Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. COMENTARIOS CLÍNICOS Limitaciones diagnósticas de la tomografía por emisión de positrones. ¿Qué buscamos? F. J. Ruiz Laiglesia, S. Olivera González y C. B. Torrubia Pérez Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España. La tomografía por emisión de positrones es una técnica de imagen basada en la utilización de radiofármacos. El más extendido es la 18F fluorodeoxiglucosa (FDG) análogo de la glucosa que es captado allá donde hay un aumento del metabolismo glucolítico, ya sea originado por enfermedades neoplásicas, inflamatorias o infecciosas. Esto hace que sea una técnica muy sensible. En oncología es utilizada para la estadificación inicial, para valorar la respuesta al tratamiento, la enfermedad residual, el diagnóstico de recidiva y la reestadificación, pero con particularidades entre los distintos tipos de tumor. También tiene campo en el estudio de las vasculitis de grandes vasos, en las enfermedades granulomatosas y en las demencias. Diagnostic limitations of positron emission tomography. What are we seeking? Positron emission tomography is an imaging technique based on the use of radiopharmaceuticals. The most extended one is the glucose analogue 18F fluorodeoxyglucose (FDG) that is deposited where there is an increase of glycolytic metabolism, whether this is caused by neoplastic, inflammatory or infectious diseases. It is used in oncology for the initial staging, to assess response to treatment, residual disease, recurrent diagnosis and restaging, but specifically among the different types of tumor. It also has a field in the study of large vessel vasculitis, in granulomatous diseases and in dementias. Ruiz Laiglesia FJ, Olivera González S, Torrubia Pérez CB. Limitaciones diagnósticas de la tomografía por emisión de positrones. ¿Qué buscamos? Rev Clin Esp. 2008;208(2):87-9. Comentario clínico La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica de imagen basada en la utilización de radiofármacos que, una vez introducidos en la vía metabólica deseada, emiten positrones. Se captan millones de estos procesos simultáneos, cuyos datos posteriormente son elaborados con sofisticados programas informáticos para obtener imágenes. Las moléculas con isótopos emisores de positrones susceptibles de ser utilizadas en la PET son el flúor, el carbono, el oxígeno, el nitrógeno y el yodo. Según se utilicen, permiten estudiar el flujo vascular, el metabolismo glucolítico, el transporte de aminoácidos y el consumo de oxígeno, entre otros procesos biológicos 1. La PET permite obtener imágenes funcionales, con peor definición espacial que la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM). Sin embargo, la PET tiene sus limitaciones. El isótopo más utilizado es un análogo de la glucosa, la 18F fluorodeoxiglucosa (FDG), que se introduce en su vía metabólica; pero a diferencia de ella, no es metabolizada y permanece en los tejidos. Hay que tener en cuenta que la FDG es captada fisiológicamente en el cerebro, mio- Correspondencia: F. J. Ruiz Laiglesia. Servicio de Medicina Interna. Planta 12 A. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Avda. San Juan Bosco s/n. 50009 Zaragoza. España. Aceptado para su publicación el 10 de septiembre de 2007. 00 cardio, aparato genitourinario, médula ósea, estómago e intestino, en el hígado y bazo con baja intensidad 2. La diferenciación entre depósitos sanos o patológicos puede resultar difícil; la PET/TC puede ayudar a ello. Por otra parte, la hipercaptación de FDG se produce allá donde existe un aumento del metabolismo de la glucosa. Las células tumorales presentan una mayor tasa de glucolisis, un aumento del transportador transmembrana de azúcares y los genes que los codifican, así como la hiperactividad de algunas enzimas de la glucolisis como la hexocinasa 3. Lo mismo ocurre en los procesos inflamatorios o infecciosos, donde, además, varias citocinas y factores de crecimiento aumentan la afinidad de los transportadores de glucosa por la deoxiglucosa 2 Es importante conocer que niveles de glucemia superiores a 250 mg disminuyen la captación de FDG 4. Así pues, a priori, un depósito de FDG en la PET puede ser fisiológico, tumoral, infeccioso o inflamatorio; una adecuada utilización e interpretación de la técnica disminuirá sus limitaciones diagnósticas. ¿Cuándo realizar un PET? probablemente cuando de su resultado se desprendan cambios en el diagnóstico y tratamiento de un paciente. Los conceptos de sensibilidad y especificidad poseen realmente poca utilidad en la práctica clínica, pues proporcionan información acerca de la probabilidad de obtener un resultado (positivo o negativo) cuando ya sabemos la verdadera condición del enfermo con respecto a la enfermedad. Sin embargo, cuando el médico carece de información previa acerca del verdadero diagnóstico es más útil hablar Rev Clin Esp. 2008;208(2):87-9 87 Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. RUIZ LAIGLESIA FJ ET AL. LIMITACIONES DIAGNÓSTICAS DE LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES. ¿QUÉ BUSCAMOS? de valores predictivos negativos y positivos, teniendo en cuenta que su validez está limitada por la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un resultado negativo permitirá descartar la enfermedad con mayor seguridad, siendo así el valor predictivo negativo mayor. Por el contrario, un resultado positivo no permitirá confirmar el diagnóstico, teniendo como resultado un bajo valor predictivo positivo 5. Detterbeck et al afirman que, cuando la prevalencia de una enfermedad en la muestra a estudio es inferior al 5%, es difícil justificar la realización de una PET, pues la probabilidad de que su resultado modifique el manejo del paciente es muy baja 6. Si revisamos los grupos relacionados de diagnóstico (GRD) de los servicios de medicina interna de los hospitales del Insalud en el año 2001 7 vemos que, en nuestros pacientes, sólo dos GRD superan la proporción del 5% (trastornos respiratorios e insuficiencia cardíaca), apareciendo, por ejemplo, las neoplasias respiratorias (GRD 82) con un porcentaje del 0,98%. Así pues, los enfermos que atendemos los internistas suponen una muestra que no es homogénea, al contrario de muchas otras sobre las que se analiza la utilidad de la PET, y sí mucho más variable que la de otras especialidades médicas. De ahí que antes de solicitar la realización de una PET o PET/TC deberemos reevaluar las exploraciones complementarias realizadas hasta ese momento y sopesar las consecuencias que se deriven de su resultado, positivo o negativo, especialmente en ausencia de un diagnóstico cierto. La tomografía por emisión de positrones en oncología clínica La PET es una buena técnica para la estadificación inicial, para valorar la respuesta al tratamiento, la enfermedad residual, el diagnóstico de recidiva y la reestadificación, con particularidades entre los distintos tipos de tumor. No mejora el rendimiento de la TC en la identificación de tumores primitivos de localización no conocida, y tampoco supera a la RM en el estudio de los tumores cerebrales, salvo para diferenciar el linfoma cerebral de la toxoplasmosis en los pacientes con sida 8, aunque se relaciona con los grados histológicos de los gliomas y, por tanto, puede aportar información pronóstica 9. La revisión de Blodgett et al hace un repaso de sus indicaciones en distintos tipos de tumor 10. En la estadificación inicial de los tumores de cabeza y cuello presenta un alto valor predictivo negativo de la extensión ganglionar y es superior a la TC en la detección de enfermedad residual o recidiva local o ganglionar. Un 5% comienza con adenopatías cervicales de primario desconocido; es en estos casos donde la PET podría tener superior utilidad que los métodos diagnósticos habituales. Los carcinomas papilares de tiroides, que suponen el 85% de los tumores de dicha glándula, son poco captantes de FDG, pero puede ser útil en el estudio de pacientes intervenidos de carcinomas bien diferenciados de tiroides que en el seguimiento presentan una tiro88 globulina elevada y una gammagrafía con 131I negativa. No está indicada en el estudio de nódulos pulmonares múltiples, y en el nódulo pulmonar solitario hay limitaciones, pues también existen procesos no tumorales captantes tales como tuberculosis, micosis, sarcoidosis u otros procesos granulomatosos. Además, hay que tener en cuenta los falsos negativos producidos por tumores poco captantes de FDG como el carcinoma bronquiloalveolar o el tumor carcinoide. En el carcinoma de pulmón distinto al de células pequeñas, la PET es superior a la TC en el estudio del mediastino durante la estadificación inicial y en la diferenciación entre tumor residual y fibrosis postratamiento. En el cáncer de esófago no es superior a la TC en la estadificación inicial, salvo para la localización de metástasis a distancia, aunque es altamente sensible para detectar las recurrencias locales. No tiene utilidad en el screening del cáncer de mama ni en la identificación de micrometástasis axilares, aunque sí tiene un alto valor predictivo positivo en el diagnóstico de lesiones incidentales y alta sensibilidad para la detección de recidivas ganglionares o metástasis óseas, sin desbancar en este caso a la gammagrafía ósea. En el cáncer colorrectal es más sensible y específico que la TC en la identificación de metástasis hepáticas y para diferenciar entre la fibrosis presacra de la recidiva y enfermedad residual. La PET con FDG no es útil para el diagnóstico diferencial de las adenopatías, pero es superior a la TC y a la gammagrafía con galio en la estadificación reestadificación y evaluación de la respuesta al tratamiento en los pacientes con linfoma. Los pacientes con melanoma grado III o IV tienen un alto riesgo de tener metástasis, y la PET ha mostrado ser más sensible y específica que la TC en su localización. La tomografía por emisión de positrones en enfermedades infecciosas e inflamatorias Existen múltiples publicaciones anecdóticas con distintas enfermedades infecciosas, habitualmente abscesos en distintos órganos y enfermedades granulomatosas. Ha demostrado ser de utilidad en el diagnóstico de la osteomielitis aguda y crónica, aunque no diferencia entre una infección protésica y el rechazo, al igual que no supera a la RM en la osteomielitis vertebral 11. Tampoco puede diferenciar entre la afectación ganglionar sarcoidea o tuberculosa y los linfomas, por ello no tiene utilidad diagnóstica inicial y sí sólo para comprobar la respuesta al tratamiento 12. Existen estudios recientes a favor de utilizar la PET/ FDG para diferenciar entre enfermedades pleurales benignas y malignas, especialmente cuando los hallazgos de la TC o la citología del líquido pleural no son concluyentes 11. En pacientes con fiebre de origen desconocido tiene una aplicación similar a la gammagrafía con citrato de 67 Ga, aunque con mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica. Dentro de las vasculitis es muy útil para identificar la afectación de grandes vasos arteriales del Takayasu y en la arteritis de células gigantes, incluso Rev Clin Esp. 2008;208(2):87-9 00 Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. RUIZ LAIGLESIA FJ ET AL. LIMITACIONES DIAGNÓSTICAS DE LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES. ¿QUÉ BUSCAMOS? con citratos de 67Ga negativos. No está claro su papel en el resto de las vasculitis 13. La tomografía por emisión de positrones en neurología En los movimientos anormales, epilepsia y enfermedad vascular existen radiotrazadores distintos al FDG y con mejores resultados. Ya se ha comentado su utilización en los tumores cerebrales. En las demencias su empleo ha sido ampliamente estudiado y puede ser útil para el diagnóstico precoz y para diferenciar entre la demencia de Alzheimer y la demencia por cuerpos de Lewy 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Bybel B, Brunken RC, Shah SN, Wu G, Turbiner E, Neuman DR. PET and PET/CT imaging: what clinicians need to know. Cleve Clin J Med. 2006; 73:1075-87. 00 2. Love CH, Tomas MB, Tronco GG, Palestra ChJ. FDG PET of infection and inflammation. Radiographics. 2005;25:1357-68. 3. Gámez G. Tomografía por emisión de positrones (PET/TAC) presente y futuro de una nueva técnica de imagen en oncología. Cir Esp. 2006;77: 111-3. 4. Meller J, Sahlmann CO, Scheel AK. 18F-FDG and PET/CT in fever of unknown origin. J Nucl Med. 2007;48:35-45. 5. Pita Fernández, Pértegas Díaz S. Pruebas diagnósticas. Cad Aten Primaria. 2003;10:120-4. 6. Detterbeck FC, Falen S, Rivera P, Halle JS, Socinski MA. Defining the appropriate place for positron emission tomography imaging in the diagnosis of pulmonary nodules o masses. Chest. 2004;125:2294-9. 7. Ministerio de Sanidad y Consumo. Conjunto mínimo básico de datos. Hospitales del Insalud. 2001. Disponible en: www.ingesa.msc.es 8. Loce CH, Tomas MB, Tronco GG, Palestro ChJ. FDG PET on infection and inflammation. RadioGraphics. 2005;25:1357-68. 9. Tai YF, Piccini P. Applications of positron emission tomography (PET) in neurology. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75:669-76. 10. Blodgett TM, Meltzer CC, Townsend DW. PET/CT: form and function. Radiology. 2007;242:360-85. 11. El-Haddad GH, Zhuang H, Gupta N, Alavi A. Evolving role of positron emission tomography in the management of patients with inflammatory and other benign disorders. Semin Nucl Med. 2004;34:313-29. 12. Alavi A, Alberini JL, Hickeson M, Adam LE, Bhargava P, Zhuang H. Positron emission tomography imaging in nonmalignant thoracic disorders. Semin Nucl Med. 2002;32:293-321. 13. Meller J, Sahlmann CO, Scheel AK: 18F-FDG PET and PET/CT in fever of unknown origin. J Nucl Med. 2007;48:35-45. Rev Clin Esp. 2008;208(2):87-9 89