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un verano lleno de RECUERDOS CAMPAMENTO DE VERANO 2015 paquete para el campamento ¡GRACIAS POR SU INTERÉS EN EL CAMPAMENTO DE VERANO! Aquí usted encontrara todo los formularios necesarios para registrarse. Por favor devuelva las formas a: Girl Scouts–Arizona Cactus-Pine Council Attn: Camp Forms 119 E Coronado Road Phoenix, AZ 85004 Formularios también pueden ser enviados por fax al 602-452-7100 o por email a reghelp@girlscoutsaz.org. formas – necesarias para poder asistir al campamento »» »» »» »» Formulario de Historia de Salud – firmado por padres y llenado por completo Formulario Para el Permiso de los Padres – firmado por padre/madre/guardián Formulario de Información de la Campista Acuerdo de Comportamiento – lea este documento con su hija y pida que ella firme junto a la firma del padre/ madre/guardián »» Acuerdo de Participar – Con Equinos firmado por padre/madre/guardián si su campista atenderá »» Acuerdo de Participar – Curso de Reto/Torre de Escalar-firmado por padre/madre/guardián si su campista atenderá »» Formulario Para La Tienda del Campamento 119 E Coronado Road | Phoenix, AZ 85004 | 602.452.7000 | girlscoutsaz.org FORMULARIO DE HISTORIA DE SALUD PARA Camp Maripai | Shadow Rim Ranch | Willow Springs A los Padres/Guardianes: Por favor siga las instrucciones de abajo. Si es necesario adjunte información adicional. 1.Llene TODAS LAS SECCIONES de ésta forma. 2. Lea y firme la sección #12. 3. Haga y guarde una copia de todas las páginas de ésta forma (para usar si su campista está participando en varias secciones en el campamento). 4. Mande ésta forma por correo o email a la GSACPC, Attn: Camp Forms, por lo menos tres semanas antes que empiece las secciones de la campista. 1 □ Camp Maripai □ Willow Springs □ Shadow Rim Ranch INFORMACÍON DE CAMPISTA Nombre completo de Campista Fecha de Nacimiento Cabin or Group – uso para el campamento Días de la Secciones Dirección de Campista Ciudad Session(s) – uso para el campamento Código Postal Relación con la Campista Teléfono de Casa Teléfono Celular Email Contacto en caso de Emergencia Teléfono de Casa ALERGIAS □ No Edad (el día que empieza) Estado Padre/Guardián 2 □ Sí ¿Está su hija participando en más de una sección éste verano? Relación con la Campista Teléfono Celular □ Ninguna Conocida Email □ De Comida □ De Medicinas □ Del Ambiente □ De Otra Por favor describa la alergia y el tipo de reacción que le da. 3 DIETA Y NUTRICIÓN □ Ésta campista come una dieta regular. □ Ésta campista como un dieta regular vegetariana. □ Ésta campista tiene requisitos especiales para la comida. Por favor describa los requisitos especiales para la comida. 4 RESTRICCIONES □ He leído los programas y las actividades del campamento y siento que mi campista puede participar sin restricciones. □ He leído los programas y las actividades del campamento y siento que mi campista puede participar con las siguientes restricciones o adaptaciones. (Describa abajo por favor.) 5 SEGURO MEDICO □ Ésta campista está cubierta por un seguro médico de familia o seguro de hospital. (Incluya una copia de su tarjeta de seguro si es aplicable.) Compañía de Seguro Teléfono de la Compañía de Seguro Nombre del Asegurado Número de Póliza Summer Camp Health History Form NA 01/15 page 1 of 4 6 HISTORIA DE VACUNAS ¿Su campista esta al dia con las vacunas? □ Si □ No Fecha de la mas reciente Tetanus Booster (dt) or (TdaP) Si no, por favor liste las vacunas que su campaista aun NO ha recibido. □ Optamos por no vacuna a nuestra hija Si su campista no tiene todas las vacunas, por favor firm la declaracion enseguida: □ Yo entiendo y acepto los riesgos a mi hija de no estar completamento vacunada Relación con la Campista Firma de Padres/Guardián 7 HISTORIA GENERAL DE SALUD Fecha Marque "sí" o "no" para cada pregunta. Si contesta "sí" explique sus repuestas abajo. 1. ¿Ha sido hospitalizada? 2. ¿Ha tenido cirugía? 3. ¿Tiene una enfermedad recurrente/crónica? 4. ¿Recientemente ha tenido una enfermedad infecciosa? 5. ¿Recientemente ha tenido una cirugía? 6. ¿Tiene asma/wheezing/falta de aire? 7. ¿Tiene diabetes? 8. ¿Tiene ataques? 9. ¿Dolor de Cabezas? 10. ¿Usa lentes, contactos, o lentes correctivos? □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No 11. ¿Tiene desmayos o mareos? 12. ¿Se ha desmayado/dolor de pecho durante ejercicios? 13. ¿Tiene mononucleosis ("mono") durante los últimos 12 meses? 14. ¿Si es mujer, tiene problemas con la menstruación? 15. ¿Tiene problemas para dormir/camina dormida? 16. ¿Ha tenido problemas con la espalda o articulaciones? 17. ¿Tiene historia de orinarse en la cama? 18. ¿Tiene problemas con diarrea/estreñimiento? 19. ¿Tiene problemas con la piel? 20. ¿Ha viajado fuera del país durante los últimos 9 meses? □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No Por favor explique cualquier respuesta "sí" de las preguntas de arriba – ponga el número de pregunta. Si ha viajado fuera del país, nombre los países y las fechas que han viajado. 8 SALUD MENTAL, EMOCIONAL Y SOCIAL 1. ¿Ha recibido tratamiento por desorden de deficiencia de atención (ADD) o deficiencia de atención/desorden de hiperactividad (AD/HD)? 2. ¿Ha recibido tratamiento por dificultades emocionales o de conducta o un desorden alimenticio? 3. ¿Durante los últimos 12 meses, a visto un profesional para asuntos de salud mental/emocional? 4. ¿Ha tenido un evento significativo que pueda afectar la vida de la campista? □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ No □ No □ No □ No Por favor explique cualquier respuesta "sí" de las preguntas de arriba – ponga el número de pregunta. El campamento le puede llamar para información adicional si es necesario. Summer Camp Health History Form NA 01/15 page 2 of 4 9 PROVEEDORES DE CUIDADO DE SALUD Doctor Principal Teléfono de Oficina Dentista Principal Teléfono de Oficina Ortodontista Principa Teléfono de Oficina 10 MEDICAMENTO "Medication" is any substance a person takes to maintain and/or improve their health. This includes vitamins & natural remedies. Please review camp instructions about required packaging/containers. Many states require original pharmacy containers with labels which show the camper’s name and how the medication should be given. Provide enough of each medication to last the entire time the camper will be at camp. □ esta campista no tomara ninguna medicina diaria mientras que esté en el campamento □ esta campista tomara el/los siguiente(s) medicamento(s) mientras que participa en el campamento. Nombre de Medicina Día Que Empieza ¿Razón Por Que la Toma? ¿Cuando se le da? □ Desayuno □ Almuerzo □ Cena □ Noche □ Otro □ Desayuno □ Almuerzo □ Cena □ Noche □ Otro □ Desayuno □ Almuerzo □ Cena □ Noche □ Otro □ Desayuno □ Almuerzo □ Cena □ Noche □ Otro Cantidad o Dosis ¿Cómo se le da? Las siguientes medicinas sin receta pueden estar en el centro de salud del campamento y son usadas tal como sean necesarias para el tratamiento de enfermedades ó heridas. Marque las que su campista no debe tomar. □ Acetaminofen (Tylenol) □ Antihistamina/Medicina para Alergias (Claritin/Zyrtec) □ Antiácido Masticable (Tums) □ Pastillas para Tos Genéricas □ Laxantes para Estreñimiento (Ex-Lax) □ Espray Para la Garganta 11 □ Sábila □ Crema de Hidrocortisona (1%) □ Jarabe para Tos con Dextrometorfan (Robitussin DM) □ Jarabe para Tos con Guaifenesina (Robitussin) □ Descongestionante con Fenilefrina (Sudafed PE) □ Pastillas para la Garganta □ Crema Antibiótica □ Crema con Calamina □ Difenhidramina/Medicina para Alergia (Benadryl) □ Ibuprofeno (Advil, Motrin) □ Descongestionante con Pseudoefedrina (Sudafed) INFORMACIÓN ADICIONAL ¿Que nos falta preguntarle? En el espacio de abajo por favor de proveer cualquier información adicional acerca de la salud de su campista que sea importante o que pueda afectar la habilidad de participar en los programas del campamento. Adjunte información adicional si es necesario. DECLARACIÓN DE 12 AUTORIZACIÓN Esta historia de salud es correcta y con exactitud refleja el estado de salud de la campista que se refiere. La persona descrita tiene permiso de participar en todas las actividades del campamento excepto si es dicho por mi ó por un doctor que la ha examinado. Le doy permiso al doctor seleccionado por el campamento de ordenar rayos-x, exámenes rutinarios y darle tratamiento a mi hija para su cuidado en caso de emergencia. Si no me pueden localizar en una emergencia, le doy permiso al doctor de hospitalizar, darle el tratamiento apropiado, darle inyecciones, anestesia o cirugía a mi hija. Estoy de acuerdo que la información de esta forma será compartida con los empleados del campamento dependiendo en "la necesidad de saber". Doy permiso de tomarle fotocopia a esta forma. Además, el campamento tiene permiso de obtener una copia del registro de salud de mi hija de los proveedores quienes le han dado tratamiento y estos proveedores pueden hablar con los empleados del programa acerca del estado de salud de mi hija. Firma de Padre/Guardián Summer Camp Health History Form NA 01/15 Relación con la Campista Fecha page 3 of 4 EL PERMISO DE LOS PADRES Camp Maripai | Shadow Rim Ranch | Willow Springs 1 INFORMACIÓN DEL CAMPISTA Nombre Completo de Campista □ Camp Maripai □ Willow Springs □ Shadow Rim Ranch Nombre de Sección Día de Sección Nombre de Sección – ¿Está su niña participando en otra sección en el MISMO CAMPAMENTO? Día de Sección 2 CONTACTO INFORMACIÓN Durante la sección(es) los padres/guardianes se pueden localizar: Nombre Completo de Padres/Guardián Relación Teléfono Día Teléfono tarde Celular Nombre Completo de Padres/Guardián Relación Teléfono Día Teléfono tarde Celular 3 CONTACTO ADICIONAL Si los padres/guardianes NO SE pueden localizar en caso de una emergencia, llame a: Nombre Completo Relación Teléfono Día Teléfono tarde Celular Nombre Completo Relación Teléfono Día Teléfono tarde Celular 4 AUTORIZADO RECOGER Yo autorizo la(s) siguiente(s) persona(s) que recoja a mi hija del campamento o de la parada del autobús: Nombre Completo Relación Teléfono Día Teléfono tarde Celular Nombre Completo Relación Teléfono Día Teléfono tarde Celular Mi hija va a tomar el autobús para ir a casa. (si esto cambia, por favor notifique al Director del Campamento) □ Central □ North □ Fountain Hills – SRR ONLY □ Mi hija necesita ser recogida TEMPRANO. Fecha □ Mi hija será recogida en el campamento Tiempo AVISO – No se permite recoger despues de las 11:00 AM el último día. Como padre/guardián con custodia legal de la niña con el nombre de arriba, doy mi permiso para que ella vaya al campamento y participe en todas las actividades. Yo he leído el folleto del campamento y los materiales de confirmación, me he familiarizado con los programas del campamento y las actividades en cuales mi hija va a participar, y estoy de acuerdo con los términos descritos aquí. Yo entiendo que hay algunos peligros y riesgos existentes en eventos y actividades, incluyendo pero no limitadas a, montar a caballo, obstáculos con sogas, natación, canoas, subir montañas, caminatas largas, subir torres, tirar con arco y flecha. Estoy de acuerdo que aunque Girl Scouts–Arizona Cactus-Pine Council, Inc. ha tomado medidas para minimizar los riesgos de heridas a las participantes del campamento, Girl Scouts–Arizona Cactus-Pine Council, Inc. no puede garantizar que las participantes, equipos, lugares y/o las actividades serán sin riesgos de accidentes o daños. También reconozco que le he avisado a mi hija la importancia de saber y seguir las reglas y procedimientos para la seguridad de las participantes del campamento. Yo doy mi permiso para que mi hija sea transportada fuera del campamento para actividades del programa y para tratamiento médico, si es necesario. También doy mi permiso para que mi hija reciba tratamiento médico en caso de una herida o una enfermedad, en ruta al campamento, durante y regresando del campamento. Girl Scouts–Arizona Cactus-Pine Council, Inc. tiene mi permiso de usar fotografías, videos y/o grabaciones de voz de mi hija para asuntos de relaciones públicas. Firma de Padres/guardián Nombre escrito Fecha Firma de Persona que va a recoger a mi hija (se llena al recoger) Nombre escrito Fecha Parent Permission Slip NA 01/14 InformacIÓn de la Campista Camp Maripai | Shadow Rim Ranch | Willow Springs Padres, gracias por llenar esta forma completamente y con exactitud. La información que proporciona les ayudará a nuestros consejeros del campamento a ofrecerle una mejor experiencia a su campista. Nombre completo de la Campista Edad Nombre de Sección Grado Fecha de Sección ¿Por que nombre le gusta a la campista que le llamen? ¿Celebrará ella su cumpleaños durante el campamento? � Sí � No ¿Es su primera vez de campamento? � Sí � No ¿Ha pasado la noche con amigos o familiares? � Sí � No ¿Es su campista registrada por primera vez como Girl Scout? � Sí � No ¿Juega su campista usualmente � sola � con 1 o 2 chicas � o en grupo ¿A que hora se acuesta? Describa la rutina antes de dormir. Hora de despetar ¿Que experiencia espera tener su campista? En términos generales acerca de acampar, que temores o miedos tendría su campista? ¿Que es lo que le molesta? ¿Cuál es la mejor manera de calmarla cuando está molesta? ¿Que le gustaría que su niña aprenda o haga este verano? ¿Durante el campamento hay algo que pudiera ser difícil a su campista? ¿Que le gustaría comentarle a los consejeros acerca de su campista? ¿Puede alguna de estas cosas afectar a su niña durante el campamento? � Mojar la cama � La Primera Menstruación � ADD o ADHD � Dieta Especíal � Asma � Pesadillas � Una Separación o Divorcio Reciente � Trastorno Alimenticio � Enfermedad Croníca � Sonambulismo � Alergia a las Abejas � Una Muerte Reciente de un ser Querido � Condición Médica � Alergias a Medicinas o Comidas Si marcó algunas, por favor proporcione más detalles. Camper Information Form MBK 12/13 1 Acuerdo de Comportamiento Campamento Maripai | Shadow Rim Ranch | Willow Springs ANTES DE FIRMAR ESTE ACUERDO POR FAVOR LEALO JUNTO CON SU HIJA. Cuando vas a un campamento, te diviertes, aprendes muchas cosas nuevas, aprendes a hacer más independiente, conoces a nuevas amigas, te desarrollas socialmente, experimentas diferentes ambientes y aprendas. La comunidad de Girl Scouts– Arizona Cactus-Pine Council del Campamento de Verano cumple con un ambiente respetuoso, y que te apoya donde cada jovencita puede sentirse segura y donde puede crecer. Para tener éxito en el Campamento de las Girl Scouts es importante aprender la Promesa de Girl Scouts la Ley de Girl Scouts. Todas las niñas que van a acampar y sus padres tienen que firmar el Acuerdo de Comportamiento. Por favor entreguen esta forma cuando se registren. La Promesa de Girl Scouts Por mi honor, yo trataré: de servir a Dios y a mi patria, ayudar a las personas en todo momento, y vivir conforme a la Ley de Girl Scouts La Ley de Girl Scouts Yo me esforzaré por: Honest and fair, »» I agree to follow all camp rules. »» I agree to tell the truth in situations that involve conflict. Ser Honrada y Justa, »» Voy a seguir todas las reglas del campamento. »» Estoy de acuerdo de decir la verdad en situaciones donde puede haber problemas. Cordial y servicial, »» Estoy de acuerdo de hacer el esfuerzo todos los días para mejorar nuestra comunidad en el campamento. »» Estoy de acuerdo de ayudarles a mis compañeras de cabaña y las lideres con las tareas del campamento como los quehaceres, no hacer ruido cuando las luces están apagadas, etc. »» Estoy de acuerdo de disfrutar las actividades del campamento, no tomar las cosas muy en serio, reírme y mantener una buena actitud. »» Estoy de acuerdo de conocer a otras niñas aprendiendo sus nombres y entendiendo sus personalidades y sus valores que puedan ser diferentes a los míos. Considerada y compasiva, »» Estoy de acuerdo de participar totalmente en el campamento dejando mi celular y todos mis artículos electrónicos en mi casa. (MP3, IPOD, CD, DVD Player, PSP, Nintendo, etc.) Estoy de acuerdo que GSACPC no son responsables por estos artículos. »» Estoy de acuerdo de escuchar los asuntos de mis compañeras de campamento y a mis compañeras de litera y hacer lo que yo pueda para asegurarme que tengan un buena estancia en el campamento. »» Estoy de acuerdo de no juzgar a otros solo porque son diferentes a mí. Valiente y fuerte, »» Estoy de acuerdo de decirle a un adulto si veo cualquier conducta inapropiada que pueda causar daño o lastimar a mi o a otros. (por ejemplo: bullying, amenazas, insultos, dejando el grupo sin permiso, etc.) »» Estoy de acuerdo de decir y compartir mis sentimientos de seguridad y comodidad con mis lideres. »» Estoy de acuerdo de usar habilidades de adaptación si empiezo a extrañar a mi casa o si estoy disgustada por alguna razón. Responsable de lo que digo y hago, »» Estoy de acuerdo de usar lenguaje y conducta apropiada. Yo entiendo que la inquietud excesiva, insultos, peleas, acosos Camper Agreement MBK 12/13 1 sexuales, comentarios racistas, intimidaciones, haciendo burla con los ojos, difundir rumores, excluir a otros, gestos inapropiados, actos de violencia o abuso a mí o a otros no es aceptable. »» Estoy de acuerdo de no traer alcohol, tabaco, sustancias controladas, medicinas ilegales, pistolas o armas al campamento. »» Estoy de acuerdo de participar para aprender y divertirme en el campamento. Y por »» Respetarme a mí misma y a los demás, »» Estoy de acuerdo de respetar las cosas y el espacio de otras compañeras del campamento y los del personal. Yo estoy de acuerdo de pedir permiso para usar las cosas de otras compañeras y respetar la respuesta que dan. También estoy de acuerdo de mantener mis manos quietas. »» Estoy de acuerdo de mantenerme saludable tomando agua y cuidándome en el ambiente de afuera (usando protección para la piel, los labios, descansar, etc.). »» Estoy de acuerdo de respetar la fauna y no causarle daño. Respetar la autoridad, »» Estoy de acuerdo de respetar la autoridad de los empleados del campamento y seguir sus direcciones. »» Estoy de acuerdo de estar siempre con mi grupo designado y mis lideres, solo si le he pedido permiso a un adulto para dejarlos. Usar los recursos de manera prudente, »» Estoy de acuerdo de respetar toda propiedad – dentro y fuera del campamento incluyendo los recursos naturales. »» Estoy de acuerdo de apagar las luces y cerrar las puertas para conservar energía. »» Estoy de acuerdo de comerme la comida que me sirvo para no desperdiciarla. Hacer del mundo un lugar mejor, »» Estoy de acuerdo de ayudarles a mis compañeras y a el personal de mantener mi unidad y mi campamento limpio y seguro. »» Estoy de acuerdo de aceptar con buena actitud a otros que tienen valores y experiencias culturales diferentes que las mías. Y ser hermana a cada una de las Girl Scouts »» Estoy de acuerdo de hacer todo lo posible para divertirme, probar cosas nuevas, conocer nuevas amigas y disfrutar de mi experiencia en el campamento con el espíritu de las Girl Scouts. »» Estoy de acuerdo de escuchar nuevas ideas además de las mías y estaré dispuesta a cooperar para un objetivo común. »» Estoy de acuerdo de incluir a todas las niñas en mi tropa. PROCEDIMIENTOS DE DISCIPLINA Si una niña demuestra comportamiento negativo, será aconsejada por la líder de la unidad, si sigue con mal comportamiento o si el comportamiento es perjudicial o peligroso, o que pueda causarse daño a si misma o a otros, les avisaran a los padres y la niña puede ser separada de la actividad. A los padres de la niña se les pedirá asistencia para que ayuden a la niña hacer decisiones más positivas. Si el comportamiento es extremo, o si continua, los padres o guardián pueden ser llamados para que vengan a recogerla. No se les regresara dinero por desaprovechar la oportunidad o si es separada del campamento por violar el acuerdo de comportamiento del campamento. Si tiene cualquier pregunta acerca del comportamiento en el campamento, por favor contacte al Director del Campamento. Yo (padre/guardián), he leído la información acerca del comportamiento y los procedimientos de disciplina del Campamento de Verano de GSACPC que han sido explicados arriba. Yo entiendo que mi niña debe cumplir con este acuerdo, también con cualquier otra póliza que los empleados y miembros pueden agregar durante el plazo del programa de verano. Al firmar abajo, yo estoy de acuerdo de hablar acerca de estas conductas con mi hija, para que ella entienda y cumpla con ellas mientras que está en el campamento. Yo entiendo que si no cumple con esto puede resultar en la separación definitiva del programa. Firma de Padres/Guardián Nombre escrito Fecha Yo (Girl Scout), he leído la información acerca del comportamiento y los procedimientos de disciplina del Campamento de Verano de GSACPC que han sido explicados arriba. Yo entiendo que debo cumplir con este acuerdo, también con cualquier otra póliza que los empleados y miembros pueden agregar durante el plazo del programa de verano. Al firmar abajo, yo estoy de acuerdo que si no cumplo con ellas mientras que esté en el campamento puede resultar en la separación definitiva del programa. Firma de la Girl Scout Camper Agreement MBK 12/13 Nombre escrito Fecha 2 ACUERDO DE PARTICIPAR Con Equinos (La Traducción en Español es solo para su conveniencia, la versión en ingles es la autorizada) Acuerdo de la Participante – (Incluye Reconocimiento y Aceptación de Riesgos así como Exención de Responsabilidad Civil.) Por favor lea éste documento cuidadosamente. Contiene información importante acerca del programa de equinos y de actividades de Girls Scouts-Arizona Cactus Pines Council, Inc. (“el Concilio”) y afecta los derechos legales de los que lo firman. Éste documento debe ser firmado por los Padres de familia o Guardián (cada uno referido como “los Padres”) de cada Participante del programa (“la Participante”). Los Padres firman en nombre propio y a nombre de la Participante y están de acuerdo por los dos. Éste documento también debe ser firmado por cada Participante que tiene entre 12 y 17 años de edad. Acuerdo para Participar En consideración de ser permitida participación en este programa, que es organizado y conducido por el Concilio, la Participante y los Padres consideran y están de acuerdo en lo siguiente: Actividades y Riesgos El programa en que va a participar la niña incluye una variedad de actividades equinas incluyendo: el cuidado y el trato de las monturas, bridas, herraduras y otros equipos y como ponérselas a los caballos; caminarlos, lavarlos, cepillarlos, limpiarles los cascos y todo el movimiento y cuidado de los caballos; el juego “control” y otros juegos montadas a caballo; como pasear en una arena de montar, y como montar en trillos abiertos que son ásperos y disparejos, donde pueden existir obstáculos en la tierra y arriba. Estas actividades requieren ejercicios moderados y fuertes. Peligros y riesgos incluyen, además de otros, los siguientes: Hasta al mejor caballo no se le puede tener confianza. Ellos sin tener razón pueden golpear a personas junto de ellos, morder , tirar patadas, irse para atrás, caerse, tropezarse, salir corriendo de repente y con tanta fuerza que ni el más fuerte lo para. Pueden reaccionar de repente y violentamente al ruido, movimiento, insectos y con otros animales. Se requiere cascos al montar, pero los cascos no previenen las caídas y las heridas, incluyendo la cabeza, cuello o la espina dorsal. Otros riesgos de las actividades equinas incluyen esas asociadas con la recreación afuera, incluyendo el calor, el frio, el agua nieve y lluvia; caerse o resbalarse; ramas que se caen o están colgando; insectos, plantas y animales que pueden ser venenosos; el descuido o mal cálculo de otra Participante o empleado, y faya de equipo; o accidentes con otra persona o un objeto. El Concilio no garantiza y no puede garantizar de ninguna manera la habilidad mental o física, la condición o funcionamiento de cualquier líder de actividades, conductor de vehículo o un miembro del personal o un Participante en las actividades del Concilio. Con excepción de los programas de verano de residentes, el Concilio firma contratos para servicios con contratistas independientes para proveer de servicios equinos. Aunque el Concilio piensa que ha seleccionado estos contratistas con cuidado, el Concilio no es responsable por sus actos u omisiones en realizar sus servicios. Estos y otros riesgos y peligros son posibles en los programas y las actividades con equinos del Concilio y no pueden ser eliminadas sin cambiar significativamente la naturaleza de las actividades. La Participante y los Padres entienden que estos y otros peligros y riesgos pueden resultar en daños o pérdidas a su propiedad, a su persona, incluyendo caídas, heridas, torceduras, quebraduras, y otros daños físicos y emocionales, en casos extremos hasta perder la vida. La Participante no tiene ninguna condición médica o emocional que pueda afectarle seriamente su participación en estas actividades o causar que la Participante se haga daños a si misma o a otros. Los Padres han escrito en la Forma de Salud de la Niña (Girl Health Form MS28) que es suministrada por Girl Scouts cualquier y toda condición médica que los Padres piensan que debe de saber el Concilio. Los Padres entienden que es su responsabilidad determinar las aptitudes médicas o de otras maneras de la Participante, para las actividades del Concilio. Aceptación de Riesgos La Participante y los Padres saben de los riesgos inherentes en las actividades de equinos, incluyendo los descritos arriba, y están de acuerdo de aceptar responsabilidad total por el bienestar y la seguridad de la niña. Ellos están de acuerdo y toman la responsabilidad de todos los riesgos de las actividades, inherentes o de otras maneras y si son descritas o no arriba. Los Padres han hablado sobre las actividades y sus riesgos con la Participante y los Padres están de acuerdo que la Participante entiende las Equine Participant Agreement MBK 01/14 1 actividades y sus riesgos, incluyendo el hecho que ciertos riesgos no pueden ser anticipados, y de todos modos desea participar. Los Padres dan el consentimiento que participe su hija por lo que Padres y Participantes han firmado abajo para reflejar que ambos entienden las actividades y los riesgos haciéndose responsable de ellos y que la Participante tiene el deseo de participar voluntariamente. Exención de Responsabilidad Civil Los Padres, en nombre propio y en nombre de la Participante aceptan eximir de toda responsabilidad, dentro del máximo permitido por la ley, al Concilio, a GSUSA y a sus respectivos socios, directores, funcionarios, empleados, agentes y contratistas (“partes exoneradas”) por cualquier reclamo que el padre de familia o la Participante pueda tener actualmente o en el futuro, lo cual incluye los reclamos por negligencia (excepto cuando se trate de negligencia grave o conducta maliciosa intencional) que resulten o sean ocasionados en cualquier forma por la inscripción o participación de la Participante en este programa o en cualquier actividad del Concilio. Los Padres están de acuerdo que ellos son los únicos responsables por cualquier gasto medico, de cualquier hospital u otros gastos que resulten de una herida u otra pérdida provocada o causada por la participación en las actividades del Concilio por la Participante. Adicionalmente, los Padres aceptan proteger y eximir de responsabilidad (es decir, hacerse cargo de los pagos derivados de cualquier decisión judicial, costos y honorarios de abogados) al Concilio y a las otras partes exoneradas por cualquier reclamo (lo cual incluye reclamos por negligencia de una parte exonerada excepto cuando se trate de negligencia grave o conducta maliciosa intencional) de una tercera parte, entre éstas (aunque sin limitarse a las mismas) los socorristas, otros Participantes en las actividades del Concilio y miembros de la familia de la Participante, ocasionado por la inscripción o participación de la Participante en las actividades del Concilio. Otras Cosas Los Padres están de acuerdo a reembolsar o pagar cualquier y todos los gastos del Concilio o cualquier parte exonerada que está asociada para defender un reclamo iniciado por los Padres o hija, a la medida que el reclamo es rechazado o se encuentra sin merito. En caso surgiera una disputa entre los Padres o la Participante y el Concilio o cualquier parte exonerada, los Padres por sí mismo(a) o en nombre de la niña acepta que tal disputa sea solucionada por mediación en un esfuerzo de buena fe para resolver la disputa. A menos que se convenga en lo contrario por escrito, cualquier mediación o demanda podrá ser ejecutada o presentada únicamente en el Condado de Maricopa, Arizona, y las leyes de Arizona serán aplicables a tal disputa, con excepción única de las leyes del estado de Arizona que permiten aplicar las leyes de otra jurisdicción. Los Padres de aquí en adelante dan su consentimiento que se le provea cuidado médico a la Participante en caso de una herida, enfermedad o accidente que requiere atención media durante las actividades del Concilio. Los Padres también autorizan al Concilio que les puedan entregar a un proveedor medico la información que necesiten acerca de la historia médica y condiciones de la Participante tanto como sea importante en cada caso. Los Padres y la Participante entienden que las actividades descritas en este documento y en todos los aspectos son voluntarias y la Participante puede elegir no participar. El Concilio puede usar imágenes de fotos u otras imágenes de la Participante para mercadotecnia o para otras razones que necesite el Concilio. El presente convenio constituye una obligación en todo el sentido de la ley impuesta a todos los firmantes, sus propiedades y ejecutores. Si un tribunal de jurisdicción competente determinara que cualquier parte de este convenio es imposible de cumplir, las partes restantes del convenio permanecerán en completa vigencia. El presente convenio podrá ser enmendado únicamente por escrito. Firma de Participante Nombre Escrito Dirección Teléfono Firma de Padre/Guardián Equine Participant Agreement MBK 01/14 Fecha Ciudad Estado Código Postal Email Vecindad, Tropa o Grupo Patrocinando el Programa 2 ACUERDO DE PARTICIPAR Curso de Reto/Torre de Escalar (La Traducción en Español es solo para su conveniencia, la versión en ingles es la autorizada) Acuerdo de la Participante – (Incluye Reconocimiento y Aceptación de Riesgos así como Exención de Responsabilidad Civil.) Por favor lea éste documento cuidadosamente. Contiene información importante acerca de los Programas del Curso de Reto y la Torre de Escalar de Girls Scouts-Arizona Cactus Pines Council, Inc. (“el Concilio”) y afecta los derechos legales de los que lo firman. Éste documento debe ser firmado por los Padres de familia o Guardián (cada uno referido como “los Padres”) de cada Participante del programa (“la Participante”). Los Padres firman en nombre propio y a nombre de la Participante y están de acuerdo por los dos. Éste documento también debe ser firmado por cada Participante que tiene entre 12 y 17 años de edad. Acuerdo para Participar En consideración de ser permitida de participar en este programa, que es organizado y conducido por el Concilio, la Participante y los Padres consideran y están de acuerdo en lo siguiente: Actividades y Riesgos El programa en que va a participar la niña incluye actividades de un curso de retos (un curso de retos es una serie de obstáculos, cables, sogas, columpios y plataformas, algunas con una altura de 50 pies del piso, donde las participantes pueden caminar y columpiarse, con o sin la asistencia de otras personas), y actividades en y alrededor de una torre de escalar (la torre es una estructura de más de 50 pies, con agarraderas para los pies y las manos colocadas para un movimiento lateral, para arriba y para abajo, mientras que otros participantes la detienen. Las Participantes en el Curso de Retos y las actividades de la pared pueden ser ayudadas (“soportadas”) por instrumentos mecánicos o por otros participantes o personal usando cables o sogas. Estas actividades requieren ejercicios y fuerza de moderada a rigurosa, poder balancearse, levantarse, jalarse, empujarse y escalar, además de confiar en otras personas, al equipo y las estructuras. Peligros y riesgos incluyen, además de otros, los siguientes: esas asociadas con la recreación afuera, incluyendo el calor, el frio, el agua nieve y lluvia; caerse o resbalarse; ramas que se caen o están colgando; insectos, plantas y animales que pueden ser venenosos; la posibilidad del contacto personal con otros, que puede incluir contacto sin querer o inesperado, descuido o mal cálculo de otra Participante o empleado y falla de equipo o estructuras, incluyendo la falla de los que detienen las sogas o el equipo, o que se suelten de las agarraderas de los pies y las manos, o accidentes con otra persona o un objeto, raspaduras hechas por las sogas y las paredes y caídas. El Concilio no garantiza y no puede garantizar de ninguna manera la habilidad mental o física, la condición o funcionamiento de cualquier líder de actividades, conductor de vehículo o un miembro del personal o un Participante en las actividades del Concilio. Estos y otros riesgos y peligros son parte inherente al programa y las actividades del Concilio y no pueden ser eliminados sin cambiar significantemente la naturaleza de las actividades. Los Padres y los Participantes están de acuerdo que estos y otros daños o pérdidas a su propiedad, a su persona, incluyendo caídas, heridas, torceduras, quebraduras, y otros daños físicos y emocionales, en casos extremos hasta perder la vida. La Participante no tiene ninguna condición médica o emocional que pueda afectarle seriamente su participación en estas actividades o causar que la Participante se haga daño a si misma o a otros. Los Padres han escrito en la Forma de Salud de la Niña (Girl Health Form MS28) que es suministrada por Girl Scouts cualquier y toda condición médica que los Padres piensen que debe de saber el Concilio. Los Padres entienden que es su responsabilidad determinar las aptitudes médicas o de otras maneras de la Participante, para las actividades del Concilio. Aceptación de Riesgos La Participante y los Padres saben de los riesgos inherentes o de otras maneras y si son descritas o no arriba. Los Padres han hablado sobre las actividades y sus riesgos con la Participante y los Padres están de acuerdo que la Participante entiende las actividades y sus riesgos, incluyendo el hecho que ciertos riesgos no pueden ser anticipados, y de todos modos desea participar. Los Padres dan el consentimiento que participe su hija por lo que Padres y Participantes han firmado abajo para reflejar que ambos entienden las actividades y los riesgos haciéndose responsable de ellos y que la Participante tiene el deseo de participar voluntariamente. Curso de Reto/Torre de Escalar MBK 01/14 1 Exención de Responsabilidad Civil Los Padres, en nombre propio y en nombre de la Participante aceptan eximir de toda responsabilidad, dentro del máximo permitido por la ley, al Concilio, a GSUSA y a sus respectivos socios, directores, funcionarios, empleados, agentes y contratistas (“partes exoneradas”) por cualquier reclamo que el padre de familia o la Participante pueda tener actualmente o en el futuro, lo cual incluye los reclamos por negligencia (excepto cuando se trate de negligencia grave o conducta maliciosa intencional) que resulten o sean ocasionados en cualquier forma por la inscripción o participación de la Participante en este programa o en cualquier actividad del Concilio. Los Padres están de acuerdo que ellos son los únicos responsables por cualquier gasto medico, de cualquier hospital u otros gastos que resulten de una herida u otra pérdida provocada o causada por la participación en las actividades del Concilio por la Participante. Adicionalmente, los Padres aceptan proteger y eximir de responsabilidad (es decir, hacerse cargo de los pagos derivados de cualquier decisión judicial, costos y honorarios de abogados) al Concilio y a las otras partes exoneradas por cualquier reclamo (lo cual incluye reclamos por negligencia de una parte exonerada excepto cuando se trate de negligencia grave o conducta maliciosa intencional) de una tercera parte, entre éstas (aunque sin limitarse a las mismas) los socorristas, otros Participantes en las actividades del Concilio y miembros de la familia de la Participante, ocasionado por la inscripción o participación de la Participante en las actividades del Concilio. Otras Cosas Los Padres están de acuerdo en reembolsar o pagar cualquier y todos los gastos del Concilio o cualquier parte exonerada que está asociada para defender un reclamo iniciado por los Padres o hija, a la medida que el reclamo es rechazado o se encuentra sin merito. En caso que surgiera una disputa entre los Padres o la Participante y el Concilio o cualquier parte exonerada, los Padres por sí mismo(a) o en nombre de la niña acepta que tal disputa sea solucionada por mediación en un esfuerzo de buena fe para resolver la disputa. A menos que se convenga en lo contrario por escrito, cualquier mediación o demanda podrá ser ejecutada o presentada únicamente en el Condado de Maricopa, Arizona, y las leyes de Arizona serán aplicables a tal disputa, con excepción única de las leyes del estado de Arizona que permiten aplicar las leyes de otra jurisdicción. Los Padres de aquí en adelante dan su consentimiento que se le provea cuidado médico a la Participante en caso de una herida, enfermedad o accidente que requiere atención médica durante las actividades del Concilio. Los Padres también autorizan al Concilio que les puedan entregar a un proveedor medico la información que necesiten acerca de la historia médica y condiciones de la Participante tanto como sea importante en cada caso. Los Padres y la Participante entienden que las actividades descritas en este documento y en todos los aspectos son voluntarias y la Participante puede elegir no participar. El Concilio puede usar imágenes de fotos u otras imágenes de la Participante para mercadotecnia o para otras razones que necesite el Concilio. El presente convenio constituye una obligación en todo el sentido de la ley impuesta a todos los firmantes, sus propiedades y ejecutores. Si un tribunal de jurisdicción competente determinara que cualquier parte de este convenio es imposible de cumplir, las partes restantes del convenio permanecerán en completa vigencia. El presente convenio podrá ser enmendado únicamente por escrito. Firma de Participante Nombre Escrito Dirección Teléfono Firma de Padre/Guardián Curso de Reto/Torre de Escalar MBK 01/14 Fecha Ciudad Estado Código Postal Email Vecindad, Tropa o Grupo Patrocinando el Programa 2 trading post – tienda del campamento Camp Maripai | Shadow Rim Ranch | Willow Springs Las tiendas de los campamentos – llamadas – The Trading Posts at Camp Maripai, Willow Springs y Shadow Rim Ranch ofrecen muchos artículos esenciales como protección de labios, linternas y papel. ¡Las Campistas también encontraran artículos divertidos y prendas de recuerdo del campamento – joyas de amistad, camisetas del campamento, sudaderas, divisas y más! ¡Los Trading Posts tienen antojitos, bebidas y helados! Los artículos del Trading Post varían de precio desde $0.25 a $35. Las Campistas normalmente visitan el Trading Post una o dos veces durante su visita en el campamento. Tener una cuenta es la única manera que las campistas pueden comprar en el Trading Post. Las cuentas pueden ser establecidas antes ya sea por internet o llamando al Escritorio de Ayuda de Registración al 602.452.7030 (hasta 2 semanas antes de empezar la sección). También se pueden establecer las cuentas durante el registro o en la parada del camión o en el campamento. El Trading Post será abierto el día que los padres dejen a las niñas en el campamento, para comprar artículos puede ser con cheque, en efectivo o con tarjeta de crédito. Las cuentas en los Trading Post son transferibles entre secciones en el mimo campamento. Las cuentas del Trading Post no son reembolsables. Cualquier dinero que no se use durante la sección de la campista será donado al fondo de los campamentos del Trading Post. Cualquier campista que no establezca su cuenta recibirá una cuenta de esos fondos. Todas la preguntas acerca del Trading Post o de las cuentas del Trading Post pueden ser dirigidas a la directora del campamento. Forma para ÓRDENES por favor escriba su nombre 1 Cuenta Trading Post Nombre completo del Campista □ Camp Maripai □ Willow Springs □ Shadow Rim Ranch Fecha de la Sección Cantidad de Deposito Nombre de la Sección Nombre Teléfono Dirección 2 Información de Pago $ Ciudad □ Cheque □ Cookie Dough (Crédito del Programa de Galletas) Número de tarjeta de crédito Nombre en la tarjeta Summer Camp Trading Post MBK 12/13 Código Postal □ En Efectivo □ Visa □ MasterCard Fecha de expiración Firma □ Discover Código de seguridad SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Camp Maripai | Shadow Rim Ranch | Willow Springs Envíe a: Girl Scouts–Arizona Cactus-Pine Council, Inc. Attn: Camp Registrar 119 E Coronado Road, Phoenix, AZ 85004 Fax a: OFICINA SOLAMENTE Date Rec’d. Amt. Encl. 602.452.7100 Email a: reghelp@girlscoutsaz.org Hacemos un gran esfuerzo para que todas tengan la oportunidad de participar en un campamento. Por favor de ser honesta cuando llene esta solicitud. Aplicaciones que están incompletas no serán procesadas. Permita un mínimo de 6 semanas para procesar. La registración del campamento debe ser llenada antes de someter la SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA PARA EL CAMPAMENTO. INFORMACIÓN DEL CAMPISTA Teléfono Nombre Completo del Campista Dirección ¿Cuantos años en Girl Scouts? Ciudad Fecha de Nacimiento Código Postal Grado Escolar □ IGM or Número e Tropa Nombre de Escuela INFORMACIÓN DE PADRES/GUARDIÁN Nombre de Padres Teléfono durante el Día Empleador Teléfono durante la Tarde Celular Ocupación Email Teléfono durante el Día Nombre de Padres Empleador Teléfono durante la Tarde Celular Ocupación SITUACIÓN ECONOMICA Por favor note ingresos adicionals (renta, WIC, TANF): ¿Cuánto piensa que van hacer los ingresos de la familia éste año? ¿Ha participado su niña...? □ Programa de Galletas Girl Scouts □ Productos de Otoño ¿Cuántas personas vivenen su hogar? □ Actividades para Ganar Dinero para la Tropa Por favor escriba información adicional que afecte los gastos y los ingresos de la familia. Por favor especifi que las cantidades en dólares. INFORMACIÓN DEL CAMPISTA Cantidad Solicitada $ ¿Van hacer utilizados fondos de “Cookie Dough” como pago para esta sección? □ Sí □ No ¿Si es sí, cuanto? $ OFI CINA SOLAMENTE □ Sombrero □ Maripai □ Shadow Rim Session Name Campership Request Form JK 01/14 □ Willow Springs Start Date Session Fee $
