XXXVII REUNIÓN DE LA SENFC IV. ENVEJECIMIENTO Y SUEÑO Modificaciones del sueño en el envejecimiento M.D. de la Calzada MODIFICATIONS IN SLEEP WITH AGING Summary. Introduction. Literature reviewed shows that aging sleep is characterized by a decrease in the ability to stay asleep, resulting in a more fragmented sleep and a decrease in daytime alertness. It exists also an advance of phase, a shortening of wake-sleep period and a desincronitation of circadian rhythms. Development and conclusions. Changes in circadian rhythms are associated with a decrease of sleep quality. There are a marked reduction of deep slow wave sleep, sleep spindles are less frequent, less ample and shorter. REM sleep appearance is almost uniform during night and REMs density does not increase toward the end of the sleep period. The sleep-wake circadian rhythm is advanced, the temperature rhythm is advanced and the rhythm of cortisol secretion is also advanced. The GH and melatonin peaks of secretion are decreased in elderly [REV NEUROL 2000; 30: 577-80]. Key words. Aging. Insomnia. Sleep-wake circadian rhythm. Sleep. INTRODUCCIÓN El envejecimiento afecta a todas las funciones del sistema nervioso, aunque no todas ellas declinan simultáneamente. Macroscópicamente se puede observar que, en líneas generales, el envejecimiento se acompaña de una pérdida de sustancia cerebral y una dilatación ventricular, si bien el número de neuronas se reduce selectivamente dependiendo del tipo de neuronas y de su situación regional. Los estudios anatomopatológicos en ancianos normales muestran que los lóbulos frontales y temporales se afectan más que los parietales [1]. El descenso constante de la densidad neuronal, unido a la disminución del volumen cortical, indica que existe una pérdida de la sustancia neuronal con la edad, pero que en sujetos sanos sería menor de lo que se había supuesto. Tampoco parece ser demasiado importante la pérdida neuronal a nivel de tronco cerebral y núcleos cerebelosos. Desde este punto de vista, se podría deducir que con el envejecimiento pueden ocurrir discretas pérdidas funcionales o estructurales, sin que necesariamente supongan implicaciones clínicas evidentes. Esto explicaría la ausencia de un patrón estable del sueño en el envejecimiento y el hecho de que, mientras algunos sujetos sanos de edad avanzada presentan alteraciones valorables, otros no presenten ningún tipo de trastorno. Las funciones cerebrales, entre las que se encuentra el sueño, presentan variaciones a lo largo de la vida (Fig. 1). En el caso del sueño, los cambios más importantes se producen durante la infancia y con menor intensidad durante la adolescencia; luego permanecen, en líneas generales, con pocas variaciones durante la vida adulta, y vuelven a presentar otra vez modificaciones importantes durante el envejecimiento. En los ancianos, al igual que en los adultos más jóvenes, existen dormidores cortos y también dormidores largos, si bien es cierto que la proporción de dormidores cortos aumenta con la edad. Forma parte del saber popular que el tiempo de sueño nocturno disminuye con la edad [2], pero en condiciones de buena salud esta disminución no es tan importante como a veces se da a entender. Por otra parte, si bien en los ancianos la capacidad de dormir durante la noche se encuentra disminuida en muchos casos, pre- sentan mayor facilidad para efectuar siestas y cabezadas durante el día que las personas más jóvenes. Lo que se pierde de forma más constante es la capacidad de recuperación del sueño, es decir, la aparición de los largos períodos de sueño ininterrumpido que presentan los sujetos más jóvenes después de períodos de privación del mismo. Los cambios que se producen en el sueño en relación con la edad son numerosos y están ligados a modificaciones de la estructura del sueño, del ritmo circadiano vigilia-sueño, de la temperatura corporal y de los cambios hormonales. MODIFICACIONES DE LA ESTRUCTURA DEL SUEÑO Continuidad y eficiencia del sueño De todos los cambios que se producen a partir de los 65-70 años, quizá el más conocido sea la dificultad que presentan los ancianos para mantener la continuidad del sueño a lo largo de la noche. Los despertares intrasueño se hacen cada vez más frecuentes y más prolongados, disminuyendo la eficiencia del sueño y dando lugar, en el caso de despertaresdecortaduración,aunaligeramientodelmismo[3](Fig. 2). La existencia de esta fragmentación del sueño en los ancianos hace que los períodos de vigilia nocturnos aumenten, hasta ocupar entre el 12 y el 25% del tiempo dedicado al sueño; por ello, dado que en el anciano disminuye su capacidad para dormir en mayor proporción que su necesidad de sueño [4], debe incrementar el número de horas dedicadas al sueño para obtener un descanso similar al que conseguía con menos horas cuando era joven. La latencia de sueño no aparece habitualmente alargada, pero es una queja frecuente la aparición de despertares precoces y la imposibilidad de volver a conciliar el sueño. 2000, REVISTA DE NEUROLOGÍA Sueño de ondas lentas (NREM) Los acontecimientos fásicos electroencefalográficos del sueño de ondas lentas En general se admite [5] que el número de acontecimientos EEG fásicos (husos de sueño, complejos K o puntas vértex) del sueño de ondas lentas disminuye con la edad, hasta el punto de que en los ancianos sanos, al igual que en los demenciados, algunos autores [6] han intentado introducir el concepto de ‘sueño indeterminado’ para referirse a aquella parte del sueño que, teniendo la apariencia de estadio II, no muestra la presencia de husos beta ni complejos K y que se distingue del adormecimiento por la ausencia de movimientos oculares lentos; pero la introducción de nuevos estadios de sue- REV NEUROL 2000; 30 (6): 577-580 577 Recibido: 03.11.99. Aceptado: 19.11.99. Unidad del Sueño. Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Barcelona, España. Correspondencia: Dra. M.D. de la Calzada. Unidad del Sueño. Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Passeig Vall d’Hebron, 119-129. E-08035Barcelona. M.D. DE LA CALZADA a b Figura 1. Desarrollo del sueño a lo largo de la vida. Adaptación del gráfico de Williams y Hurch [15]. ño no clarifica la existencia de los mismos, ni facilita estudios comparativos, siendo más práctico tener en cuenta, al efectuar los análisis del sueño, su mayor fragmentación debido al importante incremento del número de despertares y a la mayor frecuencia de aparición y duración de períodos de somnolencia propio de estas edades. La frecuencia media de los husos de sueño (12,9-13,8 Hz) no se modifica con la edad y es la misma en los individuos jóvenes que en los ancianos; pero lo que sí se observa es que son menos amplios y más cortos, y que ha desaparecido el incremento que evidencian a lo largo del sueño los sujetos más jóvenes [7], manteniéndose de manera uniforme a lo largo de toda la noche. En conjunto, la actividad EEG durante el sueño de ondas lentas muestra una tendencia progresiva a la desincronización, la disminución de la amplitud y la fragmentación. Sueño lento profundo El sueño lento profundo se afecta precozmente con el paso de los años. A partir de los 40 años disminuye progresivamente la proporción de estadio IV, que puede llegar a desaparecer totalmente a partir de los 70 años [8], mientras que el estadio III puede mantenerse durante mucho más tiempo. En este contexto de disminución del sueño de ondas lentas debe tenerse en cuenta que, de acuerdo con los criterios convenidos, la amplitud de las ondas delta representativas del sueño lento profundo deben tener una amplitud igual o superior a 70 microvoltios; por ello, en las personas de edad avanzada, no se codifican en ocasiones dichos estadios, puesto que a pesar de que muchas veces aparezcan frecuencias delta, éstas son de menor amplitud. La disminución de la amplitud de las ondas delta con la edad no puede atribuirse a un trastorno del sueño, sino que se relaciona con la disminución global de la amplitud de la actividad EEG observada en la vejez. Éste ha sido el principal argumento para defender que el voltaje de las ondas lentas debía ser abandonado como criterio de codificación del sueño lento profundo. Sin embargo, a pesar de la corrección del voltaje en la codificación del sueño lento profundo, se ha podido observar una disminución de la proporción del sueño de ondas lentas en los ancianos sanos [9]. Esta reducción de la amplitud de las ondas delta durante el sueño es mayor en los ancianos varones que en las mu- 578 Figura 2. a) Arquitectura del sueño en un anciano sano de 76 años que muestra una disminución del sueño profundo de ondas lentas, mayor número de despertares y mantenimiento prácticamente constante de la duración del sueño REM en los distintos ciclos; b) Arquitectura del sueño en un adulto normal de 37 años, con predominio del sueño profundo de ondas lentas, escasos despertares y aumento progresivo del sueño REM a lo largo de la noche. jeres de edad avanzada, sin que se haya podido encontrarse una explicación válida para esta diferencia, aunque se ha apreciado que guarda relación con el progresivo aumento de tamaño ventricular, que es mayor en los ancianos que en las mujeres de la misma edad. A medida que progresa la edad se observa, en el espectro de potencia de la actividad EEG durante el sueño, una progresiva disminución de la potencia de la banda delta, que se acompaña de un incremento de la potencia de la banda theta. La fragmentación del sueño de ondas lentas en la vejez puede ser una causa coadyuvante a dicha modificación del espectro. En algunos estudios la disminución de la proporción del sueño lento profundo en la vejez se ha intentado relacionar con la disminución de la secreción de la hormona del crecimiento [10]. Por otra parte, considerando el papel fundamental de los estadios III y IV en la recuperación de las funciones biológicas, se comprende que su disminución en los ancianos constituya otra causa de la falta de efecto recuperador del sueño en la vejez, que se suma al efecto de la fragmentación del sueño. Sueño REM El sueño REM se modifica poco con la edad, y su proporción permanece estable en los sujetos sanos hasta edades muy avanzadas. Lo que se modifica es su distribución a lo largo de la noche. El primer REM aparece más precozmente que en sujetos más jóvenes, debido probablemente a la menor proporción de sueño lento profundo en el primer ciclo de sueño nocturno. Este cambio da lugar a que los distintos ciclos de sueño tengan una duración muy similar. Otra característica es que desaparece su incremento a lo largo de la noche y el primer sueño REM es más largo que en los adultos jóvenes, sin diferencias notables con los correspondientes a los ciclos posteriores; incluso en ocasiones se observa una disminución de su duración a medida que transcurre el sueño. El índice de movimientos oculares está generalmente dismi- REV NEUROL 2000; 30 (6): 577-580 XXXVII REUNIÓN DE LA SENFC nuido en relación con lo que ocurre en las personas más jóvenes, y presenta un incremento menor a lo largo de la noche, con escasas diferencias entre el primer y el último sueño REM. Así pues, mientras que la proporción de sueño REM se mantiene sin grandes cambios en los ancianos, lo que se modifica de modo importante con la edad son los fenómenos fásicos que lo acompañan, así como su organización temporal. En los ancianos sanos el acortamiento de la latencia del primer REM representa una eventual insuficiencia del primer ciclo de sueño. En los sujetos más jóvenes la duración del ciclo NREM/ REM muestra un curso bifásico, separando el núcleo del sueño profundo de ondas lentas del sueño opcional REM/sueño superficial de ondas lentas opcional. En los ancianos el curso es monofásico [11], indicando una vulnerabilidad funcional. MODIFICACIONES DEL RITMO CIRCADIANO VIGILIA-SUEÑO El ritmo circadiano de muchos fenómenos biológicos, entre los que se cuenta la alternancia vigilia/sueño, depende de los marcapasos. Uno de ellos comprende el núcleo supraquiasmático y las vías aferentes visuales. Una consecuencia del envejecimiento es la pérdida del ritmo circadiano vigilia-sueño, con una disminución de la amplitud del ritmo y una tendencia hacia la desincronización interna de dicho ritmo. Esto parece estar en relación con la pérdida neuronal, que se acentúa con la edad al disminuir la secreción de melatonina, y se agrava por la degeneración del nervio óptico o la aparición de cataratas. Otros factores que pueden influir en los trastornos del ritmo circadiano son una iluminación deficitaria durante el día, que también disminuye la secreción de melatonina, y una reducción de la actividad motora durante la vigilia. El anciano pierde la facultad de dormir de forma continuada durante la noche y, al incrementarse la edad, los despertares nocturnos se hacen cada vez más largos y más numerosos. Esta desestructuración del sueño nocturno se acompaña de una dificultad de mantener la vigilia, que se ve interrumpida a lo largo del día por siestas y cabezadas cada vez más frecuentes, que a su vez repercuten sobre una mayor fragmentación del sueño. Esta desestructuración no ocurre en todas las personas mayores; aproximadamente una cuarta parte de ancianos no efectúan ninguna siesta durante el día, y una gran cantidad de ellas solamente las realizan de forma esporádica, pero sí es cierto que los ancianos internados en instituciones o bien con minusvalías presentan con particular frecuencia este tipo de trastorno. En los ancianos, los períodos de somnolencia diurna presentan características morfológicas propias [12]. Inician el sueño desde la vigilia con un descenso regular de la amplitud del EEG, muestran una lentificación frontocentral y brotes de ondas lentas temporales acompañadas de movimientos oculares lentos y la aparición de husos beta es precoz en cuanto decae el ritmo alfa occipital. Las ondas lentas delta que pueden presentarse en los sujetos mayores de 60 años tienen una frecuencia entre 1,5 y 2,5 Hz y se manifiestan en forma de brotes bilaterales de proyección a regiones anteriores. Estos brotes de ondas delta presentan una cierta ritmicidad, pero no tienen un carácter estrictamente monorrítmico. Predominan en las regiones frontales, pero pueden proyectarse a regiones centrales y temporales anteriores. Su voltaje puede ser elevado y su duración varía entre los 2 y los 10 segundos. Este patrón fue denominado por Gibbs y Gibbs [9], en 1964, ‘bradirritmia anterior’. Es importante conocer de este patrón que puede REV NEUROL 2000; 30 (6): 577-580 presentarse durante el registro EEG de un sujeto normal de edad avanzada, para distinguirlo del patrón de actividad delta frontal rítmica intermitente (FIRDA), más rítmico y consistente, de muy distinta significación e indicativo de patología. La prevalencia e incidencia de este patrón de bradirritmia anterior entre la población anciana sana es desconocida, puesto que su presencia está relacionada con la aparición de períodos de somnolencia o sueño superficial, frecuentes en edades avanzadas y que alternan con períodos de vigilia, que en la mayor parte de las exploraciones no llegan a registrarse debido a la brevedad de las mismas. Por otra parte, en las Unidades de Sueño es cada vez menos habitual la valoración del registro de la actividad cerebral durante las polisomnografías (PSG), reduciéndose progresivamente el número de canales EEG que se registran; en muchos de ellos se emplean únicamente uno o dos canales, que son los mínimos necesarios para la codificación de los estadios de sueño, pasando desapercibidas otras modificaciones de la actividad cerebral, al no tenerse en cuenta que el sueño es una función cerebral con múltiples modificaciones e imbricaciones con el resto de funciones cerebrales. No se conoce una significación patológica específica del patrón de bradirritmia anterior y sus mecanismos subyacentes son todavía desconocidos. Se registra en ancianos sanos, pero no en todos ellos, considerándose que determinados estímulos que den lugar a reacciones de despertar incompletas pueden desencadenar estos trenes de ondas lentas. Algunos autores creen que pueden ser consecuencia de alteraciones transitorias de la salud de los ancianos, tales como infecciones, traumatismos, leves accidentes vasculares cerebrales, o bien de enfermedad vascular [13]. Como causa de la fragmentación del sueño nocturno no podemos olvidar la presencia de apneas del sueño, más frecuentes que en sujetos más jóvenes y a menudo agravadas por tratamientos del insomnio con benzodiacepinas o por la ingesta vespertina de alcohol. Más dificultades presenta el caso de la existencia de un síndrome de aumento de resistencia de vías aéreas superiores, que requiere para su diagnóstico correcto la medida de la presión intraesofágica durante el sueño. Finalmente, no podemos dejar de mencionar como una importante causa de fragmentación del sueño nocturno la polimedicación a la que están sometidas las personas de edad avanzada, como los beta-bloqueantes, los antidepresivos, los antiarrítmicos, los corticosteroides, los antihipertensivos, etc., y que, en muchas ocasiones, pueden provocar insomnio. Otro tipo de alteración circadiana que presentan los ancianos frecuentemente es el avance de fase, que da lugar tanto a una somnolencia vespertina temprana y como al despertar precoz. Este avance de fase del ritmo circadiano sueño-vigilia se correlaciona directamente con el avance de fase del ritmo circadiano de la temperatura, así como con el avance de fase de la secreción de corticol. TRATAMIENTO Medidas higiénicas Para tratar los trastornos del sueño, especialmente los problemas derivados de la fragmentación del sueño nocturno de los ancianos en condiciones normales de salud, es necesario sobre todo intentar mantener una organización circadiana estricta del sueño y de la vigilia, con programación de una vigilia suficientemente estimulante en un ambiente adecuadamente iluminado, que evite la presentación de sucesivas siestas o cabezadas a lo largo del día, que fragmenten la vigilia y refuercen el insomnio nocturno. Debe recordarse la importancia de mantener unos horarios de 579 M.D. DE LA CALZADA sueño fijos, manteniendo, siempre que sea posible, una regularidad en las horas de acostarse por la noche y levantarse por la mañana. Es interesante que siempre que sus condiciones físicas lo permitan se efectúe un ejercicio moderado durante el día, y evitar la ingesta vespertina de alcohol. Cuando se pueda, deberá evitarse la toma después del atardecer de medicaciones susceptibles de producir insomnio o, durante el día, de medicamentos que provoquen somnolencia. Técnicas psicológicas En este tipo de pacientes pueden ser muy útiles las técnicas de control de estímulos que consisten en establecer un vínculo entre el ambiente del dormitorio y el sueño. Otra técnica útil es disminuir el tiempo que el anciano pasa en la cama. También puede ser interesante el empleo de técnicas de relajación. Tratamiento medicamentoso Su utilización solamente está justificada cuando han fracasado las medidas higiénicas y el resto de técnicas no medicamentosas, o bien cuando el estado del paciente no permite su utilización. En todos los casos su administración debe complementarse con las medidas higiénicas posibles. En caso necesario es preferible la utilización de hipnóticos de nueva síntesis (zopiclona o zolpidén), que modifican poco la estructura del sueño e influyen menos sobre las apneas que las benzodiacepinas. En determinados casos puede ser útil para el tratamiento de la fragmentación del sueño nocturno el uso de antidepresivos sedantes. Siempre que se utilice medicación para favorecer el sueño se ha de tener en cuenta que la eliminación de la misma es más lenta en el anciano que en personas más jóvenes y que, por otro lado, puede existir peligro de potenciación con otras medicaciones que esté simultáneamente tomando; por tanto, es imprescindible tener en cuenta dicha característica para evitar una acumulación de sustancia. En algunos paises se administra melatonina a fin de reforzar la tendencia al sueño durante la noche y favorecer la circadianidad. CONCLUSIÓN Los datos polisomnográficos del anciano normal revelan una alteración global del sueño, con aumento del número y duración de los despertares y de la proporción de estadio I y disminución marcada de la tasa de sueño lento profundo. Muchos de los estudios realizados para conocer el sueño en sujetos mayores de 70 años no aclaran las características reales de la duración y eficiencia del mismo, ya que, o bien consideran únicamente el tiempo que el sujeto permanece en cama dedicado al sueño [14], sin tener en cuenta el tiempo en que permaneció realmente dormido, o bien no se ha tenido en cuenta el tiempo dedicado a siestas. Los estudios neurofisiológicos, tanto la polisomnografía, como la electroencefalografía o los potenciales evocados, pueden ser de gran ayuda para el conocimiento de los mecanismos cerebrales y su modificación funcional con la edad, y para permitir diferenciar los cambios que se producen fisiológicamente en los ancianos sanos de los trastornos que implican patología fundamental o concomitante y, por consiguiente, facilitar el tratamiento correcto. BIBLIOGRAFÍA 1. Katzman R, Terry R. Normal aging of the nervous system In Katzman R, Terry 9. Bliwise DL. Normal aging. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. PrinR, eds. The Neurology of aging. Philadelphia: FA Davies: 1983. p. 15-50. ciples and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia: WB Saunders; 1989. 2. Bixler EO, Kales A, Jacoby JA, Soldatos CR, Vela-Bueno A. Nocturnal p. 24-9. sleep and wakefulness: effects of age and sex in normal sleepers. Int J Neu10. Prinz P, Blewkarn D, Linoila M, Weitzman ED. 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Los cambios en los ritmos circadianos se asocian a una disminución de la calidad del sueño. Existe una marcada disminución del sueño profundo de ondas lentas. Los husos de sueño son menos frecuentes, menos amplios y más cortos. Los sueños REM son más uniformes durante la noche y la densidad REM no se incrementa a medida que transcurre el sueño. El ritmo circadiano vigilia-sueño presenta un avance de fase, así como el ritmo de la temperatura y el de la secreción de cortisol. Los picos de secreción de hormona de crecimiento y de melatonina aparecen disminuidos en la vejez [REV NEUROL 2000; 30: 577-80]. Palabras clave. Envejecimiento. Insomnio. Ritmo circadiano. Sueño. 580 MODIFICAÇÕES DO SONO NO ENVELHECIMENTO Resumo. Introdução. A revisão da literatura mostra que o sono dos mais velhos se caracteriza por uma diminuição da capacidade para permanecer adormecidos, o que origina um aumento da fragmentação do sono e uma diminuição da vigília durante o dia. Existe também um avanço de fase, um encurtamento do período de vigília-sono e uma dessincronização dos ritmos circadianos. Desenvolvimento e conclusões. As mudanças nos ritmos circadianos associam-se a uma diminuição da qualidade do sono. Existe uma marcada diminuição do sono profundo de ondas lentas. Os fusos de sono são menos frequentes, menos amplos e mais curtos. Os sonos REM são mais uniformes durante a noite e a densidade REM não aumenta à medida que decorre o sono. O ritmo circadiano vigíliasono apresenta um avanço de fase, assim como o ritmo da temperatura e o da secreção de cortisol. Os picos de secreção da hormona de crescimento e de melatonina aparecem diminuidos nos idosos [REV NEUROL 2000; 30: 577-80]. Palavras chave. Disritmia lenta anterior. Envelhecimento. Insónia. Ritmo circadiano. Sono. REV NEUROL 2000; 30 (6): 577-580