Sedación de Pacientes en Ventilación Mecánica. Parte II

O. Chávez, et al
Sedantes Parte II
MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
Sedación de Pacientes en Ventilación Mecánica. Parte II
Olivia M Chávez Grimaldi M.D.¹, Mary Mendoza M.D.², Eirana Acuña M.D.² , Berta Losada M.D.²,
Alicia Silva M.D.²
¹ Médico Internista Intensivista. Jefe del Servicio de la UCI Adultos de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera (CHET) de Valencia. Venezuela
² Médicos Médicos Internistas Intensivistas egresados del Post Grado de Medicina Crítica Adultos de la CHET de Valencia. Venezuela
Medicrit 2005; 2(5):72-78
RESUMEN
En la segunda parte de este capítulo se llevó a cabo una revisión amplia de los fármacos más empleados en las Unidades de Cuidados Intensivos para la sedación de los pacientes
conectados a Ventilación Mecánica. En relación a cada fármaco se comenta la farmacodinamia y la farmacocinética, así como también su utilidad clínica, señalando además los
principales efectos colaterales que se pueden producir al
momento de ser utilizados en este tipo de pacientes; de esta
manera, podemos analizar mejor el riesgo beneficio de cada
uno de ellos tomando en cuenta el paciente y la patología
que presente en ese momento.
Palabras Clave: Sedación, Ventilación Mecánica
Para un mejor abordaje del tema, es imprescindible el conocimiento de algunos términos, que se emplearán con frecuencia durante la exposición.
SUMMARY
In the second part of this chapter it was carried out a wide
revision of the most common drugs used in the Units of
Intensive Cares for the sedation of the connected patients to
Mechanical Ventilation. In relation to each medicament it is
commented the pharmacodynamic and the pharmakinetic; as
well as their clinical utility, also pointing out the main
adverse effects that can take place to the moment of being
used in this type of patient; of this way, we can analyze the
risk-benefit of each one of them taking into account the
patient and the pathology that it presents in that moment.
Key Words: Sedation, Mechanical Ventilation.
a sedación del paciente en Ventilación Mecánica ha
pasado a ser un importante aspecto de su tratamiento, dada nuestra creciente capacidad de mantener pacientes durante largos períodos de tiempo bajo complejos sistemas de soporte vital que normalmente son incómodos, dolorosos y que pueden requerir la inmovilización
del paciente (1). Se debe descartar cualquier causa orgánica
o que amenace la vida del paciente antes de proceder a tratar
con fármacos sedantes. Por ejemplo, antes de sedar a un pa-
L
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ciente para que no luche con el ventilador, habría que descartar causas evitables de la misma, como el acúmulo de secreciones en el tubo endotraqueal, que provoque la lucha del
enfermo, por aumento de las resistencias, el desarrollo de un
neumotórax, la migración del tubo, entre otras. Hasta hace
relativamente pocos años, existía escasa información bibliográfica, respecto a cómo cuantificar el grado de ansiedad,
con qué tratarla, y hasta qué nivel (2). Aunque en estos momentos disponemos de amplia información bibliográfica (3,
4,5,6,7,8,9,10,11); los estudios prospectivos, randomizados, son
aún escasos, dada la población tan heterogénea sobre la que
hay que realizarlos, lo que dificulta los mismos por prolemas estadísticos y éticos.
DEFINICIONES
Ansiedad: se describe como una alteración desagradable del
estado de ánimo y de las emociones que no se acompaña de
disfunción cognitiva. El paciente continúa pensando y comprendiendo con normalidad (12).
Delirio: se caracteriza por una alteración desagradable del
estado de ánimo. A diferencia de la ansiedad el delirio se acompaña de un estado confusional agudo con alteración
cognitiva (13).
Agitación: es un exceso de actividad motora originado por
cualquier tipo de molestia interna, puede acompañar al
dolor, al delirio, al miedo ala muerte y muchas otras (14).
Anestesia: Un estado anestésico deja al paciente inconsciente, alivia el dolor, provee de relajación muscular y elimina los reflejos indeseables como la taquicardia y la hipertensión (15).
Sedación: Inducción de un estado relajado y tranquilo en el
que se está libre de ansiedad (16).
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ELECCIÓN DEL FÁRMACO
La elección del fármaco a emplear en la sedación del paciente críticamente enfermo es habitualmente compleja, debiendo considerarse además del paciente y su patología; la
farmacocinética del fármaco incluyendo su vida media plasmática, el volumen de distribución, la formación de metabolitos activos, la farmacodinamia, o el efecto del fármaco
en cada paciente individualmente, así como también los efectos secundarios y el costo (17).
En relación a los problemas inherentes a la confianza de
los datos farmacocinéticos para sedar pacientes en la UCI se
encuentran: (18)
Los datos farmacocinéticos publicados se derivan habitualmente de voluntarios sanos.
Los valores farmacocinéticos reales pueden variar enormemente entre cada paciente de forma individual.
El volumen de distribución del fármaco, el efecto y la
eliminación se alteran generalmente por enfermedad
renal, hepática, sepsis y otras circunstancias.
La concentración del fármaco en el sitio activo puede
no reflejarse en la concentración plasmática del fármaco.
El efecto inicial del fármaco se termina generalmente
por redistribución en los tejidos más que por metabolismo o eliminación en los órganos.
Muchos metabolitos son biológicamente activos.
Entre los fármacos empleados en la sedación, tenemos:
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El midazolam tras su administración en bolus tiene un
efecto de acción rápido en 5-15 minutos si es intramuscular;
y duración entre 1 a 2 horas. En general puede desarrollarse
tolerancia, dependencia y la aparición de síndrome de deprivación que es más frecuente cuando se usan en infusión prolongada benzodiacepinas de corta duración (21).
Distribución
Al ser moléculas muy lipofílicas se distribuyen por todos
los tejidos, atravesando la barrera hematoencefálica y placentaria. Se unen en alto porcentaje a proteínas plasmáticas,
por lo que ante una disminución de albúmina sérica, la malnutrición o enfermedades hepáticas o renales, pueden mejorar los efectos de las BZD al aumentar la concentración del
fármaco libre. La duración de sus efectos viene determinada
por su redistribución a tejidos periféricos más que por su
aclaración renal.
Metabolismo y Excreción
Se metabolizan en el hígado, y sus metabolitos, que pueden ser activos o no, se excretan por el riñón. El midazolam
sufre oxidación microsomal hepática, que se vé afectada por
la edad, patología hepática o por la presencia de otras drogas. El lorazepam sufre glucuronoconjugación y se vé menos afectada por estos factores (22).
Tipos de BZD
Se dividen según su vida media en grupos de acción corta
y de acción larga (tabla 1). Aunque su duración de acción en
pacientes críticamente enfermos es impredecible.
Benzodiacepinas (BZD):
Son sedantes moderados con un potente efecto ansiolítico
y amnésico, sin poder analgésico. Deprimen moderadamente la respiración y el sistema cardiovascular. Su administración a largo plazo puede desarrollar tolerancia. Actualmente son los fármacos más utilizados para la sedación de los
pacientes críticos (19).
Mecanismo de acción
Actúan al unirse y activar un receptor específico localizado en el complejo receptor ácido gamma-aminobutírico (GA
BA) que incluye un receptor benzodiacepínico de alta afinidad el receptor GABA A, un canal de cloro y otros lugares
de unión, lo que permite la potenciación de las BZD. Tras unirse el GABA a su receptor, se abre el canal de cloro hiperpolarizando la membrana neuronal y haciéndola menos excitable. La acción de las BZD consiste en modular este efecto al unirse al receptor GABAérgico aumentando la conductancia del cloro a través de la membrana inducida por el
GABA 5 (20).
Farmacocinética
Absorción, inicio y duración de los efectos
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Fármaco
Dosis en
Adultos
Vida
Media (h)
Metabolitos Activos
Clordiacepóxido
15-100
md/día
5-25
Desmetilclordiacepóxido
Desmoxepam
N-desmetildiazepam
Diazepam
6-40
md/día
20-50
N-desmetildiazepam
N-metilloxazepam
Oxazepam
Flurazepam
15-60
mg/día
40-114
N-desalquiflurazepam
Alprazolam
0,75-4
mg/día
12-15
Ninguno
Lorazepam
2-6
mg/día
10-20
Ninguno
Midazolam
2,5-30
mg/día
1-4
Alfa-hidroximidazolam
Oxazepam
30-120
mg/día
3-6
Ninguno
Larga Duración
Corta Duración
Tabla 1. Clasificación de las benzodiacepinas de acuerdo a la
duración de su acción
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Interacciones Farmacológicas
Uso Clínico
Las BZD muestran sinergismo con los opioides.
Farmacodinamia
Producen depresión del SNC, de forma dosis dependiente, progresivamente presentan ansiolísis, amnesia anterógrada, sedación consciente, sedación profunda y anestesia; presentan actividad anticonvulsivante en el 80% de los pacientes en status epiléptico. Relajan la musculatura esquelética,
no producen analgesia y mantienen una relativa estabilidad
hemodinámica. Deprimen el impulso respiratorio en respuesta al CO2 (23).
Antagonistas
El flumazenilo es un antagonista específico del receptor
de BZD. Su duración de acción es menor de 1 hora, por lo
que un efecto persistente puede requerir una infusión contínua. Es caro y su administración aguda se asocia con convulsiones y edema pulmonar (24).
Propofol
El principal problema de la sedación en UCI ha sido la
necesidad de regular el nivel de sedación de los pacientes
durante su tratamiento ya que pueden presentar cambios rápidos en la escala de ansiedad que requieren una corrección
en los niveles circulantes de fármacos sedantes. Por ello en
la actualidad se está empleando cada vez más el propofol,
las dosis usadas varían ampliamente de un paciente a otro,
según su patología de base (25). Al ser un fármaco relativamente nuevo existen pocos estudios sobre sus efectos a
largo plazo.
Farmacología
El propofol es una molécula pequeña, su estructura es similar a la de la vitamina E, con la que comparte sus propiedades antioxidantes, es muy liposoluble, lo que facilita el
paso a través de la barrera hematoencefálica. Es líquido a
temperatura ambiente, se disuelve en una emulsión de lípidos para su infusión. Por ello se deben controlar los lípidos
infundidos al paciente por vía parenteral y el nivel de triglicéridos. Provoca dolor en el sitio de administración. En bolus puede provocar disminución de la presión arterial media
debido a vasodilatación y depresión miocárdica. Usado a bajas dosis el despertar es rápido por la rápida redistribución y
eliminación. La vida media, administrado en un solo bolus,
es de 2 a 8 minutos, siendo su aclaración superior al flujo
hepático, por lo que debe existir algún otro mecanismo de
metabolización (además de la redistribución a los tejidos periféricos). No se afecta en caso de insuficiencia renal, la
insuficiencia hepática aumenta su vida media (26). Los pacientes recuperan su conciencia a una concentración del fármaco de 1,1ug/ml tras un bolus de 3mg/Kg en unos 3-6 minutos (27). Tiñe la orina debido a la presencia de fenoles, sin
repercusión clínica.
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Para la desconexión rápida de la VM en pacientes postquirúrgicos. En un estudio comparando propofol con midazolam se conseguía extubar a los pacientes en 7,6 minutos
tras parar la infusión del primero, frente a los 125 minutos
que se tardaba con el midazolam, algunos autores consideran que esta aparente desventaja podría favorecer al midazolam, al poder cesar su administración una hora previa a la
desconexión (28). Se emplea en el tratamiento de pacientes
con traumatismo cráneoencefálicos (TCE), en quienes desciende el flujo y la tasa metabólica cerebral de forma proporcional; en los traumatismos graves el descenso de la tasa
metabólica es algo mayor. Disminuye el número de tomografias axiales computarizadas en pacientes con TCE al poder comprobar el estado neurológico del paciente 10 minutos después de cesar su infusión. Para mantener un nivel de
II-IV de la escala de Ramsay normalmente se administra de
1-6 mg/Kg/hora. La dosis de inducción varía de 1-2.5
mg/Kg, debiendo administrarse una dosis menor y de forma
mas lenta en pacientes hipovolémicos y ancianos (29).
En los pacientes en VM la dosis es muy variable. Tiene la
ventaja adicional de que con una velocidad de infusión baja
puede mantener al paciente en un nivel de sedación II de
Ramsay durante la desconexión de la VM, disminuyendo el
nivel de ansiedad y facilitando la desconexión (30,31). No debe usarse en pacientes que requieren de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial. Debido a su base lipídica, no debe usarse en pacientes con pancreatitis, y es
también controvertido su uso en hipertrigliceridemia (32).
Neurolépticos:
Fenotiazinas y butirofenonas: son fármacos antipsicóticos. Las fenotiazinas no están recomendadas para su uso por
los efectos que provocan sobre el sistema cardiovascular y
el sistema nervioso central, incluido el sistema simpático;
(depresión del SNC, hipotensión, inotropismo negativo, alteraciones electrocardiográficas como prolongación de los
intervalos PR y QT y descenso del ST).
Las butirofenonas (droperidol y haloperidol) tienen un
menor efecto depresor del sistema nervioso central. Potencian el efecto de otros fármacos sedantes y la analgesia por
mórficos. Son los fármacos de elección en el tratamiento del
delirio, el cual es un estado confusional agudo que aparece
en aproximadamente el 10 a 15 % de los pacientes agudos
clínicos y de los pacientes quirúrgicos (33). Su incidencia
aumenta en los ancianos. El delirio se caracteriza por desorientación, percepciones alteradas, anormalidades psicomotoras y del despertar, disminución de la consciencia, pérdida
de memoria, pensamientos y habla desorganizada, disgrafía
y un ciclo alterado de sueño-vigilia. El curso fluctúa y se caracteriza por períodos de lucidez.
Mecanismo de Acción
Se caracteriza por bloqueo de los receptores dopaminérgicos.
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Efectos secundarios
Clormetiazol
Pueden producir síntomas Parkinson-like, que remiten al
cesar la administración del fármaco (pudiendo, en ocasiones, ser necesario el uso de BZD). El síndrome neuroléptico
maligno ocurre en el 0.5-1% de los pacientes en tratamiento
con fenotiazinas, butirofenonas o tioxantenos y presenta una
mortalidad del 20-30%; aunque está más frecuentemente
asociado con el uso del haloperidol, en este caso su mortalidad es menor. No está en relación ni con la dosis ni con el
tiempo de administración. Se desarrolla lentamente entre 1 y
3 días y puede durar 5 a 10 días tras retirar el fármaco. Afecta principalmente a hombres jóvenes. Se caracteriza por
hipertermia, hipertonía de la musculatura esquelética, alteraciones de la conciencia, alteraciones autonómicas (presión
arterial lábil, taquicardia, arritmia), leucocitosis, elevación
de las enzimas hepáticas y musculares (rabdomiolis). A diferencia de la hipertermia maligna, responde a los relajantes
musculares. El tratamiento consiste en interrumpir la Adm.nistración del fármaco y medidas de soporte general (34).
Derivado de la vitamina B1, es sedante o hipnótico según
la dosis, no tiene poder analgésico y tiene efecto anticonvulsivante. Ha sido empleado en el tratamiento del delirium
tremens, como sedante y en caso de preeclampsia o eclampsia.
Dosis: 24-26 mg/min hasta conseguir un sueño superficial y
después continuar a una velocidad de 4-8 mg/min (preparado comercial al 0.8% 3-7.5 ml/min, mantenimiento 0.5-1
ml/min). Se puede continuar con dosificación oral, ajustada
al mínimo necesario y no se aconseja mantenerle tratamiento más de 10 días.
Droperidol
Atraviesa la barrera hematoencefálica, tiene un poder antiemetizante y sedativo de menor duración que el haloperidol. No es analgésico. Como el haloperidol tiene efectos secundarios extrapiramidales, y más importante, es un alfa-antagonista más potente, pudiendo provocar hipotensión refractaria al tratamiento al inhibir los receptores alfa-adrenérgicos postganglionares, principalmente en pacientes hipovolémicos que presentan vasoconstricción reactiva. Se emplea
para asociar sus efectos ansiolítico y antiemético a la analgesia por narcóticos. Dosis: 1.25-2.5 mg, 30 minutos antes
de cualquier maniobra invasiva.
Haloperidol
Es el agente de elección para el tratamiento del delirio en
los adultos en cuidados críticos. (35,36,37,38). Atraviesa la
barrera hematoencefálica y se concentra en el líquido cefalorraquídeo. Inhibe los receptores catecolaminérgicos, ejerciendo una acción depresora sobre el SNC a varios niveles
(subcortical, mesencefálico y troncoencefálico). Sigue un
modelo farmacocinético tricompartimental, con una vida
media de eliminación final, tras un bolo único intravenoso,
de 18-54 horas. Su dosis será según el grado de agitación,
comenzar con un bolo de 1-5 mg, pudiéndose repetir a los
10 minutos, doblándose la dosis cada 20-30 minutos hasta
que el paciente se calme. Siempre descartar que la agitación
no sea secundaria a una causa evitable e, incluso, potencialmente letal (por ejemplo, en el caso de pacientes int.bados y “desadaptados”, la existencia de un tapón que imp.de la correcta ventilación). En infusión continua controla la
agitación, reduciendo las dosis en bolo de fármacos sedantes
y puede facilitar la desconexión de la ventilación mecánica,
presentando escasas complicaciones (39). Debe usarse con
cuidado en pacientes que reciben fármacos que prolonguen
el QT como es el caso de la amiodadrona.
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Barbitúricos
Son derivados del ácido barbitúrico. Tienen un rango terapéutico estrecho, por lo que es difícil conseguir el efecto
deseado sin provocar depresión del SNC, alteran de forma
selectiva y generalizada la actividad de todas las células excitables del organismo, nerviosas o no nerviosas, siendo las
más sensibles las neuronas (esta acción puede extenderse a
todo el neuroeje, llegando a producir coma y muerte por inactivación de los centros bulbares), siendo su efecto distinto
según las áreas (40). Las actividades hipnóticas y anticonvulsivantes son relativamente independientes. A bajas dosis
(antiepiléptica), se unen al receptor del GABA potenciando
sus efectos (al igual que las BZD). Independientemente de
esta acción, facilitan directamente la conductancia para el
cloro, reducen la respuesta a un aminoácido estimulante como el ácido glutámico, deprimen los potenciales calcio-dependientes, e inhiben la liberación de neurotransmisores por
el calcio.
A nivel periférico producen bloqueo ganglionar que podría explicar la hipotensión inducida por la administración
intravenosa de estos fármacos, que es más importante en caso de personas ancianas o con deplección de volumen. (41).
Aunque la depresión miocárdica es posible, sólo ocurre a
dosis mucho mayores que las necesarias para inducir sedación o hipnosis.
Actualmente son de uso limitado en la UCI por sus efectos secundarios. Producen hipotensión al administrar en bolo y, más importante, depresión miocárdica, además de predisponer a la infección, e íleo adinámico. Pueden dar lugar a
inducción enzimática, con desarrollo de tolerancia e interacciones con muchos otros fármacos. Utilizados a dosis subanestésicas, son sedantes efectivos pero no producen amnesia ni analgesia y provocan depresión miocárdica y vasodilatación con hipotensión y taquicardia reactiva, por lo que
no se recomiendan para la sedación de rutina de los pacientes críticos (42).
Se usan para el tratamiento de las convulsiones, al aumentar el umbral convulsivo. El fenobarbital tiene efectos
anticonvulsivos a menores dosis que las requeridas para provocar sedación. Incluso con su administración EV puede
tardarse más de 15 minutos en alcanzar sus concentraciones
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máximas en SNC, por lo que su uso ha decaído a favor de
las BZD, aunque el efecto sedante de éstas sea más pronunciado.
Su utilización en el manejo de los pacientes con presión
intracraneal (PIC) elevada es discutido. Aunque se ha demostrado que su administración puede reducir la PIC en estos pacientes, ello no ha reportado beneficios en la supervivencia de estos pacientes. El thiopental se utiliza a dosis
de carga de 1-5 mg/kg en bolos de 50-100 mg, monitorizando la PAM (presión arterial media) y la PIC; la dosis de
mantenimiento es de 4-8 mg/kg/h; es un fármaco de eliminación renal (43).
Opioides:
Pilares de la analgesia, también están indicados en el tratamiento de pacientes que presentan agitación como consecuencia de los estímulos nocivos (44). Actúan de forma sinérgica con la mayoría de los sedantes y favorecen la adaptación de los pacientes a la ventilación mecánica (45). La sedación excesiva es también uno de sus principales efectos
secundarios cuando son usados como fármacos exclusivamente analgésicos, ya que la analgesia la ejercen a concentraciones menores que las necesarias para que actúe el efecto sedativo.
La morfina es el fármaco mejor conocido y sobre el que
se comparan el resto de los demás fármacos. La morfina se
metaboliza en el hígado por glucuronoconjugación, siendo
uno de sus metabolitos (morfina-6-glucurónido) cuatro veces más potente que ella, y al menos con una vida media de
doble de duración, pudiendo acumularse en pacientes con
falla renal. Los opioides se metabolizan por el hígado y se
excretan por el riñón; por provocar liberación de histamina
no se aconseja en los pacientes asmáticos (46).
La meperidina tiene un metabolito tóxico (normeperidina)
que puede provocar crisis epilépticas generalizadas que no
responden a naloxona, debiéndose tratar con anticomicia-les
(47,48).
El fentanil se considera un opioide de acción corta, pero
al igual que en el caso del midazolam, en administración
continuada, sus efectos se pueden prolongar al tener una
corta vida media de distribución pero una larga vida media
de eliminación; se ha usado junto con el mismo como analgésico a dosis de 0.5-2.5 µg/kg/h, teniendo la ventaja de que
no libera histamina, no se acumula en insuficiencia hepática
o renal y no provoca hipotensión (49). También se ha usado
el alfentanil (con mayor rapidez de acción y un volumen de
distribución menor que el fentanilo), pero como la mayoría
de los fármacos, con su administración prolongada se ha
descrito que aumenta su volumen de distribución y aumenta
su vida media de eliminación. El sufentanil es más potente y
de más corta duración de acción.
Los fármacos que se unen a los receptores opiáceos pueden dividirse en tres grupos: agonistas puros, antagonistas
puros o agonistas-antagonistas. Existen cuatro clases de re-
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ceptores opiáceos divididos en subclases.
Efectos Adversos
Pueden provocar depresión respiratoria (a diferencia de
las BZD y del propofol que disminuyen el volumen tidal,
los opiáceos afectan principalmente la frecuencia respiratoria), también puede disminur la motilidad gastrointestinal
y provocar náusea, vómitos, prurito y tolerancia y dependencia, pudiendo conducir a la adicción (50,51).
Anestésicos Inhalatorios:
A diferencia de los fármacos de uso intravenoso, los anestésicos inhalatorios tienen una buena correlación entre la
concentración inspiratoria administrada, concentración alveolar alcanzada, presión parcial tisular cerebral y efecto anestésico conseguido; en cambio, los sedantes de uso EV
tienen una gran variabilidad entre velocidad de infusión y
efecto conseguido; el mismo se altera por fenómeno del metabolismo y eliminación hepática y/o renal y su reversión no
es posible simplemente disminuyendo la velocidad de inf.sión de los mismos. Esta diferencia es aún más acusada en
casos de pacientes con falla de algún órgano o falla multiorgánica, en los que existe gran variabilidad en la relación
dosis/respuesta conseguida. El principal problema de estos
fármacos es el de los medios que necesitan para su Adm.nistración, control de la misma y eliminación, por lo que pocas
Unidades tienen disponibilidad real de los mismos para
poder usarlos.
El óxido nitroso puede provocar, en administración
prolongada, depresión medular, por interferencia con el metabolismo de la vitamina B12, provocando también polineuropatía. Este efecto aparece incluso con administraciones
cortas y repetidas por lo que su uso rutinario no está
recomendado.
El halotano sensibiliza al miocardio provocando arritmias
malignas cuando se expone a catecolaminas. También puede
provocar toxicidad hepática. Por todo ello tampoco se recomienda su uso para la sedación del paciente crítico.
El enflurano induce un patrón electroencefalográfico convulsivo en los pacientes anestesiados con el mismo, y aunque sólo se metaboliza en un 2%, los iones flúor pueden
provocar nefrotoxicidad.
El isoflurano suele emplearse a dosis: de 0.1-0.8%, inicialmente puede requerir dosis mayores. Como la mayoría
de los agentes sedantes, puede requerir dosis mayores y puede provocar hipotensión, más marcada en los pacientes hipovolémicos. El isofluorano se metaboliza en una proporción del 0.2%, por lo que su capacidad de inducir nefrotoxicidad es mínima (aunque con su administración prolongada se podría alcanzar unos niveles de metabolización mayores) y tampoco provoca alteraciones en el EEG. A nivel
cerebral, no altera la autorregulación sanguínea y provoca
un descenso del consumo de oxígeno dosis dependiente, al
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igual que la depresión miocárdica y el descenso de la tensión arterial, principalmente por disminución de las resistencias periféricas. Deprime el impulso respiratorio en respuesta a la hipoxia (por lo que podría ser útil para adaptar al
paciente al ventilador). Como broncodilatador, se ha usado
con éxito en pacientes asmáticos sometidos a ventilación
mecánica. Frente al resto de los sedantes de uso intravenoso,
el grado de sedación se controla de forma sencilla y rápida
con los cambios en la concentración del isofluorano. Comparado con midazolam, la desconexión de la ventilación
mecánica se obtiene más rápidamente y frente al propofol
no hay diferencias, aunque en ambos casos, las dosis necesarias eran más estables que las requeridas con ambos fármacos. No se dispone de información en cuanto a su uso para sedar a pacientes con síndrome de dificultad respiratoria
del adulto.
Los alfa2-agonistas han comenzado a ser investigadas
para su uso como sedantes, al comprobar que la falta de respuesta a la sedación normal en los pacientes en cuidados intensivos se puede interpretar del mismo modo que los fenómenos de tolerancia y deprivación de los consumidores habituales de droga, en los que el tratamiento con estos fármacos está indicado (al comprobar que los niveles de catecolaminas plasmáticas en pacientes mal sedados están elevados).
La clonidina, además de efecto analgésico, tiene capacidad sedante y ansiolítica (que se considera un efecto secundario cuando se usa como fármaco hipotensor). Las dosis iniciales van de 4 a 6 µg/kg; las de mantenimiento según su
tolerancia, ya que su principal inconveniente es la inestabilidad hemodinámica, hipotensión y bradicardia, que a bajas dosis no suele aparecer (la dosis como hipotensor es de
0.2 mg/día pudiendo subir hasta 2.4 mg/día). Contraindicada
en bradicardia, hipotensión o hipovolemia. No es recomendable su mantenimiento a largo plazo por presentar efecto
rebote.
La clonidina tiene un efecto agonista alfa2, pero también
actúa como agonista de los receptores imidazólicos. Comparado con la morfina, la clonidina no retrasa tanto el vaciado gástrico. No altera el metabolismo cerebral, aunque puede disminuir el flujo sanguíneo sin producir cambios significativos en la PIC, pudiendo disminuir de forma transitoria
con dosis bajas.
El fluparoxán, antagoniza los efectos de la clonidina,
actuando a nivel de receptor. Su utilidad clínica está por
valorarse.
Una vez revisados los diferentes modelos farmacocinéticos, y recordando el hecho de que en los pacientes de las
UCIs es donde pueden aparecer las complicaciones de su
administración a largo plazo (tolerancia, tiempo de recuperación prolongada, dependencia, etc), hace que, dadas las
potenciales complicaciones, en ocasiones inevitables por ser
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efectos secundarios, es necesario el tener claro las indicaciones precisas de estos fármacos, con unos objetivos finales
claros, para evitar así la iatrogenia innecesaria.
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