La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia
La vía aérea de los niños
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Jaime Fernández Sarmiento
Coordinador de Hospitalización Pediatría FCI
Coordinador de Postgrado en Pediatría de la Universidad
El.Rosario
Cuidado Intensivo Pediátrico de la Clínica Saludcoop
El conocimiento de la vía aérea de los niños es fundamental para intervenirla de
manera adecuada cuando sea necesario, especialmente en pacientes en paro
cardiorrespiratorio, máxime si se tiene en cuenta que las principales causas de esta
emergencia en niños son los problemas respiratorios.
Este conocimiento es necesario para evitar
complicaciones y sus posibles eventos letales
en pacientes con problemas respiratorios, por
lo que, además, es necesario tener equipo,
personal y medicamentos apropiados para el
tratamiento de pacientes en estas situaciones
de emergencia.
En esta revisión se recordarán inicialmente algunos principios aplicados de fisiología
pulmonar en niños, los principales sistemas
de administración de oxígeno en situaciones
de emergencia y, finalmente, se repasarán las
técnicas recomendadas de intubación orotraqueal ante eventos que requieran asegurar la
vía aérea.
Si bien las causas de fracaso respiratorio
pueden ser similares a las del adulto, hay varios
factores que hacen más probable el fracaso
respiratorio en la niñez:
20 I Precop SCP
I
Ascofame
•
•
Consumo de oxígeno: la tasa metabólica del
niño genera elevadas demandas de oxígeno, especialmente durante el primer mes de vida (6-8
mL/kg/minuto comparada con 3-4 mL/kg/m en
el adulto), lo que trae como consecuencia que
la apnea o una inadecuada ventilación alveolar
determinen rápidamente hipoxemia intensa, con
alta deuda de O2
Vía aérea: hay diferencias significativas en la
vía aérea del niño cuando se compara con la del
adulto con implicaciones para la intervención en
ella (véase figura 1)
Existen diferencias anatómicas entre los niños y
los adultos que llevan a que deba manipularse
de manera diferente la vía aérea en la niñez. Las
principales diferencias son:
La vía aérea del lactante o del niño es mucho más pequeña que la del adulto. Como consecuencia, grados
relativamente pequeños de edema reducen de manera
significativa la vía aérea y aumentan la resistencia al
flujo de aire y por ende el trabajo respiratorio
Jaime Fernández Sarmiento
P
A
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Cartílago tiroides
Cartílago tiroides
A
Cricoides
Cricoides
Figura 1. Configuración de la laringe del adulto (1) y del lactante (2). Obsérvese la forma cilíndrica de la del adulto, mientras
que la del lactante tiene forma de embudo. A = anterior, P = posterior.
Fuente: Adaptada de: American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. APLS The Pediatric Emergency Medicine Resource. 4ª ed. USA:
American Academy of Pediatrics; 2004.
La lengua del lactante es más grande con respecto a
la orofaringe del adulto. Como consecuencia, el desplazamiento posterior de la lengua causa obstrucción
de gran magnitud de la vía aérea
La laringe del lactante es más cefálica (C3-4) con
respecto a la del adulto (C5). Como consecuencia,
hay ángulo más agudo entre la base de la lengua y la
apertura glótica, por lo que las hojas rectas del laringoscopio se prefieren en menores de dos años
En lactantes la epiglotis es corta, angosta, y se aleja
del eje de la tráquea. Como consecuencia, controlar
la epiglotis con la hoja del laringoscopio puede ser
más difícil
En menores de ocho años la porción más estrecha
de la vía aérea es el cartílago cricoides y la laringe
tiene forma de túnel. En niños mayores la porción
más estrecha es la entrada de la glotis y la laringe es
cilíndrica. Como consecuencia, en menores de ocho
años se usan tubos sin neumotaponador por servir el
cricoides como “sello” fisiológico.
•
•
Calibre: las vías aéreas inferiores tienen menor
calibre en el niño, además de una mayor distensibilidad y un menor desarrollo del cartílago de
soporte, lo que condiciona su fácil obstrucción
y su marcada tendencia al colapso dinámico
durante los cambios de presión del ciclo respiratorio
Pared torácica: en el niño pequeño la mayor
porción cartilaginosa del tórax condiciona una
mayor distensibilidad de la caja costal, la que no
es capaz de ofrecer un soporte adecuado para
•
el parénquima pulmonar. Como consecuencia
de esta mayor compliance torácica, cuando el
esfuerzo respiratorio disminuye o desaparece se
produce una drástica reducción de la capacidad
residual funcional
Por otra parte, si existe obstrucción al flujo aéreo,
el aumento del trabajo respiratorio se acompaña
de movimiento paradójico del tórax, con depresión esternal e intercostal, lo que impide una
expansión pulmonar adecuada
La gran distensibilidad del tórax infantil implica
que este debe expandirse con facilidad cuando se
administra presión positiva; por tanto, si el tórax
del niño no se moviliza adecuadamente con la
ventilación a presión positiva, debe sospecharse
que esta no es adecuada
Hay que tener en cuenta que el murmullo respiratorio se transmite claramente a través de
la fina pared torácica del niño, por lo que los
sonidos respiratorios pueden parecer normales
cuando hay neumotórax, hemo o quilotórax,
distinguiéndose en el mejor de los casos por
diferencias en el tono más que en la intensidad
de los mismos.
Musculatura respiratoria: los músculos intercostales son incapaces de expandir el tórax
durante la inspiración. Como consecuencia, el
volumen corriente es dependiente de la acti-
CCAP I Año 4 Módulo 1 I
21
La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia
•
•
•
vidad diafragmática. Cuando la motilidad del
diafragma se ve dificultada por incremento en
la presión intratorácica o intraabdominal (como
sucede con el incremento de la deglución de aire
que acompaña al estrés), el volumen corriente y
el recambio gaseoso se ven afectados
Parénquima pulmonar: la distensibilidad
pulmonar está muy disminuida en el neonato,
aumentando durante la niñez. La combinación
de distensibilidad pulmonar disminuida y distensibilidad torácica aumentada hace ineficaz
la ventilación alveolar en situaciones de estrés
respiratorio.
El volumen de cierre pulmonar supone mayor
capacidad pulmonar total en el niño, haciendo que parte de las vías aéreas permanezcan
cerradas durante el ciclo respiratorio normal,
lo que predispone a la aparición de atelectasias,
al igual que la menor cantidad de poros de Khon
y canales de Lambert
Frecuencia respiratoria: como consecuencia de
todo lo anteriormente expuesto, no debe olvidarse que en condiciones normales la frecuencia
respiratoria del niño es superior a la del adulto,
por lo que en la evaluación respiratoria debe
considerarse siempre la edad del paciente
El niño con estrés respiratorio, dolor o fiebre,
debe estar taquipneico; un ritmo respiratorio
normal en estos pacientes debe hacer sospechar
deterioro, al igual que encontrar bradipnea durante el examen físico
Control de la ventilación: la inmadurez del
centro respiratorio condiciona que múltiples
procesos se acompañen de apnea. Algunas causas de depresión del centro respiratorio son hipoxemia, hipotermia e hipoglucemia, además
de intoxicación por drogas o traumatismo
craneoencefálico. Además, algunas infecciones
extracraneales, como síndrome coqueluchoide o
bronquiolitis, pueden asociarse con apnea como
manifestación respiratoria más significativa
Principios generales
Los objetivos de la intervención de emergencia de la vía aérea son reconocer y prever
adecuadamente los principales problemas
22 I Precop SCP
I
Ascofame
respiratorios para poder soportar y suplir las
funciones que pueden estar abolidas o afectadas, lo que se logra con una intervención a
tiempo y adecuada.
Se debe, siempre que sea posible, suministrar
oxígeno en la mayor concentración posible para
evitar el balance negativo de esta sustancia y el
inicio consecuente del metabolismo anaerobio
con aparición de hipoxia, acidosis láctica y finalmente fatiga de todos los músculos, incluyendo
el miocardio y los músculos respiratorios.
Son varios los factores que contribuyen de una
u otra forma a la hipoxia hipoxémica que suele
ser progresiva en las víctimas de paro cardiopulmonar. En el mejor de los casos la ventilación
boca a boca o boca-nariz en el lactante brinda una
concentración de oxígeno inspirado de 16-17%,
con una presión alveolar de oxígeno máxima de
80 mmHg en niños más grandes.
Como el masaje cardíaco, aunque sea óptimo, genera solo una fracción del gasto cardíaco
normal, el suministro de oxígeno a los tejidos
está notoriamente disminuido.
En un niño con dificultad respiratoria se
debe hacer una evaluación cardiopulmonar
rápida. Si con esta se concluye que su estado
fisiológico es estable y puede ser mantenida
la vía aérea sin medidas adicionales diferentes
al suministro de oxígeno.
Se debe asegurar que el paciente (más aun
si es lactante) permanezca en brazos de su
madre o con un acompañante cercano para
darle tranquilidad y evitar que el llanto y la
irritabilidad agraven la dificultad respiratoria
al desplazar el volumen de cierre, de por sí
proximal en los niños pequeños.
Esta sola medida es de vital importancia.
Una vez que el paciente se encuentre tranquilo
se le administra oxígeno por sistemas de alto
flujo y se le hacen las intervenciones que sean
necesarias según la enfermedad del niño.
Jaime Fernández Sarmiento
Por el contrario, si la conclusión de la evaluación es que el paciente está en posible falla
respiratoria se debe trasladar al lugar adecuado,
en el que pueda suministrársele oxígeno por
sistemas de alto flujo, suspender su vía oral,
asegurar un acceso venoso y preparar personal,
equipo y medicación para prevenir un posible
deterioro que requiera medidas más avanzadas
para el control de la vía aérea.
pecto a la ventilación. Tiene algunas limitantes,
como: requiere un ritmo de perfusión para su
buen funcionamiento, no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente
están frías, no es confiable si hay carboxi o
metahemoglobina (pacientes con quemadura
de vía aérea o metahemoglobinemia) y no
aporta datos confiables si el niño tiene choque
o hipoperfusión.
Como se ha visto, las intervenciones son
diferentes según el grado de afectación del
niño. Entre ellas se incluyen: buena monitorización, administración adecuada de oxígeno,
utilización de cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas, intubación orotraqueal por medio de
la secuencia de intubación rápida. Se analizará
cada una en detalle.
El valor aceptado como normal en Bogotá
es por encima de 92% y mayor de 95% a nivel
del mar.
Monitorización
Como ya se señaló, esta intervención hace parte
del tratamiento integral del paciente crítico.
Hay diferentes equipos y posibilidades para
ejecutar este paso adecuadamente.
El primero de ellos lo constituyen las
manifestaciones clínicas. En muchas ocasiones no hay equipo adecuado para evaluar las
constantes vitales en los niños (por ejemplo
no disponer de un manguito de tensiómetro
adecuado), lo cual limita notoriamente la
atención adecuada. En estos casos la evaluación cardiopulmonar rápida, efectuada con
la frecuencia necesaria es una de las mejores
herramientas de atención.
En segundo lugar, si se dispone de los
implementos necesarios, se debe determinar
la oximetría de pulso. Para muchos, esta se
ha convertido en el quinto signo vital en la
atención de niños. Su importancia radica en
que da, en forma rápida y confiable, el estado
de oxigenación de cada niño.
Vale la pena recalcar que informa respecto
a la oxigenación y no da ningún dato con res-
Existe hoy en día del detector de CO2
cualitativo. Para determinar el CO2 espirado
hay medios cuantitativos y cualitativos. El primero de ellos hace referencia a la capnografía
tradicional, que representa numéricamente y,
por medio de trazados, el CO2 espirado. Sin
embargo, no siempre se dispone de este medio
por ser un poco costoso.
La otra alternativa sería detectar el CO2
cualitativamente. Actualmente se dispone de
equipos que, conectados al tubo orotraqueal,
permiten identificar si este se encuentra en la
vía aérea o, por el contrario, en el esófago. Se
basa en el principio de detección con un papel
químico que cuando entra en contacto con
CO2 cambia de coloración por un fenómeno de
oxidación; si se torna de color amarillo indica
que está en vía aérea y si el color es púrpura
está en esófago.
Sistemas de suministro de oxígeno
Los sistemas para administrar oxígeno se dividen
en de alto y de bajo flujo. Los primeros son
aquellos que le aportan al paciente todos sus
requerimientos de oxígeno, sin necesidad de
que sean mezclados con aire ambiente. Habitualmente proporcionan altas concentraciones de
oxígeno y utilizan el sistema Venturi para lograr
este objetivo. Sin embargo, no permiten administrar concentraciones de oxígeno superiores
a 80%, ni siquiera en el mejor de los casos.
CCAP I Año 4 Módulo 1 I
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La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia
Los sistemas de bajo flujo requieren mezclarse
con aire ambiente y la cantidad de oxígeno inspirado
depende del reservorio anatómico (1/9 del volumen
corriente), del patrón respiratorio del paciente y
de la fracción de oxígeno administrada.
Por sus características suministran concentraciones de oxígeno en muchas oportunidades
impredecibles y habitualmente bajas, por lo que
no son sistemas de elección en reanimación
cuando se necesitan altas concentraciones y,
además, se debe conocer exactamente la cantidad de oxígeno que se administra.
Como el oxígeno es una medicación, debe
utilizarse y administrarse con precaución.
Idealmente debe ser húmedo y caliente para
evitar resecar las vías respiratorias y generar
un factor adicional que puede aumentar el
trabajo respiratorio.
Cánulas oro y nasofaríngeas
Las cánulas orofaríngeas mantienen la vía aérea
permeable, deprimiendo la parte posterior de
la lengua. La técnica de postura es igual que en
el adulto, introduciéndose con la concavidad
hacia arriba hasta que la punta llegue al paladar
blando, en cuyo momento se rota 180 grados y
se desliza detrás de la lengua. En los lactantes
pequeños se introduce con la convexidad hacia
arriba con la ayuda de un bajalenguas para
desplazar la lengua (véase figura 2).
Debe utilizarse la de tamaño adecuado según
la edad, siendo este igual a la longitud desde los
incisivos superiores al ángulo mandibular. Los
tamaños oscilan de 4 a 10 cm de longitud. Si se
emplea una cánula demasiado grande o se pone
incorrectamente puede desplazar la lengua hacia
atrás y obstruir la vía aérea y, si es demasiado
corta, no se conseguirá lo que se busca.
No debe utilizarse en pacientes conscientes,
ya que puede inducir vómito con riesgo de
aspiración o laringoespasmo. Es conveniente
su empleo en la ventilación con mascarilla.
24 I Precop SCP
I
Ascofame
Figura 2. Cánula orofaríngea
Las cánulas nasofaríngeas (véase figura 3)
pueden ser empleadas en el niño consciente,
pues son mejor toleradas. La longitud apropiada equivale a la distancia entre la punta
de la nariz y el trago, existiendo tamaños de
12F a 36F.
Al ponerse pueden producir lesiones en
adenoides o mucosa nasal, dando lugar a
hemorragia y empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea. En nuestro medio no se
dispone de este tipo de cánulas comercialmente, por lo que se han adaptado tubos
orotraqueales, los cuales se cortan según la
distancia y el tamaño necesarios para cada
paciente.
Debe considerarse el uso de estos dos
dispositivos siempre que no sea posible
mantener adecuadamente la vía aérea con
la maniobra de inclinación de la cabeza con
Figura 3. Cánula nasofaríngea
Jaime Fernández Sarmiento
elevación simultánea del mentón. También
pueden ser útiles para optimizar la oxigenación y ventilación durante la ventilación con
presión positiva.
Intubación orotraqueal
Cuando otros métodos menos invasivos han
fallado en lograr un adecuado control de la vía
aérea debe practicarse intubación orotraqueal
(IOT). Es un método que debe ser practicado
por personal médico entrenado y que requiere
un adecuado conocimiento de la vía aérea del
paciente, así como de sus estrategias de intervención. Es la mejor técnica para ventilación
asistida porque:
••
•
•
•
Garantiza adecuada ventilación y oxigenación
Aísla laringe y tráquea de la faringe, evitando
distensión gástrica y disminuyendo el riesgo de
aspiración
Permite la aspiración de secreciones de la vía
aérea
Constituye una vía para administración de ciertos fármacos útiles en la reanimación cardiopulmonar
Permite la aplicación de presión positiva al final
de la espiración (PEEP)
En la intubación endotraqueal es preciso
tener en cuenta que la vía aérea del niño es
anatómicamente diferente de la del adulto
como ya se mencionó. El máximo estrechamiento de la vía aérea está en el cartílago
cricoides, a diferencia del adulto, en el que
está en las cuerdas vocales, por lo que no
deben utilizarse tubos con balón en menores
de ocho años. En los niños más pequeños el
estrechamiento circular existente en el cartílago cricoides sirve como balón funcional
(“sello” fisiológico).
La intubación orotraqueal es la vía de elección para asegurar la vía aérea en los niños.
Anteriormente se utilizó la vía nasotraqueal,
pero se sabe con certeza que esta no otorga
beneficios adicionales y predispone de manera
significativa al desarrollo de sinusitis y otras
infecciones que agravan la condición crítica
del paciente.
Las indicaciones de intubación orotraqueal
son:
•
••
•
••
Inadecuado control de la función del sistema
nervioso central en la ventilación
Obstrucción anatómica o funcional de la vía aérea
Trabajo respiratorio excesivo, que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria
Necesidad de alta presión inspiratoria máxima
o de PEEP para mantener intercambio gaseoso
alveolar efectivo
Necesidad de soporte ventilatorio mecánico
Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados antes durante el traslado del paciente
Es necesario recalcar que los gases arteriales
no son condición sine qua non para practicar
intubación orotraqueal. Este es un error muy
frecuente en la práctica diaria. La decisión de
asegurar vía aérea no puede depender del resultado de los gases arteriales, los cuales deben
servir para el seguimiento del paciente.
Cuando se decide practicar intubación
orotraqueal, porque se cumplen una o varias
de las indicaciones mencionadas, se debe
tener en cuenta que se necesita equipo adecuado para monitorización e intubación, así
como personal y condiciones óptimas para el
procedimiento (monitor con trazado electrocardiográfico, oxímetro de pulso, mascarillas
faciales, dispositivo bolsa-válvula- mascarilla
y tubo endotraqueal).
Monitor con trazado electrocardiográfico
Uno de los efectos secundarios más frecuentes
es la bradicardia, inducida por un estímulo
vagal exagerado, por lo que un monitor de
trazado electrocardiográfico es necesario para
detectar a tiempo esta complicación, en cuyo
caso debe suspenderse el procedimiento e
iniciar oxígeno al 100% en ventilación con
presión positiva.
CCAP I Año 4 Módulo 1 I
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La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia
Oxímetro de pulso
Es necesario porque en todo momento del procedimiento el paciente debe tener saturaciones
adecuadas; además, luego de la intubación
ayuda a confirmar que se encuentra en vía
aérea el tubo orotraqueal.
Mascarillas faciales
La mascarilla facial permite al reanimador ventilar y oxigenar al paciente y puede ser usada
en sujetos con vía orofaríngea o nasofaríngea
durante la ventilación espontánea, asistida o
controlada. Se pone en contacto directo con la
cara del paciente proporcionando un sellado
hermético, para lo que debe disponer de una
cámara de aire que impide las fugas durante
la ventilación (véase figura 4).
Figura 4. Mascarillas faciales
En menores de seis meses deben utilizarse mascarillas redondas y en los mayores de
esa edad deben ser triangulares. Se ponen
abarcando desde el puente de la nariz hasta
la hendidura de la barbilla, incluyendo boca
y nariz. Deben ser transparentes para poder
observar el color de los labios del paciente o
si se produce regurgitación gástrica.
de ellos: los dispositivos no autoinflables (bolsa
de anestesia) o los autoinflables (conocidos
comercialmente como Ambú®).
Las bolsas no autoinflables son las ideales
para reanimación por varias razones: permiten
administrar oxígeno al 100%, así como conocer
la presión necesaria para obtener una buena
expansión pulmonar y así determinar la compliance pulmonar y la resistencia de la vía aérea.
Sería ideal utilizarlas con un manómetro que
informe la presión que se está ejerciendo.
Se requiere más experiencia para controlar
efectivamente estos dispositivos de ventilación
que para controlar la bolsa autoinflable, pues se
deben ajustar correctamente la válvula de control de salida y la mascarilla facial para lograr la
ventilación. La otra ventaja de este sistema es que
permite administrar oxígeno en flujo libre en el
paciente consciente.
Las bolsas autoinflables (véase figura 5)
representan un medio rápido para ventilar a
un paciente en una emergencia sin requerir
fuente de oxígeno. La elasticidad de este sistema
permite que se vuelva a llenar independientemente del flujo de una fuente de gas. Durante
la reinsuflación se abre la válvula suplementaria de gas incorporando aire ambiente u
oxígeno suplementario si hay un reservorio
de oxígeno puro.
Tienen una válvula reguladora de presión
que normalmente se abre cuando esta supera
La distensión gástrica puede minimizarse
aplicando presión en el anillo cricoideo (maniobra de Sellick), evitando así la posible aspiración
pulmonar. Sin embargo, hay que considerar
que en los lactantes la compresión excesiva del
cricoides puede colapsar la vía aérea.
Dispositivo bolsa-válvula-mascarilla
Hay diferentes dispositivos para efectuar ventilación con presión positiva. Se dispone de dos
26 I Precop SCP
I
Ascofame
Figura 5. Bolsa autoinflable
Jaime Fernández Sarmiento
40 cm de agua, lo que es una limitante para
usarlas en reanimación, ya que en oportunidades se requieren mayores presiones; si
esto sucede, esta válvula se puede ocluir
digitalmente.
Este dispositivo suministra aire ambiente
(oxígeno al 0,21) a menos que se aporte oxígeno
suplementario. En estos casos, si se adapta un
reservorio de oxígeno y se une a una fuente
óptima del mismo, podría llegar a darse concentraciones cercanas al 90-100%; si se utiliza
sin reservorio, habitualmente no superan el
40% las concentraciones que administra.
Se debe utilizar el tamaño adecuado para
cada paciente: las neonatales deben tener
capacidad de 250 mL; las de lactantes, 500
mL y de 500 a 1000 mL las de niños mayores
y adultos.
Tubo endotraqueal
Los tubos orotraqueales deben ser estériles, desechables y fabricados de cloruro de
polivinilo transparente con un marcador
radioopaco. Normalmente tienen una marca
negra en su extremo distal que indica la altura a la que debe ponerse en relación con las
cuerdas vocales, así como un agujero distal,
fundamentalmente para evitar atelectasias
del lóbulo superior y, además, para permitir
ventilación cuando se obstruye el orificio
principal (véase figura 6).
El tamaño del tubo endotraqueal debe ser
el apropiado, teniendo preparados, además,
uno de tamaño superior y otro inferior, por si
Figura 6. Tubo endotraqueal
fueran necesarios. Hay distintas formas para
estimar el diámetro adecuado según la edad.
Para mayores de un año puede emplearse la
siguiente fórmula:
número del tubo (diámetro interno) =
4 + edad en años/4
Un método simple puede ser la utilización
de diámetros de tubo endotraqueal iguales al
dedo meñique del niño. Igualmente, puede
calcularse la profundidad de introducción del
tubo orotraqueal multiplicando el diámetro
interno por 3.
Secuencia de intubación rápida
Ya se mencionaron los elementos necesarios
para asegurar la vía aérea de los pacientes;
ahora se analizará el procedimiento. La
secuencia de intubación rápida (SIR) es el
método de elección para pacientes críticos
y en reanimación cardiopulmonar. Consiste en el uso de agentes farmacológicos
para facilitar la intubación de emergencia
y reducir los potenciales efectos adversos
de la misma.
Estos efectos adversos incluyen dolor; hipertensión; aumento de la presión intracraneana
o intraocular; regurgitación y aspiración del
material gástrico; hipoxemia; arritmias; trauma
psicológico y muerte.
Es necesario recalcar que la SIR no es lo
mismo que la inducción de secuencia rápida
utilizada por los anestesiólogos; esta última se
utiliza para el control de la vía aérea una vez
iniciada la anestesia y considera otras medicaciones y acciones diferentes.
Las indicaciones de SIR son las mismas
de IOT. Las contraindicaciones relativas de
este procedimiento incluyen principalmente
incapacidad para hacer ventilación con presión
positiva adecuada, edema laríngeo y facial
significativo y trauma.
CCAP I Año 4 Módulo 1 I
27
La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia
estar aumentada la presión intracranenana; se utiliza
para disminuir el efecto de la SIR sobre el SNC. Dosis:
1–2 mg/kg IV, en bolo
La SIR incluye los siguientes pasos:
•
•
••
•
Historia clínica detallada: dirigida al procedimiento que se va a hacer. Los aspectos que se
deben tener en cuenta pueden recordarse con la
nemotecnia AMCHO: A = alergias, M = medicaciones, C = comida última, H = historia previa
y O = otros eventos de importancia)
Preparación: hace referencia a tener equipo, personal y medicaciones adecuadas para el procedimiento
Monitorización: la que se mencionó anteriormente
Preoxigenación: con oxígeno al 100%, buscando
maximizar la saturación de oxígeno en la hemoglobina y crear un buen reservorio de oxígeno
en los pulmones
Premedicación: consiste en administrar diferentes
medicaciones, cada una con indicación especial:
Atropina: debe aplicarse en todos los menores de un
año para minimizar los efectos vagales y en menores
de cinco años que vayan a recibir succinilcolina. Dosis:
0,01 a 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 y máximo 1)
Lidocaína: debe administrarse en pacientes con trauma
craneoencefálico o status epiléptico, en los que puede
Analgesia: es un aspecto fundamental en la premedicación y debería usarse en todos los pacientes. Los
agentes recomendados habitualmente son los opiáceos, especialmente morfina y fentanyl. Este último
tiene ventajas, como proporcionar cierto efecto sedante, pero tiene la limitante de producir “tórax en
leño” cuando se aplica muy rápidamente. Dosis de
fentanyl: 2-4 µg/kg IV
•
Sedación: debe usarse en todos los pacientes,
excepto en aquellos con paro cardíaco o coma
profundo. El sedante ideal es aquel que induce
rápidamente disminución de la conciencia y tiene corta duración de acción con mínimos efectos
secundarios
Se dispone de varios grupos farmacológicos como benzodiacepinas (midazolam), barbitúricos
(tiopental), sedantes hipnóticos no barbitúricos
(etomidato), anestésicos generales (propofol), y
agentes disociativos (ketamina). En la tabla se
pueden ver algunos aspectos de los medicamentos utilizados en la SIR.
Tabla. Medicamentos utilizados en la secuencia de intubación rápida
Agente
Dosis
Vía
Duración
Precauciones
Atropina
0,01–0,02 mg/kg
IV
30 minutos
Bradicardia paradójica con dosis < 0,1 mg
Fentanyl
2-4 µg/kg
IV, IM
1-2 horas
Tórax “lleno”
Hipotensión
Puede elevar PIC
Midazolam
0,05–0,1 mg/kg
IV, IM, nasal
30-60 minutos
Depresión respiratoria
Hipotensión
Diazepam
0,1-0,2 mg/kg
(máximo 4)
IV
30-90 minutos
Depresión respiratoria
Hipotensión
Tiopental
2-4 mg/kg
IV
5-10 minutos
Hipotensión
Inotrópico (-)
Etomidato
0,2-0,4 mg/kg
IV
10-15 minutos
Falla suprarrenal
Actividad mioclónica
Ketamina
1-4 mg/kg
IV, IM
30-60 minutos
Aumento de PIC y PA
Secreciones
Alucinaciones
Propofol
2-3 mg/kg
IV
3-5 minutos
Dolor al aplicar
Hipotensión
Vecuronio
0,1-0,2 mg/kg
IV, IM
30-90 minutos
Mínimo efecto cardiovascular
Rocuronio
0,6–1,2 mg/kg
IV
30–60 minutos
Mínimo efecto cardiovascular
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Se recomienda usar cada uno según cada circunstancia (en su orden) como por ejemplo:
Normotensión: midazolam, etomidato, tiopental
o propofol
Hipotensión o hipovolemia:
•
....Leve: etomidato, ketamina o midazolam
....Grave: etomidato o ketamina
Trauma craneoencefálico o status epiléptico:
....Normotensión: tiopental, propofol o etomidato
....Hipotensión: etomidato o bajas dosis de tiopental
••
•
Status asmático: ketamina o midazolam
Presión cricoidea (maniobra de Sellick)
Bloqueo neuromuscular: se puede hacer de diferentes maneras. La succinilcolina es un agente
despolarizante de rápido comienzo de acción,
pero con numerosos efectos adversos que prácticamente restringen su uso en niños. Los nuevos
agentes no despolarizantes, como rocuronio y
vecuronio han ganado cada vez más aceptación
por sus mínimos efectos cardiovasculares
Intubación orotraqueal
•
Evaluación de la intubación: se debe practicar
confirmación primaria y secundaria. La primaria
se refiere a todos aquellos signos clínicos que
sugieren posición adecuada del tubo orotraqueal
(columna de aire, expansión toráxica simétrica,
auscultación de cinco puntos, mejoría de color,
saturación). La confirmación secundaria se refiere a métodos complementarios para verificación de buena intubación (detector cualitativo de
CO2, radiografía de tórax, detector esofágico)
Administración de sedantes y paralizantes a largo
plazo
Como se ha descrito, la SIR es un procedimiento secuencial, ordenado y dinámico
que debe ser ajustado a las necesidades del
paciente, siempre siguiendo los pasos tal como
se mencionaron. No debe olvidarse que la condición sine qua non para que el médico lleve
a cabo este procedimiento es que debe estar
debidamente entrenado en el manejo de la vía
aérea de los niños, con todas las implicaciones
que esto conlleva.
CCAP I Año 4 Módulo 1 I
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La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia
Lecturas recomendadas
American Academy of Pediatrics, American College of Emergency
Physicians. APLS The Pediatric Emergency Medicine Resource.
4ª ed. USA: American Academy of Pediatrics; 2004.
Lopez-Gil M, Brimacombe J, Cebrian J et al. Laryngeal mask airway
in pediatric practice: a prospective study of skill acquisition by
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30 I Precop SCP
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Pediatrics and American Heart Association; 2002.
examen consultado
Jaime Fernández Sarmiento
6.
Con respecto a la vía aérea del
niño señale la opción falsa:
A. La vía aérea del niño es cónica
B. La lengua fácilmente puede obstruir la vía
aérea
C. El sitio más estrecho en la vía aérea del niño
es la carina
D. La laringe es más cefálica que la del adulto
E. Ninguna de las anteriores
7.
La aplicación práctica de las
diferencias en la vía aérea del
niño y del adulto tiene en cuenta
las siguientes precauciones,
excepto:
A. Los menores de dos años requieren hoja de
laringoscopio recta
B. Se debe usar tubo orotraqueal con
neumotaponador para todos los mayores de
dos años
C. Una mala posición de la vía aérea puede
obstruirla fácilmente en lactantes
D. Pequeños grados de
obstrucción significativa
edema
generan
E. Ninguna de las anteriores
8.
El tamaño del tubo orotraqueal
ideal para un niño de cuatro
años es:
A. 3,0
B. 4,5
C. 5,0
D. 6,0
E. Ninguno de las anteriores
9.
Cuál de las siguientes
medicaciones no es tenida en
cuenta durante la intubación
de secuencia rápida:
A. Fentanyl
B. Atropina
C. Lidocaína
D. Amiodarona
E. Midazolam
CCAP I Año 4 Módulo 1 I
31
examen consultado
La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia
32 I Precop SCP
I
10.
Ascofame
El sedante de elección
durante la intubación de
secuencia rápida para
un paciente con status
asmático es:
A. Ketamina
B. Tiopental
C. Propofol
D. Etomidato
E. Ninguno de los anteriores