neumonía necrotizante y miocarditis secundaria a infección por sams
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NEUMONÍA NECROTIZANTE Y MIOCARDITIS SECUNDARIA A INFECCIÓN POR SAMS Martín Bautista, M.; Pérez-Pedrero Sánchez-Belmonte, MJ; Hortigüela Martín VA; Pedrosa Guerrero, A. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo CASO CLÍNICO: Varón, 45 años. Resección quiste hidatídico en septo interventricular (‘97). Consulta por síndrome constitucional de 72 horas de evolución junto con fiebre, tos y expectoración. Exploración física: Tª 38,5 ºC. TA 85/55. FC 135 lpm. Sequedad cutáneo-mucosa. Cianosis acra. Taquipneico a 35 rpm. AP: Crepitantes basales bilaterales. Pruebas complementarias: Leucocitos 3100. Hb 16,5 g/dl. Plaquetas 100000. Urea 45,9 mg/dl. Cr: 1,3 mg/dl. Lactato 71,3 mg/dl. Antigenuria neumococo y legionella -. ECG: Taquicardia sinusal a 135 lpm. BCRD. Radiografía de tórax: Infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales de predominio periférico y basal. Evolución: Ingresa en UVI con el juicio clínico de neumonía comunitaria grave con insuficiencia respiratoria secundaria. VMNI durante 24 horas. IOT y conexión a VM en modo CVRP. Fi02 elevadas (> 0,6) desde el principio e hipercapnia permisiva. Neumotórax bilaterales con colocación de sucesivos drenajes torácicos. Evolución radiológica compatible con neumonía necrotizante con neumatoceles bilaterales. Desarrollo de shock séptico con disfunción multiorgánica. Cultivo de BAS positivo para Staphylococcus aureus, con posterior aislamiento en hemocultivos. Elevación de enzimas cardiacas con pico de TnI 78. Ecocardiograma: disfunción severa biventricular (FEVI 30%). No alteraciones segmentarias de la contractilidad. Diagnóstico diferencial entre disfunción miocárdica en el contexto de la sepsis vs miocarditis secundaria a infección por SAMS. A pesar de tratamiento antimiocrobiano con cloxacilina y aminoglucósidos, el paciente desarrolló SDRA con insuficiencia respiratoria refractaria falleciendo tras 12 días de ingreso. Neumonía necrotizante Infiltrado linfoplasmocitario Corazón Drenaje pleural por neumatoceles Radiografía 12º día de ingreso AUTOPSIA • Bronconeumonía aguda necrotizante. • Miocardioesclerosis secundaria a resección de quiste hidatídico intramiocárdico. • Lesiones de distribución parcheada, predominantemente en VI, tanto en el espesor del miocardio como en el pericardio constituidas por infiltrado inflamatorio crónico con linfocitos, histiocitos y plasmáticas, junto con fibrosis y pérdida de las fibras musculares. Necrosis miocárdica DISCUSIÓN: La miocarditis bacteriana es una entidad poco frecuente que suele ser descubierta como complicación de una bacteriemia postmortem. Presenta signos y síntomas comunes con el IAM o la disfunción miocárdica secundaria a la sepsis. El microorganismo más frecuente es el Staph. aureus, seguido del Streptococo. Es más común la afectación del VI, aunque característicamente hay múltiples áreas afectas. Revisando la literatura, hemos encontrado otros dos casos que hablan sobre esta entidad clínica. En Seminars in Dialysis (2007) se describe el caso de un varón de 41 años que fallece tras desarrollar un absceso miocárdico en el sistema de conducción, en el seno de una bacteriemia por SAMR. En Cardiology (2008) hay recogido un caso de un paciente de 81 años que sufrió una rotura ventricular en el seno de una miocarditis bacteriana con hemocultivos positivos para SAMR. La autopsia mostró múltiples colonias de cocos Gram+ en racimos en el lugar de la perforación. El diagnóstico y tratamiento de la miocarditis bacteriana aún no están claros y no hay evidencia de que el tratamiento antibiótico, incluso iniciado precozmente, modifique la evolución. No obstante, nos ha parecido útil reseñar este caso clínico, para tener muy presente esta complicación fatal de las bacteriemias por cocos Gram + y así poder actuar en consecuencia. BIBLIOGRAFÍA: - Rebecca M. LeLeiko, et al.: MRSA-Associated bacterial myocarditis causing ruptured ventricle and tamponade. Cardiology 2008; 111:188-190. - Behram Khan, et al: Myocardial abscess and fatal cardiac arrhythmia in a hemodialysis patient with an arterio-venous fistula infection. Seminars in Dyalisis vol 20, nº 5 (September-October) 2007 pp. 452-454.
