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Asistencia financiera y procedimiento de cobranza de facturación
Fecha de entrada en vigencia: 10/01/2006
Revisado: 05/20/13, 10/01/13, 05/14/14, 06/30/14, 11/13/14, 06/01/16
Política n.º 4-13-.2A
Objetivo
St. Joseph Mercy Health System incluyendo a (St. Joseph Mercy Ann Arbor, St. Joseph Mercy Chelsea, St.
Joseph Mercy Livingston, St. Joseph Mercy Oakland y St. Mary Mercy Livonia) son comunidades de
personas que brindan servicios en forma conjunta en el espíritu del Evangelio como una presencia
sanadora compasiva y transformadora dentro de nuestras comunidades. En línea con nuestros Valores
principales, en particular el de "Compromiso con los que menos tienen", brindamos atención a las
personas necesitadas y otorgamos una consideración especial a las personas más vulnerables, incluidas
las que no pueden pagar y las que tienen recursos limitados, lo que hace que les resulte
extremadamente difícil saldar los gastos de atención de salud incurridos. SJMHS tiene el compromiso
de:
•
•
•
brindar acceso a servicios de atención de salud de calidad con compasión, dignidad y respeto por las
personas a quienes servimos, particularmente los pobres y los desatendidos en nuestras
comunidades;
cuidar a todas las personas, independientemente de su capacidad para pagar los servicios; y
ayudar a los pacientes que no pueden pagar parte o toda la atención que reciben.
Procedimiento
SJMHS establecerá y mantendrá el procedimiento de Asistencia financiera para Pacientes (“FAP”)
descrito a continuación. La FAP está diseñada para abordar las necesidades de asistencia y ayuda
financiera de los pacientes a medida que buscan servicios por medio de Trinity Health y sus ministerios.
Se aplica a todos los servicios elegibles como se dispone bajo la ley estatal o federal aplicable.
La elegibilidad para la asistencia y ayuda financiera de SJMHS estará determinada sobre una base
individual usando criterios específicos y una evaluación de las necesidades de atención de la salud,
recursos financieros y obligaciones de los pacientes y/o de la familia.
Criterios de calificación para asistencia financiera
a. Servicios elegibles para ayuda financiera:
i.
Todos los servicios médicamente necesarios, incluyendo servicios médicos y de ayuda
provistos por el SJMHS, serán elegibles para Ayuda financiera.
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ii.
Se proveerá a todos los pacientes que se presenten al departamento de emergencia del
hospital SJMHS los servicios de atención médica de emergencia, sin tener en cuenta la
capacidad de pago del paciente.
iii.
Dicha atención médica continuará hasta que el estado del paciente se haya estabilizado,
antes de cualquier determinación de arreglos de pago.
b. Servicios no elegibles para ayuda financiera:
i.
Los servicios cosméticos y otros procedimientos y servicios electivos que no son
médicamente necesarios.
ii.
Los servicios no provistos ni facturados por el SJMHS (por ejemplo, servicios de un médico
independiente, enfermería privada, transporte en ambulancia, etc.).
iii.
Como se dispone en la Sección II, el SJMHS ayudará de manera proactiva a pacientes a
solicitar programas públicos y privados, SJMHS puede negar la Ayuda financiera a aquellas
personas que no cooperan al solicitar programas que pueden pagar sus servicios de
atención de la salud.
iv.
SJMHS puede excluir servicios que están cubiertos por un programa de seguros en otra
locación del proveedor, pero no están cubiertos en los hospitales SJMHS después de hacer
esfuerzos para educar a los pacientes sobre las limitaciones de cobertura del programa de
seguro, y siempre y cuando se satisfagan las obligaciones de la Ley federal de Tratamiento
Médico de Urgencia y Trabajo de Parto Activo (EMTALA, por sus siglas en inglés).
c. Requerimientos de residencia
i.
SJMHS proveerá Ayuda financiera a pacientes que residen dentro de sus áreas de servicio y
que califican bajo el procedimiento de la FAP de SJMHS. Consulte el apéndice A
ii.
SJMHS proveerá Ayuda financiera a pacientes de fuera de sus Áreas de servicio que califican
bajo la FAP de SJMHS y que se presentan con un estado Urgente, Emergente o que amenaza
su vida.
iii.
SJMHS proveerá Ayuda financiera a pacientes identificados como que necesitan el servicio
de programas de misión extranjera conducidos por personal médico activo para el que se ha
obtenido aprobación previa del Presidente o persona designada por SJMHS.
d. Documentación para establecer ingreso
i.
La información provista al SJMHS por el paciente y/o su familia debería constar del ingreso
ganado, incluyendo sus sueldos mensuales brutos, salario e ingreso de trabajo autónomo;
ingreso no ganado incluyendo pensión alimenticia, beneficios de jubilación, dividendos,
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intereses e ingresos de otra fuente; número de dependientes en la casa y otra información
requerida en la solicitud de FAP.
ii.
SJMHS listará la documentación probatoria como comprobantes de sueldo, devolución de
impuestos e historial de crédito requerido para solicitar asistencia financiera en la FAP o
solicitud de FAP. SJMHS no puede negar Apoyo financiero en base a la omisión de
información o documentación que FAP o el formulario de solicitud de FAP no requiere
específicamente.
iii.
SJMHS proveerá a los pacientes que envíen una solicitud de FAP incompleta una notificación
escrita que describa la información adicional y/o documentación que se debe enviar dentro
de los 30 días desde la fecha de la notificación escrita para completar la solicitud de la FAP.
La notificación proveerá información de contacto para realizar preguntas sobre la
información faltante. SJMHS puede iniciar acciones de cobranza extraordinarias (ECA, por
sus siglas en inglés) si el paciente no envía la información y/o documentación faltante
dentro de un período de 30 días del reenvío y al menos 120 días de la fecha que el SJMHS
proporcionó el primer estado de facturación posterior al alta por la atención. SJMHS debe
procesar la solicitud de FAP si el paciente provee la información y/o documentación faltante
durante un período de solicitud de 240 días (o, si fuera más tarde, dentro del período de
reenvío de 30 días).
e. Consideración de activos del paciente
i.
SJMHS también establecerá un nivel de umbral de activos sobre los que los activos del
paciente o de la familia se usarán para el pago de gastos médicos y responsabilidades a
considerar en la evaluación de los recursos financieros del paciente.
Activos protegidos:
•
•
•
•
•
•
•
•
Participación en la residencia primaria hasta una cantidad determinada por el SJMHS
que protege el 50% de participación hasta $50.000;
Vehículos de uso comercial;
Herramientas o equipos usados en la actividad comercial; equipo razonable requerido
para permanecer en la actividad;
Propiedad de uso personal (vestimenta, elementos electrodomésticos, muebles);
IRA, 401K, planes de retiro con valor en efectivo;
Indemnizaciones financieras recibidas de emergencias catastróficas no médicas;
Fideicomisos irrevocables para sepelio, planes de sepelio prepagos; y/o
Planes de ahorro federales/estatales administrados para la universidad
Todos los otros activos serán considerados disponibles para el pago de gastos médicos. Los
activos disponibles sobre un cierto umbral se pueden usar para gastos médicos o,
alternativamente, el SJMHS puede contar lo que excede de los activos disponibles como
ingreso del año actual para establecer el nivel de descuento que se ofrecerá al paciente. Se
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debe proteger la cantidad mínima de activos disponibles. El SJMHS determina la cantidad
mínima. Trinity Health recomienda que la cantidad mínima se estipule en $5.000.
f. Ayuda hipotética
i.
El SJMHS reconoce que no todos los pacientes pueden proveer información financiera
completa. Por ello, la aprobación de la Ayuda financiera se puede determinar según la
limitada información disponible. Cuando se concede dicha aprobación, se la clasifica como
"Ayuda hipotética".
ii.
El modelo predictivo es uno de los esfuerzos razonables que SJMHS utilizará para identificar
pacientes que pueden calificar para asistencia financiera antes de iniciar la recolección de
acciones, es decir: pérdida de la cuenta de un paciente por deuda incobrable y derivación a
la agencia de recolección. Este modelo predictivo permite a SJMHS de Trinity Health
identificar sistemáticamente a los pacientes financieramente necesitados.
iii.
Los ejemplos de casos hipotéticos incluyen:
•
•
•
•
•
•
Pacientes fallecidos sin patrimonio conocido
Pacientes sin hogar
Pacientes desempleados
Servicios médicamente necesarios no cubiertos provistos a pacientes que califican para
los programas de asistencia pública
Pacientes en bancarrota
Miembros de organizaciones religiosas que han tomado votos de pobreza y no tienen
recursos individualmente o por medio de la orden religiosa
Para pacientes que no responden al proceso de solicitud de FAP, se deberían usar otros
recursos de información, si estuvieran disponibles, para hacer una evaluación individual de
necesidad financiera. Esta información permitirá a SJMHS a tomar una decisión informada
sobre la necesidad financiera de los pacientes inconscientes.
iv.
Con el fin de ayudar financieramente a pacientes necesitados, se puede utilizar un tercero
para que realice una revisión de la información del paciente para evaluar la necesidad
financiera. Esta revisión utiliza un modelo predictivo de atención de la salud reconocido por
la industria, que se basa en las bases de datos del registro público. Estos registros públicos
permiten que SJMHS evalúe si el paciente es característico de otros pacientes que han
calificado históricamente para asistencia financiera bajo el proceso de solicitud tradicional.
En casos donde existe la ausencia de información provista directamente por el paciente, y
después de que se agotan esfuerzos para confirmar la disponibilidad de cobertura, el
modelo predictivo provee un método sistemático para conceder elegibilidad hipotética a
pacientes financieramente necesitados.
v.
En el caso de un paciente que no califica bajo el modelo predictivo, el paciente todavía
puede proveer información probatoria dentro de un cronograma establecido y ser
considerado bajo el proceso de solicitud de asistencia financiera tradicional.
SJMHS fap-procedimiento de facturación
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vi.
Se ajustarán las cuentas del paciente a las que se concedió el estado de ayuda hipotética
usando los códigos de transacción de Ayuda financiera hipotética en tal momento que se
estime que la cuenta es incobrable y antes de derivar a cobranza o pérdida a deuda
incobrable. El descuento concedido se clasificará como Ayuda financiera, no se enviará la
cuenta del paciente a cobranza y no se incluirá en los gastos de deuda incobrable de SJMHS.
i.
SJMHS notificará a pacientes determinados como elegibles por menos de la ayuda más
generosa disponible bajo la FAP que ellos pueden solicitar una ayuda más generosa
disponible bajo la FAP dentro de los 30 días de la notificación. La determinación de un
paciente para ser elegible para menos de la asistencia más generosa se basa en el estado de
ayuda hipotética o una determinación anterior de elegibilidad de FAP. Además, SJMHS
puede iniciar o reanudar las ECA si el paciente no solicita más ayuda generosa dentro de los
30 días de la notificación si es al menos 120 días de la fecha que el SJMHS proporcionó el
primer estado de facturación posterior al alta por la atención. SJMHS procesará cualquier
nueva solicitud de FAP que el paciente envía al finalizar el período de solicitud de 240 días, o
si fuera después, al finalizar el período de 30 días dado para solicitar asistencia más
generosa.
g. Cronograma requerido para establecer elegibilidad financiera
i.
Se debe hacer cada esfuerzo para determinar la elegibilidad de un paciente para Ayuda
financiera antes de o en el momento de la admisión o servicio. Se deben aceptar las
solicitudes de FAP en cualquier momento durante el período de solicitud. El período de
solicitud comienza el día que se provee la atención y finaliza 240 días después del primer
estado de facturación posterior al alta para el paciente; o
i. el final del período de tiempo que un paciente que es elegible por menos de la
ayuda más generosa disponible, en base al estado de ayuda hipotética o una
determinación anterior de elegibilidad de FAP, y que ha solicitado asistencia
financiera más generosa; o la fecha límite provista en una notificación escrita
después de la cual pueden iniciarse las ECA.
SJMHS puede aceptar y procesar la solicitud individual de FAP enviada fuera del período de
solicitud en base a cada caso, según lo autorizan los niveles de aprobación establecidos de
SJMHS.
ii.
SJMHS (u otra parte autorizada) reembolsará cualquier cantidad que el paciente haya
pagado para atención que exceda la cantidad que se determine como personalmente
responsable de pagar como paciente elegible de FAP, a menos que esa cantidad de exceso
sea menos de $5 (o dicha otra cantidad establecida por notificación u otra guía publicada en
el Boletín de Rentas Internas). Los reembolsos de pagos sólo se requieren para los episodios
de atención a los que la solicitud de FAP se aplica.
iii.
Las determinaciones de la Ayuda financiera se harán después de que se hayan agotado
todos los esfuerzos para calificar al paciente para asistencia financiera gubernamental u
otros programas.
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iv.
SJMHS hará todos los esfuerzos para que la determinación de Ayuda financiera sea puntual.
Si se están buscando otras vías de Ayuda financiera, el SJMHS se comunicará con el paciente
con respecto al proceso y cronograma esperado para la determinación y no intentará
esfuerzos de cobranza mientras se esté haciendo la determinación.
v.
Una vez que se ha determinado la calificación para la Ayuda financiera, las revisiones
subsiguientes para elegibilidad continuada para servicios subsiguientes se debería hacer
después de un período de tiempo razonable como lo determina el SJMHS.
h. Nivel de ayuda financiera
i.
SJMHS seguirá las pautas de ingresos establecidas más abajo al evaluar la elegibilidad del
paciente para Ayuda financiera. Un porcentaje de las Pautas del Nivel de pobreza federal
(FPL) que se actualizan anualmente, se usan para determinar la elegibilidad del paciente
para Ayuda financiera. No obstante, otros factores se deben considerar, como el estado
financiero del paciente y/o la capacidad de pago determinada a través del proceso de
evaluación.
ii.
Ingreso de la familia de o por debajo del 200 % de las Pautas del Nivel de pobreza federal:
Un 100 % de descuento de todos los cargos será provisto para Pacientes no asegurados
cuyo ingreso familiar está en o por debajo del 200 % de las Pautas de Nivel de pobreza
federal.
iv.
Ingreso de la familia entre 201 % y 400 % de las Pautas del Nivel de pobreza federal:
i.
ii.
iii.
v.
Se proveerá un descuento de todos los cargos igual al ajuste contractual de cuidado
agudo promedio de SJMHS para Medicare a pacientes de atención aguda cuyo ingreso
familiar está entre 201 % y 400 % de las Pautas de Nivel de pobreza federal.
Se proveerá un descuento de todos los cargos igual al ajuste contractual de médicos
de SJMHS para Medicare a pacientes de atención ambulatoria cuyo ingreso familiar
está entre 201 % y 400 % de las Pautas de Nivel de pobreza federal.
Las cantidades del ajuste contractual para cuidado agudo y de médicos de SJMHS para
Medicare se calcularán utilizando el método retroactivo para calcular la suma de
reclamos pagados dividido por el total o cargos "brutos" para aquellos reclamos de la
Oficina del sistema o SJMHS anualmente, usando doce meses de reclamos pagados
con un retraso de 30 días desde la fecha del informe hasta la fecha del alta más
reciente.
Los pacientes con ingreso familiar hasta e incluyendo el 200 % de las Pautas de Nivel de
pobreza federal serán elegibles para Ayuda financiera para cantidades de copago,
deducibles y coseguro siempre que los arreglos contractuales con el asegurador del paciente
no prohíban proveer dicha asistencia.
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vi.
Apoyo médico para indigentes / catastrófico: También se proveerá apoyo financiero para
pacientes médicamente indigentes. La indigencia médica se produce cuando una persona
está imposibilitada de pagar alguna o todas sus facturas médicas porque sus gastos médicos
exceden cierto porcentaje de su ingreso familiar o doméstico (por ejemplo, debido a costos
o condiciones catastróficas), independientemente de si tienen ingresos o activos que de otra
manera superan los requerimientos financieros de elegibilidad para Atención gratuita o
Atención con descuento bajo la FAP de SJMHS. Los costos o condiciones catastróficos se
producen cuando existe una pérdida de empleo, muerte del asalariado principal, excesivos
gastos médicos o eventos desafortunados. Se evaluarán las circunstancias de indigencia
médica/catastróficas sobre una base caso por caso que incluye una revisión del ingreso,
gastos y activos del paciente. Si un paciente no asegurado reclama circunstancias
catastróficas y solicita ayuda financiera, gastos médicos para un episodio de atención que
excedan el 20 % del ingreso calificarán los copagos y deducibles del paciente no asegurado
para ayuda de atención de caridad catastrófica. Los descuentos para atención médicamente
indigente para el no asegurado no serán inferiores a la cantidad de ajuste contractual
promedio de SJMHS para Medicare por los servicios provistos o una cantidad que lleve a los
pacientes a gastos médicos catastróficos a una proporción de ingreso de 20 %. La ayuda
financiera médicamente indigente y catastrófica será aprobada por el CFO de SJMHS e
informada al Director Financiero de la Oficina del sistema.
vii.
Si bien la Ayuda financiera debería brindarse según los criterios escritos establecidos por
SJMHS, se reconoce que ocasionalmente habrá una necesidad de conceder Apoyo financiero
adicional a pacientes según consideraciones individuales. Dichas consideraciones
individuales serán aprobadas por el CFO de SJMHS y se informarán al Director Financiero de
la Oficina del sistema.
i. Contabilidad e informe para ayuda financiera
i.
Según los Principios de contabilidad generalmente aceptados, la Ayuda financiera provista
por Trinity Health se registra de manera automática y precisa en las declaraciones
financieras como una deducción del ingreso en la categoría "Atención de caridad". Para los
fines del informe de Beneficio comunitario, la atención de caridad se informa al costo
estimado asociado con la disposición de los servicios de "Atención de caridad" según la
Asociación Católica de Salud.
ii.
Las siguientes pautas se proveen para la declaración financiera que registra la Ayuda
financiera:
•
La Ayuda financiera provista a los pacientes bajo las disposiciones del "Programa de
asistencia financiera", que incluye el ajuste de cantidades generalmente aceptadas
como pago para pacientes con seguro, se registrarán bajo "Asignación de atención de
caridad".
•
La pérdida de cargos para pacientes que no han calificado para Ayuda financiera bajo
este Procedimiento y que no pagan por los servicios recibidos se registrará como
"Deuda incobrable".
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II.
•
Se registrarán los descuentos por pronto pago bajo "Asignación contractual".
•
Las cuentas inicialmente perdidas por deuda incobrable y subsiguientemente devueltas
de las agencias de cobranza donde se determina que el paciente reúne los criterios de
Ayuda financiera según la información obtenida por la agencia de cobranza, se volverán
a clasificar de "Deuda incobrable" a "Asignación de atención de caridad".
Asistencia a pacientes que pueden calificar para cobertura
a. SJMHS realizará esfuerzos significativos para ayudar a pacientes a solicitar programas públicos y
privados para los que pueden calificar y que pueden ayudarlos a obtener y pagar sus servicios de
atención de salud. La asistencia en el pago de primas también puede concederse sobre una base
discrecional según el procedimiento de "Pago de primas QHP y cuentas por pagar del paciente"
de Trinity Health.
b. SJMHS tendrá procedimientos comprensibles y escritos para ayudar a los pacientes a determinar
si califican para los programas de asistencia pública o de FAP de SJMHS.
III.
Comunicaciones efectivas
a. SJMHS proveerá consejo financiero a pacientes sobre sus facturas de atención de la salud
relacionadas con los servicios que recibieron de SJMHS y darán a conocer la disponibilidad de
dicha consejería.
b. SJMHS responderá oportuna y cortésmente las preguntas de los pacientes sobre sus facturas y
solicitudes de asistencia financiera.
c. SJMHS utilizará un proceso de facturación claro, conciso, correcto y entendible para el paciente.
d. SJMHS dispondrá de información sobre los cargos por servicios que proveen en un formato
entendible.
e. SJMHS publicará señales y folletos de visualización que proveen información básica sobre su FAP
en lugares públicos (como mínimo, la sala de emergencias (si tuviera) y áreas de admisión) y
enumerará aquellos lugares públicos en la FAP de SJMHS.
f. SJMHS dispondrá de una copia en papel del resumen en lenguaje sencillo de la FAP para
pacientes como parte del proceso de admisión o alta.
g. SJMHS publicitará ampliamente su FAP porque un individuo rechaza un resumen en lenguaje
sencillo que se ofreció en la admisión o antes del alta o indica que preferiría recibir un resumen
en lenguaje sencillo en forma electrónica.
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h. SJMHS hará que la FAP, un resumen en lenguaje sencillo de la FAP y la solicitud de la FAP estén
disponibles para los pacientes a solicitud, en lugares públicos (como mínimo, la sala de
emergencias (si tuviera) y áreas de admisión), por correo electrónico y en el sitio web. Toda
persona con acceso a Internet debe poder ver, descargar e imprimir una copia en papel de estos
documentos.
i.
SJMHS debe proveer a toda persona que pregunte cómo acceder a una copia de la FAP,
formulario de solicitud de la FAP o resumen de la FAP en lenguaje sencillo en línea con la
dirección directa del sitio web o URL, donde se publican estos documentos.
j.
SJMHS listará los nombres de los médicos, grupos profesionales u otras entidades que proveen
atención de emergencia o médicamente necesaria en las instalaciones de SJMHS por el nombre
usado para el contrato con el hospital o para facturar a pacientes por la atención brindada. De
manera alternativa, un hospital puede especificar proveedores por referencia a un
departamento o un tipo de servicio si la referencia aclara qué servicios y proveedores están
cubiertos bajo la FAP de SJMHS.
k. Estos documentos estarán disponibles en inglés y en el idioma materno de toda población con
competencia limitada en inglés que constituye menos de 1.000 individuos o el 5 por ciento de la
comunidad que atiende SJMHS.
l.
SJMHS tomará medidas para notificar a los miembros de la comunidad que atiende sobre la FAP.
Dichas medidas pueden incluir, por ejemplo, la distribución de hojas con información que
resumen la FAP a agencias públicas locales y organizaciones sin fines de lucro que abordan las
necesidades de salud de la población con bajos ingresos de la comunidad.
m. SJMHS incluirá una notificación escrita destacada sobre declaraciones de facturación que
notifica e informa a los receptores sobre la disponibilidad de asistencia financiera bajo la FAP de
SJMHS e incluye el número de teléfono del departamento de SJMHS que puede brindar
información sobre la FAP, el proceso de solicitud de la FAP y la dirección del sitio web (o URL)
donde se pueden obtener copias de la FAP, formulario de solicitud de la FAP y un resumen en
lenguaje sencillo de la FAP.
n. SJMHS se abstendrá de iniciar las ECA hasta 120 días después de proveer a pacientes el primer
estado de facturación posterior al alta para el episodio de atención, incluyendo los episodios
más recientes de atención para facturas pendientes que se agregan a la facturación del
paciente. SJMHS también garantizará que todos los contratos de los vendedores para los
asociados comerciales que realizan actividad de recolección contendrán una cláusula o cláusulas
que prohíban las ECA hasta 120 días después de proveer a los pacientes el primer estado de
facturación posterior al alta para el episodio de atención, incluyendo los episodios más recientes
de atención para facturas pendientes que se agregan a la facturación del paciente.
o. SJMHS proveerá a los pacientes una notificación escrita que indique que la asistencia financiera
está disponible para pacientes elegibles, identifica las ECA que SJMHS (u otra parte autorizada)
intenta iniciar para obtener el pago por la atención, y establece un límite después del cual dichas
ECA se pueden iniciar que no sea antes de los 30 días después de la fecha que se provee la
SJMHS fap-procedimiento de facturación
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notificación escrita. SJMHS incluirá un resumen en lenguaje sencillo de la FAP con la notificación
escrita y hará un esfuerzo razonable para notificar oralmente al paciente sobre la FAP de SJMHS
y sobre cómo el paciente puede obtener asistencia con el proceso de solicitud de FAP.
p. En el caso de diferir o negar, o requerir un pago para proveer atención médicamente necesaria
debido a la falta de pago del individuo de una o más de sus facturas por atención previamente
cubierta bajo la FAP de SJMHS, SJMHS puede notificar al individuo sobre su FAP menos de 30
días antes de iniciar las ECA. No obstante, para que esta excepción sea útil, SJMHS debe
satisfacer varias condiciones.
i. Proveer al paciente un formulario de solicitud de la FAP (para garantizar que el
paciente pueda solicitarla inmediatamente, si es necesario) y notificar al paciente por
escrito sobre la disponibilidad de asistencia financiera para personas elegibles y el
límite, si existiera, después del cual el hospital ya no aceptará ni procesará una
solicitud de FAP enviada por el paciente para la atención previamente suministrada en
cuestión. Este límite no debe ser antes de los últimos 30 días después de la fecha en
que se proporciona la notificación escrita o 240 días después de la fecha que se
proporcionó el primer estado de facturación posterior al alta por la atención
previamente realizada. Por consiguiente, aunque las ECA que incluyan aplazamiento o
rechazo de atención pueden tener lugar inmediatamente después de la provisión
requerida de la notificación por escrito (u oralmente), el paciente debe tener la
posibilidad, al menos 30 días después de la notificación, de enviar una aplicación de la
FAP para la atención previamente provista.
ii. Notificar al paciente sobre la FAP al brindar un resumen en lenguaje sencillo de la FAP
y mediante notificación oral al paciente sobre la FAP del hospital y cómo puede el
paciente obtener asistencia con el proceso de aplicación de la FAP.
iii. Procesar la aplicación en una base expeditiva para asegurar que la atención médica
necesaria no se demore innecesariamente si se envía una aplicación.
Los esfuerzos razonables modificados tratados más arriba no son necesarios en los siguientes
casos:
i.
Si han pasado 120 días desde el primer estado de facturación posterior al alta para
la atención anteriormente provista y SJMHS ya ha notificado al paciente sobre las
ECA previstas.
ii.
Si SJMHS ya ha determinado si el paciente era elegible para FAP por la atención
previamente provista basada en una aplicación FAP completa o ha determinado de
forma hipotética que el paciente era elegible para FAP para el cuidado provisto
previamente.
q. SJMHS proveerá notificación escrita de que no hay deuda si se determina que un paciente es
elegible para Atención gratuita.
r. SJMHS brindará a los pacientes elegibles para asistencia que no sea Atención gratuita un estado
de facturación que indique el importe que tales pacientes deban por su atención como
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pacientes elegibles para FAP. Dicho estado también describirá cómo se determinó ese importe o
cómo el paciente puede obtener información sobre cómo se estableció ese importe.
IV.
Facturación justa y prácticas de cobranza
a. SJMHS implementará facturación y prácticas de cobranza para las obligaciones de pago de los
pacientes que sean justas, consistentes y que cumplan con las regulaciones estatales y
federales.
b. SJMHS pondrá a disposición de todos los pacientes que califiquen un plan de pagos a corto plazo
sin interés con plazos de pago definidos basados en el saldo de cuentas pendientes.
c. SJMHS también ofrecerá un programa de préstamos para los pacientes que califiquen.
d. SJMHS tendrá procedimientos por escrito delineando cuándo y bajo qué autoridad la deuda de
un paciente se traslada a actividades de cobranza consistentes con este Procedimiento.
e. Las siguientes actividades de cobranza pueden ser llevadas a cabo por el SJMHS de Trinity
Health o por un agente de cobranza que actúe en su nombre:
i.
Comunicarse con los pacientes (telefónicamente, por escrito, por fax, por mensaje de texto,
por correo electrónico, etc.) y sus representantes conforme con la Ley de Prácticas Justas de
Cobro de Deudas, identificando claramente al SJMHS. Las comunicaciones del paciente
también cumplirán con las regulaciones de privacidad de HIPAA.
ii.
Solicitar el pago de la porción de obligación de pago estimada del paciente al momento del
servicio de acuerdo con las regulaciones de EMTALA y las leyes estatales.
iii.
Proveer un programa de crédito a bajo interés para el pago de deudas pendientes a los
pacientes con capacidad de pago pero que no pueden cumplir con los requerimientos de
pago a corto plazo.
iv.
Informar las deudas pendientes a las Agencias de crédito sólo luego de que todos los
aspectos de este Procedimiento hayan sido aplicados y luego de que se hayan realizado los
esfuerzos de cobranza razonables, conforme a la FAP de SJMHS.
v.
Iniciar acciones judiciales contra las personas con capacidad de pago pero que no lo hacen,
o que no demuestran intención de pago. También pueden iniciarse acciones legales para la
parte de la deuda impaga luego de la aplicación de la FAP de SJMHS. Se debe obtener la
aprobación de Trinity Health o del CEO/CFO de SJMHS o del líder funcional de Servicios
financieros del paciente, para los SJMHS que utilicen el centro de servicio compartido de
Trinity Health, antes de iniciar un proceso legal o proceder con una acción legal para hacer
efectivo el cobro de lo dispuesto en una sentencia (como embargo de salarios, examen de
deudor).
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vi.
Establecer gravámenes contra la propiedad de personas con capacidad de pago, pero que
no lo hacen, o que no demuestran intención de pago. Los gravámenes deben establecerse
para la parte de la cantidad impaga luego de la aplicación de la FAP de SJMHS. Establecer un
gravamen requiere la aprobación de Trinity Health o del CEO/CFO de SJMHS, o del líder
funcional de Servicios financieros del paciente para quienes utilizan el centro de servicio
compartido de Trinity Health. Los gravámenes sobre la residencia principal sólo pueden
establecerse mediante la venta de la propiedad y protegerán cierto valor de activo en la
propiedad, como se documenta en cada procedimiento de SJMHS. Trinity Health
recomienda la protección del 50% de la equidad hasta $50.000.
f. SJMHS (o un agente de cobranza en su nombre) no iniciará acciones contra la persona del
deudor, como orden de captura u "orden de arresto". Trinity Health reconoce que una corte
puede imponer una orden de captura u otra acción similar contra un demandado de
desobedecer una orden de la corte o de otras violaciones a la ley relacionadas con un esfuerzo
de cobranza. Puede emitirse una orden de la corte en casos extremos de omisión reiterada del
pago de una cantidad legalmente debida pese a contar con los recursos necesarios. En general,
SJMHS primero se esforzará para convencer a la autoridad pública de que no tome tal medida, y
en caso de no tener éxito, considerar la conveniencia de desistir de cobrar, a fin de evitar una
acción personal contra el deudor.
g. SJMHS (o un agente de cobranza en su nombre) tomará todas las medidas razonables
disponibles para revertir las ECA relacionadas con importes que los pacientes elegibles para FAP
ya no deban.
h. SJMHS debe tener un acuerdo aprobado de Oficina de sistema con una agencia de cobranza,
siempre que dicho arreglo cumpla con los siguientes criterios:
i.
El acuerdo con una agencia de cobranza debe ser por escrito.
ii.
Ni SJMHS ni la agencia de cobranza pueden en ningún momento tomar acciones contra
la persona del deudor, como orden de captura u "orden de arresto".
iii.
El acuerdo debe definir las normas y el alcance de las prácticas a utilizarse por los
agentes de cobranza externos que actúen en nombre de SJMHS, debiendo todas ellas
cumplir con este Procedimiento.
iv.
No debe tomarse acción legal alguna por parte de la agencia de cobranza sin la previa
autorización por escrito de SJMHS.
v.
Los servicios legales de Trinity Health deben aprobar todos los términos y condiciones
del acuerdo de los abogados para representar a SJMHS en la cobranza de las cuentas de
los pacientes.
vi.
Todas las decisiones con respecto a la manera en que el abogado manejará el reclamo,
si se interpone o no una demanda, si el reclamo debe ser comprometido o liquidado, si
el reclamo debe ser devuelto a SJMHS, y cualquier otro tema relacionado con la
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resolución del reclamo por el abogado debe realizarlo SJMHS en consulta con los
Servicios legales de Trinity Health;
V.
vii.
Cualquier pedido de acción legal para hacer efectivo el cobro de lo dispuesto en una
sentencia (como embargo de salario, examen de deudor) debe ser aprobado por escrito
y por adelantado con respecto a cada cuenta por el representante de SJMHS autorizado
apropiado, según se detalla en la sección (IV) (d)(v).
viii.
SJMHS debe reservarse el derecho de discontinuar las acciones de cobranza en
cualquier momento, con respecto a cualquier cuenta específica, y
ix.
La agencia de cobranza debe acordar indemnizar a SJMHS por cualquier violación a los
términos de su acuerdo por escrito con SJMHS.
Implementación de Políticas precisas y consistentes
a. Los representantes de Servicios financieros al paciente de SJMHS y los departamento de Acceso
de pacientes deben instruir a los empleados que trabajan estrechamente con pacientes
(incluyendo a quienes trabajan en el registro y admisión de los pacientes, asistencia financiera,
servicios al cliente, facturación y cobranza, consultorios) con relación a políticas y prácticas de
facturación, asistencia financiera y cobranza, y tratar a todos los pacientes con dignidad y
respeto, sin tener en cuenta el estado de su seguro o su capacidad de pago de los servicios.
b. SJMHS honrará los compromisos de Ayuda financiera que se aprobaron bajo las pautas de
asistencia financiera anteriores.
VI.
Otros descuentos
a. Descuentos por pronto pago: SJMHS puede desarrollar un programa de descuento por pronto
rápido que estará limitado a saldos iguales a o mayores de $200,00 y no será más del 20 % del
saldo adeudado. El descuento de pago pronto se ofrecerá al momento del servicio y se registra
como ajuste contractual y no se puede registrar como atención de caridad en las declaraciones
financieras.
b. Descuentos de autopago: SJMHS aplicará un descuento de autopago estándar sobre los cargos
para todos los pacientes de autopago registrados que no califican para asistencia financiera (por
ejemplo, >400 % del FPL) según la tarifa comercial pagada más alta.
c. Descuentos adicionales: Los ajustes en exceso de los descuentos de porcentaje descritos en este
Procedimiento se pueden hacer sobre una base caso por caso con una evaluación de la
recuperabilidad de la cuenta y autorizado por los niveles de aprobación establecidos por SJMHS.
Si alguna disposición de esta FAP entra en conflicto con el requerimiento de la ley del estado en la que
SJMHS opera, la ley estatal reemplazará la disposición en conflicto y SJMHS actuará en conformidad con
la ley estatal aplicable.
SJMHS fap-procedimiento de facturación
13
ALCANCE/APLICABILIDAD
Este procedimiento se aplica a los Ministerios de salud regionales de Trinity Health que operan en
hospitales libres de impuestos con licencia. Las organizaciones de Trinity Health que no operan n
hospitales libres de impuestos con licencia pueden establecer sus propios procedimientos de asistencia
financiera para otros servicios de atención de la salud que proveen y alientan utilizar los criterios
establecidos en este procedimiento de la FAP como guía.
Este procedimiento se basa en una "Mirror Policy" de Trinity Health. Así, se requiere que tanto Trinity
Health y sus Subsidiarias que operan hospitales con licencia libre de impuestos adopten un
Procedimiento local que refleje (es decir, que sea idéntico) al Procedimiento de oficina del sistema. Las
preguntas al respecto deben referirse a la Oficina del Consejo general de Trinity Health.
DEFINICIONES
Período de solicitud comienza el día que se provee la atención y finaliza 240 días después del primer
estado de facturación posterior al alta para el paciente o -i.
al finalizar el período de 30 días que los pacientes que califican por menos de la asistencia más
generosa disponible en base al estado de ayuda hipotética o una determinación anterior de
elegibilidad de FAP, obtienen para solicitar asistencia financiera más generosa. El límite provisto
en una notificación escrita después del cual pueden iniciarse las ECA.
Cantidades generalmente facturadas ("AGB") son las cantidades generalmente facturadas por
emergencias u otra atención médicamente necesaria a pacientes que tienen seguro que cubre dicha
atención. Las AGB por atención aguda y del médico de SJMHS se calcularán utilizando el método
retroactivo para calcular la suma de reclamos de Medicare pagados dividido por el total o cargos
"brutos" para aquellos reclamos de la Oficina del sistema o SJMHS anualmente usando doce meses de
reclamos pagados con un retraso de 30 días desde la fecha del informe hasta la fecha del alta más
reciente.
Atención con descuento es un descuento parcial de la cantidad adeudada para pacientes que califican
bajo la FAP.
Los Servicios médicos emergentes son los que se necesitan para una afección que puede amenazar la
vida o resulten en una herida grave, y que requieren atención médica inmediata. Esta afección médica
es generalmente controlada por la Ley de Tratamiento Médico de Urgencia y Trabajo de Parto Activo
(EMTALA, por sus siglas en inglés).
Equipo ejecutivo de liderazgo (“ELT”) es el grupo que está compuesto por la administración de más alto
nivel en Trinity Health.
Acciones de cobranza extraordinaria ("ECA") incluyen las siguientes acciones tomadas por SJMHS (o un
agente de cobranza en su nombre):
•
diferir o negar, o solicitar un pago antes de proveer atención médicamente necesaria debido
a la falta de pago por parte de un paciente de una o más facturas por atención
anteriormente provista cubierta bajo la FAP del hospital. Si SJMHS solicita el pago antes de
brindar atención a una persona con una o más facturas pendientes, se presume que dicho
SJMHS fap-procedimiento de facturación
14
•
•
•
requerimiento de pago se debe a la falta de pago del individuo de la o las facturas
pendientes, salvo que SJMHS pueda demostrar que se requiere el pago por parte de tal
individuo basado en factores que no sean, y sin perjuicio de, su falta de pago de facturas
anteriores.
Informar deudas pendientes a las Agencias de crédito.
Iniciar acción legal para hacer efectivo el cobro de lo dispuesto en una sentencia (como
embargo de salario, examen de deudor).
Establecer gravámenes contra la propiedad de personas.
Familia (según la define la Agencia de censos de los EE. UU.) es un grupo de dos o más personas que
viven juntas y que están relacionadas por sangre, matrimonio o adopción. Si un paciente señala a
alguien como dependiente en su declaración de impuesto a las ganancias, según las reglas del Servicio
de Rentas Internas, debe considerárselo como tal a los efectos de determinar la elegibilidad bajo la FAP
de SJMHS.
Ingreso familiar: El ingreso familiar de una persona incluye los ingresos de todos los miembros adultos
de la familia en el domicilio. Para los pacientes menores de 18 años, el Ingreso familiar incluye el ingreso
anual de sus padres y/o padrastros, o parientes que los tienen a su cuidado desde el periodo de 12
meses anterior o del último año fiscal, según se muestra en los últimos recibos o declaración de
impuesto a las ganancias y otra información. La prueba de las ganancias puede ser determinada
anualizando el Ingreso familiar anual hasta la fecha, considerando la tasa de ganancias actual.
Política de asistencia financiera (FAP) significa una política por escrito y un procedimiento que cumple
con los requerimientos descritos en §1.501(r)-4(b).
Solicitud de política de asistencia financiera ("FAP") significa la información y documentación adjunta
que un paciente envía para solicitar asistencia financiera bajo FAP de SJMHS. SJMHS puede obtener
información de un individuo por escrito u oralmente (o una combinación de ambas formas).
Apoyo financiero es el apoyo (caridad, descuentos, etc.) provisto a pacientes a los cuales les resulta
difícil pagar el costo total de servicios médicos necesarios brindados por Trinity Health y que cumplen
con los criterios de elegibilidad para tal asistencia.
Atención gratuita es un descuento total de la cantidad adeudada por pacientes que califican bajo la FAP.
Ingresos incluye sueldos, salarios, ingreso de sueldo y de trabajo autónomo, compensación de
desempleo, compensación del trabajador, pagos del Seguro Social, asistencia pública, beneficios para
veteranos, pensión alimenticia, beneficios para sobrevivientes, ingresos de pensión o jubilación, pagos
de rentas y seguros regulares, ingresos de propiedades y fideicomisos, alquileres recibidos, intereses y
dividendos, y otros ingresos varios.
Necesidad médica se define como se documenta en cada Manual del proveedor de Medicaid de cada
estado.
Política significa una declaración de directivas de alto nivel en cuestiones de importancia estratégica
para Trinity Health, o una declaración que interpreta los documentos que rigen Trinity Health. Las
Políticas del sistema puede ser autónomas o el cuerpo de aprobación puede asignar Mirror Policies.
SJMHS fap-procedimiento de facturación
15
Resumen de FAP en lenguaje sencillo es una declaración por escrito que notifica a un paciente que el
hospital ofrece asistencia financiera bajo una FAP y provee la información adicional subsiguiente en un
lenguaje claro, conciso y fácil de comprender:
• Una breve descripción de los requerimientos de elegibilidad y asistencia que se ofrecen bajo
la FAP.
• Un breve resumen de cómo solicitar asistencia bajo la FAP.
• La dirección del sitio web directa (o URL) y las locaciones físicas en las cuales el paciente
puede obtener copias de la FAP y del formulario de solicitud de la FAP.
• Instrucciones para que el paciente pueda obtener una copia gratuita de la FAP y del
formulario de solicitud de la FAP por correo.
• La información de contacto, incluyendo número de teléfono y ubicación física de la oficina o
departamento del hospital que puede brindar información sobre la FAP y proveer asistencia
con el proceso de solicitud de la FAP.
• Una declaración de la disponibilidad de traducciones de la FAP, de su formulario de solicitud
y un resumen en lenguaje sencillo de la FAP en otros idiomas, de ser aplicable.
• Una declaración de que un paciente elegible para FAP puede no ser gravado más que AGB
por emergencia u otro cuidado médico necesario.
Procedimiento es un documento designado para implementar una política o una descripción de
acciones o procesos específicos requeridos.
Ministerio de Salud Regional (“SJMHS”) es el primer nivel (directo) subsidiario, afiliado, o división
operativa de Trinity Health que mantiene un cuerpo de administración que tiene la supervisión de la
administración diaria de una parte designada de las operaciones del Sistema de Trinity Health. SJMHS
puede estar basado en un área geográfica o a una línea de servicios o actividad.
Área de servicio es la lista de códigos postales que constan de un área de mercado de servicio de SJMHS
que constituye una “comunidad con necesidad” de servicios de atención de salud primaria.
Normas o Pautas son instrucciones y guía adicional que ayudan en la implementación de
Procedimientos, que incluyen aquellos desarrollados por acreditación u organizaciones profesionales.
Subsidiaria es una entidad legal en la que un SJMHS de Trinity Health es el único miembro corporativo o
único accionista.
Paciente no asegurado es una persona sin seguro, sin cobertura de terceros por parte de una
aseguradora comercial externa, un plan ERISA, un Programa federal de cuidado de la salud (incluyendo,
sin limitación, Medicare, Medicaid, SCHIP y CHAMPUS), Compensación del trabajador u otra asistencia
de terceros para el pago total o parcial del costo de la atención, incluyendo reclamos contra terceros
cubiertos mediante seguro subrogado por Trinity Health, pero sólo si el pago es realmente hecho por
dicha compañía de seguros.
Urgente (nivel de servicio) son los servicios médicos necesarios por una afección que no pone en riesgo
la vida, pero que requiere servicios médicos oportunos.
DEPARTAMENTO RESPONSABLE
SJMHS fap-procedimiento de facturación
16
Se puede obtener asistencia detallada con respecto a esta Política del VP, Servicios Financieros del
paciente, en el Departamento de excelencia de ingresos.
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS Y OTROS MATERIALES
•
•
•
•
•
•
Política de excelencia de ingresos de Trinity Health N.º. 1: “Asistencia financiera a pacientes”
(“FAP”)http://intranet.trinity-health.org/web/policies-procedures/table-of-contents#finance
Política de excelencia de ingresos de Trinity Health N.º. 2: "Pago de primas QHP y cuentas por
pagar
del
paciente"http://intranet.trinity-health.org/web/policies-procedures/table-ofcontents#finance
Protección del paciente y Acta de atención accesible: Sección estatutaria 501(r)
Cronograma H del Servicio de Rentas Internas (Formulario 990)
Departamento del Tesoro, Servicio de Rentas Internas, Requisitos adicionales para hospitales de
caridad; Regla final: Volumen 79, n.º 250, Parte II, 26 CFR, Parte 1
Políticas de EMTALA de SJMHS
APROBACIONES
Inicial, 1 de abril de 2014
Revisiones subsiguientes, 1 de octubre de 2015
Apéndice A
Áreas de servicio de St. Joseph Mercy Ann Arbor & St. Joseph Mercy Livingston
CIUDAD
ADRIAN
ANN ARBOR
ANN ARBOR
ANN ARBOR
ANN ARBOR
ANN ARBOR
ANN ARBOR
ANN ARBOR
ANN ARBOR
BELLEVILLE
BELLEVILLE
BRIGHTON
BRIGHTON
BRITTON
BROOKLYN
CANTON
CANTON
CÓDIGO
POSTAL
49221
48106
48107
48103
48104
48105
48108
48109
48113
48111
48112
48114
48116
49229
49230
48187
48188
SJMHS fap-procedimiento de facturación
17
CHELSEA
CLINTON
COHOCTAH
DEARBORN HEIGHTS
DEERFIELD
DEXTER
DUNDEE
FARMINGTON
FARMINGTON
FARMINGTON
FARMINGTON
FARMINGTON
FARMINGTON
FENTON
FOWLERVILLE
GARDEN CITY
GARDEN CITY
GRASS LAKE
GREGORY
HAMBURGO
HARTLAND
HOWELL
HOWELL
HOWELL
INKSTER
JACKSON
JACKSON
JACKSON
JACKSON
LAKELAND
LIVONIA
LIVONIA
LIVONIA
LIVONIA
LIVONIA
MANCHESTER
MICHIGAN CENTER
MILAN
MILFORD
MILFORD
MUNITH
48118
49236
48816
48127
49238
48130
48131
48331
48332
48333
48334
48335
48336
48430
48836
48135
48136
49240
48137
48139
48353
48843
48844
48855
48141
49201
49202
49203
49204
48143
48150
48151
48152
48153
48154
48158
49254
48160
48380
48381
49259
SJMHS fap-procedimiento de facturación
18
NAPOLEON
NEW HUDSON
NORTHVILLE
NORTHVILLE
NORVELL
NOVI
NOVI
NOVI
NOVI
ONSTED
PINCKNEY
PLYMOUTH
REDFORD
REDFORD
ROMULUS
SALEM
SALINE
SOUTH LYON
STOCKBRIDGE
TECUMSEH
TIPTON
WAYNE
WESTLAND
WESTLAND
WHITMORE LAKE
WHITTAKER
WILLIS
WIXOM
YPSILANTI
YPSILANTI
49261
48165
48167
48168
49263
48374
48375
48376
48377
49265
48169
48170
48239
48240
48174
48175
48176
48178
49285
49286
49287
48184
48185
48186
48189
48190
48191
48393
48197
48198
Área de servicio de St. Joseph Mercy Chelsea
Ciudad
Chelsea
Dexter
Gregory
Manchester
Grass Lake
Munith
Código postal
48118
48130
48137
48158
49240
49259
SJMHS fap-procedimiento de facturación
19
Stockbridge
Ann Arbor
Ann Arbor
Ann Arbor
Ann Arbor
Brighton
Pinckney
Whitmore Lake
Ypsilanti
Ypsilanti
Howell
Jackson
Jackson
Jackson
Adrian
Brooklyn
Clinton
Tecumseh
49285
48103
48104
48105
48108
48116
48169
48189
48197
48198
48843
49201
49202
49203
49221
49230
49236
49286
Área de servicio de St. Joseph Mercy Oakland
Código
postal
Ciudad
BIRMINGHAM
48009
FRANKLIN
TROY
TROY
TROY
TROY
BLOOMFIELD HILLS
48025
48083
48084
48085
48098
48301
BLOOMFIELD HILLS
BLOOMFIELD HILLS
ROCHESTER
ROCHESTER
ROCHESTER
KEEGO HARBOR
48302
48304
48306
48307
48309
48320
AUBURN HILLS
WEST BLOOMFIELD
WEST BLOOMFIELD
WEST BLOOMFIELD
WEST BLOOMFIELD
AUBURN HILLS
48321
48322
48323
48324
48325
48326
WATERFORD
WATERFORD
48327
48328
SJMHS fap-procedimiento de facturación
20
WATERFORD
PONTIAC
PONTIAC
PONTIAC
PONTIAC
CLARKSTON
48329
48340
48341
48342
48343
48346
CLARKSTON
CLARKSTON
LAKE ORION
LAKE ORION
LAKE ORION
COMMERCE TOWNSHIP
48347
48348
48359
48360
48362
48382
WHITE LAKE
WHITE LAKE
WALLED LAKE
48383
48386
48390
Área de servicio de St. Mary Mercy Livonia
Ciudad
Código postal
Belleville
48111
Dearborn Htgs
48127
Garden City
48135
Inkster
48141
Livonia
48150
Livonia
48152
Livonia
48154
Northville
48167
Northville
48168
Plymouth
48170
Romulus
48174
Wayne
48184
Westland
48185
Westland
48186
Canton
48187
Canton
48188
Redford
48239
Redford
48240
SJMHS fap-procedimiento de facturación
21
Farmington Hills
48335
Farmington
48336
SJMHS fap-procedimiento de facturación
22