DOLOR ONCOLOGICO

CENTRO DE SALUD DE RAFALAFENA
DOLOR ONCOLOGICO
Dr Jesús Romero
Introducción
El dolor oncológico es un problema de primera magnitud, hasta un 95% de los
pacientes con cáncer en estadios avanzados tienen dolor (WHO, 1996).
El tratamiento adecuado precisa una historia clínica en la que se valore
específicamente el dolor y que abarque aspectos físicos, psicológicos y sociales. Las
exploraciones complementarias serán seleccionadas con el objetivo de diagnosticar
sus posibles causas. La evaluación se hará de modo continuo y las quejas del
paciente deben tenerse siempre en cuenta.
Valoración del dolor
Desde un punto de vista fisiopatológico existen tres tipos de dolor (Aliaga L, 2002).
Dolor somático

Producido por lesión de piel, pleura, peritoneo, músculo, periostio o hueso.

Es descrito como sordo, mordiente y continuo.

Localizado en el lugar lesionado.
Dolor visceral

Producido por lesión de víscera hueca o no.

Es descrito como dolor constante, puede ser cólico, mal localizado e irradiado.
Dolor neuropático

Producido por lesión del sistema nervioso central o periférico.

Es descrito como urente, con sensación de escozor o calambre eléctrico,
continuo o lancinante.

Asociado frecuentemente a cambios sensoriales (disestesias...), motores y
autonómicos.

El control analgésico suele ser difícil.
La intensidad del dolor puede ser medida con diferentes escalas (Caraceni A, 2002):

Escala numérica verbal, en la que cero significa que el paciente no tiene dolor y
diez el peor dolor imaginable. De este modo, el paciente asignará un valor
determinado a su dolor.

Escala analógica visual. Es una línea de 10 cm de longitud, uno de los
extremos (valor cero) equivale a no tener dolor y el otro (valor 10) al peor dolor
imaginable. El paciente marcará el punto en el que se encuentra su dolor. El
dolor es leve de 0 a 3, moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10.
Para valorar otros aspectos del dolor como son su localización, cualidad, impacto
emocional y funcional que produce en el paciente, existen escalas como el McGill Pain
Questionnaire (Melzack, R, 1975).
Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente, el dolor será valorado por la
expresión facial, postura antiálgica, irritabilidad o manifestaciones del sistema nervioso
autónomo como sudoración, taquicardia...
Una de las claves para lograr un alivio adecuado del dolor es visitar regularmente al
paciente y determinar la efectividad del tratamiento.
Evaluación de las causas del dolor
El dolor en los pacientes con cáncer puede ser debido a efectos directos del tumor, al
propio tratamiento antitumoral o bien no tener ninguna relación con el cáncer. Es
necesario estudiar las posibles causas porque orientarán hacia el tratamiento más
adecuado (Portenoy R, 1989; Bajwa Z, 2009).
Dolor óseo
Es el más frecuente. Las metástasis del cáncer de mama, pulmón, próstata y el
mieloma múltiple son sus principales causas. Las metástasis suelen afectar a la
columna vertebral, cráneo, húmeros, costillas, pelvis y fémures.
Estudio diagnóstico:

La gammagrafía ósea es más sensible y precoz que la radiografía simple.
Puede ser negativa en lesiones osteolíticas puras.

La resonancia magnética puede ser útil para detectar metástasis vertebrales si
la radiografía simple y la tomografía computadorizada fueron normales y la
gammagrafía ósea no fue concluyente.
Dolor de espalda
El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cáncer indica que pueden existir
metástasis. El cáncer de mama, pulmón, próstata y tiroides son las principales causas.
Las metástasis suelen afectar a la columna dorsal.
Estudio diagnóstico:

Dolor de espalda sin compromiso neurológico:


Las radiografías simples detectarán aproximadamente el 70% de las
lesiones vertebrales.

La tomografía computadorizada y la resonancia magnética estarán
indicadas si la radiografía simple es normal y existe una sospecha alta
de lesión.

La gammagrafía ósea es adecuada si la radiografía simple es normal y
la sospecha de tumor es baja.
Dolor de espalda rápidamente progresivo o con compromiso neurológico:

Es una urgencia porque la médula espinal puede dañarse.

Es necesario iniciar tratamiento con corticoides intravenosos a dosis
altas y valorar la necesidad de radioterapia o cirugía urgente.
La tomografía computadorizada y la resonancia magnética son las pruebas

complementarias a realizar.
Dolor de cabeza
Los pacientes con cáncer que sufren cefalea con más frecuencia de lo habitual, o
cambios en las características de su cefalea, deben ser estudiados para descartar la
existencia de metástasis cerebrales.
Estudio diagnóstico:

La tomografía computadorizada y la resonancia magnética son las
exploraciones complementarias a realizar.

El análisis del líquido cefalorraquídeo está indicado si existe sospecha de
enfermedad meníngea y la resonancia magnética no es concluyente.
Dolor abdominal y pélvico

El dolor es de tipo visceral, las náuseas y vómitos son síntomas
acompañantes.

El cáncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pélvico.

El cáncer de páncreas produce dolor abdominal, en estadios avanzados, en el
90% de los pacientes. El cáncer de la cabeza del páncreas produce dolor
localizado en el lado derecho del epigastrio, el del cuerpo en la zona media, el
de la cola en el lado izquierdo del epigastrio y en el espacio intercostal
posterior.

Otras causas frecuentes de dolor abdominal son la radioterapia y las
adherencias secundarias a cirugía.
Dolor postquirúrgico
Existen cuatro síndromes dolorosos típicos tras cirugía. Tienen características de dolor
neuropático y su empeoramiento puede indicar recidiva del cáncer.

Dolor postmastectomía: es descrito como quemazón y sensación de opresión
en la axila y parte superior del brazo.

Dolor postamputación de una extremidad: puede ser dolor del muñón, del
miembro fantasma o ambos. Es más frecuente en la amputación de miembros
inferiores.

Dolor postoracotomía: las causas del dolor son la lesión de nervios
intercostales y de las articulaciones costocondrales y costovertebrales. El dolor
en el brazo ipsilateral suele producirse por lesión de los músculos dorsal ancho
y serrato anterior.

Dolor postdisección radical del cuello: es debido a lesión del plexo cervical. Se
localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia al hombro.
Plexopatía braquial
Las manifestaciones clínicas habituales son dolor de hombro y brazo, síndrome de
Horner y/o debilidad y atrofia de los músculos de la mano. Las causas más frecuentes
son el síndrome de Pancoast, en el contexto de un cáncer de pulmón o de mama, y la
radioterapia. Otras causas no relacionadas con cáncer son osteoartritis, bursitis del
hombro y radiculopatías cervicales.
Estudio diagnóstico: La resonancia magnética es la exploración complementaria
indicada.
Plexopatía lumbosacra
Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los miembros inferiores.
Pueden existir alteraciones en la función de la vejiga urinaria y/o en la defecación.
Los tipos de cáncer que producen este problema son los tumores pélvicos, sarcomas,
linfomas y metástasis de cáncer de mama.
Estudio diagnóstico:

Si el dolor es preferentemente radicular, las exploraciones indicadas son la
resonancia magnética y la tomografía computadorizada con contraste.

Si el dolor es local, las radiografías simples y la gammagrafía ósea suelen
aportar información suficiente.
Plexopatía cervical
El dolor se localiza en el oído y en la cara anterior del cuello. Puede acompañarse de
síndrome de Horner y/o parálisis del nervio frénico.
Estudio diagnóstico: resonancia magnética con contraste.
Neuropatía periférica
El cáncer puede afectar directamente a cualquier nervio.
La neuropatía sensorial dolorosa es un síndrome paraneoplásico asociado a cáncer de
pulmón de células pequeñas, de mama, ovario y colon.
El mieloma múltiple se asocia con frecuencia a neuropatía dolorosa sensorio-motora.
La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca producen con
frecuencia neuropatía periférica dolorosa con disestesias, sensación de quemazón en
los pies, manos y alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.
¿Cómo se trata el dolor oncológico?
La estrategia terapéutica del dolor oncológico se basa en unos principios (WHO,
1996).


Hay que tratar la causa del dolor (Ej. Un absceso ha de ser drenado).
El tratamiento tiene que instaurarse lo antes posible para evitar sufrimiento.
Las diferentes posibilidades terapéuticas existentes (farmacológicas y no
farmacológicas) serán utilizadas para conseguir el control más adecuado del dolor
Tabla 1. Tipos de dolor, ejemplos y tratamientos más útiles.
Mecanismo del dolor
Somático
Ejemplo




Lumbalgia.
Úlceras.
Dolor
postquirúrgico.
Artritis.
Tratamientos más útiles



Analgésicos no opioides.
Medidas físicas: frío, estimulación táctil.
Procedimientos: anestésicos locales
tópicos o infiltración de anestésicos.
Visceral



Fractura.
Cólico nefrítico.
Necrosis/isquemia.



Analgésicos no opioides.
Analgésicos opioides.
Procedimientos: anestésicos
intraespinales locales.
Neuralgias.
Neuropatías.
Miembro fantasma.

Neuropático



Analgésicos opioides (Eisenberg E,
2007).
Terapia adyuvante.

Algoritmo diagnóstico de dolor oncol
Tratamiento farmacológico del dolor oncológico
(Fallon M, 2006; Colvin L, 2006)

Los analgésicos a utilizar vienen determinados fundamentalmente por la
intensidad del dolor. Por ejemplo, a un paciente con dolor intenso hay que
administrarle opioides potentes, sin necesidad de pasar antes por los
escalones anteriores (Tabla 2).

La vía de administración de los analgésicos será la que mejor se adapte a las
necesidades del paciente.

Los analgésicos se pautarán a intervalos horarios de modo regular.

Las agudizaciones del dolor serán tratadas con dosis suplementarias de
analgésicos.
Tabla 2. Escalera terapéutica en el dolor oncológico.
Dolor Intenso
Dolor moderado
Dolor leve
Opioides potentes
(Morfina, Fentanilo,
Oxicodona, Buprenorfina)
Analgésicos no opioides
Coadyuvantes
Opioides débiles
(Tramadol, Codeína)
Analgésicos no opioides
Coadyuvantes
Analgésicos no opioides
(AINE, Paracetamol)
Coadyuvantes
Analgésicos no opioides
Constituyen un grupo amplio de medicamentos, químicamente heterogéneos. Tienen
techo terapéutico, es decir, una dosis máxima diaria por encima de la cual no se
consigue un mayor efecto analgésico. No existe una evidencia clara que demuestre
eficacia superior de un AINE respecto a otro (McNicol E, 2008).
Indicaciones:

Dolor de intensidad leve o moderada con afectación ósea o músculo-tendinosa
y en la compresión mecánica de pleura o peritoneo.

Pueden potenciar la acción analgésica de los opioides en el dolor moderado e
intenso (Stockler M, 2004).
Paracetamol
Uso clínico:

Dosis inicial: 500-1000 mg cada 6 horas por vía oral o rectal.

Dosis máxima: 1000 mg/ 6 horas.

Potencia analgésica: similar al Ácido acetilsalicílico.
Efectos secundarios:
Toxicidad hepática: En pacientes caquécticos, alcohólicos o con patología hepática la
dosis máxima diaria es de 2 gr.
Tabla 3. AINEs.
Medicamento
Dosis (mg)
Intervalo (horas)
Vía
Dosis máxima
diaria (mg)
Potencia
(*)
Ácido
acetilsalicílico
500-1000
4-6
Oral
6.000
--
Ibuprofeno
400-600
4-6
oral,
rectal
2.400
400
Naproxeno
250-500
8-12
oral,
rectal
1.500
500
Metamizol
500-2000
6-8
oral,
rectal,
parenteral
8.000
Comentario
Efecto
antiinflamatorio
más débil.
Útil en dolor
visceral.
(*) Potencia equialgésica con 650 mg de AAS (mg)
Efectos secundarios:

Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlcera gastroduodenal, hemorragia. Estos
efectos varían en intensidad según el AINE. Los inhibidores selectivos de la
COX-2 no tienen estos efectos, al menos durante períodos de tiempo cortos.

Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis
papilar.

Pulmonares: broncoespasmo.

Aterotrombótico: los AINEs, en diferente medida según cuál, podrían asociarse
a un incremento moderado del riesgo de problemas aterotrombóticos
(principalmente infarto de miocardio), en especial cuando se utilizan con dosis
altas y de forma continuada.

Reacciones de hipersensibilidad: shock anafiláctico, urticaria. Pueden existir
reacciones alérgicas cruzadas entre AINEs.
Analgésicos opioides débiles
Tramadol
Uso clínico:

Dosis inicial: 50 mg cada 6-8 horas.

Dosis máxima: 400 mg diarios repartidos cada 6-8 horas.

Vía: oral, rectal, subcutánea, intramuscular o intravenosa.

Una vez controlado el dolor con las presentaciones de liberación normal, se
pueden utilizar las presentaciones de liberación retardada (Ej. 50 mg cada 6
horas equivalen a 100 mg cada 12 horas retardada).

Potencia analgésica: 10 mg de Tramadol oral equivalen aproximadamente a 2
mg de Morfina oral.

Es eficaz en el dolor neuropático (Hollingshead J, 2008).

Precauciones:

Es prudente evitar el Tramadol en pacientes predispuestos a sufrir
ataques epilépticos porque disminuye el umbral convulsivo (Ej.
Pacientes con tumores o metástasis cerebrales) (Hollingshead J, 2007).

En pacientes con insuficiencia renal puede acumularse y aumentar sus
efectos secundarios.
Codeína
Uso clínico:

Dosis inicial: 30 mg cada 4-6 horas.

Dosis máxima: 60 mg/4horas.

Vía: oral o rectal.

Potencia analgésica: 30 mg equivalen a 650 mg de AAS.

Precauciones: en insuficiencia hepática e insuficiencia renal.
Analgésicos opioides potentes
Elección del opioide

Los opioides administrados en dosis equianalgésicas (Tabla 4) son igual de
efectivos, sin embargo los efectos secundarios pueden variar. Un opioide
puede tener un índice terapéutico mayor que otro en un paciente en particular o
en un tipo concreto de dolor (Bajwa Z, 2009).

Dosis equianalgésicas de opioides (Tabla 4). Los factores de conversión
utilizados para obtener las dosis equinalgésicas entre los diferentes opioides
varían en las diferentes publicaciones científicas (Pereira J, 2001). Los factores
de conversión indicados en la Tabla 4 son orientativos y deben ser usados con
precaución.
El cambio de opioide se planteará si los efectos secundarios son intolerables, no se
obtiene un alivio adecuado del dolor, cuando exista intolerancia a la vía oral, o debido
a la preferencia del paciente por una vía o dosificación más confortable. Al realizar el
cambio de un opioide por otro se debe evaluar regularmente la eficacia y efectos
secundarios del nuevo opioide. Las pruebas para apoyar la práctica del cambio de
opioide se basan en estudios observacionales y no controlados (Quigley C, 2008).
Morfina oral (WHO, 1996; Back I, 2008; Wiffen PJ, 2008)

Es el opioide potente de referencia en el dolor oncológico intenso.

No tiene techo analgésico.

Siempre que sea posible se utilizará por vía oral, porque es igual de eficaz que
otras vías.

La biodisponibilidad de la morfina oral varía ampliamente entre los pacientes.
Presentaciones farmacéuticas:

Morfina de acción rápida: se administra cada cuatro horas. Existen
comprimidos de 10 y 20 mg que se puede fraccionar o pulverizar. También hay
solución oral en unidosis con concentraciones de 2 mg/ml, 6 mg/ml y 20mg/ml,
y solución oral en frasco (20 mg/ml). El inicio de acción es a los 20 minutos de
la administración aproximadamente, el pico a los 60 minutos y los niveles
plasmáticos estables y el efecto analgésico pleno a las 12-15 horas.

Morfina de liberación retardada: se administra cada doce horas. Los
comprimidos tienen que tragarse enteros. El inicio de la acción es a la hora o
dos horas después de la administración y el pico a las 4 horas.
No existe diferencia en la potencia analgésica entre las dos presentaciones
(Broomhead A, 1997). (Ej. 10 mg cada 4 horas de Morfina rápida equivalen a 30 mg
cada 12 horas de Morfina retardada).
Uso clínico:
Inicio de tratamiento: hay que utilizar Morfina oral rápida ya que las dosis analgésicas
se pueden ajustar con mayor rapidez.
Dosis inicial:

Pacientes no tratados previamente con opioides.

Pacientes jóvenes o adultos: 5-10 mg cada 4 horas.


Pacientes ancianos o debilitados: 2,5-5 mg cada 4 horas.
Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diaria total
equianalgésica de morfina (Tabla 4) y repartirla en dosis cada 4 horas. Ej. 300
mg diarios de tramadol oral equivalen a 60 mg diarios de morfina oral (10 mg/4
horas).
Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:

No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas.

Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50% y así cada
24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor, evaluando siempre las
causas por las que no se controla adecuadamente el dolor.
¿Cómo pasar de Morfina rápida a retardada?
Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con Morfina rápida, se sustituye por
Morfina de liberación retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12
horas. Ej. 120 mg (20 mg/4 horas) de Morfina rápida equivalen a 60 mg de Morfina
retardada cada 12 horas. La primera dosis de morfina retardada se administrará junto
con la última dosis de morfina rápida.
Agudizaciones del dolor
A lo largo de la evolución clínica el paciente puede sufrir crisis agudas de dolor. El
tratamiento consistirá en dosis suplementarias de Morfina rápida (dosis: 10%-15% de
la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada hora hasta lograr un control
adecuado de la agudización del dolor. Ej. Un paciente que toma 200 mg diarios de
morfina, en las agudizaciones del dolor necesitará dosis suplementarias de 20 a 30
mg.
Incremento de dosis
Si el paciente necesita más de tres o cuatro dosis suplementarias en un día,
probablemente precisa un incremento de la dosis diaria total de morfina. Esto se hará
aumentando un 25-50 % la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas. Ej.
Paciente que toma 60 mg/12 horas, nueva dosis: 90 mg/12 horas). Además hay que
evaluar al paciente para averiguar la causa o causas que motivan el descontrol del
dolor.
Precauciones:

Los efectos secundarios son más intensos si existe insuficiencia renal.

Los pacientes tratados con morfina de liberación retardada no pueden tomar
productos que contengan alcohol porque acelera la liberación de morfina.
Morfina subcutánea
Está indicada si el paciente no puede utilizar la vía oral. Existen presentaciones
farmacéuticas en ampollas al 1% de 1 ml (10 mg), al 2% de 1 ml (20 mg), al 2% de 2
ml (40 mg).
Uso clínico

Dosis inicial:


Pacientes no tratados previamente con opioides.

Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4-6 horas.

Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4-6 horas.
Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diaria
total equianalgésica de morfina (Tabla 4) y repartirla en dosis cada 4-6
horas.
Ej. 450 mg diarios de tramadol oral equivalen a 30 mg diarios de
morfina subcutánea (5 mg cada 4 horas).

Incremento de dosis: si el paciente continúa con dolor transcurridas 24 horas,
se aumenta la dosis total diaria en un 25-50% y así cada 24 horas hasta
obtener un alivio adecuado del dolor.

Agudizaciones del dolor oncológico: en estas situaciones, se administrarán
dosis suplementarias de morfina (10% a 15% de la dosis diaria total), que
podrá repetir cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudización del
dolor.

Modo de administración: se coloca una aguja del calibre 27 G en el tejido
subcutáneo del paciente. Las dosis se inyectan a través de la aguja, de este
modo no es necesario pinchar al paciente en cada administración. También
existe la posibilidad de administrar la morfina mediante infusión continua.
¿Cómo pasar de Morfina oral a subcutánea?
La dosis aproximada de Morfina subcutánea a administrar en 24 horas se obtiene
dividiendo por dos la dosis diaria total de Morfina oral. La dosis obtenida se reparte
cada 4-6 horas. Ej. 120 mg de Morfina oral diarios equivalen a 60 mg diarios (10 mg/4
h) de Morfina subcutánea.
¿Cómo pasar de Morfina subcutánea a oral?
Multiplicar por dos la dosis diaria total de Morfina subcutánea, la dosis obtenida se
repartirá en dos dosis (cada 12 horas) si se utiliza Morfina retardada, o bien en seis
dosis (cada 4 horas) si se utiliza Morfina rápida.
¿Cómo se disminuye la dosis de Morfina?
Si el dolor es controlado con terapia antitumoral u otras terapias (radioterapia...), el
paciente necesitará menos dosis de Morfina o incluso podrá ser suspendida. La
disminución de la dosis de Morfina oral o subcutánea se realizará de modo gradual, a
razón de un 25% de la dosis diaria total previa de Morfina.
Fentanilo transdérmico (Jeal W, 1997; Zenz M, 1998; Skaer T, 2006)
No tiene techo analgésico. Se administra por vía transdérmica mediante parches.
Tras ser aplicado un parche, el efecto analgésico comienza a las 12-14 horas. Al
retirar el parche e interrumpir su uso la analgesia continúa durante 16 a 24 horas.
Uso clínico:
Es especialmente útil en:

Pacientes con dificultad o imposibilidad para utilizar la vía oral.

Intolerancia a los efectos secundarios de otros opioides potentes.

Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal parcial.

Pacientes con obstrucción del conducto biliar.

Pacientes con insuficiencia renal porque se metaboliza a nivel hepático en
compuestos no activos y no tóxicos.
Precaución en: pacientes ancianos, caquécticos o febriles.
No utilizar en: pacientes con dolor agudo postoperatorio porque en esta situación
puede causar depresión respiratoria.
Inicio de tratamiento:

Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar parches de 12 ó 25 mcg /h
y administrar conjuntamente Morfina oral de liberación rápida (5-10 mg),
subcutánea (2,5-5 mg) u oxicodona rápida (5mg) que podrá repetir cada 4
horas si el paciente tiene dolor, hasta lograr un alivio adecuado del dolor.

Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésica
de fentanilo (Tabla 4).

Si el paciente tomaba morfina oral, dividir por dos la dosis (en mg) diaria
total utilizada en las últimas 24 horas. Ej. Paciente que recibía 100 mg
diarios de Morfina oral, el parche de Fentanilo transdérmico que
necesita es de 50 microgramos /hora, que cambiará cada tres días.

Junto con el primer parche, al paciente se le administrará la última dosis
de opioide retardado. Si recibía morfina u oxicodona rápida, se la
administrarán las tres dosis siguientes tras colocar el primer parche de
fentanilo.
Continuación del tratamiento:

Los parches se cambian cada tres días. Un 25% de los pacientes pueden
precisar cambio cada 48 horas.

Si el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la dosis previa de
Fentanilo transdérmico en un 25-50 % aproximadamente.
Agudizaciones del dolor:

El paciente tomará dosis suplementarias de morfina u oxicodona oral rápida,
que podrá repetir cada 2-4 horas, o morfina subcutánea que podrá repetir cada
hora hasta lograr un alivio adecuado. Las dosis suplementarias aproximadas
serán las equianalgésicas correspondientes a un 10%-15% de la dosis total de
fentanilo transdérmico (Tabla 4). Ej. Paciente tratado con fentanilo
transdérmico 25 mcg/h cada 72 horas. Dosis suplementarias de morfina oral
rápida (10% de 50 mg). Dosis suplementarias de morfina subcutánea (10% de
25mg). Dosis suplementarias de oxicodona oral rápida (10% de 25 mg).

También se puede utilizar citrato de Fentanilo oral transmucoso.
Interrupción del tratamiento:
Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la dosis previa de Fentanilo
transdérmico en 25 mcg/hora. Si el Fentanilo transdérmico es sustituido por otro
opioide, se calcula la dosis equianalgésica según la Tabla 4.
¿Cómo pasar de Fentanilo transdérmico a Morfina?
Multiplicar por dos la dosis del parche de fentanilo transdérmico, así se obtiene la
dosis (en mg) aproximada diaria total correspondiente de Morfina oral. Ej. Paciente
con un parche de Fentanilo de 100mcg/h cada 72 horas, sustituir por Morfina oral a
razón de 200 mg diarios, que se repartirá cada 12 horas si es retardada y cada 4 horas
si es oral de liberación rápida. Si se utiliza Morfina subcutánea se administrará la mitad
de la dosis diaria total oral repartida cada 4-6 horas.
Citrato de Fentanilo oral transmucosa (Zeppetella G, 2008)
Indicaciones: Agudizaciones del dolor crónico oncológico tratado con opioides.
Titulación o ajuste de dosis:

La dosis adecuada para cada paciente se determina de modo individual y no
puede predecirse sobre la base de la dosis de mantenimiento con opioides.

La dosis inicial es 1 comprimido bucofaríngeo de 200 microgramos, que puede
repetirse a los 15 minutos si la respuesta analgésica no es adecuada.

No deben utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de
agudización del dolor. Si es necesaria más de una unidad de dosificación por
agudización, se debe considerar el aumento de la dosis hasta la siguiente
concentración disponible.
Mantenimiento:
Determinada la dosis eficaz (aquella que permita tratar con eficacia un episodio con
una sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitar el consumo a un máximo de
cuatro unidades al día.
Reajuste de la dosis:
Si se aumenta la dosis del opioide de acción prolongada, es posible que también sea
necesario revisar la dosis de citrato de fentanilo oral transmusoso.
Forma de administración:

El paciente introducirá la unidad en la boca pegada a la mucosa de la mejilla y
la desplazará a lo largo de ambas mejillas. No podrá ser utilizada si existe
mucositis.

La unidad no se puede masticar. El paciente tragará la menor cantidad de
saliva posible. En pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para
humedecer la mucosa oral.
Oxicodona (Reid CM, 2006; Riley J, 2008)
Indicaciones: dolor oncológico intenso.
Presentaciones farmacéuticas:

Oxicodona de acción rápida: se administra cada cuatro horas. Existen cápsulas
de 5 y 10 mg, y solución oral (concentración de 10 mg/ml).

Oxicodona de liberación retardada: se utiliza cada doce horas. Los
comprimidos tienen que tragarse enteros. Tienen un primer pico de acción a la
hora de la administración.
No existe diferencia en la potencia analgésica entre las dos presentaciones.
La biodisponibilidad es más predecible que la de la morfina.
Uso clínico:
Inicio de tratamiento: hay que utilizar oxicodona oral rápida ya que las dosis
analgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez.

Dosis inicial:



Pacientes no tratados previamente con opioides:

Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4 horas.

Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4 horas.
Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diaria
total equianalgésica (Tabla 4) y repartirla en dosis cada 4 horas.
Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:

No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas.

Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50% y así
cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor, evaluando
las posibles causas por las que no se controla adecuadamente.
¿Cómo pasar de Oxicodona rápida a retardada?

Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con oxicodona rápida, esta es
sustituida por oxicodona de liberación retardada utilizando la misma dosis
diaria repartida cada 12 horas. La primera dosis de oxicodona retardada se
administrará junto con la última dosis de oxicodona rápida.
Agudizaciones del dolor
El tratamiento consiste en administrar dosis suplementarias de oxicodona rápida
(dosis: 10-15% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada 1-2 horas
hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor.
Incremento de dosis
Si el paciente necesita más de 3-4 dosis suplementarias en un día hay que aumentar
la dosis diaria total de oxicodona. Esto se hará aumentando un 25-50% la dosis diaria
total que se repartirá cada 12 horas.
Hidromorfona (Wallace M, 2007)
Indicaciones: dolor oncológico intenso.
Presentaciones farmacéuticas: comprimidos de liberación prolongada de 4, 8, 16 y 32
mg. Se administra cada veinticuatro horas. Los comprimidos tienen que tragarse
enteros.
La biodisponibilidad varía entre los pacientes.
Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática y en pacientes
con patología intestinal (íleo...).
Uso clínico:
Inicio de tratamiento:

Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar comprimidos de 4 mg y
administrar conjuntamente Morfina oral de liberación rápida (5-10 mg) que
podrá repetir cada 2-4 horas si el paciente tiene dolor, hasta lograr un alivio
adecuado del dolor.

Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésica
de Hidromorfona (Tabla 4).

Si el paciente tomaba morfina oral, dividir por cinco la dosis diaria total
utilizada en las últimas 24 horas. Ej. Paciente que recibía 80 mg diarios
de Morfina oral, el comprimido de Hidromorfona que necesita es de 16
mg cada 24 horas.
Continuación del tratamiento:

Si el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la dosis previa de
Hidromorfona en un 25-50 % aproximadamente.
Agudizaciones del dolor:

El paciente tomará dosis suplementarias de morfina u oxicodona oral rápida,
que podrá repetir cada 2-4 horas, o morfina subcutánea que podrá repetir cada
hora hasta lograr un alivio adecuado del dolor. Las dosis suplementarias serán
las equianalgésicas correspondientes a un 10%-15% de la dosis total de
Hidromorfona (Tabla 4). Ej. Paciente tratado con Hidromorfona 16 mg cada 24
horas, las dosis suplementarias de morfina oral son de 10 mg
aproximadamente.
Incremento de dosis
Si el paciente necesita más de 3-4 dosis suplementarias en un día hay que aumentar
la dosis diaria total de Hidromorfona. Esto se hará aumentando un 25-50%
aproximadamente la dosis diaria total.
Interrupción del tratamiento:
Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la dosis previa de Hidromorfona en
un 25% aproximadamente.
Buprenorfina transdérmica (Evans HC, 2003; Skaer T, 2006
Tiene techo terapéutico. Es un opioide agonista-antagonista, lo que condiciona su
acción analgésica, efectos secundarios y puede originar un cuadro de abstinencia si es
administrado a pacientes que toman opioides agonistas puros.
Indicaciones:

Dolor moderado o intenso.

Opioide potente de segunda línea.
Inicio de tratamiento:

Pacientes no tratados con opioides potentes:utilizar parches de 35 mcg/h y
administrar conjuntamente un comprimido sublingual de Buprenorfina.

Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésica
de morfina oral (Tabla 4) y multiplicarla por 0,7-0,9 para obtener el parche de
buprenorfina que hay que utilizar.
Continuación del tratamiento: el parche debe reemplazarse como máximo a las 96
horas. Para facilitar su uso, se puede cambiar el parche dos veces a la semana a
intervalos regulares (Ej. Cada 84 horas, siempre los lunes por la mañana y los jueves
por la tarde).
Agudizaciones del dolor:

Tomará un comprimido (0,2 mg) de Buprenorfina sublingual que podrá repetir a
las 6 horas.

Si precisa tres o cuatro comprimidos diarios de Buprenorfina sublingual debe
utilizar el parche de la siguiente concentración.
Dosis máxima diaria: dos parches de 70 microgramos/hora.
Precauciones:

No autorizado en menores de 18 años.

En pacientes con insuficiencia hepática.

Pacientes febriles (puede aumentar la absorción) o caquécticos.
Tabla 4. Dosis Equianalgésicas de opioides .
Opioide actual
Opioide nuevo
Factor de conversión
Codeina oral
Morfina oral
Dividir por 10
Tramadol oral
Morfina oral
Dividir por 5
Morfina oral
Hidromorfona oral
Dividir por 5
Morfina oral
Oxicodona oral
Dividir por 2
Morfina oral
Fentanilo transdérmico
Dividir por 2
Morfina oral
Morfina subcutánea
Dividir por 2
Oxicodona oral
Fentanilo transdérmico
Sin cambios
Oxicodona oral
Morfina subcutánea
Sin cambios
(*) Los datos de la tabla son orientativos y las dosis
equinalgésicas obtenidas son aproximadas (SIGN 2008).

Efectos secundarios de los opioides: (Back I, 2008; SECPAL; Gómez Sancho M, 2003)
Existe una amplia variabilidad interindividual, debida a factores genéticos, edad,
comorbilidad e interacciones con otros medicamentos.

Estreñimiento: es necesario realizar profilaxis con laxantes de acción osmótica
(polietilenglicol, lactilol, lactulosa). Si persiste el estreñimiento son útiles los
laxantes estimulantes (bisacodilo). Los pacientes con enfermedad avanzada en
tratamiento paliativo que no responden a los laxantes habituales pueden ser
tratados con bromuro de metilnaltrexona subcutánea (Thomas J, 2008). En la
impactación fecal se administra enema rectal o desimpactación manual.

Náuseas y vómitos: hay que descartar la existencia de impactación fecal.
Tratamiento: si son postprandiales están indicados los antieméticos
procinéticos (domperidona, metoclopramida). Si ocurren con el movimiento,
cinarizina. En ausencia de estas asociaciones pueden ser útiles el haloperidol,
los corticoides o los antagonistas de la serotonina (ondansetrón).

Sedación y alteración de las funciones cognitivas: es obligatorio evaluar y
descartar posibles causas como son la deshidratación, alteraciones
metabólicas, insuficiencia hepática o renal, infecciones, patología del sistema
nervioso central o efectos secundarios de otros medicamentos. La sedación
puede ser tratada con psicoestimulantes. Las alteraciones cognitivas son
tratadas con neurolépticos. El cambio de la vía oral a la subcutánea (en el caso
de la morfina) o el cambio de un opioide por otro puede disminuir estos efectos
secundarios.

Depresión respiratoria: el riesgo en pacientes con dolor oncológico intenso es
mínimo. La depresión respiratoria es tratada con Naloxona, se disuelve una
ampolla de 0,4 mg en 10 ml de suero fisiológico y se administran 0,5 cc por vía
intravenosa o subcutánea cada 2 minutos hasta el restablecimiento de una
respiración satisfactoria.

Prurito: se trata con antihistamínicos.

Mioclonias: pueden revertir con Clonazepám (0,5-2 mg cada 8 horas) e
hidratación adecuada.

Sudoración: puede responder a corticoides o anticolinérgicos.

Retención urinaria: puede precisar sondaje.
Coadyuvantes analgésicos
Son medicamentos que pertenecen a diferentes grupos farmacéuticos. Se utilizan
asociados a los analgésicos en el tratamiento del dolor oncológico (Back I, 2008;
Colvin L 2006).
Corticoides

La analgesia es debida a su acción antiinflamatoria. La dexametasona tiene la
mayor potencia antiinflamatoria.

Dosis habituales: 8-40 mg cada 24 horas durante 3-5 días. Vía oral o
parenteral. La dosis será reducida a la mínima eficaz para reducir sus efectos
secundarios.

El tratamiento prolongado está indicado en dolor oncológico debido a
metástasis óseas, hipertensión intracraneal, tumores de cara o cuello,
compresión medular o nerviosa y hepatomegalia.
Antidepresivos (Saarto T, 2008; Dworkin R, 2007)

Su indicación principal es el dolor neuropático.

El efecto analgésico suele comenzar a la semana, en otras ocasiones han de
transcurrir 2-4 semanas de tratamiento continuado.

La Amitriptilina y otros tricíclicos tienen una eficacia similar. Los inhibidores
selectivos de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (venlafaxina,
duloxetina) también son útiles.

Amitriptilina:

Dosis inicial: 25 mg al acostarse. (Ancianos y pacientes debilitados 10
mg).

Incremento de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.

Dosis máxima: 100-150 mg diarios. No pueden sobrepasarse los
niveles plasmáticos máximos.

Precauciones: está contraindicada en pacientes con trastorno bipolar,
estados maniacos o infarto de miocardio reciente.
Anticonvulsivantes (Wiffen P, 2008; Dworkin R, 2007)

Indicación principal: dolor neuropático.

Son útiles: Gabapentina, Pregabalina, Carbamazepina (neuralgia del
trigémino), Clonazepam, Lamotrigina, Fenitoína y valproato.

La dosis analgésica adecuada para cada paciente se determina de modo
individual, sin sobrepasar los niveles plasmáticos máximos.

El efecto analgésico puede tardar 4 semanas.
Gabapentina (Wiffen PJ, 2008)

Dosis inicial. Día 1º: 300 mg a la noche. Día 2º: 300 mg cada 12 horas. Día 3º y
siguientes: 300 mg cada 8 horas.

Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg
la dosis diaria.

Dosis máxima: 3600mg diarios.

Precauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.
Pregabalina

Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas.

Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se puede
incrementar a 150 mg cada 12 horas.

Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.
Clonazepám:

Dosis inicial: 0'5-1 mg a la noche.

Incremento de dosis: al 4º día pautar 0,5-1 mg cada 12-8 horas. Cada semana
incrementos progresivos hasta dosis máxima.

Dosis máxima: habitualmente 4-8 mg diarios repartidos cada 8 horas.

Debido a su efecto sedante puede ser útil en pacientes con ansiedad.
Bifosfonatos (Wong R, 2008)

Indicación: dolor debido a metástasis óseas, si los analgésicos o la radioterapia
fueron inefectivos.

Si el bifosfonato es efectivo, la analgesia:

Se manifiesta en el plazo de 14 días.

La duración de la analgesia puede durar 4-6 semanas.
Si no son efectivos:

Puede realizarse un nuevo ciclo de tratamiento después de 2 semanas. Si el 2º
ciclo tampoco es eficaz, no deben realizarse más intentos.

Vía intravenosa (uso hospitalario): Zoledrónico dosis de 4 mg, repetir si es
eficaz cada 4 semanas. (Mystakidou k, 2006).
Efectos secundarios: náuseas y vómitos. Insuficiencia renal. Hipocalcemia. Anemia.
Necrosis mandibular con el tratamiento intravenoso.
Tratamiento no farmacológico del dolor oncológico
Existen diferentes tratamientos no farmacológicos que pueden ser útiles en los
pacientes con cáncer (Colvin L, 2006; Bajwa Z, 2009).

Radioterapia
Es especialmente útil en el dolor debido a metástasis óseas (McQuay HJ,
2008). También es aplicable en las metástasis de tejidos blandos y en la
compresión del sistema nervioso.

Vertebroplastia
Los pacientes con dolor debido a fracturas vertebrales por compresión
neoplásica u osteoporótica, pueden beneficiarse de la realización de
vertebroplastia o cifoplastia por balón (Hulme P, 2006).
Ablación con radiofrecuencia
Consiste en la aplicación de energía térmica en lesiones tumorales en las que el

tratamiento con radioterapia o cirugía no puede ser aplicado o no ha sido
efectivo. Existe gran experiencia en tumores primarios y metastáticos de
hígado. También es utilizada en metástasis óseas y de tejidos blandos.

Técnicas neuroablativas
Existen una serie de procedimientos que se basan en la interrupción de las
vías de transmisión del dolor. Están indicadas en pacientes seleccionados que
tienen el dolor bien localizado y no ha respondido a otros tratamientos.
Los utilizados más habitualmente son la cordotomía, la rizotomía dorsal, del
trigémino o del glosofaríngeo y la mielotomía comisural.



Cirugía paliativa
Es un tratamiento a tener en cuenta en las siguientes situaciones:

Fracturas patológicas: en las que la estabilización alivia el dolor.

Plexopatías metastásicas: la cirugía paliativa consiste en resección del
tumor y tejidos circundantes.

Obstrucción intestinal: los procedimientos empleados son ostomía o
bypass intestinal.

Compresión epidural de la médula espinal: la descompresión quirúrgica
puede aliviar el dolor.
Terapia con modalidades físicas
Existen una serie de métodos de estimulación física que pueden utilizarse
como medidas de ayuda en el tratamiento del dolor oncológico.

El frío se aplica mediante bolsas de hielo o de gel congelado. Puede
contribuir al alivio del dolor en zonas dolorosas en las que exista
componente inflamatorio. No debe aplicarse en zonas radiadas o
isquémicas.

El calor es aplicado con bolsas de agua o gel calientes, baños de agua
caliente o métodos diatérmicos. Sería útil en aquellas situaciones en las
que existe contractura muscular.

La estimulación eléctrica transcutánea parece ser útil en el tratamiento
del dolor existente en los síndromes del miembro fantasma y
postoracostomía.

La acupuntura es una modalidad que también se aplica como terapia en
el paciente con cáncer y dolor, no obstante existe debate a cerca de su
efectividad.
Terapia psicológica
El dolor es una experiencia multidimensional que afecta a la esfera física,
psicológica, afectiva y conductual. La depresión y una serie de alteraciones
psicológicas son frecuentes en los pacientes con cáncer y dolor.
El tratamiento psicológico de estos problemas puede contribuir a un mejor
control del dolor. La terapia más útil es la cognitiva-conductual.
Tratamiento del dolor neuropático oncológico
La mayoría de los pacientes necesitan varios medicamentos y diversas modalidades
terapéuticas para obtener un control adecuado del dolor.
Los pacientes con dolor neuropático oncológico o dolor neuropático agudo de
cualquier etiología deben ser tratados inicialmente con un opioide porque suele lograr
un alivio rápido del dolor. La elección del opioide depende de la intensidad del dolor:

Dolor leve o moderado: Tramadol.

Dolor intenso: opiode potente (Oxicodona, Morfina…).
La estrategia terapéutica a seguir consiste en asociar al opioide UNO de los siguientes
medicamentos:

Un antidepresivo tricíclico (Amitriptilina, Nortriptilina) o un inhibidor selectivo de
la serotonina y norepinefrina (Venlafaxina, Duloxetina).

Anticonvulsivantes: Pregabalina o Gabapentina.
Si así tampoco se obtiene una respuesta analgésica adecuada, pueden utilizarse
conjuntamente un opioide con un antidepresivo tricíclico o un inhibidor selectivo de la
serotonina y norepinefrina asociados con pregabalina o gabapentina.
Los pacientes con dolor neuropático no controlado con medicamentos deben ser
evaluados para recibir:

Terapias no invasivas como estimulación eléctrica del nervio transcutánea, o
terapia de neuromodulación eléctrica percutánea.

Terapias invasivas como técnicas de neuromodulación (estimulación eléctrica
medular, cerebral, y la infusión espinal de medicamentos) y técnicas de
ablación nerviosa.
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