser evacuados, pero no hay datos suficientes para discriminarlos de los que precisan drenaje; d) los derrames muy voluminosos, independientemente de las características bioquímicas del líquido, por tener una mayor tendencia a la formación de tabiques; e) los derrames tabicados en el momento de su diagnóstico, y f) los derrames inicialmente no complicados que no evolucionan favorablemente con tratamiento médico o aumentan de volumen. Los derrames no definidos bioquímicamente como complicados o no complicados precisan nuevo control mediante toracocentesis repetidas. En esta última situación, sería de interés valorar la eficacia de la evacuación inicial del derrame para evitar su posterior complicación. BIBLIOGRAFÍA 1. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG. George RB. Parapneumonic effusions. Am J Med 1980: 69:507-512. 2. Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española. Vigésima edición. Madrid, Espasa-Calpe, 1984; tomo 11:1.126. 3. 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Previamente al inicio de un plan destinado al cuidado del paciente con asma, habría que conocer cuál es la situación actual de la enfermedad en la práctica general de nuestro entorno de trabajo, identificando los siguientes aspectos: a) cuántos enfermos son diagnosticados de asma y cuáles son los criterios diagnósticos que se utilizan; b) cuáles son las características del tratamiento farmacológico y no farmacológico que estos enfermos reciben, y c) qué tipo de seguimiento se les proporciona. En aquellos lugares donde el diagnóstico se realiza de forma insuficiente o el tratamiento difiere considerablemente de las directrices actuales, los profesionales especializados en el cuidado del asma deberían desarrollar, junto con los Equipos de Atención Primaria local, un programa de fácil adaptación en la práctica general. Este programa tendría que incluir como objetivos la identificación precoz de los pacientes con asma, los planes adecuados de tratamiento continuo y el establecimiento de la organización y el seguimiento regular de estos enfermos. Por desgracia, establecer un diagnóstico y tratamiento correcto no lleva necesariamente al control de la enfermedad y la causa más importante de que esto sea así es la falta de cumplimiento por parte de los pacientes2. La adherencia al tratamiento puede definirse como el punto hasta el cual el comportamiento de una persona (ya sea en cuanto a tomar la medicación, seguir dietas o introducir cambios en el estilo de vida personal) coincide con los consejos médicos3; esta definición presupone por tanto que las recomendaciones médicas son siempre correctas. Los índices de cumplimiento terapéutico de las enfermedades crónicas oscilan entre el 30-40 %4, y son inferiores (15 %) en aquellos pacientes que siguen medicación inhalaCorrcspondencia: Dr. A. López Viña. c/ Don QUÍJOIC. 24. 2.° izqda. 33204 Gijón. Asturias. Arch Broiwmeunwl 1993; 29:309-31! 15 da5. La falta de adherencia se relaciona con factores dependientes del paciente, de la propia enfermedad, del tratamiento y de la relación terapeuta-paciente6; pero, curiosamente, no se asocia a edad, sexo, nivel educacional, nivel económico o personalidad7. Por esta razón, es difícil predecir qué pacientes van a ser adherentes, y se hace necesario aplicar las estrategias para mejorar el cumplimiento a todos los enfermos. Los profesionales sanitarios en general y los médicos en particular, rehusan abordar el tema de la adherencia en el asma6, y es frecuente oír frases como estas: Los pacientes deben seguir mis consejos, si no lo hacen es su problema... ¿Quién tiene tiempo de preocuparse de estas cosas? Nadie nos paga para hacer prevención o educación... Dada la importancia de la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes y el escaso cumplimiento terapéutico que se ha demostrado, es necesario que los profesionales que tratan pacientes asmáticos aborden este problema. Admitiendo que la promoción de la adherencia disminuye el impacto de la enfermedad en la vida del enfermo, la educación del paciente establecida con la finalidad u objetivo de mejorar la adherencia debe ser un componente básico del cuidado sanitario de estos pacientes e incorporarse en el plan de tratamiento de los mismos8. La educación del paciente consiste en una experiencia programada de aprendizaje en la que se utiliza una combinación de métodos de enseñanza, consejos y técnicas de modificación de conducta, y cuya pretensión es que el paciente participe de un modo activo en el cuidado de su salud9. Durante los últimos años se han puesto en marcha un conjunto de Programas de Educación 10-12 , el contenido esencial de la mayor parte de estos programas incluye: a) conocimiento básico del asma; y b) competencia en las habilidades específicas de autotratamiento. Conocimiento básico del asma Se iniciará el diálogo con el paciente presentando un esquema o guión de aquello que se les va a decir: En qué consiste la enfermedad (inflamación); cómo se produce (desencadenantes); cómo se mide (flujo máximo espiratorio, FME); qué tratamiento es necesario 309 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 (medidas ambientales y fármacos). Posteriormente se comentarán todas las dudas y preocupaciones del paciente, ya que si éstas no se abordan desde el punto de vista del enfermo, las expectativas no resueltas pueden desembocar en una falta de adherencia. Existen unos aspectos importantes a la hora de dar información: concisión, empleo de lenguaje coloquial, no exceder los 20 minutos, referirse siempre a las molestias del paciente en particular (a sus síntomas y a su tratamiento), emplear ilustraciones y analogías, repetir información importante, incluir al principio de la información aquello que interesa que recuerden y dejar para el final aquello que tienen que aplicar. En cuanto a la información sobre los medicamentos debe seguirse la siguiente secuencia: se explican los fármacos que el paciente recibe en ese momento; se detallan los beneficios con énfasis; se describen los efectos secundarios, intentando minimizar el temor a los mismos y aportando soluciones para el caso en que apareciesen; se comprueba la comprensión del paciente; se pregunta sobre posibles dificultades para hacer el tratamiento y sobre la posibilidad de olvido. Competencia en las habilidades específicas de autotratamiento Incluye lo siguiente: a) reconocimiento de desencadenantes y medidas para evitarlos; b) técnica correcta de utilización de inhaladores; c) autorregistros de síntomas, de FME y de medicación, y d) plan de identificación de crisis y cómo resolverlas. Es importante dejar elegir al paciente el método de inhalación que prefiera. Hacer prácticas en la consulta hasta que se comprueba que el paciente realiza correctamente todas las habilidades, que deben ser comprobadas y reforzadas en todas las visitas posteriores. Con la automonitorización de síntomas, fármacos y FME se enseña al paciente a recoger información, analizarla, detectar cambios y a determinar si estos cambios señalan una crisis. Posteriormente con la ayuda de una tarjeta de autocontrol se le enseña a tratarse precozmente en caso de deterioro. El contenido básico de los programas de educación (conocimiento de la enfermedad y competencia en las habilidades específicas de autotratamiento) si bien son fundamentales en el programa, su éxito estará condicionado a la adherencia o cumplimiento del mismo, por lo cual se establecerá una estrategia para conocer el cumplimiento terapéutico y anticiparse a la falta de adherencia. La relación del personal sanitario y de los pacientes debe ser de colaboración mutua, siendo preciso desde el inicio del programa el compromiso del paciente en relación con la obtención de los objetivos planteados, así como con el coste en tiempo y esfuerzo que ello le va a suponer. Debe ofrecerse a los pacientes posibilidades de elección y control en la toma de decisiones. Estimularlos a exponer sus expectativas, creencias y preocupaciones. La información tiene que acomodarse a la capacidad de cada paciente. El tratamiento debe ser simple con los horarios de administración de 310 medicamentos adaptados a la rutina diaria de cada uno. Los pacientes tienen que tener un plan completo para abordar los posibles efectos secundarios. Hay que preguntar en todas las visitas explícitamente sobre la adherencia. En caso de olvido se utilizan diferentes técnicas para reducirlo. Los autorregistros (FME, síntomas, medicación) deben utilizarse como técnicas de modificación de conducta (como avisadores, refuerzo, etc.). ¿Dónde deben aplicarse los Programas de Educación del Asma? Cualquier proyecto que pretenda la mejora global del cuidado de las personas con asma, debe dirigirse hacia donde más incide la carga asistencial generada por esta enfermedad: la Atención Primaria. Existen datos indicando que cerca de dos tercios de los pacientes con asma13 y el 90 % de los niños con esta enfermedad14 son tratados fundamentalmente por los médicos de familia, generalistas y pediatras. Por consiguiente, es en este campo donde deben realizarse los esfuerzos para mejorar el manejo de esta enfermedad15'17 y la calidad de vida de las personas que la padecen. Los centros de salud constituyen un enclave idóneo para implantar este proyecto de mejora y es en este ámbito donde puede asentarse el desarrollo del proceso educativo que, para que resulte eficaz, debe ser visto como un ejercicio continuo que necesita ser reevaluado y reforzado constantemente. La puesta en marcha de los principios de educación exige una organización de trabajo que defina, entre otras variables, el papel a desempeñar por cada miembro del equipo sanitario. En este sentido, la enfermería es una pieza clave en la aplicación y evaluación de los objetivos educacionales. ¿Son eficaces los programas de educación? En las directrices para el diagnóstico y tratamiento del asma publicadas', la educación ocupa un lugar preferente, y expertos en el tema opinan que los programas de educación pueden mejorar la morbilidad de esta enfermedad. ¿Está esto avalado por estudios científicos? Hemos efectuado una revisión bibliográfica en el Medline desde enero de 1983 hasta noviembre de 1992, y se han seleccionado los estudios de eficacia de programas de educación que cumplían los criterios propuestos por WiIson-Pessano12 (diseños aleatorizados y tamaños muéstrales adecuados). Se encontraron cinco programas para adultos18"22 y seis para niños23'28. En cuatro programas de adultos se demuestra una mejoría en conocimientos adquiridos o en el número de ingresos19'22 y en uno se consigue mejorar la adherencia y el estado funcional 18 . Respecto a los programas de niños, en uno de ellos no hay ninguna mejoría24, en tres mejora el número de ingresos o algún parámetro psicológico25'27'28 y en dos se consigue mejorar la adherencia23'26. En conclusión existen pocos estudios metodológicamente válidos y en ellos se demuestra que los efectos beneficiosos ya citados de los Programas de Educación se obtienen en aquellos que hacen educación individual e incluyen técnicas específicas para promover la adherencia18-2326, no mejorando ningún parámetro de morbilidad en aquellos que se limitan a dar información. 16 A. LÓPEZ VIÑA Y J.L. PÉREZ SANTOS.- EDUCACIÓN DEL PACIENTE CON ASMA En resumen, el asma es una enfermedad muy frecuente en la que se ha objetivado un mal cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes. Como solución a este problema, se han diseñado programas de educación con enseñanza individual basados en el conocimiento básico del asma y en la adquisición de habilidades específicas para su tratamiento. Pieza fundamental en los programas de educación es el establecimiento de una estrategia específica para promover la adherencia o cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. El papel del especialista debe ser impulsar estos programas y en conjunto con los profesionales de atención primaria adaptarlos a la práctica médica diaria. 19. BIBLIOGRAFÍA 1 . NHLBI. International Consensus Report on Diagnosis and Treatment ofAsthma. Eur Respir J 1992; 5:601-641. 2. Horn CR, Clark TJH, Cochrane G. Complicance with inhaled therapy and morbidity from asthma. Respir Med 1990; 84:6770. 3. Anonymous. Are yo taking the medicine? Lancet 1990; 335:262- 20. 21. 22. 263. 4. Sackett DL, Snow JC. Magnitude of compliance and noncompliance. En: Hayness RB, Taylor DW, Sackett DL, eds. Compliance in health care Baltimore. Johns Hopkins University Press, 1979; 1 1 - 2 2 . 5. Rand CS, Wise RA, Nides M, Simmons MS, Bleecker ER, Kusek JW, Li VC, Tashkin DP. 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Dentro de las diferentes comunidades autónomas, Andalucía es la que se encuentra en situación más desfavorable para los varones y de las más desfavorables para las mujeres. De todas las provincias andaluzas, Cádiz es la que más destaca, porque de forma sistemática muestra tasas elevadas para los diferentes tumores de localizaciones más frecuentes. A partir de datos extraídos de los certificados de defunción, este estudio pretende conocer el patrón de mortalidad por cáncer de pulmón en la provincia de Cádiz durante el período comprendido entre los años 1975 y 1983. La tasa de mortalidad fue de 24,79 fallecidos por 100.000 habitantes. La tasa truncada, para la población mayor de 40 años, fue de 75,23. El cociente sexual (varón/mujer) para el cáncer de pulmón fue de 9,85. No se obsevaron diferencias significativas entre las tasas de las diferentes comarcas de la provincia de Cádiz. Se estudian las tendencias temporales del cáncer de pulmón en nuestro medio. Para ello se comparan nuestras tasas con las de algunos Registros de Cáncer de Base Poblacional existentes en España (Granada, Murcia, Tarragona y Navarra). Se concluye que en la provincia de Cádiz el número de muertes por cáncer de pulmón fue similar a las esperadas. Mortality by lung cáncer in the province of Cádiz Mortality by cáncer in Spain as in most industrialized countries occupies the second place of importance due to the number of cases. In the different Autonomic Communities, Andalucía is the most unfavorable for men and women. Of all the provinces of which it is made up Cádiz is that which most stands out because of the systematic high rates of different tumor of the most frequent localizations. The aim of this study was to known the pattern of mortality by lung cáncer in the province of Cádiz from 1975-1983 from the date reported in the death certificates. The rate of mortality was of 24.79 deaths per 100,000 inhabitants. The truncated rate for the population of over 40 years of age was 75.23. The sexual quotient (Man/Woman) for lung cáncer was 9,85. No significant differences were observed between the rates of the different countries of the province of Cádiz. The temporary tendencies of lung cáncer in the authors' médium were studied. To do so the authors' rates were compared with those of some Cáncer Registries based on populations existing in Spain (Granada, Murcia, Tarragona and Navarra). It was concluded that in the province of Cádiz the number of deaths by lung cáncer was similar to what was expected. Arch Bronconeumol 1993; 29:312-316 Introducción Con carácter general en España los tumores malignos se sitúan como segunda causa en importancia de mortalidad con un 22 %, sólo superados por las enfermedades del aparato cardiocirculatorio'. La fuente de información para estos datos estadísticos es el certificado de defunción, que se convierte en un importante instrumento para estudios epidemiológicos, por su Correspondencia: Dr. B. Sáinz Vera. Servicio de Neumología. Hospital Clínico Puerto Real- Cádiz. Recibido: 24-8-1992; aceptado para su publicación: 17-11-1992. 312 fácil acceso a la información sobre las características del fallecido. No obstante, no están exentos de limitaciones, y una de ellas es la que se refiere al diagnóstico exacto de la causa de muerte, aunque cuando nos referimos al cáncer, es una de las causas que mejor queda reflejada en el certificado de defunción2'8. De entre todas las localizaciones tumorales, es el cáncer de pulmón el que ha sufrido un incremento más evidente en las últimas décadas siendo más acentuado entre los varones que entre las mujeres9. Según los datos de que se disponen, se sitúa en la Comunidad Autónoma Andaluza, como la que tiene una situación más desfavorable para la mortalidad por cáncer en varones, y de las más desfavorables para 18 B. SÁINZ VERA ET AL.- MORTALIDAD POR CÁNCER DE PULMÓN EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ (1975-1983) las mujeres10'". Y de todas las provincias, Cádiz es la que llama más la atención, porque muestra de forma sistemática las tasas más elevadas para los diferentes tumores de localizaciones más frecuentes: pulmón, cavidad oral y faringe, esófago, laringe y próstata en varones, y esófago, cuerpo de útero y hueso en mujeres"'12. Los datos de mortalidad por cáncer en la provincia de Cádiz sitúan el cáncer de pulmón en el primer lugar como causa de muerte en varones, y en quinto lugar en mujeres13. Estos datos sugieren que el patrón de mortalidad por cáncer de pulmón puede tener una tasa relativamente elevada en ambos sexos en esta provincia. La asociación del cáncer de pulmón con el tabaco está más que demostrada, relacionándose el 90 % de estos tumores directamente con el consumo de cigarrillos14. Otras etiologías incluyen exposiciones a radiaciones y a sustancias químicas inhaladas, principalmente de origen laboral15.16.22-24. De los datos disponibles sobre mortalidad por cáncer de pulmón encontrados en estudios realizados fuera de nuestro país, y de los registros de cáncer de base poblacional recogidos por la International Agency Research Cáncer, (IARC) Lyon, Francia, se deduce que no existen diferencias significativas entre las distintas regiones del mundo respecto a la mortalidad por cáncer de dicha localización'2'25'29. Con este estudio se pretende conocer el patrón de mortalidad por cáncer de pulmón en la provincia de Cádiz durante el período 1975-1983, y se analizan las diferentes variables de edad, sexo y municipio de residencia. Para conocer el posible exceso de mortalidad por cáncer de pulmón en nuestra población se compararán nuestros datos con los de algunos registros de cáncer de base poblacional existentes en España (Granada, Murcia, Tarragona y Navarra). Material y métodos La provincia de Cádiz, con sus 7.385 km 2 de extensión y alrededor del millón de habitantes (1.045.762 habitantes censo 1981), está dividida en las siguientes comarcas naturales: Bahía de Cádiz, Campiña de Jerez, Fachada Atlántica Norte, Fachada Atlántica Sur, Campo de Gibraltar, La Sierra y La Janda n . Alrededor del 70 % de su población se sitúa en las comarcas costeras, siendo la Bahía de Cádiz y el Campo de Gibraltar las que concentran el 55 % de toda la población. El presente estudio se refiere a todos los habitantes de la provincia. Se recogieron los casos de muerte por cáncer de pulmón a través de los datos disponibles en la Dirección General de Ordenación Sanitaria de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, y suministrados por el INE (Instituto Nacional de Estadística). Dichos datos fueron recogidos de los Boletines Estadísticos que acompañan a los certificados de defunción. La elección de período 1975-1983 se debe a ser el único del que se disponían datos en la Consejería de Salud, y del que se pudieron obtener de forma individualizada. A partir del año 1984, los datos de mortalidad fueron remitidos de forma agrupada, lo que dificultó su análisis estadístico. 19 Se consideraron casos a incluir en el estudio, a los fallecidos residentes en los 42 municipios de la provincia de Cádiz, independientemente de que fallecieran fuera de la provincia. No se consideraron como casos a los fallecidos en la provincia de Cádiz que no fueran residentes en sus municipios. El cáncer de pulmón está codificado bajo la rúbrica 162: "Tumor maligno de la tráquea, de los bronquios y del pulmón", de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIÉ, 8a revisión para el período 1975-1979, y CIÉ 9a revisión para el período 1980-1983). Se utilizó como población de referencia del estudio la del censo de 1981, debido a que en el período estudiado 19751983, solamente existen dos años en los cuales los datos de la población son totalmente fiables, y que corresponden al año 1976 (Padrón Municipal) y al 1981 (Censo). Las actualizaciones anuales sobre el padrón municipal que realizan los Ayuntamientos no son del todo fiables, ya que tienen tendencia al alza. Se escoge la población del censo de 1981, por ser la más fiable y próxima al último año del período estudiado. Los indicadores estadísticos usados en este estudio fueron sencillos18. La tasa específica de mortalidad es la que relaciona el número de fallecidos por una determinada causa por cada 100.000 habitantes de una población determinada en un período de tiempo determinado, por lo general un año. La tasa truncada relaciona lo mismo que la anterior, pero utilizando los fallecidos a partir de una determinada edad, y la población a partir de esa determinada edad. En nuestro estudio truncamos las tasas a partir de los 40 años, ya que a partir de esa edad se producen el 98,37 % de las muertes por cáncer de pulmón. Las tasas se ajustaron por el método directo, y la población de ajuste fue la población mundial estándar. La tasa de masculinidad o cociente sexual, nos relaciona el número de varones fallecidos con el número de mujeres que lo hicieron por la misma causa, y en el mismo período de tiempo. La razón estandarizada de mortalidad (REM) es la que nos relaciona el número de muertes habidas en la población estudiada con el número de casos de muertes esperadas por una determinada causa, si esta población tuviese la misma tasa que la población con la que queremos compararla y su misma estructura poblacional (REM, número de casos observados/número de casos esperados x 100). Para el cálculo de la REM se compararon los datos de la mortalidad nuestra con la de los Registros de Cánceres de Navarra (1978-1982), Tarragona (1980-1985), Murcia (1982-1985) y Granada (1986). Los datos obtenidos de estos registros fueron tasas de incidencias (número de casos nuevos), de los que se pudieron calcular, de forma estimada la tasa de mortalidad conociendo la supervivencia del tumor estudiado. Para el cáncer del pulmón, se estimó la supervivencia en un año'9'20. Resultados Durante el período estudiado (1975-1983) hubo 2.333 casos de fallecimiento por cáncer de pulmón en la provincia de Cádiz. Estos supusieron el 18,25 % de todas las muertes por neoplasia en el período estudiado. El mayor número de casos se concentró en la Bahía de Cádiz (36,35 %) y en el Campo de Gibraltar (22,84 %), seguidos muy de lejos por el resto de las comarcas (tabla I). 313 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 Sg cu ^ S3 is CO 302520151050- ?8S 30,4 24,8J^2^8^ i^^i^J^-^ 50 O 1975 1976 1977 1978 1979 1980 Año 1981 1982 1983 Fig. 1. Tasas anuales de mortalidad por 100.000 habitantes. Casi la totalidad de las muertes por carcinoma de pulmón se produjeron en personas de más de 40 años de edad, (98,37 %); sólo ocurrieron en menores de esta edad un 1,51 % de las muertes en varones, y un 2,79 % en las mujeres (tabla II). La tasa específica de mortalidad fue del 24,79 por 100.000 habitantes. Estas tasas aumentaron rápidamente, a medida que avanzaba la edad, situándose las más elevadas en la década de 70-79 años (180,92 por 100.000 habitantes/años) (tabla III). Analizando las tasas por cada año estudiado, y tomando como población de referencia la del censo de 1981, encontramos que los valores oscilan entre el 19,79 por 100.000 habitantes en el año 1985 y el 30,41 por 100.000 habitantes en el año 1983, con un claro aumento (fig. 1). Esta tendencia al alza, se aprecia al diferenciarlos por sexos, que corresponde solamente al sexo masculino, donde año tras año aumenta el número de fallecidos por cáncer de pulmón, pasando de 188 en el año 1975 a 295 en el año 1983. En la mujer la tendencia es estable a lo largo del tiempo (fig. 2). Al calcular las tasas truncadas utilizando sólo a la población y a los fallecidos por la causa estudiada con más de 40 años de edad, vemos que el año 1975 es el que presenta una tasa más baja, 61,07 por 100.000 habitantes, y el año 1983 el que la presenta más elevada con 93,81 por 100.000 habitantes, con lo que también se constata de forma clara la tendencia al aumento (tabla IV). Por comarcas, la tasa específica más elevada la presentó la comarca de La Janda (31,08) y la Fachada Atlántica Sur (30,62). También son estas dos comarcas las más desfavorecidas cuando se emplea la tasa truncada por encima de los 40 años (91,71 para la Fachada Atlántica Sur y 89,16 para La Janda) (tabla V). Ajustando las tasas por el método directo, y tomando como población de referencia la mundial estándar, no existen diferencias entre las tasas de las diferentes comarcas. Estudiada la variable sexo, la tasa de varones (varón/mujer) para el cáncer de pulmón fue de 9,85. Al calcular la razón estandarizada de mortalidad (REM) comparando nuestros datos observados (nú314 g300 §250. -§200. §150 19 28 30 20 20 3° 26 19 /-i———•Q———— '— —^____íA-———O————Q——- ^ \J 23 ——o 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 Año Fig. 2. Número de casos por año y sexo. TABLAI Distribución por comarcas de mortalidad por cáncer de pulmón en la provincia de Cádiz (1975-1983) Casos Comarcas Bahía de Cádiz Campiña de Jerez Fachada Atlántica Norte Fachada Atlántica Sur Sierra Campo de Gibraltar La Janda 848 357 145 100 241 533 109 Total 2.333 Porcentaje 36,35 15,30 6,22 4,29 10,33 22,48 4,67 100 TABLA II Distribución por sexos y edades de mortalidad por cáncer de pulmón en la provincia de Cádiz (1975-1983) Grupo de edad Casos varones < 40 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años > 79 años 32 166 488 698 606 128 Total 2.118 Porcentaje Casos mujeres Porcentaje 1,51 7,84 23,04 32,96 28,61 6,04 6 18 39 56 65 31 2,79 8,37 18,14 26,05 30,23 14,42 100 215 100 TABLA III Tasas específicas por grupos de edades, por 100.000 habitantes y año de mortalidad por cáncer de pulmón en la provincia de Cádiz (1975-1983) Grupo de edad Tasas específicas por 100.000 habitantes < 40 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años > 79 años 0,60 19,01 58,01 121,05 180,92 90,03 Total 24,79 20 B. SÁINZ VERA ET AL.- MORTALIDAD POR CÁNCER DE PULMÓN EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ (1975-1983) TABLA IV Tasas truncadas por 100.000 habitantes de mortalidad por cáncer de pulmón en la provincia de Cádiz (1975-1983) Tasas truncadas Anos > 40 años 61,07 66,38 67,56 68,74 76,70 81,42 84,37 88,21 93,81 75,23 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 Total TABLA V Tasas de mortalidad por comarcas de cáncer de pulmón en la provincia de Cádiz (1975-1983) Comarcas Bahía de Cádiz Campiña de Jerez Fachada Atlántica Norte Fachada Atlántica Sur Campo de Gibraltar Sierra LaJanda Total Tasas brutas por 100.000 habitantes Tasas truncadas > 40 años 25,97 21,33 18,44 30,62 27,74 21,86 31,08 24,79 80,35 69,27 60,57 91,71 77,37 64,40 89,16 75,23 TABLA VI Razón estandarizada de mortalidad por registros de cáncer de pulmón en la provincia de Cádiz (1975-1983) Registro Granada (1986) Murcia (1983-85) Tarragona (1980-85) Navarra (1978-82) Zaragoza (1978-82) REM 110,26 97,80 128,86 95,58 91,84 mero de fallecidos) con los casos esperados, si nuestra provincia tuviese la misma estructura de población y las mismas tasas de mortalidad que las provincias con las que comparamos, vemos que para el cáncer de pulmón la provincia de Cádiz tiene un REM superior al 100 al compararla con los registros de Granada (110,26) y Tarragona (128,86), siendo con el resto de los registros (Murcia, Navarra y Zaragoza) cercano al 100 (tabla VI). Discusión Dentro de las críticas que se pueden hacer a estos estudios que están basados en la información, más o menos cierta, de los certificados de defunción, es la de su fiabilidad la que mayor fundamento puede tener. Si bien para el cáncer como causa de mortalidad, y para sus principales localizaciones, estas certificacio21 nes son de buena calidad, siendo correctas alrededor del 82 % de los casos, donde coinciden la causa reflejada en el certificado de defunción con la causa real de la muerte2. Analizando los problemas que plantea el cáncer de pulmón, puede observarse que se trata de un tumor de una naturaleza muy agresiva con gran progresión a la invasión local y a la metastatización, y de un pronóstico bastante nefasto en corto espacio de tiempo2'. A pesar de ello su diagnóstico, se realiza con bastante fiabilidad, aunque por la falta de un método de diagnóstico precoz, la mayor parte de las veces se realiza en estadios donde el tratamiento a aplicar es sólo de carácter paliativo, y no curativo14. El cáncer de pulmón es con diferencia la enfermedad neoplásica más frecuente y con mayor mortalidad en el mundo occidental, pero a su vez es la que más tiene identificadas sus causas etiológicas, estimándose que el tabaco es el responsable directo del 90 % de los cánceres de pulmón30, y cómo en un tanto por ciento importante de casos éste actúa de forma sinérgicas con otros cancerígenos ambientales, casi siempre de origen laboral31. Esta situación se producía de forma inexcusable desde la década de los treinta, en que el carcinoma de pulmón pasó de ser un tumor relativamente raro, de una incidencia muy por debajo de los tumores digestivos, a convertirse a partir de los setenta en el tumor que causa más muertes en el mundo occidental20. Las tasas de mortalidad aumentan rápidamente a medida que avanza la edad, siendo éste un patrón común a nivel mundial, motivado por el largo tiempo de exposición que requieren los factores etiológicos, especialmente el tabaco, para la génesis del tumor32. Las tasas de mortalidad para el carcinoma de pulmón son mucho más elevadas en varones que en mujeres en la mayoría de las poblaciones. El cociente de masculinidad fue en nuestro estudio de casi 10. Estudios realizados en la década de los setenta, predecían que al inicio de los noventa, este índice se reduciría de forma alarmante debido a la estabilización de la incidencia del carcinoma de pulmón en los varones y al gran aumento en las mujeres33, augurando incluso que superaría al carcinoma de mama. Esta situación no se ha producido, aunque el tanto por ciento de incremento anual de incidencia en las mujeres, duplica al de los varones20. Estudios descriptivos como el realizado en este trabajo, ayudan a conocer la situación de que se parte, siendo una contribución de la epidemiología, que nos viene a demostrar la existencia de factores etiológicos medio-ambientales, y sobre todo relacionados con hábitos y estilos de vida, en la génesis del carcinoma de pulmón. Estos factores al ser modifícables con campañas de educación sanitaria dirigidas a toda la población, y encaminadas en la lucha antitabaco, harían posible la reducción de la mortalidad por carcinoma de pulmón en los próximos años. En este sentido son muchas aunque no suficientes, las iniciativas gubernamentales dirigidas a la prevención del cáncer en general, y del de pulmón en particular34'36. 315 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Subdirección General de Información Sanitaria y Epidemiológica. Boletín Epidemiológico General, n.° 1.380, 1989; 11-12. 2. Navarro C, Sánchez JA, Morilla JA. Validez del Boletín Estadístico de defunción como fuente de datos en las estadísticas sobre el cáncer. Boletín de Salud de la Región Murciana 1984; 4(1112); 177-180. 3. Bosch FX, Ortiz J, García A et al. Mortalidad por tumores malignos en la ciudad de Barcelona. Revista de Sanidad e Higiene Pública, 1989; 55:33-68. 4. Gispert R, Segura A, Domenech J et al. Validació de la notificació de les causes de defunció mitjancant una enquesta telefónica. Gaceta Sanitaria, 1987; 2:58-62. 5. Valoración de la calidad de los certificados de defunción. Monografía. Gaceta Sanitaria, 1983; 1:16-26. 6. García Benavides E, Ara V et al. Diagnóstico standard para validar las causas de muertes certificadas. Gaceta Sanitaria 1987; 1:12-15. 7. Navarro Sánchez C, Lizan García M, Tormo Díaz MJ. Uso del certificado de defunción en un Registro de Cáncer de Población. Gaceta Sanitaria 1988; 7:197-202. 8. Carballeira Roca C et al. Aproximación a calidade das mortalidade. Galicia, 1987. 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Diputación Provincial de Cádiz, 1981. 316 18. San Martín H, Martín AC, Carrasco JC. Epidemiología: teoría, investigación y práctica. Madrid, Ed. Díaz de Santos, 1986. 19. Santabárbara P. Evolución y Pronóstico. En: Monografía Agustí-Vidal A., Estapé J, Sánchez-Lloret J, eds. Clínica en Oncología: Cáncer de Pulmón. Barcelona, Doyma, 1990. 20. Cáncer facts and figures-1990. Atlanta, American Cáncer Society, 1990. 21. Agustí A. Pronóstico del Cáncer de Pulmón. Medicine (serie 2.a) 1980; 48:2.945-2.948. 22. Steeland K, Thur M. Interaction between tobáceo smoking and occupational exposures in the causation ofiung cáncer. J Occup Med 1986; 2:110-118. 23. Pesatori A et al. Effectto di confondimento del fumo di tabacco nell'accertamento di rischi oncogeni profesionali. Med Lavoro 1987; 78:175-189. 24. Dave SK et al. Occupation smoking and lung cáncer. Bristh. Journal Indust Med 1988; 45:790-792. 25. Prieto Lorenzo A. Mortalidad por tumores malignos en España (1951-1970). 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La presentación de neumotorax, neumomediastino y neumatoceles en estos pacientes es infrecuente, y se presenta con una frecuencia aproximada de un 5 %. Se describen las manifestaciones clínicas y radiológicas de 4 pacientes de una serie de 88 diagnosticados de neumonía por Pneumocystis carinii y sida estudiados en nuestro hospital los cuales presentaron alguna de las complicaciones mencionadas. Arch Bronconeumol 1993; 29:3 ¡ 7-319 Introducción Recientemente han aparecido diferentes publicaciones sobre las complicaciones pulmonares que aparecen en la neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con sida'. Radiológicamente se manifiesta por una afectación pulmonar difusa bilateral de predominio intersticial/alveolar. No obstante, están apareciendo otras descripciones más infrecuentes tales como patrón nodular bilateral, lesiones pulmonares caviladas (neumatoceles), adenopatías mediastínicas, atelectasias, derrame pleural, neumotorax, neumomediastino y enfisema subcutáneo. Cada vez se comunica una mayor incidencia de neumotorax, neumomediastino, neumatoceles y enfisema subcutáneo como complicación de la neumonía por Pneumocystis carina2'6. Correspondencia: Dr. J. Jareño Esteban. Avda. Plaza de Toros, 6, 1.° B. 28805 Alcalá de Henares. Madrid. Recibido: 24-8-1992; aceptado para su publicación: 23-12-1992. 27 Pneumothorax, pneumomediastin, and pneumatoceles associated to pneumonía by Pneumocystis carina in AIDS patients Pneumonia by Pneumocystis carinii is the most frequent pulmonary infection in AIDS patients. It is radiologically manifested by interstitial pulmonary and/or bilateral alveolar infiltrations, however, the frequency of atypical radiologic alterations is high. The presentation of pneumothorax, pneumomediastin and pneumotoceles in these patients is infrequent, being presented in approximately 5 %. The clinical and radiologic manifestations of 4 patients in a series of 88 diagnosed with pneumonía by Pneumocystis carinii and AIDS studied in the authors' hospital presenting some of the mentioned complications are described. Se presentan 4 casos de neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con sida en el curso de los cuales han aparecido una o varias de estas complicaciones. Hasta el momento actual en nuestro hospital se han diagnosticado 88 episodios de neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con sida, de los cuales cuatro han tenido alguna de estas complicaciones por lo que representan un 4,5 % de nuestra casuística, similar al de otras series'. Casos clínicos Caso I Se trataba de un varón de 28 años adicto a drogas por vía parenteral (ADVP). La serología por ELISA y Western blot para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) realizada en 1987 resultó positiva. El paciente tenía antecedentes de candidiasis oral y esofágica en enero de 1989; polineuropatia y encefalopatía VIH en febrero de 1989, con linfocitos CD4 inferiores a 200 ul. Recibía tratamiento irregular con zidovudina por mala tolerancia hematológica. El paciente ingresó en enero de 1990 por fiebre y disnea. La radiografía de tórax demostró infiltrados pulmonares bilaterales alveo317 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 infiltrados pulmonares intersticiales bilaterales y neumotorax derecho. El LBA practicado mediante fibrobroncoscopia resultó positivo para Pneumocystis carinii. Los linfocitos CD4 eran inferiones a 200 ul. Recibió tratamiento con trimetoprina-sulfametoxazol y precisó la colocación de un tubo de drenaje pleural en hemitórax derecho. Ante el empeoramiento clínico del paciente se instauró tratamiento con pentamidina parenteral; pero el paciente falleció. Caso 3 Paciente de 28 años, varón, ADVP. Ingresó por fiebre y disnea con presencia en la radiografía de tórax de infiltrados pulmonares alveolointersticiales bilaterales. Se practicó una fibrobroncoscopia con toma de broncoaspirado (BAS) que fue positiva para Pneumocystis carinii. La determinación serológica del VIH fue positiva mediante Elisa y Western blot. Los linfocitos CD4 fueron inferiores a 200 ul. Se instauró tratamiento con trimetoprina-sulfametoxazol. Al décimo día de su estancia hospitalaria, presentó dolor torácico observándose en la radiografía de tórax neumomediastino y enfisema subcutáneo no observados previamente posfibrobroncoscopia. La evolución fue favorable presentando buena respuesta al tratamiento instaurado. Caso 4 Fig. 1. Radiografía simple posteroanterior de tórax. Infiltrados pulmonares bilaterales y neumatoceles de gran tamaño en lóbulo superior izquierdo. Fig. 2. Tomografia axial computarizada de tórax. Neumatoceles múltiples en hcmitórax izquierdo, algunos de ellos de localización subpleural. lointersticiales, y se inició tratamiento empírico con trimetoprina-sulfametoxazol, que posteriormente se confirmó mediante fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar (LBA) neumonía por Pneumocystis carinii. Ante la falta de mejoría clínica se instauró tratamiento con pentamidina por vía parenteral. Durante su evolución se observaron en la radiografía de tórax neumomediastino bilateral y neumatoceles en ambos hemitórax, alteraciones no observadas posfibrobroncoscopia. El paciente evolucionó favorablemente y se resolvieron la neumonía, los neumatoceles y el neumomediastino. Caso 2 Varón de 32 años, ADVP, que había sido diagnosticado de infección por VIH, ingresó por fiebre, tos, disnea y dolor torácico. En el estudio radiográfico de tórax se apreciaron 318 Paciente varón de 27 años, ADVP. Diagnosticado de infección por VIH en noviembre de 1988. Presentaba un antecedente de tuberculosis pulmonar y ganglionar en febrero de 1990, presentando unos linfocitos CD4 inferiores a 200 |il. Realizaba tratamiento con zidovudina y profilaxis secundaria de Pneumocystis carinii con pentamidina oral por reacción alérgica a trimetoprina-sulfametoxazol. En julio de 1991 ingresó con clínica de 10 días de evolución consistente en fiebre, tos seca y disnea, a lo que se añadió a su ingreso dolor torácico brusco en hemitórax izquierdo de carácter pleurítico. La radiografía de tórax reveló neumotorax e infiltrados pulmonares alveolointersticiales bilaterales. Mediante la realización de fibrobroncoscopia y LBA se estableció el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis carinii. Se colocó un tubo de drenaje pleural izquierdo y tratamiento con pentamidina parenteral, evolucionando favorablemente pero tras la retirada del tubo de drenaje se produjo un nuevo neumotorax precisando la realización de pleurodesis con tetraciclinas. En días posteriores presentó alteraciones radiográficas en hemitórax izquierdo compatibles con neumatoceles en lóbulo superior izquierdo (fig. 1). El estudio con tomografía axial computarizada permitió comprobar neumatoceles en el parénquima pulmonar alguno de ellos de localización subpleural (fig. 2). Discusión Se han descrito casos aislados de neumotorax, neumomediastino, neumatoceles y enfisema subcutáneo, asociados a la evolución de la neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con sida. La incidencia de estas complicaciones en la serie De Lorenzo et al' en pacientes afectos de neumonía por Pneumocystis carinii es de 5,7 % e incidencias variables en otras comunicaciones aisladas5-7. En nuestra experiencia de 88 pacientes afectados por SIDA y neumonía por Pneumocystis carinii se han producido en 4 una o varias de estas complicaciones, lo que representa un 4,5 % de nuestros casos. Han dejado de ser por tanto manifestaciones excepcionales e introducen una mo28 J. JAREÑO ESTEBAN ET AL.- NEUMOTORAX, NEUMOMEDIASTINO Y NEUMATOCELES ASOCIADOS A NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS CARINIl EN PACIENTES CON SIDA dificación en la interpretación de los patrones radiológicos de la infección por Pneumocystis carinii en pacientes con sida. El mecanismo de producción de estas alteraciones consistiría en la formación de bullas o quistes subpleurales que se pueden romper hacia la cavidad pleural en el seno de esta infección; sin embargo, su patogenia no es bien conocida. Se han implicado varios mecanismos, posiblemente el más probable es que sea secundario a la liberación de elastasa y proteasas por parte del macrófago, neutrófilo u otras células inflamatorias con la subsiguiente destrucción del parénquima pulmonar4'8. Otros mecanismos implicados son el infarto pulmonar secundario a invasión vascular del Pneumocystis carinus y así mismo el mal estado nutricional del paciente que puede conducir a una pérdida de la elasticidad y rotura del tejido pulmonar4. Dependiendo de la localización de las lesiones: quistes, bullas, etc., éstas pueden dar lugar a la formación de neumotorax, neumomediastino, neumatoceles y enfisema subcutáneo. Probablemente la aparición de estas lesiones y sus complicaciones aumente la mortalidad de la neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con sida; no obstante, la adopción de diferentes procedimientos 29 diagnósticos y terapéuticos precoces pueden mejorar la evolución y supervivencia de estos pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. De Lorenzo LJ, Huan CT, Maguire GP, Stone DJ. Roentgenographic Patterns of Pneumocystis carinii Pneumonía in 104 Patients with AIDS. Chest 1987; 91:323-327. 2. Lisazoain M, Álvarez Sala R, Martínez Fernández R, Mateo S. Neumotorax bilateral en un enfermo de sida y neumonía por Pneumocystis carinii. Rev Clin Esp 1 9 9 1 ; 188:265-266. 3. Casas E, García Puig J, González Sanz A. 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Thin Walled Cavities, Cysts and Pneumotorax in Pneumocystis carinii Pneumonia; Further observations with Histopathologic correlation. Radiology 1990; 174:697-702. 319 ORIGINALES Valor de los datos clínicos en la predicción de metástasis óseas estudiadas por rastreo óseo isotópico en el carcinoma broncogénico F.L. Márquez Pérez, R. Martínez Cruz, A. López Encuentra y A. Gómez Embuena* Servicio de Neumología. *Servicio de Medicina Nuclear. Hospital 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. El objetivo del estudio ha sido conocer el valor predictivo de la ausencia de determinados datos clínicos como indicadores de la inexistencia de metástasis óseas (MOS) en la estadificación clínica preoperatoria del carcinoma broncogénico (CB). Se realizó un estudio prospectivo en el hospital universitario de cuidados terciarios. Test en prueba: valorización de presencia/ausencia de datos clínicos sugerentes de MOS. En relación al "gold standard", consideramos MOS presentes cuando con un rastreo óseo isotópico (ROÍ) patológico se demostraba una causa metastásica del mismo por radiología o citohistología, y MOS ausentes cuando no existían las circunstancias anteriores, o por evolución clínica. Se estudiaron 73 enfermos consecutivos con CB, operables y resecables por historia clínica, exploración física, radiografía de tórax, broncofibroscopia, estudio cardiorrespiratorio y bioquímica sérica. Las medidas y resultados fueron los siguientes: con una prevalencia del 4 % la sensibilidad fue del 100 %, la especificidad del 36 %, el valor predictivo positivo del 6 % y el valor predictivo negativo del 100 %. Las conclusiones de trabajo son que no está indicado realizar de forma indiscriminada ROÍ en el estudio preoperatorio del CB, en ausencia de datos clínicos que sugieran MOS. Arch Bronconeumol 1993: 29:320-323 Introducción El tratamiento de pacientes con carcinoma broncogénico (CB) depende, además de la estirpe celular, de la extensión de la afectación torácica, y de la presencia o no de metástasis a distancia'. La modalidad de tratamiento para el CB está determinado por su estadificación2. La demostración de metástasis óseas (MOS) hace irresecable a un CB (estadio IV). Correspondencia: Dr. F.L. Márquez Pérez. Servicio de Neumologfa. Hospital 12 de Octubre. ttra. de Andalucía, km. 5,40. 2804.1 Madrid. The valué of clinical data in the prediction of bone metástasis studied by isotopic bone sweeping in broncogenic carcinoma The aim of the study was to know the predictive valué of the absence of determined clinical data as indicators of the inexistence of bone metástasis (MOS) in preoperative clinical staging of bronchogenic carcinoma (BC). A prospectivo study was performed in a University Hospital of terciary care in 73 consecutive patients with BC who were operable and resectable by clinical history, physical examination, thoracic radiography, bronchofibroscopy, cardio-respiratory study and serum biochemistry analysis. Evaluation of the presence/absence of clinical data suggestive of MOS being carried out. MOS was considered present in relation to the "gold standard" when a metastatic cause demonstrated with pathologic isotopic bone sweeping (IBS) was confirmed by radiology or cyto-histology and MOS was absent when the anterior circumstances did not exist or by clinical evolution. Sensitivity was found to be 100 % with a prevalence of 4 %, specificity was 36 %, positive predictive valué 6 % and the negativo predictive valué 100 %. Isotopic bone sweeping is not indiscriminately indicated in the preoperative study of bronchogenic carcinoma in the basence of clinical data suggesting bone metástasis. El CB puede presentar MOS con una frecuencia elevada. Aunque no se conoce con exactitud en qué cuantía, en datos de autopsias realizadas cercanas en el tiempo al momento del diagnóstico, un 30 % tienen MOS3. Desde hace años, se está utilizando el rastreo óseo isotópico (ROÍ) como método diagnóstico de posibles MOS en el CB'-4"7. Sin embargo, someter a todos los enfermos con CB a dicha exploración de forma rutinaria, podría suponer un encarecimiento y retraso en el estudio y en este sentido, existe controversia sobre la conveniencia de efectuar el ROÍ a todos los pacientes Recibido: 24-8-1992; aceptado para su publicación: 23-12-1992. 320 30 F.L. MÁRQUEZ PÉREZ ET AL.- VALOR DE LOS DATOS CLÍNICOS EN LA PREDICCIÓN DE METÁSTASIS ÓSEAS ESTUDIADAS POR RASTREO ÓSEO ISOTÓPICO EN EL CARCINOMA BRONCOGÉNICO con CB o sólo a aquéllos que tuviesen clínica más específica de MOS (dolor óseo) y/o en los que presenten datos clínicos inespecífícos de enfermedad metastásica a nivel óseo (síndrome constitucional, síndrome paraneoplásico, o elevación de la fosfatasa alcalina sérica)8. El objetivo del presente trabajo fue conocer el valor predictivo de la ausencia de datos clínicos específicos o inespecíficos con relación a las MOS, en el estudio preoperatorio del CB, y en relación al ROÍ. A Primer estudio operabilidad y resecabilidad Inoperable Historia clínica 0 broncofibroscopia ——^irresecable Radiografía de tórax B Segundo estudio operabilidad Bioquímica sérica ECG ——^ Inoperable Pruebas funcionales respiratorias C Estudio investigación Rastreo ó s e o ^ . Irresecable isotópico D Segundo estudio resecabilidad Mediastinoscopia ——^- Irresecable i Pacientes y métodos Los pacientes que accedían al estudio, habían superado las fases A y B del algoritmo diagnóstico-terapéutico de CB elaborado en 1985 por el Grupo Cooperativo MédicoQuirúrgico del Hospital 12 de Octubre de Madrid (fig. I) 9 . Por tanto, estos pacientes no presentaban datos de inoperabilidad o de irresecabilidad basándonos en la historia clínica, exploración física, estudio radiológico de tórax, broncofibroscopia, pruebas funcionales respiratorias, electrocardiograma y bioquímica sérica. En esta población así seleccionada no existía ningún CB tipo anaplásico de células pequeñas, ni siquiera en situación T|N()M(), que sería el único grupo con posible indicación quirúrgica para esta estirpe celular9. Durante los 12 meses que duró el estudio, 73 pacientes superaron dichas fases. A todos ellos se les realizó un cuestionario en donde se recogían los datos acerca de la presencia o ausencia de dolor óseo, pérdida de peso (mayor del 10 % del habitual), astenia, anorexia, síndrome paraneoplásico o elevación de la fosfatasa alcalina. A todos los enfermos se les realizó ROÍ con "Te, utilizándose 15 mi Cu de metil-difosfonato (MDF), con lectura a las 2-3 horas tras la inyección intravenosa. Dicha lectura se efectuó con gamma cámara, en proyección anteroposterior y otras si se precisaba para aclarar zonas con dudas. El ROÍ se valoró como positivo cuando existían una o varias captaciones patológicas. Dada la elevada sensibilidad pero baja especificidad del ROÍ en la demostración de MOS10-15, una captación positiva no suponía MOS, salvo que el estudio radiológico óseo convencional, tomografía axial computarizada (TAC) o la biopsia ósea demostraran enfermedad ósea tumoral. Las MOS se consideraron ausentes cuando el ROÍ era negativo, o bien siendo positivo, cuando por los procedimientos antes mencionados se demostraba la presencia de una enfermedad o situación clínica benigna, o bien cuando la buena evolución clínica del enfermo en un plazo razonable (9-16 meses) así la apoyaba. \ [ Toracotomía Fig. 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico carcinoma broncogénico (1985). Hospital 12 Octubre (véase texto)9. En este estudio, el test en prueba era la clínica de los pacientes (dolor óseo, síndrome constitucional, síndrome paraneoplásico o elevación del fosfatasa alcalina) y el test de referencia la definición de MOS presentes o ausentes, que se ha mencionado en párrafos anteriores. Los cálculos de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo se efectuaron según métodos descritos en la literatura 16 . Resultados Los pacientes se clasificaron en tres grupos, dependiendo de la presencia o ausencia de los datos clínicos que se analizaban. La definición de los criterios de clasificación y los resultados figuran en la tabla I. Los 73 pacientes se distribuyeron en un porcentaje similar entre los tres grupos, presentando el 86 % un ROÍ negativo. En el grupo A (dolor óseo con o sin otros datos clínicos) existe un 30 % de ROÍ positivos (n = 7). De ellos, seis presentaban un único foco de captación y uno captaciones múltiples. En 2 enfermos con captación única se demostró que se trataban de MOS (9 % del grupo A), uno de ellos por imagen de TAC y el TABLA I Grupos clínicos en relación al rastreo óseo isotópico y presencia de metástasis óseas Población Grupo A B C Dolor óseo con o sin otros datos clinicos(**) Dolor óseo ausente con presencia de otra clínica Sin dolor óseo ni otros datos clínicos Total ROÍ positivo Número de casos ROÍ negativo* 23 (32 %) 25 (34 %) 25 (34 %) 73 Metástasis óseas Única Múltiple Segura 16 6 1 2 23 2 - 24 1 - 63 9 1 2 Incierta Descartada 5 i - 1 i 7 1 *ROI: rastreo óseo isotópico. "Otros dalos clínicos: síndrome constitucional, síndrome paraneoplásico o elevación de la fosfatasa alcalina sérica. 33 321 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 Fig. 2. Relación entre porcentaje de rastreos óseos isotópicos (ROÍ) positivos y metástasis óseas (MOS) para cada grupo (véase texto). que se demostró causa benigna (callo de fractura esternal por radiología y asintomático a los 16 meses después de la cirugía de su tumor). Para cada grupo clínico, la relación entre el porcentaje de ROÍ positivos y el de MOS, se expresa gráficamente en la figura 2. Cuando se agrupan los pacientes con presencia de dolor óseo y/o síndrome constitucional o paraneoplásico en un único grupo, y comparándolo con los restantes, en relación a la presencia o ausencia de MOS, se detecta, para una prevalencia de MOS en nuestros enfermos de un 4 %, que el valor predictivo de los datos clínicos para la detección de MOS por ROÍ es del 100 % (intervalo de confianza del 95 % = 86-100). Los resultados del test clínico en prueba, se detallan en la tabla II. Discusión TABLA II Resultados del test clínico en prueba Metástasis óseas Presentes Datos clínicos Presentes Ausentes Prevalencia Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo 3 0 3 Ausentes 45 25 70 48 25 78 4% 100% 36% 6% 100% otro mediante biopsia ósea. En cinco se demostró la etiología no metastásica: un enfermo presentaba lesión ósea costal por contigüidad del tumor, demostrable por radiografía simple. Otro presentaba un foco de captación único en hueso frontal y en la radiografía simple se demostró causa benigna. Otro enfermo presentaba en el estudio radiológico simple una lesión costal que fue diagnosticada de lesión ósea benigna mediante biopsia ósea. En el cuarto caso existía una captación en columna cervical que en el estudio radiológico se trataba de lesión artrósica. En el último caso, ni la punción-aspiración, ni la biopsia ósea demostraron etiología maligna de un foco de captación costal. En el grupo B (sin dolor óseo, pero sí otros datos clínicos presentes) sólo el 8 % (n = 2) tuvieron ROÍ con captaciones positivas. En uno la causa fue benigna, al tratarse de una captación en maxilar inferior con radiografía normal y asintomático a los 9 meses tras la cirugía. El otro fue evaluado como incierto, ya que no pudo completarse el estudio por el fallecimiento del enfermo. Para los objetivos de este trabajo de evaluación de una técnica se consideró este caso como MOS presente (MOS en el grupo B, 4 %). Finalmente, en el grupo C (enfermos asintomáticos) sólo un 4 % (n = 1) presentaban ROÍ positivo, en los 322 Existen trabajos, en cierto sentido contradictorios, en relación a la utilidad o no de la realización de técnicas tales como el ROÍ, TAC cerebral o hepática o ecografía abdominal, con el objeto de descartar metástasis ocultas en el CB. De tal forma que unos autores recomiendan su realización sistemática17"20, mientras que otros, la mayoría, desaconsejan dicha práctica, y llegan a la conclusión de que en ausencia de datos clínicos más o menos específicos que sugieran metástasis, no estarían indicadas dichas exploraciones1.2.4-5-8-21'22. En la revisión bibliográfica llevada a cabo, existen trabajos al respecto en los que se estudia la rentabilidad de dichas técnicas para detectar metástasis a distancia en el estudio inicial del CB; es decir, en su estadifícación, pero siempre desde una perspectiva de conjunto (todas las técnicas en todos los pacientes). No hemos encontrado, sin embargo, ningún estudio que relacione los tests clínicos que analizamos nosotros, con la detección de MOS mediante ROÍ y con los criterios de presencia y/o ausencia de MOS de una forma aislada e independiente de otros métodos de estudio de la extensión tumoral (TAC, gammagrafía con galio, etc.). Es muy importante resaltar que los resultados del presente trabajo no pueden extrapolarse a cualquier grupo de enfermos con CB sin selección previa. Sólo son aplicables a los enfermos con CB "seleccionados" mediante los criterios mencionados en "Pacientes y métodos", y en donde el Grupo Cooperativo MédicoQuirúrgico de CB de nuestro hospital cree que la información del ROÍ pudiera ser clínicamente útil para modificar o no decisiones en relación al tratamiento quirúrgico. La práctica de este criterio deriva de la objetivación de que un 60 % de los CB diagnosticados en nuestro hospital, no seleccionados, son clasificados como inoperables o irresecables utilizando métodos de estudio más accesibles y menos costosos (fases A y B del algoritmo diagnóstico terapéutico del CB) (fig. I) 23 . De los resultados de la tabla II se deduce que la realización del ROÍ de forma sistemática en una po34 F.L. MÁRQUEZ PÉREZ ET AL.- VALOR DE LOS DATOS CLÍNICOS EN LA PREDICCIÓN DE METÁSTASIS ÓSEAS ESTUDIADAS POR RASTREO ÓSEO ISOTÓPICO EN EL CARCINOMA BRONCOGÉNICO blación seleccionada de enfermos con CB no estaría indicada si no existe dolor óseo, síndrome constitucional, síndrome paraneoplásico o elevación de la fosfatasa alcalina sérica. Si consideramos de forma aislada el síntoma dolor óseo, la prevalencia de MOS en esta población sería la misma (4 %), la especificidad del dato clínico aumentaría (70 %), pero disminuiría su sensibilidad (66 %), el valor predictívo positivo sería similar (9 %), y el valor predictivo negativo sería ligeramente menor (98 %). Nuestras conclusiones están de acuerdo con Schutte, al señalar que el dolor óseo tiene gran valor como indicador de realización de ROÍ en individuos con cáncer24. La inclusión de los llamados síntomas inespecíficos de MOS, suponen aumentar el valor predictivo negativo. Esto coincide con la mayor probabilidad de encontrar metástasis a distancia en pacientes con síndrome general no específico25. Si excluimos del estudio el caso considerado como dudoso, o se incluyera dentro del grupo de MOS ausentes, el valor predictivo positivo sería aún menor, al igual que la prevalencia, pero el valor predictivo negativo sería el mismo. La prevalencia de MOS en nuestra población es baja y no se corresponde con la prevalencia de MOS en una población general de CB sin sesgo''2. Esta selección o sesgo posiblemente sea la causa del bajo número de ROÍ positivos y el alto número de captaciones únicas en relación a múltiples, lo cual contrasta con los hallazgos de la literatura6 "•' 2 , si bien se corresponde con los porcentajes de ROÍ positivos en una población similar en un reciente trabajo japonés2. Teniendo en cuenta el teorema de Bayes, en caso de que la prevalencia de una enfermedad aumentara, también lo haría el valor predictivo positivo y disminuiría el negativo16, lo cual podría conducir a resultados con diferente sentido clínico. Coincidiendo con otros autores26, en nuestro trabajo también el número de falsos positivos del ROÍ fue mayor en pacientes asintomáticos. No se consideró en este estudio la problemática de los falsos negativos del ROÍ, que según las series oscila entre un 3 y un 11 % 2 ' 3 - 12 - 14 , ya que por el propio diseño del mismo, los enfermos con ROÍ negativos eran excluidos del trabajo, y por la dificultad en detectar posibles MOS con ROÍ negativo durante un estudio clínico. En resumen, basándonos en los resultados obtenidos en este trabajo, en ausencia de dolor óseo, síndrome constitucional, síndrome paraneoplásico o elevación de la fosfatasa alcalina, la probabilidad de detectar MOS mediante ROÍ en una población específica de CB es tan baja que no justificaría el uso rutinario de la técnica en dichos enfermos. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. BIBLIOGRAFÍA 1. Ramsdell JW, Peters RM, Taylor AT, Alazraki NP, Tisi GM. Multiorgan scans for staging lung cáncer. Correlation with clinical evaluation. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 73:653-659. 2. Ichinose Y, Hará N, Ohta M, Maeda T et al. Preoperative examination to detect distant metástasis is not advocated for asintomatic patients with stages 1 and 2 non-small cell lung 35 25. 26. cáncer. Preoperative examination for lung cáncer. Chest 1898; 96:1.104-1.109. Covelli HD, Zaloznik AJ, Shekitka KM. Evaluation of bone pain in carcinoma of the lung. 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Dado el carácter de hospital de referencia, 31 de entre ellos fueron remitidos desde otros hospitales de la Autonomía. Destacó la gran incidencia de enfermedad tuberculosa, bien como causa directa de la enfermedad (23 pacientes) bien como antecedente (20 pacientes). Diversas complicaciones posquirúrgicas fueron igualmente origen de empiemas de difícil tratamiento (22 pacientes). Desde el punto de vista bacteriológico se objetivó predominancia de gérmenes aerobios, así como un porcentaje de cultivos negativos, posiblemente debido a la instauración previa de tratamiento antibiótico. Destaca la alta frecuencia de fístula broncopleural (35,4 %). El tratamiento instaurado de forma primaria consistió fundamentalmente en: medidas de cirugía menor (26), desbridamiento de la cámara pleural (6), decorticación pleural reglada (16), toracostomía abierta (16) y resutura del muñón bronquial (1). En 4 pacientes se complementó esta terapéutica posteriormente con decorticación pleural (2) y con toracostomía abierta (2). La mortalidad de la serie fueron 3 pacientes (todos ellos complicaciones tras cirugía de exéresis pulmonar), e igualmente se presentaron siete complicaciones severas. Se enfatiza la importancia de una' correcta nutrición de estos pacientes, lo que obliga a una colaboración con la unidad de nutrición, así como la fisioterapia respiratoria intensiva. Arch Bronconeumol 1993; 29:324-327 Introducción Durante los últimos años, la incidencia del empiema y su tratamiento han variado. La amplia utilización de antibióticos, así como las distintas técnicas de diagnóstico precoz permiten en la actualidad un mayor control de dicha patología. Sin embargo, siguen existiendo pacientes en los que la evolución del cua- Comunicación presentada al IX Symposium Galaico-Duriense de Neumología (Bayona. Mayo 1991). Correspondencia: Dr. Wenceslao Torre. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Juan Canalejo. Xubias de Arriba. 84. I 5006-La Coruña. Recibido: 9-9-1992; aceptado para su publicación: 5-1-1993. 324 Surgery in the treatment of complicated empyema: the role of the hospital of reference Sixty-five cases of complicated empyema attended from 1985-1990 are retrospectively reviewed. Given the character of the hospital of reference 31 patients were remitted from other hospitals of the Autonomy. The great incidence of tuberculous disease was of note as a direct cause of the disease. (23 patients) and as previous history (20 patients). Different postsurgical complications were equally the origin of empyemas difficult to treat (22 patients). From the bacteriologic point of view the predominance of aerobic germs in addition to a percentage of negative cultures possibly due to the previous antibiotic treatment was objectified. The high frequency of bronchopleural fístula (35.4 %) is of note. The treatment primarily established fundamentally consisted in: minor surgery (26), debriding of the pleural chamber (6), modérate pleural decortication (16), open thoracostomy (16) and resuturing of the bronchial trunk (1). In 4 patients this therapy was posteriorly complemented with: pleural decortication (2) and open thoracostomy (2). Mortality of the series was three patients (all from complications following surgery of pulmonary exéresis) with 7 severe complications aiso being observed. Tthe importance of correct nutrition of these patients is emphasized obliging collaboration with the Nutrition Unit as well as with the intensive Respiratory Physiotherapy. dro escapa a estas medidas. En dichos casos, la enfermedad continúa siendo grave, con riesgo importante para el paciente. Dichos enfermos suelen ser remitidos al cirujano de tórax. Con objeto de valorar más exactamente a este grupo de alto riesgo, se inició un estudio retrospectivo de aquellos empiemas tratados por el servicio. Dado el carácter de hospital de referencia en la comunidad autónoma gallega, el estudio recoge casos remitidos por otros hospitales. Material y métodos Se revisan un total de 65 casos entre enero de 1985 y diciembre de 1990, bien remitidos con diagnóstico de empiema para valoración de tratamiento quirúrgico, bien que lo desarrollaron durante su estancia en el servicio de cirugía torácica. 36 W. TORRE ET AL.- LA CIRUGÍA EN EL TRATAMIENTO DEL EMPIEMA COMPLICADO: PAPEL DEL HOSPITAL DE REFERENCIA La gran mayoría de pacientes habían sido ya diagnosticados. A pesar de ello, existe un protocolo de estudio donde se preconiza toracocentesis con envío a Bacteriología (aerobios, anaerobios, BK. y hongos), bioquímica y citología. El diagnóstico bacteriológico se efectúa fundamentalmente por estudio del pus pleural y sobre hemocultivos. Igualmente se efectúa radiología convencional torácica y TAC en aquellos casos en que se estima oportuno. Las pruebas de función respiratoria proporcionan datos útiles cuando se pueden efectuar. La broncoscopia es de indicación electiva. Tras el tratamiento efectuado los pacientes son remitidos de nuevo al hospital de origen del paciente o bien son seguidos en las consultas externas del hospital. Resultados La edad media de los pacientes atendidos fue de 49,7 años (rango: 22-80). Había 59 varones y 6 mujeres. Con respecto a la localización, 33 fueron derechos y 32 izquierdos. Dado el carácter de centro de referencia, 31 pacientes venían remitidos por otros hospitales de la comunidad (fig. 1). Se detectaron diversos factores predisponentes que se citan en la tabla I. Las etiologías fueron variadas. Destacaba la alta incidencia de tuberculosis, que se expresó bien como empiema subagudo (13 casos), bien como empiema crónico calcificado y sobreinfectado (10 casos). Las complicaciones posquirúrgicas fueron responsables que 22 empiemas. Siete fueron posneumónicos, tres acompañaron a alguna forma de supuración pulmonar, dos fueron consecutivos respectivamente a un trauma de tórax y una perforación esofágica, en 2 pacientes se objetivó empiema necesitatis, y finalmente en 6 pacientes no se pudo determinar la etiología, por lo que se consideraron idiopáticos. La sintomatología fue también variada. Destacaba la presencia de fiebre (26 pacientes), tos (21), disnea (16), dolor torácico (13), síndrome general (11), expectoración purulenta (9), vómica (2), tumoración de pared torácica (2) y hemoptisis (1). Se objetivó la presencia de fístula broncopleural en 23 pacientes (35,4 %). Se efectuó broncofibroscopia en 15 casos con tres finalidades: eliminar patología endobronquial como etiología del cuadro, efectuar tomas bacteriológicas precisas y finalmente con objeto de tratar endoscópicamente la fístula broncopleural en casos muy seleccionados mediante instilación de cola de fibrina (Tissucol). En 5 pacientes se indicó toracoscopia bien por existencia de dudas diagnósticas, bien con finalidad terapéutica (desbridamiento): en 3 fue diagnóstica o añadió información, y no resultó concluyente en otros dos. Otras exploraciones practicadas fueron un tránsito esofágico de urgencia, una esofagoscopia, dos ecografías abdominales y ocho estudios funcionales respiratorios. La bacteriología obtenida fue sumamente variada y se muestra en la tabla II. 37 Fig. 1. Distribución en el mapa de Galicia de la procedencia de los 65 pacientes remitidos desde otros centros para tratamiento de su empiema complicado entre enero de 1985 y diciembre de 1990. El tratamiento efectuado fue variable en función de la edad del paciente, etiología del proceso y grado de reexpansión pulmonar: a) Medidas de cirugía menor. Se efectuaron en 26 pacientes. Estas consistieron en cambio del drenaje por otro de mayor calibre o mejor colocación (21 pacientes [80,7 %]); tratamiento estrictamente médico (3 pacientes [11,5 %]); curas locales del punto de drenaje del empiema necessitatis (un paciente [3,8 %]), e instilación endobronquial de cola de fibrina acompañada de lavados a través del drenaje torácico (un paciente [3,8 %]). b) Desbridamiento de las tabicaciones de la cámara pleural con posterior colocación de un drenaje torácico apropiado. Esta técnica se realizó bien por toracostomía (5 pacientes), bien por toracoscopia (un paciente). En uno de los casos la toracotomía se asoció a una TABLA I Factores predisponentes Número Neoplasia Antecedentes de tuberculosis Etilismo Miocardiopatía Arteriopatía Artritis reumatoide OCFA Diabetes Epilepsia ACVA Drogadicción 15 20 2 325 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGI'A. VOL. 29, NÚM. 7 1993 laparotomía para tratamiento de su absceso subfrénico. En otro se intentó mioplastia de intercostal para tratamiento de la fístula broncopleural. c) Decorticación pleural reglada (16 pacientes). En uno de los casos se asoció la instauración de cola de fibrina endobronquial. Entre otro de ellos se asoció una broncotomía por sospecha de cuerpo extraño endobronquial. d) Toracostomía abierta (16 pacientes). En uno de ellos se asoció tratamiento endoscópico de la fístula mediante instauración endobronquial de cola de fibrina, y en otro una exclusión bipolar esofágica. e) Resutura de un muñón bronquial dehiscente, en un paciente con empiema posneumonectomía de aparición precoz. Estos tratamientos no siempre fueron definitivos, debiéndose complementar de forma secundaria: a) Con decorticación (2 pacientes), en uno de los pacientes tratados inicialmente con toracostomía y en otro tratado mediante desbridamiento por toracostomía y mioplastia de intercostal, con excelente resultado en ambos. b) Con toracostomía abierta (2 pacientes), tras el intento de resutura bronquial en un empiema posneumonectomía precoz, y tras una decorticación ante la persistencia de cámara pleural residual postoperatoria. Fallecieron 8 pacientes. El primero tenía 61 años y falleció por el empiema sobrevenido durante el postoperatorio de cirugía de micetoma. Los otros 2 pacientes, de 44 y 66 años, respectivamente, también desarrollaron empiema durante el postoperatorio de neumonectomía por neoplasia. Se han constatado siete complicaciones durante la evolución del tratamiento: dos comas hepáticos, una pérdida accidental del drenaje torácico, una infección de la herida de toracostomía, 2 sobreinfecciones de la cavidad de toracostomía y, finalmente, en un paciente con empiema tras perforación esofágica se consideró complicación al hecho de precisar reconstrucción esofágica (debido a la importancia de dicha cirugía para el paciente). Discusión La revisión de la casuística ha mostrado un gran predominio de varones en nuestro medio, como portadores de empiema complicado. Ello coincide en líneas generales con las grandes series consultadas i'2. Sin embargo, otro dato, éste ya específico de la región, fue la alta incidencia de la tuberculosis tanto como agente etiológico, como en los antecedentes de los distintos pacientes tratados. La asociación de fístula broncopleural fue determinante a la hora de remitir al paciente a un servicio de cirugía torácica, como se constató en nuestra serie. Con respecto a la terapéutica inicial en espera de los resultados bacteriológicos, parece que la antibioterapia de amplio espectro por sí sola es en general ineficaz para controlar el estado de estos pacientes y debe 326 TABLA II Gérmenes obtenidos en el pus pleural Gérmenes aerobios Cocos grampositivos Streptococcus pneumoniae Streptococcus diversos Staphylococcus aureus Bacilos gramnegativos Serrana BK Asociación aeróbica Staphylococcus aureus + Haemophilus influenciae Staphylococcus aureus + Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus + Enterobacter cloacae Staphylococcus aureus + BK P. aeruginosa + Escherichia cali Streptococcus viridans + H. influenciae + Eikenella corrodens Gérmenes anaerobios Cocos gramposilivos Bacilo Gramnegativo Citrobacter freundii Asociación Aeroanaeróbica Bacilo gramnegativo anaerobio: + Staphylococcus aureus + Strephylococcus diversos + Haemophilus influenzae Coco grampositivo anaerobio + Morganella morganii + Eikenella corrodens + Enterobacter aglomerans Coco grampositivo anaerobio + bacilo gramnegativo + Streptococcus diversos Citrobacter freundii + Staphylococcus aureus + E. cloacae + Proteus + K. pneumoniae + Serratia Otros Aspergillus fumigatus Cultivo negativo 32 (49,2 %) 1 4 6 1 13 1 1 1 I 1 1 4 (6,2 %) 1 1 1 12 (18,5 %) 2 3 1 1 1 1 1 1 17(26,1%) 1 16 asociarse a un correcto tratamiento de la cavidad pleural3. De entre las distintas técnicas radiológicas, la radiografía de tórax convencional continúa siendo la más utilizada, aunque desde el punto de vista quirúrgico la TAC torácica aporta mucha información. La ecografía no ha mostrado una gran utilidad en el empiema y de hecho, apenas se utilizó en nuestros pacientes. Con respecto a la terapéutica hemos de incidir en la utilidad de los "pequeños medios" a través de endoscopia (bien broncofíbroscopia con instauración de cola de fibrina4, bien toracoscopia para desbridamiento5). La correcta colocación de un drenaje apropiado es una buena maniobra inicial y puede permitir solucionar el problema6. En aquellos pacientes en los que el empiema no se resuelve con drenaje o mediante pequeños medios, nuestra preferencia se inclina hacia efectuar decorticación por toracotomía una vez re38 W. TORRE ET AL.- LA CIRUGÍA EN EL TRATAMIENTO DEL EMPIEMA COMPLICADO: PAPEL DEL HOSPITAL DE REFERENCIA suelto el cuadro séptico. Sin embargo, existen casos en que el estado séptico del paciente y la presencia de cámaras tabicadas pleurales aconsejan un desbridamiento quirúrgico y drenaje apropiado a la cámara pleural y esto se realizó en 5 pacientes con correcta evolución posterior del cuadro7. Una vez estabilizado el cuadro séptico del paciente, éste pasa a una fase subaguda. Si persiste la cámara pleural a pesar de los medios iniciales, se plantea una decorticación reglada o bien una toracostomía en función del cuadro y de la presencia o no de fístula broncopleural. Nuestros resultados con el empleo de la decorticación reglada en pacientes seleccionados, fundamentalmente con empiemas de origen tuberculoso han sido muy favorables8. La toracostomía abierta es una terapéutica controvertida9. Si bien constituye inicialmente un medio de control de la infección espectacular10, plantea graves problemas para el paciente a medio y largo plazo en relación con el tamaño del orificio, localización declive y sobreinfecciones de la cavidad. Ello obliga con el tiempo a plantear terapéuticas variadas, bien con objeto de cerrar la cavidad mediante plastias diversas"'14, bien cubriéndola mediante injertos cutáneos como preconiza Eerola'5. Debemos destacar la atención sobre la utilidad que tuvo en nuestros casos la colaboración con el servicio de nutrición. En estas patologías se suele asociar un componente de desnutrición, ya sea en el origen del cuadro o bien a lo largo de su evolución. Dicho componente debe ser tratado ya que puede influir en la respuesta inmunitaria del paciente a la infección16. Igualmente debemos destacar la colaboración con la unidad de fisioterapia respiratoria que repercute en una movilización precoz del enfermo y en una evolución más favorable del cuadro. Como conclusiones finales, se ha comprobado en primer lugar una elevada incidencia de empiema complicado en nuestro medio, fundamentalmente de origen tuberculoso. En segundo lugar, se ha comprobado una importancia creciente de la TAC de tórax en el 39 estudio quirúrgico de dichos pacientes. Finalmente, sería conveniente un adecuado soporte nutricional como complemento de la terapéutica. BIBLIOGRAFÍA 1 . Yeh TJ, Hall DP, Ellison RG. Empyema thoracis: A review of 1 1 0 cases. Am Rev Respir Dis 1963; 88:785-790. 2. Le Roux BT. Empyema thoracis. Br J Surg 1965; 89-99. 3. Fantin B, Touaty E. Etude rétrospective de 77 cas de pleurésies purulentes. Rev Fr Mal Resp 1986; 4:195-200. 4. Roksvaag H, Skalleberg L, Nordberg C, Solheim K-, Hoivik B. Endoscopio closure of bronchial fístula. Thorax 1983; 38:696697. 5. Weissberg D, Kaufman M. The use oftalc for pleurodesis in the treatment of resistan! empyema. Ann Thorac Surg 1986; 4 1 : 1 4 3 145. 6. Mavroudis C, Symmonds JB, Minagi H, Thomas AN. 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Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM). Barcelona. Los valores de presión esofágica (Pes), gástrica (Pga) y transdiafragmática (Pdi) se pueden obtener por varios métodos. El de referencia es calcular su valor medio por planimetría de la curva. Como alternativas se han propuesto el valor medio obtenido por cuadratura y el valor máximo ("pico"). Las tres técnicas se comparan en 12 pacientes con EPOC. La cuadratura mostró Pes similares a la planimetría (-11,2 ± 1,0 vs -11,6 ± 1,1 cmH¡0, NS), aunque las Pga fueron algo inferiores (3,8 ± 0,5 frente a 4,2 ± 0,5 cmH^O, p < 0,05). Sólo en 3 curvas de Pga pudo efectuarse la cuadratura; en el resto se calculó el área geométricamente. La diferencia en las Pga se expresó en las Pdi (15,0 ± 1,2 cmH^O frente a 15,8 ± 1,2; p < 0,05), pero desapareció para Pdi/Pdip,a, y TTdi. Las P pico (Pes -15,2 ± 1,1, Pga 8,2 ± 1,0 y Pdi 23,4 ± 1,7 cmH¡0) fueron muy superiores a las P medias. La transformación cuadrática constituye una buena alternativa para la determinación de la Pes en pacientes con EPOC, aunque es menos útil para la Pga. Las P pico no debieran utilizarse. Arch Bronconeumol 1993; 29:328-33] Introducción Los músculos respiratorios generan el gradiente de presión necesario para la entrada de aire en los pulmones'- 2 . El diafragma es el principal músculo inspiratorio y su actividad puede evaluarse a través de diversas técnicas. Unas valoran sobre todo la fuerza de contracción (strength), mientras que otras evalúan su resistencia ante cargas (endurance). Entre las primeras destaca la medición de la presión transdiafragmática (Pdi) a volumen corriente, y su relación con la máxima Pdi que el sujeto es capaz de generar (Pdi/ Pdi^ax)3 4. El producto de este cociente con el formado por los tiempos respiratorios (Ti/Tvoy) constituye el Correspondencia: Dr. J. Gea Guiral. Servicio de Neumologia. Hospital del Mar. P.° Maritim. 27. 08003 Barcelona. Recibido: 15-10-1992: aceptado para su publicación: 13-1-1993. 328 Comparison between different methods of evaluation of transdiaphragmatic pressure. Use in patients with COPD The valúes of esophageal (Pes), gastric (Pga) and transdiaphragmatic (Pdi) pressure may be obtained by several methods. That of reference is to calcúlate their mean valúes by curve planimetry. The mean valué obtained by squaring and the máximum valué (peak) have been proposed as alternatives. The three techniques were compared in 12 patients with COPD. Squaring demostrated similar Pes to that of planimetry (-11.2 ± 1.0 vs -11.6 ± 1.1 cmH¡0, NS) although the Pga were somewhat lower (3.8 ± 0.5 vs 4.2 ± 0.5 cmH¡0, p < 0.05). Squaring couid oniy be performed in 3 Pga curves, in the remaining the área was calculated geometrically. The difference in the Pga was expressed in the Pdi (15.0 ± 1.2 cmH, vs 15.8 ± 1,2; p < 0.05) but disappeared for Pdi/Pdi max and TTdi. The P peak (Pes -15.2 ± 1.1, Pga 8.2 ± 1.0 and Pdi 23.4 ± 1 . 7 cmH¡0) were much higher than the mean pressures. Square transformation constitutes a good alternative for the determination of Pes in patients with COPD although it is less useful for the Pga. The P peak shouid not be used. índice tensión-tiempo diafragmático (TTdi)5. El valor del TTdi expresa la reserva del músculo frente a la fatiga. El método más aceptado para evaluar la Pdi a volumen corriente es la determinación de su valor medio (Pdi media o Pdi) durante la inspiración5. Sin embargo, esta técnica requiere de métodos planimétricos y resulta engorrosa en la práctica. Por este motivo se ha propuesto su cálculo por aproximación mediante la transformación cuadrática (squaring) de la curva de presión6. Otros autores han utilizado como sinónimo de la Pdi su valor máximo en la inspiración (Pdi "pico"). Los valores obtenidos por estos tres métodos, y que en el individuo sano se consideran similares, pueden diferir en sujetos con EPOC. En ellos, la morfología de las curvas de presión es a menudo irregular, pudiendo distorsionar los resultados. Estos pacientes son precisamente aquellos en los que tiene mayor interés 40 J. GEA ET AL.- COMPARACIÓN ENTRE DIFERENTES MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA PRESIÓN TRANSDIAFRAGMÁTICA. UTILIDAD EN PACIENTES CON EPOC determinar la actividad muscular respiratoria. En este estudio se han comparado la "técnica-patrón" (planimetría), con las de cuadratura de la curva y medición de las presiones pico. Material y métodos Población Se han estudiado 12 pacientes con EPOC severa (61 ± 3 años; FEV), 38 ± 2 % ref; PaO,, 71 ± 3 mmHg). Todos ellos fueron estudiados en situación estable, definida por la usencia de descompensaciones en los 2 meses precedentes al día del estudio. Este fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro centro. Todos los pacientes consintieron en participar tras ser informados sobre los eventuales riesgos y complicaciones. Fig. 1. Técnica de transformación cuadrática (squaring) de la curva de Pes. La linea correspondiente a la Pes debe situarse en el lugar en el que visualmente se igualen ambas áreas sombreadas. Método Los pacientes se estudiaron en sedestación y respiración tranquila. Se esperó hasta la obtención de un estado estable antes de proceder a las distintas mediciones. Las curvas para la obtención de los componentes esofágico (Pes) y gástrico (Pga) de la Pdi, se obtuvieron a partir de sondas-balón (Jaeger, Würzburg, G) conectadas a transductores de presión (Transpack II, Abbott, Chicago, IL, USA). El registro se realizó en un polígrafo para señales analógicas (R-611, Sensormedics, Anaheim, Ca, USA). La introducción de las sondas se realizó por vía nasal. Una de ellas se situó en el esófago y la otra en el estómago. Las presiones se determinaron a volumen corriente y mediante maniobra máxima (técnica de inhalación brusca o "sniff")4. La Pdi se obtuvo por sustracción de los valores de sus dos componentes: Pdi = Pga - Pes Para la evaluación de la reserva diafragmática frente a la fatiga se utilizaron el cociente Pdi/Pdi^g, y el índice TTdi, siendo: TTdi = (Pdi/Pdi^x) x (Ti/Troi-) Durante el registro de las presiones a volumen corriente, los pacientes respiraban a través de una boquilla conectada a una válvula de dos vías de baja resistencia (Jaeger, Würzburg, G). Las variables de patrón ventilatorio necesarias para el cálculo del TTdi se obtuvieron a partir de un neumotacómetro (Screenmate, Jaeger, Würzburg, G) intercalado inmediatamente tras la válvula, en el circuito inspiratorio. La señal de flujo fue automáticamente convenida en señal de volumen y el registro se efectuó en el polígrafo ya mencionado. Una vez obtenidos los registros, la determinación de Pes, y Pga se efectuó por tres métodos: a) medición de las P pico; b) medición de las P medias por planimetría, y c) estimación de las P medias a partir de la transformación cuadrática de las curvas6. Las P pico se obtuvieron por medición de la máxima deflexión alcanzada por la curva de presión en la fase inspiratoria del ciclo. Las planimetría permitió obtener las P medias a través de la medición semiautomática del área bajo la curva. Esto se realizó con un equipo Videoplan II (Kontron Electronic Group, Zeiss, G), dotado de lápiz óptico. El resultado se dividió por la duración de la inspiración (T¡), expresada en mm. 41 Para la estimación de la P media por transformación cuadrática se determinó el punto en que se igualaban las áreas externa e interna de la curva (fig. I) 6 . En los casos en que no fue posible la transformación cuadrática de la curva, se procedió a su conversión en una figura geométrica y se calculó su área. El resultado se dividió por el T;. A partir de las Pes y Pga obtenidas por los tres métodos se calcularon sendas Pdi, Pdi/Pdin,¿x Y TTdi. Análisis estadístico Para la descripción de las diversas variables se ha utilizado la media (X) y error estándar de ésta (SEM). La comparación de las Pes y Pga obtenidas por las tres técnicas, así como de sus respectivos parámetros derivados (Pdi, Pdi/ Pdi,^,; y TTdi) se realizó mediante un análisis de la variancia para medidas repetidas. Además se compararon entre sí las técnicas de planimetría y transformación cuadrática para el cálculo de la altura media de las curvas de Pes. Esto último se efectuó a partir de 36 curvas correspondientes a los 12 pacientes, utilizándose la prueba de la t de Student para datos apareados. El coeficiente de Pearson sirvió para analizar la correlación entre las distintas variables. La concordancia se analizó con el método de Fleiss7. Se consideró significativa una p inferior a 0,05. Resultados Los valores individuales y medios de las diversas variables aparecen en la tabla I. Las P pico fueron de -15,2 ± 1 , 1 cmH^O para la esofágica, 8,2 ± 1,0 cmH¡0 para la gástrica, y 23,4 ± 1,7 cmH¡0 para la Pdi. Las Pes y Pga obtenidas por planimetría fueron de -11,6 ± 1,1 y 4,2 ± 0,5 cmH^O, lo que supiTso una Pdi de 15,8 ± 1,2 cmH^O. A su vez, el valor medio de la Pes calculada por transformación cuadrática fue de -11,2 ± 1,0. La morfología de las curvas de Pga únicamente permitió aplicar este método en 3 casos (pacientes 2, 4 y 12). En los restantes se calculó geométricamente el área bajo la curva. El valor medio de la Pga fue de 3,8 ± 0,5 cmH¡0, resultando en una Pdi de 15,0± 1,2 cmPL.O. La Pdin,^ media fue de 94,2 ± 7,6 cmH^. Por su parte el cociente Ti/T-ro-r era 329 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 TABLA I Valores individuales y medios de Pes, Pga, Pdi, Pdi/Pdimax y TTdi obtenidos a partir de las tres técnicas (pico, planimetría y transformación cuadrática) en los 12 pacientes Planimetría Pico "Squaring" Paciente Pes Pga Pdi Pes P¡a Pdi Pes Pga Pdi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 -13,6 -22,2 -13,1 - 9,1 -19,3 -17,0 -15,9 - 9,5 -12,5 -18,8 -16,4 -14,7 4,5 15,9 4,9 12,4 8,6 8,6 8,6 6,8 9,1 3,2 9,1 6,6 18,1 38,1 18,0 21,5 27,9 25,6 24,5 16,3 21,6 22,0 25,5 21,3 - 8,9 -18,8 - 9,8 - 7,0 -10,4 -15,2 -13,4 - 7,5 - 9,6 -16,3 -11,6 - 9,8 2,5 8,2 2,2 7,2 4,9 3,6 4,2 4,3 4,8 2,0 3,2 3,6 11,4 27,0 12,0 14,2 15,3 18,8 17,6 11,8 14,4 18,3 14,8 13,4 -10,9 -18,0 - 9,4 - 6,6 -10,4 -13,8 -12,3 - 6,8 -10,0 -16,3 - 9,5 - 9,8 1,6 7,7 3,0 6,4 4,2 3,4 3,7 3,0 4,5 1,5 3,2 3,6 12,5 25,7 12,4 13,0 4,6 17,2 16,0 9,8 14,5 17,8 12,7 13,4 X ± SEM -15,2 1,1 8,2 1,0 23,4 1,7 -11,6 1,1 4,2 0,5 15,8 1,2 -11,2 1,0 3,8 0,5 15,0 1,2 Las Pes, Pga, Pdi y Pdi^, aparecen expresadas en cmH¡0 TABLA II Comparación de los valores medios de las distintas variables de actividad muscular respiratoria obtenidas a partir de las tres técnicas p < 0,001 / NS p < 0,001 p < 0,001 r p < 0,05 p < 0,001 p < 0,001 / p < 0,05 p < 0,001 p < 0,001 / NS p < 0,001 p < 0,05 / NS p<0,01 { { { { { Pes planimetría Pes "squaring" Pes "pico" -11,6 ± 1,1 -11,2 ± 1,0 -15,2 ± 1,1 Pga planimetría Pga "squaring"-CG Pga "pico" 4,2 ± 0,5 3,8 ± 0,5 8,2 ± 1,0 Pdi planimetría Pdi "squaring". CG Pdi "pico" 15,8 ± 1,2 15,0 + 1,2 23,4 ± 1,7 Pdi/pdin,¿, planimetría Pdi/pdin,^ "squaring". CG Pdi/Pdimax "PICO" 0,18 ± 0,03 0,18 ± 0,02 0,27 ± 0,03 TTdi planimetría TTdi "squaring". CG TTdi "pico" 0,07 ± 0,01 0,06 ± 0,01 0,09 ± 0,01 CG: cálculo geométrico. Las Pes, Pga y Pdi aparecen expresadas en cmH^O. de 0,36 ± 0,01 seg, respectivamente. Por tanto el cociente Pdi/Pdin,^ fue de 0,18 ± 0,03, 0,18 ± 0,02 y 0,27 ± 0,03 para las técnicas de planimetría, transformación cuadrática-cálculo geométrico y medición de la P pico, respectivamente. Los valores de TTdi resultantes fueron 0,07 ± 0,01 (planimetría) 0,06 ± 0,01 (transformación cuadrática-cálculo geométrico) y 0,09 ± 0,01 (P pico). En la tabla II se muestra la comparación entre las diversas técnicas. No se observaron diferencias entre las dos técnicas de determinación de la Pes. Sin embargo, ambas mostraban valores inferiores a la Pes pico (p < 0,001 en cada caso). En cuanto a la Pga, la planimetría mostró valores discreta, pero significativamente, superiores a la combinación de la transformación cuadrática y el cálculo geométrico (p < 0,05). A su vez, el valor de Pga pico duplicó el de las Pga 330 (nuevamente p < 0,001 en cada caso). Las discrepancias entre las Pga se transmitieron a la Pdi. Así, la planimetría mostraba valores superiores a la transformación cuadrática-cálculo geométrico (p < 0,05), y la Pdi pico era superior a ambas Pdi (p < 0,001 para cada una). Cabe señalar que las diferencias entre las dos técnicas de determinación de la Pdi ya no eran evidentes ni en la relación Pdi/Pdi^ax ni el cociente TTdi. En cambio, estas dos variables eran muy superiores al utilizar las P pico. De las 36 curvas de Pes escogidas para valorar las alturas medias, cinco presentaban dificultades para la transformación cuadrática. De las restantes, se obtuvieron unos valores similares por planimetría (4,9 ± 0,3 mm) y cuadratura (4,8 ± 0,3 mm). Ambas variables correlacionaban (r= 0,950; p < 0,001) y concordaban (R) =0,73) estrechamente. Por el contra42 J. GEA ET AL.- COMPARACIÓN ENTRE DIFERENTES MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA PRESIÓN TRANSDIAFRAGMÁTICA. UTILIDAD EN PACIENTES CON EPOC TABLA III Valores individuales y medios de las alturas medias en 62 curvas de Pes y Pga correspondientes a los 12 pacientes con EPOC Planimetría " Sfíiaring" Paciente ^ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 X ± SEM Pes Pga Pes 4,2 4,3 3,3 6,9 7,5 8,5 4,4 4,4 4,8 2,9 3,2 2,6 7,5 3,7 6,4 6,7 5,9 6,6 5,2 3,1 3,6 3,2 4,6 7,2 7,8 6,6 2,9 2,5 5,0 3,7 3,6 0,6 1,2 1,4 2,8 4,3 3,7 0,8 1,0 0,9 3,1 2,6 1,5 2,3 2,1 1,7 1,3 2,0 1,9 1,3 2,0 2,0 1,8 2,1 1,0 0,6 0,9 0,9 0,4 1,5 1,7 1,6 4,7 5,0 4,8 7,0 7,0 7,8 4,0 4,5 4,5 2,8 3,0 2,1 7,0 4,6 6,0 6,2 6,0 5,5 4,8 2,6 3,5 3,0 4,8 7,0 7,2 7,5 2,5 1,8 4,3 3,5 2,7 4,9 0,3 1,7 0,2 4,8 0,3 Pga 2,6 4,0 3,5 Calculo geométrico Pga 0,3 0,7 1,1 ,0 ,8 0,8 3,0 2,1 ,2 ,6 ,2 ,5 ,5 ,9 ,6 ,0 1,2 1,3 1,5 2,0 0,6 0,6 0,7 0,7 0,6 1,1 1,7 1,7 <- 1,5 -> -- 0,2-» Valores obtenidos por planimetría y transformación cuadrática ("squaring")-cálculo geométrico. Los valores se expresan en mm. rio, las alturas de las curvas de Pga eran algo superiores por planimetría (1,7 ± 0,2 frente a 1,5 ± 0,2, p = 0,001). Los valores individuales se muestran en la tabla III. Discusión Como era predecible, los resultados de este estudio muestran que la utilización de las P pico tiende a sobreestimar la afectación de la musculatura respiratoria. Es decir, se obtienen valores más altos de presiones respiratorias a volumen corriente. Así, aumenta engañosamente el numerador y la propia relación Pdi/Pdin,^, con incremento (empeoramiento) del índice TTdi. Este índice expresa la reserva del diafragma frente a la fatiga. La única utilidad de este método podría estar en la comparación de diversas situaciones 43 en un mismo individuo, siempre que no se modifique la morfología de las curvas. Lamentablemente, esta condición no suele cumplirse en pacientes con EPOC sometidos a cargas ventilatorias. En nuestra opinión, aunque se trata de un método sencillo de aproximación a las presiones respiratorias debe ser desestimado. Mucho más interesante es la comparación entre los métodos de planimetría y transformación cuadrática. El presente estudio demuestra que ambos son similares para curvas de morfología estable y una cierta magnitud, como las de Pes. Por similares características, lo mismo podría afirmarse para las curvas de Pdi, que pueden obtenerse por sustracción electrónica de las señales de Pes y Pga. Sin embargo, las curvas de Pga raramente permiten aplicar una transformación cuadrática. Esto es debido a su especial morfología, y al hecho de hallarse en muchas ocasiones parcialmente desplazadas respecto a la inspiración. La técnica complementaria es el cálculo del área a partir de la transformación de ésta en una figura geométrica. Es más inexacta, tal como muestran las diferencias observadas con los valores de la planimetría. Aunque de una forma discreta, estas diferencias llegan en el presente estudio a afectar a la Pdi, aunque quedan diluidas en parámetros más globales como la Pdi/Pdin,^ o el TTdi. En conclusión, la técnica patrón para la determinación de las presiones torácica, abdominal y transdiafragmática sigue siendo la medición del área bajo la curva, con posterior división por el T,. Los métodos automáticos -y sobre todo, semiautomáticos- de planimetría parecen los más adecuados para este objetivo. Dada su simplicidad, la transformación cuadrática es una buena alternativa en las curvas de Pes y Pdi de pacientes con EPOC. Sin embargo, es menos útil en curvas de morfología variable y pequeña magnitud como la de Pga. Esto limita su utilidad en estudios en que sea de interés la evaluación precisa de esta última variable. BIBLIOGRAFÍA 1. Derenne J, Mackiem PT, Roussos C. The respiratory muscles: Mechanics, control and pathophysiology. Part I. Am Rev Respir Dis 1978; 118:119-133. 2. Roussos CS, Mackiem PT. The respiratory muscles. N Engí J Med 1982; 307:786-797. 3. Laporta D, Grassino A. Assessment of transdiaphragmatic pressure in humans. J Appl Physiol 1985; 58:1.469-1.476. 4. Laroche CM, Mier AK, Moxham AJ, Green M. The valué ofsniff esophageal pressure in the assessment of global inspiratory muscle strength. Am Rev Respir Dis 1988; 138:598-603. 5. Bellemare F, Grassino A. Effect of pressure and timing of contraction on human fatigue. J Appl Physiol: Respirat Environ Exercise Physiol 1982; 53:1.190-1.195. 6. Vincken W, Guilleminault Ch, Silvestri L, Cosió M, Grassino A. Inspiratory muscle activity as a trigger causing the airways to open in obstructive sieep apnea. Am Rev Respir Dis 1987: 135:372-377. 7. Fleiss JL. Measuring agreement between two judges on the presence or absence o f a trait. Biometries 1975; 31:651-659. 331 REVISIÓN Marcadores tumorales en el carcinoma broncopulmonar J.R. Hernández Hernández y A. Ruibal Morell* Sección de Neumología. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila. *Servicio de Medicina Nuclear del Hospital General de Asturias. Oviedo. El cáncer broncopulmonar (CB) es, en los países industrializados, el tumor diagnosticado con mayor frecuencia en varones, y está afectando a las mujeres de manera creciente. Según datos de la Escuela Europea de Oncología, se registraron en la pasada década, alrededor de 150.000 casos anuales en el ámbito comunitario'. En España, quinquenio 1980, el CB ya ocupaba el primer puesto en la tabla de fallecimientos por cáncer en varones y el sexto en mujeres2. Estamos, por tanto, ante una enfermedad frecuente que conlleva, además, un mal pronóstico para el paciente, ya que de éstos, únicamente sobreviven alrededor de un 5 o 10 % a los 5 años del diagnóstico. En la última década, a la vez que parece haberse llegado al techo de los resultados alcanzables mediante tratamiento quirúrgico y quimioterapia, se han producido avances significativos en diferentes aspectos de la biología del CB, íntimamente relacionados entre sí, en los cuales se están depositando serias esperanzas de conseguir en el futuro mayores éxitos terapéuticos (tabla I). TABLA I Avances en la biología del cáncer de pulmón 1. 2. 3. 4. 5. Factores de crecimiento Expresión antigénica en células tumorales Anormalidades cromosómicas y citogenéticas Establecimiento de líneas celulares Marcadores tumorales Factores de crecimiento La célula neoplásica tiene capacidad para producir y secretar al espacio extracelular diversas sustancias, conocidas como factores de crecimiento, que pueden a su vez estimular a la propia célula, por existir en ella receptores específicos, hacia un crecimiento desordenado. Como factores de crecimiento, que están siendo relacionados con diferentes oncogenes celulares, se han descrito la transferrina y el factor de crecimiento insulínico (IGF) en distintos CB, el factor de crecimiento epidémico (EGF) en los carcinomas no microcíticos (CNM), y la bombesina/péptido liberador de Recibido: 3-12-1992; aceptado para su publicación: 15-12-1992. Arch Bronconeumol 1992: 29:332-341 332 gastrina (B/GRP), en tumores microcíticos (CM) de pulmón. Se están llevando a cabo estudios encaminados a detener el crecimiento neoplásico mediante el bloqueo de alguno de los factores de crecimiento o sus receptores con la ayuda de anticuerpos monoclonales (AcMo), con escasos resultados positivos. Sin embargo, en algunas líneas de cultivos celulares, se ha objetivado su respuesta a tres factores de crecimiento diferentes por lo que parece necesario actuar sobre ellos simultáneamente. Se han publicado recientemente excelentes revisiones sobre estos temas3'4. Expresión antigénica en células tumorales En la actualidad el número de AcMo que se han obtenido frente a diversos antígenos celulares del CB es muy elevado. En función de su patrón de reactividad, los AcMo han sido divididos en 8 grupos, de manera que en cada uno de ellos se incluyen los que reconocen antígenos, de superficie o intracelulares, que guardan cierta relación5. Sin embargo, debido a la gran heterogeneidad antigénica de la célula neoplásica y a la carencia de especificidad de estos AcMo frente a las células de los distintos tipos tumorales pulmonares, su uso clínico es todavía limitado. Se están empleando para detectar metástasis microscópicas de CM en medula ósea, que por métodos convencionales hubieran pasado desapercibidas; metástasis que podrían llegar a eliminarse con la ayuda de AcMo preparados con inmunotoxinas o fármacos5. Podría resultar de interés el estudio de otros antígenos de las células tumorales6. Se está tratando, por ejemplo, de aumentar la escasa expresión de los antígenos del complejo de histocompatibilidad mayor clase I en los CM, empleando interferón, con la esperanza de evitar que tales células sean capaces de eludir la respuesta inmune contra tumores, algo que parece útil cuando la carga tumoral del organismo es pequeña. Diversos antígenos citoplasmáticos pueden ser de ayuda a) en el diagnóstico histológico del CB, la citoqueratina 10, por ejemplo, sólo se encuentra en los de estirpe epidermoide, o b) en la comprensión de ciertos aspectos de la fisiología tumoral: los neurofilamentos parecen desempeñar un papel importante en la génesis de algunos síndromes paraneoplásicos visuales. 44 J.R. HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ Y A. RUIBAL MORELL.- MARCADORES TUMORALES EN EL CARCINOMA BRONCOPULMONAR Anormalidades cromosómicas y citogenéticas Se han encontrado en células de CB diferentes anomalías cromosómicas (translocaciones, deleciones o tinción anormal de regiones cromosómicas específicas) que indican la presencia de genes amplificados: oncogenes. Estos proceden de la activación de protooncogenes, habitualmente genes celulares normales, a través de varios mecanismos moleculares: mutaciones puntuales, amplificación genética, etc., favorecido por agentes carcinógenos, como el tabaco. Bien por este mecanismo, o a través de la inactivación o mutación de genes supresores (antioncogenes), tiene lugar el crecimiento celular desordenado. Existen datos para creer que se requiere la expresión de varios oncogenes diferentes dentro de una célula para lograr la producción de un fenotipo maligno7. Un oncogén puede codificar factores peptídicos específicos de crecimiento y estos mismos factores pueden a su vez permitir la expresión de un segundo oncogén8. En CB se han encontrado amplificados o sobreexpresados diferentes oncogenes: el c-erb B-l que codifica el receptor del EGF, se halla altamente expresado en los epidermoides9, sobre todo en fumadores. En CNM, adenocarcinomas con mayor frecuencia, los genes de la familia ras (tí-ras, K.-ras y N-ras) codifican una proteína de la membrana conocida como p21, detectable en tejido y suero, que transmite señales de proliferación celular al citoplasma10. La proteína de membrana pl85, producto del oncogén Her 2/neu es muy similar al receptor del EGF3. La amplificación de alguno de los 3 genes myc característicos (c-myc, n-myc y l-myc) se detecta frecuentemente en líneas celulares de CM y, en menor medida, en las de CNM. Documentar cualquiera de estas anomalías supone para los pacientes en que se originan, un peor pronóstico"'13, ya que se han relacionado, con un mayor crecimiento y progresión tumoral. Se está estudiando en la actualidad el significado y prevalencia de la fusión de los genes myc-L-myc encontrada en algunas líneas celulares de CM14. El gen mdr-1, localizado en el cromosoma 7, califica una proteína de membrana de 170 kDa conocida como glucoproteína P, detectable mediante inmunohistoquímica, que es responsable del fenómeno de resistencia múltiple a fármacos antineoplásicos15. Referente a la pérdida de secuencias cromosómicas que incluyen genes supresores, hay que señalar entre otros8 la deleción del brazo corto del cromosoma 3, encontrada tanto en CM como en CNM, que incluye habitualmente las bandas cromosómicas 3pl4 a 3p23. Recientemente se han identificado antioncogenes específicos, de los cuales del rb (gen del retinoblastoma) y el P 53 han sido asociados al CB. El primero se ha localizado en el brazo largo del cromosoma 13, y el segundo en el brazo corto del cromosoma 17, en lugares donde se han documentado mutaciones en la casi totalidad de los CM y un menor porcentaje de los CNM16. A través del análisis del ADN por citometría de flujo, se ha observado que su contenido nuclear es 45 TABLA II Propiedades biológicas de las líneas celulares procedentes de carcinomas microcíticos y no microcíticos CM CNM Morfología Tiempo duplicación (horas) Radiosensibilidad Marcadores tumorales LDD B/GRP NSE CK-BB Cromogranina A Amplificación c-myc Expresión HLA 1 Clásica Variante ACUF ± 72 AFUL ±33 Sensible ++ ++ ++ ++ + CUCC ±50 Resistente Resistente . + ++ + ++ + ++ ACUF: agregados celulares unidos firmemente. AFUL: agregados flotantes unidos laxamente. CUCC: cultivos de una capa celular. heterogéneo en los CB. Aunque varios estudios han asociado aneuploidía y descenso de la supervivencia13, en otros los resultados han sido diferentes, especialmente cuando se han analizado tumores poco avanzados17. En éstos, sin embargo, no se ha encontrado correlación entre morfometría nuclear y supervivencia18. Establecimiento de líneas celulares A través de técnicas de cultivo de células neoplásicas en medios especiales, se han llegado a establecer líneas celulares permanentes, aproximadamente en un 75 % de los CM y un 40 % de los CNM, lo que permite un estudio más profundo de las características propias de las células tumorales, incluyendo su sensibilidad a diferentes formas de tratamiento. La mayoría se originan en muestras tomadas de metástasis y sólo un 10 % en los tumores primarios. En la tabla II se representan las propiedades biológicas de las líneas celulares procedentes de los CNM y de los CM, las de estos últimos subdivididos en líneas clásicas, 70 %, y variantes, 30 %, de características claramente distintas. Algunas sustancias de diferenciación neuroendocrina, como L-dopa decarboxilasa (LDD) o B/GRP, únicamente se detectan en las líneas clásicas. Se ha documentado una menor supervivencia en pacientes, a partir de cuyos tumores se llegan a establecer líneas celulares, tanto en CNM19, como en CM20; en éstos, especialmente, cuando se obtiene una línea variante21. Se encuentran valores elevados de LDD y B/GRP, junto a un comportamiento celular menos agresivo, en aproximadamente un 15-20 % de las líneas celulares procedentes de enfermos con CNM, con un pronóstico aparentemente mejor que el de los restantes tumores no microcíticos. Esto sugiere la utilidad de evaluar en amplios estudios la existencia de los citados caracteres neuroendocrinos, con independencia del tipo histológico tumoral22. 333 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 Marcadores tumorales Se han conocido como tales las sustancias producidas selectivamente por la célula neoplásica, liberadas al torrente circulatorio en cantidades detectables. Sin embargo, en los últimos años, tras la introducción de modernas técnicas inmunológicas, bioquímicas, y los avances en la biología molecular-celular, el concepto de MT se han ampliado notablemente, incluyendo todas las estructuras de la célula tumoral y los cambios que en ella se van produciendo a lo largo de su evolución, hasta la producción de metástasis. No es extraño que ciertas técnicas y términos relegados hasta hace poco tiempo a los laboratorios de investigación básica, comiencen a introducirse en la práctica hospitalaria. Estamos empezando a conocer las funciones biológicas de muchos MT y su estrecha correlación con los mecanismos que controlan el normal crecimiento y diferenciación celular, muy alterados en los tumores. Es necesario por tanto un cambio de mentalidad, ampliando el concepto de MT a todo aquello que la célula neoplásica nos ofrece, integrando la información obtenida para intentar comprender la fisiopatología de la célula transformada. El clínico podrá así utilizar unos datos reales para conseguir una acción terapéutica más eficaz. Es imprescindible el estudio y colaboración interdisciplinaria. Podemos obtener información sobre la célula neoplásica, de acuerdo con lo referido en apartados previos, estudiando cada una de sus partes, de las cuales proceden los marcadores tumorales (tabla III). Las siguientes características23 definen el MT ideal: 1) Debe ser producido por la célula neoplásica. 2) No debe aparecer en ausencia de enfermedad maligna. 3) Su detección en líquidos biológicos ha de ser sencilla. 4) La cantidad debe reflejar directamente la masa tumoral. 5) Su umbral de detección ha de permitir establecer el diagnóstico en ausencia de signos clínicos de cáncer. 6) El nivel del MT debe ir en consonancia con los resultados del tratamiento antineoplásico. Sin embargo, ninguno de los que se emplean habitualmente reúne todos estos criterios, por lo que está justificada la investigación de nuevas sustancias24. La determinación de los MT puede llevarse a cabo en diferentes medios biológicos: suero, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo (LCR) y lavado broncoalveolar (LBA), principalmente. Pueden también analizarse en muestras histológicas, presentando ciertas peculiaridades que escapan de los objetivos de esta revisión. El nivel detectable en líquidos, es fruto de un balance dinámico entre el aporte, número de células que sintetizan el MT y su capacidad de síntesis, y la eliminación del organismo, relacionada con la naturaleza, tamaño y mecanismo de metabolización del marcador. En el laboratorio suelen cuantifícarse, habitualmente, mediante radioinmunoanálisis (RÍA), análisis inmunorradiométrico (IRMA), o bien por distintos 334 TABLA III Estructuras celulares en las que se originan diferentes marcadores tumorales Núcleo Acido ribonucleico Ácido desoximbonucleico Antígenos de proliferación Ciclinas Citoplasma Citoesqueleto Microfilamentos (actina) Microtúbulos (tubulina) Filamentos intermedios (queratinas acidas, queratinas básicas, vimentina, desmina, proteína acida glial fibrilar, neurofilamentos y láminas) Retículo microtubular Membrana Receptores de factores de crecimiento (EGF, B/GRP). Antígenos asociados a tumores (antígeno carbohidratado [CA] 19.9, etc). Alteraciones bioquímicas responsables de la fluidez y adhesión celular Receptores de laminina Proteínas de membrana relacionadas con resistencia a fármacos (P-170 y SQM-1) Matriz extracelular Colágenos Glucoproteínas adhesivas (laminina, fibronectina) Proteinoglicanos Otras proteínas (elastina) métodos de inmunoanálisis no isotópico, todos con una fiabilidad similar, aunque es aconsejable no cambiar el método de cuantificación a lo largo del seguimiento de un paciente determinado. Resulta también conveniente establecer un límite superior de normalidad (LSN), o valor de corte, en el propio laboratorio, para aquellos marcadores usados frecuentemente, mediante sus determinaciones en personas sanas: por lo general se adopta el valor medio del MT más dos desviaciones estándar. Sin embargo, puede estudiarse en cada caso un valor de corte que resulte de máxima utilidad clínica. Actualmente se pueden plantear las siguientes aplicaciones prácticas: 1. Detección de la neoplasia antes de la aparición de síntomas (cribaje en sanos). Tienen poco valor por su falta de especificidad. Parece más factible encontrar marcadores asociados a determinadas condiciones que predispongan al desarrollo de las neoplasias (exposición a agentes mutágenos o anormalidades genéticas) con la posibilidad de identificar a las personas de alto riesgo y poner en marcha las medidas preventivas o terapéuticas correspondientes. 2. Como método de diagnóstico para diferenciar las neoplasias de las enfermedades benignas. No se dispone en la actualidad de un MT capaz de elevarse exclusivamente en los procesos malignos. Frecuentemente se detectan valores normales en la fase inicial tumoral y resultados patológicos únicamente en los casos avanzados. Por todo ello, los MT no suelen utilizarse hoy día para establecer el diagnóstico de 46 J.R. HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ Y A. RUIBAL MORELL.- MARCADORES TUMORALES EN EL CARCINOMA BRONCOPULMONAR neoplasia, aunque pueden resultar de ayuda para determinar un cierto grado de sospecha de malignidad ante un proceso patológico determinado. 3. Seguimiento. Este es un campo en el que los MT pueden ser rentables en la clínica. La normalización de sus cifras tras el tratamiento eficaz de la neoplasia o la elevación de las mismas cuando se produce progresión o recidiva tumoral, sirven para monitorizar bioquímicamente la enfermedad. En ocasiones los marcadores se elevan semanas o meses antes de que las recidivas puedan detectarse por métodos convencionales, lo que posibilita un tratamiento precoz de las mismas. 4. Extensión. Es objeto de estudio habitual, la búsqueda de relación entre la cantidad de tumor existente en el organismo y las cifras de un marcador determinado. Aunque esto se encuentra con relativa frecuencia, no es raro, tal como se ha comentado, que en estadios neoplásicos poco avanzados los valores del MT no se hallen elevados. 5. Pronóstico. Se están buscando métodos de evaluación pronostica que resulten poco invasivos y poco costosos en los pacientes afectados de CB. Los valores de algunos marcadores determinados en el citosol, se han relacionado con la supervivencia. Ciertos MT procedentes del suero han sido evaluados junto a otros factores pronósticos establecidos (extensión tumoral, índice de Karnofsky, etc.), confirmándose un valor similar25, por lo que podrían complementarse entre sí. Como se verá posteriormente, encontrar cifras bajas de un determinado MT al diagnosticar la neoformación supone una mayor supervivencia para el paciente, mayor que la esperada en los casos con valores inicialmente elevados. Procederemos a estudiar la utilidad clínica de diversos marcadores, determinados fundamentalmente en muestras séricas. Antigeno carcinoembrionario (CEA) Fue descrito en 1965 por Gold y Freedman en neoplasias de colon y en la mucosa fetal del intestino, hígado y páncreas. Se ha caracterizado como una glucoproteína (180.000 Da) perteneciente a una familia de macromoléculas de numerosos componentes, que posee reactividad inmunológica cruzada, pero una distribución diferente en los tejidos26. En los últimos años se han encontrado los genes que codifican las proteínas de la "familia" CEA, demostrándose que su molécula permanece fija en la membrana celular, próxima a los inositolfosfatos. Por este motivo, es posible que su concentración en sangre sea reflejo de la actividad proliferativa tumoral27, y que intervenga en la metastatización al actuar sobre la adhesividad celular. El aclaramiento del CEA tiene lugar fundamentalmente a nivel hepático, por lo que en ocasiones se encuentran cifras altas en pacientes con cirrosis, hepatitis o ictericia obstructiva. En otros procesos benignos pueden detectarse elevaciones moderadas del antígeno, que frecuentemente coinciden con períodos de 47 exacerbación de la enfermedad28. Dichas elevaciones condicionan la especificidad del marcador que, en general, se considera alta. El LSN adoptado habitualmente se encuentra entre 5 y 6 ng/ml. Se han documentado cifras elevadas de CEA, en los CM y en los CNM, especialmente en adenocarcinomas29, refiriéndose una sensibilidad entre el 30 y el 60 % según diferentes estudios30-34. Existe relación entre las cifras de este marcador y la extensión de la neoplasia, sobre todo CM, en el organismo27'29'32'35'36. A su vez se ha demostrado, mediante estudios in vitro, que en los carcinomas que segregan CEA, sus niveles en el medio de cultivo se correlacionan con el número de células presentes37. Diferentes autores han encontrado útil este antígeno como parámetro de seguimiento de la eficacia terapéutica35'38'40, y esto se cumple preferentemente en los pacientes afectados de CM41 y en aquellos que poseen niveles preterapéuticos altos30. La elevación del CEA puede preceder al reconocimiento clínico de las recidivas hasta 3 meses42'43. La existencia de cifras superiores al LSN al diagnosticar la neoplasia se ha relacionado en la literatura, con algunas excepciones44, con una menor supervivencia o un menor intervalo libre de enfermedad tras la terapéutica, especialmente en CM35'36'45'46. Enolasa neurona! específica (NSE) Es un isómero neuronal de la enolasa, enzima glucolítica que convierte el fosfogluconato en fosfopiruvato. Esta enzima se encuentra en las células de todos los órganos en forma de isoenzimas, constituidas por homo o heterodímeros de subunidades alfa, beta o gamma. La isoenzima gamma-gamma, denominada NSE, se expresa fundamentalmente en neuronas y células neuroendocrinas47. En tumores de esta estirpe también se ha detectado el marcador: neuroblastomas, retinoblastomas, feocromocitomas, carcinoides y microcíticos de pulmón. En este último resulta, como veremos, de utilidad clínica. La NSE presenta una alta especificidad para neoplasia, y se han encontrado valores patológicos en procesos respiratorios benignos, como neumonías48 y bronquitis crónicas, entre el O y el 16 % de los enfermos49"51. Es preciso tener en cuenta que en la mayor parte de los estudios se aplican valores de corte diferentes. En la tabla IV se reflejan los tantos por ciento de pacientes con valores mayores a los LSN establecidos en cada caso, que oscilan entre 12 y 25 ng/ml. Entre los CNM no suele superarse el 20 %, mientras que en los CM se aprecia una relación entre las cifras del marcador y la extensión de la neoplasia, e incluso en algún estudio se alcanza el 100 % de casos positivos en la enfermedad extendida, con cifras que varían entre el 40 y 70 % en los localizados48'50-57. La existencia de metástasis cerebrales o meníngeas, suele cursar con valores séricos normales de NSE, por lo que de ser sospechadas, es conveniente determinar el marcador en el LCR, donde con frecuencia se encuentra elevado50-59. 335 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 TABLA IV Elevaciones séricas de NSE. Porcentajes Autor LSN CM/limitada CM/Extendida CNM Coopei-48 50 Burghuber Romeros' Carney52 Esscher53 Mur 54 55 Jorgersen 56 Weynants Liippo57 13 12,3 13 12 25 18 12,5 15 12,5 68 50 76 39 50 69 67 45 48 87 88 88 87 91 86 86 90 100 17 18 28,5 8 17,6 13 LSN: límite superior de normalidad (ng/ml). CM/limitada: carcinoma microcítico. Enfermedad limitada. CM/extendida: carcinoma microcítico. Enfermedad extendida. CNM: carcinoma no microcítico. Aunque no puede considerarse útil como método de diagnóstico de neoplasia, documentar valores superiores a 25 ng/ml es muy indicativo de la existencia de un CM, cifra que pueden alcanzar hasta en un 67 % de casos y raras veces lo hacen otros tumores58. El empleo del cociente entre NSE y enolasas de origen no neuronal, mejora también el valor del marcador, para distinguir entre pacientes con CM y CNM60. La evolución de las cifras de NSE suele ir paralela a la actividad neoplásica por lo que se considera un parámetro útil en el seguimiento clínico del CM50'61"66. Se ha constatado la disminución de los valores de este marcador entre el 80 y 96 % de los tumores que responden a quimioterapia, así como elevaciones, hasta 3 meses antes de la detección clínica de la recidiva, en un 64 a 86 % de aquellos en los que aparece52-55'67-68. Un valor normal al diagnóstico no excluye el ascenso de NSE en las recaídas en un buen número de casos69. Los valores iniciales de enolasa, parecen ser un factor de pronóstico importante, especialmente en los CM. Cifras mayores o iguales a 30 ng/ml en estos tumores 7071 , y superiores a 12 ng/ml en diferentes tipos de CB68, han condicionado una supervivencia significativamente menor de esos pacientes. Creatincinasa B-B (CK-BB) La creatinfosfocinasa es una enzima que cataliza de forma reversible la transferencia de un fosfato de alta energía, de creatinfosfato a ADP. CK-BB es la isoenzima cerebral de la creatincinasa, que puede encontrarse elevada en diferentes tumores, incluido al CB72, sobre todo en los CM. En cultivos celulares de esta estirpe tumoral, se han detectado valores de 10a 100 veces superiores que los de tejidos normales o de CNM21. Se suelen adoptar como LSN valores próximos a 10 ng/ml (RÍA), que por lo general superan un discreto número de pacientes con procesos benignos, principalmente tuberculosis73, pero sobre todo aquellos que presentan un CM con enfermedad extendida: un 41 %, frente al 2 % de los CM localizados29-70-74-75. En algunos estudios se refieren porcentajes superiores a éstos, siempre mayores en CM que CNM, debido probablemente a los diferentes valores de corte y mé336 todo de análisis57'73-76. La existencia de metástasis parece incrementar las cifras de este marcador70. Varios autores han considerado al CB-BB como un factor de pronóstico útil, ya que pacientes con cifras mayores de 25 ng/ml presentaban una supervivencia media de 5,2 meses, frente a los 12 meses de aquellos con cifras inferiores a ese valor de corte70'74-75. Las cifras de este marcador en LCR pueden estar en relación con la existencia de metástasis meníngeas77. Sus valores en este proceso son significativamente superiores a los hallados en pacientes con metástasis parenquimatosas o carentes de metástasis. Bombesina/péptido liberador de gastrina (B/GRP) La bombesina, aislada inicialmente de la piel de anfibios, es un péptido de 14 aminoácidos21, de los cuales, los siete últimos son idénticos a los del péptido liberador de gastrina, aislado del estómago de mamíferos. En humanos la inmunorreactividad "tipo bombesina" es debida a la presencia de este GRP. Ambas sustancias son capaces de liberar gastrina antral iniciando, por tanto, la secreción acida. Se ha encontrado B/GRP en tejidos humanos normales (nervios periféricos, cerebro, células bronquiales endocrinas), en neoplasias bronquiales y en pulmón fetal21-78-79. Tal como se ha comentado, este B/GRP es un importante factor de crecimiento, tanto para las líneas celulares clásicas del CM, como para células bronquiales humanas y fibroblastos de roedores80. Hasta hace poco años apenas se encontraban elevaciones séricas de este marcador en pacientes con CB. Esta circunstancia se explica por la rápida degradación del marcador en la sangre periférica. Sin embargo, el empleo de nuevos métodos de detección de B/GRP81-83, o el análisis de precursores de GRP84, han permitido su cuantificación sérica. Scagliotti et al82 refieren elevaciones de este antígeno (LSN = 170 pg/ mi) en un 42 % de los CM (un 50 % de los que se presentaban con enfermedad extendida y un 34 % de las neoplasias localizadas), en un 10 % de los CNM y en un 6 % de los controles sanos. Solamente disminuyeron sus cifras en 3 de los 19 pacientes que respondieron a quimioterapia. Maruno et al81 - 85 encontraron valores séricos elevados exclusivamente en los enfermos con CM (76 %) también con mayor frecuencia en sus formas extendidas. Sin embargo, hallaron correlación entre las variaciones del marcador y la respuesta terapéutica. B/GRP puede también ser útil, determinado en LCR, como marcador de metástasis meníngeas de CB, ya que se encuentra elevada entre un 70 y 80 % de éstas, y sólo en un 3 % de las parenquimatosas86. En la actualidad se están desarrollando varios estudios sobre B/GRP que probablemente aportarán nuevos datos de interés para definir mejor su utilidad clínica. Antígeno asociado al carcinoma de células escamosas (SCC) El SCC es una subfracción, de naturaleza proteica, del antígeno asociado a tumor conocido como TA-4. 48 J.R. HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ Y A. RUIBAL MORELL.- MARCADORES TUMORALES EN EL CARCINOMA BRONCOPULMONAR antígeno tumoral 4, procedente de un carcinoma de células escamosas de cuello uterino humano87. Se refieren porcentajes variables de pacientes que diagnosticados de procesos benignos (tuberculosis, EPOC, hepatopatías, insuficiencia renal, eczema o psoriasis), superan el LSN establecido habitualmente entre 2 y 2,7 ng/ml88-91. Los valores de SCC se hallan elevados, predominantemente y de manera más específica, en las neoplasias epidermoides92'93, que presentan valores patológicos entre el 30 y 60 % de los casos. Los pacientes afectados de adenocarcinomas tienen cifras mayores al LSN entre el 17 y el 44 % y los CM entre el 5 y 18% de los casos94'97. Resultan contradictorios los resultados de los estudios que evalúan la relación existente entre la extensión neoplásica y los valores de SCC91'93-94. Diferentes autores han confirmado la utilidad de este marcador en el seguimiento de las neoplasias epidermoides originadas en cabeza, cuello, esófago, bronquios, etc., ya que se han objetivado descensos en sus cifras coincidiendo con la respuesta terapéutica, o su ascenso, ocasionalmente, con 2 o 3 meses de antelación a la detección clínica de las recidivas88-9'•95'98-99. Aunque Body et al93 atribuyen cierto valor pronóstico a este marcador en los tumores epidermoides, esta no es una opinión generalizada. Antigeno popipeptídico tisular (TPA) Es una sustancia polipeptídica de 4.500 Da, producida y liberada por células en proliferación, que se detecta en suero de pacientes afectados de diversos tumores (pulmón, mama, vejiga, hígado, colón, etc.)100 en diferente cuantía. En los enfermos con procesos respiratorios benignos se encuentra elevado entre un 10 y un 30 % de los casos34'101-102. Se han documentado cifras anormales de TPA, LSN= 100 U/l, tanto en los CM como los CNM en un 50-60 % de los pacientes34. Bucchieri et al103-'04 han referido valores mayores en los estadios más avanzados de las neoplasias. Piensan, además, que el TPA resulta de interés en el seguimiento del tumor y que puede tener valor pronóstico, ya que los pacientes que se presentaban con cifras iniciales mayores al LSN sobrevivieron un 15 % a los 12 meses frente al 55 % de aquellos con cifras bajas. En nuestra opinión, la determinación sérica de este marcador puede complementar a la información ofrecida por otras sustancias, aportando datos sobre la actividad proliferativa de la neoplasia: las cifras elevadas son reflejo de una mayor agresividad tumoral. Otros marcadores tumorales de posible interés clínico son los siguientes: Hormonas peptídicas Fueron las primeras sustancias empleadas como MT. Se incluyen en este grupo ACTH y proACTH, HGC, calcitonina y procalcitonina, neurofisinas como ADH, etc. Suelen alcanzar cifras altas con frecuencia 49 relativa, mayor en los CM (ACTH elevada en 25-30 % de los casos) que en los CNM. Los dos últimos grupos hormonales son los que han creado mayores expectativas, si bien superan el límite de normalidad en un porcentaje variable de enfermos (25-75 %), y sus incrementos previos a las recidivas tumorales no son muy frecuentes (ADH) o han sido demasiado pequeños (calcitonina). La mayoría de los autores coinciden en que difícilmente podrán ser de utilidad clínica, debido, presumiblemente, a la heterogeneidad tumoral o a la propiedad de diversos tumores de perder con el tiempo su capacidad metabólica para producir las hormonas peptídicas76-'05. Sialyl SSEA-1 o Sialyl Lewis X-l (SLX) Es la forma sialilada del antígeno embrionario específico de estadio, SSEA-1, de estructura polilactosaminoglucano tipo II106, que posee una alta especificidad para neoplasia: entre un 5 y 8 % de procesos benignos, preferentemente cirrosis avanzadas, presentan valores superiores al de corte, 43 U/ml33-107. Se ha encontrado elevado entre un 30 y 70 % de los CB, de manera especial en los adenocarcinomas33'108-'09. Cifras superiores a 62 U/ml son casi exclusivas de esta histología. Parece útil para el seguimiento de los CM y adenocarcinomas33, así como en la evaluación pronostica del conjunto de los CB68'110. Antígenos carbohidratados CA 19.9 y CA 125 Se usan en la clínica para la evaluación del carcinoma exocrino de páncreas y los tumores epiteliales de ovario, respectivamente. En procesos benignos respiratorios suelen elevarse entre un 5 y 13 % de casos'"-113. Determinados por RÍA se encuentran valores altos de estos marcadores en torno a un 30 % de los CB, con cierto predominio de los tumores de células grandes y adenocarcinomas114"116. Diversos autores han sugerido su utilidad en el seguimiento y análisis del pronóstico de los enfermos afectados de (-^0102,112.113.116,117 Mucina del cáncer de mama (BCM) Se han documentado valores significativamente superiores en pacientes diagnosticados de CB que en procesos respiratorios benignos; además éstos han superado el dintel de 15 U/ml en un 17 % frente al 58 % de los primeros. Las cifras más altas corresponden a los pacientes con adenocarcinomas, en los cuales se ha objetivado relación entre el marcador y la extensión neoplásica. Los pacientes afectados de CB con valores iniciales inferiores a 19 U/ml han sobrevivido un tiempo significativamente mayor que quienes se presentaban con valores más altos68'118'"9. Ácido hialurónico (AH) Es un polímero de la matriz extracelular, que puede ser sintetizado por células del estroma o tumorales, y 337 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 tiene un papel importante en el proceso de progresión neoplásica120'121. Se han referido mejores resultados en las determinaciones del BAL que en el suero, ya que en ese medio las cifras de AH se han relacionado con la extensión de los CM, y valores mayores a 1.156 ng/mg de proteína han sido muy específicos de enfermedad tumoral68'122. Los valores séricos de los receptores de interleucina 2 (SÍ1-2R) se han encontrado elevados en las neoplasias broncopulmonares, sobre todo en CM123'124, y es probable que puedan emplearse en el seguimiento y evaluación pronostica del conjunto de los CB'25-'26. Referente a pacientes diagnosticados de CM, se puede afirmar que: a) se han documentado elevaciones de cromogranina A con mayor frecuencia en los estadios tumorales más avanzados127; b) la enzima lactato deshidrogenasa (LDH) tiene valor pronóstico100, independiente según algunos estudios128; c) los niveles séricos de laminina P 1 y timidincinasa, parecen estar relacionados con la respuesta al tratamiento129'130. Actualmente resulta controvertido el empleo áefemtina o fosfohexosa isomerasa (PHI) como parámetros de seguimiento o pronóstico en tumores bronquiales'31"133; sin embargo, la relación Cu/Zn en suero puede servir de ayuda para hacer el diagnóstico, estudio de extensión y evaluación de la supervivencia postoperatoria de estos tumores134. Marcadores tumorales en el LBA A pesar de que algunos autores consideran que la determinación de MT en LBA puede ser de ayuda para el diagnóstico de los CB'35"137, ciertos problemas metodológicos, o la necesidad de elevar el LSN en busca de una especificidad adecuada, con la consiguiente pérdida de sensibilidad, ponen en duda esa utilidad138'140. Carecemos de datos acerca del valor de estas sustancias en el seguimiento y evaluación pronóstica de los enfermos con cáncer139. Por todo ello, pensamos que en la actualidad la determinación de MT en el LBA ha de considerarse como objeto de investigación'39140. Marcadores tumorales en líquido pleural Se han empleado diversos marcadores como ayuda para el diagnóstico de enfermedad maligna: CEA, CA 19.9, NSE, etc., aunque únicamente valores muy elevados resultan específicos de estos procesos'41'144. Sin embargo, se están desarrollando nuevas tecnologías diagnósticas que podrían modificar claramente los resultados actuales. La ausencia de algunos antígenos (CEA)' 41 -' 45 o presencia de otros (OV 632)'46 en el tejido tumoral, apoya el diagnóstico de mesotelioma pleural, para el cual se ha puesto en duda la determinación de AH en el líquido147. Como sucede en el LBA, desconocemos el valor de los MT en líquido pleural como parámetro de seguimiento y pronóstico de los enfermos afectados de neoplasias. 338 TABLA V Posibles aplicaciones clínicas de los marcadores tumorales en el carcinoma broncopulmonar Extensión Seguimiento Pronóstico + + + + + + + + + CEA NSE CK-BB B/GRP SCC TPA CA 125 SLX BCM + + ± + + + + LCR + + + + + + + Conclusiones En definitiva, es de esperar que un conocimiento más profundo de la biología del CB pueda desembocar en un tratamiento más eficaz para los pacientes afectados de estos tumores. Los MT en su concepto más amplio están proporcionando datos importantes para comprender el proceso de transformación celular, además de otra información que puede resultar de gran valor clínico. Ciertas alteraciones cromosómicas están claramente relacionadas con la génesis y el pronóstico de la enfermedad neoplásica. Por otra parte la determinación sérica de diversos MT puede emplearse especialmente (tabla V) como parámetro de seguimiento, ya que algunos pueden detectar recidivas tumorales más precozmente que otras técnicas clínicas, o como factor pronóstico'48, cuyo valor parece similar al de otros índices establecidos: escala de Karnofsky, clasificación TNM-estadios, etc., a los cuales puede complementar. En opinión de algunos autores, sería interesante considerar una clasificación multifactorial conjunta, que fuera capaz de predecir el pronóstico del paciente con la mayor exactitud posible, para ayudar a tomar las mejores decisiones individuales, ampliando la clasificación anatómica de extensión tumoral (TNM-estadios), a variables clínicas y de biología celular149'150, en las cuales habrá que incluir a los marcadores tumorales. BIBLIOGRAFÍA 1. Izarzugaza I. 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Sin embargo, creemos que el tema requiere matizaciones y que vale la pena revisar cuáles son las ventajas y desventajas, posibilidades y limitaciones de la polisomnografía y la pulsioximetría como instrumentos que pueden utilizarse y que de hecho, se están utilizando en el diagnóstico y el tratamiento del SAS. Tanto las conclusiones del simposio "Respiratory events during sieep", celebrado en Amiens en 1988', como la posterior publicación de la "American Thoracic Society -ATS-" en 19892, aclaraban diversos aspectos sobre las enfermedades respiratorias del sueño, y entre otros establecían: "¿cuáles son las indicaciones de la polisomnografía? y ¿cuál es el papel de los sistemas de detección o screening, incluida la pulsioximetría? Sus conclusiones o consensos reflejaban específicamente lo que eran hechos consumados y lo que de alguna forma era aún especulación y requería de posterior confirmación. Las indicaciones de la polisomnografía que allí se contemplaban eran la hipersomnia diurna, el insomnio mantenido, las braditaquiarrítmias cíclicas nocturnas, las anomalías de la conducción atrioventricular o estrasístoles ventriculares durante el sueño con frecuencia superior a las de la vigilia y, por último, la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con una presión arterial de oxígeno superior a 55 mmHg y que sin embargo se acompañe de hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca derecha y/o policitemia. No se consideraban indicaciones: la obesidad aislada, el ronquido simple o la hipertensión arterial sistémica sin síntomas de SAS, ni las arritmias cardíacas nocturnas inespecíficas. Las condiciones mínimas que deben exigirse a una polisomArch Bronconeumol 1993; 29:342-345 342 nografía son las siguientes: la monitorización del electroencefalograma (EEG), el electrooculograma (EOG); el electromiograma (EMG) (cuyo análisis conjunto nos permitirá estadificar el sueño); flujo nasobucal, movimientos torácicos y abdominales para caracterizar el SAS; electrocardiograma (ECG) que nos permitirá detectar la presencia de arritmias; la pulsioximetría que a su vez nos permitirá establecer la frecuencia y gravedad de las desaturaciones que acompañan a la apnea, y, por último, el electromiograma de tibiales anteriores, para descartar la presencia de patología asociada, concretamente el síndrome de movimientos periódicos de las piernas. Es además requisito, que la polisomnografía contenga como mínimo un período no REM (non rapid eyes movement) y un período REM (rapid eyes movement), ya que en ellos se establecen una fisiología y fisiopatología distintas en relación al sueño y a la respiración. Finalmente es necesario que el enfermo haya dormido en diversas posiciones (decúbitos supino y laterales) ya que la apnea puede aparecer selectivamente en una de estas posiciones, aunque en general, predomina en decúbito supino2. Si se controlan todas estas variables el SAS no escapará al diagnóstico. ¿Por qué debe realizarse una polisomnografía ante la sospecha clínica de SAS? Pueden considerarse cinco razones fundamentales: 1. Para obtener una confirmación diagnóstica. 2. Para caracterizar el SAS. 3. Para detectar trastornos asociados. 4. Para establecer un diagnóstico diferencial. 5. Para justificar el tratamiento. Resulta imprescindible una confirmación diagnóstica, a pesar de que la mayoría de nosotros podamos pensar que ante un enfermo roncador con hipersomnia diurna, pocas posibilidades tendremos de equivocarnos en su orientación diagnóstica. En este sentido, existen trabajos en la literatura que demuestran que ni la historia clínica, ni la exploración física, y ni siquiera la observación directa por parte del médico cuando el enfermo duerme, son definitivos para el diagnóstico de SAS. Por lo que se refiere a la valoración clínica del enfermo, a pesar de que existen trabajos que demuestran la existencia de predictores clínicos significativos del SAS, como la edad, el índice de masa corporal, la 54 O. PARRA ORDAZ.- POLISOMNOGRAFÍA FRENTE A PULSIOXIMETRÍA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE APNEAS OBSTRUCTIVAS DEL SUEÑO hipertensión arterial, la medida de la circunferencia del cuello, etc.3-4, existen otros que demuestran que la sensibilidad y especificidad de los síntomas habituales para el diagnóstico del SAS son relativamente bajas con cifras que oscilan entre el 50 y el 70 % para la sensibilidad y entre el 60 y el 70 % para la especificidad5'6. Aún más, la observación directa a la cabecera del enfermo por parte de un médico no consigue mejorar significativamente estas cifras7. Además, se debe añadir un factor agravante, ya que estamos asistiendo a un cambio en el tipo de enfermo que consulta por SAS. En la actualidad ya no nos enfrentamos exclusivamente a enfermos con sintomatología muy florida, grave, sino que a menudo, nos hallamos ante enfermos con síntomas muy sutiles e incluso asintomáticos, que consultan inducidos por su pareja que descubre que no sólo roncan, sino que además presentan apneas. Por tanto, a medida que se difunde la información, asistimos a enfermos asintomáticos u oligosintomáticos, leves o no tanto, que ni los sospecharíamos. En definitiva: es mandatorio confirmar el diagnósico. Será también imprescindible caracterizar la SAS cualitativa y cuantitativamente, definir el tipo de apnea que se produce, estadio del sueño en que aparece, su severidad que se establecerá a partir del índice apnea-hipopnea/hora, la desestructuración del sueño y la frecuencia y magnitud de las desaturaciones. Por lo que respecta a la presencia de trastornos asociados, su detección es importante ya que pueden requerir un tratamiento específico y pueden además ser responsables del fracaso terapéutico con nasal continuous positivo airway pressure (CPAP nasal). Los más frecuentes son la narcolepsia, que se asocia según algunos trabajos a un 24 % de los enfermos con SAS8 y el síndrome de movimientos periódicos de las piernas que se asocia entre un 10 y un 20% según las series8'10. No debemos caer, pues, en el simplismo de identificar la hipersomnia con el SAS, sin pensar en otras posibilidades. Debe plantearse un diagnóstico diferencial. Por sí mismas son causa de hipersomnia las ya referidas, narcolepsia y el síndrome de movimientos periódicos de las piernas, como entidades más comunes, aparte de otras enfermedades de presentación más rara9'10. En el diagnóstico diferencial, no a partir de la hipersomnia como síntoma guía, sino considerando la presencia de desaturaciones nocturnas, debemos incluir también todas aquellas entidades que evolucionan con desaturaciones nocturnas y que pueden aparecer independientemente de las apneas obstructivas; tal es el caso de la apnea central, cuando en determinadas instancias pueda considerarse un fenómeno distinto de la apnea obstructiva, la EPOC, el síndrome de hipoventilación-obesidad o enfermedades neuromusculares o con anomalías esqueléticas de la caja torácica. Como último argumento para la práctica de una polisomnografía, esgrimiremos la necesidad de justificar el tratamiento. La CPAP nasal, tratamiento de elección del SAS, comporta un coste elevado y obliga al enfermo a su uso permanente, a no ser que se trate 55 de un obeso que pierde peso. Para defender con autoridad la instauración y cumplimiento posterior del tratamiento, se debe disponer en primer lugar de una confirmación diagnóstica, además de una segunda polisomnografía que demuestre la eficacia del tratamiento y que nos permita establecer cuál es el nivel de CPAP óptimo, que variará según el enfermo. Obviamente si se decide ofrecer la alternativa quirúrgica a algunos enfermos seleccionados, estamos obligados a disponer de una polisomnografía preoperatoria que nos permita, por un lado confirmar el diagnóstico y por otro, obtener una comparación objetiva con la situación postoperatoria que nos servirá como control de los resultados. Las desventajas o inconvenientes de la polisomnografía estriban básicamente en sus costes, tanto por la inversión en material, como en consumo de tiempo de personal especializado; en nuestro medio cabe añadir que sólo algunos hospitales de referencia gozan de disponibilidad para la práctica de la polisomnografía, lo que provoca listas de espera interminables que obstaculizan la dinámica diagnóstica y terapéutica de la enfermedad. Al margen, se puede comentar algún aspecto poco conocido como es la posibilidad de falsos negativos de la polisomnografía. Estos pueden deberse a la presencia de períodos de ausencia de flujo inferiores a 10 segundos, no contabilizados como apneas, hipopneas que no se detectan con las técnicas semicuantitativas habitualmente empleadas'''12, o la presencia de flujo espiratorio que puede mantenerse a pesar de la obstrucción inspiratoria; en cualquier caso, la presencia de desaturaciones acompañantes y la desestructuración y fragmentación del sueño nos pondrán sobre aviso de estas inusuales pero curiosas circunstancias. La pulsioximetría aporta sin duda alguna una relevante información en el proceso diagnóstico y terapéutico del SAS, pero debemos aceptar que sus atribuciones son limitadas, por lo que su uso no debe generalizarse en el diagnóstico y tratamiento del síndrome. Ya desde un punto de vista conceptual, la pulsioximetría detecta sólo las consecuencias de la apnea sobre la saturación de la oxihemoglobina, que pueden ser de menor importancia que su repercusión sobre la arquitectura y la fragmentación del sueño que condicionan buena parte de la sintomatología13. Se trata por tanto de una medida indirecta, de la que se desprende información muy parcial. Por otro lado la pulsioximetría puede plantear problemas técnicos, ya que la presencia de pigmentaciones cutáneas, carboxihemoglobina, perfusión local insuficiente de los tejidos o el pobre contacto con la piel, pueden condicionar un error en la lectura de los trazados. Entre sus limitaciones genéricas se debe incluir, además, que no puede detectar si el enfermo duerme o no, ni tampoco la presencia de patología asociada. Uno de sus inconvenientes fundamentales para contemplar su uso aislado, es que debe considerarse insuficiente para justificar un tratamiento a largo plazo, como la CPAP nasal, sin que pueda además asegurar 343 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 su eficacia. Anteriormente nos hemos referido a la necesidad de determinar el nivel de presión óptimo, que no se corresponde con la presión que consigue la abolición de las desaturaciones, sino que se trata del nivel de presión que consigue normalizar el índice apnea-hipopnea/hora, siendo capaz de controlar los fenómenos respiratorios anómalos tanto en fase no REM como REM. Si se considera la pulsioximetría en términos de sensibilidad y especificidad, que en definitiva son los parámetros que miden la validez de un sistema de cribaje, observamos resultados con amplios márgenes según los trabajos, cuyo análisis requiere cautela. En los últimos años se ha producido una abalancha de estudios que analizan esta cuestión, y probablemente en la actualidad disponemos de información suficiente para definir cuál es el papel que puede desempeñar la pulsioximetría en el diagnóstico y tratamiento del SAS. En 1988 George et al14 publican uno de los primeros trabajos al respecto, observando una sensibilidad del 98 %; éstos, que parecían unos resultados realmente prometedores, se vieron empañados por las críticas posteriores que advirtieron que el número de pacientes era escaso y que además los resultados estaban sesgados por el hecho de que todos los pacientes incluidos eran muy graves, con un índice apneahipopnea/hora medio de 78. Posteriormente Cooper et al' 5 demostraron que la sensibilidad y especificidad de la pulsioximetría varían en función del dintel seleccionado para el índice apnea-hipopnea/hora. Estos autores introducen además el concepto de la variabilidad en la interpretación según el observador. La mayoría de trabajos posteriores la12 - 16 - 17 , incluyendo el realizado en nuestro medio18, obtienen sensibilidades que se sitúan alrededor del 65 %; dicha sensibilidad no varía si se compara el examen visual con el recuento de la cifra de desaturaciones superiores al 4 %10. Algunos autores observan un incremento en la sensibilidad de la pulsioximetría si en lugar de considerar la desaturaciones cortas y rápidas como es lo habitutal, analizan las resaturaciones rápidas de más de un 3 % en menos de 10 segundos, que corresponden a la fase de hiperventilación que sigue a la apnea; en este caso, la sensibilidad aumenta a expensas de una disminución en la especificidad19. Algunos autores han sugerido incluso la posibilidad de estadiar el sueño a partir de la pulsioximetría mediante valoraciones que no resultan reproducibles". Parece que la sensibilidad también podría aumentar si consideramos las desaturaciones del 2 y el 3 %, aunque existen estudios contradictorios al respecto, coincidiendo todos ellos en un detrimento de la especificidad20. ¿A qué se deben tantos falsos negativos de la pulsioximetría, lo que constituye su mayor déficit? Las razones fundamentales son las siguientes: 1. La propia curva de saturación de la oxihemoglobina. 2. La presencia de SAS leve o moderado que cursa con poca repercusión sobre la saturación. 3. La imposibilidad para conciliar el sueño por parte del enfermo, la falta de sueño profundo, o el hecho 344 de no haber adoptado la postura en la que acontecen las apneas. 4. La variabilidad comprobada en la lectura de la pulsioximetría según el observador17. 5. La falta de reproducibilidad a la que también se refieren algunos trabajos2'. La peculiar morfología de la curva de saturación de la hemoglobina conlleva que una saturación del 95 ± 4 % pueda asociarse a una presión parcial de oxígeno que va desde 60 mmHg (91 %) a 161 mmHg (99 %). Por tanto una apnea que no condicione un descenso de la saturación por debajo de este límite, no será contabilizada por la pulsioximetría. La magnitud de la desaturación dependerá: del punto de partida en la curva; de la reserva de oxígeno en el organismo, básicamente en pulmón, que vendrá marcada por los volúmenes pulmonares, en otras palabras, a igual apnea desaturará más un obeso cuya reserva pulmonar (capacidad residual funcional) es inferior, que un no obeso22; de la duración de la apnea, aunque éste resulta un tema controvertido23 y de la posibilidad de recuperación de la saturación después de la apnea. Cabe también la posibilidad de obtener falsos positivos con la pulsioximetría, básicamente a expensas de aquellas enfermedades que provocan desaturaciones nocturnas, aunque la morfología de las desaturaciones suele ser fácilmente distinguible. Todo lo hasta aquí comentado conduce a la reflexión de que la pulsioximetría no debe utilizarse como instrumento aislado para el diagnóstico y el tratamiento del SAS, especialmente si se carece de experiencia en el manejo de la polisomniografía, ya que de su evaluación conjunta sistemática tal vez puedan desprenderse los elementos de juicio necesarios de los que carece el análisis aislado de la pulsioximetría. Sin embargo, y dado que la polisomnografía está originando por su complejidad y falta de disponibilidad un problema real, creo que en el momento actual es imprescindible el desarrollo de sistemas de cribaje simples que permitan además establecer el diagnóstico y comprobar la eficacia del tratamiento. En este sentido se han venido ensayando diversas alternativas como pueden ser la práctica de media polisomnografía24, los estudios polisomnográficos durante la siesta25, el desarrollo de la lectura computarizada, y todo un conjunto de sistemas de detección alternativos basados en la simplificación de la polisomnografía y previamente validados con ella. En este sentido un trabajo reciente de Douglas10 demuestra que el análisis de la polisomnografía completa versus el análisis de la polisomnografía obviando la estadifícación del sueño consigue diagnosticar 89 de 91 casos de SAS. Estos resultan unos datos muy provocadores y adelantan cuál va a ser el futuro en el diagnóstico y tratamiento del SAS. Hoy por hoy resulta imprescindible conseguir una simplificación de la polisomnografía y en esta dirección debemos trabajar; no se trata pues de reducirla a la mínima expresión, como es el caso de la pulsioximetría, sino de construir sistemas de diagnóstico que incluyan los mínimos y óptimos parámetros de la polisomnografía que nos permitan estable56 O. PARRA ORDAZ.- POLISOMNOGRAFIA FRENTE A PULSIOXIMETRÍA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE APNEAS OBSTRUCTIVAS DEL SUEÑO cer el diagnóstico, reservando esta última sólo a aquellos casos que planteen dificultad diagnóstica y al campo de la investigación. BIBLIOGRAFÍA 1. Douglas NJ. Respiratory events during sieep. Amiens: 19th-20th November, 1987. Eur Respir J 1988; 1:473-475. 2. American Thoracic Society. Indications and Standards for cardiopulmonary sieep study. Am Rev Respir Dis 1989; 139:559568. 3. Crocker BD, Oíson LG, Saunders NA et al. 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La amiloidosis es una enfermedad poco frecuente, que puede afectar el aparato respiratorio con patrones bien delimitados hasta ahora: traqiieobronquial, parenquimatoso y ganglionar biliar y mediastínico. El compromiso pleural por la enfermedad se ha considerado excepcional, existiendo únicamente referencias aisladas en la literatura. Se presenta el caso de una mujer de 66 años, diagnosticada de amiloidosis sistémica primaria, con implicación de la membrana pleural, del tubo digestivo y del corazón, que debutó con un derrame pleural de larga evolución, escasamente sintomático, y en la que la manometría esofágica reveló un típico patrón de acalasia vigorosa. Se discute, así mismo, la importancia de la amilodosis como causa de derrame pleural, y se sugiere la realización de tinciones especiales para amiloide, en las muestras de biopsia pleural de los enfermos con derrame pleural de causa no aclarada, al menos después de las primeras toracocentesis y biopsia pleural, así como la inclusión del derrame pleural dentro de la clasificación de la amiloidosis del aparato respiratorio. Arch Bronconeumol 1993; 29:346-349 Introducción La amiloidosis es una enfermedad debida a una acumulación anormal en la parte extracelular de los tejidos de una proteína fibrilar. Entre los principales tipos de amiloide, la forma AL se observa en pacientes con amilodosis primaria y en asociación con el mieloma múltiple, y en ellos pueden estar afectados diversos órganos como el corazón, los pulmones y el tracto gastrointestinal". En lo referente a la alteración del aparato respiratorio2 3, están bien descritas las formas traqueobronquial y parenquimatosa; sin embargo la lesión de la membrana pleural ha sido comunicada esporádicamente; aún es más infrecuente que el diagnóstico de esta enfermedad se realice al evaluar un Correspondencia: Dr. F. Carrión Valera. Servicio de Neumologia. Hospital Universitario La Fe. Avda. de Campanar, 21. 46009 Valencia. Recibido: 18-12-1992; aceptado para su publicación: 22-12-1992. 346 Long evolution pleural effusion as the form ofpresentation ofprimary systemic amyloidosis Amyloidosis is an infrequent disease which may affect the respiratory tract with well delimited pattern up to the present: tracheobronchial, parechymatous and biliar mediastinic lynlph nodes. The comprising of the pleural by the disease is exceptional with oniy isolated references in the literature. The case of a 66 year oíd woman diagnosed with primary systemic amyloidosis with involvement of the pleural membrane, the digestivo tract and the heart which initiated with a slightiy symptomatic long evolution pleural effusion and in whom esophageal manometry revealed a typical pattern of vigorous achalasia is presented. The importance of amyloidosis as the cause of pleural effusion is discussed and the performance of special staining for amyloids is suggested is samples of pleural biopsy of patients with pleural effusion of unclear cause, at least after the first thoracocentesis and pleural biopsy. Furthermore, the inclusión of pleural effusion in the classification of amyloidosis of the respiratory tract is aiso suggested. derrame pleural de origen incierto4. Se presenta el caso de una mujer con amiloidosis sistémica primaria, diagnosticada por la biopsia pleural realizada al estudiar un derrame pleural de larga evolución. Observación clínica Se trata de una mujer de 66 años que fue remitida a nuestro hospital para el estudio de un derrame pleural, encontrado después de un episodio aislado de disnea y palpitaciones. Como antecedentes, la paciente había sido sometida a cirugía de mama izquierda a los 29 años, histerectomía a los 44 años por fibroma uterino, disfagia y dolor ciático desde 2 años antes; no tenía hábitos tóxicos. Dos años antes había sido ingresada en otro hospital de nuestra ciudad por derrame pleural, sin que se llegara a un diagnóstico etiológico de certeza. En la exploración física se observó semiología de derrame pleural izquierdo en la auscultación, resto normal. Análisis: VSG 26, hemograma y coagulación normales; fosfatasa alcalina 146 U/l. El resto de parámetros bioquímicos (autoanalizador SMAC II) fueron normales, 58 F. CARRIÓN ET AL.- DERRAME PLEURAL DE LARGA EVOLUCIÓN COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DE UNA AMILOIDÓSIS SISTÉMICA PRIMARIA esfínter esofágico inferior (EEI) normotónico con relajación incompleta tras la deglución, y ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico con ondas de contracción frecuentemente repetitivas (fig. 2). En resumen, patrón motor de acalasia vigorosa. Gastroscopia: esófago dilatado, cardias puntiforme que permitía el paso a su través al forzar con el fibroscopio; el resto era normal. Toracocentesis: exudado linfocitario, con citología negativa. La anatomía patológica: biopsia pleural, paredes arteriales engrosadas, con depósitos de material amorfo, acelular, eosinófilo, rojo Congo positivo, y presentando birrefrigencia verde con luz polarizada (fig. 3). Posteriormente, en la biopsia digestiva a diferentes niveles (esófago, estómago y duodeno) se encontraron hallazgos similares. La técnica modificada de Wright (permanganato potásico) permitió excluir la existencia de proteína AA. En cuanto a la evolución, al principio la paciente se mantuvo asintomática, pero más tarde desarrolló disnea de esfuerzo, probablemente por insuficiencia cardíaca. Con diuréticos y medicación sintomática, después de un año y medio se encuentra bien, sin disnea. Inicialmente se instauró tratamiento con colquicina, que fue retirada por la aparición de diarrea. Fig. 1. Radiografía posteroanterior de tórax: derrame pleural izquierdo que ocupa un tercio del hemitórax. Fig. 2. Registro manométrico del cuerpo esofágico, 3 cm (C), 8 cm (B) y 13 cm (A) por encima del esfínter inferior. Nótese la presencia de ondas terciarias, una de ellas repetitiva, tras las degluciones. S: degluciones líquidas. gasometría arterial normal, factor reumatoide normal, complemento (C3-C4) normal y autoanticuerpos AAN, antiADN, anti-SS y anti-Sm negativos. IEF de sangre y orina normales. El análisis de orina demostró ligera hematuria y leucocituria. ECG: hemibloqueo anterior, área muda anteroseptal. La radiografía de tórax reveló derrame pleural izquierdo que ocupaba un tercio de dicho hemitórax (fig. 1). La TAC de tórax: adenopatías mediastínicas calcificadas de pequeño tamaño, engrosamiento difuso de la pared esofágica, pequeño derrame pleural derecho e importante izquierdo, con atelectasia del LII. La ecografía y la TAC abdominal fueron normales. En el ecocardiograma se observó patrón de llenado ventricular de tipo restrictivo, ligeros derrame pericárdico y regurgitación mitral, aórtica y tricúspide, hipertensión arterial pulmonar moderada. La broncoscopia fue normal. Tránsito EGD reveló esófago que aparecía en su tercio superior discretamente dilatado (30 mm), y mostraba un retraso en el vaciado. En la manometría esofágica se observó 63 Discusión La amiloidosis se caracteriza por el depósito extracelular de una proteína fibrilar en una o más partes del organismo. Aunque se han descrito diversos tipos de sustancia amiloide, todas tienen en común diversas características, como la birrefrigencia verde cuando, tras la tinción con rojo Congo, se observan en el microscopio de luz polarizada'. Respecto a la afectación del aparato respiratorio, se distinguen cuatro tipos2: amiloidosis traqueobronquial, nodular parenquimatosa, alveolar septal difusa y adenopatías biliares y mediastínicas; sin embargo, en raras ocasiones puede producir un derrame pleural exudativo. Así, ni en una revisión de 229 casos de amiloidosis AL en la Clínica Mayo5, ni en una serie más reciente de Cordier et al6, se describe la afectación pleural. En cambio, otros autores7 encuentran esta alteración, aunque en presencia de insuficiencia cardíaca congestiva, por lo que probablemente el derrame pleural no sería un problema diagnóstico aislado, tal como ha sucedido en nuestra paciente y en otros casos publicados. En la reciente revisión de Kavuru et al8 se presentan 5 nuevos pacientes en los que el diagnóstico de amiloidosis pleural había sido establecido por medio de una biopsia pleural, durante la evaluación de derrames pleurales de causa no determinada; además reflejan que, hasta entonces, el diagnóstico de esta entidad por biopsia pleural con aguja sólo había sido descrito en 2 casos, de los 5 adicionales que presentan en una dellada revisión de la literatura anglosajona. En nuestro país también se han comunicado casos aislados9, y hasta una serie de 3 pacientes con amiloidosis sistémica en los que la biopsia pleural percutánea había resultado positiva10. En el caso que se presenta, el derrame pleural fue el hecho que motivó su hospitalización; éste además estaba presente desde hacía 2 años, cuando había sido estudiada en otro centro, sin llegar a un diagnóstico 347 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 Fig. 3. Biopsia pleural (HE, x 40). a) pared arterial con depósitos rojo Congo positivos (flecha); b) la misma arteria demostrando birrefrigencia verde con luz polarizada (flecha). causal. En este sentido aunque el derrame pleural es excepcional como forma de presentación de la amiloidosis, en un elevado porcentaje de pacientes con derrame pleural puede no llegarse al diagnóstico adecuado, a pesar de la aplicación de un detallado protocolo". Por otro lado, aunque hasta hace pocos años los casos de amiloidosis pleural descritos habían sido esporádicos, recientemente se han comunicado diversos pacientes por un mismo autor, tal como se ha señalado anteriormente8-10. Ello sugiere que entre de los pacientes con derrame pleural se considere la amiloidosis como más frecuente de lo que se suponía, ya que es improbable que el azar haya justificado esta agrupación. De hecho, como en ocasiones las tinciones microscópicas preparadas con hematoxilina-eosina pueden no sugerir la enfermedad8, parece razonable realizar otras más adecuadas en los sujetos con derrame pleural de origen incierto, al menos después de las primeras toracocentesis y biopsia pleural. De esta forma es posible que el derrame pleural fuera incluido dentro de la clasificación de la amiloidosis del aparato respiratorio, y que ésta fuera habitual en el diagnóstico diferencial de los derrames pleurales, tal como han apuntado Graham y Ahmad12. 348 Por lo que respecta al aparato digestivo, está universalmente reconocido que la amiloidosis puede ser causa de trastornos motores esofágicos, los cuales abarcan un amplio abanico de posibilidades, desde la aparición de insuficiencia o falta de relajación del EEI, alteraciones inespecíficas de la motilidad del cuerpo esofágico, hasta más infrecuentemente una seudoacalasia, en relación sobre todo con la amiloidosis primaria, como es el caso que nos ocupa13"15. La incidencia de alteraciones en el trazado manométrico de estos pacientes es considerable; así, Rubinow et al16, en su serie, una de las más amplias publicadas, encuentran que hasta un 60 % de los pacientes las presentan. La patogenia de esta dismotilidad no está del todo bien establecida. Por un lado se argumenta que se debe al reemplazo del músculo liso por amiloide y, por otro, que es consecuencia de una disfunción nerviosa autonómica13'15. La presencia de alteraciones electro y ecocardiográfícas características nos hace sospechar la presencia de amiloidosis cardíaca, a pesar de que no se realizó una biopsia endomiocárdica'7. Además, la disnea que apareció durante la evolución mejoró con diuréticos. 64 F. CARRIÓN ET AL.- DERRAME PLEURAL DE LARGA EVOLUCIÓN COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DE UNA AMILOIDOSIS SISTÉMICA PRIMARIA Aunque no existe un tratamiento definitivamente válido, se ha informado que la coquicina puede prevenir ataques agudos en la fiebre mediaterránea familiar e inhibe la formación de amiloide en animales de experimentación'. En nuestro caso, debido a la aparición de efectos secundarios, no fue posible mantener este medicamento. BIBLIOGRAFÍA 1. Rubinow A. Amiloidosis. En: Stein JH, ed. 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Jeyamalar R, Pathmanathan R, Yap SF, Kannan P. Primary cardiac amyloidosis. Ann Acad Med Singapore 1991; 20:795797. 349 NOTAS CLÍNICAS Quiste pericárdico: diagnóstico y tratamiento por punción aspirado transparietal I. Alfageme Michavila, F. Romero Ruiz*, C. Huertas Cifredo, R. Escalante Aguilar y S. Umbría Domínguez Servicio de Neumología. *Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. Se presenta un caso de quiste pleuropericárdico en un varón de 25 años que consultó por dolor torácico. Tras la sospecha clínica se practicó una punción transparietal. Inicialmente desapareció el quiste y el enfermo permaneció asintomático. Se revisan las nuevas técnicas diagnósticas y la actitud terapéutica ante este proceso benigno. Arch Bronconeumol 1993; 29:350-352 Pericardial cyst: diagnosis and treatment by transparietal aspiration punction A case of a pleuropericardial cyst presented in a 25 year oíd male who consulted for thoracic pain is reported. On clinical suspicion transparietal punction was performed with the cyst initially disappearing and the patient remaining asymptomatic. The new diagnostic techniques and therapy of this benign process are reviewed. Introducción Observación clínica Los quistes mesoteliales (pericárdicos o pleuropericárdicos) suelen ser congénitos y es probable que se desarrollen como consecuencia de aberraciones en la formación de las cavidades celómicas'. Son lesiones infrecuentes entre la población (1/100.000 habitantes)2. Se presentan como masas redondeadas en cualquier ángulo costofrénico, aunque también pueden tener localizaciones atípicas, incluyendo el mediastino superior. Pueden entonces confundirse con otras lesiones tales como timomas, linfomas, tumores mesenquimales o de células germinales extragonadales3. Por lo general son asintomáticos, pero cuando presentan síntomas la aspiración percutánea del quiste, una vez descartada la posibilidad de un quiste hidatídico, es una alternativa a la resección quirúrgica. Se presenta un caso que fue tratado mediante punción del quiste con desaparición posterior del mismo y recidiva parcial a los 15 meses. Se trataba de un varón de 25 años, ingresado en septiembre de 1990 por presentar dolor en hemitórax derecho de características respiratorias irradiado a espalda y región anterior del tórax. Era fumador de 20 cigarrillos/día; había sido diagnosticado de neumonía 2 años antes en un servicio de urgencias y había tenido un episodio de orquitis el año anterior. En la exploración física se apreciaba una disminución del murmullo vesicular en el plano anterior de hemitórax derecho por debajo de la mamila. En la radiografía simple de tórax existía una masa de contornos netos y densidad agua localizada en la base derecha (figs. la y b). En la TAC torácica se apreciaba una masa ovoide de márgenes definidos, densidad homogénea y coeficiente de atenuación próximo al agua (figs. 2a y b). La analítica elemental era normal. La hemaglutinación indirecta para la hidatidosis resultó negativa. IgE total, 58 U/ml. Se hizo punción aspirado obteniendo unos 70 ce de líquido transparente como agua de roca, con pH 7,49. Glucosa 0,05 g/dl; proteínas totales 0,18 g/dl; LDH indetectable; recuento celular: 1 leucocito/ul. ADA 0,5 U/l; CEA, 0,00. Tinción de gram fue negativa; examen directo sin ganchos ni escólice. Cultivos microbiológicos negativos. Citología de líquido pleural: material prácticamente acelular. Tras la punción, la imagen quística disminuyó de tamaño hasta desaparecer por completo (fig. 3). Un control practicado a los 6 meses mostraba Correspondencia: Dra. I. Alfageme. CV Bobby Deglané, 5, 3D. 41001 Sevilla. Recibido: 23-12-1992; aceptado para su publicación: 13-1-1993. 350 66 I. ALFAGEME MICHAVILA ET AL.- QUISTE PERICÁRDICO. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO POR PUNCIÓN ASPIRADO TRANSPARIETAL Figs. 2a y b. a/IAC a la altura de la base pulmonar. Masa ovoide de márgenes definidos, densidad homogénea y coeficiente de atenuación próximo al agua que se sitúa en el ángulo cardiofrénico y paraventricular derechos, contactando con la pared anterior torácica e introduciéndose ligeramente en la cirusa mayor, b) Corte a nivel de los bronquios de los lóbulos superiores. Se aprecia con mayor detalle la masa introduciéndose en la cisura mayor derecha. Figs. la y b. Tórax a) posteroanterior y b) lateral. Masa ovoide de contornos netos y densidad agua, homogénea, que partiendo del ángulo cardiofrénico derecho se introduce en la cisura interlolar mayor, una radiografía de tórax normal y el paciente permanecía asintomático. En una nueva revisión a los 15 meses se detectaba en la radiografía de tórax una imagen quística de menor tamaño e igual localización a la inicial, aunque el paciente seguía estando asintomático. Discusión El abordaje diagnóstico de las masas mediastínicas se ha revolucionado con la difusión de las nuevas 67 técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TC) que permite distinguir el contenido líquido del sólido así como establecer las relaciones y el origen de las mismas4. Esto ha permitido una actitud terapéutica diferente ante la ausencia de potencial maligno de algunas de estas lesiones, como es el caso de los quistes pleuropericárdicos o quistes simples. Los quistes pericárdicos son estructuras redondeadas u ovaladas, con contorno liso y densidad homogénea, por lo general adyacentes al borde cardíaco. Radiográficamente asientan en ángulos cardiofrénicos (derechos y menos frecuentemente izquierdos); sólo 34 casos desde 1929 han sido descritos fuera de esta localización, pudiendo llegar a mediastino superior3. Otras veces tienen aspecto triangular y en la radiografía lateral pueden tener forma de lágrima por su inserción en el septo interlobular (entre los lóbulos medio e inferior); por su contenido líquido pueden cambiar de forma al variar la posición del cuerpo o con la postura5. Esta forma triangular se ha atribuido a adheren351 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 Fig. 3. Control postevacuación. cias, o bien, a una posible deformación del quiste por la cisura mayor, debido a la falta de tensión dentro del mismo que permitiría que éste se deformara5. Excepcionalmente semejan un derrame pleural6. El contenido de estos quistes varía entre claro o seroso. Puede ser como agua de roca, como sucedió en nuestro caso, o bien más viscoso o incluso semejando un contenido sólido5, probablemente debido a sangrado o sobreinfecciones en su interior. Hasta ahora el tratamiento ha sido quirúrgico debido a la imposibilidad de diferenciarlo de tumores malignos del mediastino. Con el uso de la TAC y la separación de las masas con bajo coeficiente de atenuación, se ha facilitado la detección de contenido líquido. La punción aspirado del quiste, bien transparietal7 o a través de los bronquios o esófago8, con el consiguiente análisis citológico del líquido, permite llegar a un diagnóstico y evitar así una intervención quirúrgica. La resonancia magnética nuclear (RMN) no aporta excesivas ventajas al diagnóstico sobre la TAC9. Debido a que los quistes mediastínicos uniloculares (es decir, pericárdicos, tímicos, linfangiomatosos o bronquiales) no tienen potencial neoplásico ni se conoce que causen complicaciones catastróficas agudas, algunos autores recomiendan su extirpación sólo si hay complicaciones locales o aparecen síntomas3. Microscópicamente la pared quística está compuesta por una capa delgada de tejido fibroso, revestido por una única capa de células aplanadas o cúbicas semejantes a las células mesoteliales10. A veces no se puede distinguir histológicamente su origen. La citología del contenido del quiste suele ser de material acelular6, al igual que sucedía en nuestro paciente. 352 En su evolución, la desaparición espontánea se ha descrito en quistes broncogénicos o de etiología desconocida, y se ha atribuido a varios posibles factores, entre los que se cuentan la rotura del quiste por aumento de la presión intraluminar que excede la tensión de la pared; la digestión por pepsinas de la pared del quiste; o bien la erosión de estructuras adyacentes por presión de necrosis". En la revisión de Stoller de 1986, la aspiración percutánea del quiste se practicó en 7 casos, sin posteriores recidivas en un seguimiento de hasta 3 años3. En nuestro caso, no hubo una aspiración total del contenido del quiste, sólo se extrajeron 70 mi y el resto se evacuó espontáneamente a la cavidad pleural, reabsorbiéndose en pocas horas y desapareciendo por completo. Sin embargo, a diferencia de la experiencia de los autores anteriores3, tras una inicial desaparición, se llenó de nuevo a los 15 meses. Dada su evolución benigna y su lento crecimiento, ante una masa mediastínica con bajo coeficiente de atenuación, en un enfermo sintomático, y una vez descartada la posibilidad de un quiste hidatídico, abogamos por la aspiración transtorácica de la misma como método diagnóstico y de tratamiento inicial. Dada la inocuidad de la técnica, ésta podría repetirse en caso de recidivas, cuando aparecieran síntomas. BIBLIOGRAFÍA 1. Fraser RG, Paré JA, Paré PD, Fraser RS. Genereaux GP. Diagnóstico de las enfermedades de tórax (3.a ed). Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 1992: vol. 4; 2.667-2.669. 2. Le Roux BT. Pericardial coelomic cysts. Thorax 1959; 14:27-35. 3. Stoller JK., Shaw C, Matthay RA. Enlarging, atypically located pericardial cyst. Ches» 1986: 89:402-406. 4. Glazer HS, Siegel MJ, Sagel SS. Low-attenuation mediaslinal masses on CT. 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Martínez-León, M.T. Chiquillo Barber y J.D. Orón Marqués Departamento de Cirugía. Hospital Clínico Universitario. Valencia. Se presenta un caso de fibromatosis agresiva infantil de localización en pared torácica. Esta afección de diagnóstico anatomopatológico debe su nombre a su gran capacidad infiltrativa local y alta tasa de recidivas. Su aspecto clínico y radiológico hace sospechar en ocasiones que se trate de una tumoración maligna. El tratamiento de elección consiste en la escisión amplia del tumor. Se revisan las nuevas opciones terapéuticas que se están ensayando por parte de varios autores como tratamiento adyuvante a la cirugía para evitar las recidivas. Arch Bronconeumol 1993; 29:353-355 Introducción El término de fibromatosis agresiva fue introducido por Stout' para definir un grupo de lesiones proliferativas benignas de tejido conectivo con tendencia a la infiltración de tejidos adyacentes y a la recidiva local; si bien el término de tumor desmoide, neoformación base de la entidad clínica, lo acuñó Muller en 1988. En 1849 Bennet describe la apariencia microscópica de este tumor 2 . Se trata de una entidad de difícil clasificación dado sus múltiples formas de presentación, que tienen en común un comportamiento clínico similar y están constituidas por una proliferación de fibroblastos bien diferenciados3. De las diversas clasificaciones que se han descrito en la literatura son dos las que, a nuestro juicio, y complementándose, abarcan la mayoría de los procesos. La de Mackenzie4 diferencia dos grandes grupos; el primero abarca las fibromatosis congénitas y juveniles, y el segundo grupo conglomera el resto de formas; la de Enzinger, de 19835, hace una diferenciación exhaustiva por entidades clínicas (tabla I). Correspondencia: Dr. J. Orón Alpuente. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Avda. Blasco Ibáñez. 46010 Valencia. Recibido: 9-11-1992; aceptado para su publicación: 5-1-1993. 73 Aggresive fibromatosis. One case One case of aggressive infantile fibromatosis of thoracic wall localization is presented. This anatomopathologic diagnostic involvement owes its ñame to the great local infiltrative capacity and high rate of recurrence. The clinical and radiologic appearance, niay at times, lead malignant tumors to be suspected. The treatment of choice consists in wide excisión of the tumor. The new therapeutic options which are corrently being tried by severa! authors such as adjuvant therapy to surgery to avoid recurrence are reviewed. Dada la multitud de clasificaciones y la diferente acepción de la terminología por los distintos autores, resulta aventurado comparar las series. El caso que presentamos se encuadra dentro de las fibromatosis profundas extraabdominales. Observación clínica Se trataba de un paciente varón de 11 años, remitido a la consulta de cirugía torácica por tumoración en región infraclavicular y axilar izquierda de 5 meses de evolución que no se acompaña de ninguna sintomatología. No refiere antecedentes traumáticos previos ni otros datos personales o familiares de interés. TABLA I Clasificación de Enzinger (1983)5 I. Fibromatosis superficial 1. Fibromatosis palmar (Dupuytren) 2. Fibromatosis plantar (Ledderhorse) 3. Fibromatosis penil (Peyronie) 4. Fibromatosis de los nudillos II. Fibromatosis profunda 1. Fibromatosis extraabdominal (desmoide) 2. Fibromatosis abdominal 3. Fibromatosis intraabdominal Fibromatosis pélvica Fibromatosis mesentérica Síndrome de Gardner 353 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 A la exploración física se aprecia tumoración de 10 cm de diámetro, dura y fija a planos profundos (fig. 2). La TAC muestra tumoración de partes blandas en hemitórax izquierdo de densidad heterogénea y bordes mal definidos que no afectaba a la pared costal. El paciente fue reintervenido el 21-9-89. Se extirpó una tumoración sólida de las mismas características que la anterior, fuertemente adherida a planos profundos; se dejó una pequeña porción que no se extirpó ya que englobaba el plexo axilar izquierdo. El diagnóstico anatomopatológico fue de nuevo de fibromatosis agresiva musculoaponeurótica profunda, sin encontrar evidencias de malignidad. En la actualidad pasados 3 años desde la última intervención no hay evidencia de recidiva. No se ha utilizado ningún tratamiento adyuvante a la cirugía. Discusión Fig. 1. Células elongadas de tamaño homogéneo dispuestas en bandas o fascículos ordenados. Ausencia de mitosis y necrosis (HE, x 10.) La fibromatosis agresiva musculoaponeurótica, también llamada fibromatosis extraabdominal, se encuentra según la clasificación de Enzinger5 dentro de las fibromatosis agresivas profundas. Se trata de una proliferación benigna de tejido fibroso que asienta sobre estructuras musculoaponeuróticas, pero que puede afectar a periostio y hueso26"8. Se caracteriza por su crecimiento infiltrativo y un comportamiento clínico agresivo, con recidivas locales frecuentes8. Macroscópicamente toma el aspecto de una tumoración de gran tamaño, no encapsulada, de coloración blanco-amarillenta, superficie irregular y consistencia dura-gomosa59. Microscópicamente muestra proliferación de células fusiformes de núcleo claro. Presentan escasa atipias y mitosis. Estas células están rodeadas por abundantes fibras colágenas5-7'8. Los bordes tumorales infiltran tejido vecino. Fig. 2. Recidiva de la tumoración en región infraclavicular y axilar. En la exploración física se apreciaba una tumoración en la región infraclavicular izquierda que se prolongaba hacia axila, de 8 cm de diámetro, semidura, bien delimitada, no adherida a piel pero sí a planos profundos. No presenta signos inflamatorios ni dolor a la palpación. Así mismo se apreciaban adenopatías axilares izquierdas. El resto de la exploración, así como los exámenes biológicos y bioquímicos se encontraban dentro de la normalidad. La radiología torácica sólo demuestra un aumento de densidad de partes blandas. Es intervenido el 31-7-84, y ante la sospecha preoperatoria de sarcoma del músculo pectoral se realizó extirpación de los pectorales mayor y menor donde se apreciaba una tumoración de 4 cm de diámetro que infiltraba fascículos musculares. Se extirparon también varias adenopatías axilares. El diagnóstico anatomopatológico fue fibromatosis agresiva musculoaponeurótica (fig. 1). Durante los 4 primeros años de seguimiento el paciente se encontró bien, sin evidencias de tumoración. Acudió a la consulta 5 años después de la intervención por presentar nuevamente tumoración en región pectoral izquierda que se había ido desarrollando durante los últimos 4 meses, y coincidía con el inicio de actividad deportiva intensa de las extremidades superiores. 354 La ausencia de atipias y mitosis, así como la falta de focos de necrosis y metástasis, son los datos que diferencian esta entidad del fibrosarcoma10. La localización extraabdominal es la predominante (64,6 %) en la mayoría de las series, según recopilación de Easter et al 12 , así como en las series posteriores2-13. La mayoría de las series publicadas refieren una frecuencia más alta de fibromatosis agresiva en el sexo femenino 2513 , aunque según el estudio de Reitamo", tanto la localización como la predominancia según sexo es variable según los grupos de edad estudiados. Los posibles factores etiológicos asociados con estos tumores incluyen traumatismos 2 - 5 - 6 -"- 14 - 15 - 16 , defectos congénitos asociados a la regulación del crecimiento del tejido conjuntivo' 4 y hormonales, especialmente por la alta razón de crecimiento en las mujeres hormonalmente activas"-12, y sobre todo en gestantes, la remisión espotánea durante la menopausia6-17 y el efecto de los fármacos inhibidores de los estrógenos en la regresión de las tumoraciones18"21, todo lo cual sugiere que estos tumores pueden ser dependientes de estrógenos. El principal motivo de consulta de los pacientes es la presencia de una tumoración 12 - 13 como ocurrió en el caso presentado. 74 J. ORÓN AL PUENTE ET AL.- FIBROMATOSIS AGRESIVA. A PROPÓSITO DE UN CASO La TAC nos aporta datos útiles sobre la topografía de la lesión, homogeneidad y ausencia de necrosis13, aunque no es capaz de delimitar claramente los bordes dado el carácter infiltrativo y la isodensidad del tumor con los tejidos vecinos22. Sin embargo, en nuestro caso la tumoración era heterogénea. Actualmente, el diagnóstico definitivo se basa en el estudio anatomopatológico de la lesión. El mejor método de control de la enfermedad es la resección quirúrgica completa de la tumoración y reescisión de los tumores recurrentes 12 ' 1322 , aunque es controvertida la extensión de la resección quirúrgica y la significación de los bordes de resección libres2-"•'6. La incidencia de recidiva local es alta, entre el 40 % 12 y el 57 %2, asociándose un mayor índice de recurrencias a la forma juvenil (70-80 %)2-10, siendo dicho índice en los adultos de un 38 %2. La enfermedad recurrente es frecuente, por lo que en la actualidad se están asociando terapias adyuvantes con resultados dispares: radioterapia 12.16,23,24 Pro' gestágenos18'20, antiestrógenos21, moduladores del cAMP como la testolactona21 e inhibidores de las prostaglandinas como la indometacina y el sulindac2'. BIBLIOGRAFÍA 1. Stout AP. Juvenile fibromatosis. 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A pesar del mal pronóstico de estos enfermos, se propone como tratamiento de elección la cirugía radical, siempre que ello sea posible según criterios oncológicos y funcionales, respetando al máximo la capacidad funcional respiratoria en la exéresis de la neoplasia pulmonar. Así mismo, se revisa el empleo de agentes quimioprofilácticos, principalmente los retinoides, que se han mostrado eficaces en la prevención de cáncer epidermoide. Su utilidad profiláctica precisa aún de estudios prospectivos a gran escala que permitan determinar el beneficio en pacientes con neoplasias aerodigestivas. Arch Bronconeumol 1993; 29:356-358 Observaciones clínicas Se presentan 2 casos de doble neoplasia en pulmón y esófago, ambos tributarios de cirugía exerética. Caso 1 Se trataba de un varón de 56 años con antecedentes de tabaquismo (40 años-paquete) y enolismo importantes e ingesta de hueso de pollo en Marzo-90, con fibrogastroscopia (FGS) y tránsito baritado esofagogastroduodenal (TEGD) normales. En julio de 1991 ingresó para estudio de masas biapicales pulmonares, con síndrome tóxico y expectoración hemoptoica ocasional de 5 meses de evolución sin respuesta a tratamiento tuberculostático. Se asociaba además una disfagia progresiva de 2 meses de evolución con una pérdida de peso superior al 10%. Correspondencia: Dr. A. Aldeano Martín. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Bellvitge-Prínceps d'Espanya. Feixa Llarga, s/n. 08907 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Recibido: 7-2-1992: aceptado para su publicación: 20-1-1993. 356 The association of lung cáncer and esophageal cáncer Two cases of double pulmonary and esophageal neoplasia, one being synchronic and the other metachronic which had undergone exeretic surgery are presented. A review of the literature on double aerodigestive neoplasms was performed reporting the risk and the most frequent associations. Despite the bad prognosis of these patients radical surgery is proposed as the treatment of choice as long as this is possible in accordance with oncologic and functional criteria with máximum respect to functional respiratory capacity in exéresis of the pulmonary neoplasm. Likewise, the use of chemoprophylactic agents, princiapally retinoid agents which have proved to be effective in the prevention of epidermoid cáncer is reviewed. The prophylactic use of the same still requires large scale prospective studies which allow their beneficial use to be determined in patients with aerodigestive neoplasms. De las diferentes pruebas realizadas, la broncoscopia, el BAS y la biopsia bronquial no fueron diagnósticas. Por TEGD (fig. 1) y FGS con biopsia se diagnosticó un carcinoma escamoso de 1/3 medio de esófago. La TAC (fig. 2) mostró secuelas de TBC en vértice derecho y una masa pulmonar en ápice izquierdo. A pesar de que la puncióncitología fue negativa, la citología de esputo fue compatible con carcinoma escamoso. Las PRF mostraron un patrón obstructivo, con FVC, 98,5%; FEV,, 69%, y FEV,/FVC, 56 %, con prueba broncodilatadora negativa. Se intervino el 16/10/1991 por toracotomía izquierda, con laparotomía y cervicotomía izquierda asociadas. Se realizó la resección de la neoplasia, con segmentación atípica de LSI, y esaofagolisis torácica; gastrólisis, Pinotti y gastroplastia abdominal; y esofagectomía total con esofagogastrostomía cervical (McKeown). La anatomía patológica de la pieza pulmonar fue de carcinoma escamoso mal diferenciado, infiltrante, con invasión de pleura visceral y sin ganglios afectados (T^NoMg). En el esófago, el carcinoma escamoso fue moderadamente diferenciado (T^NoMo). La evolución postoperatoria fue satisfactoria, con estanqueidad de las suturas digestivas y expansión pulmonar completa. Se completó el tratamiento con radioterapia mediastínica debido a la neoplasia esofágica. Actualmente, el paciente está asintomático y sin signos de recidiva. 76 A. ALDEANO ET AL.- ASOCIACIÓN DE CÁNCER DE PULMÓN Y CÁNCER ESOFÁGICO Fig. 1. TEGD: se aprecia estenosis de bordes irregulares en tercio medio del esófago compatible con neoplasia esofágica. Fig. 2. TAC torácica: se aprecia masa pulmonar paravertebral en ápex izquierdo en contacto con la pleura compatible con neoplasia. Además, la luz esofágica aparece dilatada, probablemente a consecuencia de una estenosis por debajo de este nivel. Caso 2 Se trataba de un varón de 73 años con antecedentes de enolismo moderado hasta hacía 3 años; fumador de más de 80 paquetes-año hasta hace cinco, criterios de EPOC, neumonía en 1980, traumatismo torácico importante con fracturas costales en 1983 y hepatopatía crónica con HBsAg positivo. En diciembre de 1983 consultó de urgencias por fiebre de varios días de evolución. La radiografía de tórax mostró un nodulo pulmonar en lóbulo inferior izquierdo (LII) de 7 cm de diámetro sin afectación biliar y un mínimo derrame pleural. La analítica tan sólo mostró una VSG de 53. Se realizó toracocentesis y se obtuvo un exudado aséptico. El enfermo ingresó para estudio y se realizaron diversas exploraciones: la broncoscopia informó de compresión extrínseca de los segmentos 9 y 10 del bronquio lobar inferior izquierdo, con citología, BAS y biopsia bronquial inflamatorias benignas. Las pruebas funcionales respiratorias (PFR) mostraron un patrón obstructivo con FVC, 3.363; FEV,, 1.831 y FEV|/FVC, 54 %. Los cultivos de esputo fueron negativos. 77 Con la sospecha de un absceso pulmonar no filiado, se intervino en enero de 1984 y se halló un carcinoma epidermoide mal diferenciado (biopsia peroperatoria); se realizó una lobectomía inferior izquierda. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. La anatomía patológica informó de carcinoma epidermoide grado III con extensión subpleural y metástasis en uno de los nueve ganglios remitidos, que correspondía a uno paraesofágico. Por tratarse de un estadio T^N^Mo recibió radioterapia con -Co tras 9 semanas de la intervención, con una dosis total de 58 Gy en cinco sesiones semanales durante 6 semanas y media. Los controles posteriores no evidenciaron signos de recidiva clínica ni endoscópica. En enero de 1992 consultó nuevamente por disfagia progresiva a sólidos de 4 meses de evolución con pérdida de peso y sin otra clínica acompañante. La fibrogastroscopia halló una neoplasia en esófago inferior y cardias, estenosante, cuya biopsia correspondió a carcinoma escamoso poco diferenciado, ulcerado e infiltrante. El TEGD mostró estenosis del tercio inferior del esófago con afectación del fundus. La TAC reveló neoplasia de esófago con engrosamiento pleural izquierdo, nodulo en lóbulo medio derecho sin cambios respecto a TAC previa en 1990 y suprarrenales e hígado normales. La broncoscopia no fue significativa y las PFR contraindicaron intubación selectiva, con FVC, 2.800; FEV,, 1.320, y prueba broncodilatadora negativa. Se intervino realizando esofagectomía de dos tercios y gastrectomía polar con esofagogastrostomía por laparotomía y toracotomía combinadas. La anatomía patológica fue de carcinoma escamoso mal diferenciado con infiltración de todas las capas hasta la adventicia, invasión de cardias con extensión a todas las capas de la pared gástrica y metástasis en todos los ganglios pericardiales ^N^Mg). El postoperatorio fue complicado y prolongado a consecuencia de la insuficiencia respiratoria, y precisó ventilación mecánica prolongada, con traqueostomía y tratamiento en UCI durante 6 semanas. En el momento del alta presentaba buena tolerancia a la dieta oral sin disfagia ni disnea. La comprobación por TEGD mostraba buen paso sin fugas, y la broncoscopia, signos flogóticos en tráquea y árbol bronquial. Discusión El riesgo de presentar una segunda neoplasia en pacientes que ya han presentado cáncer es elevado: un 31 % mayor que el de la población general. El aumento del riesgo de que se trate de una localización diferente de la primera es del 23 %. La incidencia de segundas neoplasias es mayor en pacientes con estadios precoces, con mayor probabilidad de curación, en los que puede apreciarse la aparición de la segunda neoplasia durante el seguimiento. El pronóstico de la segunda neoplasia suele ser malo, especialmente para las que aparecen en pulmón y esófago2. La asociación de tumores primarios múltiples en el tracto aerodigestivo superior es bien conocida, y existen numerosas referencias en la literatura3. Probablemente ello es debido a factores cancerígenos comunes, principalmente el consumo de tabaco y alcohol, que incidirían de manera especial en las fases de iniciación y promoción de la carcinogénesis escalonada. La acción de estos factores externos sobre los epitelios de revestimiento del tracto aerodigestivo superior sugiere que el cáncer puede aparecer en cualquier localización en la que previamente existía un epitelio sano. Esta es 357 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993 la base de los conceptos de "cancerización de campo" y "síndrome de la mucosa condenada". Las segundas neoplasias suelen ser metacrónicas, con peor supervivencia que las sincrónicas. El tipo histológico más frecuente en dobles neoplasias aerodigestivas es el carcinoma escamoso (60 %), seguido del adenocarcinoma (18%) y otros tumores (22%). Las asociaciones más frecuentes son las neoplasias de laringe y pulmón, y las de orofaringe, hipofaringe y esófago4. Presentamos un caso de neoplasia sincrónica con el mismo tipo histológico, aunque el grado de diferenciación es peor en la pulmonar, que además tiene mayor grado de penetración, por lo que consideramos que se trata de dos neoplasias independientes. El segundo caso hace referencia a una doble neoplasia metacrónica poco frecuente, en un paciente cuya primera neoplasia pulmonar tenía un pronóstico favorable, dado el bajo estadio, apareciendo la segunda neoplasia cuando ya se consideraba curado de la primera. Esto coincide con lo descrito en la literatura, así como el hecho de que el estadio de la segunda neoplasia es mucho más avanzado y condicionará la supervivencia. Debido al mal pronóstico, algunos autores5 proponen un tratamiento paliativo para estos enfermos, con radioterapia y cuidados oncológicos fundamentalmente. Nosotros proponemos como tratamiento de elección el quirúrgico, siempre que ello sea posible. Esta postura es compartida por otros autores6. Las limitaciones de la cirugía vienen determinadas tanto por criterios oncológicos (irresecabilidad, metástasis) como por criterios funcionales, muy frecuentes en estos enfermos, que suelen presentar antecedentes de EPOC o una restricción pulmonar importante a consecuencia del tratamiento de la primera neoplasia, como en nuestros pacientes. Por ello tiene interés un tratamiento quirúrgico radical de la primera neoplasia que permita respetar al máximo la capacidad funcional del enfermo. Así, se propone la lobectomía o la bilobectomía como tratamiento de elección del cáncer pulmonar siempre que ello sea posible, ya que posibilitará un segundo tratamiento quirúrgico en el caso de aparecer una segunda neoplasia. En los últimos años han aparecido numerosas comunicaciones que sugieren que el empleo de determinados agentes, sobre todo retinoides, podría ser beneficioso en la prevención de las segundas neoplasias en aquellos enfermos que han presentado un carcinoma epidermoide. Al parecer, los retinoides actúan regulando la expresión genética a nivel de la transcripción y podrían suprimir la carcinogénesis modulando el crecimiento de células premalignas o suprimiendo la progresión de células premalignas a lesiones neoplásicas. 358 En la prevención del cáncer humano, los retinoides han demostrado ser útiles en el tratamiento de diversas lesiones premalignas cutáneas y de otras localizaciones, así como en el carcinoma escamoso, el carcinoma basal y en la leucemia aguda promielocítica7. En concreto, la isotretinoína se ha mostrado eficaz en la prevención de las segundas neoplasias en pacientes libres de enfermedad tras el tratamiento radical de un carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. Otros agentes que se han mostrado eficaces en la prevención de cáncer epidermoide son la vitamina E9 y los beta-carotenos10. La mayoría de estudios, sin embargo, son experimentales o en grupos reducidos de pacientes y, aunque los resultados son esperanzadores y los efectos indeseables poco importantes, no permiten aún generalizar el empleo profiláctico de estas sustancias en la prevención del cáncer. Serán necesarios más estudios prospectivos y a gran escala que permitan determinar el beneficio del tratamiento con alguno de estos agentes en la prevención de segundas neoplasias en pacientes afectados de carcinomas aerodigestivos. BIBLIOGRAFÍA 1. Boice JD, Fraumeni JF. Second cáncer following cáncer of the respiratory system in Connecticut, 1935-1982. Nati Cáncer Inst Monogr 1985; 68:83-98. 2. Moya J, Arellano A. Dobles neoplasias de pulmón y laringe. Arch Bronconeumol 1992; 28:341-347. 3. Licciardello JTV, Spitz MR, Hong WK. Múltiple primary cáncer in patients with cáncer of the head and neck: second cáncer of the head and neck, esophagus and lung. In J Radiation Oncology Biol Phys 1989; 17:467-476. 4. Lippman SM, Hong WK. Second malignant tumors in head and neck squamous cell carcinoma: The overshadowing threat for patients with eariy-stage disease. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1989; 17:691-694. 5. Green N, Kern V/. The clinical course and treatment results of patients with postresection locally recurren! lung cáncer. Cáncer 1978; 42:2.478-2.482. 6. Martini NP, Melamed MR. Local recurrence and new primary carcinoma after reseclion. Lung Cáncer. International Trends in General Thoracic Surgery. WB Saunders Company, Filadelfia, 1985; 164-182. 7. Lippman SM, Kessier JF, AL-Sarraf M et al. Treatment of advanced squamous cell carcinoma of the head and neck with isotretinoin: a phase II randomized trial. Invest New drugs 1988; 6:51-56. 8. Hong WK, Lippman SM, Itri LM et al. Prevention of second primary tumors with isotretinoin in squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engí J Med 1990; 323:795-801. 9. Trickier D, Shkiar G. Prevention by vitamin E of experimental oral carcinogénesis. JNCI 1987; 78:165-169. 10. Stich HF, Rosin MP, Hornby AP, Mathew B, Sankaranayanan R, Nair MK. Remission oforal leukoplasias and micronuclei in tabacco/betel quid chewers treated with beta-carotene and with beta-carotene plus vitamin A. Int J Cáncer 1988; 42:195-199. 78 CARTAS AL DIRECTOR Tránsito hepatotorácico pleural Sr. Director: La hidatidosis pleural secundaria es una complicación de la hidatidosis hepática o pulmonar'- 2 . Su presentación clínica puede ser florida o insidiosa3-4; de cualquier forma constituye una circunstancia poco habitual, por lo que presentamos este caso. Paciente de 93 años diagnosticado cinco décadas antes de hidatidosis hepática con intento fallido de drenaje quirúrgico, que posteriormente quedó asintomático. En el último año fue ingresado en otro hospital por dolor torácico derecho que se interpretó como dolor parietal. Se observó la existencia de elevación diafragmática derecha, y no se había constatado traumatismo previo. En relación con un episodio de náuseas, cefalea transitoria y alteración de la prueba dedonariz, visitó el servicio de neurología donde se diagnosticó de probable ACV cerebeloso (TAC craneal normal). Posteriormente por presentar fiebre de 3 semanas principalmente vespertina y escasa tos con expectoración blanquecina, fue tratado domiciliariamente con amoxicilina con lo que en principio cedió la fiebre, pero por reaparecer la misma y deterioro progresivo del estado general acudió al hospital. La exploración clínica evidenciaba hipertermia (38 "C), taquipnea ligera, destacando en el tórax, matidez, disminución de las vibraciones y del murmullo vesicular en base de hemitórax derecho. Analíticamente se objetivó leucocitosis con desviación izquierda sin eosinofilia y gasometría arterial normal para su edad. En radiografía de tórax se constataba la elevación de diafragma ya mencionada, cuya mitad externa hacía silueta con imagen compatible con derrame pleural, no existiendo en el ingreso anterior. Radiografía de abdomen donde se observaba un borde hepático inferior circular en consonancia con la hidatidosis ya conocida. Sin sospechar relación entre la enfermedad pleural y la afección infradiafragmática, se practicó toracocentesis diagnóstica con control ecográfico, tras intento previo a ciegas fallido, y se obtuvo líquido claro como agua de roca cuyas características eran: proteínas ausencia glucosa 0,1 g/1; LDH, 8 U/l; leucocitos ausencia; GR 20/mm; ausencia de fibrina. No disponemos de otros datos de laboratorio. El estudio anatomopatológico del líquido no evidenció elementos celulares, membranas ni otros restos parasitarios. En la ecografía se nos confirmaba la existencia del quiste hidatídico y su posible rotura en la cavidad torácica. Se practicaron TAC toracoabdominal y RM que se informaron como hidatiosis hepática con alteraciones en la porción superior a su cápsula y derrame Figs. 1 y 2. Quiste hidatídico hepático. Derrame pleural con vesículas hijas. 83 pleural con imágenes nodulares indicativas de vesículas hijas (figs. la y b). El paciente evolucionó bajo tratamiento antibiótico o coincidiendo con el mismo a la normotermia, mejoró su estado general, decidiéndose una actitud expectante. Queremos reseñar que la obtención de liquido pleural como agua de roca nos debe sugerir hidatidosis pleural a pesar de que por sus características, escasez o ausencia de proteínas y LDH baja5-6 pudiera encuadrarse dentro de los exudados pleurales. M.R. Robles, E. Cintera** y J.M. Merino* Secciones de Aparto Respiratorio y * Medicina Interna. Servicio de Medicina. ** Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Civil. Bilbao. 1. Avellanosa P et al. Tránsitos hepatotorácicos. III Reunión Nacional de la Asociación Española de Hidatología 1982; 187191. 2. Marcial MA, Marcial Rojas RA. Parasitic Diseases of tho the liver. En: Schiff L, SchiffRE, eds. Diseases ofthe Liver. Filadelfia, JB Lippincott Company, 1987; 1.186-1.188. 3. García-Sancho Martín L. Hidatidosis pulmonar. En: Duran Sacristán et al, eds. Tratado de patología y clínica quirúrgica (1). Buenos Aires, Interamericana, 1983; 1:973. 4. Pedro Pons A, Parasitosis e infecciones del hígado. Patología y clínica médicas (I) Barcelona, Ed. Salvat 1978; 811. 5. Pérez Gallardo M. Epidemiología (hidatidosis pulmonar). PAR 1984; 18:13-23. 6. Magidi P. Cuerpos extraños y parásitos. En: Hoss W, ed. Enfermedad de las vías biliares y del páncreas. Madrid, ed. Científico-Médica, 1980; 114-115. 359 NORTRON • DIRITROMICINA CARTAS AL DIRECTOR Presentación equívoca del carcinoma bronquioloalveolar Sr. Director: El carcinoma bronquioloalveolar (CBA) es una neoplasia primitiva pulmonar que tiene su origen en la periferia del pulmón y que sigue un patrón de crecimiento característico a lo largo de los sacos y ductus alveolares respetando la arquitectura pulmonar. Su presentación clínica y radiológica es muy variable, pudiendo simular cualquier enfermedad crónica o aguda, lo que supone una dificultad añadida para su diagnóstico'. Presentamos un caso de CBA cuya primera manifestación fue un patrón radiológico micronodular sugerente de tuberculosis miliar. Paciente de 34 años, ayudante técnico sanitario, no fumador, con un abuelo y un hermano muertos por cáncer de pulmón, que consultó por molestias torácicas, inespecíficas localizadas sobre todo en hemitórax izquierdo, de 2 meses de evolución. No referia otra sintomatologia acompañante. La exploración física no reveló ningún dato de importancia. Hemograma, VSG, sedimento urinario, proteinograma, ionograma, pruebas de función hepática y renal normales. La radiografía del tórax mostraba un infiltrado nodular pequeño (menor de 3 mm) difuso. Mantoux negativo, BK en esputo reiteradamente negativo. Con la sospecha de TBC miliar se realizó fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial, con el resultado anatomopatológico de carcinoma bronquioloalveolar. Se solicitó TAC torácica (fig. 1) que fue informada como un patrón nodular de pequeño tamaño, bilateral diseminado, masa hiliar izquierda y adenopatías mediastínicas. El paciente fue remitido al servicio de oncología para tratamiento y los controles radiológicos posteriores demostraron una lenta tendencia a la coalescencia de los nodulos. El CBA sigue dos patrones radiológicos distintos: una forma localizada, como nodulo solitario, y una forma difusa que puede ser multinodular o aparentando una consolidación neumónica 2 . La forma multinodular puede estar constituida por nodulos pequeños, medianos o grandes, cuyos márgenes con típicamente poco definidos, espiculados y con tendencia a coalescer. Debido a la distinta velocidad de crecimiento de los nodulos, éstos no son uniformes en su tamaño 3 . El pronóstico de esta forma difusa es nefasto. Se supone que el origen de esta forma de presentación reside en un tumor multicéntrico que se disemina por vía aerógena o linfática, o bien representaría la manifestación de una metaplasia pulmonar difusa que originaría áreas multifocales de tumor 4 . El diagnóstico del CBA requiere la exclusión de un adenocarcinoma primario de 360 FÍR. 1. TAC torácica. Patrón nodular difuso. cualquier localización, pues las metástasis pulmonares de estos pueden presentar un patrón de crecimiento similar. Aunque característicamente se trata de un tumor periférico sin afectación bronquial, la fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial puede ser suficiente para obtener confirmación histológica, evitando la realización de la biopsia pulmonar abierta5. Queremos destacar la gran variabilidad radiológica del CBA que le ha valido el apelativo de "gran imitador" y que en nuestro caso, debido al tamaño uniforme de los nodulos, nos hizo pensar inicialmente en el otro gran simulador: la TBC pulmonar, en su forma miliar. J.A. Royo, M. Barrueco y F. Gómez Servicio de Neumología. Hospital Clínico. Salamanca. 1. Velilla J, López-Galindo MP, Pérez-Trullen A et al. Carcinoma bronquioloalveolar. Arch Bronconeumol 1987; 23:289297. 2. Ludington LG, Verska JJ, Howard T et al. Bronchiolar Carcinoma (Alveolar Cell), Another Great Imitator: A Review of 41 Cases. Chest 1972; 61:622-628. 3. Marzano MJ, Deschier T, Mintzer RA. Alveolar Cell Carcinoma. Chest 1986; 86:123-128. 4. Sutton LN, Morrison JF, Rees MR. Radiographic features and prognosis in bronchioloalveolar carcinoma; a local experience. Respir Med 1989; 83:471-477. 5. Thomas J, Tullet WM, Stack BH. Bronchioloalveolar cell carcinoma: a 21 year retrospective study of cases at the Western Infirmary, Glasgow. Br J Dis Chest 1985; 79:132-140. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Codo comprimido contien Dirilromicino, |DCI], lilly 250 mq, FORMA FARMACÉUTICA: Complimidos paí odministroción oral. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas; Faringitis amigdalitis, bronquitis aguda y exacerbaciones agudas de bronquitis clónico neumonías, Inlecciones ae lo piel v esl ^ uctu'as cutáneas PosoloQia y forma d administración: Se adminis^ ^ a ooi via o'cl D ntrcmicina ouede se' administrado con sin comidas, aunque la com do puede inciemen'ar su biocisponibiridad sistémica Adultos. 500 mq. (dos comon"iidos de 250 mg i uno vez al dio. PG^o el trotamient de los infecciones causadas por 5 pvcgenss lesrreo'ccoco oefG-''emo''í;ico del grup f\}, debe ser administrado uno aosis terapéutico de d rromicmo du'on'e por lo meno drez dios. No es necesario un a|uste de o posoogio en '.os ancianos ni en lo pacientes con daño de lo función renal o doro eve o "cderodc de la funció hepático. Contraindicaciones: A e ' g ' o cc"o: 30 o !c On"cm'cino c a otro antibióLcos macróiidos. Advertencias y precauciones especiales de empleo: 1o antibióticos incluyendo la difitiomicina,, deben se' administrados con Ofecoución cualguier paciente que hayo demostrado alauno for"'c de oleroic. porliculoimenle los medicamentos. Los reacciones de h'oersens b icod pueaen oree.sai el uso d epineirino y otros medidos de emergencia i"c uyerac. o/geno 1'q^'Gos nfravenc.so ont hislamínicos intravenosos, corticosleroides. ominas pieso'os y' respiración asistid si están clínicamente indicadas Con virua mente IOGOS los onfbióricos de ampli espect'o [inc uyendo macróiidos. pemcilnas ser"'s •••et cas / celolospornasi non sd comunicados cosos de colitis pseudomembrancso ce- e'o es ^podante consider este diagnóstico en los pacientes que desarrollen üior'eo asociado cor el uso d antibióticos. Esta colitis puede volai de ligero o muy grave, '.os cosos leve normc'mente responden con sólo suspende' ei cnLbiórico En los cosos moderados graves, se deben lomar los "-ed'dcs Gp-op oaos Precauciones: Deoe 'enerse e cuenta 10 posibilidad de lo apa''ciór de mic'00'aoris-cs iesis'entes aue pueoe producir un sob ^ ec ^ eci n ^len^o bocterano Por ello es esencial a obseivación de paciente. Si se orodu'ese uro sobreinfecciór se deoerár temar las medido apropiadas Diniromicino puede se' 00'- r- s-aao s " "eces^aa ce Oius'or lo dosis pacientes con oteración leve o moderada oe lo función nepótco. En presencio d alteración grave de la 'unción hepática puede sei ocecuoda uro [educción de dosis o un aumento de ios intervalos de admin•s^ ^ ocón Este medicamento deberá s utilizado durante el embarazo J ^ icome ^ •5 s' es cloromenre necesano. Se debe tenÉ precaución cuando se odminis'ra lo oí' lrom;c.na o une ri,|er laclante. Diritromicina n no sido estudiada durarte e oorlo El tratamiento cor la misma se iealizor únicamente si es claramente necesario No ha siao establecida 'o seguridad y eficac er recién nacidos v en niños -enores de ' 2 oñcs E" genero, 'os pacientes trotado con dirilromicina aue reciben 'ratamiemo cor •ec'fiiina no orecison un oiusle de dosis de leofilina, n'1 control ae íes concentraciones olasmó'icas de ésto. lo infoimaaó relativa c lo administración concón" 'a^lQ de d nlromic:ro con warforina. diqoxipc e'ootomino. tnazolo^ cciosponno 10^00 no hexoborbito carbomezepira olfenlom'1 cisooramiac ',' lovcstarin es milooc , per elic debe tenerse precaució cuando se odminis'ren con|untomente yo que con en''omicino si cue se han observad dichos interacciones. Efectos indeseables: Lo mayoría de los electos adverso comunicados durante los ensayos c'imcos \\.yw ieves y pasajeros' 2.4% de le pacientes discontinuaron ei "otomíer'o depdo a elec'os adversos. Durarte los ensaye clínicos, fueron comunicados los sigu.enles electos odveisos oue lueíon. relacionado con e. fármaco: La incidencia fue menos de 1 en 100 {menor de 1 / o j , excepto e aquellos en que se especifico otro valor: Gastro¡n'estiroles: Los efectos adversos me comunmente ooservados estuve'or reiacionodos con el sistemo gastrointestinal. Le cifras de eventos individuales inciuyelor, dolo' obaomina 5.6°o, aiorrea 5 0°o, nausee 4,9°o, vómitos 1.5%, dispepsia 1.3%, flotulenc o 1,2°b y cnorexio. Generales: As'en 1 , 2 % . Hioersensibilidod: Reacciones de hipe'sensibi!idoa, mcluyendo erupció cuiáneo. urticaria y prurito. Sslemo ner. oso central: Celoleo 4 5°c vértigo 1 2°; nsommo y somroencia. Sistemas flemático y iir-árcc. T rQmboc'^openlo posa¡e'c leucopenia y eosmolirio Hepático Elevaciones posarías de SGPT, SGCr y fosfatas alcalina RenoL Elevaciones poso eras de ^l t•ógenc uréco songuíreo v c'earinin( Sistemo ca[dlOva;cu l G ^ • Vasool 0'oc.ó' Gen toui ^c!'!o: Vcginitis moninosisvoginol Han sido comunicados alleíociones de 'os resuttccos de 'as s'quientes pruebas d laboratorio, en paciertes trotados con dir'tiom'c na elevaciones oaso¡eras ae creatmquinasa y del recuento de ploquelos. Aunque no han SIGO observados e pGcientes trotados con d : t^rcm•c l no du'a^e bs ensa.cs c!'n'ccs se Leu comunicac los siguientes reocc'ones odve'sas y alteraciones de los resu 'odos Ge los pruebas c laboratorio con la adminisliocián de anfibio! eos macrólidos Reacciones alérgica toles como erupciones li¡as oullosos c reacciones alérgicas graves, mcluyend anairax.o ciaunos cosos de sorde'o oasa|e'c con altos dosis de eririomicina oro Raramente ha siao ccmur.icaaa hepolits coies l á^lC•a. en poc'e^ > es con nteivalos C prolongados, los macróiidos hon SIGO asociados [crómente con la producción c arritmias ventnculores incluyendo 'aquiccrdia ,.'ent'iculo' y lorsade de poinle Sobredosificación: Los síntomas pueden mclu 1 náuseas vómitos molesto' epigastrio y diarrea. Si se presentan o"os s'"'omos es prc.oable que sean debidos a un pa'ologia subyocere. uno reacción alérgico 0 efectos de olía 'ntoxicoción Def prestarse al paciente un adecuado sopoite reso ratono y circulotoilo. Se recomienda r mericuloso control y ran'enim'ento den"ro de 'os 'mires aceptables de los sqnc vi'oies gases arie''o'es eleciionlos séricos ele ta absorción de fármacos por el trac gastrointestinal puede se- disminuiao mediante lo aaminislioción de coibón ac'ivadi que en muchos casos es más activo que lo emesis o el lavado gás'iico; considerar carbón activado en lugot de o además del vaciado gástrico. Los dosis repelidas c cartón activooo puedep acelerar lo elim;nac'ón de algunos fármacos yo absorbido Proteger las vios respiratorios del paciere cuando se utilice el vaciamiento gástrico el carbón oclivado. La diuiesis lorzada, lo diálisis peritoneal o la hemopeifusión i han demostrado ser eficaces en el flotamiento ae una sobredosis de diritromicina. hemodiáLsis no ha sido considerada como electivo para acelero; la eliminación de ditirromicino del plasma en los pacientes con insuficiencio lenal ciónlc< PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS; Dinliomicina es un antibiótico maciólido qr actúa inhibiendo a síntesis proteico por unión o la subunidod 50S del ribosoma de li microorganismos sensibles, DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipiente Carbonato de magnesio pesado, celuloso mic'ocris!alina, giicololo sódico de almidó hidroxipropil celulosa, croscarmelosa sódico, estereafo magnésico, hidrcxipropilme celulosa, polietilen glicol, propilen glicol, coopolímero del ácido metacrilico, mezc de colorante blanco, citroto de tfietuo talco y tinta de impresión. Incompotibilidade No se han descrito. Naturaleza y contenido del recipiente. Presentacione NORTRON 250 mg.: comprimidos. Envase 1 2 comprimidos J70Ó416). Condicioni de dispensación y reembolso: Con receto médica. P.V.P. I.V A.: 3.966 píos. ios medicamentos deben mantenerse fuera del alcance a ios niños.