cubierta con bolsa tr

Las manifestaciones clínicas de la DA se caracterizan principalmente por el prurito, que
es la primera manifestación, el prurigo, la liquenificación y el eccema. Las localizaciones
específicas dan lugar a las distintas formas clínico – evolutivas.
Diversos autores agrupan y clasifican los síntomas de DA en dos grupos: criterios mayores,
que pueden diferenciarse según la fase evolutiva y que están relacionados con la edad
del individuo, y criterios menores, que sirven para confirmar el diagnóstico. La agrupación
y clasificación de síntomas, o criterios mayores y menores, más aceptada universalmente
para el diagnóstico de dermatitis atópica es la de Hanifin y Rajka de 1980 (tabla 2). La
condición para confirmar el diagnóstico es que se den tres o más criterios mayores y tres o
más de los criterios menores. Sin embargo, en 1994, expertos reunidos en Gran Bretaña
(Williams y Burney) establecieron una valoración más simple de criterios mínimos para el
diagnóstico de la DA, según la cual se considera que junto con la existencia de dermatitis
pruriginosa (o el relato de los padres de rascado de un niño pequeño), deben darse tres
o más de las siguientes condiciones: afectación de pliegues anterocubitales, poplíteos,
de cuello o cara (en los menores de 10 años, mejillas); eccema flexural visible (o de
mejillas, frente y parte externa de los miembros en menores de 4 años); historia personal o
familiar de asma, rinitis o atopia (en menores de 4 años); y piel seca en el último año, con
comienzo antes de los 2 años (este criterio no se tiene en cuenta si el paciente tiene menos
de 4 años)6 (tabla 3).
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Tabla 2. Criterios de Hanifin y Rajka para el diagnóstico clínico de la dermatitis atópica
Criterios mayores
Deben estar presentes por lo
menos 3 de estos criterios
Criterios menores
Deben estar presentes por lo
menos 3 de estos síntomas
Prurito
Inicio precoz
Morfología y distribución característica de las lesiones en
función de la edad
Carácter crónico y recidivante
Antecedentes personales o familiares de atopia
Xerosis
Ictiosis/queratosis piliaris/hiperlinealidad palmar
Afectación de manos y pies
Susceptibilidad a infecciones
Eccema en el pezón
Acentuación perifolicular
Hipersensibilidd tipo I por prueba cutánea o IgE específica
Valores elevados de IgE
Pliegue infraorbitario
Queilitis
Queratocono
Conjuntivitis recidivante
Catarata subcapsular anterior
Pitiriasis alba
Prurito con el sudor
Dermografismo blanco
Interrelación con factores medioambientales
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Tabla 3. Criterios de Wiliams y Burney (1994)
Presencia de:
+ 3 ó más síntomas entre:
Dermatitis pruriginosa (o relato de los padres de rascado
en un niño pequeño).
Afectación de pliegues cubitales, popliteos, cuello o cara
(en los menores de 10 años, mejillas).
Eccema flexural visible (o de mejillas, frente, y parte
externa de los miembros en menores de 4 años).
Historia personal o familiar de asma, rinitis o atopia (en
menores de 4 años).
Piel seca en el último año.
Comienzo antes de los 2 años (este criterio no se tiene
en cuenta si el paciente tiene menos de 4 años).
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A continuación se revisarán las manifestaciones clínicas típicas y atípicas más frecuentes en
la dermatitis atópica.
4.1. Manifestaciones típicas
Se pueden dividir según las tres fases evolutivas en: dermatitis atópica del lactante, infantil y
del adulto, aunque no todos los individuos pasan por todas las fases.
Dermatitis atópica del lactante. La fase del lactante (hasta 2 años) suele iniciarse entre los
2 y 6 meses de vida, y se caracteriza por lesiones agudas que aparecen principalmente
en el cuero cabelludo y la región facial. Las lesiones en el cuero cabelludo suelen
comenzar como lesiones de eccema seborreico que poco a poco va adquiriendo el
aspecto del eccema atópico. En la cara, aparecen principalmente en las mejillas,
respetando la zona de los ojos, nariz y boca. También es frecuente que estas lesiones
se presenten en orejas, dorso de las manos y zonas de extensión de las extremidades.
El área que cubre el pañal no suele estar afectada, pero cuando se afecta, implica
también el fondo de los pliegues. A partir del primer año de vida tiende a generalizarse.
La aparición de la DA en la fase de lactante se considera un buen signo, pues a menudo
tiende a autolimitarse, mejorando progresivamente y desapareciendo a partir de los cinco
años 1.
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Suelen producirse lesiones papulosas o bien
placas eritematosas, edematosas y pruriginosas.
A menudo se producen erosiones y exudación
que disminuye al paso de los meses,
predominando entonces la liquenificación
de las lesiones y formándose excoriaciones
(lineales y puntiformes) y costras hemorrágicas.
Cuando las costras desaparecen, la piel de
Figura 2. Lactante con dermatitis atópica
con afectación en cara cuello y orejas
(foto cedida por el Dr. Luis Ignacio Bachiller Rodríguez)
debajo permanece eritematosa y descamativa
(figuras 1, 2 y 3).
Figura 1. Dermatitis atópica del lactante
Figura 3. Dermatitis generalizada del
lactante (foto cedida por el Dr. Luis Ignacio Bachiller
Rodríguez)
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Dermatitis atópica infantil.Existe una cierta variabilidad de
criterios según los autores, aunque se tiende a considerar
que este periodo abarca desde los 2 años hasta la
pubertad (aproximadamente, 12 años). Se incluye en
este grupo a los niños que manifiestan la enfermedad
por primera vez en esta franja de edad y a los que,
habiéndoseles manifestado durante la lactancia, continúan
con el proceso o sufren una reaparición de la misma. Las
Figura 4. Afectación del pliegue
antecubital. (foto cedida por el Dr. Luis
Ignacio Bachiller Rodríguez)
lesiones atañen sobre todo a las flexuras, en especial de
codos (antecubital) (figura 4) y rodillas (poplítea) (figura
5), pero pueden aparecer en otras zonas, como nuca,
manos o tronco, e incluso afectar a la zona palpebral
Figura 5. Afectación del pliegue
poplíteo. (foto cedida por el Dr. Luis Ignacio
(figuras 6 y 7).
Bachiller Rodríguez)
En esta fase suelen producirse lesiones eccematosas
con vesículas que, debido al rascado provocado por el
intenso prurito, se transforman enseguida en erosiones,
con exudación y formación de costras. En casos
severos pueden aparecer adenopatías generalizadas
Figura 6. Afectación de cara y
cuello. (foto cedida por el Dr. Luis Ignacio
Bachiller Rodríguez)
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y otras manifestaciones cutáneas (ver apartado 4.2,
Manifestaciones atípicas). Suele remitir entre los 7 y 12
años, aunque en un cierto número de casos se prolonga
hasta la fase de adulto (figuras 8, 9 y 10).
Figura 7. Afectación del pliegue
del cuello. (foto cedida por el Dr. Luis
Ignacio Bachiller Rodríguez)
Figura 9. Dermatitis infantil leve
antes del tratamiento. (foto cedida por
el Dr. Luis Ignacio Bachiller Rodríguez)
Figura 8. Dermatitis atópica infantil.
Dermitis del adulto (y del adolescente). A partir de la
pubertad, las lesiones típicas de la dermatitis atópica
son las placas de liquenificación, consecuencia del
rascado crónico y sobre las que a menudo aparecen
excoriaciones. Se producen por engrosamiento de la
piel y aumento de su reticulado normal.
Figura 9. Dermatitis infantil leve
antes del tratamiento. (foto cedida por
el Dr. Luis Ignacio Bachiller Rodríguez)
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Las zonas más frecuentemente
afectadas son la nuca, laterales del
cuello, dorso de las manos y los pies,
cara de flexión de las muñecas y
zonas de flexión de las extremidades.
Frecuentemente coexisten con
lesiones de dermatitis, semejantes
a las del periodo infantil, y a veces
con lesiones similares a las de los
Figura 11. Dermatitis atópica del adolescente y adulto.
lactantes, en las zonas flexurales.
Durante este periodo pueden aparecer otras
manifestaciones cutáneas, como dishidrosis palmar y
plantar, eccema numular diseminado y prurigo nodular
en brazos y piernas (ver apartado 4.2, Manifestaciones
atípicas). También se observa tendencia a la
hiperpigmentación relacionada con la cronicidad.
Esta fase suele remitir durante la edad adulta y es raro que
persista después de los 23 años, y excepcional pasados
los 30 años (figuras 11 y 12).
Figura 12. Dermatitis atópica
en una joven, con erupción
papuloescamosa . (foto de la Dra.
Patricia Lamoreaux. Disponible en http://
dermatlas.med.jhmi.edu/derm/)
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4.2. Manifestaciones atípicas (o criterios menores)
Aunque son múltiples y muy variadas, las más comúnmente relatadas por los diversos
autores son: piel seca, pitiriasis alba, prurigo atópico, afectación distal (acrovesiculosis,
dermatitis plantar juvenil), eritrodermia, dermatitis irritativas, dermografismo blanco, palmas
hiperlineares, susceptibilidad a infecciones (tabla 4) 1,5,7.
Piel seca (xerosis). De localización preferente en la zona de extensión de las
extremidades y en la espalda. La sequedad suele acompañarse de descamación y en
estadios avanzados, debido a la fragilidad de la piel, pueden producirse grietas y zonas
de hiperqueratosis.
La deficiente concentración de lípidos procedentes de las glándulas sebáceas y el
bajo nivel de ceramidas (derivados del ácido linoleico), debidos a la alteración del
metabolismo de los ácidos grasos esenciales ya mencionada, puede desempeñar un
importante papel en el desarrollo de xerosis.
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La xerosis puede causar también la formación de un doble pliegue y, a veces, varios
paralelos en el párpado inferior, lo que se conoce como signo de Denni-Morgan, cuya
concomitancia con la DA varía entre el 5 y el 25%, aumentando este porcentaje cuando
se asocia con dermatitis de contacto palpebral 1. Cuando en la piel de los párpados,
además de xerosis y liquenificación, se presenta edema palpebral que se extiende a las
cejas, pudiendo llegar a provocar desaparición de los extremos de las mismas, se habla
de signo de Hertoghe 1,5.
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Tabla 4. Manifestaciones clínicas atípicas de la dermatitis atópica
Piel seca (xerosis)
Pitiriasis alba
Prurigo atópico
Afectación distal en
manos y pies
Eritrodermia (algunos
autores la consideran
una complicación)
Dermatitis irritativas
Dermografismo blanco
Palmas hiperlineares
Susceptibilidad a
infecciones
De localización preferente en la zona de extensión de las extremidades y en
la espalda. La sequedad suele acompañarse de descamación y en estadios
avanzados, debido a la fragilidad de la piel, pueden producirse grietas y
zonas de hiperqueratosis.
Manchas blanquecinas, redondeadas u ovaladas, bastante grandes, con una
fina descamación, que aparecen generalmente en cara y extremidades. No
producen picor.
Erupción papular muy pruriginosa que, como consecuencia del rascado, da
lugar a excoriaciones y ulceraciones (en sacabocados), con formación de
costras y cicatrices, en extremidades inferiores y/o superiores.
Lesiones pruriginosas en los dedos de las manos (acrovesiculosis), palmas y
plantas de los pies que evolucionan con exudación, costras, descamación y
fisuras o grietas dolorosas.
Dermatitis plantar, a partir de los 3 años. Favorecida por el uso de calzado
deportivo. Afecta al tercio distal de las plantas y la cara plantar de los dedos.
Eritema brillante y apergaminado, no exudativo. Pueden producirse fisuras.
Enrojecimiento generalizado de la piel, prurito intenso, edema, exudación y
descamación, síntomas acompañados frecuentemente por manifestaciones
generales: fiebre, escalofríos, trastornos digestivos y adenopatías.
Por estímulos, químicos o físicos, que desencadenan prurito que lleva al
rascado con todas sus complicaciones.
Hiperreactividad a agentes físicos o farmacológicos, que causan
blanqueamiento a los pocos segundos de la línea roja que se produce al
rozar la piel.
Los pliegues palmares se acentúan, apareciendo surcos lineales profundos,
perpendiculares a la eminencia de la palma de la mano que forma la base
del pulgar y a la del borde de la palma opuesto al pulgar.
Sobre todo a estafilococos, estreptococo (impetiginazación de las lesiones),
hongos y herpes.
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Pitiriasis alba. Son manchas blanquecinas, redondeadas u ovaladas, bastante grandes,
con una fina descamación, que aparecen generalmente en la cara y las extremidades, a
menudo en piel aparentemente sana, y que no producen picor.
Prurigo atópico. Es una erupción papular muy pruriginosa que, como consecuencia del
rascado, da lugar a excoriaciones y ulceraciones (en sacabocados), con formación de
costras y cicatrices. Las lesiones aparecen, de forma salpicada, predominantemente
en las extremidades inferiores, aunque pueden aparecer también en las superiores.
Raramente aparecen en la cara.
Afectación distal en manos y pies. Hasta en el 70% de los casos de dermatitis atópica se
observa afectación en manos y pies y, en ocasiones, estas lesiones constituyen la primera
manifestación de la enfermedad. En algunos casos se producen lesiones vesiculosas en
los dedos de las manos (acrovesiculosis), que pueden afectar también a las palmas y las
plantas de los pies. Son pruriginosas y evolucionan con exudación, costras, descamación
y fisuras o grietas dolorosas. También pueden verse afectadas las uñas que se vuelven
frágiles y estriadas.
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En otros casos se produce dermatitis plantar, que se puede presentar a partir de los
3 años y es propia de los niños mayores. Se ve favorecida por el uso de calzado
deportivo. Generalmente afecta al tercio distal de las plantas y la cara plantar de los
dedos. Aparece como un eritema de aspecto brillante y apergaminado, no tiene carácter
exudativo, pero pueden producirse fisuras.
Eritrodermia. Aunque las causas de eritrodermia son múltiples (yatrogenia de ciertos
medicamentos, uso de esteroides locales en el tratamiento de dermatosis, evolución
peyorativa de diversas enfermedades cutáneas, etc.), en las manifestaciones más
graves de dermatitis atópica también puede producirse eritrodermia. Ésta cursa
con enrojecimiento generalizado de la piel, prurito intenso, edema, exudación y
descamación, síntomas acompañados frecuentemente por manifestaciones generales:
fiebre, escalofríos, trastornos digestivos y adenopatías. Tampoco es infrecuente la
aparición de infecciones bacterianas, cutáneas y sistémicas. Algunos autores consideran
la eritrodermia como una complicación 5.
Dermatitis irritativas. En la DA, la piel presenta un umbral de excitabilidad muy bajo,
por lo que mínimos estímulos, químicos o físicos, pueden desencadenar la sensación de
prurito que lleva al rascado con todas sus complicaciones.
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Dermografismo blanco. Los pacientes con DA presentan
hiperreactividad a agentes físicos o farmacológicos,
que consiste en blanqueamiento a los pocos segundos
de la línea roja que se produce al rozar la piel y el
blanqueamiento retardado de la piel eritematosa tras la
inyección de sustancias colinérgicas.
Figura 13. Palmas hiperlineares.
Palmas hiperlineares. Los pliegues palmares se
(foto tomada de http://www.iqb.es/
dermatologia/atlas/d_atopica/atopica10.htm)
acentúan, apareciendo surcos lineales profundos,
perpendiculares a la eminencia de la palma de la
mano que forma la base del pulgar y a la del borde
de la palma opuesto al pulgar. Las palmas adoptan
un aspecto simiesco. Esta afectación se da en 70% de
pacientes con DA e ictiosis 5 (figura 13).
Susceptibilidad a infecciones. Los pacientes con DA son
más susceptibles a sobreinfecciones por estafilococos,
estreptococos (impetiginazacion de las lesiones), hongos
y herpes.
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