Encefalitis de Von Economo (Encefalitis letárgica o epidémica) Una enfermedad misteriosa Dr. Ronald Salamano Dr. Rafael de Armas ¿Porqué misteriosa? • • • Tuvo ondas epidémicas entre 1916 y 1927, que afectó sobretodo Europa y USA y luego desapareció. Posteriormente descripciones de casos esporádicos No existe una etiología aclarada hasta el momento Fue coincidente con el período de la gripe española que asoló en la década a todo el mundo. • • • • Constantin Freiherr von Economo (21/8/1876 – 21/10/1931) Austríaco de origen griego, neurólogo y psiquiatra. Conocido por sus estudios sobre la Encefalitis Letárgica y sus trabajos sobre citoarquitectura del córtex cerebral. Fallece en el año 1931 habiendo sido designado Director del Instituto de Investigaciones del Cerebro de Viena, cargo que prácticamente no ejerció Introducción • • 17/4/1917: comunicación a la Sociedad Vienesa de Psiquiatría y Neurología del trabajo denominado Encefalitis Letárgica, en base a una serie de observaciones realizadas ese año y el anterior. Controversia sobre la autoría de la 1ª descripción con JR.Cruchet (1875-1959), y controversia acerca de si se trata de una manifestación encefálica de la gripe española. Introducción • • • En 1929 aparece el libro cuyo autor es VE. Traducido del alemán, previa corrección y adiciones del autor, por J. López Ibor. Catedrático de Medicina, Médico del Instituto Psíquico Provincial de Valencia en 1932. Prólogo: “Ahora que la entidad nosológica ha sido aceptada por todos, es decir es el tiempo de la cosecha es cuando quiero hacer saber mis derechos. Nadie hubiese rozado esta cuestión, si mis trabajos y los de muchos sabios de distintos países no hubiesen demostrado la veracidad de mis afirmaciones” • Netter y Levaditti proponen el nombre de EVE para la entidad Antecedentes de la enfermedad • El recuerdo de enfermedades semejantes estaba mas fijado en la memoria colectiva que en la memoria médica. • 1673-75: fiebre comatosa (Sydenham) • 1712: enfermedad del sueño de Tubinga • 1890: la Nona en el norte de Italia, produce gran mortalidad. Es un relato que VE recibe de su madre. • 1915: frente francés de Verdún (Cruchet) • 1915: Rumania (Urechia) Descripción de la Enfermedad • • • Prodromo: sintomas faringeos y escasa fiebre de pocos dias de duración. Período de estado: deterioro de vigilia que simula el sueño + alteraciones oculomotoras . La enfermedad puede provocar la muerte del paciente (un tercio de estos) o estar por períodos prolongados en esa situación. Esa presentación fue específica de Viena, en otros países se presentó en diferentes formas, en las epidemias posteriores la letargia pasó a segundo plano. Formas clínicas: -forma somnolento-oftalmopléjica (epidemia de Viena) -forma hiperquinética o mioclónica (epidemia de Rumania) -forma amiostática-aquinética (parkinsonismo, epidemia de Londres) Descripción de la Enfermedad • • Evolución: alta mortalidad en las primeras epidemias (3040%), secuelas en un tercio de los pacientes y sobrevida normal en el tercio restante. Secuelas: todas las formas pueden dejar un cuadro parkinsoniano, con algunas singularidades: crisis oculógiras, es de predominio rígido acinético y bilateral con cierta simetría, severo compromiso axial. (O. Sacks, “Despertares”) Descripción de la Enfermedad • • • Analítica general: la fórmula hematológica fue normal o mostró ligera leucocitosis. LCR: alteraciones moderadas: aspecto claro, pleocitosis 5-100 cel., predominio linfocitario, albúmina elevada, glucorraquia elevada. Tratamiento: inyecciones de iodo iv a dosis elevadas. Descripción de la Enfermedad • • • Anatomía Patológica: inflamación del SNC distribuida en pequeños focos microscópicos en sustancia gris y sobretodo en mesencéfalo-diencéfalo. Se trasmite al mono y conejos por lo que queda sellado el carácter infeccioso de la enfermedad, pero es muy escaso el contagio x contacto humano. ¿agente filtrable infeccioso? Controversia con respecto a la gripe española: - la epidemia de Viena precedió en 2 a. a la EVE - las epidemias descriptas en Verdún y Rumania sucedieron 2 años después. - los pacientes con encefalitis raramente enfermaron de la gripe. La Encefalitis Epidémica. Sus caracteres y desarrollo en la América del Sur (A. Ricaldoni) • Memoria presentada a la III Conferencia Sudamericana de Higiene, Microbiología y Patología (Montevideo, 28 de Enero-4 de Febrero 1923) • Boletín del Consejo de Higiene (Apartado del Nº 199), Mayo 1923 Prefacio • • Se disculpa por la escasa información que obtuvo de algunos países. Menciona como fuentes - Argentina: Araoz Alfaro - Chile: Arturo Atnia - Brasil: Sarmiento Leite Filho. Tesis (1920) - Uruguay: julio de 1920, presentación a la Sociedad de Medicina de Montevideo que luego fue publicada en “Anales de la Facultad de Medicina”. La señala como la primera en AL Conceptos fundamentales • • • • • Adjudica la causa a un virus mesoencefalopético. Entre E. letárgica y epidémica se inclina por el segundo nombre, dado que no todas las E. tienen las características de letárgicas. En Sud América la enfermedad no fue legitimada o debidamente reconocida hasta el invierno de 1920, época coincidente con la segunda epidemia. La difusión de la enfermedad fue en todas partes (al igual que la polio) moderada, alcanzando su acmé en los meses de invierno. En 1921 y 1922 hubo un repique un los mismos meses. Lo mismo sucedió en Argentina, Brasil y Chile. Datos de Uruguay • 1920: 64 casos (fallecen 28) en MVD, 40 casos en el Interior (fallecen 21). Total: 104/49. • 1921: 9 casos (fallecen 3) en MVD • 1922: 19 casos (2 fallecen) en MVD • • Los oculistas vieron cantidad de casos con diplopia en 1920. Es posible, que estas cifras revelen los casos mas graves. En MVD no afectó ningún barrio en particular, no hubo focos familiares ni tampoco contagios entre pacientes y personal de salud. Clínica de las formas detectadas en Uruguay • • • Forma somnolento-oculomotora, forma parkinsoniana. “Hay una tendencia constante a afectar electivamente y no ciegamente o por incidencia los centros y órganos que mayormente y directamente intervienen en el gobierno de la plástica corporal. Son los trastornos del tono, automatismo, mirada y del sueño los que componen la sintomatología fundamental en la Encefalitis” Las perturbaciones oculomotoras son sobretodo supra o internucleares, existiendo disquinesias oculares. No hay elementos tónico frontales Clínica de las formas detectadas en Uruguay • • Perturbaciones del sueño: es mejor hablar de dishipnia, el sueño se desorganiza y puede haber insomnio refractario. “Seguramente en el mesencefalo existe un centro del sueño que no ha sido demostrado aún” Perturbaciones del tono muscular: aparte del síndrome parkinsoniano, describe distonías. Historia clínica recogida por B. Rodriguez y Vidal (¿practicante?) 29/10/1929 • • • • • • 23 a, M, agricultor 14 a (1920): cuadro infeccioso, fiebre, vómitos, luego somnolencia por 2 semanas y alt. visuales 18 a: alt. del habla 23 a: acentuación de las alt. del habla, s. parkinsoniano acinético, fenómenos distónicos en ojos (blefarospasmo) y cuello LCR: normal Reflexiones de trabajos recientes • Estudios de PCR viral negativos para virus neurotropos. • Aparición de bandas oligoclonales y Ac anti ganglio-basales • • Hipótesis de reacción autoinmune cruzada (epítope) provocada por el Streptococo beta-hemolítico (títulos de ASLO elevado en múltiples pacientes) Dentro de ese espectro ubican a la corea de Sydenham y al PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococci). Dale RC, Church AJ, Surtees RA, Lees A, et al. Encephalitis Lethargica syndrome: 20 new cases and evidence of basal ganglia autoimmunity. Brain (2004), 127, 21-33. Dale RC, Church AJ, Surtees RA, Lees A, et al. Encephalitis Lethargica syndrome: 20 new cases and evidence of basal ganglia autoimmunity. Brain (2004), 127, 21-33