Descargar - Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad

Cirugía Bariatrica en
adolescentes y niños.
Según las guías de tratamiento de ASMBS (Sociedad
Americana de Cirugia Bariatrica y Metabólica ).
Pedro Martinez Duartez, FACS.
Vicepresidente de SACO. (Sociedad Argentina de Cirugia de la Obesidad).
pedromartinez23@icloud.com
Introducción
La obesidad no es una enfermedad exclusiva de los adultos. Cada día, más y más
niños se están encontrando en riesgo de sobrepeso y obesidad. La obesidad infantil
a menudo acompaña a muchas co-morbilidades relacionadas con la obesidad
como ocurre en el adultos con obesidad, tales como la diabetes tipo 2,
hipertensión, apnea del sueño y muchas más. Datos recientes muestran que hasta
un 80 por ciento de los niños afectados por la obesidad continuará siendo afectada
por la obesidad en la edad adulta.
La obesidad infantil
Además de consecuencias para la salud que acarrea la obesidad, también hay otra
área que los niños se enfrentan a lo que puede ser muy grave - prejuicio y bullying.
Los niños afectados por la obesidad se encuentran a menudo como blanco del
bullying. Este acoso puede tener lugar en el aula, en el barrio, e incluso en su propia
casa.
¿Cómo tratar la obesidad infantil?
El tratamiento de la obesidad infantil es similar al tratamiento de la obesidad en
adultos; Sin embargo, es importante mantener las líneas muy abiertas de
comunicación entre padre e hijo durante la elección del tratamiento, estar atentos
cuando los niños no suelen compartir sus sentimientos.
Existen varios tratamientos disponibles para la obesidad infantil, como la
modificación de comportamientos y estilo de vida (dejar las pantallas, jugar mas en
el patio, hacer deportes, dieta saludable), la farmacoterapia y cirugía bariátrica. Nos
vamos a centrar en la cirugía bariátrica.
¿Por qué la cirugía bariátrica?
Cuando un niño es examinado por primera vez por su pediatra, se puede esperar
una evaluación exhaustiva que detalla la ingesta de alimentos del niño, nivel de
actividad física, análisis de sangre y más. Una vez que padres, hijo y su profesional
de la salud han reunido esta información, puede entonces comenzar a discutir las
opciones de tratamiento.
Mientras que los tratamientos tales como la modificación del comportamiento y de
estilo de vida pueden trabajar para la mayoría de los niños afectados por la
obesidad y ayudarles a aumentar su salud, hay niños afectados por la obesidad
severa que requieren un tratamiento más agresivo, como la cirugía bariátrica.
La cirugía bariátrica, que se realiza con frecuencia en adultos afectados por la
obesidad severa, se ha demostrado que producen larga duración en pérdida de
peso y la mejora de muchas enfermedades relacionadas con la obesidad como la
diabetes tipo 2, hipertensión arterial, apnea del sueño y otras.
En la actualidad, las operaciones más comunes que se realizan en los niños
afectados por la obesidad severa son el bypass gástrico en Y de Roux
laparoscópico (BGYR), banda gástrica ajustable (BGAL) y la gastrectomía vertical en
manga.
El objetivo de la cirugía bariátrica es proporcionar el mayor beneficio posible con el
menor riesgo. Con esto en mente, muchos estudios de investigación se han
realizado para evaluar los resultados después de la cirugía bariátrica en
adolescentes, y muchos más están en curso. La información y recomendaciones
contenidas aquí se basan en una revisión reciente de la literatura médica disponible
y extensa discusión por un panel de expertos sobre la obesidad infantil y la cirugía
bariátrica.
Comorbilidades (problemas de salud
relacionados con la obesidad)
DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2)
En comparación con la diabetes tipo 1 (juvenil), la diabetes tipo 2 generalmente se
desarrolla más tarde en la vida, y se asocia con el sobrepeso y la obesidad. Algunos
niños y adolescentes afectados por la obesidad desarrollan diabetes tipo 2 en
forma temprana. Esta es una enfermedad de larga data que tiende a empeorar a lo
largo del tiempo, y los niños diabéticos tienen un mayor riesgo de desarrollar
presión arterial alta, colesterol alto y enfermedad hepática. Los datos recientes
sugieren que los adolescentes que se someten a cirugía bariátrica pueden tener una
mejoría significativa o remisión completa de su DM2 hasta en un 85% de los casos.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Hasta el 22 por ciento de los niños y adolescentes afectados por la obesidad tienen
apnea obstructiva del sueño, que se caracteriza por respiración superficial o pausas
anormales en la respiración durante el sueño. La apnea del sueño puede causar
fatiga, cambios de humor y las dificultades para prestar atención y completar
tareas. En muchos pacientes, la apnea obstructiva del sueño se ha demostrado
para mejorar o desaparecer después de la cirugía bariátrica.
Enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFL) y Esteatohepatitis no
alcohólica (NASH)
Aproximadamente el 38 por ciento de los niños y adolescentes afectados por la
obesidad tiene el depósito graso en el hígado, en comparación con el 5 por ciento
de las personas de peso normal, y aproximadamente el 9 por ciento tiene
inflamación asociada (llamada esteatohepatitis), en comparación con el 1 por ciento
de los niños delgados. Los estudios han demostrado que tal deposición de grasa y
la inflamación puede conducir a la fibrosis o cicatrización en el hígado hasta llegar a
cirrosis. Esto se ha demostrado que mejora en los adolescentes que han sido
sometidos a cirugía bariátrica.
Pseudotumor cerebral
Pseudotumor cerebral es una condición causada por el aumento de la presión
dentro del cráneo, y los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, cambios en la
visión, zumbido en los oídos, náuseas y vómitos. A menudo no hay una causa obvia
para esta enfermedad, pero se ha asociado con la obesidad y mejorar los síntomas
con frecuencia varios meses después de la cirugía bariátrica.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Aunque todavía estamos aprendiendo acerca de los factores de riesgo de
enfermedades del corazón en los niños afectados por la obesidad, la investigación
sugiere que la obesidad infantil puede conducir a un mayor riesgo de enfermedades
cardíacas y vasculares en la edad adulta. La pérdida de peso con la cirugía
bariátrica ha demostrado mejorar varios de estos factores de riesgo en adultos; Sin
embargo, para los niños y adolescentes estos efectos se toman muchos años para
medir, y los estudios aún están en curso.
CALIDAD DE VIDA
Muchos niños y adolescentes afectados por la obesidad puden sentir que sus
problemas de obesidad y de salud tienen un impacto negativo en su calidad de vida
y la salud emocional, y varios estudios han demostrado una mejoría significativa
después de la pérdida de peso.
DEPRESIÓN
Adolescentes afectados por la obesidad a menudo se encuentran afectadas por la
depresión también. Los adolescentes que se someten a cirugía para bajar de peso
a menudo pueden ver una mejoría en su bienestar emocional. Por el contrario, los
estudios de pérdida de peso sugieren que los pacientes adultos parecen tener un
ligero aumento del riesgo de suicidio después de la cirugía bariátrica.
Recomendamos que los adolescentes con depresión antes de la cirugía deben ser
observados de cerca para detectar signos de depresión después de la cirugía.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
Los atracones de comida y purgas (a veces llamado bulimia) se ha visto en algunos
adolescentes con obesidad que desean la cirugía bariátrica. Los trastornos de la
alimentación son bastante graves, y no se han estudiado los efectos posteriores a la
cirugía bariátrica en adolescentes con trastornos de la alimentación. Debido a esto,
la cirugía bariátrica en estos adolescentes se suele desalentar a menos que a
menos que hayan sido tratado de manera adecuada y está bien controlado.
¿Quién debe ser considerado para la cirugía
bariátrica?
En general, cuando la obesidad es más grave, mayor es el riesgo de las
comorbilidades. El IMC (índice de masa corporal) es un índice de peso sobre la
altura al cuadrado que se utiliza comúnmente en la profesión médica para clasificar
en bajo peso, sobrepeso, obesidad y obesidad severa en adultos. El IMC se utiliza
normalmente un poco diferente para los niños, pero la mayoría de los cirujanos
utilizan umbrales de IMC al tratar de determinar si un adolescente es un candidato
para la cirugía de la obesidad.
Además de IMC, los médicos consideran co-morbilidad y los posibles riesgos para
la salud a largo plazo asociados con la obesidad sin tratamiento al determinar la
idoneidad de un paciente para la cirugía bariátrica.
Criterios de selección recomendados para los adolescentes que se están
considerando para un procedimiento bariátrico incluyen:
1. IMC de 35 kg / m2 o superior con importantes comorbilidades (como la diabetes
tipo 2, moderada o severa apnea del sueño, seudotumor cerebral, o enfermedad
grave del hígado graso)
2. IMC de 40 kg / m2 o superior con otras comorbilidades menos graves (tales
como presión arterial alta, colesterol alto, la apnea del sueño leve o moderada)
A pesar de cumplir con los criterios de IMC, muchas coberturas médicas no cubren
el procedimientos de cirugía bariátrica para los adolescentes menores de 21 años
(la ley 26396 considera la cirugía para pacientes entre 21 y 65 años), o pueden tener
diferentes criterios o sólo cubren un determinado procedimiento. Si usted está
considerando la cirugía bariátrica para su hijo, sería útil ponerse en contacto con su
cobertura medica para ver si estos procedimientos están cubiertos por su plan.
Miembros del equipo inter disciplinario.
Adolescentes calificados para la cirugía bariátrica deben ser evaluados y atendidos
por un equipo de personas expertas. La distribución de este equipo puede variar
entre las instituciones, puede incluir normalmente los siguientes miembros:
1. cirujano bariátrico - con experiencia en la realización de procedimientos
bariátricos en adultos y preferentemente en centros hospitalarios con alto volumen
de cirugías. Según la reglamentación de la ley 26396 el cirujano deberá ser miebro
regular de SACO (sociedad argentina de Cirugia de la Obesidad).
2. pediátras especializados - un pediatra con formación especial en
endocrinología, gastroenterología, nutrición y / o en la adolescencia, o un médico
internista o familiar con especial experiencia en cuidado de los adolescentes.
3. Nutricionistas - debe tener experiencia en el tratamiento de la obesidad y el
trabajo con los niños y las familias, y es fundamental que tenga experiencia en el
cuidado de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
4. especialista en salud mental - psiquiatra, psicólogo con entrenamiento
especializado en pediátrico, el adolescente y el tratamiento de la familia. El
especialista también debe estar capacitado en el tratamiento de trastornos de la
alimentación y la obesidad, con experiencia especial la evaluación de los pacientes
y las familias para la cirugía bariátrica.
6. Ejercicio – fisiólogos, deportologos, fisioterapeutas u otro individuo entrenado
para proporcionar recetas de actividad física seguras para los adolescentes
afectados por la obesidad severa.
Riesgos y resultados
Al considerar la cirugía bariátrica como tratamiento para bajar de peso en un niño,
es importante reconocer que la cirugía bariátrica es un procedimiento serio. Todos
los procedimientos quirúrgicos tienen un riesgo asociado de complicaciones,
algunas de las cuales pueden ser potencialmente mortales. Someterse a una cirugía
más temprano que tarde en la vida (antes de que aparezcan los problemas de salud
asociados con la obesidad) puede disminuir el riesgo de complicaciones post
quirúrgicas y de las complicaciones a largo plazo de la obesidad.
Los riesgos asociados específicamente con el procedimiento quirúrgico debe ser
discutido en detalle con su equipo quirúrgico. Unos riesgos particulares de interés
en la población adolescente incluyen:
Los riesgos psicosociales
Los datos a corto plazo sugieren que la pérdida de peso después de la cirugía
bariátrica mejora la depresión, trastornos alimentarios y la calidad de vida. Sin
embargo, los posibles riesgos psicosociales negativas no han sido bien estudiados.
El riesgo nutricional
Dependiendo del tipo de cirugía bariátrica elegido, cierta vitamina y otras
deficiencias nutricionales se han reportado en los adolescentes después de la
cirugía bariátrica. En particular, los bajos niveles de hierro, vitamina B12, vitamina D
y el calcio son problemas que pueden ocurrir. El calcio y la vitamina D son cruciales
para el desarrollo óseo durante la adolescencia. Con el fin de evitar estas
deficiencias nutricionales, todos los pacientes deben seguir las recomendaciones
dietéticas especiales y tomar suplementos vitamínicos después de la cirugía
bariátrica. Debido a que esto es tan importante, los adolescentes que se preparan
para someterse a una cirugía bariátrica sean evaluados cuidadosamente por su
capacidad para seguir las pautas recomendadas y llegar a las citas programadas.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Las personas menores de 18 años no puede legalmente dar el consentimiento para
la cirugía bariátrica; consentimiento formal debe ser proporcionado por el padre o
tutor de un adolescente. Sin embargo, el consentimiento informado para la cirugía
bariátrica es un proceso complejo que implica mucho más que la simple firma de un
formulario de consentimiento para el procedimiento quirúrgico. Es importante que el
equipo de atención médica para discutir en detalle con el adolescente y su padre (s)
o tutor (s) de los beneficios esperados y los riesgos específicos de la cirugía
bariátrica, especialmente aquellas que son más relevantes para los adolescentes.
La comprensión de los temas complejos relacionados debe evaluarse formalmente
como parte del proceso de consentimiento.
Con frecuencia, los adolescentes y los padres tienen diferentes ideas sobre el
efecto que la obesidad tiene en sus vidas, y pueden estar en desacuerdo acerca de
la cirugía bariátrica. Mientras que un niño no puede dar su consentimiento para la
cirugía, es importante que ellos están de acuerdo (llamado asentimiento) sin
influencias inapropiadas, incluso si esas influencias son sutiles. Evaluar la
capacidad de un adolescente a tomar una decisión informada acerca de la cirugía
bariátrica puede ser un reto; el equipo clínico debe tener en cuenta el desarrollo
cognitivo, social y emocional del adolescente y apoyar su papel independiente en el
proceso de toma de decisiones.
Tipos de cirugía bariátrica
Los datos actuales muestran que la cirugía bariátrica en adolescentes es tan seguro
y eficaz como la cirugía bariátrica en los adultos. Existen diferentes procedimientos
quirúrgicos bariatricos se llevan a cabo en los adultos, y muchos de ellos también
se han realizado en los adolescentes. La decisión sobre qué procedimiento es
apropiado para un paciente en particular es un problema complejo que lo debe
hacer el equipo quirúrgico, junto con el adolescente y su familia.
BYPASS GÁSTRICO LAPAROSCOPICO
En los Estados Unidos, la cirugía de bypass gástrico laparoscópico (BGL) para bajar
de peso se llevó a cabo por primera vez en adultos en 1966 y en los adolescentes
en la década de 1970. Datos recientes muestran que este procedimiento ofrece la
pérdida de peso duradera en adolescentes, con tasas de complicaciones similares
a los observados en adultos. Las complicaciones graves, aunque raros, se han
reportado. Es muy importante que los adolescentes sometidos a este o cualquier
procedimiento bariátrico asista a todos los controles de seguimiento con su equipo
de atención médica bariátrica, y que este seguimiento deben ser a largo plazo (al
menos varios años).
GASTRECTOMÍA VERTICAL EN MANGA
La gastrectomía vertical en manga (GVM) consiste en cortar el estómago para
convertirlo en una forma de tubo más pequeño. Sin derivación intestinal se lleva a
cabo, y no se deja ningún dispositivo. Este procedimiento se ha realizado con
menos frecuencia en adolescentes que el BGYR o la BGA, pero ha aumentado su
realización a lo largo de los últimos años. Los datos a largo plazo aún no está
disponible, pero los resultados preliminares de los estudios en curso de los
adolescentes sometidos a GVM demuestran una excelente reducción de peso,
resolución de co-morbilidades, y las tasas de complicaciones similares a las de la
población adulta.
LAPAROSCÓPICA DE BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
La colocación de una banda gástrica ajustable aún no está aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en los niños menores de 18
años. La banda gástrica ajustable (BGAL) implica la colocación de una banda
ajustable alrededor de la parte superior del estómago para que una persona se
sienta lleno más rápido y comer menos. Un globo en la superficie interior de la
banda está conectada a un tubo y este a un puerto que se encuentra debajo de la
piel en el abdomen. La inyección de solución salina en el puerto tendrá como
obejetivo llenar el globo y apretar la banda alrededor del estómago. Estos ajustes
de la banda se realizan periódicamente durante las visitas al cirujano, vivir cerca del
equipo quirúrgico y controles mas frecuentes serán necesario para obtener los
mejores resultados.
Los estudios en adolescentes que han sido sometidos BGAL han demostrado ser
un procedimiento eficaz y seguro, y asociados con un menor número de
complicaciones nutricionales que BGYRL. La pérdida de peso y la mejora de las
comorbilidades asciadas a la obesidad parecen ser similares a los observados en
adultos, aunque sus resultados no son mejores que los del bypass ni el de la manga
gástrica. Además tienen multiples complicaciones a largo plazo obligando a una
nueva operación para corregir un problema mecánico relacionado con la banda.
Actualmente es la técnica menos utilizada tanto en jóvenes como adultos.
OTROS PROCEDIMIENTOS
Otros procedimientos bariátricos, como la derivación biliopancreática y cruce
duodenal (ambos de los cuales implican derivación intestinal) se han realizado en
los adolescentes, pero los datos son escasos resultados. Estos procedimientos se
realizan con menor frecuencia en la población pediátrica que los otros, en gran
parte debido a la preocupación por las deficiencias de vitaminas y desnutrición
proteico.
REFERENCIAS:
1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and
meta-analysis. JAMA 2004;292:1724 –37.
2. Silberhumer GR, Miller K, Kriwanek S, Widhalm K, Pump A, Prager G. Laparoscopic
adjustable gastric banding in adolescents: the Austrian experience. Obes Surg
2006;16:1062–7.
3. Lawson ML, Kirk S, Mitchell T, et al. One-year outcomes of Rouxen-Y gastric
bypass for morbidly obese adolescents: a multicenter study from the Pediatric
Bariatric Study Group. J Pediatr Surg 2006; 41:137– 43.
4. Sugerman HJ, Sugerman EL, DeMaria EJ, et al. Bariatric surgery for severely obese
adolescents. J Gastrointest Surg 2003;7:102– 8.
5. Barnett SJ, Stanley C, Hanlon M, et al. Long-term follow-up and the role of surgery
in adolescents with morbid obesity. Surg Obes Relat Dis 2005;1:394–8.
6. Inge TH, Zeller MH, Lawson L, Daniels SR. Critical appraisal of the evidence
supporting bariatric surgery for weight management in adolescence. J Pediatr
2005;147:10–9.
7. ASMBS pediatric committee best practice guidelines. Surg Obes Relat Dis. 2012
Jan-Feb;8(1):1-7.
8. International Pediatric Endosurgery G. IPEG guidelines for surgical treatment of
extremely obese adolescents. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009;19 Suppl 1.
9. Treadwell JR, Sun F, Schoelles K. Systematic review and meta- analysis of bariatric
surgery for pediatric obesity. Ann Surg. 2008;248(5):763–76.
10. Surgery for the treatment of obesity in children and adolescents. Cochrane
Database Syst Rev. 2015 Jun 24;(6):CD011740.