pam223 hipoglucemia neonatal

ENDOCRINOLOGÍA
Hipoglucemia neonatal
La importancia del diagnóstico
La hiperglucemia puede ocasionar crisis cerebrales y lesiones irreversibles en los neonatos.
Algunos casos remiten en poco tiempo o responden bien a fármacos pero otros no. Algunos
tipos de hiperinsulinismo requieren una pancreatectomía total para intentar solucionarlo, a
pesar de las serias secuelas que puede traer consigo este procedimiento quirúrgico. Un
estudio clínico recientemente publicado muestra que la diferenciación diagnóstica entre
hiperinsulinismo local y difuso permite limitar la intervención consiguiéndose mejores
resultados.
La definición de hipoglucemia en el neonato y sus consecuencias son aún objeto de discusión. Dada
la frecuencia con que aparece, algunos autores sugieren que debería establecerse a niveles de
glucemia más bajos que los considerados en niños de mayor edad o adultos. Pero tampoco existen
evidencias de que el cerebro del neonato sea menos sensible que el del adulto a la falta de glucosa.
Por lo tanto, el objetivo terapéutico de 60 mg/dl debería ser común en los niños de cualquier edad.
El riesgo de hipoglucemia en el recién nacido es alto. Su sistema metabólico es inmaduro y si la
primera toma se retrasa entre 3 y 6 horas tras el nacimiento el 10% de los neonatos no pueden
mantener el nivel de glucemia por encima de los 30 mg/dl. Este riesgo es aún mayor entre los niños
prematuros y aquellos cuyo tamaño no concuerda con su edad gestacional, niños que sufren asfixia
perinatal o estrés en el parto.
Como ya se ha indicado, en niños normales el riesgo de hipoglucemia inmediatamente después del
parto se relaciona con su inmadurez metabólica: dos de las rutas metabólicas hepáticas implicadas
en el mantenimiento de la glucemia no funcionan eficazmente: la gluconeogénesis y la cetogénesis.
Algunos de los enzimas implicados en las mismas requieren de sustancias contenidas en la leche
materna para su síntesis y por lo tanto la primera toma contribuye a activar estos mecanismos de
protección y el rechazo de esta primera toma puede provocar un coma hipocetósico e
hipoglucémico. Por otra parte, en los niños sometidos a estrés la glucogenolisis se encuentra
comprometida.
Algunas patologías, como la deficiencia hipofisaria, ocasionan hipoglucemia en los niños de
cualquier edad. Pero tras las primeras horas de vida, el hiperinsulinismo es la causa más frecuente
de hipoglucemia en el neonato. Este fenómeno es frecuente y bien conocido en los hijos de mujeres
diabéticas mal controladas y suele desaparecer a los dos días del nacimiento.
También puede aparecer en niños que han sufrido asfixia durante el parto o pequeños para su edad
gestacional. Estos casos, que suelen tardar más en remitir, responden al tratamiento con diazóxido.
Pero además de estas formas adquiridas de hiperinsulinismo se reconocen diversos tipos de
hiperinsulinismo genético.
La forma más severa corresponde con la existencia de mutaciones recesivas en los genes que
codifican el canal de potasio de la membrana plasmática de las células beta pancreáticas. Este canal
iónico es un complejo que contiene el poro iónico y el receptor para las sulfonilureas. Los neonatos
que presentan mutaciones tanto sobre el poro iónico como sobre el receptor de sulfonilureas suelen
ser niños de peso muy alto, debido al efecto promotor del crecimiento de la insulina durante la
gestación. Puesto que el diazóxido actúa sobre el receptor de las sulfonilureas, carece de efecto en
estos casos y por lo general es necesaria la pancreatectomía total.
También se ha descrito dos tipos de mutaciones dominantes que dan lugar a hiperinsulinismo: sobre
la glucocinasa, un enzima que actúa como sensor de glucosa en las células beta del páncreas; y la
mutación sobre la glutamato deshidrogenasa, el enzima que media la secreción de insulina
estimulada por leucina y la ureagénesis en el hígado, por lo que estos niños presentan una leve
hiperamoniemia. En estos casos, la hipoglucemia es más leve que la observada en mutaciones del
receptor de sulfonilureas por lo que muchas veces no se reconocen al nacimiento.
Histológicamente puede diferenciarse un hiperinsulinismo local, caracterizado por hiperplasia
adenomatosa local en el páncreas, y que implica mutaciones del receptor de sulfonilureas (tampoco
responden al diazóxido), e hiperinsulinismo difuso con hiperfunción de las células beta pancreáticas,
que presentan sutiles cambios morfológicos.
Un estudio clínico reciente ha demostrado la importancia de diferenciar el hiperinsulinismo local del
hiperinsulinismo difuso ya que mientras que en este último caso la pancreatectomía total es el único
tratamiento posible, con un elevado riesgo de diabetes y difícil recuperación, en los casos de
hiperinsulinismo local, la pancreatectomía parcial, una vez localizada la zona anómala, suele
presentar excelentes resultados con normalización de la glucemia.
Los autores describen la utilidad del cateterismo venoso portal transhepático, junto con técnicas
histológicas intraoperatorias, para conseguir un correcto diagnóstico de estos niños, que de otro
modo se someterían a prácticas quirúrgicas más drásticas ya que ambas formas presentan una
sintomatología similar.
Los niños con hiperinsulinismo local sometidos a pancreatectomía parcial presentaban una glucemia
normal y una respuesta normal a la glucosa, mientras que los que padecían hiperinsulinismo difuso y
sufrieron una resección casi total del páncreas desarrollaron diabetes en un elevado porcentaje,
presentaban respuestas anómalas a la glucosa (hiperglucemia postpandrial) y en más del 60%
requirieron tratamiento para compensar la deficiencia del páncreas exocrino.
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