ORIGINALES Recuerdos y memoria del paciente crítico a largo

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ORIGINALES
Recuerdos y memoria del paciente crítico
a largo plazo. Desarrollo de estrés postraumático
120.991
Mariona Badia-Castellóa, Javier Trujillano-Cabelloa, Luis Serviá-Goixarta,
Jaume March-Llanesb y Ángel Rodríguez-Pozoa
a
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
Departamento de Ciencias Médicas Básicas. Universidad de Lleida. Lleida. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Ingresar en una unidad de cuidados intensivos (UCI) provoca estrés que
afecta a la memoria del paciente. El objetivo del presente estudio ha sido evaluar la memoria
de los pacientes tras su estancia en la UCI y la influencia del tratamiento, además de examinar
la relación entre memoria y síntomas de estrés postraumático.
PACIENTES Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio prospectivo, que incluyó consecutivamente a los
pacientes ingresados en la UCI del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida entre diciembre de 2001 y junio de 2003. Se excluyó a los pacientes de nacionalidades distintas de la
española y a los que presentaban alteraciones neurológicas o psiquiátricas. Se recogieron datos
de filiación, estancia en UCI y hospitalaria, gravedad, diagnóstico principal y variables clínicas
como ventilación mecánica, uso de dopamina y sedantes. A los 12 meses se realizó una entrevista programada en la que se recogieron las vivencias experimentadas en UCI según la herramienta ICUM (Intensive Care Unit Memory) y la escala de impacto del estresor (EIE) para evaluación de estrés postraumático.
RESULTADOS: Se incluyó a 169 pacientes. El 77,6% tenía algún recuerdo. Un total de 41 pacientes refirieron memoria ilusoria con EIE significativamente más alto que el resto de pacientes. El modelo de regresión logística múltiple demostró como factores predictores independientes de memoria ilusoria el tratamiento con propofol o con dopamina y la estancia hospitalaria.
CONCLUSIONES: El tratamiento recibido en la UCI puede favorecer la memoria ilusoria. La alteración de los recuerdos con aumento de la memoria ilusoria puede tener consecuencias psicológicas a largo plazo.
Palabras clave: Memoria. Recuerdo. Estrés postraumático. UCI.
Recall and memory after intensive care unit stay.
Development of posttraumatic stress disorder
BACKGROUND AND OBJECTIVE: The intensive care unit (ICU) confers a stress on patients and may affect the memory. The aim of the study was to examine the memory after critical care and the
relationship with therapy and the development of posttraumatic stress disorder.
PATIENTS AND METHOD: Prospectively study conducted between December 2001 and June 2003.
Patients were excluded if language difficulties or had a neurologic or psychiatric disease. We
collected data on gender and age, length of stay in the ICU, severity of acute illness, diagnoses
and medical treatment with mechanical ventilation, propofol, midazolam and dopamine during
the ICU stay. 12 months after ICU eligible patients were contacted to assess memory. The
ICUM (Intensive Care Memory) tool and IES (Impact Event Scale) were used to assess memory
and posttraumatic stress disorder.
RESULTS: A total of 169 patients were included. The incidence of memory was 77.6%. 41 patients recalled delusional memories and these patients had higher IES after discharge. The logistic regression suggested a relationship with propofol, dopamine and length of stay.
CONCLUSIONS: ICU treatment may be related more to recall of delusions. The delusional memory
is associated with posttraumatic stress disorder symptoms after ICU.
Key words: Memory. Recall. Posttraumatic stress disorder. ICU.
Correspondencia: Dr. J. Trujillano-Cabello.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Arnau de Vilanova.
Avda. Rovira Roure, 80. 25198 Lleida. España.
Correo electrónico: jtruji@cmb.udl.es
Recibido el 6-7-2005; aceptado para su publicación el 27-10-2005.
La evolución ideal de un paciente que ingresa en una unidad de cuidados intensivos (UCI) es volver a su estado de salud
previo o al estado de salud esperado para
una persona de su misma edad y con la
misma situación médica. Sin embargo, el
tratamiento intensivo provoca una serie de
problemas físicos y psicológicos que influyen en su calidad de vida1. En la actualidad existe interés por conocer los efectos
que el ingreso en la UCI tiene sobre la calidad de vida tanto en general2 como en
diversas situaciones clínicas3,4. Su evaluación supone ir más allá de la recopilación
y gradación de la presencia y gravedad de
los efectos adversos causados por la estancia en la UCI: significa conocer cómo el
paciente percibe y experimenta estas manifestaciones y cómo le afectan en el desarrollo de su vida habitual. De ahí surge
el concepto de calidad de vida relacionada
con la salud, que evalúa de forma general
aspectos relacionados con la salud física,
mental y social5. Sin embargo, existen
otros aspectos importantes en la recuperación del paciente, como, por ejemplo, el
impacto psicológico del ingreso en la UCI,
que deben tenerse en cuenta.
El ingreso en la UCI debido a un proceso
con riesgo vital supone para el paciente
una alteración de las condiciones habituales de su vida. La complejidad de la
UCI provoca estrés tanto físico como
mental. A pesar de los esfuerzos dirigidos
a crear un entorno más humano, aproximadamente dos tercios de los pacientes
presentan alteración del estado mental,
con desorientación, agitación o delirio,
durante su estancia en la UCI6. Los pacientes pueden presentar recuerdos desagradables de su experiencia de la UCI,
tales como dolor, pérdida de sueño, ansiedad, pesadillas y alucinaciones que
pueden perdurar varios meses, e incluso
años, tras el alta de la UCI; otros no tendrán recuerdos de su estancia en UCI o
sólo escasos recuerdos7.
Según el trabajo de Jones et al8, la memoria se clasifica, en función de sus características, en objetiva, percepciones e ilusoria (tabla 1). Diversos trabajos describen
la incidencia de recuerdos en relación
con diversas situaciones clínicas como la
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ventilación mecánica (VM)9, con algunos
tratamientos como la sedoanalgesia10, dopamina o corticoides11 o con determinados cuadros clínicos como el síndrome de
distrés respiratorio del adulto12, la cirugía
cardíaca13 o las infecciones14.
Entre las secuelas psicológicas tras sobrevivir a un ingreso en la UCI figuran las siguientes: depresión, ansiedad y trastorno
TABLA 1
Definiciones de tipos de memoria
analizados en el estudio
Memoria. Se define como la capacidad de
recordar. Como término psicológico se define
como proceso de almacenamiento y
recuperación de la información en el cerebro
Memoria objetiva (factual memories). Se
considera memoria objetiva la que se guarda
de sucesos reales, como recordar haber
llevado un tubo endotraqueal o alarmas de
unidad de cuidados intensivos
Percepciones (memories of feeling). Recordar
sensaciones reales experimentadas como dolor
o confusión
Memoria ilusoria (delusional memories). Memoria
de un hecho que realmente no ha existido,
como alucinaciones o pesadillas. También
pensar que se le quería hacer daño
por estrés postraumático. La etiología y el
significado de estos síndromes están poco
claros, pero pueden deberse a las vivencias experimentadas durante la estancia
en la UCI. De hecho, los pacientes críticos,
junto con los pacientes con sida o con neoplasias, son los que con mayor frecuencia desarrollan estrés postraumático en
patología médica15. El trastorno por estrés
postraumático se define como la aparición de síntomas característicos que siguen a la exposición a un acontecimiento
estresante y extremadamente traumático
que representa un peligro real para la
vida o cualquier otra amenaza para la integridad física16.
Las consecuencias de las secuelas psicológicas tienen gran trascendencia y afectan de modo negativo a la calidad de
vida, de modo que disminuye la capacidad para incorporarse a la vida diaria.
El objetivo de este estudio ha sido examinar la memoria de los pacientes al cabo
de un año de recibir el alta de la UCI y la
influencia del tratamiento intensivo recibido, así como evaluar la incidencia de
síntomas de estrés postraumático y su relación con los distintos tipos de memoria.
TABLA 2
Cuestionario de memorias de la unidad de cuidados intensivos
(Intensive Care Unit Memory tool; ICUM)
Señale las cosas que recuerde:
Familiaa
Alucinacionesc
Miedob
Ansiedadb
Malestarb
Carasa
Alarmasa
Pesadillasc
Sueñosc
Habitacióna
Oscuridada
Tubos en la boca o nariza
Vocesa
Dolorb
Querían hacerme dañoc
Confusiónb
Reloja
Aspiracionesa
Lucesa
Tubos para respirara
Pánicob
Modificada de Jones et al8. aMemoria real (intervalo: 0-11). bPercepciones (intervalo: 0-6). cMemoria ilusoria
(intervalo: 0-4).
Pacientes y método
Población de estudio
El estudio se llevó a cabo en la UCI polivalente del
Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida. Se
trata de un estudio prospectivo que incluyó de forma
consecutiva a todos pacientes de edad igual o superior a 16 años que ingresaron en la UCI entre diciembre de 2001 y junio de 2003. Los criterios de exclusión en el seguimiento fueron: estancia menor de 24
h, traslado a otros centros, enfermedad coronaria,
traumatismo craneoencefálico grave (definido como
puntuación inferior a 9 en la escala de Glasgow) o
grandes quemados. Asimismo se excluyó (en el proceso de hacer las encuestas) a los pacientes de habla extranjera y a aquellos con graves alteraciones
(previas al ingreso) neurológicas, mentales o psiquiátricas.
De cada paciente se recogieron los datos de filiación,
edad, sexo, estancia en la UCI y hospitalaria, nivel de
gravedad según el índice APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)17, diagnóstico
principal que motivó el ingreso en la UCI y variables
clínicas como la necesidad de VM invasiva y su duración, uso de dopamina y sedantes (midazolam, propofol y morfina) en perfusión continua durante un
período superior a 24 h.
El estudio recibió la aprobación institucional del Comité Ético de Investigación Clínica del hospital. Todos
los participantes dieron su consentimiento informado
para su inclusión en él.
Medidas
A los 12 meses del alta de la UCI nos pusimos en
contacto telefónico con los pacientes incluidos en el
estudio. Los que aceptaron participar en él acudieron
a nuestra unidad y se les realizó una entrevista programada (en un plazo de 4 semanas tras el contacto
telefónico) donde se recogieron las vivencias experimentadas durante su estancia en la UCI mediante el
cuestionario de la herramienta ICUM (Intensive Care
Unit Memory tool) de Jones (tabla 2). Además, se les
solicitó una evaluación global de los recuerdos (buenos, malos o neutros), así como una descripción de
las pesadillas/alucinaciones más destacadas. Distribuimos los pacientes en 3 grupos: a) pacientes sin
recuerdos de su estancia en la UCI; b) pacientes sin
memoria ilusoria pero con memoria objetiva o percepciones, es decir, aquellos que tenían recuerdos o
sensaciones reales de su estancia en la UCI, y c) pacientes con memoria ilusoria asociada o no a memoria objetiva y/o percepciones, grupo donde se incluye
TABLA 3
Ítems y subescalas de la escala de impacto del estresor (EIE-15)
Puntuación
Intrusión
1. Pensaba en mi ingreso en la UCI aun cuando no quería
2. Tenía problemas para conciliar el sueño
3. Me invadían oleadas de fuertes sentimientos sobre lo sucedido
4. Soñaba con el ingreso en la UCI
5. Cualquier recuerdo me hacía volver a sentir lo que sentí antes
6. Otras cosas me hacían pensar en la UCI
7. Imágenes de la UCI asaltaban mi mente
Intrusión Subtotal
Evitación
8. Procuraba no alterarme cuando pensaba o recordaba lo sucedido
9. Sentía como si no hubiese sucedido o no fuese real
10. Me mantenía lejos de cualquier cosa que me recordara lo sucedido
11. Intentaba no pensar en la la UCI
12. Me daba cuenta de que quedaban muchos sentimientos sin resolver
pero no me enfrentaba a ellos
13. Mis sentimientos sobre el suceso estaban como adormecidos
14. Intentaba apartarlo de mi memoria
15. Intentaba no hablar de ello
Evitación Subtotal
Nunca
Poco
A menudo
Frecuente
0
1
3
5
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Total
UCI: unidad de cuidados intensivos. Se cambió en algunos ítems el concepto «suceso» por el de «ingreso en la UCI». La suma en las subescalas permite establecer el nivel de síntomas: 0-8 puntos indican ausencia de síntomas; 9-19 indica nivel medio de síntomas, y más de 20 puntos indican nivel alto de síntomas.
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a aquellos que presentaron recuerdos de experiencias no vividas en realidad mezclados o no con hechos o sensaciones realmente vividas.
Se administró también la versión española de la escala de impacto del estresor (EIE)18, instrumento
ampliamente utilizado en la determinación del trastorno de estrés postraumático (tabla 3). Consta de 2
subescalas: la primera recoge síntomas de intrusión
(pensamientos, imágenes, sentimientos y pesadillas
recurrentes relacionados con el suceso traumático) y
está compuesta por 7 ítems, mientras la segunda recoge los síntomas de evitación (negación del suceso
traumático y sus consecuencias evitando pensamientos, sentimientos y situaciones relacionadas con
él) y consta de 8 ítems. Se obtienen una puntuación
total y una puntuación para cada subescala, que se
estratifica en 3 niveles: nivel 1, puntuación de 0 a 8,
que indica ausencia de síntomas o síntomas ligeros;
nivel 2, puntuación de 9 a 19, que indica un grado
medio de síntomas, y nivel 3 para puntuaciones superiores a 20, que corresponde a un alto nivel de
síntomas19.
Se realizó un estudio piloto para examinar la factibilidad y practicabilidad del cuestionario. Se administraban, mediante entrevista personalizada, la versión española de la EIE y el cuestionario de recuerdos de la
UCI traducido al castellano o una versión de la EIE y
del cuestionario de recuerdos adaptados al catalán
según la preferencia del paciente. Realizaron las entrevistas 2 investigadores entrenados, que son los
que siguieron con el proyecto de estudio. Las versiones castellana y catalana del cuestionario de recuerdos de la UCI se realizaron mediante el método de
traducción-retrotraducción del cuestionario original
en inglés. Para evaluar la fiabilidad interobservador,
el primer investigador efectuó la primera entrevista a
30 pacientes y luego la repitió el segundo (coeficiente
de correlación intraclase de 0,91). Para medir la estabilidad del cuestionario, se aplicó 2 veces con un
intervalo de 4 semanas; 26 pacientes respondieron a
las 2 entrevistas. Se obtuvo un coeficiente de correlación intraclase de 0,94. El estudio piloto mostró una
buena comprensión de los cuestionarios en sus 2
versiones y un tiempo de cumplimentación menor de
15 min.
Análisis estadístico
Se hizo un análisis descriptivo de las variables, que
se expresan como medias (desviación estándar), mediana (intervalo intercuartílico) o, en el caso de variables categóricas, como proporciones. La comparación entre los distintos grupos se realizó mediante la
prueba de la χ2 , análisis de la variancia de un factor
(ANOVA) o test no paramétrico de Kruskal-Wallis.
También se realizó un análisis multivariado de regresión logística donde se incluyeron las variables demográficas, de seguimiento y de tratamiento. Se tomó
como variable dependiente la existencia de memoria
ilusoria. La selección final de variables predictoras en
el modelo se efectuó con un procedimiento por pasos. Utilizamos el programa estadístico SPSS versión
12.0.
Resultados
Se incluyó en el estudio a 248 pacientes,
de los que posteriormente se excluyó a
79: a 29 porque habían fallecido a los 12
meses del alta hospitalaria, a 4 porque
rechazaron la realización del estudio, a
42 por imposibilidad de contacto telefónico y a 4 por deterioro cognitivo grave. Así
pues, el grupo de estudio estuvo constituido por 169 pacientes.
Recuerdos de la estancia en la unidad
de cuidados intensivos
En la tabla 4 se muestran las características demográficas del grupo de estudio
en su conjunto y desglosado en 3 subgrupos: pacientes sin ningún tipo de re-
TABLA 4
Características demográficas del grupo de estudio (n = 169)
Grupo
(n = 169)
Edad (años)a
Varón (%)
Estatus (%)
Médico
Quirúrgico
Programado
Diagnóstico (%)
Traumatismo craneoencefálico
Politraumatismo
Proceso respiratorio
Proceso neurológico
Proceso gastrointestinal
Otros
Estancia (días)b
UCI
Hospital
Sin recuerdos
(n = 38)
Sin memoria
ilusoria
(n = 90)
Con memoria
ilusoria
(n = 41)
54,1 (18)
68,6
60,8 (18)
65,8
51,7 (18)
67,8
53,2 (16)
73,2
66,9
18,9
14,2
65,8
13,2
21,1
71,1
15,6
13,3
58,5
31,7
9,8
17,2
18,9
15,4
17,8
20,1
10,7
34,2
2,6
13,2
26,3
18,4
5,3
11,1
25,6
15,6
15,6
20,0
12,2
14,6
19,5
17,1
14,6
22,0
12,2
6 (3-13)
21 (13-35)
9 (5-18)
23 (14-39)
5 (3-8)
18 (11-30)
10 (6-28)
27 (19-57)
pc
0,031
0,754
0,121
0,033
< 0,001
< 0,001
UCI: unidad de cuidados intensivos. aDatos presentados como media (desviación estándar). bDatos presentados como mediana
(intervalo intercuartílico). cp determinada por la prueba de la χ2 para comparar proporciones, mediante ANOVA para la comparación de medias y mediante el test de Kruskal-Wallis para la comparación de medianas.
TABLA 5
Memorias ilusorias relatadas por los
pacientes
«Mi hijo (que murió hace 6 años) venía con la
furgoneta y vendía la mercancía a las
enfermeras»
«Creía que estaba secuestrado y me puse
muy violento»
«Toda la habitación estaba al revés, el techo en
el suelo y el suelo en el techo, y yo tanto estaba
cabeza para arriba que para abajo»
«Soñaba siempre con mi madre [había muerto
en el accidente]»
«Veía una cosa muy baja que de repente
se convertía en una montaña tremenda
y se derrumbaba»
«Me hacían tragar tarjetas de crédito»
cuerdos; pacientes con memoria no ilusoria, y pacientes con memoria ilusoria
asociada o no a memoria no ilusoria. La
media de edad de los 169 sujetos seguidos al año fue de 54,1 años y un 68,6%
eran varones. El 77,6% tenía algún recuerdo de su estancia en la UCI. Un
22,5% (n = 38) no presentó recuerdos
de su estancia en la UCI. La mitad
(53,3%; n = 90) presentó memoria no
ilusoria. En este grupo, los recuerdos objetivos más frecuentemente expresados
fueron el de la familia en 77 pacientes
(85,6%), el de caras en 69 (76,7%) y el
de tubos nasal u oral en 28 (31,1%). En
cambio, menos del 3% de los pacientes
refirió recuerdos de oscuridad o de algún
reloj. Con respecto a las percepciones,
19 (21,1%) afirmaron haber padecido
dolor y 12 (13,3%), ansiedad.
El 24,3% de los pacientes (n = 41) presentaron memoria ilusoria. Recordaron
pesadillas 26 pacientes (63,4%) y alucinaciones 31 (75,6%), mientras que 16
recordaron haber tenido ambas. Los pacientes vivieron estos recuerdos de forma
muy real (desagradables en todos los ca-
sos) y tuvieron dificultades para distinguir
los sucesos de los sueños con la realidad.
En la tabla 5 se recogen algunos de los
más significativos. Únicamente un paciente refirió haber sentido que querían
hacerle daño. Sólo 6 pacientes presentaron
memoria ilusoria exclusivamente; según
diagnósticos, se distribuían del siguiente
modo: un caso de politraumatismo, 2 de
afecciones respiratorias, uno con trastornos neurológicos y uno con enfermedad
gastrointestinal. En este grupo no se hallaron diferencias significativas en cuanto
a la edad, estancia, valores de EIE, gravedad, utilización de sedantes y dopamina
con respecto a los pacientes del grupo
que también presentó memorias no ilusorias. En 35 pacientes (85%) se asociaban
los 2 tipos de memorias. Las memorias
objetivas más frecuentemente expresadas, en este grupo, fueron el recuerdo de
la familia (63,4%), de caras (53,7%) y de
tubos nasal u oral (32,1%). Con respecto
a las percepciones, un 19,5% de los pacientes refirió haber padecido dolor (menor porcentaje que en el grupo de sólo
memoria no ilusoria, aunque la diferencia
no fue significativa) y un 18,3% ansiedad
(mayor porcentaje que en el grupo de
sólo memoria no ilusoria, si bien en este
caso la diferencia tampoco llegó a ser
significativa).
Respecto a la valoración global (de todo
el grupo de estudio) de los recuerdos, un
72% preferiría no tenerlos, aunque reconocían que no los vivían como desagradables o estresantes en casi la mitad de
los casos (48%).
Los pacientes con procesos del sistema
nervioso central (traumatismo craneoencefálico y trastornos neurológicos) eran los
que menos recuerdos guardaban. Los pacientes con politraumatismo eran los que
presentaban mayor porcentaje de memoria no ilusoria. Dicho grupo presentó la estancia significativamente más baja.
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TABLA 6
Variables analizadas que se relacionan con los distintos tipos de memoria tras la
estancia en la unidad de cuidados intensivos
Sin recuerdos
(n = 38)
Sin memoria ilusoria
(n = 90)
Con memoria ilusoria
(n = 41)
pc
14 (10-18)
65,8
1 (0-10)
42,1
1 (0- 4)
36,8
1 (0- 2)
47,4
21,1
11 (8-15)
33,3
0 (0-1)
18,9
0 (0- 1)
17,8
0 (0- 1)
31,1
21,1
13 (10-19)
63,4
5 (0-17)
56,1
4 (1-12)
58,5
3 (1-6)
65,9
56,1
0,026
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
6,0 (6)
5,1 (7)
11,1 (12)
< 0,001
< 0,001
< 0,001
APACHE IIa
Uso de VM (%)
Días de VMa
Uso de midazolam (%)
Días de midazolama
Uso de propofol (%)
Días de propofola
Uso de opiáceos (%)
Uso de dopamina (%)
EIEb
Intrusión
Evitación
Total
0,7 (3)
0,7 (4)
1,5 (6)
4,0 (6)
2,4 (5)
6,4 (8)
APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; VM: ventilación mecánica; EIE: escala de impacto del estresor.
a
Datos presentados como mediana (rango intercuartílico). bDatos presentados como media (desviación estándar). cp determinada por la prueba de la χ2 para comparar proporciones, ANOVA para la comparación de medias y test de Kruskal-Wallis para la
comparación de medianas.
TABLA 7
Resultados de la regresión logística. Variable dependiente: presencia de memoria
ilusoria
Variable
a
Propofol
Dopaminaa
Estancia hospitalariab
Constante
Coeficiente
beta
DE
Estadístico
de Wald
p
1,092
0,999
0,019
–2,543
0,421
0,427
0,008
0,372
6,719
5,473
4,576
46,638
0,010
0,019
0,032
0,000
Exponente
(B)
IC del 95%
2,982
2,715
1,119
1,305-6,810
1,176-6,270
1,056-1,137
DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza. aEn rango terapéutico superior a 24 h de infusión continua. bMedida en días.
Estrés postraumático
Los síntomas de intrusión más frecuentemente experimentados fueron los recogidos en los ítems 1 (45,6%), 6 (26,7%) y
7 (25,5%). Los ítems de evitación más
frecuentes fueron el 9 (18,4%), el 11
(17,2%) y el 15 (14,3%).
La relación del tratamiento recibido con
la memoria y los síntomas de estrés traumático medido con la EIE se muestra en
la tabla 6.
Los pacientes sin recuerdos mostraron
un APACHE II más alto, requirieron más
respiración asistida que los de los otros 2
grupos y necesitaron más sedación, opiáceos y dopamina durante su estancia en
la UCI que los pacientes que no presentaron memoria no ilusoria. Respecto a la
EIE, mostraron significativamente los niveles de síntomas más bajos. Los pacientes con memoria no ilusoria recibieron
menos sedación, opiáceos y dopamina,
así como menos VM; también tenían una
edad menor. La EIE en estos pacientes
fue ligeramente superior a la del grupo
previo, pero seguía siendo inferior a 8
puntos, lo que implica ligeros síntomas
de estrés o ausencia de éstos. El grupo
con memoria ilusoria fue el que recibió
más tratamiento sedante con propofol y
apoyo inotrópico con dopamina. La EIE
en los pacientes con recuerdos ilusorios
fue de 11 puntos, significativamente más
alta que en los otros 2 grupos. El trata-
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miento recibido y el grado de estrés según la EIE mostraron diferencias significativas para los 3 grupos (p < 0,001).
Presentaban una EIE en nivel medio/alto
de síntomas (en alguna de las 2 subescalas) sólo 16 pacientes, de los cuales 8 referían memoria ilusoria. Las mujeres presentaron un mayor nivel de síntomas, con una
EIE media total (desviación estándar) de
11,0 (14), frente a 4,3 (6) en los varones.
El modelo de regresión logística múltiple
(tabla 7) utilizando como variable dependiente la presencia de memoria ilusoria
demostró como factores predictores independientes el haber recibido propofol y
dopamina (ambos en perfusión continua
más de 24 h seguidas) y la estancia hospitalaria (medida en días).
Discusión
Nuestros resultados muestran que los
pacientes pueden dividirse en 3 grupos
según los recuerdos que guarden de su
paso por la UCI. El primero está formado
por los pacientes sin memoria de su episodio de UCI, que representan una cuarta parte del total. Este grupo se caracteriza por un alto porcentaje de ingresos
por procesos con afectación neurológica
(traumatismos craneoencefálicos o problemas neurológicos). Tienen un nivel de
gravedad y de utilización de VM alto, además de una estancia hospitalaria también
larga.
Muchos de nuestros pacientes sin recuerdos han recibido VM, a diferencia de
los analizados en el trabajo de Rotondi et
al20, donde únicamente un tercio de los
pacientes que recibieron VM no presentaba recuerdos, pero, al igual que en
nuestra muestra, los pacientes con menos recuerdos tenían un grado elevado
de gravedad.
Los pacientes que no guardan recuerdos
son los que presentan significativamente
menos síntomas de intrusión y de evitación, por lo que la falta de recuerdos
puede interpretarse como el «mejor recuerdo».
El segundo grupo está formado por los
pacientes que sólo tienen recuerdos reales. Representan aproximadamente la mitad del total. Estos pacientes, con menor
edad (entre los que predominan aquellos
con politraumatismo o postoperatorios),
se definen por una gravedad menor y una
estancia hospitalaria inferior; igualmente,
entre ellos los porcentajes de uso de VM y
de sedación y dopamina son menores.
Otras series han descrito estos mismo resultados21. No se debe evitar la presencia
de memoria real, ya que puede proteger
del estrés postraumático. Por otro lado,
no cabe duda que dentro de la memoria
real hay que intentar reducir las experiencias negativas. En nuestra muestra, 27
pacientes referían haber padecido dolor.
Los pacientes de la UCI presentan dolor y
malestar físico por factores obvios, como
enfermedad previa, traumatismo o procedimientos invasivos, pero hay que intentar
proporcionarles una adecuada analgesia
para mejorar su bienestar22. La existencia
de recuerdos reales sin memoria ilusoria
o la ausencia total de recuerdos pueden
proteger de la aparición de estrés postraumático23. El paciente no sólo recuerda
las experiencias negativas, sino también
las neutras y positivas24.
El tercer grupo está formado por los pacientes que presentan memorias ilusorias
y constituye la cuarta parte restante de
todos los casos. Según los diagnósticos
se reparten de forma homogénea, pero
observamos un menor porcentaje de pacientes con problemas neurológicos. Son
pacientes con gravedad alta, gran porcentaje de VM y utilización de sedación y
dopamina. En nuestra serie sólo 6 pacientes presentaron únicamente memoria
ilusoria (sin recuerdos reales) y no encontramos un patrón característico según
las variables analizadas. Aun sin tener
una explicación definitiva, un argumento
que deberemos seguir investigando es
que la situación de amnesia es común en
el momento del ingreso hospitalario y durante el período en la UCI; esto implica la
ausencia de memoria del episodio o,
como podría ocurrir en estos casos, que
se rellenen los huecos de la memoria con
recuerdos alucinatorios25.
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BADIA-CASTELLÓ M ET AL. RECUERDOS Y MEMORIA DEL PACIENTE CRÍTICO A LARGO PLAZO. DESARROLLO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
El modelo de regresión logística que hemos desarrollado muestra que la estancia
hospitalaria, la sedación con propofol y el
apoyo inotrópico con dopamina son factores predictores independientes para la
presencia de recuerdos ilusorios. Estudios previos ya habían relacionado la estancia prolongada con un aumento de
estrés postraumático26. En cuanto a la sedación, es esencial en los cuidados terapéuticos de la UCI. Reduce la respuesta
al estrés y mejora la tolerancia a los procedimientos invasivos que se utilizan sistemáticamente. El propofol es un fármaco
anestésico muy usado en los pacientes
de la UCI. En nuestro protocolo de sedación se procede a la sustitución de midazolam por propofol (po la ventaja que supone el menor tiempo de recuperación)
en la fase de despertar y desconectar de
la VM a los pacientes en los que por llevar más días de VM se prevé una mayor
dificultad en su retirada. Todo ello puede
motivar el aumento de memoria ilusoria
en los pacientes en que se utiliza propofol,
que son los que lo necesitan en el protocolo de retirada de la VM, donde el paciente va alcanzando distintos niveles de
conciencia (con posibilidad de fases donde no se distinga la realidad) hasta llegar a
estar completamente despierto10,14.
La administración intravenosa de dopamina es habitual en las situaciones que causan shock. Se ha señalado que su efecto
sobre la memoria está mediado por los receptores betaadrenérgicos periféricos y
por la acción sobre la amígdala cerebral,
que interviene en el proceso de consolidación de la memoria. Se ha relacionado
con el riesgo de delirio durante el ingreso
en la UCI27 y con el incremento de memoria traumática28.
Los corticoides se han asociado a problemas transitorios sobre la memoria explícita. Por otro lado, también se ha observado que en pacientes en situación de
shock la administración de hidrocortisona
ejerce un efecto protector sobre la formación de la memoria traumática y el desarrollo de estrés postraumático29. Debido
al escaso número de pacientes que recibieron tratamiento corticoide en nuestro
estudio, no pudimos establecer la relación entre los corticoides y la memoria.
Según los resultados de este estudio, entre los pacientes ingresados en la UCI la
incidencia global de síntomas de estrés
postraumático es baja (manteniendo las
diferencias según el sexo), similar a la citada por Capuzzo et al23 y Schnyder et
al30. Sin embargo, el estudio de Jones et
al31 muestra una incidencia mayor de estrés postraumático. Existen diversas razones que pueden explicar estas diferencias. Por un lado, Jones et al31 incluyen a
8 pacientes (de un total de 45) con problemas psiquiátricos previos; además, los
pacientes presentan procesos predomi-
nantemente respiratorios (dificultad respiratoria, sensación de ahogo, con la ansiedad que supone). Nuestra muestra, más
amplia, presenta mayor diversidad en el
diagnóstico y los pacientes con enfermedades respiratorias representan sólo el
15% del total. Hay que tener en cuenta,
además, el momento en que se realiza el
estudio: Jones et al exploran la memoria a
las 2 semanas del alta y la EIE a los 2 meses, mientras que en nuestro estudio se
exploran más tarde.
Coincidiendo con otros trabajos, en nuestro estudio la presencia de memoria ilusoria se relaciona con el desarrollo de
síntomas de estrés postraumático25,31.
Dentro de los cuidados del paciente ingresado en la UCI deben tenerse en
cuenta las posibles consecuencias psicológicas debidas a la enfermedad crítica o
su tratamiento. Estos problemas pueden
ser graves y llegar a afectar a la calidad
de vida, por lo que hay que buscar la forma de reducir la memoria ilusoria. En
nuestro estudio únicamente el uso de
propofol se mostró como factor de riesgo
modificable para la presencia de memoria ilusoria. Aunque se muestre como
factor predictor independiente de riesgo
de la memoria ilusoria, no podemos afirmar que se deba directamente a su acción; la situación clínica del paciente (en
fase de despertar y con alteración del nivel de conciencia) también influirá en la
consolidación de la memoria. Todo ello
señala la necesidad de revisar nuestras
pautas de sedación. Aunque no encontramos una relación entre las experiencias desagradables recordadas (dolor y
ansiedad) y la presencia de memoria ilusoria, debemos desarrollar estrategias
para reforzar y ayudar a mantener la memoria real favoreciendo el diálogo con los
pacientes y su reorientación, explicándoles los procedimientos que se les van a
realizar, procurando que mantengan un
ciclo día/noche y minimizando ruidos y
luces a fin de reducir los estímulos sensoriales32.
Una limitación de nuestro estudio es que
se trata de un estudio observacional que
no relaciona de forma específica el grado
de sedación con la memoria debido a la
dificultad de cuantificarlo de forma objetiva. Se precisan estudios que valoren de
forma óptima la relación entre nivel de
sedación y aparición de memoria ilusoria.
Otra limitación del estudio es que, al realizar la entrevista, el paciente solía estar
acompañado de un familiar, lo que podría haber condicionado de alguna manera sus respuestas. De hecho, la memoria real más referida es el recuerdo de la
familia. Otra limitación se debe al tamaño
de la muestra, que no nos ha permitido
explorar las diferencias en la memoria y
la EIE según grupos diagnósticos. El hecho de realizar la encuesta al año del in-
greso también puede suponer una limitación, ya que nos da la información de la
situación en ese momento concreto, pero
no permite ver la evolución de los síntomas. Por otro lado, el estudio muestra la
importancia de la experiencia vivida en la
UCI y abre las puertas a futuros estudios
que incluyan otras medidas que permitan
estudiar la influencia de la memoria no
sólo desde el punto de vista psicológico,
sino con otros estimadores de la calidad
de vida relacionada con la salud.
Este estudio, realizado en una UCI general, muestra que más de dos tercios de
los pacientes tienen algún tipo de recuerdo que puede convertirse en un obstáculo
para su recuperación. Se abren múltiples
posibilidades de abordar este panorama
complejo. El historiador Javier Tusell, ya
fallecido, reflejó su experiencia al ingresar
en la UCI: «He debido reconstruir estas
sensaciones a la vez con esfuerzo y con la
ayuda de los demás, porque algo que
descubres cuando te paseas al lado de la
muerte es la inmensa capacidad de olvido
selectivo de la que dispone el ser humano
como una especie de caparazón protector. Es una de las bendiciones de que disfrutamos los seres humanos, y sólo entonces se hacen presentes»33.
La función neuropsicológica debería incorporarse a los estudios de calidad de
vida como una medida más a tener en
cuenta en la recuperación del paciente
crítico34.
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