2010 completo - Revista CONAREC

Septiembre - Octubre de 2010
Nº 106
revista
CONAREC
Septiembre - Octubre de 2010 - Año 26 - Nº 106
Monografía seleccionada
Hipertensión y embarazo
Revista Conarec
M. Masciocchi
Artículos originales
Tetralogía de Fallot: resultados
poscirugía correctora
F. Piccoli, M. Onocko, Y. Almirón, M. Calvo, M. Fernández
Pérez, N. Manzolillo, M. Mamani, C. Pérez, T. Escudero,
L. Matta, M. Rinas, M. Ferreiro, L. Ferrin
Hipertensión en el embarazo
M. Masciocchi, L. Abraham, J. Medrano, C. Bruno,
B. Lowenstein
Revisión anual
Muerte súbita en la enfermedad de
Chagas: aspectos fisiopatológicos con
implicancias terapéuticas
E. Schapachnik, J. González Zuelgaray
Revisión por expertos
Las enfermedades valvulares y el embarazo
J. L. Riera Stival
Imágenes en Cardiología
Infarto agudo de miocardio como
manifestación primaria de síndrome
antifosfolipídico
Resonancia magnética cardíaca en eje cuatro cámaras con FSVI global y segmentaria conservadas.
M. Schiavone, R. Feijoo, C. Smith, V. Finn, E. Ludueña Clos,
H. Avaca, O. Manuale
Caso clínico
Fibrilación auricular preexcitada
E. Corvalán, G. Pérez Baztarrica, S. Villeco, H. Quiroga,
A. Franco, C. Militello, R. Porcile
www.conarec.org.ar
Año 26 - Número 106
ISSN 0329-0433
www.publat.com.ar
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REVISTA
CONAREC
Septiembre - Octubre 2010 | Año 26 | Número 106
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2009: Diego Lowenstein
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1980: I
1981: II
1982: III
1983: IV
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1985: VI
1986: VII
1987: VIII
1988: IX
1990: X
1991: XI
1992: XII
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1994: XIV
1995: XV
Hospital Italiano de Buenos Aires
Hospital “Argerich” - Buenos Aires
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Institutos Médicos “Antártida”- Buenos Aires
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Hospital Italiano de Córdoba
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Residencias de Cardiología de Mendoza y San Juan
Sanatorio “Güemes” - Buenos Aires
Mar del Plata - Pcia. de Buenos Aires
Hospital Escuela “J. de San Martín” Corrientes
Residencias en Cardiología de Córdoba
Residencias en Cardiología de Rosario
Residencias en Cardiología de Mendoza y San Juan
1996: XVI
1997: XVII
1998: XVIII
1999: XIX
2000: XX
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2002: XXII
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2008: XXVIII
2009: XXIX
Residencias en Cardiología de Tucumán
Residencias en Cardiología de Corrientes
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Residencias en Cardiología de Rosario
Paraná - Entre Ríos
Residencias en Cardiología de Tucumán
Residencias en Cardiología de Corrientes
Residencias en Cardiología de Córdoba
Residencias en Cardiología de San Juan
Mar del Plata - Pcia. de Buenos Aires
Residencias en Cardiología de La Rioja
Residencias en Cardiología de Mendoza
SUMARIO
SUMARIO
IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA
EDITORIAL
250
213
HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO
Hypertension and pregnancy
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO COMO
MANIFESTACIÓN PRIMARIA DE SÍNDROME
ANTIFOSFOLIPÍDICO
Acute myocardial Infarction as a primary manifestation
of an antiphospholipid syndrome
Claudio Majul
MONOGRAFÍA SELECCIONADA
215
HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO
Hypertension and pregnancy
Miguel Schiavone, Ramiro Feijoo, Christian Smith, Verónica Finn,
Esteban Ludueña Clos, Horacio Avaca, Osvaldo Manuale
CASO CLÍNICO
258
Mariano Masciocchi
FIBRILACIÓN AURICULAR PREEXCITADA
Atrial fibrillation preexcited
ARTÍCULOS ORIGINALES
224
TETRALOGÍA DE FALLOT: RESULTADOS
POSCIRUGÍA CORRECTORA
Tetralogy of Fallot: corrective postoperative results
Emanuel Corvalán, Gabriel Pérez Baztarrica, Sebastián Villeco, Horacio Quiroga,
Alejandro Franco, Claudio Militello, Rafael Porcile
AGENDA CONAREC
256
F. Piccoli, M. Onocko, Y. Almirón, M. Calvo, M. Fernández Pérez, N. Manzolillo,
M. Mamani, C. Pérez, T. Escudero, L. Matta, M. Rinas, M. Ferreiro, L. Ferrin
231
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Hypertension during pregnancy
GUÍA DE ARTÍCULOS DESTACADOS
Mariano Masciocchi, Liliana Abraham, Juan Medrano, Carlos Bruno,
Bernardo Lowenstein
257
REVISIÓN ANUAL
235
MUERTE SÚBITA EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS:
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS CON IMPLICANCIAS
TERAPÉUTICAS
Sudden death in Chagas disease: pathophysiological
aspects with therapeutic implications
260
REVISIÓN POR EXPERTOS
242
Jorge Luis Riera Stival
SELECCIÓN DE ARTÍCULOS RELEVANTES, GUÍAS Y
CONSENSOS PUBLICADOS ENTRE JUNIO Y JULIO 2010
Selection of relevant articles, published guidelines and
consensus between June and July 2010
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
Edgardo Schapachnik, Jorge González Zuelgaray
LAS ENFERMEDADES VALVULARES Y EL EMBARAZO
Valvular diseases and pregnancy
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS 2010
2010 Scientific activities
EDITORIAL
HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO
La enfermedad hipertensiva del embarazo presenta una incidencia del 5 al 10%, alcanzando cifras de hasta 30% en grupos de alto riesgo. La
preeclampsia (PE), una forma clínica frecuente, produce una mortalidad materna del 15 al 20%.
La hipertensión (HTA) en el embarazo se clasifica según los valores de presión arterial, el tiempo de gestación y la presencia de proteinuria.
Se define como HTA a la obtención de dos registros (como mínimo) de PA ≥140 y o ≥ 90 mm Hg con diferencia entre sí de por lo menos 4
horas; la proteinuria patológica es aquella que supera los 300 mg/24 horas. La HTA y la proteinuria pueden manifestarse antes o después de
las 20 semanas de gestación, en forma aislada o conjunta.
Los valores altos de PA se detectan posteriores a las 20 semanas en la HTA gestacional y en la PE; la proteinuria se presenta, por lo general,
sólo en la PE.
La HTA crónica en el embarazo se define en las tres situaciones clínicas siguientes: HTA previa a la gestación, HTA antes de la semana 20 de
embarazo, o HTA persistente luego de las 12 semanas posparto.
El 25% de las gestantes hipertensas crónicas se complican con PE, la cual suele ser más severa.
La clasificación anterior es útil a los fines prácticos, pero no es fija ya que en un porcentaje considerable de casos los síntomas se presentan en forma atípica.
Un concepto afianzado de la PE es que sus complicaciones clínicas terminan con el alumbramiento. Sin embargo, en la última década se ha
identificado la PE (especialmente sus formas severas) como un factor predisponente de enfermedad cardiovascular (ECV) materna futura:
enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y HTA.
La disfunción endotelial es una alteración característica de la PE; puede persistir en forma subclínica luego del parto y ser uno de los factores ligados al mayor riesgo cardiovascular.
La función arterial y endotelial pueden evaluarse con técnicas no invasivas, por la medición de la vasodilatación mediada por flujo de la arteria braquial y la medición de la rigidez arterial.
Por lo tanto, es importante identificar a estas pacientes con antecedente de PE en etapa precoz, antes de la menopausia, para instaurar o intensificar los cambios pertinentes en el estilo de vida y disminuir el riesgo de ECV.
CLAUDIO MAJUL
Jefe de Sección Hipertensión Arterial del Hospital Santojanni
Médico de Staff del Hospital Británico
MONOGRAFÍA SELECCIONADA
HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO
MARIANO MASCIOCCHI1
1. Fellow de Cardiología. Clínica y Maternidad Suizo Argentina. CABA, Rep. Argentina.
Correspondencia: revistaconarec@live.com
RESUMEN
La mortalidad materna se estima, actualmente, en 529.000 defunciones anuales, lo cual equivale a una razón mundial de 400 defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos. E stas muertes son consecuencia de complicaciones relacionadas con el embarazo y acaecen a lo largo de éste, durante el parto o el puerperio (hasta el 42do día después del nacimiento). Entre el 11 y el 17% se producen durante el parto, y entre el 50 y el 71% durante el puerperio. Las defunciones maternas tienen una amplia gama de causas directas e indirectas. Las debidas a causas indirectas representan
el 20% del total mundial. Son consecuencia de enfermedades (preexistentes o concomitantes) que, sin ser complicaciones directas del embarazo, lo
afectan o se ven agravadas por él, como la malaria, la anemia, la infección por VIH/SIDA y las enfermedades cardiovasculares. Dentro de las causas
directas, según la OMS, las hemorragias causan el 25% de las muertes maternas, las infecciones el 15% y la eclampsia el 12%. Esta monografía demuestra la importancia de la eclampsia y describe toda esta patología.
Palabras clave: preeclampsia, embarazo, hipertensión en embarazo.
INTRODUCCIÓN
La mortalidad materna se estima, actualmente, en 529.000 defunciones anuales, 1 lo cual equivale a una razón mundial de 400 defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos. Estas muertes son
consecuencia de complicaciones relacionadas con el embarazo y
acaecen a lo largo de éste, durante el parto o el puerperio (hasta
el 42do día después del nacimiento). Entre el 11 y el 17% se producen durante el parto, y entre el 50 y el 71% durante el puerperio.2 Las defunciones maternas tienen una amplia gama de causas directas e indirectas. Las debidas a causas indirectas representan el 20% del total mundial. Son consecuencia de enfermedades
(preexistentes o concomitantes) que, sin ser complicaciones directas del embarazo, lo afectan o se ven agravadas por él, como la
malaria, la anemia, la infección por VIH/SIDA y las enfermedades
cardiovasculares. Dentro de las causas directas, según la OMS, las
hemorragias causan el 25% de las muertes maternas, las infecciones el 15% y la eclampsia el 12%.
El témino hipertensión arterial (HTA) en el embarazo normalmente describe una amplia gama de condiciones que pueden acompañarse de elevaciones leves de la tensión arterial o llegar hasta HTA
severa con daño de órgano blanco. Los desórdenes hipertensivos
se encuentran entre las complicaciones médicas más comunes del
embarazo, con una incidencia informada de entre el 5 y el 10% de
todas las pacientes. La preeclampsia-eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal mundial, es
responsable de 200.000 muertes maternas por año en el mundo y
se asocia con un aumento de 20 veces en la mortalidad perinatal.
En el año 2002, en la Argentina, fue la segunda causa de muerte
materna, con el 17%.3
Hipertensión y embarazo. Se considera que una embarazada
padece hipertensión arterial (HTA), cuando la presión diastólica
supera los 90 mm Hg en dos tomas consecutivas o resulta mayor de 100 mm Hg en una determinación aislada. 4 El cuadro se
clasifica de acuerdo con la HTA, la presencia o no de proteinuria y el momento de aparición de ambas. Según el ACOG (Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos), se divide en:
Preeclampsia: cuando existe una presión arterial sistólica y diastólica mayor o igual a 140-90 mm Hg, registrada en dos ocasiones
como mínimo, y proteinuria si el dosaje de proteínas en orina alcanza los 300 mg por día5.
Hipertensión gestacional: es la HTA luego de la semana 20 con ausencia de proteinuria. En general presentan buen pronóstico materno-fetal y la presión arterial se normaliza luego del parto.
HTA crónica: cuando la paciente tiene hipertensión previa al embarazo o antes de la 20ma semana. Estas enfermas tienen riesgo
de padecer preeclampsia sobreimpuesta y cursan con mayor morbimortalidad materno-fetal.
La presión arterial se eleva durante el embarazo en el 5 al 10% de
los casos y se asocia según diferentes estudios con una serie de
factores de riesgo. 6
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertensión crónica
Enfermedades vasculares del colágeno
Obesidad
Raza negra
Resistencia a la insulina
Diabetes
Incremento de los niveles de testosterona
Trombofilias
Isoinmunización RH
Insuficiencia renal crónica
Adolescencia
Nivel socioeconómico bajo
Embarazos múltiples
216 | M. Masciocchi
FISIOPATOLOGÍA
Figura 1. Invasión trofoblástica en el embarazo normal (a la izquierda) y en la preeclampsia (a la derecha). Obsérvese la falla en la invasión de las células trofoblásticas
al endotelio, el mantenimiento de las células lisas musculares de las arterias espirales y
la disminución de la luz arterial y del flujo sanguíneo, en la preeclampsia. (Preeclampsia/eclampsia: Reto para el ginecoobstetra. Acta Médica Peruana. ISSN 1728-5917 versión on-line.)
Se consideran de alto riesgo: las primíparas adolescentes, cuando el
intervalo entre embarazos es prolongado, la edad materna avanzada, el nivel socioeconómico bajo, los antecedentes de preeclampsia
antes de la semana 30, la HTA crónica, la DBT, la insuficiencia renal, el
embarazo gemelar, las enfermedades autoinmunes, la isoinmunización RH y la obesidad.5-7
DEFINICIONES
Hipertensión gestacional. Es la más frecuente en el embarazo,
oscila entre el 6 al 17% en mujeres nulíparas y el 2 al 4% en multíparas y se resuelve dentro de los primeros 3 meses posteriores al
parto. Algunas pueden progresar a preeclampsia, cuanto más temprana sea la edad gestacional en la que se realiza el diagnóstico
que puede llegar hasta el 50% de los casos, cuando se desarrolla
antes de la semana 30.
Preeclampsia. HTA (140/90 mm Hg) y proteinuria luego de la semana 20 de gesta. La concentración de proteínas en orina de una
muestra matinal es muy variable, por lo que se recomienda tomar
una muestra de 24 horas para un diagnóstico de certero.
Eclampsia. Se define como la aparición de convulsiones en una
paciente que padecía preeclampsia. En general se manifiestan en
la segunda mitad del embarazo, en el parto o 48 horas posteriores
a éste (en raras ocasiones). Algunas pacientes adolescentes pueden desarrollar el cuadro aun en ausencia de valores de HTA muy
elevados.8
Hipertensión crónica. Cuando la paciente que tiene antecedentes de hipertensión presenta cifras de HTA en las primeras 20 semanas de gestación, o cuando esas cifras persisten luego de 6 meses del parto.
Preeclampsia sobreimpuesta. Cuando la paciente con antecedentes de HTA crónica presenta una elevación de 30 mm Hg de la
presión arterial sistólica (TAS) o de 15 mm Hg de la presión arterial
diastólica (TAD) por encima de sus niveles crónicos y se asocia frecuentemente con proteinuria.
La preeclampsia es una enfermedad multisistémica con una progresión manifiesta por signos y síntomas que requieren inminente
tratamiento. Dicha progresión se asocia a vasoespasmo generalizado que involucra diferentes órganos, como riñones, hígado, cerebro y sistema hematológico.
El daño de la célula endotelial materna libera sustancias que determinarán una hipoperfusión placentaria y el inicio de una alteración en la cascada de coagulación, vasoconstricción y redistribución de fluidos que tendrá como resultado el síndrome clínico
de preeclampsia/eclampsia.9
La fisiopatología de la preeclampsia involucra factores probablemente maternos y fetoplacentarios. Anormalidades en el desarrollo de vasculatura de la placenta en estadios tempranos del embarazo pueden producir hipoperfusión e hipoxia placentaria relativa,
que lleva a la liberación de factores en la circulación materna, los
cuales alteran la función endotelial de la madre causando hipertensión y otras manifestaciones de la enfermedad.
En los embarazos normales, las células del citotrofoblasto de la
placenta en vías de desarrollo emigran a través de la decidua y
parte del miometrio para invadir tanto los endotelios y la túnica
media muscular de las arterias espiraladas maternas, ramas terminales de la arteria uterina que dan suministro de sangre al feto/
placenta en vías de desarrollo. Como resultado, estos vasos sufren la transformación de las arteriolas musculares pequeñas a vasos de gran capacitancia y de resistencia baja, facilitando de este
modo el flujo de sangre a la placenta en comparación con otras
áreas del útero.10 Probablemente el remodelado de las arterias espiraladas empiece tardíamente en el primer trimestre, y se complete alrededor de las 18 a 20 semanas de gestación.
En comparación, en la preeclampsia, las células del citotrofoblasto
infiltran la decidua de las arterias espiraladas, pero no penetran el
segmento miometrial. 11 Las arterias espirales no se desarrollan en
cauces vasculares grandes, tortuosos, sino que son reemplazadas
en la pared musculoelástica por material fibrinoide; por el contrario, los vasos permanecen estrechos, produciendo hipoperfusión
placentaria. La diferenciación del trofoblasto deficiente es un mecanismo posiblemente responsable de la defectuosa invasión de
las arterias espirales. La diferenciación de trofoblasto durante la
invasión endotelial involucra la alteración en la expresión de varias clases diferentes de moléculas, incluso las citoquinas, moléculas de adhesión, moléculas de matriz extracelular, metaloproteinasas y la clase IB del complejo mayor de histocompatibilidad
(Figura 1).
Durante la diferenciación normal, en la invasión trofoblástica alteran su expresión moléculas de adherencia características de
células epiteliales (alpha6/beta1 de la integrina, alfa/beta5, y
E-cadherina) a características de células endoteliales (alpha1/
beta1 de la integrina, alphav/beta3, y VE-cadherina), un proceso
conocido como pseudovasculogénesi. 10 El trofoblasto que se obtiene de las mujeres con preeclampsia no muestra up regulation
de moléculas de adherencia o expresión de pseudovasculogénesis. Esta placentación alterada y la isquemia asociada pueden ser
los eventos primarios que llevan a la placenta a liberar factores solubles que causan trastorno endotelial sistémico que produce el
fenotipo preeclámptico.
Hipertensión y embarazo | 217
Fisiopatología de la preeclampsia
Predisposición
genética
Placentación
anormal
Factores
inmunológicos
Sx HELLP
Cambios
citoquímicos
Isquemia útero
/placentaria
Factores de riesgo
Estrés oxidativo
• Hígado graso
• Función hepática alterada
• enzimas hepáticas
Cefalea
Hígado
SNC
Hemólisis
Plaquetopenia
Hematológico
Disfunción endotelial celular
Agregación
plaquetaria
PGI2
Renina renal
Acumulación de lípiddos
Fibronectina
Liberaci{on de factor VIII
Endotelinas
Aldosterona
Respuesta inmune
Depósitos de fibrina,
complejos antígeno
-anticuerpo,
complemento
HTA sistémica crónica
Sufrimiento fetal
Sensibilidad a angiotensina
Edema angioneurótico
Perfusión placentaria
Riñón
Tromboxano A2
Proteinuria
Vasoconstricción
Aterosis placentaria
Endoteliosis
Reabsorción
de Na+
Hipertensión
Edema
Isquemia placentaria
Secreción de prorrenina
• Vasoconstricción
• Retención de líquidos
y otros mediadores?
Embarazo
Preeclampsia
Preclampsia severa
Figura 2. Esquema de la interrelación de los factores que intervienen en la generación de preeclampsia.
La placenta anormal lleva a la hipoperfusión placentaria y al estrés oxidativo. La placenta isquémica parece elaborar una variedad de factores en el torrente sanguíneo maternal que altera la
función de la célula endotelial maternal y lleva a las señales sistémicas características y síntomas de preeclampsia.12 Estos factores
incluyen los factores inmunológicos e inflamatorios (anticuerpo
del receptor de la angiotensina II tipo-1, citoquinas como el factor de necrosis tumoral) y los angiogénicos (el fms soluble, como
la tirosina quinasa 1, y la endoglobulina soluble) (Figura 2).13,14
FACTORES INMUNOLÓGICOS
Los factores inmunológicos pueden contribuir al desarrollo de la
placenta anormal. Esta hipótesis se basa, en parte, en observar que
la exposición previa a los antígenos paternos - fetales parece proteger contra la preeclampsia, como se ilustra en el siguiente ejemplo: en un informe sobre 1.011 mujeres que tuvieron cesárea en
una unidad obstétrica, la incidencia de hipertensión inducida por
el embarazo era de aproximadamente 12% entre las primíparas, 5%
entre las multíparas del mismo padre, y 24% entre las multíparas
de padre nuevo.15 El tiempo de convivencia sexual antes de la concepción se relaciona inversamente con el riesgo de preeclampsia,
sugiriendo que la exposición prolongada a los antígenos de esperma paternos puede ser protectora.15,16 La ausencia de exposición de
esperma prolongada se puede considerar, en parte, un factor de
riesgo para la observación de preeclampsia. La incidencia de preeclampsia es superior en mujeres que usan los contraceptivos de barrera y en aquellas que conciben por inseminación artificial.
La preeclampsia también puede caracterizarse por las anormalidades inmunológicas, similares a las observadas en el rechazo
de injerto contra huésped. Las células del trofoblasto extravelloso (TEV) expresan una combinación rara de antígenos de clase
HLA: el HLA-C, HLA-E y HLA-G. Las células natural killers (NK) expresan una variedad de receptores (CD94, KIR e ILT) que se conocen como moléculas que infiltran la decidua maternal en contacto cercano con las células del TEV.17 Se ha hipotetizado que la interacción entre las células NK y las TEV es para controlar la implantación de la placenta. En la preeclampsia, el conflicto entre genes
maternos y paternos se cree que induce la anormal implantación
de la placenta, a través de la mayor actividad de células NK.
Biopsias realizadas a placentas de mujeres con preeclampsia han
revelado un incremento de células dendríticas y una infiltración
en el tejido decidual. Las células dendríticas son un activador importante de la respuesta de células T antígeno-específicas a los
antígenos de trasplante. Es posible que el aumento del número
de células dendríticas pueda producir la alteración en la presentación de antígenos maternales y fetales a nivel decidual.
Sin embargo, a la evidencia definitiva para esta teoría le falta algo.
Estudios genéticos que miran el polimorfismo en los receptores de
immunoglobulina killer (KIR) en las células NK maternales y los haplotipos del HLA-C fetales sugieren que las mujeres con genotipo
KIR-AA y fetal con genotipo HLA-C2 se encuentran en gran riesgo
de preeclampsia.18 Una revisión sistemática no encontró ninguna
evidencia clara de que uno o varios alelos del HLA específicos estuviesen involucrados en la patogénesis de la preeclampsia.19 Los autores sugirieron que la interacción entre HLA materno, paterno y fetal, en lugar de cualquier genotipo individual solo, probablemente
sea un factor importante para ser considerado al estudiar determinantes immunogenéticos de preeclampsia.
218 | M. Masciocchi
FACTORES GENÉTICOS
Se ha examinado el genoma de 343 mujeres islandesas con preeclampsia, eclampsia e hipertensión gestacional. Los estudios revelaron un locus significativo en el sito 2p del cromosoma 13.20 Se
han identificado otros sitios de susceptibilidad a 2p12, 2p25, y 9p13
(21-22-23). Los genes para el sFlt-1 y Flt-1 se llevan en el cromosoma 13. Los fetos con una copia extra de este cromosoma (ej. trisomía 13) deberían producir más de estos productos genéticos que
sus colegas normales. De hecho, se aumenta en número significativo la incidencia de preeclampsia en madres que llevan los fetos
con trisomía 13.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL SISTÉMICA
La mayoría de las características clínicas de la preeclampsia se pueden explicar como respuestas al trastorno endotelial generalizado.24,25 Como ejemplo: la HTA es el resultado de la alteración del
control endotelial del tono vascular; la proteinuria y el edema son
causados por la permeabilidad vascular aumentada; y la coagulopatía es el resultado de expresión endotelial anormal de procoagulantes. El dolor de cabeza, las convulsiones, los síntomas visuales, el
dolor epigástrico y la restricción del crecimiento fetal son las secuelas del trastorno endotelial en la vasculatura de órganos blancos,
como cerebro, hígado, riñones y placenta.
La evidencia del laboratorio que apoya el trastorno endotelial generalizado en las mujeres con preeclampsia incluye: mayores concentraciones celulares circulantes de fibronectina, antígeno de Factor
VIII y trombomodulina.26 La vasodilatación mediada por flujo se altera, así como por la acetilcolina. Se produce una disminución de
vasodilatadores derivados del endotelio, como el óxido nítrico y la
prostaciclina, y un aumento de la producción de vasoconstrictores,
como las endotelinas y los tromboxanos. Se refuerza la reactividad
vascular por la angiotensina II.27 La placentación requiere de una
angiogénesis extensa para el establecimiento de una red vascular
conveniente para proporcionar oxígeno y nutrientes al feto. Una variedad de proangiogénicos VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) y PlGF (factor de crecimiento placentario) y de antiangiogénicos (el sFlt-1) son elaborados por la placenta en vías de desarrollo, y el equilibrio entre estos factores es importante para el desarrollo de la placenta normal. La producción aumentada de factores antiangiogénicos perturba este equilibrio y resulta en la característica del trastorno endotelial sistémico de preeclampsia. La endoglina soluble (el sEng) parece ser otro mediador importante, pero la
relación precisa entre el sEng y el sFlt-1 es desconocida.
Estudios recomendados
1. Función renal:
a. Creatininemia: niveles anormales son considerados cuando superan los 0,8 mg, especialmente cuando se acompañan de
proteinuria y sugieren preeclampsia. Si éstos continúan en aumento y se asocian a oliguria pueden sugerir preeclampsia
grave.
b. Uricemia: valores mayores de 4,5-6 mg/dl (más sensible que
la anterior como indicador de preeclampsia) indican deterioro
del filtrado glomerular y gravedad de enfermedad.
c. Proteinuria: 300 mg/día o más constituye uno de los elementos diagnósticos de preeclampsia. Solicitar proteinuria de 24
horas a toda paciente embarazada hipertensa. De mal pronóstico si supera los 2 g/día. Si sobrepasa los 5 g/día, se considera
preeclampsia grave. Es un marcador tardío de enfermedad.
2. Estudios hematológicos
a. Hematocrito: la hemoconcentración favorece el diagnóstico de
preeclampsia. Estas pacientes cursan con hipovolemia arterial
a pesar del incremento del agua corporal total (edemas).
b. Plaquetas: debajo de150.000/mm3 indica activación plaquetaria por daño endotelial de la microvasculatura en la preeclampsia o agravamiento de ésta.
c. Coagulograma: realizar en las pacientes que estén más comprometidas, al igual que el fibrinógeno
d. Frotis de sangre periférica: detección de esquistocitos; por ende,
presencia de hemólisis (HELLP).
3. Función hepática
a. Transaminasas hepáticas: valores elevados de TGO y TGP se observan en el síndrome HELLP. Sugiere preeclampsia con compromiso hepático.
b. LDH: indicador de hemólisis y daño hepático.
CRITERIOS DE INICIO DE TRATAMIENTO
Debe iniciarse cuando la paciente presenta varios registros de HTA ≥
150/100 mm Hg,28 un nivel donde el riesgo de hemorragia cerebral es
apreciable. El objetivo es disminuir la presión sistólica a valores comprendidos entre 140 mm Hg y 120 mm Hg de y la presión diastólica a
valores entre 90 mm Hg y 80 mm Hg. Debe siempre evitarse el descenso brusco de la presión arterial.
LABORATORIO
PREECLAMPSIA
“Es parte esencial en la evaluación y manejo de las pacientes con
hipertensión. La elevación de la creatinina, el ácido úrico, la presencia de proteinuria > 300 mg/día, hematuria glomerular, el aumento del hematocrito, la elevación de las enzimas hepáticas, el
hallazgo de signos de hemólisis y la alteración de la coagulación
son fundamentales para caracterizar el cuadro clínico y guiar decisiones terapéuticas.” 8
Es fundamental en el manejo de estas pacientes requiriéndose solamente estudios de rutina que pueden realizarse en cualquier institución. Para esto es necesario conocer los valores patológicos para la
mujer embarazada, que distan de ser los normales para los pacientes
hipertensos.
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la terminación del embarazo, lo que siempre es beneficioso para la madre. Mientras la mujer continúe con el embarazo, se encuentra con un riesgo aumentado de padecer complicaciones como convulsiones, abruptio placentae, trombocitopenia, hemorragia cerebral, edema pulmonar, hemorragia masiva y falla renal. El riesgo de estas complicaciones mengua
con la interrupción de la gestación, ya que la preeclampsia es un proceso completamente reversible. El objetivo final es prolongar la gestación lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que peligre la
vida de la madre. En embarazos entre las 24-34 semanas se debe promover la maduración pulmonar fetal con betametasona o dexametasona (24 mg).
Hipertensión y embarazo | 219
Diagnóstico de preeclampsia grave
Se consideran signos de gravedad y, por ende, que requieren internación, derivación y eventual terminación de la gestación:
• Presión arterial diastólica > 110 mm Hg o sistólica > 160 mm Hg
persistente.
• Creatininemia > 0,8 mg/dl.
• Oliguria (< 400 ml/día).
• Cefaleas que no ceden con analgésicos comunes.
• Plaquetopenia < 100.000/mm3.
• Proteinuria > 5 g/día de 24 horas.
• Elevación de las transaminasas hepáticas.
• Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho.
• Alteraciones visuales (destellos, visión borrosa, amaurosis).
• Insuficiencia cardíaca.
• Oligoamnios.
• Signos de sufrimiento fetal.
• Retardo del crecimiento intrauterino.
• Síndrome HELLP.
• Fracaso del tratamiento ambulatorio.
Las características clínicas de pacientes con stroke en asociación con
preeclampsia/eclampsia/HELLP severo fueron puestas de manifiesto en una revisión de 28 pacientes (edades de 14 a 42, media de 29,6
años), quienes no tenían otros factores de riesgo para stroke.29 Los resultados mayores de esta serie retrospectiva son: a) la causa de stroke fue
la hemorragia arterial en 25 de los 27 pacientes (93%), quienes se sometieron a imágenes; b) la tensión arterial sistólica era 159 a 198 mm
Hg (media de 175 mm Hg) previo al stroke en 24 de 24 pacientes. c) la
tensión arterial diastólica fue de 81 a 133 mm Hg (media de 98 mm Hg)
previo al stroke en todas las 24 pacientes. Sólo tres mujeres tenían las
presiones diastólicas ≥ 110 mm Hg y sólo cinco habían tenido la presión diastólica >105 mm Hg. La muerte materna ocurrió en 15 de 28
pacientes (54%) y a largo plazo los déficits residuales se presentaron en
10 de 13 sobrevivientes.
Éstos y otros datos sugieren que la tensión arterial sistólica podría ser un
mejor predictor de riesgo de stroke que la presión diastólica. Por consiguiente, debemos preocuparnos por dar tratamiento antihipertensivo
cuando la tensión arterial sistólica sea mayor que 160 mm Hg y pensar en comenzar el tratamiento en mujeres preeclámpticas/eclámpticas cuando la tensión arterial sistólica sea ≥ 150 mm Hg. Deben realizarse ensayos clínicos de alta calidad a fin de clarificar los parámetros
para el uso antihipertensivo en las mujeres con preeclampsia.
Sobre la base de la evidencia, no deberíamos prescribir terapia antihipertensiva para hipertensión leve, que se define de forma consistente
como las tensiones arteriales menores de 150/100 mm Hg. El único beneficio demostrable en estos casos es una reducción del riesgo de desarrollar hipertensión severa, que debemos considerar insuficiente garantía que expone al feto a efectos adversos potenciales en su crecimiento.30 La mayoría de los expertos está de acuerdo en que la hipertensión severa debe tratarse para prevenir las complicaciones vasculares maternas.31 El tratamiento puede comenzarse ante mujeres con
síntomas que pueden ser atribuibles a HTA (p. ej., cefalea) y en mujeres más jóvenes cuya tensión arterial de base era baja (menos de 90/75
mm Hg). El objetivo es alcanzar 130 a 150 mm Hg sistólico y 80 a 100
mm Hg diastólico.
Hay dos escenarios donde la terapia antihipertensiva es considerada: el manejo agudo de hipertensión severa, que puede requerir te-
rapia parenteral, y la HTA crónica durante el manejo expectante de la
preeclampsia.31,32
LA TERAPIA AGUDA
Labetalol endovenoso
Ensayos aleatorizados que comparan el labetalol con nicardipina o alfa
metildopa han mostrado que el labetalol es eficaz y generalmente seguro en el embarazo, aunque los datos están limitados.32 La dosis a emplear es: empezar con 20 mg IV seguidos cada 10 min por dosis de 20
a 80 mg, con un total máximo de 300 mg. Puede usarse una infusión
constante de 1 a 2 mg/min en lugar de la terapia intermitente. El descenso en la tensión arterial empieza dentro de los 5 a 10 minutos y
dura de 3 a 6 horas.
Hidralazina endovenosa
Se utiliza ampliamente en la preeclampsia. Sin embargo, en un metaanálisis de 11 ensayos que abarcan 570 mujeres se encontró que la
hidralazina parenteral se asocia con hipotensión materna significativa
más que otras drogas antihipertensivas.7 Un metaanálisis subsecuente por el mismo grupo tampoco apoyó el uso de hidralazina como
una droga de primera línea para el tratamiento de hipertensión severa en las mujeres embarazadas, aunque la evidencia no era suficiente
para una conclusión definitiva.33 La hidralazina se usa ampliamente y
es considerada por algunos expertos como una droga antihipertensiva aceptable en este escenario dadas las limitaciones en los datos disponibles31-34. La dosis: empezar con 5 mg iv por uno a dos minutos; si la
meta de tensión arterial no se logra dentro de 20 minutos, dar un bolo
de 5 a 10 mg dependiendo de la respuesta inicial. La dosis máxima en
bolo iv es 20 mg. Si una dosis total de 30 mg no logra el control óptimo
de la TA, otro agente deberá usarse. El descenso de la TA empieza dentro de los 10 a 30 minutos y dura de dos a cuatro horas.
Nifedipina
Es un bloqueante cálcico; puede administrarse nicardipina de liberación escalonada (30 mg) y de liberación inmediata. La experiencia con
estas drogas en el embarazo es más limitada que para el labetalol y la
hidralazina. No debe usarse nifedipina de acción inmediata (10 mg). La
administración sublingual de esta droga no es aceptada por la FDA (US
Food and Drug Administration), ya que produce una reducción excesiva en la TA que determina morbilidad cardiovascular.35,36
Diazóxido
Cuando el control de la TA adecuada no puede lograrse con labetalol o
hidralazina, puede usarse el diazóxido, pero esto raramente es necesario.37 El valor potencial de dosis pequeñas de diazóxido se ilustró en un
ensayo controlado aleatorizado hecho en Australia que comparó “minibolos” de diazóxido (15 mg cada 3 min a un máximo de 300 mg) vs.
hidralazina (5 mg cada 20 minutos) en 124 mujeres embarazadas con
hipertensión severa.38 El diazóxido en minibolo no precipitó hipotensión materna, fue eficaz y se logró controlar la TA de manera más rápida
comparado con la hidralazina.
Se contraindica el nitroprusiato de sodio debido a la posible intoxicación fetal con cianuro si se utiliza más de cuatro horas. Sin embargo, en
dosis de 0,5 a 10 μg/kg/min puede ser considerado agente de última
instancia para el control urgente de hipertensión severa refractaria o
encefalopatía inmediatamente antes de la interrupción de la gestación.
220 | M. Masciocchi
DROGAS DE PRIMERA LÍNEA VÍA ORAL
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
(tratamiento expectante)
Alfa metildopa
Es la droga de primera elección por su eficacia y perfil de seguridad materno-fetal;28 en caso de ser necesario, puede administrarse en el primer trimestre del embarazo. Sus efectos adversos son raros: sedación, prueba de Coombs positiva o elevación de transaminasas. Contraindicación: historia de depresión. Dosis sugerida: de
500 mg a 2 g diarios.
DROGAS DE SEGUNDA ELECCIÓN
Betabloqueantes
Los betabloqueantes (BB) como el atenolol o el metoprolol pueden utilizarse durante el embarazo. Estas drogas atraviesan la barrera placentaria y se han comunicado casos de bradicardia fetal, hipoglucemia y
bajo peso al nacer. La mayoría de los efectos adversos se presentan si
se administra entre las 12-24 semanas de gestación39. La dosis sugerida
para el atenolol es de 25-100 mg diarios. El labetalol es un BB con efecto adicional alfa y buen perfil de seguridad. Se ha demostrado en estudios clínicos que es tan efectivo como el alfa metildopa40. La dosis sugerida es de 200 a 600 mg por día.
Bloqueantes cálcicos
La nifedipina en particular es una droga segura y efectiva en el tratamiento de la HTA en el embarazo.41 Siempre se recomienda la formulación de acción prolongada.3 Nunca debe administrarse en forma sublingual, por el riesgo de hipotensión brusca. La dosis sugerida es de 20
a 60 mg diarios. Se utiliza en asociación con alfa metildopa, cuando la
HTA es refractaria y el feto aún no tiene la suficiente maduración pulmonar. Aunque la amlodipina se usa ampliamente en las no embarazadas con HTA, no hay informes suficientes sobre su uso en el embarazo.
Se han empleado antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, como el
verapamilo y el diltiazem, aunque la mayoría de los informes en la literatura abarcan un número pequeño de mujeres.
La HTA relacionada con la preeclampsia normalmente se resuelve espontáneamente dentro de unas semanas (el promedio 16 ± 9.5 días) y
por lo general dentro de las 12 semanas de posparto42-43. Sin embargo,
algunos casos pueden tomar hasta seis meses43. La hipertensión que
persiste más allá de este período debe evaluarse y debe tratarse como
en cualquier mujer no embarazada.
De vez en cuando, la tensión arterial puede ser significativamente superior en el período de postparto inmediato que durante el
embarazo o en el trabajo de parto. Esto puede deberse a una combinación de factores: la administración de solución salina durante la cesárea, la pérdida de la vasodilatación asociada al embarazo luego de la finalización, la movilización de fluidos del extracelular después de la cesárea y la administración de agentes antiinflamatorios no esteroideos para la analgesia del posquirúrgico. El aldosteronismo primario es una causa rara de hipertensión de posparto. Las mujeres con este desorden pueden tener la TA más baja
durante el embarazo debido al efecto natriurético de la progesterona, y se puede presentar con hipertensión de posparto significativa
con o sin hipokalemia.44
Los diuréticos sólo se indican ante un cuadro de edema agudo de
pulmón.
Las indicaciones y la elección de terapia antihipertensiva en la hipertensión gestacional son las mismas que para la mujer con
preeclampsia.
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
El manejo de estas pacientes se puede dividir en tres etapas:
1. Antes del embarazo: evaluar etiología de la HTA, descartar
HTA secundaria, otras enfermedades o daño de órgano blanco. Deberán indicarse drogas seguras ante la eventualidad del
embarazo, evitando los IECA y ARA II.
2. Durante el embarazo: evaluar si se continúa o se suspende el
tratamiento según la gravedad de la HTA.
3. Posterior al embarazo: evaluar la necesidad de continuar con
el tratamiento y qué drogas serán seguras durante la lactancia
(excepto IECA).
PREVENCIÓN DE LA ECLAMPSIA
La prevención de las convulsiones se efectuará en todas las pacientes que cursan con preeclampsia grave. Para estos fines, se utilizará el sulfato de magnesio, ampollas de 1,25 g, en dosis iniciales, por
vía intravenosa lentamente, de 2-4 g, seguido de una infusión a razón de 1-2 g/hora, continuando hasta 24 horas después del parto o
cesárea, o luego de la última convulsión.
Intoxicación por sulfato de magnesio
Signos de alarma:
• Ante oliguria, aumentar aporte de líquidos; si la paciente desarrolla oligoanuria, deberá suspenderse.
• Reflejos osteotendinosos: evaluación horaria. La arreflexia determina la suspensión de la droga. El reflejo patelar carece de
valor luego de una anestesia peridural; en estos casos, se utilizará el reflejo bicipital.
• Control de concentración sérica. Los valores terapéuticos son 4-8
mg/dl; suspender la infusión con valores por encima de 8 mg/dl.
• La apnea sobreviene con niveles superiores a 15 mg/dl, y paro
cardiorrespiratorio con > de 25 mg/dl.
• En caso de intoxicación por sulfato de magnesio, el antídoto es
el gluconato de calcio al 10%, en dosis de 10 ml a pasar en 3
minutos iv.
Tratamiento de las convulsiones
• Sulfato de magnesio: en las dosis previamente mencionadas.
• Administrar diazepam en bolo IV de 10 mg, que puede repetirse a
10 min de la primera dosis.
• Fenitoína: carga de 18 mg/kg, continuando con una dosis de mantenimiento de 3-5 mg/kg/día4.
Drogas antihipertensivas utilizadas durante la lactancia
Se puede utilizar alfa metildopa y labetalol. No deben utilizarse otros beta bloqueantes, diuréticos, IECA o ARA II. Los diuréticos disminuyen la producción de leche materna. Los IECA y los
ARA II deben evitarse por producir efectos sobre la función renal
neonatal.
Hipertensión y embarazo | 221
CONCLUSIONES
Siempre usar drogas que en ensayos clínicos hayan demostrado un
buen perfil de seguridad tanto para la madre como para el feto.
El efecto de clase no existe si se administran fármacos a la paciente embarazada; lo que fue demostrado con una droga no implica el mismo
perfil de seguridad con otra molécula de la misma familia.
La preeclampsia es mucho más que sólo el hallazgo de HTA durante el embarazo. Para su tratamiento se requieren drogas seguras y tener siempre presente que no sólo es importante conocer la patología
sino además poseer el arte de terminar el embarazo en el momento
oportuno.45,46
Los IECA y los ARA II no deben utilizarse durante el embarazo por sus
efectos embriotóxicos.47,48
Los antihipertensivos no modifican el curso de la enfermedad, sólo disminuyen el riesgo de padecer complicaciones.
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ARTÍCULO ORIGINAL
TETRALOGÍA DE FALLOT:
RESULTADOS POSCIRUGÍA CORRECTORA
F. PICCOLI1, M. ONOCKO1, Y. ALMIRÓN1, M. CALVO1, M. FERNÁNDEZ PÉREZ1, N. MANZOLILLO1, M. MAMANI1, C. PÉREZ1,
T. ESCUDERO1, L. MATTA1, M. RINAS1, M. FERREIRO1, L. FERRIN 1
1. Departamento de Cardiología Infantil. Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”. Corrientes, Rep. Argentina.
Correspondencia: fernandohlpiccoli@yahoo.com.ar
RESUMEN
Introducción. La tetralogía de Fallot constituye la cardiopatía congénita cianótica más frecuente y representa el 10% de las cardiopatías congénitas.1 Desde el punto de vista anatómico es un complejo malformativo que consiste en un defecto septal interventricular grande, obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho, hipertrofia ventricular derecha y transposición de la aorta ascendente, que cabalga sobre el defecto septal ventricular. Objetivos. Evaluar a corto, mediano y largo plazo los resultados de la corrección quirúrgica de la
tetralogía de Fallot e identificar predictores de complicaciones y/o secuelas. Materiales y métodos. Estudio retrospectivo que analizó datos clínicos, ecocardiográficos, hemodinámicos pre y posquirúrgicos. Se incluyeron 65 pacientes sometidos a cirugía correctora de tetralogía de Fallot en nuestro centro desde 1994 a 2008, 33 de sexo masculino (51%). Fueron clasificados en dos grupos según la presencia de cirugía paliativa previa (anastomosis subclavio-pulmonar) y divididos en tres categorías según el grado de cianosis, definida por saturación
arterial de oxígeno: severa (SO2 <80%), moderada (SO2 de 80 a 85%) y leve (SO2 de 85 a 90%). Se procedió al análisis de mortalidad global, complicaciones posoperatorias y resultados del seguimiento según edad, variables perioperatorias (saturación arterial de O 2 preoperatoria, cirugía paliativa previa, tiempo de circulación extracorpórea, tiempo de asistencia respiratoria mecánica) y técnica quirúrgica empleada (abordaje, ampliación del tracto de salida del ventrículo derecho, parche transanular, valvulotomía, homoinjerto, plástica de rama y
cierre del defecto interventricular). Se evaluaron los resultados posoperatorios con el fin de identificar predictores de complicaciones y/o secuelas. Resultados. Se incluyeron 65 pacientes, 51% sexo masculino. Edad media de 40 meses ± 36 meses. El 41% presentaba cianosis severa, el 33% moderada y el 26% leve. Características anatómicas: anatomía favorable 29%; hipoplasia/atresia pulmonar 39%; estenosis de
ramas pulmonares 32%. El 55,4% presentó cirugía paliativa previa. El tiempo de CEC fue mayor a 120 minutos en el 75% de los casos. Se
realizó ampliación del TSVD en el 79% y anuloplastia en el 60%. Se utilizó homoinjerto en el 5%. Tiempo de ARM: 43% extubado en quirófano; 37% < 24 horas; 20% >24 horas. Estenosis de rama pulmonar: 51% leve; 11% moderada. Insuficiencia pulmonar moderada a severa
en el 30%. Insuficiencia pulmonar y utilización de PTA en el 76%. No se observó mortalidad perioperatoria ni en el seguimiento en la muestra analizada. Conclusiones. La cirugía correctora de tetralogía de Fallot en nuestro centro no presenta mortalidad, su morbilidad fue baja
y la incidencia de lesiones residuales mínimas. La relación entre el uso de PTA e insuficiencia pulmonar no fue estadísticamente significativa (p=0,06). No se pudieron establecer en nuestra serie predictores significativos de mala evolución, lo que podría asociarse al pequeño número de pacientes evaluados.
Palabras clave: tetralogía de Fallot, cirugía, cardiopatías congénitas.
INTRODUCCIÓN
La tetralogía de Fallot constituye la cardiopatía congénita cianótica más frecuente y representa el 10% de las cardiopatías congénitas.1 Desde el punto de vista anatómico, es un complejo malformativo que consiste en un defecto septal interventricular grande, obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho, hipertrofia
ventricular derecha y transposición de la aorta ascendente, que cabalga sobre el defecto septal ventricular. La presentación clínica, el
comportamiento hemodinámico y la evolución están determinados
esencialmente por el grado de obstrucción al tracto de salida del
ventrículo derecho (VD).
La ecocardiografía es una herramienta que permite diagnosticar
con precisión esta patología incluso desde la vida intrauterina. El
cateterismo permite reconocer variantes anatómicas y detectar
anomalías asociadas. La oportunidad del cateterismo dependerá
del momento en que se realizará la cirugía correctora.2
Desde el punto de vista quirúrgico, de acuerdo con Arqué Gibernau
y cols.,3 se reconocen dos tipos de tetralogía de Fallot:
1. Con anatomía favorable: no ofrece contraindicación a la corrección completa:
• Ramas pulmonares de diámetro normal o aceptable.
• Tamaño adecuado del ventrículo izquierdo.
• Ausencia de lesiones asociadas severas.
2. Con anatomía desfavorable:
• Ramas pulmonares o ventrículo izquierdo hipoplásicos.
• Lesiones asociadas severas tales como anomalías coronarias.
El tratamiento médico y quirúrgico de la tetralogía de Fallot ha evolucionado y los pacientes tienen una excelente supervivencia a largo plazo después de su corrección. Sin embargo, el tratamiento óptimo es aún objeto de debate, particularmente con respecto a la
técnica quirúrgica y la edad al momento de la cirugía.
En los pacientes con anatomía favorable se procede a la corrección
primaria temprana, independientemente de la edad, mientras que
aquellos pacientes con arterias pulmonares poco desarrolladas o
anomalías coronarias requieren un enfoque por etapas.4
Tetralogía de Fallot: resultados poscirugía correctora | 225
%
60
49
51
50
Sexo
Masculino
%
39
40
Hipoplasia/Atresia
32
35
Femenino
40
30
Características anatómicas
29
30
Estenosis de rama
pulmonar
25
Anatomía favorable
20
15
20
10
10
5
0
0
Figura 1. Porcentaje de distribución por sexo de la población estudiada.
Figura 2. Caracterísiticas clínicas de los pacientes. Porcentaje de pacientes con cianosis distribuidos de acuerdo con la severidad de presentación.
Estudios sobre disfunción ventricular, insuficiencia pulmonar y arritmias
ventriculares secundarios a la reparación transventricular han llevado a
adoptar el abordaje transatrial/transpulmonar, que demuestra excelentes resultados.5-7
El pronóstico es generalmente bueno. La inmensa mayoría de niños
con tetralogía de Fallot sobreviven al tratamiento quirúrgico con una
buena calidad de vida. Los pacientes con mala anatomía tienen peor
pronóstico, aunque en la actualidad se logran resultados favorables. La
mortalidad hospitalaria es actualmente menor al 2%.8
Sin la intervención quirúrgica, la tasa de supervivencia es del 66% al
año de edad, 40% a los 3 años, 11% a los 20 años y 3% a los 40 años.9
El propósito del presente estudio fue analizar los resultados del manejo
quirúrgico actual en nuestro centro, mediante la evaluación del período
perioperatorio y del seguimiento, con el fin de identificar aquellos factores relacionados a sus complicaciones y/o secuelas.
ción miocárdica. El abordaje fue transatrial/transpulmonar en el
89% de los pacientes, el abordaje transventricular se utilizó en los
primeros casos de la serie.
Se procedió al análisis de mortalidad global, complicaciones posoperatorias y resultados del seguimiento según edad, variables perioperatorias (saturación arterial de O2 preoperatoria, cirugía paliativa previa, tiempo de circulación extracorpórea, tiempo de asistencia respiratoria mecánica) y técnica quirúrgica empleada (abordaje,
ampliación del tracto de salida del ventrículo derecho, parche transanular, valvulotomía, homoinjerto, plástica de rama, cierre del defecto interventricular).
Se evaluaron los resultados posoperatorios a corto plazo y el seguimiento a mediano y largo plazo, con el fin de identificar predictores
de complicaciones y/o secuelas, valorándose particularmente el resultado clínico de los pacientes con parche transanular y regurgitación
pulmonar.
Los datos se presentan como media ± error estándar. Valores de p <
0,05 fueron considerados significativos y las comparaciones se realizaron utilizando el test Chi cuadrado y t-test.
OBJETIVOS
Evaluar a corto, mediano y largo plazo los resultados de la corrección
quirúrgica de la Tetralogía de Fallot.
Identificar predictores de complicaciones y/o secuelas.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio retrospectivo que analizó datos clínicos, ecocardiográficos, hemodinámicos pre y posquirúrgicos.
Se incluyeron 65 pacientes sometidos a cirugía correctora de tetralogía de Fallot en nuestro centro desde 1994 a 2008; 33 pacientes de sexo
masculino (51%). La edad media fue de 40 meses ± 36 meses (rango:
2 a 168 meses).
Los pacientes fueron clasificados:
•
•
Según el grado de cianosis (definido por saturación arterial de oxígeno) en: cianosis severa (SO2 <80%), moderada (SO2 de 80 a 85%)
y leve (SO2 de 85 a 90%).
Según la presencia o no de cirugía paliativa previa (anastomosis
subclavio-pulmonar).
La indicación quirúrgica consideró aspectos clínicos, edad del paciente y características anatómicas. Todos los casos fueron intervenidos por esternotomía media y circulación extracorpórea convencional con hipotermia moderada (30° a 32ºC) y cardioplejía
sanguínea normotérmica anterógrada, como medida de protec-
RESULTADOS
Del total de casos evaluados, el 51% eran pacientes masculinos (Figura
1). La edad media fue de 40 meses (rango: 2 a 168 meses).
El 41% presentaba cianosis severa, el 33% moderada y el 26% leve
(Figura 2).
En cuanto a las características anatómicas, definidas por ecocardiograma y estudio hemodinámico, se encontró que el 29% presentaba anatomía favorable; el 39% hipoplasia o atresia pulmonar y el 32% estenosis de ramas pulmonares (Figura 3).
El 55,4% de los pacientes tuvo cirugía paliativa previa, con una edad
media al momento de la cirugía correctora de 45 meses. La edad media de los pacientes que se hicieron corrección en un tiempo fue de 35
meses (Figuras 4 y 5).
El tiempo de CEC fue mayor a 120 minutos en el 75% de los casos
(Figura 6). Se realizó ampliación del TSVD en el 79% y anuloplastia en
el 60%. Se utilizó homoinjerto en el 5% (Figura 7).
Durante el posoperatorio, el 43% de los pacientes fue extubado en quirófano, el 37% dentro de las primeras 24 horas y el 20% requirió ARM
más allá de las primeras 24 horas (Figura 8).
La incidencia de arritmias fue del 12%, sin presencia de compromiso
hemodinámico significativo, excepto un paciente que evolucionó con
BAV completo y requirió implante de marcapasos definitivo.
226 | F. Piccoli, M. Onocko, Y. Almirón, M. Calvo, M. Fernández Pérez, N. Manzolillo, M. Mamani, C. Pérez, T. Escudero, L. Matta, M. Rinas, M. Ferreiro, L. Ferrin
%
Cianosis
50
41
40
%
Severa
50
44,6
Moderada
33
Leve
26
30
Cirugía paliativa
previa
55,4
60
No
Si
40
30
20
20
10
10
0
0
50
40
45
35
Figura 4. Porcentaje de pacientes que fueron sometidos a cirugía paliativa previo a la corrección de la tetralogía de Fallot.
80
Con cirugía paliativa previa
Sin cirugía paliativa previa
30
20
10
75
< 120 min
70
> 120 min
60
Tiempo de Sec
% Edad al momento de la Cirugía Correctora
Figura 3. Distribución porcentual de acuerdo a las características anatómicas de los pacientes
estudiadas por ecocardiografía y estadio hemodinámico.
50
40
25
30
20
10
0
0
Figura 5. Porcentaje de edad en meses al momento de la cirugía correctora de tetralogía de Fallot de acuerdo con la presencia del antecedente de cirugía paliativa.
Figura 6. Tiempo de circulación extracorpórea de los pacientes sometidos a cirugía correctora de tetralogía de Fallot.
En el 13,8% de los pacientes fue necesario reoperar, en todos los casos
por sangrado.
Se observó CIV residual en el 21%, sin repercusión hemodinámica que
requiriera reintervención.
En el seguimiento alejado se observó estenosis de rama pulmonar leve
en el 51% y moderada en el 11% de los casos (Figura 9). El 30 % de los
pacientes presentó insuficiencia pulmonar moderada a severa (Figura
10). En los pacientes operados sin parche transanular (PTA) se observó insuficiencia pulmonar moderada a severa en el 24% y en el 76%
de aquellos en los que se utilizó parche; la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,066) (Figura 11).
No hubo mortalidad perioperatoria ni en el seguimiento en la muestra analizada.
con dilatación y disfunción del ventrículo derecho,18,19 formación
de aneurismas y rotura del sitio de reparación en el tracto de salida del ventrículo derecho,20 obstrucción residual o recurrente del
tracto de salida del ventrículo derecho, CIV residual y regurgitación
aórtica.21,22
La insuficiencia pulmonar es extremadamente común en los pacientes
después de la reparación de la tetralogía de Fallot. Si bien en la mayoría
el pronóstico es excelente, hay una morbilidad y mortalidad tardía relacionada principalmente con la disfunción del ventrículo derecho.23,24 Se
presenta preferentemente en los pacientes en que fue necesario el uso
de PTA para la reconstrucción del TSVD.
En el presente estudio se examinan las diferencias relacionadas con la
técnica quirúrgica aplicada y los resultados tanto a corto como a mediano plazo para la reparación completa de la tetralogía de Fallot, y
se valora particularmente su asociación con la insuficiencia pulmonar
residual.
Un porcentaje importante de nuestra serie presentó al momento de
la cirugía anatomía desfavorable (47,6%), lo que se asoció a la mayor
necesidad de ampliación de tracto de salida del ventrículo derecho
(61,9%) y empleo de parche transanular (52,4%). Sin embargo, del total de pacientes con insuficiencia pulmonar residual, sólo el 14,3% requirió dicha intervención, lo que demuestra una asociación estadística
no significativa (p=0,06).
DISCUSIÓN
En la actualidad, el tratamiento definitivo es quirúrgico, con supervivencia superior al 90% a los 40 años, con una tendencia a requerir cirugía correctora precoz con buenos resultados.
La tetralogía de Fallot tiene una historia natural progresivamente desfavorable. La hipoxia progresiva, crisis de cianosis, infartos o abscesos cerebrales y endocarditis son las principales causas de morbimortalidad y
el riesgo no se elimina completamente con la paliación.10
Los resultados a corto y largo plazo de la cirugía correctora han mejorado hasta ofrecer baja mortalidad operatoria, supervivencia a largo plazo aceptable y baja tasa de reintervenciones.11,12 Sin embargo, potenciales complicaciones subyacen a la cirugía, tales como
arritmias y trastornos de la conducción,13,17 regurgitación pulmonar
CONCLUSIÓN
La cirugía correctora de tetralogía de Fallot en nuestro centro no
presenta mortalidad alguna, su morbilidad fue baja y la inciden-
Tetralogía de Fallot: resultados poscirugía correctora | 227
79
60
PTA
60
Tiempo de Sec
50
Plástica de rama
pulmonar
70
46
50
Homoinjerto
46
40
Abordaje transversal
30
Anuloplastia
20
11
Ampl TSVD
5
10
> 24 hs
43
% de requerimiento de ARM
80
< 24 hs
37
40
No
30
20
20
10
0
0
Figura 7. Distribución porcentual de acuerdo con el procedimiento quirúrgico realizado en pacientes sometidos a corrección de tetralogía de Fallot.
%
Estenosis rama pulmonar
60
Moderada
51
50
Figura 8. Requerimiento de ARM en el posoperatorio. No: pacientes que han sido extubados
en el quirófano.
%
Leve
25
Sin reestenosis
20
30
Insuficiencia pulmonar
Moderada
21
38
40
30
30
Leve
15
20
10
11
10
5
0
0
Figura 9. Distribución porcentual de reestenosis de la rama pulmonar luego de la cirugía correctora de tetralogía de Fallot.
Figura 10. Porcentaje de insuficiencia pulmonar luego de la cirugía correctora, en el seguimiento a mediano plazo.
%
80
3.
30
Insuficiencia pulmonar
Con PTA
70
Sin PTA
60
50
40
21
30
20
10
0
Figura 11. Porcentaje de desarrollo de insuficiencia pulmonar en pacientes sometidos a cirugía
correctora de tetralogía de Fallot con y sin PTA. El resultado reveló una diferencia no significativa en esta población (p=0,066).
cia de lesiones residuales, mínima. La relación entre el uso de PTA
e insuficiencia pulmonar no fue estadísticamente significativa
(p=0,06).
No pudieron establecerse en la serie estudiada predictores significativos de mala evolución, lo que podría asociarse al pequeño número de
pacientes evaluados.
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ARTÍCULO ORIGINAL
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
MARIANO MASCIOCCHI 1, LILIANA ABRAHAM 2, JUAN MEDRANO 1, CARLOS BRUNO 1, BERNARDO LOWENSTEIN 3
1. Servicio de Cardiología. 2. Servicio de Clínica Médica. 3. Servicio de Obstetricia. Clínica y Maternidad Suizo Argentina (CyMSA). CABA,
Rep. Argentina.
Correspondencia: revistaconarec@live.com
RESUMEN
Este estudio es un registro epidemiológico prospectivo de la población obstétrica de CyMSA para detectar hipertensión arterial (HTA) en sus diferentes formas clínicas, antecedentes clínicos, modalidades de tratamiento, complicaciones maternas y mortalidad perinatal.
Palabras clave: hipertensión, embarazo, preeclampsia.
OBJETIVO
Registro epidemiológico prospectivo de la población obstétrica de
CyMSA para detectar hipertensión arterial (HTA) en sus diferentes formas clínicas, antecedentes clínicos, modalidades de tratamiento, complicaciones maternas y mortalidad perinatal.
MATERIAL Y MÉTODOS
De un total de 13.082 pacientes (5.502 partos eutócicos y 7.580 cesáreas), se incluyeron 164 pacientes con hipertensión arterial en el embarazo, desde mayo de 2006 hasta febrero de 2008, con seguimiento durante su internación hasta el alta hospitalaria. Se registraron los antecedentes personales, obstétricos, tratamiento farmacológico, complicaciones maternas y mortalidad perinatal. Se respetó la indicación de los
médicos obstetras de cabecera con respecto al tratamiento farmacológico y se recomendó la utilización de labetalol endovenoso IV/oral ante
la solicitud de manejo asistido por el Servicio de Cardiología.
RESULTADOS
Pacientes
(N)
Media
Mediana
DE
Edad materna
164
33,043
32,000
5,4383
Edad gestacional (semanas)
164
35,215
37,000
5,1491
Peso neonatal (g)
163
2.426
2.579
1.013,5
Número de embarazos
164
1,6037
1,0000
0,9374
Peso pregestacional
146
59,908
58,000
17,379
Peso materno
146
73,383
73,000
19,764
Hematocrito
142
31,828
33,150
9,264
Creatinina
109
0,8423
0,7000
2,7615
Ácido úrico
136
4,9463
5,000
2,320
P. sistólica
164
155,23
160,00
19,284
P. diastólica
164
96,482
100,00
11,564
P. sistólica al alta
164
119,82
120,00
10,594
P. diastólica al alta
164
75,030
70,00
9,7121
Antecedentes maternos: abortos previos: 29 (17,6%); HTA embarazo previo:
23 (14%); HTA crónica: 12 (7,3%); desprendimiento placentario: 6 (3,6%); diabetes: 5 (3%); embarazos gemelares: 13 (7,9%) e insuficiencia renal crónica: 0.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Ochenta y ocho (53,6%) de las pacientes ingresaron con tratamiento
farmacológico (72 alfa metildopa, 2 bloqueantes cálcicos, 4 betabloqueantes, 7 asociación de 2 drogas y 1 otro). Veintiséis pacientes (34%)
con diagnóstico de preeclampsia fueron tratadas con sulfato de magnesio IV, sin efectos adversos.
DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN
HTA gestacional: 77 (46,9%); preeclampsia: 75 (45,7%); preeclampsia
sobreimpuesta: 10 (6,1%); eclampsia: 0 p; mortalidad: no hubo muertes
maternas en la muestra analizada. Se registraron 3 mortinatos (1,8%) y
1 muerte neonatal (0,6%).
Mortalidad perinatal
Semanas
Peso (g)
TA
Mortinato
38
2496
170/100
Mortinato
25
490
180/100
Mortinato
35
2115
160/100
Muerte neonatal
26
500
210/110
La media de edad gestacional de estas pacientes fue de 30,5 semanas
(rango entre 25 y 38 semanas) con un peso medio de 1066,4 g (entre
490 g y 2496 g). La media de la tensión arterial media fue de 128 mm
Hg (entre 143 mm Hg y 120 mm Hg).
El porcentaje total de cesáreas fue de 93,9%, 145 pacientes.
CONCLUSIONES
En la presente serie no se registró mortalidad materna en ninguna de
las formas clínicas de presentación. La mortalidad perinatal (2,4%) es
comparable a la comunicada en estudios multicéntricos de países desarrollados. La ausencia de eclampsia podría tener correlación con el
tratamiento precoz y el control adecuado de las cifras tensionales.
232 | M. Masciocchi, L. Abraham, J. Medrano, C. Bruno, B. Lowenstein
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REVISIÓN ANUAL
MUERTE SÚBITA EN LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS: ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS CON
IMPLICANCIAS TERAPÉUTICAS
EDGARDO SCHAPACHNIK1, JORGE GONZÁLEZ ZUELGARAY2
1 Sección Enfermedad de Chagas, División Cardiología. Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”, CABA. Asociación “Carlos Chagas” para la
Vigilancia Médica Activa del Mal de Chagas, Buenos Aires. 2. Centro Universitario de Arritmias Cardíacas. Instituto de Investigaciones Cardiológicas
“Prof. Dr. Alberto C. Taquini”, Universidad de Buenos Aires. Arrhythmia Alliance – Argentina / PRONETAC, Buenos Aires.
Correspondencia: Agüero 2117, (C1425EHU) CABA, Rep. Argentina | Tel.: (011) 4801-7446 | arritmias@pronetac.org.ar
RESUMEN
La historia misma del conocimiento de la enfermedad de Chagas ha signado de alguna manera su abordaje por parte de investigadores de diferentes disciplinas. Está claro que el riesgo de muerte súbita aumenta cuanto mayor es el deterioro causado por la enfermedad. En nuesto país, sobre
dos millones de individuos con serología positiva, el 70% sin cardiopatía manifiesta informado por Rassi y cols. representaría 1.400.000 pacientes
con una mortalidad a 10 años levemente superior al 6% (lo que arroja una cifra de 84.000 pacientes, es decir, 8.400 pacientes por año, de los cuales
5.000 –de acuerdo con la experiencia de Rassi y cols.– sufrirían muerte súbita). Tales cifras motivaron la decisión de realizar esta revisión.
Palabras clave: muerte súbita, enfermedad de Chagas.
INTRODUCCIÓN
La historia misma del conocimiento de la enfermedad de Chagas
ha signado de alguna manera su abordaje por parte de investigadores de diferentes disciplinas. De hecho, el propio Carlos Chagas
descubrió hace más de un siglo primeramente al parásito, luego a
los pacientes afectados (tanto en el estadio agudo como en la fase
crónica), y finalmente al vector.1-6 Así se estableció, desde el principio, una suerte de sesgo en el sentido de centrar la atención en el
Tripanosoma y en los triatomas, con una visión predominantemente parasitológica y un abordaje sanitarista-epidemiológico. Esto tuvo
su expresión en las propuestas de abordar la lucha contra la afección primordialmente a través de la eliminación del parásito y en las
campañas de desinsectación y mejora de viviendas, lo que no necesariamente es incorrecto.
En otras afecciones fue diferente el devenir del conocimiento, ya que el
descubrimiento del agente causal fue tardío en relación con otros aspectos. Por ejemplo, en el caso de la úlcera gastroduodenal se logró
una comprensión integral de los aspectos fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos.7
Esta introducción busca orientar el pensamiento acerca de la enfermedad de Chagas, y particularmente en relación con uno de los eventos
más dramáticos que suelen interrumpir su evolución natural –como es
la muerte súbita (MS)– más allá de los aspectos etiológicos, para incluir la fisiopatogenia desde los estadios más precoces. Precisamente,
en estos estadios una búsqueda exhaustiva que permita identificar y,
en consecuencia, tratar las alteraciones existentes podría modificar el
curso de la afección.
Está claro que el riesgo de MS aumenta cuanto mayor es el deterioro
causado por la enfermedad. En una serie de 24 pacientes chagásicos
fallecidos en forma súbita, Bestetti y cols. observaron que el 80% se encontraba en estadios avanzados. Sin embargo, los 5 pacientes restantes eran asintomáticos y presentaban nulas o mínimas manifestaciones
de daño cardíaco.8
Más recientemente, Rassi y cols. informaron una mortalidad a 10 años
del 6,5% en una población de pacientes de bajo riesgo, que incluyó individuos sin los factores de riesgo que se enumeran en las Figuras 1 y
2.9 Cabe señalar que la MS fue la forma más frecuente de muerte en dicha población (Figura 3).
IMPLICANCIAS EPIDEMIOLÓGICAS
Si se extrapola lo anteriormente expuesto a nuestro país, sobre dos millones de individuos con serología positiva, el 70% sin cardiopatía manifiesta informado por Rassi y cols. representaría 1.400.000 pacientes con una
mortalidad a 10 años levemente superior al 6% (lo que arroja una cifra de
84.000 pacientes, es decir, 8.400 pacientes por año, de los cuales 5.000 –
de acuerdo con la experiencia de Rassi y cols.- sufrirían una MS).
Por lo tanto, es de fundamental importancia identificar quiénes son los
individuos infectados que a la vez son candidatos a padecer una MS
aun en ausencia de evidencias de cardiopatía. En este punto, cabe introducir tres conceptos que estarían íntimamente relacionados: la disautonomía, la presencia de anticuerpos antimuscarínicos y la disfunción endotelial (como expresión del compromiso de la microcirculación coronaria). Si su participación fuera decisiva en la génesis de la MS,
en ellos debería concentrarse la terapéutica.
236 | E. Schapachnik, J. González Zuelgaray
Figura 1. Se puede apreciar que la mayor mortalidad se presentó entre los pacientes con un
mayor número de factores de riesgo, pero hubo 10% de mortalidad en el grupo de bajo riesgo,
lo que tiene impacto al constituir el 61% de la población en estudio. LV: ventricular izquierda;
NSVT: taquicardia ventricular no sostenida. (Reproducido de la referencia 9, con autorización.)
Figura 2. Se observa que la mortalidad a 10 años alcanzó al 6,5 y al 6,8%, respectivamente, en
pacientes sin factores de riesgo (por ser mujeres) o que eran varones (como único factor de riesgo). (Reproducido de la referencia 9, con autorización.)
DISAUTONOMÍA
das desde Brasil, ya que de acuerdo con sus resultados frente al tilt test
concluyeron que la afectación sería simpática en lugar de vagal.23
En nuestra opinión, esta aparente contradicción debe tomarse con cautela ya que la interrelación simpático-parasimpático es muy compleja para que un único test tenga un valor concluyente, en especial si se
analizan parámetros como la frecuencia cardíaca y el reflejo barorreceptor. Es probable que al analizar el papel de los anticuerpos antimuscarínicos y la distinta distribución de los receptores M2 en aurículas y
ventrículos, avancemos en la comprensión de tan intrincado fenómeno, que por ahora nos permite sugerir que la disautonomía podría ser
tanto simpática como parasimpática.
Carrasco y cols. estudiaron la función del nódulo sinusal y la conducción A-V en 143 pacientes chagásicos en distintos estadios de la enfermedad (desde ausencia de manifestaciones clínicas, hemodinámicas y angiográficas, hasta daño extenso), y encontraron evidencias
crecientes de daño en la inervación autonómica, desde el 3 al 33%,
respectivamente.24
La suma de estos hallazgos llevaron a Amorim y cols. a afirmar hace
casi tres décadas que la enfermedad de Chagas es un modelo de denervación espontánea que puede ser utilizado para evaluar el control
autonómico de la función cardíaca en el hombre.25 Por su parte, Pereira
y cols. postularon que la respuesta cronotrópica anormal durante el
ejercicio sería una manifestación precoz de disautonomía y se convertiría en un indicador indirecto de la presencia de la enfermedad en sujetos provenientes de áreas endémicas.26
Una vez más, el grupo de Amorim postuló la sensibilización del reflejo barorreceptor mediante la infusión de fenilefrina y nitritos para evaluar la presencia de disautonomía parasimpática cuando los tests convencionales (maniobra de Valsalva u otros) no los ponen en evidencia,
como expresión de una disautonomía latente.27
Oliveira y cols., en un modelo post-mortem consistente en la inyección
estandarizada de un compuesto de bario gelatinoso en corazones normales, en corazones de pacientes chagásicos y en corazones hipertróficos, observaron que las piezas provenientes de pacientes chagásicos
El disbalance entre los sistemas simpático y parasimpático ha sido
siempre considerado uno de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, junto con la disfunción endotelial, los mecanismos autoinmunes y el rol directo del parásito. En un metaanálisis reciente de 7 estudios que incluyeron a 396 pacientes chagásicos sin cardiopatía demostrable por los métodos usuales de evaluación, se consideró que
la maniobra de Valsalva anormal constituye un indicador precoz de
disfunción vagal,10 lo que actualiza los conceptos introducidos por
Köeberle hace más de medio siglo.11
Este aspecto fue ganando interés con la introducción de nuevas técnicas que permiten una mejor evaluación. Así, Amorim y cols. analizaron los efectos de la elevación aguda de la presión arterial –como estímulo bradicardizante– y de la inyección de atropina (como antagonista de dicho efecto). Observaron que en los pacientes chagásicos no se
observa dicho antagonismo, como sería de esperar, y concluyeron que
esto podría atribuirse a una denervación parasimpática.12 El mismo grupo publicó su hipótesis acerca de la degeneración de los nervios cardíacos en la enfermedad,13 además de proponer una metodología para
evaluar la inervación parasimpática cardíaca en la clínica14 y para realizar un estudio funcional en estos pacientes.15,16
Más tarde, también con el foco en los efectos del sistema nervioso autónomo en los estadios precoces de la enfermedad, los mencionados
autores observaron una respuesta cronotrópica insuficiente y una respuesta anormal al bloqueo farmacológico en la ergometría, lo que atribuyeron a la denervación neuronal autonómica,17 lo que se extendió a
los resultados del tilt test.18,19
En nuestro país, el grupo de Caeiro, Palmero e Iosa aportó hallazgos
coincidentes con los de los investigadores brasileños20,21 e inclusive Iosa
propuso el término de “cardioneuromiopatía” (expresada en sus estudios con un bloqueo progresivo de los alfa-receptores) como reflejo del
rol de la disautonomía en la evolución de la enfermedad.22 Sin embargo, el grupo argentino llegó a conclusiones opuestas a las comunica-
Muerte súbita en la enfermedad de Chagas: aspectos fisiopatológicos con implicancias terapéuticas | 237
Figura 3. Distribución de las formas de muerte. CHF: insuficiencia cardíaca congestiva. CV: cardiovascular. non-CV: no cardiovascular. SCD: muerte súbita cardíaca. (Reproducido de la referencia 9, con autorización.)
presentaban un incremento significativo de la capacitancia del árbol
coronario que atribuyeron a predominio simpático como consecuencia de la denervación vagal.28
Pires y Pereira, a través de la inyección de isoproterenol en ratas previamente infectadas con T. cruzi, observaron al cabo de 180 días (en un estadio crónico de la infección) una hiperreactividad producto de la inyección, lo que hablaría de un cambio cuali o cuantitativo inducido por
el parásito en los receptores beta-adrenérgicos auriculares.29
Sousa y cols. estudiaron el efecto del ejercicio isométrico (handgrip)
en pacientes portadores de la forma digestiva de la enfermedad y observaron una respuesta cronotrópica significativamente menor que
en los controles, lo que interpretaron como manifestación de disautonomía en pacientes sin manifestaciones visibles de daño cardíaco.30,31
Junqueira y cols. encontraron también diferentes grados de denervación vagal a través del análisis de los intervalos R-R durante la maniobra de Valsalva32 y postularon, por primera vez en la literatura referente a la enfermedad de Chagas, una vinculación entre la disautonomía
y la MS.33
En cambio, Dávila y cols. confirmaron la existencia de manifestaciones de denervación por destrucción de las sinapsis vagales posganglionares, pero atribuyeron los hallazgos a un mecanismo compensador frente a la disfunción y dilatación del ventrículo izquierdo.34 Por
su parte, en un estudio en el modelo rata, Chapadeiro y cols. observaron ganglionitis sin significativa reducción en el número de neuronas
parasimpáticas.35
Mallani y cols. llamaron la atención acerca de la importancia de evaluar
el control neurogénico sobre la función cardíaca a través del análisis de
las variaciones en la frecuencia cardíaca y en la presión arterial, e incluyeron entre las entidades en las que estos conceptos serían relevantes
a la diabetes, los corazones trasplantados y la enfermedad de Chagas.36
Marin Neto y cols. relacionaron al tono parasimpático anormal con
las alteraciones de la microcirculación, en un estudio de perfusión
miocárdica con talio que incluyó a 23 pacientes chagásicos con dolor precordial. 37
Junqueira Jr. y cols., en un modelo experimental con ratas infectadas
que cursaban la fase crónica de la enfermedad, comunicaron disautonomía manifestada por disminución de la bradicardia barorreceptora
refleja, en forma similar a lo observado en los pacientes chagásicos, lo
que vincularon con el compromiso de la rama eferente vagal por lesión
neuroganglionar intrínseca.38
Inclusive, Idiaquez comunicó una midriasis exagerada en respuesta a la
pilocarpina en 45 pacientes chagásicos,39 y en esta línea de pensamiento, Davila y cols. sugirieron la posibilidad de administrar drogas simpaticolíticas para antagonizar un predominio simpático secundario a la denervación vagal.40
En diferentes estudios, el grupo de Borda y Sterin-Borda mostró el rol de
los anticuerpos contra receptores tanto beta-adrenérgicos como muscarínicos, con capacidad –aun en sujetos parasitados sin manifestaciones clínicas– de bloquear los receptores específicos de los linfocitos y
de las células miocárdicas.41-44 Estos autores señalaron la relación entre la detección de anticuerpos anti-M2 y la presencia de bradicardia y
otras manifestaciones de disautonomía y plantearon una relación lineal
entre los fenómenos de autoinmunidad y la patogenia de lo que (tomando el término propuesto por Iosa) llaman “cardioneuropatía chagásica”.45 Además, dejan entrever que la denervación simpática y parasimpática sería consecuencia de un fenómeno inmune de bloqueo por anticuerpos antirreceptores beta y antimuscarínicos, respectivamente.46
Baroldi y cols. presentaron sus interesantes hallazgos en los corazones
de 34 sujetos chagásicos fallecidos en forma súbita sin que previamente tuvieran manifestaciones de enfermedad, es decir, según la denominación empleada por los autores, en la fase silente de la enfermedad.
El análisis de estos corazones mostró extensos infiltrados linfocíticos y
daño miocárdico típico de cardiotoxicidad catecolaminérgica, lo que
atribuyeron a denervación parasimpática focal, con asinergia regional
y respuesta hiperadrenérgica compensadora, miotoxicidad y eventual
desencadenamiento de arritmias malignas.47
Con metayodobencilguanidina (MIBG) y talio-201 en estudios de perfusión SPECT en pacientes chagásicos con y sin signos de cardiopatía,
Simões y cols. observaron relación entre la perfusión, la inervación autonómica y las anomalías de la motilidad parietal.48
A través del análisis del comportamiento de la frecuencia sinusal durante las fases de inspiración y espiración y de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el Holter de 24 horas en pacientes chagásicos sin
disfunción ventricular izquierda que fueron comparados con sujetos
normales, Ribeiro y cols. concluyeron que la disautonomía parasimpática es un fenómeno precoz que precede a la disfunción ventricular en la
enfermedad de Chagas.49
El mismo grupo propuso emplear el análisis de la turbulencia de la frecuencia cardíaca para evaluar la función autonómica y observó que el
inicio de la turbulencia (turbulence onset) se hallaba alterado en los pacientes estudiados.50 La utilización de esta prueba en la enfermedad de
Chagas también fue propuesta por otros autores.51-53
Cunha y cols. estudiaron los niveles de norepinefrina circulante y la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el monitoreo Holter y concluyeron que los hallazgos en los pacientes chagásicos que se hallaban en
estadios avanzados de afectación cardíaca (grupo III) diferían de lo hallado en pacientes con un grado similar de deterioro por otras etiologías, lo que podría corresponder a deterioro del sistema nervioso simpático y se extiende a los grupos IA y IB (estadios precoces). Aunque la
variabilidad de la frecuencia cardíaca se redujo en todos los pacientes,
la actividad parasimpática (señales de alta frecuencia) se redujo espe-
238 | E. Schapachnik, J. González Zuelgaray
cíficamente en el grupo IA, lo que sugiere que la disautonomía vagal
puede ser un fenómeno temprano y preceder a la disfunción sistólica
ventricular izquierda.54,55
Utilizando variados tests para evaluar el sistema nervioso autónomo,
como la variabilidad de la frecuencia cardíaca, la hiperventilación, el
test de frío, la maniobra de Valsalva y el reflejo barorreceptor sensibilizado con nitroprusiato y fenilefrina, Villar y cols. concluyeron que es posible detectar manifestaciones precoces de disautonomía vagal en los
pacientes chagásicos y proponen estas evaluaciones para la detección
de lo que denominan enfermedad subclínica.56
Igualmente, a través de la observación de los cambios en el ECG durante el ortostatismo, Ribeiro y cols. concluyeron que en los pacientes chagásicos con función ventricular preservada hay una significativa reducción en los índices que reflejan la actividad vagal.57
Molina y cols. estudiaron la relación entre la variabilidad de la frecuencia cardíaca analizada en el estudio Holter y los índices de función ventricular derecha e izquierda en un grupo de pacientes “indeterminados”,
y observaron alteración de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y
signos precoces de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo pero
no del ventrículo derecho, con independencia entre ambos hallazgos.58
El cronotropismo fue evaluado en un protocolo que incluyó a pacientes
chagásicos ambulatorios en quienes se descartó la existencia de disfunción ventricular izquierda a través de la medición del péptido natriurético B (BNP). El estudio incluyó la realización de ergometría, ecocardiograma Doppler y análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el Holter. En todos los casos se observó insuficiencia cronotrópica como manifestación de disfunción autonómica, lo que fue más
marcado en quienes tenían formas clínicas más avanzadas.59
Ribeiro y cols. analizaron la correlación entre el hallazgo de anticuerpos
antirreceptores M2 y la variabilidad de la frecuencia cardíaca, y observaron una notable correlación negativa entre ambos, lo que sugiere un
efecto inhibidor de los anticuerpos sobre la función vagal.60
En síntesis, hay reiteradas evidencias en favor de la presencia de disfunción autonómica, que como es sabido favorece la ocurrencia de arritmias ventriculares malignas y MS inclusive en pacientes considerados
libres de cardiopatía chagásica y, por lo tanto, mal llamados portadores
sanos (de acuerdo con el último consenso internacional, disponible en
http://www.fac.org.ar/1/comites/consenso.php).
IMPORTANCIA DEL INTERVALO QT
Salles y cols. informaron que la dispersión del QT (dQT) tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad del 90% en relación con la disfunción ventricular izquierda en la enfermedad de Chagas,61 y en un seguimiento de 738
pacientes que se hallaban cursando la fase crónica de la enfermedad (en los
que hubo 40 episodios de MS), los mejores predictores de dicho evento fueron la dQT y el diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo.62
En 2007, Medel y cols. analizaron la relación entre la heterogeneidad de
la repolarización, la detección de anticuerpos antimuscarínicos y la presencia de MS, y concluyeron que los pacientes con anticuerpos M2 circulantes presentan mayores alteraciones en la dQT, y luego de un seguimiento de 10 años hallaron una fuerte relación con el riesgo de sufrir un episodio de MS.63
En un estudio de prevalencia de reactores positivos en un área rural
de Brasil, Williams-Blangero y cols. encontraron, entre otros hallazgos, un intervalo QT más prolongado en los pacientes serológicamente positivos en comparación con los no reactivos.64
Por otro lado, Medei y cols. observaron, en un trabajo experimental en
conejos, que el acortamiento del intervalo QT y de la duración del potencial de acción en las células M miocárdicas y el incremento de los
canales IKs e ICa inducidos por la infusión de IgG-beta (anticuerpos antirreceptor beta) de pacientes chagásicos podrían contribuir a cambios en la repolarización que pueden desencadenar arritmias ventriculares malignas en pacientes con miocardiopatía chagásica crónica o
idiopática.65
Un interesante aporte experimental que podría establecer la relación
entre la isquemia observada en la disfunción endotelial presente desde los estadios más precoces y la presencia de arritmias malignas parte
del conocimiento acerca de la liberación de adenosina en estas situaciones. Así, fueron estudiadas ratas normales y ratas con miocardiopatía
chagásica cuyos corazones aislados fueron perfundidos con adenosina,
y se observó en el 50% taquicardia ventricular tipo “torsade des pointes” asociada a intervalo QT prolongado, en tanto esto ocurrió sólo en el
7% en los corazones de ratas sanas.66
ALTERACIONES EN LA MICROCIRCULACIÓN,
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL E ISQUEMIA
Ya en los estudios iniciales en necropsias de corazones de pacientes fallecidos por la enfermedad de Chagas se mencionaba el hallazgo de alteraciones en los pequeños vasos coronarios, y Jörg describía una capilaritis universal. En épocas recientes, la descripción del anticuerpo EVI
(endotelio, vasos e intersticio) por el recordado Patricio Cossio y sus colaboradores se asoció al hallazgo de lesiones compatibles con hipoxia
celular.67-70
El grupo de Tanowitz subrayó hace ya más de tres décadas la precocidad del hallazgo de alteraciones en la microcirculación tanto en modelos experimentales como en cultivos de células endoteliales de pacientes parasitados.71,72 Más recientemente, Rossi señalaba a las alteraciones
microvasculares como causa principal del desarrollo de la miocardiopatía chagásica73,74 en un proceso evolutivo prolongado, al que interesantemente relacionó con un deterioro en el balance autonómico.75
Tanowitz y cols. llamaron la atención sobre el espasmo y la trombosis en la microcirculación ya desde la etapa aguda,76,77 en tanto MarinNeto y cols. han realizado significativos aportes que muestran el papel
de la microcirculación en la evolución de la enfermedad de Chagas crónica, con especial énfasis en la patología microvascular como principal determinante de las lesiones que caracterizan a los estadios avanzados junto a las alteraciones del sistema nervioso autónomo.78,79 El mismo grupo mostró recientemente que los pacientes sin manifestaciones
de compromiso orgánico en quienes se observó disfunción endotelial
presentaban, tras 5 años de seguimiento, una caída significativa en la
fracción de eyección en comparación con aquellos sin evidencias de
disfunción endotelial.80
En pacientes chagásicos con coronarias angiográficamente normales que referían dolor precordial e incluso tenían signos electrocardiogáficos de infarto o aneurismas ventriculares, Torres y cols. informaron una reacción paradójica a la inyección intracoronaria de acetilcolina como evidencia indiscutible de disfunción endotelial en el territorio microvascular.81
En el terreno molecular, Laucella y cols.82 y, en forma similar, Sunnemark
y cols.83 llamaron la atención acerca del rol de las interleuquinas 1 y 6
en el daño a las células del endotelio, con la consiguiente influencia sobre la progresión de la enfermedad.
Muerte súbita en la enfermedad de Chagas: aspectos fisiopatológicos con implicancias terapéuticas | 239
Asimismo, se postula el papel de la endotelina 1 en la vasoconstricción
que acompaña a estos fenómenos.84,85 Andrade mostró el sustrato anatómico de estos fenómenos de microangiopatía presentes en las fases
aguda, en la indeterminada y en los estadios avanzados.86
El compromiso de la microcirculación es difuso y afecta a otros órganos y tejidos. Así, Pinto y cols. atribuyen a una inhibición de la óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS, por su abreviatura en inglés)
el espasmo vascular a nivel cerebral, con el consiguiente accidente
cerebrovascular.87
Por su parte, Nabel y cols.88 y Zeiher y cols.89 demostraron que el test
presor al frío es similar al test de acetilcolina para evaluar la respuesta
vasodilatadora coronaria mediada por la estimulación simpática y la liberación de óxido nítrico.
En nuestro medio, el grupo de Pérez Baliño y Masoli han realizado importantes contribuciones al estudio de la disfunción endotelial en pacientes chagásicos. Sólo 15% de 34 pacientes estudiados con perfusión
planar y test de frío no mostraron signos de disfunción endotelial.90 En
dicho estudio llamó la atención el predominio de defectos de perfusión en el territorio de la descendente anterior, con 64% de defectos reversibles y 36% de defectos fijos (estos hallazgos fueron independientes del estadio clínico en el que se hallaban los pacientes).
Los mismos autores, utilizando perfusión SPECT en 25 pacientes chagásicos con función ventricular normal, hallaron predominio de disfunción endotelial mediante un score que cuantifica los segmentos
involucrados.91
6.
CONCLUSIONES
17.
Hay evidencias de disautonomía (con su conocido efecto modulador
en la génesis de arritmias malignas) que han sido obtenidas mediante diversos métodos: maniobra de Valsalva, prueba ergométrica, tilt test,
sensibilidad barorrefleja, handgrip y variabilidad de la frecuencia cardíaca, entre otros.
Diferentes estudios muestran la presencia de anticuerpos antiadrenérgicos y antimuscarínicos aun en sujetos parasitados sin manifestaciones clínicas, con un rol que debe ser exhaustivamente analizado en la
patogenia de la “cardioneuropatía chagásica”.
Es menester continuar con estudios que permitan analizar las implicancias fisiopatológicas y terapéuticas de los aspectos inmunes, así como
de la disfunción endotelial y las alteraciones microvasculares en el desarrollo de la cardiopatía chagásica y de la MS, que constituye uno de
sus desenlaces más temidos.
18.
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EMBARAZO
JORGE LUIS RIERA STIVAL1
1. Jefe del Servicio de internación. Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F Cabral”. Corrientes, Rep. Argentina. Ex Vicepresidente del CONAREC.
Correspondencia: Bolívar 1334. (W3400AMZ) Corrientes, Rep. Argentina | jorgeluisriera@hotmail.com | serv_internación@funcacorr.org.ar.
RESUMEN
El objetivo de esta revisión es presentar una evaluación global del manejo de determinadas lesiones valvulares en el embarazo y el papel de la anticoagulación durante la gestación. La comprensión de los cambios hemodinámicos y la adaptación fisiológica normal del embarazo son necesarias
para entender el efecto de las lesiones valvulares en las embarazadas.
Palabras clave: embarazo, valvulopatía, anticoagulación.
ABSTRACT
The objective of this review is to present an overall assessment of the management of certain valvular lesions in pregnancy and the role of anticoagulation during pregnancy. Understanding the hemodynamic changes and normal physiological adaptation of pregnancy are necessary to understand the effect of valvular lesions in pregnancy.
Keywords: pregnancy, valvular disease, anticoagulation.
INTRODUCCIÓN
El manejo de las enfermedades valvulares de etiología congénita o adquirida en pacientes embarazadas puede ser considerado un verdadero desafío, debido a la elevada incidencia de resultados adversos maternos y fetales en esta población. Las claves para optimizar los resultados están relacionadas con el diagnóstico de la etiología y la gravedad
de la enfermedad valvular, la correcta evaluación antes de la concepción y la remisión de las pacientes de más alto riesgo a los centros con
experiencia en el manejo de esta patología.
Un enfoque multidisciplinario con cardiólogos, ginecólogos, obstétricos y anestesiólogos será la mejor estrategia para el manejo de esta
particular asociación.
El objetivo de esta revisión es presentar una evaluación global del manejo de determinadas lesiones valvulares en el embarazo y el papel de
la anticoagulación durante la gestación. La comprensión de los cambios hemodinámicos y la adaptación fisiológica normal del embarazo
son necesarias para entender el efecto de las lesiones valvulares en las
embarazadas.
inferior por el útero grávido. También hay un aumento del 15-20% en
la frecuencia cardíaca, lo que contribuye al aumento en el gasto cardíaco y consecuentemente a la exacerbación de la sintomatología de
pacientes valvulares; sin embargo, la circulación placentaria ofrece una
disminución en la resistencia vascular sistémica, que puede ser favorable para ciertas lesiones cardiacas.1,2
CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
En el momento del parto hay varios cambios en el sistema circulatorio que podrían generar descompensación hemodinámica.1,2 Hay un
nuevo aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial debido
al dolor y la ansiedad. Los cambios en el equilibrio de líquidos resultantes del aumento en el volumen sanguíneo en cada contracción durante el parto, así como la falta de compresión de la vena cava inferior,
contribuyen al aumento de la precarga, lo que puede originar congestión pulmonar e insuficiencia cardíaca.3 El parto en sí mismo implicará pérdida de sangre. Las alteraciones en la hemodinamia se presentan más abruptamente en las primeras 12-24 horas después del parto. Por lo tanto, es esencial que las pacientes sean monitoreadas durante este tiempo.
CONSIDERACIONES GENERALES
CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL EMBARAZO
LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS: EXAMEN FÍSICO NORMAL
EN LA PACIENTE EMBARAZADA
Durante el embarazo ocurren cambios dramáticos en el sistema cardiovascular. Hay un 30-50% de aumento en el gasto cardíaco hacia el final
del primer trimestre, que culmina entre el segundo y tercer trimestre.1,2
Este incremento se debe principalmente al aumento del volumen sistólico y la volemia. Además, durante el tercer trimestre, puede ocurrir
una reducción de la precarga debido a la compresión de la vena cava
La exploración física normal en el embarazo a menudo puede imitar
un estado de afectación cardíaca.2,4 El aumento del volumen plasmático puede da lugar a un soplo sistólico que se puede escuchar en la mayoría de embarazadas sin enfermedad cardiovascular. Este soplo es por
lo general sistólico y suave (≤ grado II / VI). También puede ser oído un
zumbido venoso, lo que generalmente se relaciona con aumento del
Las enfermedades valvulares y el embarazo | 243
Tabla 1. Enfermedades valvulares de mujeres en edad fértil.
Tabla 2. Evaluación de riesgos y la gestión durante el embarazo.
Regurgitación valvular
• Insuficiencia aórtica
0 Congénita (es decir, la válvula aórtica bicúspide)
0 Reumática
0 Trastorno del tejido conectivo (síndrome de Marfan)
• Insuficiencia mitral
0 Mixomatosa
0 Congénita
0 Reumática
• Regurgitación pulmonar
0 Residual después de valvulotomía con balón
0 Residual después de la corrección quirúrgica congénita (es decir,
tetralogía de Fallot)
La estenosis valvular
• Estenosis aórtica
0 Congénita
0 Reumática
0 Membrana subaórtica
• Estenosis mitral
0 Congénita
0 Reumática
• Estenosis pulmonar
0 Congénita
0 Estenosis valvular pulmonar aislada
0 Tetralogía de Fallot
Prótesis de válvulas
• Bioprótesis
• Mecánica
1. Historia clínica y examen físico al menos una vez por trimestre
2. Elegir sólo los medicamentos necesarios que no estén contraindicado en
el embarazo
3. Evaluación más frecuente si se desarrollan nuevos síntomas o cambios
en la clase funcional 4-Ecocardiografía seriada para cualquier cambio en
los síntomas o signos
5. Controlar los síntomas con medicamentos, reposo en cama y oxígeno, si
es necesario
6. Valvuloplastía si es necesario y apropiado
7. Reparación o reemplazo de la válvula para la clase III o IV con síntomas
no controlados
flujo sanguíneo mamario. En pacientes embarazadas normales, es frecuente observar cambios ecocardiográficos como dilatación leve de la
aurícula y del ventrículo izquierdos. Puede constatarse una insuficiencia
mitral trivial así como una mínima insuficiencia de las válvulas tricúspide y pulmonar. Esto puede estar relacionado con los cambios hemodinámicos fisiológicos del embarazo.2
PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD VALVULAR DE MUJERES
EN EDAD FÉRTIL
Aunque la enfermedad cardíaca complica menos del 1% de embarazos,5 puede aumentar significativamente la morbimortalidad maternofetal.6 El desarrollo de una terapia eficaz para el tratamiento de las pacientes durante la infancia y la niñez se ha traducido en un aumento
en la prevalencia de adultos con cardiopatías congénitas en edad de
procrear (Tabla 1). Por otra parte, cardiopatía reumática sigue siendo
una enfermedad común para las pacientes en todo el mundo, a pesar de una disminución general de la prevalencia en Europa y América
del Norte.7 Otras causas de enfermedad valvular en las mujeres jóvenes
se incluyen en la Tabla 1. Las prótesis valvulares son cada vez más frecuentes en mujeres en edad fértil. Las personas con prótesis mecánicas presentan un gran desafío debido a cuestiones relacionadas con la
anticoagulación. Las opciones terapéuticas de anticoagulación no son
óptimas en las mujeres embarazadas, como se verá más adelante en
esta revisión. La preocupación por el acelerado deterioro valvular se ha
planteado en las pacientes con prótesis biológicas,8 aunque no todos
los estudios han confirmado este hecho.9
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Lo ideal de la evaluación de las pacientes con enfermedad cardiovascular sería comenzarla antes de la concepción2,4 para evitar poner en riego a la madre y al feto.
La historia detallada y el examen físico, la evaluación de la capacidad
funcional y un electrocardiograma de 12 derivaciones son esenciales.
La ecocardiografía está indicada en mujeres con antecedentes de valvulopatía congénita o enfermedad cardíaca conocida, disnea importante, cualquier signo de insuficiencia cardíaca, cualquier soplo sistólico con un grado mayor a II/IV, o la presencia de un soplo diastólico. La
ecocardiografía Doppler es necesaria para la identificación de la etiología y el grado de regurgitación valvular y/o estenosis, la evaluación de
la función sistólica ventricular, el grado de hipertensión pulmonar y, si
está presente, dilatación de la raíz aórtica. Las pacientes con prótesis
valvulares pueden beneficiarse de un ecocardiograma basal antes del
embarazo, ya que los cambios en los gradientes a través de una prótesis pueden ser seguidos cuidadosamente. Un test de esfuerzo puede ser útil para cuantificar la capacidad funcional. Sin embargo, esto
idealmente debería ser realizado antes del embarazo. La clase funcional es un predictor importante de la capacidad para tolerar un embarazo, independientemente de la lesión subyacente. En las mujeres con
enfermedad valvular significativa, los cambios hemodinámicos normales del embarazo pueden precipitar síntomas cardíacos en mujeres previamente estables, o exacerbar síntomas leves previos.10 La Tabla 2 presenta una evaluación de riesgos potenciales y un enfoque del manejo
durante el embarazo. Las pacientes a menudo requieren un seguimiento frecuente, con una cuidadosa historia clínica y examen físico, especialmente si aparecen nuevos síntomas o si una paciente se considera
en alto riesgo cardíaco. La ecocardiografía seriada puede ser útil cuando aparecen nuevos signos o síntomas. Durante el período preparto,
las pacientes con enfermedad valvular leve necesitan ser vistos mensualmente o cada dos meses hasta las 28 a 30 semanas, después de lo
cual puede requerir un control cada 2 semanas o incluso semanalmente. Las pacientes con enfermedad valvular moderada a severa deben
ser examinadas cada 2 semanas hasta las 28-30 semanas, después de
lo cual deben ser visitas semanalmente. Los cambios hemodinámicos
se intensifican después de la semana 26-28, que es el período más crítico junto con el momento del parto.
PREDICTORES DE ALTA MORBILIDAD MATERNA Y FETAL
Varios estudios han evaluado la morbilidad materno-fetal y se han
identificado importantes predictores de mal pronóstico. Hameed y
cols.11 estudiaron 46 embarazos en 44 pacientes con enfermedad valvular y encontraron que estas pacientes habían presentado un marcado deterioro clínico materno (insuficiencia cardíaca congestiva, necesidad de hospitalización, iniciación o aumento de medicación cardíaca
y arritmias supreventriculares) y fetal (retardo en el crecimiento intrauterino, retraso mental, bajo peso al nacer y prematuridad). Se encontró una clara relación entre la gravedad de la estenosis mitral o aórtica
244 | J. L. Riera Stival
y el pronóstico materno y fetal. La clase funcional de la New York Heart
Association (NYHA) y la severidad de la estenosis mitral fueron los dos
principales predictores adversos de mortalidad materna y fetal.
Leśniak-Sobelga y cols.12 estudiaron 259 embarazos (158 con enfermedad mitral, 54 con enfermedad valvular aórtica y 47 con válvulas protésicas cardíacas) y concluyeron que la estenosis mitral es la enfermedad
valvular adquirida más frecuente y tiene un riesgo significativamente
mayor de complicaciones. En las mujeres con estenosis aórtica severa,
el embarazo puede conducir a un deterioro repentino del estado clínico. Las complicaciones cardíacas están directamente relacionas al diámetro y la función sistólica del ventrículo izquierdo. Los factores que
predijeron un curso exitoso del embarazo y el parto en pacientes con
prótesis valvular fueron la función ventricular, la presencia de válvulas
normofuncionantes y una eficaz anticoagulación.
Siu y cols.5,6 estudiaron 562 embarazos con enfermedad valvular y observaron que el 18% de éstos presentaron un evento cardiovascular primario definido como cualquiera de los siguientes: edema pulmonar
(documentado en Rx de tórax y rales crepitantes en más de un tercio
de ambos campos pulmonares), taquiarritmias o bradiarritmias sostenidas, taquiarritmias o bradiarritmias que requieren tratamiento, accidente cerebrovascular, paro cardíaco o muerte cardíaca y eventos secundario definidos como empeoramiento de la NYHA (≥ 2), o necesidad de
procedimientos cardíacos invasivos de urgencia durante el embarazo
o dentro de 6 meses después del parto. Este grupo de trabajo identificó cuatro predictores de eventos cardíacos primarios: historia de eventos cardiovasculares o arrítmicos previos; clase funcional habitual mayor a II o cianosis; estenosis valvular aórtica y mitral mayor a leve, o fracción de eyección menor de 40%. Estos mismos predictores se repitieron para eventos secundarios o la combinación de ambos. Hubo cinco
predictores de eventos neonatales identificados: NYHA clase funcional
mayor a II, el tabaquismo durante el embarazo, embarazos múltiples, y
el uso de anticoagulantes durante el embarazo. Las mujeres embarazadas con enfermedad cardíaca tienen mayor riesgo de complicaciones
tanto neonatales como cardiovasculares. En un estudio posterior, Siu y
cols.5 demostraron la interacción entre el riesgo materno tanto obstétrico como cardíaco en predecir eventos adversos neonatales. El resumen
de estos hallazgos se encuentra en la Tabla 3.
CONSIDERACIONES RELACIONADAS CON EL
MANEJO TERAPÉUTICO
EL TRABAJO DE PARTO
Múltiples estudios han demostrado que el parto vaginal es seguro y
bien tolerado en la mayoría de las pacientes con enfermedades cardiovasculares11-13 y específicamente con enfermedad valvular.14 Sin embargo, el momento y el modo del parto deben ser considerados como estrategia previa al trabajo de parto en un trabajo multidisciplinario de
cardiólogos, obstetras y anestesiólogos obstétricos. Para la mayoría de
las pacientes con enfermedad valvular, una anestesia adecuada y un
período corto de trabajo de parto son seguros y se pueden aplicar en la
mayoría de ellas. La cesárea está potencialmente asociada con una mayor tasa de complicaciones.14 Por lo general se recomienda para las indicaciones obstétricas, y en ocasiones a pacientes valvulares con inestabilidad hemodinámica. Se recomienda monitoreo hemodinámico
durante el parto en pacientes sintomáticas y en pacientes con estenosis valvular moderada o severa, disfunción ventricular izquierda y con
hipertensión pulmonar.
Tabla 3. Estratificación de riesgo en embarazadas con enfermedad valvular.
1. Alto riesgo de eventos maternos y fetales
a.
b.
c.
d.
Cualquier evento cardíaco previo o arritmia
Clase funcional 2 (NYHA) o cianosis
Fracción de eyección <40%
Hipertensión pulmonar (presión sistólica pulmonar> 50% la presión
sistémica)
e. Estenosis aórtica Severa sintomática (área valvular <1 cm2, velocidad
transvalvular> 4 m / s) o estenosis mitral severa.
f. Insuficiencia aórtica o mitral severa con Clase III o IV (NYHA)
g. prótesis valvular mecánica que requiere anticoagulación
h. Síndrome de Marfan con o sin insuficiencia aórtica y mitral
2. Bajo riesgo de eventos maternos y fetales:
a. Estenosis aórtica asintomática leve o moderada (gradiente máximo
< 25 mm Hg y área valvular aórtica> 1,5 cm2)
b. estenosis mitral leve (área MV> 1,5 cm2, gradiente medio <5 mm
Hg)
c. Insuficiencia mitral clase funcional I o II, con función sistólica del VI
(FE> 50%)
d. Insuficiencia aórtica clase funcional I o II con función sistólica del VI
normal
e. Enfermedad valvular izquierda sin hipertensión pulmonar
significativa
f. Estenosis pulmonar leve a moderada
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
La profilaxis antibiótica se ha indicado en pacientes con enfermedad valvular en el momento del parto debido a la alta incidencia de bacteriemia
(y al consiguiente aumento en la mortalidad materna y fetal) y el riesgo potencial de endocarditis.15,16 Sin embargo, las más recientes guías de
práctica de la Américan Heart Association /American College of Cardiology
para la enfermedades valvulares no incluyen al parto vaginal no complicado o por cesárea como una indicación de profilaxis de antibióticos.17
Las pacientes que tienen antecedentes de endocarditis, una prótesis valvular cardíaca, o se encuentran dentro de los seis meses de la colocación
de un dispositivo percutáneo seguirían siendo candidatas a la profilaxis
antibiótica bajo las directrices de las actualizaciones del 2006 y 2008.17,18
Sin embargo, muchas instituciones no se ponen de acuerdo con esta política, debido a que la tasa de bacteriemia puede ser mayor a la comunicada.14 Los regímenes recomendados para la profilaxis antibiótica incluyen ampicilina (2,0 g por vía intramuscular [IM] o intravenosa [IV]) más
gentamicina (1,5 mg/kg, sin exceder los 120 mg). Al iniciarse el trabajo de
parto o en los 30 minutos de una cesárea, seguida de ampicilina (1 g IM
o IV) o amoxicilina (1 g por vía oral) seis horas después. Para las pacientes
alérgicas a la ampicilina y la amoxicilina, la vancomicina puede ser la opción sustituta (1 g IV durante 1-2 horas).14,17
ASPECTOS TERAPÉUTICOS RELACIONADOS CON EL POSPARTO
Estos aspectos incluyen el tratamiento de la anemia, el manejo de los líquidos (manejo de la precarga), considerar el reemplazo y la plástica valvular,
etc. El tratamiento se debería optimizar dentro de las 48 horas del posparto y se debería discutir la contracepción previo al alta de la paciente.
LESIONES VALVULARES ESPECÍFICAS
ESTENOSIS MITRAL
La estenosis mitral (EM) es la más común de las lesiones valvulares adquiridas en las embarazadas y es casi siempre de causa reumática.8,10,14
Se observa un aumento significativo en el gradiente transmitral durante el embarazo debido al aumento de la frecuencia cardíaca y el volu-
Las enfermedades valvulares y el embarazo | 245
Tabla 4. Enfoque recomendado para la profilaxis anticoagulante en las mujeres con prótesis valvulares.
Alto riesgo
Bajo riesgo
Prótesis valvulares de segunda o
Prótesis de primera generación
(Star Edwars) en posición mitral, fibri- tercera generación en posición mitral
lación auricular o TEP anticoagulado o cualquier prótesis mecánica en
posición aórtica
Warfarina (RIN 2,5-3,5) seguido en semana 35 por heparina no fraccionada
(Aptt 2,5 veces) o heparina de bajo
peso molecular más aspirina
100 mg diarios
Heparina no fraccionada (Aptt 2-3)
seguida o HBPM hasta la semana
12 seguida de warfarina (RIN 2-3)
hasta semana 35 y posteriormente
heparina no fraccionada a igual dosis
o HBPM sin necesidad de aspirina
o bien
o bien
no podrá utilizarse para el control de la respuesta ventricular.17 La anticoagulación oral puede ser considerada al finalizar el primer trimestre
del embarazo para las pacientes con dilatación auricular izquierda severa asociada a estenosis mitral a pesar de la presencia de ritmo sinusal,
debido al estado de hipercoagulabilidad asociada al embarazo.17 El monitoreo hemodinámico está indicado durante el parto en pacientes con
estenosis mitral moderada a severa con el fin de optimizar la presión
auricular izquierda y evitar la aparición de edema pulmonar. La anestesia epidural se recomienda para reducir las fluctuaciones en la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco.
La mayoría de los estudios descritos precedentemente han realizado
cesárea por indicaciones obstétricas.
men minuto. Las pacientes que estaban asintomáticas antes del embarazo pueden experimentar disnea, disminución de la capacidad al ejercicio, ortopnea, disnea paroxística nocturna y edema agudo de pulmón
durante el período de gestación. Un aumento de la presión en la aurícula izquierda y un aumento en la presión pulmonar contribuyen al aumento del estrés parietal auricular y al consiguiente desarrollo de arritmias auriculares.
Tanto el pronóstico materno5,6,8,19,20 como fetal5,6,19 están directamente
relacionados con la gravedad de la EM y clase funcional previa al embarazo. La morbilidad fetal (retraso en el crecimiento intrauterino, bajo
peso al nacer, prematuridad o muerte fetal/neonatal) se ha estimado
en aproximadamente 33% en pacientes con EM severa en comparación con 28% en pacientes con EM moderada y 14% en pacientes con
EM leve.12 A pesar de la morbilidad comunicada, la mortalidad absoluta parece ser baja.19,21
Rol de la valvuloplastia mitral percutánea con balón
Para las pacientes que son refractarias al tratamiento médico y permanecen en Clase III/IV, la valvuloplastia mitral percutánea con balón
(PBMV) se puede realizar durante el embarazo. Lo más frecuente es que
sea necesario después de la semana 28 del embarazo. Varios estudios
han demostrado la eficacia de este procedimiento en centros experimentados.23-27 La mayoría de las pacientes regresan a Clase I/II y permanecen en ese estado clínico hasta el final del embarazo. En consecuencia, hay una reducción significativa de la mortalidad y la morbilidad materna. Han sido descriptas complicaciones relacionadas al procedimiento como eventos tromboembólicos, ACV, derrame pericárdico, arritmias supraventriculares y la aparición de insuficiencia mitral. Sin
embargo, una insuficiencia mitral severa que requiera plástica o reemplazo de la válvula mitral es rara. Otras complicaciones incluyen sangrado y trabajo de parto pretérmino. Además, la PBMV se asocia con
cierta exposición inevitable a radiación ionizante, por lo que un blindaje pélvico y abdominal son necesarios. El procedimiento se debe evitar en el primer trimestre y debe ser realizado por personal con experiencia. La fluoroscopía debe reducirse al mínimo y el procedimiento
debe ser asistido mediante ecocardiografía Doppler in situ. Se prefiere el uso del catéter balón de Inoue (Toray, Houston, Texas), intentando que sea un procedimiento más corto y, por lo tanto, de menos radiación para el feto.14
Tratamiento médico
Muchas pacientes con estenosis mitral moderada o severa pueden ser
tratadas exitosamente con el tratamiento médico, que incluye el control estricto de la frecuencia cardíaca y el estado hemodinámico mediante controles frecuentes.13,19 Los dos objetivos terapéuticos son reducir la frecuencia cardíaca y reducir la presión en aurícula izquierda.
La restricción en la actividad física reduce la frecuencia cardíaca. La disminución de la frecuencia cardíaca puede lograrse con betabloqueantes o bloqueantes de los canales de calcio. El metoprolol es el betabloqueante preferido, ya que se ha informado retraso del crecimiento fetal
intrauterino, bradicardia y muerte fetal asociados al uso de atenolol.22 El
verapamilo es preferible al diltiazem, ya que este último se ha asociado
con efectos adversos fetales. La digoxina se puede utilizar en pacientes
con fibrilación auricular para el control de la respuesta ventricular y generalmente se considera un fármaco seguro, bien tolerado y con pocos
efectos adversos fetales. La reducción de la presión auricular se consigue mediante el uso de diuréticos. Sin embargo, se debe tener precaución para evitar la hipoperfusión uteroplacentaria asociada al uso de
diuréticos, ya que esto está directamente relacionado con complicaciones fetales. La amiodarona está contraindicada durante el embarazo y
¿Debería llevarse a cabo la PBMV profiláctica para mejorar
el pronóstico fetal?
Las pacientes con estenosis mitral severa o aquellas con estenosis moderada sintomática deberían ser consideradas para PBMV o reemplazo valvular antes de la concepción. Estas pacientes tienen buen pronóstico, con resultados maternos y fetales favorables que reducen el
deterioro clínico y producen menor necesidad de terapia farmacológica13,19 Varios estudios han documentado excelentes resultados con crecimiento y desarrollo fetal normal en el seguimiento a largo plazo después de PBMV.23,25-28 Sin embargo, otros estudios no han mostrado diferencia en los resultados fetales, a pesar de una mejoría de la clase funcional y la hemodinamia materna.24,29-31 Aunque la prematuridad se ha
relacionado con la aparición de hipertensión arterial, diabetes y retrasos neurocognitivos, la valvuloplastia mitral percutánea con balón no
se recomienda para mejorar los resultados fetales en pacientes con estenosis mitral severa. Existiría un riesgo potencial para el feto relacionado con las inevitables radiaciones ionizantes, y por lo tanto no se recomienda PBMV para uso profiláctico durante el embarazo. Este procedimiento está reservado sólo para pacientes con estenosis mitral moderada a severa médicamente refractaria.
heparina no fraccionada a igual dosis
o HBPM hasta la semana 12 seguida
por warfarina (RIN 2,5-3,5) hasta la
semana 35 y luego volver a heparina
no fraccionada o HBPM más
aspirina 80-100 mg diarios
heparina no fraccionada o HBPM a
dosis determinadas durante todo el
embarazo
246 | J. L. Riera Stival
Cirugía de válvula mitral
Distintos estudios han comparado la eficacia de la PBMV y la comisurotomía mitral a cielo abierto, así como el pronóstico materno y fetal asociados. Aunque las dos estrategias parecen ser eficaces, la mortalidad
fetal es de hasta 35% con la comisutoromía mitral.22 No se han identificado predictores específicos de resultados adversos fetales.25 Sin embargo, dada la elevada morbilidad y mortalidad materna y fetal de la cirugía, se recomienda la PBMV como el procedimiento de elección en
pacientes con anatomía valvular favorable. En una revisión de resultados quirúrgicos cardiovasculares en mujeres embarazadas en un período comprendido entre1984-1996, se observó un 9% la mortalidad materna y 29% de mortalidad fetal.14 La duración del embarazo en el momento de la cirugía y el tiempo de CEC aparentemente no influyeron
en el resultado fetal o neonatal.
Insuficiencia mitral
Las etiologías más comunes de la insuficiencia mitral en la mujer embarazada son el prolapso de la válvula mitral y la enfermedad cardíaca reumática. La regurgitación mitral sin disfunción ventricular izquierda es bien tolerada durante el embarazo debido a la caída en la resistencia vascular sistémica con la adición de la circulación placentaria.11,12
La base del tratamiento en pacientes que son sintomáticas debido a
insuficiencia mitral con deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo es la reducción de la poscarga y diuréticos. La reducción
de la poscarga no está indicada en pacientes con hipotensión arterial.
La hidralazina y los nitratos son seguros y bien tolerados.17 Los IECA,
así como los bloqueantes de los receptores de angiotensina, son altamente teratogénicos y por lo tanto están contraindicados durante el
embarazo.22
LA ESTENOSIS AÓRTICA
La estenosis aórtica congénita (AS) es la causa más común de las estenosis en pacientes embarazadas. La enfermedad valvular reumática es
menos común y con frecuencia se produce en combinación con enfermedad válvular mitral. Existen casos informados de estenosis aórtica
subvalvular y supravalvular durante el embarazo.5
Las pacientes con un área valvular > 1,0 cm2 tienden a tolerar muy bien
el embarazo. Sin embargo, las pacientes con estenosis aórtica moderada y severa se pueden deteriorar rápidamente, con el desarrollo de fallo cardíaco congestivo (44% de las pacientes), arritmias (25%), necesidad de iniciar o incrementar medicamentos cardíacos (33%), y hospitalización (33%).11
La mortalidad materna es rara pero existe un aumento en la incidencia
de afectación fetal intrauterina que incluye retraso del crecimiento, dificultad respiratoria, prematuridad y bajo peso al nacer.
Las pacientes con estenosis aórtica que son sintomáticos y tienen planeado un embarazo deben ser sometidas a valvuloplastia con balón o
reemplazo valvular antes de de la concepción. El manejo médico de
las paciente graves durante el embarazo no es el óptimo, e involucra
principalmente diuréticos. En las pacientes con síntomas médicamente refractarios, se debe considerar la terminación precoz del embarazo o la reparación de la válvula ya sea por valvuloplastia32,33 o reemplazo de la válvula.34 Debido a la alta mortalidad fetal asociada al reemplazo valvular aórtico, la valvuloplastia con balón es la estrategia preferida. El monitoreo hemodinámico es muy recomendable durante el parto en pacientes con estenosis aórtica moderada a severa.14 El parto vaginal se prefiere siempre que exista un estricto control durante el tra-
bajo de parto. Silversides y cols.32 informaron que el 67% de las pacientes fueron sometidas a parto por vía vaginal con éxito en un total de
49 embarazos con estenosis aórtica. En el caso de parto por cesárea, la
anestesia peridural y espinal deben ser utilizadas con precaución, dado
el riesgo de disminuir la resistencia vascular sistémica, lo cual es mal tolerado en pacientes con estenosis aórtica moderada a severa. La anestesia general es la técnica preferida para la cesárea en pacientes con estenosis aórtica.35
Insuficiencia aórtica
La insuficiencia aórtica puede ser consecuencia de una válvula bicúspide, endocarditis previa, cardiopatía reumática aórtica o dilatación
anular.14,36
Al igual que en la insuficiencia mitral, la regurgitación aórtica sin disfunción ventricular izquierda suele ser bien tolerada, ya que la circulación placentaria contribuye a la disminución de la poscarga. Una mayor frecuencia cardíaca en reposo durante el embarazo acorta el tiempo diastólico y por lo tanto el grado de regurgitación. En las pacientes sintomáticos con insuficiencia aórtica severa y disfunción ventricular izquierda, el tratamiento incluye la restricción de sal, la reducción de
la poscarga, diuréticos y digoxina. La hidralazina y nitratos pueden ser
utilizados para la reducción de la poscarga. Las pacientes asintomáticas
con insuficiencia aórtica severa y función sistólica ventricular izquierda
normal que desean un embarazo no deberían ser considerados para cirugía valvular con fines profilácticos ya que estas pacientes toleran bien
el embarazo.
ESTENOSIS PULMONAR
La etiología de la estenosis pulmonar es fundamentalmente congénita y valvular, aunque puede ser subvalvular, supravalvular o el resultado
del deterioro de un homoinjerto en el marco de un procedimiento de
Ross. Las pacientes con estenosis pulmonar severa tienen un pronóstico materno y fetal comparable a las controles normales, de acuerdo
con lo escasamente expresado en la literatura.37,38 La valvuloplastia pulmonar está indicada en una paciente embarazada con estenosis pulmonar. El parto vaginal es generalmente seguro y bien tolerado.
CONSIDERACIONES RELACIONADAS
CON LAS VÁLVULAS PROTÉSICAS
SELECCIÓN DE PRÓTESIS VALVULAR EN MUJERES
EN EDAD DE PROCREAR
La selección de una prótesis de válvula cardíaca en mujeres de edad de
tener hijos sigue siendo un reto y debe ser individualizada. Las válvulas mecánicas bivalvas ofrecen un registro superior de durabilidad, un
excelente perfil hemodinámico y un riesgo relativamente pequeño de
sangrado y complicaciones tromboembólicas con una anticoagulación
adecuada.17 La durabilidad es un factor importante en pacientes jóvenes. Sin embargo, si el cumplimiento de la anticoagulación es un problema, o para aquellas pacientes en las que un seguimiento cercano no
es posible, las prótesis biológicas serán la mejor opción. Se ha comunicado el deterioro rápidamente progresivo de las válvulas cardíacas bioprotésicas durante el embarazo, pero no se ha confirmado en otros estudios de similares características.39,40 Aunque la mayoría de los datos
disponibles podría sugerir un deterioro estructural acelerado de la válvula durante el embarazo, esto también puede reflejar el bien establecido deterioro de válvulas biológicas en los individuos jóvenes.
Las enfermedades valvulares y el embarazo | 247
ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS
CON PRÓTESIS VALVULARES
La anticoagulación es un problema importante durante la gestación en
una paciente embarazada con prótesis mecánica.39 La anticoagulación
presenta riesgos para la mujer embarazada (hemorragias uterinas) y para
el feto (aborto, muerte fetal, hemorragia intraventricular) si se utiliza la
warfarina. Sin embargo, el riesgo de tromboembolismo y la muerte materna son altas cuando la anticoagulación es insuficiente, especialmente
en relación con el estado hipercoagulabilidad del embarazo. El estado de
hipercoagulabilidad parece obedecer a una disminución de la actividad
de las proteínas C y S.39,41 Esto es de especial importancia en pacientes con
fibrilación auricular y con válvulas mecánicas. El tipo y la posición de las
prótesis valvulares son vitales en la selección de la anticoagulación en la
embarazada.42-44 Cualquier régimen de tratamiento debe llevarse a cabo
después de una plena discusión de los riesgos, beneficios y alternativas
con la paciente y su familia. Las pacientes y sus familias necesitan entender que no existe un enfoque óptimo. El uso de heparina en el primer trimestre puede ser menos seguro, y puede dar como resultado la trombosis valvular, sangrado y/o complicaciones tromboembólicas. Por otra parte, los riesgos para la madre también representan un riesgo para el feto.
Es difícil hacer recomendaciones firmes con respecto a una estrategia
de anticoagulación, ya que no existen ensayos aleatorizados sobre este
tema. Un enfoque para la anticoagulación que se puede utilizar en pacientes embarazadas, aprobado por la guía de la ACC/AHA en 2006,17
consiste en dividir los pacientes en categorías de alto riesgo (antecedentes de tromboembolismo o una generación más vieja de prótesis mecánica en posición mitral) y de bajo riesgo (sin antecedentes de
tromboembolismo, nueva generación de prótesis mecánicas). Las opciones posibles son: 1) heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF) entre las semanas 6 y 12, warfarina con un
RIN de 2-3 entre las semanas 12 y 36, y luego cambiar a HBPM o HNF
después de la semana 36; 2) la dosis ajustada de HNF durante todo el
embarazo (por vía intravenosa o subcutánea continua); o 3) HBPM dosis ajustada en todo el embarazo.
Se podría considerar la adición de dosis bajas de aspirina. Estas recomendaciones indican que la warfarina debe ser suspendida después
de la semana 35. Además, consideran que el riesgo de embriopatía relacionada con la warfarina es inaceptable para la mayoría de las
mujeres y han sugerido como alternativa a la heparina no fraccionada o HBPM. Las recomendaciones más recientes, publicadas en 2008
como parte del consenso del Colegio Americano de Médicos Torácicos
(ACCP) sobre terapia antitrombótica en el embarazo,44 consignan dosis
ajustada HBPM dos veces al día durante todo el embarazo, dosis ajustadas de heparina no fraccionada durante todo el embarazo, o uno de
estos dos regímenes hasta la decimotercera semana, con la sustitución
de warfarina hasta cerca del parto y luego reiniciar la heparina no fraccionada o HBPM. La guía recomienda que si una paciente se considera
de muy alto riego para tromboembolismo y existe preocupación acerca de la eficacia y la seguridad de HBPM o HNF, la warfarina puede continuarse a través el embarazo y se sustituye con HBPM o HNF cerca del
momento del parto. Se debe documentar la discusión detallada de los
riesgos y beneficios de cada una de estas estrategias. Elkayam y Bitar39
han combinado estos dos enfoques, como se muestra en la Tabla 4.
La anticoagulación oral
La anticoagulación oral (ACO) ofrece la mayor protección contra el
tromboembolismo y la muerte de la madre en pacientes con prótesis
valvulares. Chan y cols42 realizaron una revisión sistemática de la anticoagulación en 1.234 embarazos con nuevas y viejas generaciones de
prótesis mecánicas. La incidencia de la mortalidad materna por tromboembolismo fue más baja (3,9%) en los que recibieron ACO durante todo el embarazo, frente al 9,2% en el régimen de heparina en el primer trimestre seguido por los anticoagulantes y el 25% en el régimen
que utilizaba heparina durante el embarazo. La incidencia de la mortalidad materna fue la más baja (1%) en los que recibieron ACO durante
todo el embarazo, en comparación con el 4,2% en el régimen que recibieron heparina en el primer trimestre seguido de anticoagulantes y
el 6,7% en el régimen de uso de heparina durante todo el embarazo.
El uso de warfarina se ha asociado con abortos espontáneos y anomalías congénitas, que incluyen hipoplasia nasal y alteraciones en la epífisis. Por otra parte, la incidencia de hemorragia intraventricular fetal, especialmente durante la extracción con fórceps, fue alta. La incidencia
de pérdida fetal fue alta (33,6%) en los que se administraba ACO durante el embarazo, en comparación con el 26,5% en el régimen que recibieron heparina en el primer trimestre de embarazo seguido de warfarina y 42,9% en el régimen con heparina durante todo el embarazo.42
La incidencia de embriopatía asociada a la ACO ha sido un debate, con
una amplia gama de incidencias (5-67%) comunicada en la literatura,40,42-44 pero parece que un rango de 4-10% es una estimación razonable basada en la información más reciente.46,47 Sin embargo, para la mayoría de las mujeres esto sigue siendo un riesgo inaceptable. Algunos
investigadores han concluido que el riesgo de embriopatía asociada a
warfarina es más bajo cuando la dosis diaria es de menos de 4 mg.48
Sin embargo, otros encontraron que el riesgo de embriopatía warfarínica es independiente de la dosis.49 La ACO es segura durante las primeras 6 semanas. La mayoría de las mujeres optarán por el cambio de otra
forma de anticoagulación entre las 6-12 semanas para reducir el riesgo de embriopatía. Las pacientes, a continuación, vuelven a ser tratadas con ACO en la semana 12, hasta la semana 36. La ACO debe cambiar a heparina no más allá de la semana 36 debido a la alta incidencia de trabajo de parto prematuro en pacientes con válvulas protésicas. La ACO debe ser cambiada a cualquier HNF continua, HNF subcutánea con dosis ajustada o ajustar la dosis HBPM después de la semana 36 para evitar las complicaciones hemorrágicas durante el parto y
alumbramiento.17,44
Heparina no fraccionada
La heparina no fraccionada (HNF) no atraviesa la placenta y por tanto no
es teratógena. Hay una menor incidencia de complicaciones fetales a expensas de un aumento en el tromboembolismo materno y muerte. Una
alta incidencia de tromboembolismo materno y muerte ha sido comunicada tanto por Sadler50 como por Salazar.47 Estos resultados adversos
pueden ser atribuidos en parte a la anticoagulación inadecuada y a la falta de seguimiento del tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT).
La heparina endovenosa en infusión continua se ofrece más consistente y se recomienda en pacientes de alto riesgo por la ACC/AHA,17 aunque
aumenta el riesgo de infección, endocarditis y osteoporosis.
También se pueden utilizar dosis ajustadas de heparina subcutánea. La
respuesta del aPTT se ve disminuida durante el embarazo debido al aumento de los factores VIII y fibrinógeno. La heparina se administra cada
12 horas por vía subcutánea con un control medio (6 horas después
dosificación) con aPTT ≥ 2 × niveles de control. Dichos controles deben
ser estrictos y frecuentes.
El seguimiento es fundamental.
248 | J. L. Riera Stival
Heparina de bajo peso molecular
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se ha ofrecido como una
alternativa a la heparina. Al igual que la heparina no fraccionada, no
atraviesa la placenta. Ofrece ventajas potenciales, como menor incidencia de complicaciones hemorrágicas, menos osteoporosis, previsible respuesta a la dosis, una biodisponibilidad superior, una vida media más larga y una menor tasa de aborto espontáneo en comparación con la heparina no fraccionada. Se observado una mayor incidencia de mortalidad materna y eventos tromboembólicos.52 Sin embargo,
un examen detallado de los resultados revela que éstos se relacionaron con dosis inadecuadas de anticoagulantes y falta de vigilancia.40,52-54
Se han reformulados alertas previas dadas por los fabricantes en relación con el uso de HBPM en pacientes con válvulas cardíacas protésicas para afirmar que “el uso de enoxaparina para la tromboprofilaxis en
mujeres embarazadas con válvulas mecánicas no se ha estudiado adecuadamente“.55 También hay que tener en cuenta la necesidad de cambios de dosis de HBPM durante el embarazo como consecuencia de los
cambios en el peso y distribución del volumen corporal. Según las recomendaciones de la ACCP, el objetivo de niveles de anti-Xa 4 horas
después de la administración de HBPM es de alrededor de 1,0 U/ml.45,46
Barbour y cols.57 demostraron la importancia de medir los niveles valle. Se recomienda la medición y mantenimiento de rutina de los niveles valle en un rango de 0,6 a 0,7 U/ml en las pacientes con válvulas cardíacas protésicas. Elkayam y cols.39 también recomiendan medir los niveles máximos de anti-Xa (<1,5 U/ml) para evitar la excesiva anticoagulación. La HBPM debería retirarse 18-24 horas antes del parto electivo para reducir la posibilidad de hematoma espinal durante la inserción
del catéter epidural.
En resumen, la decisión sobre la elección de anticoagulación debe hacerse después de la discusión completa con el paciente y la familia sobre los riesgos, beneficios y alternativas de cada régimen.58,59
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IMÁGENES EN CADIOLOGÍA
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO COMO
MANIFESTACIÓN PRIMARIA DE SÍNDROME
ANTIFOSFOLIPÍDICO
MIGUEL SCHIAVONE1, RAMIRO FEIJOO1, CHRISTIAN SMITH1, VERÓNICA FINN1, ESTEBAN LUDUEÑA CLOS2, HORACIO AVACA2,
OSVALDO MANUALE3
1. Residencia de Cardiología, Hospital Británico de Buenos Aires 2. Staff de Cardiología, Hospital Británico de Buenos Aires 3. Jefe de servicio de
Cardiología, Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Rep. Argentina.
Correspondencia: mjschiavone@gmail.com
RESUMEN
El infarto agudo de miocardio (IAM) como manifestación primaria de síndrome antifosfolipídico (SAF) constituye una presentación atípica. A pesar
de ello, este síndrome debe ser tenido en cuenta ante la presencia de IAM con coronarias angiográficamente normales en un paciente con antecedentes compatibles con SAF y sin otro diagnóstico etiológico del infarto.
Palabras clave: síndrome antifosfolipídico, infarto agudo de miocardio.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino, de 34 años, que consulta a la guardia
por dolor torácico atípico, subintrante, irradiado a miembro superior izquierdo y a cuello, de 24 horas de evolución. Presenta como
antecedentes personales: obesidad (peso: 85 kg; altura: 1,65 m;
IMC: 31,2 kg/m2), múltiples consultas a guardia por dolor torácico incaracterístico, alergia cutánea en estudio (máculas pruriginosas en tronco y miembros superiores), gestas 3 (abortos 1 [espontáneo a los 18 años], partos 2 [ambos prematuros]). Se realiza ECG
de ingreso que muestra ritmo sinusal regular, QRS angosto sin alteraciones del ST y buena progresión de R en precordiales (Figura 1).
Se le administran 250 mg de ácido aceltil salicílico y se solicita laboratorio, que informa troponina T de 0,027 ng/ml (valor normal:
<0,01 a 0,03) con CPK 51 UI/l (< 130 UI/l) por lo cual permanece en
Unidad de Dolor Precordial para monitoreo y nuevo laboratorio con
enzimas cardíacas en ventana. Pasadas ocho horas del dolor se solicita laboratorio, que informa troponina T de 0,45 ng/ml con CPK
350 UI/l, por lo que se decide su ingreso a Unidad Coronaria con
diagnóstico de infarto agudo de miocardio indeterminado Killip y
Kimball A.
Se realiza ecocardiograma Doppler color que informa función sistólica
de ventrículo izquierdo global y segmentaria conservada y patrón de
relajación pseudonormalizado. Se solicita cinecoronariografía que informa coronarias sin lesiones significativas (Figuras 2 y 3). Posteriormente
se realiza una RMN cardíaca que no informa signos compatibles con el
diagnóstico de miocarditis por este método (Figuras 4, 5 y 6). Se recibe resultados de laboratorio de TSH, T3 y T4 dentro de valores normales, que descartan patología tiroidea aguda. Se decide egreso hospitalario bajo tratamiento con aspirina y estatinas. Se solicitan estudios ambulatorios en busca de SAF:
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Anticardiolipina IgG: 1 UGPL/ml 6 (0-10)
Anticardiolipina IgM: 1 UGPL/ml 1 (0-13)
VSG: 33
Inhibidor lúpico:
· Tiempo de tromboplastina parcial activada: 35 (35-45)
· Tiempo de Russel: 36 (35-45)
· TP diluida: 0,7 (<1,3)
Factor V de Leyden: negativo
Homocisteína: en valores normales
Antitrombina III: 121% (normal)
Anti SS A – Ro: negativo
Ac anti B2 glicoproteína IgG: >300 U/ml (0-20)
Ac anti B2 glicoproteína IgM: 1 U/ml (0-10)
FAN 1/80: moteado
Factor reumatoideo: < 6 U/mL
Con dichos resultados se repite la prueba a las 12 semanas; se obtiene 250 U/ml de Ac anti B2 glicoproteína IgG con IgM dentro de valores normales.
Figura 1. Electrocardiograma de ingreso sin cambios significativos.
Infarto agudo de miocardio como manifestación primaria de síndrome antifosfolipídico | 251
Figura 2. Cinecoronariografía en posición oblicua anterior derecha, sin lesiones significativas.
Figura 3. Cinecoronariografía en posición oblicua anterior izquierda, sin lesiones significativas.
Figura 5. RMN cardíaca en eje corto con FSVI global y segmentaria conservadas.
Figura 4. RMN cardíaca en eje dos cámaras con FSVI global y segmentaria conservadas.
Se realiza interconsulta con Servicio de Hematología y en forma conjunta se establece el diagnóstico de síndrome antifosfolipídico; se decide comenzar con tratamiento anticoagulante.
Luego de un seguimiento a 2 años, la paciente concurrió 2 veces más
a guardia por dolor torácico atípico con troponina T negativas y ecoestrés negativo.
DISCUSIÓN
Aunque con mayor frecuencia el infarto agudo de miocardio
(IAM) se relaciona con enfermedad coronaria obstructiva, la frecuencia de coronarias normales varía según distintos trabajos entre el 8 y 12%. 1,2,3 Las diferencias existentes entre las series se de-
ben en parte a las características de la población incluida, al tipo
de infarto (con o sin elevación del ST), la utilización de troponinas
para la definición de infarto o la inclusión o no de la angina inestable con troponina normal.
Existen diferentes variables asociadas a la presencia IAM con coronarias sin lesiones. Éstas son el sexo femenino, la edad < 55 años,
la ausencia de diabetes mellitus, ausencia de tratamiento antiagregante previo al infarto o la presentación sin descenso del ST.
Dichas variables demostraron una especificidad del 85% y una
sensibilidad del 53%.4
En cuanto al pronóstico de IAM con coronarias sin lesiones, no ha
sido bien estudiado hasta la actualidad y los trabajos presentados
generan gran controversia. 5
252 | M. Schiavone, R. Feijoo, C. Smith, V. Finn, E. Ludueña Clos, H. Avaca, O. Manuale
En este caso en particular se presentó un caso de IAM con coronarias normales como manifestación primaria de síndrome antifosfolipídico (SAF). El SAF es una causa importante de hipercoagulabilidad. Su diagnóstico se hace a través de al menos un criterio clínico (trombosis vascular venosa o arterial) y un criterio de laboratorio (anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG o IgM o anti B2 glicoproteína) en al menos 2 oportunidades separadas por 12 semanas, según los criterios de Sapporo modificados. 6
El SAF ocurre aproximadamente entre el 1 y 6% de la población
general y en el 50% de los casos está asociado a lupus eritematoso sistémico (LES).7
Las localizaciones de trombosis más frecuentes son el territorio venoso de extremidades inferiores y en segundo lugar el territorio arterial cerebral.8 La trombosis en el territorio coronario es poco frecuente, aunque la presencia de anticuerpos antifosfolípidos parece ser una causa importante de IAM en pacientes menores de 40
años.9 En una cohorte de 1.000 pacientes europeos con SAF, la frecuencia de IAM como manifestación inicial fue de 2,8%.8
Figura 6. RMN cardíaca en eje cuatro cámaras con FSVI global y segmentaria conservadas.
CONCLUSIÓN
Hemos presentado un caso clínico de IAM con coronarias normales
como manifestación primaria de SAF. Si bien constituye una presentación atípica como manifestación primaria, es una patología
que debe ser tomada en cuenta, a pesar de su baja prevalencia, en
pacientes con antecedentes compatibles con SAF y sin otro diagnóstico etiológico del IAM.
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CASO CLÍNICO
FIBRILACIÓN AURICULAR PREEXCITADA
EMANUEL CORVALÁN1, GABRIEL PÉREZ BAZTARRICA2, SEBASTIÁN VILLECO3, HORACIO QUIROGA3, ALEJANDRO FRANCO3,
CLAUDIO MILITELLO4, RAFAEL PORCILE5
1. Residente de Cardiología. 2. Director de la Residencia de Cardiología. 3. Médico del Departamento de Cardiología y Electrofisiología.
4. Jefe del Servicio de Electrofisiología. 5. Jefe del Departamento de Cardiología. Departamento de Cardiología - Hospital de la Universidad
Abierta Interamericana. Facultad de Medicina.
Correspondencia: Dr. Emanuel Corvalán Portela 2975 (1437) CABA, Rep. Argentina | Tel: 4918-7561 (int.119) | emanuel.corvalan@vaneduc.edu.ar
RESUMEN
La fibrilación auricular asociada al síndrome de Wolff-Parkinson-White es una arritmia potencialmente letal. Presentamos el caso de una paciente
de 44 años, que ingresó a nuestro hospital con una fibrilación auricular preexcitada con elevada respuesta ventricular, hemodinámicamente inestable, por lo que requirió cardioversión eléctrica. La paciente no había presentado hasta ese momento episodios de taquiarritmias previos por lo que
se consideró el evento como debut de sus síntomas. Se realizó un estudio electrofisiológico donde se confirmó la presencia una vía accesoria posteroseptal derecha, efectuándose como tratamiento definitivo ablación por radiofrecuencia.
Palabras clave: síndrome Wolff-Parkinson-White, fibrilación auricular, preexcitación.
ABSTRACT
Atrial fibrillation in the context of Wolff-Parkinson-White’s syndrome is potentially lethal arrhythmias. We present a 44-year-old patient who was
admitted to our hospital with preexisted atrial fibrillation and hemodynamic compromise that required ECV. Since the patient had no history of previous tachyarrhythmias, the episode was considered as a debut symptom. An electrophysiologic study was decided to realize and where ablation of
an accessory pathway right posteroseptal was definitive treatment.
Key words: Wolff-Parkinson-White’s syndrome, atrial fibrillation, preexcitation.
Abreviaturas
Wolff-Parkinson-White
WPW:
fibrilación auricular
FA:
cardioversión eléctrica
CVE:
fibrilación ventricular
FV:
electrocardiograma
ECG:
taquicardia supraventricular
TPS:
INTRODUCCIÓN
Lois Wolff, John Parkinson y Paul White describieron, hace ya casi un siglo, el síndrome que lleva sus nombres en pacientes jóvenes que padecían crisis de taquicardia supraventricular paroxística. El ECG presentaba un patrón típico con PR corto y QRS ensanchado con una porción
inicial de inscripción lenta (onda delta), patrón que obedece a la presencia de una vía accesoria entre aurículas y ventrículos que permite la
propagación del impulso eléctrico evitando la demora fisiológica dada
por el nódulo AV. En consecuencia, los ventrículos se activan en forma
anticipada (preexcitación) a partir del sitio de la región basal donde se
inserta el haz accesorio AV. Esto en definitiva genera un latido en que la
activación ventricular es la resultante de una fusión entre ambos frentes. Por otra parte, la coexistencia de dos vías alternativas para la conducción AV (con velocidades de conducción y períodos refractarios distintos) crea un escenario propicio para la instalación de una reentrada responsable de las TPS que frecuentemente afectan a pacientes con
este síndrome. La FA asociada al WPW representa un riesgo potencial
ya que la vía accesoria, dependiendo de su período refractario anterógrado, permite que los latidos auriculares se trasmitan hacia los ventrículos con una muy elevada frecuencia predisponiendo a una FV. Un
porcentaje bajo de pacientes (0,6% anual) está expuesto al riesgo de
muerte súbita por FA o aleteo auricular preexcitado; habitualmente, estos pacientes han tenido TPS previamente. Por este motivo existe una
tendencia conservadora respecto del tratamiento invasivo en aquellos
pacientes asintomáticos portadores de síndrome WPW. Nosotros describimos el caso de una paciente, asintomática previamente, que ingresa por una FA preexcitada con descompensación hemodinámica que
requirió CVE. Debido al contexto clínico y evidencia actual se decidió
EEF y posterior ablación.1-2
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino, de 44 años, que ingresó al Hospital de la
Universidad Abierta Interamericana con diagnóstico de FA preexcitada. Como antecedentes refirió poseer un electrocardiograma con patrón electrocardiográfico de preexcitación ventricular (Wolff-ParkinsonWhite) asintomático hasta ese momento. No refirió otros antecedentes
de importancia.
Al ingreso se encontraba hemodinámicamente inestable (TA: 60-30)
y en el electrocardiograma se evidenciaba taquiarritmia irregular con
QRS con diferente grado de aberrancia por lo que se concluyó que el
diagnóstico correspondía a una FA preexcitada (Figura 1). Se realizó una CVE con reversión exitosa a ritmo sinusal y estabilidad hemodinámica. El ECG postCVE mostró la presencia de preexcitación ven-
254 | E. Corvalán, G. Pérez Baztarrica, S. Villeco, H. Quiroga, A. Franco, C. Militello, R. Porcile
Figura 1. Electrocardiograma donde se evidencia taquicardia QRS ancho, irregular (flechas),
compatible con FA preexcitada.
Figura 2. Electrocardiograma poscardioversión eléctrica donde se evidencia patrón WPW (flechas que señalan PR corto y onda delta).
A
B
Figura 4. Electrocardiograma preablación por radiofrecuencia donde se evidencia PR corto y
onda delta (A) y posablación sin patrón WPW (B).
Figura 3. Imagen radioscópica anteroposterior donde se observan tres catéteres cuadripolares
posicionados a través de la vena femoral derecha en el ápex del ventrículo derecho, en la región
anteroseptal del anillo tricuspídeo, para el registro del electrograma del haz de His, y en la aurícula derecha. Un cuarto catéter decapolar fue ubicado en el seno coronario por acceso subclavio izquierdo. En la región posteroseptal del anillo tricuspídeo se posicionó el catéter de ablación
a través de una vaina preformada para optimizar su estabilidad.
tricular con la existencia de una vía accesoria de localización posteroseptal derecha (Figura 2). Evaluada en conjunto con el Servicio de
Electrofisiología, se decidió realizar estudio electrofisiológico. Por punción de la vena femoral derecha e izquierda se introdujeron 3 catétereselectrodos cuadripolares 6 Fr que fueron ubicados en el apéndice auricular derecho, región del haz de His y el ápex del ventrículo derecho.
Un cuarto catéter-electrodo decapolar 6 Fr fue introducido, por punción de vena subclavia izquierda, en el seno coronario. Se registraron
doce derivaciones electrocardiográficas, los electrogramas de la aurícula derecha alta, del haz de His proximal y distal y del seno coronario proximal, medio y distal y se realizó estimulación auricular y ventricular programada. Durante el ritmo sinusal espontáneo, a una longitud del ciclo de 700 ms se observó preexcitación ventricular. El intervalo AH midió 90 ms y el intervalo HV 18 ms. A través de la vena femoral derecha se introdujo un catéter-electrodo cuadripolar 7 Fr para ma-
peo y ablación con punta deflectable y termistor. La estabilidad del catéter se logró por medio de una vaina larga preformada. El extremo distal del catéter de ablación fue ubicado a nivel de la región posteroseptal del anillo tricuspídeo con un intervalo V-A sin solución de continuidad. Luego de una aplicación de radiofrecuencia de 8 segundos a una
temperatura en la punta del catéter de 70°C, se observó la desaparición
de la preexcitación ventricular. Posterior a la aplicación, el intervalo AH
midió 88 ms y el HV 42 ms. Luego de un tiempo de espera de 40 minutos se realizó infusión de adenosina con evidencia de bloqueo AV transitorio sin conducción por la vía anómala (Figuras 3 y 4). La paciente fue dada de alta y continuó en seguimiento por Electrofisiología, sin
reaparición de preexcitación ni síntomas.
DISCUSIÓN
La prevalencia de los síndromes de preexcitación ventricular en la población general oscila entre 0,1-0,3%. En la mayoría de los casos no está
asociado con daño estructural del corazón. La presencia de preexcitación ventricular con capacidad de conducción rápida hacia los ventrículos expone a los pacientes con taquiarritmias auriculares a presentar
FV y muerte súbita.1,2
La arritmia auricular asociada más frecuente es la FA. El mecanismo responsable de la FA en pacientes con vías accesorias no está totalmente clarificado. La presencia de TPS rápidas que degeneran en FA aparece como el mecanismo más probable. Por otro lado, el remodelamiento auricular liderado por la presencia de TPS reiteradas potencialmente
puede ser otro mecanismo interviniente en la génesis de la FA.
Fibrilación auricular preexcitada | 255
En algunos estudios se observó que la ablación transcatéter por radiofrecuencia de la vía accesoria reduce la incidencia de FA, lo cual sugiere un rol importante en el origen de la arritmia. En otros trabajos se evidenció recurrencia de la FA en pacientes posablación, insinuando a las
propiedades intrínsecas de la aurícula como mecanismo desencadenante de aquella.3,4
Las guías de prácticas clínica actuales, así como la opinión de expertos,
no recomiendan la realización de un estudio electrofisiológico de rutina a aquellos pacientes con síndrome de WPW asintomático.5,6
Estas recomendaciones se basan en estudios que muestran un buen
pronóstico asociado a pacientes asintomáticos con síndrome de WPW,
con tasas de morbimortalidad, en pacientes asintomáticos, similares a
los comunicadas en la ablación por radiofrecuencia.
Sin embargo, estos datos contrastan con un estudio publicado con
posterioridad en los que se informa una tasa de FV mayor en los pacientes con WPW asintomático.7
La conducta a seguir en pacientes asintomáticos debería estar basada
en un claro entendimiento por parte del paciente respecto de los riesgo y los beneficios de ambas estrategias.
Si la conducta para estratificar el riesgo de muerte súbita es realizar un
estudio electrofisiológico, la decisión de continuar el mismo con una
ablación transcatéter probablemente debería depender de la conjunción de factores que incluye: la inducción de taquicardia ortodrómica
por reentrada AV y la presencia de intervalo R-R corto (250 ms) durante
la FA preexcitada inducida durante el estudio.8
Como conclusión, el síndrome de WPW tiene baja incidencia en la población general, asociándose con frecuencia a TPS (taquicardias ortodrómicas). La FA preexcitada es una entidad de riesgo para el paciente.
La muerte súbita por FV puede ser el síntoma de presentación en algunos pacientes portadores de WPW asintomático. El tratamiento definitivo consiste en la ablación transcatéter por radiofrecuencia.
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AGENDA CIENTÍFICA
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS 2010
I SIMPOSIO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
CURSO DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
CONAREC distrital Córdoba
Hotel King David. Ciudad de Córdoba, Córdoba, Rep. Argentina.
26 de marzo
Organizado por residentes del Instituto Cardiovascular Buenos
Aires, del Sanatorio Otamendi y del Hospital Julio Méndez.
Auditorio de la Sociedad Argentina de Cardiología. Azcuénaga 980,
CABA, Rep. Argentina. Julio.
I JORNADA DE CARDIOLOGIA INTERRESIDENCIA
SANTA FE
JP Lopez 357, Santa Fe, Rep. Argentina. 30 de marzo
CURSO DE UNIDAD CORONARIA
Organizado por residentes del Hospital Naval y del Sanatorio
Mitre.
Auditorio de la Sociedad Argentina de Cardiología. Azcuénaga 980,
CABA, Rep. Argentina. Abril.
XXI JORNADAS NACIONALES DE LOS DISTRITOS
REGIONALES
CURSO DE RECUPERACIÓN CARDIOVASCULAR
Organizado por residentes del Hospital Británico y del Hospital
Churruca.
Auditorio de la Sociedad Argentina de Cardiología. Azcuénaga 980,
CABA, Rep. Argentina. Agosto.
MINI CURSO DE IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA
Organizado por residentes de la Fundación Favaloro
Auditorio de la Sociedad Argentina de Cardiología. Azcuénaga 980,
CABA, Rep. Argentina. Octubre.
Mesa de Discusión y Presentación de Casos Clínicos a cargo del
CONAREC.
San Miguel de Tucumán, Tucumán, Rep. Argentina. Abril.
I JORNADAS SUDAMERICANAS DE CARDIÓLOGOS
EN FORMACIÓN.
XXIV CONGRESO SUDAMERICANO DE
CARDIOLOGÍA.
CURSO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
Radisson Victoria Plaza Hotel, Montevideo, Rep. Oriental del Uruguay.
Septiembre.
Organizado por residentes del Sanatorio Güemes y de la Clínica
IMA.
Auditorio de la Sociedad Argentina de Cardiología. Azcuénaga 980,
CABA, Rep. Argentina. Mayo.
I JORNADAS CONAREC – FAC
XXVIII CONGRESO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA.
FEDERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA
Sheraton Hotel de Buenos Aires. CABA, Rep. Argentina. Mayo.
CURSO DE ARRITMIAS
Organizado por residentes del Hospital Italiano y del Hospital
César Milstein, en conjunto con el Consejo de Electrocardiografía,
Electrofisiología, Arritmias y Marcapasos “Dr. Antonio Battro” de
la SAC. Junio.
VI WEEKEND DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E
HIPERTENSIÓN PULMONAR
Centro de Convenciones Puerto Ribera. Hotel Casino. Santa Fe, Rep.
Argentina. 2 y 3 de julio
II JORNADAS CONAREC-SAC. “CARDIOLOGÍA DE
LA A A LA Z”
XXXV CONGRESO ARGENTINO DE CARDIOLOGÍA.
SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA.
Sheraton Hotel de Buenos Aires. CABA, Rep. Argentina. Octubre.
XXX JORNADAS INTER-RESIDENCIAS DE
CARDIOLOGÍA
I JORNADAS IBEROAMERICANAS DE
CARDIÓLOGOS EN FORMACIÓN
Hotel Howard Johnson, San Salvador de Jujuy, Jujuy, Rep. Argentina.
25, 26 y 27 de noviembre
GUÍA DE ARTÍCULOS DESTACADOS
SELECCIÓN DE ARTÍCULOS RELEVANTES,
GUÍAS Y CONSENSOS PUBLICADOS
ENTRE JUNIO Y JULIO 2010
RODRIGO ZONI1
1. Residencia Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”. Corrientes, Rep. Argentina.
Correspondencia: Dr. Rodrigo Zoni | rodrizoni@yahoo.com.ar
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of Cardiology, New England Journal of Medicine, The Lancet, JAMA, Annals of Internal Medicine, Heart, British Medical Journal, Revista Española de
Cardiologia, CHEST, Revista de la Federación Argentina de Cardiología, Revista Argentina de Cardiología.
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Los principios editoriales de la revista se basan en los requisitos de uniformidad para los manuscritos enviados a revistas Biomédicas (Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) redactados
por el Comité Internacional de editores de revistas médicas (Internacional
Comittee of Medical Jornal Editors – ICMJE) en su más reciente actualización,
disponible en www.icmje.org.
Los artículos enviados deben ser, de preferencia, originales e inéditos, y en
caso de haber sido publicado o presentado previamente en una sociedad
científica debe mencionarse en el mismo. El Comité de Redacción se reserva el derecho de evaluar los trabajos y/o remitirlos a árbitros externos, así
como de introducir, con el consentimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de
edición de la revista.
Artículos duplicados. Cuando el autor presenta el material, debe realizar siempre una declaración al editor acerca de todas las presentaciones
e informes previos que pudieran ser considerados publicaciones duplicadas del mismo trabajo o de otro similar. El intento de una publicación duplicada, sin una notificación previa y sin el consentimiento del Comité de
Redacción, hará que el artículo presentado sea rechazado. En el caso excepcional de que sea publicado, el Comité de Redacción publicará a su vez
un aviso acerca de las características del material duplicado, incluso sin el
consentimiento de los autores.
Protección de la privacidad de los pacientes. No pueden publicarse
descripciones, fotografías u otros detalles que contribuyan a identificar al
paciente, a menos que esta información sea indispensable para la exosición
del material; en ese caso el paciente, o el padre o tutor de los menores de
edad expresarán su consentimiento por escrito.
Ética. Los trabajos que sean enviados para su evaluación deben elaborarse respetando las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica desarrolladas en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica
Mundial revisada recientemente (www.wma.net/e/policy) y en el caso de
utilización de animales de laboratorio según las normas de la Sociedad
Americana de Fisiología. Los autores de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
(www.icmje.org).
PRESENTACIÓN GENERAL DEL MANUSCRITO
Cada artículo debe ser presentado con una primera página que debe
contener: a) título informativo y conciso; b) apellido y nombres completos de los autores y de la institución en que se desempeñan; c) título abre-
viado para cabeza de página; d) número total de palabras del artículo, sin
las referencias bibliográficas; e) nombre y dirección completa, código postal y dirección de correo electrónico del autor con quien se deba mantener
correspondencia.
La segunda página debe incluir el resumen (abstract) en español y en inglés americano, seguidos de 3-6 palabras clave con términos incluidos en la
lista del Index Medicus (Medical Subject Headings – MeSH).
Luego, en la tercera página, se debe desarrollar el contenido del manuscrito (ver preparación), iniciando una nueva página para cada sección.
Todas las páginas deben ir numeradas desde la portada.
En envío del artículo (texto, tablas y figuras) debe realizarse por correo electrónico a revistaconarec@live.com con la indicación de la sección a la que
corresponda. Quienes figuren como autores deben haber participado en la
investigación o en la elaboración del manuscrito y hacerse públicamente
responsables de su contenido. Para cada artículo se permite un máximo de
8 autores, los cuales deben adaptarse a las normas para la autoría expuestas por la IMCJE. Cada manuscrito recibido es examinado por el Comité de
Redacción y por uno o dos revisores externos. Posteriormente, se notificará al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correcciones) o el rechazo del manuscrito. Aprobada la publicación del trabajo, CONAREC retiene los derechos de autor para su reproducción total o parcial.
SECCIONES
Artículos Originales. Son trabajos científicos o educativos de investigación básica o clínica original. Condiciones: texto general hasta 3.000 palabras, resumen hasta 250 palabras, 3-6 palabras claves, tablas más figuras
hasta 8, referencias hasta 40, autores hasta 8.
Revisión Anual por Expertos. La Revisión Anual consiste en un tema relevante de la especialidad que será desarrollado durante todo el año en cada
volumen. La Revisión Anual será escrita por Miembros Honorarios o del
Comité Asesor del CONAREC y serán elegidos por el Comité de Redacción
anualmente. Condiciones: texto general no más de cuarenta carillas escritas
en letra 12 de Times New Roman con interlineado doble, incluyendo tablas,
figuras y bibliografía.
Artículos de Actualización. Son artículos sobre temas relevantes de la especialidad solicitados por el Comité de Redacción a autores de reconocida trayectoria (nacionales o extranjeros). Puede ser escrito por diferentes tipos de médicos (no más de 3 autores). Condiciones: Ídem Artículo Original.
Médicos de Guardia. Son artículos sobre el manejo racional y protocolizado de diferentes circunstancias que se presentan en la práctica diaria.
Son revisados y consensuados previamente con especialistas en el tema,
que culminan con un diagrama de flujo sobre el manejo diagnóstico-terapéutico de la patología. Condiciones: texto general hasta 3.000 palabras, resumen hasta 150 palabras, tablas + figuras hasta 6, referencias hasta 20, autores hasta 8.
Caso Clínico. Es la descripción de un caso clínico de características inusuales, que incluye su abordaje diagnóstico y terapéutico y la resolución final.
Debe acompañarse de una breve discusión bibliográfica. Condiciones: texto
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general hasta 1.200 palabras, resumen hasta 100 palabras, tablas más figuras hasta 3, referencias hasta 8, autores hasta 8.
Imágenes en Cardiología. Son imágenes, no necesariamente excepcionales, pero sí ilustrativas, que deben ir acompañadas de una leyenda explicativa y una breve reseña bibliográfica. Condiciones: texto general hasta
500 palabras, resumen hasta 100 palabras, figuras hasta 8, referencias hasta 5, autores hasta 8.
Editoriales. Son comentarios y/o análisis de un artículo publicado en el
número de la revista en el que aparece y es solicitado por el Comité de
Redacción a un autor experto en el tema. Asimismo, pueden solicitarse
comentarios sobre temas no relacionados con un artículo en particular.
Condiciones: texto general hasta 1.200 palabras, referencias hasta 10.
Monografía Seleccionada. Son monografías seleccionadas y premiadas
por el Comité Científico de la última Jornada Interresidentes de Cardiología,
adaptadas para la publicación en la revista (ver normas de publicación
ICMJE). Condiciones: texto general de 5.000 palabras, resumen hasta 300
palabras, 3-6 palabras clave, tablas más figuras hasta 10 y referencias hasta 50.
Sección cultural. Son artículos sobre temas de índole general relacionados con la Medicina. Condiciones: texto general 2.000 palabras, resumen de
200 palabras, tablas más figuras hasta 3 y referencias hasta 15, autores hasta 3.
Selección de artículos relevantes, guías y consensos publicados. Son
residentes seleccionados por la dirección de la revista encargados de seleccionar los artículos destacados, guías y consensos. Condiciones: será publicado las cita de las revistas según las normas generales de publicación de
CONAREC.
Agenda CONAREC. Serán publicados las actividades más importantes correspondientes al bimestre de la edición.
PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO
El artículo debe estar escrito en castellano, en un procesador de texto
Word (Microsoft®) y guardado con extensión *.doc. El tamaño de la página debe ser A4 o carta, con doble espacio interlineado, márgenes de 25
mm con texto justificado y con tamaño de letra de 12 puntos tipo Times
New Roman. Las páginas se numerarán en forma consecutiva comenzando con la portada. El título debe estar en mayúscula con negrita, alineado
a derecha, seguido por espacio simple de los nombres de los autores. Se
debe colocar el apellido seguido por el nombre de pila y la Inicial del segundo si lo tuviere, separado por punto y coma del siguiente (por ejemplo: Herrera Paz Juan J; Thierer Jorge). Continuado con punto seguido el lugar donde se realizó el trabajo. Debajo se debe colocar el lugar donde desempeña su tarea laboral y cargo que ocupa cada uno de los autores señalado con notas al pie, usando números consecutivos. Colocar el correo postal y el correo electrónico de la persona que será responsable de mantener
la correspondencia.
El manuscrito (artículo original) debe seguir la estructura “IMRD”, es decir,
debe tener Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión (véanse las normas de publicación ICMJE). Además, debe incluir Título, Resumen,
Conflicto de intereses y Bibliografía. En algunos casos es necesario agregar
una Conclusión, Agradecimientos y un Apéndice adjunto. Cada sección de
la estructura “IMDR” debe ir con negrita mayúscula, subsiguientes subsecciones dentro de la estructura IMDR deben ir con negrita tipo título separadas de las secciones por espacio simple. Como unidad de medida se utilizará el sistema métrico decimal, usando comas para los decimales. Todas las
mediciones clínicas, hematológicas y químicas deben expresarse en unidades del sistema métrico y/o UI.
Sólo se utilizarán las abreviaturas comunes, evitándose su uso en el título y
en el resumen. La primera vez que se empleen irán precedidas por el término completo, excepto que se trate de unidades de medida estándar.
Las tablas deben presentarse en hojas individuales y se enumerarán consecutivamente con números arábigos (1, 2, etc.) según el orden que fueron citadas en el texto, con un título breve para cada una de ellas. Deben
ser rotuladas con la palabra Figura o Tabla completa en negrita continuada
por el número correspondiente de figura o tabla. Todas las abreviaturas de
la tabla no estandarizadas deben explicarse. Las notas aclaratorias deben ir
al pie de la tabla utilizando los siguientes símbolos en esta secuencia: *, †,
‡, §, ¶, **, ††, ‡‡, etc.
Las figuras deben estar en formato TIFF, PSD o JPEG, a 300 dpi en formato final. Deben ser numeradas correlativamente con una leyenda explicativa en
hoja aparte. El tamaño usual de las fotografías debe ser de 127x173 mm.
Los títulos y las explicaciones detalladas se colocan en el texto de las leyendas y no en la ilustración misma.
Las referencias bibliográficas solo se limitarán a citar a aquellos artículos originales directamente relacionados con el trabajo, evitándose mencionar artículos de revisión sobre el tema expuesto. Se enumerarán las referencias
de manera consecutiva con números arábigos entre paréntesis. Se incluirán
todos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más de seis, el tercero será seguido de la expresión “, et al”. Los títulos de las revistas serán abreviados según el estilo empleado en el Index Medicus. Ejemplos según tipo
de publicación a citar:
1. Registro de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos efectuados
durante el período 2006-2007. Colegio Argentino de Cardioangiólogos
Intervencionistas (CACI). Disponible en http://www.caci.org.ar/
addons/3/158.pdf. Consultado el 01/01/2009. (Pagina Web)
2. Magid DJ, Wang Y, McNamara RL, et al. Relationship between Time of
Day, Day of Week, Timeliness of Reperfusion, and In-Hospital Mortality
for Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction.
JAMA 2005; 294: 803-12. (Revistas en inglés)
3. Aros F, Cuñat J, Marrugat J, et al. Tratamiento del infarto agudo de
miocardio en España en el año 2000. El estudio PRIAMHO II. Rev Esp
Cardiol 2003;62:1165-1173. (Revistas en español)
4. Guardiani F, Mana M, Vázquez R. Trombosis simultánea en el infarto
agudo de miocardio. Pancoronaritis. Rev Conarec 2008;96:290-292.
(Revista en español)
APÉNDICE - ESTRUCTURA “IMRD”
Introducción. Establece el propósito del artículo y realiza el resumen de
los fundamentos lógicos para la observación del estudio. Da únicamente
las referencias estrictamente pertinentes. Se presentan los objetivos del trabajo, y se resumen las bases para el estudio o la observación. No debe incluir resultados o conclusiones del trabajo.
Materiales y métodos. Incluye una descripción de: a) La selección de los
sujetos estudiados y sus características. b) Los métodos, aparatos y procedimientos; en estudios clínicos se informarán detalles del protocolo (población estudiada, intervenciones efectuadas, bases estadísticas). c) Guías
o normas éticas seguidas. d) Descripción de los métodos estadísticos utilizados. Describe claramente la selección de los sujetos destinados a la observación y la experimentación (pacientes o animales de laboratorio, incluido grupo de control). Debe identificar edad, sexo y otras características relevantes de la población, los métodos, aparatos (proporcionar el nombre,
dirección de la empresa que lo produce) y procedimientos con suficientes detalles que permitan a otros investigadores la reproducción de los resultados. Deben mencionarse los métodos estadísticos utilizados, las dro-
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gas y las sustancias químicas, incluidos nombre químico, dosis y vías de
administración.
Los trabajos clínicos aleatorizados (randomizados) deberán presentar información sobre los elementos más importantes del estudio, que contengan
el protocolo y la hoja de flujo de la inclusión de los pacientes, y además
deberán seguir los lineamientos del CONSORT (consúltese el artículo en la
hoja web de instrucciones de la revista).
Los autores que presentan revisiones deberán incluir una sección en la que
se describan los métodos utilizados para la ubicación, la selección y la síntesis de datos; estos métodos deberán figurar abreviados en el resumen.
Resultados. Los resultados deben presentarse con una secuencia lógica
en el texto, las tablas y las ilustraciones. No se deben repetir en el texto todos los datos de las tablas o las ilustraciones, se deben destacar sólo las observaciones importantes. Las tablas y las figuras deben utilizarse en el número estrictamente necesario para explicar el material y para valorar su respaldo. Pueden emplearse gráficos como alternativa para las tablas con numerosas entradas.
Discusión. Resalta los aspectos nuevos e importantes del estudio, las conclusiones de ellos derivadas, y su relación con los objetivos que figuran en
la Introducción. No se debe repetir información que ya figure en otras secciones del trabajo. Evitar declaraciones de prioridad y referencias a trabajos
aún no completados.
Incluir los hallazgos, sus implicaciones y limitaciones, incluso lo que implicaría una futura investigación. Relacionar las observaciones con las de otros
estudios importantes. Las conclusiones deben estar relacionadas con los
objetivos del estudio. Se deben evitar informes no calificados y conclusiones que no estén completamente respaldados por los datos. Los autores
deben evitar dar informaciones sobre costos-beneficios económicos a menos que el artículo incluya datos económicos y su análisis.
Plantear otras hipótesis cuando esté justificado, pero rotuladas claramente como tales. Las recomendaciones pueden incluirse cuando resulten
apropiadas.
Agradecimientos. Precediendo a la bibliografía; si cabe se citarán: reconocimiento por apoyo técnico, aportes financieros, contribuciones que no lleguen a justificar autoría. En estos casos los autores serán responsables de
contar con el consentimiento escrito de las personas nombradas.
Conflicto de Intereses. Deben declararse. Al final del texto en hoja aparte
y bajo el título Declaración de conflicto de intereses, todos los autores (de
artículos originales, revisiones, editoriales o cualquier otro tipo de artículo)
deben revelar cualquier relación con cualquier tipo de organización con intereses financieros, directos o indirectos, en los temas, asuntos o materiales
discutidos en el manuscrito (p. ej., consultoría, empleo, testimonio de experto, honorarios, conferencista contratado, anticipos, subsidios, reembolsos, royalties, opción de acciones o propiedad) que puedan afectar la conducción o el informe del trabajo admitido dentro de los 3 años de comenzado el trabajo que se envió. Si tiene incertidumbre sobre qué cosas deben
considerarse potenciales conflicto de intereses, los autores deberán comunicarlo para su consideración. Si no hay conflicto de intereses, los autores
deben declarar por escrito que no tienen ninguno.
La información acerca de los potenciales conflictos de intereses deberá estar disponible para los revisores y serán publicados con el manuscrito a discreción de la evaluación del Comité de Redacción. Debe estar firmada por
todos los autores de puño y letra.
Bibliografía. Se limitará a aquellos artículos directamente relacionados con
el trabajo mismo, evitándose las revisiones bibliográficas extensas. Se numerarán las referencias consecutivamente, en el orden en que se las mencione
en el trabajo. Se incluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si fue-
ran más, el tercero será seguido de la expresión “, et al”. Los títulos de las revistas serán abreviados según el estilo empleado en el Index Medicus. En el texto, las citas serán mencionadas por sus números entre paréntesis. En la lista de
referencias, las revistas, los libros, los capítulos de libros, y los sitios de web se
presentarán de acuerdo con los siguientes ejemplos:
1. Lowenstein D, Thierer J. Registro Nacional de Cirugía Cardíaca
CONAREC XVI. Rev Conarec 2008;93:64-68.
2. Capowski JJ. Computer techniques in neuroanatomy. New York: P
Press, 1989.
3. Philips DJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner
BM (eds). Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. I Ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-478.
4. Medical Research Library of Brooklyn. SUNY Downstate Medical
Center. Guide to Research Methods. En: http://library.downstate.edu/
ebm/2toc.htm; consultado el 29/1/ 2006.
5. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals:
Writing and Editing for Biomedical Publication (Updated October
2007), En: http://www.icmje.org; consultado 29/11/2007.
6. Day R. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Publicación
Científica y Técnica No. 598. 3ª. Edición en español, Washington DC:
Organización Panamericana de la Salud, 2005, 253 pp.
Tablas. Deben presentarse en hojas individuales, y numeradas con números arábigos, tienen que ser indispensables y comprensibles por sí mismas,
y poseer un título explicativo. En el manuscrito se deben incluir permisos
para reproducir material ya publicado en hoja aparte foliada al final del manuscrito y después de la sección de Conflicto de Intereses si la tuviese. Las
tablas deben ser impresas o mecanografiadas a doble espacio en una hoja
de papel aparte, no presentadas como fotografías, el tamaño no debe exceder 203 mm × 254 mm (medida que parece aceptable para abarcar los
casos extremos). Las tablas se enumerarán consecutivamente en el orden
que previamente fueron citadas en el texto y con un título breve para cada
una. Colocar en cada columna un encabezamiento abreviado y las notas
aclaratorias ubicarlas al pie de la tabla (no en los encabezamientos). Todas
las abreviaturas de la tabla no estandarizadas deben explicarse. Para las notas al pie, use los siguientes símbolos en esta secuencia: *, †, ‡, §, ¶, **, ††,
‡‡, etc. Las medidas estadísticas como el desvío estándar y el error estándar
del promedio deben identificarse. Asegúrese de que cada tabla fue citada
en el texto. Si se utilizan datos provenientes de otra fuente (publicada o no),
deben obtenerse el permiso y la fuente conocida en su totalidad. El uso de
demasiadas tablas en relación con la longitud del texto puede producir dificultades en la configuración de las páginas.
Figuras. (Dibujos o fotografías en blanco y negro). Han de permitir una reproducción adecuada y serán numeradas correlativamente con una leyenda explicativa en hoja aparte. Las flechas, símbolos o letras incluidas deben
presentar buen contraste con el fondo. Los autores deberán enviar los archivos de ambas versiones (blanco y negro, y color) por separado, deben
estar en formato TIFF, PSD o JPEG, a 300 dpi en formato final. El tamaño
usual de las fotografías debe ser de 127 × 173 mm. Los números, letras y
símbolos deben ser claros en todas las partes y su tamaño el adecuado. Los
títulos y las explicaciones detalladas se colocan en el texto de las leyendas
y no en la ilustración misma. Si se usan fotografías de personas, o bien éstas
no deben poder identificarse o deberá contarse con el permiso escrito para
usar la fotografía. Si una figura ya se ha publicado, debe figurar la aclaración
de la fuente original y adjuntarse el permiso escrito para su publicación. El
permiso debe solicitarse a todos los autores y al editor, excepto que se trate
de documentos de dominio público.