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INCONTINENCIA URINARIA…
NO GRACIAS Dr. David Vázquez Alba
Área de Urología funcional y Cirugía reconstructiva
Servicio Urología del H.U. Puerta de Hierro de Majadahonda
Definición y tipos de IU
1. DEFINICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA • Según la OMS se define la Incontinencia Urinaria (IU) como “la perdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social, y que puede demostrarse objetivamente”.
• En el año 2002, la International Continence Society (ICS) definió la IU como cualquier queja de pérdida involuntaria de orina1.
• Es un problema médico y social muy creciente debido, entre otras razones, al envejecimiento de la población2,3. • Considerada como uno de los síndromes geriátricos2,3.
1. Abrams P, et al. Neurology and Urodinamics 2002; 21:167‐78.
2. Rexach Cano L, Verdejo Bravo C. Inf Ter Sist Nac Salud 1999; 23:149‐59. 3. Robles JE. An Sist Sanit Navar 2006, Vol. 29, n.º 2, mayo‐agosto.
2. Tipos de IU •
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión abdominal. Causas:
–
–
Hipermovilidad uretral.
Deficiencia esfinteriana intrínseca.
•
Incontinencia urinaria de urgencia (IUU): pérdida involuntaria de orina acompañada, o inmediatamente precedida, de “urgencia” miccional.
•
Incontinencia urinaria mixta (IUM): percepción de pérdida involuntaria de orina asociada tanto a urgencia como a esfuerzo.
•
Incontinencia urinaria continua involuntaria y continua de orina.
(IUC): pérdida 1. Abrams P, et al. Neurology and Urodinamics 2002; 21:167‐78.
2. Tipos de IU •
Enuresis nocturna: pérdida involuntaria de orina durante el sueño.
•
Incontinencia urinaria por rebosamiento: forma de goteo asociada a una sobredistensión vesical, produciéndose un vaciado incompleto.
•
IU transitoria: aparece por un tiempo limitado y suele ser secundaria a otras causas
•
IU establecida: persiste después de las cuatro semanas de su instauración, tras actuar sobre la etiología posible.
•
IU funcional: está presente en casos de deterioro cognitivo y en personas de escasa movilidad, con limitaciones que le impiden llegar a tiempo al baño.
1. Abrams P, et al. Neurology and Urodinamics 2002; 21:167‐78.
Epidemiología de la IU
3. EPIDEMIOLOGÍA
•
2‐4 veces más prevalente en mujeres que en hombres. Su incidencia aumenta exponencialmente con la edad1.
•
Estudio EPINCONT (Noruega) realizado sobre 27.936 mujeres > 20 años de edad: 25% presentaba IU2.
•
Estudio Europeo (Francia, Alemania, Reino Unido y España) realizado sobre 17.080 mujeres > 18 años, 35% de ellas presentaba IU3:
‐ La tasa de prevalencia fue del 44% en Francia, 41% en Alemania, 42% en el Reino Unido. En España 23%. ‐ En este estudio, la IU de esfuerzo (IUE) es el tipo más frecuente.
1. Abrams P, et al. Neurology and Urodinamics 2002; 21:167‐78.
2. Rexach Cano L, Verdejo Bravo C. Inf Ter Sist Nac Salud 1999; 23:149‐59. 3. Robles JE. An Sist Sanit Navar 2006, Vol. 29, n.º 2, mayo‐agosto.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia de IU % (IC 95%)
*
N.º x 106 (IC 95%)
Mujeres
24 (21,0-26,0)
5,04 (4,48-5,50)
Hombres
7 (3,6-17,0)
1,47 (1,14-2,05)
15,8 (12,3-21,5)
6,51 (5,62-7,55)
Total
* Estandarizada a la población española de 2009.
Salinas J, Díaz A, Brenes F, et al. Grupo Observatorio Nacional de Incontinencia (ONI). URO A 2010; 23(1):52‐66.
3. FACTORES DE RIESGO
* No claramente establecidos como factores de riesgo independientes: menopausia, deterioro cognitivo leve, tabaquismo, ITU, sedentarismo, depresión.
** Son factores de riesgo de prolapso de órganos pélvicos: n.º de partos, parto vaginal, parto instrumental, histerectomía, edad de gestación
avanzada.
3. Factores de riesgo en la mujer
• Parto vía vaginal.
• Embarazo.
• Obesidad.
• Histerectomía y cirugía pelviana.
• Prolapso órganos pélvicos.
• Debilidad congénita del tejido conectivo.
• Tabaquismo, ITU, Ca. vesical, ejercicio: suelen producir IU transitoria.
Brenes FJ, Cózar JM, Esteban M, Fernández‐Pro A, Molero JM. Criterios de derivación en Incontinencia urinaria para atención primaria. Semergen 2013; 39(4):197‐207.
3. Factores de riesgo en el varón
• Síntomas del tracto urinario inferior (STUI).
• Cirugía próstata: Prostatectomía radical o HPB
• Cirugía pelviana.
Brenes FJ, Cózar JM, Esteban M, Fernández‐Pro A, Molero JM. Criterios de derivación en Incontinencia urinaria para atención primaria. Semergen 2013; 39(4):197‐207.
3. Prevalencia de complicaciones derivadas de la IU
• Dermatológicas: dermatitis en la región perineal, úlceras cutáneas.
• Infecciones urinarias.
• Caídas y fracturas óseas.
• Psicológicas: ansiedad, vergüenza, depresión, deterioro funcional, pérdida de la
autoestima, influencia sobre las relaciones sexuales.
• Sociales: aislamiento, sobrecarga para los cuidadores, mayor necesidad de apoyo familiar,
factor de riesgo para internamiento en residencias, disfunción en el empleo, disminución de
la actividad sexual.
• Secundarias al tratamiento de la IU:
- Médico: secundarismos y efectos adversos.
- Quirúrgico: tras prostatectomía radical, tras cirugía de IU (perforación vesical,
hematomas, erosiones vaginales, dificultad en la micción, urgencia, infecciones
urinarias de repetición, dolor inguinal).
3. Despistaje de la IU en AP
Realización de un despistaje oportunista en AP (NDE: 4, GDR: C[A]):
• Al menos, una vez a lo largo de la vida en mujeres asintomáticas > 40 años y en hombres asintomáticos > 55 años.
• Anualmente, si existen factores de riesgo tanto en hombres como en mujeres asintomáticas, a partir de las edades referidas con anterioridad.
El despistaje consistirá en preguntar sobre tres cuestiones (GDR: C[A]): La presencia, en alguna ocasión, de pérdidas involuntarias de orina.
En el caso de que existan pérdidas involuntarias, si son frecuentes y abundantes.
Si los escapes o pérdidas representan algún problema, en este momento, en su vida.
Diagnóstico de la IU
4. Objetivo valoración diagnóstica inicial
Objetivos
1
Detectar causas de IU transitorias (incluyendo farmacológicas).
2
Detectar otras patologías distintas de la IU que cursen con STUI.
3
Establecer el diagnóstico clínico de IU persistente.
4
Clasificación del tipo de IU.
Valorar gravedad/intensidad de los síntomas de IU (diario
miccional).
Evaluación de la repercusión de la IU sobre la calidad de vida.
Detectar casos de IU complicados que requieren derivación a otro
ámbito asistencial.
Iniciar el tratamiento
5
6
7
8
4.1 Identificación de causas transitorias IU
4.2 Diagnóstico clínico de IU establecida.
4.2 Diagnóstico clínico de IU establecida
Exploración física
•
Se recomienda realizar una exploración general y una exploración abdomino‐
pélvica (NDE: 3, GDR: C[A]). 4.3. Clasificación/grado del tipo de IU
Según clínica
(ICS)
Según duración
Según
intensidad
IU esfuerzo
Transitoria: tiempo limitado < 4
semanas, suele ser secundaria
IU urgencia
Establecida: no desaparece antes de Moderada:
las 4 semanas de su aparición tras
600-900 ml/día
haber actuado sobre las posibles
causas
IU mixta
Leve: < 600 ml/día
Grave: > 900
ml/día
IU rebosamiento
Enuresis
nocturna
IU continua
Brenes FJ, Cózar JM, Esteban M, Fernández‐Pro A, Molero JM. Criterios de derivación en Incontinencia urinaria para atención primaria. Semergen 2013; 39(4):197‐207.
4.4 Gravedad clínica de IU establecida
Diario miccional
• Se recomiendan en pacientes con IU, tanto en el diagnóstico como en el seguimiento clínico (valorar respuesta al tratamiento).
• Es de gran utilidad para investigar las carácterísticas, intensidad y el tipo de incontinencia (NDE: 1, GDR: A).
• Normalidad entre 4 y 7 micciones durante el día (variable según ingesta hídrica) y el levantarse una vez a orinar por la noche.
Cuestionarios a pacientes
• Valoración de los síntomas, incluyendo su gravedad y el impacto sobre el paciente, mediante cuestionarios validados en la valoración inicial de los aspectos específicos de la IU (NDE: 4, GDR: C).
4.5 I.U complicada en hombres y mujeres.
Tratamiento de la IU
El médico siempre debe preguntarse antes de iniciar un tratamiento
• ¿Cuáles son los tratamientos de elección para un paciente en
concreto, con sus síntomas, historial, preferencias, características
personales, etc.? y razonar por qué no otro.
• Analizar con el paciente el nivel de cumplimiento que puede realizar
para cada uno de los tratamientos o procedimientos propuestos.
• ¿Por qué utilizar un procedimiento o tratamiento que no tiene un claro
nivel de evidencia científica?
• ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios? Y, en su caso, ser
competentes para hacer frente a ellos si ocurren, para cada posible
tratamiento, y ¿cuáles son los riesgos potenciales y las ventajas de
cada uno? Tener en cuenta que los efectos secundarios en el
tratamiento son siempre una posibilidad.
Striefel S. Module 8: Professional conduct. In A. Crider & D. D. Montgomery (Eds.), Introduction to biofeedback. Wheat Ridge, CO: Association for
Applied Psychophysiology and Biofeedback, 2006. Boundaries.
5.1. Tratamiento conservador de la IU
•
•
•
•
•
Medidas higiénico‐dietéticas y modificación de hábitos de vida.
Modificaciones del entorno.
Control de los factores de desencadenamiento y agravantes.
Programa de rehabilitación muscular del suelo pélvico.
Técnicas de modificación conductual sobre hábitos miccionales.
5.2. Tratamiento farmacológico de la IU
• Fármacos empleados en el tratamiento de la VH/IUU: anticolinérgicos.
• Medicamentos en el tratamiento de la IUE: tratamiento hormonal (estrógenos, desmopresina).
5.3. Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria
• Inyección de Tóxina Botulínica.
• Neuromodulación.
• Enterocitosplastias y Cistectomía con derivación urinaria.
• Técnicas de cirugía mínimamente invasiva vía vaginal:
– Tensión Free Vaginal Tape (TVT). – Tensión free transobturator Tape (TOT).
– Técnicas de mini‐sling o minicintas suburetrales. • Inyección periuretral de sustancia para el tratamiento de la IUE. • Esfínter artificial.
5. Tratamiento de la IU escalonado
Tratamiento especializado
Tratamiento farmacológico
Programas de rehabilitación de la musculatura del suelo pélvico +/‐
modificaciones en la conducta (entrenamiento vesical)
Cambios del estilo de vida y medidas higiénico‐dietéticas
5. Tratamiento inicial de la IU
•
Tras la evaluación inicial, la IU en mujeres puede estratificarse en tres grupos sintomáticos principales para recibir tratamiento inicial (GDR: C): – Síntomas de vejiga hiperactiva (VH): tenesmo vesical (con o sin IUU), polaquiuria y nicturia.
– IUE.
– IUM (IUU + IUE).
•
La IU en hombres puede estratificarse en cuatro grupos sintomáticos principales para recibir tratamiento inicial (GDR: C): –
–
–
–
Goteo posmiccional aislado.
Síntomas de VH: tenesmo vesical (con o sin IUU), polaquiuria y nicturia.
IUE, con mayor frecuencia después de una prostatectomía.
IUM, con mayor frecuencia después de una prostatectomía radical por cáncer.
5. Tratamiento inicial de la IU
•
El tratamiento conservador debe ser la primera opción terapéutica en la IU no complicada, por su seguridad (bajo riesgo de efectos adversos) y eficacia (NDE: 1, GDR: A). •
La clasificación de IU, de acuerdo a la clínica (IUE, IUU o IUM), es fiable y suficiente para iniciar tratamiento conservador. 5.1. Tratamiento conservador de la IU:
Medidas higiénico‐dietéticas y modificación de hábitos de vida
5.1. Tratamiento conservador de la IU:
Programa de rehabilitación del suelo pélvico
5.1. Tratamiento conservador de la IU:
Programa de rehabilitación del suelo pélvico
5.1. Tratamiento conservador de la IU:
Programa de rehabilitación del suelo pélvico
5.1. Tratamiento conservador de la IU:
Programa de rehabilitación del suelo pélvico
5.1 Tratamiento inicial de la IU mujer.
• Las técnicas de modificación conductual están indicadas en el tratamiento de primera línea de la IUU en mujeres, siendo también eficaz en casos de IUM (NDE: 1, GDR: A). • Estas técnicas deben mantenerse, al menos, durante 6‐8 semanas antes de realizar la valoración sobre su efectividad (GDR: B).
5.1 Tratamiento inicial de la IU varón.
5.2. Tratamiento farmacológico de IU • El tratamiento óptimo debe individualizarse, teniendo en cuenta la comorbilidad del paciente, los fármacos concomitantes y los perfiles farmacológicos.
• En varones es especialmente relevante el ajuste farmacológico individualizado, donde debe contemplarse la IU, en muchas ocasiones, en el contexto de STUI mixtos y tratamientos combinados con alfa bloqueantes
(Según las recomendaciones de la EUA para el tratamiento síntomas urinarios del varón, y los criterios de derivación de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) de la EUA y las sociedades científicas españolas de AP).
5.2. Tratamiento farmacológico de la IU:
NDE = nivel de evidencia; GDR = grado de recomendación; K+ = potasio; STUI/VH = síntomas de vías urinarias inferiores/vejiga
hiperactiva; inhibidor de la PDE‐5 = inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5; inhibidor de la COX = inhibidor de la ciclooxigenasa. * Las evaluaciones se han realizado con arreglo al sistema de Oxford modificado.
5.2. Tratamiento farmacológico de la IUU:
Antimuscarínicos
• Existen diferentes fármacos para la IUU, pero solo
han demostrado su eficacia y efectividad clínica los antimuscarínicos.
• Los antimuscarínicos se deben ofrecer, en primera línea del tratamiento farmacológico, en pacientes con IUU junto al tratamiento conservador (NDE: 1, GDR: A, B).
• Los metaanálisis de los antimuscarínicos más utilizados en el tratamiento de la VH (trospio, solifenacina, fesoterodina, tolterodina y oxibutinina) han demostrado
beneficios clínicos considerables.
• Son fármacos con alto nivel de tolerancia pero el efecto adverso más común es la sequedad de boca y el estreñimiento.
5.2. Tratamiento farmacológico de la IU:
Antimuscarínicos
•
Mecanismo de acción: inhibición de las contracciones involuntarias del músculo liso vesical del detrusor por cualquier estímulo, al bloquear las vías parasimpáticas
colinérgicas, reduciendo la frecuencia de las micciones, episodios de urgencia, incontinencia y nicturia. También aumentan la capacidad vesical y el intervalo entre micciones. •
Se deben ofrecer fármacos antimuscarínicos en el tratamiento farmacológico de la IUU, junto con la terapia física (NDE: 1, GDR: A,B).
•
Se recomienda un seguimiento en consulta al mes de iniciar el tratamiento para comprobar efectividad y efectos adversos (NDE: 2, GDR: A). Una vez se ha logrado la estabilidad, se aconseja ampliar a 6‐12 meses el periodo de seguimiento.
•
Se recomienda abordar farmacológicamente la hiperactividad vesical con antimuscarínicos, si se sospecha una hiperactividad vesical como causa principal de los síntomas de llenado en el hombre ante síntomas moderados‐graves de llenado (GDR: A). 5.2. Tratamiento farmacológico de la IUU varón:
Anticolinérgicos antimuscarínicos
• Tratamiento combinado entre alfa‐bloqueantes y antimuscarínicos, ante síntomas mixtos, tras excluir, razonablemente, un origen obstructivo severo (incluidos los casos de HBP con un volumen prostático significativo y residuos posmicionales ≤ 200 ml) (NDE: 2, GDR: A). • La combinación de antimuscarínicos y alfa‐bloqueantes ha demostrado ser más efectiva que la monoterapia para mejorar la sintomatología y mejorar la calidad de vida de los hombres con STUI de llenado con un perfil de seguridad elevado, sin producirse un incremento en las tasas de retención aguda de orina (NDE: 2). 5.2. Novedades en el tratamiento farmacológico de IUU • En los últimos años, la investigación en el tratamiento de la Vejiga Hiperactiva se ha enfocado en la estimulación de los receptores beta‐adrenérgicos, para incrementar la relajación del músculo detrusor y mejorar la fase de llenado en pacientes con VH e IUU. • Las guías de la European Association of Urology (EAU) en incontinencia urinaria indican que mirabegron, un agonista de los receptores beta 3‐adrenérgicos, es eficaz en la mejoría de la IUU (NE: 1b, GR: B).
• En la actualidad, la ficha técnica de este fármaco recoge su indicación en el “Tratamiento sintomático de la urgencia, aumento de la frecuencia de micción y/o incontinencia de urgencia que puede producirse en pacientes adultos con síndrome de vejiga hiperactiva (VH)”, no estando comercializado en nuestro país.
5.2. Tratamiento farmacológico de la IUE
5.2. Tratamiento farmacológico de la IU:
Tratamiento hormonal
Estrógenos:
• El tratamiento vaginal local con estrógenos a dosis bajas puede revertir los síntomas y los cambios citológicos de la atrofia genitourinaria y mejorar la IU (NDE: 2, sin GDR). (3,16‐19).
• Los estrógenos orales (con o sin progesterona) no deben emplearse para tratar la IU, ya que no se ha demostrado que ejerzan un efecto directo sobre
las vías urinarias inferiores, y pueden empeorar la incontinencia (NDE: 1, GDR: A). (2‐4, 16‐19).
5.2. Tratamiento farmacológico de la IU:
Tratamiento Desmopresina
Desmopresina:
• Puede ser un tratamiento útil en la IU, especialmente en ancianos, ya que ha demostrado una mejoría significativa, en comparación con placebo, en la reducción de las micciones/IU nocturnas, aumentando las horas de sueño ininterrumpido y mejorando su calidad de vida (NDE: 1, GDR: A).
5.3. Tratamiento quirúrgico de la IUU:
Tóxina Botulínica:
• La Inyección intramucosa de tóxina botulínica A esta indicada en los pacientes con IUU refractaria al tratamiento con antimuscarínicos (GDR: A).
5.3. Tratamiento quirúrgico de la IUU:
Neuromodulación de raices sacras o tibial posterior:
• Indicada en aquellos pacientes refractario al tratamiento médico y la inyección de toxína botulínica (GDR: A).
5.3. Tratamiento quirúrgico de la IUU:
Enterocistoplastia y Cistectomía radical con derivación urinaria:
• Indicada en aquellos paciente refractarios a todos los tratamientos previos (GDR:C).
5.3. Tratamiento quirúrgico de la IUE:
Técnicas de Cirugía Mínimamente Invasiva vía vaginal: Sling
• Indicada en aquellos paciente refractarios al tratamiento conservador previo (GDR:A).
5.3. Tratamiento quirúrgico de la IUE:
Técnica de inyección parauretral (Bulking):
• No se debe ofrecer inyección parauretral “Bulking” en aquellas pacientes que deseen una cura permanente para la IUE (GDR:A).
5.3. Tratamiento quirúrgico de la IUE:
Esfínter Artificial:
• Indicados para la IUE moderada y severa en varones (GDR:B) e IUE severas en mujeres refractarias a otras técnica quirúrgicas (GDR: C).
Monitorización del tratamiento
de la IU
Monitorización del seguimiento del tratamiento de la IU
•
Se recomienda realizar un seguimiento de la efectividad del tratamiento conservador farmacológico y no farmacológico (NDE: 2, GDR: B[A]). (1,2)
Herramientas para valorar la efectividad:
– Cumplimentación de un diario miccional (NDE: 2, GDR: A): durante 3 a 7 días. Se considera una buena respuesta la reducción de más del 70% de los episodios de incontinencia. (2)
– Cumplimentación de las escalas de valoración de la severidad de los síntomas y de los efectos sobre la satisfacción y la calidad de vida de los pacientes (ICIQ‐SF y/o KHQ) (NDE: 3, GDR: C).
– Valoración clínica (anamnesis) mediante las impresiones de la mejoría global y la satisfacción de los pacientes con el tratamiento.
•
La periodicidad de la valoración depende de la técnica terapéutica empleada (GDR: C).
Muchas Gracias por su atención