detección de la onda p

Cuadernos Técnicos
La detección de onda P en el sistema
de estimulación VDD de cable unico
Brilliant + Saphir
W. Boute, Vitatron, Dieren, Holanda
INTRODUCCIÓN
La detección fiable de la despolarización atrial es vital para el funcionamiento adecuado de cualquier marcapasos de doble cámara.
La detección de la despolarización atrial requiere la colocación de
un cable unipolar o bipolar en la aurícula. Sin embargo, hay que
tener en cuenta para que el/los electrodo(s) de este cable y el circuito electrónico subsiguiente estén diseñados para responder a las
señales eléctricas que procedan de la aurícula y no, o por lo menos
en menos cantidad, a las señales no auriculares como miopotenciales, interferencia eléctrica, señales cross-talk del pulso de estimulación ventricular y ondas R lejanas.
Los marcapasos VDD de cable único utilizan un cable ventricular
endocardico único para la detección y la estimulación en el ventrículo derecho y para la detección en la aurícula derecha. Por lo
tanto, este cable tiene dos electrodos anulares proximales adicionales que necesitan ser colocados en la aurícula derecha, sin que
necesariamente hagan contacto con la pared auricular. Por tanto, la
amplitud de la onda P puede resultar menor, especialmente si los
electrodos anulares auriculares están en posición flotante. Esto
requiere un sistema de detección auricular diseñado especialmente
que disponga de electrodos auriculares y del circuito de detección
electrónico apropiado dentro del marcapasos.
DETECCIÓN DE LA ONDA P
Tanto el marcapasos Saphir VDD/R como el cable VDD de
Brilliant han sido diseñados para conseguir la fiabilidad de la
detección de onda P mientras se minimiza la posibilidad de detectar las señales no auriculares.
DISCRIMINACIÓN ESPACIAL
Se debe usar el marcapasos VDD/R Saphir con el cable VDD de
Brilliant. Este cable tiene dos electrodos anulares auriculares que
permiten la detección auricular bipolar (dibujo 1).
La distancia entre los dos electrodos atriales es de solo 8,6 mm.
Esto es aproximadamente 3 veces menor que otros cables auriculares bipolares flotantes. Una distancia relativamente pequeña
inter-electrodo no afecta ni a la amplitud de la onda P ni a la variación del eje eléctrico de la onda P de una manera importante. Sin
embargo, una distancia pequeña inter-electrodo sí que reduce la
amplitud de señales no auriculares, tales como las ondas R lejanas
y los miopotenciales2). Por lo tanto, se pueden programar las sensibilidades auriculares muy altas, hasta 0,1 mV, sin riesgo de
sobredetección.
No. 1, 1997
Figura 1
El marcapasos Saphir sólo configura la detección auricular bipolar. Esto significa que cada uno de los electrodos anulares auriculares está conectado a la entrada de un amplificador diferencial
(dibujo 2). Este amplificador diferencial constantemente resta la
señal de un electrodo anular (U1: relacionado con la carcasa del
generador (indiferente) de la señal en el otro electrodo (U2: también relacionado con la carcasa del generador. El frente de onda de
la despolarización auricular se mueve de un electrodo anular a otro
y de esa manera crea deflexiones de voltaje similares en ambos
electrodos anulares, pero desplazadas en el tiempo. Por lo tanto, el
restar estas señales proporcionará una nueva señal, la onda P.
Las señales no atriales tales como los miopotenciales crean deflexiones de voltaje similar en ambos electrodos de manera simultánea porque la fuente de la señal está “lejos” y no está moviéndose
de un electrodo anular a otro. Restar las señales casi idénticas no
proporcionará ninguna señal.
Por lo tanto los amplificadores diferenciales en combinación con
los cables con electrodos poco distanciados disponen de características de detección buenas para las señales locales, es decir,
cercanas, mientras que rechazan las lejanas.
En relación con la amplificación, se usan tres tipos de discriminación para incrementar la detección auricular y para minimizar la
incidencia de la sobredetección.
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Figura 2
DISCRIMINACIÓN DE CONTENIDO
DE FRECUENCIA.
La señal de salida desde el amplificador diferencial se filtra para
reducir las señales con un contenido de frecuencia diferente al de
la onda P. Tanto las de baja frecuencia (ej. ondas R lejanas) como
las frecuencias altas (ej. miopotenciales) se filtran. No se atenúan
las señales entre 20 y 150 Hz, la gama típica para las ondas P.
El procesamiento de las señales cercanas es una rectificación completa de la señal. Es decir, las señales positivas simplemente pasan
este circuito mientras que todas las señales negativas se transforman en una señal positiva de similar tamaño.
DISCRIMINACIÓN DE AMPLITUD.
Se compara entonces esta señal con un nivel programable (la sensibilidad auricular programada). Cuando la señal rectificada
sobrepase este nivel, entonces el nivel comparador descarga un
pulso de detección auricular. Como resultado desde la parte positiva, negativa de la onda P original, o desde ambas. De esta forma,
se rechazan las señales pequeñas. Por ejemplo, lo que persiste de
la onda R después del filtrado.
CONCLUSIÓN
Por las especiales características de los electrodos de detección
auricular en un sistema de marcapasos VDD de cable único, es
necesario diseñar el sistema de detección auricular especialmente,
tanto para el cable como el generador. Dado que los electrodos
auriculares se moverán con la respiración y el cambio de postura,
el marcapasos deberá también ofrecer características de diagnostico adecuado, tales como un histograma de amplitud de onda P,
para conocer el margen de seguridad de detección auricular bajo
una variedad de condiciones.
REFERENCIAS
1.
Antonioli GE, Ansani L, Barbieri D, et al. Single lead VDD
pacing. In “New perspectives in cardiac pacing”, Vol. 3. Ed.: S.
Barold, J. Mugica. Futura
Publishing, Mount Kisco, NY.
1993: 359.
2.
Flammang D, Renirie L, Begemann M, Van Krieken F.
Amplitude and direction of atrial depolarization using a multipolar floating catheter: principles for single lead VDD pacing.
PACE 1991; 14: 1040
DISCRIMINACIÓN DE TIEMPO.
ILUSTRACIONES
El marcapasos lo admite como un evento de detección auricular
sólo cuando este pulso de detección auricular se produce fuera del
blanking auricular total. En el marcapasos Saphir el blanking auricular total equivale al retraso real AV más el blanking auricular
programado (post ventricular). Responder a un evento auricular
detectado depende entonces del algoritmo de cambio de modo. Se
responde a un evento auricular si se clasifica como fisiológico
(ritmo sinusal), mientras que no se responde a un evento de detección auricular si se clasifica como patológico.
Dibujo 1
El cable VDD de Brilliant con poca distancia entre los dos electrodos de detección auricular.
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Dibujo 2.
El sistema de detección del marcapasos VDD/R Saphir.
No. 1, 1997