D E P A R T A M E N T O D E ESTUDIOS D E P O S T G R A D O 1 Insfitufo Mexicano del Seguro Social •, -iíffiSÍtíírlf'siiS'l! UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 57 DELEGACION V E R A C R U Z N O R T E -o • ''asSÍ33|gL csgSas,ta;,;.g.:.r..].. . ais-: ..... "LA HEPATOTOXICIDAD EN EL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO "-ssssrassss EN LOS PACIENTES CON T.B.R --^s*ac:tt¡ry::S- :.r '.'Un" TESIS MU QUE PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE: MEDICINA FAMILIAR ÜÜsiE! ¡iiasra cesas:; PRESENTAN: Dn López Ortiz Alberto Dr. ÁguÚTe CerónJaime ASESOR: Dr.Merbert Meiners RolfW liiilli lililí 1994 UNIVERSIDAD VERACRUZANA D E P A R T A M E N T O D E ESTUDIOS D E POSTGRADO Instituto Mexicano del Seguro Social UNIDAD D E MEDICINA FAMILIAR No. 57 DELEGACION VERACRUZ NORTE "LA HEPATOTOXICIDAD EN EL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN LOS PACIENTES CON T.B.P. TESIS QUE PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE: MEDICINA FAMILIAR PRESENTAN: Dr. López Ortiz Alberto Dr. Aguirre Cerón Jaime ASESOR: Dr. Herbert Meiners Rolf W. H. VERACRUZ, VER. 1994 A MIS PADRES I 8R. PROF. MIGUEL LOPEZ CARDENAS SRA. ANGELES ORTIZ ORDUNA QUIENES ME DIERON EL SER Y SU COMPRENSION. A MIS HAS GRANDES AMORES: A MI ESPOSA E HIJOS ARACELI, GENARO A. Y GRISEL M. A MIS HERMANOS I A QUIENES SIEMPRE RECUERDO CON CARINO Y AMOR. DR. LOPEZ ORTIZ ALBERTO. SRA. ENFERMERA AUXILIAR I.M.S.S. BOLIVIA CERON RODRIGUEZ. POR SU APOYO Y CONFIANZA EN N I SUPERACION, FORMACION COMO HOMBRE RESPONSABLE DE SU F A M I L I A , COMO PROFECIONISTA Y COMO SER HUMANO. A MI ESPOSA: GUADALUPE, PACIENCIA ZA. POR SU AMOR, Y CONFIAN- A MIS H I J A S : FABIOLA ESMERALDA LORENA QUIENES DAN ENERGIA, VALOR Y MOTIVO A MI E X I S T E N C I A EN ESTA VIDA. A MI HERMANO:RUUEN A MIS COMPAÑEROS DE RESIDENCIA Y MAESTROS. GRACIAS A DIOS, POR TODO. DR. JAIME AGUIRRE CERON. VUESTRO AGRADECIMIENTO PARA TODAS AQUELLAS PERSONAS QUE NOS APOYARON KM LA ELABORACION DE E8TA T E S I S t PERSONAL DE: LABORATORIO Y DEL DEPTO. MEDICINA PREVENTIVA. Y ESPECIALMENTE A l DR. ISRAEL CASTAÑEDA ANDRADE POR SU APOYO EN EL ESTADISTICO. DR. HERBERT MEINER8 ANALISIS ROLF ¥. POR SUS CONSEJOS Y ASESORIA PARA ESTA T E S I S . DRA. ARMINDA DIAZ VIVEROS POR SU ASESORIA EN LA REDACCION DE EBTA T E S I S INDICE PAO. ANTECEDENTES CIENTIFICOS 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 7 OBJETIVO DEL ESTUDIO B HIPOTESIS « MATERIAL Y METODOS 10 CRITERIOS DE: INCLUSION DE EXCLUSION Y DE NO INCLUSION 11 RESULTADOS 12 CONCLUSIONES 18 RECOMENDACIONES 20 BIBLIOGRAFIA 21 jurrscsDXMTXS cixuriricos La T u b e r c u l o s i s n i v e l mundial, es un g r a v a p r o b l e m a do S a l u d enfermedad t r a n s m i s i b l e a s o c i a d a Pública a a malas c o n d i - c i o n e s d e educación, alimentación, v i v i e n d a , a c c e s i b i l i d a d s e r v i c i o s de s a l u d y o t r a s p r o d u c t o Lo q u e de e s t e siglo, de l a marginación. su i n c i d e n c i a a d i s m i n u i d o a l g u n o s países d e s a r r o l l a d o s como E s t a d o s U n i d o s , ello fué c o n s e c u e n c i a a en inicialmente de l a mejoría en l a s c o n d i s c i o n o s de v i d a d , y e l menor apiñamiento y en f e c h a más r e c i e n t e , do l a disponibilidad de quimioterápicos e f i c a s e s . Por desgracia d i c h a situación ha c a m b i a d o , ha c e s a d o l a disminución g l o b a l en e l número de c a s o s i n d i v i d u a l e s , y l a f r e c u e n c i a d e l mal ha i d o e n a u m e n t o en a l g u n a s p a r t e s do l a Unión A m e r i c a n a , cunstancia que a l p a r e c e r varios desafortunada es c o n s e c u e n c i a da f a c t o r e s : E n t r e e l l o s un número cada v o z mayor de c a s o s d e l Síndrome de I n m u n o d e f i c i e n c i a Se cuenta con innumerables i n f e c c i o n e s p o r H. T u b e r c u l o s i s , se han c e n t r a d o breves, INH) cir- Adquirida. fármacos p a r a l o s progresos combatir en e s t e lnn campo en e l empleo de c o n t r i b u c i o n e s , p o r l n p i i o n mAti p e r o l a Hidrácida d e l a c i d o i D o n i c o t i n i c o (Iaoniacida c o n s t i t u y e e l único que g o ha usado a m p l i a m e n t e on p r o f i - laxia, limitaremos de d i c h o s Se a l uso y a l a t o x i c i d a d (Hopatotoxicidad) fármacos. (12) r e v i s a r o n 20 e s t u d i o s bibliográficos c o n relación a l a h e p a t o t o t x i c i d a d , c a u s a d a s p o r l o s a n t i f i m i c o a más u s a d o s actualmente, como I s o n i a c i d a , R i f a m p i c i n a y P i r a z i n a m i d a . 1 Estudios hechos en países España E s t a d o s U n i d o s , De antifimicos Inglaterra y Gales, A u s t r a l i a , A f r i c a entre otros. l o s estudios hepatotóxicidad como: revisados 12 de e l l o s e x i s t e n t e en l o s p a c i e n t e s estudiados n o s señalan l a tratados con l o s ( 1 9 , 18, 16, 6, 10, 14, 7, 8, 20, 1, 15) . En iaron 6 e s t u d i o s r e a l i z a d o s ( 1 9 , 18, 16, 5, 1 0 ) , s e e s t u d - 4525 porcentaje pacientes con T u b e r c u l o s i s demostrada, l a hepatotóxicidad que p r e s e n t a r o n (Rifampicina, Isoniacida y Pirazinamida) de no fué c l a r a , l a hepatotóxicidad y m u e r t e en 2 p a c i e n t e s . l a s transaminasas antifimicos, fiebre en p a c i e n t e s pulmonar, hepatotóxicidad de d i c h o s efectuaron tratados s o l o su asociada La elevación con l o o o t r o s así como l a aparición de h e p a t i t i s , infiltrado gran p o r l o s fármacos encontró un m e t a b o l i t o de l a I s o n i a c i d a l a H i d r a z i n a , con en ictericia, no s o demostró c o n c r e t a m e n t e l a fármacos, y a que óstoti e s t u d i o s au en p a c i e n t e s c o n patología ugrogadau y d u f i c i u n t u u n u t r i c i o n a l e s , a l c o h o l i s m o y edad a v a n z a d a , quo p r u d i a p o n u n l a aparición de d e f i c i e n c i a En 139 p a c i e n t e s a hepática. ( 1 3 % ) , hubo n e c e s i d a d do m o d i f i c a r u l t r a t a m i e n t o p o r r e a c c i o n e s a d v e r s a n a l miumo. Las total) reacciones de l o s c u a l e s ictericia, y solo funcionamiento en l a fase más comunes fueron: H e p a t i t i s (51 d e l 2.5% d e l g r u p o de H e p a t i t i s e r a n 1 . 2 5 % tenían anomalías de l a p r u e b a con de hepático asintomátícas. La suma do PZA+INH+RMP, inicial d e l tratamiento, hepatotóxicidad, c o n f i r m a n d o aumentó l a tasa do l a base clínica do l o s h a l l a z g o s 2 de un e s t u d i o c o n t r o l a d o de l a BTS, I n g l a t e r r a y G a l e s . La mayoría d a p a c i e n t e s después d e l 1 e r - curso (86%) se c o n s i d e r a r o n de q u i m i o t e r a p i a curados según s u m e d i c o t a n t e y 1 2 * más, después de m o d i f i c a r l a q u i m i o t e r a p i a tra- habitu- a l m e n t e p o r t o x i c i d a d d e l medicamento ( 1 4 ) . Los agentes pacientes refiere antituberculosos, los utilizados como l a INH, l a c u a l s e a c e t i l a l a literatura, que a q u e l l o s en estos en e l hígado, n o s c o n acetilación lenta p u e d e n s e r más s u s c e p t i b l e s e f e c t o s c o l a t e r a l e s tóxicos t i v o s a m a y o r e s n i v e l e s séricos ( e j e m p l o : rela- N e u r i t i s Periférica) m i e n t r a s que l o s de acetilación rápida t i e n e n una i n c i d e n c i a mayor de hepatotóxicidad, l a s i n v e s t i g a c i o n e s han s u g e r i d o l a c a n t i d a d de a c t i v i d a d de l a e n z i m a hepática c i t o c r o m o quo P-450 puede e s t a r r e l a c i o n a d a c o n l a hepatotóxicidad. La v i d a de l a a c e t i l h i d r a z i n a p a r e c e r e l a c i o n a r s e c o n l n hepatotóxicidad, asociada d i a r i a s parece importante. y RMP revelaron con 3 d o s i s p o r semana Un e s t u d i o de p a c i e n t e s hepatotóxicidad en 51 de y dosis tomando INH los tratados con d o s i s d i a r i a y de 0-1% en l o s régimen p o r semana. E l e f e c t o c o l a t e r a l de e B t o medicamento en l a h e p a t i t i s , puede que s e a c a u s a d a p o r conversión de INH A c e t i l h i d r a z i n a relacionado con derivados asociación e n t r e profilaxia pacientes Los hepatotoxicos, e d a d y hepatotóxicidad c o n INH s e r e c o m i e n d a dobido o n la p o r INH, y a q u o l a frecuentemente solo para INH deben s e r a d v e r t i d o s sobro menores de 35 años de edad. pacientes que toman e l c u a d r o clásico de h e p a t i t i s . 3 La elevación l e v e de t r a n s a m i n a s a s séricas, s e p r e s e n t a en un 10% o más de t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n t r a t a m i e n t o de INH, p e r o l o s n i v e l e s r a r a v e z e x c e d e n 2-3 v e c e s l o s l i m i t e s nor- m a l e s , l a mayoría de l o s médicos continúan e l t r a t a m i e n t o INH, a menos de que l o s n i v e l e s de t r a n s a m i n a s a s e x c e d e n 3-5 v e c e s l o s v a l o r e s normales. La RHP, enfermedad en causar Hepática inactivación INH), puede Hepatopatía, parece l a i n c i e d e n c i a de s e r mayor l e n t a d e l medicamento en p a c i e n t e s con ( D i f e r e n t e a l c a s o de l a y e s mayor en a q u e l l o s c o n e n f e r m e d a d hepática, p r e v i a o l o s que también toman INH simultáneamente. Las Hepática paciente anormalidades mínimas de l a prueba s o n comunes y d e s a p a r e c e n g e n e r a l m e n t e , s i g a t o m a n d o RHP, los pacientes c u i d a d o s a m e n t e p o r g r a d o más i m p o r t a n t e mia que o por i c t e r i c i a , t o m a n RMP. tiempo, do l o cual ocurren En p a c i e n t e s l a elevación Bilirrubina en s u e r o , sugieren aunque e l deben observarse de h i p u r t r a n s a m i n a t i o - en s o l o 0.6% do q u o tornan predominante función do pacientes INH y KPM Fosfatas.» a l mismo Alcalina y t o x i c i d a d p o r INH y KMl> o ambos. En considera los l a literatura médica a n t i g u a , l a p i r a z i n a m i d a hepatotóxica en un l b % do p a c i o n t o u , estudios han demostrado que ruciontomunto l a hepatotóxicidad, desarrolló en sólo 1-5% de p a c i e n t e s para (I'ZA) no sobre nuevas uu opciones 1-5% de p a c i e n t e s que toman INH-RMP y PZA. (14) En una c o n f e r e n c i a s o b r e miento preventivo nuevas o p c i o n e s para e l trata- y antitubérculosis, s e mencionó como u n a razón de l a prescripción d e l t r a t a m i e n t o 4 preventivo y no e l r i e s g o p o t e n c i a l de t o x i c i d a d y l a b a j a p r o b a b i l i d a d de desar- r o l l a r TB. los un amplio r a n g o de e x p e r i e n c i a en l a s c i e n c i a s clínicas y básicas trata- das médicos y o t r o s científicos r e p r e s e n t a n en l a c o n f e r e n c i a , y surgió un c o n s e n s o s o b r e v a r i o s temas y s e concluyó que: El tratamiento c o n INH p o r 6-12 meses no e s a m p l i a m e n t e aceptado por l a c u a l y conocida los t o x i c i d a d y m a l a t o l e r a n c i a de p a c i e n t e s . (7) El sis: papel de l a PZA en l a q u i m i o t e r a p i a Los e s t u d i o s de l a t u b e r c u l o - i n i c i a l e s mostraron r e s u l t a d o s satisfactori- os e m p l e a n d o PZA+INH, s i n embargo en ambos t r a b a j o s s e m e n c i o na una i n c i d e n c i a a l t a de hepatotóxicidad en e l p r i m e r y reportes 15% e n e l 20. E s t o s junto c o n una base América, linea iniciales de d e s a c u e r d o o b l i g o a su r e t i r o cobertura de c a s o s de hepatotóxicidad, de l a s o c i e d a d t e m p r a n o como y s u relegación a u s a r l o s trabajo a n t i f i m i c o do i* por periodos de d r o g o r e s i s t e n c i a ótica de breven en p a c i o n t o n resección p u l m o n a r , y como c o m p u e s t o tratamientos c o n múltiplos fármacos on c a n o n dos salvador do s e g u n d a linoa con on avanza- con d r o g o r e s i s t e n c i a . La inicial hepatotóxicidad fué un p r o b l e m a importante on o l uno c o n PZA. (8) En una e n c u e s t a y revisión de t r a t a m i e n t o en como Alemania Occidental inicial en 1989, de 1173 p a c i e n t e s , de TBP la Isonia- c i d a y l a R i f a m p i c i n a , se p r e s c r i b i e r o n en 96% y 9 3 % r e s p e c t i vamente, e n l a mayoría de l o s e s q u e m a s de t r a t a m i e n t o § se incluían P i r a z i n a m i d a en l a f a s e i n i c i a l c o n u s o en 76* de l o s pacientes. En distintas 135 (9.6%) s e p r e s e n t o razones; suspención d e l t r a t a m i e n t o p o r s o l o 0.3* de e s t o s p a c i e n t e s suspendieron e l t r a t a m i e n t o p o r t o x i c i d a d . (20) La hepatotóxicidad a l a s d i f e r e n t e s combinaciones de fármacos a n t i t u b e r c u l o s o s , en 1990, c o n l a R i f a m p i c i n a , E s treptomicina, Isoniacida, Pirazinamida y Miambutol desarrollaron hepatitis, e n -17 pacientes solo 2 pacientes y uno c o n ictericia y o t r o c o n f i e b r e y a l t e r a c i o n e s de l a s p r u e b a s de Función Hepática. Se efectos efectuó un e s t u d i o p r o s p e c t i v o s o b r e colaterales y antifimicos entre l a t o x i c i d a d de 125 c a s o s losdiferentes los diferente, de TBP, dividiéndolos on tros grupos. El 26* grupo (B) hepatotóxicidad de éstos c o n i c t e r i c i a anicterica, ictericia No y PFH a n o r m a l e s y 4* c o n h e p a t i t i s en p r o m e d i o de 7 días. En e l g r u p o con en un 50* de c a s o s c o n un se (A) s o l o hubo hepatotóxicidad on 6* do c a u o u en un 4* y 2* c o n h e p a t i t i s relación con l a hepatotóxicidad, de fármacos a n t i f i m i c o s u t i l i z a d o s c o n mau frecuencia, encontraron en n u e s t r o estudios país en anicterica. (México), t r a t a m i e n t o de l a TBP, e s p r i o r i t a r i o . 6 dondo s u u a o un o l piMrrKAMiarro DKL PROBLEMA: ¿SON HEPATOTOXICIDAD LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN P A C I E N T E S CON TUBERCULOSIS PULMONAR, QUE S E ENCUENTRAN CON TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO PIRAXIMAMIDA ASOCIADOS.? CON I 7 ISONIACIDA, RIFAMPICINA Y OBJETIVOS DEL ESTO DIO; DEMOSTRAR QUE DORANTE EL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO ESTOS MEDICAMENTOS PROVOCAN HEPATOTOXICIDAD EN LOS PACIENTES. 8 HIPOTESIS ALTERNA: LA HEPATOTOXICIDAD BE PRESENTA EN LOS PACIENTES CON TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO CONl ISONIACIDA, RIFAMPICINA Y PIRAXINAMIDA. MOLA: LA H E P A T O T O X I C I D A D NO BE PRESENTA EN LOS PACIENTES CON TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSOS I CON ISONIACIODA, RIFAHPICINA Y PIRAXINAMIDA. 9 MATKRJAL Y KJSTODOS El presente e s t u d i o s e realizó UMF No. 57 d e l I n s t i t u t o M e x i c a n o d e l S e g u r o S o c i a l , de l a c i u d a d de V e r a c r u z V e r . Es un e s t u d i o p r o s p e c t i v o , l o n g i t u d i n a l y o b s e r v a c i o n a l . Se e s t u d i a r o n 25 p a c i e n t e s , c o n TBP., vírgenes a l t r a t a miento (ver hoja exclusión), con a n e x a n o . 11 c o n c r i t e r i o s a quienes Isoniacida, s e l e s inició t r a t a m i e n t o Pirazinamida y Rifampicina a travéz d e l a s 4-30-6 antifímico, d e l 1" do J u l i o de 1993 a l 30 de N o v i e m b r e de 1993. LOs p a c i e n t e s Consulta d e inclusión y fueron captados de l a UMF No. 5 7 , UMF No. 61 do l a E x t e r n a de Neumología d e l CMNV ARC. Las PFH s e l e s efectuaron a l inicio d o l tratamiento antifímico y a l o s 2 meses y a l o s 4 meses d e l t r a t a m i e n t o . L a s p r u e b a s de PFH e f e c t u a d a s l o s 25 p a c i e n t e s e s t u d i a d o s , t a r o n l a s 3 tomas p a r a estudio tuarse fueron (BD-BI-TGO-TGP), do s o l o a 19 p a c i e n t e s so l o c o m p l e - PFH, y s o i s p a c i e n t e s p o r abandono d e l t r a t a m i e n t o no c o m p l e t a r o n u l y negativa para efec- l o s exámenes de l a b o r a t o r i o . Análisis estadístico . Se e s p i t a r o n nuuldaa de tandenoiju central (promedios) y de dispersión (dosviaclón atundurd) l a s d i f e r e n c i a s se compararon con l a s pruutua estadísticos T do - Student para muestras dependientes pares Igualados de Wllcoxon . 10 y l a de rangou señalados y CRITERIOS Crltmriom ds> inclusión: Pacientes tratamiento oon t u b e r c u l o s i s pulmonar, qua r a o i b l a r o n oon I s o n i a c i d a , P i r a i i n a m i d a y R i f a m p i c i n a nadas. Paoiantaa combi- da ambo» sexos da 16 a 60 años de adad. C r i t e r i o s de exclusión: P a c i e n t e s oon Hepatopatias Criterio» da DO y S.I.D.A. inclusión: P a c i e n t e s mayores da 60 años y t u b e r c u l o s o s terminal. 11 en estado RESULTADOS Los casos estudiados fueron 19 con l o s s i g u i e n t e s resul todos de l a s r.F.H. ¡ BD. B I . T.G.O. y T.G.P. En l a s B.D. , s i e x i s t e n d i f e r e n c i a s a l comparar l a s mediciones de l a t i l i r r u t i n a d i r e c t a c a s a l ( J u l i o ) e i n t e r n e día ( Sept.) Vs. f i n a l de ( Noviembre ), . s i n emtargo estas d i ferencias : 0.37 y 0.36 , respectivamente ,no alcanzaron s i g n i - ficación estadística ( n i con l a r u e t a do T de student para p - muestras dependientes n i con l a s pruetas de l o s rangos seríala dos y pares i g u a l a d o s de Wllcoxon ) » La d i f e r e n c i a de J u l i o Vs, Sept. ( 0.01) tampoco es - s i g n i f i c a t i v o estadísticamente , La t i l i r r u t i n a d i r e c t a so i n cremento en un 135*16 % en l a medición f i n a l , en comparución- con l a i n i c i a l . En éste e s t u d i o s i e x i s t i e r o n d i f e r e n c i a s a l coaparar l a s modiciones de l a t i l i r r u t i n a i n d i r e c t a t u s a l lntermodia ( S e t . ) y f i n a l p 0.31 Vs. 0.62 du Sept. ( J u l i o ) Vs.- ( Noviemtre) da 0.31 Va, 0.55 y- 0.05 ) , r e s p u c t l v amento . La d l f u r u n c l u (P Vs. Noviemtre ( 0.55 Vs, 0.62 ) no fue* s i g n i f i c a t i v a ( P 0.05 ) , s i n emtargo esta determinación tamtien so l n c r u mentó l a B.I en un 11.59 1* « comparución con l u medición n final. Kn relación a l a T.G.O. se otaorvüron dlfuruncluü a l comparar l a s mediciones ca t a s a l tre (Julio de l a s trnasamlnasas glutamo oxalacáti ) Vs. intermedia ( Sept. ) y f i n a l ) ; 21 Vs> 29.5 y 21 Vs. 32.53 ( P 0.05 ) mente 5 La d i f e r e n c i a de Sept. Vs, Noviemtre no fuá s i g n i f i c a t i v a (P ( Noviem- .respectiva- ( 28.5 Vs. 32.53) 0.05 ) , aunque se observó un t n - cremento de 16.07 f> en l a medición Intermedia Vs. l a f l n u l . 12 Can r e s p e c t o a l a T.G.P. comparar l a s mediciones t a s a l y final ( P ( Noviemtre encontramos d i f e r e n c i a s a l — ( J u l i o ) Vs. intermedia (Sept) ) ; 20.53 Vs 28.37 y 20.53 Vs. 32.79 , 0,05 ) i respectivamente ; La d i f e r e n c i a de Sept. Vs. - Noviemtre ( 28.37 V s . 32.79 ) no fue" s i g n i f i c a t i v a S i n emtargo en esta se incrementó en un 15.59 % la i n t e r m e d i a contra l a f i n a l . 13 a (P 0.05) l comparar - LU m LU > O z .te. ID CC CQ ts 00 UJ rQ_ LU (0 to O D -3 T-[- -j-r 00 o" (0 o d d ^336 ^ u O. - mí£S 3 «SS* LU 5 CC ¡3 ü UJ c > lO 5 sSasfe 5 UJ ¿i* Lü c i - Q. UJ • C c J fe SSQy - ¡ O • Iti 1 LU f£ GQ saa8 2¡? UJ > O z LU OC CQ 03 LU H Q_ LU C/) O O _l D ~5 t t O O 00 10 o CNJ r~r ¡5 e I 5 O <: UJ 00 N ce 5: CQ UJ > O z UJ OC co UJ t- Q. UJ o en o • V a. o V o. O evo _i I D ~5 —i o S§§§ O CNI O co iy - i • i i - ^99$ q33Íj COaCLOSIOMES Las c o n c l u c i o n e s a l a s q u e hemos l l e g a d o son l a s s i - guientes : 1. - L a T u b e r c u l o s i s P u l m o n a r l a podemos e n c o n t r a r a n i v e l m u n d i a l , aquí l a e n c o n t r a m o s en t o d o México, s i e n d o e s t e un problema de s a l u d pública, en que i m p l i c a población y a l núcleo familiar, además t i e n e a toda l a una f u e n t e o m e d i o de transmisión. 2. - E s un p a d e c i m i e n t o endémico. 3. -Es un p a d e c i m i e n t o que s e e n c u e n t r a c o n más f r e c u e n cia en l a población de e s t r a t o socieconómico medio b a j o en pa cientes con diabetes m e l l i t u s , y hoy en día v a en a u m e n t o on l o s países en d e s a r r o l l o , p o r e l i n c r e m e n t o en número de c a s o s de S.I.D.A. 4. - L o s c a s o s e n c o n t r a d o s en V e r a c r u z , en l a s UMF No. !¿7 y 6 1 , f u e r o n l o c a l i z a d o s en l o s c i n t u r o n e s do p o b r u z a on l a s c o l o n i a s p o p u l a r e s más a l e j a d a s . 5. -De l o s c a s o s e s t u d i a d o s t o d o s s o n d o l M p i o . du V e r a cruz . 6. - L o s c a s o s e n c o n t r a d o s o e s t u d i a d o s l l o v a n uu t r a t a m i ento p o r e l D p t o . de M e d i c i n a P r e v e n t i v a y p o r Médico tra- tante. 7. -En t o d o s e s t o s c a s o s el l a evolución e s f a v o r a b l e , p o r momento y a q u e aún a l g u n o s tratamiento antituberculoso. IB p a c i e n t e s no d a n t e r m i n o a l 8. - E l t r a t a m i e n t o Pirazinamida y Rifampicina Isoniacida y Rifampicina 9. - E n ningún tratamiento u t i l i z a d o fué a b a s e d e : I s o n i a c i d a , caso (Rifather), p o r 10 semanas y c o n ( R i f i n a h ) p o r 15 semanas. s e presentó a que s o n s o m e t i d o s Hepatopatia, l o s pacientes, ante e l probablemente e s o fué d e b i d o a l t i e m p o de i n g e s t a d e l mismo y que fué de 5 meses a p r o x . , que s i h u b i e s e sido meses) . 19 p o r más t i e m p o , (9 ó 12 RSCOMSMDACIOaSS E f e c t u a m o s u n e s t u d i o de 19 c a s o s comprobados de TBP p o r clínica, l a b o r a t o r i o y gabinete, vimos l a i m p o r t a n c i a que t i e n e e l médico t r a t a n t e a n t e e l p a c i e n t e , a q u i e n iniciar u n t r a t a m i e n t o a l a r g o p l a z o , como e s e l c a s o de l o s antituberculosos, teniendo en c u e n t a e l m e t a b o l i s m o de l o s m i s m o s , e l c u a l e s p o r v i a hepática s i e n d o cia s e l e v a ha de v i t a l importan- l a v i g i l a n c i a o m o n i t o r e o de l a s PFH (BD-BI-TGO-TGP), para t e n e r un m e j o r c o n t r o l d e l p a c i e n t e . C o n s i d e r e m o s debe h a c e r s e conciencia entre l a población y p r i n c i p a l m e n t e p o r e l médico t r a t a n t e , a quién debo e f e c t u a r l a s PFH de c o n t r o l a n t e s culoso, d u r a n t e trataremos del inicio e l mismo y a l f i n a l d e l tratamiento con osto d e e v i t a r daño hepático, n o s daría t i e m p o do s u s - p e n d e r e l t r a t a m i e n t o de n u e s t r o s Creemos en l a n e c e s i d a d al d e l tratamiento antituber- pacientes. de e f e c t u a r o t r o e s t u d i o similar y a h e c h o c o n t i e m p o de medición más l a r g o s , a l o f o c t u a d o esto con l a finalidad de c o m p r o b a r hepatotóxicidad, en l o s p a c i e n t e s sos. 20 s i on v o r d a d hay tratados con a n t i t u b e r c u l o - B I B L I O G R A F I A 1. - A z i z S: Agha; H a s s a n R. F a i r e z SA. HAssan K. HEPATOTOCITY TO DIFFERENT ANTITUBERCULOSA DRUG COHBINATIONS. JFMA J . Pak Hed. 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