DIAGNÓSTICO GÉNETICO PREIMPLANTATORIO Luis Miguel Pastor García Departamento de Biología Celular. Facultad de Medicina. Master Universitario en Bioética. Universidad de Murcia. Email: bioetica@um.es 1. Introducción Es una afirmación común decir que nuestra sociedad tecnológica supone claros avances para la vida de las personas en cuanto que ésta incrementa lo que se ha venido en llamar el bienestar de las mismas. Pero junto a esto es también usual indicar que estos avances pueden suponer nuevos peligros para el mismo hombre especialmente para los débiles e indefensos. Así, nuestra opulenta sociedad, en la que cada vez existe una mayor comunicación y donde las necesidades de los consumidores son satisfechas con formas más refinadas de oferta, poseería en su propio interior una perversa tendencia. Esta consistiría en la capacidad de conducir a la tecnología en muchas ocasiones por senderos en los que son conculcados los derechos humanos y en última instancia la dignidad humana. Esto plantea la cuestión de cómo deben ser regulados los nuevos avances tecnológicos, enfrentándose nuestra sociedad a diversas preguntas. ¿La tendencia al descontrol de las tecnologías en nuestra sociedad es una cuestión inevitable?, ¿responde a la incapacidad de los hombres para controlarlas debido a la propia naturaleza de las mismas? o por el contrario, ¿es el contexto cultural que los humanos hemos creado –y del cual somos responsables- el causante de lo que podemos denominar autarquía tecnológica? En última instancia, ¿cómo es posible que algo que hemos creado para nuestro propio bien acabe agrediéndonos? Y por último, ¿estamos dispuestos a reconocer ese daño o nos engañamos hipócritamente mirando a otro lado cuando se producen esos atentados a la dignidad humana afirmando, que no es para tanto, o que los afectados no son congéneres de nuestra especie? No es objeto de este trabajo contestar a estas preguntas pero el análisis de una biotecnología como es el diagnostico genético preimplantatorio puede arrojar cierta luz sobre las mismas en cuanto que esta técnica puede ser un ejemplo paradigmático del descontrol tecnológico que hemos comentado. 1 2. El diagnóstico genético preimplantatorio (DGP) 2.1 El contexto científico en el que surge el diagnóstico. Antes de entrar en cuestiones estrictamente técnicas sobre el DGP me parece oportuno hacer algunas consideraciones sobre el ambiente en el que ha nacido este diagnóstico. En concreto, el contexto científico que ha permitido tanto el planteamiento de esta alternativa tecnológica como su diseño. Éste se relaciona claramente con el mundo de las técnicas de reproducción asistida y más en concreto la de aquellas que parten de la producción in vitro de embriones humanos. La historia de la fecundación in vitro (FIV) tiene ya más de veinticinco años, lo que permite ver cuáles han sido las coordenadas que han guiado su desarrollo y cuáles son los objetivos a los que tiende en la actualidad. En cuanto a lo primero es de advertir que uno de los ejes de su desarrollo –diríamos intrínseco o esencial- es la asunción en toda su génesis y aplicación de una dinámica que tiene por base la racionalidad científico-técnica. Es decir, un logos que mide sus resultados en términos de eficiencia y eficacia, condicionados a su vez por los resultados económicos del proceso. La FIV se encuentra pues, en el ámbito de los procesos productivos y, como tal sujeta, a las leyes del mercado. En consecuencia, lo formado en el proceso de fecundación es un producto que se encuentra bajo esas leyes. Esto es lo mismo que decir que el embrión humano in Vitro está condicionado por las tendencias de la oferta y la demanda y sometido al criterio de calidad del producto. No solo impuesto por los consumidores si no también por los productores. Estos últimos pueden no solo satisfacer las exigencias que surgen de la demanda sino también ampliar su oferta incrementado la perfección del producto que ofrecen. Esta dinámica aquí solo esbozada ha llevado durante estos años a un cambio progresivo de los elementos básicos de la FIV que ha ido modificado también sus propios objetivos tal como fueron planteados en un principio. Es más, el futuro de la FIV se ve cada día más condicionado por estos nuevos objetivos. Así, vemos que desde un punto de vista técnico lo que era un proceso que pretendía emular a la naturaleza se ha convertido en un proceso donde lo biológico es cada vez más accidental al mismo. Un ejemplo de ello es la Inyeccion Intracitoplasmatica de Espermatozoides (ICSI) donde desde la reproducción hemos pasado a la tecnofecundación mereced a la necesidad de obtener embriones para parejas con una baja calidad espermática1. Otro 1 Un amplio análisis de esta variante de la FIV puede encontrarse en el libro: PJ Sánchez, L M Pastor. La Inyección intracitoplasmática de espermatozoides ¿Avance o imprudencia científica?. Edit. Universidad Católica San Antonio.2005 2 ejemplo, sería la necesidad de hacer que la técnica sea más eficiente lo que conlleva el incremento de la investigación con embriones humanos para realizar una mejor puesta a punto del proceso. Este hecho supone que el embrión sufra una cierta modificación en cuanto a su valoración, puesto que ya no solo es objeto de producción si no también de experimentación, incrementándose así el carácter de cosa del mismo (cosificación). Pero no termina aquí el cambio de orientación. Desde el inicio de la FIV ha existido un control de la calidad del producto manufacturado. Tal control era de carácter fenotípico y era asumido como parte del proceso, en cuanto que los embriones defectuosos – determinados por su mala morfología- no eran transferidos a la madre sino que eran destruidos. Ahora bien, el mercado ha exigido más. En concreto, amparándose en el deseo de tener hijos las familias que son portadoras de enfermedades hereditarias, se planteó la necesidad de que el control sobre los embriones formados adquiriera una nueva dimensión. En este caso, el descarte de los embriones no vendría dado por la situación defectuosa de los mismos en el momento previo a ser trasferidos sino por la presencia en ellos de los genes responsables de tal enfermedad hereditaria. De esta forma surge lo que se denominó semánticamente, para ser mejor asumido, selección genética terapéutica. Esta suponía otro importante cambio de la primera filosofía de la FIV, puesto que se introducía dentro de ella no solo el control fenotípico propio de la técnica sino también la selección genotípica del embrión en función de la voluntad de los padres. En síntesis, la dinámica de producción y consumo de la FIV se ha ido decantado por un triple perfeccionamiento: a) en cuanto al método, que ha llevado a formas de fecundación tecnificadas; b) en relación al control del producto, con la eliminación de aquellos mal hechos; y c) con una producción de calidad a la medida del consumidor, a través de la selección de los embriones a transferir. Como se ve, este triple perfeccionamiento ha supuesto una optimización y personalización del producto, incrementándose en todo el proceso algo que en principio era rechazado por los padres de la FIV: la eugenesia embrionaria. Es decir, aún existiendo un rechazo social a estas prácticas2 se ha abierto paso en nuestra sociedad una nueva forma sutil de discrimación que al afectar a unos seres humanos sin voz no alcanza a crear, hasta el momento, en nuestra sociedad ninguna inquietud social. Es cierto que el DGP podría ser utilizado de forma correcta bajo determinadas condiciones, pero como decíamos al principio de esta 2 Esto queda reflejado en el Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina (convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997, en su “Artículo 11: No discriminación. Se prohíbe toda forma de discriminación de una persona a causa de su patrimonio genético”. 3 sección, la creación del mismo se ha producido en vistas a cubrir unos objetivos que claramente tienen una finalidad eugenésica, máxime si se observa la evolución que está adquiriendo en estos últimos años con aplicaciones que comentaremos más adelante relacionadas con una selección positiva de los embriones en función de la carga genética. 2.2. Algunos aspectos técnicos del DGP En la literatura relacionada con esta técnica se define al DGP como el análisis de las alteraciones cromosómicas y genéticas en embriones antes de ser transferidos al útero. Dicho análisis supone que previamente se hayan producido in vitro los embriones. Además, aproximadamente tres días después, cuando el embrión se encuentra en fase de mórula –aunque se puede hacer más tardíamente- se requiere la extracción –biopsia- de uno o dos blastómeros del embrión. Tras ser analizados entre 3 y 24 horas se puede llegar a un diagnóstico genético que facilita la selección de los embriones o el descarte de los mismos en vista de ser trasferidos al útero de la mujer. Los métodos de análisis del material genético de los blastómeros consisten en técnicas citogenéticas, PCR o de hibridación in situ. Las indicaciones para realizar esta técnica recorren varias de las etapas como hemos dicho anteriormente en cuanto a la evolución de la FIV. En un principio sería la presencia de un hijo con enfermedad genética y padres con alto riesgo de trasmitir enfermedades genéticas monogénicas o alteraciones cromosómicas. Se trataría de transferir los embriones libres de los genes deletéreos. También podrían ser candidatos a esta técnica aquellas parejas que tuvieran un alto índice de pérdidas fetales o abortos espontáneos, que probablemente serán debidas a alteraciones genéticas. En este caso, se buscaría también descartar los embriones con anomalías para incrementar la probabilidad de embarazo a término. Ahora bien, en los últimos años podemos observar otro tipo de indicaciones: selección del sexo del embrión, selección de un embrión histocompatible (también llamado bebe medicamento), selección de embriones libres de genes que predisponen a diversas enfermedades o selección de embriones según cualidades diversas. En síntesis, tendríamos indicaciones relacionadas con la clásica eugenesia negativa donde la selección se realiza por descarte del defectuoso. Estas indicaciones, como dijimos, fueron denominadas de carácter terapéutico en cuanto que la descendencia está libre de la enfermedad puesto que a los embriones enfermos no se les deja nacer. En este apartado también ha existido una evolución: desde los embriones con enfermedades ligadas al sexo que eran eliminados a través de ser previamente diagnosticado su sexo con DGP, o de embriones eliminados tras 4 comprobar en ellos alteraciones monogenicas o alteraciones cromosómicas, hasta embriones eliminados con diversos genes que pueden predisponer a enfermedades en las que participan un número variable de genes. También tendríamos indicaciones dentro de la denominada eugenesia positiva en la cual se elige que sobreviva a través del diagnostico aquel embrión portador de una determinada carga genética, bien sea una selección de sexo o una selección según cualidades –a deseo de los padres- o también una selección de un embrión que muestre unos antígenos de histocompatibilidad semejantes a un hermano ya nacido para que después de nacer se extraigan células del mismo o de su cordón umbilical para un trasplante de medula o de otro tipo. Esto ultimo, como dijimos, suele denominarse obtención de un bebe medicamento. En cuanto a la eficacia de esta técnica hay que decir que supone una disminución de los resultados sobre -ya de por si pobres- de la simple FIV. Esta variante supone, según el informe de la Sociedad Europea para el Estudio de la Reproducción Humana (ESHRE) en Europa en 2003, unos 1956 ciclos de FIV en los cuales se realizaron 1833 aspiraciones de ovocitos, se trasfirieron unos 1382 embriones con 477 embarazos y 298 alumbramientos. Esto da una eficacia entorno al 16% ,con un coste de cada ciclo de unos 6000€. España es el primer país con más ciclos de DGP, con 594 ciclos3. La legislación española regula esta práctica en la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida en su articulo 12 4 .Es una legislación muy permisiva en cuanto que si es cierto que sólo permite en principio la eugenesia negativa para eliminación de embriones afectos de enfermedades hereditarias precoces deja en manos de una comisión la autorización de cualquier otro tipo de finalidades del DGP. 3 A.Nyboe Andersen, V.Goossens, L.Gianaroli, R.Felberbaum, J.de Mouzon and K.G.Nygren. Assisted reproductive technology in Europe, 2003. Results generated from European registers by ESHRE. Human Reproduction Vol.22, No.6 pp. 1513–1525, 2007. 4 Artículo 12. Diagnóstico preimplantacional. 1. Los centros debidamente autorizados podrán practicar técnicas de diagnóstico preimplantacional para: a) La detección de enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, con objeto de llevar a cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia. b) La detección de otras alteraciones que puedan comprometer la viabilidad del preembrión. La aplicación de las técnicas de diagnóstico preimplantacional en estos casos deberá comunicarse a la autoridad sanitaria correspondiente, que informará de ella a la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. 2. La aplicación de técnicas de diagnóstico preimplantacional para cualquiera otra finalidad no comprendida en el apartado anterior, o cuando se pretendan practicar en combinación con la determinación de los antígenos de histocompatibilidad de los preembriones in vitro con fines terapéuticos para terceros, requerirá de la autorización expresa, caso a caso, de la autoridad sanitaria correspondiente, previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, que deberá evaluar las características clínicas, terapéuticas y sociales de cada caso. 5 3. Consideraciones bioéticas sobre el DGP Tras analizar brevemente en qué consiste el DGP, en la actualidad podemos preguntarnos cuál es la justificación ética de los partidarios de esta práctica. En síntesis, se puede afirmar que sus argumentos son sobre todo de carácter utilitarista aunque muy unidos a un cierto derecho reproductivo que incluiría también el diseño de las características del concebido. En concreto, a fecha de hoy, el que éste sea sano. Frases como que “algo tan maravilloso para unos padres como es tener un hijo sano no se vea dificultado por problemas éticos y morales, y por temas legales” nos indican la prevalencia de los intereses paternos sobre los del embriones defectuosos o informaciones periodisticas como estas: “de esta forma, los biólogos de IVI han logrado implantar, mediante técnicas genéticas y de fertilidad, embriones limpios a una pareja que sufría el riesgo de transmitir este síndrome cancerígeno a sus hijos. Mediante este proceso los mellizos han venido al mundo sin ese oncogen en su ADN. El padre era portador de esa alteración genética, lo que confería un riesgo de descendencia afectada del 50%,” hacen hincapié en la eliminación de las enfermedades, obteniendo embriones sanos libres de ellas y fomentando la desaparición de las mismas. Como se ve en las dos formas de argumentación, los olvidados son los embriones descartados que son considerados como un estorbo para los padres. Desde la bioética personalista 5 el análisis es bien distinto. El DGP tal como esta puesto en práctica en la actualidad no es una técnica de prevención genética sino que supone la eliminación del enfermo -desechar al paciente- en aras a eliminar la enfermedad. En consecuencia, el embrión enfermo es discriminado puesto que para seguir viviendo requiere que su constitución genética se adapte a un canon genético de perfección determinado por otros. De esta forma, nos encontramos ante una situación asimétrica de relación humana. Así, un miembro de la especie humana, apoyándose en el dominio que tiene sobre el otro individuo de la especie, decide si este vive o no según la calidad genética que él considera adecuada, siendo los embriones eliminados como pura chatarra biológica. Como se ve, hasta el principio que enarbolaban los iniciadores de la FIV, de que los embriones se producirían solo para parejas estériles es traspasado con total impunidad. El uso del DGP solo estaría justificado si: a) el embrión es respetado como persona desde el momento de su constitución, es decir, desde la 5 Un desarrollo de los presupuestos y principios de esta corriente de bioética puede encontrarse en: Pastor, LM. La bioética y sus principios específicos. En: Manual de Ética y Legislación en enfermería (Bioética de Enfermería). Mosby & Doyma.1997. pp 29-46. 6 fecundación, b) consideramos el embrión como el nuevo paciente de la medicina, siendo todo diagnóstico -y en concreto el DGP- una actividad dirigida en su beneficio, de tal forma que nunca el DGP se convierta en una sentencia de muerte para él, c) mantenemos una proporcionalidad entre los riegos y los beneficios del DGP en términos terapéuticos para el embrión y no para terceros. Ahora bien, en la actualidad al no estar encaminado a su curación y presentar riesgos desproporcionados para el embrión no parece ser posible su utilización. En conclusión, podemos afirmar: a) que actualmente, con el DGP estamos ante una nueva eugenesia que elimina o favorece la supervivencia de seres humanos en función de su carga genética, b) hay un serio peligro de ser utilizado como método de selección dentro del derecho al hijo sano y ampliarse a diversas características según los deseos de los padres más o menos racionalizados, c) el problema pues no estriba en la técnica misma sino en el contexto de su uso, que tiene en la actualidad un carácter marcadamente eugenésico. Este aspecto es importante pues aunque quienes la sufran, a primera vista, no pueden suponer un factor desequilibrador de la paz social a través de sus reivindicaciones, son seres humanos de nuestra especie sobre los que se ejerce violencia. De esta forma se rompe la igualdad entre los humanos y plantea en este terreno que “esta especie de controles de calidad deliberados pone en juego un nuevo aspecto del asunto: la instrumentalización de la vida humana engendrada con reservas por preferencias y orientaciones de terceros”6, algo que hemos empezado a hacer y que no sabemos a donde nos puede llevar. 6 Habermas, J. El futuro de la naturaleza humana. ¿Hacia una Eugenesia Liberal? Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica, S.A. 2002. 7