informelisto hpv - Ministerio de Salud y Desarrollo Social del Neuquén

PROGRAMA
provincial de prevención
Y ABORDAJE INTEGRAL DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
AUTORIDADES
Gobernador
Jorge Augusto Sapag
Vicegobernadora
Ana María Pechen
Ministro de Salud
Ruben Butigué
Subsecretaria de Salud
Cecilia Tamburini
EQUIPO TÉCNICO INTERDISCIPLINARIO
Dr. Edgar Adrián Aguirre. Sector Patología Cervical, Servicio de Ginecología, HPN.
Dra. Lorena Soledad Cabrera. Sector Ginecología Oncológica, Servicio de Ginecología, HPN.
Dr. Eduardo Farías. Sector Patología Cervical, Servicio de Ginecología, HPN.
Lic. María Luz Gamboa. Directora de Atención Primaria de la Salud, SSS, Ministerio de Salud Provincia del
Neuquén.
Dra. María Soledad Gasparini. Sector Ginecología Oncológica, Servicio de Ginecología, HPN.
Dr. Gabriel Grosman. Servicio de Anatomía Patológica, HPN.
Dra. Carolina Lizárraga. Sector Patología Cervical, Servicio de Ginecología, HPN.
Dra, María MacDonnell. Jefe del Servicio de Anatomía Patológica, HPN.
Dr. Guillermo Rodolfo Suttora. Sector Ginecología Oncológica, Jefe del Servicio de Ginecología, HPN.
INDICE
1. INTRODUCCIÓN
pag. 2
2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD
pag. 2
3. CONSIDERACIONES SOCIO- ANTROPOLOGICAS
pag. 3
4. EPIDEMIOLOGIA
pag. 7
5. OBJETIVOS GENERALES
pag. 12
6. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
pag. 12
7. ESTRATEGIAS
pag. 13
8. ACTIVIDADES
pag. 15
9. POBLACIÓN CONTROLAR
pag.15
10. RECURSOS SEGÚN NIVELES DE ATENCIÓN
pag. 31
11. ACTIVIDADES COMUNES A LOS TRES
pag. 33
12. LABORATORIO DE CITOLOGÍA Y TEST DE VPH
pag. 34
13. COMUNICACIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD
pag. 35
14. SUPERVISIÓN MONITOREO. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA
pag. 36
15. CAPACITACIÓN
pag. 37
16. BIBLIOGRAFÍA
pag. 37
17.GLOSARIO
pag. 45
18. ANEXO
pag. 46
RESÚMEN:
¿QUE MUJERES SE DEBEN TAMIZAR CON TEST DE VPH?
1.TODAS LAS MUJERES ENTRE 30 Y 64 AÑOS
¿QUE MUJERES NO SE DEBEN TAMIZAR CON TEST DE VPH?
1.EMBARAZADAS
2.MUJERES CON PATOLOGÍA CERVICAL PREVIA
3.MUJERES MENORES DE 30 AÑOS
NUNCA ENTREGAR RESULTADO DE VPH SI ESTE ES POSITIVO
HASTA NO VER EL RESULTADO DEL PAP
CONDUCTAS A SEGUIR:
1.VPH RESULTADO NEGATIVO: REPETIR PAP Y TEST A LOS 3 AÑOS.
2.VPH RESULTADO POSITIVO Y PAP NORMAL: REPETIR TEST Y PAP AL AÑO.
3.VPH RESULTADO POSITIVO Y PAP ANORMAL: DERIVAR A COLPOSCOPIA.
1
INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello de útero es el tumor que refleja con máxima crudeza la desigualdad social en
salud. Ocupa el segundo lugar entre los tipos de cáncer más comunes entre mujeres a nivel mundial y es la
segunda causa de muerte por cáncer en mujeres entre 35 y 64 años, a pesar de que la enfermedad puede
prevenirse casi por completo gracias a los conocimientos y tecnologías actualmente disponibles. Afecta
principalmente a mujeres de bajo nivel socio económico, socialmente vulnerables, que no acceden a los
servicios de tamizaje. La reconocida organización del Sistema de Salud de la Provincia de Neuquén, por
niveles de complejidad creciente, favorece la implementación de este Programa Provincial de Prevención y
Abordaje Integral de Cáncer de Cuello uterino. Siendo su estrategia fundamental la Atención Primaria de
la Salud.
2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD
El Cáncer de Cuello Uterino es una enfermedad cuya localización primaria asienta sobre el tercio
inferior del Útero (cuello). Esta patología puede originarse en la superficie cervical (exocérvix) o en el canal
endocervical (endocérvix).
Diferentes estudios han comprobado que la infección por el Virus Papiloma Humano (VPH), es causa
necesaria del cáncer cervico-uterino. Se ha demostrado una asociación de más del 99% entre el VPH y el Cáncer
de cuello de útero. La principal vía de infección es la sexual y no se ha comprobado la eficacia del preservativo
como método de prevención ya que el virus puede ubicarse en los genitales internos y externos, incluidas las
zonas que no están protegidas por el preservativo.
Actualmente se han identificado más de 100 tipos de VPH, de los cuales 40 afectan el tracto ano genital
femenino y masculino, alrededor de 15 son considerados de alto riesgo oncogénicos, entre ellos VPH 16 y 18.
En la mayoría de los casos se trata de infecciones transitorias, auto limitadas y sin consecuencias
oncogénicas.
En los casos que la infección se hace persistente el VPH interrumpe el ciclo celular normal,
promoviendo la división celular descontrolada y la acumulación de daño genético. La evolución desde el inicio
de la infección, sin manifestaciones clínicas subjetivas, hasta que se hace evidente, es generalmente
prolongada. Existen excepcionalmente, casos de evolución rápida.
2
Fig. 2 CICLO DE VIDA DEL VPH
Fig. 3 HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VPH
3
En resumen, el proceso de carcinogénesis consta de varias etapas:
1° INFECCIÓN POR UN TIPO DE VPH ONCOGÉNICO
2° PERSISTENCIA DE LA INFECCIÓN
3° LESION PRENEOPLÁSICA (ESPECIALMENTE EL CIN 3)
4° CANCER INVASOR
Contamos en la actualidad con herramientas para la prevención primaria (educación sexual, vacunas
profilácticas), y prevención secundaria con la utilización de pruebas de biología molecular (Test del VPH) de
alta sensibilidad, que detectan el ADN de cepas oncogénicas. La citología convencional, el Test de
Papanicolaou, como segundo test (más específico).
Las mujeres cuyo tamizaje es positivo, requieren el diagnóstico de lesión preneoplasica a través de la
biopsia bajo control colposcópico.
Efectuado el diagnóstico de CIN 2, CIN 3, se indica PREFERENTEMENTE LA REMOCIÓN DE TODA LA
ZONA DE TRANSFORMACION (UNICAMENTE) PARA TRATAR ADECUADAMENTE LA LESION Y REDUCIR EL
RIESGO DE INNECESARIA MORBILIDAD Y LA RELACIONADA CON EL EMBARAZO A LARGO PLAZO. El
procedimiento se realiza habitualmente a través de la radiofrecuencia, LEEP (loop electrosurgical excision
procedure). También se puede realizar una conización con bisturí frio.
De acuerdo al diagnóstico anatomo patológico (CIN 2, CIN 3 y el compromiso de los márgenes de la
pieza quirúrgica), se efectúa el seguimiento a través del Test del VPH y/o Pap y Colpo en forma periódica para
descartar persistencia o recurrencia de la lesión.
4
3. CONSIDERACIONES SOCIO-ANTROPOLOGICAS
Consideraciones generales: aspectos de la situación de las mujeres y marco legal vigente
La implementación de acciones en un programa integral de detección precoz del cáncer de cuello uterino,
deberá partir del reconocimiento de al menos dos aspectos centrales: a) las mujeres usuarias del sistema de
salud pública son sujetas de derechos y b) no todas las mujeres son iguales entre sí.
Estudios e investigaciones producidos en numerosos campos, entre ellos el de la salud, vinieron a mostrar que
históricamente bajo el concepto “mujer” se ocultó la diversidad, la heterogeneidad, las diferencias y las des
igualaciones existentes entre las mismas. Al no considerar las historias de vida particulares, situadas y
personales de las mujeres se las homogeneizó bajo premisas universalistas y excluyentes. Considerar que las
vidas personales suceden en un cuerpo sexuado implica considerar factores como: la edad, los estudios
alcanzados, el nivel socio-económico, la condición de migrantes o no, la etnicidad, la orientación sexual, la
corporalidad, los proyectos de vida, los deseos, la capacidad de ejercer la ciudadanía, etc.
Nuestro país adoptó en su Constitución Nacional una serie de leyes y tratados internacionales que buscan
poner en la agenda social, cultural y política los derechos humanos de las mujeres. Además de esos tratados, se
sancionaron leyes nacionales y provinciales que involucran directamente al sistema de salud público, como una
de las instituciones que debe garantizarlos: La Ley Nacional 25.673 de Derechos Sexuales y Procreación
Responsable; la Ley Nacional de Educación Sexual Integral (Ley 26.150); La Ley Nacional para prevenir,
sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en todos los ámbitos donde desarrolle sus relaciones
interpersonales (Ley 26.485) y su correlato provincial; la Ley Nacional de Reconocimiento a la Identidad de
Género auto percibida (Ley 26.743); la Ley Provincial de Salud Sexual y Reproductiva (Ley 2222), entre otras.
La singularidad de las mujeres no nos exime, en el campo de la salud que nos ocupa, de bregar por hacer
efectivos los derechos para todas. Importa atender los dos aspectos antes mencionados para tender a políticas
que tiendan a la equidad social.
Es importante destacar, más allá de las diferencias existentes, que la mayoría de las mujeres cuenta con
información y conocimientos acerca de las enfermedades propias de las mujeres, también, particularmente del
cáncer de cuello uterino.
Si bien a este conocimiento se lo puede caracterizar como de sentido común y muchas veces asentado en mitos,
el mismo encierra saberes, interpretaciones, tabúes, construidos y reconstruidos a partir de las experiencias
personales y de un proceso constante de interacción y comunicación con otras y otros.
Indagar acerca de la calidad de información y del conocimiento social construido facilitará un acercamiento
más específico a la percepción que se tiene, no sólo del cáncer de cuello uterino, sino también acerca de
estrategias de prevención secundarias utilizadas (como el PAP).
Destaquemos que una deuda importante en el sistema de salud, está dado en la atención a mujeres lesbianas y
bisexuales; atravesado hegemónicamente por paradigmas heteronormativos, resulta imperioso reconocer
cómo desde allí se desalientan los controles médicos necesarios. Esto es un efecto de un dispositivo: la
presunción de heterosexualidad que rodea nuestras prácticas de salud y que lleva a universalizar y a excluir a
este colectivo particular. Desandar esos caminos tiene que ser parte de los propósitos de este programa.
Asimismo, otro desafío se nos presenta al considerar un programa integral de prevención de cáncer de cuello:
llegar a todas aquellas personas trans masculinas que han decidido conservar su útero. Las leyes vigentes antes
mencionadas nos ponen ante la imperiosa tarea de proyectar políticas específicas para esta comunidad,
asumiéndonos como garantes de los derechos que les asisten y del cuidado de su salud.
Por otro lado, es sabido que las mujeres le dan mayor prioridad a la salud de sus familias que a la propia,
desplazando el cuidado sobre sí mismas en aras del cuidado a las y los demás. Sumemos a esto, que muchas
mujeres sufren violencias de distinto tipo y ejercida en distintos ámbitos. Un tipo de violencia, poco visibilizado
y explicitado cuando ocurre en ámbitos intrafamiliares especialmente, está vinculado a las relaciones sexuales
no consentidas; a los controles masculinistas y sexistas de algunas parejas que se oponen a los controles
médicos, incluso al uso de métodos anticonceptivos, como medidas de control sobre sus cuerpos y sus vidas.
5
Para protegerse contra el HPV es de suma importancia que las mujeres heterosexuales, bisexuales, lesbianas y
personas trans puedan controlar cuándo, cómo y con quién tienen contactos sexuales. También cómo es la
conducta sexual de sus parejas, en caso de que éstas sean estables.
Diremos que la prevención es una de las herramientas más importantes en la lucha contra el cáncer de cuello
uterino. Esto representa desafíos fuertes para todas las mujeres, y especialmente para el sistema de salud, que
es quien se debe a la tarea de cuidarlas.
6
4.EPIDEMIOLOGIA
4.1) En el mundo
Globalmente se calcula que cada año se diagnostican 528.000 nuevos casos de cáncer de cuello de
útero. Cada año 266.000 mujeres mueren de cáncer de cuello de útero. El 80% de ellas proceden de países en
desarrollo.
En 2012 se diagnosticaron 83.000 mujeres con cáncer de cuello de útero en las Américas. Se calcula que
el 80% (66.400) de ellas viven en Latinoamérica y el Caribe. En ése mismo año murieron 36.000 mujeres con
cáncer de cuello de útero en América. Se calcula que el 80% (28.800) de ellas, vivían en América Latina y el
Caribe.
El cáncer de cuello Uterino es el segundo en frecuencia en mujeres, después del cáncer mamario, a nivel
los países en desarrollo. En los países desarrollados figura tercero luego de los de mama y colo-recto. Se
observan diferencias entre países, así como al interior de cada país. Aproximadamente tres cuartos de los
casos son originados en vías de desarrollo.
La tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino, difundida por la Organización Panamericana de la
Salud, muestra un valor global semejante para los países latinoamericanos, existiendo diferencias regionales.
Tabla 1: Globocan 2012, Tasa de Mortalidad por Cáncer de Cuello de Útero
Latinoamérica.
2012
Argentina
10,1
Brasil
8,3
Chile
8,3
Colombia
8,2
Republica Dominicana
11,8
Ecuador
13,8
El Salvador
11,8
México
8,1
Nicaragua
14,1
Venezuela
12
Fuente: PAHO/SHA, Technical information sistema (ITS)-Tasa por cien mil.
La experiencia internacional ha demostrado que una gestión competente con un presupuesto a largo
plazo, se traduce en una relación costo-beneficio favorable en la etapa de prevención y no en la de
tratamiento de la enfermedad ya instalada. Si no es detectada precozmente, es una enfermedad de
pronóstico grave.
Sobrevida a los cinco años:
ESTADIO I
85-100%
ESTADIO II
65%
ESTADIO III
25%
ESTADIO IV
15%
Como método de pesquisa, la prevención secundaria es efectiva y de bajo costo, pues en los países
industrializados, con buena organización y participación, ha logrado disminuir entre 80 y 90 % la mortalidad
por cáncer de cuello uterino.
7
4.2) En nuestro país
La mortalidad por cáncer cervicouterino en la Argentina ha disminuido en forma sostenida desde 1980
(Gráfico 1). El Porcentaje Estimado de Cambio Anual (PECA) o velocidad de cambio fue de 0.2% para el periodo
1980-2011(-0.4; 0.0).
Gráfico 1: Tendencias de mortalidad específica por cáncer cervicouterino. Tasas estandarizadas por edad
según población mundial por 100.000 mujeres. Argentina, 1980-2012.
Fuente: SIVER/INC–Ministerio de Salud de la Nación en base a registros de mortalidad de la DEIS-Argentina, 2014
8
En la mayoría de las jurisdicciones del país se registraron tendencias de mortalidad específica por cáncer
cervicouterino en descenso y con datos estadísticamente significativos. Únicamente las provincias de Tucumán,
San Luís y Río Negro, junto con CABA mostraron tendencias en aumento (Figura 1).
Figura 1: Tendencias y Porcentajes Estimados de Cambio Anual (PECA) en la mortalidad específica por
cáncer cervicouterino según jurisdicciones. Tasas estandarizadas por edad según población mundial por
100.000 habitantes. Argentina, 1980-2011
Fuente: SIVER/INC–Ministerio de Salud de la Nación en base a registros de mortalidad de la DEIS-Argentina, 2014
La tasa provincial de mortalidad por cáncer de cérvix más elevada de 2012 se registró en Corrientes (17.2 x 100000
mujeres). Siendo Tierra del Fuego la jurisdicción con menor mortalidad por este cáncer (3.2 x 100000 mujeres), es
posible estimar que las mujeres de Corrientes registraron en 2012 un riesgo de morir por esta causa 5 veces mayor
que el de las mujeres que vivían en Tierra del Fuego. A nivel nacional la tasa de mortalidad bruta fue de 9.14 y la
estandarizada por edad según población mundial de 7.0 por 100000 mujeres.
9
Gráfico 2: Mortalidad por cáncer cervicouterino según provincias. Tasas estandarizadas por edad según
población mundial por 100000 habitantes. Argentina, 2012.
4.3) En nuestra provincia:
4.3.1) Mortalidad:
El análisis de la composición de las causas de muerte en la Provincia del Neuquén (periodo 1970-1995),
demuestra que la tasas de mortalidad (bruta) de la mayoría de ellas han disminuido, en tanto, que la
mortalidad por Cáncer y Enfermedades Cardiovascular, han aumentado sus valores absolutos y relativos,
enmarcados en una franca disminución de la Mortalidad General en el periodo estudiado.
Esto se explicaría por el descenso muy marcado de la Mortalidad Infantil y Específica por causas
Infecciosas y es coincidente con la implementación de un Plan Provincial de Salud a partir de 1970, con especial
atención a la problemática de la Salud Materno-Infantil desde sus comienzos, y a la adhesión a la Estrategia de
la Atención Primaria de Salud.
En 1970 los Tumores ocupaban el 7° lugar entre todas las causas de muerte, y a partir de 1979 pasaron a
ser la primera causa de muerte en la población neuquina. La tasa de mortalidad general ascendió durante el
periodo 1970-1995, desde 76,90/0000 hasta 82. 0/0000.
Durante el periodo 1986-1995 la primera causa de muerte fueron los tumores malignos, representado
para el sexo femenino el 23,5% del total. La primera causa de mortalidad en cáncer femenino lo constituye el
Cáncer de Mama, seguido luego por el cáncer de Cuello Uterino, Estomago y Esófago.
Para la Provincia del Neuquén el Cáncer de Cuello Uterino ocupa el 2° lugar entre las neoplasias
malignas femeninas con una TMAE de 5.11 0/0000, para el periodo 1994-2012.
10
Tabla 3:
Defunciones y tasas de mortalidad – Cancer de cuello uterino. Totales provincia de Neuquén. Periodo
1994-2012
Año
Numero
% 000(por 100 mil)
1994
8
3,6
1995
12
5,1
1996
17
7,0
1997
14
5,7
1998
12
4,7
1999
17
6,3
2000
9
3,2
2001
17
7,2
2002
22
9,1
2003
15
6,1
2004
13
5,2
2005
16
6,1
2006
21
7,9
2007
17
6,3
2008
23
8,4
2009
17
6,1
2010
15
5,5
2011
19
6,7
2012
23
8,0
Fuente: Área Epidemiologia. Dirección de Información. Subsecretaría de Salud. Neuquén
Tabla 4:
Defunciones y tasas de mortalidad. Grupo etareos de 20-44,45-64-65 y más. Cancer de cuello uterino
20-04 años
45-64 años
65 y mas
Año
Nº
0%
Año
Nº
0%
Año
Nº
0%
1994
4
4,7
1994
3
11,2
1995
4
4,5
1995
6
21,2
1994
1
10,2
1995
2
1996
7
7,6
1996
7
19,1
23,4
1996
3
26,9
1997
1998
6
6
6,2
5,8
1997
1998
7
5
22,3
15,1
1997
1998
1
1
8,4
7,9
1999
7
6,8
2000
3
2,8
1999
5
15,1
1999
5
39,5
2000
5
12,6
2000
1
6,8
2001
6
6,7
2002
7
7,6
2001
8
21,7
2001
3
21,7
2002
10
26,5
2002
5
2003
3
35,3
3,2
2003
8
20,8
2003
4
27,7
2004
2005
4
4
4,2
4,1
2004
2005
5
8
12,8
19,8
2004
2005
4
4
27,3
26,3
2006
9
9
2006
7
17
2006
5
32,3
2007
3
2,9
2007
11
26,3
2007
3
19,1
2008
6
5,8
2008
10
23,5
2008
7
43,8
2009
3
2,9
2009
5
11,6
2009
9
55,4
2010
2011
4
7
3,7
6,4
2010
2011
7
9
13,5
17
2010
2011
4
3
19,9
14,7
2012
8
7,1
2012
10
18,6
2012
5
24,2
Fuente: Área Epidemiologia. Dirección de Información. Subsecretaría de Salud. Neuquén – Tasa por cien mil.
11
4.3.2) Cantidad de tomas de PAP en el Subsector Público de Salud
El siguiente cuadro solo expresa la cantidad de PAP s tomados por año, según Informe del Servicio de
Anatomía Patológica del Hospital Castro Rendón.
La propuesta de este Subprograma es mejorar los registros de tal manera que también reflejen la
proporción de mujeres tamizadas por primera vez con una citología.
1996
15.939
1997
16.143
1998
17.391
1999
21.696
2000
23.099
2001
22.575
2002
24.266
2003
25.131
2004
21.971
2005
20.365
2006
23.894
2007
21.499
2008
21.881
2009
21.754
2010
21.617
2011
25.002
2012
19.133
Fuente: Servicio único de anatomía patológica, Hospital Provincial Castro Rendón.
5.- OBJETIVOS GENERALES
5.1- Disminuir la incidencia de Cáncer de Cuello Uterino invasor.
5-2 Disminuir la tasa de mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino.
6.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
6.1- Diseñar programas de información y educación en relación a los factores predisponentes del
cáncer de cuello uterino. IMPLEMENTAR LA APLICACIÓN DE LA VACUNA ANTI VPH A NIÑAS DE 11 AÑOS DE
EDAD.
6.2- Detectar tempranamente las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino.
6.3- Implementar toma de PAP y test del VPH, en mujeres del grupo etáreo definido.
12
7.- ESTRATEGIAS
El logro de la prevención primaria y la detección temprana se llevará a cabo mediante tres estrategias
básicas:
7.1 Educación para la salud:
Educación para la salud es el proceso de enseñanza – aprendizaje, esencialmente interdisciplinario,
intersectorial, dinámico y participativo, basado en la ciencia, en la técnica y el respeto al ser humano, que
actúa sobre factores condicionantes tanto personales como sociales, con el propósito de contribuir a elevar
el nivel de salud y de calidad de vida de los individuos, familias y comunidades mediante el logro de
actitudes y comportamientos de salud positivo, conscientes, responsables y solidarios.
7.2 Atención Primaria de la Salud:
Para los países donde se ha logrado conformar un sistema de atención de salud, la atención
primaria es el eslabón inicial de la cadena de atención, donde se resuelven los problemas de menor
dificultad técnica-diagnóstica y terapéutica- y se orientan los restantes a los niveles sucesivos de la cadena.
Ello implica una red de establecimientos interconectados por claros procedimientos de referencia y
transmisión de la información pertinente que ordenan la circulación interna de los pacientes en el sistema;
también implica un ordenamiento territorial regionalizado y un comportamiento social que sigue, más o
menos disciplinadamente las normas de ingreso y circulación. El tipo de atención que se presta en estos
establecimientos, no implica una disminución de la calidad de la atención; por el contrario, debe tener la
calidad necesaria para poder realizar la distribución necesaria, de lo contrario, puede aumentar el riesgo de
errores diagnósticos y terapéuticas extemporáneas.
Lo que importa aquí es tener en cuenta que este nivel de atención es el primer contacto del usuario/a,
con el sistema y debe facilitarse su ingreso.
La atención primaria de la salud, es la asistencia sanitarias esencial basada en métodos y tecnologías
prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de auto responsabilidad y
autodeterminación.
En los últimos años los avances tecnológicos han permitido el desarrollo de vacunas contra los VPH, que
mas frecuentemente causan cáncer de cuello de útero. Los beneficios de la vacunación contra los principales
virus que causan cáncer de cuello de útero incluyen no solo la prevención de problemas físicos sino también
psicológicos y sexuales asociados. La mejor opción frente a los VPH oncogénicos, es su prevención.
7.3 Citología Exfoliativa de Cuello Uterino. Prevención
Test de Papanicolaou para las mujeres a partir de los 25 años de edad. A partir de los 30 hasta los
64 años, se utilizará el Test del VPH y el test de Papanicolaou, en forma conjunta.
Estas pruebas de tamizaje permitirán una estratificación del riesgo seleccionando aquellas usuarias
que requieran completar los estudios por medio de la colposcopia y eventualmente biopsias, que certificaran o
no la presunción diagnostica. En varios países este recurso ha sido utilizado durante años, alcanzando con
éxito su objetivo final, disminuir la incidencia de Cáncer Invasor y la Tasa de Mortalidad por Cáncer de Cuello
Uterino.
13
7.4 Test de VPH
14
8.- ACTIVIDADES
El programa incluye actividades en los tres niveles de atención:
8.1- Detección temprana del cáncer de cuello uterino
Prevención Primaria: realizada sobre toda la población, tanto para fomentar un mejor estado de
salud (promoción) como para prevenir determinadas enfermedades. Se aplicará la vacuna anti VPH según
norma.
8.2- Tratamiento programado y oportuno
Prevención Secundaria: se corresponde con el objetivo de evitar la progresión de una enfermedad
ya iniciada, mediante la detección, el diagnostico temprano, y el tratamiento oportuno de las lesiones
pre-neoplásicas (CIN 2, 3).
8.3- Atenuación del daño para los casos detectados tardíamente
Prevención Terciaria: actúa principalmente a través de acciones de rehabilitación física, mental y
social de las personas que han sufrido ya complicaciones, secuelas o discapacidades.
9.- POBLACIÓN A CONTROLAR
La definición de la población blanco de las actividades del presente Programa surge del análisis
epidemiológico de esta patología en la provincia del Neuquén, de su distribución por grupos etáreos y de
la cuantificación de la población misma, compatibilizada según el nivel de factibilidad económica y el
beneficio esperado.
Población sexo femenino de 25 a 64 años en la Provincia del Neuquén: 141.819 mujeres.
Test del VPH: mujeres entre 30 y 64 años: 118.080
Cobertura actual (un pap negativo en los últimos tres años): 30%.
Población atendida en el sector oficial (50%): 59.040 mujeres.
Meta del subprograma 80% de cobertura en 3 años.
El 80% de 15.744 Test por año.
9.1 Criterios para la selección de población a tamizar:
Mujeres de 25 hasta los 64 Años
Frecuencia c/ 3 años, luego de dos PAP negativos consecutivos y satisfactorio hasta los 29 años. A partir
de los 30 hasta los 64 años el Test del VPH y Papanicolaou, en forma conjunta.
15
I. MUJERES MENORES DE 30 AÑOS (EXCLUYE ADOLESCENTES)
A. Estrategia de tamizaje
Recomendación
Tamizar con citología convencional (Papanicolaou), cada tres años, luego de dos citologías
consecutivas negativas (1-1-3).
El Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino recomienda el inicio del tamizaje con
citología a partir de los 25 años.
Fundamentación
En los últimos años ha crecido la evidencia científica acerca de la baja efectividad del tamizaje en
población adolescente y adultas jóvenes. En la Argentina, la tasa de mortalidad por CCU en mujeres menores
de 24 años es menor a 0,1 x 10.000; y el porcentaje de muertes por este cáncer en mujeres en ese rango etario es
menor al 1%. Además, hay evidencia de que el tamizaje en ese grupo poblacional tiene un impacto limitado en
la reducción de la incidencia y mortalidad. Tomando en cuenta dicha evidencia, la reunión de expertos sobre
tamizaje de cáncer de cuello de útero realizada por la IARC-OMS, en 2005, estableció como una de sus
principales conclusiones que no se recomienda el tamizaje en mujeres de menos de 25 años. En el año 2009 se
realizó una revisión y consenso acerca de la edad de inicio del tamizaje para definir una política sanitaria a
incorporar en el Programa de Prevención de Cáncer Cérvicouterino del Reino Unido y, a través del análisis de la
totalidad de los casos de cáncer de mujeres de menos de 25 años, se concluyó que el tamizaje en este grupo de
edad no tiene impacto en la disminución del riesgo de CCU. Basado en esta evidencia, el Programa de
Prevención de Cáncer Cérvicouterino de Inglaterra acordó que no se debería bajar la edad de inicio a menos de
25 años.
Al mismo tiempo, hay un llamado de atención por parte de la comunidad científica acerca de los daños
potenciales que puede generar el tamizaje en esos grupos de mujeres. En mujeres menores de 25 años es
frecuente hallar cambios que tienen que ver, por un lado, con las modificaciones biológicas a nivel del cuello
uterino (metaplasia escamosa) y, por el otro, con la historia natural del VPH que muestra una resolución
espontánea en el 90% de los casos al cabo de tres años. Asumir estos cambios como patológicos llevaría a
realizar numerosos tratamientos innecesarios en mujeres jóvenes, en quienes podría repercutir
negativamente en su gestación futura. Asimismo, no es menor el potencial impacto psicológico de un
diagnóstico de lesión precancerosa en adolescentes y mujeres jóvenes, incluyendo efectos negativos en su
actividad sexual. En estos grupos, la consulta ginecológica debería estar orientada a la consejería en salud
sexual, sin necesidad de su inclusión en el tamizaje cervical.
Debido a los posibles efectos adversos del tamizaje cervical en adolescentes y adultas jóvenes y a la baja
efectividad para reducir la incidencia y mortalidad por CCU, las sociedades científicas americanas establecen
que la citología convencional no debe realizarse en mujeres menores de 21 años.
El Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino recomienda la edad de inicio a partir de
los 25 años, siguiendo los lineamientos de la IARC-OMS.
Frecuencia de tamizaje
En la reunión de expertos llevada a cabo por la IARC en el año 2004, se concluyó que el tamizaje cada
tres-cinco años permite reducir la incidencia de CCU en por lo menos un 80%, y que no hay evidencia de que el
tamizaje anual en cualquier grupo de edad resulte en una mayor efectividad en la reducción de la incidencia o
mortalidad por esta causa.
Un estudio publicado en 1987 demostró que la protección brindada por una citología negativa es del
58%, y del 80% si dos citologías consecutivas son negativas. Esta evidencia ha sido la base para establecer la
citología cada tres años luego de dos resultados negativos consecutivos con intervalos de un año.
16
B. Estrategias de seguimiento según resultado del tamizaje
Nota: A pesar de que no se recomienda el tamizaje cervical de mujeres menores de 25 años, las
siguientes son las recomendaciones de referencia para que los profesionales puedan proceder cuando reciben
mujeres en ese grupo etario con un diagnóstico citológico. Asimismo, se explicitan aquellas situaciones que
implican manejos diferenciales de la población adolescente.
B.1. Estrategia de seguimiento para mujeres con citología ASC-US/LSIL
Recomendación
Repetir citología a los seis meses.
Fundamentación
Las LSIL son una manifestación relativamente común de la infección cervical por VPH. La evidencia
indica que la mayoría de las infecciones por VPH se manifestarán como LSIL en algún punto de su historia
natural, pero es importante considerar que tanto la mayoría de las infecciones por VPH como las LSIL remiten
en un lapso de uno a dos años. Un estudio de cohorte de mujeres de 13 a 22 años demostró un 61% de remisión
de LSIL a doce meses, y un 91% a los tres años de seguimiento.
B.2. Estrategia de seguimiento para mujeres con citología ASC-H/HSIL
Recomendación
Realizar colposcopia y evaluación del conducto endocervical con cepillo y biopsia de imágenes
anormales.
Fundamentación
Alrededor del 70-75% de las mujeres con ASC-H o H-SIL tendrán un diagnóstico histológico de
CIN2/3, y entre un 1 y 2% tendrán un diagnóstico histopatológico de carcinoma invasor. Por lo tanto, la
recomendación aceptada es la colposcopia, y biopsia de imágenes anormales y tratamiento posterior a la
confirmación histológica de CIN2/3+, excepto en la población adolescente en la cual difiere el manejo de
las lesiones CIN2.
B.3. Estrategia de seguimiento para mujeres con citología anormal AGC y AIS
Recomendación
Realizar colposcopia, evaluación del conducto endocervical y biopsia de imágenes anormales.
Fundamentación
AIS tiene una incidencia de 1,25/100.000, mientras que la incidencia de CIN3 es de 4,4/100.000 y su
manejo es siempre controvertido. En la colposcopia por lo general se hallan cambios mínimos, y es necesario
recurrir al estudio del conducto endocervical para poder conocer la real extensión de la lesión, ya que la forma
de presentación suele ser multifocal o “skip lesion”.
Los márgenes negativos no indican necesariamente que haya una escisión completa de la lesión. En
mujeres con paridad cumplida, la indicación es la de realizar una histerectomía.
17
C. Manejo de la neoplasia intraepitelial cervical y del
adenocarcinoma in situ
C.1. Estrategias de seguimiento para mujeres con ASC-US/ LSIL
Recomendación
Realizar seguimiento a los seis meses.
Seguimiento a los doce meses
A las mujeres con citología negativa se les deberá repetir citología a los seis meses (doce meses del
tamizaje inicial).
A las mujeres con citología anormal realizar colposcopia y biopsia de imágenes
anormales. Si la mujer presenta colposcopia inadecuada, se recomienda el estudio del conducto endocervical
(LEC/Cepillo). Si no se presenta imagen anormal en la colposcopia y el LEC es negativo, repetir citología a los
seis meses.
C.1.1. Estrategias de seguimiento para mujeres con ASC-US/LSIL, según diagnóstico histológico a los seis
meses
Diagnóstico histológico CIN1:
Seguimiento cada seis meses con citología por un periodo de dos años.
Seguimiento a los doce meses (24 meses del tamizaje inicial)
Luego de dos citologías negativas, se continúa con el protocolo de tamizaje cada tres años. Si la
citología es anormal se propone la derivación a colposcopia y biopsia de imágenes anormales. Realizar
tratamiento o seguimiento según factores de riesgo. Dentro del tratamiento se recomienda LLETZ (o
criocirugía si se cuenta con el equipamiento necesario).
Fundamentación
El manejo del CIN1 en mujeres jóvenes ha cambiado drásticamente en los últimos diez años,
privilegiándose actualmente la conducta de observación y seguimiento citológico cada seis meses, en base a la
alta tasa de remisión espontánea (90-70%).
Diagnóstico histológico CIN2/3
Recomendación
Realizar biopsia ampliada (LLETZ o conización), excepto en mujeres embarazadas.
En mujeres embarazadas, realizar control colpo-citológico cada tres meses durante el embarazo y
reevaluación posparto a partir de las seis-ocho semanas en el puerperio.
Nota: evaluar en casos particulares la posibilidad de llevar adelante un manejo conservador del CIN2 mediante
seguimiento cito-colposcópico cada seis meses durante un periodo de dos años.
Fundamentación
El grupo colaborativo Cochrane en colposcopia y citopatología realizó una revisión bibliográfica y
propone, como procedimiento de elección para los tratamientos, los escisionales o destructivos locales,
aunque expresan que no existe acuerdo absoluto en el manejo de las pacientes con CIN2.
Diagnóstico histológico negativo o colposcopia negativa (sin imagen colposcópica anormal)
Recomendación
Repetir la citología a los doce meses.
Fundamentación
La evidencia sobre manejo de mujeres con citología anormal establece que, en ausencia de diagnóstico
histológico de CIN, cualquier tratamiento es inaceptable para el inicial manejo de pacientes con LSIL22.
18
C.2. Estrategias de seguimiento para mujeres con ASC-H/HSIL
Recomendación
Realizar colposcopia y biopsia de imágenes anormales.
Fundamentación
El 26 al 68% de los ASC-H tienen CIN2/3 en la biopsia, mientras que en el 84-97% de las citologías H-SIL
se diagnostica un CIN2 o más en la pieza de LEEP. La colposcopia identifica el 53-66% de los CIN2 o más de las
pacientes con H-SIL.
C.2.1. Estrategias de seguimiento para mujeres con ASC-H/HSIL, con diagnóstico histológico CIN1
Recomendación
Realizar seguimiento a los seis o doce meses con citología junto a evaluación colposcópica y estudio del
conducto endocervical con cepillo, según criterio clínico, recursos locales y disponibilidad de la mujer.
Seguimiento a los doce meses (24 meses del tamizaje inicial)
Luego de dos evaluaciones cito-colposcópicas negativas, se continúa con el protocolo de tamizaje cada
tres años. Si la citología es anormal, se propone reevaluación colposcópica, y biopsia de imágenes anormales y
tratamiento. Dentro del tratamiento, se recomienda criocirugía o LLETZ.
Fundamentación
El manejo del CIN1 en mujeres jóvenes ha cambiado drásticamente en los últimos diez años,
privilegiándose actualmente la conducta de observación y seguimiento citológico cada seis meses, en base a la
alta tasa de remisión espontánea (70-90%).
C.2.2. Estrategias de seguimiento para mujeres con ASC-H/HSIL, con diagnóstico histológico CIN2/3
Recomendación
Realizar biopsia ampliada (LLETZ o conización), excepto en mujeres embarazadas.
En mujeres embarazadas, realizar control cito-colposcópico cada tres meses durante el embarazo, y
evaluación posparto a partir de las seis-ocho semanas en el puerperio.
Nota: evaluar en casos particulares la posibilidad de llevar adelante un manejo conservador del CIN2.
C.2.3. Estrategias de seguimiento para mujeres con ASC-H/HSIL, con diagnóstico histológico negativo o
colposcopia negativa (sin imagen colposcópica anormal)
Recomendación
Repetir la citología a los seis y doce meses.
En caso de dos citologías de seguimiento negativas, continuar con tamizaje de rutina.
Fundamentación
La evidencia disponible sobre manejo de mujeres con citología anormal establece que, en ausencia de
diagnóstico histológico de CIN, cualquier tratamiento es inaceptable para el manejo inicial de pacientes con
LSIL.
19
C.3. Estrategias de seguimiento para mujeres con AGC y AIS
Recomendación
Realizar colposcopia, evaluación del conducto endocervical y biopsia de imágenes anormales.
C.3.1. Pautas de seguimiento para mujeres con AGC/AIS, con diagnóstico histológico positivo para atipía
glandular o células glandulares “favor neoplasia” o AIS
Recomendación
Realizar una biopsia ampliada (cono o LEEP) siempre y cuando la resección quirúrgica permita una
correcta interpretación histológica de los márgenes de la pieza operatoria.
En mujeres con paridad cumplida, realizar histerectomía, previa conización diagnóstica.
C.3.2. Estrategias de seguimiento para mujeres con AGC/AIS, con diagnóstico histológico negativo para atipía
glandular o CIN2/3 o colposcopia negativa (sin imagen colposcópica anormal)
Recomendación
Seguimiento con citología cada 6 meses.
Luego de cuatro citologías consecutivas “negativas para lesión intraepitelial o malignidad”, continuar con
tamizaje de rutina.
Fundamentación
AIS tiene una incidencia de de 1,25 /100.000 mientras que la incidencia de CIN3 es de 41,4/100.000 y su
manejo es siempre controvertido. En la colposcopia por lo general se hallan cambios mínimos y es necesario
recurrir al estudio del conducto endocervical para poder conocer la real extensión de la lesión, ya que la forma
de presentación suele ser multifocal o “skip lesions”.
Los márgenes negativos no indican necesariamente que haya una escisión completa de la lesión.
D. Seguimiento pos tratamiento escisional de CIN2/3
Recomendación
Márgenes comprometidos con CIN1: realizar evaluación cito-colposcópica cada seis meses durante un
año. Luego de dos exámenes citológicos negativos, regresa a seguimiento anual.
Márgenes comprometidos con CIN2/3: realizar evaluación citocolposcópica cada seis meses durante dos años.
Luego, continúa con seguimiento anual.
HSIL o CIN2/3 residual recurrente (obtenido por biopsia): realizar un nuevo procedimiento escisional o biopsia
ampliada.
Fundamentación
La evidencia demuestra un pequeño riesgo de recurrencia de lesión intraepitelial así como de
carcinoma invasor cervical dentro del corto plazo posterior al tratamiento conservador, siendo necesario un
seguimiento estricto de las pacientes cada seis meses durante dos años, para después retornar al control anual
en caso de ser negativos.
20
El principal factor de riesgo para una lesión residual o recurrente es el compromiso de los márgenes de
resección del tratamiento escisional. A pesar de que los márgenes comprometidos por CIN2/3 aumentan el
riesgo de lesión residual y/o recurrente, la mayoría de las pacientes con dicho compromiso no presentará una
lesión residual, por lo que no se justifica el retratamiento inmediato.
El rastreo de lesiones residuales o recurrentes puede ser realizado a través de la citología, la
colposcopia o pruebas de VPH. La citología tiene un valor predictivo negativo muy próximo al obtenido
con una prueba de VPH. Ambos test asociados (citología y prueba VPH) han demostrado un valor
predictivo negativo próximo al 99%. Por lo tanto, cuando una u otra prueba resultan negativas, la
probabilidad de lesión residual es baja.
II. MUJERES DE 30 AÑOS y MÁS
A. Estrategia de tamizaje
Recomendación
Tamizar con la prueba de VPH y toma conjunta de citología para mujeres que tengan entre 30 y 64
años.
Las citologías tomadas en mujeres cuyo resultado de prueba de VPH sea negativa no serán leídas.
Fundamentación
Se ha comprobado que la causa necesaria del CCU es la infección por el Virus Papiloma Humano (VPH),
cuya principal vía de transmisión es la vía sexual. Existe una asociación de más del 99% entre el VPH y el cáncer
de cuello de útero. Se han encontrado más de 100 tipos de VPH, de los cuales 13 son considerados de alto
riesgo oncogénico.
Desde de la década del '90, se están desarrollando tecnologías de biología molecular que permiten
detectar la presencia de ADN de VPH de alto riesgo oncogénico en las células del cuello del útero. La prueba
de VPH por captura híbrida (prueba de VPH-CH2) es una tecnología de biología molecular que detecta la
presencia de ADN de los 13 tipos de VPH considerados de alto riesgo oncogénico en las células del cuello del
útero, a través de un sistema de captura de híbridos (ensayo de hibridación de ácido nucleico en micro placa
con amplificación de la señal). Estos 13 tipos detectados por Captura Híbrida 2 mediante la detección del ADN
del virus (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68), en una etapa temprana, son de utilidad para el
tamizaje del cáncer cervical y para muchos aspectos del manejo clínico en la prevención. En adelante, en el
presente trabajo, la mención “prueba de VPH” refiere siempre a la prueba de VPH por captura híbrida. La
sensibilidad de la prueba de VPH para detectar CIN2/3 o cáncer es superior al 90%.
Un meta-análisis publicado en 2008 presenta la revisión de 31 estudios llevados a cabo entre los años
1995 y 2007 en diferentes países del mundo que han evaluado la sensibilidad de la prueba de VPH utilizado
como método de tamizaje primario. También existen estudios en Latinoamérica que dan cuenta de esta
ventaja de la prueba de VPH. Un estudio publicado en 2008 analiza diversos estudios de investigación sobre
nuevas tecnologías aplicadas al tamizaje para la prevención del CCU. La siguiente tabla resume algunos de esos
proyectos, destacando la sensibilidad obtenida para la prueba VPH en cada caso.
Tabla I. Proyectos de investigación en Latinoamérica sobre evaluación de la inclusión de nuevas tecnologías al
tamizaje del cáncer cérvico-uterino*
Tabla I. Proyectos de investigación en Latinoamérica sobre evaluación de la inclusión de nuevas tecnologías al
tamizaje del cáncer cérvico-uterino*
21
PAÍS
CANTIDAD DE
POBLACIÓN
INCLUIDA EN LA
MUESTRA
SENSIBILIDAD
DE LA PRUEBA
DE VPH
Shifman et al., 2000
Costa Rica
8.500
88,4 (CIN3+)
Proyecto TATI
Almonte et al.,2007
Perú
5.435
89,4 (CIN3+)
IMSS
IMSS
Salmeron et al., 2003
Lascano-Ponce et al.
2010
México (Morelos)
México
7.868
51.168
93,1 (CIN2+)
93,3
PROYECTO
AUTOR Y AÑO DE
PUBLICACIÓN
Proyecto
Guanacaste
CIN= neoplasia cervical intraepitelial.
*Fuente: Herrero et al., 2008.
La prueba de VPH presenta una relativa baja especificidad, de alrededor del 93%. Esto hace necesaria
la aplicación de una segunda prueba de tamizaje (triaje) para identificar, del grupo de mujeres que resulten
VPH positivas, aquellas con lesiones precancerosas o cáncer, que deberán ser luego confirmadas
histológicamente.
La citología como prueba de triaje ha sido implementada por países que ya han
introducido la prueba de VPH como tamizaje primario, como por ejemplo, México. La introducción del
esquema combinado de la prueba de VPH seguida de citología en aquellas mujeres con VPH positivo reducirá
la proporción de citologías negativas y, por ende, se incrementará el valor predictivo positivo de una citología
anormal.
El principio básico que se utiliza en el marco de la presente estrategia es el de aplicar, en primer lugar,
la prueba más sensible (en este caso, la prueba de VPH); y en segundo lugar, la prueba más específica (la
citología) en las mujeres VPH positivas, para determinar el posterior manejo y seguimiento de cada caso.
En el contexto de salud pública en el que se introduce la prueba de VPH como tamizaje primario, es
importante reducir el número de veces que se contacta a la mujer, con el objetivo de minimizar las pérdidas en
el seguimiento y tratamiento. Es por eso que la estrategia establece la doble toma de prueba de VPH y
citología en el mismo momento. La citología deberá leerse sólo en los casos de mujeres positivas para la
prueba de VPH. No se leerán las citologías de mujeres negativas para la prueba de VPH.
El rango de edad elegido para la aplicación del tamizaje por prueba de VPH es de 30 a 64 años. La
prevalencia de infección por VPH para la población general es del 5 al 20%, detectable a través de la prueba de
VPH; y el pico de la prevalencia se ubica en el grupo de mujeres menores de 30 años. El estudio poblacional
que se llevó a cabo en la Argentina sobre prevalencia de ADN del VPH, en el marco de un Proyecto
Multicéntrico de la Agencia Internacional de Investigaciones sobre Cáncer de la Organización Mundial de la
Salud (IARC-OMS), confirmó estos porcentajes para la Argentina14. En la mayoría de los casos, alrededor del
90% son infecciones transitorias y de regresión espontánea, y están relacionadas con la respuesta inmunitaria
del huésped15. Debido a la alta prevalencia de VPH transitorio en mujeres menores de 30 años, la especificidad
de la prueba de VPH en este grupo de edad es sustancialmente menor. Por lo tanto, su indicación llevaría a un
sobre diagnóstico y al consiguiente sobre tratamiento de lesiones transitorias, lo cual puede repercutir
negativamente en la mujer, generando miedo, enojo, culpa y ansiedad, entre otros. También el volumen de
escisión realizado durante el tratamiento conlleva potenciales complicaciones perinatales.
La recomendación de la IARC-OMS es no tamizar con prueba de VPH a las mujeres menores de 30 años.
Esta recomendación es consistente con las conclusiones establecidas en el consenso de sociedades americanas
de ginecología.
22
B. Estrategias de seguimiento según resultado del
tamizaje
B.1. Estrategia de seguimiento para mujeres con prueba de VPH negativa
Recomendación
Repetir prueba de VPH y toma conjunta de citología a los tres años.
Fundamentación
La prueba de VPH es significativamente más sensible que la citología para detectar CIN2+ y tiene un
alto valor predictivo negativo (VPN), cercano al 100%. Los estudios más recientes muestran que este VPN
permanece elevado a través del tiempo, como mínimo durante seis años.
Diversos estudios han mostrado que una prueba de VPH negativa sola, o en combinación con una
citología negativa, implica un intervalo libre de CIN2+ mayor que el que otorga la citología sola. En mujeres
VPH negativas, las tasas de CIN2+ positivas a los cinco años son equivalentes a las observadas a los dos años en
mujeres con citología negativa. Un estudio que analizó una cohorte de mujeres en el Reino Unido mostró que
la proporción acumulada de CIN2+ dentro de los cinco años después de una prueba negativa de VPH fue casi la
mitad de la que presentaron las mujeres que fueron inicialmente negativas en la citología (0,6% vs. 1,2%).
Solamente después de seis o más años las tasas de CIN2+ en mujeres originalmente negativas a la prueba de
VPH se equipararon a las que presentaron tres años después las mujeres tamizadas con la citología. A su vez,
un estudio ramdomizado realizado en Italia para comparar la efectividad de la prueba de VPH con dos rondas
de tamizaje con citología demostró que la prueba de VPH es más efectiva que la citología para detectar CIN2+
en una primera ronda de tamizaje. Los autores concluyeron que el tamizaje mediante la prueba de VPH es más
efectivo que la citología para detectar las lesiones de alto grado persistentes. Esta evidencia sustenta la
recomendación de ampliar el intervalo de tamizaje con seguridad entre tres y cinco años. En México, por
ejemplo, el Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino establece un intervalo de frecuencia
para la prueba de VPH negativa de cinco años.
B.2. Estrategia de seguimiento para mujeres con prueba de VPH positiva y citología negativa
Recomendación
Repetir ambas pruebas a los doce meses.
Las mujeres con prueba de VPH positiva a los doce meses deberán ser evaluadas mediante
colposcopia, independientemente del resultado de la citología.
Aquellas mujeres con prueba de VPH negativa a los doce meses deberán ser tamizadas mediante la
prueba de VPH nuevamente en tres años y continuar con el protocolo de tamizaje.
Fundamentación
Las mujeres con prueba de VPH positiva y citología negativa requieren un seguimiento específico, para
poder identificar al subgrupo de mujeres con VPH persistente, quienes tienen un riesgo aumentado de
desarrollar CIN2+. En una población de mujeres tamizadas, el riesgo de no detectar CIN2+ es sumamente bajo
en pacientes con prueba de VPH positiva y citología negativa (2,4-5%). A menudo, mujeres mayores de 30
años con prueba de VPH positiva pueden pasar a VPH negativo durante el seguimiento. En un estudio
prospectivo en Francia, el 60% de las pruebas VPH positivo pasaron a VPH negativo después de una media de
seguimiento de seis meses. Resultados similares fueron encontrados en el estudio poblacional llevado a cabo
en Morelos (México), en el que el 59% de las mujeres VPH positivas presentaron resultados negativos en la
prueba de VPH al año de seguimiento.
23
B.3. Estrategias de seguimiento para mujeres con prueba de VPH positiva y
Recomendación
Realizar colposcopia y biopsia de imágenes anormales.
Fundamentación
Los datos del estudio “ASC-US/LSIL triage study” (ALTS), llevado a cabo en Estados Unidos, muestran
que la prueba de VPH identifica un subgrupo de mujeres de alto riesgo. La prevalencia de CIN2+ (cáncer)
identificada en una colposcopia inicial de mujeres con LSIL es del 12 al 17%. El riesgo de CIN2+ en mujeres con
LSIL es el mismo que el que presentan las mujeres con ASC-US y VPH positivo.
El consenso americano de sociedades científicas de ginecología es consistente con esta evidencia, ya
que recomienda el seguimiento colposcópico de mujeres con VPH+ y citología ASC-US o LSIL.
A su vez, dado que la adherencia a pautas de seguimiento y tratamiento es un punto identificado como
una de las principales barreras para la efectividad de la estrategia, la derivación a colposcopia de todas las
mujeres VPH+ con diagnóstico citológico ASC-US/LSIL es importante para asegurar el diagnóstico.
B4. Estrategias de seguimiento para mujeres con prueba de VPH positiva y citología anormal
ASC-H/ HSIL
Recomendación
Realizar colposcopia, evaluación del conducto endocervical con cepillo y biopsia de imágenes
anormales.
Fundamentación
El diagnóstico citológico de ASC-H o HSIL en mujeres positivas para la prueba de VPH
identifica el subgrupo de mujeres que requieren inmediato seguimiento y tratamiento. En mujeres
con ASC-H o HSIL, la recomendación de la OMS es la derivación a colposcopia y biopsia, y tratamiento
posterior a la confirmación histológica. Asimismo, el consenso americano de sociedades científicas
de ginecología es consistente con las recomendaciones de la OMS. Esta recomendación está
refrendada por la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires y la Sociedad Argentina de
Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia.
B.5. Estrategias de seguimiento para mujeres con prueba de VPH positiva y citología anormal
AGC/AIS
Recomendación
Realizar colposcopia, evaluación del conducto endocervical y biopsia de imágenes
anormales.
Realizar evaluación del endometrio con ecografía transvaginal.
Fundamentación
La evidencia establece que, debido al amplio espectro de las neoplasias vinculadas a las
lesiones glandulares, la evaluación inicial debe incluir múltiples modalidades diagnósticas. Éstas
incluyen colposcopia, evaluación endocervical y biopsia, y evaluación del endometrio mediante
ecografía transvaginal, reservando la biopsia de endometrio para pacientes con sangrado anormal,
posmenopausia y evaluación cervical negativa y/o resultados ecográficos compatibles con patología
endometrial.
24
C. Manejo de la neoplasia intraepitelial cervical y del
adenocarcinoma in situ
C.1. Estrategias de seguimiento para mujeres con ASC-US/LSIL, según diagnóstico histológico
C.1.1. Estrategias de seguimiento para mujeres con ASC-US/LSIL, con diagnóstico histológico CIN1
Recomendación
Realizar seguimiento a los doce meses con prueba de VPH y toma conjunta de citología.
Aquellas mujeres con prueba de VPH negativa deberán continuar con el protocolo de
tamizaje a tres años.
En aquellas mujeres con prueba de VPH positiva (persistente al año), realizar colposcopia y
lectura de la citología.
En aquellas mujeres con prueba de VPH positiva a los doce meses y con imagen colposcópica
anormal, realizar biopsia diagnóstica y evaluar conducta de acuerdo al diagnóstico histológico
(CIN1/CIN2/3 o negativo, como se detalla a continuación):
Diagnóstico histológico CIN1: seguimiento a los doce meses con prueba de VPH.
Seguimiento a los doce meses (24 meses del tamizaje inicial) :
A las mujeres con prueba de VPH positiva realizar reevaluación colposcópica y biopsia de imágenes
anormales, y tratamiento de las lesiones CIN1+ persistentes (más de dos años).
Las mujeres con prueba de VPH negativa deberán retornar al esquema del tamizaje de rutina.
Diagnóstico histológico CIN2/3: realizar biopsia ampliada (LLETZ o conización), excepto en embarazadas.
En mujeres embarazadas, se recomienda control colpo-citológico durante el embarazo y reevaluación
posparto a partir de las seis-ocho semanas en el puerperio.
Diagnóstico histológico negativo o colposcopia negativa (sin imagen colposcópica anormal): seguimiento a
los doce meses con prueba de VPH y toma conjunta de citología.
Seguimiento a los doce meses (24 meses del tamizaje inicial):
A las mujeres con prueba de VPH positiva realizar lectura de la citología, reevaluación colposcópica y
biopsia de imágenes anormales y tratamiento de las lesiones CIN1+. Si la citología es ASC-US o menor y la
biopsia es negativa, la mujer vuelve al protocolo de seguimiento. En mujeres con ASC-H+, ver seguimiento
correspondiente a ASC-H+. En las mujeres con diagnóstico histológico CIN2/3 se recomienda realizar biopsia
ampliada (LLETZ o conización), excepto en embarazadas. En éstas, se recomienda control colpo-citológico
durante el embarazo y reevaluación posparto a partir de las seis-ocho semanas en el puerperio.
Las mujeres con prueba de VPH negativa deberán retornar al tamizaje de rutina con prueba de VPH y
toma conjunta de citología.
C.1.2. Estrategias de seguimiento para mujeres con ASC-US/LSIL, con diagnóstico histológico
CIN2/3, AIS
Recomendación
Realizar procedimiento escisional diagnóstico o biopsia ampliada, previo estudio del conducto
endocervical con cepillo, excepto en las mujeres embarazadas.
En mujeres embarazadas, realizar control colpo-citológico con biopsia de imágenes anormales en caso de
sospecha de mayor patología y reevaluación posparto a partir de las seis-ocho semanas en el puerperio.
25
C.1.3. Estrategias de seguimiento para mujeres con ASC-US/LSIL, con diagnóstico histológico
negativo o colposcopia negativa (sin imagen colposcópica anormal)
Recomendación
Repetir la prueba de VPH y toma conjunta de citología a los doce meses.
Seguimiento a los doce meses
A las mujeres con prueba de VPH positiva realizar lectura de citología y reevaluación colposcópica, y
biopsia de imágenes anormales y tratamiento de las lesiones CIN1+. Si la citología es ASC-US o menor y la
colposcopia es negativa, la mujer vuelve al protocolo de seguimiento. En las mujeres con diagnóstico
histológico CIN2/3 se recomienda un tratamiento escisional diagnóstico, previo estudio del canal endocervical
con cepillo, excepto en embarazadas.
Las mujeres con prueba de VPH negativa deberán retornar al tamizaje de rutina con prueba de VPH y
toma conjunta de citología.
Fundamentación
Según el consenso de sociedades americanas de ginecología, en ausencia de diagnóstico histológico de
CIN, cualquier tratamiento es inaceptable para el inicial manejo de pacientes con LSIL.
C.2. Estrategias de seguimiento para mujeres con ASC-H/HSIL, según diagnóstico histológico
C.2.1. Estrategias de seguimiento para mujeres con ASC-H/HSIL, con diagnóstico histológico CIN1
Recomendación
Realizar seguimiento a los seis o doce meses (según criterio clínico y disponibilidad de la mujer) con
prueba de VPH y toma conjunta de citología junto al estudio del conducto endocervical con cepillo y eventual
colposcopia.
En mujeres posmenopáusicas mejorar el trofismo con estrógenos antes de repetir la citología.
Seguimiento a los doce meses de mujeres con CIN1:
A las mujeres con prueba de VPH positiva (persistente al año) derivarlas a colposcopia, cualquiera sea el
resultado de la citología. En mujeres con imagen colposcópica anormal, realizar biopsia diagnóstica y evaluar
conducta de manejo de acuerdo al diagnóstico histológico (CIN1/CIN2/3 o negativo, como se detalla a
continuación):
Diagnóstico histológico CIN1: seguimiento a los doce meses con prueba de VPH y toma conjunta de citología.
Seguimiento a los doce meses (24 meses a partir del tamizaje inicial)
A las mujeres con prueba de VPH positiva realizar lectura de la citología, reevaluación colposcópica y
biopsia de imágenes anormales, y tratamiento de las lesiones CIN1+ (persistencia).
Las mujeres con prueba de VPH negativa deberán retornar al esquema de tamizaje de rutina con
prueba de VPH y toma conjunta de citología.
Diagnóstico histológico CIN2/3: realizar biopsia ampliada (LLETZ o conización), excepto en embarazadas. En
éstas se recomienda control colpo-citológico durante el embarazo y reevaluación posparto a partir de las seisocho semanas en el puerperio.
Diagnóstico histológico negativo o colposcopia negativa (sin imagen colposcópica anormal): seguimiento a
los doce meses con prueba de VPH y toma conjunta de citología.
Seguimiento a los doce meses (24 meses del tamizaje inicial).
26
A las mujeres con prueba de VPH positiva realizar seguimiento con citología, reevaluación
colposcópica y biopsia de imágenes anormales y tratamiento de las lesiones CIN1+. Si la citología es ASC-US o
menor y la biopsia es negativa, la mujer vuelve al protocolo de seguimiento. En mujeres con ASC-H+, ver
seguimiento correspondiente a ASC-H+. En las mujeres con diagnóstico histológico CIN2/3, se recomienda
realizar biopsia ampliada (LLETZ o conización), excepto en embarazadas. En éstas, se recomienda control
colpo-citológico durante el embarazo y reevaluación posparto a partir de las seis-ocho semanas en el
puerperio.
Las mujeres con prueba de VPH negativa deberán retornar al tamizaje de rutina con prueba de VPH y
toma conjunta de citología.
C.2.2. Estrategias de seguimiento para mujeres con ASC-H/HSIL, con diagnóstico histológico CIN2/3
Recomendación
Realizar biopsia ampliada (LLETZ o conización), excepto en embarazadas.
En mujeres embarazadas, realizar control colpo-citológico durante el embarazo y reevaluación posparto a
partir de las seis-ocho semanas en el puerperio.
C.2.3. Estrategias de seguimiento para mujeres con ASC-H/HSIL, con diagnóstico histológico negativo o
colposcopia negativa (sin imagen colposcópica anormal)
Recomendación
Realizar seguimiento a los seis o doce meses (según criterio clínico, recursos locales y disponibilidad de
la mujer) con prueba de VPH y toma conjunta de citología, junto a evaluación colposcópica y estudio del
conducto endocervical con cepillo.
En mujeres posmenopáusicas, mejorar el trofismo con estrógenos antes de repetir la citología.
Seguimiento a los doce meses
A las mujeres con prueba de VPH positiva realizar lectura de la citología, reevaluación colposcópica y
biopsia de imágenes anormales, y tratamiento de las lesiones CIN1+. Si la citología es ASC-US o menor, y la
colposcopia y el estudio del conducto endocervical son negativos, la mujer vuelve al protocolo de seguimiento.
En las mujeres con diagnóstico histológico CIN2/3 se recomienda realizar biopsia ampliada (LLETZ o
conización), excepto en embarazadas. En éstas se recomienda control colpo-citológico durante el embarazo y
reevaluación posparto a partir de las seis-ocho semanas en el puerperio.
Las mujeres con prueba de VPH negativa deberán retornar al tamizaje de rutina con prueba de VPH y
toma conjunta de citología.
C.3. Estrategias de seguimiento para mujeres con AGC/AIS
Recomendación
Realizar colposcopia, evaluación del conducto endocervical y biopsia de imágenes anormales.
Realizar una evaluación del endometrio con ecografía transvaginal.
27
C.3.1. Pautas de seguimiento para mujeres con AGC/AIS, con diagnóstico histológico positivo para atipía
endocervical o células glandulares “favor neoplasia” o AIS
Recomendación
Realizar una biopsia ampliada, mediante conización quirúrgica para permitir una correcta
interpretación histológica de los márgenes de la pieza operatoria.
En mujeres con paridad cumplida, realizar histerectomía, posterior a la conización diagnóstica.
Fundamentación
La recomendación para una mujer con diagnóstico de AIS y paridad cumplida es indicar histerectomía,
previa conización quirúrgica diagnóstica, dada la alta asociación existente entre lesiones pre invasoras y
adenocarcinoma invasor.
Varios estudios demuestran una alta tasa de lesión residual (0-30%) y adenocarcinoma invasor en
aquellas mujeres cuyas piezas de conización mostraban márgenes quirúrgicos libres. Por lo tanto, los márgenes
negativos de la pieza de conización quirúrgica a bisturí no indican necesariamente que haya habido una
escisión completa de la lesión, y en mujeres sin deseos de fertilidad la indicación es la de realizar una
histerectomía.
C.3.2. Pautas de seguimiento para mujeres con AGC/AIS, con diagnóstico histológico negativo para atipía
glandular o CIN2/3
Recomendación
Realizar seguimiento con prueba de VPH y toma conjunta de citología cada seis meses, estudio del
conducto endocervical y ecografía transvaginal para evaluar el endometrio. Aquellas mujeres positivas para la
prueba de VPH o que tienen ASC-US+ en la citología se derivan a colposcopia, biopsia de imágenes anormales,
y evaluación del conducto endocervical. Luego de 4 pruebas de VPH y citologías negativas consecutivas se
continúa con tamizaje de rutina con prueba de VPH y toma conjunta de citología.
D. Seguimiento pos tratamiento escisional de cin2/3
Recomendación
Márgenes comprometidos con CIN1: realizar prueba de VPH, citología y colposcopia cada seis meses
durante un año. Luego de dos exámenes citocolposcópicos negativos, o prueba de VPH negativa, pasa a
control anual.
Márgenes comprometidos con CIN2/3: realizar prueba de VPH, citología y colposcopia cada seis meses
durante dos años. Luego de dos años con controles cito-colposcópicos negativos, o Prueba de VPH negativa,
continúa con control anual.
En el caso de compromiso del margen endocervical y/o legrado positivo para CIN pos LEEP, es
importante la evaluación del conducto endocervical con legrado y cepillo, y biopsia de imágenes anormales.
En el caso de compromiso de los márgenes laterales y legrado negativo para CIN pos LEEP, el
seguimiento cito-colposcópico y la prueba de VPH son suficientes.
HSIL o CIN2/3 residual recurrente (obtenido por biopsia): realizar un nuevo procedimiento escisional o
biopsia ampliada.
Fundamentación
Existe evidencia que demuestra cierto riesgo de recurrencia (10 a 15%) de lesión intraepitelial, así
28
como de carcinoma invasor cervical, dentro del corto plazo posterior al tratamiento conservador, siendo
necesario un seguimiento estricto cada seis meses durante dos años con prueba de VPH, citología
ycolposcopia, pudiendo considerar espaciar el seguimiento cada dos años cuando el resultado de la prueba de
VPH sea negativo.
Un factor de riesgo importante para una lesión residual o recurrente es el compromiso de los márgenes
de resección del tratamiento escisional, principalmente cuando este margen es el endocervical. A pesar de los
márgenes comprometidos por CIN2/3, que aumentan el riesgo de lesión residual y/o recurrente, la mayoría de
las pacientes con dicho compromiso no presentará una lesión residual y por ello no se justifica el retratamiento
inmediato.
El rastreo de lesiones residuales o recurrentes puede ser realizado a través de la citología, la
colposcopia y prueba de VPH. Este último test ha demostrado una sensibilidad mayor que la citología para la
detección de lesión residual y/o recurrente. La citología tiene un valor predictivo negativo muy próximo al
obtenido con una prueba de VPH. Ambas pruebas asociadas (citología y prueba VPH) han demostrado valor
predictivo negativo próximo al 99%. Por lo tanto, cuando ambas pruebas resultan negativas, la probabilidad
de lesión residual es baja.
III. ADOLESCENTES (hasta 21 años)
Criterios para la selección de población excluida de menores de
25 años
En usuarias del programa de bajo riesgo, se realizaran actividades de prevención primaria, es decir
educación y promoción con actividades conjuntas con el Consejo Provincial de Educación y la Subsecretaria de
Acción Social sobre temas vinculados con el ejercicio de la sexualidad (inicio de relaciones sexuales,
enfermedades e infecciones ginecológicas, anticoncepción, etc.).
MANEJO DE LA CITOLOGÍA ANORMAL
A. Estrategias de seguimiento para adolescentes con ASC-US/LSIL
Recomendación
Repetir la citología a los seis o doce meses.
Con resultado HSIL+ a los doce meses: derivar a colposcopia
Con resultado ASC-US+ a los 24 meses: derivar a colposcopia.
Luego de dos citologías negativas: continuar con tamizaje según guías programáticas.
La prueba de VPH no está indicada bajo ninguna circunstancia para el manejo de las anormalidades
citológicas en las adolescentes.
Fundamentación
Las anormalidades citológicas de bajo grado son muy comunes en las adolescentes. Estudios
prospectivos en adolescentes con ASC-US/LSIL muestran regresión espontánea en un 91% de los casos al
cabo de 36 meses.
La prevalencia de VPH en mujeres menores de 21 años con citología ASC-US oscila, según los
distintos trabajos, entre el 70 y el 77%66. Sin embargo, en la mayoría de las adolescentes con ASC-US o LSIL
se puede presentar un porcentaje alto de VPH de alto riesgo, pero pocos casos de cáncer cervical,
considerando además que la mayoría de estas lesiones serán detectadas al repetir la citología67. Por este
motivo la prueba de VPH no está indicada en adolescentes con ASC-US/LSIL, ya que de lo contrario se
29
debería derivar un elevado número de mujeres con bajo riesgo de tener cáncer a realizarse una
colposcopia.
B. Estrategias de seguimiento para adolescentes con ASC-H/HSIL
Recomendación
Realizar colposcopia y biopsia de imágenes anormales.
Si la colposcopia muestra límite escamo-columnar visible sin imagen anormal: investigar el conducto
endocervical con cepillo.
Cuando la biopsia colposcópicamente dirigida no confirma CIN2/3 en una adolescente: realizar seguimiento
citológico cada seis meses durante un año.
Si se halla CIN2/3 en el conducto endocervical: realizar un LLETZ.
En caso de CIN1 en el canal endocervical: repetir citología y colposcopia en seis meses.
En el caso de una citología HSIL sin confirmación histológica: realizar citología cada seis meses por dos años.
En el caso de citología persistente HSIL por dos años: realizar una biopsia ampliada:
- Diagnóstico histológico CIN1: realizar seguimiento a los doce meses con citología y colposcopia.
-Diagnóstico histológico CIN2: realizar seguimiento cada seis meses durante dos años, con citología y
colposcopia.
- Diagnóstico histológico CIN3: realizar LLETZ.
Fundamentación de las recomendaciones para histologías CIN2 y CIN3
En adolescentes con CIN2/3 con colposcopia adecuada y posibilidad de seguimiento, tanto la
observación como el tratamiento son conductas aceptables. En el caso del CIN2 con colposcopia adecuada es
preferible la observación, porque las adolescentes tienen bajo riesgo de tener un cáncer cervical y muchas de
las lesiones de CIN2/3 regresarán espontáneamente. Existe evidencia de un 60% de regresión de lesiones CIN2,
en adolescentes, dentro de los tres años del diagnóstico. Debido a esta situación, la indicación de una biopsia
ampliada, en lugar de la observación, puede tener un impacto negativo en el futuro obstétrico de estas
mujeres.
El CIN2 puede tener un manejo conservador en adolescentes por un periodo de dos años. La
persistencia de la lesión superado el tiempo de control indica la necesidad de realizar un tratamiento mediante
terapéuticas escisionales (LLETZ) o destructivas locales de la zona de transformación.
30
MUJERES MAYORES DE 64 AÑOS.
Sin antecedentes de citología previa, efectuar PAP, y si es negativo repetir a los 5 años. Si es
nuevamente negativo no se efectuaran más citologías, salvo expresos pedidos de la usuaria.
Con una citología previa negativa, hace 10 años o más, se considera como el caso anterior.
Con una citología previa negativa hace menos de 10 años, se le efectuara PAP y si es nuevamente
negativa, no se repetirá salvo expreso pedido de la usuaria.
Esto se propone pues el grupo etáreo mayor de 64 años, de esta provincia tiene historia muy baja
cobertura de citología en su década precedente, por lo que inferimos, tiene una menor protección. Nuestro
estudio de morbilidad señala que en este grupo de pacientes, ocurrieron el 16.1% de los canceres invasores.
A toda paciente histerectomizada (histerectomía total) por causas no oncológicas, no es necesario
efectuarle PAP.
Es obvio que habrá casos individuales que deberán ser contemplados de acuerdo al criterio medico
individual, y no con un enfoque epidemiológico exclusivo.
En este grupo de pacientes en las que se detecto patología, confirmada por histología, de harán
controles de acuerdo a las normas.
10.- RECURSOS SEGÚN NIVELES DE ATENCIÓN
10.1-1° NIVEL DE ATENCIÓN
10.1.1.- Efectores:
Consultorios externos de hospitales, Centro de Salud, Puestos sanitarios, Consultorios volantes de
visitas programadas.
Médicos Generales, Médicos Toco ginecólogos, Obstétricas, Enfermeros o personal específicamente
capacitado de acuerdo a situación local.
10.1.2.- Actividad:
a) Educación sanitaria (Prevención Primaria). Equipo de salud.
b) Toma, fijación y envió de muestra (Prevención Secundaria). Médicos generales, Médicos Toco ginecólogos,
Obstétricas.
c) Llenado del fichero de seguimiento confeccionado para tal fin.
10.1.3.- Suministros:
Camilla ginecológica, fotósforo, espéculos descartables de distinto tamaño, (lavandina), baldes,
cepillo endocervical, espátula de Ayre, estufa esterilización, caja de gineco, portaobjetos, alcohol etílico 96°,
solicitud estudio citológico (PAP). Kit para toma de Test VPH.
31
10.2- 2° NIVEL DE ATENCIÓN
10.2.1- Recursos edilicios:
Hospitales de mediana y alta complejidad (consultorios externos, quirófano, sala internación).
10.2.2- Efectores:
Médicos especialistas en Toco ginecología.
10.2.3-Actividad:
Evaluación de resultados citológicos anormales y Test de VPH
Realización de colposcopias, biopsias, tipos de escisiones.
Derivación al tercer nivel de pacientes con cánceres infiltrantes
10.2.4- Suministros:
Colposcopio, acido, acético, lugol, pinza de biopsia, espéculos, pinzas, coagulador, camilla
ginecológica, fotósforo, espéculos descartables de distinto tamaño, (lavandina), baldes, cepillo endocervical,
espátula de Ayre, estufa esterilizadora, portaobjetos, alcohol etílico, solicitud estudio citológico (PAP). Ficha
para registro de Colposcopía.
10.3.-3° NIVEL DE ATENCIÓN
10.3.1- Recursos edilicios:
Hospital de alta complejidad
10.3.2- Efectores:
Médicos especialistas (ginecólogo, patólogos, oncólogos y ginecólogos oncólogos) técnicos, auxiliares
de servicios de alta complejidad.
10.3.3-Actividad:
Ídem 1 y 2
Estadificación
Tratamiento y seguimiento
10.3.4- Suministros:
Colposcopios, acido acético, lugol, pinza de biopsia, espéculos, pinzas Pean, Pinza Erina,
Videolaparoscopio, instrumental de cirugía gineco oncológica, radioterapia, quimioterapia.
32
11.- ACTIVIDADES COMUNES A LOS TRES
11.1 Educación sanitaria:
Prevención primaria: Adaptado a la Población, barrio o localidad y al nivel técnico de los efectores. El
mismo se referirá a las bondades e inocuidad del método, así como a la preparación ideal de la usuaria para la
extracción de la muestra.
11.2- Difusión e información:
Desarrollo en punto 15 “Comunicación y Educación para la salud”
11.3- Captación de la usuaria:
Luego de la difusión y educación, facilitar la accesibilidad horaria y geográfica, dando respuestas,
tanto de resultados como terapéutica.
11.3.1- Preparación de la usuaria:
Debe instruirse a las usuarias, para que desde 48 hs. antes del examen, eviten relaciones sexuales y/o
duchas vaginales; estas prácticas entorpecen un correcto estudio citológico.
Debe evitarse también introducir en la vagina cualquier medicamento (ovulo, cremas vaginales) o productos
anticonceptivos (sustancias espermaticidas), 5 días antes. Ello alteraría la tención celular y la estructura del
citoplasma y el núcleo.
Evitar el tacto previo, y lubricación del especulo. La exploración digital puede ocasionar pequeñas lesiones con
sangrado que dificultan el diagnostico.
El flujo abundante debe ser previamente tratado, si la circunstancia lo permite, para evitar resultados falsos o
extendidos muy inflamatorios que también obstaculizan el diagnostico correcto. Si se trata de una mujer de
riesgo con flujo, que dudamos concurrirá nuevamente, haremos lo mismo la toma citológica, para no
desperdiciar esta oportunidad de examen que puede ser la única.
A las usuarias con menstruación se les pospondrá la toma.
A las Usuarias embarazadas se les deberá efectuar la toma en cualquier edad de la gestión, extremado las
precauciones en la toma endocervical. No existe ninguna contraindicación en un embarazo normal.
A las puérperas y a las mujeres sometidas a legrado uterino se les efectuara la toma a los 90 días del parto o
legrado siempre que no tengan PAP previos según normas. Ante cuellos sospechosos clínicamente derivar a
especialistas para efectuar colposcopia y biopsia, siempre con informe de PAP previo.
11.3.2- Toma de PAP fijación y envío:
Identificación del objeto: se rotularan los vidrios numéricamente en un extremo mediante lápiz de
diamante u otro método. Se propone incorporar una letra que identifique al Hospital y números para
pacientes.
Toma exocervical: Mediante espátula de Ayre, en forma circular se raspara el exocervix, en el lugar
correspondiente a Zona de transformación, distribuyendo el material uniformemente en un extremo del porta
objeto.
33
Toma endocervical: Se efectuara mediante cepillo endocervical (citobrush). La muestra se distribuirá en la
parte central de portaobjeto, en forma transversal.
Fijación:
Se efectuara inmediatamente luego de la toma (antes de secar) mediante inversión en alcohol etílico 96º
durante 15 minutos en posición lo mas vertical posible, en frasco correctamente tapado para evitar la
volatilización. Debe cambiarse el alcohol con frecuencia acorde al volumen de trabajo (c/2º 5 días).
Otra modalidad de fijación es el uso de spray. Para esto se utilizara el sistema de rociado unos pocos segundos,
sobre toda la superficie del extendido desde una distancia de 15 a 20 cm. Durante el rociado debe mantenerse
el vaporizador en forma vertical.
Envió:
Se efectuara envolviendo cada portaobjeto en un formulario de solicitud elaborado para tal fin, donde
figuraran los datos identificatorios de la usuaria, así como del centro efector. La principal causa de resultados
falsos negativos citados en la bibliografía mundial, es por la inadecuada toma de la muestra y su deficiente
fijación.
Registro:
Se registra el envío en un libro ad hoc, dando rápida respuestas, tanto de resultados como terapéutica.
12.-LABORATORIO DE CITOLOGIA Y TEST DE VPH
Servicios de Anatomía Patológica del Hospital Regional Neuquén (tercer nivel de atención)
Los pasos para la preparación de los portaobjetos, previos a la interpretación Citológica, están reglados de
acuerdo a normas del Servicio de Anatomía Patológica vigentes para tal fin.
Ejemplo:
Identificación de los vidrios con números de protocolo.
Tinción del preparado
Lectura por cito técnico
Confirmación de la lectura por el patólogo
Control de calidad (10% de los negativos)
Respecto al informe y envió de los resultados, se efectuaran, cambios respecto a la modalidad actual mediante
la utilización de la informática.
A través del correo electrónico, se informara al centro pertinente los resultados mediantes informes globales,
de los análisis efectuados en un periodo (X) Ej. Día por medio, siendo enviados en forma escrita individual a
posteriori.
34
13.- COMUNICACIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA
SALUD
La educación en general, y obviamente también la educación para la salud, están basadas esencialmente en la
comunicación.
El esquema básico de la comunicación, nos remite a la transformación de un mensaje por un emisor hacia un
receptor; y se dice que es efectiva cuando el receptor recibe, comprende e interpreta el mensaje tal como lo enviara el
emisor. Desde este modelo se disparan las teorías más complejas de la acción comunicativa, y el aporte de nuevos
elementos complejizan, a la vez que dinamizan, su abordaje y utilización.
En términos generales, podemos distinguir básicamente dos grandes sistemas de comunicación:
a) Por medios masivos: radio, televisión y prensa escrita (comunicación social). Llegan a grandes sectores y se manejan a
través de las técnicas de la publicidad; por ende revisten importancia como motivadores de conductas novedosas.
B) Directa, interpersonal: cara a cara, individual o grupal, con fuerte contenido pedagógico. La eficacia de este tipo de
comunidad está fundamentada en las posibilidades de intercambio.
En todo caso lo que importa es sumar y no restar; y en tal sentido una estrategia a tener en cuenta es la de abordaje
por medios múltiples y complementarios de comunicación.
13.1 Producción y edición de un video como soporte técnico
para la capacitación a nuestros efectores.
13.2 Folletos
Contenido:
Responde a las dudas más comunes acerca del PAP. Inocuidad del método. Derechos de la usuaria al ser
asistida en el consultorio.
Objetivo:
Reconocer al PAP como una práctica ginecológica más. Responder a las dudas / temores más comunes.
Difundir algunos derechos de las mujeres que ayuden a disipar ciertos temores, y que estos no sean
impedimentos para acercarse al consultorio.
Se entregaran en Centro de salud, Hospitales y Puestos Sanitarios, sobre todo al personal de admisión,
asistentes sociales y enfermeras, de modo de captar a las usuarias que no ingresen a nuestro sistema por alguna
consulta ginecológica. (ONG, vecinales, INTA Pro-HUERTA; etc.)
13.3 Afiche
Contenido:
Inocuidad del método. A quienes. Frecuencia.
Para Hospitales, Centros de Salud y Puestos Sanitarios. Delegación del ISSN. Comisiones vecinales, etc.
13.4 Sensibilización mediante técnicas participativas
En la práctica, en el contexto actual de gran competitividad, se configura una lógica de los medios
masivos de comunicación que frecuentemente no se corresponde con lógica de la salud sino que puede
35
contradecirla, generando un proceso de desinformación difícil de revertir. Por estas características, resultaría
de suma utilidad incorporado a las ONG en la implementación del subprograma como elemento fundamental
de interacción entre la comunidad y el subsector público de salud.
13.5 Medios de Comunicación Social
Se recurrirá a estos soportes cada vez que se detecte la necesidad. En comunicación, la frecuencia con
que se trasmite un determinado mensaje es asimismo un elemento clave para lograr su mayor efectividad.
14.-SUPERVISION. MONITOREO. EVALUACION DEL
PROGRAMA
Para lograr impacto sobre la mortalidad, el PROGRAMA debe cumplir una serie de requisitos que
deben evaluarse en forma continua. La supervisión DIRECTA E INDIRECTA debe incluir sistemas de control de
calidad tanto como externos.
14.1- Monitoreo
Se realizara monitoreo permanentemente del desarrollo de los talleres programados de capacidad y
de la disponibilidad de suministros para cumplir con el programa.
El monitoreo de esta actividad estará a cargo de los/as responsables de programa y del personal que lo
coordine en cada Zona Sanitaria.
La frecuencia será trimestral, utilizando, por un lado, a nivel del centro de salud, la planilla confeccionada para
tal fin y, por el otro desde Subsecretaria de Salud, Utilizando el sistema informático.
14.2 – Evaluación
Se realizara en forma anual mediante los siguientes indicadores:
Cobertura:
1) Tasa de cobertura global y especifica por efector.
2) Proporción de mujeres tamizadas que por 1° vez se benefician con una citología.
3) Distribución porcentual por edades de mujeres tamizadas.
4) Calidad de muestra Citológica
5) Proporción de nuestras no satisfactorias para la lectura (global y especifica por efector)
6) Resultado de citología realizada.
7) Resultados – impacto
8) Proporción de lesiones pre invasoras
9) Relación porcentual de lesiones invasores / lesiones iniciales
10) Tasa de incidencia de NIC 2, NIC 3, o SIL de Alto grado.
11) Tasa de incidencia de Cáncer Invasor.
12) Tasa de Incidencia de Carcinoma Micro invasor
13) Valor predictivo positivo del PAP
36
15.-CAPACITACIÓN
Se propone la implementación de un proceso de capacitación continua, el cual incluirá, entre otros
temas, los siguientes:
Intercambio entre los integrantes de los equipos de salud de los diferentes niveles de complejidad.
Metodología para la toma de muestra
Lectura e interpretación de la citología exfoliativa y de histología.
Conocimiento del tratamiento de las lesiones diagnosticadas.
Para realizar estas actividades se desarrollan 2 tipos de talleres con contenidos y destinatarios diferentes.
16.-BIBLIOGRAFÍA
International Agency Cancer for Research in Cancer. Incidence and Mortality Worldwide in 2008 Globocan. [en
línea]. OMS/IARC. [consulta: 9 de noviembre de 2011]. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/
Dirección de Estadísticas e Información en Salud. DEIS: estadísticas vitales. Información básica Año 2009. [en
línea]. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2010. [consulta: 9 de noviembre de 2011] Disponible en:
http://www.deis.gov.ar/publicaciones/archivos/Serie5Nro53.pdf
Sankaranarayanan R, Atul Budukh M, Rajkumar R. Effective screening programmes for cervical cancer in lowand middle-income developing countries. Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79:954-962.
Almonte M et al. Nuevos paradigmas y desafíos en la prevención y control del cáncer de cuello uterino en
América Latina. Salud Pública Mex, 2010, 52:544-559.
Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and
cervical cancer. J Clin Pathol, 2002.
Castellsagué X et al. Worldwide Human Papillomavirus Etiology of Cervical Adenocarcinoma and Its Cofactors:
Implications for Screening and Prevention. IARC, Multicenter Cervical Cáncer Study Group, 2006.
Gutiérrez-Delgado C, Báez-Mendoza C, González-Pier E, Prieto de la Rosa A, Witlen R. Relación costoefectividad de las intervenciones preventivas contra el cáncer cervical en mujeres mexicanas. Salud Pública
Mex, 2008, 50:107-118.
Cuzick J et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer
screening. Int J Cancer, 2006, 119(5):1095-1101.
Cuzick J et al. Overview of Human Papillomavirus-Based and Other Novel Options for Cervical Cancer
Screening in Developed and Developing Countries. Vaccine, 2008, 10 (26):29-41.
Herrero R et al. New approaches to cervical cancer screening in Latin America and the Caribbean. Vaccine,
2008, 265:49-58.
Lazcano-Ponce E et al. A pilot study of HPV DNA and cytology testing in 50,159 women in the routine Mexican
Social Security Program. Cancer Causes Control, 2010, 21(10):1693-1700.
Wright T et al. Interim Guidance for the Use of HPV DNA Testing as an Adjunct to Cervical Cytology for
Screening. Obstet and Gynecol, 2004, 103:304-9.
Rivera R, Aguilera J, Larraín, A. Epidemiologia del Virus Papiloma Humano (HPV). Rev Chil Obstet Ginecol,
2002, 67(6):501-506.
Matos E et al. Prevalence of Human Papillomarivus Infection Among Women in Concordia, Argentina. Sexually
Transmitted Diseases, 2003, 30(8):593-599.
Moscicki A et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet, 2004,
364:1678-1683.
Anhang R, Goodman A, Goldie S. HPV Communication: Review of Existing Research and Recommendations for
Patient Education. ACS. Cancer J Clin, 2004, 54:248-259.
37
Sharpe P, Brandt H, McCree D. Knowledge and beliefs about abnormal pap test results and HPV among women
with high-risk HPV: results from in-depth interviews. Women Health, 2005, 42(2):107-133.
Perrin K et al. Women's reactions to HPV diagnosis: insights from in-depth interviews. Women Health, 2006,
43(2):93-110.
Barbosa de Sousa L, Bezerra Pinheiro A, Teixeira Barroso M. Ser mulher portadora do HPV: uma abordagem
cultural. Rev Esc Enferm USP, 2008, 42(4):737-743.
Arbyn M et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of
cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ, 2008, 337: a1284.
IARC. Handbooks of Cancer Prevention. IARC Press, Lyon Cervix Cancer Screening, 2005, Vol. 10.
Wright T, Massad L, Dunton C, Spitzer M, Wilkinson E, Solomon D. American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology-sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of
women with abnormal cervical cancer screening tests. American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology-sponsored. Am J Obstet Gynecol, 2007,197:346-355.
Clavel C et al. Hybrid Capture II-based human papillomavirus detection, a sensitive test to detect in routine
high-grade cervical lesions: a preliminary study on 1518 women. Br J Cancer, 1999, 80:1306-1311.
Sherman M et al. Baseline cytology, human papillomavirus testing, and risk for cervical neoplasia: a 10-year
cohort analysis. J Natl Cancer Inst, 2003, 95:46-52.
Cuzick J et al. Long-term follow-up of cervical abnormalities among women screened by HPV testing and
cytology - Results from the Hammersmith study. Int Journal of Cancer, 2008, 122:2294-2300.
Ratnam S, Franco E, Ferenczy A. Human papillomavirus testing for primary screening of cervical cancer
precursors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2000, 9:945-951.
Clavel C et al. Hybrid Capture II-based human papillomavirus detection, a sensitive test to detect in routine
high grade cervical lesions: a preliminary study on 1518 women. Br J Cancer, 1999, 80:1306-1311.
Cox T J. A randomized trial on the management of Lg.Sil cytology interpretations ALTS Group. Am J Obst Gin,
2003, 188:1393-1400.
Spence A, Goggin P, Franco E. Process of care failures in invasive cervical cancer: Systematic review and metaanalysis. Preventive Medicine, 2007, 45:93-106.
Eggleston K, Coker A, Prabhu I, Cordray S, Luchok K. Understanding barriers for adherence to follow-up care
for abnormal pap tests. Journal of Women's Health, 2007, 16:311-330.
Zapka J, Taplin S, Anhang Price R, Cranos C, Yabroff R. Factors in Quality Care - The Case of Follow-Up to
Abnormal Cancer Screening Tests - Problems in the Steps and Interfaces of Care. Journal of the National Cancer
Institute Monographs, 2010, 40:58-71.
Sociedad Argentina de Patología de Tracto Genital Inferior. [en línea]. [consulta: 9 de noviembre de 2011].
Disponible en: http://www.colpoweb.org/
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. [en línea]. [consulta: 9 de
noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.sogiba.org.ar/
Patai K, Szentmariay I, Jakab Z, Szilagyi G. Early detection of endometrial cancer by combined use of vaginal
ultrasound and endometrial vacuum sampling. Int J Gynecol Cancer, 2002, 12(3):261-264.
Kufahl J et al. Transvaginal ultrasound, endometrial cytology sampled by Gynoscann and histology obtained
by Uterine Explore Curette compared to the histology of the uterine specimen. A prospective study in pre- and
postmenopausal women undergoing elective hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand, 1997, 76(8):790-796.
Costa S et al. Does Microcolposcopy Protect Patients with CIN and Unsatisfactory Colposcopy from the Risk of
Incomplete Excision of Disease at the Time of Conization? Journal of Lower Genital Tract Disease, 2002, 6(1):510.
Kalliala I, Anttila A, Pukkala E, Nieminen P. Risk of cervical and other cancers after treatment of cervical
intraepithelial neoplasia: retrospective cohort study. BMJ, 2005, 331:1183-1185.
38
Soutter W, Sasieni P, Panoskaltsis T. Long term risk of invasive cervical cancer after treatment of squamous
cervical intraepithelial neoplasia. Int J Cancer, 2006, 118:20482055.
Kyrgiou M et al. The up-to-date evidence on colposcopy practice and treatment of cervical intraepithelial
neoplasia: the Cochrane colposcopy & cervical cytopathology collaborative group (C5 group) approach.
Cancer Treat Rev, 2006, 32(7):516-523.
Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G, Sotter W. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and
risk of treatment failure: a meta analysis, Lancet Oncol, 2007, 8:985-993.
Mergui J, Polena V, David-Montefiore E, Uzan S. Guidelines for the follow-up of women treated for highgrade cervical neoplasia. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2008, 37:121-130.
Chan B, Melnikow J, Slee C, Arellanes R, Sawaya G. Posttreatment human papillomavirus testing for recurrent
cervical intraepithelial neoplasia: a systematic review. Am J Obstet Gynecol, 2009, 200(4):422.e1-9.
Kitchener H et al. HPV testing as an adjunct to cytology in the follow up of women treated for cervical
intraepithelial neoplasia. BJOG, 2008, 115:1001-1007.
Abriata G. Ponencia presentada en el III Seminario Internacional “Nuevas tecnologías para la prevención del
Cáncer Cérvico-uterino” del Instituto Nacional del Cáncer y el Programa Nacional de Prevención de Cáncer
Cérvico-uterino, Jujuy, Argentina, 2011.
Moscicki A et al. Risks for Incident Human Papillomavirus Infection and Low-Grade Squamous Intraepithelial
Lesion Development in Young Females. JAMA, 2001, 285 (23):2995-3002.
Sasieni P, Castanon A, Parkin D. How many cervical cancers are prevented by treatment of screen-detected
disease in young women? Int J Cancer, 2009, 124 (2):461-464.
Sasieni P, Adams J, Cuzick J. Benefits of cervical screening at different ages: evidence from the UK audit of
screening histories. British Journal of Cancer, 2003, 89:88-93.
Cervical Screening Programme, England: 2008-2009.The NHS Cancer Screening Programmes. .
http://www.ic.nhs.uk/webfiles/publications/cervscreen0809/Cervical_%20Screening_Programme_Report_200
8_09_%28revised%29.pdf 45.
Sawaya G M D. Cervical-Cancer Screening – New guidelines and the balance between benefits and harms. N
Engl J Med, 2009, 363 (26):2503-2505.
Sasieni P, Cuzick J. Effectiveness of cervical screening with age: population based case-control study of
prospectively recorded data. BMJ, 2009, 339:b2968 47.
Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after
conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and metaanalysis. Lancet, 2006, 367:489-498.
Boyle P, Llevin B. World Cancer Report 2008. Lyon, International Agency for Research on cancer, 2008.
Kola S, Walsh J. Patients' psychological reactions to colposcopy and LLETZ treatment for cervical intraepithelial
neoplasia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009, 146 (1):96-99.
Zeferino L et al. Organization of cervical cancer screening in Campinas and surrounding region, São Paulo
State, Brazil. [en línea]. Cad Saúde Pública. [consulta: 9 de noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2006000900022&lng=en.
http://dx.doi.org/10.1590/S0102311X2006000900021.
Centers for Disease Control and Prevention. USA. Cervical Cancer Screening for Women Who Attend STD
Clinics or Have a History of STDs. [en línea]. [consulta: 9 de noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/cancerscreening.htm
Sawaya G. Cervical-Cancer Screening - New guidelines and the balance between benefits and harms. N Engl J
Med, 2009, 363 (26):2503-2505.
39
The American College of Obstetricians and Gynecologists. First Cervical Cancer Screening Delayed Until Age 21
Less Frequent Pap Tests Recommended. November 20, 2009. [en línea]. [consulta: 9 de noviembre de 2011].
Disponible en: http://www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr11-20-09.cfm
La Vecchia C, Decarli A, Gallus G. Epidemiological data on cervical carcinoma relevant to cytopathology. Appl
Pathol. 1987, 5(1):25-32.
Burchell A, Winer R, De Sanjosé S, Franco E. Chapter 6: Epidemiology and transmission dynamics of genital HPV
infection. Vaccine. 2006 Aug 31, 24 (3):S3/52-61.
Moscicky A, Cox J. Practice improvement in cervical screening and management Symposium on management
of cervical abnormalities in adolescents and young women. Journal of lower genital tract disease, 2010,
(14):73-80.
Wright T, Cox J, Massad L, Twiggs L, Wilkinson E. ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2001 Consensus
Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA, 2002, 287:21202129.
Lewis MJ. Análisis de la situación del cáncer cérvico-uterino en América Latina y el Caribe. [en línea].
Washington, DC, Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), 2004.
[consulta: 9 de noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/pcc-cc-sitdata.htm
SOGIBA, SAPTGI y C. Guías de manejo 2009. Revista Colposcopia, 2010, 1(21):40-48.
Massad L, Collins Y, Meyer P. Biopsy correlates of abnormal cervical cytology classified using the Bethesda
system. Gynecol Oncol, 2001, 82:516-522.
Kalliala I, Anttila A, Pukkala E, Nieminen P. Risk of cervical and other cancers after treatment of cervical
intraepithelial neoplasia: retrospective cohort study. BMJ, 2005, 331:1183-1185.
Boardman L, Stanko C, Weitzen S, Sung C. Atypical squamous cells of undetermined significance: Human
papillomavirus testing in adolescents. Obstet Gynecol Surv, 2005, 60(7):435-437.
Datta S, Koutsky L, Ratelle S. Human Papillomavirus Infection and Cervical Cytology in Women Screened for
Cervical Cancer in the United States, 2003-2005. Ann Intern Med, 2008, 148 (7):493-500.
Guido R. Guidelines for Screening and Treatment of Cervical Disease in the Adolescent. J Pediatr Adolesc
Gynecol, 2004, 17:303-311.
40
GLOSARIO
ADN: ácido desoxirribonucleico.
AGC: células glandulares atípicas.
AIS: adenocarcinoma in situ.
ASC: células escamosas atípicas.
ASC-US: células escamosas atípicas de significado no determinado.
ASC-H: células escamosas atípicas, en las cuales no se puede excluir una lesión de alto grado.
CIN: neoplasia cervical intraepitelial.
CCU: cáncer cérvico-uterino.
H-SIL: lesión intraepitelial escamosa de alto grado.
LEC: legrado endocervical.
LEEP: escisión electroquirúrgica con asa.
LLETZ: escisión de la zona de transformación con lupa.
L-SIL: lesión intraepitelial escamosa de bajo grado.
PAP: prueba de Papanicolaou.
UEC: unión escamo columnar.
VPH: virus del papiloma humano.
41
ANEXO