UNIVERSIDAD DE TARAPACÁ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Reanimación neonatal Jessica Moreno Garcés Magíster en Didáctica para la Educación Superior Matrona en Neonatología Académica Depto. Obstetricia y Puericultura Reanimación neonatal 2 Material elaborado para la asignatura Neonatología Patológica, Departamento de Obstetricia y Puericultura, Universidad de Tarapacá. 2013. Reanimación neonatal 3 INDICE INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................5 1. GENERALIDADES Y PRINCIPIOS DE LA REANIMACIÓN ...............................................6 1.1 Diagrama de flujo ...............................................................................................................7 1.2 Algoritmo de reanimación neonatal ..................................................................................10 1.3 Preparación para la reanimación .......................................................................................11 1.4 Equipos e insumos para la reanimación neonatal..............................................................13 1.5 Evaluación inicial .............................................................................................................15 RESUMEN Y EVALUACIÓN ................................................................................................16 2. PASOS INICIALES DE LA REANIMACIÓN........................................................................17 2.1 Proporcionar calor ............................................................................................................17 2.2 Mantener la vía aérea permeable ......................................................................................17 2.3 Despejar la vía aérea (si es necesario) ..............................................................................18 2.4 Secar, estimular y recolocar ..............................................................................................19 2.5 Evaluar al Recién Nacido .................................................................................................20 RESUMEN Y EVALUACIÓN ................................................................................................22 3. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO Y SATURACIÓN ARTERIAL ..23 3.1 Dispositivos para administración de oxígeno ...................................................................24 3.2 Presión positiva al final de la espiración (PEEP) ..............................................................25 RESUMEN Y EVALUACIÓN ................................................................................................27 4. VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA ...............................................................................28 4.1 ¿Qué necesita revisar antes de comenzar la VPP? ............................................................28 4.2 Pasos correctivos de la ventilación: MR SOPA ................................................................30 RESUMEN Y EVALUACIÓN ................................................................................................31 5. COMPRESIONES TORÁCICAS ............................................................................................32 RESUMEN Y EVALUACIÓN ................................................................................................34 6. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL ........................................................................................35 RESUMEN Y EVALUACIÓN ................................................................................................37 Reanimación neonatal 4 MEDICAMENTOS ..................................................................................................................38 7. 7.1 Adrenalina ........................................................................................................................38 7.2 Expansor de volumen .......................................................................................................39 7.3 Naloxona ..........................................................................................................................40 7.4 Bicarbonato ......................................................................................................................40 RESUMEN Y EVALUACIÓN ................................................................................................41 8. CUIDADOS POST REANIMACIÓN......................................................................................42 RESUMEN Y EVALUACIÓN ................................................................................................43 9. ASPECTOS ÉTICOS ...............................................................................................................44 RESUMEN Y EVALUACIÓN ................................................................................................45 10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................46 Reanimación neonatal 5 INTRODUCCIÓN Estimadas/estimados estudiantes: El presente material tiene por objetivo dar a conocer como reanimar neonatos con una metodología que le permita asumir un rol activo en su proceso de aprendizaje, respetando su propio ritmo. Se incorpora un cuadro de texto que presenta puntos clave que debe conocer, así también se destacan aquellos aspectos que son relevantes y al término de cada tema se presenta un resumen del tema abordado y una evaluación que se sugiere responder antes de pasar al tema siguiente. El nacimiento es un acto hermoso, milagroso, y probablemente, el más simple y arriesgado a la vez. En el proceso de adaptación neonatal, el inicio de la respiración y los cambios cardiocirculatorios son los primeros que ocurren y son determinantes para la sobrevida en el medio extrauterino. Es notable que el 90% de los recién nacidos cumplen con la transición de la vida intrauterina a la extrauterina de manera normal, con poca o ninguna asistencia médica. Un menor porcentaje requerirá ayuda para realizar este proceso. Puntos clave IMPORTANTE! MIS APUNTES La consecuencia de no recibir ayuda cuando es realmente necesaria puede asociarse a problemas que persisten durante toda la vida e incluso, con la muerte. Por lo tanto, el tiempo que se dedique a enseñar y aprender cómo reanimar neonatos, es un tiempo bien invertido. La reanimación neonatal, como contenido dentro del programa de asignatura, es un tema de real importancia; ya que ésta es más efectiva cuando la realiza un equipo capacitado para este fin. La implementación de esta metodología de auto-aprendizaje le permitirá aprender el procedimiento para reanimar recién nacidos y, a través de la práctica de las destrezas, aprenderá a ser un miembro valioso del equipo de reanimación. PARA SABER MÁS Reanimación neonatal 6 1. GENERALIDADES Y PRINCIPIOS DE LA REANIMACIÓN Sin duda que el nacimiento de un individuo es un momento crítico. La transición desde el ambiente intrauterino, en donde el intercambio se produce a nivel de la placenta, a un ambiente extrauterino ahora con intercambio gaseoso a nivel pulmonar, requiere de cambios fisiológicos dramáticos en los primeros segundos y minutos de un recién nacido. La reanimación del recién nacido representa un desafío diferente al del adulto o niños mayores. Aproximadamente un 5 a 10% de todos los recién nacidos requieren algún tipo de reanimación; pero sólo un 1% requiere medidas complejas de reanimación para sobrevivir. Los recién nacidos están más expuestos a la asfixia, por lo que tienen muchas más posibilidades de requerir reanimación que cualquier otro grupo etario; alrededor del 80% de los neonatos con peso de nacimiento menor de 1.500 gramos requieren reanimación. El término asfixia denota hipoxia y sus consecuencias metabólicas, que son la acumulación de CO2 y acidosis progresiva, todo lo cual puede llevar a daño cerebral permanente y muerte. Aproximadamente el 20% de las hipoxias perinatales ocurre antes del parto, el 70% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el período neonatal. La atención que reciba un recién nacido asfixiado en los primeros minutos de vida puede tener consecuencias sobre el resto de su existencia y afectar directamente su calidad de vida futura. Por este motivo resulta fundamental la implementación de técnicas básicas de reanimación, así como la existencia de personal capacitado y entrenamiento permanente en este campo. ABC de la Reanimación Vía Aérea (Airway) (Posicionar y despejar) Respiración (Breathing) (Estimular la respiración) Circulación (Circulation) (Evaluar la frecuencia cardíaca y el color El “ABC” de la reanimación es el mismo para los recién nacidos que para los adultos. Cerciórese que la Vía Aérea esté bien abierta y despejada. Asegúrese de que haya respiración (Breathing), ya sea espontánea o asistida. Tenga certeza de que existe una adecuada Circulación de sangre oxigenada adecuada. Al momento de nacer un niño está húmedo y su pérdida de calor es grande. Por lo tanto, también es importante mantener la temperatura del cuerpo durante la reanimación. Reanimación neonatal 7 1.1 Diagrama de flujo El diagrama se inicia con el nacimiento del RN. Cada paso de la reanimación aparece en una parte. Debajo de cada parte hay un punto de decisión para ayudarle a decidir si se deberá proceder con el paso siguiente. Parte inicial de la evaluación. Al momento del nacimiento, usted debe hacerse tres preguntas acerca del recién nacido. Estas preguntas aparecen en la parte de evaluación inicial del diagrama. Si alguna respuesta es “No”, usted debe proceder con los pasos iniciales de la reanimación. Puntos clave Todos los recién nacidos requerirán una evaluación inicial para determinar la necesidad de reanimación. Prematuros de <28 semanas envolver en bolsa plástica y T° de pabellón de 26°C. Si la respuesta es “Si” el recién nacido debe permanecer con la madre y ofrecer cuidados de rutina. ¿De término? ¿Respirando o llorando? ¿Buen tono? Sí, Apego Cuidados de rutina x Proporcionar calor x despejar la vía aérea, si es necesario x Secar x Observación A Parte A (Vía aérea). Estos son los pasos iniciales que usted debe tomar para establecer una vía aérea permeable e iniciar la reanimación de un recién nacido. Suministrar calor Posicionar la cabeza para abrir la vía aérea, despejar la vía aérea si es necesario. Secar la piel, estimular al neonato para que respire reposicionar la cabeza para abrirla vía aérea. El estrés del frío puede incrementar el consumo de oxígeno e impedir una reanimación efectiva. La evaluación del recién nacido y la realización de los pasos iniciales, deben efectuarse rápidamente. Como la línea del tiempo lo indica, usted deberá completar estas partes en aproximadamente 30 segundos. Evaluación del efecto de la parte A. usted debe evaluar al recién nacido después de unos 30 segundos. Simultáneamente, deberá evaluar la respiración y la frecuencia cardíaca. Si el recién nacido no está respirando adecuadamente (tiene apnea o está boqueando), tiene una El recién nacido debe ser colocado bajo calor radiante. Reanimación neonatal 8 frecuencia cardíaca menor a 100 latidos por minuto (lpm), o está azulado (cianótico), elija una de las opciones de la parte B. B Parte B (Respiración). Si el recién nacido tiene apnea o ha tenido una frecuencia cardíaca menor a los 100 lpm, debe asistir la respiración (Breathing) del recién nacido proporcionando ventilación a presión positiva (VPP) con bolsa y máscara. Si inicia VPP se debe colocar un oxímetro de pulso para determinar la necesidad de oxígeno suplementario. Evaluación del efecto de la parte B. después de 30 segundos de ventilación y/u oxígeno suplementario, evalúe al recién nacido nuevamente. Es fundamental asegurarse de que se está proporcionando ventilación eficaz antes de pasar a los pasos siguientes de la reanimación. (MR SOPEA). Si la frecuencia cardíaca es menor de 60 lpm, debe proceder con la parte C. C Parte C (Circulación). Para apoyar la circulación iniciar masaje cardíaco mientras que continúa con la ventilación a presión positiva. En este punto se recomienda la intubación endotraqueal, si no se hizo previamente, para facilitar y coordinar las compresiones torácicas y la VPP. Evaluación del efecto de la parte C. Después de proporcionar masaje cardíaco y ventilación a presión positiva, evalúe al recién nacido nuevamente. Si la frecuencia cardíaca se mantiene debajo de los 60 lpm, proceda a la parte D. D Parte D (Drogas). Administre adrenalina mientras continúa con ventilación a presión positiva y masaje cardíaco. Evaluación del efecto de la parte D. Si la frecuencia cardíaca se mantiene por debajo de los La medida más importante y eficaz en la reanimación neonatal es ventilar los pulmones del recién nacido. En la mayoría de los casos, con una técnica de ventilación adecuada, la frecuencia cardíaca aumentará por encima de los 100 lpm. Reanimación neonatal 9 60 lpm, las acciones de las partes C y D continúan y se repiten. Esto se indica con la flecha curva. La evaluación tiene lugar después de iniciar cada medida y se basa principalmente en los siguientes 3 signos: Respiraciones Frecuencia cardíaca Evaluación de la oxigenación (preferentemente oximetría) Las acciones principales en la reanimación neonatal están dirigidas a la ventilación de los pulmones (Partes A y B). Una vez que esto se logra, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el flujo de sangre pulmonar generalmente mejorarán en forma espontánea, asumiendo que existe ventilación eficaz. Sin embargo, si los niveles de oxígeno en sangre y en los tejidos son bajos, es posible que el rendimiento cardíaco deba ser asistido mediante compresiones torácicas y adrenalina (Partes C y D) para que la sangre llegue a los pulmones para recoger oxígeno. No comience el masaje cardíaco hasta no haber asegurado una ventilación adecuada. Tendrá aproximadamente 30 segundos para lograr una respuesta a medida que se avanza a través del diagrama de flujo. Así, deberá estar en condiciones de hacerse las preguntas iniciales y realizar los pasos iniciales en aproximadamente 30 segundos. No deje pasar más de otros 30 segundos estimulando al RN para que respire. Los primeros 60 segundos después del nacimiento se han llamado “the Golden Minute®” (el minuto de oro). Cuando la frecuencia cardíaca mejora por encima de los 60 lpm, se interrumpen las compresiones torácicas. La ventilación con presión positiva se continúa hasta que la frecuencia cardíaca esté por encima de los 100 lpm y el recién nacido esté respirando. Se puede administrar oxígeno suplementario y/o CPAP, si es necesario, basándose en la saturación de oxígeno medida mediante oximetría de pulso (SPO2). Se debe tener cuidado de evitar que la SPO2 pueda superar el 95%. Si bien la entrega de oxígeno al corazón y otros tejidos es importante, el exceso de oxígeno también puede lesionar los tejidos. Por lo tanto, a partir de la parte B será importante guiar el uso de oxígeno suplementario colocando un oxímetro al recién nacido. Reanimación neonatal 10 1.2 Algoritmo de reanimación neonatal Fuente: Texto Reanimación Neonatal. Academia Americana del Corazón (AHA), Academia Americana de Pediatría (AAP). 6ta Ed. 2010. Reanimación neonatal 11 1.3 Preparación para la reanimación 1. Anticiparse a la necesidad de reanimación. Es fundamental la comunicación entre el equipo de obstetricia y de neonatología para conocer: Condiciones maternas y fetales durante el embarazo (diabetes materna, síndrome hipertensivo, muerte fetal o neonatal previa, infecciones maternas, etc.). Condiciones maternas y fetales durante el trabajo de parto. 2. Preparación adecuada de equipo y personal: Personal entrenado en reanimación en cada parto. Fuente de calor radiante encendida. Equipo de reanimación disponible y en buenas condiciones. 3. Los RN prematuros tienen características anatómicas y fisiológicas que difieren de los RNT. Estas características incluyen: Pulmones con deficiencia de surfactante, lo que puede dificultar la ventilación. Desarrollo inmaduro del cerebro, que puede disminuir el impulso de respirar. Músculos débiles, que pueden dificultar la respiración espontánea. Piel delgada, gran superficie y menor cantidad de grasa, lo que contribuye a una pérdida de calor. Vasos sanguíneos más frágiles en el cerebro, que pueden sangrar durante períodos de estrés. Poco volumen de sangre, que aumenta la susceptibilidad de efectos hipovolémicos de pérdida de sangre. En todo parto debe haber una persona con conocimiento en reanimación neonatal exclusiva para el recién nacido. En partos de riesgo es preciso que haya una persona con experiencia en intubación. En caso de un nacimiento que se anticipa que será de alto riesgo podría ser necesario 2,3 o incluso 4 personas presentes en el nacimiento con diferentes grados de destreza en las técnicas de Evaluación reanimación. 1% de niños mayores de 2,5 kg. Van a precisar presión positiva (0,8%) o intubación (0,2%). Esté siempre preparado para iniciar la reanimación. Si bien los factores de riesgo serán Evaluación útiles para identificar a algunos RN en riesgo, de todas formas existirán algunos sin factores de riesgo que necesitarán reanimación. Evaluación Reanimación neonatal 12 Tejidos inmaduros, que se pueden dañar más fácilmente debido al exceso de oxígeno. Mayor probabilidad de nacer con una infección. Estos y otros aspectos de los recién nacidos prematuros deben ponerlo en alerta para solicitar ayuda adicional cuando se prevé un nacimiento de un niño prematuro. Habilidades del comportamiento Conozca su entorno. Anticípese y planifique. Asuma el rol de liderazgo. 4. Trabajo en equipo durante una reanimación. Comuníquese eficazmente. Las habilidades del comportamiento, como por ejemplo el trabajo en equipo, la capacidad de liderazgo, y la comunicación eficiente, son fundamentales para la reanimación exitosa del neonato. Aunque cada integrante tenga los conocimientos y destrezas, no podrán utilizarlas de manera eficaz si no logran comunicarse y coordinarse mientras se trabaja bajo la presión de una reanimación neonatal. Como se ha mencionado es posible que haya varios miembros involucrados, de manera tal, que la comunicación y la coordinación de las intervenciones son fundamentales. Delegue la carga de trabajo en forma óptima. Se ha comprobado que las destrezas de la comunicación pueden ser tan importantes para el éxito de la reanimación neonatal como el desempeño en la ventilación y las compresiones torácicas. Mantenga una conducta profesional. Dirija su atención de manera inteligente. Use toda la información disponible. Use todos los recursos disponibles. Pida ayuda cuando la necesite. (Tomado del Center for Advanced Pediatric & Perinatal Education (Centro para educación avanzada pediátrica y perinatal, CAPE), Lucile Packard Children’s Hospital at Stanford University, http://www.cape.lpch.org.) Reanimación neonatal 13 1.4 Equipos e insumos para la reanimación neonatal 2. Equipo de aspiración Pera de goma Aspirador mecánico y sondas Catéteres de aspiración 5F, 6F, 8F, 10F, 12F o 14F. Sonda de alimentación 8F y jeringa de 20 ml Aspirador de meconio 3. Equipo de bolsa y máscara Dispositivo para proveer ventilación a presión positiva Mascaras faciales tamaños RNPret y RNT Fuente de oxígeno con flujómetro Fuente de aire comprimido Mezclador de oxígeno Oxímetro de pulso 4. Equipo de intubación Laringoscopio con hojas rectas N° 0 (prematuro) y N° 1 (término) Foco y baterías de reemplazo para laringoscopio Tubos endotraqueales 2,5 – 3,0 – 3,5 – 4,0 mm de diámetro interno (DI) Tijeras Cinta adhesiva sistema de fijación para tubo endotraqueal Algodón y alcohol Máscara laríngea Detector de CO2 estilete (opcional) 5. Medicamentos Adrenalina 1:10.000 (0,1 mg/ml) Cristaloides isotónicos (solución salina o ringer lactato) para expansión de volumen , 100 o 250 ml Dextrosa 10% 250 ml 6. Insumos para cateterización umbilical Guantes estériles Bisturí o tijeras Reanimación neonatal 14 Solución antiséptica Cordonete Catéteres umbilicales 3,5 y 5F Llave de tres pasos Jeringas de 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml 7. Misceláneos Cuna de calor radiante Reloj con segundero (cronómetro opcional) Campos o paños calientes Estetoscopio Cinta adhesiva Monitor cardíaco y electrodos, oxímetro de pulso y sensor (opcional para la sala de partos) 8. Para recién nacidos muy prematuros Hoja de laringoscopio tamaño 00 (opcional) Bolsa de plástico o envoltorio plástico Colchón térmico Incubadora de transporte para mantener la temperatura del recién nacido durante su traslado a neonatología Reanimación neonatal 15 1.5 Evaluación inicial La evaluación inicial del RN permite determinar en un tiempo breve si está deprimido y si requerirá reanimación inmediata. No se debe esperar el resultado del apgar al minuto para decidir la reanimación, ya que se puede perder tiempo valioso y una demora en iniciar la reanimación puede ser crítica en el recién nacido severamente deprimido. Al momento de nacer cualquier recién nacido actualmente son tres las preguntas que se deben hacer: 1. ¿Nació a término? 2. ¿Está respirando o llorando? 3. ¿Tiene buen tono muscular? Si la respuesta es “Sí” a todas ellas, el niño no necesitará de reanimación y puede dejarse inmediatamente junto a su madre. Si la respuesta es “No” a cualquiera de las preguntas anteriores, entonces se debe proseguir con los pasos iniciales de la reanimación, y que incluyen el proporcionar calor, posicionar la cabeza con ligera extensión del cuello, despejar la vía aérea, secar y estimular al recién nacido. Una vez realizados estos pasos iniciales, se deberá revaluar al recién nacido para determinar si requiere demás maniobras de reanimación. ¿De término? ¿Respirando o llorando? ¿Buen tono? No x Proporcionar calor x Despejar la vía aérea, si es necesario x Secar x Estimular Test de Apgar no está diseñado para valorar inicio de reanimación. El color es mal estimador de oxigenación. Es mejor emplear oximetría de pulso. Si existe hipotonía marcada es muy probable que necesite asistencia respiratoria. Reanimación neonatal 16 RESUMEN 1. La mayoría de los recién nacidos se adaptan a la vida extrauterina. Únicamente cerca del 10% requerirá algún tipo de asistencia y sólo el 1% medidas de reanimación avanzada (intubación, compresiones torácicas y/o medicamentos). 2. La medida más importante y eficaz en la reanimación es ventilar los pulmones. 3. El inicio de una ventilación con presión positiva eficaz durante una apnea secundaria generalmente da como resultado una rápida mejoría de la frecuencia cardíaca. 4. Todos los recién nacidos requerirán una evaluación inicial para determinar si necesita reanimación. 5. La reanimación debe realizarse rápidamente, tendrá aproximadamente 30 segundos para lograr una respuesta de un paso antes de decidir si es necesario pasar al siguiente. 6. La evaluación y la toma de decisiones se basan principalmente en las respiraciones, la frecuencia cardíaca y la oxigenación. 7. Las habilidades del comportamiento, como por ejemplo el trabajo en equipo, la capacidad de liderazgo y la comunicación eficaz, son fundamentales para la reanimación exitosa del recién nacido. 8. Los pasos de la reanimación son: A. Pasos iniciales: Proporcionar calor, posicionar la cabeza y despejar las vías aéreas si es necesario*, secar y estimular; evaluar las respiraciones, la frecuencia cardíaca y la oxigenación. B. Proporcionar ventilación con presión positiva*. C. Proporcionar compresiones torácicas*. D. Administrar adrenalina*. *Considerar la intubación de la tráquea en estos puntos. EVALUACIÓN 1. Mencione las características del RNPT y las medidas que debe adoptar en el momento de la reanimación. 2. Explique por qué el test de Apgar no debe utilizarse para determinar la necesidad de reanimación. 3. de acuerdo al ABC de la reanimación, señale cómo se prepara para recibir un recién nacido. 4. ¿Por qué es importante tener una rutina organizada para verificar la presencia y el funcionamiento de los insumos y el equipo de reanimación antes del nacimiento? 5. Refiérase brevemente a la importancia del trabajo en equipo. 6. señale por qué debe usarse oximetría de pulso. Reanimación neonatal 17 2. PASOS INICIALES DE LA REANIMACIÓN 2.1 Proporcionar calor Se debe colocar al recién nacido en una cuna de calor radiante donde el equipo de reanimación tendrá fácil acceso al recién nacido y el calor radiante ayudará a prevenir las pérdidas de calor por evaporación, radiación y convección. Este paso se vuelve particularmente importante en los prematuros ya que poseen una piel más fina, con menos celular subcutáneo y mayor área expuesta, en el caso del prematuro extremo (< 28 semanas o 1.000 gramos) se le puede cubrir o colocar dentro de una bolsa de plástico transparente para evitar las pérdidas de calor y agua. 2.2 Mantener la vía aérea permeable Se debe posicionar correctamente al niño, lo que se consigue con una ligera extensión del cuello, en la posición de “olfateo”. Esta maniobra alineará la faringe posterior con la laringe y la tráquea y facilitará la entrada de aire. Puede ayudar también colocar un rollo de toalla debajo de los hombros, lo que es particularmente útil en niños con occipucio prominente, producto del moldeamiento o edema después del parto y también en los recién nacidos prematuros. Pasos iniciales Proporcionar calor Colocar la cabeza: despejar la vía aérea (sólo si es necesario) Secar, estimular y recolocar Reanimación neonatal 18 2.3 Despejar la vía aérea (si es necesario) Se procede a aspirar la boca primero y luego la nariz; siempre en este orden, con el objeto de que el niño no aspire las secreciones de la boca como consecuencia de la estimulación de la nariz. Este mismo procedimiento constituye un estímulo para comenzar a respirar. Se debe ser cuidadoso al succionar la boca y faringe por la posibilidad de una respuesta vagal que puede desencadenar apnea y bradicardia. Frente a la presencia de meconio en el líquido amniótico, actualmente no se recomienda que sean aspirados durante el parto. Una vez que se ha producido el parto, la intervención dependerá de la condición del RN: Se intuba y aspira la tráquea de aquellos recién nacidos que están deprimidos, independientemente si el meconio es fluido o espeso. En los niños vigorosos, no se recomienda aspirar la tráquea aunque el meconio sea espeso. Vía Aérea Posición: olfateo Aspiración: si hay obstrucción o necesidad de administrar ventilación con presión positiva Líquido meconial: si el neonato no nace vigoroso aspirar orofaringe y tráquea. Recién nacido vigoroso aun encontrándose bañado con líquido amniótico teñido con meconio ¡No requiere aspiración endotraqueal! * Vigoroso se define como esfuerzos respiratorios fuertes, buen tono muscular y una frecuencia cardíaca de más de 100 lpm. Reanimación neonatal 19 2.4 Secar, estimular y recolocar Con frecuencia el colocar al recién nacido en la posición correcta y aspirarle las secreciones, provee estimulación suficiente para que se inicie la respiración. El secado también estimula. Si el RN no respira adecuadamente, se le puede proveer una estimulación táctil. Para estimular al RN se pueden dar 2 a 3 palmadas en la planta del pie y/o percutir o masajear suavemente la espalda. Si se trata de una apnea primaria responderá con estas medidas, pero si se trata de una apnea secundaria no será suficiente y se debe iniciar ventilación a presión positiva sin mayor pérdida de tiempo. Una estimulación demasiado vigorosa no ayuda y puede causar una lesión seria. No sacuda al recién nacido. Continuar la estimulación táctil en un recién nacido que no está respirando es una pérdida de tiempo valioso. Para la apnea persistente provea ventilación a presión positiva. Reanimación neonatal 20 2.5 Evaluar al Recién Nacido Actualmente se asignan 30 segundos iniciales para completar las primeras etapas de la reanimación; se reevalúa y si es necesario se continúa con la asistencia. Una vez que al RN se le ha proporcionado calor, despejado la vía aérea, secado y estimulado, se debe evaluar para determinar si se requiere de más maniobras de reanimación. ¿FC <100 lpm, gasping o apnea? Los signos a evaluar son: Respiración Debe haber una expansión torácica adecuada y la frecuencia y profundidad de las respiraciones deberán aumentar después de unos cuantos segundos de estimulación táctil. Frecuencia cardíaca Se determina mediante la auscultación del precordio del recién nacido. Otra forma rápida y accesible es la palpación del pulso en la base del cordón umbilical. Si es mayor a 100 lpm se pasa al siguiente paso (ver figura de algoritmo para la reanimación neonatal); si no lo es, se debe iniciar ventilación a presión positiva. La respiración entrecortada o boqueo no es eficaz y requiere de la misma intervención como si estuviera en apnea. Tras maniobras iniciales: posición, secado, estimulación y aspiración si precisa (primeros 30 segundos) es necesario administrar ventilación a presión positiva si: - Apnea o respiración ineficaz - FC < 100 lpm Reanimación neonatal 21 Si el recién nacido no respira (apnea), boquea, o si la frecuencia cardíaca es menor de 100 lpm a pesar de la estimulación, debe proceder de inmediato con la administración de ventilación a presión positiva. ¿FC < 100 lpm, gasping o apnea? Sí x VPP x Monitorizar SatO2 Si el neonato sí respira, y la frecuencia cardíaca es superior a 100 lpm, pero respira con esfuerzo, o si considera que está cianótico, es posible administrar presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP). En cualquiera de estos casos debe conectar un oxímetro para evaluar la eficacia de su acción y la posible necesidad de oxígeno suplementario. ¿FC < 100 lpm, gasping o apnea? No ¿Dificultad respiratoria o cianosis persistente? No Sí x Despejar la vía aérea x Monitorizar SatO2 x Considerar CPAP La administración de oxígeno a flujo libre o seguir proporcionando estimulación táctil a un recién nacido que no respira o cuya frecuencia cardíaca es inferior a 100 lpm tiene poco o ningún valor y sólo retrasa el tratamiento adecuado. La acción más eficaz e importante para reanimar a un recién nacido con problemas es la ventilación asistida. Reanimación neonatal 22 RESUMEN 1. Si hay meconio presente y el recién nacido no está vigoroso, succionar la tráquea antes de realizar cualquier otro procedimiento. 2. “Vigoroso” se define como un recién nacido que exhibe esfuerzos respiratorios fuertes, buen tono muscular y una frecuencia cardíaca de más de 100 lpm. 3. Despejar las vías aéreas colocando al recién nacido en posición de “olfateo”. 4. Las formas adecuadas de estimulación táctil son: Dar pequeñas palmaditas en las plantas de los pies. Frotar suavemente la espalda. 5. El uso continuado de estimulación táctil en un recién nacido apneico desperdicia tiempo valioso. En caso de apnea persistente comenzar con ventilación a presión positiva. EVALUACIÓN 1. ¿Cómo determina si un recién nacido necesita reanimación? 2. ¿Cómo se maneja al recién nacido que nace con líquido amniótico teñido con meconio? 3. ¿Cuál es la función de la oximetría de pulso? 4. ¿Qué permite la posición de olfateo? Reanimación neonatal 23 3. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO Y SATURACIÓN ARTERIAL Varios estudios recientes sugieren que la reanimación con oxígeno al 21% (aire del ambiente) es tan exitosa como la reanimación con oxígeno al 100%. También existe cierta evidencia de que la exposición al oxígeno al 100% durante y después de una asfixia perinatal podría ser perjudicial. Se recomienda que el objetivo de su uso durante y después de la reanimación sea lograr una saturación de oxihemoglobina, según medición con oxímetro de pulso. Estos objetivos pueden lograrse iniciando la reanimación con aire o con una mezcla de aire y oxígeno. Si los niveles son bajos y no aumentan, es probable que deba administrar oxígeno suplementario. Numerosos estudios avalan como normales los siguientes valores de saturación en recién nacidos sanos: 1 minuto 2 minutos 3 minutos 4 minutos 5 minutos 10 minutos 60 a 65% 65 a 70% 70 a 75% 75 a 80% 80 a 85% 85 a 95% Siempre evaluar la necesidad de administrar oxígeno. En la sangre de los bebés sanos, los valores normales de oxígeno se alcanzan a los 10 minutos de vida. La evaluación clínica del color no es confiable en el recién nacido. El color es un indicador muy pobre de la saturación de la oxihemoglobina. Sólo la cianosis central debería ser un signo que sugiera un bajo nivel de oxigenación de la sangre. Reanimación neonatal 24 3.1 Dispositivos para administración de oxígeno El oxígeno suplementario no suele necesitarse como rutina al principio de una reanimación. No obstante, cuando un RN se ve cianótico o las lecturas del oxímetro son inferiores a lo esperado, es probable que los niveles de oxígeno aumenten más rápidamente si se aporta oxígeno entre 21 y 100%. Para aportar O2 a flujo libre, se requiere de una fuente de aire comprimido y un mezclador de oxígeno. Una velocidad de flujo de 5 l/min suele ser adecuada para el oxígeno de flujo libre durante la reanimación. Oxígeno a flujo libre se refiere a la administración de oxígeno sobre la nariz del recién nacido para que respire aire enriquecido con oxígeno. Para optimizar la concentración inhalada, el O2 puede ser entregado a través de: Máscara de O2 Bolsa de anestesia y máscara Reanimador con pieza en T (Neopuff®) Tubo de O2 cerca de la nariz Cuando el recién nacido ya no tiene cianosis central, o las saturaciones de oximetría están por encima de 85 a 90%, disminuya gradualmente la cantidad de oxígeno suplementario. ¿Cuándo debemos medir saturación? Cuando se anticipa que un recién nacido será reanimado. Después de ventilar con presión positiva varias veces a un recién nacido. Cuando persiste la cianosis. Cuando se administra oxígeno suplementario. Si la ventilación es adecuada y el recién nacido continua cianótico, o si la saturación de oxígeno está por debajo del 85%, debe tenerse en cuenta un diagnóstico de insuficiencia cardíaca cianótica congénita o de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido. Reanimación neonatal 25 3.2 Presión positiva al final de la espiración (PEEP) En los recién nacidos con dificultad respiratoria que tienen respiración espontánea después del nacimiento, muchos expertos recomiendan la administración de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). El uso del CPAP o PEEP en la sala de partos en recién nacidos prematuros disminuye la frecuencia de intubación, la ventilación mecánica, el uso de surfactante y la duración de la ventilación. Se puede dar PEEP con el equipo con pieza en T (Neopuff®), con bolsa autoinflable o bolsa inflada por flujo (bolsa de anestesia). No hay evidencia que apoye o rechace el uso de CPAP en recién nacidos a término con dificultad respiratoria. No hay estudios realizados en reanimación neonatal que comparen el uso de PEEP v/s NO PEEP. Reanimador con pieza en T Ventajas: Control confiable de presión inspiratoria y presión positiva al final de espiración. Desventajas: Requiere de suplemento de gas. El reanimador en T proporciona un flujo controlado y respiraciones de presión limitada, y funciona sólo cuando entra en él gas proveniente de una fuente comprimida. Reanimación neonatal 26 Bolsa auto-inflable Ventajas: Siempre se puede volver a inflar después de ser comprimida, incluso si no hay una fuente de gas comprimido. Desventajas: La bolsa autoinflable se llena espontáneamente después de haberla apretado, haciendo entrar gas (aire, oxígeno o una mezcla de ambos) en la bolsa. Requiere un reservorio para lograr una alta concentración de oxígeno. Sólo puede proporcionar presión positiva al final de la espiración (PEEP) cuando se le añade una válvula de PEEP. Bolsa inflada por flujo Ventajas: Suministra entre 21% y 100% de oxígeno. Desventajas: La bolsa inflada por flujo (también llamada bolsa de anestesia) se llena sólo cuando el gas de una fuente comprimida entra en ella y la salida de la bolsa está ocluida por haberse colocado con firmeza sobre una superficie, contra la cara del bebé con una máscara o un tubo endotraqueal. Requiere de un cierre hermético entre la máscara y el paciente para permanecer inflada. Requiere una fuente de gas. Generalmente no tiene una válvula de seguridad. Reanimación neonatal 27 RESUMEN EVALUACIÓN 1. La reanimación en los recién nacidos de término puede comenzar con oxígeno al 21% (aire del ambiente); la reanimación de los bebés prematuros debe comenzar con una concentración de oxígeno algo más alta mezclado con aire comprimido. 2. La oximetría de pulso se utiliza para ayudar a justar la cantidad de oxígeno suplementario para evitar administrar demasiado oxígeno o muy poco. 3. En los recién nacidos los valores normales de oxígeno en sangre se alcanzan a los 10 minutos de vida. 4. La evaluación clínica del color no es confiable en el recién nacido. El color es un indicador muy pobre de la saturación de la oxihemoglobina. Sólo la cianosis central debería ser un signo que sugiera un bajo nivel de oxigenación de la sangre. 1. ¿Cuándo se debe medir saturación? 2. Establezca una comparación entre el reanimador con pieza en T y la bolsa autoinflable teniendo en cuenta las ventajas y desventajas de cada uno de ellos. 3. ¿Cómo verificaría el funcionamiento del dispositivo de ventilación con presión positiva que se usará? Reanimación neonatal 28 4. VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA Cuando, a pesar de las medidas mencionadas en los pasos iniciales de la reanimación, el recién nacido persiste sin respirar o sólo con una ventilación inefectiva tipo gasping, la frecuencia cardíaca es menor de 100 lpm, cianosis central y baja SatO2 persistente pese a la administración de oxígeno suplementario, está indicada la ventilación a presión positiva (VPP). 4.1 ¿Qué necesita revisar antes de comenzar la VPP? Si está solo, llamar a otra persona para que lo ayude. Su ayudante coloca el oxímetro de pulso y controla la frecuencia cardíaca y los sonidos respiratorios con un estetoscopio. Las respiraciones espontáneas o asistidas luego del nacimiento crean la capacidad residual funcional (CRF) necesaria en el pulmón del recién nacido para el intercambio de gases. Para ventilar el operador debe sostener la máscara entre los dedos pulgar e índice y la barbilla con el anular. Seleccione el tamaño adecuado de máscaras. La máscara debe cubrir la boca, la nariz y la punta de la barbilla, pero no los ojos. Asegúrese de que la vía aérea esté despejada. Podría ser conveniente aspirar una vez más la boca y la nariz para asegurarse de que no haya obstrucción a las respiraciones asistidas que va a proporcionar. Coloque la cabeza del recién nacido. El cuello del recién nacido debe estar ligeramente extendido en “posición de olfateo” para mantener abierta la vía aérea. Una manera de lograr esto es colocar un rollo pequeño debajo de los hombros. Si la posición del niño ha cambiado, reposiciónela antes de continuar. Colóquese al lado de la cuna. Para ventilar el operador debe estar en posición posterior o lateral al niño. Ambas posiciones dejan visible el tórax y el abdomen del recién nacido, para poder observarlo durante el masaje cardíaco y para el acceso vascular umbilical, en caso que estos procedimientos sean necesarios. Técnica adecuada para manipular la vía aérea y sostener la mascarilla. Reanimación neonatal 29 Las presiones iniciales de inflado no han sido establecidas, pudiendo ser suficiente aplicar una presión inicial de 20 cm de H2O; a veces puede ser necesario emplear presiones hasta 30 a 40 cm de H2O. En el caso de niños prematuros, presiones de 20 a 25 cm de H2O pueden ser suficientes. El signo más importante de una ventilación efectiva es la mejoría de la frecuencia cardíaca. La mejoría se nota por los cuatro signos siguientes: Incremento en la frecuencia cardíaca Mejoría en el color Respiración espontánea Mejoría en el tono muscular Si la ventilación no es adecuada con VPP después de 30 segundos, se debe comprobar que los pulmones están siendo ventilados adecuadamente: Recuerde que se puede iniciar la ventilación con concentraciones menores al 100%, pero si han pasado 90 segundos desde el nacimiento y no hay mejora, se recomienda el uso de concentraciones de hasta el 100% según oximetría. ¿Existe un adecuado movimiento del tórax? a. ¿Hay un adecuado sello entre la máscara y la cara? b. ¿Está la vía aérea obstruida por una inadecuada posición o secreciones? c. ¿Está funcionando adecuadamente la bolsa? d. ¿Es la presión adecuada? e. ¿Está el estómago distendido? ¿Se está entregando oxígeno adecuadamente? a. ¿Está conectada la bolsa a la fuente de oxígeno? b. ¿Hay flujo adecuado de oxígeno desde la fuente? c. En el caso de la bolsa autoinflable, ¿Tiene el reservorio de oxígeno instalado? d. Si se utiliza un tanque de oxígeno, ¿Hay oxígeno en el tanque? Cuando se necesita ventilar por tiempo prolongado se debe instalar una sonda orogástrica 8 FR para no distender el estómago y de esta forma no alterar la movilidad del diafragma. Reanimación neonatal 30 4.2 Pasos correctivos de la ventilación: MR SOPA Para recordar la secuencia que permite verificar la efectividad de la ventilación con bolsa-mascarilla tenga en cuenta usar la nemotecnia “MR SOPA”. Se deben obtener frecuencias respiratorias de 40 a 60 respiraciones por minuto. Los primeros 2 pasos (M y R) deben atenderse en primer lugar, y luego los siguientes 2 pasos (S y O). si para entonces no hubiera un movimiento de pecho adecuado, pase a los siguientes 2 (P y A). M: Máscara. ¿Hay un buen sello? R: Reposicionar la vía aérea (posición de olfateo) S: Succión de secreciones de boca y nariz: verificar la presencia de secreciones y aspirar si las hubiera. O: “Open” vía aérea: abrir levemente la boca y traccionar el mentón hacia adelante. Si aún no logra obtener una mejoría fisiológica y movimientos del pecho adecuados con técnica de ventilación con máscara, necesitará utilizar una vía aérea alternativa, como un tubo endotraqueal o, si no fuera posible, una vía aérea con máscara laríngea. P: Presión: aumentar la presión hasta lograr que el tórax se eleve. A: Alternativa de vía aérea. Si todo lo anterior fracasa considerar intubación endotraqueal o uso de máscara laríngea. La ventilación con presión positiva puede suspenderse cuando la frecuencia cardíaca esté por encima de los 100 lpm. Una vez que la lectura del oxímetro esté dentro de rango, también puede irse reduciendo el oxígeno suplementario, según se tolere, si se estuviera usando. Reanimación neonatal 31 RESUMEN 1. El paso más importante y más eficaz de todos en la reanimación cardiopulmonar del recién nacido comprometido es la ventilación de los pulmones. EVALUACIÓN 2. Las indicaciones para ventilación con presión positiva son: 2. ¿Cuál es la frecuencia correcta de ventilación? Apnea/jadeo Frecuencia cardíaca de menos de 100 lpm, aunque esté respirando Cianosis central y baja SatO2 persistentes pese al aumento de oxígeno suplementario a 100%. 3. La mejoría se nota por los cuatro signos siguientes: Incremento en la frecuencia cardíaca Mejoría en el color Respiración espontánea Mejoría en el tono muscular 1. ¿Cuáles son los indicadores para iniciar VPP? 3. ¿Cuáles son los pasos correctivos de ventilación? 4. ¿Cuál es el propósito de una sonda orogástrica y cuándo se coloca? 5. ¿Cuáles son los indicadores para suspender la VPP? Reanimación neonatal 32 5. COMPRESIONES TORÁCICAS Está indicado comenzar compresiones torácicas cuando la frecuencia cardíaca es menor a 60 lpm, a pesar de una asistencia correcta de ventilación con presión positiva durante 30 segundos. Las compresiones se aplican en el tercio inferior del esternón, que se encuentra entre el apéndice xifoides y una línea imaginaria trazada entre los pezones, deprimiendo el mismo con una profundidad cercana al tercio del diámetro anteroposterior del tórax. Los RN cuya frecuencia cardíaca es inferior a 60 lpm, probablemente tengan muy bajos niveles de oxígeno en sangre y una acidosis importante. Como resultado se deprime la función miocárdica y el corazón no puede contraerse con la fuerza suficiente para bombear sangre a los pulmones. ¿Qué es el masaje cardíaco? Consiste en compresiones rítmicas del esternón que comprimen el corazón contra la columna vertebral, con lo cual aumenta la presión intratorácica, permitiendo la circulación de sangre hacia los órganos vitales. El masaje cardíaco se realiza coordinadamente con la VPP, recomendándose una relación de 3 compresiones cardíacas por una ventilación, por lo tanto se deben proporcionar 90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto. Con frecuencia los problemas del recién nacido son de orden pulmonar; por ello se debe asegurar la ventilación. Sin embargo, ante sospecha de arresto de origen cardíaco puede utilizarse una relación compresiones-ventilación de 15:2 Reanimación neonatal 33 Existen dos técnicas para realizar compresiones torácicas: 1. Técnica con dos dedos (índice y mayor) sobre el esternón y apoyando la espalda del recién nacido con la otra mano. Esta técnica puede ser recomendable cuando durante la reanimación es necesario canalizar los vasos umbilicales. El masaje se debe mantener hasta que la frecuencia cardíaca sea nuevamente mayor a 60 lpm. Deben evitarse las interrupciones frecuentes de las compresiones cardíacas porque comprometen el volumen sistólico y la perfusión coronaria logrados con el procedimiento. 2. Rodeando el tórax con las manos y realizando las compresiones con los dedos pulgares. Con esta técnica se demostraron mayores picos sistólicos y de perfusión coronaria. Complicaciones del MC Fractura costal Neumotórax Hemorragia Laceración hepática. Reanimación neonatal 34 RESUMEN EVALUACIÓN 1. Las compresiones torácicas están indicadas para casos en los que la frecuencia cardíaca permanece por debajo de los 60 lpm pese a 30 segundos de VPP eficaz. 2. Las compresiones torácicas comprimen el corazón contra la columna vertebral, aumentan la presión intratorácica y hacen circular la sangre hacia los órganos vitales. 3. existen 2 técnicas para as compresiones torácicas, la técnica del pulgar y la técnica de 2 dedos, pero es preferible usar la técnica del pulgar. 4. El área correcta para aplicar las compresiones es el tercio inferior del esternón. 5. Las compresiones torácicas se realizan en forma coordinada con la ventilación a razón de 3:1. 6. Después de 45 a 60 segundos de compresiones torácicas y ventilación revisar la frecuencia cardíaca. Si la frecuencia cardíaca es: Más de 60 lpm, suspenda las compresiones y continuar con la ventilación entre 40 y 60 respiraciones por minuto. De más de 100 lpm, suspenda las compresiones y gradualmente la ventilación si el recién nacido está respirando. De menos de 60 lpm, intubar al recién nacido (si aún no se ha hecho) y administrar adrenalina. 1. ¿Cuáles son las indicaciones para comenzar las compresiones torácicas? 2. ¿Cuál es el método preferido? ¿Por qué? 3. ¿Cuál es la indicación para suspender las compresiones torácicas? Reanimación neonatal 35 6. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Frente a la necesidad de ventilar a un recién nacido, en algunos casos se requiere de intubación endotraqueal. Las indicaciones de intubación del recién nacido pueden ser las siguientes: Necesidad de aspirar meconio de la tráquea. Ventilación con bolsa y máscara inefectiva o prolongada. En algunos casos cuando se debe realizar masaje cardíaco. Administración de medicamentos. Condiciones especiales, como la sospecha de hernia diafragmática o el prematuro de extremo bajo peso. La hoja de laringoscopio óptima es N° 1 para niños de término, N° 0 para prematuros y opcionalmente N° 00 para el prematuro extremo. Para minimizar la hipoxia durante la intubación se debe administrar oxígeno a flujo libre. Cada intento no debe ser mayor a 30 segundos. El tamaño aproximado del tubo endotraqueal está determinado por el peso del recién nacido. La tabla 6-1 proporciona el tamaño del tubo para diferentes pesos y edades gestacionales. Tamaño del tubo (mm diámetro interno) 2,5 3,0 3,5 3,5 – 4,0 Peso (g) < 1.000 1.000 a 2.000 2.000 a 3.000 > 3.000 Edad gestacional (semanas) Menos de 28 28 a 34 34 a 38 Más de 38 Tabla 6-1. Medidas de tubos endotraqueales para recién nacidos de diferentes pesos y edad gestacional. En general no se utilizan los tubos N° 2, debido a la gran resistencia que ofrecen al flujo aéreo y a la facilidad con que se obstruyen con secreciones. Reanimación neonatal 36 Si el tubo está colocado correctamente, la punta estará localizada en la parte media de la tráquea, equidistante entre las cuerdas vocales y la carina. Si está muy introducido, generalmente se ubicará en el bronquio principal derecho y se ventilará solo el pulmón derecho. La posición correcta del tubo endotraqueal se evidencia por: Mejoría de la frecuencia cardíaca y SatO2. Presencia de CO2 espirado determinado por un detector de CO2. Sonidos respiratorios sobre ambos campos pulmonares. Ausencia de distención gástrica. Condensación en el tubo. Movimientos del tórax con cada ventilación. La intubación puede asociarse a diversas complicaciones, a las cuales se debe estar atento. Algunas de éstas son: Hipoxia Bradicardia y apneas Neumotórax Contusiones o laceraciones de lengua, encías o vía aérea Perforación de tráquea o esófago Obstrucción del tubo (ya sea porque se dobla o por secreciones) Infección Se puede utilizar la medida punta-labio para estimar si el tubo ha sido colocado en la distancia correcta. La distancia de introducción del tubo se puede calcular sumando 6 cm al peso del recién nacido en kilos (ejemplo: RN de 2 kilos, la distancia desde el borde del labio, es de 8 cm). Profundidad de inserción Peso (kg) Cm desde labio superior 1 7 2 8 3 9 4 10 Los recién nacidos con un peso inferior a 750 gramos pueden requerir solo 6 cm de inserción. Esta regla no es real en aquellos recién nacidos que presenta anomalías congénitas del cuello y la mandíbula (por ejemplo: síndrome de Robin). Reanimación neonatal 37 RESUMEN EVALUACIÓN 1. Las indicaciones para intubación endotraqueal incluyen: Succionar la tráquea en presencia de líquido amniótico teñido con meconio cuando el recién nacido no se muestra vigoroso. Mejorar la eficacia de la ventilación si ésta fuera ineficaz. Facilitar la coordinación de las compresiones torácicas y la ventilación. Mejorar la ventilación en condiciones especiales, como por ejemplo una prematurez extrema o la sospecha de una hernia diafragmática. 2. La hoja de laringoscopio de tamaño adecuado para un bebé nacido a término es la N° 1. Para un recién nacido prematuro es la N° 0 y en recién nacidos extremadamente prematuros la hoja N° 00. 3. La elección del tamaño del tubo endotraqueal se basa en el peso y la edad gestacional. 4. El procedimiento se debe completar en 30 segundos. 5. La correcta ubicación del tubo endotraqueal se demuestra por: Mejoría de los signos vitales (frecuencia cardíaca, oximetría) Presencia de CO2 espirado determinado por un detector de CO2. Sonidos respiratorios sobre ambos campos pulmonares. Ausencia de distención gástrica. Condensación en el tubo. Movimientos del tórax con cada ventilación. 1. ¿Cuáles son las indicaciones para una intubación endotraqueal durante la reanimación? 2. ¿Cuáles son los signos de la correcta colocación del tubo endotraqueal en la tráquea? 3. ¿Cuál es la utilidad de la medida punta-labio? Reanimación neonatal 38 7. MEDICAMENTOS Si se implementan pasos de reanimación (en particular una VPP eficaz) de manera oportuna, más del 99% de los recién nacidos que necesitan reanimación mejorarán sin necesidad de medicamentos. Antes de administrar medicamentos en una reanimación intensiva, es preciso verificar la eficacia de la ventilación. Pese a la buena ventilación de los pulmones con VPP y un rendimiento cardíaco aumentado por las compresiones torácicas, un pequeño número de recién nacidos (menos de 7 de cada 10,000 nacimientos) igual tendrán una frecuencia cardíaca inferior a 60 lpm. Durante la asfixia, la presión arterial disminuye y eso provoca una mala perfusión de las arterias coronarias y una disminución del suministro de oxígeno al corazón. Como resultado los músculos cardíacos de éstos recién nacidos no se contraigan eficazmente. Estos bebés posiblemente se beneficien al recibir adrenalina para estimular el corazón y aumentar la frecuencia cardíaca. Los recién nacidos que tienen las funciones respiratoria y cardíaca deprimidas debido a una pérdida de sangre aguda posiblemente requiera del suministro de volumen. 7.1 Adrenalina El cloruro de adrenalina (también denominado hidrocloruro de epinefrina) es un estimulante cardíaco. La adrenalina aumenta la fuerza de las contracciones del corazón y produce vasoconstricción periférica, con la que aumenta el flujo de sangre hacia las arterias coronarias y el cerebro. La adrenalina debe administrarse por vía endovenosa, aunque la administración puede demorarse por el tiempo que se requiere para establecer el acceso venoso. La vía endotraqueal es generalmente la más rápida, pero puede que sea poco efectiva, ya que los niveles que alcanza en La adrenalina está indicada cuando la frecuencia cardíaca permanece por debajo de los 60 lpm después de haber administrado 30 segundos de ventilación asistida efectiva y otros 30 segundos de masaje cardíaco y ventilación coordinados. Concentración recomendada: 1:10.000 Vía de administración: endovenosa por vena umbilical Dosis: 0,01-0,03 mg/kg (0,10,3 ml/kg de la dilución 1:10.000). Diluir 1 cc de adrenalina al 1:1.000 en 9 cc de suero fisiológico. Vía endotraqueal desaconsejada: dosis 0,5-1 ml/kg de la dilución 1:10.000 Velocidad de administración: rápidamente, tanto como sea posible. Reanimación neonatal 39 la sangre pueden ser bajos o insatisfactorios. Se considera la vía endotraqueal SÓLO mientras se coloca el catéter umbilical. La vena umbilical es la ruta intravenosa directa de acceso más rápido en el recién nacido y constituye un vaso de fácil acceso. La vena se reconoce por ser el vaso de mayor calibre y pared más delgada. Se debe canalizar con un catéter de 3,5 a 5 Fr introduciéndolo 2 a 4 cm bajo la piel y asegurándose de que refluya sangre. Cuando la droga se administra de manera intravenosa a través de un catéter, se debe hacer un lavado con solución salina de 0,5 a 1 ml después de administrar la droga para asegurarse que ha llegado a la sangre. Si la frecuencia cardíaca no aumenta a más de 60 lpm después de la primera dosis de adrenalina, puede repetir la dosis cada 3 a 5 minutos. 7.2 Expansor de volumen Si el recién nacido está pálido, existe evidencia de pérdida de sangre y hay una respuesta pobre a la reanimación, puede estar indicada la administración de un expansor de volumen. Si hubiera mala respuesta a la reanimación, y el recién nacido estuviera pálido o fuera evidente la pérdida de sangre, considerar la posibilidad de hipovolemia. La hipovolemia se produce con pérdidas del 10% al 15% del volumen sanguíneo. Se debe sospechar cuando existe el antecedente de sangramiento obstétrico o elementos de shock en el recién nacido: Palidez Perfusión disminuida La solución recomendad para el tratamiento de la hipovolemia es una solución cristaloide isotónica. Las soluciones aceptables son: Suero fisiológico Ringer lactato Sangre tipo O- negativa La administración es en bolos de 10 ml/kg intravenoso, en un lapso de 5 a 10 minutos. Pulso débil Baja presión arterial en caso de estar monitorizado. Reanimación neonatal 40 7.3 Naloxona Corresponde a un antídoto opiáceo, que se usa en casos de depresión respiratoria marcada con historia materna de narcóticos. No se recomienda durante los pasos iniciales de la reanimación y para indicarla se requiere: Depresión respiratoria que se mantiene después que la ventilación a presión positiva ha permitido recuperar la frecuencia cardíaca. Historia de administración de narcóticos a la madre durante las 4 horas previas al parto. La dosis a usar es de 0,1 mg/kg ev o im. Luego de administrar naloxona, continuar administrando VPP hasta que el recién nacido respire normalmente. La duración de la acción del narcótico suele ser mayor que la de la naloxona. Por consiguiente, es importante observar al recién nacido atentamente para detectar una posible depresión respiratoria recurrente, lo que podría requerir apoyo respiratorio continuo. 7.4 Bicarbonato Su uso durante la reanimación del RN es controvertido. Su uso debiera reservarse para reanimaciones prolongadas y cuando exista una adecuada ventilación y circulación. Se utiliza en dosis 2 mEq/kg, administrados a una velocidad no mayor de 1 mEq/kg/min. No es necesaria la administración de naloxona durante las fases agudas de la reanimación. Se puede usar bicarbonato de sodio para el tratamiento de la acidosis metabólica, y se pueden usar vasopresores, como la dopamina, para la hipotensión o el bajo gasto cardíaco, pero se administran con mayor frecuencia en el período posterior a la reanimación. El bicarbonato idealmente debiera administrarse después de haber documentado la acidosis mediante gases en sangre arterial. Reanimación neonatal 41 RESUMEN 1. La adrenalina es un estimulante cardíaco que además aumenta la presión arterial. 2. Es preferible administrarla a través de un catéter venoso umbilical. 3. La adrenalina está indicada para casos en los que la frecuencia cardíaca permanece por debajo de los 60 lpm pese a 30 segundos de ventilación con presión positiva eficaz, y la administración debe ir seguida de otros 45 a 60 segundos de compresiones torácicas y ventilaciones coordinadas. 4. Adrenalina recomendada: Concentración: 1:10.000 (0,1 mg/ml) Vía: intravenosa. Se puede tener en cuenta la administración endotraqueal mientras se prepara el acceso venoso. Dosis: 0,1 a 0,3 ml/kg de una solución en una concentración 1:10.000 (dosis de 0,5 a 1 ml/kg por vía endotraqueal). Velocidad: rápidamente, lo más rápido posible. 5. Las indicaciones para expansión de volumen durante la reanimación: Recién nacido que no responde a la reanimación. El recién nacido en shock (pálido, pulso débil) Antecedente de pérdida de sangre (placenta previa, transfusión feto-fetal) 6. Expansor de volumen recomendado: Solución: suero fisiológico, suero ringer lacato, sangre grupo O Rh-negativo. Dosis: 10 ml/kg Vía: vena umbilical Velocidad: durante 5 a 10 minutos EVALUACIÓN 1. ¿Cuáles son las indicaciones para administrar adrenalina? 2. ¿Cuáles son las 2 vías? ¿Cuáles son las 2 dosis? ¿Cuál es la vía preferida? 3. ¿Cuáles son las indicaciones para administrar volumen? ¿Qué se usa y cuál es la dosis? Reanimación neonatal 42 8. CUIDADOS POST REANIMACIÓN Por lo general los recién nacidos que requieren VPP en forma prolongada, intubación y/o compresiones torácicas han sufrido dificultades graves y corren el riesgo de malfuncionamiento de múltiples órganos. La glucosa es junto con la hipotermia una de los protectores más eficaces en situaciones de asfixia. Si fuera necesaria una reanimación prolongada, deberá mantenerse al recién nacido en un lugar donde se pueda ofrecer cuidados en forma continua. El cuidado postreanimación incluye: Control de temperatura Vigilancia estrecha de los signos vitales (frecuencia cardíaca, SatO2 y presión arterial) Conciencia de posibles complicaciones Exámenes de laboratorio (hematocrito, niveles de glucosa en sangre, gasometría arterial) Glucosa: la administración de glucosa debe ser lo más precoz posible. Se recomienda una vez canalizada la vena umbilical y ya reanimado, iniciar la administración de glucosa al 5%, a 60 cc/kg/día. Hipotermia: estudios recientes han demostrado que la hipotermia terapéutica instaurada tras la reanimación, mejora los resultados neurológicos en algunos recién nacidos prematuros tardíos y recién nacidos a término con encefalopatía hipóxica isquémica (EHI). Indicación: 33,5 – 34,5° C en > 36 semanas con encefalopatía hipóxico isquémica moderadagrave. Comenzar en las primeras 6 horas de producido el nacimiento. Mantener durante 72 horas. Para saber más: http://www.pediatrics.or g/cgi/content/full/117/5 /e978 Reanimación neonatal 43 RESUMEN EVALUACIÓN 1. Los pasos del manejo del recién nacido que requiere reanimación incluyen: Vigilancia de la temperatura Control estricto de los signos vitales Toma de exámenes de laboratorio 2. La hipotermia terapéutica luego de una asfixia perinatal debe emplearse únicamente en recién nacidos de 36 semanas de gestación o más. 3. La hipotermia debe iniciarse antes de transcurridas 6 horas desde el nacimiento 1. De acuerdo al diagrama de flujo de la reanimación neonatal señale qué recién nacido requerirá cuidados post-reanimación. Reanimación neonatal 44 9. ASPECTOS ÉTICOS Existen circunstancias en las cuales puede ser apropiado no iniciar o discontinuar la reanimación. En general, se acepta como apropiado el NO inicio de la reanimación en los siguientes casos: Prematuridad extrema: < de 23 semanas y/o peso de nacimiento < 400 gramos. Anomalías graves: Anencefalia. Trisomía 13 o 18 confirmada prenatalmente. Es apropiado discontinuar la reanimación si: No se ha detectado latido cardíaco y han pasado 10 minutos desde el inicio de la reanimación. Si la frecuencia cardíaca se mantiene por debajo de 60 lpm si después de 15 minutos de maniobras no se ha logrado circulación espontánea. Lo mejor es dejar que los padres tengan un tiempo con el bebé en privado, en un entorno cómodo, pero un profesional debe controlar, de vez en cuando si necesitan algo. Es preciso auscultar el pecho del bebé intermitentemente durante por lo menos 60 segundos, ya que una frecuencia cardíaca muy baja podría persistir durante horas. Se debe reducir al mínimo los ruidos molestos como teléfonos, alarmas de monitores y conversaciones del personal. Si el recién nacido está muriendo o ha muerto el objetivo más importante es minimizar el sufrimiento brindando cuidados humanitarios y compasivos. Se debe ser respetuoso con las costumbres culturales y religiosas. Algunas familias tienen su duelo discretamente, mientras que otras son más demostrativas. Tal vez las familias pidan llevar al bebé a la capilla del centro hospitalario, o quizá pidan ayuda para bendiciones o ritos para su bebé muerto o a punto de morir. Se debe ser tan flexible como se pueda para satisfacer los deseos de la familia. Reanimación neonatal 45 RESUMEN EVALUACIÓN 1. La suspensión de los esfuerzos de reanimación deben tenerse en cuenta luego de: 10 minutos de ausencia de frecuencia cardíaca. Si la frecuencia cardíaca se mantiene por debajo de 60 lpm si después de 15 minutos de maniobras no se ha logrado circulación espontánea. 2. Entre los ejemplos donde no es adecuado iniciar una reanimación se incluyen: Edad de gestación confirmada de menos de 23 semanas, o peso al nacer de menos de 400 g. Anencefalia Trastorno genético o malformación mortal confirmada. Cuando los datos disponibles respalden una probabilidad inadmisiblemente alta de muerte o discapacidad grave. 1. Mencione las medidas que debe adoptar frente a la muerte de un recién nacido. 2. ¿En qué casos está indicado discontinuar la reanimación? 3. ¿En qué casos es apropiado No iniciar maniobras de resucitación? Reanimación neonatal 46 10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. American Heart Association, American Reanimación neonatal. 6ta ed. Academy of Pediatrics. (2010). 2. El Comité Internacional de Enlace sobre Resucitación (ILCOR) Consenso sobre Ciencia con las recomendaciones de tratamiento para pacientes pediátricos y neonatal: Reanimación Neonatal. Pediatrics 2006, 117, E978-E988 Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/117/5/e978 3. Servicio de Neonatología Hospital Universitario 12 de Octubre. Protocolo Terapéutico Reanimación 2012. Madrid. 4. Iriondo, M. Szyld, M et al. Adaptación de las recomendaciones internacionales sobre reanimación neonatal 2010: comentarios. An Pediatr 2011; 75(3):203e 1203e14 5. Tapia, J.L.; González, A. (2008). Neonatología. 3ra. Ed. Mediterráneo.