EFICACIA TERAPEUTICA DE UNA GUIA DE INTERVENCION COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA PAREJAS DE LA CIUDAD DE IBAGUE TESIS DE MAESTRÍA PS. LILIANA SANCHEZ RAMIREZ UNIVERSIDAD CATÓLICA DE COLOMBIA FACULTAD DE PSICOLOGIA MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA BOGOTÁ, D. C. Abril de 2014 EFICACIA TERAPEUTICA DE UNA GUIA DE INTERVENCION COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA PAREJAS DE LA CIUDAD DE IBAGUE TESIS DE MAESTRÍA PS. LILIANA SÁNCHEZ RAMÍREZ COD. 460168 PS. DIEGO CASTRILLON MORENO. MSc DIRECTOR UNIVERSIDAD CATÓLICA DE COLOMBIA FACULTAD DE PSICOLOGIA MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA BOGOTÁ, D. C. Abril de 2014 “Las opiniones expresadas en éste trabajo son responsabilidad de sus autores, la Facultad de Psicología solo ha verificado el cumplimiento de las condiciones mínimas de rigor científico y de manejo ético”. Reglamento Interno Artículo, 65 AGRADECIMIENTOS Mi expresión de agradecimiento a la Dra. Constanza Londoño Pérez en su labor como tutora y amiga me orientó y motivó en la culminación de este proyecto. De la misma forma mi inmenso agradecimiento a la Dra. Sonia Zambrano Hernández quien con su apoyo administrativo logré la culminación de este proceso académico. DEDICATORIA A Dios por permitirme culminar con éxito esta meta tan importante en mi vida. A mis padres Ligia y Justino, por su apoyo incondicional, por sus palabras de ánimo en los momentos más difíciles, quienes siempre han estado junto a mí. A mi esposo Edison, quien me ha enseñado a no desfallecer ni a rendirme ante nada, luchando con perseverancia y disciplina para lograr las metas trazadas. A mis hijos Valentina y Sebastián, quienes con su existencia, cariño y comprensión son mi sentido de vida y mi mayor motivación para lograr mis metas. A mis pacientes, porque sin su asistencia y permanencia en el desarrollo de esta investigación no se hubiera dado. Gracias a todas las personas que directa e indirectamente me ayudaron para la realización de este proyecto. A todos muchas gracias. TABLA DE CONTENIDO RESUMEN, 11 MARCO TEÓRICO, 12 JUSTIFICACION Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA, 53 HIPOTESIS, 58 OBJETIVOS, 59 Objetivo General, 59 Objetivos Específicos, 59 VARIABLES, 60 METODOLOGIA, 63 Diseño, 63 Participantes, 63 Instrumentos, 66 Procedimiento, 69 Análisis de Resultados, 72 Consideraciones Éticas, 74 RESULTADOS, 75 DISCUSION Y CONCLUSIONES, 82 Limitaciones, 92 Futuras Direcciones, 93 REFERENCIAS, 94 APÈNDICES, 107 FACTIBILIDAD, 145 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Clasificación de los Tratamientos Eficaces según los Trastornos, 41 Tabla 2. Variables Dependientes, 60 Tabla 3. Puntos Corte, 62 Tabla 4. Caracterización de las parejas participantes, 64 Tabla 5. Datos Normativos Entrevista, 67 Tabla 6. Datos Normativos Inventario de Necesidades de Pareja, 68 Tabla 7. Comparación de los tratamientos aplicados, 71 Tabla 8. Características Sociodemográficas de las parejas para ambos tratamientos, 75 Tabla 9. Variables de funcionamiento de la pareja en la medida previa al tratamiento o línea de base, 76 Tabla 10. Comparación intergrupos de las medidas previas o línea de base, 77 Tabla 11. Variables de funcionamiento de la pareja en la medida post al tratamiento o medidas de resultado, 78 Tabla 12. Comparación de las medidas post tratamiento entre los grupos, 78 Tabla 13. Comparación pre post de los puntajes obtenidos por las parejas a las que se les administró el tratamiento de pareja de Beck, 79 Tabla 14. Comparación pre post de los puntajes obtenidos por las parejas a las que se les administro el tratamiento de la guía diseñada de Intervención Cognitiva Conductual para parejas, 79 Tabla 15. Evaluación de la Intervención: Grupo Experimental, 80 Tabla 16. Evaluación de la Intervención: Grupo Control, 81 Tabla 17. Deserción, 81 LISTA DE APÉNDICES Apéndice A. Guía de Terapia Cognitivo-Conductual, 107 Apéndice B. Tratamiento Beck, 113 Apéndice C. Guía de entrevista conjunta inicial en pareja, 115 Apéndice D. Escala de Compromiso de la Relación, 123 Apéndice E. Inventario de Necesidades de Pareja, 124 Apéndice F. Concepto de Expertos, 127 Apéndice G. Formato de Evaluación de la Intervención, 129 Apéndice H. Consentimiento Informado para Tratamiento Psicológico, 130 Apéndice I. Libreto 1. Encuadre Terapéutico, 131 Apéndice J. Apéndice K. Libreto 2. Socialización del Modelo Cognitivo-Conductual, 132 Libreto 3. Ejercicios Detección de Cogniciones, 134 Apéndice L. Registro Diario de Pensamientos, 141 Apéndice M. Libreto 4. Ejercicios en Habilidades en Comunicación, 142 11 EFICACIA TERAPEUTICA DE UNA GUIA DE INTERVENCION COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA PAREJAS DE LA CIUDAD DE IBAGUE Liliana Sánchez R y Diego Castrillón Moreno Universidad Católica de Colombia RESUMEN El objetivo del presente estudio cuasiexperimental, fue el de evaluar la eficacia terapéutica de una guía de intervención cognitivo conductual para parejas de la ciudad de Ibagué. La muestra se organizó en dos grupos, uno experimental al que se le aplico la guía de intervención diseñada como parte del estudio y al grupo control se le aplico la terapia de parejas propuesta por Beck considerada empíricamente validada; cada grupo estaba compuesto por 10 parejas. La intervención evaluada constaba de 8 sesiones, y sus componentes fundamentales eran la psicoeducación, reestructuración cognitiva, control emocional y entrenamiento en comunicación. La distribución de los grupos se efectuó al azar. Aplicando la Guía de entrevista conjunta inicial en pareja, el Inventario de Necesidades de Pareja, Escala de Compromiso, todos ellos con medidas pre y pos para evidenciar el cambio clínico. El análisis de los resultados se realizó por medio de la Prueba U de Mann-Whitney y la Prueba de Wilcoxon. Dentro de los resultados más significativos se encontró que en su mayoría las parejas participantes del grupo experimental presentaron cambios hacia la mejoría. Palabras Clave: Eficacia (SC 46255), Terapia Cognitiva (SC10144), Terapia Conductual (05660), Pareja (12205), Psicoterapia (SC42110). ABSTRACT The purpose of this quasi-experimental study was to evaluate the therapeutic efficacy of a cognitive behavioral intervention for couples Ibagué. The exhibition is organized into two groups, experimental one that is applied guide intervention designed as part of the study and the control group was applied in couples therapy given by Beck considered empirically validated , each group consisted of 10 couples . The evaluated intervention consisted of 8 sessions, and its basic components were psychoeducation, cognitive restructuring, emotional control and communication training . The distribution of the groups was performed randomly. Applying the initial joint interview guide partner, Stock Needs Romance, Commitment Scale, all with pre and post measures for evidence of clinical change. The analysis of the results was performed by the U test of Mann -Whitney and Wilcoxon test. Among the most significant results were found to be mostly couples participating in the experimental group showed changes toward improvement. Key words: Efficacy (SC 46255), Cognitive Therapy (SC10144), Behavioral Therapy (05660), Psychotherapy (SC42110). 12 MARCO TEORICO Teoría de Pareja Una relación de pareja implica establecer una forma de compartir, conjugando los intereses personales de cada quien; relación caracterizada por la interacción reciproca de los miembros, con una responsabilidad compartida, en la que las necesidades de uno de los miembros son también importantes para el otro. Así, influir en el desarrollo normal de la vida en pareja implica el mutuo apoyo que se demuestra con el compromiso de quienes hacen parte de una relación afectiva (Greenberg, & Goldman, 2008). Autores como Kearl, (2001); García, (2002); Pineda, (2005); Garrido, Reyes, Ortega & Torres, (2007) definen la relación de pareja como la unión de dos personas procedentes de familias con creencias y necesidades diferentes, que deciden vincularse afectivamente para compartir un proyecto de vida en común. Unión que implica apoyo e intercambio mutuo en pro del acoplamiento que ocurre en un espacio propio que interactúa con el entorno social. Para ello a la pareja le corresponde tener la capacidad de negociar para establecer pautas de comportamiento, valores y creencias que faciliten el desarrollo personal y familiar. Una vez consolidada la relación, ambos miembros asumen un rol de cónyuges y afrontan algunos cambios que aparecen en su estilo de vida y en el sistema de seguridad emocional. Algunos estudios indican que emociones como el amor correlacionan positivamente con el deseo sexual en la pareja, esta asociación es más probable cuando una relación encarna tanto en el compromiso y como las funciones reproductivas, sin embargo si el amor no persiste, la alianza de cooperación se puede disolver. Estos hallazgos sugieren que el amor es la emoción que ayuda a los cónyuges a mantener su compromiso, incluso cuando algunos de sus miembros sientan atracción por otra persona (Markman et al., 2010; Diamond, 2004; Maner et al., 2008; Gonzaga, Haselton, Smurda, Davies & Poore, 13 2008) De otra parte cabe notar que el amor romántico es el producto de la coordinación de diferentes sistemas (fisiológicos, motivacionales y de comportamiento) necesarios para mantener el compromiso de una pareja romántica (Gonzaga, et al., 2001; Gonzaga et al., 2008; Lundström, & Gotman, , 2009 ). Por tanto, el mecanismo psicológico del amor romántico implica un grado de atención hacia la pareja, que a su vez conduce a la exacerbación del sentimiento de apego, la búsqueda de recompensa, y el establecimiento de un compromiso; es decir que cuando hay mayor atención hacia la pareja (teoría de la atención) o se desvía la atención de otras posibles parejas (teoría de la desviación) ocurre el incremento o decremento del grado de amor experimentado ((Markman et al., 2010). Ahora bien, la teoría de la atención-desviación postula que la mayor atención hacia la pareja lleva a un aumento en el apego, promueve la actividad compartida y el mantenimiento de una relación a largo plazo. Apego que es mantenido por el aumento de la liberación de la oxitocina en situaciones de alta expresividad de amor romántico (Zeki, 2007); este neuropéptido ha sido ampliamente asociado a la facilitación del apego y la vinculación (Keverne & Curley, 2004). En cuanto a la teoría de la desviación postula que un incremento en el amor apasionado dará lugar a una disminución de la atención hacia otros compañeros potenciales en el mismo entorno, que a su vez conduce a una reducción de las amenazas de relación y ayuda en el compromiso a largo plazo a la pareja (Lundström & Gotman, 2009); y por ende al incremento del intercambio reforzante entre los miembros de la pareja. Así mismo, investigaciones afirman que el amor, visto como estado afectivo está directamente vinculado con el sistema endocrino en el cual se empiezan a liberar hormonas y neurotransmisores específicos. La oxitocina ya mencionada modula la conducta de apego y los sentimientos de confianza; la vasopresina que afecta el 14 reconocimiento social genera un estado particular de conciencia, mezcla de euforia e incertidumbre, en el que se combinan elementos biológicos, psicológicos y culturales. Esto siempre y cuando se despierte una atracción especial por alguien, se posea la intención de agregarse a la experiencia del otro; ya que cuando existe empatía y gusto, se activa el sistema límbico que genera cambios en los estados corporales (Lundström & Gotman, 2009). Por ejemplo, las feromonas son sustancias capaces de influir en el comportamiento sexual y su misión es atraer a la pareja de manera potencial y selectiva; en la fase fuerte de atracción y deseo mutuos aumentan la testosterona, feniletilamina, adrenalina, y noradrenalina, por tanto el cerebro de ambos comienza a trabajar de manera coordinada, sus neuronas realizan intercambios bioquímicos y se empiezan a liberar hormonas y neurotransmisores que desencadenan diferentes reacciones positivas cognitivas, emocionales y conductuales (Bielsky & Young, 2004; Esch & Stefano, 2005; Siegel, 2007; Lundström & Gotman, 2009). Así como el amor romántico tiene efectos positivos y deseables sobre el organismo, su ruptura puede generar efectos no deseables que en algunos casos podrían ser considerados nocivos. Diversos estudios demuestran que cuando una pareja entra en conflicto se da una serie de consecuencias en la salud de sus miembros (Johnson et al., 2000; Matthews 6 Gump, 2002; Kriegbaum, Christensen, Lund, Prescott & Osler, 2008), por ejemplo, la activación de sistemas, como el endocrino (hipotálamo, hipófisis suprarrenal (HPA) durante interacciones hostiles con el cónyuge, en las que se incrementan el riesgo de desencadenar una respuesta de estrés psicofisiológico, que puede provocar alteraciones cardíacas, y alteración en la capacidad inmune del organismo entre otras. Esta idea es apoyada por la evidencia consistente de conexión de los sistemas fisiológicos de estrés con una amplia gama de trastornos físicos (Sapolsky, 2000; Gruenewald et al, 2006; Ditzen et al., 2007; Ditzena, Hahlwegb, Wolfsdorfc & Baucomd, 2010)Por el contrario, interacciones positivas como la intimidad, el contacto físico, disminuyen la respuesta de estrés, sin duda poseer una relación de pareja 15 funcional, se asocia con el bienestar individual tanto a nivel psicológico como fisiológico (Nealey et al., 2007). Es decir que a mayor satisfacción en pareja puede esperarse mejor ajuste y funcionamiento marital. La satisfacción en pareja ha sido asociada con variables tales como el estilo relacional, especialmente en lo que respecta al manejo del conflicto en la relación, el estilo afectivo, los procesos cognitivos y la satisfacción de necesidades, factores claves que influyen en la valoración subjetiva de una relación como satisfactoria (Melero, 2008). Por tanto cuando hay satisfacción de necesidades del uno hacia el otro y viceversa, se fortalece la percepción de reciprocidad en la relación. Esta reciprocidad se refiere al equilibrio entre lo que cada miembro ofrece a la relación y lo este que siente que recibe a cambio. La reciprocidad genera solidez y satisfacción en el vínculo dado que cuando se ofrecen gratificaciones frecuentes y estas se asocian a las necesidades personales, sociales, emocionales y tangibles del otro, ocurre una espiral positiva de mutuo reforzamiento (Liberman, 1987). En esta misma línea, la reciprocidad hace referencia, a la importancia de ofrecer comportamientos positivos para lograr que el otro ofrezca a su vez conductas positivas. En las relaciones con dinámicas disfuncionales, las parejas tienen dificultades a la hora de iniciar conductas positivas en un ambiente hostil. Cuando esto ocurre, el terapeuta inicia el intercambio de conductas positivas en uno de los miembros de la relación con el objetivo de motivar la manifestación de conductas positivas en el otro e incrementar el nivel de ajuste de la relación (Gurman & Jacobson 2002). Se distinguen así ejercicios que consisten en la identificación y fomento de los comportamientos agradables, como autorregistros de la conducta positiva del otro, los días del amor y caja de deseos, entre otras. En este sentido, las parejas deben conocer que el efecto de las conductas positivas sobre el otro no es inmediato, al contrario de lo 16 que ocurre con las interacciones negativas, sino a medio o largo plazo, por lo que cada persona no debe interpretar la falta de respuesta inmediata como falta de interés o repercusión negativa en la pareja. (Gurman & Jacobson 2002). En este orden de ideas, la satisfacción en pareja, se refiere a la apreciación subjetiva que un individuo hace del bienestar, calidad y valor de las diferentes facetas de su pareja y de su interacción con ella (Díaz, 2003). A la vez que esta satisfacción adquiere una gran relevancia al ser un posible indicador de estabilidad y felicidad de una relación de pareja. Por su parte Villanueva (2001) afirma que la satisfacción en la relación no es un fenómeno constante; es decir una pareja, puede sentirse satisfecha en el presente, pero en el futuro puede dejar de percibir dicha armonía, y la que actualmente es considerada una relación rota, es posible que más adelante adquiera equilibrio. Según este autor para que exista satisfacción en la relación de pareja debe cumplir las siguientes condiciones: 1) armonía entre los miembros de la pareja; 2) proyecto de vida en común; 3) entrega mutua de placer; 4) atracción entre ambos; 5) comprensión y compromiso con la relación; 6) aceptación de los defectos, unión y amor (Díaz, 2003). La decisión de establecer una relación de pareja depende del grado de satisfacción percibido por los miembros de la diada, generalmente la pareja comparte en común un sentimiento que los une y una experiencia de bienestar con la compañía del otro por lo que surge el deseo de postergar esta vivencia a través de la formalización de la relación (matrimonio, unión libre etc.). Sin embargo para el deseo no se disipe, es necesario que esta unidad no se pierda y el “nosotros” pese tanto como el yo o el tú, para que pueda lograrse cierta estabilidad y duración. En este sentido, la satisfacción marital depende en gran parte de las necesidades individuales y de pareja que se suplan en la relación, por lo que la evaluación de las mismas es importante para el proceso de intervención (Castro, 1994). 17 Según Epstein y Baucom (2000), refieren que los individuos buscan satisfacer una serie de motivos y necesidades importantes, comunes e individuales dentro del contexto conyugal; de igual manera plantean que las personas tienen una variedad de motivos o necesidades relacionadas con el funcionamiento individual que afecta sus relaciones de forma importante. Ante esto, Parra, C (2006), en su investigación sobre la evaluación de las Necesidades en la Relación de Pareja: Validación de un Instrumento, enuncia la presencia de dos categorías de motivos que afectan las relaciones de pareja: a) motivos orientados a la comunalidad, que involucra contacto con otra gente y b) motivos orientados individualmente, que se refiere al funcionamiento autónomo, y la experiencia de la autonomía sobre el medio ambiente. En los primeros se encuentran cuatro tipos, tales como afiliación, intimidad, altruismo y necesidad de protección. Los segundos contemplan tres necesidades: autonomía, poder, realización. Por consiguiente, las relaciones varían según las necesidades que puedan satisfacer y las funciones que cumplan, afectando la motivación en la relación de pareja, ya que las personas deciden tener una relación de pareja para satisfacer necesidades, en este sentido, las necesidades que se busca satisfacer pueden ser intrínsecas a la pareja (Control: positivo, coercitivo e instruccional y comportamiento regido por reglas; Emocionales: Intimidad, activación; Afectivas: Dar y/o recibir afecto; Compañía/apoyo; Predicción y proyección en el tiempo: Seguridad); extrínsecas a la pareja (Autoestima/Seguridad; Aceptación social: Poder, posición, etc.; Bienestar económico; Déficits individuales, v.g., actividad/pasividad) (Castro 1994 y Parra, C 2006). Ahora bien, en una relación de pareja es necesaria la existencia de ciertas habilidades que faciliten la resolución de conflictos en el momento en que se presenten o mejor aún que pueda servir para evitar su aparición. Los miembros de una pareja no siempre estarán de acuerdo, por ello es favorable que estos aprendan a apreciar y 18 respetar sus diferencias e incluso deben buscar la expresión de sentimientos con un contacto saludable, demostrar afecto entre ambos y apoyarse mutuamente de forma positiva; además de asumir respeto, lealtad, empatía, paciencia y una auténtica curiosidad sobre los sentimientos y puntos de vista del otro se recomienda incluso que sean juguetones y hasta experimentales para solucionar los problemas (Gonzales & Espinoza, 2004; Aguilera, 2009). En resumen, la satisfacción marital determina en gran medida la duración y estabilidad de la relación, así como su buen funcionamiento, entendida esta como la actitud que asume una persona frente a su relación de pareja, y que implica aspectos tales como viabilidad, intimidad, cuidado, pasión, satisfacción y apoyo, entendiéndose este último como la toma de decisiones por un individuo para satisfacer las necesidades del otro por medio de sustento emocional, ayuda, seguridad, comodidad y amor ( Reifman & Pearson, 2004; Nieto, 2009). Conflicto Marital El conflicto marital se define como la discrepancia o discordia entre los miembros de la pareja, donde existen motivaciones de carácter opuesto, factores cognitivos, comportamentales disfuncionales, generando malos entendidos en la relación, causantes de insatisfacción, frustración, debilitamiento y hasta ruptura. Este surge cuando una de las partes va en contraposición o no considera adecuado lo que la otra persona hace hasta el punto de tornarse ofensivo o lesionante (Vargas & Ibañez, 2007). En este sentido el conflicto marital hace parte de una problemática de índole social debido a la severidad de sus efectos psicológicos al interior del núcleo familiar, entre ellos, las conductas delictivas y antisociales de los hijos de parejas infelices; alteraciones psiquiátricas en algún cónyuge como depresión, ansiedad; altos índices de estrés asociados al maltrato infantil; incremento en el consumo de alcohol, y homicidios entre 19 los cónyuges entre otros (Emery, 1982; Epstein, Baucom, 2002; Barragán, Gonzales & Ayala, 2004; Barreiro, 2007). Sin embargo, la ruptura o separación conyugal no es la mejor solución, pues en Colombia, el Estudio de Nacional de Salud Mental del 2003, indica una mayor tasa de suicidios entre las personas divorciadas; mayor deterioro de la salud física; enfermedades crónicas y ausencias laborales (Ministerio de Protección Social, 2003). Por tanto la intervención psicológica se enfocará en modificar patrones conductuales, cognitivos y de interacción conyugal en pro de la satisfacción marital. En las parejas en conflicto las principales causas de sus problemas son atribuidas a rasgos globales, internos y estables, que son imposibles de cambiar; y es precisamente cuando pierden la esperanza de cambiar al otro, escalan la agresividad aún a sabiendas de que no vale para nada o se retiran y se deprimen. Entre los problemas generados por todas estas creencias está la de atribuir al otro la capacidad de hacer del cambio una condición necesaria para la solución del problema, suponiendo que si la pareja no lo hace es porque no quiere y entonces se le culpa y ataca. La discrepancia en las atribuciones sobre la causa de los problemas, puede ser a su vez causa de más problemas (Epstein & Baucom, 2003). Así mismo, los problemas de comunicación son citados con frecuencia en las parejas que buscan terapia, especialmente cuando en la situación de discusión de los problemas se hace con hostilidad, críticas y demandas de cambio del uno hacia el otro. Estas parejas en conflicto también se caracterizan por ser altamente reactivas a nivel emocional y conductual de forma negativa en sus interacciones estableciendo reciprocidades negativas conllevando a más insatisfacción marital (Barreiro, 2007). Cuando una pareja no logra salir de sus conflictos comúnmente llega hasta la separación, y esta ocurre luego de un tiempo en el que uno de los integrantes de la pareja, o ambos, se percatan de que la relación no está cumpliendo alguna(s) de las 20 expectativas, o ideas de motivación que se fueron construyendo en el curso de su vida, expectativas que surgen y se mantienen bajo la influencia de sus emociones, creencias y formas de ver el mundo; en ocasiones sucede que tales expectativas o necesidades jamás estuvieron satisfechas, sino que eran vacíos permanentes desde los inicios de la relación; los cuales no fueron identificados, o que habiéndolo sido no fueron comunicados al otro, y por lo tanto no fueron resueltos; o incluso que habiendo sido comunicados estas necesidades no se les prestó la suficiente atención. Esto ocurre también porque las personas van cambiando a medida que el tiempo transcurre, evolucionan y lo hacen de forma tan diferente que llega el momento en que no se reconocen y se han hecho incompatibles (Butzer & Campbell. 2008). Para algunos es deseable que los miembros de la dupla evolucionen de manera congruente y simultánea; de tal modo que sus cambios los conduzcan por los mismos caminos y en la misma dirección; esto con ayuda de una constante comunicación asertiva. Ambas consideradas la herramienta fundamental del crecimiento de la pareja, de lo contrario los miembros estarán más distantes a cada experiencia, más extraños el uno al otro y tarde o temprano se presentaran crisis por este motivo (Martínez, 2006). De igual manera, cuando las discusiones facilitan la solución de un conflicto inicial, serán positivas y funcionales desde el punto de vista del desarrollo de la pareja; sin embargo no siempre se solucionan los problemas debido a que algunas estrategias de afrontamiento de los cónyuges, como por ejemplo la minimización, el distanciamiento, la atención selectiva, la evitación comportamental, la evasión, la revaloración positiva, la reevaluación cognitiva y la negación, en las que al individuo más que solucionar el problema desea eliminarlo definitivamente aunque en ocasiones centre su atención en disminuir el grado de malestar emocional (Gonzales y Espinoza, 2004; Riso, 2006). En consecuencia, el posponer la solución de los problemas de una relación disminuye la sensación de unidad y mantiene temas conflictivos sin resolver que generan desgaste psicológico importante, y tarde o temprano se harán urgentes de 21 resolver. Cabe anotar que cuando los conflictos aparecen, son las habilidades o recursos personales y el estado psicológico de sus miembros (nivel de estrés, estado de ánimo negativo) lo que mayor impacto tiene sobre cómo se resuelve cada situación marital. Por ello algunos autores consideran que los conflictos ponen a prueba las habilidades de la pareja, e incluso pueden llegar a promover el desarrollo de la relación misma (Gottman, 2000; Melero, 2008; Aguilera, 2009). Finalmente, una relación de pareja se caracteriza por la unión de la organización cognoscitiva, compuesta de elementos afectivos que crean unos códigos subjetivos de reacción, percepción e interpretación, los cuales son reflejados a través de la conducta y emocionalidad de la persona (Rivera, & Diaz-Loving, 2005). Predictores de Estabilidad y Conflicto Marital La teoría del apego formulada inicialmente por el psiquiatra británico John Bowlby ( 196-1982), refiere que el tipo de vínculo es un predictor de estabilidad y/o conflicto en una relación de pareja, puesto que se ha definido como un vínculo especial que cumple una función de seguridad, dado desde la infancia, y dirigido a cumplir funciones tales como: búsqueda de proximidad (mantener un contacto con la figura de apego), creación de una base segura (mantener un recurso de seguridad que hace posible la exploración), creación de una pertenencia segura (usar la figura de apego como un recurso de bienestar y protección) y protestar ante la separación (resistencia a la separación). La separación física y emocional de la figura de apego produce una secuencia de respuestas de protesta, búsqueda, depresión y finalmente desapego; en las relaciones de pareja cada uno es una figura de apego para el otro y en este sentido es un sistema de apego bidireccional en el que, en una relación ideal, cada miembro tolera moverse flexiblemente de una posición de dependencia a una de apoyo. 22 En otras palabras un apego seguro está representado en altos niveles de compromiso, confianza y satisfacción, por tanto un daño al apego se origina por situaciones de abandono o violación de la confianza, en el que un cónyuge siente que se ha roto la sensación de seguridad en el vínculo, impidiendo sentir la necesaria sensación de apoyo y cuidados que se espera de una figura de apego; aumentando patrones de interacción negativos, dando prevalencia a la repetida expresión de emociones secundarias como la ira derivada del miedo al abandono y un sentimiento profundo de inseguridad generada en el otro (Johnson, Makinen & Millikin, 2001; Johnson & Denton, 2002). Por consiguiente, una pareja estará feliz y estable si se dan condiciones de conocimiento, legitimación, respeto y admiración por el otro, así como de intimidad y promoción de las expectativas, sentidos y anhelos del cónyuge. Al mismo tiempo los datos muestran que las parejas felices y estables sólo resuelven un tercio de las dificultades con las que iniciaron la relación, lo que implica que el pronóstico depende de que los miembros aprendan a conversar y negociar lo que no tiene solución y reparar lo solucionable. (Villanueva, 2001; Solares et al, 2011). Se considera que el predominio de la reciprocidad y la generosidad producirán un apego seguro, un clima emocional de seguridad, confianza, admiración y afecto; por tanto la formación de una relación de apego, dentro del marco de las relaciones de pareja, sigue una secuencia de estadios normativos con repercusiones a nivel físico y psicológico en cada uno de los miembros. Una vez establecido el vínculo, los modelos mentales, cuyas raíces se encuentran en las experiencias afectivas previas, implican diferencias significativas en las dinámicas de formación e interacción en la relación de pareja; por ello se han descrito diversas formas de apego (Bartholomew y Henders, 2001; Feeney y Collins, 2001; Melero, 2008): 1) El apego adulto seguro ocurre cuando las personas se caracterizan por ser autónomas en diferentes áreas de su vida (trabajo, familia, amigos, retos 23 personales) pero al mismo tiempo buscan apoyo emocional en sus figuras de apego cuando lo necesitan. Estas personas son seguras, y tienen equilibrio entre las necesidades afectivas y la autonomía personal, son capaces de explorar el entorno que les rodea, puesto que la confianza en sí mismos, y en la respuesta positiva de los demás, les lleva a arriesgar sabiendo que ante un problema tendrán donde refugiarse y recuperar su seguridad. 2) El apego adulto preocupado, también denominado dependiente, las personas con este tipo de apego se caracterizan por la falta de valía personal que deriva en una actitud dependiente y un irascible deseo de conseguir la aprobación de los demás, muestra de una alta preocupación por las relaciones, elevada necesidad de aprobación y demandas constantes de atención. 3) El apego adulto huidizo alejado, vivido por aquellas personas que mantienen relaciones sociales caracterizadas por la distancia afectiva y la frialdad emocional, debido a que sus necesidades de apego no fueron satisfechas y la desactivación consecuente de su experiencia en la infancia, en la vida adulta priman la valoración del logro, aspecto por el que sí fueron reforzados, tanto por sí mismos como por los demás, al tiempo que niegan sus necesidades afectivas y las de los demás. En la edad adulta, el apego también se define como la búsqueda de protección ante amenazas externas, de acuerdo con Riso (2006) estas conductas son aprendidas durante la infancia y se automatizan haciéndose perdurables a lo largo de la vida; así los individuos buscan compañía para reducir niveles de ansiedad y para encontrar apoyo en situaciones amenazadoras. Para ellos a función de la pareja no es otra más que mantener y auxiliar al otro, de tal manera, las motivaciones alrededor del apego son causa importante en el mantenimiento o disolución de las parejas (García, 2002). Desde la perspectiva de la psicopatología cognitiva, el apego inseguro se ha asociado con: i) elevada autocrítica; ii) atribuciones disfuncionales, actitudes depresivas y una alta vulnerabilidad a la depresión; ii) pasividad/evitación social y desorden de la 24 personalidad por evitación; iii) baja autorregulación emocional e intensa emotividad; iv) baja autoestima; v) trastornos disociativos; vi) ansiedad por separación; y, vii) trastornos de la personalidad limite (Riso, 2006). Por su parte Gottman (2000) sugiere que el afecto negativo recíproco también es una variable que pronostica y discrimina con mayor fuerza las parejas estables y felices de las inestables e infelices en las que uno de los cónyuges es capaz de inducir emociones negativas en el otro (rabia, desprecio, ira) Así mismo destaca cuatro variables conductuales como predictores de estabilidad ó conflicto en la pareja, a saber: 1) Criticismo: Cuando no se está de acuerdo con algo, por lo general aparece la queja esta se entiende como el reparo que está dirigido hacia la conducta del otro. Si este reparo es la esencia del otro, o sea es atribucional se llama crítica. El Criticismo es una conducta en que se descalifica o desvaloriza atribucionalmente al otro y se manifiesta a través de descalificaciones atribucionales directas (“tu no sirves para nada”, “eres una persona egoísta”), se suele utilizar el siempre o el nunca (“tú nunca estás conmigo, siempre te preocupas solo por ti”), también las preguntas del por qué?, las cuales son descalificaciones disfrazadas de preguntas (por qué eres una persona tan agresiva, por qué sólo te interesan tus cosas y no yo?), llevando a una descalificación total de la personalidad del otro, rechazando todos los rasgos del otro. 2) Defensividad: Es una actitud de defensa de sí mismo ante lo que es percibido como un ataque, es más frecuente en los hombres; en vez de entender la queja en su origen cognitivo, conductual y emocional, el cónyuge se defiende, da argumentos, niega situaciones, adopta una actitud de víctima y culpa al otro, es no admitir que está equivocado, contra atacar, eludir la responsabilidad de la construcción del conflicto y desconfirmar las percepciones del otro. 3) El Desprecio: Es una actitud verbal o no verbal que expresa poca valoración del otro. Se da desde el abierto desprecio directo y verbal (“quítate de ahí…., ahora no quiero…”), hasta las muecas, el remedo y las correcciones gramaticales en el discurso del otro “no se dice…… se dice así…… al menos dígalo bien…”, la 25 presencia del desprecio es un importante predictor de separación y se ve sólo en parejas disfuncionales. 4) Indiferencia o “Stonewalling”: En una discusión, por ejemplo, la mujer critica y el hombre ante esto puede participar en diferentes formas, ya sea contestando verbalmente, a través de sonidos ( “mmm, mmm, mm…”), movimientos de cabeza, inquietud corporal, es decir de diversas formas expresa que está participando de la discusión, pero si el cónyuge en algún momento se pone inmutable, indiferente, mira hacia lo lejos (Stonewalling), y utiliza frases cortas desprovistas de un tono emocional concordante con la discusión, se constituye un estado de indiferencia de “huida”, probablemente para bajar su nivel de tensión emocional, no obstante esta actitud eleva los niveles de tensión por parte del otro cónyuge, incrementando la crítica. Otro predictor de estabilidad o conflicto en la pareja es la comunicación, ésta entendida como un proceso simbólico y transaccional, es decir, donde la conducta verbal y no verbal, funcionan como símbolos creados, los cuales permiten compartir significados, interactuar, al mismo tiempo que profundizar en el conocimiento propio y de otras personas; abarca una amplia gama de signos que representan cosas, sentimientos e ideas; lo que permite, por ejemplo, a las parejas usar los besos, las caricias, las miradas como símbolos de amor; o el silencio, la distancia como muestras de enojo. Durante la comunicación cada uno de los miembros de la diada impacta en el otro al compartirle información de índole personal, lo que crea una realidad particular en cada pareja (Bartholomew & Henderson, 2001). De esta manera, la comunicación representa el medio para que una persona exprese apertura y obtenga a la vez retroalimentación acerca de sí mismo, apoyo, aceptación, y confirmación de que es un individuo digno para establecer una relación íntima exitosa, este mecanismo actúa como una entidad facilitadora en la misión de ciertos comportamientos dirigidos a organizar la relación (toma de decisiones, manejo del conflicto), pues a través de ella se asignan funciones y roles, y con ello se crea una 26 visión conjunta del mundo y para hacerlo de forma armoniosa tiene que darse una buena comunicación que permita el reconocimiento y evaluación de los objetivos, pensamientos y necesidades de cada miembro de forma conjunta (Parr et al, 2008). En este sentido, la comunicación no sólo es transmisora de información sino que, a la vez y a través de ella, se imponen conductas y reglas, que regulan aspectos cotidianos de la vida de la pareja, por ejemplo, quien se ducha primero, quien llama a quien por teléfono y con qué frecuencia; y también aspectos fundamentales de la relación, como por ejemplo, la vida sexual, quien inicia la relación, la frecuencia, etc. Se resaltan tres aspectos de la relación de pareja que se elaboran y comparten a través de la comunicación (Morfa, 2003; Flores, Díaz, Rivera & Chi Cervera, 2005): 1) El domino-poder: Tiene que ver con los roles que cada uno tiene asignados dentro de la relación y con la forma en que se ejerce control y el reparto del poder dentro de la misma 2) El afecto: Representado en la forma en que se manifiestan sentimientos positivos y negativos, tanto a nivel de lenguaje corporal como verbal, así mismo en todas las parejas con una relación satisfactoria predomina el tono emocional positivo y afectivo, contrariamente, en las parejas conflictivas predomina la negatividad y el enfrentamiento; 3) La identidad y la validación. Se refiere a las formas en que en la relación se confirma la identidad de cada miembro de la pareja, y el valor, el sentimiento de autoestima y estima del otro, a través, de la valoración de las conductas y de las manifestaciones de aceptación. Por otra parte, Gottman y Silver, (2001) argumentan que las terapias centradas en enseñar una comunicación más efectiva no siempre obtienen los resultados esperados, puesto que las habilidades comunicativas no son el determinante principal de los problemas en la relación, sino que su importancia reside en su capacidad para aumentar 27 el conocimiento mutuo de los miembros de la pareja, aspecto clave para el buen funcionamiento de la relación. En este orden de ideas, la comunicación es mucho más compleja de lo que se cree. Históricamente autores como Liberman, (1987) y Beck (1998) han enfatizado en que la comunicación de la pareja debe incluir tres etapas: 1) darse cuenta y reconocer los mensajes procedentes del cónyuge; 2) procesamiento cognitivo de esos mensajes y desarrollo de ideas para posibles respuestas; y 3) devolver los propios mensajes con sus componentes verbales y no verbales. Igualmente sugieren unas pautas para que la comunicación sea efectiva en la pareja: Es mejor hacer una petición que una demanda. Las peticiones muestran respeto al otro y mejoran la comunicación. Preguntar. No hacer acusaciones. Las acusaciones solo hacen que el otro se defienda y raramente ayudan a encontrar la “verdad”. Al hablar de la conducta del cónyuge, es siempre más productivo hablar de lo que hace, que de lo que es. Una etiqueta raramente es útil para efectuar un cambio de conducta. No guardar información y emociones. En una discusión estas emociones embotelladas, probablemente saldrán de repente conduciendo a la hostilidad destructiva. Durante una discusión, sacar el tema que tiene entre manos; evitar amontonar una acusación detrás de otra. Evitar las excesivas generalizaciones. Palabras como siempre y nunca a menudo no son verdad; además, con frecuencia distraen la atención de la conducta y tienden a etiquetar a la persona. En toda relación de pareja debe haber una sinceridad “medida”. Algunas cosas nunca deberán decirse. También la expresión facial, el tono y el timbre de voz, la gesticulación y la postura, son elementos que se destacan dentro de los aspectos de la comunicación no verbal a tener en cuenta especialmente , puesto que son 28 moduladores de la expresión emocional e indicadores de múltiples sentimientos: de aproximación, distancia, inseguridad tensión y de relajación. Ahora bien, diferentes teóricos han dirigido su interés en el papel que desempeña la cognición en los problemas en relaciones de pareja. A modo de historia Ellis (1987) resaltó la premisa de que la disfunción se produce cuando los cónyuges mantienen creencias poco realistas sobre su relación, hacer evaluaciones negativas extremas sobre las fuentes de su insatisfacción; en otras palabras partir de ciertas experiencias personales como -modelos familiares de sus padres como pareja, y otros modelos sociales, la historia de relaciones de pareja anteriores, facilitan la creación de una serie de expectativas no realistas sobre cómo tiene que funcionar una relación de pareja forjando en la relación sus propias características personales, que pueden ser incompatibles con las del otro miembro. Este proceso produciría el resultado cognitivo-emocional de "Deseos no satisfechos" e "Insatisfacción de pareja". A partir de esta insatisfacción uno o ambos miembros de la pareja pueden producir una perturbación de la relación; esto se desarrollaría al valorar el estado de insatisfacción anterior de modo irracional -creencias irracionales: a) Exigencia de trato justo, b) Catastrofismo-. Ambas creencias irracionales producirían un estado de perturbación de la pareja, en concreto la primera llevaría a una respuesta emocional de ira intensa y conducta aversiva hacia el otro miembro y la segunda creencia irracional produciría una respuesta emocional de ansiedad o temor intenso y una conducta inhibida (no asertiva) (Tilden y Dattilio, 2005). La etiología de gran parte de los problemas clínicos de pareja suelen incluir pensamientos automáticos, esquemas subyacentes y distorsiones cognitivas, por ejemplo, la atención selectiva, la tendencia del individuo a centrarse en aspectos particulares de los eventos que ocurren en su relación y pasar por alto otros; las atribuciones. Las inferencias sobre el comportamiento de la pareja, las expectativas, las predicciones sobre la probabilidad de que ocurran ciertos acontecimientos, los 29 supuestos, las normas, y las creencias del “deber ser”, obedecen a un proceso de información, que parece inevitable, (Dattilio, 2000; Epstein & Baucom, 2002). El modelo cognitivo, propone que el contenido de las percepciones e inferencias de un individuo es relativamente estable e incluso puede convertirse en inflexible en forma de esquemas o estructuras cognitivas, tales esquemas incluyen creencias básicas sobre la naturaleza de los seres humanos y sus relaciones e interacciones; estas premisas se aprenden de fuentes primarias a muy temprana edad, tales como la familia de origen, las tradiciones culturales, las costumbres, los medios de comunicación; sin dejar de lado las creencias relacionadas con el apego y las respuestas emocionales de otras personas significativas. Además de los esquemas que cada cónyuge aporta a la relación y se consolidan en la como base de la relación actual. El contenido de los esquemas no siempre es correcto, por tanto si los conceptos son erróneos, las experiencias personales se organizan más alrededor de vivencias negativas que positivas, y las creencias se estructuran sobre la base de hechos falsos; casi inequívocamente el esquema resultante será disfuncional, entonces los pensamientos y comportamientos resultantes serán maladaptativos en la medida que no estarán de acuerdo con la realidad (Johnson & Denton, 2002; Epstein & Baucom, 2002; Riso, 2006). En consecuencia, el sujeto percibe una situación y la interpreta en función de las experiencias anteriores, percepción que lo lleva a generar respuestas emocionalesobservables y no observables-, con imágenes emocionales y un lenguaje interno que “rotula” cada una de esas situaciones y le indica al individuo como afrontar esa situación y emitir una conducta determinada (Tilden y Dattilio, 2005). Autores como Welburn et al (2000) y Jind, (2000) refieren que los esquemas maladaptativos se diferencian de acuerdo con una jerarquía, en la que algunos son considerados principales debido a la naturaleza de las necesidades básicas, tales como la 30 seguridad y el apego. Entre los esquemas básicos se encuentra el de vulnerabilidad individual que la mayor parte de los casos ha sido establecido durante los primeros años de vida de un individuo como consecuencia de la falta de validación de sentimientos y experiencias; y en menor proporción este esquema también puede ser establecido a través de eventos traumáticos ocurridos durante la vida adulta. Un individuo con un esquema básico de vulnerabilidad necesita de un esquema de protección para hacer frente a situaciones consideradas criticas; sin embargo, el uso de estrategias de afrontamiento como la evitación, la resignación o el distanciamiento entre otras, pueden resultar aún más desadaptativo y provocar consecuencias no deseadas en una relación de pareja (Tilden & Dattilio, 2005). En este sentido, los esquemas desadaptativos tempranos se refieren a creencias estables y duraderas que se desarrollan en las primeras etapas de la vida, se elaboran a lo largo de la vida y son significativamente disfuncionales; de la misma manera que la concepción de los demás esquemas funcionan a manera de marco para el procesamiento informacional de experiencias posteriores.Consecuentemente, en el proceso de intervención con la pareja, el origen de los esquemas desadaptativos puede facilitar la comprensión de la vulnerabilidad individual y el hecho de lograr familiarizarse con el uso de estrategias de afrontamiento en pro de una interacción relacional más adaptativa (Castrillón, Chaves, Ferrer, Londoño, Maestre, Marín, & Schnitter, 2005; Tilden & Dattilio, 2005). Existen, creencias o estilos de pensamiento que definen la calidad de la relación de pareja, ya que estos incrementan o son causa de los conflictos maritales (Blumberg, Markman, Stanley 1999; Dattilio, 2000).; entre ellos se encuentran: a) Las interpretaciones negativas, suceden cuando un cónyuge cree, permanentemente, que los motivos del otro son más negativos de lo que en realidad son. Esta es una creencia potencialmente destructiva en una relación, ya que puede provocar que cualquier conflicto o desacuerdo sea más difícil de manejar constructivamente 31 puesto que establecen un ambiente de desesperanza y desmotivación. Este tipo de interpretaciones son difíciles de detectar y contrarrestar, dicha dificultad reside en la forma en la que se cimientan y mantienen las opiniones propias respecto de los demás. En otras palabras las personas tienden a ver lo que esperan ver en las otras personas y en las situaciones, con una fuerte tendencia al “sesgo de confirmación”, que consiste en buscar evidencias que confirmen lo que de antemano se piensa sobre una persona o una situación. Puesto que los individuos poseen opiniones y expectativas formadas con respecto al comportamiento de los otros, en las interpretaciones negativas el comportamiento positivo es visto negativamente, y el comportamiento negativo es visto como una extensión de las fallas de carácter, incluso si la intención real es positiva. b) Inferencia Arbitraria, esta creencia incluye conclusiones que se realizan con falta de pruebas. Por ejemplo, un hombre cuya esposa llega a casa con media hora de retraso del trabajo concluye que "Ella debe estar teniendo una aventura". c) Abstracciones Selectivas. En este tipo de creencia la información se toma fuera de contexto y se destacan algunos detalles, mientras que otros se pasa por alto información importante. Por ejemplo, una mujer cuyo marido no responde a su saludo de la primera hora de la mañana llega a la conclusión, "Debe estar enojado conmigo de nuevo." En otras palabras los miembros de la pareja tienden a valorar de forma muy diferente la frecuencia con la que ocurren determinadas conductas, fijándose en aquello que les lastima, para lo que acuden a buscar en la historia de la pareja hechos similares con los que intentan confirmar su percepción actual, o simplemente justificando su miedo a que ocurra algo aversivo. d) Generalización. En este tipo de pensamiento, uno o dos incidentes aislados se representan como situaciones similares en ellos mismos o en las demás personas, relacionadas o no relacionadas. Por ejemplo, después de haber sido rechazado para una primera cita, un joven llega a la conclusión, "Todas las mujeres son iguales, siempre voy a ser rechazado." 32 e) Magnificación y Minimización. Aquí un caso o circunstancia se percibe en mayor o menor grado a lo adecuado. Por ejemplo, un esposo enojado al descubrir que la chequera no tiene fondos suficientes, le dice a su esposa, "Estamos en quiebra económica.” f) Personalización. En esta, el individuo se culpabiliza por determinados eventos negativos sin haber analizado que otras personas o variables ajenas a él también pueden haber influenciado sobre dichos eventos, “Mi esposo ya no me quiere porque le hice muchos reclamos”, siendo el esposo muy irresponsable en sus deberes. g) Pensamiento Dicotómico. En este caso las experiencias son codificadas, ya sea como blanco o negro, un éxito total o fracaso total; también conocido es conocido como "pensamiento polarizado". Por ejemplo, una pareja tiene una discusión en meses y el esposo piensa "Nuestro matrimonio es un total fracaso". h) Rotulación y Etiquetado Incorrecto. Este tipo de pensamiento implica realizar una evaluación de sí mismo sobre la base de las imperfecciones y los errores cometidos en el pasado, Por ejemplo, después de continuos errores en la preparación de la comida, un cónyuge dice, "Soy un desastre", en oposición a reconocer su error como ser humano como algo normal. i) Visión de Túnel. Algunas veces los cónyuges sólo ven lo que quieren ver o lo que se ajuste a su actual estado de ánimo. Un señor que cree que su esposa "hace lo que quiere de todos modos" puede acusarla de hacer una elección basada exclusivamente en motivos egoístas. j) Lectura de la Mente. Este pensamiento corresponde a la idea mágica en la que la persona considera que capaz de conocer lo que el otro está pensando, sin la ayuda de la comunicación verbal. La adivinación del pensamiento puede generar predicciones 33 inexactas, estas conclusiones erróneas pueden conducir a inconvenientes aun mayores, “Debo haber hecho algo que lo habrá ofendido”. Del mismo modo, autores como Epstein y Baucom (2003) identifican los siguientes distorsiones cognitivas que incrementan el conflicto en la pareja: 1) La atención selectiva. Los miembros de la pareja tienden a valorar de forma muy diferente la frecuencia con la que ocurren determinadas conductas, fijándose en aquello que les lastima, para lo que acuden a buscar en la historia de la pareja hechos similares con los que intentan confirmar su percepción actual, o simplemente justificando su miedo a que ocurra algo aversivo. 2) Atribuciones. La atribución del problema a determinadas causas se ve como un elemento necesario para su solución, de aquí la importancia de que las atribuciones estén realizadas correctamente. Un tipo de atribuciones que incrementan los problemas, son aquellas en las que se atribuye al otro la responsabilidad de los problemas comunes. Lo mismo ocurre con aquellas en las que se atribuye la conducta negativa del otro a malas intenciones, siendo casi imposible probar su falsedad. Este tipo de atribuciones intensifica el conflicto al incrementar los ataques verbales que intentan culpabilizar y avergonzar al otro. 3) Expectativas. Es evidente que si no se tienen expectativas de solución la posibilidad de que los problemas sean menores, se deja de buscar y de intentarlo. En consecuencia pueden darse problemas de depresión al producirse indefensión. Cuando tienen la creencia de que los problemas se pueden resolver se dan más posibilidades de que se resuelvan. En general se posee amplia información acerca de las creencias, estilos de pensamiento, comportamientos y formas de regulación emocional que hacen que sea preciso desarrollar estrategias de intervención que faciliten el nuevo ajuste de la pareja y 34 promuevan el desarrollo de habilidades que hagan factible la solución efectiva de los problemas; el dilema se encuentra más dirigido hacia qué tipo de intervención tiene mayor eficacia y puede ser realizada con los menores costos posibles, por ello es necesario estudiar aunque sea brevemente las condiciones requeridas para lograr tratamientos con soporte científico. Aproximaciones al estudio de Tratamientos Psicológicos Basados en la Evidencia La intervención psicológica basada en la evidencia implica la integración de la experiencia clínica con los resultados de la investigación. Esto ha sido motivo de interés durante años, a fin de evaluar empíricamente la eficacia de los procedimientos psicoterapéuticos. Han sido los objetivos más importantes hallar la evidencia más valida, desarrollar teorías coherentes y comprensibles, trabajar con clínicos expertos y reconocer la importancia del paciente; permitiendo componer un modelo que facilite el avance del conocimiento sobre los tratamientos psicológicos más eficaces, fortalecer la acción terapéutica, optimizar el posicionamiento de la profesión y la disciplina, aumentar la confianza en la psicología clínica y mejorar el impacto social de la psicología (Fernández & Pérez, 2001; Blatt et al., 2005; Llobell, Frías & Monterde, 2004; Mustaca, 2004; Londoño & Valencia, 2005). En una primera etapa el interés por el desarrollo de terapias centra su atención en la naturaleza de la Psicología Clínica partiendo de la manera como la han concebido organizaciones como la APA- American Psychological Association y el COP – Colegio Oficial de Psicólogos- hace poco más de una década. Ambas agremiaciones definen el ejercicio de la psicología clínica como una actividad científico-profesional. Esto implica que al psicólogo le corresponde ejecutar una tarea tanto a nivel científico como profesional en la medida en que sólo a través de la práctica se puede aprender y perfeccionar el saber clínico, lo cual se logra a partir de una constante crítica de sus habilidades y recursos profesionales; que puede ser desarrollada mediante herramientas metodológicas y conceptuales bajo prácticas fundamentadas de manera clara, 35 proporcionando al ejercicio clínico, procedimientos respaldados por una comunidad científica, lo que a su vez redunda en ofrecer mayor credibilidad hacia la disciplina (Beutler, 2000). Una segunda etapa o causa proviene de la necesidad identificada en los años 90 de concebir diversas alternativas terapéuticas, diferentes a las farmacológicas, que posibiliten a los tratamientos psicológicos seguir siendo competitivos dado el creciente desarrollo de tratamientos médicos que entraron en dura competencia con los tratamientos psicoterapéuticos; hecho que ha forzado la investigación sobre la eficacia y la efectividad de estos últimos (APA, 1995). Y una tercera etapa se da por la necesidad de fundamentar la práctica clínica para que esta proporcione el máximo beneficio con el mínimo costo (APA, 2002). Para evaluar los tratamientos con apoyo empírico o basados en la evidencia (TBEv), se proponen dos perspectivas, la eficacia y la efectividad (Hamilton y Dobson, 2001). La primera hace referencia a la capacidad que tiene el tratamiento de producir cambios psicológicos (conductuales o de otro tipo) en la dirección esperada y que sean claramente superiores con respecto a la no intervención, el placebo ó, incluso, en las versiones más exigentes, a los otros tratamientos estándar disponibles en ese momento. El segundo concepto el de efectividad o utilidad clínica de las intervenciones implica tres aspectos: a) generalizabilidad de los resultados de los estudios realizados en condiciones artificiales a los contextos clínicos reales, lo que implica verificar que los resultados obtenidos con los pacientes y terapeutas “experimentales” y con los métodos de trabajo que se utilizan en los contextos artificiales sean reproducibles en la práctica clínica real; b) viabilidad de la intervención: aceptabilidad de la misma por parte de los pacientes, probabilidad de cumplimiento, facilidad de difusión entre los profesionales; y por último c) eficiencia: relación costes/beneficios para el cliente y para la sociedad (Chambless & Ollendick, 2001; Mustaca, 2004; Bados, García & Fusté ,2002). 36 De otra parte, la valoración tanto de la eficacia como de la efectividad de una intervención depende de la calidad de los datos empíricos que la sustentan. Para ello se deben cumplir las siguientes condiciones (Shadish, Matt, Navarro & Phillips, 2000; Echeburrúa & Corral, 2001; Mustaca, 2004 a, 2004b; Nathan, Stuart & Dolan, 2000; Chambless & Ollendick, 2001): 1) haber sido investigados mediante rigurosos diseños experimentales de grupo o de caso único. 2) haber obtenido resultados superiores al no tratamiento, al tratamiento farmacológico, al placebo o a resultados equivalentes a un tratamiento ya establecido como eficaz, la media de los tamaños del efecto ha oscilado entre 0,40 y 0,60; es decir, la persona tratada promedio se halla entre el 66%-73% de las personas no tratadas. 3) los resultados deben haberse constatado al menos por dos grupos de investigación independientes. Además, los tratamientos deben estar bien descritos y las características de las muestras empleadas deben ser claramente especificadas. Por otra parte, Seligman (1995), señala las condiciones necesarias para que un ensayo clínico reúna los criterios para que cumpla como tratamiento eficaz: 1) Los pacientes son aleatoriamente asignados a la condiciones de tratamiento y control, con 30 sujetos como mínimo por grupo. 2) Los controles son rigurosos. No sólo hay pacientes que no reciben el tratamiento sino que hay grupos de placebos que reciben los ingredientes terapéuticos de forma creíble tanto para el paciente como para el terapeuta, 3) Los tratamientos son manualizados con detalladas descripciones y estandarizados, 4) Evaluación detallada con arreglo a criterios diagnósticos operativos del DSM-IV y con medidas de evaluación múltiples, 5) Los pacientes reciben un número fijo de sesiones, 37 6) Los objetivos son adecuadamente operacionalizados, 7) Se utilizan diseños de ciego donde se desconoce el grupo al que pertenece el paciente. 8) Los pacientes cumplen el criterio de sólo un trastorno diagnosticado y los que tienen múltiples trastornos son típicamente excluidos, 9) Los pacientes son seguidos durante un período fijo después del tratamiento (al menos doce meses). En consecuencia, en los estudios de eficacia prima el análisis de aspectos tales como la prueba científica, conceptos como la validez interna y control de variables que garantizan la estimación in-sesgada de los efectos producidos por el tratamiento. Esto genera la inquietud acerca de la posible generalización de los hallazgos (de laboratorio) a la intervención con sujetos en un ambiente real. Por tanto que una intervención sea eficaz, no es garantía suficiente de utilidad o de importancia práctica, para ello son los estudios de efectividad o utilidad clínica (segunda perspectiva para evaluar tratamientos con fundamento empírico). En cuanto la validez externa se puede lograr mediante la replicación en otros ambientes o por medio de estudios meta-analíticos, que consisten en el análisis estadístico de un conjunto de múltiples investigaciones sobre un tratamiento y pacientes particulares, y se concluye el grado de efectividad de dicho tratamiento, ultimando en una información integral, estructurada y sistemática obtenida en los diferentes estudios clínicos (Fernández & Pérez, 2001; Chambless & Ollendick, 2001; Mustaca, 2004; Llobell, Frías, & Monterde, 2004). En consecuencia, aunque eficacia, efectividad y eficiencia son tan similares fonéticamente y su definición suele confundirse, es importante notar la diferencia y ella se puede resumir así: un tratamiento es eficaz si se obtiene resultados positivos a partir de su uso en condiciones bien controladas (validez interna), es efectivo si se puede generalizar a situaciones normales de tratamiento (validez externa), y es eficiente si 38 logran los avances terapéuticos con un costo menor que otras intervenciones alternativas (relación costo-beneficio) (Mustaca, 2004). Por su parte, el código ético de la American Psychological Association (APA, 2002) refiere los criterios fundamentales en el proceso de soportar empíricamente una terapia y ser considerada eficaz y efectiva (Compas & Gotlib, 2003; Berrio & Hernández, 2004). Se enuncian los más importantes: 1. Los estudios deben corresponder a ensayos clínicos aleatorizados; en caso de ser estudios de caso único debe hacerse un control riguroso de las variables. 2. Deben incluir comparaciones con grupos controles, ya sea de no tratamiento o de lista de espera, con placebos y/o con otras alternativas de tratamiento de las que ya se haya establecido su efectividad. 3. Conducir estudios de composición y descomposición de los paquetes de tratamiento para determinar las variables que actúan como principio activo del procedimiento. 4. Las muestras deben estar plenamente identificadas y homogenizadas a partir del uso de criterios confiables y universales de evaluación. 5. La evaluación de los resultados implica el uso de pruebas psicométricamente válidas y adaptadas a la población específica. 6. Es indispensable realizar medidas de seguimiento para establecer la permanencia de los efectos a largo plazo. 7. El tratamiento debe ser suficientemente largo para que tenga un efecto clínicamente significativo. 8. La implementación del tratamiento debe basarse en manuales en los que se describe en detalle el procedimiento y los principios teóricos que lo sustentan. 9. Los responsables de la terapia deben haber recibido entrenamiento intensivo sobre la implementación de la misma. 10. Se monitorea la labor del psicólogo clínico, para orientarlo en caso de dificultades en el proceso de intervención. 39 11. Los análisis de datos deben ser cuidadosos y llevados a cabo por personal experto. 12. La interpretación de los resultados debe concentrarse en identificar los efectos del tratamiento, comparando condiciones del tratamiento activo con condiciones previas al mismo. 13. Es necesario examinar cuidadosamente la calidad de la investigación antes de emitir explicaciones globales basadas en los resultados. 14. Es determinante reconocer las limitaciones de la eficacia, que implica definir a quién beneficia el tratamiento, si el cambio observado es atribuible al procedimiento y cómo intervienen en el avance las características personales del paciente. Así mismo como producto del trabajo en pro del desarrollo de sustento científico de las intervenciones, se han propuesto criterios para identificar los tratamientos que cuentan con apoyo empírico (Chambless & Ollendick, 2001) unos de los más conocidos son los elaborados en 1995 por la comisión (Task Force) puesta en marcha por la división 12 (Psicología Clínica) de la American Psychological Association y actualizados en 1998, distinguiendo tres niveles de eficacia: Tratamientos eficaces (Tipo 1. Tratamiento bien establecido (Condiciones I o II)): Aquellos que son mejores que la ausencia de terapia en, al menos, dos estudios independientes: I. Al menos dos estudios con diseño de grupo llevados a cabo por investigadores diferentes deben haber demostrado la eficacia del tratamiento en una o más de las siguientes maneras: a. El tratamiento es superior al tratamiento farmacológico o al placebo, o a otro tratamiento. b. El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios con adecuado poder estadístico. 40 II. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único. Estos estudios deben tener: a. Un buen diseño experimental. b. Haber comparado la intervención dentro del modelo de diseño único con el placebo con la intervención farmacológica o con otros. Tratamientos posiblemente eficaces (Tipo 2: tratamiento probablemente establecido (Condiciones III o IV o V o VI)): aquellos apoyados por un buen estudio experimental en ausencia de datos conflictivos; no han sido replicados todavía, al menos por otro grupo de investigación: III. Dos estudios han mostrado que el tratamiento es más eficaz que un grupo control en lista de espera. IV. En dos estudios se cumplen los criterios de Tratamiento Bien Establecido pero son llevados a cabo por el mismo investigador. V. Al menos dos buenos estudios demuestran la efectividad del tratamiento pero muestran una gran heterogeneidad en las muestras de clientes. VI. Usando metodología de caso único se reúnen los criterios para tratamiento bien establecido, pero la serie de estudios es pequeña (menos de tres). Tratamientos eficaces y específicos (Tipo 3: tratamiento en Fase Experimental ( Condición VII)): los que al menos dos grupos independientes de investigación han encontrado superiores estadísticamente al placebo o a un tratamiento alternativo mediante buenos diseños experimentales; en caso de que haya varios estudios y los resultados de los mismos sean contradictorios, para decidir que un tratamiento es eficaz y específico, deben predominar los estudios de buena calidad metodológica favorables al mismo: VII. Tratamientos que no se pueden enmarcar en las categorías anteriores, aunque existan indicios experimentales prometedores de que se pueden alcanzar los niveles de eficacia establecidos. 41 Bajo estos criterios se ha encontrado evidencia empírica para tratamientos psicológicos como los trastornos de ansiedad, depresión, trastornos sexuales y de pareja, de conducta alimentaria, adictivos, infantiles y psicóticos, entre otros (Echeburrúa & Corral, 2001), observándose una primacía en el enfoque cognitivo-conductual en la mayoría de los trastornos evaluados (Aceituno et al., 2000; Vera-Villarroel, 2000; Hamilton & Dobson, 2001; Mustaca, 2004 a, 2004b). En consecuencia se han creado manuales para ser usados como guías o puntos de referencia de intervención, cumpliendo con todos los requisitos previos para su validación y respaldo científico, en los que se describe cada sesión, secuencias de acción en el proceso, trabajos y tareas terapéuticas, principios básicos, estrategias de evaluación y diagnóstico, facilitando la estandarización de técnicas de intervención las cuales van a orientar paso a paso al terapeuta, fomentan la innovación clínica, la calidad del servicio, sin la improvisación imprudente con los pacientes, permitiendo tomar la mejor opción de intervención sin excluir la posibilidad de realizar pequeños ajustes (Trull & Phares, 2003; Londoño & Valencia, 2005). La Tabla 1. Presenta, de acuerdo con este tipo de criterios algunos de los Tratamientos Eficaces según los Trastornos (Chambless & Ollendick, 2001). Tabla 1 Clasificación de los Tratamientos Eficaces según los Trastornos (Tipo 1: Tratamiento Bien Establecido; Tipo 2: Tratamiento Probablemente Establecido; Tipo 3: Tratamiento en Fase Experimental) Trastornos Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tratamientos a b Drogodependencias Nicotina X Programas Conductuales X Multicomponentes Sustitutivos de nicotina (chicles y parches) X Alcohol X Aproximación de Tratamiento Comunitario (CRA) X Entrenamiento en Habilidades X X Sociales Prevención de Recaídas (PR) Terapia Conductual Familiar y de 42 Pareja Disulfiram y Naltrexona Cocaína Programa de Reforzamiento Comunitario + Terapia de Incentivo Tabla 1( Continuación) Clasificación de los Tratamientos Eficaces según los Trastornos (Tipo 1: Tratamiento Bien Establecido; Tipo 2: Tratamiento Probablemente Establecido; Tipo 3: Tratamiento en Fase Experimental) Trastornos Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tratamientos a b Disfunciones Sexuales Disfunción Eréctil Terapia Sexual X Farmacoterapia X X Desensibilización Sistemática X Terapia de vacío Terapia Racional Emotiva Eyaculación Precoz Terapia Sexual X Farmacoterapia X Inhibición Eyaculatoria X Terapia Sexual Deseo sexual hipoactivo femenino X Entrenamiento orgásmico X Terapia Sexual y Marital X Farmacoterapia X Trastorno Orgásmico femenino Entrenamiento masturbatorio X Vaginismo Desensibilización Sistemática X Depresión Programa de Actividades Agradables - Activación Conductual X Entrenamiento Habilidades Sociales X Curso de Afrontamiento de la Depresión (Lewinsohn) X Terapia de Autocontrol de la X Depresión X Terapia de Solución de Problemas Terapia Conductual de Pareja X Terapia Cognitiva de la Depresión X Beck Terapia Interpersonal X Farmacoterapia X Psicoterapia Psicodinámica Terapia Sistémica Trastorno Bipolar Psicoeducación X Terapia Marital y Familiar X Terapia Cognitivo – Conductua X 43 Finalmente, la consecuencia más ineludible de las TEAs, es la universalidad de criterios de validación impartidos en las escuelas de psicoterapia, mejorando la excelencia y la calidad de la labor profesional, y que se abandonen prácticas pseudocientíficas para elegir aquel tratamiento psicológico que está respaldado por pruebas científicas con apoyo empírico y, ante igualdad de condiciones, por tanto una intervención se obliga a pasar por unas pruebas y controles científicos que determinen si es más eficaz (Mustaca, 2004; Labrador, Echeburúa & Becoña, 2000 ). Terapia de Pareja Basada en la Evidencia La incorporación de la investigación empírica en terapia de pareja se remonta a los primeros trabajos prospectivos que se comenzaron a desarrollar en la década de los 60¨, en los que muchas de las técnicas y modelos terapéuticos usados con las parejas provenían de psicoterapias diseñadas inicialmente para las terapias individuales (Villanueva, 2001). En consecuencia las propuestas de intervención que han demostrado ser efectivas para la resolución de esta problemática surgieron de la terapia del comportamiento (TC), retomando los principios del aprendizaje; de allí surgieron diferentes procedimientos para la prevención e intervención de problemáticas socialmente relevantes. El proponente de los principios del aprendizaje que son usados para el tratamiento de las parejas fue Stuart, R (1969) quien comenzó a aplicar técnicas y metodologías para tratar las dificultades de pareja. Posteriormente Jacobson (1984), continúo con investigaciones con ensayos clínicos estandarizados para evaluar la eficacia de las intervenciones en la terapia de pareja; los resultados de sus investigaciones indicaron que el uso de ciertas técnicas tenia efectos significativos en el tratamiento conductual para la intervención en esta población (Jacobson: 1984, citado por Barrero, 2008). 44 De este modo la terapia de conducta (TC), es considerada como la primera psicoterapia de base científica. La segunda fue la terapia cognitiva (TCog), desarrollada por Aaron Beck en la década de los 70¨ con su primera aplicación a la depresión, y más tarde a los trastornos de ansiedad, pareja y trastornos de la alimentación (Hayes, 2004). A finales de los años 80 y principios de los 90, hubo una fusión entre estas dos psicoterapias que se ha llamado la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), y ha sido esta forma de terapia la que mayor base de datos empíricamente validados ha alcanzado (Roth & Fonagy, 2005). Por muchos años han surgido una gran variedad de terapias de pareja que de una u otra forma son capaces de resolver o solucionar el problema particular que se esté presentando dentro de la relación. Podrían mencionarse varios tipos de terapias que han apuntado a la solución del conflicto marital que han demostrado su eficacia, como la Terapia de Pareja Centrada en las Emociones (EFT) de Susan Johnson (2008); la cual se centra en expandir las respuestas emocionales restringidas de la pareja, modificar los ciclos interactivos y promover vínculos de apego seguro, combinando técnicas experienciales- expresivas y estructurales sistémicas; la Terapia Narrativa de Apego de Vetere & Dallos (2008), cuyo eje central articulador es la teoría del apego adulto y la perspectiva sistémica. La Terapia de Pareja Centrada en las Emociones (EFT), ha mostrado ser efectiva, por ejemplo, estudios como el de Johnson et al (2009), han encontrado que cerca del 70 % de parejas habían mejorado después de 8 a 12 sesiones, con poca evidencia de deterioro a los dos años de seguimiento desarrollando así un modelo de terapia de parejas basada en la evidencia y el estudio de resultados terapéuticos validados sistemáticamente respecto a su eficacia y capacidad para producir cambios duraderos (Butler, Harper & Mitchell, 2011). Este modelo de terapia promueve el desarrollo de un apego más firme que nutre y fortalece a ambos miembros de la relación. 45 En cuanto a la Terapia Narrativa de Apego integra la teoría del apego, la teoría de los sistemas familiares y las teorías narrativas en un enfoque integrado para la práctica clínica de la terapia sistémica (Vetere & Dallos, 2008). Esta terapia enfatiza la construcción de un contexto terapéutico que incorpore la creación de una base segura, la exploración de narrativas y la promoción de experiencias de apego dentro de un marco sistémico. Un aporte interesante de esta terapia es la inserción del terapeuta en la construcción de una base segura al interior del sistema terapéutico. Así, la creación de esta base estable en la construcción del vínculo terapéutico se define como la primera oportunidad para procesar y reprocesar la experiencia emocional, a través de la expresión de intenciones, deseos y miedos en un ambiente seguro (Guzmán & Contreras, 2012). Por su parte, la Terapia Cognitiva con Parejas, (Beck, 1988) busca cuestionar la evidencia que apoya o regula las creencias de las parejas sobre ellos mismos y sus relaciones. Incluye tres procesos cognitivos claves, la modificación de expectativas irreales sobre la relación, la corrección de atribuciones falsas en las interacciones, y el uso de procedimientos de auto-instrucción para disminuir la interacción destructiva (García, 2002). Por tanto promueve el compañerismo, la resolución de problemas con eficacia; la modificación de los patrones de interacción; reducción de conflictos y de las conductas negativas en general, aumentando así la cercanía, la intimidad, el entendimiento mutuo y el interés. Pretende además centrarse en metas principales del tratamiento como el incremento de los comportamientos positivos, la mejora de la comunicación adaptativa y la resolución de problemas, la disminución de ideas disfuncionales y el aumento de la mutua aceptación (Nezu et al, 2006). El terapeuta incluso puede verse en la necesidad de intervenir en situaciones en las que la pareja decide separarse, ya sea apoyando al paciente en su evaluación sobre si esta relación es saludable o no para sí mismo, permitiéndole al paciente la opción de 46 proyectarse la posibilidad de manejarse adecuadamente fuera de la relación, si se está temeroso de dar este paso, por consiguiente se reestablecen vínculos afectivos de manera adaptativa en pro de la calidad de vida de los consultantes. Es más, la esencia de la TCog con parejas consiste en indagar las expectativas irreales, las actitudes contraproducentes, las explicaciones negativas injustificadas y las conclusiones ilógicas, mediante un acuerdo en el modo de extraer conclusiones con respecto al otro; en otras palabras, este modelo de intervención, ayuda a las parejas a tratarse en una forma más acertada y menos hostil; ya que el procedimiento para la modificación de los esquemas en la terapia de pareja se enfoca en trabajar en dos conceptualizaciones de casos individuales y luego centrarse en buscar cómo los esquemas básicos vulnerables, los esquemas de afrontamiento y de protección de los miembros de pareja son incluidos en el intercambio entre estos, lo que tiene lugar durante la terapia (Tilden & Dattilio, 2005). La Terapia de Pareja Conductual (TPC); combina el entrenamiento en herramientas de comunicación y de resolución de problemas con un contrato terapéutico. Sin embargo, esta Terapia, ha tenido dificultades en cuanto al mantenimiento de los resultados a largo plazo, puesto que da un gran énfasis a la acomodación, compromiso y colaboración; si estos factores están presentes al inicio del proceso la terapia podrá continuar sin mayores inconvenientes. Sin embargo, cuando las parejas no están interesadas en comprometerse, acomodarse o colaborar, la Terapia Conductual no podrá ayudar a resolver estas dificultades porque los cambios que se estaban generando obedecían más reglas externas y no se mantenían por contingencias naturales e internas (Jacobson, & Christensen, 1996). En efecto los terapeutas conductuales han agregado a sus intervenciones elementos cognitivos donde ilustran alternativas atribucionales a conductas negativas y examinan las expectativas y modelos que cada miembro de la pareja tiene en una relación feliz; encontrado que esta terapia conduce a mejores resultados a lo largo del tiempo en lo 47 concerniente a cambios de comportamientos, comunicación y habilidades para resolver problemas. Puesto que aprender a comunicarse claramente y participar en la solución conjunta sistemática de problemas son habilidades necesarias para negociar de manera más productiva y genera también intercambios de comportamientos positivos fuera de las sesiones de terapia (Baucom, Epstein & Lataillade, 2002; Baucom, 2006). Según Birchler, Doumas y Fals-Stewart (2000) las áreas a considerar en la evaluación de la terapia dentro del marco conductual para evaluar los problemas conyugales son: Carácter: hay que detectar si existe alguna psicopatología en los miembros individuales y ver si hay que tratarla y si se hace por medio de la terapia de pareja o individualmente. Contexto cultural y social: incluyendo los aspectos religiosos, étnicos y de las familias de origen, que puedan originar problemas dentro de la pareja. El Compromiso y la Comunicación: para detectar alguno de los problemas o falta de habilidades, la Capacidad para Resolver Problemas: teniendo en cuenta las relaciones de poder y dominancia que se han establecido en la pareja. Posteriormente, la relevancia de las emociones en la relación de pareja se reconoció más claramente, llegando a afirmar que las personas eligen a sus parejas por razones emocionales y que la decisión de separarse o continuar en la relación está altamente influenciada por este factor emocional (Baucom & Epstein, 2002). De allí surgieron perspectivas terapéuticas centradas en el proceso emocional como condición para el cambio efectivo, como en la Terapia de Pareja Conductual Integrativa (IBCT); que se centra en ayudar a los cónyuges a aceptar aspectos de sus parejas que antes se consideraban inaceptables, cambio que requiere de una activa colaboración y compromiso por parte de ambos ya que el propósito del trabajo de "aceptación" no es promover la renuncia a la relación. Por el contrario, está diseñada para ayudar a las parejas en el uso de sus problemas sin solución como puente para establecer una mayor cercanía e intimidad. 48 En ese sentido, la IBCT se aplica con parejas que tienen dificultad en cambiar su comportamiento, por ejemplo, episodios de infidelidad; en los que la aceptación proporciona una alternativa viable para la construcción de una relación más estrecha. Este enfoque incluye cinco intervenciones diseñadas para promover la aceptación entre la pareja: objetividad, empatía, desprendimiento unificado, auto cuidado y la creación de la tolerancia; encontrando que se dan mejores índices de satisfacción que con la terapia conductual clásica (basada en la resolución de problemas y comunicación) y que a su vez promueve los cambios más eficientemente (Jacobson, 1996; Christensen & Jacobson, 1996; Christensen & Jacobson, 2000; Baucom, 2006). Por su parte los Modelos Cognitivos-Conductuales tienen como objetivos primordiales de la intervención en pareja, la identificación de pensamientos automáticos, esquemas subyacentes, percepciones erróneas y las distorsiones cognitivas: En esta terapia se da gran peso a la formación en comunicación, aceptación, estrategias en solución de problemas e incrementos de conductas positivas en pareja; debido a su efectividad ha sido catalogada como uno de los principales enfoques para el tratamiento de las relaciones disfuncionales (Córdova & Scott, 2001; Goldenberg & Goldenberg, 2008; Nichols & Schwartz, 2001; Dattilio, 2000; Sevier et, al, 2008). Esta terapia, se ha centrado en el análisis detallado de los conflictos cotidianos que pueden llevar a la ruptura de la relación, se ha planteado cómo aparecen los problemas, y cómo se mantienen; y se ha evidenciado que una característica que se asocia con los conflictos de pareja en general, es el predominio de interacciones negativas sobre las positivas (Christensen et al., 2004). Diversas investigaciones han demostrado la eficacia de la terapia cognitiva conductual en este tipo de población (; Baucom, Hahlweg, Atkins, Engl & Thurmaier, 2006; Christensen, Atkins, Berns, & Wheeler, 2004; Doss et al, 2005; Schilling et al, 2003; Sevier et al, 2008) señalando cambios importantes que se producen como resultado del tratamiento, entre ellos el mejor manejo en la comunicación, la aceptación 49 emocional, el aumento en la satisfacción marital, la resolución efectiva de problemas o estrategias en toma de decisiones y en la construcción de la tolerancia; todos, encaminado a ayudar a la pareja a reconocer los aspectos positivos y los beneficios de sus diferencias individuales para que las valoren y tengan la capacidad de utilizarlas como medios para desarrollar una relación más cercana e íntima. Autores como Dattilio (2000) establecen la estructura de la Terapia Cognitiva Conductual con Parejas, de la siguiente manera: 1. Historia y Conceptualización de los problemas de la pareja: 1. Reunir información para la evaluación. 2. Explicar el modelo e tratamiento en función de la historia de la pareja. 2. Aumentar las conductas positivas en la relación: Restablecer la base positiva de la relación. Ayudar a establecer una expectativa positiva de cambio. Introducir un espíritu de colaboración e las interacciones de la pareja en casa. 3. Enseñar a la pareja a identificar, evaluar y responder a pensamientos centrales automáticos. Enseñar la identificación de pensamientos automáticos. Asignar la tarea de anotar los pensamientos automáticos durante los problemas. Enseñar a la pareja a evaluar y comprobar sus pensamientos automáticos en la sesión y en casa. 4. Enseñar habilidades de comunicación. Usar técnicas estándar- Combinarlo con la comprensión por parte de la pareja de que los pensamientos automáticos interfieren con la escucha y expresión efectiva; evaluar y comprobar estos pensamientos automáticos. 5. Explorar el tema de la Ira. Manejo de la Ira: 50 Enfriar y contener los aspectos negativos. Aprender a evaluar los pensamientos automáticos relacionados con la ira. Identificar dudas secretas, heridas y temores que alimentan las situaciones constantes de ira. Ayudar a los individuos y a la pareja a responder a estas dudas, heridas y temores, de modo que las amenazas percibidas puedan ser resultas de manera más constructiva. 6. Enseñar estrategias de resolución de problemas. Usar técnicas estándar. Identificar y cotejar creencias que interfieren con los métodos estándar. 7. Identificación y cambio de actitudes disfuncionales y supuestos centrales. Ayudar a construir actitudes más adaptativas a través de experimentos conductuales diseñados, registros de predicción y registros de nuevas experiencias. 8. Prevención y recaídas. Repasar los principios y estrategias de resolución de problemas aprendidos. Anticipar problemas futuros y proponer soluciones. Fijar una entrevista de seguimiento tras la finalización de la terapia. En relación con características de los pacientes que pueden determinar el nivel de alcance en este tipo de terapias, algunos estudios han mostrado que un elemento importante del pronóstico de las parejas está determinado por factores previos como son: aspectos caracterológicos de los cónyuges, historia de la relación respecto del nivel de daño del apego y la inseguridad de éste. Así mismo se concluyen que son tres las categorías de elementos de una relación feliz y estable como buen pronóstico para una intervención psicoterapéutica: 51 1. Lograr un clima emocional positivo, con afecto, admiración y confianza. 2. Distinguir lo que tiene de lo que no tiene solución, resolver lo que tiene solución y saber conversar y negociar lo que no tiene solución. 3. Construir espacios de intimidad y significados compartidos, apoyar e incentivar los anhelos y expectativas del otro (Christensen y Jacobson, 1995; Gottman, 2000; Doss et al, 2005). Así como las características de los usuarios, en este caso la pareja, intervienen en el alcance de los objetivos de la terapia, el terapeuta y sus características tienen implicaciones sobre los alcances de la terapia. La TCC de pareja implica que el terapeuta asuma un rol particular en el que debe facilitar la la construcción de un espacio terapéutico de confianza, cercanía y seguridad, que permitirá el despliegue de sentimientos involucrados en el conflicto. La construcción de una sólida alianza terapéutica, con un terapeuta comprometido en el proceso terapéutico, es fundamental para una evolución positiva de la terapia por tanto se conocerán los sentimientos de negatividad, defensividad y desvalorización, y los ciclos interacciónales que éstos producen. El terapeuta es quien recoge la experiencia emocional de la pareja incorporando las necesidades tras las emociones de rabia y frustración; además posibilita la expresión de la ofensa y los sentimientos de abandono y traición; para apreciar los elementos cognitivos disfuncionales de la interacción y se reforzarán los elementos contextuales involucrados en el conflicto. El trabajo, del terapeuta, en el clima emocional de la interacción permite encontrar los recursos de la pareja, lo positivo de la relación y lo que se quiere mantener; esto es, los aspectos que en algún momento los unieron y los hicieron elegirse para compartir la vida. Además es su tarea la de constatar la presencia de aspectos no solucionables de la pareja, la distinción de lo solucionable y la habilidad para solucionar lo solucionable y conversar sobre lo no solucionable, función que le permite a la pareja resolver problemas en un clima emocional positivo. Aquí el terapeuta debe mostrar los ciclo 52 interactivos disfuncionales junto con utilizar recursos estructurales y estratégicos para resolver los conflictos. En esta etapa es importante que el terapeuta promueva recursos terapéuticos en los siguientes ámbitos clínicos de la Terapia de Pareja (Orlinsky, 2000): 1. Crear una alianza terapéutica. 2. Detectar las secuencias de negatividad y las variables que discriminan pronóstico en los ámbitos de la conducta, percepción y fisiología. 3. Conocer los daños al apego. 4. Crear clima emocional positivo. 5. Resolver los conflictos solucionables y conversar sobre los entrampamientos. 6. Desarrollar la intimidad. Finalmente, una relación de pareja que se supone se forma en virtud de dos personas que se quieren, que tienen expectativas de un proyecto de vida en común e interacciones positivas, suceden eventos que generan conflictos y desacuerdos con el surgimiento o reconocimiento de incompatibilidades.; demás los problemas o estresores son inevitables y ello hace que aumente el conflicto. Por ello el objetivo final de una intervención de pareja es el fomento de la intimidad y cercanía, al hacer que los miembros de la pareja entren de nuevo en el proceso de compromiso y aceptación mutuo; que se logra, forjando elementos como la expresión de emociones, de afecto ó por el contrario como fin último una sana separación en pro de la calidad de vida de cada uno de los integrantes de la pareja. En consecuencia es deber del terapeuta utilizar intervenciones empíricamente validadas con el uso de técnicas que ha demostrado su efectividad. 53 JUSTIFICACION Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El presente estudio va encaminado a contribuir al desarrollo tecnológico del campo disciplinar psicológico colombiano, como también a la solución de una problemática social en la medida que intenta responder a una de las necesidades más sentidas, en este caso una intervención psicoterapéutica con respaldo empírico, dirigido a parejas en conflicto, cuyo número va en aumento y está relacionado con las cada vez más crecientes tasas de separación o divorcio y de violencia doméstica. En este sentido la Superintendencia de Notariado y Registro de Colombia reveló que en el año 2010 se oficializaron 13.346 divorcios, frente a los 13.038 que se presentaron en el año 2009, en el 2011 se registraron 15.326 y en 2012 este trámite ascendió a los 18.015 en las notarías, es decir un aumento del 17.55% con referencia al año anterior y lo registrado en el primer trimestre del año 2013 la cifra era de 13.090 divorcios. A estas cifras habría que incluir aquellas parejas que se separan pero no hacen los trámites legales, las cuales constituyen una lista no estimable. Esto es un claro indicio de las dificultades que se están presentando al interior de las relaciones de pareja en Colombia y que sin lugar a dudas es fuente de preocupación para la sociedad en general. El divorcio, según la Organización Mundial de la Salud OMS, causa estrés crónico. Un matrimonio infeliz incrementa en 35% las posibilidades de enfermarse y acorta la expectativa de vida en un periodo de 4 años. Ahora bien, a nivel mundial las cifras de divorcio son también un claro indicio del conflicto marital, por ejemplo, según el instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos ( INEC), en el año 2000, se registraron 10.796 divorcios y en el 2010 existieron 18.231, lo que significa un incremento del 68,8% en sólo una década; en Argentina, una de cada tres parejas se divorcia; en Europa, las cifras tampoco son alentadoras, según el presidente del Instituto de Política de España ( IPF), ése es el país donde más ha crecido 54 el número de divorcios en los últimos diez años junto con Bélgica y Hungría y donde por cada tres nuevas uniones, se rompen dos; por otro lado Rusia el país más grande del mundo, tiene también la mayor cantidad de disoluciones: 5 de cada 1.000 habitantes rompieron con sus parejas. Pensando en lo anterior, se ha planteado el diseño de una guía de intervención cognitiva conductual con criterios de validez terapéutica a fin de demostrar la existencia de procedimientos claros, por tanto, una práctica clínica adecuada a fin de fortalecer la acción terapéutica, el posicionamiento de la disciplina y el aumento de la confianza de los pacientes en sus tratamientos y terapeuta puesto que en las áreas de la salud y principalmente en la psicoterapia se ha venido perfilando la necesidad de generar guías de psicoterapia pertinentes como parte de la fortaleza de los modelos terapéuticos y que puedan dar respuesta a las particularidades de cada caso; las guías consisten en enunciados y recomendaciones que permiten orientar al terapeuta en la utilización de determinadas estrategias a fines particulares asociadas a circunstancias específicas (Bernardi, Defey, Garbarino, Tutté y Villalba, 2004). Respecto a los modelos de intervención, la terapia cognitiva conductual enfocada a intervenir en relaciones de pareja es un campo de estudio de gran importancia, el cual parte de una validación empírica que se fundamenta en el método científico, con el fin de integrar el conocimiento teórico con el conocimiento práctico, derivado de investigaciones en el tema que pretendan mejorar las condiciones de vida y el bienestar de las parejas en cuanto a su unión o separación. Al respecto conviene decir que en la última década, los estudios asociados al tratamiento con parejas se ha incrementado esto obedece por la relación cada vez más estrecha entre la salud pública y el devenir de la pareja. Por tanto se ha evidenciado que las parejas envueltas en conflicto bajan la expectativa de vida de sus miembros en cuatro años, tienen un 35% más de riesgo de enfermar de neoplasias y enfermedades 55 autoinmunes y son más propensas a cuadros de trastornos del estado de ánimo acompañados de violencia intrafamiliar y repercusiones en los hijos (Villanueva, 2009). En este sentido, la ley 1090 de 2006, en el título VII (del código deontológico y bioético para el ejercicio de la profesión de Psicología) destaca la utilización de técnicas de evaluación e intervención con el suficiente sustento científico como para proporcionar al paciente una atención centrada en criterios de calidad, eficiencia, eficacia y efectividad terapéutica; a sí mismo se resalta la necesidad de acceder a diversas formas de intervención sustentadas entre la investigación y la práctica clínica, por tanto esta combinación conlleva a una intervención con suficiente evidencia empírica (Tapia, 2006). De ahí la importancia del presente estudio, ya que gran parte de la práctica clínica en países como Colombia se hace sin los debidos estándares de calidad en el servicio psicoterapéutico, realizando intervención sin sustentos empíricamente validados acordes a la población, sin un sistema de registro que ofrezca una visión detallada sobre lo que ocurre en la terapia y dé lugar a la discusión sobre lineamientos que guíen la acción del psicólogo (Londoño & Valencia, 2005). Lo cual va en contra de los derechos del paciente de recibir una intervención donde el terapeuta debe tener la habilidad de detección de necesidades, la diferenciación de distintos cuadros psicológicos, habilidades en aplicación de instrumentos de evaluación, entrevistas y manuales de diagnóstico, utilización de protocolos e intervenciones empíricamente validados, acompañadas de actitudes de actualización de conocimientos, entrenamiento en técnicas de intervención, respeto y ética. Así mismo, esta investigación pretende ayudar a entender la manera como la terapia de pareja brinda las herramientas suficientes a sus integrantes para que perciban la calidad de su relación, sus diferencias, sus debilidades las cuales puedan ser fuentes de 56 fortaleza. Este conocimiento derivado de la investigación experimental, puede ayudar a sentar bases claras para las intervenciones con este tipo de población. Específicamente en el campo de las relaciones de pareja se han realizado estudios enfocados hacia la satisfacción de la relación (Briñez, 2003; Acevedo, Restrepo y Tovar, 2007), intervención en situaciones especiales como infertilidad, violencia intrafamiliar, trastornos sexuales (impotencia sexual y eyaculación prematura)(Parada, 2006; Gálvez, 2003; Campiño, 2003; García, García, Ballesteros y Novoa, 2003), rasgos sociodemográficos de parejas maltratantes hacia la mujer (Rey, 2002), expectativas de pareja con hijos pequeños (Solís, Díaz, Medina y Barranco, 2008), disfunciones sexuales (Labrador y Crespo, 2001; Sungur, 2008), comparación entre géneros ( Pines, Hammer, Neal, 2009); comparación de intervenciones cognitivas versus intervenciones conductuales (Barreiro de Motta, 2006). En las investigaciones mencionadas anteriormente se observan algunas limitaciones, entre las que se encuentran el tamaño de las muestras utilizadas (Barreiro de Motta, 2006), ya que en ocasiones no es un numero representativo de la población estudiada, en otros casos no refieren un seguimiento significativo de los resultados a fin de calcular los posibles cambios en el tiempo (Rey, 2002). Así mismo cabe resaltar estudios que demuestran que las terapias cognitivas conductuales son eficaces, y que específicamente para intervención en relaciones de pareja son pioneras y efectivas, por ejemplo el Task Force ha encontrado que la orientación que rige los tratamientos psicológicos bien establecidos son en su mayoría (75%) con enfoque cognitivoconductual (Fernández y Pérez, 2001); otras investigaciones diferentes al Task Force han estudiado la efectividad de la Terapia mediante diferentes métodos y durante muchos años, destacando el entrenamiento en comunicación, solución de problemas, expresión de sentimientos positivos mediante el uso de técnicas conductuales y resolución cognitiva, aumentando la positividad en la relación por ende la satisfacción conyugal y la resolución del conflicto marital (Schilling et al., 2003; Christensen et al., 2004, Baucom et al., 2006, Sevier et al., 2008). 57 Sin embargo, pese a que esta visión o forma de intervenir en problemas específicos no es de ninguna manera reciente, si es necesario que los terapeutas tengan un conocimiento amplio no solo de las técnicas posibles para la aplicación, sino también del fundamento epistemológico del cual se desligan estas metodologías. No se trata de generar un eclecticismo frente a la intervención; sino más bien generar una claridad conceptual y metodológica que permita llevar a la validación de propuestas terapéuticas con fundamento empírico en población colombiana. Por esta razón, es de vital importancia profundizar más en esta propuesta desde una perspectiva investigativa de problemas socialmente relevantes y validar su aplicabilidad y eficacia. En consecuencia surge el siguiente cuestionamiento, para la presente investigación, que hace parte de la Línea de Investigación en Psicología de la Salud, Clínica y de las Adicciones: ¿Es terapéuticamente eficaz la guía de intervención cognitivo conductual diseñada para un grupo de parejas residentes en la ciudad de Ibagué? 58 HIPOTESIS H1: La guía de intervención diseñada es eficaz ya que produce cambios en procesos cognitivos y conductuales objeto de la intervención que se evidencian en diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones pre y pos de las pruebas aplicadas y las comparaciones intra e intergrupo. H0: La guía de intervención diseñada no es eficaz ya que no produce cambios en procesos cognitivos y conductuales objeto de la intervención, y ello se evidencia en que las diferencias entre las puntuaciones pre y pos de las pruebas aplicadas y las comparaciones intra e intergrupo no son estadísticamente significativas. 59 OBJETIVOS Objetivo General Evaluar la eficacia terapéutica de la guía de intervención cognitivo conductual diseñada para un grupo de parejas de la ciudad de Ibagué. Objetivos Específicos 1. Diseño y validación por jueces expertos de la guía de intervención cognitivo conductual para parejas de la ciudad de Ibagué. 2. Aplicación de la guía de intervención cognitivo conductual para parejas de la ciudad de Ibagué. 3. Comparación de las medias pre y post de las creencias acerca de la pareja entre el grupo experimental y el grupo de comparación. 4. Comparación de las medias pre y post del nivel de compromiso con la pareja entre el grupo experimental y el grupo de comparación. 5. Comparación de las medias pre y post del nivel de satisfacción percibido de las necesidades de la pareja entre el grupo experimental y el grupo de comparación. 6. Comparación de las medias pre y post del nivel de comunicación de la pareja entre el grupo experimental y el grupo de comparación. 7. Comparar las medias pre y post intra grupo creencias, nivel de compromiso con la pareja y comunicación con la pareja, tanto en el grupo experimental como en el grupo de comparación. 8. Elaborar el manual de sesiones de la guía con los ajustes recomendados a partir de la aplicación. 60 VARIABLES Variable Independiente Guía de Terapia Cognitivo-Conductual diseñada para parejas de la ciudad de Ibagué en conflicto marital. La cual está compuesta por 8 sesiones de 60 minutos, con periodicidad semanal (Apéndice A). Tabla 2. Variables Dependientes VARIABLE INSTRUMENTO OBJETIVO DE LA GUIA Creencias acerca de la pareja Engloba atribuciones causales y valoración de las formas de afrontamientos expresadas a través de ideas irracionales y pensamientos deformados que son usados por la pareja para definir o describir su relación. El uso frecuente de este tipo de ideas indica la existencia de sesgos en la evaluación realizada por la pareja acerca de su relación. Guía de entrevista conjunta inicial en pareja: verbalizaciones que expresan la percepción y creencias negativas y positivas en torno a la relación de pareja. Reestructurar el contenido de las creencias a fin de que la pareja perciba de manera diferente las diversas situaciones a las que se enfrenta la relación por tanto que evalúen, interpreten y perciban de forma más real y consecuentemente; el cómo las perciben y evalúan suscitarán unas respuestas emocionales- observables y no observables-imágenes emocionales y lenguaje interno más coherente, indicando a los miembros de la relación como afrontar y prevenir ese tipo de situaciones. Por tanto modificar cognitivamente creencias, atribuciones, percepciones del otro en pro del funcionamiento de la relación. El material obtenido durante la entrevista es analizado a partir de creencias o estilos de pensamiento y distorsiones cognitivas que definen la calidad de la relación de pareja, ya que estos incrementan o son causa de los conflictos maritales (Blumberg, Markman, Stanley 1999; Dattilio, 2000; Epstein y Baucom (2003). Y así identificar las creencias irracionales y los pensamientos deformados expresados por cada miembro de la pareja para describir y definir la relación; asignando una calificación que representa la frecuencia de uso de este tipo de afirmaciones. 61 Compromiso Se define como el deseo de mantener una relación a largo plazo, asumir responsabilidades de manera intencional, forma de expresarse de la pareja, es un factor que solidifica y refuerza el vínculo entre los integrantes de una pareja por tanto cuando el compromiso es mutuo se basa en que ambas partes muestran y sostienen sentimientos positivos que se desarrollan de modo estable (Dindia, 2000; Hendrick, 2004; Stanley, 2005; Rusbult, Coolsen, Kirchner y Clarke, 2006; Nina, 2011). Escala de compromiso en la relación. Incremento del deseo expresado de mantener la relación a largo plazo, asumiendo las responsabilidades adquiridas como miembro de la pareja con el compromiso de expresar asertivamente los sentimientos positivos y negativos hacia la pareja. Este objetivo se desarrolla de manera transversal a través de la intervención cognitiva conductual planteada en la guía. Necesidades de Pareja percibidas Definida como la percepción que tiene la persona acerca de la habilidad que posee el miembro de la pareja de cubrir las necesidades emocionales de quien evalúa. Esta percepción es expresada a través del grado de satisfacción reportado por las personas involucradas en la pareja; como por ejemplo el nivel de satisfacción referido respecto de acciones como dar y recibir afecto, tener apoyo del otro, compartir sentimientos, comunicarse o ser necesario para alguien. Esta valoración de la satisfacción de necesidades depende en gran parte de las necesidades individuales y de la pareja (Castro, 1994; Parra 2006). Inventario de necesidades de pareja Se califica la percepción del nivel de satisfacción de las necesidades reportado por cada miembro de la pareja en las áreas afectiva, sexual, de finanzas, relaciones sociales, satisfacción de los roles y responsabilidad con los hijos. Capacidad para equiparar las necesidades percibidas de cada miembro de la pareja, las posibilidades personales de cada miembro de suplirlas y el deseo de hacerlo en pro de mantener la pareja en las áreas afectiva, sexual, de finanzas, satisfacción de los roles y responsabilidad con los hijos. Este objetivo se desarrolla de manera transversal a través de la intervención cognitiva conductual planteada en la guía. La valoración de las necesidades de pareja son referidas al terreno Afectivo, Sexual, Finanzas, Relaciones Sociales, Satisfacción en los Roles en el Hogar y Responsabilidad con los hijos (Castro, 1994; Parra 2006). 62 Comunicación Se define como la capacidad de la pareja para expresar positivamente sentimientos, de forma directa, expresar los sentimientos propios de forma espontánea, expresándolos en el momento con expresión activa y asertiva, sin aplazar o prorrogar lo que se quiere pronunciar. Esta expresión constructiva implica distinguir, inicialmente, entre la expresión de una manera indirecta de tales sentimientos a la expresión de manera constructiva, predominando el tono emocional positivo y afectivo (Flores, Díaz, Rivera y Chi Cervera, 2005). Guía de entrevista conjunta inicial en pareja: verbalizaciones relacionadas con receptividad en la comunicación, afrontamiento de dificultades. Reconocer los mensajes procedentes del cónyuge a fin de mejorar el procesamiento cognitivo de esos mensajes y desarrollar ideas para posibles respuestas. Transmitir los propios mensajes con sus componentes verbales y no verbales de forma asertiva. El material obtenido durante la entrevista es analizado a partir de expresión constructiva en la pareja; y se identifica la frecuencia de reporte de conductas que indican la existencia de comunicación asertiva expresada la receptividad en la comunicación asertiva de la pareja. Promover el control emocional a fin de regular las propias emociones, influir sobre sus propias respuestas ante una determinada situación enseñándolos a mantener la autonomía emocional, incrementar la capacidad de auto observación, capacidad de autoevaluación y la capacidad de auto administrar los resultados del propio comportamiento, en pro de la convivencia y el bienestar de la pareja. Se establecieron puntos de corte (Tabla 3). Tabla 3. Puntos de Corte Variable Punto de Corte Creencias acerca de la pareja 6 Compromiso 45 Necesidades de Pareja percibidas 45 Comunicación 6 Esto es, las personas que están bajo estos puntos de corte pertenecen a la población disfuncional en términos de conflicto marital (percepción y creencias negativas en torno a la relación de pareja y su cónyuge, poco deseo de mantener una relación a largo plazo, no asumir responsabilidades de manera intencional, bajo grado de satisfacción de diferentes aspectos de la relación y baja capacidad para expresar positivamente sentimientos, de forma directa, espontánea, activa y asertiva y sobre estos puntajes pertenecen a la población funcional en su funcionamiento de pareja. 63 METODOLOGIA Diseño La presente investigación corresponde a un estudio de corte Cuasi-experimental, con un diseño pre-post que permitió estudiar los efectos de una intervención observando la influencia de esta a nivel cognitivo-conductual de los pacientes (Kazdin, 2001). El diseño cuasi-experimental reúne características propias de los diseños experimentales para una mayor validez del estudio (Hernández, Fernández & Baptista, 2006). Por consiguiente el estudio estuvo compuesto por dos grupos independientes (pre y post tratamiento), a uno de ellos se le aplicó un tratamiento con la suficiente validez empírica; la distribución de los grupos se realizó al azar. Grupo Control: Compuesto por 10 parejas a las cuales se le aplicó un tratamiento (paralelo al grupo experimental), empíricamente eficaz (Tratamiento para parejas Beck ajustado a una intervención de corte grupal para hacer comparables los tratamientos), con el mismo número de sesiones (Apéndice B). Grupo experimental: Compuesto por 10 parejas con las cuales se aplicó la guía de Terapia Cognitivo-Conductual diseñada como tratamiento (Apéndice A). Participantes La muestra estuvo conformada por 20 parejas en total; 20 hombres y 20 mujeres, la edad estuvo en el rango 25 – 54 años, con diversos motivos de consulta referentes a distintos malestares o disfunciones en la relación que residían en la ciudad de Ibagué (Tabla 4). 64 Tabla 4. Caracterización de las parejas participantes. Pareja 1 Edades H:27 10 M:25 H:54 M:44 H:43 M:43 H:25 M:25 H:28 M:26 H:38 M:35 H:35 M:33 H:54 M:40 H:45 M:35 H:30 11 M:25 H:37 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 17 M:35 H:45 M:42 H:30 M:26 H:33 M:34 H:26 M:34 H:40 M:42 H:25 Tiempo de relaciónAños 3 Estrato Socioeconómico 3 Número de hijos 0 20 4 2 15 3 3 2 3 0 4 4 1 7 4 2 6 4 2 15 2 2 10 2 2 3 3 0 Nivel Educativo Tecnólogo en Sistemas Secundaria Técnico Universitario Técnico Técnico Universitario Universitario Universitario Universitario Universitario Universitario Universitario Universitario Primaria Primaria Primaria Primaria Técnico 7 4 2 Secundaria Universitario 12 4 2 3 4 0 8 4 2 5 3 1 10 3 2 4 2 0 M:25 18 19 20 H:50 M:45 H:48 M:35 H:30 M:26 10 3 1 8 6 1 5 1 1 Universitario Universitario Universitario Universitario Universitario Universitario Universitario Universitario Universitario Universitario Universitario Estudiante Universitario Estudiante Universitario Bachiller Bachiller Universitario Universitario Bachiller Técnico Ocupación Empleado Estudiante Independiente Contadora Mensajero Secretaria Estudiante Estudiante Ingeniero Abogada Ingeniero Mercaderista Veterinario Fonoaudióloga Agricultor Ama de casa Vendedor Ama de casa Mecánico Automotriz Vendedora Administrador Empresas Docente Colegio Comerciante Ama de casa Militar Abogada Director Comercial Fisioterapeuta Administrador Empresas Diseñadora Abogado Abogado Estudiante Estudiante Pensionado Policía Ama de casa Medico Enfermera Jefe Desempleado Aux. Enfermería 65 Criterios de inclusión: Solicitar voluntariamente el servicio de psicoterapia por presentar algún tipo de conflicto marital; y que el terapeuta en la entrevista inicial lo considere necesario. Con edades comprendidas entre los 25 y los 55 años. En la aplicación pre-tratamiento de las pruebas, la puntuación obtenida debe ser clínicamente significativa. Con un periodo de convivencia mayor a dos años. Cabe anotar que debido a la dificultad en la consecución de la muestra (9 meses en el proceso de captación de participantes) no fue posible homogenizar las parejas respecto del tiempo de conformación, ya que se incluyeron todas las que cumplían todos los otros criterios de inclusión. Criterios de exclusión: Que algún miembro de la pareja participante contara con un historial de tratamiento psiquiátrico previo o actual reportado. Que el entrevistador detectara indicios de trastornos mentales diferentes a los relacionados con el ajuste de la pareja. Consumo de sustancias psicoactivas y/o discapacidad mental. La problemática de la pareja se caracterizaba por aspectos tales como: violencia intrafamiliar, infidelidad. Que uno o los dos miembros no quisiera participar en la terapia o que no hubiese firmado el Consentimiento Informado. Que la pareja estuviera asistiendo o hubiese asistido previamente a algún tipo de terapia para este problema en el momento del estudio o haber tenido antes del estudio algún tipo de intervención. 66 Instrumentos Guía de Terapia Cognitivo-Conductual diseñada para parejas de la ciudad de Ibagué en conflicto marital. La cual está compuesta por 8 sesiones, la cual incluye los apéndices necesarios para su correspondiente aplicación (Apéndice A). Pruebas a utilizar en medidas pre y pos tratamiento: Guía de Entrevista Conjunta Inicial en Pareja (Apéndice C), elaborada por Leonidas Castro, Ph.D, con el objetivo de identificar: Creencias acerca de la pareja a saber: atribuciones, percepciones, errores de pensamiento, expectativas, estrategias de afrontamiento así como emociones, habilidades para describir conductas, motivación, reforzadores, estilos de comunicación y solución de conflictos. También permite recoger información relevante de la pareja en torno al cumplimiento de los criterios de inclusión. La entrevista incluye 1) datos demográficos; 2) Descripción de la pareja; 3) Motivo de consulta; 4) Historia de la relación (etapa de conocimiento, etapa de conquista, etapa de compromiso); 5) Distribución de espacios de pareja. NOTA: Se cuenta con el permiso de parte del autor, para la utilización del instrumento. El material obtenido durante la entrevista es analizado a partir de creencias o estilos de pensamiento y distorsiones cognitivas que definen la calidad de la relación de pareja, ya que estos incrementan o son causa de los conflictos maritales (Blumberg, Markman, Stanley 1999; Dattilio, 2000; Epstein y Baucom, 2003). Para identificar las creencias irracionales y los pensamientos deformados expresados por la pareja para describir y definir la relación; se asigna una calificación que representa la frecuencia de uso de este tipo de afirmaciones. Los puntajes bajos indican la presencia frecuente de ideas irracionales que median la interacción con la pareja. Del mismo modo, este material es analizado para identificar la frecuencia de reporte durante la entrevista de conductas que indican la existencia de comunicación asertiva. A mayor puntaje mayor indicación de presencia de 67 comportamientos que reflejan la existencia de una comunicación asertiva en la pareja (Tabla 5). Tabla 5. Datos Normativos Entrevista. FACTOR A EVALUAR Puntuación Cognitivo La persona asume que sus problemas tienen solución 2 Refiere creencias negativas en torno a la relación de pareja -1 Reporta emociones positivas hacia su pareja 1 Describe pensamientos positivos entorno a la relación de pareja 1 Refiere errores de pensamiento- creencias irracionales -1 No hay afirmaciones relacionadas con cada aspecto ( estilos de pensamiento- no responde) Comunicación Refiere sentimientos positivos hacia su pareja 0 La persona asume que también ha aportado a la situación ( discusiones) 1 La persona no asume que también ha aportado a la situación ( discusiones, expresiones negativas) Usa afirmaciones positivas acerca del comportamiento de su pareja -1 1 1 1 No hay afirmaciones relacionadas con cada aspecto ( estilos de comunicación- no responde) 0 Escala de Compromiso (Apéndice D); esta escala fue desarrollada por Broderick y O’Leary. Traducido y adaptado por el Psicólogo Colombiano Leónidas Castro Camacho; consta de un enunciado donde describe el concepto de compromiso a fin de que el evaluado escoja un valor (número 0-150) para que indique que tan comprometido esta con su relación de pareja de la siguiente manera: 0: No comprometido/a; 25: ligeramente comprometido/a; 50: moderadamente comprometido/a; 75: muy comprometido/a; 100 o más: extremadamente comprometido/a. 68 Inventario de Necesidades de Pareja (Apéndice E); elaborado por Leonidas Castro y Nelly Rojas, modificado y validado con población colombiana por Claudia I. Parra (2006), este instrumento, permite identificar la percepción que tienen los miembros de la pareja acerca de las áreas en las que existe insatisfacción, los componentes de esa insatisfacción, las áreas donde hay satisfacción y observar comportamientos que pueden estar relacionados con el conflicto. Los factores a medir son el grado de satisfacción de las Necesidades Afectivas, Sexualidad, Manejo de las Finanzas, Satisfacción en los Roles en el Hogar y Responsabilidad con los hijos (este último se evalúa a las parejas con hijos). El instrumento muestra una validez de constructo y de contendido adecuadas. La obtención de los niveles de satisfacción de la pareja en cada área, se lleva a cabo al realizar la suma los ítems de cada factor y relacionarlos con el puntaje T equivalente, para ese puntaje bruto, donde se muestra claramente el tipo de satisfacción (Satisfacción muy baja; Satisfacción baja; Satisfacción media, tendiente a baja; Satisfacción media, tendiente a alta; Satisfacción muy alta) según sea el puntaje obtenido, a menor puntaje mejor el nivel de satisfacción (Tabla 6). Tabla 6. Datos Normativos Inventario de Necesidades de Pareja. Tipo de Satisfacción Factor Necesidades Afectivas: Ítems: 18, 19, 20, 31, 37, 13, 24, 9, 32, 10, 27, 28, 22, 30. Sexualidad Ítems: 12, 34, 21, 23, 7, 17, 3 Manejo de Finanzas Ítems: 33, 29, 36, 16, 25 Relaciones Sociales Ítems: 35, 38, 1 Roles en el Hogar Ítems: 4, 6, 14 Responsabilidad con los Hijos Ítems: 6, 5, 2, 8, 15, 26, 11 Satisfacc ión muy baja Satisfacción baja Satisfacción media, tendiente a alta Satisfacción alta Satisfacción muy alta 31-39 Satisfacción media, tendiente a baja 40-49 23-30 50-58 60 85 23-30 31-39 41-50 50-56 23-30 31-39 41-49 50-56 61 85 23-31 35-39 43-46 52-56 60 85 23-30 33-39 42-49 54-59 85 24-31 32-40 41-49 50-55 85 85 Los factores evidencian una buena adecuación muestral (KMO = 0.949) y una buena esfericidad (Chi-cuadrado= 6766,339; gl= 496; Sig= 0.000). También se observa que los factores son independientes entre sí. 69 Procedimiento La investigación se realizó en 7 fases: 1. En primera instancia el diseño de la guía de intervención: Se realizó la revisión teórica necesaria sobre la terapia cognitiva- conductual y sus implicaciones en intervención a parejas a fin de incluir elementos pertinentes y sustentados teórica y metodológicamente. 2. Evaluación por jueces expertos a la guía diseñada, a fin de recibir retroalimentación tanto del contenido como la metodología de la misma, para ello fue revisada por Dra. Nancy Martínez y el Dr. Albero Ferrer, quienes emitieron sus recomendaciones; en este sentido las modificaciones realizadas a partir de estos conceptos fueron: Realizar intervención al grupo control (con un tratamiento empíricamente eficaz, igual número de sesiones a la de la guía diseñada) paralelamente a la intervención del grupo experimental, puesto que al iniciar el estudio el procedimiento planteado era que el grupo control recibiría intervención una vez se evaluara el pos tratamiento con ambos grupos; así mismo se atendió la recomendación de asumir la situación de ciego, donde los participantes recibieron la misma instrucción e ignoraban que se trataban de dos grupos diferentes ( experimental y control); se modificaron los objetivos de cambio (centrándolos en reestructuración cognitiva, comunicación y manejo de emociones), la duración de las sesiones y se incluyeron lecturas recomendadas por los expertos (Apéndice F). 3. Selección de parejas participantes: Se había previsto acudir a las unidades de consulta externa de diversas instituciones (salud y educativas de la ciudad de Ibagué) que prestaban el servicio de asesoría psicológica; sin embargo ante la baja consulta de parejas reportada por los centros, se procedió a buscar 20 70 parejas referidas que cumplieran con los criterios de inclusión, estas se distribuyeron al azar. La referencia fue realizada por parejas consultantes o por profesionales independientes de acuerdo con las variables de inclusión y exclusión previamente descritas. 4. Toma de medida pre-tratamiento: Al finalizar la primera sesión de la guía (Entrevista inicial, recolección de datos pertinentes a la problemática, Aplicación de Instrumentos: Establecer línea de Base y criterios de Inclusión o Exclusión para el estudio.) Se aplicaron los instrumentos de evaluación a todas las parejas participantes en ambos grupos, es de relevancia mencionar que los instrumentos (Escala de Compromiso, Inventario de Necesidades de Pareja) se aplicaron a cada uno de los miembros de la pareja en el mismo momento (fecha y lugar) y una vez terminada esta aplicación se procedió a aplicar la guía de Entrevista Inicial en Pareja de manera individual. Las parejas participantes del estudio se atendieron en diferentes fechas teniendo en cuenta las necesidades de cada una (disponibilidad de tiempo). 5. Fase de Intervención: Se aplicaron de manera paralela dos tipos de tratamientos a cada una de las parejas participantes a saber: Grupo experimental: la guía diseñada, basada en la Terapia Cognitiva Conductual (Apéndice A) y Grupo Control: intervención basada en la Terapia Cognitiva de Beck (Apéndice B), ambas intervenciones llevadas a cabo en 8 sesiones consecutivas distribuidas una vez por semana, con una duración aproximada de 60 minutos cada una (Tabla 7). Cabe anotar que ambos tratamientos fueron aplicados por la misma terapeuta, a cada una de las parejas. 71 Tabla 7. Comparación tratamientos Aplicados. Tratamiento para Parejas ( Beck) Tratamiento Guía Diseñada Objetivo Objetivo Debatir la evidencia que apoya o regula los pensamientos automáticos de las parejas sobre ellos mismos y sus relaciones. Incluye tres procesos cognitivos claves, la modificación de expectativas irreales sobre la relación, la corrección de atribuciones falsas en las interacciones, y el uso de procedimientos de autoinstrucción para disminuir la interacción destructiva (García, 2002). Por tanto generar en los miembros una forma de visión más objetiva, más cercana a la realidad, y cada vez más alejada de sus percepciones erróneas, mediante técnicas que pueden utilizar en su hogar incrementando su capacidad de interacción asertiva sin necesidad de un terapeuta que medie entre ellos (Guerra, 2006). Número de Sesiones Identificar las percepciones erróneas, creencias irracionales y las distorsiones cognitivas, intercambio de conductas positivas. En esta terapia se da gran peso a la formación en comunicación, estrategias en autocontrol emocional, expresión emocional, incremento de conductas positivas en pareja fortaleciendo el compromiso y conductas adaptativas (Córdova & Scott, 2001; Goldenberg & Goldenberg, 2008; Nichols & Schwartz, 2001; Dattilio, 2000; Sevier et, al, 2008). 8 8 Plan de Tratamiento Plan de Tratamiento Sesión 0: Entrevista inicial. Sesión 0: Entrevista inicial. Sesión 1: Psicoeducación. Sesión 1: Psicoeducación. Sesión 2: Identificación pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y sus implicaciones en la relación de pareja. Sesión 2: Determinar las creencias irracionales o estilos de pensamiento perturbadores de la relación. TREC; Reestructuración Cognitiva. Sesión 3: Información sobre la conceptualización del problema. (Reestructuración Cognitiva). Sesión 3: TREC; Reestructuración Cognitiva. Sesión 4: Establecimiento de significados personales de la problemática y esquemas actuales. (Reestructuración Cognitiva). Sesión 4: Comunicación: Autocontrol Emocional. Sesión 5: Manejo de problemas generales y áreas afectadas. (Reestructuración Cognitiva). Sesión 5: Entrenamiento en Habilidades de Comunicación. Sesión 6: Modificación de perspectivas personales. (Reestructuración Cognitiva). Sesión 6: Entrenamiento Sentimientos. Número de Sesiones en Expresión de 72 Sesión 7: Cierre del Proceso Sesión 7: Cierre del Proceso. Sesión 8: Retroalimentación. Sesión 8: Seguimiento. Validez Empírica Validez Empírica Según el Task Force con el fin de informar sobre tratamientos psicológicos que contaran con efectividad comprobada (APA, 1996), ha demostrado que las terapias cognitivas y el uso de sus técnicas tanto en procesos individuales como en parejas aplicado a diferentes patologías han visto la evolución y desarrollo de los procesos terapéuticos. Los profesionales identificados con esta perspectiva se han preocupado profundamente por el desarrollo de técnicas cuya viabilidad y efectividad sea cada vez más promisoria (Thomas, 2001). La guía diseñada, tiene como fundamentación teórica los principios la terapia cognitiva conductual para parejas, la cual ha demostrado validez empírica ( Baucom, Hahlweg, Atkins, Engl & Thurmaier, 2006; Christensen, Atkins, Berns, & Wheeler, 2004; Doss et al, 2005; Schilling et al, 2003; Sevier et al, 2008) señalando cambios importantes que se producen como resultado del tratamiento, entre ellos el mejor manejo en la comunicación, la aceptación emocional, el aumento en la satisfacción marital, la resolución efectiva de problemas o estrategias en toma de decisiones y en la construcción de la tolerancia. 6. Toma de medida pos-tratamiento: Al finalizar la sesión de cierre, se procedió a replicar los instrumentos de evaluación a todas las parejas participantes en ambos grupos, es de relevancia mencionar que los instrumentos (Escala de Compromiso, Inventario de necesidades de Pareja) se aplicaron a cada uno de los miembros de la pareja en el mismo momento (fecha y lugar) y una vez terminada esta aplicación se procedió a aplicar la guía de Entrevista Inicial en Pareja de manera individual. Las parejas participantes del estudio se atendieron en diferentes fechas teniendo en cuenta las necesidades de cada una (disponibilidad de tiempo), así mismo se realizó la evaluación de la intervención realizada por medio de un formato diseñado para tal fin (Apéndice G. Formato de Evaluación de la Intervención). 7. Análisis de resultados: Se procedió a la realización y discusión de resultados de los datos obtenidos. La eficacia de la guía se estableció haciendo comparaciones de la diferencia entre las medias y las proporciones de las distintas variables y su nivel de significancia estadística con un p menor o igual a 0.05. El análisis de los datos se realizó a través del programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versión 17), para dicho análisis se 73 tuvieron en cuenta las puntuaciones en las mediciones pre y pos tratamiento tanto del grupo experimental, como del grupo control y teniendo en cuenta el tamaño de la muestra y el nivel de medición de cada una de las variables se realizaron los estadísticos pertinentes, se construyó una base de datos con las puntuaciones de las subescalas de cada una de las pruebas; inicialmente se evaluó la equivalencia entre el grupo control y el experimental por medio de la Prueba U de Mann-Whitney a partir de los resultados de la aplicación pretratamiento de los instrumentos utilizados. Seguidamente con los datos de la aplicación pos-tratamiento se utilizó la prueba de Wilcoxon para la comparación pre y pos tratamiento en cada uno de los grupos, y nuevamente la Prueba U de Mann-Whitney entre los resultados de las aplicaciones pos-tratamiento en los dos grupos (Siegel, 1995). Dichos resultados permitieron analizar si la diferencia existente en cada una de estas pruebas es significativa y así poder identificar de forma preliminar los niveles de eficacia de la guía de intervención diseñada. 74 Consideraciones éticas La presente investigación se enmarca en la legislación correspondiente a las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud promulgada en la resolución número 8430 de 1993 (Ministerio de Salud, 1993), y a la práctica de investigaciones en psicología promulgada en la ley 1090 de 2006, lo mismo que la Declaración Universal de Principios Éticos para Psicólogos y Psicólogas Adoptada por la Asamblea de la Unión Internacional de Ciencia Psicológica (IUPsyS) y por la Comisión Directiva de la Asociación Internacional de Psicología Aplicada (IAAP) que constituye la reglamentación y los principios éticos para el ejercicio de la psicología. Por lo tanto, se enuncian los siguientes artículos de la ley para el desarrollo del presente estudio: Artículo 5, establece las normas relacionadas con la confidencialidad de la información recolectada y la necesidad de informar sobre los límites legales de la confidencialidad. El artículo 8 constituye el uso ético y adecuado de las técnicas de evaluación, reconociendo el derecho de los participantes a conocer los resultados obtenidos en las pruebas, protegiendo la información. Los artículos 9 y 50 sustentan sobre los lineamientos que deben tener en cuenta los psicólogos para la ejecución de investigación con participantes humanos. Los artículos 33, 34, 35, 36, promueven los deberes del psicólogo frente a los usuarios. El artículo 55 resalta la objetividad en el criterio y los juicios que deben mantener los psicólogos a la hora de realizar investigaciones científicas. El artículo 56 refiere el derecho de los psicólogos a la propiedad intelectual sobre los trabajos realizados de acuerdo a la normatividad colombiana. Para este proyecto también se toma la resolución 8430 de 1993 del ministerio de salud por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud en el país. Consentimiento Informado para Tratamiento Psicológico. (Apéndice H). 75 RESULTADOS Se presentan los resultados de la presente investigación; se realiza un análisis de la comparación entre los resultados de las mediciones pre y post tratamientos del total de la muestra (prueba wilcoxon). Como se enunció en la descripción de participantes se contó con un total de 20 parejas que accedieron de forma voluntaria a realizar la intervención psicológica, la edad media de los miembros de las parejas incluidas en ambos tratamientos estuvo en el rango de 25 – 54 años, con un promedio de 1,20 hijos, y un tiempo de conformación medio de 7.20 años. En ambos grupos predominaron los estratos 4 y 3, pero en el grupo de tratamiento de Beck se incluyó una pareja estrato 6 y una de estrato 1, es decir que ambos grupos tenían características sociodemográficas similares (Tabla 8). Tabla 8. Características Sociodemográficas de las parejas para ambos tratamientos. Tratamiento Beck Min Max X ds Edad en Años 25 50 36.40 9.06 Tiempo en pareja 3 12 7.20 2.93 Hijos 0 2 1.20 0.78 Estrato F % 1 1 10 2 2 20 3 2 20 4 4 40 6 1 10 Tratamiento guía Diseñada de intervención Cognitiva Conductual para Parejas Min Max X ds Edad en años 25 54 36.70 9.38 Tiempo en pareja 2 20 8.50 6.24 Hijos 0 3 1.40 1.07 Estrato F % 2 2 20 3 4 40 4 4 40 76 Comparaciones entre Grupo Se realizó el procesamiento estadístico de los datos por medio del SPSS 17, inicialmente se procedió con una prueba de medias realizada por Wilcoxon para identificar la existencia de diferencias significativas entre las medias pre-tratamiento de los dos grupos para cada una de las subescalas encontrando lo siguiente: Respecto a las creencias positivas acerca de la pareja en el grupo experimental (X= 4.8), grupo control (X= 7.9). En la escala de Compromiso (EC), en el grupo experimental (X=102.50), grupo control (X=95.00). En cuanto al Inventario de Necesidades de Pareja, la prueba Wilcoxon analizó si había diferencias significativas entre los dos grupos de parejas (experimental y control) previo tratamiento o línea de base, encontrando que las medias obtenidas en cada uno de los factores fue Necesidades Afectivas en el grupo experimental (F1) (X=75.30), grupo control (X=75.20); el factor de Sexualidad ( F2) en el grupo experimental (X= 88.80), grupo control (X=84.64); Factor de Relaciones Sociales (F3) en el grupo experimental (X= 89.10), grupo control (X=81.70); Factor de Roles en el Hogar (F5) en el grupo experimental (X=87.30), grupo control (X=78.03). Respecto a comunicación en el grupo experimental (X= 4.6), grupo control (X= 7.6) (Tabla 9). Tabla 9. Variables de funcionamiento de la pareja en la medida previa al tratamiento o línea de base. Factor Creencias acerca de la pareja Escala de Compromiso F1:Necesidades Afectivas F2:Sexualidad F3:Relaciones Sociales F4:Manejo de Finanzas F5:Roles en el Hogar F6:Responsabilidad Hijos Comunicación Tratamiento Guía Diseñada X ds 4.8 2.7 102.50 53.24 75.30 16.11 88.80 21.77 89.10 18.26 75.80 17.25 87.30 18.73 61.90 43.11 4.6 2.7 Tratamiento Beck X ds 7.9 4.3 95.00 45.33 75.20 11.23 84.60 15.56 81.70 16.99 84.80 15.20 78.30 15.76 74.40 41.40 7.6 4.2 77 Al hacer la comparación de las medidas previas al tratamiento a través del estadístico no paramétrico U de Mann-Witney con un p menor o igual a 0.05, no se encuentran diferencias significativas en los puntajes obtenidos, es decir que los grupos tenían condiciones similares al inicio de los tratamientos, es decir que eran comparables excepto en las creencias acerca de la pareja ya que el grupo control tenia puntajes de creencias positivas acerca de la pareja significativamente más altos (Tabla 10). Tabla 10. Comparación intergrupos de las medidas previas o línea de base Creencias Escala de Relacione Roles en acerca de la Compromis1 Necesidades Sexualida Manejo de s Sociales el Hogar con los 1 Hijos 1 pareja Mann-Whitney U Afectivas 1 d1 Finanzas 1 1 Relación Comunica ción 42,000 41,500 46,000 50,000 33,000 36,500 40,500 43,000 41,000 Z -,736 -,663 -,303 ,000 -1,287 -1,026 -,719 -,534 -,734 Significancia (p) 429 ,529 a ,796a 1,000a ,218a ,315a ,481a ,631a 428 Respecto de los puntajes obtenidos por las parejas posteriores al tratamiento en ambos grupos, fue posible evidenciar un avance similar en las mediciones de todos los factores. En las creencias acerca de la pareja no se observan diferencias significativas entre el grupo experimental (X=30.4) y el grupo control (X=30.1). En la Escala de Compromiso (EC), se observó un incremento en los puntajes post de ambos grupos; grupo experimental (X=147.50), grupo control (X=132.00). En el Cuestionario de Sentimientos Positivos hacia la Pareja (SP), en el grupo experimental (X=140.20) y grupo control (X=141.70). En el Inventario de Necesidades de Pareja se encontraron cambios significativos en las medidas post en los factores de Necesidades Afectivas (F1) en el grupo experimental (X= 95.70), grupo control (X=96.80); en el factor Relaciones Sociales (F3) en el grupo experimental (X=103.80), grupo control (X=106.00); factor manejo de Finanzas (F4) en 78 el grupo experimental (X=96.70), grupo control (X=98.30); el factor Roles en el Hogar (X=104.20), grupo control (X=102.80) En la comunicación no se observan diferencias significativas entre el grupo experimental (X=29.8) y el grupo control (X=29.2). (Tabla 11). Tabla 11. Variables de funcionamiento de la pareja en la medida post al tratamiento o medidas de resultado. Factor Creencias acerca de la relación Escala de Compromiso F1:Necesidades Afectivas F2:Sexualidad F3:Relaciones Sociales F4:Manejo de Finanzas F5:Roles del Hogar F6:Responsabilidad Hijos Comunicación Tratamiento guía Diseñada X ds 30.4 8.6 147.50 21.97 95.70 20.50 109.80 30.15 103.80 16.98 96.70 17.85 104.20 18.73 75.20 24.27 29.8 8.5 Tratamiento Beck X ds 30.1 10.2 132.00 44.17 96.80 12.65 101.90 16.98 106.00 28.13 98.30 15.15 102.80 21.47 91.30 54.42 29.2 9.1 Los resultados señalan que no hay diferencias significativas entre los dos grupos, ni en la disfuncionalidad inicial, ni en las creencias acerca de la pareja, compromiso, ni en variables de Necesidades y Comunicación (Tabla 12). Tabla 12. Comparación de las medidas post tratamiento entre los grupos Creencias Escala de acerca de Compromiso la pareja MannWhitney U Z Significa ncia (p) Necesidades Afectivas Sexualidad Manejo de Finanzas Relaciones Roles en Sociales el Hogar Relación con los Hijos Comunica ción 99,700 195,500 183,000 199,500 156,500 195,000 176,500 170,000 98,800 -,114 -,122 -,461 -,014 -1,190 -,138 -,643 -,822 -,113 ,029 ,904a ,659a ,989a ,242a ,904a ,529a ,429a ,028 p menor o igual a 0.05 Respecto del grupo de tratamiento de Beck, al comparar, con el estadístico para una muestra, la media de los puntajes de línea de base con la media de los puntajes 79 obtenidos en las medidas post tratamiento se observa que en todas las escalas existían diferencias significativas (Tabla 13). Tabla 13. Comparación pre post de los puntajes obtenidos por las parejas a las que se les administró el tratamiento de pareja de Beck. Creencias Escala de acerca de Compromiso Necesidades la pareja Afectivas -2,605 a Z -2,719a -2,805a Sexualidad Manejo de Finanzas Relaciones Sociales Roles en el Hogar Relación con los Hijos Comu nicaci ón -2,805a -2,803a -2,805a -2,803a -2,521a -2,505 a Signifi cancia (p) ,003 ,007 ,005 ,005 ,005 ,005 ,005 ,012 ,003 p menor o igual a 0.05 Respecto del tratamiento de la Guía Diseñada de Intervención Cognitiva Conductual para Parejas, al comparar la media de los puntajes de línea de base con la media de los puntajes obtenidos en las medidas post tratamiento se observa que en todas las escalas existían diferencias significativas, es decir que las parejas mostraron mejoría o avance en todos los puntajes (Tabla 14). Tabla 14. Comparación pre post de los puntajes obtenidos por las parejas a las que se les administro el tratamiento de la guía diseñada de Intervención Cognitiva Conductual para parejas. Creencia Escala Necesid Manej Relaci Relació Comu s acerca de ades o de ones Roles n con nicaci de la Compro Afectiva Sexual Finanz Social en el los ón pareja miso s idad as es Hogar Hijos Z -2,613 a -2,539a -2,805a -2,805a -2,803a -2,677a -2,670a -2,371a -2,612 a Sign ifica cia (p) p menor o igual a 0.05 ,003 ,011 ,005 ,005 ,005 ,007 ,008 ,018 ,003 80 Otro aspecto relevante para describir en este apartado son los resultados de las evaluaciones de la intervención (Apéndice G. Formato de Evaluación de la Intervención) una vez terminada, aplicada a cada pareja de ambos grupos (Experimental y Control). En el grupo experimental el 40% de las parejas participantes lo calificaron como excelente y un 60% como bueno en lo referente al número de sesiones llevadas a cabo. En cuento al tiempo de cada sesión el 40% lo señaló como excelente, un 50% como bueno y un 10% regular. Referente a la información recibida durante el tratamiento un 70% refiere ser excelente y un 30% buena la información. En lo concerniente a los contenidos de las lecturas el 80% los califica como excelente y un 20% buenos. Finalmente, el 95% de las parejas calificaron como excelente las tareas para realizar en casa y un 5% como buenas (Tabla 15). Tabla 15. Evaluación de la Intervención: Grupo Experimental 1. ASPECTO Numero de Sesiones DEFICIENTE 0% REGULAR 0% BUENO 60% EXCELENTE 40% 2. Tiempo de cada sesion. 0% 10% 50% 40% 3. Informacion recibida. 0% 0% 30% 70% 4. Contenido de las lecturas. 0% 0% 20% 80% 5. Tareas a realizar en casa. 0% 0% 5% 95% En el grupo control en lo referente al número de sesiones llevadas a cabo, el 90% de las parejas participantes lo calificaron como excelente y un 10% como bueno. En lo referente al tiempo de cada sesión el 50% lo señaló como excelente, un 50% como bueno. 81 Referente a la información recibida durante el tratamiento un 80% refiere ser excelente y un 20% buena la información. En lo concerniente a los contenidos de las lecturas el 90% los califica como excelente y un 10% buenos. Finalmente, el 85% de las parejas calificaron como excelente las tareas para realizar en casa y un 15% como buenas (Tabla 16). Tabla 16. Evaluación de la Intervención: Grupo Control 1. ASPECTO Numero de Sesiones DEFICIENTE 0% REGULAR 0% BUENO 10% EXCELENTE 90% 2. Tiempo de cada sesion. 0% 0% 50% 50% 3. Informacion recibida. 0% 0% 20% 80% 4. Contenido de las lecturas. 0% 0% 10% 90% 5. Tareas a realizar en casa. 0% 0% 15% 85% Sumado a lo anterior, respecto a la deserción, 2 parejas de las 20 participantes abandonaron los tratamientos, lo que indica un 90% de adherencia al tratamiento y un 10% de deserción (Tabla 17). Tabla 17. Deserción Grupo Parejas desertaron el tratamiento Grupo Control 1 Grupo Experimental 1 Finalmente, se realiza el seguimiento a las parejas participantes pertenecientes a los dos grupos (Control y Experimental), tres meses después de terminada la intervención; este se realizó a 16 de las 20 parejas que conformaban la muestra total (por cambio de ciudad de residencia e incompatibilidad de tiempo no fue posible la entrevista con cuatro de ellas). Esta última sesión consistió en repasar los principios y estrategias adquiridos, se logró evidenciar funcionalidad en las parejas. 82 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La presente investigación tuvo como finalidad diseñar y aplicar una guía psicoterapéutica centrada en criterios de carácter empírico que indicaran una posible eficacia fundamentada en las perspectivas que se proponen para los tratamientos centrados en la evidencia, como la capacidad que tiene el tratamiento de producir cambios psicológicos (conductuales o de otro tipo) en la dirección esperada siendo claramente superiores con referencia a la no intervención, incluso, en las versiones más exigentes a los otros tratamientos estándar disponibles en el momento (Hamilton y Dobson, 2001). El estudio muestra indicadores sobre una probable eficacia terapéutica que tiene la guía de intervención cognitivo conductual diseñada para un grupo de parejas residentes en la ciudad de Ibagué, teniendo en cuenta que la intervención psicológica basada en la evidencia implica la integración de la experiencia clínica con los resultados de la investigación a fin de desarrollar modelos psicoterapéuticos eficaces, fortaleciendo así la acción terapéutica, el buen nombre de la psicología clínica e impacto social de la misma, concebida como una actividad científico-profesional, desarrollada mediante herramientas metodológicas y conceptuales bajo prácticas que se encuentren fundamentadas de manera clara, proporcionando al ejercicio clínico, procedimientos respaldados por una comunidad científica, lo que a su vez redunda en ofrecer mayor credibilidad hacia la disciplina (Beutler, 2000; Fernández & Pérez, 2001; Blatt et al., 2005; Llobell, Frías & Monterde, 2004; Mustaca, 2004; Londoño & Valencia, 2005). En tal sentido, según los criterios establecidos de un tratamiento empíricamente validado por Chambles y Hollon (1998); Trull y Phares (2003), la guía diseñada cumple con criterios como: - Una pequeña serie de diseños experimentales de casos únicos con un n igual o mayor a tres (para el presente estudio se utilizó un n de 20). 83 - Los experimentos serán realizados con manuales de tratamiento (la guía diseñada, describe cada sesión, secuencias de acción en el proceso, tareas terapéuticas, estrategias de evaluación, las cuales van a orientar paso a paso al terapeuta, promueven la calidad del servicio, sin la improvisación imprudente con los pacientes, permitiendo tomar la mejor opción de intervención sin excluir la posibilidad de realizar pequeños ajustes). - Las características de los pacientes están claramente identificados (para la guía diseñada se establecieron criterios de exclusión e inclusión claramente delimitados, descrito en el apartado de participantes). Por consiguiente la presente investigación ofrece indicadores acerca de la eficacia que podría tener la guía de continuar su avance. Dicha eficacia es evidenciada en los cambios estadísticamente significativos de las variables entre la aplicación pre y pos tratamiento; esta se justifica en primera medida dado que la guía tiene como sustento teórico modelos terapéuticos que poseen efectividad y eficacia comprobadas a partir de diversos estudios (Roth & Fonagy, 2005; Nezu et al, 2006; Tilden & Dattilio, 2005; Jacobson, & Christensen, 1996; Baucom, Epstein & Lataillade, 2002; Baucom, 2006; Córdova & Scott, 2001; Goldenberg & Goldenberg, 2008; Nichols & Schwartz, 2001; Dattilio, 2000; Sevier et, al, 2008). En este orden de ideas se destaca que el tratamiento contó con dos grupos; un grupo control conformado por 10 parejas al cual se le aplicó una intervención empíricamente validada y el grupo experimental con igual número de parejas al cual se le aplicó la guía diseñada; los participantes se asignaron de manera aleatoria a cada uno de los grupos, utilizando varias medidas de evaluación permitiendo una comparación intra e intergrupo; en el funcionamiento previo de cada una de las parejas no se encontraron diferencias ni estadísticas ni clínicamente significativas; los resultados obtenidos demostraron -en ambos grupos- cambios significativos en las medidas pos en la mayoría de los factores es decir que las parejas expresaron mejoría o avance en todos los puntajes posterior al tratamiento; en consecuencia se contó con algunos requisitos previos para 84 una validación y respaldo científico, proporcionando a futuro la estandarización de técnicas de intervención, reuniendo condiciones para que un ensayo clínico con criterios de un tratamiento efectivo si se continúa con su implementación (Chambless & Ollendick, 2001; Trull y Phares, 2003; Mustaca, 2004). En este sentido, se hizo preciso desarrollar estrategias de intervención que facilitaran el nuevo ajuste de la pareja y promovieran el desarrollo de habilidades que hicieran factible la solución de los problemas, el fortalecimiento en estrategias efectivas de comunicación y la reestructuración cognitiva, generando también intercambios de comportamientos positivos y cogniciones funcionales (Birchler, Doumas y Fals-Stewart (2000); Christensen et al., 2004; Dattilio, 2000; Córdova & Scott, 2001; Nichols & Schwartz, 2001; Tilden & Dattilio, 2005; Baucom, 2006; Goldenberg & Goldenberg, 2008; Sevier et al, 2008). Es importante mencionar que se observan cambios con valor clínico que benefician las parejas, recalcando modificaciones en estilos cognitivos que dependen en gran medida de la reestructuración en las creencias irracionales que producen un estado de perturbación de la pareja, ocasionando respuestas emocionales negativas y conductas aversivas hacia el otro miembro (Tilden y Dattilio, 2005). Por tanto, la intervención aquí propuesta, permitió realizar la modificación de las cogniciones, el manejo de la comunicación y el aprendizaje de habilidades en pro de una armonía de pareja, fortaleciendo así el afrontamiento al conflicto y disminuyendo la angustia frente a la incapacidad de resolver problemas, esto en concordancia con lo propuesto por Epstein y Baucom (2002). Cabe señalar que los factores en los cuales se fundamentó la guía, están relacionados con la predicción del conflicto marital, cada uno se abordó desde modelos terapéuticos que poseen eficacia empíricamente validada; a nivel cognitivo las dificultades de pareja se evidenciaron por el mantenimiento de creencias poco realistas 85 sobre su relación, evaluaciones negativas hacia su cónyuge, percepción de una situación y su interpretación en función de las experiencias anteriores, percepción que los llevaba a generar respuestas emocionales- observables y no observables poco asertivas- (Ellis, 1987; Tilden y Dattilio, 2005). En consecuencia durante la intervención se reestructuró el contenido de estas creencias a fin de que la pareja percibiera de manera diferente las diversas situaciones a las que se enfrentaba la relación por tanto lograr una evaluación, interpretación y percepción de forma más real y consecuentemente; este objetivo se inició a abordar durante las sesiones 2 y 3 y posteriormente se enmarcó de forma transversal durante todo el proceso terapéutico (Dattilio, 2000; Epstein & Baucom, 2002). A partir de esto se evidencia que lo realizado durante el proceso corresponde a lo que Tilden y Dattilio, (2005) refieren como la etiología de gran parte de los problemas clínicos de pareja pues estos incluyen pensamientos automáticos, esquemas subyacentes y distorsiones cognitivas, aspectos a tratar en este modelo de intervención a fin de lograr la modificación de los esquemas en la terapia de pareja, centrarse en buscar cómo los esquemas básicos vulnerables, los esquemas de afrontamiento y de protección de ambos miembros son incluidos en el intercambio entre estos (Dattilio, 2000, Epstein & Baucom, 2002; Tilden & Dattilio, 2005). Hacia esta misma línea, se destaca el uso de procedimientos de auto-instrucción para disminuir la interacción destructiva; modificación de los patrones de interacción reduciendo conflictos y la conducta negativa, aumentando así la cercanía, la intimidad, el entendimiento mutuo y el interés, evidenciado no solo en el reporte de la pareja al finalizar el proceso, si no en los cambios de los resultados de las pruebas que se utilizaron para evaluar la eficacia de la intervención (Birchler, Doumas & Fals-Stewart, 2000; Ellis & Malamuth, 2000; Dattilio 2000; Córdova & Scott, 2001; Nichols & Schwartz, 2001; Gottman y Silver, 2001; Marcus & Swett, 2003; Goldenberg y Goldenberg, 2008; Nezu et al, 2006; Sevier et al, 2008; Parr et al, 2008). 86 En lo referente a la variable del compromiso, se evidenció un avance en el grado en que cada uno de los miembros de la pareja acepta al otro y quieran continuar, generando así expectativas más realistas sobre cómo tiene que funcionar la relación. No aparecen diferencias significativas con relación al grupo control, este efecto podría explicarse por la modificación cognitiva frente a la conductual, este hallazgo se evidencia en las verbalizaciones de los participantes de querer continuar con su relación pese a las dificultades, efecto general de las acciones de intervención. No obstante, estudios sobre el tema, admiten que el deseo de mantener un compromiso es intencional, es una forma de expresarse de la pareja, es un factor que solidifica y refuerza el vínculo entre los integrantes de la relación por tanto cuando el compromiso en la pareja es mutuo se basa en que ambas partes muestran y sostienen sentimientos positivos entre sí, reforzados por sentimientos que se desarrollan de modo estable tomando y sosteniendo la decisión de permanecer en la relación así como de la motivación que les permite continuar (Stanley, 2005; Tilden & Dattilio, 2005; Rusbult, Coolsen, Kirchner & Clarke, 2006; Nina, 2007). En este orden de ideas, durante la intervención se desarrollaron estrategias de mantenimiento para fortalecer el compromiso de las parejas participantes, como: a) la expresión de sentimientos, b) descripción de la relación antes y después del tratamiento ( sesión 1 y 8), c) preservar la relación por medio de actividades conjuntas que generaran satisfacción es decir que estas estrategias modifican y previenen la presencia de problemas por medio de autocontrol emocional ( sesión 4); entrenamiento en comunicación ( sesión 5 y 6) como expresión afectiva, asertividad; elementos claves a trabajar dentro de las intervenciones psicológicas a fin de generar cambios positivos tanto a nivel cognitivo, conductual como emocional (Dindia & Emmers-Sommer, 2006; Nina, 2011). 87 Ahora bien, en la variable de necesidades de pareja, definida como la percepción que tiene la persona acerca de la habilidad que posee el miembro de la pareja de cubrir las necesidades emocionales de quien evalúa ( Castro, 1994; Parra, C, 2006), se evidenciaron cambios significativos en las escalas de necesidades afectivas, sexualidad, relaciones sociales, roles en el hogar, estos efectos eran de esperarse debido a las características del plan de tratamiento utilizado, puesto que desde el inicio de la intervención y hasta el final de esta, se planteó la identificación de los problemas, su mantenimiento, evaluación y funcionamiento de la pareja, tal como lo proponen investigaciones que han demostrado la eficacia de la terapia cognitiva conductual en este tipo de población y problemática, contemplado los componentes conductuales, cognoscitivos, y afectivos de la interacción marital (Bartholomew & Henderson, 2001; Epstein & Baucom, 2002; Schilling et al, 2003; Christensen et al., 2004; Christensen, Atkins, Berns, & Wheeler, 2004; Doss et al, 2005; Baucom, Hahlweg, Atkins, Engl & Thurmaier, 2006). Siguiendo lo anterior, dentro de la sesiones se trabajó sobre autocontrol emocional, a fin de que cada miembro de la pareja lograra disminuir la intensidad para expresar los sentimientos negativos detectando los cabios corporales o señales que precedían a sus ataques de malestar emocional para cambiar el foco de atención, considerándose un aspecto importante en los avances significativos de la guía diseñada, pues en contraste con la teoría en las parejas disfuncionales la alta tensión emocional produce dificultad en procesar la información, lo cual hace difícil atender a lo que el otro está diciendo, incluso en discusiones de pareja con una elevada tensión emocional se produce confusión u olvido de cómo inició la discusión y hay una falta de comprensión cognitiva de lo que se está discutiendo ( Villanueva, 2009). Por tanto, en la comunicación se enfatizó en que cada miembro de la pareja debía darse cuenta y reconocer los mensajes procedentes de su cónyuge, con un procesamiento cognitivo de esos mensajes y desarrollo de ideas para posibles respuestas y devolver los propios mensajes con sus componentes verbales y no verbales, fortaleciendo así unas 88 pautas de comunicación más efectiva, (Liberman, 1987 y Beck 1998), este objetivo se trabajó durante las sesiones 5 y 6 mediante el entrenamiento en habilidades en comunicación.- Juego de Roles y los cambios se evidenciaron en el contenido de las verbalizaciones expresadas posterior a la intervención como estrategia de evaluación del proceso terapéutico. De igual modo, se logró evidenciar estilos de comunicación entre las parejas participantes; tales como el intercambio de conductas positivas, el contacto saludable, muestras de afecto en los diferentes ejercicios prácticos desarrollados a lo largo del tratamiento puesto que el afecto negativo recíproco también es una variable que pronostica y discrimina con mayor fuerza la estabilidad de la pareja y por último, la comunicación más positiva entendida como la capacidad para aumentar el conocimiento mutuo de los miembros de la pareja, aspecto clave para el buen funcionamiento de la relación, sumado a esto, autores como Dindia, (2000); Hendrick, (2004); Stanley, (2005); Rusbult, Coolsen, Kirchner y Clarke, (2006); Nina, (2011). En cuanto a las variables de funcionamiento de las parejas en las medidas postratamiento en los dos grupos, los resultados fueron muy similares, es de señalar la reducción de la sintomatología inicial, aunque para futuras replicaciones del estudio, se hace conveniente incrementar el número de sesiones en lo referente a la intervención cognitiva a fin de potencializar la modificación de las cogniciones y evitar recaídas, los cambios son significativos a nivel estadístico y también a nivel clínico, aunque es posible que por el reducido tamaño de los grupos (10 parejas por cada uno) se hayan ocultado mayores diferencias. En consecuencia la aplicación de la guía diseñada, contó con elementos de las terapias conductuales y cognitivas que han demostrado su eficacia como por ejemplo la psicoeducación de la vida en pareja, la relación entre las emociones, pensamientos y comportamientos, la satisfacción de necesidades primordiales para la intervención en pareja, el identificar los pensamientos automáticos, esquemas subyacentes, percepciones 89 erróneas y las creencias irracionales que dan gran peso a la formación en comunicación, aceptación; estrategias en control emocional e incrementos de conductas positivas en pareja; se promovió la identificación de emociones y estrategias de control a fin de regularlas, también se prestó mayor atención al control de la ira debido a la evidencia empírica que muestra esta emoción con el incremento del conflicto de pareja (Ellis y Malamuth, 2000; Dattilio, 2000; Christensen y Jacobson, 2000; Baucom y Epstein, 2002; Marcus y Swett, 2003; Christensen et al., 2004; Goldenberg y Goldenberg, 2008; Sevier et, al, 2008). Se cumplió con algunas de las condiciones para ser considerado de manera preliminar un tratamiento probablemente eficaz como el haber obtenido resultados superiores al no tratamiento o resultados equivalentes a un tratamiento ya establecido como eficaz aunque se recomienda para futuras investigaciones ampliar su aplicación al menos a dos grupos de investigación independientes así como al entrenamiento en la aplicación de la guía a más de un terapeuta a fin de constatar el concepto de su efectividad o utilidad clínica en lo referente a la generalizabilidad de los resultados obtenidos en un contexto artificial con sujetos y un terapeuta “experimentales” y con los métodos de trabajo que se utilizaron inicialmente sean reproducibles en la práctica clínica real (Christensen & Jacobson, 2000; Bados, García, Fustè 2002; Labrador, Vallejo, Matellanes, Echeburúa, 2002; Doumas y Fals-Stewart, 2000; Baucom, Epstein y Lataillade, 2002; Epstein y Baucom, 2002; Tilden y Dattilio, 2005; Baucom, 2006). Para la comprobación de la eficacia diferencial entre las dos intervenciones, dado el reducido tamaño de la muestras se utilizó la U de Mann-Whitney. Los resultados señalan que no hay diferencias significativas entre los grupos, es decir que ambos tratamientos se han mostrado igualmente eficaces; aunque en la guía de tratamiento aplicada al grupo control predominaba el componente cognoscitivo y la del grupo experimental se fundamentó en teorías cognitivo-conductuales se evidenciaron avances significativos intra e intergrupo puesto que ambos grupos incrementaron las puntuaciones en cada una de los factores al finalizar los tratamientos, asumiendo que los dos grupos reportaron 90 avances similares o equiparables, dado que se utilizaron técnicas empíricamente validadas en cada uno (Fernández y Pérez, 2001; Chambless & Ollendick, 2001; Mustaca, 2004; Llobell, Frías & Monterde, 2004). Con relación al comportamiento de las parejas participantes del estudio, en lo concerniente a la participación en las sesiones, presentan un comportamiento adecuado, para los dos grupos en concreto con la asistencia a las sesiones, elaboración de tareas para casa, seguimiento de instrucciones a excepción de los dos casos que abandonaron el tratamiento ya señalados, lo que hace coherente con los resultados positivos de cada una de las intervenciones, lo que coincide con el cumplimiento terapéutico, un buen predictor de éxito en la intervención (Cirici, 2002). Con respecto a la adherencia al tratamiento, la mayoría de las parejas participantes terminó el tratamiento completo, dos parejas no acabaron el tratamiento (una del grupo experimental y la otra grupo control) debido a que uno de sus miembros (hombre) no acudió a consulta en tres ocasiones repetidas sin aviso previo o justificación y la segunda pareja abandonó el tratamiento debido a cambio de residencia fuera de la ciudad. Sin embargo esta cifra supone una adherencia al tratamiento sobre todo si se tienen en cuenta las dificultades para la consecución de la población objeto del estudio, el manejo de tiempo entre los cónyuges para recibir la intervención, a la vez que poseían sintomatología característica de conflicto marital por tanto lograr un acuerdo bilateral en ocasiones se tornaba difícil, es importante enunciar que para el estudio se contaron con incentivos, a saber: intervención gratuita, se obsequió material (lecturas, CDs, tarjetas, formatos, ) a parte que se era flexible en el horario de atención a fin de coincidir con las necesidades de tiempo de cada uno de los consultantes; razones que pueden explicar el nivel de adherencia al estudio, teniendo en cuenta el tipo de población (parejas) ( Martin, 2001). Por consiguiente el hecho de que desde el inicio las parejas reconocieran que el recibir tratamiento les resultara beneficioso se puede explicar en parte el resultado 91 obtenido; cumpliendo así con los tres momentos cruciales de la adherencia a los tratamientos según Nieto 2009 a saber: primero, lograr que las personas acudan a un servicio de atención psicológica logrando contacto entre terapeuta y paciente; segundo, mantenerlos comprometidos en el proceso iniciado y tercero, conseguir cambios en el estilo de vida una vez terminado el proceso de intervención. Ahora bien, se infiere que la relación terapeuta-consultantes ( alianza terapéutica) fue crucial para la adherencia al tratamiento en el presente estudio destacado la comunicación entre ambas partes en lo que refiere a la claridad en la información suministrada, al entendimiento del procedimiento que se seguía, la accesibilidad, las características personales y motivacionales frente al tratamiento de ambos (terapeutapareja consultante) características de la problemática, del entorno, donde era claro que los consultantes señalaban la necesidad de recibir un tratamiento, esto es coherente con los resultados evidenciados en la evaluación final de los dos tratamientos ( Numero de sesiones, tiempo de cada sesión, información recibida, contenido de las lecturas y tareas a realizar en casa) donde se evidencia una buena satisfacción de los tratamientos recibidos, al respecto Mahoney, 1991, refiere que un factor determinante para la adherencia al tratamiento es la percepción que el consultante tenga acerca de la necesidad del proceso psicoterapéutico, así como cuando se acude de manera voluntaria y cumplida . Para finalizar la adherencia se considera una conducta compleja que involucra comportamientos del terapeuta y el paciente y de la combinación de una serie de aspectos relacionales que conllevan a la participación activa y a la comprensión del tratamiento por parte del paciente y del plan para su cumplimento para lograr el resultado esperado (OMS, 2004; Ladero, Orejudo, Carrobles 2005, Perepletchikova, Kazdin, 2005; Flores, 2007; Nieto 2009). En este orden de ideas, en el seguimiento realizado a las parejas participantes (3 meses después de la intervención) se evidenció un cambio positivo en la calidad de las 92 relaciones, comprobando un mantenimiento de lo logrado al finalizar el tratamiento, sin embargo según investigaciones encuentran que las parejas con resultados positivos en la terapia, un 30-50% recaen a los dos años (Gottman, 1999, 2000), dato relevante de continuar con la investigación, teniendo en cuenta que durante las diferentes sesiones se centró la intervención en los recursos y lados fuertes de la pareja, y el seguimiento se realizó a los tres meses finalizada la intervención, por tanto se recomienda un seguimiento de manera continua y con lapsos de tiempo mayores para un comprobación precisa de la eficacia de la guía diseñada. Limitaciones La presente investigación presenta limitaciones relacionadas con el manejo de la muestra; aunque las parejas participantes se asignaron aleatoriamente a las condiciones de tratamiento, no se logró contar con un número mínimo de 30 participantes por grupo, no se logró la homogenización de las parejas participantes respecto al tiempo en años de conformación de la relación, edades de los participantes, estrato social y escolarización, esto, dadas las dificultades para la consecución de los participantes; así mismo sería conveniente constatar si estos resultados al postratamiento se mantienen en el seguimiento a largo plazo. Otra limitación del estudio es lo concerniente con la codificación de la variable de creencias acerca de la pareja, aunque se aplicó la guía de Entrevista Inicial en Pareja, categorizando la presencia y ausencia de creencias irracionales y se establecieron puntos de corte no se contó con un instrumento cognitivo validado con este tipo de población para la evaluación de la misma, condición que afecta la comprobación de la eficacia de la guía. 93 Futuras Direcciones Para dar mayor nivel de eficacia de la guía aquí diseñada, se sugiere ampliar los criterios de eficacia planteados por la American Psychological Association (APA, 2002) para el soportar empíricamente una terapia (Compas y Gotlib, 2003; Berrio y Hernández, 2004). El primero de ellos realizar diferentes replicaciones con tamaños muéstrales más grandes que permitan mayor volumen de datos, incrementando el nivel de confiabilidad y precisión en cuanto a las medidas del efecto; como un segundo criterio a tener en cuenta es el manejo de pruebas psicométricamente validadas y adaptadas a la población específica a fin de medir los cambios cognitivos específicos en cada pareja participante; como tercer aspecto, indispensable realizar medidas de seguimiento para establecer la permanencia de los efectos a largo plazo, contar con diferentes psicoterapeutas para aplicar la presente guía y así evitar sesgos en el procedimiento y evaluar la adherencia al tratamiento, finalmente establecer un mayor número de sesiones y dejar claro que hasta cuando la pareja no demuestre el logro del objetivo de dicha sesión no se pasará a la siguiente, incrementando así la confiabilidad en el tratamiento y el manejo ético del paciente. 94 REFERENCIAS Aguilera, V. (2009). 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Definición de relación de Pareja, Características, Proyecto de Vida en pareja, balance de expectativas en conjunto, Mitos y realidades de una relación. Potencializar el Compromiso en la relación: Definir la calidad de la relación de pareja, aumentando su conocimiento y el establecimiento de expectativas más reales. Desarrollar el entendimiento común de los miembros de la relación, enfatizando en que son interdependientes, ampliando su sentido de ser una pareja con sus diferencias y similitudes. Psicoeducación 1 Creencias acerca de la pareja Esquemas cognitivos: amor, pareja y realización, Los esquemas cognitivos incluyen creencias básicas sobre la naturaleza de los seres humanos y su forma de relacionarse e interactuar; estos antecedentes se aprenden de fuentes primarias a muy temprana edad, tales como la familia de origen, las tradiciones culturales, las costumbres, los medios de comunicación, sin dejar de lado las descritas por los teóricos del apego y las respuestas emocionales de otras personas significativas, además de los esquemas que cada cónyuge aporta a la relación y se consolidan en la relación actual; el contenido de los esquemas no siempre es correcto, por tanto si los conceptos son erróneos, si las experiencias personales se organizan más alrededor de vivencias negativas que positivas y si las creencias se estructuran sobre la base de hechos falsos, el esquema resultante será disfuncional, entonces los pensamientos, emociones y comportamientos resultantes serán maladaptativos en la Reestructurar el contenido de las creencias, estilos de pensamiento distorsionados a fin de que la pareja perciba de manera diferente las diversas situaciones a las que se enfrenta la relación por tanto que evalúen, interpreten y perciban de forma más real y consecuentemente; el cómo las perciben y evalúan suscitarán unas respuestas emocionalesobservables y no observablesimágenes emocionales y lenguaje interno más coherente, indicando a los miembros de la relación como afrontar y prevenir ese tipo de situaciones, por tanto modificar cognitivamente creencias, atribuciones, percepciones del otro en pro del funcionamiento de la relación. Terapia Racional Emotiva Conductual (Ellis), busca cuestionar la evidencia que apoya o regula las creencias de las parejas sobre ellos mismos y sus relaciones, posee tres aspectos cognitivos claves, como son la modificación de expectativas irreales sobre la relación, la corrección de atribuciones falsas en las interacciones, y el uso de procedimientos de auto-instrucción para disminuir la interacción destructiva. 2 108 medida que no estarán adecuados a la realidad a afectando sus elaciones y demás. Necesidades de Pareja percibidas Percepción que tienen los miembros de la pareja acerca de las áreas en las que existe insatisfacción, los componentes de esa insatisfacción, las áreas donde hay satisfacción. Aumentar el conocimiento mutuo de los miembros de la pareja. Observar comportamientos que pueden estar relacionados con el conflicto. Específicamente en áreas como satisfacción de las necesidades afectivas, sexualidad, manejo de las finanzas, satisfacción en los roles en el hogar y responsabilidad con los hijos. Terapia Racional Emotiva Conductual (Ellis) 3 Comunicación: Autocontrol emocional Competencia social en la relación de pareja: Habilidad con la cual la persona expresa apertura y obtiene a la vez retroalimentación acerca de sí mismo, apoyo, aceptación, y confirmación de que es un individuo digno para establecer una relación íntima exitosa, con la capacidad de expresar sus puntos de vista de forma asertiva, sus sentimientos y desacuerdos. Promover el control emocional a fin de regular las propias emociones, influir sobre sus propias respuestas ante una determinada situación enseñándolos a mantener la autonomía emocional, incrementar la capacidad de auto observación, capacidad de autoevaluación y la capacidad de auto administrar los resultados del propio comportamiento, en pro de la convivencia y el bienestar de la pareja. Tiempo fuera ò técnicas de evitaciónRespuesta, relajación estilos de afrontamiento. 4 Comunicación: Asertividad, Desacuerdo, Expresión de Sentimientos. El afecto negativo recíproco también es una variable que pronostica y que discrimina con mayor fuerza la estabilidad de la pareja, esto es la capacidad que tiene un cónyuge de expresar emociones negativas en el otro (rabia, desprecio, ira, etc.). Generar una comunicación asertiva entre los cónyuges, reconociendo los mensajes procedentes del otro a fin de mejorar el procesamiento cognitivo de esos mensajes y desarrollar ideas para posibles respuestas. Transmitir los propios mensajes con sus componentes verbales y no verbales de forma asertiva. Restructuración Cognitiva, Entrenamiento en habilidades en Comunicación.- Juego de Roles 5y6 Evaluación de los avances logrados a través del proceso terapéutico por Establecer actual dinámica de la relación (expresión afectiva, habilidades de comunicación, Cierre Reconocer los mensajes procedentes del cónyuge a fin de mejorar el procesamiento cognitivo de esos mensajes y desarrollar ideas para posibles respuestas. Transmitir los propios mensajes con sus componentes verbales y no verbales de forma asertiva. Replicación Instrumentos Evaluación. de de 7 109 Seguimiento ( 3 meses terminada la intervención) medio de: Medida Pos, Determinar cambios: emocionales, comportamentales y cognitivos. intercambios positivos). Evaluar cambios a través de los test establecidos (comparación de resultados). Comparar pareja al inicio del proceso y la pareja actual. Verbalizaciones del paciente frente a mejoría. Verbalizaciones de la pareja respecto a satisfacción del proceso. Repasar los principios y estrategias de resolución de problemas adquiridos. Anticipar problemas futuros y proponer soluciones. Identificar el mantenimiento del cambio alcanzado Psicoeducación. 8 Plan de Tratamiento de la Guía Diseñada SESION OBJETIVO TECNICA ACTIVIDADES 0 Entrevista inicial: recolección de datos pertinentes a la problemática. Aplicación de Instrumentos: Establecer línea de Base y criterios de Inclusión o Exclusión para el estudio. Aplicación de Entrevista inicial en Pareja e Individual. Aplicación de Instrumentos de Evaluación. 1 Psicoeducacion: Informar a la Pareja, las características, Proyecto de Vida en pareja, del compromiso, satisfacción de Necesidades, Mitos y realidades de una relación así como el funcionamiento de la terapia cognitiva conductual en parejas. Explicación sobre “Componentes de una relación de pareja” Video: “Reflexiones sobre el Amor de Pareja”. Socialización modelo Cognitivo Conductual (Apéndice 9). 2 TREC; Reestructuración Cognitiva: Determinar las creencias irracionales o estilos de pensamiento perturbadores de la relación. Identificación y entrenamiento en detección de creencias irracionales descritas en la relación de pareja. Explorar ventajas y desventajas de mantener estos pensamientos e ideas disfuncionales y dar alternativas razonables a los mismos, comprobar la utilidad y validez actual de tales distorsiones que están afectando la relación de TAREA OBJETIVO DE LA TAREA Película: “Prueba de Fuego”. Alex Kendrick Año: 2008. Lectura: Con el amor no basta (Beck, capítulo 1. “El Poder del Pensamiento Negativo.). Lograr el entendimiento de la problemática observándola en otros contextos con otros personajes. A través de lecturas realizar una labor educativa terapéutica, a fin de enfrentar a la pareja a su realidad, enriquecer el conocimiento previo de la problemática y promover cambios afectivos y cognitivos. Aprender a conocer los propios pensamientos, comportamientos y emociones. Ejercicios detección de creencias irracionales (Apéndice 10) – Adaptado de: Apartado 4.1. de libro: Beríso, A., Plans, B., Sánchez, M., y Sánchez, D. (2003). Cuadernos de terapia cognitivoconductual. Una orientación pedagógica e integradora. Estrategias cognitivas para sentirse bien. Madrid: EOS. Registro diario de pensamientos. (Apéndice 12). 110 pareja para identificar cómo piensa, siente y actúa la pareja como una unidad. Relajación Progresiva. 3 TREC; Reestructuración Cognitiva: Determinar las creencias irracionales perturbadoras de la relación. Aumentar conocimiento mutuo de los miembros de la pareja. Juego de Roles Relajación Imaginería. con Retomar registro diario de pensamientos automáticos teniendo en cuenta (Terapia Cognitiva) Situación. Pensamiento Automático. Evidencia. Hipótesis / Predicción. Búsqueda de más información (reformulación). Respuesta Alternativa. Reconocer sus problemas y las diferentes estrategias cognitivas, emocionales y conductuales que le ayuden a afrontar los cambios. Desarrollar formas razonables y válidas de percibir e interpretar las realidades. Lectura: Laura Schelessinger: 10 estupideces que cometen las parejas para dañar sus relaciones. Grupo Editorial, Norma. 4 Comunicación: Autocontrol Emocional Explicación a cada cónyuge sobre la relación entre: cognición-afectoconducta en la ira, hostilidad, y el manejo de la ira personal (cambio de pensamientos automáticos, balance de ventajas/ desventajas y alternativas asertivas a la petición de deseos) y la del cónyuge (enfoque asertivo, cortar y sugerir otras oportunidades más tranquilas para exponer diferencias, entre otros). Psicoeducación sobre las emociones, entrenamiento en identificación de emociones: Identificar dudas secretas, heridas y Realizar ejercicios de timeout y evitación. Lectura: George Mike: “Trasformar la ira en calma Interior”. Disminuir la intensidad para expresar los sentimientos negativos de manera más asertiva. Es darse un espacio de tiempo entre sí mismo y el otro. Detectar cabios corporales o señales que preceden sus ataques de ira para cambiar el foco de atención. Enriquecer el conocimiento previo sobre la ira y factores de prevención. 111 temores que alimentan las situaciones constantes de ira. Aprender a evaluar los pensamientos automáticos relacionados con la ira. Entrenamiento en Tiempo-Fuera, Evitación. Relajación Progresiva. 5 6 Entrenamiento en Habilidades de Comunicación: Determinar la importancia de la comunicación en la pareja- Asertividad-. Psicoeducación en habilidades y tipos de comunicación: “El darse cuenta de la Reciprocidad”: Se modelan modos de escuchar a la pareja de modo empático, como expresar desacuerdos y negociar soluciones. Se programa un ejercicio básico de comunicación en el que la pareja hace turnos sucesivamente (juego de roles) tanto para hablar como para escuchar. A cada uno se le indican las cualidades del buen orador y del buen oyente. Durante el ejercicio el terapeuta puede intervenir y guiar a la pareja en las áreas de mayor dificultad y que requieren mayor progreso. Ejercicios en Habilidades de Comunicación (Apéndice 13). Lectura: Con el amor no basta. “Perturbaciones en la Comunicación”). Aprender a escuchar al otro, de forma activa y receptiva. Lograr transmitir el mensaje al otro de manera asertiva, teniendo en cuenta las indicaciones dadas en la sesión. Entrenamiento Expresión Sentimientos. Describir y socializar los propios sentimientos (emociones, palabras y gestos) a fin de incrementar el conocimiento en el otro. Sensibilizar a la pareja para expresar los sentimientos reales sin temor. Verbalizar los sentimientos negativos apropiadamente. Ejercicio de la caricia de la mano: Se instruye a la pareja para que ahuequen sus manos derechas ligeramente, Hacer un escrito a manera de carta, dirigida a su compañero/a donde se le expresen los sentimientos y se concluya con una petición de cambio de una determinada actitud. Expresión de sentimientos positivos por medio de caricias, expresiones de afecto verbal y conductual (abrazos, besos, gestos, detalles, etc.). Lectura: “El poder de los buenos sentimientos”. Barbara L. Fredrickson (2004). Socialización de sentimientos. Incrementar la capacidad de expresar sentimientos negativos de forma positiva. Enriquecer el conocimiento previo sobre la importancia de la expresión de los sentimientos dentro de una relación de pareja. en de 112 entrelazando sus dedos y encarando sus pulgares. La pareja tiene que simular que sus pulgares son viejos amigos que no se han visto hace mucho tiempo, y mostrar cómo pueden saludarse mutuamente (obviamente sin palabras, ya que los pulgares no hablan). Mostrarse su amor y cariño. Preguntar a la pareja si disfrutaron con esto, y enfatizar que aprender a comunicarse sin palabras puede ser agradable y divertido. Señalar que una gran cantidad de información sobre los sentimientos del uno pude transmitirse a través de una simple comunicación física. 7 Cierre del Proceso, Replicación de Instrumentos de Evaluación. Verbalizaciones de la pareja respecto a satisfacción del proceso. Aplicación de los instrumentos de Evaluación. Evaluar cambios a partir de los test establecidos (comparación de resultados). Evaluar nivel de satisfacción del paciente, por medio de formato de evaluación de la intervención (Apéndice 14). 8 Seguimiento Repasar los principios y estrategias adquiridos. Anticipar problemas futuros y proponer soluciones. Aplicación constante de lo reestructurado durante la intervención. Prevenir recaídas 113 Apéndice B. Estructura Tratamiento Beck SESIÓN 0 CONTENIDO Entrevista inicial: recolección de datos pertinentes a la problemática. Aplicación de Instrumentos: Establecer línea de Base y criterios de Inclusión o Exclusión para el estudio. ACTIVIDADES Aplicación de Entrevista inicial en Pareja e Individual. Aplicación de Instrumentos de Evaluación Explicación sobre “Componentes de una relación de pareja” Video: “Reflexiones sobre el Amor de Pareja”. Socialización modelo Cognitivo Conductual (Apéndice 9). Entrenamiento en detección de pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas descritas en la relación de pareja. TAREA 1 Psicoeducacion: Informar a la Pareja, las características, Proyecto de Vida en pareja, satisfacción de Necesidades, Mitos y realidades de una relación así como el funcionamiento de la terapia cognitiva conductual en parejas Registro Diario Pensamientos de 2 Identificación pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y sus implicaciones en la relación de pareja. Se establece importancia del procesamiento cognitivo en la problemática de la pareja. 3 Información sobre la conceptualización del problema. Exponer a los consultantes las áreas problemáticas detectadas, los pensamientos automáticos, las distorsiones cognitivas, pensamientos arraigados, atribuciones erróneas, productos cognitivos, patrones de comportamientos disfuncionales que están afectando la relación de pareja para identificar cómo piensa, siente y actúa la pareja como una unidad. Reestructuración Cognitiva. Registro diario de pensamientos Automáticos. 4 Establecimiento de significados personales de la problemática y esquemas actuales.( comunicación, expresión de sentimientos). Análisis de registros (auto verbalizaciones y registro diario de pensamientos) (Terapia Cognitiva Estándar). Estándar).Utilización de técnicas de reestructuración (diálogo socrático, descubrimiento guiado y pruebas de realidad) centradas en la validez de los PA y DC (Terapia Cognitiva Estándar). Ejercicios en Habilidades de Comunicación. Lectura: Con el amor no basta (Beck, capitulo 5. “Perturbaciones en la Comunicación”). 5 Manejo de problemas generales y áreas afectadas. Seguimiento conjunto de conductas positivas percibidas en el otro cónyuge, de modo que aumente los puntos positivos de la relación Realizar listado de cualidades de la pareja. Lectura: Con el amor no basta (Beck, capitulo 1. “El Poder del Pensamiento Negativo.) 114 6 Modificación de perspectivas personales. 7 Cierre del Proceso, Replicación de Instrumentos de Evaluación. Verbalizaciones de la pareja respecto a satisfacción del proceso. Repasar los principios y estrategias adquiridos. Anticipar problemas futuros y proponer soluciones. 8 El terapeuta muestra la relación pensamientoafecto-conducta y como registrar estos eventos. Va sugiriendo alternativas para su práctica, con cada cónyuge. 2º El terapeuta presenta hipótesis sobre los supuestos personales y sugiere a cada cónyuge "experimentos personales" para ponerlos a prueba. Registro de seguimiento de aspectos positivos de la pareja. 115 Apéndice C. Guía de Entrevista Conjunta Inicial en Pareja, GUIA DE ENTREVISTA CONJUNTA INICIAL EN PAREJA 1 I. Estructuración de la sesión A. Para comenzar, describa cómo va a estar organizada la sesión Voy a hacerles unas preguntas sobre cada uno de Ustedes, sobre el contexto familiar y sobre la historia y el estado actual de la relación, luego les voy a contar un poco sobre lo que hago para que tengan una idea de cómo vamos a trabajar. El hecho de que hayan venido la primera vez no quiere decir que estén comprometidos a seguir viniendo. Primero, vamos a hacer una evaluación exhaustiva, y con base en eso, tanto Ustedes como yo vamos a decidir si queremos continuar este trabajo. Esta entrevista es parte de esa evaluación. Al final les voy a dar unos cuestionarios que me van a ayudar a tener una idea clara y concreta sobre cómo se sienten en la relación y sobre lo que esperan. La próxima vez quiero tener una entrevista a solas con cada uno de Ustedes para tener la oportunidad de conocerlos un poco más a nivel individual. Una vez he tenido la oportunidad de hablar individualmente con Ustedes, vamos a reunirnos nuevamente en conjunto para evaluar un poco más su estilo de comunicación. Finalmente, tendremos otra entrevista en la cual revisaremos el resultados de las sesiones de evaluación y especificaremos la forma en la que podemos trabajar. B. Recolección de datos demográficos 1 1. Nombres 2. Edades 3. Escolaridad 4. Profesión/ocupación 5. Tiempo de matrimonio(convivencia) y de noviazgo 6. Matrimonios anteriores 7. Hijos, nombres, edades y actividad Elaborada por Leonidas Castro Camacho, Ph.D. 116 C. Descripción de la pareja 1. Conducta del terapeuta Objetivo ¿Cómo describiría a su pareja como Dirigirse a cada uno Cogniciones persona? Especificar en términos Afecto conductuales Emociones Habilidades para describir conductas 2. ¿Qué es lo que más le gusta de ella? Dirigirse a cada uno ¿Cuáles son sus principales Hacer énfasis en cualidades? Percepciones cualidades referentes a la relación 3. ¿Qué es lo que menos le gusta de Dirigirse a cada uno ella? ¿Cuáles son sus principales Hacer énfasis en defectos? Percepciones cualidades referentes a la relación II. Motivo de consulta 1. ¿Por qué decidieron venir? Dirigirse a cada uno Cogniciones Especificar conductas Emoción Motivación Afecto 2. 3. ¿Por qué cree que tienen esas Dirigirse a cada uno dificultades? Especificar ¿Quién tomó la iniciativa? Evaluar la motivación de Atribuciones la otra persona 4. ¿Quién los remitió? 5. ¿Habían buscado ayuda antes? ¿Cómo y con qué resultados? Trate de especificar tipo Historia de de tratamiento y razones tratamientos 117 de terminación Expectativas del tratamiento Motivación 6. ¿Desde cuándo tienen estas Dirigirse a cada uno Percepciones Trate de determinar Percepciones dificultades? a) ¿Cuándo fue la primera vez que eventos desencadenantes se dieron cuenta de que tenían dificultades? Emociones b) ¿Cómo se sintieron? Afecto c) ¿Qué hicieron para tratar de superarlas? Pregunte estrategias a Habilidades de cada uno solución de problemas III. Historia de la relación 1. Etapa de conocimiento a) ¿Cómo se conocieron? Dirigirse a los dos (1) ¿Dónde? Usar sentido del humor (2) ¿Quién estaba? Resaltar lo positivo (3) ¿Cómo eran las b) ¿Qué le gustó inicialmente de su Dirigirse a los dos pareja? Ignorar comentarios circunstancias? Necesidades iniciales negativos Afecto Resaltar comentarios Emociones positivos 118 c) ¿Cómo se sentía con su pareja? Dirigirse a los dos Emociones Tratar de provocar Motivación emociones positivas Explicar el papel de Reestructuración y reatribución incertidumbre y restricción d) ¿Todavía ve esas características Dirigirse a cada uno en su pareja? Si la respuesta es no, preguntar desde cuándo Si la respuesta es sí, resaltar 2. Etapa de conquista e) ¿Qué les gustaba hacer cuando Dirigirse a los dos estaban saliendo? Hacer énfasis en Reforzadores actividades compartidas positivas Preguntar qué hacían para complacerse mutuamente f) ¿Qué hacían cuando no estaban Dirigirse a los dos Motivación juntos? Resaltar la diferencia Dependencia entre cuando estaban juntos y no lo estaban Resaltar el hecho de que no había conflicto de intereses g) ¿Cómo se sentían cuando estaban juntos? Dirigirse a los dos Restricción Resaltar la relación entre Emociones lo que hacían y cómo se sentían Afecto 119 h) ¿Cómo se sentían cuando no estaban juntos? Explorar emociones Explorar afecto Dirigirse a los dos Restricción Hacer énfasis en Emoción comentarios positivos i) ¿En qué circunstancias se Especificar descripción presentaban diferencias o Identificar primeros conflictos en esta etapa? j) ¿Cómo resolvían esas Motivación temas de conflicto diferencias? Tratar de especificar Habilidades de estrategias iniciales comunicación y Preguntar sobre estilos de comunicación solución de conflictos 3. Etapa de compromiso (Matrimonio o irse a convivir) k) ¿Cómo decidieron casarse o irse Especificar Necesidades circunstancias a convivir? Preguntar expectativas Explorar estados emocionales/afectivos l) Explorar cambios en Áreas de en la relación después del motivación (Deseo de conflicto matrimonio? ¿Al cuánto tiempo? estar juntos). Explicar ¿Hubo algún cambio importante cambios en motivación. Explorar cambios en emociones . Explicar Habilidades de comunicación Distribución de actividades disminución de incertidumbre Fuentes de estrés Explorar primeros motivos de conflicto. Explicar conflictos de 120 necesidades. m) ¿A qué atribuyen esos cambios? Explorar en cada uno Atribución fuentes de atribución n) ¿Cómo se sintieron respecto de sentimientos específicos esos cambios? o) p) ¿Hubo algún cambio importante Explorar en cada uno fuera de la relación después del espacios personales matrimonio? ¿Al cuánto tiempo? (solos, familia, amigos) ¿Cómo se sintieron respecto de ¿Cuáles han sido las principales Explorar emociones y sentimientos específicos esos cambios? q) Explorar emociones y Buscar especificar Motivación conductualmente diferencias o conflictos en la relación, diferentes del motivo de consulta? r) ¿Cómo han tratado de Identificar estrategias Habilidades específicas resolverlos? IV. Distribución de espacios de pareja a) ¿Cómo son sus momentos de intimidad cuando están solos? (1) ¿Con qué frecuencia dedican tiempo a estar solos ,ir a comer, a comentar sus experiencias, sentimientos o lo que piensan de temas no relacionados con problemas? (2) ¿Qué tan satisfechos están con el tiempo en que están solos? (3) ¿Qué tan satisfechos están con las actividades Identificar espacios de Necesidades comunicación afectiva afectivas 121 compartidas? b) Identificar espacios de Cercanía experiencias placenteras emocional y compartidas afectiva Identifique si existen Mecanismos de dedican Ustedes a hablar sobre espacios de solución de autorregulación problemas en la relación o problemas de la relación ¿Cómo es el tiempo de diversión entre los dos cuando están solos? (1) ¿Qué tantas actividades agradables comparten (ir a cine, hacer deporte juntos, viajar solos, etc.? (2) ¿Qué porcentaje del tiempo libre dedican a actividades agradables compartidas? c) ¿Cómo es el tiempo que le problemas prácticos? (1) Evalúe si los espacios de ¿Con qué frecuencia y en solución de problemas qué circunstancias tienden tienden a invadir otros Ustedes a hablar de espacios de la relación problemas que estén ocurriendo en la vida en pareja o familiar, v.g., problemas económicos, mantenimiento de la casa, empleados, hijos, etc. .? (2) ¿Qué porcentaje del tiempo de pareja están dedicando a hablar de problemas? (3) ¿Qué tanto creen que el hablar, o no hablar de problemas está influyendo en su relación d) ¿Cómo es el tiempo que le dedican Ustedes a actividades compartidas sociales, con Identifique espacios sociales compartidos 122 amigos o con familia? (1) necesidades de cada uno qué circunstancias tienden respecto de actividades Ustedes a compartir con sociales comer con amigos, reuniones o fiestas en la casa, cocteles, deporte, etc. ? ¿Qué porcentaje del tiempo libre le están dedicando a actividades sociales? (3) Evalúe el nivel de ¿Con qué frecuencia y en otras personas, v.g., ir a (2) ¿Qué tan satisfechos están con el tiempo que le dedican a estas actividades? ¿Qué les gustaría cambiar al respecto? 123 Apéndice D. Escala de Compromiso de la Relación. ESCALA DE COMPROMISO EN LA RELACION2 Nombre______________________________________ Fecha________________________ Instrucciones. El compromiso se puede entender como el grado en el que un individuo está dispuesto/a a estar al lado del otro aunque eso implique dejar de lado algunas necesidades y deseos personales en favor del otro. Puede implicar aceptar a la otra persona a pesar de sus defectos o problemas que pueden hacer más difícil la vida propia. Significa pensar menos en las ventajas y desventajas inmediatas de la relación y trabajar más hacia lograr que la relación funcione a largo plazo. Con base en esta descripción, seleccione un número de la escala que se encuentra a continuación para indicar qué tan “comprometido/a” se encuentra en esta relación. 150 EXTREMADAMENTE COMPROMETIDO/A 100 MUY COMPROMETIDO/A 75 COMROMETIDO/A Escoja un número en la escala de la izquierda que corresponde a su compromiso con la relación y escríbalo aquí ________ 50 MODERADAMENTE COMPROMETIDO/A 25 LIGERAMENTE COMPROMETIDO/A 0 NO COMPROMETIDO/A 2 Elaborado por J. Broderick y K.D. O’Leary. Traducido y adaptado por Leonidas Castro Camacho 124 Apéndice E. Inventario de Necesidades de Pareja. GENERO FEMENINO FECHA MASCULINO ESTRATO TIEMPO DE CONVIVENCIA 1 AÑOS MESES EDAD: NIVEL EDUCATIVO COMPLETO INCOMPLETO 2 ESTRATO 3 4 5 6 1 PRIMARIA 2 SECUNDARIA 3 TECNICO 4 PROFESIONAL 5 POS-GRADO 6 INVENTARIO DE NECESIDADES DE PAREJA Elaborado por Leonidas Castro Camacho y Nelly Rojas de González; adaptado por Claudia Isabel Parra INSTRUCCIONES GENERALES Antes de comenzar a responder, asegúrese de haber leído y comprendido completamente las siguientes instrucciones: A continuación encontrará una lista de necesidades que las personas usualmente consideran fundamentales en su relación de pareja. Por favor, léalas cuidadosamente y responda, para cada enunciado, de acuerdo con lo que usted piensa o siente actualmente. Recuerde que no hay respuestas correctas o incorrectas, adecuadas o inadecuadas. En la primera columna deberá calificar la importancia que tiene esa característica particular, para Usted, en una escala de 1 a 5 así: (1 = Nada importante; 2 = Poco importante; 3 = Relativamente importante; 4 = Muy importante; 5 = De vital importancia). De la misma manera, en la segunda columna deberá calificar su grado actual de satisfacción respecto a esa característica en la relación, de la siguiente forma: (1 = Totalmente insatisfecho/a; 2 = Moderadamente insatisfecho/a ; 3 = Poco satisfecho/a; 4 = Moderadamente satisfecho/a ; 5 = Totalmente satisfecho/a). En la parte superior de cada hoja encontrará una tabla que contiene las escalas anteriormente mencionadas, para importancia y satisfacción. Para cada item responda en el mismo momento Importancia y Satisfacción y asegúrese de calificar todos y cada uno, excepto los que evalúan hijos, los cuáles no debe contestar, si usted no tiene con su pareja . ¡GRACIAS! 125 PARA IMPORTANCIA PARA SATISFACCIÓN 1 = Nada importante 1 = Totalmente insatisfecho/a 2 = Poco importante 2 = Moderadamente insatisfecho/a 3 = Relativamente importante 3 = Poco satisfecho/a 4 = Muy importante 4 = Moderadamente satisfecho/a 5 = De vital importancia 5 = Totalmente satisfecho/a Necesidades 1. Que a los compromisos sociales asistamos los dos 2. Que ayude a los niños en las labores escolares 3. Que durante la relación sexual haga cosas para excitarme y hacerme sentir placer 4. Que colabore en las labores de la casa 5. Que comparta las responsabilidades escolares 6. Que cualquiera de los dos haga el aseo del apartamento 7. Que cuando estemos teniendo una relación sexual me diga que me quiere 8. Que ayude en el cuidado de los hijos 9. Que hagamos actividades que nos guste a ambos 10. Que ante una dificultad los dos la solucionemos 11. Que en vacaciones colabore con el cuidado de los hijos 12. Que en la relación sexual tenga en cuenta lo que a mí me gusta 13. Que me ayude a tomar decisiones 14. Que las labores del hogar sean distribuidas equitativamente 15. Que la responsabilidad de los hijos sea compartida 16. Que maneje bien las finanzas del hogar 17. Que manifieste cuando llega al orgasmo en la relación sexual 18. Que me dé apoyo 19. Que me escuche cuando le hablo 20. Que me haga sentir que soy la persona más importante en su vida 21. Que manifieste excitación y placer durante la relación sexual IMPORTANCIA SATISFACCIÓN ¿Qué tan ¿Qué tan importante es satisfecho/a me para mí? siento? 126 22. Que me tome en serio cuando le hable 23. Que mostremos entusiasmo en las relaciones sexuales 24. Que respete las cosas que son importantes para mí 25. Que no gaste el dinero en cosas que no son necesarias 26. Que pase más tiempo con los hijos 27. Que pueda expresar abiertamente mis sentimientos de tristeza 28. Que tenga en cuenta las soluciones que doy 29. Que sea más considerado/a con los gastos 30. Que cuando le cuente algo, no lo use en mi contra 31. Que las decisiones de pareja las tomemos en conjunto 32. Que tenga en cuenta mis necesidades afectivas 33. Que tenga la costumbre de ahorrar 34. Que tenga la iniciativa para tener relaciones sexuales 35. Que tome la iniciativa para organizar actividades o planes sociales 36. Que las decisiones financieras las tomemos entre ambos 37. Que valore y dé importancia a lo que yo hago 38. Que variemos los planes de diversión 127 Apéndice F. Evaluación de Expertos Bogotá, D. C., julio de 2011 Doctor DIEGO CASTRILLÓN Director Proyecto de Grado Maestría en Psicología con énfasis en Psicología Clínica Universidad Católica de Colombia Estimado colega: Recibe un cordial saludo de mi parte. Con base en la solicitud de la evaluación como juez de la pertinencia de la GUIA, DE INTERVENCION COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA PAREJAS DE LA CIUDAD DE IBAGUE me permito hacer las siguientes apreciaciones: Primero que todo en cuanto al proyecto en sí, el cual considero es de suma utilidad poder contar con guías que tengan datos de validación empírica en nuestro país, teniendo en cuenta que también Secretaría Distrital de Salud considera apremiante la posibilidad de que los psicólogos clínicos cuenten con guías para su profesión y lo coloca como uno de los estándares de habilitación en el sector salud. Adicionalmente el diseño que se propone me parece adecuado a los objetivos. No sé si primero tenga que pasar por una validación de contenido, que es parte de lo que estamos realizando. La población es pertinente, aunque considero que probablemente, aunque existan muchas parejas que requieran el tratamiento, no es fácil coordinarlos a todos para un mismo día y hora y ese número de sesiones, considero que se podrían esperar 12 parejas en cada grupo. Los instrumentos son adecuados y pertinentes, sin embargo si se va a trabajar en comunicación, asertividad y autocontrol emocional, faltarían instrumentos que puedan valorar estos aspectos antes y después de la intervención, para conocer en cuál de los componentes de la guía se dio el cambio. Favor no olvidar que el inventario de Necesidades de Pareja si el del Dr. Castro tuvo un proceso adicional de validación en una tesis de maestría de la Fundación Universitaria Konrad Lorenz, para que puedan utilizar la última versión. En cuanto a la guía en sí, el número total de sesiones me parece apropiado, ya que sabemos que la continuidad en un número mayor de sesiones se puede dificultar. Sin embargo, me preocupa que algunos temas requieren mucho más tiempo sobre todo si se trabajan a nivel grupal. Por ejemplo a nivel cognoscitivo, y en el desarrollo de habilidades los 25 participantes podrían lograr realmente un cambio. Sugiero sopesar estos aspectos para aumento de número de sesiones o trabajo más a profundidad sobre varios de los temas (no tanto a nivel psicoeducativo, sino de intervención) dejando el mismo número de sesiones. Por otra parte, los objetivos de cambio me parecen pertinentes y adecuados a cada factor, no obstante algunos de ellos me parecen un poco ambiciosos, por tratarse de un número de sesiones reducido. Considerar cuidadosamente, cuáles de los objetivos realmente se pueden cumplir. Los factores que incluye la guía son relevantes y necesarios cuando de conflicto de pareja se trata. Las actividades son adecuadas, tocaría revisar la duración de cada sesión, porque por ejemplo lo ideal por ejemplo en comunicación es que todas las parejas pasaran a hacer el juego de roles varias veces hasta verse el cambio, sin embargo para que todas pasen, se pueda dar la retroalimentación adecuada (ojalá en video) y hacer todo el protocolo la duración de la sesión sería muy corta. Me parece muy adecuado la utilización de la biblioterapia, como estrategia clave, no solo para la consolidación del aprendizaje sino para la generalización del cambio. Faltaría incluir más en el módulo de comunicación las lecturas de “su matrimonio vale la pena” de Markman y Stanley, uno de los protocolos con una adecuada validación en este aspecto. Finalmente les deseo muchos éxitos en su labor, ya que es complicado pero muy necesario hacer estudios empíricos en psicología clínica. Cordialmente, Nancy C. Martínez Ms. Mg. 128 From: ALBERTO FERRER BOTERO <aferrer@une.net.co>; Subject: Re: Material para Jueces Sent: Tue, Aug 16, 2011 10:30:59 AM Paso a responderte la evaluación de la guía. En términos generales me pareció que los objetivos general y específicos estaban claros. En cuanto al método, creo que en el diseño se debe sustentar más claramente la razón de por qué el diseño es cuasi-experimental y no experimental (creo que esta razón no es clara en la investigación). Los participantes y el procedimiento lo describen en forma muy adecuada. En cuanto a la estructura de la guía, los factores, componentes, objetivos de cambio y técnica, son muy adecuados. Creo que se trabajan los aspectos fundamentales de la terapia cognitivo-conductual de pareja en 8 sesiones. Las nueve sesiones (incluyendo la sesión 0), son claramente descritas. Sin embargo me surge una duda ¿cuál es el tratamiento que recibe el grupo control? (en teoría debería recibir 9 sesiones de trabajo con una temática neutra, pero incluyendo la evaluación pretratamiento y posttratamiento). Espero que esta evaluación te sea de utilidad. Atentamente. ALBERTO FERRER BOTERO. Date: Thu, 18 Aug 2011 08:37:03 -0500 Subject: Re: Concepto Tesis de Maestría- Guía Pareja Buenos días Liliana: La pregunta que hacía era respecto al grupo control. las 9 sesiones de trabajo se van a hacer con el grupo experimental, pero mi pregunta es: ¿qué se va a hacer entre tanto con el grupo control?. Se pueden hacer 9 sesiones que NO TENGAN NADA QUE VER con el tratamiento que se va a aplicar en el grupo experimental, o se puede no hacer nada y simplemente se hace la evaluación pretratamiento y post-tratamiento. Yo preferiría que se hicieran 9 sesiones (exactamente el mismo número) que se van a hacer con el grupo experimental.. Ojalá exista una situación de ciego, esto es que los participantes reciban la misma instrucción y que ignoren que se tratan de dos grupos diferentes. Que simplemente crean que están recibiendo el mismo trato experimental en dos grupos distintos. Creo que eso le daría al trabajo una mayor confiabilidad. Atentamente. ALBERTO FERRER BOTERO. 129 Apéndice G. Formato de Evaluación de la Intervención. FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN NOMBRE: FECHA: A continuación encontrara una serie de aspectos a fin de calificar la calidad de la intervención recibida, así ASPECTO a. Numero de Sesiones b. Tiempo de cada sesion. c. Informacion recibida. d. Contenido de las lecturas. e. Tareas a realizar en casa. 1 2 3 4 DEFICIENTE REGULAR BUENO EXCELENTE OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES. 130 Apéndice H. Consentimiento Informado para Tratamiento Psicológico. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Yo, _____________________________, identificado(a) con cédula de ciudadanía número ________________de _____________, manifiesto mi aceptación del tratamiento el cual es una propuesta de investigación ofrecido por la Psicóloga Liliana Sánchez Ramírez con T.P: 110185; el cual ha sido explicado y entendido por mí. Entiendo que toda la información concerniente a la evaluación y tratamiento es confidencial y no será divulgada ni entregada a ninguna otra institución o individuo sin mi consentimiento escrito, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. También entiendo y por lo tanto estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro mi integridad física o mental, o la de algún miembro de la comunidad. La valoración de la gravedad de la situación que permitirá quebrantar el principio de confidencialidad, será determinada por el psicólogo en concepto escrito que será puesto en mi conocimiento, pero que no tiene que contar con mi aceptación expresa. Autorizo para que el profesional consulte mi caso con otros profesionales o terceros expertos, o remitirlo a consulta con especialista para brindar el mejor tratamiento posible. El resultado de dicha consulta me será comunicado verbalmente; de la misma manera autorizo al profesional hacer uso de herramientas psicométricas, que serán comunicadas verbalmente con anterioridad a su aplicación y los resultados me serán explicados.Entiendo que el proceso terapéutico no tendrá costo, debido a que hace parte de una investigación, la cual cumple con los lineamientos legales y éticos; como consecuencia de ello los datos obtenidos referentes a mi proceso terapéutico serán divulgados de manera anónima y en una base de datos general dentro del informe resultante, mientras los datos personales y de identificación serán solo conocidos por el equipo responsable de la investigación. Entiendo y acepto que el tratamiento llevado a cabo por el profesional se realiza atendiendo al mejor esfuerzo y que en algunos casos funciona mejor que en otros. En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de éste se deriven. He leído, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado. Nombres y Apellidos: ______________________________________ ________________________________ FIRMA CC N. ____________________________ FECHA 131 Apéndice I. Libreto 1. Encuadre Terapéutico “Saludo, mi nombre es….. Psicóloga clínica de profesión, el proceso terapéutico que vamos a llevar a cabo posee como fundamentación teórica el enfoque cognitivo-conductual, el cual está respaldado por múltiples investigaciones destacando así su eficacia y éxito terapéutico”. “El objetivo es enseñarles a ser su propio terapeuta; es decir permitir que ustedes se apropien de su caso, lo entiendan y puedan comprender los aspectos responsables de su problema, en otras palabras esta terapia requiere del trabajo en conjunto de ustedes y el mío”. “El horario de las sesiones es una vez por semana, previamente les avisaré si requiero de ustedes de forma individual”. “Para pedir la cita les recomiendo pedirla una vez termine la sesión de hoy o al menos con 8 días de anticipación”. “Mi ejercicio profesional esta mediado por la ley 1090 que establece las normas relacionas con la confidencialidad, bienestar del paciente, y en fin la ética profesional”. 132 Apéndice J. Libreto 2. Socialización del modelo Cognitivo-Conductual “La terapia cognitiva-conductual para pareja, enfatiza en que las emociones y las conductas (comportamientos) de las personas están influidas por su percepción (como ven) de los eventos, por ello la forma en que se sienten y actúan las personas está asociada a la forma en que interpretan y piensan sobre una determinada situación”. Veamos este ejemplo: (por medio de la gráfica se le explica a la pareja en modelo y se pide una reflexión al respecto de acuerdo a su caso personal). Su objetivo es conceptualizar cuál es la etiología de los problemas que suelen incluir aspectos de las cogniciones, emociones y comportamientos de los cónyuges, por ejemplo; las inferencias sobre el comportamiento de la pareja; las expectativas; las predicciones sobre la probabilidad de que ocurran ciertos acontecimientos; los supuestos; las normas; las creencias del “deber ser”, donde estos aspectos obedecen a un proceso de la información, que es inevitable hacerlo, sin embargo los continuos errores en estas distorsiones pueden tener efectos negativos en las relaciones de pareja (Dattilio, 2000; Epstein y Baucom, 2002). “Las sesiones de la terapia cognitiva-conductual son estructuradas (organizadas), pero flexibles, esto depende del diagnóstico, características de personalidad del paciente y eventos externos (cosas que pasan, clima, enfermedad etc); aunque existe una estructura básica de las sesiones que permanece relativamente 133 constante a lo largo de la terapia (Beck, 2000). Por lo cual es importante destacar que el modelo básico de las sesiones es el siguiente: 1. Fijación de la agenda para esta sesión; un breve recuento de lo sucedido posterior a la última sesión; enlace con la sesión anterior. 2. Revisión de la realización de la tarea: es decir que van a realizar una serie de ejercicios extra- terapia y para ello es básico contar con el compromiso de ustedes, pues no se trata solo de intervenir dentro del consultorio sino además de retomar aspectos tratados en consulta pero en ambientes reales. 3. Tratamiento de los puntos estipulados en la agenda. 4. Fijación de las nuevas tareas para casa. 5. Resumen final y la retroalimentación por parte de ustedes. (Obst, 2004). “Las sesiones de la terapia cognitiva son estructuradas (organizadas), pero flexibles, esto depende del diagnóstico, características de personalidad del paciente y eventos externos (cosas que pasan, clima, enfermedad etc); aunque existe una estructura básica de las sesiones que permanece relativamente constante a lo largo de la terapia (Beck, 2000). Por lo cual es importante destacar que el modelo básico de las sesiones es el siguiente: 6. Fijación de la agenda para esta sesión; un breve recuento de lo sucedido posterior a la última sesión; enlace con la sesión anterior. 7. Revisión de la realización de la tarea: es decir que van a realizar una serie de ejercicios extra- terapia y para ello es básico contar con el compromiso de ustedes, pues no se trata solo de intervenir dentro del consultorio sino además de retomar aspectos tratados en consulta pero en ambientes reales. 8. Tratamiento de los puntos estipulados en la agenda. 9. Fijación de las nuevas tareas para casa. 10. Resumen final y la retroalimentación por parte de ustedes. (Obst, 2004). SITUACION “No me ha llamado aún” PENSAMIENTO AUTOMATICO “Ya no piensa en mí”, “No le intereso”, “No me quiere” REACCION Emotiva: Tristeza.: Llanto. Fisiológica: Opresión en el pecho. 134 Apéndice K. Ejercicios detección de Cogniciones. Libreto 3. ENTRENAMIENTO EN IDENTIFICACION DE CREENCIAS IRRACIONALES EN LA RELACION DE PAREJA “Nombre de los pacientes…. El objetivo de esta intervención psicoterapéutica desde el enfoque cognitivo-conductual, es que ustedes entiendan que el contenido de sus pensamientos determinan su comportamiento, su forma de sentirse y de comportarse. En otras palabras, cuando se enfrentan a una determinada situación dependiendo de su experiencia, la perciben, la evalúan e interpretan; el cómo la perciben y evalúan suscita unas respuestas emocionales- observables y no observables-, unas imágenes emocionales y un lenguaje interno que “rotula” esas situaciones, indicándoles cómo afrontar esa situación y emitir una conducta, una emoción así como de una reacción física determinada, con una representación sesgada de la realidad, además los aceptan como si fueran verdaderos sin reflexionar sobre ellos ni evaluarlos, donde la emoción está vinculada de manera lógica con sus contenidos y pueden manifestarse en forma verbal, visual (imágenes) o de ambas maneras”. Veamos un ejemplo: Una chica esperando a su pareja en el cine donde habían quedado de encontrarse para ver una película, pasan 20 minutos de la hora acordada y este no llega, a su mente asisten pensamientos con el siguiente contenido: “si me quisiera de verdad no me haría esto”...Yo que pensaba que le interesaba… es un incumplido…ya no me gusta…. Es un tonto…. Esto me lo va a pagar….cómo me puede hacer esto?....estoy fea?... esto es horrible!,… Porque me pasa esto a mi?., estas autoverbalizaciones le suscitan, rabia, ira, tristeza, irritabilidad y un comportamiento de quererse ir del lugar. Al llegar su pareja al cine ésta lo recibe con mala cara, argumentándole que ya no desea entrar a ver la película sin dejar escuchar la explicación de su pareja. Este constante fluir de pensamientos en nuestra relación de pareja hacen entender el mundo e incluyen suposiciones acerca de los sentimientos del otro y de sus 135 motivaciones, así como de sus interpretaciones personales de los hechos; por tanto, los miembros de la pareja deben aprender a escuchar sus propios pensamientos,creencias y reconocer sus influencias dentro de su vida emocional. En conclusión podemos decir que: Parecen evidentes y naturales porque nos han acompañado desde hace mucho tiempo. Van acompañados de una gran carga emocional que les concede mayor fuerza y sensación de realidad o credibilidad, tendiendo a exagerar y dramatizar las cosas. Ahora quiero que realicemos el siguiente ejercicio con el objetivo de que logremos identificar ideas irracionales que surgen en diversas situaciones en la relación de pareja: ¿Cuándo mi pareja no me saluda que pienso? ¿Cuándo mi pareja llega tarde a la cita que pienso? ¿Si mi pareja no hace lo que yo digo que pienso? Se les pide a los pacientes que den ejemplos de situaciones las cuales permitan visualizar pensamientos automáticos. EJERCICIOS DE IDENTIFICACIÓN DE DISTORSIONES (Tomado y adaptado de Beríso, A., Plans, B., Sánchez, M., y Sánchez, D. (2003). Cuadernos de terapia cognitivoconductual. Una orientación pedagógica e integradora. Estrategias cognitivas para sentirse bien. Madrid: EOS. En los siguientes párrafos encontrarás diversas frases. Algunas reflejan distorsiones del pensamiento y otras no. Cada una de ellas está precedida por un número. Subraya las frases que crees que contienen distorsiones y luego, en la tabla, coloca cada número de la frase subrayada, en la distorsión que corresponda. Ten en cuenta que un pensamiento puede reflejar varios tipos de distorsiones. 136 Ejemplo: a) Al salir del trabajo una persona encuentra que le han roto el espejo retrovisor del carro: 1) Pero bueno ¿qué ha pasado aquí? 2) ¡esto no hay quien lo aguante!; 3) Seguro que sólo me ocurre a mí 4) Hoy va a ser un mal día 5) La vida es injusta 6) Voy a llevarlo a arreglar». D1. Pensamiento todo o nada D6. Magnificación 2,3 D2. Generalización D7. Razonamiento emocional 5 D3. Filtro mental D4. Descalificación de lo positivo 4 D8. Deberías D9. Etiquetación D5a. Lectura del pensamiento D5b. Anticipación negativa D10. Personalización 4 Ahora intenta resolver tú los siguientes: b) La pareja se retrasa y es bastante tarde, por la noche: 1) Se está haciendo tarde y María no me ha llamado 2) ¡Ha pasado algo! 3) Seguro que ha tenido algún percance o un accidente 4) Nunca voy a poder vivir tranquilo, siempre pasa algo 5) Si yo la hubiera recogido no pasarían estas cosas. D1. Pensamiento todo o nada D6. Magnificación 5 137 D2. Generalización D7. Razonamiento emocional D3. Filtro mental D8. Deberías D4. Descalificación de lo positivo D9. Etiquetación D5a. Lectura del pensamiento D10. Personalización D5b. Anticipación negativa c) Ha pasado todo el día y tu pareja no te ha llamado: 1) Debe de estar enfadado/a conmigo. 2) Seguro que le ha molestado algo y no me lo quiere decir. 3) Antes solía llamarme muy a menudo. 4) Me siento decepcionado/a. 5) Me siento hundido/a, el amor es un asco. 6) El/ella debería ser más atento/a y preocuparse más por mi! D1. Pensamiento todo o nada D6. Magnificación D2. Generalización D7. Razonamiento emocional D3. Filtro mental D8. Deberías D4. Descalificación de lo positivo D9. Etiquetación D5a. Lectura del pensamiento D10. Personalización D5b. Anticipación negativa d) Tu pareja deja la habitación desordenada: 1) ¡Está la habitación desordenada! 2) Todos los días es igual. 3) Lo haces para fastidiarme. 4) Vamos a establecer unas normas de funcionamiento en esta casa. 5) o las cumples o te vas de aquí. 138 DI. Pensamiento todo o nada D6. Magnificación D2. Generalización D7. Razonamiento emocional D3. Filtro mental D8. Deberías D4. Descalificación de lo positivo D9. Etiquetación D5a. Lectura del pensamiento D10. Personalización D5b. Anticipación negativa e) Mi pareja me felicita por la calidad de uno de mis trabajos, aunque lo he presentado con retraso: 1) Nunca hago las cosas a tiempo. 2) Soy un/a vaga/o. 3) No me he organizado bien con el tiempo para este trabajo. 4) Siempre tengo problemas con todo. 5) Debería darme cuenta de lo que me está pasando. 6) Me felicita por su calidad pero es que no se ha dado cuenta de que lo he presentado tarde. DI. Pensamiento todo o nada D6. Magnificación D2. Generalización D7. Razonamiento emocional D3. Filtro mental D8. Deberías D4. Descalificación de lo positivo D9. Etiquetación D5a Lectura del pensamiento D10. Personalización D5 Anticipación negativa f) Estando en el trabajo llaman por teléfono para decirme que mi esposo ha sufrido un accidente leve y que ya esta bien: 1) ¡Sabía que esto iba a pasar! 2) O trabajo o estoy en casa, no se pueden atender bien las dos cosas a la vez 139 3) En cuanto termine esto voy a ver qué ha pasado 4) ¡Esto es terrible! 5) ¡ Esto es mi culpa! DI. Pensamiento todo o nada D6. Magnificación D2. Generalización D7. Razonamiento emocional D3. Filtro mental D8. Deberías D4. Descalificación de lo positivo D9. Etiquetación D5a. Lectura del pensamiento D10. Personalización D5b. Anticipación negativa g) Al levantarme por la mañana descubro que mi pareja se fue sin despedirse de mi: 1) Estoy perdiendo a mi esposo/a. 2) ¡Debería haberme despertado antes y haberle hecho el desayuno! 3) Soy una mala esposa/o. 4) ¡Qué mal me siento, es terrible ser abandonada/o! DI. Pensamiento todo o nada D6. Magnificación D2. Generalización D7. Razonamiento emocional D3. Filtro mental D8. Deberías D4. Descalificación de lo positivo D9. Etiquetación D5a. Lectura del pensamiento D10. Personalización D5b. Anticipación negativa h) Después de una discusión de pareja: 1) No debería haber chillado así 2) ¡Soy una descontrolada/o! 3) ¡Somos un desastre de pareja y esto va a ir de mal en peor! 140 4) Me siento fatal. 5) Por mi forma de ser lo he estropeado todo. DI. Pensamiento todo o nada D6. Magnificación D2. Generalización D7. Razonamiento emocional D3. Filtro mental D8. Deberías D4. Descalificación de lo positivo D9. Etiquetación D5a. Lectura del pensamiento D10. Personalización D5b. Anticipación negativa Soluciones TIPOS DE DISTORSIONES EJERCICIOS a D1. Pensamiento todo o nada c 2 D2. Generalización 03. Filtro mental b 4 d e f g h 5 4 2,5 2 5 2 1,4 5 4 3 D4. Descalificación de lo positivo 6 D5a. Lectura del pensamiento 1,2 3 D5b. Anticipación negativa 4 D6. Magnificación 2,3 07. Razonamiento emocional 5 D10. Personalización 3 2,3,4 5 D8. Deberías D9. Etiquetación 3 5 5 1 2 3 4 4 3,5 4 6 5 5 2 3 1 3 2,3 5 141 Apéndice L. Registro Diario de Pensamientos. REGISTRO DIARIO DE PENSAMIENTOS 1. FECHA Y 2. SITUACION HORA 3. CREENCIA 4. EMOCION IRRACIONAL % 5. CREENCIA RACIONAL 1. Fecha y hora del acontecimiento o situación. 2. Descripción del acontecimiento real, pensamiento, fantasía o sensación física perturbadora que origino la reacción emocional. 3. Pensamientos o imágenes que pasaron por la mente en ese momento. Grado de convencimiento (0%-100%). 4. Emoción experimentada en ese momento. Grado de intensidad de la emoción (0%100%) 5. Pensamiento racional. 142 Apéndice M. Ejercicios en Habilidades en Comunicación. Libreto 4. PSICOEDUCACIÓN EN HABILIDADES DE COMUNICACIÓN: “EL DARSE CUENTA DE LA RECIPROCIDAD” “La comunicación en la pareja es la base fundamental en la relación, saber expresar los sentimientos y pensamientos sobre sí mismo y el otro nutren y dan un buen pronóstico de la misma”. Veamos un ejemplo y espero sus opiniones: Tú dices: Mi vida, se te hizo tarde otra vez o: Nunca dejaras de ser el impuntual de siempre. Tú dices: Mi vida, piénsalo bien para la siguiente ocasión no cometer los mismo errores. 143 o: Nunca dejaras de cometer tus estupideces. Tú dices: No estoy de acuerdo con tus ideas. o: Si no te parece, de malas! Tú dices: Felicidades por tu cumpleaños. o: Ayer cumpliste años? Tú dices: Sabes, me gustaría que fuéramos a... o: Ya decidí que me voy a... Si no quieres ir, de malas. Tú dices: Oye, no viste mis cosas por aquí? o: Donde carajos dejaste mis cosas? EJERCICO EN HABILIDAES DE COMUNICACIÓN “Cuando ustedes se encuentren frente a una situación donde la comunicación se está viendo afectada sea por tono hostil, tono alto etc., debemos promover las siguientes actitudes”: a) Aclarar el problema: Escuchar, no contestar a las ofensas e intentar aclarar los motivos. b) Calmar a su pareja. 144 c) Concentrarse en solucionar el problema: desviarse del contraataque y centrarse en generar soluciones. d) Distraer la atención de la pareja: cambiar de tema y cuando esté más calmado, volver al tema. e) Programar sesiones de desahogo. f) Dejar el lugar y decir que solo se seguirá hablando en un momento más calmado. Sesiones de desahogo, establecer un lugar y horario preciso. Cada cónyuge expresa durante un tiempo limitado y por turno, sin ser interrumpido, una serie de quejas de forma no ofensiva y expresando sus sentimientos respecto a una situación dada. Escucha empática, se establece un lugar y horario preciso. Cada cónyuge por turno expone un problema durante un tiempo determinado; el otro debe de escucharle sin interrumpirle y devolverle al final de ese turno de modo resumido lo que ha captado del problema, el exponente le retroalimenta sobre el grado de entendimiento, se repite el proceso hasta una retroalimentación satisfactoria, y comienza el turno del otro. Normas de etiqueta coloquial, el terapeuta da pautas para establecer una conversación más eficaz, se destacan: a) Sintonizar el canal del cónyuge: identificar las necesidades del otro –apoyo, comprensión emocional o soluciones/consejo práctico-, b) Dar señales de escucha (verbales y no verbales), c) No interrumpir, d) Formular preguntas con habilidad, e) Emplear el tacto y diplomacia. Ejercicio: Escribir sus pensamientos y sentimientos en un papel. Y escriban cualquier cosa que les interese, tanto si es sobre sus sentimientos acerca del trabajo, como sobre sus preocupaciones acerca de los hijos, o sus ansiedades sobre la relación. Después de escribir por separado sus listas, las comentan para compararlas y discuten sus reacciones. Se sorprenderán de cómo a menudo ignoran o interpretan equivocadamente lo que la otra persona está pensando o sintiendo. 145 FACTIBILIDAD Cronograma OBJETIVO Diseñar una guía intervención enfocado en la Terapia CognitivoConductual para conflicto marital en parejas colombianas. 1. Validación por jueces expertos. 2. Aplicación de las intervenciones ACTIVIDADES 1. Revision teoricaEmpirica. 2. Asesorias tematicas. 3. Diseño del programa de intervencion. 4. Revision y aprobacion del documento. 1. Asumir sugerencias de los jueces. 2.Selección de parejas participantes. 3. Toma de medida pre-tratamiento. 4. Intervención: Aplicación de la guía de intervención, al grupo experimental tto de Beck, grupo control. 5. Toma de medida pos-tratamiento. 6. Análisis de resultados. TIEMPO RECURSOS RECURSOS (Duraciòn) MATERIALES HUMANOS 20 Semanas -Libros. -Bases de Datos. -Articulos. -Computador. -Investigador. -Director de la Investigaciòn. - Jurados asisgnados para la revisiòn y aprobacion del documento. 3 Semanas - Guía de intervención enfocada en la Terapia CognitivoConductual para conflicto marital en parejas. - El Inventario de Necesidades de Pareja, - Escala de Compromiso - Anexos del programa de intervención. - Consultorio, computador y papelería. - Paquete estadístico: SPSS 17. -Investigador. -Jueces. -Director de la Investigaciòn. -Asesor Estadistico. -Parejas Participantes. -Evaluadores (Jurados). 5 Semanas 3 Semaans 20 Semanas 3 Semanas 4 Semanas