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LA MEDICINA HOY Patología benigna anorrectal M.L. Sánchez Ludeñaa y S. Romero Ruizb a Médico de Familia de Atención Primaria. Centro de Salud de Los Cármenes. Área 7 Sanitaria de Madrid. b Médico Adjunto. Hospital de Móstoles. Tutor de Residentes. Hospital de Móstoles. Madrid. L a patología anorrectal es muy amplia y frecuente. Representa un número considerable de consultas para el médico de atención primaria (AP). Por ello, junto a la posibilidad de prevención de algunas de estas patologías y su asociación a otras de mayor gravedad, el médico debe conocerla. HEMORROIDES Las hemorroides representan un estado anatómico normal y están presentes en el 50-75% de todos los adultos. La incidencia aumenta con la edad y la frecuencia es mayor en los varones. Sólo cuando las hemorroides crecen y se hacen sintomáticas, está indicado el tratamiento1-5. Las hemorroides son dilataciones varicosas de las ramas terminales del plexo hemorroidal superior (hemorroides internas) e inferior (hemorroides externas). La causa más frecuente que hace que una hemorroide se vuelva sintomática es el pujo en posición sedente en el momento la defecación, lo que incrementa la presión venosa y distiende las venas2. Otros factores predisponentes son la bipedestación prolongada, la herencia y el aumento de la presión intraabdominal (embarazo, tumores, estreñimiento crónico, etc.). La hipertensión portal no parece ser un factor importante, en contra de lo que se ha opinado durante mucho tiempo, ya que no existe un aumento de la frecuencia de hemorroides asociado a dicha afección1-4. Según su origen se distinguen dos tipos: internas y externas (tabla I). Las hemorroides internas se dividen en grados en función del prolapso y los síntomas que tengan (tabla II). Clínica Las hemorroides externas son habitualmente asintomáticas y el paciente no es consciente de la existencia de las mismas hasta el primer episodio de trombosis. Las rectorragias, el prolapso y el dolor son las principales manifestaciones clínicas de las hemorroides internas1-5. Es habitual que los síntomas sean más graves cuanto más grandes y prolapsadas estén las hemorroides, pero ello no siempre es así3. La rectorragia es la forma de presentación más frecuente y puede estar presente en todos los grados hemorroidales. Inicialmente, aparece como una ligera estría sanguinolenta en las heces o en el papel higiénico al final de la defecación, sobre todo si el paciente sufre estreñimiento. Posteriormente, en fases más tardías, aparece sangre roja de mayor cantidad, incluso sin hacer esfuerzos. No es frecuente la aparición de anemia secundaria a una hemorragia crónica. Tradicionalmente, se ha comentado que en las neoplasias rectales la sangre es más oscura y está mezclada con las heces pero, dado que no siempre se cumple, ante una rectorragia es importante hacer una rectoscopia y no atribuirla a las hemorroides. El prolapso aparece a causa de las hemorroides y se presenta en distintos grados (tabla II), se puede asociar a sensación de humedad en la región anal, prurito y mancha de la ropa interior. La piel perianal puede irritarse como resultado de la secreción constante de moco. El dolor no se considera un síntoma de las hemorroides internas no complicadas, y suele ser un síntoma frecuente de las hemorroides externas trombosadas; sin embargo, algunos autores han descrito dolor hasta en el 86% de los casos1. Aparece como un dolor brusco e intenso en el ano que alcanza su máxima intensidad a los 2 o 3 días y cede en una semana, aproximadamente. El dolor intenso se puede deber a una fisura asociada. Diagnóstico. Diagnóstico diferencial Mediante la inspección anal se visualizarán las hemorroides externas y los prolapsos de las hemorroides internas (grados 3 y 4). Para el diagnóstico de hemorroides externas (grados 1 y 2) se precisa realizar anoscopia. La trombosis hemorroidal se visualiza como una tumoración rojiza o azulada, dolorosa, cubierta de piel por debajo de la línea dentada. Debe diferenciarse el prolapso rectal (poco frecuente) de las hemorroides internas prolapsadas, que se apreciarán como formaciones que se proyectan y cuya parte externa está recubierta de piel y la interna de mucosa anal roja o purpúrea. Aunque las hemorroides internas son la causa más frecuente de hemorragia anorrectal, la presencia de este signo no debe atribuir- TABLA I Tipos de hemorroides según su origen Hemorroides internas Frecuencia Localización Procedencia Clínica Muy frecuente Por encima de la línea dentada (cubiertas de mucosa) Plexo hemorroidal interno Rectorragia Prolapso Trombosis hemorroidal Raro dolor Hemorroides externas Poco frecuente Por debajo de la línea dentada (cubiertas de piel) Plexo hemorroidal externo Poca clínica Mariscos cutáneos Dolor-molestias anales TABLA II Clasificación de las hemorroides internas Grado I II III IV Prolapso No hay: desciende más allá de la línea dentada durante el esfuerzo Aparece con el esfuerzo. Reducción espontánea Aparece con la deposición. Exige reducción manual Persistente. No es posible la reducción Síntomas Hemorragia Hemorragia, prolapso Hemorragia, prolapso, sensación de ano húmedo, prurito Hemorragia, prolapso, dolor anal, trombosis hemorroidal LA MEDICINA HOY Patología benigna anorrectal M.L. Sánchez Ludeña y S. Romero Ruiz TABLA III Tratamiento de las hemorroides Clínica Rectorragia Prolapso Asintomáticas Sangrado ocasional Sangrado frecuente No No Grados I y II Sangrado agudo masivo Grados III y IV Tratamiento No tratar Tratamiento conservador Sustancias esclerosantes o ligadura con bandas elásticas Cirugía (hemorroidectomía) se a hemorroides hasta que se descarten otras causas de rectorragia (en particular, neoplásicas e inflamatorias)1,4,5. Otros diagnósticos a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de hemorroides son los condilomas perianales (luéticos o por VPH) y los tumores rectales y anales. Tratamiento La mayoría de las hemorroides son asintomáticas y, por tanto, no requieren tratamiento. Se decide en función de la clínica y no del tamaño de las hemorroides. El objetivo del tratamiento no es ocluir los plexos hemorroidales sino hacer desaparecer los síntomas del paciente (tabla III)1-2. 1. Tratamiento conservador. Es el tratamiento de elección en hemorroides de grados 1 y 2, encaminado a evitar los factores favorecedores (fundamentalmente el estreñimiento), mediante dieta rica en residuos y abundante ingesta hídrica, baños de asiento con agua tibia y alcohol en proporción 10:1, laxantes de volumen y reblandecedores de heces (extracto de psyllium, diectil sódico, sulfosucinato a dosis de 100 a 200 mg/día). Los supositorios y los ungüentos rectales no tienen utilidad y pueden producir dermatitis de contacto. La trombosis hemorroidal suele resolverse espontáneamente en 2 o 3 días mediante baños de asiento (1-4 al día) con el fin de relajar el esfínter anal y una pomada de hidrocortisona. A veces es necesaria la escisión de hemorroides bajo anestesia local para la extracción del trombo, aunque la extirpación de toda la hemorroide trombosada previene futuras retrombosis. 2. Cirugía. Actualmente sólo se operan del 5% de las hemorroides y prácticamente en el 95% restante se usan técnicas de banding y esclerosis. El tratamiento empírico debe ir dirigido al control de los síntomas y no a conseguir cambios anatómicos. La elección de las distintas posibilidades estará en función de los síntomas y del grado de prolapso hemorroidal (tabla III)1-3. Las crisis recurrentes de trombosis hemorroidal externa deben tratarse mediante hemorroidectomía. – Inyección de sustancias esclerosantes1-3,6. Dirigido, sobre todo, a la supresión de la hemorragia y el prolapso leve (grado 1 y 2). Consiste en la administración de una solución química irritante (como el fenol al 5% en aceite vegetal), lo que producirá inflamación y posteriormente fibrosis y cicatriz. Causa un dolor mínimo si se realiza la técnica de forma correcta y las complicaciones aparecen raramente (infección, hipersensibilidad a la sustancia). – Ligadura con bandas elásticas (banding)1-6. Indicado en hemorroides prolapsadas. Se colocará una goma elástica en el vértice de la hemorroide por encima de la línea dentada, al cabo de 4872 h por estrangulación se produce necrosis y se desprende la hemorroide. Se trata un complejo hemorroidal cada vez y se repiten las ligaduras a intervalos de 2 a 4 semanas. La principal complicación de esta técnica es el dolor, que dura de una a 2 h y cede con analgésicos orales. Hay que advertir al paciente que puede aparecer hemorragia en el momento de la esfacelación (a los 7-10 días de la ligadura). – Criocirugía1,2,6. Indicado sólo en los grados 1 y 2 de hemorroides internas. Se necrosa la hemorroide mediante congelación usando bióxido de carbono u óxido nitroso. No está bien aceptada por la cicatrización tardía (3-6 semanas) y la pérdida de material fétido en el ano, así como por las frecuentes recidivas que llegan al 45%. – Coagulación por infrarrojos1,6. Se sigue el mismo procedimiento que en la inyección de sustancias esclerosantes. Es un tratamiento de fácil aplicación y bien tolerado por los pacientes. – Hemorroidectomía1,2,6. Se realizará sólo en los grados 3 y 4 de prolapso y en pacientes crónicos muy sintomáticos. FISURA ANAL Es una enfermedad común del ano cuya característica fundamental es el dolor intenso. Consiste esencialmente en una grieta o desgarro de la zona anodérmica del canal anal y revestida de piel. Está situada siempre por debajo de la línea dentada y habitualmente se localiza en la línea media posterior, sólo en algunos casos (un 2% en los varones y un 10% en las mujeres) en la línea media anterior1-5. Se presenta habitualmente en adultos jóvenes en ambos sexos aunque también puede aparecer a otras edades, siendo la causa más frecuente de dolor anal. En las primeras fases, una fisura es simplemente una grieta en la piel, pero pronto aparecen las alteraciones secundarias que conformarán todo el cuadro clínico. Aparece una tumefacción de la piel en el extremo inferior de la fisura parecida a un apéndice cutáneo, llamada hemorroide centinela. Si la lesión persiste puede aparecer fibrosis y quedar como un apéndice fibroso permanente tras ser curada la fisura. El comienzo del cuadro clínico se relaciona directamente con una alteración brusca del hábito intestinal previo. La aparición de un episodio de diarrea o el paso de heces muy duras por el canal anal, en personas con hábito intestinal normal, suele existir en la mitad de los pacientes. Su etiopatogenia corresponde a la secuencia: estreñimiento → fisura → dolor → espasmo → estreñimiento. Parece ser que el espasmo esfinteriano doloroso es un factor importante en todos los casos de fisura crónica. Clínica El síntoma característico es el dolor anal agudo, que aparece durante la defecación, de unos minutos de duración y que cede al finalizar ésta. Se describe como una sensación aguda, cortante o de desgarro durante el paso de las heces, quedando posteriormente malestar durante 3 o 4 h después de la defecación1. Esto hace que, ante el miedo al dolor, los pacientes sufran estreñimiento de varios LA MEDICINA HOY Patología benigna anorrectal M.L. Sánchez Ludeña y S. Romero Ruiz Papila anal prolapsante de unos 3 cm de longitud. Fibromas cutáneos. Fisura superficial de ano de margen posterior. Papila prolapsante solitaria, sin otra patología anal. Fisura anal profunda. Para poderla visualizar, es preciso separar la hemorroide centinela y los bordes de la fisura. días. En algunos casos, el paciente está acostumbrado a cierto malestar y toma laxantes por su cuenta para evitar el estreñimiento y así tener menos dolor. La rectorragia aparece en el 80% de los casos, siendo roja, brillante y de escasa cuantía. Aparece con los esfuerzos para defecar o con la defecación. Otros síntomas que pueden aparecer son: prurito anal (45%) y secreción anal (5%). intenso espasmo esfinteriano en un paciente con sospecha de fisura anal apoya el diagnóstico. En los casos de fisura muy superficial se presenta como una simple hendidura en el canal que se desgarra y sangra al estirarse en la exploración. La fisura anal crónica presenta bordes indurados, engrosados y blanquecinos, así como un pliegue cutáneo anal centinela en su extremo externo (“hemorroide centinela”) y una papila hipertrófica en su extremo interno. Siempre se derivarán al especialista para descartar otras enfermedades asociadas. Si la fisura anal está localizada fuera de las comisuras anterior o posterior, hay que descartar las fisuras secundarias, es decir, aquellas que aparecen como consecuencia de otra enfermedad (tuberculosis anal, enfermedad de Crohn, sida, sífilis, herpes, cirugía anal previa), que constituyen el 3% del total. Como diferencia encontramos que son indoloras, de localización distinta y no responden al tratamiento. Diagnóstico. Diagnóstico diferencial Dado que es un proceso muy doloroso, el paciente se mostrará reacio a la exploración rectal, que deberá hacerse con extremo cuidado y en ocasiones requiere aplicar un anestésico tópico. La inspección anal es fundamental pues, aunque la lesión es pequeña (menor de 1 cm), suele verse con facilidad si se busca adecuadamente, aunque a veces es difícil debido al espasmo anal intenso; de hecho, el hallazgo de un LA MEDICINA HOY Patología benigna anorrectal M.L. Sánchez Ludeña y S. Romero Ruiz Trombosis hemorroidal aguda que abarca todo el grupo hemorroidal externo anterior derecho. Varios trombos en grupo externo de margen posterior. Tratamiento asociar al tratamiento conservador. Se produce como efecto secundario cefalea, que es dependiente de la dosis. Según distintos autores, el dolor en relación con la fisura desaparece casi de modo inmediato al iniciar la aplicación de la pomada, pero la cicatrización de la lesión oscila entre 4 y 12 semanas (35-85% de los casos)12-14. La esfinterotomía conlleva un mayor riesgo de complicaciones, como trastornos de la continencia (0-36%) y recurrencia de la fisura (0-6%)1,2. El médico de atención primaria deberá estar alerta sobre los rasgos que indican cronicidad (historia larga, continua o intermitente de dolor con la defecación, junto al hallazgo en la exploración de un gran hemorroide centinela y la induración de los bordes de la fisura), con el fin de derivar al paciente para un tratamiento quirúrgico. El punto principal del tratamiento médico consiste en ablandar las heces (dieta rica en fibra y aumento de ingesta de agua), así como el alivio del dolor (baños de asiento con agua tibia tras la defecación). En ocasiones se requieren aceites (como Emuliquen® o Duphalac®), con una dosificación que se irá reduciendo de modo gradual hasta suspenderlos o conseguir la mínima dosis eficaz para mantener las heces blandas, sin producir heces líquidas, ya que se desencadena, al cabo de los años, una estenosis anal progresiva. Para aliviar el dolor y reducir el espasmo anal se puede aplicar localmente una pomada con hidrocortisona, preferentemente por las mañanas y antes y después de la defecación, procurando no aplicarlo durante demasiado tiempo para evitar la dermatitis. La fisura aguda se curará en 2-3 semanas; sin embargo, la fisura crónica se derivará al especialista, ya que no se cura con tratamiento conservador sino quirúrgico, siendo de elección la esfinterotomía lateral interna. Algunos autores preconizan tratamientos específicos para fisuras crónicas8-14. –Fisuras agudas sin alteraciones secundarias: tratamiento conservador. – Fisuras agudas con presión esfinteriana que no responden al tratamiento conservador: utilización de toxina botulínica o gliceril trinitrato tópico (GTN). – Fisuras con leves alteraciones secundarias: toxina botulínica, GTN y ocasional tratamiento quirúrgico. – Fisuras con evidentes alteraciones secundarias (grandes hemorroides centinelas, fístulas, abscesos, alteraciones cicatriciales extensas): tratamiento quirúrgico. Dado que la relajación del esfínter interno es el factor más importante para la curación de la fisura, la toxina botulínica y la aplicación de GTN son muy eficaces al actuar inhibiendo los nervios que componen la contracción del esfínter. La toxina botulínica es un tratamiento bien tolerado que se puede llevar a cabo de modo ambulatorio con escasos efectos secundarios8-11. La aplicación tópica de GTN, dos veces al día en dosis de 0,51 g/día y a concentraciones del 0,2 al 0,5%, es eficaz y se puede ABSCESO ANORRECTAL. FÍSTULA ANAL1-5 Ambos tienen un origen común y provienen de la invasión de los espacios pararrectales por microorganismos patógenos, predominando por lo general la infección mixta con Escherichia colli, Proteus vulgaris, estreptococo, estafilococo y bacteriodes2. El absceso es la situación aguda y la fistula la situación crónica del mismo problema, ya que después de ser drenados aproximadamente dos tercios de los abscesos dan lugar a fístulas. Son más frecuentes en los hombres (5:1) en edades de 30 a 50 años y supone aproximadamente el 26% de las intervenciones quirúrgicas por patología anal3. La fístula anal es un trayecto resultante de una cicatrización incorrecta de un absceso anorrectal drenado, que comunica la luz anorrectal (orificio interno localizado en el canal anal o el recto) con la piel perianal u orificio externo. La cicatrización espontánea es excepcional, así que su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. Clínica Los abscesos superficiales son los más dolorosos y producen un dolor intenso, de carácter pulsátil, perianal, que aumenta al sentar- LA MEDICINA HOY Patología benigna anorrectal M.L. Sánchez Ludeña y S. Romero Ruiz LA MEDICINA HOY Patología benigna anorrectal M.L. Sánchez Ludeña y S. Romero Ruiz se, toser, andar y defecar. En la inspección anal, generalmente, aparecen signos inflamatorios con tumefacción, enrojecimiento, induración e hiperestesia en las proximidades del ano. En ocasiones se aprecia la salida del material purulento cuando el absceso ha drenado espontáneamente, siendo entonces el dolor menor. Los abscesos más profundos producen malestar general y fiebre, pero el dolor no es muy intenso, aunque el tacto rectal puede ser muy doloroso. Los abscesos pelvirrectales altos pueden causar síntomas mínimos o estar asociados con dolor abdominal bajo y constituir fiebre de origen desconocido1,2. En el caso de la fístula, la mayoría de los pacientes refieren haber presentado previamente una absceso anorrectal. Los tres síntomas más importantes son: inflamación, dolor poco intenso y salida de material purulento o serosanguinolento a través del orificio externo, que puede supurar continuamente o de manera intermitente. Puede existir prurito e irritación perianal. Diagnóstico. Diagnóstico diferencial En ambos casos el diagnóstico se hará por inspección anal. Se deberá investigar la existencia de síntomas asociados, como alternancia del hábito intestinal, moco y/o sangre en las heces, dolor abdominal y síndrome constitucional para descartar fístulas asociadas a otras enfermedades (enfermedad de Crohn, tuberculosis, cáncer). El diagnóstico diferencial se hará con las siguientes entidades: hidrosandenitis supurativa, absceso pilonoidal, comedones infectados, quistes sebáceos infectados, foliculitis y bartolinitis. Tratamiento Los abscesos anorrectales deben drenarse quirúrgicamente lo más pronto que se pueda, sin esperar a que fluctúe, ya que aunque no haya fluctuación palpable, siempre habrá supuración. Los antibióticos son de valor limitado y pueden enmascarar la infección temporalmente y producir el desarrollo de organismos resistentes. Se pueden usar baños de asiento, por su efecto analgésico. Se debe advertir al paciente que después del drenarse el absceso, puede aparecer una fístula persistente que podrá operarse posteriormente. Las fístulas pequeñas agudas pueden cicatrizar en forma espontánea, pero en la mayoría de los pacientes se precisa cirugía. Algunos autores1,2 preconizan que deberán interveTABLA IV Causas de prurito anal Dermatológicas: psoriasis, dermatitis seborreica, eccema atópico, liquen plano... Infecciones: Micóticas: dermatofitos, candidiasis... Parasitarias: oxiuros, pediculosis pubis, escabiosis... Bacterianas: infección secundaria debida al rascado Virus: Molluscum contagiosum, condilomas acuminados, herpes simple, herpes zóster Enfermedades sistémicas: diabetes mellitus, uremia, ictericia colostática Enfermedades proctológicas: carúnculas de piel (mariscos cutáneos), criptitis, fístulas drenantes, fisuras, hemorroides, cáncer rectal Dermatitis de contacto: anestésicos tópicos, ungüentos, pomadas, supositorios, jabones, desodorantes, etc. Tras tratamientos antibióticos por vía oral: tetraciclinas, eritromicina y lincomicina Psicógena: valorar en todo prurito intenso Otras causas: higiene insuficiente o excesiva, aumento de la temperatura y la humedad (obesidad, ropa ajustada, clima, ejercicio físico, ocupación), dieta (alcohol, café, té, chocolate, colas, cerveza, vino, cítricos, tomate) Idiopático: en algunas series alcanza hasta el 50% de las causas Trombo único. Típica mancha violácea en grupo lateral izquierdo. nirse siempre, ya que se han descrito casos de cáncer en pacientes con fístulas crónicas. El tratamiento quirúrgico es la fistulotomía. Hay que advertir a los paciente que la cirugía que se va a realizar secciona parte del mecanismo esfinteriano, que puede conllevar a una reducción temporal de la continencia, sobre todo a gases. La recidiva posquirúrgica es del 10% y las alteraciones de la continencia del 5%. Se necesitará analgesia moderada (metamizol/8 h/3 días) y relajante muscular (diazepam 5 mg/12 h/3 días). PRURITO ANAL1,2,4 Es debido a numerosas causas y en sí no constituye una entidad clínica o padecimiento específico. La piel perianal tiene una especial disponibilidad para el prurito; por tanto, es una causa frecuente de consulta en atención primaria. Hay diversas causas asociadas a prurito (tabla IV). En contra de la creencia popular, las hemorroides y los parásitos no son causa frecuente de prurito anal. Clínica El prurito puede empezar como una sensación de desasosiego o ligero picor en una sola cara del ano, con el tiempo el escozor aumenta y se extiende a toda la región perianal, propagándose a los genitales o la parte superior del sacro. Empeora en verano, posiblemente debido al aumento de la sudación y la humedad anal, y también por la noche debido al calor de la cama. En algunos pacientes el prurito es tan intenso que produce graves alteraciones del sueño y trastornos de ansiedad o depresión. Diagnóstico Ha de hacerse una historia cuidadosa investigando especialmente los hábitos higiénicos del paciente y el uso de medicación tópica. La inspección anal puede ser normal o presentar escoriaciones causadas por el rascado, incluso por la infección secunda- LA MEDICINA HOY Patología benigna anorrectal M.L. Sánchez Ludeña y S. Romero Ruiz ria, existiendo eritema, fisuras, maceración y liquenificación de la piel. Es importante descartar la existencia de lesiones en otras partes del cuerpo. Se realizará una analítica sanguínea, para descartar la diabetes mellitus, y un examen en fresco de heces para descartar la presencia de parásitos. En caso de prurito persistente que no responde al tratamiento, se derivará a una consulta especializada para realizar una biopsia con el fin de descartar patología específica. Se valorará la consulta a psiquiatría, ya que el prurito anal intenso suele ser de causa psicosomática. necesidad de realizar un gran esfuerzo para la defecación, pudiendo haber dolor anal y/o expulsión de sangre y moco por el ano. La exploración anal es normal o, si acaso, se presenta a un descenso excesivo del suelo pélvico durante la defecación. El tratamiento irá dirigido a disminuir el esfuerzo de la defecación con el fin de prevenir complicaciones a largo plazo (úlcera solitaria de recto y/o incontinencia por debilitación del esfínter). Si hay dudas en el diagnóstico, ser derivará al paciente a la consulta especializada para descartar un prolapso rectal y valorar el tratamiento quirúrgico. Tratamiento Síndrome del elevador del ano1,2,4,5 Cuando se detecte la causa específica se procederá a su tratamiento, pero habitualmente ésta no se encuentra y el paciente acude de modo repetido a la consulta refiriendo o no una leve mejoría. Es importante seguir las normas generales de prevención: Se presenta como dolor crónico en la zona alta del recto, que se describe como sensación de peso, presión o ardor; empeora al defecar, es de predominio nocturno y puede despertar al paciente (proctalgia fugaz). Parece ser debido a espasmos de los músculos elevadores del ano. El tratamiento consiste en relajantes musculares (diazepam) a altas dosis, baños de asiento y tratamiento específico del síndrome ansioso-depresivo, si existiese. Se derivará al paciente a la consulta especializada si no mejora, para su valoración y tratamiento. – Tranquilizar al paciente. – No usar ningún jabón aplicado directamente en la región perianal; el lavado será sólo con agua. – Evitar la automedicación con ungüentos y pomadas locales. – El rascado produce infección secundaria y cambios crónicos en la piel. – Después de la defecación, hay que evitar el frotamiento intenso con papel higiénico y lavarse con agua tibia o con una solución de permanganato potásico al 1:8.000. – Usar ropa amplia y evitar la ajustada. Evitar también los tejidos acrílicos. – Controlar el estreñimiento modificando hábitos dietéticos y evitar las diarreas líquidas, que irritan el conducto anal. Tratamiento local. En general, las lociones son preferibles a las pomadas. Se puede usar una loción de calamina o preparados que contienen fenol, como la fórmula magistral siguiente1: fenol, 3,5 ml, óxido de cinc, 7 ml, polv. calamina prep., 3,5 ml, glicerina, 7 ml, alcohol, 7 ml, agua de rosas, 14 ml y magnesia alba, 112 ml. Se aplicarán sobre la región perianal, después de lavarse con agua, por la mañana y por la noche, durante 3 o 4 semanas. Alternativamente, sobre todo en el prurito intenso, se puede usar pomada de hidrocortisona al 1% o crema de betametasona al 0,1%. Si existen alteraciones del sueño se prescribirán sedantes, siendo muy útil el clorhidrato de prometacina, por su efecto antihistamínico y sedante de acción corta, a dosis de 25-50 mg por la noche. La eficacia de la mayoría de las aplicaciones locales parece disminuir con el tiempo y, por tanto, uno de los secretos del éxito en el tratamiento en este proceso es alternar oportunamente las medicaciones. OTROS ASPECTOS Síndrome del perineo descendente1,5 Se presenta sobre todo en mujeres multíparas que refieren sensación de evacuación incompleta, deseo continuo de defecar o Bibliografía 1. Goligher J. Cirugía del ano, recto y colon. 2.a ed. Masson, 1998. 2. Englebert Dunphy J, Way LA. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico. 3.a ed. El Manual Moderno S.A., 1982. 3. Sánchez Movilla A, Colás Vicente A, Sanromán Romanillos R, Pardo de Lama MM, Inchausti Teja JL. Protocolo de patología anal. Medicina 1996;7:225-9. 4. Moreno-Osset E, Mínguez Pérez M, Benegas Martínez A. Enfermedades del recto y del ano. En: Farreras Rozman, editor. Tratado de medicina interna. 13.a ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros, 1995; p. 223-30. 5. Schrock TR. Enfermedades del recto y ano. En: Cecil, editor. Tratado de medicina interna. 20.a ed. McGraw Hill Interamericana, 1997; p. 848-51. 6. Prohm F, Goerg K, Stenzel M, Schorr BA. Procedimientos diagnósticos en hemorroides sangrantes. Colo-proctology 1996;12:42-6. 7. 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