j!l.|.|:l;ll!MIM.I^illlk<UI,|H,|¡»:HI,TJ ¥ GOBIERNO OE CHILE CIRCULAR N° CIRCULAR N° SANTIAGO 68 2 02 0 2 7 SEP 2 IMPARTE INSTRUCCIONES RESPECTO DEL USO DEL NUEVO FORMULARIO DE LICENCIA MÉDICA A CONTAR DEL Io DE OCTUBRE DE 2002 ■MiPJ^hll¡«IIHJ^^ilWIIHWJiBrfBlJhJ=y.lKTnf^H^-||^-,giI»IAIJIJglkTJJ=IAÍ ÍNDICE 1 FORMULARIODELICQJCIAMÉDICA 3 1 UPOSDELICENOASMEDICAS 3 3. NORMATTVAAPLICABLE 4 4 PERSONASFAaJLTADASPARAEMITIRUCEhDASMÉDICAS 4 5 DESCraPaÓNDELFORMULARIODEUCENCIAMÉDICA 4 6. MENCDNESQUEDEBECONSIGNARELPROFESIONALENLAUCENCIAMÉDICA 4 7 NIENaONESQUEDEBECONSICINARFiEMPLEADOROTRABAJADORINDEPENDIENTEENLA UCENOAMÉDICA 8 ME^OO^IESQUEDFBE<X>NSIGNARENLAUCENCIAMFDICALAro^^PIN,LA^JNlDADDE UCENCIASMEDICASOLAISAPRE 9. 6 7 roRMAIJDADDELPRONUNClAMIENIDDEI^COMPIN,DELAUK[DADDEUCFl<CIASMEDICAS ODELAISAPRE 8 iJ|!U;IIíMIH.1MIIHiU.W,1 En el Diario Oficial de 27 de septiembre de Ministerio de Salud, que aprobó el 2002, se publicó la Resolución Exenta N° 790, del Nuevo Formulario de Licencia Médica, impreso en la Casa de Moneda de Chile El Nue\ o Formulano es de Io de octubre de 2002 utilización obíigatona para las licencias médicas que se emitan a contar del En consecuencia, las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), las Unidades de Licencias Médicas de los Servicios de Salud, las Isapres y las Cajas de Compensación de Asignación extendido portador objeto de la de en el Io licencias no podrán tramitar Familiar, hayan médicas emitidas a contar del de octubre de 2002, que se este caso, deberán devolverla inmediatamente al fechada y timbrada, para que quede constancia de la gestión, con el la brevedad una licencia médica de reemplazo, emitida en el Nuevo Formulano. En antiguo misma, previamente que se reingrese a Formulario de Licencia Médica. médicas que hasta el 30 de septiembre de 2002 se emitan en el antiguo formulario. hasta esa data, deberán ser admitidas a tramitación por las COMPIN, por las Unidades de Licencias Médicas de los Servicios de Salud, las Isapres y las Cajas de Compensación de Asignación Familiar, aun cuando sean ingresadas a trámite una vez que haya entrado en vigencia el nuevo Las licencias vigente formulano 1. FORMULARIO DE LICENCIA MÉDICA Es un documento mediante eí cual para trabajar, que puede ser extendido por un médico cirujano, cirujano- el profesional certifica que un trabajador se encuentra prescnbiendo reposo total o parcial, por un dentista o matrona, incapacitado temporalmente lapso determinado. que la licencia médica ha sido autonzada por la entidad que corresponda, esto es, la Unidad de Licencias Médicas de los Servicios de Salud, la COMPIN o la Isapre, según sea el caso, puede dar derecho al pago de un subsidio por incapacidad laboral (SIL) si se cumplen los demás requisitos Una vez establecidos en la normativa vigente. 2. TIPOS DE LICENCIAS MÉDICAS Las licencias maternidad, médicas pueden o en un accidente tener su del En consecuencia, las licencias origen trabajo o 1 - Enfermedad o 3 - 4= accidente común medicina preventiva Licencia maternal pre una enfermedad o accidente común, alguna médicas pueden tener su ongen en especificas: 2 = Prórroga en y postnatal Enfermedad grave hijo menor de 1 5 = Accidente del trabajo o del trayecto año en la enfermedad profesional. de las siguientes causas lii.miikiiiiMtHihWij.i.H^ 6 = Enfermedad profesional 7 = Patología del embarazo 3. NORMATIVA APLICABLE La tramitación de las licencias médicas se rige contiene el reglamento sobre autorización de dicho por el D.S. N° 3, de 1984, del Mimsteno de Salud, que de licencias médicas, quedando solamente excluidas de la N° las licencias médicas que se otorgan en virtud de la Ley 16.744, a los trabajadores de empresas afiliadas a Mutualidades de Empleadores, cuando se les otorga reposo por incapacidad laboral ocasionado por un accidente del trabajo o enfermedad profesional, caso en el cual aplicación emiten lo que se reglamento denomina "orden de reposo". PERSONAS FACULTADAS PARA EMITIR LICENCIAS MÉDICAS A. Están facultados para • médicos • cirujano-dentista, • matrona, emitir licencias médicas1 cirujanos, en caso de embarazo y parto normal. 5. DESCRIPCIÓN DEL FORMULARIO DE LICENCIA MÉDICA A partir del octubre de 2002, el profesional autorizado para emitir licencias médicas deberá N° formulario aprobado por el Ministerio de Salud mediante la Resolución Exenta en el Diario Oficial del 27 de septiembre de 2002. Io de utilizar al efecto el 790, publicada El formulario de licencia médica lleva en su extremo de tres hojas, confeccionadas en papel autocopiativo. aludido consta La primera hoja contiene, La segunda hoja que el empleador La tercera hoja en su anverso, dos secciones es autocopiativa, corresponde a debe la entregar al trabajador con su es autocopiativa de la sección superior AyBy derecho en su reverso, una sección de la sección A y y fecha. primera parte firma, timbre A y constituye un número correlativo y C. es el comprobante el recibo para el profesional 6. MENCIONES QUE DEBE CONSIGNAR EL PROFESIONAL EN LA LICENCIA MÉDICA El profesional deberá completar, sección A del formulario. en forma manuscrita, con letra imprenta, clara y legible, únicamente la l)|l|.|:l:ll:Mlk,.l¿:UIM.»^.; \ 1 Identificación del trabajador Fecha de emisión de la o trabajadora (nombre completo, run, edad y sexo). licencia; Fecha de inicio del reposo; Días de duración de la licencia se consideraran A2 A3 en números y en palabras. Para efectos de la duración del dias corridos, debiendo incluirse los días sábados, domingos y festivos; Identificación del hijo, en caso de licencia médica por enfermedad año y post natales (nombre completo, fecha de nacimiento y run). Tipo de licencia, registrando, del 1 2 de la presente Circular; 7, al del hijo grave el número que corresponda según reposo menor lo instruido de un en el punto Recuperabilidad de la capacidad para trabajar; Circunstancia de haberse iniciado Indicación de tratarse de un Fecha y hora del accidente Fecha de la concepción, A 4. trámite accidente del trabajo para de invalidez; del trayecto o Lugar de en este el motivo incluyendo teléfono de último caso, si es de mañana, tarde del hijo menor de un año, sólo por enfermedad grave del cumplir en su cambio domicilio, hospital u otro domicilio de domicilio de reposo, su y, dirección y teléfono, contacto. A.5. Identificación completa del profesional A.6. Diagnóstico apoyo o parcial y, en el total, reposo, indicando que se deberá último caso, no; licencias tipo 3 y 7. Características del reposo, según sea total o noche. Las licencias pre y post natales y podrán ser por reposo o del trayecto; otorgante; diagnósticos incluyendo los antecedentes clínicos y exámenes de diagnóstico (fecha de la intervención quirúrgica u otros procedimientos, complicaciones principal de las patologías, El profesional deberá y otros entre otros). formulario de licencia médica, hacerlo firmar por el trabajador, doblar la parte inferior de la primera hoja en el lugar que se encuentra señalado con línea discontinua en los márgenes y sellarlo con la cinta adhesiva que se encuentra ubicada en la última página del talonano. suscribir el Posteriormente, deberá retirar la tercera hoja correspondiente al recibo para el profesional y entregar al trabajador la Si el primera y segunda hojas. trabajador tuviere "no de ellos. más de un empleador, el profesional deberá extender un formulario para cada jííiiiiikiiki.iMiiüiii.i^rcí 7. MENCIONES QUE DEBE CONSIGNAR EL EMPLEADOR TRABAJADOR INDEPENDIENTE EN LA LICENCIA MÉDICA El empleador deberá completar en forma manuscrita con letra imprenta, clara formulario Cl Identificación completa del empleador o trabajador y legible la sección O C del independiente; Indicación de la actividad laboral del trabajador su y ocupación, C2 Identificación del régimen previsional del trabajador; Calidad del ti Fecha de primera afiliación a una entidad previsional; Fecha de contrato de trabajo; Tipo entidad pagadora Nombre entidad C3 Informe de del subsidio; pagadora del subsidio, remuneraciones correspondiente a los imponibles, meses anteriores a rentas y/o la fecha de la subsidios, consignando incapacidad, excepto las la información remuneraciones ocasionales o que correspondan a un período superior a un mes. En caso de licencias maternales Porcentaje de Desahucio, deberá completarse, además, en el caso de los funcionarios la ex Caja Nacional de Empleados Públicos, Remuneración 60 C4 imponible total del entre el cuadro complementario; públicos que mantienen el régimen de otros; mes anterior al inicio de la licencia médica, con el tope de las U.F., Indicar si el afirmativo, trabajador ha tenido licencias consignar la información médicas anteriores en los últimos 6 meses, en caso correspondiente; El empleador y el trabajador independiente consignando su nombre deberán suscribir el formulario de licencia médica, El empleador, además, deberá estampar su timbre. NO ABRIR. USO EXCLUSIVO CONTRALORIA MEDICA-CQMPIN <j ISAPRES 8. MENCIONES QUE DEBE CONSIGNAR EN LA LICENCIA MÉDICA LA COMPIN, LA UNIDAD DE LICENCIAS MEDICAS O LA ISAPRE La COMPIN la Unidad de Licencias Médicas del Servicio de Salud, según corresponda, o la Isapre manuscrita con letra imprenta, clara y legible la o deberá completar, cuando corresponda, en forma sección B del formulario. • Nombre del • Establecimiento, de servicio salud o • Código del establecimiento; • Número de la resolución, * Tipo de licencia, fecha de • Código de diagnóstico; • Si se trata de una de días previos, • La resolución que recae • Causales de rechazo; • Características del primera Isapre; inicio y término y Ucencia sobre número médica o de de días autorizados; una continuación y, en este último caso, el número la licencia médica; reposo según sea total o parcial y, en el último caso, si es de mañana, tarde o noche; • Si la licencia subsidio es de da o no derecho del empleador; autorizada cargo a subsidio por incapacidad • Especificar causa de • En caso de quedar pendiente de • Fecha de recepción del formulario y fecha de • Fecha del Redictamen; • Nombre, timbre y firma del ■ Registro de Colegio Médico modificación o rechazo; resolución, especificar emisión médico autorizado. los motivos; de la resolución; laboral, especificándose, si el NO ABRIR. USO EXCLUSIVO CONTRALORIA MEDICKOMPIN e ISAPRES 9. FORMALIDAD DEL PRONUNCIAMIENTO DE LA COMPIN, DE LA UNIDAD DE LICENCIAS MEDICAS O DE LA ISAPRE El pronunciamiento de Salud, numerarse cuando > ser o resolución que dicte la COMPIN, la Unidad de Licencias Médicas del Servicio corresponda, o la Isapre deberá consignarse en el formulario de la licencia médica, firmado por el profesional autorizado, expresándose claramente la resolución adoptada. de modificación, reducción o rechazo de la licencia médica, las referidas instituciones deberán remitir al trabajador fotocopia de la sección B del formulario de licencia médica En caso Se instruye dar la mayor difusión de las Adjunto a la presentes instrucciones. presente circular se acompaña un ejemplar anulado médica EROS VIDAL N I E DE ISAPRES (S) DISTRIBUCIÓN Gerentes Generales de Isapres Gerentes Generales C C.A.F Gerentes Generales de Mutualidades de Empleadores Presidentes de COMPIN del nuevo formulario de licencia licencia jfcju M» HDT >4 "" '•■ «urict pnr Médica - N°l- rlONAl'N<n «1 Sl'ONSAllll.lDADIAí I US1VA I IÍAItA.IM)(Ut ^^NTlNínnO^.l. DliLPKOl'KSlUNAl. n XI TJ-D Mrrrm txltxi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 "i "m IIHMIIKUIONPM fi n m 1 1 1) n s ENI-liKMI . : ■D OACOI) NTbfOMUN »KlirOaO 1 d r 1I1K1. re 3 1NABAJO V mtVISION MX.IAI liconirak™ mnlii-ii rmiifKicnu.eoic i3n [>H0I*CHIIX 9 1) 3KAVE HIJO Mia.UK Di; 1 nw "O.." = LAHOKAI. TOTAL KI l*OSOI ■MliiH.M.l'.Md I.M. líl ITJSU l'AKUAI. 1 1 C NDUII, :^;;:,;;rn;t 3 = OIR0 DOMICILIO 1 1 1 II 1 1 SSS1 IKAlt ..■I5.D Mili ,...,„rav,„. „,I,„S Dr-NTIFICACION 1)1.1 l'KOI I.SIO^ \[. ! i ii i i i ii i i i i i i i i i i n ■ TJ-D MCNosnco principal TKOS DIAGNÓSTICOS HTECEDENTES CLÍNICOS I^t5 DIAWIYO DM^NOST JOMi.i L SOI Al I. I.M VO .«u». ii SI HVK I(> jjj S\l l DO ISAI'KI i I I I I I I I 1 I I I I I I I i i i i i i i n i ,, rtTni i i'í'i 1 1 'nin „,,„ d: 3 1 1 1 1 1 1 1 DI rfffn d: d;-= írml „.„ i n 1 1 1 1 1 1 Di! HISI'ON.sVHII.IIl\l)IX(M)SIVA ION 1)1 -1 ll,.|CA( I Ml'l I ADOUO 1)1.1. 1,M1'|,|,aikhí IUAI¡V.|\I)()U||NI>I T1MHI TXLlTJTTTTTTTTXLIIIirn I I I I I I I mrimp-n m-DXLXffl i'TTT'i I I I I I LI^MTttTTn I I I i "i :=í itoxte : ¡"i i i'Ttttti i !:EF» D s J'llrA ISLON U 1)11 llmimilOH i r ::¡Hi„. IMI11\1)1'.\{;A1)(HUI)M.SI11SI1III 1 1 II II 1 1 J □ □ ....,„> 1 1 1 1 :eee=='^- 1 1 ! lililí üfl" D I □ nir Ul VI M KACIONKS HEÑÍAS Y/O SI ÜSIJHOS ^MIIM.B.VI.mi-MM|-1.N !■* n» ■■ '■ -Í..SFS i M ¡rr:,::rr,::rL,"*,í mTm I" 1 ™ . ..tiprnlhlc l"ín",'"''l"M 1 •0 „ „ r„;:™:iz:rs"";";™;:; v;:;"; :.™";t, '"" «.■.,.!,*;,„„, - 1 ■- . - 11 l^tlASANTICRI(Htl,S i !S I D.S DIJIMOS (. MI SL1WIDIDI' )K ■NTAr«'ii«nrAl««Ai. '""^r:™:™:..1::,:;*1"" 1 ' □ ;:: "H" Licencia Medica minisiuios m salud - irabaio i revisión social MiaHns w se hiKhiix pcw 1> ixüiUbIihIh mciJhfl ow "|vírale, cute ikvuiifculu nu mnsliliiyc nris c|uc mu |Hii|HK^Ia ücl [it<ik,'iiiiiiii1i[LickiciiirtL. JSj° j]_ linnKCiliLt «..niu A EXCLUSIVA UIÍLI'KOI'ESIUNAI. ■IW)\KI',SW>NSAIIIIJ11AD tníNTlMl'ACION I)El - ^ S_, . ABAJADOR .IR rjrn m 1 1 1 i.i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 rrm LxnaBLTJj-D Al tl.lll") MAM UNO jjOOlWlliKNO NOMIIkl KUH , .<. ^ I I 1 1 1 u J3XLD '"A LICENCIA M'-1» ANll TiCMAüMlNION G3 lüENTIHCACION ^ ^ \T m ■ SIAO I I1AU I I I I I M I I I I I I I I I I I I ::: ■ 1 1 1 ttsl 1 lHXIU.lOs.,! iintAiiiifAPiiíii^H) fljl lililí M I II I II I II I I I 1 I I1 I1 I1 MI 1 1 1 1 I1 I1 l-D ir Trabajador (a) exija la entrega de este comprobante debidamente completa. Licencia Médica ■ ■ION A " TRABAR) Y FREVISIOM SOCIAL N"l- J»PtO»£ USO Y M.M'ONSAIULIDAD EXCLUSIVA DEL I'KOI'ICSIONAL ínENTlFICA(|ION l)KI. 1 K MiAJADOR i 1 1 i 1 1 i i i i rrm iTrimTi-n ítjt AI'LLLIUO MATERNO iWlPATEBNO NCIMIim'3 j="i 1 1 1 1 1 1 OÍA EMISIÓN UCENCIA KÜH^ m n'S [ m ss •D A 4. CARACTERÍSTICAS DEL Rlíl'OSO 1P0 DE LICENCIA 1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN J = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 1 ^_^ 1 1 = UCENQA MATERNAL PRE Y POST NATAL j 4 = ENFERMEDADGRAVEIIUOMCNOftDEI AÑO —~^ í- ACÓDENTE DELTRABAJOO DELTRAYECTO ( = ENITOt MIOÍAD PROI 13IONAL 1 CJUBIUDAúI ¡Sinvai^oeZ1 I-SI III | | | t »ACCIDENTE DTL UDODfLTKAYLLTO 1 n;:s¿ 1 Í 1 LUGAR 1>E RIÍPOSO n Di- SU DOMICILIO - HOSPITAL = OTRO DOMICILIO JUSTIFICAR SI ES DIVO < J L. m DÍA IHKKCCION : CALLE; N"; IMiPrO C -: IRA i | TRAYECTO | 2=No| MINUTOS DE LACONCEPCIÓN | 111 MbS ANO JENTIFICACION DEL PROCESIONAL ■ DI:: •D WGNOSTICO PKJNCI PA L TOS DIAGNÓSTICOS 1 1 1 1 1 II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 | ■tBCcTJENTES CLÍNICOS ENES DE APOYO DIAGNOSTICO - 1 1 1 1 H|!|ihiii^HiiMHiliR,mj¡f.|i N°2»'l '"-»'«■ IVADLl.l-UOI'LSIOMAl «'<"""' ""«>'"'">< ID 1 1 1 1 1 1 1 17 1 1 1 II 1 1 1 1 II NOM i nrm U ION DI L- 1 1 1 JO |»n 1 ^kí» p,.r . .. .sah. •;rr¡ | | | III ■D II - ■ >•■ 1 1 1 1 1 II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 TI 1 111) H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 l 1 1 1 i 1 1 D 1 m,MIH( M ™s rriT'TT'i i i-m 1)1' 3 lu\''.'iV!.K,'^J."v'' "■ r "D, ;„ r,;';.ir,;:rn;.s, II 1S<)[ AIIOHA1 l'AKCIAL n v-r - M"™"Vk"AL ' ' L " N"U" "n:-=:i 1 1 1 1 1 1 1 IÍSSél1 LA( 9 :■:: 1KU"U '«—■«- ^d —"- 1 1 1 1 1 IIMIHCUION 1)1.1. 1'HI M.WO.NM 1 1 -DÜEz NoMlim-s nnvivn.ksu 1 1 1 1 1 1 1 M IROS DIAGNÓSTICOS 1 1 1 II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 II TECEDLNTES CLÍNICO l(»M( i ISOIAI.I ISUIISI -HVK 1<)I D □: D:= ~| J d; - ' -WNUIfcNi =0 WJJtJtTAMIS *DE»IOI>IIICACU Tjfffn lililí rr EXCLUSIVA UIi.-LEMi'HiAUOH I»1 TIHCACION 1 I MI'LKAIIOK Q -| KAIIA.IADOR INDEI'ENDIKNT jri i i i i i i i i i i i i i i i i i i i 1 1 1 1 1 1 II 1 1 1 1 1 1 I-I 1 1 1 1 1 1 1 JTTI 1 1 1 l-U 1 1 1 1 1 1 1 l-l 1 1 1 1 1 1 1 1 II | | | | | | || | | | | | | | | | | | ;r=;,l — rr i r ACTlVinA|>I|AIH>KAI.nM.T»ABA.lAt □ j.COMUB-IO (íTHANSPOKTE. = • 7= FINANZAS 5b( HCACIONDL'l HIIJMI'.M PKI vVItilUiMAI. 1)11. I KAUAJADOK V ICM11UA1) l'ACADOKA 1)1.1. SUHSIDIO KH;iMKNI'RKVISIOI.AI. 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Licencia Medica N°2- nCfCHIll LjA:USOYRI¡SltlNSAI![Lll>AI> ICXCLUSIVA 1)1.1. J'KOM.SIONAI. ^■"■|l-ICACIONI>ELTRAItAJAI)()K íéti 1 1 1 m, APl-.LLIlíOMAILUNO uOPATWNO inrn ■HUCMI'ilílN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 m 1 1 1 1 1 1 1 1 m NUMHIÍLS gaas" UCENCIA |<|jN 1 1 1 1 1 1 1 DÍA M|;S ñ? m ANO '■' I'UAI) sJxTÍ iiiiii iimi S :;-: 1 1 fcíjl 1 1 n;ciHj>Lj¡AtíMii.Mo ^^^^^ nn il%±\ 1 1 1 i-d 1-0 DE LICENCIA A.4. CAKACTEKIST1CAS DIÍI, UEI'OSO 1 1 1 1 J 2 — H |:| = ULTOSO LABORAL ¡OfAL - Hl I-OSO LABORA! l'AKCIAl. « RA1ILI0AD 1 1 1 síss-n::» » RL-KKO PARUAI lugar m;m:roso [~~| n1 ^ -: c- NOCHE J:*^*™""0 Í^OIKO DOMICILIO 1 1 1 1 1 1 1 KjÓDCLVRAYfcCTU III™ ™-¡:tD X LA CONCEPCIÓN 1 1 1 1 1 ENTIFICACION DEL I'KOIESIOIMAL ■ ■D «NÓSTICO PRINCIPAL (OS «AGNÓSTICOS <HHlENTES CLÍNICOS «ES DLAPOYO DIAfiNOS l'li Di: Licencia Médica MINISTERIOS DE SALUD - TRAI1A|0 1 N°2'CCION-V- ÜSOVItl Sl'ONS Allí LID All INCLUSIVA DEL l*l« )l-'EMON, 'UI,|,Mll:-|CACK>NIH.:i.TRAItA.I\IM>R 1 1 iidj Mili 1 1 1 1 1 1 i i i i i i i i i i"¡ IDENTIFICACIÓN rrm 1 1 1 m i n-n r— "iJJJ.iJ-i xnxi ; JJJ DLL 111.10 s, „„ ™ ri~m □ S:j ' <- li. 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